Pancreas.pancr.cr.ro [617822]

PANC REATI TA CRONICĂ
DEFINI ȚIE DEFINI ȚIE: o afecțiu ne inflamat orie : o afecțiu ne inflamat orie
cronică a pancre asului, cu evoluț ie progresiv ă cronică a pancre asului, cu evoluț ie progresiv ă
către distrucție pancreati că exoc rină și către distrucție pancreati că exoc rină și
endocrină, mergând spre ins uficienț ă endocrină, mergând spre ins uficienț ă
pancreati că pancreati că
PCPC ≠≠ pancreatit a acută (PA ) și nu e o pancreatit a acută (PA ) și nu e o
cons ecință a ace steia ( P A evolueaz ă fie sp re cons ecință a ace steia ( P A evolueaz ă fie sp re
vind ecare, fie spre comp licații ) vind ecare, fie spre comp licații )

PANCREATITA CRONICĂ –
Tablou clinic
Durerea abdominală Durerea abdominală – sim ptomul dom inant – sim ptomul dom inant
 epigastrică, perio mbilica lă, uneori “ în bar ă” epigastrică, perio mbilica lă, uneori “ în bar ă”
 declanșată de m ese abundente sau c onsum de declanșată de m ese abundente sau c onsum de
alcoolalcool
Steatoreea Steatoreea – semn tardiv, când apa re malabsorbția – semn tardiv, când apa re malabsorbția
 scaune voluminoase, păstoase , cu miros rânced scaune voluminoase, păstoase , cu miros rânced
 întotdeauna înso țită de deficit ponderal întotdeauna înso țită de deficit ponderal
Anamneză și tablou clinic de alcoolism cronic Anamneză și tablou clinic de alcoolism cronic – –
recunoscut sau nu (anam neza colaterală, la aparți nători) recunoscut sau nu (anam neza colaterală, la aparți nători)

PANC REATI TA CRONICĂ –
Etiologie
Alcoolism ul croni c Alcoolism ul croni c – – cea mai important cea mai importantăă cauz cauzăă a PC (a PC (peste peste
90%90% din cazuri) din cazuri)
 necropti cnecropti c > > 45% din alcoolici 45% din alcoolici prezentauprezentau modifica ri modifica ri
morfologice de PC, morfologice de PC, în absenț a semnelor clinice de boa lă în absenț a semnelor clinice de boa lă
 doza toxica de alcool pur doza toxica de alcool pur
– peste 60-70 m l alcool/zi l a barbat peste 60-70 m l alcool/zi l a barbat
– – peste 40 ml alcool/zi la femeie. peste 40 ml alcool/zi la femeie.
 durata consu mului – durata consu mului – 10-20 de ani de “hea vy drink 10-20 de ani de “hea vy drinkinging””
 unii pacienunii paciențți pot i pot prezentaprezenta concomi tent leziuni de tip concomi tent leziuni de tip
hepatopatie etanolic hepatopatie etanolică ă (steatoz(steatozăă, hepatit, hepatităă alcoolic alcoolicăă sau sau
chiar cirozchiar ciroz ăă hepatic hepaticăă etilic etilicăă).).

PANCREATITA CRONICĂ –
Etiologie
Hipercalce mia Hipercalce mia – – în hiperparatiroidism în hiperparatiroidism
Obstr ucții ductaleObstr ucții ductale date dedate de::
 traumatisme pancreat ice traumatisme pancreat ice
 tumori pancreatice tumori pancreatice
 stenoze oddiene stenoze oddiene
 anomal ii con genitale de tip “pan creas d ivisum” (insuficienta anomal ii con genitale de tip “pan creas d ivisum” (insuficienta
fuzionare a ductelor embrionare) fuzionare a ductelor embrionare)
Pancreatita ereditar ă Pancreatita ereditar ă – transmi tere AD – transmi tere AD
Malnutr iția Malnutr iția – PC tropicală în India – PC tropicală în India
Hemocrom atoza Hemocrom atoza – diabetul bronzat – diabetul bronzat
Litiaza bili ară Litiaza bili ară – factor cert pentru PA, – factor cert pentru PA, nu generează PC nu generează PC
Nu se jus tifică o colecis tectomie la pacienții cu LB Nu se jus tifică o colecis tectomie la pacienții cu LB
asim ptom atică pentru a preveni apari ția PC asim ptom atică pentru a preveni apari ția PC

PANCREATITA CRONICĂ –
Patogenie
Alcoolism cronic Alcoolism cronic →→ suc pa ncreatic cu exce s de suc pa ncreatic cu exce s de
proteine proteine →→ precipită precipită →→ dopuri proteice dopuri proteice →→
obstrucția ductelor mici pancreatice , cu activarea obstrucția ductelor mici pancreatice , cu activarea
retrogradă a enzim elor pancreatice retrogradă a enzim elor pancreatice
 prin im pregnare cu ca rbonat de calciu prin im pregnare cu ca rbonat de calciu →→ calculicalculi
Alcoolism Alcoolism →→ alterarea secreției de alterarea secreției de litostatinălitostatină (care îm piedică (care îm piedică
nucleerea și precipitarea cristalelor de Ca CO nucleerea și precipitarea cristalelor de Ca CO3 3 din s ucul din s ucul
pancreaticpancreatic
Obstrucții Obstrucții →→ rupturi, dilatări ductale rupturi, dilatări ductale →→ activarea enzim elor activarea enzim elor
→→ fibroze pe riductale fibroze pe riductale →→ noi s tenoze noi s tenoze
→→ distrucții tisulare distrucții tisulare →→ calcifi calcificăricări

PANCREATITA CRONICĂ –
Anatomie patologică
Macroscopic: Macroscopic:
 pancrea s mic, dur pancrea s mic, dur
 rar hip ertrofic, pseudo tumoral rar hip ertrofic, pseudo tumoral
Microscop ic Microscop ic::
 fibroză, infiltrat limfoplasm ocitar în jur ul fibroză, infiltrat limfoplasm ocitar în jur ul
aciniloracinilor
 ducte dilatate neuniform, cu dopuri pr oteice ducte dilatate neuniform, cu dopuri pr oteice
 eventual calculi wirsu ngieni eventual calculi wirsu ngieni

PANCREATITA CRONICĂ –
Tablou clinic
Durerea abdominală Durerea abdominală – sim ptomul dominant – sim ptomul dominant
 epigastrică, periom bilicală, uneori “în bară” epigastrică, periom bilicală, uneori “în bară”
 trena ntă, supără toare, mai rar o cazională, trena ntă, supără toare, mai rar o cazională, adesea intens adesea intensă, ă,
cvasipermanentă, in validantă cvasipermanentă, in validantă
 declanșată de alim entație, p rin stim ularea secreției e nzimatice declanșată de alim entație, p rin stim ularea secreției e nzimatice
 în 10-20% d in ca zuri, durerea lipsește în 10-20% d in ca zuri, durerea lipsește
Icter ob structiv Icter ob structiv – prin compresia capului pancreatic pe C BP – prin compresia capului pancreatic pe C BP
Malabsorb ție cu steatoree Malabsorb ție cu steatoree
Diabet zaharat secundar Diabet zaharat secundar – 50-70% din PC c alcifiante – 50-70% din PC c alcifiante
Examen obiectiv Examen obiectiv – de obicei nerelevant – de obicei nerelevant
 durere la palpare în abdomenul superior durere la palpare în abdomenul superior
 eventu al se poate palpa un pseudochist mare eventu al se poate palpa un pseudochist mare
 revărsat pleural s au peritoneal revărsat pleural s au peritoneal

PANCREATITA CRONICĂ –
Biologie
Creșterea Creșterea amilaze miei, amilazur iei, lipazei ser ice amilaze miei, amilazur iei, lipazei ser ice
 ușoară sau m oderată, ușoară sau m oderată, << decât în PA decât în PA
 cvasinormale î n PC severe (pri n reducerea masei de țesut cvasinormale î n PC severe (pri n reducerea masei de țesut
pancreatic restant) pancreatic restant)
Steator eeSteator ee
 test cantitativ – test cantitativ – >> 7g lipi de pierdute prin s caun/zi 7g lipi de pierdute prin s caun/zi
 test semicantitati v test semicantitati v
– – colorația s caunului colorația s caunului
cu roș u de Suda n cu roș u de Suda n
CreatoreeCreatoree – – >> 2,5 g/zi 2,5 g/zi
Hiperglicem ie sau Hiperglicem ie sau
TTG alter at TTG alter at

PANCREATITA CRONICĂ –
Evaluare imagistică
Radiolog ia Radiolog ia – – Rgr abdom inală pe gol, centrată pe pancreas Rgr abdom inală pe gol, centrată pe pancreas →→
calcificări pancreatice calcificări pancreatice (în 30% din PC calc ifiante) (în 30% din PC calc ifiante)
Ecografia Ecografia – – cea mai uzuală metodă de dg în PC avansate cea mai uzuală metodă de dg în PC avansate
 calcifică ri panc reatice dif uze calcifică ri panc reatice dif uze
 heterogenitate pancreatică heterogenitate pancreatică (aspect inom ogen) (aspect inom ogen)
 dilatar ea ductului W irssung pe ste 3 m m dilatar ea ductului W irssung pe ste 3 m m →→ 10-15 mm 10-15 mm
 calculi wirs ungieni calculi wirs ungieni (im. hiperecogene cu um bră post .) (im. hiperecogene cu um bră post .)
 pseudochis te panc reatice pseudochis te panc reatice (im. trans sonice cu dim . variabil e) (im. trans sonice cu dim . variabil e)

PANC REATI TA CRONICĂ –
Evaluare imagistică
Tomografia computer izată Tomografia computer izată
 metodă exactă și fidelă de diagn ostic și urmărire a metodă exactă și fidelă de diagn ostic și urmărire a
PCPC
 indicată pt. evaluarea inițială sau acolo un de indicată pt. evaluarea inițială sau acolo un de
ecografia nu este tranșantă ecografia nu este tranșantă
 vizual izează chiar vizual izează chiar calcifică ri minore calcifică ri minore, la pacie nți , la pacie nți
obezi sau meteorizați obezi sau meteorizați →→ superioară e cografiei (dar superioară e cografiei (dar
la un preț la un preț >>))
Pancreatografia endoscop ică retrogradă (ER CP) Pancreatografia endoscop ică retrogradă (ER CP)
 utilă și în c azurile precoce de PC utilă și în c azurile precoce de PC
 Wirssung neregulat, cu stenoze și dilatări Wirssung neregulat, cu stenoze și dilatări
Ecoend oscop ia Ecoend oscop ia – util ă și fidelă în dg PC – util ă și fidelă în dg PC

PANCREATITA CRONICĂ –
Teste secretorii pancreatice
Testul el astazei 1 feca le Testul el astazei 1 feca le – test funcțional pancreatic modern – test funcțional pancreatic modern
 pune în evidență insuficiența pancreat ică precoc pune în evidență insuficiența pancreat ică precoce – cel mai simplu de e – cel mai simplu de
folosit in practica. folosit in practica.
Testul Lundth Testul Lundth – dozarea en zimelor pancretice în sucul p ancret ic obținut – dozarea en zimelor pancretice în sucul p ancret ic obținut
prin tubaj duodenal ( prin tubaj duodenal (lipaza, t ripsina și amilaza lipaza, t ripsina și amilaza), după stimulare alimentară ), după stimulare alimentară
Testul cu secretină Testul cu secretină – stimula rea secreției pancreatice cu secret ină, sau – stimula rea secreției pancreatice cu secret ină, sau
secretină-ceru leină secretină-ceru leină
 la N la N ↑↑ volumul secretor volumul secretor și și secreț ia de bicarbonat secreț ia de bicarbonat
 în PC, ambele sunt scăzute în PC, ambele sunt scăzute
Testul PABA Testul PABA – administrarea u nui polipeptid atașat la PABA (acid – administrarea u nui polipeptid atașat la PABA (acid
paraaminobenzoic). Sub influența chemotripsinei peptidul se desface de paraaminobenzoic). Sub influența chemotripsinei peptidul se desface de
PABA, care se reso arbe și de elimină prin urină PABA, care se reso arbe și de elimină prin urină
 scăder ea scăder ea eliminării PAB eliminării PABAA →→ semn indirect de suferin semn indirect de suferință pancreticăță pancretică
Testul pancreolauril Testul pancreolauril – substrat lipidic, marcat cu fluoresce ină – substrat lipidic, marcat cu fluoresce ină
 sub efectul esterazel or pancreatice, sub efectul esterazel or pancreatice, fluorescei na e d esfăcută și se fluorescei na e d esfăcută și se
elimină urinar unde poate fi dozată elimină urinar unde poate fi dozată

PANCREATITA CRONICĂ –
Clasificare
Forme clinice Forme clinice::
PC cu du rere (intermitentă sau contin uă) PC cu du rere (intermitentă sau contin uă)
PC asim ptomatică PC asim ptomatică
Forme anatom opatologice Forme anatom opatologice::
PC obstructivă – c u dilatare i mportantă de duct PC obstructivă – c u dilatare i mportantă de duct
Wirs ungWirs ung
PC calcifiantă – predomină calcificările din PC calcifiantă – predomină calcificările din
parenchimparenchim
PC mixtă – cu c alcificări și dilatări du ctale PC mixtă – cu c alcificări și dilatări du ctale

PANCREATITA CRONICĂ –
Evoluție
CronicăCronică, cu , cu puseepusee de exacerbar e de exacerbar e
La înce put, uneori La înce put, uneori asim ptomatică asim ptomatică, în tim p , în tim p
simptomatică simptomatică, cu cel mai important sem n – , cu cel mai important sem n –
durereadurerea
Oprirea totală a consumului de alcool po ate avea Oprirea totală a consumului de alcool po ate avea
efect benef ic asupra durerii, dar nu totdeauna efect benef ic asupra durerii, dar nu totdeauna
În timp, apar În timp, apar maldigestiamaldigestia , , malabsorbția malabsorbția, cu , cu
denu triție secundară denu triție secundară

PANCREATITA CRONICĂ –
Complicații
Pseudo chistu l pancreatic Pseudo chistu l pancreatic – uneori compresiv – uneori compresiv
Abcesul pancreatic Abcesul pancreatic – prin su prainf ectarea pseudochis tului – prin su prainf ectarea pseudochis tului
Ascita recidivantă Ascita recidivantă
 bogată în a milaze bogată în a milaze
 nu foarte abundentă nu foarte abundentă
 serocitri nă sau hem oragică serocitri nă sau hem oragică
Icterul obstructiv Icterul obstructiv – – prin com primarea CB P de capul prin com primarea CB P de capul
pancreatic hipe rtrofic ( dg. di ferențial dif icil cu neoplasmul pancreatic hipe rtrofic ( dg. di ferențial dif icil cu neoplasmul
cefalic pa ncreatic) cefalic pa ncreatic)
Tromboza venei splenic e sau a venei porte Tromboza venei splenic e sau a venei porte – prin – prin
inflamația de vecinătateinflamația de vecinătate

PANC REATI TA CRONICĂ –
Tratament
DieteticDietetic::
 suprimarea completă și definitivă a co nsumului de alcool suprimarea completă și definitivă a co nsumului de alcool
 evitarea mesel or abundente, bogate în lipide și proteine evitarea mesel or abundente, bogate în lipide și proteine
 în episoadele de PA pe fond de PC repau s alimenta re, alimentație în episoadele de PA pe fond de PC repau s alimenta re, alimentație
parenterală, sondă nazo -gastrică parenterală, sondă nazo -gastrică
Medicame ntos Medicame ntos::
 analgeziceanalgezice la nevoie (Algocalmin, Piafen, Tramal, Fortral) la nevoie (Algocalmin, Piafen, Tramal, Fortral)
 substituenți enzimatici pancreatici substituenți enzimatici pancreatici
ameliorează si mptomele prin reducerea secreț iei pancreat ice ameliorează si mptomele prin reducerea secreț iei pancreat ice
preparate cu conținut mare de lipază preparate cu conținut mare de lipază ((Creon , Festa l, Nutryzym, Creon , Festa l, Nutryzym,
Digestal)Digestal) chiar în absența malabsorbției chiar în absența malabsorbției
când există malabsorbție, minimum 20.000 U lipază/ masă când există malabsorbție, minimum 20.000 U lipază/ masă
dacă preparatul nu e gastroprotejat, înainte de masă, cu 30 de minute dacă preparatul nu e gastroprotejat, înainte de masă, cu 30 de minute
se ad ministrează un antisecret or se ad ministrează un antisecret or
trigliceride cu lanț mediu trigliceride cu lanț mediu, 40 g/zi (ulei de coco s) dacă mal digestia nu , 40 g/zi (ulei de coco s) dacă mal digestia nu
poate fi coectată numai cu substituenți enzimatici poate fi coectată numai cu substituenți enzimatici

PANC REATI TA CRONICĂ –
Tratament
Terapia altern ativă Terapia altern ativă::
Endoscopică Endoscopică::
Papilotomie Papilotomie
ProtezareProtezare
Extracție de calculi din ductul Wir sung Extracție de calculi din ductul Wir sung
Chirurgicală Chirurgicală::
Blocarea plexu lui celiac – în fo rmele Blocarea plexu lui celiac – în fo rmele
hiperalgicehiperalgice
Pancreatectomie subtoltală sau totală Pancreatectomie subtoltală sau totală
Tehnici de deriv ație sau decomprimare Tehnici de deriv ație sau decomprimare
(pancrea tojejunostom ie laterală ) (pancrea tojejunostom ie laterală )