Pancreaticogastroanastomoza după DPC [605404]

ARTICOLE ORIGINALE 365
Jurnalul de Chirurgie (Iași), 2012, Vol. 8, Nr. 4
Received date: 16.10.2012
Accepted date: 27.11.2012
Adresa de c oresponden ță:Dr.Silviu Verzea, doctorand: [anonimizat] „Gr.T. Popa” Iași
Secția de chirurgie, Spitalul Județean de Urgențe Piatra Neamț
B-dul Traian, Nr. 1 , Piatra Neamț, Jud. Neamț, Romania
Tel.: 0040(0) [anonimizat]
e-mail :[anonimizat] ICOGASTROANASTOMOZA VERSUS
PANCREATICOJEJUNOANASTOMOZA DUPĂ
DUODENOPANCREATECTOMIA CEFALICĂ
–STUDIU COMPARATIV –
S. Verzea1,, V. Scripcariu2
1) Secția de Chirurgie, Spitalul Județ ean de Urgen țePiatra Neamț
2) Departamentul de chirurgie, Universitatea de Medicină și Farmacie “Gr.T. Popa” Iași
PANCREAT ICOGASTROANASTOMOSIS VERSUS PANCREAT ICOJEJUNO –
ANASTOMOSIS AFTER PANCREATICODUODENECTOMY –A COMPARATIVE STUDY
(Abstract ):Pancreatic fistula is one of the most important complications following pancreatic head
resection. The type of pancreatic anastomosis is thought to have an influence over the rate of
complications. The pancreat icogastroanastomosis was developed in order to decrease the risk of
fistula. There are some advantages advocated for this type of anastomosis. 44 patients with
duodenopancreatectomy were studied, operated consecutively between 2005 and 2008 in two
separate surgical units, both with relative small v olume of pancreatic resections. There were not
only resections for pancreatic head carcinoma. For the first group (32 patients), only the
pancreaticogastroanastomosis was used, and for the second one (12 patients) –the
pancreaticojejunoanastomosis. There were no fistulas in the first group, but there were 4 cases in
the group II. Many factors were studied for the 2 groups: age, gender, education, economical
status, smoking, associated diabetes, anemia, hypoalbuminemia, jaundice, the diameter of the
pancreatic duct, the texture of pancreatic tissue, blood loss during intervention, the type of
pancreatic anastomosis. In a statistical study of linear regression, only the type of pancreatic
anastomosis was found to influence the rate of pancreatic fistula. For thesetwosmall groups of
patients, the pancreat icogastroanastomosis was more safe and was a protective factor against
pancreatic fistula.
KEY WORDS: PANCREATICODUODENECTOMY ; PANCREAT ICOGASTRO –
ANASTOMOSIS; PANCREAT ICOJEJUNO-ANASTOMOSIS; PANCREATIC FISTULA ;
PANCREATIC RESECTION
SHORT TITLE :Pancreaticogastroanastomoza după DPC
Pancreaticogastroanastomosis afterPD
HOW TO CITE: Verzea S, Scripcariu S .[Pancreaticogastroanastomosis versus pancreat icojejunoanastomosis after
pancreaticoduodenectomy –a comparative study ]Jurnalul de chirurgie (Iași). 2012; 8( 3):365-372.
INTRODUCERE
Insuficiența anastomozei pancreatice
după duodenopancreatectomia cefalică
(DPC) a constituit un element important de
„blocaj” în calea răspândirii folosirii
rezecției Whipple. În 1948 Cattell [1] a
recomandat tehnica pancreaticojejuno –
anastomozei termino -laterale. Incidența
fistulei pancreatice a continuat însă să fie
mare peste tot în lume. În 1993, analizândserii multiple care au cumulat 1828 de
pacienți, incidența fistulei pancreatice se
situa în jurul valorii de 13,6% [2].
Numeroase modificări au fost aduse
tehnicii de rezecție duodenopancreatică și de
reconstrucție. Dintre acestea poate cea mai
importantă a fost duodenopancreatectomia
cu prezervarea pilorului, operație practicată
inițial de Watson, în Anglia, în 1940 [3],
pentru ca Traverso și Longmir e să o

366 Verzea S.et al.
Jurnalul de Chiru rgie (Iași), 2012, Vol. 8, Nr. 4
introducă în practica largă și să o
popularizeze în 1978 [4].
Pancreaticogastroanastomoza reprezintă
una din modalitățile propuse pentru a scădea
rata fistulei pancreatice după DPC.
MATERIAL ȘI METODĂ
În studiu au fost incluși 44 de pacienți
careau fost supuși unei DPC, alcătuind 2
loturi distincte. Primul lot de pacienți (Lot I),
care este și cel mai voluminos (32 de cazuri),
cuprinde toți pacienții la care a fost indicată
și s-a efectuat DPC în secția Chirurgie I a
Spitalului de Urgență Militar Central
București, în perioada mai 2005 –martie
2008 și care au fost urmăriți prospectiv. La
toți acești pacienți reconstrucția după DPC s –
a realizat prin anastomoză pancreatico –
gastrică.
Lotul II este alcătuit din 12 pacienți, la
care de asemenea s -a efectuat DPC. Acești
pacienți au fost incluși în lotul de studiu pe
baza cercetării dosarelor medicale unice
(DMU) existente la Spitalul din Chambéry,
Rhone Alpes, Franța. Este deci vorba despre
un studiu retrospectiv efectuat pe 12 pacienți
consecutivi ope rați pentru patologie a
regiunii peria mpulare în aceeași perioadă cu
Lotul I, la care s -a efectuat aceeași
intervenție chirurgicală, cu anumite diferențe
de tehnică, dar într -un alt centru chirurgical.
Un element de subliniat este că pentru toate
cazuriledin lotul II (Franța) s -a practicat
anastomoza pancreaticojejunală.
Tabelul I Distribuția pacienților în funcție de
indicațiile DPC
DIAGNOSTIC LotulILotulIIP
ADK pancreatice 15 (46,8%) 6 (50%) 0,43
Tumori coledoc
distal2 (6,25%) 2 (16,7%) 0,17
Tumori ampulare 4 (12,5%) 1 (8,3%) 0,38
Tumori duodenale 2 (6,25%) – 0,26
Pancreatita cronică 5 (15,6%) – 0,09
Tumori de colon * 2 (6,25%) – 0,26
Tumori neuro –
endocrine2 (6,25%) 1 (8,3%) 0,40
Tumori chistice – 2 (16,7%) 0,03
ADK: adenocarcinom;
* cancer de colon cu invazie duodenală sau cefalopancreaticăDeși la jumătate din cazuri, în ambele
loturi, indicația de DPC a fost reprezentată
de adenocarcinomul pancreatic, putem
considera că cele 2 grupuri sunt relativ
neomogene din punct de vedere al
diagnosticului pentru care s -a indicat DPC
(Tabel I).
Metoda statistică:
Pentru manipularea statistică a datelor
obținute prin consemnarea parametrilor pre -,
intra-și postoperatori s -a folosit programul
Epi Info™ 7.0.8.3 (CDC), și cu ajutorul
aplicațiilor Visual Dashbord și StatCalc s -au
calculat:P, testul χ2, precum și un model de
analiza multivariată (regresie liniară).
Tehnica chirurgicală:
Lotul I:pancreaticogastroanastomoza (PGA)
Anastomoza pancreat icogastrică
respectă următorii pași :
-rezecția economică a antrului gastric,
pentru evitarea tensiunii pe peretele
gastric ;
-secțiunea istmului pancreatic cu
bisturiul „rece”;
-hemostaza atentă pe tranșa pancreatică
(fire în„X”, Prolene®4/0 și 5/0);
-eliberarea bontulu ipancreatic pe o
lungime de 3 -4 cm (se trec 2 fire de
reper pe extremitățile tranșei)( Fig. 1);
-incizie de maxim 3 cm p e fața
posterioară a stomacului ;
-bontul pancreatic este „telescopat ”în
stomacutilizându -sefirele de reper
(Fig. 2);
-se realizează anastomoza propriu -zisă,
în 2 planuri : un plan endoluminal (cu
mucoasa gastrică) și un plan
extragastric (cu stratul sero -musculos);
-se pune accentul pe o hemostază
atentă, din cauza riscului hemoragic
ridicat (atât din mucoasa gastrică, cât
și din tranșa pancreatică).
În acest fel, după ce este definitivat
stratul posterior, bontul pancreatic se
regăsește invaginat pe o distanță de
aproximativ 1 cm în interiorul stomacului,
prin peretele posterior al acestuia.

Pancreaticogastroanastomoza după DPC 367
Jurnalulde Chirurgie (Iași), 2012, Vol. 8, Nr. 4
Nu se realizează o anastomoză „duct-
la-mucoasă”.
Calea de acces intragastrică este
reprezentată de tranșa rezultată după
antrectomie. În cazul opțiunii de prezervare
pilorică, se realizează o gastrotomie
anterioară pentru a se putea efectua
anastomoza.
Fig. 1 Lotul I (PGA), aspecte intraoperatori i
De remarcat bontul pancreatic mobilizat, cu cele 2 fire de reper,
incizia pe peretele posterior al stomacului, precum și primul strat
realizat din planul exogastric (pe laț se pot observa artera hepatică
comună și artera hepatică proprie, capătul secțion at al căii biliare
principale. Stomacul, la rândul său secționat la nivel antral, este
mobilizat în plan vertical) .
Fig. 1 Lotul I (PGA), aspecte intraoperatorii
De remarcat folosirea firelor de reper de pe tranșa pancreatică
(acestea au și un rol hemostatic, fiind trecute „în colțurile” tranșei)
pentru telescoparea bontului pancreatic în stomac. Urmează
plasarea unui fir surjet pentru planul endoluminal și efectuarea
celui de-al doilea strat, posterior, al planului exogastric).
Urmează realizarea anastomozei
hepatico-jejunale, monostrat, de obicei cu un
fir polidoxanonă (PDO) 4/0 sau Maxon 4/0,
trecut surjet. Aceasta se realizează în
manieră termino -laterală, în majoritatea
cazurilor pe ansa jejunală ascensionatăprintr-o breșă în mezocolonul trans vers. În 2
cazuri ansa jejunală a fost trecută precolic.
Anastomoza gastrojejunală se
efectuează u ltima, de obicei într -un singur
strat. Aceasta se realizează la aproximativ 60
de cm de anastomoza hepatico -jejunală,
folosind de obicei partea stângă a tran șei de
secțiune gastrică, după închiderea parțială
dinspre mica curbură. Este o anastomoză
termino-laterală, cu fir monofilament
resorbabil (Maxon sau PDS 3/0).
Lotul II: pancreaticojejunoanastomoza (PJA)
S-a realizat astfel:
-se mobilizează bontul pancreatic pe o
lungime de 2 cm, pentru a permite
plasarea suturilor din planul posterior
al anastomozei;
-se plasează fire de reper pe marginile
superioară și inferioară ale bontului
pancreatic. Un instrument bont este
folosit pentru canularea ductului
pancreatic. Aceste manevre permit
manevrarea mai bună a bontului pentru
plasarea firelor pe tranșa posterioară.
-primul pas îl reprezintă plasarea a cel
puțin 3 suturi ductale, la început
anterior, din afară înăuntru, apoi
posterior, dinăuntru în afară. Se
completează apoi pe întreaga
circumferință a ductului, folosind ca
ajutor retracția pereților ductali oferită
de cateterul descris anterior. Se
păstrează acele și se ordonează firele.
-se realizează primul strat de fire
separate pe capsula pancreatică dorsală
și parenchimul adiacent, la distanță de
4-6 mm între ele. Se adaptează cu
atenție jejunul la pancreas și se
înnoadă astfel încât firele să nu
secționeze țesutul pancreatic.
-marginea posterioară a bontului
pancreatic rămâne accesibilă pentru
stratul al doil ea, intern al anastomozei
-se deschide jejunul pe peretele
antimezenteric, iar mucoasa care
prolabează poate fi fixată cu 4 -8 suturi
întrerupte cu fire PDS 6/0;
-se realizează al doilea strat, intern al
tranșei posterioare prin adaptarea

368 Verzea S.et al.
Jurnalul de Chiru rgie (Iași), 2012, Vol. 8, Nr. 4
jejunului la margine a posterioară a
bontului pancreatic și prin integrarea
în acest plan a firelor de sutură ductală.
Se realizează o afrontare atentă a
mucoasei jejunale la mucoasa ductală,
pentru a evita orice obstacol pentru
evacuarea secrețiilor pancreatice.
-se trec apoi firele din afară spre
înăuntru pe marginea anterioară a
pancreasului, începând din porțiunea
superioară și se integrează similar
firele de sutură ductală, cu afrontarea
corectă a mucoaselor ductală și
jejunală.
-al doilea strat anterior între jejun și
pancreas acoperă fără tensiune stratul
intern și invaginează pe o porțiune de
1 cm bontul pancreatic în jejun.
-suturile ductale anterioare și
posterioare permit realizarea
anastomozei fără a fi necesară
stentarea separată a ductului pancreatic
printr-un cateter sau tub de dren.
-se preferă anastomoza termino -laterală
pentru că aceasta permite o mai bunăadaptare, fără tensiune a jejunului la
bontul pancreatic.
Pentru cazurile în care ductul wirsung
are un diametru fin, tehnica se modifică în
modul următor: se rea lizează inițial un surjet
posterior între capsula pancreatică și jejun,
apoi un surjet între tranșa pancreatică și
jejun. Pe fața anterioară se realizează de
asemenea 2 surjeturi, primul între tranșa
pancreatică și jejun, al doilea, de
„înfundare”, între c apsula pancreatică și
peretele jejunal.
Au fost înregistrați pentru toți pacienții
următorii parametri: mediul de proveniență,
nivelul studiilor (reflectat parțial în nivelul
economic), fumatul, consumul de alcool,
diabetul zaharat, obezitatea, antecedent ele
chirurgicale în sfera hepato -bilio-
pancreatică, prezența icterului la momentul
diagnosticului, valorile scăzute ale
hemoglobinei și albuminei plasmatice,
structura pancreasului, calibrul ductului
pancreatic, diagnosticul, durata operației,
volumul de s ânge pierdut intraoperator,
complicațiile precoce, durata de spitalizare.
Tabel IIMorbiditatea și mortalitatea postoperatorie
Tip complicațieLotul I Lotul II P
n % n %
Fistulă pancreatică 0 0% 433,33% 0,001
Fistulăbiliară 1 3,13% 216,67% 0,09
Fistulă gastrojejunală 0 0% 0 0% 0,21
Hemoperitoneu 0 0% 216,67% 0,03
Hemoragie digestivă superioară 3 9,375% 1 8,33% 0,48
Abces intra -abdominal 2 6,25% 216,67% 0,17
Pancreatită acută postoperatorie 2 6,25% 1 8,33% 0,40
Complicații de plagă 4 12,5% 1 3,12%0,38
Evacuare gastrică întârziată 2 6,25% 216,66% 0,17
Pneumotorax 2 6,25% 1 8,33% 0,40
Bronhopneumonie 1 3,12% 0 0% 0,36
Infarct miocardic 1 3,12% 0 0% 0,36
Trombembolism pulmonar 1 3,12% 0 0% 0,36
Flebităcauzată de cateterul venos central 2 6,25% 1 8,33% 0,40
Morbiditate globală 21 65,62% 12 100% 0,008
Mortalitate 3 9,37% 0 00,18
Reintervenții 7 21,88% 3 25% 0,40

Pancreaticogastroanastomoza după DPC 369
Jurnalulde Chirurgie (Iași), 2012, Vol. 8, Nr. 4
REZULTATE
La pacienții Lotului I vârsta medie este
de 54±3,2de ani (cu extreme între 26 și 75
de ani), iar pentru cei din Lotul II de
63,5±4,5ani, cu extreme cuprinse între 16 și
82 de ani ( P=0,76)
Raportul între sexe este în favoarea
sexului masculin pentru Lotul I (B/F=1,13;
17 pacienți de sex masculin vs 15 de sex
feminin), fiind egal în cazul Lotul II (câte 6
pacienți din fiecare categorie) ( P=0,43).
Morbiditatea postoperatorie globală a
fost de 65,6% în Lotul I și de 100% în Lotul
II (P=0,008); de notat că incidența fistulei
pancreatice a fost nulă în Lotul I și de 33,3%
(n=4) în Lotul II ( P=0,001) (Tabelul II). Cu
toate acestea, rata mortalității postoperatorii
a fost de 9,37% în Lotul I și nulă în Lotul II,dar rezultatul nu este semnificativ statistic
(P=0,18) (Tabelul II).
Cauzele de deces au fost: infa rct
miocardic perioperator (pacient de 69 de
ani), trombembolism pulmonar masiv
(pacient de 75 de ani) și respectiv șoc septic
prin infecție intraspitalicească cu stafilococ
auriu meticilinorezistent (pacientă de 68 de
ani).
Reintervențiile au avut o ponde re
similară în cele două loturi (21,8% vs 25%,
P=0,40) (Tabelul II).
Referitor la fistula pancreatică,
introducând datele într -un model de regresie
logistică s -a constatat ca factor de risc doar
tipul de anastomoză pancreatico -digestivă,
PGA fiind mai sig ură decât PJA ( P=0,022;
OR:0,13) (Tabelul III).
Tabel III Influența tipului de anastomoză pancreatică asupra ratei fistulei pancreatice
Variabila Coeficient Std Error F-test P
Anastomoza pancreatică (PJA/PGA) 0,257 0,106 5,922 0,022
Anemie -0,018 0,103 0,031 0,863
Antecedente biliopancreatice (Yes/No) -0,129 0,125 1,068 0,310
Consum alcool (Yes/No) -0,146 0,150 0,951 0,338
Diabet zaharat (Yes/No) -0,091 0,105 0,763 0,390
Duct dilatat peste 3mm 0,007 0,133 0,003 0,956
Durata mare a operației (peste 5 ore) 0,164 0,118 1,940 0,175
Fumător (Yes/No) 0,034 0,108 0,096 0,758
Hipoalbuminemie -0,054 0,129 0,171 0,682
Icter la prezentare 0,027 0,135 0,040 0,842
Obezitate 0,055 0,097 0,329 0,571
Sângepierdut (peste 750 mL = Yes) 0,074 0,101 0,539 0,469
Sex (M/F) -0,070 0,121 0,331 0,569
Structura pancreasului restant (m oale/dur) 0,042 0,129 0,103 0,749
Adenocarcinom pancreatic ductal -0,028 0,107 0,070 0,793
DISCUȚII
Intervențiile efectuate de Whipple,
Parsons și Mullins începând cu 1934,
constând în rezecții în 2 sau 3 timpi, ulterior
într-un singur timp pentru cancerele
ampulare au reprezentat un pas hotărâtor în
evoluția chirurgiei pancreatice. Whipple a
precizat clar că duodenopancreatectomiacefalică este procedeul de elecție, iar nu
rezecția în 2 timpi. Ulterior din ce în ce mai
mulți chirurgi din America și din Europa au
început să practice „operația Whipple”.
Entuziasmul nu a fost însă unanim, iar
mortalitatea operatorie rămânea mare. De
exemplu, în Statele Unite în 1969,
mortalitatea operatorie pentru cele 271 de

370 Verzea S.et al.
Jurnalul de Chiru rgie (Iași), 2012, Vol. 8, Nr. 4
rezecții Whipple era de 32% [5]. Asta a făcut
ca în 1970, Crile, de la Cleveland Clinic, să
afirme că din cauza acestei mortalități
extrem de ridicate, el nu va mai practica
această intervenție pentru carcinomul
pancreasului exocrin [6].
Din fericire, încă din 1968 au început
să fie comunicate serii de pacienți cu
mortalitate nulă (Howard [7], Cameron [8],
Trede [9]). În acest fel s -a putut demo nstra
că prin concentrarea și acumularea
experienței, mortalitatea poate fi scăzută sub
valoarea de 5%. O serie de modificări ale
tehnicii de rezecție precum abordul posterior
sau abordul primar al arterei mezenterice
superioare („artery first approach”) a u
contribuit la ameliorarea rezultatelor
postoperatorii [10 -13].
Particularitatea anastomozei
pancreatice este că afectează în același timp
un canal (Wirsung) și tranșa
parenchimatoasă istmică activă în plan
secretor. Acțiunea litică a secrețiilor
pancreatice răspunde de producerea
fistulelor pancreatice. Proteazele activate
(elastaza, tripsina) pot avea o acțiune litică
asupra țesuturilor peripancreatice. Prin
interesarea structurilor vasculare, evoluția
poate fi uneori gravă în urma hemoragiilor
fulminant e[11,12].Fistula pancreatică după
duodenopancreatectomia cefalică este
considerată drept cea mai importantă
complicație după acest tip de intervenție [11].
Au fost propuse numeroase variante
pentru a trata bontul pancreatic după
finalizarea timpului de r ezecție. Fie că se
referă la anastomoza cu jejunul, cu stomacul
sau la simpla închidere a bontului pancreatic,
toate aceste aspecte tehnice își propun să
reducă în primul rând rata fistulei
pancreatice. Deoarece până în prezent nu s -a
reușit demonstrarea s uperiorității evidente a
uneia dintre metode în comparație cu
celelalte, se consideră că un factor
determinat în obținerea rezultatelor
favorabile îl are experiența echipei
chirurgicale [14].
Pancreatogastrostomia a fost
demonstrată fezabilă tehnic prin ex periențe
pe câini în 1934 [15], de către Tripodi șiSherwin, date confirmate ulterior de către
Person [16] și Glenn. Wuagh și Clagett au
fost primii care au introdus tehnica
pancreaticogastroanastomozei în clincă, în
1946 [17].
Au fost enunțate de la înce put o serie
de avantaje ale PGA; în primul rând, se
consideră a fi o anastomoză mai ușor de
efectuat, deoarece peretele posterior al
stomacului se situează în imediata vecinătate
(anterior) a bontului pancreatic mobilizat
[18]. În al doilea rând, vasculari zația foarte
bogată a peretelui gastric este considerată un
suport pentru vindecarea anastomozei[ 19] .
Prin decompresia nazo -gastrică se realizează
golirea continuă a stomacului și deci se
asigură o tensiune scăzută în anastomoză. În
plus, prin contactul s ecreției pancreatice cu
sucul gastric, cu un pH scăzut și lipsa
enterokinazei, se previne activarea enzimelor
pancreatice [ 20]. Astfel se poate preveni
autodigestia (enzimatică) a anastomozei
[21]. Prin realizarea uneia din anastomoze cu
stomacul, se reduc e numărul de anastomoze
pe o singură ansă jejunală, prevenind astfel
fenomenul de „kinking” al ansei [ 22]. Se
evită de asemenea, formarea unei anse lungi
între anastomozele biliară și pancreatică, în
care se pot acumula și activa secrețiile
biliare și panc reatice, cu creșterea tensiunii
în ansă și mai ales la nivelul anastomozelor
[23].
Un alt avantaj evident al anastomozei
cu stomacul îl constituie posibilitatea
practică de a vizualiza anastomoza pe cale
endoscopică [ 24]. Se poate astfel realiza o
hemostază a bontului pancreatic sau pe
tranșa de anastomoză pancreatogastrică,
utilizând posibilitățile tehnice variate și
eficiente pe care le oferă endoscopia
(coagulare, clipare etc.) [ 25].
În literatura de specialitate, între 1946
și 1990 au fost desc rise 199 de cazuri de
PGA, cu o mortalitate de 4,5% (9/199) și o
rată de fistulă pancreatică de 1% (2/199)
[26]. Cele 9 decese nu au fost atribuibile
anastomozei pancreaticogastrice propriu –
zise.
Între 1991 și 1997, numărul de cazuri
descrise în literatură cu PGA a crescut la 614

Pancreaticogastroanastomoza după DPC 371
Jurnalulde Chirurgie (Iași), 2012, Vol. 8, Nr. 4
[26].Mortalitatea în acest grup a fost de
3,3% (20/614), iar rata fistulelor pancreatice
a fost de 4,8% (29/614) [26]. Doar trei
decese din acest grup au fost legate de
anastomoza pancreaticogastrică, 1 din cauza
hemoragiei, 2 din cauze septice.
Acestea sunt rezultatele unei meta –
analize realizate de Mason [26] pe cazurile
dePGAîntre 1946 și 1997.
După 1997, tehnica a devenit mult mai
răspândită, studiile prospective nereușind
însă să demonstreze superioritatea ei în
raport cu PJA [27].
În cazul loturilor studiate, dimensiunea
redusă a acestora și lipsa de omogenitate a
indicațiilor pentru DPCnu permit extragerea
unor concluzii în favoarea PGA, dar oferă o
dovadă a eficienței acestei tehnici chiar și
într-un centru cu volum rel ativ mic de
intervenții. Indiferent de metoda aleasă
pentru a efectua anastomoza pancreatică,
acestui timp al intervenției trebuie să i se
acorde cea mai mare atenție, tehnica fiind
realizată cu cea mai mare grijă [ 28]
CONCLUZII
Cele două spitale în care s-aefectuat
studiulnu sunt centre cu „volume”mari de
ceea ce explică valorile relativ mari ale
mortalităț iiși morbidit ățiipostoperatorii.
În ceea ce privește principala
complicație a DPC, fistula pancreatică,
aceasta s -a întâlnit numai la ca zuriledin
Lotul II cu PJA. Analiza statistică a
evidențiat că a pariția fistulei pancreatice a
fost influențată doar de tipul de anastomoză
pancreatică, anastomoza cu stomacul
reprezentând un factor de protecție.
CONFLICT DE INTERESE
Autorii nu declară niciun co nflict de
interese.
BIBLIOGRAFIE
1.Cattell RB. A technic for pancreaticoduodenal
resection. Surg Clin North Am . 1948; 28: 761 –
775.
2.Johnson CD. Pancreaticogastrostomy after
resection of the pancreatic head. In: Beger HG,
Buchler M, Malfertheiner P, editors,
Standards in Pancreatic Surgery . Berlin:
Springer; 1993. p. 663 -681.3.Watson K. Carcinoma of the ampulla of Vater:
successful radic al resection. Br J Surg . 1944;
31: 368-373
4.Traverso LW, Longmire WP. Preservation of
the pylorus in pancreaticoduodenectomy. Surg
Gynecol Obstet . 1978; 146: 959 -962
5.Herman RE. Current approaches to surgery in
pancreatic cancer: panel discussion. Am J
Surg.1978; 135: 188 -189
6.Crile G. The advantages of bypass operations
over radical pancreatoduodenectomy in the
treatment of pancreatic carcinoma. Surg
Gynecol Obstet . 1970; 130: 1049 -1053
7.Howard JM. Pancreaticoduodenectomy: 41
consecutive Whipple resections wi thout an
operative mortality. Ann Surg. 1968; 168: 629 –
640
8.Cameron JL, Pitt HA, Yeo CJ, Lillemoe KD,
Kaufman HS, Coleman J. One hundred and
forty-five consecutive pancreatico –
duodenectomies without mortality. Ann Surg .
1993; 217: 430 -435
9.Trede M, Schwall G, Saeger HD. Survival
after pancreatoduodenectomy: 118 consecutive
resections without an operative mortality. Ann
Surg.1990; 211: 447 -458
10.Watson K. Carcinoma of the ampulla of Vater:
successful radical resection. Br J Surg. 1944 ;
31:368-373
11.Popescu I, Dumitrașcu T. Duodeno –
pancreatectomia cefalică –trecut, prezent și
viitor.Chirurgia. 2011; 106(3): 287 -296.
12.Popescu I, David L. Duodenopancreatectomia
cefalică prin abord posterior. Enciclopedia de
Chirurgie . București: Editura Celsius2006;1.
13.Moldovanu R. Clasificarea rezecțiilor
pancreatice. Jurnalul de chirurgie (Iași).2007;
3(2):177-179.
14.Miron A, Ardelean M. Anastomoza
pancreatico -digestivă după duodeno –
pancreatectomia cefalică .Chirurgia .2007;
101(2): 149-155.
15.Ionescu M , Stroescu C, Barbuta C.
Duodenopancreatectomia cefalic ă-operație de
rutinã?Chirurgia . 2003;98(2):103-108.
16.Tripodi AM, Sherwin CF. Experimental
transplantation of the pancreas into the
stomach. Arch Surg .1934;28:345–356.
17.Person EC , Glenn F. Pancreaticogastrostomy,
experimental transplantation of the pancreas
into the stomach. Arch Surg .1939;39:530–
550.
18.Aranha GV, Hodul PJ. Zero Mortality after
152consecutive Pancreatoduodenectomies
with Pancreaticogastrostomy. J Am Coll Surg.
2003; 197(2):223 -231
19.Waugh JM, Clagett OT. Resection of the
duodenum and head of pancreas for
carcinoma. An analysis of thirty cases.
Surgery.1946;20:224–232.

372 Verzea S.et al.
Jurnalul de Chiru rgie (Iași), 2012, Vol. 8, Nr. 4
20.Schlitt HJ, Schmidt U. Morbidity and
mortality associated with
pancreatogastrostomy and
pancreatojejunostomy following partial
pancreatoduodenectomy. British Journal of
Surgery. 2002; 89: 1245 -1251
21.Fernàndez -Cruz L, Cosa R, Blanco L.
Pancreatogastrostomy with gastric partition
after pylorus -preserving pancreato –
duodenectomy versus conventional pancreato –
jejunostomy a prospective randomized study .
Annals of Surgery , 2008. 248(6): 930 –937
22.Shen YF, Jin WI. Reconstruction by
Pancreaticogast rostomy versus p ancreatico –
jejunostomy following p ancreatico –
duodenectomy: a meta -analysis of randomized
controlled trials.Gastroenterology Research
and Practice. 2012; 201: 1-7.
23.Morris DM, Ford RS. Pancreaticogastrostomy:
preferred reconstruction for Whipple resection.
Journal of Surgical Research. 1993; 54(2):
122-125.24.Standop J, Schafer N, Overhaus M.
Endoscopic management of anastomotic
hemorrhage from pancreatogastrostomy. Surg
Endosc.2009; 23(9): 2005-2010.
25.Ota Y, Kikuyama M, Sasada Y. Endoscopic
management of stenotic anastomosis using a
randezvous technique after pancreato –
gastrostomy. Digestive Endoscopy . 2009;
21(3):201-204.
26.Mason GR. Pancreatogastrostomy as
reconstruction for pancreatoduodenectomy:
review.World J Surg .1999;23:221–226.
27.Wente MN, Shrikhande SV, Müller MW,
Pancreaticojejunostomy versus pancrea tico-
gastrostomy: systematic review and meta –
analysis, American Journal of Surgery .2007;
193(2): 171 –183.
28.Gouillat C. Pancreaticoduodenectomy; t he
prevention of the pancreatic stump
complications. Jurnalul de chirurgie (Iași).
2005; 1(3): 334-339.