OSTEOINTEGRAREA IMPLANTURILOR DE TITAN ÎN FEMURUL DE IEPURE ÎN FUNCȚIE DE SEX [302734]

OSTEOINTEGRAREA IMPLANTURILOR DE TITAN ÎN FEMURUL DE IEPURE ÎN FUNCȚIE DE SEX

ȘI STAREA FIZIOLOGICĂ

Conducător de doctorat: PROF. UNIV. DR. [anonimizat]: [anonimizat]5

STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII……………………………………..9

1. Noțiuni generale de implantologie dentară………………………………10

1.1. Scurt istoric…………………………………………………………………………….10

1.2. Biomaterialele………………………………………………………………………….12

1.3. Biomaterialele utilizate în implantologia endoosoasă…………………….18

1.3.1.Metalele și aliajele………………………………………………………………….18

1.3.2. Biomaterialele ceramice………………………………………………………….26

1.3.3. Biomaterialele compozite……………………………………………………….30

2. Osteointegrarea………………………………………………………………………………..31

2.1. Factorii care țin de pacient…………………………………………………………33

2.2 Factorii care depind de implantul dentar………………………………………..41

2.3. [anonimizat]…………………………………….46

CONTRIBUȚIA PERSONALĂ………………………………………………………..53

3. Ipoteza de lucru. Obiective generale…………………………………………54

4. Metodologia generală a lucrării…………………………………………………57

5. Evaluarea morfologică a osteointegrarii implanturilor

de titan la masculi pe o perioadă de 2 luni……………………….58

5.1. Introducere………………………………………………………………………………58

5.2 Material și metodă……………………………………………………………………..59

5.3. Rezultate………………………………………………………………………………….60

5.4. Discuții……………………………………………………………………………………87

5.5. Concluzii………………………………………………………………………………….91

6. Evaluarea morfologică a osteointegrarii implanturilor

de titan la femele pe o perioadă de 2 luni……………………………93

6.1. Introducere………………………………………………………………………………..93

6.2 Material și metodă……………………………………………………………………….95

6.3. Rezultate……………………………………………………………………………………95

6.4. Discuții…………………………………………………………………………………….112

6.5. Concluzii………………………………………………………………………………….118

7. Evaluarea morfologică a osteointegrarii implanturilor

de titan la femele gestante pe o perioadă de 2 luni……………120

7.1. Introducere………………………………………………………………………………..120

7.2. Material și metodă………………………………………………………………………121

7.3. Rezultate……………………………………………………………………………………121

7.4. Discuții……………………………………………………………………………………..140

7.5. Concluzii……………………………………………………………………………………148

8. Concluzii și contribuții personale……………………………………………………..150

8.1. Concluzii generale………………………………………………………………………..150

8.2. Contribuții personale……………………………………………………………………..151

Bibliografia……………………………………………………………………………………………..153

Lista cu lucrările științifice publicate

Lista cu abrevieri și simboluri

BMP – proteine ​​morfogene osoase.

FEG – factorul de creștere epidermică;

FGF – factorul de creștere a fibroblastelor;

FGI – factorul de creștere asemănător insulinei;

ISQ – coeficientul de stabilitate

MBF – forța maximă de mușcătură voluntară

RFA -frecvența de rezonanță

RMN-rezonanță magnetică nucleară

RIO -radiografia retroalveolară izometrică ortoradială

PDGF -factorul de creștere derivat plachetar;

PS – stabilitatea primară

PV – Periotest analiza

TG – tricrom Goldner

TGF-b – factorul de creștere transformant b;

Introducere

Sistemul dentar funcționează ca un întreg, astfel că pierderea chiar și a unui dinte va avea repercusiuni zonale și globale asupra sistemului. Dar nu numai pierderile dentare generează efecte ce se răsfrâng asupra întregului sistem, ci și alte aspecte cum ar fi pierderea osoasă, schimbarea dinților, modificări ocluzale, scăderea forței mușcăturii etc (Craddock și col. 2007; Petridis și col. 2011).

Efectele negative și dezavantajele majore apărute în urma pierderii dinților au fost resimțite de oameni din cele mai vechi timpuri. Există dovezi foarte vechi care arată că oamenii au încercat prin diferite metode să înlocuiască dinții pierduți. Astfel de dovezi sunt și cele rămase de la civilizația timpurie din Honduras (anii 600AD), referitoare la încercarea de a implanta cochilii pentru a înlocui un dinte sau unele rădăcini lipsă (Misch și col., 2008).

Stomatologia de dată ceva mai recentă a căutat alternative pentru corectarea diferitelor aspecte ale sistemului dentar. Un progres deosebit a fost posibilitatea restaurării aspectului coronar al locului deficitar prin utilizarea protezelor clasice dentare fixe cu trei unități pentru a înlocui un molar maxilar extras. Utilizarea lor a constituit un progres însemnat pentru omenire deoarece chiar și timpul necesar restabilirii doar a deficienței coronare este relativ scurt, putând fi realizat uneori chiar în mai puțin de o oră. Această metodă prezintă însă și unele dezavantaje, dintre care cel mai important este faptul că necesită modificări ale dinților existenți (care de cele mai multe ori erau sănătoși), pentru a sluji drept stâtlpi de susținere a protezei. Intervenția asupra acestor dinți îi face mult mai vulnerabili la eventuale complicații viitoare (Goodacre și col., 2003). Din diferite motive, la un moment dat proteza va începe să se deterioreze și va fi nevoie de o nouă restaurare. Deși această lucrare este posibilă, ea va fi mai invazivă, mai costisitoare și mai consumatoare de timp atât pentru pacient, cât și pentru stomatolog (Owall și Cronstrom, 2000). Mai mult, având în vedere că rădăcina dinților care susțin proteza nu a fost înlocuită, ea constituie în continuare un element vulnerabil care poate suferi oricând leziuni ce pot duce chiar la rupere. Cu toate aceste neajunsuri, avantajele acestui tip de restaurare sunt atât de mari încât ele se mai practică încă ca o metodă uzuală (clasică) de înlocuire a dinților lipsă (Turkyilmaz și Soganci, 2015).

Un salt calitativ deosebit a fost făcut odată cu apariția implanturilor dentare, care au oferit stomatologilor posibilitatea de reabilitare orală a pacienților la nivel net superior față de toate procedeele folosite anterior (Rocci și col., 2013; Berberi și col., 2014). Tipul și structura implanturilor folosite în organismul uman variază între anumite limite în funcție de zona anatomică în care este inserat fiecare implant. Spre deosebire de majoritatea implanturilor care sunt inserate în profunzimea structurilor organismului, implantul dentar reprezintă o excepție deoarece el prezintă o componentă care vine în contact atât cu structurile profunde ale organismului și una care vine în contact cu mediul extern. În aceste condiții solicitarea multiplă și complexă la care este supus implantul dentar impune anumite particularități și calități aparte care să-i permită atât integrarea osoasă cât și rezistența pentru o perioadă cât mai lungă în contact atât cu factorii interni cât și cu cei externi. Obținerea de biomateriale hibride capabile să imite cât mai bine structurile native ale organismului reprezintă un obiectiv foarte important pentru progresul medicinei în general și al implantologiei în mod special. Cele mai multe materiale noi sunt hibrizi, care încorporează mai multe clase de macromolecule, pe lângă care includ uneori un compus polimeric sintetic. Scopul final este de a realiza o sinergie între proprietățile mecanice dorite ale unei componente, cu compatibilitatea biologică și reabilitarea fiziologică a celeilalte componente.

Industria implanturilor dentare a evoluat foarte mult în ultima vreme astfel încât există astăzi peste 1000 de tipuri de implanturi dentare, fiecare având proprietăți diferite, legate de aspect, mărime, formă și suprafață. O atenție deosebită s-a acordat modificarii proprietăților chimice sau mecanice ale unui implant, care să asigure atât stabilitate și rezistență cât și interacțiuni care să favorizeze îmbunătățirea răspunsului țesutului gazdă și accelerarea procesului de vindecare. Rezultatele clinice au arătat că schimbările proprietăților de suprafață a implanturilor dentare au contribuit enorm la succesul implantului dentar (Trisi și col., 2003).

Când intenționează să apeleze la implanturi dentare, pacientul ia în considerare cu precădere două aspect: timpul necesar restaurării și costul total al lucrării. În prima fază a apariției implantelor dentare, stomatologia implanturilor a avut rezultate mai slabe referitoare la cele două aspecte menționate mai sus, în comparație cu restaurările coronare. Progresele rapide înregistrate în industria implanturilor au făcut ca situația să se inverseze relativ repede. S-a ajuns la protocoalele clasice de implant dentar care oferă o alternativă net superioară față de restaurările coronare, dar recomandă perioade lungi de vindecare osoasă. În ultima perioadă se pune accent tot mai insistent pe scurtarea la minimum posibil a perioadei de timp implicate în stomatologia implanturilor. Pacientul dorește rezultate rapide (dacă se poate imediate) ceea ce pune o oarecare presiune pe practicieni care au căutat variante alternative cu scurtarea timpilor de tratament și încercarea de a rezolva problema într-o singură etapă, cu încărcare imediată (Turkyilmaz, 2012; Abboud și col., 2012). La implanturile cu încărcare imediată clinicienii trebuie să asigure o stabilitate primară cât mai bună, motiv pentru care unii practicieni utilizează implanturi conice care conferă valori mai mari ale cuplului de inserție (Barikani și col., 2014). Subiectul generează însă controverse referitoare la cuplul maxim care nu are efecte negative asupra țesuturilor de susținere. Implanturile moderne sunt proiectate pentru a rezista forțelor de torsiune mare, dar unii cercetători susțin că forțele prea mari aplicate pe osul din jur pot provoca necroză de compresie (Turkyilmaz și Soganci, 2015) .

În această fază nici nu se mai pune problema ca restaurarea prin implanturi să fie comparată cu restaurarea clasică coronară, care rămâne practic soluția conservatoriștilor și a celor care nu pot susține financiar o restaurare modernă și eficientă pe implanturi. Avantajele deosebite ale restaurării pe implanturi face ca acestă metodă terapeutică să devină alegerea clară pentru înlocuirea dinților pirduți. Aspectul poate fi foarte ușor cuantificat dacă se ia în calcul numărul de implanturi vândute și plasate chirurgical, care au crescut exponențial (Turkyilmaz și col., 2010). Dacă la nivelul anului 2003, numărul implanturilor inserate în SUA pe parcursul unui an era de 700.000 (MacIntosh și Chan, 2003), în anul 2020 se preconizează ca numărul total de arcade edentuloase să ajungă la aproximativ 37,9 milioane (Turkyilmaz și Soganci, 2015). Pe măsură ce trece timpul, reabilitarea orală pe proteze convenționale nu mai este prima opțiune, ci doar una de completare (Kuoppala și col., 2012; Jabbour și col., 2012).

Țesuturile organismului prezintă funcții fizico-chimice și biologice greu sau chiar imposibil de egalat. Aceste funcții complexe sunt date de compoziția lor polimerică hibridă și a unei bioactivități intrinseci foarte particulare. Chiar dacă ele pot fi obținute ca atare de la animale sau de la cadavre, utilizarea lor este limitată de unele aspecte legate de o serie de factori dintre care incompatibilitatea imunologică, riscul transmiterii unor agenți patogeni, existența de neconcordanțe între proprietățile lor și cerințele aplicației. În aceste condiții, există un interes din ce în ce mai mare în dezvoltarea unor biomateriale polimerice hibride artificiale care să posede calități cât mai apropiate de cele naturale. Deși este extrem de dificil de a concura cu succes structurile naturale ale organismului, progresele tehnice sunt foarte promițătoare obținându-se deja polimeri biodegradabili cu proprietăți controlate pentru aplicații biomedicale din diferite domenii. Progresele realizate în domeniul polimerilor sunt mari dar complexitatea structurală și funcțională a polimerilor naturali este încă departe de a fi egalată. S-au făcut eforturi mari pentru a imita structura proteinelor extracelulare folosind nanofibre și compozite pentru a asigura o interacțiune celulară cât mai apropiată de cea naturală. Acești polimeri trebuie de asemenea să posede capacitate de   eliberare a biomoleculelor utilizate în semnalizarea celulară și a regla comportamentul celular. Trebuie precizat că nu toți polimerii obținuți la ora actuală au structură potrivită și avantajoasă pentru aplicații în domeniul regenerării țesutului osos. Pentru a fi recomandate și eficiente în regenerarea țesutului osos, pot fi folosite doar biomateriale degradabile de polimeri hibrizi cu osteo-conductivitate, comportament elastomeric biomimetic și electro-activitate. Cu toate progresele însemnate în industria polimerilor hibriți biodegradabili, pentru a satisface cerințele de regenerare osoasă eficientă, există încă multe aspecte care mai au nevoie de îmbunătățiri. Polimerii utilizați în procesele de regenerare osoasă trebuie să prezinte o activitatea osteoinductivă ridicată care trebuie încorporată în acești polimeri hibrizi. De asemenea mai este de lucru la obținerea unei rezistențe mecanice ridicate și în același timp cu anumite calități elastomerice. Nu este de neglijat nici activitatea lor antibacteriană și abilitatea de bioimagistică. Toate aceste aspecte și multe altele vor trebui să fie luate în considerare, în proiectarea generațiilor următoare pe biomateriale cu polimeri hibrizi (Lei și col., 2019).

La ora actuală este greu sau chiar imposibil de anticipat care va fi următorul pas major în stomatologia implanturilor, unde totul se schimbă foarte rapid. Având în vedere că producătorii de noi materiale urmăresc uneori în mare măsură aspectul economic și nu întotdeauna pot să aprecieze un material și din punct de vedere bio-medical, sunt tentați uneori să supraaprecieze calitățile materialelor pe care le produc. Calitatea lor de producători le permite să exagereze fără să ia în calcul toate aspectele și eventualele riscuri pe care le implică utilizarea unui material, deoarece nu ei sunt cei care le aplică în organismul uman. Având în vedere aceste aspecte, clinicianul trebuie să fie mereu la curent cu ceea ce apare pe piață și să aprecieze critic ceea ce intenționează să utilizeze, deoarece în caz de complicații sau eșec, este singurul căruia îi vor fi adresate toate acuzațiile, el fiind veriga de legătură între producător și pacient.

STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII

1.Noțiuni generale de implantologie dentară

1.1. Scurt istoric

Din cele mai vechi timpuri oamenii au fost preocupați de restaurarea unor părți ale organelor sau țesuturilor deteriorate sau chiar pierdute în urma unor accidente sau boli. Printre cele mai expuse organe din acest punct de vedere sunt dinții, motiv pentru care ei au constituit o problemă deosebită pentru omenire. Cu cât modul de viață a fost mai simplu și mai primitiv, iar alimentele neprocesate sau procesate doar parțial, cu atât riscul pierderii dinților era mai mare. La asta se adăga și riscul datorat confruntărilor fizice între oamenii primitivi care își apărau teritoriul într-o manieră agresivă, asemănătoare animalelor. O dată cu trecerea timpului o parte dintre aceste riscuri au diminuat, dar problema în sine nu a dispărut și nici nu va dispare niciodată.

Dinții pierduți constituie o problemă atât funcțională (dificultăți în masticația alimentelor) cât și estetică, în mare măsură (mai ales în situația pierderii dinților din față). Cei care au ajuns în situația de a pierde unul sau mai mulți dinți s-au gândit la înlocuirea acestora cu diferite materiale autologe sau heterologe, pe care le aveau la îndemână la momentul respectiv. În timpurile străvechi, când nici nu se putea vorbi de mijloace tehnice, cel mai accesibil material ce putea fi încercat pentru înlocuirea unui dinte pirdut, era însuși acel dinte, pe care oamenii au încercat să-l implanteze înapoi în alveolă, fixându-l cu ceea ce aveau la îndemână la momentul respectiv. După toate probabilitățile, se pare că Spaniard Alabucasim (1100 ÎCh) ar fi fost primul care a susținut ideea replantării și implantării dinților (Gănuță și col. 1997). În antichitate au fost folosiți odată dinți umani iar mai apoi dinți obținuți din prelucrarea dinților de la unele animale, precum și cei din fildeș (Bulancea și col. 2006).

Dar propriul dinte pierdut sau dinții de la animale nu au fost singura variantă la care s-au gândit oamenii. În funcție de fantezia fiecăruia, au fost încercate diverse materiale. Informațiile despre aceste practici sunt foarte vechi. Astfel, un craniu din Honduras ce datează din perioada precolumbiană, avea unul dintre incisivi înlocuit cu o piatră prelucrată pentru a imita cât mai bine forma și dimensiunile dintelui pierdut. Faptul că această piatră a fost fixată în mandibulă o perioadă relativ lungă de timp este certificat de faptul că ea era acoperită de tartru la nivel comparabil cu ceilalți dinți (Gănuță și col. 1997).

Un material de studiu foarte interesant din acest punct de vedere au fost mumiile egiptene la care au fost decoperiți dinți din fildeș și aur introduși în alveolele dentare și fixați de dinții învecinați cu sârmă din aur (Gănuță și col. 1997). O situație asemănătoare este cea în care a fost descoperit un implant de sidef integrat în os în urmă cu peste 2000 de ani. Ideea înlocuirii dinților pierduți a persistat de-a lungul vremurilor iar materialele încercate de oameni au fost tot mai numeroase. Materialul cel mai folosit a fost aurul, metal despre care există informații scrise mai vechi de 200 de ani, cuprinse în Manualul de artă dentară apărut în 1809, scris de Maggiolo (Gănuță și col. 1997). Dar prelucrarea aurului este cunoscută de mult mai multă vreme. Babilonienii, asirienii și egiptenii prelucrau și utilizau aurul, argintul, cuprul și plumbul încă din anii 4500 – 4000 îen (Bulancea și col. 2006). Informațiile despre utilizarea lui în scopuri stomatologice sunt foarte vechi, cele mai vechi exemple de proteze dentare cu construcție foarte simplă se pare că au fost confecționate din aur de către prelucrători fenicieni, etrusci și apoi greci și romani. Fiind folosit în scopuri stomatologice de mai mult de 2500 ani, aurul este considerat unul din cele mai vechi materiale utilizate în domeniu (Bulancea și col. 2006).

Cel mai mare popor comercial al lumii antice au fost fenicienii care încă din anii 2700 îen erau considerați cei mai pricepuți prelucrători de metale ai antichității. Ei au răspândit în bazinul mediteranian tehnica prelucrării și a altor metale cum ar fi cositorul încă din epoca bronzului (1000 – 3000 îen) sau a fierului(~990 îen). Hippocrates, care s-a născut în anul 460 îen, a utilizat firele din aur pentru imobilizarea fracturilor osoase. Tot el a fost inventatorul primului clește de extracție dentară precum și a altor instrumente stomatologice (Bulancea și col. 2006).

Cu toată preocuparea din ce în ce mai insistentă, materialele utilizate în restaurarea dentară în perioada antică erau simple și în număr redus, iar lucrările erau simple, grosolane și cu rezultate discutabile și de foarte multe ori dezamăgitoare. Mai mult, a urmat o perioadă dificilă situată de la începutul erei noastre și până în jurul anului 1500, când datorită misticismului și fanatismului religios, realizările în domeniul biomaterialelor sunt fie inexistente fie extrem de modeste. Situația nu a fost identică din acest punct de vedere pe toată suprafața globului pământesc, astfel că în anul 659 e.n. a fost turnat primul aliaj dentar utilizat în medicina chineză în intervenții pe om. Acest material este amalgamul cu compoziția 100 părți Hg, 45 părți Ag și 900 părți Sn ((Bulancea și col. 2006).

La sfârșitul secolului al XVI-lea, dinții din os și fildeș se fixau de cei vecini prin sârme de aur și argint în mai multe țări dintre care Italia, Franța și Germania. În 1728 Pierre Fouchard menționează utilizarea unor materiale de obturație, reprezentate de plumb, cositor și aur. Tot în acea perioadă, utilizarea acelor dentare începe să devină o practică de rutină. Un progres deosebit s-a realizat în anul 1789, care este considerat anul introducerii porțelanului în practica dentară (Bulancea și col. 2006).

În secolul al IX-lea cele mai utilizate materiale pentru implantologie au fost cauciucul, aurul, porțelanul și fildeșul. Spre sfârșitul acestui secol, mai precis în 1891, Hartmann propune înlocuirea mai mulți dinți, prin proteză fixată la rădăcini în formă de șurub implantate în oasele maxilare (Gănuță și col. 1997). Începând din anul 1960 se folosește implantul de titan, experimentat prima dată la școala din Goteborg condusă de Branemark. Ei au confecționat un implant tip șurub pe care l-au implantat în os într-un orificiu creeat prin frezare. Autorii acestui implant nu au bănuit ce impact va avea această descoperire asupra utilizării lui în reabilitare la pacienți cu afecțiuni medicale sau stomatologice. Asta cu atât mai mult cu cât în primii 5 ani de la descoperire, rezultatele au fost relativ slabe, cu o rată de eșec ce trecea uneori de 50%. Lucrurile se schimbă radical începând cu anul 1976 când Sistemul Suedez Național de Sănătate recunoaște această modalitate terapeutică. Până la utilizarea acestei tehnici și pe continentul American au mai trecut încă 5 ani, când tehnica a fost preluată în special la Universitatea din Toronto (Canada), de către profesorul George Zarb (Albrektson și Wennwnberg, 2005).

Școala suedeză nu numai că a perfecționat acest implant, dar a intreprins numeroase studii a căror rezultate au stat la baza apariției Implantologiei care ulterior a fost recunoscută ca disciplină de sine stătătoare, catedra de Implantologie apărând și în învățământul românesc începând cu anul 1996 (Gănuță și col. 1997).

1.2. Biomaterialele

Termenul de biomateriale definește “materiale fără viață, utilizate în domenii medicale (de exemplu, implanturi dentare), cu scopul de a produce o interacțiune cu sistemul biologic” ( Sîrbu, 2006). O altă definiție a biomaterialelor este cea a lui Wiliams, (1992) citat de Vasilescu (2016) și care sună astfel „orice substanță sau combinație de substanțe, de origine naturală sau sintetică, care poate fi folosită pe o perioadă de timp bine determinată, ca un întreg sau ca o parte componentă a unui sistem care tratează, grăbește, sau înlocuiește un țesut, organ sau o funcție a organismului uman”.

Pentru confecționarea diferitelor tipuri de implanturi au fost încercate de-a lungul timpului un număr relativ mare de materiale diferite ca structură și proprietăți, în dorința de a le identifica pe cele mai potrivite, cu proprietăți care să permită inserarea lor în structurile organismului, fără apariția de reacții de respingere sau alte perturbări. Din multitudinea de materiale testate, doar un număr relativ mic s-au dovedit a avea în măsură mare calitățile necesare asigurării unui succes pe termen lung și fără reacții adverse sau cu reacții minime. Calitățile pe care trebuie să le aibă un asemenea material sunt multiple, începând cu cele de a nu declanșa reacții imunologice de respingere, apoi să nu determine nocivitate locală sau generală prin prezența lor sau prin produșii ce pot rezulta în urma proceselor de coroziune și nu în ultimul rând să nu conțină componente toxice, alergice, radioactive sau cancerigene. Materialele utilizate pentru confecționarea implanturilor poartă numele de biomateriale pentru că ele intră în contact cu structurile organismului pentru o perioadă de timp ce se dorește a fi cât mai lungă. Având în vedere complexitatea proceselor biologice care se derulează în organismul uman, biomaterialele trebuie să posede asemenea calități încât să reziste în acest mediu extrem de solicitant o perioadă lungă de timp, fără a suferi modificări semnificative pe parcursul acestei perioade. Pentru a rezista acestor solicitări, materialele utilizate pentru confecționarea implanturilor endoosoase trebuie să fie compatibile din punct de vedere:

-biologic

-mecanic

-funcțional

-rezistenței la coroziune

-prelucrării tehnologice și de laborator facile.

Compatibilitatea biologică, numită în mod curent biocompatibilitate, se referă la calitățile unui material străin inserat în intimitatea țesuturilor vii ale unui organism, de a fi tolerat între limite cât mai mari posibile, fără a determina reacții de respingere sau acțiuni nocive asupra structurilor învecinate. Pentru biocompatibilitate au fost enunțate numeroase definiții, dintre care o cităm pe cea a lui Rateitschack și Wolf (citați de Sîrbu și col, 2006) care au definit biocompatibilitatea astfel: “un material este biocompatibil dacă la nivelul unui organism viu produce doar reacții dorite sau tolerate” sau “un material cu o biocompatibilitate optimă nu produce reacții tisulare nedorite”. Este cunoscut faptul că o biocompatibilitate ideală (absolută) nu posedă nici unul dintre materialele experimentate până la ora actuală și nici nu se întrevede descoperirea unor astfel de materiale în viitorul apropiat.

Studiul biocompatibilității a început în domeniul ortopediei unde sunt utilizate materiale ce vin în contact cu osul și în măsură foarte mică sau deloc cu țesuturile moi învecinate, așa că s-a testat în primul rând relația lor cu osul și nu cu țesuturile priimplantare. În implantologia orală situația este diferită deoarece biomaterialele inserate aici vin în contact atât cu osul cât și cu țesuturile moi ale cavității bucale, ceea ce face ca materialele utilizate aici să prezinte biocompatibilitate foarte bună atât pentru os cât și pentru celelalte țesuturi. Cu alte cuvinte, interacțiunea dintre implant și țesuturile periimplantare nu trebuie să fie însoțită de procese de coroziune, biodegradare la suprafața osului, instabilitatea biologică a implantului sau modificări secundare în organism (Sîrbu și col, 2006). Având în vedere complexitatea fenomenelor ce se derulează în urma interacțiunii implantului cu țesuturile dure și moi ale organismului, este interzisă utilizarea oricărui material în afara celor standardizate prin norme internaționale.

Compatibilitatea mecanică se referă la faptul că biomaterialele utilizate în implantologia orală trebuie să asigure transmiterea forțelor ocluzale la țesuturile de susținere. Pentru a realiza acest deziderat, biomaterialele utilizate în implantologia orală trebuie să prezinte o rezistență mecanică suficient de mare pentru ca ele să nu sufere modificări sub acțiunea forțelor ce acționează asupra lor în cursul proceselor fiziologice ce se derulează în cavitatea bucală. Pentru asta ele trebuie să fie rezistente la tracțiune, torsiune, compresiune, dar în același timp să posede și o minimă elasticitate. Asta face ca din punct de vedere mecanic, materialele polimerice și aliajele să îndeplinească mai bine aceste cerințe, pe când materialele ceramice care sunt mai fragile și mai rigide, nu pot îndeplini aceste condiții, în aceeași măsură.

Funcționalitatea și adaptabilitatea clinică a implantului se referă la calitățile implantului, care fac ca el :

– să fie clinic utilizabil;

– să ofere posibilități de protezare estetice și funcționale;

– să permită sterilizarea;

– să permită igienizarea ulterioară corespunzătoare;

– să poată fi inserat fără manevre chirurgicale laborioase;

– să poată fi îndepărtat fără manevre chirurgicale laborioase (Sîrbu și col, 2006).

Materialele din care se pot confecționa implanturi sunt foarte diferite atât ca proveniență cât și ca structură și funcționalitate, motiv pentru care sunt împărțite în mai multe categorii după diferite criterii. Clasificarea cea mai convențională și se pare cea mai funcțională este cea imunologică care împarte aceste materiale în patru categorii autologe, omologe, heterologe și aloplastice.

Materialele autologe sunt provenite de la același individ, astfel că organismal nu declanșează reacții de respingere imunologică a acestora deoarece le recunoaște ca fiind structuri proprii. În practica stomatologică astfel de materiale se limitează la replantări de dinți sau transplantul de dinți. Inserarea lor în organismul uman poartă numele de autoplastie.

Materialele omologe provin de la alt individ al aceleiași specii astfel că organismul le recunoaște ca structuri străine dacă nu sunt tratate anterior pentru a împiedica reacția de respingere. Amintim aici banca de oase, conservarea cialitică sau liofilizarea. Inserarea lor în organismul uman poartă numele de homeoplastie.

Materialele heterologe provin de la un individ ce aparține altei specii, așa încât fără tratament adecvat organismul îl recunoaște ca material străin. În practica stomatologică se folosesc ca materiale heterologe osul devitalizat, osul deproteinizat, colagenul, gelatina. Inserarea lor în organismul uman poartă numele de heteroplastie.

Materialele aloplastice sunt materiale sintetice reprezentate de metale, ceramică sau materiale plastice. Inserarea lor în organismul uman poartă numele de aloplastie (Sîrbu și col, 2006). Acest tip de implanturi sunt practic cele utilizate în mod curent în practica stomatologică, ele prezentând avantaje certe față de cele autologe, omologe sau heterologe. Aceste avantaje sunt date de disponibilitate practic nelimitată, manipulare ușoară, posibilități mari de îmbunătățire a proprietăților fizice și chimice, posibilități de standardizare. Dacă implantul este corespunzător din toate punctele de vedere, organismul va declanșa o reacție de corp străin favorabilă ce se finalizează cu incorporarea implantului în os. Trebuie avut în vedere că materialele aloplastice prezintă riscul declanșării unei reacții de corp străin, finalizată cu pierderea implantului. Într-o astfel de situație, prezența implantului determină formarea de țesut conjunctiv de iritație care va tinde să expulzeze implantul ca pe un corp străin (Sîrbu și col, 2006).

Din punct de vedere al comportamentului lor în interacțiunea cu organismul, biomaterialele sunt grupate în următoarele categorii:

– biotolerate

– bioinerte

– bioreactive

– bioresorbabile (Jayaswal și col., 2010; Choi și col., 2012).

Materialele biotolerante sunt cele la care între implant și os se formează un strat separator de țesut conjunctiv care ia naștere prin interacțiunea osului cu ionii metalici. Cu alte cuvinte, biomaterialul osteotolerat favorizează încapsularea fibroasă a implantului. Acest tip de osteointegrare poartă numele de osteogeneză la distanță și apare la următoarele biomateriale: oțeluri inoxidabile, aliaje Cr-Co-Mo și PMMA.

Materialele bioinerte sunt cele la care în cursul procesului de asteointegrare osul nou proliferat vine în contact direct cu suprafața implantului, fără apariția de strat separator la nivelul interfeței os-implant. O astfel de osteointegrare poartă numele de osteogeneză de contact și apare în cazul utilizării următoarelor biomateriale: titan, tantal și ceramică pe bază de aluminiu. Denumirea de materiale bioinerte le vine de la faptul că au o comportare inertă (neutră) în corpul uman și nu influențează semnificativ metabolismul. Biomaterialul care permite dezvoltarea țesutului osos nou format în contact direct cu suprafața lui mai poartă și denumirea de implant osteoacceptat.

Materialele bioreactive sunt acele la care între implant și os se realizează o legătură chimică și procesul poartă numele de osteogeneză de legătură. El apare în cazul următoarelor biomateriale: fosfat de calciu, ceramică sticloasă, biosticlă și apatite (Sîrbu și col, 2006). Există anumite diferențe între biomaterialele din această categorie în sensul că fosfatul de calciu, sticlele ceramice și hidroxiapatita stimulează creșterea țesuturilor, pe când ceramicele și sticlele ceramice care conțin oxizi (ex. SiO2 , NaO2 , CaO și P2O5 ) formează legături chimice cu țesutul osos (sunt singurele biomateriale cu aceste calități).

Materialele bioresorbabile au avantajul că ele pot fi înlocuite treptat de țesuturile care se refac, astfel prezența lor în organismul uman este doar temporară. Din această categorie fac parte fosfatul tricalcic și copolimerul acid polilactic-acid poliglicolic (Vasilescu, 2016).

Clasificarea biomaterialelor pe criterii structurale se face în patru mari clase: metalice, ceramice, polimerice și composite (Bulancea și col. 2006). Aceste biomateriale sunt utilizate preferențial în funcție de scopul urmărit. Astfel, materialele metalice și cele ceramice reprezintă soluția cea mai bună în cazul aplicațiilor în țesuturile dure. Dintre acestea, pentru implanturile endoosoase se folosesc în primul rând aliajele metalice deoarece sunt rezistente la compresiune, încovoiere, tracțiune, etc. Aceste proprietăți sunt foarte importante pentru că permit preluarea și transmiterea către os a forțele fiziologice care se exercită la acest nivel. Situația transmiterii forțelor este cu totul alta în țesuturile biologice moi, motiv pentru care în cazul acestora sunt preferați polimerii.

Caracterizarea materialelor este primul pas ce trebuie urmat, înainte de utilizarea lor în implantologie. Această caracterizare este legată direct de modalitatea în care el urmează să fie folosit. Având în vedere multiplele interacțiuni ce pot apare între biomaterial și organismul în care el urmează a fi inserat, se impune o caracterizare amănunțită a lui. Se vor lua în considerare în principal caracteristicile mecanice, termice și proprietățile de suprafață, precum și cele electrice, optice și de difuziune (Bulancea și col, 2006).

Proprietățile mecanice ale unui biomaterial sunt date în principal de rezistența lui la presiune și deformare. Presiunea specifică se definește ca forța ce se exercită pe unitatea de suprafață și se exprimă în newtoni pe metru pătrat. Forța poate acționa asupra unui material sub tensiune de alungire, tensiune de compresie sau tensiune de forfecare, precum și orice combinație a acestor forțe (presiuni). Modificarea formei unui solid în urma aplicării unei forțe se numește deformare. Atunci când după îndepărtarea forței aplicate materialului, acesta nu revine la forma inițială, fenomenul poartă numele de deformare plastică (Bulancea și col, 2006).

Proprietățile termice ale unui material (pur sau aliat) sunt legate direct de structura acestuia. În cazul materialelor folosite la confecționarea implanturilor sunt importante anumite proprietăți termice. Dintre acestea amintim căldura specifică care este dată de energia termică consumată la schimbarea temperaturii unei substanțe cu 10 C pe unitate de masă (J/g). Ca substanță standard pentru aprecierea căldurii specifice este utilizată apa la care pentru ridicarea temperaturii a 15 grame de apă de la 15°C la 16°C, energia consumată este de o calorie. Este de asemenea importantă pentru implantologie conductivitatea termică a materialelor utilizate. Ea se definește ca totalitatea căldurii într-un timp dat, pe o suprafața și la o densitate a substanței luate în calcul. Există diferențe relativ mari din acest punct de vedere între materialele utilizate în implantologie. Astfel, conductivitatea termică a metalelor este mult mai mare decât a ceramicilor sau a polimerilor, deoarece electronii liberi din metale sunt conductori de energie (Bulancea și col, 2006).

Proprietățile de suprafață sunt foarte importante în situația în care suprafața este legătura discontinuă între diferite faze sau componente. Aspectele sunt diferite în funcție de materialele care sunt puse alăturat. Dacă materialele sunt diferite, legătura strânsă dintre suprafețele lor poartă numele de adeziune, iar dacă ele sunt identice legătura poartă numele de coeziune. Materialele utilizate în stomatologie pentru cimentarea unor suprafețe poartă numele de adezivi. Având în vedere faptul că în implantologie se urmărește obținerea unor relații cât mai intime între implant și os, aspectul suprafeței implantului are importanță mare, pentru a asigura o osteointegrare cât mai bună. Există la ora actuală chiar tendința unor cercetători de a dezvolta implanturile poroase, mizându-se pe faptul că osul nou format va pătrunde în porii implantului, îmbunătățind procesul de ancorare a implantului la os.

Prprietățile electrice ale materialelor sunt importante în cazul implanturilor piezoelectrice utilizate pentru a stimula creșterea oaselor. Osul compact prezintă o polarizare electrică permanentă, foarte utilă în procesul de remodelare a oaselor. Această polarizare joacă un rol important și în cazul stimulării electrice a oaselor cu scopul stimulării proceselor reparatorii.

Proprietățile optice ale materialelor prezintă o anumită importanță și în cazul materialelor dentare, dar devin deosebit de importante atunci cînd sunt folosite la nivelul ochilor.

Proprietățile de difuziune au importanță minoră în implantologia dentară, dar sunt foarte importante în aplicații ce presupun transportul unor constituenți biologici importanți. Ne referim în primul rând la transportul de gaze cum este de exemplu transportul de oxigen spre cornee prin lentilele de contact.

1.3. Biomaterialele utilizate în implantologia endoosoasă

Există un nunăr relativ mare de materiale care au fost și unele mai sunt folosite și astăzi în implantologia endosoasă, respectiv orală. Aceste materiale sunt diferite ca proveniență și structură, motiv pentru care sunt împărțite în următoarele categorii:

-metale și aliaje;

-ceramici,

-polimeri și compozite.

1.3.1. Metalele și aliajele

Metalele și aliajele lor sunt cele mai cunoscute și uzuale biomateriale utilizate în implantologia orală. Ele au proprietăți biomecanice deosebite și marele avantaj că se pretează la sterilizare. Cel mai indicat este ca implantul, bontul sau șurubul de legătură să fie confecționate din același material, pentru că dacă au compoziție chimică diferită, există riscul interacțiunilor galvanice care pot produce coroziune, oxidare și chiar durere la pacient. (Taher și Jabab, 2003; Ozkomur și col., 2013).

Metalele au fost și sunt folosite în practica stomatologică fie în stare pură, fie sub formă de aliaje. Dintre biomaterialele pure unele sunt metale prețioase (Au, Ag, Pt) iar altele metale neprețioase (Fe, Cr, Co, Ni, Ti, Ta, Mo și W).

Aurul este metalul cu cea mai îndelungată utilizare în practica stomatologică și nu numai. El s-a impus prin calitățile deosebite pe care le are și datorită acestora este considerat și la ora actuală, de majoritatea specialiștilor, standard pentru aprecierea celorlalte biomateriale. Aurul nu este însă folosit ca atare pentru restaurări dentare și nici pentru bijuterii deoarece în stare pură este moale și nu asigură toate calitățile necesare unor piese utilizate în restaurarea orală. În forma lui pură este folosit doar în industria aero-spațială.

Aurul și aliajele din care acesta face parte sunt utile în stomatologie datorită faptului că sunt durabile, stabile și rezistente la coroziune. Aliajele din aur sunt folosite în principal pentru reconstituiri prin turnare, deoarece ele prezintă proprietăți mecanice net superioare aurului pur. Aliajele care conțin concentrație mare de aur (mai mult de 83% aur) sunt relativ moi și sunt folosite pentru plombe, deoarece în această situație nu sunt supuse unor tensiuni mari. Unul dintre metalele care în aliaj cu aurul produc o creștere semnificativă a rezistenței este cuprul. Un efect asemănător are și platina, care însă nu poate fi adăugată în procent mai mare de 4% deoarece ea crește semnificativ punctul de topire al aliajului. Un metal des utilizat în aliajele cu aur este argintul care poate balansa culoarea cuprului. Pentru a micșora punctul de topire se poate adăuga o cantitate mică de zinc. Numărul și procentul de participare a metalelor din aliajele cu aur le conferă acestora anumite calități, iar pe piață sunt disponibile aliaje de aur cu diferiți compuși. Aliajele cu procent mai mic de aur sunt mai tari (rezistente) motiv pentru care sunt folosite pentru realizarea coroanelor sau a rădăcinilor dentare, supuse unor solicitări mecanice mai mari (Bulancea și col, 2006).

Pentru ai conferi o mai mare rezistență (duritate), aurul intră în componența diverselor aliaje în care concentrația lui variază între 1% si 99%. În funcție de concentrația aurului și a celorlalte metale care alcătuiesc un aliaj, acesta are o anumită destinație. În stomatologie un aliaj este considerat biocompatibil dacă în concentrația lui aliajul conține metale nobile peste o anumită concentrație. Sunt considerate nobile acele aliaje care prezintă în compoziția lor minimum 25% aur, platina sau paladiu. Cele care conțin minim 60% metale nobile, din care minim 40% aur, sunt considerate înalt nobile. Deși aceste aliaje sunt nobile sau înalt nobile, nu sunt scutite în totalitate de riscul toxicității, existând persoane alergice la unul sau mai multe dintre metalele aliajului respectiv. Unele coroane dentare "din aur" conțin de fapt în jur de 18% aur, restul fiind un aliaj de metale nobile si ne-nobile, dintre care paladiul este din ce în ce mai folosit. Paladiul numit și "aurul nebunilor", este un metal nobil care singur nu este biocompatibil. El este folosit în aliajele utilizate în stomatologie în primul rând pentru că poate conferi aspect estetic foarte plăcut. Utilizarea lui în practica stomatologică a fost relativ tardivă (începand cu anul 1986), în vestul Europei. Coroanele dentare din aur-argint, pot contine până la 78,5% paladiu, iar compusii sai pot fi mult mai periculosi decât restul metalelor din aliajul respectiv. După părerea unor specialiști, paladiul poate fi mai toxic decât mercurul ( Circu, 2019). Același autor punctează reacțiile adverse pe care paladiul le poate avea asupra organismului uman, astfel „oboseală cronică; alergii; migrene si nevralgii; limfoadenopatie / tumefierea ganglionilor; slăbiciuni imunologice generale; bronșite; slăbiciuni si dureri musculare; pierderi de memorie; afecțiuni digestive și/sau nervoase; pierderi in greutate; sinuzită cronică si tinitus; transpirație excesivaă; nevralgii; paralizii faciale; tulburări ale somnului; deteriorarea si copierea adeneică eronata la făt / a secventei de AND”.

Platina este un metal nobil cu mare rezistență la coroziune dar are neajunsul că se caracterizează prin proprietăți mecanice modeste. Cu toate acestea, platina este utilizată în unele situații datorită rezistenței mari la coroziune, cum ar fi de exemplu fabricarea electrozilor din pacemaker. Ea poate intra de asemenea în componența unor aliaje.

Mercurul sau „argintul viu” este un metal lichid și lucios care a fost și este încă folosit în practica stomatologică. Mercurul singur nu este biocompatibil, ci dimpotriva, are efect neurotoxic. El este folosit doar ca parte componentă în amalgamul de mercur. Utilizarea lui este recomandată de faptul că la temperatura camerei el este în stare lichidă. El poate reacționa cu alte substanțe precum argintul și staniul și rezultă o masă plastică care se întărește în timp. Amalgamul de mercur este folosit în realizarea plombelor dentare. În acest scop, stomatologul amestecă aliajul solid cu mercur și obține un material deformabil pe care îl introduce în cavitatea dentară și fiind maleabil, ia forma acesteia. Acest amalgam se întărește treptat relativ repede, ajungând după 1 oră la 1/4 din rezistența finală și la finalizarea procesului după 24 de ore. La sfâșitul întregului proces, aceste amalgame, conțin 45%-55% mercur, 35%-45% argint și aproximativ 15% staniu (Bulancea și col, 2006).

Deși este foarte avantajos din anumite puncte de vedere, nu toți specialiștii acceptă utilizarea amalgamului de mercur în practica stomatologică. Asociația Stomatologică Americană încearcă sa înlocuiască amalgamul de mercur cu alt amalgam cu biocompatibilitate mai mare ( Circu, 2019). Oricum, datorită industrializării excesive, mercurul este prezent în aer, apă și mâncare așa încât corpul uman conține în medie 10-15 mg de mercur, cu diferențe relativ mari de la o zonă la alta ( Circu, 2019). Organele cele mai sensibile la acțiunea mercurului sunt rinichii care rețin 50% din mercurul asimilat ( Circu, 2019). Același autor atrage atenția asupra reacțiilor adverse ce pot apare în organism sub acțiunea mercurului, astfel „reacții alergice, precum este cazul eritemului; stări de oboseală; dureri de cap; lezarea ADN si cromozomială – lezarea cromozomială este cunoscută ca si factor cauzator al mongolismului; lezarea funcțiilor cerebrale – degradarea abilităților de învătare, schimbări de personalitate, tremur, modificări în văz, surzenie, necoordonare musculară și pierderi de memorie, dar si distrugerea totală a sistemului nervos”.

Amalgamul de argint conține și el mercur în concentrație mare (aproximatv 50%) alături de bauxită, zinc și cupru. El este unul dintre cele mai utilizate materiale de reparare a dintilor posteriori, dar conținutul mare de mercur ridică anumite semne de întrebare asupra lui, alături de faptul că rezistă doar 5-10 ani (Circu, 2019).

Cadmiul este folosit în principal pentru stabilizarea coloritului, el asigurând obținerea unor nuanțe și menținerea lor în timp. Este cunoscut faptul că materialele biocompatibile și frumos colorate, vor pierde culoarea în timp dacă nu conțin cadmiu sau dacă acesta este în concentrație foarte mică.

Nichelul este folosit în primul rând în aliajul din care se confecționează coroane "din aur" alături de alte metale nobile si ne-nobile. Singur, nichelul nu este biocompatibil, iar prezența lui în concentrație mare în unele aliaje prezintă un anumit risc de intoxicare mai ales la pacienții cu sistem imun deficitar sau la cei alergici la nichel. Coroanele „din aur” nu sunt singurele care conțin nichel, el fiind prezent și în cazul coroanelor de ceramică fuzionate pe metal, chiar în proporție mare de până la 69-81% ( Circu, 2019).

Unii autori susțin că in practica stomatologica, nichelul poate fi un factor de risc uneori ridicat, culminând cu efect cancerigen. Toxicitatea cutanată a nichelului este redusă, dar este absorbit în procent mare de sistemul limfatic. El devine și mai periculos în cazul femeilor gravide deoarece poate străbate bariera placentară și să ajungă la făt. Intoxicarea orala cu nichel este periculoasa doar atunci când el este ingerat în cantitati mari, situație în care apare dermatita cronica  (Circu, 2019).

Tantalul face parte din subgrupa a V-a a sitemului periodic și a fost folosit prima dată ca biomaterial în anul 1922 când s-au confecționat primele bare ductile din tantal. Are un punct de topire foarte ridicat (41000C) și necesită proceduri de prelucrare dificile, aparatură foarte costisitoare și condiții de lucru foarte stricte pentru că altfel nu-și păstrează calitățile. Tantalul s-a dovedit biocompatibil prin studierea unor implanturi de tantal pe animale de experiență. A fost folosit o anumită perioadă de timp pentru confecționarea unor tipuri de implanturi dentare. Datorită proprietăților sale mecanice scăzute și densității sale mari (16,6 g/cm3 ), el este folosit la ora actuală doar uneori în componența unor aliaje. Tantalul singur este folosit doar în unele situații cum ar fi suturile în chirurgia plastică și neurochirurgie și pentru radioisotopi în tumorile la vezica urinară.

Titanul a fost utilizat în implantologie după anii 60, mai precis primele implanturi de titan au fost realizate de Linkow (1968), Branemark (1969). Primul care a utilizat un aliaj al titanului în practica stomatologică (TiAl6V4) a fost Hofmann (1985) cit. de Sîrbu și col. (2006). După o perioadă de tatonare, titanul s-a impus în stomatologie datorită proprietăților sale realmente excelente referitoare la biocompatibilitate, conductibilitate termică redusă, densitate scăzută, rezistență la coroziune. Aceste calități deosebite sunt dublate de faptul că el este de patru ori mai ieftin decât aurul. Titanul nealiat are o puritate de aproximativ 99,75% și un conținut de fier de maxim de obicei sub 0,1%, dar uneori poate ajunge la 0,5%. Cele mai utile proprietăți ale titanului pentru practica stomatologică sunt considerate rezistența la coroziune și raportul mare între duritate și greutatea specifică. Duritatea titanului pur este comparabilă cu cea a unor tipuri de oțel, dar prezintă avantajul că el este cu 45% mai ușor decât acestea. Conform Institutului German pentru Standarde (DIN 17 850 ), titanul nealiat prezintă, patru grade de puritate, conform tabelului următor:

Tabelul X. Gradele de puritate ale diferitelor tipuri de titan, conform DIN 17850.

După cum se poate observa în tabelul de mai sus, titanul conține unele impurități dar în cantitate foarte mică. Dintre acestea, oxigenul, fierul și azotul sunt controlate foarte strict. Controlul lor și mai ales a oxigenului este foarte importantă, el având o mare influență asupra ductilității și rezistenței titanului.

Pe lângă titanul pur, au fost testate diferite aliaje cu scopul înbunătățirii calităților mecanice, dintre care cele mai cunoscute sunt: Ti6Al4V; Ti6Al7Nb; Ti30Ta; Ti5Al2.5Fe; NiTi, considerat aliaj memorie (Sîrbu și col. 2006).

Wagner și colaboratorii (1987) cit. de Sîrbu și col. (2006) au experimentat pe animale diferite aliaje de titan și au ajuns la concluzia că nu există o diferență semnificativă și concretă între acestea și titanul pur, în privința osteointegrării. S-a trecut ulterior la utilizarea în principal a implanturilor confecționate din titan pur sau a unor aliaje considerate „leneșe” din punct de vedere biologic, cum ar fi de exemplu Ti30Ta. Atunci când se consideră că este nevoie de materiale cu rezistență mecanică mai mare decât cea a titanului pur, se folosesc aliaje de titan cu recomandarea ca acestea să fie acoperite cu un strat de plasmă de titan,hidroxiapatită sau mase ceramice.

În mediu biologic, la suprafața titanului se formează spontan un strat de oxizi care ajunge într-un minut la 100Å, și crește până la 2000 Å după o perioadă mai lungă de timp. Prin formarea stratului protector de oxizi denumit și “ceramică de titan” titanul se inactivează rapid devenind un material inert. Acești oxizi (monoxid, dioxid, trioxid) sunt stabili și împiedică eliberarea și contactul direct dintre ioni metalici și țesuturi, permițând osului să se reface în jurul implantului până în contact intim cu acesta. (Vasilescu, 2016). În vederea stabilizării din punct de vedere mecanic al acestui strat de oxizi, unii autori recomandă depunerea unui strat de oxid de zirconiu, la suprafața implantului de titan (Sîrbu și col. 2006). În cazul aliajelor de titan se formează un strat de oxizi evident mai gros decât în cazul titanului pur, grosimea acestuia putând ajunge la cca 10-20 µm (Vasilescu, 2016).

Titanul este un biomaterial cu calități deosebite, el îndeplinind în mare parte cerințele mecanice, biologice si clinice pentru utilizare în practica stomatologică. Pe lângă că este un biomaterial inert, titanul nu are efect toxic asupra țesuturilor chiar în cazul expunerii la concentrații de 2000 ppm. De asemenea, titanul nu afectează enzimele specifice și are efect bacteriostatic. El prezintă o remarcabilă rezistență la coroziune și o elasticitate asemănătoare cu a osului, aspecte ce justifică utilizarea pe scară largă a titanului pentru executarea implanturilor endosoase umane.Toate aceste caracteristici fac ca titanul să fie considerat unul dintre materialele cu cel mai bun comportament în mediul biologic. Mulți cercetători consideră că implanturile de titan sunt la ora actuală greu de înlocuit atât în stomatologie cât și în ortopedie.

Când este comparat din punct de vedere al rezistenței specifice (rezistență/densitate), titanul și aliajele sale se situează peste toate celelalte materiale folosite la fabricarea implanturilor. Calitățile pe care le are îl recomandă ca metalul cel mai potrivit pentru implanturile de șuruburi osoase, plăci osoase și alte aplicații similare.

La temperaturi mari titanul este puternic reactiv și se aprinde imediat în prezența oxigenului. De acest aspect trebuie ținut cont pentru o prelucrare corespunzătoare, fiind necesar un mediu inert și temperatură corespunzătoare. Una dintre metodele de prelucrare este topirea prin absorbție. La prelucrarea titanului trebuie ținut cont de asemenea de faptul că oxigenul difuzează rapid în titan, iar în urma acestui proces metalul poate să devină sfărâmicios. Pentru prelucrare prin topire sau forjare, temperatura de lucru nu trebuie să depășească 925°C. Uneori se apelează la prelucrarea electrochimică (Bulancea și col, 2006).

Oțelurile inoxidabile au constituit o tentație mare pentru implantologie o anumită perioadă de timp, datorită în primul rând rezistenței la coroziune mai mare decât materialele folosite anterior. Dintre oțelurile inoxidabile, primul care a fost încercat pentru confecționare de implanturi a fost oțelul 18-8 (302 AISI). Argumentul folosirii lui a fost faptul că avea rezistență mecanică mai mare decât vanadiul și era semnificativ mai rezistent la coroziune. Cu timpul, acest tip de oțel inoxidabil nu a mai fost folosit pentru implanturi deoarece s-au descăperit alte materiale cu rezistență mai mare la coroziune. Pentru a îmbunătăți rezistența la coroziune în apa sărată, oțelului 18-8 (302 AISI) ia fost adăugat Mo, obținându-se tipul Mo 18-8, care este cunoscut ca tipul 316 (AISI) de oțel inoxidabil. În jurul anului 1950 a fost obținut un nou oțel inoxidabil cunoscut ca tipul 316L, pornind de la oțelul 316 la care a fost redusă cantitatea de carbon de la 0,08% la 0,03%. Rezultatul a fost creșterea reziztenței la coroziune în cloruri.

Cu toate că pentru o anumită perioadă de timp au reprezentat un progres în implantologie, oțelurile inoxidabile nu sunt utilizate pe scară largă în implantologie la ora actuală deoarece suferă procese discrete de coroziune în timpul cărora se eliberează ioni metalici cum ar fi Ni2+, Cr3+, Cr6+ care degradează treptat implantul și produc efecte nocive locale în organism. Cel mai rezistent din acest punct de vedere este tipul 316L, dar chiar și acesta poate prozenta procese discrete de coroziune în corpul uman, dacă se întrunesc anumite circumstanțe favorizante cum ar fi o zonă cu presiune foarte mare, lipsită de oxigen.

Chiar dacă prezintă anumite neajunsuri, oțelurile inoxidabile nu au fost complet abandonate, ele fiind încă folosite la confecționarea unor implanturi temporare cum ar fi tije, șuruburi, articulațiile șoldului etc. (Bulancea și col, 2006).

Aliajele pe bază de cobalt sunt numite frecvent aliaje cobalt-crom. Conform Standardului american (ASTM), au fost descries 4 tipuri de aliaje pe bază de cobalt recomandate în implanturile chirurgicale:

– aliaj CoCrMo turnat (F76),

– aliaj CoCrWNi forjat (F90),

– aliaj CoNiCrMo forjat (F562)

– aliaj CoNiCrMoWFe (F563).

În fabricarea implanturilor sunt folosite în principal două dintre cele patru aliaje și anume aliajul CoCrMo pentru turnat și aliajul CoNiCrMo pentru forjat. Molibdenul este adăugat la aceste aliaje pentru obținerea unei granulații fine, care asigură mărirea rezistenței în urma forjării sau turnării. Cele două tipuri de aliaje prezintă ambele rezistență foarte mare la coroziune. Dintre cele două aliaje pe bază de cobalt, aliajul CoCrMo a fost folosit mult timp în stomatologie dar și în fabricarea protezelor articulare, mai ales în cazul articulațiilor solicitate mecanic, cum sunt genunchiul și șoldul. Rezistența foarte mare la tracțiune și deformare a aliajului forjat CoNiCrMo fac ca el să fie preferat pentru confecționarea implanturilor care trebuie să aibă durabilitate ridicată, cum este de exemplu cazul protezelor articulare la șold (Bulancea și col, 2006).

Utilizarea metalelor și aliajelor metalice ca și biomateriale în stomatologie este condiționată în principal de probleme referitoare la coroziune, eliberarea de ioni metalici toxici și uzură. La contactul metalelor cu mediul înconjurător se poate produce o reacție chimică nedorită numită coroziune care determină degradarea continuă a lor în prezența oxizilor, hidroxizilor și a altor compuși. Corpul omenesc conține o cantitate foarte mare de lichide formate din apă, oxigen dizolvat, proteine și diferiți ioni precum clorura și hidroxidul. Prin conținutul lor, ele constituie un mediu foarte agresiv pentru metalele folosite în implanturi. Datorită acestui fapt, rezistența la coroziune a metalelor folosite pentru confecționarea implanturilor este practic cel mai important aspect al biocompatibilității.

Coroziunea se produce când atomii de metal ionizează și intră în soluție, sau se combină cu oxigen sau alte substanțe pentru a forma un compus. Mediul lichid al corpului uman este foarte agresiv în privința coroziunii, o data prin faptul că este lichid și apoi pentru că conține ioni de clorură și proteine, ceea ce favorizează un mare număr de reacții chimice.

Cele mai folosite metale pentru confecționare de implanturi sunt aurul, aliajele Co-Cr, oțelul inoxidabil, titanul, aliajul Ni-Ti și amalgamul Ag-Hg. Dacă rezistența la coroziune ar fi singura problem a biomaterialelor, metalele nobile ar fi materiale ideale pentru că ele nu sunt supuse coroziunii. În aceste condiții, aurul este frecvent utilizat în coroanele dentare, oferind longevitate. Cu toată rezistența lui la coroziune, aurul nu este folosit în ortopedie datorită densității mari și a rezistenței mecanice scăzute. Titanul este un metal particular care formează un strat pasivizant robust de oxizi la suprafață, ceea ce îi permite să rămână pasiv în condiții fiziologice. În aceste condiții implanturile de titan rămân aparent neschimbate. Dezavantajul titanului este faptul că nu este la fel de rezistent ca oțelurile inoxidabile. Dacă se dorește o rezistență mecanică superioară se preferă aliajele de titan care sunt și ele pasive în corpul uman. Aliajele Co-Cr sunt folosite frecvent în ortopedie. aplicațiile ortopedice. Dintre oțelurile inoxidabile, doar cele mai rezistente la coroziune sunt utilizate pentru confecționarea de implanturi, dar chiar și acestea pot prezenta aspect de coroziune în fisurile din jurul șuruburilor.

Cel mai vulnerabil material folosit în practica somatologică este amalgamul de mercur care prezintă procese de coroziune relativ frecvente, fiind cel mai activ material coroziv folosit în stomatologie.

Deși există diferențe mari între materialele metalice utilizate în stomatologie, nici unul dintre ele nu posedă calități care să-i permită utilizarea sa universală, astfel alegerea unui biomaterial metalic pentru implantare trebuie se facă în primul rând în funcție de proprietățile corozive . Pe lângă rezistența la coroziune, în cazul aplicațiilor în țesuturile dure este foarte importantă rezistența mecanică, așa că în cazul acestor țesuturi, materialele metalice și cele ceramice par să fie cea mai bună alegere.

1.3.2. Biomaterialele ceramice

Biomaterialele ceramice sunt utilizate în practica stomatologică în special pentru confecționarea coroanelor dentare datorită aspectului deosebit, dublat de rezistență remarcabilă la compresiune și nu în ultimul rând datorită lipsei de reacție cu lichidele organismului uman. Din punct de vedere structural sunt compuși policristalini, de cele mai multe ori anorganici: oxizi metalici (alumina), carburi, hidride refractare, sulfide, selenide. Ele pot fi împărțite în două categorii:

-bioceramici pe bază de oxizi (Al2O3, ZrO2) sau pe bază de carburi și nitruri (Si, Ti). Ele sunt bioinactive și produc osteogeneză de contact (în jurul implantului se va depune os).

-bioceramici pe bază de fosfat de calciu (hidroxiapatită – HA, fosfat tricalcic – TCP) sau alte săruri ale calciului (carbonați, sulfați, aluminați). Ele sunt bioactive și produc osteogeneză de legătură prin eliberarea de ioni de calciu și fosfat în mediul înconjurător și absorbția acestora de către masa osoasă și realizarea de legături chimice între implant și os.

O serie de probleme legate de utilizarea metalelor ca biomateriale cum ar fi bimetalismul, metalozele și unele aspecte legate de biocompatibilitate au dus la ideea încercării înlocuirii lor cu masele ceramice caracterizate prin calități deosebite. Dintre cele mai apreciate biomateriale ceramice se remarcă cele pe bază de Al2O3, și mai ales cele pe bază de ZrO2.

Implanturile endoosoase din ceramică pe bază de oxid de aluminiu (Frialit, Biolox, Bionit) au fost utilizate primele în stomatologie (Sîrbu și col, 2006). Prin caracteristicile lor, bioceramicile pe bază de oxid de aluminiu se deosebesc în măsură mare de metale. Ele prezintă o duritate foarte mare ceea ce le conferă o rezistență la compresiune cu mult peste cea a implanturilor metalice. Duritatea lor foarte mare face ca ele să prezinte anumite dificultăți la prelucrare, care se poate face doar cu instrumente diamantate și sub jet permanent de apă.

Implanturile endoosoase din ceramică pe bază de oxid de zirconiu reprezintă o variantă foarte tentantă din mai multe puncte de vedere pentru implantologie. Ele se caracterizează prin rezistență mecanică corespunzătoare și o biocompatibilitate remarcabilă. Biomaterialele pe bază de oxid de zirconiu sunt de cinci ori mai rezistente decât cele pe bază de oxid de aluminiu (Gănuță și col., 1997). Prezintă o biocompatibilitate deosebită și un aspect foarte frumos, strălucitor, de culoare apropiată cu a fildeșului, ceea ce face ca acest biomaterial să fie foarte apreciat din punct de vedere estetic. Pentru a suporta sarcinile la care este expus, acest biomaterial necesită prelucrare și tratamente foarte speciale. Bioceramica pe bază de oxid de zirconiu este foarte rezistentă și la agresiune chimică. În privința rezistenței mecanice trebuie subliniat că deși rezistența la compresiune este peste cea a biomaterialelor metalice, rezistența la torsiune și flexiune sunt sub cea a metalelor. Un aspect foarte important care trebuie menționat este faptul că zirconiul nu are efect carcinogen sau mutagen. Utilizarea zirconiului în stomatologie a luat avânt abia după anul 1990, iar primul implant dentar de zirconiu a fost fabricat în anul 1997 (Bumbu, 2014). Pe lângă aspectul estetic foarte plăcut, implanturile de zirconiu nu produc reacții gingivale cum ar fi lizereul sau apariția nuanțelor cenușii în țesuturile învecinate și nici nu produc gustul metalic neplăcut ce apare în cazul unor implanturi metalice. Dacă în cazul implanturilor dentare se combină bonturi de zirconiu și coroane ceramice, materialul protetic permite o oarecare transmisie a lumii ceea ce contribuie foarte mult la aspectul estetic plăcut.

Apariția relativ recentă pe piață a implanturilor de zirconiu face să existe încă foarte multe semne de întrebare referitoare la calitățile acestui biomaterial care la prima vedere pare unul foarte avantajos. Au fost raportate studii clinice relativ puține, dintre care cel raportat de Glauser și col. (2004)- care a plasat 54 de implanturi cu bonturi de zirconiu și coroane ceramice la 27 de pacienți și i-a urmărit timp de patru ani. Implanturile au rezistat bine așa că nu s-au înregistrat fracturi nici la bonturi nici la coroane pe parcursul acestei perioade. Ei au urmărit de asemenea reacția țesuturilor moi și eventualele pierderi de masă osoasă, dar nu au înregistrat modificări demne de luat în considerare. Urmărind construcția plăcii dentare pe implanturi de titan și zirconiu cu rugozitate similară, Scarano și col. (2004) au constatat că zirconiul nu permite construcția plăcii la fel de ușor ca titanul. Câteva studii privind osteointegrarea implanturilor de zirconiu au fost raportate și de cercetători de la noi din țară. Astfel Cavalu și col. (2012, 2013) au raportat o bună toleranță și biointegrare a implanturilor de zirconiu. Urmărind osteointegrarea comparativă a implanturilor de zirconiu și cele de titan pe o perioadă de 3 luni, Bumbu (2014) nu a constatat diferențe semnificative între cele două tipuri de implanturi, nici la țesuturile dure nici la cele moi periimplantare, osteointegrarea atingând aproximativ același nivel la sfârțitul perioadei luate în studiu.

Folosită în mare măsură pentru protezarea șoldului, ceramica de zirconiu (ZrO2) devine din ce în ce mai folosită și în implantologia dentară, atât ca piese componente cât și ca implanturi complet realizate din zirconiu. Până în prezent, nu au existat studii clinice de amploare la oameni cu privire la oseointegrare, ele fiind deocamdată limitate la studii de caz, serii de caz și studii la animale (Wenz și col., 2008; Maccauro și col., 2009). Zirconiul are proprietăți mecanice și biocompatibilitate bună, dar prelucrarea suprafeței este încă problematică. Utilizând implanturi cu suprafața prelucrată, unii autori au constatat o osteointegrare comparabilă cu cea a implanturilor de titan, atât la nivel macro, cât și la nivel ultrastructural (Depprich și col., 2008; Pirker și Kocher, 2009).

Polimerii și compozitele sunt biomateriale foarte mult studiate în ultima vreme, cercetările fiind foarte efervescente în zona de producere a acestor materiale.

Polimerii au fost considerați la un moment dat materiale foarte promițătoare pentru confecționarea de implanturi. A fost folosit ca argument în primul rând capacitatea de absorbție a șocului pentru a suplini lipsa ligamentelor parodontale. Primele cercetări au demonstrat că polimerii sunt totuși inferiori metalelor și ceramicilor, motiv pentru care au fost inițial utilizați relativ puțin în industria implanturilor (Sykaras și col., 2000). Treptat lucrurile au luat o altă dimensiune și preocupările pentru obținere de noi materiale protetice performante au fost din ce în ce mai intense. Cercetările în domeniul polimerilor au pornit de la considerentul că matricea extacelulară a țesuturilor umane este compusă dintr-o nanostructură polimeră hibridă la nivel molecular, organizată cu diferiți biopolimeri și nanocristale (Watt și Huck, 2013).  Această structură hibridă bine organizată posedă proprietăți fizico-chimice excelente, incluzând viscoelasticitatea și rezistența, precum și o activitate biologică excelentă, incluzând biocompatibilitatea celulară și capacitatea inductivă a țesuturilor (Erickson și col., 2012).

Pentru a putea imita în măsură cât mai mare structurile proprii ale unor țesuturi umane, polimerii trebuie să posede proprietăți foarte speciale. O atenție tot mai mare s-a acordat în ultimul timp obținerii de noi biomateriale biodegradabile prin imitarea proprietăților fizico-chimice precum și a activității biologice a țesuturilor (Lee și col., 2013). Pe lângă structura hibridă, polimerii trebuie să posede proprietăți osteoconductive și capacitate electroactivă, pentru a putea fi aplicați cu succes în regenerarea osoasă (Samavedi și col., 2013).  Cercetările din ultimii ani au scos în evidență că stimularea electrică prezintă un efect pozitiv asupra regenerării țesuturilor prin îmbunătățirea proliferării și diferențierii celulare (Balint și col., 2014). Pentru a induce astfel de calități, polimerilor le-au fost adăugate materiale pe bază de carbon și semiconductoare, ceea ce le face să se preteze la utilizare în aplicații de regenerare a țesuturilor (Hopley și col., 2014).

După componentele pe care le conțin, polimerii se împart în mai multe categorii: polimeri osteooconductori hibrizi; polimeri hibrizi elastomeri; polimeri hibrizi electroactivi.

Polimerii osteooconductori hibrizi se obțin prin încorporarea de materiale osteoconductoare în polimeri biodegradabili, care au în mod obișnuit un modul elastic redus și o activitate osteoconductivă slabă (Liu și col., 2012).

Polimerii hibrizi elastomeri reprezintă o opțiune și o speranță pentru un număr relativ mare de aplicații biomedicale, făcându-se eforturi pentru obținerea de elastomeri biodegradabili cu proprietăți optimizate pentru a satisface cerințele diferite de țesut (Lei și col., 2019).

Polimeri hibrizi electroactivi sunt polimeri organici care posedă proprietăți electrice, magnetice și optice similare cu metalul, menținând în același timp caracteristicile mecanice dezirabile, precum și ușurința procesării polimerilor (Guimard și col., 2007). Unii autori susțin că polimerii hibrizi electroactivi ar putea regla proprietățile celulelor prin stimulare electrică, în țesuturile sensibile electric cum ar fi țesutul nervos, țesutul muscular scheletal și țesutul osos (Guo și col., 2013; Xie și col., 2015).

1.3.3. Biomaterialele compozite

Biomaterialele compozite se obțin prin combinarea a două sau mai multe faze cu proprietăți diferite de materialul omogen. Materialul care se adaugă într-un compozit se poate prezenta sub formă de particule, fibre sau benzi. Ele sunt de două feluri.

-compozite izotrope, prezintă incluziuni sub formă de particule distribuite uniform în matrice;

-compozite anizotrope, numite și composite fibroase sau sub formă de benzi laminate (Sîrbu și col.,2004).

Pentru a putea fi utilizate ca biomateriale, este necesar ca fiecare component al compozitului să fie biocompatibil astfel încât interfața să nu fie degradată de reacțiile ce pot avea loc la contactul cu fluidele corpului uman. Datorită acestui fapt, un număr relativ mic de compozite sunt utilizate în implantologie, fiind contraindicate cele care au biocompatibilitate redusă a unei părți din ele. O parte dintre biomaterialele compozite sunt fabricate din bis-fenoli putând conține cantități mici de substanțe care imită estrogenii (Sîrbu și col., 2004).

În ultimul timp se încearcă fabricarea unor biomateriale compozite spongioase dar în același timp și cu rezistență mecanică mare. Până în prezent astfel de biomateriale sunt considerate spumele poliuretanice sau aliajele metalice tip spumă în care pot fi cultivate celule vii (Sîrbu și col., 2004).

2. Osteointegrarea

Implantarea diferitelor materiale heteroloage în țesuturile dure sau moi în încercarea de a corecta anumite deficiențe locale s-a încercat din cele mai vechi timpuri. Cunoștințele modeste și posibilitățile tehnice precare și uneori primitive au infuențat în măsură foarte mare rezultatele acestor încercări îndrăznețe. Lucrurile au evoluat încet și cu rezultate de multe ori descurajatoare o perioadă foarte lungă de timp. Progresele din ultimii ani au influiențat decisiv aceste încercări prin dinamica dezvoltării materialelor, a evoluției tehnicilor și metodelor chirurgicale sau protetice. Pe baza acestor progrese, preocupările de acest gen au cunoscut o dezvoltare spectaculoasă culminând cu apariția Implantologiei ca ramură a Medicinei stomatologice.

Materialul implantat intră în raporturi directe cu structurile gazdei care îl va recunoaște ca pe o structură străină și va reacționa în consecință. Este foarte important ca această reacție să fie cât mai discretă așa încât implantul să poată rămâne în structurile gazdei o periadă cât mai lungă de timp fără să-și altereze semnificativ structura și calitățile, dar în același timp prezența lui să nu provoace neajunsuri țesuturilor gazdei, sau dacă provoacă acestea să fie cât mai discrete posibil. Intregul proces poartă numele de biointegrare a implantului. Atunci când implantarea se face în țesuturile dure, osoase, procesul poartă numele de osteointegrare. Având în vedere complexitatea deosebită a întregului proces, nu toată lumea acceptă termenul de osteointegrare și folosesc termenul de osteoacceptare care li se pare mai potrivit (Vasilescu, 2016).

După procedeul clasic, încărcarea cu succes a implantului se poate face doar după ce a avut loc vindecarea osoasă care durează aproximativ 3 luni în mandibulă și 6 luni în maxilă (Branemark, 1983; de Freitas și col. 2013). Pentru orice procedură de implant, integrarea cu succes a implantului depinde de o serie de măsuri legate de procedură și pacient (Beer și col., 2003). Din punct de vedere clinic osteointegrarea cu succes este o măsură a stabilității implantului, care apare după integrarea implantului (Natali și col. 2009). O osteointegrare corespunzătoare a implantului este legată vital de stabilitatea primară și cea secundară a implantului. Stabilitatea primară se referă la relațiile mecanice pe care le stabilește implantul cu osul din jur, iar stabilitatea secundară cuprinde proliferarea, regenerarea și remodelarea osoasă în jurul implatului (Greenstein și col., 2008; Natali și col. 2009). Cele două tipuri de stabilitate descrise sunt legate între ele în sensul că o stabilitate primară bună asigură condiții pentru evoluția unei stabilități secundare pe măsură ( Davies, 1998). Factorii clinici predominanți care influențează major stabilitatea primară sunt cantitatea și calitatea oaselor, geometria implantului și tehnica chirurgicală utilizată. Din punct de vedere tehnic, stabilitatea primară se realizează atunci când implantul este plasat în os în relații cât mai intime, astfel încât implantul să nu se miște. Contactul intim și absența mișcării asigură condiții optime pentru derularea stabilității secundare (Romanos, 2009). Dacă între implant și os rămâne un spațiu care depășește 50–100 micrometrii, poate fi influențată negativ osseointegrarea și remodelarea osoasă, materializată prin formarea de țesut fibros în jurul implantului și chiar inducerea resorbției osoase la interfața os-implant (Pilliar și col., 1986; Soballe și col., 1993).

Succesul întregului proces de impantare depinde vital de calitățile biomaterialului folosit pentru confecționarea implantului dar și de capacitatea gazdei de susținere a proceselor de vindecare osoasă și remodelare bio-funcțională atât a țesutul osos cât și a țesuturilor periimplantare.

Osteintegrarea reprezintă un proces complex în care se stabilesc raporturi directe între implant și os, finalizat prin relații stabile care duc la integrarea implantului în os și menținerea acestor raporturi pentru o perioadă cât mai lungă de timp. Termenul a fost enunțat de către Per Ingvar Branemark, care este considerat părintele implantologiei dentare. El susține că succesul procesului de implantare endoosoasă este în relație directă cu “cât de strâns și apropiat crește osul în jurul implantului”. De asemenea, el (împreună cu colaboratorii săi) a fost primul care a intuit posibilitatea plasării implantului în contact direct cu osul haversian și a denumit întregul process „osteointegrare”. Complexitatea întregului proces de osteointegrare a determinat formularea mai multor definiții care au încercat să cuprindă esența acestui proces particular. Una dintre ele este cea avansată de Zarb, citat de Albrektsson și Wennenberg (2005), care definește osteointegrarea ca „proces prin care o fixare rigidă și asimptomatică a unui material aloplastic este obținută și menținută în os în timpul sarcinilor funcționale”. O altă definiție este cea dată American Academy of Implant Dentistry (1986) după care osteointegrarea este un „contact stabilit între osul normal remodelat și implant, fără interpoziție de țesut neosos, permițând transferul continuu al sarcinilor de la implant spre și în țesutul osos”. Mai mult, osteointegrarea presupune proliferarea osului regenerat până în imediata vecinatate a metalului și stabilirea de legături directe și stabile între os și suprafața implantului, pe cel puțin 90% din suprafața implantului (Vasilescu, 2016) .

Factori care influențează semnificativ osteointegrarea implanturilor dentare pot fi sistematizați în trei categorii:

– factori care țin de pacient,

-factori care depind de implantul dentar

-factori legați de actul medico-chirurgical

2.1. Factorii care țin de pacient

Factorii care țin de pacient se referă la starea generală de sănătate a pacientului, strâns corelată cu vârsta acestuia (trebuie făcută diferența între pacienți tineri la care creșterea oaselor nu este finalizată, pacienți adulți cu oase sănătoase și vârstnici la care pot exista probleme de mineralizare). Ei trebuie inventariați cu multă atenție înainte de intervenția propriu-zisă, pentru a putea stabili dacă pacientul respectiv se pretează sau nu pentru aplicare de implanturi endosoase. Cu alte cuvinte, este necesară o triere (selecție) a posibililor pacienți, operațiune care cuprinde mai multe etape.

Prima etapă este consultul preliminar în care este investigat și evaluat statusul general și dento-parodontal al pacientului, iar dacă se constată că pacientul corespunde cerințelor, se poate întocmi un plan preliminar de lucru. Consultul preliminar trebuie să lămurească următoarele aspecte: motivul prezentării la stomatolog; istoricul afecțiunii care a determinat prezentarea; istoricul medical general; determinarea statusului dento-parodontal (Sîrbu și col., 2004). Medicul trebuie să inventarieze cauzele care au determinat situația cu care se confruntă pacientul și dacă maxilarul sau mandibula prezintă atrofie osoasă peste o anumită limită. Trebuie lămurit dacă pacientul a neglijat consultul stomatologic o perioadă mare de timp sau chiar total, dacă are experiența nedorită a unui tratament stomatologic inadecvat, dacă s-a confruntat cu pierdere prematură a dinților, dacă prezintă atrofie severă a osului din cauza edentației prelungite sau dacă pacientul a fost supus unui traumatism. O situație particulară o reprezintă situația în care edentația sau atrofia osoasă sunt consecințele extirpării unor formațiuni patologice sau chiar tumorale. De mare importanță este și igiena orală corespunzătoare sau dimpotrivă necorespunzătoare (Sîrbu și col., 2004).

A doua etapă este legată de istoricul medical al pacientului și are importanță foarte mare deoarece o refacere protetică pe implanturi cuprinde etape în care pacientul este supus la anestezie, intervenții traumatice referitoare la extracții dentare, crearea patului osos receptor, inserarea implanturilor. Primul lucru care se face în această etapă este completarea de către pacient a unui chestionar tipizat de sănătate. Informațiile din acest chestionar, completate cu examenul clinic și paraclinic vor ajuta la încadrarea pacientului în una din cele cinci clase de risc chirurgical stabilite de Asociația Americană de Anestezie. În clasa I sunt încadrați pacienți clinic sănătoși, în clasa II cei care prezintă anumite afecțiuni ținute sub control medical, clasa III cuprinde pacienți cu multiple afecțiuni, clasa IV și V, pacienți cu afecțiuni grave și foarte avansate. Se pretează pentru protezare pe implanturi pacienții care se încadrează în clasele I și II, dar în măsură mai mică și cei din clasa III doar că sunt necesare măsuri suplimentare de stabilizare și control al afecțiunii (Sîrbu și col., 2004). Contraindicațiile pot să se refere la aspecte locale sau generale. Aspectele locale se referă în primul rând la o igienă bucală necorespunzătoare, prezența de resturi radiculare, procese inflamatorii locale, unele afecțiuni ale mucoasei bucale sau ofertă osoasă foarte modestă. Toate aceste situații pot fi considerate tranzitorii deoarece ele pot fi rezolvate preoperator prin tratamente adecvate. Există însă și situații de contraindicații locale incompatibile cu inserarea de implanturi cum ar fi neoplasme maxilare sau stări precanceroase; pat osos slab din punct de vedere calitativ; status cervico-oro-facial postradioterapie (Sîrbu și col., 2004).

Contraindicațiile sistemice absolute se referă la consum de droguri, tulburări endocrine necontrolabile, pacienți care au făcut sau urmează să facă radioterapie sau chimioterapie, ciroză hepatică, afecțiuni pulmonare cronice, diabetici insulinodependenți, tratament prelungit cu imunosupresoare, afecțiuni ale țesutului conjunctiv cum ar fi lupusul eritematos difuz, discrazii sanguine și coagulopatii, tumori maligne orale sau periorale, abuzul de alcool, tulburări psihologice severe, etc. (Gănuță și col., 1997: Sîrbu și col., 2004). Uneori există unele diferențe între autori în privința încadrării contraindicațiilor pentru implanturi dentare (Misch și Resnik, 2008). Clinicianul trebuie să evalueze pacientul pentru că listele cu încadrarea afecțiunilor sunt adesea supuse unor controverse, deoarece nu țin cont de gravitatea unei boli sau a stării pacientului. Între pacienți cu aceeași afecțiune pot fi diferențe mai mari sau mai mici, cum ar fi de exemplu, un pacient diabetic poate avea un risc mai mare decât altul (Michaeli și col., 2009; Dubey și col., 2013).

Există și contraindicații sistemice relative sau de moment. Dintre acestea amintim unele endocrinopatii (hipo și hipertiroidism, hipo și hiperparatiroidism, insuficiența hipofizară, insuficiența corticosuprarenală etc.), afecțiuni cardiovasculare, afecțiuni dermatologice, boli cu imunodeficiență etc. (Gănuță și col., 1997).

O contraindicație temporară este și starea de graviditate, impunându-se amânarea tratamentului cu implanturi endosoase până după naștere și chiar după terminarea alăptării. De asemenea nu se recomantă tratamentele cu implanturi la persoane cu vârstă foarte înaintată (Augustin și col., 1995).

Pacienții la care se recomandă implanturile dentare sunt mult mai mulți decât cei la care sunt contraindicate. Astfel, ele se recomandă la pacienți cu:

-o creastă osoasă de formă nefavorabilă;

-tonicitate redusă a musculaturii bucale;

– un număr insuficient de dinți restanți pentru a susține o proteză fixă,

– localizare nefavorabilă a dinților restanți;

-atrofie osoasă;

-prezența unor parafuncții ce determină instabilitatea protezei;

-pacienți cu reflexe active sau hiperactive de vomă;

-incapacitate psihologică de a purta o proteză;

-pacienți cu pretenții fizionomice sau funcționale;

-pacienți cu cerințe speciale cum ar fi cântăreții sau actorii etc. (Gănuță și col., 1997).

A treia etapă este determinarea statusului dento-parodontal al pacientului include o discuție cu pacientul referitoare la afecțiunile dentare de care a suferit în trecut, completată de un examen clinic minuțios al regiunii oro-faciale, apoi radiografii endobucale și exobucale preoperatorii. Se impune evaluarea dinților situați în vecinătatea zonei edentate, importanți mai ales în cazul în care se urmărește o conexiune a implanmtului cu dinții adiacenți. Starea de sănătate a acestora are o anumită importanță și în situația în care implanturile vor fi utilizate ca suport exclusiv al viitoarei structuri protetice. Evaluarea dinților situația în vecinătatea zonei unde urmează a se insera implanturi se face ținând cont de: mobilitate, dimensiunea coroanei, raportul coroană/rădăcină, poziția dintelui în alveolă, prezenta sau absența cariilor, configurația radiculară, aria suprafeței radiculare, statusul endodontic și statusul parodontal (Sîrbu și col., 2004). De mare importanță este evaluarea igienei bucale și dacă se identifică o boală parodontală cu risc de diseminare, este obligatorie administrarea prealabilă de antibiotice.

Pasul următor este evaluarea ofertei osoase și câmpului primitor de implant, informațiile fiind capitale pentru a elimina surprizele și pentru a se putea stabili tipul de implant care se pretează în funcție de statusul osos al zonei.

Oferta osoasă trebuie apreciată din toate punctele de vedere, atât cantitativ cât și calitativ. Cu această ocazie se obțin și informații referitoare la distanța până la obstacolele anatomice învecinate cum ar fi sinusul maxilar, podeaua foselor nazale, canalul mandibular și gaura mentonieră (Sîrbu și col., 2004). Pentru aprecierea amănunțită a câmpului osos se efectuează examen clinic atât vizual cât și palpator. Trebuie apreciată cât mai fidel grosimea și fermitatea țesuturilor ce acoperă osul. Aprecierea vizuală este utilă dar nu suficientă pentru că pot apare surprize în cee ace privește grosimea mucoasei și mai ales a existenței sub o mucoasă înaltă, a unui țesut hipoplazic și nu osos. Aceste aspecte pot fi apreciate doar prin palpare minuțioasă.

Tot prin palpare se apreciază și calitatea mucoasei care acoperă osul din zona viitoarei intervenții. În cazul în care această mucoasă este balantă, aspectul reprezintă o contraindicație și pentru corectarea acestui neajuns sunt necesare intervenții cum ar fi grefele gingivale sau plastie de vestibul bucal (în cazul implantul subperiostal). În urma acestor intervenții terapeutice trebuie să se obțină o bandă bine reprezentată de gingie acoperită de epiteliu intens cheratinizat, necesară zonei de emergență a implanturilor.

Cele mai multe și mai precise informații despre cantitatea și calitatea oaselor în care urmează să fie inserate implanturi se obțin prin examen radio-imagistic. Dintre metodele radio-imagistice folosite pentru aprecierea cantitativă și calitativă a oaselor amintim: radiografii retroalveolare izometrice ortoradiale, ortopantomografia (foarte importantă), radiografii laterale ocluzale, tomografie computerizată, rezonanță magnetică nucleară (Sîrbu și col., 2004).

Radiografia retroalveolară izometrică ortoradială (RIO) oferă informații utile dar orientative, cu un oarecare grad de eroare și este indicată în special la pacienții care au fost expuși la radiații în cursul unor tratamente postoperatorii (după extirpări de tumori). Ea este de asemenea utilă pentru obținerea de informații legate de raportul implanturilor inserate cu diferite repere anatomice (sinus maxilar, canal mandibular, etc.).

Cea mai folosită investigație radiologică este ortopantomografia care oferă date exacte asupra întregului aparat dentomaxilar, dar în același timp și referitoare la cantitatea și calitatea ofertei osoase. Această metodă are și ea limitele ei din punct de vedere dimensional, deoarece distanțele de pe radiografie nu corespund exact cu distanțele reale datorită diferitelor angulații ale elementelor anatomice, astfel că metoda este într-o oarecare măsură relativă. Pentru a obține informații mai precise din punct de vedere dimensional cu ajutorul ortopantomografiei se folosește metoda cu bile de metal de diametru de 5mm. (Sîrbu și col.,2004).

O altă metodă de investigație radiologică este radiografia laterală care oferă informații despre înălțimea crestei alveolare folosindu-se, grosimea corticalei osoase, structura osului medular și gradul lui de mineralizare. În cazul neregularităților osoase, aprecierea exactă a dimensiunilor este ceva mai dificilă motiv pentru care și în cazul acestei metode se pot folosi bilele metalice cu diametru cunoscut.

Tomografia computerizată este o tehnică foarte avantajoasă pentru că oferă posibilitatea de examinare de maximă acuratețe și de mare precizie și corectitudine referitoare la aprecierea dimensiunilor structurilor investigate. Mai mult, această metodă oferă și posibilitatea unei simulări 3D a oaselor maxilare. Pe lângă aprecierea de mare acuratețe a dimensiunii oaselor, această tehnică permite și investigarea calitativă a oaselor din punct de vedere structural. Dacă combinăm investigațiile cantitative cu cele calitative putem aprecia cu precizie grosimea corticalei osoase, raportul între osul compact și cel spongios, cu alte cuvinte putem evalua cu mare precizie grosimea osului de calitate care asigură bază pentru inserarea implanturilor. Tomografia computerizată permite de asemenea aprecierea de mare precizie a distanței față de reperele anatomice din vecinătatea zonei de intervenție cum ar fi canalul mandibular, sinusuri, gaura mentonieră, dar și date exacte despre topografia acestora (Sîrbu și col., 2004).

Rezonanța magnetică nucleară este o tehnică modernă și extrem de utilă, a cărui principiu se bazează pe posibilitatea înregistrării vibrațiilor protonilor din apă și lipide, în situația în care organismul uman este introdus într-un câmp magnetic. Imaginile digitale obținute prin RMN sunt de fapt negativul celor obținute prin CT. Mai precis, osul cortical apare negru pe RMN, în timp ce structurile bogate în lipide și apă apar deschise la culoare. Prin RMN se obțin informații precise referitoare la dispunerea canalului mandibular prin sesizarea diferenței dintre cantitatea de țesut grăsos din osul spongios și cea din interiorul canalului mandibular. Fiind o tehnică complexă și costisitoare, RMN este utilizată doar atunci când este nevoie și mai ales când datele obținute prin CT nu sunt suficient de clare sau nu oferă informațiile dorite. Cu toate avantajele incontestabile pe care le prezintă această tehnică, ea nu poate oferi chiar toate datele necesare unei evaluri complete și complexe. Astfel, RMN nu oferă informații exacte despre determinarea gradului de mineralizare al osului și nu permite identificarea de finețe a unor afecțiuni osoase sau dentare (Sîrbu și col., 2004).

Forțele masticatorii fiziologice trebuie să poată fi suportate de implant și pentru asigurarea acestei cerințe se urmărește de către stomatolog utilizarea cantitatății maxime de os disponibil. Pentru a aprecia corect osul disponibil trebuie luate în considerare trei dimensiuni: lungime, lățime și adâncime. Lungimea se apreciază mezio-distal, lățimea se apreciază vestibulo-oral, iar adâncimea se măsoară de la creasta alveolară până la reperul anatomic cel mai apropiat, cum ar fi sinusul maxilar, canal mandibular, etc. Lungimea și adâncimea poate fi apreciată cu cea mai mare acuratețe pe radiografiile periapicale. Pe lângă aceasta, radiografiile periapicale evidențiază fidel reperele anatomice învecinate. Lățimea osului disponibil nu poate fi stabilită radiologic, motiv pentru care ea este apreciată clinic și depinde în mare măsură de experiența stomatologului. În cuantificarea osului disponibil, radiografiile periapicale sunt mai exacte și decât ortopantomografiile deși acestea evidențiază bine poziționarea relativă a reperelor anatomice în regiunile interesate (Sîrbu și col., 2004).

Pe lângă aprecierea cantitativă a ofertei osoase, de foarte mare importanță este și oferta calitativă deoarece reprezintă un factor de risc ce poate compromite succesul implantului. Mai concret, calitatea slabă a oaselor poate fi asociată cu resorbția osoasă excesivă și afectarea procesului de vindecare comparativ cu osul cu densitate mai mare (Jaffi și Berman, 1991; Herrmann și col. 2005). Oferta osoasă nu este identică la maxilă și mandibulă, aspect care face ca implanturile dentare din mandibulă să aibă rată de supraviețuire mai mare comparativ cu cele din maxilă și în special dacă ne referim la maxila posterioară (Jemt și Stenport, 2011; Jemt și col. 2011). Proporția între osul cortical și cel trabecular este particular în maxila posterioară în sensul că aici osul cortical este mai subțire decât la mandibulă, iar osul trabecular mai gros (Jacobs, 2003; Shibli și col., 2013). Oasele slab mineralizate sau cele cu densitate slabă și rezistență mecanică limitată sunt numite „oase moi”. (Lazzara și col., 1996; Javed și col., 2013). În acest tip de oase este mult mai dificilă obținerea unei stabilități primare corespunzătoare ceea ce face ca rata de eșec să fie mai mare la ”oasele moi” (Johns și col., 1992). Mai mult, unii autori susțin că în jurul implantului proliferează os de calitate superioară în mandibulă comparative cu maxila (Turkyilmaz și col., 2007). Făcând un studiu pe 85 pacienți la care a folosit 158 de situri, Turkyilmaz și McGlumphy (2008) au constatat o corelație directă și semnificativă între densitatea osoasă și stabilitatea implantului dentar. Rezultate oarecum asemănătoare au raportat și Miyamoto și col. (2005), care susțin că stabilitatea implantului dentar este asociată pozitiv cu grosimea corticalei. Mai multe studii pe mandibula posterioară au semnalat rate slabe de succes datorate calității slabe a oaselor dar și a altori factori care concură la derularea procesului de osteointegrare (Schwartz-Arad și Samet, 1999; Becktor și col., 2002). Comparând stabilitatea primară a implanturilor la oase cu calități osoase diferite, Anil și Aldosari (2015) au constatat valori ISQ mai mari statistic pentru implanturile inserate în osul de tip II cu osul cortical de 1 mm, constatare care corespunde cu cea a lui Akca și colab., (2007), care susțin că după părerea lor, calitatea osoasă este mai importantă pentru stabilitatea primară decât designul implantului. Derularea corespunzătoare a procesului de oseointegrare este o premiză hotărâtoare referitoare la succesul implantului pe termen lung, dar șansele sunt puțin diferite în relație cu structura osului în care se face implantarea. Derularea procesului de osteointegrare se poate estima destul de bine în cazul osului dens, dar nu același lucru se poate spune despre oasele de calitate slabă unde stabilitatea primară este diferită (Yoon și col., 2011). În cazul oaselor de calitate slabă, stabilitatea primară a implanturilor este de multe ori inadecvată ceea ce implică un risc legat de rata de eșec ce poate depăși 32% (Friberg și col., 1991). Există cercetători care consideră că cel mai mare factor de risc potential pentru pierderea implantului atunci când se lucrează cu protocoale clasice de forare, este legat de calitatea discutabilă a oaselor (Garg, 2002; Jacobs, 2003). Aspectele sunt și mai amplificate în cazul oaselor de calitate slabă în care se inseră implanturi ce sunt încărcate imediat la care stabilitatea primară este un factor major (Glauser și col., 2001; Molly, 2006). Un număr mare de cercetători apreciază calitatea și rezistența oaselor în principal după densitatea minerală (Paschalis și col., 2011; Fratzl și col., 2004), dar există foarte mulți specialiști care susțin că pe lângă densitatea osoasă mai trebuie luați în considerare și alți factori cum ar fi: metabolismul osos, activitatea celulelor, matricea intercelulară, vascularizația etc. (Molly, 2006). Există cercetători care susțin că în cursul procesului de osteointegrare, rigiditatea osului din jurul implantului crește odată cu împiedicarea proliferării de țesut conjunctiv fibros la interfața os-implant (Sennerby și Meredith, 2008; Elias și col., 2012).

Alături de aprecierea osului disponibil pentru inserare implanturi, trebuie apreciate și țesuturile moi, în special grosimea gingiei care influențează aprecierea ofertei osoase, în special în privința lățimii. După cum este cunoscut, grosimea mucoasei fixe este relativ uniformă la mandibulă (aproximativ 1 mm), ceea ce avantajează în privința aprecierii corecte a ofertei osoase necesare inserării implanturilor. Cu totul alta este situația în cazul maxilarului unde grosimea gingiei variază mult, în cele mai multe cazuri între 1 și 3 mm, dar în unele cazuri este mai groasă putând ajunge uneori chiar la 10 mm. În cazul în care grosimea mucoasei fixe este crescută, este necesară o corecție chirurgicală a țesutului moale înainte de sutură, altfel există riscul apariției pungilor iatrogene (Sîrbu și col., 2004).

Există un număr semnificativ de studii care arată că persoanele cu anumite deficiențe imunologice cum ar fi pacienții cu diabet zaharat slab controlat sau cele care sunt supuse terapiei anticanceoase sunt mai susceptibili la boala parodontală și la pierderea implanturilor în comparație cu indivizii cu diabet ținut strict sub control sau cei non-diabetici (Javed și col., 2007; Javed și Romanos 2009). Un factor care influențează de asmenea negativ procesul de osteointegrare este fumatul, în cazul celor care practică continuu acest obicei nociv (Romanos și Johansson 2005; Javed și col. 2012). Alături de studiile care susțin faptul că fumatul cronic influențează negativ procesele de osteointegrare, există autori care nu au constatat efecte negative semnificative la persoane fumătoare. Autorii nu au putut însă să precizeze dacă pacienții respectivi au fumat în continuare același număr de țigări, le-au redus semnificativ sau posibil că unii dintre ei să fi renunțat la fumat (Javed și Romanos, 2010). Cum între fumători există diferențe mari în ceea ce privește numărul de țigări fumate zilnic și întinderea perioadei în care a fumat fiecare, se pune întrebarea justificată care este punctul minim de la care fumatul afectează supraviețuirea implantului (Turkyilmaz și Soganci, 2015). Făcând studii pe implanturi eșuate preluate de la fumători, Shibli și colab. (2007a, 2007b) nu au găsit explicații legate de materialul din care erau confecționate implanturile, dar au identificat un număr mare de agenți patogeni.

Un pacient care are un istoric pozitiv de fumător înrăit trebuie să fie consemnat și luat în considerare de către medicul clinician implantar. Făcând o revizuire cuprinzătoare a literaturii referitoare la efectul fumatului asupra osteointegrării implanturilor, Heitz-Mayfield și Huynh-Ba (2009), au ajuns la concluzia că pacienții cu istoric de fumat semnificativ prezintă risc crescut de eșec al implantului și de periimplantită, dar acest risc nu reprezintă neapărat o contraindicație absolută pentru terapia cu implanturi.

Un alt aspect care a generat anumite controverse este oportunitatea plasării unui implant imediat, în locul unui dinte extras. Cum dinții nu sunt extrași fără motiv, de cele mai multe ori acest loc este infectat iar pacientul prezintă în această situație simptome de durere, radiolucență periapicală, fistulă, supurație sau o combinație a acestora. Decizia pentru inserarea imediată sau nu a implantelor în astfel de locusuri revine clinicianului, iar părerile sunt împărțite. Rapoarte clinice publicate pe acest subiect, au raportat grade diferite de succes (Palmer, 2012; Meltzer, 2012).

Pasul final în selectarea pacienților și pregătirea lor pentru intervenția propriu-zisă constă în informarea completă și corectă a lor, referitoare la metodele de tratament și rezultatele ce se pot obține. În felul acesta pacientul are posibilitatea să accepte sau nu varianta de lucru propusă și dacă nu este de acord se poate adresa altui specialist.

2.2. Factorii care depind de implant

Factorii care depind de implant se referă la aspecte legate în principal de materialul din care este confecționat implantul și în același timp de design-ul implantului, unde interesează forma, dimensiunile, topografia și chimia suprafeței. Stabilitatea primară a implantului este data de interblocarea inițială între osul alveolar și corpul implantului. O bună stabilitate primară este decisivă pentru stabilitatea secundară a implantului, care este dată de osteogeneza ce se declanșează în jurul implantului, alături de remodelarea și remanierea acestuia (Berglundh și col., 2003; Esposito și col., 2013).

Rezultatele raportate de un număr mare de cercetători scot în evidență faptul că stabilitatea primară a implantului este influențată decisiv de unele aspect legate direct de implant cum ar fi: lungimea și diametrul implantului, designul implantului, micromorfologia suprafeței implantului, raporturile dintre implant și osul în care este inserat (O’Sullivan și col., 2004; Cicciu și col., 2009).

Corelația între designul implantului și stabilitatea primară a constituit și mai constituie încă subiect de controversă. S-au efectuat studii comparative folosind implanturi cu diametre, lungimi sau modele diferite. Unul dintre parametrii investigați a fost diametrul implantului. Au fost prezentate anumite clasificări ale implanturilor, dar nu s-a ajuns la un consens absolut din acest punct de vedere. O prezentăm și noi pe cea care ni s-a părut mai comună și anume că sunt considerate implanturi cu „diametru mic” cele care au ≤3.75mm, implanturi cu ”diametru conventional„ cele cu diametru > 3,75 mm dar mai puțin de 4,5 mm și implanturi cu ca implanturi cu ”diametru mare”” cele cu diametrul > 5 mm (Degidi și col., 2007). Referitor la influența diametrului implanturilor asupra osteointegrării implanturilor s-au făcut numeroase studii care au lămurit o mare parte din aspecte, dar părerile nu sunt încă unanime.

Unii cercetători au ajuns la concluzia că diametrul implantului este foarte important mai ales în zonele în care calitatea osului în care se inserează implantul este mai slabă, situație în care un implant cu diametru mai mare îmbunătățește șansele de succes prin creșterea suprafeței de contact cu osul (Winkler și colab. 2000 cit. de Rao și Gill, 2012).

Unii cercetători susțin că inserarea unor implanturi scurte poate constitui o soluție atunci când se urmărește evitarea dacă este posibil a unor manopere chirurgicale complexe cum ar fi lifting sinusul și grefarea. Ei argumentează pe baza unor rezultate experimentale în care au constatat că stabilitatea primară a fost îmbunătățită substantial prin utilizarea unor implanturi scurte cu diametru mai mare. (Alghamdi și col. 2015).

Alți cercetători au ajuns la concluzia că nu există nici o influență semnificativă a diametrului și / sau a lungimii implantului asupra ratei cumulate de supraviețuire a implanturilor (Haas și col.,1996). Unele studii clinice au arătat că plasarea implanturilor cu diametrul de peste 5 mm exercită o presiune excesivă asupra osului bucal, inducând astfel resorbție osoasă și recesiuni gingivale (Small și Tarnow, 2000). Efectuând studii pe maxilarul posterior atrofic, unii cercetători au ajuns la concluzia că rolul diametrului implantului în supraviețuirea pe termen lung a implanturilor dentare plasate în maxila posterioară este secundar.

Supraviețuirea implanturilor dentare pe termen lung este influiențată decisiv de un complex de factori dintre care rugozitatea suprafeței implantului, cuplul de inserție a implantului, realizarea unei stabilități primare corespunzătoare, protocolul chirurgical și menținerea igienei orale pre și post-chirurgicale (Javed și Romanos, 2014).

Lungimea și diametrul mai mare a implantului asigură o suprafață de contact la interfața os-implant semnificativ mai mare ceea ce asigură stabilitate primară mai bună (Morris și colab., 2003, cit. de Rao și Gill, 2012). Îmbunătățirea stabilității primare se poate obține și din disignul implantului. Astfel dacă se folosesc implanturi mai late și conice se obține o stabilitate primară semnificativ crescută. Efectul se datorează compresiunii laterale a trabeculelor osoase și creșterii rigidității osoase interfaciale. (Turkyilmaz și col., 2008; 2009; Ramakrishna și Nayar 2007). Evaluând un număr de 41 de studii, unii autori au ajuns la concluzia că rata de supraviețuire pentru implanturile subțiri sunt comparabile cu cele pentru implanturile cu diametru mare, indifferent de tehnica chirurgicală abordată. Ei nu au semnalat diferențe semnificative între rata de supraviețuire a implanturilor cu suprafața rugoasă față de cele cu suprafață netedă, ambele tipuri prezentând rată de supraviețuire ridicată (Sohrabi și col., 2012).

Sunt și păreri conform cărora stabilitatea primară pentru același tip de implant este de cele mai multe ori mai mică la femei comparativ cu bărbații, (excepție făcând mandibula anterioară), din cauza diferențelor cantitative și calitative ale oaselor (Mesa și col., 2008)

Un alt factor important care influențează stabilitatea primară și procesul de proliferare osoasă în jurul implanturilor este cel legat de caracteristicile suprafeței implanturilor (Javed și Romanos, 2010, Javed și col., 2011). Rezultate clinice dublate de investigații histologice au demonstrat o evoluție mai favorabilă la interfața implant-os în cazul implanturilor cu suprafață rugoasă comparativ cu cele cu suprafață netedă (Steigenga și col., 2003). După părerea unor autori, implanturile cu suprafață rugoasă asigură o stabilitate primară mai bună dar în același timp influențează mult și stabilitatea secundară (Ramakrishna și Nayar 2007; Tabassum și col. 2010). Explicația ar fi faptul că suprafața rugoasă asigură creșterea suprafeței osoase la interfața os-implant, motiv pentru care unii autori afirmă că aceste suprafețe trebuie considerate „osteofile”, deoarece rata și gradul de osteointegrare s-au dovedit a fi superioare pentru suprafața brută, în comparație cu implanturile cu suprafață prelucrată (Abrahamsson et al. 2004, cit. de Rao și Gill, 2012). O explicație a avantajului implanturilor cu suprafață rugoasă ar fi faptul că prezența microrugozităților mărește suprafața de contact dintre os și implant (Gotfredsen și col., 1995; Romanos, 2004). Unii autori susțin că rugozitatea suprafeței implantului este asociată direct cu un răspuns osteogen crescut și gradul de stabilitate primară superior al implantului (Tabassum și col., 2010;2011). Alți cercetători au ajuns la concluzia că rugozitatea suprafeței implantului influențează calitatea biomecanică a osului osteointegrat și că osul proliferat în jurul implanturilor cu suprafață rugoasă este mai dens și mai rezistent decât cel proliferat în jurul implanturilor cu suprafață netedă. (Butz și col., 2006). Pe baza argumentelor prezentate, majoritatea producătorilor au făcut trecerea de la suprafețele netede ale implantului la suprafață rugoasă (Friberg și Jemt, 2010; Turkyilmaz 2011; Polizzi și col., 2013; Kokovic și col., 2014).

Făcând studii comparative pe mai multe tipuri de implanturi, unii cercetători au ajuns la concluzia că implanturile conice au stabilitate primară mai bună decât cele non conice (O’Sullivan și col. 2000). Verificarea clinică a stabilității primare se bazează în cea mai mare măsură pe aprecieri bazate pe experiența examinatorului așa încât are doar valoare orientativă și este în mare parte subiectivă (O’Sullivan și col., 2000). Pentru aprecierea stabilității primare (PS) se utilizează mai multe metode cum ar fi: Periotest (PV), analiza frecvenței de rezonanță (RFA) sau coeficientul de stabilitate (ISQ). (Romanos și col. 2012).

Referitor la implanturile autofiletante, unii cercetători afirmă că ele nu realizează o suprafață de contact cu osul comparabilă cu cele non autofiletante deoarece treimea apicală a implantului este mai subțire și aici suprafața de contact cu osul este mică (Chong și col., 2009).

Studiind performanțele mecanice și stabilitatea primară și secundară a unor implanturi cu o conicitate de 1° și 2° în comparație cu designul Brånemark standard, au ajuns la concluzia că că un implant proiectat cu 1° conic are ca rezultat o stabilitate primară mai bună în comparație cu designul Brånemark standard (O’Sullivan și col., 2004).

Unii autori au constatat că rata de supraviețuire a implanturilor autofiletante a fost mai mare în comparație cu cea a implanturilor standard pre-filetate, concluzionând că auto-filetarea asigură o stabilitate mai bună a implanturilor(Sennerby și Roos,1998). După părerea unor specialiști, materialul din care este confecționat implantul este foarte important, unii susțin că implanturile de hidroxiapatită cilindrică și canelată au rate de eșec mai mici decât cele cu șurub. Mai mult, ei afirmă că implanturile de hidroxiapațită sunt avantajoase în unele situații chiar comparativ cu cele de titan sau aliaje de titan (Sennerby și Roos,1998).

Referitor la lungimea implanturilor, unii cercetători susțin că un implant scut are o rata de eșec mai mare decât un implant lung (Adell și col. 1990; Lekholm și col. 1994). Această părere nu este însă unanim acceptată, dimpotrivă, mai multe studii scot în evidență că stabilitatea primară este influențată în principal de diametrul implantului și nu de lungimea lui (Himmlová și col., 2004; Zix și col., 2008).

Există implanturi la care suprafața este modificată chimic fapt ce duce la creșterea suprafeței de contact dintre os și implant, determinând o osteointegrare mai rapidă, mai eficace și o îmbunătățire a stabilității în timp (Rao și Gill, 2012). Modificarea suprafeței are importanță însemnată deoarece este componenta implantului care interacționează direct cu biofluidele gazdă, având posibilitatea de a modifica semnificativ pe termen scurt, interacțiunea între os și implant. (Buser și col., 2004; Coelho și col., 2006; Mendes și col., 2007; Abrahamsson și Cardaropoli, 2007). Dacă odată cu creșterea rugozității suprafeței se include calciu și fosfor pe suprafața implantului în cantități mici, se obțin rezultate pozitive referitoare la interacțiunea os-implant, în special în cazul utilizării implanturilor timpurii (Park și col., 2005; Yang și col., 2005; Mendes și col., 2007; Marin și col., 2008; Coelho și col., 2009).

Făcând un studiu referitor la influența rugozității suprafeței implanturilor asupra vindecării osoase, Shalabi și colab. (2006) , au consultat 14 articole care au urmărit aceste aspecte și au ajuns la concluzia că există o corelație pozitivă între rugozitatea suprafeței și derularea procesului de osteointegrare. Autorii au precizat că studiile consultate de ei sunt din păcate oarecum heterogene mai ales în privința încadrării suprafețelor, deoarece aceeași suprafață era considerată netedă într-n studiu și rugoasă în altul. Faptul că rugozitatea suprafeței imbunătățește osteointegrarea a fost susținut și de Le Guehennec și col. (2007), care susțin că pe lângă acest efect, rugozitatea previne într-o oarecare măsură rezorbția osoasă.

Cu toată rezistența lui mare la coroziune, titanul poate fi gravat (eliminarea unei cantități mici de material pentru a crea gropi la suprafață), cu ajutorul unor acizi cum ar fi HCl, H2SO4 și HF (Wennerberg și Albrektsson, 2009). Referitor la implanturile cu suprafață gravată, Butz și colab. (2006) afirmă că osul proliferat din jurul suprafețelor gravate este semnificativ mai greu decât cel din jurul altor tipuri de suprafețe.

În ultima perioadă se preferă o combinație de sablare și gravură, deoarece se susține că procedura de sablare realizează în mod ipotetic o rugozitate optimă pentru fixarea mecanică, iar gravura chimică netezește unele vârfuri ascuțite și influențează pozitiv procesul de aderare al proteinelor (Wennerberg și Albrektsson, 2009).

Toate implanturile de titan au la suprafață un strat de oxid nativ, dar acest strat poate fi îngroșat prin tratament termic sau prin metode electrolitice. Prin procedeul electrolitic, stratul de oxid de la suprafața implantului de titan poate crește cu implantul plasat ca anod într-o celulă galvanică cu un electrolit adecvat. După trecerea curentului prin celula galvanică, oxidul de suprafață va crește de la aproximativ 5 nm la 1 mm sau chiar mai mult (Wennerberg și Albrektsson, 2009).

Numeroase studii au scos în evidență faptul că forma implantului, designul filetului și caracteristicile suprafeței implantului influențează atât suprafața de contact dintre implant și os cât și unele procese de fiziologie osoasă referitoare la stimularea proliferării osoase, modelarea și remanierea osoasă (Shukla și col., 2016). Pe lângă aceste caracteristici ale implantului, mai trebuie luate în considerare și altele cum ar fi forma filetului, pasul filetului, adâncimea filetului, designul gâtului implantului (Misc și col. 2008 ).

Referitor la forma implanturilor, au apărul de-a lungul anilor un număr relative mare de modele dintre care amintim: implant spirală; implant șurub; implant ac ; implant lamă; implant degetar; implant în formă de arc zăvorât; implant în formă de diapazon. Din toate aceste tipuri, cele care s-au impus în ultimul timp sunt implanturile șurub (Augustin și col 1995).

Ca formă, un implant poate fi cilindric sau conic, neted sau filetat. Implanturile cilindrice pot fi utilizate atât în regiunea anterioară cât și în cea posterioară, pe când cele conice sunt indicate doar în regiunea anterioară (Misc și col. 2008). Apariția implanturilor filetate a avut drept scop îmbunătățirea stabilității primare dar și creșterea suprafeței de contact cu osul pentru a distribui favorabil forțele ce acționează asupra implantului (Shukla și col., 2016). La ora actuală implanturile de tip șurub sunt cele mai apreciate deoarece au suprafața de contact cu osul cea mai mare, ceea ce este un avantaj major pentru osteointegrare și supraviețuirea în timp (Misch și col., 2008).

Forma filetului este determinată de grosimea și unghiul feței filetului. De cele mai multe ori se utilizează implanturi cu filet în formă de V, dar în unele situații se preferă filet de formă patrată. Referitor la influența pasului filetului asupra stabilității primare la implanturi cilindrice cu filet în formă de V, se consideră că cel mai potrivit ar fi cel de 0,8mm (Shukla și col., 2016).

Unii factori cum ar fi pasul filetului, geometria filetului, unghiul spirelor, adâncimea și lățimea filetului, pot afecta stabilitatea implantului. Filetul mai adânc pare să fie mai indicat în cazul oaselor cu calități mai slabe, dar un astfel de filet este mai dificil de utilizat în cazul osului dens (Lesmes și Laster, 2011).

În dorința permanentă de a îmbunătății osteointegrarea implanturilor, au apărut treptat o altă generație de implanturi caracterizate prin modificări ale suprafeței prin mai multe metode cum ar fi: prelucrarea suprafeței, sablarea, gravura cu acid, oxidarea anodică sau metoda laserului, iar în unele cazuri combinații ale acestora (Shukla și col., 2016).

2.3. Factorii legați de actul medico-chirurgical

Factorii medico-chirurgicali care influiențează semnificativ procesul de osteointegrare sunt legați de condițiile de asepsie a câmpului operator, de durata de preparare a situsului osos și de traumatismul operator.

Condițiile de asepsie trebuie respectate foarte strict pentru e evita complicațiile ce pot apare în unele situații. Osteointegrarea este un proces complex care trebuie să beneficieze din start de condiții corespunzătoare. Augustin și col.(1995) precizează că pentru a asigura condiții bune în prima fază (cea legată de intervenția chirurgicală propriiu-zisă) „ se impune a fi respectate câteva principii dc bază

condiții sterile ca la orice sală dc operații aseptice,

aparatură și instrumentar adecvat pentru fiecare tip și mărime de implant,

implante fabricate și ambalate steril cu bonturi dc manevră care să elimine eventualele contaminări,

un specialist implantolog bine pregătit în chirurgia implantelor osteointegrate,

un pacient bine pregătit și diagnosticat, o echipă de ajutoare bine închegată”.

Pe cât de utile sunt anestezicele, pe atât de periculoase pot fi la unii pacienți. Dintre aceștia, o categorie aparte o reprezintă pacienții care prezintă alergie, inclusiv medicamentoasă. Trebuie culese informații în cursul anamnezei pentru a putea alege anestezicul ce urmează a fi folosit, iar după părerea unor specialiști este indicat a se evita pe cât posibil novocaina (Augustin și col., 1995). O contraindicație pentru anumite substanțe anestezice locale o poate constitui uneori starea generală a pacientului. Există anumite categorii de pacienți la care sunt contraindicate substanțele vasoconstrictoare și vasopresoare, dintre care amintim: pacienții hipertensivi, cei care prezintă cardiopatii decompensate, pacienții coronarieni sau cei hipertiroidieni (Augustin și col., 1995).

Pregătirea patului osos se poate face prin mai multe procedee în funcție de situație, fiecare dintre ele prezentând avantaje și dezavantaje. Pentru a crește stabilitatea primară, unii cercetători au experimentat efectul inserării implanturilor sub un anumit unghi, în direcție opusă forței de tracțiune și au ajuns la concluzia că înclinarea unui mini-implant cu un unghi de 60 ° și 120 °, (altul decât 90 °), crește grosimea aparentă a oaselor corticale și poate crește stabilitatea (Inaba, 2009). Rezultate oarecum asemănătoare au fost obținute în unele studii experimentale care au arătat că inserarea oblică a implanturilor cu diametru mare a îmbunătățit distribuția solicitărilor mecanice comparativ cu implanturile axiale (Santiago și col., 2013)

O tendință din ce în ce mai mare este încărcarea imediată a implanturilor plasate în regiunea incisivului maxilar și mandibular. Studiind metoda, unii cercetători au ajuns la concluzia că ea nu pare să afecteze osseointegrarea implanturilor, în situația în care acestea au prezentat o stabilitate primară ridicată (Ramakrishna și Nayar 2007).

Stabilitatea primară a implantului este o condiție necesară pentru supraviețuirea implantului, altfel se formază un strat de țesut conjunctiv între implant și os, compromițând întregul proces (Branemark și colab. 1985). Chiar dacă cantitatea și calitatea osului sunt parametrii cei mai importanți în obținerea unei stabilități primare corespunzătoare și tehnica chirurgicală este totuși un parametru în mare măsură decisiv. Dintre aspectele care țin de tehnica chirurgicală amintim relația dintre dimensiunea burghiului și dimensiunea implantului) dar și combinația morfologiei microscopice și macroscopice a implantului (Rao și Gill, 2012). Tehnica chirurgicală, coroborată cu designul implantului au un efect hotărâtor asupra stabilității primare a implanturilor, care trebuie să împiedice mobilitatea implantului în timpul vindecării. (O’Sullivan și col., 2004).

Pregătirea patului osos pentru inserarea unui implant trebuie astfel făcută încât să asigure o apropiere strânsă între os și suprafața implantului. Pentru obținerea unor astfel de relații între os și suprafața implantului, stomatologul urmărește să facă un orificiu în os așa încât suprafața implantului și suprafețele osoase să fie strâns amplasate. Este ideal să se obțină astfel de rezultate dar în practică nu întotdeauna se obțin rezultatele cele mai performante. Din păcate, forajul osului poate fi incorect astfel că în urma frezajului și a tarodării osoase, orificiul creeat să se abată mai mult sau mai puțin de la ideal. În această situație apar sechele osoase cu atât mai pronunțate cu cât deviația este mai mare și ele pot să afecteze vindecarea ulterioară, proportional cu amploarea sechelelor (Augustin și col 1995).

Rezultatele pot fi influențate de mai mulți factori dintre care schimbarea poziției mâinii chirurgului, distragerea atenției prin conversație, mișcare imperfectă a burghiului etc. Din cauza acestor factori sau a unuia dintre ei, orificiul obținut poate devia mai mult sau mai puțin de la ideal. Acest aspect a fost verificat în experiențe pe tibie de oaie și s-a ajuns la concluzia că până la 30% din preparatele de implant au prezentat astfel de abateri. Dacă nepotrivirea dintre orificiul creeat în os și suprafața implantului depășește o anumită limită se poate ajunge în situația de a apare o mobilitate a implantului ce poate fi detectată clinic. Din fericire astfel de situații sunt mai rare și chiar în condiții în care apar neconcordanțe între orificiul creeat și implant, ele pot prezenta de cele mai multe ori mobilitate subclinică, dar chiar și în această situație poate influența procesul de osateointegrare (Cameron și col., 1973; Schatzker și col., 1975). Un grad redus de mișcare poate să nu influențeze major derularea procesului de osteintegrare. În practică, chirurgii urmăresc obținerea unei stabilități maxime, dar obținerea unui orificiu perfect de fiecare dată este destul de dificil de realizat și mai ales de controlat in vivo.

Intervenția chirurgicală necesară pregătirii patului osos pentru inserarea implanturilor este o intervenție traumatică care trebuie practicată cu multă atenție pentru a nu amplifica suferința și amploarea leziunilor la nivelul țesuturilor dure și moi. Dintre aspectele care pot influența mult succesul operațiunii este controlul strict asupra temperaturii degajată în urma frezajului la nivelul osului, care practic nu ar trebui să depășească 38°C. Temperaturile mai ridicate determină necroza țesuturilor dure și moi, care prin evoluția și complicațiile ei duce la compromiterea osteointegrării implantării. Pentru evitarea acestor complicații Augustin și col. (1995) recomandă folosirea unui instrumentar de forare cu răcire internă și externă cu ser fiziologic, păstrat la frigider la temperatura de 4°C. Este contraindicată utilizarea frezelor uzate care în primul rând pot afecta osul prin supraîncălzire și în al doilea rând pot duce la obținerea unui canal de montare a implantului cu unele zone deformate (Augustin și col 1995). Aceeași autori susțin că în cazul în care orificiul prezintă, dintr-un motiv sau altul, un diametru prea mare sau deformat se poate ajunge în situația ca introducerea implantului să fie prea lejeră, ceea ce duce la afectarea stabilității primare și constitue un risc major pentru compromiterea osteointegrării.

O altă problemă ce poate apare la pregătirea zonei de implantare este practicarea unei incizii prea întinse, însoțite de decolare muco-periostală pe o suprafață mai mare decât este necesar. O astfel de manoperă poate duce la suprainfectarea părților moi, la suferința osului prin ischemie și la expunerea crestei alveolare osoase în suprafață foarte mare la mediul extern (Augustin și col 1995).

Greșeli se pot face și în ceea ce privește gradul de încărcare a implantului, cu referire desigur la o supraîncărcare a acestuia. Osteointegrarea și durabilitatea acesteia în timp depind în mare măsură de intensitatea forțelor, precum și de direcția și timpul cât acestea se aplică pe implant. Dacă se aplică pe un implant mai mult de 100 kg forță, există riscul ca țesutul în care este ancorat implantul să se fractureze în anumite porțiuni, chiar dacă interfața os-implant rămâne intactă. Unii specialiști afirmă că de cele mai multe ori, în astfel de situații, are loc fracturarea bonturilor protetice, dar în cazuri rare poate fi afectată și interfața os-implant (Augustin și col 1995).

De importanță mare este și evitarea prezenței de impurități la suprafața implantului. Afectarea biocompatibilității implantului prin impuritățile de suprafață poate duce uneori la derularea necorespunzătoare a procesului de osteointegrare. Este foarte important ca suprafața implantului să nu prezinte impurități metalice sau chimice, astfel că după prelucrarea mecanică, ele trebuie degresate și spălate în acizi, pentru a înlătura orice impurități chimice ale uleiurilor minerale folosite în prelucrare (Augustin și col 1995). Impurități pot ajunge în patul osos și de la instrumentarul folosit pentru creearea orificiului osos. Pentru a evita acest neajuns este indicat ca frezele folosite în crearea locașului în os pentru implante să fie confecționate tot din titan și nu din alte metale (Augustin și col 1995).

Stabilitatea primară a implantului depinde de un număr relativ mare de factori, printre care calitatea și cantitatea osoasă, geometria implantului și relația dintre orificiul efectuat de chirurg și diametrul implantului (Meredith, 1997). În anumite situații se poate interveni într-o oarecare măsură pentru îmbunătățirea calității și cantității osoase prin utilizarea grefelor osoase sau a intervențiilor de lifting sinus. În marea majoritate a cazurilor chirurgul operează cu osul existent astfel încât el are un control mic asupra calității osului de la locul de implantare. Chirurgul are control mai mare asupra tehnicii chirurgicale utilizate și poate alege tipul de implant care se potrivește cel mai bine cu situația clinică (Meredith și col., 1998). Testul cel mai utilizat pentru aprecierea stabilității primare este analiza frecvenței de rezonanță (RFA), iar rezultatele sunt legate în principal de stabilitatea primară dar depind într-o oarecare măsură și de înălțimea implantului deasupra crestei osoase (Meredith și col., 1996 a, b; Meredith și col., 1997). În unele situații este posibil ca un implant care initial avea stabilitate primară ridicată să prezinte ulterior o scădere a stabilității din cauza activității exagerate a celulelor care asigură resorbția osoasă în timpul fazei de remodelare.

Efectuând studii comparative, unii autori au urmărit asigurarea stabilității primare a implanturilor plasate în tibia de oaie și os spongios adiacent articulației genunchiului la iepuri (Schatzker și col., 1975). Ei au constatat că osul cortical a oferit stabilitate primară foarte bună imediat după inserarea implanturilor în timp ce implanturile plasate în os spongios au avut nevoie de o anumită perioadă de timp pentru a ajunge la stabilitate comparabilă, fiind practic vulnerabile în perioada postoperatorie imediată. În cazul plasării implanturilor în oase cu corticala subțire, unii autori au sugerat să fie omisă etapa de tarodare pentru a induce compresia în osul interfațial și pentru a spori stabilitatea (Sennerby, 1991). Aspectul este susținut și de alți autori care susțin că această metodă îmbunătățește stabilitatea primară a implantului prin dezvoltarea de solicitări circumferențiale sau în cerc în zona interfeței os-implant. (O’Sullivan și col., 2004).

Stabilitatea primară implantului are importanță și mai mare în oasele cu densitate mică, motiv pentru care au fost aduse multe modificări ale tehnicii chirurgicale în vederea identificării celor mai potrivite metode pentru astfel de cazuri. În acest sens, unii cercetători propun confecționarea unui canal osos mai mic decât diametrul implantului. Alții propun propun tehnica condensării osoase, în cazul căreia după realizarea orificiului cu burghiul, osul este împins lateral cu instrumente în formă de arc, numite „condensatoare”, crescând astfel presiunea asupra osului înconjurător (Rao și Gill, 2012).

Stabilitatea primară poate fi îmbunătățită în mare măsură prin adaptarea tehnicii chirurgicale și utilizarea anumitor tipuri de implanturi. În acest sens, se pot folosii burghie mai subțiri, combinate cu implanturi mai groase și conice, aspect ce determină o compresie asupra trabeculelor osoase însoțită de creșterea rigidității osoase la interfața os-implant (Ramakrishna și Nayar 2007). În speranța îmbunătățirii stabilității implanturilor în oase de calitate slabă, unii specialiști propun înfiletarea directă în os a implantului, fără a pregăti un canal filetat în os. Ei argumentează că această metodă permite plasarea implantului într-o ușoară compresie în interiorul osului și că teoretic aceasta ar trebui să îmbunătățească stabilitatea primară prin dezvoltarea de solicitări circumferențiale sau în cerc în zona interfeței os-implant (O’Sullivan și col., 2004). Tot în cazul oaselor mai slabe, unii autori consideră că trebuie evitată suprapregătirea patului osos și obținerea unei stabilități primare cât mai bune prin ancorarea bicorticală a implantului. Subpregătirea patului osos în care urmează să fie inserat implantul face posibilă creșterea momentului de forță necesar pentru a înșuruba implantul în poziție corectă (Sennerby și Roos,1998).

Pentru a putea aprecia corect distribuția forțelor pe proteza finală trebuie neapărat să se țină cont atât de biomecanică cât și de limitele biologice ale pacientului (Bidez și Misch, 2008). De exemplu, dacă se alege un implant cu diametru mare pentru un anumit loc de osteotomie, trebuie avut în vedere să nu se depășească parametrii biologici ai pacientului. Mai concret, dacă se utilizează un implant cu diametru mare în combinație cu un os bucal insuficient, se câștigă în distribuția forței dar are loc o scădere a vascularizației osului din imediata vecinătate, ceea ce poate fi un punct de plecare pentru posibile complicații ale implantului (Turkyilmaz și Soganci, 2015).

Restaurarea orală pe implanturi urmărește un număr mare de parametrii incluzând pe de o parte osteointegrarea și supraviețuirea în timp, iar pe de altă parte satisfația pacientului dată de estetica dentogingivală și sănătatea țesuturilor moi din jur (Bidra și Rungruanganunt, 2013). Aspectul estetic este foarte important pentru terapia cu implanturi în regiunile anterioare maxilare și mandibulare. Cu alte cuvinte trebuie găsite soluții pentru a obține rezultate optime mecanice, biologice și estetice. Se apelează uneori la combinații de materiale, dintre care unele asigură rezistența mecanică iar altele asigură aspectul estetic corespunzător. Rezultatele cele mai bune în privința rezistenței mecanice se obțin prin utilizarea implanturilor de titan care au însă dezavantaje estetice a mucoasei peri-implant. Există practicieni care folosesc bonturi de titan pentru a asigura rezistența mecanică și coroane ceramice pentru partea estetică. Pentru a îmbunătăți aspectele estetice, în ultimii ani au fost introduse bonturile ceramice din alumină și zirconiu. Unii autori susțin că pe lângă aspectul estetic foarte plăcut ele au și rezistență mare la fractură (Lops și col., 2013; Muhlemann și col., 2014).

Pentru osteointegrarea cu succes a unui implant dentar este necesară prezența unui os corespunzător în zona implantului. Calitatea osului este însă diferită în funcție de situație, ceea ce poate influența uneori major procesul de osteointegrare. S-au căutat metodologii pentru stimularea proliferării osoase în jurul implantului, dintre care în ultima perioadă un loc aparte îl constituie utilizarea factorilor de creștere. Acești factori de creștere sunt proteinele bioactive care controlează procesul de vindecare a rănilor. Importanța factorilor de creștere este deosebită în proccesele de proliferare celulară, în migrația celulară și în angiogeneză, aspecte esențiale pentru derularea proceselor de regenerare tisulară (Kim și col., 2014 ). Atrofia osoasă existentă de multe ori la locul de inserare a implanturilor constitue o problemă majoră pentru terapia cu implanturi, un număr mare de cercetări au fost focusate în ultima perioadă pe stimularea proliferării osoase într-o astfel de situație. Multe astfel de cercetări au fost orientate spre folosirea concentratelor de trombocite, care conțin un număr mare de factori de creștere cum ar fi:

-PDGF (factorul de creștere derivat plachetar);

-TGF-b (factorul de creștere transformant b);

– FGI ( factorul de creștere asemănător insulinei);

– FEG (factorul de creștere epidermică);

– FGF (factorul de creștere a fibroblastelor);

– BMP (proteine ​​morfogene osoase).

PDGF a fost descris prima dată în 1974 de către Ross și există în granulele alfa trombocitare sau în celulele gigante. El stimulează angiogeneza, proliferarea și diferențierea osteoblastică și diviziunea celulelor mezenchimale, proliferarea celulară și sinteza de colagen în fibroblast (Bornfeldt și col., 1995).

TGF-b acționează asupra osteoblastelor în etapele timpurii de dezvoltare și stimulează fibroblastele în sinteza de colagen, aspecte esențiale în procesle de regenerare osoasă și cartilaginoasă. PDGF și TGF-b cresc rezistența la tracțiune și participă activ la formarea calusului, ceea ce are efecte benefice asupra vindecării țesuturilor moi și a oaselor (Cromack și col., 1990; Pierce și col., 1994). De asemenea, PDGF și TGF-b acționează ca factori chemotactici pentru celulelor precursoare ale osteoblastului determinând mobilizarea lor la locul unde este necesară regenerarea oaselor, pentru a stimula proliferarea și diferențierea osteoblastelor (Tsay și col., 2005).

Având în vedere că tot mai mulți specialiști utilizează astfel de preparate, au fost puse la punct multe metodologii de obținere a concentratelor de trombocite care conțin astfel de factori de creștere.

CONTRIBUȚIA PERSONALĂ

3. Ipoteza de lucru și obiectivele generale

Pierderea dinților a constituit de-a lungul anilor una dintre cele mai neplăcute probleme cu care s-a confruntat omenirea. Oamenii au încercat să rezolve această problemă în funcție de priceperea pe care o aveau la momentul respectiv, apelând la tot ceea ce credeau ei că putea să-i ajute. Progrese s-au făcut treptat dar nici unul dintre ele nu se compară cu apariția implanturilor dentare, care a venit ca o adevărată binecuvântare pentru omenire. Treptat implanturile au fost perfecționate așa încât s-a ajuns la performanțe greu de imaginat. Asta nu înseamnă că ele pot fi inserate cu același succes la toți pacienții, indiferent din ce categorie ar face parte. Diferența între pacienții care au nevoie de implanturi dentare poate fi mică, mare sau foarte mare, așa încât același tip de implant să nu poată fi utilizat cu același succes la orice pacient și în orice condiții. În acest context practicianul trebuie să aprecieze situația și posibilitățile fiecărui pacient în parte pentru a putea adopta conduita terapeutică cea mai adecvată. Pe lângă faptul că există diferențe de la individ la individ, există diferențe între anumite categorii de pacienți, de care trebuie neapărat ținut seama.

Osteointegrarea implanturilor este un proces complex care depinde de un mare număr de factori astfel că derularea lui ca etape și ca viteză poate fi diferită de la o categorie de pacienți la alta. Astfel, este cunoscută diferența dintre sexe în ceea ce privește oferta osoasă și chiar eficiența metabolismului osos. Este un aspect de care trebuie neapărat ținut cont atât la inserarea implanturilor cât mai ales la aprecierea cât mai corectă a timpului de așteptare necesar până la montarea protezelor. Se știe că din acest punct de vedere bărbații sunt avantajați dar pentru aprecierea corectă a diferențelor este nevoie de cât mai multe informații legate de procesul de osteointegrare. Aceste informații pot fi obținute prin mai multe metode, dar cele mai concrete și complete se obțin prin investigații histologice. Din păcate astfel de investigații nu pot fi efectuate pe subiecți umani, astfel că se apelează la animale de experiență. Prin studii experimentale pe animale se obțin informații care chiar dacă nu pot fi extrapolate în proporție de 100%, sunt foarte utile pentru aprecierea etapelor prin care trece procesul de osteointegrare și a vitezei cu care acesta se derulează la masculi față de femele.

Dezvoltarea continuă a tehnologiei implanturilor și a utilizării lor clinice necesită studii permanente pe implanturi osoase, pentru ca patologii să înțeleagă elementele de bază ale structurii osoase și avantajele și dezavantajele diferitelor modele animale. Chiar dacă nici un model animal nu poate reda în proporție de 100% evenimentele ce se derulează în osul uman, diverse specii pot oferi informații foarte utile despre biocompatibilitatea și osteointegrarea diferitelor tipuri de implanturi. O înțelegere cuprinzătoare a avantajelor și limitelor utilizării diferitelor specii ca model animal va ajuta la evaluarea riguroasă a unui nou material sau dispozitiv de implant osos. Speciile cele mai folosite în acest scop sunt șobolanii, iepurii și rumegătoarele mici și mai rar câinele, porcul și primatele. Specia aleasă pentru investigații de biocompatibilitate și osteointegrare trebuie să prezinte cele mai multe avantaje posibile. De asemenea trebuie ținut cont de tipul de implanturi care pot avea destinație diferită, fie pentru os cortical fie pentru os spongios. Trebuie neapărat ținut cont de faptul că osul cortical uman normal este lamelar la adulți, cu o remodelare osteonală secundară extinsă. Osul plexiform este prezent la omul adult numai în timpul formării osoase rapide (repararea fracturilor, osteointegrarea implanturilor). Un alt factor de care trebuie neapărat ținut con teste aprecierea corectă a vârstei la care se potrivește cel mai bine macro-microstructura unei specii model și osul uman. Ca argument putem folosi afirmația lui Wancket (2015) conform căreia fracturile femurale se vindecă în 4 săptămâni la șobolanii de 6 săptămâni, dar procesul poate dura până la 26 de săptămâni la șobolani în vârstă de 52 de săptămâni. În sfârșit, trebuie să existe o concordanță între dimensiunea implanturilor și talia speciei utilizate ca model deoarece unele implanturi nu pot fi reduse până la dimensiunea rozătoarelor pentru a testa echivalența clinică.

Ținând cont de cât mai multe dintre aceste aspecte, noi am ales iepurele ca model animal, utilizând și informațiile din tabelul următor:

Tabel 1. Proprietățile oaselor la om și modelele animale (după Wancket, 2015)

Pentru studiul implanturilor osoase în osul cortical sau cel spongios sunt utilizate frecvent la ora actuală membrele posterioare ale iepurelui. Această specie oferă avantaje prin faptul că tibia este ușor accesibilă, iar femurul are suficient spațiu medular pentru numeroase studii de fixare internă. Iepurii oferă avantaje față de modelele de animale mari, prin atingerea maturității scheletului la o vârstă relativ fragedă (8-11 luni) și avantaje asupra rozătoarelor mici prin trecerea la o remodelare osteonală secundară ( Wancket, 2015 )

Diferențe uneori mari pot exista și între pacienți de același sex, mai ales în cazul femeilor care pot trece prin situații fiziologice mai solicitante cum ar fi de exemplu starea de graviditate. Ținând cont de complexitatea problemelor ce pot însoți starea de graviditate, unii autori recomandă amânarea tratamentului cu implanturi endosoase până după naștere și chiar după terminarea alăptării (Augustin și col., 1995). Există însă și situații în care graviditatea se poate instala total întâmplător, fără o planificare prealabilă. Mai concret, femeia poate fi însărcinată de foarte puțin timp când se prezintă la stomatolog, așa încât să nu știe încă că a rămas gravidă. De asemenea poate rămâne însărcinată în perioada imediat următoare inserării implanturilor, situație care de asemenea nu este obligatoriu să fie planificată. În cele două situații, osteointegrarea implanturilor se va derula pe parcursul perioadei de graviditate. Pentru a putea institui o conduită terapeutică adecvată acestei stări fiziologice particulare, este nevoie de informații cât mai amănunțite despre modul cum se derulează osteointegrarea și mai ales perioada de timp necesară osteointegrării corespunzătoare a implanturilor, în această situație particulară.

Inrformații concrete obținute prin investigații histologice despre derularea procesului de osteointegrare în funcție de sex și stare fiziologică sunt foarte puține și incomplete, în literatura de specialitate. În acest context, am considerat oportun să facem asemenea investigații pe animale de experiență, mai concret pe iepuri. Pentru verificarea potențialului de osteointegrare a implanturilor de titan la animale de diferite sexe, sau aflate într-o stare fiziologică particulară, ne-am propus următoarele obiective generale:

-inserarea de implanturi de titan în femurul iepurilor maturi prin metode chirurgicale caracteristice;

-urmărirea în dinamică a procesului de osteointegrare a implanturilor de titan în femurul masculilor, femelelor și femelelor gestante de iepure, pe o perioadă de două luni;

-aprecierea comparativă a potențialului de osteointegrare a implanturilor de titan în femurul de iepure, în funcție de sex și starea fiziologică

4. Metodologia generală a lucrării

Un număr de 20 de iepuri, 10 femele și 10 masculi, de rasă comună (metiși) în vârstă de 11 luni și o greutate medie de 4 Kg au fost pregătiți pentru inserare de implanturi în zona mediană a femurului. S-a făcut toaletarea zonei prin raderea părului pe suprafață suficient de mare cât să permită intervenția chirurgicală necesară evidențierii osului femural. În continuare s-a trecut la anestezierea animalelor prin administrare intramusculară de xilazină 5 mg/kg + ketamină 40 mg/kg. Apoi s-a montat cateter venos pe vena auriculară externă pentru fluidoterapie (5 ml/kg/h). După dezinfecție zonală cu tinctură de iod, s-a practicat o incizie longitudinală care a interesat pielea și musculatura din regiune și s-a evidențiat osul femural. S-a punctat locul de intervenție, după care s-au practicat orificii în femurul piciorului stâng cu burghiul de 1,8 mm diametru. Implanturile folosite au avut un diametru de 2mm. Ele fost implantate prin înșurubare manuală, având din construcție posibilități de autotarodare. S-a practicat apoi sutura țesuturilor musculare și cutanate de deasupra zonei de intervenție. Pentru protecție antiinfecțioasă a fost admnistrat Enroxil 5% (enrofloxacină) sc, 20 mg/kg, timp de 5 zile, iar ca analgezic s-a admnistrat Meloxican, sc. 1 mg/Kg, timp de 3 zile. Pentru examen histopatologic a fost recoltat femurul împreună cu implantul de la animalele din toate loturile luate în studiu, jumătate la 4 săptămâni, jumătate la 8 săptămâni. După fixare timp de 3 zile în amestec Stieve, piesele au fost decalcificate cu acid tricloracetic, incluse în parafină și secționate la 5 micrometrii. Pentru colorarea secțiunilor s-a utilizat metoda tricromică Goldner. Examinarea preparatelor histologice s-a făcut cu un microscop Olimpus BX41, iar captarea imaginilor cu o cameră digitală Olimpus E-330 aflată în dotarea microscopului. Prelucrarea ulterioară a imaginilor s-a făcut apelând la programul Adobe Photoshop 2020. Prelucrarea histologică a probelor a fost efectuată la Laboratorul de tehnică histologică a Facultății de Medicină Veterinară din Cluj-Napoca.

5. Evaluarea morfologică a osteointegrarii implanturilor de titan la masculi pe o perioadă de 2 luni

5.1. Introducere

Mesa și col., (2008) au ajuns la concluzia că masculii prezintă un risc de eșec primar al implanturilor mai mic decât femeile, el fiind  1,54 ori mai mare la femei decât la bărbați. Autorii susțin că numărul mai mic de eșecuri la bărbați este dat de  diferențele de masă osoasă între bărbați și femei. Rezultate similare au fost raportate și de alți autori într-un studiu referitor la stabilitatea implanturilor de tip Brånemark folosind frecvența de rezonanță ca metodă de studiu (Ostman et al. 2006). Alți autori au constatat o stabilitate primară mai bună a implanturilor maxilare la bărbați comparativ cu femeile (Tricio și colab., 1995), dar nu au constatat nici o diferență între sexe pe parcursul derulării procesului de osteointegrare (Haas și col. 1995). Aspectul este susținut și de alți autori care afirmă că după plasarea unui implant endosos, stabilitatea mecanică primară este înlocuită treptat de stabilitatea biologică după câteva săptămâni post-plasare (Raghavendra și col. 2005). Referitor la rata de supraviețuire a implanturilor pe perioadă lungă, situația este cu totul alta. Efectuând un studiu meta-analitic în care au fost incluse 91 de studii care cuprindeau 27203 de implanturi dentare inserate la pacienții de sex masculin și 25154 de implanturi la pacienți de sex feminin, au identificat 1185 de eșecuri (4,36%) la bărbați și 1039 de eșecuri (4,13%) la femei (Chrcanovic și col., 2015). Studiul lor scoate în evidență faptul că riscul de eșec referitor la rata de supraviețuire, în cazul inserării de implanturi este de 1.21 de ori mai probabil să se întâmple la bărbați față de femei. Așa cum reiese din datele prezentate, acești autori afirmă că rata de supraviețuire a implanturilor pe o perioadă lungă este mai mică la bărbați decât la femei, deși riscul de eșec primar este mai mare la femei.

Sexul biologic este determinat la om din momentul concepției și este exprimat la naștere prin unii factori cum ar fi: tipul de gonade, anatomia reproductivă internă, organele genitale externe, precum și sinteza și secreția hormonilor sexuali specifici (Knox și col., 2012). Sexul genetic are influență asupra interacțiunii dintre genom și mediile biologice și sociale, cu efecte profunde asupra fiziologiei și susceptibilității la boli (Abrahamsson și Cardaropoli, 2007). Cu toate că rata de succes și de supraviețuire a implanturilor dentare oseointegrate au făcut obiectul a mai multe studii în urma cărora s-au obținut multe rezultate, influența sexului asupra rezultatelor clinice ale terapiei cu implanturi dentare endoase este încă insuficient cunoscută. Ținând cont de faptul că capacitatea de a anticipa rezultatele este esențială pentru managementul din terapia cu implanturi, cunoașterea a cât mai multe detalii referitoare la situația cât mai concretă a fiecărui pacient în parte, va permite chirurgului să ia decizii în cunoștință de cauză și să perfecționeze planul de tratament pentru optimizarea rezultatelor (Akca și col., 2007). Cum supraviețuirea implanturilor dentare depinde de un număr mare de factori obiectivi și subiectivi, aprecierea doar din acest punct de vedere este foarte aproximativă și nu oferă practic înformații concrete despre influența fiecarui factor în parte, ci despre efectul cumulat al acestora. Ținând cont de aceste aspecte noi ne-am propus să urmărim evoluția în dinamică a procesului de osteointegrare la iepuri masculi prin inserare de implanturi de titan în osul femural. În acest scop ne-am propus următoarele obiective:

Inserarea unor implanturi de titan în osul femural la iepuri masculi, prin intervenție chirurgicală clasică;

Urmărirea în dinamică a procesului de osteointegrare prin examen histopatologic pe o perioadă de două luni.

5.2. Material și metodă.

Materialele și metodele utilizate în acet capitol au fost cele prezentate la metodologia generală. S-a apelat la colorația tricrom Goldner deoarece este o colorație electivă pentru colagen. Datorită acestui fapt, ea oferă posibilitatea aprecierii fidele a țesuturilor osoase, atât cele nou proliferate cât și a osului rezidual care urmează a fi supus ulterior proceselor de remaniere osoasă. Acest aspect este foarte avantajos pentru aprecierea țesutului osos proliferat atât în zona din vecinătatea implantului cât și a celui aflat la distanță mai mică sau mai mare de zona de intervenție.

5.3. Rezultate.

La 4 săptămâni de la inserarea implantului de titan în diafiza femurului la masculul de iepure, zona de intervenție are aspect normal, fără prezența de procese inflamatorii acute sau cronice. Țesuturile moi periimplantare au aspect normal, conținând predominant țesut conjunctiv care, de la anumită distanță, conține și o oarecare cantitate de țesut muscular. Țesutul conjuctiv din vecinătatea implantului are aspect relativ lax, iar fibrele conjunctive pe care le conține sunt polimorfe, dar de grosime oarecum medie ceea ce demonstrează că aici s-au derulat procese reparatori care au evoluat favorabil pentru a umple zona din jurul implantului, dar fără tendință de fibrozare excesivă. Componenta celulară a acestui țesut conjunctiv este de densitate obișnuită și reprezentată în principal de fibrocite și fibroblaste, alături de care există o cantitate relativ mică de mononucleare. Nu au fost constatate infiltrate tipice inflamatorii formate din aglomerări de neutrofile, eozinofile, plasmocite sau macrofage (Fig. 5.1).

În zona intraosoasă a defectului experimental efectuat pentru inserarea implanturilor, s-a reușit păstrarea interfeței os implant pe toată grosimea peretelui osos și de asemenea păstrarea osului femural intact, pe toată circumferința lui (Fig. 5.2) După aspect și după țesuturile care au proliferat la interfața os-implant se poate deduce ușor că procesele reparatorii s-au derulat în condiții normale, fără evoluția unor procese inflamatorii de rea natură care să influențeze negativ derularea lor. Aceste aspecte demonstrează faptul că intervenția medico-chirurgicală necesară inserării implanturilor a fost efectuată corect cu respectarea tuturor condițiilor care însoțesc o asemenea manoperă. Cu alte cuvinte, zona nu s-a infectat nici în cursul intervenției și nici ulterior, astfel că toate procesele reparatorii au evoluat corespunzător, așa încât s-au creeat condiții care să asigure o reparare dorită, adică cu proliferare de țesut osos în contact intim cu suprafața implantului de titan (Fig. 5.3). Nu s-a constatat proliferare de alte tipuri de țesuturi (fibros, cartilaginos), nici măcar pe suprafețe mici sau izolate. Șanțurile dintre spirele implantului apar ocupate în întregime de materialele proliferate, care se află în diferite stadii de proliferare și remaniere. Acest aspect asigură garanția că proliferarea este cea optimă, spre țesut osos și chiar dacă procesele sunt departe de a fi finalizate, nu există pericolul proliferării (nedorite) de alte tipuri de țesuturi la interfața os-implant. Este foarte ușor de dedus că procesele de reparare (proliferare) osoasă au două puncte de plecare: unul periostal și unul endosteal (Fig.5.3). Din cele două zone, procesele reparatorii se extind treptat spre zona mijlocie a defectului experimental pentru a acoperii întreaga interfață os-implant. După aspectele existente la acest moment al experimentului, se pare că procesele reparatorii apar prima dată în zona endosteală și abia apoi în cea periostală. Mai mult, viteza cu care aceste procese se derulează pare net mai mare în cazul celor cu punct de plecare endosteal, care, până la acest moment al experimentului, au reușit să ocupe o zonă semnificativ mai mare decât cele cu punct de plecare periostal. Aspectele pot fi apreciate ușor chiar dacă la acest moment al experimentului, osul nou format în cele două puncte de plecare a reușit să se extindă astfel încât s-au întâlnit și ocupă împreună întreaga interfață. Se poate observa ușor că osul nou proliferat cu punct de plecare endosteal a reușit să ocupe o zonă semnificativ mai mare și de asemenea că el formează un strat evident mai gros decât cel cu punct de plecare periostal.

Fig. 5.1. Implant după 4 săptămâni la mascul -țesuturi moi periimplantare (TG), săgeată neagră – fibre conjunctive; săgeată albastră – celule conjunctive

Fig. 5.2 Implant după 4 săptămâni la mascul – interfață, țesuturi moi și dure (TG), săgeată neagră-țesututuri moi extraperiostale; săgeată albastră – interfața os – implant; săgeată roșie – măduvă din canalul medular

Fig.5. 3 Implant după 4 săptămâni la mascul –interfață ansamblu (TG), săgeată neagră – zona periostală; săgeată albastră – zona endosteală; săgeată roșie – zona mijlocie

Fig. 5.4. Implant după 4 săptămâni la mascul –jumătatea superioară a interfeței (TG), săgeată neagră – periostul; săgeată albastră – zona periostală; săgeată roșie – trabeculă osoasă din zona mijlocie

Fig. 5.5 Implant după 4 săptămâni la mascul – jumătatea profundă a interfeței (TG), săgeată neagră – os nou proliferat în zona endosteală; săgeată albastră – os restant afectat; săgeată roșie – areole vascularizate

Fig. 5.6. Implant după 4 săptămâni la mascul –os proliferat în șanțul filetului din zona centrală (TG), săgeată neagră – os nou proliferat; săgeată albastră – areole polimorfe; săgeată roșie -joncțiunea os proliferat – os restant afectat

Fig.5.7. Implant după 4 săptămâni la mascul –os proliferat în șanțurile filetului din zona endosteală (TG), săgeată neagră – os nou proliferat; săgeată albastră – areole polimorfe; săgeată roșie – osul femural

Interfața os-implant este acoperită în totalitate de țesut osos nou proliferat, dar grosimea acestuia și stadiul de proliferare și remaniere sunt diferite de la o zonă la alta. Țesutul nou proliferat ocupă spațiul (șanțul) dintre spirele implantului, iar legătura dintre acesta și țesuturile din profunzime este diferită în funcție de zona în care este dispusă fiecare formațiune (Fig. 5.4, 5.5, 5.6,5.7).

Grosimea cea mai mică a osului proliferat la interfața os-implant se întâlnește în treimea periostală a defectului experimental. Deși este cu structură tipică osoasă, stratul osos depus aici este subțire, cu structură de os tânăr, aflat în contact direct cu areole de dimensiuni mari (Fig. 5.8). Zona de contact între acest os nou format și cel din profunzime este marcată de os afectat cu prezența de spații polimorfe de la mici la foarte mari. În această conjunctură, ancorarea osului nou format la structurile din profunzime este încă relativ slabă în această zonă. Mai profund, situația este diferită de la o zonă la alta, atât între grosimea stratului de țesut nou proliferat cât în privința ancorării la structurile din profunzime.

Fig.5. 8. Implant după 4 săptămâni la mascul –interfață din zona periostală (TG), săgeată neagră – trabeculă osoasă tânără; săgeată albastră – macroareolă vascularizată; săgeată roșie – macro și microcavități

Fig. 5.9. Implant după 4 săptămâni la mascul –interfață din zona mediană (TG), săgeată neagră – os nou proliferat; săgeată albastră – joncțiunea os nou proliferat – os femural; săgeată roșie – macrocavități în zona de joncțiune

Fig. 5.10. Implant după 4 săptămâni la mascul –interfață din zona endosteală (TG), săgeată neagră – schițe de lamele osoase; săgeată albastră – zone de os afectat; săgeată roșie – zona de joncțiune

Fig. 5.11. Implant după 4 săptămâni la mascul –interfață din zona endosteală (TG), săgeată neagră – os nou proliferat; săgeată albastră – zona de joncțiune; săgeată roșie – osul femural

Fig. 5.12. Implant după 4 săptămâni la mascul –interfață din zona endosteală (TG), săgeată neagră – schițe de lamele; săgeată albastră – areole polimorfe; săgeată roșie – zona de joncțiune

Fig. 5.13. Implant după 4 săptămâni la mascul –interfață din zona endosteală (TG), săgeată neagră – osteoid; săgeată albastră – schițe de lamele osoase; săgeată roșie – trabeculă osoasă

De menționat faptul că stratul de țesut osos nou format este semnificativ mai gros în cele două treimi endosteale decât în cea periostală. În unele zone, stratul de țesut osos nou proliferat este relativ gros iar ancorarea la structurile din profunzime este realizată în unele cazuri în proporție de aproximativ 20-25% în cazul unor formațiuni (Fig. 5.9), în cazul altora aproximativ 50% (Fig. 10), iar la unele peste 80% (Fig. 5.11, 5.12, 5.13).

În ceea ce privește gradul de consolidare și remaniere a osului nou proliferat la interfața os-implant, există asemănări între diferitele zone dar în același timp și diferențe. Ca aspect general acest os este foarte particular, putând fi asemănat în măsură mare cu osul spongios (areolar) datorită numeroaselor areole polimorfe pe care le conține, dar într-o oarecare măsură și cu cel compact deoarece pereții despărțitori dintre areole sunt mai groși decât trabeculele osului spongios. Cu alte cuvinte, putem spune că structura osului nou format la interfața os-implant are, din punct de vedere al aspectului general, o structură oarecum intermediară între osul spongios și cel compact. Există diferențe de la o zonă la alta în privința raportului dintre componenta osoasă și cea areolară, variind de la aproximativ 50% în unele cazuri (Fig. 5.14), la aproximativ 60-70% în favoarea componentei osoase în cazul altora (Fig. 5.15) și chiar peste 70% în unele zone (Fig. 5.16, 5.17).

Fig. 5.14. Implant după 4 săptămâni la mascul –os areolar din zona endosteală (TG), săgeată neagră – osteoblaste; săgeată albastră – osteocite; săgeată roșie – areole mari

Fig. 5.15. Implant după 4 săptămâni la mascul –os areolar din zona endosteală (TG), săgeată neagră – trabeculă osoasă; săgeată albastră – os primar; săgeată roșie – schițe de lamele osoase

Fig. 5.16. Implant după 4 săptămâni la mascul –os areolar din zona endosteală (TG), săgeată neagră – osteoblaste; săgeată albastră – osteocite; săgeată roșie – vase de sânge

Fig. 5.17. Implant după 4 săptămâni la mascul –os areolar din zona endosteală (TG), săgeată neagră – osteocite în osteoplaste; săgeată albastră – osteoblaste; săgeată roșie – material de augmentație

Fig. 5.18. Implant după 4 săptămâni la mascul –os areolar din zona endosteală (TG), săgeată neagră – osteoblaste; săgeată albastră – osteocite; săgeată roșie – osteoclaste

În ceea ce privește tipul de os proliferat la interfața os-implant, este vorba de os tânăr cu aspect de os primar (nelamelar) care doar în unele locuri prezintă câteva schițe de lamele osoase ( Fig. 5.18) ceea ce demonstrează faptul că el are tendință de remaniere spre os compact dar aceste procese se află încă în stadiu foarte incipient. Procesele de proliferare și remaniere deși se află în plină derulare, sunt încă departe de a se finaliza, în evoluția lor spre os compact lamelar.

La 8 săptămâni de la inserarea implantului de titan în femurul masculului de iepure, țesuturile moi periimplantare au aspect normal, neexistând la nivelul lor procese patologice, acute sau cronice nici măcar discrete, care să sugereze o reacție adversă a acestor țesuturi la contactul cu implantul de titan. Nu este prezent nici măcar infiltrat celular care să sugereze că anterior momentului recoltării, organismul ar fi declanșat la un moment dat o reacție inflamatorie ca răspuns la prezența implantului. Cum lungimea implantului a fost mai mare decât grosimea osului în care a fost inserat, o bună parte din implant a pătruns în canalul medular, venind în contact cu măduva osoasă existentă aici. Nici la nivelul măduvei periimplantare nu sunt prezente procese patologice nici măcar discrete, care să sugereze o reacție a acesteia la contactul direct cu implantul de titan. Dimpotrivă, pe conturul spirelor implantului și în șanțurile dintre ele, sunt prezente formațiuni osoase foarte tinere și foarte subțiri, care sugerează că osul proliferat la interfața cu implantul are tendință discretă de extindere pe toată suprafața implantului, inclusiv cea care depășește grosimea osului.

În cazul țesuturilor dure, osoase, procesele reparatorii sunt în plină desfășurare, țesuturile nou proliferate la interfața os-implant se află în relații intime cu suprafața implantului. La acest moment al experimentului, nu se constată reacții adverse la interfața os-implant nici măcar discrete ceea ce demonstrează că implantul a fost foarte bine tolerat de țesuturile gazdei. Cu alte cuvinte, gradul mare de toleranță a organismului față de implant a permis inițierea și derularea proceselor reparatorii în cele mai bune condiții. În acest context, interfața dintre implant și țesuturile moi și dure, poate fi urmărită cu precizie de la țesuturile moi care acoperă partea extraosoasă a implantului, pe toată grosimea osului femural și în cavitatea osoasă pe porțiunea implantului care a depășit grosimea osului (implantul a fost mai lung decât grosimea osului femural).

Ca aspect general, osul care înconjoară împlantul are aspect de evantai, el depășind grosimea osului femural la acest moment al experimentului, de cel puțin 1,5 ori (Fig. 19). Cu alte cuvinte, interfața os- implant este semnificativ mai mare la 8 săptămâni de la inserarea implantului, decât era imediat după inserare. Este vorba de o reacție compensatorie clară a organismului, care urmărește să refacă rezistența mecanică a zonei, slăbită în urma traumatismului generat cu ocazia inserării implantului.

Fig. 5.19. Implant după 8 săptămâni la mascul -interfața, țesuturi moi și dure (TG), săgeată neagră – țesuturi moi extraperiostale; săgeată albastră – interfața os – implant; săgeată roșie -măduvă osoasă

Fig. 5.20. Implant după 8 săptămâni la mascul -interfața, ansamblu (TG), săgeată neagră – zona periostală; săgeată albastră – zona endosteală; săgeată roșie – zona mijlocie

Deoarece colorația tricrom Goldner permite aprecierea ușoară a osului nou proliferat, acesta poate fi apreciat atât ca prezență cât și ca grad de proliferare și remaniere la care a ajuns după 8 săptămîni de la inserarea implantului, pe toată profunzimea, de la periost până la endost (Fig. 5.20). Este foarte ușor de observat că procesele reparatorii au avut două puncte de plecare și anume periostul și endostul, de unde se extind treptat spre zona mijlocie a interfeței os-implant. Ambele zone sunt foarte active dar există totuși o anumită diferență între ele, cel puțin în privința zonei ocupate la acest moment de osul nou format cu punct de plecare periost, respectiv endost. Astfel, interfața ocupată de os nou proliferat având ca punct de plecare endostul este semnificativ mai mare decât cea plecată de la nivelul periostului, raportul fiind la acest moment al experimentului de aproximativ 2:1. De remarcat că osul proliferat în șanțurile filetului este relativ bine consolidat și are continuitate cu osul din profunzime fără interpunere de zone de trecere ocupate de os rezidual sau aflat în stadii de proliferare sau remaniere inferioare acestuia. Acest aspect sugerează că implantul este relativ bine fixat în os nou proliferat în contact intim cu implantul, chiar dacă grosimea acestuia nu este încă aceeași pe toată interfața. Osul proliferat în treimea periostală (cu punct de plecare periostal), este gros și se extinde în două direcții, odată pe interfață spre zona centrală a osului și pe de altă parte subperiostal pe distanță realativ mare, chiar dacă treptat grosimea lui scade. Această extindere subperiostală a osului nou proliferat este tot o reacție compensatorie care urmărește restabilirea rezistenței mecanice a osului, pentru ca el să poată face față solicitărilor mecanice, cel puțin la nivelul existent înainte de traumatismul operator ce a însoțit intervenția necesară inserării implantului.

Interfața ocupată de os nou proliferat având ca punct de plecare endostul este și mai bine reprezentată fiind semnificativ mai groasă și se extinde de asemenea în două direcții, spre zona centrală a interfeței os-implant și subendosteal până la distanță destul de mare de locul de intervenție. De remarcat faptul că și osul nou format care se extinde subendosteal este evident mai gros decât cel ce se extinde de la nivelul periostului, aspect care ne permite să mai afirmăm o dată că proliferarea osoasă cu punct de plecare endosteal este semnificativ mai rapidă decât cea cu punct de plecare periostal. Dacă ar fi să facem o apreciere procentuală a proceselor reparatorii osoase referitoare la cele două puncte de plecare (periostal și endosteeal), atât în zona interfeței os-implant cât și a extensiilor de consolidare, procentul ar fi cel puțin 60:40 în favoarea zonei endosteale. Asta dacă ne referim doar la zona ocupată de osul nou format și nu neapărat la stadiul de consolidare și remaniere la care a ajuns osul din aceste zone.

De la nivelul celor două zone de proliferare, osul nou format are tendința de a se extinde treptat spre zona centrală a osului, unde deocamdată el nu ocupă un strat foarte gros ci are aspect de bandă relativ subțire ce ocupă înterfața pe cea mai mare suprafață. Ca grosime, osul proliferat în treimea mijlocie a interfeței, există diferențe de la o zonă la alta, fiind mai gros (Fig. 5.21, 5.22) în unele zone și subțire în altele. Această bandă de țesut osos nou proliferat din zona mijlocie a interfeței os-implant este așezată practic pe os rezidual (os afectat) neviabil, rezultat în urma efectului traumatismului operator (Fig. 5.21, 5.22). Zona ocupată de un astfel de os neviabil este relativ groasă și conține os în care marea majoritate o osteoplastelor sunt goale (osteocitele au murit), unele osteoplaste sunt lărgite iar din loc în loc sunt prezente microcavități polimorfe atât ca formă cât și ca dimensiuni. Acest os asigură, la acest moment al experimentului, doar funcție de suport mecanic al zonei (un fel de schelă, armătură) și urmează să fie înlocuit treptat cu țesut osos nou format. Legătura dintre banda de țesut osos nou proliferat și osul rezidual din profunzimea zonei mijlocii nu pare a fi una foarte solidă astfel încât dacă în acest moment zona ar fi supusă unor solicitări mecanice peste un anumit nivel ar exista riscul ca osul nou proliferat să se desprindă de osul neviabil din profunzime. Cu toate acestea, dacă facem o apreciere generală a interfeței os-implant, putem spune că din punct de vedere a cantității de os proliferat, situația este bună, el ocupând la acest moment al experimentului întreaga interfață. Considerăm că situația este bună atâta timp cât zonele periostală și endosteală ocupă peste 70% din suprafață și au grosime corespunzătoare, iar zona centrală, mai subțire și fragilă la acest moment, ocupă mai puțin de 30%. Desigur, afirmația se referă strict la suprafața din interfață ocupată cu os nou proliferat și nu la tipul de os și stadiul de remaniere la care el a ajuns la acest moment.

Fig.5. 21. Implant după 8 săptămâni la mascul -interfața zona periostală(TG), săgeată neagră – os nou proliferat în zona periostală; săgeată albastră – os nou proliferat în zona mijlocie; săgeată roșie – periostul

Fig. 5.22. Implant după 8 săptămâni la mascul -interfața zona mijlocie (TG), săgeată neagră – os nou proliferat în zona mijlocie a interfeței; săgeată albastră – cavități polimorfe; săgeată roșie – schițe de osteoane în osul femural

Fig. 5.23. Implant după 8 săptămâni la mascul -interfața zona endosteală (TG), săgeată neagră – osteoane tinere; săgeată albastră – zona de joncțiune; săgeată roșie – areole vascularizate

Referitor la tipul de os, respectiv stadiul de remaniere a lui la acest moment al experimentului, în cele trei zone ale interfeței (periostală, endosteală și centrală) situația este diferită în funcție de fiecare zonă.

În zona periostală este prezent țesut osos polimorf ce cuprinde os lamelar, os nelamelar (primar) și zone mici de os rezidual (Fig. 5.24, 5.25). Osul lamelar este prezent, bine reprezentat și după aspect pare în plin proces de consolidare. El este reprezentat de sisteme haversiene (osteoane) polimorfe, unele mai consolidate iar altele tinere sau chiar în stadiu inițial de formare. Osul lamelar ocupă aici cel puțin 30% din osul existent în treimea periostală a interfeței, la acest moment al experimentului. Osul primar, nelamelar, este bine reprezentat și destul de polimorf, existând de la țesut osos foarte tânăr, la ceva mai consolidat și până la os primar bine consolidat. Raportul între cele trei categorii de os primar este foarte diferit de la o zonă la alta, iar procentual apreciem că osul primar în totalitatea lui ocupă, la acest moment al experimentului, peste 60% din osul existent în treimea periostală. Osul rezidual este prezent pe zone foarte mici și el conține microcavități polimorfe atât ca formă cât și ca dimensiuni.

Fig. 5.24. Implant după 8 săptămâni la mascul -interfața periostală (TG), săgeată neagră – lamele osoase în zona periostală; săgeată albastră – lamele osoase în zona mijlocie; săgeată roșie – cavități polimorfe

Fig. 5.25. Implant după 8 săptămâni la mascul -interfața periostală (TG), săgeată neagră – osteoid; săgeată albastră – osteocite; săgeată roșie – osteoblaste

Dacă apreciem zona centrală a interfeței pe o anumită profunzime, constatăm că aici există o cantitate semnificativ mai mică de os nou proliferat comparativ cu zona periostală. Aici, țesutul osos nou proliferat se rezumă doar la o bandă de astfel de țesut și câteva (rare) sisteme haversiene răzlețe și foarte tinere, formate practic dintr-o singură lamelă osoasă dispusă în jurul canalului Havers. Banda de țesut osos nou proliferat se află la suprafața interfeței (în contact direct cu implantul) iar din punct de vedere structural este formată din os primar care pe alocuri are tendința de a se organiza sub formă de lamele osoase foarte tinere. În profunzimea acestei zone, pot fi sesizate porțiuni ocupate de țesut osos primar foarte tânăr, alternând cu porțiuni mari ocupate de os rezidual care conține osteoplaste goale (fără osteocite) și microcavități polimorfe ca formă și dimensiune, dispuse fără o anumită ordine, existând zone în care cavitățile sunt și numeroase și de dimensiuni mari (Fig. 5.26, 5.27). Dacă ar fi să facem o apreciere procentuală a interfeței din zona centrală a locului de intervenție, putem spune că osul nou proliferat, în toate stadiile sale, de la foarte tânăr la ceva mai consolidat, ocupă aici cel mult 60% din suprafață, restul fiind ocupată încă de os rezidual pentru a cărui înlocuire mai este necesară o anumită peroadă de timp.

Fig. 5.26. Implant după 8 săptămâni la mascul -interfața zona mijlocie (TG), săgeată neagră – lamele osoase; săgeată albastră – osteoane tinere în osul femural; săgeată roșie -cavități polimorfe

Fig.5. 27. Implant după 8 săptămâni la mascul -interfața zona mijlocie (TG), săgeată neagră – lamele osoase; săgeată albastră – osteocite; săgeată roșie – osteoclast

Zona endostală ocupă, așa cum am mai spus, suprafața cea mai mare a interfeței, fiind prezentă pe mai bine de 40% din aceasta. Dacă din punct de vedere al suprafeței ocupate, zona endosteală este semnificativ mai mare decât celelalte două zone, din punct de vedere structural se aseamănă într-o oarecare măsură cu zona periostală, iar față de zona centrală procesele proliferative osoase sunt semnificativ mai avansate. Și în această zonă este prezent atât os lamelar cât și os primar, dar și mici și rare zone cu os rezidual (Fig. 5.28, 5.29, 5.30). Osul lamelar pare și aici a fi în plin proces de proliferare și consolidare, dar există și oarecare diferență între o zonă și alta în ceea ce privește reprezentarea și distribuția lui. Sistemele haversiene sunt polimorfe ca dimensiuni, dar toate sunt formate din număr mic de lamele ceea ce demonstrează că ele sunt încă tinere. Per total zonă, osul lamelar ocupă ceva peste 30% din osul proliferat aici, la acest moment al experimentului. Osul primar, ocupă suprafețe mai mari decât cel lamelar și este polimorf, existând zone ocupate cu os primar foarte tânăr dar și altele cu os primar relativ consolidat. În totalitatea lui ocupă și aici aproximativ 60% din zona endosteală, situația fiind comparabilă cu cea existentă în zona periostală. Osul rezidual ocupă zone mici și rare, iar din punct de vedere structural conține microcavități polimorfe atât ca formă cât și ca dimensiuni, iar distribuția lui este aleatorie.

Fig. 5.28. Implant după 8 săptămâni la mascul -interfața zona endosteală (TG) , săgeată neagră – osteoid; săgeată albastră – osteoane tinere; săgeată roșie – zona de joncțiune

Fig. 5.29. Implant după 8 săptămâni la mascul -interfața zona endosteală (TG), săgeată neagră – osteoblaste; săgeată albastră – osteoid; săgeată roșie – osteoane

Fig. 5.30. Implant după 8 săptămâni la mascul -interfața zona endosteală (TG), săgeată neagră – osteoane; săgeată albastră – osteoid; săgeată roșie – cavități

5.4. Discuții.

Aprecierea osteointegrării implanturilor dentare și a ratei lor de supraviețuire au preocupat și preocupă în continuare specialiștii care lucrează în implantologie. Mijloacele de investigație, deși diverse, nu oferă întotdeauna informații țintite asupra unor factori care pot influența negativ aceste procese. Asupra întregului proces intervin un număr foarte mare de factori care pot acționa într-o perioadă sau alta, fie individual fie, de cele mai multe ori, împreună. Cele mai multe studii au urmărit rata de supraviețuire a implanturilor care oferă informații generale ca rezultat al intervenției tuturor factorilor care pot influența osteointegrarea și rata de supraviețuire a implanturilor. Astfel de studii au fost cele meta-analitice. Un astfel de studiu este și cel efectuat de Chrcanovic și col. (2015), iar rezultatele lui sugerează că inserția implanturilor dentare la bărbați sunt însoțite de rate mai mari de risc de eșec, pe perioadă lungă, comparativ cu femeile. Dacă au luat în considerare toate implanturile din toate studiile incluse, ei au ajuns la concluzia că rata de eșec a fost de 4.36% la bărbați și 4.13% la femei. Pentru cei care nu sunt familiarizați cu meta-analize de felul celei făcute în respectivul studiu, diferența de risc de eșec dintre bărbați și femei poate fi percepută în mod fals ca fiind relativ minoră. Pentru o interpretare cât mai realistă, trebuie ținut cont neapărat de riscul relativ. Din această cauză, rezultatele studiilor de tip meta-analiză, ar trebui întotdeauna interpretate cu precauție atunci când sunt incluse în recenzii, deoarece în cazul studiilor non-randomizate diferențele potențiale ar putea fi diferite (Higgins și col., 2008). Prin restrângerea numărului de factori luați în studiu se poate crește omogenitatea, dar asta duce la excluderea multor studii și implicit a unor date semnificative (Shrier și col., 2007).

Diferența dintre ratele de eșec reieșite din studiile de tip meta-analiză este dependentă însă de un număr mare de factori.

Unul dintre factorii care trebuie luați în studiu este osteoporoza. După cum se știe, în prima perioadă de viață rata de înlocuire a osului resorbit la fiecare 180 de zile este înlocuit cu os nou format, în proporție de 100%. Pe măsura înaintării în vârstă, eficiența procesului de înlocuire scade treptate așa încât randamentul nu mai este chiar 100% și acest aspect are drept consecință o scădere lentă dar constantă a masei osoase, atât la bărbați, cât și la femei. Această ușoară deficiență de reînnoire osoasă de-a lungul anilor, are drept consecință o pierdere semnificativă de masă osoasă, pe parcursul a mai mulți ani (Marx, 2014). Bărbații, având un volum osos mai mare decât femeile, vor tolera pierderea fiziologică de masa osoasă mai bine decât femeile. Mai mult, riscul de osteoporoză de la o vârstă este semnificativ mai mare la femei (după menopauză) decât la bărbați. Dacă privim lucrurile doar prin prisma acestui parametru, putem spune că în privința pierderilor de masa osoasă, bărbații sunt avantajați în comparație cu femeile. Cu alte cuvinte, doar pe baza acestui parametru, rata de supraviețuire pe perioadă lungă a implanturilor, ar trebui să fie net mai bună la bărbați.

Un alt factor care poate influența rata de supraviețuire a implanturilor este boala parodontală. Efectuând studii epidemiologige unii autori au ajuns la concluzia că bărbații prezintă un risc mai mare de a dezvolta o boală parodontală severă decât femeile (McGrath și Bedi, 2003; Shiau și Reynolds, 2010). Efectând un studiu referitor la prevalența, severitatea și întinderea parodontitei la populația adultă din SUA, unii autori au ajuns la concluzia că la persoanele de peste 30 de ani parodontita este mai frecventă la bărbați decât la femei și anume 57% la bărbați și 39% la femei (Eke și col., 2010). Predispoziția genetică cu privire la riscul de parodontită agresivă este evident mai mare la bărbați decât la femei (Freitag-Wolf și col. 2014). Alți autori susțin că o sensibilitate crescută la parodontită poate fi însoțită de sensibilitate crescută la peri-implantită. (Becker și col., 2014). Cei doi factori, respectiv boala parodontală și riscul de periimplantită, afectează bărbații în măsură mai mare decât femeile, așa că în privința lor bărbații sunt dezavantajați.

Un alt factor care poate influența rata de succes a implanturilor dentare este reprezentat de fumatul de tutun. În cele mai multe regiuni ale globului, numărul fumătorilor este mai mare decât al fumătoarelor. Un studiu realizat în acest sens raportează că în Statele Unite în cazul populației cu vârstă de peste 18 ani, procentul fumătorilor a fost de 23.9% iar al fumătoarelor de 18.1%, în anul 2005, iar în 2013 procentele au fost 20.5% și, respectiv, 18% , eșantionul fiind format aici din 34.557 de persoane luate în studiu (Jamal și col., 2014). Există și alți autori care susțin că fumatul are influență semnificativă asupra eșecului implanturilor dentare (Vervaeke și col., 2015; Chrcanovic și col., 2015). Putem spune că deocamdată prevalența mai mare a fumătorilor în rândul bărbaților poate fi, într-o oarecare măsură, asociată cu riscul mai mare de eșec al implantului la bărbați decât la femei. După toate probabilitățile, în viitor aceste aspecte se vor schimba mult.

Un alt factor care influențează rata de supraviețuire a implanturilor este faptul că bărbații sunt predispuși să își încarce implanturile mai puternic decât femeile. Sarcina suplimentară exercitată la bărbații se pare că nu constituie o problemă în condiții normale, dar în cazul unor complicații cum ar fi cazul dinților eșuați brusc în jurul unui implant, atunci supraîncărcarea poate fi un factor semnificativ ce contribuie la pierderile mai mari de implant raportate la bărbați. Pierderea totală a osteointegrării este posibilă și la un implant gata integrat dacă forța aplicată asupra lui depășește limita adaptabilității biologice (Chang și col.,2013). Urmărind diferențele referitoare la forța mușcăturii, unii autori au ajuns la concluzia că valorile forței maxime de mușcătură voluntară (MBF) pentru bărbați au fost cu o treime mai mari decât cele pentru femei (Cosme și col., 2005). Autorii susțin că aceste diferențe de sex în privința forței de mușcătură voluntară s-ar datora diferențelor anatomice.

Un alt factor potențial luat în studiu este bruxismul, un obicei parafuncțional care a fost considerat de unii autori o cauză a eșecului implantului. Părerile referitoare la acest subiect sunt însă împărțite. Unii autori nu au constatat în studiile lor diferențe de sex, dar au precizat că rezultatele sunt orientative deoarece numărul studiilor luate în calcul a fost mic (Manfredini și col., 2013).

Deși pot înfluența semnificativ rata de supraviețuire a implanturilor la bărbați, factorii prezentați anterior (și mulți alții) nu acționează practic, în condiții normale, în perioada de osteointegrare a implanturilor, ci ulterior acesteia. În acest context, ei pot fi luați în calcul doar pentru aprecierea ratei de supraviețuire a implanturilor și nu neapărat pentru aprecierea procesului de osteointegrare a implanturilor la bărbați. Din păcate studiile meta-analitice fac aprecieri generale care stabilesc rata de supraviețuire pe perioadă lungă a implanturilor, fără să poată face precizări referitoare la fiecare factor în parte și nici să delimiteze clar perioada în care acționează fiecare dintre ei. În acest context, studiile meta-analitice sunt foarte utile pentru aprecieri de ansamblu, dar pot fi luate în considerare doar ca fiind orientative și foarte aproximative, dacă ne referim strict la perioada de osteointegrare a implanturilor. Pentru implantolog au importanță decisivă doar factorii care pot influența negativ procesul de osteointegrare, pentru a putea aprecia corect șansele fiecărui pacient, modalitatea optimă de abordare medico-chirurgicală, viteza de derulare a procesului de osteointegrare și în măsură mare aprecierea corectă a intervalului de așteptare necesar pentru consolidarea corespunzătoare a implantului astfel încât el să poată suporta fără probleme solicitările mecanice la care va fi supus ulterior încărcării protetice. Dacă clinicianul are toate aceste informații, el poate interveni în cunoștință de cauză, cu toată responsabilitatea și cu garanția că șansele unei osteointegrări corespunzătoare sunt mari. Aceasta este etapa care depinde vital de implantolog, iar riscurile care apar ulterior acestei perioade depind de factori asupra cărora implantologul nu are mari șanse să intervină și nici nu i se pot reproșa ca fiind legați direct de inserarea și osteointegrarea implanturilor. Chiar dacă cele două perioade, cea de osteointegrare și cea post-osteointegrare, se derulează una în continuarea celeilalte, ele trebuie privite separat, iar implantologul trebuie să se raporteze practic la prima deoarece doar aici intervenția lui este decisivă și doar aici poate coordona și controla toate aspectele ce însoțesc acest proces. Dacă implantologul are garanția că osteointegrarea s-a derulat corespunzător, poate considera intervenția lui ca fiind un succes iar de complicațiile ce pot apare ulterior nu poate fi tras la răspundere deoarece nu depind de el.

Verificarea procesului de osteointegrare direct pe pacienți este posibilă doar prin mijloace care nu implică recoltarea și prelucrarea de probe biologice directe (os împreună cu implantul), în principal mijloace de imagistică medicală. Aprecierea proceselor intime, structurale, care însoțesc procesul de osteointegrare, poate fi făcută prin examen histopatologic care din păcate nu este posibil pe pacienți umani, motiv pentru care se apelează la animale de experiență. Rezultatele obținute în astfel de studii, chiar dacă nu pot fi extrapolate 100% la om, reprezintă un material de referință foarte util care permite aprecierea procesului de osteointegrare, cu referire la etapele pe care le parcurge, factorii implicați și a timpului necesar pentru proliferarea și consolidarea țesutului osos periimplantar, capabil să asigure stabilitatea necesară montării materialelor protetice.

Secțiunile histologice ale zonei de implantare, efectuate la 4 și 8 săptămâni de la inserarea implanturilor, au permis pe de o parte verificarea condițiilor în care s-a derulat procesul de osteointegrare, iar pe de altă parte aprecierea stadiilor prin care trece acest proces și nivelul la care ajung procesele de proliferare și remaniere osoasă la fiecare din cele două momente ale experimentului. Prin prelucrare histologică corespunzătoare s-a reușit păstrarea integrității atât a țesuturilor moi periimplantare cât și a celor dure din jurul implanturilor. S-a constatat că osteointegrarea a beneficiat de condiții corespunzătoare, fără a fi influențată de suprapunerea unor procese patologice. Nu au fost evidențiate nici infiltrate inflamatorii și nici reacții de respingere față de materialul din care a fost confecționat implantul. În acest context putem spune că rezultatele sunt corecte și reflectă posibilitățile reale de osteointegrare a implantului de titan în femurul masculului de iepure.

Păstrarea integrității țesuturilor dure periimplantare împreună cu osul din profunzime a permis aprecierea interfeței os-implant pe toată suprafața ei, de la periost până la endost. S-a constatat că țesuturile existențe la interfața os-implant se află în relații intime cu suprafața implantului, pe care o îmbracă urmărind toate denivelările, respectiv spirele implantului și șanțurile dintre ele. Proliferarea de țesut osos în contact intim cu suprafața implantului demonstrează pe de o parte calitățile deosebite ale biomaterialului iar pe de alta că toate procesele reparatorii au evoluat corespunzător, așa încât s-au creeat condiții care să asigure o proliferare directă de țesut osos, fără interpunere de alte țesuturi conjunctive (fibros, cartilaginos). Modul cum s-au derulat evenimentele și tipul de țesuturi existente la interfața os-implant, conferă garanția că deși procesele de proliferare și mai ales remaniere osoasă sunt încă departe de a fi finalizate, nu există pericolul ca la interfața os-implant să prolifereze nici în continuare alte țesuturi de cât cele osoase.

După cum se știe, în cazul unor defecte osoase accidentale sau experimentale, procesele reparatorii au două puncte de plecare și anume periostul și endostul, deoarece aici se află celule cu potențial de proliferare și diferențiere spre osteoblaste, care să sintetizeze matrice osoasă. Faptul că procesele reparatorii de la interfața os-implant au avut ca punct de plecare periostul și endostul este foarte ușor de apreciat. De la aceste două puncte de plecare, procesele reparatorii se extind treptat pentru a ocupa pas cu pas întreaga interfață. Mai mult, investigația efectuată de noi arată că viteza cu care se derulează procesele reparatorii în cele două puncte de plecare, nu este identică, existând diferențe relativ mari ce au fost evidențiate atât la 4 săptămâni cât și la 8 săptămâni. Este ușor de dedus faptul că procesele reparatorii cu punct de plecare endosteal le întrec net pe cele cu punct de plecare periostal, cu toate că și acestea au fost foarte active. Osul proliferat din cele două puncte se extinde practic în trei direcții fiecare. Cel de la nivel periostal se extinde pe suprafața implantului atât spre profunzime cât și spre suprafață, dar și subperiostal pe distanță relativ mare. Cel endosteal se extinde spre interiorul interfeței, spre canalul medular și subendosteal. Ca urmare a acestor fenomene se ajunge în situația ca interfața os-implant să fie semnificativ mai extinsă decât grosimea osului în care a fost inserat implantul. Cu alte cuvinte, osul proliferat la interfața cu implantul ia treptat aspect de evantai, îmbrăcând foarte eficient implantul pe suprafața semnificativ mai mare decât era cea de contact cu implantul în momentul inserării.

La 4 săptămâni de la inserarea implanturilor întreaga interfață este acoperită de țesut osos nou proliferat, dar grosimea acestuia și stadiul de proliferare și remaniere sunt diferite de la o zonă la alta. El acoperă spirele implantului și umple șanțurile dintre ele, iar legătura acestui țesut osos nou proliferat cu țesuturile din profunzime este diferită de la o zonă la alta, în relație directă cu distanța de la cele două puncte de plecare a proceselor reparatorii. Grosimea cea mai mare a osului proliferat la interfața os-implant se constată în jumătatea profundă a interfeței și tot aici este prezentă și o legătură ceva mai stabilă cu țesuturile osoase din profunzime, care chiar și aici mai sunt încă reprezentate, într-o oarecare măsură, din os neviabil rezultat în urma traumatismului operator și care urmează să fie remaniat. În jumătatea superioară, interfața este acoperită de un strat evident mai subțire de os nou proliferat, iar legătura cu structurile osoase din profunzime sunt evident mai slabe atât datorită fragilității acestui strat subțire de os cât și osului rezidual din profunzime care este în stadiu de remaniere mai tardiv decât cel din jumătatea profundă. Cu toată fragilitatea osului nou proliferat, mai ales în jumătatea superioară a interfeței, putem spune că în prima lună după inserarea implanturilor, procesele reparatorii au evoluat foarte rapid, ținând cont de faptul că procesele de proliferare și remaniere osoasă se derulează în condiții normale mult mai lent decât în cazul altor țesuturi.

Dacă apreciem tipul de os existent la nivelul interfeței la 4 săptămâni de la inserarea implanturilor, constatăm că este vorba de os foarte tânăr iar ca organizare și remaniere există diferențe de la o zonă la alta. Trebuie precizat că este vorba de os primar (nelamelar) aflat în diferite stadii de proliferare și remaniere. Ca aspect general, osul proliferat la interfața os-implant în primele 4 săptămâni după inserarea implanturilor, are aspect foarte particular, situîndu-se undeva între aspectul osului spongios și cel al osului compact. Este de fapt un os areolar, dar aici areolele sunt separate de zone osoase de diferite grosimi. Areolele sunt polimorfe ca formă și dimensiuni iar densitatea acestora este diferită de la o zonă la alta în relație directă cu stadiul de proliferare și remaniere. Unde aceste procese sunt mai avansate, areolele sunt de dimensiuni mai mici și pe măsură ce osul va fi remaniat spre os matur lamelar el va căpătata tot mai mult aspect de os compact. La acest moment al experimentului procesele de remaniere sunt în stadiu incipient, osul având încă aspect de os primar, chiar dacă și în cazul acestuia se pot constata diferențe de proliferare și consolidare. În foarte puține locuri se pot evidenția câteva schițe discrete de lamele osoase, ceea ce sugerează tendința de remaniere spre os compact, chiar dacă procesele de remaniere sunt încă în stadiu foarte incipient. Ca o apreciere de ansamblu a situației de la 4 săptămâni postimplantare, la mascul interfața este acoperită pe toată suprafața de os nou proliferat a cărui grosime este foarte diferită de la o zonă la alta. Acest os este mai mult sau mai puțin ancorat la structurile osoase din profunzime, care urmează și ele să fie remaniate. În această situație putem spune că primul obiectiv, respectiv acoperirea interfeței cu os nou proliferat este atins în mare măsură, dar grosimea acestuia, stadiul de proliferare și consolidare la care a juns, precum și ancorarea relativ aproximativă la structurile învecinate fac ca din punct de vedere al rezistenței el să fie încă foarte vulnerabil.

La 8 săptămâni postimplantare, zona de intervenție este lipsită de procese patologice sau reacții de respingere, atât la nivelul componentelor moi periimplantare cât și a celor dure din grosimea osului femural. Aceste aspecte demonstrează că intervenția chirurgicală pentru inserarea implanturilor a fost efectuată corect și nu a fost însoțită de infecții nici în cursul intervenției și nici ulterior. Absența oricărui tip de infecție a zonei și lipsa oricăror reacții de respingere la nivelul tuturor țesuturilor care au venit în contact cu implantul, demonstrează că s-au asigurat condițiile necesare osteointegrării. În acest context putem spune că procesele reparatorii au evoluat corespunzător pe întreaga perioadă luată în studiu, iar rezultatele obținute pot fi considerate corecte și datorate exclusiv procesului de osteointegrare. Secțiunile totale prin zona de intervenție permit urmărirea cu precizie a tuturor componentelor structurale de la țesuturile moi care acoperă partea extraosoasă a implantului, pe toată grosimea osului femural și în canalul medular pe porțiunea implantului care a depășit grosimea osului, implantul fiind mai lung decât grosimea osului femural.

Nu numai că nu au fost sesizate reacții de respingere a implantului de titan, dar putem spune chiar că acesta stimulează într-o oarecare măsură proliferarea țesuturilor osoase în jurul suprafeței implantului. Toleranța foarte mare a organismului față de titan a permis proliferarea osoasă rapidă în contact intim cu suprafața implantului, ba chiar mai mult osul nou proliferat se extinde atât la nivel periostal cât mai ales endosteal cu tendința evidentă de a acoperi implantul pe suprafață semnificativ mai mare decât grosimea osului femural. Apare foarte bine exprimat acel aspect de evantai ce a fost semnalat încă de la 4 săptămâni, doar că între timp s-a mai amplificat într-o oarecare măsură. Dacă este să apreciem oarecum procentual, putem spune că interfața os-implant are suprafață cu cel puțin 30-40% mai mare decât grosimea osului femural. Mai mult, tendința de extindere a structurilor osoase nou proliferate pe suprafața implantului, este încă prezentă într-o oarecare măsură. Este posibil ca în timp întrega porțiune a implantului care depășește grosimea osului femural să fie îmbrăcată de os nou proliferat, dar aceasta este deocamdată doar o supoziție ce trebuie să fie verificată pentru a avea certitudinea că lucrurile se derulează așa. Din punct de vedere al stabilității, această tendință de îmbrăcare cu țesut osos de jur împrejur pe toată suprafața implantului are importanță practică foarte mare, fiind extrem de benefică pentru asigurarea stabilității mecanice a implanturilor, mai ales în cazul oaselor de calitate ceva mai slabă, dar nu numai. Este vorba de o reacție compensatorie clară a organismului, care pe de o parte face eforturi pentru refacerea rezistențe mecanice a zonei, slăbită în urma traumatismului generat cu ocazia inserării implantului, iar pe de altă parte asigură o consolidate foarte bună a implantului care în final v-a fi îmbrăcat pe suprafață mare de țesut osos cu rezistență cel puțin la fel de mare cum avea osul în momentul intervenției, dar de cele mai multe ori rezistența finală o va întrece mult pe cea inițială. Un astfel de rezultat sugerează faptul că pe lângă că titanul este foarte bine tolerat de organismul gazdă, el are după toate probabilitățile și efect stimulator pentru proliferarea și remanierea osoasă, aspect foarte avantajos și important în terapia cu implanturi.

Pentru a putea asigura rezistența și stabilitatea necesară susținerii structurilor protetice, osul proliferat la nivelul interfeței os-implant trebuie să îndeplinească mai multe condiții.

În primul rând trebuie să acopere întreaga interfață, aspect care în cazul masculului de iepure este realizat încă de la 4 săptămâni postimplantare, chiar dacă pe unele zone stratul osos nou proliferat este foarte subțire. După cum s-a constatat, proliferarea din primele 4 săptămâni a avut ca principal scop acoperirea interfeței cu țesut osos nou proliferat. Organismul a încercat să asigure acest lucru în cel mai scurt timp posibil, ceea ce ne îndreptățește să afirmăm că această proliferare se face în grabă și se limitează în prima fază la acoperirea cât mai rapidă a interfeței cu os nou proliferat, pentru a întrerupe legătura directă a suprafeței implantului cu osul rezidual din profunzime care este afectat până la o anumită profunzime în urma traumatismului operator. Asta face ca legătura osului nou proliferat cu osul rezidual din profunzime să fie încă foarte slabă la 4 săptămâni postimplantare

A doua condiție este legată de gradul de remaniere și consolidare a osului care îmbracă în final implantul. Osul primar care proliferează la interfața os-implant după 4 săptămâni postimplantare este foarte tânăr și fragil, el neasigurând nici pe departe rezistența necesară susținerii lucrărilor protetice. Acest os trebuie să își mărească foarte mult rezistența mecanică pentru a putea susține eficient implantul. Pentru atingerea acestui scop, osul primar nou proliferat trebuie să fie supus la procese de remaniere spre țesut osos matur, lamelar care are o rezistență net superioară. Dacă la 4 săptămâni existau doar semne foarte discrete de inițiere a unor astfel de procese de remaniere spre os matur, materializate printr-un număr foarte mic de schițe de lamele osoase, la 8 săptămâni situația este mult schimbată din acest punct de vedere. Stratul de țesut osos care acoperă interfața la 8 săptămâni este gros la nivelul zonei periostale, mai gros la nivelul zonei endosteale și mult mai subțire în zona centrală, chiar dacă s-a îngroșat într-o oarecare măsură față de cum era la 4 săptămâni. Zona cel mai bine îmbrăcată cu os nou format este cea endosteală, care ocupă aproximativ jumătate din suprafața interfeței os-implant. Din punct de vedere structural, osul care acoperă interfața la 8 săptămâni postimplantare este format din os lamelar, os primar și os rezidual. Procentul dintre cele trei tipuri de os nu este același pe toată suprafața interfeței, diferențele fiind mai mari sau mai mici în funcție de zona la care ne referim. Deși grosimea și extinderea osului din zona endosteală este mai mare decât în zona periostală, în ceea ce privește stadiul de remaniere situația este în mare parte comparabilă între cele două zone. Ca procent, osul lamelar ocupă aproximativ 30% în zonele endosteală și periostală cu precizarea că el este în plin proces de remaniere, fiind format la acest moment al experimentului din sisteme haversiene (osteoane) polimorfe, unele mai consolidate iar altele tinere sau chiar în stadiu inițial de formare. Trebuie precizat că marea majoritate a sistemelor haversiene sunt formate din număr mic de lamele osoase, ceea ce demonstrează că ele sunt tinere și foarte tinere. Osul primar ocupă suprafață mult mai mare la nivelul celor două zone mai sus amintite, fiind prezent pe aproximativ 60% din suprafața interfeței din cele două zone, endosteală și periostală. Ca aspect, țesutul osos primar existent aici este foarte polimorf, cu diferențe structurale mai mici sau mai mari de la o zonă la alta. Există porțiuni în care el are aspect de os primar foarte tânăr, în altele mediu consolidat, dar și zone în care gradul de consolidare este mai avansat. Osul rezidual ocupă în cele două zone suprafețe mult mai mici ce variază undeva între 5-10% din suprafața interfeței și are aspect de os neviabil în care există microcavități polimorfe atât ca formă cât și ca dimensiuni, iar distribuția lui este absolut aleatorie. În zona centrală a interfeței, țesutul osos nou proliferat este în cantitate semnificativ mai mică decât în celelalte două zone, fiind reprezentat de o bandă de astfel de țesut, ce acoperă suprafața interfeței venind astfel în contact direct cu suprafața implantului. Din punct de vedere structural, această bandă de țesut nou proliferat este formată din os primar care pe alocuri are tendința de a se organiza sub formă de lamele osoase foarte tinere. În acest țesut există și câteva sisteme haversiene răzlețe și foarte tinere, formate practic dintr-o singură lamelă osoasă dispusă în jurul canalului Havers. La o apreciere de ansamblu a intefeței din zona centrală, se constată că osul nou proliferat, în toate stadiile sale, de la foarte tânăr la ceva mai consolidat, ocupă aici cel mult 60% din suprafață. Alături de acesta există os rezidual încă bine reprezentat, iar pentru remanierea acestuia spre os lamelar mai este necesară o anumită peroadă de timp.

A treia condiție este reprezentată de gradul de atașare a țesutului osos proliferat la nivelul interfeței la structurile osoase din profunzime, care au fost afectate până la o oarecare distanță de zona de intervenție, iar prin moartea osteocitelor ele au devenit neviabile, necesitând înlocuirea ulterioară cu os viabil. Dacă la 4 săptămâni acest os rezidual era invadat parțial de țesut nou proliferat în zonele periostală și endosteală și în măsură foarte mică în zona centrală, la 8 săptămâni situația este mult schimbată. Astfel în profunzimea zonelor periostală și endosteală a proliferat între timp os tânăr în cantitate realtiv mare care mai are încorporat zonal os rezidual dar nu pe suprafele foarte mari. În acest context legătura osului nou proliferat la nivelul interfeței cu structurile din profunzime este asigurată aici în proporție de peste 80%, dar trebuie precizat că este vorba încă de țesut osos primar tânăr care pentru a asigura rezistența mecanică a zonei trebuie să fie remaniat spre os matur lamelar. În zona centrală, aceste procese deși prezente, se află în stadiu mult mai incipient în sensul că osul rezidual este mult mai bine reprezentat chiar dacă și aici a proliferat os tânăr (os primar). Putem aprecia că legătura osului nou proliferat în zona centrală a interfeței este asigurată la acest moment al experimentului în proporție de cel mult 40%, cu specificarea că și osul care asigură această legătură este încă foarte tânăr și fragil.

Ținând cont de toate aspectele prezentate, putem spune că după 8 săptămâni de la inserarea implanturilor în femurul masculului de iepure, procesul de osteointegrare este rezolvat în proporție de aproximativ 40%. Procentul ni se pare foarte bun dacă ținem cont de faptul că procesele de reparare, proliferare și remaniere osoasă se derulează în mod normal mult mai lent decât procesele reparatorii de la nivelul altor tipuri de țesuturi.

5.5. Concluzii

Secțiunile histologice prin zona de implantare au permis verificarea condițiilor în care s-a derulat procesul de osteointegrare, aprecierea stadiilor prin care trece acest proces și nivelul proliferării și remanierii osoase după 4, respectiv 8 săptămâni de la inserarea implanturilor.

La nici unul din cele două momente ale experimentului nu au fost evidențiate infiltrate inflamatorii sau reacții de respingere față de implant, ceea ce ne dă garanția că rezultatele reflectă posibilitățile reale de osteointegrare a implantului de titan în femurul masculului de iepure.

La toate animalele luate în experiment, materialul proliferat la interfața os – implant a fost reprezentat de țesut osos în contact intim cu suprafața implantului, ceea ce scoate în evidență calitățile biomaterialului și toleranța deosebită a organismului față de el.

Procesele reparatorii au două puncte de plecare și anume de la nivel periostal și de la nivel endosteal, iar viteza cu care ele se derulează în cele două puncte de plecare nu este identică, cele endosteale derulându-se semnificativ mai repede decât cele periostale.

Osul nou proliferat migrează spre interior pe suptafața implantului, dar se extinde și pe porțiunile lui extraosoase astfel că interfața ia treptat aspect de evantai, îmbrăcând foarte eficient implantul pe suprafața semnificativ mai mare decât grosimea inițială a osului.

Faptul că osul nou proliferat tinde să acopere treptat suprafața implatului chiar și în porțiunile extraosoase sugerează faptul că titanul are se pare și efect stimulator pentru proliferarea și remanierea osoasă, aspect foarte avantajos și important în terapia cu implanturi.

Stratul cel mai gros de țesut osos care acoperă interfața la 8 săptămâni de la inserarea implantului este prezent în zona profundă endosteală, urmat de cel din zona periostală și semnificativ mai subțire în zona centrală.

Ca structură, este prezent după 8 săptămâni la nivelul interfeței os lamelar, os primar și os rezidual, iar ca reprezentare în zonele endosteală și periostală cel lamelar ocupă aproximativ 30% , cel primar proximativ 60%, iar cel rezidual 5-10%, cu diferențe de la o zonă la alta.

Situația este diferită în zona centrală a interfeței, unde osul nou proliferat, în toate stadiile sale, de la foarte tânăr la ceva mai consolidat, ocupă cel mult 60% din suprafață, iar restul este reprezentat de os rezidual cu tendință discretă de remaniere.

Legătura osului nou proliferat la nivelul interfeței din zonele endosteală și periostală cu cel din profunzime este realizată în proporție de 80%, pe când în zona centrală cel mult 40%, cu precizarea că acest țesut osos tânăr trebuie să fie remaniat spre os matur lamelar.

Ca o apreciere generală putem spune că după 8 săptămâni de la inserarea implanturilor în femurul masculului de iepure, procesul de osteointegrare este rezolvat în proporție de aproximativ 40%, procent pe care noi îl apreciem ca fiind foarte bun.

6. Evaluarea morfologică a osteointegrarii implanturilor de titan

la femele pe o perioadă de 2 luni

6.1. Introducere

Un amplu studiu efectuat pe parcursul a 10 ani, efectuat de Mesa și col. (2008) pe un număr total de 316  pacienți cu o vârstă medie de 50,7 +- 12,31 ani (interval 19-87 ani), 174 de femei (55%) și 142 de bărbați (45%), a cuprins 1084 de implanturi dentare inserate în aceeași clinică. În timpul vindecării, au fost considerate  eșuate  cincizeci și cinci (5,1%)  dintre implanturi, conform criteriilor clinice (mobilitate, durere și inflamație gingivală). Autorii au efectuat o analiza multivariată pentru a determina variabilele asociate cu stabilitatea implanturilor dentare endoosoase, folosind valorile periotestului (PTV) și frecvența de rezonanță. Studiul a luat în calcul un număr mare de vaiabile dintre care: variabile clinice (vârstă, sex, fumători, nefumători, starea parodontală), diametrul implantului, lungimea implantului și valorile Periotests. Ei au ajuns la concluzia că doar un număr mic de variabile clinice și de implant au o influență semnificativă statistic asupra stabilității primare a imlantului și au concluzionat că acestea trebuie neapărat luate în considerare înainte de plasarea implantului, pentru a reduce riscul de eșec. Concluziile la care au ajuns au arătat că:

femeile au prezentat un risc de 1,54 ori mai mare de eșec primar față de bărbați

implanturile plasate în maxilă aveau un risc de 2,7 ori mai mare față de cele din mandibula;

implanturile din mandibula anterioară aveau un risc de 6,43 ori mai scăzut față de cele plasate în alt loc ;

implanturile mai scurte (15 mm) au avut un risc de 1,49 ori mai mare de eșec comparativ cu cele lungi (Mesa și col., 2008).

Pe baza rezultatelor obținute, autorii afirmă că eșecul implantului dentar primar este mai probabil la femei și cu implanturi dentare mai mici de 15mm, cel puțin atunci când sunt utilizate implanturi de titan fără filet. Ei afirmă că aceste date nu sunt valabile în cazul mandibulei anterioare. După părerea lor, rezultatele studiului pot fi foarte utile pentru identificarea pacienților cu risc ridicat de eșec primar, mai ales în situația în care se dorește încărcarea imediată a implantului (Mesa și col., 2008). Rezultate similare au fost înregistrate și de alți autori (Boronat Lopez și col., 2006).

Când ne referim la rata de supraviețuire a implanturilor pe termen lung, situația este cu totul alta, aspect evidențiat de Chrcanovic și col., (2015) care susțin că rata de eșec la bărbați este de 1,21 ori mai mare decâ la femei. Autorii afirmă că rezultatele acestor tipuri de studii trebuie interpretate cu precauție dearece ele depind de un număr mare de factori care acționează împreună, fiind extrem de dificil de urmărit efectul unui singur factor.

Specialiștii care au urmărit riscul de eșec primar al implanturilor dentare susțin că femeile prezintă un risc de  1,54 ori mai mare decât bărbații și că principalul argument ar fi constituit de  diferențele de masă osoasă între bărbați și femei. Faptul că în cazul ratei de supraviețuire a implantului situația se inversează nu înseamnă că afirmația anterioară nu este valabilă ci se datorează faptului că pe o perioadă mai lungă, numărul factorilor care influențează aceste procese este mare. Acești factori acționează concertat și este foarte greu de apreciat care dintre ei este mai dăunător, mai ales că de multe ori acțiunea lor se cumulează. Diferența de masă osoasă dintre bărbați și femei ar trebui să aibă o influență cuantificabilă în cursul procesului de osteointegrare. Dacă ne luăm doar după acest aspect, procesul de osteointegrare ar trebui să se deruleze în condiții mai avantajoase la bărbați decât la femei, cu scurtarea perioadei necesare osteointegrării implanturilor. Desigur, nici în această etapă nu trebuie luată în calcul doar diferența de masă osoasă chiar dacă acesta este argumentul principal, pe lângă el mai intervenind și alți factori care nu sunt chiar identici la masculi și femele. În acest context am considerat oportun să investigăm procesul de osteointegrare a unor implanturi de titan la femele de iepure, pe o perioadă de două luni. Pentru realizarea acestui scop ne-am propus următoarele obiective:

Inserarea unor implanturi de titan în osul femural la femele de iepure, prin intervenție chirurgicală clasică;

Urmărirea în dinamică a procesului de osteointegrare a implanturilor de titan la femele, prin examen histopatologic, pe o perioadă de două luni.

6.2. Material și metodă.

Materialele și metodele utilizate în acest experiment au fost cele pe care le-am folosit și în cazul experimentului efectuat pe masculii de iepure.

6.3. Rezultate.

La 4 săptămâni de la inserarea implanturilor, zona de intervenție apare în ansamblul ei lipsită de reacție inflamatorie, atât în ceea ce privește țesuturile moi periimplantare cât și țesuturile dure din profunzime (Fig. 6.1).

Fig.6.1. Implant după 4 săptămâni la femelă negestantă- interfața, țesuturi moi și dure (TG), săgeată neagră – țesuturi moi extraperiostale; săgeată albastră – interfața os-implant; săgeată roșie -măduva osoasă

Fig. 6.2. Implant după 4 săptămâni la femelă negestantă –țesuturi moi periimplantare (TG), săgeată neagră – fibre conjunctive; săgeată albastră – celule conjunctive; săgeată roșie – vase de sânge

Fig. 6.3. Implant după 4 săptămâni la femelă negestantă –interfață, ansamblu (TG), săgeată neagră – zona periostală; săgeată albastră – zona endosteală; săgeată roșie – zona mijlocie

Fig. 6.4. Implant după 4 săptămâni la femelă negestantă –interfață zona periostală (TG), săgeată neagră – periost; săgeată albastră – os nou proliferat în zona periostală; săgeată roșie -microcavități

Țesuturile moi periinplantare sunt reprezentate de țesut conjunctiv tânăr aflat încă în curs de proliferare și organizare (Fig.6.2), iar de la o anumită distanță apare și țesut muscular. Nu sunt prezente infiltrate inflamatorii în aceste țesuturi, ceea ce demonstrează că procesele reparatorii au evoluat firesc, nederanjate de factori perturbatori.

Structurile dure din profunzime pot fi urmărite pe toată interfața os-implant, de la periost până la endost. Ele se află în contact intim cu suprafața implantului, așa încât putem aprecia proliferarea osoasă de la interfața os-implant, pentru fiecare zonă în parte, de la suprafață până în profunzime (Fig.6.3).

În treimea periostală este prezent os nou proliferat cu punct de plecare de la nivelul periostului, care se extinde lateral până la distanță relativ mare (Fig. 6.4, 6.5). În continuare este o zonă ce are la interfață un strat foarte subțire și discontinuu de țesut nou proliferat și în profunzime os afectat (cu discontinuități) dar cu tendință de refacere demonstrată de existența în vecinătate a proceselor reparatorii osoase marcate chiar prin câteva schițe de osteoane. În porțiunea care urmează, țesutul osos nou proliferat este prezent și el ocupă în primele șanțuri dintre spirele implantului aproximativ 60-70%, iar restul este ocupat încă de material de augmentație rămas aici din momentul inserării implantului prin autotarodare (Fig. 6.5).

Treimea endosteală a interfeței este ocupată de os nou proliferat ce acoperă suprafață mare, ceea ce demonstrează încă o dată faptul că proliferarea osoasă endosteală o întrece pe cea periostală (Fig. 6.6). În această zonă țesutul osos nou proliferat umple în totalitate sanțurile dintre spire în așa fel încât el este în contact intim cu denivelările de la suprafața implantului. De asemenea, osul nou proliferat cu punct de plecare de la endost se extinde pe distanță relativ mare de la zona de intervenție.

Putem spune că procesele reparatorii sunt prezente pe toată întinderea interfeței, doar că intensitatea acestora este foarte diferită de la o zonă la alta. Intensitatea lor și stadiul la care au ajuns până în acest moment al experimentului sunt legate direct de poziția față de cele două puncte de plecare a proceselor reparatorii, endost și respectiv periost. În zona periostală, osul nou proliferat formează un strat relativ gros, dar este format din os tânăr (os primar, nelamelar) cu numeroase areole. Sunt prezente și un număr oarecare de schițe de lamele osoase, unele chiar cu tendință de dispunere concentrică în jurul unor areole (Fig. 6.7). Pe măsură ce înaintăm în profunzime, stratul de țesut osos nou proliferat se subțiază vizibil și apare înrerupt și chiar lipsește pe anumite suprafețe de la nivelul interfeței. În profunzimea acestor zone osul restant este vizibil modificat dar există în el câteva puncte relativ discrete încă, de refacere osoasă, în jurul areolelor vascularizate existente în număr mic aici (Fig. 6.8, 6.9, 6.10, 6.11).

Fig. 6.5. Implant după 4 săptămâni la femelă negestantă –interfață zona mijlocie (TG), săgeată neagră – cavități polimorfe; săgeată albastră – material de augmentație în jumătatea profundă a șanțului dintre spirele filetului; săgeată roșie – areole polimorfe

Fig. 6.6. Implant după 4 săptămâni la femelă negestantă –interfață zona endosteală (TG), săgeată neagră – os primar; săgeată albastră – zona de joncțiune; săgeată roșie – areole polimorfe

Fig. 6.7. Implant după 4 săptămâni la femelă negestantă –interfață zona periostală (TG), săgeată neagră – areole polimorfe; săgeată albastră – osteoid; săgeată roșie – osteoblaste

Fig. 6.8. Implant după 4 săptămâni la femelă negestantă –interfață zona periostală (TG), săgeată neagră – osteoid; săgeată albastră – cavități polimorfe; săgeată roșie – areole polimorfe

Fig. 6.9. Implant după 4 săptămâni la femelă negestantă–interfață zona mijlocie (TG), săgeată neagră – material de augmentație; săgeată albastră – cavități și fisuri; săgeată roșie – osul femural

Fig. 6.10. Implant după 4 săptămâni la femelă negestantă –interfață zona mijlocie (TG), săgeată neagră – material de augmentație; săgeată albastră – cavități polimorfe; săgeată roșie – areole

Fig. 6.11. Implant după 4 săptămâni la femelă negestantă –interfață zona mijlocie (TG), săgeată neagră – material de augmentație în jumătatea profundă a șanțului dintre spirele filetului; săgeată albastră – cavități polimorfe; săgeată roșie – areole

Fig. 6.12. Implant după 4 săptămâni la femelă negestantă –interfață zona endosteală (TG), săgeată neagră – os primar; săgeată albastră – osteoid; săgeată roșie – cavități și fisuri

În treimea endosteală, osul proliferat este tot os tânăr dar în stadiu de remaniere ceva mai avansat decât în celelalte zone, inclusiv cea periostală (Fig.6.12, 6.13).

Aici tendința de formare de lamele osoase este mai vizibilă, în așa fel încât chiar tind să se organizeze concentric în jurul areolelor vascularizate. Cu alte cuvinte, avem aici câteva formațiuni care constituie puncte de plecare pentru viitoarele osteoane ce se vor forma treptat aici, odată cu remanierile osoase spre os matur, lamelar.

Fig. 6.13. Implant după 4 săptămâni la femelă negestantă –interfață zona endosteală (TG), săgeată neagră – os primar ; săgeată albastră – osteoid; săgeată roșie – areole polimorfe

La 8 săptămâni de la inserarea implanturilor, imaginea de ansamblu care cuprinde toată zona de intervenție, ne permite să facem aprecieri generale atât asupra țesuturilor dure, osoase, cât și a țesuturilor moi care acoperă partea extraosoasă a implantului. Componentele conjuctivo-musculare care acoperă partea extraosoasă a implanturilor apar cu structură normală atât la zona de contact intim cu implantul cât și la distanță de acesta. De precizat că aici nu sunt prezente procese inflamatorii nici măcar discrete și nici infiltrat celular care să sugereze că astfel de procese ar fi fost prezente anterior acestui moment al experimentului (Fig. 6.14). Aceste aspecte sugerează o dată faptul că intervenția medico-chirurgicală necesară inserării implanturilor a fost făcută corespunzător și în al doilea rând se remarcă faptul că țesuturile moi periiplantare prezintă toleranță foarte bună față de materialul din care este confecționat implantul, respectiv titan.

Fig. 6.14. Implant după 8 săptămâni la femelă negestantă –interfață, țesuturi moi și dure (TG), săgeată neagră – țesuturi moi extraperiostale; săgeată albastră – interfața os iomplant; săgeată roșie -măduva osoasă

Fig. 6.15. Implant după 8 săptămâni la femelă negestantă –interfață, ansamblu (TG), săgeată neagră – zona periostală; săgeată albastră – zona endosteală ; săgeată roșie – zona mijlocie

Tesuturile dure, osoase, pot fi de asemenea apreciate atât la interfața os-implant cât și în profunzime până la distanță de interfață. Nici aici nu se constată procese inflamatorii nici acute nici semne de respingere a organismului față de implant, care reprezintă totuși un corp străin pentru organism (Fig. 6.15). Asta dovedește toleranța foarte bună a osului față de implantul de titan, așa încât osul nou proliferat este prezent până în contact intim cu suprafața lui.

Dacă urmărim interfața os-implant constatăm că ea are aspect de evantai în sensul că grosimea osului periimplantar este semnificativ mai mare decât a celui aflat la distanță de zona de intervenție. Interfața este ocupată pe mai bine de 50% din suprafață de os nou proliferat aflat în contact direct cu suprafața implantului. Mai concret, osul nou proliferat ocupă o zonă periostală și o zonă endosteală, ceea ce sugerează că procesele reparatorii au avut două puncte de plecare și anume periostul și endostul. Pe măsură ce procesele reparatorii progresează, osul nou proliferat se extinde treptat din cele două zone pentru a acoperi pas cu pas interfața. Până la acest moment al experimentului, osul nou proliferat se extinde pe aproximativ 70% din suprafața interfeței. Dacă comparăm suprafața ocupată cu os derivat din periost (Fig. 6.16, 6.18) cu cea ocupată cu os derivat din endost (Fig. 6.17, 6.19), constatăm că există o diferență semnificativă între cele două zone. Astfel, zona endosteală este de aproximativ două ori mai mare decât cea periostală, ceea ce demonstrează faptul că proliferarea endosteală o întrece net pe cea periostală. Zona centrală care ocupă aproximativ 25-30% din interfață nu este acoperită încă de os nou proliferat nici măcar în strat subțire, iar în unele locuri mai pot fi constatate cantități mici de detritus osos rămas aici din momentul inserării implanturilor. De remarcat faptul că nu este prezentă nici o reacție a organismului la acest material autolog rezidual, ceea ce demonstrează că el nu este perceput ca un material străin, ci poate mai degrabă ca un material de augmentație. De remarcat faptul că grosimea stratului de țesut osos nou proliferat la interfața os-implant este semnificativ mai mică decât s-a constatat în cazul masculului, la acest moment al experimentului.

Fig. 6.16. Implant după 8 săptămâni la femelă negestantă –interfață jumătatea superioară (TG), săgeată neagră – periost ; săgeată albastră – os nou proliferat la interfața periostală; săgeată roșie -osul femural

Fig. 6.17. Implant după 8 săptămâni la femelă negestantă –interfață jumătatea profundă (TG), săgeată neagră – osteoid; săgeată albastră – os primar; săgeată roșie – cavități la zona de joncțiune

Fig. 6.18. Implant după 8 săptămâni la femelă negestantă –interfață jumătatea superioară (TG), săgeată neagră – os primar pe interfața periostală; săgeată albastră – zona mijlocie neacoperită de os nou proliferat; săgeată roșie – fisuri polimorfe

Fig. 6.19. Implant după 8 săptămâni la femelă negestantă –interfață jumătatea profundă (TG), săgeată neagră – os primar; săgeată albastră – osteoid; săgeată roșie – material de augmentație

Fig. 6.20. Implant după 8 săptămâni la femelă negestantă 8 săptămâni–interfață periostală (TG), săgeată neagră – periost; săgeată albastră – os primar pe interfața periostală; săgeată roșie – osteoid

Fig. 6.21. Implant după 8 săptămâni la femelă negestantă –interfață periostală (TG), săgeată neagră – periost; săgeată albastră – os primar; săgeată roșie – osteoblaste

Aspectele prezentate se referă la suprafața ocupată de os nou format la nivelul interfeței os-implant în cazul implantului femural de titan la femele de iepure, după 8 săptămâni de la inserarea implantului. Pentru a putea aprecia rezistența acestui os nou proliferat, trebuie ținut cont de tipul de os existent aici și de gradul lui de remaniere și consolidare.

Osul proliferat în zona periostală este os primar aflat în diferite stadii de proliferare și consolidare, alternînd zone în care el este foarte tânăr cu altele în care este mai consolidat. La nivelul interfeței, nu se constată încă, pe o anumită profunzime, tendință de remaniere spre os lamelar (Fig. 6.20, 6.21). Procese discrete de organizare incipientă de osteoane sunt prezente doar la distanță de interfață, dar și acestea sunt puține. Cu alte cuvinte, osul proliferat aici a ocupat o anumită suprafață, dar procesele de remaniere spre os lamelar, matur, încă nu sunt percepute prin examen histologic, așa încât acest os imatur nu are încă nici pe departe rezistența necesară susținerii protezei de către implant.

Osul proliferat în zona endosteală se aseamănă în mare măsură din punct de vedere structural cu cel din zona periostală, în sensul că este format și aici în proporție foarte mare din os primar aflat în diferite stadii de proliferare și consolidare (Fig. 6.22, 6.23, 6.24, 6.25). Diferența față de osul proliferat în zona periostală este dată de prezența unui număr foarte mic de sisteme haversiene foarte tinere (Fig. 6.24). Asta demonstrează că osul proliferat în zona endosteală, nu numai că ocupă o suprafață mai mare decât cel din zona periostală, dar prezintă și un stadiu de consolidare discret mai avansat.

Fig. 6.22. Implant după 8 săptămâni la femelă negestantă –interfață endosteală (TG), săgeată neagră – os primar; săgeată albastră – osteoid; săgeată roșie – osteocite

Fig. 6.23. Implant după 8 săptămâni la femelă negestantă –interfață zona mijlocie (TG), săgeată neagră – cavități polimorfe; săgeată albastră – fisuri ale interfeței; săgeată roșie – areole polimorfe

Fig. 6.24. Implant după 8 săptămâni la femelă negestantă –interfață zona endosteală (TG), săgeată neagră – osteoid; săgeată albastră – lamele osoase; săgeată roșie – material de augmentație

Fig. 6.25. Implant după 8 săptămâni la femelă negestantă –interfață endosteală (TG), săgeată neagră – osteoid; săgeată albastră – lamele osoase; săgeată roșie – zona de joncțiune

Fig. 6.26. Implant după 8 săptămâni la femelă negestantă –interfață zona mediană (TG), săgeată neagră – fisuri polimorfe la interfață; săgeată albastră – osteoplaste fără osteocite; săgeată roșie – osteoid

Fig. 6.27. Implant după 8 săptămâni la femelă negestantă –interfață zona mediană (TG), săgeată neagră – material de augmentație; săgeată albastră – osteoplaste goale; săgeată roșie -osteoane tinere

În zona centrală nu există deocamdată os nou proliferat nici măcar sub formă de strat subțire, ci numai os rezidual care urmează să fie înlocuit cu os nou proliferat într-un interval de timp pe care nu-l putem încă aprecia cu precizie (Fig. 6.26, 6.27).

6.4. Discuții.

Pentru aprecierea succesului sau insuccesului în implantologie sunt folosite mai multe criterii dintre care cele mai utilizate sunt rata de supraviețuire a implantului și rata de eșec primar. Rata de supraviețuire a implanturilor depinde de un număr foarte mare de factori, dintre care unii sunt comuni la majoritatea indivizilor, alții sunt prezenți doar la anumiți indivizi, iar unii dintre ei pot să fie mai agresivi pentru o anumită categorie de pacienți decât pentru alta etc.

Osteoporoza este un factor de risc mai mare în cazul femeilor decât al bărbaților deoarece după menopauză nivelurile naturale de estrogen sunt reduse foarte mult, iar estrogenul influențează diferențierea osteoblastelor din celulele osteoprogenitoare (Riggs, 2000). Datorită acestui fapt, femeile aflate la menopauză suferă o scădere mai rapidă și semnificativă a masei osoase (Bonnick, 2000). Compromiterea peste o anumită limită a metabolismului osos poate constitui un factor de risc care afectează osteointegrarea și menținerea osteointegrării. Din păcate, studiile meta-analitice nu au împărțit persoanele luate în studiu pe grupe de vârstă pentru a verifica dacă insuficiența implantului a avut o incidență mai mare la femeile în vârstă.

Mai mult, femeile au un volum osos mai mic decât bărbații și ca urmare este de așteptat ca ele să resimtă pierderea osoasă într-o măsură mai mare decât bărbații. Toate aceste aspecte sugerează că din acest punct de vedere femeile sunt mai expuse la pierderea implanturilor decât bărbații.

Boala parodontală, periinplantita, forța mușcăturii și chiar obișnuința de a fuma, sunt factori care predispun mai puțin femeile la riscul pierderii implanturilor. În privința fumatului situația este din ce în ce mai interpretabilă deorece informațiile existente se bazează pe studii ale unor perioade trecute. La ora actuală situația este în plină schimbare, existând deja țări cum ar fi Suedia, în care femeile fumează mai mult decât bărbații (Chrcanovic și col., 2015). Se pare că în scurt timp această situație se va regăsi din păcate și la noi. Chrcanovic și col., (2015) precizează că rezultatele studiilor bazate pe meta-analiză trebuie interpretate cu multă precauție, deoarece ele au o marjă de eroare destul de mare. Ei afirmă că pentru a putea interpreta foarte corect rezultatele ar trebui să poată fi luați în considerare separat toți factorii care influențează supraviețuirea implanturilor și nu numai faptul că au fost inserate la bărbați și femei. Din păcate studiile efectuate cuprind un număr mare de factori care fiecare în parte sau prin cumularea acțiunii lor, pot concura la creșterea riscului de pierdere a implantului. Dintre factorii care trebuie luați în considerare: introducerea unor implanturi în socluri de extracție proaspete, inserarea implanturilor în diferite locații, perioade de vindecare diferite, configurații protetice diferite, tip de dentiție opusă, diferite intervale de angulație a implantului, prezența fumătorilor, bruxerelor sau a pacienților diabetici. Ba mai mult, aceste studii au cuprins lucrări efectuate cu implanturi de diferite mărci și tratamente de suprafață, iar proprietățile de suprafață influențează procesul de osteointegrare (Wennerberg și Albrektsson, 2010). Cei mai mulți autori susțin că într-un studiu retrospectiv, este dificil de evaluat influența sexului asupra prognosticului implanturilor pur și simplu pe baza eșecului implantului, datorită multitudinii de factori care pot contribui la acest eșec (Chrcanovic și col., 2014). Realitatea este că fiecare pacient prezintă mai mult de un factor de risc, iar pacienții sunt diferiți între ei astfel încât efectul unui singur factor de risc nu poate fi cuantificat foarte precis nici măcar pentru studii individiale și cu atât mai mult pentru studii retrospective. Cu alte cuvinte, coexistența mai multor factori de risc în cadrul unei populații de studiu creează o incapacitate de a evalua efectul specific al unui factor de risc individual, existând chiar posibilitatea ca unii factori de risc să fie mai nocivi împreună decât dacă sunt luați fiecare în parte (Klokkevold și Han, 2007).

Rata de eșec primar a implanturilor depinde de un număr mult mai mic de factori de risc comparativ cu rata de supraviețuire a implanturilor. Trebuie luați în considerare aici factorii care însoțesc intervenția chirurgicală necesară inserării implanturilor și factorii care însoțesc procesul de osteointegrare. Cunoașterea tuturor factorilor de risc de eșec primar este foarte importantă pentru implantolog, pentru a putea să-și adapteze strategia terapeutică la situația particulară a fiecărui pacient în parte. Contribuția implantologului la derularea corespunzătoare a proceselor de inserare și osteointegrare a implanturilor este decisivă, el putând influența rata de succes sau insucces primar în măsură mult mai mare decât rata de supraviețuire pe termen lung a implanturilor.

În cazul femelelor de iepure, zona de intervenție apare în ansamblul ei lipsită de reacție inflamatorie de rea natură sau reacții de respingere, la 4 săptămâni de la inserarea implanturilor, la nivelul tuturor țesuturilor periimplantare, atât cele moi de la suprafață cât și cele dure din profunzime. Aceste aspecte conferă garanția că intervenția chirurgicală pentru inserarea implanturilor și procesul de osteointegrare s-au derulat corespunzător și rezultatele obținute până la acest moment al experimentului sunt corecte. La acest moment al experimentului există os nou proliferat pe toată suprafața interfeței, dar grosimea acestuia, stadiul de proliferare și remaniere, precum și gradul de atașare a țesutului osos nou proliferat la structurile osoase din profunzime, sunt diferite de la o zonă la alta.

În treimea periostală, țesutul osos nou proliferat se extinde lateral până la distanță relativ mare, dar la nivelul interfeței este reprezentat de un strat foarte subțire și discontinuu. În treimea mijlocie, osul nou proliferat ocupă parțial șanțurile dintre spirele implantului, într-un procent ce variză între 60-70%. Porțiunea profundă a șanțurilor dintre spirele implanturilor este ocupată în această zonă de material de augmentație rămas aici din momentul inserării implantului prin autotarodare, ce urmează să fie înlocuit cu os nou proliferat în etapa următoare. Țesutul osos nou proliferat din treimea endosteală, este cel mai bine reprezentat de pe toată suprafața interfeței. El se extinde pe distanță mare subendosteal dar si la nivelul interfeței unde umple în totalitate sanțurile dintre spire, în așa fel încât el este în contact intim cu denivelările de la suprafața implantului. Dacă apreciem proliferarea osului nou format pe întreaga interfață până la acest moment al experimentului, constatăm că ea a fost cea mai eficientă în treimea endosteală, urmată de treimea periostală și cea mai modestă în zona centrală a interfeței.

Stadiul la care au ajuns procesele de proliferare și remaniere osoasă până în acest moment al experimentului sunt particulare fiecărei zone de pe suprafața interfeței. Cele mai avansate procese din acest punct devedere sunt prezente în treimea endosteală unde țesutul osos nou proliferat nu numai că formează un strat evident mai gros decât în celelalte zone, dar prezintă și un grad de remaniere ceva mai avansat. Osul nou proliferat aici este os tânăr cu structură de os primar aflat în diferite stadii de maturare, în care există rare schițe de lamele osoase, ceea ce demonstrează că aici procesele de remaniere spre os matur lamelar sunt prezente dar încă în stadiu foarte incipient. De remarcat că unele schițe de lamele prezente aici au tendința să se formze în jurul areolelor ceea ce sugerează că ele reprezintă puncte de plecare pentru viitoarele osteoane. În treimea periostală, osul nou proliferat este bine reprezentat chiar dacă nu chiar ca în zona endosteală, iar din punct de vedere structural este format din os primar tânăr, nelamelar, cu numeroase areole polimorfe ca formă și dimensiuni. Prezența areolelor fac ca acest os să fie mai fragil decât cel din zona profundă a interfeței, chiar dacă pot fi observate rare schițe de lamele osoase, care demonstrează că și aici procesele de remaniere spre os matur lamelar sunt prezente, dar în stadiu foarte incipient. Un os asemănător este și cel care ocupă total sau parțial șanțurile dintre spirele implantului, cu diferența că aici areolele sunt ceva mai mari. Pe zona cetrală a interfeței stratul de os nou proliferat este fie foarte subțire fie întrerupt sau chiar absent pe anumite zone, iar din punct de vedere structural este un os primar foarte tânăr.

Legătura osului nou proliferat până în acest moment al experimentului cu structurile osoase din profunzime este încă slabă pe toată suprafața interfeței, chiar dacă există diferențe între o zonă și alta. Osul din profunzimea interfeței are aspect de os afectat în urma traumatismului operator, fiind format încă în mare parte de os neviabil și tendință discretă de remaniere reprezentată de câteva schițe discrete de osteoane. Acest stadiu incipient de reparare și remaniere a osului din profunzimea interfeței face ca osul proliferat la interfață să fie relativ slab ancorat la țesuturile din profunzime. Afirmația se bazează pe aspectul în mare parte neviabil al osului și prezența de spații polimorfe în care osul lipsește, dar și pe tendința de desprindere a unor formațiuni existente la nivelul interfeței.

Verificarea zonei de intervenție la 8 săptămâni de la inserarea implanturilor de titan, a evidențiat faptul că porcesul de osteointegrare a evoluat corespunzător și rezultatele obținute pot fi considerate corecte. Afirmația se bazează pe faptul că nu au fost semnalate aspecte care să sugereze evoluția unor procese patologice sau reacții de respingere, nici la țesuturile moi periimplantare nici la țesuturile dure din profunzimea zonei de intervenție. Aceste aspecte ne conferă posibilitatea să afirmăm că în totalitatea lor rezultatele se datorează derulării corespunzătoare a procesului de osteointegrare.

Aspectul de ansamblu al zonei de intervenție este de evantai, osul nou proliferat având tendința de a îmbrăca treptat implantul pe suprafață mai mare decât grosimea inițială a osului în care el a fost inserat. Toate aspectele descrise anterior referitoare la faptul că poliferarea osoasă are două puncte de plecare, respectiv periost și endost, cu tendință de migrare în trei direcții sunt valabile și aici ceea ce mai demonstrează încă o dată faptul că procesele de osteointegrare a implanturilor de titan parcurg practic aceleași etape la toți subiecții luați în experiment, iar diferențele ce se evidențiază între diferite categorii de animale se datorează în primul rând vitezei cu care aceste evenimente se derulează și se succed.

Pentru aprecierea fazei în care a ajuns procesul de osteointegrare a implanturilor de titan la două luni de la implantare în femurul femelelor de iepure, trebuie urmărite cele trei criterii pe care le-am folosit și în cazul masculului și anume:

-gradul de acoperire a interfeței cu țesut osos nou proliferat;

-gradul de remaniere și consolidare a osului existent la nivelul interfeței după 2 luni;

-gradul de atașare a osului care acoperă interfața, la structurile osoase din profunzime.

Referitor la primul criteriu putem spune că la două luni de la inserarea implanturilor de titan în femurul femelelor de iepure, interfața este acoperită pe suprafață mare de os nou format, dar mai prezintă încă zone în care ea fie nu este acoperită, fie structurile proliferate până la acest moment al experimentului sunt foarte subțiri și foarte fragile, astfel încât s-au desprins cu ușurință și au fost eliminate în cursul preparării osului pentru examen histologic. Aproximativ 70% din interfață este acoperită cu os nou proliferat și aproximatv 25-30% nu conține la suprafață structuri osoase care să prezinte o stabilitate chiar modestă, nici măcar în strat subțire. Pe suprafața interfeței se poate aprecia cu ușurință originea osului proliferat, mai concret care are ca punct de plecare periostul și care endostul. Se constată că zona ocupată cu os de origine endosteală este de aproximativ două ori mai mare decât cea cu origine periostală, ceea ce demonstrează încă o dată faptul că proliferarea endosteală o întrece net pe cea periostală. De asemenea, grosimea stratului de țesut osos proliferat pe interfață este mai mare în zona endosteală decât în cea periostală. Trebuie precizat faptul că în unele locuri mai pot fi constatate cantități mici de detritus osos rămas aici din momentul inserării implanturilor. Nu este prezentă nici o reacție de respingere a organismului față de acest material autolog rezidual, ceea ce demonstrează că organismul îl tratează ca pe un material de augmentație.

Dacă comparăm grosimea stratului de țesut osos nou proliferat la interfața os-implant după două luni de la inserarea implanturilor de titan la femele cu situația de la masculi, constatăm că ea este semnificativ mai mică la femele la acest moment al experimentului.

Referitor la cel de-al doilea criteriu, respectiv gradul de remaniere și consolidare a osului existent la nivelul interfeței după 2 luni, se constată diferențe relativ mari de la o zonă la alta de pe suprafața interfeței.

Zona periostală a interfeței este ocupată în întregime de os primar aflat în diferite stadii de maturare. Astfel, aici se întâlnește de la os primar foarte tânăr până la os primar consolidat, existând bineînțeles stadii intermediare între cele două extreme. Există și câteva aspecte care sugerează existența unor tendințe foarte discrete și rare de evoluție spre os lamelar, dar nu chiar la interfață, ci la o oarecare distanță de aceasta.

Zona endosteală este ocupată de asemenea în proporție foarte mare de țesut osos primar, nelamelar, ceea ce face ca din acest punct de vedere situația să se asemene într-o oarecare măsură cu cea existentă în zona periostală. Există însă și deosebiri în sensul că dacă în zona periostală nu sunt prezente procese clare de remaniere spre os matur lamelar, în zona endosteală sunt prezente un număr foarte mic de sisteme haversiene aflate în stadii incipiente de organizare. Cu alte cuvinte, osul proliferat în zona endosteală până la acest moment al experimentului, pe lângă că ocupă o suprafață mai mare decât cel din zona periostală, prezintă și un stadiu de remaniere și consolidare ceva mai avansat.

Zona centrală a interfeței nu este acoperită la acest moment al experimentului de structuri osoase stabile așa încât aici nu putem vorbi de procese de remaniere și consolidare atât timp cât nici proliferarea primară nu este realizată încă.

Dacă comparăm situația existentă la femele după 8 săptămâni de la inserarea implanturilor, constatăm un decalaj evident față de situația înregistrată la masculi, unde procesele de remaniere și consolidare sunt semnificativ mai avansate.

Referitor la cel de-al treilea criteriu, respectiv gradul de atașare a osului care acoperă interfața, la structurile osoase din profunzime, se constată de asemenea diferențe mari de la o zonă la alta. Cel mai bine atașat la structurile osoase din profunzime este osul proliferat în zona endosteală a interfeței urmat de cel din zona periostală. Atașarea este încă relativă deoarece osul din profunzime este încă departe de a fi remaniat spre os matur lamelar, el având încă pe o anumită pofunzime, aspect neviabil la joncțiunea cu osul proliferat la suprafața interfeței. Chiar dacă acest os neviabil nu prezintă cavități foarte mari la acest moment al experimentului, el nu asigură o legătură trainică cu osul nou proliferat, fiind mai mult doar suport pentru acesta. Este adevărat că există tendință de remaniere a acestui os spre os matur lamelar, dar procesele sunt încă destul de incipiente, așa încât putem spune că el doar ocupă zona până la formarea aici de os viabil și rezistent.

Dacă facem o apreciere de ansamblu a situației osteointegrării implanturilor de titan în femurul femelelor de iepure la 8 săptămâni de la inserare, putem spune că ea este realizată în proporție de cel mult 30%, existând un decalaj evident față de situația existentă la masculi. Dacă se urmărește în dinamică procesul de osteointegrare se observă că el parcurge aceleași etape la femele ca la masculi, dar viteza de derulare a etapelor este semnificativ mai mică decât la masculi.

6.5. Concluzii

La patru săptămâni de la inserarea implanturilor, osul nou proliferat ocupă cea mai mare parte a interfeței, proliferarea cea mai eficientă existând în treimea endosteală, urmată de treimea periostală și cea mai modestă în zona centrală a interfeței.

Ca stadiu de proliferare și remaniere, zona endosteală prezintă și stratul cel mai gros de os nou proliferat dar și gradul de remaniere ușor mai avansat față de celelalte zone, existând aici în osul primar net majoritar și câteva schițe discrete de lamele osoase.

Osul nou proliferat este relativ bine reprezentat și în zona periostală dar ceva mai subțire decât cel din zona endosteală, iar din punct de vedere structural este format din os primar tânăr, nelamelar, cu numeroase areole polimorfe ca formă și dimensiuni.

Proliferarea osoasă este semnificativ mai modestă în zona cetrală a interfeței, unde stratul de os nou proliferat este fie foarte subțire fie întrerupt sau chiar absent pe anumite zone, iar din punct de vedere structural este un os primar foarte tânăr și foarte fragil.

Legătura osului nou proliferat după 4 săptămâni de la inserarea implanturilor cu structurile osoase din profunzime este încă slabă pe toată suprafața interfeței, osul din profunzime fiind încă neviabil și cu tendință discretă de remaniere.

După 8 săptămâni, aproximativ 70% din interfață este acoperită cu os nou format și 25-30% nu prezintă încă structuri osoase stabile, zona endosteală are și suprafața și grosimea cea mai mare, urmată de cea periostală, în timp ce zona centrală nu este acoperită de os stabil.

Dacă comparăm grosimea stratului de țesut osos nou proliferat la interfața os-implant după două luni de la inserarea implanturilor de titan la femele cu situația de la masculi, constatăm că ea este semnificativ mai mică la femele la acest moment al experimentului.

Din punct de vedere structural, osul proliferat la nivelul interfeței este os primar tânăr aflat în diferite stadii de maturare atât în zona endosteală cât și în cea periostală, iar prezența a câteva lamele osoase în zona endosteală arată un grad de remaniere ceva mai avansat aici.

Dacă comparăm situația existentă la femele după 8 săptămâni de la inserarea implanturilor, cu situația înregistrată la masculi la acest moment al experimentului, constatăm că procesele de remaniere și consolidare sunt semnificativ mai puțin avansate ca la masculi.

Referitor la atașarea osului proliferat la nivelul interfeței la structurile osoase din profunzime, ea este încă relativă deoarece osul din profunzime este încă departe de a fi remaniat spre os matur lamelar, el având încă aspect neviabil la joncțiunea cu osul de la interfață.

Dacă facem o apreciere de ansamblu a situației osteointegrării implanturilor de titan în femurul femelelor de iepure la 8 săptămâni de la inserare, putem spune că ea este realizată în proporție de cel mult 30%, existând un decalaj evident față de situația constatată la masculi.

Dacă se urmărește comparativ și în dinamică procesul de osteointegrare se observă că el se derulează asemănător la femele ca la masculi, parcurgând aceleași etape dar viteza de derulare a acestora este semnificativ mai mică la femele decât la masculi.

7. Evaluarea morfologică a osteointegrarii implanturilor de titan

la femele gestante pe o perioadă de 2 luni

7.1. Introducere

După părerea unor autori starea de gestație nu reprezintă prin ea însăși un factor de risc pentru boala parodontală, deși este însoțită de anumite tulburări gingivale. Ei susțin că aceste tulburări sunt bine documentate și nu constituie neapărat o problemă dacă femeile însărcinate sunt monitorizate cu seriozitate și primesc tratament parodontal preventiv (Suresh și Radfar, 2004). Totuși, starea de gestație este însoțită de modificări și creșteri ale hormonilor sexuali, iar aceste dezechilibre afectează unele organe și influențează funcționarea sistemului imun în sensul că apare reducerea chemotaxiei, a activității fagocitare, a activității celulelor T, a producției de anticorpi (Gonzalez‐Jaranay și col., 2017; Javed și Romanos, 2018). La un număr de femei gestante apare o inflamație gingivală cu manifestare mai pronunțată în timpul celui de-al doilea și a celui de-al treilea trimestru de gestație. Acest edem este provocat de modificări fiziologice ale concentrației de hormoni sexuali feminini în timpul gestației și se manifestă prin edem gingival și gingivită, ce pot apare la aproximativ 50% dintre femeile gravide (Figuero și col., 2013). Este prezentă la femeile gravide și o creștere a permeabilității capilare gingivale, ce are drept consecință creșterea cantității de lichid crevicular. Prin cumularea acțiunii lor, acești factori pot contribui la creșterea gingivitei în timpul sarcinii, cu tumefacție interdentară caracteristică și uneori chiar apariție de epulis. Aceste simptome apar cu precădere în zonele anterioare. Pe lângă aceste modificări, mai poate apare la unele femei în jurul celei de-a opta luni de sarcină, o hipermobilitate dentară, care ulterior scade, împreună cu simptomele gingivale (van Steenberghe, 1997). Unii autori au raportat existența unui stres cronic maternal (Culhane și col., 2001) completat de un deficit nutritional asociat cu cerințele nutriționale ale mamei sau fătului (Wellinghausen, 2001). Există păreri conform cărora microbismul din cavitatea bucală este mai pronunțat la femeile însărcinate cel puțin în privința microorganismelor parodontopatogene, cum ar fi Porphyromonas gingivalis. Un factor de risc pentru boala parodontală pe perioada gestației este și diabetul gestațional (Abariga și Whitcomb, 2016).

Efectuând o revizuire atentă a literaturii de specialitate, unii autori nu au identificat studii de evaluare a succesului și/sau ratei de supraviețuire a implanturilor dentare la femeile însărcinate, motiv pentru care ei consideră că sunt necesare cercetări suplimentare în acest domeniu (Javed și Romanos, 2018)

Pentru verificarea derulării procesului de osteointegrare la femelele trecute printr-o perioadă de gestație ne-am propus următoarele obiective:

-urmărirea în dinamică prin examen histologic a osteointegrării unui implant de titan în femurul femelelor gestante de iepure;

-aprecierea osteointegrării implantului de titan la femele gestante comparativ cu cele negestante și cu masculii.

7.2. Material și metodă.

Materialele și metodele utilizate au fost cele descrise la metodologia generală, atât în etapa de inserare a implanturilor cât și în cursul prelucrării histologice. Acest lot nu a fost planificat de la începutul experimentului ci a apărut ca surpriză pe parcurs. Astfel, la recoltarea de 4 săptămâni s-a constatat că una dintre femele a fost în stare avansată de gestație, iar la recoltarea de 8 săptămâni am avut o femelă care între timp a fătat și a alăptat puii 10 zile, care nefiind îngrijiți corespunzător de mamă au murit pe rând pe parcursul acestei perioade. Starea de gestație nu a fost indusă intenționat ci se datorează faptului că femelele au evadat din cușcă și au intrat la masculi, după care au ieșit și din cușca masculului fiind găsite libere de îngrijitor, care astfel nu a știut că ele au intrat la masculi.

7.3. Rezultate.

La 4 săptămâni de la inserarea implanturilor se poate constata, pe imaginea de ansamblu, că procesele reparatorii au evoluat corespunzător atât în cazul țesuturilor moi cât și a celor dure (Fig. 7.1).

Țesuturile moi periimplantare sunt formate din țesut conjunctiv tânăr (Fig. 7.2 ) și la o oarecare distanță țesut muscular striat de tip scheletal. La nivelul celor două tipuri de țesuturi moi periimplantare nu se constată recație inflamatorie nici acută și nici cronică. Nu sunt prezente infiltrate celulare inflamatorii nici măcar discrete.

Fig. 7.1. Implant după 4 săptămâni la femela gestantă –interfață, țesuturi moi și dure (TG), săgeată neagră – țesuturi moi extraperiostale; săgeată albastră – interfața os-implant; săgeată roșie -măduva osoasă

La nivelul țesuturilor dure periimplantare se constată faptul că interfața are o anumită continuitate, în sensul că în porțiunea situată deasupra zonei filetate există un strat subțire și fragil de țesuturi relativ mixte care acoperă interfața iar șanțurile dintre spirele implantului apar pline, fie cu material osos nou proliferat fie cu material de augmentație rămas aici din momentul inserării prin autotarodare a implantului (Fig. 7.3). Astfel de materiale de augmentație pot fi observate fie în cantități mici pe fundul șanțurilor dintre unele spire fie în unele cazuri, ocupând întreg șanțul. De remarcat faptul că în nici unul dintre aceste cazuri nu se constată procese necrotice sau reație de respingere a acestui material de augmentație, care fiind autolog nu declanșază astfel de reacții.

Treimea periostală a interfeței os-implant apare acoperită de un strat subțire și fragil de țesut osos nou proliferat sub care se evidențiază o porțiune relativ adâncă în care există os afectat în urma traumatismului operator, care nu a apucat încă să se refacă. Acest os prezintă numeroase spații polimorfe atât ca formă cât și ca dimensiuni, lipsite de conținut. Lipsa oricărei reacții inflamatorii la acest nivel arată că procesele reparatorii evoluează normal dar viteza cu care ele se derulează este mică și până la refacerea zonei mai este încă nevoie de o anumită perioadă de timp (Fig. 7.4, 7.5). Pe măsură ce înaintăm spre profunzime, acest strat de țesut osos nou proliferat devine din ce în ce mai subțire până la dispariție (Fig. 7.6, 7.7).

Fig. 7.2 . Implant după 4 săptămâni la femela gestantă –țesuturi moi periimplantare (TG), săgeată neagră – fibre conjunctive; săgeată albastră – celule conjunctive; săgeată roșie – vase de sânge

Fig. 7.3. Implant după 4 săptămâni la femela gestantă –interfață, ansamblu (TG), săgeată neagră – zona periostală; săgeată albastră – zona endosteală; săgeată roșie – zona centrală

Fig. 7.4. Implant după 4 săptămâni la femela gestantă –interfață periostală (TG), săgeată neagră – periost; săgeată albastră – strat subțire de os nou proliferat; săgeată roșie – cavități polimorfe

Fig. 7.5 Implant după 4 săptămâni la femela gestantă –interfață periostală (TG), săgeată neagră – os primar foarte tânăr; săgeată albastră – cavități polimorfe și fisuri; săgeată roșie -osteoplaste goale

Fig. 7.6. Implant după 4 săptămâni la femela gestantă –interfață zona mediană (TG), săgeată neagră – material de augmentație în șanțul dintre spirele filetului; săgeată albastră – cavități polimorfe; săgeată roșie – osteoplaste goale

Fig. 7.7. Implant după 4 săptămâni la femela gestantă –interfață periostală (TG), săgeată neagră – periostul; săgeată albastră – strat subțire de os primar pe interfața periostală; săgeată roșie – os areolar subperiostal

Fig. 7.8. Implant după 4 săptămâni la femela gestantă –interfață endosteală (TG), săgeată neagră – os primar; săgeată albastră – areole polimorfe; săgeată roșie – zona de joncțiune

Fig. 7.9. Implant după 4 săptămâni la femela gestantă –interfață endosteală (TG), săgeată neagră – os primar; săgeată albastră – osteoid; săgeată roșie-zona de joncțiune

Fig. 7.10. Implant după 4 săptămâni la femela gestantă –interfață zona mediană (TG), săgeată neagră – material de augmentație; săgeată albastră – fisuri; săgeată roșie – osteoplaste goale

Fig. 7.11. Implant după 4 săptămâni la femela gestantă –interfață zona mediană (TG), săgeată neagră – material de augmentație în șanțul dintre spire; săgeată albastră – osteoplaste goale și lărgite; săgeată roșie – fragmente de os restant

Fig.7.12. Implant după 4 săptămâni la femela gestantă –interfață endosteală (TG), săgeată neagră – osteoid; săgeată albastră – os cu aspect spongios; săgeată roșie – zona de joncțiune

Fig. 7.13. Implant după 4 săptămâni la femela gestantă –interfață endosteală (TG), săgeată neagră – os primar; săgeată albastră – osteoid; săgeată roșie – zona de joncțiune

Treimea mijlocie a interfeței nu este încă acoperită de țesut osos nou proliferat ci doar de material de augmentație, fie prezent în cantități mici (Fig. 7.8.), fie umplând șanțul dintre spirele implantului până la fund (Fig. 7.9.). Acest material de augmentație este relativ slab atașat la țesutul osos din profunzime (Fig. 7.10, 7.11).

Treimea profundă a interfeței este acoperită de os nou format ce umple sanțul dintre spirele implantului și se extinde și peste spire sub formă de strat continuu și relativ bine reprezentat (Fig. 7.12., 7.13.). Acest țesut osos nou proliferat, pe lângă că formează un strat bine reprezentat, este relativ bine ancorat la structurile osoase profunde. Ca stadiu de proliferare și remaniere, el prezintă diferențe de la o zonă/formațiune la alta. Este un țesut osos tânăr care în unele locuri prezintă areole relativ numeroase și foarte polimorfe, iar în alte locuri areolele, deși prezente, sunt majoritatea de dimensiuni semnificativ mai mici. Asta demonstrează că el este țesut osos tânăr în care procesele de proliferare și remanire sunt în plină desfășurare.

Din punct de vedere structural, osul proliferat în treimea endosteală a defectului experimental este os primar (nelamelar). Tendința, deocamdată discretă, de remaniere spre os secundar este sugerată de un număr mic de formațiuni ce au tendința de a se organiza ca lamele osoase, având mai mult aspect de schițe de lamele. De remarcat că procesele reparatorii cele mai avansate sunt prezente în treimea endosteală a interfeței os-implant, ceea ce demonstrează încă o dată că procesele reparatorii se declașează prima dată la nivel endosteal și abia apoi la nivel periostal. De asemenea se poate deduce că derularea proceselor reparatori este semnificativ mai rapidă la nivel endosteal decât la nivel periostal.

La 8 săptămâni de la inserarea implanturilor, pe o secțiune histologică care cuprinde întreaga zonă de intervenție, respectiv zona de os în care s-a practicat orificul necesar inserării implanturilor, împreună cu țesuturile moi (conjunctive și musculare) care îmbracă partea din implant care a rămas la suprafața osului, pot fi apreciate atât țesuturile moi periinplantare cât și cele existente la interfața os-implant. Țesutul conjunctiv periimplantar are structură normală și nu conține infiltrate celulare care să sugereze procese unflamatorii nici actuale nici anterioare. Se constată încă o dată toleranța deosebită a acestor țesuturi față de materialul din care este confecționat implantul (Fig. 7.14.).

Fig. 7.14. Implant după 8 săptămâni la femela gestantă–țesuturi moi și dure (TG), săgeată neagră – țesuturi moi extraperiostale; săgeată albastră – interfața os-implant; săgeată roșie -măduvă osoasă

Osul din zona de intervenție are aspect de evantai la fel cum a avut și cel de la femela negestantă și de la mascul, doar că aici evantaiul este ceva mai puțin evazat. Poate fi urmărită foarte bine interfața os-implant de la suprafață până în profunzime pentru a aprecia felul în care țesutul osos nou proliferat a îmbrăcat spirele și șanțurile filetului, acolo unde aceste procese sunt ceva mai avansate (Fig. 7.15.). Țesut nou proliferat există și în acest caz în zona periostală (Fig. 7.16., 7.19.) și în cea endosteală (Fig. 7.18., 7.21.), iar suprafața ocupată de acesta este mai mare în zona endosteală, ceea ce sugerează încă o dată că procesele reparatorii osoase au două puncte de plecare și faptul că proliferarea endosteală este mai rapidă decât cea periostală. Zona centrală nu este acoperită de os nou format nici măcar pe zone mici sau sub formă de strat subțire, fiind ocupată de os restant fragil cu tendință de fisurare (Fig. 7.17, 7.20.). Per total, situația este apropiată de cea existentă în cazul femelelor negestante în ceea ce privește suprafața acoperită cu os nou-format.

Fig.7.15. Implant după 8 săptămâni la femela gestantă –interfață, ansamblu (TG), săgeată neagră – interfața periostală; săgeată albastră – interfața endosteală; săgeată roșie – interfața mijlocie

Fig. 7.16. Implant după 8 săptămâni la femela gestantă –interfață periostală (TG), săgeată neagră – țesuturi fragile pe interfața periostală; săgeată albastră – periostul; săgeată roșie – os primar

Fig. 7.17. Implant după 8 săptămâni la femela gestantă -interfață zona mediană (TG), săgeată neagră – fisuri multiple; săgeată albastră – cavități polimorfe; săgeată roșie – osteoplaste goale

Fig. 7.18. Implant după 8 săptămâni la femela gestantă –interfață endosteală (TG), săgeată neagră – osteoid; săgeată albastră – os primar ; săgeată roșie – zona de joncțiune

Fig. 7.19. Implant după 8 săptămâni la femela gestantă –interfață periostală. (TG), săgeată neagră – periostul; săgeată albastră – țesuturi fragile pe interfața periostală; săgeată roșie – os primar

Fig. 7.20. Implant după 8 săptămâni la femela gestantă -interfață zona mediană (TG), săgeată neagră – fisuri și desprinderi de os restant; săgeată albastră – cavități mari; săgeată roșie -osteoplaste goale

Fig.7.21. Implant după 8 săptămâni la femela gestantă –interfață endosteală (TG), săgeată neagră – osteoid; săgeată albastră – os primar; săgeată roșie – fragilitatea zonei de joncțiune

Fig. 7.22. Implant după 8 săptămâni la femela gestantă –interfață periostală (TG), săgeată neagră – periost; săgeată albastră – os primar ; săgeată roșie – areole numeroase și polimorfe

În ceea ce privește tipul de os existent pe întreaga interfață, diferențele față de situația femelelor negestante sunt mai mari decât cele referitoare la suprafața ocupată.

Osul proliferat în zona periostală este de tip primar și prezintă cavități mari și relativ numeroase, situîndu-se ca aspect general între osul compact și cel spongios (Fig. 7.22, 7.23, 7.24). Pe anumite zone mai persistă la interfață porțiuni subțiri în care mai este prezent os rezidual care conține microfisuri polimorfe, dar de dimensiuni mici (Fig. 7.23, 3.24). În această situație putem spune că din punct de vedere structural, interfața din zona periostală este acoperită parțial de os nou format și parțial de os rezidual, care urmează să fie înlocuit în perioada următoare.

Interfața din zona endosteală este acoperită de os nou format aflat în stadiu ceva mai avansat de proliferare și consolidare, dar totuși sub cel existent la femelele negestante (Fig. 7.25, 7.26, 7.27, 7.28). Osul proliferat aici este os primar tânăr care are la suprafață zone realtiv întinse în care mai persistă reziduuri osoase foarte fine îmbrăcare într-o rețea de fibrină care conține și vase se sânge funcționale. Aspectele constatate demonstrează că la acet nivel se derulează procese active de proliferare osoasă pentru a înlocui detritusul care mai există între implant și osul nou format, în zonele care nu au fost încă ocupate de os nou format (Fig. 7.25, 7.26, 7.27).

Fig. 7.23. Implant după 8 săptămâni la femela gestantă –interfață periostală (TG), săgeată neagră – proliferare osoasă în contact cu implantul; săgeată albastră – microfisuri; săgeată roșie – os primar

Fig. 7.24. Implant după 8 săptămâni la femela gestantă –interfață periostală (TG), săgeată neagră – os tânăr la interfață; săgeată albastră – microfisuri; săgeată roșie – os primar

Fig.7.25. Implant după 8 săptămâni la femela gestantă –interfață endosteală (TG), săgeată neagră – osteoid; săgeată albastră – os primar; săgeată roșie – material de augmentație

Fig. 7.26. Implant după 8 săptămâni la femela gestantă –interfață endosteală (TG), săgeată neagră – os primar; săgeată albastră – material de augmentație; săgeată roșie – zona de joncțiune

Fig.7.27. Implant după 8 săptămâni la femela gestantă –interfață endosteală (TG), săgeată neagră – osteoid; săgeată albastră – schițe de lamele osoase; săgeată roșie – material de augmentație

Fig. 7.28. Implant după 8 săptămâni la femela gestantă –interfață endosteală (TG), săgeată neagră – os primar; săgeată albastră – microcavități; săgeată roșie – fragilitatea zonei de joncțiune

Fig. 7.29 Implant după 8 săptămâni la femela gestantă –interfață zona mijlocie (TG), săgeată neagră – fisuri și fragmentări ale osului restant; săgeată albastră – microcavități; săgeată roșie – osteoplaste goale

Fig. 7.30 Implant după 8 săptămâni la femela gestantă –interfață zona mijlocie (TG), săgeată neagră – cavități polimorfe; săgeată albastră – fragmente osoase; săgeată roșie – osteoplaste goale

Mai mult, la zona de trecere dintre zona endosteală și cea centrală, au fost identificate formațiuni osoase foarte fragile, slab atașate la țesutul osos din profunzime, care și acesta este ocupat în cea mai mare parte de os rezidual și cavități mari, ceea ce demonstrează că aici procesele reparatorii se află în stadiu destul de incipient (Fig. 7.28).

În porțiunea centrală a zonei de intervenție nu sunt prezente încă procese reparatorii decelabile prin examen histopatologic. Interfața din această zonă este ocupată de os rezidual de o anumită fragilitate, cu fisuri și desprinderi de fragmente osoase (Fig. 7.29, 7.30). Aici, procesele reparatorii inițiate la nivel periostal și endosteal, nu au ajuns încă, ci urmează să progreseze spre această zonă într-o perioadă următoare. De remarcat că deși acest os neviabil (rezidual) fragil se extinde în profunzime pe distanță relativ mare, totuși nu există semne de inflamație sau reacții de respingere din partea organismului. Aceste aspecte sugerează faptul că evenimentele evoluează normal, firesc și aici, doar că sunt în stadiu mai incipient decât s-a constatat în cazul femelelor negestante. Cu alte cuvinte, procesul de osteointegrare evoluează favorabil și aici doar că este decalat cu un anumit interval de timp față de situația existentă în cazul femelelor negestante.

7.4. Discuții.

Studiile referitoare la osteiontegrarea și rata de supraviețuire a implanturilor la femei trecute prin cel puțin o perioadă de gestație, sunt puține și nu aduc informații suficiente despre posibilitățile de osteointegrare a implanturilor la femeile gravide. Există studii stomatologice pe femei gravide, dar cu urmărirea altor aspecte decât cel de osteointegrare. Astfel, Gonzalez‐Jaranay și col. (2017) au efectuat un studiu pe 97 femei însărcinate, cu vârstă cuprinsă între 18–40 ani, dintre care 36 au fost primipare și 60 multipare. Pacientele luate în studiu erau fără antecedente sau prezență a unei boli sistemice, cu sarcină normală, necosumatoare de tutun, alcool sau droguri. Femeile au fost urmărite la 21–23 săptămâni și 34–36 săptămâni de gestație și la 3–6 săptămâni postpartum, iar pentru a evita interpretările subiective, un singur dentist a efectuat toate examinările. Pe lângă monitorizarea parametrilor biochimici și hematologici, s-a efectuat examen oral pentru stabilirea indicelui gingival pe baza măsurării adâncimii de sondare. Rezultatele experimentului au arătat că adâncimea la sondare a crescut semnificativ în timpul sarcinii și a scăzut treptat post-partum. Rezultate similare au fost raportate și de alți autori (Figuero și colab.2013;  Rashidi Maybodi și col. 2015), care au constatat de asemenea o creștere treptată a gingivitei din primul până la al treilea trimestru al sarcinii. De asemenea, rezultate similare au fost raportate și în privința revenirii treptate postpartum a parametrilor gingivali, autorii concluzionând că modificările parametrilor clinici, apărute în timpul sarcinii sunt reversibile postpartum (Gürsoy și col., 2008). Creșterea valorii indicelui gingival la fiecare trimestru și mai ales în al treilea, au raportat și Tilakaratne și col. (2000), dar ei nu au găsit nici o diferență, între femeile însărcinate și cele care nu sunt gravide în privința valorilor indicelui plăcii, într-un studiu asupra femeilor rurale din Sri-Lanka. Rezultate oarecum asemănătoare au fost obținute și pe unele studii experimentale. Astfel, Raber-Durlacher și col. (1994), au provocat gingivită experimentală la un grup de femei însărcinate, instruite să nu folosească tehnici de igienă timp de două săptămâni, pentru a favoriza acumularea plăcii. Ei au constatat că indicele plăcii a fost similar în diferite faze, dar sângerarea la sondaj a crescut semnificativ în timpul sarcinii și a fost întotdeauna mai mare decât postpartum. Ulterior, studiul a fost repetat într-un grup de femei care nu erau însărcinate și au constatat o severitate mult mai mică a bolii. Autorii acestui studiu au concluzionat că gingivita la femeia însărcinată s-a datorat în parte unor fenomene vasculare fiziologice induse de creșterea nivelului de estrogen și progesteron și în mai mică parte, plăcii bacteriene. Există și unele păreri oarecum diferite în privința interpretării modificărilor apărute în timpul sarcinii. Astfel, Miyazaki și col. (1991) au efectuat un studiu pe 2.424 femei însărcinate și 1.565 femei neînsărcinate. Rezultatele studiului au arătat o proporție mai mare de femei însărcinate cu buzunare gingivale mai mari de 4 mm, iar aspectul s-a amplificat pe parcursul sarcinii, atingând un maxim la a 8-a lună și o tendință de reducere la luna a noua. Rezultatele se aseamănă în mare măsură cu cele raportate de majoritatea autorilor, dar interpretarea lor a fost diferită. Ei susțin că adâncirea șanțurilor gingivale s-ar datora mai degrabă unei măriri gingivale, decât unei pierderi de atașament. Pe baza acestor concluzii ei susțin că femeile însărcinate nu necesită programe speciale parodontale preventive.

Comparânduși rezultatele cu cele raportate în majoritatea studiilor similare, Gonzalez‐Jaranay și col. (2017) concluzionează că starea parodontală a femeilor însărcinate, care au deja unele simptome parodontale, se înrăutățește odată cu progresia sarcinii, iar semnele clinice cele mai sugestive sunt sângerarea gingivală și creșterea în profunzime a sondării parodontale. Ei afirmă că deși parametrii clinici se îmbunătățesc după naștere și în timpul puerperiului, proporția locurilor cu o adâncime de sondare > 3 mm rămâne semnificativ mai mare la femeile care au trecut printr-o stare de gestație. Prin urmare, ei consideră că programele de sănătate parodontală sunt esențiale pentru prevenirea și diagnosticul bolii parodontale la femeile gravide.

Rezultatele cele mai amănunțite și complete despre derularea procesului de osteointegrare se obțin prin investigații histopatologice. Cum astfel de investigații amănunțite sunt practic imposibile la om, ele se fac apelând la animale de experiență, cu extrapolarea rezultatelor chiar dacă acest lucru nu se poate face în proporție de 100%.

Verificarea histologică a zonei după 4 săptămâni de la inserarea implanturilor de titan la femelele gestante de iepure a evidențiat faptul că evenimentele ce însoțesc procesul de osteointegrare au evoluat normal, fără intervenția unor factori perturbatori, ceea ce ne dă posibilitatea să afirmăm că rezultatele obținute se datorează în totalitate doar posibilităților de derulare a proceselor reparatorii și metabolice ale osului femelelor aflate în această stare fiziologică particulară.

La acest moment al experimentului, interfața este acoperită parțial și neumniform de țesuturi nou proliferate. Interfața superioară ce vine în contact cu porțiunea situată deasupra zonei filetate a implantului este acoperită de un strat subțire și fragil de țesuturi relativ mixte care conțin o cantitate mică de os aflat în stadiu foarte incipient de proliferare și organizare. Pe măsură ce înaintăm spre profunzime, acest strat discret de țesut osos nou proliferat devine din ce în ce mai subțire până la dispariție. In acest moment al experimentului, treimea mijlocie a interfeței nu este încă acoperită de țesut osos nou proliferat, care nu a reușit încă să migreze din cele două zone osteogene (periostală și endosteală). Această zonă a interfeței apare acoperită doar de material de augmentație, care poate fi foarte bine evidențiat la nivelul șanțurilor dintre spirele implantului, pe care le umple în totalitate (de la suprafață până la fund). Acest material de augmentație ține ocupate spațiile lipsite deocamdată de țesut osos și astfel împiedică proliferarea de țesuturi conjunctive nedorite (fibros, cartilaginos) în aceste zone. Cu alte cuvinte, acest material de augmentație este foarte util pentru procesul de osteointegrare care, la animalele aflate în această stare fiziologică particulară, se derulează cu viteză mai mică decât la femelele negestante și mai ales la masculi. Treimea profundă a interfeței este acoperită cu țesut osos nou proliferat cu grosime net mai mare decât în restul interfeței. Acest os nou proliferat umple sanțul dintre spirele implantului și se extinde și peste spire sub formă de strat continuu și relativ bine reprezentat cantitativ.

Ca stadiu de proliferare și remaniere, structurile osoase existente la nivelul interfeței la 4 săptămâni după inserarea implanturilor, prezintă diferențe de la o zonă/formațiune la alta. Osul prezent în treimea periostală a interfeței în strat foarte subțire și fragil, este format din os primar foarte tânăr. Țesut osos tânăr este și cel prezent în treimea endosteală a interfeței, dar în stadiu ceva mai avansat decât cel din treimea periostală. Acest os tânăr este și destul de polimorf în sensul că în unele locuri prezintă areole relativ multe și foarte polimorfe, iar în alte locuri areolele sunt majoritatea de dimensiuni semnificativ mai mici. Chiar dacă comparativ cu osul proliferat în treimea periostală, osul prezent în treimea endosteală este în stadiu ceva mai avansat, totuși el este format încă din țesut osos primar aflat în diferite stadii de maturare, cu diferențe de la o zonă la alta.

În ceea ce privește gradul de atașare a structurilor osoase prezente în acest moment al experimentului la structurile osoase din profunzime, situația este încă modestă. În treimea periostală, stratul subțire și fragil de țesut osos nou proliferat, este așezat pe os afectat pe adâncime destul de mare. În acest os există numeroase spații polimorfe atât ca formă cât și ca dimensiuni, lipsite de conținut, ceea ce ne îndreptățește să afirmăm că până la remanierea lui spre os viabil mai trebuie să treacă încă o perioadă de timp. În acestă situație nu putem spune că stratul subțire de os ce acoperă treimea periostală a interfeței este ancorat la structurile osoase din profunzime, ci mai mult așezat pe acestea. Singura zonă în care putem afirma că osul nou proliferat este ancorat la structurile din profunzime, estea cea endosteală. Aici întradevăr se poate constata o continuitate spre profunzime deși și aici mai există zone ocupate încă de os neviavil care conține microcavități lipsite de conținut, dar aceste zone nu sunt de dimensiuni mari și nici foarte multe.

În acest context putem spune că procesul de osteointegrare a implanturilor de titan în femurul femelelor gestante, este încă modest la 4 săptămâni de la inserare. Ca etape se derulează asemănător ca la celelalte categorii de animale luate în studiu, dar ca viteză de derulare este sub situația existentă la femelele negestante și mult sub cea existentă la masculi.

La 8 săptămâni de la inserarea implanturilor în osul femural la iepuroaice, care în această perioadă au trecut printr-o stare de gestație, procesele de osteointegrare se derulează normal, iar aspectele constatate prin examen histologic evidențiază faptul că ele nu au fost perturbate de factori străini de procesul de osteointegrare. Afirmația se bazează pe faptul că la aprecierea țesuturilor existente în zona de intervenție, nu au fost semnalate procese inflamatorii sau reacții de respingere față de suprafața implantului. Astfel, țesuturile moi periimplantare au structură normală conjunctivo-musculară, fără infiltrate celulare care să sugereze derularea recentă sau anterioară a unor procese inflamatorii, nici însoțite de procese necrotice, nici de procese proliferative. Cu alte cuvinte, țesuturile conjunctivo-musculare periimplantare au manifestat o toleranță foarte bună față de implantul de titan, ceea ce a permis proliferarea acestor țesuturi până în contact intim cu suprafața implantului. Acest aspect este foarte important pentru osteointegrarea implanturilor chiar dacă nu se derulează la țesuturile profunde osoase, deoarece eventualele procese inflamatorii alterative sau degenerative care s-ar derula în țesuturile moi periimplantare, ar avea tendința să pătrundă în profunzime și să afecteze osteointegrarea. Rezultatul ar fi compromiterea parțială sau chiar totală a procesului de osteointegrare care și așa este deosebit de delicat și în funcție de condițiile în care se derulează poate să evolueze în direcție favorabilă, să evolueze mult mai lent sau chiar să fie deviat spre proliferare conjunctivă, cu compromiterea întregii operațiuni.

Procese inflamatorii nu au fost sesizate nici la țesuturile dure, osoase, din profunzimea zonei de intervenție ceea ce sugerează o toleranță foarte bună a acestora față de materialul din care este confecționat implantul.

Absența oricăror reacții inflamatorii sau de respingere a implantului (care este totuși un corp străin pentru organism), ne dau posibilitatea să afirmăm că toate procesele reparatorii care s-au derulat în această perioadă de 8 săptămâni de la inserarea implanturilor la femele care au trecut printr-o perioadă de gestație, sunt legate direct și exclusiv de posibilitățile de refacere a osului în jurul implantului, la animale aflate în această stare fiziologică. Mai concret, ne referim la posibilitățile de osteointegrare a implanturilor de titan în relație directă cu structura osului și cu metabolismul acestuia în situația fiziologică particulară în care se află o femelă care trece printr-o perioadă de gestație și în cazul nostru și una scurtă (de 10 zile) de alăptare. Aprecierea posibilităților concrete de derulare a osteointegrării este foarte importantă, pentru că astfel poate fi apreciată capacitatea de refacere osoasă la femele aflate în această situație, ținând cont doar de factorii care acționează strict în zona de intervenție, adică în cazul țesutului osos din zona de intervenție și a celui conjunctivo-muscular periimplantar.

Faptul că procesele reparatorii au evoluat corespunzător, urmând etapele specifice osteointegrării, este certificat de faptul că toate țesuturile, atât cele moi periimplantare cât și osul, au îmbrăcat implantul de jur împrejur, în intervalul de 8 săptămâni, urmărind toate denivelările suprafeței acestuia. Relația favorabilă de osteointegrare a implantului de titan este sugerată și de faptul că interfața os-implant are suprafață mai mare decât grosimea normală a osului femural, în acea zonă. Acest aspect este foarte ușor de apreciat deoarece țesuturile proliferate la interfața os-implant se extind sub formă de evantai, asigurând astfel implantului o fixare pe interfață mult mărită în comparație cu grosimea inițială a osului din regiunea de intervenție. De altfel, această extindere sub formă de evantai a fost constatată și la celelalte categorii de animale luate în studiu, adică femele negestante și masculi. Dacă apreciem comparativ dimensiunea evantaiului, constatăm că acesta este în cazul femelelor gestante ceva mai mic decât la cele negestante și semnificativ mai mic față de cel constatat în cazul masculilor. Acest aspect scoate în evidență faptul că la femelele gestante, procesul de osteointegrare a implanturilor evoluează parcurgând aceleași etape ca la femelele negestante, dar viteza de derulare a acestuia este decalată cu un anumit interval de timp, evoluând evident mai încet.

Prelucrarea histologică a fost în așa fel făcută încât s-a reușit păstrarea tuturor structurilor din zona de intervenție, inclusiv a celor aflate în contact direct cu implantul pe toată suprafața interfeței os-implant. În felul acesta se poate face o apreciere exactă a procesului de osteointegrare pentru a putea interpreta toate fenomenele și etapele care însoțesc acest proces. Am putut astfel urmări țesuturile aflate în contact direct cu suprafața implantului și aprecia structura acestora, referitoare la țesuturile proliferate precum și a stadiului de remaniere și maturare a acestora. S-a constatat că țesuturile proliferate în contact cu suprafața implantului, urmăresc toate denivelările de la suprafața acestuia, îmbrăcând spirele implantului și umplând șanțurile dintre ele. Sunt aspecte absolut normale care se derulează în cursul osteointegrării implanturilor, urmând anumite etape care se succed unele după altele. Viteza cu care se derulează aceste etape depinde foarte mult de intensitatea metabolismului osos local, în relație directă cu potențialul fiecărui animal în funcție de anumiți factori cum ar fi: sexul, vârsta, starea de întreținere, anumite stări fiziologice etc.

În cazul femelelor care au trecut printr-o perioadă de gestație, la 8 săptămâni de la inserarea implanturilor există țesuturi dispuse până în contact direct cu implantul, iar tipul acestora și gradul de maturare și remaniere este diferit de la o zonă la alta. Cum procesele reparatorii au cele două puncte de plecare amintite anterior, respectiv periostul și endostul, zonele din vecinătatea acestora sunt acoperite cu țesuturi nou proliferate în stratul cel mai gros, iar de aici au tendința de a se extinde treptat spre zona mediană. La acest moment al experimentului, zona mediană a interfeței nu este încă ocupată de țesuturi nou proliferate, aici persistând încă os rezidual de o anumită fragilitate. Dacă comparăm suprafața ocupată cu țesuturi nou proliferate la animalele din acest lot, cu situația existentă la femelele negestante, constatăm că din acest punct de vedere, situația se apropie deși nu este chiar identică.

Dacă din punct de vedere al suprafeței ocupate, situația se apropie oarecum de cea existentă la femelele negestante, în privința structurii țesuturilor aflate la interfața os-implant, diferențele sunt mult mai mari. Astfel, osul proliferat în zona periostală, deși ca extindere și grosime se apropie de situația existentă la femelele negestante, ca structură este diferit în sensul că există aici doar os primar cu grad diferit de maturare de la o zonă la alta, predominând net cel foarte tânăr. Mai mult, acest os tânăr prezintă cavități relativ mari care îi dau în ansamblu un aspect general oarecum intermediar între osul compact și osul spongios, aspect care nu a fost constatat la femelele negestante. De asemenea, în acest moment al experimentului există încă zone în care mai persistă os rezidual care prezintă microfisuri. Asta demonstrează că zona nu a fost încă total debarasată de osul rezidual, chiar dacă zonele ocupate de acesta sunt semnificativ mai mici decât cele în care el a fost înlocuit practic în totalitate cu os nou proliferat. Cu alte cuvinte, situația existentă în zona periostală la animalele din acest lot după 8 săptămâni de la inserarea implanturilor, este caracterizată de faptul că aici interfața este acoperită predominant de os nou proliferat și parțial de os rezidual.

Osul proliferat în zona endosteală se extinde pe suprafață mai mare decât cel proliferat în zona periostală, așa cum de altfel s-a constatat în cazul tuturor animalelor investigate, indiferent de sex sau starea fiziologică, ceea ce demonstrează încă o dată că viteza de proliferare osoasă este mai mare în zona endosteală decât în cea periostală. Din punct de vedere structural, osul proliferat în zona endosteală se aseamănă cu cel din zona periostală prin faptul că este vorba de os primar relativ tânăr, dar aici el nu prezintă cavități ca cel din zona periostală. Acest fapt demonstrează că osul din zona endosteală este ceva mai avansat ca și consolidare decât cel din zona periostală, la 8 săptămâni de la inserarea implanturilor la femele gestante. De asemenea, în zona endosteală nu mai sunt prezente acele insule de țesut osos rezidual identificate în zona periostală, ceea ce demonstrează că din acest punct de vedere există oarecare diferență între osul proliferat în cele două zone ale interfeței. Pe lângă aceste aspecte, în zona endosteală mai este prezent unul demn de luat în considerare și anume existența de spații zonale între implant și osul nou proliferat, în care osul nou proliferat nu ajunge încă în contact direct cu suprafața implanturilor. Aceste zone sunt ocupate de un țesut lax format în principal din rețele de fibrină în care se află incluse vase de sânge funcționale și se disting foarte vag fragmente osoase foarte subțiri care par a fi persistat aici din momentul intervenției inițiale sau pot fi schițe de trabecule osoase foarte tinere. Faptul că acest țesut este foarte bine vascularizat demonstrează faptul că el este foarte activ și participă intens la procesele de proliferare osoasă, astfel încât este doar problemă de timp până aceste zone circumscrise să fie invadate de țesut osos nou format. Faptul că evoluția țesutului lax din aceste zone limitate evoluează favorabil spre proliferare de țesut osos, este demonstrat de faptul că nu au fost evidențiate aici procese active de proliferare de colagen. Pe alocuri, țesutul proliferat în șanțurile dintre spirele implantului este țesut osos cu aspect diferit atât de cel existent în zona endosteală cât și de cel existent în zona periostală. Astfel de țesut osos se gășește la limita de trecere dintre zona endosteală și zona centrală. Osul care alcătuiește aceste formațiuni este format din os primar care conține porțiuni mari de os rezidual care prezintă microfisuri polimorfe atât ca formă cât și ca dimensiuni, ceea ce face ca el să fie un țesut osos relativ fragil. Aceste formațiuni osoase sunt foarte slab atașate la țesutul osos din profunzime, format de asemenea din os nou proliferat și os rezidual care aici depășește 50%, ceea ce face ca zona de atașare să fie foarte fragilă, cu tendință de fracturare și desprindere la cea mai mică solicitare. Se constată astfel că proliferarea osoasă din aceste zone este în stadiu și mai incipient decă cea din zonele periostală și endosteală.

Zona centrală a interfeței nu este acoperită de os nou format nici măcar pe zone restrânse, fiind prezent aici os rezidual care după aspect pare mai fragil decât cel existent la femelele negestante. Osul rezidual de aici prezintă numeroase fisuri de dimensiuni mari și tendință clară de desprindere a unor fragmente osoase la cea mai mică solicitare mecanică. Dacă apreciem această zonă din punct de vedere a fazei de reparare/proliferare, putem spune că este evident în urma situației existente la femelele negestante, unde în zona centrală există tot os rezidual dar evident mai compact și fără tendințe evidente de fracturări și desprinderi. Este clar faptul că evoluția este favorabilă deoarece nu există procese de respingere sau inflamatorii, dar aici evenimentele deși urmează aceleeași etape, sunt decalate cu un anumit interval de timp, comparativ cu situația existentă la femelele negestante.

Referitor la gradul de atașare a țesuturilor proliferate la nivelul interfeței cu structurile din profunzime, situația este foarte diferită de la o zonă la alta a interfeței. Singura zonă în care putem spune că există o legătură de o anumită stabilitate este cea endosteală unde există continuitate asigurată de os nou proliferat. De specificat că această zonă nu ocupă mai mult de 30% din interfață. În continuare, osul nou proliferat este atașat parțial prin intermediul unei cantități mici de os nou proliferat amestecat cu os rezidual în cantitate mare, ceea ce face ca zona să fie foarte fragilă, cu tendință de desprindere la cea mai mică solicitare mecanică. În zona periostală, gradul de atașare este relativ modest deoarece aici persistă încă cantități mari de os rezidual, iar pe zona mijlocie există doar os rezidual plin de fisuri adânci, ceea ce demonstrează faptul că aici mai este necesară o perioadă de timp pentru remanierea spre os viabil și mai ales rezistent.

Dacă facem o apreciere de ansamblu a zonei de intervenție la femelele care au trecut printr-o stare de gestație, putem spune că osteointegrarea s-a derulat corespunzător parcurgând etapele caracteristice acestui proces complex. În ceea ce privește stadiul la care s-a ajuns la acest moment al experimentului, putem afirma că osteointegrarea este realizată la această categorie de animale în proporție de 20, maxim 25%. Dacă facem apreciere comparativă cu celelalte două categorii de animale luate în experiment, constatăm că aici osteointegrarea a fost mai lentă ca la femelele negestante și semnificativ mai lentă decât la mascul. Faptul că osteointegrarea este mai lentă la femelele trecute printr-o perioadă de gestație și lactație nu reprezintă o problemă foarte mare din punct de vedere al țesuturilor proliferate în jurul implantului, deoarece ele sunt aceleași cu cele proliferate la celelalte două categorii de animale luate în studiu. Informația în schimb este foarte utilă pentru aprecierea corectă a timpului de așteptare necesar până la consolidarea corespunzătoare care să permită montarea protezelor în condiții de siguranță. Acest timp trebuie să fie mai mare decât la femelele negestante și semnificativ mai mare decât la masculi.

7.5. Concluzii

La 4 săptămâni de la inserarea implanturilor interfața este acoperită parțial și neumniform de țesuturi nou proliferate, un strat subțire și fragil în zona periostală, evident mai gros în zona endosteală, iar zona mijlocie este acoperită doar de material de augmentație.

Ca stadiu de proliferare și remaniere, osul prezent în treimea periostală a interfeței în strat foarte subțire și fragil este format din os primar foarte tânăr, cel din treimea endosteală deși mai gros este format tot din os primar tânăr care conține areole numeroase și polimorfe.

În ceea ce privește gradul de atașare a osului nou proliferat doar în zona endosteală se poate constata o continuitate spre profunzime deși și aici mai există zone ocupate încă de os neviavil care conține microcavități lipsite de conținut.

Putem spune că procesul de osteointegrare a implanturilor de titan în femurul femelelor gestante este încă modest la 4 săptămâni de la inserare, viteza de derulare a acestuia fiind sub situația existentă la femelele negestante și mult sub cea existentă la masculi.

Faptul că procesele reparatorii au evoluat corespunzător, urmând etapele specifice osteointegrării, este certificat de faptul că toate țesuturile nou proliferate au îmbrăcat implantul de jur împrejur în intervalul de 8 săptămâni, urmărind toate denivelările suprafeței acestuia.

Zona de intervenție are și aici formă de evantai dar el este ceva mai mic ca la femelele negestante și mai ales ca la masculi, dar procesul de osteointegrare parcurge aceleași etape ca la femelele negestante și masculi, dar cu viteză mai mică.

Dacă comparăm suprafața ocupată cu țesuturi nou proliferate la animalele din acest lot, cu situația existentă la femelele negestante, constatăm că din acest punct de vedere, situația se apropie deși nu este chiar identică.

Din punct de vedere structural, osul proliferat în zona periostală este os primar tânăr care prezintă cavități relativ mari și o cantitate oarecare de os rezidual, în zona endosteală os primar relativ tânăr fără cavități sau zone cu os rezidual, iar zona centrală nu este acoperită cu os.

Atașarea țesuturilor nou proliferate la nivelul interfeței cu structurile din profunzime este asigurată pe 30% în zona endosteală cu os primar, 30% parțial asigurată de os primar amestecat cu os rezidual cu rezistență mecanică mică, în rest os rezidual foarte fragil.

Osteointegrarea parcurge și la femelele gestante etapele caracteristice acestui proces complex, dar ele se derulează mai lent ca la femelele negestante și mult mai lent ca la masculi, astfel că după 8 săptămâni postimplantare este realizată în proporție de abia 20, maxim 25%

Osteointegrarea mai lentă la femelele gestante nu reprezintă neapărat o problemă atâta timp cât țesuturile proliferate în jurul implantului sunt ca la celelalte categorii de animale, dar derularea mai lentă a etapelor impune un timp de așteptare mai mare până la încărcarea protetică.

8. Concluzii și contribuții personale

8.1. Concluzii generale

Materialul proliferat la interfața os-implant a fost reprezentat, în cazul tuturor animalelor luate în studiu, de țesut osos în contact intim cu suprafața implantului, ceea ce demonstrează calitățile deosebite ale biomaterialului și toleranța organismului față de el.

Procesele reparatorii au două puncte de plecare și anume de la nivel periostal și de la nivel endosteal, iar viteza cu care ele se derulează nu este identică, cele endosteale derulându-se semnificativ mai repede decât cele periostale.

Osul nou proliferat migrează spre interior pe suprafața implantului, dar se extinde și pe porțiunile lui extraosoase astfel că interfața ia treptat aspect de evantai, îmbrăcând implantul pe suprafața semnificativ mai mare decât grosimea inițială a osului.

Faptul că osul nou proliferat tinde să acopere treptat suprafața implatului chiar și în porțiunile extraosoase sugerează că titanul are și efect stimulator pentru proliferarea și remanierea osoasă, aspect foarte avantajos și important în terapia cu implanturi.

Interfața os-implant este acoperită în totalitate după 8 săptămâni doar în cazul masculilor, pe când la femele zona centrală nu este încă acoperită, iar diferența între femelele negestante și cele gestante deși prezentă, nu este foarte mare din acest punct de vedere.

Grosimea stratului de os existent la interfață după 8 săptămâni este diferită în funcție de zonă, cel mai gros fiind în zona endosteală, urmat de cel din zona periostală, iar în zona centrală el este prezent doar la masculi dar și aici în strat evident mai subțire decât în celelalte zone.

Dacă comparăm grosimea stratului de os nou proliferat pe suprafața interfeței la cele trei categorii de animale luate în studiu, constatăm că ea este cea mai mare în cazul masculilor, evident mai subțire în cazul femelelor negestante și mult mai subțire în cazul celor gestante.

Referitor la atașarea osului proliferat la nivelul interfeței la structurile osoase din profunzime, ea este cel mai bine realizată în cazul masculilor, mult mai slabă în cazul femelelor negestante și modestă în cazul femelelor gestante.

Ca o apreciere generală putem spune că după 8 săptămâni de la inserarea implanturilor procesul de osteointegrare este rezolvat în proporție de aproximativ 40% la masculi, cel mult 30% la femelele negestante și aproximativ 20% la femelele gestante.

Procesul de osteointegrare urmează aceleași etape la toate categoriile de animale luate în studiu, dar viteza cu care ele se derulează este diferită, fiind cea mai mare la masculi, urmați de femelele negestante și cea mai mică la femelele gestante.

Osteointegrarea mai lentă la femelele gestante nu reprezintă neapărat o problemă atâta timp cât în jurul implantului proliferează țesut osos ca la celelalte categorii de animale, dar derularea mai lentă a etapelor impune un timp de așteptare mai mare până la încărcarea protetică.

8.2. Contribuții personale

Am constatat că:

– procesele reparatorii apar prima dată în zona endosteală și abia apoi în cea periostală;

-viteza de derulare a proceselor reparatorii este net mai mare în zona endosteală decât în cea periostală;

-osul nou proliferat cu punct de plecare în zona endosteală ocupă o suprafață semnificativ mai mare decât cel din zona periostală;

-osul nou proliferat se extinde pe suprafața implantului depășind grosimea inițială a osului astfel încât interfața capătă treptat aspect de evantai;

-proliferarea sub formă de evantai sugerează faptul că titanul poate avea efect stimulator asupra proliferării și remanierii osoase la nivelul interfeței;

– proliferarea sub formă de evantai determină îmbrăcarea foarte eficientă a implantului pe suprafața semnificativ mai mare decât era cea de contact cu implantul în momentul inserării.

-organismul nu prezintă reacții de respingere față de particulele de os rămase la interfață în urma autotarodării, ceea ce demonstrează că organismul le tratează ca pe un material de augmentație;

-procesul de osteointegrare parcurge anumite etape succesive, prima fiind acoperirea interfeței cu os nou proliferat, apoi remanierea acestuia spre os lamelar, concomitent cu remanierea osului din imediata vecinătate a interfeței, afectat în momentul inserării implanturilor.

-aceste etape asigură acoperirea interfeței cu os nou format, remanierea acestuia spre os matur lamelar și ancorarea acestuia cu structurile osoase din profunzime;

-aceste etape se derulează și se succed la fel la cele trei categorii de animale luate în studiu, cu proliferare directă de țesut osos;

-viteza de derulare a osteointegrării este foarte importantă pentru aprecierea perioadei de așteptare necesare până la montarea protezelor;

-viteza cea mai mare de derulare a osteointegrării a fost constatată la masculi, urmați de femelele negestante și cea mai mică la femelele gestante.

-acest aspect arată că timpul de așteptare până la montarea protezelor este diferit în funcție de sex și starea fiziologică;

-investigația efectuată de noi a arătat că timpul de așteptare la femelele negestante trebuie să fie cu cel puțin 25% mai lung ca la masculi;

-la femelele gestante timpul de așteptare trebuie să fie cu aproximativ 25% mai mare ca la femelele negestante și cu 50% față de masculi;

-având în vedere că osteointegrarea se face cu proliferare de țesut osos în contact direct cu suprafața implantului la toate categoriile de animale luate în studiu, importantă este aprecierea corectă a timpului de așteptare, în funcție de sex și starea fiziologică.

9.Bibliografie

Abariga, S. A., Whitcomb, B. W. 2016. Periodontitis and gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta‐analysis of observational studies. BMC Pregnancy Childbirth 16, p. 344. doi:10.1186/s12884‐016‐1145‐z.

Abboud M., Wahl G., Guirado J.L., Orentlicher G., 2012, Application and success of two stereolithographic surgical guide systems for implant placement with immediate loading. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants. 27(3):634-43.

Abrahamsson I., Cardaropoli G., 2007, Peri-implant hard and soft tissue integration to dental implants made of titanium and gold. Clin Oral Implants Res. 18:269,

Adell R., Eriksson B., Lekholm U., Brânemark P.I., Jemt T., 1990, A longterm follow-up study of osseointegrated implants in the treatmentof the totally edentulous jaws. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 5:347-59.

Akca K., Akkocaoglu M., Comert A., Tekdemir I., Cehreli M.C., 2007, Bone strains around immediately loaded implants supporting mandibular overdentures in human cadavers. Int. J. Oral Maxillofac. Implants., 22:101–109.

Albrektson T., Wennenberg A., 2005, The impact of oral implants-past and future, Canadian aDental asociation, 71,(5), 327.

Alghamdi A., F. Alshehri, M. Alghamdi and A. Sukumaran, 2015, Influence of Dimensions on the Primary Stability and Removal Torque of Short Dental Implants, Journal of Dental and Oral Health, Volume 1, Issue 2, p. 1-4.

Augustin M., M. Carabela, Ileana Olteanu, D. Iorgulescu, Sabina Ene, 1995, Implantele endoosoase osteointegrate în stomatologie, Editura SYLVI, București

Balint R, Cassidy NJ, Cartmell SH. 2014, Conductive polymers: towards a smart biomaterial for tissue engineering. Acta Biomater. 10(6): 2341–2353

Barikani H., Rashtak S., Akbari S., Fard M.K., Rokn A., 2014, The effect of shape, length and diameter of implants on primary stability based on resonance frequency analysis. Dental Research Journal (Isfahan). 11(1):87-91.

Boronat-Lopez, A., Penarrocha-Diago, M., Martinez-Cortissoz, O. & Minguez-Martinez, I. 2006, Resonance frequency analysis after the placement of 133 dental implants. Medicina Oral Patologia Oraly Cirugia Bucal. 11: 272–276.

Becker ST, Beck-Broichsitter BE, Graetz C, Dorfer CE, Wiltfang J, Hasler R. Peri-implantitis versus periodontitis: functional differences indicated by transcriptome profiling. Clin Implant Dent Relat Res. 2014;16:401–411.

Becktor J.P., Eckert S.E., Isaksson S., Keller E.E., 2002, The infl uence of mandibular dentition on implant failures in bone-grafted edentulous maxillae. Int. J. Oral Maxillofac. Implants 17, 69–77

Beer A., Gahleitner A., Holm A., Tschabitscher M., Homolka P., 2003, Correlation of insertion torques with bone mineral density from dental quantitative CT in the mandible. Clin. Oral Implants Res. 14, 616–620

Berberi A.N., Sabbagh J.M., Aboushelib M.N., Noujeim Z.F., Salameh Z.A., 2014, A 5-year comparison of marginal bone level following immediate loading of single-tooth implants placed in healed alveolar ridges and extraction sockets in the maxilla. Frontiers in Physiology. 31(5):29.

Berglundh T., Abrahamsson I., Lang N.P., Lindhe J., 2003, De novo alveolar bone formation adjacent to endosseous implants. Clin. Oral Implants Res., 14(3):251-262.

Bidez M.W., Misch C.E., 2008, Clinical Biomechanics in Implant dentistry. In: Contemporary Implant Dentistry, (Misch CE) 3rd ed. Mosby Elsevier, St. Louis, Missouri; pp. 543-556.

Bidra A.S., Rungruanganunt P., 2013, Clinical outcomes of implant abutments in the anterior region: a systematic review. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry. 25(3):159-76.

Bonnick SL. 2000, Monitoring osteoporosis therapy with bone densitometry: a vital tool or regression toward mediocrity? J Clin Endocrinol Metab. 85:3493–3495.

Bornfeldt K.E., Raines E.W., Graves L.M., Skinner M.P., Krebs E.G., Ross R., 1995, Platelet-derived growth factor. Distinct signal transduction pathways associated with migration versus proliferation. Annals of the New York Academy of Sciences, 766:416–30.

Branemark P.I., 1983, Osseointegration and its experimental background. J. Prosthet. Dent. 50, 399–410

Brånemark P., Zarb G., Albrektsson T., 1985, Introduction to osseointegration. In: Brånemark P.I., Zarb G.A., Albrektsson T., editors. Tissue- Integrated Prostheses: Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago: Quintessence; p. 11-76.

V.Bulancea, St.Lăcătușu, I.Alexandru, 2006, Biomateriale, Materiale Metalice Avansate utilizate în Medicină

Bumbu B.A., 2014, Osteointegrarea implanturilor dentare de titan și de zirconiu, studiu morfo-clinic in vivo, teza de doctorat, UMF Oradea.

Buser D., Broggini N., Wieland M., 2004, Enhanced bone apposition to a chemically modified SLA titanium surface. J.Dent. Res., 83:529,

Butz F., Aita H., Wang C.J. & Ogawa T., 2006, Harder and stiffer bone osseointegrated to roughened titanium. Journal of Dental Research 85: 560–565.

Cameron H.U., Pilliar R.M., Macnab I., 1973, The effect of movement on the bonding of porous metal to bone. J. Biomed .Mater. Res., 7:301–311.

Chang M, Chronopoulos V, Mattheos N. 2013, Impact of excessive occlusal load on successfully-osseointegrated dental implants: a literature review. J. Investig Clin. Dent. 4:142–150.

Chrcanovic BR, Albrektsson T, Wennerberg A. 2014, Reasons for failures of oral implants. J Oral Rehabil. 41:443–476.

Chrcanovic B. R.; T. Albrektsson, A. Wennerberg; 2015, Dental implants inserted in male versus female patients: a systematic review and meta-analysis, Journal of Oral Rehabilitation 42; 709–722

Chrcanovic BR, Albrektsson T, Wennerberg A. 2015, Smoking and dental implants: a systematic review and meta-analysis. J Dent. 43:487–498.

Circu C., Biocompatibilitatea materialelor metalice dentare. Available from:https://www.researchgate.net/publication/333943741, (accessed Dec 10 2019).

Coelho P., Freire J., Coelho A., 2006, Nanothickness bioceramic coatings: Improving the host response to surgical implants, in Liepsch D (ed). World Congress of Biomechanics Conference Proceedings. Munich, Germany, Medimont, p 253-258

Coelho P.G., Cardaropoli G., Suzuki M., 2009, Early healing of nanothickness bioceramic coatings on dental implants. An experimental study in dogs. J. Biomed. Mater. Res. B Appl Biomater 88:387,

Choi J.Y., Lee H.J., Jang J.U., Yeo IS., 2012, Comparison between bioactive fluoride modified and bioinert anodically oxidized implant surfaces in early bone response using rabbit tibia model. Implant Dentistry. 21(2):124-8.

Chong L., Khocht A., Suzuki J.B., Gaughan J., 2009, Effect of implant design on initial stability of tapered implants. J. Oral Implantol., 35:130-5.

Cicciu M., Risitano G., Maiorana C., Franceschini G., 2009, Parametric analysis of the strength in the ‘‘Toronto’’ osseous-prosthesis system. Minerva Stomatol., 58:9–23.

Circu C., 2019, Biocompatibilitatea materialelor metalice dentare. Available from: https://www.researchgate.net/publication/33394374;

Craddock H.L., Youngson C.C., Manogue M., Blance A., 2007, Occlusal changes following posterior tooth loss in adults. Part 2. Clinical parameters associated with movement of teeth adjacent to the site of posterior tooth loss. Journal of Prosthodontics., 16(6):495-501.

Cosme DC, Baldisserotto SM, Canabarro Sde A, Shinkai RS. 2005, Bruxism and voluntary maximal bite force in young dentate adults. Int J Prosthodont. 18:328–332.

Cromack D.T., Porras-Reyes B., Mustoe T.A., 1990, Current concepts in wound healing: growth factor and macrophage interaction. Journal of Trauma, 30:S129–33.

Culhane JF, Rauh V, McCollum KF, Hogan VK, Agnew K, Wadhwa PD. Maternal stress is associated with bacterial vaginosis in human pregnancy. Matern Child Health J. 2001;5:127–134. (PubMed) (Google Scholar).

Davies J.E., 1998, : Mechanisms of endosseous integration. Int. J. Prosthodont 11, 391–401

Degidi M., Piattelli A., Iezzi G., Carinci F., 2007, Wide-diameter implants: analysis of clinical outcome of 304 fixtures. J. Periodontol., 78:52–58

De Freitas R.M., Susin C., Spin-Neto R., Marcantonio C., Wikesjö U.M.E., Pereira L.A.V.D., Marcantonio E. Jr, 2013, Horizontal ridge augmentation of the atrophic anterior maxilla using rhBMP-2/ACS or autogenous bone grafts: A proof-of-concept randomized clinical trial. J. Clin. Periodontol. 40, 968–975

Depprich R., Zipprich H., Ommerborn M., 2008, Osseointegration of zirconia implants compared with titanium: an in vivo study. Head Face Med., 4:30.

Dubey R.K., Gupta D.K., Singh A.K., 2013, Dental implant survival in diabetic patients; review and recommendations. National Journal of Maxillofacial Surgery., 4(2):142-50.

Eke PI, Dye BA, Wei L, Thornton-Evans GO, Genco RJ. 2012, Prevalence of periodontitis in adults in the United States: 2009 and 2010. J Dent Res. ;91:914–920.

Elias C.N., Rocha F.A., Nascimento A.L., Coelho P.G., 2012, Influence of implant shape, surface morphology, surgical technique, and bone quality on the primary stability of dental implants. J. Mech. Behav. Biomed. Mater. 2, 16: 169–180.

Erickson IE, Kestle SR, Zellars KH, Farrell MJ, Kim M, Burdick JA, Mauck RL. 2012, High mesenchymal stem cell seeding densities in hyaluronic acid hydrogels produce engineered cartilage with native tissue properties. Acta Biomater. 8(8): 3027–3034

Esposito M., Grusovin M.G., Willings M., Coulthard P., Worthington H.V., 2013, Interventions for replacing missing teeth: different times for loading dental implants. Cochrane Database Syst Rev., 3:CD003878.

Fawad J., Hameeda B. A., R., Crespi, G. E. Romanos, 2013, Role of primary stability for successful osseointegration of dental implants: Factors of infl uence and evaluation, Interventional Medicine & Applied Science, Vol. 5 (4), pp. 162–167

Figuero, E., Carrillo‐de‐Albornoz, A., Martin, C., Tobias, A., & Herrera, D. 2013. Effect of pregnancy on gingival inflammation in systemically healthy women: a systematic review. Journal of Clinical Periodontology 40, pp. 457–473. doi:10.1111/jcpe.12053.

Fratzl P., Gupta H., Paschalis E., Roschger P., 2004, Structure and mechanical quality of the collagen-mineral nano-composite in bone. J. Mater. Chem., 14:2115–2123

Freitag-Wolf S, Dommisch H, Graetz C, Jockel-Schneider Y, Harks I, Staufenbiel I. 2014, Genome-wide exploration identifies sex-specific genetic effects of alleles upstream NPY to increase the risk of severe periodontitis in men. J Clin Periodontol. 41:1115–1121.

Friberg B., Jemt T., Lekholm U., 1991, Early failures in 4,641 consecutively placed Branemark dental implants: a study from stage 1 surgery to the connection of completed prostheses. Int. J. Oral Maxillofac Implants.;6: 142–146.

Friberg B. Jemt T., 2010, Rehabilitation of edentulous mandibles by means of four TiUnite implants after one-stage surgery: a 1-year retrospective study of 75 patients. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 12(Suppl 1):e56-62.

Garg A.K., 2002, Success of dental implants in the geriatric patient. Dent. Implantol. Update., 13:25–31.

Glauser R., Ree A., Lundgren A., Gottlow J., Ha¨mmerle C.H., Scha¨rer P., 2001, Immediate occlusal loading of Branemark implants applied in various jawbone regions: a prospective, 1-year clinical study. Clin. Implant. Dent. Relat. Res., 3:204–213.

Glauser R., Sailer I., Wohlwend A., Studer S., Schibli M., Scharer P., 2004, Experimental zirconia abudments for implant-supported single-tooth restorations in estetically demanding regions. 4-year results of a prospective clinical study. The International Journal of Prosthodonctis, 17 (3), 285-290.

Gonzalez‐Jaranay, M., Tellez, L., Roa‐Lopez, A., Gomez‐Moreno, G., & Moreu, G. 2017. Periodontal status during pregnancy and postpartum. PLoS One 12, pp. e0178234. doi:10.1371/journal.pone.0178234.

Goodacre C.J., Bernal G., Rungcharassaeng K., Kan J.Y., 2003, Clinical complications in fixed prosthodontics. The Journal of Prosthetic Dentistry., 90(1):31-41.

Gotfredsen K.,Wennerberg A., Johansson C., Skovgaard L.T., Hjorting- Hansen E., 1995, Anchorage of TiO2-blasted, HA-coated, and machined implants: an experimental study with rabbits. J. Biomed. Mater. Res.., 29:1223–1231

Greenstein G., Cavallaro J., Romanos G., Tarnow D., 2008, Clinical recommendations for avoiding and managing surgical complications associated with implant dentistry: A review. J. Periodontol 79, 1317–1329

Gănuță N.,Bucur A., Gănuță A., 1997, Tratat de implantologie orală, Editura Național, București.

Guimard NK, Gomez N, Schmidt CE. 2007, Conducting polymers in biomedical engineering. Prog Polym Sci. 32(8-9): 876–921

Guo BL, Glavas L, Albertsson AC. 2013Biodegradable and electrically conducting polymers for biomedical applications. Prog Polym Sci. 38(9): 1263–1286

Gürsoy M, Pajukanta R, Sorsa T, Könönen E. Clinical changes in periodontium during pregnancy and post-partum. J. Clin. Periodontol. 2008;35:576–583. doi: 10.1111/j.1600-051X.2008.01236.x (PubMed) (Google Scholar)

Haas R., Mensdorff-Pouilly N., Mailath G.,Watzek G., 1996, Survival of 1,920 IMZ implants followed for up to 100 months. Int. J. Oral Maxillofac Implants 11:581–588

Heitz-Mayfield L.J., Huynh-Ba G., 2009, History of treated periodontitis and smoking as risks for implant therapy. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants. 24(Suppl):39-68.

Herrmann I., Lekholm U., Holm S., Kultje C., 2005, Evaluation of patient and implant characteristics as potential prognostic factors for oral implant failures. Int. J. Oral Maxillofac. Implants 20, 220–230

Higgins JPT, Green S, Cochrane 2008, Collaboration. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions. Chichester, UK; Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell;.

Himmlová L., Dostálová T., Kácovský A., Konvicˇková S., 2004, Influence of implant length an diameter on stress distribution: A finite element analysis. J Prosthet Dent 91:20-5.

Hopley EL, Salmasi S, Kalaskar DM, Seifalian AM. 2014, Carbon nanotubes leading the way forward in new generation 3D tissue engineering. Biotechnol Adv. 32(5): 1000–1014

Inaba M., 2009, Evaluation of primary stability of inclined orthodontic mini-implants. J. Oral Sci. 51:347-53.

Jabbour Z., Emami E., De Grandmont P., Rompre P.H., Feine J.S., 2012, Is oral health-related quality of life stable following rehabilitation with mandibular two-implant overdentures? Clinical Oral Implants Research. 23(10):1205-9.

Jacobs R., 2003, Preoperative radiologic planning of implant surgery in compromised patients, Periodontol. 2000., 33:12–25.

Jaffin R.A., Berman C.L., 1991, The excessive loss of Branemark fi xtures in type IV bone: A 5-year analysis. J. Periodontol. 62, 2–4

Jamal A, Agaku IT, O’Connor E, King BA, Kenemer JB, Neff L. 2014, Current cigarette smoking among adults–United States, 2005–2013. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 63:1108–1112.

Jemt T., Stenport V., Friberg B., 2011, Implant treatment with fi xed prostheses in the edentulous maxilla. Part 1: Implants and biologic response in two patient cohorts restored between 1986 and 1987 and 15 years later. Int. J. Prosthodont. 24, 345–355

Jemt T., Stenport V., 2011, Implant treatment with fi xed prostheses in the edentulous maxilla. Part 2: Prosthetic technique and clinical maintenance in two patient cohorts restored between 1986 and 1987 and 15 years later. Int. J. Prosthodont 24, 356–362

Javed F., Nasstrom K., Benchimol D., Altamash M., Klinge B., 2007, Comparison of periodontal and socioeconomic status between subjects with type 2 diabetes mellitus and non-diabetic controls. J. Periodontol 78:2112–2119

Javed F., Romanos G. E., 2010, The role of primary stability for successful immediate loading of dental implants. A literature review. J. Dent 38:612–620

Javed F., Almas K., Crespi R., Romanos G. E., 2011, Implant surface morphology and primary stability: is there a connection? Implant Dent 20:40–46

Javed F., Al-Rasheed A., Almas K., Romanos G.E., Al-Hezaimi K., 2012, Effect of cigarette smoking on the clinical outcomes of periodontal surgical procedures. Am. J. Med. Sci. 343:78–84

Javed, F. & Romanos G.E., 2015, Role of implant diameter on long-term survival of dental implants placed in posterior maxilla: a systematic review. Clin. Oral Invest. 19: 1-10.

Javed F., Romanos, G. E., 2018, Success and Survival of Dental Implants during Pregnancy, In book: Evidence‐based Implant Dentistry and Systemic Conditions, Pagina 65-66

Jayaswal G.P., Dange S.P., Khalikar A.N., 2010, Bioceramic in dental implants: A review. Journal of Indian Prosthodontic Society. 10(1):8-12.

Johns R.B., Jemt T., Heath M.R., Hutton J.E., McKenna S., McNamara D.C., van Steenberghe D., Taylor R., Watson R.M., Herrmann I., 1992, A multicenter study of overdentures supported by Branemark implants. Int. J. Oral Maxillofac. Implants 7, 513–522

Klokkevold PR, Han TJ. 2007, How do smoking, diabetes, and periodontitis affect outcomes of implant treatment? Int J Oral Maxillofac Implants. 22 (Suppl):173–202.

Knox D, Schacht C. 2012, Choices in relationships: an introduction to marriage and the family, 11th ed. Boston (MA): Cengage Learning;

Kokovic V., Jung R., Feloutzis A., Todorovic V.S., Jurisic M., Hammerle C.H., 2014, Immediate vs. early loading of SLA implants in the posterior mandible: 5-year results ofrandomized controlled clinical trial. Clinical Oral Implants Research. 25(2):e114-9.

Kuoppala R., Napankangas R., Raustia A., 2012, Outcome of implant-supported overdenture treatment–a survey of 58 patients. Gerodontology. 29(2):e577-84. 18 Current Concepts in Dental Implantology

Lazzara R., Siddiqui A.A., Binon P., Feldman S.A., Weiner R., Phillips R., Gonshor A., 1996, Retrospective multicenter analysis of 3i endosseous dental implants placed over a fi ve-year period. Clin Oral Implants Res 7, 73–83

Lei B.; B. Guo, K. J. Rambhia, P. X. Ma, 2019, Hybrid polymer biomaterials for bone tissue regeneration, Front Med. 13(2): 189–201.

Le Gue´hennec L., Soueidan A., Layrolle P. & Amouriq, Y., 2007, Surface treatments of titanium dental implants for rapid osseointegration. Review. Dental Materials 23: 844–854.

Lee SS, Huang BJ, Kaltz SR, Sur S, Newcomb CJ, Stock SR, Shah RN, Stupp SI. 2013, Bone regeneration with low dose BMP-2 amplified by biomimetic supramolecular nanofibers within collagen scaffolds., Biomaterials. 34(2): 452–459

Lekholm U., van Steenberghe D., Herrman 1., Bolender C., Folmer T., Gunne J., 1994, Osseointegrated implants in the treatment of partially edentulous jaws. A prospective 5-year multicenter study. Int. J. Oral Maxillofac Implants, 9:627-35.

Lesmes D., Z. Laster, 2011, Innovations in Dental Implant Design for Current Therapy, Oral Maxillofacial Surg Clin. N Am 23, 193–200

Liu X, Holzwarth JM, Ma PX. 2012, Functionalized synthetic biodegradable polymer scaffolds for tissue engineering. Macromol Biosci. 12(7): 911–919

Lops D., Bressan E., Chiapasco M., Rossi A., Romeo E., 2013, Zirconia and titanium implant abutments for single-tooth implant prostheses after 5 years of function in posterior regions. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants. 28(1):281-7.

Maccauro G., Bianchino G., Sangiorgi S., 2009, Development of a new zirconia-toughened alumina: promising mechanical properties and absence of in vitro carcinogenicity. Int. J. Immunopathol Pharmacol 22(3):773–9.

MacIntosh E., Chan C., 2003, Millennium Research Group. North American markets for dental implants 2011. Toronto, ON: Available from: http://mrg.net/Products-and-Services/ Reports/Dental/Dental-Implants.aspx.

MacIntosh E., Chan C., 2011, Millennium Research Group. North American markets for dental implants. Toronto, ON: 2003. Available from: http://mrg.net/Products-and-Services/Reports/Dental/Dental-Implants.aspx.

Manfredini D, Winocur E, Guarda-Nardini L, Paesani D, Lobbezoo F. 2013, Epidemiology of bruxism in adults: a systematic review of the literature. J Orofac Pain. 27:99–110.

Marin C., Granato R., Suzuki M., 2008, Removal torque and histomorphometric evaluation of bioceramic grit-blasted/acidetched and dual acid-etched implant surfaces: An experimental study in dogs. J. Periodontol 79:1942,

Marx RE. 2014, A decade of bisphosphonate bone complications:what it has taught us about bone physiology. Int J Oral Maxillofac Implants. 29:e247–e258.

McGrath C, Bedi R. 2003, Measuring the impact of oral health on quality of life in Britain using OHQoL-UK(W). J Public Health Dent.;63:73–77.

Meltzer A.M., 2012, Immediate implant placement and restoration in infected sites. The International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry. 32(5):e169-73.

Mendes V.C., Moineddin R., Davies J.E., 2007, The effect of discrete calcium phosphate nanocrystals on bone-bonding to titanium surfaces. Biomaterials 28:4748,

Mendes V.C., Moineddin R., Davies J.E., 2007, The effect of discrete calcium phosphate nanocrystals on bone-bonding to titanium surfaces. Biomaterials 28:4748,

Meredith N., Alleyne D., Cawley P., 1996, Quantitative determination of the stability of the implant-tissue interface using resonance frequency analysis. Clin. Oral. Implants Res. 7:261–267.

Meredith N., Rasmusson L., Sennerby L., Alleyne D., 1996, Mapping implant stability by resonance frequency analysis. Med. Sci. Res. 24:191–193.

Meredith N., 1997, On the clinical measurement of implant stability and osseointegration (PhD thesis). Gothenburg, Sweden:University of Gothenburg.

Meredith N., Shagaldi F., Alleyne D., Sennerby L., Cawley P., 1997, The application of resonance frequency measurements to study the stability of titanium implants during healing in the rabbit tibia. Clin. Oral. Implants Res., 8: 234–243.

Meredith N., Friberg B., Sennerby L., Aparicio C., 1998, Relationship between contact time measurements and PTV values when using the Periotest to measure implant stability. Int. J. Prosthodont, 11:269–275.

Mesa F., Munoz R., Noguerol B., de Dios Luna J., Galindo P., 2008, Multivariate study of factors influencing primary dental implant stability. Clin. Oral. Implants. Res., 19:196-200.

Michaeli E., Weinberg I., Nahlieli O., 2009, Dental implants in the diabetic patient: systemic and rehabilitative considerations. Quintessence International., 40(8):639-45.

Misch C.E, Resnik R.R., 2008, Medical Evaluation of the Dental Implant Patient. In: Contemporary Implant Dentistry, (Misch CE) 3rd ed. Mosby Elsevier, St. Louis, Missouri; pp. 421-466.

Misch, C.E., 2008, Scientific rationale for dental implant design. In: Misch, C.E., ed. Contemporary Implant Dentistry. 3rd edition, 200–229. St Louis: Mosby.

Misch C.E., Strong J.T., Bidez M.W., 2008, Scientific Rationale for Dental Implant Design. In: Contemporary Implant Dentistry, (Misch CE) 3rd ed. Mosby Elsevier, St. Louis, Missouri; pp.200-229.

Miyamoto I., Tsuboi Y., Wada E., Suwa H., Iizuka T., 2005, Infl uence of cortical bone thickness and implant length on implant stability at the time of surgery – Clinical, prospective, biomechanical, and imaging study, Bone 37, 776–780

Miyazaki H, Yamashita Y, Shirahama R, Goto-Kimura K, Shimada N, Sogame A, et al. Periodontal condition of pregnant women assessed by CPITN. J Clin Periodontol. 1991;18:751–754. [PubMed] [Google Scholar]

Molly L., 2006, Bone density and primary stability in implant therapy. Clin. Oral. Implants. Res., 17(suppl 2):124–135.

Muhlemann S., Truninger T.C., Stawarczyk B., Hammerle C.H., Sailer I., 2014, Bending moments of zirconia and titanium implant abutments supporting all-ceramic crowns after aging. Clinical Oral Implants Research. 25(1):74-81.

Natali A.N., Carniel E.L., Pavan P.G., 2009, : Investigation of viscoelastoplastic response of bone tissue in oral implants press fi t process. J. Biomed. Mater. Res. B Appl Biomater 91, 868–875

O¨stman, P.O., Hellman, M., Wendelhag, I. & Sennerby, L. 2006, Resonance frequency analysis measurements of implants at placement surgery. The International Journal of Prosthodontics 19:77–83.

O’Sullivan D., Sennerby L., Meredith N., 2000, Measurements comparing the initial stability of five designs of dental implants: A human cadaver study. Clin. Implant. Dent. Relat. Res.,2:85-92.

O’Sullivan D., Sennerby L., Meredith N., 2004, Influence of implant taper on the primary and secondary stability of osseointegrated titanium implants. Clin. Oral. Implants Res., 15:474-80.

O’Sullivan D., Sennerby L., Jagger D., Meredith N., 2004, Comparison of two methods of enhancing implant primary stability. Clin. Implant Dent. Relat. Res. 6:48-57.

O’Sullivan D., L. Sennerby, D. Jagger, N. Meredith, 2004, A Comparison of Two Methods of Enhancing Implant Primary Stability Clinical Implant Dentistry and Related Research, Volume 6, Number 1, 48-57

Ozkomur A., Erbil M., Akova T., 2013, Diamondlike carbon coating as a galvanic corrosion barrier between dental implant abutments and nickel-chromium superstructures. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants. 28(4):1037-47.

Owall B., Cronstrom R., 2000, First two-year complications of fixed partial dentures, eight units or more. Swedish Guarantee Insurance claims. Acta Odontologica Scandinavica. 58(2):72-6.

Palmer R., 2012, Evidence for survival of implants placed into infected sites is limited. Journal of Evidence Based Dental Practice., 12(3 Suppl):187-8.

Park Y.S., Yi K.Y., Lee I.S., 2005, The effects of ion beam-assisted deposition of hydroxyapatite on the grit-blasted surface of endosseous implants in rabbit tibiae. Int. J. Oral Maxillofac. Implants 20:31,

Paschalis E.P., Tatakis D.N., Robins S., 2011, Lathyrism-induced alterations in collagen cross-links influence the mechanical properties of bone material without affecting the mineral. Bone., 49:1232–1241.

Petridis H.P., Tsiggos N., Michail A., Kafantaris S.N., Hatzikyriakos A., Kafantaris N.M., 2011, Three-dimensional positional changes of teeth adjacent to posterior edentulous spaces in relation to age at time of tooth loss and elapsed time. The European Journal of Prosthodontics and Restorative dentistry.;18(2):78-83.

Pierce G.F., Tarpley J.E., Allman R.M., Goode P.S., Serdar C.M., Morris B., 1994, Tissue repair processes in healing chronic pressure ulcers treated with recombinant platelet-derived growth factor BB. American Journal of Pathology, 145:1399–410.

Pilliar R.M., Lee J.M., Maniatopoulos C., 1986, Observations on the eff ect of movement on bone ingrowth into porous-surfaced implants. Clin. Orthop. Relat. Res. (208), 108–113

Pirker W., Kocher A., 2009, Immediate, nonsubmerged, root analogue zirconia implants placed into single-rooted extraction sockets: 2-year follow-up of a clinical study. Int. J. Oral Maxillofac Surg. 38(11):1127–32.

Polizzi G., Gualini F., Friberg B., 2013, A two-center retrospective analysis of long-term clinical and radiologic data of TiUnite and turned implants placed in the same mouth. The International Journal of Prosthodontics. 26(4):350-8.

Ramakrishna R., Nayar S., 2007,Clinical assessment of primary stability of endosseous implants placed in the incisor region, using resonance frequency analysis methodology: An in vivo study.Indian J. Dent. Res. 2007;18:168-72.

Raghavendra, S., Wood, M.C. & Taylor, T.D. 2005, Early wound healing around endosseous implants: a review of the literature. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 20: 425–431.

Rao P.L., Gill A., 2012, Primary stability: The password of implant integration, J. Dent. Implant., 2:103-9.

Rashidi Maybodi F, Haerian-Ardakani A, Vaziri F, Khabbazian A, Mohammadi-Asl S. CPITN changes during pregnancy and maternal demographic factors 'impact on periodontal health. Iran J Reprod Med. 2015;13:107–112. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Riggs BL. 2000, The mechanisms of estrogen regulation of bone resorption. J Clin Invest.; 106:1203–1204.

Rocci A., Rocci M., Rocci C., Scoccia A., Gargari M., Martignoni M., Gottlow J., Sennerby L., 2013, Immediate loading of Brånemark system TiUnite and machined-surface implants in the posterior mandible, part II: a randomized open-ended 9-year follow-up clinical trial. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants. 28(3):891-5.

Romanos G.E., 2004, Present status of immediate loading of oral implants. J. Oral Implantol. 30:189–197

Romanos G.E., Johansson C.B., 2005, Immediate loading with complete implant-supported restorations in an edentulous heavy smoker: histologic and histomorphometric analyses. Int. J. Oral Maxillofac Implants 20:282–290

Romanos G.E., 2009, Bone quality and the immediate loading of implants – Critical aspects based on literature, research, and clinical experience. Implant Dent 18, 203–209

Romanos G. E., Gabriela Ciornei, Adina Jucan, Hans Malmstrom, Bhumija Gupta, 2012, In Vitro Assessment of Primary Stability of Straumann® Implant Design, Clinical Implant Dentistry and Related Research, Volume *, Number *, p.1-7

Sacrano A., Piattelli M., Caputi S., Favero G. A., Piattelli A., 2004, Bacterial adhesion on commercially pure titanium and zirconium oxide disks: An in vivo human study. Journal of Periodontology, 75 (2), 292-296.

Samavedi S, Whittington AR, Goldstein AS. 2013, Calcium phosphate ceramics in bone tissue engineering: a review of properties and their influence on cell behavior. Acta Biomater. 9(9): 8037–8045

Santiago J.F.J., Pellizzer E.P., Verri F.R., de Carvalho P.S., 2013, Stress analysis in bone tissue around single implants with different diameters and veneering materials: a 3-D finite element study. Mater. Sci. Eng .C. Mater Biol. Appl 33:4700–4714

Sennerby L., Meredith N., 2008, Implant stability measurements using resonance frequency analysis: biological and biomechanical aspects and clinical implications. Periodontol. 2000., 47:51–66

Sennerby L., 1991, On the bone tissue response to titanium implants (Thesis). Gothenburg, Sweden: University of Gothenburg.

Schatzker J., Horne J.G., Sumner-Smith G., 1975, The effect of movement on the holding power of screws in bone. Clin. Orthop., 111:257–262.

Schwartz-Arad D., Samet N., 1999, Single tooth replacement of missing molars: A retrospective study of 78 implants, J. Periodontol 70, 449–454

Sennerby L., Roos J., 1998, Surgical determinants of clinical success of osseointegrated oral implants: A review of the literature. Int. J. Prosthodont 11:408-20.

Shalabi M.M., Gortemaker A., Van’t Hof M.A., Jansen J.A. & Creugers N.H., 2006, Implant surface roughness and bone healing: a systematic review. Journal of Dental Research 85: 496–500. Review. Erratum in: J. Dent. Res. 85(7):670.

Shiau HJ, Reynolds MA. 2010, Sex differences in destructive periodontal disease: exploring the biologic basis. J Periodontol.;81:1505–1517.

Shibli J.A., Grassi S., de Figueiredo L.C., Feres M., Marcantonio E. Jr., Iezzi G. & Piattelli, A., 2007, Influence of implant surface topography on early osseointegration: a histological study in human jaws. Journal of Biomedical Material Research B Applied Biomaterials 80: 377–385.

Shibli J.A., Vitussi T.R., Garcia R.V., Zeno´bio E.G., Ota-Tsuzuki C., Cassoni A., Piattelli A. & d’Avila, S., 2007, Implant surface analysis and microbiologic evaluation of failed implants retrieved from smokers. Journal of Oral Implantology 33: 232–238.

Shibli J.A., Mangano C., Mangano F., Rodrigues J.A., Cassoni A., Bechara K., Ferreia J.D., Dottore A.M., Iezzi G., Piattelli A., 2013, Boneto- implant contact around immediately loaded direct laser metalforming transitional implants in human posterior maxilla. J. Periodontol 84, 732–737

Shrier I, Boivin JF, Steele RJ, Platt RW, Furlan A, Kakuma R., 2007, Should meta-analyses of interventions include observational studies in addition to randomized controlled trials? A critical examination of underlying principles. Am J Epidemiol.;166:1203–1209.

Shukla A., Chug L., Mahesh K. I., Afrashtehfar, A. Bibra , 2016, Implant design influencing implant success: a review, International Journal of Dental Research & Development, Vol. 6, Issue 4, Aug, 39-48.

Small P.N., Tarnow D.P., 2000, Gingival recession around implants: a 1-year longitudinal prospective study. Int. J. Oral Maxillofac Implants 15:527–532

Soballe K., Hansen E.S., Brockstedt-Rasmussen H., Bünger C., 1993, Hydroxyapatite coating converts fi brous tissue to bone around loaded implants. J Bone Joint Surg Br 75, 270–278

Sohrabi K., Mushantat A., Esfandiari S., Feine J., 2012, How successful are small-diameter implants? A literature review. Clin. Oral Implants Res. 23:515–525

Steigenga J.T., al-Shammari K.F., Nociti F.H., Misch C.E., Wang H.L., 2003, Dental implant design and its relationship to long-term implant success. Implant. Dent .12:306–317

Sukumaran A., A. A. Aldosari, 2015, Impact of Bone Quality and Implant Type on the Primary Stability: An Experimental Study Using Bovine Bone Journal of Oral Implantology Vol. XLI/No. Two/, 144-148

Suresh L, Radfar L. Pregnancy and lactation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004;97:672–682. doi: 10.1016/S1079210404000861 (PubMed) (Google Scholar)

Sîrbu I., Nimigean V., Săndulesacu M., Rusu M., Popovici A.I., Zelinski Hareta., Carabela M., Marinescu Anca, Stănescu Ruxandra, Sîrbu V., 2006, Curs practic de implantologie orală – ediția a II-a, UMF Carol Davila București.

Sykaras N., Iacopino A.M., Marker V.A., Triplett R.G., Woody R.D., 2000, Implant materials, designs, and surface topographies: their effect on osseointegration. A literature review. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants. 15(5):675-90.

Tabassum A., Meijer G.J., Wolke J.G., Jansen J.A., 2010, Influence of surgical technique and surface roughness on the primary stability of an implant in artificial bone with different cortical thickness: A laboratory study. Clin. Oral Implants Res., 21:213-20.

Tabassum A.,Walboomers F.,Wolke J.G.,Meijer G.J., Jansen J.A., 2011, The influence of surface roughness on the displacement of osteogenic bone particles during placement of titanium screw-type implants. Clin. Implant Dent. Relat. Res. 13:269–278

Tae-Hoon Kim, Sung-Hee Kim, George K. Sandor, Yong-Deok Kim, 2014, Comparison of platelet-rich plasma (PRP), platelet-rich fibrin (PRF), and concentrated growth factor (CGF) in rabbit-skull defect healing, Archives of oral biology 59, 550 – 558.

Taher N.M., Al Jabab A.S., 2003, Galvanic corrosion behavior of implant suprastructure dental alloys. Dental Materials. 19(1):54-9.

Tilakaratne A, Soory M, Ranasinghe AW, Corea SM, Ekanayake SL, de Silva M. Periodontal disease status during pregnancy and 3 months post-partum, in a rural population of Sri-Lankan women. J Clin Periodontol. 2000;27:787–792. (PubMed) (Google Scholar)

Tricio, J., Laohapand, P., van Steenberghe, D., Quirynen,M. & Naert, I. 1995, Mechanical state assessment of the implant-bone continuum: a better understanding of the Periotest method. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 10: 43–49.

Trisi P, Lazzara R, Rao W. 2003, Bone implant contact on machined and dual acid-etched

surfaces after 2 months of healing in the human maxilla. J Periodontol. 74(7):945–56.

Tsay R.C., Vo J., Burke A., Eisig S.B., Lu H.H., Landesberg R., 2005, Differentiatial growth factor retention by platelet-rich plasma composites. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 63:521–8.

Turkyilmaz I., Tozum T.F., Tumer C., 2007, Bone density assessments of oral implant sites using computerized tomography. J. Oral Rehabil. 34, 267–272

Turkyilmaz I., McGlumphy E.A., 2008, Infl uence of bone density on implant stability parameters and implant success: A retrospective clinical study. B.M.C. Oral Health 8, 32

Turkyilmaz I., Aksoy U., McGlumphy E.A., 2008,Two alternative surgical techniques for enhancing primary implant stability in the posterior maxilla: A clinical study including bone density, insertion torque, and resonance frequency analysis data. Clin. Implant Dent. Relat. Res., 10:231-7.

Turkyilmaz I., Sennerby L., McGlumphy E.A., Tözüm T.F., 2009, Biomechanical aspects of primary implant stability: A human cadaver study. Clin. Implant Dent. Relat. Res.,11:113-9.

Turkyilmaz I., Company A.M., McGlumphy E.A., 2010, Should edentulous patients be constrained to removable complete dentures? The use of dental implants to improve the quality of life for edentulous patients. Gerodontology., 27(1):3-10.

Turkyilmaz I., 2011, 26-year follow-up of screw-retained fixed dental prostheses supported by machined-surface Brånemark implants: a case report. Texas Dental Journal.128(1):15-9.

Turkyilmaz I., 2012, Alternative method to fabricating an immediately loaded mandibular hybrid prosthesis without impressions: a clinical report. The International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry. 32(3):339-45.

Turkyilmaz I. and G. Soganci, 2015, Rationale for Dental Implants, Current Concepts in Dental Implantology, p.1-23.

Van Steenberghe D. Systemic disorders and the periodontium In: Lindhe J, Karring T, Lang NP, editors. Clinical periodontology and implant dentistry, 3rd ed. Copenhagen: Munksgaard; 1997. pp. 332–355. (Google Scholar)

Vasilescu V.D., 2016, Contribuții la studiul materialelor metalice biocompatibile pentru implantologia orală, Teza de doctorat, U.M.F. „Carol Davila” București.

Vervaeke S, Collaert B, Cosyn J, Deschepper E, De Bruyn H. 2015, A multifactorial analysis to identify predictors of implant failure and peri-implant bone loss. Clin Implant Dent Relat Res.; 17:e298–e307.

Xie M, Wang L, Guo B, Wang Z, Chen YE, Ma PX. 2015, Ductile electroactive biodegradable hyperbranched polylactide copolymers enhancing myoblast differentiation. Biomaterials; 71: 158–167

Zix J., Hug S., Kessler-Liechti G., Mericske-Stern G., 2008, Measurement of dental implant stability by resonance frequency analysis and damping capacity assessment: Comparison of both techniquesin a clinical trial. Int. J. Oral Maxillofac Implants, 23:525-30.

Yang Y., Kim K.H., Ong J.L., 2005, A review on calcium phosphate coatings produced using a sputtering process—An alternative to plasma spraying. Biomaterials 26:327,

Yoon H.G., Heo S.J., Koak J.Y., Kim S.K., Lee SY., 2011, Effect of bone quality and implant surgical technique on implant stability quotient (ISQ) value. J. Adv. Prosthodont., 3:10–15.

Wancket L. M., 2015 , Animal Models for Evaluation of Bone Implants and Devices: Comparative Bone Structure and Common Model Use, Veterinary Pathology 52(5), p. 842-850

Watt FM, Huck WTS. 2013, Role of the extracellular matrix in regulating stem cell fate. Nat Rev Mol Cell Biol; 14(8): 467–473

Wellinghausen N. Immunobiology of gestational zinc deficiency. Br J Nutr. 2001;85:S81–S86. (PubMed) (Google Scholar)

Wennerberg A., Albrektsson T., 2009, Effects of titanium surface topography on bone integration: a systematic review. Clin. Oral Impl. Res. 20 (Suppl. 4), 172–184.

Wennerberg A, Albrektsson T., 2010, On implant surfaces: a review of current knowledge and opinions. Int J Oral Maxillofac Implants. 25:63–74.

Wenz H.J., Bartsch J., Wolfart S., 2008, Osseointegration and clinical success of zirconia dental implants: a systematic review. Int. J. Prosthodont, 21(1): 27–36.