Paralizia Cerebrala

CAPITOLUL I

INTRODUCERE ÎN PROBLEMATICA TEMEI

1.1. IMPORTANȚA ȘI ACTUALITATEA TEMEI

Muți copii care au paralizie cerebrală au probleme care necesită tratament îndelungat. Acestea includ retard mintal, dizabilități de învățare, convulsii, probleme de vedere, de auz și de vorbire.

Conform statisticilor internaționale, incidența paraliziei cerebrale, denumită și infirmitate motorie cerebrală, este de 2 cazuri la 1000 născuți vii.

La nivelul României, aceasta reprezintă aproximativ 500 de copii afectați anual. Luând în considerare perioada în care leziunile spastice își dezvoltă întregul tablou clinic, și anume până la vârsta de 10 ani, se poate estima că există în România circa 5000 de copii care suferă de deficiențe motorii cauzate de infirmitatea motorie cerebrală.

Newacheck, P. , 1992, estimează că peste 100.000 de americani sub vârsta de 18 ani prezintă un grad de disabilitate neurologică atribuită PC. În Franța și în Anglia, Evans, P., 1989, p. 121, aprecia că 25% din pacienții cu PC au un deficit motor important, fiind incapabili să meargă singuri și 30% prezintă retard mental. Investiția statului american pentru asistența bolnavilor cu PC se ridică la 5 milioane de dolari, iar pentru familiile în care există un bolnav cu acest diagnostic trauma afectivă și povara materială sunt practic inestimabile.

Cercetările își au motivația sub aspect socio-economic, deoarece copiii cu aceste afecțiuni rămân cu un oarecare deficit funcțional. Costurile materiale, cât și cheltuielele pentru medicamentație, pentru terapia recuperării grevează substratul din punct de vedere economic, atât persoanelor cu acest deficit funcțional, cât și asupra familiei, cât și a societății în ansamblu.

Fiecare copil are un ritm propriu de evoluție și un model unic al creșterii și dezvoltării, de aceea experiențele de mișcare în care el se angajează sunt dependente de stadiul dezvoltării motrice, de etapa învățării motrice, de nivelul personal al fitness-ului și al dezvoltării sale cognitive și afective.

În lumea contemporană preocuparea pentru copilul cu paralizie cerebrală (PC) este tot mai frecventă în domenii foarte variate și din perspective tot mai multe. Cunoașterea copilului cu dizabilități neuro-psiho-motorii și a problemelor pe care acesta le pune este resimțită azi la nivelul social și depășește mult interesul unora sau altora. Astfel se pune întrebarea dacă atenția acordată copilului cu aceste dizabilități este o problemă medico psiho-pedagogică și socială mereu actuală.

Cercetările recente în neurologie și studiile experimentale efectuate în ultimii 50 de ani au adus noi concepții în ceea ce privește cauzele paraliziei cerebrale dar și în domeniul recuperării neuro-motorii, domeniu în care informațiile sunt permanent insuficiente pentru a putea înțelege problemele atât de diverse care formează noțiunea de “paralizie cerebrală”.

Inițial, William Jhon Little, chirurg ortoped din Londra, citat de Freund, S., consideră că principala cauză a bolii, pe care a numit-o diplegie spastică, era asfixierea la naștere, dată de un tranvaliu prelungit. Însă, în 1988, Freund, S., aduce argumente potrivit cărora, dizabilitățile neuro-motorii în general și paralizia cerebrală infantilă în special, sunt rezultatul unor factori prenatali care au influențat dezvoltarea fătului. În ciuda observațiilor și afirmațiilor acestuia, mulți ani medicii, fizioterapeuții, familia și chiar oamenii de știință, au fost convinși ca nașterea dificilă reprezintă una dintre cauzele lipsei de oxigen a nou-născutului și apariția paraliziei cerebrale.

Înființat în 1980, Institutul Național de Tulburări Neurologice și Accidente Vasculare a făcut studii pe mai mult de 35.000 de nou-născuți și mamele lor și au descoperit ca mai puțin de 10% dintre cei născuți cu paralizie cerebrală au avut complicații la naștere. În majoritatea cazurilor nu au găsit o cauză evidentă. Un alt factor etiologic al paraliziei cerebrale ar putea fi prematuritatea, datorită vulnerabilității nou-născutului, prin dezvoltarea insuficientă a organelor. Astfel, crește riscul leziunilor hipoxice la nivelul encefalului. Din păcate, este dificilă stabilirea unui diagnostic diferențial între paralizia cerebrală cauzată de leziuni ale encefalului, prin hipoxie și cea survenită prin leziunea sistemului nervos prematur.

Studii recente efectuate de United Cerebral Palsy Research and Education Foundatin, Statele Unite arată ca infecțiile mamei în timpul sarcinii, chiar și cele care nu sunt ușor de diagnosticat, pot tripla riscul apariției tulburărilor, în special prin intoxicarea encefalului, apărute în urma reacției de tip inflamator. De asemenea, greutatea scăzută la naștere a prematurului (sub 2000g) reprezintă un factor de risc pentru paralizia cerebrală infantilă.

La copiii cu paralizie cerebrală infantilă există o corelație strânsă între dezvoltarea motorie și cea psihică, tulburările neuro-psiho-motorii devenind pentru specialiștii implicați în domeniul recuperării (medic neuropsihiatru, de recuperare, medicină fizică și balneofizioterapie, psiholog, kinetoterapeut, logoped, ortezist) preocuparea cea mai importantă în activitățile de cercetare stiințifică si metodologică.

,,Recuperarea este un domeniu complex de activitate, medical, educațional, social si profesional prin care se urmărește restabilirea cât mai deplină a capacității funcționale pierdute de către un individ (adult sau copil), în urma unei boli sau a unui traumatism, precum și dezvoltarea unor mecanisme compensatorii care să-i asigure în viitor posibilitatea de muncă sau autoservire, respectiv o viață independentă economică și socială.” Pornind de la această definiție complexă, care datează deja de peste 30 de ani, numeroși specialiști la nivelul internațional au adăugat elemente cu aproximativ aceeași putere de acoperire, dar ceva mai puțin sintetice și sistematizate, corelate cu modelul nou integrat. Recuperarea funcțională “reprezintă un domeniu de activitate complexă medicală, educațională, socială și profesională,  prin care se urmărește restabilirea pe cât posibil a capacităților funcționale pierdute de către un individ în urma unei boli sau a unui traumatism, precum și dezvoltarea unor mecanisme compensatorii care să-i asigure în viitor posibilitatea de muncă sau autoservire, respectiv o viață independentă economic și/sau social” (Academia Științelor Medicale, 1971).

1.2. SCOPUL ȘI OBIECTIVELE GENERALE ALE CERCETĂRII

1.2.1. Scopul cercetării

Scopul esențial al lucrării este de a studia aspectele etiologice și funcționale cu implicații în conceperea și aplicarea programului de intervenție a copilului diagnosticat cu paralizie cerebrală (cu dizabilități psiho-neuro-motorii).

Scopul cercetării este orientat în direcția conceperii și aplicării unor programe de dezvoltare motrică, ce au la bază exercițiul fizic, în vederea dezvoltării independenței funcționale, într-o etapă cât mai precoce.

Intervenția de reabilitare își propune ca obiectiv primordial îmbunătățire funcționalității pentru a permite pacientului câștigarea unui nivel de independență. Recuperarea completă este de cele mai multe ori imposibilă deci obiectivele intervenției se axeză pe adaptarea individului la condițiile disabilității restante și la asigurarea independenței funcționale.

1.2.2. Obiectivele generale ale cercetării

Cercetarea, intreprinsă de noi, și-a stabilit o serie de obiective ce urmează să fie realizate pe parcursul derulări perioadei alocate de formarea profesională în școala doctorală.

Pentru toată perioada am urmărit să realizăm următoarea obiective:

studierea documentării privind paraliziile cerebrale;

realizarea unor studii privind incidența și cauzele paraliziei cerebrale la nivelul centrelor de recuperare ce aparțin Direcției de protecție și asistență socială a copilului, Bacău;

cunoașterea nivelului funcționalității copiilor cu paralizii cerebrale

studiu privind eficiența folosirii exercițiului fizic în îmbunătățirea nivelului funcțional la copii cu diplegie spastică.

1.3. MOTIVARE ABORDĂRII LUCRĂRII

Paralizia cerebrală a fost în ultimii ani o afecțiune destul de frecvent întâlnită pe parcursul activității mele personale ca și kinetoteraput. M-am confruntat cu numeroase probleme neuro-motorii ale copiilor legate de „daunele” cerebrale, ale căror consecințe funcționale au avut „răsunet” în achiziționarea mersului. Istoria acestei maladii a demonstrat că există mari diferențe de concepte și abordare cu implicații evidente asupra evoluției și a prognosticului, pe termen lung sau scurt.

În decursul activității mele de kinetoterapeut, atât la locul de muncă cât la domiciliu, în centre de refacere și recuperare, am avut șansa și posibilitatea de a lucra timp de peste 10 ani, cu copii diagnosticați cu paralizie cerebrală, de la cea mai simplă formă, dacă putem să o numim așa, respectiv hemipareza, până la cea mai complexă formă tetrapareza sau diplegie spastică. Pe toată această perioadă am constatat că această afecțiune neurologică lasă pe o perioadă lungă de timp sau definitiv sechele disfuncționale de gravitate variabilă, copilul fiind incapabil de a se deplasa, de a se autoîngriji, de a comunica, de a se integra în comunitate. Tot în această perioadă am putut constata că nu există un tratament care să vindece paralizia cerebrală, iar aplicarea terapiilor de specialitate cât și a celor alternative, au fost singurele forme prin care am constatat ameliorarea bolii.

În toate aceste cazuri, ne-am propus ca unul dintre obiectivele de lungă durată și cel mai important să se adreseze cu desăvârșire reeducării mersului, pentru ca ulterior să fie atins un alt obiectiv la fel de important și anume: obținerea unei autonomii personale.

În ultimii ani, un număr tot mai mare de copii sunt victime ale leziunilor cerebrale, de aceea este necesară, poate chiar esențială, îmbunătățirea posibilităților de recuperare prin precocitatea programului de intervenției, selectarea metodelor cele mai eficace, și încercarea de a trata subiectul ca pe un tot unitar.

Ținând cont de particularitățile dezvoltării societății actuale considerăm că tema propusă vine în sprijinul creșterii gradului de independență funcțională la copii cu paralizie cerebrală și aduce îmbunătățiri a sistemului actual de abordare a programului intervenție în funcție de particularitățile individuale, de vârstă, de precocitatea intervenției, precum și a participării acestora în societate..

Plecând de la cazurile urmărite și tratate pe un timp îndelungat, dar și de la literatura de specialitate, reflectată în bibliografia pe care o atașez, am vrut să urmăresc modul în care paraliziile cerebrale afectează dezvoltarea funcțională globală a fiecărui individ în parte.

Totodată am dorit să-mi aprofundez cunoștințele teoretice și practice în acest domeniu, deoarece kinetoterapia face parte din viața de zi cu zi a acestor copii, condiționând recuperarea lor încă din stadiile precoce.

Afinitatea pe care o am pentru copii a fost încă un motiv foarte important în alegerea temei.

Motivarea abordării temei vine din dorința de a dezvolta performanțele motrice și de a crește independența funcțională la copiii cu paralizie cerebrală, plecând de la folosirea exercițiului fizic ca mijloc de stimulare senzorio-motorie.

Motivația abordării temei de față a fost susținută de următoarele argumente:

absența unor studii recente asupra particularităților individuale privind dezvoltarea capacității funcționale globale a copiilor cu paralizii cerebrale;

implementarea unor programe de intervenție individualizate care să vizeze dezvoltarea globală a fiecărui individ în parte.

Considerăm că această problematică nu a fost privită din acest punct de vedere și de aceea tema de cercetare propusă sub titlu de: „Creșterea gradului de independență funcțională prin exercițiu fizic la copii cu paralizie cerebrală” poate fi utilă pentru specialiștii în domeniu și poate veni astfel în sprijinul creșterii și dezvoltării armonioase a tinerei generații.

Considerăm că abordarea unei intervenții bazate pe creșterea și dezvoltarea funcționalității individului, în patologia pediatrică, reprezintă un element de originalitate, mai ales că în țara noastră nu se pune accent pe acest tip de abordare terapeutică.

Originalitatea studiului constă în evaluarea individuală a funcționalității, folosind metode de evaluare specifice kinetoterapiei, cu scopul de a o îmbunătăți, atunci când este prezent un deficit, ca urmare a unei leziuni, sau a procesului de boală și de a o crește folosind modele de exerciții care să îmbunătățească performanța sau de a preveni problemele potențiale în dezvoltarea acesteia în viața de zi cu zi.

CAPITOLUL 2

CONCEPTUL ȘI CLASIFICAREA PARALIZIEI CEREBRALE

2.1. DEFINIREA CONCEPTULUI DE PARALIZIE CEREBRALĂ

Există în literatura de specialitate, cunoscută pe plan național și internațional, mai multe terminologii referitoare la grupul de tulburări cerebrale neprogresive prin anomali ale motricități și posturii, precum și tendința de a prelua anumiți termeni, fără interpretare profesionistă și fără adaptarea lor la limba română.

Literatura de specialitate consemnează termeni și sintagme definitorii pentru acest tip de afecțiune. Primele referiri datează încă din secolul trecut (1860), când Wiliam Jhon Little, descrie ,,diplegia spastică” cunoscută pentru mult timp sub denumirea de boala Little. Mai tîrziu, în 1953, Tardieu, G. introduce termenul de Infirmite Motrice Cerebrale, preluat și în limba română, de astfel, care exprimă rezultatul unor ,,leziuni cerebrale” precoce, neevolutive, neereditare, responsabile de deficiențe motorii excluive sau predominante, sub forma unui handicap motor, caracterizat prin tulburări de postură și mișcare, la care se pot asocia tulburări specifice ale funcției membrelor superioare.

În România, cei mai utilizați termeni sunt: paralizie cerebrală, paralizie spastică cerebrală infantilă, paralizie cerebrală infantilă, encefalopatie cronică infantilă sau infirmitate motorie cerebrală. Vereanu, D., 1963, p. 22, definește acet tip de afecțiune, coniderând-o ,,tulburarea persistentă”, fără să fie fixă, a motricității și posturii, apărută de la naștere sau în primii ani de viață și legată de o atingere netumorală și nedegerativă a creierului, survenind în cursul dezvoltării sale normale, înainte, în timpul sau după naștere.

După Robănescu, N., 1992, p. 16, denumirea corectă ar fi de ,,sechele ale encefalopatiilor cronice infantile ,,afecțiuni lezionale ale creierului copilului cu repercursiuni asupra funcțiilor cerebrale, mai ales asupra motricității și a dezvoltării psihice”.

Simptomatologia este extrem de variată, realizând tablouri clinice cel mai adesea individualizate. Encefalopatiile infantile se instalează în perioada intrauterină sau după naștere, ele fiind boli dobândite în urma acțiunii unor factori patogeni (nu se moștenesc și nu au transmitere genetică sau caracter ereditar). Encefalopatiile nu au caracter evolutiv, agravarea sau diversificarea “manifestărilor clinice ale acestor afecțiuni depinzând de acțiunea unor factori intercurenți, traumatici, infecțiosi, toxici”.

În 2007, Rosenbau, P., p. 32, afirma că “paralizia cerebrală (PC) descrie un grup de tulburări permanente ale dezvoltării motricității și posturii, ce determină sau cauzează limitări ale activității, care sunt atribuite unor afectări nonprogresive ce apar în dezvoltarea encefalului fetal sau al copilului mic”. Aceste tulburări motorii ale paraliziei cerebrale sunt adesea însoțite de tulburări senzoriale, de percepție, cognitive, de comunicare și comportament, epilepsie și afectări musculoscheletale secundare.

Termenul “larg” de PC include un grup de tulburări neurologice neprogresive, caracterizate printr-un control neadecvat al motilității și posturii, datorate unor cauze care acționează asupra sistemului nervos central (SNC) pre-, intra- sau postnatale, în primii 3-5 ani de viață (perioadă inițială de dezvoltare a creierului). PC sunt considerate afecțiuni neprogresive, dar într-o continuă dinamică, fiind influențate de procesul de creștere și dezvoltare, astfel că manisfetarile clinice se pot modifica în timp. Afectarea motorie este un criteriu obligatoriu și definitoriu al PC, aceasta fiind aproape întotdeauna însoțită de alte manifestări secundare afectării SNC, cum ar fi; retardul mental, epilepsia, defiritele senzoriale (auditive, vizuale), tulburările cognitive, tulburările de comportament etc.

La copil, relația dintre leziunea organică a SNC și severitatea deficitului funcțional se poate modifica în timp. Există cazuri la care “anomaliile tonusului motor și ale motricității, prezente în primele săptămâni sau luni de viață se pot ameliora treptat în cursul primului an de viață”, uneori până la dispariție (Taudorf, K., 1986, p. 19).

Se estimează că “aproximativ 2/3 din copiii cu diplegie spastică și 1/2 din toți pacienții cu PC la vârsta de 1 an, pot evolua favorabil”, astfel că la vârsta de 7 ani se mai pot evidenția doar deficite motorii minime sau chiar o motilitate normală. Pe de altă parte, semne motorii relativ nespecifice, cum ar fi hipotonia, evidențiabile în primele săptămâni sau luni de viață, pot evolua în timp, după vârsta de un an spre spasticitate sau manifestări extrapiramidale (atetoza, distonie).

Datorită acestor particularități, Taudorf, K., 1986, este de părere că diagnosticului definitiv de PC ar trebui amânat până după vârsta de 2 ani. Până la împlinirea vârstei de un an se recomandă informarea părinților privind tulburările neurologice ale copilului, fără însă a se imprima o notă de certitudine privind prognosticul.

2.2. CLASIFICAREA PARALIZIILOR CEREBRALE

PC sunt clasificate în trei tipuri majore: spastice, diskinetice și ataxice. Sunt posibile asocieri ale sindromului spastic cu cel diskinetic, mai rar și cu sindrom ataxic (forme mixte). În tabelul nr. 1 este prezentată clasificarea tipurilor de PC, formele anatomice și principalele caracteristici după Popescu, V., 2002, p 531.

Forma cea mai comună este PC spastică. În cadrul sindroamelor spastice se disting: hemiplegia, diplegia spastică (forma pură și forma comuna), tetraplegia spastică. O variantă a diplegiei spastice este diplegia atonă, care nu este bine definită, bazele sale fiziopatologice nefiind clare. Sindroamele diskinetice cuprind coreoatetoză și sindromul distonie (sindromul de tonus muscular crescut, sindromul rigid). Sindroamele ataxice sunt PC cele mai rare; prototipul de sindrom ataxic îl constituie ataxia cerebeloasă congenitală. Termenul de PC mixtă este utilizat în cazul asocierii la acelaș pacient a sindromului spastic cu coreoatetoză sau sindromului spastic cu sindromul ataxic (diplegie ataxică), Sindromul “tulburărilor de postură” sau ,,de dezechilibru” descris de Hagberg, B., 1975, include sindroamele ataxice și alte dificultăți de menținere a posturii și a fost descris la copii în primii 5-6 ani de viață.

Manifestările clinice diferă frecvent în funcție de vârsta gestațională la naștere, vârsta cronologică, distribuția leziunilor și substratul patologic. Frecvent “PC sunt asociate și cu alte tulburări neurologice” după Evans, P., 1989, p. 121. Aproximativ 1/3 din toți copiii cu PC prezintă epilepsie. Prevalența epilepsiei la copiii cu hemiplegie este de 50%. Un număr important din cei cu anomalii cognitive au deficite vizuale motorii sau în procesul de învățare.

Grether, J., 1992, p. 349, consideră că epilepsia, anomaliile extrapiramidale și anomaliile cognitive severe sunt mai frecvente la copiii cu tetraplegie decât la cei cu diplegie sau hemiplegie. Marea frecvență a convulsiilor și a anomaliilor cognitive și perceptuale la pacienții cu PC sugerează că aceste anomalii au o origine comună sau apropiată.

Existǎ cazuri în care anomaliile tonusului motor și alte motricității, prezente în primele săptămâni sau luni din viațǎ se pot ameliora treptat în cursul primului an de viață uneori până la o vârstă înaintatǎ.

Tabelul nr. 1. Clasificare paraliziilor cerebrale (Popescu, V., 2002, p. 531)

2.2.1. Paralizia cerebrală spastică

Forma cea mai comună este paralizia cerebrală spastică, iar semnele clinice caracteristice sunt cele ale neuronului motor central. Caracterele principale sunt:

paralizia prin leziunea neuronului motor central ocupă un teritoriu întins, dând naștere unei tertraplegii, diplegii, hemiplegii sau paraplegii; mușchii paralizați în urma leziunii neuronului motor central sunt spastici.

spasticitatea, se traduce prin rezistență la executarea mișcărilor pasive; contractura predomină la membrul superior pe mușchii flexori, iar la membrul inferior pe mușchii extensori; atât la membrul superior cât și la cel inferior contractura predomină asupra musculaturii distale; în contractura piramidală, rezistența întâmpinată la mobilizarea pasivă este redusă la începutul mișcării, apoi crește pe măsură ce mușchiul este întins; dacă cu toată această rezistență mărită se continuă mobilizarea pasivă, la un moment dat contractura cedează brusc, constituând fenomenul,, lamei de briceag”. În contractura piramidală segmentele mobilizate pasiv tind să revină la poziția inițială. Contractura piramidală se însoțește de pareză, exagerarea reflexelor, clonus, semnul Babinski.

atrofiile musculare lipsesc sau sunt discrete.

Fiecare copil are un ritm propriu de evoluție și un model unic al creșterii și dezvoltării, de aceea experiențele de mișcare în care el se angajează sunt dependente de stadiul dezvoltării motrice, de etapa învățării motrice, de nivelul personal al fitness-ului și al dezvoltării sale cognitive și afective. Din această perspectivă Bota, A., 2011, consideră că “adecvarea conținutului de instruire la etapa de vârstă a copilului are o importanță secundară, iar curriculum-ul pentru dezvoltare nu se bazează pe vârsta cronologică, ci este influențat de aceasta”.

Reeducarea neuro-motorie a copiilor cu paralizie cerebrală este un proces dificil, de lungă durată care cere sacrificii, perseverență, continuitate și tenacitate, atât din partea familiei, cât și a echipei interdisciplinare, iar de cele mai multe ori poate părea irealizabil; orice câștig funcțional reprezintă un salt spectaculos în asigurarea unui anumit grad de independență în realizarea actelor și acțiunilor motrice, indispensabil desfășurării activităților curente.

În literatura de specialitate sunt prezentate sindroamele spastice, diskinetice, ataxice, mixte. Sindroamele spastice sunt structurate în 5 subgrupe. Aceste subgrupe sunt reprezentate de: hemiplegii, diplegii și tetraplegii.

2.2.1.1 Hemiplegia cerebrală

Hemiplegia cerebrală poate fi: infantilă, congenitală și câștigată. Hemiplegia cerebrală infantilă este sindromul caracterizat prin pierderea motilității voluntare a unei jumatăți a corpului și se datorată leziunii unilaterale a căii piramidale, la un nivel oarecare de-a lungul traiectului ei. Hemiplegia cerebrală infantilă reprezintă aproximativ 30% din PC infantile (Arthuis, M., 1983).

Hemiplegia cerebrală congenitală apare în majoritatea cazurilor (60% din cazuri) datorită unei leziuni circulatorii de origine antenatală. La CT-scan, prezentat de Cohen, M., 1981, p. 354, „în emisferul afectat, se constată o porencefalie de dimensiuni variabile, în teritoriul silvian sau hemiatrofie cortico-subcorticală, cu dilatație ventriculară unilaterală”. În studiile mai vechi ale lui Goutieres, F., 1972, p. 844, atenția era acordată suferinței acute în cursul travaliului și expulziei; studiile cele mai recente „evidențiază rolul principal al factorilor antenatali”. De fapt progresele în supravegherea fătului în cursul travaliului, tehnicile obstetricale și reanimarea neonatală nu au dus la dispariția hemiplegiei congenitale. Diagnosticul precoce nu este ușor. Există un interval liber de 4-8 luni între naștere și primele semne clinice; acest interval este rareori mai scurt și în mod excepțional mai lung. De obicei, mama este aceea care remarcă precoce, la copil, la membrul superior, ca mâna rămâne strânsă în pumn cu policele înăuntru. Copilul nu poate deschide mâna și n-o poate utiliza pentru apucarea unui obiect, iar brațul poate fi mai puțin mișcat. La examenul clinic se evidențiază hemiplegia, care predomină la membrul superior (fig.1., după Popescu V., 1994, p. 224).

Hemiplegia spastică se caracterizează prin hipertonie musculară, exagerarea reflexelor osteotendinoase, prezența de sincinezii. Membrul superior este mai afectat decât membrul inferior. La membrul superior se constată flexia antebrațului în unghi drept pe braț, pronația antebrațului, flexia degetelor care pot acoperi policele. Membrul inferior este contractat în extensie, cu piciorul în ecvinism, sau în varus ecvin. Contractura predomină asupra musculaturii distale, musculatura care în stare normală se află în mai mare măsură sub controlul inervației voluntare decât musculatura proximală. Mușchii feței sunt în general neafectați de contractură. La membrul superior contractura afectează mai ales adductorii brațului, flexorii antebrațului, flexorii degetelor și interosoșii, tricepsul este adeseori hipoton. La membrul inferior, contractura afectează mai ales cvadricepsul și solearul.

În timpul mersului, membrul inferior are genunchiul în extensie, cu piciorul în varus ecvin, descriiind o mișcare de circumducție (mers cosit). În cursul mersului, membrul inferior se menține rigid, nu se flectează din genunchi și participă în totalitate la mișcarea de circumducție. Paralizia este mai accentuată la membrul superior. La membrul inferior motilitatea este mai bine conservată. Sincineziile (mișcări involuntare care apar în cursul execuției unor mișcări automate, constituie un simptom frecvent al hemiplegiei).

Tulburările trofice și vaso-motorii sunt frecvente în hemiplegie. Tegumentele sunt uscate și scuamoase, unghiile striate, mușchii prezintă cu vremea un ușor grad de amiotrofie, predominant la nivelul mușchilor mici ai mâinii, la nivelul centurii scapulare și al mușchilor fesieri.

Cele mai evidente sunt tulburările trofice ale oaselor, care rămân mai scurte decât cele normale și prezintă radiografic osteoporoză. Fața și craniul sunt uneori asimetrice, toracele îngust, bazinul strâmt și oblic.

Fig. nr. 1. Hemiplegie cerebrală (Popescu, V., 2002, p. 532

Crizele convulsive (parțiale cu simptomatologie elementară somatomotorie și crizele parțiale cu simptomatologie complexă – psihomotorie) sunt frecvente (40-50% din cazuri). În două treimi din cazuri prima criză de convulsii survine înainte de 3 ani, dar uneori poate să fie evidențiată mai tardiv (după 10 ani), putând să determine modificarea prognosticului mental, inițial favorabil. Uneori se asociază deficit intelectual, retardul mental, de obicei moderat, se asociază în 50-65% din cazurile de hemiplegie congenitală, tulburări de comportament (imaturitate, tulburări de atenție, hiperkinezie, regres psihic), tulburări de vorbire (dizartrie, dislexie), tulburări vizuale (hemianopsie, strabism, tulburări de refracție, atrofie optică, ambliopie) (Arthuis, M., 1983).

Hemiplegiile câstigate survin în diverse circumstanțe. Afectarea motorie este, de obicei, masivă; ea nu regresează decât parțial. Mersul este, de obicei, recuperat, dar persistă într-un grad variabil afectarea membrului superior.

Prognosticul intelectual, descris de Hagberg, B., 1975, p. 189, este mediocru, “instalarea crizelor epileptice este frecventă” după un interval liber ce variază de la câteva săptămâni la 3 ani. Hemiplegiile acute câstigate pun aceleași probleme de luare în evidență și atitudine terapeutică ca și hemiplegiile congenitale. Hemiplegiile care se instalează la 3-4 ani sau după, se pot asocia cu afazie, reducerea importantă a expresiei verbale, dizartrie, dificultăți majore la lectură și scris (Arthuis, M., 1983).

Afazia este de obicei complet regresivă, în mai puțin de un an, chiar în câteva luni. Se adaugă, ca la orice hemiplegie, tulburări gnozice și praxice, care asociate eventualelor tulburări de vorbire, pot determina frecvent dificultăți școlare. Hemiplegia este un tablou frecvent întâlnit la copil, handicapul este considerat frecvent ca minor, deoarece mersul este posibil; totuși, are consecințe severe pentru viitorul copilului, care aproape întotdeauna este un handicapat social.

2.2.1.2 Diplegia spastică

Diplegia spastică este o tulburare ce afectează toate cele patru extremități, deși membrele superioare sunt mai puțin afectate decât membrele inferioare. Termenul este imprecis, dar a rămas în limbajul comun de la descrierea lui Freud, S.,1988, p. 168. De multe ori, această formă de PC nu este ușor de separat de tetraplegia spastică. După Menkes, J., 1995, p. 350, diplegia spastică reprezintă cel puțin 20-30% din PC. Prematuritatea este un antecedent frecvent la pacienții cu diplegie spastică. Studii realizate de Grether, J., 1992, p. 346, privind corelațiile statistice între factorii etiologici și caracterele clinice ale PC au evidențiat că tabloul clinic de diplegie spastică este legat de antecedente ca: sarcini patologice, nașteri premature, greutate mică la naștere.

Recensământul diferitelor tipuri de PC observate la prematuri, evidențiază că pe prim plan sunt “formele spastice diplegice care ating până la 80% din cazuri” Arthuis, M.., 1983, p. 820, consideră că unele cazuri sunt legate de “suferința neonatală la nou-născuții la termen, prezentația pelviană, sarcina gemelară”.

Rolul prematurității și suferinței perinatale este bine ilustrat prin neta diminuare a frecvenței acestui tip de PC, odată cu progresele efectuate în supravegherea sarcinii și ingrijirilor neonatale.

În mai multe țări occidentale, după o reducere a cazurilor între 1960 și 1970, s-a observat o stagnare și chiar o ușoară creștere a frecvenței diplegiilor spastice în același timp cu scăderea mortalității nou-născuților cu greutate mică la naștere. În unele observații nu s-a găsit nici un antecedent perinatal. În formele de origine antenatală, “cele mai frecvente cauze sunt malformațiile” după Menkes, J., 1995, p. 364, iar prognosticul, în aceste cazuri, este rezervat.

Se disting două forme de diplegie spastică: forma pură și forma comună.

Forma pură, tabloul clinic se caracterizează prin contractura piramidală, predominant la membrele inferioare. La nivelul membrelor inferioare coapsele sunt în adducție datorită spasmului adductorilor, genunchii sunt încrucișați realizând o poziție ,,în foarfecă", gambele sunt semiflectate și în rotație internă, iar picioarele sunt în varus. (fig. 2., după Popescu V., p. 542). Contractura interesează atât agoniștii cât și antagoniștii, iar membrele superioare sunt doar ușor afectate. Se constată necoordonare în executarea mișcărilor fine (încheierea nasturilor, în timpul scrisului), capul este balant; atonia din primele 3 luni de viață se menține, toracele este ușor inclinat anterior, se remarcă cifoza dorsală.

Primele încercări de mers se fac către 4-5 ani. Mersul este spastic, digitigrad și legănat. Urcatul și coboratul scărilor sunt dificile sau imposibile. Reflexele osteotendinoase sunt exagerate. Reflexul cutanat plantar este în extensie; reflexele arhaice pot persista pâna la 3-4 ani. Uneori se asociază tulburări senzoriale (strabism, nistagmus, atrofie optică) și de vorbire (dizartrie, bradilalie). Tulburările trofice sunt mai puțin accentuate decât în hemiplegia cerebrală infantilă, dezvoltarea psihică este normală.

Forma comună asociază un retard psihic, cu crize de convulsive și mișcări coreoatetozice (fig. 3, după Popescu V., p. 542). O variantă a diplegiei spastice este diplegia atonă. Acest tip de PC nu este bine definit și bazele sale fiziopatologice nu sunt clare. Aceasta terminologie este folosită la copiii mici cu hipotonie generalizată cu reflexe osteotendinoase normale sau exagerate, dar cu tonusul muscular diminuat față de normal. Una din caracteristicile acestei entități este flexia coapselor, când copilul ținut de umeri este suspendat în poziție verticală (semnul Foerster). Ca manifestări asociate se notează: întârzâierea motorie și retardul mental. Uneori se constată tulburări hipotalamice: adipozitate de tip hipofizar, febra centrală etc.

“Semnul Foerster” , după Popescu, V. , 2002, p. 540, poate fi prezent și la alți copii cu retard psihomotor dar care nu au criteriile pentru PC. Diplegia atonă nu se constată la copiii mai mari, datorită maturației tonusului muscular cu vârsta și, de aceea, este necesară o reevaluare a acestei entități. Se recomandaă utilizarea cu precauție a acestui termen diagnostic.

2.2.1.3. Tetraplegie spastică

Tetraplegia spastică se caracterizează prin spasticitatea celor 4 extremități aproape în același grad: membrele superioare și inferioare sunt afectate în egală măsură, dar poate exista o ușoară asimetrie (fig. 4). Cauzele tetraplegiei spastice sunt dominant prenatale (malformații ale SNC).

Tetraplegia spastică reprezintă 5-10 % din PC. În rarele cazuri în care membrele superioare sunt mai sever afectate decât membrele inferioare se folosește termenul de hemiplegie dublă. Întârzierea psihică este marcată.

Epilepsia se asociază frecvent. Crizele de opitotonus sunt frecvente. Se asociază manifestări pseudobulbare (vorbire dificilă), tulburări de deglutiție, mimică inexpresivă, râs, plâns spasmodic. „Tetraplegia spastică reprezintă 5-10% din PC” (Artuhuis, M., 1983, p. 560). În rarele cazuri în care membrele superioare sunt mai sever afectate decât membrele inferioare se folosește termenul de hemiplegie dublă. Întârzierea psihică este marcată. Epilepsia se asociază frecvent. Crizele de opistotonus sunt frecvente. Se asociază manifestări pseudobulbare (vorbire dificilă, dizartrică, sacadată), tulburări: de deglutiție, mimică inexpresivă, râs, plâns spasmodic.

2.2.2. Sindroame diskinetice

În acest cadru sunt descrise: atetoza dublă (coreoatetoza) și sindromul distonic. Aceste forme reprezintă 15-20% din PC.

2.2.2.1. Atetoza dublă (coreoatetoza)

Cauzele atetozei duble sunt în principal: icterul nuclear și hipoxia. Profilaxia icterului nuclear prin ex-sanguinotransfuzie a dus în ultimii 20 de ani la scăderea până la aproape dispariția acestei entități. Cazurile excepționale de atetoză ce se mai întâlnesc se datorează hipoxiei perinatale. Substratul anatomopatologic al atetozei duble îl constituie starea marmorată a striatului; sunt afectați nucleul caudat și putamenul, celulele nervoase fiind înlocuite cu țesut glial, cicatriceal.

Clinic, mișcările atetozice sunt lente, având un caracter tonic, de amplitudine mică, necoordonate, fără scop, cu tendința la repetare stereotipă, vermiculare, ondulante, predomină la segmentele distale (în special la degetele de la mână, rar interesând brațul, antebrațul, umărul).

Degetele sunt animate de mișcări alternative de flexie, extensie, abducție, adducție, se lovesc și se încurcă între ele (fig. 4, după Popescu, V.).

La față, gura se deschide și se închide ritmic, limba este scoasă în afară, ochii plafonează și apoi coboară; se constată diverse grimase ale feței, care nu sunt expresia unei stări psihice deosebite. Mișcările atetozice afectează și mușchii gâtului și toracelui. Diskinezia mușchilor limbii, faringelui, laringelui poate determina disfagie și dizartrie. Permanenta mișcare poate determina hipertrofia unui anumit grup de mușchi, în special la nivelul umerilor și gâtului.

Mișcările atetozice sunt exagerate de efortul fizic și emoții, diminuate de decubit și dispar de obicei în somn. Cu timpul, apar deformații permanente ale extremităților atetozice (degete în baionetă). Uneori se asociază mișcări coreice, realizând tabloul de coreoatetoză. Întârzierea psihică este frecventă, tonusul muscular este normal sau diminuat. Fenomenul “lamei de briceag” și fenomenul de “elasticitate” sunt absente, reflexele osteotendinoase și reflexul cutanat plantar sunt normale.

2.2.2.2. Sindromul distonic

Sindromul distonic prezintă un tonus muscular crescut sau se mai numește sindromul rigid (fig. 5). El constituie 10% din PC și din punct de vedere etiologic, pe prim plan sunt asfixia severă perinatală și icterul nuclear.

Se constată: „creșterea anormală a tonusului muscular, cu accese de rigiditate de decerebrare produse de miscările voluntare sau de situațiile de stres (stimuli optici sau acustici intenși) urmate de relaxare musculară; reflexele arhaice (Moro, reflexele tonice cervicale) se păstrează; asocierea unor mișcări hiperkinetice atetozice; absența, de obicei a semnelor piramidale; intelectul este de obicei normal” (Popescu, V., 2002, p. 544).

2.2.3. Sindroame ataxice

Ataxia cerebeloasă congenitală reprezintă 10-15% din PC, după Clement, M., 1984, p. 695. Etiologia este dominată de cauzele prenatale.

Factorii genetici sunt importanți în raport cu alte tipuri de PC. În unele cazuri s-a demonstrat transmisiunea autozomal dominantă, dar mai frecventă este totuși ereditatea autozomal recesivă. Factorii perinatali, ca asfixia și hemoragiile intracraniene, sunt rareori cauza sindroamelor în care predomină ataxia. Între cauzele postnatale comoțiile cerebrale severe din accidentele de circulație și hidrocefalia sunt pe prim plan.

Clinic se constată incapacitatea de coordonare a mișcărilor voluntare (semne de disinergie cerebeloasă): mers cu bază largă de susținere, uneori cu brațele îndepărtate de corp, cu aspect “ebrios” și titubant; hipermetrie, adiadocokinezie, tremuratura intențională, asinergie; vorbirea este lentă, sacadată, uneori explozivă, tonusul muscular este diminuat (hipotonie evidențiată prin amplitudinea exagerată a mișcărilor pasive), reflexele rotuliene sunt pendulare; scrisul este tulburat ca urmare a hipermetriei, adiadocokineziei și tremurăturii intenționale.

2.2.4. Sindroame mixte

Termenul de PC mixtă este utilizat în cazul asocierii la același copil a spasticității și atetozei; ataxia poate, de asemenea, să se asocieze cu spasticitate (este vorba de diplegia ataxică caracterizată prin disinergia extremităților superioare și semne de spasticitate la membrele inferioare) sau cu manifestările diskinetice. Sindromul “tulburării de postură” sau “de dezechilibru”; descris de Hagberg, B., 1984, p. 191, include cazuri cunoscute ca sindroame ataxice și alte cazuri caracterizate prin dificultatea de menținere a posturii, în primii 5-6 ani de viață (incapacitatea totală de menținere a poziției corporate, în caz de balansare în spațiu) și prin tulburări de apreciere a poziției corporale în spațiu.

2.3. MANIFESTĂRI ASOCIATE ÎN PARALIZIA CEREBRALĂ

Cele mai comune anomalii asociate sunt: tulburările cognitive, deficitele senzoriale, tulburările de comunicare, convulsiile recurente, problemele de alimentație și tulburările de comportament și afective. În general, cu cât sunt mai multe membre afectate, cu atât sunt mai accentuat gradul de spasticitate și riscul de asociere a alter anomalii și a deficitelor cognitive.

Aproximativ 2/3 din copiii cu PC au retard mental. Printre cei cu intelect normal, mulți au anomalii de percepție, care scad capacitatea de învățare. Evoluția este corelată în parte cu topografia leziunilor cerebrale. Copiii cu hemiplegie au cea mai bună evoluție intelectuală, mai mult de 60% având inteligență normală. Sub 30% din copiii cu tetraplegie spastică sau cu PC mixtă au intelect normal. În grupa copiilor cu PC și retard mental, aproximativ 15% au un retard ușor, 35% retard moderat și 50% retard sever.

2.3.1. Deficitele senzoriale

Deficitele senzoriale includ: tulburări de vedere și de auz. Tulburările vizuale constau din erori de refracție, anomalii ale câmpului vizual, ambliopie, nistagmus și anomalii ale mișcarii ochilor. Strabismul se constată la mai mult de jumatate din copiii cu PC. Alte anomalii sunt adesea corelate cu etiologia. De exemplu, sugarii proveniți din prematuri pot prezenta sechele ale retinopatiei prematurității, evoluând de la miopie la orbire, iar copiii cu hemiplegie pot prezenta hemianopsie omonimă. Hipoacuzia apare la aproximativ 10% din copiii cu PC, în special la cei la care anomalia cerebralaă este consecutivă infecțiilor prenatale și postnatale.

2.3.2. Anomaliile motorii de vorbire

Anomaliile motorii de vorbire sub forma de dizartrie, sunt comune în PC extrapiramidale. Anomaliile de limbaj expresiv și receptiv sunt, de obicei, în concordanță cu tulburările cognitive. Creșterea este de multe ori afectată și în hemiplegii poate apărea o oprire a creșterii membrelor afectate.

2.3.3. Anomaliile de alimentație

Anomaliile de alimentație pot fi datorate variatelor probleme motorii ce includ hipotonia, reflexul de supt slab, tulburarea coordonării mecanismului de deglutiție, a reflexului tonic de mușcare, reflexului și protruziei exagerate a limbii. Din cauza problemelor oromotorii, copiii cu PC pot prezenta pneumonii de aspirație; refluxul gastroesofagian poate fi, de asemenea, prezent. Copilul poate fi incapabil să se alimenteze sau să spună cand îi este foame. Aceste probleme pot crea o stare de nutriție deficitară. Malnutriția, este o complicație gravă care survine la pacienții cu forme severe de PC cu disfuncții motorii orale și fenomene pseudobulbare. În unele cazuri este necesară alimentația prin gastrocliza sau gavaj.

2.3.4. Sialoreea

Sialoreea este responsabilă pentru iritații tegumentare, dar cel mai neplăcut este aspectul disgrațios. “Hipersalivația se datorează disfuncției motorii orale”, a tulburărilor de deglutiție. Medicația anticolinergică nu rezolvă problema. Intervențiile chirurgicale de repoziționare a ductelor salivare a fost benefică în unele cazuri, dar poate fi însoțită de riscul îngreunării deglutiției alimentelor solide (Russman, BS., 1998, pag. 453).

2.3.5. Constipația

Constipația, apare ca rezultat al inabilității pacienților cu PC de a controla musculatura abdominală în vederea facilitării propulsiei conținutului intestinal.

2.3.6. Lipsa controlului sfincterian

Lipsa controlului sfincterian este asociată tabloului de PC la 28% din cazuri și vezica neurogenă în 1% din cazuri.

Aproximativ 1/3 din copiii cu PC prezintă convulsii. Convulsiile sunt frecvente în hemiplegia cerebrală infantilă, variind între 55% si 72%, și mai puțin frecvente în sindroamele ataxice (23%). Cele mai multe convulsii debutează înainte de 2 ani. Domină convulsiile tonico-clonice și parțiale complexe.

2.3.7. Tulburări de comportament și tulburări afective

Tulburări de comportament și tulburări afective, cele mai frecvente fiind deficitul de atenție și impulsivitatea. În cursul adolescenței domină labilitatea emoțională, depresia, dependența și subaprecierea. Pot apărea probleme privind sexualitatea, independent, vocația și socializarea. În aceste cazuri este necesară o terapie complexă incluzând terapia psihologică și farmacologică. La copiii cu retard psihic sever se pot nota manifestări stereotipe și automutilarea; acestea pot fi ameliorate prin metode educative sau/și medicație adecvată.

2.4. FACTORII DE RISC ȘI ETIOLOGIA PARALIZIILOR CEREBRALE

În 1843, William John Little, un chirurg ortoped din Londra demonstra că mulți dintre copiii cu PC au avut un istoric de travaliu prelungit, de naștere prematură sau de prezentație pelviană și au prezentat comă și convulsii în primele zile de viață. Little a postulat că anomaliile motorii pe care le prezentau copiii cu PC erau urmarea nașterilor patologice. În 1888, Freud, S., sugera că PC constituie un sindrom, rezultat al unor factori prenatali care au influențat dezvoltarea fătului.

După atâția ani prezentarea mecanismelor fiziopatologice generatoare ale sindroamelor caracteristice PC sunt încă obscure. National Collaborative Perinatal Project (NCPP) a comunicat rezultatele unui studiu pe “un lot de 38.000 de sugari născuți între 1959 și 1966, care au fost urmăriți până la vârsta de 7 ani, cu scopul determinării preponderenței factorilor care au contribuit la dezvoltarea PC” (Nelson, K., 1987). S-a constatat că mulți dintre acești copii care au prezentat hipoxie la naștere, aveau anomalii cerebrale preexistente, congenitale; hipoxia survenită pe un creier indemn a fost identificată drept singura cauză posibilă a PC doar la 10% din cazuri. Acest studiu susține afirmația lui Freud, S. conform căreia, cea mai frecventă cauza a PC este reprezentată de anomaliile congenitale ale SNC. De asemenea, Hagberg, B., 1975, p. 189, susțin că cea mai mare pondere în etiologia PC o dețin cauzele care intervin în dezvoltarea intrauterină (44% din cazuri), în timp ce, cauzele care intervin în cursul travaliului și a expluziei determină 19% din cazurile de PC, iar cauzele perinatale (septicemie neonatala, infecții ale SNC, hipoxia, prematuritatea) determină 8% din cazuri. Cauzele care intervin la copil în primii 3-5 ani de viață (meningita purulentă, traumatisme craniocerebrale, ocluzia arterelor sau venelor cerebrate, intoxicațiile) reprezintă 5%.

În 24% din cazuri, cauza PC a rămas neidentificată (tabelul nr. 2).

Tabelul nr. 2. Cauzele paraliziilor cerebrale (PC), după Hagberg, B.

Rapoarte recente sugerează că pentru marea majoritate a copiilor proveniți din nou-născuți la termen și care prezintă PC, factorul etiologic nu poate fi atribuit unor cauze intranatale sau encefalopatiei hipoxic-ischemice perinatale. Vârsta gestațională conferă patologiei reprezentate de PC particulărități legate de incidențe, mecanisme fiziopatologice și manifestări clinice.

PC recunosc mai mulți factori de risc determinanți și favorizanți. Factorii de risc pot acționa anterior perioadei de sarcină, în cursul sarcinii, a nașterii și perinatal.

Este important să se aibă în vedere ca anumiți factori asociați PC pot fi consecințele proceselor care au dus la PC și nu cauza acestora. Exemple de astfel de situații ar fi: sarcina gemelară, patologia sarcinii care a dus la avort spontan sau la moartea fătului în uter, tratamentul matern cu hormoni tiroidieni sau cu estrogeni în timpul sarcinii, prezentațiile patologice, scorul Apgar scăzut, tulburări ale ritmului cardiac al fătului și malformațiile congenitale; peste 95% din nou-născuții cu oricare din acești factori de risc nu dezvoltă PC (Cohen, M., 1981, p. 356).

Convulsiile neonatale recurente, ca factor de prognostic, anticipează mai fidel ca oricare alt factor perinatal apariția ulterioară a PC. Convulsiile neonatale recurente reprezintă însă mai degrabă o consecință și nu o cauză a procesului care a determinat PC. Această afirmație se bazează pe constatarea ca durată mare a crizelor de convulsii nu conferă un risc mai crescut pentru instalarea unui deficit motor, comparativ cu crizele de convulsii fruste (Nelson, K., 1987, p. 1334).

Nou-născutul la termen este considerat cu risc pentru apariția PC în cazul în care prezintă urmatorii factori de risc (tabelul nr. 3, după Kuban, K., 1994).

2.4.1.Factori antegestaționali

Un alt factor asociat paraliziei cerebrale este cel antigestațional:

intervalul lung între ciclurile menstruale; intervalul scurt între sarcini (3 luni);

intervalul lung între sarcini (peste 3 ani);

antecedente de avorturi spontane și de moartea fătului intrauterin;

antecedente familiale de PC;

deficite motorii neprogresive – în special când sunt asociate cu anomalii cromozomiale;

boli metabolice, alte anomalii specifice, ce indică baza genetică a unora din cazurile de PC;

sarcinile gemelare (mono- sau dizigote) (acestea pot sugera o bază genetică, dar în cazul sarcinilor gemelare pot acționa și factori legați de patologia placentei, mai ales în cele monozigote).

2.4.2. Factori prenatali

Factorii de prognostic cei mai importanți la nou-născutul la termen sunt: malformațiile congenitale și greutatea mică la naștere (sub 2000 gr).

Tabelul nr. 3. Factori identificați în studiile epidemiologice ca fiind asociați cu PC ( Kuban, K. și Leviton, A., 1994).

Nou-născuții la termen cu PC, mai frecvent ca alte categorii de copii, prezintă malformații congenitale majore sau minore, care traduc existența unor “perturbări în dezvoltarea prenatală” (Nelson, K. , 1987; Coorssen, E. și colab., 1991).

Deși o serie de studii retrospective efectuate pe copii cu PC sau retard mental sever au stabilit că un numar foarte mare dintre ei proveneau din nou-născuți cu retard al creșterii intrauterine, respectiv cu greutate mică pentru vârsta gestațională, ele nu au putut evidenția cauzele retardului creșterii intrauterine.

Nou-născuții la termen, mici pentru vârsta gestațională, fără malformații congenitale majore sau infecții, nu par a prezenta un risc semnificativ mai mare pentru PC sau retard mental, comparativ cu nou-născuții la termen cu dezvoltare adecvată vârstei, dar prezintă, mai frecvent la vârsta preșcolară sau școlară manifestări fruste, cum ar fi, tulburări de limbaj, hiperactivitate, disfuncție neuromotorie minoră și tulburări de învățare. În schimb, nou-născuții cu greutate mică la naștere și perimetrul cranian mic, elemente care reflectă un retard al creșterii intrauterine, prezintă cu o frecvență mai mare PC. Aceasta este valabilă și pentru prematurii cu greutate mică pentru vârsta gestațională care au o incidență mai mare a PC sau retard mental, decât nou-născutii la termen mici pentru vârsta gestațională sau prematurii dezvoltați corespunzator vârstei gestaționale.

“Gemenii (în special monozigoți) prezintă risc mai crescut de LPV și de PC” decât nou-născuții izolați (Bejar, R. și colab., 1988; Grether, J. și colab., 1992). Riscul crescut de PC la gemeni rezultă probabil din cauza prematurității și retardului creșterii intrauterine.

Rezultatele studiului efectuat de Rydhstrom, H., 1990, pag. 528, indică faptul că practicarea mai frecventă a operației cezariene în cazul sarcinilor gemelare nu este în mod necesar asociată cu reducerea prevalenței PC.

2.4.3. Factori de risc antenatali

Factori de risc antenatali sunt legați de hipotiroidismul matern și de tratamentele materne din timpul sarcinii cu hormoni estrogeni și tiroidieni. Administrarea de hormoni tiroidieni la femeia gravidă constituie un factor de risc, ceea ce vine în contradicție cu rezultatele comunicate în urmă cu câțiva ani, care au demonstrat efectele patologice ale deficitului sever de iod la mamă în cursul sarcinii, având ca urmare apariția unei patologii neurologice cu caracter epidemic la nou-născuți în Noua Guinee, caracterizată prin diplegie spastică, retard mental, surditate.

2.4.4. Factorii intra- și perinatali

Corioamniotita contribuie la apariția PC, fie direct prin afectarea dezvoltării fătului, fie indirect prin creșterea riscului pentru nașterea prematură.

Prezentațiile fetale anormale nu sunt cauza de PC, dar pot fi consecințele și indicatorii unor condiții patologice care determină, poziția anormală a fătului în uter. De exemplu, hipotonia sau alte anomalii fetale pot fi cauza pentru care fătul este incapabil de a se dispune în uter în poziția vertex.

Encefalopatia hipoxic-ischemică perinatală continuă să reprezinte o cauză majoră a PC. Dificultatea maximă în evaluarea nou-născuților la termen cu asfixie la naștere este legată de dificultatea stabilirii gradului de severitate a leziunii asfixice.

Evaluarea efectelor asfixiei la naștere se face cu ajutorul scorului Apgar. Acesta se corelează mai exact cu mortalitatea decât cu statusul neurologic, iar valoarea sa de prognostic al dezvoltării neurologice ulterioare este limitată, o evaluare prognostică reală fiind posibilă doar în cazurile la care scorul Apgar se menține scăzut o perioadă mai îndelungată. Asfixia severă la naștere se exprimă clinic prin manifestări de tip convulsii, coma, sau iritabilitate, tulburari severe ale tonusului sau imposibilitatea alimentației orale. Aceste manifestări caracterizează encefalopatia hipoxic-ischemică perinatală (EHIP).

Studii clinice au demonstrat că 30 până la 75% din nou-născuții la termen cu asfixie severă și prelungită, decedează. O proporție de până la “30% din supraviețuitori dezvoltă PC sau retard mental sever” (Ishikawa, T. și colab., 1987, pag. 48).

Dintre aceștia, majoritatea prezintă handicapuri multiple (tetraplegie spastică, PC mixtă, retard mental sever, microcefalie, convulsii, cecitate corticală sau tulburări de auz). Numărul și tipurile manifestărilor clinice din perioada neonatală se corelează cu evoluția neurologică ulterioară. “Nou-născuții cu simptomatologie complexă sau cei cu hipotonie inițială, care dezvoltă în timp un sindrom spastic se încadrează în categoria cu incidență crescută de apariție a handicapurilor majore” (Brown, J. și colab., 1974, pag. 572).

“Convulsiile neonatale”, de asemenea, se corelează cu dezvoltarea neuropsihică ulterioară (Ishikawa, T. și colab., 1987). În perioada neonatal sunt evidențiate rareori anomalii EEC sau la explorările neuroima-gistice dar prezența lor se corelează foarte bine cu anomaliile dezvoltării neurologice. Sarnat, H. și Sarnat, M. (1976) au alcătuit un scor de evaluare a gradului de severitate a EHIP care cuprinde: starea copilului la naștere, examenul neurologic, semnele de afectare a sistemului autonom și prezența de anomalii EEC. Acest scor are valoare prognostică și permite aprecierea evoluției dezvoltării pe termen lung: toți nou-născuții cu EHIP severă (stadiul 3) decedează sau dezvoltă handicapuri neurologice majore; 20-50% din cei cu EHIP moderată (stadiul 2) dezvoltă handicapuri neurologice minore sau moderate; nou-născuții cu EHIP ușoară (stadiul 1) vor avea dezvoltare ulterioară normală (Robertson, C., 1985, pag. 440).

2.4.5. Prematuritatea

Rata apariției PC la foștii prematuri cu greutatea la naștere sub 1500 g: este de 25-31 de ori mai mare comparativ cu nou-născuții la termen, cu greutate normală pentru vârstă. O treime din cazurile de PC provin din prematurii cu greutatea la naștere sub 2500 g.

La explorarea sistemului ventricular și a ariilor periventriculare prin ecografie transfontanelară (ETF) se poate diagnostica o hemoragie intră- sau periventriculară. În centrul atenției trebuie sa fie substanța albă, deoarece identificarea leziunilor de LPV are valoare de prognostic pentru PC, mai importantă decât leziunile de hemoragie intracraniană. “Între 22 și 100% din prematurii care prezintă semne ecografice de LPV vor dezvoltă ulterior PC” (Levene, M.,1990; Leviton, A. și colab., 1990)

Au fost identificați o serie de factori care adesea asociază prezența semnelor ecografice de LPV (tabelul nr. 4).

Tabel nr. 4. Factori asociați cu evidența ecografică a leucomalaciei periventriculare

În cadrul acestora se disting:

factori antenatali:

anastomoze vasculare placentare;

sarcina gemelară;

hemoragiile antepartum (incluzând abruptio placentae).

factori intranatali:

inflamația cordonului ombilical;

corioamniotita.

factori ce acționează imediat postnatal:

prematuritatea;

acidoza;

scorul Apgar scăzut;

asfixia la naștere;

hemoragia intracraniană;

hipotensiunea arterială;

indicația tratamentului transfuzional;

ventilația mecanică;

persistența de canal arterial;

septicemia neonatală;

enterocolita necrozantă;

intervențiile chirurgicale.

Dintre aceștia cei mai importanți factori de risc la prematur sunt: greutatea mică la naștere și vârsta gestațională mică. Este posibil ca alți factori de risc amintiți, ca de exemplu: scorul Apgar mic, acidoza, pneumotoraxul, apneea recurentă, persistența canalului arterial, hipotensiunea arterială, indicațiie tratamentului transfuzional, să fie consecințele principalilor factori legați de prematuritate și nu cauze directe de LPV.

Concluzii

Cu toate că doar în 9% din cazurile de PC nu au putut fi evidențiate malformații congenitale majore sau alte cauze intrinseci (greutate mică la naștere sub 2000 g, microcefalie etc.), Nelson, K. (1987, p. 1333) a ajuns la următoarea concluzie: ”din N perechi mama-făt cu risc crescut pentru PC, reprezentând o proporție de 5%, numai 2,8% din mame dau naștere unui copil care va dezvolta PC; rata fals pozitivă este de 97%”.

Studii epidemiologice publicate de atunci, nu au putut infirma părerea că “posibilitatea de a stabili etiologia PC, de a identifica factorii determinanți și predispozanți, este limitată”.

Producerea leziunilor de LPV la prematuri a fost asociată cu o “toleranță proastă la presiuni sanguine scăzute, cu tulburări ventilatorii și infecții” (Leviton, A. și colab., 1990). Probabil ca perfecționarea în continuare a terapiei intensive neonatale va putea reduce riscul apariției LPV și consecutiv a PC la prematuri.

Nou-născuții la termen cu EHIP au risc crescut pentru sechele neurologice tardive, inclusiv pentru PC.

2.5. MODALITĂȚI DE DIAGNOSTICARE A PARALIZIILOR CEREBRALE

2.5.1. Diagnostic clinic

Diagnosticul precoce al PC foarte dificil de stabilit în primele 3-4 luni de viață, chiar dacă copilul este ,,purtatorul" unei leziuni cerebrale ante- sau perinatale. Tabloul clinic de PC se completează paralel cu maturația sistemului nervos.

Între 0 și 3 luni, examenul clinic poate identifica unele semne de alarmă: în repaus copilul pare anormal de iritabil și hiperexcitabil; el prezintă tresăriri și/sau trepidații ale membrelor, spontan sau la stimuli minori, senzitivi (atingerea copilului, luarea în brațe) sau senzoriale (zgomote/lumină); copilul prezintă crize de redoare, spontan sau în cursul țipetelor sau al unei excitații. Se poate nota uneori o asimetrie a gesturilor; un membru (de obicei membrul superior) sau mai multe membre par mai puțin active; se poate ca la o mână degetele să fie strânse în pumn cvasipermanent, în comparație cu cealaltă mână care are motilitate normală.

Examenul neurologic poate evidenția:

anomalii ale tonusului: hipotonie tradusă prin absența susținerii capului sau prin caracterul sau imperfect; hipertonie; asimetria tonusului cefei (mai rare); la nivelul membrelor se poate nota o hipertonie uni- sau bilaterală și mai ales limitarea miscărilor segmentare pasive; hipotonie uni- sau bilaterală (mai frecventă);

persistenta anormală și/sau exagerarea reflexelor arhaice;

mișcarea ochilor lentă și asinergie cap-ochi.

Către 4-6 luni, examenul neurologic poate evidenția anomalii cu valoare de orientare, mai ales dacă sunt asociate, dar fără valoare de certitudine; asociate cu un istoric de suferință intra- sau perinatală, aceste semne pot fi suficiente pentru diagnosticul de PC pentru instituirea unui tratament activ.

Prehensiunea poate fi intârziată sau anormală. Retardul achizițiilor tonusului axial care se poate prelungi pâna la vârsta de 18 luni și uneori peste această vârstă (cu cât hipotonia este mai prelungită, cu atât PC este mai severă) se traduce prin absența sau instabilitatea susținerii capului și prin hipotonia trunchiului (copilul nu poate sta în șezut); poate exista o hipertonie a trunchiului și a cefei cu opistotonus sau cu un tonus axial simetric. În locul hipotoniei fiziologice a membrelor poate fi prezenta o hipertonie; caracteristic, reflexele osteotendinoase sunt normale sau chiar exagerate chiar în caz de hipotonie și pot fi diminuate iîn caz de hipertonie accentuată (datorită exagerării tonusului).

De la vârsta de 2 luni până la 12 luni, se observă frecvent episoade de distonie determinate de o bruscă schimbare a poziției; brusca extensie a capului determină o ,,rigiditate de decerebrare" tranzitorie; pe măsura ce hipertonia se dezvoltă, aceste episoade devin mai puțin frecvente și mai greu de declanșat. Persistența anormală a reflexelor arhaice prezintă o patologie.

Dupa vârsta de 8 luni, certitudinea diagnosticului de PC este posibilă prin o semiologie franc patologică.

Anomaliile prehensiunii sunt diverse; încoordonarea vizuală-manuală; deschiderea incompletă a mâinilor face prehensiunea dificilă și ,,stângace", cu ,,scaparea" ușoară a obiectelor din mâini; absența pensei police-index. Către 8-9 luni, în cursul prehensiunii poate apărea o poziție atetozică a mâinii.

Hipotonia axială determină întârzierea sau chiar imposibilitatea relizării poziției de așezat; se pot întâlni hipertonia și asimetria tonusului axial. Spasticitatea membrelor și retracțiile consecutive pot antrena atitudini particulare. Se notează absența sinergiei picioare-mâini, absența reacției de echilibru și de protecție (,,reacția de apărare “, ,,reacția parașutei"). Către 8-9 luni se pot observa mișcări atetozice și distonii.

Hipotonia neonatală și a sugarului este urmată, la copil, cel mai frecvent de spasticitate; uneori apar semne extrapiramidale. Analiza semiologiei neurologice precizează natura tulburărilor și topografia lor. După Low (1984), 70% din copiii cu PC au sindrom spastic izolat, sub 10% (după alte statistici 20-25%) din copiii cu PC prezintă spasticitate asociată cu alte tulburări (cel mai frecvent, atetoza). Ataxia cerebeloasă se observă în 5% din cazurile de PC. Tabloul clinic cel mai des întâlnit este cel de hemiplegie cerebrală infantilă (30-40% din PC). Diplegia spastică, forma paraplegică, se întâlnește la mai puțin de 10% din cazuri, iar tetraplegia spastică în jur de 35% din cazuri.

2.5.2. Diagnostic paraclinic

Examenele screening ale sângelui și urinii sunt rar utile in diagnosticul si analiza diferentiata a diferitelor forme clinice de PC. Într-un număr mic de cazuri examenele selective pot evidenția cauza PC; de exemplu, diagnosticul unei incompatibilități în sistemul Rh, al homocistinuriei, al unei anomalii în metabolismul aminoacizilor ramificați sau în ciclul ureei etc. Examenul oftalmologic complet permite aprecierea handicapului vizual asociat PC. Anomaliile oftalmologice sunt mai frecvente în PC spastice, sechele ale prematurității (80-90% din cazuri) decât în PC atetozice (60-70% din cazuri).

Fig. nr. 6. Hemiplegie cerebrală infantilă stânga. CT cerebrală, Porencefalie în teritoriul silvian drept (Popescu, V., 2002, pag. 548)

Radiografia standard a bazinului depistează o luxație congenitală coxofemurală, mai frecvent în PC spastice și la copiii care nu merg. Radiografia craniană poate evidenția asimetrii ale craniului.

Examenele neurofiziologice (potențiale evocate somestezice, potențiale evocate vizuale, potențiale evocate auditive, electro-miogramă) ca și examenele neuroimagistice (CT-scan și MRI) (fig. 17, 18 și 19) permit localizarea leziunilor cerebrale, o mai bună înțelegere a tulburărilor funcționale ale cortexului senzorio-motor și o mai bună apreciere a prognosticului și deficitelor funcționale ale copilului.

Fig. nr. 7. Hemiplegie cerebrală infantilă dreaptă. Hemiatrofie cerebrală: importantă dilatație ventriculară cu hipoplazia hemicraniului stâng (Popescu, V., 2002, pag. 549)

Efectuarea testelor de evaluare a intelectului (Ql si QD) este utilă pentru orientarea școlară.

Angiografia evidențiază malformații și ocluzii vasculare în unele PC.

Electroencefalografia nu este utilă decât în cazurile de PC asociată cu convulsii; în rest, se notează o discordanță între tabloul clinic de suferință neurologică particular pentru PC și aspectul frecvent normal al traseului EEG.

Electromiografia funcțională are rol în stabilirea indicației operatorii și la alegerea tehnicii chirurgicale în unele intervenții pe mușchi.

2.5.3. Diagnostic diferențial

Din cauza faptului că nu există teste specifice pentru diagnosticul de PC, acesta devine un diagnostic de excludere. Caracteristica principală a PC este invaliditatea motorie neevolutivă legată de leziuni cerebrale cicatriceale fixe. Rezultatul este un handicap definitiv ce pune probleme medicale, umane, educative și sociale.

PC trebuie diferențiate de alte anomalii neurologice ce includ: bolile neurodegenerative, leziunile măduvei spinării, bolile neuromusculare, bolile genetice de metabolism și retardul mental.

Examinările repetate ale copiilor în cauză sunt necesare pentru demonstrarea caracterului neprogresiv al afecțiunii. Chiar și în această situație, diagnosticul poate să nu fie suficient de clar deoarece contracturile, dislocațiile și o nutriție deficitară pot să contribuie în unele cazuri la realizarea unui tablou clinic “pseudogenerativ”.

Tabloul clinic de “copil moale” asociat cu diminuarea reflexelor osteotendinoase, este prezent în bolile neuromusculare. Diplegia atonă trebuie diferentiață de sindromul hipoton în care reflexele osteotendinoase sunt diminuate sau absente. “Electromiograma, viteza de conducere nervoasă, biopsia musculară precizează diagnosticul” (Russman, B., 1998, p. 468).

PC de tip diskinetic trebuie diferențiate de distonia DOPA-sensibilă. Sugarii afectați se dezvoltă normal până la vârsta de 6 luni, după care se constată instalarea unui sindrom distonic/ care variază ca intensitate în decurs de 24 de ore. Răspunsul la administrarea de DOPA este prompt.

Fig. nr. 8. Hemiplegie cerebrală dreaptă. Distrugere totală a emisferului stâng consecutivă sufrinței hipoxic-ischemice perinatale (Popescu, V., 2002, pag. 550)

2.6. MODALITĂȚI DE EVALUARE A HANDICAPULUI MOTOR ȘI A MANIFESTĂRILOR ASOCIATE

Din cauza multitudinii de probleme puse de anomaliile motorii si deficitele asociate, un tratament interdisciplinar este esențial. Acesta presupune o colaborare largă între pediatru, neurolog, ortoped, fizioterapeut, kinetoterapeut, logoped, chirurg. Înainte de instituirea tratamentului trebuie efectuată o evaluarea copilului cu PC, urmată de stabilirea unei strategii terapeutice ce va fi reevaluată la 3-6 luni interval la copilul mic și anual la copilul școlar.

Motivul care îi determină pe părinții să aducă copilul la consult medical este tonusul anormal sau întârzierea în dezvoltarea psihomotorie pe care o prezintă copilul. Rolul inițial al pediatrului este de a stabili un diagnostic, de a determina etiologia, de a identifica anomaliile neuromotorii și cognitive.

2.6.1. Anamneza

Identificarea etiologiei debutează cu istoricul sarcinii și nașterii, cercetându-se prezența unor hemoragii, infecții sau altor factori care au contribuit la realizarea handicapului neuromotor.

Un istoric familial, identificarea unor boli intercurente sau a accidentelor traumatice sunt, de asemenea, importante. Acestea pot contribui la identificarea etiologiei, vârstei de debut a handicapului neuropsihomotor.

2.6.2. Examenul clinic

Examenul obiectiv include examinarea copilului atât în poziție ortostatică, cât și în decubit, se vor identifica dismorfismul și anomaliile congenitale. O atenție deosebită se acordă capului, articulației șoldului, coloanei vertebrale, examenului dezvoltării neuro-psihomotorii, reflexelor arhaice, achizițiilor funcției motorii.

În PC spastice semnele sunt persistente și importante. Tonusul este crescut, în “lamă de briceag” la flexia sau extensia membrului afectat; inițial se notează o rezistență, urmată de o cedare bruscă. Din cauza persistenței anomaliilor de tonus, contracturile se dezvoltă în timp, în special la nivelul articulațiilor șoldului, genunchilor și gleznelor. Reflexele osteo-tendinoase sunt exagerate, însoțite de clonus. Semnul Babinski este prezent. Se notează în plus persistența reflexelor arhaice. Acestea se constată în mod normal la sugari, în primele 3-6 luni de viață, dar apoi dispar prin dezvoltarea activității corticale. La copiii cu PC nu numai că sunt persistente peste vârsta de 3-6 luni, dar, de obicei, sunt obligatorii, astfel încât copilul este inapt de a ieși din postura reflexă.

În PC diskinetice semnele clinice sunt mai variabile modificându-se cu starea tensionala a copilului, cu somnul, cu mișcările voluntare. Tonusul poate fi crescut sau diminuat; se notează rigiditate extrapiramidală cu prezența fenomenului ,,roții dințate" și, mai puțin comun, distonie. În starea ,,rigidă" există un tonus constant crescut, din care copilul poate fi scos prin extensia sau flexia rapida a extremitații afectate. Din cauza variabilitătii tonusului contracturile sunt puțin comune. Spre deosebire de PC spastice, care sunt asimetrice, PC extrapiramidale sunt simetrice, Reflexele osteotendinoase pot fi normale sau exagerate, nu există clonus sau semnul Babinski. Reflexele arhaice pot fi mult mai evidente și persista timp mai îndelungat decât în PC spastice. În completarea examenului fizic trebuie efectuată o evaluare a dezvoltării neurologice. Se aduc informații asupra funcțiilor motorii și cognitive.

2.6.3. Examenul paraclinic

În raport cu anamneza și examenul clinic, examenele paraclinice vor include: electroencefalograma (EEC), electromiograma (EMG), imagistică cerebrală (CT, MRI), investigații metabolice. Aceste examene sunt indicate în stabilirea etiologiei specifice a PC. EEC trebuie efectuată dacă se asociază convulsii. EMG este utilă pentru diferențierea unei boli neuromusculare de o PC. Studiile imagistice cerebrale pot releva anomalii cerebrale, de exemplu atrofie corticală, porencefalie s.a., la copiii cu diplegie spastică și hemiplegie.Testele vizuale și auditive sunt efectuate în scopul detectării unor anomalii specifice. Testarea psihologică va evalua funcția intelectuală, deși este greu de efectuat dacă copilul prezintă deficite motorii și de comunicare importante.

Testele de inteligență la sugari, bazate pe activitatea vizuală și motorie, dau un tablou incorect, iar testarea copiilor mari poate fi compromisa de tulburările de vorbire si de limbaj. Mai sigure sunt testele Leiter, teste neverbale de inteligență. Este esențială evaluarea deficitelor motorii, de limbaj, senzoriale și găsirea unor strategii adecvate pentru testarea funcției cognitive și pentru stabilirea unui program terapeutic.

Este importantă o evaluare a familiei de către un serviciu de asistența socială. Familia trebuie informată asupra afecțiunii copilului, asupra incapacității motorii, a unei anomalii asociate și trebuie angrenată în programul de tratament al PC.

2.7. MODALITĂȚI DE RECUPERARE A PARALIZIILOR CEREBRALE

După ce s-a efectuat evaluarea afectării neuropsihomotorii a copilului cu PC, se poate stabili o strategie terapeutică.

Programul de intervenție în PC nu mai poate fi privit în prezent ca opera izolată a unui specialist. El reprezintă munca îndelungată, susținută pe o perioadă de ani de zile a unui colectiv de specialiști cu profiluri diferite, care trebuie să contribuie armonios la corectarea tuturor deficiențelor copilului handicapat. Familiei îi revine un rol foarte important. Odată cu începerea programului terapeutic se impune o evaluare periodică a achizițiilor făcute de copil. Cum copilul trece de la o vârsta la alta, terapia trebuie să aibă ca obiectiv dezvoltarea motorie, minimalizarea contracturilor și crearea condițiilor ca terapia să se continue și eventual să fie inclusă și în programul școlar (în unele țări se și efectuează).

2.7.1. Tratamentul anomaliilor de tonus și postură

Tratamentul anomaliilor de tonus și postura constituie unul din principalele obiective. În acest cadru intră terapia ocupațională și kinetoterapia.

Terapia ocupațională se focalizează pe dezvoltarea deprinderilor privind funcția motorie, problemele percepției vizuale și activităților zilnice. Unul din obiectivele terapiei ocupaționale este de a antrena copilul în vederea dezvoltării unor abilități motorii necesare autoservirii, cum ar fi: îmbrăcatul, dezbrăcatul, mâncatul, rezolvarea controlului sfincterian etc. Această metodă terapeutică vizează, de asemenea/dezvoltarea coordonării motorii fine la membrele superioare în vederea obținerii unei independențe funcționale.

Kinetoterapia se implică în dezvoltarea posturii, mersului, prin utilizarea unor aparate pentru ortostatism și mers. Se are în vedere: modificarea posturii anormale a copilului; reducerea hipertoniei, spasticității sau a spasmelor intermitente, pentru ca mișcările să se efectueze fără un efort deosebit; din contra, la atetozici sau la ataxici și hipotoni se urmărește creșterea tonusului muscular; dezvoltarea unor mișcări segmentare importante, cum ar fi: controlul mișcărilor capului, întoarcerea de pe o parte pe alta, statul în așezat și în genunchi, stațiunea și reacțiile de echilibru la balansare, în toate pozițiile și activitățile desfășurate; prevenirea contracturilor și diformităților la copiii mici sau ameliorarea lor la copiii mari; deprinderea miscărilor obișnuite activităților zilnice de rutină. Trecerea de la un grup de activități mai simple la altul mai complex se va face conform legilor progresiunii și dezvoltării neuropsihomotorii normale. Este important ca toate exercițiile de kinetoterapie să poată fi învățate de către părinți, aceștia să participe în mod activ la programul de recuperare al copilului.

În timp ce programul de intervenție evoluează, pacientul va fi supus unor reevaluări periodice, iar acesta se va modifica în funcție de rezultatele obținute.. Este indicat examenul ortopedic pentru identificarea scoliozelor, a contracturilor și dislocațiilor articulare, care necesită atele gipsate, bandaje sau operații corectoare. Tratamentele ortopedice apelează la diferite metode pentru a compensa anomaliile de postură și a pregati copilul pentru o motilitate independentă. Un mijloc de prevenire a deformărilor secundare și de ameliorare a funcției motorii este aplicarea protezelor. Cel mai frecvent utilizate sunt corsetele și atelele. În trecut erau confecționate din materiale metalice sau din piele, materialele preferate în prezent fiind plasticul și Velcro.

O categorie eficientă este reprezentată de protezele cu efect inhibitor, care acționează în vederea contracărării spasticității printr-un efect susținut de întindere ce are ca rezultat creșterea amplitudinii mișcărilor musculaturii spastice. Din nefericire, beneficiul este adesea doar temporar. Echipamentul protetic utilizat în cazul pacienților cu PC în prezent, este variat și include: scaune cu rotile, obiecte de uz casnic și jucării special adaptate pentru anumite tipuri de deficiențe motorii, dispozitive de poziționare pentru ameliorarea posturii și a funcției membrelor superioare, proteze pentru membrele inferioare cu rolul de a ameliora mersul, computere, aparate electronice sofisticate puse la dispoziția bolnavilor grav afectați care înlesnesc efectuarea unor manevre casnice simple, ca de exemplu, aprinderea -stingerea luminii prin mișcarea pleoapelor, sau deschiderea – închiderea ușii prin mișcarea capului etc.

Tratamentul chirurgical are ca obiectiv corectarea deformărilor. Cele mai frecvent utilizate proceduri sunt: alungirea tendonului lui Achile, relaxarea adductorilor coapsei și a flexorilor coapsei. Indicative și momentul efectuării intervenției sunt controversate.

Recent pentru ameliorarea spasticității în special la pacienții cu diplegie spastică, s-a încercat o nouă tehnică chirurgicală, “rizotomia dorsală selectivă”, care presupune izolarea și secționarea anumitor rădăcini nervoase posterioare, de la cel de al doilea nerv lombar la primul nerv sacrat. Intraoperator se practică stimularea electrică a nervilor și cei care par a contribui în cea mai mare măsură la intreținerea spasticității sunt secționați. Deocamdată această tehnică are mai mult caracter experimental, rezultatele fiind controversate (Rosen, B., 1996, pag. 80). Tratamentul cu toxină botulinică, ce realizează o paralizie regresiva a mușchilor spastici, poate fi util.

2.7.2. Program de ameliorare a comunicării

Dacă sunt prezente deficite ale comunicării, se va iniția o terapie a dezvoltării limbajului și vorbitului. Evaluarea coordonării motorii orale, a funcțiilor de deglutiție și masticație se face precoce în perioada de sugar, deoarece afectarea lor determină grave probleme de nutriție și, ulterior, de comunicare. În funcție de gravitatea retardului mental și a handicapului motor trebuie găsită cea mai potrivită și mai eficientă metodă de comunicare cu copilul, fie prin cuvinte, fie prin intermediul imaginilor (pozelor), a semnelor, a limbajului scris sau a vocii și cuvintelor generate pe computer.

“Tulburările limbajului receptiv și expresiv” sunt frecvente la pacienții cu PC. Orice copil cu PC, indiferent de forma sau de gravitate, care are o cât de mică intârziere în achizițiile de limbaj, are indicație de terapie de recuperare. Tratamentul trebuie inițiat cât mai precoce (Rosenbaum, B., 2007, p. 36).

Complexitatea tratamentului nu se poate dispensa de prescrierea terapiei medicamentoase. În acest cadru sunt incluse: medicația decontracturantă. Preparatele cel mai frecvent utilizate în tratamentul PC de tip spastic pentru reducerea spasticitatii sunt: Baclofen, Dantrolene si Diazepam. Benzodiazepinele (Diazepam) și Baclofen acționează pe receptorii GABA-ergici, inhibând eliberarea de neurotransmițători excitatori, în special de la nivelul măduvei spinării.

Un alt mijloc de reducere a spasticității la nivelul unor anumite grupuri musculare este obținut prin realizarea de blocuri ale nervilor periferici, prin injectarea de alcool sau fenol in jurul fibrelor motorii pentru obtâținerea unei denervari parțiale. Prin această metodă se obține abolirea spasticității pe o perioadă de 4-6 luni, sau chiar mai mult. Se utilizează, în special, pentru adductorii coapsei, blocarea nervilor periferici, care previne subluxația șoldului și reduce adducția și ,,forfecarea” membrelor inferioare.

Astfel, la pacienții sever afectați se ameliorează igiena, posibilitatea de a sta în șezut, iar la pacienții cu disabilități ușoare se ameliorează mersul. Blocarea nervilor periferici are și rol prognostic, fiind o metodă de a evalua anticipat succesul chirurgiei ortopedice.

medicația anticonvulsivantă. Epilepsia apare la 25% până la 33% din pacienții cu PC. Anticonvulsivantul va fi ales în funcție de tipul de convulsii pe care le prezintă bolnavul și de toxicitatea preparatului. Tratamentul va fi individualizat la fiecare pacient.

trofice musculare. Exemple de astfel de preparate sunt: vitaminele din grupul B, vitamina E, glicocol, ATP.

Tratamentul complicațiilor include:

combaterea si prevenirea malnutriției. Măsurile terapeutice pentru ameliorarea nutriției includ: ameliorarea poziției, suplimentarea dietei cu alimente cu valoare calorică mare și la nevoie instituirea alimentației prin gavaj cu tub nazo-gastric sau prin gastrostomie.

combaterea hipersalivației. S-au încercat mai multe metode terapeutice pentru combaterea hipersalivației, incluzând tehnici de educare reflexă, ca biofeedback, medicație anticolinergică (Benztropina). Tratamentul chirurgical pentru diminuarea hipersalivației este rareori indicat, datorită rezultatelor inconstante și a complicatiilor postoperatorii.

medicația antireflux gastroesofagian. Aceasta include: cisaprid, metoclopramid, ranitiding cimetidina etc.

Prevenirea și tratamentul constipației. Dieta trebuie să includă supliment de ,,fibre” și la nevoie se administrează laxative.

tratamentul deficitelor senzoriale. Pacienții care prezintă anomalii vizuale și/sau auditive asociate vor beneficia de consult și tratament oftalmologic și ORL.

2.7.3. Măsurile educative

Măsurile educative trebuie individualizate în raport cu nevoile copilului și potențialul educațional. Acest potențial depinde de severitatea bolii și de prezența și gradul tulburărilor asociate: dificulăți în procesul de învățare, tulburări de comportament, anomalii vizuale, auditive, convulsii. Când este posibil, copilul cu PC trebuie să meargă la o școală normală, dacă posibilitățile de învățare sunt considerate aproape de normal. Când copilul este deficit intelectual trebuie să meargă la o școală specială și să beneficieze de un program social.

Pacienții cu PC necesită tratament psihologic de durată. Perioadele copilăriei și adolescenței sunt perioade foarte dificile din punct de vedere psihologic pentru pacienții cu PC, în care copiii bolnavi realizează cât de diferiți sunt ei față de semenii lor. Prezența dizabilităților fizice și mentale conduce implicit la izolarea pacientului și lipsa stimulării și a comunicării.

Terapia psihologică trebuie să se adreseze și familiei. Cele mai dificile momente pentru familie sunt: momentul stabilirii diagnosticului, când realizează că copilul lor are o dizabilitate permanentă, la vârsta de preșcolar când în mod normal copiii frecventează gradinița și la începutul adolescentei.

Peste 90% din copiii cu PC ating vârsta adultă, cu toate ca speranța vieții la acești copii este mai scăzută decât la populația generală. Evoluția variază în funcție de topografia PC. Cu cât sunt mai multe membre afectate, cu atât prognosticul este mai sever. Copiii cu diplegie spastică și hemiplegie evoluează bine, în timp ce copiii cu coreoatetoză si tetraplegie spastică au o evoluție mai severă. Virtual, toți copiii cu hemiplegie sau ataxie pot să meargă. În general, dacă un copil cu PC nu merge până la vârsta de 6 ani, nu va merge niciodată singur. Inserția socială în cazul pacienților cu PC depinde de funcția intelectuală și de severitatea afecțiunii. Anomaliile associate, sprijinul familiei, calitatea programului de recuperate și de educație pot influența evoluția. Intervențiile ortopedice precoce și agresive, ameliorarea aparatelor ortopedice pentru stațiune și mers și utilizarea computerelor au crescut potențialul de acțiune independentă a copiilor cu PC. În ciuda acestor progrese, procentajul de indivizi cu PC care trăiesc și muncesc independent rămâne scăzut.

2.7.4. Viitor și prevenire

Inserția socio-profesională a copiilor cu PC, care constituie scopul final, va fi cu atât mai bună cu cât luarea în evidență va fi începută cât mai precoce și mai adaptată deficiențelor prezentate de aceștia. Viitorul copiilor cu PC constituie marea obsesie.

Integrarea este promisă de societate prin intermediul legii; ea trebuie făcută de fiecare dată când este posibil. Din nefericire unii dintre subiecți nu vor putea fi integrați, în ciuda dorinței tuturor și chiar a legislatorului. Pentru unii dintre acești copii există centre de ergoterapie și case de sprijin specializate.

De aici rezultă importanța pe care o prezintă prevenirea. Profilaxia este dificilă dar se poate rezuma la câteva mari objective:

protejarea embrionului și fătului, situație care nu este posibilă totdeauna în stadiul actual al cunoștințelor medicale;

evitarea prematurității – aceasta este deja realizată într-un mare număr de cazuri;

desfășurarea în condiții perfecte a nașterii la termen, grație unor maternități bine echipate;

evitarea infecțiilor, protejarea copiilor contra maladiilor, accidentelor, intoxicațiilor și vaccinarea lor;

asigurarea unei bune monitorizări a sarcinilor prin măsuri preventive privind izoimunizarea.

CAPITOLUL 3

PARTICULARITĂȚILE CREȘTERII ȘI DEZVOLTĂRII COPIILOR DE VÂRSTĂ PREȘCOLARĂ

CONCEPTUL DE ONTOGENEZĂ ȘI DE CREȘTERE

Conform dicționarului explicativ al limbii române, ontogeneza reprezintă ”dezvoltarea individuală a organismelor vegetale și animale, care cuprinde toate transformările organismului de la stadiul de embrion până la sfârșitul existenței lui; ontogenie (DEX, 1998).

Moțet, D., 2010, p. 51, definește ontogeneza ca fiind “dezvoltarea individului de la concepție până la maturitatea” unde încă din perioada timpurie sunt înusușite actele motrice pe baza motrității spontane prin imitație și îndrumarea adulților. În activitățile specifice ale educației fizice și sportului, învățarea se realizează pe baza modelelor oferite de antrenori sau sportivii fruntași.

„Creșterea omului este un proces de modificare cantitativă a organismului pe toate sistemele, componentele, funcțiile etc.” (Macovei, S., 2011)

De-a lungul ontogenezei, dezvoltarea neuromotorie se îmbunătățește odatată cu maturizarea sistemului nevos central. La noul-născut, motricitatea se manifestă prin descărcări generalizate în tot corpul. Progresiv, aceste descărcări se diferențiază în activități din ce în ce mai bine localizate, mai fine, mai abile.

Dezvoltarea/creșterea copilului începe la nivelul axului corpului, adică are ca punct de plecare partea superioarǎ a coului (capul, centura scapulo-humeralǎ), ajungându-se treptat la nivelul membrelor inferioare (centura pelvină). Ulterior apare dezvoltarea la nivelul coatelor și al genunchilor, la nivelul articulațiilor gâtului mâinii (pumnului), gleznei, ajungând ca în jurul vârstei de 7 ani copilul să știe sǎ scrie, sǎ își dirijeze degetele de la mânǎ și de la picior.

Studiile privind cunoșterea dezvoltării psiho-neuro-motorii a copilului normal are o deosebită importanță practică în diagnosticare mai ales când semnele clinice ale leziunilor cerebrale sunt de obicei slab exprimate. Există o serie de reflexe de redresare și reacții primare ce ne ajută la cunoașterea dezvoltării neuromotorii și la stabilirea vârstei biologice a copilului. Întârzâierea în apariția reflexelor tonice primitive sau a reacțiilor primare sau dispariția lor dincolo de limita de vârstă, constituie semne esențiale de diagnostic precoce în sechelele leziuni cerebrale.

3.2. PARTICULARITĂȚILE DEZVOLTĂRII NORMALE LA COPII DE VÂRSTĂ PREȘCOLARĂ

3.2.1. Dezvoltarea mecanismului postural în primul an de viață

Pe parcursul primului an de viață toți copiii sănătoși elaborează activ și automat suprafețe de sprijin, „poligoane de susținere” (tabelul nr. 5), indispensabile stabilizării corpului în spațiu și dezvoltării mișcărilor cu un scop final. Aceste poligoane de susținere evoluează, rămânând triunghiulare până la sfârșitul celui de-al treilea trimestru.

În diverse afecțiuni neurologice precoce, susceptibile de alterare a dezvoltării posturale, construirea activă a acestor poligoane de susținere este compromisă încă din primele luni de viață. Această alterare precoce a dezvoltării posturale este legată de deficitul de coordonare musculară care perturbă organizarea în sinergie funcțională a ansamblului.

Existǎ cazuri în care anomaliilor tonusului motor și alte motricitații, prezente în primele săptămâni sau luni de viațǎ se pot ameliora treptat în cursul primului an de viață uneori până la o vârsta înaintatǎ prin implementarea unor programe de intervenție adecvate.

Tabelul nr. 5. Dezvoltarea mecanismului postural în primul an de viață (Manole, L., 2007)

3.2.2. Principalele etape ale dezvoltării motorii

La nou născut, mișcările sunt fără scop funcțional, fiind subordonate puternic reflexelor tonice primitive de postură. Thomas, A. (1952), (citat de Căciulan, E.și Stanca, D., Paralizia cerebrală infantilă, IMC, 2011, p. 64), în studiile sale despre dezvoltarea neurologică a motricității nou-născutului și a copilului a descris o serie de reflexe primare ce dispar în primele luni de viață: reflexul de mers, reflexul de apucare la nivelul mâinilor, reflexul de redresare, de extensie încrucișată, reflexele Moro, Galand, Landau și punctele cardinale. Persistența reflexe tonice primitive constitie o cauză importantă a imposibilității depășirii stadiilor primare de evoluție: imposibilitatea rostogolirii, menținerii echilibrului, utilizării membrului superior pentru a se hrăni sau autoservi și de existența riscului apariției unei scolioze. Acestea constituie semne esențiale de diagnostic precoce în sechelele leziunilor cerebrale. Le Metayer, M. (1999) (citat de Căciulan, E.și Stanca, D., 2011, p. 65) a demonstrat că există “aptitudini motrice înnăscute”, observate din primele luni de viață și pe tot parcursul evoluției motrice a omului. Astfel cursul ontogenezei, dezvoltarea neuromotorie se modifică odată cu maturizarea sistemului nervos central (tabelul nr. 6).

Tabelul nr. 6. Devoltarea posturală și motorie în primul an de viață (Manole, L., 2009)

Studiile privind cunoșterea dezvoltării psiho-neuro-motorii a copilului normal are o deosebită importanță practică în diagnosticare mai ales când semnele clinice ale leziunilor cerebrale sunt de obicei slab exprimate. Există o serie de reflexe de redresare și reacții primare ce ne ajută la cunoașterea dezvoltării neuromotorii și la stabilirea vârstei biologice a copilului. Întârzâierea în apariția reflexelor tonice primitive sau a reacțiilor primare sau dispariția lor dincolo de limita de vârstă, constituie semne esențiale de diagnostic precoce în sechelele leziuni cerebrale.

Dezvoltarea, integrarea, organizarea, adaptarea sunt factori determinanți în organizarea răspunsurilor de mișcare. La om analizatorul optic și acustic se dezvoltă înainte ca mișcarea sa fie organizată. Acest fapt poate dovedi formarea reflexelor condiționate ca puncte de plecare de la nivelul lor, încă de la sfârșitul primei luni de viață, când mișcările sunt total necoordonate, incomplete și fără finalitate. Nou-născutul are un comportament motor dominat de reflexele medulare și de trunchiul cerebral. Simțurile proprioceptive tactile și vestibulare se dezvoltă încă din perioada intrauterină, celulele trunchiului cerebral sunt maturizate, spre deosebire de celulele trunchiului cortexului, care sunt încă imature. Dezvoltarea motorie progresează de la engrame grosiere la mișcări specifice de abilitate din ce în ce mai selective și de finețe.

3.2.3. Stadiile de dezvoltare neuro-motorii ale mișcărilor copilului

(0 luni – 5 ani)

O deosebită importanță o are cunoașterea amănunțită a dezvoltării neuro-motorii a copilului normal. Acest lucru constituie singurul element prin care putem diagnostica un copil cu paralizie cerebrală și prin care putem stabili stadiul său de dezvoltare neuro-motorii.

3.2.3.1. Stadiul I (0-3 luni). Stadiul mișcărilor neorganizate (DENHOFF). Stadiul primului model de flexie (Vojta)

Acest stadiu este caracterizat prin producerea unor mișcări fără scop și fără un efect anumit, fiind puternic subordonate reflexelor tonice de postură. Sunt prezente reflexele tonice asimetrice, în timp ce reflexele tonice simetrice nu sunt evidente decât în cazurile patologice. Copilul prezintă o postură simetrică, predominând tonusul flexorilor. În primele săptămâni, copilul nu are controlul asupra extremității cefalee. Ținut în brațe, copilul își bălăngăne capul în față, într-o parte sau alta. Abia către sfărșitul lunei a doua începe să mențină capul în poziție ridicată. În luna a treia odată cu ștergerea reflexelor tonice primitive, copilul începe să-și controleze poziția ridicată a capului, iar la sfarșitul lunii, așezat pe burtă, este capabil să urmărească ce se întamplă în jurul său, cu capul în extensie, rotindu-l. În toată această perioadă, urmărim cum sugarul, obișnuit cu ghemuirea, își caștigă treptat tonusul de extensie cu eliberarea reflexului tonic cervical asimetric se rostogolește pe burtă. La sfârșitul celor trei luni, ajuns în decubit ventral, se sprijină pe antebrațe și coate, cu palmele și degetele extinse (după Bobath postura păpușii). Graba de obținere a extensiei determină primul stadiu de extensie a lui Vojta. Noul născut prezintă încă de la naștere o serie de reacții primare care dispar treptat în a doua și a patra lună.

Reacția de ortostatism. Dacă nou-născutul este susținut de torace, în poziție ortostatică, se produce o extensie progresivă a segmentelor membrelor inferioare. Pentru producerea acestui reflex este necesară extensia pasivă a capului. Dacă menținem sugarul în aceeași poziție și îl înclinăm în lateral, evident că nu vor apărea reacții de echilibru ale membrelor superioare, dar membrul inferior de partea care îl înclinăm, cel care va suporta greutatea corpului său, își va accentua extensia, piciorul ridicăndu-se pe vârf, în echin.

Reflexul de pășire peste un obstacol. Dacă sugarul mic este pus langă marginea mesei, în ortostatism și fața dorsală a unui picior întâlnește obstacolul marginii mesei,el va flecta segmentele membrului inferior respectiv și va sui piciorul pe masă. Urmată de extensia segmentelor de membru, cu sprijin pe plantă, reacția de sprijin. Aceste reacții reflexe primitive se șterg în a 6 a săptămână, vor apărea inconștient și mai slab evidențiate pe la 8-9 săptămâni. Copilul normal nu mai prezintă aceste reacții după două luni. Dacă acest lucru se produce trebuie să fie un motiv de îngrijorare, maturația nervoasă a centrilor motori nu se produce cum trebuie.

Reflexul Moro. Reacția este provocată de mișcarea suprafeței de susținere, suflarea asupra feței și mai ales de lăsarea bruscă în jos a palmelor care susțin copilul în decubit dorsal. Reacția constă în abducția și extensia membrelor superioare cu extensia degetelor în abducție, urmată de al doilea timp, flexia membrelor superioare la piept cu strângerea pumnilor. Membrele inferioare urmează o mișcare inversă. Este o reacție labirintică și persistă până la 3-4 luni.

Tot în cadrul acestor reacții primare Robănescu, N., 1992, mai enumeră:

reflexul de prindere: prin apăsarea în palma copilului, de la partea cubitală spre police, cu degetul sau un obiect convenabil ca mărime, se va observa că degetele copilului se închid și prind obiectul fără modularea forței. Acest reflex nu se observă decat în prima lună.

reacția de supt. Introducerea între buzele copilului a unui deget, a mamelonului sau chiar a unui obiect (creion), produce contracția buzelor, a obrajilor și mișcările maxilarelor caracteristice suptului. Acest instinct dispare la vârsta de 3 luni, suptul încetează sa mai fie un act reflex, asta nu înseamnă că copilul nu mai suge după acestă vârstă.

reacția implantării. La atingerea obrazului nou-născutul întoarce capul de partea respectivă. Reflexul este prezent pană la vârsta de 3 luni.

Ca și în cazul reflexelor posturale, durabilitatea acestor reacții primare dincolo de vârsta standard constituie semne fundamentale de diagnostic, dezvăluid de obicei o leziune cerebrală.

3.2.3.2. Stadiul al II-lea (4-6 luni). Stadiul mișcărilor necoordonate (DENHOFF) Stadiul I de extensie (VOJTA)

La patru luni deschide complet mâna pentru a se sprijini în postura păpușii. Reține cu mâna obiecte, se agață de părul și hainele persoanelor care se apleacă asupra sa. Râde.

La 5 luni, culcat pe spate, face mișcări dirijate pentru a se debarasa de un prosop pus pe față. Pedalează. Își prinde coapsa, eventual piciorul. Începe să poată fi sprijinit în șezând. Controlul capului este foarte bun. Creșterea tonusului extensor determină apariția reflexului Landau, este o combinație de reflexe de redresare și de reflexe tonice cervicale. Dacă copilul este ridicat din poziția pe burtă, cu o mană sub torace sau abdomen, el își va extinde coloana și va ridica capul. Concomitent se produce extensia membrelor inferioare. Dacă din această poziție se apasă pe cap în flexie, tonusul de extensie dispare imediat și copilul se înmoaie ca o păpușă de cârpă. Acest reflex apare în luna a4-a și dispare în luna a 15-a.

La 6 luni copilul se rostoglește complet, de mai multe ori. Aduce un picior flectat lângă trunchi. Copilul se târăște în toate sensurile și în toate modurile. Poate fi poziționat și în șezând cu extinderea cotului, în decubit ventral se poate sprijini cu brațele extinse. Prinde obiectele în mod precar. Explorează mediul înconjurător, examinând îndelungat orice lucru realizând diferența între acesta și mâna care-l manipulează.

3.2.3.3. Stadiul al III-lea (7- 10 luni). Stadiul de debut al coordonării (DENHOFF). Stadiul al II-lea de flexie (VOJTA 6-9 luni)

La 6 luni copilul se ridică în șezând din decubitus dorsal. Șade fără sprijin, sau cu ușor sprijin lombar și își folosește mâinile pentru menținerea echilibrului, indiferent de poziția capului. Achiziția posturii șezând este al doilea punct de importanță în dezvoltarea neuro-motorie a copilului. Poate prinde o pastilă cu pensă totală, ridică de toartă o ceașcă răsturnată. Zgârâie. Vocalizează câteva silabe.

La 8 luni se rostogolește cu alternarea coordonată a flexiei și extensiei brațelor și gambelor. Către sfârșitul acestei luni apare reflexul de pregătire pentru săritură, este un reflex de apărare, constând din extensia brațelor și mâinilor copilului. Pentru punerea lui în evidență se apleacă brusc copilul ținut în picioare, sau luat în brațe, în decubit ventral, acesta este legănat înainte, spre planul mesei.

La 9 luni datorită dezvoltării reflexului menționat anterior, copilul se poate ridica ,, în patru labe”. Ridicarea în picioare (între 9 și 10 luni) se poate face în două moduri:

din ,,patru labe” își îndreaptă trunchiul și se agață de un suport; apoi aduce un picior înainte (postura cavalerului servant) și se ridică prin sprijin pe acest membru inferior;

se ridică sprijinindu-se, cățărându-se cu mâinile pe propriile sale membre inferioare. Mâinile îl ajută în acest caz să extindă genunchii, până cînd se poate prinde cu mâinile de un suport. La această vârstă prehensiunea se face mai întâi între police și fața externă a indexului flectat, pensă fină.

La 10 luni șade fără ajutor, cu bună coordonare, prinde și se poate roti fără să piardă echilibru. Trece în poziție ventrală se târăște și se ridică din nou în șezând. Poate să se ridice în picioare și să fie susținut chiar de o singură mână, nu are reacții de echilibru, în ortostatism.

Este vârsta la care apare dominant dreapta în majoritatea cazurilor, de asemenea preferința pentru a folosi o anumită parte- jumătate a corpului. La sfârșitul acestiu stadiu, copilul recunoaște obiectele, știe să asocieze două sau trei, are preferințe, imită acte simple și vorbește neînțeles.

3.2.3.4. Stadiul al IV-lea (10-24 luni). Stadiul coordonării parțiale. Stadiul al II-lea de extensie (VOJTA – 8 luni)

La 11 luni copilul merge ,,în patru labe”. În picioare pășește cu sprijin ușor. Stă singur câteva secunde. La 12 luni nu are încă reacții de echilibru în mers. Merge lateral ținându-se de mobilă sau ținut de o singură mână cu baza largă de sprijin. Prehensiunea este la această vârstă mai apropiată de cea a adultului. Poate arunca mingea cum i se arată. Trage piciorul din încălțăminte, își pune pieptenele în păr, duce batiste la nas.

Între 12 și 18 luni dispare reacția Landau. Copilul capătă o mai mare mobilitate în mers.

La 13 luni merge în sprijin pe mâini și cu membrele inferioare extinse.

La 15 luni merge singur, pornind și oprindu-se fără să cadă.

La 18 luni merge lateral independent, urcă scările ținându-se de balustradă. Când aleargă are tendința să țină genunchii țepeni și uneori aleargă pe vârfuri.

La 20 de luni stă pe un singur picior cu asistență.

La 21 de luni construiește turnuri suprapunând cuburi.

La 24 de luni copilul aleargă bine. Urcă și coboară scările, suind sau coborând cu același picior. Merge rulând piciorul ,, căcâi- degete”. Poate desena imitând desenul. La 30 de luni merge pe vârful degetelor pe o linie trasată, după demonstrație. Sare cu picioarele lipite. Aruncă mingea fără direcție menținându-și echilibru.

3.2.3.5. Stadiul al V-lea Stadiul controlului total al corpului (3 – 5 ani)

La 3 ani copilul normal urcă scările sprijinindu-se de balustradă și alternând picioarele, sare de pe ultima treaptă a scării cu amândouă picioarele lipite. Se încalță singur,de obicei pe dos.

La 4 ani copilul coboară scara alternând picioarele. Stă singur pe un picior, sare într-un picior parcurând o distanță de 2 m. Se spală singur pe mâini și pe față.

La 5 ani copilul este gata să își folosească și să-și dezvolte aptitudinile motorii pentru acțiuni mai complicate: să scrie, să deseneze, să cânte la un instrument, să danseze.” (Robănescu, N., pag. 58-63, 2001).

3.3. PARTICULARITĂȚILE DEZVOLTĂRII COPIILOR CU PARALIZIE CEREBRALĂ DE VÂRSTĂ PREȘCOLARĂ

3.3.1. Particularități în întârzâierea dezvoltării neuromotorie

3.3.1.1. Caracteristicile tonusului

Tonusul este definit ca rezistența mușchiului la ”întindere” sau la o mișcare pasivă. Se disting doua tipuri de întindere: fazică și posturală. Unei ”întinderi" de scurtă durată și amplitudine mare i se opune un mecanism fazic, ce induce o contracție la fel de scurtă, dar puternică. În constrast, la o întindere susținută, de mică amplitudine, impusă de gravitație, mușchiul răspunde printr-un mecanism postural, ce induce o contracție de durată lungă și amplitudine mică. Diferențierea este importantă, deoarece tonusul fazic și cel postural trebuie testate separat, în anumite boli ele putând varia în mod independent.

Spasticitatea este o susceptibilitate anormală a tonusului fazic, în care forța gravitației devine un stimul suficient pentru a activa mecanismul fazic. Aceasta poate fi ușor demonstrata prin apariția “forfecării” (încrucișarea membrelor inferioare datorită contracției excesive a adductorului mare) la suspendarea verticală a nou-născutului; fenomenul este evident mai ales la vârste mai mari. La nou-născuți, semnele de spasticitate sunt mai fine și se exprimă prin strângerea degetelor în pumn, rezistența la mișcări pasive și clonus susținut. Printre afecțiunile în care este prezentă spasticitatea se numără și encefalopatia hipoxic-ischemică, hemoragia intraventriculară, infecțiile intrauterine, malformațiile congenitale cerebrale și hemoragia subarahnoidiană.

3.3.1.2. Tonusul fazic

Tonusul fazic este evaluat prin testarea rezistenței membrelor la mișcare și prin activitatea reflexelor tendinoase. Deoarece există o atitudine predominant în flexie a nou-născuților, în general se remarcă rezistența opusă la extensie. O rezistență minimă, rapid învinsă de către examinator, este un răspuns normal. Atunci când se ajunge la o extensie completă, revenirea la poziția în flexie a tuturor membrelor se produce rapid.. Absența “reculului” nu trebuie considerată ca o dovadă a disfuncției SNC, în timp ce o rezistență crescută însoțită de un ,,recul" exagerat sugerează o spasticitate precoce. Scăderea rezistenței la extensia pasivă apare la nou-născuții cu depresie cerebrală, leziuni spinale, anomalii ale unității motorii și boli sistemice.

Reflexele tendinoase sunt cel mai clar exemplu de mecanism tonic fazic. Percuția ten-donului imprimă mușchiului o întindere bruscă de mare amplitudine, ce are drept urmare o contracție scurtă, dar puternică. Percuția tendonului rotulian (L2-L3-L4) determină o extensie a gambei prin contracția cvadricepsului.

Reflexul rotulian este singurul reflex tendinos prezent în mod consecvent la naștere; obținerea lui poate fi, însă, dificilă în prima zi de viață, iar absența lui nu este patologică. Reflexul bicipital (C5-C6) și reflexul achilian (S1-S2) sunt inconstante, prezența sau absența lor având o importanță clinică mică. Pentru a examina reflexul rotulian, capul copilului trebuie plasat cu fața pe linia mediană pentru a evita asimetriile induse de reflexul tonic cervical; “reflexul rotulian este exagerat de partea spre care este întors capul și diminuat pe partea opusă”. Genunchiul trebuie plasat în poziție de semiflexie, tendonul fiind lovit cu indexul sau mediusul examinatorului. Folosirea unui ciocan de reflexe nu crește probabilitatea obținerii reflexului, adesea ducând la mișcarea întregului membru inferior, fapt ce crează confuzie. (Popescu, V., 2002, pag.. 43)

Absența reflexelor tendinoase sugerează, de obicei, o disfuncție a unității motorii, dar nu exclude afecțiunile cerebrale. Nou-născuții cu encefalopatie acută prezintă frecvent areflexie în primele zile de viață. Ulterior reflexele pot să apară, devenind exagerate. Trebuie verificată simetria reflexelor tendinoase, asimetria lor putând indica o “afectare” a SNC. Dacă examinarea anterioară a sugerat o hemipareză, reflexele tendinoase trebuie evaluate foarte atent pentru a depista o eventuală asimetrie, de obicei reflexele fiind mai vii pe partea afectată. Asimetria reflexelor tendinoase la nivelul membrelor superioare poate fi asociată unei afectări a neuronului motor central, dar absența asimetrică a reflexelor tendinoase sugerează o afectare periferică, posibil secundară lezării plexului brahial. Semnificația reflexului cutanat plantar (L5-S1) la nou-născutul la termen este discutabilă. Deși Hogan, G. și Milligan, J., 1980, p. 285 au afirmat că reflexul cutanat plantar este în flexie și simetric în perioada neonatală, alții susțin că acest reflex este în extensie (semnul Babinski), cel puțin în prima lună de viața și poate mai mult. Răspunsul trebuie să fie întotdeauna simetric. Persistența semnului în extensie al halucelui după perioada de nou-născut sugerează afectarea tractului cortico-spinal și se poate asocia cu modificări de tonus și alte anomalii ale reflexelor tendinoase.

Clonusul piciorului este frecvent prezent la nou-născut, rareori obținându-se mai mult de 8 contracții ritmice ale piciorului; el se accentuează în cursul plânsului și stărilor de hiperexcitabilitate, cum ar fi acelea asociate cu anomalii metabolice, infecții, hemoragii subarahnoidiene. Tehnica folosită pentru examinarea clonusului piciorului este următoarea: se apucă treimea anterioară a piciorului (coapsa și gamba fiind flectate) și se imprimă acestuia mișcări repetate, ușoare de flexie dorsală. Se produc contracții ritmice ale mușchiului solear, din care rezulta oscilații ritmice ale piciorului. Clonusul poate fi prezent în cursul unei encefalopatii acute; când clonusul rotulian este absent, se consideră ca unitatea motorie este intactă.

3.3.1.3. Tonusul postural

Deoarece tonusul postural este o rezistența la forța gravitației este esențial ca, pentru examinarea lui, nou-născutul să fie ridicat din poziția de decubit dorsal. Evaluarea tonusului postural se face prin trei teste ce se efectuează secvențial: răspunsul la tracțiune, suspensia verticală și suspensia orizontală.

O atenție deosebită trebuie acordată posturii de repaus a nou-născutului. Toți nou-născuții la termen, normali, prezintă un grad de abducție a coapselor și de flexie a antebrațelor pe brațe, a coapselor pe bazin și a picioarelor pe gambe (fig.6.).

Fig. nr. 9. Postura normală de repaus. Se notează un oarecare grad de abducție a coapselor și flexia coatelor, șoldurilor și gleznelor

Un nou-născut care, în poziție de decubit dorsal stă cu toate membrele în extensie completă, trebuie considerat anormal. Poziția “picioare de broască”, în care abducția membrelor inferioare este prezentă într-o asemenea măsură, încât fața laterală a coapselor se sprijină pe planul patului, este un semn important de scădere a tonusului postural. Două poziții ale membrelor superioare sunt echivalente cu postura ,,picioare de broască": flexia coatelor cu fața dorsală a mâinilor pe suprafața patului și fețele palmare în sus de o parte și de alta a capului și extensia flacială (fig. 7.).

Fig.nr. 10. Postura anormală de repaus. Coapsele sunt complet abduse (“picioare de broască”) și brațele așezate în pozție flască, de o parte și alta a capului

Ambele poziții indică scăderea tonusului postural la nivelul membrelor superioare. Mâna este ținută, în mod normal, cu degetele strânse într-un pumn ce poate fi ușor desfăcut, cu policele în afara celorlalte degete; mâna se poate închide și deschide spontan în cursul somnului. O strângere puternică a degetelor în pumn, cu policele acoperit de celelalte degete, în care pumnul nu se deschide spontan, este anormală, putând fi considerată un precursor al spasticității.

Motilitatea grosieră a nou-născutului poate fi evaluată, în parte, prin inspecție. Atunci când se afla în decubit dorsal, nou-născutul prezintă mișcari spontane ale membrelor ce sunt adesea asimetrice și au un aspect de “torsiune” sau de “smuncitură”. Uneori apar, în mod spontan, tremurături ale mâinilor sau mandibulei. Aceste mișcări ar indica o hiper-excitabilitate a sistemului nervos central. Examinatorul trebuie să aprecieze mental frecvența și amplitudinea miscărilor membrelor. Scăderea frecvenței sau amplitudinii mișcărilor membrului superior poate indica o afectare a plexului brahial; asocierea unor modificări similare ale mișcărilor membrului inferior ipsilateral poate indica o hemipareză. Atunci când se află în decubit ventral, nou-născutul menține o postură flectataă a membrelor superioare și inferioare, având drept urmare ridicarea bazinului, ca și flexia șoldurilor și a genunchilor.

Trebuie urmărite ritmul respirator și mișcările toracice ale nou-născutului pentru a stabili participarea adecvată a mușchilor intercostali. Deși respirația diafragmatică este accentuată la nou-născut, absența participării mușchilor intercostali și ,,aspirarea" sternului pot indica o afectare a neuronilor cornului anterior, a joncțiunii neuromusculare sau a măduvei spinării.

Prezența de pectus excavatum la nou-născut nu trebuie considerată o anomalie congenitală înainte de a exclude o ,,suferința" neuromusculară în care diafragmul are o forță superioară mușchilor intercostali.

Evaluarea tonusului postural se face prin trei teste ce se efectuează secvențial: răspunsul la tracțiune, suspensia verticală și suspensia orizontală.

Răspunsul la tracțiune este cel mai sensibil din cele 3 teste și în același timp cel mai util, el putând fi efectuat în incubator.

La nou-născutul la termen răspunsul la tracțiune este inițial prin plasarea indexului în mâna copilului, bilateral, provocându-se reflexul de apucare (grasp reflex). La nou-născutul la termen, sănătos, apucarea este suficient de puternică pentru a permite ridicarea acestuia aproape în poziția șezând. Pe măsura ce copilui este tras încet în poziție șezândă, capul părăsește suprafața aproape imediat, doar cu o minimă ,,atârnare" pe spate. Atunci când copilui ajunge în poziția șezând, capul rămâne pentru puțin timp pe aceeași linie cu trunchiul, apoi cade în față. În cursul tracțiunii, nou-născutul își trage spatele înapoi, iar coatele, genunchii și gleznele se flectează (fig.11.).

Fig.nr.11. Răspunsul normal la tracțiune. Ridicarea capului este aproape paralelă cu ridicarea corpului; se notează flexia gleznelor, genunchilor și coatelor

“Atârnarea” capului și extensia completă a membrelor superioare în cursul tracțiunii este patologică (fig.9.).

Fig.nr. 12. Răspunsul anormal la tracțiune. Capul cade pe spate, pe când corpul este impins înainte; nu se notează rezistența la tracțiune la nivelul extremităților

Suspensia verticală este testată prin plasarea ambelor mâini ale examinatorului în axile, fără apucarea toracelui și ținând copilui drept în poziție verticală. Mușchii proximali ai brațelor ar trebui să fie suficient de puternici pentru a apăsa pe mâinile examinatorului și a permite copilului să rămână suspendat pe verticală fără să cadă. În cursul suspendării, capul este ținut drept pe linia mediană pe perioade scurte de timp, iar membrele inferioare sunt flectate la nivelul genunchilor, șoldurilor și gleznelor (fig.13).

Suspensia orizontală se realizează prin plasarea mâinilor examinatorului în jurul toracelui copilului, fără a susține capul sau membrele inferioare (fig.11).

În mod normal, nou-născutul trebuie să țină spatele drept și să flecteze coatele, șoldurile, genunchii și gleznele, încercând să mențină capul drept pe linia mediană. ,,Atârnarea,, moale a capului, trunchiului și membrelor cu rezistența minimă sau absența la forța gravitațională este patologică (fig.12).

În cursul acestei manevre se poate testa răspunsul Galant prin atingerea pielii cu un ac de-a lungul coloanei vertebrale, observându-se o încurbare a trunchiului cu concavitatea departe de stimulul dureros. Acest răspuns are o valoare clinică limitată, dar poate fi util în localizarea leziunilor spinale.

Fig. nr. 15. Suspensie orizontală anormală. Capul, corpul si extremitățile ,,atârnă", cu rezistența minimă sau absența la forța gravitațională. (Popescu, V., 2002, pag. 48)

3.3.1.4. Reflexele tranzitorii

Reflexele tranzitorii sunt reflexe primare, cu răspunsuri complexe, cu o larga extensie, ce reflectă, în mare, integritatea trunchiului cerebral și a măduvei spinarii; rolul centrilor nervoși superiori este necunoscut. Ele sunt prezente doar în primele luni de viață, prezența lor după data asteptată de dispariție sugerează întârzierea maturației sau o stare patologică a sistemului nervos (Volpe, J., 1987). Asimetria lor indică disfuncția SNC sau a SNC ce trebuie localizată. În cadrul reflexelor tranzitorii la nou-născut se descriu:

reflexele alimentare (de hrănire): reflexul de fixare pentru supt, reflexul de supt, reflexul de deglutiție.

reflexele posturale. Acestea controlează orientarea copilului atât în timpul mișcării, cât și în repaus. Dintre acestea notăm:

proba de atitudine statică (reflexul de sprijin). Tinând nou-naăscutul de sub axile, cu fața dorsală a picioarelor în contact cu marginea mesei, el răspunde în mod caracteristic prin ridicarea piciorului și punerea lui pe tabla mesei;

reflexul de pășire (reflexul mersului automat). Este similar cu reflexul de sprijin și constă într-o serie de mișcări de păsire dacă nou-născutul este ținut de sub axile și picioarele vin în contact cu o suprafață fermă.

reflexul de apucare – grasp reflex (la mâini și picioare). La copilul culcat se asează degetul examinatorului în palma copilului. Atingerea palmei, în special în vecinatatea degetului mare și arătător determină flexia degetelor și prinderea degetului examinatorului în palmă copilului. Reflexul de apucare al piciorului se declanșează atingând cu degetul fața plantară a piciorului nou-născutului. Se produce o flexie globală a tuturor degetelor piciorului;

reflexul controlateral al adductorilor. Percuția tendonului rotulian poate fi urmată de contracția adductorilor membrului opus; acest reflex apare de la naștere, se întâlnește numai în 10% din cazuri la normali. dar este frecvent în leziunile piramidale;

reflexul punctelor cardinale. Dacă se plimbă un deget pe o comisură bucală, atingând-o ușor/ buza inferioară coboară și limba se orientează în direcția degetului; se schițează, de asemenea, mișcâri de sugere și chiar a capului. Dacă mișcarea degetului se oprește, degetul este fixat pe buze și supt. Dacă degetul este retras progresiv se constată o flexie a capului; dacă se produce o gâdilare simultană și de aceeași parte a urechii sau a unei nări, capul se va îndrepta de partea opusă. Reflexul punctelor cardinale este prezent de la naștere și dispare la 3 luni.

Dintre numeroasele reflexe tranzitorii descrise în literatura, doar “reflexul Moro, reflexul tonic cervical și reflexul de retracție” (tripla flexie) sunt examinate de rutină în cadrul evaluării neurologice a nou-născutului.

Reflexul Moro, constă în extensia și abducția simetrică a membrelor superioare, urmată de adducție cu realizarea unei mișcări de îmbrățișare (fig.13).

Fig. nr. 16. Reflexul Moro (Popescu, V., 2002, pag. 49)

Reflexul Moro reprezintă o reacție de tresărire, mișcare neasteptată (de spaimă) la percuția abdomenului, extensia pasivă a gambei pe coapsa, suflatul brusc pe fața copilului. (fig.14).

Fig. nr. 17. Reflexul Moro. Copilul este fixat pe masa de examinare (a); se ridică brusc trunchiul, apucând copilul de cele 2 picioare (b); se ridică capul copilului, după care i se dă drumul, ușor, câțiva centimetri, în mâinile examinatorului (c). (Popescu, V., 2002, pag. 50)

Metoda cea mai pentru acest reflex este senzația de cădere. Copilul este fixat pe masa de examen (a); se ridică brusc trunchiul, apucând copilul de cele două picioare (b); se ridică capul nou-născutului, după care se dă drumul capului, ușor, câțiva centimetri, în mâinile examinatorului. Primul răspuns al copilului este mișcarea de întindere, în care brațele sunt abduse și extinse, iar mâinile sunt deschise, acesta fiind urmat de o mișcare de abducție și flexie a brațelor peste corp, mâinile fiind strânse în pumn (c). De obicei, se asociază și o extensie a membrelor inferioare, dar mișcările membrelor inferioare nu aparțin în mod specific reflexului Moro. Reflexul Moro dispare de obicei în jurul vârstei de 4 luni, însă poate persista pâna la 6 luni. Persistența acestui reflex peste vârsta de 6 luni poate fi dovada unei suferințe cerebrale cronice. Mișcările asimetrice ale membrelor superioare într-un reflex Moro pot sugera o paralizie de plex brahial sau o fractură de claviculă. Un reflex Moro exagerat, fie datorită unui prag scăzut, fie printr-o flexie și adducție excesive a membrelor superioare, a fost corelat cu detresa fetală și face parte din sindromul de hiperexcitabilitate Prechtl, care include si hiperreflexie și tremurături.

Reflexul tonico-cervical. După ce este evaluat reflexul Moro, copilul este așezat în poziție de decubit dorsal pentru testarea reflexului tonico-cervical (Popescu, V. și colab., 2002, p. 531). Rotarea bruscă a capului spre dreapta determină creșterea tonusului extensor pe partea dreaptă a corpului și creșterea tonusului flexor pe partea stângă a corpului (membrele care privesc fața iau poziție în extensie, iar membrele care privesc occiputul iau poziția în flexie). Singurul semn vizibil al acestor modificări posturale este extensia membrului superior; extensia membrului inferior este variabilaă, iar flexia accentuată la membrele superioare este rareori vizibilă. Alterarea distribuției tonusului este suficientă pentru a produce o accentuare a reflexului rotulian pe partea spre care este intors capul și o diminuare a acestuia pe partea opusă. După observarea răpunsului la întoarcerea capului spre dreapta se rotește capul spre stânga: se produce o inversare a posturii (fig.15).

Fig. nr. 18. Reflexul tonico-cervical produs spontan. Tonusul extensor este crescut la nivelul extremitatilor catre care se face rotatia capului, Tonusul flexor este crescut la nivelul extremitatilor controlaterale. (Popescu, V., 2002, pag. 51)

Reflexul tonic cervical este un important indicator de anomalie neurologică dacă răspunsul este excesiv și persistent.

La nou-născuții cu disfuncție emisferică severă, dar cu trunchiul cerebral intact, întoarcerea capului produce extensia completa a ambelor membre de aceeași parte și hiperflexie pe partea controlaterala. Aceste posturi se mențin atât timp cât capul este ținut rotat. Răspunsurile asimetrice, cu reacție mai puternică fie pe dreapta, fie pe stânga pot fi consecința unor afecțiuni neurologice de origine cerebrală. Persistența reflexului tonico-cervical poate sugera o afecțiune cerebrală, în timp ce absența lui la nou-născut poate indica o boala a măduvei spinării.

Reflexul de retracție (tripla flexie). Locul de integrare al acestui reflex este probabil măduva spinarii. Este demonstrat cu ușurință la nou-născuții cu depresie cerebrală severă. Înțeparea plantei cu un ac provoacă o mișcare de flexie a membrului inferior stimulat și extensia membrului inferior controlateral. Extensia controlaterală este variabilă, iar flexia membrului inferior opus este, de asemenea, un răspuns normal. Absența flexiei la membrul inferior stimulat sugerează o afectare a unității motorii.

CAPITOLUL IV

EXERCIȚIUL FIZIC, MIJLOC DE ÎNTREȚINERE ȘI REFACERE A FUNCȚIONALITĂȚII

Considerații teoretice privind particularitățile exercițiului fizic

Exercițiul fizic are rol important în dezvoltarea motrică și funcțională, rol subliniat în literatura de specialitate de specialiștii domeniului.

Rață, G., în 2008 afirma că “exercițul fizc prin multitudinea formelor de eecuție și a scopurilor produse contribuie la perfecționarea personalității umane și la dezvoltarea comportamnetelor puternice și ordonate. Practicarea exercițiilor fizice produce efecte pozitive asupra învățării unor deprinderi motrice, a dezvoltării unor aptiudini psihomotrice, a influențării dezvoltării gruoelor musculare și a educării proceselor psihice”.

Pentru a înțelege valențele exercițiului fizic se impune prezentarea mai multor definiții, elaborate de diferiți autori.

Tabelul nr. 7. Definiții ale exercițiul fizic elaborate de diferiți autori

Așa cum sunt ilustrate de Epuran, M. (2011), Dragnea, A. (1999), Cordun, M. (1999), Mitra, Gh., 1980, Mogoș, A. (1977), Niculescu, M. (2003), Teodorescu, S., (2002), Horghidan, V., (2000) exercițiile fizice contribuie la:

menținerea unei stări optime de sănătate;

favorizarea dezvoltării fizice armonioase;

dezvoltarea capacității motrice generate, adică educarea calităților motrice de bază și formarea unui sistem de deprinderi și priceperi motrice, de bază, utilitar – aplicative și specifice unor ramuri de sport;

dezvoltarea armonioasă a personalității;

armonia între indicii somatici și funcționali;

menținerea unui tonus muscular optim;

formarea și menținerea unei atitudini corporale corecte;

prevenirea și corectarea deficiențelor de postură;

dezvoltarea schemei corporale;

dezvoltarea coordonărilor senzorimotorii normale;

dezvoltarea echilibrului static și dinamic;

realizarea unor reechilibrări în perioada pubertară;

formarea coordonatelor de timp ale mișcării: ritm, tempou, durată, elemente ce conferă eficiență mișcării;

formarea reprezentărilor ideomotorii și a capacității de a opera cu ele;

educarea capacității de relaxare generală și selectivă;

dezvoltarea capacității de diferențiere kinestezică;

dezvoltarea capacității de a cunoaște propria persoană, mediul ambiant, natural și social (percepere, descoperire, redescoperire, înțelegerea informațiilor sub diverse forme);

dezvoltarea calităților atenției, memoriei, aspectelor intuitive ale gândirii, creativității (motrice);

formarea unor convingeri referitoare la rolul exercițiilor fizice în creșterea calității vieții;

echilibrarea și reglarea emoțională (prin descărcarea agresivității, derulare etc);

educarea atitudinilor, convingerilor, sentimentelor morale (fair-play), respect, colaborare, într-ajutorare, prietenie etc);

educarea emoțiilor estetice (date de aprecierea frumuseții mișcărilor și a esteticii corporale);

dezvoltarea capacității de autoreglare la nivelul comportamentului
global (disciplină, spirit de organizare, curaj, perseverență, dârzenie etc);

inițierea sub formă de joc în practicarea unor sporturi ca: înot, schi, patinaj, ciclism. S pot aborda și deprinderi ca: aterizarea cu amortizare la coborâri prin săritură și la săriturile de pe loc, prinderea obiectelor și aruncarea la distanță/țintă, menținerea echilibrului la mersul cu tricicleta, bicicleta, coborâre cu sania.

paticiparea copilului la diferite jocuri ajută în procesul de însușire a deprinderilor motrice și de dezvoltare a calităților motrice – îndemânare (coordonare, mobilitate),viteză (de reacție, de execuție, etc., favorizând, în același timp, și procesele cognitive, afective, estetice,etc.

Practicarea exercițiilor fizice vizează perfecționarea dezvoltării fizice și a capacității motrice. Ele se pot practica global sau segmentar, cu sau fără gravitație, la aparate, pe sol sau în apă.

Macovei, S., 2011, subliniază rolul exercițiului fizic în:

dezvoltarea structurală și funcțională a componentelor aparatului locomotor;

dezvoltarea funcționalității tuturor sistemelor și organelor;

desăvârșirea structurală și funcțională a țesuturilor;

integrarea funcțională a tuturor componentelor organismului;

dezvoltarea competențelor de reacție, răspuns, comandă și control motor;

acumularea de competențe de mișcare;

adaptare la mediu;

rezistență la stres etc.

Conținutul și forma exercițiului fizic

Conținutul exercițiului fizic este astfel structurat încât să conducă la realizarea scopului final al educației fizice sau sportului. Acesta cuprinde:

mișcările corpului sau ale segmentelor (translație, rotație, balansare, răsucire etc);

efortul fizic solicitat, apreciat prin volum, intensitate, complexitate, densitate etc;

efortul psihic, respectiv gradul de solicitare a proceselor psihice (exercițiu fizic este un act voluntar, intențional și orientat conștient, influențând benefic comportamentul uman în ansamblul său (Bota, A., Teodorescu, S.).

Forma exercițiului fizic reprezintă modul în care se succed mișcările componente, precum și relațiile dintre acestea. Elemente care definesc forma:

poziția corpului și segmentelor: inițială, finală, față de obiect sau aparat;

direcția;

amplitudinea;

relația între segmente;

tempoul;

ritmul;

dispunerea față de adversari și parteneri.

Forma exercițiului fizic reprezintă structura lui internă și externă.

Structura internă se compune din:

procesele de coordonare neuro-musculară;

legăturile dintre funcțiile vegetative și motrice;

procesele energetice.

Structura externă se compune din raportul dintre cei trei parametri: spațiali, temporali și dinamici (Niculescu, M.., 2003).

Mârza Dănilă, D., 2006, p. 144, consideră că “forma este determinată de totalitatea aspectelor externe ale exercițiului fizic, de relația timp și spațiu în care sunt încadrate mișcările care îl compun, suucesiunea și combinarea în cadrul relației timp-spațiu a elemtelor lui componente”.

Un concept foarte apropiat de forma exercițiului fizic îl reprezintă tehnica, definită ca ansamblu de procedee structurale eficiente și raționale pentru îndeplinirea anumitor sarcini motrice.

Cert este că atât conținutul cât și forma exercuțiului fizic, în funcție de modalitatea de exersare, rapidă sau lentă, simplă sau complexă, multiplă sau redusă, influențează pozitiv dezvoltarea fizică, psihică, afectivă, socială a individului, indiferent de vârstă, ocupație, dizabilitate.

Funcția principală a repetării exercițiilor fizice este formarea deprinderilor motrice.

Clasificarea exercițiilor fizice

Exercițiile fizice sunt instrumente de acțiune al căror conținut, formă și organizare conduc la efecte funcționale stabile.

Din punct de vedere al structurii și formei:

exerciții analitice și globale – reproduc fragmentar sau în totalitate o anumită structură tehnică, o situație tehnico-tactică sau o altă sarcină motrică

exerciții simple și complexe – au o influență selectivă sau de ansamblu asupra unor capacități, calități etc.

exerciții standardizate și variabile – presupun o învățare de tip algoritmic sau creativ

exerciții speciale – reproduc sarcinile pe care le solicită competiția într-o ramură sau probă sportivă.

După gradul de codificare:

exerciții cu codificare internă: toți parametrii exercițiului sunt clar definiți (distanță, timp estimat, pauze etc.).

exerciții cu codificare externă: exersarea se realizează în condiții externe definite (ex. dribling printre jaloane);

exerciții cu codificare mixtă: atât parametrii exercițiului cât și condițiile externe sunt bine precizate (ex. volum de repetări, intensitate pentru un parcurs cu obstacole);

exerciții fără codificare: se realizează conform unei orientări generale (ex. alergare de o oră pe teren pe variat în tempo uniform);

exerciții cu codificare strictă: au caracter competitiv și presupun măsurarea performanțelor realizate și întocmirea clasamentelor.

După natura efectelor pe care le induc:

exerciții pregătitoare – generale, pentru toate probele, vârstele și nivelurile de pregătire;

orientate, care solicită grupele musculare antrenate în efortul specific, reproducând parțial execuțiile proprii probei respective;

specifice, care reproduc integral conținutul și forma gesturilor tehnice proprii probei respective

exerciții specifice: transformă potențialul fizic, tehnic, tactic, în capacitate, de performanță prin reproducerea identică a practicii de concurs,

exerciții de concurs: angajează stresul de competiție.

După calitățile motrice: exerciții pentru forță, viteză, rezistență, coordonare, suplețe, cu multiplele lor combinații. Calitățile motrice sunt în strânsă legătură cu deprinderile motrice. Însușirea deprinderilor presupune un anumit nivel de dezvoltare a calităților motrice și influențează acest nivel prin exersare în scopul învățării, consolidării și perfecționării deprinderilor. La vârstele mici se educă viteza și îndemânarea iar la vârstele mari – forța și rezistența.

După sistemele biologice solicitate: exerciții neuro-musculare, exerciții cardio-respiratorii, exerciții endocrino-metabolice.

După natura contracției musculare: exerciții statice, exerciții dinamice și exerciții mixte.

După intensitatea efortului fizic: exerciții maximale, submaximale, medii etc.

După natura obiectivelor:

exerciții pentru dezvoltarea calităților motrice;

exerciții pentru dezvoltarea fizică armonioasă (analitice și sintetice);

exerciții pentru învățarea și perfecționarea deprinderilor motrice (exerciții fragmentare, globale sau ajutătoare);

exerciții pentru dezvoltarea capacității de efort. (Niculescu, M., 2003).

După funcțiile îndeplinite, exercițiile fizice pot fi: introductive (pregătitoare – de încălzire), repetitive (de fixare a mecanismului de bază), asociative (de favorizare a transferului), aplicative, creative (sub formă de joc aleator), de întrecere, de recuperare (compensatorii), de expresie corporală etc.

După structura socială de efectuare a exercițiilor, acestea pot fi: individuale, în grup, mixte sau demixtate; după gradul de constrângere, exercițiile pot fi: tipizate, semitipizate și libere.

Exercițiile fizice au rol important în dezvoltarea motrică și funcțională, rol subliniat în literatura de specialitate de specialiștii domeniului.

Măsuri și indicații metodice pentru educarea funcțională prin exercițiu fizic

Educarea funcționalității prin folosirea exercițiului fizic are la bază respectarea unor măsuri și a următoarelor indicații metodice:

accentul în instruire va fi pus pe stăpânirea unui număr cât mai mare de deprinderi motrice;

un grad de dificultate sporit al exercițiilor în ce privește coordonarea, chiar în stadiile inițiale ale instruirii;

pe măsură ce subiectul se obișnuiește și execută cu mare ușurință un exercițiu, se va mări dificultatea acestuia sporind exigențele (cerințele) față de:

precizia mișcărilor;

coordonarea integrală a mișcării și între componentele acesteia;

spontaneitatea schimbării situației;

vor fi evitate exercițiile care provoacă crisparea subiecților;

sistemele de acționare vor fi programate la începutul lecției de antrenament sau de educație fizică;

intervale de odihnă suficient de mari între exerciții duc la refacerea completă a capacității de efort (intervale optime);

volumul de lucru / lecție va fi mic;

numărul mare de lecții cu teme specifice;

perioadele favorabile: copilăria, pubertatea, adolescența.

Principii metodice pentru educarea funcțională prin exercițiu fizic

În vederea optimizării educării funcționale prin exercițiu fizic se vor respecta o serie de principii metodice:

folosirea unor poziții de plecare neobișnuite pentru efectuarea exercițiilor;

efectuarea exercițiilor cu segmentul neîndemânatic (braț. picior etc.);

schimbarea tempoului și a sistemului de execuție;

limitarea spațiului în care se efectuează exercițiul;

efectuarea procedeelor tehnice și a înlănțuirilor acestora cu restricții;

schimbarea procedeelor de execuție;

efectuarea exercițiilor prin creșterea complexității acestora (introducerea unor mișcări suplimentare);

folosirea unor întâlniri cu adversari diferiți ca valoare și nivel de pregătire;

efectuarea exercițiilor în condiții variate de mediu, cu materiale diferite, la aparate, instalații și simulatoare;

efectuarea acțiunilor motrice în condiții relativ constante;

executarea acțiunilor motrice în condiții îngreuiate (micșorarea suprafeței de sprijin, micșorarea spațiului de lucru, execuția cu segmentul neîndemânatic, execuții asimetrice);

efectuarea actelor motrice în condiții variabile, schimbătoare (aer liber, interior, suprafețe mici și mari, la șes sau altitudine, pe zgură, iarbă, pardoseală, parchet, ciment, pe frig, căldură, etc.).

EFECTELE EXERCIȚIULUI FIZIC TERAPEUTIC ÎN EDUCAREA ȘI REEDUCAREA DIVERSELOR TULBURĂRI ALE MIȘCĂRILOR VOLUNTARE

„Tulburările motrice întră întotdeauna ca element important în structura tabloului psihopatologic al copilului cu paralizie cerebrală. Există o legătură logică între deficiența mintală, nivelurile și tulburările de motricitate: cu cât gradul deficienței este mai pronunțat, cu atât și nivelul motricității este mai scăzut și tulburările sunt mai variate și mai grave, și invers. Copiii cu paralizie cerebrală dobândesc mult mai greu echilibrul, forța, coordonarea ochi-mână, dexteritatea, viteza de reacție și abilitățile motrice, comparativ cu copiii fără dizabilități. Eficiența motrică a copiilor cu paralizie cerebrală este unul din parametrii principali pe care se construiește pregătirea pentru muncă și prin aceasta integrarea profesională și socială a acestora.” .

Pentru copilul cu paralizie cerebrală, utilizarea exercițiului fizic, în vederea stimulării sezorio-motorii, reprezintă unul din cele mai eficiente mijloace pe care le are terapeutul, în vederea influențării controlului postural și obținerii unor modele normale de postură și mișcare.

Exercițiul fizic este mijlocul de bază al kinetoterapiei, mijloc folosit în comun în toate subdomeniile domeniului Educației fizice și sportului (educația fizică, sportul și kinetoterapia). Dacă, în educație fizică și sport, aplicarea exercițiului fizic se supune unor principii proprii și respectă anumite reguli, urmărind anumite scopuri, în kinetoterapie exercițiul fizic primește denumirea de exercițiu fizic terapeutic și, din necesitatea unei perfecte adaptări la particularitățile patologiei și ale subiecților tratați, se ghidează după principii și reguli proprii, urmărind scopuri specifice.

Exercițiul fizic terapeutic are o structură completă și complexă, ca descriere și execuție procedurală, precum și un sens terapeutic. El stă la baza oricărei tehnici, procedeu sau metode kinetoterapeutice (fiecare dintre acestea fiind constituite dintr-o suită, legată sau nu, de diferite exerciții fizice).

Principiile de aplicare ale exercițiilor fizic terapeutic au la baza anumite obiective care trebuiesc urmărite: relaxarea, corectarea posturii și aliniamentului corpului, creșterea mobilității articulare, creșterea forței musculare, creșterea rezistenței musculare, coordonarea-controlul și echilibrul, antrenarea la efort, reeducarea respiratorie, reeducarea sensibilității.

Orice exercițiu începe prin poziționarea corpului și a segmentelor sale. Din această „poziție de start” se va derula mișcarea, care se va termina tot în poziția inițială, deși teoretic scopul exercițiului poate fi atins și când mișcarea a deplasat corpul sau segmentele și într-o altă poziție decât cea inițială. Între postură și mișcare există, în permanență, o relație individuală. După cum spunea Sherrington, citat de Manole, L., 2008, ”postura urmează mișcarea ca o umbră”, dar și reciproca acestei aserțiuni este la fel de valabilă.

În aplicarea corectă a acestei „probleme” procedurale (poziție și mișcare pozițională), kinetoterapeutul, cunoscând obiectivul terapeutic urmărit, ca și capacitatea anatomofuncțională a pacientului, va trebui să țină seamă și să rezolve în cadrul exercițiului următoarele aspecte:

suprafața bazei de susținere a corpului în timpul exercițiului: cu cât aceasta va fi mai mare, cu atât poziția va fi mai stabilă și nu va implica reacții de menținere a echilibrului.

distanța dintre centrul de greutate al corpului și suprafața de susținere: cu cât distanța este mai mică, stabilitatea va fi mai mare; în plus, cu cât perpendiculara coborâtă din centrul de greutate cade mai în centrul suprafeței de sprijin, cu atât stabilitatea posturii este mai mare.

numărul de articulații care vor intra în schema de mișcare, dar și numărul de articulații care suportă greutatea corpului: cu cât numărul acestora va fi mai mare, cu atât stabilitatea va fi mai scăzută și echilibrul mai solicitat.

lungimea brațului pîrghiei în mișcarea comandată: cu cât brațul pârghiei folosit în mișcarea comandată va fi mai lung, cu atât vor fi solicitate mai mult stabilitatea și echilibrul.

modificările de tonus muscular în anumite grupe musculare, pe care le induc reflex postura și mișcarea respectivă. În funcție de necesități, se va urmări promovarea sau, din contră, inhibarea acestor reflexe, astfel: reflexele tonice devin importante atunci când musculatura este foarte slabă, sau există pacienți cu disfuncții ale sistemului nervos central (de exemplu, utilizarea reflexelor tonice cervicale pentru poziționarea extremităților); reacțiile proprioceptive și de echilibru, ca răspuns la schimbările de poziție ale corpului, sunt necesare pentru menținerea proiecției centrului de greutate în interiorul suprafeței de sprijin.

rezistența care se va opune mișcării, respectiv contracției musculare: fără gravitație, cu gravitație, cu gravitație asistată (cu alte cuvinte, cu o rezistență suplimentară gravitației).

nivelul de lungime în care mușchiul este pus în acțiune (în zona scurtată, medie, alungită). Pentru mușchii tonici (posturali) este preferată poziționarea în zona de lungime medie spre scurtată. Pentru un mușchi cu fibre în majoritate tonice, cu forță slabă, rezistența (în izometrie) se face cel mai bine în poziție scurtată. Mușchii fazici vor fi lucrați în zona alungită spre zona medie.

poziția și mișcarea vor ține seama de tipul contracției musculare solicitate (izometrică – concentrică – excentrică). Există diferențe de posturare în vederea obținerii unei contracții izometrice sau izotonice. Pentru contracțiile izometrice se preferă poziții care încarcă articulația (prin greutatea corpului), sau permit kinetoterapeutului compresiunea în ax a segmentelor. Pentru contracțiile izototonice se vor adopta poziții care lasă articulațiile libere și permit chiar tracțiuni ușoare în ax ale segmentelor (Manole, L., 2008).

Există câteva principii de bază ale exercițiului fizic terapeutic, care trebuie cunoscute și respectate, pentru ca folosirea acestuia să conducă la obținerea rezultatelor dorite:

“exercițiile se execută lent, fără bruscări, ritmic;

exercițiile trebuie să se bazeze pe poziții de start stabile, solide, menite să faciliteze travaliul mușchilor și să permită apoi o recuperare cât mai bună a acestui travaliu;

progresivitatea exercițiilor va fi lentă, de la stadiile cele mai joase de forță musculară, redoare sau incoordonare, trecându-se treptat spre exercițiile care cer forță, amplitudine sau coordonare aproape normale.

se va urmări ca exercițiile de tonifiere musculară să se execute întotdeauna pe toată amplitudinea de mișcare articulară posibilă;

cu cât un exercițiu a cerut o contracție musculară mai intensă, cu atât pauza de relaxare care urmează va fi mai lungă, pentru refacerea circulației; din alternanța exercițiu – relaxare se creează ritmul exercițiului;

orice exercițiu trebuie să se execute în limitele maxime posibile ale unghiului de mișcare a segmentului; numai în acest fel vor intra în acțiune toate fibrele musculare, iar amplitudinea mișcării se va menține sau va redeveni normală” (Mărcuț, P., Cucu, B., 2005, p. 53).

Toate principiile de bază ale exercițiului fizic sunt astfel structurate încât să asigure promovarea mișcărilor și controlul motor. Când se vorbește despre promovarea mișcărilor sau educarea funcțională a lor trebuie să avem întotdeauna prezente în minte etapele controlului motor. Aceste etape reprezintă însăși momentele decisive ale dezvoltării neuromotorii a copilului după naștere, precum și progresivitatea logică a refacerii funcției motorii pierdute. Evident că și alte cauze pot afecta capacitatea motorie într-un grad mai mare sau mai redus și, în funcție de gravitatea acestei afectări, ne vom plasa exercițiile de promovare a mișcărilor într-o etapă sau alta.

Controlul motor, care se dezvoltă încă de la naștere, are patru etape:

a. Mobilitatea reprezintă abilitatea de a iniția o mișcare și de a executa mișcarea pe toată amplitudinea ei fiziologică. Deficitul de mobilitate poate avea drept cauze: hipertonia (spasticitatea), hipotonia, dezechilibrul tonic, redoarea articulară sau periarticulară.

Reeducarea mobilității va presupune, deci, fie recâștigarea amplitudinii articulare, fie a forței musculare (cel puțin până la o anumită valoare minimă necesară), fie refacerea ambelor prin folosirea exercițiilor fizice terapeutice.

b. Stabilitatea este capacitatea de a menține posturile gravitaționale și antigravitaționale și pozițiile mediane ale corpului. Poate fi definită ca "posibilitatea realizării unei contracții normale simultane a mușchilor din jurul articulației (cocontracție)" (Moțet, D., 2010, pag. 27). De fapt, stabilitatea este realizată prin două procese:

capacitatea reflexelor tonice posturale de a menține o contracție în zona de scurtare a mușchiului contra gravitației sau contra unei rezistențe manuale aplicate de către specialist;

exereciții prin care se realizează cocontracția, adică contracția simultană a mușchilor din jurul unei articulații, ceea ce creează stabilitatea în posturile de încărcare și face posibilă menținerea corpului în poziție dreaptă.

c. Mobilitatea controlată reprezintă abilitatea de a executa mișcări în timpul menținerii oricărei posturi (care presupune susținerea greutății corporale, cu segmentele distale fixate), sau abilitatea de a rota capul și trunchiul în jurul axului longitudinal în timpul menținerii acestor posturi. Un stadiu intermediar este așa-zisa „activitate static-dinamică", în care porțiunea proximală a unui segment se rotează, în timp ce porțiunea lui distală este fixată prin greutatea corpului. De exemplu: în poziție unipodală, rotarea trunchiului reclamă un deosebit control al stabilității și echilibrului.

Pentru a se putea obține mobilitatea controlată sunt necesare:

exerciții pentru obținerea unei forțe musculare în limita disponibilă de mișcare;

exerciții pentru promovarea unor reacții de echilibru în balans;

exerciții pentru dezvoltarea unei abilități de utilizare a amplitudinii funcționale de mișcare atât în articulațiile proximale, cât și în cele distale.

d. Abilitatea este ultimul nivel al controlului motor (cel mai înalt) și poate fi definită ca fiind „manipularea și explorarea mediului înconjurător”. În timp ce rădăcinile membrelor prezintă o stabilitate dinamică care ghidează membrul, partea distală (mâna, piciorul) are o mare libertate de mișcare și acțiune.

4.3. DEZVOLTAREA DEPRINDERILOR MOTRICE PRIN EXERCIȚIU FIZIC TERAPEUTIC

Rață, G., 2008, consideră că “procesul de învățare motrică nu reprezintă doar asamblarea unor gesturi elementare, ci o succesiune de secvențe ce se pot combina diferit, care duc la formarea deprinderilor motrice” (Rață, G., p. 201, 2008).

“În sinteză, studiul motricității în literatura de specialitate, se realizează din perspectiva structurală (ca ansamblu de acte, gesturi, acțiuni, operații) și din perspectiva funcțională, care privește motricitatea ca o necesitate, care face ca sistemul să fie viabil, să se dezvolte și să se regleze” (Bota, A., 2002).

Dacă “în activitățile specifice Educației fizice și sportului, învățarea se realizează pe baza modelelor oferite de antrenori sau sportivi fruntași” la copii actele motrice se însușesc în ontogeneza timpurie pe baza motricității spontane, prin imitație și îndrumarea adulților (Terminologia educației fizice și sportului, 1974).

“Factorii ereditari joacă un rol important, dar nu determinant în învățarea deprinderilor. Profesorul trebuie să se străduiască, în procesul de predare, pentru a asigura deprinderile motrice și să trateze elevii după posibilitățile inițiale și chiar individuale” (Rață, G., p. 202, 2008).

În recuperarea copiilor cu paralizie cerebrală trebuie să cunoaștem legile și etapele învățării motorii, pentru a putea folosi exercițiul fizic în scop terapeutic (adaptat la particularitățile fiecărui copil). De aici putem trage concluzia că “învățarea motrică este un proces de transformare în planul organizării informației, reglării și autoreglării.” (Grigore, V., 2011).

După Moțet, D., 2001, învățarea motrică este “procesul însușirii de către individ, prin exersare, a gestului motric sub îndrumarea pedagogului sau independent”.

4.3.1. Tipurile de învățare motrică

După Epuran, M.(1982) învățarea motrică se clasifică în:

învățare senzorio-motrică (perceptiv-motrică, de adaptare a reacțiilor preexistente la condiții perceptive schimbate a unor răspunsuri la cerințe);

învățare motrică propriu-zisă cu un grad mai înalt de automatizare.

Amândouă ocupă locuri însemnate datorită faptului că stau la baza unui șir întreg de acte de comportament, întâlnite în viața cotitdiană. La cele două tipuri de învățare se adugă, după Crattz, citat de Dragnea, A. (2002, pag. 68);

învățarea inteligent motrică, specifică însușirii deprinderilor motrice complexe, constituită din căutarea continuă a soluțiior motrice corespunzătoare rezolvării cerințelor, prin tehnici care se modifică și se îmbunătățesc cu fiecare repetare.

După Bota, A., Teodorescu, S., 2011, învățarea motrică se clasifică în:

învățare senzorio-motrică (perceptiv-motrică, de adaptare a reacțiilor preexistente la condiții perceptive schimbate a unor răspunsuri la cerințe);

Fig. nr. 19. Componentele învățării perceptiv- motrice

(Bota, A., Teodorescu, S., 2011)

învățare motrică propriu-zisă cu un grad mai înalt de automatizare. Amândouă ocupă locuri însemnate datorită faptului că stau la baza unui șir întreg de acte de comportament, întâlnite în viața cotitdiană.

învățarea inteligent motrică, specifică însușirii deprinderilor motrice complexe, constituită din căutarea continuă a soluțiior motrice corespunzătoare rezolvării cerințelor, prin tehnici care se modifică și se îmbunătățesc cu fiecare repetare (Dragnea, A., 2006)

4.3.2. Etapele învățării psiho-motrice

Din punct de vedere psiho-fiziologic, după ergofiziologul Demeter, A, (1982), se pot distinge 4 etape:

etapa mișcărilor grosolane și nediferențiate;

etapa mișcărilor conforme cu scopul acțiunii, dar realizate prin încordări puternice;

etapa diferențierilor fine;

etapa de „automatizare a deprinderii.

Prima etapă se caracterizează prin mișcări inutile a unor segmente ce nu au rol la efectuarea mișcărilor specifice. Aceste mișcări lipsite de coordonare determină contracții inutile și cer un consum mai mare de energie.

A doua etapă este cea a “mișcărilor conforme cu scopul acțiunii, dar realizate prin încordări puternice” prin contracții excesive. Datorită numărului mare repetări se reduc mișcările inutile, fapt ce determina echilibrarea dintre excitație și inhibiție. Delimatarea insuficientă și neprecisă a programului acțiunii motrice, și implicit a comenzilor corticale de execuție trimise mușchilor agonoști și antagoniști, fac ca repartizarea tonusului muscular de contracție să fie inegal și haotic. Această situație determină o mișcare crispată și rigidă sau uneori se poate realiza o mișcare cursivă, care surprinde executantul. Încercarea de a repeta mișcarea reușită nu se realizează datorită lipsei “căilor bătătorite” la nivelul sistemului nervos central. Acest lucru este foarte important în procesul de recuperare al copiilor cu paralizii cerebrale, deoarece cănd căile nervoase sunt întrerupte, este necesară “bătătorirea” altora noi. Se acordă o atenție deosebită lucrului, pentru înțelegerea momentelor de bază ale acțiunii, prin corecta localizare, pentru înțelegerea capacității de recepționare și aprecierea corectă a impulsurilor proprioceptive (feed-back), pe baza cărora se elaboreză, treptat, simțul muscular specific deprinderii. Trebuie menționat necesitatea intervenției celui de-al doilea sistem de semnalizare (vizual), pentru conștentizarea execuției corecte deprinderii motrice. Ca urmare a plasticității corticale foarte mari, copiii și adolescenții trec mai repede prin etapele inițiale ale formării deprinderilor motrice, făcând un salt spectaculos de la prima etapă la cea de a treia.

A treia etapă, etapa “diferențierilor fine”, corespunde elaborării propriu-zise a deprinderii motrice. Se recomandă ca toate deprinderile ajunse în această etapă a diferențierilor fine, să fie repetate cu o frecvență mai mare, deoarece acum nu mai apare oboseala neuropsihică. Trebuie, acum, acordată o atenție deosebită eliminării eventualelor incorectitudini. Consolidarea și finisarea deprinderilor motrice, în această etapă, sunt condiționate de complexitatea deprinderii, de nivelul dezvoltării calităților motrice, de particularitățile psihice și de plasticitatea corticală a subiectului (la care trebuie adaugate, în cazul deficienților, starea și gradul de gravitate a bolii/afecțiunii).

A patra etapă este etapa de automatizare a deprinderilor motrice. Prin automatizarea actelor/acțiunilor motrice, se înțelege desfășurarea diferitelor mișcări/gesture/deprinderi motrice fără oglindirea lor în conștiință. Un număr mare de acte motrice simple le executăm în mod voluntar, fără a fi percepute conștient, fiind denumite automatisme primare. Ele sunt legate de diferite reacții reflex condiționate care supraveghează, controlează și reglează unele unele funcții motrice și vegetative de bază, care constituie suportul general al menținerii homeostaziei organismului, deci sunt solicitate în orice moment. Dintre aceste automatisme primare, reflexe care reglează, la nivel elementar sunt funcțiile sistemului cardio-vascular în timpul efortului, endocrin, aparatul respirator, digestiv, renal etc.

Al doilea tip de reacții, de ajustare și de adaptare a comportamentului general, îl constituie automatismele secundare, în care pot fi cuprinse și deprinderile motrice care pornesc de la realizarea conștientă, iar în urma multiplelor repetări ajung să se fectueze fără oglindirea în conștiință (auomatizarea). Considerând depriderile motrice drept reflexe condiționate motorii, școala “pavloviană” demonstrează că dirijarea și supravegherea lor se poate desfășura și în lipsa oglindării lor în conștiință, cu condiția ca în urma nenumăratelor repetări ele să fie întipărite foarte bine în structurile nervoase subcorticale, care, în asemenea condiții pot prelua comanda și dirijarea lor, lăsând sarcina zonelor corticale doar supravegherea de la distanță.

Expresia de automatizare a deprinderilor motrice sau stereotipul dinamic este bazat pe înlănțuirea unui număr variabil de reflexe condiționate și necondiținate, repetate de zeci, sute, mii de ori, în condiții aproape identice și, ca atare, reprezintă un circuit închis, mecanic, invariabil, chiar dacă condițiile în care se execută, laun moment dat sunt schimbate față de cele în care s-au exercitat. Din punct de vedere metodic, faza de automatizare reprezintă “măiestria” în execuție, în care mecanisme suplimentare de coordonate permit execuția corectă a deprinderii în mod repetat, deteriorarea acesteia producându-se doar în condiții interne sau externe neobișnuite. Rezolvarea situațiilor depinde de plasticitatea scoarței cerebrale care, în anumite limite, poate să realizeze corecțiile necesare.

4.3.3. Metodologia educării, reeducării, dezvoltării și menținerii deprinderilor motrice

Metodologie educării și reeducării neuromotorie este condiționată de următoarele aspecte:

a) Înțelegerea acțiunii: subiecții trebuie să cunoască scopul acțiunii și procedeele folosite pentru realizarea acesteia, explicațiile sa fie prezentate într-un limbaj accesibil nivelului de înțelegere al fiecărui individ, astfel încât să se stimuleze motivația însușirii elementelor componente ale acțiunii motrice respective și a întregului program de exerciții. Se va porni de la explicarea clară a valorii deprinderilor motrice ce se urmăresc a fi realizate, ca și a importanței acțiunilor motrice folosite în scopul însușirii, formării, educării, reeducării, consolidrii, menținerii și dezvoltării deprinderilor.

b) Demonstrarea acțiunii reprezintă suportul faptic-intuitiv, pe care se grefează explicațiile. Demonstrarea, asociată cu explicațiile necesare înțelegerii structurii mișcărilor componente, urmărește să schițeze mintal, planul general al acțiunii și fazele din care este formată și prin care trebuie să treacă (engrama motorie) o mișcare. Echilibrul combinativ dintre explicație și demonstrație are drept rezultat reducerea la minimum a efectelor inducție negative, dar la o rapidă înțelegere. Nerespectarea unui raport optim între cele doua metode creează dificultăți de învățare întârzâind procesul de formare a deprinderilor motrice.

Robănescu, N., 1992, pag. 52 a ajuns – pe baze experimentale – la concluzia că randamentul crește în învățare cu 40%, dacă demonstrația este însoțită de explicații complete, arătând totodată că, detalierea acestora, înintea și în timpul demonstrației, are influențe negative, deoarece distrage atenția, orientând-o spre cele de amănunt.

c) Repetarea acțiunii asigură însușirea, consolidarea și perfecționarea mișcărilor componete, asigură cadrul necesar echilibrării proceselor nervoase care stau la baza consolidării deprinderilor motrice, ca acestea să poată fi perfecționate și întărite în cadrul unor sisteme stereopitizate. Repetarea impune o constanță relativă a condițiilor de execuție a acțiunii motrice, iar eșantionarea corespunzătoare a repetărilor reprezintă cheia succesului.

d) Întărirea-fixarea deprinderii prin autocontrol reprezintă o metodă de consolidare a deprinderilor motrice. Pe parcursul lecțiilor se impune ca aprecierile făcute la adresa modului de lucru a subiectului să fie explicite și motivate (argumentate) la capacitatea de întelegere a acestuia, deoarece cunoașterea corectă a momentului la care s-a ajuns în învățare, a gradului de stăpânire a deprinderii, contribuie la stimularea interesului și la creșterea gradului de activizare și conștientizare. Autocontrolul favorizează fixarea deprinderii. Este neceasar ca subiecții să fie învățați să-și aprecieze valoarea execuțiilor, pornind de la modelul căruia trebuie să corespundă execuția.

e) Folosirea deprinderilor, în condiții variate și concrete, conforme cu activitățile practice, contribuie la întărirea depriderilor. Pentru aceasta, este necesar ca în perioada de consolidare a acestora, subiecții să fie expuși executării acțiunilor (repetării) în condiții mereu schimbătoare, în condiții de efectuare a unor activități practice de muncă, joc sau orice altă activitate practică sau utilă. Se impune ca schimbarea condițiilor să nu modifice structura de bază a mișcării, ordinea componentelor.

Scopul și rolul formării deprinderilor motrice poate fi acela al realizării independente și în colaborare, individual ori în grup, a unor sarcini legate de necesitatea îndeplinirii trebuințelor (hrană, mișcare, realizarea personală, apartenență la grup, ș.a.) și integrare socială. (Grigore, V., 2011).

În asigurarea controlului motor, la copii cu paralizii cerbrale, este necesar să se pornească de la tehnicile de stimulare, care să genereze un răspuns motor adecvat, singurul ce poate să asigure condițiile învățării-reînvățării motorii. Intensitatea, durata, frecvența stimulilor sunt condițonate de particularitățile subiecților iar tehnicile incorecte de stimulare pot determina răspunsuri imprevizibile, inexacte. În aceste situații se impune ajustarea a uneia sau a tuturor componentlor amintite (intensitate, durată, frecvență), până la obținerea răspunsurilor dorite.

În realizarea activităților cu înalt grad de coordonare, inhibiția are un rol determinat. Antrenarea inhibiției are ca rezultat obținerea preciziei, cursivității și preciziei mișcării, însoțite de o reducere a consumului energetic. Caracteristicile de viteză, precizie și cursivitate ale mișcării sunt în strânsă legătură cu capacitatea de a inhiba cât mai corect toți neuronii motori care sunt implicați în mișcare. Răspunsul la stimuli este condiționat de particularitățile fiecărui copil: unul apatic impune o stimulare intensă, în timp ce unul hiperactiv impune o stimulare mai redusă.

Conduitele psihomotorii ale fiecarui individ evoluează în funcție de zestrea genetică, de gradul de dezvoltare fizică și intelectuală și de influențele educative cărora a fost supus pe tot parcursul copilăriei. Ca funcție complexă ce determină reglarea comportamentului uman, psihomotricitatea include participarea diferitelor procese și funcții psihice care asigură atât recepția informațiilor cât și execuția adecvată a actelor de răspuns. Prin componentele sale de baza, psihomotricitatea face posibilă adaptarea pragmatică (învațarea tehnicilor profesionale, manuale, intelectuale), adaptarea socială (modalități de comunicare interpersonală), adaptarea estetică (tehnici de expresie corporală), adaptarea educativă. Modul de gândire psihomotric poate fi sintetizat astfel: mișcările sunt legate de psihic și implică personalitatea în totalitate, psihicul este strâns legat de mișcările care îi condițonează dezvoltarea. Primele experiențe motrice sunt indispensabile achiziționării noțiunilor de spațiu și timp, elemente de bază ale dezvoltării inteligenței.

Educarea motrică și psihomotrică la copiii cu paralizii cerebrale implică adoptarea unui sistem de comunicare special care din punct de vedere informațional și educațional poate fi privit de specialist ca un sistem cibernetic. Într-un astfel de sistem cauzalitatea liniară dispare și apare cauzalitatea în circuit datorită feed-back-ului, dar în anumite genuri de activitate ca cele distractive, a jocurilor de mișcare, foarte utile pentru educarea motrică și psihomotrică, pot să apără si fenomene de anticipare-tatonare, cu licăriri de inteligență motrică fluidă, prelungită cu fantezie creatoare.

La copiii cu paralizii cerebrale informația semantică nu poate realiza singură o relație directă între conținutul sau și acțiunea de comandă a copilului, deoarece informația chiar daca este organizată după parametrii logici de execuție a actului psiho-motor, sistemul de comandă și de control nu este subordonat unor operațiuni algoritmice, dominate și determinate de rațiune. Obiectivele trebuie să urmărească modificarea comportamentală psihomotrică a subiectului, reglarea și stăpânirea propriului corp în condiții variate de mediu. Astfel, studiul psihomotricității este considerat primordial în organizarea procesului instructiv-educativ-recuperator pentru toate vârstele și tipurile de deficienți, ca și pentru persoanele obișnuite. Etapele dezvoltării motorii au o succesiune ordonată. Copilul nu-și încheie dezvoltarea unei etape înainte de a trece la următoarea etapă. Pentru a stabili în ce postură să poziționăm copilul, trebuie să ținem cont de etapele dezvoltării motorii și, bineînțeles, de stadiul său de dezvoltare.

Dacă la Wallon, H. (1975), psihomotricitatea este fundamentul inteligenței situațiilor practice în care fuzionează dispozițiile afective, atitudinile și mișcările care rezulta din ele și complexul perceptiv exterior, inteligența nu este decât o continuare a achiziției conduitelor psiho-motrice, o asimilare senzorio-motrică. Acest mod de a vedea lucrurile explică de ce la handicapul de intelect există o așa mare diversivitate de deficiențe a acestor conduite psiho-motrice.

Pe baza acestor teze fundamentale, școala fraceză prin Jean le Boulch, Pierre Vayer, Robert Merand, au introdus ideea educației psioho-motrice bazată pe elemente analitice și sintetice care privesc, așa cum sublinia Epuran, M. (1982, p. 176), atât reglarea voluntară a actelor motrice sub raportul intenției și orientării spre scop cât și a mecanismelor de control coordonare compensare.

Educarea psihomotrică poate fi considerată ca un sistem de conducere și control care constă în dirijarea formării și dezvoltării cunoștințelor, priceperilor, deprinderilor, a proceselor psihice, a formării personalității. Cercetările efectuate de-a lungul perioadei au dus la concluzia că în domeniul psiho-motric există multiple și variate tulburări:

tulburări ale tonusului de postură care perturbă poziția corpului prin contracția musculară în raport cu polul cefalic. Aceste tulburări indică un control inadecvat al cerebelului, al nucleilor roșii, al formațiunii reticulare;

tulburări ale tonusului de atitudine care reflectă contracții musculare inadecvate pentru menținerea unei poziții a corpului și a membrelor în raport cu poziția capului. Aceste tulburări indică un control insuficient al cerebelului și nucleului roșu;

tonus de comportament motric și psihomotric inadecvat datorită tulburărilor la nivelul: hipotalamusului, rinencefalului și cortexului;

parmetri somatici și motrici care se situează la cote valorice net inferioare fața de copiii normali de aceeași vârstă și sex;

tulburări de echilibru static și dinamic care implică atât canalele semicirculare cât și cerebelul;

tulburări privind coordonarea segmentară si generală a corpului;

tulburări ale reacției perceptivo-motrice, de organizare, orientare și structurare spațio-temporală.

Se remarcă în mod deosebit tulburări ale pozițiilor și formelor, ale direcțiilor, structurilor și organizării spațiului și timpului, a coordonării oculo-manuale și a înțelegerii coordonării mișcărilor proprii. Există de asemenea dificultăți pe linia educării și dezvoltării deprinderilor motrice de bază și a celor utilitar aplicative.

Toate acestea sunt în cea mai mare măsură coraborate cu tulburări de limbaj datorate deficiențelor motrice și perceptive. În acest context, obiectivul principal constă în reglarea și stăpânirea comportamentului individual în raport cu sarcina de mișcare.

Pentru a face o alegere bine fundamentată a metodei de intervenție, trebuie mai întâi să se determine modul în care se inițiază schemele posturale și de mișcare în care apar problemele; apoi, dacă problemele motorii constatate se încadrează într-un cadru teoretic care să explice comportamentul motor al copiilor cu paralizie cerebrală și care să furnizeze analiza modului specific în care decurge dezvoltarea motorie. Aceasta dă posibilitatea de stabilire a obiectivelor programului în contextul comportamentului motor

CAPITOLUL V

ASPECTE TEORETICE ȘI PRACTICE CONSTATE

5.1. STUDII ȘI CERCETĂRI REALIZATE PRIVIND FUNCȚIONALITATEA, DIZABILITATEA ȘI SĂNĂTĂTATEA

5.1.1. Definițiile conceptelor funcționalității, dizabilității și sănătății

După Organizatia Mondială a Sănătății (OMS) starea de sănătate este definită ca: “o stare de bine fizic, mental și social, și nu numai absența bolii și a infirmității”

Potrivit Organizației Internaționale a Persoanelor cu Dizabilități (DPI), dizabilitatea este definită ca fiind „rezultatul interacțiunii dintre o persoană care are o infirmitate și barierele ce țin de mediul social și atitudinal de care ea se poate lovi”.

Organizatia Mondială a Sănătății propune următoarea definiție a dizabilității: “Dizabilitatea este reprezentată de orice restricție sau lipsa (rezultată în urma unei infirmități) a capacității (abilității) de a îndeplini o activitate în maniera sau la nivelul considerate normale pentru o ființă umană”.

Organizația Națiunilor Unite (ONU), în baza Convenției privind Drepturile Persoanelor cu Dizabilități, utilizează următoarea definiție: “Persoanele cu dizabilități includ acele persoane care au deficiente fizice, mentale, intelectuale sau senzoriale de durată, deficiențe care, în interacțiune cu diverse bariere, pot ingrădi participarea deplină și efectivă a persoanelor în societate, în condiții de egalitate cu ceilalți”.

Problematica dizabilității (aspectele negative, infirmitate, limitare de activitate, restricții de participare), a fost și este abordată, în principal, din perspectiva a două modele: cel individual, de inspirație medicală (care consideră că dificultățile persoanelor cu dizabilități sunt datorate inferiorității biologice și psihologice a acestora) și modelul social, care pune accentul pe mediul social neadaptat, considerat generator al dificultaților persoanelor cu deficiențe.

Funcționalitatea (indică aspectele pozitive), se referă la starea de sănăate, la toate funcțiile organismului, la activități și participare. Dizabilitatea apare ca un termen”umbrelă” pentru deficiențe, limitări ale activității și restricții ale participării.

5.1.2. Clasificare internațională a funcționării, dizabilității și sănătății

Conform Clasificării Internaționale a Funcționării, Dizabilității și Sănătății cunoscută sub numele de ICF (International Classification of Functioninig, Didability and Health, OMS, 2001) există o clasificare a componentelor de sănătate de funcționare și dizabilitate.

După nouă ani de eforturi internaționale de revizuire coordonate de către Organizația Mondială a Sănătății (OMS), Adunarea Mondială a Sănătății pe 22 mai 2001, a aprobat Clasificarea Internațională a Funcționării, Dizabilității și Sănătății și abrevierea sa de "ICF" cu scopul de a înlocui vechea Clasificare Internațională a afectărilor, dizabilităților și handicapurilor (ICIDH);

Această clasificare a fost creată pentru prima dată în 1980 și apoi numită Clasificarea Internațională a Deprecierilor, handicap și handicapuri, sau ICIDH de către OMS pentru a oferi un cadru unificator pentru clasificarea componentelor funcționării, dizabilității și sănătății.

Ea reprezintă un instrument de realizare a drepturilor persoanelor cu dizabilități ce pune accent pe participarea individului și pe funcția păstrată.

Fundamentarea acestei clasificări constă în asigurarea unui cadru de referință pentru codificarea variatelor informații din domeniul sănătății, și promovează un limbaj comun, standardizat pentru a permite dialogul internațional în domeniul sănătății (table nr. 7)

Tabelul nr. 8. Fundamentele ICF (OMS, 2001)

Această nouă clasificare impune 2 modele de abordare privid perspectivele de funcționare a individului (tabelul nr. 8):

modelul medical;

modelul social.

Tabelul nr. 9. Modele de funcționare a individului

Beneficiile acestei clasificări costă în concentrarea asupra dezvoltării, participării individului și a mediului și nu asupra diagnosticului medical.

Exercițiile fizice practicate susținut, cât si prin atitudinea de relaționare suținută de către specialist, pot contribui la cunoașterea propriului corp, la o integrare mai bună cu mediul înconjurător și la relaționarea mai bună cu ceilalți oameni. Factorii de mediu au un impact asupra tuturor componentelor funcționării și dizabilității și sunt organizați, în manieră succesivă, începând de la mediul din imediata apropiere a individului, până la mediul general.

Componentele funcționării și dizabilității din ICF se pot exprima în două moduri. Pe de-o parte, pot fi utilizați pentru a indica niște probleme (de exemplu, afectarea, limitarea de activitate sau restricția de participare – elemente descrise prin termenul de dizabilitate); sau, pe de altă parte, pot indica aspecte neutre, legate de sănătate și de stările asociate acesteia – elemente descrise prin termenul de funcționare). Conform clasificării ICF există definirea acestor componente:

funcțiile organismului sunt funcții fiziologice ale sistemelor organismului (inclusiv funcțiile psihice);

structurile corpului sunt părțile anatomice ale organismului (organe, membre și componentele acestora);

afectările sunt probleme ale funcțiilor sau structurilor organismului, cum sunt pierderile sau devierile semnificative.;

activitatea reprezintă executarea unei sarcini sau a unei acțiuni de către un individ;

participarea este implicarea în situații de viață;

limitarea activității sunt dificultățile pe care un individ le poate avea în a executa activități;

restricții de participare sunt probleme pe care un individ le poate întâmpina prin implicarea în situații de viață;

factori de mediu constituie mediul fizic, social și atitudinal în care oamenii trăiesc și își duc propria existență;

capacitatea, funcționalitatea  indică nivelul cel mai înalt probabil, pe care o persoana l-ar putea atinge, într-un domeniu de activitate și participare, la un moment dat;

performanța descrie ceea ce face un individ în mediul său obișnuit – implicarea într-o situație de viață sau experiența trăită de oameni în contextul real în care trăiesc.

Factorii contextuali reprezintă cadrul general de viață și condițiile în de viață ale unui individ. Factorii contextuali au două componente:

factori de mediu;

factori personali.

Factorii de mediu constituie mediul fizic, social și atitudinal în care oamenii trăiesc și își duc propria existență.

Factorii de mediu sunt structurați pe două niveluri:

individual – locuință, locul de muncă, școala;

sociali – organizații, servicii, legislație, regulamente.

Factorii de mediu interacționează cu componenta Funcții și Structuri ale organismului și cu componenta Activități și Participare.

Factorii personali: genul, rasa, vârsta, alte stări de sănătate, forma fizică, stilul de viață, obiceiuri, modul în care a fost crescut, modul de adaptare, mediul social, educația, profesia, experiența prezentă sau anterioară, caracterul.

Reabilitarea reprezintă folosirea tuturor surselor pentru a reduce efectele generatoare de condiții pentru producerea dizabilității și handicapului și a permite persoanelor cu dizabilități o integrare optimă în societate.

Modelul Medical privește dizabilitatea ca o problemă individuală direct cauzată de boală și cere un tratament medical adecvat. Modelul Social tratează dizabilitatea ca o problemă socială și nu numai a individului.

În prezent, se consideră că dizabilitatea este un fenomen complex. Astfel, Organizația Mondială a Sănătății a elaborat modelul Biopsihosocial al dizabilității, care stă la baza Clasificării Internaționale a Funcționării, Dizabilității și Sănătății, aprobat de Adunarea Mondială a Sănătății în 2001. În figura nr. 19 se identifică trei niveluri ale funcționării umane care se regăsesc înconținutul CIF:

structura și funcția oraganismului;

capacitatea individului de a interacționa cu mediul apropiat înconjurător (familia, autoservire, locuința);

participarea socială, implicarea individului în viața socioprofesională, economică.

Fig. nr. 19. Interacțiunea dintre componentele ICF (WHO“ Towards a Common Language for Functioning, Disability Health ICF”, , 2002)

În consecință, dizabilitatea implică disfuncționalitatea la unul sau mai multe dintre nivelurile similare: al deficiențelor, al limitărilor activității și al restricțiilor privind participarea

Reabilitarea medicală este o specialitate medicală independentă, preocupată de ameliorarea fizică și cognitivă a funcționalității, integrarea socială (participare), inclusiv calitatea vieții și modificarea factorilor de mediu și personali. În acest context, Reabilitarea Medicală este responsabilă de prevenție.

5.2. CONCLUZII TEORETICE

În urma studierii consemnărilor apărute în literatura de specialitate privind influența exercițiului fizic în creșterea gradului de independență funcțională, putem formula următoarele concluzii:

practicarea sistematică a exercițiului fizic influențează dezvoltarea copilului;

îmbunătățește structura și funcția oraganismului și crește capacitatea individului de a interacționa cu mediul și de a participa la viața socială la un nivel cât mai inalt, la un moment dat;

exercițiul fizic este mijlocul de bază al educării/reeducării mișcării și al asigurării unei motricități cu indici superiori de eficiență;

folosirea exercițiului fizic are efect benefic și multiplu în procesele psihice, fizice și sociale, fapt ce ne determină să proiectăm un demers de cerecetare în care să valorificăm rolul însemnat al acestuia în dezvoltarea neuro-motorie a copilului cu paralizie cerebrală, prin creșterea independenței funcționale;

aceste constatări ne determină să demarăm o cercetare de tip experimental prin care să demonstrăm posibilitatea creșterii independenței funcționale prin folosirea exercițiului fizic

PARTEA A II-A

CERCETARE PRELIMINARĂ PRIVIND INCIDENȚA ȘI NIVELUL FUNCȚIONAL LA COPII CU PARALIZIE CEREBRALĂ

CAPITOLUL VI

CADRUL DE ORGANIZARE A CERCETĂRII PRELIMINARE

6.1. PREMISELE CERCETĂRII

Studiul literaturii de specialitate, ne-a permis să identificăm legăturile dintre exercițiu fzic și influența ecestuia asupra dezvoltării copilului, aspecte expuse în prtea I a tezei, ceea ce ne premite să consemnăm o serie de premise ale rii.

Premisele cercetării au plecat de la o abordare “top-down”, pornind de la Modelul social conform Clasificării internaționale a dizabilității, ce presupune participare socială și nu restricție, performanță funcțională și nu limitări în activități, abilitățile înnăscute și nu deficit, trauma psihică și nu boală și valorificarea potențialului bio-psiho-social, considerând că se poate interveni în sens pozitiv.

Caracteristica pentru școala românească de abordare a programelor de intervenție este “bottom-up”, ce impune Modelul medical conform Clasificării internaținale a dizabilității. În acest sens intervenția pornește de la constatarea existenței fizice/funcționale a pacientului, urmărește stabilirea cauzelor, elaborează tratamentul și ajunge/tinde să ajungă la restabilirea funcționalității organismului. În ultimii ani se consideră, însă, că această cale nu ia prea mult în considerare pacientul ca pe o ființă complexă, care are dreptul de a decide dacă raționamentul medical este în concordanță cu așteptările sale, sau cu nevoile familiei. Bineînțeles, toate acestea au pornit de la frecventele situații în care familia, care se confrunta cu nevoile copilului cu dizabilități, nu știa cum să exploateze la maximum potențialul acestuia.

Astfel s-a ajuns la abordarea “top-down”și “bottom-up”, prin interacțiunea celor două modele, plecând de la nevoile și așteptările familiei pentru un anumit nivel de funcționalitate, spre evaluarea capacității restante și orientarea programului spre menținerea și îmbunătățirea acesteia. Rolul terapeutului în aceste circumstanțe, este de a ghida copilul/familia în luarea deciziilor, pornind de la informații corecte asupra situației sale și asupra opțiunilor de intervenție.

6.2. IPOTEZELE CERCETĂRII

Realizarea cercetării a fost structurată în cadrul a două părți: partea a II-a de cercetare preliminară și partea a III-a de cercetare cu contribuții personale, în care s-a urmărit verificarea ipotezelor. În partea a II-a am efectuat trei studii, două constatative, prin care am urmărit să cunoaștem pe de o parte incidența și cauzele paraliziilor cerebrale, și pe de altă parte, în cel de-al treilea studiu, tot de tip constatativ, prin care am urmărit să evidențiem nivelul de dezvoltarea funcțională globală al copiilor cu paralizii cerebrale. În partea a III am urmărit să evidențiem eficiența exercițiului în îmbunătățirea independenței funcționale a copiilor cu paralizii cerebrale. Din aceste motiv am stabilit mai multe ipoteze prin care am verificat cele patru cercetări.

6.2.1. Ipotezele cercetării preliminare

Pentru realizarea tezei am considerat necesară realizarea unei cercetări preliminare prin care s-a urmărit cunoașterea incidenței afecțiunilor neurologice și aspectele acestora la nivelul copiilor de 3-7 ani.

Primele două studii constatative au fost realizate prin aplicarea a două chestionare de opinie și a urmărit verificarea următoarelor ipoteze:

cele mai frecvente cauze ale afecțiunilor neurologice sunt cele care intervin în dezvoltarea intrauterină;

depistare și începerea terapiei pentru reducerea deficiențelor începe la o vârstă mică;

există diferențe de funcționalitate între copiii cu paralizie cerebrală instituționalizați și cei ce provin din familii. Aceste aspecte sunt consemnate și în literatura de specialitate.

Cel de al treilea studiu constatativ ce are la bază testele de apreciere a funcționalității am plecat de la următoarele ipoteze:

nivelul dezvoltării motrice și funcționale globale este diferit de la un copil la altul;

copiii cu paralizie cerebrală prezintă un deficit funcțional major.

6.3. LOCUL ȘI DURATA CERCETĂRII

Cercetarea s-a desfășurat în cele 4 centre de recuperare ce aparțin Direcției Generale de Asistență Socială și Protecția Copilului Bacău (DGASPC) precum și la domiciliu copiilor.

Cercetarea s-a desfășurat pe perioada 2011-2014, perioadă în care am aplicat metodele, instrumentele și testele de evaluare, după care am realizat și interpretat rezltultatele înregistrate.

6.4. ETAPELE CERCETĂRII

Ceecetarea s-a desfășurat în perioada 01 noiembrie 2011 – 20 august 2013 și a fost structurată pe mai multe etape.

ETAPA I:

1 noiembrie 2012 – 20 mai 2013 (aprofundarea cunoștințelor teoretie circumscrise temei);

10 noiembrie 2012 – 4 decembrie 2012 (identificarea caracteristicilor subiecților și realizarea grupului din cadrul cercetării preliminare);

5 decembrie 2012 – 15 ianuarie 2013 (identificarea incidenței și cauzelor paraliziei cerebrale, aplicarea chestionarului părinților)

16 ianuarie 2013 – 15 februarie 2013 (identificarea opiniei specialiștilor privind nivelului dezvoltării între copiii instutuționalizati și cei neinstituționalizați, provin din familii – chestionarul de opinie)

16 februarie 2013 – 25 mai 2013 – identificarea nivelului funcțional global la copiii cu paralizii cerebrale.

ETAPA a II-a:

26 mai – 30 iunie 2013 (analiza și interpretarea rezultatelor anchetelor, a nivelului funcțional global și concluzii în urma cercetării preliminare),

ETAPA a III- a:

1 iulie – 30 august 2013 evaluarea și realizarea grupul din cadrul cercetării experimentale, aplicarea testelor de evaluare inițială și conceperea programelor de intervenție).

ETAPA a IV- a:

1 septembrie 2013 – 30 mai 2014 (aplicarea programelor de intervenție și a testelor de evaluare finală)

EATAPA a V-a:

1 iunie – 20 august 2014 (se apreciază evoluția dinamică a parametrilor, se prelucrează grafic datele culese, se interpretează rezultatele obținute. Prelucrarea datelor se va realiza prin utilizarea programului SPSS pe baza cărora vor fi formulate concluziile, modalitățile de implementare și generalizare a rezultatelor obținute.

6.5. METODELE DE CERCETARE UTILIZATE

„Cercetarea din domeniul activităților corporale este, în primul rând, aplicativă, dar utilizează în strategiile sale operaționale date furnizate de cercetări fundamentale. Cercetarea are caracter multidirecțional, urmărind „fie o cunoaștere mai exactă a fenomenelor (cercetarea de constatare) , fie verificarea unei ipoteze sugerată de cercetarea experimentală, fie formularea unor noi căi de dezvoltare a activităților și de creștere a calităților oamenilor (cercetarea prospectivă)”.

Metodele de cercetare folosite de noi au fost stabilite în funcție de obiectivele cercetării după cum urmează:

metoda studiului bibliografic/documentării;

metoda anchetei – chestionarul;

metoda experimentului;

metoda testelor;

observația observației directă;

metoda statistico-matematică (microsoft office excel, SPSS);

metoda grafică;

analizei și interpretării datelor.

6.5.1. Metoda studiului bibliografic

Baza teoretică a studiului meu a fost reprezentată de de documentarea bibliografică. Datele au constituit o sinteză în tot ceea ce s-a scris sau amintit în documentul cerectat. Pentru obținerea lor am apelat la manuale de specialitate, tratate și compendii de neurologie, reviste de specialitate, teze de doctorat care abordează problema persoanelor cu paralizii cerebrale, note de curs, fișele și documentele specifice centrelor vizate, informații de pe internet, acestea fiind cuprinse în lista bibliografică.

În cercetare, documentarea este o activitate indispensabilă, fiind individuală, personală, aparținând fiecărui specialist în parte, care trebuie să cunoască atât fondul de bază ai disciplinei din care fece parte tema, cât și datele noi în continuă dinamică pe care le furnizează publicațiile periodice și monografiile.

„Nici o cercetare, nci cea mai concretă nu se poate dispersa de documentarea corespunzătoare ” (Epuran, M., 2005, p.131).

6.5.2. Metoda anchetei

„Metodele de anchetă sunt utilizate în special și cu prioritate în investigațiile privin domeniul științelor sociale și ale educației și constau în culegerea de date prin intermediul tehnicii “întrebare-răspuns” (Niculescu, M., 2001, p. 59). Ancheta face parte din metodele cercetării complexe, ocupând un loc important în obținerea informațiilor necesare. Prin intermediul acestei metode se selecționează date de la un eșantion de subiecți, “de regulă prin interviuri sau chestionare” (Marshall, G. 2003, pag. 42-43). Metoda anchetei a fost folosită în scopul cunoașterii subiecților în dinamica evoluției lor, pentru cunoașterea condițiilor în care au generat afecțiunile și sechelele acestora, creind astfel condiții favorabile decalării informațiilor obiective legate de subiecți și de perspectivele evoluției acestora. Chelcea, S., 2010 consideră chestionarul ca fiind o succesiune logică și psihologică de întrebări scrise, în raport cu ipotezele cercetării, care prin administarea de către operatorii de anchetă, determină din partea celui anchetat un copmportament verbal sau nonverbal, ce urmează a fi înregistrat în scris. Ancheta uzează, prin definiție, de chestionar, ca instrument de cercetare, chiar și în cazul celor mai simple forme de realizare a ei.

În cadrul anchetei am folosit, pentru realizarea cercetării două chestionare:

primul chestionar a cuprins un set de 10 întrebări, elaborat integral de noi, s-a adresat părinților, în număr de 30 mame și a avut ca scop depistarea incidenței și a cauzelor copiilor diagnosticați cu paralizii cerebrale;

cel de-al doilea chestionar a cuprins 9 întrebări, conceput de noi, a fost adresat persoanelor specializate, în număr de 21 angajați din cele 4 centre de recuperare (kinetoterapeut, asistent social, logoped, terapeut ocupaținal, psiholog) și a avut ca scop stabilirea principalelor deficiențe psiho-neuro-motorii luate în evidența Direcției generale de protecție și asistență socială a copilului din județul Bacău.

6.5.3. Metoda experimentului

Această metodă a constat dintr-un sistem complex de cunoaștere a realității, caracterizat prin utilizarea „raționamentului experimental” care a permis înregistrarea datelor provenite atât din observații cât și din aplicarea testelor. Prin experimentul realizat, am urmărit să verificăm relații presupuse (dată ca ipoteze) prin provocarea și controlul acestora. Dintre formele de experiment cunoscute în metodologia cercetării științifice, s-a folosit experimentul de verificare, structurat pe organizarea, dirijarea și desfășurarea în așa fel a activității experimentale, încât în final, să existe posibilitatea verificării ipotezelor stabilite inițial care se pot confirma sau nu, prin studiu de caz.

Metoda experimentală folosită de noi, se caracterizează prin faptul că, urmărește să verificăm ipotezele în care se presupune existența unui raport între fenomene și anume:

variabila independentă ce este constituită din programele de intervenție realizate pentru obținerea independenței funcționale. În cazul de față variabilele independente au fost exercițiile terapeutice, specifice obiectivelor urmărite;

variabilele dependente sunt cele care exprimă influența variabilelor independente și face referire la reacțiile copiilor, răspunsurile lor și performanțele realizate;

îmbunătățirea nivelului dezvoltării motrice și a funcționalității.

Experimentul a urmărit compararea rezultatelor obținute de copii la testarea nivelului de independență funcțională din testarea inițială și cea finală, în urma aplicării programului de intervenție individualizat, pentru a evidenția progresul înregistrat.

6.5.4. Metoda testelor

Măsurarea este procesul de atribuire de valori (cifre) unor parametri ai subiecților, după anumite principii și reguli, astfel încât relațiile numerice care se pot stabili să ofere informații relevante despre aceștia.

Testul este definit (Asociația Internațională de Psihologie): ca fiind o „probă determinată, ce implică o sarcină de îndeplinit, identică pentru toți subiecții examinați pe baza unei tehnici precise, în scopul aprecierii succesului sau eșecului sau notarii numerice a reușitei. Sarcina poate fi relativă fie la cunoștințele dobândite , fie la funcții senzori-motrice sau mentale” ( Pieron, H., 1968, citat de Epuran, M., 2005). „Testul constă dintr-o probă, mai frecvent, dintr-o serie de probe constituite în scopul stabilirii prezenței (sau absenței) unui aspect, a particularităților de manifestare sau a gradului dezvoltării lui. Fidelitatea unui test ne indică în ce măsura rezultatele obținute cu ajutorul lui sunt demne de încredere. Cunoscând coeficientul de încredere al unui test, putem aprecia dacă diferențele individuale obținute cu ajutorul lui sunt determinate de diferențele reale dintre subiecți, sub aspectul trăsăturilor măsurate sau sunt efectul unor factori variabili, consideră Pieron H., 1968”.

6.5.5. Metoda observației directe

Metoda observației reprezintă „urmărirea sistematică cu scop bine precizat a unor acte, acțiuni, activități, persoane” (Dragnea, A., Bota, A,. 1999, pg.108).

În cercetarea de față am folosit metoda observației sistematică, extensivă, directă și experimentală, urmărind obținerea unor informații noi privitoare la modificările determinată de boală în comportamentul motor și general al subiecților: simptomatologie, modificări față de parametrii normali, receptivitate.

Informațiile obținute s-au înregistrat în fișa individuală de protocol, în care notarea diferitelor variabile s-a realizat cifric, prin semne s-au descriere terminologică, pentru a servi în final analizei statistice și reprezentării grafice.

De obicei, observația se realizează vizual, dar sunt cazuri, cum ar fi investigațiile somatoscopice și funcționale, când la observație iau parte și alți analizatori (tactil, auditiv, olfactiv). Principalele aspecte pe care le-am observat au fost:

postura întregului corp în repaus și în dinamică și apoi în relaxare după fiecare exercițiu;

mișcările diferitelor segmente;

reactivitatea psihică și mentală;

integrarea socio-profesională în mediul familial, social.

Importanți sunt și indicatorii cantitativi și calitativi, care se observă și se evaluează.

6.5.6. Metoda statistico-matematică

Datele obținute în urma măsurătorilor și testelor de evaluare folosite au fost înregistrate în fișe individuale în vederea centralizării, prelucrării, comparării și stabilirii relațiilor dintre acestea. Pentru analiza rezultatelor obținute am folosit indicatori de calcul: media aritmetică, abaterea standard, eroarea standard a mediei, coeficientul de variabilitate și Testul t pentru eșantioane dependente.

Media aritmetică – caracterizează media de distribuție a volorilor și nu pe fiecare membru în parte. Conceptul de medie are semnificația de centralitate, de „mijlocitor” pentru un șir de date sau de rezultate reale. Una din formulele mediei aritmetice este:

Abaterea standard – prin definiție este un număr fictiv care aproximează măsura în care rezultatele (unui șir de măsurători reale) se împrăștie în jurul valorii centrale. Se înțelege că abaterea standard a unui șir de date distribuite uniform, adică având o repartiție rectangulară, este un nonsens. Numai pentru repartițiile care se pot normaliza este utilă calcularea abaterii standard.

Eroarea standard a mediei (m)- reprezintă eroarea cu care s-a calculat media aritmetică (eroare datorată preciziei aparatelor de măsură folosite).

Coeficientul de variabilitate – raportul dintre abaterea standard și media aritmetică a primit denumirea de coeficient de variabilitate. Aceasta este un număr adimensional, care aproximează tendința relativă de împrăștiere (variabilitate) a elementelor unei mulțimi. Coeficientul de variabilitate (Cv) sau dispersia relativă este folosit pentru caracterizarea eterogenității unui eșantion (a elementelor sale). Cu cât cv este mai mare, cu atât eșantionul este mai omogen.

Testul t pentru eșantioane dependente

“Testul T pentru eșantioane perechi“ (Paired-Samples T Test) este un alt model folosit în cercetare pentru comparația a două (sau mai multe) valori măsurate pe aceiași subiecți.

Deoarece se bazează pe măsurări repetate ale unei variabile pe aceiași subiecți, acest model de cercetare este cunoscut ca “modelul măsurărilor repetate” („repeated-measures design”). Obiectivul acestui model de cercetare este de a pune în evidență în ce măsură o anumită condiție (variabilă independentă) corespunde unei modificări la nivelul unei variabile dependente.

Pentru acest model se utilizează măsurători de același fel, cu același instrument, care produce valori exprimate în aceeași unitate de măsură, între care se poate efectua un calcul direct al diferenței.

În cazul cercetării de față acest test a fost aplicat pentru compararea rezultatelor cercetării inițiale și finale.

Utilizarea valorilor perechi în modelele de cercetare de tip înainte/după oferă informații mai bogate despre situația de cercetare.

Testul t trebuie să demonstreze că media diferențelor măsurate pe eșantionul cercetării este suficient de departe de 0, pentru a respinge ipoteza de nul și a accepta ipoteza cercetării. Datele statistice au fost prelucrate cu ajutorul programului software de statistică SPSS (Statistical Package for Social Sciences) și au fost reprezentate prin:

calcularea mediei (punctul de echilibru al unei distribuții);

calcularea diferenței dintre mediile celor două testări (inițială și finală), diferență care ne-a relevat progresul/regresul;

compararea indicatorilor tendinței centrale;

calcularea abaterii mediei pătratice (deviația standard) – pentru măsurarea dispersiei în jurul mediei;

calcularea diferenței intervalului de confidențialitate de 95%;

testul t (Student) – pentru relevarea semnificației coeficientului de corelație.

Tabelul care prezintă mărirea efectului, prezintă o serie de calcule statistice care de obicei nu se interpretează, semnificația fiind rezultatul lui r², care semnifică coeficientul de determinare a măririi efectului r² ne indică ce efect a avut din punct de vedere practic strategia aplicată, mijloacele folosite.

Teoria spune că dacă:

r²<0,01 – nu există diferențe semnificative;

0,01< r²<0,05 – efect scăzut;

0,06< r²<0,14 – efect moderat;

r²>0,14 – efect puternic (mare).

6.5.7. Metoda grafică

Din cadrul metodele folosite pe parcursul tuturor cercetărilor științifice s-a constatat că această metodă reprezintă un mod eficient de prezentare a datelor înregistrate și prelucrate. Graficele și tabelele folosite vin în sprijinul evidențierii rezultatelor obținute în cadrul demersului cercetării. Astfel în grafice sunt prezentate rezultatele cât și posibilitatea de a realiza comparații între diferitele probe și norme înregistrate. Tabelele dau relații exacte asupra unor valori, mărimi și indici caracteristici etapelor de evaluare.

Am folosit această metodă pentru a arăta clar și compara creșterea sau descreșterea unor indici folosiți în experiment precum și a rezultatelor cercetării și interpretării lor, însoțite fiind atât sub formă de tabele cât și de reprezentarea grafică corespunzătoare, pentru a facilita înțelegerea.