Paciantul Operat de Cancer Esofagian

CAPITOLUL I

1.1.PREZENTAREA NOȚIUNILOR DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE ESOFAGULUI

1.1.1.Anatomia și fiziologia esofagului

Pentru a aprofunda pe larg tema propusă, trebuie efectuată o scurtă incursiune în anatomia și fiziologia esofagului.Așadar ,esofagul este un conduct musculo- membranos prin care trec alimentele din faringe în stomac .

Configurația exterioară.Limita .Limita superioară este reprezentată prin marginea inferioară a fasciculului cricoidian al constrictorului inferior al faringelui .Planul separativ dintre faringe și esofag răspunde,marginilor inferioare a cartilajului cricoids și se proiectează pe corpul celei de a-6 a vertebre cervicale.Limita variază după poziția capului,urcă în extensie și coboară în flexie.La bătrâni limita coboară din cauza relaxării generale a musculaturii și a organelor

Limita inferioară este formată de cardia,orificiu prin care esofagul se deschide în stomac.

Acest punct se proiectează înapoi pe vertebra a 11-a toracală,iar înainte la inserția celui de a-11-a toracală,iar înainte la inserția celui de al 7-lea cartilaj costal stâng pe stern.(Victor Papilian , Anatomia și Fiziologia Omului , Vol.II,pg.67,1999).

Traiect.Situație.Direcție.Esofagul străbate regiunea gâtului,a toracelui,diafragma și ajungând în abdomen,se termină în stomac.Esofagul descrie un număr de inflexiuni.Unele din curburile esofagului sunt în plan sagital,celelalte în plan frontal.În plan sagital,esofagul nu rămâne aplicat pe coloana verticală,ci se îndepărtează de ea,descriind o curbă cu concavitatea anterioară.

Dimensiuni.Esofagul are în medie 25 cm.În mod schematic această lungime este astfel repartizată:5 cm pentru porțiunea cervical,16 cm pentru porțiunea toracică și 4 cm pentru porțiunea diafragmo-abdominală pentru porțiunea diafragmatică și 2,5 cm pentru porțiunea abdominalFormă și calibru esofagului variază după cum acesta este în stare de vacuitate,sau în stare de distensiune.În stare de vacuitate.Examinând esofagul (pe cadavru) în stare de vacuitate,vedem că are aspectul unei panglici musculare.Pe secțiune transversală lumenul esofagului se prezintă ca o fisură cu pereții mai mult sau mai puțin apropiați.Lumenul este virtual la extremități și are o formă stelată din cauza plicelor mucoasei,în timp ce în rest forma sa este eliptică.

În stare de distensiune.După ce esofagul a fost insuflat sau injectat cu apă și mai ales după ce i s-a luat un mulaj cu gips,el arată o neregularitate de calibru,prezentând porțiuni dilatate îngustate .Strâmtoarea cricoidiană se găsește sub cartilajul cricoid și răspunde gurii esofagului ( vizibilă numai la omul viu).

Strâmtoarea bronho-aortică este cauzată de prezența aortei și bronhiei stângi.

Strâmtoarea diafragmatică se găsește la nivelul orificiului esofagian al diafragmei și este produsă de constricția inelului muscular diaphragmatic.

Rezistența și dilatabilitatea .Esofagul este foarte rezistent,el se rupe la presiunea unei coloane de un metro de mercur .Este moale și se lărgește cu ușurință dar este puțin extensibil în sens longitudinal.De aici dificultatea de a apropia segmentele rămase după extirparea unei porțiuni mai lungi a organului. (Victor Papilian , Anatomia și Fiziologia Omului , Vol.II,pg.68 ,1999).

Mijloace de fixare.Esofagul este menținut în poziția sa prin:

continuitatea cu faringele și stomacul;

vase și nervi;

fasciculele musculare care plecate din esofag,se fixează pe organele vecine.

Unii se datorează unor factori de propulsiune,iar alții unor factori de tracțiune. Pe traiectul esofagului se pot întâlni stricturi sau îngustări patologice.Unele sunt de natură spastică,se datoresc unei contracții reflexe a musculaturii și sunt controlate prin intermediul vagului.Se localizează mai ales la extremitățile organului.În afară de stenozele spastice,esofagul mai prezintă stenoze cicatriciale.Esofagul poate prezenta și diverticuli.Diverticulii de propulsiune se găsesc la nivelul îngustării cricoidiene.Acolo la unirea faringelui cu esofagul.există un punct slab pe peretele posterior unde poate apărea o depresiune,care accntuându-se devine un ventricul.

Raporturile esofagului.Esofagul este învelit de un strat celulos periesofagian.În acest țesut periesofagian se dezvoltă flegmoanele esofagiene.Prin intermediul acestui strat cellular,esofagul vine în raport cu organelle învecinate .Porțiunea cervicală.seîntinde de la a 6-a vertebră cervicală până la un plan orizontal care trece prin marginea superioară a sternului și vertebra a 2 a toracică.Topografic se găsește situată în regiunea subhioidiană.

Raporturile esofagului sunt următoarele:

●anterior cu traheea ;

●posterior cu coloana vertebrală tapetată de mușchii prevertebrali ;

●lateral cu lobulii corpului tiroid,nervii recurenți și ceva mai la distanță cu mănunchiul vasculo-nervos al gâtului și cu simpaticul cervical

Porțiunea toracică începe la nivelul orificiului superior al toracelui,coboară prin mediastin și ține până la hiatul esofagian al diafragmei.Este împărțită în două segmente.Limita separativă se găsește în dreptul vertebrei a 4 a toracice.La acest nivel traheea se bifurcă,motiv pentru care porțiunea supraiacentă a esofagului se numește suprabronhică iar cea subiacentă segment subbronhic.Tot la nivelul acestei vertebre esofagul trece printr-un defileu format de două arcuri vasculare :arcul aortic și arcul venei azigos.De aceea segmental superior se numește supraaortic,iar cel inferior segment interazigoaortic .

Porțiunea diafragmatică .Esofagul străbate diafragma prin hiatul esofagian .Între pereții acestui hiat și esofag există lame musculo- membranoase care constituie mijloacele de fixare și de alunecare în același timp,a esofagului prin diafragmă.Aceste lame se opun unor organe abdominale care ar putea hernia pe aici .Porțiunea abdominală.situată sub hiatul esofagian al diafragmei, este ușor dilatată.Din punct de vedere anatomic și funcțional poate fi considerată ca o porțiune a stomacului,motiv pentru care unii autori o numesc vestibule gastroesofagian .Esofagul abdominal are raporturi impoortante cu peritoneul.Acesta acoperă fața anterioară a organului,trece prin fața lui stângă și se continuă apoi pe fața anterioară a fundului stomacului. Spre dreapta,peritoneul formează omentul mic . Fața posterioară a esofagului este lipsită de peritoneu.Din cauza particularităților funcționale ,clinicienii reunesc porțiunile diafragmatică și abdominală sub denumirea de esofag terminal.Acesta trece printr-un canal format posterior de coloana lombară,anterior de scobitura esofagiană a ficatului,pe laturi de stâlpii diafragmei.

Configurația interioară .Esofagul prezintă la interior o serie de plice longitudinale,așa că o secțiune transversală îi arată lumenul stelat.Plicele se șterg prin trecerea bolului alimentar și se refac imediat ce bolul a trecut.Plicele sunt formate din mucoasă și submucoasă .

Structura esofagului.Esofagul este format din patru straturi:tunică muscular;submucoasă și tunică mucoasă.

Tunica musculară este formată din două straturi de fibre,unul longitudinal și celălalt circular .Stratul longitudinal este mai bine dezvoltat dec’t cel circular .Contracția exagerată a musculaturii poate produce stricture spastice.În treimea superioară a esofagului ,ambele straturi sunt formate din fibre musculare striate.Pe măsură ce coboară,fibrele striate sunt înlocuite treptat de către fibre netede,astfel că în treimea inferioară tunica musculară a organlui este constituită aproape exclusive din acestea.

Tunica mucoasă are o culoare albicioasă,este rezistentă și formează cute longitudinale.Structural ,este formată dintr-un epiteliu pavimentos stratificat și din lamina proprie.Acestei tunici îi sunt anexate numeroase glande.Glandele esofagiene sunt de tip acinos și se găsesc situate în submucoasă.Au un canal excretor,care se deschide la suprafața mucoasei.În vecinătatea cardiei întâlnim glande asemănătoare celor din porțiunea cardiacă a stomacului.El secretă un mucus care ușurează alunecarea bolului alimentar.Separația dintre mucoasa esofagiană și cea gastrică este foarte netă.În epiteliul esofagian și cel gastric nu există elemente de tranziție,separația fiind bruscă.Chiar cu ochiul liber,se poate vedea o zonă festonată care separă epiteliul esofagian de cel gastric.Spre exterior ,în vecinătatea submucoasei,se găsește o musculară a mucoasei bine dezvoltată.Aceasta are un rol important în protejarea mucoasei.Astfel tonusul fibrelor ei coboară mucoasa cînd este atinsă de un obiect ascuțit În felul acesta mucoasa scapă deseori de perforație.Adventiția ănvelește esofagul la exterior și servește în oarecare măsură la fixarea fibrelor musculare subiacente .Este formată din țesut conjunctiv lax,prin intermediul căruia esofagul se leagă de organelle din ,jur.Laxitatea acestei pături permite esofagului să-și modifice dimensiunile și îi asigură un grad de mobilitate în decursul activității sale (deglutiție).

Vase și nervi :Cu toate că esofagul este irigat de numeroase artere,acestea sunt de un calibru redus,ceea ce îi determină o vascularizație săracă.

Arterele provin din :

●surse variate,în raport cu diferitele segmente ale organului;

●ele se desprind din artera tiroidiană inferioară pentru porțiunea cervical;

●din arterele eso-traheale,bronhice,intercostale sau chiar direct din aortă pentru porțiunea toracică;

●din arterele diafragmatice inferioare și artera gastric stângă pentru porțiunea frenoabdominală.

Datorită anastomozelor precare între ramurile arteriale,esofagul are părți sărac vascularizate.Porțiunea de esofag situată sub bifurcația traheei este foarte slab irigată,fapt care poate fi un factor favorizant în apariția ulcerului peptic și care explică unele eșecuri în realizarea anastomozelor chirurgicale gastroesofagiene (după rezecții de esofag) .

Venele.Formează un plex submucos din care pleacă ramuri care după ce străbat musculara ,constituie un plex periesofagian;de aici venele se varsă,la gât în venele tiroidiene inferioare;în torace în venele diafragmatice,bronhice,azigos și hemiazigos;în abdomen în vena gastric stângă.Plesul venos submugos ,mai dezvoltat la nivelul esofagului distal ,poate fi sediul varicelor esofagiene.Totodată acest plex venos realizează o important anastomoză porto-cavă (vena gastrică stângă drenează sângele spre vena portă ,iar venele părții toracice a esofagului îl drenează spre vena cavă superioară prin venele azigos,hemiazigos și tiroidiene inferioare).

Vasele limfatice iau naștere la nivelul mucoasei;formează apoi un plex în submucoasă și părăsind esofagul se termină la nivele diferite în limfonodurile regionale.Din porțiunea cervicală și troracală suprabronhică limfa se scurge spre nodurile cervical profunde,traheale ,traheobronșice și mediastinale posterioare .Din porțiunile toracală subbronhică,diafragmatică și abdominal,limfa este condusă spre nodurile abdominale;gastrice,pilorice și pancreatico-lienale.

Nervii provin din vag și simpatic,formând un plex în stratul muscular și altul în cel submucos (echivalentele plexurilor Auerbach) și Meisaner de la intestin).

1.2.Prezentarea teoretică a cancerului esofagian

1.2.1.Definiție

Cancerul esofagian este una dintre cele mai frecvente boli ale esofagului iar ca morbiditate generală prin cancer,întâlnită la autopsie,localizarea esofagiană reprezintă 4 %-7 % din cancerele digestive situându-se ca frecvență după cancerul gastric,brnhopulmonar și colorectal.Apare de obicei,după vârsta de 50 de ani dar poate surveni la orice vârstă.

1.2.2.Etiologie

Cu toate că este un caracter diferențiat,are o mortalitate mare deoarece bolnavul se prezintă după o perioadă mai îndelungată de suferință,când disfagia este permanent și când cancerul esofagian este déjà într-un stadiu evolutiv avansat,iar vârsta,prin patologia asociată,împiedică operațiile mari toracoabdominale pe care le implică exereza și plastia esofagului.Tumorile maligne esofagiene sunt 95 % carcinoame și numai 5 % sarcoame.Frecvența ess și se găsesc situate în submucoasă.Au un canal excretor,care se deschide la suprafața mucoasei.În vecinătatea cardiei întâlnim glande asemănătoare celor din porțiunea cardiacă a stomacului.El secretă un mucus care ușurează alunecarea bolului alimentar.Separația dintre mucoasa esofagiană și cea gastrică este foarte netă.În epiteliul esofagian și cel gastric nu există elemente de tranziție,separația fiind bruscă.Chiar cu ochiul liber,se poate vedea o zonă festonată care separă epiteliul esofagian de cel gastric.Spre exterior ,în vecinătatea submucoasei,se găsește o musculară a mucoasei bine dezvoltată.Aceasta are un rol important în protejarea mucoasei.Astfel tonusul fibrelor ei coboară mucoasa cînd este atinsă de un obiect ascuțit În felul acesta mucoasa scapă deseori de perforație.Adventiția ănvelește esofagul la exterior și servește în oarecare măsură la fixarea fibrelor musculare subiacente .Este formată din țesut conjunctiv lax,prin intermediul căruia esofagul se leagă de organelle din ,jur.Laxitatea acestei pături permite esofagului să-și modifice dimensiunile și îi asigură un grad de mobilitate în decursul activității sale (deglutiție).

Vase și nervi :Cu toate că esofagul este irigat de numeroase artere,acestea sunt de un calibru redus,ceea ce îi determină o vascularizație săracă.

Arterele provin din :

●surse variate,în raport cu diferitele segmente ale organului;

●ele se desprind din artera tiroidiană inferioară pentru porțiunea cervical;

●din arterele eso-traheale,bronhice,intercostale sau chiar direct din aortă pentru porțiunea toracică;

●din arterele diafragmatice inferioare și artera gastric stângă pentru porțiunea frenoabdominală.

Datorită anastomozelor precare între ramurile arteriale,esofagul are părți sărac vascularizate.Porțiunea de esofag situată sub bifurcația traheei este foarte slab irigată,fapt care poate fi un factor favorizant în apariția ulcerului peptic și care explică unele eșecuri în realizarea anastomozelor chirurgicale gastroesofagiene (după rezecții de esofag) .

Venele.Formează un plex submucos din care pleacă ramuri care după ce străbat musculara ,constituie un plex periesofagian;de aici venele se varsă,la gât în venele tiroidiene inferioare;în torace în venele diafragmatice,bronhice,azigos și hemiazigos;în abdomen în vena gastric stângă.Plesul venos submugos ,mai dezvoltat la nivelul esofagului distal ,poate fi sediul varicelor esofagiene.Totodată acest plex venos realizează o important anastomoză porto-cavă (vena gastrică stângă drenează sângele spre vena portă ,iar venele părții toracice a esofagului îl drenează spre vena cavă superioară prin venele azigos,hemiazigos și tiroidiene inferioare).

Vasele limfatice iau naștere la nivelul mucoasei;formează apoi un plex în submucoasă și părăsind esofagul se termină la nivele diferite în limfonodurile regionale.Din porțiunea cervicală și troracală suprabronhică limfa se scurge spre nodurile cervical profunde,traheale ,traheobronșice și mediastinale posterioare .Din porțiunile toracală subbronhică,diafragmatică și abdominal,limfa este condusă spre nodurile abdominale;gastrice,pilorice și pancreatico-lienale.

Nervii provin din vag și simpatic,formând un plex în stratul muscular și altul în cel submucos (echivalentele plexurilor Auerbach) și Meisaner de la intestin).

1.2.Prezentarea teoretică a cancerului esofagian

1.2.1.Definiție

Cancerul esofagian este una dintre cele mai frecvente boli ale esofagului iar ca morbiditate generală prin cancer,întâlnită la autopsie,localizarea esofagiană reprezintă 4 %-7 % din cancerele digestive situându-se ca frecvență după cancerul gastric,brnhopulmonar și colorectal.Apare de obicei,după vârsta de 50 de ani dar poate surveni la orice vârstă.

1.2.2.Etiologie

Cu toate că este un caracter diferențiat,are o mortalitate mare deoarece bolnavul se prezintă după o perioadă mai îndelungată de suferință,când disfagia este permanent și când cancerul esofagian este déjà într-un stadiu evolutiv avansat,iar vârsta,prin patologia asociată,împiedică operațiile mari toracoabdominale pe care le implică exereza și plastia esofagului.Tumorile maligne esofagiene sunt 95 % carcinoame și numai 5 % sarcoame.Frecvența este mai mare la bărbați față de femei și survine și survine în raport de 5 /6. Excepție face cancerul postcricoid,din regiunea hipofaringiană,care survine mai frecvent la femei și care este asociat cu anemie sideropenică,disfagie și aclorhidrie sau cu diafragm mucos hipofaringian.

1.2.3.Patogenie

Cauza cancerului esofagian nu este lămurită iar morfogeneza este cea a cancerului în general.Localizarea preferențială este la strâmtorile fiziologice ale esofagului dar poate surveni și după orice zonă și după orice gen de alimentație,după iritații mecanice ,termice sau chimice.Predominanța geografică este corelată cu anumite obiceiuri alimentare.Astfel s-a notat mai frecvent apariția cancerului esofagian la eschimoșii din Alaska în comparație cu restul populației,deoarece aceștia mestecă permanent pelea de focă,alimental lor obișnuit,bogată în substanțe carcinogene care iau naștere în urma pregătirii culinare. Factorul genetic este sugerat de asocierea , frecvent întâlnită în unele familii,dintre cancerul esofagian și tiloză,care este o cheratoză palmoplantară.De asemenea s-a constatat frecvența mai mare a cancerului esofagian după unele preferințe alimentare care produc iritații mecanice ,chimice sau termice .Masticația insuficientă ca și băuturile cu conținut bogat în alcool sau alimentele fierbinți produc leziuni ale epiteliului în timpul deglutiției . Dezvoltarea unui cancer pe o cicatrice ,indiferent de cauză,este un fapt cunoscut.Cancerul esofagian survine într-o proporție oarecare pe o cicatrice.De asemenea el este mai frecvent la alcoolici și la fumători. (O Fodor,Tratatde Medicină Internă,pg.64,2001).

Alcoolul și nicotina produc tulburări trofice și secretorii și, singuri sau în legătură cu alți factori,modifică homeostazia ,metabolismului celular la nivelul genomului sau al sintezelor de sulfomucide,fiind cunoscut că secreția de sulfomucine modificate antigenic,premerge dezvoltarea cancerului bronhopulmonar sau gastric.Se cunoaște , de asemenea , asocierea mai frecventă a cancerului esofagian cu unele boli ca achalazia,hernia hiatială,stenoza cicatricială postcaustică,esofagul scurt sau disfagia sideropenică,fără să se știe précis care este relația morfopatologică dintre boli.Ele pot fi considerate ca factor de risc pentru dezvoltarea eventual a unui cancer esofagian și impugn o urmărire prin dispensarizare în serviciile de gastroenterologie.

1.2.4.Simptomatologie

Localizarea cancerului esofagian este în funcție de tipul cellular din care se dezvoltă.Adenocarcinomul predomină în cele 2/3 inferioare ale esofagului,pe c’nd cancerul epithelial pavimentos se întâlnește mai frecvent în 1/3 superioară a esofagului.Distribuția cancerului esofagian crește progresiv de la orificiul superior spre orificiul inferior.La bărbat 10 % din cancerele esofagului sunt situate pe esofagul superior,40 % pe esofagul mijlociu și 50 % pe esofagul terminal. El reprezintă sub aspectul polipod,ulcerative sau schiros infiltrative.Există o corelație între tipul morfopatologic și simptomatologia clini .Cancerul metastazic în esofag este excepțional.Extinderea se face prin căile limfatice,la distanță,sau prin continuitate,la organelle vecine.De gradul extinderii depinde posibilitatea unei intervenții radicale de exereză și anastomoza sau plastia.De obicei metastazele sunt precedate,cu cel puțin 5-6 luni,de sindromul esofagian sau numai de disfagie,iar supraviețuirea postoperatorie este de 6-12 luni. (O Fodor,Tratat de Medicină Internă,pg.67,2001)

Cancerul esofagului cervical metastazează în ganglionii cervical,laringe,trahee,tiroidă sau cuprinde nervul recurrent laringian,traduc’ndu-se prin egofonie sau paralizie laringiană.

Cancerul esofagului mijlociu metastazează în ganglionii hilului pulmonary,iar cel situate inferior se extinde limfatic și cuprinde ganglionii de-a lungul arterei gastrice stângi sau metastazează,prin extindere,în ficat,stomac sau diaphragm. (O Fodor,Tratat de Medicină Internă,pg.68,2001)

Factorii de risc.

a.Factorii endogeni

●Maladia celiacă reprezintă riscul de apariție al cancerului esofagian ,fiind de 12 ori mai mare,dec’t la populația obișnuită prin lipsa vitaminelor B12,A,C,Zn,Fe , acid folic.

●Keratodermita palmo-tara ereditara este o afecțiune transmisă autosomal.Afecțiunea este foarte dar cei afectați de această boală fac cancer esofagian în proporție de 100 %.

b.Factori exogeni

Tutunul este un factor cu risc independent.Riscul.Acest risc este legat de prezența nitrozaminelor în produșii de combustie a tutunului și în special N-nitroso-nornicotina .

Alcoolul.Există etiologic o relație doză-efect între consumul de alcool și riscul apariției cancerului esofagian.

c.Leziuni precanceroase sunt reprezentate de :

●Staza esofagiană reprezintă un risc crescut pentru apariția cancerului esofagian ca urmare a iritației permanente a endoteliului de către lichidele stagnante ;

●Esofagita cronică constituie un risc crescut în formele endemic ,fiind caracterizată prin prezența unui infiltrat al mucoasei și submucoasei ,cu modificări vasculare și polimorfisme celulare .

d. Factorii nutriționali.

●Virusul papilomului esofagian ,este recunoscut ca agent etiologic al leziunilor papilare scuamo proliferative ,fiind posibil prezent în dezvoltarea unor leziuni canceroase ;

●Nitrozaminele –sunt substanțe cu puternic impact cancerigen.

e.Condițiile precanceroase sunt caracterizate de sindromul Palmer-Vinson ,esofagita caustică,diverticulul Zencker și esofagul Barett sunt stări care facilitează dezvoltarea cancerului esofagian.( O Fodor,Tratat de Medicină Internă,pg.72,2001)

Clasificare :

a.Adenocarcinomul dezvoltat pe esofag Barett:

●Adenocarcinomul superficial:

tip I-polipoid;

tip II-divizat în: IIa (supradenivelat);II b și II c-elevat;

tip III-ulcerat (este o formă rară)

●Adenocarcinomul invaziv ;

b.Adenocarcinomul esofagian și al joncțiunii eso-gastrice:

●Adenocarcinomul primitive;

●Adenocarcinomul cardiei;

●Adenocarcinomul dezvoltat pe endo –brahiesofag

c.Adenocarcinomul primitive al esfagului inferior

●Stadializarea cancerului esofagian se face pe următoarele regiuni:

●Esofagul toracic și esofagul inferior;

●Treimea superioară și treimea medie a esofagului;

d.Etapele de stadializare a cancerului esofagian sunt în număr de 4:

●clasificarea preterapeutică cTNM4;

●sTNM-stadializare intraoperatorie care integrează rezultatele examenului clinic , explorări paraclinice;

●pTNM-este clasificarea finalăpostoperatorie care prevede rezultatele examenului anatomo-patologic la parafină;

●V1-sunt cellule neoplazice în peretele vascular .

Clasificarea TNM se face la rândul ei prin:

●T0-în acest caz nu există semen de tumoră primară;

●Tis-este carcinomul is situ, care se poate descoperi prin biopsie sau examen citologic la bolnavii supuși unui screening;

●T1-este tumoră sub 5 cm nonobstructivă și noncircumferențială;

●T2-este tumoră peste 5 cm cu obstrucție sau care interesează circumferențial esofagul ,iar la examenul anatomopatologic,prezintă invazia tunicii muscular;

●T3- este tumora care invadează peretele esofagian în întregim;

●T4-este tumora extinsă la structurile învecinate;

Clasificare după categoria N din clasificarea TNM –confirmă invazia ganglionilor limfatici,astfel încât :

●pentru esofagul thoracic se confirmă ggl.traheobronșici ,mediastinali,peritraheali,carinali din hilul pulmonar;

●pentru esofagul cervical se confirmă ganglion regionali ;

●Nx-în cazul acesta nu se confirm efectuarea explorărilor;

●No-nu se constată invazia ganglionilor;

●N1-se confirma invazia ganglionilor regionali;

●esofagul abdominal-ggl.celiaci.

Metastazele la distanța (M):

●M1-se confirm metaszaze la distanță;

●M1a –invazia ggl celiac;

●M1b-se confirm invazie la distanță .

Gruparea categoriilor TNM duce la următoarele stadia ale cancerului esofagian;

●Std.0 :TISN0M0 ;

●Std.1 :T1N0M0 ;

●Std.2a :T2N0M0 –T3N0M0

●Std.2b :T1N1M0 –T4N0M0- T4N1M0

●Std.3 :T3N1M0 –T4N0M0- T4N1M0

●Std.4a :oricare T sau oricare N,M1a

●Std.4b :oricare T sau oricare N,M1b (R.Râmniceanu,Tratat de medicină internă,pg.454,2003)

Aspectele clinice variază cu tipul morfopatologic,cu extinderea și localizarea leziunii pe esofag.În general,la apariția simptomelor clinice leziunea anatomică este avansată,operația fiind posibilă într-o proporție redusă.

Disfagia simptomul fundamental este..În 80 % din cazuri disfagia are déjà un caracter progresiv față de consistența alimentelor (inițial fiind prezentă la alimentele solide și cu timpul ,și la cele lichide).De subliniat faptul că la început ,disfagia este intermitentă,fiind provocată de prezența sau absența inflamației și a spasmului din aria tumorii,și apare numai la deglutiție sub formă de greutate,apăsare sau arsură.Acesta este perioada cea mai utilă ,sub raportul operabilității și a rezultatului postoperator ,perioadă în care trebuie insistat să se stabilească diagnosticul etiologic. (O Fodor,Tratat de Medicină Internă,pg.75,2001)În stadiul actual al cunoștințelor numai diagnosticul etiologic al disfagiei inițiale poate ameliora supraviețuirea postoperatorie.

Durerea apare de la început ,numai în 15 % din cazuri și mai ales în cancerul ulcerative.De obicei este usimptom ce apare mai t’rziu,după disfagie și se accentuează progresiv.Este localizată substernal și adesea corespunde topografiei tumorii.De obicei apariția durerii semnalează extinderea tumorii la organelle din jur.Ea are caracterul de arsură ,uneori foarte mare,încât nu poate fi calmată decât cu opiacee.Uneori durerea iradiază în spate,abdomen,gât,față sau urechi,iar alteori are un character anginoid și se exacerbează postalimentar.

Regurgitările și vărsăturile se adaugă relative rapid și sunt precoce postalimentar,deoarece,rar, evoluția general permite o retrodilatație apreciabilă,care să favorizeze stagnarea alimentelor pet imp mai îndelungat iar regurgitările să fie tardive și abundente.Uneori regurgitările conțin numai mucus și salivă datorită hipersilaoreei indusă de tumoră.

Tusea și dispneea,cu sau fără sughiț,apar ca o consecință a fitstulizării sau interesării traheei,ganglionilor traheobronșici sau a nervului recurrent laringian.Când extinderea a cuprins cardia poate apare achalazia sau invers,se produc eructații.

Hematemeza sau melena pot surveni în formele ulcerative sau prin ramolirea formelor productive ale cancerului esofagian.

Complicațiile nu au timp sufficient să se dezvolteși,foarte rar, pot apare:semnele unei mediastinite;pneumonii sau abces pulmonar.

Sindromul esofagian poate fi uneori sau mascat de senzația de corp străin în gât sau de o apărare substernală,iar,alteori,simptomele revelatoare pot fi:

Scăderea în greutate și anemia sunt prezente în peste 50 % din cazuri de pacienți diagnosticați cu cancer esofagian.Pierderea ponderală este datorată subnutriției prin lipsa de alimente când apare un sindrom de deshidratare cu piele care prezintă aspect uscat.În general slăbirea este impresionantă și este cauzată de deglutiție dureroasă,c’nd bolnavul,refuză alimentația cu toate că apetitul este relative păstrat.

Răgușeala apare ca urmare a invazieirecurentului

Tusea este secundară invaziei arborelui bronșic

Sughițul și eructațiile dureroase,singure sau associate cu disfagie

Silaloreea este determinată de accentuarea secreției salivare ca urmare a invaziei și compresiunii filetelor nervoase vegetative.(O Fodor,Tratat de Medicină Internă,pg.78,2001)

Diagnostic.

Examenul fizic este sărac în simptome în perioada de început.Mai târziu se palpează adenopatia în regiunea cervical,supraclaviculară stângă sau axilară stângă.Tușeul rectal poate surprinde o adenopatie în fundul de sac anterior rectului,produsă de metastazarea limfatică din cancerul esofagului inferior.Hepatomegalia fermă,neregulată,ca și plămânul sau pleura pot apărea semnele metastazelor generale.

Prin investigațiile paraclinice se stabilesc:

●determinarea antigenului carcino-embrionar și gradul de anemie ;

●funcția hepatică și fosfataza alcalină al cărei nivel arată de regulă prezența metastazelor hepatice și osoase;

●având în vedere amploarea intervenției se va controla obligatoriu funcția cardiac,respiratorie,renală și nutrițională.

Aspectul radiologic este aproape totdeauna caracteristic și cuprinde :

Esofagograma baritală arată localizarea și lungimea tumorii primare;imaginile radiologice pun în evidență variabile în raport cu localizarea și forma anatomo-patologică a tumorii prin :

● în cancerul ulcerat apare nișă de mărime variabilă;

●în cancerul infiltrative se poate observa stenoză excentrică;

●în formele vegetante imaginea este lacunară.

Radiografie toracică care este obligatorie și evidențiează prezența prezența metastazelor și adenopatiilor mediastinale și numai în 50 % din cazuri pot apare anomalii esofagiene.

Pentru obținerea unor imagini mai mult sau mai puțin semnificative se va utiliza cinematografia și examenul cu dublu contrast.Examenul cu pastă baritată și cu fluidobariu va arăta modificări de tipul morfopatologic.Poate să apară un contur neregulat,cu îngustare,sau defecare de umplere și canal anfractuos,în forme protruzivă, ulcerații care înterpun pliurile ,în forma ulcerativă,și stenoze circulare sau parțiale,cu retrodilatație,în forma infiltrativă.

În cazul leziunilor esofagului inferior se va preciza dacă leziunea reprezintă o extindere a unui cancer gastric cardiotuberozitar va trebui deosebită de strictura inflamatorie din esofagita de reflux sau de achalazie.

Esofagoscopia și citologia exfoliativă cu sau fără biopsie. Endoscopia cu biopsie

Endoscopia permite diagnosticul leziunilor dezvoltate spre lumen,dar nu poate deosebi cancerul de fibroza benignă,de tumorile benignă,de esofagită peptică sau de ulcerul peptic esofagian ,împrejurări care pretind cu necesitate biopsia.Măsurarea endoscopică a a distanței de la arcada dentară la tumoră este importantă tratamentul therapeutic.La endoscopie , cancerul esofagian se prezintă în formă vegetantă,ulcerată,cu sângerare.

Ultrasonografia este o metodă recunoscută pentru diagnosticul dar mai ales pentru posibilitatea stadializării TNM în cancerul esofagian.Este o metoda cu aplicabilitate numai în centrele medicale bine uitilate.Metoda este utilă pentru a stabili invazia intramusculară și de a detecta metastazele în ganglionii regionali.

Ultrasonografia nu poate diferenția un ganglion inflamator de unul metastatic, deoarece din punct de vedere ecogenic au aceeași structură.Ganglionii sunt ușor de recunoscut, pot fi de dimensiuni normale sau mariti de volum.Se consideră că ganglionii cu diametrul de peste 6-8 mm sunt sigur metastatici în peste 25-30% din cazuri.Acuratețea globală a metodei pentru diagnosticul de tumoră este de 89% în atie cu computer,tomografia de numai 59 %.Existența stenozelor esofagiene impiedică pasajul endoscopului în 26% din cazuri astfel încât rezultatele obținute sunt incomplete.

În aceste cazuri computer tomografia este metoda cea mai utilizată pentru evidențierea modificărilor patologice ale esofagului și ganglionilor celiaci in 82% din cazuri, în comprație cu echografia endoluminală de 68%.

Computer tomograf.Deși utilă, computer tomografnu este capabilă să stabilească extinderea intramurală a cancereului și nu poate evidenția metastazele ganglionare.Computer tomograf poate stabili lungimea tumorii raporturilor pe care acesta le are cu organele vecine.Absența oricărui spațiu de separare între tumoră și trahee,bronșii,aortă,contraindică orice act chirurgical.Stadializarea ganglionilor mediastinali și celiaci este dificil de efectuat prin C.T., deoarece aceasta nu poate evidenția decât ganglionii cu un diametru mai mare de 1 cm si nu furnizează date despre structura acestora.Evaluarea mediastinului este posibilă numai în 60% din cazuri, iar pentru ganglionii celiaci în numai 37% din cazur.Ganglionii mediastinali pot avea o mărime normală și să fie metastatici ,cum de altfel pot fi măriți prin existența unor procese inflamatorii sau după chimioterapie.Eficiența CT este maximă în cancerul scuoamos al esofagului toracic și mai puțin în celelalte localizări,mai ales cervical și abdominal.

CT permite clasificarea pacienților în trei grupe din punct de vedere chirurgical:

●Tumora potențial rezectabilă

●Tumora nerezectabilă (metastaze la distanța sau invazie mediastinală)

●nedeterminată –sunt pacienți cu tumori la care stadializarea este posibilă numai pe cale chirurgicală.

Bronhoscopia menționează faptul că aproximativ 50 % din cancerele situate pe esofagul mijlociu și superior prezintă semen de invazie al arborelui traheo-bronșic.Edemul mucoasei, sângerarea la atingere cu bronhoscopul sunt semne sigure de invazie.Prezența modificărilor traheo-bronsice contraindiă orice intervenție chirurgicală dacă biopsiile efectuate sunt pozitive.

RMN este utilă pentru evaluare și stadializareIntervenția chirurgicală este grevată de o mortalitate apreciabilă.Trebuie executată în centre chirurgicale specializate și bine dotate din punct de vedere medical cu aparaturăp de ultimă generație .

În general jumătate din bolnavi nu mai sunt operabili în perioada când se face diagnosticul iar,în alte cazuri,avansate,nu este posibil decât o intervenție paliativă.Dintre procedeele chirurgicale cele mai utilizate sunt rezecția esofagului bolnav,asociată cu gastrectomie polară superioară și anastomoză esogastrică terminoterminală sau rezecție de esofag,asociată cu anastomoză esogastrică și piloroplastie spre a evita distensia stomacului în absența sfincterului regulator esogastric.Pericolul acestor intervenții constă în deplasarea stomacului stâng în torace.În cancerul esofagului inferior supraviețuirea peste 5 ani se întâlnește în 10-17 % pe când în leziunile esofagului superior numai în 3 % a cazurilor.

Citologia exfoliativă Principiul metodei constă în introducerea unui dispozitiv expandabil în stomac, prin a cărui retragere se colectează celulele exfoliabile care apoi sunt analizate microscopic.Dispozitivul utilizat este fie un balon gonflabil (Shen) fie un burete comprimat într-o capsulă care se va dizolva în stomac .Dupa Singh , citologia exfoliativă a stabilit diagnosticul la 87,5% din pacientii confirmați

cu cancer esofagian, iar asocierea lavajului a crescut specificitatea la 90%. Completarea cu

endoscopia ridică performanța diagnostică la 100%. Rezultatele în funcție de metoda folosită sunt contradictorii. Explorarea este eficientă doar dacă pacienții sunt urmăriți pe intervale lungi de timp (până la 15 ani).

Tabelul nr.1. Interpretarea modificărilor de culoare în detectarea hemoragiilor oculte esofagiene

Tabelul nr.2. Modificările citologice și riscul de cancer esofagian

Endoscopia cu biopsie.Este metoda de elecție pentru depistarea cancerului esofagian precoce, având însă dezavantajul costului ridicat. Din acest motiv, chiar în țările dezvoltate, utilizarea ei se face după prealabila selecție a unor grupe de risc. Fiabilitatea acestei explorări crește dacă după lavajul esofagului se colorează mucoasa cu soluție Lugol .Principiul este același ca pentru testul Schiller folosit în diagnosticul cancerului de col uterin: soluția Lugol este fixată de glicogenul prezent în celulele normale, țesuturile inflamatorii cronice, displazice sau neoplazice fiind afixatoa. Se prelevează câte 2-3 biopsii din zonele afixatoare și 2-3 probe din zona adiacentă pana la 2 cm. Daca soluția Lugol a fost fixată pe întreaga suprafață, unii autori prelevează de principiu biopsii din 1/3 medie a esofagului.

Screengul Cheia succesului terapeutic în cancerul esofagian este tocmai diagnosticarea sa într-o fază cât mai incipientă. Programele de screening populațional necesită angajarea activă a tuturor eșaloanelor implicate în asistenta medicala. Inițierea programelor, metodele folosite și selecția pacienților depind în principal de puterea economică și de prevalența bolii în populația generală.

Tabelul nr.3este prezentată o posibilă strategie de Screening.

In general se consideră că tumorile a căror lungime depășește 10 cm sunt inoperabile.Studii recente vin să precizeze ca 50% din tumorile esofagiene pot beneficia de rezecție în momentul diagnosticului și 75% după efectuarea radio- și chimioterapiei.

12.5.Tratament

Cancerul esofagian rămâne o boală a carei terapeutica este dificil de codificat datorită diferențelor care există între diversele școli chirurgicale, atât din punct de vedere tehnic, cât și conceptual.Cu toate eforturile depuse de a stabili un diagnostic cât mai precoce, majoritatea pacienților ajung în stadii avansate, când nici o metodă terapeutică nu mai este eficientă.Tratamentul modern beneficiază de un complex de măsuri în care chirurgia, radio- și chimioterapia, reprezintă metode aplicabile într-un număr important de cazuri.Cancerul esofagian beneficiază de o gamă largă de posibilități terapeutice care pot fi clasificate astfel:

Intervenții cu intenție curativă:

●esofagectomia în bloc reprezentată prin operația Skinner;

●esofagectomia totală cu limfadenectomie radicală reprezentată prin operatia Akiyama;

●esofagectomia standard (pentru stadiile I și II) reprezentată prin operația Lewis-Santy;

●esofagectomia transhiatală (stripping-ul esofagian) reprezentată prin operația Orringer.

Intervenții paleative:

by-pass-ul eso-gastric;

esofagectomia standard;

esofagectomia abomino-cervicală;

gastro și jejunostomia de alimentare;

radio și chimioterapia;

fotocoagularea laser,

intubarea transtumoral

Tratamentul curative

Esofagectomia in bloc – tehnica Skinner

Scopul acestui tip de operație este obținerea unei rezecții întinse cu extirparea completă a cancerelor care sunt invazive locală, cu penetrare în țesutul adiacent periesofagian sau invazie ganglionară. Calea de abord se alege în funcție de localizarea tumorii:

Pentru tumorile esofagului inferior și cardia, rezecția se va efectua prin toracotomia stângă în spațiul VI-VII intercostal, care permite un abord facil atât asupra tumorii cât și a organelor abdominale.

In cancerele esofagului mijlociu situate la mai puțin de 10 cm de arcul aortic, abordul se face prin toracotomie dreaptă în spațiul V intercostal.

Cancerele regiunii cervicale a esofagului vor fi tratate aproape de regulă prin rezecția în bloc.

Esofagectomia totală cu limfadenectomie AkiyamaRespectă parțial principiile oncologice, operația limitându-se la rezecția locală și limfadenectomia regională. Aceste tipuri de rezecție dau un important număr de insuccese în cazurile în care tumora este extinsă.

Rezultatele depind de :

●gradul de malignitate;

●multicentricitatea cancerului esofagian;

●invazia organelor periesofagiene,

●principiul disecției ganglionare.

Analiza preoperatorie a gradului de malignitate și extinderea tumorii este extrem de importantă, deoarece o malignitate crescută contraindică actul operator chiar dacă rezecția este posibilă.

Esofagectomia subtotală – operația Lewis-SantyUna din cele mai utilizate tehnici de rezecție esofagiană mai ales pentru tumorile esofagului mijlociu și superior.

Abordul este prin toracotomie dreaptă sau antero-laterală în spațiul V intercostal, combinată cu laparotomie abdominală xifo-ombilicală în vederea selectării organului care va fi folosit pentru reconstrucție. mod obișnuit carcinoamele esofagului mijlociu sunt epidermoide (scuamoase) și vor fi tratate printr-o esofagectomie subtotală, având în vedere multicentricitatea acestor tumori.În această tehnică disecția tumorii se face de jos în sus deoarece lărgimea mediastinului inferior permite o decolare mai ușoară.Rezecțiile în tumorile eso-cardial.Localizarea cancerului la nivelul joncțiunii eso-gastrice este din punct de vedere topografic diferit interpretată. În general se consideră carcinoamede cardia cele situate pe esofagul supradiafragmatic, tumori care cuprind joncțiunea și primii trei centimetri din stomac.

Tratamentul cancerului superficial (early cancer)Stripping-ul esofagian este o intervenție care se aplica cancerelor superficiale (early cancer sau celor în stadiul I ), evidențiate prin ultrasonografie endoscopică sau endoscopie. Rezultatele acestui tip de intervenție sunt de 90%, cu o supraviețuire la 5 ani de 60%

TRATAMENTUL DURERII ÎN CANCER

Sindroame dureroase associate cu terapia anticanceroasă.

În funcție de tratamentul aplicat,acestea pot fi împărțite în:

●sindroame dureroase datorate terapiei chirurgicale-acuzele dureroase apar la distanță de luni sau ani față de actul operator;

● sindroame dureroase datorate terapiei radioterapiei –

● sindroame dureroase datorate terapiei chimioterapie- s-au descris disestezii apărute după chimioterapie cu derivații de Vinca,ce se înscriu în simptomatologia polineuropatii simetrice,direct proporțională cu intensitate cu doza de citostatic administrată.În mod curent,disestezia curent disestezia este localizată la mâini și tălpi ,are caracter de arsură,fiind exacerbată de stimuli dureroși.

Corticoterapia cronică poate produce apariția necrozei aseptic de cap femoral ,hzmeral sau ambele,însoțite de durere profundă locală sau referită și severă.

Chimioterapia în general poate fi urmată de apariția mucozitelor,în special la buze,cavitatea bucală,orofaringe și nas,însoțite de durere intensă,spontană și la presiune.Tratamentul durerii în cancer s-a ameliorat mult în ultimii 20 de ani.La aceasta au contribuit factori ca :

●Ameliorarea diagnosticului și tratamentului bolii canceroase

●Mai bune înțelegere a mecanismelor durerii

●Preocuparea familiei bolnavilor pentru combaterea durerii și înțelegerea faptului că îmbunătățirea calității vieții bolnavilor cu stadia avansate de boală este un deziderat de o importanță deosebită.

Susținerea psihică a bolnavilor,crearea unui mediu ambient corespunzător de înțelegere și compasiune,reintegrarea pe cât posibil în activitatea social sunt esențiale pentru recuperarea unui bolnav cu durere cronică.În felul acesta se interpun cercuri vicioasă psihosomatice care întrețin și argumentează durerea . Asupra pragului percepției dureroase acționează o multitudine de factori

Tabelul nr.4.Factorii care influențează pragul percepției dureroase (Twyeross,1982)

Sunt multiple cauzele pentru care bolnavii neoplazici sunt supuși unui tratament antalgic necorespunzător.În mod current analgeticele opiacee se administrează numai bolnavilor în stadiul terminal de boală.de teama apariției dependenței psihice la drog (morfinomie).Când cauza durerii este înlăturată ,doza de analgetice poate fi scăzută treptat,fără apariția fenomenelor de abstinență.Tratamentul trebuie să țină cont de personalitatea bolnavului .

Corticoterapia,pe lângă rolul în schemele chimioterapeutice,corticoterapia joacă un rol important în tratamentul durerii datorate compresiunii nervoase, compresiunii medulare,creșterii presiunii intracraniene, metastazelor osoase ( toate aceste stări patologice sunt associate cu edem și eliberare de prostaglandine).

Analgetice opiacee majore .Aceste medicamente constituie modalitatea principală de tratament al durerilor neoplazice medii și severe.Pentru obșinerea unor rezultate bune este necesară buna înțelegere și cunoaștere a caracteristicilor lor farmacologice .

Morfina este unul din alcaloizii conținuți în opium,fiind ca o structură chimică un derivate de FENTREN(4 fenilpiperidină Sub formă de clorhidrat și sulfat ,morfina este hidrosolubilă .Se absoarbe lent din tractul digestivSE metabolizează preponderant hepatic,o parte prin glicoconjurare –se transform în metabolitul morfin 3-glicunorid inactive,o parte prin N-demetilare ( formând metabolitul).

Tabelul nr.5. Schema de tratament

CAPITOLUL II

SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI DIN MOMENTUL INTERNĂRII PÂNĂ LA EXTERNARE

Efectuarea tehnicilor impuse de cancerul esofagian

2.1.Internarea pacientului în spital

Culegerea de date – este primul pas de a culege informații despre pacient Datele pot fi subiective sau obiective și ajută asistenta să ia decizii inteligente în legătură cu diagnosticul nursing .Culegerea de date se desfășoară comform unui plan :

colectarea de informații obiective sau subiective despre pacient ;

verificarea datelor obținute ;

comunicarea informațiilor obținute prin culegerea de date .

Informațiile culese de asistentă despre pacient pot fi stabile ( nume , prenume , vîrsta , sex , bulletin ) și instabile sau variabile ceea ce înseamnă acele date care se află într-un process de continuă schimbare ( temperatură , tensiune arterial, diureză , durere , infecții ) .

Principalele mijloace pentru culegerea datelor cu privire la pacient sînt :

●Observarea pacientului –presupune o capacitate intelectuală deosebită de a sesiza prin intermediul simțurilor , detaliile lumii exterioare.Observarea este un process mintal active . Asistenta trebuie să se ferească de subiectivism, de judecăți preconcepute , de rutină și superficialitate și de lipsa de concentrație și continuitate ;

●Interviul este un instrument de cunoaștere a personalității . Este efficient dacă se ține cont de anumiți factori : alegerea momentului oportun pentru pacient , respectarea orei de masă .Interviul presupune capacitatea asistentei de a manifesta un comportament care să reflecte o atitudine de acceptare , capacitatea de ascultare , atitudine de respect , capacitatea de empatie .În cazul în care interviul inițial nu poate fi finalizat , trebuie să se revină nu înainte de a menționa pacientului .

Analiza și interpretarea- reprezintă identificarea nevoilor de sănătate actuale sau potențiale și a problemelor bazate pe culegerea de date .Etapa de analiză se desfășoară după un plan :

a. Interpretarea datelor ( validarea datelor și ordonarea datelor prescrise ) – înseamnă a da un semn , a explica originea sau cauza problemelor de dependență , mai exact înseamnă a define sursele de dificultate .Analiza de interpretare a datelor este o etapă important a procesului nursing pentru că ea conduce asistenta la stabilirea diagnosticului de îngrijire ;

b. Colectarea datelor adiționale sau suplimentare după caz ;

c. Identificarea și comunicarea diagnosticului nursing ;

d. Determinarea confluențelor intre nevoile pacientului și atitudinea membrilor sanitari .

Surse de informație –pot fi obținute de la pacient sau de la aparținătorii acestuia .

2.2.Asigurarea condițiilor de spitalizare

Îngrijirea bolnavului reprezintă o mare răspundere față de viața și sănătatea sa , față de colectivitate , dar în special față de conștiința noastră personală .Cunoștințele profesionale în calitatea mea de asistenteă medicală trebuie să corespundă profilului sanitar în care lucrez deoarece atribuția mea este aceea de a cunoaște tehnica îngrijirii bolnavului, metodele de investigație, pregătirea bolnavilor pentru examinările complementare, tehnica tratamentului modern dar și evoluția bolilor , toate complicațiile posibile în cursul evoluției lor , precum și măsurile de urgență care trebuie luate pînă la sosirea medicului . Îngrijirea pornește de la informațiile culese și de la departajarea manifestărilor de dependență .

Diagnosticul de îngrijire este o formă simplă și precisă care descrie reacția persoanei la o problemă de sănătate .Pe baza diagnosticelor de îngrijire se aleg intervențiile de îngrijire și se vizează atingerea rezultatelor pentru care asistenta este responsabilă .Un diagnostic nursing este o problem de sănătate actual sau potențială care conduce la intervenții autonome .Un diagnostic nursing trebuie formulat clar ,concis ,centrat pe pacient ,legat de o problem , bazat pe problem reale .Diagnosticul nursing este baza pentru planificarea intervențiilor independente .

Evaluarea îngrijirilor- reprezintă o completă reapreciere a întregului plan de îngrijire .

Evaluarea finală cuprinde :

stabilirea criteriului de evaluare

evaluarea atingerii obiectivelor

identificarea factorilor care afectează atingerea obiectivelor .

Pentru o evaluare eficace asistenta va urmări următoarele etape :

starea obiectivelor

aprecierea capacității pacienților în raport cu obiectivul stability

aprecierea măsurii în care au fost atinse obiectivele

discutarea cu pacientul despre rezultatele obținute

identificarea factorilor care au împiedicat profesia pacientului

identificarea nevoilor noi sau a problemelor noi apărute .

În planul nursing evaluarea este consemnată emițînd progresele pacientului în funcție de obiectivele propuse .În cadrul procesului nursing după executarea etapelor de apreciere , diagnostic , planificare , implementare și evaluare dacă obiectivele nu au fost atinse se trece la reanalizarea proceselor nursing .

Obiectivele de îngrijire vor arăta clar și concis care sînt rezultatele pe care pacientul, familia , colectivul și nurse spersă să le obțină dar și care sînt intervențiile inteprinse de asistentă și pacientă pentru a atinge scopul stabilit .Aceste obiective au următoarele caracteristici :specificitate,(aparține fiecărui subiect ) ,performanță ,implicarea persoanei , realism .

Intervenția permite nursei să-și aleagă modul de acționa pentru a corecta problema de dependență a pacientului și poate fi evaluată numai dacă se indică ora , momentul zilei cînd se aplică durata și continuitatea lor .Aplicarea îngrijirilor are ca scop să ajute pacientul sa își mențină independența sau măcar a unui oarecare nivel de independență .Planificarea îngrijirilor este strîns legată de executarea lor mai exact ceea ce se decide în planificarea îngrijirilor trebuie să se execute în aplicarea îngrijirilor .

În cadrul planului de îngrijire , planificarea și executarea îngrijirii vor fi consemnate o singură dată într-o rubrică intervenții .

Această rubrică va cuprinde :

●cui se adresează acțiunea

●natura acțiunii , orarul și intervenția nursei .

●nu se efectuează niciodată acte de îngrijire fără a se cunoaște

efectul așteptat .

●se vor observa atent reacțiile pacientului

●se vor modifica intervențiile

●se vor implica pacientul și familia

se va pregăti mediul îngonjurător therapeutic .

Există riscul ca în timpul îngrijirilor să apară reacții :

●anxietatea ( un sentiment de inconfort și tensiune )

●frica ( sentiment resimțit de persoană față de un pericol fizic sau

psihic )

●durerea ( senzație neplăcută percepută în diferite părți ale organismului și însoțită de anxietate )

●depresie, singurătate , imobilitatea , înstrăinarea ,

●sentimentul de neputință

●modificarea schemei corporale

●pierderea unei ființe dragi sau statut social .

Aceste situații pot fi attenuate de asistentă dacă dă dovadă de prezență umană și căldură fiind gata să ajute pacientul .

2.3.Asigurarea condițiilor igienice a pacienților internați

Pregătirea patului și accesoriilor lui Încă din timpul operației se pregăteste salonul si patul pentru primirea bolnavului. Pentru a-i proteja sistemul nervos, după operație este bine să fie plasat într-o cameră cât mai izolată, cu puține paturi. Lumina să fie redusă si difuză; în primele ore se va păstra chiar o stare de semiobscuritate. Dacă intervenția s-a făcut în narcoză si bolnavul doarme în primele ore lumina semiobscură îl va ajuta în perioada de trecere la somnul fiziologic.

Temperatura din salon nu va depăsi 20°C. O temperatură prea ridicată produce transpirație si o usoară tahipnee, ceea ce contribuiela deshidratarea bolnavului. Patul se pregăteste cu lenjerie curată, musama, traversă si se încălzeste cu termofoare electrice sau sticlă cu apă caldă, care se vor îndepărta din pat la sosirea bolnavului pentru a nu-i produce vasodilatație generalizată cu scăderea consecutivă a tensiunii arteriale sau arsuri.Lângă patul bolnavului se pregăteste sursa de oxigen cu umidificator, seringa si substanțe medicamentoase calmante, cariotonice, pansamente, garou, vată, alcool, punga cu gheata, tăvița renală, plosca, urinarul.

Schimbarea lenjeriei de pat. Din cauză că pacientul își petrece majoritatea timpului de boală și de convalescență în pat, acesta trebuie să aibă anumite calități.

Calitățile patului să fie comod, să prezinte dimensiuni potrivite care să satisfacă atât cerințele de confort ale pacientului, cât și ale personalului de îngrijire:

●lungime 2 m, lățime 80-90 cm, înălțimea de la dușumea până la saltea de 60 cm;

●să-i permită pacientului să se poate mișca în voie, să nu-i limiteze mișcările, să poată, la nevoie, să coboare din pat, să poată sta în poziție șezând, sprijinindu-și picioarele comod pe podea;

●asistenta să poata efectua tehnicile de îngrijire, investigațiile și tratamentul cât mai comod;

●ușor de manipulat și curățat; confecționat din tuburi ușoare din metal (vopsite în alb);

●așezat pe rotițe prevăzute cu cauciucuri, sau pe dispozitiv de ridicat prevăzut cu rotițe.

Pernele trebuie să fie în număr de două: una umplută cu iarbă de mare, iar cealaltă din burete, material plastic sau puf. Dimensiunea lor: 55 cm lățime, 75 cm lungime.

Pătura confecționată din lână moale, trebuie să se poată spăla ușor.

Lenjeria necesară: două cearșafuri, doua fețe de pernă, o aleză sau traversă și mușama.

Cearșaful dintr-o singură bucată, dimensiunile 2,60 m x 1,50 m ca să se poată fixa bine sub saltea. Mușamaua confecționată din cauciuc sau material plastic, cu rol de a proteja salteaua de diferite dejecții se folosește numai la anumiți bolnavi; dimensiunea 1,50 m x 1,10 m.

Aleza ce acoperă mușamaua este confecționată din pânză; va fi de aceeași lungime, însă cu 15-20 cm mai lată decât mușamaua pantru a o acoperi perfect; fața de pernă, confecționată din același material ca și restul lenjeriei, se va încheia cu șnur pe partea laterală sau fără șnur, cu deschizătura suprapusă.

Asigurarea igienei personale ,corporale și vestimentare a pacientului .Asistenta are misiunea delicată de a controla (în mod discret) și de a îndruma ca bolnavul neimobilizat să-și faca zilnic toaleta de dimineață și de seara (spălarea feței, urechilor, gâtului, membrelor superioare, regiunii axilare, toaleta cavității bucale și îngrijirea părului).

Efectuarea toaletei generale și pe regiuni a pacientului imobilizat .Curățarea tegumentelor întregului corp se efectuează pe regiuni, la patul bolnavului, descoperindu-se progresiv numai partea care se spală.

Scopul este de a  îndepărta de pe suprafața pielii a stratului cornos, descuamat și impregnat cu secrețiile glandelor sebacee și sudoripare, microbi și alte substanțe străine care aderă la piele.

Efectele presupun activarea circulatței cutanate; favorizează mobilizarea anticorpilor formați de celulele reticuloendoteliate din țesutul celular subcutanat; creează o stare plăcuta de confort, care are un efect sedativ asupra organismului

Efectuarea toaletei membrelor superioare

●Se umple ligheanul cu 2/3 apă caldă la o temperatură de 37°C

●Se verifică temperatura apei

●Se descoperă unul din membrele superioare și se așază mușamaua și aleza sub întreg brațul, deasupra învelitorii

●Se săpunește circular, începând de la umăr spre capătul distal, insistând la axilă

●Se limpezește și se șterge imediat cu prosopul curat

●Se acoperă brațul bolnavului

●Se taie unghiile bolnavului cu grijă

● Se întoarce bolnavul în decubit lateral de partea corespunzătoare brațului spălat și se procedează la fel cu celălalt braț.

Efectuarea toaletei urechilor

●Se săpunește o ureche insistând în șanțurile pavilionului și în regiunea retroauriculara (se folosește aceeași mânușă)

●Se clătește bine și se șterge cu prosopul

●Se întoarce ușor capul bolnavului și se procedează la fel cu cealaltă ureche

●Se introduc dopuri de vată (dacă bolnavul solicită)

Efectuarea toaletei toracelui.

●Se descoperă partea anterioară a toracelui

●La femei se săpunește și se insistă la pliurile submamare

●Se limpezește bine și se șterge prin tamponare

Efectuarea toaletei spatelui

●Se intoarce bolnavul și se susține în decubit lateral

●Se așază sub bolnav mușamaua acoperită de aleza

●Se săpunesc spatele și regiunea lombo-sacrală

●Se limpezesc bine și se șterg prin tamponare

●Se îndepartează mușamaua împreună cu aleza

●Se readuce bolnavul în decubit dorsal

●Se acoperă toracele bolnavului

Efectuarea toaletei abdomenului

● Se așază mușamaua împreună cu aleza sub abdomenul bolnavului

●Se săpunește abdomenul

●Cu ajutorul unui tampon de vată montat pe porttampon și înmuiat în alcool, se insistă asupra regiunii ombilicale, îndepărtând murdăria

●Se spală apoi ombilicul cu apă și săpun

●Se limpezește și se șterge imediat

●Se unge regiunea ombilicală cu vaselină

●Se scoate mânușa utilizată și se pune în tăvița renală

●Se fricționează brațele și toracele cu alcoo

 ●Se îmbracă bolnavul cu cămașă de noapte

Efectuarea toaletei gâtului

●Se descoperă gâtul bolnavului și se spală cu apă și săpun

●Se clătește bine și se șterge imediat pentru că bolnavul să nu fie predispus la răceală

●Se acoperă gâtul bolnavului cu cearșaful

● Se aruncă apa din lighean

Efectuarea toaletei membrelor inferioare

●Se umple ligheanul cu 2/3 apă caldă (37°C

●Se îmbracă cea de-a doua mânușă de baie

●Se mută mușamaua împreună cu aleza în regiunea coapselor

●Se săpunesc coapsele, insistând în regiunea inghinală

●Se limpezesc și se șterg

●Se flectează gambele bolnavului pe coapse

●Se mută mușamaua mai jos și se așază ligheanul pe mușama

● Se introduce piciorul in lighean

●Se săpunește gamba insistând în regiunea poplitee și în spațiile interdigitale

●Se limpezește și se șterge imediat cu cel de-al doilea prosop curat

●Se procedează la fel cu piciorul celălalt

●Se fricționează membrele inferioare cu alcool și se pudrează plicile cu talc

●Se taie unghiile nu prea scurt, pentru a nu se produce leziuni

Efectuarea toaletei organelor genitale externe

●I se prezintă bolnavului bazinetul pentru a urina

 ●Se indepărtează bazinetul

 ●Se izolează salteaua cu mușamaua și traversa

   ●Se așează bolnavul în poziție ginecologică

 ●Se așază sub regiunea sacrală a bolnavului bazinetul curat

  ●Se imbracă mânușa de cauciuc

 ●Se imbracă peste mânușa de cauciuc cea de a treia mânuță de baie

 ●Se efectuează spălarea dinspre partea anterioară înspre anus, cu săpun neutru, care nu irită pielea și mucoasele

 ●Se limpezește cu ajutorul unui jet de apă caldă

 ●Se îndepartează cu atenție resturile de săpun, care pot produce prurit sau inflamații.

 ●Se scoate bazinetul de sub bolnav

 ●Organele genitale și regiunea din jur se șterg cu cel de-al treilea prosop curat

Efectuarea toaletei părului. Materiale necesare: pieptene, șampon, feon, lighean, mușama, aleza, apă caldă, prosop.

 ●Se ridică ușor capul bolnavului

 ●Se îndepărtează perna și se așază pe un scaun.

 ●Se susține capul bolnavului și se îndoaie salteaua sub restul saltelei

 ●Se așază o mușama pe somiera și deasupra saltelei îndoite.

 ●Se așază ligheanul cu apa calda la o temperatuă de 37°C

 ●Se protejează salteaua cu o aleză

 ●Peste aleza se așază o mușama rulată de ambele laturi, astfel încât să formeze un jgheab

 ●Se așază capul bolnavului în ușoară hiperextensie, atârnând dasupra ligheanului

 ●Se protejează ceafa bolnavului cu un prosop

 ●Sub ceafa bolnavului se așază capătul mai îngust al mușamalei rulate, iar celălalt capăt se introduce în ligheanul așezat pe somiera

 ●Se verifică temperatura apei

 ●Se umezește și se șamponează părul

 ●Se fricționează părul cu ambele mâini și se masează ușor pielea capului pentru activarea circulației sangvine

 ●Se limpezește părul

    ● Se repetă manopera de două-trei ori

 ●După o clatire abundentă, se acoperă părul cu un prosop încălzit

 ●Se îndepărtează mușamaua, introducand-o în lighean

 ● Se așază bolnavul în poziția inițială

 ●Se usucă părul cu foehnul ;Se piaptănă părul bolnavului ;Se acoperă părul bolnavului

 ●Se spală obiectele de pieptănat și se introduc în soluție dezinfectantă

 ●Spălarea mâinilor

Efectuarea toaletei cavității bucale .La bolnavii conștienți

Materialele necesare:

 ●pahar cu apă;periuța și pasta de dinți; prosop, aleza;tăviță renală.

 ●In funcție de starea bolnavului, acesta este adus în poziție semișezândă sau în decubit lateral ;Se pune pasta de dinți pe periuța ;Se protejează lenjeria bolnavului cu prosop și aleza

  ●Se servesc bolnavului paharul cu apa și periuța cu pastă ;Bolnavul își va spăla dinții

 ●Se servește al doilea pahar cu apa pentru gargara

La bolnavii inconstienti sau comatos

Materialele necesare

 ●tampoane pe port-tampoane sterile;

 ●deschizător de gură, steril;

 ●comprese de tifon;

 ●apă boricata;

 ●glicerină boraxată 20 %;

 ●spatula linguală;

 ●tăviță renală;

 ●mânușa sterilă de cauciuc

 ●Bolnavul este în decubit dorsal

 ●Se întoarce lateral capul bolnavului

 ●Se așază sub bărbie prosopul și tăviță renală

 ●Se amplasează deschizătorul de gură printre arcadele dentare

 ●Se înmoaie un tampon cu glicerină boraxată

 ●Se șterg limba, bolta palatină și suprafața internă și externă a arcadelor dentare cu mișcări dinăuntru în afară

 ●Cu alt tampon se curăță dantura

 ●Cu degetul înfășurat în tifon și îmbibat în glicerină boraxată sau zeama de lămâie se îndepartează depozitul gros depus pe mucoase până în faringe

 ●Buzele crăpate și uscate se ung cu glicerină boraxată

Observație.La bolnavii inconștieți, toaleta bucală se realizează cu mâna protejată  de mânușa de cauciuc

Reorganizarea locului de muncă:

 ●Lenjeria murdară de pat se pune în sacul special

 ●Spălarea mâinilor

 ●Se schimbă patul cu lenjerie curată

 ●Se îndepartează paravanul și lenjeria murdara din salon

 ●Se spală materialele folosite și se introduc în soluție dezinfectantă până la sterilizare

Observarea poziției și mobilizarea pacientului Asigurarea unei poziții comode. Poziția bolnavului aflat încă sub influența anesteziei va fi cea orizontală, în decubit dorsal fără pernă. Această poziție este favorabilă în special pentru bolnavii care au fost operați cu rahianestezie.Poziția în decubit dorsal fund obositoare, după trezirea bolnavului el este asezat într-o poziție pe care o suportă mai usor. Încă din seara zilei în care s-a făcut operația se recomandă poziția FOWLER. Bolnavul are genunchii flectați (susținuți pe pernă moale, sub regiunea poplitee), poziția care asigură relaxarea musculaturii abdominale în scopul atenuării durerilor locale.

Ridicarea pacientului pe pernă.Se execută de către 2 pers. așezate de o parte și de alta a patului, cu fața ușor întoarsă spre capul patului:își lărgesc baza de susținere prin depărtarea picioarelor și plasarea acestora unul în fața celuilalt (cel dinspre extremitatea distală a patului fiind plasat mai în spate) îndoiesc brațele pacientului peste abdomen introduc mâna dinspre capul patului sub omoplații pacientului cu palma în sus cealaltă mână o introduc sub regiunea fesieră a pacientului, unde mâinile celor două persoane se unesc își flectează genunchii la comanda uneia dintre ele se ridică pacientul, folosind metoda membrelor inferioare prin trecerea greutății de pe un picior pe altul pentru a ușura efortul de ridicare cele două persoane se pot sprijini cap în cap.Readucerea pacientului pe pernă se poate face și de către o singură persoană dacă pacientul poate să se ajute flectându-și genunchii și împingând cu picioarele sprijinite pe suprafața patului.

Mobilizarea bolnavului. Se face cât mai precoce, gradat, chiar din prima zi după intervenția chirurgicală (pentru a preveni unele complicații pulmonare, renale etc.), este necesar mobilizarea membrelor inferioare însoțite de mișcări de respirație. Cu ajutorul unor hățuri se va efectua mobilizarea activă în pat; se înlătură astfel contractura peretelui abdominal.

Scop: pentru prevenirea apariției unor complicații (escare, tromboze) și grăbirea procesului de vindecare. Momentul mobilizării este hotărât de către medic în funcție de boală și stare generală.

Etape de executie

a.Pregatirea bolnavului

 ●Se anunță bolnavul

 ● Se explică necesitatea și importanța pentru vindecarea lui

b.Mobilizarea capului și a membrelor (în poziția decubit dorsal)

●Se examinează faciesul și pulsul bolnavului

●Se efectuează mișcări pasive de gimnastică la pat

●Se controlează pulsul bolnavului

c.Ridicarea în poziție șezândă în pat

 De mai multe ori pe zi, se ridică bolnavul în poziția șezândă (mișcarea poate fi asociată cu exercitii de respirație)

Așezarea bolnavului în poziția șezândă la marginea patului

 ● Cu mâna dinspre partea proximală a patului, se descoperă bolnavul prin îndepărtarea păturii. Se prinde bolnavul de spate, iar cu cealaltă mână sub regiunea poplitee.

 ●În cazul în care poate bolnavul se va prinde de gâtul asistentei

 ●Se rotesc picioarele bolnavului înr-un unghi de 90°, picioarele atârnând pe marginea patului

 ● Se verifică dacă poziția bolnavului este comodă

●Dacă bolnavul devine palid sau cianotic, dacă are amețeli, se reașază imediat în pat, cu aceleași mișcări, dar în ordine invers

Așezarea în fotoliu (executată de douaasistente):

 ●Se îmbracă bolnavul cu halatul

 ●Se așază bolnavul la marginea patului și i se oferă papuci

 ●Se așză scaunul cu rezemătoarea laterală lipită de marginea patului

 ● Cele două asistente se plasează de o parte și de alta a bolnavului, introduc mâinile în axila bolnavului și, la comandă, ridică ușor bolnavul în picioare, îl rotesc în direcția fotoliului și îl așază cu precauție

 ●Se acoperă bolnavul cu patura

 ●Se repune bolnavul în pat cu aceleași miscari, in ordine inversă

Ridicarea bolnavului în poziție ortostatică

 ●Se aduce bolnavul în poziția șezândă, pe marginea patului

 ●Situată în fața bolnavului, asistenta îl solicită să se sprijine de umerii ei și, susținându-l cu mâinile sub axile, îl ridică în picioare

Se menține bolnavul câteva minute, dacă se simte bine, iar dacă are amețeli se reașează pe pat

Efectuarea primilor pași ai bolnavului

 ●cele două asistente se plasează de o parte si de alta a bolnavului și îl sprijină în axila, aducându-l în poziție ortostatiă

 ●Bolnavul va face primii paș în salon, condus și susțnut de cele două asistente

 ●Se va continua cu o scurtă plimbare în salon

 ●Se readuce și se repune bolnavul în pat

Captarea eliminărilor

Scop: observarea caracterelor fizice ale dejecțiilor fiziologice și patologice pentru descoperirea modificărilor lor patologice, în vederea stabilirii diagnosticului

Captarea materiilor fecale

Materialele necesare:

 ●paravan;ploscă (bazinet);o ploscă și materiale pentru mica toaletă;

●acoperitoare pentru ploscă;hârtie igienică;materiale pentru spalarea mâinilor;

 ●mușama și aleza (pentru protejat patul)

Etape de execuție.Pregătirea materialelor. Se pregătesc materialele necesare

Efectuarea tehnicii

 ●Patul bolnavului se separă cu un paravan de restul salonului

 ●Pătura și cearșaful care acoperă bolnavul se pliază sub formă de armonică la picioarele bolnavului

 ●Se protejează patul bolnavului cu mușamaua și aleza

 ●Se ridică bolnavului cămașa de noapte

 ●Cu mâna stângă introdusă cu palma în sus sub regiunea sacrală, se ridică bolnavul și, în același timp, cu mâna dreaptă se întroduce plosca sub bolnav

 ●Se acoperă bolnavul și se menține astfel până se termină actul defecării

 ●Se oferă bolnavului hârtie igienică și la nevoie se face toaleta regiunii perianale pe plosca special pregatita ;Se îndepartează plosca cu multă precauție

 ●Se acopera plosca și se îndepărtează din salon

 ●Se spală mâinile bolnavului în ligheanul special pregătit

 ●Se indeparteaza musamaua si aleza, se imbraca bolnavul si se reface patul bolnavului

 ●Se îndepărtează paravanul și se aerisește salonul ;Spălarea mâinilor

Spălarea mainilor- Captarea urinei

           Materiale necesare: urinar, comprese uscate.

           Captarea urinei bolnavului imobilizat la pat se face în urinare (recipiente confecționate din metal emailat, sticlă sau material plastic), cu deschizătura diferită: pentru bărbați în formă de tub, pentru femei mai scurtă și lățită .

După utilizare, urinarele se golesc imediat, se spală cu apă caldă în jet, cu sapun si se dezinfecteaza

Captarea vărsăturilor

           Materiale necesare :mușama;aleza;prosop;două tăvițe renale curate, uscatepahar cu soluție aromată

Etape de execuție

 ●Pregătirea materialelor. Se pregătesc materialele mai sus menționate

 ●Pregătirea bolnavului:

 ●In timpul vărsăturilor, bolnavul se așază în poziția șezândă, iar dacă starea lui nu permite, va rămâne culcat cu capul întors într-o parte, asezându-i sub cap un prosop

 ●Se protejează lenjeria de pat și corp cu o mușama și o aleză, iar în fața bolnavului se așază un prosop

Efectuarea tehnicii

●Spălarea mâinilor

●Dacă bolnavul are proteză dentară mobila se îndepartează

●Se dă bolnavului tăvița renală sau se ține (în cazul în care acesta nu poate) și cu mâna dreaptă se susține fruntea bolnavulu

●Când bolnavul s-a liniștit se indepartează tăvița renală

●Se clătește gura cu soluție aromată folosind o altă tăviță renal

●Se îndepărtează imediat din salon tăvița renală cu vărsături

●Spălarea mâinilor

●Tăvițele renale se golesc, se spală, se dezinfectează și se sterilizează prin fierbere sau vapori supraâncălziți sub presiune.

2.4.Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative

Asistenta medicală supraveghează bolnavul în permanență asigurând confortul lui în spital.Ea va urmări:

comportamentul bolnavului

funcțiile vitale și vegetative;

apariția de stări patologice.

Comportamentul bolnavului este diferit în funcție de starea psihică, de boală și de mediul

spitalicesc. Unii bolnavi pot fi deprimați, neliniștiți față de boală și de statutul de spital.

Pacienții vor fi încurajați și li se va răspunde cu amabilitate. Asistenta va urmări:

expresia feței bolnavilor,

atitudinea lui în pat,

culoarea tegumentelor,

mișcările pe care le execută.

În afecțiunile abdominale grave, ileusuri, peritonite, fața este acoperită de sudori reci, este palidă, cu ochii escavați, cu nasul ascuțit („faciesul peritoneal”). În bolile febrile sau infecții, fața bolnavului este congestionată.

2.5.Alimentația bolnavului cu cancer faringian

●în primele două zile bolnavul nu va ingera absolut nimic, administrândui-se pe cale parenterală soluții cu electroliți și proteine;

●în ziua a treia i se vor da bolnavului câteva înghițituri de ceai îndulcit (l/2l. în 24 h.)

●în zilele următoare i se vor da treptat ouă, iaurt, bulion de carne, înfuncție de reluarea tranzitului intestinal.

Regimul Alimentar În Cancer Esofagian

Regim Preoperator .Cu câteva zile înainte de operație se vor administra mese mici, fracționate de preferință, lichide și semisolide, evitând alimentele greu digerabile (sosuri nedietetice, rântașuri, grăsimi, prăjeli, varză, castraveți, ridichi, sarmale), condimente, alcool și alimente bogate în celuloză care produc meteorism abdominal. Cu cel puțin 12 ore înaintea intervenției chirurgicale se suspendă alimentația orală si se administrează cărbune medicinal și Cisapride (sau cel puțin Metroclopramid sau Donperidonă)Dacă bolnavul prezintă preoperator insuficiență evacuatorie gastrică sau numai vărsaturi care nu cedează după antiemetice va fi alimentat parenteral (cu soluții glucozate de NaCl 0,9 %, aminoacizi si lipide injectabile intravenoase) si se va introduce o sondă de aspirație gastrică. Vor fi corectate tulburările hidroelectrolitice si acidobazice. Dacă bolnavul are preoperator hemoragie digestivă superioară se suspendă de asemenea alimentația orală, este perfuzat parenteral, asigurându-se cel puțin 800 Kcal./zi, iar dacă anemia este severă (sub 8 g. ghemoglobulină/l00 ml.sânge) va fi transfuzat, de preferință cu masa eritrocitară, iar dacă nu există, cu sângeintegral izogrup, izo-Rh.

Regim Postoperator .Două – trei zile postoperator alimentația se va face parenteral, având grija să asiguram cel puțin 200 g. de hidrați de C, se vor administra soluții glucozate de NaCl 0,9 %, iar dacă avem posibilitatea si soluții de aminoacizi si lipide perfuzabile intravenos circa 1500 – 2000 ml./24 h.).În următoarele două – trei zile se va începe realimentarea orală, inițial cu cantități mici de ceaiuri, lapte (50 ml. din două în două ore), supe strecurate de legume, ulterior mese mici cu piureuri, smântână, gris cu lapte, ouă moi, brânză de vaci, unt, iar după încă trei – patru zile se pot adauga pâine albă, biscuiți, carne alba fiartă, sote de legume, budinci.

Dacă evoluția este favorabilă bolnavul va fi alimentat în continuare cu mese mici, fracționate (cinci – sase/zi) care să asigure un raport caloric de circa 920 – 1550 Kcal./zi, asemănător cu cel din boala ulceroasă în perioada de acalmie, dar cu evitarea consumului excesiv de lichide în timpul si imediat după masă, precum si alimentelor hiperosmolare (dulciuri concentrate, alimente sărate excesiv sau alimente bogate în celuloză dură) pentru a evita un sindrom postprandial precoce (DUMPING).

Alimente permise:

●pâine albă veche de o zi;

●cartofi piure, fierți, copți; paste făinoase;Orez ;gris; ulei, unt; brânză de vaci, ●fructe fără coajă si fără sâmburi sub formă de compot, coapte sau crude,dar de preferință rase;

● legume tăiate si fierte;lapte de vacă, smântână, iaurt;

●carne slabă de vită, peste slab, găină fiartă sau friptură; telemea desărată;

Alimentele nu vor fi consumate fierbinți si nici foarte reci (ideal la 48° C). Ele vor fi bine masticate.

Alimente interzise:

condimente (piper, boia, hrean, oțet, mustar); miere si alte dulciuri concentrate.

alcool, tutun; cafea în exces

sosuri nedietetice, rântasuri, grăsimi prăjite;

varză, castraveți, ridichi;fructe cu coajă sau sâmburi;

După trei săptămâni de la operație rația calorică va fi adaptată în funcție de vârstă, sex, talie si profilul activității desfăsurate.

2.6.Administrarea medicamentelor și hidratarea organismului

Compensarea pierderilor de lichide:

●se administrează pe cale parenterală soluții hidroelectrolitice cu aport caloric (glucoză 5%, ser fiziologic, clorură de potasiu);

●se administrează pe cale orală apă sau alte lichide (ceaiuri, compoturi), cu lingurița (600 – 700g).

Date generale .Medicamentele sunt substanțe care au scopul de a preveni, ameliora sau vindeca bolile.

Doza terapeutică reprezintă doza utilizată pentru obținerea efectului terapeutic dorit, fără aproduce afecțiuni toxice asupra organismului.

Doza maximă reprezintă cea mai mare doză suportată de organism, fără a produce efecte toxice.

Doza toxică provoacă o reacție toxică, periculoasă pentru organism.

Medicamentele prescrise .Asistenta trebuie să cunoască:

●medicamentele după aspectul lor exterior și proprietățile lor fizice;

● dozele terapeutice și maximale, limitarea prescrierilor sub dozele toxice;

● indicația medicamentelor utilizate;

●modul de administrare al medicamentelor;

● incompatibilitățile medicamentoase, în special în cazul infecțiilor;

● modul de păstrare al medicamentelor;

● timpul necesar până la obținerea efectului medicamentelor;

●efectele secundare ale medicamentelor:

ASPIRINA – iritația gastrică,

MIOFILIN – injectat rapid produce căldură, cefalee, insomnie,

ISODINIT, NITROGLICERINĂ – cefalee,

FUROSEMID fiole – coboară prompt tensiunea arterială,

SCOBUTIL – uscăciunea gurii,

ANTIBIOTICE – reacții alergice (penicilină).

Administrarea Administrarea medicamentelor în spitalMedicamentele prescrise de medic se scriu în condica de prescripții care se trimite la farmacie. Asistenta preia și verifică medicamentele primite de la farmacie și le distribuie fiecărui bolnav în parte, în recipiente (păhărele). Unii bolnavi iau medicamentele de față cu asistenta medicală.

Aparatul de medicamente reprezintă stocul de medicamente și materiale destinat tratamentelor curente folosite în comun, satisfacerii necesităților neprevăzute și de urgență.

Aparatul este un dulap compartimentat, de fapt o mică farmacie.

Medicamentele sunt ordonate pe categorii: uz intern, extern, pe aparate sau efecte

(analgezice, hipnotice, antipiretice, anestezice, antibiotice, diuretice sau purgative, tonicardiace, antispastice).Degradarea medicamentelor trebuie prevenită prin păstrarea corespunzătoare (de umiditate, căldură) a medicametelor și consumarea lor în timp util.

Oxigenoterapia .Oxigenul este un gaz iritant care se administrează pe cale respiratorie, prin instalații speciale care îl umidifică. Oxigenul se administrează cu ajutorul:

●unei sonde nazale fixate cu leucoplast;

●măștii de oxigen care asigură o inhalație bună și inhalare 100%;

●cortului de oxigen care înlătură inconvenientele aparatelor care se aplică pe față, acoperă extremitatea cefalică a pacientului sau tot patul. Bolnavul inspiră și expiră liber sub cort, ceea ce încălzește și încarcă cu vapori de apă atmosfera de sub cort. Din acest motiv, oxigenul introdus din sursa centrală de oxigen sau rezervor, prin reductorul de presiune, sub cort nu se umidifică cu apă prin barbotare, ci va fi trecut printr-un vas metalic cu gheață, care îl răcește înainte de a ajunge la bolnav;

●izolatoarele – se folosesc la copii (sugari) acoperindu-le doar capul.

Inhalarea de aerosoli .Reprezintă un alt mijloc de administrare al medicamentelor pe cale respiratorie. Unele substanțe antiastmatice se introduc în organism prin inhalare. Prin aerosoli se pot introduce în organism, prin depunerea lor pe suprafața căilor respiratorii, antibiotice, anestezice, antialergice, bronhodilatatoare,hemostatice locale, expectorante, cu scopul de a acționa local sau, după resorbția lor, general. Aparatele cele mai folosite la noi utilizează pulverizația gazoasă sub presiune.

Tratamentul cu aerosoli nu necesită pregătirea prealabilă a bolnavului. Inhalarea se face printr-un amboul introdus în gură, prin tuburi nazale uni sau bilaterale, printr-o mască de material plastic sau prin sonda Nélaton.Asistenta îi va explica bolnavului cum să își regleze respirația în cursul tratamentului, făcând inspirația prin ambou și expirația în afara acestuia. Se umple rezervorul generatorului cu medicamentul dizolvat în apa distilată, se reglează aparatul de încălzire la temperatura dorită și se aplică amboul pe fața bolnavului. Pacientul va sta în poziție șezândă sau semișezândă.

Administrarea medicamentelor pe cale percutanată .Introducerea medicamentelor în organism prin fricționare:

●salicilatul de metil și sulf în tratamentul reumatismului;

● se mai utilizează alifii, uleiuri, emulsii cu care se masează pielea până la 20 min, apoi se badijonează suprafața pentru a nu unge lenjeria patului.

Aplicarea medicametelor pe suprafața tegumentelor se face sub formă de:

●pudraj (praf cu talc, caolin, antibiotice);

●comprese medicamentoase reci, calde sau prișnițe (soluții medi-camentoase – soluție

Burov, apa de plumb, rivanol);

● badijonări – se toarnă peste un tampon cu bețigaș soluția, de exemplu tinctura de iod

pentru dezinfectarea pielii în chirurgie sau în caz de puncții;

●unguentele – au la bază o substanță grasă, trebuie ținute la rece, pot conține corticoizi,

sulf pentru scabie sau antibiotice;

●spray-urile – sunt forme medicamentoase folosite pentru ulcerații sau escare de decubit,

sunt bine tolerate și comod de administrat;

2.7.Recoltarea produselor biologice și patologice

Recoltarea exudatului faringian (cultură) –lichid în urma unui process inflamator laringian.

Scop explorator este acela de a depista germenii patogeni de la nivelul faringelui în vederea tratamentului și depistarea persoanelor sănătoase purtătoare de germeni

Materiale :mască de protecție;spatulă de unică folosință,eprubetă cu tampon sau ansă palatină,aprubete medii de cultură ;ser fiziologic sau glicerină (15 %).Tăviță renală, stativ pentru eprubete ,lampă de spirt .

Pregătirea fizică și psihică a bolnavului: se anunță bolnavul și I se explică tehnica;să nu se instileze soluții dezibnectante în nas , și să nu facă gargară.

Tehnica de lucru :

●se recoltează înainte de administrarea antibioticelor sau sulfamidelor;

●asistenta se spală pe mâini și se dezinfectează cu alcool,își pune masca de protecție ;

●invită pacientul să deschidă gura și inspectează fundul de gât;deschide eprubeta cu tamponul faringian;

●flambează gâtul eprubetei și o închide cu dop steril;

●apasă limba cuo spatulă linguală;

●cu tamponul faringian șterge depozitul de pe faringe și amygdale,dezlipește o porțiune din falsele membrane (când este cazul)-recoltarea se poate face și cu o ansă de platină cu care se poate pătrunde în criptele amigdaliene ,pe sub falsele membrane;

●flambează gura eprubetei și introduce tamponul faringian în eprubeta care se închide cu dopul flambat;

●la indicația medicului,întinde produsul obținut pe lame de sticlă pentru frotiuri colorate sau însămânțează imediat pe medii de cultură , succesiv două eprubete din aceeași recoltare.

Pregătirea produsului pentru laborator: se transportă produsul la laborator evitând suprainfectarea.Dacă este posibilă însămânțarea la patul bolnavului, tamponul se umezește în prealabil cu ser fiziologic sau glicerină 15 % (se poate menține astfel în eprubeta închisă ,la frigider 5-6 ore până la însămânțare).

Se notează data recoltării,numele persoanei căreia I s-a efectuat recoltarea și dacă s-au făcut însămânțări.

De reținut :

●timpul scurs de la recoltare să nu depășească 5-6 ore

●înainte de recoltare se inspectează regiunile de unde urmează să se recolteze

●ecoltarea se face nu numai în angine ci și în alte boli care pot fi declanșate de o infecție faringiană .

De evitat îmbibarea tamponului cu salivă și atingerea dinților .

2.8.Pregătirea pacientului și efectuarea tehnicilor special impuse

Mucoasa bucală și faringiană :

Badijonarea mucoasei bucale-se efectuează total sau parțial

Efectuare:

●spălarea pe mâini cu apă și săpun;

●se așează bolnavul în poziție șezândă,cu capul aplecat pe spate ;

●se solicită bolnavului să își deschidă larg gura;

●se inspectează sistematic fața dorsală a limbii ,palatul dur ,vălul palatin,pilierii anteriori și cu ajutorul unei spatule,suprafața internă a obrajilor și mucoasa gingivală,se verifică suprafața internă a buzelor ,fața ventrală a limbii și planșeul bucal;

●se îmbibă tamponul steril cu substanța medicamentoasă prin turnare,se descoperă porțiunea de mucoasa afectată cu ajutorul spatulei ținute în mâna stângă;

●se atinge sau pensulează regiunea interesată;spălarea pe mâini cu apă și săpun .

Atenție !Tamponul se folosește o singură dată

Badijonarea mucoasei faringiene

Efectuare:

●se așează bolnavul în poziție șezândă,cu capul aplecat pe spate

●se apasă fața dorsală a limbii cu spatula ținută în mâna stângă

●cu mâna dreaptă se pensulează pilierii ,peretele posterior al faringelui și amigdalele,se răsucește cu delicatețe tamponul la nivelul acestora pentru ca soluția să pătrundă în criptele amigdaliene

2.9.Pregătirea preoperatorie și îngrijirea postoperatorie

Pregătirea preoperatorie a bolnavului de cancer esofagian are în vedere multipleobiective, pe care chirurgul trebuie să le studieze atent odată cu internarea bolnavului în spital:

●alte afecțiuni preexistente manifestării neoplasmului: cardiace, pulmonare,hepatice, renale, pancreatice, diabet;

●coexistenta unor afecțiuni cronice, TBC, boli profesionale;

●vârsta bolnavului după cum se stie, frecvența mare a bolnavilor cu cancer esofagian se întâlneste după deceniul cinci, culminată cu deceniile sase si sapte, deci bolnavii varstnici;

●gradul de extindere al neoplasmului cointeresarea altor organe, metastazehepatice, invazii pancreatico – colice etc., pierderile sanguine din procesul tumoralhiporpoteinemie, tulburările hidroelectrolitice asociate;

●localizarea neoplasmului care antrenează uneori tulburări de asimilare sitranzit date de stenozele cardiotuberozitare, mediogastrice, antropilorice;

●gradul stenozei neoplazice, care poate avea repercusiuni, rapide asuprastării generale în stenozele complete sau aproape complete, des întâlnite dinnefericire în practică.

În neoplasmele nestenozate, degradarea stării generale de sănătate se produce lent, prin melene repetate hipoproteinemie, anemie. Toate aceste tulburări duc bolnavii cu cancer esofagian avansat la situația pe care o denumim astăzi șocul cronic. Acesta este caracterizat prin doi factori: unul somaitic, pierderea în greutate și altul umoral hipovolemia) .Pierderile volemice în neoplasmele gastrice sunt importante. Mecanismul este complex: pierderi sanguine din tumoră, elaborarea de factori hemolotici în tumoră, consum mare de acizi aminați.

Vărsaturile repetate din stenozele neoplazice antrenează deshidratări si deficiențe saline cu reducerea volumului plasmaiic, deci cu hipotonie osmotică si hemaiocrit normal sau crescut.

Pregătirea preoperatorie a bolnavului cu neoplasm esofagian nu aparține numai chirurgului, este o activitate de echipă: chirurgi, anestezist, medic de laborator. În mod cu totul excepțional un neoplasm esofagian impune o intervenție de urgență, deoarece o pregătire preoperatorie atentă este obligatorie la acesti bolnavi, la care intervenția chirurgicală, de obicei foarte laborioasă, poate si trebuie să fie amânată până la rezolvarea afecțiunilor acute si subacute si până la corectarea dezechilibrelor volemice, hidroelectrolitice si proteice, aproape totdeauna prezente, deoarece din nefericire bolnavii acestia se prezintă la tratament adesea în stadia avansate de boală.În afara afecțiunilor acute sau subacute, pulmonare în special, corectarea dezechilibrelor proteice este în genera! greu de efectuat cu atât mai mult cu cât alimentația orală este deficitară sau uneori insuficientă în stenozele incomplete sau complete. În aceste situații pregătirea preoperatorie nu va fi amânată mai mult de sapte – zece zile, deoarece eforturile noastre nu pot niciodată completa pierderile, prin lipsa de aport proteic alimentar, prin mijloace parenterale ce le avem la îndemână; sub acest aspect trebuie să consideram intervenția operație ca o urgență amânată .Nu se vor opera bolnavii care au prezentat o pneumopatie acută decât după cel puțin două săptămâni de tratament si după stingerea oricăror semne de suferință bronho-pulmonară. Risc crescut operator prezintă de asemenea bolnavii cu afecțiuni cronice, emfizemaiosi, asmaiici, bronsitici cronici.

Tratamentul acestor afecțiuni vizează asanarea cauzelor, administrarea de bronhodilatatoare, aerosoli, aerosoli cu antibiotice si mai ales pentru afecțiunile cronice, gimnastica respiratorie. Pacienții cu plămâni umezi si cu sputa zilnica de peste 20 ml. vor fi operați numai când cantitatea sputei scade sub 20 ml. Interzicerea fumaiului este obligatorie cu cel puțin 7 zile preoperator. Asanarea focarelor de infecție oro-faringiene este de asemenea obligatorie pentru a nu vehicula flora microbiană în arborele traheo-bronsic în timpul intubației. La toți pacienții peste 45 de ani se recomandă efectuarea uneielectrocardiograme. În insuficiența cardiacă evidentă, decompensarea cardiac anterioară si în cazul infarctelor în antecedente se recomandă administrarea preoperatorie de cardio-tonice.

Dezechilibrul hidroelectrolitic, ca si dezechilibrul acido-bazic, vor fi corectate în funcție de ionograma executată zilnic. Se va evita supraîncărcarea cordului drept care duce la edem pulmonar acut, mai ales la bolnavii în vârstă prin administrarea în exces a lichidelor de rehidratare, de aceea ritmul si cantitățile de lichide si electroliți administrate vor fi supravegheate.

Anemia si hipovolemia, totdeauna prezente în diferite grade, în funcție de localizarea si extinderea neoplasmului, vor fi tratate prin perfuzii de sânge. Se recomandă administrarea de 500 cm3 sânge pentru fiecare trei procente de hemaiocrit scăzut. Cantitatea de sânge perfuzat si ritmul perfuziilor va fi variabil de la caz la caz pentru a ajunge la cifre ale hemoglobinei între 60 – 90 % deziderat care se obține prin perfuzii zilnice. La neoplazici, cantitățile de sânge administrate pentru obținerea unei cifre apropiate de normal, trebuie să fie duble față de calculele obisnuite

Perfuziile de sânge par a fi cea mai eficientă metodă pentru diminuarea deficitului preoperator de proteine. În acest scop se vor mai utiliza perfuziile cu hidrolizate de proteina plasma, plasma uscată sau albumina umană 5%.Pentru o mai bună utilizare a soluțiilor perfuzate de acizi aminați se recomandă utilizarea acestora după perfuzii de glucoză sau fructoză la diabetici. Pregătirea generală preoperatorie va fi completată prin administrarea de vitamine, anabolizante si în absența fenomenelor de stenoză cu alimentație bogată în proteine, hidrați de carbon si multifracționată.

La diabetici, când glicozuria depăseste 10 gr./l, se instituie tratament insulinic; doza se va tatona până la dispariția completă a glicozuriei si acetonuriei. Se recomandă asocierea de hormoni androgeni care potențează efectul insulinei la bătrânii diabetici. Regimul si medicația diabetului va fi stabilit de comun acord cu internistul si medicul anestezist. În ziua operației se administrează parenteral hidrați de carbon sub forma soluției de fructoză împreună cu insulina corespunzătoare în raport cu controlul glicemiei. Diabeticul trebuie operat în primele ore ale dimineții pentru a evita o acidoză produsă de foame. În cadrul pregătirii generale folosim si simularea S.R.H. prin vaccin polimicrobian în doze crescânde la două zile, precum si imunoterapia cu Polidin, o fiolă la două zile în săptămâna pregătitoare operației.Cu 24 de ore preoperator, recomandăm exclusiv regim hidric. La stenotici în seara ce precede intervenția facem spălătura gastrică, în dimineața intervenției evacuăm stomacul cu ajutorul unei sonde nazogastrice Einhorn, pe care o păstrăm intraoperator si postoperator.

Îngrijirea postoperatorie .Numim perioada postoperatorie intervalul dîntre sfârsitul operației si complete vindecare a bolnavului.Această perioadă durează de la câteva zile la câteva luni. În perioada postnarcotică, până la revenirea completă a cunostinței, bolnavul va fi supravegheat. El nu poate fi lăsat nici-un minut singur, căci după narcoză pot surveni complicații:

căderea înapoi a limbii;

tulburări de respirație si circulație;

asfixie.

Câteodată bolnavul are numai greață si face numai eventual eforturi pentru a voma, alteori elimină conținutul stomacal: suc gastric, bila, eventual mucozități faringiene. Funcțiile scoarței cerebrale nefiind încă restabilite, bolnavul se poate scula, poate intra în agitație, încearcă să-si desfacă pansamentul.

2.10.Educația pentru sănătate

Profilaxia bolii- Prevenirea și îngrijirea escarelor de decubit.Escarele sunt mortificări locale de țesuturi, cauzate de comprimarea îndelungată între proeminențele osoase și suprafața patului. Țesuturile sunt irigate insuficient, se mortifică și iau naștere escarele de decubit. Inițial, ele se manifestă doar printr-o congestie a pielii, dar apoi apar vezicule cu conținut sanguinolent, iar suprafața congestionată devine cianotică cu marginile roșii. Partea centrală a zonei se uscă, epidermul se desprinde, formându-se o ulcerație din ce în ce mai profundă, care se dezvoltă în adâncime. De cele mai multe ori aceasta se suprainfectează. Apariția escarelor de decubit este favorizată de numeroși factori, unii de ordin general, alții cu caracter local. Factorii favorizanți locali sunt umezeala (transpirații abundente, incontinența de urină și fecale), menținerea bolnavului în aceeași poziție, neregularități ale lenjeriei de pat și de corp. Escarele de decubit apar în primul rând în regiunile unde proeminențele osoase sunt acoperite direct de piele.

Escarele de decubit pot fi prevenite printr-o îngrijire și supraveghere conștiincioasă a bolnavului:

pat bine făcut;

saltea antidecubit;

schimbarea periodică a poziției;

corpul bolnavului va fi menținut uscat; după micțiune sau defecare va fi spălat,

uscat și pudrat cu talc;

lenjeria udată va fi schimbată imediat.

2.11.Externarea pacientului

Cu o zi înainte de externare, asistentul anunță externarea pacientului familiei sau aparținătorilor legali.Aparținătorii sunt rugați să se prezinte la spital, atunci când starea pacientului nu permite deplasarea fără însoțitor.

În situații deosebite (distanță mare, pacienți rejetati de familie, pacienți aflați în fazele terminale, cu evoluție nefavorabilă) se anunță cu 2-3 zile înainte de externare, în vederea comunicării eficiente a medicului curant cu aparținătorii, referitor la starea pacientului la externare, recomandările ulterioare și asigurarea condițiilor optime de transport.Când aparținătorii refuză comunicarea cu spitalul, este anunțat asistentul social și medicul de familie din localitatea respectivă.Pacientul poate fi externat la cerere, numai dacă medicul consideră că starea prezentă, nu pune în pericol viața lui sau a celor din jur.

Starea la externare și tipul externării sunt completate de către medicul curant;

Starea la externare: vindecat, ameliorat, agravat, staționar, decedat;

Tipul externării: externat, externat la cerere, transfer interspitalicesc, decedat;

CAPITOLUL III

PREZENTARE CAZURI

CAZUL I

Nume și Prenume : C. R Sex -Feminin

Data Nașterii 1.06.1964

Domiciliu Urban

Data și internării 22.02.2014

Data externării 6.03.2014

Dg. la internare : Adenocarcinom esofagian al joncțiunii eso-gastrice Obezitate gr.I

Motivul internării: Bolnava se prezintă în serviciul de urgență al Spitalului , acuzând durere de intensitate medie. recurgitări și vărsături,hematemeză,dispnee

pronunțată la eforturi mici, inapetență, scădere ponderală semnificativă (aproximativ 10 kg in 3 luni) astenie fizică și psihică marcată stare febrilă, este în evidență la medicul specialist cu ADENOCARCINOM ESOFAGIAN AL JONCȚIUNII ESO-GASTRICE St. IV. S-a efectuat examen clinic general.

Doamna C.R. este de profesie inginer chimist, actualmente pensionară, este căsătorită de peste 25 ani . Locuiește împreună cu soțul, în condiții foarte bune, intr-un apartament cu 3 camere, au un mariaj armonios, echilibrat.. In prezent suferă foarte mult din cauza bolii.

Doamna C.R. fostă fumătoare timp de 20 ani. Datorită profesiei a lucrat într-un mediu toxic și de stres psihic, având o muncă de răspundere – (aproximativ 10-12 ore/zi).

Își cunoaște diagnosticul și fiziopatologia bolii, este revoltată pentru ce i s-a întâmplat și deși are teamă de tratament (efectele secundare), dorește să-și amelioreze starea de sănătate și este cooperantă.

Anamneză

Antecedente fiziologice: prima menstră la 17 ani, menopauză instalată la 48 ani, 2 sarcini duse la termen, patru sarcini întrerupte, o anexită netratată și dureri pelvine ,la 40 de ani a avut BPOC staționar.

Antecedentele heredocolaterale din relatările doamnei reținem: mama a decedat de cancer pulmonar.

• examinări profilactice oncologice (clinice, citologice, colposcopice);

• simptome deosebite din sfera esofagiană: sângerări anormale pe cale bucală, spontane ;recurgitări și vărsături repetate;hematemeză și caracterul acesteia; durere esofagiană, simptom tardiv în zona esofagiană.

Antecedentele personale : răgușeli repetate, cardiopatie ischemică ținută sub tratament. Nu prezintă alergii medicamentoase.

Istoricul bolii : Boala actuală a debutat în octombrie 2013, cu o stare de oboseală accentuată, înapetență, răgușeli, dureri esofagiene repetate, care nu au cedat nici la repaus nici la analgezice, decât în momentul când a urmat tratament injectabil cu antibiotice, ( gentamicină, , Augmentin) . Consultând medicul, i se recomandă o esofagoscopie și citologie exfoliativă cu biopsie unde se descopera un chist esofagian operabil, temporizându-se astfel elucidarea diagnosticului; între timp starea generală se deteriorează, medicul de familie decide trimiterea sa în ianuarie 2014 la un medic de specialitate unde în urma investigatiilor ( repeterarea esofagoscopiei+ biopsie ) se stabileste tardiv diagnosticul de ADENOCARCINOM ESOFAGIAN AL JONCȚIUNII ESO-GASTRICE invaziv St. IV

, cu metastaza, cazul nefiind operabil, bolnava este orientata către spital , secția Oncologie pentru tratament de specialitate (chimioterapie si investigatii suplimentare).

Examen fizic general:

●starea generală – moderat alterată

●tip constituțional – astenic

●stare de nutriție – deficitară (inapetență)

●talie = 1,75 cm, G= 54 kg – scădere ponderală 10 kg în 3 luni

●tegumente palide, mucoase umede, limba fără depozit, bipocratism digital

●sistem ganglionar limfatic – metastaze în ganglionii mediastinului, tumefiere a ganglionilor cervicali cu staza a venei cave superioare o stare febrilă 38-390C, transpirații nocturne.

●Sistem osteo-articular și muscular integru, articulații mobile, troficitate bună, coloana vertebrală cu ușoare deformări, dureroase la percuție, membre mobile, fără edeme

●Aparatul respirator – dureri la nivelul hemitoracelui stâng, tuse uscată iritativă, expectorație maximă cu triuri sangvine, voce bitonată, dispnee respiratorie la eforturi mici R 25/min, la examenul clinic pulmonar – se constată zona de matitate prezentă cu o diminuare a sonorității și murmurului vezicular în jumătatea inferioară a hemitoracelui stâng.

●Aparatul cardio-vascular – șoc apexian palpabil în spațiul V intercostal stâng pe linia medioclaviculară stângă, ritm regulat, AV 70/minut, zgomote cardiace ritmice bine bătute, fără sufluri supraadăugate, puls palpabil în toate punctele periferice, TA 150/75 mmHg.

●Aparat digestiv- Abdomen suplu, fara cicatrice, nedureros la palpare, fara apărare musculara, zgomote intestinale prezente. Ficat cu moderat hepatomegalie (glob stang) – punct cistic nedureros, fara lichide, ascita in cavitatea peritoneala, splina nepalpabila, nepercutabila. Pancreas fara simptomatologie dureroasa.

●Aparat urinar- Loje renale libere, nedureroase la percutie, mictiuni fiziologice, urina normala macroscopica. Diureza 1200/zi.

●ROT- prezente, egal bilateral fara, reflexe patologice, pupile egale, reflex fotomotor prompt, prezent bilateral. Acuitate vizuala buna. Bine orientat temporo-spatial, capacitate de concentrare redusa.

Investigatiile efectuate pe timpul internarii

Tomografie computerizata- Opacitate pulmonara a lobului inferior stang, cu invazia pleurei stangi. Tumora cu diametrul 9,4/8,3/3,9. Adenopatie latero-traheala dreapta, nodul 1 cm in lobulul pulmonar superior drept, diseminari secundare la nivelul lobului pulmonar superior drept, nu sunt decelate tumori la nivelul ficatului. Stadializarea T.C. – T2-T3M3M1 (plaman contralateral)

Radiografia toracică evidențiează prezența metastazelor și adenopatiilor mediastinale cu anomalii esofagiene

Medulograma- (punctie osoasa din spina iliaca antero-interioara) Concluzie – maduva normala hematogena.

Examene biochimice- Hb =12,6g%, trombocite =150.000/mmc, leucocite =6.200/mmc, Nn-72% Ns – 2%, Eo = 3%, Lf= 15%, Mo= 8%, VSH =75 mm/1 ora.

Biochimie sangvina – glicemie= ll0mg/ml, uree= 25mg%, creatinina= 0,9mg%, TGO= 20U.I.,TGP 24U.I.

Examen sumar urina – D-1200, albumina, glucoza absenta, sediment fara elemente patologice.

Tratamentul chimioterapeutic: Bolnava se află la prima serie de chimioterapie, și va urma un program, dupa cum urmează :

In I zi i se va administra: ELDESIME 1 mg i.v

In a-II-a zi PARAPLATIM (50 mg) i.v. + KYTRIL 3 mg i.v.

In a- III- zi GEMZAR 1 g i.v. în PER cu ser glucozat 5%, 250 ml timp de cinci zile in combinație cu KYTRIL 3 mg i.v., DEXAMETAZONA 4 mg i.v. AXID 1 f i.v. (in 10 ml ser glucozat 5%). Seriile de chimioterapice se vor repeta la interval de 3 saptamani

Tratament simptomatic :

– Antialgice și opiacee majore – Algocalmin 1 f 3/zi – Piafen 1 f3/zi , Metadona (SINTALGON) 5-10 mg ; Petidina (MIALGIN) 50-100 mg

– Antiemetice – Metoclopramid 1 f 3/zi

Imunoterapie : Intre seriile de chimioterapie se vor lua pe cale orala retinoizi TRETIMOIN 25 mg (1 tb/zi) – zilnic, 3 saptamani

Starea la externare este ameliorată. Continua tratamentul chimioterapeutic cu : ELDESIME 1 mg i.v., PARAPLATIM (50 mg) i.v. + KYTRIL 3 mg i.v, ELDESIME 1 mg i.v. PARAPLATIM (50 mg) i.v. + KYTRIL 3 mg i.v. GEMZAR 1 g i.v. in PEV cu ser glucozat 5%, 250 KYTRIL 3 mg i.v., DEXAMETAZONA 4 mg i.v. AXID 1 f i.v. (in 10 ml ser glucozat 5 %)

Revine la control periodic

CAZUL II

Nume și Prenume : S.P. Sexul : Masculin

Data Nașterii : 10.10.1954

Mediul : Urban

Data internării : 11.04.2014

Data externării : 30.04.2014

Diagnostic la internare: Adenocarcinom primitiv al esofagului inferior st.III.B .

Motivul prezentării – Bolnavul se prezintă în serviciul de urgență acuzând durere persistentă la înghițire, însoțită de greață, vărsaturi, cefalee,sindrom esofagian,silaloree,tuse,apetit diminuat,scădere ponderală importantă

Bolnavul este în evidență la cabinetul oncologic, cu diagnosticul de mai sus prin examen hipostatologic din data de 3.11.2013, având diagnosticul de ADENOCARCINOM PRIMITIV AL ESFAGULUI INFERIOR ST.III.B .

, pentru care a efectuat chimioterapie în DT-25gy și tgt.

Pacientul S P, se internează pentru formațiuni tumorale la nivelul esofagului .

Anamneza – din discuțiile cu bolnavul reiese că nu mai fumează, de câteva luni(deși a fumat timp de 15 ani) suferă de oboseală, datorită insomniilor nocturne care au apărut în ultima perioadă.A fost de meserie sudor timp, de 24 de ani ,în prezent este agricultor.

Antecedente patologice – prezintă o bogată patologie asociată prin boli degenerative (HTA, cataractă senilă, hipoacuzie) dar nici un factor de risc specific (individual) pentru cancer esofagian.

Din relatările pacientului reținem că a neglijat prezența tumorii de la nivelul esofagului timp de 4 luni ;

Și totuși deranjat ,în ultimul timp de simtomele menționate mai sus care au avut caracter repetitiv și acasă, s-a prezentat la consultație clinică, urmată de ecografie și esofagoscopie și citologie exfoliativă cu biopsie

Rezultat : Formațiune nodulară plasată în cadranul infero-intern,la nivelul esofagului, aprox. 6,5/6 cm, relativ net conturată, neomogenă în interior, vizibile ecografic.

Concluzie: posibil nodul , formațiune tumorală de esofag.

Este îndrumat pentru examen citologic prin puncție aspirativă cu ac fin-dreapta, cadrane inferioare. Puncție: se extrag 20 ml lichid sanghinolent.

Citologie: rare celule spumoase mari, unele multinucleate cu pigment sanguin intracitoplasmatic, număr moderat de celule epiteliale glandulare cilindro-cubice dispuse papilar.

Concluzie: chist cu conținut hematic (dimensiuni crescute ), stânga, cadran central: număr moderat de celule maligne, de dimensiuni mici, dispuse în grupuri mici sau izolate, unele asociate cu benzi de țesut conjunctiv.

Concluzie: tumoră malignă la nivel de esofag. Este luat în evidență oncologică cu ADENOCARCINOM PRIMITIV AL ESFAGULUI INFERIOR ST.III.B . și se efectuează 3 cure de PT tip CMF (Endoxan 1200 mg, 5FU 1500 mg, Antifolan 50 mg), bine tolerate clinic, sub care se constată o reconvertire a tumorii .

În ciuda oricărei evidențe pentru natura neoplazică a tumorii, am consimțit la doleanța pacientului pentru îndepărtarea tumorii simultană, ținând cont și de evoluția locală și. S-a practicat tratament chirurgical simplu cu examen histopatologic extemporaneu, ce a infirmat malignitatea esofagiană.

Rezultatul patologic :

– dreapta. Macroscopic: formațiune chistică cu 10 cm, cu conținut lichidian serohematic aprox 300 ml, cu prezența de cheaguri sanguine și detritus fibrino-leucocitar și perete îngroșat (aprox. 1 cm) cu consistență fermă.

Microsopic: carcinom esofagian în situ și invaziv, ce domină tabloul histologic al leziunii; sunt prezente zone de carcinoma chistic .

– stânga.

Macroscopic: tumoră 2,5 cm, consistentă fermă, culoare alb-cenușie, cu infiltrare macroscopică a tegumentului.

Microscopic: carcinom invaziv .

Histopatologic : 11 limfoganglioni cu histiocitoză sinusală reactivă si fibroscleroză.

Istoricul bolii- debut lent în timp, însoțit de dureri la înghițit persistente .

Examen fizic general:

Examen obiectiv:

●stare generală – normală;

●stare de conștiență – bună;

●stare de nutriție – normala;

●tegumente și mucoase – normal colorate;

●țesut conjunctiv – normal reprezentat;

●țesut ganglionar – palpabil;

●sistem muscular – hipoton, hyperkinetic.

Aparatul respirator: căi respiratorii permeabile, torace normal conformat, murmur vezicular prezent, amplitudinea mișcărilor respiratorii egală bilateral.

Aparatul vascular : cord în limite normale, șoc apoxian în spațiul V intercostal stang pe linia medioclaviculară, bătăi cardiace ritmice, bine bătute, TA- 145/70 mgHg.

Aparatul digestiv: abdomen suplu, mobil cu respirație, tranzit intestinal prezent.

Examen radiologic – Regiunea pulmonară prezintă pulmon cord normal .

Investigații paraclinice:

Examen de laborator – Uree= 22mg/dl, GLU= 100 mg/dl, ALT= 17,8 mg/dl, AST= 21,2 mg/dl, CA= 6,98 mg/dl, Albumină= abs, Urobinogen= normal, pigmenți biliari= absenți,

epitelii plate- rare, leucocite= rare, HLG= completa, VSH= pozitiva, Transaminaze= pozitiva, Uree= pozitiva.

Tratament – se efectueazã 3 cure de PCT tip CMF (Endoxan 1200 mg, 5FU 1500 mg, Antifolan 50 mg).

Prognosticul este dictat de stadialitatea tumorii primare/dominante dar optiunile chirurgicale, vizând amploarea gestului .

Buprenorphi nă (TEMGESTIC) 0,2-0,4 mg sublingual.

Petidina (MIALGIN) 50-100 mg

Imunoterapie: Intre seriile de chimioterapie se vor lua pe cale orala retinoizi.

-Seriile de chimioterapice se vor repeta la interval de 3 saptamani;

Se va administra ELDESIME 1 mg i.v., PARAPLATIM (50 mg) i.v. + KYTRIL 3 mg i.v.

GEMZAR 1 g i.v. in PEV cu ser glucozat 5%, 250 ml timp de 5 zile in combinatie.

Starea la externare : va continua administrarea tratamentului simptomatic:

-Antiemetice- Metoclopramid 1 f 3/zi

-Antialgice – Calmant forte 4 cp/zi; – Algocalmin 1 f*3/zi; – Piafen 1 f 3/zi;

-Tretimoin 25 mg (1 tb/zi) – zilnic, 3 saptamani.

Revine la control peste o lună.

CONCLUZII

În concluzie , faringita are elementele definitorii în procesul de îngrijire pentru sănătate iar scopul profesiei asistentei medicale este ca evoluția bolii să aibă un prognostic cît mai favorabil .

Sursele de dificultate cu care se consultă asistenta medicală sunt lipsa de forță , de voință sau de cunoștințe ale pacienților de care aceasta se ocupa , astfel încât persoana îngrijită să nu poată răspunde la una din nevoile sale .

În această situație compentența asistentei rezultă în cunoașterea sursei de dificultate și adaptarea îngrijirilor medicale acordate la această situație.Nu întotdeauna dificultățile pot fi rezolvate prin procesul nursing.

Intervenția aplicată pacientului trebuie să țină cont de globabilitatea individului și poate fi orientată asupra ,, lipsei ,, și constă în creșterea independenței personaei .

În urma celor consemnate în această lucrare se desprind următoarele concluzii :

●Bolnavul cu cancer esofagian poate fi de toate vârstele , de ambele sexe cu un spectru larg de afecțiuni predominând în categoria de vârstă 30 ani-70 de ani .

●Nursingul bolnavului cu cancer esofagian,necesită atenție din partea asistentei medicale la indicația medicului , la fel ca la oricare afecțiune , iar aceasta trebuie să fie pregătită professional cu inițiative și acțiuni nursing pe durata spitalizării și în perioada de covalescență .

●Tratamentul medical al cancerului esofagian constă în administrarea de antialgice și opiacee ( paracetamol , algocalmin , antinevralgic ), antibiotice (comform antibiogramei ) inflamatoare ,chimioterapie,corticoterapie.

●În ciuda numeroaselor descoperiri care au fost făcute în diagnosticul și tratamentul cancerului esofagian, rămîn încă multe situații clinice care pot ridica rata mortalității și a morbidității .

●Responsabilitatea îngrijirii pacienților cu canceru esofagian, și stabilirea celor mai bune măsuri profilactice rămân adesea în seama medicilor de specialitate .

●Asistenta medicală supraveghează bolnavul și trebuie să cunoască natura evoluției bolii și anunță medicul ori de cite ori sesizează manifestări clinice și eventuale complicații .

Asistenta medicală care își desfășoară activitatea în spital și la patul bolnavului trebuie să știe , să educe la rândul ei pacientul , să fie abilă, să fie o bună furnizoare de îngrijiri medicale , să aibă inițiativa și controlul , fiind permanent lângă bolnav

BIBLIOGRAFIE

VICTOR PAPILIAN –Anatomia Omului ,vol.II ,Editura Didactică și Pedagogică ,București 1984 ;

Acad. Prof. Dr. ANA ASLAN , Dr. G. BUNGENȚIANU , Dr.M.COCULESCU , Dr. VENERA CERNĂTESCU , Dr.D.GHEȚEA – Medicina de familie , București 1999 ;

Dr.C.GORGOȘ, Dr.P.GREAVLETE, – Intervenții chirurgicale,Editura Medicală , București 1990 ;

Dr. D.GHEORGHIU Dr.SILVIA IONESCU GOGA-Faringele șiafecțiunile sale , Editura Medicală , București 1992 ;

Dr. POPESCU LAURIAN- Afecțiunile faringelui , Editura Medicală ,București

Dr.MOZES CAROL-Îngrijirea generală a bolnavilor ,Editura Didactică și Pedagogică ,București 2008 ;

Dr. GEORGETA BALA , Dr. MARIA-OTILIA STĂNESCU ,Dr. ANTOANETA METAXATOS , Dr. LUCREȚIA ȚIȚIRIGĂ , Dr. AGLAIA KYOWSKI- Tehnici speciale de îngrijire a bolnavilor , Editura Didactică și Pedagogică ,București 2003

BIBLIOGRAFIE

VICTOR PAPILIAN –Anatomia Omului ,vol.II ,Editura Didactică și Pedagogică ,București 1984 ;

Acad. Prof. Dr. ANA ASLAN , Dr. G. BUNGENȚIANU , Dr.M.COCULESCU , Dr. VENERA CERNĂTESCU , Dr.D.GHEȚEA – Medicina de familie , București 1999 ;

Dr.C.GORGOȘ, Dr.P.GREAVLETE, – Intervenții chirurgicale,Editura Medicală , București 1990 ;

Dr. D.GHEORGHIU Dr.SILVIA IONESCU GOGA-Faringele șiafecțiunile sale , Editura Medicală , București 1992 ;

Dr. POPESCU LAURIAN- Afecțiunile faringelui , Editura Medicală ,București

Dr.MOZES CAROL-Îngrijirea generală a bolnavilor ,Editura Didactică și Pedagogică ,București 2008 ;

Dr. GEORGETA BALA , Dr. MARIA-OTILIA STĂNESCU ,Dr. ANTOANETA METAXATOS , Dr. LUCREȚIA ȚIȚIRIGĂ , Dr. AGLAIA KYOWSKI- Tehnici speciale de îngrijire a bolnavilor , Editura Didactică și Pedagogică ,București 2003