Osteoartrita de Genunchi Primara
CUPRINS
PARTE GENERALĂ
Motivația lucrării alese
Introducere
CAPITOLUL I Embriologie și anatomie
1.1 Definiții și generalități
1.2 Tipurile și structurile articulațiilor
1.3.1 Anatomia genunchiului și a articulației acestuia
1.3.2 Mușchii articulației genunchiului
CAPITOLUL II Biomecanica genunchiului
2.1 Biomecanica articulației femuro-tibiale
2.2 Biomecanica meniscurilor
2.3 Biomecanica articulației femuro-rotuliene
2.4 Limitarea mobilității genunchiului artrozic
CAPITOLUL III Osteoartrita de genunchi primară. Gonartroza
3.1 Definiție și generalități
3.2 Date statistice
3.3 Etiologie și patogenitate
3.4 Identificarea bolii
3.5 Diagnostic diferențial
3.6 Evoluție și pronogstic
CAPITOLUL IV. Tratamente folosite în osteoartrita de genunchi
4.1 Tratamente medicamentoase folosite în osteoartrita de genunchi
4.2 Tratamentele fizioterapeutice pentru durerile de genunchi
4.4 Tratamente chirurgicale în vederea restabilirii mobilității articulare
PARTE PERSONALĂ
Evaluarea unor metode de tratament pentru pacienții cu osteoartrită de genunchi primară
1.1 Obiectivele studiului
1.2 Materiale și metode
1.3 Anamneza
1.4 Examenul fizic
1.5 Examenul radiologic
1.6 Evaluarea pe loturi
1.6.1 Lotul A
1.6.1.1 Tratamente medicamentoase
1.6.1.2 Tratament fizioterapeutic
1.6.2 Lotul B
1.6.2.1 Viscosuplimentarea articulară
1.6.2.2 Exerciții de tip kinetoterapeutic
PARTE SPECIALĂ
STUDIU DE CAZ
2.1 Repartiția pe sexe a pacienților cu gonartroză
2.2 Repartiția pe medii de viață a pacienților cu gonartroză
2.3 Repartiția pe grupe de vârstă
2.4 Calitatea durerii
2.5 Indicele Kellgren-Lawrence
2.6 Chestionarul Womac
2.7 Rezultate final
2.8 Concluzii finale
CONCLUZII GENERALE
BIBLIOGRAFIE
Motivația lucrării alese
Tema lucrării mele de licență este denumită “Osteoartrita de genunchi primară”, ca urmare a preocupării mele, din dorința de cunoaștere dar și datorită faptului că a devenit un subiect atât de dezbătut în ultimii ani, atât datorită dezvoltării chirurgiei dar în mod special a nenumăratelor tipuri de exerciții kinetoterapeutice care se folosesc pentru a corecta, menține sau recuperarea forța musculară, o gamă variată de exerciții de extensie a gambei; menținerea mobilității articulare; refacerea stabilității genunchiului; refacerea coordonării, stabilității și echilibrului; tonifierea musculaturii membrelor inferioare.
Având în vedere și creșterea numărului pacienților cu gonartroză, lucrarea de fața își propune să găsească noi modalități de aplicare a procedeelor și mijloacelor de recuperare prin care pacienții să-și recapete funcția de mișcare, să asigure reintegrarea socială a acestuia dar și pe cea profesională. Deși este un subiect destul de dezbătut în ultimii ani, acesta lasă loc de cercetare și de îmbunătățire a actualelor metode dar și a procedeelor de tratament.
INTRODUCERE
Pentru vertebrate, (atât oameni cât și animale), aparatul locomotor reprezintă una din principalele funcții ce asigură deplasarea organismului precum și mobilitatea acestuia. Sistemul locomotor este format din următoarele segmente: oase, articulații și mușchi. Studiul care se ocupă cu fiecare din aceste segmente se denumesc astfel: cu studiul oaselor se ocupă osteologia, cu studiul articulațiilor se ocupă artrologia și în final, cu studiul mușchilor se ocupă miologia.
Pentru a avea un sistem locomotor sănătos, trebuie ca toate aceste segmente să fie într-o stare perfectă de funcționare. În cazul nostru, este important ca sistemul osos să aibă oase puternice pentru a putea ajuta și sprijini organismul protejând organele vitale ale unui corp (inimă, plămâni, creier etc).
Rolurile oaselor sunt multiple, precum cel de pârghii ale sistemului locomotor, sediul unor organe hematopoitice, și rol antitoxic prin reținerea unor substanțe toxice din organism, de depozit a unor minerale printre care fosforul, calciul, pentru asigurarea unei vieți normale.
Bolile oaselor intervin în momentul în care se instalează dintr-un motiv sau altul o anumită afecțiune sau pur și simplu intervine procesul de îmbătrânire. Deși sunt consolidate încă din timpul copilăriei, oasele trebuie în permantență îngrijite printr-o dietă echilibrată și prin sport, indiferent de vârstă.
CAPITOLUL I
NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE
Definiție și generalități
Aparatul locomotor este acel ansamblu anatomic de oase, articulații și mușchi cu rol în mișcare.
Sistemul locomotor, se dezvoltă încă de la începutul vieții intrauterine, pornind cu săptămâna a 4-a, conturându-se mai bine, spre sfârșitul săptămânii a 7-a unde începe dezvoltarea perfectă a umerilor, coatelor, genunchilor și bazinului.
Este important de știut faptul că pentru a se dezvolta, oasele trec prin trei faze importante începând din uterul mamei și anume:
– faza embrionară în care oasele sunt gelatinoase și dense;
– faza cartilaginoasă, moment în care oasele deși moi, sunt cartilaginoase, flexibile în timpul nașterii;
– faza de osificare ultima fază, în care oasele își dobândesc duritatea.
La naștere, copilul posedă un sistem complet locomotor încă nu foarte bine conturat, iar acesta nu are capacitatea de a-l folosi pe deplin.
Până la vârsta de 25 de ani, oasele sunt în continuă dezvoltare și alungire, de aceea este foarte important să oferim organismului o alimentație echilibrată, sănătoasă și îndestulătoare bazată în principiu pe alimente bogate în calciu, aportul zilnic care trebuie adus organismului unui copil este de 800 mg, acest element constituind baza și susținând structura oaselor și a dinților.
Un alt element la fel de important pentru structura oaselor în procesul de calcifiere este aportul de vitamina D care se găsește în alimente de bază precum : pește, lapte, ouă, unt. Nu trebuie omisă nici expunerea la soare pentru a ajuta fixarea vitaminei D la nivelul pielii și oaselor.
Mișcarea și exercițiile fizice, sunt metodele care ajută dezvoltarea și funcționarea perfecta a țesutului osos și ajută și la menținerea în stare normală a greutății corpului și care nu permit oaselor să susțină presiuni mari. (1)
Tipurile de mișcări care trebuiesc efectuate sunt multiple și pornesc de la cele mai simple în cazul brațelor precum abducția, retroversie, anteversie și ridicare, pentru întărirea oaselor și a fflexibilității articulațiilor sunt recomandate mișcări precum extensii, flexii, flotări, fandări, genoflexiuni, yoga pentru echilibru și alergat pentru întărirea musculaturii, articulațiilor și oaselor.
Nu trebuie să se exagereze cu sportul, astfel că 30 de minute pe zi sunt suficiente, iar în cazul sportivilor unde efortul și tipul de exerciții este destul de anevoios și complex, ajung în timp să simtă pe pielea lor cum sistemul osteo-articular se erodează.
1.2 Tipurile și structurile articulațiilor
De studiul articulațiilor și a formațiunilor conjunctive se ocupă artrologia ca parte anatomiei. Articulațiile sunt elementele care ajută oasele să se unescă între ele.
Din punct de vedere al clasificării, factorul cel mai important în determinarea caracteristicilor și structurii articulației, este mișcarea. Astfel s-a făcut o caracterizare și anume: sinartroze (atriculații fixe), amfiartroze (articulații semimobile) și diartroze (atriculații mobile). (2)
1.3 Anatomia genunchiului și a articulației acestuia
Genunchiul are două regiuni principale prin care se realizează o legătură între coapsă și gambă, regiunea anterioară și regiunea posterioară. Genunchiul, element de legătură, nu se continuă perfect de la coapsă până la gambă, ci se prezintă ușor deviat formând un unghi de . (3)
În ceea ce privește regiunea anterioară a genunchiului, sunt stabilite trei limite bine organizate astfel că superior se află o limită transversală poziționată deasupra bazei paletate, inferior se află o limită orizontală ce trece prin linia tibiei și medial se află o limită verticală poziționată în prelungirea epicondililor.
Din punct de vedere al oaselor acestei regiuni, ies în relief: paleta, tuberozitatea tibiei de care se leagă ligamentele, condilii femurali și tibiali și capul fibulei. Pentru mișcările de extensie și flexie, pe lână articulație, participă si mușchii și pielea. Pielea trebuie să fie groasă și mobilă anterior genunchiului și fină și mai puțin mobilă pe partea laterală. Mușchii cei mai importanți sunt cei de tipul cvadricepsului femural inserați la baza patelei printr-un tendon până la fixarea pe tibie. (3)
Tot aici se află inserată și rețeaua de artere, mai exact dedesuptul planului tendinos fibral cu următoarele ramuri: artere geniculare de tipul inferior și superior, artere descendente ale genunchiului,artere recurente ce formează un complex perirotulian poziționat într-un plan osteoarticular.
Regiunea posterioară, are ca limite superioare și inferioare, linii transversale prelungite posterior, iar lateral și medial linii verticale. Pielea ce acoperă partea posterioară este fină și foarte mobilă.
La nivel circulator, se găsesc vene treibutare și nervi cutanați proveniți din nervul cutanat femural.
Secționând transversal genunchiul, la contactele tendoanelor cu suprafețele osoase se interpun trei tipuri importante de burse: bursa subtendinoasă a mușchiului biceps femural, bursa mușchiului semimembranos și bursa poziționată sub mușchiul gastrocnemian. (3)
1.3.1 Articulația genunchiului
Este cea mai mare articulație a corpului, având rolul de a uni osul femurului cu tibia. Această articulație trebuie să fie mobilă și să permită extensia și flexia membrului.
Aceasta are o suprafață alcătuită dintr-un cartilaj hialin gros format din patru fețe articulare: o față articulară recurbată și divergentă, o față patelară situată anterior femurului, o față articulară superioară a tibiei și în final o față articulară posterioară. (3)
Meniscurile sunt formațiuni fibriocartilaginoase interpuse una pe cealaltă, au forma unor inele ce acoperă o parte importantă din suprafețele articulare, sunt groase la periferie și se prind de partea intercondiliană, atât meniscul lateral, în formă de „O”, cât și cel medial în formă de „C”, dând naștere unui ligament transvers.
Capsula articulară are rol în delimitarea articulațiilor mobile și se inseră pe tibie pe suprafața articulară superioară, pe femur, pe meniscuri pe suprafața externă.
Ligamentele sunt poziționate în jurul cavității articulare, și se găsesc sub formă de ligament patelar, este situat anterior articulației, este inserat pe tibie și cuprinde patela ca os, are cu o lungime de 5 cm și o lățime de 2 cm. Ligamentul de tip colateral tibial este poziționat în capsula articulară, este lat și puternic și de cele mai multe ori se confundă cu aceasta; are o îndindere de la partea mediala a femurului la cea medială a tibiei.
Ligamentul colateral fibular, este depărtat de capsula articulară, este subțire și ușor rotunjit și are o îndindere de la epicondilul femurului la capul fibulei..
Alte două tipuri de ligamente sunt cele de tipul ligamentelor politeu oblice și popliteu arcuit, cel din urmă fiind poziționat transversal față de capsula articulară, iar primul este așezat posterior articulației.
Figura 1.1 Anatomia genunchiului (6)
Ligamentele încrucișate, sunt cele mai importante în menținerea contactului suprafeței articulației și sunt cele care unesc articulațiile genunchiului, sunt poziționate în scobitura intercondiliană, încucișate în drum spre inserție.
Ligamentul încrucișat anterior este poziționat oblic și inserat pe fața prespinală a tibiei sus, iar jos pe fața posterioară a condilului lateral.
Ligamentul încrucișat posterior are o orientare oblică superior în jos și anterior medial.(3)
Sinoviala genunchiului este un țesut important și compex din interiorul articulației, poziționat în mușchiul anterior al coapsei. În traiectul său, sinoviala trece în fața ligamentelor încrucișate, formând două foițe cu dispunere antero-posterioară Lateral, sioviala se mai găsește sub cartilajul hialin, urcând până la inserția capsulei.
Lichidul sinovial este secretat de sinoviala genunchiului și are rol de hrănire și lubrifiere a cartilajului. Mai prezintă rol de protectie împotriva infecțiilor, agresiune de tip mecanic, inflamator sau infecțios. Există în schimb, în cazul în care se secretă lichid în cantități mari, probleme, precum hidartroza sau apa la genunchi.
Rotula este un os ce permite genunchiului să execute mișcarile de extensie și flexie, este poziționat în interiorul mușchiului cvadriceps, iar din punct de vedere structural se articulează în spate cu femurul pentru a forma articulația femuropatelară.
1.3.2 Mușchii articulației genunchiului
Mușchii care învelesc articulațiile genunchiului sunt caracterizați în funcție de tipul mișcării pe care îl pot face: flexori, extensori, rotatori în exterior și în interior.
Mușchii flexori sunt reprezentați prin cinci categorii importante de mușchi precum:
mușchiul biceps femural;
mușchiul semitendinos;
mușchiul semimembranos;
mușchiul croitor;
mușchiul politeu.
Mușchiul biceps femural face parte din categoria mușchilor flexori și este localizat postero-extern de coapsă cuprins între ischion și peroneu.În partea inferioară prezintă două porțiuni una lungă (origine pelviană) și una scurtă (origine femurală). Acestea se unesc în partea posterioară a coapsei, apoi într-un tendon de formă cilindrică inserat superior peroneului.
Acționează în mișcările de flexie ale gambei pe coapsă și de extensie a coapsei pe bazin. Mușchiul biceps femural ajută în mișcarea de rotație a genunchiului.
Mușchiul semitendions este situat în partea postero-medială coapsei, localizat între tuberozitatea ischiatică și tibie. Acționează ca flexor al gambei pe coapsă și extensor al coapsei pe bazin. (4)
Mușchiul semimembranos localizat postero medial pe coapsă, între ischion și partea articulației genunchiului. Acționează asemeni mușchiului semitendinos.
Mușchiul croitor este cel mai lung mușchi al corpului situat între ilion și partea superioară a tibiei. Acționează în flexarea mușchiului pe coapsă si bazin, ajută la mers și la mișcările de rotație a coapsei, gambei și bazinului.
Mușchiul popliteu este de formă triunghiulară, lat și scurtsituat în spațiul popliteu, acoperă genunchiul și are drept acțiune mișcare de rotare și flexie a gambei.
Mușchii extensori. Mușchiul cvadriceps este format din patru bucăți de mușchi izolate superior dar unite pentru inserarea pe rotulă. Acționează ca flexor al gambei, flexor al coapsei pe bazin.
Figura 1.2. Mușchii articulației genunchiului (6)
Mușchii rotatori externi sunt formați din mușhiul biceps femural și mușchiul gemen extern și ajută în procesul de locomoție prin deplasare și rotire.
Mușchii rotatori interni sunt formați din mușchiul semimembranos, croitor, semitendinos, drept extern, gemen intern și popliteu. (4)
CAPITOLUL II
BIOMECANICA GENUNCHIULUI
În ceea ce privește partea de biomecanică a genunchiului, începem discuția noastră prin studiul biomecanicii articulației femuro-tibiale, urmată de biomecanica meniscurilor și în final de partea biomecanicii femuro-rotuliene.
2.1 Biomecanica articulației femuro-tibiale
Articulația femuro-tibială, este o articulație care presupune un singur grad de libertate și în care sunt structurate două tipuri de mișcări: flexia și extensia gambei pe coapsă. Se mai găsesc însoțite și de alte tipuri de mișcări de rotație internă și externă, fiind considerate mișcări secundare. Însă se mai pot efectua și alte mișcări de tipul celor de înclinare laterală, dar reduse ca amplitudine.
În ceea ce privește tipul mișcării, aceasta se execută în plan sagital, în jurul unui ax transversal care trece prin două tuberozități condiliene ale femurului. Din punct de vedere clinic, axul biomecanic transversal este reperat pe fața laterală a genunchiului, la o distanță de 1,5 cm deasupra interliniei articulare, unde are loc unirea celor două treimi anterioare cu treimea posterioară a condilului femural extern.
Amplitudinea medie normală a mișcării active de flexie-extensie este de 135o, iar a celei pasive de 150o, diferența dintre aceste două mișcări fiind de doar 15o.
Mișcările de flexie-extensie acționează ca un lanț închis cu ajutorul membrului inferior, iar articulația femuro-tibială se bazează din punct de vedere funcțional pe principiul unei pârghii de gradul III. În ceea ce privește mișcarea, aceasta se realizează în primul rând prin deplasarea femurului pe tibie, apoi prin deplasarea tibiei pe femurul fixat, iar în final prin deplasarea simultană a celor două. Când membrul inferior acționează asemeni unui lanț închis, articulația femuro-tibială se bazează pe acțiunea unei pârghii de gradul I.
Mișcarea nu se execută în jurul unui ax fix din pricina condililor femurali care nu au o formă sferică, ci un contur de volută, deplasându-se față de platoul tibial în jurul mai multor puncte axiale, de exemplu, axul transversal se deplasează în sus în flexie iar în extensie, în jos. (5)
Mișcarea de flexie este acel tip de mișcare unde fața posterioară a gambei se apropie de fața posterioară a coapsei iar mișcarea se execută în jurul mai multor axe. Începutul mișcării se face mai mult prin rostogolire, iar sfârșitul mai mult prin rotație pe loc, în jurul unui ax fix.
Dacă în poziția de extensie se fixează două repere osoase simetrice, unul în femur și altul în tibie, în momentul în care începe să se efectueze flexia, aceste repere nu își mai păstrează simetria iar distanța parcursă de punctul tibial este mai scurtă decât cea parcursă de punctul femural.
S-a demonstrat că deplasarea segmentelor este diferită față de modul în care acționează membrul inferior prin faptul că acesta se prezintă ca un lanț cinematic deschis, femurul este un segment fix pe care tibia alunecă, iar în final se observă o retropoziție femurală. În schimb, dacă vorbim de un lanț cinematic închis, atunci considerăm gamba fixată pe sol iar femurul alumecă pe platoul tibial conferind o retropoziție tibială. Când se ajunge la o flexie de 70o, are loc și o mișcare de rotație internă, care să ajungă la 20o amplitudine.
Mușchii motori ai mișcării de flexie sunt, în primul rând, bicepsul și semimembranosul, iar în plan secund, semitendinosul, gemenii, popliteul, plantarul subțire, dreptul intern și croitorul.
În ceea ce privește limitarea mișcării de flexie aceasta are loc prin întâlnirea feței posterioare a gambei cu fața posterioară a coapsei iar tendonul rotulian solidarizează rotula de tibie permițând o mișcare de flexie a cvadricepsului.
Potrivit mișcarea de extensie, fața posterioară a gambei se depărtează de fața posterioară a coapsei iar mișcarea se face prin rotarea extremității femurului, apoi prin rostogolirea lui pe platoul tibial, până ce axul lung al gambei ajunge să se continue cu axul lung al coapsei. Mișcării de extensie i se adaugă și o mișcare de rotație în afară a gambei pe coapsă, datorită contracției bicepsului.
Mușchii motori ai extensiei sunt, cvadricepsul și tendonul fasciei și au rol în realizarea, alături de tendonul cvadricipital, rotula, aripioarele rotuliene și tendonul rotulian un pachet complex de extensie a genunchiului.
Mușchii extensori sunt destul de importanți în mișcare deoarece au de luptat împotriva greutății corpului, spre deosebire de cei flexorii care nu susțin și greutatea corpului. Prin contracția cvadricepsului se presează puternic suprafețele împiedicând prăbușirea genunchiului. (5)
Când are loc o extensie forțată, a genunchiului flectat sau când se execută o mișcare forțată de blocare a genunchiului în ușoară flexie, extensorii sunt cei implicați în acet tip de situații în diverse activități, sport si muncă fizică. Uneori, datorită forței lor de acțiune, pot duce la o ruptură de tendon cvadricipital, la o fractură de rotulă, la o ruptură de tendon rotulian sau la o smulgere de apofiză tibială anterioară. Ruptura tendonului cvadricipital are loc de obicei la fotbaliști și rugbiști, iar aceea a ligamentului rotulian la alpiniști.
Mișcarea de extensie este limitată de ligamentul posterior Winslow și de ligamentul încrucișat anterior iar în mod secundar de ligamentul încrucișat posterior, de mușchii ischiogambieri și de ligamentele laterale, care se întind în momentul extensiei.
În ceea ce privește mișcările de rotație ale gambei pe coapsă se explică prin înălțimea diferită a condililor femurali și se asociază mișcărilor de flexie-extensie unde intervin și ligamentele încrucișate, care rotează gamba în afară, în poziția finală de flexie și înăuntru, în poziția finală de extensie.
Amplitudinea mișcării de rotație activă este de 15-20o, iar de rotație pasivă de 35-40o. Axul în jurul căruia se execută mișcarea este vertical și trece prin centrul spinelor tibiale.
Rotația în afară este făcută de biceps, iar rotația înăuntru de mușchiul semimembranos, popliteu, semitendinos, drept intern și croitor.
În rotația externă, ligamentele laterale se întind, iar ligamentele încrucișate se relaxează, în timp ce în rotația internă se întind ligamentele încrucișate și se destind ligamentele laterale.
Mișcările de înclinare laterală sunt limitate de ligamentele laterale. Pentru că înclinarea laterală trebuie limitată în special în mers, ligamentele laterale sunt puse sub tensiune maximă odată cu extensia genunchiului. În flexia completă, ligamentul lateral extern se relaxează, dar cel intern se menține ușor destins. În semiflexie însă, se obține o relaxare maximă a ligamentelor.
Deplasarea înainte și înapoi a platoului tibial pe condilii femurali, când genunchiul este extins, este limitată de ligamentele încrucișate. Ligamentul încrucișat anterior limitează deplasarea înainte, iar cel posterior, deplasarea înapoi. Ligamentul încrucișat anterior se întinde in extensie, se relaxează în flexia ușoară și se întinde din nou în hiperextensie, în timp ce ligamentul încrucișat posterior se întinde în flexie completă, se relaxează în semiflexie și se întinde din nou în extensie. În semiflexie, ambele ligamente încrucișate fiind mai destinse, se poate obține o ușoară mișcare de alunecare in sens anteroposterior a platoului tibial pe condilii femurali. (5)
În diferitele activități sportive, aparatul ligamentar care limitează mișcările genunchiului este deosebit de solicitat. Forțarea genunchiului în valg sau în var însoțită sau nu de răsucirea gambei pe coapsă duce la leziuni de diferite intensități ale ligamentelor laterale.
2.2 Biomecanica meniscurilor
Meniscurile, se deplasează în flexie înainte-înapoi pe platoul tibial și se apropie ușor între ele prin extremitățile lor posterioare. Când are loc flexia completă, meniscul ajunge la 1 cm și cel intern la 0,8 cm față de marginea anterioară a platoului. Când are loc extensia, meniscurile se deplasează în sens invers, și ating marginile anterioare ale platoului tibial, alunecând duc la modificarea formei datorită extremităților fixe.
În timpul mișcărilor, meniscurile se deplasează și împreună cu condilii femurali se situează pe partea platoului care suportă presiunea condililor. În timpul extensiei, condilii alunecă înainte, și împing meniscurile iar în flexie, condilii alunecă înapoi, împingând meniscurile înapoia lor.
În mișcarea de rotație a gambei, partea anterioară a meniscului intern urmează capsula și se deplasează dinapoi-înainte și dinăuntru- în afară. În timpul mișcării de rotație, meniscul extern suferă o deplasare în sens invers iar datorită rezistenței și mobilității, se deplasează făcând pe suprafețe mai întinse, în timp ce meniscul intern, nu poate urma uneori deplasarea condilului femural intern și este strivit. (5)
În ceea ce privește rolul meniscurilor în biomecanica articulației genunchiului, R. Bouillet și Ph. van Graver afirmă faptul că aceste formațiuni cartilaginoase au cinci funcții biomecanice importante:
Completează spațiul liber rămas între suprafața curbă a femurului și suprafața plană a tibiei împiedicând protruzia sinovialei și a capsulei în cavitatea articulară în cursul mișcărilor;
Centrează sprijinul femurului pe tibie în timpul mișcărilor, o idee importantă fiind periferia meniscurilor, datorită rezistenței;
Ajută la lubrifierea suprafețelor articulare și asigură repartizarea uniformă a sinoviei pe suprafața cartilajelor
Joacă rolul unui amortizor între extremitățile osoase, în special în mișcările de hiperextensie și hiperflexie.
Reduc frecarea dintre extremitățile osoase.
În ceea ce privește frecarea dintre suprafețele cartilaginoase ale unei articulații, C.H. Hjorstjö a afirmat ca acesta depinde de felul mișcărilor și de aceea se pot descrie trei tipuri de mișcare:
Rularea se aseamănă mișcării unei roți care înaintează pe sol, în acest caz, afirmăm că nu există frecare, deoarece roata își derulează suprafața pe planul care o suportă. Flexia genunchiului, în primele ei grade se face folosind această varietate de mișcare.
Frecarea simplă se aseamănă mișcării unei roți care patinează pe sol, aici vorbim de toate punctele periferice ale roții care intră succesiv în contact cu aceleași puncte ale solului, rezultând forțe tangențiale, care atrag uzura celor două suprafețe în contact.
Frecarea accentuată se aseamănă mișcării unei roți anexate unui alt mobil, care o trage într-o direcție opusă celei pe care trebuie să o urmeze iar frecarea este dublă, cele două suprafețe derulându-se în sens invers, una față de cealaltă.
2.3 Biomecanica articulației femuro-rotuliene
În ceea ce privește rotula, aceasta se menține la locul ei cu ajutorul unui sistem complicat de frâuri musculare, ligamentare și tendinoase.
În sens vertical, este fixată de tendonul rotulian și de tendonul cvadricipital, care fac un unghi deschis, iar închidera lui duce la apariția luxației recidivante a rotulei. Tendonul cvadricipital este motor și solicită direct rotula, trăgând-o în afară, dar în același timp aplicând-o puternic în șanțul trohlean.
În sens transversal, rotula are două aripioare, una internă întărită de inserția vastului intern și de ligamentul menisco-rotulian intern și alta externă este întărită de inserțiile vastului extern și fascia lată și de ligamentul menisco-rotulian extern. Peste rotulă se formează o rețea cu rol de fixare pe șanțul trohlean, rețeaua fiind formată din fibre ale vaștilor, croitorului, fascia lată.
Rolul rotulei este acela de a depărta tendonul cvadricepsului de trohlee la extensie maximă; astfel, brațul de pârghie al cvadricepsului crește cu 50%. (5)
2.4 Limitarea mobilității genunchiului artrozic
În ceea ce privește limitarea mobilității genunchiului, aceasta este una progresivă. În cazul afecării rotulei prin procesul artrozic poate inhiba forța cvadricepsului încă de la debutul bolii cu o extensie incomplete a genunchiului. Asttfel că în fazele de început ale gonartrozelor durerea se resimte în timpul efectuării de genoflexiuni prin flexie și extensie.
Se produc în schimb, prin reducerea forței și a amplitudinii rotației axiale a gambei la atleți, dansatori sau balerini gonartroze însoțite de aceste limitări ale mobilității.
Până și în cazul mersului normal pe un plan orizontal sunt necesare forțe care să condiționeze mișcările de flexie între și extensie a articulației normale iar în cazul gonartrozei se blochează aceste limitări. (4)
În figura 2.4, avem prezentat un caz de gonartroză atât din față cât și din profil.
Figura 2.4. Leziuni artrozice (6)
CAPITOLUL III
OSTEOARTRITA DE GENUNCHI PRIMARĂ SAU GONARTROZA
3.1 Definiție
Osteoartrita de genunchi primară sau gonartroza, este tipul cel mai frecvent întâlnit de artropatie a genunchiului în mai mult de 50 % din cazuri fiind dureros.
Au fost descoperite două tipuri de osteoartrite; una fără a i se cunoaște vreo cauză numită și primitivă, iar cealaltă secundară cu cauze multiple cunoscute.
3.2 Date statistice
Ca suferință articulară și a doua cauză de invaliditate la persoanele de peste 50 de ani, dupa boala ischemică coronariană, această boală se transformă într-o adevărată problemă la nivel global.
Incidența ei crește pe la vârstele cuprinse între 55-75 de ani. Din punct de vedere statistic, datele diferă un studiu la altul, dar se poate aprecia câteva valori la nivel clinic, radiologic și anatomo-patologic.
Dacă ar fi să facem o caracterizare a afectării din punct de vedere clinic, se poate aprecia că afectarea clinică se întâlnește la 0,1% dintre persoanele cu vârste cuprinse între 25-35 de ani, în procent de 10% la persoanele cu vârste de până la 65 de ani, și în ultima parte, în procent de 30% la persoanele cu vârstă de peste 75 de ani.
În ceea ce privește modificarea de tip radiologic apare un procent de 1% la persoanele cu vârste cuprinse între 25-35 de ani, 19 % din totalul de procente se întâlnește la persoanele cu vârstă medie de până în 65 de ani si 80% la persoanele cu vârste de până în 75 de ani.
Din punct de vedere a modificărilor de tip anatomo-patologice de la nivelul cartilajului articular apar practic la toate persoanele cu vârste de peste 65 ani.
Până la 55 de ani boala are o incidență egală pe sexe, dupa această vârstă este de 2 ori mai frecventă la femei.
3.3Etiologia gonartrozei
Au fost identificați numeroși factori favorizanți ai bolii artrozice, însă, cei mai importanți factori au fost descriși astfel:
1. Ereditatea este un factor care influențează în mod constant, de cele mai multe ori datorită genelor care asigură sinteza colagenului și a proteoglicanilor, transmițându-se într-un mod dominant.
2. Vârsta, este cel de-al doilea factor care intervine astfel că incidența bolii crește cu vârsta, în sensul că are loc un proces fiziologic de îmbătrânire a cartilajului.
3. Sexul, alt factor cu o importanță mai deosebită la femei care după menopauză, fac de două ori mai frecvent boala, prevalența fiind mai mare la femeile histerectomizate.
4. Obezitatea este un factor care dă mari bătăi de cap pacienților în sensul că, în cele mai multe dintre cazuri, pacienții cu greutate corporală mare, suferă de gonartroză, localizată la nivelul genunchiului datorită greutății.
5. S-a emis ipoteza că o densitate osoasă scăzută la nivelul osului subcondral suportă mai bine suprasolicitările decât osul normal, astfel că, la pacienții cu densitate osoasă crescută au asocieri majore și sporite cu artroza.
6. Solicitarea anormală a unor țesuturi normale este produsă de : stresul mecanic repetat, datorat unor eforturi fizice repetate, mișcări legate de activitatea profesională, activitatea sportivă, anomaliile de statică și traumatismele care duc la ruptura de ligamente încrucișate, menisc, alterează cartilajul și predispun la artroză chiar la vârste fragede.
7. Solicitarea normală a unor țesuturi anormale e produsă de anumite alterări primitive ale cartilajului și articulațiilor cum sunt spre exemplu displaziile de șold, luxația congenitală de șold, displazia de condili femurali iar alterările secundare ale cartilajului articular apar din cauza unor boli infecțioase, inflamatorii, metabolice, endocrine, neurologice
3.4 Etiologie și patogenitate
Din punct de vedere etiologic, osteoartrita este cea mai întâlnită formă de artrită prezentă la bărbați iar în cazul femeilor este netă. Tipul gonartrozei la femei apre atunci când vârsta acestora depășește 40 de ani, femeile mai predispuse fiind cele aflate la menopauză, cele obeze sau cele cu varice în zona membrelor inferioare, tratamentul fiind unul conservator.
Gonartroza secundară este întâlnită la ambele sexe, iar singura modalitate de tratament o reprezintă intervenția chirurgicală.
Din punct de vedere al patogenității, sunt marcate două teorii definitorii:
teoria mecanică face referire la cele două tipuri de hiperpresiune din compartimentul femurotibial extern și cel intern care apasă pe un cartilaj normal. Se fac aprecieri și la faptul că dezaxările cu hiperpresiune asimetrică a compartimentelor articulare duc la apariția gonartrozelor. (4)
teoria tisulară este de tip chimioenzimatică ce duce la alterări ale cartilajului articular, scăzând rezistența față de presiuni, și în acest caz apariția acestui tip poate fi relativă.
Factorii mecanici nocivi sunt cei care acționează asupra cartilajelor articulare prin cauze circulatorii sau endocrinologice. Artroza se prezintă ca un proces biomecanic, patobiochimic și duc la deformații artrozice finale. (4)
Astfel, apariția osteoartritei de genunchi s-a datorat hiperpresiunilor nocive la rândul lor cauzate de factorii etiologici, alterând colagenul din matricea cartilajului și condrocitele care în timp au dus la eroziuni. Acidul arachidonic este eliberat de detritusul rezultat din celulele sistemului monocitomacrofagic. Metaboliții acestui acid (LTB4, PGE2 și IL-1) mediază și răspund de reacția inflamatorie a sinovialei în artroza activate. IL-1 stimulează condrocitele cu rol în eliberarea enzimelor colagenază, proteoglicanază și plasminogenului care duc la distrugerea cartilajului. (4)
Sub acțiunea factorilor etiologici de tipul devierilor axiale, instabilității, duc la câteva etape esențiale în patogenitatea gonartrozei:
etapa biomecanică din care rezultă o perturbare în transmiterea greutății corecte
etapa cartilaginoasă de tipul eroziunii, fricțiunii etc
etapa etapa sinovială de tipul inflamației și a iritației
etapa osoasă prin pierderea de lichid din cauza eroziunii osului
deformarea artrozică cu consecințe de tipul devierilor axului, mialgii, instabilitate.
Putem concluziona aici, că durerile provenite din artroze au proveniență diferită în sensul că durerile intraarticulare de tip inflamator sunt produse de metaboliți ai acidului arahidonic, influențați favorabil de AINS, și dureri extraarticulare, de tip neinflamator provocați de stimularea receptorilor din ligamente.
3.5 Identificarea bolii
În ceea ce privește durerea artrozică dominantă este redoarea, durerea în timpul solicitărilor și tonusul la nivelul cvadricepsului. În continuare, capsula articulară se îngroașă ducând la limitarea mișcărilor și prin apariția unor blocuri sau pseudoblocuri ducând la atrofierea cvadricepsului, durerea fiind prezentă în orice moment al mișcării sau în repaus. Stadiul final se caracterizează prin redoară cu contractură în flexie și o stabilitate crescută.
Caracteristicile durerii în osteoartrită.
Tipurile de dureri se deosebesc având particularități diferite, de exemplul acelor puseuri inflamatorii și anume gonalgiile sunt de tip mecanic, resimțite pe deplin în cazul ridicării, genoflexiunii sau mersului, gonalgiile de tip inflamator se resimt tot timpul, astfel cele mai dureroase leziuni artrozice devin acestea. Astfel absența durerii în primul caz se datorează faptului că osul subcondral și cartilajul articular sunt lipsite de terminații nervoase, în schimb mai apar dureri și inflamări din cauza fisurilor și eroziunilor din cartilaj ținându-se cont de cele mai multe ori și de unele condiții nu tocmai favorabile organismului precum temperatură, umezeală, infecții.
O altă particularitate în ceea ce privește lezarea articulației artrozice o constituie eliberarea componentelor marticeale și enzimatice proteolitice condrocitare care acționează asupra sinovitei făcând-o acută.
Alt tip de particularitate din punct de vedere topografic al durerii este caracterizat de articulația artrozată și tipul structurilor meniscale, ligamentare sau periarticulare.
b)Examenul radiologic constă în radiografiile din față și din profil a articulației
evidențiind fie osteocleroza subcondrală – reacția osului la presiune maximă, fie osteofitoza- în afara zonelor de presiune până la marginea rotulei.
Leziunele de început au o incidență axială până la (în treimea inferioară a rotulei), (treimea mijlocie) și (treimea superioară), astfel se evidențiază modificările osoase, și se mai poate evidenția și după injectarea laterorotuliană cu o substanță de contrast pentru radiografia femuropatelară. Prin acestea se descoperă leziunile, luxațiile, subluxațiile, displaziile. Pentru ca axul rotulei să fie pe aceeiași lungime cu axul trohleei femurale trebuie să formeze un unghi de până .
c)Artroscopia genunchiului se recomandă în cazul unor asocieri cu leziuni de menisc permițând studiul cartilajului articular, meniscuri (prin rupturi, leziuni meniscoze etc), și studierea sinovialei (infecții, inflamații, tumori etc), prelevând unele fragmente pentru examentul histologic/ biologic.
În general, se mai recomandă această analiză și pentru următoarele situații:
genunchi dureros, tumefiat fără modificări de tip radiologic și fără inflamații;
artroză clinică și radiologică cu durere, neinfluențată de tratamentul medical;
artroză stabilă radiologic cu agravarea simptomelor;
artroză cu predominanța simptomelor;
artroză cu modificări de tip particlar ale lichidului sinovial.
3.6 Diagnosticul diferențial
Diagnosticul diferențial al osteoartritei se face cu:
– monoartrita reumatoidă – poliartritele reumatoide se prezintă ca o monoartrită în procent de până la 10%. După un an de evoluție se pot observa modificări radiologice, iar factorii reumatoizi după 6 luni, care trebuie identificat în lichidul articular. Se ține cont și de viteza de sedimentare.
– monoartrita periferică- poate prezenta dureri la nivel lombar de tip inflamator confirmată printr-un examen radiografic al artritei sacroiliace și antogenul HLA-B27.
– guta cronică poate face parte din monoartrita genunchiului prin evidențieri radiografice de geode intraosoase și leziuni marginale. Se precizează diagnosticul prin litiază urică hiperuraturie, hiperuricemie sau microcristale de urat de sodiu.
– pentru a diferenția o monoartrită de o condrocalcinoză se face o diagnosticare printr-o diferențiere radiografică cu încrustații calcice în cartilaj hialin și fibrocartilaj meniscal și prezența de microcristale de pirofosfat de calciu în lichidul articular.
– osteocondromatoza prezintă leziuni artrozice secundare ale genunchiului iar diagnosticul se poate confirma prin punerea în evidență a coprilor intraarticulari.
– osteonecroza se aseamănă gonartrozei cu hidartroze repetate. În cazul în care la radiografie nu apar leziuni, se recurge la tomografie ce evidențiază leziunea înconjurată de osteoscleroză.
– artropatia patogenică trebuie diferențiată de genu varum (gonartroză secundară), prezent ca un fals genu varum printr-o curbă femurotibială cu structuri caracteristice.
– în cazul adăugării unui lichid articular ușor sanguin/ formațiune tumorală diagnosticul pus este de sinovialom malign.
– artropatia hemofilitică este sugerată în studiul hemostazei cu un dozaj al factorilor antihemofilici. (4)
Profilaxia
Este caracteristica de bază de care se ține cont atunci când este vorba de înlăturarea din timp a factorilor care duc la întreținerea sau agravarea osteoartritei. Diagnosticul se pune încă din copilările, începând de atunci și tratamentul aferent acestei boli. În cazul deformărilor grave de tipul celor în formă de “X” sau “O” ale picioarelor, fiind vizibilă și necesară intervenția medicului ortoped pentru a încerca rezolvarea problemei din timp.
Factorii cei mai importanți care ajută la caractrizarea din punct de vedere al potențialului artrozogen sunt: obezitatea solicitantă pentru genunchi, hemofilia cu hemartroze ale genunchiului, artrită și poliartrită reumatoidă, artrita urică, leziuni meniscale. (4)
3.7 Evoluție și prognostic
Evoluția gonartrozei are loc în mod lent, dar progresiv și se datorează degradării în mod accentuat a articulației, stari dureroase, instabilitate, deformarea genunchiului, mișcare înceată.
Leziunile de tip artrozic sunt localizate într-un nivel unicompartimentat articular, ducând la invaliditate. Studiile duc la corelația dintre evoluția clinică și radiologică a osteoartritei. Simptomele variază și se pot ameliora doar în anumite dintre cazuri.
Prognosticul poate fi și el influențat la rândul lui de anumiți factori precum: poliartroză care duce la creșterea ratei de deteriorare a articulației, existența nodulilor Herberden, care duc la rândul lor la creșterea șanselor de deteriorare a articulației, vârsta este un alt factor decisiv de risc pentru progresia bolii și nu în ultimul rând prezența de cristale în articulație duce la evoluția bolii. (4)
CAPITOLUL IV. TRATAMENTELE FOLOSITE ÎN OSTEARTRITA DE GENUNCHI
PRIMARĂ
4.1 Tratamente medicamentoase folosite în osteoartrita de genunchi
În ceea ce privește tratamentul, pentru început, trebuie luate anumite măsuri:
-măsuri igienice urmăresc renunțarea la sport, evitarea suprasolicitării și ajutarea genunchiului prin spijinirea în baston, perioade de odihnă și repaus, evitarea mersurlui pe distanțe mari sau pe teren accidental, evitarea unui posibil exces ponderal.
Utilizarea medicației de tip antiinflamator este un alt mijloc de tratament cu efecte rapid împotriva durerii și inflamațiilor, redarea unui confort al mobilității. Se recomandă doze moderate de medicamente pentru a nu interveni reacțiile secundare adverse. Când durerea persistă se pot aplica și alte antiinflamatoare sub formă de geluri, creme, unguente. Un alt tip de medicație, însă cu o acțiune lentă de tipul controitinsulfat, diacetilreină, subt substanțe cu efecte mai lente, după 30 de zile având o remanență de două luni după oprirea tratamentului.
Medicația de tip condroprotector, nu are o capacitate de a opri evoluția, de a preveni sau repara leziunile articulare. Rezultatele din ultimii ani au arătat o mai bună capacitate de a răspunde la Rumalon și Arteparon ca și condroprotectoare sau preparate iodosulfuroase.
4.2 Tratamentele fizioterapeutice pentru durerile de genunchi
Un alt tratament folosit este asocierea cu electroterapia, termoterapia și hidroterapia în sensul folosirii curenților de înaltă frecvență utili pentru efectele lor hipermiante și activarea metabolismului structurilor articulare. Pentru un efect analgezic se folosește terapia cu ultrasunete, hipermiante și antiscleroase, masaj și gimnastică pentru a tonifia grupele de mușchi dar și în scopul recuperării mobilității articulare a genunchiului.
Pentru a reduce procesul inflamator local și durerile se folosește crioterapia prin aplicări locale cu gheață. În cazul aplicării de căldură se produce hiperemie pentru a decontracta mușchii și a crește metabolismul.
O altă modalitate de a mări tonificitatea structurilor articulare, accelerând procesul de recuperare este cura balneară cu ape sulfuroase, iodurate, clorurosodice; iar balenokinetoterapia cu exerciții specifice în piscine cu apă caldă. Se mai folosesc uneori, în funcție de necesități și bandaje, genunchiere, încălțăminte ortopedică.
Cel mai cunoscut proces în tratarea gonartrozei este programul kinetic care ajută la mobilizarea articulației prin exerciții.
În primă fază, se începe cu mobilizarea rotulei și implicit a articulației femuro-tibiale pentru a asigura libertatea de mișcare prin rotație, extensie și flexie. De asemenea se asigură o circulație sanguină mai bună, acest procedeu făcându-se cu atenție și răbdare.
Pentru mobilizarea pasivă în mișcarea de rotația internă se procedează astfel: pacientul în decubit dorsal, ține coapsa în abducție și genunchiul flectat la 90° în timp ce kinetoterapeutul îi fixează glezna și susține extremitatea superioară a gambei cu ambele mâini sub linia articulară pentru a îi imprim o mișcare de translație orizontală externă a întregii gambe.
Pentru cel de-al doilea tip de mobilizare pasivă pentru mișcarea de abducție și adducție
trebuie ca pacientul să stea în decubit lateral, cu o mână să sprijine bazinul iar cu cealaltă (cu degetele desfacute) pe fața internă a genunchiului ca antebrațul să traverseze oblic pe sub gambă spre maleola externă.
Următorul tip de exercițiu, cel de mobilizare pasivă pentru mișcarea de circumducție îl ajută pe pacientul aflat în decubit dorsal care cu o mână sprijină genunchiul pe rotulă iar cu cealaltă mână să sprijine călcâiul cu palma, pentru a imprima o mișcare sub formă de cerc.
Ultimul tip de exercițiu, cel de mobilizare pasivă pentru mișcarea de extensie presupune ca pacientul în șezut cu trunchiul aplecat în față și ajutat de kinetoterapeut să execute extensii.
În ceea ce privește mobilizarea activă, aceasta presupune refacerea forței musculare și a echilibrului dintre mușchii agoniști și antagoniști, în special a mușchilor stabilizatori ai articulației menținuți prin exerciții izometrice și izodinamice contra unor rezistențe.
Se preferă contracțiile musculare izometrice și pedalarea pe bicicleta ergonomică fără rezistență, insistându-se asupra tonifierii mușchilor cvadriceps, ischiogambieri și triceps sural.
Masajul
Masajul ajută datorită tehnicilor excitante-tonifiante pe mușchii adiacenți, să pregătească ședințele de kinetoterapie dar și după în unele cazuri.
În general se utilizează cu prudență manevrele de petrisaj, presiune locală și dilacerarea fibrelor implicate în procesul de fibroză abordându-se zone de la nivelul tuberculului Gerdy și în fosa poplitee.
Masajul prezintă un rol important și datorită efectului sedativ și analgetic în faza dureroasă, cât și prin efectul vasculotrop și miorelaxant. Se recomandă câte 5-10 ședințe de câte 20 de minute.
Tratamentul de tip balnear
Presupune terapia cu factori naturali care este una dintre cele mai vechi ramuri ale medicinei, cu rolul de a valorifica o serie de metode tradiționale în stațiuni balneoclimaterice. Acestea se fac în țările în care se găsesc stațiuni balneoclimaterice cu factori terapeutice naturali de tipul apelor minerale sau a nămolurilor.
Acest tip de medicină balneară presupune executarea unor cure cu acești factori terapeutici naturali pentru a vindeca bolile reumatismale degenerative, dar și a alte boli.
Obiectivele acestor cure urmăresc a corecta sau compensarea tulburărilor posturale de tip genu varus, genu valgum, genu recurvatum, precum și tonifierea musculaturii membrelor inferioare, cu scopul asigurării unei mai bune stabilități, unui control articular mai eficient la subiecții cu tulburări de statică.
O altă caracteristică o reprezintă ameliorarea mobilității articulare și a coordonării motorii precum a creșterii capacității de efort.
Au loc corectări ale tulburărilor circulatorii venolimfatice și ameliorarea nutriției în țesuturile solicitate sau corectarea unor tulburări endocrinometabolice la pacienții cu fenomene preartrozice.
Aceste cure au loc în stațiuni balneare cu ape minerale termale oligominerale precum Băile Felix, Geoagiu Băi, Moneasa ori băi termale sulfuroase precum cele Herculane, Mangalia, Călimănești-Cozia sau sulfuroase cu compoziție variată precum cele de la Pucioasa, Nicolina-Iași, Sărata-Monteoru, Govora;
În stațiunile balneare cu ape sărate de concentrații medii precum cele de la Techirghiol, Amara, Lacu Sărat, sau cu ape sărate de concentrație mare în Ocna Sibiului, Sovata, Bălțătești, Ocna-Șugatag, Târgu-Ocna pacienții ajung destul de des, combinând aceste ape sărate cu tratamente cu nămoluri precum cele de la Techirghiol sau Amara.
Sunt recomandate și sporturi precum cele de practicare a înotului, ciclismului sau canotajulului.
4.4 Tratamente chirurgicale în vederea restabilirii mobilității articulare
De-a lungul anilor, s-au dezvoltat aceste tipuri de tratamente în două domenii și anume:
chirurgia deformațiilor preartrozice cu rol în restabilirea morfogeometriei articulare înaintea leziunilor artrozice și cel de-al doilea tip de chirurgie a artrozelor.
Osteotomia tibială de corecție restabilește axa mecanică femurotibială și distribuția presiunilor poate duce la stoparea evoluției și se recomandă doar în momentul în care suprafața articulară nu este deformată iar flexia genunchiului formează un unghi de
Operația Roux se recomandă în artroza femuropatelară secundară unde are loc secționarea rotulei externe. În cazul influențării cu leziunile artrozice femuropatelare se poate asocia și operația Maquet prin avansarea tendonului rotulian pentru a reduce presiunea articulară.
Secținarea aripioarei rotuliene se recomandă în sindromul de hiperpresiune rotuliană externă pentru prevenirea leziunilor artrozice femuropatelare.
Sinovectomia este frecvent întâlnită în gonartroza cu inflamații care nu răspund tratamentului și poate ajuta la prezicerea diagnosticului.
Artroplastia genunchiului se recomandă în gonartrozele cu leziuni mari și deformații, instabilitate și dureri la pacienții cu vârsta de peste 60 de ani. În cazul leziunilor cu deviații axiale foarte mari, se recomandă o proteză cu balama pentru a putea permite articulației să facă mișcări. (4)
PARTEA PERSONALĂ
Evaluarea unor metode de tratament pentru pacienții cu osteoartrită de genunchi primară
Obiectivele studiului
În acest studiu mi-am propus să evaluez câteva metode de tratament precum cel medicamentos, terapeutic sau chirurgical în vederea obținerii mobilității articulare a pacienților suferinzi, diagnosticați cu osteoartrită de genunchi primară.
1.2 Materialul și metoda de studiu
În cadrul părții personale, am redactat un studiu retrospectiv asupra modalităților de abordare terapeutică în gonartroză, cu date culese de la Spitalul Județean Constanța, Secția Reumatologie. Studiul a fost efectuat pe 30 de pacienți, ale căror date au fost culese din foile de observație din perioada 01.09.2014 – 01.02.2015 și care au fost împărțiți în 2 loturi A și B, cu 11 pacienți din mediul urban și 19 din mediul rural.
Modul de culegere a datelor a fost examinarea și chestinarea directă a pacienților.
În ceea ce-i privește pe pacienții Spitalului Județean Constanța, aceștia au fost atent monitorizați și notați în funcție de: sex, vârstă, mediul de viață și au luat parte pe rând la procesul de anamneză pentru a afla caracteristicile durerii, a pune un diagnostic și a stabili un tip de tratament pentru fiecare dar și metoda eficientă de recuperare, majoritatea lotului având aproximativ aceleași reacții la procesul de anamneză.
1.3 Anamneza
Pentru început s-a făcut localizarea durerii. I s-a cerut pacientului să descrie tipul și localizarea durerii pe o diagramă a durerii, localizarea fiind la nivelul genunchiului
Întrebați de factorii care provoacă durerea, toți cei 30 de pacienți acuzau dureri în timpul mersului sau a activității fizice iar unii dintre ei, prezentau febră 38. Factorii de calmare au fost prezenți la 11 dintre cazuri medicamentele de tip AINS și ușoară mișcare iar celorlalți 19, durerea devenea suportabilă doar în cazul în care se aplicau tratamente termice.
1.4 Calitatea durerii
Calitatea durerii s-a apreciat de tipul unor junghiuri și înțepături în cazul primului lot de 11 pacienți iar în cazul celui de-al doilea lot, durerile au fost descrise ca niște lovituri de cuțit zdrobitoare.
Pentru a aproxima severitatea și intensitatea durerii, s-a utilizat o scală a durerii de tipul
„Scală analog vizuală” sau VAS, fiind una dintre cele mai uzuale tipuri de scale folosite.
Pe aceasta scală, pacientul indică intensitatea durerii pe care o acuză.Nivelul 0 inseamna absența durerii ,nivelul 10 indică o durere de intensitate insuportabila
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Figura 1. Scala VAS folosită în cazul pacienților cu gonartroză din cele două loturi
1.5 Examenul fizic
Cu ajutorul anamnezei, medicul reumatolog a examinat fizic pacienții, ținând cont de două aspecte esențiale și anume – aspectul general al pacientului a constat în observarea medicului expresiile feței pacientului în ceea ce privește durerea și cum acesta o suportă. Aici s-a constatat ca cel de-al doilea lot acuza mari dureri în timpul palpării.
examinarea și palparea zonei dureroase s-a făcut astfel:
Pacientul în decubit dorsal relaxat, mâna medicului deasupra articulației genunchiului exercită o presiune astfel încât să producă o extensie a articulației
Cu cealaltă mână aflată sub călcâi pacientul ridică membrul inferior până la apariția durerii.
S-a ținut cont de unghiul de ridicare al piciorului și anume 38 și s-a constatat că durerea iradia sub genunchi în unele cazuri și deasupra genunchiului în alte cazuri.
În figura 2 avem prezentată o imagine cu examenul fizic făcut de către medicul reumatolog pacientului în vederea obținerii de informații.
Figura 2. Examenul fizic făcut de medicul reumatolog
După examenul fizic, medicul a solicitat o serie de radiografii ale genunchiului pentru a putea aduna cât mai multe informații cu exactitate și a putea stabili în continuare tratamentul fiecărui pacient.
1.6 Indicele Kellgren-Lawrence
În urma investigațiilor radiologice medicul reumatolog a putut face o apreciere cu privire
la situația pacienților cu gonartroză ajutat de indicele Kellgreen-Lawrence.
1.7 Chestionarul WOMAC
În ceea ce privește chestionarul WOMAC, acesta se completează cu numele și data și se va încercui un număr pentru fiecare tip de activitate astfel:
Nume: __________________________________ Data: __________________
Instrucțiuni: Vă rugam să evaluați activitățile din fiecare categorie, în conformitate cu următoarea scară de dificultate: 0= Niciuna, 1= Ușor, 2= Moderat, 3= Foarte, 4= Extrem.
Încercuiți un singur număr pentru fiecare activitate:
Scorul total: _________/ 96= _________%
Figura 9. Chestionarul WOMAC
STUDIU DE CAZ
În cadrul studiului efectuat în Spitalul Județean Constanța, Secția Reumatologie, 30 pacienți au fost internați cu diagnosticul de gonartroză și au urmat un tratament în cadrul clinicii.
2.1 Repartiția pe grupe de vârstă a pacienților cu gonartroză
Cei 30 pacienți luați în studiu au avut vârsta cuprinsă între 41 și 80 de ani. Repartiția pe grupe de vârstă este ilustrată de tabelul si diagrama urmatoare:
Figura 1.Tabelul cu repartitia pe grupe de vârstă a pacienților cu gonartroză
În următoarea diagramă avem reprezentată repartiția pe grupe de vârstă a pacienților cu gonartroză din cadrul studiului.
Figura 2. Diagrama cu repartiția pe grupe de vârstă a pacienților cu gonartroză
În urma diagramei se poate concluziona că:
numărul cazurilor de gonartroză crește cu vârsta, cei mai afectați sunt pacienții cu vârste cuprinse între 71-80 de ani, cu 9 cazuri din 30, urmați de cei cu vârste cuprinse între 51-60 de ani, cu 8 cazuri, de cei cu vârste cuprinse între 41-50 de ani, și un număr de 7 cazuri și în final de cei cu vârste cuprinse între 61-70 de ani, cu 6 cazuri;
în ceea ce privește sexul, se poate observa o creștere mai mare în cazul femeilor decât a bărbaților cu această afecțiune, acest lucru datorându-se instalării menopauzei.
2.2 Repartiția pe sexe
Dintre aceștia, 18 au fost femei și 12 au fost bărbați. Acest lucru se poate observa și din tabelul și graficul 2:
Figura 3. Tabelul cu repartiția pe sexe a pacienților de gonartroză
În figura 4 avem reprezentată repartiția pe sexe a pacienților de gonartroză pe baza studiului efectuat în cadrul Spitalul Județean Constanța, Secția Reumatologie.
Figura 4. Diagrama cu repartiția pe sexe a pacienților cu gonartroză
2.3 Repartiția pe mediile de viață a pacienților cu gonartroză
Cei 30 de pacienți din cele două loturi, provin astfel: 11 din mediul urban și 19 din mediul rural.
Figura 5. Diagrama cu repartiția pe mediile de viață ale pacienților cu gonartroză
2.4 Indicele Kellgren-Lawrence
În ceea ce privește indicele Kellgren-Lawrence am făcut o medie a gradului osteoartritei pacienților în funcție de vârstă la internare: gradul 1 a fost întâlnit la 4 dintre pacienții cu vârste cuprinse între 41-50 de ani, gradul 2 la 3 dintre pacienții cu vârste cuprinse între 41-50 de ani, la pacienții cu vârste cuprinse între 51-60 de ani gradul 1 s-a întâlnit la 3 dintre ei iar gradul 2 la 5 din pacienți. În cazul celor cu vârste cuprinse între 61-70 de ani, aceștia au prezentat gradul 3 și 4 al osteoartritei în număr de 6, iar în final, cei mai afectați pacienți cei cu vârste cuprinse între 71-80 de ani, au prezentat un grad 3 al osteoartritei un număr de 3 pacienți și un grad 4 un număr de 6 pacienți.
În figura 13, avem prezentat indicele Kellgren-Lawrence al pacienților la externare unde vedem o evoluție destul de bună a acestora în urma tratamentului astfel că pacienții cu vârste cuprinse între 71-80 de ani, au trecut la gradul 3 din 4 în număr de 6 iar la gradul 4 au rămas doar 3. Pacienții cu vârste cuprinse între 61-70 de ani au ajuns la gradul 3 în număr de 4 iar cei de la gradul 2 au ajuns un număr de 2 pacienți. Vedem o evoluție bună și în cazul celor cu vărste cuprinse între 51-60 de ani astfel că 2 pacienți prezintă gradul 2 și 6 gradul 1, iar în cazul celor mai tineri, 5 pacienți prezintă gradul 1 și 2 pacienți gradul 2.
Figura 6. Diagrama cu indicele Kellgren-Lawrence în funcție de categoria de vârstă la internare
Figura 7. Diagrama cu indicele Kellgren-Lawrence în funcție de categoria de vârstă la externare
2.5 Scala analog vizuala
Pentru a aproxima severitatea și intensitatea durerii, s-a utilizat o scală a durerii de tipul
„Scală analog vizuală” sau VAS, fiind una dintre cele mai uzuale tipuri de scale folosite.
În următorul tabel, avem descris, pentru cei 30 de pacienti, indicele VAS la internare, după 10 zile de tratament și la externare evaluat în funcție de durerile pacienților.
Figura 8. Tabelul cu valorile descrise de pacienți în funcție de scala VAS
La externare, se observă o scădere, ceea ce demonstrează faptul că tratamentele atât medicamentoase cât și fiziokinetoterapeutice au avut efectul dorit atât de către pacienți cât și de medic și asistenți.
În prima scală s-a făcut o medie a durerii descrise de pacienții din primul lot la internare, deoarece aceștia au avut aproximativ același nivel de durere.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Figura 9. Scala VAS pentru primul lot de pacienți la internare
În figura 10, s-a făcut o medie cu valorile descrise de pacienții din primul lot la externare.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Figura 10. Scala VAS pentru primul lot de pacienți la externare
În figurile 11 și 12, avem reprezentarea scalei VAS pentru al doilea lot de pacienți aât la internare cât și la externare.
În cel de-al doilea lot, nivelul de durere a fost destul de mare la internare, acest lucru ducând la îngrijorarea medicului reumatolog acționând rapid în consecință.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Figura 11. Scala VAS pentru al doilea lot de pacienți la internare
În cazul celui de-al doilea lot, nivelul de durere a scăzut în mod considerabil la externare spre deosebire de cel resimțit la internare, acest lucru fiind dedus și din scala VAS.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Figura 12. Scala Scala VAS pentru al doilea lot de pacienți la externare
2.6 Chestionarul WOMAC
În ceea ce privește chestionarul WOMAC, după completare, datele au fost centralizate și am făcut o medie pentru fiecare din cele două loturi la internare și la externare.
Figura 13. Media făcută în urma chestionarului Womac a pacienților cu gonartroză
În ceea ce privește lotul 1 la internare, am constatat o medie de 0.58 % a valorilor transmise de pacienți, în timp ce la externare, valoarea a scăzut remarcabil până la 0.37 %, ceea indică faptul că au prezentat o ameliorare considerabilă a simptomatologiei.
În cazul celui de-al doilea lot, unde la internare prezentau o valoare de 0.72 % și în cazul acestora s-a văzut o scădere însă mai însemnată ca valoare de 0.35 %, de unde se poate concluziona că injecțiile intramusculare și extercițiile de tip kinetoterapeutic au avut rezultate deosebite în ceea ce-i privește pe pacienții diagnosticați cu gonartroză.
Scorul total: __56_______/ 96= _0.58__% (lotul 1 la internare)
Scorul total: __36_______/ 96= _0.37__% (lotul 1 la externare)
Scorul total: ___70______/ 96= _0.72__% (lotul 2 la internare)
Scorul total: ____34_____/ 96= _0.35__% (lotul 2 la externare)
2.7 Evaluarea pe loturi
În urma acestor investigații, am împărțit în două categorii pacienții și anume: 11 pacienți cărora li se administrează AINS și fac în paralel și fizioterapie și cel de-al doilea grup format din 19 pacienți cărora li se administrează injecții intramusculare cu acid hialuronic și fac în paralel kinetoterapie, așa că îi vom studia pe grupuri.
2.7.1 Lotul A- Pacienți tratați cu AINS și fizioterapie
2.7.1.1 Tratamentul medicamentos
Lotului A, i s-a recomandat medicamente de tipul celor:
–analgezice
–antiinflamatoare nesteroidiene
–protectoare gastrice
–condroprotectoare
și kinetoterapie, acest tratament fiind aplicat persoanelor cu vârste cuprinse între 40-61 de ani.
În ceea ce privește tratamentul medicamentos recomandat pacienților cu gonartroză acesta are ca obiective principale:
Reducerea durerii și a inflamației
Ameliorarea mobilității
Prevenirea unui eventual handicap
Evitarea intoxicării cu medicamente
Îmbunătățirea calității vieții
În cazul primului grup, se vor lua măsuri farmacologice și non-farmacologice astfel că în timpul tratamentului se are în vedere faptul că pacienții cu gonartroză trebuie învățați cum să se poarte pentru a duce cumva la stoparea evoluției bolii. Astfel, în cazul gonartrozei se vor respecta următoarele reguli:
se evită creșterea ponderală;
mersul în baston se recomandă pentru început;
se va evita ortostatismul prelungit și mersul pe teren accidentat
se vor evita pozițiile de flexie accentuată a genunchiului (poziția ghemuită, poziția mahomedană, etc);
se evită la statul pe scaun, pe fotoliu mult timp în aceiași poziție;
se caută corectarea și evitarea unor traumatisme.
În ceea ce privește tratamentul gonartrozei acesta se bazează pe trei categorii de medicamente: analgezice, antiinflamatoare nesteroidiene și agenți condroprotectori.
Analgezice uzuale precum acetaminofen (Paracetamol, Panadol), noramidopirin (Algocalmin, Analgin) sunt folosite inițial pentru controlul durerii în gonartroză.
Analgetice pure: tramadolul, opioidele pot fi folosite pe perioade scurte de timp în cazul durerilor articulare foarte mari, care nu au putut fi controlate prin alte mijloace medicamentoase.
Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) reprezintă principalul instrument medicamentos al reumatologilor și își găsesc o largă utilitate în tratamentul gonartrozei. Se folosesc atât antiinflamatoare nesteroidiene clasice, care se administrează în asociere cu misoprostol sau inhibitori de pompă de protoni cât și antiinflamatoare specifice COX2.
Folosite în tratamentul gonartrozei au fost indometacinul, diclofenacul, ibuprofenul, naproxenul, ketoprofenul.
a) Indometacinum (Indocid) este un derivat indolacetic foarte bun aniinflamator, bun antipiretic și moderat analgezic. Inhibă activitatea ciclooxigenazei și migrarea polimorfonuclearelor. Medicamentul se administrează oral sau rectal. Doza zilnică este de 75-150 mg distribuită în 3 prize. Doze peste 150 mg/zi pot fi urmate de efecte adverse .
b) Diclofenacum (Voltaren, Forgenac) are o eficiență comparabilă cu a indometacinului, dar efectele secundare sunt inferioare acestuia. În afară de inhibarea ciclooxigenazei, scade cantitatea de acid arahidonic din membrana leucocitului stimulând captarea acestuia în trigliceride, durata acțiunii sale este mult mai mare datorită difuzibilitații foarte rapide în lichidul sinovial. Produșii de metabolism hepatic sunt eliminați renal și biliar. Doza zilnică de 100-150 mg se administrează în 4 prize.
c) Ibuprofenum (Paduden, Brufen, Inoven) face parte din grupa derivaților acidului propionic. Aceștia sunt utilizați frecvent datorită toleranței digestive bune și a efectelor secundare renale mai reduse. Ibuprofenul este foarte bun analgezic și are potență antiinflamatoare apropiată de a aspirinei. Doza zilnică este de 600-1200 mg care trebuie distribuită în 4-6 prize.
d) Naproxenum (Naprosyn, Anaprax) are acțiune antiinflamatorie relativ apropiată de a indometacinului. Absorbția digestivă bună este amplificată de bicarbonatul de sodiu și diminuată de hidroxidul de aluminiu sau alte antiacide. Doza medie recomandată este de 500 mg/zi .
e) Ketoprofeum (Profenid, Ketonal), AINS din grupul acidului propionic își exercită acțiunea prin inhibarea ciclooxigenazei, stabilizarea membranelor lizozomale și antagonizarea bradikininei. Doza de atac orală este de 300 mg pe zi distribuită în 2-3 prize.
Niciunul din pacienți nu a prezentat efecte adverse pe timpul tratamentului din cauza acestor medicamente, în schimb s-au administrat o dată cu acestea și medicamente cu rol protector.
Se concentrează asupra a două obiective: rezolvarea deficitului prostaglandinic, respectiv inhibarea secreției acide gastrice.
a) Terapia cu citoprotectoare
Misoprostolul. Unul din mecanismele majore prin care se produc leziunile gastrice este depleția de prostaglandine endogene. De aceea, terapia cu prostglandine sintetice în doze farmacologice duce la îmbunătățirea mecanismelor de apărare și inhibarea secreției gastrice cu reducerea riscului lezional la nivelul tractului gastrointestinal.
b) Terapia cu antisecretorii
Obținerea unui pH intragastric de minim 4-5 este benefică pentru prevenirea leziunilor gastrice și duodenale AINS-induse. În aceste condiții, utilizarea antisecretoriilor este extrem de utilă pentru prevenirea leziunilor gastrice și duodenale.
Oricare din H2-blocantele existente pe piață poate fi recomandat: ranitidină(300 mg/zi), famotidină(40 mg/zi), nizatidină(150 mg/zi).
Medicamentele condroprotectoare
Medicația patogenică sau așa numitele modificatoare de structură reprezintă teoretic medicația ideală în gonartroză, singura capabilă să prevină distrucțiile articulare și să refacă structura cartilajului. Aceste medicamente ar trebui să stimuleze sinteza condrocitară a componentelor matricei extracelulare și să diminueze degradarea acestora. Deocamdată sunt considerate doar suplimente nutritive.
În prezent, există mai multe preparate care aspiră la statutul de medicamente modificatoare de structură în artroză: glucozaminosulfatul, condroitinsulfatul, diacerin, piascledine.
Glucozaminosulfatul și condroitinsulfatul sunt componente ale lanțurilor de glicozminoglicani (GAG) atașate macromoleculei principale din substanța fundamentală a cartilajului articular. Tratamentul cu glucozaminosulfat și condroitinsulfat încetinește degradarea cartilajului articular și ameliorează simptomatologia artrozei. Toleranța acestor preparate este foarte bună, dar durata tratamentului este lungă. Preparatele se găsesc pe piață cu denumirea comercială de Artroflex.
2.7.1.2 Tratamentul fizioterapeutic
Tratamentul balnear a constat în cure cu nămol de la Techirghiol, mai exact împachetări cu nămol cald în zona genunchiului pentru a ameliora și durerile și a ajuta la stimularea producției proprii de acid hialuronic.
Obiectivele curelor profilactice pentru pacienții cu afecțiuni degenerative la nivelul genunchiului sunt cele ce țin de corectarea sau compensarea tulburărilor posturale de tip genu varus, genu valgum, genu recurvatum, tonifierea musculaturii membrelor inferioare, cu scopul asigurării unei mai bune stabilități, ameliorarea mobilității articulare și a coordonării motorii, corectarea tulburărilor circulatorii venolimfatice și ameliorarea nutriției în țesuturile solicitate, prin proceduri cu efecte vasotrofice.
Aplicațiile de termo- și crioterapie sunt utilizate frecvent. Este preferabilă căldura umedă, medie, în hidrokinetoterapie, pentru efectele antialgice, miorelaxante și de facilitare a mișcărilor în procesul de recuperare. Sunt utile și aplicațiile de căldură locală-pungi termice, parafină, nămol. În procesele de hidartroză dureroase, efectele antialgice-antiinflamatorii pot fi obținute prin crioterapie.
Masajul prezintă un rol important și datorită efectului sedativ și analgetic în faza dureroasă, cât și prin efectul vasculotrop și miorelaxant. Se recomandă câte 5-10 ședințe de câte 20 de minute.
2.7.2 Lotul B – pacienți tratați cu injecții intramusculare cu acid hialuronic și kinetoterapie
2.7.2.1 Viscosuplimentarea articulară
În cazul celui de-al doilea lot, s-a recomandat începerea unei serii active de terapie intra-musculară pentru obținerea unui efect rapid astfel că acidul hialuronic fiind un component natural al lichidului sinovial din genunchi, acesta lubrifiază articulația, fără a duce frecarea oaselor acționând ca un absorbant al șocurilor transmise la nivelul genunchiului. Datorită faptului că vârsta este una înaintată iar pacienții au o formă avansată de artroză, lichidul sinovial se găsește în volum redus. Ideea din spatele infiltratiei articulare cu acid hialuronic este de a inlocui o parte din acidul hialuronic care s-a pierdut.
Tehnica presupune injectarea direct în articulație a unor preparate sintetice de acid hialuronic care tind să substituie lichidul articular, înlocuindu-l pe cel care s-a pierdut. Efectul este pe termen lung, și duce la remedierea durerilor și a edemului, dar și la refacerea lichidului sinovial, prin stimularea producției proprii de acid hialuronic.
Tratamentul constă în 3 injecții făcute la interval de o săptămână. Efectul este unul de durată și face ca infiltrațiile intraarticulare cu acid hialuronic să scadă necesarul de medicamente antiinflamatoare și antialgice.
Administrată sub formă de cremă, capsaicina inhibă eliberarea de substanță P la nivelul terminațiilor nervoase și poate diminua durerea articulară din artroză, așa că în cazul unor pacienți s-a mai aplicat aceasta înainte de injecția cu acid hialuronic.
2.7.2.2Exerciții de tip kinetoterapeutic
După câteva zile de la injectare, s-a recomandat de către medicul reumatolog, kinetoterapia care a presupus o serie de exerciții.
Kinetoterapia pasivă în gonartroză începe prin a mobiliza rotula (în sens longitudinal și transversal), după care se trece la mobilizarea articulației femuro-tibiale, avănd ca obiectiv principal asigurarea libertății de mișcare în extensie și rotație, în special rotația internă care este aproape întotdeauna limitată.
Exemplu de mobilizare pasivă pentru a executa mișcarea de rotație internă
Pacientul în decubit dorsal, coapsa în abducție și genunchiul flectat, kinetoterapeutul fixează glezna susținând extremitatea superioară a gambei cu ambele mâini sub linia articulară, imprimând o mișcare de translație orizontală externă a întregii gambe. Această mișcare se repetă, pentru a reduce progresiv unghiul de flexie a gambei pe coapsă.
Exemplu de mobilizare pasivă pentru mișcarea de extensie.
Pacientul în șezând, cu trunchiul aplecat în față kinetoterapeutul îl ajută în executarea extensiei, făcând două prize – una pe fața anterioară a coapsei și cealaltă pe gambă, distal.
Exemplu de exercițiu global pentru tonifierea musculaturii extensoare a articulației coxofemurale
Pacientul așezat orizontal în poziție ușor dorsală la marginea mesei, cu articulația coxofemurală flectată, genunchiul extins și piciorul flectat, kinetoterapeutul îl ajută prin a face priză pe fața dorsală a treimii distale a coapsei și pe fața plantară unde membrul inferior opus este flectat iar piciorul pe masă sau gamba atârnă la marginea mesei; pacientul execută mișcările de flexie – extensie a piciorului apoi flexia- extenisia genunchiului și extensia articulației coxofemurale.
Exemplu de exercițiu selectiv pentru tonifierea mușchiului fesier mare
Pacientul în decubit dorsal stă la marginea mesei; membrul inferior opus se sprijină cu talpa pe masă, membrul afectat are coapsa și genunchiul flectat, gamba este relaxată și se execută extensia articulației coxofemurale.
Exemplu de exercițiu selectiv pentru tonifierea ischiogambierilor
Pacientul în decubit dorsal, cu articulația coxofemurală flectată, genunchiul aproape extins pacientul face extensia coapsei, kinetoterapeutul contrând la nivelul talonului.
Exemplu de exercițiu selectiv pentru tonifierea mușchiului fesier mijlociu.
Pacientul în decubit contralateral, cu membrul inferior opus flectat și membrul afectat cu genunchiul flectat acesta execută abducție.
Exemplu de exercițiu pentru a tonifia mușchiului cvadriceps.
Pacientul în decubit dorsal, cu coapsa întinsă și gamba în afara mesei cu membrul inferior opus, flectat, se sprijină cu piciorul pe masa iar kinetoterapeutul face priză pe fața dorsală a piciorului și pe fața anterioară distal pe gambă pentru ca pacientul să execute extensia gambei fiind contrat de kinetoterapeut.
Exemplu de exercițiu selectiv pentru tonifierea mușchiului triceps sural.
Pacientul în decubit dorsal, unde membrul inferior este întins și glezna în flexie dorsală kinetoterapeutul prinde în mână călcâiul pe fața lui posterioară și se opune încercărilor pacientului de a extinde piciorul.
S-au recomandat și câteva tipuri de exerciții care se pot executa fără un kinetoterapeut astfel că, pentru început sunt esențiale 5 minute de exercitii de gimnastică de încălzire, precum mersul sau pedalatul pe o bicicletă medicinală, pentru a preveni blocajul mușchilor și a mări aportul de sânge.
Contracțiile cvadricepșilor se realizează stând pe un scaun cu picioarele drepte și călcâiele pe sol. Genunchii trebuiesc ținuți cât mai drept iar coapsele și mușchiul încordat timp de 10 secunde iar apoi relaxat. Se fac aceste exerciții cu pause ori de câte ori se simte nevoia.
Pentru a face ridicări trebuie ca poziția să fie una relaxată pe spate. Se îndoaie genunchiul stâng cu talpa lipită pe podea iar piciorul drept perfect întins. Reparări și pause la nevoie.
Pentru exercițiile genunchilor ușor flexati, cu vărfurile orientate înainte. Se ridică un picior menținând echilibrul pe celălalt. Se fac ușoare exerciții de tipul genoflexiuniunilor prin menținerea în poziție flexată a genunchiului și menținerea corpului drept și în echilibru.
Exercitii de stretching pentru genunchi:
Pentru a îndoi genunchii cateva secunde se recomandă ca piciorul stâng sa fie poziționat în spate iar piciorul drept în față, cu ușoare aplecări din șolduri iar vârfurile picioarelor drepte. Călcâiele lipite de podea, picioarele orientate înainte iar genunchii îndoiți.
Pentru a aduce călcâiul la fese cu mâna se recomandă ținerea genunchilor apropiati și spatele drept.
În poziția de stat în picioare se ține un picior pe podea iar celalalt picior pe un scaun, cu piciorul drept și întins cu ușoare aplecări înainte din șolduri. Nu se recomandă atingerea vărfurilor picioarelor, deoarece aceasta va duce la întinderea spatelui și nu izolarea bicepșilor femurali din piciorul suportat de scaun.
Pe podea, cu picioarele întinse în față se îndoaie piciorul drept iar talpa dreaptă se pune liptă pe podea lângă genunchiul stăng. Se recomandă rotirea toracelui la dreapta iar prin folosirea cotului stâng pentru a impinge împotriva genunchiului drept până la o ușoară încordare a șoldului, feselor și în partea de jos a spatelui.
Așadar, aceste tratamente, atât medicamentoase cât și regimul de recuperare prin kinetoterapie au fost recomandate celor 15 pacienți din primul lot, cu vârste cuprinse între 41-50 de ani, 4 cazuri 51-60 de ani, 7 cazuri și 61-70 de ani, 4 cazuri. Medicul reumatolog a considerat că pentru moment, acești pacienți pot scăpa de dureri cu ajutorul AINS, iar exercițiile pot reda mobilitatea articulațiilor.
2.8 Rezultate finale
După trei săptămâni de tratament și recuperare s-a făcut o analiză în ceea ce-i privește pe cei 30 de pacienți si am ajuns la urmatoarele concluzii:
În ceea ce privește lotul A, la internare pacienților veniți din mediul urban în număr de 11, li s-a aplicat drept tratament medicamente AINS și fizioterapie, însă se pare că rezultate favorabile au avut doar 8 dintre ei aceștia resimțind durerea la un nivel mult mai scăzut decât la internare. Celorlalți 3 pacienți din acest lot li se vor prescrie alt tip de tratament deoarece se pare că acesta nu a avut efectele dorite de aceștia, durerea resimțindu-se în continuare.
În cazul lotului B, a pacieților din mediul rural în număr de 19, unde, încă de la internare durerea s-a resimțind într-un mod mult mai puternic și violent acest lucru fiind datorat faptului că pacienții din mediul rural sunt mult mai expuși mișcării și efortului fizic accentuat de-a lungul vieții dar și vârstei destul de înaintate. În schimb, se pare că tratamentele la care au fost supuși au avut efectele dorite pentru 18 dintre pacienți, 1 singur va fi supus unui tratament chirurgical complet asta pentru că vârsta nu i-a permis recupearea rapidă.
Tot în cadrul terapiei aceștia au învățat să mânânce sănătos și să-și schimbe stilul de viață cu unul mult mai echilibrat deoarece majoritatea erau supraponderali iar acest lucru ducea la durerile insuportabile pe care le resimțeau de fiecare data când făceau mișcare.
În final se pare că pacienții din primul lot au obținut efectele dorite doar prin administrarea de AINS și tratamentele fizioterapeutice, acest lucru datorându-se și vârstei care le-a permis un program complet de exerciții, de personalul bine pregătit și de stilul de viață pe care și l-au format atât în timpul tratamentului cât și după.
În cazul celui de-al doilea lot, injecțiile cu acid hialuronic au efecte mult mai rapide în eliminarea durerii și a inflamației, și se pare că recuperarea a fost una ușoară pentru pacienți, fără ca aceștia să resimtă efectele adverse care le-ar fi putut da mari bătăi de cap. În cazul singurului pacient rămas cu dureri este, pe lângă exercițiile de tip kinetoterapeutic, intervenția chirurgicală care presupune înlocuirea totală sau parțială a articulației, proces numit artroplastie, deoarece cartilajul articular este mult prea uzat și este înlocuit cu o proteză. Evident se vor face și o serie de exerciții kinetoterapeutice în vederea unei recuperări cât mai rapide pentru a scăpa de durerile insuportabile.
CONCLUZII GENERALE
Gonartroza este o afecțiune cronică degenerativă care nu se vindecă singură niciodată, ci trebuie intervenit încă din stadii cât mai timpurii pentru a obține rezultate favorabile.
În ceea ce privește factorii favorizanți ai bolii artrozice aceștia au fost descriși în funcție de: ereditate, care constituie factorul ce influențează în mod constant, de cele mai multe ori datorită genelor care asigură sinteza colagenului și a proteoglicanilor, transmițându-se într-un mod dominant. Vârsta, este cel de-al doilea factor care intervine astfel că incidența bolii crește cu vârsta, în sensul că are loc un proces fiziologic de îmbătrânire a cartilajului.
Sexul, alt factor cu o importanță mai deosebită la femei care după menopauză, fac de două ori mai frecvent boala, prevalența fiind mai mare la femeile histerectomizate.
Obezitatea este un factor care dă mari bătăi de cap pacienților în sensul că, în cele mai multe dintre cazuri, pacienții cu greutate corporală mare, suferă de gonartroză, localizată la nivelul genunchiului datorită greutății.
Stresul mecanic repetat și traumatismele care duc la ruptura de ligamente încrucișate, menisc, alterează cartilajul și predispun la artroză chiar la vârste fragede.
Alterările ale cartilajului articular care apar din cauza unor boli infecțioase, inflamatorii, metabolice, endocrine, neurologice
Obiectivele tratamentului sunt îndepartarea durerii și restabilirea funcționalității genunchiului dar și starea de bine și confort.
Din rezultatele obținute de-a lungul desfașurarii experimentului pe care s-a bazat lucrarea am tras urmatoarele concluzii:
Diagnosticul exact cât și precocitatea tratamentului au dat rezultate foarte bune.
Participarea într-un mod constant a pacienițlor la programul de kinetoterapie cât și creșterea unui mediu de siguranță și încredere au dus la recuperarea pacienților.
Lucrul în echipă (medic, reumatolog, kinetoterapeut, asistent fizioterapeut, masseur) s-a dovedit a fi unul din factorii care au contribuit în egală măsură la recuperarea pacienților prin învingerea obstacolelor de natură fizică cât și psihică și în ajutarea pacientului să se integreze în activitățile sale de tip socio-profesional.
Pacientul a avut un rol important în activitatea propusă prin faptul că răspunsul acestuia la tehnica aplicată a fost corectă.
Prin programul de kinetoterapie dar și cu ajutorul starii biologice și psihice a pacienților cât și prin tratament medical și fizic am obținut scurtarea duratei tratamentului.
Kinetoterapia s-a dovedit a fi indispensabilă datorită tehnicilor și metodelor cu o valoare deosebită în eficientizarea rezultatelor.
Un rol foarte important în tratamentul osteoartritei de genunchi îl constituie recomandările care i se fac pacientului de către medici precum scăderea în greutate, solicitarea cât mai puțină a genunchiul, ajutându-se de un baston la nevoie.
Majoritatea pacienților cu acest tip de afecțiuni sunt supraponderali, obezitatea fiind unul din factorii care duc la degradarea rapidă a cartilajului articular. Scăderea în greutate reduce presiunea asupra genunchiului, îmbunătățind starea de sănătate.
De asemenea, se recomandă ca pacienți cu afecțiuni articulare degenerative să practice sporturi precum ciclismul sau înotul, activități care să contribuie și la scăderea stresului psihic, la dobândirea încrederii în sine cât și la pierderea în greutate pentru a-și menține articulațiile sănătoase și a avea o mobilitate excelentă.
BIBLIOGRAFIE
Elena Tania Avramescu- Bazele anatomice ale mișcării
Victor Papilian- Anatomia omului, sistemul locomotor, vol 1, Editura Didactică și Pedagocică București 1979.
Costache Marcel, Seres Sturum-Ludovic, Solomon Bogdan- Anatomia Omului , Anatomia sistematică și topografică a membrului inferior vol 1, Sibiu 1998.
Sub redacția lui Radu Păun- Tratat de medicină internă-reumatologie, Editura Medicală, volumul II, 1999, București
Clement C. Baciu- Aparatul locomotor, Editura Medicală, București.
www.doctorortoped.ro- Radiografii
Prof Dr Eugen Popoescu, Dr Denisa Predețeanu, dr Ruxandra Ionesc- Reumatologie, Editura Național – 1999.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Osteoartrita de Genunchi Primara (ID: 157486)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.