Palabras clave: Implantes dentales, Aumento de la cresta alveolar, Osteogénesis por Distracción [304946]

RESUMEN

La Implantología [anonimizat]ón presentando avances en su evolución histórica. Para lograr éxito y satisfacción en el aumento vertical de una reabsorción ósea, existen variables condicionantes para tejidos duros y blandos, como: calidad y [anonimizat]ón [anonimizat]ótesis temporales. En cuanto a la pé[anonimizat] pérdida, siendo los más utilizados injertos de hueso autógeno, así como el uso de membranas y materiales aloplásticos. Para manejar la reabsorción ósea vertical existen varias técnicas, las más comunes son distracción ó[anonimizat] e inlay. Los biomateriales sugeridos son principalmente las BMPs y Membranas de varias marcas comerciales. Las distintas alternativas para el aumento vertical del reborde en la región anterosuperior tienen buenos resultados según la evidencia científica El objetivo de este trabajo fue presentar las diferentes técnicas para el aumento óseo en sentido vertical. [anonimizat]ó en base a [anonimizat] a bases de datos físicas y [anonimizat], BVS odonto y Google académico. Conclusión

Palabras clave: [anonimizat], Osteogénesis por Distracción

[anonimizat]. [anonimizat], such as: [anonimizat], use of temporary prostheses. [anonimizat], [anonimizat]. [anonimizat], onlay grafting and inlay. The suggested biomaterials are mainly the BMPs and Membranes of various commercial brands. The different alternatives for the vertical increase of the ridge in the anterosuperior region have good results according to the scientific evidence The objective of this work was to present the different techniques for the vertical increase in bone. [anonimizat], [anonimizat], VHL odonto and Google scholar.Conclusión

Key words: [anonimizat], Osteogenesis, Distraction

INTRODUCCIÓN

La Implantología oral ha avanzado aceleradamente en los últimos años, hecho que exige a los implantólogos estar actualizados y capacitados para acompañar el avance de esta rama de la Odontología [anonimizat]ón desde el momento de detectar la necesidad de mejorar los resultados y optimizar la satisfacción [anonimizat]ón que se tratará en la presente revisión.

[anonimizat]: éxito y satisfacción, existen variables condicionantes que los tejidos tanto duros como blandos deben tener como calidad y volumen ideal; cuyo proceso biológico en torno a ambas situaciones ocurren de forma diferente en el maxilar superior en inferior, los cuales también serán abordados en los capítulos que siguen.

Siguiendo con las características de la pérdida de ese reborde alveolar, varios autores han propuesto distintas clasificaciones respecto al tipo de pérdida, contenido que será desarrollado, teniendo en cuenta las principales.

En cuanto a la reabsorción ósea existen varias técnicas para el aumento del reborde alveolar en términos de altura, cada uno con sus indicaciones y contraindicaciones, consideraciones que serán ampliadas a lo largo del texto, teniendo en cuenta sus indicaciones y contraindicaciones, así como las ventajas y desventajas.

Por otra parte, se expondrá los distintos tipos de biomateriales que se utilizan para realizar los procedimientos para aumentar la altura del reborde alveolar con sus ventajas y desventajas que se deberán tener en cuenta.

Todo lo anteriormente expuesto, busca ampliar los conocimientos de las distintas alternativas para el aumento vertical del reborde, que se vuelve importante en la región anterosuperior, donde normalmente es considerada una zona crítica para la estética, fonética y funcionalidad de la futura prótesis y donde el uso de implantes es cada vez más frecuente.

Existen muchos factores locales que pueden influir en el pronóstico, además del estado de los rebordes, como ausencia de proceso infeccioso, vascularización de la zona, uso de prótesis temporales y otros factores que pueden llevar al éxito o fracaso de nuestro tratamiento, punto que será extendido en capítulos posteriores.

El objetivo de este trabajo es presentar las diferentes técnicas para el aumento óseo en sentido vertical, las causas de la pérdida y su clasificación así como los materiales que se pueden utilizar para lograr dicho aumento, teniendo en cuenta las ventajas y desventajas, así como las complicaciones y con este aporte, tener un material de información que puede guiar el éxito del tratamiento satisfaciendo las exigencias estéticas, funcionales y fonéticas de nuestros pacientes.

Todo lo expuesto, se desarrollará en base a lo hallado en la literatura, recurriendo para ello a las bases de datos físicas y digitales como Pubmed, BVS, BVS odonto y Google académico.

La presente revisión de la literatura, se realiza en el marco de las exigencias académicas para la obtención del título de especialista en Implantología Oral del Instituto de Odontología Avanzada.

2. REVISIÓN DE LA LITERATURA

2.1 GENERALIDADES

La Rehabilitación dental de forma parcial o total en pacientes edéntulos con el advenimiento de la osteointegración y los avances en biomateriales y técnicas en Implantología oral, se ha convertido en una modalidad de tratamiento de rutina en las últimas décadas (1), (2). Actualmente los implantes dentales resultan como primera elección para la reconstrucción de áreas edéntulas. Más de un millón de implantes dentales se colocan anualmente (3), con resultados fiables a largo plazo (1), (2).

La carencia de piezas dentales afecta al ser humano desde la perspectiva física general, social y psicológica, especialmente en la autoestima, por lo tanto, poder rehabilitar a pacientes desdentados cobraría real importancia desde las perspectivas biológica, social y psicológica (4), (5).

La zona estética es la que el paciente busca con más frecuencia rehabilitarse, que en una boca humana, se considera de canino a canino tanto en el maxilar como en la mandíbula. Sin embargo, basándose en el ancho de la sonrisa, esta área puede extenderse al primer o incluso a los segundos premolares. Esta zona es particularmente importante en la estética de la sonrisa. Por lo tanto, la colocación de implantes en la zona estética es a menudo más compleja y desafiante que en otras áreas del arco dental (6).

La alta tasa de éxito de implantes osteointegrados ha sido bien documentada. La literatura clínica informa una tasa de éxito de cinco años de los implantes dentales en general de 95-99% (6).

En cuanto al mencionado éxito a largo plazo, Chiapasco M et al. . (2009) (7), han hecho una revisión sistemática en la cual se midió la duración de diferentes tipos de implantes, concluyendo que: en cuanto a la tasa de supervivencia de los mismos y a su tipo de superficie, se observó que implantes de superficie mecanizada mostraron menor tasa de supervivencia (rango 60% a 100%, mediana 83% 81,6%) que los implantes de superficie rugosa (rango90% a 100%; mediana 93,5%; media 94,2%). Sin embargo, Se debe enfatizar que el tamaño de muestra de los estudios analizados fue muy diferente (3.351 implantes de superficie mecanizada y 288 Implantes de superficie rugosa), y no se pueden hacer comparaciones estadísticamente significativas.

Vale la pena mencionar el estudio de Rasouli AA (2015)(6), hecho con la revisión de las fichas de 2.381 implantes colocados en pacientes durante el período 2002-2012 en el Departamento de Implantes Dentales de la Universidad Tehran, 657 (27,8%) fueron colocados en la zona estética maxilar (primer premolar al primer premolar). De los 657 implantes, 372 (56,6%) fueron colocados en mujeres y 283 (43,1%) en varones.

El momento de colocación del implante fue inmediato en el 12,0%, en el inicio del 0,5% y en el tardío en el 87,4%. La tasa de supervivencia fue del 99,1%. La tasa de fracaso fue del 0,8%. ( 0,4% en el maxilar y del 1,1% en la región mandibular). Se informaron complicaciones en el 10,1% de los pacientes. La tasa de complicaciones fue del 18,3% de canino a canino maxilar, del 8,9% y de canino a canino mandibular, del 18,1% de primer premolar al primer premolar superior y del 9,5% del primer premolar al primer premolar mandibular. El estudio concluye que, aunque la distribución de los implantes dentales situados en el maxilar anterior y la mandíbula fue la misma, la tasa de fracaso en la mandíbula anterior fue mayor, mientras que las complicaciones en el maxilar anterior fueron más pronunciadas (6).

2.1.1 CLASIFICACIÓN DE LA DENSIDAD ÓSEA

La clasificación del hueso se realiza de acuerdo a la densidad del mismo. Algunos autores han realizado varias clasificaciones así Linkow clasificó la densidad ósea en tres categorías:



Hueso tipo I con presencia de trabéculas espaciadas con pequeños espacios medulares

Hueso tipo II tiene espacios medulares ligeramente mayores con un patrón óseo menos uniforme

Hueso tipo III con grandes espacios medulares entre las trabéculas óseas ,Misch C.. 2008 apud Rodriguz J (2015)(8).

Lekholm y Zarb apud Rodriguz J (2015)(8). describieron en cambio cuatro calidades óseas:

Calidad 1 constituido por hueso compacto y homogéneo

Calidad 2 con una gruesa capa de hueso compacto alrededor de un núcleo de hueso trabecular denso

Calidad 3 con una delgada capa de hueso cortical alrededor de hueso trabecular denso resistente

Calidad 4 delgada capa de hueso cortical alrededor de hueso esponjoso de baja densidad

Misch C (9), propuso cuatro densidades óseas basadas en características macroscópicas del hueso cortical y trabecular (Fig.1):

Fig.1: Clasificación de densidad ósea

Fuente: Rodriguz J (2015)(8)

Hueso D1 es hueso cortical principalmente denso se observa en la región anterior o posterior mandibular, no se observa en maxilar

Hueso D2 presenta hueso cortical de denso a poroso en la cresta y en

el interior hueso trabecular grueso se observa en la región mandibular anterior y zona premolar maxilar

Hueso D3 presenta una cresta cortical porosa delgada y hueso trabecular fino se observa en la zona anterior maxilar y zona premolar maxilar así como también la región posterior mandibular

Hueso D4 casi no tiene hueso cortical crestal, prácticamente todo el hueso constituye hueso trabecular fino se encuentra en la región posterior del maxilar

Hueso D5 es hueso blando con mineralización incompleta y espacios intertrabeculares amplios

2.1.2 FACTORES QUE INFLUYEN EN LA REABSORCIÓN ÓSEA DEL REBORDE

Si bien la reabsorción ósea per se no es el objetivo principal de esta revisión ni en este punto, entender el proceso y los factores que influyen en el mismo, es un punto tangencial al tema que nos preocupa.

La calidad del hueso es diferente en cada región de las arcadas. La mayor densidad ósea se encuentra en la región anterior mandibular, seguida de la zona anterior maxilar, luego la zona posterior mandibular y por último la región de menor densidad ósea la encontramos a nivel posterior maxilar (8).

Recordemos entonces, que Lindhe J et al. . (2000) (10), explica que la reabsoción ósea está vinculada a los osteoclastos (células gigantes especializadas en degradación de matriz mineralizada) y probablemente se generan a partir de monocitos vasculares. La osteólisis o degradación del hueso resulta en un proceso activo, ejercido por osteoclastos; de éstos, un grupo de osteoclástos activos se adhieren a la superficie del hueso y crean concavidades lacunares (Lagunas de Howship), en las cuales quedan. Estas células son móviles y capaces de migrar por toda la superficie ósea. La reabsorción es un proceso que se produce por la liberación de sustancias ácidas (ácido láctico, etc.); que provienen de distintos mediadores y el sistema RANK/RANKL/OPG (11), que forman un medio ácido en el cual las sales minerales del tejido óseo se disuelven; las sustancias orgánicas por su parte, serán eliminadas por enzimas y fagocitosis osteoclásticas. Esta liberación de sustancias puede ser iniciada por procesos traumáticos o infecciosos y verse alterada por ejemplo en pacientes con osteoporosis, diabetes, fumadores (12).

Maurette PP et al. . (2005) (13), mencionan que las causas más comunes de pérdida ósea del reborde alveolar son la enfermedad periodontal, trauma dentoalveolar o deformidades congénitas. Para la rehabilitación por medio de implantes oseointegrados el receptor debe ofrecer un lecho con un volumen y una altura ósea que permita la adecuada estabilidad primaria de los implantes.

Por su parte; Felice et al. . (2009) apud Fretes P(14) afirma que la atrofia del hueso de la mandíbula suelen ser causados por infecciones, traumatismos, la resección del tumor, y / o anormalidades del desarrollo y Feitosa et al. . 2007 apud Fretes P(14), Tales lesiones, además de no reparar de forma espontánea, son potenciada por la ausencia de estímulos, dañando la forma y la función del esqueleto facial.

A partir del conocimiento del proceso de la reabsorción, se puede empezar a hablar de las causas o factores que tienen influencia en la misma. Por ello, a pesar de la elevada tasa de éxito, el tratamiento con implantes, se requiere de una selección precisa del caso y tomar el cuidado adecuado al elegir el sitio del implante, como por ejemplo: el diseño del armazón, el tipo de inserción, la longitud y el diámetro adecuados de los implantes, el material protésico y el tipo de prótesis, además del control de infección (6).

Lograr la estabilidad primaria, la osteointegración durante el proceso de cicatrización y carga funcional de los implantes son los tres requisitos principales para el éxito del tratamiento de implantes dentales (6).

Por su parte, Tolstunov L (2016) (15), describe como la triada de implantes, a las siguientes condiciones: Colocación de implantes realizada de manera apropiada, presencia de hueso (fundamental para la osseointegración) y presencia de tejido periimplantar sano para la higiene apropiada durante el mantenimiento.

2.1.3 PRESERVACIÓN DEL REBORDE

2.1.3.1 POST-EXTRACCIÓN

La ausencia de un diente en su alveolo desencadena una cascada de eventos biológicos que típicamente resultan en cambios anatómicos locales significativos (16). Estudios preclínicos y clínicos han demostrado que la pérdida de volumen de la cresta alveolar después de la extracción es un proceso irreversible que involucra tanto la reducción horizontal como la vertical según Schropp et al. ., 2003; Araujo y Lindhe, 2009 apud Avila-Ortiz G et al. .(2014)(17).

La atrofia de la cresta alveolar puede tener un impacto considerable en la terapia de reemplazo de los dientes, particularmente cuando se planifican restauraciones con implantes. Por lo tanto, la preservación de la cresta alveolar se ha convertido en un componente clave de la Odontología clínica contemporánea (17).

Sobre las estrategias para la conservación de la cresta alveolar para minimizar la pérdida de volumen que suele seguir la extracción dental, Avila-Ortiz G et al. .(2014)(17), en su revisión sistemática, concluyeron que la preservación de la cresta alveolar es eficaz para limitar la reducción fisiológica de la cresta en comparación con la extracción dental sola. Los análisis de subgrupos revelaron que la elevación del flap, el uso de una membrana y la aplicación de un xenoinjerto o un aloinjerto se asocian con resultados superiores, particularmente en la preservación de las zonas mesio-bucal y mesio-lingual (Fig.2).

Fig.2.: Cambios esperados del hueso alveolar después de la cicatrización natural (fila superior) en comparación con la preservación de la cresta alveolar vía el injerto del enchufe (fila inferior) después de la extracción del diente

Fuente: Avila-Ortiz G et al. .(2014)(17)

2.1.3.2 POST-IMPLANTE

La preservación ósea de la cresta debe pensarse en partir del diseño del implante a colocar. La técnica a seguir en un caso dado dependerá de la densidad del hueso, de factores de fuerza del paciente, el volumen óseo y cantidad de tejidos blandos, etc. El mejor método posible o la combinación de los métodos deben ser utilizados para preservar la cresta ósea para el éxito a largo plazo de los implantes (18).

El nivel de cresta ósea que rodea el implante es de suma importancia para determinar el éxito del implante dental, ya que la preservación de la altura del hueso marginal es importante para la supervivencia a largo plazo del implante dental. En la literatura se han descrito varios enfoques para prevenir la pérdida ósea de la cresta, incluyendo el cambio de plataforma, el enfoque no sumergido, los implantes con festón, las modificaciones del diseño del implante, la carga progresiva, la colocación inmediata del implante, etc. (18).

La descomposición inicial de la interfase implante-tejido comienza en la región crestal en implantes dentales endosteos exitosamente osteointegrados. Adell et al. . apud Prasad K (2011)(18) fueron los primeros en cuantificar y reportar pérdida marginal de hueso. Su estudio indicó mayor magnitud y ocurrencia de pérdida de hueso durante el primer año de la carga de la prótesis, con un promedio de 1,2 mm con un rango de 0-3 mm. Años posteriores a la primera, mostraron un promedio de 0,05-0,13 mm de pérdida ósea al año. Albrektsson et al. . apud Prasad K (2011)(18)propusieron los criterios para el éxito del implante, incluyendo la pérdida ósea vertical inferior a 0,2 mm anuales después del primer año de fusión del implante.

2.1.3 DIFERENCIAS ENTRE EL MAXILAR SUPERIOR E INFERIOR (PROCESO BIOLÓGICO DE REABSORCIÓN)

Como hemos visto en acápites anteriores, varios son los factores que influyen en la reabsorción del reborde alveolar, entre los que se citan, los factores endocrinos, metabólicos, traumáticos y patológicos. La reabsorción del reborde residual sigue a la pérdida dental y es un proceso crónico, progresivo e irreversible, observado en todos los pacientes, ocurriendo más rápidamente en el primer año de uso de las prótesis totales. Las reabsorciones mandibulares severas se han relacionado con factores sistémicos, como la corticoterapia en pacientes asmáticos y la deficiencia de estrógeno en mujeres posmenopáusicas, en cuanto a las reabsorciones maxilares se relacionan a factores asociados al estado bucal y factores protésicos, como la utilización previa de prótesis parciales removibles(19) .

En la región anterior del maxilar, el hueso alveolar se remodela rápidamente tras la pérdida del diente; perdiendose el 25% del volumen durante el primer año y el 40-60% dentro de los tres primeros años, mayoritariamente a expensas de la cara vestibular (20). si consideramos una cresta de 8m m de base, y un implante de 4m m de diámetro para restaurar el diente perdido más un perímetro alrededor del implante de 1.5 -2 mm de hueso, es bastante necesario previsible un injerto a tan sólo un año después de la pérdida del diente(20).

La densidad ósea puede cambiar en función de factores como hormonas, vitaminas o influencia mecánica. El maxilar y la mandíbula por la disposición de las trabéculas óseas cumplen funciones biomecánicas diferentes, la mandíbula se diseña como una unidad de absorción de fuerzas por tanto al estar presentes los dientes la cortical ósea y el hueso trabecular es más denso, en cambio el maxilar es una unidad de distribución de fuerzas hacia el arco cigomático y el paladar lejos del cerebro y la órbita. Wolf en 1892 afirmó que todo cambio en la forma y función del hueso, está seguido de cambios definitivos en la estructura interna y de una alteración similar en la conformación externa (8)

El maxilar tiene una tabla cortical delgada y un hueso trabecular fino que soporta los dientes, este es más denso alrededor de los dientes, y en la cresta más que en el ápice. La densidad ósea del maxilar disminuye con la pérdida dental dependiendo del tiempo en que la región ha permanecido edéntula y no sometida a carga, este cambio de densidad es mayor en la región posterior maxilar(8).

2.1.4 CLASIFICACIÓN DE PÉRDIDA DE REBORDE

El objetivo la clasificación de los defectos óseos relacionados con la colocación de implantes dentales es ayudar a los odontólogos a discutir con precisión los regímenes de tratamiento propuestos y organizar el tratamiento para el mejoramiento de la situación clínica. Otro objetivo de este esfuerzo para clasificar los defectos óseos que requieren aumento óseo para la colocación de implantes es normalizar la terminología para permitir una comunicación dental más precisa. A continuación se describen las cinco categorías más encontradas de defectos óseos (21).

En ese sentido, Tinti C. et al., (2003)(21) clasifica en cinco categorías de defectos:

1. Heridas de extracción

2. Fenestraciones

3. Dehiscencias

4. Deficiencias horizontales del canto

5. Deficiencias verticales del canto

Por su parte. Benic G et al. . (2014) (22), afirma que la decisión con respecto al protocolo óptimo del aumento del hueso y la selección de materiales se basa sobre todo en la morfología del defecto en sí y no en el contorno del canto que necesita ser aumentado. Sobre la base de esto, una clasificación de los defectos óseos ha sido desarrollada, con el objetivo de simplificar el proceso de toma de decisiones sobre la elección de la estrategia de aumento óseo (Fig 3 y Tab.1).

Fig.3: Esquema que muestra defecto óseo Clases 0-5 y los correspondientes procedimientos de aumento óseo.

Fuente: Benic G et al. . (2014) (22)

Tabla 1: Clasificación de los defectos del hueso

Fuente: Benic G et al. . (2014) (22)

2.2- TÉCNICAS PARA LA REALIZACIÓN

Un reborde alveolar adecuado es fundamental para el éxito de la rehabilitación protésica convencional o implanto-soportada, por lo tanto, en pacientes portadores de atrofia alveolar se requiere alguna técnica de aumento previa (23).

A continuación se mencionarán las técnicas más convencionales para el aumento vertical del reborde.

La utilización de injertos de hueso autógeno, así como el uso de membranas y materiales aloplásticos, son los métodos tradicionalmente utilizados en reconstrucción alveolar, siendo ampliamente descrita la alta tasa de morbilidad y de reabsorción ósea en la región, además de no ofrecer resultados previsibles, y de necesitar un tiempo de espera entre la cirugía para aumento de reborde y la colocación de los implantes de aproximadamente 6 meses. Por otro lado, la distracción osteogénica alveolar (DOA) es un método alternativo, basado en los principios de regeneración ósea y en el efecto del stress de tensión descrito por Ilizarov (13)

2.2.1 DISTRACCIÓN ÓSEA ALVEOLAR

La distracción osteogénica alveolar (DOA) es un método alternativo, basado en los principios de regeneración ósea y en el efecto del stress de tensión descrito por Ilizarov GA (1988) apud Maurette P (2004)(13) , siendo estas las bases biológicas para el uso clínico de la distracción osteogénica en el manejo de diferentes deformidades a nivel óseo. Block et al. apud Maurette P (2004) (13), aplicaron estos principios a nivel experimental, siendo los primeros en publicar estudios sobre el uso de la DOA en animales en 1996. Ese mismo año, Chin y Toth apud Maurette P (2004) reportan el uso clínico de la DOA como tratamiento de deficiencias de reborde alveolar en el maxilar superior.

2.2.1.1 TÉCNICAS DE DISTRACCIÓN ÓSEA

Maurette P (2004)(13), presenta un caso de un paciente masculino de 21 años , asano, no fumador y sin alteraciones sistémicas, atendido en el centro quirúrgico de la Facultad de Odontología de Piracicaba-Unicamp.Presentaba deficiencia de reborde alveolar en región anterior del maxilar, (por la atrofia posterior a la extracción de los dientes 11 y 21 (Fig. 4)(Fig. 5). Fué realizada la colocación de un dispositivo de DOA bajo anestesia local (solución de Lidocaína al 2% y epinefrina 1:100.000 IU) y sedación consciente vía oral (Normonid ®- Midazolam). El distractor utilizado fue del tipo yuxtaoseo (Conexión Implant System® – SP-Brasil), con un patrón máximo de distracción de 10 mm según las especificaciones del fabricante. (Fig. 4). En las siguientes figuras (5 al 14), se puede apreciar el proceso de aumento vertical de la cresta alveolar anterosuperior.

Fig.4: Imagen preoperatoria donde puede apreciarse la atrofia existente en la región anterior del reborde alveolar.

Fuente: Maurette P (2004)(13)

Fig.5: Radiografía panorámica preoperatoria: falta en altura ósea necesaria para la colocación de implantes oseointegrados.

Fuente: Maurette P (2004)(13)

Fig.6: Dispositivo de distracción osteogénica de la Conexão Implant System®. SP-Brasil, adaptado para su colocación

Fuente: Maurette P (2004)(13)

Fig.7: Confección de las osteotomías verticales y horizontales para la obtención del disco de transporte. B- Posicionamiento y fijación del distractor.

Fuente: Maurette P (2004)(13)

Fig.8: Radiografía panorámica post-operatoria, a los 7 días posteriores a la instalación del distractor, justo antes de comenzar el proceso de activación.

Fuente: Maurette P (2004)(13)

Fig.9: Radiografía panorámica post-operatoria, 10 semanas después del periodo de activación. Nótese la ganancia en altura ósea.

Fuente: Maurette P (2004)(13)

Fig.10: Imágenes clínicas a las 10 semanas posteriores durante el segundo tiempo quirúrgico para la remoción del distractor y la colocación de los implantes, donde se evidencia la ganancia no solo en altura y volumen óseo sino también de tejidos blandos

Fuente: Maurette P (2004)(13)

Fig.11: Colocación de implantes

Fuente: Maurette P (2004)(13)

Fig.12: Ganancia en tejido óseo en el reborde alveolar

Fuente: Maurette P (2004)(13)

Fig.13: Imágenes clínicas pre y post-operatorias

Fuente: Maurette P (2004)(13)

Fig.14: Imágenes radiográficas pre y post-operatorias, evidencia de una diferencia notable con respecto a la altura ósea inicial y la obtenida por medio de la DOA

Fuente: Maurette P (2004)(13)

El autor de este caso: Maurette P (2004)(13), afirma que la utilización de la DOA en reconstrucción de rebordes alveolares atróficos demostró ser un método que brinda un incremento en la altura del reborde alveolar por medio del aumento óseo y tejidos blandos, adecuando el reborde para una posterior rehabilitación con implantes,constituyéndose en un método previsible y con bajas tasas de reabsorción ósea, en comparación con el uso de injertos óseos o materiales aloplásticos. Además brinda un menor tiempo de espera entre la etapa inicial y la colocación de implantes (10 semanas) en comparación con los 6 meses que usualmente deben aguardarse con el uso de injertos de hueso autógeno. Concluye que la DOA es un método que se traduce en costo-beneficio tanto para el paciente como para el cirujano, presentándose como una alternativa de tratamiento innovadora y confiable.

Por su parte Galvez E et al. (24), ha obtenido resultados y conclusiones similares en la presentación de su caso, afirmando que reconstruir rebordes alveolares atróficos por medio de la técnica DOA ofrece resultado previsible con bajas tasas de morbilidad y ganancia notable de tejidos óseo y blandos, en comparación con técnicas tradicionalmente utilizadas, y permite optimizar las posiciones de implantes tridimensionalmente en el tejido óseo logrado

Punto interesante el que trata Galvez E et al. (24) y Pérez O(25), al describir las etapas de distracción ósea o principios de Ilizarov:

Osteotomía e instalación del distractor: se hace la completa transección del hueso (incluyendo el periostio, cortical y medular).

Periodo de latencia: periodo comprendido entre la cirugía, para la realización de la transección e instalación del distractor, y el movimiento de inicio de la distracción propiamente dicha. En este periodo, ocurre en el foco de transección la formación de un coagulo que es posteriormente sustituido por el tejido de granulación (0-14 días)

Periodo de activación –aplicación: período en el que se hace la aplicación de las fuerzas de distracción en los segmentos generados por la corticotomía, causando el alargamiento del callo óseo, fase en la que se debe considerar el índice y el ritmo de distracción.El índice de distracción es el número de milímetros que se tensiona el segmento óseo por día. El índice de 1 milímetro parece ideal para la formación de tejido óseo.

Periodo de consolidación: se sitúa entre el final de la distracción y la retirada del distractor. Despues del alargamiento, el dispositivo debe permanecer en el lugar para garantizar la inducción de la osificación y la consecuente consolidación de la fractura.En este periodo, la estabilidad del distractor es factor relevante para la formación del regenerado óseo, ya que la movilidad excesiva puede causar la formación de fibrosis.

El caso de Galvez E et al. (24), se puede apreciar en las figuras 15 al 18, describe el tratamiento de un paciente de sexo masculino de 20 años de edad quien presentaba atrofia severa del reborde alveolar en la región anterior del maxilar por medio de DOA, se utilizó un dispositivo yuxtaoseo. Comenzando la activación del dispositivo a los 8 días posteriores a la instalación, con un patrón de activación de 0.6 mm. diarios hasta alcanzar la altura ósea deseada, se retiró el distractor, teniendo un periodo de consolidación de 20 semanas y posteriormente la coloración de implantes oseointegrados , pudo comprobarse clínica y radiográficamente el incremento en altura y volumen óseo necesario para la rehabilitación y satisfacer las necesidades funcionales y estéticas.

Fig.15: Izquierda: Realización de las osteotomías verticales y horizontales para la obtención del segmento de transporte. Derecha: Posicionamiento y fijación del distractor.

Fuente: Galvez E et al. (24)

Fig.16: Prótesis acrílica, remplazando IC con tamaño adecuado en referencia al IL. Obsérvese mayor espacio requerido, y se realizará mesialización de piezas (2,6 mm) del segundo cuadrante, con ortodoncia.

Fuente: Galvez E et al. (24)

Fig.17: Imágenes pre y post operatorias

Fuente: Galvez E et al. (24)

Fig.18: Radiografías pre y post-operatorias: nótese la diferencia con respecto a la altura ósea inicial y la obtenida gracias a la DOA

Fuente: Galvez E et al. (24)

2.2.1.2 BIOLOGÍA DE LA DISTRACCIÓN ÒSEA

Otro punto interesante de extractar del trabajo de Galvez E et al. (24), bien explicado también en el trabajo de Pérez O (25) es la exposición sobre la Biología de la distracción osteogénica, donde menciona a Ilizarov , quien perfeccionó el método de distracción y señaló que el efecto de la aplicación de una fuerza de tensión contínua y controlada, sobre los segmentos de la transección, induce una neovascularización local, proliferación, diferenciación y posición de células a lo largo del eje de la fuerza aplicada. Entonces, la tensión orientada estimula el crecimiento, del tejido óseo y blando. La confirmación de estos descubrimientos llevó a Ilizarov a concluir que la aplicación de las fuerzas de tracción generán tensiones que estimulan la histogenésis.

2.2.1.3 HISTORIA DE LA DISTRACCIÓN ÓSEA

Según Pérez O (25), la distracción ósea fue usada al principio para corregir discrepancias del largo de las extremidades al comienzo del siglo XX. Fue entonces descrita como distracción esqueletal, los moldes eran repetidamente cortados y avanzados usando una cama especial que utilizaba grandes marcos. Fue descrita por Codivilla en 1905, y se observaron rápidamente una gran cantidad de complicaciones, ya que la fuerza de distracción o separación de los fragmentos no se aplicaba directamente al hueso, sino a la escayola.

La técnica después fue modificada con el uso de los pines largos en los fragmentos de la fractura y el primer sistema de distracción controlada incorporaba un mecanismo de tornillo entre el molde de yeso y el lugar de la osteotomía. En 1927, Abbot apud Pérez O (25), describió la aplicación de unas agujas intermedulares transfixivas, insertadas en los extremos de los fragmentos, a las cuales aplicaba la fuerza de distracción. Aunque no se observaron los casos de necrosis cutáneas que aparecían con la técnica anterior, sí se apreciaban infecciones y falta de unión de los fragmentos. A pesar de la gravedad y frecuencia de las complicaciones, máxime teniendo en cuenta que se realizaban en la era preantibiótica, despertaron un gran interés en Kirschner, Carrel, Putti y Dickson.

Es a partir de 1940 cuando la técnica revisada por el doctor Gavriel O. Ilizarov comienza a tener éxito. Siendo el único médico en Kurigen (Siberia), Ilizarov fue llamado a tratar a los supervivientes de la Segunda Guerra Mundial que habían sufrido fracturas de extremidades y que habían cicatrizado con pseudoartrosis o consolidaciones con desviación. Utilizando los únicos materiales que tenía a su alcance, como partes de bicicletas, sierras y elementos de ferretería, diseñó unos fijadores externos que aplicaba sobre los fragmentos óseos que previamente había re-osteotomizado, y sobre los cuales había resecado la zona de pseudoartrosis o había enderezado. Inicialmente esperaba que el miembro intervenido cicatrizase correctamente, pero se produjese un acortamiento del mismo. Sin embargo, para su sorpresa, observó que manipulando las agujas del fijador externo que se introducían en el hueso, podía alargar el miembro a sus dimensiones normales. Esta fue la base de sus investigaciones sobre la biología de la técnica de la distracción, durante los siguientes 50 años. El doctor Ilizarov (Fig.19), es considerado actualmente como el padre de la moderna técnica de distracción osteogénica(24),(26).

Fig.19: Prof. G.A. Ilizarov (1921–1992)

Fuente: Gubin A. et al. . (27)

2.2 2 GBR, GUIDED BONE REGENERATION/REGENERACIÓN ÓSEA GUIADA

La resorción ósea crestal post-extracción es común e inevitable, lo que puede dar lugar a importantes cambios dimensionales de la cresta. Para regenerar el hueso de manera suficiente para una colocación exitosa del implante, a menudo se requiere de la técnica conocida como regeneración ósea guiada o GBR, (Guided Bone Regeneration). GBR es un procedimiento quirúrgico que utiliza membranas de barrera con o sin injertos de hueso en partículas y / o sustitutos óseos. Hay dos enfoques de GBR en la terapia de implante: GBR en la colocación del implante (enfoque simultáneo) y GBR antes de la colocación del implante para aumentar la cresta alveolar o mejorar la morfología del canto (enfoque escalonado). La angiogénesis y el suministro abundante de sangre juegan un papel crítico en la promoción de la regeneración ósea(28).

GBR es un procedimiento quirúrgico que utiliza membranas de barrera con o sin injertos de hueso en partículas y / o sustitutos óseos. La regeneración ósea por GBR depende de la migración de células pluripotenciales y osteogénicas (por ejemplo, osteoblastos derivados del periostio y / o hueso adyacente y / o médula ósea) al sitio del defecto óseo y exclusión de células que impiden la formación ósea (por ejemplo células epiteliales y fibroblastos) .Para lograr la regeneración de un defecto óseo, la tasa de osteogénesis que se extiende hacia adentro desde los márgenes óseos adyacentes debe exceder la tasa de fibrogénesis que crece en el tejido blando circundante (28).

En una situación clínica, a menudo es difícil predecir la eficacia del aumento de cresta. Para asegurar un GBR exitoso, se deben cumplir cuatro principios: la exclusión del epitelio y el tejido conectivo, el mantenimiento del espacio, la estabilidad del coágulo de fibrina y el cierre de la herida primaria(29).

Después de los procedimientos GBR, la regeneración ósea sigue una secuencia específica de eventos. Dentro de las primeras 24 horas después de un injerto óseo, el espacio de material / barrera creado para el injerto se llena con el coágulo sanguíneo que libera factores de crecimiento (por ejemplo, factor de crecimiento derivado de plaquetas) y citoquinas (por ejemplo, IL-8) para atraer neutrófilos y macrófagos. El coágulo es absorbido y reemplazado con tejido de granulación que es rico en vasos sanguíneos recién formados. A través de estos vasos sanguíneos, los nutrientes y las células madre mesenquimales capaces de diferenciación osteogénica pueden ser transportados y contribuir a la formación de osteoides. Mineralización de las formas osteoide tejido hueso(30).que más tarde sirve como una plantilla para la aposición de hueso lamelar (31). Esta transformación del trabajo de esponja primaria eventualmente constituiría hueso compacto y reticular con médula ósea madura. Estos eventos ocurren 3 a 4 meses después de la cirugía(28).

Angelo T et al. (2015), realizó un estudio en el que investigó a nivel clínico la estabilidad biomecánica de los sitios aumentados en el hueso maxilar cuando se utiliza una nueva clase de biomateriales de fosfato cálcico moldeables y autoendurecibles (SHB) con y sin la adición de la Fibrina Rica en Plaquetas (aPRF) en el Piezotome – Técnica de túnel subperiosteal mejorada (PeSPTT). Participaron 82 pacientes con atrofia horizontal de la cresta maxilar anterior y se trataron con PeSPTT; se les asignó aleatoriamente el bifásico (60% HA / 40% bTCP) o monofásico (100% bTCP) SHB sin o con adición de aPRF. Fueron insertados 109 implantes en los sitios aumentados después de 8,3 meses y el valor de par de inserción (ITV) medido como expresión clínica de la estabilidad (bio) mecánica del hueso aumentado y comparado con ITVs de un estudio previo en levantamiento de seno. Como resultado se obtuvieron mejores resultados significativos de la estabilidad (bio) mecánica casi dos veces, expresados por ITVs superiores en comparación con el hueso nativo, con los biomateriales usados y resultados más constantes con la adición de aPRF, por lo que concluyeron que el uso de SHB solo o combinado con aPRF parece ser favorable para lograr un hueso alveolar restaurado (bio) mecánico estable superior(32).

Hace treinta años, la regeneración guiada era solo una idea. Hoy día constituye una parte necesaria de la mayoría de los programas de formación quirúrgica de todo el mundo. Independientemente de las posibilidades, la historia de la regeneración guiada nos muestra que el éxito dependerá de la cooperación internacional entre los investigadores innovadores, científicos, clínicos investigadores y la industria(33)

2.2.3 BMP2

Respecto a las alternativas de aumento de hueso, un nuevo capítulo se abrió después del descubrimiento de proteínas contenidas dentro de la matriz ósea desmineralizada. Estas proteínas, llamadas (proteína ósea de BMP Morfogenética) tienen la capacidad de inducir la formación tejido óseo en sitios ectópicos. El grupo de proteínas morfogenética ósea (BMP) se descubrieron por Urist (1965). Actualmente, al menos 20 tipos diferentes de rhBMP de Se describen en la literatura (Wozney, 2002). Schwartz et al. . (2008) ha probado que varios estudios muestran efectos osseoindutivos (14).

La pérdida de integridad ósea puede comprometer significativamente la estética y la movilidad de los pacientes y puede ser tratada con implantes ortopédicos. En las ultimas decadas; Varios implantes ortopédicos; Tales como aloinjertos; Xenoinjertos y materiales sintéticos; Han sido desarrollados y ampliamente utilizados en la práctica clínica. Sin embargo; La mayoría de estos materiales carecen de osteoinductividad intrínseca y, por tanto, no pueden inducir la formación ósea. Por consiguiente; La funcionalización osteoinductiva de los implantes ortopédicos es necesaria para promover la osteogénesis local y la osteointegración del implante. Para este propósito; Los recubrimientos con funcionalidad de proteína morfogenética ósea (BMP) han demostrado ser una estrategia simple y eficaz (Fig.20) (34).

Fig.20.: Señalización de proteínas morfogenéticas óseas (BMPs) para inducir la diferenciación osteogénica de células madre mesenquimales o células osteogénicas. ALP: fosfatasa alcalina; OCN: osteocalcina; Id: inhibidor de la unión al ADN 1; ERK: quinasa relacionada con la señal extracelular.

Fuente: Wang J et al. .(34)

Las BMP, particularmente BMP-2, son altamente osteoinductivas e inducen la osteoblastogénesis in vitro y la osteogénesis in vivo. La osteoinductividad se puede conferir a implantes ortopédicos con seis tipos de recubrimientos con funcionalidad BMP: (A) adsorción directa; (B) inmovilización de BMP mediante unión química; (C) adsorción de BMPs con una capa de recubrimiento; (D) incorporación de BMPs en una capa portadora / barrera polímero / híbrido; (E) incorporación de BMPs en una capa portadora de polímero / híbrido en combinación con una capa de cobertura / barrera; Y (F) la incorporación de genes BMP en una capa portadora polimérica / híbrida. Los últimos cinco tipos de revestimientos con funcionalidad BMP pueden resultar en una liberación lenta y localizada de BMPs, mejorando de este modo significativamente la osteogénesis y la osteointegración de implantes ortopédicos usando una dosis baja de BMPs(34).

2.2.4 INJERTO ÓSEO ONLAY

En esta técnica quirúrgica el material de injerto es colocado directamente encima del área del defecto óseo con el objetivo de incrementar el grosor, altura o ambos del hueso alveolar. El sitio receptor generalmente es perforado con una pequeña fresa para favorecer la unión entre el injerto y el hueso a través de un coagulo sanguíneo. El injerto se fija con placas y tornillos o por medio de implantes dentales (8).

2.2.4.1 TÉCNICA: USO COMBINADO DE OSTEOGÉNESIS DE DISTRACCIÓN ALVEOLAR Y OSTEOTOMÍA SEGMENTARIA EN AUMENTO DE CRESTA VERTICAL ANTERIOR

Como se ha mencionado los defectos verticales de la cresta alveolar anterior son casos desafiantes en la Odontología del implante. Se han sugerido varias técnicas, tales como la mencionada de injerto óseo onlay, osteotomía de distracción veolar oral (DO), para manejar estas situaciones que tiene la ventaja de ser capaz de mejorar simultáneamente tanto el tejido duro como el blando(35).

La osteogénesis por distracción (DO) es una técnica quirúrgica utilizada para la formación de hueso nuevo entre segmentos óseos que se separan gradualmente por tracción incremental. Cuando se aplican fuerzas de distracción a los tejidos de callo entre segmentos de hueso, la tensión estimula la formación de hueso nuevo paralelo al vector de distracción. Se utiliza un dispositivo de distracción para transportar gradualmente el segmento de hueso movilizado. Cuando se logra el reposicionamiento deseado, el dispositivo de distracción se deja en su sitio durante un período inactivo para actuar como una herramienta de fijación(35).Una de las posibles complicaciones de la ADO es la rotación del transporte de segmento (TS).

El informe de Öncü E et al,(35), presentaron a una mujer de 30 años que tenía una deficiencia vertical anterior severa. La DO se inició para manejar el caso, pero el avance de la TS se quedó en el lado izquierdo y el segmento girado. Se planificó una segmentación ósea (SO) y se corrigió el lado afectado. Dos años después de la cirugía, las ganancias de tejidos duros y blandos fueron preservadas.

La paciente era una mujer médicamente sana, no fumadora, de 30 años de edad con periodontitis agresiva generalizada. Su tratamiento periodontal fue completado y todos las bolsas fueron eliminadas, pero los cuatro incisivos maxilares fueron clasificados como móviles de grado 3 según la clasificación de Miller (Figura 21). Se planificó extraer estos dientes y rehabilitar al paciente con implantes dentales. Sin embargo, hubo un déficit vertical de tejido duro que necesitaba ser mejorado. Por lo tanto, se pretende utilizar DO alveolar para este aumento.

Fig.21: Cuatro incisivos superiores eran móviles de grado 3 según la clasificación de Miller.

Fuente: Öncü E et al.(35)

La extracción de los cuatro dientes anteriores, que tenían muy poco soporte de tejido duro, pero que además ya no estaban enfermos periodontalmente, se retrasó para mantener la encía adherida y se trataron endodónticamente. La colocación del distractor (MODUS, MDO 1.5, Medartis, Basilea, Suiza) se realizó bajo anestesia local. Se reflejó un colgajo mucoperiostio de espesor total. El dispositivo fue adaptado al sitio operativo y luego fue fijado previamente por dos tornillos de titanio en cada lado. Después de que se trazó la línea de osteotomía, se realizó una osteotomía trapezoidal usando una sierra quirúrgica entre los caninos superiores. Se tomaron precauciones especiales para preservar el tejido blando palatino para un adecuado suministro de sangre. Después de la osteotomía, se fijó el distractor con tornillos de 1,5 mm y se confirmó la movilidad y la trayectoria del segmento de hueso de transporte mediante la activación de la varilla del distractor. Debido a las restricciones anatómicas, el distractor se colocó en la región canina maxilar derecha, no en la línea media. El brazo derecho de las placas separadoras inferiores (es decir, el del lado del segmento móvil) se cortó para hacer que el dispositivo encajara en su lugar (35).

Después de un período de latencia de una semana pots cirugía, el proceso de distracción se inició a una velocidad diaria de 1 mm (dos activaciones de 0,5 mm) de acuerdo con la recomendación del fabricante. Durante el período de distracción, el paciente fue controlado semanalmente y los dientes en el segmento de transporte (TS) fueron erosionados con fresas para evitar los contactos prematuros con los dientes opuestos. Después de un mes, era visible que el avance de la TS había quedado rezagado en el lado izquierdo (Fig. 22). Por lo tanto, el área se accedió de nuevo y la osteotomía en el lado izquierdo se recreó. El lado izquierdo del segmento se movilizó, aproximadamente 4 mm avanzado y se fijó con una miniplaca en forma de L., dado que el lado derecho no alcanzó hasta el punto deseado todavía, el proceso de distracción se continuó durante ocho semanas en el lado derecho. Al final de la distracción, el dispositivo se dejó durante ocho semanas para asegurar la consolidación del tejido duro, y luego se eliminaron el distractor y las miniplacas (Fig 22)(35).

Fig.22: Retraso de la TS en el lado izquierdo. Tenga en cuenta que los dientes anteriores habían sido desgastados.

Fuente: Öncü E et al.(35)

Un mes después, se extrajeron los cuatro dientes maxilares anteriores, como se había previsto al inicio del tratamiento. Dado que los dientes no tenían un soporte sólido de tejido duro, no se crearon defectos de extracción considerables. Al mismo tiempo, se colocaron dos implantes dentales (AstraTech ™, Suecia) en los orificios de los dientes laterales derecho e izquierdo, donde se encontraba la mayor parte del hueso alveolar disponible. Los implantes se dejaron integrar durante tres meses (Fig. 23).

Fig.23: Tres meses después de la cirugía de implante, no hubo complicaciones radiográficas. El paciente también recibió implantes premolares y molares maxilares.

Fuente: Öncü E et al.(35)

Los implantes se dejaron integrar durante tres meses (Fig. 23). Sin embargo, en la segunda etapa de cirugía se observó que el implante derecho se expone a través del tejido blando. El área fue expuesta quirúrgicamente y se encontró un defecto óseo de varios milímetros en el lado bucal. Se reparó con un injerto de tejido duro (Osseobiol Tecnoss ™, Italia) una membrana de colágeno reabsorbible (Osseobiol Tecnoss ™, Italia) y un injerto de tejido blando libre recolectado del área palatinal. Los implantes se cargaron después de seis meses con una restauración prostética fija (Fig. 24).

Fig.24: Los implantes se cargaron después de seis meses con una restauración prostética fija.

Fuente: Öncü E et al.(35)

Dos años más tarde, no hubo complicaciones clínicas o radiográficas. Los implantes eran estables, se mantuvieron ganancias de tejido duro y blando y no hubo discrepancias entre dos lados del segmento anterior(35).

Las deficiencias de los huesos alveolares verticales son un desafío para la Implantología dental. La DO promueve los tejidos blandos junto con el tejido duro, y el proceso de regeneración ósea y muestra menores tasas de infección y mayor estabilidad a largo plazo. Sin embargo, la técnica tiene algunas desventajas y puede conducir a complicaciones, tales como rotura del dispositivo de distracción, lesión nerviosa o parestesia, fractura del hueso de transporte, hematoma, dehiscencia de la herida, sangrado severo e incluso fracturas de mandíbula. La desviación de la TS de la trayectoria de distracción es otra situación no deseada. La rigidez del dispositivo, la anchura de la mucosa, el volumen de los segmentos de transporte y de anclaje y la cantidad de aumento pueden afectar la desviación del vector. Como conclusión, los autores recomiendan utilizar en casos similares en los que TS no podría ser distraído en una línea vectorial recta.

2.2.4.2 TÉCNICA INLAY

En esta técnica el hueso maxilar es separado quirúrgicamente por medio de osteotomía y el material de injerto es colocado entre las dos secciones de hueso (técnica sándwich) (8).

Un estudio hecho por Laino L et al (36), que tuvo como objetivo comparar los aspectos histológicos de la formación ósea en las mandíbulas atróficas posteriores aumentadas por bloqueo óseo autólogo de la zona de la barbilla con aloinjerto de bloque óseo corticocanceloso utilizado como inlays con la técnica sándwich. Para ello. Se seleccionaron 16 pacientes con edentulismo parcial bilateral en la mandíbula posterior. La altura residual del hueso, medida preliminarmente por tomografía computarizada, osciló entre 5 y 7 mm del nervio alveolar inferior. Todos los pacientes requirieron un procedimiento de regeneración con bloqueo óseo autólogo de la zona de la barbilla (grupo control) frente al aloinjerto de bloque óseo Puros (Zimmer Dental, 1900 Aston Avenue, Carlsbad, CA, EE.UU. Se recogieron muestras histológicas e histomorfométricas en el momento del posicionamiento del implante para analizar el porcentaje de hueso recién formado, el material de injerto residual y los espacios de médula ósea / tejido blando. Como resultado, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos con respecto al porcentaje de hueso recién formado. El porcentaje de material injertado residual fue significativamente mayor en el grupo de ensayo, mientras que el porcentaje de espacios de médula ósea fue mayor en el grupo de control. En conclusión, ambos procedimientos apoyaron buenos resultados, aunque el uso de aloinjertos de hueso fue menos invasivo y preferible que la cosecha de hueso de la sínfisis mental(36).

3. AUMENTO ÓSEO VERTICAL BASADO EN LA EVIDENCIA

Para el aumento vertical Milinkovic I et al. .(2014)(37), en su estudio que tuvo como objetivo revisar sistemáticamente la evidencia que proporcione indicaciones para los distintos procedimientos de aumento basados ​​en la dimensión y el tipo de defecto, para ello se realizó una búsqueda electrónica de la base de datos Medline y la biblioteca Cochrane, complementada por un manual y los criterios de inclusión para edentulismo parcial fueron: ensayos clínicos. La búsqueda produjo 53 publicaciones para pacientes parcialmente desdentados y 15 publicaciones para pacientes edéntulos pacientes (Fig.21).

Fig.25: Diagrama de flujo del proceso de selección del estudio.

Fuente: Milinkovic I et al. .(2014)(37)

Obs.: PE: pacientes parcialmente desdentados; Ed: pacientes edéntulos; GBR: regeneración ósea guiada; GBRSim: regeneración ósea guiada y colocación simultánea de implantes; GBR no sim: regeneración ósea guiada y implante no simultánea; Cresta dividida: división / expansión de la cresta; DO: distracción osteogénesis; Le Fort I: aumento de la cresta maxilar e injerto en pacientes edéntulos con osteotomía de Le Fort I.

Milinkovic I et al. .(2014)(37) concluye que, los defectos verticales se pueden tratar con GBR (Regeneración ósea guiada), simultáneo y escalonado (MISR-tasa media de supervivencia- 98,9%, MCR –tasa media de complicaciones- 13,1% y MISR 100%, MCR 6,95%, respectivamente), injertos de bloque óseo (MISR 96,3%, MCR 8,1%) y distracción Osteogénesis (MISR 98,2%, MCR 22,4%). En los pacientes edéntulos, hay evidencia que se pueden utilizar injertos de bloque óseo (MISR 87,75%), y que las osteotomías con Le Fort I.

Por tanto, el uso de GBR simultáneamente con la colocación del implante es factible cuando el defecto vertical inicial de 4,1 mm, donde un procedimiento GBR con una colocación de implante no simultánea se puede realizar, cuando el defecto inicial es de 4,7 mm requiere una reconstrucción vertical de al menos 4 mm, y se pueden utilizar injertos de bloque óseo, con posibilidad de ganancia ósea vertical de 4,7 mm. Sin embargo, este procedimiento está asociado con un alto riesgo de complicaciones. La osteogénesis por distracción es otra posibilidad para el aumento vertical de la cresta alveolar, donde puede esperarse una ganancia ósea vertical de 7 mm, pero se debe tener cuidado al elegir la técnica adecuada en cuanto a la tasa de complicación relativamente alta, así como la complejidad del procedimiento mismo(37).

Chiapasco M. et al. . (38), en su revisión ha demostrado que una amplia gama de procedimientos quirúrgicos diferentes se pueden utilizar para corregir crestas edéntulas deficientes. También han demostrado que, sobre la base de los datos disponibles, es difícil o imposible demostrar que un procedimiento quirúrgico particular ofrece un mejor resultado en comparación con otro, en cuanto a la previsibilidad de las tasas de aumento y supervivencia / éxito de los implantes. Cada procedimiento quirúrgico presenta ventajas y desventajas, que deben evaluarse cuidadosamente antes de la cirugía. Por otra parte, aún no se conoce si algunos procedimientos quirúrgicos ampliamente utilizados en la práctica clínica, como los procedimientos GBR, en caso de fenestraciones / dehiscencias, procedimientos de injerto sinusal en caso de neumatización sinusal limitada / moderada, y la reconstrucción de mandíbulas edéntulas atróficas con injertos Onlay AB, son realmente útiles para la mejora de la supervivencia a largo plazo de los implantes.

El principal límite encontrado en esta revisión bibliográfica ha sido la mala calidad metodológica general de los artículos publicados. Esto puede reducir la posibilidad de sacar conclusiones significativas. Como sugiere Esposito et al. . (2006) apud Chiapasco M. et al. . (38), para entender cuándo se necesitan procedimientos de aumento óseo y cuáles son las técnicas más efectivas para las indicaciones clínicas específicas, se necesitan ensayos más largos bien diseñados a largo plazo. Dichos ensayos deben ser reportados de acuerdo con las pautas de los Estándares de Informes Generales (CONSORT) (Moher et al. ., 2001) apud Chiapasco M. et al. . (38). También señalaron que es difícil proporcionar indicaciones claras sobre los procedimientos que realmente se necesitan. Debe darse prioridad a aquellos procedimientos que parezcan más simples, menos invasivos, que impliquen menos riesgo de complicaciones y que alcancen sus metas dentro del plazo más corto.

Esposito et al. . (2006) apud Chiapasco M. et al. . (38), seleccionando sólo ensayos clínicos aleatorizados sobre procedimientos de aumento, encontró sólo nueve artículos que cumplían sus criterios e informó las siguientes conclusiones:

1 Algunos sustitutos óseos pueden ser igualmente efectivos como los injertos de AB para el aumento de los senos maxilares atróficos;

2 La Osteo distracción y varias técnicas GBR son capaces de regenerar el hueso en una dirección vertical. Sin embargo, no hay pruebas suficientes para indicar qué técnica podría ser preferible. La osteodistracción es poco útil en presencia de crestas delgadas, pero puede permitir una regeneración más vertical. Las complicaciones con las técnicas de GBR fueron comunes y, en algunos casos, determinaron el fracaso de la intervención;

3 No hay evidencia confiable que apoye el éxito superior de ninguna de las técnicas alternativas para aumentar el hueso en los implantes fenestrados; y

4 Procedimientos de injerto óseo mayores de mandíbulas extremadamente resorbidas pueden no estar justificados.

Sin embargo, hicieron hincapié en el hecho de que estos hallazgos se basaron en unos pocos ensayos, incluidos algunos pacientes, generalmente con un corto seguimiento, y se juzgó a menudo como de alto riesgo de sesgo.

La revisión, que incluyó un mayor número de estudios, debido a criterios de selección menos estrictos, confirmó, en promedio, las conclusiones de Esposito et al. . (2006) (39).

A pesar de los límites antes mencionados, pueden hacerse las siguientes consideraciones:

1 El aumento óseo con injertos de AB y técnicas de GBR, osteotomías sagitales y osteotomía de Le Fort I están suficientemente documentados; Distracción ósea vertical está suficientemente documentado, pero la muestra del paciente y del implante es limitada;

2 La Distracción ósea horizontal carece de suficiente documentación para sacar conclusiones significativas;

3 El aumento óseo con colgajos libres revascularizados carece de documentación suficiente para sacar conclusiones significativas;

4 El aumento del suelo sinusal con materiales de injerto autógenos y no autógenos está bien documentado, aunque se necesitan más datos para correlacionar las tasas de supervivencia de los implantes ya sea a volúmenes óseos iniciales o al tipo de material de injerto; y

5 El aumento del suelo nasal carece de documentación suficiente para sacar una conclusión significativa

Por su parte, Esposito M et al. . (2009)(40), sus conclusiones se basan en pocos ensayos, incluidos pocos pacientes, que a veces tienen un seguimiento corto y, a menudo, se juzga que presentan un alto riesgo de sesgo. Varias técnicas pueden aumentar el hueso horizontal y verticalmente, pero no está claro cuáles son los más eficientes. Los implantes cortos parecen ser una mejor alternativa al injerto óseo vertical de las mandíbulas resorbidas. Complicaciones, especialmente para el aumento vertical, son comunes. Algunos sustitutos óseos podrían ser una alternativa preferible al hueso autógeno. Osteodistraction osteogénesis permite más aumento de hueso vertical que otras técnicas, que, por otro lado, puede permitir el aumento horizontal al mismo tiempo. Los tornillos de titanio pueden ser preferibles a los tornillos reabsorbibles para fijar los injertos óseos de onlay.

3.1 DURACIÓN EN EL TIEMPO

Keestra JAJ et al. (2016)(41), realizó un estudio revisión de las diferentes técnicas que se utilizan para aumentar verticalmente el hueso y evaluar si estas técnicas son estables durante un largo período de tiempo. Se buscó en la base de datos de MEDLINE-PubMed desde sus primeros registros hasta el 22 de diciembre de 2014. Se usó el siguiente término de búsqueda: Alveolar Ridge increase [MESH]. Se realizaron también búsquedas manuales en varias revistas y se contactó a algunos autores para obtener información adicional. La medida de resultado primaria que se analizó fue el cambio marginal del nivel óseo alrededor de los implantes dentales en los sitios aumentados y los resultados secundarios fueron la supervivencia y las tasas de éxito de los implantes dentales colocados en los sitios aumentados.

Como resultado la búsqueda produjo 203 resúmenes. En última instancia, se seleccionaron 90 artículos, describiendo 51 estudios que cumplían los criterios de elegibilidad. El cambio del nivel del hueso marginal para la técnica de incrustación y la regeneración ósea guiada vertical están de acuerdo con los criterios de éxito. La distracción alveolar mostró un cambio en el nivel del hueso marginal después del primer año de carga, y para la técnica de incrustación muy pocos estudios estuvieron disponibles. Como conclusión: con base en los datos disponibles en los estudios actuales con un período de seguimiento de al menos 4 a 5 años, se puede resumir que parece existir una tendencia en que la técnica de onlay, la distracción alveolar y la regeneración ósea guiada vertical son estables para por lo menos 4 a 5 años(41).

Por otra parte, una revisión sistemática de la tasa de éxito de implantes colocados de forma simultánea o en una segunda cirugía después del aumento crestal por medio de una técnica Regeneración Ósea Guiada (ROG), realizó Clementini y los datos obtenidos demostraron que la ROG es una técnica predecible que permite el empleo de implantes en zonas atróficas. A pesar de esto el autor consideró que se requieren estudios con criterios de éxito de implantes bien definidos y un seguimiento clínico más prolongado. El mismo autor, en otro estudio, propuso comprobar las tasas de éxito en colocación de implantes dentales inmediatos y diferidos después de la ROG o el aumento en bloque de la cresta ósea, realizando una revisión sistemática. Concluyó que los datos obtenidos sugieren que la colocación diferida de los implantes debe ser considerada más predecible que la inmediata y que se requieren estudios que presenten un grupo control con la adopción de criterios de éxito estandarizados. Por su parte, van Leeuwen,30 expone que la ROG ha demostrado ser un procedimiento predecible para el aumento del reborde alveolar antes del implante dental (33).

4- DISTINTOS BIOMATERIALES

Los diversos tipos de dispositivos de DOA comercialmente disponibles pueden clasificarse básicamente en dos grupos: los yuxtaoseos y los intraoseos. Los dispositivos intraóseos (ejemplo: Lead System®, Leibinger, Kalamazoo, MI) son colocados a traves del segmento de transporte en la dirección del vector de distracción, en cambio, los dispositivos yuxtaoseos (Track System®; KLS/Martin y el Connection Implant System® – SP-Brazil) son fijados por medio de tornillos monocorticales al disco de transporte y a la cortical externa de la mandíbula o maxilar, ofreciendo una mayor estabilidad del disco de transporte en la etapa de distracción y de consolidación ósea (Fig.22 al 25) (13).

Fig.26: Dispositivos intraóseos : Conección implant System®. Sp-Brasil

Fuente: Maurette P et al. .,2005(13)

Fig.27: Membraba intraósea

Fuente: Gentileza de la Dra. Patricia Fretes Wood.

Clase de Regeneración ósea guiada

Fig.28: RHBMP-2

Fuente: Gentileza de la Dra. Patricia Fretes Wood.

Clase de Regeneración ósea guiada

Fig.29: Injertos y sustitutos óseos: Aloplásticos

Fuente: Gentileza de la Dra. Patricia Fretes Wood.

Clase de Regeneración ósea guiada

5.CONCLUSIONES

En base a todo lo expuesto, se concluye lo siguiente

La Rehabilitación dental de forma parcial o total en pacientes edéntulos con el advenimiento de la osteointegración y los avances en biomateriales y técnicas en Implantología oral, se ha convertido en una modalidad de tratamiento de rutina en las últimas décadas.

La alta tasa de éxito de implantes osteointegrados ha sido bien documentada. La literatura clínica informa una tasa de éxito de cinco años de los implantes dentales en general de 95-99%

La clasificación del hueso se realiza de acuerdo a la densidad del mismo, teniendo así varias propuestas de distintos autores.

La reabsorción es un proceso que se produce por la liberación de sustancias ácidas (ácido láctico, etc.); que provienen de distintos mediadores y el sistema, que forman un medio ácido en el cual las sales minerales del tejido óseo se disuelven; las sustancias orgánicas por su parte, serán eliminadas por enzimas y fagocitosis osteoclásticas. Esta liberación de sustancias puede ser iniciada por procesos traumáticos o infecciosos y verse alterada por ejemplo en pacientes con osteoporosis, diabetes, fumadores.

La preservación de la cresta alveolar es eficaz para limitar la reducción fisiológica de la cresta en comparación con la extracción dental sola.

El nivel de cresta ósea que rodea el implante es de suma importancia para determinar el éxito del implante dental, ya que la preservación de la altura del hueso marginal es importante para la supervivencia a largo plazo del implante dental.

El maxilar y la mandíbula por la disposición de las trabéculas óseas cumplen funciones biomecánicas diferentes, la mandíbula se diseña como una unidad de absorción de fuerzas por tanto al estar presentes los dientes la cortical ósea y el hueso trabecular es más denso, en cambio el maxilar es una unidad de distribución de fuerzas hacia el arco cigomático y el paladar lejos del cerebro y la órbita.

El objetivo la clasificación de los defectos óseos relacionados con la colocación de implantes dentales es ayudar a los odontólogos a discutir con precisión los regímenes de tratamiento propuestos y organizar el tratamiento para el mejoramiento de la situación clínica.

La distracción osteogénica alveolar (DOA) es un método alternativo, basado en los principios de regeneración ósea y en el efecto del stress de tensión descrito por Ilizarov GA (1988).

La regeneración ósea guiada o GBR, (Guided Bone Regeneration). es un procedimiento quirúrgico que utiliza membranas de barrera con o sin injertos de hueso en partículas y / o sustitutos óseos

Respecto a las alternativas de aumento de hueso, un nuevo capítulo se abrió después del descubrimiento de proteínas contenidas dentro de la matriz ósea desmineralizada. Estas proteínas, llamadas (proteína ósea de BMP Morfogenética) tienen la capacidad de inducir la formación tejido óseo en sitios ectópicos.

El injerto Onlay es una técnica quirúrgica el material de injerto es colocado directamente encima del área del defecto óseo con el objetivo de incrementar el grosor, altura o ambos del hueso alveolar

En el injerto Inlay el hueso maxilar es separado quirúrgicamente por medio de osteotomía y el material de injerto es colocado entre las dos secciones de hueso (técnica sándwich).

Los defectos verticales se pueden tratar con GBR (Regeneración ósea guiada), simultáneo y escalonado (MISR-tasa media de supervivencia- 98,9%, MCR –tasa media de complicaciones- 13,1% y MISR 100%, MCR 6,95%, respectivamente), injertos de bloque óseo (MISR 96,3%, MCR 8,1%) y distracción Osteogénesis (MISR 98,2%, MCR 22,4%). En los pacientes edéntulos, hay evidencia que se pueden utilizar injertos de bloque óseo (MISR 87,75%), y que las osteotomías con Le Fort I. Por tanto, el uso de GBR simultáneamente con la colocación del implante es factible cuando el defecto vertical inicial de 4,1 mm, donde un procedimiento GBR con una colocación de implante no simultánea se puede realizar.

Algunos sustitutos óseos pueden ser igualmente efectivos como los injertos de AB para el aumento de los senos maxilares atróficos.

La Osteo distracción y varias técnicas GBR son capaces de regenerar el hueso en una dirección vertical. Sin embargo, no hay pruebas suficientes para indicar qué técnica podría ser preferible

No hay evidencia confiable que apoye el éxito superior de ninguna de las técnicas alternativas para aumentar el hueso en los implantes fenestrados

Procedimientos de injerto óseo mayores de mandíbulas extremadamente resorbidas pueden no estar justificados.

En los estudios actuales con un período de seguimiento de al menos 4 a 5 años, se puede resumir que parece existir una tendencia en que la técnica de onlay, la distracción alveolar y la regeneración ósea guiada vertical son estables para por lo menos 4 a 5 años

Los datos obtenidos sugieren que la colocación diferida de los implantes debe ser considerada más predecible que la inmediata y que se requieren estudios que presenten un grupo control con la adopción de criterios de éxito estandarizados

6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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