“OTALGIE VS OTODINIE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT“ Coordonator științific Asist. Univ. Dr. Radu Lucia Absolvent Cirimpei Cosmin 2018 Cuprins: Partea… [305086]

Universitatea de Medicină și Farmacie

“Carol Davila“ București

Facultatea de Medicină Dentară

LUCRARE DE LICENȚĂ

“OTALGIE VS OTODINIE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT“

Coordonator științific

Asist. Univ. Dr. Radu Lucia

Absolvent: [anonimizat]

2018

Cuprins:

Partea generală:

Introducere

Anatomia și fiziologia durerii auriculare

Etiologia și etiopatogenia Otalgiei VS Otodiniei

Diagnosticul pozitiv și diferențial la pacienții cu otalgie/otodinie

Tratamentul pacienților cu otalgie/otodinie

Partea specială:

Constituirea lotului de pacienți

Criterii de includere

Criterii de excludere

Studiul clinic retrospectiv și prospectiv pe cazuistica clinicii de ORL a spitalului „Sfânta Maria”

Interpretarea rezultatelor și analiza statistică

Discuții

Concluzii

Bibliografie

PARTEA GENERALĂ

INTRODUCERE:

CAPITOLUL 1

Anatomia și fiziologia durerii auriculare:

EMBRIOLOGIA APARATULUI AUDITIV:

Urechea este alcătuită din trei segmente:

internă- [anonimizat]- ce captează undele

Urechea internă:

[anonimizat] o [anonimizat] 5 [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat] 6 [anonimizat] 7 fibrele nervului VII pătrund în grosimea acestuia.

[anonimizat], [anonimizat], iar canalul lateral apare separat. Cohleea ia forma literei „J”, iar la sfârșitul săptămânii 8 completează cele 2,5 [anonimizat], [anonimizat].

Figura 1 Dezvoltarea urechii interne

La nivelul mezodermului situat în jurul labirintului membranos se diferențiază o [anonimizat], fiind delimitate de canalul nervului facial. [anonimizat], [anonimizat]. [anonimizat]. [anonimizat] o bandă continuă pe fața bazală a canalului pornind de la apexul cohleei.

Osificarea de tip encondral a labirintului are loc în luna a 5-a, [anonimizat], ureche internă atinge dimensiunea definitivă.

Centri de osificare:

oterotic- [anonimizat] a [anonimizat] a [anonimizat] a [anonimizat] o [anonimizat]-cleido-mastoidian, [anonimizat]. [anonimizat]: [anonimizat], [anonimizat]ionul cohlear și ganglionul vestibular. Ganglionul cohlear are formă spiralată, dezvoltându-se în luna a 2-a și în luna a 3-a, celulele bipolare ale ganglionului trimit fibre spre organul lui Corti și fibre centrale spre nucleii cohleari din creierul posterior. Nucleul vestibular se divide într-o masă dorsală în legătură cu utricula și ampulele canalelor semicirculare: lateral și superior, și o alta ventrală în legătură cu sacula si canalul semicircular posterior.

Urechea medie

Alcătuire:

cavul timpanic

tuba auditivă

Cavul timpanic este conturat din capătul lateral orb ce se dilată, canalul tubotimpanic ce are forma unei despicături la sfârșitul lunii a 2-a. Cavul timpanic este separat de ectodermul pungii I branhiale, având inițial contact cu acesta, prin intermediul interpoziției de mezoderm.

La sfârșitul lunii a 2-a se dezvoltă și tuba auditivă, iar cartilajul ei se formează în luna a 4-a, în această luna se îngustează și lumenul acesteia. În țesutul cartilaginos ce înconjoară formațiunile enumerate se dezvoltă oasele auzului pe model cartilaginos începând cu luna a 3-a, iar talpa stapediană se formează ca os de membrană. La momentul apariției, osicioarele reprezintă o continuare a cartilajului arcurilor branhiale I și II: scărița de cartilajul Reichert, nicovala și scărița de cartilajul lui Merckel, scărița fiind centrată de artera stapediană.

Procesul de formare a antrumului, corpului nicovalei, capului ciocanului, pars flaccida a timpanului, atticului și antrumului are loc după naștere când începe procesul de osificare a cavității timpanice, tot la naștere peretele lateral al antrumului este format și alcătuiește porțiunea postauditivă a scuamei temporale, subțire de 2mm la formare, dar se îngroașă în timp.

Urechea externă

Din punga I branhială externă se dezvoltă meatul acustic extern, fiind alcătuit din doua segmente: osos, cel intern, ce-și începe dezvoltarea in luna a 3-a prin proliferarea capătului orb al segmentului extern, și extern ce este înconjurat de cartilaj. Mezodermul separă acest cordon de cavul timpanic, membrana timpanului primar este groasă, fiind constituită de mezoderm, ce separă conductul auditiv extern de cavul timpanic. În grosimea mezodermului este înglobat nervul coarda timpanului și mânerul ciocanului, când acesta dispare, ectodermul fixează cele două componente de timpan. La debutul formării, timpanul, are poziție aproximativ orizontală, la naștere acesta este oblic, iar la adult tinde spre o poziție aproape verticală.

Din arcurile I și II branhiale rezultă pavilionul urechii, în a 6-a săptămână se dezvoltă 6 proeminențe: 3 din arcul hioidian ce vor forma helixul descendent, orizontal și antitragusul cu lobulul, forma definitivă prinzând contur in săptămânile 8-9. Antehelixul va fi format din tuberculii crus, helix descendent si helicis .

Anatomia aparatului auditiv:

Urechea internă:

Este localizată în stânca temporalului, în cavități săpate în osul pietros delimitându-se labirintul osos, ce include labirintul membranos, și meatul acustic intern. Între labirintul osos și cel membranos este perilimfa, un lichid cu o structură asemănătoare LCR-ului, iar în acest lichid plutesc canalele și veziculele ce formează labirintul membranos, ce este umplut cu endolimfă, lichid cu o compoziție asemănătoare cu cea a lichidului intracelular. În canale și vezicule se găsesc receptorii neurosenzoriali vestibulari și acustici.

Labirintul osos, reprezentat de două componente:

Componenta vestibulară, alcătuită din vestibulul osos și canalele semicirculare osoase

Componenta cohleară, melcul osos sau cohleea

Vestibulul osos este de formă ovoidală neregulată, porțiunea laterală separă vestibulul osos de urechea medie, prezentând orificiile de deschidere a canalului semicircular lateral și orificiul ferestrei vestibulare, porțiunea superioară prezintă orificiul canalului semicircular anterior, în porțiunea posterioară se deschid canalele semicirculare anterior și posterior (crus comunis) și orificiul ampular al canalului posterior, prin porțiunea inferioară comunică cu rampa timpanică, porțiunea anterioară prezintă raport cu prima porțiune a canalului facialului, cohleea și comunica cu rampa vestibulară.

Canalele semicirculare formează unghiuri de 90⁰, însă nu coincid cu planurile fundamentale de orientare în spațiu, fiind rotite cu 45⁰:

Canalul semicircular anterior

Orificiul ampular este situat anterior

Orificiul neampular este comun cu cel al canalului semicircular posterior și este situat posterior

Vertical, perpendicular pe axul stâncii

Eminența arcuată este determinată de acesta și este situată pe fața anterioară a stâncii temporalului

Canalul semicircular posterior

Orificiul ampular este situat pe partea infero-laterală a peretelui lateral vestibular

Canalul semicircular lateral

Orificiul ampular este situat pe partea antero-superioară a peretelui lateral vestibular

Orificiul neampular este situat pe partea postero-superioară a peretelui lateral vestibular

Canalul este dispus orizontal

Melcul osos este alcătuit din:

Canalul cohlear, situat anterior de vestibul, fiind un tub osos ce se termină într-un fund de sac numit cupulă și este răsucit de 2,5 ori, în sens orar pentru urechea dreaptă și antiorar pentru urechea stângă, în jurul columelei.

Columela, orientată spre posterior, este un ax conic osos cu baza concavă, foseta cohleară, corespunde jumătății anterioare a meatului acustic intern. La acest nivel se găsesc o serie de canale dispuse paralel cu axul columelei ce conțin prelungirea centrală a neuronilor din ganglionul spiral Corti.

Lama spirală delimitează helicotrema prin porțiunea sa terminală sub formă de cârlig, începe la nivelul planșeului vestibular osos și se termină superior la nivelul cupulei. Prezintă două margini, una axilară și una liberă ce-l împarte complet în rampa vestibulară, ce este dispusă superior și comunică prin orificiul semilunar cu vestibulul osos, și rampa timpanică, ce se termină inferior de vestibul, aceasta din urmă comunică prin fereastra rotundă cu urechea medie și prin canaliculul cohleei cu endobaza. În lama spirală se găsesc canalicule dispuse paralel cu axul lamei și conțin prelungirea periferică a neuronilor din ganglionul spiral Corti.

Canalul spiral este situat la joncțiunea lamei spirale cu modiolul, fiind un canal osos îngust ce are traiect spiralat. Adăpostește ganglionul spiral Corti și comunică cu canaliculele lamei spirale și cu canaliculele modiolului.

Labirintul membranos, ce adăpostește componentele responsabile cu menținerea echilibrului și poziția capului- componenta vestibulară și receptorul responsabil de recepționarea undelor sonore- componenta cohleară.

Componenta vestibulară:

Utricula- dispusă superior, la acest nivel se deschid canalele semicirculare membranoase prin 5 orificii, cel medial corespunde recesului eliptic, cel lateral corespunde ferestrei ovale și pe peretele inferior este macula utriculară- ce preia informațiile despre poziția capului în rectitudine, aplecat în față sau a mișcărilor de deplasare înainte și înapoi.

Salcula- dispusă inferior, prin peretele lateral este în raport cu recesul hemisferic, iar macula saculară se află pe peretele anterior- oferă informații privind poziția capului aplecat pe o parte sau a mișcărilor laterale de deplasare.

Canalul endolimfatic este alcătuit din două prelungiri ce pornesc din utriculă și saculă, terminându-se printr-o porțiune cu diametrul mai mare formând sacul endolimfatic.

Canalele semicirculare membranoase- crestele ampulare sunt situate la nivelul ampulelor și din acest loc pleacă filetele ampulare ale nervului vestibular se asociază cu filetele ce pleacă de la nivelul maculelor și trec prin orificiile lamelor ciuruite ale recesurilor eliptic și hemisferic. Canalele semicirculare membranoase ocupă doar un sfert din diametrul celor osoase.

Componenta cohleară:

Melcul membranos are forma unui tub prismatic triunghiular, dispus între peretele melcului osos și lama spirală, separând complet rampa vestibulară de cea timpanică.

Pe secțiune prezintă:

Peretele timpanic, membrana bazilară, ce-l separă de rampa timpanică

Peretele vestibular, membrana Reissner, ce-l separă de rampa vestibulară

Peretele extern, periostul cohleii osoase

Organul spiral Corti se află pe membrana bazilară fiind format dintr-un epiteliu specializat senzorial. Membrana tectoria, având aspect fibrogelatinos, este atașată prin baza sa de lama spirală osoasă, se proiectează lateral, deasupra pe celulele ciliate auditive ale organului spiral Corti, care sunt ferm atașate prin celulele de susținere flagelate de membrana bazilară.

Meatul acustic intern este un canal osos, aflat în stânca temporalului, cu direcție oblică dinspre posterior și medial, spre anterior și lateral și o lungime de un centimetru. Se deschide prin porul acustic intern, situat pe fața posterioară a stâncii temporalului, în loja posterioară a endobazei. Meatul acustic intern este căptușit de dura mater și conține: ramura acustică a nervului VIII, ramura vestibulară a nervului VIII având pe traiectul ei ganglionul Scarpa, nervul VII și VIII bis și vasele labirintice

Urechea medie:

Este compusă dintr-o cavitate centrală, casa timpanului și anexele acesteia: celulele mastoidiene și trompa lui Eustachio

Casa timpanului este de forma unei lentile biconcave, orientată oblic înainte, medial și puțin caudal, având lungimea de 13-15mm, înălțimea de 15mm posterior și 7mm anterior, iar lățimea de 5mm superior și 1,5-2mm la nivelul promontoriului. Casa timpanului este alcătuită din 6 pereți:

1. Peretele extern este în raport cu conductul auditiv extern și cuprinde în porțiunea sa superioară zidul atrical, format din înclinarea medială a peretelui superior al conductului și porțiunea inferioară denumită membrana timpanică cu o grosime de 0,1mm de formă ovală, dispusă ca o pâlnie, înfundată spre centru cu axa mare orientată oblic în jos spre înapoi cu diametrul mare de 10mm și cel mic de 9mm. Timpanul este divizat de ligamentele timpano-maleare în două regiuni: deasupra ligamentelor se află epitimpanul, pars flaccida sau membrana lui Schrapnell ce reprezintă 1/5 din suprafața timpanului alcătuită din două straturi: extern și intern, iar inferior este mezotimpanul sau pars tensa ce reprezintă 4/5 din suprafața timpanului ce este alcătuită din trei straturi: stratul extern ce reprezintă continuarea tegumentului conductului auditiv extern, stratul intern fiind continuarea mucoasei casei și stratul intermediar format din fibre circulare și radiale ce asigură rezistența și calitățile vibratorii ale membranei timpanului. Pe suprafața timpanului sunt următoarele repere: scurta apofiză a ciocanului, ligamentele timpano-maleare anterior și posterior, mânerul ciocanului dispus între scurta apofiză si umbo, triunghiul luminos a lui Politzer.

2. Peretele intern prezintă central promontoriul, ce este o proeminență corespunzând primului tur de spiră a cohleei, fereastra ovală este posterior și deasupra promontoriului fiind închisă de talpa scăriței, iar dedesubt este plasată fereastra rotundă ce este obturată de o membrană elastică.

3. Peretele superior se mai numește și tegmen timpani, corespunde fosei cerebrale mijlocii, uneori fiind dehiscent, astfel se poate realiza propagarea directă a infecției auriculare la conținutul endocranian.

4. Peretele inferior se mai numește și peretele jugular deoarece vine în raport cu golful venei jugulare.

5. Peretele anterior sau tubocarotidian are raport superior cu orificiul timpanic al trompei lui Eustachio de formă eliptică, iar inferior cu o lamă osoasă ce separă casa timpanului de canalul arterei carotide interne.

6. Peretele posterior sau mastoidian prezintă superior aditus act antrum, orificiul de comunicare al casei cu antrul.

Casa timpanului conține trei osicioare: ciocanul ce este format din cap, gât și mâner, cel din urmă este încorporat în structura membranei timpanice, prezintă si mușchiul tensor al ciocanului ce este inervat de nervul trigemen; nicovala prezintă un corp și două apofize, una superioară scurtă și una inferioară, mai lungă, prin intermediul căreia nicovala se articulează cu scărița, cea din urmă este compusă din cap, gât, două brațe și o talpă.

Inervația motorie este asigurată de nervul trigemen pentru mușchiul ciocanului și de nervul facial pentru mușchiul scăriței, inervația senzitivă și vegetativă parasimpatică este asigurată de nervul timpanic Jacobson ram din nervul glosofaringian, iar cea simpatică este asigurată de nervul caroticotimpanic, ram din plexul pericarotidian.

Trompa lui Eustachio sau tuba auditivă este un canal osteo-fibro-cartilaginos între peretele anterior al casei timpanului și peretele lateral al faringelui cu o lungime de 31-38mm, prezintă un istm la unirea treimii externe osoase cu cele două treimi interne fibrocartilaginoase, fiind înconjurată de peristafilinul extern și de cel intern cu rol în dinamica funcției tubare, la deschiderea faringiană a trompei se găsește o aglomerație de țesut limfoid formând amigdala tubară Gerlach. Tuba este inervată de plexul timpanic, glosofaringian, și în parte de trigemen prin ramura faringiană a ganglionului pterigopalatin.

Apofiza mastoidă este un bloc osos de formă piramidală, dispus înapoia conductului auditiv extern și conține cavități aeriene care constituie sistemul celular mastoidian, aceasta este formată dintr-o celulă constantă numită antru, legată prin canalul aditus ad antrum cu porțiunea superioară a etajului superior al căsuței timpanului și o serie de cavități mai mici legate de acesta. Celulele mastoidiene sunt sistematizate în două grupuri, unul superficial și unul profund fiind limitate de un plan sagital tangent la fața internă a mastoidei.

Urechea externă:

Prezintă două componente: pavilionul auricular și conductul auditiv extern.

Pavilionul auricular este o formațiune anatomica, de formă ovalară, ce aparține etajului mijlociu al feței și se inseră pe peretele lateral al craniului, înaintea regiunii mastoidiene, înapoia articulației temporo-mandibulare și dedesubtul regiunii temporale. Relieful accidentat al pavilionului este centrat de o cavitate numită concă, în a cărei porțiune anterioară se deschide prin meat conductul auditiv extern. Pe fața externă a pavilionului sunt o serie de proeminențe și depresiuni care pe fața internă au desenat un contur invers, lobulul este dispus inferior si este atașat de scheletul cartilaginos. Inervația senzitivă este asigurată de: nervul mare auricular, nervul auriculotemporal, ram senzitiv din nervul facial si ram anastomotic din nervul vag.

Conductul auditiv extern are forma unui cilindru, ușor aplatizat antero-posterior, are traiect in formă de „S” în plan orizontal și formează o curbă cu concavitatea inferioară în plan vertical, având o lungime totală de 25mm cu un diametru de 8-10mm, iar la unirea celor 1/3 externe cu 2/3 interne prezintă un istm cu diametrul de 5-6mm. Inervația este asigurată de nervul auriculo-temporal și o ramură din nervul facial, ce conține fibre din intermediarul lui Wrisberg și fibre din nervul vag .

Fiziologia durerii

Durerea este un mecanism de apărare nespecific și reprezintă cel mai comun simptom din stările patologice, Asociația Internațională pentru Studiul Durerii a definit durerea ca „o experiență senzorială și emoțională dezagreabilă determinată de distrugeri tisulare actuale sau potențiale”(1979). Există, în principiu, două tipuri de durere: durerea rapidă, denumită și durere ascuțită, durere acută sau durere cu caracter de înțepătură, ce este percepută după 0,1 secunde de la aplicarea stimulului dureros și durerea lentă, cunoscută și ca durere surdă, cu caracter de arsură sau durere cronică, ce este sesizată după o secundă sau mau mult, iar ulterior crește în intensitate pe durata unor secunde, chiar minute.

Nocicepția este mecanismul de procesare a stimulilor ce produc leziuni tisulare la nivelul sistemului nervos și care asigură capacitatea organismului de a recunoaște potențialul lezional al unor stimuli, nocicepția se împarte în patru etape: recepția durerii, transmiterea durerii, percepția durerii și modularea senzației dureroase.

De recepția durerii sunt responsabile terminațiile nervoase libere, nemielinizate ale fibrelor Aδ, pentru durerea rapidă, ce sunt localizate exclusiv superficial tegumentar, și C pentru durerea lentă localizate predominant profund, la nivelul viscerelor și a structurilor somatice. Nociceptorii fac parte din categoria receptorilor polimodali, sunt stimulați preponderent de excitanți mecanici, termici și chimici, în principiu durerea rapidă este declanșată de stimuli mecanici și termici, iar cea lentă poate fi generată de toate cele trei tipuri de stimuli. Mecanismele biochimice elementare ce se produc la în această etapă declanșează următoarele fenomene fiziologice: sensitizarea periferică explicată prin scăderea pragului de sensibilitate a nociceptorilor ulterior interacțiunii lor cu mediatorii, hiperalgezia primară este o consecință directă a fenomenului de sensitizare periferică și se manifestă printr-o sensibilitate exagerată în regiunea țesuturilor lezate, iar ultimul fenomen declanșat este cel de inflamație neurogenă fiind inițiat de reflexul de axon, reprezentând eliberarea tahikininelor ce cresc permeabilitatea capilarelor, provocând degranularea mastocitelor și acționează asupra fibrelor nervoase. Receptorii pentru durere se adaptează foarte greu sau uneori deloc, spre deosebire ce majoritatea celorlalți receptori senzoriali ai organismului, în anumite condiții excitația nociceptorilor crește progresiv, mai ales în cazul durerii lente și această creștere a sensibilității receptorilor pentru durere este numită hiperalgezie.

Transmiterea durerii este compusă din calea ascendentă extranevraxială și din calea ascendentă intranevraxială. Calea ascendentă extranevraxială este alcătuită din dendritele și axonii protoneuronilor din ganglionul senzitiv ce este atașat nervilor spinal, cuprinzând fibrele de tip Aδ ce sunt fibre mielinice subțiri cu viteză mare de conducere, conducând durerea rapidă si fibre de tip C, fibre amielinice cu viteza mică de conducere, conducând durerea lentă. Calea ascendentă intranevraxială cuprinde axonii deutoneuronilor din coarnele posterioare ce se încrucișează, pătrunzând în cordoanele laterale pe partea opusă, urmând un traseu ascendent spre al treilea neuron al căii nociceptive ce este localizat în talamus, ele se grupează în fibre ce fac parte din sistemul ascendent al cordoanelor antero-laterale, respectiv tractul Neospinotalamic și tractul Paleospinotalamic. În această etapă, cea de conducere, se produc o serie de fenomene, inițiate de primul neuron, dar derulate la nivel segmentar: hiperalgezia secundară manifestându-se printr-o sensibilitate exagerată a țesuturilor sănătoase, alăturate leziunii primare, la baza mecanismului se află inflamația neurogenă și efectele postsinaptice ale primului neuron, următorul fenomen ce se produce este cel de întețire și potențializarea de durată, potențialele postsinaptice ce sunt generate de activarea fibrelor C sunt lente, un nou impuls aferent își poate produce efectul înainte ca neuronul secundar să-și fi revenit la potențialul de repaos, în acest mod succesiunea de impulsuri aferente produce depolarizări din ce în ce mai semnificative, fenomenul de sumare temporară a fost numit de către Mendell „wind-up”, în acest fenomen un rol important îl au receptorii pentru glutamat activați, iar ultimul fenomen ce se produce este cel de neuroplasticitate fiind unul fenotipic, constă în modificarea proprietăților structurale și funcționale ale neuronilor, cauzate de o leziune a țesuturilor periferice sau de un influx nociceptiv prelungit, activarea receptorilor NMDA și a celor neuropeptidici activează genele de expresie imediată c-fos și c-jun, sintetizându-se suplimentar mediatori. Ansamblul de modificări provoacă o activitate neuronală anormală ce stă la baza durerii neuropate.

Percepția durerii presupune 3 dimensiuni: percepția senzorial-discriminativă caracterizată prin prezența, caracterul, localizarea, intensitatea durerii și se realizează pe baza informațiilor primite de cortexul somato-senzorial, a 2-a dimensiune este percepția afectiv-emoțională pe baza informațiilor primite de hipotalamus, sistemul limbic, formațiunea reticulară și ultima dimensiune este reprezentată de percepția cognitiv-evaluativă realizată pe baza informațiilor primite de cortexul de asociație.

Modularea durerii constă în facilitatea sau inhibiția transmiterii excitației dureroase prin mecanisme care se clasifică în periferice și centrale. Modularea periferică sau sensibilizarea periferică a nociceptorilor reprezintă un mecanism de facilitare a transmiterii excitației dureroase în condițiile persistenței leziunilor inflamatorii sau iritative de la nivelul țesutului periferic, mecanismul patogenic constă în doi factori, primul este reprezentat de scăderea pragului de excitație a nociceptorilor prin eliberarea prelungită a unor factori argogeni precum: bradikinina provenind din epiteliu, PGE₂ provenind din endoteliu și mastocite, H⁺ și K⁺ provenind din celulele lezate și substanța P provenită din terminațiile nervoase libere de tip C în inflamație neurogenă, iar al doilea factor este reprezentat de activarea „nociceptorilor silențioși” la stimuli mecanici inofensivi reprezentate de terminațiile nervoase libere cu rol de mecanoreceptori ce devin sensibile la activitatea normală a viscerelor în prezența inflamației. Modularea centrală este mecanismul prin care este facilitată sau inhibată transmiterea excitației dureroase la nivelul sinapsei dintre protoneuronul și deutoneuronul căii nociceptive, ce are ca neurotransmițător glutamatul care se poate fixa pe două tipuri de receptori postsinaptici: AMPA și NMDA.

Inervația senzitivă a urechii este asigurată de ramul auriculotemporal al nervului V cranian, primul și al doilea nerv cervical, ramul Jacobson al nervului glosofaringian, ramul Arnold al nervului vag. Senzația de durere, denumită și otalgie, este centralizată în nucleul tractului spinal al nervului. Fibrele nervilor cranieni V, VII, IX și X, și ai nervilor cranieni unu și doi intră în acest tract spinal caudal lângă bulbul rahidian. Prin urmare, stimularea a oricărui ram ai nervilor menționați poate fi interpretată ca otalgie .

CAPITOLUL 2

Etiologia și etiopatogenia Otalgiei VS Otodiniei

Otodinia este definită ca o durere a urechii ce-și are originea în ureche, fiind provocată în principiu de otite externe, otite medii, mastoidite, tumori și infecții auriculare, pe când otalgia este denumită și otalgie reflexă având ca etiologie suferința altui organ, de exemplu: afecțiuni ale faringelui, glandelor parotide, laringelui, coloanei vertebrale cervicale, articulației temporo-mandibulare și altele.

Otite externe:

Otita acută externă se poate exprima prin două forme: difuză și localizată, fiind definită ca un proces inflamator ce interesează tegumentul conductului auditiv extern.

Forma localizată se mai numește și otită externă furunculoasă fiind reprezentată de un punct de foliculită având aspectul unei pustule centrate pe un fir de păr, cauza fiind blocarea și infectarea foliculului respectiv, fiind o inflamație stafilococică. Această afecțiune este foarte frecventă, fiind provocată de leziuni ale conductului auditiv extern produse prin grataj, durerea este semnul predominant, fiind precoce, intensă, ducând la insomnie, și este provocată de mobilizarea pavilionului sau de manevra otoscopică, dar și de masticație sau de aplicarea unei presiuni la nivelul tragusului.

Forma difuză se mai numește și otita externă difuză acută, este o afecțiune foarte frecventă și apare pe seama leziunilor de dermită preexistente în urma băilor în apa poluată sau din cauza leziunilor de grataj, flora ce infectează tegumentele este reprezentată de: stafilococul patogen, pioceanic, proteus, streptococ, colibacil.

Otita externă malignă sau otita externă necrotică apare la persoanele bătrâne sau la diabetici, fiind o osteomielită a osului temporal determinată de bacilul pioceanic, are debut local la nivelul cartilajului și a osului subiacent, cu posibilitatea extinderii la regiunile vecine.

Otomicoza reprezintă infecția tegumentului conductului auditiv extern cu fungi din familia Candida Albicans sau Aspergillus, fiind reprezentată prin apariția unei secreții auriculare purulentă și de dureri intense auriculare.

Otite medii:

Otita medie catarală acută poate apărea la toate vârstele, dar cu predilecție la copii și se caracterizează printr-o inflamație exsudativă a timpanului și mucoasei urechii mijlocii, apare exsudatul în casa timpanului ce se poate resorbi sau se poate suprainfecta producând perforația timpanului și complicații la nivelul mastoidei sau endocraniene. În spectrul microbian al acestei afecțiuni se află următorii germeni: H. Influenzae, Str. Pneumonaie, Str. Aureus.

Otita medie supurată acută este frecventă la copii și reprezintă o inflamație acută supurată determinată de germeni microbieni: streptococ, pneumococ, haemophilus influenzae, dar și pioceanic, proteus sau E. coli. Este favorizată de inflamațiile acute sau cronice rinosinuzale, faringiene, alergie, dar și de tumorile rinofaringiene. Mecanismul de însămânțare este reprezentat de modul incorect de suflare a nasului, cu putere și simultan pentru ambele fose nazale, favorizând trecerea infecției din cavum, prin trompă, în urechea medie.

Cauze ale otalgiei reflexe:

Figură 6 Cauze ale otalgiei

Sinuzitele pot cauza otalgie și reprezintă inflamarea sinusurilor de diverse cauze, cele mai frecvente fiind de natură infecțioasă: virale, bacteriene sau fungice. Cele mai multe sunt de etiologie bacteriană, germenii implicați fiind: Hemophilus influenzae, Streptococcus penumoniae și Staphylococcus aureus. Traseul bacteriilor de la nivelul sinusurilor este următorul, inițial sunt afectate sinusurile maxilare, apoi cele frontale, iar în formele mai avansate pot fi interesate și sinusurile etmoidale sau sfenoidale. Secrețiile purulente se scurg și se localizează la nivelul orificiului faringian al tubei cauzând inflamații și edem local, apărând otita medie seroasă.

Sindromul Ramsay Hunt este provocat de infecția cu virusul varicelozosterian, forma de debut fiind o infecție herpetică ce poate implica ganglionul geniculat, apărând vertij, hipoacuzie, acufene și pareză facială determinată de inflamarea nervului facial.

Nevralgia de trigemen poate avea cauza demielinizarea și activitate neuronală aberantă datorată compresiei nervului de origine vasculară a buclelor arteriale situate în aproprierea rădăcinii, această situație se întâlnește la vârstnici. Demielinizarea poate fi urmarea sclerozei multiple la persoanele de 30-40 de ani cauzată de procese tumorale intracraniene, anevrisme și alte anomalii vasculare.

Artrita cervicală reprezintă modificări degenerative ale oaselor și discurilor intervertebrale ale coloanei cervicale. La sexul masculin apare la o vârstă mai timpurie decât la sexul feminin, apărând de obicei după 40 de ani, dar poate fi favorizată și de predispoziția genetică, de un traumatism la acest nivel sau la persoanele supraponderale. Coloana cervicală este sensibilă și bine inervată de rădăcinile nervului cervical.

Leziunile laringelui sunt reprezentate de laringita tuberculoasă și de ulcerul de contact. Laringita tuberculoasă este prezentă mai ales în țările subdezvoltate și în cele în curs de dezvoltare, fiind secundară tuberculozei pulmonare. Ulcerul de contact apare la bărbații adulți ce depun eforturi vocale și este reprezentat de traumatizarea celor două apofize vocale ale aritenoizilor în fonație, poate fi favorizată si de tuse.

Afecțiunile tiroidei se asociază frecvent cu otalgie unilaterala sau bilaterală, uneori pot exista tiroidite subacute ce pot fi diagnosticate greșit drept faringite, iar medicul ORL-ist este solicitat atunci când terapia cu antibiotice nu dă rezultatele dorite. Uneori nodulii tiroidieni sau chisturile tiroidiene cu sau fără prezența hemoragiilor intrachistice pot fi cauza otalgiei reflexe.

Durerea musculoscheletală cu origine la nivelul mușchiului trapez sau sternocleidomastoidian poate iradia și cauza durere în zona mastoidă și occipitală. Durerea țesutului muscular poate fi cauza unui traumatism la acest nivel: accidente auto, căderi, întinderi, mișcări exagerate și bruște.

Amigdalitele acute sunt asociate deseori cu otalgia, deoarece durerea nu poate fi localizată precis, dar se pot asocia și cu disfuncție la nivelul trompei lui Eustachio, ce survine secundar inflamației amigdaliene. Alte cauze la acest nivel mai sunt și abcesele periamigdaliene, retrofaringiene sau laterofaringiene, aceste afecțiuni având etiologie plurimicrobiană bacteriile predominante fiind streptococul piogen, stafilococul auriu și bacteriile anaerobe respiratorii.

Cancerele orofaringelui ce reprezintă tumorile maligne localizate în porțiunea delimitată posterior de epiglotă și anterior de V-ul papilar lingual. Fumatul și consumul produselor derivate din tutun sunt principalii factori in această patologie, alt factori incriminat este consumul de alcool.

Ulcerațiile orale pot fi implicate în apariția otalgiei reflexe dacă sunt localizate la nivelul regiunii tonsilare sau treimii posterioare a limbii, cum sunt: stomatitele herpetice, stomatita aftoasă recurentă, ce sunt produse de virusul herpes simplex și sindromul Behcet, nu este de natură infecțioasă, boala are un determinism genetic, frecventă la pacienții cu HLA-B5, dar o treime din pacienți nu au această genă și este mai frecventă în anumite arii geografice: Japonia, China, Coreea, estul Asiei și estul bazinului mediteranean.

Afecțiunile dentare determină durere locală, dar pot fi însoțite și de otalgia reflexă mai ales în cazul molarilor inferiori, la acest nivel pot apărea leziuni carioase cu expunerea dentinei, abcese dentare, cât și pericoronaritelor la nivelul dinților în erupție. Durerea este mediată de nervul trigemen și auriculotemporal, ce poate fi percepută ca pornind de la nivelul urechii.

Patologia ATM este reprezentată în principiu de poliartrita reumatoidă ce este o afecțiune autoimună răspunzând la stimularea antigenică prin apariția de anticorpi IgG modificați, ulterior procesului inflamator se va stimula o proliferare anormală a țesutului sinovial. Artroza temporomandibulară este datorată de traumatismele articulare în antecedente, vârsta înaintată și suprasolicitarea cronică a articulației prin protezarea incorectă a edentațiilor terminale, tratamente ortodontice incorect efectuate, masticația unilaterală și bruxism. Cauza ce determină otalgia reflexă fiind localizarea ATM-ului în vecinătatea conductului auditiv extern, astfel articulația fiind inervată și de un ram din nervul auriculotemporal, nerv ce participă la inervația unei largi suprafețe tegumentare a pavilionului.

Sindromul Eagle este definit prin elongația procesului stiloid, asimptomatic la majoritatea pacienților, dar în unele cazuri poate determina apariția odinofagiei, otalgiei reflexe și senzației de corp străin faringian.

Leziunile intracraniene pot fi reprezentate de tromboflebitele cerebrale ce sunt accidente vasculare venoase cauzate de infecții locoregionale, traumatisme cranio-faciale cu deschiderea unui sinus și fracturi ale bazei craniului. Cei mai frecvenți agenți etiologici sunt streptococii aerobi sau anaerobi, stafilococii și bacilii gram negativi sau bacilii anaerobi. Otalgia reflexă apare în cazul trombozei sinusului lateral.

Polipoza nazală poate cauza otalgie reflexă deoarece poate împiedica buna funcționare a tubei lui Eustachio. Etiologie: cauze infecțioase și virale sunt cele mai frecvente, cauze vasomotorii determinate de spine iritative diverse și cauzele imunoalergice, prin iritații nespecifice repetate sau cu determinare alergică specifică. Afecțiunea este foarte frecventă la adult și este favorizată de unele particularități de structură locală.

Oreionul sau parotidita epidemică urliană este o boală contagioasă a copilăriei, limita de vârstă fiind 10-19 ani, de etiologie virală produsă de virusul urlian, cu o perioadă de incubație de 2-3 săptămâni. Altă afecțiune a glandelor salivare este parotidita acută bacteriană, ce apărea frecvent la pacienții operați înaintea folosirii antibioticelor, în ziua de azi este o afecțiune rară și apare la vârstnicii care iau medicamente cu efect atropinic, diminuând fluxul salivar, agenții etiologici implicași sunt: Staphylococcus aureus, Prevotella, Fusobacterium spp și Streptococcus spp. Determină o inflamare a glandelor parotide ce poate cauza otalgie.

CAPITOLUL 3

Diagnosticul pozitiv și diferențial la pacienții cu Otalgie/Otodinie

Otita externă difuză poate fi uni sau bilaterală manifestându-se prin tumefierea difuză a conductului auditiv extern, asociată cu edem marcat și secreții muco-purulente în care plutesc descuamații epidermice, prin otoscopie se observă un conduct auditiv îngustat. Durerea este violentă și împiedică somnul, exacerbându-se la mobilizarea pavilionului auricular sau la presiunea pe tragus. Diagnosticul diferențial se face cu:

Erizipelul urechii

Eczema acută a conductului auditiv

Otita medie supurată acută

Furunculul conductului auditiv

Otita externă localizată sau furunculoasă semnul cel mai predominant este durerea intensă, precoce și fulgurantă, producând insomnie. Aceasta este exacerbată de masticație, tracțiunea pavilionului și de manevra otoscopică. Obstrucția lumenului auditiv poate duce la acufene și hipoacuzie de transmisie. Semnele generale manifestate sunt: firsoanele, alterarea moderată a stării generale și o ușoară stare febrilă. La examenul ototscopic se observă furunculul situat în regiunea externă cartilaginoasă a conductului și o infiltrație roșie în jurul acestuia. În secreția purulentă, cremoasă, prin intermediul culturilor se evidențiază prezența stafilococului auriu. Diagnosticul diferențial se face cu:

Otita externă difuză

Erizipelul urechii

Eczema acută a conductului auditiv

Otita medie supurată acută

Otita externă necrozantă are un debut insidios, prin prezența durerilor auriculare asociate de scurgeri purulente, urmate de țesut de granulație și de apariția ulcerațiilor tegumentare ce interesează peretele inferior al conductului ce se poate extinde la regiunile învecinate. Diagnosticul diferențial se face cu formațiunile tumorale ulcerate.

Otomicoza determină o senzație de iritație sau de astupare a conductului auditiv, hipoacuzie și otalgie. Otoreea moderată se observă la examenul obiectiv, otoscopia arătând aspecte caracteristice precum: aspectul cenușiu-negricios al formațiunilor fungice ce acoperă pielea conductului auditiv, aspect de dermatoză cronică uscată a conductului auditiv și aspectul de sugativă căpătat de tegument în cazul infecției candidozice. Diagnosticul de certitudine se pune pe seama examenului bacteriologic și a testării la antifungice. Diagnosticul diferențial se face cu:

Otita externă bacteriană

Otita medie cronică

Perforarea membranei timpanice ce prezintă secreție purulentă

Otita medie catarală este caracterizată de dureri hemicraniene pe partea bolnavă, profunde, acufene și senzația de ureche înfundată. Ca semne generale durerea la palparea pe regiunea antrală este prezentă, reprezentând semne de participare inflamatorie mastoidiană, iar hipoacuzia de transmisie este un semn funcțional. Examenul otoscopic evidențiază roșeața la nivelul fundului conductului auditiv, timpanul fiind roșu și bombând în porțiunea sa superioară sau în tot ansamblul său. Diagnosticul diferențial se realizează cu:

Tumorile benigne nazo-faringiene

Carcinomul nazofaringian

Otita medie acută

Hipertrofia adenoidă

Anomaliile congenitale ce vizează trompa lui Eustachio

Otita medie supurată acută are drept semen generale febra 40⁰C, agitație, transpirații abundente, vărsături; semnele funcționale sunt reprezentate de otalgie violentă, pulsații cu iradiere craniofacială, ritmată de bătăile inimii, durerea este nocturnă, accentuată de decubit dorsal și provoacă insomnie. Semnele obiective cuprind triunghi luminos mai puțin net și timpan roșu cu vasele superficiale dilatate în faza congestivă; timpan îngroșat edemațiat cu aspectul unei mase roșii generalizate generând dispariția reperelor normale, aceste aspecte se întâlnesc în faza de otită supurată preperforativă; iar în cazul otitei deschise postperforativă este reprezentată de prezența puroiului în conductul auditiv, după efectuarea spălaturilor se constată sediul perforației ce apare ca un punct strălucitor pulsatil sincron cu pulsul. Diagnosticul diferențial se realizează cu:

Otita externă sau cu otita cronică reacutizată în faza perforativă

Otita externă, eczema conductului auditiv extern, furunculul conductului audititv, nevralgia dentară sau otalgia reflexă apărută în afecțiunile faringiene, acestea sunt criterii de diagnostic diferențial pentru faza preperforativă

Sinuzita maxilară acută este caracterizată de o scurgere purulentă pe nara părții afectate, pacientul prezintă o durere vie, senzația de presiune perinazală pe partea afectată, pleoapa inferioară capătă un aspect inflamator fiind mai caldă, tumefiată și de culoare roz. Prin palparea locală a fosei canine pe partea afectată, pacientul acuză dureri vii. Prin rinoscopia anterioară se observă cornetul inferior acoperit de secreții purulente ce se scurg din meatul mijlociu, mucoasa pituitară este congestionată, tumefacția acesteia fiind mai accentuată la nivelul meatului mijlociu, în zona cornetului mijlociu edemul local duce la aspectul de dedublare al cornetului. Pentru diagnostic se folosesc și următoarele examinări paraclinice: diafanoscopia, radiografia sinusurilor anterioare SAF și puncția diameatică inferioară. Diagnosticul diferențial se face cu:

Corpii străini nazali

Chistul paradentar infectat

Celelalte sinuzite anterioare acute

Nevralgia trigeminală esențială

Limfadenita nazogeniană

Pacienții cu sindromul Ramsay Hunt prezintă vertij, pareza facială periferică, hipoacuzie de frecvență înaltă monoauriculară, otalgie, tinitus, migrene, febră și vezicule de unde se poate recolta lichid și se fac teste serologice pentru identificarea virusului varicelozosterian. Sunt prezente erupții cutanate în teritoriul nervului intermedius, dar poate include și cele doua treimi anterioare ale limbii, canalul auditiv extern și palatul moale. Diagnosticul diferențial se face cu:

Disfuncțiile temporomandibulare

Nevralgia de trigemen

Paralizia Bell

Durerea facială idiopatică persistentă

Nevralgia de trigemen în marea parte este unilaterală și se definește printr-o durere intensă pe ramura maxilară și/sau mandibulară a nervului trigemen, durează de la câteva secunde până la două minute și are aspect lancinant declanșată de un stimul de la nivelul zonelor trigger, având debut și sfârșit brusc. Diagnosticul se pune prin evidențierea zonelor trigger și pe baza examenului RMN. Diagnosticul diferențial se realizează cu:

Nevralgia occipitală

Nevralgia nervului facial

Nevralgia nazociliară

Nevralgia trigeminală postherpetică

Nevralgia trigeminală din scleroza multiplă

Nevralgia de nerv gloso-faringian

Artrita cervicală se manifestă prin durere si rigiditate la nivelul gatului, în faza de debut acestea sunt insesizabile, dar devin mai intense cu timpul, durerea poate fi afectată și de menținerea mult timp a gatului într-o anumită poziție, aceasta dispare când gâtul este în repaos- clinostatism. Pot apărea și migrene, zgomote la rotiri ale gâtului. Examenele complementare ce ajută la punerea unui diagnostic de certitudine sunt: radiografiile coloanei cervicale și examinarea RMN. Pentru diagnosticul diferențial avem:

Cefaleea Cluster

Neuropatia diabetică

Migrena

Scleroza multiplă

Pacientul cu laringită TBC poate prezenta tuse, odinofagie, otalgie reflexă, slăbirea vocii, dispnee daca este însoțită de pericondrită și edem, prin laringoscopie indirectă se observă granulații în zona interaritenoidiană, ulcerarea marginii libere a corzii vocale în jumătatea sa posterioară, pseudedem al epiglotei și al aritenoizilor, edem al mucoasei mimând un prolaps ventricular și infiltrații subglotice cu ulcerații însoțite de granulații. Examenele esențiale sunt radiografia toraco-pulmonară, examenul de spută și biopsia. Diagnosticul diferențial se realizează cu:

Carcinomul

Sifilisul

Pacienții ce prezintă ulcer de contact laringian acuză tuse seacă, jenă locală, răgușeală persistentă, otalgie reflexă și oboseală vocală. Laringoscopia este esențială cât și biopsia pentru a se face diagnosticul diferențial cu:

Carcinomul

Tumori benigne

Pacienții cu tiroidită subacută prezintă durere de intensitate medie sau crescută, accentuată la deglutiție, la nivelul regiunii cervicale anterioare uni sau bilaterală, în funcție de lobii tiroidieni afectați, durerea poate iradia la nivelul urechii cauzând otalgie reflexă. Tiroida este dureroasă la palpare și de consistență fermă, analizele indică prezența unei inflamații și creșterea hormonilor tiroidieni și supresia TSH-ului indicând o tireotoxicoză. Circulația deficitară sau absentă la nivelul tiroidei se poate determina cu ajutorul ecografiei. Diagnosticul diferențial se face cu:

Carcinom tiroidian

Pseudotiroidită malignă

Tiroidita acută supurativă

Nodulii tiroidieni sunt frecvent asimptomatici, dar uneori pot determina durere la nivelul gâtului, mandibulei și urechii. Unii pot determina secreție exagerată de hormoni tiroidieni cauzând hipertiroidism. Dimensiunea exagerată a nodulului poate comprima traheea sau esofagul determinând dificultăți în deglutiție și în respirație. Sunt determinați prin palpare sau prin ecografia glandei tiroide. Diagnosticul diferențial se realizează cu:

Tiroidita Hashimoto

Tiroidita subacută

Carcinomul

Chistul canalului tireoglos

Amigdalita acută se manifestă prin durere în loja amigdaliană, mărirea in volum al acestora, deglutiție dificilă, respirație fetidă, cefalee, stare febrilă, frisoane, limba saburală și otalgie reflexă. La inspecție amigdalele apar roșii în amigdalitele eritematoase și cu puncte albicioase de puroi în cele bacteriene. Examenul paraclinic este indicat in amigdalitele bacteriene pentru a depista agentul etiologic și a adapta tratamentul. Diagnosticul diferențial se face cu:

Scarlatina

Difteria

Mononucleoza infecțioasă

Angina Plaut-Vincent

Agranulocitoza

Flegmonul periamigdalian se manifestă prin dureri intense faringiene de partea afectată, cefalee, trismus, sialoree, voce amigdaliană, rigiditate a gâtului, adenopatie cervicală dureroasă. La inspecție se observă edem și hiperemie la nivelul amigdalei afectate, fiind împinsă spre linia mediană și infiltrația vălului palatin moale de partea afectată. Diagnosticul diferențial se realizează cu:

Abcesul retrofaringian

Faringo-amigdalita

Epiglotita

Celulita periamigdaliană

Flegmonul retrofaringian se manifestă la sugar prin tuse zgomotoasă dificultate la respirație și la supt, febră, obstrucție nazală. La inspecție se observă tumefierea peretelui posterior și lateral al faringelui și congestia mucoasei, iar la palpare este prezent edemul laringian și fluctuență. Radiografia de profil arată o imagine hidroaerică caracteristică.

Cancerul orofaringelui ce poate determina otalgie reflexă este reprezentat de epiteliomul ce se manifestă la debut prin jenă la masticație și deglutiție, tardiv pacientul acuzând otalgie reflexă, hemoragii bucale și adenopatie. La inspecție tumora este necrozantă și infiltrează limba, producând imobilizarea acesteia. Diagnosticul diferențial se realizează cu:

Abcesul lojei amigdaliene

Anginele cronice nespecifice

Sarcoamele regiunii

Stomatita aftoasă la început se caracterizează prin existența unor zone eritematoase mici asociate cu senzația de usturime sau arsură, apoi la o distanță de 12-14 ore zona se transformă în ulcerație de formă rotundă sau ovalară, bine delimitată cu margini nereliefate înconjurate de un halou congestiv, dureroase. Diagnosticul diferențial se face cu:

Ulcerațiile herpetice

Ulcerații TBC

Ulcerații traumatice

Ulcerații neoplazice

Sindromul Behçet are un caracter recidivant și evoluție cronică, semnele generale sunt alcătuite din anorexie, stare generală alterată, limfadenopatie și apatie. Se manifestă la nivelul cavității bucale prin stomatită aftoasă recidivantă, la nivel ocular apar ulcerații, la nivelul SNC-ului disfuncție focală determinată de inflamația venelor mici, la nivel genital apar ulcerații dureroase, tromboza este un pericol pentru viața pacientului. Criteriile internaționale pentru diagnosticul sindromului Behçet sunt prezența a cel puțin doua din următoarele patru semne: leziuni cutanate, ulcerații genitale recidivante, test pozitiv de patergie și inflamația oculară însoțite obligatoriu de stomatita aftoasă recidivantă. Diagnosticul diferențial se realizează cu:

Pemfigusul

Eritemul polimorf

Boala Crohn

Pemfigoidul

Herpesul simplex

Patologia carioasă ce determină otalgie reflexă este alcătuită din: pulpita acută totală seroasă, pulpita acută totală purulentă, parodontita acută seroasă și parodontita acută purulentă.

Pulpita acută seroasă totală este caracterizată de o durere spontană sau provocată de stimuli chimici sau termici, de durată mare și intensitate mare. Durerea este continuă, caracter lancinant, iradiantă, dar nu depășește linia mediană, otalgia reflexă apare în cazul afectării molarilor inferiori, nu cedează la antialgice. La inspecție se constată un proces carios, iar la deschiderea camerei pulpare u sonda apare o sângerare punctiformă însoțită de o durere violentă, testele de vitalitate sunt contraindicate deoarece declanșează o criză dureroasă puternică. Diagnosticul diferențial se face cu:

Pulpita acută purulentă totală

Pulpita acută seroasă parțială

Parodontita acută seroasă

Pulpita acută purulentă totală este caracterizată de durerea puternică, continuă, spontană, pulsatile sincron cu sistola și iradiante putând provoca otalgie reflexă în cazul afectării molarilor mandibulari. Durerea cedează al rece și este exacerbată la cald, pacientul folosind lichide reci pentru atenuarea durerii, aceasta nu cedează la antialgice. Prin inspecție se constată un proces carios profund, iar la deschiderea camerei pulpare cu sonda se evacuează puroiul, durerea scăzând în intensitate. Diagnosticul diferențial se face cu:

Pulpita acută purulentă parțială

Pulpita acută seroasă totală

Parodontita apicală acută

Parodontita apicală acută seroasă este caracterizată de durere lancinantă, brutală, iradiantă, exacerbată de afluxul sanguin local, de aceea bolnavul prezintă rigiditatea feței și nu cedează la antialgice. Inspecția locală denotă o congestie a mucoasei în dreptul rădăcinii dintelui afectat, la palpare această zonă este dureroasă și depresibilă, testele de vitalitate sunt negative și este sensibil la percuția în ax. Extinderea exsudatului este confirmată de tumefierea regională. Diagnosticul diferențial se realizează cu:

Nevralgia de trigemen

Pulpite acute

Parodontita apicală acută purulentă

Foliculita dinților incluși

Parodontita apicală acută purulentă este reprezentată de trei stadii: endoosos, subperiostal și submucos. Durerea este cea mai violentă în stadiul subperiostal, fiind caracterizată ca pulsatilă, iradiantă, intensă și orice creștere a fluxului sanguin provoacă exacerbarea ei, determinând rigiditatea feței pacientului, edemul de vecinătate fiind prezent. Starea generală fiind alterată, pacientul prezentând febră, cefalee, insomnie, frisoane și inapetență. Diagnosticul diferențial se realizează cu:

Foliculita dinților incluși

Abcesul parodontal marginal

Osteomielitele maxilare

Pericoronarita molarului trei inferior este caracterizată de durere spontană și iradiantă, continuă, trismus, edem și congestie loco-regională, stare generală alterată prin febra și inapetență. Diagnosticul diferențial se realizează cu:

Chistul odontogen

Tonsilitele

Chistul dentiger

Periodontite

Poliartrita reumatoidă, pacienții cu această afecțiune prezintă deseori ambele articulații afectate, tumefacție articulară, crepitații, durere matinală intermitentă, inocluzie verticală progresivă, limitarea progresivă a mișcărilor articulare, iar ca semne generale sunt anorexia, febra și poliartralgii simetrice. Examenele paraclinice sunt reprezentate de radiografii ale articulației unde se observă demineralizarea condiliană bilaterală și examenele serologice unde se depistează VSH-ul crescut, anemie și factorul reumatoid. Diagnosticul diferențial se realizează cu:

Sindromul Sjogren

Osteoartrita

Artrite infecțioase

Artroza are caracteristic leziunile pe partea laterală a discului si a fosei glenoide, restul zonelor fiind rar afectate, durerile sunt localizate în articulație și la nivelul mușchilor masticatori, mișcările mandibulare sunt însoțite de crepitații și mobilitate redusă a mandibulei. Radiologic observăm osteofite, aplatizarea tuberculului articular și a condilului, perforarea discului prin micșorarea spațiului articular. Diagnosticul diferențial se realizează cu:

Nevralgia de trigemen

Litiaza salivară submandibular sau parotidian

Sinuzite maxilare

Migrene

Sindromul Eagle determină dureri în regiunea faringiană de tip ascuțit și sunt însoțite de otalgie reflexă, dificultăți la deglutiție, senzația de corp străin faringian. Procesul stiloid se palpează la nivelul fosei amigdaliene, declanșând durerile descrise de pacient. Examenul radiologic poate confirma alungirea procesului stiloid. Diagnosticul diferențial se realizează cu:

Disfuncții temporomandibulare

Tulburări inflamatorii ale faringelui si bazei limbii

Nevralgii craniene

Polipoza nazală se manifestă prin obstrucție nazală asociată cu hiposmie, rinolalie închisă, strănut, cefalee, otalgie reflexă, rinoree apoasă, mucopurulentă și în cazul obstrucției nazale pacientul prezintă respirație orală. Prin rinoscopia anterioară se observă că din meatul mijlociu are originea un polip, iar prin intermediul radiografiei sinusurilor se poate observa edmoidita manifestă. Diagnosticul diferențial realizându-se cu:

Papiloamele nazale

Rinita alergică

Tumori maligne

Oreionul este caracterizat de tumefacția glandelor parotide, stare febrilă și stare generală alterată. Pacientul prezintă durere la masticație cu otalgie reflexă și papila ductului Stenon eritematoasă și tumefiată. Diagnosticul diferențial se face cu:

Parotidita septică

Parotidita toxică

Litiaza parotidiană

Sindromul Sjogren

Parotidita acută bacteriană se manifestă prin stare generală alterată, frisoane, febră, hemicranie daca afectarea este unilaterală însoțită de otalgie reflexă, xerostomie și senzația de arsură buco-faringiană. Glanda parotidă afectată este tumefiată și prezintă semnele inflamației acute, la presiunea exercitată pe aceasta se constată fluctuența glandei și eliminarea de puroi prin orificiul ductului Stenon. Diagnosticul diferențial fiind realizat cu:

Parotidita epidemică

Litiaza salivară suprainfectată

Adenoflegmonul latero-cervical

CAPITOLUL 4

Tratamentul pacienților cu otalgie/otodinie

Tratamentul durerii auriculare se bazează pe identificarea etiologiei acesteia, apoi este tratată afecțiunea pentru a înlătura otalgia/otodinia. Înainte de inițierea tratamentului trebuie pus diagnosticul de certitudine, apoi tratamentul se poate baza pe antibiotice, antiinflamatoare, antialgice, antivirale, etc. În funcție de etiologia acesteia tratamentul se va realiza după cum urmează:

Otita externă difuză se tratează pe cale generală cu antibiotice bazate pe antibiograma efectuată, în cazul în care aceasta lipsește se poate face tratamentul cu colimicină, deoarece bacilul pioceanic este microorganismul în cauză, local se pot instila pe o meșă sau sub formă de picături cloramină 1‰, Rivanol 2‰, alcool boricat soluție 4%.

Otita acută externă localizată se tratează pe cale generală cu penicilină sau cu antibiotice cu spectru penicilinic, local se aplică alcool boricat soluție 4%, alcool iodat 1% sau licoare Van Switen.

Otita externă malignă, tratamentul acestei afecțiuni urmărește două obiective echilibrarea diabetului și antibioterapie generală și locală. Asocierea metronidazolului 3-4g/zi timp de 4-5 zile se poate realiza în infecțiile cu anaerobi

Tratamentul otomicozei este local și se realizează toaleta locală prin aspirații auriculare sub otomicroscop, pentru confirmarea înlăturării tuturor resturilor miceliene, se evită spălaturile pentru a nu favoriza dezvoltarea miceliilor, la pacienții cu stenoză a conductului auditiv extern se pot alica soluții iodate, nitrat de argint 5%, antimicotice de tip Pimafucort, alcool boricat 1% sau soluție Castellani(Fucsină 0,5-1g, Alcool rectificat 10g, Acid boric 1g, Rezorcină 4g, Acetină 5g, Apă fenicată 5% ad 100g)

Otita medie catarală, obiectivele tratamentului sunt repermeabilizarea trompei cu ajutorul decongestionantelor nazale și dezinfecție nazală, local administrându-se decongestionante și antiflogistice. Pe cale generală se administrează antiinflamatoare și antibiotice: Amoxicilină asociat cu Acid clavulanic sau Cefadroxil si Cotrimoxazol.

Tratamentul otitei medii acute supurate depinde de faza în care se află aceasta, așadar în faza perforativă se aspiră secreția din conductul auditiv, se aplică pansamente cu soluții dezinfectante sau antibiotice corespunzătoare antibiogramei, iar pe cale generală se administrează antibioticele impuse de antibiogramă. În faza preperforativă se realizează inhalații și dezinfecția nazală, pansamente otice uscate sterile, se administrează antiinflamatoare, antipiretice și antibiotice, se realizează timpanotomia.

Tratamentul sinuzitei maxilare acute urmărește eliberarea orificiului de drenaj prin decongestionante nazale, inhalații cu preparate tipizate sau alcool mentolat, tot în acest scop se pot aplica tampoane cu soluții vasoconstrictoare la nivelul meatului mijlociu. Administrarea antibioticelor cu spectru larg este obligatorie la pacienții ce prezintă febră, după scăderea acesteia se efectuează puncții ale sinusului maxilar pentru evacuarea puroiului. În cazul sinuzitelor complicate se efectuează tratamentul chirurgical, prin care se dorește crearea unui drenaj al supurației nazale, manevră realizată sub protecție de antibiotice.

Sindromul Ramsay Hunt este tratat prin intermediul antiinflamatoarelor nesteroidiene timp de 3-5 zile, medicație antivirală(aciclovir) timp de 7-10 zile, analgezice puternice pentru suprimarea durerii și carbamazepină în cazul existentei nevralgiilor.

Tratamentul nevralgiei de trigemen se poate realiza, în funcție de caracter, atât chirurgical cât și medicamentos. Tratamentul medicamentos se realizează dacă nu există leziuni structurale și se folosesc anticonvulsivante: carbamazepină, doza de început fiind de 300mg/zi, iar cea de menținere de 1500-2000 mg/zi, se poate utiliza și baclofen, pentru pacienții ce nu tolerează carbamazepina, doza de început fiind de 15mg/zi, iar cea de menținere de 80mg/zi. Tratamentul chirurgical se impune în cazul în care cel medicamentos nu are afectul scontat, procedeele chirurgicale sunt: decompresiunea microvasculară a fosei posterioare, blocajul chimic anestezic, termocoagularea prin radiofrecvență și injectarea ganglionului Gasser.

Tratamentul laringitei TBC se realizează prin chimioterapie antituberculoasă cu HIN, etambutol, PAS, rifampicină, tratamentul infecțiilor de vecinătate și repaus vocal.

Tratamentul ulcerului de contact este repausul vocal timp de 14-21 zile, daca este necesară ablația granulomului, aceasta se realizează prin laringoscopie suspendată.

Tratamentul amigdalitelor acute se realizează prin administrarea antibioticelor conform antibiogramei, antipireticelor și se recomandă repaosul la pat.

Tratamentul flegmonului periamigdalian se realizează în antibioterapie, iar după 48 de ore se face puncția în plină colecție, se recomandă alimentație lichidă și repaos la pat, la 4 săptămâni după puseul acut se realizează amigdalectomia.

Tratamentul abcesului retrofaringian se bazează pe incizia acestuia pe linia mediană, cu capul în hiperextensie, asociată cu antibioterapie peniciclinică pentru 8-10 zile.

Tratamentul epiteliomului se bazează pe iradierea externă bilaterală, înlăturarea chirurgicală în monobloc a tumorii și evidarea ganglionară de pe partea afectată, însoțită de hemirezecție de mandibulă, împreună cu o parte din palat, limbă și amigdală, ulterior realizându-se plastia peretelui faringian, chimioterapia având rol paleativ.

Stomatita aftoasă se tratează prin: unguente topice ce se vor aplica pe leziuni de 3-4 ori pe zi, nu mai mult de 2 săptămâni pe bază de corticoizi de ex: Flocinonid, Triamcinolon sau Clobetazonul asociați cu adezivi de mucoasă; băi de gură și soluții pentru clătit pe bază de dexametazonă 0,5mg la 5ml; tetraciclina asociată cu un corticoid și un antifungic în ape de gură, pacientul clătind de 3-4 ori pe zi timp de 3-4 minute, ex: Triamcinolon acetoid 50mg, tetraciclină suspensie 2,5g, nistatin 500.000-1.000.000 U în 100 ml apă cloroformată; clorhexidină 0,05-0,2% ca antiseptic; evitarea lauril-sulfatului de sodiu folosit în pastele de dinți ce este cunoscut ca generator de afte; acidul salicilic ca antiinflamator folosit în clătiri bucale de 4 ori pe zi înainte de masă; anestezice locale; cauterizarea leziunilor aftoase cu nitrat de argint 20-30%.

Tratamentul sindromului Behçet se realizează prin corticoterapie sistemică în perioadele de acutizare, azatioprina, tacrolimus, colchicina și ciclosporină.

Tratamentul pulpitelor acute purulente și seroase constă în extirparea vitală, tratamentul mecanic și medicamentos al canalelor radiculare, urmate de obturarea acestora cu gutapercă și sigilant.

Tratamentul parodontitei apicale acute seroase se bazează pe realizarea unei căi de drenaj, acesta se realizează prin trepanarea camerei pulpare cu ajutorul turbinei, îndepărtarea tavanului camerei pulpare și a conținutului acesteia, spălături cu soluții antiseptice, reperarea orificiilor de emergență ale canalelor radiculare și înlăturarea conținutului acestora, permeabilizarea apexului urmată de spălături abundente cu soluții antiseptice, la finalul manoperelor se aplică o buletă sterilă în camera pulpară și se lasă dintele deschis. Tratamentul general medicamentos se realizează prin intermediul antiinflamatoarelor, antialgicelor și antibioticelor. Pentru reducerea edemului se aplică prisnițe cu apă la temperatura camerei. În cazul unui dinte fără valoare protetică se realizează extracția dintelui cu drenajul alveolar.

Tratamentul parodontitei apicale acute purulente depinde de faza surprinsă, așadar în faza submucoasă se realizează incizia abcesului asociată cu lama de dren, în faza subperiostală se realizează o incizie mucoperiostală și lamă de dren asociată cu drenajul endodontic și antialgice, iar în faza endoosoasă se recurge la drenajul endodontic asociat cu analgezice, dacă acesta nu dă rezultate se recurge la drenajul transosos asociat cu sedative și analgezice. Tratamentul general medicamentos este același ca în cazul parodontitei apicale acute seroase.

Tratamentul pericoronaritei acute congestive se bazează pe irigații orale cu soluții antiseptice asociate cu antialgice si antiinflamatoare pentru combaterea congestiei și durerii, iar în cazul pericoronaritei acute supurate este indicat drenajul sacului pericoronar prin efectuarea unei incizii pe toată lungimea acestuia și aplicarea de meșe iodoformate pentru a menține plaga deschisă și administrarea de antiinflamatoare și antialgice pe cale generală. Se mai poate realiza și excizia capușonului de fibromucoasă, acest procedeu se numește decapușonare, dar se realizează după remiterea fenomenelor supurative sau inflamatorii.

Tratamentul poliartritei reumatoide se realizează prin administrarea antiinflamatoarelor nesteroidiene și repaos articular ce vizează ameliorarea durerii, se urmărește protezarea edentațiilor. Tratamentul chirurgical de tip condilectomie sau artroplastie poate fi necesar în cazul bolnavilor ce prezintă o limitare cronică a mișcărilor mandibulare.

Tratamentul artrozei este realizat prin fizioterapie, antiinflamatoare nesteroidiene asociate cu terapia ocluzală. La pacienții la care durerea nu cedează în urma tratamentului menționat se impune tratamentul chirurgical.

Tratamentul sindromului Eagle este reprezentat de îndepărtarea chirurgicală a procesului stiloid.

Tratamentul polipozei nazale poate fi curativ reprezentat de administrarea decongestionantelor, antihistaminicelor; dar poate fi și chirurgical reprezentat de ablația polipului nazal și chiuretarea etmoidului anterior având drept scop repermeabilizarea cailor aeriene superioare.

Oreionul este o boală autolimitantă, aceasta necesitând doar tratament de susținere reprezentat de vitaminoterapie și hidratare, asociat cu tratamentul simptomatic alcătuit din antiinflamatoare și antipiretice.

Tratamentul parotiditei acute bacteriene se realizează prin administrarea antibioticelor conform antibiogramei, asociate cu gargara cu antiseptice și administrarea sistemică a antiinflamatoarelor nesteroidiene.

x

x