Osteointegrarea

INTRODUCERE

Osteointegrarea, pe lângă definiția clasică care se referă la noțiunea de acceptare a implantului de către osul înconjurător, implică cunoașterea în detaliu a structurilor histologice de vecinătate ale implantului oral astfel încât se ajunge la concluzia că un implant osteointegrat este un implant integrat tisular. Noțiunea de integrare tisulară cuprinde ambele etape, cea de integrare gingivală și apoi cea de integrare osoasă. Este bine știut faptul că vindecarea țesutului moale atrage după sine sigilarea spațiului periimplantar, de la nivelul crestei, acest factor asigurând condițiile necesare vindecării osoase care se desfășoară lent sub mucoasa sigilată. Orice eveniment patologic de la nivelul mucoasei înconjurătoare implantului, netratată sau tratată necorespunzător, va duce la o liză osoasă cu apariția periimplantitei, care poate duce până la pierderea implantului.

Cunoașterea aspectelor histologice ale țesuturilor înconjurătoare, a etapelor de vindecare cu specificitatea lor morfologică și respectarea acestor etape, duc la stabilirea timpilor operatori, ducând practicianul spre un succes sigur al terapiei prin implanturi. Reușita oricărei manevre chirurgicale și protetice va fi încununată de succes dacă la baza lor va sta cunoașterea histologiei cu etapele de vindecare ale tuturor țesuturilor  înconjurătoare implanturilor cu care acestea au contact direct.

Lucrarea este structurată în 2 părți. Prima parte conține noțiuni generale de implantologie, prezentate în 3 capitole.

Capitolul 1 se referă la istoria implantologiei, anatomia, vascularizația, inervația structurilor din vecinătatea implanturilor și histologia structurilor periimplantare.

Capitolul 2 face referire la clasificarea implanturilor în funcție de designul, suprafața, materialul unui implant și caracteristicile biomaterialului din care sunt realizate majoritatea implanturilor, titanul.

Capitolul 3 descrie etapele procesului de osteointegrare cu reacțiile ce au loc la interfața os-implant, formarea țesutului dur și al țesutului moale din vecinătatea implantului.

Partea a doua reprezintă partea practică, în care sunt prezentate cazurile studiate.

Capitolul 4 prezintă cazuri clinice reabilitate oral prin protezare fixă pe implanturi. În acest capitol se urmărește clinic integrarea implanturilor în țesuturile înconjurătoare.

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL 1.

IMPLANTOLOGIA ORALĂ, TRECUT ȘI PREZENT

1.1. Istoria implantologiei

Cuvântul implant definește: un dispozitiv medical cu rolul de a substitui o structură biologică pierdută. Implantul dentar reprezintă: un dispozitiv medical ce are rolul de a substitui rădăcina dintelui natural, de regulă confecționat din titan, folosit în stomatologie cu scopul de a oferi suport diverselor restaurări protetice [2].

Conceptul de înlocuire a unui dinte lipsă cu un “dispozitiv ancorat în os”, se practică din cele mai vechi timpuri. În multe situri arheologice din diferite regiuni ale globului (Egipt, America de Sud, China) s-au găsit documente care atestă că populațiile respective experimentau înlocuirea dinților pierduți cu “implanturi” din fildeș sau din scoici.

Figura 1. 1

Mandibulă ce prezintă 3 implanturi sculptate din scoici cu formă de incisivi inferiori.

____________________________

1 Figura 1. Misch, C. E. Contemporary Implant Dentistry

Civilizația Maya a folosit implanturi endoosoase (implanturi încorporate în os) cu 1350 de ani înainte ca Per-Ingvar Brånemark să folosească implanturi din titan.

În 1931, în timp ce excavau în siturile arheologice din Honduras, arheologii au descoperit un fragment de mandibulă de origine mayașă, datând aproximativ din anul 600 A.D. (figura 1). Această mandibulă, ce se consideră a fi a unei femeie în vârstă de douăzeci de ani, prezintă trei dinți manufacturați în formă de scoică, plasați în alveolele a trei incisivi centrali inferiori. Timp de patruzeci de ani, s-a considerat că aceste “piese” au fost plasate în alveolele dentare după moartea femeii, în mod asemănător cu cel realizat de vechii egipteni. În 1970, profesorul Amadeo Bobbio a studiat modelul mandibular de origine mayașă și a realizat o serie de radiografii dentare. El a remarcat formarea de os compact în jurul a două dintre implanturi, fapt ce la determinat să concluzioneze că implanturile au fost plasate în timpul vieții [2][16].

În secolul al XVIII-lea, dinții lipsă erau înlocuiți cu dinți extrași de la alți "donatori" (figura 2).  Din această cauză, rata succesului era foarte scăzută, în primul rând datorită procedeului de implantare folosit care era agresiv și rudimentar și în al doilea rând datorită reacției imunitare puternice de respingere a implantului dezvoltată de organismul primitor.

Figura 2. 2

Mandibulă ce prezintă o punte susținută prin fire metalice ce susțin dinții proveniți de la un donator.

____________________________

2 Figura 2. http://garwooddentistblog.com/a-look-back-at-ancient-dentistry/

În anul 1809, Maggiolo experimentează un "implant" din aur care este amplasat pe locul unei extracții proaspete. După perioada necesară vindecării, pe acest "implant" se realiza lucrarea protetică din fildeș. În 1886, în Statele Unite ale Americii la New York, Edmunds realizează primul implant cu o coroană de porțelan montată pe un disc de platină. În 1887, fizicianul Harris încearcă câteva modele de implanturi ce prezentau un "picioruș" din platină în loc de aur. Au existat multe încercări pe același model, folosindu-se diferite aliaje metalice și diferite forme de porțelan, însă pe termen lung rata succesului a fost foarte scăzută.

În 1937, la Universitatea Harvard, Strock înregistrează primul succes folosind implantul dentar din aliajul cobalt-crom-molibden (vitallium). Cercetătorul Strock testează o serie de implanturi din vitallium pe animale și pe oameni. Aceste implanturi erau inserate imediat după extracție. Din punct de vedere histologic, testele pe animale au arătat o toleranță completă. În urma testelor realizate pe oameni, rezultatele înregistrate au fost în majoritate un succes, chiar și la pacienții tineri (de 15 ani) [2].

În 1952, la patru luni după ce a absolvit școala dentară, Dr. Leonard Linkow a realizat prima sa intervenție chirurgicală în care a pus primul său implant dentar. Până în 1992, Dr. Linkow a pus peste 19.000 de implanturi dentare. S-a retras din cabinetul său privat în 2002, lăsând în urmă un corp de lucru impresionant care include 12 cărți și 36 de brevete. Mulți stomatologi implantologi se referă la Dr. Linkow ca fiind tatăl implantologiei moderne.

În 1965, Per-Ingvar Brånemark profesor de anatomie la Universitatea Gothenburg, Suedia, pune primul implant dentar de titan pe un voluntar uman. În următorii 14 ani, Brånemark publică numeroase studii referitoare la implantul dentar din titan, iar din 1978 face un parteneriat cu firma suedeză Bofors AB pentru dezvoltarea și comercializarea acestora. Cu Bofors AB (care mai târziu devine Nobel Industries) ca și companie-mama Nobel Pharma AB (care mai târziu se va numi Nobel Biocare) fondată în 1981 își va concentra domeniul de activitate pe implantologia dentară, astfel că în prezent sunt peste 7 milioane de implanturi marca Brånemark System montate [2] [16].

La ora actuală sunt sute de companii care produc implanturi dentare. Cel mai folosit tip de implant dentar disponibil astăzi, este cel de forma unui șurub de dimensiuni mici cu laturi paralele sau conice, care poate fi folosit imediat după extracția dintelui sau poate fi aplicat pe osul vindecat. În următorii ani, practicile avansate din domeniul stomatologic vor perfecționa procedeul de realizare al implanturilor dentare și vor face posibilă inserarea implantului dentar, mai ușor, mai puțin dureros și într-un timp mai scurt.

1.2. Anatomia, vascularizația și inervația structurilor din vecinătatea implanturilor

Implanturile dentare au capacitatea de a explora cele trei dimensiuni ale oaselor alveolare edentate, morfologia lor internă și externă raportă la structuri ca: sinusul maxilar, cavitatea nazală, canalul mandibular, gaura mentonieră și mucoperiostul ce acoperă crestele alveolare osoase.

Din punct de vedere structural, fiecare individ este unic. Rezultă că și structura osoasă a viscerocraniului unui individ este unică, ea fiind diferită în toate cele trei planuri (sagital, transversal și frontal). Din această cauză, pentru a insera un implant, implantologul va trebui să ia în calcul toate structurile anatomice care pot oferi un suport cât mai bun implantului.

Pentru ca implantologul să cunoască pozițiile cele mai facile de inserare a implantului dentar, practicianul trebuie să își completeze examenul clinic cu examenul radiologic. Cele mai utilizate metode de investigare radiologică în implantologie sunt reprezentate de tehnica ortopantomogramei și realizarea computerului tomograf.

Figura 3.

Ortopantomogramă

Ortopantomogramă (figura 3) este o tomografie, ortoradială ce cuprinde aproape întreg masivul facial. Pe ortopantomogramă se evidențiază maxilarul superior și cel inferior, cu procesele alveolare superiore și inferiore. De asemenea sunt evidențiate incidentele sinusale maxilare privind arcada dentară superioară. Mandibular se poate vedea raportul apexurilor sau crestelor edentate cu canalul mandibular și gaura mentonieră [8] [10].

Computerul tomograf (CT) reprezintă una dintre cele mai avansate metode de diagnoză utilizate în imagistica medicală. Tomografia computerizată oferă informații foarte detaliate ale țesuturilor din interiorul organismului uman. Această metodă de investigare presupune utilizarea unui fascicul îngust de raze X, cu ajutorul căruia se produce imaginea unei secțiuni transversale în regiunea de interes a organismului pacientului.

Principiile pe care își bazează funcționarea CT sunt, ca și în cazul radiografiei tradiționale: măsurarea gradului de atenuare a radiației electromagnetice care străbate corpul pacientului și reconstrucția imaginii obiectului investigat folosindu-se diversele proiecții obținute ale secțiunilor transversale ale acestuia [10].

Figura 4. 3

Secțiuni la nivelul crestei edentate ce va fi protezată pe implant.

Simularea pozițiilor viitoare a implanturilor în raport cu canalul mandibular și restaurarea protetică.

____________________________

3 Figura 4. http://www.dentesse.ro/implant-dentar-iasi/

Pentru implantolog avantajul de a avea un computer tomograf (CT) vs ortopantomogramă îl reprezintă proprietatea CT de a vizualiza întreg viscerocraniul în format 3D, oferind astfel o mai bună înțelegere a structurilor din vecinătatea viitorului implant.

O alta proprietate foarte importantă a computer tomografului (CT) o reprezintă capacitatea de a simula viitoarea intervenție chirurgicală (figura 4).

În implantologie, orice intervenție chirurgicală se va face în condiții de cunoaștere perfectă a structurilor osoase din vecinătatea implantului ce urmează a fi inserat. Astfel, la nivelul viscerocraniului suntem interesați, în mod special, de structura anatomică a două oase: – osul maxilar (maxilla);

– osul mandibular (mandibula).

1.2.1. Anatomia structurilor maxilare

Maxila (Maxilla) sau maxilarul superior face parte din viscerocraniu, este un os pereche, neregulat, situat în centrul feței (figura 5). Maxila are un corp care prezintă:

– 4 fețe: anterioară, infratemporală, orbitară, nazală;

– 4 procese: zigomatic, frontal, alveolar, palatin.

Figura 5. 4

Poziția oaselor maxilare în craniu

____________________________

4 Figura 5. http://ro.wikipedia.org/wiki/Maxil%C4%83

Maxila conține:

– sinusul maxilar;

– canale ce străbat maxila (canalul suborbital, canale alveolare).

Fiecare maxilă este formată din două oase care s-au sudat în timpul dezvoltării embrionare: maxila propriu-zisă și osul incisiv (Os incisivum). Uneori, cele două părți pot fi separate prin sutura incisivă sau pot fi complet izolate (cheiloschizis sau buza de iepure) [1].

Figura 6.

Procesul alveolar al maxilarului

Superior de procesul alveolar al maxilarului figura 6, pe corpul maxilarului se prezintă o serie de elemente de relief importante în medicina dentară:

fosa canină se găsește pe fața anterioară a corpului maxilarului; reprezintă cale de acces chirurgical în sinusul maxilar pentru tehnicile de sinus lifting;

superior de alveolele molarilor, pe fața posterioară a corpului maxilarului, se prezintă tuberozitatea maxilarului;

gaura infraorbitală este localizată supero-medial de fosa canină, pe fața anterioară a corpului maxilarului; este deschiderea facială a canalului infraorbital și lasă să treacă artera infraorbitală și nervul infraorbital;

superior de alveolele incisivilor se observă, pe fața anterioară a corpului maxilarului, foseta incisivă;

creasta zigomaticoalveolară trece între procesul zigomatic al maxilarului și alveola molarului 1 superior.

Dintre structurile maxilarului, în practica implantologică interesează în special acele structuri ce pot duce la apariția unor complicații. Dintre acestea fac parte sinusul maxilar, piramida nazală și fosa nazală.

Sinusul maxilar

Sinusul maxilar (antrul lui Highmore) este o cavitate pneumatică, situată în corpul osului maxilar și inconstant în procesele acestui os. Este cel mai voluminos dintre sinusurile paranazale, fiind și singurul sinus prezent la nou-născut, cu un volum de 6-8 cm³. Sinusul maxilar ia naștere în săptămâna a 10-a de viață intrauterină, când are loc prima pneumatizare a acestuia, dintr-un mugure localizat la nivelul meatului nazal mijlociu, extinzându-se apoi spre cartilajul etmoidal. În săptămâna a 20-a de viață intrauterină are loc cea de-a doua pneumatizare a sinusului, care se dezvoltă în corpul maxilei, participând în acest fel și la modelarea acesteia.

Figura 7. 5

Sinusul maxilar

____________________________

5 Figura 7. http://niquimiche.files.wordpress.com/2011/07/bscap0060.jpg

La adult, sinusul maxilar (figura 7) ocupă aproape în totalitate osul maxilar, având un volum mediu de aproximativ 15 cm³, putând prezenta importante variații de volum (între 2 și 20 cm³) în funcție de vârsta pacientului și de prezența sau absența dinților. El are forma unei piramide triunghiulare cu vârful orientat lateral spre osul zigomatic. Prezintă cinci pereți: superior, inferior, anterior, posterior și medial. Pentru implanturile dentare, o importanță deosebită prezintă peretele inferior. 

Peretele inferior sau podeaua sinusală, este formată din osul alveolar corespunzător alveolelor molarilor și premolarilor, uneori extinzându-se până la nivelul caninului. La adult, în 70% din cazuri, podeaua sinusală este situată la aproximativ 4 – 5 mm sub nivelul planșeului foselor nazale, iar în absența dinților laterali extinderea sinusului poate ajunge până la nivelul crestei alveolare reziduale. Implanturile dentare plasate în osul maxilar au risc de pierdere, datorită densității scăzute a osului maxilar și a înălțimii verticale scăzute a crestei alveolare. Mai mult decât atât, conceperea inadecvată a implantului, forajul sau integrarea incorectă, pot duce cu ușurință la complicații ale sinusurilor maxilare. Pentru a evita apariția complicațiilor și totodată a face posibilă inserarea de implanturi în astfel de zone, au fost descrise mai multe tehnici de pătrundere în această cavitate și de ridicare a membranei sinusale. Aceste metode pot implica utilizarea unor grefe osoase și grefe a membranelor sinusale, concomitent cu poziționarea implantului (tehnici de sinus lifting).

Vascularizația arterială a sinusului maxilar este reprezentată de 3 surse arteriale de irigare: artera alveolară posterioară superioară, artera infraorbitală și arterele nazale posterioare laterale. In cursul manevrelor de augmentare a podelei sinusale dar si extracțiilor traumatice sau chiuretajul alveolelor postextracționale se pot leza oricare dintre arterele menționate. Cunoașterea irigației arteriale a regiunii sinusului maxilar este esențială pentru reușita intervenției chirurgicale și evitarea complicațiilor [1] [19] [18].

Piramida nazală și fosa nazală

Piramida nazală sau nasul, este o proeminență situată în mijlocul feței, cu aspect de piramidă egipteană, care este formată din oase și cartilaje legate între ele prin țesut fibros. În jumătatea superioară a piramidei nazale se găsesc elementele osoase, reprezentate de oasele nazale proprii și apofizele oaselor maxilare. Acestea sunt oase pereche. În jumătatea inferioară a nasului este situat scheletul cartilaginos, compus din cartilajele triunghiulare și cartilajele alare. Acest schelet cartilaginos este acoperit de mușchii nazali care au un rol redus în mimica feței. Elementele osoase și cartilaginoase sunt menținute în contact prin intermediul țesutului fibros. Ele se unesc pe linia mediană. Dispoziția acestor elemente osoase și cartilaginoase contribuie la armonia estetică a feței și asigură calibrul vestibulelor bucale și foselor nazale.

Vestibulul nazal reprezintă partea anterioară a cavitații nazale. Ea este acoperită de tegument, conține vibrize și glande sebacee. Scheletul acestei porțiuni nazale este asigurat de cartilajul alar care are aspect de potcoavă și care asigură rigiditatea aripioarelor nazale. Pe linia mediană cele două cartilaje alare se alipesc alcătuind columela, element ce constituie suportul vârfului nazal contribuind în același timp la formarea calibrului orificiului narinar.

Fosele nazale se întind între limen nasi și coanele nazale (orificiile posterioare ale foselor nazale). Din punct de vedere structural, fosele nazale prezintă 6 pereți. Peretele inferior este cel mai larg și este alcătuit de osul palatin și de apofiza palatină a maxilarului.

La nivelul segmentului corespunzător dinților frontali (segment delimitat de canini) osul maxilar este redus ca dimensiuni. Din această cauză pierderea procesului alveolar la acest nivel face aproape imposibilă inserarea de implanturi dentare fără riscul de a perfora cavitatea nazală. Osul maxilar are o consistență slabă deoarece este un os moale, format preponderent din os spongios (buretos), corticala fiind slab reprezentată. Astfel, pentru a putea conserva osul alveolar este ideal ca inserarea de implanturi dentare  să se realizeze imediat postextracțional [21] [18] [5].

1.2.2. Anatomia structurilor mandibulare

Mandibula sau maxilarul inferior este un os median, nepereche, situat în partea inferioară a feței. Este singurul os mobil al scheletului visceral. Mandibula este formată din două jumătăți simetrice, independente la făt și sudate pe linia mediană la adult. Din punct de vedere anatomic, mandibula prezintă: un corp și două ramuri. 

Corpul mandibulei este în formă de potcoavă. El prezintă: 2 fețe (externă, internă); 2 porțiuni (superioară – porțiunea alveolară, inferioară – baza mandibulei); 2 margini (inferioară, superioară). Pe marginea superioară (arcada alveolară inferioară) se află dinții mandibulari. 

Ramurile mandibulei (figura 7) sunt în formă de lame patrulatere, îndreptate oblic în sus și înapoi. Ele prezintă: 2 fețe (laterală, medială); 4 margini (anterioară, posterioară – parotidiană, inferioară și superioară); 2 procese (procesul coronoidian și procesul condilian). Procesul condilian se articulează cu temporalul (articulația temporomandibulară).

A B

Figura 8. 6

Mandibula

A. Ramul orizontal și ramul vertical al mandibulei cu traiectul nervului alveolar inferior.

B. Mandibula, axa implantului la mandibulă.

Canalul mandibular bilateral din interiorul mandibulei reprezintă elementul cheie al structurii mandibulare. El adăpostește mănunchiul vasculo-nervos alveolar inferior. Canalul mandibular începe de la gaura mandibulară (situată profund, pe fața internă a ramului ascendent al mandibulei) și se termină cu două ramuri: una care iese la nivelul găurii mentale, situată anterior față de nivelul apexului premolarului II; cealaltă ramură continuă canalul mandibular, uneori sub forma unui canal situat sub nivelul apexului dinților incisivi. 

Canalul accesor al lui Robinson începe la nivelul găurii mandibulare și adoptă un traiect distinct în mandibulă, până sub alveola molarului 3; conține nervul și artera pentru molarul respectiv.

Atunci când se dorește inserarea de implanturi dentare, lezarea acestor elemente structurale mandibulare poate aduce numeroase complicații. În general, ele limitează posibilitățile medicului implantolog, în special la nivelul segmentului lateral (situat distal în raport cu premolarul I) [26].

_______________________

6 Figura 8. Sîrbu, I. Curs practice de implantologie orală (2006)

1.2.3. Vascularizația structurilor din vecinătatea implanturilor

Vascularizația arterială a craniului (figura 9)

Artera linguală(A.lingualis)

Își are originea pe fața medială a arterei carotide externe la 15 mm superior de originea arterei tiroidiene superioare, corespunzător osului mare al osului hioid. Este situată profund în raport cu mușchiul constrictor superior al faringelui. Ea se angajează prin interstițiul dintre mușchiul genioglos și mușchiul longitudinal inferior al limbii. 

Pentru cunoașterea topografiei arterei linguale se delimitează două regiuni:

Patrulaterul lui Beclard care este delimitat astfel:

– superior: nervul hipoglos;

– inferior: cornul mare al osului hyoid;

– anterior: pântecele mastoidian al mușchiului digastric;

– posterior: marginea posterioară a mușchiului hioglos.

În aria patrulaterului lui Beclard este reperată artera linguală imediat după originea ei. La acest nivel ea poate fi ligaturată, deoarece nu a emis artera dorsală a limbii.

Triunghiul lui Pirogoff, se delimitează astfel:

– superior: nervul hipoglos;

– inferior: pântecele mandibular al mușchiului digastric și tendonul său intermediar;

– anterior: marginea posterioară a mușchiului omohioidian.

În aria triunghiului lui Pirogoff artera linguală dă cea mai puternică ramură colaterală, artera dorsală a limbii. Cele două regiuni sunt acoperite de fibrele mușchiului hioglos.

Ramurile colaterale ale arterei linguale sunt:

artera dorsală a limbii, vascularizează rădăcina limbii, cartilajul laringelui, epiglota și stâlpul anterior al vălului palatin;

ramura suprahioidiană, vascularizează mușchii suprahioidieni.

Artera linguală se termină prin două ramuri:

artera sublinguală, pătrunde și străbate loja glandei sublinguale fiind situată medial de glanda sublinguală;

artera profundă a limbii, sau artera ranină, se află situată între mușchiul genioglos și mușchiul longitudinal inferior al limbii, respectiv la 1 cm de fața dorsală a limbii. Cele două artere raniene realizează de-a lungul traiectului lor, către vârful limbii, numeroase anastomoze.

Figura 9. 6

Vascularizația arterială a craniului după Garg, interpretata de Ioan Sârbu

Ramuri fine ale arterei linguale pătrund în corpului mandibulei la nivelul feței linguale și străbat o serie de canale intraosoase dispuse în zona premolarilor.

Datorită variației numerice individuale a acestor canale evaluarea preimplantară, imagistică a acestor canale, poate evita o serie de accidente hemoragice [21] [26] [18].

Artera facială (A. facialis)

Se desprinde de pe fața anterioară a arterei carotide externe la 5 mm superior de originea arterei linguale. Are un traiect foarte sinuos cu multiple sinuozotăți și schimbări ale direcției. Situată inițial profund în raport cu faringele, se angajează pe submușchiul stilohioidian și pântecele mastoidian al mușchiului digastric și pătrunde în loja glandei submandibulare unde este dispusă profund. Înconjoară glanda submandibulară și ajunge pe fața superficială a acesteia, apoi intersectează marginea inferioară, bazilară, a corpului mandibulei corespunzător locului unde marginea anterioară a mușchiului maseter întâlnește marginea inferioară a corpului mandibulei. La acest nivel artera facială este situată superficial, sub tegument. În continuare, ea străbate regiunea facială având un traiect oblic ascendent lateromedial, cu numeroase flexiuni. Atinge comisura buzelor, străbate șanțul nazogenian și ajunge la nivelul unghiului medial al orbitei, unde se termină prin artera unghiulară. Traiectul sinuos al arterei faciale permite alungirea sau scurtarea configurației în timpul desfășurării proceselor de masticație și fonație.

Ramurile colaterale ale arterei faciale, în număr de șase, se împart în: ramuri cervicale și ramuri faciale.

Artera palatină ascendentă (A. palatina ascendes) are un traiect vertical în raport cu fața laterală a faringelui. Vascularizează pereții faringelui, vălul palatin și amigdala palatină.

Ramurile glandulare (Rr. glandulares) submandibulare vascularizează glanda submandibulară.

Artera submentală (A. submentalis) se îndreaptă anterior în raport cu fața superficială a mușchiului milohioidian, pe care îl vascularizează.

Artera labială inferioară (A. labialis inferior) se desprinde din artera facială la nivelul comisurii buzelor, apoi are un traiect sinuos în profunzimea buzei inferioare și se anastomozează cu cea de partea opusă.

Artera labială superioară (A. labialis superior) străbate buza superioară anastomozându-se cu cea de partea opusă. Prin anastomozele realizate între arterele labiale se constituie inelul arterial peribucal.

Artera laterală a nasului (A. lateralis nasi) vascularizează aripa și lobul nasului.

Artera unghiulară (A. angularis) ramura terminală a arterei faciale se află în șanțul nazogenian, apoi ajunge în unghiul medial al orbitei unde se anastomozează cu artera dorsală a nasului, ramură a arterei oftalmice [26] [21] [19].

Artera maxilară (A. maxillaris)

Este a doua ramură terminală a arterei carotide externe. Ea prezintă inițial un parcurs intraparotidian, apoi străbate butoniera retrocondiliană a lui Juvara, delimitată între colul condilului mandibulei și ligamentul sfenomandibular și pătrunde în fosa infratemporală. Se angajează prin interstițiul delimitat între cele două fascicule musculare ale mușchiului pterigoidian lateral. În continuare descrie o curbă cu convexitatea orientată anterior îndreptându-se către tuberozitatea corpului osului maxilar, pătrunde în fosa pterigopalatină, pe care o străbate, orientându-se către gaura sfenopalatină, unde se termină prin artera sfenopalatină, care reprezintă ramura sa terminală.

Din punct de vedere topografic, traiectul arterei maxilare este împărțit în trei segmente:

– segmentul mandibular, retrocondilia;

– segmentul pterigoidian, situat între cele două fascicule ale mușchiului pterigoidian medial;

– segmentul pterigoidian, dispus în fosa pterigopalatină.

Ramurile colaterale sunt variate în ceea ce privește originea, traiectul și numărul.

Artera timpanică anterioară.

Artera meningee mijlocie. 

Artera meningee mică. 

Artera alveolară inferioară, își are originea în dreptul marginii inferioare a mușchiului pterigoidian lateral având un traiect oblic descendent în sens anterolateral către fața medială a ramurei verticale a mandibulei. Înainte de a pătrunde în gaura mandibulară din artera alveolară inferioară își are originea artera milohioidiană care vascularizează mușchiul milohioidian. Artera alveolară inferioară însoțită de nervul alveolar inferior străbate gaura mandibulară și pătrunde în canalul mandibular pe care îl parcurge până la nivelul găurii mentoniene, unde se ramifică în:

artera mentonieră care părăsește canalul mandibular prin gaura mentonieră;

artera incisivă care continuă traiectul arterei alveolare inferioare, vascularizează dinții frontali, procesul alveolar și parodonțiul acestora.

De-a lungul traiectului prin canalul mandibular, din artera alveolară inferioară se desprind ramuri dentare, ramuri alveolare și ramuri parodontale ce vascularizează premolarii și molarii.

Artera maseterină. 

Artera temporală profundă anterioară.

Artera temporală profundă posterioară.

Ramurile pterigoidiene.

Artera bucală are un traiect orizontal în sens posteroanterior către fața profundă a mușchiului buccinator.

Artera alveolară superioară, își are originea în artera maxilară internă corespunzător fosei infratemporale îndreptându-se către tuberozitatea corpului osului maxilar, unde se divide în mai multe ramuri care străbat orificiile și canalele alveolare vascularizând molarii, procesul alveolar și parodonțiul precum și sinusul maxilar.

Artera suborbitală își are originea din artera maxilară corespunzător fosei pterigopalatine.

Se angajează prin fisura orbital inferioară, pătrunde în orbită, unde străbate șanțul și canalul suborbital, apoi trece prin gaura suborbitală și ajunge pe fața anterioară a corpului osului maxilar. De-a lungul traiectului intraorbitar emite colaterale reprezentate de:

arterele alveolare superioare și mijlocii ce vascularizează premolarii și procesul alveolar adiacent precum și sinusul maxilar; 

arterele alveolare superioare și anterioare care vascularizează procesul alveolar și grupul dinților frontali. Prin ramurile terminale artera suborbitală vascularizează pleoapa inferioară, buza superioară aripa nasului și porțiunea anterioară a regiunii geniene.

Artera palatină descendentă. Din fosa pterigopalatină are un traiect descendent străbătând canalul pterigopalatin, unde se împarte în:

artrera palatină mare care se angajează prin gaura palatină mare și ajunge pe palatul dur. Își schimbă direcția îndreptându-se anterior și realizează anastomoze cu artera nozopalatină. Vascularizează palatul dur și vălul palatin;

arterele palatine mici străbat găurile palatine mici vascularizând vălul palatin și amigdala palatină [18] [26].

Drenajul venos la nivelul structurilor implantare

Vena facială (V. facialis)

Se formează la nivelul unghiului intern al orbitei sub forma venei unghiulare. Cu un traiect sinuos, ea descinde prin șanțul nazogenian, trece profund de mușchiul zigomatic mare, apoi străbate fața superficială a mușchiului maseter și ajunge la nivelul marginii inferioare bazilare a corpului mandibulei. Pătrunde și străbate loja glandei submandibulare, iar la nivelul unghiului mandibulei se unește cu vena retromandibulară, care anastomozează vena jugulară externă cu vena facială. Ea se formează în parenchimul glandei parotide prin confluerea venelor maxilară și temporală superficială. Vena facială are următorii afluenți:

venele supratrohleare – venele supraorbitale;

venele nazale externe;

venele palpebrale inferioare – venele labiale superioare;

venele labiale inferioare;

venele bucale;

venele submentale;

venele parotidiene;

venele submandibulare.

Vena facială drenează fie direct, fie prin intermediul trunchiului venos tiro-lingo-facial, în vena jugulară internă [26] [18].

Vena maxilară (V. maxillaris)

Se formează din două plexuri venoase ce se anastomozează:

plexul alveolar superior;

plexul pterigoidian.

Plexul alveolar superior se află dispus la nivelul tuberozotății corpului osului maxilar. Plexul pterigoidian se află situat între cele două fascicule ale mușchiului pterigoidian lateral. Cele două plexuri sunt formate din anastomozele ce unesc venele omonime ramurilor arterei maxilare. Astfel formată, vena maxilară trece prin butoniera retrocondilară a lui Juvara, alături de artera maxilară și de nervul auriculotemporal, pătrunde în parenchimul glandei parotide, unde se anastomozează cu vena temporală superficială [18] [26].

1.2.4. Inervația structurilor din vecinătatea implanturilor (figura 10)

Nervul trigemen

Reprezintă a 5-a pereche de nervi cranieni, fiind un nerv mixt, cu fibre motorii ce inervează mușchii masticatori și cu fibre sensitive ce aduc impulsuri de la nivelul tegumentului fetei, mucoasei nazale sinusală și bucale și fibre vegetative parasimpatice. Nervul trigemen se termină cu trei ramuri: nervul maxilar, nervul mandibular și nervul oftalmic [21].

Nervul maxilar

Nervul maxilar reprezintă ramura mijlocie a trigemenului, fiind un ram în întregime senzitiv. Iese din craniu prin marea gaură rotundă. Ajunge în fosa pterigomaxilară, pe care o traversează, după care se angajează prin fanta sfeno-maxilară (fisura orbitară inferioară) și ajunge în șanțul și apoi canalul suborbitar. După ce străbate acest canal iese prin gaura suborbitară, luând numele de nervul suborbitar (ramul terminal al maxilarului).

La nivelul găurii suborbitare nervul suborbitar împreună cu ramurile terminale ale arterei suborbitare formează buchetul suborbitar. Din acest buchet se desprind:

ramuri ascendente, palpebrale;

ramuri descendente, jugo-labiale;

ramuri interne, nazale.

Figura 10. 7

Inervația craniului visceral

V- Nervul trigemen cu cele 3 ramuri:

V1 – n. oftalmic; V2 – n. maxilar; V3 – n. mandibular.

____________________________

7 Figura 10. http://www.scrigroup.com/sanatate/Nervii-cranieni-Nervul-trigeme25479.php

Nervul maxilar superior dă naștere la cinci ramuri colaterale. Numai nervul meningeal mijlociu ia naștere în porțiunea intracraniană, toate celelalte iau naștere în porțiunea pterigomaxilară.

Nervul meningeal mijlociu însoțește artera mijlocie și inervează dura-mater din etajul mijlociu al craniului.

Nervul orbitar merge împreună cu nervul maxilar superior până pătrunde în orbită. Nervul orbitar dă două ramuri:

un ram palpebral pentru pleoapa inferioară;

un ram temporo-malar care se împarte în două filete:

unul temporal pentru pielea din regiunea temporală,

un ram malar pentru pielea pomeților obrajilor.

Nervul sfeno-palatin este cel mai important ram colateral. După ce schimbă câteva filete cu ganglionul sfeno-palatin al lui Meckel el dă mai multe ramuri colaterale:

– nervii nazali superiori trec împreună cu artera sfeno-palatină prin canalul sfeno-palatin și se distribuie mucoasei pituitare de la nivelul cornetului nazal superior și mijlociu;
– nervul nazo-palatin sau sfeno-palatin intern coboară pe septul nazal și străbate canalul palatin anterior, el inervând septul nazal și mucoasa din partea anterioară a bolții palatine;
– nervii palatini sunt în număr de trei:

nervul palatin anterior trece prin conductul palatin posterior și se distribuie bolții palatine;

nervul palatin mijlociu merge prin conductul palatin accesor și se distribuie la porțiunea posterioară a bolții palatine;

nervul palatin posterior trece prin conductul palatin accesor și dă un ram senzitiv pentru vălul palatin și un ram motor pentru mușchii vălului palatin.

Nervii dentari posteriori coboară pe tuberozitatea maxilarului superior, pătrund în canalele săpate în acesta și apoi se anastomozează formând un plex alveolar și peridentar care va inerva molarii și premolarii superiori.

Nervul dentar anterior se angajează într-un canal care străbate peretele anterior al sinusului maxilar și se distribuie incisivilor superiori și caninilor [26] [19].

Nervul mandibular

Nervul mandibular este cel mai voluminos dintre cele trei ramuri ale trigemenului și este mixt: senzitiv și motor. El rezultă din unirea a două rădăcini: o rădăcină groasă, senzitivă, care se desprinde din partea cea mai externă a ganglionului lui Gasser și o rădăcină subțire, senzitivă. Iese din craniu prin gaura ovală și ajunge în fosa zigomatică, unde după un scurt traiect se împarte în ramurile sale terminale. Nervul maxilar inferior are un singur ram colateral: nervul recurent meningeal. Nervul maxilar inferior se termină într-un buchet de 7 ramuri terminale:

Nervul temporal profund mijlociu se termină pe fața profundă a mușchiului temporal.

Nervul temporo-bucal dă câteva filete pentru mușchiul pterigoidian extern și se împarte în două ramuri:

– un ram ascendent, motor numit nervul temporal profund anterior;
– un ram descendent, senzitiv numit nervul bucal.

Nervul temporo-maseterin se împarte în două ramuri:

– un ram maseterin pentru mușchiul maseter;

– un ram temporal, numit nervul temporal profund posterior.

Trunchiul comun de nervi pentru:

– mușchiul pterigoidian intern;

– mușchiul peristafilin extern;

– mușchiul ciocanului.

Nervul auriculo-temporal dă ramuri pe traiectul său pentru vasele temporale superficiale, parotidă, conductul auditiv extern și pavilionului urechii.

Nervul dentar inferior este cel mai voluminos ram al maxilarului inferior. Pătrunde în canalul dentar pe care îl parcurge până la nivelul găurii mentoniere unde se împarte în două ramuri terminale.

– Ramuri colaterale:

– un ram anastomotic pentru nervul lingual;

– nervul milo-hioidian;

– ramuri dentare.

– Ramuri terminale:

– un ram incisiv;

– un ram mentonier.

Nervul lingual este situat la început între cei doi mușchi pterigoidieni, unde primește anastomoza de la coarda timpanului. Se împarte în mai multe ramuri terminale ce vor inerva mucoasa linguală dinaintea "V"- ului lingual [21] [26].

1.3. Histologia structurilor preimplantare

1.3.1. Histologia structurilor moi

În jurul dinților naturali și implanturilor dentare se dezvoltă o structură histologică complexă, gingia ce corespunde dinților naturali și mucoasa peri-implantară atașată în jurul implanturilor dentare. Rolul acesteia este de a proteja structurile histologice dure (osul alveolar), de traumatisme, infecții și boli asemenea unui ,, sigiliu natural,,.

Figura 11. 8

Reprezentare schematică a lățimii biologice la nivelul suprafeței bucale a unui dinte sănătos parodontal.

Gingia reprezintă o structură histologică moale ce este atașată de dintele natural. Ea este formată din 2 componente (figura 11):

– un țesut fibros reprezentat de sulcusul gingival;

– un atașament epitelial reprezentat de țesutul epitelial și țesutul conjunctiv.

Pentru a se măsura dimensiunea gingiei ce vine în contact cu dintele se folosește termenul de lățime biologică a țesutului moale atașat.

_______________________

8 Figura 11. Lindhe, J. Clinical Periodontology and Implant Dentistry (2003)

Lățimea biologică din jurul dinților naturali este formată din suma mărimilor țesutului epitelial și țesutului conjunctiv ce reprezintă porțiunea epitelială atașată. Mărimea țesutului conjunctiv atașat, măsurată la nivelul unor dinți cu parodonțiu normal, poate varia între 1,06 – 1,08 mm, în timp ce mărimea țesutului epitelial este de 1,44 mm la nivelul dinților cu parodonțiu normal (figura 12). În cazul unor dinți ce prezintă afecțiuni parodontale moderate sau severe, mărimea țesutului epitelial variază de la 0,8 – 0,7 mm [16].

Figura 12. 9

Dimensiunile lățimii biologice la nivelul unui dinte natural și sănătos parodontal

Rezultă că lățimea biologică atașată, măsurată la nivelul unor dinți naturali și sănătoși parodontal este de 2,5 mm. Această valoare poate să scadă până la 1,8 mm în cazul dinților cu boală parodontală severă. Variabila direct influențată de boala parodontală e reprezentată de valoarea mărimii țesutului epitelial atașat.

Mucoasa periimplantară reprezintă țesutul histologic moale ce înconjoară implantul dentar. Caracteristicile acestui tip de mucoasă sunt stabilite în timpul procesului de vindecare ce apare ca o consecință a atașării mucoperiostului de implant în urma instalării implantului în os. Inserarea implantului în os se poate realiza într-o singură etapă, sau în 2 etape atunci când sistemul implantului este prevăzut cu capă de vindecare (figura 13).

________________________

9 Figura 12. http://www.moderndentistrymedia.com/nov_dec2010/makigusa.pdf

Figura 13. 10

Implant dentar cu capa de vindecare

Rolul capei de vindecare este de a preforma țesuturile moi din jurul viitoarei lucrări protetice [14]. Vindecarea mucoasei are loc prin formarea unui țesut moale ce se atașează de implant, formând astfel o bariera între cavitatea bucală și osul alveolar, asigurându-se realizarea osteointegrării și fixării rigide a implantului, fără tulburări din mediul bucal. Epiteliul joncțional (din jurul dintelui natural) și bariera epitelială (formată în jurul implantului) prezintă dimensiuni de aproape 2 mm, din care zona supra-alveolară la nivelul căreia se realizează legăturile epiteliale prezintă valori de 1 mm pentru epiteliul joncțional și 1,5 mm pentru bariera epitelială [12].

Gingia atașată de dinte și mucoasa atașată de implant au caracteristici comune dar prezintă și particularități, cum ar fi legăturile și așezarea fibrelor de colagen și sistemul vascular.

Una din marile diferențe ale țesutului mezenchimal dispus la nivelul dintelui și la nivelul implantului, o reprezintă particularitățile cementului radicular. De la nivelul cementului radicular pornesc fibre de colagen dispuse apical, cronar și lateral, spre nivelul dento-gingival și dento-alveolar. La nivelul implantului fibrele de colagen își schimbă direcția și orientarea, ele devenind paralele cu suprafața implantului, așa cum se poate observa în imaginea microscopică din figura 14 [14] [15].

O alta diferență a țesutului mezenchimal dispus la nivelul dintelui și la nivelul implantului, o reprezentată de rețeaua de vascularizare. Aportul de sânge la nivelul gingiei dintelui natural se observă în secțiunea buco-linguală a gingiei, colorație cu carbon (figura 15):

– vasele sangvine supraperiostale care formează rețeaua capilară de la nivelul țesutului conjunctiv și plexurile vasculare laterale de epiteliul atașat;

– plexurile vasculare ale ligamentului periodontal de unde pornesc ramuri în direcție coronară și se termină în porțiunea supra-alveolara a gingiei libere.

_______________________

10 Figura 13. http://www.kortleben.de/images/4a.jpg

Sistemul vascular caracteristic mucoasei periimplantare este reprezentat de vasul supraperiostal, dispus la exteriorul crestei alveolare, și care se termină cu 2 ramuri:

– capilarele de sub epiteliul oral;

– plexurile vasculare localizate în imediata vecinătate a barierei epiteliale.

Figura 14. 8 Figura 15. 8

Orientarea fibrelor de colagen Vasele supraperiostale a plexurilor vasculare

în raport cu implantul a ligamentului periodontal

În concluzie, cu toate că există diferențe între cele 2 tipuri de mucoase, totuși ele își păstrează principala caracteristică comună, aceea de a proteja și de a sigila componenta endoosoasă a dintelui, respectiv implantului față de mediul bucal [14].

1.3.2. Histologia structurilor dure

Osul reprezintă o structură arhitecturală unică, perfectă ce îi permite să aibă o duritate maximă raportată la o unitate de masă minimă. Scheletul uman atinge masa maximă la care este configurat la 10 ani după creșterea liniară a oaselor și păstrează constantă această masă până în apropierea decadei a 4-a de viață, când masa osoasă începe să scadă. Astfel în jurul vârstei de 80 de ani ambele sexe pierd aproximativ 50% din masa osoasă, prin procesele de remodelare osoasă. În urma proceselor de remodelare osoasă sunt afectate inclusiv craniul și maxilarele. Din această cauză este important pentru clinicianul ce practică implantologia să cunoască structura și dezvoltarea sistemului osos [11] [3].

Oasele au forme diferite, caracteristice. În funcție de raporturile care există între cele trei dimensiuni ale lor (lungime, lățime, grosime), oasele se clasifică în trei grupe principale:

oasele lungi care formează scheletul extremităților, la ele predomină lungimea;

oasele late au două dimensiuni (lățimea și înălțimea) mai mari decât grosimea, ele se găsesc la craniu, bazin, etc.

oasele scurte au cele trei dimensiuni aproape egale, se găsesc în regiunile cu mișcări variate, de mică amplitudine, dar care necesită o mai mare soliditate (vertebrele, oasele carpiene, oasele tarsiene, etc.).

În afara celor trei categorii principale mai există și alte grupe de oase:

oasele pneumatice, care au în interiorul lor cavități pline cu aer (osul maxilar, frontal, etc.).

oase care sunt așezate în jurul articulațiilor, sau în grosimea unui tendon (rotula).

După originea lor oasele se pot împărți în: oase de membrană și oase de cartilaj.

Structura oaselor este alcătuită pe principiul: cu material puțin maximum de rezistență. Într-o secțiune longitudinală făcută într-un os lung (figura 16), se observă la periferia diafizei periostul, o membrană conjunctivă vascularizată cu rol în creșterea osului în grosime și refacerea țesutului osos la nivelul unei fracturi. Sub periost se găsește os compact, iar spre interior, la nivelul diafizei, se găsește un canal central. În interiorul epifizelor, în locul canalului central apar lame osoase care se încrucișează formând osul spongios. Aceste lame formează structuri adaptate pentru rezistența la tracțiune și presiune, fiind orientate pe direcția solicitărilor mecanice. Oasele late și oasele scurte nu au canal central. Ele au la periferie un manșon de țesut compact ce acoperă osul spongios. În spațiile dintre lamele osului spongios se găsește măduva roșie. La adult numai unele oase mai conțin măduvă roșie (hematoformatoare) cum ar fi: vertebrele, sternul, coastele, oasele coxale și oasele ce formează baza craniului. În canalul central la adult se găsește măduvă galbenă. Numai la făt se găsește în canalul central măduvă roșie. La bătrâni măduva se transformă în țesut conjunctiv fibros și devine măduvă cenușie [11] [14].

Figura 16. 11

Secțiune printr-un os lung

Dezvoltarea oaselor (figura 17) are loc prin procesul de osificare (osteogeneză). Oasele de membrană trec în dezvoltarea lor prin două faze: faza de membrană conjunctivă și faza de os. Osificarea de membrană se produce astfel: într-o membrană conjunctivă tânără fibrele colagene dintr-un anumit centru de osificare se înmulțesc și se adună formând fascicule. Celulele osoase tinere (osteoblastele) îmbracă aceste fascicule și secretă oseina care le înglobează, iar prin mineralizarea ei se formează o lamelă osoasă. Osificarea înaintează (iradiază) de la centru către periferie. Procesul se repetă și în alte centre de osificare, ce, prin fuzionarea lor, vor forma osul definitiv. Prin osificarea de membrană iau naștere oasele bolții cutiei craniene, mandibula, clavicula etc. [11] [12].

Între epifiză și diafiză rămâne un disc cartilaginos prin care osul crește în lungime. Acestea se numesc cartilaje de conjugare sau de creștere în lungime și celulele lor proliferează numai în partea dinspre diafiză. Când creșterea osului în lungime s-a terminat, în jurul vârstei de 20—25 de ani, cartilajele de creștere sânt înlocuite de os și epifiza se sudează cu diafiza. Procesele de osificare încetinesc progresiv, dar nu se opresc niciodată. Sub acțiunea unor factori mecanici și/sau inflamatori se pot intensifica, așa cum se întâmplă în cazul reparării oaselor de la nivelul unei fracturi.

Figura 17. 11

Dezvoltarea unui os lung

După încetarea procesului de creștere epifizele rămân acoperite cu un strat subțire de cartilaj hialin numit cartilaj articular. Toate oasele prezintă suprafețe de articulare cu oasele vecine, acoperite de cartilaj hialin, și suprafețe cu neregularități, creste și apofize, pe care se face inserția mușchilor [11].

____________________________

11 Figura 16, 17. www.corpul-uman.ro , http://www.sistemulosos.blogspot.ro/

CAPITOLUL 2

IMPLANTURI DENTARE

2.1. Clasificarea implanturilor dentare

Există numeroase tipuri de implanturi dentare, fiecare dintre ele fiind proiectat în funcție de nevoile pacienților. După o evaluare completă, medicul stomatolog va recomanda tipurile de implanturi dentare care se pretează pentru fiecare caz în parte, ținând cont de scopul procedurii și de starea țesuturilor parodontale a fiecărui pacient. 

De-a lungul timpului, au existat numeroase clasificări ale implanturilor dentare. La momentul actual, pentru a simplifica și înțelege sistemele de implanturi, s-a adoptat următoarea clasificare [4]:

Clasificare bazată pe designul implantului;

Clasificare bazată pe mecanismul de atașare al implantului;

Clasificare bazată pe designul macroscopic al implantului;

Clasificare bazată pe suprafața implantului;

Clasificare în funcție de materialul din care este realizat implantul.

Menționăm că o parte din aceste modele de implanturi sunt amintite doar cu valoare istorică.

2.1.1. Clasificarea bazată pe designul implantului

Implantul dentar endoosos (endosteal sau endosseous)

Implantul endoosos (figura 18, A) este cea mai comună tehnică folosită în implantologia dentară. Acest tip de implant este amplasat chirurgical direct în os pentru a înlocui rădăcina unui dinte sau a mai multor dinți lipsă, având rolul de a susține astfel coroana, puntea sau proteza dentară. În acest caz se pot folosi implanturi de diferite forme.

Implantul dentar cadru (Ramus) 

Implantul dentar tip cadru (figura 18, A.a.) este un tip special de implant care se prezintă sub forma unei lame endoosoase ancorată în osul maxilarului în zona molarilor și zona incisivilor și o bară metalică subțire care se extinde pe întreg maxilarul folosită ca suport pentru viitoarea proteză. Acest tip de implant este folosit la pacienții care au suferit pierderi osoase severe la nivelul maxilarului inferior și care prezintă probleme cu menținerea, sprijinul și stabilitatea protezei pe câmpul protetic [4].

A B C D

a b c

Figura 18. 12

Clasificare bazată pe designul implantului

A – Implant endoosos; B – Implant subperiostal; C – Implant transosos; D – Implant intramucosal;

A.a. – Implant cadru Ramus; A.b. – Implant de tip rădăcină; A.c. – Implant de tip lamă.

Implantul dentar (formă de) rădăcină 

Implantul dentar cu formă de rădăcină (figura 18, A.b.) este cel mai comun tip de implant. Implanturile tip rădăcină sunt de obicei conice sau sub forma de șurub, ele fiind asemănătoare cu dintele natural. Forma de rădăcină a implantului oferă o bază pentru reabilitarea unuia sau a mai multor dinți, cu condiția ca osul maxilar să aibă lățimea, lungimea și structura adecvată.

Implantul în formă de lamă

Implantul în formă de lamă (figura 18, A.c.) prezintă o lamă metalică de formă pătrată ce servește drept rădăcină. Acest tip de implant dentar este mai puțin folosit. El este utilizat în special atunci când osul maxilarului este prea îngust pentru implantul de tip rădăcină iar zona respectivă nu este adecvată pentru o grefă osoasă.

____________________________

12 Figura 18. http://www.slideshare.net/desaghanavi/types-and-classification-of-dental-implants

Implantul dentar subperiostal

Implantul dentar subperiostal (figura 18, B) se realizează prin plasarea unui cadru de metal plat pe osul maxilarului, sub țesutul gingival. Acest tip de implantul dentar este folosit atunci când nu există o lățime sau o înălțime suficientă a osului maxilar și un se poate insera un implant endoosos. Implantul subperiostal este mai scump comparativ cu implantul endoosos, deoarece trebuie individualizat pentru fiecare pacient în parte. Amplasarea acestui tip de implant se poate realiza fie printr-o "singură intervenție chirurgicală" sau se poate efectua în două etape:

– decolarea mucoaselor de pe crestele alveolare cu expunerea maxilarului la laser și trimiterea datele la laborator;

– inserarea implantului. 

Implantul transosos (transosseous)

Implantul transosos (figura 18, C) este foarte rar utilizat, datorită intervenției chirurgicale extinse, anesteziei generale și spitalizării îndelungate. Acest tip de implant se folosește în cazul pacienților cu o structură osoasă limitată. Procedeul de fixare a acestui tip de implant implică inserarea chirurgicală a două tije metalice, la nivelul bărbie, prin osul mandibulei, până când acestea se observă în interiorul gurii, astfel încât să se poată atașa de ele proteza dentară (figura 19) [4].

Figura 19. 12

Implantul transosos

În prezent, odată cu folosirea grefelor de os de către medicii stomatologi, necesitatea folosirii acestui tip de implant a scăzut, permițându-se utilizarea altor alternative chirurgicale, cum ar fi implantul endoosos sau subperiostal, nemaifiind necesară o intervenție chirurgicală complexă.

Implantul intramucosal

Implantul intramucosal (figura 18, D) reprezintă proiecții de titan în formă de ciupercă, care sunt atașate de partea palatinală a unei proteze dentare totale, sau parțial detașabilă. Aceste tipuri de implanturi pot fi folosite numai la nivelul maxilarului, deoarece ele au nevoie de o grosime semnificativă a mucoasei palatului (figura 20).

Figura 20. 13

Implant intramucosal

1. Proteză; 2. Palatul dur.

2.1.2. Clasificare bazată pe mecanismul de atașare al implantului

Osteointegreare

Termenul de osteointegrare a fost propus de Brånemark. Osteointegrarea presupune contactul direct între țesutul osos și suprafața implantului (figura 21, A). Definiția actuală a osteointegrării este „joncțiunea anatomică și funcțională directă între osul remaniat și suprafața implantului care a fost pus în sarcină”.

__________________________

13 Figura 20. http://www.nycdentist.com/dental-photo-detail/1670/341/Search-Results-for-intramucosal-

A B

Figura 21. 12

Clasificare bazată pe mecanismul de atașare al implantului

A – Osteointegrare; B – Integrare fibroasă (cu fibre periodontale).

Integrare fibroasă

Integrarea fibroasă a fost propusă de Dr. Charles Wiess. Ea are la bază principiul prin care implantul este încapsulat de o masă de țesut moale ce are aceleași caracteristici ca și ligamentul periodontal natural (figura 21, B).

2.1.3. Clasificare bazată pe designul macroscopic al implantului

Implantul cilindric

Implantul cilindric (figura 22, A) are o formă cilindrică sau conică iar pentru inserare implantul este împins sau bătut cu ajutorul unui ciocan în neoalveolă. Macroscopic suprafața implantului prezintă o textură ce permite realizarea unei legături între suprafața implantului și os.

Implantul de tip șurub (înfiletat)

Implantul de tip șurub (figura 20, B) prezintă pe suprafața sa spire asemănătoare unui șurub, care au rolul de a crește suprafața de contact între implant și os, precum și de a distribui uniform forțele la care este supus implantul.

A B C D E F

Figura 22. 12

Clasificare bazată pe designul macroscopic al implantului

A – Implant cilindric; B – Implant de tip șurub; C – Implant în platou; D – Implant perforat;

E – Implanturi solide; F – Implanturi cu fereastră.

Implant în platou

Implanturile în platou (figura 22, C), dezvoltate inițial de Dr. H. Tatum, sunt concepute pentru a fi utilizate cu tehnici de extindere a osului alveolar atrofic, atunci când acesta nu permite inserarea unui implant cilindric sau de tip șurub. Există diferite forme de implanturi în platou, în funcție de firma producătoare (figura 23).

Figura 23. 14

Tipuri de implanturi în platou de la firma Tatum

_____________________________

14 Figura 23. http://www.tatumsurgical.com/d_plateau.php

Implanturi perforate

Structura implantului de tip perforat (figura 22, D) prezintă o membrană inertă microporoasă care vine în contact intim cu foița de titan din care este realizat implantul.

Implanturi dentare de generație I

Acest tip de implant (figura 22, E) este realizate dintr-o singură bucată. De fapt este un implant autofiletant care prezintă o extensie prefabricată cu rol de bont protetic. Acest tip de implant este ideal în înlocuirii imediate a dinților cu proteze (figura 24) [2] [15].

Figura 24. 18 Figura 25. 19

Implant solid de la firma BIO-DENT Implant dentar cu orificii de la firma Zimmer

Implanturi dentare cu orificii

Implanturile dentare cu orificii sau cu fereastră (figura 22, F) au suprafața tratată cu hidroxiapatită și prezintă în regiunea apicală o fereastră ce facilitează creșterea osoasă la acest nivel, sporind astfel rezistența implantului. Există multe modele de implanturi cu orificii în funcție de firma producătoare (figura 25).

Implanturi dentare cu goluri

În 1988, un producător de implanturi a oferit un nou sistem de implant dentar pentru implanturi de tip cilindru și de tip șurub, care avea o gamă largă de goluri (figura 26). Aceste implanturi prezintă la extremitatea apicală o serie de goluri ce permit creșterea suprafeței implantare.

________________________

15 Figura 24. http://www.biodentinc.com/

16 Figura 25. http://www.zimmerdental.com/products/implants/im_tsvfamfboverview.aspx

Figura 26. 17, 18

Implant dentar cu goluri

2.1.4. Clasificare bazată pe suprafața implantului

Implanturi dentare cu suprafața netedă

Implanturile dentare cu suprafață netedă (figura 27, A) au fost concepute astfel pentru a nu permite retenția microbilor.

A B C D

Figura 27. 12

Clasificare bazată pe suprafața implantului

A – Implant cu suprafața netedă; B – Implant cu suprafața prelucrată mecanic;

C – Implant cu suprafața texturată; D – Implant cu suprafața acoperită.

______________________________

17 Figura 24. http://osseosource.com/dental-implants/product_info.php?products_id=1078

18 http://openi.nlm.nih.gov/detailedresult.php?img=1636028_1746-160X-2-36-2&req=4

Implantul dentar cu suprafața prelucrată mecanic

Implantul dentar cu suprafața prelucrată mecanic (figura 27, B) are suprafața prelucrată mecanic în diferite moduri pentru a crește rezistența și ancorajul unui implant dentar.

Implantul dentar cu suprafața texturată

Implantul dentar cu suprafața texturată (figura 27, C) oferă osului capacitatea de a adera de metal.

Implantul dentar cu suprafața acoperită

Implantul dentar cu suprafața acoperită (figura 27, D), prezintă pe suprafața implantară un strat de hidroxiapatită sau titan, care au rolul de a mări porozitatea.

2.1.5. Clasificare în funcție de materialul din care este realizat implantul

Implanturi metalice

Implanturile metalice (figura 28, A) sunt confecționate din metal, cel mai utilizat metal fiind titanul. Alte metale din care se pot confecționa implanturi sunt oțelul inoxidabil și diferite aliaje pe bază de cobalt – crom – molibden (vitallium), tantal.

Implanturi ceramice

Implanturile ceramice (figura 28, B) prezintă un schelet metalic acoperit cu ceramică. Ceramica are rolul de a realiza o legătură bio-activă între implant și suprafața osoasă.

Implanturi polimerice

Implanturile polimerice (figura 28, C) nu se folosesc ca implanturi individuale. Scopul lor major este acela de a ajuta la dispersarea stresului realizat de presiunile masticatorii.

Implanturi din carbon

Implanturile din carbon (figura 28, D) sunt realizate din oțel inoxidabil acoperit cu carbon. Aceste implanturi au un indice de elasticitate asemănător structurilor naturale, dar datorită fragilități mari se fracturează cu ușurință.

A B

C D

Figura 28. 12

Clasificare în funcție de materialul din care este realizat implantul

A – Implanturi metalice; B – Implanturi ceramice;

C – Implanturi polimerice; D – Implanturi din carbon.

2.2. Structura corpului implantului

Este cunoscut și demonstrat faptul că titanul pur și aliajele din titan sunt cele mai bune materiale (materiale standard) folosite în implantologia medicală modernă. Folosirea pe scară largă a acestor materiale este dată de proprietățile deosebite ale titanului, cum ar fi: rezistența mecanică, stabilitatea chimică și biocompatibilitatea.

2.2.1. Titanul

Titanul a fost descoperit în 1791 de către William Gregor. În 1939 a fost izolat de W.J. Kroll obținându-se titan cu o puritate de 99,55%. Azi titanul este obținut prin disociere în vid, la 1400ºC, obținându-se titan cu o puritate de 99,85 – 99,95%.

O caracteristică foarte importantă a titanului, care îi determină în mare măsură proprietățile, este aceea că se acoperă la suprafață, în mod spontan, cu o peliculă de oxizi de titan (monoxid, dioxid, trioxid) care se regenerează continuu. Acești oxizi sunt foarte stabili din punct de vedere chimic și conferă titanului o rezistență foarte mare la coroziune (de 400 ori mai mare că a oțelului inoxidabil).

Primele încercǎri de folosire a titanului în implanturile medicale dateazǎ din anul 1940. Greutatea ușoarǎ (4,5 g/cm3) precum și proprietǎțile mecano-chimice deosebite ale titanului, fac din acesta un material foarte utilizat în implanturile medicale.

Existǎ patru categorii de titan folosite în tehnicile medicale. Deosebirile dintre ele sunt date de concentrația impuritǎților pe care le conțin: oxigen, fier și nitrogen. În particular, oxigenul are o bunǎ influențǎ în cazul ductibilitǎții și rezistenței mecanice. Pe lângǎ componentele prezentate mai sus se mai folosesc și alte componente ca: hidrogenul și carbonul (0,015% și respectiv 0,1%). De asemenea titanul are o rezistențǎ foarte mare la coroziune, datoritǎ formǎrii unui strat de oxid de titan (TiO2) pe suprafața acestuia. Această peliculǎ produce grǎbirea procesului de osteointegrare, proces prin care țesutul osos aderǎ la suprafața implantului fǎrǎ apariția inflamației cornice.

Aliajele pe bazǎ de titan și nichel au o proprietate neobișnuitǎ și anume, dacǎ sunt deformate sub temperatura de transformare polimorfǎ, aceste aliaje revin la forma inițialǎ odatǎ cu creșterea temperaturii. Unul dintre cele mai cunoscute aliaje pe bazǎ de titan și nichel este aliajul Nitinol-55, care are în compoziția sa urmǎtoarele elemente: Ni și Ti în proporție de 50-55% precum și Co, Cr, Mn și Fe. Acest tip de aliaj expune o serie de proprietǎți deosebite:

o bunǎ ductibilitate la temperaturǎ joasǎ;

o bunǎ biocompatibilitate;

rezistențǎ la coroziune;

rezistențǎ la încǎrcare mecanicǎ;

proprietatea de conversie a energiei calorice în energie mecanicǎ,

ceea ce îi justifică folosirea pe scară largă în stomatologie (implanturi dentare), chirurgie neconstructivǎ (plǎci craniene), chirurgie cardiacă (inimǎ artificială) și ortopedie (scoabe și șuruburi de fixare a fracturilor). Alte aliaje biomedicale de titan sunt: Ti-Al-V, Ti-Al-Mo, Ti-Al-Cr, Ti-Al-Cr-Co. Materialele utilizate în implantologie sunt evaluate din punct de vedere  fizico-mecanic și biologic [9].

Caracteristicile fizice a materialelor folosite în implantologie:

punctul de topire la 1600 °C – face posibilă o sterilizare ultra rapida la 300°C;

rezistență și rigiditate – implantele și frezele din titan, sunt fabricate dintr-o singurǎ barǎ de titan prin prelucrare mecanicǎ, ceea ce îi conferǎ o rezistențǎ maximǎ, comparabilǎ cu a oțelului inoxidabil și o duritate mult mai mare comparativ cu duritatea osului cortical și a dentinei;

este maleabil – îl face rezistent la solicitările de soc;

efect catodic – titanul acționeazǎ ca un catod, atrǎgând ionii de calciu în jurul lui, favorizând apariția nucleilor de hidroxiapatită;

Ph 7 neutru – al oxidului de Ti;

conductibilitate termicǎ – scăzutǎ;

rezistențǎ electricǎ – crescutǎ;

greutate și densitate – micǎ. Titanul se situeazǎ între metalele grele și ușoare, mai aproape de cele ușoare, astfel greutatea exercitatǎ de implant asupra celulelor din jur este redusǎ.

Caracteristicile biologice a materialelor folosite în implantologie, reacția țesuturilor la titan:

rezistențǎ la coroziune – titanul este un material  reactiv, adică în apǎ, aer sau în orice alt electrolit se acoperǎ spontan cu un strat de oxid de titan (unul dintre cele mai rezistente minerale cunoscute) formând o peliculǎ densǎ, compactǎ, stabilǎ, insolubilǎ care protejează  titanul de atacul chimic, inclusiv de cel produs de  fluidele organismului;

amagnetismul – titanul nu are efect magnetic, deci nu produce câmp magnetic care sǎ perturbe activitatea celulelor din jur;

activitate regeneratoare, terapeuticǎ – sunt recunoscute calitățile cicatrizante ale oxidului de titan, di această cauză este utilizat și în tratamente dermatologice;

compatibilitate biologicǎ – oxizii de la suprafața implantului fiind foarte aderenți și insolubili, împiedicǎ eliberarea și contactul direct dintre ioni metalici potențiali nocivi și țesuturi;

osteointegrarea – între implantul de titan și osul înconjurător se stabilește o legăturǎ solidǎ prin creșterea osului pe suprafața rugoasǎ a metalului și legarea de acesta, realizându-se o ancorare anchilozantǎ, mecanicǎ și rigidǎ ce stabilizează implantul endoosos.

Geometria macroscopică a implantului dentar

Geometria macroscopică a unui implantul dentar are un impact major asupra stabilității implantului. În urma studiilor efectuate de implantologi din lumea întreagă, s-a evidențiat că utilizarea unui implant cu design ușor conic plasat într-o alveolă realizată cu pereți paraleli duce la creșterea stabilității implantului, comparativ cu un implant cu pereți paraleli. De asemenea, stabilitatea primară a unui implant crește atunci când se utilizează un implant realizat cu o inclinație de 1 grad a pereților, comparativ cu unul standard [3].

2.2.2. Structura microscopică de la suprafața implantului

Observând textura microscopică a unui implant, vom vedea importanța acesteia în interacțiunile moleculare, răspunsul celular și procesul de osteointegrare.

Inițial implanturile din titan au fost realizate cu suprafețe netede, ele reprezentând prima generație de implanturi care s-a folosit clinic cu succes.

Cumularea cunoștințelor acumulate în urma studiilor interdisciplinare realizate în domeniul implantologiei cu tehnologiile de ultimă oră, a dus la realizarea unei a doua generații de implanturi. Principalul obiectiv urmărit în realizarea generației a doua de implanturi, îl reprezintă realizarea unor modificări la nivelul suprafeței implantului pentru a crește capacitatea de osteointegrare, cu o formare osoasă mai rapidă și mai puternică. Acest lucru va oferi o mai bună stabilitate a implantului în timpul procesului de vindecare, care, în mod preferențial, va îmbunătăți performanțele. Mai mult, o astfel de evoluție ar putea să accelereze vindecarea oaselor și să permită astfel aplicarea unor protocoale de încărcare imediată sau mai rapidă.

Dezvoltarea de micro- și nano-tehnologiilor, a dus la o avansare rapidă în domeniul ingineriei suprafeței implanturilor stomatologice. Aceste progrese în tehnologia ingineriei suprafețelor implanturilor dentare au dus la apariția unor proprietăți mai complexe, de nivel micro- și nanometric, incluzând morfologia, chimia, structură cristalină, proprietățile fizice și proprietățile mecanice a suprafețelor implanturilor.

Astfel de suprafețe, modificate în mod intenționat (în ce privește caracteristicile microscopice și nanometrice) pot reprezenta o nouă generație de sisteme de implanturi orale, cu posibilitatea de transfer a proprietăților complexe la nivel tridimensional .Până în prezent, suprafețele micro- și nano-fabricate nu au fost folosite decât în scop științific [27].

Rugozitatea suprafeței implanturilor din titan

Rugozitatea suprafeței unui implant este un parametru foarte important, deoarece de ea depinde capacitatea implantului de a fi ancorat în țesutul osos. Pentru a crește rugozitatea suprafeței implantului în procesul de fabricație se folosesc diferite tehnici. Cele mai utilizate metode sunt:

– prelucrarea mecanică;

– sablarea;

– corodarea cu acid;

– oxidarea anodică;

– modificarea cu laser, sau o combinație a acestora.

În funcție de valoarea rugozității (Sa), implanturile disponibile pe piață au fost clasificate în 4 grupe [27]:

Implanturi netede (Sa <0,5 microni);

Implanturi cu rugozitate minimă (Sa = 0,5 – 1,0 microni);

Implanturi cu rugozitate moderată (Sa = 1,0 – 2,0 microni);

Implanturi rugoase (Sa> 2,0 microni).

Valoarea rugozității (Sa) reprezintă înălțimea medie a vârfurilor și gropilor de pe suprafața implantului. Un alt parametru important este suprafața dezvoltată (Sd) care reprezintă suprafața dezvoltată în comparație cu o suprafață perfect plană. Rezultă că, cu cât o suprafață implantară este mai mare cu atât poate fi obținut un contact mai mare cu țesutul osos [27].

Suprafața prelucrată mecanic

Prima generație de implanturi osteointegrate prezintă o suprafață foarte fin prelucrată. În cazul acestor implanturi, suprafața prelucrată este activată încet, ea fiind considerată a avea o rugozitate minimă, așa cum se poate observa în imaginile obținute cu microscopul electronic (figura 29. A). Au fost publicate diferite valori ale rugozității. În funcție de tehnicile de măsurare folosite, valorile tipice ale rugozității (Sa) pentru diferite suprafețe prelucrate mecanic sunt cuprinse între 0,3 – 1,0 microni (figura 29. B).

Această tehnică s-a folosit și în implanturile aplicate în alte segmente ale corpului uman: ancorarea oaselor, aparate auditive, amputații de țesut osos, ancorarea protezelor pentru membre [27].

A B

Figura 29. 19

Suprafețe prelucrate mecanic

Vindecarea în jurul implantului se caracterizează printr-o creștere osoasă, datorată contactului dintre os și implant. Acest proces începe din momentul implantării. Stabilitatea biomecanică a implantului scade ușor în primele săptămâni după implantare datorită posibilei inflamației și remodelări osoase. Ea se recuperează complet după patru săptămâni, așa cum s-a evidențiat în studiile făcute pe tibia de șobolan.

Suprafața sablată

O altă metodă folosită pentru creșterea rugozității suprafeței unui implant este sablarea suprafeței prin intermediul unor particule mici de, nisip sau pietriș de sablare. Când particulele lovesc suprafața implantului, se creează un crater (figura 30).

Rugozitatea suprafeței implantului este dependentă de: materialul din care sunt făcute particulele, mărimea, forma, viteza și densitatea particulelor. Suprafața rugoasă crește odată cu mărimea particulelor folosite. Astfel s-a observat că sablarea cu particulele de 25 microni fac suprafața implantului mai rugoasă decât cea prelucrată mecanic, dar mai puțin rugoasă decât sablarea cu particule de 75 și 250 microni. Valorile tipice ale rugozității (Sa) pentru suprafețele sablate sunt de 0,5 – 2,0 microni. Studiile efectuate pe iepuri, au arătat că după 12 săptămâni de vindecare, implanturile sablate cu particule de 25 și 75 microni care au fost inserate în tibia și femurul iepurilor, au prezentat o rezistență mai mare la scoatere comparativ cu implanturile cu suprafețe prelucrate mecanic [27] [3].

Figura 30. 19

Textura suprafeței sablate

Suprafața de contact dintre os și implant, a crescut semnificativ la nivelul implanturilor sablate cu particule de 25 microni comparativ cu cele prelucrate mecanic, dar zona de os depus a fost semnificativ mai mare la nivelul implanturilor prelucrate mecanic, atât după o perioadă de vindecare de 12 săptămâni cât și după 1 an de vindecare.

Suprafața gravată acid

Prin gravare acidă se obține o suprafață a implantului plină de cavități, asemănătoare cu un fagure, datorită acțiunii acidului asupra impurităților din titan (figura 31). Suprafața rugoasă rezultată, este dependentă de: materialul din care e confecționat implantul, microstructura suprafeței, acidul folosit și timpul cât e lăsat să acționeze. Suprafețele sunt în general considerate de rugozitate minimă, cu valorile tipice ale rugozității (Sa) de 0,3 – 1,0 microni.

Figura 31. 19

Textura suprafeței de titan gravate acid

Sunt puține studii cu privire la suprafața implantului gravată acid, dar se speculează că datorită prezenței ionilor de hidrogen din acid pe suprafața implantului se formează un strat de hidrură de titan. În studiile efectuate pe animale, răspunsul osos la implanturile gravate acid, a fost comparat cu cel al implanturilor prelucrate mecanic. Astfel, după 1 – 2 luni, s-a observat o creștere semnificativă a contactului os-implant la nivelul implanturilor gravate acid comparativ cu cele prelucrate mecanic [27].

Suprafața sablată și gravată acid

Astăzi, implanturile dentare disponibile pe piața stomatologică sunt, de obicei, sablate și apoi gravate acid. Astfel se obține o suprafață rugoasă dublă, precum și îndepărtarea unor particule sablate ce se încorporează în implant.

A

B

Figura 32. 19

Scanarea cu microscopul electronic a suprafeței implantului Straumann

A – Textura suprafeței sablate și gravate acid (SLA);

B – Nano-textura suprafeței active SLA a implantului.

_____________________________

19 Figura 27; 28; 29; 30; 31; 32. Turkylmaz, I. Implant dentistry a rapidly evolving practice (2011)

Până la începutul anilor '90, cercetările efectuate pe acest tip de suprafețe arătaseră deja că suprafața sablată și apoi gravată acid prezintă avantaje în comparație cu aproape orice alt tip de suprafață a unui implant. Valorile tipice ale rugozității (Sa) pentru implanturile sablate și gravate acid sunt de 1 – 2 microni. Studiile efectuate au arătat că procesul chimic de gravare acidă schimbă structura de la suprafața implantului. S-a evidențiat crearea unui strat de hidrură de titan cu o grosime de 1 – 2 microni, intermediar stratului de oxizi de titan de la suprafața metalului. Rezultatul acestei proceduri este de a crea o nouă suprafață hidrofilă (figura 32).

Răspunsul osos la implanturile sablate și gravate acid a fost comparat cu diferite suprafețe de implant. Astfel, într-un studiu realizat pe porci, s-a observat că după 10 săptămâni de vindecare cuplul de îndepărtare a implantului a fost mai mare pentru deșurubarea implanturilor cu suprafața dublu modificată (sablată și gravată acid) comparativ cu implanturile doar gravate acid [27] [3].

Suprafața prelucrată electric (anodizată)

Suprafața anodizată este acea suprafață a implantului care are cristalizat un strat de oxid de fosfat de titan, parțial îmbogățit, caracterizat printr-o suprafață micro-structurată cu porii deschiși (figura 33).

Anodizarea sau oxidarea anodică, așa cum mai este numită, este un proces electrochimic efectuat într-un electrolit. Proprietățile structurale și chimice ale suprafețelor prelucrate electric pot fi modificate prin variația unor parametri ai procesului electrochimic, cum ar fi: potențialul de anod, compoziția electrolitului, temperatura, intensitatea curentului electric [2].

Figura 33. 19

Textura suprafeței prelucrate electric

Răspunsul osos la implanturile anodizate a fost evaluat în funcție de timpul de vindecare obținut în cadrul studiilor efectuate pe diferite specii. De cele mai multe ori, răspunsul osos la implanturile anodizate a fost comparat cu cel obținut la implanturile cu suprafețe prelucrate mecanic, reacția osoasă fiind semnificativ mai mare, iar valorile biomecanice fiind crescute.

Modificări laser a structurii micro și nano-suprafeței

Laserul este un domeniu în plină evoluție, care poate fi utilizat ca un instrument de micro-prelucrare pentru a produce o structură 3-D la nivel de micrometri și nanometri (figura 34).

Figura 34. 19

Scanarea cu microscopul electronic a suprafeței implantului Brånemark BioHelix.

Micro- și nano-topografia structurii prelucrate cu laser.

Tehnica laser este o metodă de alegere a geometriilor complexe de pe suprafața implanturilor, ea generând impulsuri scurte de lumină, cu o lungime de undă unică, focalizând energia într-un singur loc. Această tehnică este rapidă, extrem de curată și potrivită pentru modificarea selectivă a suprafețelor, permițând totodată generarea unor microstructuri caracteristice cu rezoluție de înaltă complexitate.

Din această cauză această tehnică permite modelarea suprafețelor implanturilor în structuri biomedicale cu geometrii complexe.

Studiile experimentale in vivo ale implanturilor din titan modificate cu laser, care prezintă caracteristici la scară nanometrică, au demonstrat o creștere semnificativă a forței cuplului de îndepărtare și diferite mecanisme de fractură [27].

2.2.3. Elemente chimice de pe suprafața implantului

O atenție deosebita a fost acordată elementelor chimice de pe suprafața implanturilor. Din punct de vedere chimic, suprafața unui implant are capacitatea de a forma o legătură chimică cu țesuturile vecine. Astfel, prin reacții biofizice și biochimice se formează o legătură bioactivă a implantului cu țesuturile din jur. Aceste materiale bioactive pot fi:

materiale biostabile – hidroxiapatită sintetică;

materiale bioresorbabile – sticle bioactive și sticle ceramice.

Materialele bioactive nu prezintă rezistență la flexiune, sunt predispuse fracturilor și prezintă un indice de elasticitate mai mare decât al osului. Din această cauză, ele nu se folosesc direct ci sunt aplicate sub forma unui strat de înveliș pe implantul metalic, căpătând astfel proprietăți mecanice superioare.

Fosfatul de calciu (CaP) reprezintă cea mai comuna familie de biomateriale ce se aplică pe suprafața implantului. Fosfatul de calciu în forma sa cristalină de apatită, reprezintă cel mai important constituent mineral al osului. Biomaterialele pe bază de CaP se integrează în os considerându-se a fi bioactive și osteoconductive. Aceste procese se realizează datorită proprietăților biologice a cristalelor de apatită de a forma un strat care conține proteine endogene și servește drept matrice pentru atașarea și dezvoltarea celulelor osteogenice [27] [3].

Există diferite metode de aplicare a stratului de înveliș de fosfat de calciu la nivelul implanturilor. Aceste metode pot fi împărțite în 2 categorii:

metode fizice, tabelul I;

metode chimice, tabelul II.

Atât din punct de vedere structural cât și al compoziției chimice noua generație de implanturi dentare prezintă o mare varietate a suprafețelor implanturilor. Dacă criteriul principal de selecție pentru realizarea primei generații de implanturi a fost reprezentat de proprietățile mecanice și rezistența la coroziune, în realizarea celei de a doua generații de implanturi dentare s-a pus accentul pe suprafața implantului. Astfel, suprafața implanturilor din a doua generație a depășit proprietățile primei generații și și-a atins scopul de a realiza un răspuns biologic îmbunătățit.

Tabelul I. Metode fizice de aplicare a stratului de înveliș

Tabelul II. Metode chimice de aplicare a stratului de înveliș

CAPITOLUL 3.

OSTEOINTEGRAREA ȘI INTERFAȚA OS-IMPLANT

3.1. Osteointegrarea implanturilor dentare

În 1985, Brånemark definea osteointegrarea ca fiind "o conexiune structurală și funcțională directă între osul viu și suprafața unui implant".

În prezent osteointegrarea este definită ca ”joncțiunea anatomică și funcțională directă dintre osul remaniat și suprafața implantului”. Osteointegrarea se refera la formarea osului direct pe corpul implantului. Acest proces oferă suport pentru viitoarea lucrare protetică și transmite forțele ocluzale direct osului (figura 35).

Figura 35. 20

Transmiterea forțelor ocluzale la dintele natural comparativ cu un implant

Clinic, osteointegrarea se traduce printr-o anchiloză, adică lipsa mobilității implantului. Pentru obținerea și menținerea osteointegrării, principiile chirurgicale și protetice aplicate la inserarea unui implant, trebuie să respecte imperativele fiziologiei osoase, ceea ce implică cunoașterea fenomenelor de cicatrizare, reparare și remaniere tisulară.

____________________________

20 Figura 35. Garg, A.K., D.M.D. Bone biology, harvesting, grafting for dental implants: rationale and clinical applications (2004)

Succesul procesului de osteointegrare este influențat de mai mulți factori, care au fost deja prezentați în capitolele anterioare: caracteristicile materialului din care e realizat implantul; designul, forma, macro- și micro-topografia implantului; densitatea osoasă. Un alt factor important este prevenirea supraîncălzirii osului în timpul frezajului.

Supraîncălzirea osului este un fenomen ce se întâlnește destul de rar, dar când are loc reprezintă o cauză rapidă de pierdere a implantului. Căldura ce se produce în urma fricțiunii dintre freză și os produce un anumit grad de necroză țesuturilor din jur. Eriksson și Albrektsson au concluzionat că țesutul osos este mult mai dispus la lezare termică. Din această cauză temperatura la care trebuie să se facă frezajul pentru un implant, astfel încât osul să rămână viu, este de 44 – 47oC, iar timpul de frezaj trebuie să fie mai mic de 1 minut.

Pentru reducerea riscului de necroză a țesutului osos s-au inventat fiziodispensere complexe, ce prezintă programe speciale de frezaj, pentru fiecare tip de densitate osoasă cât și freze speciale pentru fiecare tip de os. Dar cel mai important parametru pentru a menține temperatura constantă și scăzută a țesutului osos în timpul frezajului îl reprezintă irigarea cu ser fiziologic [6] [11] [13].

3.2. Reacțiile biologice ce au loc la nivelul interfeței os-implant

Obiectivul principal al cercetării implantologice curente este de a proiecta dispozitive care să inducă o vindecare rapidă și controlată. Pe lângă accelerarea normală a fenomenelor implicate în vindecarea rănilor, implanturile endoosoase ar trebui să poată conduce la formarea unui strat interfacial, caracteristic matricii osoase, având totodată proprietăți biomecanice adecvate. Astfel, pentru a controla optim osteointegrarea, este nevoie de o mai bună înțelegere a evenimentelor ce au loc la nivelul acestei interfețe, precum și a efectului biomaterialelor din care este confecționat implantul asupra osului și celulelor osoase.

3.2.1. Reacțiile biologice de vindecare după inserarea unui implant endoosos

Vindecarea unei leziuni presupune o cascadă de evenimente complexe declanșate de mediatorii solubili din țesuturile lezate, celule sanguine, matrici extracelulare și celule parenchimale, vând scopul final de a regenera, parțial sau total, sau de a repara în totalitate țesuturile afectate. În urma unei leziuni în care s-a produs fractura osoasă, apare coagularea sângelui și formarea hematomului, urmată de inflamarea zonei. Mediatorii chimici, precum trombinele și factorii de creștere ce sunt eliberați de leucocitele active și trombocitele aflate la nivelul hematomului, servesc ca emițători chemotactici pentru celulele implicate în procesul de vindecare osoasă. Spre deosebire de țesuturile moi, țesutul osos nu prezintă formarea unei cicatrici în momentul vindecării, el având proprietatea de a restaura porțiunea afectată. Datorită acestei capacități a țesutului osos, în momentul inserării unui implant metalic în os, procesul de vindecare se va realiza în totalitate, realizându-se încorporarea implantului în os.

Succesiunea evenimentelor ce se petrec la interfața os-implant și care, în final, duc la remodelarea osului nou format, sunt reprezentate schematic în figura 36.

Figura 36. 21

Procesele ce au loc la interfața os-implant

a) Absorbția proteinelor din sânge și țesuturi fluide. b) Respingerea proteinelor.

c) Modificări de suprafață a materialului și eliberarea substanțelor din material.

d) Celulele inflamatorii și celulele din țesutul conjunctiv se aproprie de implant.

e) Eliberarea țintită a proteinelor ​​de matrice și adsorbția selectivă a proteinelor​​, cum ar fi BSP și OPN.

f) Formarea de lamina limitans și adeziunii celulelor osteogenetice.

g) Depunerea de os, atât pe osul expus cât și pe suprafețele de implant.

h) Remodelarea osului nou format.

_____________________________

21 Figura 36, 38, 39, 40, 43. D. A. Puleo, A. N. (n.d.) Understanding and condrolling the bone-implant interface (1999)

Este recunoscut faptul că dezvoltarea interfeței dintre țesutul osos și implant este un proces complex, care se desfășoară în mai multe etape, în care activitatea celulară este precedată de evenimente cum ar fi: schimbul ionic și schimbul de proteine ​​de adsorbție.

Studiile efectuate au dus la o mai bună înțelegere a biocompatibilității materialelor din care este confecționat implantul, a evenimentelor atomice și moleculare care au loc la suprafața anorganică a implantului, la recunoașterea proteinelor de absorbție ca o serie ierarhică de coliziune, la înțelegerea proceselor de schimb ionic și a adsorbției proteice [5] [22] [23].

Evenimentele ce au loc la interfața implant-os pot fi explicate prin două componente:

– reacții ce au loc la nivelul metalului în prezența gazdei;

– răspunsul gazdei la implant.

Reacții ce au loc la nivelul metalului în prezența gazdei

Evenimentul care are loc aproape imediat după inserarea unui implant metalic, este absorbția de proteine. Aceste proteine invadează structura metalică în urma contactului cu sângele de la nivelul sitului chirurgical. Contactul primar al sângelui cu suprafața implantului, induce o stare dinamică în activitatea celulelor sanguine, începând cu activarea trombocitelor și leucocitelor de la nivelul hematomului peri-implantar, urmată de atașarea de proteine ​​structurale tranzitorii, cum ar fi fibrina, la suprafața implantului (figura 37, A). Retenția acestor proteine ​​pe suprafața implantului depinde de topografia suprafeței acestuia. Astfel, se consideră că prin intermediul arhitecturii biologice tridimensionale, celulele osteogenetice migrează pe suprafața implantului. Ancorarea acestor celule pe un implant de titan cu suprafața prelucrată mecanic este destul de slabă, dar a fost îmbunătățită odată cu apariția implanturilor, de generație a doua, ce prezintă suprafețe cu modificări de microstructură. Osteogeneza se realizează pe două căi:

cale directă, prin procesele fundamentale de formare a celulelor reparatorii mezenchimale diferențiate;

cale indirectă, prin acțiunea țintită asupra anabolismului osteoblastelor.

Cunoscând detaliile acestor reacții biologice, putem să distingem care sunt reacțiile de contact și durata osteogenezei, precum și efectul pe care îl are micro-topografia suprafeței implantului în realizarea osteogenezei [12].

Figura 37. 22

Reacțiile țesuturilor în prezența metalului

A) Microscopic se observă un cheag de sânge pe o suprafață de implant. Cheagul (din partea de sus) conține mai multe celule sanguine roșii în interior. El este bogat în matrici de fibrină ce ajută la ancorarea cheagului pe suprafața implantului (din partea de jos).

B) Activitatea celulară competitivă de la suprafața implantului, poate determina celule osteogenice care vin în contact cu suprafața implantului (după cum se poate vedea în acest segment microscopic) să emită un filopodium (Fi) ce este ancorat într-o deschidere a porilor de pe suprafața oxidată.

C) Depozite de apatită în pori (săgețile roșii) sau în jurul porilor precum și creșteri ale suprafeței anodice înăsprite (săgețile galbene).

D) Linie de ciment (săgeți galbene) interpusă între suprafața implantului oxidată (Ox) și corpul implantului (Imp).

E) Formarea de os osteoconductiv de la ieșirea din punctul de contact dintre un trabecul, os și implant, urmând suprafața implantului (săgețile roșii).

F) Țesutul osos inițial format pe stratul cristalin oxidat.

G) Os lamelar ce urmărește asemenea unei imagini de fundal, conturul spirelor implantului.

_______________________

22 Figura 37, 41, 44, 45, 46. Jokstad, A. Osseointegration and dental implant (2008)

Importanța activării trombocitelor a fost demonstrată experimental. Trombocitele activate la nivelul suprafeței implantului au rolul de a stimula activarea leucocitelor și implicit creșterea numărului lor. S-a observat că există o competiție pentru invadarea suprafeței implantului între celulele macrofage și celulele mezenchimale aflate în zonele de vindecare peri-implantare. Datorită acestei activități celulare competitive, se poate anticipa că o celulă osteogenică are capacitatea de a ocupa suprafața implantului putând să înceapă secreția matricii extracelulare direct pe suprafața implantului, știind că o să apară fenomenul de contact în osteogeneză (figura 37. B). Pe lângă migrarea celulelor la suprafața implantului, apare și o diferențiere osteogenică a celulelor. Studii recente au evidențiat reacțiile care stau la baza schimburilor moleculare care controlează osteoinducția. În reglarea osteogenezei, cel puțin trei căi de semnalizare sunt de importanță majoră [12] [14].

Prima cale conduce la activarea RUNX2, un factor necesar transcripției și suficient pentru declanșarea osteoinducție.

A doua cale conduce la activarea Osterix, un alt factor de transcripție necesar pentru realizarea osteoinducție robuste și osteogenezei.

Dacă una dintre aceste cai este nefuncțională (experiment realizat pe șoareci), se observă o absență totală a osteoblastelor.

A treia cale presupune existența unei molecule de semnalizare numită beta-catenin, care mediază semnalizarea Wnt. Pierderea moleculei de beta-catenin duce la scăderea marcată a activității osteoblastice.

Cunoașterea și îmbunătățirea acestor căi de semnalizare reprezintă principalul obiectiv al ingineriei de suprafață a implantului endoosos.

Există multe moduri în care suprafața implantului metalic poate fi modificată astfel încât să prezinte proprietăți mai complexe, la nivel de micro- și nano-structură. O astfel de metodă este îngroșarea stratului de oxid de la suprafața titanului prin procesul de oxidare anodică. Stratul de oxid îngroșat este fin cristalinizat, conținând anatas și rutil, cele mai comune forme cristaline de oxid de titan. Astfel, la suprafața implantului apar pori de suprafață asemănători unor cratere de vulcani, cu diametre situate la limita inferioară a unității de măsură (micrometrul). La acest nivel procesele celulare pot fi invaginate (figura 73, B). De asemenea, acești pori pot oferi site-uri benefice pentru formarea liniei de ciment prin diferențierea celulelor osteogenice care formează un strat intact pe suprafața implantului (figura 37, C – D).

Rezultatul osteogenezei, presupune crearea unei cusături pe o porțiune de os nou, depus direct pe suprafața implantului, care se maturizează în contact cu suprafața implantului și creează o ancorare stabilă în compartimentul trabecular (figura 37. E – G). În acest mod, oxizii metalici pot fi la fel de eficienți ca și metodele tradiționale de filmare a implanturilor cu fosfat de calciu pulverizat sub forma de plasmă [3] [5] [12].

Răspunsul gazdei la implant

Răspunsul gazdei la implantul inserat poate fi osteoliza, fenomen prin care organismul respinge implantul sau osteointegrarea fenomen prin care implantul este acceptat și devine o parte componentă a organismului. Pentru ca integrarea osoasă a implantului să aibă loc etapele osteogenezei sunt în directă legătură cu etapele de vindecare.

Tabelul III Legătura dintre etapele osteogenezei și vindecării

Răspunsul gazdei la inserarea unui implant implică o serie de evenimente care au loc la nivelul matricii celulare. Pentru ca acest contact intim să apară, decalajele existente între os și implant trebuie să fie "umplute”, iar deteriorările osoase ce apar în timpul forajului pentru inserarea implantului trebuie să fie reparate. În același timp, dacă există condiții nefavorabile, cum ar fi încărcarea prematură, se va perturba țesutul proaspăt format, ceea ce va duce la formarea unei capsule fibroase. Studii morfologice au relevat eterogenitatea osului fața de interfața implantului. De multe ori, s-a raportat apariția unei zone de separație afibrilară, comparabilă cu liniile de ciment și laminae limitantes. Deși grosimea și aspectul variază, această zonă de separație afibrilară se formează indiferent de tipul biomaterialului folosit: titan, oțel inoxidabil, hidroxiapatită. Rapoartele preliminare, au indicat că interfața a fost bogată în glicozaminoglicani.

Cu ajutorul microscopiei electronice s-a pus în evidență prezența liniilor subțiri de ciment (CL) electrono-dense la interfața dintre implanturile de titan și țesutul osos, la tibia de șoareci (figura 38, A) și la un implant prelevat de la om (figura 38, B).

Absența sau insuficiența proteinelor serice, cum ar fi albumina, indică o acumulare selectivă sau o depunere de molecule la interfață. Deoarece ele conțin aminoacizi ARG-GLY-ASP (arginină, glicină, acid aspartic) și secvențe poliacidice, osteopontină (OPN) și os sialoproteina (BSP) joacă un rol în adeziunea celulară și legarea minerala. A fost recunoscut faptul că, această zonă interfacială oferă un mecanism pentru ”lipire” între țesutul dur natural și biomaterialul implantului, dar liniile de ciment formate sunt slabe, ceea ce argumentează împotriva acestei posibilități.

A B

Figura 38. 21

Prezența liniilor subțiri de ciment electrono-dense (CL)

IS – spațiu implant; Oc – osteocite.

Studii recente de imunocitochimie au demonstrat că stratul de separație electrono-dens (CL) este bogat în proteine necolagenice​​, cum ar fi osteopontina (OPN) și os sialoproteina (BSP) precum și anumite proteine ​​plasmatice, cum ar fi 2HS-glicoproteina.

A B C D

Figura 39. 21

Prezența proteinelor necolagenice OPN și BSP ale matricei osoase în linia de ciment (CL)

IS – spațiu implant.

În figura 39 sunt prezentate câteva preparate de imunocitochimie, care evidențiază prezența anticorpilor anti-osteopontină (figura 39, A-C) și anti-sialoproteină (figura 39, D).

Apariția acestor anticorpi atestă prezența celor două proteine (OPS și BPS) ale ​​matricei osoase necolagenice în linia de ciment (CL) la interfața os-implant. Uneori, interfața poate să fie constituită din acumulări focale (vârfuri de săgeată), care sunt imunoreactive și care se presupune că reprezintă o etapă inițială în procesul de formare a liniei de ciment (figura 39, A). Ocazional, are loc o acumulare de material (marcat de săgeți) între linia de ciment și implant, care poate reprezenta un rezidiul de celule degenerate (figura 39, C-D).

Osteoblastele, osteoidul și matricea mineralizată se observă ca strat adiacent laminae limitans, sugerând că osul este depozitat direct pe suprafața implantului, extinzându-se în afara biomaterialului. Astfel, formarea de os în regiunea periprotetică are loc în două direcții:

osul se îndreaptă către biomaterial;

osul depus pe implant se extinde spre pereții osoși ai alveolei.

Colorația cu fluorochrom (figura 40) indică faptul că osul ce se formează dinspre implant spre os se formează cu 30% mai repede decât formarea osului dinspre țesutul osos spre implant.

Figura 40. 21

Triplă injecție cu fluorochrom și tetraciclină

A. Urmată de alizarină roșu; B. Apoi calceină;

C. Implant cu șurub de titan în miniatură inserat în tibia de șoarece timp de 6 săptămâni. Țesutul osos calcifiat și șurubul de titan au fost introduse în metacrilat de metil. Implantul a fost pierdut în timpul secționării și apare aici ca un spațiu (IS). În unele cazuri, depunerea osoasă începe aproape de suprafață și trece apoi într-o direcție opusă fata de cea a implantului.

Datorită complexității mediului viu, interfața implant-os nu este complet caracterizată. Eterogenitatea și neuniformitatea imunologică observată în studiile morfologice, sugerează că există mai multe tipuri de biomolecule la interfața implantului. Aceste biomolecule pot avea un rol esențial în conducerea răspunsului osos și din această cauză este necesar ca ele să fie identificate [3] [12] [14] [23].

Optimizarea condițiilor de osteointegrare

În urma inserării implantului în os este esențial să se obțină o stabilitate primară și să se inițieze procesul de osteointegrare. Clinic, dacă apare mobilitate, un proces de reosteointegrare nu are succes. Din această cauză, o dată pierdută stabilitatea implantului se recurge la înlăturarea lui.

3.3.1. Stabilitatea primară

Stabilitatea primară sau inițială, reprezintă stabilitatea realizată imediat după inserarea implantului în os. Această stabilitate este rezultatul interblocării biomecanice a implantului și osului din jur. Stabilitatea primară este dependentă de:

calitatea și cantitatea osului în care se realizează implantul;

tehnica chirurgicală folosită la inserarea implantului;

design-ul implantului.

Densitatea osoasă și calitatea osului în stabilitatea primară

Osul cortical are un conținut mare de lamele mineralizate care îi conferă o densitate și implicit o rigiditatea de 10 – 20 de ori mai mare decât cea a osului trabecular (figura 41).

Figura 41. 22

Secțiune la nivelul mandibulei

A – Os trabecular;

B – Os cortical.

Astfel, cu cât osul cortical este mai compact în raport cu osul trabecular, cu atât stabilitatea primară realizată imediat după inserarea implantului în os este mai mare.

Termenul de "os de calitate" este des folosit în stomatologie atunci când se fac referiri la calitatea bună a osului. Acest termen poate fi înșelător, la fel ca și cel de ”os moale”, atunci când se fac referiri la calitatea proastă a osului, deoarece nu există nimic biologic în neregulă cu osul moale, doar că puterea biomecanică a osului moale este mai mică. Pentru a elimina aceste inconveniente, s-a recurs la termenul de densitate osoasa (de exemplu: os moale și os dens).

Osul poate fi clasificat în funcție de structură, compoziție, densitate și volum. Conform ultimei clasificări, realizată de Mich în 1988, calitatea și volumul sunt separate în 2 clasificări diferite ce pot fi combinate în realizarea unui diagnostic și pentru alegerea procedurii optime de foraj a implantului. Astfel calitatea osului se clasifică în 4 grupe: D1, D2, D3, D4.

D1: – compus aproape în totalitate de os cortical;

este localizat în porțiunea anterioara a mandibulei;

densitatea este măsurata la 1250 unități Hounsfield.

D2: – compus dintr-un strat fin de os cortical și un strat gros de os trabecular;

este localizat anterior și posterior mandibular;

densitatea este măsurată între 850 – 1250 unități Hounsfield.

D3: – compus dintr-un strat fin de os cortical și mult os trabecular dedesubt;

este localizat în mod special la nivelul anterior și posterior al maxilarului, dar se poate găsi și posterior la mandibulă;

densitatea este măsurată între 250 – 850 unități Hounsfield.

D4: – compus aproape în totalitate din os trabecular, osul cortical putând fi absent;

localizat în regiunea posterioară a maxilarului;

densitatea este măsurată între 150 – 350 unități Hounsfield.

Figura 42. 23

Schemă reprezentând densitatea osoasa

Clasificarea lui Mich sugerează compoziția, locația și densitatea pentru fiecare tip de os (figura 40) [16]. În mod normal, stabilitatea implanturilor scade în primele săptămâni ale vindecării, lucru care se va ameliora după un timp și va duce la creșterea stabilității implanturilor. Acest fenomen se datorează reacției biologice a osului la trauma intervenției chirurgicale. În prima fază are loc un proces de remodelare osoasă, în care osul și țesuturile necrozate sunt resorbite prin activitatea osteoclaștilor, ducând astfel la o scădere a gradului de stabilitate a implantului.

________________________

23 Figura 42. http://www.implantdentarpret.ro/densitatea-osoasa-si-implanturile/

În faza a doua, acest proces este urmat de formarea unui țesut osos nou, ce se adaptează și se modelează în jurul implantului, ceea ce va elimina scăderea stabilității primare din prima fază și va asigura consistența și stabilitate implantului în timp [13].

S-a observat că datorită cantității mari de os compact ce vine în contact cu osul trabecular de la mandibulă, implanturile inserate în zona anterioară a mandibulei au o reușită de supraviețuire mai mare, comparativ cu implanturile inserate în zona posterioară a maxilarului.

În concluzie, rezultă că osul cortical joacă un rol important în stabilitatea primară a unui implant, în timp ce osul trabecular are un rol minor în stabilitatea primară a unui implant, dar joacă un rol important în procesul de vindecare.

Afectarea stabilități primare în funcție de tehnica chirurgicală folosită

Pentru a obține o stabilitate primara a implanturilor mai bună, în 1994, Summer a dezvoltat o tehnică nouă cunoscută drept tehnica osteotomiei. Această tehnică constă în păstrarea osului frezat în neoalveolă, realizându-se astfel un contact ferm și intim cu implantul inserat. Astfel, s-a demonstrat că folosirea tehnicii de osteotomie la implanturi plasate în creasta alveolară normală, duce la o pierdere osoasă medie la nivelul crestei alveolare de 1,19 mm, comparativ cu 0,99 mm pierdere realizată în urma procedurii standard de plasare a implanturilor. Rezultă că, tehnica osteotomiei trebuie folosită numai în cazul crestelor alveolare înguste și cu densitate osoasă scăzută [13].

De asemenea, s-a demonstrat că stabilitatea primara este influențată de procedura de foraj și de macrogeometria implantului (implant autofiletant). Astfel, dacă se realizează o alveolă mai mică decât implantul, acest lucru va duce la creșterea forței de înfiletare a implantului. Această forță este cunoscută sub numele de torque (cuplu). S-a observat că odată cu creșterea forței cuplului pentru inserarea implantului, crește și stabilitatea primară. Conform unui studiu realizat de Paolo Trisi s-a dovedit că implanturile ce aparțin grupei cu un cuplu crescut în momentul inserării, vor avea o stabilitate primară mai bună pe toată perioada de vindecare, comparativ cu implanturile ce aparțin grupei cu un cuplu scăzut.

În tratamentele ortodontice sunt folosite mini-implanturi din titan ca puncte de sprijin pentru tracționarea predictibilă a dinților. Într-un studiu realizat de Mizuki Inaba s-a observat că înclinarea implanturilor în direcția opusă forței de tracțiune duce la o stabilitate primară mai bună. Înclinarea mini-implanturilor într-un unghi de 60o – 120o, sau altă înclinare în afară de 90o , crește grosimea corticalei crestei alveolare, realizând astfel o stabilitate primară mai bună [13].

Afectarea stabilității primare în funcție de design-ul implantului

Implantul în sine are un impact asupra stabilității primare datorită caracteristicilor sale geometrice. Într-un studiu realizat de O'Sullivan și colaboratorii în 2000, s-a evaluat stabilitatea diferitelor geometrii ale implanturilor în diferite densități osoase, folosindu-se ca metodă de studiu testele de rezonanță (RFA). Astfel s-a observat că utilizarea unui implant cu un design ușor conic, plasat într-o alveolă realizată cu pereți paraleli, ca de exemplu sistemul de implant de la Brånemark Mk IV (Nobel Biocare AB, Suedia), a dus la mărirea stabilității primare, în comparație cu un implant cu pereți paraleli. Într-un alt studiu realizat de O'Sullivan și colaboratorii (2004) s-a arătat că implanturile ce prezintă o înclinare de un grad comparativ cu cele standard (de la Brånemark) prezintă o stabilitate primară mai bună.

Micro-geometria implantului, de exemplu textura suprafeței și rugozitatea, s-a dovedit că nu influențează realizarea stabilității primare a implantului [13].

În concluzie, putem spune că stabilitatea primară este favorizată de tehnică chirurgicală folosită și de rugozitatea suprafeței pentru inserarea unui implant într-un os cu densitate scăzută. De asemenea, stabilitatea primară este favorizată de geometria implantului și de calitatea osului.

3.3.2. Stabilitatea secundară

Termenul de stabilitate secundară sau definitivă, se referă la stabilitatea realizată în urma celei de a doua etape chirurgicale. Perioada de vindecare convențională propusă de profesorul Brånemark, este de 3 – 6 luni.

Ca urmare a traumatismului chirurgical provocat de introducerea implantului, țesutul osos va răspunde și va rezulta, în timp, o schimbare a raportului os cortical/os trabecular care va conduce la creșterea gradului de contact dintre os și implant.

S-a demonstrat că formarea osoasă și procesul de remodelare osoasă poate continua și până la 12 – 18 luni după intervenția chirurgicală [13] [12].

Remodelarea osoasă și procesul de formare a osului sunt influențate de densitatea osoasă. În urma unui studiu, Friberg (1999) a demonstrat că stabilitatea implanturilor plasate într-un os moale va tinde să egaleze stabilitatea implanturilor plasate într-un os dur, datorită transformării osului trabecular în os cortical în imediata vecinătate a implantului.

În mod contrar, stabilitatea implantului plasat într-un os dur va tinde să scadă dea lungul timpului din cauza pierderii marginii osoase.

Micro-geometria suprafeței implanturilor reprezintă cea mai importantă caracteristică ce favorizează stabilitatea definitivă a unui implant. Suprafața prelucrată mecanic a unui implant (reprezintă prima generație de implanturi) este fină și lustruită înregistrându-se răspunsuri pozitive doar în cazul inserării implanturilor în țesut osos.

Apariția modificărilor de suprafață a implanturilor a condus la o integrare și stabilitate a implanturilor superioara. Numeroase studii confirmă că în momentul în care suprafața implantului intră în contact cu sângele, celulele primitive migrează către interfața os-implant, unde se vor diferenția în osteoblaste, formând os direct pe suprafața implantului. În cazul suprafețelor implantare șlefuite, sângele va forma un cheag, realizând un spațiu între interfața os-implant, astfel încât celulele primitive nu vor mai putea ajunge pe suprafața implantului, iar formarea de os se va realiza doar din interfață osoasă. Acest lucru va determina o osteointegrare mai lentă.

La nivel nano-metric, producătorii de implanturi încearcă să combine micro-topografia și nano-topografia cu modificări chimice aduse suprafeței implantului, astfel încât să se creeze o lipire biologică (bonding) între os și implant.

Firmele producătoare de implanturi prezintă diferite tipuri de implanturi cu astfel de suprafețe modificate. De exemplu:

OsseoSpeedTM ce aparține de Astra Tech, prezintă o suprafață a implanturilor modificată cu fluor, ce crește afinitatea pentru fosfați, care vor crește afinitatea suprafeței implantului pentru fosfații de calciu, rezultând astfel un timp mult mai rapid de formare și depunere a osului după implantare (figura 41. A).

SLActiveTM (Straumann) prezintă o suprafață a implanturilor cu proprietăți hidrofilice comparativ cu cea standard care este hidrofobă. Implantul este izolat într-un recipient de sticlă ce conține o soluție izotonică de NaCl, cu scopul de al proteja împotriva contaminării titanului în momentul expunerii la mediul atmosferic (figura 43. B).

Figura 43. 21

Tipuri de implanturi

A – OsseoSpeedTM (Astra Tech) B – SLActiveTM (Straumann)

3.3.3. Sigilarea implanturilor

Sigilarea epitelioconjunctivă a implanturilor

Implanturile dentare oferă o metodă de tratament eficientă pentru înlocuirea rădacinilor dinților pierduți. Acest tratament se realizează prin inserarea unui material inert în țesuturile dure și moi ale maxilarului, oferind astfel suport și retenție pentru structurile protetice.

O dată cu trecerea timpului și evoluția continuă a implantologiei, medicii dentiști au conștientizat faptul că rata de succes a unui implant, pe o perioadă lungă de timp și într-un mediu ostil (cum este cel al sistemului stomatognat), se datorează adaptabilității biologice eficiente dintre materialul implantului și țesutul mucos al maxilarului. În mod particular, importanța epiteliului gingival aflat în contact cu materialul implantului, a fost văzută în jurul bontului unde a făcut o reacție inflamatorie urmată de necroza țesutului, lucru care la determinat pe Weinmann să formuleze ”teorema sigilării gingivale realizată în jurul implantului” [25].

Conform acestei teoreme, țesuturile moi asigură etanșarea împotriva mediului contaminat al cavității orale, suportă forțele de fricțiune ale masticației și protejează în mod activ interfața cu metalul implantului printr-un sistem imunologic de apărare periferic.

Cu toate că implantologii au recunoscut importanța sigilării epiteliale a implanturilor, în ce privește rolului biocompatibilității materialului implantului asupra țesuturilor moi nu aveau suficiente date științifice, înregistrându-se astfel o serie de eșecuri.

Primele studii întreprinse pentru a demonstra biocompatibilitatea, au folosit o combinație de tehnici de microscopie optică și electronică. Astfel, s-a demonstrat că celulele epiteliale formate după intervenția chirurgicală, sunt similare cu celulele epiteliale și joncționale ale unui dinte natural.

De asemenea, s-a pus în evidența prezența hemidezmozomilor în rândul celulelor epiteliale nou formate, dar și a unui strat de lamină bazală pe interfața implantului, care va ajuta și accelera formarea unei legături între stratul epitelial și metalul implantului. În plus, s-a pus în evidență prezența unor fibre de țesut conjunctiv, situate apical de joncțiunea epitelială cu implantul, având rolul de a susține epiteliul de suprafață.

Formarea epiteliului gingival în jurul implantului are un rol foarte important. Toate implanturile dentare (endoosoase, transosoase, subperiostale) prezintă o suprastructură coronară așezată pe un bont protetic, care străbate submucoasa (lamina propria) și straturile periferice (scuamoase) ale epiteliului cavității bucale. Această traversare determină o legătura slabă (weak link) între componenta protetică și suportul osos al implantului. Această zonă reprezintă primul loc unde se poate produce inflamația țesutului osos, urmată de necroză, atunci când nu este tratat corespunzător. Din această cauză, sigilarea biologică reprezintă un factor important în longevitatea unui implant, ea devenind o barieră fiziologică pentru placa bacteriană, toxine și alte substanțe nocive din cavitatea bucală, substanțe ce pot provoca inflamația gingivală [7].

Rezultă că, dacă acest sigiliu biologic este agresat, țesutul mucos adiacent se va inflama, lucru ce va duce la apariția în țesutul dur a unor fenomene osteolitice și la resorbții osoase. Dacă resorbțiile osoase continuă, numărul bacteriilor și a produșilor toxici va crește, ceea ce va duce la apariția unei inflamații acute ce va compromite integrarea implantului.

Structura histologică și lățimea biologică a mucoasei peri-implantare

După cum am amintit în Capitolul 1, țesutul moale ce înconjoară implantul poartă denumirea de mucoasă peri-implantară. Histologic la 2 săptămâni după inserarea implantului apar lamina bazală, hemidezmozomi și fibre de colagen de tip I în porțiunea supraalveolară a implantului. Comparativ cu țesutul gingival ce înconjoară dintele, mucoasa periimplantară prezintă mai multe fibre de colagen față de fibroblaști. O caracteristică a fibrelor de colagen este dată de direcția lor paralelă cu spirele implantului, comparativ cu fibrele de colagen din țesutul gingival ce aderă de cementul radicular.

Dimensiunile mucoasei peri-implantare (2 mm de țesut epitelial și 1,5 mm țesut conjunctiv) pot fi comparate cu dimensiunile țesutului gingival adiacent unui dinte natural [7] [6].

Formarea epiteliului gingival din jurul implantului

Studii recente au arătat că în urma intervenției chirurgicale la formarea sigiliului transmucosal, participă o serie de factori. Gingia atașată se regenerează în jurul implantului asemenea unei „manșete”, așa cum se observă în imaginea realizată prin metoda microscopiei electronice (figura 44) [16].

Figura 44. 22

Gingia vindecată din jurul implantului cu formarea marginii libere și a sulcusului

Chiar dacă intervenția chirurgicală are loc pe o creastă edentată cu mult timp în urmă, epiteliul ce se regenerează va forma o margine gingivală completă și liberă, cu sulcus gingival. Epiteliul care se regenerează în epiteliu sulcular este format din celule necheratinizate sulculare și o zonă de celule epiteliale (situate la baza sulcusului) ce intră în contact cu materialul implantului, așa cum se observă în imaginea de mai jos, realizată prin metoda microscopiei electronice (figura 45) [16].

Figura 45. 22

Zona cea mai apicală a sulcusului format în jurul unui implant

Marginea gingivală liberă prezintă celule keratinizate marcate cu litera F.

Săgețile indică aspectul sulcusului din jurul implantului.

Cele două asterixuri marchează artefacte.

Aceste celule au aceiași morfologie ca celulele joncționale din jurul unui dinte natural. Celulele epiteliale dispuse la baza sulcusului produc o serie de structuri de ancorare care sunt identice cu cele realizate la un dinte natural. Aceste structuri au capacitatea de a forma o lamină bazală de colagen, formată în principal din fibre de colagen nr. IV. De asemenea, se formează hemidesmozomi care au rolul de a menține celulele epiteliale de lamina bazală (figura 46). Celulele epiteliale vor produce o enzimă numită laminină ce realizează legături moleculare între celulele epiteliale și structurile laminei bazale. Lamina bazală este compusa din:

lamina lucida, care este situată lângă membranele plasmatice a celulelor epiteliale;

lamina densa;

sublamina lucida și un strat de glicoproteine ce vin în contact cu osul din jurul implantului (figura 46).

Figura 46. 22

Componentele care formează legături între epiteliul gingival și suprafața implantului:

Pm = membrana plasmatică; HD = hemidesmozomi;

Pd = densitate periferică; ff = ligamente fine;

LL = lamina lucida; LD = lamina densa;

SLL = sublamina lucida; Gly = glicocalix; Im = implant.

Cu toate că, componentele colagenice nu pot adera de biomaterialul implantului așa cum aderă de cementul radicular, concentrația mare de glicozaminoglicani situată la limita implantului cu osul alveolar, oferă o rezistență suficientă, asemănătoare unui adeziv, pentru a forma o legătură rezistentă și biologic activă la baza epiteliului sulcular regenerat.

Influența materialului, designului și suprafeței bontului protetic în vindecarea mucoasei peri-implantare

Materialul din care e confecționat bontul

Materialul tradițional din care este realizat bontul protetic este titanul, din cauza proprietăților mecanice și de biocompatibilitate a acestuia. Datorită cerințelor estetice tot mai ridicate, a fost necesar realizarea unor bonturi protetice cu proprietăți optice ridicate, recurgând la diferite aliaje pentru confecționarea lor, cum ar fi: aliaje ce au la bază aurul, bonturi din porțelan și bonturi din ceramică (figura 47).

Figura 47. 24

Bonturi protetice realizate din diferite materiale

S-a demonstrat că bonturile realizate din porțelan si cele din aliaje ce au la bază aurul nu au realizat o legătură cu țesuturile moi. În timp ce bonturile realizate din titan și ceramică au format o legătură similara celei unui țesut aflat in jurul unui dinte natural.

Au fost recoltate mostre bacteriene de pe bonturile protetice confecționate din titan și zirconiu. Punându-se în evidență încărcătura microbiană s-a putut observa o valoare scăzută a numărului de bacterii de pe suprafața bonturilor realizate din zirconiu, comparativ celor din titan.

Studiile clinice nu au pus în evidență diferențe între bonturile confecționate din titan și cele din ceramică (Al2O3), ambele biomateriale având o capacitate de biocompatibilitate mare și proprietăți mecanice superioare.

Designul gâtului implantului

Presiunile ce se exercită la nivelul crestei alveolare adiacente unui implant, fac ca acest loc să fie cel mai dispus resorbției osoase. Se consideră că principalii factori cauzali în pierderea osoasă de

la nivelul gâtului unui implant sunt: plasarea implantului sub creasta alveolară, textura crestei implantului (gulerul implantului), suprasolicitările ocluzale și reformarea lățimii biologice din jurul implantului (figura 46). Designul gâtului implantului implantului reprezintă una din ariile ce trebuie îmbunătățite. Au fost încercate diverse structuri topografice a gâtului implantului, încercând în acest fel creșterea stabilității țesutului moale și țesutului dur și minimalizarea resorbției osoase din timpul primului an [7] [16] [14].

________________________________________

24 Figura 47. http://www.dentsplyimplants.com/en/en/Digital-solutions/Discover-ATLANTIS/Introduction

Figura 48. 25

Schema ce reprezintă plasare crestei implantului (gulerul implantului)

a – sub creasta alveolară; b – deasupra crestei alveolare; d – creasta osoasă; l – nivelul osos.

Influența grosimii mucoasei în integrarea mucoasei peri-implantare

Se consideră că grosimea minimă, a mucoasei ce învelește creasta alveolară, pentru a se forma un țesut peri-implantar viabil, este de 3 mm. S-a arătat că dacă grosimea mucoasei nu este suficientă osul va răspunde prin resorbție pentru a permite țesutului moale să se formeze.

Astfel într-un studiu realizat de Linkevicious dacă grosimea țesutului moale înaintea inserării implantului este mai mica de 2,5 mm, se va produce o pierdere osoasă de 1,45 mm în primul an. Dacă grosimea țesutului este mai mare de 2,5 mm, pierderea osoasă poate fi evitată prin plasarea implantului la 2 mm superior de creasta alveolară rezultând o pierdere osoasă de 0.2 mm în timpul unui an.

_______________________

25 Figura 48. http://www.ijdr.in/viewimage.asp?img=IndianJDentRes_2012_23_2_257_100437_f2.jpg

PARTEA SPECIALĂ

INTRODUCERE

Una din cele mai importante ramuri ale stomatologiei moderne, este reprezentată de implantologie. Această ramură oferă o multitudine, complexă, de posibilități terapeutice ce stau la dispoziția practicianului. Lucru, care nu reprezintă neapărat un avantaj, ci poate fi considerat ca o încercare în alegerea celei mai bune soluții terapeutice.

Un tratament implantologic este considerat a fi un succes, când țesuturile vecine implantului, încep procesele de vindecare ducând la osteointegrarea implantului și protezarea acestuia, pentru a închide spațiul edentat.

Procesul de osteointegrare reprezintă cheia reușitei tratamentului de reabilitare orală realizat prin inserarea unui implant. Atât osul cat și țesutul gingival din jurul implantului au capacitatea de a reacționa în prezențe biomaterialului din care este confecționat implantul. Stabilitatea osului este oferită de regenerarea osului, acesta fiind protejat de mediul ostil al cavității bucale prin intermediul mucoasei periimplantare ce se formează în jurul gâtului implantului.

Tehnica chirurgicală folosită pentru inserare a implanturilor a fost standard, alveola realizându-se de dimensiunea implantului iar implanturile fiind introduse până la nivelul crestei alveolare.

CAPITOLUL 4.

CAZURI STUDIATE

CAZUL 1

Medic Specialist Chirurgie Dr. Anca Vereanu

Prezentarea cazului

Pacientul în vârstă de 30 de ani. Edentat mandibular clasa a-III-a Kennedy protezat adjunct. Edentat maxilar clasa a-III-a Kennedy neprotezat. Pacientul nu poate realiza masticatie eficienta in cadranul 2 datorita absentei lui 2.6.

Planul de tratament chirurgical

Inserarea unui implant endoosos la nivelul maxilarului care sa înlocuiască rădăcina lui 2.6. (Zimmer)

Plan de tratament protetic

Maxilar, protezare fixă pe implant la nivel lui 2.6.

Imagini (figura 49)

Ortopantomograma preoperatorie figura 1-1 A;

Vedere intra orala la nivelul lui 2.6 figura 1-1 B;

Incizie la nivelul lui 2.6 și decolarea mucoasei cu expunerea crestei osoase figura 1-1 C;

Expunerea neoalveolei înaintea inserării implantului figura 1-1 D;

Expunerea implantului inserat figura 1-1 E;

Radiografie de control a implantului, înainte de protezare figura 1-1 F;

Aspectul gingiei în jurul capei de vindecare figura 1-1 G;

Aspectul gingiei vindecate, după descoperirea implantului figura 1-1 H;

Poziția bontului între dinții vecini cu respectarea papilelor figura 1-1 I;

Aspectul țesuturilor moi ăn jurul coroanei finale figura 1-1 J;

CAZUL 2

Medic Specialist Chirurgie Dr. Anca Vereanu

Prezentarea cazului

Pacienta în vârstă de 50 de ani. Edentată total maxilar și edentată clasa a-I-a Kennedy mandibular neprotezată. Pacienta acuză scăderea gradului de masticație și incapacitatea de integrare socială datorită disfuncției estetice.

Planul de tratament chirurgical

Inserarea a 14 implanturi endoosoase la nivelul maxilar și mandibular. (Zimmer)

Plan de tratament protetic

Protezare fixă pe implanturi

Imagini (figura 50)

Ortopantomogramă preoperatorie figura 1-1 A;

Imagine intraorala preoperatorie figura 1-1B;

Computer tomograf preoperator la nivelul maxilarului superior figura 1-2 C) D) E);

Incizie la nivelul arcadei maxilare figura 1-2 F;

Expunerea crestei alveolare maxilare figura 1-2 G;

Expunerea implanturilor endoosoase si a capelor de vindecare figura 1-2 H;

Sutura realizată la nivelul maxilarului figura 1-2 I;

Poza efectuată pentru controlul suturii după 7 zile figura 1-2 J;

Aspectul gingiei după vindecare figura 1-2 K;

Expunerea bonturilor protetice figura 1-2 L;

Imagine intraorala preoperatorie la nivelul mandibulei figura 1-2 M;

Expunerea neoalveolei în cadranul 4 Fig. 1-2 N și expunerea implantul inserat figura 1-2 O;

Realizarea alveolei lui 3.4, cu răcire cu ser fiziologic figura 1-2 P;

Aplicarea șurubului la nivelul implantului figura 1-2 Q;

Expunera capelor de vindecare figura 1-2 R;

Ortopantomogramă postoperatorie de control figura 1-2 S;

Poză cu situația finală a tratamentului figura 1-2 T;

Figura 50. 1-2

Figura 50. 1-2

Figura 50. 1-2

Figura 50. 1-2

Figura 50. 1-2

CAZUL 3

Medic Specialist Chirurgie Dr. Anca Vereanu

Prezentarea cazului

Pacienta în vârstă de 65 de ani. Edentată total maxilar. Edentație clasa a-I-a Kennedy cu o modificare mandibular neprotezată. Pacienta acuză scăderea gradului de masticație și incapacitatea de integrare socială datorită disfuncției estetice.

Tratament prechirurgical

Extracția seriată a: 4.3; 4.2; 3.1; 3.2; 3.3; 2.3;

Planul de tratament chirurgical

Inserarea a 8 implanturi endoosoase la nivelul maxilarului. (Zimmer)

Plan de tratament protetic

Protezare fixă pe implanturi maxilar. Proteză totală mandibular.

Imagini (figura 51)

Ortopantomogramă preoperatorie figura 1-3 A;

Ortopantomogramă realizată postextracțional mandibular figura 1-3 B;

Imagine intraorală a arcadelor dentare preoperator și inflamația gingiei de la nivelul mandibulei figura 1-3 C;

Aspectul mucoasei gingivale mandibulare după extracție și vindecare

figura 1-3 D;

Expunerea implanturilor inserate în cadranul 1 figura 1-3 E;

Expunerea implantului inserat în locul lui 2.3 și sutura din cadranul 1 figura 1-3 F;

Controlul suturii de la nivelul maxilarului la 7 zile de la intervenție figura 1-3 G;

Ortopantomogramă postoperatorie de control înainte de descoperirea implanturilor figura 1-3 H;

Aspectul mucoasei în prezența capelor de vindecare figura 1-3 I;

Aspectul gingiei după vindecare figura 1-3 J;

Raportul dintre bonturile protetice și aspectul gingiei vindecate figura 1-3 K;

Ortopantomogramă de control realizată după 2 ani figura 1-3 L;

Aspectul și raportul protezelor finale, cu prezența inflamației la nivelul lui 1.1, de ordin igenic figura 1-3 M;

Figura 51. 1-3

Figura 51. 1-3

Figura 51. 1-4

CAZUL 4

Medic Specialist Chirurgie Dr. Anca Vereanu

Prezentarea cazului

Pacientă în vârstă de 24 de ani. Edentată maxilar clasa a-III-a Kennedy neprotezat. Pacientul nu poate realiza masticație eficientă in cadranul 1 datorită absenței lui 1.6 și prezintă disfuncție estetică.

Planul de tratament chirurgical

Inserarea unui implant endoosos la nivelul maxilarului care sa înlocuiască rădăcina lui 1.6. (Zimmer)

Plan de tratament protetic

Maxilar, protezare fixă pe implant la nivel lui 2.6.

Imagini (figura 52)

Ortopantomogramă preoperatorie figura 1-4 A;

Ortopantomogramă realizată înaintea descoperiiri implantului figura 1-4 B;

Ortopantomogramă de control realizată la 1 an figura 1-4 C;

Ortopantomogramă de control realizată la 2 ani figura 1-4 D;

Ortopantomogramă de control realizată la 8 ani figura 1-4 E;

Vedere ocluzală a lucrării si țesuturilor moi după 8 ani figura 1-4 F;

Vedere din normă frontală a lucrării si țesuturilor moi după 8 ani figura 1-4 G;

Vedere din normă laterală a lucrării si țesuturilor moi după 8 ani figura 1-4 H;

CAZUL 5

Medic Specialist Chirurgie Dr. Anca Vereanu

Prezentarea cazului

Pacientâ în vârstă de 45 de ani. Edentată maxilar clasa a-III-a Kennedy protezata adjunct incorect. Pacientul acuză dureri în zona lui 2,4.

Planul de tratament chirurgical

Scoaterea implantului tip cilindric de pe poziția lui 2.4, realizarea de grefă osoasă și inserarea unui implant endoosos la nivelul maxilarului care sa înlocuiască rădăcina lui 2.4. (Zimmer)

Plan de tratament protetic

Maxilar, protezare fixă pe implant la nivel lui 2.6.

Imagini (figura 53)

Ortopantomogramă preoperatorie figura 1-4 A;

Imagine intraorala după scoaterea bontului protetic figura 1-4 B;

Expunerea bontului protetic extras figura 1-4 C;

Realizarea inciziei și decolarea crestei alveolare cu expunerea osului alveolar și a implantului figura 1-4 D;

Expunerea implantului extras și a țesutului de granulație figura 1-4 E;

Defectul osos realizat în urma scoaterii implantului și eliminării în totalitate a țesutului de granulație figura 1-4 F;

Adiție de os natural pentru a reface defectul osos figura 1-4 G;

Expunerea memranei plasate pentru realizarea regenerării osoase ghidate figura 1-4 H;

Expunerea suturii imediat după intervenție figura 1-5 I;

Imagine intraorală cu spațiul edentat la 8 luni dupa adiția osoasă figura 1-5 J;

Realizarea inciziei cu decolarea mucoasei și expunerea crestei alveolare formate în urma adiției osoase figura 1-5 K;

Realizarea neoalveolei pentru inserția implantului figura 1-5 L;

Inserția implantului în alveolă figura 1-5 M;

Expunerea implantului inserat pană la nivelul crestei alveolare figura 1-5 N;

Verificarea reperelor față de dinții vecini pentru realizarea unei proteze provizorii figura 1-5 O;

Sutura realizată în jurul capei de vindecare figura 1-5 P;

Realizarea unei lucrari provizorii cu ajutorul unui bont de transfer figura 1-5 Q;

Expunere intraorală a coroanei provizorii, cu scoaterea acesteia din ocluzie fihura 1-5 R.

CONCLUZII

La toți pacienții luați în studiu, procesul de osteointegrare s-a realizat cu succes, oferind implantului integritatea optimă pentru a substitui rădăcina dintelui lipsă și realizarea unei coroane realizate corect din punct de vedere funcțional și estetic. Acest lucru datorându-se capacității mari de interacțiune, a țesuturilor histologice vecine cu corpul implantului.

Țesutul osos prezintă diferite densități. La maxilar media densității osoase este de D3, oferind implantului o bună stabilitate primară datorită stratului cortical și o vindecare excelentă datorită stratului tarabecular abundent din jurul implantului. La mandibula media densității osoase este D2 D1, oferind implantului o excelentă stabilitate primară datorită osului cortical abundent și o vindecare bună dar mai lentă datorită nivelului redus de os trabecular.

Grosimea mucoasei gingivale preoperator a fost de 2,5 mm, cu un aspect normal. Acesta s-a vindecat și s-a integrat fără apariția resorbției sau inflamației în jurul bontului de vindecare.

Tehnica chirurgicală de inserare a implanturilor a fost standard, alveola realizându-se de dimensiunea implantului iar implanturile fiind introduse până la nivelul crestei alveolare.

În urma testelor radiologice realizate pre- și post- operator s-a observat o pierdere osoasă între 0,3 mm și 0,8 mm la nivelul gâtului implantului în primul an. Resorbția nemodificându-și dimensiunea la următoarele controale.

Folosirea mai multor stâlpi implantari pentru realizarea unei proteze, provizorii sau definitive, oferă o mai bună capacitate de osteointegrare datorită distribuirii forțelor ocluzale la nivelul mai multor elemente.

La nivelul maxilarului, datorită structurii spongioase a osului și vascularizației bogate, formarea țesutului osos și gingival periimplantar este mai rapidă, față de structura mandibulară ce oferă o formare mai lentă.

Vindecarea corectă și contactul ferm al mucoasei periimplantare cu gâtul implantului și bontul protetic oferă sigilare si protecție țesutului dur de mediul bucal.

Folosirea firelor de sutură sintetice de dimensiune mică și realizarea unui lambou cat mai puțin invaziv si atraumatic, oferă mucoasei gingivale o vindecare rapidă și fără sechele cicatriciale.

Structurile anatomice din vecinătatea implanturilor nu limitează plasarea acestora. Asupra lor putându-se interveni chirurgical pentru a putea oferi un bun suport implantar pentru viitoarele implanturi.

Osul prezintă capacitatea de a răspunde la defectul realizat în urma realizării alveolei prin capacitatea de a-si construi structura originală.

BIBLIOGRAFIE

Albu, I., Anatomia omului vol I, 2003.

Anehei, D.. (n.d.). Medici-stomatolog, Retrieved May 6, 2013, from http://www.medici-stomatologi.ro/infodent/istoria-implantului-dentar.

Asbjorn Jokstad, D. P., Osseointegration and Dental Implants, Osseointegration Conference Revisited, Toronto, 2008 Wiley-Blackwell.

Baby, S., Begam, B., Birundha, S., Brundha, M., & Desaghanavi, R. (n.d.). Slideshare, Retrieved May 8, 2013, from http://www.slideshare.net/desaghanavi/types-and-classification-of-dental-implants.

Bumann, A., Lotzmann U., Color Atlas of Dental Medicine, TMJ Disorders and Orofacial Pain, The Role of Dentistry in a Multidisciplinary Diagnostic Approach, Ed. Rateitschak, Wolf, 2002.

Devies, J. E., B.D.S., Ph. D., D. Sc., Understanding Peri-Implant Endosseous Healing, 2005.

Dorfman, D. J. (n.d.). Intramucosal Dental Implants, NYCdentist.com.Wikipedia. (n.d.). Retrieved May 6, 2013, from wikipedia: http://en.wikipedia.org/wiki/Dental_implant.

Dorobăț, V., Stanciu, D., Ortodonție și ortopedrietie dento-facială. Ed. Medicală București, 2009

Dumitriu, V. (2009, 07 17). Retrieved 06 15, 2013, from www.referat.ro: http://www.referat.ro/referate/Biomateriale_folosite_in_implantologie_d046b.html.

Farman, A.G., (Ed.), Panoramic Radiology , Ed. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2007.

Garg, A.K., D.M.D., Bone biology, harvesting, grafting for dental implants: rationale and clinical applications, Ed. Quiniessence Publishing Co, Inc 2004.

Jokstad, A., Osseointegration and dental implants, 2008.

Laxman, P., Primary Stability: The pasword of Implant Integration. p. 2. 2013.

Lindhe, J., Clinical Periodontology and Implant Dentistr, Blackwell, 2003.

Mihai, A., Implantologie orală – curs, Ed. Sylvi, Bucuraști, 2000.

Misch, C. E., Contemporary Implant Dentistry. In C. E. Misch, Contemporary Implant Dentistry. www.allislam.net Problem.

Mitchell, D.A., Mitchell,L., Ghid clinic de stomatologie, Bic All, București, 1999.

Nimigean, V., Anatomie clinică și topografică a capului și gâtului, Ed. Universitară ”Carol Davila” București, 2004.

Netter, M. F., Atlas of Human Anatomy. www.wikipedia.com. (n.d.). Retrieved 14.05.2013, from wikipedia: www.wikipedia.com.

Palada, I., Conceptul de osteointegrare în implantologie. AMT, p. pag. 113. lam.net Problem, 2012.

Papilian, V., Anatomia omului vol.II Splanhnologia, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1979.

Peterson's, Principles of Oral and Maxillofacial Surgery, ediția II, Ed. BC Decher Inc Hamilton, London, 2004.

Puleo, D.A., Nanci, A., Understanding and controlling the bone-implant interface. Elsevier. Biomaterials 20 (1999) 2311- 2321.

Rusu, În A. a. Dentară.

Weiss, C.M., Weiss, A., Principles and Practice of Implant Dentistry.

Sîrbu, I., Curs practice de implantologie orală, ediția a doua, Ed. CTEA București, 2006.

Turkyilmaz, I., Implant dentistry a rapidly evolving practice,. Janeza Trdine 9, 51000 Rijeka, Croația, 2011.

Bibliografie electronică

http://garwooddentistblog.com/a-look-back-at-ancient-dentistry/

http://www.dentesse.ro/implant-dentar-iasi/

http://ro.wikipedia.org/wiki/Maxil%C4%83

http://niquimiche.files.wordpress.com/2011/07/bscap0060.jpg

http://www.scrigroup.com/sanatate/Nervii-cranieni-Nervul-trigeme25479.php

http://www.moderndentistrymedia.com/nov_dec2010/makigusa.pdf

http://www.kortleben.de/images/4a.jpg

www.corpul-uman.ro , http://www.sistemulosos.blogspot.ro/

http://www.nycdentist.com/dental-photo-detail/1670/341/Search-Results-for-intramucosal-http://www.slideshare.net/desaghanavi/types-and-classification-of-dental-implants

http://www.tatumsurgical.com/d_plateau.php

Home

http://www.zimmerdental.com/products/implants/im_tsvfamfboverview.aspx

http://osseosource.com/dental-implants/product_info.php?products_id=1078

http://openi.nlm.nih.gov/detailedresult.php?img=1636028_1746-160X-2-36-2&req=4

http://www.implantdentarpret.ro/densitatea-osoasa-si-implanturile/

http://www.dentsplyimplants.com/en/en/Digital-solutions/Discover-ATLANTIS/Introduction

http://www.ijdr.in/viewimage.asp?img=IndianJDentRes_2012_23_2_257_100437_f2.jpg

BIBLIOGRAFIE

Albu, I., Anatomia omului vol I, 2003.

Anehei, D.. (n.d.). Medici-stomatolog, Retrieved May 6, 2013, from http://www.medici-stomatologi.ro/infodent/istoria-implantului-dentar.

Asbjorn Jokstad, D. P., Osseointegration and Dental Implants, Osseointegration Conference Revisited, Toronto, 2008 Wiley-Blackwell.

Baby, S., Begam, B., Birundha, S., Brundha, M., & Desaghanavi, R. (n.d.). Slideshare, Retrieved May 8, 2013, from http://www.slideshare.net/desaghanavi/types-and-classification-of-dental-implants.

Bumann, A., Lotzmann U., Color Atlas of Dental Medicine, TMJ Disorders and Orofacial Pain, The Role of Dentistry in a Multidisciplinary Diagnostic Approach, Ed. Rateitschak, Wolf, 2002.

Devies, J. E., B.D.S., Ph. D., D. Sc., Understanding Peri-Implant Endosseous Healing, 2005.

Dorfman, D. J. (n.d.). Intramucosal Dental Implants, NYCdentist.com.Wikipedia. (n.d.). Retrieved May 6, 2013, from wikipedia: http://en.wikipedia.org/wiki/Dental_implant.

Dorobăț, V., Stanciu, D., Ortodonție și ortopedrietie dento-facială. Ed. Medicală București, 2009

Dumitriu, V. (2009, 07 17). Retrieved 06 15, 2013, from www.referat.ro: http://www.referat.ro/referate/Biomateriale_folosite_in_implantologie_d046b.html.

Farman, A.G., (Ed.), Panoramic Radiology , Ed. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2007.

Garg, A.K., D.M.D., Bone biology, harvesting, grafting for dental implants: rationale and clinical applications, Ed. Quiniessence Publishing Co, Inc 2004.

Jokstad, A., Osseointegration and dental implants, 2008.

Laxman, P., Primary Stability: The pasword of Implant Integration. p. 2. 2013.

Lindhe, J., Clinical Periodontology and Implant Dentistr, Blackwell, 2003.

Mihai, A., Implantologie orală – curs, Ed. Sylvi, Bucuraști, 2000.

Misch, C. E., Contemporary Implant Dentistry. In C. E. Misch, Contemporary Implant Dentistry. www.allislam.net Problem.

Mitchell, D.A., Mitchell,L., Ghid clinic de stomatologie, Bic All, București, 1999.

Nimigean, V., Anatomie clinică și topografică a capului și gâtului, Ed. Universitară ”Carol Davila” București, 2004.

Netter, M. F., Atlas of Human Anatomy. www.wikipedia.com. (n.d.). Retrieved 14.05.2013, from wikipedia: www.wikipedia.com.

Palada, I., Conceptul de osteointegrare în implantologie. AMT, p. pag. 113. lam.net Problem, 2012.

Papilian, V., Anatomia omului vol.II Splanhnologia, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1979.

Peterson's, Principles of Oral and Maxillofacial Surgery, ediția II, Ed. BC Decher Inc Hamilton, London, 2004.

Puleo, D.A., Nanci, A., Understanding and controlling the bone-implant interface. Elsevier. Biomaterials 20 (1999) 2311- 2321.

Rusu, În A. a. Dentară.

Weiss, C.M., Weiss, A., Principles and Practice of Implant Dentistry.

Sîrbu, I., Curs practice de implantologie orală, ediția a doua, Ed. CTEA București, 2006.

Turkyilmaz, I., Implant dentistry a rapidly evolving practice,. Janeza Trdine 9, 51000 Rijeka, Croația, 2011.

Bibliografie electronică

http://garwooddentistblog.com/a-look-back-at-ancient-dentistry/

http://www.dentesse.ro/implant-dentar-iasi/

http://ro.wikipedia.org/wiki/Maxil%C4%83

http://niquimiche.files.wordpress.com/2011/07/bscap0060.jpg

http://www.scrigroup.com/sanatate/Nervii-cranieni-Nervul-trigeme25479.php

http://www.moderndentistrymedia.com/nov_dec2010/makigusa.pdf

http://www.kortleben.de/images/4a.jpg

www.corpul-uman.ro , http://www.sistemulosos.blogspot.ro/

http://www.nycdentist.com/dental-photo-detail/1670/341/Search-Results-for-intramucosal-http://www.slideshare.net/desaghanavi/types-and-classification-of-dental-implants

http://www.tatumsurgical.com/d_plateau.php

Home

http://www.zimmerdental.com/products/implants/im_tsvfamfboverview.aspx

http://osseosource.com/dental-implants/product_info.php?products_id=1078

http://openi.nlm.nih.gov/detailedresult.php?img=1636028_1746-160X-2-36-2&req=4

http://www.implantdentarpret.ro/densitatea-osoasa-si-implanturile/

http://www.dentsplyimplants.com/en/en/Digital-solutions/Discover-ATLANTIS/Introduction

http://www.ijdr.in/viewimage.asp?img=IndianJDentRes_2012_23_2_257_100437_f2.jpg