Palabras clave: Estética Dental Wax-up Mock-up. [304935]

A [anonimizat]ón de mi vida. Por inculcarme todos los valores que poseo. Por enseñarme el valor de la dedicación en cada tarea que se realiza, y a la vez mostrarme cada día el valor de la empatía, cualidad tan importante en esta hermosa carrera que decidí abrazar.

A mi familia por apoyarme siempre, a mis amigas y colegas, mujeres trabajadoras que me inspiran día a día con su ejemplo, y con las que tengo el placer de compartir mi vida, a [anonimizat]ñ[anonimizat]ón y entrega.

Obs.: [anonimizat] índice: [anonimizat] a: [anonimizat]ño, bordes: quitar todos los bordes. Elimine ésta y todas las observaciones e [anonimizat] término del trabajo.

RESUMEN

La comunicación [anonimizat] y el técnico protesista es de vital importancia. Esto es particularmente relevante en Estética Dental. Hoy en día, los registros fotográficos son un componente elemental del proceso de diagnóstico y planificación [anonimizat]ías y modelos de estudio. Después de establecer nuestro plan de tratamiento debemos ser capaces de expresar al técnico protesista nuestra visión sobre el diseño [anonimizat] él pueda compartir nuestra visión. Luego, [anonimizat]óstico a partir de las indicaciones que le hemos brindado. Un encerado realizado de manera correcta sin dudas agrega valor y predictibilidad al tratamiento; proporciona una vista previa tanto para el paciente como para el profesional. [anonimizat] mé[anonimizat]ón de piezas dentarias que recibirán carillas estéticas. Su función es restablecer o incluso incrementar el volumen de la pieza dentaria hasta el punto en que la estética y la función lo permitan. [anonimizat], más conservadora será la preparación. [anonimizat] a los profesionales dentales avalar los resultados del encerado diagnóstico.

Palabras clave: Esté[anonimizat]-up – Mock-up.

[anonimizat]. This is particularly relevant in Dental Aesthetics.

Today, [anonimizat].

[anonimizat], so that he can share our vision.

Then, the technician must develop a [anonimizat]. A [anonimizat]; Provides a preview for both the patient and the professional.

Mock-up is a [anonimizat]. Its function is to restore or even increase the volume of the tooth to the point where aesthetics and function allow it. Therefore, [anonimizat]. [anonimizat]-up.

Keywords: Esthetics, Dental – Wax-up – Mock-up

I- INTRODUCCIÓN

[anonimizat], saludable y vibrante no es más requerimiento exclusivo de celebridades o personas con altos recursos económicos.

La evolución de los materiales dentales y las técnicas actualmente empleadas, han hecho posible restaurar la función y la forma de las piezas dentarias con un enfoque mínimamente invasivo. Al realizar estas restauraciones debemos además considerar los resultados estéticos, los cuales juegan un rol vital en la satisfacción del paciente.

Sin embargo, los resultados estéticos pueden fallar en cumplir con las espectativas del paciente debido a la desarmonía entre el diseño de la sonrisa y la personalidad del paciente. El paciente puede sentir que el diente restaurado realmente no le pertenece. Sin el conocimiento adecuado, el origen de esta desarmonía puede ser difícil de identificar.

Cuando se observan los dientes anteriores maxilares, un número de líneas de referencia deben ser consideradas, como esas que unen los cenits gingivales, troneras incisales, papilas gingivales y plano incisal. Estas líneas son símbolos arquetípicos lo que significa que específicas variaciones en su composición generará diferentes emociones en el observador. Los clínicos deben comprender el mensaje emocional detrás de cualquier diseño de la sonrisa, y este aspecto debe ser discutido con el paciente antes del tratamiento.

Por décadas, odontólogos han intentado armonizar la forma de los dientes con la cara completa basados en parámetros como género, personalidad y edad. . El objetivo es ayudar a los pacientes a reflejar el mensaje que a ellos les gustaría expresar a través de su sonrisa y qué rasgos de su personalidad desean enfatizar. Todo este proceso hace al paciente co-creador del trabajo, lo que aumenta la satisfacción con el tratamiento proveído.

Después de la consulta el equipo de profesionales desarrolla un plan de tratamiento. Se realiza uno o más diseños de sonrisa diagnósticos, encerados y mock-ups de la región maxilar anterior, que son evaluados por el paciente y el clínico, con la ayuda de fotografías extra e intraorales.

Son todos estos pasos mencionados, previos al tratamiento restaurador propiamente dicho, los que se expondrán en el presente trabajo, con el objetivo de servir al profesional odontólogo como una fuente clara, sencilla y confiable con la cual guiar sus procedimientos en clínica, facilitando la comunicación entre paciente, profesional y técnico protesista, y garantizando así el éxito del tratamiento.

II- REVISIÓN DE LA LITERATURA

La fotografía en Odontología

El uso de la fotografía digital en el ámbito odontológico se ha convertido en la norma en la actualidad, a través de la documentación fotográfica de los hallazgos clínicos antes de iniciar cualquier tratamiento restaurador (1).

En cierta forma, podemos decir que hoy día, la fotografía es para la estética lo que la radiografía es para la odontología tradicional restauradora (2).

La fotografía dental digital tiene como objetivo primario el registro fiel de las manifestaciones clínicas de la cavidad oral. Otros usos secundarios incluyen la documentación dento-legal, educación, comunicación, portfolios  y marketing. Cada una de estas áreas de aplicación aumentan y elevan el estatus de la consulta, así como también mejoran la atención general del paciente (3).

Nos permite asentar información acerca del estado inicial del paciente al acudir a nuestra consulta, además de permitirnos el seguimiento de la evolución de los casos clínicos (2).

Hoy en día, los registros fotográficos son un componente elemental del proceso de diagnóstico y planificación del tratamiento, junto con las radiografías y modelos de estudio (4).

El primer uso de la documentación fotográfica es examinación, diagnóstico y plan de tratamiento, ya que frecuentemente durante una examinación inicial, muchos elementos son pasados por alto. Por lo mismo, la fotografía es un método ideal para analizar el estado dental preoperatorio observado en la consulta (3).

Además del su contribución con el marco dento-legal de la situación clínica, el registro fotográfico de los detalles es elemental para la examinación, el diagnóstico, plan de tratamiento y evaluación los resultados obtenidos. Si la imagen resultante carece de detalles finos y resolución, tiene muy poca utilidad clínica y no es más útil que una radiografía de mala calidad (5).

Gracias a la fotografía odontológica podemos apreciar: línea de la sonrisa, líneas labiales, espacios negativos, desviación de la línea media, pérdida de la dimensión vertical, así como las características individuales del diente, como ser, forma, tamaño, color, por nombrar algunas (2).

La cámara

Antes de elegir y comprar un sistema de cámara digital, es la calidad de imagen requerida para fines odontológicos la que debemos tener en cuenta. La calidad de imagen es primordial porque cada imagen dental es un registro médico-legal y por lo mismo una adecuada documentación es esencial (5).

Hay dos características elementales de la cámara a tener en cuenta, para obtener una imagen dental útil a nuestros propósitos como odontólogos. La primera es la correcta interpretación del color, y la segunda es suficiente resolución para registrar los detalles de los tejidos duros y blandos (5).

Una adecuada representación del color es una herramienta vital de comunicación, para un correcto análisis del color de la pieza dental (fig. 1), al realizar restauraciones con resina, blanqueamiento y para los ceramistas esforzándose para lograr mimetizar prótesis artificiales con los dientes naturales adyacentes (5).

Fig. 1 Evaluación del color de los dientes usando la escala Vita Clásica

Fuente: Ahmad I, 2009(5)

Hay un sinnúmero de cámaras digitales para fotografía general en el mercado. Comparando sus características y prestaciones, ellas pueden ser divididas en 3 grupos: amateur, semi-profesional y profesional (1).

Es crucial que una imagen dental registre de manera precisa el color que es percibido por los ojos. Esto significa que la interpretación del color debe ser tan cercana como sea posible a lo que es observado durante la examinación dental (5).

Ahmad, 2009 menciona los dos requerimientos que una cámara para odontología debe cumplir en cuanto a tipo de fotografía: la capacidad de tomar fotografías  de retrato, así como fotografías desde muy corta distancia o macrofotografía de la dentición y de los modelos de estudio (6).

El sistema de cámara DSLR utiliza un lente para componer y capturar la imagen. Este diseño, que permite una visión y enfoque directos sin errores de paralaje, es ideal para la fotografía en la consulta odontológica (1).

"Digital single lens reflex", o sistema DSLR es sin lugar a dudas la cámara más versátil para fotografía dental, por conseguir los mejores resultados (6).

La fotografía digital requiere una visión magnificada de los dientes, encía y tejidos circundantes (1).

Para aplicaciones dentales, un objetivo con doble propósito es necesario, primeramente para tomar fotografías de retrato, y segundo, enfocarse para fotografías tomadas de cerca. Así, la opción ideal que combina ambas características es un objetivo del tipo macro. Una auténtica lente macro es capaz de producir imágenes con una magnificación de 1:1 o 1:2. Una magnificación de 1:1 es ideal para odontología, y se traduce en la capacidad del sensor de registrar una imagen tomada con el mismo tamaño que posee en realidad (6).

El objetivo seleccionado para fotografía dental debe ser capaz de capturar imágenes que permitan el diagnóstico de las estructuras orales mientras permite que el profesional realice las tomas en una posición cómoda y a una distancia conveniente y no intrusiva para el paciente (1).

Dependiendo del fabricante y de la disposición de las ópticas en el objetivo, la distancia focal de las lentes macro puede variar desde 50 a 105 mm (6).

Lentes macro con una distancia focal fija de 100 a 105 mm ofrecen una combinación perfecta de capacidad de aumento y una distancia de trabajo conveniente para fines odontológicos. La calidad del objetivo tiene una influencia preponderante en la nitidez, claridad, y calidad de la imagen final (1).

Iluminación

El flash es una fuente de iluminación que emite un destello intenso y breve (4).

En lo que respecta a flashes electrónicos que van montados en la cámara, hay diferentes opciones. Por ejemplo, el flash anular o unidireccional. Estos flashes crean una ráfaga uniforme de luz, bastante útil para tomar fotografías de los dientes posteriores o áreas de difícil acceso (7).

El flash anular es el favorito entre fotógrafos dentales sin aún mucha experiencia, y es considerado el sistema de flash por defecto para macrofotografía general (1).

El mayor inconveniente con los flashes anulares es la emisión uniforme de luz, lo que genera una imagen sin sombras, débil, plana y carente de brillo. Mientras es excelente para iluminar los sectores posteriores de la boca, para dientes anteriores o para restauraciones donde la estética es de una importancia vital, los flashes anulares no son recomendados, ya que la emisión uniforme de luz elimina los detalles finos, translucidez y transiciones de color sutiles de los dientes (7).

El flash anular proporciona una iluminación sin sombras, así como también con menos profundidad, contraste y textura (4).

En lo que respecta al sistema "twin flash"  consiste en dos unidades de flash montadas próximas al objetivo, por un sistema de soporte (1).

La ideal iluminación direccional para fotografía dental, es la de dos flashes bilaterales montados en un soporte. El soporte permite que los flashes sean posicionados como se desee, dependiendo de la forma del arco dental del paciente y del alineamiento de los dientes (7).

Las fuentes de luz pueden ser utilizadas para crear suaves sistemas de sombras personalizados para revelar textura con profundidad y efectos muy realistas. Dominar el uso del "twin flash" llevará a la obtención de resultados fotográficos profesionales (1).

Esta disposición de los flashes bilaterales, es la ideal para fotografiar dientes anteriores, ya que captura los diferentes matices de caracterización y color, textura y translucidez, los cuales son de importancia crítica para las restauraciones estéticas anteriores. (7).

Aunque requiere de mayor experiencia para usarlo adecuadamente, este sistema puede ofrecer la mejor combinación de suave y uniforme iluminación, porque permite visualizar de manera simultánea el detalle superficial de las piezas dentarias, la transición de color, variaciones de translucidez y líneas de fractura (1).

Este tipo de iluminación es elemental para la comunicación con el ceramista, ya que ofrece versatilidad al resaltar detalles específicos del diente, guiándolo para imitar esas caracterizaciones en el trabajo protésico final (7).

Configuración de la cámara

Ahmad, en 2009, nos presenta un resumen de la configuración de cámara ideal para fotografía dental, la cual se cita a continuación (8):

Enfoque: Automático. Si las imágenes se presentan borrosas o se quiere tener un mayor control, al enfocarse en un detalle específico, como por ejemplo tejidos blandos en lugar de dientes, cambiar a enfoque manual.

Modo de medición: Prioridad de apertura

Tipo de medición: matricial, o ponderada al centro.

Apertura: f 22

Tiempo de exposición/ velocidad: Con flashes electrónicos, el tiempo de exposición se sincroniza automáticamente a través de la cámara (yendo desde 1/60 a 1/250).

ISO: configurar a 100 o menos, para tener la menor cantidad posible de "ruido" o distorsión, y evitar así fotografías plagadas de puntos.

Espacio de color (dominios): Adobe RGB (mayor espacio de color, ideal para publicar) o sRGB (menor espacio de color, ideal para reproducir la imagen en un monitor de computadora o proyector).

Otras opciones: brillo, contraste, saturación de color y nitidez configurar a 0 (puede ser ajustado luego en un programa de edición de fotografías).

Balance de blancos:

Automático

Manual

Calibrada con una tarjeta gris al 18%

Esquema de fotografías dentales extraorales

La configuración para las fotografías de rostro, o retratos puede ser  lograda usando tres tipos de iluminación, natural del día, flashes bilaterales montados en la cámara (como en las fotografías intraorales) o con flashes de estudio (9):

Frontal en reposo

Frontal con sonrisa relajada (relación del plano incisal con la línea interpupilar).

Frontal con sonrisa forzada (nivel de exposición gingival)

Perfil en reposo (para ver posición de los labios).

Perfil con sonrisa relajada (evidenciando inclinación de los incisivos maxilares).

Perfil con sonrisa forzada

Imágenes dentro-faciales (abarcando solo labios y dientes) con las mismas variaciones utilizadas para las fotografías frontales arriba mencionadas.

Esquema de fotografías dentales intraorales

La mayoría de las fotografías tomadas en la consulta odontológica son intraorales, entre las que podemos mencionar las siguientes (10):

Arco completo – frontal y oclusal

Cuadrante oclusal, lingual (o palatino) y lateral (o vestibular).

Imágenes magnificadas para un análisis detallado de los dientes o tejidos blandos

Mucosa oral

Textura del esmalte, fisuras y estrato dentinario.

Translucidez: incisal e interproximal.

Análisis del color al llevar a cabo restauraciones artificiales.

Dientes posteriores

Consideraciones generales:

La mayoría de las fotografías intraorales requieren retractores de mejilla y espejos para fotografía intraoral.

Proveer al paciente de gafas protectoras

Si es que las manchas y placa bacteriana no están siendo documentados, los dientes deberán ser limpiados y pulidos con pasta profiláctica, para eliminar detritos de comida, placa y manchas, que enmascaran el color natural del diente y su textura.

Para facilitar la colocación de retractores de mejilla, colocar vaselina en los labios, teniendo cuidado de no distribuirla sobre los dientes.

La asistente dental puede colocarse detrás del paciente y sostener dos retractores de mejilla unilaterales para la toma de imágenes de arco completo.

Los dientes y encía son delicadamente secados con una tibia corriente de aire, sin desecar los dientes. Otros coadyuvantes para asegurar un entorno bucal libre de saliva son los eyectores y rollos de algodón, discretamente colocados de tal forma que no sean vistos en las fotografías.

Es altamente recomendable montar la cámara y los flashes en un trípode.

Consecuentemente, para conseguir resultados fotográficos aceptables, capacitación y experiencia en fotografía dental es un pre-requisito.

Arco completo

Vista frontal

Pedir al paciente que ocluya en máxima intercuspidación.

Encuadrar la imagen con la mayor cantidad de dientes posible en la composición, idealmente incluyendo a los segundos molares, mientras se asegura que los retractores de mejilla y los rollos de algodón no son visibles.

Usar los caninos como punto de enfoque para asegurar la mayor profundidad de campo.

Tomar fotografías en tantas posiciones mandibulares como se desee, incluyendo máxima intercuspidación, protrusión y excursiones laterales.

Fig. Configuración para tomas de arco completo, vista frontal

Fuente: Ahmad I, 2009(10)

Vista oclusal

La configuración para estas tomas es idéntica a la descripta con anterioridad, con las siguientes diferencias (10):

Seleccionar un espejo oclusal de tamaño adecuado, dependiendo del grado de apertura bucal, y colocarlo delicadamente en la boca. Para el arco maxilar colocar el espejo hacia abajo, y para el arco mandibular colocar el espejo hacia arriba, respectivamente.

Solicitar al paciente que respire a través de la nariz si es posible, y solicitar a la asistente dental que continuamente dirija aire seco y cálido hacia el espejo para evitar que se empañe.

Enfocarse en la imagen reflejada de los dientes en la superficie del espejo, incluyendo en el encuadre tantos dientes como sean posibles.

Usar espejos implica que la intensidad de la luz es disminuida. Para compensar este detalle, incrementar la intensidad de la luz, o usar una mayor apertura, digamos f16, para asegurar una correcta exposición.

Figs. Configuración para tomas de arco completo, vista oclusal. Arco maxilar y mandibular, respectivamente

Fuente: Ahmad I, 2009(10)

Vistas por cuadrante: Oclusal, lingual y bucal

Las vistas por cuadrante registran las superficies oclusal, lingual o palatina, y la bucal o lateral de los dientes en un cuadrante individual.

Para imágenes oclusales:

El procedimiento es idéntico a tomar fotos oclusales de arco completo, con la única diferencia de usar espejos laterales más estrechos, para concentrarnos en un cuadrante o área en particular. Los retractores unilaterales son los más indicados para este tipo de fotografías, ya que son menos incómodos que los bilaterales convencionales.

Fig. Configuración para tomas del cuadrante oclusal

Fuente: Ahmad I, 2009(10)

Para imágenes bucales:

Se pide al paciente que entrecierre la boca para que el músculo buccinador se relaje y permita colocar los espejos hacia el interior de las mejillas

.Una vez más, se recurre a los espejos bucales más estrechos por ser menos incómodos.

Las imágenes pueden ser tomadas con los dientes totalmente ocluidos o ligeramente separados, para concentrarnos en los dientes maxilares o mandibulares específicamente.

Fig. Configuración para tomas del cuadrante bucal

Fuente: Ahmad I, 2009(10)

Para imágenes palatinas:

Se pide al paciente que abra la boca e incline la cabeza hacia atrás, mientras el espejo es colocado para reflejar el aspecto palatino de los dientes de un determinado cuadrante. Para mejorar el acceso, una posición supina es favorable.

Fig. Configuración para tomas del cuadrante palatino

Fuente: Ahmad I, 2009(10)

Para imágenes linguales:

Presentan dos problemas específicos: la apertura de la glándula sublingual, que representa un desafío para el control de la humedad, y además la proximidad de la lengua que dificulta el posicionamiento adecuado del espejo.

Además, una excesiva presión podría provocar reflejos nauseosos. Por lo que para este tipo de vistas, tiempo, práctica y paciencia son necesarios para obtener resultados satisfactorios.

Fig. Configuración para tomas del cuadrante lingual

Fuente: Ahmad I, 2009(10)

Comunicación profesional – paciente – protesista

La comunicación entre el profesional, el paciente y el técnico protesista es de vital importancia. Esto es particularmente relevante en Estética Dental (3).La mejor forma de disminuir la posibilidad de ocurrencia de resultados no satisfactorios, es enviar al ceramista fotografías de todos los estadíos del tratamiento, junto con las expectativas y deseos del paciente. Las fotografías pueden ser utilizadas para comunicar características sobresalientes como forma, alineamiento, caracterizaciones, regiones de traslucidez o definir factores como mamelones (3).

Además, tomando fotografías del momento de prueba permite al ceramista visualizar a la prótesis in situ en relación con los tejidos blandos, dientes vecinos, labios y rostro. En este momento, se pueden llevar a cabo modificaciones que cambien el color, la forma, alineamiento y demás, antes de cementar las restauraciones (3).

Resultados de tratamiento y expectativas del paciente

Desde el inicio, es imperativo determinar si el paciente aceptará restauraciones que buscan imitar la naturaleza e integrarse armoniosamente al sistema estomatognático, al rostro y a su personalidad, o si lo que el paciente desea es lo que se conoce comúnmente como sonrisa "Hollywood". La misma puede ser descripta como monocromática, extremadamente blanca, sobrecontorneada y sin vida, con una apariencia poco realista (11).

El profesional debe entender que la estética es un concepto subjetivo, en cuya formación interfieren elementos sociales, culturales y psicológicos. El profesional debe tener la capacidad de escuchar con atención las expectativas y deseos de su paciente, comprender sus necesidades, así como definir su personalidad, expectativa de tratamiento y nivel de exigencia (12).

Una documentación adecuada y continua es un pre-requisito para asegurar que el paciente, desde el principio entiende las limitaciones de determinado procedimiento estético. Además, si el paciente elige una opción de tratamiento con pronóstico incierto, o en contra de la recomendación del profesional, la fotografía dental será una convincente prueba de defensa (3).

De manera similar, el equipo dental completo también puede beneficiarse al observar las secuencias de tratamiento, estando así mejor preparado para responder a las dudas del paciente (3),

En ciertas situaciones, cuando las expectativas del paciente son excesivamente poco realistas, una de las mejores decisiones que el profesional puede tomar es la de no atender al paciente (11).

Aunque es elemental, y efectivo la mayoría de las veces, educar al paciente acerca de cuáles son las características que hacen a una sonrisa atractiva, y sobre cuáles son las diferencias entre una sonrisa natural y otra artificial, es igualmente importante entender que en última instancia es el paciente el que tiene la "razón" cuando se trata de estética (11).

Restauraciones del sector anterior

Actualmente, contamos con numerosas opciones de tratamiento para restaurar dientes anteriores fracturados, mal alineados, con malformaciones o hipoplásicos. Por muchos años coronas completas eran indicadas por el profesional para tratar este tipo de situaciones, pero hoy en día esta opción es considerada invasiva por su necesidad de remover tejido dentario sano (13).

Con la gran evolución de los materiales restauradores estéticos en la actualidad, el profesional tiene a su disposición una considerable cantidad de medios para ofrecer a su paciente un tratamiento adecuado para los diferentes tipos de desafíos estéticos que se presentan (12).

Para planear cualquier cambio estético o funcional, un diagnóstico completo es el punto de inicio. La comprensión del concepto de dimensión vertical, así como cuándo y en que situaciones puede ser cambiada, ha sido siempre una desafiante tarea para el odontólogo general (14).

“La dimensión vertical (DV) puede ser definida como la distancia entre dos puntos medidos entre el maxilar superior y la mandíbula, cuando los dientes están en máxima intercuspidación (14).

Los dientes anteriores son los principales factores que determinan la dimensión vertical. La DV no está relacionada con trastornos de la articulación temporomandibular y no hay evidencia que sugiera que la misma podría ser tratada al cambiar la DV. Sin embargo, la DV puede ser aumentada o disminuida para mejorar el contacto entre los dientes anteriores tanto funcional como estéticamente (14).

Las restauraciones directas con resina compuesta presentan ventajas sobre otras  técnicas restauradoras en lo que respecta a conservación del tejido dentario sano, bajo costo, reversibilidad, y una técnica relativamente más simple (15).

Sin embargo, cuando se realizan restauraciones dentarias muy extensas, estas restauraciones tienen un alto porcentaje de fracasos. Esto puede deberse a problemas tales como caries secundarias, pérdida de la restauración, pigmentación, fractura, filtración marginal o inestabilidad del color (15).

Las cerámicas presentan resistencia a la compresión, lisura superficial, resistencia a la abrasión, brillo y poca acumulación de placa bacteriana (15).

Si el espesor del esmalte y la dentina perdidos no es restablecido de manera diagnóstica en el wax-up y mock-up antes de la preparación definitiva, se realizará una innecesaria y dañina reducción a la estructura dentaria remanente (16).

El mock-up es un método pre-evaluativo temporal recomendado actualmente para la preparación de piezas dentarias que recibirán carillas estéticas. Su función es restablecer o incluso incrementar el volumen de la pieza dentaria hasta el punto en que la estética y la función lo permitan. De esta forma, al agregar mayor volumen, más conservadora será la preparación (16).

La anatomía dental es un concepto de aplicación universal, en todas las fases propias de las etapas diagnósticas, pronosticas y de plan de tratamiento de las diferentes disciplinas de la Odontología. La relación anatómica y la funcional siempre son correspondientes. Conocer, comprender y aplicar lo abstracto hacia lo real conduce al operador clínico en las áreas como: el diagnóstico oral, la prostodoncia fija (coronas, puentes, implantes) o la removible (totales removibles, o parciales), la restauradora, la Endodoncia, la Ortodoncia, la Cirugía Oral. Es decir, es necesaria una continua aplicación de la anatomía dental en las diferentes disciplinas clínicas de la Odontología (17).

Es importante resaltar que en una gran cantidad de casos indicados para la realización de carillas, el paciente ha perdido estructura dental debido a la abrasión, erosión o atrición y que este volumen necesita ser restablecido (16).

De tal modo a realizar preparaciones conservadoras para carillas debemos hacer uso de dos herramientas esenciales durante las fases de diagnóstico y preparación de la pieza dentaria: el encerado diagnóstico y el mock-up (18).

Cuando el enmascaramiento del color de las piezas dentarias no es requerido, una reducción dental mínima de la estructura dental permite, gracias a la traslucidez de la carilla, otorgar una apariencia sumamente natural. De igual forma, esta preparación conservadora posibilita la utilización de esta estructura remanente de esmalte para el proceso adhesivo, aumentando las posibilidades de éxito del tratamiento a largo plazo (18).

La belleza de la sonrisa. Proporción aurea.

La Estética Dental como especialidad se basa en la integración armoniosa del diseño de la sonrisa, selección del material, y comunicación con el paciente, de tal forma a cumplir con sus requerimientos estéticos (19).

La belleza de una sonrisa es determinada por forma de los dientes, su posición, color, así como la extensión y la apariencia saludable del tejido gingival expuesto. La relación en conjunto entre estos elementos y el rostro completan los determinantes de la estética (20).

Una sonrisa considerada estética cuenta con las siguientes características: una mínima exposición gingival, simetría y armonía entre la encía del maxilar y el labio, tejido gingival sano con papilas que ocupan el espacio interproximal adecuadamente, armonía entre los sectores anterior y posterior, dientes con forma y posicionamiento adecuados, color dental adecuado, y el labio inferior paralelo al borde incisal de los incisivos superiores (21).

La sonrisa está conformada por dientes, tejido gingival y labios. En una sonrisa con buenos parámetros estéticos, los dientes maxilares llenarán el área entre los labios superior e inferior, descendiendo solo mínimamente por debajo del borde del labio inferior. Las personas pueden ver normalmente solo 1mm del incisivo central cuando los labios están en reposo (19).

Es importante tener en cuenta que cuando pacientes acuden a nuestra consulta con aspectos estéticos inaceptables, estos también afectan el lado psicológico-emocional del paciente, actuando negativamente sobre la propia autoestima del individuo (22).

Como los incisivos centrales maxilares son el punto focal visual de la sonrisa, es elemental que los mismos sean dominantes y simétricos. La línea media de la sonrisa coincide con el eje vertical de la cara, y es por lo general perpendicular a la línea interpupilar, el plano horizontal de la sonrisa es paralelo a esta línea interpupilar (19).

Desde la perspectiva facial, las proporciones dentarias son guiadas por la "proporción dorada". Esta guía asevera que, si el incisivo lateral tiene un acho de 1, entonces el ancho del incisivo central es 1.618 y el del canino es 0.618, respectivamente (19).

Un concepto interesante que se ha estado utilizando ampliamente, es el de la proporción dorada o proporción divina. El uso del mismo, puede ser considerablemente útil como un punto de partida para desarrollar un modelo estético, en ausencia de otras guías, como son las fotografías antiguas del paciente (11).

Debido al hecho de que esta relación de proporción es observada a lo en toda la naturaleza, crea subsecuentemente una apariencia armoniosa para conseguir la sonrisa ideal (19).

La proporción dorada crea esta perspectiva, desde una vista frontal, en la que los dientes maxilares disminuyen progresivamente en tamaño y retroceden a puntos de fuga localizados distantes a la derecha e izquierda de las comisuras (19).

Este realmente útil uso de la proporción dorada en odontología, sirve como un punto de partida y puede variar dependiendo de las preferencias del paciente, características faciales y posición labial (19).

Si hablamos de dimensiones promedio, los incisivos centrales maxilares tienen típicamente unas dimensiones de 8 mmx 10 mm (ancho x largo) o de 9 mm x 11 mm, donde de ancho es normalmente 75% a 80% del alto. De la misma manera los incisivos laterales maxilares tienen unas dimensiones que van de 6.5 mm x 9 mm hasta 7 mm x 9.5 mm. Los caninos maxilares tienen una dimensión de 7.5 mm x 10 mm. Los premolares maxilares tienen unas dimensiones de 7,5 mm x 8,5 mm (19).

El wax – up diagnóstico

Después de establecer nuestro plan de tratamiento debemos ser capaces de expresar al técnico protesista nuestra visión sobre el diseño de sonrisa que queremos realizar, de tal forma que él pueda compartir nuestra visión. El protesista debe elaborar un wax-up diagnóstico a partir de las indicaciones que le hemos brindado (23).

Las instrucciones brindadas para la confección del wax-up se dan a través de (23):

Modelos de estudio vaciados con yeso de baja expansión adecuadamente articulados.

Fotos del paciente incluyendo apuntes de los cambios que se requieren.

Una prescripción del diseño de la sonrisa, proporcionándole especificaciones acerca del contorno de los dientes y las caracterizaciones que deseamos que los dientes posean.

Los wax-up de diagnóstico son esenciales para encaminar nuestros casos en la dirección que deseamos que vaya (23):

Pueden re-direccionar dientes inclinados y nos permiten evaluar la línea media.

Nos permiten comparar el arco dentario actual con el arco dentario ampliado por el encerado.

Los diastemas pueden ser cerrados.

La forma, longitud y perfil de emergencia de los dientes pueden ser modificados.

Apiñamientos ligeros pueden ser corregidos.

La mordida del paciente puede ser modificada

El encerado nos permite tener una visión clara del diseño de sonrisa realizado.

Un encerado realizado de manera correcta sin dudas agrega valor y predictibilidad al tratamiento. Proporciona una vista previa tanto para el paciente como para el profesional. Pueden confeccionarse más de un juego de encerado de tal forma que el paciente pueda comparar sus opciones. Además los encerados diagnósticos son de utilidad para la confección de provisionales. Por encima de todo, el encerado le proporciona al paciente expectativas realistas de qué puede esperar del tratamiento, minimizando de esta forma las sorpresas indeseadas (23).

El encerado diagnóstico puede utilizarse para confeccionar una guía de desgaste, que nos ayudará a evitar cometer errores, ya que nos posibilitará visualizar si la preparación es adecuada para alojar a la futura restauración. El secreto de la visualización es la confección de una guía hecha de silicona (23).

Mock – up

En la actualidad, el protocolo rehabilitador adoptado por la estética restauradora incluye la utilización de un "ensayo restaurador" o mock-up. Este procedimiento puede ser realizado cuando modelos de estudio reciben un encerado diagnóstico,  y las características de este encerado son posteriormente transferidas a la boca del paciente con resina bis-acrílica, o también como mock-up directo, realizado directamente en boca con resinas compuestas (24).

Desde tiempos antiguos el hombre siente una profunda necesidad de visualizar sus ideas para entenderlas mejor y así también ser capaces de comunicarlas más efectivamente (25).

Podríamos decir que el mock-up actúa como un "ensayo restaurador" transitorio a través del uso de resinas acrílicas o bis-acrílicas del color de los dientes. Este mock-up, al ser una herramienta de previsualización solamente, se retiene sobre la superficie de los dientes solo mecánicamente. Se lo recomienda cuando se requieren alteraciones de forma, volumen o posición de los dientes en el arco (25).

El mock-up posibilita a los profesionales dentales avalar los resultados del encerado diagnóstico. De este modo, el mock-up puede integrarse a las demás referencias estéticas presentes en el rostro del paciente, como ser línea de la sonrisa, línea interpupilar y línea media, así como su interacción con el posicionamiento dentario y labios (25).

En ciertas ocasiones, el mock-up también puede ser utilizado para la realización de cirugías periodontales para corregir casos de sonrisa gingival, actuando como guía quirúrgico (25).

El mock – up directo

El mock-up directo consiste en crear una maqueta directa en la boca de las restauraciones definitivas a realizar. La ventaja preponderante de este procedimiento es que el paciente puede tener una noción de cómo será el resultado final de las restauraciones antes de iniciar el tratamiento, pudiendo ajustar las espectativas del paciente a lo que puede conseguirse realísticamente (26).

El procedimiento a seguir para realizar una técnica de mock-up directa, es la aplicación de incrementos de resina compuesta sobre la pieza dentaria directamente, sin realizar grabado ácido o aplicar adhesivo, con el fin de simular de una manera más precisa las características que las piezas dentarias han perdido y de esta manera obtener un patrón que sirva para la posterior restauración definitiva (27).

Las restauraciones estéticas exitosas pueden ser realizadas sin un encerado diagnóstico. En lugar de solicitar a un técnico laboratorista que fabrique un encerado, el dentista puede valerse de su propia habilidad manual y crear un mock-up intraoral. A través de esta técnica el odontólogo confecciona un mock-up a mano alzada en la boca del paciente guiándose de acuerdo a la visión que posee. De cierta forma, el profesional utiliza la boca del paciente como un articulador, realizando el mock-up directamente en ella (23).

Esta técnica posee ventajas sobre el encerado diagnóstico, debido a que el profesional puede relacionar su diseño de sonrisa con los labios, mejillas, musculatura y otras estructuras de la boca del paciente de manera sencilla. Para poder confeccionar un mock-up intraoral que nos sea útil debemos tener excelente habilidad manual (23).

La habilidad del dentista de visualizar y entender qué quiere lograr es elemental para conseguir el éxito. Posteriormente se puede tomar una impresión del mock-up intraoral, y confeccionar un modelo de estudio que nos permita crear una matriz de silicona que actuará como modelo para confeccionar los provisionales (23).

La habilidad del profesional de crear restauraciones provisorias bellas, permite al paciente visualizar el resultado final antes de proceder a la restauración definitiva. Si el paciente quisiera agregar alguna modificación, el dentista puede simplemente modificar la resina bis-acrílica con resina compuesta convencional (23).

Conocer las características anatómicas y funcionales de las piezas en el sector anterior es de vital importancia para realizar restauraciones duraderas. No basta con realizar una restauración solamente estética si esta no cumple con los requisitos de función en nuestro sistema estomatognático (27).

El conocimiento de las características anatómicas y funcionales de las piezas dentarias anteriores es de importancia fundamental para realizar restauraciones que se preserven a lo largo de los años. Además de la estética, las restauraciones deben cumplir con el requisito de la funcionalidad (27).

Mock-up y cirugía periodontal

Las cirugías plásticas periodontales del tejido blando desempeñan una función preponderante en el aumento de la estética de la sonrisa, al mejorar la relación existente entre los dientes, encía y labios (20).

Cuando al sonreír, una cantidad desproporcionada de encía es exhibida, este fenómeno es conocido como "sonrisa gingival". Entre las causas extraorales de una sonrisa gingival podemos mencionar: exceso vertical maxilar, labio superior hipermóvil y labio superior muy corto (21).

El mock-up es fundamental, cuando debido a varias alteraciones estéticas de la cavidad oral debe llevarse a cabo un tratamiento multidisciplinario, como  en el trabajo conjunto de la Estética y Periodoncia, a fin de poder previsualizar los posibles resultados (24).

Este procedimiento se vuelve imprescindible en los casos de pacientes que exhiben una sonrisa gingival de más de 3 mm al sonreír (24).

Durante el encerado diagnóstico, en los casos en los que se requiere una cirugía periodontal, la cera es posicionada sobre el yeso, para mejorar la estética y la función y redefinir la morfología de la pieza dentaria (24).

La resina bis-acrílica está compuesta por una pasta base y una catalizadora, y polimeriza de manera química al ser mezclada (24).

Etapas de rehabilitación de sonrisa gingival con uso de mock-up como guía (24):

Confección del encerado diagnóstico.

Posteriormente la matriz obtenida de silicona, es preparada, ajustada y cargada con resina bis-acrílica color A1.

La matriz con la resina bis-acrílica se lleva a boca del paciente y se mantiene en posición hasta que se complete la polimerización (4 minutos).

Después de la polimerización se retira la matriz y se remueven los excesos. Recordar que ningún desgaste o acondicionamiento de tejidos se realiza previo al mock-up.

Después del acabado y pulido del mock-up, se realiza un test fonético.

En función de las características clínicas y anatómicas del paciente se indica el aumento estético de la corona clínica.

Después de la anestesia local y con el mock-up en posición, se realiza la demarcación de la línea de incisión con bisturí Nș15.

Se remueve el mock-up y se observa el nuevo delineamiento del contorno gingival.

Se realiza la gingivectomía interna con un gingivótomo de Kirkland, en bisel de aproximadamente 45ș en relación con los dientes, hasta que se encuentra cresta ósea.

El collar gingival es removido con una cureta.

Se realiza la osteotomía y osteoplastía

Se realiza una sutura suspensoria con hilo de nylon 5-0 colocando el margen gingival en el lugar deseado y preservando las papilas.

Se prescriben analgésicos y antiinflamatorios. En 10 días se retiran las suturas.

El concepto de Odontología Restauradora, hoy en día, está abocado a la máxima conservación de los tejidos dentarios sanos, siempre que se deba realizar procedimientos de rehabilitación, por lo que desgastes innecesarios de la estructura dentaria deben ser evitados (28).

Sin embargo es preciso considerar que muchas veces esto es inevitable, algún grado de desgaste debe existir en las restauraciones indirectas, por lo que, cuando se lo planea y realiza de manera controlada, puede ser mucho más conservador y efectivo, considerando estética y durabilidad (28).

La intervención coordinada de varias especialidades es elemental para afrontar casos estéticos complejos que se nos presentan. Ellas pueden ser: ortodoncia, periodoncia, implantología y prótesis (22).

En la consulta odontológica, antes de empezar cualquier caso, tener el resultado final en mente es primordial en cualquier tipo de tratamiento, y más aún en los casos en los que la morfología, tamaño y proporciones serán cambiados. Este es el punto en el que un plan de tratamiento adecuado, desarrollado a partir de un encerado diagnóstico y mock-up, aprobado por el paciente se torna elemental (29).

El tratamiento estético – periodóntico no debería ser visto como una secuencia de procedimientos aislados e independientes, sino como un flujo continuo de trabajo (29).

El binomio wax-up/  mock-up es incluso una guía incluso para el periodoncista, en un enfoque novedoso para realizar el alargue coronario (29).

III- CONCLUSIÓN

Luego de todo lo expuesto a lo largo del texto, podemos concluir lo que sigue:

La Estética Dental como especialidad se basa en la integración armoniosa del diseño de la sonrisa, selección del material, y comunicación con el paciente, de tal forma a cumplir con sus requerimientos estéticos.

Hoy en día, los registros fotográficos son un componente elemental del proceso de diagnóstico y planificación del tratamiento, junto con las radiografías y modelos de estudio

IV- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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