. Ozena. Consideratii Etiopatogenice, Clinice Si Terapeutice
INTRODUCERE
Deși este una din cele mai vechi afecțiuni cunoscute în medicină, ozena, departe de a-și fi epuizat rezervele de dispută, este și astăzi o boală controversată sub toate aspectele. Se manifestă nu numai la nivelul foselor nazale, ci este și o maladie cu răsunet în întreg organismul, fiind afectate trei procese majore: acela al creșterii, al sexualizării și al maturării neuro-psihice.
Gravitatea și complexitatea tulburărilor cauzate de ozenă la tineri, ca și modificările spectaculoase ce se produc în organismul celor operați și tratați complet, cu răbdare, precum și rezultatele îndepărtate ale tratamentului, își găsesc oglindirea în această lucrare.
Astfel, din multitudinea de teorii etiopatogenice, tratate în capitolul “ETIOPATOGENIE”, se desprind acelea care sunt confirmate prin investigații, și care se adună în “CONCLUZII”.
Particularitățile clinice cele mai relevante pentru diagnostic, pentru diferențierea ozenei de alte boli, au fost tratate în “CLINICA OZENEI”, completate fiind cu studii “la patul bolnavului” în “PARTEA SPECIALĂ”.
Tratamentul este descris într-un capitol aparte, dat fiind rolul lui decisiv, alături de un diagnostic corect, în vindecarea bolii, vindecare ce se cere cu atât mai mult cu cât știm că pacienții sunt în majoritate tineri, care-și doresc un rost în viață; în aceste circumstanțe, misiunea umană a rinologului devine și socială, iar odată cu bucuria din ochii tinerilor vindecați de “invaliditatea monstruoasă” a ozenei, mulțumirea profesională a medicului este deplină.
CAPITOLUL I
ISTORICUL RINITEI ATROFICE OZENOASE
Această afecțiune este una dintre puținele, din domeniul oto-rino-laringologiei, care are un istoric foarte vechi, bogat și controversat în probleme de etiopatogenie și tratament. Referirile asupra ei, referiri ce par să se piardă în negura vremurilor, ne fac să deducem că ozena era o boală probabil larg răspândită și destul de cunoscută în lumea veche. Aici nu putem să nu fim de acord cu afirmația unor rinologi că problema ozenei, a etiopatogeniei, ca și a tratamentului ei, este aproape tot atât de veche ca și istoria medicinii.
Cunoscută din cele mai vechi timpuri – primele relatări scrise despre această boală apar cam cu 1400-1500 ani înaintea erei noastre – ozena era considerată ca un catar nazal urât mirositor. Datorită acestui considerent, manuscrisele hinduse o denumeau “putynasya”. Egiptul antic o consemnează prin hieroglife în papirusul Evers, cam la 150 ani după manuscrisele hinduse, sub denumirea de “Boala Naa”. Însuși tratamentul ce se recomanda atunci, umplerea foselor nazale cu pâine aromată se adresa în primul rând acestui miros urât pe care-l emana afecțiunea.
HIPPOCRATES din COS (460-375 î.e.n.), celebrul medic al antichității grecești, supranumit și părintele medicinii, o amintește în scrierile sale reunite în lucrarea intitulată “Corpul hipocratic”.
AULUS CORNELIUS CELSUS, medic de seamă al epocii împăratului Augustus, afirmă în lucrarea sa “De re medica”, precum că ozena, cu mirosul ei respingător, ar fi originară din Grecia. În sprijinul afirmației, el aduce argumentul că însăși denumirea afecțiunii – ozena – provine de la cuvântul grecesc “osein” – miroase urât – sau de la cuvântul “oseina” – ulcerație rău mirositoare.
PLINIU CEL BĂTRÂN (23-79 e.n.), istoric, filolog și naturalist roman, scrie că denumirea de ozenă derivă de la denumirea grecească a unui pește – ozena – care are un miros urât și extrem de puternic, și încearcă să interpreteze boala din punct de vedere etimologic.
CLAUDIUS GALENUS (131-201 e.n.), notează că mirosul respingător al ozenei se poate îndepărta prin introducerea în fosele nazale de uleiuri volatile sau de bumbac îmbibat în parfumuri.
SORANUS, ORIBASIUS, PAULUS din Aegina nu vin cu alte date în ce privește afecțiunea. Nici chiar vestitul medic și filozof, ABU ALI IBN SINA, cunoscut sub numele de Avicena (980-1037), în operele sale, “Cartea tămăduirii” – “Chitab al sifa” și “Canonul medicinii”, care au stat timp de peste cinci secole la baza studiului medicinii, nu aduce elemente noi.
În aceste perioade ozena a avut mai multe denumiri; era numită când dysodia, când coryza maligna, sau ulcus nazium factens, etc. Numele definitiv de ozenă s-a impus mult mai târziu, probabil din motive istorice tradiționale. Această denumire a rămas până în ziua de astăzi, fiind utilizată în terminologia mondială.
Cu toate studiile istorice destul de amănunțite efectuate în ultimul secol, nu s-a putut preciza cărei forme clinice de catar nazal urât mirositor i se atribuia în trecut denumirea de ozenă. Până la începutul secolului al IX-lea nu găsim în scrierile medicale decât date despre catarul nazal urât mirositor. În acele vremuri tehnica examinării medicale nu putea permite scopia foselor nazale. Diagnosticul se punea numai pe prezența secrețiilor fetide persistente. Probabil că în această denumire erau incluse și afecțiunile nazale cauzate de cancer, tuberculoză, lepră, precum și sinuzitele, rinitele purulente, iar ulterior, sifilisul, maladii care la acea vreme în rinologie nu puteau fi diagnosticate și diferențiate ca atare. Că lucrurile stăteau așa, o dovedește cu prisosință încercarea făcută de MICHEL, la Congresul Naturaliștilor de la Wiesbaden din 1873, de a separa ozena de restul afecțiunilor nazale rău mirositoare, susținând că aceasta este un proces cataral nazal urât mirositor neulceros.
Pentru prima dată s-a încercat a se diferenția ozena ca entitate nozologică în anul 1824 de către CLOQUET, care susține că această maladie se caracterizează printr-un catar nazal cu miros respingător ce persistă ani în șir și care nu este însoțită de procese ulceroase ale mucoasei nazale, bolnavul prezentând o stare generală bună.
După el, la câteva decenii, JURASZ încearcă tot o diferențiere nozologică, căutând și o explicație științifică a bolii. El afirmă, că acest catar urât mirositor este însoțit de o atrofie a mucoasei nazale, și că mirosul dezagreabil se datorează secrețiilor care, ajunse la suprafața mucoasei, se descompun în acizi grași liberi, ce se poate verifica prin efectuarea unei spălături nazale, după care mirosul fetid dispare, el reapărând ulterior în momentul în care secrețiile glandelor ajung din nou la suprafața pituitarei și încep să se descompună.
Definiția corectă a ozenei este dată de către FRÄNCKEL, care o caracterizează prin:
– miros dezagreabil caracteristic;
– atrofia mucoasei nazale;
– formarea de cruste în fosele nazale, fără a produce pierdere de substanță.
Acest sindrom major al ozenei – triada simptomatică – a fost enunțată în ajunul anului 1880.
De la această dată, ozena ajunge să fie complet separată de celelalte afecțiuni ce sunt însoțite de cataruri nazale urât mirositoare; începe o perioadă de cercetări asidue, de dezbateri, pătimașe uneori, pentru definirea etiologiei, patogeniei și tratamentului ozenei, căci nici o altă afecțiune din domeniul oto-rino-laringologiei nu a fost atât de mult dezbătută etiopatogenic, nu a suferit atât de multe schimbări în concepție și nu are un așa de bogat și variat palmares terapeutic.
Disputa începe între a admite dacă ozena este o entitate nozologică sau dacă este un sindrom, apoi dacă este strict localizată la mucoasa nazală – localiciștii – sau dacă prinde și alte regiuni învecinate – extenționaliștii.
GRÜNWALD este printre primii care susține, că ozena nu este o entitate nozologică, ci un sindrom care are la originea lui o boală de focar. El atribuie cauza declanșării ozenei unui focar purulent fie din sinusurile feței, fie din amigdalele palatine. Grünwald susține că inflamația purulentă a mucoasei nazale, datorită focarelor ce persistă o perioadă mai îndelungată, duce la formarea de cruste la suprafața mucoasei, ele exercitând presiune pe mucoasa care se atrofiază, atrofie ce se va extinde și asupra pereților osoși, ducând în ultimă instanță la decalibrarea foselor nazale prin mărirea calibrului. Cavitatea nazală mărită va favoriza uscarea secrețiilor.
CHOLEWA, localicist, atribuie ozena unei afecțiuni primare a scheletului nazal, care ar avea ca rezultat tulburări de nutriție a pituitarei și, ca o consecință, atrofia ei.
ABEL și STUGING caută să extindă granițele ozenei. Pentru ei sindromul ozenos al lui Fränckel nu apare decât în faza finală a procesului ozenos.
LAUTENSCHLÄGER susține că primordială este o modificare a pereților vasculari care atrage după sine obliterarea vaselor de sânge, cu apariția tulburărilor de nutriție a mucoasei, urmată de modificarea compoziției chimice a secrețiilor și instalarea catarului ozenos.
În perioada pasteuriană și post-pasteuriană, cercetările asupra ozenei incriminează o serie de microorganisme; ABEL, STUGING, PEREZ, WIELANG, LEROUX-ROBERT, TAPTAS, etc.; susțin că declanșatori ai maladiei pot fi microbii fie separați, fie în asocieri, exercitându-și agresiunea asupra pituitarei.
Istoricul privind această afecțiune nu se poate încheia aici. El continuă să se îmbogățească zi de zi până în momentul când problema ozenei va fi pe deplin elucidată.
În România problema ozenei a suscitat mai multă vreme atenția medicilor. Printre aceștia, trebuie amintit VICTOR BABEȘ, care încă din primii ani ai acestui secol afirmă, că ozena este o maladie a întregului organism, de cauze necunoscute; o afirmă el, ca bacteriolog, ca unul care ar fi putut să susțină o teorie microbiană.
COSTINIU, alături de LEROUX-ROBERT, este unul din ozenologii cu renume între cele două războaie mondiale.
Nu pot să nu-l amintesc pe VASILIU, cu “Respirația anarhică” în ozenă, pe MÜLFAY, cu metoda sa chirurgicală sau cu recalibrarea medicamentoasă, și pe mulți alții pe care i-am citat în bibliografie și care și-au adus marea lor contribuție în studiul deloc ușor al ozenei.
CAPITOLUL II
ANATOMIA NASULUI ȘI A SINUSURILOR PARANAZALE. EMBRIOLOGIE.
Este în uzanță ca înainte de a fi prezentate noțiunile de anatomie, să fie expuse date privind dezvoltarea filo și ontogenetică. Voi anticipa expunerea elementelor de anatomie a nasului, incluzând probleme de filo și ontogeneză.
EMBRIOLOGIE
Dezvoltarea filogenetică.
Nasul, ca organ al olfacției, cu epiteliul olfactiv, cu nările, cornetele și coanele, precum și cavitățile anexe, este situat în etajul mijlociu al feței, deasupra cavității bucale, sediu al organului de gust cu care prezintă conexiuni anatomice și fiziologice. Cavitățile nazale sunt formațiuni anatomice care aparțin numai vertebratelor. În funcție de numărul cavităților nazale, vertebratele se împart în două mari grupe:
a) monorinieni – cu o singură cavitate nazală;
b) amfirinieni – cu două cavități nazale;
Monorinieni au organul olfactiv sub cea mai rudimentară formă. În această grupă se includ ciclostomii (de la grecescul KYKLOS – “cerc” și STOMA – “gură”). Pe fața dorsală a capului la ciclostomi se află un orificiu narinar unic, de la care pleacă un canal membranos ce merge la cerul gurii unde se termină printr-un fund de sac (la petromizontide), fie în cavitatea bucală (la mixinoide).
La nivelul ochilor, peretele caudal al acestui canal membranos prezintă un diverticul sfenoidal unic, căptușit cu epiteliul olfactiv, ce reprezintă organul olfactiv propriu-zis. Epiteliul diverticulului, dispus sub forma unor cute, conține celule senzitive bipolare, a căror axoni se unesc în doi nervi olfactivi care merg spre encefal.
Amfirinieni au câte două fose nazale. Există deosebiri la animalele acvatice față de cele aeriene sau terestre, în ceea ce privește forma cavităților, orificiilor, precum și partea pe care o ocupă în construcția capului. La pești, care utilizează pentru respirație aerul dizolvat în apă, fosele nazale sunt mici, depărtate una de alta, fără coane și se termină în saci olfactivi. Aceste cavități nazale sunt subîmpărțite într-un tub inferior (rostral), prin care intră apa și unul superior (caudal), prin care iese apa în mediul înconjurător.
Dipnoi (latinescul di – “doi”, pnoin – “respirație”), vertebrate care în unele momente ale vieții lor respiră și aerul atmofie separați, fie în asocieri, exercitându-și agresiunea asupra pituitarei.
Istoricul privind această afecțiune nu se poate încheia aici. El continuă să se îmbogățească zi de zi până în momentul când problema ozenei va fi pe deplin elucidată.
În România problema ozenei a suscitat mai multă vreme atenția medicilor. Printre aceștia, trebuie amintit VICTOR BABEȘ, care încă din primii ani ai acestui secol afirmă, că ozena este o maladie a întregului organism, de cauze necunoscute; o afirmă el, ca bacteriolog, ca unul care ar fi putut să susțină o teorie microbiană.
COSTINIU, alături de LEROUX-ROBERT, este unul din ozenologii cu renume între cele două războaie mondiale.
Nu pot să nu-l amintesc pe VASILIU, cu “Respirația anarhică” în ozenă, pe MÜLFAY, cu metoda sa chirurgicală sau cu recalibrarea medicamentoasă, și pe mulți alții pe care i-am citat în bibliografie și care și-au adus marea lor contribuție în studiul deloc ușor al ozenei.
CAPITOLUL II
ANATOMIA NASULUI ȘI A SINUSURILOR PARANAZALE. EMBRIOLOGIE.
Este în uzanță ca înainte de a fi prezentate noțiunile de anatomie, să fie expuse date privind dezvoltarea filo și ontogenetică. Voi anticipa expunerea elementelor de anatomie a nasului, incluzând probleme de filo și ontogeneză.
EMBRIOLOGIE
Dezvoltarea filogenetică.
Nasul, ca organ al olfacției, cu epiteliul olfactiv, cu nările, cornetele și coanele, precum și cavitățile anexe, este situat în etajul mijlociu al feței, deasupra cavității bucale, sediu al organului de gust cu care prezintă conexiuni anatomice și fiziologice. Cavitățile nazale sunt formațiuni anatomice care aparțin numai vertebratelor. În funcție de numărul cavităților nazale, vertebratele se împart în două mari grupe:
a) monorinieni – cu o singură cavitate nazală;
b) amfirinieni – cu două cavități nazale;
Monorinieni au organul olfactiv sub cea mai rudimentară formă. În această grupă se includ ciclostomii (de la grecescul KYKLOS – “cerc” și STOMA – “gură”). Pe fața dorsală a capului la ciclostomi se află un orificiu narinar unic, de la care pleacă un canal membranos ce merge la cerul gurii unde se termină printr-un fund de sac (la petromizontide), fie în cavitatea bucală (la mixinoide).
La nivelul ochilor, peretele caudal al acestui canal membranos prezintă un diverticul sfenoidal unic, căptușit cu epiteliul olfactiv, ce reprezintă organul olfactiv propriu-zis. Epiteliul diverticulului, dispus sub forma unor cute, conține celule senzitive bipolare, a căror axoni se unesc în doi nervi olfactivi care merg spre encefal.
Amfirinieni au câte două fose nazale. Există deosebiri la animalele acvatice față de cele aeriene sau terestre, în ceea ce privește forma cavităților, orificiilor, precum și partea pe care o ocupă în construcția capului. La pești, care utilizează pentru respirație aerul dizolvat în apă, fosele nazale sunt mici, depărtate una de alta, fără coane și se termină în saci olfactivi. Aceste cavități nazale sunt subîmpărțite într-un tub inferior (rostral), prin care intră apa și unul superior (caudal), prin care iese apa în mediul înconjurător.
Dipnoi (latinescul di – “doi”, pnoin – “respirație”), vertebrate care în unele momente ale vieții lor respiră și aerul atmosferic, au fosele nazale globuloase, așezate pe cerul gurii și prezintă două orificii: unul situat înaintea dinților, înăuntrul buzei superioare, care reprezintă orificiul extern, iar altul situat sub cerul gurii, înapoia dinților, corespunzător orificiului intern, care permite aerului intrat în fosele nazale să pătrundă în cavitatea bucală. Respirația aerului atmosferic la dipnoi se face prin deglutiție și nu cu ajutorul nărilor. La crosopterigieni apar nările, acestea se continuă cu tuburile nazale, sacii olfactivi și tuburile coanale ce se deschid în cerul gurii. Sacul nazal olfactiv se pare că ar avea și un rol în respirație. Amfibienii fac trecerea definitivă de la amfirinienii acvatici la amfirinienii tereștri. La batracieni cavitățile nazale sunt formate din:
a) orificiile nazale externe;
b) fosele nazale (cavități neregulate, situate înaintea creierului, cu două feluri de epitelii: unul antero-inferior, respirator și altul postero-superior, olfactiv, și care sunt separate prin câte un cornet);
c) orificiile interne (coanele), ce se deschid în cavitatea bucală.
Adaptarea lor la viața terestră a făcut posibilă apariția în cavitățile nazale, ca anexă, și glandele lui BOWMANN, care au rol în umectarea mucoasei.
Reptilele și în mod special crocodilii, aduc noutăți în dezvoltarea filogenetică a cavităților nazale. Acestea, situate dedesubtul extremităților rostrale ale creierului, sunt divizate în două părți distincte: una anterioară, formează vestibulul, și una posterioară, formează cavitatea olfactivă propriu-zisă, ce comunică posterior cu gura, realizând pentru prima dată bolta palatină. Aceasta împarte cavitatea bucală a animalelor în două porțiuni distincte: una superioară, respiro-olfactivă și alta inferioară, digestivo-gustativă. Tot ca o noutate filogenetică, la crocodili apar cavitățile anexe – sinusurile paranazale. Păsările, ce reprezintă o treaptă superioară în dezvoltarea filogenetică, au cavitățile nazale constituite din:
a) narine, orificii rotunde sau în fantă, prevăzute cu clapă (operculum), sunt situate fie în porțiunea mijlocie, spre vârf, sau la baza ciocului;
b) fosele nazale sunt separate de un sept osos sau cartilaginos și prezintă fiecare trei cornete: cornetul vestibular și cel mijlociu (primar), prezintă epiteliul de tip respirator, cornetul superior (secundar) prezintă epiteliul olfactiv;
c) coanele au forma a două fante alungite și se deschid pe cerul gurii.
Mamiferele prezintă o dezvoltare a foselor nazale de amploare deosebită. Astfel, capsula osoasă a batracienilor și reptilelor este înlocuită de o veritabilă piramidă nazală (nasul exterior), cu rol de protejare a cavităților nazale. Cele două fose nazale sunt separate între ele în jumătatea anterioară de un sept cartilaginos, iar în jumătatea posterioară de un sept osos. Cavitățile nazale sunt separate complet de cavitatea bucală prin bolta palatină secundară. Cavitatea bucală primară se împarte în două etaje:
a) superior, olfactiv-respirator, mărginit sus de baza craniului, iar jos de bolta palatină secundară, în care sunt constituite cavitățile nazale;
b) inferior, digestiv-gustativ, având peretele superior constituit din bolta palatină secundară, iar inferior, de planșeul maxilarului superior.
Cavitățile nazale ale acestei clase de animale se prezintă astfel:
a) orificiile externe, narinele;
b) fosele nazale – în număr de două, cu 3-5 cornete în fiecare fosă;
c) orificiile interne – prelungiri ale foselor nazale, ce se deschid în faringe (coane).
Această dispoziție a coanelor face posibilă respirația chiar în timpul alimentației, când cavitatea bucală este plină cu alimente. Aparatul olfactiv – respirator prezintă deosebiri la diverse specii de mamifere:
a) nasul extern poate fi foarte dezvoltat (trompa de elefant). Aceste dimensiuni se datorează rolului tactic și de prehensiune. La mamiferele acvatice orificiile externe pot prezenta sfinctere, care închid narinele când animalele sunt în submersiune;
b) fosele nazale mai reduse, cu poziție verticală, întâlnite la cetacee. Cavitățile anexe pneumatice, apărute la crocodili, se dezvoltă la mamifere, determinând formarea cornetelor. Se descriu 3 categorii de cornete: maxilo-turbinale, etmoido-turbinale și nazo-turbinale. La om cornetele inferioare corespund celor maxilo-turbinale, iar cele mijlocii corespund cornetelor etmoido-turbinale. Cornetul nazo-turbinal este atrofic la primate, vestigiul lui fiind constituit de agger, celula etmoidală inferioară.
Sub aspectul sensibilității olfactive mamiferele se împart în 3 grupe:
1) Macrosmatice, care cuprind majoritatea mamiferelor. Aparatul olfactiv este bine dezvoltat, cu 5 cornete pentru fiecare fosă nazală. Cornetele sunt derulate ca un labirint, ce le oferă o suprafață olfactivă și de ameliorare a aerului inspirat mult mărită.
2) Microsmatice, grup ce cuprinde un număr mai restrâns de mamifere (cetacee cu fanoane, primate, etc.). La acestea aparatul olfactiv este mai slab dezvoltat, prezentând doar 3 cornete de fiecare fosă nazală.
3) Anosmatice, cuprind cetaceele cu dinți. Aparatul olfactiv este subdezvoltat și fosele nazale foarte mici.
Organul lui JACOBSON reprezintă un rest al coanei primitive. La amfibieni se găsește de fiecare parte a septului nazal, sub formă de șanț acoperit cu mucoasă olfactivă, inervată de o ramură a nervului olfactiv, cu rol accesor în miros. La mamifere are aceeași situație, dar se prezintă sub formă de canal, care comunică prin foramen incisivum (gaura palatină anterioară) cu cavitatea bucală.
Omul, ca microsmatic, are în fiecare fosă nazală doar 3 cornete, deși în embriogeneză sunt 5. Cornetele superior și mijlociu sunt etmoido-turbinale, iar cele inferioare sunt oase independente. Organul lui JACOBSON se află și la om ca vestigiu.
Mucoasa olfactivă acoperă numai o parte a cavităților nazale (cornetul superior, peretele superior al fosei nazale și partea superioară a mucoasei septale). Suprafața mucoasei olfactive este pentru fiecare fosă de 250 mm. 2. Ceea ce deosebește cel mai evident organul de olfacție al omului de cel al celor primate este piramida nazală, ce are un caracter specific uman.
Dezvoltarea ontogenetică.
Dezvoltarea craniului.
Craniul formează segmentul proximal al scheletului axial și alcătuirea lui diferă profund de cea a restului scheletului, deoarece este adaptat unor funcții speciale. Conține organe extrem de specializate, adunate într-un spațiu restrâns. În raport cu funcțiile sale, craniul are mai multe segmente: neurocraniul, conținător și protector al creierului și viscerocraniul, care formează scheletul principal al feței și conține organele de simț, porțiuni derivate din arcurile branhiale, care participă la masticație și respirație, ceea ce a dus la separarea cavității bucale de cea nazală. Caracteristic pentru craniul uman este volumul mare al neurocraniului în raport cu viscerocraniul. Craniul în dezvoltarea sa trece prin trei etape: blastem mezenchimatos (craniul primordial membranos sau desmocraniul), condrocraniul sau stratul cartilaginos și craniul osos definitiv.
Desmocraniul: coarda dorsală se întinde rostral până la marginea posterioară a fosei hipofizare localizată pe sfenoid. În S5 – S6, în jurul ei se formează o condensare de mezenchim care se prelungește rostral spre regiunea nazală, lateral spre mezodermul capului, iar ventral spre mezenchimul segmentat al arcurilor branhiale. Această masă mezenchimatoasă care înconjură creierul, este desmocraniul. El se clivează într-o porțiune profundă, ce dă învelișurile creierului, și o porțiune superficială, ce formează craniul membranos primordial (bolta).
Condrocraniul: în S7 începe procesul de condrificare, care are loc numai în regiunea bazei, deoarece oasele feței și bolții sunt oase de membrană. Condrocraniul are două segmente: cordal, în care este inclusă coarda dorsală, și un segment precordal situat rostral, în continuarea segmentului cordal. Porțiunea segmentată a regiunii cordale este alcătuită din două cartilaje paracordale, așezate de o parte și de alta a coardei dorsale. Prin fuzionare ele dau naștere la placa bazală, viitorul bazioccipital. Placa bazală trimite dorsal și lateral două prelungiri, viitoarele exoccipitale, unite între ele dorsal printr-o lamă cartilaginoasă, tectul sinotic, ce va deveni supraoccipital. Între aceste elemente (placa bazală, prelungirile ei laterale și tectul sinotic), este circumscris orificiul mare occipital. Partea nesegmentată a regiunii cordale este formată de capsula auditivă care fuzionează medial cu placa bazală, lateral și dorsal cu placa parietală, iar rostral trimite o prelungire, creasta parotică ce acoperă nicovala și extremitatea dorsală a cartilajului MECKEL. Capsula otică va devenii osul pietros al temporalului sau stânca și procesul mastoidian, iar creasta parotică va devenii tegmen tympani. Segmentul precordal ce conține creierul anterior are raporturi cu capsula nazală și ochii. El este alcătuit din două bare cartilaginoase, cartilajele hipofizare, continuate rostral de trabeculele craniului (Rathke), situate în prelungirea plăcii bazale. Trabeculele se unesc rostral și caudal, lăsând între ele un spațiu, ce corespunde recesului hipofizar și care este obliterat secundar de o lamă cartilaginoasă. Rostral, trabeculele fuzionează, se întind spre regiunea etmoidală, unde se unesc cu capsula nazală, iar de la locul de unire ia naștere septul nazal cartilaginos. De pe lama trabeculară se desprind lateral două lame cartilaginoase: una posterioară, aripa temporală (alisfenoid), ce va forma aripa mare a sfenoidului, iar segmentul trabecular cuprins între originea lor, devine bazisfenoid; cealaltă lamă anterioară, aripa orbitală sau orbitosfenoidul, formează aripa mică a sfenoidului. Aripa temporală este situată pe un plan inferior decât cea orbitală, astfel că atunci când dura mater trece de la aripa mică spre cea mare, lasă un spațiu între ea și aripa temporală, cavum epiteric, ce conține ganglionul trigeminal și nervii cranieni III, IV, VI. Aripa orbitală fuzionează cu capsula nazală prin cartilajul sfeno-etmoidal, sub care se află fisura orbito-nazală. Capsula nazală la rândul ei, comunică cu cavitatea craniană prin orificiile lamei ciuruite, iar caudal este deschisă fisura rostroventrală.
În regiunea inferioară a septului nazal se dezvoltă cartilajele paranazale, care conțin organul lui JACOBSON, formațiune temporală. Capsulele veziculelor optice nu fac parte niciodată din peretele craniului, ele diferențiindu-se în afara acestuia pentru a forma o teacă nervului optic și bulbului ocular. La jumătatea lunii a III-a procesul de condrificare cuprinde toată regiunea bazei craniului fără ca limitele oaselor să fie net diferențiate. Osificarea condrocraniului începe în luna a III-a. Oasele craniului, care se dezvoltă în cartilaj sunt: bazioccipital, exoccipital, supraoccipital, os pietros bazisfenoid, alisfenoid, orbitosfenoid și etmoid cu conca inferioară.
Restul oaselor sunt oase de membrană. Neurocraniul este astfel alcătuit încât permite creșterea craniului în axul longitudinal și transversal. La naștere craniul are 22% din capacitatea finală. În primii 4 ani crește la 80%, iar la 18-20 ani crește lent până la capacitatea maximă. Dezvoltarea oaselor de membrană ale craniului se desfășoară astfel: la embrionul de 25 mm, în capsula mezenchimatoasă a bolții apar de fiecare parte a liniei mediane, 4 centre:
1) un centru dublu, pentru osul frontal, situat între regiunea supraorbitală și tuberculul frontal. Sutura metopică ce separă acești doi centri, dispare spre finele primului an de viața, prin fuzionarea lor.
2) câte un centru pentru fiecare os parietal, situat în dreptul tuberculului parietal. Oasele parietale vin în contact pe linia mediană după 22 de ani, dar sutura sagitală care îi separă se obliterează complet după 30 de ani. Sutura dintre oasele parietale și osul frontal (coronara), dispare mai târziu, iar sutura dintre parietale și occipital nu dispare niciodată.
3) un centru pentru scuama temporalului, situat la rădăcina procesului zigomatic. Scuama fuzionează în primul an, postnatal cu porțiunea pietromastoidiană, pentru a forma osul temporal.
4) un centru pentru porțiunea occipitală situată superior de linia nucală superioară. Centrul poate fi dublu pentru fiecare jumătate de os, deci în total 4 centri, care fuzionează într-unul singur, situat în dreptul protuberanței occipitale externe. Vomerul apare prin doi centri, în mezenchimul situat în dreptul marginii inferioare a lamei perpendiculare a etmoidului. Oasele nazale și lacrimale iau naștere printr-un centru apărut în mezenchimul regiunii nazale. Între oasele bolții rămân porțiuni ale capsulei membranoase primordiale ce nu se osifică, formând fontanelele. Sunt 5 fontanele:
1) sagitală, situată în partea posterioară a suturii sagitale. La naștere nu este închisă în 30% din cazuri, iar după închiderea ei rămâne ca vestigiu, foramen parietale.
2) anterioară, între oasele parietale și osul frontal, la locul de întâlnire al suturii sagitale cu cea coronară. Nu se închide până la vârsta de 2 ani.
3) posterioară, între oasele parietale și solzul occipital, la locul de contact între sutura sagitală și cea lambdoidă. Se închide imediat, înainte sau după naștere.
4) anterolaterală, la locul de întâlnire a aripii mari sfenoidale cu oasele frontal, parietal și solzul osului temporal.
5) posterolaterală, la locul de întretăiere a suturii lambdoide cu cea parietomastoidiană și occipitomastoidiană. Aceste ultime două fontanele se închid imediat înainte sau după naștere.
Dezvoltarea embriologică a nasului
Formarea embrionară a nasului are o foarte strânsă legătură cu formarea aparatului digestiv la embrion. La vârsta de o lună aparatul digestiv este reprezentat de un șanț longitudinal situat pe partea sa anterioară care progresiv se transformă într-un canal închis la cele două extremități.
Tubul digestiv embrionar în acest stadiu este format din trei părți distincte: proenteron, mezenteron, infraenteron. Din proenteron derivă faringele și esofagul. La nivelul faringelui primordial se va forma un sept care îl va împărți în două tuburi distincte lipite unul de celălalt:
1) un tub anterior, respirator sau laringotraheal, din care prin înmugurire apar doi diverticuli ce vor da naștere la plămân;
2) un tub posterior, digestiv, esofagian.
La nivelul extremității cefalice reprezentate de o umflătură lipsită de orice orificiu, pe fața ventrală apare o depresiune – stomodeum – care prin adâncire va întâlnii fundul de sac al proenteronului. Această depresiune este circumscrisă de 5 muguri care prin dezvoltarea lor ulterioară vor da naștere masivului facial.
– mugurele frontal – median și superior;
– mugurii maxilari – doi, laterali, mijlocii, egali;
– mugurii mandibulari – doi, laterali, inferiori, egali.
Între acești 5 muguri se dezvoltă stomodeumul, care prin adâncirea sa va întâlni proenteronul într-un punct care va corespunde viitorului văl al palatului. Prin rezorbția membranei ce separă aceste două cavități, va lua naștere ductul stomodeo-faringian. Stomodeumul devine orificiul de comunicare cu exteriorul al proenteronului – gura primitivă – care este mărginită de cei 5 muguri faciali. Mugurii maxilari vor da naștere oaselor maxilare superioare cu bolta palatină. Mugurii mandibulari vor fuziona pe linia mediană formând potcoava mandibulei. Între cele două planuri se constituie orificiul bucal. Mugurele frontal prin dezvoltare, coboară, insinuându-se între cei doi muguri maxilari superiori, delimitând lateral cavitățile orbitale. În mugurele frontal, mult coborât, se diferențiază două invaginații laterale numite fosetele olfactive. Ele comunică cu cavitatea bucală prin șanțurile nazo-olfactive. Prin înălțarea și îngroșarea mugurilor acestor șanțuri, vor lua naștere alți 4 muguri: doi muguri nazali interni și doi muguri nazali externi. Aceștia reprezintă începutul fosei nazale primitive. Mugurii nazali interni se vor întâlni pe linia mediană și vor forma: dorsul și vârful nasului, porțiunea mediană a buzei superioare, osul incisiv și incisivii. Mugurii nazali externi vor forma pereții laterali ai nasului precum și regiunea etmoidală. Șanțurile nazale se vor închide în porțiunea ventrală și vor forma două cavități tubulare, fosele nazale primitive. Ele se deschid anterior prin două orificii: narinele primitive, ce sunt separate între ele de un perete median, și care reprezintă următorul sept nazal. Acest perete se formează din al cincilea mugure frontal. Acest mugure coboară pe un plan posterior și se unește cu cele două prelungiri laterale, orizontale, pornite din cei doi muguri maxilari superiori (procesele palatine), formând astfel din gura primitivă trei subcavități, din care, două laterale simetrice superioare, ce vor da naștere foselor nazale, și o cavitate mediană inferioară unică ce va constitui cavitatea bucală. Lipsa de sudură a celor doi muguri laterali maxilari superiori va produce malformația “buza de iepure”, iar lipsa de unire a prelungirii orizontale, pornite din mugurii maxilari – procesele palatine – va da naștere “gurii de lup” congenitale. Fosele nazale primitive sunt veritabile funduri de sac, deschise doar anterior. Posterior, ele sunt separate de conductul buco-faringian printr-un diafragm subțire, care după rezorbție va da naștere coanelor primitive. Persistența după naștere a acestui diafragm va constitui malformația numită “ocluzia coanelor” sau “imperforația coanală”. În jurul foselor nazale, din mezenchimul înconjurător, ia naștere capsula cartilaginoasă a nasului, septul cartilaginos și lama cartilaginoasă a cornetului inferior. Din mugurele frontal median coboară spre bolta palatină două creste, ce vor da naștere septului nazal, care la embrion este dublu. Cele două creste sunt inițial separate de o scizură care dispare ulterior, formând o lamă cartilaginoasă, ce va deveni septul cartilaginos. Osul vomer ia naștere prin procese de osificare în porțiunea posteroinferioară a septului cartilaginos. La naștere septul va fi osos în partea inferioară (vomer și oasele subnarinare) și cartilaginos în porțiunea medie și înaltă. Cornetele i-au naștere din epiteliul cavităților nazale, în porțiunea laterală, prin evaginarea acestuia. Primele care apar sunt cornetele principale, direct din pereții cavităților nazale primitive, ulterior se dezvoltă și cornetele secundare între cele principale. La embrion, înainte de constituirea coanei primitive, primul care apare este cornetul maxiloturbinal (inferior). Viitorul meat inferior, prima fantă meatică, are forma unui șanț și separă cornetul inferior de palatul primitiv. Cornetele etmoido-turbinale apar pe rând. Cel mijlociu se dezvoltă aproape în același timp cu cel inferior. Între cornetul mijlociu și cel inferior ia naștere “ductus medius”, viitorul meat mijlociu. La scurt timp apare și viitorul cornet superior, deasupra căruia se poate dezvolta cel de-al treilea cornet etmoido-turbinal (cornet Santorini), de cele mai multe ori atrofic. Cornetele secundare se află în meatul mijlociu, pe suprafața cornetului mijlociu sau superior, prin apariția unor șanțuri. Ele sunt cornetul lui ZUCKERKANDL, bula etmoidală și apofiza unciformă. Ductus-ul medius va determina prin adâncire formarea unui diverticul ce se va termina într-un fund de sac – infundibulum. Peretele inferior al infundibulum-ului va da naștere la apofiza unciformă, viitor cornet secundar. Deasupra și înapoia infundibulum-ului, vor apare noi șanțuri ce vor contribui la formarea altor cornete secundare. Prin unirea a două mici cornete secundare va lua naștere “bula etmoidală”. Între bula etmoidală și apofiza unciformă se află jgheabul uncibular. Deasupra cornetului inferior se va contura un șanț ce va determina un burelet “agger nasi” (vestigiu la om al cornetului naso-turbinal al mamiferelor). Cavitățile anexe ale foselor nazale, sinusurile, iau naștere prin activitatea specială a epiteliului din ductus medius, formațiune cu care cavitățile paranazale rămân permanent în comunicare.
Epiteliul ductus-ului medius ce provine din epiteliul olfactiv primitiv, pătrunde în mezenchimul facial și va da naștere tuturor sinusurilor paranazale. Ductus medius reprezintă un centru de creație pentru formarea foselor nazale și sinusurilor paranazale.
În concluzie, informațiile furnizate de către embriologie demonstrează că:
– meatul mijlociu embrionar are un rol esențial de centru coordonator și organizator în geneza și formarea tuturor sinusurilor feței și a tuturor cornetelor;
– între fosele nazale și cavitățile anexe există o unitate de necontestat;
– meatele și cornetele sunt construite în mod sincron.
ANATOMIA PIRAMIDEI ȘI A FOSELOR NAZALE
Nasul constituie porțiunea superioară a căilor aeriene, și prin aceasta este primul segment care vine în contact cu aerul inspirat, iar poziția sa în partea mediană a masivului facial mijlociu, imediat deasupra cavității bucale, îi conferă nu numai un rol respirator și olfactiv, ci și unul estetic. Nasul este compus din trei părți distincte:
– piramida nazală;
– fosele nazale;
– cavitățile anexe.
Piramida nazală.
Reprezintă porțiunea exterioară a nasului, este o proeminență anterioară a feței și constituie un acoperământ al foselor nazale pe care le protejează. Se aseamănă cu o piramidă și prezintă:
– o bază inferioară (planul orificiilor narinare) sub forma unui triunghi isoscel, plan care poate fi orizontal, oblic în sus sau oblic în jos, separat de buza superioară prin șanțul nazo-labial. Central se află subcloazonul, o proeminență îngroșată orientată posterior și foarte discret inferior, cu o înălțime de circa 5 mm., diferită funcție de tipul etnic: la europeni – mai lung, la asiatici – mai scurt, iar la negri – scurtat. Subcloazonul coboară sub nivelul marginii inferioare a aripilor nazale. Șanțul subnazal al buzei superioare situat la acest nivel poartă numele de philtrum, mărginit lateral de două creste care delimitează jos pe buza superioară, tuberculul median. Subcloazonul separă orificiile narinare, care nu sunt perfect identice și sunt mărginite lateral de aripile nazale.
– un vârf (superior) sau rădăcina nasului, înfipt în osul frontal prin sutura nazo-frontală.
– o față posterioară, virtuală, constituită de un plan frontal ce trece prin extremitatea anterioară a cornetelor anterioare.
– două fețe laterale, aproximativ simetrice, orientate în jos și în afară, fixe în porțiunea superioară osoasă și mobile în porțiunea inferioară cartilaginoasă. Porțiunea osoasă prezintă o ușoară convexitate antero-posterioară, sub care urmează un segment plan, care se termină mai jos cu aripile nasului, ce au un relief convex.
– două margini laterale constituite de șanțuri mai mult sau mai puțin pronunțate, care separă piramida nazală de regiunile învecinate și care, de sus în jos sunt: șanțul nazo-palpebral, șanțul nazo-genian, ce se termină în șanțul perialar.
– o margine ventrală sau dorsum nasi ce rezultă din unirea anterioară a celor două fețe laterale a piramidei nazale, margine ce este delimitată superior de regiunea subglabelară (nasion) și inferior, de proeminență anterioară a bazei. Marginea are o direcție oblică în jos și înainte cu aspecte diferite de curburi care permit izolarea câtorva tipuri de nas: arian – cu dorsul drept, semit – cu dorsul acvilin, celtic – cu dorsul discret în șa.
Structura piramidei nazale
Piramidei nazale i se descriu:
a) planul superficial, format din piele, țesut celular subcutanat și strat muscular;
b) planul profund, de susținere, scheletic, alcătuit dintr-o structură osoasă, acoperită de periost, o structură cartilaginoasă, acoperită de pericondru, o structură fibroasă, care leagă între ele cartilajele și pe acestea de structura osoasă;
c) planul intern, constituit din mucoasa nazală, care, la nivelul narinelor se continuă cu pielea.
Planul superficial, format în primul rând, de piele, reproduce fidel forma piramidei nazale. Spre vârful piramidei, la nivelul porțiunii osoase, pielea este subțire și ușor mobilizabilă de pe planurile subiacente. La nivelul porțiunilor fibroasă și cartilaginoasă, pielea devine groasă, cu multiple glande sebacee, glande sudoripare și foliculi piloși, fiind foarte aderentă de planurile subiacente. Sus ea se continuă cu pielea frunții, lateral, cu pielea obrajilor, și inferior cu pielea buzei superioare. Țesutul celular subcutanat este puțin dezvoltat în segmentul osos și aproape inexistent în segmentul fibro-cartilaginos, fapt ce contribuie la aderența marcată a pielii din această zonă de planurile subiacente. Stratul muscular, aflat dedesubt, este format din mușchi subțiați – vestigii musculare – cu rol în mimică și în respirație. Sunt de amintit următorii mușchi:
1) m. piramidal, alungit vertical, situat în porțiunea osoasă a piramidei nazale, pe dosul nasului și fețele laterale. Se inseră superior prin planul său profund, pe pielea frunții, imediat sub mușchiul frontal pe care se pare că-l continuă, și inferior pe marginea inferioară a osului propriu nazal; prin planul său superficial, mușchiul se inseră sus, pe pielea intersprâncenoasă, iar jos pe cartilajul triunghiular. Cei doi mușchi piramidali din dreapta și din stânga se întrepătrund pe dorsum nasi, însă nu se confundă, între ei existând un spațiu foarte îngust care îi delimitează. Rolul său este redus doar la mimica feței,
fiind un antagonist al mușchiului frontal, trăgând în jos pielea regiunii intersprâncenoase pe care o plisează transversal.
2) m. transvers al nasului se află aplicat pe porțiunea cartilaginoasă a piramidei. Se inseră sus și înainte pe aponevroza dosului nazal, fibrele amestecându-se cu fibrele mușchiului contralateral. După un traiect în jos și înapoi, el devine mai cărnos și înconjoară aripa nasului, inserându-se prin fasciculul anterior pe fața profundă a regiunii, iar prin fasciculul posterior deasupra proeminenței alveolare a craniului, confundându-se cu mușchiul mirtiform. Prin fasciculul anterior, acest mușchi are rol în formarea ridurilor verticale, iar prin fasciculul posterior, coboară aripa nasului și îi micșorează lumenul.
3) m. mirtiform se inseră inferior pe osul maxilar, deasupra proeminenței alveolare a incisivilor laterali și a caninilor, iar superior, se inseră prin trei fascicule, din care: cel median – pe subcloazon, cel mijlociu – pe marginea posterioară a aripii nazale, iar cel lateral, după ce face o curbă cu concavitatea în sus și înăuntru, se pierde în fasciculul posterior al mușchiului transvers. Rolul fasciculului lateral este de hemisfincter al orificiului narinar pe care-l îngustează, iar al celor mijlociu și median, de a trage în jos aripa nasului, motiv pentru care mușchiul în ansamblul său este socotit ca un coborâtor al aripilor nazale.
4) m. dilatator al narinelor este prezent constant, dar foarte subțire. Se inseră posterior pe marginea posterioară a aripilor nasului și pe porțiunea învecinată a osului maxilar, iar anterior, pe fața profundă a pielii rebordului lateral al narinei, acoperind astfel cartilajul alar. Rolul său este antagonic cu cel al mușchiului mirtiform și al mușchiului transvers al nasului, lărgind transversal orificiul narinar.
5) m. dilatator comun al aripei nasului și al buzei superioare se întinde de la unghiul intern al ochiului până la buza superioară. Superior se inseră pe apofiza ascendentă a maxilarului superior, pe apofiza orbitală internă a frontalului și osul propriu nazal, iar inferior, după un traiect prin șanțul nazo-genian, se inseră prin fasciculul median pe pielea marginii dorsale a aripii nasului, iar prin fasciculul lateral coboară până al pielea buzei superioare aproape de marginea sa liberă. Rolul său este respirator și de mimică prin ridicarea aripii nazale și a buzei superioare.
6) m. depresor al septului se inseră superior în zona unghiului nazo-labial, pe columelă, pe spina nazală anterioară, osul intermaxilar și prin câteva filete, pe fața anterioară a apofizei palatine a maxilarului superior în dreptul rădăcinilor dinților incisivi, iar inferior este strâns unit de mușchiul orbicular al buzelor.
Tot acest strat muscular al piramidei nazale este inervat de nervul facial, prin ramuri motorii. Exceptând mușchiul piramidal, toți ceilalți mușchi acționează asupra aripii nazale, lărgind sau îngustând orificiile narinare și reglând astfel debitul aerului respirat. Prin acțiunea lor, participă și la mimica feței. Chirurgical acești mușchi au o însemnătate redusă, deoarece la om filiera respiratorie nu este exclusiv nazală.
Planul profund, de susținere, scheletic, este constituit de scheletul osos, scheletul cartilaginos și structura fibroasă.
Scheletul osos, care constituie conturul periferic al piramidei nazale, este format din: oasele proprii nazale și osul maxilar superior prin cele două părți importante ale sale care contribuie la formarea părții de bază a streșinii nazale.
1) oasele proprii nazale, în număr de două, sunt reunite între ele pe linia mediană și constituie șaua nazală, în formă de streașină cu concavitatea postero-inferioară. Aceste oase plate, mai îngroșate și mai înguste în porțiunea superioară, mai subțiri și mai late în porțiunea inferioară, au o formă aproape patrulateră și li se descriu două fețe și patru margini.
– fața externă (antero-externă) este netedă și prezintă doar câteva urme vasculare, fiind concavă în jumătatea superioară și convexă în jumătatea inferioară.
– fața internă (postero-internă), mult mai îngustă, este foarte rugoasă în treimea superioară, unde răspunde rugozităților feței anterioare a spinei nazale a frontalului și este netedă în cele două treimi inferioare, având uneori încrustat și un șanț pentru nervul nazo-lobar.
– marginea internă îngroșată în porțiunea superioară se articulează solid pe linia mediană cu osul contralateral, printr-o dințătură profundă. Sus, această unire solidă este considerabil întărită prin spina nazală a frontalului. Mai jos, articulația dintre cele două oase proprii, această șa nazală, stă pe lama perpendiculară a etmoidului, iar și mai jos vine în contact cu marginea anterioară a cartilajului septal.
– marginea externă este mai subțire, având o tăietură oblică. Ea se unește de marginea anterioară a ramurii montante corespunzătoare a osului maxilar superior. Sutura între aceste două oase este destul de intimă.
– marginea inferioară, largă, subțire, zimțată, intră în contact cu marginea superioară a cartilajului triunghiular, care îi este lejer subiacent. Această margine prezintă o scobitură pentru nervul nazo-lobar.
– marginea superioară, scurtă și groasă, se unește solid, grație numeroaselor dantele și șanțuri, cu spina nazală a osului frontal.
2) osul maxilar superior formează partea de bază a streșinii nazale. Această parte a osului se articulează în sus cu frontalul, înapoi cu osul lacrimal și contribuie în cea mai mare măsură să dea proeminenței nazale forma și volumul. Cele două părți ale osului maxilar care interesează scheletul piramidei nazale, sunt constituite de apofiza palatină a maxilarului și ramura ascendentă a maxilarului.
– apofiza palatină sau partea anterioară subalveolară a maxilarului superior este aceea care asigură forma pragului narinar. Marginea sa anterioară, orizontală, este denumită creasta maxilară al lui POLL, ea marcând limita dintre planșeul foselor nazale și fața alveolară a maxilarului superior. Pe linia mediană apofiza din dreapta și cu apofiza din stângă vin să se sudeze și să formeze în față spina nazală anterioară, ieșitură triunghiulară, ascuțită care termină înainte creasta incisivă. Fiecare dintre cele două spine nazale anterioare formează deci o ieșitură de fiecare parte a liniei mediane, care nu se alipesc complet, lăsând între ele un mic interstițiu deschis înainte, în care se află osul intermaxilar.
– ramura ascendentă a osului maxilar superior este destul de rezistentă. Este acea porțiune care formează arcul părții laterale a piramidei nazale. Această ramură este situată înaintea osului lacrimal și înapoia oaselor proprii nazale. Ea formează o lamă sagitală bine proiectată înainte, începând de la unghiul extern al golfulețului răscroielii nazale până la nivelul părții mediane a flancului piramidei nazale. De aici se cudează puternic, pentru a se dirija în sus și înapoi. Marginea anterioară a ramurii este relativ subțire. Ea se articulează în cele 4/5 superioare cu marginea posterioară a osului propriu nazal, printr-o sutură oblică puțin sau deloc dantelată. Această sutură este de o rezistență moderată. În 1/5 inferioară marginea este boantă, merge oblic în jos și înapoi și formează partea de sus a marginii laterale a orificiului anterior al foselor nazale. Marginea superioară se articulează intim cu partea laterală a răscroieli nazale a osului frontal. Marginea posterioară (lacrimală) se articulează cu marginea anterioară a osului lacrimal. Fața externă a ramurii montante este divizată în două părți inegale: anterioară – largă, posterioară – strâmtă, separate printr-o creastă bine marcată: creasta lacrimală anterioară. Fața internă a ramurii ascendente a maxilarului privește spre fosele nazale și dă inserție stâlpului anterior al cornetului mijlociu.
Scheletul cartilaginos, cel de-al doilea element al planului profund, este situat între osul propriu și aripa nazală, prelungește anterior scheletul osos și dă streșinii nazale forma sa caracteristică. Distingem următoarele cartilaje principale:
1) cartilajul triunghiular, câte unul de fiecare față laterală a piramidei nazale, de unde și numele de cartilaj lateral, este situat între osul propriu nazal și aripa nazală. I se descriu două fețe și trei margini. Una din fețe privește spre tegument, iar cealaltă spre fosa nazală și nu au repere importante. Cele trei margini sunt:
– marginea superioară care corespunde marginii inferioare a osului propriu nazal, de care este unit printr-o membrană fibroasă, dură;
– marginea inferioară, puțin oblică și înainte, răspunde marginii superioare corespunzătoare a segmentului lateral extern al cartilajului alar;
– marginea internă, situată pe dosul nasului pe care-l formează la acest nivel, împreună cu marginea internă a cartilajului triunghiular opus. Aceste două margini contralaterale sunt unite printr-o bandă fibroasă pericondrală care trece ca o punte înaintea marginii anterioare a cartilajului septal.
2) cartilajul alar, prin diversitatea formei sale, ca și prin dimensiunea sa condiționează forma bazei nasului. Ca aspect general, acest cartilaj are forma unei potcoave, ce constituie reazemul antero-intern al orificiilor narinare. Porțiunea postero-externă a orificiului narinar este complet lipsită de schelet cartilaginos. Fiecărui cartilaj alar i se descriu trei porțiuni:
– porțiunea laterală, care formează scheletul cartilaginos al porțiunii anterioare a aripii nazale, dându-i o rigiditate care să permită menținerea deschiderii orificiului narinar. El nu atinge niciodată ramura ascendentă a maxilarului superior, de care rămâne separat printr-o zonă de țesut fibros dens, ce conține uneori elemente cartilaginoase sesamoide;
– porțiunea medială este recurbată înapoi și piesele respective din dreapta și din stânga se apropie între ele pe linia mediană, formând subcloazonul nazal. Porțiunile mediale sunt unite între ele printr-un țesut fibros care să permită o mobilizare corespunzătoare a subcloazonului, dar în același timp să și mențină vârful nasului în poziție;
– porțiunea centrală este locul de unire a porțiunii laterale cu cea medială și formează la acest nivel domul vârfului nasului.
3) Cartilajele accesorii, mici, inconstante, izolate, sunt conținute în membrana fibroasă, care leagă între ele cartilajele mai sus amintite.
Membrana fibroasă, cel de-al treilea element al planului profund al piramidei nazale se află în spațiile dintre cartilaje unindu-le atât între ele, cât și cu oasele vecine. Membrana este foarte rezistentă, fiind după unii autorii o continuare a periostului și a pericondrului, care învelesc oasele și cartilajele nazale.
Planul intern. Acest plan în structura sa în porțiunea anterioară, spre orificiul narinar este format din piele, ce conține glande și fire de păr (vibrise), iar spre porțiunea posterioară tegumentul se transformă în mucoasă de tip respirator și olfactiv, asupra cărora se va reveni când se va descrie structura foselor nazale.
Vascularizația piramidei nazale
Vitalitatea deosebită a planurilor superficiale și a planurilor profunde se datorează vastei rețele vasculare aflate la nivelul piramidei nazale.
Vascularizația arterială este asigurată de artera facială (artera maxilară externă), care provine din carotida externă și, după ce dă naștere arterei coronare a buzelor, din care se desprinde artera subloazonului, ea urcă și dă naștere la artera aripii nazale care irigă lobul nasului. Urcând mai sus, prin șanțul nazo-genian, artera facială se termină în artera angulară, care este o ramură din artera oftalmică și prin aceasta, din artera carotidă internă; artera oftalmică trimite o ramură nazală, care după ce a perforat peretele orbital deasupra și înăuntrul ligamentului palpebral, dă o ramură pentru sacul lacrimal, ca și alte arteriole ce se anastomozează cu ramuri ale arterei intraorbitale ce provin din artera maxilară internă.
Sistemul venos are două colectoare importante: vena facială și sistemul oftalmic. Vena facială are diverse denumiri în cursul traiectului ei. Ea se naște în unghiul intern al orbitei unde are denumirea de venă preparată, iar la nivelul frunții primește vene supraorbitale, vene dorsale ale nasului, etc. Coborând mai jos, această venă, sub denumirea de venă angulară, merge în șanțul care separă obrazul de aripa nasului. Ea primește vena lobului nazal. De la nivelul comisurii bucale, vena își schimbă din nou denumirea, în aceea de venă facială și primește afluenți de la nas prin vena aripii nazale. Vena oftalmică este o continuare a venei faciale care după ce primește colaterale de la venele etmoidale anterioare și posterioare, ca și după comunicările largi cu venele feței, cu ale foselor nazale și cu plexurile pterigoidiene, duce sângele la sinusul cavernos.
Limfaticele descriu o multitudine de traiecte, care prin sistematizare formează trei feluri de vase: limfatice superioare, mijlocii și inferioare. Limfaticele superioare au originea la rădăcina nasului, trec pe marginea liberă a pleoapei superioare și se varsă în limfonodulii parotidieni superiori. Limfaticele mijlocii au originea pe porțiunea superioară a nasului, trec prin pleoapa inferioară, fața externă a maseterului și se varsă fie în limfonodulii parotidieni inferiori, fie în cei submandibulari. Limfaticele inferioare au originea în lobul și aripile nasului, traversează în diagonală fața, se pot întrerupe în limfonodulii genieni, dar se varsă în limfonodulii submandibulari.
Inervația piramidei nazale
Inervația senzitivă. Este asigurată prin ramuri ale nervului nazal: nervul nazal extern care inervează partea superioară a piramidei nazale. Această porțiune este inervată și de filete nervoase ce provin din nervul supraorbital; nervul nazal intern care, prin ramura nazo-lobară inervează regiunea alară. Această regiune primește filete și de la nervul suborbital.
Inervația motorie a piramidei nazale este asigurată de ramuri ale nervului facial.
Fosele nazale
Cele două cavități, situate în masivul facial osos, fosele nazale, separate între ele de septul nazal, se întind de la cavitatea bucală la baza creierului, de o parte și de alta a liniei mediane. Ele constituie cea mai înaltă porțiune a căilor respiratorii, deschizându-se înainte în atmosferă și înapoi în segmentul superior al faringelui.
Structura foselor nazale.
Unei fose nazale i se descriu: vestibulul nazal, peretele intern, peretele extern, peretele inferior, peretele superior și coanele.
Vestibulul nazal. Se mai numește și narină, și ocupă partea cea mai anterioară a fosei nazale. Se distinge net de restul fosei, prin faptul că învelișul lui interior este format din piele. Limita inferioară este reprezentată de orificiul exterior al fosei nazale, iar cea superioară, de orificiul care face comunicarea dintre vestibul și fosele nazale propriu-zise. Relativ strâmt acest orificiu are forma unei fante cu marginea internă dreaptă, iar cu cea externă descrie o curbură cu concavitatea interioară. Perimetrul său – limen nasi – are rol în dirijarea curentului de aer inspirat spre etajul superior al foselor.
1) Configurație:
– peretele intern măsoară în medie 10-15 mm. În porțiunea superioară corespunde cartilajului septal, iar în porțiunea inferioară, marginii interne a cartilajului alar. Este un perete concav, rugos și acoperit cu vibrise în 1/4 inferioară;
– peretele extern, mai întins decât cel intern, cu o lungime de 16-18 mm, o înălțime de 15-20 mm. El corespunde cartilajului alar, aripa externă, și formează o mică boltă cu concavitatea în jos și înapoi. E acoperit de vibrise doar 1/2 inferioară;
– extremitatea posterioară, rotunjită, este mai largă și acoperită cu vibrise;
– extremitatea anterioară se prelungește în lob sub forma unei mici cavități de fund de sac care este denumită uneori, din cauza formei și situației “ventricul al lobului nazal”. Este acoperită cu vibrise în 1/2 inferioară.
2) Constituție anatomică. Narinele ne oferă de descris:
– învelișul cutanat, cu care sunt tapetate narinele și care nu este decât continuarea pielii, ce acoperă nasul și buza superioară. Posedă peri, glande sebacee și glande sudoripare.
– învelișul subcutanat, care este subțire și aderă intim de cartilaje;
– învelișul muscular, care conține mușchiul mirtiform și mușchiul dilatator propriu al narinelor;
– învelișul cartilaginos, format din cartilagiul alar.
Tranziția de la pielea narinelor la mucoasa nazală se face destul de brusc. Pielea se debarasează de peri și de țesutul adipos, dispar glandele sebacee, iar cele sudoripare se modifică devenind glande mucoase. Proeminenței subcloazonului îi urmează pe buza superioară o depresiune – jgheabul subnazal – limitat lateral de două creste care pleacă divergent de pe subcloazon.
3) Vase și nervi. Arterele narinare provin din arterele etmoidale, de la artera sfenopalatină și de la artera subcloazonului. Venele se îndreaptă în jos și se varsă în vena facială. Limfaticele se varsă în limfaticele feței și de aici în ganglionii submaxilari. Nervi provin din nervul trigemen, prin intermediul nervului nazal intern.
Peretele intern al foselor nazale. Este format dintr-un schelet osos și un schelet cartilaginos. Scheletul osos este alcătuit din etmoid – lama verticală – și osul vomer. Scheletul cartilaginos este format de cartilagiul septal.
1) Etmoidul este un os impar, median, simetric, situat înaintea sfenoidului, în răscroiala etmoidală a frontalului, căruia i se descriu o lamă verticală, o lamă orizontală și două mase laterale. Lama verticală a etmoidului este partea osului care concură la formarea peretelui intern al fosei nazale, prin porțiunea sa inferioară de sub lama orizontală, porțiune cunoscută sub denumirea de lamă perpendiculară a etmoidului. Acesteia i se descriu 2 fețe și 4 margini.
– fețele privesc spre cele două fose nazale, pe care le separă, prezentând pe suprafața lor șanțuri abia marcate pentru vasele și nervii destinați mucoasei septale;
– marginea superioară vine în contact cu lama ciuruită, cu care face corp comun;
– marginea antero-superioară, oblică în jos și înainte, răspunde crestei posterioare a spinei nazale a frontalului și uneori, când coboară mai jos, răspunde și liniei de unire a celor două oase proprii nazale din jumătatea lor superioară;
– marginea antero-inferioară, oblică în jos și înapoi, prezentând în 1/2 anterioară o dantelatură sau, cel mai adesea, un jgheab care primește în sânul său marginea posterioară a cartilajului septal, iar în 1/2 posterioară prezintă o suprafață netedă, care se implantează în jgheabul pe care îl face vomerul la acest nivel;
– marginea posterioară, verticală se articulează cu creasta sfenoidală anterioară.
2) Vomerul, os impar și median, constituie partea posterioară a peretelui intern al foselor nazale. Are forma unei lame patrulatere și i se descriu astfel 2 fețe și 4 margini:
– fețele, de regulă plane, dar și deformate uneori, prezintă șanțuri pentru adăpostit vase și nervi. Unul singur este mai constant, mai lung și mai accentuat, oblic dinapoi – înainte și de sus în jos; este pasajul nervului sfenopalatin intern;
– marginea anterioară, oblică în jos și înainte, prezintă un jgheab, care va primi în porțiunea sa posterioară marginea inferioară a lamei perpendiculare a etmoidului, iar în porțiunea anterioară, pe marginea inferioară a cartilajului septal;
– marginea inferioară se articulează cu creasta nazală a planșeului foselor nazale, formată din cele două porțiuni orizontale ale palatului și din apofizele palatine ale osului maxilar superior. Extremitatea anterioară a marginii inferioare aproape atinge spina nazală. Vomerul fiind dublat acolo prin oasele subvomeriene;
– marginea posterioară este liberă și separă cele două orificii posterioare ale foselor nazale – coanele;
– marginea superioară se leagă de fața anteroinferioară a corpului sfenoid prin cele două muchii (aripile vomerului), menajând între cele două oase un canal median – canalul sfenovomerian – pentru arteriola destinată corpului sfenoid și cartilajului septal.
3) Septul cartilaginos este format din cartilajul patrulater, median, solitar, solid, fix, ce prelungește înainte peretele intern al foselor nazale, contribuind la separarea lor anterioară. Prezintă la rândul lui 2 fețe și 4 margini:
– fețele privesc spre două fose nazale, sunt netede și nu au repere de semnalat;
– marginea postero-superioară se unește solid cu lama perpendiculară a etmoidului, printr-o veritabilă sutură condro-ososă;
– marginea postero-inferioară este dirijată oblic în jos și înainte, articulându-se cu marginea antero-superioară a vomerului în jgheabul format de cele două lamele corespunzătoare ale osului. Articulația este întărită de periost, care se continuă cu pericondrul. Mai anterior marginea postero-inferioară se așează în jgheabul format de marginea superioară a oaselor subvomeriene. Anterior marginea vine în contact cu spina nazală anterioară. Între etmoid și vomer se insinuează frecvent o prelungire cartilaginoasă a septului – prelungirea caudală;
– marginea antero-superioară, oblică în jos și înainte, este în contact cu oasele proprii nazale în porțiunea superioară, iar inferior formează dorsum nasi cartilaginos și ajunge până la domul nasului. Aici o lamă fibroasă unește cele două fețe superioare ale cartilajelor triunghiulare de septul nazal cartilaginos;
– marginea antero-inferioară continuă marginea anterosuperioară printr-un unghi rotunjit, îndreptându-se în jos și înapoi, pentru a se termina la spina nazală a maxilarului superior. Înainte și sub el se află cele două părți mediane ale cartilajelor alare. Marginea etmoidală și cea vomeriană au celulele cartilaginoase cu un mare potențial proliferativ. La acest nivel se află zona de creștere a cartilajului, de unde și frecventele creste și pinteni existenți în acest loc. Variațiile peretelui intern al foselor nazale sunt atât de frecvente, încât extrem de rar se poate întâlni unul care să fie conform cerințelor. Cel mai des întâlnite sunt deviațiile de sept nazal. Septul este așa de rar drept, încât se poate afirma că el, practic, este întotdeauna deviat.
Peretele extern al foselor nazale joacă un rol covârșitor în fiziologia respirației, el este constituit de un ansamblu de piese osoase care-i dau un relief variat, plin cu elemente importante, în mod special în porțiunea sa centrală. Substratului osos îi distingem două etaje: superior, orbital, răspunzând părții interne al orbitei și urmat dinainte-înapoi de:
– fața internă a ramurii ascendente a maxilarului superior;
– osul lacrimal;
– fața internă a masei laterale a etmoidului, neregulată, datorită cornetelor;
– apofiza orbitală a osului palatin;
– corpul sfenoidului;
Etajul inferior, maxilar, răspunde dinainte-înapoi următoarelor formațiuni:
– feței interne a maxilarului superior;
– feței interne a porțiunii verticale ale osului palatin;
– ramurii interne a apofizei pterigoide a sfenoidului.
Pe etajul inferior, în afara elementelor descrise, se mai distinge un element important: marele orificiu al sinusului maxilar. Raporturile lui sunt:
– sus, cu fața inferioară a masei laterale a etmoidului, care are înapoi bula etmoidală, înainte apofiza unciformă, ce se detașează din etmoid și care încrucișând orificiul, îl împarte în două;
– înapoi, cu lama verticală a palatinului;
– jos, cu cornetul inferior, ținut între cele două creste turbinale a maxilarului superior și al palatinului.
Prin cea de-a treia apofiză a cornetului inferior – apofiza etmoidală – 1/2 inferioară a orificiului se împarte și ea în două; în final se formează trei orificii.
Acest substrat osos fundamental este ascuns de prezența pe suprafața sa a cornetelor, care sunt mici lame osoase, oblice în jos și înăuntru, descriind o curbă cu concavitatea externă și neocupând toată întinderea peretelui extern. Sunt trei cornete constante: cornetul inferior (maxilar), cu os izolat, cornetul mijlociu și cornetul superior (etmoidal) – din peretele intern al masei laterale a etmoidului.
1) Cornetul inferior este format dintr-un os propriu, are o lungime de 3,5-4 cm. Forma sa este elipsoidală, încurbată, diferă de la un individ la altul și chiar de la o fosă nazală la alta (plat sau bombat). I se descriu două margini, două fețe și două extremități. Marginea superioară, oblică în jos și înapoi, taie în diagonală aria hiatusului maxilar, fiind în raport în 1/4 anterioară cu ramura ascendentă a maxilarului superior, iar în 1/4 posterioară, cu apofiza orbitală a osului palatin. De pe această margine se nasc trei apofize:
– apofiza maxilară, triunghiulară, cu baza întinsă pe aproape toată lărgimea hiatusului maxilar, descinzând vertical pe fața externă a cornetului și umplând toată partea hiatusului maxilar, situată sub marginea superioară a cornetului;
– apofiza lacrimală, care se naște la unirea 1/4 anterioare cu cele 3/4 posterioare ale cornetului. De formă patrulateră, completează înăuntru o 1/3 inferioară a jgheabului lacrimal al maxilarului pentru a forma canalul lacrimal;
– apofiza etmoidală, inconstantă, ia naștere în porțiunea mijlocie și se îndreaptă în sus spre apofiza unciformă a etmoidului.
Marginea inferioară, liberă, subțire înainte și groasă posterior, este mai mult sau mai puțin încurbată.
Fața internă este convexă, accidentată, neregulată.
Fața externă este concavă și mai netedă decât cea internă.
Capul cornetului inferior este situat la 2-3 mm de orificiul piriform, fiind șters, placat de apofiza ascendentă a maxilarului. Inserția anterioară a cornetului este la circa 10 mm de planșeul fosei nazale.
Coada cornetului se întinde posterior și depășește inserția cu osul palatin fiind liberă și proeminent la nivelul coanei, pentru a ajunge la aproximativ 6-8 mm de orificiul tubar.
2) Cornetul mijlociu, situat deasupra celui inferior, e mai scurt, are formă de romb alungit cu o curbură variabilă. Ca lungime ocupă toată întinderea masei laterale a osului etmoid, care-l ejectează ca o lamelă înainte și înapoi. I se descriu și lui 2 margini, 2 fețe și 2 capete.
Marginea superioară prezintă 1/5 anterioară foarte înclinată în jos și înainte până pe creasta turbinală superioară a ramurii ascendente a maxilarului, în dreptul ridicăturii agger nasi. Înapoi marginea superioară se fixează pe creasta turbinală a palatinului. Marginea inferioară este orizontală, liberă, depărtată de peretele extern. Fața internă este convexă, rugoasă, scobită de fosete și dâre vasculare. Fața externă este concavă și relativ netedă. Capul cornetului mijlociu este liber și mai proeminent decât celui inferior, fiind uneori bulos din cauza unei mici celule etmoidale infiltrată până la acest nivel. Coada cornetului subțire, aderă intim la peretele extern care prezintă la acest nivel gaura sfenopalatină.
3) Cornetul superior (Morgagni), ultimul cornet constant, este mai puțin dezvoltat decât cornetul mijlociu. Are o formă triunghiulară cu baza anterioară. Atinge înainte partea mijlocie a marginii superioară a cornetului mijlociu, iar posterior se întinde cu puțin mai mult decât cornetul mijlociu.
4) Cornete inconstante:
– cornetul lui Santorini, situat, când există, deasupra cornetului superior și este o mică lamelă osoasă etmoidală;
– cornetul lui Zuckerkandl, este foarte rar prezent în fosele nazale, uneori doar pe o singură parte, rudimentar ca o infimă excrescență.
Fiecare cornet, în traiectul prin fosa nazală, dă naștere între peretele său extern și peretele extern al foselor nazale unor porțiuni de cavități, numite meaturi, în care se găsesc o serie de formațiuni importante și orificii de deschidere ale cavităților anexe. Există trei meaturi constante.
1) Meatul inferior, sub formă de pâlnie, aplatizat transversal, deschis înapoi și în jos de-a lungul planșeului nazal și închis înainte. Calibrul său destul de variat este în funcție de cel al fosei nazale, de troficitatea pituitarei și de dezvoltarea sinusului maxilar. Prezintă un singur reper mai important: orificiul inferior al canalului lacrimal, ce este situat la aproximativ 1 cm de la capul cornetului inferior; are lărgime între 2-4 mm măsurată direct pe os și un calibru mult mai redus când este acoperit de mucoasă care conține și un țesut erectil.
2) Meatul mijlociu are la fel formă de pâlnie. Aplatizat transversal, se deschide nu numai înapoi și în jos, ci și anterior. Relieful său este extrem de variat. I se descriu:
– apofiza unciformă, o lamă osoasă de volum variabil, comparată cu un iatagan, atașată părții anterioare a etmoidului, apare ca o ridicătură la nivelul meatului, fiind mai lată superior și având un traiect oblic în jos și înapoi, unde devine mai îngustă. Asperitățile osoase sunt acoperite de mucoasă;
– jgheabul uncibular este situat imediat după apofiza unciformă, are o situație oblică în jos și înapoi, îngust în partea superioară și lărgit mult în cea inferioară;
– bula etmoidală, o proeminență voluminoasă, ce este legată de etmoidul anterior printr-o lamă osoasă. Este situată în spatele jgheabului uncibular și conține una sau mai multe celule etmoidale;
– jgheabul retrobular se întinde înapoi și în sus până la locul de inserție a cornetului mijlociu;
– orificiile de comunicare sunt destul de numeroase la nivelul acestui meat. Unul este situat în partea superioară a jgheabului uncibular, aservind celulelor unci-ungueale, altul – la vârful și înăuntrul apofizei unciforme, al treilea se deschide pentru celulele etmoidale din jurul bulei. Orificiul canalului nazo-frontal, inconstant ca sediu, se află de regulă situat la extremitatea superioară a jgheabului uncibular. Marea comunicare între sinusul maxilar și fosa nazală se află în partea postero-inferioară a jgheabului uncibular.
3) Meatul superior cel mai scurt este locul de deschidere al celulelor etmoidale posterioare. În porțiunea sa posterioară se află gaura sfenopalatină, care e delimitată de procesele orbital și sfenoidal ale osului palatin și de corpul sfenoidului, conținând artera sfenopalatină cu ramurile sale, ramuri venoase sfenopalatine și ganglionul sfenopalatin. E localizată la aproximativ 10 mm înaintea extremității posterioare a cornetului posterior.
4) Meatele inconstante sunt lipsite de importanța anatomofiziologică.
Peretele inferior al foselor nazale . Este înclinat dinainte-înapoi și de sus în jos, având o ușoară concavitate transversal și fiind plan în sens antero-posterior. Acest perete este mai larg în partea sa mijlocie decât la extremități și este constituit din următoarele repere.
Apofiza palatină a maxilarului superior pornește de pe fața internă a maxilarului, e aplatizată de sus în jos, de formă patrulateră, și ne oferă două fețe și 4 margini:
– fața superioară, plană și netedă contribuie la formarea planșeului foselor nazale;
– fața inferioară intră în constituirea celei mai mari părți a palatului bucal;
– marginea internă, liberă, mai groasă anterior decât posterior, rugoasă, se articulează cu marginea internă a apofizei omonime opuse. Înainte această margine se prelungește formând spina nazală anterioară;
– marginea externă se confundă cu osul maxilar;
– marginea anterioară, concavă în sus și înapoi, se confundă cu marginea anterioară a maxilarului superior și contribuie la formarea orificiului anterior al foselor nazale;
– marginea posterioară, foarte subțire, se articulează cu marginea anterioară a porțiunii orizontale a osului palatin.
Porțiunea orizontală a osului palatin, cu forma sa patrulateră, prezintă 2 fețe și 4 margini:
– fața superioară, netedă, ușor concavă dinainte-înapoi, este porțiunea care face parte din planșeul fosei nazale;
– fața inferioară constituie partea cea mai posterioară a palatului bucal;
– marginea internă, dantelată se unește cu marginea omoloagă de pe partea opusă, menajând un șanț unde se va articula osul vomer;
– marginea externă se confundă cu marginea inferioară a porțiunii verticale;
– marginea anterioară se articulează cu marginea posterioară a apofizei palatine a maxilarului;
– marginea posterioară, liberă, dă inserție vălului palatului.
Planșeul sau peretele inferior al fosei nazale constituie separarea normală între cavitățile nazale și cavitatea bucală. Considerat în totalitate ca un jgheab, planșeul are o lungime de aproximativ 5 cm, partea anterioară fiind în raport cu rebordul alveolar, iar partea posterioară continuându-se înapoi cu vălul palatului.
Peretele superior (bolta foselor nazale). Are forma unei streșini înguste și bine curbate, cu concavitatea privind în jos. Dinainte-înapoi i se recunosc 5 părți (zone) constitutive:
– zona anterioară nazală formată de fața posterioară a osului nazal și fața laterală a cartilajului septal;
– zona frontală formată de părțile laterale ale spinei nazale a frontalului;
– zona etmoidală, de aproximativ 4-5 mm lărgime, formată de lama ciuruită orizontală a etmoidului;
– zona sfenoidală anterioară, formată de procesul etmoidal al corpului sfenoid și de fața anterioară a corpului sfenoid. Are un traiect vertical și se remarcă pe el orificiul sinusului sfenoid;
– zona sfenoidală inferioară este formată de fața inferioară a corpului sfenoid și are un traiect oblic în jos și înapoi.
Coanele. Formează deschiderea posterioară a foselor nazale. Aspectul acestei deschideri este acela al unui patrulater cu unghiurile rotunjite. De altfel, coana nu este un simplu orificiu, ci un scurt canal cilindric cu pereții regulați. I se descriu 4 pereți:
– peretele superior, alcătuit din corpul osului sfenoid, este dublat în partea internă de aripile vomerului;
– peretele inferior, este format din porțiunea orizontală a osului palatin;
– peretele extern, are în compunerea sa doar aripa internă a apofizei pterigoide;
– peretele intern, constituit numai din marginea posterioară a vomerului.
Planul deschiderii posterioare a coanelor este indicat de direcția marginii posterioare a vomerului, fiind ușor oblică de sus în jos și dinapoi-înainte, direcție ce este opusă deschiderii anterioare a foselor nazale. Diametrul acestor deschideri sunt în sens vertical de aproximativ 26 mm, iar în sens transversal de aproximativ 13 mm.
Mucoasa nazală. Întregul sistem cavitar al foselor nazale, foarte anfractuos, o veritabilă răspântie, în care, fără a se confunda, vin să se asocieze organul olfactiv și aparatul respirator, este tapetat de mucoasa nazală sau pituitara. Remarcăm la această mucoasă 2 regiuni distincte una de cealaltă: o regiune senzorială ce ocupă partea superioară a cavității nazale și o regiune respiratorie situată în partea inferioară. Mucoasa nazală de tip respirator acoperă fără a se întrerupe toți pereții foselor nazale precum și anfractuozitățile acestora, atenuând rugozitățile, iar uneori exagerând anumite proeminențe, prin îngroșarea mucoasei în aceste porțiuni. Grosimea pituitarei, neuniformă, este în funcție de dezvoltarea aparatului vascular și a sistemului glandular din corion. În locurile unde contactul între mucoasă și aer este mai îndelungat și mai direct (sept, cornet inferior, mijlociu), grosimea pituitarei poate ajunge la aproximativ 4-5 mm. În meaturi pituitara e mult mai subțire. Culoarea mucoasei este roză, cu o nuanță gri pe marginea inferioară și pe coada cornetelor, iar în meaturi albicioasă. Este moale, cu o slabă rezistență, se poate rupe foarte ușor. Aderența este slabă la nivelul planșeului, a septului osos, a meaturilor și peste tot unde scheletul foselor nazale oferă fețe plane. Este crescută pe cornete, în special pe convexitatea și pe marginea lor liberă, precum și pe cartilajul septal în zona anterioară.
Pentru ca descrierea mucoasei să fie completă, menționăm aici câteva elemente de histologie, restul detaliilor urmând să fie tratate în capitolul următor.
– corionul, stratul profund, format din elemente de țesut conjunctiv, prezintă două substraturi: unul profund, nedeosebit de periostul subiacent și altul superficial care constituie baza pentru epiteliu;
– epiteliul prezintă două tipuri de celule: bazale, așezate pe corion, și epiteliale propriu-zise, situate pe cele bazale. Celulele epiteliale propriu-zise au formă cilindrică, suprafața lor răspunde lumenului foselor nazale și prezintă cili vibratili.
– glandele mucoasei, diseminate din belșug în întreg epiteliul, secretă fie ser, fie mucus, iar împreună cu celulele caliciforme contribuie la formarea stratului de mucus de la suprafața epiteliului și la producerea cantității mari de lichid necesar saturării celor circa 15.000 l de aer inspirat în 24 de ore (PROETZ).
Mucoasa nazală de tip senzorial este mucoasa olfactivă. Ocupă numai zona superioară a foselor nazale. Se întinde pe cornetul superior, pe septul nazal în porțiunea corespunzătoare cornetului și în treimea mijlocie a peretelui superior al fosei nazale. Spațiul dintre cornetul mijlociu și septul nazal poartă numele de rima nassi, separând etajul superior (olfactiv), de etajul inferior (respirator). Suprafața ocupată de mucoasa olfactivă este de aproximativ de 250 mm2 de fiecare cavitate nazală. La acest nivel mucoasa aderă foarte intim de stratul subiacent, acoperă toate perforațiile lamei ciuruite a etmoidului ca și vasele și filetele nervoase ce pătrund prin aceste orificii și ajung la stratul profund al mucoasei. Culoarea mucoasei olfactive este gălbuie. Epiteliul acestei mucoase prezintă trei feluri de celule:
– bazale, de forma unor conuri turtite, se ridică foarte puțin deasupra corionului. Ele se pot transforma în celule de sprijin, în cazul în care acestea ar fi distruse;
– de sprijin, cilindrice, formează un strat continuu, cu excepția unor mici breșe, unde se adăpostesc veziculele olfactive. Pigmentul galben se găsește în citoplasma acestor celule;
– nervoase (senzoriale), celulele Schultze, bipolare, reprezintă structurile principale ale organului de simț olfactiv. Axonii pornesc de la polul profund, străbat corionul mucoasei, se unesc între ei și formează filetele olfactive, în număr de aproximativ 20. Acestea pătrund prin lama ciuruită și se termină în bulbul olfactiv. Dendritele vin spre suprafață, pătrund prin breșa celulelor de sprijin, unde formează vezicula olfactivă ce are între 6-8 prelungirii protoplasmatice, sub formă de cili care balansează liberi în cavitatea nazală. În afară de aceste celule, epiteliul olfactiv mai conține, în corionul mucoasei și glande tip tubulo-alveolar (glandele lui Bowmann ). Ele secretă un lichid seros care umezește suprafața epitelială, având și rol de solvent pentru substanțele mirositoare. Este de notat faptul că, în nici o altă regiune a corpului uman sistemul nervos nu vine în contact direct cu exteriorul, așa cum se întâmplă cu cilii nervoși din pituitara ariei olfactive.
Vascularizația foselor nazale
Pituitara foselor nazale prezintă o neasemuit de mare bogăție vasculară. Se disting trei rețele vasculare: o rețea intramucoasă, o vascularizație arterială și drenajul venos. Tot aici vom aminti și sistemul limfatic.
Sistemul sangvin
1) Rețeaua intramucoasă este situată, în genere, mai profund, la nivelul corionului și va fi tratată detaliat în capitolul de histologie și ultrastructură. Menționăm aici, că se compune din următoarele rețele:
– rețeaua arterială din profunzime, constituită din ramurile diferitelor artere nazale și rețeaua arterială din stratul mediu al mucoasei. Deasupra lor se află rețeaua din stratul superficial și din cel subepitelial;
– rețeaua capilară, cu o dantelatură foarte bogată în stratul subepitelial și în jurul glandelor;
– rețeaua venoasă, mult mai dezvoltată, este constituită dintr-un strat subepitelial și un strat mai profund periostic.
Elemente particulare: țesutul cavernos, situat la nivelul cornetului inferior, pe marginea inferioară a cornetului mijlociu, pe coada cornetului superior și în jurul găurii sfenopalatine; se delimitează astfel zonele erectile ale pituitarei, care au două straturi, superficial și profund; dispozitive în bloc: îngroșări ale pereților vasculari în detrimentul mediei sau intimei, manșoane sau pernițe pediculate; anastomoze arterio-venoase, fie direct, fie printr-un segment intermediar.
2) Vascularizația arterială provine din cele două mari sisteme cranio-cefalice: carotida externă și carotida internă.
Sistemul carotidei interne dă naștere la două artere: maxilara externă sau faciala și maxilara internă sau sfenopalatină. Maxilara externă are un rol limitat. Singura ramură importantă este artera subseptală, care irigă partea interioară a septului nazal și lobul nasului prin ramurile vestibulare.
Maxilara internă iese din gaura sfenopalatină și dă naștere la două ramuri: ramura externă a arterei sfenopalatine și ramura internă a arterei sfenopalatine. Prima, care se mai numește și artera cornetelor, va forma: artera cornetului inferior cu terminațiile: superioară, mijlocie și inferioară și artera cornetului mijlociu, cu ramurile superioară și terminale (internă și externă). A doua, care se mai numește și artera septului sau nazo-palatină, se îndreaptă spre marginea antero-inferioară a corpului sfenoid, atinge septul, descinde în jgheabul nervului nazopalatin și se angajează în canalul palatin anterior, dând naștere la: artera cornetului superior (artera nazală anterioară) și arterele septale numeroase, în evantai.
Sistemul carotidei interne dă naștere arterei oftalmice, din care se desprind: artera etmoidală anterioară, care se divide în două ramuri: meningeală și nazală. Ramura nazală pătrunde printr-un orificiu al lamei ciuruite în fosa nazală și dă ramuri terminale interne pentru regiunea olfactivă și pentru regiunea anterioară a septului, și ramuri terminale externe care irigă cornetul superior, celulele etmoidale anterioare și sinusul frontal; artera etmoidală posterioară, mai fragilă și mai lungă, pătrunde prin lama ciuruită în zona foselor, unde dă naștere ramurilor nazale, destinate regiunii olfactive și celulelor etmoidale posterioare. Prin anastomozele care există între ramificațiile arterei oftalmice cu cele ale ramurilor arterei sfenopalatine, se realizează legătura între cele două sisteme carotidiene. Pata vasculară KISSELBACH, situată la nivelul porțiunii antero-inferioare a septului cartilaginos, la circa 1 cm deasupra spinei nazale, este o rețea foarte fină de arteriole. La formarea acestei rețele anastomotice participă ramificațiile terminale ale arterelor nazopalatine, etmoidale anterioare, palatinei anterioare și ale arterei subcloazonului. Această zonă vasculară este sediul marii majorități a sângerărilor nazale.
3) Drenajul venos al foselor nazale suferă mari variații topografice. Venele care emană din mucoasa nazală, urmează trei căi diferite:
– calea grupului anterior, colectează sângele din vestibul, îl varsă în vena angulară și în continuare în vena facială;
– calea grupului posterior, colectează din partea posterioară a foselor nazale și, după ce traversează gaura sfenopalatină, se varsă în plexul maxilarei interne;
– calea grupului superior, colectează din zona superioară a fosei nazale, se reunește în două trunchiuri ce constituie venele etmoidale anterioare și posterioare, care urmează un sens invers traiectului arterelor etmoidale și, trecând de lama ciuruită, se vor termina în vena oftalmică.
Sistemul limfatic
1) Rețeaua de origine. Limfaticele formează în stratul cel mai superficial al corionului mucos o rețea de extremă finețe, ce este dezvoltată pe toată întinderea pituitarei, cu predilecție însă în porțiunea ei posterioară, și mai ales, la nivelul cozilor cornetelor inferioare. Limfaticele celor două fose nazale comunică între ele la nivelul marginii posterioare a septului. Această rețea este în legătură cu rețeaua limfatică a bolții palatine, prin intermediul canalului palatin inferior.
2) Limfaticele aferente. Acestea urmează o cale dublă de colectare: anterioară și posterioară. Prin calea anterioară limfaticele se dirijează spre limfonodulii submaxilari. Calea posterioară se dirijează spre trompa lui Eustache (veritabilă răspântie regională), de unde se îndreaptă spre locul de colectare prin trei grupe:
– grupul superior, are originea în cornetul superior, trece pe deasupra pavilionului trompei lui Eustache, pe peretele lateral și apoi posterior al faringelui și se varsă în unul sau doi ganglioni retrofaringieni, aflați înaintea vertebrei axis;
– grupul mijlociu are originea din cornetul mijlociu, cornetul inferior, meatul inferior și partea externă a planșeului. Trece pe sub pavilionul trompei, apoi pe peretele lateral și posterior al faringelui și se varsă într-un limfonodul voluminos lângă osul hioid;
– grupul inferior colectează de pe sept și de pe planșeu. Coboară oblic pe fața posterioară a vălului palatin, se anastomozează cu limfaticele amigdalei și, după ce perforează peretele lateral al faringelui, se varsă în unul sau doi limfonodulii de la nivelul bifurcației carotidei comune.
Inervația foselor nazale.
Se descriu trei tipuri de inervație: a sensibilității generale (cerebro-spinală), vegetativă (simpatică și parasimpatică) și inervația senzorială (nervul olfactiv).
Inervația sensibilității generale. Nervii provin din nervul trigemen prin intermediul a cinci ramuri.
1) nervul nazal intern este o ramură a nervului oftalmic, care ia naștere din ganglionul lui Gasser. Se angajează în grosimea peretelui extern al sinusului cavernos, atinge fanta sfenoidală, și intră în orbită. Înainte de a pătrunde în fantă, se divide în trei ramuri: internă (nervul nazal), mijlocie (nervul frontal), externă (nervul lacrimal). Ramura internă traversează fanta sfenoidală, trecând prin inelul lui Zinn. În orbită încrucișează fața superioară a nervului optic. La nivelul găurii orbitale interne anterioare se bifurcă în nerv nazal extern și nerv nazal intern. Nervul nazal intern se îndoaie la bifurcație înăuntru și se angajează în conductul orbital intern anterior, pe care-l parcurge. Iese, ajungând la lama ciuruită a etmoidului. Coboară în fosa nazală corespunzătoare prin gaura etmoidală de pe partea anterioară a lamei ciuruite și se divide în două ramuri:
– internă, se distribuie pe partea anterioară a septului nazal;
– externă, se distribuie pe mucoasa preturbinală a peretelui extern al foselor nazale și pe capul cornetelor inferioare și mijlocii, unul din filete merge pe fața posterioară a osului propriu nazal, spre a se termina în pielea aripii nazale (nervul nazo-lobar).
2) nervul sfenopalatin extern, ramură din nervul sfenopalatin, care ia naștere din nervul maxilar superior care pornește tot din ganglionul Gasser, de pe partea convexă. Nervul sfenopalatin se detașează de nervul maxilar superior, în momentul în care acesta din urmă pătrunde în fosa pterigo-maxilară, și este divizat încă de la origine în 3-4 ramuri. Nervul sfenopalatin extern, după câțiva milimetri de la emergența din nervul maxilar superior, atinge ganglionul sfenopalatin și lasă aici câteva filete, numite rădăcini ale ganglionului lui Meckel. După ganglion, dă ramuri terminale exclusiv pentru fosele nazale. La ieșirea din gaura sfenopalatină, dă filete ce tapetează cornetele superior și mijlociu.
3) nervul sfenopalatin intern (nazo-palatin). Iese din gaura sfenopalatină pe fața anterioară a corpului sfenoid, ajunge pe partea posterioară a septului foselor nazale, superior. Parcurge septul în diagonală și se angajează în orificiul conductului palatin anterior, distribuind filete ale părții anterioare a bolții palatine.
4) nervul nazal posterior străbate gaura sfenopalatină, intră în canalul palatin posterior, traversându-l, dă o ramură colaterală pentru mucoasa cornetului inferior. Se termină la bolta palatină prin două filete: posterior pentru mucoasa vălului palatului și anterior (mucoasa gingivală și bolta palatină).
Inervația vegetativă. Extrem de bogată. Filetele nervoase ale sistemului vegetativ sunt în parte, intim intricate cu ramurile nazale ale nervului sfenopalatin, realizându-se complexul trigemino-simpatic.
1) Porțiunea simpatică. Aparține simpaticului cervical, prin ganglionul cervical superior, situat la baza craniului. Din polul superior al ganglionului se desprinde o ramură voluminoasă care se angajează în canalul carotidian, unde formează plexul carotidian. Acest plex se prelungește în sinusul cavernos, unde formează plexul cavernos. Din plexul carotidian se desprinde o ramură care merge la ganglionul sfenopalatin, de aici pe calea nervului pietros profund, apoi nervul vidian, și apoi prin ramura palatină a ganglionului sfenopalatin, ajung fibre simpatice la nivelul foselor nazale.
2) Porțiunea parasimpatică. Fibrele parasimpatice ce interesează fosele nazale, își au originea în nucleul bulbar, apoi părăsesc trunchiul cerebral prin nervii facial, glosofaringian și vag. Prin nervul pietros mare superficial și nervul vidian, aceste fibre se îndreaptă spre ganglionul sfenopalatin. Fibrele postganglionare merg pe calea ramurilor oftalmice și ale nervului maxilar superior, trec prin lama ciuruită și ganglionul sfenopalatin și ajung la mucoasa nazală
Inervația senzorială. Nervul olfactiv este alcătuit din ansamblul fibrelor nervoase, care i-au naștere în porțiunea olfactivă a pituitarei, și se termină în bulbul olfactiv. Originea aparentă a nervului olfactiv este pe fața inferioară a bulbului olfactiv, care este situat pe lama ciuruită a etmoidului, de fiecare parte a apofizei crista galli. Nervii olfactivi, plecând din bulb, urmează o cale descendentă, traversează găurile lamei ciuruite, învelite fiecare printr-o prelungire a durei mater și ajung în porțiunea superioară a foselor nazale. Aici se împarte în două grupuri:
– un grup extern, în număr de 12-20 ramuri, formează un plex ce se distribuie la nivelul feței superioare a cornetului superior.
– un grup intern, în număr de 12-16 ramuri, ce se distribuie sub formă de evantai, dând naștere unui plex pentru porțiunea superioară a mucoasei septale. Calea de la mucoasa nazală la bulbul olfactiv constituie calea periferică. Calea olfactivă centrală este constituită de fibrele nervoase ce ies din bulbul olfactiv, străbat tractul olfactiv, și prin rădăcinile olfactive pătrund în tuberculul olfactiv și în substanța perforată anterioară, de aici ajung în partea anterioară a hipocampului, a regiunii temporo-occipitale, în cornul lui Amon și lobul orbital, toți centri corticali olfactivi.
CAPITOLUL III
HISTOLOGIE ȘI ULTRASTRUCTURĂ
Fosele nazale ca și sinusurile paranazale, sunt căptușite în întregime de mucoasă (pituitară). La nivelul foselor nazale se descriu trei regiuni: o regiune anterioară (vestibulară), o regiune posterioară (respiratorie), și una superioară (olfactivă).
Vestibulul nazal. Începe anterior la orificiul narinar, unde epiteliul subiacent e pavimentos, de tip cutanat pe prima porțiune, întinzându-se pe o distanță de 5-6 mm. Acest epiteliu continuă epidermul ce acoperă la exterior nasul, și e prevăzut la nivelul vestibulului nazal cu peri rigizi – vibrise. În această regiune există, de asemenea, glande sebacee și sudoripare, care alături de foliculii piloși, pot constituii sediul foliculitelor și eczemelor. Urmează o zonă de 15-20 mm, unde epiteliul este epidermoid sau de tip bucal. Acest tip de epiteliu se întinde până la partea anterioară a cornetului inferior, și e de tip prismatic-stratificat, fiind considerat de tranziție între zona anterioară, vestibulară și zona posterioară, respiratorie.
Regiunea respiratorie. Este formată din:
1) Epiteliul cilindric pseudostratificat, care cuprinde 4 tipuri de celule: ciliate, caliciforme, cu marginea în perie și bazale.
a) epiteliul ciliat, are nuclei așezați la înălțimi diferite, iar celulele bazale, abundente, nu ajung până la suprafață, dând impresia pe secțiune a unei pluristratificări. Celulele ciliate sunt situate pe membrana bazală, au forma alungită și nucleu cromofil, situat în două treimi inferioare, cu contur neregulat și membrană dublă, cu nucleol. Prezintă aparat Golgi și mitocondrii, sub corpusculii bazali ai cililor. BLOOM și ENGSTRÖM, în 1953, descriu între cili mici prelungiri – microvilozități – care se deosebesc de cili prin faptul că:
– nu au corpuscul bazal;
– nu au structură fibrilară;
– sunt mai numeroși (circa 20/micron 2);
– sunt mai mici, atingând o cincime din înălțimea cililor. Ei au structura citoplasmei.
Cilii sunt constituiți dintr-o parte axială densă și un manșon fin periferic. Lungi de 6-7 microni, cu un diametru de 0,2 microni, sunt implantați în partea apicală a epiteliului, unde extremitatea lor proximală prezintă o formațiune piriformă, densă, numită corpusculul bazal. Aceasta este considerat centru chinetic, germinativ ciliar și structură de suport ciliar.
b) celulele mucipare sunt izolate sau grupate câte 4-6, inserate printre celulele ciliate, mai puține la număr decât acestea, realizând un raport de 1/10; au o bază efilată, un corp bombat, conținând granulații citoplasmatice, iar vârful lor ascuțit se termină cu un dop de mucus.
c) celulele cu marginea în perie au fost puse în evidență prin electronomicroscopie. Aceste celule au la suprafață niște protuberanțe, (1000/celulă), prelungiri care sunt mai lungi și mai groase decât ridicăturile filiforme interciliare, dar mai scurte și mai subțiri decât cilii. Se pare că sunt celule ciliate tinere, pe cale de diferențiere.
d) celulele bazale, așezate pe membrana bazală, intră în contact cu partea inferioară a celulelor ciliate și caliciforme. Au un nucleu voluminos central, iar la microscopul electronic pot fi văzute tonofibrile cu diametrul de 40 Å (Rici, 1964), care sunt dirijate către membrana celulară.
2) Membrana bazală, constituită din substanță fundamentală, fibre de reticulină și rare fibre colagene spre corion, este PAS-pozitivă, având o grosime de 600-700 Å. Membrana bazală este interpusă între epiteliul respirator și corionul subiacent. Rolul ei în fenomenul de permeabilitate locală este socotit drept filtru selectiv care intervine local în metabolismul conjunctivo-epitelial.
3) Corionul, denumit și stromă, lamină propria, este reprezentat printr-o bandă de țesut conjunctiv fibro-elastic pe care este situat epiteliul; are o grosime de 0,5 mm până la câțiva milimetri, iar în profunzime este așezat pe periost sau pericondru. În grosimea corionului sunt cuprinse vase, nervi și glande. La nivelul corionului se disting 3 straturi: stratul superficial (limfoid), stratul intermediar (glandular) și stratul profund (vascular).
a) stratul limfoid este alcătuit din țesut conjunctiv lax și fibre conjunctive fine ce se intrică cu membrana bazală. Are o grosime variabilă, în funcție de cantitatea elementelor celulare, care pot apare: histiocite, plasmocite și limfocite, elemente care sunt foarte rare în lipsa inflamației. Acest strat e bine reprezentat la nivelul cornetului mijlociu.
b) stratul glandular e mai profund și mai bine reprezentat la nivelul cornetului inferior, unde glandele sunt de tip tubulo-acinos. Acest strat în unele zone se intrică cu țesutul cavernos, fiind în raport invers cu bogăția lui (TERRACOL, PADINSKI). Țesutul glandular apare mai dens, ocupând cam 3/4 din corion pe zona anterioară a cornetului inferior, pentru ca să fie disociat de țesutul cavernos, către extremitatea posterioară. La nivelul cornetului mijlociu, meatelor și la capul cornetului mijlociu, stratul glandular e destul de redus, în timp ce la nivelul septului și planșeului, glandele ocupă aproape toată grosimea mucoasei. Între stratul de celule glandulare și membrana bazală se găsesc elemente contractile de tip mioepitelial, în a căror structură sunt miofibrile. În zonele cu țesut erectil vascular din corion, fibrele elastice sunt mai abundente, predominând atât în adventicea venelor, cât și în imediata vecinătate a glandelor, și care mențin tonusul mucoasei.
c) stratul profund, vascular, este alcătuit din artere, rețea capilară, vene și țesut erectil. Arterele, ramuri din sfenopalatină, formează o rețea vasculară în vecinătatea periostului: arteriolele principale se divid în subramuri, care se anastomozează, formând arcade, de la care pornesc arteriole, care sunt urmate de plexuri capilare. Structural, în tunica arterială predomină elementele musculare față de cele elastice și pot să apară ”manșoane” sau “cuzinete”, prin hipertrofierea fibrelor musculare netede. Rețeaua venoasă e mai bogată decât cea arterială: de la cele mai mici venule a căror perete este constituit doar dintr-un endoteliu și un strat subțire conjunctivo-elastic, și până la venele propriu-zise, ce conțin cele trei tunici (intima, media și adventicea). BURNHAM distinge 5 straturi succesive:
– vene superficiale, ce aparțin rețelei sangvine subepiteliale;
– stratul superficial al țesutului cavernos, situat între insulele glandulare;
– stratul adevărat (profund), al țesutului cavernos, cu imense lacuri neregulate, cu dilatații sacciforme;
– stratul venelor periostice, sau vene mari, ce primesc sânge din rețeaua cavernoasă;
– stratul venelor interosoase.
Histologic, în afara venelor cu perete foarte subțire, mai sunt și venele sinusoide sau sinusurile venoase, cu structură și proprietăți speciale. Acestea sunt mici vase cu asemenea dispoziție a fibrelor de reticulină și a celulelor, încât peretele lor apare fenestrat. Numeroasele orificii de care e străbătut, permit schimburile de lichide și de celule cu țesutul înconjurător. Fibrele reticulare, puțin anastomozate, sunt circulare și dispuse cu regularitate, formând o grilă. Subțiri și alungite, celulele endoteliale, numite și celule litorale (marginale). Sunt orientate în axul vasului, separate între ele, formând un endoteliu discontinuu. Aceste celule endoteliale au natură histiocitară: în contact cu endoteliul vascular obișnuit, acestea se mobilizează. Venele mai prezintă și sfinctere inelare sau elicoidale. Se descriu trei tipuri de repartiție a zonelor erectile:
– tipul A (60% din cazuri), corespunde tipului clasic descris de Zuckerkandl, adică toată lungimea anteroposterioară a cornetului inferior și o zonă areactivă a cornetului mijlociu și inferior;
– tipul B (30% din cazuri), mai frecvent la femei – când există țesut erectil doar pe partea posterioară a cornetului inferior;
– tipul C (10%), țesut erectil redus doar la cele două extremități ale cornetului inferior și mijlociu.
Cavernele sau areolele țesutului erectil, în care se varsă direct, sau uneori printr-o fină rețea capilară, artere bine dezvoltate, sunt căptușite cu un endoteliu continuu. Țesutul cavernos poate crește mult în volum și să-și schimbe forma în raport cu afluxul de sânge. Rețeaua capilară, destul de marcată și la nivelul mucoasei nazale, ia parte activă la metabolismul celular. Structura și ultrastructura pereților capilari de la nivelul mucoasei e identică cu aceea de la alte țesuturi: un endoteliu, o membrană bazală și pericite;
– endoteliu este format dintr-un rând de celule turtite, de origine conjunctivă, alungite în sensul axului lung al capilarului și așezate pe membrana bazală. Organitele celulare sunt bine dezvoltate; corionul este abundent; complexul Golgi este mai redus, reticulul endoplasmic și lizozomii bine vizibili prin metode histochimice pentru fosfataza acidă; microvezicule cu rol în pinocitoză. Membrana celulară are structură trilaminată, cu un strat intern mai subțire și discontinuu. Uneori în lumenul vasului pot apare mici prelungiri citoplasmatice de forme diferite; s-a pus în evidență o activitate ATP-azică destul de bogată la nivelul membranelor ce înconjoară microveziculele. Celulele endoteliale au legături funcționale între ele, realizând o teacă endotelială continuă în tot lungul vasului. Aceste joncțiuni celulare înspre lumen alcătuiesc o porțiune foarte îngustă (zona ocludens), iar spre partea bazalei membranele plasmatice ale endoteliului se depărtează, lăsând un spațiu, “zona adherens”.
– membrana bazală se interpune între stratul endotelial intern și stratul extern de pericite și e despărțită de endoteliu printr-un spațiu clar. Către stratul extern, membrana bazală apare dedublată, pentru a înconjura pericitele. În structura ei este o substanță amorfă PAS-pozitivă și o textură de fibre reticulinice și de colagen;
– pericitele sunt celule mari, așezate discontinuu, și cuprinse în dedublările membranei bazale. Formează stratul extern al peretelui capilar. Citoplasma acestor celule conține vezicule mult mai numeroase decât în endoteliu, cu activitate diaforazică intensă. Rolul ei e discutat: în reglarea debitului sangvin, rol fagocitar, element activ de origine histocitară. Rețeaua capilară sangvină de la nivelul foselor nazale e dispusă în trei plexuri principale: plexul subepitelial, plexul glandular și plexul profund (periostic);
– rețeaua capilară subepitelială e prezentă pe întreaga mucoasă. La nivelul epiteliului epidermoid buclele capilare se prezintă sub forma de papile epiteliale. La nivelul epiteliului cilindric ciliat, patul capilar e limitat la un plex plat situat imediat sub membrana bazală. Plexul e alimentat de rețeaua arterială profundă. Sângele e drenat de venule, ce se deschid în plexul venos superficial;
– rețeaua capilară glandulară e alimentată tot de rețeaua profundă. Arteriolele pătrund în interiorul glandei și se divid în capilare, care comunică între ele, înainte de a se drena în venele marginale. Acestea fuzionează cu cele din glandele vecine, pentru a forma un trunchi venos scurt care se varsă în plexul venos profund;
– rețeaua capilară profundă e relativ săracă. Anastomozele arterio-venoase aparțin în mare majoritate grupului de anastomoze cu segment intermediar simplu. Se întâlnesc în toată grosimea mucoasei, predominant în stratul profund. Predomină la pubertate.
Rețeaua limfatică e dispusă în două straturi, anastomozate între ele: superficial și profund. Născute în spațiile interstițiale, capilarele limfatice au un endoteliu continuu foarte fin. Din rețeaua capilară pleacă trunchiuri colectoare cu calibru mare.
Nervii mucoasei nazale se grupează în două rețele: profundă și superficială. Rețeaua profundă e situată la nivelul stratului mucoperiostic și e alcătuită din nervi sateliți ai arterelor, cu fibre mielinice sau amielinice care predomină. Rețeaua superficială e mai bogată la nivelul tuberculului septal, în o treime anterioară a cornetului inferior, pe fața septală a cornetului mijlociu. Din această rețea nasc filete cu destinație epitelială, glandulară și vasculară, care sunt responsabile de reflexele vaso-motorii.
Mucoasa olfactivă. Se mai numește pata galbenă sau “locus luteus” și ocupă o zonă restrânsă: partea superioară a septului, o mică parte din cornetul mijlociu și cornetul superior. În structura epiteliului olfactiv (cilindric pseudostratificat), intră următoarele tipuri de celule neurosenzoriale (olfactive), de susținere și bazale;
– celulele olfactive, elementele receptoare ale mirosului și prezentând caractere excepționale, se întind pe toată înălțimea epiteliului și sunt intercalate între celulele de susținere. Celula olfactivă este o celulă nervoasă bipolară, în al cărei corp e cuprins un nucleu rotunjit, situat la înălțimi diferite ale epiteliului, însă întotdeauna destul de profund, dedesubtul nivelului nucleilor celulelor de susținere. Din corpul celular pleacă două prelungiri cilindrice: una superioară, care e o dendrită modificată, și care se întinde până la suprafața epiteliului, unde se termină, lărgindu-se ușor într-o veziculă olfactivă, care e acoperită de 6-8 prelungiri fine cu o înălțime de 2 microni (cilii olfactivi), care depășesc suprafața liberă a epiteliului. La baza fiecărui cil se observă o formațiune granulară asemănătoare unui corpuscul bazal. Partea inferioară a celulei se termină cu un axon care traversează baza epiteliului. Prin unirea mai multor axoni vecini, la nivelul dermului, se formează fibre nervoase mielinice, însoțite de celule Schwann. În jurul nucleului a fost pusă în evidență o rețea de neurofibrile;
– celulele de susținere, epiteliale, sunt mai numeroase și ocupă toată înălțimea epiteliului. Ele au o formă dreaptă, lărgită la polul superior, pentru ca să se strâmteze în mod neregulat la polul inferior. Nuclei lor sunt așezați uniform, la aceeași înălțime deasupra nivelului corpilor nucleari din celulele senzoriale;
– celulele bazale sunt situate, din loc în loc, la partea profundă a epiteliului, printre celulele de susținere. Corpul celulelor e în general mic, nucleii sunt dispuși la același nivel, iar uneori sunt în mitoză.
Corionul mucoasei olfactive cuprinde glande tubulo-seroase sau tubulo-alveolare, glandele lui Bowmann. Unele celule ale acestor glande conțin lipide pigmentare. Produsul activității acestor glande iese printr-un canal fin, către suprafața mucoasei olfactive, unde se formează un strat secretor destul de gros, în care plutesc cilii olfactivi. Această secreție menține umiditatea mucoasei, o spală și constituie solvent pentru substanțele odorizante. Corionul mai conține o bogată rețea capilară sangvină, plexuri venoase abundente, o rețea limfatică și fibre nervoase. Fibrele nervoase olfactive se unesc în fascicule, traversează lama ciuruită a etmoidului și se îndreaptă spre creier, către bulbul olfactiv.
NOȚIUNI DIN HISTOCHIMIA MUCOASEI NAZALE.
Cercetările din acest domeniu ne oferă destul de puține relații. Școala italiană din Padova, a încercat să studieze câteva aspecte din modificările nucleoproteinelor, mucopolizaharidelor, lipidelor și fosfatazelor, pe epiteliul normal și patologic al căilor aeriene superioare. În 1955 se stabilește, că ADN-ul mucoasei nazale variază în raport cu diverse stări patologice. Concentrația și cantitatea ADN-ului cresc, la fel și volumele nucleare medii, în raport cu diferitele aspecte morfologice din procesele morbide (BORIANI și GANDOLFI). În 1958 TAYLOR face un studiu comparativ pe mucoasa nazală și găsește la omul normal, că toate glandele mucoasei nazale conțin material PAS-pozitiv, care poate fi colorat și cu mucicarmin – semn evident de coparticipare a unor substanțe acide. Studii îndelungate au dus la concluzia, că în mucoasa normală există o preponderență a mucopolizaharidelor neutre asupra celor acide, precum și o cantitate redusă de glicogen epitelial; dar aceste rapoarte cresc și uneori se inversează în stările patologice.
În privința substanțelor lipidice, studiile sunt mai sărace. Mucoasa respiratorie normală conține material Sudan-pozitiv în partea superficială a epiteliului; se mai găsesc mici granule sudanofile în epiteliile glandulare din corion. Stratul bazal, membrana bazală și formațiunile vasculare profunde nu conțin substanțe lipidice. Cercetarea fosfatazei alcaline pe mucoasa nazală a arătat că, la omul normal, aceasta e prezentă la nivelul capilarelor din corion, precum și în unele celule epiteliale din stratul extern.
NOȚIUNI DIN HISTOCHIMIA MUCOASEI OLFACTIVE.
Cercetările lui De Amicis și Zorzoli (1957) au pus în evidență prezența ADN-ului în nucleii celulari epiteliali, nervoși și de origine conjunctivă din mucoasa olfactivă. ARN-ul e prezent în citoplasma celulelor de susținere și a elementelor epiteliale propriu-zise; se pare că există o corelație între funcționalitatea olfactivă și metabolismul acizilor nucleici.
De Varna și Salonna (1953), evidențiază substanțe mucopolizaharidice acide în glandele Bowmann și în stratul apical al celulelor epiteliale. Glicogenul ar fi abundent în toate elementele epiteliale ale mucoasei olfactive. Lazzaroni(1959), afirmă că stratul subțire de mucus de la suprafața epiteliului, în epiteliul însuși, precum și în glandele Bowmann, există mucopolizaharide acide. Substanțele de natură lipidică pigmentară sunt prezente în prelungirile periferice ale celulelor olfactive și în glandele Bowmann (Gerebtzoff și Shakapenco).
Cercetări asupra enzimelor fosfomonoesterazice au fost mai numeroase:
Burckhardt și Ehrmankraut (1955), găsesc prezența fosfatazei alcaline în receptorii senzoriali, unde fosfataza acidă lipsește;
De Amicis și Zorzoli (1957), descriu prezența fosfatazei alcaline în epiteliul și în glandele Bowmann, iar fosfataza acidă e în cantitate limitată la nivelul marginii libere a epiteliului, în stratul bazal al acestuia și la nivelul glandelor Bowmann;
Lazzaroni (1957) constată că fosfataza acidă e absentă la nivelul mucoasei olfactive.
Negri (1959) observă că fosfataza alcalină a mucoasei olfactive suferă variații considerabile în raport cu stimulii olfactivi.
CAPITOLUL IV
FIZIOLOGIA MUCOASEI NAZALE ȘI A SINUSURILOR PARANAZALE
Respirația și mirosul, cele două funcții cunoscute ale foselor nazale, au fost completate cu alte funcții odată cu noile cercetări din domeniul fiziologiei nasului. Glandele mucoase și seroase conținute în pituitară, precum și țesutul vascular erectil abundent, bogata rețea nervoasă din grosimea ei, toate fac ca mucoasa nazală să devină un important centru reflexogen, ce influențează funcția diferitelor organe de vecinătate și la distanță. Prin urmare, pituitara reprezintă un țesut cu o capacitate funcțională complexă, strâns legată de restul organismului prin sistemul nervos, iar comunicările multiple ale foselor nazale cu sinusurile paranazale, situația anatomică, fac ca aceste cavități să aibă funcții asemănătoare.
Funcția respiratorie. Fără îndoială, este cea mai importantă, atât prin interdependență cu celelalte funcții, cât și influența pe care o exercită asupra lor. Constituția anatomică a foselor nazale, cu pereții foarte neregulați, determină o încetinire a debitului aerian, care devine aproape constant, și un contact fiziologic strâns între coloana de aer și mucoasă. Majoritatea autorilor, după studii efectuate prin diferite metode, admit că traiectul curentului aerian este condiționat de următorii factori:
– direcția planului ocupat de cele două deschideri ale foselor nazale;
– dimensiunile deschiderilor, care pentru coane sunt mai largi decât pentru narine;
– relieful peretelui extern al foselor nazale, cu cornetele și meaturile existente;
– forma fiecărei fose nazale, ce se prezintă ca o cavitate trapezoidală aplatizată transversal.
PROETZ emite următoarele concluzii asupra traiectului aerian:
1) În inspirație, aerul se ridică aproape vertical la nivelul ostiumului, deviază cu 20 spre sept, apropiindu-se astfel de linia mediană, în momentul când atinge capul cornetului inferior. Evită meatul inferior și determină o curbură cu concavitatea inferioară. Astfel, capul cornetului inferior împarte curentul de aer în trei curente secundare: unul principal, care merge de-a lungul cornetului mijlociu, și două curente accesorii; cel inferior, merge de-a lungul cornetului inferior, iar cel superior, merge spre fanta olfactivă. Proeminența sfenoidală reduce diametrul vertical al fosei nazale, apropiind cele trei curente, care vor fuziona la nivelul coanei. Fuziunea curentului aerian din cele două coane, se va realiza la nivelul faringelui mijlociu. În inspirație aerul are un mod de scurgere laminar.
2) În expirație, curentul aerian din mezofaringe urcă prin orificiul mai larg al coanei și întâlnește coada cornetului inferior, care îi imprimă o direcție ascendentă. Întâlnind coada cornetului mijlociu, aerul este dirijat în două părți: o parte inferioară, care trece prin meatul mijlociu și alta superioară, care trece între sept și cornetul superior. Cornetul aerian inferior, ajuns în narine, le traversează și ajunge la exterior. Curentul superior, ajuns în dreptul ostiumului, se împarte în două: o parte inferioară, care traversează narina și iese în exterior, și una superioară, care după largi mișcări turbionare, se încurbează în regiunea inferioară a foselor nazale, se îndreaptă înapoi și reintră în curentul aerian, ce trece prin meatul mijlociu.
Rezultă că:
– etajul mijlociu al foselor nazale este zona ventilatorie principală.
– etajul inferior are rol minor;
– curentul inspirator atinge septul, fața internă a cornetelor, fără să pătrundă în meaturi, care sunt astfel păzite de anumite elemente poluante;
– curentul inspirator este de tip laminar;
– curentul expirator este de tip turbionar și atinge cu predilecție orificiile sinusale;
– zona olfactivă primește mai mult aer expirator decât inspirator, realizând prin aceasta o apropiere între olfactiv și gustativ.
În modificarea debitului curentului aerian, intervin doi factori: factorul de valvă și compoziția chimică a aerului.
Factorul de valvă se realizează prin două mecanisme: jocul vestibulului nazal e posibil prin structura aripilor nazale, prevăzute cu un schelet cartilaginos (cartilaje alare), care este mobilizat de mușchi dilatatori (transvers, ridicător al aripii nazale, dilatator al narinelor) și mușchi constrictori (mirtiformul). Aripile nazale au un automatism reflex ce reglează lumenul vestibulului nazal, permițând pătrunderea de aer în cantitate mai mare sau mai mică. Al doilea factor, este vasomotricitatea foselor nazale, și se manifestă prin tumefierea și detumefierea mucoasei nazale (ciclu nazal vasomotor), la realizarea căruia intervin sistemul lacunar și dispozitivul de bloc al pituitarei. Compoziția aerului, care contribuie la debitul respirator. Creșterea concentrației bioxidului de carbon în aerul inspirat, va impresiona chemoreceptorii din mucoasă și va accelera respirația. Un aer cu miros dezagreabil, poate determina un fenomen invers, de apnee sau respirație cu amplitudine mică, suficientă pentru adaptarea senzorială ca mirosul să nu se mai simtă și respirația să intre în normal.
Funcția de secreție. Secreția de mucus este de importanță primordială, printre diversele funcții ale mucoasei pituitare. Mucusul se formează în glandele aflate în corion, ce au două feluri de celule: mucipare și seroase. Astfel secrețiile vor fi de două feluri: o secreție cu vâscozitate crescută, bogată în mucină, și o secreție seroasă, compusă din apă și elemente anorganice. Cercetări recente afirmă, că și epiteliul superficial ar secreta mucus (apă și elecroliți), prin ultrafiltrare și osmoză. Compoziția chimică a mucusului este:
– mucină (2-3%), o glicoproteină ușor acidă;
– săruri (1%), cloruri de sodiu și bicarbonați;
– apă (96-97%).
Presiunea osmotică este de 0,314 osmoli, grosimea stratului de mucus, aflat pe suprafața mucoasei, este în medie de 10 microni, debitul secretor al glandelor este de 1 mg/cm2. Ciclul secretor al celor două fose evoluează paralel cu cel vasomotor. Cantitatea de mucus este mai mare în fosa nazală unde mucoasa este turgescentă. pH-ul secrețiilor nazale este între 6,8-8,3. Pentru elaborarea mucusului sunt parcurse trei etape. În prima etapă, lichidul iese din capilarele sangvine, care au o membrană permeabilă pentru apă și substanțe minerale, și ajunge în spațiile submucoase, prin mecanismele de filtrare, dializă și fuziune. În a doua etapă, se produc schimburi între spațiile submucoase și epiteliu, iar în a treia etapă, se produc schimburi între epiteliul și lumenul fosei nazale, prin mecanisme de secreție și rezorbție prin microvilozitățile celulelor ciliate. Toate constantele secreției nazale, necesare desfășurării unei activități normale a celorlalte funcții nazale, sunt dependente de două fenomene:
– autoreglarea fizico-chimică, ce se exercită prin starea coloidală a mucusului. Concentrarea mucusului, prin evaporare intensă, determină modificări care reduc pierderea de apă și permit recuperarea sa din aerul expirat, saturat de umiditate (35-40% din apa pierdută în inspirație), restul este adus din transsudația apei celulare, tot prin creșterea presiunii osmotice;
– reglarea nervoasă intervine când autoreglarea fizico-chimică este depășită. Ea se exercită prin vasodilatație, însoțită de hipersecreție și vasoconstricție. În acest proces intervine sistemul nervos vegetativ, simpaticul fiind acela care determină vasoconstricția, iar parasimpaticul, vasodilatația.
Rolul mucusului este multiplu: asigură saturarea aerului inspirat cu vaporii de apă, astfel că umiditatea lui relativă ajunge la 90%, datorită evaporării mucusului; asigură protecția mucoasei nazale și a restului aerului respirator, prin fixarea particulelor solide din aerul inspirat; asigură drenajul impurităților de pe suprafața epiteliului prin activitatea ciliară, care se poate efectua numai dacă mucusul are o grosime, vâscozitate și pH adecvat; rol bactericid și bacteriostatic, prin gamaglobulinele existente în secreții, cât și prin lizozimul din secreția lacrimală, care are rol de enzimă bactericidă; rol în activitatea olfactivă, prin retenția particulelor odorivectoare, protecția elementelor nervoase ale epiteliului senzorial și prin faptul că mucusul constituie faza apoasă necesară straturilor senzoriale; rol în fonație, prin umezirea aerului, protejând astfel laringele de uscăciune, care ar duce la hipotrofia mucoasei, formarea de ulcerații, cu hipotonia mușchilor vocali și disfonie consecutivă; rol în deglutiție, prin drenarea secrețiilor de mucus spre faringe.
Funcția de încălzire a aerului. Funcționarea normală a epiteliului alveolar pulmonar necesită o temperatură constantă a aerului care pătrunde în căile aeriene inferioare. Fosele nazale dețin un rol covârșitor în ridicarea temperaturii aerului inspirat, fenomen realizat prin mai mulți factori: formă neregulată a peretelui extern al foselor nazale permite încetinirea curentului aerian, și contactul prelungit cu pituitara; frecarea aerului cu pereții nazali produce căldură; turbulența, imprimată aerului de curburile nazale, mărește transferul termic; structura cavernoasă a plexurilor vasculare permite un aflux mare de sânge ce încălzește aerul inspirat; secrețiile nazale permit un transfer mărit de căldură. Încălzirea se face mai ales la nivelul meatului mijlociu.
Datorită acestor factori, temperatura aerului de la nivelul narinelor este diferită față de cea de la nivelul coanelor. Aerul având la narine 0C, ajunge în cavum la 32C, în laringe la 34C, iar în trahee la 37C.
Funcția de purificare a aerului. Mecanismele de purificare a aerului sunt multiple, dintre care mai importante sunt:
– filtrarea particulelor mai mari, aflate în aerul inspirat, prin intermediul vibriselor;
– purificarea bacteriostatică și bactericidă, prin gamaglobulinele secrețiilor nazale și lizozimul din secreția lacrimală;
– epurarea particulelor străine și bacteriilor, prin activitatea ciliară;
– creșterea permeabilități vasculare, prin hiperemia pituitarei;
– tensiunea superficială determinată de vâscozitatea mucusului.
Structura cililor la nivelul mucoasei nazale se prezintă astfel: lungimea 6-7 microni, lărgimea 0,2 microni, concentrația la nivelul celulei este de 20/ micron 2 (50 microni – suprafața celulară medie x 20 =1.000 cili), maximum de densitate a cililor se află în partea posterioară a foselor nazale, ei lipsind în vestibulul nazal și zona olfactivă. Cilii execută mișcări între 8-12 bătăi/secundă, adică 600/secundă, astfel că mucusul se deplasează cu aproximativ 0,4-0,5cm/minut, astfel că întregul strat de mucus este evacuat de pe suprafața foselor nazale în 30 de minute. Cilii nu se mișcă uniform pe întreaga suprafață a mucoasei, ci într-un ritm metacron, adică fiecare cil are un ușor avans față de cel din fața lui și este în urmă față de cilul pe care îl precede. Ritmul determină apariția de unde regulate transverse la suprafața mucusului, propagarea undelor făcându-se în sens invers deplasării stratului de mucus. Curentul ciliar se efectuează dinainte-înapoi pe pereții laterali, de sus în jos și înapoi spre meaturi. Pe sept direcția este de sus în jos și înapoi spre cavum, dincolo de coane, un curent pe deasupra și unul pe sub orificiul trompei lui Eustache. Factorii care condiționează o mișcare optimă celulară sunt: umiditatea, temperatura (18-36C), echilibrul ionic (potasiu și calciul sunt esențiale), presiunea osmotică, pH-ul (6-9).
Funcția fonatorie. Fosele nazale îndeplinesc, alături de cavitățile sinusale, funcțiile unor centri de rezonanță, la nivelul cărora sunetul glotic suferă modificări, determinând timbrul vocii. Orice factor, care determină obstrucție acută sau cronică a cavităților nazo-sinusale, produce modificarea vocii, în sensul unei rinolalii închise, spre deosebire de lărgirea excesivă a foselor nazale, care favorizează rinolalia deschisă. Alte particularități vor fi descrise la fiziopatologia mucoasei nazale.
Funcția imunologică. Mucoasa nazală, denumită de autorii americani “shock-organs”, are proprietatea de a fabrica și fixa în interiorul ei anticorpi, căpătând prin această calitate un rol imunologic deosebit. Imunoglobulina A pe suprafața mucoasei nazale este mai abundentă decât imunoglobulina G (raportul 3/1); având rol deosebit în protecția acesteia, fiind activă față de germeni Gram-pozitivi și Gram-negativi, cât și față de virusuri. Ea provine din colostrul matern și prin secreția ei în mucoase, în special în mucoasa nazală. Imunoglobulina G în mucoasa nazală se află cu predilecție situată în celulele subepiteliale, cu rol în neutralizarea toxinelor și fixarea complementului, favorizând fagocitoza. Imunoglobulina M (cu rol în desăvârșirea fagocitozei) și imunoglobulina E (cu rol în eliberarea mediatorilor), se află în cantități reduse la nivelul mucoasei nazale.
Funcția senzitivă. Aparține sistemului trigeminal. Excitațiile periferice ale terminațiilor nervului trigemen din mucoasa nazală pot fi de două feluri: exogene (tactile, termice, electrice, chimice), endogene (toxice și mecanice prin compresie inflamatorie, neoplazică sau corp străin). Se produc, astfel, două feluri de fenomene nervoase, ce își au originea în pituitară: senzații subiective și reacții reflexe motorii, vasculare sau secretorii, fenomene ce sunt într-o strânsă coexistență. Durerea de origine nazală, funcție de intensitatea stimulului, se poate manifesta local sau la distanță (orbită, maxilar, zigomatic, canal lacrimal, regiunea dentară). Mecanismul de producere a durerii la distanță este diferit interpretat de autori: fie că influxurile trec prin același neuron nuclear din zone diferite și cortexul nu le poate deosebi, fie că fiecare celulă corticală primește influxuri din două origini, pe care nu le poate disocia.
Funcția reflexă. Mucoasa nazală reprezintă o bogată rețea reflexogenă, datorită unei bogății nervoase trigemino-vegetative, al cărui stimul este aerul inspirat, ce acționează asupra baro- și chemo-receptorilor din mucoasa nazală. Se stabilesc astfel, numeroase corelații între mucoasa nazală și diverse organe și aparate, dintre care amintim:
1) Reflexe nazale cu restul aparatului respirator (strănut, reflexul tusigen nazolaringian);
2) Reflexe nazale cu restul organismului:
– corelația nazo-toracică, reflex de apărare bronhoconstrictiv;
– corelația nazo-hipofizo-genitală, influențarea funcțiilor organelor genitale prin intermediul hipofizei;
– corelația nazo-cardiacă (excitarea pituitarei rărește ritmul cardiac și invers).
Funcția de olfacție. La nivelul mucoasei olfactive se află receptori pentru miros, a căror structură detaliată a fost precizată la capitolul de anatomie a nasului. Stimulul chimic este cel adecvat. Filetele olfactive sunt acoperite de un lichid secretat de glandele Bowmann, acest lichid fiind o soluție coloidală, mucoproteică, dispersată într-un mediu cu hidrolipide. Particulele odorante se dizolvă în acest lichid și apoi sunt absorbite de mucoasă, pentru ca în final să excite terminațiile nervoase. Substanțele mirositoare trebuie să fie solubile, atât în grăsimi, cât și în apă. Cele solubile în grăsimi sunt mai intens percepute decât cele în apă.
Funcția endocrină. Pe baza experimentelor proprii, precum și pe baza altor cercetări, OGIHARA și SHELESNIAC admit, că la nivelul cornetelor inferioare ar fi secretată o substanță specifică, a cărei insuficiență determină regresia genitală la animalele experimentale.
CAPITOLUL V
FIZIOPATOLOGIA MUCOASEI NAZALE ȘI A SINUSURILOR PARANAZALE
În patologia nazală, o multitudine de factori etiopatogenici, total diferiți, pot provoca tulburări fiziopatologice comune, prin alterarea uneia sau alteia din funcțiile pituitarei. Dintre acești factori, sunt de amintit câțiva mai importanți: factorii de ambianță (aerul umed, rece, poluat), factorii mecanici (obstructivi), factorii alergici, factorii vasomotori (hiper- sau hipotrofianți), factori metabolici, vitaminici (A, B, C, D), infecțioși (virusuri, bacterii, ciuperci). La incitarea unuia din factorii de mai sus se declanșează modificarea în lanț a altor funcții, sau apariția unei maladii cu răsunet loco-regional, sau chiar la nivelul întregului organism.
Tulburări de permeabilitate nazală. Constituie una din acuzele principale pe care le declanșează afecțiunile rinologice. Se traduc prin sindromul de obstrucție nazală. Cauzele sunt multiple: malformațiile congenitale (imperforația coanală, ocluzia nărilor), rinita neonatală, macroglosia, stridorul laringian. Primele tulburări respiratorii sunt scoase în evidență, odată cu cea dintâi alimentație la sân. Tulburările respiratorii tardive ale nou-născutului, după câteva luni de viață, sunt produse de rinitele acute. Copilul începe să respire pe gură, iar un nou puseu acut accentuează fenomenele de respirație bucală. Dacă jena respiratorie apare brusc, se suspectează un corp străin. Rinolitul produce obstrucție progresivă. La tulburările respiratorii ale tânărului sau ale adultului, în afara vegetațiilor adenoide, se pot observa prin rinoscopie anterioară: o insuficiență a aripilor nasului, o deviație de sept, un polip, o rinită hipertrofică, un hematom septal, tumoră, iar prin rinoscopie posterioară – o coadă de cornet hipertrofiată, un fibrom nazo-faringian, o sinechie posterioară, un polip coanal, etc. Din punct de vedere evolutiv, avem obstrucție: staționară sau progresivă, intermitentă sau continuă, uni- sau bilaterală. Rezistența nazală opusă aerului influențează tonicitatea bronșică. Musculatura netedă de la nivelul bronhiilor declanșează un tonus bronhoconstrictor, care se mărește în inspirație și scade în expirație. Excitația produsă de aer asupra pituitarei sau lipsa ei influențează această tonicitate. La o excitație puternică asupra mucoasei nazale, se produc tulburări vasomotorii și secretorii rinobronșice, demonstrându-se în felul acesta, și existența unei acțiuni vasomotorii și secretorii prin respirația nazală. Aceste fapte demonstrează, că fosele nazale sunt un paznic pentru căile aeriene anterioare, prin automatismul lor putând declanșa, în caz de pericol, fie o apnee, fie o constricție bronșică. Datele clinice și experimentale mai recente, dezvăluie un rol mai larg relațiilor nazo-respiratorii. Amplitudinea mișcărilor respiratorii este influențată favorabil de respirația nazală, și tot ea influențează distribuirea curentului aerian spre bronșii. Este destul de dificil să se facă o distincție netă între tulburările de permeabilitate nazală și tulburările celorlalte funcții nazale: secretorii, vasomotorii, ciliare, etc., întrucât între ele există o interdependență. Tulburările respiratorii vor determina tulburări vasomotorii; cele vasomotorii pot declanșa tulburări secretorii; acestea vor da naștere tulburilor fonatorii, etc. Totuși o oarecare delimitare se impune. Prejudiciile aduse de obstrucția nazală, sunt de două feluri: loco-regionale și generale.
Tulburări locoregionale.
Respiratorii. Nasul hipoventilat se transformă într-o cavitate în care secrețiile, stagnate și incorect expulzate prin suflatul nasului, se suprainfectează. Pituitara se tumefiază, îngustând și mai mult lumenul foselor nazale. Corizele nazale repetate, stabilizează tumefierea pituitarei și produc rinita hipertrofică. Secrețiile care însoțesc de obicei această afecțiune și care frecvent sunt mucopurulente, se scurg în faringe, iritându-l. La iritarea faringelui contribuie și respirația bucală, care usucă mucoasa. Aceste fenomene patologice declanșează: adenoidite, cu hipertrofierea vegetațiilor adenoide la copii, mărind obstrucția nazală; faringite, cu amigdalite consecutive; laringite, traheo-bronșite, etc.
Olfactive. Se produc bilateral, cele unilaterale nu sunt sesizate de bolnav, olfacția unei singure fose suplinind lipsa de olfacție a celeilalte. Tulburările se prezintă fie ca o hiposmie, fie ca o anosmie, funcție de mărimea obstacolului.
Gustative. Sunt prezente ori de câte ori este deficitară olfacția, deoarece este știut că, între simțul de miros și cel de gust există un releu deosebit, care a determinat pe mulți autori să afirme, că cele două sunt interdependente.
Auditive. Se produc prin obstrucția orificiului trompei lui Eustache. Hipoventilația casei timpanului rarefiază aerul la acest nivel și se înfundă membrana timpanică. Tulburările sunt la nivelul lanțului timpano-osiculo-labirintic.
Oculare. Se obstruează și canalul lacrimo-nazal, mai ales la nivelul abușării lui în meatul inferior. Secrețiile lacrimale se scurg la exterior, pe obraji, iar pituitara va fi privată de aportul lor în procesul de umectare.
Fonatorii. Schimbările din acest sector sunt cu predilecție pentru sunetele “m” și “n”.
Prejudicii generale.
Tulburări în dezvoltarea scheletului. Din cauza respirației bucale, scheletul feței în dezvoltare dobândește un aspect deosebit (faciesul adenoidian din vegetațiile adenoide). La bolnavii cu obstrucția unei singure fose nazale se produce un viciu în dezvoltarea hemifeței respective. Eliminarea respirației nazale atrage după sine o corelație nazo-hipofizară deficitară, de menținerea unui tonus corect al acestei corelații este responsabil aerul inspirat prin fosele nazale, prin acțiunea sa tonică asupra bogatei inervații neurovegetative existente în pituitară. Tulburările în dezvoltarea scheletului se declanșează datorită inerției pituitarei, prin releul fose nazale, ganglion cervical superior, hipofiză. Factorul infecțios adenoidian, prin situația vegetațiilor sub șaua turcească, devenind cronic, determină suferința hipofizei, cu repercursiuni generale. O obstrucție nazală nu va putea declanșa reflexe proprioceptive, prin urmare scade tonicitatea bronșică și amplitudinea respiratorie. Permanentizarea fenomenelor duce la nedezvoltarea toracelui. Indicele Hirtz este mult redus.
Tulburări endocrine. Afectarea hipofizei duce la alte tulburări endocrine, de tip somatotrop (adenoidienii sunt scunzi), paratiroidian (spasmofilicii), sexual (pubertate întârziată, alterarea dinamici sexuale, 17-cetosteroizi scăzuți).
Tulburări cardiace. Mecanismul e realizat de traseul: filete neurovegetative din pituitară, ganglion cervical superior, nerv cardiac superior, inimă. Determină oboseala rapidă. După efort, ritmul cardiac revine greu la normal.
Tulburări psihice. Determină apatie, inatenție sau hiperemotivitate, irascibilitate, cefalei trenante.
Obstrucția subiectivă, prezentă în ozenă la un bolnav clinic obiectiv, se explică prin faptul că terminațiile nervoase ale sistemului nervos trigemino-vegetativ din mucoasa nazală, nu reacționează la stimulul fiziologic al aerului, fie pentru că sunt acoperite cu cruste sau în atrofierea mucoasei au fost prinse filete nervoase, fie că mucoasa atrofiată nu mai opune rezistență aerului inspirat, care să declanșeze reflexe proprioceptive (ajustarea puterii respirației la rezistența căilor respiratorii).
Tulburări ale secreției nazale. Umiditatea îi asigură mucoasei nazale o funcționare bună respiratorie, ciliară, antimicrobiană, etc. Ruperea echilibrului de formare a mucusului și a întregului lichid, duce la apariția tulburărilor, care alterează pituitara, în special funcția ei antibacteriană.
Hiposecreția nazală. Pituitara slab umectată, ajunge într-o stare de uscăciune. pH-ul se va modifica și va scădea activitatea ciliară. Dispare luciul, devine albă-gri, se poate acoperi de cruste, mai groase sau mai subțiri, funcție de vechimea bolii. Tulburările respiratorii declanșate sunt încadrate în grupul obstrucțiilor nazale subiective. Crustele care acoperă mucoasa nu mai permit aerului să intre în contact direct cu pituitara, și bolnavul are senzația că are obstrucție. Tipul clasic de tulburări respiratorii, datorită secreției crustoase, este ozena. Hiposecreții nazale apar de asemenea în cauterizări abuzive endonazale, în rezecții întinse de cornet.
Hipersecreția nazală. Se manifestă prin rinoree, o scurgere nazală de orice natură. Ca aspect, rinoreea poate fi seroasă, sero-sanghinolentă, sero-mucoasă, mucoasă, muco-purulentă, purulentă, iar ca formă aparte, rinoreea cerebro-spinală.
– Rinoreea seroasă (acută), constituie prima fază a iritației mucoase nazale, produsă de o afecțiune virotică sau microbiană. Serul rinoreic este un transsudat al pituitarei, care este congestionată și hipertrofiată;
– Rinoreea sero-sanghinolentă este o manifestare a rinitei acute, cu lezarea pereților vasculari ai capilarelor și arteriolelor din mucoasă. Este marker-ul unei sinuzite constituite deja sau al unei tumori maligne endonazale;
– Rinoreea sero-mucoasă și cea mucoasă, sunt faze ulterioare ale unei scurgeri seroase sau sero-sanghinolente din o rinită acută. Este caracteristică perioadei de “coacere” a unei rinite acute banale. Dacă persistă secrețiile, au apărut cu luni în urmă și sunt trenante, pot fi expresia unei rinite cronice, a unor cozi de cornet, etc.
– Rinoreea muco-purulentă și cea purulentă, caracteristice pentru o rinită cronică, veche, o sinuzită (scurgere unilaterală) sau rinolit. Când apare după rinitele acute, evocă febrele eruptive, suprainfecțiile cu streptococ și stafilococ sau alt agent patogen.
– Rinoreea purulentă fetidă, ca formă aparte, se observă mai ales în sinuzite, în sechestre de origine sifilitică, în ozenă, tumori maligne ulcerate, corpi străini ai foselor nazale (organici).
– Rinoreea cerebro-spinală spontană – este o formă aparte care se poate ivi fie în urma unui traumatism major recent, fie insignifiant, cu luni sau ani în urmă, fie în afara oricărui traumatism. Până în prezent, nu s-au publicat decât aproximativ 110 cazuri de rinoree cerebro-spinală atraumatică.
Tulburări inflamatorii de origine nazală. Tulburările de permeabilitate nazală, în mod special cele produse de hipersecrețiile nazale, declanșează o seamă de manifestări inflamatorii, cunoscute sub denumirea de infecții de origine nazală. Orice obstrucție nazală determină o zonă locală propice dezvoltării cu ușurința a agenților patogeni, din care rezultă inflamația ce devine rapid catarală prin secrețiile septice. Infecția se propagă în zonele vecine. Vor fi afectate în primul rând sinusurile feței, declanșând sinuzitele, care se vor transforma în infecții autonome. Inflamația pituitarei își va lărgi sfera de acțiune și asupra vegetațiilor adenoide neoperate sau incorect operate, creând în cavum o infecție aparte. Vor rezulta astfel, trei surse de secreții purulente: fose nazale, sinusuri și vegetații adenoide. Aceste secreții vor infecta în continuare căile auditive, oculare, aeriene și digestive.
Tulburări de vorbire. Funcția fonatorie este atașată strâns de complexul faringo-buco-nazal. Acest complex, prin componentele bucale și faringiene, pot avea repercursiuni asupra funcției fonatorii nazale. Sunetul emis de laringe, primar, nu are caracter vocalic. Este aspru, răgușit, de intensitate mică. Timbrul său nevocalic depinde de tonusul corzilor vocale, înălțimea lui diferind de la un individ la altul și chiar la același. El își schimbă componența sa acustică, odată cu trecerea prin complexitatea cavităților faringo-buco-nazale, care au rol în rezonanță și articulare. Se disting trei rezonatori: principal (cavitatea buco-faringo-labială), secundar (cavitățile nazale), și al treilea, nepermanent, al cavităților sinusale. Acești rezonatori se comportă ca atenuatori, ce pot scădea sunetul în dreptul buzelor, dar pot întări anumite componente ale sunetului laringian. Astfel iau naștere vocalele. Aici se adaugă componenta foselor nazale. Pentru consoane importante, sunt obstacole de-a lungul coloanei și sfincterul glotic. Anomaliile foselor nazale, care determină tulburări fonatorii, sunt:
– obstrucția rezonatorului nazal, care determină pe plan fonetic rinolalia închisă;
– distrucția rezonatorului nazal, cu tulburări ale vălului palatin, ale palatului dur, fie anatomice, fie funcționale, care au ca rezultat rinolalia deschisă.
În rinolalia deschisă, cauzele tulburărilor fonatorii se datorează factorilor:
– congenitali (palatoschizis, hipo- sau agnezie musculară a vălului palatin, palat scurt congenital, înălțime anormală a epifaringelui);
– câștigați (traumatisme, rezecții pentru tumori, adenoidectomii, etc.). Recent au fost descrise, în urma unor studii radiocinematografice, defecte de ocluzie rino-faringiană care pot realiza rinolalia deschisă. Formele tulburărilor de vorbire, parafonemii, afonemii, disfonemii, după importanța modificărilor produse, au fost diferit clasificate, tocmai pentru că nu există un paralelism constant între alterările articulației, ale timbrului, ale tipului de fonație și ale inteligibilității. În afara rinolaliilor descrise, au fost întâlnite destul de rar și rinolalii mixte (vegetații adenoide cu malformații de văl palatin, etc.). Ca aspect fonator, ele se prezintă cu diminuarea nazalității consoanelor “m” și “n”. Cel mai frecvent se recunoaște doar componenta de rinolalie închisă. Adenoidectomia aici poate accentua rinolalia. De aceea prevenirea rinolaliei iatrogene este de primă importanță în cazurile neelucidate inițial.
Tulburări olfactive. Se numesc disosmii, sunt fie congenitale, fie dobândite, fiecare din ele putând fi apoi de cauză anatomică, neurologică, traumatică și toxi-infecțioasă. În ceea ce privește forma de dereglare, tulburarea olfactivă este: cantitativă (hiposmie, anosmie și hiperosmie), precum și calitativă, (parosmia și cacosmia).
Anosmia. Reprezintă suspendarea completă a simțului olfactiv. Debutul ei poate fi progresiv, printr-o hiposmie, sau în mod brutal, direct cu anosmie. Hiposmia poate fi persistentă, fără a duce la anosmie. Anosmia este cea mai frecvent întâlnită dintre toate formele de tulburări olfactive. Se deosebesc mai multe forme clinice.
Anosmia congenitală, frecvent ca hiposmie, legată de o leziune fie a căilor, fie a centrilor nervoși olfactivi. GUERRIER descrie acestei forme trei tipuri:
– displazia congenitală. Anosmia aici este completă. Se însoțește de tulburări la nivelul întregului organism: infantilism genital, tulburări hormonale generale și alte tare genetice;
– hipogonadismele congenitale (masculin și feminin);
– anomalia albinică (lipsa pigmentului din celulele epiteliului olfactiv).
Anosmia câștigată poate fi uni- sau bilaterală, poate cuprinde toate mirosurile sau numai unele. Funcție de cauza declanșatoare, avem:
1) Anosmii respiratorii. Se datorează unui obstacol care împiedică aerul să ajungă în zona olfactivă a pituitarei. Cauze: tumefacția cornetelor, polipoza nazală, etc.
2) Anosmii infecțioase. Mecanismul este alterarea celulelor sau filetelor nervoase olfactive (virusurile neurotrope) și alterarea secreției nazale, care pot fi produse de către infecțiile loco-regionale (meningita meningococică, tuberculoasă, poliomielita) sau locale (gripa – acută, sau cronice – rinitele specifice sau nespecifice, sinuzitele, ozena).
3) Anosmii legate de afecțiuni ale sistemului nervos central. Extrem de variate, în funcție de momentul apariției, se grupează în: primordiale (în tumorile cerebrale ale etajului cranian anterior de la nivelul lamei ciuruite) și secundare, constituite mai târziu, în cadrul procesului patologic (în hemiplegii, ramolisment cerebral, etc.).
Analizatorul olfactiv prezintă interes în epilepsie, când pot apare reacții extrem de diverse:
– activizarea sau inhibarea epilepsiei prin olfacție;
– prezența aurei olfactive înaintea crizei (miros dezagreabil);
– modificări olfactive la epileptici, cu sau fără pierderea gustului.
4) Anosmii toxice. Sunt prin intoxicații de natură endo- sau exogenă. Cauze endogene: uremia și diabetul. Cauze exogene: locale (morfina, cocaina, chinina, vasoconstrictoarele; aerul poluat din întreprinderile de ciment, parfumuri, sulfură de carbon, vapori de mercur; spălăturile nazale cu soluții hipo- sau hipertonice) și generale (tabagism, saturnism).
5) Anosmii traumatice. Traumatismele craniene, fie prin atingere directă, prin fracturile masivului facial, cu iradieri spre lama ciuruită, fie prin hematoame locale, care comprimă filetele nervoase, sau fie traumatisme occipitale cu fractură bazilară, care se poate propaga până la etmoid.
Hiperosmia, exagerarea intensității senzației olfactive, poate fi pasageră sau constantă, putând interesa anumite substanțe sau pe toate, putând fi punctul de plecare a unor vomismente, crize astmatice, cefalei, crize epileptice. Sunt rezultatul alterării locale patologice a foselor nazale, de cauză infecțioasă sau toxică, tumorală, endocrină (menstruație, sarcină, menopauză, boală Basedow).
Parosmia este o disosmie prin identificarea eronată a unui miros real. Se descriu două feluri:
Parosmie fetidă, în care mirosul, deși plăcut, dă subiectului senzația de respingător.
Parosmie agreabilă, extrem de rară, în care un miros putrid se percepe ca un miros plăcut.
Cauza lor frecventă este nervoasă sau tumorală. Pot apărea în epilepsie, menopauză, isterie, neurastenie. Parosmiile din bolile infecțioase și cele ale psihopaților sau traumatice craniene, au caracter pasager.
Cacosmia. Perceperea unui miros neplăcut în lipsa unei substanțe odorizante exterioare. Se divizează în două mari grupe: obiectivă și subiectivă.
Cacosmiile subiective, descrise de Moulongguet, sunt percepțiile unor mirosuri neplăcute care nu au nici un substrat odorivector. Pot fi împărțite în 5 grupe:
1) Cacosmii ale nevritelor infecțioase și toxice ale nervului olfactiv, des întâlnite în virozele respiratorii neurotrope.
2) Cacosmiile după un traumatism cranian, au punct de plecare zona occipitală și mai rar zona frontală. Se pare că se datorează șocului traumatic al masei encefalice, cu ruperea micilor vase de sânge, care înconjoară formațiunile nervoase, luând naștere o compresiune.
3) Cacosmiile prin tumori cerebrale, când sunt paroxistice și însoțite de tulburări vizuale, constituie un mod de a localiza tumora, care este de obicei la nivelul uncus-ului, realizând criza uncinată a lui Jackson.
4) Cacosmiile epileptice. Apar sub formă de aură care preced criza.
5) Cacosmii în halucinațiile olfactive. Exprimă tulburări de origine centrală și sunt asociate cu halucinații gustative, oftalmice sau auditive, pot fi acompaniate de grimase, grețuri, vărsături.
Cacosmiile obiective. Perceperea mirosurilor neplăcute au un substrat real, ele vin din căile aerodigestive superioare, miros care e perceput de bolnav și de cei din jur. Fetiditatea halenei are 5 origini:
– originea nazală și sinusală (ozena – iz de ploșniță zdrobită, corpi străini, sinuzite, sechestrele sifilisului terțiar);
– originea faringiană (epifaringitele cronice cazeoase, amigdalitele cazeoase);
– originea bucală (cariile, pioreele);
– originea auriculară (la copil – puroi fetid din urechea medie);
– originea hepatică (hepatită epidemică sau insuficiență hepatică).
Tulburări vasculare la nivelul foselor nazale. Mucoasa nazală posedă o rețea vasculară extrem de bogată. Fiind supusă continuu agresiunii exterioare sau celei a factorilor interni, pituitara reacționează printr-un joc vascular, care mărește sau micșorează calibrul arterelor și venelor, deci a țesutului cavernos, a dispozitivelor de bloc și anastomozelor.
Epistaxisul. Scurgerea de sânge din nas – rinoragia sau epistaxisul – constituie o urgență oto-rino-laringologică. Uneori este ușor de stăpânit, alteori e dramatică. Se descriu trei forme:
– ușoară sau benignă, cu rinoragie cu cantitate mică, se oprește spontan;
– mijlocie, scurgere destul de abundentă, fie continuă, fie cu întreruperi, sau mai puțin abundentă, dar prelungită. Poate pune în pericol viața.
– malignă (severă), epistaxis impresionant, uneori cataclismic, putând duce la exitus în câteva minute, sau dă naștere unor complicații deosebite.
Cauzele epistaxisului sunt multiple:
1) cauze locale – afecțiuni inflamatorii acute sau cronice, polipul sângerând al septului, ulcerul trofic perforant al septului nazal, traumatismele nazale, corpii străini, tumorile benigne și maligne ale foselor nazale.
2) cauze generale – epistaxisul poate fi simptomul unei afecțiuni generale ale organismului sau semnalul unei boli infecțioase. De exemplu, oamenii în vârstă cu hipertensiune arterială. Mai apare în bolile organice ale inimii (stenoza mitrală, insuficiența mitrală, miocardita), bolile ficatului (hepatita acută, insuficiența hepatică cronică, ciroza), bolile rinichiului (nefritele acute și cronice), bolile sângelui (hemofilia, anemiile grave, leucemiile, telangiectazia hemoragică Rendù-Ossler), intoxicații, bolile carențiale, alcoolismul.
3) Cauze traumatice – accidentale sau chirurgicale (sunt considerate tot cauze locale).
Frecvența cazurilor de epistaxis este dificil de stabilit, deoarece rinoragiile benigne nu ajung la medic, cele mijlocii sau maligne sunt doar într-un număr restrâns tratate într-o secție ORL, cele mai multe dintre ele fiind internate în alte secții: traumatologie, oncologie, urgență, hematologie.
Într-o statistică efectuată de GÂRBEA ȘTEFAN și MOGA ION, în anul 1977, asupra unui număr de 300 de tineri de sex masculin, cu vârsta între 19-22 ani, s-au obținut următoarele date: 47% au afirmat că au avut cel puțin un epistaxis în decursul vieții. Din aceștia 9% au prezentat sângerare nazală de mai multe ori, iar 11% din toți au consultat medicul pentru tratament.
Tulburări nazale în cadrul unor sindroame. Unele sindroame, descrise în patologia medicală, prezintă, ca o componentă a simptomatologiei lor, de multe ori foarte importantă, și o tulburare nazală. Dintre acestea, sunt de amintit câteva:
– sindromul lui Christ-Siemens-Touraine, are ca simptom nazal o rinită atrofică și o malformație (presupus congenitală) a scheletului piramidei;
– sindromul Gianotti-Crosti apare de regulă la copii, se prezintă ca o dermită eruptivă a extremităților, urmare a unei rinite, faringite, sau enterite, a căror etiologie este necunoscută.
– sindromul Globus, se manifestă prin senzația tenace de corp străin în zona faringo-laringiană, acompaniată de o rinopatie vaso-motorie, ce se presupune că este declanșată pe cale psihogenă.
– sindromul Horton, o formă definită de migrenă, care în criză prezintă: rinoree, edem al mucoasei nazale, scurgere homolaterală de lacrimi.
– sindromul Kartagener, ca malformație familială congenitală, prezintă în cadrul triadei simptomatologice, pe lângă situs inversus, și bronșiectazie, o polipoză nazală, însoțită de rinită și pansinuzită.
– sindromul Moeller-Barlow, manifest în cazul scorbutului la sugar, ca urmare a unei avitaminoze C, se traduce, în afara hemoragiilor tegumentare, mucoase, și printr-o rinită atrofică hemoragică.
– sindromul Piringer – Kuchina, pe lingă limfangita subacută, benignă și nesupurată, predominantă în zona cervicală, mai prezintă o infecție nazală cronică, uneori chiar o rino-faringită cronică.
– sindromul premenstrual, descris în anumite dismenorei, produse o stare dishormonală, în cadrul complexului de simptome, prezintă întotdeauna și o rinopatie vasomotorie.
– sindromul Reiter, prezent ca urmare a unei enterite, se traduce, pe lângă uretrită, conjunctivită, poliartrită, și prin iritarea mucoaselor rino-sinusale.
– sindromul Shaver, pe lângă afecțiunea profesională pulmonară, are ca simptom capital rinita cronică și o bronșită însoțită de emfizem.
– sindromul Sjögren, ca maladie de sistem, ce se manifestă prin insuficiență secretorie pluriglandulară exocrină, este însoțit de o rinită cronică uscată.
– sindromul Wegener, are în cadrul periarteritei nodoase maligne, manifestări nazale, traduse prin epistaxis, coriză, apoi o rinită necrotică.
CAPITOLUL VI
ETIOPATOGENIA OZENEI
Diferențierea nosologică a bolii făcută de Fränckel, separă complet ozena de celelalte afecțiuni nazale fetide. Mecanismul etiopatogenic explicat la acea dată, nu mai mulțumea lumea medicală, așa că începe o febrilă muncă de cercetare. Începând cu Jurasz, care afirmă că afecțiunea este produsă de descompunerea la suprafața mucoasei a secrețiilor de mucus în acizi grași, care i-ar da fetiditatea caracteristică, și, ajungând în zilele noastre la una din ultimele teorii, aceea a lui Kitammura, care susține că boala ar fi o colagenoză, teoriile, concepțiile, ipotezele apar una după alta. Sunt enumerate teorii anatomice, fiziologice, biochimice, cromozomiale, etc., toate cu implicații legate de climă, vârstă, sex, etc. Se impune o sistematizare, care să permită un mai clar discernământ.
Vârsta apariției afecțiunii este între 12-15 ani. În unele cazuri poate apare și prepubertar sau după 20 de ani. În general, după vârsta de 30 de ani, s-au descris cele mai puține cazuri noi de ozenă, unele din ele descoperite accidental și aceasta datorită a două cauze:
– maladia intră într-un proces de ameliorare relativă;
– bolnavul acordă mai puțină atenție bolii sale, cu care s-a obișnuit și care nu mai este chiar așa de greu de suportat ca înainte.
Frecvența. În raport cu celelalte afecțiuni ORL, ozena reprezintă circa 0,75% din numărul bolnavilor (Leroux-Robert și Costiniu). Cât privește frecvența afecțiuni în rândul bolilor rinologice, ea se situează în jurul cifrei de 2%.
Sexul. Femeile sunt cele mai afectate de ozenă. Eyriés susține că proporția dintre bărbați și femei ar fi de 1/3.
Rasa. Cea galbenă este predispusă la îmbolnăvire, în special japonezii, chinezii și indochinezii. Urmează apoi rasa albă. Nu este cunoscută la populația neagră din Africa, dar este descrisă la populația neagră din SUA.
Clima. Zonele temperate sunt acelea în care maladia este întâlnită cu precădere. În localitățile de pe litoralul marin este foarte rar întâlnită, doar 1% din cazuri. Frecvența crește spre zonele de deal, pentru ca la munte ea să fie de 70% din cazuri.
Mediul profesional. Orice fel de poluare a aerului, fie cu noxe chimice, fie fizice, are un oarecare rol în maladie. Majoritatea autorilor descriu frecvența ei mai crescută la subiecții care trăiesc, lucrează în mediu cu praf de cărbune, de ciment, cu gaze acide, aer fierbinte; s-a demonstrat experimental, că fosforul și apatita dezvoltă rinită atrofică, cu apariția de celule pavimentoase în epiteliul respirator (metaplazie). Durata expunerii influențează rata modificărilor catarale, cât și gradul de metaplazie (studiu făcut în Szczecin, Polonia, 1993).
Ereditatea. Această teorie nu este încă precizată. Există familii de ozenoși, și unii autori susțin problema ereditară, pe când alții merg pe ideea contagiozității bolii. Într-un studiu preliminar asupra etiologiei rinitei atrofice, făcut în Zunyi, China, în 1995, pe un lot de 200 de pacienți din familii cu rinită atrofică, în prezența unui martor. Toți au fost expuși unui mediu poluat cu SO2 (erau muncitori la o fabrică din Zunyi). Cazuri de rinită atrofică au apărut în ambele loturi, dar în special la cei din familii cu rinită atrofică, unde procentul a fost crescut considerabil. Se crede că, combinarea ereditară cu mediul are influență deosebită, factorii potențându-se, iar rinita atrofică se transmite multigenic și multifactorial.
Alimentația și modul de viață. Toți autorii sunt de acord că maladia este larg răspândită în sânul populației sărace, la apariția ei contribuind o alimentație deficitară în principii nutritive și în vitamine. Totuși, rar de tot, ea poate fi întâlnită și la familii mai înstărite.
În privința patogeniei, ozena rămâne încă, la ora actuală, una din problemele cele mai controversate ale rinologiei. Pentru a avea un fir călăuzitor, care să ne ghideze în labirintul de ipoteze, folosim în mare clasificarea făcută de Leroux-Robert și Costiniu.
Teoriile endogene. Aici sunt cuprinse și unele din cele mai vechi teorii ale epocii moderne a medicinii. Avem câteva grupe:
Teorii anatomice
Teoria anatomică congenitală a lui Zaufal susține, că ozena s-ar datora unei atrofii congenitale a septului nazal și al unui orificiu piriform prea larg. Această constituție anatomică se accentuează la pubertate, când oasele feței cresc, în timp ce cornetele stagnează în dezvoltare. Fosele nazale prea largi încetinesc viteza aerului, ceea ce determină stagnarea mucozităților, descompunerea și apoi uscarea lor.
Teoria atrofică câștigată. A fost enunțată de Aysagule și se bazează pe cercetările făcute de Zuckerkandl, care la necropsia a 252 de cazuri de nou-născuți nu a găsit nici un caz de atrofie congenitală cu lărgirea foselor nazale. Concluzia aici este că ozena e o boală câștigată și că lărgirea foselor nazale se datorează opririi în dezvoltare a cornetelor.
Teoria hipoplaziei sinusurilor. Haike Van Gilse și Stern susțin, că nu lipsa de dezvoltare a cornetelor inferioare, ci hipoplazia sinusurilor maxilare ar fi cauza lărgirii foselor nazale. Punctul de plecare ar fi modificările suferite de aceste cavități prin agresiunea inflamațiilor nazale, care inhibă pneumatizarea sinusurilor tot așa cum un proces inflamator al casei timpanului oprește dezvoltarea celulelor mastoidiene.
Argumentele care sprijină teoriile anatomice sunt:
– atrofia mucoaselor nazale se însoțește în majoritatea cazurilor de modificarea morfologică a piramidei nazale, realizând așa-zisa “platirinie ozenoasă al lui Tarneaud”;
– tratamentul prin îngustarea foselor nazale este urmat de o ameliorare evidentă a maladiei.
Criticile aduse teoriei anatomice, spun că: fosele nazale largi sunt o consecință a ozenei, că boala se întâlnește și la fose nazale destul de strâmte, iar lărgirea excesivă a vreuneia din fosele nazale, ca urmare a unei intervenții chirurgicale, nu era urmată de apariția procesului ozenos.
Teorii fiziopatologice.
Mucoasa foselor nazale a fost incriminată de Foy ca fiind responsabilă de producerea ozenei. El susține că rinitele acute se transformă într-un catar nazo-faringian purulent încă din copilărie. Faptul acesta determină o hipertrofie a mucoasei, cu obstrucția nazală consecutivă, ce va priva pituitara de excitantul ei fiziologic – aerul. Urmează atrofierea mucoasei și apare ozena. Argumentele contradictorii ale acestei teorii susțin experiența clinică, care arată că doar o infimă parte a rinitelor hipertrofice se transformă în ozenă.
Taptas explică în alt mod apariția ozenei. Catarurile sezoniere nu ar duce la hipertrofia mucoasei, ci la distrugerea elementelor nobile (epiteliul ciliat, glande mucoase, filete nervoase trigeminale și vegetative, etc.), deci vor atrofia pituitara și vor determina tulburări în nutriția scheletului osos. Pe această mucoasă bolnavă secrețiile se descompun și dau naștere fazei crustoase.
Volkman susține teoria metaplaziei epiteliale, prin care afirmă, că ozena își are originea într-o anomalie a pituitarei, care în locul unui epiteliu de tip cilindric, cu cili vibratili, ar avea un epiteliu de tip pavimentos.
Sistemul osos este cel căruia Cordes și Cholewa îi atribuie declanșarea maladiei: teoria osteomalaciei. Rezorbția substanței osoase la nivelul cornetelor inferioare, cu formarea de lacune, care determină diminuarea irigației sangvine, este urmată de degenerescența mucoasei.
Zarnico afirmă că procesul osos al cornetelor nu poate determina o ischemie la nivelul mucoasei nazale, deoarece ea este bogat irigată. Recent s-a reactualizat teoria osteomalaciei, îmbinând-o cu componenta endocrină (glande paratiroide, calciu, etc.).
Sistemul nervos, susține Worms și Zarnico, poate cauza apariția ozenei prin lezarea ganglionului sfenopalatin, din meningită sau fractură a bazei craniului. Excitarea trigemenului, după Duval, dă naștere la o scurgere de secreție nazală apoasă abundentă, în timp ce excitarea simpaticului dă o slabă secreție nazală, al cărui lichid este gros. Rezultă apariția unui mediu microbian favorabil, într-o leziune degenerativă a trigemenului sau o excitare a simpaticului, cu ruperea echilibrului secrețiilor glandelor din pituitară.
Odată cu dezvoltarea științelor medicale și cu perfecționarea tehnicilor medicale, care permit studiul sistemului endocrin, se crede tot mai mult, că fie o glandă, fie alta, fie chiar un grup, ar produce sau ar contribui la apariția ozenei.
a) Hipofiza. Mortimer și Wright susțin, că disfuncția pituitarei se produce prin hipofuncția lobului anterior al hipofizei;
b) Ovarele. Este știută corelația nazo-genitală, prin care secreția glandelor sexuale influențează starea anatomo-fiziologică a mucoasei nazale, și invers, starea mucoasei nazale, pe anumite porțiuni (cornetul inferior), determină o bună funcționare a glandelor sexuale.
Lamadie, pornind de la observațiile lui Mackenzie, Fliess și ale altora, care provoacă hiperemia și edemul mucoasei nazale prin introducerea parenterală de hormoni ovarieni de maimuță, sau de la experiențele lui Hutteroth, care a constatat influența foliculinei asupra irigației mucoasei nazale, precum și pe baza cercetărilor sale experimentale, consideră că ozena este o disfuncție ovariană.
c) Tiroida. Hormonii tiroidieni măresc tonusul sistemului simpatic, provoacă o anemiere a mucoasei nazale și cauzează ozena (Hutteroth);
d) Tulburarea corelației dintre hipofiză și ovare este incriminată de către Wagers.
e) Alterarea hipofizei și a glandelor suprarenale, după cum susține Reiniger și Clotz, va condiționa leziuni atrofice nazale.
Și acestor teorii li s-au adus critici, care reies din terapeutică, deoarece tratamentele interesând ganglionul sfenopalatin, injecțiile cu foliculină, simpaticotomia pericarotidiană, injecții cu acetilcolină, nu au produs decât modificări tranzitorii ale maladiei.
Vitaminele. Diverși autori au încercat să explice patogenia ozenei prin carența de vitamina A și vitamina D2 sau prin imposibilitatea organismului de a le utiliza.
Alte teorii.
Tot în cadrul teoriilor endogene mai amintim:
Teoria cromozomială, mai recentă, susține că rinitele atrofice câștigate pot produce mutații cromozomiale, care să declanșeze în generația următoare apariția unei ozene manifeste.
Teoria lui Kitammura, care propune ca ozena să fie încadrată în sfera bolilor colagenozice și a fenomenelor de autoimunizare. Propunerea se bazează pe frecvența deosebită a elementelor inflamatorii, plasmocite și eozinofile, cu prezența alterării vasculare – leziuni de angeită – atât în ozenă, cât și în colagenoză. Este destul de greu însă, pentru unii autori, să accepte acest mecanism și să considere ozena ca o expresie foarte generală de adaptare și a unei apropieri cu o altă colagenoză nazală, cum este maladia Wegener, care are o evoluție rapid fatală.
Dacă tot se fac referiri la caracterul sistemic al ozenei, la fel cu cel al colagenozelor, amintesc aici articolul publicat într-o revistă ORL din Polonia, Poznan, de către ZACRZEWSKI, în 1993, în care autorul susține, că deficitul de fier, vitamine și proteine este responsabil de manifestarea ozenei pe mucoasa nazală. Această teorie explică și faptul, de ce ozena e mai frecventă în țările subdezvoltate, unde dieta zilnică e scăzută în aceste elemente.
Teoria lizozimului. De Amicis și Corbetta au constatat, că pe mucoasa nazală normală concentrația de lizozim este foarte mare, pe când pe mucoasa bolnavilor de ozenă, concentrația este scăzută cu 25-30%, crescând la valori normale după intervenția chirurgicală.
Teoriile exogene. Se împart în trei mari grupe.
Teoriile infecțioase specifice microbiene.
Abel și Struging au susținut, că orice afecțiune a mucoasei nazale poate fi considerată ozenă, indiferent dacă e însoțită de fetiditate sau nu, doar prin simpla prezență în secreții a bacilului mucos Abeli. Cercetările ulterioare au demonstrat, că bacilul Abeli este identic cu Bacillus Scleromae, că este un saprofit care are în cavitatea nazală condiții optime de existență. Alte microorganisme incriminate au fost:
– cocobacilul lui Perez – produce fetiditatea;
– bacilul pseudodifteric al lui Belfanti – generatorul crustelor;
– bacilul Abel – Löwenberg – responsabil de secrețiile mucoase, care e identic cu bacilul Friedländer. S-a demonstrat, că bacilul Perez acționează numai pe o mucoasă bolnavă.
Leroux-Robert emite teoria succesiunii: primul apare bacilul Abel- Löwenberg, pe terenul pregătit de el – cocobacilul Perez, apoi bacilul lui Belfanti.
Critica acestor teorii spune, că vaccinoterapia nu produce decât inconstant ameliorări, iar terapia cu antibiotice și chimioterapice nu vindecă boala, ci doar ameliorează simptomele.
Teoriile infecțioase nespecifice. Consideră ozena un catar nazal secundar, drept urmare a unui catar acut premergător, cum ar fi rinita acută difterică, gripală, rujeolică și scarlatinoasă. Se descriu două stadii în apariția ozenei (Taptas):
Stadiul preozenos, provocat direct de o infecție oarecare la nivelul pituitarei, prin care se distrug cilii vibratili, filetele nervoase, vasele capilare, glandele mucoase, etc. Astfel se dereglează funcțiile respiratorii și reflexe ale nasului, urmate de modificări în nutriția scheletului osteocartilaginos nazal.
Perioada ozenică, în care se produc secreții purulente, fetide, urmate de apariția crustelor. Toate aceste fenomene sunt produse prin descompunerea sub influența saprofiților, a secrețiilor nazale, care în urma distrugerii elementelor nobile ale mucoasei, stagnează în fosele lipsite de apărare.
Aceste două perioade formează un cerc închis, și dacă nu se intervine cu un tratament, ozena progresează, afecțiunea se agravează și ajunge să devină așa-zisă nevindecabilă. Scăderea sensibilității olfactive permite dezvoltarea procesului infecțios saprofit, deoarece bolnavul nu-și dă seama de prezența secrețiilor în fosele nazale și nu le elimină; nu mai simte excitația aerului, deoarece mucoasa nazală este acoperită de cruste. Are impresia unei obstrucții nazale și începe să respire pe cale bucală. În acest fel se ajunge ca prin inactivitate, prin pasivitatea mucoasei nazale, să se continue distrugerea ei. Aceasta se realizează atât prin lipsa de funcționare, cât și prin acțiunea secrețiilor crustoase stagnante, ca de altfel, și prin acțiunea exo- și endotoxinelor bacililor lui Perez, Friedländer, etc. Taptas afirmă, că atâta timp cât pituitara își îndeplinește funcțiile biologice, apariția ozenei este exclusă.
Alte teorii infecțioase cauzale susțin, că la baza declanșării ozenei ar putea fi sifilisul ereditar, tuberculoza, etc.
Teoriile infecțioase de vecinătate susțin, că infecția nespecifică, care va da naștere ozenei, nu se află la nivelul mucoasei nazale, ci în mucoasele din vecinătate, dintre acestea sunt de amintit două.
Teoria sinusală al lui Rouge, Michel și alții, care susțin că ozena este produsă de o supurație cronică a sinusurilor feței.
Teoria adenoiditelor cronice. Toxinele microorganismelor ce produc adenoidita, ar ataca pituitara, care, lezată fiind, este ușor să se îmbolnăvească de ozenă. Sunt însă ozenoși, care au fost chiuretați în cavum încă din copilărie, și totuși vor prezenta ozenă, și de asemenea, sunt alți subiecți, care, cu vegetații adenoide, ce se mențin destul de mari până la vârsta de 20 de ani, nu fac ozenă.
Cercetările făcute de Ștefan Gârbea și Ion Moga asupra 145 subiecți ozenoși, au dus la următoarele observații:
– înălțimea tinerilor comparativ cu un lot test de 2746 subiecți, e în medie cu 11,8 cm mai mică;
– greutatea e cu 8,41 mai mică decât normal;
– toracometria: indicele Hirtz este 4-6 cm la ozenoși față de 7-9 cm la lotul martor;
– efortul la ergociclu, respirația ozenoșilor e cu 4 incursiuni toracice mai frecventă, iar revenirea la respirație normală se face cu o întârziere de 9-12 min. Alura lor ventriculară e cu 10-15 bătăi mai mare decât la lotul martor, iar revenirea se face cu o întârziere de 19-26 min.
– grupa sanguină indică o incidență crescută a bolii la subiecții din grupa A(II), după cum susțin și alți autori;
– investigațiile hormonale: izbește pilozitatea de aspect puberal a feței, pilozitatea pubiană de aspect feminin, vocea în 129 de cazuri a fost de tenor și numai în 16 cazuri de bariton, lipsit de limpezime. Psihicul lor e foarte labil, sunt retrași, închiși în sine, nu se manifestă zgomotos. Sunt temători, suspicioși, palizi, roșind la cel mai neînsemnat excitant verbal. Dozarea a 17-cetosteroizilor arată valori cu mult sub normal. Ancheta asupra vieții sexuale arată că ei suferă de impotență sexuală de diferite grade. Spermograma s-a efectuat la 84 de bolnavi și a dus la concluzia, că fertilitatea e săracă la peste 1/3 din cazuri, 1/3 au fertilitate suficientă și doar 1/8 au o fertilitate bună.
Investigarea paratiroidelor a fost efectuată la 55 de bolnavi. Acuzele subiective: spasme ale esofagului, pilorului, veziculei biliare, laringospasmul au fost susținute de examenele obiective: Chwosteck-pozitiv bilateral, leziuni dentare, unghiale, iar calcemia și calciuria au confirmat implicarea paratiroidelor în ozenă.
Așadar, corelația nazo-genitală e o realitate, și a fost multă vreme privită îngust. Ea are o sferă largă, deoarece implică hipofiza, care e un centru coordonator al tuturor glandelor cu secreție internă, nu numai a gonadelor. Această sferă lărgită explică mai corect rezultatele investigațiilor, în ceea ce privește statura, greutatea, aspectul de tetanie latentă paratireoprivă, spermograma, cât și aspectul general mai gracil, ca și slaba rezistență la efort. Aspectul general al organismului subiecților este acela al unui organism cu o pubertate întârziată. Același lucru se poate spune și despre dezvoltarea psihică a tinerilor la pubertate. O disfuncție nazo-hipofizară, ca cea provocată de ozenă, va da naștere unui dezacord între maturarea sexuală, pe de o parte și dezvoltarea și maturarea neuro-psihică, pe de altă parte.
Înainte de a încheia acest capitol de etiopatogenie, vreau să fac câteva referiri la Klebsiella Ozenae, bacil Gram-negativ, care s-ar părea că e implicat în producerea bolii.
Într-un articol din “Sem. Hôp. Paris”, din anul 1983, se descrie K. Ozenae ca fiind prezentă la bolnavii cu ozenă, fiind izolată din 5 prelevări succesive de mucoasă nazală. Aici ozena era asociată cu bronhopneumopatie. Se consideră că K. Ozenae este un colonizator secundar al ozenei, ea putând fi prezentă și în alte segmente ale căilor digestive superioare.
Referirile lui Gârbea Ștefan în această problemă, sunt (1985): prezența culturilor microbiene de Klebsiella Ozenae pe însămânțările efectuate din secrețiile nazale ale ozenoșilor, nu constituie un argument hotărâtor în a susține că acest microorganism ar fi cauza maladiei, ci că prezența lui este o consecință a lezării pituitarei și a modificărilor produse de această lezare (dezechilibrarea pH-ului, a mișcărilor ciliare, a secrețiilor).
Nu punem punct aici în ceea ce privește etiopatogenia ozenei, elucidarea concretă a cauzelor și mecanismelor ei de producere aparținând de domeniul viitorului.
CAPITOLUL VII
ANATOMIE PATOLOGICĂ
Leziunile în rinita atrofică interesează toate varietățile de țesut ale mucoasei și scheletului.
Leziunile mucoasei. La începutul atrofiei, acestea sunt leziuni de tip inflamator, care domină; edemul pare să fie caracteristica acestei perioade. El destinde conjunctivul. Vasele înconjurătoare sunt considerabil dilatate, peretele lor este foarte redus și musculatura degenerată.
Lezarea epiteliului e caracterizată prin neregularitatea lui. În unele puncte el e redus la stratul bazal și înlocuit printr-o magmă muco-fibrinoasă, bogată în nuclei celulari. În general, el a pierdut caracterul de celule ciliate și celulele suferă un fel de degenerare mucoasă. Masa de mucus e înglobată în crustă și în timp ce ea se elimină, antrenează cu ea celule epiteliale degenerate, respectând stratul profund. Pornind de la acest strat bazal generator, epiteliul se reconstituie. Dar se formează un epiteliu cilindric stratificat neciliat și fără celule caliciforme.
Glandele sunt în acest stadiu dense și contractate, volumul lor general e foarte redus și formează o pânză epitelială subțire. Celulele lor par să-și fi pierdut caracterul funcțional: nucleu prea mic, puțin aplatizat, citoplasma întunecoasă, cu o margine apicală, mucoidă.
Inflamația, foarte importantă, de tip limfoplasmocitar (care denotă caracterul cronic al rinitei atrofice ozenoase), lezează mai ales epiteliul, dar și glandele.
Într-un stadiu de atrofie mai avansat, s-a observat accentuarea unor caractere de degenerare și apariția leziunilor de scleroză.
Pe suprafața mucoasei se observă discontinuitatea epiteliului, în puncte, sau lezarea pare să ajungă la membrana bazală. Aceste “ulcerații” epiteliale sunt adesea mărginite de un epiteliu, care îmbracă uneori un aspect foarte variabil: cilindric stratificat pe o margine a ulcerației și malpighian pe alta.
Se poate de asemenea vedea, în absența “ulcerației”, juxtapunerea a două tipuri epiteliale, fără tranziție.
Corionul, devenit dens și fibros, nu prezintă mai multe urme de edem și cuprinde vasele cu peretele redus într-o teacă de scleroză.
Glandele dilatate sunt clare și suferă toate tipurile de degenerare mucoasă, care atinge de asemenea și canalele excretoare.
În acest stadiu degenerescența mucoasă continuă, glandele se vor retracta și reacția generală conjunctivă e orientată net spre scleroză.
Leziunile scheletului sunt foarte variabile. Cel mai adesea e vorba de leziuni asemănătoare osteomalaciei (Cordes, Cholewa): osteită rarefiantă cu formarea lacunelor (lacunele Howship).
Rezultă o subțiere, alteori o fragmentare a lamelelor osoase a cornetelor. Periostul nu e ocolit. La începutul bolii el este infiltrat de leucocite și apoi monocite. Mai târziu, în stadiul de scleroză a mucoasei se constată la nivelul său o multiplicare și o îngroșare a fibrelor de colagen (Guibert).
CAPITOLUL VIII
CLINICA OZENEI
Simptomatologie
Boala se instalează insidios și evoluează timp de mai mulți ani. Simptomele bolii apar în etape, astfel că se poate vorbi de o etapă preozenoasă (de început), de o etapă ozenoasă propriu-zisă (perioada de stare), și de o perioadă terminală.
Perioada de început, preozena sau rinita ozenoasă hipertrofică al lui Moure se traduce, subiectiv, prin rinoree purulentă tenace, abundentă și persistentă, cu senzația de înfundare a nasului, iar obiectiv, prin cornete inferioare mărite de volum, cu mucoasa mai palidă, pe care stiletul o deprimă ușor și care este acoperită de secreții cu miros fetid.
Maladia este greu de diagnosticat în această fază, mai ales dacă apare la copii în jurul vârstei de 10 ani. În fața tenacității rinoreei la un copil, care se tratează de mai multă vreme, este necesar ca rinologul să se gândească la o ozenă de început. De regulă însă, acestei rinorei ale copilului trec neobservate sau nu sunt luate în seamă, rinoreile fiind în general frecvente la această vârstă, fapt pentru care copiii sunt, de altfel denumiți în sens peiorativ, “mucoși”.
Perioada de stare este perioada în care, de regulă, bolnavul consultă rinologul. El vine la consultație din cauza tulburărilor subiective, caracterizate prin uscăciune în nas, eliminare de cruste, dureri rinosinusale, cefalee frontală, senzația de obstrucție nazală, tulburări olfactive (cacosmie, hiposmie sau anosmie), oboseală, etc. Alteori ajung la rinolog în urma sesizării celor din anturaj, care sunt incomodați de mirosul dezagreabil al respirației lor, iar alteori afecțiunea este descoperită întâmplător, cu ocazia unui control medical. Toate aceste acuze sunt de aspecte și intensități diferite:
a) mirosul dezagreabil al respirației, comparabil cu acela de ploșniță zdrobită, este simțit uneori de la începutul manifest al bolii. Se afirmă frecvent, că acest miros nu este simțit ulterior de către bolnav, din cauza anosmiei, care se instalează concomitent. Este știut însă, că în faza de început a bolii, anosmia nu este încă instalată și bolnavii au încă o olfacție corespunzătoare. Ei nu percep mirosul specific al secreției lor nazale, din cauza fenomenului de adaptare senzorială a nervilor olfactivi, prin care un miros neplăcut, greu de suportat, devine rapid imperceptibil pe o durată mai lungă sau mai scurtă de timp, chiar și după dispariția din aerul inspirat a mirosului respectiv. Cum bolnavii de ozenă inspiră și expiră permanent aer cu miros de ozenă, fenomenul de adaptare senzorială pentru acest miros se instalează, de obicei, permanent. Acest miros pestilențial este simțit de anturaj mai mult sau mai puțin intens. La unii bolnavi el este pregnant, doar dacă este mirosit foarte aproape de fosele nazale și uneori doar la o expirație rapidă și forțată, pe câtă vreme la alți subiecți, acest miros se simte de la o distanță apreciabilă. Intensitatea mirosului este produsă de vechimea stagnării crustelor și a secrețiilor în fosele nazale, și el se reduce după evacuarea lor; în același timp, rol primordial are întinderea leziunii ozenoase din ambele fose nazale.
b) Crustele, eliminate de bolnavi, sunt de dimensiuni și aspecte foarte variabile. Sunt subiecți la care crustele mulează perfect fosa nazală, dar și din cei la care se găsesc doar câteva mici cruste și secreții cremoase în meatul și pe cornetul mijlociu. Crustele sunt uscate la suprafață, dinspre lumenul foselor nazale și cu secreții purulente pe suprafața aderentă de pituitară. Culoarea crustelor este definită a fi gălbui-verzui-cenușie. Expulzarea lor, care cere efort în suflatul nasului, lezează mucoasa și lasă striuri sanghinolente. Intensitatea mirosului, în afara cazurilor descrise mai sus, are o strânsă legătură și cu colorația crustelor. Crustele de colorație gri-negricioasă sunt cele care au mirosul cel mai pregnant. În general, colorația crustei este legată nu numai de prezența microorganismului, ci și de vechimea ei. De obicei colorația crustei se instalează definitiv la aproximativ 5 zile de la toaleta riguroasă a foselor nazale.
c) Cefaleea este destul de frecventă, având sediul predilect la nivelul frunții. Intensitatea ei este foarte variabilă, cu senzație de la simpla greutate frontală până la cefalgia unei pansinuzite.
d) Obstrucția nazală este paradoxală dintr-un punct de vedere, deoarece fosele nazale largi ușurează pătrunderea aerului. Crustele însă, prin faptul că acoperă mucoasa, nu mai permit acesteia să vină în contact direct cu aerul. Și, nefiind excitată de curentul aerian, ea nu mai declanșează reflexele care să dea senzația de sațietate respirației, pe de o parte, iar pe de altă parte, aerul inspirat, intrând în fosele nazale largi, nu mai are aceeași forță de presiune asupra pereților foselor.
e) Anosmia nu este chiar atât de răspândită, cum se afirmă în general. Aproximativ 55% din bolnavi o prezintă.
Perioada terminală se instalează în jurul vârstei de 40 ani și se manifestă subiectiv prin ștergerea până la dispariție a acuzelor bolnavilor. Scopic, mucoasa nu mai este acoperită de cruste, pare a se fi îngroșat ușor, fără însă a atinge calibrul normal, iar fetiditatea este abolită sau perceptibilă în expir profund și forțat.
Forme clinice:
– ozene unilaterale și fruste. Lezarea celor două fose nazale este o regulă. Dar nu excepțional, se întâlnesc ozene unilaterale sau cu predominanța unilaterală, atunci când calibrul uneia din fosele nazale e puternic diminuat de o convexitate a cloazonului.
– ozene faringo-laringiene. În cazuri foarte rare (1%), crustele tapetează și peretele posterior al faringelui și laringele, determinând tulburări de fonație și o tuse chintoasă foarte obositoare pentru bolnav. Pentru unii autori ar fi vorba de extinderea procesului atrofic la nivelul faringelui și laringelui. Dar dispariția acestor cruste faringo-laringiene după cura chirurgicală a ozenei, ne fac să ne gândim la o faringo-laringită secundară descendentă, fără o individualitate proprie.
– forma cu atrofie localizată numai în meatul mijlociu sau la extremitatea posterioară a foselor și în nazo-faringe. În această formă, rinoscopia anterioară singură, nu e în măsură să permită precizarea diagnosticului. Ceea ce pare paradoxal în aceste cazuri, este faptul că, în opoziție cu turgescența cornetului inferior, care apare chiar hipertrofiat, și cu strâmtarea fosei nazale în jumătatea sa anterioară, se poate observa, totuși, o atrofie afectând meatul și cornetul mijlociu. Bucofaringoscopia și rinoscopia posterioară arată însă simptomatologia ozenoasă tipică.
– ozena fără cruste. În această formă se constată o atrofie destul de marcată, precum și restul simptomelor caracteristice ozenei, fără însă a se constata crustele caracteristice și fără ca bolnavul să acuze expulzarea lor.
– ozena și sinuzita maxilară. În 10% din cazuri, ozena se însoțește de o sinuzită maxilară unilaterală sau bilaterală. De aceea trebuie completat examenul rinoscopic printr-o radiografiere sistematică a sinusurilor feței. În aprecierea impermeabilității sinusului la razele X trebuie să ținem cont de grosimea peretelui osos al sinusului propriu al ozenei. După cum a arătat Lautenschläger, există întotdeauna un efect prin jocul calciului, o îngroșare a peretelui osos al sinusului, calciul pus în libertate de la nivelul cornetului inferior se depune în periferie. Sinuzitele maxilare, care însoțesc ozena, se comportă vizavi de tratament, precum sinuzitele banale. Ele se vindecă fie prin lavaje, fie prin intervenție. O noțiune importantă de reținut, este necesitatea de a nu practica în cursul intervenției contradeschiderea nazală, care ar fi în mod secundar o jenă serioasă pentru tratamentul chirurgical al ozenei.
Ozena și sinuzita maxilară este una din asocierile ozenei cu alte boli, dar, de foarte multe ori, fie prin extensie sau de cauză determinantă, ozena nu apare singură. Asocierile cele mai frecvente sunt:
– deviație de sept nazal operată, cu ozenă;
– dismorfie de nas operată, cu ozenă;
– amigdalită cu ozenă;
– vegetații adenoide cu ozenă;
– stenoză esofagiană cu ozenă;
– polip de coardă vocală cu ozenă;
– și nu în ultimul rând, astmul bronșic.
De aceea, ori de câte ori se consultă și se tratează un bolnav de ozenă, trebuie ținut cont de asocierile de mai sus, și nu numai, spre a reușii atât ca tratament, cât și ca o eventuală apreciere etiopatogenică.
Diagnostic.
Diagnosticul pozitiv
În perioada de debut, când mucoasa e hipertrofiată, e foarte dificil de deosebit ozena de o rinită cronică banală. Nici aspectul mucoasei, nici caracterele supurației, nu ne permit un diagnostic diferențial. Singură anamneza, dacă pune în evidență existența ozenei în anturajul familial al subiectului și aspectul piramidei nazale, permite să ne îndoim de banalitatea bolii. Va trebui să ne ferim de orice act intempestiv: cauterizarea cornetelor, chiuretarea vegetațiilor adenoide, care nu vor face decât să agraveze și să accelereze procesul atrofic. Dimpotrivă, în perioada de stare, diagnosticul ozenei, cu triada ei simptomatică (atrofie, cruste, cacosmie), e forte mult ușurat. E greu de confundat cu alte boli ale foselor nazale. E bine dacă se pot pune în evidență anumite afecțiuni: tuberculoza, luesul, sinuzitele purulente, corpii străini.
Diagnosticul diferențial. Ridică probleme mai ales în perioada de debut, când ozena poate fi ușor confundată cu rinita cronică și în special, cu cea hipertrofică, cu rinita muco-purulentă, cu rinitele purulente banale, consecutive unor boli infecțioase și cu o coriză muco-purulentă, care se prelungește mai mulți ani, fără o cauză evidentă, la copii de 8-10 ani. Rinita atrofică simplă, pe care o întâlnim pe terenuri tarate, în perioade de cașexie, sau la persoane care practică anumite profesiuni predispozante (muncitori care lucrează în mediu cu pulberi sau gaze nocive), realizează dificultăți mari de diagnostic diferențial. Această formă de rinită atrofică este însă, constant lipsită de producția de cruste caracteristice, precum și de cacosmie subiectivă, cât și obiectivă.
Diagnosticul diferențial se mai face și cu alte afecțiuni cu evoluție cronică. Luesul terțiar în perioada de sechestrare, degajă un miros fetid, foarte diferit de cel din ozenă. Nasul e plin cu secreții sanghinolente, care se adună în cruste. Dar aceste cruste și secreții sunt și ele foarte diferite de cele din ozenă; ele au o colorație spre brun. Mai ales examenul cu stiletul pune în evidență prezența ulcerațiilor, pe fundul cărora se simte cartilajul sau osul denudat și pe cale de sechestrare. Lărgirea foselor nazale după eliminarea acestor sechestre și vindecarea bolii poate produce apariția unei pseudoozene luetice. Dacă mirosul și crustele sunt din toate punctele de vedere asemănătoare cu cele din ozena adevărată, dimpotrivă examenul rinoscopic permite să se pună diagnosticul fără ezitare, după fosele nazale profund remaniate, după o mare perforație a cloazonului și după multiplele sinechii.
Un diagnostic mai dificil este acela al anumitor stări atrofice, întâlnite la tuberculoși (coriza pseudoatrofică tuberculoasă a lui Moure). Dar e vorba de tuberculoși cunoscuți, la care leziunile nazale nu au apărut decât tardiv. Aceste atrofii sunt foarte puțin crustoase și întotdeauna inodore.
Sinuzitele supurate cronice pot determina formarea de cruste la nivelul meatului mijlociu, dar e vorba în general de un nas strâmtat și puțin ventilat, unde mucoasa nu e atrofică, ci din contră, adesea e polipoidă.
Radiografia, diafanoscopia și puncția precizează diagnosticul. Totuși, există cazuri de coincidență ozenă-sinuzită.
În sfârșit, în cazurile de ozenă unilaterală, va trebui să ne gândim la corpii străini sau la rinoliți pe care un examen minuțios va permite ușor să-i descoperim.
Evoluție. Boala evoluează insidios. Primele simptome se observă de la vârsta de 8-10 ani, când aceasta poate fi descoperită fie întâmplător, fie în urma solicitărilor părinților, care supun copiii la examenul specialistului din cauza rinoreei muco-purulente fetide, pe care aceștia o prezintă. Simptomatologia bolii se accentuează la pubertate pentru a atinge intensitatea maximă între 20-30 ani. În jurul vârstei de 45-50 de ani simptomatologia se atenuează foarte mult, lăsând impresia unei vindecări spontane. Simptomatologia e mai accentuată premenstrual; dimpotrivă e atenuată în perioada sarcinii, pentru a se exacerba după reapariția menstrelor. S-a afirmat, că sarcinile frecvente pot determina o oprire în evoluția ozenei. De asemenea s-a mai observat acest lucru și după febra tifoidă. Afecțiunea este influențată nefavorabil de anumite noxe profesionale.
Complicații.
De vecinătate.
a) Faringita ozenoasă este cauzată de extinderea procesului la faringe. Numeroși bolnavi au senzația de uscăciune a gâtului sau chiar disfagie. Faringele apare foarte larg, atrofic, cu mucoasa subțiată, uscată, netedă, lăcuită. De multe ori se văd pe peretele faringian posterior secreții de același aspect cu secrețiile nazale. Amigdalele sunt și ele atrofiate, mici, cu aspect scleros. Vălul palatin, de multe ori e subțiat, iar lueta apare alungită datorită atrofiei musculare.
b) Laringo-traheita ozenoasă. Procesul se poate extinde și în laringe sau chiar în trahee. Și aici mucoasa are același aspect atrofiat, iar în glotă se observă cruste, mai ales la comisura posterioară. Deși localizarea în laringe reprezintă de obicei o extindere a procesului ozenos din nas, totuși, uneori se văd cazuri de ozenă laringiană sau chiar traheală primitivă, fără semne macroscopice de atrofie a pituitarei.
c) Complicații sinusale. Interrelația ozenă-sinuzită a suscitat numeroase controverse. Fiecare din aceste afecțiuni a fost incriminată drept cauza celeilalte. În sinuzitele supurate coexistente cu ozena, mucoasa sinusurilor nu e atrofiată, aceasta prezentând doar leziuni supurative banale.
d) Complicații oculare. Purtătorii de ozenă prezintă uneori: blefarită, conjunctivită cronică și cheratită, acestea fiind consecința retenției secrețiilor în meatul inferior și infectării retrograde a acestor organe.
e) Complicațiile oto-tubare. Sunt destul de frecvente. Acufenele și hipoacuzia sunt semnele catarului cronic tubar și al otitei catarale, precum și ale nevritei acustice cohleare, care se observă în multe cazuri. Atrofia, propagându-se la trompă prin contiguitate, aceasta se lărgește și astfel se creează condiții foarte favorabile infecțiilor otice, mai ales că izvorul acestor infecții există permanent în cavum. Frecvent se observă supurații otice cronice și mai rar acute.
Complicațiile la distanță
a) Digestive. Căile digestive, prin piofagie îndelungată, prezintă aceleași tulburări ca în orice infecție descendentă de origine nazală sau sinusală: greață, inapetență, uneori vărsături, digestie grea, balonări, scaune neregulate și urât mirositoare.
b) Complicații bronho-pulmonare. Sunt observate frecvent din cauza condițiilor patologice din căile respiratorii superioare.
c) Durerile cranio-faciale. Ozenoșii se plâng deseori de nevralgii nazo-frontale și orbitale sau de cefalee fronto-occipitală și temporală. Aceste simptome sunt explicate printr-o tulburare circulatorie de origine neuro-vegetativă sau prin procese de arahnoidită bazală adezivă, cauzată de infecțiile cronice, care au persistat mai mulți ani la baza craniului.
d) Tulburările psiho-intelectuale. Ozenoșii prezintă o apatie intelectuală, sunt adesea triști, abătuți, timizi, cu complexe de inferioritate, care uneori îi pot împinge la suicid, fapt datorat pe de o parte aspectului social al bolii pe care o poartă, iar pe de altă parte, lipsei perspectivelor de tratament eficace.
e) Meningita cu Klebsiella Ozenae se întâlnește mai rar, ea fiind urmarea fie a ozenei, fie a unui carcinom nazo-faringian. Boala răspunde la tratamentul cu cefalosporine de generația a III-a, după cum s-a dovedit experimental.
CAPITOLUL IX
TRATAMENTUL OZENEI
Tratamentele aplicate ozenei au fost extrem de numeroase și variate, din momentul diferențierii nosologice a bolii și până astăzi. Dar, încă nu se poate vorbi despre un tratament etiopatogenic care să poată vindeca ozena, motiv pentru care boala a fost supranumită “coșmarul rinologiei”. Ineficacitatea tratamentelor aplicate în ozenă, se datorează în primul rând, necunoașterii etiologiei sale; în al doilea rând, aceasta se datorează tardivității diagnosticului, după ce s-au instalat atrofii ireversibile care fac imposibil un tratament cauzal.
În optica modernă a tratamentului ozenei, nu se pune problema primatului chirurgiei, care are ca scop crearea unei anatomii cât mai aproape de normal. Fosele nazale nu revin întotdeauna la o mucoasă normală, aceasta fie pentru că recalibrarea a fost insuficient efectuată sau grefele rău tolerate, fie pentru că, pituitara, fiind fragilă, nu a permis o manevră chirurgicală completă și, drept urmare, mucoasa continuă să prezinte catarul ozenos și să facă cruste.
Iată de ce, pentru a facilita intervenția chirurgicală, este necesar un tratament preoperator, prin care o pituitară letargică să fie reînviată pe cât posibil, să fie făcută viabilă, aptă ca să suporte un act chirurgical. În tratamentul ozenei, este necesar deci, să se recurgă și la procedee medicale.
TRATAMENTUL MEDICAL
Tratament pentru modificarea troficității mucoasei:
1. Tehnica detersivă care este o tehnică de spălare a foselor nazale, se face fie anterior prin orificiul narinar, fie posterior, cu ajutorul unei canule retronazale, care se introduce pe cale bucală. Spălarea se face prin jet slab, cu irigatorul și folosind o soluție călduță hipotonică. Crustele astfel umectate se vor elimina mai ușor.
2. Tehnica trofistimulentă prin:
– caustici chimici, de preferință soluție de glicerină iodată 1/100, cu care se pensulează fosele nazale după îndepărtarea crustelor; iodul produce o congestie locală prin acțiunea circulației în mucoasă;
– inhalații cu vapori de apă minerală, care se fac direct de la sursă.
– aerosoli sonici cu apă termală, apă de mare sau apă iodată.
– aeroterapie prin duș cu aer călduț, la o presiune de 5 kg.
– vitaminoterapie cu A, D2, PP, etc.
– Hiposerpil pentru congestia și edemul mucoasei nazale, această afecțiune fiind una din reacțiile adverse ale drogului.
Tratament pentru modificarea florei microbiene:
– pensulații ale mucoasei nazale cu glicerină glucozată, care favorizează flora aerobă în detrimentul florei anaerobe;
– vaccin cu stock-vaccinul lui Perez-Hofer, Bronhodin sau autovaccin;
– aerosoli sonici cu antibiotice: Streptomicină, Negamicină, etc.
Tratamentul vizând modificarea sistemului nervos neuro-vegetativ: prin injecții cu Acetilcolină sau cu Foliculină cu vitamina PP, etc.
Tratament antimicrobian: antibiotice pe cale injectabilă cu Streptomicină, Eritromicină, etc.
Tratament cu preparate hormonale: se folosesc extracte tiroidiene, paratiroidiene, ovariene, hipofizare, etc.
Tratament de tonifiere a stării generale: proteinoterapie, calciu, transfuzii directe de sânge, etc.
Rezultatele tratamentelor medicale ca atare, deși mulțumitoare nu sunt însă de durată. Ele trebuie să preceadă și să succeadă o intervenție chirurgicală. Tratamentul medical (după Ion Moga) constă în:
– vitaminoterapie cu vitamina A în doză totală de 1.200.000 UI (un flacon de 300.000 UI, din două în două zile). Este știut că un aport deficitar de vitamina A în organism va afecta epiteliul mucoasei căilor respiratorii superioare și epiteliul glandelor, în special al canalelor de secreție, epiteliu care se transformă în tip pavimentos cu lipsă de secreție consecutivă. De asemenea, lipsa vitaminei A, care exercită o acțiune specifică asupra osteoblastelor și osteoclastelor, face ca echilibrul existent în activitatea acestor două tipuri de celule osoase să fie profund zdruncinat. Hipovitaminoza A se manifestă și asupra sistemului nervos, prin degenerescența în special a filetelor nervoase senzitive ale nervilor cranieni. Există de asemenea un antagonism între hormonul tiroidian și vitamina A.
– vitamina E se administrează în doze de 50-100mg/zi. Ea este indicată pentru cele trei calități ale sale: mărește rezervele hepatice de vitamină A, reglând utilizarea acesteia și prelungind timpul necesar epuizării ei; prin acțiunea sa asupra metabolismului nucleului celulelor, contribuie la reglarea activității acestuia, având, deci, rol în tonificarea epiteliului foselor nazale; pentru legătura sa cu hipofiza, căci aportul insuficient de vitamine E dă naștere unor modificări degenerative la nivelul hipofizei – care interesează atât celulele bazofile, cât și celulele acidofile – modificări asemănătoare la nivelul întregului organism cu tulburările provocate de o hipofizectomie.
– vitamina PP, în doze de 0,200-0,300g/zi, repartizate în trei prize, se administrează înainte de toate pentru rolul ei asupra capilarelor și pentru vasodilatația jumătății superioare a corpului.
– Hypazinul este administrat uneori pentru reacția adversă pe care o dă, provocând congestia și edemul pituitarei.
– aerosolii sonici cu antibiotice folosesc, de obicei, Negamicină.
Acest tratament se instituie pe o durată de 10 zile, urmat de o pauză de 30 de zile, după care tratamentul se reia, după schema de mai sus.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL.
Înainte de a trata această problemă, voi face referiri la tratamentul prin acupunctură, atât de folosit în China și recent, și în alte părți ale lumii. Locurile de acupunctură pentru ozenă sunt: I.G.4; I.G.11; I.G.19; I.G.20; V.B.20
Sub denumirea de I.G. se înțelege meridianul intestinului gros (traiectul extern), iar sub denumirea de V.B. se înțelege meridianul vezicular.
Spre exemplu, acupunctura I.G.20 (ing.Siang), se efectuează pe pliul nazo-genian, la înălțimea marginii inferioare a aripii nasului, iar acupunctura V.B.20 (Fong-Tchere), pe marginea laterală a trapezului, la orizontala vârfului mastoidei, sub occipital.
Àcele se introduc în inspirație și se scot în expirație, răsucindu-se în sensul acelor de ceasornic și ținându-le pe loc cel puțin 10 minute. Introducerea acelor se face în trei faze: subdermic, dermic, și hipodermic, după care acul este scos afară printr-o singură mișcare bruscă. Ciclul poate fi repetat, până ce bolnavul simte senzația de cald.
La o ședință de tratament se pot efectua 6-8 puncte de acupunctură, folosind 12-16 ace. Se vor face 12 ședințe la 3-4 zile interval, apoi după ameliorare, ele se vor efectua la 6-10 zile interval. Rezultatele obținute prin această metodă par a fi destul de mulțumitoare.
Tratamentul chirurgical propriu-zis (operator) vizează două direcții:
Combaterea crustei prin: simpaticotomie periarterială pe carotida externă sau, așa cum a preconizat Portmann, pe carotida primitivă; simpatectomie juxtanazală inițiată de Bouché. Aceste două metode se bazează pe faptul că după simpatectomie, parasimpaticul își va exercita din plin acțiunea sa vasodilatatoare și secretorie. Succesele nu sunt constante și nici de durată, cauze explicate de autori prin faptul, că există mai multe căi simpatice ale mucoasei nazale, nu numai prin plexul pericarotidian.
Alt procedeu, urmărește dirijarea secrețiilor lacrimale în meatul mijlociu, cunoscut sub numele de metoda Almeida, precum și metoda de implantare a canalului lui Stenon în sinusul maxilar, după procedeul inițiat de Widmaak, sau procedeul vizând plastia piramidei nazale, după tehnica imaginată de Alexander și alții, care au susținut că ozena se datorează displaziei piramidei nazale.
Reducerea calibrului foselor nazale se efectuează:
– acționându-se asupra peretelui septal nazal, prin incluziuni submucoase de cartilaj costal (BALLERIN), de țesut muscular (MÜLFAY), țesut grăsos (MAERCHAND), cartilaj septal de la alți subiecți (BIJON);
– prin luxarea septului nazal spre fosa bolnavă;
– prin dedublarea septului nazal cartilaginos și luxarea lamelelor rezultate spre ambele fose nazale (MÜLFAY);
– prin recalibrarea planșeului foselor nazale, cu incluziuni submucoase de lame de celuloid (BALDENWECK), lame de sticlă (CAUSSE), cartilaj costal (MILL), etc.
– prin plastie de țesut buco-jugal (GAVRILESCU);
– prin recalibrarea peretelui extern al fosei nazale, prin luxarea și apropierea pereților externi (LAUTENSCHLÄGER), incluziuni submucoase (EYRIÉS), plastie turbino-maxilară (KITAMMURA);
– prin obstruarea foselor nazale (VASILIU, IOUNG), etc.
Nu am enumerat decât câteva metode, spre a demonstra multitudinea lor. Trebuie amintit aici de altfel, că fiecare metodă în parte are modificări făcute de diverși autori, unele foarte importante care, la rândul lor, ar putea fi socotite ca metode separate. Amintesc, de exemplu, metoda lui LAUTENCHLÄGER, care a fost modificată de HALLE, HIQUET, HARSAC, CAHLER, WILDENBERG, RAMADIER, HILSBERG, FIRICĂ și alții.
Din procedeele prin incluzie submucoasă, îl vom expune pe cel al lui Eyriés care, prin faptul că vizează peretele extern al foselor nazale, recalibrează și cornetul, dar mai ales meatul mijlociu, unde procesul ozenos este constant, motive pentru care se pare a fi cel mai logic.
De altfel, meatul mijlociu, care provine din ductus medius embrionar, are un rol esențial de centru al creației, al coordonării și organizării tuturor elementelor de pe peretele lateral al fosei. Merită reținută și ideea, că o recalibrare, care nu se adresează peretelui extern al foselor nazale și, mai ales, dacă nu prinde și meatul mijlociu, are puține șanse de reușită. Probabil că însăși în declanșarea ozenei, o cauză de importanță deosebită ar putea fi cea dată de discordanța dintre factorii de creație, coordonare și organizare de la nivelul ductus-ului medius. În afară de aceasta, peretele extern este zona cea mai bogat inervată în filete neuro-vegetative, iar mobilizarea muco-periostului, care se face pe o suprafață mare, va influența această bogată rețea neuro-vegetativă.
Tehnica procedeului Eyriés
Anestezie locală gingivo-labială și paralatero-nazală. Incizie în șanțul gingivo-labial, respectiv de la frenul buzei până la primul molar. Incizia se face până la os. Se decolează superiostal lamboul superior și se descoperă marginea inferioară a orificiului piriform; se urmărește apoi această margine pe apofiza montantă a maxilarului superior și a osului propriu nazal, de partea respectivă. Dacă tensiunea țesutului este prea mare, se va putea executa o incizie verticală, atât cât să permită o laxitate corespunzătoare pentru manevrele ulterioare. Se va trece apoi la decolarea superiostală a mucoasei endonazale, cu decolatorul de sept, începând cu zona din jurul orificiului piriform, pe o distanță de 2-3mm. Dacă această margine prezintă o ridicătură care jenează decolarea ulterioară, se va netezi cu o pensă mușcătoare fină. Se va decola apoi, în continuare mucoasa, începând cu planșeul fosei nazale, până în profunzime, apoi se va face același lucru la nivelul meatului inferior, pe o adâncime de 3-4cm. Se va trece apoi la decolarea meatului mijlociu în porțiunea sa inferioară, mergându-se posterior numai pe o distanță de 2cm, după care se continuă pe fața internă a cornetului inferior, atât cât se poate de profund. Întreaga manoperă a decolării trebuie făcută cu o deosebită delicatețe, pentru a nu perfora mucoasa nazală; vârful decolatorului va fi permanent în contact cu țesutul osos și va acționa răzuindu-l. Se va plasa apoi în tunelele create materialul de implant din acrilat, teflon, etc., sub formă de bețigașe. Lungimea acestora va fi între 2-4cm, cu o grosime diferită: unele de 3mm, altele de 4-5mm. Implantul va trebui să fie bine prelucrat, șlefuit fără asperități, spre a fi ușor introdus și să nu sfâșie pituitara, deoarece ruptura mucoasei atrage după sine eliminarea bețigașelor de acrilat și eșecul operațiilor. Se vor introduce atâtea bețigașe, încât pituitara să bombeze mult în lumenul fosei nazale, până la o distanță de 1-2mm de sept. După plasarea implantelor, se va face sutura plăgii de la nivelul șanțului gingivo-labial. Comprese cu apă rece sau gheață pe obraji în zona operată. Antibiotice pe cale generală.
Se poate produce uneori, local, fie un mic hematom, fie un edem, care însă se rezolvă simplu, fără complicații. Deși procentul de vindecări prin procedeul lui Eyriés este impresionant, există un număr destul de ridicat de eșecuri care țin de:
a) material (bețigașe de acrilat prea lungi, care pot perfora muco-periostul, bețigașe scurte cu care nu se poate efectua decât o recalibrare incompletă anterioară, bețigașe confecționate necorespunzător, cu asperități, cu creste tăioase care pot eroda muco-periostul);
b) de bolnav (când acesta se prezintă într-un stadiu avansat al maladiei, afecțiunea depășind fosele nazale și cuprinzând epifaringele sau chiar orofaringele; când are o deviație accentuată de sept nazal, fosa nazală opusă fiind extrem de largă);
c) de medic (prin insuficienta preocupare pentru pregătirea preoperatorie, intervenția efectuându-se astfel pe o pituitară letargică, friabilă, neviabilă; prin recalibrarea ambelor fose nazale în aceeași ședință operatorie; recalibrare insuficientă de teama de a nu perfora muco-periostul; de îndemânarea cu care rinologul reușește să decoleze muco-periostul, fără a-l perfora, ca și de manuabilitatea cu care introduce bețigașele de acrilat).
Indiferent că primează una sau alta din cauze, rezultatele sunt aceleași: perforarea muco-periostului, eliminarea materialului inclus, cu eșec operator total sau parțial.
Înaintea oricărei intervenții chirurgicale pentru ozenă, rinologul este dator să aprecieze corect cărei porțiuni să i se adreseze în primul rând și când să efectueze intervenția chirurgicală. În acest scop, este necesar să stabilească: sediul leziunii (dacă este la o singură fosă nazală, la ambele, localizarea pregnantă numai pe un perete sau cuprinzând toată fosa nazală); care este aspectul elementelor ce compun fosele nazale, și în special, septul nazal, dacă este deviat sau nu și care este porțiunea deviată, etc.; care este stadiul leziunii, dacă există complicații de vecinătate; existența unor alte afecțiuni concomitente: diabet, afecțiuni cardiovasculare, TBC, etc.
Procedeul Moga, în cazul unei rinite ozenoase care cuprinde întreaga fosă nazală, nu numai în meatul mijlociu, constă în efectuarea în prima etapă, a recalibrării posterioare a septului nazal. Intervenția chirurgicală se efectuează ca pentru o rezecție subpericondromucoasă de sept nazal, cu deosebirea că, odată decolarea efectuată, se introduce în buzunarul creat un cartilaj septal prelevat de la un cadavru și menținut în soluție Ringer la +3C sau un fragment din cartilajul septal prelevat de la un bolnav operat anterior în aceeași zi, menținut în ser fiziologic penicilat. Această lamelă de cartilaj septal se va acola la muco-periostul septal. Între septul osos și lama cartilaginoasă acolată la muco-periost se vor introduce bețigașe de acrilat care se clădesc de o asemenea manieră, încât să nu se permită alunecarea lor și în același timp, să umple spațiul socotit necesar calibrării. Se suturează apoi plaga la nivelul inciziei (care este ușor de efectuat, prin faptul că incizia septală este foarte anterioară), iar în final se efectuează tamponamentul endonazal, cu compresă sau meșă îmbibată în soluție de Neomicină. După 48 de ore se scoate tamponamentul endonazal, iar la 7 zile – firele de sutură. Recalibrarea posterioară în cealaltă fosă nazală se va face după o perioadă de 2-3 luni de la prima recalibrare. Abia apoi se va trece la recalibrarea anterioară a foselor, după procedeul lui Eyriés. Și acest procedeu a fost practicat utilizând homogrefă și acrilat sau teflon, tot în două ședințe operatorii; una pentru fosa din dreapta și cealaltă, pentru fosa din stânga, la interval ce variază între 1-3 luni.
Este de preferat ca intervențiile chirurgicale în ozenă să se efectueze în ședințe separate, la un interval de timp variabil, deoarece efectul stresant al intervenției este optim, dacă agresiunea asupra mucoasei este minoră și se repetă. În același timp, majoritatea bolnavilor preferă acest mod de intervenție.
În buzunarul creat pe planșeu și în meatul inferior, se introduce lamela de cartilaj, modelată, care se acolează de muco-periost. Între lamela de cartilaj septal și peretele osos se introduc bețigașele de acrilat, atât cât să apropie
muco-periostul la o distanță de 1mm de mucoasa septală. Ele vor fi șlefuite, rotunde la capete și fără nici un fel de asperități. În același mod se va proceda și în meatul mijlociu, unde însă bețigașele de acrilat vor avea o lungime de maxim 2,5cm, ele introducându-se atât în meat, cât și pe fața septală a cornetului inferior. Se închide apoi plaga suturându-se mucoasa în șanțul gingivo-labial. Evoluția postoperatorie nu pune probleme deosebite, deoarece intervenția este puțin întinsă (nu se operează în aceiași ședință ambele fose nazale și nici nu se recalibrează ambii pereți ai unei fose). Ruptura muco-pericondrului este practic fără importanță, deoarece lamela cartilaginoasă septală va acoperii perforația și materialul inclus nu se mai elimină. De altfel, utilizând homogrefă septală, așa cum este descris mai sus, s-au efectuat și reintervenții operatorii în ozenă, în caz de eșec chirurgical recent sau tardiv, prin eliminarea bețigașelor incluse. Rezorbția lamelelor cartilaginoase septale introduse se produce inconstant. Hiperrecalibrarea pe care o recomandă vizează tocmai această problemă a rezorbției cartilaginoase, iar eventualul contact între mucoasa septală și cea a peretelui extern, dispare cu timpul. Procedând conform tehnicii operatorii indicate, bețigașele de acrilat nu se mai elimină. Vindecarea se datorează nu numai efectelor favorabile date de simpla acțiune mecanică prin strâmtarea calibrului foselor nazale, sau a iritației produsă de corpii străini introduși sub mucoasa nazală, cum susține printre alții Eyriés, Leroux-Robert, Posgay și alții, ci mai ales cumulării unui efect de stres nazal. Acesta acționează pe trei direcții și anume:
– de mobilizare prin întindere a mucoasei nazale, care va modifica tonusul nervos, va ameliora circulația la nivelul mucoasei nazale, va stimula secreția pituitarei, va reface stratul superficial cilindric al mucoasei, va modifica componența florei microbiene endonazale, etc.;
– de reacțiile biochimice care se nasc la nivelul muco-periostului, datorită prezenței homogrefei introduse care va excita filetele neuro-vegetative, printre altele, având drept rezultat, suprimarea spasmului vascular din mucoasa nazală, excitație care pare să fie de lungă durată;
– de dispariția crustelor și de existența unui lumen nazal minim, care vor permite aerului inspirat să-și redobândească din nou rolul de excitant fiziologic, cu întregul cortegiu de ameliorări: ale corelațiilor nazo-cardiace, nazo-pulmonare, nazo-hipofizare, etc.
Rezultatele postoperatorii obținute denumesc două categorii:
– subiective: dispariția cefaleei, modificarea psihicului, cu dispariția complexelor, etc.;
– obiective: dispariția fetidității, a crustelor, creșterea ponderală, creșterea de 17-cetosteroizi, dispariția tulburărilor endocrine, creșterea existenței la efort, modificarea indicelui lui Hirtz, revenirea mucoasei la învelișul ei cilindric, etc. Toate denotă că vindecarea în ozenă nu este o utopie, dacă se aplică un tratament complex, variat și adecvat fiecărui caz în parte.
Procedeul lui LAUTENSCHLÄGER, este recomandat să se folosească doar în cazurile de eșec prin alte procedee. El are două faze. Prima din ele constă în trepanarea sinusului maxilar care se va face după tipul CLADWELL-LUC. După deschiderea cavității sinusale cu ajutorul unei dălți fine, se secționează peretele intern al sinusului la nivelul marginii inferioare, apoi anterioare și în final a celei posterioare. Marginea superioară a peretelui intersinuso-nazal rămâne nesecționată. Secționarea va interesa numai osul fără a se leza mucoasa. Cu degetul sau o chiuretă mare se va împinge spre fosa nazală acest perete, care va atârna ca o balama de marginea superioară. Împingerea se va face încet, spre a nu rupe pituitara în dezlipirea ei de pe pereții fosei nazale, folosindu-se un decolator. Această tehnică se execută identic și în cealaltă parte, în aceeași ședință operatorie. LAUTENSCHLÄGER menținea acești pereți luxați înăuntru prin tamponament endonazal refăcut, permanent timp de 3-4săptămâni.
RAMADIE a modificat acest tamponament, menținând apropierea pereților cu ajutorul unei suturi în “U”. Ea se realizează cu ajutorul unui ac Reverdin mare, încărcat cu fir de mătase gros, care traversează succesiv peretele intern al sinusului stâng, septul nazal și peretele intern al sinusului drept. Capătul firului existent în sinusul stâng se reintroduce cu acul prin peretele intern al sinusului, prin septul nazal, până în sinusul maxilar drept. Aici ambele capete vor fi încărcate pe ac și aduse până în fosa nazală dreaptă, unde cele două capete se strâng, apropiind astfel cei doi pereți. Dacă pereții sunt bine înfundați și sutura în “U” este solid făcută, nu mai este necesară executarea unui tamponament al sinusurilor maxilare. Firele se vor scoate după două săptămâni.
Această metodă are o mulțime de alte modificări, făcute de către diverși autori, printre care la noi, de FIRICĂ și UDRESCU. Chiar LAUTENSCHLÄGER însuși și-a modificat ulterior metoda, prin abușarea canalului lui Stenon în sinus. Aceste modificări s-au impus, datorită unor imperfecțiuni ale metodei: anterior se calibrează prea mult, iar posterior fosele rămân largi, crustele care se vor forma, deci, în continuare, posterior, nu se pot elimina prin vestibulul nazal; se produce o cicatrice a buzelor superioare care le deformează dizgrațios.
Prin modificările aduse de diferiți autori, metoda lui LAUTENSCHLÄGER rămâne eficientă în cazul eșecurilor unor alte metode.
TRATAMENTUL PALEATIV.
Poate fi efectuat tuturor categoriilor de pacienți, este un tratament simptomatic, căutând să combată unul sau mai multe din simptomele caracteristice și neplăcute ale bolii. Suprimarea mirosului fetid ar fi unul din principalele obiective care ar ameliora implicațiile sociale ale acestei boli; se obține prin distrugerea și extracția crustelor. Se face seara de către bolnavul însuși, cu vaselină puternic boricată, după formula:
acid boric……………………….. 4 g
vaselină………………………… 20 g
Dimineața urmează să facă o irigație: 250 ml pentru fiecare fosă nazală dintr-o soluție salină de concentrație mare, după formula:
sare de mare…………………. 2 linguri
apă fiartă și răcită………….. 250 ml
Lichidul trebuie să se scurgă sub presiune scăzută și pentru aceasta irigatorul se pune la 50 cm deasupra capului; canula trebuie dirijată orizontal, capul fiind ușor plecat înainte.
Se poate folosi, în locul acestei soluții, amestecul lui BILLARD:
sare de mare………………….. 1 linguriță
bicarbonat de sodiu ……….. 1 linguriță
tinctură de iod………………… 1 linguriță
Curățirea prin spălătură poate fi substituită prin tamponamente și constă în introducerea unei bucăți de tifon suficient de mare, pentru a ocupa întreaga fosă nazală. Acest tifon trebuie înfășurat în jurul unui stilet și, odată plasat, se retrage stiletul, printr-o mișcare de derulare. Acest tampon poate fi lăsat pe loc o jumătate de zi și trebuie să fie scos la sfârșitul acestui interval de timp, pentru a fi înlocuit printr-un tampon ce se introduce în cealaltă fosă nazală.
S-au mai utilizat instilații nazale zilnice cu soluții uleioase, de obicei ulei gomenolat sau eucaliptolat 2%, în scopul lubrefierii mucoasei nazale, pentru ca secrețiile crustoase să nu mai adere cu atâta ușurință la mucoasă.
Pensulațiile cu soluții congestionante au fost utilizate în ideea activării circulației la nivelul mucoasei nazale. Cea mai utilizată este soluția Lugol în glicerină:
iod metaloid………….. 1 g.
iodură de potasiu….. 2 g.
glicerină……………….. 100 g.
În acest scop se pot utiliza: vitamina A, ulei de pește, miere de albine.
Mai nou (NIELSEN BC, 1995), s-a constatat, că tratamentul cu Ciprofloxacin, în doză de 500-750 mg, de două ori pe zi, timp de 1-3 zile, duce la dispariția mirosului, a crustelor și scade dezvoltarea Klebsiellei Ozenae.
Concluzia este că Ciprofloxacinul este un pas înainte spre o terapie conservatoare mai bună a pacienților cu ozenă.
CAPITOLUL X
PARTEA SPECIALĂ
Studiul de față a fost efectuat în Clinica ORL a Spitalului Colțea, condusă de Dl.Prof.Dr. Nicolae Ionescu. Complexitatea foilor de observație ale acestei clinici, mi-au facilitat mult studiul, găsind în ele toate datele necesare unui studiu complet.
Datorită faptului că ozena este o boală relativ rară, reprezentând 2-3% din afecțiunile rinologice, cu incidență crescută în mediul rural și cu o adresabilitate scăzută a bolnavilor la medic, am luat în studiu cele 61 cazuri de ozenă nazală, observate pe parcursul ultimilor 5 ani, 1993-1997.
Consultarea protocoalelor operatorii, mi-au oferit date importante despre tehnicile operatorii practicate în tratamentul ozenei, la unele intervenții chirurgicale asistând personal, urmărind cu atenție profesionalismul domnului doctor Anghel Ion, îndrumătorul lucrării mele de diplomă, care m-a ajutat foarte mult pe parcursul perioadei de studiu.
Bibliografia menționată la sfârșit, a întregit acest studiu, alături de completările nou-apărute în domeniu, care se regăsesc în mai toate capitolele prezentei lucrări, și care mi-au fost oferite cu multă amabilitate la Centrul de Documentare Medicală.
După cum reiese din titlul lucrării, scopul meu este prezentarea etiopatogeniei, aspectelor clinice și terapeutice ale ozenei, la bolnavii ce suferă de această maladie. În cele ce urmează, mă voi referii la fiecare capitol în parte, tratând însă aceste aspecte prin prisma bolnavului, completând, unde este cazul, cu date statistice, urmate de tabele la sfârșitul fiecărui capitol.
Vademecum în ozenologie !
CONSIDERAȚII ETIOPATOGENICE
În raport cu celelalte afecțiuni ORL, ozenoșii reprezintă 0,75% din numărul bolnavilor.
În rândul afecțiunilor rinologice, frecvența bolii se situează în jurul cifrelor de 2-3%, acest procent regăsindu-se și în studiul meu, cu un mic detaliu, că în unele luni poate să nu fie nici un caz, iar în altele, în special perioadele reci ale anului, să depășească 2 cazuri pe lună.
Vârsta bolnavilor se situează între 15-30 ani, debutul putând fi mai devreme, la 12-14 ani, dar am găsit și cazuri de ozenă la peste 45-50 ani (exemplu, o pacientă de 63 de ani).
Sexul feminin este cel mai frecvent afectat, ceea ce i-a determinat pe unii autori (Leroux-Robert) să o numească “boală a pubertății feminine” în mod eronat, deoarece boala apare înaintea pubertății, dar se manifestă cu simptome patognomonice la această vârstă. Din 61 de bolnavi ”ai mei”, 15 sunt bărbați, respectându-se deci, raportul 3 femei la 1 bărbat.
Factorii profesionali par să aibă importanță, sunt favorizanți, ozena observându-se mai frecvent la cei care lucrează în industria cimentului, textilă, morăritului și panificației. În cazuistica mea, 11 femei lucrau cu pulberi de zahăr și făină, operatori chimiști, 10 femei manevrau produse sodice (caustice), un număr de 9 lucrau cu substanțe volatile eterice, iar 5 bărbați erau morari (pulberi de făină). Dar, deoarece boala aparține vârstei tinere, 17 dintre fete și 9 dintre băieți au fost neîncadrați în muncă.
Repartiția geografică a bolii este foarte inegală. Rasa galbenă e predispusă în mod special și o urmează cea albă. Dimpotrivă, rasa neagră pare să fie excepțional atinsă, cu atât mai mult cu cât locuiesc pe continentul african, pentru că se găsesc cazuri de ozenă la negrii americani. Printre cazurile mele, nu s-au decelat alte rase, dată fiind heterogenitatea populației București-ului, nu este exclusă posibilitatea apariției a unor astfel de cazuri.
Influența altitudinii și a climatului este manifestă: rară pe coaste și pe litoral, datorită învecinării cu marea, ea va fi mult mai frecventă la câmpie, pentru a devenii foarte frecventă în regiunea muntoasă; aceste aspecte sunt prezente în rândul bolnavilor mei, majoritatea provenind din zone de deal, de munte, dar și de câmpie, din București și zonele învecinate.
Factorii traumatici par să nu aibă un rol favorizant în apariția bolii, exceptând intervențiile operatorii excesive și nefiziologice, în special asupra cornetului inferior.
Atingerea în anumite familii a tuturor subiecților sau a unei mari părți dintre ei, pune problema eredității sau a contagiozității ozenei; în realitate nu este vorba de aceasta, ci de condițiile de viață și de mediu mai precare, în care trăiesc membrii familiei respective.
Din punct de vedere patogenic, lărgirea congenitală a foselor nazale (teoria anatomică a lui ZAUFAL), care se accentuează la pubertate, din cauza creșterii oaselor feței și opririi în dezvoltare a cornetelor. Aceasta diminuează viteza aerului inspirat, cu stagnarea și descompunerea mucusului. În cadrul practicii mele din spital am consultat câțiva bolnavi cu ozenă și vreau să menționez, că aveau o formă mai specială a nasului: lărgire excesivă a uneia sau ambelor fose și platirinie.
Teoria fiziopatologică are susținere prin faptul, că ozena debutează în copilărie, printr-un catar nazo-faringian purulent, care determină o hipertrofie a mucoasei. Această hipertrofie determină o obstrucție nazală permanentă, ce privează mucoasa de excitantul ei fiziologic, aerul; drept urmare mucoasa se atrofiază. Mulți bolnavi din cei interogați de mine, acuză existența catarului frecvent în copilărie și netratarea sau tratarea incompletă a lui.
Teoria infecțiilor exogene, ce ar duce la apariția ozenei, prin cocobacilul foetidus ozenae de Pérez (responsabil de miros), prin bacterium ozenae Löwenberg (responsabil de supurație) și prin bacilul pseudodifteric al lui Belfanti (prezența crustelor), nu-și găsește aplicare în practică, deoarece acești germeni, prezenți în perioada de stare a ozenei, nu există la debutul ei; experimental s-a dovedit, că germenii populează mucoasa nazală numai după ce se produce atrofia ei.
În concluzie, ozena se produce prin acțiunea mai multor factori etiopatogenici, unii determinanți, alții favorizanți, aceste proprietăți intercalându-se; intensitatea și durata de acțiune ale acestor factori, precum și terenul constituțional al bolnavului, condiționează debutul bolii și gravitatea manifestărilor clinice.
CONSIDERAȚII CLINICE
În perioada de început ozena nu are o simptomatologie caracteristică, și din această cauză este foarte greu de diagnosticat.
Subiectiv, bolnavii acuză o secreție nazală abundentă, groasă, muco-purulentă și persistentă, precum și senzația de înfundare a nasului, care sunt atribuite unui guturai tenace. În fața tenacității acestei rinorei, ne-am putea gândi la începutul unei ozene, dacă anamneza arată că mai există un caz în familie sau dacă bolnavul prezintă o tendință la nas aplatizat.
Obiectiv, rinoscopia arată o mucoasă mai palidă, acoperită de secreții, iar cornetele inferioare – hipertrofiate; stiletul le deprimă cu ușurință. “Guturaiul” acesta nu cedează la nici un tratament și durează câțiva ani. Secrețiile încep să prezinte un miros particular, din ce în ce mai fetid, mai ales în perioadele menstruale, iar în batistă apar și cruste. Mirosul fetid este perceput un timp de bolnavi, dar cu timpul fetiditatea secrețiilor nu mai e supărătoare pentru ei, deoarece acuitatea lor olfactivă scade până la anosmie. În schimb aceasta e percepută și devine respingătoare pentru cei din jur.
Perioada de stare a ozenei este cea în care majoritatea bolnavilor se prezintă la medic. Aspectul acestor bolnavi este acela al unui organism cu o pubertate întârziată; sunt mai scunzi și au o greutate mai mică decât media aceleași vârste. De obicei, îi aduce la medic fie epistaxisul repetat, apărut la efortul de eliminare a crustelor, fie neajunsurile întâmpinate în familie și în societate, provocate de repulsia pe care o trezește la cei din jur fetiditatea caracteristică. Subiectiv, bolnavii prezintă senzație de obstrucție nazală, cacosmie, hiposmie, până la anosmie, tulburări de gust, debutul acestor simptome fiind la majoritatea pacienților, în urmă cu aproximativ doi ani de la momentul prezentării la medic. Din istoric aflăm că, de fapt boala a debutat cu mai mulți ani în urmă, printr-un catar nazal , categorisit ca fiind banal și care a fost netratat sau tratat incomplet.
Senzația de obstrucție nazală surprinde, deoarece pacienții au fosele nazale lărgite; în realitate este vorba de o jenă respiratorie pur subiectivă, datorită diminuării presiunii aerului inspirat, tocmai din cauza lărgimii mari a foselor și a insensibilității mucoasei, ca și prezenței crustelor ce acoperă mucoasa.
Cacosmia, inițial este percepută de bolnav, fiind o cacosmie subiectivă. Mirosul este comparabil cu cel de ploșniță zdrobită. La femei, perioada precatamenială accentuează acest miros, în timp ce sarcina și menopauza îl fac să diminueze mult. Intensitatea mirosului variază în mod direct cu stagnarea și vechimea crustelor și dispare după evacuarea lor.
Prin evoluția bolii, odată cu scăderea percepției mirosurilor de către bolnav, se instalează cacosmia obiectivă. Dar percepția nu scade în totalitate, anosmia fiind relativ rară, precum nici gustul nu scade în totalitate, știută fiind asocierea dintre aceste două simțuri. Deci, rămâne tabloul de cacosmie obiectivă, hiposmie și tulburări de gust.
La această simptomatologie se mai adaugă senzația de uscăciune nazală, eliminarea crustelor, durerile variabile la nivelul piramidei nazale și a sinusurilor, cefaleea fronto-occipitală, oboseala intelectuală.
Examenul nasului și al foselor nazale la un bolnav cu ozenă arată, de cele mai multe ori, o piramidă cu aspect caracteristic: nasul de aspect infantil, mic, scurt, cu rădăcina largă, turtită, ușor înfundată în șa, orificiile narinare lărgite. Întreg masivul nazo-maxilar poate apărea atrofiat, ușor înfundat. Aceste malformații sunt totuși departe de a fi regula, și există destule cazuri cu piramida nazală de aspect neobișnuit.
Palparea dă senzația unei atrofii și subțierii a scheletului nazal și a unei consistențe cartilaginoase. Durerea la palparea punctelor sinusale, prezentă de obicei, poate lipsi sau poate exista numai la nivelul sinusurilor maxilare.
Rinoscopia anterioară arată fose nazale largi, cu mucoasa uscată și acoperită de cruste diferit colorate: galben-verzui, cenușii; crustele sunt foarte aderente și mulează pereții foselor. Intensitatea mirosului pe care-l degajă variază cu această colorație: ușoară când ele sunt groase și galbene, mai accentuată când ele iau o tentă verzuie, și importantă când crustele sunt mici, scuamoase și colorate spre gri.
După îndepărtarea crustelor mucoasa care îmbracă relieful osos apare uscată, subțire, palidă, sângerândă. Atrage atenția lărgimea exagerată a foselor nazale, precum și ștergerea reliefului pereților externi ai foselor, consecutive atrofiei aproape completă a cornetelor, mai ales a celor inferioare, acestea părând doar niște mici proeminențe la nivelul liniei lor de implantare.
În general fosa nazală stângă este mai largă decât dreapta. Septul nazal pare subțiat și în 2-3% din cazuri prezintă o perforație. Această perforație, fără mare interes diagnostic, e important de reținut, deoarece este un element de prognostic rău pentru tratamentul chirurgical propus.
Prin fosele lărgite se vede cu ușurință în profunzime nazo-faringele, peretele anterior și orificiul sinusului sfenoid; inferior se văd mișcările vălului în deglutiție și fonație; lateral, prin coanele foarte largi, se văd pereții laterali ai nazo-faringelui și uneori chiar orificiul trompei Eustache. Pe mucoasa nazală nu se vede nici o ulcerație.
Rinoscopia posterioară arată atrofia similară a mucoasei din cavum și coane, precum și crustele care acoperă mucoasa acelorași regiuni.
Faringoscopia arată extensia atrofiei la mucoasa acestui organ, mucoasă care devine strălucitoare, alteori acoperită de cruste.
La laringoscopie, se poate observa și afectarea mucoasei acestui organ.
Paraclinic, pacienții cu ozenă prezintă anemie hipocromă normocitară, ca urmare a epistaxisurilor repetate.
Determinarea grupului sangvin relevă o predominanță a subiecților de grup A(II).
Examenul radiografic este necesar pentru evidențierea unei eventuale asocieri a ozenei cu sinuzita maxilară, știut fiind faptul că în 10% din cazuri acestea două se întâlnesc.
Asocierea altor boli este foarte frecventă în tabloul clinic al ozenei. Cel mai des întâlnite sunt deviația de sept nazal, rinosinuzita infectoalergică, amigdalita și astmul bronșic. Distribuția cazurilor funcție de aceste boli este dată la sfârșitul acestui capitol.
Perioada terminală a ozenei se instalează în jurul vârstei de 40 de ani, iar procesul de atrofie pare staționar. Subiectiv se caracterizează prin ștergerea simptomatologiei acuzate, bolnavii nu se mai plâng de acumularea crustelor și cacosmie. După cum am menționat în capitolul de etiopatogenie, în studiul meu există un mic număr de pacienți peste această vârstă, descoperirea lor ca fiind bolnavi de ozenă fiind făcută cu ocazia unui examen ORL de rutină sau datorită prezenței altor boli. Obiectiv, mucoasa atrofiată nu mai este acoperită de cruste, iar fetiditatea este mai redusă. Același aspect îl prezintă și procesul atrofic din nazo-faringe. Această perioada este considerată în mod eronat “vindecarea spontană” a ozenei.
Ozena se traduce deci, local, printr-un proces de rinită cronică atrofică a mucoasei nazale, a scheletului cornetelor și a piramidei nazale, cu secreții crustoase ce au o fetiditate caracteristică, insuportabilă pentru anturaj, iar general se traduce prin cefalee, tulburări hormonale, ventilatorii, oculare, cardiace, neuro-psihice, cu întregul cortegiu de fenomene ce sunt greu de suportat, atât de individ cât și de anturaj și îi fac uneori viața imposibilă, transformându-l într-un infirm social. Aceste grave și uluitoare fenomene se produc în cazul neglijării totale de către pacient a bolii sale; adresarea la timp la medic, diagnosticul și tratamentul adecvat, reduc mult din intensitatea unora din ele, iar altele nici nu apar, datorită unei profilaxii corecte și eficiente.
CONSIDERAȚII TERAPEUTICE
Tratamentul ozenei se începe încă din perioada copilăriei, el trebuie să se adreseze atât stării generale, cât și celei locale. Un tratament adecvat poate aduce o netă ameliorare a stării de sănătate, dacă este susținut și de o bună profilaxie asociată educației sanitare. Pornind de la ideea că ozena este cauzată de un complex de factori etiopatogenici, este necesar ca și terapia ce se impune să fie cât mai complexă, mai lărgită, fără stereotipie, judecând fiecare caz în parte după aspectul local și general.
Așa cum arată GALLI și MORSELLI, în însăși mucoasa bolnavilor cu ozenă avansată se află insule de epiteliu mucos nevătămate, cu înveliș cilindric, din care se poate regenera întreaga mucoasă. Deci mucoasa nazală, grav metaplaziată poate reveni la un epiteliu cilindric, poate redeveni normală.
Obiectivele tratamentului rinitei atrofice ozenoase în mare, sunt următoarele:
1) Înlăturarea crustelor (spălături cu soluții saline, instilații cu soluții uleioase);
2) Înlăturarea infecției (instilații cu soluții de Streptomicină sau Negamicină, sau meșe cu streptomicină în fosele nazale);
3) Combaterea atrofiei (instilații cu vitamina A, badijonaje cu soluție Lugol);
4) Diminuarea calibrului foselor nazale prin diferite operații chirurgicale;
5) Influențarea terenului instituțional prin corectarea factorilor diatezici.
Atingerea acestor obiective este posibilă doar prin asocierea tratamentului medical cu cel chirurgical.
Reușita tratamentului chirurgical depinde în mare parte de cât de bine a fost efectuat cel medical preoperator, care se face prin:
a) spălături ale foselor nazale zilnic, până în momentul intervenției, cu soluții călduțe de ser fiziologic;
b) vitaminoterapie. În primul rând vitamina A, în doze de 300.000 UI la fiecare două zile. În total se administrează 1.200.000 UI. Vitamina E, în doze de 50-100 mg/zi. Vitamina PP, în doze de 0,200-0,300 g/zi, repartizată în trei prize.
c) Hipazin;
d) aerosoli sonici cu antibiotice (Negamicină).
Acest tratament se efectuează timp de 10 zile înaintea intervenției chirurgicale; dacă datele de laborator arată și alte modificări ce ar împiedica succesul operator, se mai adaugă și alte medicamente.
Tratamentul chirurgical este o continuare a celui medical preoperator. Prin el se urmărește micșorarea volumului foselor nazale, prin atacarea peretelui extern, perete care este lezat cu predilecție de maladie, precum și a peretelui inferior și intern al foselor, dacă este cazul.
În capitolul IX, “Tratamentul ozenei”, am descris trei tehnici chirurgicale care dau rezultate mulțumitoare în tratamentul ozenei: procedeul Eyriés (îngustarea foselor nazale cu bețigașe de acrilat), procedeul Moga (derivat din procedeul Eyriés, constă în efectuarea în prima etapă a recalibrării posterioare a septului nazal), și procedeul Lautenschläger (recalibrarea foselor nazale prin deplasarea peretelui extern, nazo-sinusal, spre cloazon). Dintre acestea toate, metoda Lautenschläger rămâne cea mai eficientă. Iar modificările aduse de diverși autori din trecut (Ramadie, însuși Lautenschläger) și din prezent, nu fac decât să sporească eficiența tratamentului și să facă din această metodă una de preferat celorlalte.
Această tehnică se aplică și în Clinica ORL a Spitalului Colțea, marea majoritate a pacienților luați în studiu beneficiind de acest tratament. Modificarea adusă procedeului Lautenschläger care dă cele mai bune rezultate și care se practică în această clinică, constă în următoarele: secțiunea peretelui osos intersinuso-nazal, inclusiv apofiza ascendentă a maxilarului. Deplasarea către linia mediană (sept). Se fixează peretele în această poziție la interior cu Gelaspon, la exterior se practică contenția piramidei nazale cu atelă metalică și benzi de leucoplast.
În general, anestezia se face loco-regional, cu xilină 1% adrenalinată.
Intervenția chirurgicală se face în una sau două ședințe, funcție de vârsta și starea bolnavului. Este de preferat ca intervențiile să se efectueze în ședințe separate, la un interval de timp variabil, deoarece efectul stresant al intervenției este optim dacă agresiunea asupra mucoasei este minoră și se repetă. Și bolnavii preferă acest tip de intervenție.
Dar, dacă pacientul are o stare generală bună, se poate face operația bilateral în aceeași ședință, sub anestezie generală. Efectele sunt la fel de bune. În tabelele de la sfârșitul capitolului voi reda aceste aspecte.
Ca medicație postoperatorie se administrează:
– Algocalmin;
– Polidin;
– Romergan;
– Penicilină, Tetraciclină, Cloramfenicol pe cale generală.
Detamponarea se face la 48 de ore de la operație. Scoaterea firelor, la 5-7 zile de la intervenție.
Însă nu toți pacienții pot beneficia de tratamentul chirurgical. La cei din această categorie se aplică doar tratamentul medical, efectuându-se fizioterapie sau vitaminoterapie. Acestea se pot face și de bolnavul însuși, la domiciliu. Asocierea antisepticelor și/sau antibioticelor crește eficiența terapiei. Distribuția acestor cazuri este ilustrată în tabelele de la sfârșitul capitolului.
Evoluția postoperatorie a bolnavilor este în general a bolnavilor este în general bună; datorită faptului că intervenția chirurgicală este puțin întinsă, căci nu se operează în aceeași ședință ambele fose nazale și nici nu se recalibrează ambii pereți (inter și extern) ai unei fose, nu există probleme deosebite postoperator. Edemele regiunii nazogeniene, ce apar la 10-20 de ore de la operație, sunt de minimă importanță: se accentuează până în ziua a treia după care cedează rapid.
Efectele benefice însă sunt semnificative.
După prima etapă operatorie se observă:
– dispariția cefaleei încă din ziua operației;
– apariția poftei de mâncare;
– dispariția crustelor din fosa nazală operată;
– senzația că respiră din plin prin fosa operată.
– perceperea mirosurilor puternice;
– confortul psihic, optimismul cu care bolnavul așteaptă cea de-a doua intervenție, efectul placebo fiind de mare importanță.
După a doua etapă operatorie:
– dispare complet cefaleea;
– dispar crustele și fetiditatea nazală;
– respirația pe ambele fose este amplă;
– reapare mirosul, chiar pentru substanțe odorante fin;
– dispar complexele pacientului, refacerea psihică duce la redobândirea poftei de viață, etc.;
– scopic, găsim o pituitară vitalizată, congestionată normal, fără cruste, umedă, fără mirosul caracteristic al aerului expirat.
Histologic, concluziile sunt la fel de mulțumitoare, mucoasa prelevată prezentându-se cu un epiteliu cilindric-ciliat, cu celule globuloase abundente, cu acini subepiteliali, cu o bogată rețea vasculară și cu un țesut conjunctiv normal al laminei propria.
În ceea ce privește complicațiile postoperatorii, afirm că au fost puține; relatez doar două cazuri – unul cu recidivă și altul cu sinechie septo-turbinală. Recidiva a fost reoperată și s-a încununat de succes, iar sinechia a fost rezolvată prin fotocauterizare laser. După cum vedem, reușita operatorie a acestei tehnici este reală.
Prognosticul bolii este favorabil. Boala nu este gravă prin frecvență, iar impactul social este stins odată cu terminarea celei de-a doua etape operatorii. Chiar în lipsa tratamentului, se produce “vindecarea spontană” a ozenei. Dovadă sunt multiplele cazuri de bolnavi avansați, care nu găsesc necesară consultarea medicului pentru acuzele pe care le prezintă.
Situația ideală însă, ar fi ca toți pacienții cu ozenă nazală să fie depistați la timp, diagnosticați corect și tratați adecvat.
Dar aceasta este situația ideală.
CONCLUZII
Nasul și sinusurile paranazale prezintă cea mai frecventă morbiditate din cele 6 organe studiate și investigate în cadrul specialității ORL.
Fiziopatologia mucoasei nazo-sinusale, atât de complexă, se află mai nou, în cercetarea multor laboratoare, care se ocupă de endocrinologia acestei mucoase.
Stabilit fiind faptul, că ozena are o etiopatogenie diversă, cu implicații în întreg organismul uman, se impune efectuarea a cât mai multor investigații spre un diagnostic corect.
În aceste controverse, concluziile asupra unor puncte de vedere, reieșite din investigațiile făcute, sunt următoarele:
1. Numărul bolnavilor de ozenă continuă să rămână destul de mic, ceea ce face posibilă studierea deficitară a bolii.
2. Mediul profesional (noxele) pare să aibă o acțiune favorizantă.
3. Incidența marcată a răspândirii ozenei la munte și la deal pare evidentă, fără ca ea însă să lipsească în zona de litoral.
4. Ereditatea, deși studiată incomplet ca având legătura cu ozena, ar putea contribui la apariția bolii.
5. Contagiozitatea maladiei, susținută de unii autori, se explică prin prezența Klebsiellei Ozenae în secrețiile nazale ale ozenoșilor.
6. Grupa sangvină indică o incidență crescută a afecțiunii la subiecții de grup A(II).
7. Alimentația și modul de viață constituie un factor de luat în discuție în etiopatogenia ozenei.
8. Hipoplazia sinusurilor anterioare ale feței nu au rol în declanșarea procesului ozenos.
9. Gradul de pneumatizare a mastoidelor nu are nici o legătură cu ozena.
10. Infecțiile de vecinătate (sinusale, adenoidiene, etc.), se pot asocia frecvent cu ozena, neștiindu-se exact care are rol determinant.
11. Prezența culturilor microbiene de Klebsiella Ozenae pe însămânțările efectuate din secrețiile nazale ozenoase nu constituie un argument hotărâtor în a susține că acest microorganism ar fi cauza maladiei, ci că prezența lui este o consecință a lezării pituitarei și a modificărilor produse de această lezare (dezechilibrarea pH-ului, a mișcărilor ciliare, a secrețiilor, etc.).
Concluzia generală, reieșită din teoriile etiopatogenice emise, cât și din observațiile făcute asupra bolnavilor, este că ozena reprezintă o boală declanșată de factori multipli, complecși, care vor exercita o influență modificatoare asupra pituitarei, prin care se va permite dezvoltarea infecției bacteriene pe mucoasa lezată, infecție care va influența și mai mult pituitara, creând un cerc vicios.
Oricum am căuta să explicăm cauzele primare ale apariției ozenei, este fapt cert că încă de la început este afectat sistemul neuro-endocrin, cu interesarea sistemului nervos central ce va afecta centrii trofici printr-o serie de reflexe viscero-cortico-viscerale.
Un dezacord între dezvoltarea și maturarea sexuală, cauzat de ozenă, va atrage după sine un dezacord în dezvoltarea și maturarea neuro-psihică, între care există o influență și interdependență reciprocă.
Lezarea numai a unei fose nazale atrage după sine tulburări somatice, hormonale, neuro-psihice mult mai reduse, chiar dacă afecțiunea este declanșată la o vârstă mai tânără.
Tratamentul ozenei, la care problema primatului chirurgical nu se pune, va fi cât mai complex și combinat cu tratamentul medical și cu cel fizioterapic, atât preoperator cât și postoperator. Tratamentul medical local și general preoperator trebuie făcut pentru ca intervenția chirurgicală să se efectueze optim, pe o mucoasă nazală scoasă din letargia ozenoasă.
Balneofizioterapia și vitaminoterapia se recomandă a fi efectuate încă o perioadă îndelungată după recalibrarea foselor nazale, pentru ca viabilitatea mucoasei nazale să se stabilizeze.
Tratamentul chirurgical este cel al recalibrării foselor nazale; al peretelui lateral (care este sediul de predilecție al maladiei și locul unde începe afectarea mucoasei nazale, fiind în același timp zona cea mai bogat inervată în filete neurovegetative), însă fără a neglija planșeul și peretele medial, dacă ozena este avansată. De altfel, mobilizarea mucoperiostului pe o suprafață mare va influența, indiscutabil, mult mai activ bogata rețea neurovegetativă.
Materialul cu care se face recalibrarea va fi de rășină sintetică (acrilat cu predilecție) și de lamelă cartilaginoasă septală (homogrefă), care contribuie la întărirea muco-periostului decolat, căci materialul de acrilat se introduce între os și această lamelă de cartilaj, acolată de mucoperiost.
Acrilatul trebuie să fie prelucrat foarte bine, de lungimi diferite.
Pericolul perforării muco-pericondrului sau muco-periostului de către materialul rășinos sintetic introdus, devine nesemnificativ pentru reușita operației, deoarece lamela cartilaginoasă septală ce-i este acolată va acoperi perforația.
Recalibrarea nu trebuie făcută la ambele fose nazale la aceeași ședință, operatorie, deoarece în unele cazuri, stresul brutal asupra mucoasei nazale poate duce la epuizare și în consecință la eșec. Se știe că efectul optim de stres nazal se obține la agresiuni nu prea brutale, dar repetate.
Vindecarea se datorează nu atât efectelor favorabile cauzate de simpla acțiune mecanică prin micșorarea calibrului foselor nazale sau a iritației produse de corpi străini introduși sub mucoasa endonazală, cum susțin Eyriés, Kubo, Leroux-Robert și alții, ci cumulării unui efect de stres nazal din trei direcții și anume:
– cel cauzat de mobilizarea întinsă a mucoasei nazale, care va modifica tonusul nervos, va ameliora circulația la nivelul mucoasei nazale, va stimula secreția pituitarei, va reface stratul superficial cilindric al mucoasei nazale, va modifica componența florei microbiene endonazale, etc.;
– cel cauzat de reacțiile biochimice ce se nasc la nivelul muco-periostului, datorate prezenței homogrefei introduse, care vor excita filetele neuro-vegetative care vor suprima spasmul vascular din mucoasa nazală, excitație care pare a fi de lungă durată;
– cel cauzat de dispariția crustelor și de existența unui lumen nazal minim, care vor permite aerului inspirat să-și redobândească din nou rolul de excitant fiziologic, cu întregul cortegiu de ameliorări ale corelațiilor nazo-cardiace,
nazo-pulmonare și al multor altora care duc, practic, la remodelarea adultului tânăr, renăscând în el optimismul, iar revenirea lui în mediul social, de unde bolnav fiind, s-a retras și s-a izolat, îi oferă din nou bucuria de a trăi.
BIBLIOGRAFIE
Anghel Ion. – Rinoplastia – chirurgia corectoare și reparatoare a piramidei nazale. Editura Universitas, 1998
Aksenov VM., Kralin Diu., Dzhillad MM. – Late segelae of surgical treatement for ozena – Vestnik Otorinolaringologii. (1): 50-1, 1996 Jan-Feb.
Bertrand B., Doyen A., Eloy P. – Triosite implants and fibrin glue in the treatement of atrophic rhinitis. Laringoscope, 106 (5Pt1): 652-7, 1996 May
Borgstein I., Sada E., Cartes R. – Ciprofloxacin for rhinoscleroma and ozena – Lancet. 342 (8863): 122, 1993 Jul 10.
Burns IL. – Ozena – Journal of Otolaryngology. 22 (2): 135, 1993 Apr.
Călărașu R., Romașcanu G. – Tomografia cu substanță de contrast, o nouă tehnică de explorare a fibromului nazo-faringian. – Rev. ORL 1968
Călărașu R., Hociotă D. – Drenajul aspirativ închis de colmatare în chirurgia cervico-facială – Rev. ORL 4/1989
Călărașu R., Zainea V., Dinescu V., Budu V. – Amigdalitele și indicațiile amigdalectomiei în practica medicală curentă – Medicina modernă, 4/1995
Chaud MS., MacArthur CJ – Primary atrophic rhinitis: a summary of four cases review of the literature – Otolaryngology, Head&Neck Surgery. 116 (4): 554-8, 1997 Apr.
Dainiak LB. – Organ pathology in Wegener’s granulomatosis. Vestnik Otorinolaringologii. (6):32-5, 1995 Nov-Dec.
Enciclopedie Medico-Chirurgicale Oto-Rhino-Laringologie, Paris, 1969
Gârbea Șt., Moga I. – Rinologie – Patologia nasului și a sinusurilor paranazale, București, 1985.
Gârbea Șt. – Patologie ORL, București, 1980.
Georgescu Mircea – Patologie ORL, București, 1995.
Ionescu Nicolae – Otorinolaringologie, Note de curs, Editura Medicală Amaltea, 1996, București, Ediția I.
Ionescu Nicolae – Curs de Otorinolaringologie, Editura Medicală Amaltea, 1997, București, Ediția a II-a.
Liu D., Zhao Y., Zhou Y. – Laser Doppler flowmetry for evaluation of nasal mucosa microcirculation. Chinese Journal of Otorhinolaryngology, 29 (6): 366-7, 1994
Lu Z., Xie X., Liao L. – A preliminary study on etiology of atrofic rhinitis in Zunyi – Chinese Journal of ORL, 30 (1): 41-3, 1995.
Mauroy R. – Observations on the physiopathology – Acta Oto-Rhino-Laringologica Belgica. 48(4): 395 –400, 1994.
Mickiewicz L., Miculski T., Kuzna-Grygiel W., Swiech Z. Assessment of the nasal mucosa in workers exposed to the prolonged effect of phosphorite and apatite dusts. Polish Journal of Occupational Medicine & Environmental Health. 6(3): 277-85, 1993
Moga I., Gorcea V., Voiculescu D. – Actualitate în rinologie, Sovata, 1977, p.78.
Moga I. – Unele manifestări ale ozenei la sexul masculin. ORL, Piatra-Neamț, 1975 (p.179)
Moga I. – Contribuții în studiul și tratamentul ozenei. Teză de doctorat, București, 1977.
Mielsen BC., Olinder – Nielsen AM. Malmgourg AS. – Successful treatment of ozena with ciprofloxacin. Rhinology. 33(2): 57-60, 1995 Jun.
Oburra H.O. – Complications following bilateral turbinectomy. East African Medical Journal. 72(2): 101-2, 1995 Feb.
ORL (București), 24, Nr.3, iul-sept 1979 (p.185-190).
ORL (București), 23, Nr.2, apr-iun 1978 (p.113-116).
ORL (București), 22, Nr.4, oct-dec. 1977 (p.285-288).
ORL (București), 13, Nr.3, iul-sept 1968 (p.269-273).
Passali D., Bellussi L., Lauriello M. – The rheological characteristics of nasal mucus in patients with rhinitis – European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 252 (6):348-52, 1995.
Pawankar R., Ra C. – Heterogeneity of mast cells and T cells in the nazal mucosa – Journal of Allergy&Clinical Immunology. 98(6 Pt.2):5248-62, 1996 Dec.
Pirsig W., Pentz S., Lenders H. – Repair of sadlle nose deformity in Wegener’s granulomatosis and ectodermal dysplasia – Rhinology. 31 (2): 69-72, 1993 Jun.
Perez Willa I., Viladot I. – Partial lower turbinectomy. Acta Otorrinolaringologica Espanola. 46(5): 403 –4, 1995 Sep-Oct.
Sarafoleanu Dorin – Otorinolaringologie – Cavitățile nazale și sinusale, București, 1996.
Sem.Hôp. Paris, 59, nr.41, 10 nov 1983 (2855-2856).
Shehata MA. – Atrophic rhinitis – American Journal of Otolaryngology. 17 (2): 81-6, 1996, Mar-Apr.
Tache Simona – Fiziologia aparatului respirator. Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1996.
Tang LM., Chen ST. – Klebsiella ozenae meningitis. Infection. 22 (1): 58-61, 1994 Jan-Feb.
Udrescu Șt., Firică D. – Modificarea propusă metodei Lautenschläger pentru recalibrarea foselor nazale în ozenă. ORL, nr.4, 1971 (p.297).
Vilkman S., Keistinen T. – Tracheobronchopathia osteochondroplastica. Report of a young man with severe disease and retrospective review of 18 cases. Respiration. 62(3): 151-4, 1995.
Vilkman S., Keistinen T. – Severe tracheopathia osteochondroplastica in a young male. – Duodecim. 110(11):1079-83, 1994.
Wang Z., Ren J, Qiu Y. – Submucous implantation with pedicel auto-flap of cheek muscle for atrophic rhinitis – Chinese Journal of Otorhinolaryngology. 29(3): 137-9, 1994.
Wiatr E., Pirozynski M., Dobrzynski P. – Osteochondroplastic tracheobronchopathy – relation to rhinitis atrophica and iron deficiency – Pneumonologia; Alergologia Polska. 61(11-12): 641-6, 1993.
Wedi B. Raap U., Lewrick H., Kapp A. – Delayed eosinophil programmed cell death in vitro: a common feature of inhalant allergy and extrinsic and intrinsic atopic dermatitis – Journal of Allergy&Clinical Immunology. 100 (4): 536 –43, 1997 Oct.
Zakrzewski I. – On the etiology of systemic ozena. Otolaryngologia Polska. 47 (5):452-8, 1993
Cu mul\umiri celor care
timp de doi ani m-au îndrumat
pentru elaborarea primei mele
lucr[ri ]tiin\ifice
CUPRINS
Introducere………………………………………………………………………………………………. 1
Capitolul 1. Istoricul rinitei atrofice ozenoase………………………………………………… 2
Capitolul 2. Anatomia nasului și a sinusurilor paranazale
Embriologie…………………………………………………………………………….. 6
Dezvoltarea filogenetică………………………………………………….. 6
Dezvoltarea ontogenetică……………………………………………….. 10 Anatomia piramidei și a foselor nazale……………………………………….. 16
Piramida nazală…………………………………………………………….. 17
Fosele nazale……………………………………………………………….. 25
Capitolul 3. Histologie și ultrastructură………………………………………………………… 44
Noțiuni din histochimia mucoasei nazale…………………………… 51
Noțiuni din histochimia mucoasei olfactive………………………… 51
Capitolul 4. Fiziologia mucoasei nazale și a sinusurilor paranazale…………………. 53
Capitolul 5. Fiziopatologia mucoasei nazale și a sinusurilor paranazale…………… 61
Capitolul 6. Etiopatogenia ozenei……………………………………………………………….. 73
Capitolul 7. Anatomie patologică………………………………………………………………… 83
Capitolul 8. Clinica ozenei…………………………………………………………………………. 85
Simptomatologie……………………………………………………………. 85
Forme clinice………………………………………………………………… 87
Diagnostic……………………………………………………………………. 89
Evoluție……………………………………………………………………….. 90
Complicații…………………………………………………………………… 91
Capitolul 9. Tratamentul ozenei…………………………………………………………………. 93
Tratamentul medical……………………………………………………… 93
Tratamentul chirurgical………………………………………………….. 95
Tratamentul paleativ……………………………………………………… 103
Capitolul 10. Partea specială……………………………………………………………………. 105
Considerații etiopatologice…………………………………………….. 106
Considerații clinice……………………………………………………….. 109
Considerații terapeutice………………………………………………… 113
Concluzii……………………………………………………………………………………………….. 117
Bibliografie……………………………………………………………………………………………. 121
fig.19
Funcția de olfacție a mucoasei nazale. Filetele nervoase olfactive, acoperite cu o substanță coloidală de mucoproteine – secretată de glandele Bowmann.
fig.13
Inervația senzorială a foselor nazale. Calea olfactivă cu neuronul periferic (celula Schultze), neuronul central (celula mitrală) și neuronul cortical (circumvoluția hipocampului și părții anterioare a circumvoluției corpului calos).
fig.27
1-orificiul accesor al sinusului maxilar; 2-replierea unciformului; 3-zona de fragilitate maximă a mucoasei cornetului. În linie punctată: proiecția marginii orificiului piriform.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: . Ozena. Consideratii Etiopatogenice, Clinice Si Terapeutice (ID: 155683)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.