Paracenteza Metoda Terapeutica In Ciroza Hepatica Decompensata

CH este considerată a fi punctul final, ireversibil al oricărei agresiuni cronice hepatice, ea reprezentand o afecțiune severă.

CH a dobândit o importanță majoră atât pe plan național cât și pe plan mondial, prin prevalența ridicată, în creștere, prin complicațiile grave pe care le determină, dar nu în ultimul rând prin costurile sociale foarte mari pe care le induce. Astfel, se constată o preocupare a forurilor științifice medicale pentru stabilirea unui algoritm eficient de diagnostic, pentru implementarea de protocoale terapeutice și pentru realizarea unui management adecvat al complicațiilor.

Ascita reprezintă a treia complicație majoră a cirozei hepatice, celelalte două fiind: encefalopatia hepatică și hemoragia variceală.

IV.2. SCOPUL STUDIULUI

Obiectivul principal al studiului a fost de a evalua supraviețuirea pacienților cu ciroză hepatică și ascită.

Obiectivul secundar a constat în identificarea parametrilor biologici, ecografici și/sau endoscopici, asociați cu agravarea prognosticului bolii.

IV.3. OBIECTIVELE STUDIULUI

CAPITOLUL V. PACIENȚI ȘI METODE DE STUDIU

V.1. CRITERII DE INCLUDERE ȘI DE EXCLUDERE ALE

PACIENȚILOR ÎN STUDIU

Studiul prospectiv a inclus pacienți cu ciroză hepatică în diverse stadii și de diverse etiologii, internați în perioada 1 ianuarie 2012 – 31 decembrie 2014, la Spitalului Clinic Județean de Urgență ”Sfântul Apostol Andrei” Galați, Clinica de Gastroenterologie, unde au fost diagnosticați și tratați. Studiul a fost efectuat cu respectarea principiilor etice de cercetare pe subiecții umani.

Pe baza unor criterii de includere și de excludere s-a efectuat selecția pacienților pentru studiu .

Criterii de includere:

vârsta pacienților peste 18 ani;

consimțământul pacienților;

diagnosticul clinic, biologic și imagistic de CH cu ascită la momentul luării în studiu;

pacienți care să prezinte ciroză hepatică în stadiul Child-Pugh C;

subiecții cărora li s-a făcut paracenteză terapeutică.

Criterii de excludere:

ascită de alte etiologii decât cea cirotică (de exemplu: ascita biliară, ascita pancreatică, ascita cardiacă, ascita carcinomatoasă, peritonita tuberculoasă, etc);

prezența elementelor ecografice care ar fi putut indica carcinomul hepatocelular dezvoltat pe ficat cirotic.

V.2. DATE PRIVIND LOTUL DE STUDIU

Au fost incluși în studiu un lot de 67 de pacienți cu vârste cuprinse între 41 – 81 de ani, domiciliați în județul Galați și în localitățile limtrofe județului, care s-au prezentat în perioada 01 ianuarie 2012 – 31 decembrie 2014 la Spitalul Clinic Județean de Urgență ”Sfântul Apostol Andrei” Galați.

Pentru realizarea acestui studiu am recurs la o metodă retrospectivă de cercetare a lotului, preluându-se datele din foile de observație.

Pacienții din lotul de studiu au fost repartizați în următoarele grupe de vârstă :

41 – 50 ani

51 – 60 ani

61 – 70 ani

71 – 80 ani

81 – 89 ani

Examenul clinic complet și anamneza s-au realizat în toate cazurile. Diagnosticul de CH s-a stabilit coroborând datele obținute prin examenul clinic obiectiv cu investigațiile paraclinice (explorări hematologice, biochimice, ecografie abdominală și endoscopie digestivă superioară).

Toate date consemnate în foaia de observație a pacientului cirotic au fost folosite ca urmare a unui acord al aparținătorilor pacientului în urma informării obiectivelor acestui studiu.

V.3. ANALIZA STATISTICĂ

Analizarea din punct de vedere statistic a datelor obținute pe baza unui lot de subiecți reprezintă principala metodă de validare a unor ipoteze în cercetarea medicală. Această analiză se realizează folosind softuri și metode statistice specifice.

Bazele de date au fost realizate și prelucrate în Microsoft Word 2007, salvate în formatul proprietar.accdb al acestuia, precum și în Microsoft Office Excel 2007. Parametrii fiecărei intrări din baza de date cuprind toate informațiile utile extrase din fișele pacienților și din chestionarele completate de aceștia.

Prelucrarea datelor a vizat centralizarea, sistematizarea, sortarea și sintetizarea acestora. Pentru reducerea volumului datelor s-a recurs la gruparea acestora folosimd diverse criterii comune.

Pentru analiza statistică au fost folosite atât programul Microsoft Word 2007 și Microsoft Office Excel 2007 în cazul acestuia din urmă fiind folosite cu precădere funcțiile statice.

İntervalele de încredere bazate pe un prag de semnificație de 95% au fost folosite pentru prezentarea datelor.

CAPITOLUL VI. REZULTATE ȘI DISCUȚII

Caracteristicile lotului

În perioada 01 ianuarie 2012 – 31 decembrie 2014 au fost internați 193 de pacienți cirotici, în Clinica de Gastroenterologie a Spitalului Clinic Județean de Urgență „Sfântul Apostol Andrei” Galați. Din totalul pacienților internați, doar 67 de cazuri corespund criteriilor de includere și excludere și vor fi supuși studiului. (Tabel VI.1)

Tabel VI.1. Repartiția pacienților în funcție de stadiul cirozei hepatice

Fig. Repartiția pacienților în funcție de stadiul cirozei hepatice

Tabelul VI.2. Repartiția cazurilor în funcție de scopul paracentezei efectuate

Fig. Repartiția pacienților în funcție de tipul paracentezei efectuate

Tabel VI.3. Repartiția cazurilor în funcție de criteriul sex

Din punct de vedere al distribuției pe sexe a celor 67 de pacienți cu CH și ascită ce au necesitat intervenția de paracenteză, 46 au fost de sex masculin (61%) și 26 au fost de sex feminin (39%). Am constatat în lotul studiat ca sexul masculin a necesitat mai frecvent efectuarea puncției abdominale, cu un raport bărbați/femei de 1,58 : 1. (Fig. )

Fig. . Repartiția pacienților în funcție de criteriul sex

Tabel . Repartiția cazurilor pe criterii de habitat

Din punct de vedere al mediului de proveniență, am constatat în lotul studiat că 34 de cazuri proveneau din mediul rural (51 %) și 33 de cazuri din mediul urban (49%). Am constatat o creștere ușoară a frecvenței în mediul rural față de cel urban. (Fig. )

Fig. Repartiția cazurilor pe criterii de habitat

Tabel . Distribuția cazurilor în funcție de mediul de proveniență corelat cu sexul pacienților

Din totalul cazurilor studiate de sex feminin, 8% provin din mediul urban și 18% din mediul rural, iar de sex masculin 25% provin din mediu urban și 16% din mediul rural. De aici rezultă că bărbații sunt în număr mai mare din mediul urban, iar femeile sunt în număr mai mare din mediul rural. (Fig. )

Fig. Repartiția cazurilor în funcție de mediul de proveniență corelat cu sexul pacienților

Tabel . Repartiția pe grupe de vârstă a lotului studiat

Vârsta medie a întregului lot de pacienți a fost de 57,82 ani (pacienții fiind cu vârste cuprinde între 41 și 81 ani), comparabilă cu studiile de specialitate, care menționează o incidență crescută a CH la vârste peste 55 de ani.

Din punct de vedere al distribuției cazurilor pe grupe de vârste, în lotul studiat se remarcă o creștere a incidenței pacienților, cărora li s-a făcut paracenteză, după vârsta de 41 de ani (12%), numărul maxim de cazuri fiind întâlnit la grupa de vârstă de 51 – 60 ani (49%),

urmată apoi de grupa de vârstă 61 – 70 ani cu un total al cazurilor de 30%, grupa de vârstă 71 – 80 ani reprezentând 6%, iar cea mai scăzută este reprezentată de segmentul de vârstă cuprins între 81 – 89 ani cu 3% din numărul total de cazuri.

Fig. Repartiția pe grupe de vârstă a lotului studiat

Tabel . Distribuția cazurilor în funcție de etiologia CH și ascită

Din punct de vedere al repartiției cazurilor în funcție de etiologia CH și ascită constatăm o incidență foarte crescută a etiologiei alcoolice de 84% (56 de cazuri), urmată de etiologia VHC cu 9% (6 cazuri), etiologia VHB 4% (3 cazuri) și etiologia VHB + VHD cu o incidență scazută de 3% (2 cazuri).

Fig. Distribuția cazurilor în funcție de etiologia CH și ascită

Tabel . Distribuția cazurilor în funcție de etiologia CH cu ascită corelat cu sexul pacienților

Din punct de vedere etiologic, în grupul pacienților cirotici cu ascită, care au necesitat ca tratament paracenteza, se constată (Fig. ) :

o prevalență crescută a etiologiei alcoolice evidențiată la 84% (56 de cazuri) din totalul pacienților, într-o pondere mai mare la bărbați față de femei (51% bărbați – 34 de cazuri și 33% femei – 22 de cazuri);

etiologia virală B are un procent de 5% pentru sexul masculin – 3 cazuri,

etiologia virală C prezintă un total de 9% dintre care 6% sex feminin – 4 cazuri și 3% sex masculin – 2 cazuri)

etiologia VHB + VHD cu un procent de 3% pentru sexul masculin – 2 cazuri.

Fig. Distribuția cazurilor în funcție de etiologia CH și ascită corelat cu sexul pacienților

Tabel . Distribuția cazurilor pe grupe de vârstă corelat cu etiologia CH și ascită

Din punct de vedere al repartiției pacienților pe grupe de vârstă corelat cu etiologia CH și ascită, am constatat următoarele aspecte :

segmentul de vârstă 41 – 50 de ani : etiologia alcoolică reprezintă 6% (4 cazuri), etiologia VHB are un procent de 3% (2 cauzri), etiologia VHB + VHD reprezintă tot 3% (2 cazuri).

segmentul de vârstă 51 – 60 de ani : etiologia alcoolică are o incidență crescută, 39% (26 cazuri) din numărul toatal de pacienți, urmată apoi de etiologia VHC cu 9% (6 cazuri) și etiologia VHB cu 1% (1 caz).

segmentul de vârstă 61 – 70 de ani : etiologia alcoolică prezintă un procent crescut de 30% (20 de cazuri) din numărul total de pacienți.

segmentul de vârstă 71 – 80 de ani : etiologia alcoolică reprezintă 6% (4 cazuri).

segmentul de vârstă 81 – 90 de ani : etiologia alcoolică reprezintă 3% (2 cazuri).

Din Fig. se poate observa că principalul factor care determină apariția cirozei hepatice este alcoolul.

Fig. Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă corelat cu etiologia CH și ascită

Tabel . Repartiția lotului studiat în funcție de diagnostic

Din punct de vedere al distribuției lotului în funcție de diagnostic, am constatat că 78% din numărul de pacienți (52 de cazuri) au fost diagnosticați în primele 72 de ore de la internare cu CH și ascită, restul de 22% (15 cazuri) care s-au internat se aflau deja în evidența Clinicii de Gastroenterologie a Spitalului Clinic Județean de Urgență ”Sfântul Apostol Andrei” Galați, cu diagnosticul de CH și ascită.

Fig. Repartiția lotului studiat în funcție de diagnostic

Tabel . Clasificarea ascitei, în funcție de complicații

Din punct de vedere al clasificării ascitei, în funcție de complicații, am constatat că 78% dintre pacienți (52 de cazuri) prezintă ascită necomplicată, iar restul de 22% procente (15 cazuri) ascită refractară. În lotul de studiu nu este prezent nici un caz de ascită complicată – peritonită bacteriană spontană.

Fig. Repartiția cazurilor în funcție de recidiva ascitei

Tabel . Distribuția cazurilor în funcție de luna internării corelat cu mediul de proveniență

Din punct de vedere al distribuției cazurilor în funcție de luna internării corelat cu mediul de proveniență am constatat urmatoarele procente, pentru lunile (Fig. ):

ianuarie – mediul rural 14,92% (10 cazuri), iar mediul urban 11,94% (8 cazuri);

februarie – mediu rural 4,48% (3 cazuri), iar mediul urban 1,49% (1 caz);

martie – mediul rural 8,95% (6 cazuri), iar mediul urban 5,97% (4 cazuri)

aprilie – mediul rural 0% (0 cazuri), iar mediul urban 5,97% (4 cazuri)

mai – mediul rural 2,99% (2 cazuri), iar mediul urban 2,99 % (2 cazuri)

iunie – mediul rural 1,49 % (1 caz), iar mediul urban 1,49 % (1 caz)

iulie – mediul rural 1,49 % (1 caz), iar mediul urban 4,48 % (3 cazuri)

august – mediul rural 2,99% (2 cazuri), iar mediul urban 2,99% (2 cazuri)

septembrie – mediul rural 2,99 % (10 cazuri), iar mediul urban 0% (0 cazuri)

octombrie – mediul rural 4,48% (3 cazuri), iar mediul urban 1,49 % (1 caz)

noiembrie – mediul rural 5,97 % (4 cazuri), iar mediul urban 2,99 % (2 cazuri)

decembrie – mediul rural 0% (0 cazuri), iar mediul urban 7,46 % (5 cazuri)

Fig. Repartiția cazurilor în funcție de luna internării corelat cu mediul de proveniență

Tabel . Distribuția lunară a lotului studiat corelat cu sexul pacienților

Din punct de vedere al distribuției cazurilor în funcție de luna internării corelat cu sexul pacienților am constatat urmatoarele procente, pentru lunile (Fig. ):

ianuarie – sex feminin 9% (6 cazuri), sex masculin 18% (12 cazuri);

februarie – sex feminin 0% (0 cazuri), sex masculin 6% (4 cazuri);

martie – sex feminin 6% (4 cazuri), sex masculin 9% (6 cazuri);

aprilie – sex feminin 3% (2 cazuri), sex masculin 3% (2 cazuri);

mai – sex feminin 6% (4 cazuri), sex masculin 0% (0 cazuri);

iunie – sex feminin 0% (0 cazuri), sex masculin 3% (2 cazuri);

iulie – sex feminin 0% (0 cazuri), sex masculin 6% (4 cazuri);

august – sex feminin 3% (2 cazuri), sex masculin 3% (2 cazuri);

septembrie – sex feminin 0% (0 cazuri), sex masculin 3% (2 cazuri);

octombrie – sex feminin 0% (o cazuri), sex masculin 6% (4 cazuri);

noiembrie – sex feminin 9% (6 cazuri), sex masculin 0% (0 cazuri);

decembrie – sex feminin 3% (2 cazuri), sex masculin 4% (3 cazuri).

Fig. Repartiția cazurilor în funcție de luna internării corelat cu sexul pacienților

Tabel . Distribuția lotului studiat în funcție numărul de zile de spitalizare

Din punct de vedere al distribuției lotului studiat în funcție de numărul de zile de internare putem observa urmatoarele :

pentru segmentul 1 – 3 zile – incidența este de 15% (10 cazuri);

pentru segmentul 4 – 6 zile – incidența este crescută, cu un procent de 30% (20 de cazuri);

pentru segmentul 7 – 9 zile – incidența este de asemeni crescută, cu un procent de 25% (17 cazuri);

pentru segmentul 10 – 12 zile – incidența are un procent de 21% (14 cazuri);

pentru segmentul 13 – 15 zile – procentul este de 3% (2 cazuri);

pentru segmentul 16 – 18 zile – procentul este de 6% (4 cazuri).

Fig. Distribuția lotului studiat în funcție nr. de zile de spitalizare

Tabel . Incidența cazurilor în funcție de complicațiile frecvente asociate ascitei

Supraviețuirea pacienților cirotici cu ascită se reduce în condițiile dezvoltării celorlalte complicații majore ale CH: HDS prin efracție variceală și encefalopatia hepatică.

Probabilitatea apariției sindromului hepato-renal la pacienții cu ciroză și ascită este 18% la 1 an, 39% la 5 ani și peste 40% peste 5 ani, prognosticul fiind extrem de rezervat în absența transplantului hepatic (3,5,6,7,8,9).

SHR este a treia cauză de internare în terapie intensivă a pacienților cu ciroză după hemoragia digestivă superioară și encefalopatie (6).

Cea mai frecventă complicație asociată ascitei a fost encefalopatia hepatică prezentă în 35 cazuri (52%), urmată de HDS cu 17 cazuri (25%), și cu frecvențe mai reduse este urmată de SHR cu 12 cazuri (18%) și hidrotoraxul hepatic 3 cazuri (4%). . (Fig. )

Fig. . Repartiția cazurilor în funcție de complicațiile frecvente asociate ascitei

În prezent, supraviețuirea mediană după apariția ascitei la bolnavii cu CH este de aproximativ 4 ani (1). În lotul studiat, după stabilirea diagnosticului de ciroză hepatică complicată cu ascită, durata medie de supraviețuire a fost de 37,7 luni.

Tabel . Repartiția cazurilor în funcție de scorul MELD

Introdus inițial pentru prioritizarea pacienților cu indicație de transplant hepatic, scorul MELD este utilizat în prezent pentru aprecierea severității CH și aprecierea prognosticului acestor pacienți (3).

Scorul MELD este calculat printr-o formulă matematică care utilizează trei parametri: bilirubina, INR, creatinina.

Scorul MELD = 9,57 x log e(creatinina mg/dl) + 3,78 x log e(bilirubina mg/dl) + 11,2 x log e(INR) + 6,43.

În interpretarea scorului MELD la pacienții spitalizați, mortalitatea la 3 luni este :

Scor MELD > 40 → 71.3% mortality
Scor MELD 30–39 → 52.6% mortality
Scor MELD 20–29 → 19.6% mortality
Scor MELD 10–19 → 6.0% mortality
Scor MELD < 9 → 1.9% mortality

Valoarea medie a scorului MELD la pacienții incluși în lotul de studiu a fost 12,73. Numeroase studii au demonstrat că scorul MELD are o acuratețe superioară în aprecierea prognosticului pe termen scurt comparativ cu scorul Child-Pugh și conferă cea mai bună estimare a supraviețuirii la trei luni a bolnavilor cu CH, indiferent de etiologie (4).

Din punct de vedere al distribuției cazurilor în funcție de scorul MELD am constatat o incidența crescută de 75% pentru scorul 10-19, urmat apoi de scorul < 9 cu un procent de 18%, de scorul 30-39 cu 4% și de scorul 20-29 cu 3%. Pentru scorul > 40 incidența este 0%.

Fig. . Incidența cazurilor în funcție de scorul MELD

Tabel . Diagnostice secundare la externare (complicații / comorbidități)

Fig. . Diagnostice secundare la externare (complicații / comorbidități)

Tabel . Incidența cazurilor în funcție de starea pacienților la externare

Fig. . Distribuția cazurilor în funcție de starea pacienților la externare

CAPITOLUL VII. CONCLUZII