Pagina de titlu … 1 [627702]
1
UNIVERSITATEA „HYPERION ” BUCURESTI
FACULTATEA DE PSIHOLOGIE
LUCRARE DE LICENTA
GESTIONAREA EMOTIILOR
IN DEPRESIE
COORDONATOR :
Prof.univ.dr. EMIL RA ZVAN GATEJ
STUDENT: [anonimizat]
2017
2 CUPRINS
Pagina de titlu ……………………………………………………………… 1
Cuprins …………………………………………………………………….. 2
Introducere ………………………………………………………………….. 3
Prima parte …………………………………………………………………. 4
Capitolul 1 ………………………………………………………………….. 4
Depresia …………………………………………………………………….. 4
Conceptualizare ……………………………………………………….. 4
Simptomele depresiei …………………………………………………. 5
Clasificarea depresiei …………………………………………………… 8
Diagnosticarea depresiei ………………………………………………… 11
Diagnostic diferential in tulburarile depresive ………………………….. 18
Cauzele depresiei ……………………………………………………….. 23
Prevalenta depresiei …………………………………………………….. 26
Evolutie si pronostic ……………………………………………………. 30
Evaluarea depresiei …………………………………………………… .. 33
2.0. Tratament ………………………………………………………………. 37
Partea a doua ……………………………………………………………… . 40
Depresia in perspectiva psihanalitica ……………………………………… 40
Capitolul 2 …………………………………………………………………….40
2.1. Teoriile psihanalitice si ps ihodinamice …………………………………. 40
2.2. Terapia psihanalitica – cadru general …………………………………….43
2.3. Terapia psihanalitica ……………………………………………………. 51
Capitolul 3 …………………………………………………………………… 54
3.0Cercetare
Psihanalitica ………………………………………………………………… 54
3.1. Studiu de caz 1 ………………………………………………………… 54
3.2. Studiu de caz 2 ………………………………………………………… . 55
3.3. Studiu de caz 3 …………………………………………………………. 56
Bibliografie ………………………………………………………………… 58
3 Introducere
Depresia este un fenomen rǎspândit pe întreaga planetǎ si de aceea multi oameni
de stiintǎ au fost si sunt preocupati de studiul acesteia. În literatura de specialitate
depresia este definitǎ ca fiind o „maladie mentalǎ caracterizatǎ printr -o modificare
profundǎ a stǎrii timice, a dispozitiei, în sensul tristetii, al suferintei morale si
încetinirii psihomotorii ” (1.Postel, J., Dictionar de psihiatrie si de psihopatologie
clinică, Ed. Univers Enciclopedic, trad. Leonard Gavriliu, Bucuresti, 1998, p. 178)
Depresia se caracterizeaz ǎ prin dispozitie depresiv ǎ, pierderea intereselor si a
bucuriilor si o reducere a energiei ce duce la o fatigabilitate crescand ǎ si la o
activitate diminuat ǎ.
Depresia este o experientǎ comunã. Fiecare dintre noi se simte plictisit , rǎu sau
uneori trist. De obicei motivele par a fi evidente – o dezamǎgire, frustrare, pierderea
a ceva sau a unei persoane foarte dragi – dar nu întotdeauna; uneori "avem toane",
"ne simtim rǎu", "nu suntem în apele noastre", "ne sculǎm cu fata la cearce af" si
nu stim de ce.
În unele cazuri depresia poate fi atît de puternicã încît dominǎ vietile si pare inutil
sã mai trǎiesti. Aceasta nu înseamnǎ cǎ trebuie sǎ cedezi, sã fi acuzat de
autocompǎtimire sau de neputinta de a "nu te aduna". Depresia ajunsã la acest grad
reprezintã o boalǎ si trebuie tratatǎ .
Ca în cazul fiecǎrei depresii normale existǎ întotdeauna o cauzǎ aparentǎ iar uneori
nu. Ar putea fi o reactie la o boalã fizicǎ, stres, suprasolicitare, somaj, probleme cu
rudele, probleme financiare sau cu casa, însǎ reactia este mult mai intensǎ si
dureazǎ mult timp, iar apoi, într -un mod foarte sever, devastator chiar apare
depresia. Bineinteles cǎ nu putem sã ne dǎm seama cat de bolnavi suntem deoarece
totul vine gradual, sau pentru cǎ ne autocondamnǎ m cǎ suntem lenesi sau slabi.
Trebuie sã luptǎm, fie chiar si dacǎ suntem convinsi de altii sǎ o facem, iar aceasta
nu reprezintǎ un semn de slǎbiciune. Astfel trebuie sǎ încercǎm sã scǎpǎm de
propriile noastre sentimente prin abordarea unei vieti mai acti ve – desi, si în acest
caz ne putem întreba de ce ne simtim stresati si obositi.
Uneori sentimentele noastre nu se autoprezint ǎ ca fiind un rezultat al nefericirii, ci
în unele cazuri drept forme de reactie fizic ǎ cum ar fi constante dureri de cap, dureri
sau dificultãti de dormire. Pentru psihanalisti depresia poate fi comparatǎ cu
travaliul doliului care nu se realizeazǎ, Eul se identificǎ cu „obiectul pierdut ”, luând
pe seama sa sentimentele ambivalente (cel de dragoste si mai ales de urǎ) fatǎ de
obiect . S. Freud spune cǎ „umbra obiectului cade astfel pe Eu, care poate fi în acest
caz judecat de o instantǎ specialǎ ca un obiect abandonat. În felul acesta, pierderea
obiectului se transformǎ într -o pierdere a Eului, iar conflictul dintre Eu si persoana
iubitǎ se transformǎ într -o sciziune între critica Eului si Eul modificat prin
identificare ”( Freud, S., Introducere în psihanaliză. Prelegeri de psihanaliză.
Psihopatologia vietii cotidiene, Ed. Didactică si Pedagogică, Bucuresti, 1980).
Astfel, depresivul t rebuie sǎ înfrunte o pierdere imaginarǎ si îsi adreseazǎ siesi
agresivitatea si reprosurile destinate în mod firesc obiectului pierdut.
4
Capitolul 1
Depresia
(Prima parte)
1.1. Conceptualizare
Depresia este o problemă de sănătate publică majoră care ne afecteazǎ, într -o
mǎsurǎ mai mare sau mai micǎ, pe toti, cel putin o datǎ în viatǎ. Ea ocupǎ locul doi
pe lista celor mai întâlnite afectiuni medicale, fiind depăsitǎ doar de hipertensiunea
arterialǎ. Se estimeazǎ cǎ cel putin unul din zece pacienti care se prezintǎ la medic
suferǎ de depresie. Din nefericire, majoritatea cazurilor rǎmân nerezolvate.
Constituind o problemǎ majorǎ de sǎnǎtate publicǎ, aceastǎ durere moralǎ, psihicǎ
este deosebit de intensǎ, asociindu -se în general cu anxietate a. Pacientul depresiv
trǎieste cu impresia de neputintǎ, de inutilitate, de fatalitate disperatǎ, de
culpabilitate si adesea tinde sǎ se autodeprecieze si de asemenea pot apǎrea
gândurile de suicid ce pot fi finalizate.
Depresia este un fenomen rǎspândit p e întreaga planetǎ si de aceea multi oameni
de stiintǎ au fost si sunt preocupati de studiul acesteia. În literatura de specialitate
depresia este definitǎ ca fiind o „maladie mentalǎ caracterizatǎ printr -o modificare
profundǎ a stǎrii timice, a dispoziti ei, în sensul tristetii, al suferintei morale si
încetinirii psihomotorii ”. (Postel, J., Dictionar de psihiatrie si de psihopatologie
clinică, Ed. Univers Enciclopedic, trad. Leonard Gavriliu, Bucuresti, 1998, p. 178)
Aceastǎ stare de dispozitie poate fi determinatǎ de diverse cauze, atât biologice,
cât si psihologice, cele mai frecvente fiind tulburǎrile la nivelul
neurotransmitǎtorilor, travaliul doliului, lipsa afectiunii în copilǎrie, esecul
profesional, viata de cuplu nesatisfăcǎtoare sau lipsa unei r elatii de cuplu, absenta
unui suport social, tulburǎri depresive sau alcoolism în familie, lipsa stimei de sine
pe o perioadǎ lungǎ de timp, etc.
Toate acestea conduc la un comportament dezadaptativ – neglijarea aspectului fizic,
lipsa interesului si a sen timentului plǎcerii, slabǎ capacitate de concentrare,
indecizie, autocriticǎ, tendintǎ de retragere, culpabilitate, tulburarea somnului -,
implicit la degradarea personalitǎtii.
Conceptul de depresie este întâlnit într -o varietate de domenii cum ar fi: psi hiatrie,
farmacologie, neurofiziologie, fiziopatologie, psihanalizǎ, teoria cognitiv –
comportamentalǎ. Deoarece aceastǎ lucrare trateazǎ tema ameliorǎrii depresiei prin
metoda terapiei, prezentăm în continuare punctele de vedere ale psihanalistilor si
cogni tiv-comportamentalistilor cu privire la tulburarea de dispozitie.
5 Pentru psihanalisti depresia poate fi comparatǎ cu travaliul doliului care nu se
realizeazǎ, Eul se identificǎ cu „obiectul pierdut ”, luând pe seama sa sentimentele
ambivalente (cel de drago ste si mai ales de urǎ) fatǎ de obiect. S. Freud spune cǎ
„umbra obiectului cade astfel pe Eu, care poate fi în acest caz judecat de o instantǎ
specialǎ ca un obiect abandonat. În felul acesta, pierderea obiectului se transformǎ
într-o pierdere a Eului, ia r conflictul dintre Eu si persoana iubitǎ se transformǎ într –
o sciziune între critica Eului si Eul modificat prin identificare ” (Freud, S.,
Introducere în psihanaliză. Prelegeri de psihanaliză. Psihopatologia vietii
cotidiene, Ed. Didactică si Pedagogică, Bucuresti, 1980) . Astfel, depresivul trebuie
sǎ înfrunte o pierdere imaginarǎ si îsi adreseazǎ siesi agresivitatea si reprosurile
destinate în mod firesc obiectului pierdut.
Cognitivistii G. A. Kelly si A. T. Beck înteleg depresia ca fiind o perturbare a
proceselor cognitive (stilistic, semantic si logic) spunând cǎ acestea sunt
inadecvate si afecteazǎ trei domenii: Eul, lumea exterioarǎ si viitorul, care, la
rândul lor perturbǎ reprezentǎrile legate de ele. Celor trei procese cognitive le
corespund erori p articulare: inferente arbitrare (eliminǎ explicatiile plauzibile),
abstractii selective (concentreazǎ atentia asupra unui detaliu luat din afara
contextului), generalizǎri abuzive, supra sau subestimǎri si denumiri inadecvate.
Pacientul trebuie sǎ îsi cor ecteze conceptiile eronate, distorsiunile si ipotezele
dezadaptative cu scopul de a corecta viziunea inadecvatǎ a evenimentelor si a
Eului. (Holdevici, I., Psihoterapia cognitiv -comportamentală. Managementul
stresului pentru un stil de viată optim, Ed. Stiintelor Medicale, Bucuresti, 2005).
Fiecare din aceste abordǎri contribuie la eficienta tratamentului pacientului
depresiv, si în functie de acesta trebuie aleasǎ metoda propice pentru vindecarea sa.
Depresia este o problemă de sănătate frecventă, care ne afectează. într -o măsură
mai mare sau mai mică. pe toti, indiferent de gen, vârstă sau etnie, cel putin o dată
în viată. Ea ocupă locul doi pe lista celor mai des întâlnite afectiuni medicale, fiind
depăsită doar de hipertensiunea arterială. Se est imează că cel putin unul din zece
pacienti care se prezintă la medic suferă de depresie. Din nefericire, majoritatea
cazurilor trec neobservate.
Unul dintre cele mai des întâlnite mituri despre depresie se referă la faptul că este
„normal", pentru anumite persoane, să se simtă deprimate; vârstnicii, tinerii,
lehuzele, femeile aflate la menopauză, persoanele suferind de diferite maladii
cronice fac parte din această categorie. Adevărul este, însă, că depresia nu este o
parte normală a vietii pentru nici unul dintre noi.
„Efectele depresiei pot fi de -a dreptul invalidante pentru pacient. ”
(Holdevici, I. – Psihoterapia cognitiv -comportamentală. Managementul stresului
pentru un stil de viată optim, Ed. Stiintelor Medicale, Bucuresti, 2005).
Dacă nu este elimin ată, depresia poate duce la pierderea productivitătii, declin
functional si chiar cresterea mortalitătii. În S.U.A., ea este un predictor
semnificativ al suicidului la vârsta a treia.
Potrivit unui studiu al Organizatiei Mondiale a Sănătătii, depresia si a lte probleme
de sănătate mintală constituie cauza principală de reducere a timpului de lucru, pe
pla mondial. În S.U.A., depresia este o cauză majoră de invaliditate, fiind depăsită
doar de bolile cardio -vasculare.
6
1.2. Simptomele depresiei
Simptomul este o manifestare, tulburare functionalǎ sau senzatia anormalǎ
resimtite de o fiintǎ care pot indica prezenta unei boli. Dispozitia depresivǎ
reprezintă o schimbare calitativǎ fatǎ de functionarea precedentǎ constatabilǎ în
cea mai mare parte a zilei, a proape în fiecare zi. Aceasta este indicatǎ fie prin
relatare subiectivǎ, fie prin observatia celor din jur.
Un simptom relevant în identificarea depresiei este dispozitia caracterizatǎ de
tristete, deprimare, neadaptare, descurajare, supǎrare la care se mai pot adǎuga
plângeri de lipsa sentimentelor, de stǎri de anxietate. Aceastǎ dispozitie poate fi
relatatǎ de subiect sau observatǎ din expresia facialǎ sau din conduitǎ. Unii indivizi
acuzǎ dureri somatice, mai mult decât sentimente de tristete, descriu sau manifestǎ
cresterea instabilitătii (furie persistentǎ, tendintǎ de a rǎspunde cu mânie, de a -i
blama pe altii, de a exagera frustrǎrile).
De asemenea, pierderea interesului sau a plǎcerii este un simptom des întâlnit în
episodul depresiv. Acesta se man ifestǎ prin dezinteresul fatǎ de activitǎtile anterior
plǎcute, retragerea socialǎ sau neglijarea profesiei, dar si printr -o reducere a
nivelelor intereselor sau dorintelor sexuale.
Apar schimbǎri în sfera apetitului, unii pacienti afirmǎ cǎ trebuie sǎ dep unǎ efort
pentru a mânca, altii dimpotrivǎ, descriu o crestere semnificativǎ a poftei de
mâncare si chiar o directionare spre anumite alimente (de exemplu dulciuri).
Pot apărea perturbǎri ale somnului, care pot lua forma insomniei sau a hipersomniei.
Insom nia initialǎ se manifestǎ prin trezire în timpul noptii si dificultǎti în reluarea
somnului, care poate fi urmatǎ de o insomnie terminalǎ când individul se trezeste
mult prea devreme si nu poate adormi. Hipersomnia se manifestǎ prin episoade
prelungite de somn noaptea sau ziua.
Un alt simptom este reprezentat de schimbǎri în psihomotricitate care includ stǎri
de agitatie – subiectul nu poate sta linistit, se miscǎ, se plimbǎ, îsi frǎmântǎ mâinile,
îsi freacǎ sau îsi scarpinǎ pielea sau hainele – sau retarda re – încetinirea vorbirii,
miscǎrilor. Agitatia sau retardul psihomotor trebuie sǎ fie destul de severe deoarece
numai astfel pot fi observate de cei din jur.
În depresie, se manifestă diminuarea energiei, obosealǎ. Acestea sunt simptome
frecvent întâlnite, subiectul preluând o stare de epuizare fǎrǎ sǎ fi depus un efort
fizic major. Cele mai mici sarcini par sǎ solicite efort substantial, adesea se resimte
o diminuare a eficientei rezolvǎrii sarcinilor.
Sentimente de culpabilitate si de devaloriza re sunt alte simptome frecvente în
depresie. Acestea pot cuprinde evaluǎri negative nerealiste ale unor preocupǎri
legate de valoarea sau vinovǎtia personalǎ sau în meditatii pe seama unor esecuri
minore din trecut. Subiectii interpreteazǎ gresit (negativ) orice eveniment,
punându -l pe seama defectelor personale care nu sunt întotdeauna reale; sunt
exagerat de responsabili si se culpabilizeazǎ pentru orice se întâmplǎ. Se
autoblameazǎ pentru existenta bolii, pentru esecul intervenit în domeniile social,
personal sau/si profesional.
7 Pot apărea manifestări ca slǎbirea abilitǎtii de gândire, concentrare sau decizie si
dificultǎti de atentie. Intelectualii sunt cei mai afectati de acest simptom, ei
neputând functiona adecvat, la fel si copiii cǎrora le pot scade performantele
scolare pe fondul unei slabe concentrǎri. Vârstnicii sunt cel mai adesea afectati de
dificultǎti de memorie.
În depresie sunt frecvente gândurile despre moarte, ideatia suicidarǎ si încerǎrile
de sinucidere. Asemenea gânduri pornesc de la cr edinta cǎ celorlalti le -ar fi mai
bine dacǎ subiectul în cauzǎ ar fi mort, ajungându -se la planuri de suicid sau chiar
la tentative. Totusi motivatia suicidului poate include dorinta individului de a
renunta, de a se da bǎtut în fata obstacolelor percepute ca insuportabile sau de a
pune capǎt unei dureri emotionale intense perceputǎ ca fiind fǎrǎ iesire.
Persoanele depresive se prezintǎ adesea cu lamentatii, iritabilitate, anxietate, fobie,
meditatie obsesivǎ, îngrijorare excesivǎ în legǎturǎ cu sǎnǎtatea f izicǎ, unii dintre
ei având atacuri de panicǎ, dificultǎti în relatiile intime si în functionarea socialǎ.
Acestea din urma pot fi probleme maritale, educationale, ocupationale, probleme
legate de abuzul de alcool sau alte substante sau de cresterea apelur ilor la serviciile
medicale. Simptomatologia depresiei este utilǎ pentru clasificarea, evaluarea si
diagnosticarea sa.
Dintre toate notiunile de semiologie psihiatricǎ si psihopatologie clinicǎ, aceea de
depresie este cea mai frecvent utilizatǎ si include o fenomenologie clinicǎ extrem
de variatǎ, de la schimbǎrile de dispozitie compatibile cu viata „normalǎ ” pânǎ la
manifestǎrile psihotice, care evolueazǎ atât cu perturbarea stǎrii afective, cât si cu
diminuarea frapantǎ a posibilitǎtilor cognitive, psihom otorii si perceptive. În plus,
termenul de depresie este folosit si în alte domenii decât cele ale psihopatologiei si
clinicii psihiatrice.
În neurofiziologie, depresia indicǎ o reducere a activitǎtii electrofiziologice. În
farmacologie, depresia exprimǎ e fectul anumitor substante (psiholeptice) de
reducere a responsivitǎtii senzoriale si psihice. Aceastǎ actiune farmacodinamicǎ a
constituit chiar un criteriu taxonomic în functie de care psihotropele erau împǎrtite
în stimulante si deprimante. În fiziopatol ogie, depresia constituie expresia
dezechilibrului între anumiti neurotransmitǎtori si modulatori ai impulsului
neuronal sau o perturbare a mecanismelor neuronale receptoare.
Totodatǎ, depresia prezintǎ o acceptiune distinctǎ si este diferit definitǎ în fu nctie
de orientarea psihologicǎ sub care este privitǎ. Astfel, psihanaliza vede depresia ca
o deturnare a agresivitǎtii spre sine. Teoria comportamentistǎ considerǎ depresia ca
un defect de conditionare sau ca o lipsǎ de abilitate de învǎtare, survenitǎ în urma
unor esecuri repetate. Psihologia academicǎ apreciazǎ depresia ca o tulburare
cognitivǎ ce determinǎ o imagine de sine negativǎ si o viziune distorsionatǎ,
pesimistǎ asupra lumii.
Dispozitia depresivǎ reprezintǎ o schimbare calitativǎ fatǎ de functio narea
precedentǎ, constatabilǎ „în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare
zi”.( Manual de diagnostic si statistica medicală – DSM -IV A.P.A. – Asociatia
Psihiatrilor liberi din Romania, Bucuresti, 2000); timp de minimum douǎ
sǎptǎmâni. Se precizeazǎ faptul cǎ aceastǎ dispozitie depresivǎ este indicatǎ fie
prin relatare subiectivǎ, fie prin observatia celor din jur.
8 Sindromul depresiv se caracterizeazǎ prin aparitia bruscǎ a unei stǎri de depresie
si de anxietate cu neliniste psihomotorie. Bolnavii su nt agitati, panicati, vorbesc
mult, nu -si gǎsesc locul, prezintǎ frecvent idei delirante de autoacuzare, de umilire,
hipocondrice sau chiar de urmǎrire si influentǎ. Uneori ideile delirante pot fi
însotite de halucinatii auditive si vizuale, survenite pe f ondul de dispozitie
depresivǎ. În unele forme de depresie accentuatǎ, modificǎrile tensiunii arteriale
pot produce tulburǎri de constiintǎ de tip delirant -oniroid în cursul cǎrora bolnavul
nu mai percepe clar mediul exterior, prezintǎ false recunoasteri, halucinatii,
dezorientare în timp si spatiu; dupǎ risipirea episodului confuzional ei nu pǎstreazǎ
amintirea acestei stǎri (amnezia lacunarǎ) sau o reproduc fragmentar. Sindromul
depresiv poate dura doua -trei sǎptǎmâni si are tendinta sǎ recidiveze. Uneori
survine consecutiv administrǎrii timp îndelungat a medicamentatiei hipotensive
rezerpinice.
Sindromul depresiv are ca simptome cardinale dispozitia depresivǎ, încetinirea
proceselor de gândire si inhibitia activitǎtii.
Manifestǎrile clinice propriu zise a le episodului depresiv sunt exprimate prin
simptome esentiale si facultative: reducerea capacitǎtii cognitive – dificultǎti de
concentrare, de mobilizare volitionalǎ si deliberare. Pacientul acuzǎ faptul cǎ
gândirea sa e trenantǎ, vâscoasǎ, laborioasǎ, dar neclarǎ si ineficace, cu o sǎrǎcire
a temelor si o reducere a continuturilor; temeri relativ constante ce au ca axe majore
subapreciere, autominimălizare, incapacitate si culpabilitate; sentimente de
inadecvare personalǎ – ideea de pǎcat e legatǎ de senti mentul religios; pierderea
sau reducerea stimei de sine – autoevaluarea negativǎ, subaprecierea, inadecvarea,
culpabilitatea; inhibitia psihomotorie – astenia, asociatii ideative lente, reducerea
amplitudinii si a ritmului miscǎrii, hipomimia cu reducerea expresivitǎtii mimice;
indiferenta afectivǎ – incapacitatea pacientului de a trǎi satisfactii sau de a încerca
sentimente agreabile, în fata unor situatii de naturǎ sǎ confere o stare afectivǎ
pozitivǎ; anestezia psihicǎ dureroasǎ – pacientii nu sunt capab ili de trǎirea unor
sentimente afective negative, de a resimti tristetea, doliul sau disperarea;
dificultatea de deliberare, indecizia si ezitarea; deznǎdejdea sau disperarea –
intensitatea si severitatea tulburǎrilor depresive, risc suicidar deosebit; ins omnia,
hipersomnia; reducerea apetitului, pierderea ponderalǎ; constipatia; cefaleea –
„singurul simptom al unei depresii ”; algiile – justificarea inhibitiei psihomotorii.
Manifestǎri clinice întâlnite în depresii: 76 – 100% – tristete, absenta bucuriei,
anxietate, tensiune, lipsa de energie, dezinteres, hipoprosexie, ideile de insuficientǎ;
51 -75% – disperare, agresivitate, iritabilitate, alterarea comportamentului social,
indecizia, modificarea perceptiei timpului, ideile de suicid, încetinirea
psihomoto rie, absenta relatiilor sociale, diminuarea libidoului, trezirea precoce,
incapacitate de adormire, somn superficial întrerupt, inapetentǎ, modificarea
greutǎtii, algii; 26 – 50% – sentimente de culpabilitate, hipocondrii, agitatie
psihomotorie, maleza mat inalǎ, constipatie; 1 – 25% – idei de sǎrǎcie, idei de
persecutie, delir de culpabilitate, delir hipocondric, malezǎ vesperalǎ.
1.3. Clasificarea depresiei
9 Depresia nu -si asumǎ o formǎ universalǎ, desi aspectele somatice sunt generale.
Existǎ clasificǎri ale depresiei încǎ din medicină veche greacǎ, din anul 400 î.H.,
când Hipocrate a descris „melancolia ” ca asociere a unor conditii sau simptome
cum ar fi tristetea, aversiunea fatǎ de mâncare, tulburǎri ale somnului, iritabilitate,
agitatie, tabloul aprop iindu -se de criteriul modern al identificǎrii depresiei majore.
Câteva secole mai târziu Aretaeus din Cappedocia observǎ asocierea dintre manie
si melancolie, sugerând cǎ mania reprezintǎ stadiul final al melancoliei. În timp,
termenii depresie, melancolie si manie si -au schimbat total semnificatia pentru a
descrie cu o cât mai mare precizie fenomenele psihopatologice.
Cel care dezvoltǎ primul model de boalǎ bazat pe observatii si descrieri exhaustive
si organizate este Kraepelin spre sfârsitul secolului XX . El a segregat bolile psihice
prin accentuarea caracteristicilor specifice psihozei maniaco -depresive în raport cu
dementa precoce: dezvoltare episodicǎ, prognozǎ mai benignǎ si o istorie familialǎ.
Sistemele moderne de clasificare si diagnostic pentru tu lburǎrile depresive s -au
dezvoltat mai ales pe baza psihiatriei franceze, germane si engleze de la sfârsitul
secolului XIX si începutul secolului XX.
Primele clasificǎri contemporane încep cu dualismul cercetare -practicǎ. Desi existǎ
controverse semnificat ive între practicieni si cercetǎtori legate de definirea si
clasificarea depresiei, se remarcǎ totusi si elemente comune cum ar fi acordul
asupra existentei unei distinctii între tulburarea unipolarǎ si cea bipolarǎ, acordul
asupra trǎsǎturii comune a tulb urǎrii dispozitiei referitoare la anormalitatea
acesteia în raport cu functionarea anterioarǎ a subiectului. De fapt, controversele
dintre cercetǎtori si practicieni sunt legate de identificarea celei mai bune
modalitǎti de separare a subtipurilor din aces t grup eterogen.
Tulburarea depresivǎ a fost clasificatǎ de cele mai multe ori dihotomic, în
urmǎtoarele subtipuri: usoarǎ/ severă; cronicǎ/ episodicǎ; nevroticǎ/ psihoticǎ;
endogenǎ/ reactivǎ; primarǎ/ secundarǎ; bipolarǎ/ unipolarǎ; cu agitatie
psihomoto rie/ cu retard psihomotor; biologicǎ/ caracterologicǎ; familialǎ/
spectrum. Desi pot avea unele elemente similare, nu poate exista echivalentǎ,
întrucât fiecare subtip accentueazǎ aspectele determinate de tulburarea depresivǎ.
În continuare vom prezenta ce le mai frecvent intâlnite clasificǎri dihotomice.
Depresia endogenǎ are mai multe acceptiuni, incluzând depresiile care sunt
biologice în etiologie, rǎspund la tratament biologic, apar la pacienti care nu
prezintǎ tulburǎri de personalitate, pun în evidentǎ un anumit model de
simptomatologie. Depresia reactivǎ se deosebeste de cea endogenǎ prin faptul cǎ
este determinatǎ de factori psihosociali, este precedatǎ de evenimente stresante,
este lipsitǎ de factori biologici în determinare. Distinctia endog en-reactiv
presupune cǎ etiologia depresiei este ori biologicǎ, ori psihosocialǎ, accentueazǎ
dualismul minte -corp neadecvat si nespecific tulburǎrii depresive.
Termenii nevrotic -psihotic au fost tradusi mult timp usor, respectiv grav sau
endogen echivalen t pentru psihotic, reactiv sinonim pentru nevrotic. Cu timpul,
termenul psihotic a fost folosit pentru depresia extrem de gravǎ caracterizatǎ de
iluzii si halucinatii, iar cel de nevrotic pentru tulburǎri depresive fǎrǎ aceste
caracteristici. Ele sunt greu de descris datoritǎ polimorfismului tabloului clinic,
asocierii simptomelor depresive cu manifestǎri obsesive, isterice, agresive sau
astenice.
10 Conform opiniilor autorilor care au elaborat aceastǎ clasificare, un pacient cu
tulburare depresivǎ primarǎ est e acela care anterior diagnosticului index a fost
sǎnǎtos sau a avut episoade afective depresive sau maniacale. Tulburarea depresivǎ
secundarǎ apare la o persoanǎ care anterior a suferit de o boalǎ mintalǎ non -afectivǎ,
sau la o persoanǎ care suferǎ de o b oalǎ somaticǎ invalidantǎ sau amenintǎtoare de
viatǎ. Esenta deosebirii primar/ secundar în tulburǎrile depresive o reprezintǎ
cronologia, introducându -se astfel un criteriu longitudinal în diagnostic. Dihotomia
primar -secundar se bazeazǎ pe ideea cǎ depre siile se diferentiazǎ prin etiologie,
pattern familial, curs si rǎspuns la tratament dupǎ cum ele apar singular sau
urmeazǎ bolii. Aceastǎ clasificare a fost supusǎ unor critici legate în special de
dificultatea stabilirii diagnosticului numai pe baza cron ologiei.
Termenul unipolar sau monopolar se referǎ la acest tip de tulburare afectivǎ care
vizeazǎ doar depresia, ceea ce astǎzi se întelege prin tulburare depresivǎ majorǎ,
iar cel de bipolar se referǎ la cel de boalǎ afectivǎ în care mania apare împreunǎ cu
depresia. Existenta unei astfel de distinctii a fost probatǎ de numeroase cercetǎri
cu indicatori genetici, biochimici, farmacologici, ceea ce a determinat o largǎ si
rapidǎ acceptare. Dacǎ depresia bipolarǎ este mai bine definitǎ, cea unipolarǎ,
inclu zând mai multe tulburǎri si subtipuri apare ca o categorie rezidualǎ ce reuneste
tot ceea ce nu intrǎ în prima.
Distinctia unipolar -bipolar este punctul de plecare al unei clasificǎri ierarhice cu
care opereazǎ majoritatea deoarece reprezintǎ unul din punc tele cheie ale
consensului cercetǎtorilor si practicienilor referitoare la subtipurile tulburǎrii de
dispozitie. Tulburǎrile bipolare sunt împǎrtite dupǎ criteriul severitǎtii în tulburare
bipolarǎ I, respectiv II si tulburare ciclotimicǎ. Tulburǎrile unip olare sunt divizate
în primare si secundare în functie de existenta în antecedente a unui diagnostic
psihiatric. Cea primarǎ poate fi divizatǎ la rândul ei în endogenǎ sau exogenǎ, iar
cea secundarǎ poate fi clasificatǎ în tulburare temporarǎ în grup, dacǎ pacientii
prezintǎ nivele înalte de internalizǎri, si în tulburare temporarǎ în clasificarea
grupului, dacǎ pacientii prezintǎ un nivel redus al internabilitǎtii în antecedente.
(Filimon, L., Experienta depresivă: perspective socio -culturale, Ed. Dacia,
Bucuresti, 2002)
Se pot deosebi urmǎtoarele forme ale sindromului depresiv: depresia simplǎ, în
care simptomul cel mai important este inhibitia activitǎtii; depresia stuporoasǎ, în
care inhibitia atinge intensitatea maximǎ; depresia anxioasǎ; depresia deli rantǎ
cuprinde delirul melancolic tipic (pǎcǎtuire, sǎrǎcie, hipocondrie), care poate lua o
formǎ specialǎ în Sindromul Cotard. Acesta e constituit din idei de negatie (a
existentei si a functiei propriilor organe, a existentei rudelor, a celorlalti oameni ,
chiar si a lumii), de imoralitate si enormitate.
În functie de importanta scǎzutǎ a factorului somatogen si cea crescândǎ a
factorului psihogen, depresiile se ordoneazǎ astfel (Kielholz): depresii organice:
senile, pe fond de arteriosclerozǎ cerebralǎ, posttraumatice, în epilepsie; depresii
simptomatice postinfectioase: în boli cronice vasculare, pulmonare, în tulburǎri
endocrine premenstruale, în cursul sarcinii, hipertiroidiilor, bolii Addison, în
tratamentele cu reserpinǎ, steroizi, în faza de carentǎ la toxicomani, în schizofrenie;
depresii de involutie; depresii endogene care fac parte din sfera psihozei maniaco –
depresive; depresii psihogene: depresii de epuizare si nevrotice care ar sintetiza
11 alte încercǎri de delimitare fǎcute anterior (depresia ve getativǎ Lemke); depresii
psihoreactive.
1.4. Diagnosticarea depresiei
Depresia trebuie înteleasă ca fiind mai mult decât tristete sau supărare. Este un
complex de sentimente care presupune lipsă de sperantă, culpabilitate, inutilitate si
lipsă de interes pentru ceea ce este în jur. Pacientul pare „anesteziat ” fată de ceea
si cei din jur, trăind însă dureros suferinta sa interioară si, în plus, suferind pentru
incapacitatea sa de implicare.
Simptomele depresiei includ sentimente de inutilitate, de l ipsă de sperantă, de
neajutorare, indiferentă fată de orice, sentimentul de vină nejustificată, tristete
prelungită, accese inexplicabile de plâns, irascibilitate sau iritabilitate, activitătile
agreabile, contactele sociale, munca sau sexul care altă dată îi făceau plăcere, nu -i
mai trezesc interesul, imposibilitatea de a se concentra sau de a -si aminti detalii,
gânduri de moarte, încercări de suicid, pierderea apetitului sau apetit exagerat,
fatigabilitate persistentă, letargie, insomnie sau nevoie crescu tă de somn, dureri,
constipatie sau alte afectiuni somatice cărora nu li se poate determina o cauză
obiectivă.
Diagnosticul episodului episodul depresiv major se poate face dacă există 5 sau
mai multe dintre următoarele simptome, având o intensitate clinic ă particulară.
Dispozitie depresivă cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, indicată fie
prin relatare subiectivă, ori prin observatie făcută de altii. La copii si adolescenti,
dispozitia poate fi iritabilă, si la adult accese inexplicabile de p lâns, irascibilitate
sau iritabilitate, diminuarea marcată a interesului sau plăcerii pentru toate sau
aproape toate activitătile. Simptomele persistă mai mult de 2 luni sunt prezente în
cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, după cum este indi cat, fie prin
relatarea subectului, fie prin observatii făcute de altii.
Pierderea interesului, mai putin considerată de clasici, cel mai important, frecvent,
este constant; nu mai are interes pentru studiu, cunoastere, informare, călătorii, sub
toate aspe ctele existentei, estetic, erotic. Pierderea plăcerii reprezintă faptul că nu
mai are interes de a aprecia din punct de vedere gustativ alimentele sau băuturile,
pierderea plăcerii pentru activitatea sexuală, de a călători, de a cunoaste, nu îl mai
bucură nimic, este indiferent fată de orice, hobby -urile anterioare nu îi mai fac
plăcere, nu îi mai trezesc interesul.
Apare inapetentă corelată cu pierderea plăcerii, pierdere semnificativă în greutate,
desi nu tine dietă, ori câstig ponderal – pot exista si si tuatii atipice cu apetit exagerat
si crestere ponderală. Insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi,
superficializarea somnului – pacientii depresivi au un somn redus si superficial, iar
această superficialitate le conferă impresia că nu au dormit.
Se poate manifesta lentoare psihomotorie, mai rar agitatie psihomotorie,
bradikinezie, scădere a ritmului, amplitudinii, supletei miscărilor motorii, crestere
a latentei răspunsurilor si reactiilor motorii aproape în fiecare zi, observabilă de
către altii, nu numai senzatiile subiective de neliniste sau de lentoare. Fatigabilitate
sau lipsă de energie aproape în fiecare zi. O altă manifestare frecvent întâlnită este
bradipsihia, scăderea ritmului si fluxului ideativ, scăderea fortei de reprezentare si
12 a capaci tătilor imaginative, diminuarea capacitătii de a se concentra, de a -si aminti
detalii sau indecizie aproape în fiecare zi. De asemenea apar scăderea elanului vital,
sentimente de inutilitate, incapacitate, autodepreciere cu lipsă de sperantă, trăiri de
neajutorare, care apartin spectrului depresiv. Se manifestă si idei delirante de
vinovătie excesivă ori inadecvată, nu numai autorepros sau culpabilitate în legătură
cu faptul de a fi suferind, însotite de gânduri recurente de moarte, nu doar teama
de moarte, ideatie suicidară recurentă fără un plan anume, ori o tentativă de suicid
sau elaborarea un plan anume pentru comiterea suicidului.
Depresia se poate asocia cu anxietate, tulburări fobice, expresivitate
pantomimică caracteristică, constipatie, acuze soma tice multiple, ideatie delirantă
mai amplă – de sărăcie, de ruină, negare, pierdere.
Pentru stabilirea diagnosticului de depresie, trebuie să se tină cont dacă simptomele
determină o deteriorare semnificativă clinic cu consecinte în activitatea socială,
profesională sau în alte domenii importante de functionare, simptomele nu se
datorează efectelor fiziologice directe ale unei substante (abuz de drog sau
medicament) ori al unei conditii generale medicale, simptomele nu sunt explicate
mai bine de doliu, adic ă patologie determinată de pierderea unei fiinte iubite.
Dacă sunt satisfăcute criteriile pentru un episod depresiv major, pot fi utilizati
următorii specificanti pentru a descrie statusul clinic curent al episodului si
elementele episodului curent: usor, moderat, sever fără elemente psihotice, sever
cu elemente psihotice, cronic, cu elemente catatonice, cu elemente melancolice, cu
elemente atipice, cu debut postpartum.
Dacă nu sunt satisfăcute complet criteriile pentru un episod depresiv major, pot fi
utilizati următorii specificanti pentru a descrie statusul clinic curent al episodului
depresiv major, precum si patternul celui mai recent episod: în remisiune partială,
în remisiune completă, cronic, cu elemente catatonice, cu elemente melancolice,
cu elemen te atipice, cu debut postpartum.
Următorii specificanti pot fi utilizati pentru a indica patternul episoadelor si
prezenta simptomelor interepisodice pentru tulburarea depresivă majoră recurentă:
specificantii evolutiei longitudinale – cu sau fără recupera re interepisodică
completă, cu pattern sezonier.
Atât recunoasterea cât si diagnosticarea depresiei presupune cunoasterea si
sezizarea factorilor de risc ca si cunoasterea semnelor cheie, simptomelor, a
istoricului suferintei.
Factorii primari de risc pent ru depresie sunt episoade anterioare de depresie, istoric
familial de boală depresivă, tentative anterioare de suicid, sexul feminin, vârstă de
debut sub 40 de ani, perioadă postpartum, comorbiditate medicală, lipsa suportului
social, evenimente stresante de viată, consum obisnuit de alcool, medicamente.
Istoricul de episoade depresive creste riscul pentru episoade depresive ulterioare,
astfel un episod are o probabilitate de 50% de repetare, două episoade –
probabilitate 70%, trei episoade sau mai multe – probabilitate 90%. Istoricul
familial la rudele de gradul I creste probabilitatea de dezvoltare a depresiei. Există
o vulnerabilitate genetică crescută pentru tulburările afective bipolare. Rudele de
graul I ai bipolarilor au risc crecut (aprox.12%) de a f ace episoade depresive majore
sau tulburare bipolară (12%). Pentru cei cu episoade depresive majore recurente,
factorii genetici joacă de asemenea un rol important. Cei care nu au episoade
13 depresive cu caracter clar recurent, rolul factorilor genetici nu e ste clar. Totusi, se
stie că pacientii care dezvoltă tulburări depresive majore sub 20 de ani au o mai
mare morbiditate familiară pentru depresei.
Istoricul de tentative suicidare trebuie să atragă în mod deosebit atentia asupra
tulburărilor depresive. Ten tativele de suicid sunt frecvent asociate tulburărilor de
dispozitie. În plus, un istoric de ideatie suicidară si/sau tentative cresc riscul
pacientilor pentru depresii si tentative ulterioare.
Semnele si simptomele se pot deduce din interviu sau din infor matii obtinute de la
apartinători si prieteni. Diagnosticul se pune pe baza elementelor pozitive si nu prin
excludere. Evenimente stresante de viată pot preceda instalarea unui episod major
depresiv, dar aceasta nu înseamnă să se folosească aceste evenimen te pentru a
explica episodul depresiv major.
Interviul clinic este cea mai eficientă metodă de diagnostic, acesta trebuie să
evidentieze semnele clinice ale depresiei ca si caracteristicile evolutive. În mod
similar se identifică simptomele si caracteristi cile evolutive pentru stabilirea
diagnosticelor de tulburare bipolară, distimie, si alte tipuri de tulburări de dispozitie.
Se pun întrebări specifice pentru investigarea simptomelor clinice, primele
elemente căutate sunt: dispozitie depresivă, pesimism sa u pierderea plăcerii si
interesului.
În momentul suspicionării unei stări depresive, psihologul trebuie să solicite si o
examinare psihiatrică care să aibă ca principale obiective: evidentierea
ideatiei/intentiilor suicidare, dacă pacientul este orientat, vigil, cooperant si
comunicativ, dacă manifestă un nivel normal de activitate motorie, dacă sunt
tulburări psihotice. Unii pacienti neagă tulburările de dispozitie, dar se pot
evidentia simptome somatice semnificative: insomnii, modificări ale apetitului
alimentar, modificări în greutate). Psihologul trebuie să insite în aceste cazuri
asupra dispozitiei si intereselor bolnavului. Acestia se pot plânge initialde insomnii,
scăderea apetitului, a energiei, a capacitătii de concentrare, a scăderii libido -ului
sau acuză dureri intermitente sau anxietate Intr -o asemena situasie practicianul
trebuie să fie sensibilizat asupra diagnosticului de depresie.
Dacă simptomele sunt prezente este important să se stabilească cum s -au instalat
ele în timp: de cât timp este d epresiv, dacă au mai existat episoade anterioare, cât
de bună a fost remisiunea interepisoade, cât de severe sunt actualele simptome. Cu
cât depresia este mai severă, cu ideatie suicidară, cu multiple simptome
neurovegetative si importantă dezorganizare în functionare cu atât se impune
interventia medicamentoasă. Concomitent va trebui să se stabilească: dacă mai
există o altă boală somatică asociată si dacă aceasta poate fi cauza depresiei, dacă
există consum de alcool sau alte droguri, dacă există altă tul burare psihică diferite
(nu de dispozitie) asociată sau cauzală.
D.S.M. -IV publicat în 1994 este o elaborare ce reprezintǎ rezultatul unei munci
colective de duratǎ care deschide noi cǎi de cercetare si noi provocǎri pentru
practicǎ. Aici se regǎsesc clasi ficarea depresiei si criterii de diagnostic ale
diferitelor tipuri de tulburǎri de dispozitie. Se înfǎptuieste obiectivul descriptiei
simptomelor relevat atât longitudinal, cât si intersectional, aceasta fiind consideratǎ
caracteristica cea mai importantǎ a ultimelor sisteme de clasificare si diagnostic,
nelǎsând loc interpretǎrilor subiective. De asemenea, sunt respinse modelele
14 teoretice sau etiologice, ceea ce permite utilizarea lor de cǎtre toti cercetǎtorii si
practicienii, indiferent de orientare.
Factorii etiologici sunt luati în considerare numai pentru tulburǎri mintale cu
substrat organic si pentru tulburǎrile de adaptare (reactii la stresorii psihosociali),
deoarece întrunesc acordul general. Modelele teoretice biologice, psihanalitice,
comportame ntale, psihosociale, etc. care accentueazǎ o explicatie teoreticǎ, intrând
astfel în conflict unele cu altele nu sunt luate în consideratie. De aici atributul de
ateoretic, aplicat noului sistem de clasificare si dechidere largǎ datoritǎ descrierii
obiecti ve a tulburǎrilor mintale.
Se descriu detaliat în termeni concreti si conditii de clasificare caracteristice
relevante pentru diagnozǎ (simptome, pattern comportamental, baze sociale,
aspecte culturale, evolutia tulburǎrii si severitate. Sunt de asemena ri guros
precizate caracteristicile clinice obligatorii si succesiunea lor pentru stabilirea
diagnosticului, precum si caracteristicile incompatibile cu diagnosticul. Depǎsirea
sistemelor traditionale de clasificare orientate mai mult pe modelele ierahice în
care diferitele simptome trebuiau subsumate unei singure diagnoze se realizeazǎ
pe baza diagnozei multiple în tulburǎrile mintale.
Anormalitatea fundamentalǎ în tulburǎrile de dispozitie este consideratǎ
schimbarea dispozitiei si afectului care sunt domina te în cazul tulurǎrii depresive
de tristete, mâhnire. Schimbarea poate include iritabilitate, apatie, amnezie însotitǎ
în general de schimbǎri în nivelul de ansamblu al activitǎtilor.
O „depresie clinicǎ ” sau tulburare de dispozitie este o boalǎ sau un sin drom care
datoritǎ calitǎtii si persistentei semnelor simptomelor este prezentǎ în fiecare zi, în
cea mai mare parte a zilei, cel putin douǎ sǎptǎmâni.
Calitatea simptomelor este diferitǎ, pot exista tulburǎri în reglǎrile somatice,
comportamentale, cognit ive sau emotionale, iar prezenta simptomelor genereazǎ
disfunctionalitati psihosociale semnificative. Aceste tulburǎri reprezintǎ continutul
episodului depresiv major care este categorizat separat de tulburarea depresivǎ
majorǎ, diagnosticul cu tulburare d epresivǎ majorǎ aplicându -se pacientilor cu
unul-douǎ episoade depresive anterioare.
Tulburarea depresivǎ majorǎ trebuie sǎ se întemeieze si pe alterarea functionǎrii în
plan social sau ocupational si pe distres. Tulburǎrile depresive imprecis definite
(atipice) cuprind tulburarea disforicǎ premenstrualǎ, tulburarea depresivǎ minorǎ,
tulburarea depresivǎ de scurtǎ duratǎ, dar repetatǎ si tulburarea depresivǎ
postpsihoticǎ din schizofrenie. Tulburarea de dispozitie include tulburǎrile de
dispozitie datorate stǎrii generale a sǎnǎtǎtii, tulburǎrile de dispozitie datorate unor
substante, respectiv tulburǎrile de dispozitie atipice.
Formele unipolare ale tulburǎrii de dispozitie primarǎ sunt împǎrtite în trei
categorii: tulburare depresivǎ majorǎ, tulburare dist imicǎ si tulburare depresivǎ
nespecificǎ.
Caracteristica principalǎ a episodului depresiv major este cǎ timp de cel putin douǎ
sǎptǎmâni este prezentǎ dispozitia depresivǎ si/sau pierderea interesului, a plǎcerii
pentru aproape toate activitǎtile. La copii si adolescenti dispozitia poate fi
iritabilitate mai mult decât tristete. De asemenea trebuie sǎ fie prezente încǎ cel
putin patru simptome aditionale din lista simptomelor mentionate în subcapitolul
anterior: schimbǎri ale apetitului, ale somnului, ale a ctivitǎtii psihomotorii,
15 reducerea energiei, sentimente de vinǎ sau devalorizare, dificultǎti în gândire, în
concentrarea atentiei, în luarea deciziilor, ideatie suicidarǎ.
Pentru a putea fi incluse în cadrul episodului depresiv major, simptomele trebuie
sǎ determine o schimbare evidentǎ în rǎu fatǎ de situatia anterioarǎ a subiectului,
sǎ se manifeste cel putin doua sǎptǎmâni consecutiv aproape în fiecare zi si sǎ
persiste în cea mai mare parte a zilei. Episodul depresiv major trebuie sǎ fie însotit
de di stres semnificativ sau sǎ diminueze functionarea în plan social, ocupational
sau în alte domenii importante.
Episodul depresiv major se diagnosticheazǎ în functie de urmǎtoarele 5 criterii:
trebuie sǎ fie prezente timp de douǎ sǎptǎmâni cinci sau mai multe din simptomele
mentionate anterior, cel putin unul din simptome trebuie sǎ fie dispozitia depresivǎ
sau pierderea interesului sau a plǎcerii. Nu se includ simptomele ce rezultǎ în mod
evident din conditiile de ordin medical general sau iluzii si halucinat ii din dispozitii
incongruente; simptomele sǎ nu întruneascǎ criteriile pentru episodul mixt;
simptomele trebuie sǎ determine distres clinic semnificativ sau perturbǎri în plan
social, ocupational sau în alte domenii de functionare; simptomele nu trebuie s ǎ fie
cauzate în mod direct de efectele psihologice ale substantelor (abuz de droguri,
alcool) si nici de conditiile medicale generale (hipotiroidism); simptomele nu
trebuie sǎ se justifice ca urmare a pierderii a persoanei iubite.
Trǎsǎtura esentialǎ a tu lburǎrii distimice este dispozitia depresivǎ cronicǎ în cea
mai mare parte a zilei, în majoritatea zilelor timp de cel putin doi ani. În timpul
perioadei caracterizate prin dispozitie depresivǎ trebuie sǎ fie prezente cel putin
douǎ simptome aditionale. În trucât simptomele devin parte a experientei cotidiene
a indivizilor, nici nu mai apar ca nefiresti si nici nu sunt descrise, ci rezultǎ numai
în urma interviului cu rǎspunsuri directe. În timpul perioadei de doi ani, nici un
simptom nu trebuie sǎ lipseascǎ mai mult de douǎ luni.
Diagnosticul de tulburare distimicǎ se poate stabili doar dacǎ nu a fost prezent un
episod depresiv major în perioada primilor doi ani ai tulburǎrii, iar tulburǎrile nu
întrunesc criterii pentru tulburarea depresivǎ majorǎ cronicǎ sau în remisie. De
asemenea, nu trebuie sǎ fi existat vreodatǎ episod maniacal, episod mixt sau
hipomaniacal, nici criteriile pentru tulburarea ciclotimicǎ. Se poate vorbi de
tulburare distimicǎ doar dacǎ ea nu apare exclusiv în cursul tulburǎrilor psihot ice
cronice (schizofrenie). Tulburarea distimicǎ se poate asocia cu unele tulburǎri
cronice cum ar fi dependenta de substante.
Tulburarea depresivǎ nespecificǎ include tulburǎrile cu aspect depresiv care nu
întrunesc criteriile pentru tulburarea depresivǎ majorǎ, tulburarea distimicǎ,
tulburarea de adaptare cu dispozitie depresivǎ, tulburare depresivǎ mixtǎ (anxietate
si depresie).
Tulburarea depresivǎ atipicǎ cuprinde: tulburarea disforicǎ premenstrualǎ
caracterizatǎ de simptome precum: dispozitie depresi vǎ pronuntatǎ, anxietate,
labilitate afectivǎ evidentǎ, diminuarea interesului în activitǎti. Apar în sǎptǎmâna
de încheiere a perioadei si dispar în câteva zile dupǎ instalarea menstruatiei.
Simptomele trebuie sǎ fie destul de severe pentru a interfera se mnificativ cu munca,
scoala sau activitǎtile obisnuite si pentru a fi în întregime absente, timp de cel putin
o sǎptǎmânǎ dupǎ menstruatie; tulburarea depresivă minoră cuprinde episoade de
cel putin două săptămâni cu simptome depresive; tulburarea depresiv ă recurentă
16 scurtă cuprinde episoadele ce tin de la două zile la două săptămâni, cel putin o dată
într-o lună dintr -un an (neasociate cu ciclul menstrual); tulburarea depresivă
postpsihotică în schizofrenie cuprinde episodul depresiv major care apare în ti mpul
fazei reziduale a schizofreniei; episodul depresiv major suprapus cuprinde tulburări
psihotice nespecifice tulburării psihotice cu iluzii sau fazei active a schizofreniei;
situatiile în care clinicianul ajunge la concluzia că tulburarea depresivă exis tă, dar
nu se poate determina dacă este primară sau se datorează conditiilor generale
medicale si este indusă prin substante.
În ceea ce priveste diagnosticarea depresiei, din punct de vedere operational,
în prezent, s -au impus, prin coerenta lor, două mari sisteme. Clasificarea
Internatională a Bolilor -Psihice – Revizia a X -a / CIM10 (Organizatia Mondială a
Sănătătii, 1993) precizează următoarele criterii generale: scădere a dispozitiei,
modificarea capacitătii de a resimti plăcerea, scăderea interesulu i, diminuarea
activitătii.
Acestor simptome cardinale li se pot asocia: diminuarea capacitătii de concentrare;
diminuarea stimei de sine; sentimente de culpabilitate si devalorizare personală;
aprecierea pesimistă a viitorului; preocupări si ideatie cu pot ential suicidar;
tulburări de somn nocturn; diminuarea apetitului.
Printre asa -numitele „simptome somatice", se enumeră: trezirea matinală precoce;
agravarea matinală a trăirilor depresive; apetitul diminuat cu scădere în greutate;
constipatia; libido -ul scăzut; lentoarea psihomotorie; nelinistea sau agitatia
psihomotorie, în unele cazuri.
În raport cu intensitatea simptomelor, cât si cu numărul episoadelor
depresive, se individualizează forme usoare, medii sau severe.
Manualul de Diagnostic si Statistică a Tulburărilor Mentale – Editia a patra
revizuită/ DSM IV (Asociatia Psihiatrilor Americani, 1994), precizează
următoarele criterii generale pentru episodul depresiv major: dispozitie depresivă
etalată pe 24 de ore, percepută ca atare de subiect, si, even tual, observată si de alte
persoane din anturajul acestuia; diminuarea semnificativă a interesului si a plăcerii
pentru orice fel de activităti; apetit diminuat, cu pierdere în greutate, si posibilitatea
cresterii acestuia, cu luare în greutate; insomnie s au hipersomnie aproape în fiecare
zi; lentoare sau agitatie psihomotorie; diminuarea energiei si oboseală persistentă;
sentimente de devalorizare personală si de culpabilitate; diminuarea capacitătii
operationale a gândirii; idei suicidare recurente, concr etizate, eventual, în acte
suicidare.
Diagnosticul de depresie se poate formula doar în conditiile prezentei a cel putin
cinci dintre simptomele enumerate, printre care trebuie să fie, în mod obligatoriu
prezente, fie dispozitia depresivă, fie pierderea in teresului si a plăcerii pentru
activitate. Mănunchiul de simptome depresive este necesar să se manifeste clinic,
pe o perioadă de minimum două săptămâni.
Clasificarea ICD -10 a episodului depresiv:
F32.0 Episod depresiv usor
.00 Fără simptome somatice
.01 Cu simptome somatice
F32.1 Episod depresiv moderat
.10 Fără simptome somatice
17 .11 Cu simptome somatice
F32.2 Episod depresiv sever fără simptome psihotice
F32.3 Episod depresiv sever cu simptome psihotice
F32.8 Alte episoade depresive
F32.9 E pisod depresiv nespecificat
Episodul depresiv major are drept c riterii de diagnostic: cinci sau mai multe din
următoarele simptome, care au fost prezente în cursul aceleiasi perioade de două
săptămâni si reprezintă o modificare de la nivelul anterior de f unctionare; cel putin
unul dintre simptome este fie dispozitie depresivă, fie pierderea interesului sau
plăcerii. Nu se includ simptome care este clar că se datorează unei conditii
medicale generale ori idei delirante sau halucinatii incongruente cu dispoz itia. Se
manifestă dispozitie depresivă cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi,
indicată fie prin relatare personală, de exemplu, se simte trist sau inutil, ori
observatie făcută de altii. La copii si adolescenti, dispozitia poate fi iritabilă. Un
alt simptom important este diminuarea marcată a interesului sau plăcerii pentru
toate sau aproape toate activitătile, cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi,
după cum este indicat, fie prin relatare personală fie prin observatii făcute de alt ii.
Un element diagnostic important este pierderea semnificativă în greutate, desi nu
tine dietă, ori luare în greutate, de exemplu, mai mult de 5% din greutatea corpului
într-o lună, ori scăderea sau cresterea apetitului aproape în fiecare zi. La copii, s e
ia in calcul incapacitatea de a atinge plusurile ponderale asteptate.
Alte simptome sunt: insomnie sau hipersomnie aproape in fiecare zi; fatigabilitate
sau lipsă de energie aproape în fiecare zi; sentimente de inutilitate sau de culpă
excesivă ori inade cvată, care poate fi delirantă, aproape în fiecare zi, nu numai
autorepros sau culpabilizare în legătură cu faptul de a fi suferind; diminuarea
capacitătii de a gândi sau de a se concentra or indecizie aproape în fiecare zi, fie
prin relatare personală, fi e relatată de altii; gânduri recurente de moarte, nu doar
teama de moarte, ideatie suicidară recurentă fără un plan anume ori tentativă de
suicid sau un plan anume pentru comiterea suicidului.
Diagnosticul se pune dacă simptomele nu satisfac criteriile pen tru un episod mixt,
dacă simptomele cauzează o detresă sau o deteriorare semnificativă clinic în
domeniul social, profesional ori în alte domenii importante de functionare;
simptomele nu se datorează efectelor fiziologice directe ale une substante (drog de
abuz, medicament) ori unei conditii generale medicale (de exemplu, hipotiroidism);
simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adică, după pierderea unei fiinte
iubite, simptomele persistă mai mult de 2 luni ori sunt caracterizate printr -o
deteriorare functională semnificativă, preocupare morbidă de inutilitate, ideatie
suicidară, simptome psihotice sau lentoare psihomotorie.
Tulburarea depresivă majoră cu episod unic are drept c riterii de diagnostic:
prezenta unui singur episod depresiv major; episodu l depresiv major nu este
explicat mai bine de tulburarea schizo -afectivă si nu e suprapus peste schizofrenie,
tulburare schizofreniformă, tulburare delirantă ori tulburare psihotică fără altă
specificatie; nu a existat niciodată un episod maniacal, un epis od mixt ori un episod
hipomaniacal. Această excludere nu se aplică, dacă toate episoadele similare
18 maniacale, mixte sau hipomaniacale sunt induse de o substantă sau de un tratament
ori sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale.
Dacă actualmente sunt satisfăcute complet criteriile pentru un episod depresiv
major, trebuie să se specifice statusul clinic curent si/ sau elementele sale: usor;
moderat; sever, fără elemente psihotice; sever, cu elemente psihotice; cronic; cu
elemente catatonice; cu elemente melancolice; cu elemente atipice; cu debut post –
partum. Dacă actualmente nu sunt satisfăcute complet criteriile pentru un episod
depresiv major, trebuie să se specifice statusul clinic curent al tulburării depresive
majore sau elementele celui mai recent episod: în remisiune partială; în remisiune
completă; cronic; cu elemente catatonice; cu elemente melancolice; cu elemente
atipice; cu debut post -partum.
Tulburarea depresivă majoră recurentă are drept c riterii de diagnostic prezenta a
două sau mai multe episoade depresive majore. Pentru a fi considerate episoade
separate, trebuie să existe un interval de cel putin două luni consecutive în care nu
sunt satisfăcute criteriile pentru un episod depresiv major. Se verifică dacă
episoadele depresive majore nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizo –
afectivă si nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburare schizofreniformă,
tulburare delirantă sau tulburare psihotică fără altă specificatie; nu a existat
niciodată un episod ma niacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal. Această
excludere nu se aplică dacă toate episoadele similare episoadelor maniacale, mixte
sau hipomaniacale sunt induse de o substantă ori de un tratament sau sunt datorate
efectelor fiziologice directe a le unei conditii medicale generale.
Dacă actualmente sunt satisfăcute complet criteriile pentru un episod depresiv
major, trebuie să se specifce statusul clinic curent si/ sau elementele sale: usor;
moderat; sever, fără elemente psihotice; sever, cu eleme nte psihotice; cronic; cu
elemente catatonice; cu elemente melancolice; cu elemente atipice; cu debut post –
partum. Se mentionează specificantii evolutiei longitudinale – cu si fără recuperare
interepisodică sau cu pattern sezonier.
1.5. Diagnostic diferen tial în tulburările depresive
Un episod depresiv major trebuie să fie distins de o tulburare afectivă datorată unei
conditii medicale generale. Diagnosticul adecvat trebuie să fie cel de tulburare
afectivă datorată unei conditii medicale generale dacă per turbarea afectivă este
considerată a fi consecinta fiziologică directă a unei conditii medicale generale, de
exemplu scleroza multiplă, ictus, hipotiroidism. Această precizare se bazează pe
istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dacă sunt preze nte, atât un
episod depresiv major, cât si o conditie medicală generală dar se considera ca
simptomele depresive nu sunt consecinta fiziologică directă a conditiei medicale
generale, atunci tulburarea afectivă primară este înregistrată oe axa 1 (de exemplu ,
tulburare depresivă majoră), iar conditia medicală generală pe axa 3 (de exemplu,
infarct miocardic). Acesta trebuie să fie, de exemplu, cazul dacă episodul depresiv
major e considerat a fi consecinta fiziologică a faptului de a avea o conditie
medicală generală sau dacă nu există nicio relatie etiologică între episodul depresiv
major si conditia medicală generală.
19 O tulburare afectivă indusă de o substantă se distinge de un episod depresiv major
prin faptul că o substantă (de exemplu, un drog de abuz, un medicament sau un
toxic) este considerată a fi etiologic în relatie cu perturbarea afectivă.
La persoanele în etate, adesea este dificil să se stabilească dacă simptomele
cognitive (dezorientarea, apatia, dificultatea în concentrare, pierderea memoriei)
sunt explicate mai bine de o dementă sau de un episod depresiv major. O evaluare
medicală completă si o evaluare a debutului perturbării, a secventierii temporale a
simptomelor depresive si cognitive, a evolutiei maladiei si a răspunsului la
tratament s unt utile în efectuarea acestei precizări. Starea premorbidă a individului
poate ajută la diferentierea unui episod depresiv major de o dementă. Într -o
dementă, există de regulă un istoric premorbid de declin al functiei cognitive, în
timp ce un individ cu un episod depresiv major este foarte posibil să aibă o stare
premorbidă normală si un declin cognitiv abrupt, asociat cu depresia.
Episoadele depresive majore cu dispozitie iritabilă proeminentă pot fi dificil de
distins de episoadele maniacale cu dispozi tie iritabilă ori de episoadele mixte.
Această distinctie necesită o evaluare clinică atentă a prezentei simptomelor
maniacale.
Distractibilitatea si rezistenta scăzută la frustrare pot surveni atât în tulburarea
hiperactivitate/ deficit de atentie cât si în episodul depresiv major. Dacă sunt
satisfăcute criteriile pentru ambele, tulburarea hiperactivitate/ deficit de atentie
poate fi diagnosticată aditional tulburării afective. Însă clinicianul trebuie să fie
atent să nu supradiagnosticheze episodul depre siv major la copiii cu tulburarea
hiperactivitate/ deficit de atentie a căror perturbare de dispozitie este caracterizată
mai curând prin iritabilitate decât prin tristete sau pierderea interesului.
Un episod depresiv major care survine ca un răspuns la un stresor psiho -social se
distinge de tulburarea de adaptare cu dispozitie depresivă prin faptul că nu sunt
satisfăcute complet criteriile pentru un episod depresiv major în tulburarea de
adaptare.
Un istoric de episod maniacal, mixt sau hipomaniacal exclud e diagnosticul de
tulburare depresivă majoră. Prezenta de episoade hipomaniacale (fără niciun istoric
de episoade maniacale) indică un diagnostic de tulburare bipolară II. Prezenta de
episoade maniacale sau de episoade mixte, cu sau fără episoade hipomania cale,
indică un diagnostic de tulburare bipolară I. Episoadele depresive majore din
tulburarea depresivă majoră trebuie să fie distinse de o tulburare afectivă datorată
unei conditii medicale generale.
Diagnosticul este cel de tulburare afectivă datorată u nei conditii medicale generale
dacă perturbarea de dispozitie este considerată a fi consecinta fiziologică directă a
unei anumite conditii medicale generale (scleroză multiplă, ictus, hipotiroidie).
Această precizare se bazează pe istoric, datele de labora tor sau examenul somatic.
O tulburare afectivă indusă de o substantă se distinge de episoadele de depresie
majore din tulburarea depresivă majore prin faptul ca o substantă este considerată
a fi etiologic în relatie cu perturbarea afectivă.
Tulburarea dist imică si tulburarea depresivă majoră sunt diferentiate pe baza
severitătii, cronicitătii si persistentei. În tulburarea depresivă majoră dispozitia
depresivă trebuie să fie cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, o perioadă
de cel putin 2 săptăm âni, în timp ce tulburarea distimică trebuie să fie prezentă mai
20 multe zile da decât nu în cursul unei perioade de cel putin 3 ani. Diagnostcul
diferential între cele două tulburări este extrem de dificil din cauza faptului că sunt
simptome similare si că diferenta sub aspectul debutului, duratei, persistentei si
severitătii nu este usor de evaluat retrospectiv.
Tulburarea schizoafectivă diferă de tulburarea depresivă majoră cu elemente
psihotice prin cererea ca în tulburarea schizoafectivă să existe cel pu tin două
săptămâni de idei delirante sau halucinatii survenind în absenta unor simptome
afective notabile. Simptomele depresive pot fi prezente în cursul schizofreniei,
tulburării delirante si tulburării psihotice fără altă specificatie. Cel mai frecvent,
astfel de simptome depresive pot fi considerată elemente asociate ale acestor
tulburări si nu merită a fi diagnosticate separat. Când însă simptomele depresive
satisfac complet criteriile pentru un episod depresiv major sau sunt de o importantă
clinică apa rte, diagnosticul de tulburare depresivă fără altă specificatie poate fi pus
pe lângă diagnosticul de schizofrenie, tulburare delirantă sau de tulburare psihotică
fără altă specificatie.
La indivizii în etate, adesea este dificil de stabilit dacă simptomel e cognitive (de
exemplu dezorientare, apatia, dificultatea în concentrare, pierderea memoriei) sunt
explicate mai bine de o dementă ori de un episod depresiv major din tulburarea
depresivă majoră.
Diagnosticul diferential al tulburării distimice si pentru celelalte entităti ale
tulburării depresive se realizează la fel ca diagnosticul diferential al tulburării
depresive recurente si al episodului depresiv sever).
În episoadele depresive tipice cu cele trei varietăti descrise mai jos – usoară,
moderată, seve ră -, subiectul suferă de obicei o dispozitie depresivă, pierderea
intereselor si bucuriilor si o reducere a energiei ce duce la o fatigabilitate crescândă
si o activitate diminuată. O oboseală accentuată după un efort mic este obisnuită.
Alte simptome com une sunt: reducerea capacitătii de concentrare si a atentiei;
reducerea stimei si a încrederii în sine; idei de vinovătie si lipsă de valoare (chiar
în episoadele de severitate usoară); viziune tristă si pesimistă asupra viitorului; idei
sau acte de autovă tămare sau suicid; somn perturbat; apetit perturbat.
Dispozitia scăzută variază putin de la o zi la alta si este adesea neinfluentată de
circumstante, dar poate totusi manifesta o variatie diurnă caracteristică. Ca si în
cazul episoadelor maniacale, aspect ele clinice manifestă marcate variatii
individuale, manifestările atipice fiind comune în special în adolescentă. În unele
cazuri, anxietatea, suferinta si agitttia psihomotorie pot fi uneori mai proeminente
decât depresia, iar schimbarea dispozitiei poate fi de asemenea mascată de trăsături
aditionale cum ar fi iritabilitatea, consumul excesiv de alcool, comportamentul
histrionic, exacerbarea simptomelor fobice sau obsesionale preexistente sau a
preocupărilor ipohondrice. Pentru episoadele depresive, indif erent de gradul de
severitate, este necesară pentru stabilirea diagnosticului o perioadă de minimum 2
săptămâni, dar pot fi acceptate perioade de timp mai scurte dacă debutul este rapid,
iar simptomele neobisnuit de severe.
Unele din simptomele de mai sus pot fi marcate si se dezvolta trăsături
caracteristice care sunt larg acceptate ca având semnificatie clinică specială. Cel
mai tipic exemplu îl reprezintă acele simptome “somatice ”, care sunt pierderea
interesului sau a plăcerii în activităti în mod norma l plăcute; lipsa reactiei
21 emotionale la circumstante si evenimente externe plăcute; trezirea matinală cu
două ore mai devreme decât de obicei; agravarea matinală; dovezi evidente si
obiective de lentoare sau agitatie psihomotorie, remarcate sau afirmate de altii;
scăderea marcată a apetitului, pierderi în greutate; scăderea marcată a libidoului.
De obicei, acest sindrom somatic este luat în considerare dacă sunt prezente cel
putin 4 simptome de acest tip.
Categoriile de episod depresiv sever, mediu sau usor ar trebui utilizate numai
pentru un episod depresiv unic sau primul. Următoarele ar trebui clasificate într -o
subdiviziune a tulburărilor depresive recurente.
Gradele de severitate sunt specificate pentru a acoperi o paletă largă de stări
întâlnite îin d iferite modalităti de practică psihiatrică. Subiectii cu episoade
depresive usoare se adresează de obicei cabinetelor de medicină generală, în timp
ce spitalele de psihiatrie se ocupă de pacientii suferind de episoade severe.
Diferentierea între episoadele severe, moderate si usoare se bazează pe o judecată
clinică complicată ce implică numărul, tipul si severitatea simptomelor prezente.
Nivelul activitătilor obisnuite, sociale si profesionale, este adesea un ghid general
util pentru gradul probabil de seve ritate a episodului, dar particularitătile
individuale, sociale si culturale care afectează relatia fragilă dintre severitatea
simptomelor si performanta socială sunt suficient de comune si de puternice pentru
a face ca includerea performantei sociale prin tre criteriile esentiale de severitate să
fie nerecomandabilă. Include episodul unic de reactie depresivă, depresia majoră
fără simptome psihotice, depresia psihogenă sau depresia reactivă.
Dispozitia depresivă, pierderea interesului si a bucuriei, fatigabilitatea crescută
sunt de obicei privite ca cele mai titpce simptome de depresie, si 2 din acestea 3,
plus cel putin 2 din simptomele descrise mai sus sunt de obicei necesare pentru un
diagnostic cert. Niciunul dintre simptome nu trebuie să fie pre zent într -un grad
intens si durata minimă a întregului episod este de minim 2 săptămâni.
Un subiect cu un episod depresiv usor suferă de obicei din cauza simptomelor si
are dificultăti în a -si îndeplini îndatoririle sociale si munca, dar nu va deveni
nefun ctional.
Este important să se mentioneze prezenta sau absenta simptomelor somatice. Fără
simptome somatice: criteriile pentru episodul depresiv usor sunt întrunite si nu este
prezent niciunul dintre criteriile somatice sau doar câteva dintre ele. Cu simpto me
somatice: criteriile pentru episodul depresiv usor sunt întrunite si 4 sau mai multe
simptome somatice sunt de asemenea prezente. Daca sunt prezente numai 2 sau 3,
dar ele sunt neobisnuit de intense, poate fi justificată utilizarea acestei categorii.
Cel putin 2 din cele 3 simptome dintre cele mai tipice notate mai sus pentru
severitatea usoară vor fi prezente, plus cel putin 3, preferabil 4, din celelalte
simptome. Multe simptome pot prezenta un grad mai mare de severitate, dar acest
lucru nu este esent ial dacă se manifestă o gamă largă de simptome. Durata minimă
a întregului episod este de 2 săptămâni.
Un subiect cu un episod depresiv moderat va avea dificultăti considerabile în a -si
desfăsura activitatea de zi cu zi. La fel ca în cazul precedent, al cincilea caracter
poate fi utilizat pentru prezenta simptomelor somatice.
Într-un episod depresiv sever, subiectul manifestă de obicei o considerabilă
suferintă sau agitatie, sau e prezentă lentoarea ca trăsătură marcată. Pierderea
22 stimei de sine sau a sen timentelor de utilitate sau vinovătia sunt de regulă
proeminente si suicidul este un pericol distinct în cazurile foarte severe. Se
presupune că simptomul somatic este, virtual, întotdeauna prezent în episodul
depresiv sever.
Toate cele 3 simptome tipice n otate pentru episoadele de intensitate usoară si
moderată vor fi prezente si, în plus, de obicei 4 sau mai multe alte 4 simptome,
unele de intensitate foarte mare. Totusi, dacă simptomele importante cum ar fi
agitatia sau lentoarea sunt marcate, pacientul poate fi refractar sau incapabil să
descrie multe simptome în detaliu. O gradare de ansamblu a episodului sever poate
să fie justificată în astfel de cazuri. Episodul depresiv sever durează, de obicei, cel
putin 2 săptămâni, dar dacă simptomele sunt partic ular de severe si cu debut foarte
rapid se poate face diagnosticul si pentru episoadele cu durată mai mică de 2
săptămâni.
În timpul episodului depresiv sever, este putin probabil ca pacientul să îsi poată
continua activitătile profesionale sau domestice. Această categorie ar trebui
utilizată pentru episoadele unice de depresie severă fără simptome psihotice; pentru
următoarele episoade se utilizează o subcategorie a tulburării depresive recurente.
Include episodul unic de depresie agitată, melancolia sau d epresia vitală fără
simptome psihotice.
Episodul depresiv sever, cu simptome psihotice e ste un episod depresiv sever care
întruneste criteriile enuntate mai sus si în care delirurile, halucinatiile sau stuporul
depresiv sunt prezente. Delirurile implică de obicei ideea de păcat, sărăcie sau
dezastre iminente, a căror responsabilitate poate fi asumată de pacient.
Halucinatiile auditive apar de obicei sub forma unor voci defăimătoare sau
acuzatoare, iar cele olfactive sub forma de mirosuri de murdărie, putref actie sau de
carne în descompunere. O lentoare psihomotorie severă poate progresa spre stupor.
Dacă este necesar, delirurile sau halucinatiile pot fi specificate ca fiind congruente
sau incongruente cu dispozitia. Stuporul depresiv trebuie să fie diferent iat de
schizofrenia catatonică, stuporul disociativ si de formele organice ale stuporului.
Această categorie trebuie utilizată numai pentru episoadele unice de depresie
severă cu simptome psihotice; pentru următoarele episoade, se utilizează o
subcategorie a tulburărilor depresive recurente. Include episodul unic de depresie
psihotică, depresia majoră cu simptome psihotice, depresia psihotică, psihoza
depresivă psihogenă, psihoza depresivă reactivă.
Există si episoade care nu se potrivesc cu descrierile dat e, dar pentru care impresia
diagnostică de ansamblu este că sunt depresive în natura lor; de exemplu
combinatii fluctuante de simptome depresive (în special varietatea somatică) cu
simptome ce nu sunt criterii de diagnostic, cum ar fi tensiune, îngrijorar e si
suferintă sau combinatii de simptome depresive somatice cu durere persistentă sau
oboseală persistentă nedatorate unor cauze organice, asa cum uneori sunt văzute în
spitale. Include depresia atipică si episoadele unice de depresie mascată. Episodul
depresiv nespecificat i nclude depresia NSA si tulburarea depresivă NSA.
1.6. Cauzele depresiei
23
Depresia poate fi provocată de o varietate de cauze: predispozitia genetică;
transformările hormonale si biochimice din interiorul organismului; stresul în
exces (diferite conflicte, abuzuri etc.); traumele emotionale diverse (pierderea
cuiva drag, divortul etc.).
Există mai multe modele care caută să explice mecanismele tulburărilor din
spectrul depresiv. Modelul biologic este fundamentat de semnificatia tes tului de
supresie la dextametazonă, demonstrează o disfunctie a hipotalamusului si a
sistemului limbic; contributiile substantiale sunt ocazionate de studiul
mecanismelor de actiune ale medicamentelor antidepresive, care actionează prin
blocarea receptoril or pentru norepinefrină, serotonină, dopamină si a altor
neurotransmitători.
Modelul psihanalitic, creat de teoria psihanalitică, sustine că depresia constituie un
răspuns la o pierdere semnificativă pentru persoana în cauză – a unei persoane care
a fost „învestită" cu multă afectiune, a status -ului personal, a suportului social
oferit de alte persoane etc., pierdere care poate fi reală sau imaginară, iar acest
răspuns este însotit de o autodirectionare a sentimentelor de ostilitate, inclusiv a
sentimentelo r punitive.
Modelul comportamental, sustinut de teoria invătării, avansează ideea că depresia,
respectiv starea de mâhnire, inactivitatea etc, au la bază incidenta scăzută a
factorilor ambientali de întărire pozitivă si, implicit, un indice crescut de expe riente
personale neplăcute; modelul cognitiv – fundamentat de teoria cognitivă,
interpretează depresia din două perspective: una care îi apartine lui Aaron Beck,
conform căreia depresivii percep ambianta în nuante negative, având, în plus, un
semnificativ demers autocritic pentru esecurile personale, si o alta elaborată de
Martin Seligman, ce se bazează pe aplicarea conceptului neajutorării învătate –
learned helplessness -, persoana aflată în stare depresivă apreciază că, prin
actiunile sale, nu îsi poate ameliora situatia, iar. pentru viitor, anticipează doar
esecuri personale.
Depresia poate fi definită ca fiind trăirea intensă a unei dureri morale, a
inutilitătii, devalorizării, pe fondul unei dispozitii deprimate; încetinirea
ritmului ideativ; inhibi tie motorie – pleoape lăsate, expresie negativă,
comisuri bucale coborâte, frunte încruntată, umeri lăsati, cap plecat, membre inerte;
diminuarea gesticii, vorbirii, hipersomnie sau insomnie.
Cea mai importantă si gravă consecintă a depresiei este suicidu l si este evident că
majoritatea tentativelor de suicid au loc pe fondul existentei acestei patologii.
Marile tulburări lasă urme profunde asupra victimelor si evenimentele sociale
traumatizante la care au fost supuse pot fi considerate factori de risc.
Însă, trebuie să se tină cont de faptul că evenimentele ar trebui să fie însotite de
alti catalizatori pentru a deveni triggeri ai tulburărilor afective. Între 20% si 40%
dintre persoane nu se remit după crize mari de viată, chiar si după o perioadă
îndelun gată de timp. Lăsând la o parte marile drame ale vietii, unele studii
demonstrează că tracasările mici cotidiene au tot atâta importantă în aparitia
tulburărilor afective. Foarte importantă în acest sens este munca echipei de
cercetători de la colegiul Bea lford, Londra, constituită în principal din George
24 Brown, Tirril Harris si Antonia Bigulco. Acestia, începând cu anii 70, au depus
eforturi uriase în studiul originilor sociale ale depresiei la femei, propunând o
abordare originală si mult mai exhaustivă d ecât ce era în acea perioadă oferit de
literatura de specialitate.
Life Events and Difficulties Schedule (LEDS) este unul din instrumentele
reprezentative folosite si acoperă evenimentele trăite de pacient în cursul ultimului
an. Principalul său avantaj es te acela de a aborda examinarea fiecărui sector de
viată (sănătate, căsnicie, serviciu) cu întrebări deschise care permit să se recolteze
evenimente putin frecvente sau chiar absente în listele uzuale.
1. Decesul unuia dintre soti 100
2. Divortul 73
3. Separarea maritală 65
4. Sfârsitul detentiei în închisoare 63
5. Decesul unui membru apropiat al familiei 63
6. Accident sau maladie personală 53
7. Căsnicie 50
8. Concediere 47
9. Reconciliere maritală 45
10. Pensionare 45
11. Modificarea stării de sănătate a unui membru al familiei 44
12. Graviditate 40
13. Dificultăti sexuale 39
14. Intrarea unui nou membru în familie 39
15. Reorganizare profesională 39
16. Schimbarea statutului financiar 39
17. Decesul unui prieten apropiat 38
18. Schimbare în orientarea profesională 37
19. Schimbarea frecventei disputelor conjugale 36
20. Ipotecă mai mare de 10 000 USD
(echivalentul unui salariu în 1967) 35
21. Scadenta unui împrumut sau sechestrul în urma ipotecării 31
22. Schimbarea responsabilitătii la serviciu 30
23. Părăsirea domiciliului de către un copil 29
24. Neplăceri juridice 29
25. Realizare personală incompletă 28
26. Debutul sau finele carierei sotiei 26
27. Debutul sau finele scolarizării 26
28. Schimbarea conditiilor de viată 25
29. Revizuirea obiceiurilor personale 24
30. Dificultăti cu seful 23
31. Schimbări de orar sau de conditii de muncă 20
32. Schimbare de domiciliu 20
33. Schimbarea scolii 20
34. Modificări în programul de distractie 19
25 35. Schimbări în activitatea religioasă 19
36. Schimbări în activitătile scolare 18
37. Ipotecă sau împrumut mai mic de un salariu mediu anual 17
38. Modificări în obiceiurile legate de somn 16
39. Schimbare în frecventa reuniunilor familiale 15
40. Modificări ale obiceiurilor alimentare 15
41. Vacante 13
42. Sărbători de Crăciun 12
43. Încălcări minore ale legii 11
În aparitia tulburărilor afective declansate de evenimente sociale traumatizante un
rol deosebit de important îl are vulnerabilitatea la stres. În cazul tulburărilor
somatoforme, factorii sociali, culturali si etnici contribuie la expresia somatică a
disfunctiei psihice, fapt demonstrat de asociere tulburărilor somatoforme cu un
nivel cultural si educational scăzut si cu o conditie economică precară. Educatia
familială si comunitară poate împinge copilul să somatizeze.
Factorul vulnerabilitate este un catalizator care amplifică efectul unui agent
declansator, fie el eveniment major sau dificultate de viată serioasă si car e nu este
eficace decât în legătură cu acestia. Există factori care pot modifica circumstantial
vulnerabilitatea, cum ar fi: perioadele de criză, modificarea statutului si rolului
social, existenta sau absenta suportului social. Termenul de suport social a fost larg
folosit pentru a desemna mecanismele prin care relatiile interpersonale protejează
persoanele de efectele dăunătoare ale stresului. Numeroase studii au ajuns la
concluzia că suportul social poate oferi protectie împotriva tulburărilor emotionale
legate de crizele de viată.
1.7. Prevalenta depresiei
Depresia se întâlneste mai rar în copilǎrie decât în viata adultǎ, ea fiind apanajul
versantului descendent al existentei. Într -o mai mare mǎsura decât la adult,
depresia nu apare purǎ, ci deseori m ascatǎ de un sentiment de obosealǎ sau greutate
fizicǎ, disprosexie, bradipsihie si bradikinezie. Uneori copiii depresivi sunt
considerati capriciosi, dezinteresati, hipersensibili sau labili afectiv. Din cauza
posibilitǎtilor reduse de verbalizare a trǎir ilor, cât si datoritǎ aspectului polimorf si
uneori mascat al depresiei, se disting greu stǎri depresive propriu zise înainte de
vârsta scolaritǎtii.
Unii autori considerǎ cǎ stǎrile depresive nu survin niciodatǎ înainte de perioada
prepuberǎ sau puberǎ. C u toate acestea, R. A. Spitz, vorbeste de o „depresie
anacliticǎ ”, care poate apǎrea chiar la copilul de sase luni, aflat într -o carentǎ
emotionalǎ în raport cu separarea sa de mamǎ, si se caracterizeazǎ prin dezinteresul
fatǎ de anturaj, pierderea apetitu lui, tulburǎri în dezvoltarea generalǎ si ponderalǎ.
Cultura poate influenta experimentarea si comunicarea simptomelor depresiei.
Astfel, în unele culturi, depresia este experimentată, mai curând, în termeni
somatici, decât ca tristete si culpă, sub formă de cefalee în culturile latino si
26 mediteraneene, de a stenie, debilitate în cultura chineză si alte culturi asiatice, de
probleme de inimă în culturile medioorientale etc.
Studiile transculturale indică, în altă ordine de idei, prevalenta crescută a depresiei
la femei, ceea ce sugerează că nu există elemente culturale de diferentiere în ceea
ce priveste frecventa tulburărilor depresive la persoanele de sex feminin, respectiv
la persoanele de sex masculin.
Există divergente de opinii si în ceea ce priveste diferentele de gen din cadrul
tulburărilor depresive. C ercetările arată, în cea mai mare parte, că femeile sunt
expuse unui risc semnificativ mai mare decât bărbatii de a prezenta episoade
depresive, la un moment dat, în cursul vietii lor, cele mai mari diferente fiind
constatate în Statele Unite si Europa. Ri scul diferential crescut apare în cursul
adolescentei si poate coincide cu debutul pubertătii. Un procent semnificativ de
femei relatează, de asemenea, o înrăutătire a simptomelor depresive cu câteva zile
înainte de începutul menstruatiilor. Multe femei ex perimentează depresia în zilele
imediat următoare nasterii.
Cu toate că menopauza nu sporeste riscul aparitiei depresiei, femeile cu un istoric
în depresie este posibil să experimenteze o recurentă a simptomelor depresive.
Persoanele de sex feminin raportează simptome depresive mai frecvent decât
bărbatii, în aproape toate intervalele de vârsta si indiferent de venituri. Rezultatele
cercetărilor lui Myers et al. (1984) indică un procent de patru, în cazul femeilor
diagnosticate cu tulburare depresivă , si unul de 1,7, în cazul bărbatilor suferind de
tulburări depresive, între persoanele cu vârstă mai mică de 65 de ani, ceea ce
sugerează că episoadele depresive survin de două ori mai frecvent la femei decât
la bărbati. Există, totusi, o tendintă în a nu raporta vreo diferentă de gen în depresie
printre studenti si persoanele mai în vârstă de 64 de ani.
Studiile arată că există diferente de gen si în ceea ce priveste modalitatea de răspuns
la simptomele depresiei. Astfel, persoanele de sex feminin tind să se focalizeze pe
simptome si pe posibilele cauze si consecinte ale acestora, în timp ce persoanele
de sex masculin încearcă să se distragă de la acestea, implicându -se în diferite
activităti. Nolen -Hoeksema (1990) consideră, în consecintă, că ”femeile au un stil
ruminativ în comportamentul de răspuns la depresie, în timp ce bărbatii manifestă
un stil distractor ” (Nolen -Hoeksema, S., Sex Differences in Depression, Stanford
University Press, California, 1990 ). Din această perspectivă poate fi interpretată
si rata crescută a depresiei la persoanele în vârstă. în special la cele de sex masculin:
pensionarea anulează posibilitatea distragerii de la simptomele depresive prin
retragerea în muncă.
Rezultatele cercetărilor indică, în altă ordine de idei, că persoa nele care se
angajează în răspunsuri ruminative la depresie prezintă episoade depresive mai
lungi, ca durată, si, uneori, mai severe decât cele care tind să se detaseze. în acest
context, diferentele de gen observate în depresie pot fi atribuite, cel putin în parte,
modalitătilor de răspuns diferite în care se angajează cele două sexe.
Nolen -Hoeksema (1990) descrie trei mecanisme prin care comportamentul
meditativ intensifică si prelungeste dispozitia depresivă: „dispozitia depresivă
biasează, în mod negati v, procesele cognitive, astfel încât atât amintirile, cât si
inferentele realizate tind să fie sumbre, pesimiste; din această cauză, persoanele
care meditează asupra cauzelor si consecintelor simptomelor lor depresive sunt
27 mai probabil să ofere o interpretare negativă acestora decât persoanele care
încearcă să treacă peste dispozitia depresivă si să astepte depăsirea acesteia în
vederea rezolvării de probleme"1 ; Ibidem. „tendinta de a medita asupra
circumstantelor negative amplifică efectele stilului cognitiv dezadaptativ, întrucât
cognitiile dezadaptative apar mai frecvent datorită comportamentului meditativ
(Nolen -Hoeksema, S., Sex Differences in Depression, Stanford University Press,
California, 1990 ).„comportamentul meditativ influentează capacitatea de
concentrare si atentia, axând ca rezultat amplificarea sentimentidui de neajutorare
în încercarea de a controla mediul, ceea ce contribuie la intensificarea si
prelungirea dispozitiei depresive. (Ibidiem)
Desi cauzele pentru aceste diferent e nu sunt cunoscute încă, unii cercetători
sugerează că diferentele biologice dintre femei si bărbati – modificările
hormonale, materialul genetic – constutuie un factor ce influentează aparitia si
manifestarea depresiei. Tendinta persoanelor de sex masculin de a se distrage,
atunci când prezintă o dispozitie depresivă, este explicată, din această perspectivă,
prin faptul că activarea fiziologică a acestora este mai crescută (comparativ cu cea
a persoanelor de sex feminin) atunci când experient iază dispozitia depresivă,
dorind, în consecintă, atenuarea ei cât mai rapid cu putintă (Gottman & Levenson,
în presă).
Teoriile sociale constituie o altă perspectivă din care s -a încercat explicarea
diferentelor de gen constatate în depresie. Astfel, „a fi activ" si „a-ti controla
dispozitia afectivă ” sunt câteva dintre stereotipurile masculine, în timp ce „a fi
inactivă ”, „a fi emotivă ” s-au conturat, cu timpul, a fi stereotipuri feminine. încă
de mici, copiii se descriu pe ei si pe altii în termenii ster eotipurilor legate de rolul
de gen, chiar înainte ca si comportamentul lor să se conformeze acestora (Brown,
1956; Nadelman, 1974). Goodenough (1957), Maccoby & Jacklin (1974) sunt de
părere că părintii întăresc comportamentele care descriu aceste stereoti puri de gen,
descurajând, în acelasi timp, orice tip de „exprimare feminină ” din partea băietilor.
De asemenea, stresul rezultat din responsabilitătile familiale si cele de la locul de
muncă, rolul femeii în societate si chiar rata crescută a abuzurilor se xuale, la femei,
pot conduce la o prevalentă a depresiei la femei.
Clarke -Stewart & Bailey (1990) sunt de părere că, desi femeile sunt predispuse la
a experimenta probleme de sănătate fizică si mentală, pe perioade lungi de timp
(depresie usoară, anxietate fată de traiul de una singură, sentimente de
incompetentă sau vină. sentimente de neajutorare, de izolare, de pierdere a status –
ului etc), formele maladiilor lor sunt mai putin severe decât cele ale bărbatilor, care
experimentează mai rar, dar mai sever, diferite forme de psihopatologie, depresii
sau alte boli care necesită spitalizare.
Există, însă, si cercetători care consideră că nu se poate vorbi de un risc diferential,
între persoanele de sex feminin si cele de sex masculin, în a raporta simptome
depresive sau a prezenta episoade depresive. Hammen & Peters (1977) sugerează
că depresia, la bărbati, ia forma comportamentelor de acting out, si nu a celor de
tristete, pasivitate, plâns, care sunt urmărite, adesea, în cadrul chestionarelor. Mai
mult, există păreri conform cărora „echivalentul masculin" al depresiei este
alcoolismul. Sustinătorii acestei teze îsi argumentează pozitia statistic, arătând că
1
28 raportul persoanelor, de ambele sexe, diagnosticate ca fiind alcoolice, este de 2 la
1, în favoarea bărba tilor, ceea ce sugerează că ratele alcoolismului, la persoanele
de sex masculin, explică prevalenta scăzută a depresiei, la acestea. Această teză
este sustinută, de asemenea de situatia din culturile în care consumul de alcool este
interzis, unde nu se con stată diferente de gen în depresie.
Diferentele de gen, în depresie, relevă, dintr -o altă perspectivă, refuzul persoanelor
de sex masculin de a admite simptomele depresive si de a cere ajutor. Adeptii
acestei teze sustin că femeile si bărbatii experientiaz ă simptomele depresive cu
aceeasi frecventă si intensitate, dar că bărbatii sunt mai putin dispusi să le admită
deoarece astfel de simptome sunt percepute ca feminine în societate.
Desi studii ca cele de mai sus, care explică diferentele de gen din depresi e prin
refuzul de a admite simptomele depresive ori tendinta spre alcoolism, în cazul
persoanelor ds sex masculin, sunt putine la număr si infirmate, în mare parte, există
posibilitatea ca restrictiile sociale tacite, în ceea ce priveste consumul băuturilo r
alcoolice în exces, de către femei, să protejeze această categorie socială de a
dezvolta tulburări adictive. Expectantele sociale, în cazul bărbatilor, pot să
protejeze, de asemenea, această categorie socială, de a experimenta depresia.
(Nolen -Hoeksema, S., Sex Differences in Depression, 1990)
În ceea ce priveste relatia dintre etate si depresie, părerile sunt împărtite. Există
studii conform cărora intervalul de vârstă cu rata cea mai mare a simptomelor
depresive este 18 -24 ani, pentru ca frecventa acest or simptome să descrească,
progresiv, în următoarele intervale: 25 – 44 ani, respectiv 45 -64 ani. Mai precis, 19%
dintre subiectii cu vârste cuprinse între 25 si 44 de ani, 15% dintre cei încadrati în
intervalul 45 – 64 de ani si tot 15% dintre cei cu vârs ta mai mare de 64 de ani
prezintă simptome depresive2 (Comstock &; Helsing, 1976).
Există, de asemenea, studii, care arată că prevalenta depresiei este crescută în
intervalul 25 – 44 ani. Sunt prezentate mai jos rezultatele studiilor lui Myers et al.
(1984)3.
Vârsta Procentul persoanelor de sex
feminin care prezintă
tulburări depresive Procentul persoanelor de sex
masculin care prezintă
tulburări depresive
18-24 ani 6,9 3,8
25 – 44 ani 10,8 4,8
45 – 64 ani 7,8 3,3
65 + ani 3,2 1,2
Tabel 1. Rata tulburărilor depresive. Sursa: Myers et al. (1984).
Potrivit altor cercetători, prevalenta depresiei creste odată cu vârsta, în special după
50 de ani. Vârsta înaintata este însotită, de cele mai multe ori, de pierderea
suportului social, în urma mortii pa rtenerului, pensionării sau schimbării
domiciliului. Elemente de diferentiere există si în ceea ce priveste durata în timp,
aceasta fiind mai mare decât în perioada adultă tânără sau medie.
2
3
29 Perlick & Atkins (1984) explică rezultatele studiilor în care prev alenta depresiei,
la persoanele trecute de 64 de ani, este redusă, prin aceea că vârsta înaintată a
pacientului este posibil să conducă clinicianul înspre minimălizarea simptomelor
afective si motivationale ale depresiei si interpretarea gresită a deficite lor cognitive
ca simptome ale dementei, si nu ca simptome ale depresiei.
Datele sugerează că si proeminenta simptomelor depresive caracteristice se
schimbă odată cu vârsta. Lentoarea psihomotorie, hipersomnia, ideile delirante,
spre exemplu, sunt mai putin frecvente la copii decât la adulti. La adultii în etate,
simptomele cognitive (ca: dezorientarea, pierderea memoriei sau distractibilitatea)
pot fi extrem de proeminente.
Depresia, la vârsta a treia, coexistă, adesea, cu alte disabilităti sau boli, ea cre scând
riscul mortii din motive medicale. Ea însăsi este foarte probabil să conducă la
suicid. Institutul National de Sănătate Mentală din SUA consideră depresia, la
vârsta a treia, ca fiind o problemă de sănătate publică majoră.
Există cercetări care arată că riscul aparitiei si dezvoltării depresiei la vârsta a treia
este sporit de factori precum: a fi femeie; a fi necasatorit(ă) sau divortat(ă);
a avea parte de evenimente stresante în viata de zi cu zi; absenta sau diminuarea
suportului social.
Există da te care sugerează că mariajul are un efect pozitiv mai puternic asupra
sănătătii mentale a persoanelor de sex masculin decât asupra sănătătii mentale a
persoanelor de sex feminin. Radloff (1975) a arătat că numărul femeilor cu
simptome depresive creste în rândurile celor măritate, divortate sau separate.
Raportul se schimbă în cazul persoanelor văduve, bărbatii prezentând simptome
depresive mai frecvent decât femeile. în ceea ce priveste pe cei care nu au fost
niciodată căsătoriti, nu se constată diferente. Rezultatele cercetărilor lui Radloff
sunt prezentate mai jos. (Radloff, L.S., Sex Differences in Depresion. The Effects
of Occupation and Marital Status. Sex Roles ,I,249 -267, 1975).
Status marital Media scorurilor la depresie
în cazul persoanelor de sex
masculin Media scorurilor la depresie în
cazul persoanelor de sex
feminin
Persoane căsătorite 7,33 9,26
Persoane divortate / separate 8,51 14,19
Persoane niciodată căsătorite 10,05 10,20
Persoane văduve 11,28 10,46
Tabel 2. Diferente de gen în depresie în rândul persoanelor căsătorite. Sursa:
Radloff (1975).
1.8. Evolutie si pronostic
30 Tulburarea depresivă majoră poate începe la orice vârstă, cu o etate medie la debut
situată ia jumătatea anilor 20. Datele epidemiologice sugerează că etatea la debut
este în descrestere la cei născuti mai recent. Evolutia tulburării depresive majore
recurente este variabilă. Unii indivizi au episoade izolate, separate prin multi ani
fără nici un fel de simptome depresive, în timp ce altii au episoade izolate si, în
fine, altii au episoade din ce în ce mai frecvente, pe măsură ce avansează în etate.
Unele date sugerează că perioadele de remisiune durează, în general, mai mult la
începutul evolutiei tulburării.
Numărul de episoade anterioare prezice probabilitatea aparitiei unui episod
depresiv major ulterior. Cel putin 60% dintre indivizii cu tulburare depresivă
majoră, episod unic, se pot astepta să aibă un al doilea episod. Indivizii care au avut
două episoade au o sansă de 70% de a avea un al treilea episod, iar indivizi i care
au avut trei episoade au o sansă de 90% de a avea un al patrulea episod.
Aproximativ 5% -10% dintre indivizii cu tulburare depresivă majoră, episod unic,
prezintă ulterior un episod maniacal (adică, prezintă tulburare bipolară I).
Episoadele depresiv e majore se pot rezolva complet (în aproape două treimi din
cazuri), ori numai partial sau deloc (în aproximativ o treime din cazuri). Pentru
indivizii care au numai o remisiune partială, există o probabilitate mai mare de a
dezvolta episoade aditionale si de a continua patternul de recuperare interepisodică
partială.
Specificantii de evolutie longitudinală, cu recuperare interepisodică completă si
fără recuperare interepisodică completă pot avea, prin urmare, valoare prognostică.
Un număr oarecare de indiv izi au tulburare distimică preexistentă debutului
tulburării depresive majore, episod unic. Unele date sugerează că acesti indivizi
vor avea foarte probabil episoade depresive majore aditionale, cu recuperare
interepisodică mai redusă, necesitând tratament suplimentar fazei acute si o
perioadă mai lungă de continuare a tratamentului pentru a atinge si mentine o stare
eutimică mai completă si de mai lungă durată.
Episoadele de tulburare depresivă majoră urmează adesea unui stresor psihosocial
sever, cum ar f i moartea unei fiinte iubite sau divortul. Studiile sugerează că
evenimentele psihosociale (stresorii) pot juca un rol mai important în precipitarea
primului sau a celui de al doilea episod de tulburare depresivă majoră si un rol
redus în aparitia episoade lor următoare. Conditiile medicale generale cronice si
dependenta de o substantă (în special dependenta de alcool sau de cocaină) pot
contribui la debutul si exacerbarea tulburării depresive majore.
Este dificil de prezis dacă primul episod de tulburare de presivă majoră la o
persoană tânără va evolua în final în tulburare bipolară. Unele date sugerează că
debutul acut al depresiei severe, în special cu elemente psihotice si lentoare
psihomotorie, la o persoană tânără fără psihopatologie prepubertară, este f oarte
posibil sa indice o evolutie bipolară. Un istoric familial de tulburare bipolară poate
fi, de asemenea, sugestiv de dezvoltare ulterioară a tulburării bipolare.
Un episod depresiv major trebuie să fie distins de o tulburare afectivă datorată unei
conditii medicale generale. Diagnosticul adecvat trebuie să fie cel de tulburare
afectivă datorată unei conditii medicale generale, dacă perturbarea afectivă este
considerată a fi consecinta fiziologică directă a unei conditii medicale generale (de
ex., scler oză multiplă, ictus, hipotiroidism). Această precizare se bazează pe istoric,
31 datele de laborator sau examenul somatic. Pot fi prezente atât un episod depresiv
major, cât si o conditie medicală generală. Acesta trebuie să fie, de exemplu, cazul
dacă episo dul depresiv major este considerat a fi consecinta fiziologică a faptului
de a avea o conditie medicală generală sau dacă nu există nici o relatie etiologică
între episodul depresiv major si conditia medicală generală.
O tulburare afectivă indusă de o subs tantă se distinge de un episod depresiv major
prin faptul că o substantă (de ex., un drog de abuz, un medicament sau un toxic)
este considerată a fi etiologic în relatie cu perturbarea afectivă.
De exemplu, dispozitia depresivă care survine numai în contex tul abstinentei de
cocaină va fi diagnosticată ca tulburare afectivă indusă de cocaină, cu elemente
depresive, cu debut în cursul abstinentei.
La persoanele în etate, adesea este dificil să se stabilească dacă simptomele
cognitive (de ex., dezorientarea, a patia, dificultatea în concentrare, pierderea
memoriei) sunt explicate mai bine de o dementă ori de un episod depresiv major.
O evaluare medicală completă si o evaluare a debutului perturbării, a secventierii
temporale a simptomelor depresive si cognitive, a evolutiei maladiei si a
răspunsului la tratament sunt utile în efectuarea acestei precizări. Starea
premorbidă a individului poate ajuta la diferentierea unui episod depresiv major de
o dementă, într -o dementă, există de regulă un istoric premorbid de d eclin al
functiei cognitive, în timp ce un individ cu un episod depresiv major este foarte
posibil să aibă o stare premorbidă normală si un declin cognitiv abrupt, asociat cu
depresia.
Episoadele depresive majore cu dispozitie iritabilă proeminentă pot fi dificil de
distins de episoadele maniacale cu dispozitie iritabilă ori de episoadele mixte.
Această distinctie necesită o evaluare clinică atentă a prezentei simptomelor
maniacale. Dacă sunt satisfăcute criteriile, atât pentru un episod maniacal, cât si
pentru un episod depresiv major (cu exceptia celui cu o durată de 2 săptămâni),
aproape în fiecare zi, timp de cel putin o săptămână, este vorba de un episod mixt.
Distractibilitatea si rezistenta scăzută la frustrare pot surveni, atât în tulburarea de
hiperactivitate/deficit de atentie, cât si în episodul depresiv major; dacă sunt
satisfăcute criteriile pentru ambele, tulburarea hiperactivirate/deficit de atentie
poate fi diagnosticată aditional tulburării afective. însă, clinicianul trebuie să fie
atent s ă nu supradiagnosticheze episodul depresiv major la copiii cu tulburarea de
hiperactivitate/ deficit de atentie a căror perturbare de dispozitie este caracterizată
mai curând prin iritabilitate decât prin tristete sau pierderea interesului.
Un episod depre siv major, care survine ca un răspuns la un stresor psihosocial, se
distinge de tulburarea de adaptare cu dispozitie depresivă prin faptul că nu sunt
satisfăcute complet criteriile pentru un episod depresiv major în tulburarea de
adaptare. După pierderea u nei fiinte iubite, chiar dacă simptomele depresive sunt
de suficientă durată si număr pentru a satisface criteriile pentru un episod depresiv
major, acestea trebuie să fie atribuite mai curând doliului decât unui episod
depresiv major, cu exceptia, cazului când persistă peste 2 luni ori includ o
deteriorare functională marcată, preocupare morbidă în legătură cu inutilitatea,
ideatie suicidară, simptome psihotice ori lentoare psihomotorie.
Perioadele de tristete sunt aspecte inerente ale experientei umane. Aceste perioade
nu trebuie să fie diagnosticate ca episod depresiv major decât dacă sunt satisfăcute
32 criteriile pentru severitate (adică, cinci din nouă simptome), durata (adică, cea mai
mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, timp de cel putin 2 săptăm âni) si detresă
sau deteriorare semnificativă clinic. Diagnosticul de tulburare depresivă fără altă
specificatie poate fi indicat pentru tablourile clinice de dispozitie depresivă cu
deteriorare semnificativă clinic si care nu satisfac criteriile de durată sau severitate.
În evolutia bolii pot exista si episoade în care se amestecă simptomele de tip
maniacal cu cele de tip depresiv. Este caracteristică schimbarea rapidă a dispozitiei,
astfel încât în cursul aceleiasi zile se pot întâlni ambele stări. Pertur barea afectivă
este suficient de severă pentru a cauza o deteriorare semnificativă în functionarea
profesională sau în activitătile sociale uzuale ori în relatiile cu altii, sau pentru a
necesita spitalizare spre a preveni vătămarea sa sau a altora sau câ nd există
elemente psihotice.
Boala bipolară apare la aproximativ 1% din populatie. Dacă îi includem si pe
indivizii cu hipomanie si ciclotimie, procentul persoanelor care vor avea boala va
fi de două ori mai mare. Perioada de risc pentru debutul bolii se întinde de la 15 la
60 de ani dar cel mai frecvent boala debutează între 25 si 30 de ani. Vârsta de debut
este mai mică decât la tulburarea depresivă unipolară (numai cu episoade depresive)
care apare mai frecvent între 35 si 45 de ani. Boala bipolară apar e în mod egal la
femei si bărbati (M:F = 1:1) în timp ce în tulburarea depresivă unipolară, raportul
este în favoarea femeilor (M:F = 1:2). Episoadele depresive si maniacale din PMD
sunt de obicei separate de perioade de normalitate iar episoadele revin st abilind un
ciclu de evolutie diferit de la caz la caz. Dacă nu sunt tratate, durata de normalitate
dintre episoade descreste progresiv iar durata episoadelor creste.
Un subgrup mic de pacienti cu tulburare bipolară manifestă modele ciclice
de la patru epi soade pe an până la episoade care se succed la fiecare 24 ore. Există
o corelatie directă între durata ciclurilor si severitatea bolii. Administrarea cronică
a unor medicamente poate precipita un episod depresiv major.
Boala afectivă bipolară, asa cum stim din descrierea lui Kraepelin constă în aparitia
atât a unor episoade expansive si a unor episoade depresive. Au fost descrise o serie
de particularităti ale pacientilor cu tulburări bipolare si ale celor cu tulburări
unipolare.
Există o suprapunere consid erabilă a comorbiditătii depresiei cu simptomatologia
tulburărilor anxioase. Simptomele care caracterizează anxietatea pot precede
depresia, se pot manifesta în timpul episodului depresiv sau pot continua un episod
depresiv.
Există un risc crescut pentru consum abuziv de alcool sau medicamente, de multe
ori pacientul încearcă să -si amelioreze starea în acest mod, stiut fiind faptul că
alcoolul are si un efect anxiolitic. O serie de boli somatice de tipul afectiunilor
cerebrale, cardiovasculare, endocrine a par cu o frecventă crescută la persoanele cu
tulburare afectivă. Simptomatologia depresivă are un impact negativ asupra
evolutiei acestor afectiuni. Pe de altă parte, un episod depresiv poate fi precipitat
de complicatii somatice.
Teoriile privind cauzele depresiei speculează că rudele apropiate ale pacientilor
sunt de 10 -20 de ori mai susceptibile de a dezvolta o depresie sau PMD, de fapt,
80-90% din pacientii cu PMD au rude apropiate care suferă de depresie. Dacă un
părinte are PMD, copilul are 12 -15% ri sc de a dezvolta PMD, iar dacă ambii părinti
33 suferă de PMD, riscurile copilului cresc la 25%. Alte studii sugerează că factorii
de mediu sunt implicati în dezvoltarea bolii. Studiile psihanalitice arată că si
relatiile de familie încordate pot agrava PMD. Alte studii sugerează că
dezechilibrul controlului endocrin contribuie la aparitia bolii.
1.9. Evaluarea depresiei
Efortul omului de stiintă de a da o definitie precisă tulburării depresive si criteriilor
de diagnostic este sustinut de preocuparea consta ntă a clinicianului de a se asigura,
înainte de a pune diagnosticul, că simptomele depresive sunt prezente si corespund
unei realităti cunoscute sau recognoscibile în comunitatea profesionistilor.
Practicianul trebuie să constate că s -au eliminat toate cel elalte ipoteze, iar diagnoza
corespunde sistemelor reale ale pacientului. Culegerea datelor presupune
observatia clinică, interviuri standardizate, inventare si scale de evaluare obiectivă
sau de autoevaluare.
În primul rând, trebuie realizată anamneza, at ingându -se elemente esentiale, cum
ar fi f amilia si compozitia acesteia, relatiile cu membrii familiei, s ănătatea
membrilor familiei si antecedentele heredo -colaterale – dacă au existat antecedente
de depresie sau alte boli psihice, statutul socio -economic , relatiile afective,
conflicte, relatiile de atasament, aversiuni si resentimente etc., e venimente
importante în copilărie, dezvoltarea limbajului, traume emotionale datorate
divortului părintilor, relatiile cu alti copii de vârste apropiate etc., s tarea de sănătate
fizică, felul în care a făcut fată rolului de bolnav si spitalizării (dacă este cazul),
scoala si adaptarea la mediul scolar, felul în care a făcut fată disciplinei,
performante scolare si obiecte de studiu favorite etc., d ezvoltarea afectivă –
reactiile emotionale atasate diferitelor situatii si mai cu seamă etapelor de
dezvoltare precum si de doza în care se orientează asupra emotiilor negative si
reactiile comportamentale cu care se află în legătură, valori, principii, modul de
mentinere, cre are sau renuntare la acestea, r elatii sociale – modul în care îsi
stabileste raporturile sociale si felul în care îsi leagă prieteniile, de asemenea este
important si rolul jucat în grupurile contactate si/ sau emotiile atasate acestora,
viata profesională , satisfactia în muncă, deziluzii, aspiratii, relatia cu colectivul si
sefii ierarhici etc., activităti de timp liber, hobby -uri, interese, preocupări, activism
– foarte important în cazul evaluării depresivului.
Este important în timpul interviului să se urmărească comportamentul non verbal
al pacientului – în depresie, mimica este redusă, există acel „facies depresiv ”,
gestica este redusă ca amploare, pozitia este aplecată, cu umerii căzuti, sugerând
descurajarea. De asemenea, există o bradikinezie, manif estată prin lentoare în
miscări si deplasare.
În interviul acestui tip de pacienti, trebuie folosite stimulări continue, deoarece sunt
mult prea afectati de boala lor pentru a sustine comunicarea. În acest caz, se
apelează la obtinerea de informatii de la familie, rude etc. Datele trebuie coroborate
pentru a avea o perspectivă de ansamblu si pentru a le verifica. Această tehnică este
utilă chiar si în cazul în care pacientul poate fi intervievat, pentru a compara
perspectiva pacientului cu cea a familiei sa u rudelor etc.
34 Interviul standardizat – fiecare metodă de interviu a fost elaborată pentru aplicare
în concordantă cu criteriile unui sistem de diagnostic: Criteriile lui Feighner (1972),
Criteriile de Diagnostic pentru Cercetare, D.S.M. – IV-R (1987) si Cl asificarea
Internatională a Tulburărilor, a Traumatismelor si a Cauzelor Mortii (ICD -10).
Fiecare metodă precizează conditiile de aplicare, persoanele calificate pentru
efectuarea interviului, timpul de aplicare, cotarea si sursele pentru obtinerea
program elor. Pentru fiecare au fost stabilite fidelitatea, validitatea si căile de
determinare ale acestora.
Cele mai importante si mai frecvent utilizate interviuri standardizate pentru
diagnosticul tulburărilor depresive sunt: Programul pentru Tulburări Afectiv e si
Schizofrenie, Programul de Interviu pentru Diagnostic, Interviul Clinic Structurat
pentru D.S.M. -IV-R, Interviul Compozit pentru Diagnostic International si
Programul pentru Evaluare Clinică în Neuropsihiatrie.
Sistemul Compozit de Evaluare Diagnostic ă în tulburările depresive (CODE =
Composite Diagnostic Evaluation System) este o metodologie ce permite studiul
relatiilor dintre diferitele clasificări ale tulburǎrilor mentale (Ban, 1989; Gaszner,
Ban, 1996). Permitând compararea sistemelor diagnostice derivate din diferite
principii nosologice, sistemul poate fi folosit în evidentierea categoriilor valide de
boli mintale si în identificarea tratamentului adecvat. El diferă de alte sisteme
polidiagnostice prin capacitatea sa de a produce diagnoză multipl ă pe baza unui
singur interviu.
Componentele esentiale ale sistemului sunt divizate în algoritmi care pot evalua
pacientul prin multiple sisteme diagnostice în acelasi timp. În CODE -DD
(Depressive Disorders) există o scală de evaluare pentru tulburările de presive
(RSDD), care pe baza unui algoritm, permite stabilirea diagnosticului în cadrul a
25 de sisteme diagnostice de clasificare a tulburărilor depresive, în mod simultan.
Întrucât CODE -DD s -a dezvoltat prin diferentierea subformelor, în cadrul depresiei
unipolare se foloseste numai la pacientii preselectionati. Scala de evaluare pentru
tulburările depresive se bazează pe 90 de caracteristici cuprinse în 80 de variabile,
fiecare fiind evaluată în termeni de prezent sau absent. Fiecare variabilă este
perce pută ca si un cod responsabil pentru o formă distinctă a expresiei clinice.
Scala contine si o subscală pentru evaluarea severitătii tulburării depresive.
Listele de verificare IDCL -ICD-10 si ICDL -D.S.M -IV pornesc de la dezavantajele
interviurilor standard izate si structurate: „limitarea la circumstante precis
determinate ”, dificultătile de natură economică ale aplicării, încrederea în
diagnostic conditionată de omogenitatea grupelor, „consumul de timp ”,
„dificultătile explorării verbale pentru pacientii ca re refuză comunicarea,
simulează sau traversează o criză acută ”, relevantă semnificativă doar la pacientii
cu simptome acute. Pe această bază, listele de verificare propun o alternativă de
verificare a semnelor si simptomelor. Cu ajutorul lor specialistul poate aduna toate
datele relevante pentru stabilirea diagnosticului în timpul consultatiei obisnuite pe
baza observatiilor sau a informatiilor de la o tertă persoană. El se poate concentra
asupra celor mai proeminente plângeri ale pacientului si ulterior, asupra semnelor
si simptomelor, ceea ce este foarte important pentru obtinerea unei relatii bazate pe
încredere. Pacientul poate fi evaluat chiar dacă explorarea deplină este imposibilă.
35 Datele obtinute pot fi comparate si se notează în documente tipizate , rezultănd o
mai temeinică comunicare, înregistrare si stocare a datelor. IDCL oferă o evaluare
stiintifică si standardizată pentru ICD -10 si D.S.M -IV, permitând o examinare
sistematică a criteriilor relevante si a deciziilor de diagnoză. Constituie un
instrument consistent, riguros stabilit, ce poate fi folosit într -un sistem standardizat
pentru clasificarea pacientilor.
Inventarele si scalele – în urma consultării lucrărilor de referintă privind evaluarea
depresiei, voi prezenta cele mai frecvent utiliza te scale si inventare.
Scala pentru evaluarea depresiei Hamilton (HRSD), 1960 este una dintre primele
scale de evaluare obiectivă pentru aprecierea severitătii stărilor depresive, fiind si
astăzi una dintre scalele cu cea mai largă utilizare. Itemii săi au fost revizuiti,
anumite definitii ale lor au fost adaptate. Itemii scalei se referă la dispozitia
depresivă, dispozitia anxioasă, retardarea psihomotorie, simptomele cognitive,
simptomele sociale si la simptomele vegetative ale depresiei. În varianta din 1986
a scalei depresiei Hamilton, realizată de Bech si colaboratorii săi cu acordul
autorului, este inclusă alături de scala de depresie Hamilton o scală de depresie a
melancoliei (Bech, 1996). Prima contine 21 de itemi, iar a doua 10 itemi. Nivelele
de se veriatate ale semnelor si simptomelor pot avea valori cuprinse între 0 -4 pentru
HRSD sau între 0 si 2, reflectând astfel 5 vs. 3 nivele. Scala de diagnostic a
melancoliei DMS precizează trei nivele cu valori cuprinse între 0 si 2.
Alcătuită pe baza analize i constructiei scalei Hamilton, folosindu -se analiza
structurii latente, scala de melancolie se realizează printr -o validitate constructivă
ridicată. Itemii săi acoperă cele mai importante componente ale tulburării de
dispozitie. Acest lucru s -a constatat si în studiile de validitate efectuate pe populatii
diferite, din culturi diferite. Scala Hamilton si -a demonstrat validitatea concurentă
prin rapoarte la alte instrumente de evaluare dintre care cel mai semnificativ este
BDI.
Inventarul pentru depresie Be ck (BDI) 1967, 1988 este cel mai frecvent citat si cel
mai utilizat instrument de măsurare a depresiei bazat pe autodescriere. Mai mult,
el a devenit un etalon pentru validarea altor inventare sau scale de autoevaluare. În
lucrarea sa din 1967, Beck a defi nit depresia prin prezenta unei liste de 21
„categorii simptom -atitudine ”. Itemii inventarului reprezintă următoarele categorii:
dispozitie depresivă (tristete), pesimism (lipsa sperantei), sentiment de esec, deficit
relational, sentimente de vină, nevoia de pedeapsă, ură de sine, autorepros, dorinte
de suicid, plângeri, irascibilitate, contacte sociale deficitare, capacitate de decizie
redusă, imagine de sine negativă, incapacitate de muncă, insomnie, fatigabilitate,
pierderea apetitului, scădere în greuta te, ipohondrie, pierderea libidoului. In
versiunea originală s -a cuantificat gradul de severitate a simptomelor cu valori
cuprinse între 0 si 3, unele categorii având douǎ variante de răspuns pentru acelasi
grad de severitate.
În versiunile mai recente ale scalei este stabilită o singură variantă pentru fiecare
nivel, astfel încât cei 21 de itemi au fiecare 4 nivele de severitate cuprinse între 0
(absenta depresiei) si 3 (depresie maximă). Astfel, scorul total este cuprins între 0
si 63. Se consideră că abs enta depresiei sau depresia minimă se reflectă într -un scor
mai mic de 4, depresia usoară între 5 si 13, moderată între 14 si 20, iar depresia
severă peste 21. În practică se lucrează cu scoruri mai ridicate. Adaptat pentru toate
36 vârstele, BDI, este cel ma i cunoscut inventar pentru măsurarea nivelului depresiei
si a fost tradus si utilizat cu succes în multe spatii socio -culturale. Este usor de
administrat, necesită un timp scurt, putând fi aplicat la diferite segmente ale
populatiei indiferent de nivelul d e cultură sau vârstă, datorită utilizării unui limbaj
accesibil.
Scala de autoevaluare a depresiei Zung (SDS, 1965) a fost concepută pentru
evaluarea depresiei mai ales în institutiile de îngrijire medicală. Ea contine 20 de
itemi grupati în 4 categorii: simptome afective, referitoare la dispozitia depresivă,
simptome r eferitoare la perturbări fiziologice (somn, apetit, greutate, libido,
oboseală), la perturbări psihomotorii (agitatie sau retardare), perturbări psihologice
(confuzii, disperare, iritabilitate, indecizie, depreciere, idei suicidare, insatisfactie).
Răspuns urile pentru fiecare item se grupează în 4 variante, fiecare reflectând
freventa semnului sau simptomului: 1=deloc sau pentru putin timp, 2=uneori, 3=o
bună parte de timp, 4=cel mai mult sau tot timpul. Tradusă în peste 30 de limbi,
SDS, asemenea BDI este una dintre cele mai larg folosite scale pentru evaluarea
depresiei, atât în unitătile de cercetare, cât si în clinică. Cele două instrumente pot
fi considerate complementare, BDI măsurând gradul de severitate al depresiei, iar
SDS frecventa simptomelor dep resive. Complementaritatea si distinctia sunt
importante si trebuie luate în considerare în raport cu obiectivele cercetării.
Asemenea BDI, aplicarea SDS nu este influentată semnificativ de factori
demografici.
Scala pentru evaluarea depresiei Carroll (CRS ) a fost concepută ca o modalitate de
autoevaluare pararlelă la Scala de Evaluare Obiectivă a Depresiei Hamilton
(HRDS). Dezvoltarea CRS nu a fost menită să compenseze incongruenta dintre
evaluările clinice obiective si autoevaluările depresiei. Itemii săi vizează aspectele
somatice si comportamentale ale depresiei, indicând severitatea simptomelor fără
a avea pretentia să constituie un mijloc de diagnostic. CRS cuprinde 52 de itemi
care vizează retardul motor, agitatia, perturbările somnului, pierderea în greutate,
anorexia, oboseala, pierderea libidoului, dificultăti în concentrarea atentiei,
diminuarea perspicacitătii, anxietate si idei suicidare. În contrast cu HRDS în care
unele enunturi se evaluează de la 0 la 4, iar altele de la 0 la 2, în CRS aceeasi itemi
(simptome) sunt reprezentati de patru sau de două enunturi care reflectă severitatea
progresivă a manifestărilor aceluiasi simptom. Ordinea prezentării itemilor este
aleatorie. Răspunsurile la chestionar sunt binare (da/nu); 40 de răspunsuri de tip
„da” si 12 de tipul „nu” vor fi luate în considerare pentru determinarea stării
depresive. Scorul total se calculează prin însumare (1 punct pentru fiecare item) si
poate fi cuprins între 0 si 52.
În combinatie cu interviurile structurate, inventarele si s calele pot fi utilizate pentru
evaluarea severitătii, frecventei, evolutiei si a simptomatologiei depresiei.
Eficienta lor poate spori dacă se iau în calcul atât calitătile lor psihometrice, cât si
neajunsurile.
2.0. Tratament
Dupǎ un întreg proces de de finire, clasificare, diagnosticare si evaluare a acestui
flagel social (depresia), oamenii de stiintǎ au descoperit diverse modalitǎti de
37 ameliorare si/sau chiar vindecare ale indivizilor ce prezintǎ simptomele specifice
depresiei.
Pe plan somatic, o modal itate de vindecare este tratamentul medicamentos bazat
pe antidepresive. În trecut, electrosocul reprezenta instrumentul de bazǎ, însǎ acum
el este utilizat doar pentru cazuri de depresie deosebit de grave, rezistente la
antidepresori. Medicamentele folosi te sunt împǎrtite în douǎ mari grupe: inhibitorii
monoaminooxidazei si derivatii triciclici. Inhibitorii monoaminooxidazei (IMAO)
sunt eficienti, dar prezintǎ si dezavantaje: sunt dificil de administrat, necesitând o
supraveghere deosebitǎ si asocierea lor cu alte medicamente poate fi extrem de
periculoasǎ. Derivatii triciclici sunt pe bazǎ de imipraminǎ utilizatǎ pentru prima
datǎ de R. Kuhn în 1957. Clomipramina si amitriptilina, care pot fi administrate pe
cale intravenoasǎ la începutul tratamentului au inaugurat o lungǎ serie de
medicamente antidepresive care actioneazǎ în general prin inhibarea recaptǎrii
neuromediatorilor intrasinaptici si fac sǎ vireze dispozitia depresivǎ dupǎ 12 -15
zile de tratament. Activitatea lor paralizeazǎ net nervul vag si ant reneazǎ fenomene
secundare, uneori dezagreabile: uscǎciunea gurii, midriazǎ, cu dificultatea
acomodǎrii vizuale, riscuri de crestere a tensiunii intraoculare sau provocarea unei
retentii vezicale; tahicardie si tulburǎri tensionale în primele zile de presc riptie.
Provoacǎ o dezinhibare adesea mai precoce decât modificarea stǎrii timice, ceea ce
poate facilita o trecere la actul suicidar. Din aceste motive este necesar ca asemenea
tratamente sǎ se facǎ sub supravegherea constantǎ a anturajului si, în cazuril e grave,
cu risc de suicid, în mediul spitalicesc. Când bolnavul este anxios si siucidar, este
necesar sǎ se asocieze medicamente sedative si anxiolitice (levopromazina sau
benzodiazepine), suspectând totusi riscuri de dependentǎ. Trebuie de asemenea sǎ
se prescrie corectori de hipotensiune (clorohidratul de heptaminol) si corectori de
efecte anticolinergice (anetoltritiona, ezerina). Acest tratament va fi diminuat
progresiv dupǎ virajul de dispozitie, prevenindu -se o posibilǎ recidivǎ a depresiei.
Multi sp ecialisti îl prescriu luni în sir cu doze slabe asociind produse normotimice
(litiu si valpromida) care s -au dovedit eficiente în prevenirea de noi accese.
În afarǎ de tratamentul medicamentos, necesare si utile sunt psihoterapiile. Una
dintre acestea este terapia cognitiv -comportamentalǎ care a fost dezvoltatǎ de Beck,
Rush, Shaw si Emery, care poate fi definitǎ ca o rezolvare de probleme, depresia
fiind ea însǎsi o problemǎ. Scopul terapiei este de a -l ajuta pe pacient sǎ gǎseascǎ
solutii la problemele sa le, iar obiectivul imediat al terapiei este eliberarea de
simptome, cel pe termen lung fiind rezolvarea problemelor de viatǎ si prevenirea
aparitiei sau mǎcar atenuarea unor episoade depresive viitoare.
Se face o selectie a pacientilor care presupune luare a în considerare a urmǎtorilor
factori: pacientii sǎ fie non -psihotici (totusi, poate fi aplicatǎ si acestora, dar
însotitǎ de medicatie antidepresivǎ), sǎ se cunoascǎ gradul de severitate al depresiei,
sǎ se identifice patternul de gândire negativǎ, sǎ se realizeze alianta terapeuticǎ si
pacientul sǎ aibǎ un repertoriu bogat de deprinderi de a face fatǎ stresului. În functie
de acesti factori, terapeutul elaboreazǎ diferite strategii (cognitive,
comportamentale, cognitiv -comportamentale, preventive) tinând cont atât de
caracteristicile, cât si de gradul de severitate al depresiei ale fiecǎrui pacient în
parte. Terapia cognitiv -comportamentalǎ este mai eficientǎ când se asociazǎ cu
terapiile sugestive: relaxare, hipnozǎ, antrenament mental.
38 Natura depresiei face dificilă găsirea motivatiei sau energiei pentru a apela la
ajutorul specialistilor, în cazul celui afectat. De aceea, este nevoie de ajutorul
familiei si prietenilor, ajutor care nu trebuie sa consiste doar în exprimarea grijii si
compasiunii pentru c el deprimat, ci si în orientarea acestuia înspre căutarea
tratamentului.
Depresia, ca oricare altă maladie, poate fi diagnosticată si tratată. Remiterea ei este
posibilă în peste 80% din cazuri. Există numeroase modalităti de tratare a depresiei,
începând de la terapia electroconvulsivă si continuând cu medicatia antidepresivă
sau psihoterapia. Există situatii specifice pentru fiecare dintre aceste modalităti de
tratament, dar, de cele mai multe ori, combinarea lor se dovedeste a fi cea mai
potrivită.
În ce ea ce priveste psihoterapia, există mai multe modalităti de interventie, derivate
din modele teoretice diferite. Studiile atestă eficienta terapiei cognitive ca fiind cea
mai ridicată. Terapia cognitiva este, în altă ordine de idei, si cea care reduce,
considerabil, riscul recurentei depresiei.
În plan clinic, principalele indicatii pentru psihoterapia cognitivă sunt reprezentate
de depresiile nonbipolare, forme moderate sau usoare, tulburările afective majore,
tulburările distimice, precum si de maladiile somatice la care antidepresivele sunt
contraindicate.( Ionescu, G., Tratat de psihologie medicală si psihoterapie, Ed.
Asclepios, Bucuresti, 1995).
În ceea ce priveste contraindicatiile aplicării psihoterapiei cognitive, acestea se
referă la tulburările de presive cu ideatie suicidară si la depresiile care evoluează cu
elemente psihotice.
( Ionescu, G., Tratat de psihologie medicală si psihoterapie, Ed. Asclepios,
Bucuresti, 1995)
Desi mecanismele de actiune ale farmacoterapiei si cele ale psihoterapiei cog nitive
sunt evident diferite, rezultatele finale nu aduc argumente puternice în favoarea
unei eficacităti terapeutice superioare a uneia dintre aceste metode.
Pentru multi autori, nu există o dihotomie fermă între abordarea terapeutică
farmacologică si p sihoterapia cognitivă, aceste două metode pretându -se la
aplicarea concomitentă. (Secareanu, A., Implicatiile diagnostice si terapeutice ale
cognitiilor in cadrul tulburărilor depresive , Cognitie, creier, comportament , II,1,1 –
5, 1998).
Studiile relevă, de asemenea, efecte pozitive în remiterea depresiei, în cazul:
implicării în diferite activităti cu scopul distragerii de la simptomele depresive;
existentei unui suport social; schimbării continutului ruminatiilor.
Principala formă de tratament în tulburări le afective este cea psihofarmacologică.
Tratamentul medicamentos nu trebuie temporizat în favoarea diferitelor forme de
psihoterapie tinând seama de riscul suicidar crescut. Pentru simptomatologia
depresivă se foloseste medicatia antidepresivă antidepresi ve triciclice,
serotoninergice, IMAO, săruri de litiu, carbamazepină si valproat de sodiu, terapie
cu electrosocuri în formele severe de depresie – stuporul depresiv). În depresiile
39 cu anxietate se poate folosi medicatia anxiolitică iar în formele cu simpt ome
psihotice, neurolepticele.
Părerea unanimă a terapeutilor este că cea mai eficientă abordare terapeutică a
tulburării afective este cea mixtă: psihofarmacologie -psihoterapie.
Sunt folosite mai multe tipuri de psihoterapie dintre care amintim: t erapie
interpersonală ale cărei scopuri sunt reducerea simptomelor depresive împreună cu
îmbunătătirea imaginii de sine si ajutarea pacientului să -si dezvolte strategii
eficiente de abordare a relatiilor interpersonale. Este o psihoterapie de scurtă durată
care nu urmăreste restructurarea personalitătii; t erapia cognitiv -comportamentală
prin care se urmăreste cresterea compliantei la tratament pe termen lung; t ehnici
de învătare. Această abordare pleacă de la ipoteza că depresia apare în situatia unui
dezechilibru în cadrul sistemului recompensă -pedeapsă (recompense minime si
mai multe pedepse). Tehnică îsi propune să -i ajute pe pacienti să identifice surse
noi de recompense si să dezvolte strategii de minimălizare, evitare si depăsire a
pedepselor; a bordarea psihod inamică pleacă de la ipoteza că depresia îsi are
originea într -o serie de conflicte asociate cu pierderi si stres. Identificarea acestor
pierderi si surse de stres este urmată de găsirea unor noi strategii de adaptare.
Capitolul 2
Depresia în perspectivă psihanalitică
(Partea a doua)
2.1. Teoriile psihanalitice si psihodinamice
40 Freud, care este creditat cu inventarea teoriei psihodinamice si a psihanalizei, a
sugerat că mintea inconstientă este împărtită în mai multe părti: Sinele irational si
impulsiv (o reprezentare a dorintelor primare de origine animală), Supereul (o
reprezentare a regulilor si normelor societătii în interiorul mintii) si Eul rational,
care serveste ca o încercare de a controla celelalte două părti.
Potrivit lu i Freud, părtile constientă si inconstientă ale mintii pot intra în conflict
una cu alta, iar persoana trebuie să rezolve cu succes a conflictele timpurii de
dezvoltare, de exemplu, câstigarea încrederii, afectiunea, relatii interpersonale de
succes, contr olul functiilor corpului etc.), în scopul de a atinge starea de sănătate
mintală. Bolile psihice reprezintă un esec în a rezolva aceste conflicte.
Există mai multe explicatii, din punct de vedere psihodinamic, care explică de ce
o persoană dezvoltă simptome depresive. Psihanalistii clasici consideră că depresia
a fost cauzată de furie transformată în ură de sine ("furie avansată interior").
Părintii nevrotici care sunt incompatibili (atât prea indulgenti, cât si prea exigenti),
lipsiti de căldură, ne chibzuiti, furiosi sau condusi de propriile nevoi egoiste creează
o lume imprevizibilă, ostilă pentru un copil. Ca rezultat, copilul se simte singur,
confuz, neajutorat si, în cele din urmă, supărat. Cu toate acestea, copilul stie că
părintii sunt mijloace le lui de supravietuire. Deci, din frică, iubire si vină, copilul
reprimă furia fată de părinti si se întoarce spre interior, astfel încât aceasta devine
o furie îndreptată spre el însusi. Un sentiment de auto -dispretuire începe să se
formeze, iar copilul ajunge să considere că este o persoană rea.
În acelasi timp, copilul se străduieste să prezinte o imagine perfectă, idealizată si
acceptabilă fată de părinti, ca un mijloc de compensare a deficientelor constatate,
care-l fac "inacceptabil". Prins între cr edinta că el este inacceptabil si imperativul
de a actiona perfect pentru a obtine dragostea părintească, copilul devine "nevrotic"
sau predispus la a întâmpina o anxietate exagerată si/ sau sentimente de depresie.
Copilul simte, de asemenea, un sentiment perpetuu că nu este suficient de bun,
indiferent de cât de mult încearcă.
Copilul poate începe să simtă o nevoie nevrotică de a fi iubit de toată lumea,
inclusiv de toti colegii, toti membrii familiei etc. Scopul unei psihoterapii
psihodinamice traditional e ar putea fi de a ajuta copilul, acum un adult în terapie,
să obtină informatii asupra bazelor sale gresite în privinta credintei lui despre
răutate si inadecvare, astfel că necesitatea de a se pedepsi si de a fi perfect scade.
O ramură a teoriei psihodin amice moderne, cunoscută sub numele de teoria
relatiilor obiectuale, este preocupaă de modul în care oamenii înteleg si reprezintă
mental relatiile lor cu ceilalti. Conform teoriei relatiilor obiectuale, starea de spirit
si emotiile oamenilor si multe alte aspecte ale personalitătii lor pot fi întelese în
mod adecvat în contextul relatiilor pe care acei oameni le -au experimentat. Este o
presupunere fundamentală a teoriei relatiilor obiectuale că relatiile timpurii tind să
seteze tonul pentru relatiile ulter ioare.
Conform teoriei relatiilor obiectuale, depresia este cauzată de problemele pe care
oamenii le au în cursul dezvoltării reprezentărilor asupra relatiilor sănătoase.
Depresia este o consecintă a unei lupte în curs de desfăsurare pe care oamenii
depres ivi o suportă, în scopul de a încerca si a mentine un contact emotional cu
obiectele dorite. Există două moduri de bază în care acest proces se poate manifesta:
model anaclitic si model introiectiv. Chiar dacă acesti termeni nu sunt folositi în
41 prezent în DSM, unii terapeuti îi pot utiliza în continuare pentru a eticheta diferite
tipuri de depresie.
Depresia anaclitică implică o persoană care se simte dependenă de relatiile cu
ceilalti si care, în esentă suferă la amenintarea pierderii sau pierderea efectiv ă a
acestor relatii.
Depresia anaclitică este cauzată de o întrerupere a unei relatii de îngrijire cu un
obiect principal si se caracterizează prin sentimente de neajutorare si de slăbiciune.
O persoană cu depresie anaclitică experimentează temeri intense de abandon si
luptă cu disperare pentru a mentine contactul fizic direct cu obiectul necesitătii.
Depresia introiectivă apare atunci când o persoană simte că nu a reusit să
îndeplinească standardele proprii sau ale altora si că, prin urmare, acestea sunt
esecuri. Depresia introiectivă provine dintr -un supraeu extrem de critic, care
creează sentimente de inutilitate, vinovătie si un sentiment de esec. O persoană cu
depresie introiectivă experimentează temeri intense de a pierde aprobarea,
recunoasterea si dr agostea unui obiect dorit.
Din punct de vedere istoric, teoriile psihodinamice au fost intens criticate
pentru lipsa lor de empirism, de exemplu, dezinteresul lor în supunerea teoriilor lor
stiintifice testării. Cu toate acestea, această rezistentă la as ezarea conceptelor
psihodinamice pe o bază stiintifică a început să se schimbe de curând.
O altă formă a teoriei psihodinamice moderne, teoria interpersonală a depresiei a
lui Coyne a fost studiată extensiv si formează o optiune de tratament foarte eficien ă,
cunoscută sub numele de terapia interpersonală sau IPT. Conform teoriei
interpersonale, o persoană deprimată cu comportamente negative interpersonale îi
determină pe ceilalti oameni să o respingă. Într -un ciclu de escaladare, persoanele
deprimate, care doresc cu disperare o reasigurare de la altii, încep să facă un număr
tot mai mare de cereri de reasigurare, precum si la alte persoane, încep să se
evalueze negativ, pentru a evita si respinge oamenii depresivi sau să devină ei însisi
deprimati. Simptomel e de depresie încep să se agraveze ca urmare a respingerii
altor oameni si evitarea lor. IPT a fost conceput pentru a ajuta persoanele deprimate
să iasă din această spirală negativă.
În cadrul registrului general depresiv, melancolia acoperă zona psihotică a acestuia.
Esenta constă în pierderea obiectului. Asa cum arăta Freud în 1917, manifestările
cuprind suspendarea interesului fată de lumea externă, a capacitătii de a iubi si a
stimei de sine, mergându -se până la asteptarea delirantă a pedepsei.
Manifest ările sunt aceleasi cu ale doliului (proces prin care subiectul reuseste,
încet -încet, să se desprindă de obiect), cu exceptia problematicii privind stima de
sine. Diferenta provine din aceea că, dacă în cazul doliului, pierderea obiectului
pustieste lumea exterioară, în cazul melancoliei, vidul cuprinde eul însusi.
„Umbra obiectului s -a lăsat peste Eu ”, scria Freud în „Doliu si melancolie ”.
Autoreprosurile sunt de fapt reprosuri destinate obiectului si întoarse împotriva
sinelui, iar severitatea supraeului dă măsura urii fată de obiect. A avut loc o
identificare narcisică cu obiectul, iar patologia narcisică din melancolie l -a
determinat pe Freud să trateze separat această psihoză (pe care a numit -o „nevroză
narcisică ”).
42 Si în acest caz are loc o „refulare a realitătii ”19, dar ea nu este la fel de masivă ca
în alte psihoze; în plus, respingerea realitătii este o consecintă a pierderii obiectului,
iar nu invers.
Opusul melancoliei este mania. După M. Klein, aceasta reprezintă o apărare atât
împotriva melancol iei, cât si împotriva paranoiei. Mania se evidentiază prin
sentimentul de omnipotentă care deneagă pierderea, prin triumful eului asupra
obiectelor si al pulsiunilor erotice asupra celor distructive.
Problema care apare se referă la modul cum gestionează s ubiectul pierderea
obiectului. Această problemă este comună melancoliei si depresiilor nepsihotice,
lucru constatat clinic, dincolo de diferentele cantitative sau calitătive. Pierderea
obiectului poate fi reală, fizică sau afectivă, dar si fantasmatică, în registrul narcisic
al deceptiei.
Conform modelului schitat de melancolie, pierderea este însotită de ura împotriva
obiectului. În acest punct, teoria psihanalitică se bifurcă. Una dintre directii este
propusă de M. Klein, cu solutia reparatiei fantasmati ce a obiectului deteriorat de
pulsiunile sadice ale subiectului. Cealaltă directie propune imaginea obiectului
care supravietuieste „uciderii ” sale de către subiect. Într -un fel sau altul,
solutionarea problemei transformă angoasa de pierdere a obiectului (si, la extremă,
prin identificare narcisică, de anihilare a sinelui) într -o angoasă de castrare,
oedipiană. Depresia, prin paralizia ei psihică, aduce problema conjugării
psihoterapiei sau psihanalizei cu medicatia psihotropă.
2.2. Terapia psihanalitică – cadru general
„Sigmund Freud este cel care, fără a descoperi inconstientul, îl propune ca obiect
de cercetare al psihologiei. El introduce conceptul de aparat psihic, elaborează o
viziune dinamică asupra componentelor acestuia, pune la punct o tehnică d e
sondare a inconstientului, schimba însăsi finalitatea psihologiei ”.4 Zlate, M. ,
Introducere în psihologie , Ed. Polirom, Iasi, 2000.
„Prima fază (1882 -1897) marchează separarea între o psihiatrie neurologică
împănată cu fiziologie si organicitate si o p sihopatologie axată în uman, în care
senzatiile si gândurile cele mai intime capătă o fortă certă. ”5 . Zlate, M. ,
Introducere în psihologie , Ed. Polirom, Iasi, 2000. A doua fază debutează cu
autoanaliza si cu redactarea lucrării „Interpretarea viselor ”, prelungindu -se până în
1905, moment în care se conturează teoria sexualitătii. Aparatul psihic este alcătuit
din constient, subconstient si inconstient. În a treia perioadă, care începe din 1905,
odată cu „Trei eseuri asupra sexualitătii ”, sexul si libidoul vor avea ocupa partea
centrală. Conflictul dintre principiul plăcerii si principiul realitătii tind să explice
opririle, blocajele – cele care vor deveni într -un limbaj mai tehnic frustrarea si
refularea. Importanta acordată complexului Oedip evoluează, c a si bazele teoretice
ale curei psihanalitice, de altfel: „cercetarea se directionează către evidentierea
unui traumatism suferit, având bază sexuală, marcat printr -o fixatie posibilă,
dublată de o regresie ” ( Fernandez -Zoila, A., Freud si psihanalizele , Ed. Humanitas,
Bucuresti, 1996).
4
5
43 După 1910, în cea de -a patra faza apare problema narcisismului – ansamblul
pulsiunilor orientate către sine. Fantasmele, constructiile fantasmatice ale
imaginarului îl fac pe Freud să înteleagă că multe dintre traumatisme a u fost
imaginate de subiecti si că aceste fantasme au un efect perturbator echivalent sau
chiar mai puternic decât constrângerile realului. În cea de -a cincea faza apare
conceperea celor trei instante ale personalitătii, împărttite în sine – eu – supraeu,
precum si introducerea instinctului de moarte. Faza a sasea se va axa pe psihanaliza
eului.
O expunere a freudismului necesită în primul rând un apel la teoria
inconstientului. Inconstientul este adus în discutie odată cu aparitia cărtii de căpătâi
a lui Freud, „Interpretarea visului ”: „Interpretarea visului este, în realitate, calea
privilegiată a cunoasterii inconstientului, baza cea mai sigură a cercetărilor noastre,
si studiul visului este cel care vă va convinge mai mult decât orice altceva de
valoare a psihanalizei si vă va obisnui cu practica psihanalitică ” (Freud, S., apud.
Fernandez -Zoila, A., Freud si psihanalizele , Ed. Humanitas, Bucuresti,
1996). Continutul manifest al visului trimite întotdeauna la un continut mai profund,
ascuns, inconstient; pe de altă parte, visul este produs pentru a satisface o dorintă
necunoscută. Transformarea gândurilor de vis în continut manifest constituie
travaliul visului, care este descompus în patru mecanisme: condensare, deplasare,
luarea în considerare a figurabili tătii, elaborare secundară. Această descoperire
majoră va permite celui psihanalizat să mearga mai departe în el însusi.
Condensarea reprezintă „un mecanism prin care o reprezentare inconstientă
concentrează elementele unei serii de alte reprezentări. Rep erabilă în general în
toate formatiunile inconstientului (vise, lapsusuri, simptome), mecanismul de
condensare a fost izolat mai întâi de S. Freud în travaliul visului. Din punctul lui
de vedere, condensarea vizează nu numai concentrarea ideilor disparate ale visului
prin formarea unor noi unităti, dar si creearea de compromisuri si de termeni medii
între diferitele serii de reprezentări si gânduri. Prin travaliul ei creativ, condensarea
pare, îin comparatie cu alte mecanisme, mai adecvată pentru a permite emergenta
dorintei inconstiente prin dejucarea cenzurii, chiar dacă, pe de altă parte,
îngreunează lectura continutului manifest al visului. ”( Larousse, Marele Dictionar
al Psihologiei , Ed. Trei, Bucuresti, 2006)
Deplasarea este o „operatiune caracteristi că proceselor primare prin care o
cantitate de afecte se detasează de reprezentarea inconstientă la care este legată si
se leagă de o alta, care nu are cu precedenta decât legături de asociere de intensitate
redusă sau chiar contingente. Această din urmă r eprezentare primeste atunci o
intensitate de interes psihic, fără măsură comună cu aceea ce ar trebui în mod
normal să comporte, în timp ce prima, dezafectată, este, în consecintă, ca si refulată.
Un asemenea proces este întâlnit în toate procesele inconst ientului. ” (Larousse,
Marele Dictionar al Psihologiei , Ed. Trei, Bucuresti, 2006.)
Luarea în considerare a figurabilitătii este o cerintă la care sunt supuse
gândurile visului; ele suferă o selectie si o transformare care face posibilă
reprezentarea lor î n imagini, mai ales vizuale. În vis totul functionează în imagini
si prin imagini, deplasările fiind orientate către substitute imagistice.
Elaborarea secundară reprezintă o „remaniere a visului, destinată să -l
prezinte sub forma unui scenariu relativ coe rent si comprehensibil ”
44 (Fernandez -Zoila, A., Freud si psihanalizele , Ed. Humanitas, Bucuresti,
1996).
Freud subliniază capacitatea psihismului de a transforma energiile, păstrând
anumite diferentieri în cadrul sistemelor si instantelor. Din transformarea energiei
din stare liberă în stare asociată se degajă două moduri de functionare: procesul
primar si procesul secundar. „a) din punct de vedere topic: procesul primar
caracterizează sistemul inconstient, procesul secundar caracterizează sistemul
preconsti ent – constient; b) din punct de vedere economico – dinamic: în cazul
procesului primar, energia psihică se scurge liber, trecând fără piedici de la o
reprezentare la alta, conform mecanismului de deplasare si condensare: ea tinde să
reinvestească pe depli n reprezentările legate de trăirile de satisfactie constitutive
ale dorintei (halucinatie primitivă). În cazul procesului secundar, energia este mai
întâi „legată ” înainte de a se scurge de manieră controlată; reprezentările sunt
investite în mod stabil, p ermitând astfel experiente mentale care testează diferitele
căi posibile de satisfacere. Opozitia dintre procesul primar si procesul secundar
este corelativă opozitiei dintre principiul plăcerii si principiul realitătii. ”6Ibidem.
Prin urmare, în inconstien t energiile se pot deplasa liber, în timp ce ceea ce este
deja constient sau aproape constient este împiedicat de prezenta reprezentărilor, fie
ele verbalizate sau nu.
Pentru Freud, dorinta este singura fortă capabilă să pună în miscare aparatul psihic.
Tot în „Interpretarea visului ” apare notiunea de „refulare ”. Această idee urmează a
fi dezvoltată în lucrările următoare, în acest punct refulării putându -i-se recunoaste
trei functii: actionează în calitate de apărare primară în fata suferintelor si socur ilor,
deturnează tot ceea ce ar risca să suscite neplăcere; asigură dezaprobarea constientă
a unei pulsiuni considerată inadmisibilă în inconstient. Refularea implică o fortă
retrogradă care creează o tensiune generatoare de angoasă si anxietate.
Freud nu va înceta niciodată să dezvolte perspectiva în care sexualitatea este
originea tulburărilor isterice si nevrotice. Prin „libido ”, el întelege trebuinta sexuală
si manifestările sale, fie că sunt bine investite sau nu, „fortă prin care se manifestă
instinct ul sexual ”.(Freud, S., apud. Fernandez -Zoila, A., Freud si psihanalizele , Ed.
Humanitas, Bucuresti, 1996).
Lucrarea „Trei eseuri asupra teoriei sexualitătii ”, apărută în 1905, tratează
aberatiile sexuale, sexualitatea infantilă, precum si transformările la pubertate.
În ceea ce priveste aberatiile sexuale, acestea sunt privite ca deviatii referitoare la
obiectul sexual, deviatii referitoare la scopuri. Cu privire la homosexualitate, el
afirmă caracterul dobândit al pulsiunii sexuale, retinând în acelasi tim p argumentul
unei predispozitii bisexuale înnăscute. Deviatiile sau „perversiunile ” implică o
transformare a pulsiunii sexuale, traversând câteva rezistente de ordin psihic
(pudoare, dezgust). În paralel, deviatiile arată că pulsiunea sexuală nu este un fa pt
simplu, ci este compusă din mai multi factori. Ceea ce explică substitutiile,
conversiile si alte transformări si ajunge până la notiunea de „pulsiuni partiale ”.
Pulsiunea reprezintă, după Freud, „reprezentanta psihică a unei surse continue de
excitatie provenite din interiorul organismului, pe care îl diferenttiem de excitatia
exterioară si discontinuă. Pulsiunea este deci la limita domeniilor psihic si fizic. ”
6
45 A doua parte a lucrării evocă sexualitatea infantilă. Freud acorda un rol remarcabil
calităti i experientelor din prima copilărie. El identifică sase stadii ale dezvoltării
psihosexuale, care au un impact major asupra dezvoltării ulterioare a personalitătii.
Primul stadiu este stadiul prenatal si nasterea. Separarea de mamă este o deschidere
spre l ume, plină de non -securitate. Freud a bănuit dificultătile emotionale,
pulsionale si afective ale acestei etape.
În stadiul oral, care durează de la nastere până la doi ani, principala sursă de plăcere
este gura, iar plăcerea derivă din supt, muscat, înghi tit, excitând zonele buzelor,
limbii, obrajilor. Copilul experimentează s cunoaste cu ajutorul gurii, pentru că
duce la gură toate obiectele. În această perioadă, indulgenta exagerată poate avea
drept rezultat un optimism nejustificat, iar neglijenta pesim ismul si nervozitatea.
Stadiul anal se manifestă în al doilea si al treilea an de viată, când copilul descoperă
plăcerea legată de eliberarea tensiunii create prin defecatie sau urinare.
Descoperirea noii plăceri a expulzării si curiozitatea descoperirii r esturilor umane
trebuie echilibrată cu cerintele lumii asupra controlului sfincterian. Freud
consideră că pedeapsa excesivă aplicată în acest stadiu are consecinte pentru
dezvoltarea de mai târziu.
Stadiul falic include perioada de la trei la cinci ani; ai ci, interesele copilului sunt
focalizate asupra organelor sale sexuale si ale părintilor, el începând să se identifice
cu părintele de sex opus si să manifeste ostilitate fată de părintele de acelasi sex –
complexul lui Oedip. Copilul îsi reprimă aceste se ntimente pentru părintele de sex
opus si treptat realizează identificarea cu părintele de acelasi sex. Freud sustine că
fetitele sunt invidioase pe organul sexual masculin si consideră că mămica este
responsabilă pentru conditia lor de castrate. Este asa n umita invidie de penis, care
joacă un rol important în psihologia femeii după Freud.
Urmează o perioadă de latentă între stadiul falic si cel genital, în care nu există o
nouă localizare evidentă a interesului erotic. În jurul vârstei de sase ani, micul om
a parcurs deja un traseu important din organizarea sa libidinală; moravurile, morala,
psihologia adultilor, societatea în modurile sale de existentă, totul va contribui la
introducerea unei pauze. Aceasta perioadă nu implică nicio organizare reală a
libidoului, ci doar un fel de asteptare pentru ca individul si socialul să se întâlnească;
de asemenea, pentru ca socialul si culturalul să contribuie la perfectarea învătării
atitudinilor, a comportamentelor si a conduitelor care vor conveni existentei adulte.
Stadiul genital se manifestă în perioada adolescentei si, în conditii normale,
individul va dezvolta legături emotionale cu persoanele de sex opus. Energia
sexuală va fi organizată si concentrată asupra organelor genitale. Freud a considerat
că primele tr ei stadii lasă urme adânci în structurarea personalitătii si din acest
motiv nu acordă o atentie prea mare stadiului genital.
A treia parte a lucrării se ocupă de transformările pubertătii, unde este fixat stadiul
terminal al sexualizării, traversând evolu tii si remanieri influentate atât de
constitutia sexuală înnăscută, cât si de incidentele trăite. Freud atrage atentia asupra
rolului seductiei, a influentelor exercitate mai întâi asupra copilului, apoi asupra
adolescentului. Alegerea obiectului devine fo arte repede capitală. Notiunile de
inhibitie, fixatie, regresie vor fi situate deja în această epocă prin raportare la
alegerea obiectului.
46 Un concept fundamental în sistemul teoriei lui Freud este cel de instinct. Instinctele
reprezintă impulsuri înnăscut e, forte propulsive ale personalitătii cu valoare
energizantă, care detin o energie ce conectează trebuintele corporale cu proiectiile
mentale. Orice instinct exercită o anumită tensiune, presiune, în vederea satisfacerii
trebuintei si restabilirii echilib rului.
Freud vorbeste despre două categorii de instincte: al vietii si al mortii. Instinctul
vietii tine de supravietuirea speciei, iar forma de energie pe care o eliberează este
libidoul, exprimat prin instinctul sexual. Omul este marcat de dorinta perman entă
de satisfacere a instinctelor care îi procură plăcere. Inhibarea dorintelor sexuale
este necesară până la un punct.
Instinctul mortii este opus instinctului vietii pentru că omul este supus legii naturii,
care face ca toate fiintele vii să îsi încetez e viata la un moment dat. Freud consideră
că instinctul mortii sau thanatos actionează într -o manieră latentă, dar prezintă si o
formă de exprimare în comportamentul agresiv, în nevoia de a cuceri, de a descărca
energia prin acte agresive; este o tendintă iratională spre autodistrugere.
În ceea ce priveste organizarea vietii psihice, în prima faza, Freud identifica trei
nivele: constientul, preconstientul si inconstientul.
Visele, actele ratate, lapsusurile au demonstrat pe larg că inconstientul există.
Procesele latente ale inconstientului răspund unor procese primare a căror realitate
se dovedeste evidentă de la sine pentru Freud.
Inconstientul cuprinde acte si procese. După Freud, orice act trece prin două stări,
între care se intercalează o cenzură: în p rima fază, actul este inconstient; el poate
să fie refulat de către cenzură, să rămână inconstient, sau să atingă un fel de
preconstiintă – adică să treacă în cel de -al doilea sistem: să devină constient.
Cenzura se desfăsoară riguros, ca o interdictie, ac olo unde se regăsesc simultan
ecourile constiintei morale si repercursiunile intra -psihice ale inconstientului si
preconstientului.
Emotiile, afectele sunt supuse la presiunea refulării; aceasta actionează asupra
miscării pulsionale si le împiedică să se t ransforme în afecte elaborate. Cele două
sisteme – inconstientul si constientul – luptă constant pentru a -si asigura primatul
afectivitătii. Afectele refulate se încarcă în angoasă în măsura în care constientul si
preconstientul nu primesc reprezentarea su bstitutivă adecvată. Astfel, se constată
că procesul afectului nu se dinamizează în mod real decât dacă găseste, prin
mijlocirea reprezentărilor adecvate, o cale de exprimare în constient.
Procesele inconstientului nu au nicio legătură cu realitatea; ele s capă reglărilor si
cerintelor plăcere – neplăcere. Sistemul preconstient demonstrează procese mai
putin mobile: energia este aici uneori legată, uneori mai mobilă sau liberă.
Schimburile dintre constient si inconstient nu se reduc la refulare. Inconstientu l
este un sistem viu, capabil să evolueze, care întretine un număr mare de relatii cu
preconstientul. Orice progres către constient spre un nivel superior de organizare
antrenează aparitia unei noi cenzuri.
Ulterior, aceste instante sunt diferentiate în Si ne, Eu si Supraeu. Sinele este
structura de bază a vietii psihice, se identifică cu inconstientul si are drept
continuturi ansamblul instinctelor, tendintelor, trebuintelor, pulsiunilor înnăscute
ale individului.
47 Aceste tendinte sunt imperative, tin de ex istenta biologică a individului si prezintă
un mod de actiune si satisfacere bine structurat în baza ereditătii. Satisfacerea
acestor pulsiuni se soldează cu o descărcare de tensiune, nesatisfacerea cauzând
presiuni si tensiune pulsionară care se descarcă în variate moduri, inclusiv prin vis.
Eul are un rol si o pozitie intermediară între celelalte două instante, fiind menit să
echilibreze relatiile conflictuale dintre ele. Eul trebuie să pună în acord tensiunile
si pulsiunile inconstiente cu cerintele si e xigentele Supraeului si functionează după
principiul realitătii, coordonează manifestarile psihice în raport cu situatiile reale
si identifică modalitătile dezirabile social de satisfacere a pulsiunilor inconstiente.
Supraeul este o instantă morală rezulta tă din interiorizarea normelor, regulilor vietii
sociale, a interdictiilor morale impuse de societate. Acesta actionează în raport cu
imperativele morale. Pozitiile excesive ale Supraeului impuse de părinti prin
pedeapsă, sanctiune sunt interiorizate si po t deforma personalitatea. Dar la fel de
nocivă este si lipsa modelării comportamentale care creează manifestări lipsite de
orice cenzură.
Începând din 1930, în jurul lui Freud se organizează treptat un grup de elevi si de
adepti. Trei nume trebuie retinute: Jung, Adler si Stekel. Sunt tot atâtea curente
care vor milita pentru originalitatea lor. Rupturile si disidentele vor interveni în
1911 în cazul lui Adler, în 1912 în cazul lui Stekel si în 1913 în cazul lui Jung.
Adler va introduce o puternică dimensiune socială. Jung, dedat „stiintelor oculte ”,
se va consacra unei dimensiuni cosmologice. Stekel va pune în valoare sexul si
corpul: o practică a conduitelor sexuale, care va cunoaste ulterior o mare dezvoltare.
Jung este al doilea nume mare al psih analizei. El este creatorul psihologiei analitice
pe care o va numi, după 1913, psihologie complexă. De formatie medic, lui Jung
îi reusesc mai ales studiile psihiatrice de avantgardă asupra dementei precoce,
forma sa disociativă, dar si continutul acestei a, dar se interesează si de lucrările lui
Pierre Janet asupra conduitelor si de hipnoză.
Inconstientul are pentru Jung două părti, una personală si una colectivă. Libidoul
este cuvântul care convine ansamblului de energii. Se evidentiază o dinamică
insiste ntă ca un curent latent între libidoul – energie psihică si instinctualitatea
sexuală. Sinbolul, pentru Jung, trebuie separat de semn. Semnul este un substitut,
o reprezentare a obiectului real. Simbolul este mai larg, se referă la orice fapt psihic:
el im pregnează simultan, dar în mod diferit, inconstientul colectiv al tuturor
oamenilor si inconstientul personal al fiecăruia. Dorinte infantile, perceptii
subliminale, experiente uitate, reminiscente obscure subzistă în această zonă
imprecisă a subconstientu lui.
Stratul profund al inconstientului colectiv acoperă arhetipurile, care sunt un cadru
general în interiorul căruia se manifestă actele de gândire si cele afective. Cele sase
arhetipuri retinute sunt: persona – ombra; anima – animus; bunica si bătrânul
întelept. Persona apartine colectivului, este masca, personajul, ceea ce leagă de
lumea exterioară. Umbra este arhetipul fiintei inferioare, ansamblul de pulsiuni
care apartine aceluia care nu vrem să fim, dar care totodată suntem. Ea va fi cu atât
mai înt insă cu cât societatea este mai represivă si mai putin primitoare pentru sine.
Al doilea grup – anima – animus – este cel mai cunoscut. Anima este femininul,
sensibilul, sentimentalul, spiritualul. Animus este virilul, fortă aparenta,
intelectualul rece, a ctiunea cea mai seacă. Combinatia celor două este de dorit:
48 bărbatul trebuie să -si cultive anima; femeia trebuie să -si dezvolte animus -ul,
desfăsurându -si totodată anima. Arhetipurile bunicii si al bătrânului întelept
functionează, primul la femeile care c onsideră toate celelalte fiinte din jurul lor
niste copii, tiranizându -le. La bărbat, bătrânul întelept este arhetipul cunoasterii cu
tendinte megalomanice, emanând în acelasi timp farmec si charismă.
Tipologia lui Jung se referă la relatiile individ – lume după cele două laturi:
introversie – extraversie. În extraversie, el vede o refulare a introversiei, mentinută
inconstientă, de unde si aceste preocupări infantile cu privire la propriul eu. La
Jung, relatia constient/ inconstient face obiectul unei dina mici de compensatie.
Compensatiile inconstiente pot actiona în posturi defensive fată de propriul
inconstient. Atitudinile înăuntru/ în afară reprezintă o relatie vie, ale cărei
perturbări sunt legate de tulburările nevrotice. Libidoul este centrifug si ex pansiv
la isteric, devine însă centripet si constrictiv la schizofrenic si la melancolic, chiar
dacă într -un mod diferit.
Tipologia devine mai complexă dupa importanta senzatiei, a intuitiei, a rationării,
ca si după orientarea concret/ abstract. O autoreglare trebuie să se instituie între
aceste patru functii, care sunt: gândirea, sentimentul, senzatia, intuitia. Sinele
cuprinde eul constient si sinele inconstient în dublă măsură: în partea care îi este
proprie si în extensia colectivă.
”Nevrozele t rebuie avute în vedere într -o perspectivă evolutionistă.
Incompletitudinile sexualitătii, ale plăcerii, intră cu sigurantă în etiologia lor. Dar
si teama, insecuritatea, lipsurile de tot felul, care tind să reducă microcosmosul
omului la el însusi, să negl ijeze dimensiunile extensive ale omului. Între
microscopicul freudian si macroscopicul jungian, domeniul uman va trebui să -si
găsească toate dimensiunile. ” (Fernandez -Zoila, A., Freud si psihanalizele , Ed.
Humanitas, Bucuresti, 1996).
Conceptia lui Adler p une în centru complexul de inferioritate si sentimentul de
inferioritate. Psihologia sa se numeste individuală întrucât consideră individul ca
un tot unitar, fără a fi nevoie să separăm corpul si sufletul în două entităti distincte.
Pentru el, indivizii at insi de inferiorităti organice sau fiziologice, fie din nastere,
fie în urma unui accident, vor manifesta o supracompensatie si vor dezvolta
aptitudini superioare mediei. Inteligenta primeste, după Adler, o „plusvaloare ”
dacă functiile organo -fiziologice s unt deficiente.
Începând din 1908, Adler este în dezacord cu Freud. Pentru el libidoul nu este totul.
El admite un principiu al agresivitătii, pornire instinctivă, ce nu se explică prin
simpla frustrare a sexualitătii. Complexul de inferioritate se grefeaz ă pe
compensare: orice inferioritate, fizică sau psihică, declansează un mecanism de
supracompensare pentru a atenua imperfectiunile si a încerca abolirea
„handicapului ” prin mobilizarea tuturor fortelor fizice si psihice disponibile.
Adler dezvoltă o psih ologie puternic ancorată în problemele cotidiene. În functie
de pozitia adoptată fată de aceste probleme, el identifică patru tipuri de
personalitate pentru patru tipuri de viată: tipul dominator, agresiv, tipul dependent,
pasiv, asteptând totul de la ceil alti, tipul evitant, care încearcă să evite înfrângerea
evitând înfruntarea si tipul capabil social, care poate coopera cu ceilalti si
actionează în concordantă cu nevoile lor.
49 Adler acordă un rol determinant factorilor sociali în viata individului. Între
problemele interesante de ordin educational pe care le -a abordat este si cea a ordinii
nasterii: primul născut se bucură de sigurantă, răsfăt, afectivitate până la venirea
celui de -al doilea copil care îi ocupă locul în afectiunea si interesul celorlalti. De
aici decurge un sentiment de frustrare urmat de tentative de recâstigare a pozitiei
pierdute. Uneori pot apărea comportamente agresive, încăpătânare, refuz. S -a
constatat că, cu cât diferenta de vârstă dintre frati este mai mare, cu atât aceste
fenomene sunt mai atenuate. Adler sustine că primul nascut tinde să fie orientat
spre trecut, este pesimist în privinta viitorului, spre deosebire de al doilea născut,
care este mai putin anxios, dezvoltă competitivitate în raport cu fratele mai mare,
dar si manif estări revendicative. Rivalitatea duce la devvoltarea celui de -al doilea
născut. Copilul unic are o pozitie total favorizată în familie, dar frustrările survin
la grădinită sau la scoală, unde nu mai este centrul atentiei. Nu are experienta
competitiei cu vreun frate, nu stie să lupte si de aceea va fi dezamăgit.
Stekel s -a interesat enorm de sexualitate. Foarte inventiv, el a dezvoltat teoretizarea
visului si a simbolismului. Este partizan al psihanalizelor scurte, de cel mult sase
luni. Va apăra metoda ac tivă, care permite ideilor „libere ” ale pacientului să -si
atingă mai repede finalitatea. Analizele asupra simbolurilor si viselor au contribuit,
împreună cu studiile sale asupra sexualitătii, la dezvoltarea pozitivă a psihanalizei,
mai ales în varianta ce -i era proprie.
Karen Horney a avut o contributie remarcabilă în ceea ce priveste psihologia
feminină. Ea ia pozitie fată de anti -feminismul din teoriile lui Freud. Este pusă în
valoare maternitatea. Ea dezvăluie în ce mod bărbatul, frustrat în imposibilita tea sa
de a-si asuma maternitatea, se apără prin cuceririle sale feminine si, uneori, prin
lipsa sa de respect fată de femeie sau acordându -i o veritabilă adoratie.
De asemenea, va dezvolta aspectele psihosexuale structurante, aspecte ale
psihologiei condu itelor sociale, aspecte ale vietii cuplului, lărgindu -si optica prin
psihologia comprehensivă si influentele componentelor culturale.
Facând apel la comprehensiune, Karen Horney subliniază necesitatea de a întelege
relatia omului cu lumea, cu natura si, de asemenea, cu el însusi. Apare o nouă
conceptie despre psihism, în care adaptarea va juca un rol plenar, în functie de
termenii pusi în evidentă de diversele culturi nationale.
În ceea ce priveste nevrozele de situatie si cele de caracter, acestea „îsi pri mesc,
începând cu K. Horney, semnificatia lor real. ”( Fernandez -Zoila, A., Freud si
psihanalizele , Ed. Humanitas, Bucuresti, 1996). Se mentionează amenintările,
competitiile, lipsa de securitate, atacul la adresa încrederii în sine, contradictiile
între id ealurile propuse si concretul realitătilor. Pe primul plan este pusă competitia.
Această întoarcere în propria persoană implică analiza componentelor caracteriale,
analiza datelor conflictului. Orgoliul personal, voluntariatul, apelul la veridic sunt
neces are pentru a expulza orgoliul nevrotic si de a se realiza în adevărata sa
personalitate. De aici vine această notiune de crestere, legată de cea de autenticitate.
Componentele pozitive ale unui narcisism de bună calitate sunt încurajate de iubire,
prieteni e, muncă, fericire, pentru că esenta nevrozei constă în relatiile interumane.
Nevroza ca tulburare a relatiilor cu altii implică eliminarea solutiilor de resemnare
si estompare a personalitătii. Creatia va fi să devii tu însuti.
50 Erich Fromm va confirma nou a orientare culturalistă: omul ca persoană îl
interesează mai mult decât notiunile abstracte despre pulsiuni sau biologie. El
recunoaste că într -o societate industrială în care domină birocratia, trebuinta
socială trebuie să tină cont de comportamentele ce rute de ordine, disciplină,
punctualitate. Relatiile interpersonale sunt dependente de structurările sociale;
problemele importante sunt: dragostea si ura, prietenia, gelozia, tandretea,
sentimentul de singurătate si izolare etc. Fiecare este mai liber, da r si mai singur.
Numeroase sunt persoanele care au continuat cercetările lui Sigmund Freud. Fie că
se numesc Sandor Ferenczi, Karl, Abraham, Otto Rank sau Wilhelm Reich, Anna
Freud sau Donald Winnicott, acestia au participat activ la înmultirea semnificati vă
a dezvoltărilor explicative si interpretative, contribuind la o mai bună întelegere a
complexitătii umane.
2.3. Terapia psihanalitică în depresie
În psihanaliza clasică, analistul încearcă să urmeze pacientul, mai degrabă decât să
stabilească sau să i mpună o ordine de zi. Psihanalistii înceracă să înteleagă un
proces unic pus în miscare de preocupările pacientului, nelinisti, dificultăti,
caracter si, mai presus de toate, de modul său de legătură. Explorarea zonelor
sensibile cu caracter personal nece sită o disciplină stabilă, simpatie dar
obiectivitate. Abordarea se bazează pe o conceptie că toată lumea este supusă unui
flux de conditii interne, care într -o oarecare măsură, sunt întotdeauna o problemă
pentru individ în a le face fată sau recunoaste co mplet. Cunostintele teoretice de
psihanaliză oferă o familiaritate detaliată cu natura acestor stări interne, precum si
a sentimentelor puternic asociate cu relatiile primare la copil si adult.
În psihanaliză, pacientul foloseste canapeaua, are sesiuni de cinci ori pe săptămână,
iar tratamentul durează câtiva ani. Desi, în unele moduri poate fi asemănat cu
educatia decât cu o formă de tratament, în aspectele semnificative aceasta este
diferită de ambele. Ca orice parte semnificativă a învătării, schimbarea psihanalitiă
se produce lent, dar evolutiile emotionale si cognitive care sunt implicate se
bazează pe învătarea prin internalizare mai degrabă decât pe învătarea pe dinafară
sau memorarea. Acest proces de internalizare implică pacientul într -un contact
sustinut cu zonele anterior subexplorate ale personalitătii lui, asa cum acestea
functionează în cadrul relatiei de specialitate dintre pacient si analist.( Milton , J.,
Psychoanalysis and Cognitive Behaviour Therapy , International Journal of
Psycho -Analysis, 82:431 -447, 2001). Analistii utilizează cunostintele lor si
formarea pentru a putea vedea, contesta, si tolera zonele de dificultate aduse de
pacient.
Ca urmare, treptat, pacientul are o capacitate de a se simti mult mai confortabil cu
acestea si cu alte zone dificile punct de vedere emotional
Pentru a pune gândirea psihanalitică la dispozitia pacientilor pentru care o analiză
completă este fie imposibilă, din motive practice, sau cărora nu le este indicată,
mai multe forme mai scurte sau mai putin intensi ve de psihoterapie individuală si
de grup au fost concepute. Modelele generale psihanalitice care stau la baza aceste
aplicatii rămân non -directive si sunt oferite în formatele pe termen scurt, mediu si
lung. Centrele de psihoterapie în Marea Britanie ofer ă un model de o sedintă pe
51 săptămână de psihoterapie psihanalitică de peste 1 an (45 de sesiuni), sau,
ocazional, un pic mai mult. Sistemele de asigurări sociale de sănătate dintr -o serie
de tări europene finantează până la 300 de sedinte de două ori sau d e trei ori pe
săptămână de psihoterapie psihanalitică.
De-a lungul anilor, o serie de forme de terapie mai structurate, si, de obicei, scurte
au fost dezvoltate. De obicei, acestea includ formularea în mod activ a unui accent
pe operatiunile specifice inco nstiente si emotiile gândite să stea la baza
simptomelor pacientului. Modelul lui Davanloo (1980), de exemplu, este organizat
în jurul ideii unui triunghi de conflict (sentimente, anxietate si apărare), si un
triunghi de persoane (trecut, terapeut si curen t), la interventiile cadru. Modelul de
psihoterapie scurtă al lui Malan (1976) este similară. Cu toate acestea, desi aceste
abordări structurate sunt mai preocupate de atingerea obiectivelor specifice focale,
pacientilor le este oferită încă o perspectivă. Nu sunt date teme pentru acasă sau
predate abilităti mentale, cum ar fi gândirea de monitorizare si reîncadrarea.
Orice pierdere semnificativă stimulează frică, anxietate si mânie. Activitatea
sistemului emotional legat de luptă sau fugă este declansat si sistemele emotionale
care au de a face cu dezvoltarea sunt extrem de deranjate. Aceste reactii emotionale
puternice trebuie să fie gestionate de către organism. În ce priveste procesele
mentale implicate în doliu si cele din depresie, capacitatea de a jel i este o capacitate
de adaptare care implică renuntarea. Aceasta poate duce la o crestere mentală si
întoarcerea de capacitatea de a simti iubirea, la un nou nivel.
Renuntarea este mult mai dificiă pentru cei sensibili la depresie, din cauza
dificultătilor care stau la baza tolerării separării fundamentale de obiectul iubit.
Aceste persoane sunt în imposibilitatea de a face fată la dragoste si ură, care apar
în legătură cu lipsa. Originea lor comună în pierdere înseamnă că aceste două stări
majore ale minti i pot coexista si, de asemenea, interactionează unele cu altele în
moduri foarte semnificative.
Unele elemente ale teoriei psihanalitice asupra depresiei: lipsa excesivă,
dependenta si ambivalenta în relatiile de dragoste predispune la depresie după
pierde rea obiectului; dificultătile timpurii de dezvoltare, cu pierderea obiectului
sunt continuu reevocate în cadrul relatiilor de muncă si de iubire; experientele
afective sunt esentiale pentru sistemele de dezvoltare si luptă sau fugă. Ele sunt de
o important ă deosebită în vulnerabilitatea pentru tulburări depresive la vârsta
adultă.
Un superego excesiv de sever sau invidios influentează diferitele niveluri de
severitate, cronicitate si refractarism pe care depresia le poate avea. Factorii de
mediu si constitutional (genetici) joacă un rol esential. Doliul după obiectul pierdut
este una dintre modalitătile posibile pentru a se recupera de la depresie. În doliu,
persoanele rămân constient preocupate de cine sau ce a fost pierdut, dar în depresie,
oamenii , de multe ori, nu mai stiu de ce sunt deprimati. În doliu, lumea simte că a
pierdut sensul, dar în depresie este vorba de sine, care este privit ca diminuat sau
rău, persoana identificându -se cu obiectul pierdut. Identificarea este un mecanism
inconstient , care implică ”devenirea la fel ca ”. În depresie, identificare are loc pe
bază de relatie cu obiectul, uneori din vina sau, uneori, ca o modalitate de a mentine
relatia cu persoana pierdută .
52 Explicatia acestor diferente între doliu si depresie se bazează pe constatarea că
acceptarea pierderii este mult mai dificiă în depresie. Există un conflict între
sentimentele de dragoste si de antagonism. De asemenea, un efort disperat de a
cruta obiectul iubit de agresiune produce o durere intenă în luptele interne ale
persoanei, care este predispusă la depresie. Acest "sparing" este o conditie sine qua
non a depresiei si este dimensiunea sa etică.
Pentru că agresiunea nu poate fi pur si simplu dorită, încercarea de a cruta obiectul,
orientează ostilitatea spre inter ior. Acesta este modul în care oamenii care sunt
depresivi ajung să creadă că ei sunt răi, detestati sau de urâti. Multe dintre
simptomele somatice si vegetative din depresie apar din inhibarea sentimentelor de
excitare, ostilitate si teamă de operare la n ivel somatic, precum si la mai multe
niveluri familiare simbolice de reprezentare, de sentiment si de gândire.
Această întoarcere a agresiunii si anxietătii fată de sine este mediată de către o
structură internă, agentia de critică, superego. Supraeul este colorat de către
propriile sentimente ostile si invidioase, astfel că, cu cât un individ controlează
agresivitatea lui fată de ceilalti, cu atât mai sever devine superegoul lor.
Acest tip de psihoterapie consideră că la baza simptomelor psihice, gîndurilor,
sentimentelor si comportamentelor stau conflicte si nevoi inconstiente, reprimate
deoarece erau incompatibile cu cerintele sociale la care a fost expusă persoana în
copilărie. Experientele din această perioadă afectează istoricul vietii adultului,
acesta continuând să repete scheme de comportament si de interactiune timpurii.
Aceste teorii, desi au evoluat foarte mult, au legătură cu teoriile lui Sigmund
Freud ( 1856 -1939 ), ce l care a fondat psihanaliza .
În timpul psihoterapiei , vor fi observate, analizate si interpretate
continuturile inconstiente ale conflictelor care stau la baza simptomelor,
întelegerea lor (insight) fiind urmată nu numai de diminuarea acestora ci si de
schimbări profunde ale factorilor din personalitatea individului care sunt implicati
în generarea simptomelor. Relatia cu psihoterapeutul va replica modelul primordial
de relatie al clientului cu persoanele primare de atasament (în general părinti).
Reacti ile clientului fată de terapeut, emotionale si comportamentale (transfer) vor
fi analizate pentru o întelegere a conflictelor primordiale reprimate.
Psihanaliza si terapiile psihodinamice sunt de obicei terapii de lungă durată,
care se recomandă pentru tratamentul depresiei, în special persoanelor capabile de
abstractizare, care pot întelege si analiza concepte psihologice abstracte, cu
motivatie înaltă pentru schimbări profunde, la nivel de personalitate, cu rezistentă
bună la frustrare, cu tărie bună a Eului.
Terapia psihanalitică, spre deosebire de toate celelalte terapii, nu se limitează ca
scop la înlăturarea depresiei, ci îsi propune să producă o modificare mai profundă
la nivelul personalitătii sau caracterului pacientului pentru a -l ajuta să devin ă o
persoană mai echilibrată, mai adaptată, mai functională în plan personal si social.
În acest sens, psihoterapia psihanalitică încearcă să îmbunătătescă încrederea
interpersonală, gradul de tolerantă la frustrare si incertitudine, capacitatea de a
accep ta pierderile, satisfactia legată de intimitate si, în general, capacitatea de a trăi
o gamă largă de emotii. Acest tip de terapie durează cel putin 6 luni, cel mai adesea
un an sau doi si uneori chiar mai multi.
53
3.CERCETARE DE CAZ IN PSIHANALITICA
Cazul I
Marina, 54 de ani
Spitalizata pentru depresie psihotica, Marina a ales sa faca o terapie psihanalitica
la domiciliu, in mediu familiar. Aceasta venind la terapie doar o data pe
saptamana,considera ca ceea ce face ea este nepoliticos fata de alte p ersoane insa
nu si pentru ea, deoarece i s -a oprit si instaurat ca partea erogena sexual motorie
este un lucru benefic insa nu si in societate. Marina fiind invatata ca zonele erogene
fiind partile care creaza o excitabilitate puternica sexual.Denotand fa ptul ca acest
lucru i -a format un blocaj mental provocandu -i o mica depresie care mai tarziu s -a
format intr -o mica anxietate, astfel ajungand la o depresie multipa care a dus la o
depresie majora transformandu -se intr -un studiu de caz de psihoterapie
psihanalitica.
Psihoterapeut: Dumitru Roxana Gabrielea
Sub supervizarea psihologului Monica Cristea, Cabinetul Individual de Psihologie,
Pitesti din Str Teilor, Nr 42
Cazul II
Dan, 60 de ani
A suferit recurente severe ale depresiei si atacurilor de panica ,, spontane".
Pacientul afirma faptul ca a fost vindecat la varsta de 20 de ani. Dan a avut o cariera
de succes ca functionar mintindu -si angajatorii in privinta situatiei sale si spunand
ca a fost internat pentru probleme organice. Inainte de inceperea trata mentului Dan
a fost tratat de un alt psiholog care se folosea si de tratament medicamentos care il
ajuta putin. Singurul lucru care i s -a garantat lui Dan a fost faptul ca tratamentul va
dura, ca va fi mult de lucru, va fi dureros si costisitor insa rezult atele vor fi unele
cu o reusita de 20% mai bine, ci bine. Dan si -a luat timp de gandire iar dupa o
saptamana a fost de acord sa incepa tratamentul, Dan fiind primul meu pacient cu
o varsta de peste 60 de ani astfel observand ca paientii mai in varsta munce sc din
greu si utilizeaza mai bine timpul. Analiza lui Dan a durat 3 ani. Acesta a confirmat
fatul ca avusesem dreptate ca ii ia mult din timp si ca este prea costisitor si cu
siguranta dureros, insa intr -o sedinta a descris cura cu insulina care ii fusese
administrata la varsta de 20 de ani cand fusese internat in timp ce nici el, nici
psihiatrii nu au gasit nici un fel de factor precipitant important pentru atacurile sale
54 de panica ,,spontane" undeva intre 18 si 24 de luni de tratament cu observatii ca
acesta aparea de fiecare data atunci cand facea o prezentare directorilor de acelasi
nivel cu el, insa nu avea o problema celor superiori sau inferiori, insa am observat
ca Dan avea atacuri de panica si atunci cand se simtea bine, acesta fiind intrebat de
amintirile din copilarie si afland mai multe informatii despre matusa sa, decedata
de la sora lui. Se pare ca intre cele doua surori adolescente au aparut controverse
pentru ca umblau in ,,subsol", fiind un loc interzis, dar in acelsi timp permis pentru
ca nu se pomenise in nici un fel in ,,casa sfanta". In acel moment pentru Dan totul
a inceput sa aiba un rost, a inteles cum ca mama sa l -a tratat ca si cum el ar fi
partea negativa si ca merita sa arda pentru moartea surorii ei, in loc sa dea vina pe
tatal e i a dat vina pe Dan si a inteles ca motivul pentru care l -a pedepsit si l -a
incurajat sa se teama de pedeapsa eterna. Pedeapsa eterna, in crestinism sau alte
religii, iadul este dupa judecata din urma, locul de schingiuire a sufletelor pacatoase
de catre d emoni in opozitie cu raiul, locul de rasplata al celor iertati de pacate si
care urmeaza intocmai instructiuni divine din timpul vietii
<https://ro.wikipedia.org/wiki/iad_(religie) >. In acel mome nt Dan a inteles ca
pentru el ,,crima de iertat" era sa fie suparat pe mama sa si ca alegea sa o
pedepseasca si de aceea mana lui tresarea de fiecare data. Analiza a fost un real
succes, el fiind din nou capabil sa se bucure de familia lui si de viata, el a fost
capabil sa lucreze mai bine si sa isi planifice pensionarea, pentru Dan in varsta de
60 de ani prima internare fiind la varsta de 20 pe un tratament insulinic.
A fost folosita terapia psihanalitica de catre Psiholog Dragomirescu Cornelia de la
Societatea Civila Profesioanala de Psihologie Mintal Class din Pitesti, Str Aleea
Poenitei, nr. 7.
Cazul III
Paula,52 de ani
Paula a fost examinata intr -un centru de sanatate mintala si evaluata printr -un
interviu cuprinzator.
Evaluarea a continuat prin inf ormatii noi relevante referitare la istoricul,emotiile si
dinamica care au continuat sa fie dezvaluite de -a lungul celor doi ani de terapie.La
evaluarea initiala Paula avea 52 de ani si fusese casatorita timp de 26 de ani cu un
barbat mai mare ca ea cu 2 0 de ani.Paula prezentand a fii extrem de deprimata
raportand o gama de simptome depresive.
Aceasta descrie dificultatea somnului dormind doar 2 -3 ore pe noapte cu somn
dupa amiaza si simptome precum tristete zilnica,plans,incetinire
psihomotorie,oboseala,anhedonie si lipsa poftei de mancare.Paula s -a plans si de
problemele de concentrare,confuzie si "uitare'' aceasta incepand de mute ori o
sarcina,dar uitand sa o termine.
Alte simptome depresive au inclus auto -evaluarea negativa,dispe rarea si lipsa de
speranta.
55 Paula crezand ca ea a fost ceea responsabila de atacul de cord suferit recent de catre
sotul ei.
Ea a facut un gest de sinucidere cu doua luni inainte de inceperea
terapiei,specificand ca ea nu vrea sa traiasca fara sotul ei,ace asta raporta simptome
de anxietate,griji omniprezente si hipervigilenta.Paula a raportat ca aceste
probleme au crescut progresiv de un ani si jumatate insa acesta incepusera de
aroximativ 10 ani.La acel moment,ea era casatorita de 16 ani si lucra ca si con tabil
de 8 ani intr -o firma de imracaminte.La acel moment sotul ei s -a intors sa lucreze
ca inspector financiar insa pt ea munca sa devenise foarte stresanta iar coflictele cu
sotul au inceput sa creasca astfel ia simtinduse coplesita si ajunsese sa isi u rasca
locul de munca.
Paula a declarat faptul ca la sfarsitul acelui an a avut o cadere neroasa,avand
simtome de anxietate si incetand sa mai munceasca.Ajunsese sa ii fie teama de
persoane inclusiv de sotul ei,aceasta crezand ca are de gand sa o omoare.Pau la a
inceput psihoterapia ambulatorie cu un asistent soocial iar terapia a durat un an si
jumatate.Paula a inceput sa se simta mai bine si sa mearga din nou la munca insa
niciodata nu a functionat la nivelul dinainte.Cu cinci ani in urma,cuplul a decis sa
se mute din oras o -data cu pensionarea sotului.In acel timp Paula a incercat sa -si
reia lucrul insa simptomele ei depresive si anxioase au crescut mai mult dupa
mutarea sa si a fost in imposibilitatea de a lucra.Paula ajunsese sa devina
dependenta de sotul ei,acesta facand toate alegerile pana si hainele cu,care se
imbraca aceasta.Insa acum un an,barbatul a avut un nou atac de cord,cu leziuni ale
creierului insa in aceasta situatie Paula a prezentat vinovatie considerazbila pentru
boala sotului si considera ca ea este vinovata,nu sanatatea fragila a acestuia.Curand
dupa inceperea psihoterapiei,sotul ei a murit.In relatia cu mama ei,aceasta a
sustinut faptul ca ea era favorita tatalui.Dupa terminarea liceului aceasta a avut mai
mute locuri de munca diferite unde la cunoscut si pe viitorul ei sot si desi parinti
sai nu erau de acord cu relatia dintre ei doi datorita diferentei mari de varsta aceasta
a fost impresionata de amabilitatea si bunatatea pe care i -o arata.Ea a negat orice
sentiment negativ fata de el si a indicat ca el a luat,de obicei,deciziile din
casa.Aceasta a descris o caznicie fericita pana cand a ajuns la simtome de anxietate
si halucinatorii.Aceste simtome au persistat 10 ani si s -au inrautatit cu atacul de
cord al sotului ei.Paula a primit sprijin de la famailia sa si de la prieteni insa desi
aprecia acest sprijin,il refuza.Cand sotul ei a murit,pacienta a fost lovita de
durere,insa chiar la 6 luni dupa moartea lui,simptomele ei au ramas neschimbate
insa dupa 8 luni de tratament "Tot ce face a i se parea gresti".Pentru a pastra relatia
cu obiectivul vital,obiectul este idealizat iar sinele este umilit,ea simtinduse
dezamagita de sotul ei prin moarte:'' Cum a putut sa -mi faca una ca asta?''.Ea
asteptand ca membri familiei ei sa -i serveasca nevo ile,iar atunci cand acestia nu
puteau,ea se simte ranita si furioasa,in cele din urma declarand ca il ura pe fratele
sau pentru neglijarea ei.Insa desi sentimentele ei ambivalente au intervenit in
separarea corespunzatoare fata de mama sa,tatal find un ref ugiu pt Paula.
Evenimentele de acum 10 ani si sentimentele ei semanau cu rezultatele dezamagirii
primare din copilarie,de asemenea numita"stare de soc primar'' si acolo find o
reactivare a anxietatii,neputintei si furiei fata de dezamagirea originala.
56 In primele 9 luni de tratament ocazional Paula prezenta semne de furie.Insa aceasta
a inceput sa se simta controlata si refuzand sa fie ingrijita,acceptase sa fie ingrijita
doar pentru simplul fapt ca ii era frica sa nu le raneasca sentimentele,infuriindu -i
si pierzand sprijinul lor.Aceasta afirma ca acum aceasta furie a facut -o sa se simta
"sufcata" si ca se "dezintegra",indican faptul ca intensitatea furiei sale a fost o
dezorganizatoare pentru ea.
Pentru prima data,Paula a vorbit cu dispret de sotul ei,plang andu -se despre plecarea
lui si lasarea ei cu toate responsabilitatile,injosirosirea ei.In ultimele 8 luni de
tratament,Paula a devenit mai constienta de furie si de grijile despre aceasta.Ea a
fost ajutata sa obtina un acces mai mare la manie si agresivita te si a fost in masura
sa isi indrepte agresivitatea mai degraba catre obiecte de cat catre ea insasi.Mai
devreme in tratament Paula fiind blanda,fragila si dulce,dar treptat a fost capabila
sa dezvaluie ca uneori sa simtit foarte furioasa,insa nu se simte inca pregatita pentru
as relua locul de munca,din cauza preocuparilor legate de anxietate si concentrare.
Bibliografie:
Chirită, R. si V.; Papari, A. ,(1992) – Manual de psihiatrie clinică si psihologie
medicală, Ed. Fundatiei Andrei Saguna; Constanta;
Comstock, G.W., & Helsing, K.J.,(1976) Symptoms of depression in two
communities , California;
Cristea, D., Tratat de psihologie socială , (2001) Ed. Pro Transilvania, Bucuresti;
Dafinoiu, I., (2002) Personalitate. M etode de abordare clinică. Observatia si
interviul , ed. Polirom, Iasi ;
Enăchescu, C., (2001) Tratat de psihopatologie , Editura Tehnică, Bucuresti;
Fernandez -Zoila, A.,(1996) Freud si psihanalizele , Ed. Humanitas, Bucuresti;
Filimon, L., (2002) Experienta depresivă: perspective socio -culturale , Ed. Dacia,
Bucuresti;
Filimon, L., (2002) Experienta depresivă: perspective socio -culturale, Ed. Dacia,
Bucuresti ;
Freud, S., (1980 ) Introducere în psihanaliză. Prelegeri de psihanaliză.
Psihopatologia vietii cot idiene, Ed. Didactică si Pedagogică, Bucuresti;
Freud, S., (1998) Abrégé de psychanalyse , Paris, PUF;
Freud, S., (2000) Inconstientul, în Opere 3 , Ed. Trei, Bucuresti;
Freud, S., (2003) Interpretarea viselor , Opere 9 , Ed. Trei, Bucuresti;
Freud, S.,(1980) Introducere în psihanaliză. Prelegeri de psihanaliză.
Psihopatologia vietii cotidiene, Ed. Didactică si Pedagogică, Bucuresti;
Golu, M.,(2002) Bazele psihologiei generale , Editura Universitară, Bucuresti;
Golu, M.,(1993) Dinamica personalitătii , Editura Geneze, Bucuresti;
Holdevici, I. (1993) Psihoterapia – un tratament fără medicament , Editura Ceres;
Holdevici, I.,(2005) Psihoterapia cognitiv -comportamentală. Managementul
stresului pentru un stil de viată optim , Ed. Stiintelor Medicale, Bucuresti;
Huber, W., (1997) Psihoterapiile , Ed. Știintă & Tehnică, Bucuresti ;
57 I.C.D. 10 (1994), Clasificarea tulburărilor mentale si de comportament , Editura
ALL;
Iamandescu, I. B.,(1995) Manual de psihologie medicală, Ed. Infomedica,
Bucuresti;
Ionescu, G., (1990) Psiho terapia , Ed. Stiintifică, Bucuresti;
Ionescu, G.,( 1995) Tratat de psihologie medicală si psihoterapie, Ed. Asclepios,
Bucuresti;
Larousse, (2006) Marele Dictionar al Psihologiei , Ed. Trei, Bucuresti;
Luban -Plozza, B., Iamandescu, I. B.,(2002) Dimensiunea p sihosocială a practicii
medicale, Ed. Infomedica, Bucuresti;
Manual de diagnostic si statistica medicala – DSM -IV A.P.A.(2000) Asociatia
Psihiatrilor liberi din Romania, Bucuresti;
Milton , J.,(2001) Psychoanalysis and Cognitive Behaviour Therapy , International
Journal of Psycho -Analysis, 82:431 -447;
Myers, J.K., Weissman, M.M., Tischler, G.L., Holzer, C.E., Leaf, P.J., Orvaschel,
H., Anthony, J.C., Boyd, J.H., Burke, J.D., Kramer, M., & Stoltzman, R. (1984).
Six-month prevalence of psychiatric diso rders inthree communities: 1980 to 1982.
în S. Nolen -Hoeksema (ed.), Sex differences in depression. California:
Stanford University Press.
Nolen -Hoeksema, S.,(1990) Sex Differences in Depression, Stanford University
Press, California;
Popescu -Neveanu, V.,( 1981) Dictionar de psihologie , Ed. Albatros, Bucuresti;
Postel, J.,(1998) Dictionar de psihiatrie si de psihopatologie clinică, Ed. Univers
Enciclopedic , trad. Leonard Gavriliu, Bucuresti;
Postel, J.,(1998) Dictionar de psihiatrie si de psihopatologie clin ică, Ed. Univers
Enciclopedic, trad. Leonard Gavriliu, Bucuresti;
Predescu, V.,(1989 -1997) Psihiatrie , Ed. Medicală, volumul I si II, Bucuresti;
Prelipceanu, D., (2003) Psihiatrie -note de curs , Ed. Info Medica, Bucuresti;
Orasanu B., „Cursul de psihopatolo gie psihanalitica ” Bucuresti
Radloff, L.S.,(1975) Sex Differences in Depresion. The Effects of Occupation and
Marital Status. Sex Roles ,I,249 -267;
Răscanu, R.,(1995) Elemente de psihologie a comunicării, Ed. Universitară,
Bucuresti;
Răscanu, R., (1996) Psihologie medicală si asistentă socială , Ed. Stiintifică si
Tehnică, Bucuresti;
Secareanu, A., (1998) Implicatiile diagnostice si terapeutice ale cognitiilor in
cadrul tulburărilor depresive , Cognitie, creier, comportament , II,1,1 -5;
Schiopu, U.; Verzea E .,(1997) Psihologia vârstelor. Ciclurile vietii, Ed. Didactică
si pedagogică, Bucuresti;
Tudose F. si C.; Dobranici, L.,(2002) Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi,
Ed. Info Medica, Bucuresti;
Zlate, M., ( 2002) Eul si personalitatea, editia a III -a, Ed. Trei, Bucuresti;
Zlate, M., (2000) Introducere în psihologie , Ed. Polirom, Iasi;
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Pagina de titlu … 1 [627702] (ID: 627702)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.