Osteonecrozele Aseptice

1.Introducere

2.Material si metoda

3.Sinteza

4.Rezultate

INTRODUCERE

SCOPUL LUCRĂRII

Ȋn această lucrare dorim să prezentăm de pe poziția modernă, dată de perfecționarea tehnicilor de diagnostic, o viziune integrată a osteonecrozelor aseptice numite și necroze avasculare, atȃt în ceea ce privește diagnosticul pozitiv și diferențial, cȃt și în ceea ce privește urmărirea evoluției cazurilor tratate și unele cazuri neglijate pȃnă la stadii mai avansate. Datorită dezvoltării examinărilor prin imagistica secțională, cum sunt examinările prin RMN, CT helicoidală multidetector și Ecografia Doppler, se poate interpreta patologia osteonecrozelor avasculare ca o boală locală, în care sunt afectate și structurile capsulo-ligamentare și musculo-tendinoase, cu răsunet secundar asupra osului „pereche” al articulației afectate și, eventual, al articulațiilor învecinate.

Definiție. Prin osteonecroza intelegem moartea componentelor celulare din corticala si spongioasa osoasa ce rezulta printr-un fenomen ischemic local. Osteonecroza avasculară/aseptică (OAV) reprezintă un termen generic care se referă la moartea de tip ischemic a structurilor osoase; termenul de OAV/avasculară este rezervat leziunilor subcondrale, în timp ce termenul de infarct osos este destinat necrozei medularei/ spongioasei osoase.

Necroza osoasa este o leziune importanta ininpatologia osteoarticulara si frecventa ei esteesteexplicata prin dispozitia pe care o au vasele osului.

Osteonecroza este fenomenul de pierdere a vieții țesutului osos pe o anumită porțiune a unui os. Poate apare în procese septice (osteite, osteomielite), datorită embolilor septici, sau poate apare fără existența unei infecții. Acest caz este denumit osteonecroză aseptică și are mecanism de producere vascular, adică vasele dintr-un anumit teritoriu osos nu mai sunt în măsură să hrănească suficient țesutul pe care-l irigă. Datorită multiplelor localizări posibile, vorbim la plural, despre osteonecroze aseptice. Periartrozele sunt procese degenerative periarticulare, însoțite uneori și de fenomene inflamatorii (caz în care vorbim despre periartrite). Șoldul în resort este o afecțiune care dă un declic la flexia și extensia șoldului, ori de câte ori fascia lata (îngroșată) se freacă, trecând de marele trohanter.

moartea unui tesut osos, cauzata de o intrerupere a circulatiei sangvine, ducand la un infarct osos.
Traveele osoase ale osului mort nu se mai reinnoiesc si sfarsesc prin a se prabusi. Daca osteonecroza afecteaza o zona articulara, articulatia se deformeaza si devine dureroasa. O osteonecroza poate atinge toate articulatiile, in particular capul femural, cel al humerusului si condilul intern (extremitatea inferioara) a femurului. 

Osteonecroza aseptică (ONA) este o afecțiune datorată reducerii fl uxului sangvin într-o regiune a osului, fapt care duce la necroza localizată a osului. Regiunea osoasă devitalizată își pierde funcționalitatea normală, devine mai puțin rezistentă și pot apărea microfracturi cu colaps osos (1). La nivelul osului articular, ONA poate determina distrugerea supra fețelor articulare. Există mai multe teorii referitor la cauzele ONA: traumatisme ale vaselor de sânge (2) – compresie vasculară, expunere la presiuni mari, scufundări la adâncimi mari, obstrucții arteriale – embolii, tromboze, siclemie (3), vâscozitate cres cută a sîngelui, vasculită. Printre factorii de risc se numă ră: alcoolismul (4), administrarea prelungită și dozele mari de steroizi (5), expunerea la radiații ionizante, tratament cu bisfosfonați (osteonecroza osu lui man di bular) (6), boala Gaucher (7), sindrom Cushing, boli autoimune – cele mai frecvente fi ind lupusul eritematos sistemic și poliartrita reumatoidă.

Aspectul histologic. Celulele hematopoietice sunt foarte sensibile la anoxie și mor în aproximativ 12 ore, celulele osoase (osteocite, osteoblaști, osteoclaști) mor în 12-48 de ore. Histologic, semnul necro zei osteocitelor este dispariția acestora, rămânând în loc lacune de dimensiuni mari. Într-un stadiu avansat al necrozei, sechestrul conic este alcătuit din trabecule moarte cu lacune lipsite de osteocite. Măduva osoasă este, de obicei, o magmă, fără celule hematopoietice și celule adipoase, cu leziuni ale peretelui celular, fără nuclei. Zona necrotică, de dimensiuni variabile, este localizată imediat subcondral, iar în zona reparatorie, concavă, există proliferare fi brovasculară, trabeculele moarte sunt absorbite parțial sau complet de către osteoclaste și sunt înlocuite cu țesut osos viabil de către osteoblaste (8)

OSTEONECROZELE ASEPTICE

Etiologie și incidență.

Etiologia osteonecrozelor aseptice este insuficient cunoscuta. Nu se poate preciza cu exactitate cauza, insa au fost incriminate anumiti factori favorizanți:

cauze toxice : steroizi, antiinflamatorii, alcool, imunosupresoare cauze traumatice : idiopatice, fracturi, degeraturi, radioterapie, embolii grasoase

cauze inflamatorii : PR, LED, sclerodermie, infectii, pancreatite

cauze metabolice / endocrine : sarcina, diabet, Cushing, hiperlipidemie, guta cauze hematologice : siclemia, poliglobulii, maladie Gaucher, hemofilie

cauze trombotice/ embolice : maladia chesonierilor, arterite

Cauzele celor mai multe osteonecroze aseptice nu se cunosc, dar ele sunt mai des însoțite de obezitate, activități în mediu cu vibrații puternice (ciocane pneumatice la lucrătorii care decopertează drumurile asfaltate și la care se constată mai des osteonecroza de semilunar) sau de munca în cheson (la scafandri). Alte osteonecroze aseptice apar posttraumatic, după fracturi sau luxații (osteonecroza aseptică de cap femural, după fractura de col femural sau după luxația de șold, osteonecroza de astragal, după fractura de astragal, etc.) Petriartrozele pot avea cauze traumatice și netraumatice (de pildă, reumatismale, discartroza cervicală, etc.). Șoldul în resort are cauză necunoscută. Unele forme pot avea o cauză inflamatorie (inflamația bursei trohanteriene).

moartea unui tesut osos, cauzata de o intrerupere a circulatiei sangvine, ducand la un infarct osos.
Traveele osoase ale osului mort nu se mai reinnoiesc si sfarsesc prin a se prabusi. Daca osteonecroza afecteaza o zona articulara, articulatia se deformeaza si devine dureroasa. O osteonecroza poate atinge toate articulatiile, in particular capul femural, cel al humerusului si condilul intern (extremitatea inferioara) a femurului. 

EtiopatogenieEtiopatogenie

..–Cele mai frecvente necroze osoaseCel sunt secundare suprimarii aportului sanguina intrintr–un segment osos.un segment osos.



se clasifica inse clasifica in

;;ON aseptice de cauza cunoscutaOtaON aseptice idiopatice sau de cauza necunoscutaON aseptice idiopatice sau de cauza necunoscu

Osteonecrozele asepticede cauza cunoscuta:de cauza cunoscuta:



ON de cauza traumatica ON de cauza traumatica 

::–fractura astragal, scafoid carpian, colului femural, luxatia traumatica a solduluiluxatia traumatica a soldului



ON de origine termica ON de origine termica 

; gangrena unei extremitati dupa; gangrena unei extremitati dupacongelare sau arsura se insoteste si de necroza osoasa

ON prin radiatii ionizante ON prin radiatii ionizante 

; rontghenterapie sau; rontghenterapie sauradiumterapie. Apar de obicei la nivelul maxilarului precum msi la lucratorii care confectioneaza cadrane luminoasesi folosind substante radioactive.folosind.



ON cortizonica: ON cortizonica: 

apare dupa corticoterapie indelungata, iar  iar clinic semne de artroza.clinic semne de artroza.

Forme clinice.

Există osteonecroze aseptice de cap femural (boala Chandler, întâlnită la adulți, mai ales la muncitorii în chesoane și boala Legg – Calvé – Perthes – Waldenström, întâlnită la copii și adolescenți),

osteonecroza aseptică de tuberozitate a tibiei (Osgood – Schlatter), calcaneu (Sever), rotulă (Sielding – Johanson), cap metacarpian II (Köhler II), navicular, etc. Periartroza cea mai cunoscută este cea scapulo-humerală și are ca forme clinice: umărul dureros simplu, sindromul umăr-mână, sindromul umărului blocat, forma calcară, forma hiperalgică.

OSTEONECROZA ASEPTICA DE CAP FEMURAL MALADIA LEGG-PERTHES-CALVE

Definiție: Maladia Legg-Calvé- Perthes (LCP) este o necroză avasculară idiopatică a epifizei femurale proximale în creștere la copii.

Incidența /Epidemiologie

Afectiunea se intalneste cu o frecventa de 1/1000-3000, cu o predominanta neta la sexul masculin (85%), cu un raport B/F:4/1 si este mult mai rara la rasa neagra (o osteocondrita aparuta la un negru ne obliga la cercetarea unei hemoglobinopatii). Varsta de aparitie are incidenta maxima intre 4 si 10 ani dar poate sa apara si in afara acestor limite, aproximativ media varstei fiind de 7 ani [130,231]. Formele unilaterale se intalnesc in aproximativ 90% din cazuri, fara predominanta de localizare.

Fiziopatologia maladiei LCP

Cu privire la patogenia LCP nu exista pana in prezent o teorie unicista pe deplin satisfacatoare. Teoriile existente explica partial mecanismul de producere al osteocondritei si in principiu exista mai multe contraargumente pentru fiecare teorie in parte decat argumente.

1. O prima teorie se bazeaza pe cauze statice si incrimineza anteversia femurala. Coxa valga, subliniata de Sundt este inconstanta. Unele forme bine localizate si centrale survin pe o coxa valga preexistenta.

2. Teoria traumatica afirma ca microtraumatismele epifizare pot favoriza si chiar declansa maladia. In sprijinul acestei teorii vine starea de agitatie a baietilor la aceasta varsta, care predispune la mai frecvente traumatisme.

3. Teoria inflamatorie sustine ca sinovita acuta tranzitorie poate perturba vascularizatia epifizara fie prin fenomene de tamponada, fie printr-un edem al cartilajului articular la nivelul jonctiunii epifizometafizare, cu compresiune consecutiva a vaselor nutritive. Teoria vasculara. Daca o origine venoasa este uneori incriminata, perturbarea circulatiei arteriale este, de obicei, considerata drept cauza a maladiei LCP.

Evolutia bolii

Interpretata ca o necroza ischemica a epifizei femurale superioare, maladia LCP reprezinta, la copil, echivalentul necrozei idopatice a capului femural de la adult. Spre deosebire de aceasta din urma, LCP va avea repercusiuni grave asupra mecanismelor de crestere, particular complexe, ale extremitatii superioare a femurului. Evolutia acestei afectiuni este variabila, de la cazuri la care remodelajul capului femural se poate apropia de perfectiune pana la cazuri la care leziunile de crestere sunt ireversibile cu sechele arhitecturale grave (coxa plana). Maladia LCP nu se rezuma numai la evolutia radiologica in trei faze (condensare, fragmentare, reparatie) ci se inscrie intr-o perioada evolutiva mult mai lunga.

Diagnostic clinic.

Semnele osteonecrozelor aseptice sunt: durerea osoasă localizată în zona osteonecrozei, impotență funcțională (cu șchiopătare pentru membrul inferior). Uneori sunt prezente și celelalte semne celsiene: roșeața, caldura locală și tumefierea periarticulară (de pildă în cazul maladiei Osgood – Schlatter. La osteonecrozele capului femural semnele se accentuează progresiv, durerea căpătând un caracter de tip mecanic, pe măsura instalării coxartrozei, în timp ce, pentru celelalte osteonecroze, simptomatologia se menține pentru aproximativ o lună, ca mai apoi să dispară pentru o vreme. Apoi să apară din nou, evoluând episodic timp de aproximativ trei ani. Pentru maladia Osgood – Schlatter se constată și o mărire de volum a tuberozității tibiale pe parcursul timpului.

Simptome – Durerea antreneaza o diminuare a mobilitatii articulare. Diagnosticul precoce se face prin scintigrafie osoasa sau prin imagerie prin rezonanta magnetica (l.R.M.). radiografia nepunand in evidenta semnele bolii decat mult mai tarziu. 

METODE DE DIAGNOSTIC RADIO-IMAGISTIC IN OSTEONECROZELE ASEPTICE

4.1. EXAMINAREA RADIOLOGICĂ – TEHNICĂ, VALOARE, LIMITE

Aspectul radiologic este de multe ori singurul examen folosit în diagnostic, pacienții prezentȃnduse de obicei în stadii constituite, cu modificări evidente de structură osoasă cefalică subcondrală, de la demineralizare incipientă la modificări mixte, cu detașare de sechestru osos, apoi tasare cu denivelarea suprafeței articulare și lărgirea spațiului articular, urmată de artroza coxo-femurală, cu participare tardivă a acetabulului.

4.3. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA

Tomografia computerizată nu a fost inițial o metodă foarte solicitată în diagnosticul osteonecrozelor, în principal datorită achizițiilor axiale cu reconstrucții multiplanare aproximate, incomplete, a duratei mari de achiziție și a iradierii ionizante. Astăzi, tomografia computerizată helicoidală/spirală multidetector (MDCT sau uzual CT) este o metodă complementară radiografiei, utilă în evaluările osteometrice ale membrelor inferioare și în reconstrucțiile multiplanare și 3D.

4.4. SCINTIGRAFIA OSOASĂ

Scintigrafia osoasa are de asemenea sensibilitate înaltă (~ 85%), comparabilă cu cea a examenului RMN și superioară examenului radiologic standard și CT. Captarea Tc-99m difosfonat este crescută în metafizele oaselor lungi și în echivalentele oaselor late. Captarea fiziologică descrește treptat cu vȃrsta, dar poate persista chiar după ce zonele de creștere sau închis radiologic.

4.5. EXAMENUL PRIN RMN

Examenul prin RMN vizualizează lezini la nivelul capului femural în concordanță cu stadiul afecțiunii. Examenul RMN are cea mai mare acuratețe în diagnosticul NACF în stadiul precoce, cu sensibilitate de 71 – 100% și specificitate de 94 – 100%. Deoarece există o rată crescută de interesare bilaterală, ambele articulații coxo-femurale trebuie să fie incluse în protocolul de examinare.

4.6. EXAMENUL ECOGRAFIC/ ULTRASONOGRAFIE (US)

Ultrasonografia (US) reprezintă una dintre cele mai bune tehnici imagistice în diagnosticul patologiei musculo-scheletale, deoarece are cost redus, oferă o rezoluție spațială optimă, mai mare decȃt cea a tehnicilor RMN și CT; în plus metoda are o mare disponibilitate și este bine tolerată de pacienți, neavȃnd practic contraindicații, deoarece se bazează pe folosirea undelor ultrasonice care nu sunt ionizante, așa cum sunt radiațiile X în radiologia convențională și CT [171]. . Ecografia reprezintă o tehnică ideală atȃt pentru diagnostic, cȃt și pentru examenele de control al evoluției în patologia musculo-scheletală, în particular în maladia LPC care afectează pacienții-copii.

DIAGNOSTICUL POZITIV ȘI DIFERENȚIAL RADIO-IMAGISTIC ȊN MALADIA LEGG -CALVÉ-PERTHES

Radiografia standard poate evidentia aceleași aspecte cu cele ale osteonecrozei avasculare, dar cu prezența cartilajelor de conjugare specifice vȃrstei copilăriei.

Semnele precoce pe filmul radiografic sunt:

o mărime asimetrică a epifizei proximale femurale, epifiza de partea afectată mai mică

o creștere aparentă a densității (osteocondensare) a epifizei femurale proximale

o lărgirea spațiului articular intern o neregularități de contur al suprafeței metafizare

o lărgirea zonei cartilajului de creștere metafizar proximal femural

Anamneza. Este importantă pentru osteonecroze descrierea durerii (care poate fi de mai mică sau de mai mare intensitate), momentul apariției ei, evoluția în timp, prezența unui focar de infecție la pacient, existența unor afecțiuni cronice (diabet, gută, reumatism, colagenoză maignă), prezența febrei, mărirea de volum a unei extremități osoase. Pentru periartroza scapulo-humerală, afară de detaliile de mai sus este important de cât timp pacientul nu mai poate mișca normal umărul și dacă nu are și dureri cervicale. La șoldul în resort se caută să se stabilească în ce măsură simptomele sunt supărătoare și cât de des apare senzația de resort.

Semne clinice subiective și obiective. Dintre semnele subiective și obiective ale osteonecrozelor, apar frecvent durerea și impotența funcțională, însoțite uneori de edem, eritem, tumefacția regiunii. La osteonecroza aseptică a capului femural apar șchiopătarea și durerile de tip mecanic, pe măsură ce se instalează coxartroza. Pentru periartroza scapulo-humerală mișcarea este uneori limitată, sau umărul poate fi chiar blocat, mai ales dacă impotența funcțională a durat luni de zile. Durerea spontană și la palpare poate avea intensitate mare, crescând mult la încercarea de mobilizare pasivă a umărului. Șoldul în resort se caracterizează printr-un declic dureros și supărător la trecerea din extensie în flexia șoldului, dând impresia pacientului că fascia lata se freacă de marele trohanter la trecerea pe deasupra lui.

Diagnostic paraclinic.

– Laborator Se va recolta sânge pentru hemoleucogramă, glicemie, uree, coagulogramă, grup sanguin, VSH, ASLO, fibrinogen.

– Imagistica Radiografia articuației sau extremității interesate (F+P), torace, electrocardiogramă. Pentru periartroza scapulo-humerală se va efectua și o radiografie a coloanei cervicale (F+P)

Indicația operatorie. Nu toate formele și localizările de osteonecroză aseptică au indicație operatorie. Această indicație apare doar la acelea care pot să producă sau au produs artroză. De pildă, maladia Köhler II are indicație operatorie atunci când capul metatarsianului este deformat, aplatizat și lățit. Maladia Perthes și Chandler au indicație chirurgicală diferită, în funcție de stadiul bolii. Periartroza scapula-humerală are indicație chirurgicală doar în unele cazuri, în forme hiperalgice, în care rezecția parțială a acromionului poate îmbunătăți circulația locală a musculaturii umărului. Șoldul în resort are indicație chirurgicală.

Pregătirea pacientului preoperator conform procedeului de îngrijiri al compartimentului și clinicii. Igienizarea pacientului se va face pe secție, ca și recoltarea sângelui pentru analize, electrocardiograma. Radiografiile se vor efectua la radiologie, sub supravegherea asistentului, care va aduce și rezultatele și radiografiile și le va arăta medicului operator, după care le va pune în foaia de observație. Prinderea unei linii venoase (sau două, după caz) cu montarea perfuziei, montarea sondei urinare și intubația (când se impune) va fi făcută în sala de operație, de personalul secției ATI. Foaia de observație va fi întocmită de un medic rezident de salon, care va cere pacientului să semneze de accepțiune a intervenției chirurgicale, a investigațiilor și a tratamentului. Se vor face consulturile de specialitate, în funcție de asocierile lezionale. După investigare, pacientul va fi transportat de brancardieri la sala de operație. Din toate aceste pregătiri, medicii și personalul din secția de chirurgie vor face: chemarea medicilor de diferite specialități, consulturile, întocmirea foii de observație (cu includerea rezultatelor investigațiilor și semnătura pacientului. În caz că pacientul va fi adus pe secție, vor face și supravegherea pacientului până după transportul lui la Blocul Operator. Medicul rezident va scrie pentru farmacie antibioticul pentru profilaxia preoperatorie, iar asistentul va înmâna brancardierului flaconul de antibiotic care va fi dus la sală odată cu pacientul și foaia de observație. Testarea va fi făcută la sala de operație, de asistenta ATI. Investigațiile minime vor fi: radioscopia toraco-mediastino-pulmonară, electrocardiograma, hemoleucograma, TQ, glicemia, ureea, radiografiile segmentelor sau articulațiiilor afectate.

Tratamentul ortopedic. Pentru maladia Osgood – Schlatter se practică o imobilizare în atelă ghipsată femuro-gambieră pantru o lună (în perioadele dureroase), însoțită de repaus fizic.

Periartrozele scapulo-humerale vechi, la care s-au făcut aderențe periarticulare, beneficiază de mobilizarea umărului sub anestezie generală intravenoasă, după care pacientul poate fi imobilizat pe un aparat de abducție, de pe care să-și mobilizeze activ umărul.

Tratamentul chirurgical + variante tehnice. Osteonecrozele aseptice de cap femural beneficiază în primele faze de foraje Beck, pentru stimularea revascularizării capului femural. Dacă prăbușirea capului a început deja, se pot face osteotomii de varizare sau valgizare sau de rotație (Sugioka), pentru schimbarea suprafeței portante. În ultimă fază, indicația va fi de endoprotezare, intervenție pentru care pacientul va fi îndrumat într-un spital care este inclus în programul național de endoprotezare. Osteonecroza de cap metatarsian II sau III (maladia Köhler II) beneficiază de rezecție modelantă a capului metatarsianului afectat. Șoldul în resort beneficiază de fasciotomie transversal la nivelul marelui trohanter.

Monitorizarea pacientului postoperator, conform protocolului de îngrijiri al compartimentului și clinicii. Pacientul va fi transportat de brancardieri cu caruciorul sau cu targa la salon (sau la Reanimare), în momentul hotărât de medicul ATI și sub supravegherea cadrului mediu ATI. La salon, asistentul va lua tensiunea și pulsul la un interval de 30 de minute pentru primele 12 ore. Pentru pacienții cu intervenții abundent sângerânde, va recolta hemograma la indicația medicului operator sau ATI. Asistentul de secție (sau ATI, după locul în care a fost adus pacientul) va schimba pansamentul ori de câte ori se va îmbiba cu sânge. În caz de sângerare abundentă, asistentul va alerta medicul operator sau, în lipsa acestuia, pe medicul de pe linia 1 de gardă. Asistentul va supraveghea perfuzia și va anunța infirmiera când trebuie golită punga de urină. La solicitarea pacientului (dar nu peste dozele maxime admise), asistentul va administra antalgice la solicitarea pacientului. La indicația medicului, asistentul va administra sânge izo-grup izo-Rh, pregătind și supraveghind transfuzia. Orice modificare postoperatorie a stării de conștiență sau apariția semnelor de insuficiență respiratorie, circulatorie, sau scăderea tensională va fi comunicată de urgență medicului operator sau, în absența lui, medicului de gardă de pe linia 1. Antibioprofilaxia va fi continuată la 12 ore de la prima doză, iar în cazul intervențiilor de amploare va fi continuată și în zilele următoare. Dacă plaga nu sângerează, va fi pansată la 2 zile. Firele vor fi scoase în ziua 11 postoperator. Mai întâi se vor scoate din 2 în 2, apoi, dacă plaga nu devine dehiscentă, se vor scoate și firele rămase.

Managementul complicațiilor postoperatorii conform protocolului de îngrijiri al compartimentului și clinicii. Complicațiile postoperatorii tardive (redoarea articulară, oseita, ankiloza, algoneurodistrofia, etc.) vor fi tratate ca o boală aparte, prin reinternare în spital sau la policlinică, ambulator. Pentru complicațiile postoperatorii imediate (generale și locale) vom face atât profilaxie, cât și (atunci când totuși apar) tratament. Hemoragia plăgii operatorii este o scurgere de sânge proaspăt, printre firele de sutură. Asistentul trebuie să remarce îmbibarea cu sânge a pansamentului și să-l schimbe. În caz că hemoragia presistă, se va face un pansament mai gros, compresiv, suficient în majoritatea cazurilor spre a opri hemoragia. Dacă și așa hemoragia continuă, va fi anunțat medicul operator, care va hotărî oportunitatea reintervenției, pentru efectuarea hemostazei. Sepsisul, sau infecția plăgii operatorii se manifestă prin prezența semnelor celsiene (mărire de volum, tegumente eritematoase, căldură locală, durere) la care se adaugă impotența funcțională. Contaminarea plăgii se produce în marea majoritate a cazurilor în sala de operație. De aceea, profilaxia infecției trebuie să aibă în vedere o asepsie riguroasă la blocul operator, ordinea intervențiilor trebuie să fie aleasă de maniera ca riscul de contaminare microbiană între operații să fie minim. Operațiile de chirurgie ortopedică treuie din acest motiv să le preceadă pe cele de chirurgie generală, toracică, plastică (dacă este vorba de plastii cutanate pentru defecte tegumentare) sau urologie, iar în aceeași specialitate, operațiile aseptice vor preceda pe cele septice. De asemenea, se va efectua o antibioprofilaxie preoperatorie, iar la operațiile delabrante și prelungite se vor administra antibiotice în scop profilactic și postoperator timp de 3-5 zile. Tratamentul infecției incipiente se va face prin aplicarea de pungă cu ghiață (pe un prosop, pe locul edemațiat și eritematos), urmat de poziționarea membrului operat în poziție proclivă. Dacă simptomele persistă și apare febra, se vor tăia firele și se va drena plaga. Dacă nici așa nu se rezolvă infecția, se va reinterveni chirurgical (asanare chirurgicală cu debridare, la nevoie și extragerea materialelor de osteosinteză și trecerea pe osteotaxie). În paralel cu toate aceste tratamente se vor administra antibiotice (la început cu spectru larg, apoi după antibiogramă) și anticoagulante (heparină fracționată). Escara este o plagă atonă cu necroză a țesuturilor profunde, care apare fie în punctele unde corpul apasă cu mai multă greutate pe planul patului un timp mai îndelungat, fie la locul unde aparatul ghipsat apasă tegumentele, jenând circulația pe suprafața respectivă. Profilaxia se face prin aplicarea corectă a imobilizărilor, precum și prin nursing. Tratamentul este chirurgical (de competența chirurgiei plastice) cuprinzând excizia plăgii și pansarea zilnică până la apariția granulației plăgii. Apoi se poate interveni din nou cu plastii de piele liberă despicată, sau lambouri rotate. Paralel cu tratamentul chirurgical, se poate practica nursingul și antibioterapia pe cale generală, conform antibiogramei. Trombembolia poate apărea mai ales la fracturi ale bazinului, femurului sau tibiei, dar și în sindromul de zdrobire. Profilaxia necesită administrarea unui anticoagulant de tip heparină fracționată (de exemplu, Fraxiparină 0,6/zi pentru bărbați de 80 kg și 0,3/zi pentru femei de 60 kg, subcutanat, periombilical). Tratamentul constă din dublarea dozei de anticoagulant, care apoi se ajustează în funcție de coagulogramă. Scăderea tensională se previne și se tratează prin perfuzare adecvată cu soluții cristaloide. Dacă aceasta nu este suficient, se administrează soluții macromoleculare, eventual plasmă și sânge izo-grup izo-Rh. În ultimă instanță, tensiunea arterială se menține pe Dopamină. Stopul cardiac, respirator sau cardio-respirator se previne printr-o monitorizare corectă a funcțiilor vitale, cu corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitic și acido-bazic, a pierderilor de proteine sanguine și elemente figurate, cu menținerea permeabilității căilor aeriene. Tratamentul constă din resuscitarea funcțiilor vitale, cu respirație artificială (cel mai bine prin intubație) și masaj cardiac, eventual defibrilare elctrică. În ultimă instanță, se face injecție intracardiacă cu Adrenalină. Lipotimia se datorează scăderii bruște a tensiunii arteriale, fie datorită hipovolemiei, fie prin reflexe nociceptive. Profilaxia se face printr-un transport corect al pacientului (culcat pe targă, nu ridicat în șezut). Tratamentul imediat constă din culcarea pacientului în decubit dorsal, cu picioarele ridicate, apoi perfuzarea corectă. Alergia la medicamente se previne prin testarea preparatului înainte de administrare. În cazul apariției alergiei la un medicament (după o anumită perioadă de timp de la administrare) se va opri medicația cauzatoare a alergiei, se va face un tratament cu Hemisuccinat de Hidrocortizon sau cu antihistaminice, după gravitatea cazului. Șocul anafilactic se va trata după protocolul propriu acestei afecțiuni

tratament – Daca osul necrozat nu este de sprijin, tratamentul consta in usurarea incarcarii pe membrul afectat, pacientul trebuind sa mearga cu ajutorul bastoanelor timp de 3 sau 4 luni. Daca, din contra, osul necrozat se afla intr-o zona osoasa care suporta greutatea corpului (femur, tibie), o osteotomie (sectionarea osului) si, uneori, punerea unei proteze articulare sunt necesare.

MATERIAL ȘI METODĂ

7.1.SELECȚIA CAZURILOR Ȋn realizarea studiului asupra aportului diagnostic al examinărilor radio-imagistice al osteonecrozelor avasculare și în scopul ilustrării patologiei am selectat cazuistica Departamentului de Radiologie și Imagistică al Spitalului Clinic Județean de Urgență Craiova, pe perioada ianuarie 2006- august 2012. Aceste cazuri, datorită rarității osteonecrozelor aseptice, au provenit fie din ambulator, fie din secții clinice diferite ale spitalului: Ortopedie, Reumatologie, Fizioterapie, Oncologie Medicală și Radioterapie, fiind utilizate în studiu ca material demonstrativ în descrierea și clasificarea generală a osteonecrozelor și ca material de referință diagnostică pentru loturile analizate, după cum vom preciza mai jos.

REZULTATELE OBȚINUTE ȘI INTERPRETAREA LOR

8.2. PREZENTAREA ȘI ILUSTRAREA RADIO-IMAGISTICĂ A MALADIEI LCP ȘI REZULTATELOR TERAPEUTICE PE LOTURILE STUDIATE

Din studiul distribuției cazurilor în funcție de sex, am observat o predominanță a cazurilor de boală LCP la sexul masculin, în timp ce restul osteonecrozelor avasculare și al altor patologii legate de articulația șoldului nu prezintă o diferență semnificativă între cele două sexe (Fig. 8.21). Examinările radiologice au reprezentat metoda de diagnostic pozitiv și diferențial de bază în toate cazurile, permițȃnd stadializarea bolii

CAZUL 1: Maladia Legg-Calvé -Perthes – Aspecte clasice

Fig. Cazul 1: CD, 4,5 ani: Aspect radiologic în Maladia LPC la nivelul șoldului drept: tasare ușoară cu osteocondensarea capului femural, lărgirea spațiului articular coxo-femural drept, fără modificări acetabulare, cu ușoară scurtare a femurului drept.

Cazul 4: Aspect de Maladie LCP neglijată, complicată

Fig. Cazul 4: DI, B, 9ani: Radiografie bazin incidența antero-posterioară, într-un caz de Osteoartrită coxo-femurală dreaptă, complicată cu necroza capului femural, cu evidențierea tasării cu fragmentare și osteocondensare a capului femural, asociată cu lățire a metafizei proximale ca în boala LPC, dar cu prezența îngustării neregulate a spațiului articular, cu demineralizare accentuată acetabulară și subluxație secundară supero-externă a capului femural. Bazinul înclinat dar aproximativ simetric exclude subluxația primară, congenitală de șold

Osteonecrozele aseptice idiopatice ale oaselor piciorului

La nivelul oaselor piciorului se intalnesc o serie de osteonecroze aseptice idiopatice ce apar la copii si adolescenti. Ele sunt localizate la nivelul oaselor mici sau la nivelul unor epifize si apofize ale oaselor piciorului. Sunt descrise si sub numele de osteocondroze sau epifizite si apofizite.

OSTEONECROZA CAPULUI METATARSIANULUI
Este o afectiune localizata cel mai frecvent la nivelul capului celui de-al doilea metatarsian, mai rar la nivelul celui de al treilea sau al patrulea si extrem de rar la nivelul capului celui de al cincilea sau a primului metatarsian. Localizarea este intalnita si bilateral.
Boala a fost descrisa in 1914 de catre Frieberg, mai tarziu de catre Kohler, fiind cunoscuta si sub numele de boala Frieberg sau cea de-a doua boala Kohler (at de 4).
Afectiunea este mai frecvent intalnita intre rsta de 10 si 20 ani, sexul feminin fiind mai des afectat (raportul fiind de 4/1 intre sexe).In etiologia bolii sunt invocate traumatisme la nivelul capului metatarsului al ll-lea sau microtrauma-tisme repetate.
Afectiunea este mai frecvent intalnita la balerine, dansatoare, sportive, croitorese. S-a obsert de asemenea o frecventa mai mare a bolii la fetitele obeze, discrinice, la persoanele care prezinta un metatars II mai lung, precum si la persoanele ce poarta pantofi cu toc inalt.

Necroza osoasa care se realizeaza la nivelul capului metatarsului II este secundara unei ischemii la nivelul arterei ce scularizeaza acest teritoriu, in producerea acestei ischemii sunt incriminati factori ca: traumatismul local, o fragilitate sculara particulara a capului metatarsului II, infectiile, viciile de statica ale piciorului.
Simptomatologia clinica este caracterizata prin prezenta durerilor la nivelul capului metatarsului II, dureri exacerbate la mers si la urcarea scarilor. Articulatia metatarsofalangiana este tumefiata, foarte sensibila la palpat. Se constata de asemenea un grad de redoare articulara la acest nivel. Dupa o perioada riabila de timp, fenomenele dureroase pot sa dispara. Reaparitia lor coincide cu instalarea fenomenelor de artroza la nivelul articulatiei meta-tarsofalangiene. Examenul radiologie in stadiile incipiente ale bolii poate arata o imagine normala.
Semnele patologice radiografice apar dupa doua, trei luni de evolutie a bolii. Ele se caracterizeaza prin largirea spatiului articular metatarsofalangian prin turtirea capului metatarsului II, precum si prin prezenta unor modificari structurale ale capului metatarsului care ii dau un aspect neomogen, patat (. 1).
In stadiile ulterioare ale bolii, turtirea capului metatarsului II se accentueaza concomitent cu latirea metafizei. Zona de necroza osoasa se delimiteaza bine, putand aparea multiple sechestre la nivelul capului, corpi liberi intraarticulari sau chiar un proces intens de osteoliza a capului in intregime.In stadiile tardive apar remanieri artrozice metatar-sofalangiene caracterizate prin diminuarea spatiului articular, aparitia osteofitelor, remanieri structurale.

Tratamentul in fazele incipiente ale bolii este consertor. Fenomenele dureroase vor fi combatute prin reducerea ortostatismului, prin administrarea de antialgice, infiltratii locale cu xilina, novocaina si hidrocortizon. Este indicata, de asemenea, fiziote-rapia.
Diminuarea sprijinului pe capul metatarsului II se poate obtine prin aplicarea unui bandaj de clei zincat, pe fata tara, sub capul metatarsului punandu-se o bucata de buret.
Se recomanda, de asemenea, purtarea de incaltaminte cu talpa groasa si moale. in formele cu debut acut, hiperalgic se recomanda aplicarea unui aparat ghipsat de mers. in cazurile rebele la tratament consertor, precum si in stadiul de artroza a bolii se recurge la tratamentul chirurgical.
Tratamentul chirurgical apeleaza fie la metode mai putin radicale (tip Smillie, Erlacher), fie la rezectia bazei metatarsului II, la modelarea capului metatarsului, la extirparea tesutului necrotic si oste-ofitelor s.a.

DISCUȚII ILUSTRAREA EXAMINĂRILOR RADIO-IMAGISTICE ȊN OSTEONECROZELE ASEPTICE ȊN GENERAL

Ȋn diagnosticul pozitiv al osteonecrozelor trebuie să înțelegem că leziunile depășesc limitarea strictă la os, cu afectarea structurilor capsulo-ligamentare și musculo-tendinoase mai mult decȃt s-ar fi imaginat pe baza diagnosticului doar radiologic clasic. Acest lucru a putut fi demonstrat prin dezvoltarea imagisticii secționale, ceea ce a dus la o viziune mai complexă asupra mecanismelor bolii și a posibilităților de tratament. Studiul vascularizației locale osteo-articulare a permis demonstrarea factorului vascular în determinismul osteonecrozelor, dar și în monitorizarea evoluției sub tratament. Ecografia are avantajul unei explorări accesibile, non-iradiante, cu cost redus și deci repetabile, care poate fi efectuată oriunde, în Urgență, la salon sau în sala operatorie; deși aplicațiile sale în patologia musculo-scheletale au fost reduse în trecut, dezvoltarea aparaturii și apariția unor acografiști instruiți au permis utilizarea ecografiei pe scară din ce în ce mai largă, ca metodă complementară examinărilor radiologice, utilă ca examen de bilanț, permițȃnd „spațierea” explorărilor prin CT, mai scumpe și iradiante, sau a celor prin RMN, mai scumpe și cu accesibilitate mai redusă. Ȋn plus, ecografia Doppler poate oferi date despre vascularizația părților moi articulare și periarticulare și a zonelor ososase periferice patologice Examinările prin RMN rămȃn indispensabile pentru bilanțul global al patologiei musculo-scheletale, pentru că permit vizualizarea completă a leziunilor pților moi articulare și periarticulare, pe de o parte, cu sensibilitate superioară ecografiei pentru detaliile de profunzime, cȃt și a celor osoase, cu separarea modificărilor osteonecrotice, de cele edematoase și de cele reactive-productive reprezentate de țesutul de granulație, cu determinarea semnului „dublei linii” pe achizițiile ponderate T2 și STIR Diagnosticul diferențial s-a impus adeseori cu osteoartrita cronică, primară sau secundară, specifică (bacilară) sau nespecifică, adesea asociată ca și complicație a unei osteonecroze avasculare(Fig. 9.16). Unul dintre diagnosticele diferențiale ale epifiziolizei capului femural a fost displazia congenitală de sold (Fig. 9.19), în timp ce osteoartrita bacilară este adesea suspicionată în cazurile cu demineralizare locală difuza, în special la pacienții cu antecedente personale sau familiale pozitive (Fig. 9.20). Diagnosticul prin RMN, datorită sensibilității mari, poate detecta precoce edemul osos și trebuie efectuat diagnosticul diferențial cu osteoporoza idiopatică tranzitorie, cu modificări asemănătoare (Fig. 9.21)

CONCLUZII

1. Din studiul distribuției cazurilor în funcție de sex pentru lotul internat la Craiova, am observat o predominanță a cazurilor de boală Legg-Calvé-Perthes la sexul masculin, reprezentând 82% cazuri, concordant cu datele din literatura care evaluează boala de 4 ori mai frecventă la băieti; în același timp, restul osteonecrozelor avasculare și al altor patologii legate de articulația șoldului nu a prezentat o diferență semnificativă între cele două sexe.

2. La acelasi lot am observat o predominanță clară a Necrozei avasculare a capului femural la copil la nivelul șoldului stâng, indiferent de etiologie, respectiv 37/52 cazuri reprezentând peste 71% dintre pacienții operați, față de 13/52( 25%) pentru șoldul drept si sub 4% cazuri bilateral. Această observație interesantă s-ar putea explica prin faptul că majoritatea populației este dreptace, membrele drepte prezentând predominant funcție activă cu contracții izotone, in timp ce membrele stângi sunt folosite predominant in sprijin cu contracții izometrice, care reduc fluxul sanguin prin creșterea presiunii intramusculare.

3. Examinările radiologice au reprezentat metoda de diagnostic pozitiv și diferențial de bază în toate cazurile, permițȃnd stadializarea bolii, cu utilizarea incidențelor standard, in cazul articulațiilor coxofemurale fiind executate incidențele antero-posterioara in adducție si abducție si incidența de profil „urologic”, pentru aprecierea congruenței suprafețelor articulare. Recomandam utilizarea echipamentelor radiologice digitale care permit optimizarea imaginii in privinta contrastului și a limitării dozei de iradiere, cu posibilităti de prelucrare si stocare digitală a imaginii, reducând iradierile suplimentare și permițand o monitorizare mai eficienta a evoluției cazurilor sub tratament.

4. Ca urmare a datelor și rezultatelor obținute consider ca obiectivele acestei lucrări au fost îndeplinite iar concluziile obtinute se incadreaza în rezultatele întâlnite în literatură. Susțin aportul examinărilor radio-imagistice în diagnosticul pozitiv și diferențial al osteonecrozelor avasculare precum si in urmărirea evoluției sub tratament. Datele obținute în acest studiu si iconografia selectată pot fi utile medicilor de mai multe specialități: medic radio-imagist, medic de familie, medic pediatru, chirurg, kinetoterapeut.

Bibliografie selectivă

Al-Otaibi L, Siegel MJ : (1998) The pediatric knee. MagnReson Imaging Clin N Am 6(3):643-660

Andersen Jr P, Schantz K, Bollerslev J, et al: Bilateral femoral head dysplasia and osteochondritis: Multiple epiphyseal dysplasia tarda, spondylo-epiphyseal dysplasia tarda, and bilateral Legg-Perthes disease. Acta Radiol 1988; 29:705.

Angelescu V: Elemente de embriologie, Editura Medicala 1963

Arruda V, Belangero W, Ozelo M, et al: Inherited risk factors for thrombophilia among children with Legg-Calvé-Perthes disease. J Pediatr Orthop 1999; 19:84.

Atsumi T, Yamano K, Muraki M, et al: The blood supply of the lateral epiphyseal arteries in Perthes' disease. J Bone Joint Surg Br 2000; 82:392

Bohr H: Skeletal maturation in Legg Calvé Perthes disease. Int Orthop 1979; 2:277

Borsa JJ, Peterson HA, Ehman RL (1996) MR imaging of physeal bars. Radiology 199:683-687

Bos CF, Bloem JL, Bloem RM: (1991) Sequential magnetic resonance imaging in Perthes’ disease. J Bone Joint Surg Br 73(2):219-224 Chung T, Jaramillo D :(1995) Normal maturing distal tibia andfibula: changes with age at MR imaging. Radiology 194:227-232

Connolly L, Treves S: (1998) Pediatric skeletal scintigraphy.Springer, Berlin Heidelberg New YorkCawley KA, Dvorak AD, Wilmot MD (1983) Normal anatomicvariant scintigraphy of the ischiopubic synchondrosis. JNucl Med 24:14-16

Craig W, Kramer W, Watanabe R: Etiology and treatment of Legg Calvé Perthes syndrome. J Bone Joint Surg Am 1963; 45:1325

Georgescu Aristida, Bondari Simona, Andrei Ernestina, et al: Diagnosticul pozitiv și diferențial al unei pseudo-tumori de tibie la adult – prezentare de caz. Capcane imagistice. Conferinta Nationala a Societatii Romane de Imagistica Musculo-Scheletala (SOCROMMC) – Timisoara, 2009

Rezig R Copercini M, Montet X et al (2004). Ultrasound diagnosis of anterior iliopsoas impingement in total hip replecement. Skeletal Radiol 33: 112-116

http://www.orto-trauma.ro/

http://www.csid.ro/

http://www.romedic.ro/

http://www.mediculmeu.com/

http://www.sfatulmedicului.ro/

http://www.spitalul-municipal-timisoara.ro/