Paralizia Cerebrala Infantila

CUPRINS

CAPITOLUL 1

INTRODUCERE

1.1. Importanța temei

Paralizia cerebrala infantilă (PCI) sau infirmitatea motorie centrală (IMC), definește sindroamele caracterizate prin dezordini în mișcare și posturi, cauzate de leziuni neprogresive ale creierului imatur; procesul patologic de substrat se produce in cursul formării precoce a creierului, fără a progresa ulterior.

Sunt descrise multiple manifestari clinice ale PCI, denumite în variate moduri: paralizii spastice cerebrale infantile, encefalopatia sau infirmitatea motorie centrală (IMC). Acest ultim termen –IMC- cuprinde mai ales formele de paralizie spastică la copiii cu un intelect relativ normal, suficient pentru un cadru optim de reeducare și inserție socială.

Elementele semiologice care individualizează această entitate a copilului sunt tonusul întrucât leziunile sunt de origine centrală, afectarea motorie este însoțită de alte tulburari ale sistemului nervos central (SNC): cognitive, senzoriale, de comunicare.

Deși adevarata cauză a paraliziei constă în leziunile care afectează creierul la naștere, acest lucru nu este vizibil imediat. Unele din simptomele paraliziei cerebrale, cum sunt spasticitatea, mersul forfecat și mișcările involuntare se manifestă din luna a doua sau a treia de viață a copilului.

Toate aceste dificultăți ale copilului sunt explicate prin perturbarea funcțiilor neurologice care se dezvoltă la copil în primul an de viață; continuarea maturizării sistemului nervos central în primii ani de viață justifică unele ameliorări spontane dar mai ales introducerea cât mai precoce a programului de recuperare în scopul ameliorării tulburărilor motorii și/sau asociate și al prevenirii inabilităților secundare.

Recuperarea copiilor cu deficiențe neuromotorii constituie unul dintre domeniile asistenței pedriatice și de recuperare în cadrul caruia s-au făcut remarcabile progrese în ultimii ani atât în ceea ce privește tratamentul medicamentos al spasticității (prin administrarea toxinei botulinice de tip A, injecțiile intratecale cu baclofen) cât și al tehnicilor ortotice complexe (ortezele dinamice pentru diferitele segmente ale aparatului locomotor).

Indiferent de noile modalități terapeutice si de recuperare introduse in asistența medicală a copiilor cu PCI, kinetoterapia constituie fundamentul oricărui program de reabilitare. De fapt, kinetoterapia reprezintă modalitatea de reabilitare prin intermediul careia este coordonată dezvoltarea neuro- motorie în limite cât mai apropiate de cele fiziologice.

Fiziokinetoterapeutul reprezintă unul dintre membrii de bază ai echipei medicale multidisciplinare care asigură asistența medicală a copilului cu PCI, echipă care :

– evaluează complet copilul; in cadrul evaluarii funcționale (prin intermediul testelor funcționale adaptate vârstei copilului) sunt incluse testarea pshiologică si testele pentru inteligența. Observarea clinică a mersului, facută cu multă atenție și răbdare, constituie o etapă obligatorie indiferent de forma clinică si chiar tipul de patologie;

– stabilește obiectivele si metodologia terapeutică si recuperatorie;

– fundamentează complexitatea programului cu precizarea rolului fiecareia dintre componentele programului;

– apreciază periodic statusul clinico-funcțional al copilului cu adaptarea ulterioară a programului de recuperare.

Prehensiunea este un act de mai mare finețe și complexitate decât mersul, un act motor achiziționat mai recent in ontogenie și, bineințeles, mai legat de dezvoltarea ariei motorii si encefalului în general.

În perioada mai 2008 – februarie 2009 am efectuat un studiu in Centrul de plasament nr.6, Craiova pentru a urmări beneficiile programului kinetic in recuperarea mersului, in reeducarea funcționala și in readaptarea copiilor cu IMC.

Rezultatele pe care le-am obținut confirmă datele din literatură cu privire la efectul pozitiv al precocitații si oportunității kinetoterapiei în deprinderea unei scheme de mers cât mai aproape de cea fiziologică, în complexitatea aspectelor pe care le ridică recuperarea copiilor cu handicap neuromotor.

Adaptarea programului de recuperare la perioada de creștere și dezvoltare a copilului este obligatorie, având totdeauna un efect benefic și asupra organismului ca un tot unitar.

1.2 Tratarea temei în literatura de specialitate

Prehensiunea este un act complex, de o mare finețe și precizie. Legătura strânsă anatomo-funcțională a centrilor motori ai mâinii cu centrii evoluați ai scoarței, ai cuvântului, ai vorbirii – centrii superiori ai activității nervoase superioare – este demonstrată de participarea pe care o are mâna în actul vorbirii, al expresiei al mimicii.

Prehensiunea nu este o miscare exclusiv a primatelor. La primate capată o varietate si o forța mai mari. La om, opozitia policelui face din mâna o unealtă de lucru de mare abilitate.

Ca activitate specific umana constituie unul dintre aspectele esențiale ale compartimentelor de recuperare neurologică, in special prin kinetoterapie, despre care s-au scris multe pagini în literatura de specialitate: M. Cordun –“Kinetologie Medicala”, T. Sbenghe – “Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare” , “ Bazele teoretice și practice ale kinetoterapiei “, F. Krusen – “Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation”, C. Kisner , A. Colby – “Therapeutic Exercise “, R L Braddom “ Phisycal Medicine and Rehabilitation”.

Studiile anatomopatologice ale creierului copiilor cu IMC, precum si corelarea leziunilor întâlnite cu simptomele clinice, le datorăm lui Ph. Schwartz, Arey, Bardosowa, Courville, Christensen si Melchior, Martin, Veith si altii.

In patologia neurologică a copilului, evaluarea, controlul și refacerea mersului precum și refacerea prehensiunii reprezintă obiective importante. Datorita multiplelor repercusiuni clinico-funcționale, abordarea acestor teme constituie unul dintre capitolele tratatelor de neurologie și recuperare neurologică (N. Robănescu – “Reeducarea neuro-motorie”, C. Arseni -“Tratat de Neurologie”, I. Kiss- “Recuperarea neuro-motorie prin mijloace kinetice”, Darcy Ann Umphred, Ph.D, P.T – “Neurological Rehabilitation”).

1.3. Motivația alegerii temei

Asistența medicală, multidisciplinară a copilului cu IMC trebuie să aibă ca scop final o creștere și dezvoltare cât mai aproape de cea a celorlalți copii, din aceeași grupă de varstă, cu integrarea lor socială și creșterea indicelui de calitate a vieții. Aceasta nu se poate realiza decât printr-o evaluare corectă și completă (etiopatogenică, clinică si functională) și un program de recuperare complex, aplicat pe tot parcursul creșterii și dezvoltării copilului, adaptat, etapizat.

Unul dintre obiectivele fundamentale ale programului de recuperare la copilul cu IMC este obținerea unui control corespunzător al spasticitații si redobândirea controlului motor – acea abilitate de a realiza ajustări ale posturii dinamice si de a regla miscările trinchiului și membrelor. Trebuie depuse toate eforturile în programul kinetic, în masura posibilităților, de reabilitare globală a copilului, in stransă corelație cu mediul său familial și social.

CAPITOLUL 2

FUNDAMENTAREA ȘTIINȚIFICĂ A TEMEI

2.1. Noțiuni de anatomie și biomecanică a articulațiilor mâinii

2.1.1. Noțiuni de anatomie a sistemului nervos

Sistemul nervos reprezintă unul din sistemele de integrare ale organismului cu rol esenițal supraordonat celorlalte.

Sistemului nervos i se deosebesc după topografia sa, două parți: sistemul nervos central (SNC) și sistemul nervos periferic (SNP), formând sistemul vieții de relație, prin care organismul este în stare să primească orice excitație venită din mediul înconjurător și să dea răspunsul adecvat.

Excitațiile sunt recepționate de diferite terminații nervoase sau organe de simț periferice transformate în influx nervos și transmise prin sistemul nervos periferic la sistemul nervos central. Aici este efectuată analiza fină a influxului și este trimis răspunsul necesar la periferie pe calea nervilor.

SNC este format din doua segmente (encefalul și măduva spinării) deosebite ca formă și situație dar unitare funcțional cu SNP. Elementele structurale ale sistemului nervos sunt neuronii și celulele gliale. Neuronul reprezintă unitatea morfofuncțională a sistemului nervos. Sinapsele sunt structuri specializate care realizează contactul între neuroni și între acesștia și celulele efectoare. Celula glială are rol de susținere a celulelor și fibrelor nervoase ale SNC precum și rol de nutriție și izolare a acestora.

Sistemul cerebrospinal este alcătuit din substanța albă (3/5) si substanță cenușie (2/5).

Cea mai mare parte a substanței cenușii se găseste în scoarța și o parte mai mică în adâncul bazei creierului sub formă de nuclei cenușii sau ganglioni bazali.

Scoarța cerebrală constituie centrul constiinței, al voinței, al senzațiilor, al memoriei și comportării educaționale și al stărilor emoționale. Câmpurile corticale sunt formate din zonele arhipaliumului reprezentate de arhicortex și paleocortex și din zonele neopaliumului reprezentate de izocortexul homo-heterotipic. Regiunea motricității voluntare este formată din girul precentral și se întinde și pe girii învecinați aproape de sanțul cerebral lateral și pe lobul parietal, pe marginea superioară a emisferei și se termină în partea posterioară a lobului paracentral. Calea piramidală asigură motilitatea voluntară sau activă ce se efectuează printr-un sistem funcțional deosebit de complex care este controlat și dirijat de scoarța cerebrală.

Fibrele nervoase motorii ajung la nivelul fibrelor musculare striate prin intermediul țesutului conjunctiv. Una și aceeași filieră nervoasă inervează un număr variat de fibre musculare. Totalitatea fibrelor musculare inervate de aceeași fibră nervoasă împreună cu această fibră constituie o unitate motorie. În mușchii care execută mișcări fine unitatea motorie este formată dintr-o fibră musculară și una nervoasă. Unitățile motorii din mușchiul care execută mișcări grosiere sunt formate dintr-un număr variabil de fibre musculare raspândite în întreg mușchiul.

Legă’tura dintre fibra nervoasă și cea musculară striată se realizează la nivelul unor formțiuni speciale numite plăci motorii sau joncțiunea neuromusculară. Placa motorie este formată din doua componente: una nervoasă care alcatuiește membrana presinaptică și alta musculară care constituie membrana postsinaptică.

2.1.2. Noțiuni fundamentale de anatomie a membrului superior

Membrul superior la copilul normal, indiferent etapa de creștere și dezvoltare, asigură desfășurarea activitaților cotidiene și a prehensiunii atunci când:

– ambele extremități superioare au aceeași lungime;

– articularea cu trunchiul se află la același nivel;

grupele musculare au forța de contracție normală;

funcția articulațiilor și a aparatului fibro-ligamentar este integră;

controlul motor al fiecărui membru superior este corespunzător.

Topografic, membrului superior i se descriu:

centura membrului –formează scheletul umărului și asigură legătura dintre oasele membrului liber și toracele osos. Ea este constituită din două oase: clavicula și scapula;

membrul liber – cu trei segmente cărora le corespund piese osoase distincte: humerusul pentru braț, radius și ulnă pentru antebraț, carpiene, metacarpiene și falange pentru mână.

Structurile osoase prezintă particularități prntru fiecare dintre segmente.

Mai importante sunt:

– Humerusul este un os lung și pereche. Prezintă o diafiză și două epifize. Corpul este aproape cilindric în porțiunea superioară, prismatic triunghiular în cea inferioară . Prezintă trei fețe și trei margini. Epifiza sau extremitatea superioară este unită cu corpul prin colul chirurgical al osului. Ea prezintă mai multe elemente descriptive: capul humerusului, colul anatomic, tuberculul mare, tuberculul mic, șanțul intertubercular. Extremitatea sau epifiza inferioară prezintă un condil și doi epicondili.

– Radiusul și ulna. Ulna este un os lung și pereche situat în partea medială a antebrațului, în prelungirea degetului mic. Corpul prezintă trei fețe și trei margini. Epifiza superioară este formată din două proeminențe osoase: olecran și procesul coronoidian. Epifiza inferioară prezintă două formațiuni: capul și procesul stiloidian.

Radiusul este un os lung și pereche, situat la partea laterala a antebrațului, în dreptul policelui. Corpul este prismatic triunghiular având trei fețe și trei margini. Epifiza superioară este compusă din trei elemente: capul, colul și tuberozitatea radiusului. Epifiza inferioară este comparată cu o piramidă trunchiată ce prezintă patru fețe și o bază.

Oasele mâinii sunt formate din 27 de oase dispuse in trei grupe: carpul, metacarpul și oasele degetelor.

Structurile musculare ce acoperă articulația scapulohumerală sunt: deltoidul, supraspinosul, infraspinosul, rotundul mare, rotundul mic și subscapularul.

Mușchiul deltoid este cel mai superficial și voluminos mușchi dintre mușchii umărului. Inserția superioară se face pe treimea laterală a marginii anterioare a claviculei, pe marginea laterală a acromionului și pe buza inferioară a marginii posterioare a spinei scapulei. De la origine, fasciculele musculare coboară spre humerus și converg spre un tendon ce se prinde pe tuberozitatea deltoidiană a humerusului. Fasciculele anterioare execută proiecția înainte și rotația internă a brațului, cele posterioare, proiecția înapoi și rotația externă a brațului iar fasciculul mijlociu este exclusiv abductor.

Mușchiul supraspinos are originea în fosa supraspinoasă iar inserția pe fețisoara superioară de pe tuberculul mare al humerusului. Acțiune: asupra articulației scapulohumerale este abductor al brațului, ajutând deltoidul în acțiunea sa.

Mușchiul infraspinos are originea în fosa infraspinoasă. Fibrele converg într-un tendon ce trece posterior de articulația umărului și se inseră pe fețisoara mijlocie a tuberculului mare al humerusului. Acțiune: rotator în afară al humerusului.

Mușchiul rotund mic are originea pe fața posterioară a scapulei și se termină printr-un tendon pe fețișoara inferioară a tuberculului mare al humerusului. Acțiune: rotator în afară al brațului.

Mușchiul rotund mare este alungit, voluminos și puternic, întins de la unghiul inferior al scapulei la creasta tuberculului mic al humerusului. Acțiune: când mușchiul ia punct fix pe torace este adductor și rotator înauntru al brațului.Când ia punct fix pe humerus duce scapula în sus și înainte.

Mușchiul subscapular este un mușchi triunghiular situat în fosa subscapulară. De aici fibrele converg lateral într-un tendon și se inseră pe tuberculul mic al humerusului. Acțiune: este un rotator înăuntru al humerusului, de asemenea și adductor, când brațul este ridicat.

Mușchii brațului sunt așezați în două regiuni: regiunea anterioară cu mușchii biceps brahial, coracobrahial și brahial; regiunea posterioară cu mușchiul triceps

Mușchii regiunii anterioare:

Mușchiul biceps brahial este un muschi lung, fusiform, cu originea pe scapulă, prin două capete distincte: lung și scurt care se unesc într-un corp muscular ce coboară prin loja anterioară a brațului și se termină pe extremitatea superioară a radiusului. Acțiune: flexează antebrațul pe braț, puternic supinator al antebrațului.

Mușchiul coracobrahial este situat medial față de capul scurt al bicepsului. Acțiune: adductor și proiector înainte al brațului.

Mușchiul brahial, mușchi lățit, la partea anterioară și inferioară a brațului, înapoia tricepsului. Acțiune: cel mai puternic flexor al antebrațului pe braț.

Mușchii regiunii posterioare:

Mușchiul triceps brahial este un mușchi voluminos, format din trei porțiuni: o porțiune lungă și două scurte. Capul lung se insera printr-un tendon pe tuberculul infraglenoidal al scapulei. Capul lateral se insera pe septul intermuscular brahial lateral și pe fața posterioară a humerusului. Capul medial se inseră pe septul intermuscular brahial medial și pe fața posterioară a humerusului. Cele trei porțiuni se inseră printr-un tendon pe olecran. Acțiune: extensor al antebrațului, extensor și adductor al brațului prin capul lung.

Mușchii antebrațului sunt grupați în trei regiuni: anterioară, laterală și posterioară.

Mușchii regiunii anterioare:

Mușchiul rotund pronator este cel mai lateral muschi al primului plan. Acțiune: pronator al mâinii iar prin capul humeral flexor al antebrațului pe braț.

Mușchiul flexor radial al carpului. Acțiune: flexor al mâinii pe antebraț.

Mușchiul palmar lung se întinde de la epicondilul medial la retinaculul flexorilor.

Acțiune: slab flexor al mâinii si al antebrațului.

Mușchiul flexor ulnar al carpului se întinde de la epicondilul medial la pisiform. Acțiune: flexor și adductor al mâinii.

Mușchiul flexor superficial al degetelor. Acțiune: mușchiul flectează falanga medie pe cea proximală, degetele pe mâna, mâna pe antebraț și antebrațul pe braț. Este un adductor al mâinii și apropie degetele depărtate.

Mușchiul flexor profund al degetelor. Acțiune: este flexor al ultimelor două falange, al mâinii pe antebraț și adductor al mâinii.

Mușchiul flexor lung al policelui. Acțiune: mușchiul flectează falanga distală pe cea proximală, degetul pe metacarpian și mâna pe antebraț, determinând și o usoară abducție a acesteia.

Mușchiul pătrat pronator se întinde între porțiunile distale ale ulnei și radiusului. Acțiune: este un pronator al mâinii și antebrațului dar poate interveni secundar și în mișcarea de supinație.

Mușchii regiunii posterioare:

Mușchiul extensor al degetelor. Acțiune: extensor al falangei distale pe cea medie, a acesteia pe cea proximală, a falangei proximale pe metacarp și a mâinii pe antebraț.

Mușchiul extensor al degetului mic este situat medial de extensorul degetelor și fuzionat adesea cu acesta. Acțiune: este un extensor al degetului mic, contribuind și la extensia mâinii.

Mușchiul extensor ulnar al carpului. Acțiune: este extensor și adductor al mâinii.

Mușchiul anconeu este un mușchi mic, triunghiular, situat în regiunea cotului. Acțiune: este un extensor al antebrațului.

Mușchiul abductor lung al policelui. Acțiune: este abductor al policelui și al mâinii.

Mușchiul extensor scurt al policelui. Acțiune: este extensor și abductor al policelui.

Mușchiul extensor lung al policelui. Acțiune: extinde falanga distala a policelui, înclinând lateral și extinzând ușor întreaga mână.

Mușchiul extensor al indexului. Acțiune: este extensor al indexului și ajută la extensia mâinii.

Mușchii regiunii laterale:

Mușchiul brahioradial. Acțiune: este un puternic flexor al antebrațului pe braț.

Mușchiul lung extensor radial al carpului. Acțiune: este extensor și abductor al mâinii, flectează antebrațul pe braț și contribuie la supinație.

Mușchiul scurt extensor radial al carpului. Acțiune: este extensor și abductor al mâinii.

Mușchiul supinator. Acțiune: este cel mai puternic și mai constant supinator al antebrațului și al mâinii.

Mușchii mâinii:

Cei 19 mușchi ai palmei sunt grupați în trei regiuni: o regiune laterală numită eminența tenară, care cuprinde mușchii ce deservesc degetul mare; o regiune medială numită eminența hipotenară, cu mușchii ce deservesc degetul mic; o regiune mijlocie, cu mușchii interosoși și lombricali.

Mușchii eminenței tenare:

Mușchiul scurt abductor al policelui

Mușchiul opozant al policelui

Mușchiul scurt flexor al policelui

Mușchiul adductor al policelui. Acțiunea tuturor este indicată de denumirea lor.

Mușchii eminenței hipotenare:

Mușchiul palmar scurt

Mușchiul flexor scurt al degetului mic

Mușchiul abductor al degetului mic

Mușchiul opozant al degetului mic. Acțiune: în flexia falangei proximale intervin mușchii abductor și scurt scurt flexor ai degetului mic. Mușchiul abductor al degetului mic este adductor în raport cu corpul și abductor în raport cu axul mâinii. Mișcarea de opoziție a degetului mic este doar schițată de mușchiul opozant. Mușchiul palmar scurt, mușchi atrofiat, încrețește pielea regiunii.

Mușchii regiunii palmare mijlocii:

Mușchii lombricali. În număr de patru sunt anexați tendoanelor flexorului profund al degetelor și situați pe același plan cu ele. Acțiune: flexori ai falangei proximale și extensori ai celorlalte două.

Mușchii interosoși completează spațiile dintre metacarpiene și după situația lor, sunt de două feluri: palmari și dorsali. Acțiune: flexează falanga proximală și le extind pe celelalte două. Au și o acțiune specială, interosoșii palmari fiind adductori, iar interosoșii dorsali abductori.

2.1.3 Prehensiunea

Funcția cea mai importantă a complexului mâinii, prehensiunea, reprezintă posibilitatea (mai exact abilitatea) de care dispune mâna omului de a prinde obiecte ca într-o pensa, datorită existenței elementelor anatomo-funcționale corespunzătoare. Cum funcția membrului superior este exprimată în special prin prehensiune, acest lucru trebuie evaluat la orice pacient cu patologie care are impact asupra sistemului neuro-mio-arto-kinetic.IÎn cadrul evaluării prehensiunii trebuie stabilit dacă pacientul poate realiza tipurile de prehensiune.

Se descriu astfel, mai multe tipuri de prehensiune (figurile 1 și 2):

de finețe (de precizie)- priza este terminală, între pulpele policelui și indexului (prinderea cu pensa curbă police-index); exemple: ținerea unui ac de cusut, prinderea unui bold, culegerea unei bile;

bidigitală subtermino-laterală – priza este între pulpa policelui și fața externă a indexului; exemple: ținerea unei farfurii între police și index, a cheii pentru a o răsuci în broască;

bidigitală – priză lungă police – index; în acest caz policele se aplică pe indexul flectat; exemple: prinderea unei pense de disecție, a sabiei la scrimă;

bidigitală (interdigitală) latero-laterală, în special între index și medius; exemple: ținerea unei țigări;

tridigitală termino-subterminală – priza este între primele trei degete extinse, în care policele cu falanga distală extinsă se aplica pe marginea laterală a mediusului; exemple: prinderea unui creion de scris sau a unor obiecte mai mici; prinderea unui bisturiu;

Figura 1. Tipuri de prehensiune normală (rândul de sus); Tipuri de prehensiune la mâna paralizată (rândul de jos)

Figura 2. Exemple de prehensiune.

polidigitală (de forță) – exemple: apucarea unui ciocan, topor, lopată; prinderea cu mâna întreagă a uneltelor grele( ciocan, sapă) care sunt ținute de mâner pentru a fi utilizate cu forța;

digito-palmară (de forță) – priza este fără participarea policelui, cele patru degete formeaza un cârlig; exemple: apucarea unei pârghii , a volanului, agățarea de o bară, purtarea unui geamantan.

In tabelul nr. 1, am cuprins gruparea tipurilor de prehensiune în cele două mari categorii – prehensiunea de forța și cea de precizie (finețe).

Tabelul nr. 1.

Oricare dintre degetele mâinii are un rol esențial în derularea normală a prehensiunii (cu precădere policele), astfel încat , indiferent aspectul patologic care este descris la nivelul unuia dintre acestea va avea un impact negativ, clinico-funcțional, asupra prehensiunii (de exemplu, absența anatomică / funcțională a policelui determină o reducere a capacitații funcționale a mâinii cu 60%).

În contextul evaluării prehensiunii este necesară aprecierea condițiilor biomecanice esențiale pentru asigurarea unei prehensiuni adecvate. Acestea sunt:

mobilitatea articulară normală la nivelul segmentului carpometacarpian al policelui (mișcarea de opozitie) și a metacarpofalangiene degete IV și V;

stabilitatea articulară carpometacarpiană pentru degetele II și III (stabilitatea centrală);

stabilitatea arcurilor palmare, pentru a forma corect pumnul;

sinergismul muscular optim sinergiști/antagoniști pentru toate grupele musculare;

funcție senzitivă corectă.

Mișcarea de opoziție reprezintă apropierea activă a “coloanei policelui” de ultimele patru degete. Pentru ca policele să fie considerat în opozție, el trebuie să fie situat în fața degetelor 2-5 și să privească cu fața lui palmară, fața palmară a celorlalte degete.

Opoziția rezultă din combinarea a trei mișcări:

mișcare unghiulară prin care vârful policelui descrie un arc de 1200 între punctul cel mai depărtat de axa verticală a mâinii și un punct care depășește această axă înauntru;

mișcare concomitentă de rotație de 900 a policelui în jurul axei lui longitudinale;

mișcare de flexie a ultimelor falange pe prima și a primei falange pe metacarpian.

Amplitudinea mișcării de opoziție pote fi determinată cu ajutorul scării 0 – 8 propusă de Clement Baciu. Scara 0- 8 constă în atingerea succesivă cu pulpa policelui a opt zone palmare, reprezentate de bazele și de pulpele celorlalte patru degete (figura nr. 3).

Figura 3. Testul de determinare a amplitudinii opoziției (Testul 0-8 al lui Cl. Baciu)

Cotația se face astfel:

0 = police balant, nu poate executa nici o mișcare;

1 = pulpa policelui poate atinge baza indexului; mișlcarea este efectuată de scurtul adductor al policelui;

2 = pulpa policelui poate atinge pulpa indexului; mișcarea este efectuată de lungul abductor, scurtul extensor și scurtul adductor al policelui;

3 = pulpa policelui poate atinge baza mediusului; mișcarea este efectuată de: scurtul adductor, plexorul propriuși opozant care începe să intre în acțiune;

4 = pulpa policelui poate atinge pulpa mediusului;

5 = pulpa policelui poate atinge baza inelarului;

6 = pulpa policelui poate atinge pulpa inelarului;

7 = pulpa policelui poate atinge baza degetului mic;

8 = pulpa policelui poate atinge pulpa degetului mic.

Fiecare dintre degetele mâinii, care participă la realizarea prehensiunii, are un rol deosebit in funcționalitatea complexului mâinii și al membrului superior in totalitate. Fără police (deget I) mâna nu poate executa decât mișcări de împingere, de susținere, de apucare (prehensiune) între celelalte degete sauîntre degetele II – V și podul palmei. Capacitatea funcționă a mâinii este redusă cu 60%. Așadar, mâna la om s-a adaptat prehensiunii, prin opoziția policelui față de planul palmar și de celelalte degete.

Indexul (deget II) are rol de stabilizator principal al prehensiunii (este considerat degetul “direcțional” al mișcării de apucare a obiectelor) având și funcția senzitivă de a percepe forma obiectelor (marginea laterală a falangei distale posedă o mare sensibilitate).

Degetul mediu (deget III) este degetul care derulează miscările cu cea mai mare forță, în comparație cu celelalte degete, fiind urmat de către inelar (degetul IV); este solicitat la ridicarea obiectelor grele și la agățare.

Degetul IV ajută degetul III la prehensiune, posedând o mare sensibilitate tactilă și proprioceptivă.

Degetul mic (deget V) conferă siguranță derulării actului motor al prehensiunii; crește forța de strângere în mâna a obiectelor, ajutând la direcționarea obiectelor apucate.

Și în cazul prehensiunii, o mare parte dintre activități, cel puțin cele de rutină, sunt mișcări automate; ducem automat lingura la gura, scriem automat (actul motor nu cel ideo-motor) etc. Aici însă, controlul superior al scoarței intervine mai des și mai variabil. Înșurubarea este un act automat pentru un tâmplar dar nu pentru un individ cu o alta profesie; la fel este scrisul. Și aici, controlul superior depinde de deprinderea motorie a actului respectiv.

2.2. Evaluarea copilului cu infirmitate motorie centrală

2.2.1 Evaluarea patogenică

Cauzele care determină IMC sunt variate și complexe.

La peste 50%dintre copiii născuți prematur, cea mai frecventă cauză este considerată a fi combinația dintre imaturitate, fragilitatea vasculară a creierului și stresul fizic al prematurității. Studiile în domeniu menționează obligativitatea predispoziției acestor copii de a compromite circulația cerebrală, prin hemoragii localizate în zona ventriculilor laterali de la baza creierului.

Prematuritatea este corelată cu riscul de IMC, cu cât greutatea este mai mică cu atât crește riscul. La copii prematuri există o relație strânsă între diplegia spastică și hipoxie– ischemie, care induce leucomalacia periventriculară.

S-a demonstrat ca mulți sugari cu IMC prezintă un istoric prenatal de anomalii materne (hemoragia uterină anormală, infarctizările placentare) care interferă cu nutriția / oxigenarea fetală normală. De asemenea, s-au constatat leziuni chistice degenerative cerebrale (encefalomalacia chistică) la copii cu IMC care au absent istoricul de suferință perinatală. Aceste leziuni pot fi consecința unor accidente vasculare sau procese ischemice ce apar dupa dezvoltarea structurilor cerebrale înainte de naștere. Malformațiile cerebrale congenitale (inclusiv anomaliile de migrare neuronală și disgenezia cerebrală) se pot manifesta ca PCI, cel mai frecvent forma tetralegică, de multe ori cu asocierea dismorfismului facial.

La copiii nascuți la termen, cauza PCI este mai greu de precizat. Se consideră că majoritatea leziunilor se produc în cursul nașterii, datorită fenomenelor de anoxie sau ischemie severă, secundare asfixiei care însoțește dificultățile mecanice generate de placenta anormală sau de modificările cordonului ombilical.

Postnatal, cauzele PCI includ infecțiile (mai ales encefalitele), factorii traumatici (traumatismele craniene), factorii vasculari care generează ischemie și anoxie la nivelul structurilor SNC.

Acest grupaj de cauze reprezintă aproape 10% din toate cauzele de PCI, cele mai multe survenind în perioada de sugar. Infecțiile virale (de exemplu cu herpes virus) și bacteriene (streptococul B) care afectează SNC constituie riscuri majore pentru apariția PCI.La copii mai mari, meningitele bacteriene (cel mai frecvent meningococică) și encefalitele virale pot determina paralizie cerebrală. La copiii mari, riscul cel mai frecvent pentru paralizia cerebrală îl dețin traumatismul cerebral prin cădere de la înălțimi mari, accidentele auto și sindromul de copil bătut, sindrom care poate fi descris practic la orice vârstă a copilului.

Tot mai mult este demonstrată ideea că leziunea cerebrală nu constituie suportul etiopatogenic preponderent al traumatismului obstetrical, ci acesta este reprezentat prin contextul global al fenomenelor patologice din cursul sarcinii, asupra carora acționeaza traumatismul obstetrical. Astfel:

cauzele care intervin în cursul dezvoltării intrauterine au cea mai mare pondere în producerea PCI – 44%,

cauzele care intervin în timpul travaliului și expulziei fătului au o pondere de 19%,

cauzele perinatale – sepsis, infecții ale SNC, hipoxia, prematuritatea intervin in 8%,

cauzele care intervin la copii în primii 3 – 5 ani de viață – meningita purulentă, traumatisme craniocerebrale, intoxicații – reprezintă 5%,

cauzele nedeterminate sunt descrise într-un procent destul de ridicat de 24%.

2.2.2. Evaluarea clinică

Principalele forme clinice ale PCI sunt cuprinse în tabelul nr.2. Cei mai mulți dintre copiii cu IMC au o afectare a întregului corp, putând fi decelate anormalități și la nivelul parților de corp considerate ca fiind normale.

Tabelul nr. 2

Aspectele clinice ale copilului cu IMC sut grupate în trei tipuri majore de sindroame; este descrisă și o grupare a lor în raport cu vârsta copilului, deosebit de importantă în evaluarea clinico-funcțională a statusului neuromotor.

Principalele sindroame sunt:

sindromul spastic,

sindromul diskinetic (atetoza dublă sau coreoatatoza și sindromul distonic),

sindromul ataxic.

Aceste trei sindroame pot fi asociate, în grade variate la același copil. De exemplu, se asociază spasticitatea cu atetoza, ataxia cu spasticitatea sau cu manifestări diskinetice.

Sindromul spastic este cel mai frecvent în practica medicală. Semnele clinice caracteristice ale spasticității sunt cele ale sindromului neuronului motor central, și anume:

paralizia este repartizată pe un teritoriu întins, determinând hemiplegie, paraplegie, teraplegie sau diplegie;

mușchii paralizați (secundar leziunii neuronului motor central) sunt spastici. Spasticitatea se exprimă prin rezistența la executarea mișcărilor pasive, contractura predominând pe mușchii flexori la membrul superior și pe extensori la membrul inferior, la ambele membre mai ales la nivelul musculaturii distale;

în contractura piramidală, rezistența întâmpinată la mobilizarea pasivă este redusă la începutul mișcării , apoi crește pe măsură ce mușchiul este întins; dacă cu toată această rezistență marită se continuă mișcarea pasivă, la un moment dat se produce o scurtă cedare a contracturii,constutuind fenomenul “lamei de briceag”; segmentele mobilizate pasiv tind să revină la poziția inițială;

contractura piramidală se însoțește de existența unui grad de pareză, de exagerarea reflexelor osteotendinoase, de existența reflexelor patologice (Babinski, Hoffmann, Marinescu-Radovici), de prezența clonusului și/sau spasmelor musculare.

Sindromul spastic este prezent, topografic, sub mai multe forme:

hemiplegia,

diplegia spastică și paraplegia / parapareza,

tetraplegia.

Unii autori consideră că diplegia presupune afectarea tuturor membrelor, cele inferioare prezentând deficit motor iar cele superioare tulburări de coordonare și abilitate; cum majoritatea copiilor cu PCI etichetați cu parapareză prezintă și interesarea membrelor superioare, cei doi termeni diplegia și paraplegia sunt superpozabili.

Paraplegia sau parapareza- afectarea ambelor membre inferioare, în aceeași masură sau nu. Copilul paraplegic se caracterizează prin spasticitate la nivelul membrelor inferioare, ce determină: adducția coapselor (spasm de adductori), încrucisarea genunchilor (poziția în foarfecă), extensia exagerată sau flexia genunchilor, rotația externă a gambelor și picioare în var-echin. De cele mai multe ori sunt interesate și membrele superioare (se folosește termenul de diplegie), într-o măsură mult mai redusă ca cele inferioare, prezentând tulburări de coordonare și accentuarea sincineziilor. Copilul prezintă o evoluție mai lentă a reacțiilor normale ale membrelor superioare iar cea a membrelor inferioare (pentru ortostatism și mers) este mult întârziată. Toracele este înclinat anterior, secundar cifozei lombare, scurtării mușchilor ischiogambieri și bazinului basculat.

Mersul la un copil cu parapareză se inițiază la 4 – 5 ani, este spastic, rigid, legănat, ridicările și coborârile sunt dificile chiar imposibile. Reflexele primitive persistă chiar până la 5 ani, fiind descrisă o relație de prognostic între persistența acestora și evoluția motorie ulterioară. Dezvoltarea intelectuală este variabilă. Se descriu și tulburări trofice: distrofia, hipotrofia musculară, tulburări vasomotorii, osteocondrodistrofii. Crizele de epilepsie pot fi uneori prezente.

Diplegia spastică. Copiii cu diplegie spastică au afectate toate cele patru extremități, dar membrele inferioare sunt mai mult interesate, cele superioare având tulburări în executarea mișcărilor de finețe. Capul este balant, toracele înclinat înainte, cu cifoză dorsală. Reflexele arhaice pot persista pâna la 3- 4 ani. Este relativ greu de diferențiat de tetraplegia spastică. Se descriu două forme de diplegie spastică- forma pură (caracterizată prin contractură piramidală, predominant la membrele inferioare, care au coapsele adduse, genunchii încrucișați, gambele semiflectate și în rotație internă, picioarele în varus, ceea ce determina poziția “în foarfecă”, dezvoltarea psihica a copilului fiind normală) și forma comună (la aspectele precedente se asociază retardul psihic, mișcări coreoatetozice, crize convulsive).

Spasticitatea poate fi consistentă sau dependentă de viteza mișcării.

Tulburările diskinetice generează instabilitate posturală; acești copii încep cu hipotonie și dezvoltă mișcări involuntare discrete, în primii ani de viață. Mișcările balistice, rotatorii sunt rare.

Tulburările ataxice, care mimează disfuncțiile cerebeloase, mers cu baza largă de susținere, sunt foarte rare la copilul cu PCI.

Tulburarile asociate de tonus muscular, control si echilibru determina modificari in aliniamentul articular, contracuti si deformari. Contracturile afecteaza frecvent musvhii adductori tricepsul sural si flexorii plantari la membrele inferioare si muschii flexori la membrele superioare, aspecte semiologice care explica spasticitatea, forfecare la mers sau tipurile de flexie la membrele superioare.

Actiunea fortelor musculare anormale aspra scheletului in crestere justifica deformarile osoase la copilul cu PCI. Deformarile coloanei vertebrale si soldurilor au un impact semnificativ asupra rezistentei, sanatatii si duratei de viata a copilului.

In functie de varsta copilului, elementele clinice ale unei PCI sunt definitorii. In tabelul nr. 3 am mentionat cele mai importante din aceste aspecte.

In evaluarea clinica a copilului cu IMC trebuie apreciate si:

reactiile primare – prezente pana la 2 luni, cu disparitia lor pana in luna a patra la copilul normal;

reactiile de postura sau reflexele de redersare coordonate de talamus), datorita carora se pastreaza o anumita orientare a capului si corpului in spatiu (ridicarea se face la fel pentru toti indivizii – initial capul,trunchiul iar in final membrele inferioare);

reactiile de aszare, de sarire, de accelerare (liniara – reactia ”ascensor”, unghiulara – sau reflexul “pregatirea pentru saritura”);

reflexe determinate prin excitarea canalelor semicirculare (descrise la copil intr-un anumit moment al dezvoltarii sale) – reflexul “gata pentru saritura” si reflexul Landau.

Intirzierea in aparitia si dezvoltarea reflexelor de redresare este direct proportionala cu prezenta unui tonus muscular exagerat si cu intarzierea procesului de inhibare a reflexelor tonice primitive.Integrarea acestor reflexe de redresare intr-un complex de stereotipie dinamica superioara seexprima prin reactiile de echilibrare, cu rol in mentinerea echilibrului corpului intr-o anumita pozitie, la orice schimbare a centrului de gravitatie. Reactiile de echilibru sunt absente sau foarte mult intarziate la copilul cu PCI.

Tabelul nr. 3

Cel mai important element de diagnostic este schema de dezvoltare motorie. Trebuie urmărite următoarele elemente (orice abatere de la normal constituie întârzieri în dezvoltare datorate frecvent unui fond lezional sechelar):

inhibarea reflexelor primitive,

apariția reflexelor de redresare,

integrarea reflexelor de redresare în reacții posturale normale de echilibru corespunzator vârstei.

2.2.3. Evaluarea funcțională

Evaluarea completă a copilului cu PCI presupune și aprecierea capacității funcționale globale bazale. În cadrul acesteia se examinează:

mobilitatea în pat și postura,

capacitatea de a se ghemui din decubit dorsal,

menținerea poziției șezânde și capacitatea de a se ridica din șezând,

menținerea ortostatismului,

mersul,

A.D.L – urile (Activities of Daily Living – activitățile uzuale zilnice).

Prin această evaluare funcțională, copilul este încadrat conform clasificării internaționale IDH (I = impairment, infirmitate; D = disability, incapacitate; H = handicap).

Infirmitatea este “deficiența fizică diagnosticată medical; ea reduce aptitudinile individului de a face față nevoilor curente”. Infirmitatea reprezintă orice pierdere, anormalitate (diminuare) a unei structuri sau funcții fiziologice, anatomice sau psihologice. Poate fi temporară sau definitivă, reflectând, de cele mai multe ori, tulburările de la nivelul organului lezat. În cazul copilului cu PCI, infirmitatea este reprezentată prin afectarea structurilor SNC.

Disfuncția sau incapacitatea rezultată din infirmitate și reprezintă restricția sau pierderea aptitudinii de a executa o activitate considerată normală pentru un individ oarecare. Se descriu mai multe categorii de incapacitate, și anume: de poziționare a corpului, incapacitate de mers / locomoție (pe teren plat, la urcatul sau coborâtul scărilor, nu poate deschide ușa etc.), de abilități, de comportament, de comunicare, de îngrijire personală, situațională, alte restricții în activitate. Poate fi reversibilă sau ireversibilă, progresivă sau regresivă.

Handicapul constituie dificultatea unui individ de a realiza relații normale cu mediul în care își desfășoară viața, în conformitate cu vârsta, sexul,condițiile sale sociale și culturale.Se constituie ca o consecință a incapacității. Deoarece copilului cu PCI i se descriu mai multe categorii de incapacitate, cu siguranță acesta va prezenta mai multe tipuri de handicap: de orientare, al independenței fizice, de mobilitate etc.

Înaintea alcătuirii programului kinetic, în cadrul evaluării funcționale a copilului, trebuie luat în considerare și mediul de viață, condiția socială, resursele (aparatura ajutătoare – orteze, cadru de mers, cârjă, baston, persoanele care pot să-i acorde sprijinul necesar, sursele materiale). Bilanțul funcțional este important deoarece furnizează informații complexe, copilul fiind pus să îndeplinească acțiuni care necesită oarecare abilități. În raport cu modul de execuție, terapeutul, după aprecierea deficitelor funcționale, își alcătuiește programul de recuperare.

Monitorizarea în cadrul bilanțului funcțional se realizează cu ajutorul scalelor de evaluare, adaptate aspectelor funcționale ce se doresc a fi apreciate. Cele mai importante scale pentru bilanțul funcțional în patologia neurologică, din punct de vedere al capacității de locomoție (ortostatism, echilibru, mers), aplicabile la copilul mare, cooperant, sunt:

scala abilităților de mișcare are 10 liste de mobilizare, cuantificările fiind 0- 1-2 (0 = incapabil; 1 = cu dificultate; 2 = fără dificultate),

scala echilibrului Berg reprezintă o listă de 14 acțiuni pe care pacienzul trebuie să le execute, codificate cu 0-1-2-3-4 (0 = incapabil să execute, 4 = execută fără nici o dificultate),

testul ”ridică-te și mergi” – se cuantifică pe scala 0-1-2-3.Pacientul stă pe scaun, i se comandă să se ridice în picioare (fără sprijin), să meargă 6-10 m; să se întoarcă și să se reașeze pe scaun.Durata acestor acțiuni se poate cronometra.

testul de echilibru Tinetti cu 2 sau 3 grade de apreciere(0-1 sau 0-1-2) și testul de mers Tinetti este o analiză a câtorva componente ale mersului care se poate face la viteza obișnuită a pacientului sau / și viteza crescută.Gadele de apreciere pot fi 0-1 sau 0-1-2.

scala evaluării mersului este mai compexă deoarece se introduc o serie de mișcări automate din mers ale articulațiilor memnrelor inferioare și ale membrelor superioare. Scala de apreciere cuprinde cotații de la 0 la 3; 0 = aspectul normal iar 3 = aspectul cel mai grav.

La copilul mare sunt utile pentru evaluarea funcțională a echilibrului și mersului: proba Romberg, testul întinderii membrului superior, testul “ridică-te și mergi”, testul de echilibru Tinetti și scala de evaluare a mersului.

Nivelul funcțional de evoluție trebuie corelat cu testele de abilitate și de activități zilnice.Cotarea este mult mai nuanțată decât în alte metode și se face de la 0 la I, după Hansen:

0 = nu există nici o tulburare decelabilă,

I = tulburare ușoară pe care o poate decele numai un specialist,

II = tulburarea poate să fie observată, fără să fie jenantă pentru purtător,

III = tulburarea jenează purtătorul în funcționalitatea sa,

IV = tulburarea este atât de gravă încât împiedică speranța reeducării.

La copilul mai mare este necesară o examinare mai complexă care să cuprindă și probe de Terapie Ocupațională, de coordonare, de abilitate manuală și de activități zilnice mai variate.

În secția de Recuperare Funcțională Neuro-Motorie Copii (Sitalul Clinic Titan București) s-a alcătuit o fișă de testare funcțională, combinând fișa soților Bobath și fișele unor autori francezi. Activitățile importante, atât pentru dezvoltarea neuro-motorie cât și pentru activitatea zilnică (privind hrănirea, îmbrăcarea, joaca, deplasarea), probe de dezvoltare motorie sunt consemnate în fișă. Fiecare activitate, de la rostogolirea pe burtă la urcarea treptelor alternativ, de la prinderea unei jucării la decuparea cu foarfeca a unei imagini, este notată cu 1-6 puncte, astfel încât la vârsta de 7 ani valoarea testului să fie de 100, atât pentru membrul inferior cât și pentru membrul superior la copilul normal. Se poate astfel înscrie pe un grafic evoluția motorie pentru locomoție și prehensiune, de la naștere la 7-12 ani, comparativ cu o curbă de evoluție quasi-normală (tabelul nr. 4).

Tabelul nr. 4. Nivelul normal de dezvoltare. Copilul normal la 7 ani trebuie să înregistreze 100 de puncte (din foaia de observație a Secției de Recuperare funcțională neuro-motorie din Spitalul Clinic Titan).

2.3. Caracteristicile, obiectivele și metodologia programului complex de asitență medicală a copilului cu I.M.C.

Asistența medicală a copilului cu I.M.C. trebuie să întruneasca o serie de caracteristici pentru a se obține rezultatele optime și anume:

● Sa fie instituită precoce – dacă este posibil înainte de varsta de 10-12 luni.

La această varstă mișcarea deja începe să fie organizată, spasmul interferează atât propriocepția, cât și execuția normală a mișcării și învațarea unei modalități apropiate evoluției firești începe să fie dificilă; de asemenea se realizează greu relaxarea și mai greu se pot obține un minimum de posturi, care pentru copilul normal sunt, la aceasta vârstă, achiziții de mult obținute. Intervenția recuperatorie precoce la copilul cu I.M.C. are la bază concepția potrivit careia primii ani sunt deosebit de importanți pentru dezvoltarea normală a copilului, iar factorii de mediu amprentează essențial procesul de creștere și dezvoltare. În legislația multor țări (SUA din 1986) este menționaă recomandarea aplicării precoce a terapiei fizical-kinetice recuperatorii la copilul cu I.M.C.

Este de preferat să înceapă în jurul vârstei de 6 luni când copilul are mai multe șanse de ameliorare și corectare deoarece:

 Creierul are multă plasticitate,

 Spasticitatea este puțin intensă,

 Mișcările involuntare apar rar înainte de 2 ani,

 Mișcările normale sunt mai ușor de facilitat și dirijat,

 Se reușește instalarea contracturilor musculare, deformari articulare,

 Se previne întarzierea intelectuală prin lipsa de experientă senzorială.

● Sa fie adecvată, corespunzătoare fiecărui copil – realizată prin mijloace ajutătoare justificabile fiziopatologic și simpatologiei respective.

● Să fie perseverentă – executată zilnic, una-două sedințe, nefiind finalizată decât în momentul în care a fost obținut maximum de capacitate functională, raportat la tipul leziunii, vârsta, și posibilitătile copilului respectiv.

● Să fie complexă – presupune examinarea multidisciplinară, cu tratarea tuturor deficiențelor. Un deficit senzorial (auditiv, ocular) este un handicap grav adăugat importanței functionale motorii, funcția motorie depinzâ’nd integral de o buna exterocepție și propricepție. Complexitatea clinico-funcțională a copilului cu I.M.C. influențează asistența sa medicală. Modalitățile terapeutice și de recuperare țin seama întotdeauna de:

 Vârsta copilului,

 Starea sa la momentul inițierii programului,

 Accesibilitatea copilului la cadrul/instituția în care urmează să fie derulat programul de recuperare,

 Complianța familiei sau aparținătorilor copilului.

Se realizează de către o echipă medicală complexă, multidisciplinară. Din componența acesteia fac parte: medicul pediatru, ortopedul, neurochirurgul, medicul de recuperare medicală, fiziokinetoterapeutul, asistentul medical, logopedul, audiologul, asistentul social, parinții/aparținătorii copilului. Rolul fiecărui membru al echipei medicale, în cadrul careia colaborarea (oricare membru al echipei – copil, părinți) constituie trăsătura fundamentală, este bine precizat. Fiziokinetoterapeutul este unul din membrii importanți ai echipei, fiind cel care allege și aplică efectiv programul kinetic recuperator, adaptat.

Obiectivele asistenței medicale, în care sunt incluse și obiectivele kinetoterapiei (componenta fundamentală în asistența medicală) sunt:

● promovarea calităților și abilităților motorii ale copilului, cu stimularea, dacă este posibil a pattern-urilor normale de mișcare, cu dezvoltarea unor mișcări segmentare importante:

 Controlul mișcărilor capului,

 Întoarcerea de pe o parte pe alta,

 Statul în șezut și în genunchi,

 Stațiunea și reacțiile de echilibru la balansare, în toate pozițiile și activitățile desfășurate,

 Deprinderea mișcărilor obișnuite vieții de toate zilele, în funcție de vârsta copilului;

● reducerea influenței pattern-urilor de mișcare anormală și a posturilor anormale, combaterea pozițiilor, mișcărilor și comportamentelor motorii care perturbă derularea normală, fiziologică a schemelor de mișcare;

● reeducarea propriocepției;

● reducerea hipertoniei, spasticității, a spasmelor intermitente la copiii spastici;

● prevenirea și reducerea deformațiilor musculo-scheletale congenitale și a contracturilor musculare, redorilor articulare;

● supravegherea relațiilor părinți-copii;

● modificarea stimulărilor senzoriale, cu promovarea unei stabilități fiziologice;

● corectarea tulburărilor de alimentație;

● îmbunătățirea abilităților de îngrijire a copilului de către părinți;

● promovarea calității vieții copilului, în fiecare dintre etapele creșterii și dezvoltării sale.

Metodologia de tratament și recuperarea copilului cu IMC este complexă, fiind fundamentată pe:

● metode dietetice;

● tratamentul farmacologic – cuprinde medicația anticonvulsivantă, tranchilizantă, neuroleptică, antalgică, medicamentele neurotrofice, tratament trofic general, medicația decontracturantă dar mai ales medicația administrată local “blocurile“ punctelor motorii pentru controlul spasticității;

● tratamentul fizical – electroterapia și termoterapia; dintre metodele de electroterapie sunt utilizate cele bazate pe curenți cu impulsuri de joasă frecvență, de medie frecvență modulați în impulsuri de joasă frecvență pentru efectele lor decontracturante, antispastice musculare, antialgice; aplicații de băi calde, relaxante, comprese umede, parafină, nămol, pungi termice cu efecte miorelaxante, antispastice; crioterapia este indicată în funcție de toleranța copilului, fiind o metodă deosebit de eficientă pentru combaterea spasticității musculare;

● kinetoterapie si terapie ocupațională (nu trebuie omise adaptările mobilierului – să fie adecvate pentru menținerea posturilor corecte și derularea cât mai normală a ADL-urilor).

● ortezarea este necesară pentru prevenirea deteriorării, corectarea și substituția funcțiilor segmentelor de corp afectate; alegerea ortezei este facută cu mult discernământ în funcție de individualitatea fiecărui copil; când sunt disponibile ortezele, pentru corectarea deformațiilor articulare se pot folosi atele gipsate sau din alte materiale (plastice, duraluminiu); tot în aceasta categorie pot fi menționate și aparate ortopedice pentru stațiune și mers, sunt adaptate vârstei și formei bolii copilului – “șarete” cu ajutorul cărora copiii se pot deplasa, mai ales cei paraplegici, cadru pentru ortostatism, aparatele Hessing (de obicei cu articulații blocate, cu rolul de a împiedica diformitățile secundare contracturilor și de a menține axul corect al segmentelor, favorizând ortostatismul), cadru de menținere în ortostatism (pentru copii mici de 8-15 luni), parapodiumul (la copii cu vârsta între 2,5-5 ani), orteza pentru mers izocentric reciproc (la copii cu IMC și vârsta cuprinsă între 3-6 ani); benzi corectoare pentru controlul rotației la nivelul membrului inferior (se corectează rotația externă excesivă); alte mijloace de tansport: cârje, cârje canadiene, triciclu, triciclu motor, fotolii rulante, vehiculate de o alta persoană;

● tratamentul ortopedico-chirurgical – asigură corectarea deformărilor și disfuncțiilor sistemului muculo-scheletic, cu diferite grade de complexitate și severitate, prin intervenții corectoare efectuate în timp util și urmate de un program corespunzător de recuperare. Chirurgia ortopedica este uneori indispensabilă în educarea mersului la copii cu IMC.

● psihoterapie și măsuri educaționale, atât pentru copil cât și pentru familia /aparținătorii acestuia,

● alte categorii de tratament – ortofonic, neuropsihiatric, oftalmologic, etc.

Kinetoterapie și terapie ocupatională

Metodologia kinetică (metodele și tehnicile kinetice care fundamentează programul kinetic) va fi adaptată și corelată permanent nu doar cu modul în care copilul răspunde la terapie ci și cu specificul fiecărei etape de creștere și dezvoltare a copilului cu IMC.

Diversitatea metodelor și tehinicilor kinetice aplicabile la copilul cu IMC este explicată prin:

● insuficiența cunoștințelor din domeniul neurofiziologiei SNC, a fiziopatologiei afecțiunilor de neuron motor central,

● numărul limitat al posibilităților de investigații paraclinice pentru copilul cu IMC,

● lipsa unei abordări unitare a tratamentului și a recuperării complexe de către specialiștii cu diferite formații – neurologi, ortopezi, neurochirurgi, pediatri, recuperatori, kinetoterapeuți, asistenți sociali și medicali.

Metodele și mijloacele kinetice folosite pentru realizarea obiectivelor precizate sunt:

1. Relaxarea – pentru inhibiția spasticității.

La copil, metoda de relaxare este aleasă în funcție de vârsta acestuia și de gradul de colaborare. Copilul trebuie învățat să se relaxeze, condiție care va permite aplicarea corectă și eficientă a celorlalte metode kinetice. Astfel, relaxarea va fi obținută, mai întâi pe cale pasivă (mișcare pasivă), apoi cu ajutor și în mod activ, în sensul desprinderii copilului de a-și lua postura prin care spasticitatea cedează.

Relaxarea locală se obține prin: posturarea segmentului de membru și sprijin absolut pe un plan orizontal; conștientizarea stării de relaxare musculară ca o stare inversă celei de contrație musculară; scuturări ritmice ale segmentului membrului respectiv de către terapeut asociat efortului copilului de a relaxa maxim musculatura; masajul grupelor musculare antagoniste musculaturii spastice.

Relaxarea copilului spastic se obține prin impunerea unor pozitii “reflex inhibitorii”, cu precizarea că poziția capului și corpului sunt foarte importante. În general, aceste posturi pleacă de la poziționarea capului și a marilor articulații care sunt folosite ca “puncte cheie”.

Copilul mic spastic, cu tendinta de ghemuire, se relaxează prin încercarea de extensie a extremităților sale, de provocare a reflexului Moro, prinderea copilului de glezne cu ridicarea sa cu capul în jos și legănare de câteva ori. La copilul mai mare, daca există reflexul tonic cervical care determină o spasticitate mai mare de o parte este importantă rotarea capului de partea opusă pentru relaxarea din timpul programului kinetic. Durata menținerii acestor posturi se mărește progresiv, în funcție de toleranța copilului. De asemenea, trebuie reluate, controlate, când spasticitatea sau spasmul redevin supărătoare pentru executarea convenabilă, fără o poziție evidentă a mișcărilor.

2. Masajul – ca mijloc paliativ.

Foarte discutat în IMC, masajul nu poate fi decât un mijloc paliativ, folosit în cazuri grave în care nu se așteaptă nimic de la reeducarea neuromotorie. Este indicat masajul sedativ. La copilul spastic, cu vârsta peste 10-12 ani, se poate aplica o formă aparte de masaj – masajul cu gheață. Se recomandă inițial la nivelul segmentelor sănătoase. Are un maxim de eficiență de 30-40 minute, după aplicare.

3. Posturarea pentru corectarea și prevenirea pozițiilor vicioase ale segmentelor afectate. Posturile în care va fi așezat copilul trebuie să țină seama de mai multe aspecte:

 respectarea cerințelor corective, sedative și mai ales a principilului indolorității,

 luarea în considerare a reflexelor tonice cervicale și labirintice.

 Prezența tulburărilor cognitive, de orientare în spațiu.

Durata de aplicare a imobilizărilor în diferite posturi de repaus dar și funcționale (indirect numărul și durata pauzelor) este variabilă, inițial câteva minute ajungându-se la câteva ore zilnic, în funcție de starea generală a copilului (2-3 ore/zi, 4 ore/noapte).

Postura “păpusii” (dupa Bobath) constă din posibilitatea copilului normal aflat în decubit ventral să se sprijine pe antebrațe, cu palmele și degetele extinse, șoldurile extinse și capul ridicat, urmărind obiectele în jurul său. La copilul spastic, cu IMC, această postură nu poate fi adoptatată sau menținută complet, de aceea foziokinetoterapeutul trebuie să ajute menținerea capului (prin ușor tapotament sub bărbie), deschiderea palmelor, extensia șoldurilor (fiind permisă o ușoară rotație externă a coapselor și flexie genunchi). Această postură asociată sau nu cu mobilizarea pasivă antrenează dezvoltarea tonusului de extensie al musculaturii coloanei vertebrale, element deosebit de important pentru inițierea și educarea mersului.

Postura “în genunchi” este importantă pentru realizarea verticalității copilului cu IMC, care este defavorizată de spasticitatea mușchilor triceps și ischiogambieri.

Postura / poziția de “de cavaler” – din poziția în genunchi, copilul flectează un membru inferior, cu fandare, menținând această poziție, alternativ, poziție importantă pentru pregătirea ortostatismului.

Foarte importante sunt posturile pe care le adoptă copilul când stă, familiei acestuia explicându-i-se rolul modului corect de a ședea al copilului, pentru promovarea abductiei copaselor și pe cât posibil extensia genunchilor și flexia dorsală a piciorului.

Dacă la 3 ani copilul prezintă un model de flexie ventrală (capul pe masă, șoldurile flectate cu bazinul ridicat) sau nu menține capul în șezând sau când este ținut în brațe există foarte puține șanse ca acest copil să dobândească postura ortostatică.

4. Mișcări pasive

Mișcarea pasivă are rolul de al deprinde pe copil cu mișcarea nornală, să mobilizeze articulațiile cu menținerea troficității articulare, prevenind contracturile și retracturile pe cale de instalare.

Are rol principal în conservarea supleței articulare și a elasticității musculare.

Mișcările pasive se efectuează în amplitudine completă. Uneori apariția durerii la mobilizare limitează cursa mișcării. Este introdusă, pentru a nu se accentua spasticitatea,la finalul fiecărui sens de mobilizare o scurtă pauză, ajutând relaxarea grupelor musculare respective. Fiecare mișcare se repetă de 10-20 ori, în condiții de relaxare.

La mobilizarea articulațiilor membrelor inferioare, se poziționează capul în flexie, cu sau fără fixarea membrelor superioare flectate pe torace. Membrele inferioare sunt inițial flectate/extinse simultan, cu verificarea gradului de rezistență opusa mișcării (adică a gradului de spasticitate). Ulterior, membrele inferioare sunt mobilizate alternativ, flectarea unui membru inferior fiind derulată concomitent cu extensia celuilalt, în ritm lent, cu respectarea riguroasă a axului fiziologic al mișcării, apoi asociind rotații și abducții. La membrul inferior, se va insista pe mișcări pasive de abducție, extensie și rotație internă a șoldului, extensia genunchiului (chiar dacă accentuează spasticitatea cvadricepsului, previne instalarea retracției ischio-gambierilor) și dorsiflexia piciorului pentru a preveni retracția tendonului ahilian.

La copilul mic spastic deosebit de importante sunt mișcările de rostogolire și târâre.

5. Mișcări active:

● inițial, ca mișcări care pot fi promovate reflex,

■ întinderea membrelor superioare în reflexul “pregatirea pentru săritură”,

■ extinderea coloanei vertebrale în reflexul Landau,

■ reacții de echilibru – se inițiază din postura ‘păpușii’, apoi din șezând,

● apoi, mișcări segmentare, pentru a ajunge la integrarea acestor mișcări în ansamblul activităților întregului corp.

Se exersează când este posibil, ridicarea activă a copilului în șezând prin rotarea trunchiului, din decubit dorsal sau ventral în condițiile în care există independența rotației centurilor (scapulară și pelvină). Copilul spastic nu reușește în șezând să întindă genunchii, de aceea adoptă mai ușor poziția șezând scurtat (flexia genunchilor îi permite copilului să stea drept, fără senzație de disconfort, ischiogambierii fiind scurtați), decât pe cea șezând alungit. Din șezând scurtat se solicită copilului să realizeze extensia separată a membrelor inferioare.

Deosebit de importanăt este mișcarea activă în cadrul modelului postural și dinamic “de-a bușilea” sau în patrupedie, copilul trebuind să meargă altern și nu sărind în aceasta poziție. Inițial derularea acestui model în cadrul programului kinetic se realizează pasivo-activ sau activo-pasiv, mersul în “patru labe” fiind stimulat prin rotirea toracelui, alternativ de o parte și de alta.

Transferul din patrupedie în sprijin pe genunchi, apoi în ortostatism sunt exerciții de mobilizare activă, când este posibil, sau activă ajutată. Din poziția “în genunchi”, se execută exerciții de mers, asistate.

La copilul spastic peste 3 ani se continuă exersarea reflexului “pregătirea pentru săritură”, indispensabil pentru menținerea ortostatismului și mersului independent, prin intermediul exercițiilor de cădere din orotstatism. Orice exercițiu activ presupune contracția musculară reflexă sau voluntară a segmentului de membru corespunzător.

6. Tehnici de facilitare neuromusculară proprioceptivă

Facilitarea proprioceptivă este fundamentată de câteva principii de bază:

– acționarea inițială de partea sănătoasă,

– respectarea liniilor de mișcare în diagonală și spirală,

– inițierea se face de la nivelul capului și gâtului, continuând cu genunchiul, indiferent scopul funcțional urmărit,

– creierul uman diferențiază noțiunea de mișcare și nu pe cea musculară.

Principalele metode de facilitare neuro-motorie proprioceptivă utilizate in reeducarea copiilor cu afecțiuni neurologice sunt:

7. Activitățile recreaționale și sportul (la copii mai mari, sporturile recomandate fiind înotul, dansul și echitația).

8. Terapia ocupațională are ca scop refacerea la maximum posibil, a capacităților psihice și fizice ale copilului, prin intermediul activității, cu dobândirea unui maxim de independență a acestuia față de nevoile sale zilnice, de nevoile familiei, față de activitățile școlare sau muncă. Este fundamentată pe tehnici active, pornite de la fiziologia mișcării, pentru refacerea gestualității, fiind complementară kinetoterapiei și indispensabilă acesteia, asigurând finalizarea funcțională a mișcării. Jocul reprezintă un mijloc deosebit de important în cadrul programului de terapie ocupațională, cu rolul dezvoltării nu doar motorii- fizice dar și a capacităților intelectuale.

Planul de exerciții cuprins în programul de terapie ocupațională trebuie să respecte schema dezvoltării copilului normal, cuprinzând controlul capului și al corpului, coordonarea, simetria și asimetria. Mișcările sunt întotdeauna active însoțite de comanda vorbită, corectată de ergoterapeut. Se începe întotdeauna cu mișcări globale apoi, după un timp variabil, adesea îndelungat, se introduc mișcări analitice, diferențiate.

CAPITOLUL 3

ORGANIZAREA ȘI METODOLOGIA CERCETĂRII

3.1 Scopul, ipotezele și sarcinile cercetării

3.1.1 Scopul cercetării

Prezentul studiu a fost derulat având ca scop aprecierea modului în care, la copiii cu IMC, se poate redobândi prehensiunea, pentru achiziționarea independenței precoce, corespunzătoare fiecărei grupe de vârstă.

Evaluarea copilului cu IMC este realizată de echipa medicală multidisciplinară, din care face parte și fiziokinetoterapeutul. Acesta trebuie să deprindă noțiunile fundamentale corelate cu tabloul clinic al copilului, mai ales elementele semiologice neurologice și locomotorii.

Următoarele aspecte sunt esențiale a fi cunoscute de către fiziokinetoterapeut pentru derularea unui program corect de recuperare a mersului și prehensiuniii la copilul cu astfel de patologie:

tulburările asociate de tonus muscular, control și echilibru determină modificări în aliniamentul articular, contracturi și deformări;

pattern-urile reflexelor primitive sau pattern-urile spontane ale mișcării, ale comportamentului motor primitiv, primar: proprioceptive, vestibulare, cutanate, kinestezice;

reacțiile primare, reacțiile de postură sau reflexele de redresare, reacțiile de așezare, de sărire, de accelerare, reflexe determinate prin excitarea canalelor semicirculare;

tonusul muscular crescut, chiar la mișcări relativ reduse și cu menținerea posturii, mărește mult cheltuielile energetice pentru activitatea motorie;

copilul cu IMC nu poate realiza mixajul optim al componentelor de flexie- extensie caracteristice mișcărilor sinergice, pentru derularea adecvată a mișcărilor complexe, coordonate;

copilul cu IMC nu mai dezvoltă reacțiile de echilibru anterior de posibilitatea adoptării pozițiilor în care să-și mențină echilibrul, cum este normal la copilul fără patologie neurologică.

Obligațiile fiziokinetoterapeutului- membru al echipei medicale care asigură asistența medicală a copilului cu IMC- sunt:

să fie specializat pentru recuperarea kinetică a copilului în diferite etape de vârstă (nou-născut, sugar, copil mic, copil școlar);

să posede cunoștințele minime de neurologie pediatrică și de terapie neurologică;

să posede cunoștințele maxime de kinetologie neuromotorie, pentru alegerea corectă a metodelor kinetice și a algoritmului kinetic;

să fie blând cu copilul, să vorbească frumos, pe înțelesul copilului; copilul trebuie “scăpat” de spaimă și de încordare, determinat să participe cu plăcere la ședințele kinetice și să fie încurajat în cursul acesteia.

3.1.2 Ipotezele cercetării

Din datele prezentate anterior, ipotezele de lucru sunt:

Evaluarea completă a prehensiunii la copilul cu IMC în contextul aprecierii statusului neuromotor global, în contextul etapei de creștere și dezvoltare;

Asistența medicală complexă, instituită cât mai precoce posibil, ameliorează semnificativ inițierea și reeducarea mersului și prehensiunii;

Programul kinetic constituie o componentă fundamentală a programului de recuperare;

Alegerea și modul de aplicare a metodelor kinetice sunt adaptate formei clinice și vârstei copilului.

3.1.3 Sarcinile cercetării

Exercițiile optime din cadrul programului kinetic aplicat în conformitate cu statusul clinico-funcțional al copilului;

Asocierea exercițiilor de tip Bobath cu celelalte tehnici și metode kinetice, în funcție de vârsta copilului și gradul său de complianță la programul de recuperare;

Perioada optimă a ședinței de recuperare pentru a se obține ameliorarea statusului neuromotor;

Numărul optim al ședințelor de program recuperator, în cadrul programului instituționalizat pe care îl desfășoară copilul, precum și ritmul internărilor;

Indicațiile și contraindicațiile aplicării programului kinetic în cadrul asistenței medicale complexe (medicamentoase, fizicale, kinetice) a copilului.

3.2 Metodele de cercetare utilizate

Metodele de cercetare care au stat la baza studiului efectuat au fost:

Metoda studiului bibliografic- reprezentată din parcurgerea referințelor bibliografice existente în biblioteca facultății, a universității UMF- Craiova, date informaționale computerizate (internet);

Metoda observării și înregistrării datelor- care a constat din măsurarea parametrilor fiziologici semnificativi, obținuți în cadrul evaluării complete a copiilor, conform unei metodologii cunoscute în ergofiziologie, care au respectat normele internaționale, aplicate și la noi în țară;

Metoda prelucrării statistico-matematice a datelor obținute- care a constat din: prelucrarea datelor obținute, a valorilor datelor matematice, a parametrilor fiziologici măsurați, conform metodelor de calcul, a indicilor economiei cardiovasculare de efort, a tipologiei specifice; determinarea scorurilor scalelor utilizate; interpretarea tuturor rezultatelor pe baza normelor standard existente;

Metoda grafică- a constat din reprezentarea grafică a variațiilor parametrilor urmăriți și a indicilor măsurați pe baza acestora; cu ajutorul acestei reprezentări grafice se obține o mai bună vizualizare a efectelor experimentului, precum și o apreciere de ansamblu a rezultatelor cercetării;

Metoda de evaluare- pentru copiii luați în studiu folosind scale nominale și scale ordinale.

3.3. Schemele de exerciții folosite în recuperarea prehensiunii la copilul cu IMC

Indiferent obiectivul dorit a fi realizat în alcătuirea unui program kinetic pentru un copil cu IMC, fiziokinetoterapeutul trebuie să țină seama de următoarele aspecte:

Inițierea programului se face cu exerciții de tip Bobath, la copilul mai mic de 18 luni, la care se pot asocia- când copilul este mai mare- și procedurile de fizioterapie;

Metoda Temple Fay este indicată la copii mici, sub 18 luni, intens spastici, cu diplegie spastică asociată sau nu cu elemente extrapiramidale;

Când reflexele tonice ale gâtului sunt foarte puternice trebuie lucrat pentru anularea acestora;

Când membrele superioare sunt relativ normale se lucrează cățăratul- copilul este învățat să urce/ să coboare la spalier;

Copilul cu PCI nu „învață” mișcări, ci „senzația” mișcărilor; datorită spasticității, mișcarea este percepută ca un efort excesiv, motiv pentru care copilul pare incapabil de a o executa; de aceea, kinetoterapia trebuie să-l facă să „simtă” tonusul muscular normal, mișcarea și postura ca fiind posibile;

Recuperarea prehensiunii presupune o succesiune de aspecte kinetice (mișcări pasive – stretching lent, mișcări active cu ușoară rezistență, pe schemele globale de mișcare, exerciții de terapie ocupațională, exerciții de învățare a gesturilor cotidiene);

La vîrsta de trei ani poate fi formulat un prognostic de gravitate asupra infirmității motorii, iar obiectivele luate în considerare sunt:

Câștigarea echilibrului (static și dinamic),

Reeducarea prehensiunii,

Eliminarea contracturilor.

Schema unui program kinetic la copilul cu IMC

Cuprinde următoarele etape:

relaxarea – pentru obținerea căreia copilul este poziționat în pozițiile „reflex inhibitorii”, și anume:

poziția „fetală”- în care copilul este legănat de câteva ori (rolul deosebit al mamei pentru repetarea acestei poziții în cursul zilei),

poziția „fetală” asociată cu încrucișarea membrelor superioare la nivelul toracelui anterior (când spasticitatea este intensă),

poziția „fetală” asociată cu întoarcerea capului copilului de partea opusă (când spasticitatea este asimetrică), reliefându-se rolul reflexelor tonice cervicale,

flectarea puternică a membrelor inferioare care favorizează relaxarea membrelor superioare (flectarea membrelor inferioare este însoțită de flectarea coloanei vertebrale lombare);

mișcările alterne ale membrelor se efectuează în cursul pozițiilor de relaxare; se poziționează capul în flexie și membrele superioare încrucișate pe piept, cu ajutorul mamei, poziție care se repetă de 20-30 de ori, pentru coordonarea contracției/relaxării reciproce a mușchilor agoniști/antagoniști;

mișcările de rostogolire laterală se realizează cu ajutorul unuia dintre aparținători, atât la nivelul capului (când tonusul de menținere a capului nu este suficient) cât și la nivelul membrelor inferioare; se rotește și se flectează capul, copilul ajunge în decubit ventral, se face apoi extensia capului;

din poziția de decubit ventral, copilul trebuie să se mențină pe antebrațe, cu palmele și degetele deschise, cu articulațiile coxo-femurale în extensie, poziție asemuită cu postura „păpușii”;

dacă extensia capului este dificilă, fiziokinetoterapeutul face un tapotament sub bărbie, apoi copilul se rostogolește în decubit dorsal, prin flexia și rotația capului, cu extensia ulterioară;

mișcarea de târâre se efectuează cu copilul din decubit ventral, după ce a fost menținută câteva secunde postura „păpușii”; fiziokinetoterapeutul efectuează flexia asociată cu rotația externă a unui membru inferior, celălalt membru inferior fiind împins ușor, astfel încât copilul înaintează târându-se pe burtă; se face mișcarea alternativă pentru celălalt membru inferior; copilul parcurge astfel de 4-5 ori lungimea mesei kinetice de lucru;

stimularea prehensiunii – din postura „păpușii” se stimulează copilul să prindă un obiect cu o mână, acesta favorizând sprijinul pe cealaltă mână, inițiindu-se apoi mișcarea de târâre;

posturarea pe genunchi, pe călcâie și șezând- se realizează când hipertonia membrelor inferioare va ceda la limita la care flectând puternic șoldurile și genunchii copilul nu se aruncă imediat pe burtă; din poziția de flexie se încearcă ridicarea în genunchi cu sprijin și se trece în poziția de patrupedie;

reeducarea reflexului „pregătirea pentru săritură”- cu copilul în picioare, pe masa de lucru, fiziokinetoterapeutul menține extensia genunchilor și îl obligă să se aplece din șolduri cu sprijin pe mâini; ridicarea copilului în ortostatism trebuie să fie activă, asociată sau nu cu tapotamente ale toracelui; exercițiul se execută de 5-7 ori; după acest exercițiu se prinde copilul aflat în decubit ventral pe sub torace și de membrele inferioare, se ridică și se proiectează în față și în jos, obligîndu-l să se apuce cu sprijin pe mâini, pentru a nu cădea; la sfârșitul exercițiului se poate face răsturnarea copilului peste cap, cu condiția existenței unui tonus satisfăcător al musculaturii extensoare a capului și coloanei vertebrale;

stimulare echilibrului din poziția de patrupedie- se cere copilului să se sprijine pe un singur membru superior și pe membrele inferioare, apoi să se sprijine pe membrele superioare și pe un membru inferior, cu extensia celuilalt membru inferior din șold;

trecerea la poziția șezândă- ridicarea din șezând la marginea mesei de lucru și adoptarea poziției culcat pe masa kinetică;

reacțiile de echilibru din șezând- se execută presiuni ușoare- înainte, înapoi, într-o parte la nivelul umerilor, cu supravegherea reacției corecte a membrelor superioare;

Durata unei ședințe kinetice este de 15-30 minute, cu repetare de 2-3 ori pe zi. Se respectă principiul progresivității, exercițiile se introduc treptat, pe măsura realizării treptelor superioare în dezvoltarea copilului. Foarte importantă este relaxarea din startul programului, fără de care celelalte exerciții nu se pot derula. Mișcările nu se fac cu rezistență deoarece sunt inutile și chiar dăunătoare.

CAPTOLUL 4

CONȚINUTUL ȘI DESFĂȘURARE EXPERIMENTULUI

4.1 Prezentarea lotului de studiu

În perioada mai 2008- februarie 2009 am efectuat un studiu descriptiv în Centrul de Plasament Nr. 6 Craiova, pe 10 copii diagnosticați cu IMC, pentru a urmări beneficiile programului kinetic în recuperarea prehensiunii și mersului la această categorie de copii.

Caracteristicile copiilor incluși în lot au fost:

gruparea în funcție de vârstă și sex este cuprinsă în tabelul nr. 5,

toți copiii au fost diagnosticați cu IMC asociind și elemente diskinetice- ataxice (4 copii) și atetozice (2 copii),

gravitatea medie a deficitelor funcționale motorii, spasticitatea fiind medie și relativ severă,

patologie asociată a sistemului neuromioartrokinetic,

coeficientul de inteligență (QI) al copiilor, deosebit de important pentru derularea programului de recuperare, precizat în tabelul nr. 5, a fost în majoritate sub mediu (80-89), doar 2 copii au avut QI mediu (90-109).

Tabelul nr. 5

Dintre copii studiați, 7 au fost fetițe (F) și 3 băieți (M); majoritatea au fost născuți prematur, doar 2 copii au fost născuți la termen; scorul Apgar a fost cuprins între 6 și 9, în corelație cu nașterea prematură (tabel nr. 6).

Tabelul nr. 6

Patologia asociată a influențat alcătuirea programului kinetic. La orice pacient-copil cu deficit neurologic, care urmează un program de recuperare, bazat pe kinetoterapie, trebuie cunoscute și luate în considerare toate afecțiunile asociate, acestea putând influența tipul și modul de aplicare al kinetoterapiei.

Inițial, am făcut o evaluare completă a (etiopatogenică, clinică și funcțională) a copiilor luați în studiu, cu ajutorul echipei multidisciplinare care asigura asistența medicală. Evaluarea clinică a cuprins următoarele:

examinarea stării fizice generale (pe aparate și sisteme, inclusiv senzoriile);

starea membrelor afectate (măsurarea lungimii acestora), a coloanei vertebrale și bazinului;

un bilanț articular, efectuat cu multă blândețe, care a evidențiat la nivelul membrelor superioare afectate o limitare globală a motilității, aproape toți copiii având absent modelul normal de mișcare al membrului superior;

funcția motorie am evaluat-o prin analiza deficitului motor, repartiția și intensitatea spasticității, prezența/absența sincineziilor; gradul hipertoniei piramidale a fost variabil.

Am examinat tonusul muscular (cu evidențierea hipertoniei musculare, de tip piramidal), gradul de spasticitate (exagerare reflexului miotatic, a reflexului tonic de întindere, a reflexelor osteotendinoase).

Copilul trebuie să fie relaxat în timpul examinării, pentru corectitudinea interpretării.

Hipertonia piramidală nu trebuie confundată cu posibilele contracturi musculare care apar în stările de excitație; hiperreflectivitatea osteotendinoasă este uneori însoțită de clonus. Semnul Babinski a fost evidențiat la toți copii studiați.

Am examinat modul în care fiecare dintre copii putea să deruleze mișcările active precum și inițiativa în desfășurarea diferitelor activități, cu aprecierea conservării atitudinilor, perseverenței în mișcare, pentru anticiparea mișcării.

Am efectuat probe de coordonare pentru membrele superioare, cu evidențierea sincineziilor și am testat echilibrul în ortostatism și mers.

Examinarea clinică s-a încheiat cu aprecierea senzoriilor (auzul, vederea, sensibilitate periferică, discriminatorie și stereognozia), a vorbirii și scrisului, inclusiv evaluarea inteligenței.

Evaluarea capacității funcționale globale a copilului a cuprins aprecierea:

mobilității în pat, inclusiv transferurile și postura;

capacității de a se ghemui din decubit dorsal;

menținerii poziției șezânde;

capacității de a se ridica din șezând;

menținerii poziției ortostatice;

mersului;

A.D.L.- urilor.

Pentru cuantificarea rezultatelor și pentru evaluarea globală am folosit scala funcțională QNST (Anexa Nr.1).

4.2 Alcătuirea și modul de aplicare a programului kinetic

Toți copiii au fost urmăriți inițial zilnic, 6 zile pe săptămână, pentru o perioadă de 2 luni, apoi de 2 ori pe săptămână timp de 9 luni. Durata ședinței kinetice a fost în medie de 30 de minute, cu o pauză de 5-10 minute, copilul nefiind capabil să urmărească și să desfășoare un program kinetic prea lung sau prea complicat.

Metodologia programului de recuperare aplicat lotului a cuprins: tratamentul igieno-dietetic și medicamentos, la nevoie fizical (intermitent proceduri de electroterapie), masaj.

Obiectivele programului kinetic aplicat au fost:

combaterea/evitarea durerilor, deoarece în condițiile unui status algic rezultatele ar fi fost aproape nule,

echilibrarea comenzilor pe grupele musculare agonist-antagonist,

inhibarea musculaturii spastice cu promovarea, facilitarea activității mișchilor antagoniști, promovarea schemelor de mișcare mai complexe și a controlului musculaturii proximale,

recâștigarea simetriei, a schemei normale a corpului,

anularea reflexelor primitive dacă au persistat până la această vârstă,

deprinderea mersului și prehensiunii cât mai aproape de normal, cu creșterea calității vieții.

Metodele fizical-kinetice aplicate sunt prezentate în tabelul nr. 7.

Tabelul nr. 7.

Kinetoterapia individuală a constat din:

posturare în poziții reflex-inhibitorii în așa fel înât să se țină seama de ajustarea corectă a capului și trunchiului și să se elimine interferențele neplăcute ale reflexelor primitive.

Copiii au fost poziționați astfel:

în decubit dorsal cu o pernă sub cap și sub umeri, pentru promovarea simetriei corpului; membrele superioare în poziție indiferentă iar membrele inferioare în extensie și abducție;

în decubit ventral, cu membrul superior în abducție, puțin peste 900, cu cotul în flexie, cu antebrațul în pronație, ținând un rulou în mâini, iar membrelor inferoare extinse cât mai mult posibil;

în decubit lateral, schema corporală a copilului este simetrică, ambele mâini aflându-se în câmpul vizual, fiind ușor folosite de către copil.

2. mobilizări pasive și autopasive

Din posturile reflex-inhibitorii am efectuat mobilizări pasive pentru menținerea senzației kinestezice în limitele existente la momentul respectiv. Gestualitatea a fost blândă, pentru a evita apariția sau exacerbarea fenomenelor algice, încercând mobilizarea la maximum de amplitudine posibilă, cu insistență și cu creșterea presiunii la capetele cursei mișcării, adică am asociat stretch-reflexul lent, toți copiii având o componentă spastică moderată sau intensă. Durata mișcărilor pasive a fost în medie de 10 minute, în cadrul programului kinetic, frecvența lor fiind lentă, adaptată pentru inducerea relaxării.

3. exerciții terapeutice

Am efectuat exerciții de stretching lent, de întindere a musculaturii spastice, cu tendința la contractură, retractură, până la lungimea maximă admisă de principiul indolorității; durata stretchingului a fost de 8 secunde, cu repetare de 2-3 ori într-o ședință.

Recuperarea prehensiunii presupune următoarele aspecte kinetice:

mișcări pasive- stretching-ul lent al mușchilor contracturați, desfacerea pozițiilor vicioase ale mâinii,

mișcări active cu ușoară rezistență, pe schemele globale de mișcare,

exerciții de mișcare în cadrul ergoterapiei recreative (construirea de cuburi, înșirare de perle, mozaicuri color); exercițiile trebuie legate ideo-motor de funcția de asociere intelectuală,

exerciții de învățare a gesturilor cotidiene- mâncare, îmbrăcare, spălat; copiii atetozici care nu vor putea scrie cursiv niciodata sunt învățați precoce să dactilografieze sau să opereze pe computer.

Am folosit mișcări active cu relaxare-opunere și inversări lente cu opunere (pe toată amplitudinea posibilă), desfășurate lent, în cursul diagonalelor Kabat, pentru a preveni creșterea spasticității; contracția izometrică am aplicat-o la nivelul zonei scurtate a mușchilor antagoniști ai mișcării, apoi am efectuat contracție izotonă concentrică. Aceste tehnici au favorizat reducerea spasticității și recuperarea mobilității. Am executat aceste exerciții cu copilul plasat inițial în decubit lateral, ulterior în decubit dorsal. Cu copilul în ortostatism, cu sprijin pe mâinile așezate pe o masă, cu greutatea trunchiului translatată pe membrul superior, am solicitat pacientului să facă mișcări de lateralitate alternativ, spre ambele membre inferioare, pe care le-am contrat ulterior.

Din poziția ortostatică i s-a solicitat copilului să:

ridice capul și să urmărească cu privirea un obiect care a fost deplasat ușor, fără modificarea poziției trenului inferior;

atingerea cu mâna a diferitelor puncte plasate la diferite nivele, în oricare parte a trunchiului, fără a modifica poziția de sprijin a picioarelor.

Reeducarea activităților din viața de toate zilele. Prin aceste mijloace se subînțelege reeducarea activităților comune: alimentarea, spălatul, îmbrăcarea, toaleta, etc. Pentru a ajuta pe micii pacienți să poată îndeplini aceste activitățiam folosit dispozitive corespunzătoare activității respective și cazului în parte (fig.4).

Figura 4. Diverse dispozitive cu adaptările necesare folosirii lor de către copiii cu IMC (cu vârsta cuprinsă între 5-6 ani).

Ergoterapia recreativă este specifică copiilor la o vârstă relativ mică. Se folosesc jucării, jocuri, chiar activități de lucru la scară redusă: traforaj, cusut, montări de construcții, etc. Jucăriile și uneltele de lucru trebuie să corespundă nu numai posibilităților micului pacient, dar să aibă și un caracter educativ. Modelajul în plastilină este un bun mijloc de creștere a forței și dexterității degetelor; mozaicurile, cuburile, cusutul contribuie la precizia și finețea mișcărilor; traforajul va fi recomandat pentru coordonare dar și pentru creșterea forței.

Ghid (indrumator) pentru adaptarea jocului la stadiul de dezvoltare  copilului:

1. Jocul trebuie sa fie adaptat la stadiul de dezvoltare neuromotorie a fiecarui copil, la tipul de handicap prezent (fizic, mental, senzorial, de comportament, de limbaj etc.)

2. Jucariile si materialele folosite pentru desfasurarea jocului vor fi adaptate varstei biologice si mentale a fiecarui copil.

3. Trebuie descoperite interesele copilului si facut uz de ele.

4. Comenzile verbale trebuie sa fie adaptate pentru nivelul de intelegere al copilului.

5. Limbajul mimico-gestual va fi folosit la copiii cu tulburari de vorbire si auz, fiind singura forma de comunicare eficienta.

6. Invatarea jocurilor trebuie sa se realizeze in pasi mici si siguri; noile deprinderi trebuie sa fie introduse treptat.

7. Urmatoarele strategii pot fi folosite cu un copil care are dificultati in imitatie:

a) se folosesc miscari fizice prompte, de exemplu prinderea mainii copilului si miscarea ei pentru a ajuta copilul sa imite semnul " PA ";

b) se reduce gradual implicarea fizica a terapeutului in timp ce copilul devine mai competent;

c) in final, terapeutul continua activitatea alaturi de el.

8. Durata jocului este importanta, deoarece copilul poate deveni frustrat daca timpul alocat activitatii este prea scurt sau el poate deveni plictisit daca timpul de joc este prea lung.

9. Un copil dificil se va alatura adesea (urmeaza terapeutul in activitatea de joc), daca vede ca terapeutului ii face placere. Nu trebuie pacalit (trebuie antrenat progresiv) si nici mituit.

10. Copilul este rasplatit cu laude, cand indeplineste o sarcina de joc.

11. Manifestarea placerii terapeutului legat de jocul copilului este un important factor motivational pentru acesta.

12. Daca un copil nu vrea sa participe in activitatea de joc, nu trebuie fortat. Acesta trebuie lasat sa se joace asa cum vrea si in mod progresiv se va incerca directionarea catre o activitate cu un scop mai inalt. Jocul va trebui sa fie vesel si nu fortat.

13. Cand un copil se plictiseste de o jucarie se va incerca prezentarea ei intr-un mod diferit, de exemplu, ascunzand-o intr-o punga sau cutie.

14. In timpul jocului cu copilul, este bine ca terapeutul sa vorbeasca despre ceea ce face.

15. Copilul trebuie incurajat sa vorbeasca despre jucarii si ceea ce face cu ele.

16. Sa nu uitam ca un copil trebuie sa se joace singur, dar si cu altii.

17. Jucariile trebuie sa fie durabile (rezistente), pentru ca copiilor mici le place sa descopere obiectele prin lovire, aruncare, ciocnire etc.

18. Daca un copil este agresiv, se va lua de acolo pentru a-l determina sa inteleaga ca se va intoarce in acel loc doar atunci cand se va juca adecvat. Terapeutul trebuie sa inteleaga ce l-a facut pe copil sa fie agresiv. Sa nu se uite ca un copil cu intarzieri in dezvoltare poate fi intr-un stadiu primar de joc.

19. Terapeutul trebuie sa-si reevalueze si completeze cunostintele in mod constant. Este necesar ca terapeutul sa imparta progresul copilului cu acesta intr-un mod plin de inteles.

20. Intotdeauna trebuie sa ne asiguram ca acesta are haine potrivite pentru joc.

21. Siguranta este foarte importanta: aceasta inseamna ca trebuie sa existe un spatiu de joc adecvat, cu materiale corespunzatoare varstei si modul de aranjare al interiorului salii unde se desfasoara jocul trebuie sa fie atractiv, placut, viu colorat pentru a stimula participarea de placere la desfasurarea jocurilor.

Terapia de grup a constat din programe kinetice adaptate localizării deficitului motor, fiind aplicată sub formă de jocuri terapeutice adaptate.

La 4 copii am asociat ședințelor kinetice și proceduri de masaj sedativ adaptate statusului clinico-funcțional și contextului patologic.

S-au asociat exerciții de respirație profundă, de tip toraco-abdominal.

Fiecare exercițiu în cadrul programului s-a repetat de 4-5 ori, în funcție de toleranță.

CAPITOLUL 5

ANALIZA ȘI INTERPRETAREA REZULTATELOR OBȚINUTE

Studiul pe care l-am desfășurat pe cei 10 copii a fost un studiu descriptiv care a urmărit modul de recuperare/dezvoltare a mersului și prehensiunii, în cadrul evoluției statusului neuromotor al fiecăruia dintre ei, precum și modul în care au fost influențate scorurile scalelor Ashworth (pentru spasticitate) și scalei abilităților de mișcare. Scalele utilizate au fost completate inițial, când copiii au fost evaluați la includerea în lotul de studiu (T1), la 3 luni (T2) și la finalul studiului (T3).

Asistența medicală complexă a fost asigurată permanent copiilor. Din echipa medical-paramedicală care supraveghea copiii, psihopedagogii au fost cei care au colaborat efectiv în derularea etapelor programului de asistență, ținând cont de gradul de dezvoltare neuro-psihomotorie al acestor copii.

Am considerat necesară precizarea acestui aspect deoarece copiii nu au beneficiat, în cadrul programului, de la doilea membru esențial al relației:

copil părinte fiziokinetoterapeut.

Mai mult de jumătate dintre subiecți (8 din cei 10) au prezentat și alte afecțiuni, care au necesitat o atenție deosebită în timpul aplicării programului kinetic, selectarea exercițiilor fiind făcută cu mult discernământ pentru a fi reținute și performate.

Cum spasticitatea reprezintă unul dintre elementele clinice cu impact direct asupra tonusului muscular al membrelor superioare și inferioare, am urmărit la fiecare dintre copii acest parametru, prin aprecierea comparativă a valorilor scorului Ashworth (tabelul 8). Am constatat că deși minimă, ameliorarea spasticității a determinat o îmbunătățire a comportamentului motor al copiilor.

Tabelul nr. 8

În scopul aprecierii indirecte a efectelor favorabile ale programului kinetic asupra statusului neuromotor, am folosit scala abilităților motorii. Evoluția scorurilor individual și global este menținută în tabelul nr. 9. Am folosit cotația 0= activitate imposibilă, 1= activitate posibilă cu ajutor, 2= activitate posibilă independent.

Tabelul nr. 9

Conform datelor menționate, parametrii urmăriți s-au îmbunătățit mai ales la finalul programului de recuperare, ceea ce concordă cu datele din literatura de specialitate, potrivit cărora recuperarea mersului și prehensiunii la copiii diagnosticați cu IMC, este un proces îndelungat, care solicită multă răbdare din partea terapeutului.

Deosebit de important în programul kinetic este prima etapă, aceea de relaxare a copilului spastic, apoi aplicarea celorlalte metode kinetice, cu multă răbdare și blândețe pentru câștigarea încrederii copilului și întreținerea dorinței acestuia de a progresa în reeducarea fiuncției motorii, pentru obținerea unei executarea pozițiilor reflex-inhibitorii, pentru a nu crește spasticitatea sau pentru a nu se declanșa reacție negativă din partea copilului, a cărui complianță a fost independențe cât mai precoce.

Pe tot parcursul exercițiilor aplicate niciunul dintre copii nu a fost forțat în executarea pozițiilor reflex-inhibitorii, pentru a nu crește spasticitatea sau pentru a nu se declanșa reacție negativă din partea copilului, a cărui complianță a fost esențială.

Interpretările pertinente ale studiului derulat pe cei 10 copii sunt următoarele:

vârsta biologică a copiilor luați în studiu, cuprinsă între 7-12 ani, nu a coincis cu cea a dezvoltării neuromotorii, copiii fiind diagnosticați cu IMC, mulți dintre ei prezentând și patologie asociată;

copiii din lotul de studiu s-au născut la vârste diferite ale sarcinii, doar 3 dintre ei fiind născuți la termen, restul fiind prematuri;toți copiii au prezentat icter fiziologic, iar greutatea la naștere a fost între 700- 2800 grame;

coeficientul de inteligență al copiilor a fost mediu și sub mediu, cu impact direct asupra alcătuirii și aplicării kinetoterapiei, fiind știută necesitatea cooperării pacientului în timpul oricărui program kinetic; nu se poate trece la o treaptă complexă de lucru kinetic până când pacientul-copil nu poate reproduce exercițiile simple deprinse anterior;

toți copiii au prezentat o dezvoltare neuromotorie întârziată;

toți copiii au prezentat sindromul spastic, cu disfuncții ale membrelor superioare și inferioare, cu spasticitate variabilă, fără fenomene algice semnificative asociate;

toți copiii au urmat un program adecvat fizical-kinetic de recuperare;

kinetoterapia, aplicată individual și sub forma ședințelor de grup, a respectat criteriul progresivității exercițiilor;

deoarece toți copiii au prezentat un fond spastic, simplu sau asociat cu alte elemente motorii, am acordat o importanță deosebită controlului spasticității.

Pentru aceasta:

kinetoterapia a fost aplicată cu perseverență, cu un ritm de derulare cotidiană (ședințe zilnice, strict supravegheate),

am solicitat atenția copilului la orice gest voluntar, pentru o cât mai bună informare corticală,

relaxarea a fost prima etapă a programului kinetic, obligatorie, bazată pe folosirea pozițiilor reflex- inhibitorii, simple sau complexe,

mișcarea pasivă în pozițiile reflex-inhibitorii a avut rolul de a imprima senzațiile executării mișcărilor adecvate, în condiții de spasticitate redusă, de relaxare reciprocă a agoniștilor și antagoniștilor,

stretching-ul lent, de întindere a musculaturii spastice, până la lungimea maximă admisă de principiul indolorității a fost deosebit de important,

programul de terapie ocupațională, ales în concordanță cu starea dezvoltării neuropsihomotorii a copilului, completează exercițiile kinetice terapeutice, fiind mult mai ușor acceptate de copii, cu impact funcțional superior.

9. restituirea funcționalității complete a membrelor superioare, cu posibilitatea derulării unei prehensiuni normale, nu s-a obținut integral la niciunul dintre copiii luați în studiu, dar toți au prezentat o îmbunătățire a activității membrelor superioare. Efortul pentru reeducarea prehensiunii trebuie derulat continuu, în toată perioada de creștere și dezvoltare a copilului.

Am aplicat fiecărui copil un protocol de terapie prin joc la începutul derulării studiului și la finalul acestuia.Exemplul ce urmează este individual(CF,fetiță,8 ani,QI mediu) cu precizarea că la aproximativ toți copiii s-au obținut rezultate remarcabile.

Protocol de terapie prin joc I (inițial)

Protocol de terapie prin joc II(final)

Concluzii finale

Ludoterapia(terapia prin joc), ca metodă specifică de reeducare, având ca element central jocul, se poate folosi cu succes la copii cu handicap psiho-neuromotor, indiferent de deficitul prezent, jocul fiind individualizat și metodic aplicat.

Evaluarea complexă medico-psiho-kinetică este punctul de plecare pentru reușita conduitei terapeutice.

Selectarea unor probe și teste ușor de aplicat, complete și specifice dizabilității, ne oferă o imagine reală asupra deficitului psihic și funcțional existent, facilitând selectarea mijloacelor de intervenție terapeutică.

Jocurile sunt structurate și aplicate respectând particularitățile individuale ale fiecărui copil.

Climatul afectiv-emoțional propice derulării terapiei este elementul cel mai important pentru reușită, evidențiind plusul pe care îl aduce jocul față de terapia tradițională.

CAPITOLUL 6

CONCLUZII ȘI PROPUNERI

Infirmitatea motorie centrală (IMC)- definită prin ansamblul tulburărilor cerebrale neprogresive, cu anomalii ale motilității și posturii, asociate cu alte tulburări cognitive, senzoriale sau de comunicare care se pot modifica în timp- prezintă trei forme clinice majore: spastică (cea mai frecventă), diskinetică și ataxică.

Copilul cu IMC trebuie evaluat complet- etiopatogenic, clinic și funcțional- cu aprecierea schemei de dezvoltare motorie.

Asistența medicală terapeutică și de recuperare a copiilor cu IMC este complexă: educațională, medicamentoasă, fizicală, kinetică.

Unele dintre obiectivele majore ale programului de asistență medicală recuperatorie la copilul cu IMC este educarea mersului și prehensiunii, prin obținerea unor comenzi echilibrate pe diferite grupe musculare antagoniste și eliminarea sincineziilor.

Fiziokinetoterapeutul, care inițiază și derulează programul de recuperare al copilului cu IMC, trebuie să-și cunoască foarte bine atribuțiile, respectând succesiunea nivelurilor de dezvoltare motorie a copilului, cu aprecierea nivelului funcțional care poate fi influențat de programul de recuperare.

Succesul unui program de reeducare a mersului și prehensiunii la copilul cu IMC este asigurat prin relațiile optime stabilite între cei trei membrii esențiali ai echipei de recuperare, fiecare dintre aceștia având rol deosebit:

fiziokinetoterapeutul, care trebuie să cunoască toate aspectele teoretice și practice ale patologiei neurologice la copil, cu precădere noțiunile fundamentale corelate cu controlul motor al copilului, pentru particularizarea programului kinetic al fiecărui pacient,

membrii familiei copilului care deprind și aplică constant, conștiincios programul kinetic,

psihologul/neuropsihiatrul, care participă la educația copilului, folosind un material adecvat, are rolul de a dezvolta universul senzorial al copilului, asociațiile sale de idei, contribuind la dobândirea și îmbunătățirea deprinderilor motorii.

Bibliografie

Amiel-Tison Claudine: L'infirmite motrice d'origine cerebrale, Masson, Paris, 1997, 149-285

Cristopher R.P., Gans B.M.: Rehabilitation of the Pediatric Patient; in DeLisa J.A., Gans B.M.: Rehabilitation Medicine, 3rd Edition, Lippincott-Raven, Philadelphia-New York, 1998, 37:929-952

Edwards Susan: Physiotherapy Management of Established Spasticity; in Sheean G.: Spasticity Rehabilitation, 1st Edition, Edition Churchill Communications, London, 1998, 71-90

Gedda M.: Decision kinesitherapique, Masson, Paris, 2001, 67-152

Herring J.A.: Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 3rd ed., W.B. Saunders, 2002, vol. I: 45-46

Little J.W., Massagli Teresa: Spasticity and Associated Abnormalities of Muscle Tone; in DeLisa J.A., Gans B.M.: Rehabilitation Medicine, 3rd Edition, Lippincott-Raven, Philadelphia-New York, 1998, 40:997-1014

Robănescu N., Reeducarea neuromotorie, Ed. Medicală, București, 1992.

Sbenghe T., Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Ed. Medicală, București, 1982.

Sbenghe T., Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Ed. Medicală, București, 1996.

Sbenghe T., Bazele teoretice și practice ale kinetoterapiei, Ed. Medicală, București, 1999.

Sheean G.: The Treatment of Spasticity with Botulinum Toxin; in Sheean G.: Spasticity Rehabilitation, 1st Edition, Edition Churchill Communications, London, 1998, 109-126

Sidenco Elena L.: Recuperarea mâinii, Editura A.P.P., București, 2000, 169-179, 204-213

Vlăduțu R., Pârvulescu V. N., Semiologie și noțiuni de patologie medicală pentru kinetoterapeuți, Ed. Sitech, Craiova, 2001.

ANEXA NR. 1

SCALA QUICK NEUROLOGICAL SCREENING TEST (QNST)

Se aplică oricărui copil cu vârsta peste 5 ani pentru aprecierea statusului funcțional global. Fiecare aspect din cele 15 cuprinse în scală este cotat cu 0=activitate imposibilă, absentă; 1= activitate posibilă, chiar cu ajutor.