Ostas Daniel, Seria Iii, Grupa 25 [612165]

Universitatea de Medicină și Farmacie
„Iuliu Hațieganu”
Cluj-Napoca
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚ Ă

Versatilitatea lambou lui
pectoral în reconstrucțiile
defectelor oro-maxilo -faciale

Îndrumător
Conf. Dr. Horațiu ROTAR

Absolvent: [anonimizat]

2017

2
CUPRINS

I. Partea generală
1. Introducere …………………… ………………………………..…………… ….4
2. Leziunile maligne ale cavității orale, clinică și trat ament…………………. ..5
3. Anatomia clinică a lamboului pectoral ………………………………… …19
4. Lambou pectoral – Indicații, contraindicații ……………………………… ..23
4.1 Avantaje ………………………………………………………………… 24
4.2 T ehnica de recoltare …………………………………………………… 25
4.3 C omplicații …………………………………………………………… ….29
II. Partea specială
1. Introducere………………………………. …….…………………. ……………. 32
2. Material și metodă…………………………………..…………… ………….. 33
3. Rezultate și discuț ii ………………………………………….…… ……………. 34
4. Concluzii ……………… …………………………………………. ……………….5 9
5. Bibliografie……………………………………………………………………61

3

I. PARTEA GENERALĂ

4
1. INTRODUCERE
Tratamentul actual al tumorilor din sfera oro -maxilo -facială urmează
o abordare multidisciplinară. Raționamentul pe care se bazează această
abordare este acela de a asigura pacientului, care deseori prezintă patologie
asociată, tratamentul optim, adaptat stadiului bolii și de a maximiza calitatea
vieții, cu conservarea sau res tabilirea formei și a funcției .
Tehnicile chirurgicale reconstructiv e dezvoltate în ultimele câteva
decenii au contribuit în mod substanțial la atingerea obiectivelor mai sus
menționate. Î n prezent, chirurgia reconstructivă este considerată parte
integrantă a tratamentului multidisciplinar al pacienților cu patologie
neopl azică în sfera oro -maxilo -facial ă. Excizia acestor tumori poate duce la
expunerea unor structuri vitale, cum ar fi creierul, conținutul orbitei, tractul
aerodigestiv sau structurile neurovasculare majore. Dacă sunt reconstruite
necorespunzător, astfel de d efecte pot duce la complicații și / sau deteriorări
semnificative în îndeplinirea funcțiilor zilnice, cum ar fi vorbirea și alimentația.
În plus, funcția estetică poate fi semnificativ afectată, ceea ce are un impact
deosebit asupra imaginii de sine a pac ientului cu consecințe grave asupra
integrării sociale. Reconstrucția post -excizional ă adecvată este, prin urmare,
primul pas pentru reabilitarea pacientului cu neoplasm oro -maxilo -facial,
având ca scop conservarea și restabilirea activității preoperatorii .
Lucrarea cu titlul “Versatilitatea lamboului pectoral în reconstrucțiile
oro-maxilo -faciale” își propune s ă fie o creionare a posibilităților pe care
lamboul pectoral le poate oferii reconstrucției defectelor postoperatorii din
chirurgia oncologică a teritoriului oro -maxilo -facial.
Alegerea acestei teme este motivată de numărul mare d e pacienți
cu patologie tumorală malignă în stadiu avansat de boala care au necesitat
intervenții chirurgicale major ablative și în a căror proces de tratament am fost
implic at ca și medic rezident în cei 4 ani de formare în cadrul Clinicii de
Chirurgie Cranio -Maxilo -Facială Cluj -Napoca.

5
2. Leziunile maligne ale cavită ții orale, clinică și tratament

Incidentă și etiologie
La nivel mondial, cancerul cavității orale ocupa p oziția a șasea ca și
frecvenț ă. Incidența carcinomului oral variază în întreaga lume, estimând
peste 40 de cazuri noi la 100.000 de locuitori în unele părți din Franța, Asia
de Sud -Est, Ungaria și Singapore. (1) În România, în 2013 a fost raportat un
număr 3320 d e cazuri noi de cancer oral la ambele sexe (2).
Rolul major in e tiologia c ancerului oral este reprezentat de
expunerea la substanțele cancerigene din tutun și consumul de alcool. (3)
Fumul de tutun și alcoolul au efecte carcinogene sinergi ce la nivelul cav ității
bucale. Riscul relativ al cancerului oral pentru fumători este de 7 ori mai mare
decât pentru nefumători. Riscul crește de 6 ori pentru marii consumatori de
alcool comparativ cu cei non -consumatori de alcool. Riscul pentru pacienții
care abuzează at ât de alcool, cât și de tutun este de 38 de ori mai mare decât
al celor care se abțin de la ambele .(4) Tutunul mestecat și guma betel cresc,
de asemenea, riscul de cancer oral. (5)
Expunerea carcinogenă cr onică creează un efect de cancerizare în
câmp, întreaga mucoasă a sistemului aerodigestiv superior fiind la risc pentru
malignitate la marii fumători și consumatori de alcool. (6) După tratamentul
cu succes al cancerului oral, riscul unui al doilea cancer primar este de 3,7%
la un an și crește la 24% la zece ani. Încetarea consumului de alcool și tutun
reduce riscul pentru cel de -al doilea carcinom de tract aerodigestiv. (7)
Expunerea carcinogenă cronică determină anomalii genetice la
nivelul celulelor muc oasei orale. Atunci când aceste anomalii genetice au ca
rezultat activarea de proto -oncogene și inactivarea genelor suprimătoare se
creează un dezechilibru în proliferarea celulară în avantajul celulelor
tumorale. Proliferarea haotică datorată controlului aberant al ciclului celular
conduce la populații de celule premaligne, anormale din punct de vedere

6
genetic. Aceste populații de celule au o tendință ridicată de a acumula
anomalii genetice suplimentare datorită instabilității genomice, rata de
acumulare a anomaliilor genetice dobândite crește logaritmic cu timpul. (8) În
cele din urmă aceste celule anormale dobândesc fenotipul malign în care se
pierd caracteristicile unei diferențieri normale, invadează membrana bazală,
devin distructive la nivel local și metastază la nivel regional sau general.
Aceste celule scapă de supravegherea sistemului imunitar și devin
carcinoame manifeste clinic. (1)
Caracteristici clinice
Caracteristicile clinice ale tumorilor primare de la nivelul mucoasei
orale sunt variabile. Tumora poate avea aspect ulcerativ, exofitic sau
endofitic. Caracteristicile grosiere ale leziunii sunt de cele mai multe ori de
ajuns să ridice suspiciunea de mali gnitate și să stabilească indicația de
biopsie. Leziunile ulcerative sunt acompaniate de margini neregulate și
indurația țesuturilor moi subiacente. Leziunile exofitice se pot prezenta fie cu
aspect conopidiform fie ca și leziuni proliferative plate de cul oare roz sau roz –
albicios. Uneori, o leziune cu aspect superficial de catife lat, de culoare
roșie/roz este singura manifestare clinică a unui carcinom în situ sau invaziv.
Carcinoamele scuamoase care produc keratina în exces și carcinoamele
verucoase se pr ezintă ca leziuni keratozice îngroșate cu grade variable de
depunere a keratinei la nivel superficial. Sângerarea spontană și provocată
de palparea ușoară a suprafeței , reprezintă o caracteristică de malignitate și
ridică imediat suspiciunea asupra unui pr oces neoplazic. Leziunile endofitice
au o componentă minoră la nivel superficial însă sunt foarte invazive la nivelul
țesuturilor subiacente.
Leucoplazia și eritroleucoplazia sunt leziuni precanceroase care au
o rata variabilă de progresie spre malignitat e.(9,10) Eritroleucoplazia are în
mod particular o incidență ridicată în ceea ce privește transformarea
malignă. (11)

7
Tumori primare sincrone multiple apar în cazul a aproximativ 4%
dintre pacienți, din acest motiv o examinare judicioasă a tractului aerodi gestiv
trebuie realizată în cazul fiecărui pacient. Tumorile glandelor salivare minore
și metastazele se prezintă sub forma unor mase tumorale submucoase, inițial
nodulare, ulterior ulcerative. Melanoamele mucoasei orale prezintă
pigmentația caracterisitic ă dar pot fi și amelanice. (12)
Anatomie și drenaj limfatic
Cavitatea orală este limitată anterior de piele și de vermilion, se
extinde posterior până la papilele circumvalate ale limbii, joncțiunea palatului
dur cu cel moale și marginea posterioara a trigonului retromolar bilateral.
Amigdalele, palatul moale și treimea posterioară a limbii sunt structuri
orofaringiene și nu sunt luate în considerare în discuția noastră despre
cavitatea orală. În lateral, cavitatea orală este limitată de mucoasa bucală.
Cavitatea orală este împărțită în următoarele zone: buză, două treimi
anterioare ale limbii, planșeu oral, gingie, trigonu retromolar, mucoasa jugală
și palat dur (Fig.1)

Buză
Limbă (doua 1/3 anterioare)
Planșeu oral
Gingie
Mucoasă bucală
Trigon retrom olar
Palat dur

Fig. 1 Distribuția tumorilor pe zone ale cavității orale .(12)

8
Tumorile din regiuni diferite ale cavității bucale evoluează cu un
comportament clinic distinct.
Buza este un situs frecvent afectat de procese neoplazice. Limfatica
generoasă a buzei inferioare se încrucișează la nivelul liniei mediane și
drenează bilateral în ganglionii limfatici din nivelul I (triunghiul submentonier
și submandibular). Ganglionii lim fatici situați anterior și posterior de vasele
faciale, în regiunea superioară a triunghiului submandibular sunt potențiale
situsuri de metastazare a cancerelor de la nivelul buzelor. Căile limfatice ale
buzei superioare respectă linia mediană și drenează spre ganglionii
submandibulari, periparotidieni sau preauriculari. Mușchiul orbicular primește
inervație motorie din ramurile marginale și bucale ale nervului facial. De acest
mușchi se atașează mulți alți mușchi ai expresiei faciale care la rândul lor
mobilizează buzele. De importanță clinică este inervația mușchiului depresor
anguli oris de către ramura marginală mandibulară a nervului facial.
Sensibilitatea buzei inferioare este asigurată de nervul mentonier, segmentul
terminal al ramificației alveolare a diviziunii mandibulare a nervului trigeminal.
Parestezia regiunii mentoniere respectiv hipomotilitate comisurii orale pot fi
semne ale unui carcinom oral cu o invazie extinsă și afectarea inclusiv a
structurilor nervoase.
Limba . Cele două treimi anterio are ale limbii formează porțiunea
orală sau partea mobila a limbii și sunt delimitate posterior de linia în formă
de V a papilelor circumvalate. Distal de această linie este baza limbii, care
face parte din orofaringe. Porțiunea orală are o suprafață ventr ala și una
dorsala. Mucoasa limbii este formată dintr -un epiteliu scuamos simplu
stratificat la nivelul căruia se găsesc papilele gustative. Limba este formată
din mușchi intrinseci și extrinseci, inervația motorie fiind asigurată de nervul
hipoglos,NC XII . Sensibilitatea limbii este asigurată de nervul lingual.
Drenajul limfatic al limbii începe într -un bogat plex submucosal și poate drena
bilateral mai ales atunci când leziunile infiltrează linia mediană, vârful și baza
limbii. Tumorile din treimea mijlo cie, porțiunea laterală a limbii, metastazează

9
în ganglionii limfatici ipsilaterali. Prima stație ganglionară pentru leziunile de
la nivelul vârfului limbii este reprezentată de grupul ganglionar submentonier.
Leziunile laterale și ventrale ale limbii met astazează în ganglionii
submandibulari sau jugulodigastrici, în timp ce leziunile ce afectează baza
limbii au ca ținta ganglionii jugulodigastrici și jugulari profunzi. Leziunile
porțiunii anterioare pot metastaza direct în ganglionii limfatici jugulari i nferiori
(nivelul IV).
Mucoasa jugala tapetează pereții laterali ai cavității orale și este
mărginită superior și inferior de mucoasa gingivală ce acoperă procesele
alveolare și de trigonul retromolar posterior. Mucoasa prezintă papila
Stenton, orificiul d e excreția al glandei parotide, în dreptul celui de -al doilea
molar maxilar.
Mucoasa gingivală este o mucoasă cheratinizată bine aderența la
periost ce acoperă procesele alveolare ale mandibulei și maxilarului.
Mandibula prezintă un cortex lingual și u nul bucal între care se găsesc
spongia osoasă, alveolele dentare și canalul mandibular străbătut vasele și
nervul alveolar inferior. Durerea, mobilitatea dentară, sângerarea și
tulburările de sensibilitate sunt toate semne ce proiectează ideea invazie în
profunzime și malignitate.
Trigonul retromolar este acea porțiune de mucoasă cheratinizată
aderentă ce acoperă ramul ascendent al mandibulei distal de al treilea molar
mandibular până la tuberozitatea maxilară. Acesta reprezintă zona dintre
mucoasa jugala l ateral și pilierul amigdalian anterior la nivel medial și
posterior. Tumorile acestei mici regiuni infiltrează ușor la osul mandibular
adiacent, gaura nervului alveolar inferior, spațiul masticator, tonsilele,
planșeul oral și baza limbii.
Palat – acoper it de o mucoasă cheratinizata bine aderent ă, este
împărțit în palatul osos, anterior și palatul moale, posterior. Palatul anterior
este format de procesele palatinale ale oaselor maxilare și reprezintă

10
premaxila la nivelul căreia în treimea anterioară se d eschide foramenului
incisiv, unde se exteriorizează nervul omonim. Drenajul limfatic al palatului
include lanțul jugular profund, precum și ganglionii retrofaringieni. Leziunile
din porțiunea anterioară anterioare pot metastaza în ganglionii limfatici faci ali
pre-vasculari ai regiunii submandibulare.
Planșeul oral este tapetat de un strat subțire de mucoasă care se
întinde de la inserția laterală a mușchiului milohioidian, mușchiul hioglos
medial și inserția mușchiului genioglos anterior. Aceasta acoperă g landele
salivare sublinguale, canalul glandei submandibulare (Wharton) și nervul
lingual. Vascularizația este asigurată de vasele linguale. Plexul său limfatic
este bogat și drenează bilateral. Căile de drenaj limfatic includ ganglionii
submandibulari, sub mentonieri bilateral, precum și ganglionii jugulodigastrici
posteriori ipsilaterali. (1)
Diagnostic histopatologic
Alături de aspectul clinic, un rol deosebit de important în
managementul pacienților cu cancer oral îl are stabilirea diagnosticului
anatomo patologic și a caracteristicilor histologice ale tumorii. Diagnosticul
este confirmat după practicarea unei biopsii (incizional ă, punch -biopsy,
excizional ă) cu recoltarea unei cantități reprezentative de țesut tumoral,
vascularizat, evitând zonele de necroza tumorală și zonele bogat
cheratinizate deoarece nu oferă un specimen adecvat. Dacă rezultatul
biopsiei nu indică prezența unui proces cariokinetic în cazul unei leziuni care,
clinic prezintă semne de malignitate, biopsia trebuie repetată.
Leziunile neoplazice care pornesc de la nivelul celulelor scuamoase
au un grad diferit de progresie histologică de la in situ la carcinom invaziv.
Caracteristicile histologice care influențează prognosticul pacienților cu
cancer oral sunt următoarele :

11
1. Gradul de dif erențiere variază de la bine diferențiat la slab diferențiat
și sarcomatoid, reflecta gradul de agresivitate al tumorii, tumorile slab
diferențiate și sarcomatoide fiind cele mai agresive.
2. Dimensiunea tumorii.
3. Profunzimea invaziei tumorale – leziunile supe rficiale au un risc mai
scăzut de metastazare la nivelul ganglionilor limfatici regionali, sunt
curabile și oferă un prognostic bun; pe de altă parte, leziunile cu
grosime mare, care se infiltrează în profunzime țesuturile moi
subiacente au o incidență sem nificativ crescută a metastazelor
ganglionare regionale și un impact negativ asupra prognosticului.
4. Creșterea endofitic ă versus creșterea exofitic ă.
5. Invazia limfovasculară.
6. Modelul de invazie tumorală – recurența locală este influențată de
modelul de infil trare al tumorii, infiltrarea de tip „single cell” fiind mai
nefavorabilă decât cea de tipul „broad, pushing border”.
7. Invazia osoasă. (12)
8. Marginea de rezecție – marginile de rezecție negative sunt un factor
cheie pentru controlul locoregional.(13)
Clasific area TNM și stadializarea tumorilor maligne oro -maxilo –
faciale
Stabilirea stadiului evolutiv al leziunilor maligne se face pe baza unor
sisteme de clasificare stadială, care să permită includerea cazului într -un
grup omogen, statistic echivalent, care prez intă aceeași severitate a bolii,
pentru care, prin același protocol terapeutic, se poate obține cea mai
îndelungată perioadă de supraviețuire și cel mai bun rezultat postoperator.
Încadrarea în stadii se realizează după ce s -a demonstrat clinic și histolog ic
că tumora este malignă. Clasificarea se realizează pe baza unor criterii legate
de tumora primară (T), adenopatia loco -regională (N) și prezența sau absen ța
metastazelor la distanță (M)

12
T (tumora primară)
Tx: Tumora primară nu poate fi evaluat ă;
To: Nu există dovezi despre prezența unei tumori primare;
Tis: Tumora in situ;
T1: Tumora de până la 2 cm în dimensiunea maximă;
T2: Tumora între 2 și 4 cm în dimensiunea maximă;
T3: Tumora mai mare de 4 cm în dimensiunea maximă;
T4: Tumora care invadează structu rile adiacente:
T4a: (operabilă) – tumora invadează structuri adiacente –
corticala osoasă, musculatur a extrinsec ă a limbii (m. genioglos, hioglos,
palatoglos, stiloglos), sinusul maxilar, tegumente.
T4b: (inoperabil ă) – tumora invadează spaț ial masticator,
lamele apofizei pterigoide, baza craniului s au include a. carotida internă.
N (ganglioni loco -regionali)
Nx: Ganglioni limfatici regionali ce nu pot fi evaluați ;
No: Nu există dovezi despre prezența adenopatiei metastatice
cervicale ;
N1: Un singur ganglion ipsilateral cu diametru mai mic de 3 cm ;
N2: Unul sau mai mulți ganglioni, cu diametru între 3 și 6 cm:
N2a: Un singur ganglion ipsilateral între 3 cm și 6 cm ;
N2b: Mai mulți ganglioni ipsilaterali mai mici de 6 cm ;
N2c: Unul sau mai mulți ganglioni contralateral sau bilateral mai
mici de 6 cm ;
N3: Unul sau mai mulți ganglioni cu diametrul mai mare de 6 cm.
M (metastaze la distanță)
Mx: Prezenta metastazelor la distanță nu poate fi evaluată ;
Mo: Metastaze la distanță ab sente;
M1: Metastaze la distanță prezente. (14)

13
Tratament – aspecte generale
Obiectivele tratamentului cancerului cavității bucale sunt:
vindecarea cancerului, conservarea sau restaurarea limbajului, masticației,
deglutiției și fizionomiei; minimizarea sechelelor post tratament cum ar fi
osteonecroză și limitarea deschiderii gurii, conștientizarea asupra riscului de
apariție a tumorilor primare ulterioare și gestionarea acestora.
Tratamentul chirurgical și radioterapia pot fi utilizate ca modalitate
unică sau în combinație. Alegerea tratamentului inițial este corelată cu
caracteristicile tumorii primare, cu factori ce țin de pacient și factori ce țin de
echipa medicală. (12)
În general, tumorile de dimensiuni mici, superficiale, sunt la fel de
susceptibil e a fi vindecate prin rezecție chirurgicală ca și prin tratament
radioterapic, prin urmare, se preferă utilizarea unei singure modalități de
tratament definitiv al tumorilor diagnosticate în stadiu incipient (T1 și T2).
Atunci când obiectivul final al tr atamentului este obținerea unui rezultat
curativ, rezultatul abordării chirurgicale respectiv radioterapice fiind
comparabil, alți factori trebuie să joace un rol important în selectarea
tratamentului inițial. Acești factori sunt reprezentați de: complicaț ii, cost,
accesabilitate, complianta și sechelele pe termen lung. Luând în considerare
acești factori, tratamentul chirurgical este preferat pentru tumorile incipiente
(T1 și T2) ale cavității orale. (15)
Tratamentul chirurgical sau radioterapic ca modali tate unică de
tratament al cancerului oral în stadiu avansat (T3 și T4), oferă un control local
și regional scăzut precum și o supraviețuire redusă. Completarea
tratamentului chirurgical cu radioterapie adjuvantă postoperator oferă un
control local și reg ional îmbunătățit, dar nu ameliorează supravieț uirea.(1 6)

14
Tratamentul chirurgical
Managementul cancerului cavității orale este o problemă
multidisciplinară, efortul susținut al echipei, capacitățile tehnice și serviciile de
asistență din diferite discipl ine sunt esențiale pentru un rezultat reușit.
Echipa chirurgicală include pe lângă chirurgul maxilofacial și alte
specialități chirurgicale, inclusiv specialiști de chirurgie plastică și
reconstructiva, cu o bogată expertiza în microchirurgie, proteticieni dentari și
maxilo -faciali și specialiști în reabilitare.
Factorii care influențează alegerea tratamentului chirurgical pentru a
tumora primară a cavității orale sunt factori tumorali, cum ar fi dimensiunea și
locul tumorii primare (adică localizarea anter ioară versus posterioară),
profunzimea invaziei și proximitatea fată de mandibulă sau maxilar.
Proximitatea invazie tumorale de corticala osului maxilar sau mandibular
mandatează necesitatea unor studii clinice și radiografice adecvate pentru a
exclude p osibilitatea invaziei osoase.(17)
Prin urmare, o evaluarea clinică amănunțită a tumorii primare este
obligatorie pentru a ne asigura că procedura chirurgicală selectată este
corespunzătoare. Examinarea sub anestezie generală este adesea indicată
pentru a atinge acest obiectiv.
Caracteristicile histologice ale tumorii primare (adică tipul, gradul de
diferențiere și profunzimea invaziei) și statusul ganglionilor limfatici sunt alte
caracteristici importante care influențează abordarea chirurgicală.(18)
Istoricul natural al tumorilor primare în diferitele locații din cavitatea
bucală este variabil. Cancerul primar al buzei are un comportament biologic
asemănător cu cel al cancerului de piele, cu un potențial excelent de
vindecare și astfel, un prognostic foar te favorabil. În mod similar,
carcinoamele cu celule scuamoase de la nivelul palatului dur și gingiei
superioare au un comportament relativ indolent cu un risc scăzut de

15
metastazare în ganglionii limfatici regionali. Pe de altă parte, cancerele limbii,
ale planșeului oral și gingiei inferioare au un risc ridicat de metastazare la
nivelul ganglionilor limfatici având astfel un impact negativ asupra
prognosticului. Dimensiunea tumorii primare are în mod clar un impact
puternic asupra deciziei privind aleger ea tratamentului inițial. Tumorile
primare mici și superficiale sunt ușor accesibile pentru rezecția chirurgicală
transorală. Pe de altă parte, tumorile mai mari necesită operații mai extinse,
abord chirurgical larg pentru expunere și excizie. O dată cu cr eșterea în
dimensiune și a profunzimii de infiltrație a tumorii primare, crește și riscul de
metastazare la nivelul ganglionilor limfatici regionali, luându -se în considerare
nevoia disecției ganglionilor limfatici de la nivel cervical. În general, tumori le
primare localizate posterior la nivelul cavității orale au un risc mai mare de
diseminare în ganglionii limfatici regionali comparativ cu leziuni similare
localizate anterior în cavitatea orală. Astfel, în planificarea inițială a
tratamentului, leziuni le localizate posterior necesită luarea în considerare a
tratamentului chirurgical de evidare a ganglionilor limfatici ai gâtului clinic
negativ (No).(19)
Evaluarea adecvată a mandibulei pentru invazia unei tumori este
esențială pentru planificarea adecvat ă a tratamentului chirurgical. Indicațiile
actuale pentru o mandibulectomie segmentară includ: invazia propriu -zisă de
către cancerul oral, invazia nervului sau a canalului alveolar inferior de către
o tumoare, invazia masivă a parților moi adiacente mand ibulei, o tumoare
malignă primară a mandibulei sau o metastază la nivel mandibular.(20)
Ca și în cazul altor localizări la nivel de cap și gât, factorii ce țin de
pacient cum ar fi vârsta, starea generală de sănătate, toleranța tratamentului
chirurgical, ocupația, complianta, stilul de viață (fumatul / alcoolul) și statutul
socio -economic joacă un rol important în alegerea tratamentului inițial.

16
Abordul chirurgical
O mare varietate de aborduri chirurgicale sunt disponibile pentru
rezecția tumorilor primare ale cavității orale. Alegerea unui abord particular
va depinde de factori cum ar fi dimensiunea și locul (anterior versus posterior)
al tumorii primare, precum și profunzimea ei de infiltrare și proximitatea
mandibulei sau maxilarului. Factori prec um dentiția, trismusul, dimensiunea
și mobilitatea limbii influențează de asemenea alegerea abordului
chirurgical.(21)
Diferitele aborduri chirurgicale, cum ar fi cel transoral (Fig.2), abordul
submandibular de tip viziera (Fig.3), lamboul de tip „lip spli t” cu extensie
cervicală (Fig.4), mandibulotomia de acces (Fig.5), lamboul de tip Weber –
Ferguson (Fig.6) sunt prezentate mai jos.

Fig.2 Abord transoral (12) Fig.3 Abord tip vizier ă(12)

Fig.4 „lip split” cu extensie cervical ă (12) Fig.5 Mandibulotomia (12)

17

Fig.6 Lamboul de tip Weber -Ferguson (12)

Abordul transoral poate fi utilizat în condiții de siguranță pentru
tumori mici, localizate anterior și ușor accesibile ale limbii, planșeului oral,
gingiei, mucoasei jugale și palatului dur/moale. Tumorile mici, dar care
infiltrează în profunzime, pot să nu fie adecvat rezecate transoral.
Proximitatea tumorii de mandibulă sau maxilar poate influența abordarea
chirurgicală chiar și pentru tumorile mici.
Când abordul transorala nu oferă o expunere adecvată, devin
necesare lamboul submandibular bilaterala de tip viziera sau lamboul „lip
split” cu extensie cervicală/ Weber -Ferguson. Lamboul de tip viziera asigură
o expunere suficientă pentru leziunile localizate anterior, dar care nu este
satisfăcătoare pentru tumorile situate posterior. Beneficiul acestei abor dări
este acela că evită incizia „lip split” a buzei inferioare, dar produce anestezia
permanentă a mentonului, deoarece nervii mentali trebuie sacrificați pentru o
mobilizare adecvată a lamboului, totodată provoacă și o reducere a tonusului
buzei inferio are, astfel, utilitatea sa este limitată.
Abordul de tip „lip split” cu extensie cervicală necesită o incizie de
divizare a buzei la nivelul liniei mediene, aceasta este continuată
laterocervical pentru expunerea și disecția gâtului. Această abordare asig ură
o expunere excelentă pentru aproape toate tumorile cavității bucale, cu
excepția tumorilor gingivale superioare și ale palatului dur. Accesul pentru
tumori linguale mai mari, în special cele localizate la baza limbii unde
mandibula nu este implicată, n ecesită o expunere mai largă pentru rezecție.
Mandibulotomi a sau osteotomi a mandibulară este abordarea chirurgicală

18
menită să asigure accesul în regiunea posterioară a cavității bucale sau
orofaringe pentru rezecția tumorilor primare care nu sunt accesibil e transoral
sau prin abordul simplu de tip „lip split”.
Pentru rezecția tumorilor mai mari ale palatului dur și de proces
alveolar superior, în special în cazul în care acestea sunt amplasate în
regiunea posterioară, este necesar abordul de tip Weber -Fergu son și
modificările sale.(12)

19
3. Anatomia clinic ă a lamboului pectoral

Procedura chirurgicală de recoltare și utilizare a mușchiului pectoral
mare pentru reconstrucția țesuturilor moi cervicale, intraorale și ale fetei este
considerată drept procedura „cal de povar ă” în reconstrucția capului și
gâtului.(22)
Primele rapoarte publicate despre utili zarea lamboului miocutanat
pectoral mare în reconstrucția capului și a gâtului au fo st cele ale lui Ariyan
(1979 ). Baek și colab. (1982) a fost primul care a prezentat experiența sa
clinică într -o serie largă de cazuri, un număr de 133 de lambouri. (23)
Descoperirea și dezvoltarea acestui lambou a fost de o importanță
capitală pentru că a permis ca într -o singură etapă, o suprafață mare de piele
bine vascularizată împreună cu mușchiul subiacent să poată fi utilizată pentru
reconstrucția multora dintre def ectele ablative și traumatice ale segmentului
superior al tractului aerodigestiv, a feței și a cavității orale, care până în acel
moment nu puteau fi restaurate decât prin proceduri multiple, etapizate și de
multe ori în mod ineficient.
Impactul acestei n oi tehnici reconstructive asupra chirurgiei capului
și gâtului a fost recunoscut aproape imediat. A înlocuit rapid multe metode de
reconstrucție existente și serii mari de cazuri dintr -o varietate de centre
medicale au fost raportate ca mărturie a fiabili tății, versatilității și ușurinței
recoltării acestui lambou.
Deși s -au raportat diverse modificări ale descrierii inițiale a acestui
lambou, împreună cu o recunoaștere a deficiențelor sale, acesta este, încă,
unul din principalele lambouri utilizate pentr u reconstrucția defectelor de la
nivelul capului și gâtului. (24,25)
Mușchiul pectoral mare este un mușchi în formă de evantai care
acoperă o mare parte a peretelui toracic anterior. Într -o măsură variabilă,
acesta acoperă mușchii pectoral mic, subclavicu lar, serratus anterior și

20
mușchii intercostali. Pectoralul mare prezintă două, uneori chiar trei inserții
origine. Segmentul de cefalic se însera la nivelul 1/3 mediale a claviculei.
Porțiunea centrală sau sternocostală are o origine largă fiind inserata p e stern
și la nivelul primelor șase cartilaje costale. A treia origine a acestui mușchi
este reprezentată de inserția de la nivelul aponevrozei mușchiului oblic
extern, aceasta are o dimensiune variabilă. Fibrele acestui mușchi larg
converg pentru a form a un tendon care trece profund fata de deltoid și se
însera pe humerus la nivelul crestei marelui tubercul. Pe măsură ce se
îngustează în direcția spre humerus, el formează pliul axilar anterior (Fig.7).
(26)

Fig.7 Reprezentare grafica muschi pectoral mare (26)

Aspectul medial al mușchiului deltoid este aproape inseparabil de
fibrele musculare ale pectoralului mare. Planul de clivaj dintre acești doi
mușchi este denumit șanțul deltopectoral, prin care trece vena cefalică, care
este un punct de reper an atomic constant.

21
Pectoralul mare este înconjurat de un strat de fascie profundă. Cu
toate acestea, este separat de fascia clavipectorală care îmbracă mușchiul
pectoral mic și extinde cefalic de la acesta la claviculă. Atât elementele ce
asigură vasculariza ția, cât și elementele care asigura inervația mușchiului
pectoral mare trec prin fascia clavipectorală în drumul lor spre aspectul
profund al mușchiului pectoral mare . (Fig. 8)

Fig. 8 Fascia clavipectorala si vascularizatia lamboului pectoral (26)

Acțiunea motrică a mușchiului pectoral mare este de a roti medial și
de a adduce humerusul. Nervii pectorali mediali C5 -C7 și laterali C8 -T1
asigură inervația motorie a mușchiului. Inervația senzorială este asigurată de
aceeași nervi spinali prin C5, C6, C8 și T1. (27)
Utilizarea mușchiului pectoral mare ca și lambou pentru o intervenție
de reconstrucție are o mică consecință a funcției, deoarece mușchiul
latissimus dorsi compensează activitatea adductorului pierdută astfel. (22)
Vascularizația acestu i mușchi este asigurată de ramura pectorală a
arterei toracoacromiale (vezi Fig.9), artera toracică laterală, artera toracică
superioară, artera intercostală. Artera pectorală asigura aportul sangvin

22
pentru mușchiul pectoral mare, aceasta provine din arte ra toracoacromială,
care, la rândul său, provine din a doua porțiune a arterei axilare. Artera
pectorală laterală este și ea parte pachetului neurovascular, dar se considera
că nu contribuie semnificativ la alimentarea cu sânge a mușchiului și este
adese a sacrificată pentru a îmbunătăți arcul de rotație în cursul mobilizării în
sens cranian a mușchiului. Pectoralul mare și tegumentul supraiacent sunt
irigate și de perforantele interne mamare, care se anastomozează cu ramurile
arterei toracoacromiale, ast fel, tegumentul supraiacent porțiunii mediale a
mușchiului pectoral mare este considerat cel mai fiabil în procesul de design
al pelotei cutanate. (28)

Fig. 9 Vascularizație și inervație m. pectoral mare (26)

23
4. Lambou l pectoral – indicații, contraindicații

Indica ții
1. Reconstrucția imediată a cavității orale (planșeu oral, mucoasă
orală și gingie, limbă) și a etajului inferior al feței / gâtului la pacienți oncologici
supuși unor intervenții chirurgicale major ablative din regiunea orală și maxilo –
facială .
2. Reconstrucția întârziată a structurilor cavitații orale și feței /
gâtului la pacienții care au suferit traumatisme în regiunea orală și maxilo –
facială .
3. Reconstrucția cavitații orale și a tegumentului facial/cervic al la
pacienții supuși tratamentului chirurgical al leziunilor tisulare cauzate
complicațiile radioterapiei în regiunea orală și maxilo -facială .
4. Reconstrucția regiunii cervicale și acoperirea imediată a arterei
carotide la pacienții care au suferit in tervenții chirurgicale de evidare radicală
și radical modificată a gâtului.
5. Secundar eșecului chirurgiei reconstructive cu lambou liber
anastomozat microchirurgical a regiunii orale și maxilo -faciale.
6. Metoda primară de reconstrucție a regiunii orale și maxilo -facială
în care comorbiditatea medicală sistemică (adică diabetul necontrolat,
insuficiența cardiopulmonară sau insuficiența renală) împiedică executarea
unui lambou liber microchirurgical.
Contraindicații
1. Traumatizarea arterei subclavii în t impul plasării unui cateter
venos central, prin care integritatea arterei toracoacromiale a fost
compromisă. Angiografia preoperatorie este indicată atunci când se

24
suspectează un prejudiciu la acest pedicul primar care ar putea duce la o
vascularizare neco respunzătoare a mușchiului pectoral mare.
2. Defectele țesuturilor moi la nivelul etajului mijlociu și superior al
fetei, caz în care arcul de rotație și lungimea lamboului miocutanat sunt
insuficiente
3. O pelotă de piele excesiv de mare necesară pentru efectuarea
reconstrucției, grefele de piele despicată nefiind recomandate în cazul
imposibilității realizării închiderii primare datorită riscului de dezvoltare a
costocondritei postoperatorii. (22)

4.1 Avantaje
Avantajele majore ale lamboului musculocutanat pectoral mare care
l-au diferențiat de celelalte lambouri cutanate majore care erau utilizate în
momentul introducerii sale sunt următoarele:
1. Vascularizație bogată.
2. Pelota cutanată de dimensiune mare.
3. Posibilitatea de realiza transf erul lamboului fără o întârziere
prealabilă.
4. Arc de rotație favorabil mobilizării.
5. Volum tisular adecvat.
6. Închiderea primară a situsului donor.
7. Relativ ușor de recoltat.
8. Capacitatea de a transfera două suprafețe epiteliale pentru
reconstrucția atât a mucoasei orale cât și a tegumentului facial/cervical.(26)

25
4.2 Tehnica de recoltare

Fig.10 – Clavicula și limita laterală a
sternului se marchează pe peretele
toracic. Traseul aproximativ al pediculului
vascular dominant se marcheaz ă de -a
lungul unei axe trasate de la acromion la
procesul xifoid. (26)

Fig.11 – Pelota cutanată se marchează la
nivelul regiunii caudale, mediane a
peretelui toracic. Partea superioară a
pelotei de piele supraiacente pectoralului
mare corespunde limitei inferioare a
lamboului deltopectoral, care se
recomanda a fi respectat. Se pot recolta
pelote de piele de diferite forme și dimensiuni, în funcție de cerințele
defectelor postexcizionale . (26)

Fig.12 – După practicarea inciziilor în
prealabil marcate, limita laterală a
pectoralului mare este identificată prin
subminarea largă a te gumentului peretelui
toracic lateral. Obținerea acestei expuneri
la începutul disecției permite chirurgului să
evalueze întinderea caudală a mușchiului
și, prin urmare, amploarea componentei tegumentare disponibile
supraiacente mușchiului pectoral mare. (26)

26

Fig.13 – Se finalizează incizia
circumferențială a pelotei cutanate,
împreună cu expunerea întregului
mușchi pectoral mare. Deși mult timp s –
a recomandat aplicarea de suturi intre
piele și mușchi pentru a preveni forțele
de forfecare și lezarea perfo rantelor
musculare, acest lucru nu mai este considerat necesar. Cu toate acestea, se
recomanda manipularea cu grijă a lamboului pentru a preveni
devascularizarea, ca rezultat al distorsiunii excesive a pelotei cutanate în
raport cu mușchiul subiacent. (26)

Fig.14 – Pectoralul mare este ridicat de
pe peretele toracic atât prin disecție
boantă cât și ascuțită. Perforantele
intercostale care intră prin aspectul
profund al mușchiului trebuie să fie
ligaturate sau electrocoagulate. Planul
profund al disecție i de-a lungul mușchilor
intercostali trebuie respectat pentru a nu deschide cavitatea toracică. (26)

Fig.15 – Inserția mediană la nivelul
sternului se secționează până la nivelul
claviculei . (26)
.

27
Fig.16 – Planul de disecție dintre
pectoralul mare și pectoralul mic este
avascular, iar separarea se face în mare
măsură prin disecție boantă. (26)

Fig.17 – Ramur a pectorală a arterei
toracoacromiale (marcată cu 2 săgeți
mici) este ușor de vizualizat pe
suprafața profundă a pectoralului mare.
Pediculul vascular este de obicei
localizat de -a lungul aspectului medial al
pectoralului mic. În plus, unul dintre
nervii pectorali (marcat cu 1 săgeata) se poate vedea ieșind din pectoralul
mic și trebuie secționat pen tru asigurarea mobilizării suplimentare a
mușchiului. (26)

Fig.18 – Inserția musculară la nivelul
humerusului se secționează, păstrând
în același timp pediculul vascular la
vedere, pentru a preveni lezarea lui.
Este imperativ să se obțină hemostază
bună după ce porțiunea laterală a
mușchiului este secționat ă. Aceasta
este locația cea mai comună pentru apariția sângerărilor postoperatorii. (26)

28
Fig.19 – Se crează un tunel pentru
trecerea lamboului pectoral spre
extremitatea cervicofacial ă. Trebuie să
se realizeze o subminare adecvată
pentru a preveni comprimarea
pediculului vascular. Abilitatea de a trece
în mod confortabil patru degete în acest tunel este de obicei considerată
adecvată. (26)

Fig.20 – Lamboul pectoral se transfera
înspre extremitatea cervicofacială,
superficial de claviculă. Este important
să se evi te torsiunea sau plasarea unui
exces de tensiune pe pedicul în timpul
acestei manevre. (26)

Fig.21 – Închiderea situsului donor se
realizează prin subminarea largă a
tegumentului peretelui toracic. Tuburi de
dren aspirative sunt utilizate pentru a
preveni seroamele și hematoamele . (26)

29
4.3 Complicații
Complicații imediate Complications
1. Sângerarea: poate rezulta din coagularea sau ligaturarea
ineficientă a perforantelor provenite din vasele intercostale sau mamare
interne. În plus, hemostaza ineficientă la locul de secțiune a mușchiului din
dreptul inserției pe t uberculul mare al humerusului poate duce la sângerări
postoperatorii semnificative. Atunci când este identificat un hematom
postoperator, este necesară revenirea în sala de operație pentru evacuarea
hematomului și pentru hemostaza corespunzătoare.
2. Infec ția: minimizată prin aplicarea meticuloasă a măsurilor de
asepsie și antisepsie, utilizarea antibioticelor și antiseptizarea cavității bucale,
a tegumentului cervical și a peretelui toracic. Tratamentul consta în drenajul
colecției asociat cu terapie anti biotică ghidată de antibiogramă.
3. Dehiscența: această complicație este frecvent observată și
probabil este legată de mobilitatea țesuturilor cavității orale în timpul funcției,
prezenta infecției sau erori de tehnica. Dehiscenta plăgilor este gestionată
prin măsuri conservative, îngrijirea rănilor prin igienizarea cu substanțe
antiseptice și aplicarea de pansamente sterile. Vindecarea completă se
realizează atât timp cât nu apare expunerea barei de reconstrucție. Aplicarea
unei pelote cutanate cu o dimens iune puțin mai mare decât este necesar va
scădea tensiunea pe suturi și va micșora probabilitatea dehiscentei.
Complicații tardive Late Complications
1. Necroza tegumentului: ocazional poate să apară necroza
marginală sau necroza completă a pelotei cutanate. Majoritatea cazurilor
apar la pacienții care prezintă un volum semnificativ de grăsime care separă
tegumentul de mușchi.
2. Incompetența labială: Greutatea lamboului miocutanat este de
așa natură încât poate produce tracțiunea buzei inferioare.

30
3. Recidiva tumoral ă: mușchiului pectoral poate ascunde o
recurenț ă precoce, care altfel ar putea fi ușor detectabilă prin palpare. Ca
atare, examinarea imagistică (tomografia computerizată) trebuie indicată la
pacienții care au beneficiat de reconstrucț ia cu lambou pectoral mare, în mod
deosebit pacienții ale căror probe de evidare a cervicala arata dovezi
microscopice ale boala metastatică ganglionara cu sau fără extensie
extracapsulară. (29,30)

31

II. PARTEA SPECIALĂ

32
1. INTRODUCER E

În partea generală a lucrării de față am subliniat aspectele principale
legate de patologia care face necesară reconstrucția cu lambou pectoral a
defectelor postexcizionale din sfera oro -maxilo -facială, tehnica lamboului
pectoral mare și importanța pe care acest tip de lambou o are în
managementul corect al cazurilor, accentuând ideea unei abordări complexe,
cu implicarea specialităților conexe.
Partea practică a lucrării este de natură observațională și cuprinde
un studiu retrospect iv, mai precis managementul unor cazuri oncologice de
reconstrucții cu lambou pectoral mare al defectelor postexcizionale din sfera
oro-maxilo -facial ă, de diferite complexități, cuprinzând câteva prezentări de
caz.
Scopul acestui studiu este de a urmări managementul cazurilor,
abordarea multidisciplinară a tratamentelor complexe, cât și posibilele
complicații apărute ulteri or la aceștia.
Lucrarea de față își propune următoarele obiective:
– prezentarea reconstrucțiilor din sfera oro -maxilo -facială cu lambou
pectoral mare, individualizate pe zone diferite ale cavității bucale urmărind
caracterul versatil al lamboului pectoral;
– indicația reconstrucției cu lambou pectoral corelată cu stat usul
general al pacientului;
– frecvența complicațiilor imediate sau tardive în reconstrucțiile cu
lambou pectoral.

33
2. MATERIAL ȘI METODĂ

Am realizat un studiu observațional retrospectiv considerând
pacienți tratați în Clinica de Chirurgie Cranio -Maxilo -Facială Cluj Napoca în
perioada septembrie 2015 – mai 2017. Studiul este de tip prezentare de caz
al unor pacienți cu tumori maligne în sfera oro -maxilo -facială la care s -a
practicat reconstrucția cu lambou pectoral a defectelor rezultate în urma
exciziei chirurgicale. Am inclus un număr de 4 pacienți.
Am decis să realizez o analiză a versatilității lamboului pectoral în
managementul chirurgical al pacienților oncologici, documentația medico –
legală aparținând Clinicii de Chirurgie Cranio -Maxilo-Facială a Spitalului
Clinic Județean de Urgență Cluj.
Am preluat următoarele date din foile de observație: diagnostic
principal, diagnostice secundare , comportamente (fumat, alcool etc.), istoricul
bolii, examen exooral și endooral, tratamentul chiru rgical și medicamentos,
evoluția imediată și tardiva. Iconografia mi -a fost pusă la dispoziție de
coordonatorul lucrării de licență. Criterii de includere: pacienți cu patologie
malignă localizată la nivel oro -maxilo -facial, pacienți supu și tratament ului
chirurgical reprezentat de excizie și reconstrucție cu lambou pectoral. Criterii
de excludere: au fost excluși pacienții care au beneficiat de închidere per –
primam sau reconstrucția cu lambouri libere anastomozate microchirurgical.

34
3. REZULTATE ȘI DISCUȚII

Pacienții care au nevoie de reconstrucții, indiferent de mecanismul
prin care se ajunge la necesitatea acestora sau de regiunea topografică din
zona oro -maxilo -facială, sunt, de multe ori, pacienți cu probleme complexe,
ce reușesc să mobilizeze echipe de medici curanți din mai multe ramuri
medicale.
În momentul prezentării în clinica noastră a unui pacient ambulator,
care necesită reconstrucții de complexitate ridicată, acesta necesită o analiză
riguroasă a leziunii primare, în core lație cu realizarea unui bilanț preoperator
al comorbidit ăților, precum și o expunere a necesității imperioase a
evaluărilor periodice post -externare.
În fiecare caz s -a discutat complexitatea leziunii primare, statusul
general al pacientului, indicația r econstrucției cu lambou pectoral și
rezultatele obținute.

35
CAZUL 1
Nume: C.M.
Vârsta: 55 ani
Sex: M
Diagnostic principal: Carcinom scuamos cheratinizat moderat
diferențiat G2 labial inferior stâng operat, recidivat cT4aN1M0
/pT4aN1MxL0V0R0
Diagnostice secundare: HTA grad II cu risc adițional moderat.
Ateroscleroza. Cardiopatie ischemică.
Comportamente (fumat, alcool etc.): Alcoolism cronic. Tabagism
cronic (1pachet pe zi,35 de ani).Operator chimist.
Istoric: boala actuală a d ebutat insidios în urmă cu aproximativ 12
luni când pacientul sesizează prezența unei mici ulcerații labiale inferioare
de aproximativ 3 -5 mm diametru, leziune pe care o ignora timp de 3 luni când
ajunge la dimensiunea de 1,5 cm diametru motiv pentru care se adresează
unui serviciu chirurgical din teritoriu unde se practica excizia formațiunii
tumorale cu rezultat histopatologic de carcinom spinocelular. La 4 luni de la
excizie pacientul observa dezvoltarea unei leziuni ulcerative pe suprafața
cicatricii p ostoperatorii motiv pentru care se adresează aceluiași serviciu
unde se intervine chirurgical și se practica reexcizia formațiunii tumorale.
Actualmente (5 luni de la a doua intervenție) pacientul se prezintă în serviciul
nostru cu o a doua recidiva pentr u consul t și tratament de specialitate.
Examen exooral (Fig. 22) : facies asimetric prin prezența unei
formațiuni tumorale ulcerative la nivel labiomentonier stâng, dura și fixată la
mandibula însoțită de edem inflamator pe fondul suprainfecție, dureroasă ș i
sângerândă spontan ș i la palpare, ganglion submandibular stânga cu
dimensiuni de aproximativ 2 cm, dur, nedurero s.

Examen endooral (Fig. 23) : mucoase de aspect și colorație normală,
cu excepția prezenței unei formațiuni tumorale ulcerative ce ocupa muco asa
labială și versantul vestibular mandibular regiunea 3.6 -4.5 cu invazia părților

36
moi labiomentoniere și a osului mandibular subiacent, margini slab delimitate,
dură, imobilă, dureroasă, sângerânda spontan și la palpare; focare dentare
multiple, edentați i parțiale neprotezate; limba normotonă, normo kinetică,
planșeu oral liber, saliva normală calitativ și cantitativ.

Fig.22 Examen ex ooral Fig.23 Examen endooral

Intervenție chirurgicală:
– evidare ganglionară nivel I -V cu sacrificarea mușchiului
sternocleidomastoidian (Fig. 24);

Fig.24 Evidare ganglionară laterocervicală stânga

– excizie formațiune tumorală în limite de siguranță oncologică
(Fig.25) și sepecimenul de rezecție (Fig. 26);

37

Fig.25 Defect postoperator

Fig.26 Specimen de rezecție tumorală împreună cu specimenul de
evidare ganglionară laterocervicală stânga

– desenul și prepararea lamboului musculocutanat pectoral stâng
pentru plastia defectului postoperator (Fig.27).

38

Fig. 27 : Designul lamboului pectoral

– osteosinteză cu bară de reconstrucție și reconstrucția defectului
postoperator cu lambou musculocutanat pectoral stâng (Fig. 28, 29).

Fig.28 Osteosinteză cu bară de reconstrucție conformată pe
modelul mandibulei

39

Fig.29 Plastia defectului postoperator cu lamb ou pectoral musculocutanat

Tratament postoperator: tratament antibiotic, antiinflamator,
simptomatic; evitarea extensiei capului pentru 1 săptămâna postoperator
pentru protejarea pediculului vascular, alimentație pe sonda nazo -gastrică
pentru 32 zile;
În evoluție prezintă o serie de complicații: la 3 zile postoperator
sosește rezultatul de la microbiologie al probei recoltate din ulcerația
tumorală preoperator – MRSA, motiv pentru care începe tratamentul cu
Ciprofloxacina 2x400mg/zi conform antibiogramei; la 6 zile postoperator se
obiectivează prezența unei colecții subauricular stânga care se incizează și
drenează – prezintă caracteristicile unei fistule salivare pentru care se
practică infiltrații cu botox la nivel parotidian; la 11 zile postoperator de la
nivelul colecției anterior descrise se evidențiază o cale de drenaj în sens
anterior și inferior (preauricular -genian -submandibular stânga), se montează
două tuburi de dren, unu l care pornește din regiunea geniană până
submandibular stânga și unul subauricular; la 12 zile postoperator se mai
obiectivează o colecție submentonier dreapta la nivelul unui spațiu mort
chirurgical – se suprima 2 fire de sutură și se aplică 1 tub de dre n; la 14 zile
postoperator se decide introducerea tratamentului cu Vancomicina datorită
faptului că semnele inflamatorii locale și generale nu s -au ameliorat. Sub
tratamentul menționat anterior pacientul evoluează favorabil, local și general,

40
treptat se su primă toate tuburile de dren, fistula salivară se închide, planurile
se reacolează cu excepția persistentei unui mic spațiu mort chirurgical
submentonier dreapta care se igienizează și la nivelul căruia se aplică acid
boric sub pansament ocluziv. La 18 zil e postoperator se închide traheostoma.
Persistă spațiul mort chirurgical submandibular dreapta, care îngrijit prin
igienizare și aplicare de acid boric își reduce dimensiunea. La 28 zile
postoperator pacientul se externează cu următoarele recomandări: igie na
locală și generală riguroasă; pansament submentonier dreapta după
prealabilă igienizare cu apă oxigenată, aplicare de betadină și acid boric;
alimentație lichidă și semilichida urmată de igienizarea endoorală cu apă de
gură cu clorhexidină.
Controlul postoperator la 14 zile de la externare a pus în evidență
lamboul bine integrat, fără semne de infecție, dehiscentă sau recidivă
tumorală atât endo cât și exooral, reeducarea competenței labiale și fonatorii
și un aspect fizionomic care asigură f uncția socială . (Fig.30)

Fig.30 Aspect comparativ care evidențiază competența labială

41
Fig.31 Rezultat – aspect exooral

Discuții:
Tratamentul formațiunii tumorale s -a realizat într -o singură ședință,
reconstrucția defectului postoperator fiind realizată în același timp chirurgical
cu exciza tumorii și evidarea ganglionară.
Versatilitatea lamboului pectoral a permis utilizarea acestuia pentru
reconstrucția atât a defectului exooral cât și a defectului i ntraoral, alegerea
sa fiind influențată și de statusul psihosocial și diagnosticele secundare
asociate (ateroscleroza) ale pacientului.
Managementul chirurgical a implicat 2 echipe, una a realizat rezecția
tumorii și una a realizat ridicarea lamboului pect oral și aplicarea la nivelul
defectului postoperator.
Pe fondul unor complicații septice pacientul a fost spitalizat un număr
de 33 de zile, ulterior s -a descoperit că pacientul s -a internat deja colonizat
cu agentul patogen MRSA motiv pentru care recoman d ca la momentul
internării pacienții să fie testați pentru colonizarea cu diferiți agenți patogeni
(nas, faringe, eventuale lezinzi ulcerative suspecte de suprainfecție etc).
Pacientul a fost direcționat spre serviciul oncologic în vederea
continuării tra tamentului de specialitate și a fost inclus în programul de
dispensarizare.

42
CAZUL 2
Nume: M.M.I.
Sex: M
Vârsta: 44 ani
Diagnostic: Carcinom scuamos cheratinizat moderat diferențiat G2
planșeu oral drept cT4aN2bMo/ pT2N0M0L0V0 cu invazie mucoasă fată
ventrală limbă și proces alveolar
Diagnostice secundare: Hipertensiune arterială
Comportament (fumat, alcool etc.): Tabagism (22 ani 30 țigarete/zi),
Alcoolism cronic (a necesitat intervenția medicului psihiatru în vederea
controlului consumului de toxice ).
Istoricul bolii: Boala actuală debutează brusc în urmă cu aproximativ
4 luni prin apariția unei formațiuni tumorale ulcerative la nivelul planșeului
anterior drept, care prezintă o creștere accelerată în dimensiuni până la 5 cm,
devine dureroasă, sânger ândă, și cuprinde procesul alveolar adiacent motiv
pentru care pacientul se prezintă în clinica noastră pentru consult și tratament
de specialitate.
Examen exooral: facies oval, simetric, tegumente de aspect și
colorație normale, contururi osoase integre, puncte sinusale și de emergență
a nervului trigemen nedureroase, etaje faciale proporționale, grupe
ganglionare palpabile laterocervical drept cu diametrul maxim de 1,5 cm,
fixate, dure la palpare, contur neregulat, nedureroase
Examen endooral (Fig.32): mu coase de aspect și colorație normale,
cu excepția prezenței unei formațiuni tumorale ulcero -vegetante localizate la
nivelul planșeului oral drept cu invazia mucoasei adiacente de la nivelul
procesului alveolar regiunea 3.1 -4.1, margini neregulate, consist ență fermă,
cu necroza centrală, miros fetid, fixată la țesuturile subiacente și la fata
ventrală a limbii regiunea centrală, dureroasă și sângerândă spontan, limba
normotonă, normokinetică cu excepția modificărilor menționate anterior,
focare dentare mult iple, edentații parțiale neprotezate, saliva calitativ și
cantitativ normală.

43

Fig.31 Examen endooral

Intervenție chirurgicală:
– Evidarea ganglionară radical modificată tip III dreapta și nivel I -III
stânga;
– Excizia formațiunii tumorale endoorale cu margini de sigura nță
oncologică. (Fig.32, Fig.33 )

Fig.32 Defect postoperator

44

Fig.33 Specimen de rezecție endooral

– recoltare lambou pectoral miofascial drept și reconstrucția
defectului postoperator. (Fig.34)

Fig.34 Rezultat reconstrucție imediat postopertor

Tratament postoperator: tratament antibiotic (Cefuroxim 750 mg
2x1fl/zi, Gentamicina 80 mg 2f/doza unică, Metronidazol 1 g 2×1/2fl/zi),
antiinflamator, antalgic, anticoagulant, simptomatic și se igienizează cu soluții
slab antiseptice endooral și exooral; evitarea extensiei capului pentru 1
săptămâna postoperator pentru protejarea pediculului vascular;

45
În evoluție, sub tratam entul menționat anterior, la care se adaugă
tratamentul psihiatric, pacientul nu prezintă complicații pe perioada internării.
Se externează cu sonda nazogastrică. Revine la control la o săptămână de
la externare (21 zile postoperator) când plaga endoorală prezintă țesut de
granulație superficial abundent.(Fig.35) fără semne de infecție, recidivă sau
dehiscentă. Tot atunci a fost suprimată și sonda nazogastrică.

Fig.35 Rezultat reconstrucție 21 de zile postoperator

Pacientul nu prezintă complicații imediate cu excepția infecție i plăgii
post traheostomie; Primul controlul postoperator s -a reali zat la 7 zile de la
externare ( când s -a practicat suprimarea firelor de sutură și a sondei
nazogastrice), apoi la 1 lună, când a fost disponibil și rezultatul histopatologic.
Următoarele controale chirurgicale suplimentare s -au realizat la 1 lună, în
primul an (perioadă în care pacientul a dezvoltat ankiloglosie (Fig.36)
accentuată mai ales de radioterapie) apoi la 2 luni în al doilea an, la 3 luni,
în al treilea .
Pacientul a rămas dispensarizat și de medicul oncolog care în urma
investigațiilor imagistice pune în evidență o a doua tumoră primară, cu debut
pulmonar aflată în faza de diseminare generală , patologie care a și dus la
decesul pacientului la 3 ani după excizia formațiunii tumorale endoorale.

46

Fig.36 Rezultat la 1 an postoperator (Ankiloglosie)

Discuții:
Tratamentul leziunii endoorale s -a realizat într -o singură ședință.
Managementul pacientului a fost realizat de medicul curant (chirurgul OMF),
în colaborare cu medicul specialist oncolog și radioterapeut.
Datorită dimensiunii defectului postoperator și a fiabilității pe care o
prezintă s -a optat pentru re construcția cu lambou musculofascial pectoral
drept. Am constatat o capacitate mare de granulare și transformare
mucozală a fasciei musculare la nivelul cavității bucale. Totodată, tardiv s -a
validat atrofia țesutului muscular al lamboului și vindecarea c ontractilă a
suprafeței fasciale.
Versatilitatea lamboului s -a validat prin posibilitatea utilizării sale
pentru reconstrucția unui defect postexcizional localizat strict endooral la
nivel de planșeu oral, cu extensie la nivelul proceselor alveolare, dar și prin
posibilitatea utilizării strict a compon entei musculofasciale .

47
Cazul 3
Nume: B.R.
Vârsta: 62 ani
Sex: M
Diagnostic principal : Carcinom spinocelular lingual bilateral cu
extensie la nivelul planșeului oral cT3N1Mx/ pT4aN2bMxL0V0R0 G2
Diagnostice secundare: Hipertensiune arterială, Arteriopatie cronică
membre inferioare .
Comportament (fumat, alcool etc.): Tabagism cronic (30 țigarete/zi
37 ani). Alcoolism cronic.
Istoric: Boala actuală a debutat insidios la un moment care nu poate
fi precizat de pacient, acesta declara apariția unei ulcerații ce mimează o
leziune aftoasă la nivelul fetei ventral hemilimbă stânga în urmă cu 3 luni
pentru care urmează tratament empiric (glicerina boraxată) din proprie
inițiativa. Timp de 2 luni ignora boal a, apoi se adresează medicului
stomatolog care îl direcționează în serviciul nostru pentru consult și tratament
chirurgical de specialitate.
Examen exooral: facies oval, simetric, tegumente de aspect și
colorație normale, contururi osoase integre, puncte sinusale și de emergență
a nervului trigemen nedureroase, etaje faciale proporționale, ganglion
submandibular stâng de aproximativ 2 cm, fixat, dur la palpare, nedureros,
contur neregulat.
Examen endooral (Fig.37): mucoase de aspect și colorație normale,
cu excepția prezenței unei formațiuni tumorale ulcerative ce ocupa hemilimba
stângă, fata ventrală și margina laterală cu extensie în hemilimba dreaptă,
hemiplanșeu stâng și anterior bilateral, cu margini neregulate, infiltrative, de
consistență fermă, ce i nvadează în profunzime corpului limbii; limba și
planșeul prezintă hipomobilitate; pacient edentat total, saliva redusă
cantitativ.

48

Fig.37 Aspect endooral.

Intervenție chirurgicală:
– evidare ganglionară radical modificată tip III (Fig.38)

Fig.38 Aspect post evidare ganglionară laterocervicală stânga

49
– Excizie formațiune tumorală împreună cu procesul alveolar 3.5 -4.5
(Fig.39)

Fig.39 Specimen de rezecție formațiune tumorală linguală

– Reconstrucția defectului postoperator(Fig.40) cu lambou pectoral
musculocutanat stâng (Fig.41)

Fig.40 Defect postoperator Fig.41 Aspect imediat postoperator

Tratament postoperator: Zilnic se administrează tratament antibiotic
(Cefuroxim 750 mg 2x1fl/zi, Gentamicina 80 mg 2f/doza unică, Metronidazol
1 g 2×1/2fl/zi), antiinflamator, antalgic, anticoagulant, simptomatic și se
igienizează cu soluții slab antiseptice endooral și exooral.
În evoluție, în ziua 2 postoperator prezintă ca și compl icație imediată
o hemoragie laterocervicală stânga cu formarea unui hematom masiv sub
lambourile tegumentare cervicale care a comprimat pediculul vascular al
lamboului pectoral și ocupa loja marilor vase. S -a intervenit chirurgical și s -a

50
practicat îndepăr tarea hematomului și hemostaza prin electrocoagulare și
aplicare de surgicel. În ciuda episodului hemoragic evoluția pacientului a fost
favorabilă și s -a externat după 15 zile de spitalizare cu următoarele
recomandări: igiena locală și generală riguroasă, evita traumatizarea zonelor
operate; evita expunerea plăgilor chirurgicale la intemperii (soare, praf),
continua alimentația pe sonda nazogastrică.
Primul controlu postoperator s -a realizat la 7 zile de la externare (Fig.
42) (s -au suprimat firele de sutur ă și sonda nazogastrică) când a fost
disponibil și rezultatul histopatologic, apoi la două luni postoperator s -a
practicat evidarea ganglionară selectiva controlaterală.

Fig. 42 Rezultat la 21 zile postoperator

Controalele chirurgicale suplimentare s -au realizat la 1 lună, în
primul an (vezi aspect endooral la 1 an Fig.43), la 2 luni în al doilea an, la 3
luni, în al treilea an. Pacientul rămâne dispensarizat și de medicul oncolog.

51

Fig.4 3 Rezultat la 1 an postoperator

Discuț ii:
Managementul pacientului a fost realizat de medicul curant
(chirurgul OMF), în colaborare cu medicul specialist oncolog și radioterapeut.
Rezecția tumorală și reconstrucția s -a realizat în același timp chirurgical
Datorită dimensi unii mari defectului postoperator și a statusului
general (Arteriopatie) s -a optat pentru reconstrucția cu lambou pectoral
musculocutanat pectoral stâng care încă o dată și -a dovedit versatilitatea
asigurând reconstrucția optimă a unui defect mare de limb a și planșeu oral
(aproximativ 75% din masa limbii) cu o foarte bună reluarea a funcției fonatorii
și a deglutiției imediat după î nchiderea traheostomei.
În ciuda unei complicații hemoragice masive și a unei relative
întârzieri în aplicarea tratamentului d e urgență , dată de infrastructur a
disponibil ă, lamboul a supraviețuit dovedindu -și fiabilitatea și rezistența
pediculului vascular.

52
Cazul 4
Nume: T.L.
Sex: F
Vârsta: 60 ani
Diagnostic principal: Carcinom scuamos cheratinizat G2 trigon
retromolar drept cT4aN2bMx/ pT2N0Mx
Diagnostic secundar: Ciroza hepatică toxica etanolică, Hepatita
cronică cu HVB, Varice esofagiene, Tabagism cronic (fumătoare 30 de ani, 1
pachet/zi).
Istoricul bolii: Boala actuală debutează brusc în urmă cu aproximativ
4 luni prin apar iția unei formațiuni tumorale ulcero -vegentante în regiunea
retromolară dreaptă cu dimensiunea de aproximativ 1.5 cm diametru, care
prezintă o creștere accelerată în dimensiune până la 4/3 cm, devine
sângerândă, motiv pentru care pacienta se prezintă în cl inica noastră pentru
consult și tratament de specialitate.
Examen exooral: facies oval, simetric, tegumente de aspect și
colorație normale, contururi osoase integre, puncte sinusale și de emergență
a nervului trigemen nedureroase, etaj facial inferior micș orat.
Examen endooral (Fig.44): mucoase de aspect și colorație normale,
cu excepția prezenței unei formațiuni tumorale ulcero -vegetante de
aproximativ 4 cm diametru localizate la nivelul trigonului retromolar drept cu
extensie anterioară până la 4.4, infer ior până la șanțul pelvilingual (limita
posterioară și medială) și mucoasa jugală (limita laterală); formațiunea
prezintă margini neregulate, infiltrative, este de consistență fermă, dureroasă
și sângerândă spontan; 4.7 este inclus în formațiune și prezint ă mobilitate
gr.III; pacienta prezintă focare dentare multiple, edentații parțiale
neprotezate, limba normotonă, normokinetică, saliva calitativ și cantitativ
normală.

53

Fig.44 Examen endooral

Intervenția chirurgicală:
– Evidare ganglionară nivel I -V cu conservarea mușchiului
sternocleidomastoidian, a venei jugulare interne și a nervului spinal. (Fig.45)

Fig.45 Evidare ganglionară cervicală dreapt ă

54
– Excizia formațiunii tumorale endoorale cu margini de siguranță oncologică
(Fig.46) și specimenul de rezecție (Fig.47 )

Fig.46 Excizia formațiunii tumorale

Fig.47 Specimen de rezecție

– reconstrucția defectului mandibular cu bară de reconstrucție fixată
cu șuruburi de osteosinteza (Fig.48) și reconstrucția defectului postoperator
cu lambou musculofascial pectoral drept. (Fig.49)

55

Fig.48 Osteosinteză cu bară de reconstrucție conformată pe modelul
mandibulei;

Fig.49 Plastia defectului postoperator cu lambou pectoral
musculocutanat drept – rezultat imediat postoperator

56
Tratament postoperator: antibiotic, antiinflamator, simptomatic;
alimentație pe sonda nazogastrică pentru 14 zile; evitarea extensiei capului
pentru 1 săptămâna postoperator pentru protejarea pediculului vascular.
În evoluție a prezentat o ușoară necroza marginală a lamboului,
vindecarea zonei necrozate per secundam; fără alte complicații imediate sau
tardive. Primul control postoperator s -a realizat la 7 zile de la externare
(suprimarea firelor de sutură și a sondei nazogastrice), apoi la 1 lună
postopera tor, când a fost disponibil și rezultatul histopatologic. Pacienta a
urmat și tratament radioterapic.
Controalele chirurgicale suplimentare s -au realizat la 1 lună, în
primul an (aspect la 2 luni postoperator – Fig.50 și 1 an postoperator – Fig.51)
și la 2 luni în al doilea an. Pacienta rămâne dispensarizată și de medicul
oncolog.

Fig.50 Rezultat la 2 luni postoperat or

57

Fig.51 Aspect endooral si exooral la 1 an postoperator

Discuții:
Managementul pacientei a fost realizat de medicul curant (chirurgul
OMF), în colaborare cu medicul specialist oncolog și radioterapeut.
Tratamentul chirurgical al leziunii endoorale s -a realizat într -o singură
intervenție chirurgicală.
În contextul patolo giei asociate (Ciroza hepatică toxică etanolică,
Hepatită cronică cu HVB, Varice esofagiene, Tabagism cronic) și a defectului
postexcizional relativ mare s -a optat pentru reconstrucția defectului
postoperator cu un lambou pectoral musculofascial.
Am const atat metaplazia fasciei musculare în primele 2 luni, cu o
vindecare ușor contractilă, accentuată de radioterpie, însă nu într -o așa de
mare măsură ca cea observată la pacientul prezentat la cazul 2. Rezultatul
final însă, asigura funcția și morfologia cor espunzătoare.
Fiabilitatea, pred ictibilitatea, aportul de țesut în porțiunea posterioară
a cavității bucale alături de o vindecare optimă , într-un timp relativ scurt de la
intervenția chirurgicală, fac din lamboul pectoral un lambou deosebit de
versatil.

58
4. CONCLUZII

Membrii serviciilor medicale implicate în tratamentul pacienților cu
patologie tumorală malignă în sfera oro -maxilo -faciala trebuie să cunoască
protocoalele oncologice actualizate, atât pentru controlul bolii cât și pentru
sporirea calității vieții pacie ntului.
O bună comunicare interdisciplinară (chirurg oro -maxilo -facial,
oncolog, radioterapeut) conduce la amplificarea rezultatelor pozitive pentru
pacienții care au beneficiat de reconstrucții în sfera oro -maxilo -facială.
Sistemul pavilionar al Spitalu lui Clinic Județean din Cluj și uneori
resursa umană insuficientă, presupun mobilizarea pacienților între secțiile
chirurgicale și de ATI disponibile în momentul apariției unei urgențe
postoperatorii. Acest lucru duce uneori la prelungirea timpului necesar
aplicării tratamentului.
Reconstrucțiile cu lambou pectoral presupun un timp relativ lung de
anestezie generală, implica traheostomie de protecție și pacienții prezintă
frecvent patologie asociată. Toate acestea au un impact major asupra
evoluției imediat e postoperatorii motiv pentru care se recomanda ca îngrijirea
imediat postoperatorie să fie făcută în cadrul unei secții de ATI cu linie de
gardă continu ă.
În mecanismele principale predispozante ale apariției cancerului în
sfera noastră apare cu o frecve nță ridicată consumul de alcool și fumatul,
motiv pentru care sistemul profilaxiei cancerului la nivel național ar trebui să
propună programe naționale anti -fumat și anti consum de alcool.
Pacienților cunoscuți ca și consumatori de toxice, pentru a evita
comportamentul caracteristic sevrajului, li se recomandă consultul psihiatric
preoperator cu instituirea tratamentului specific .
Tehnica de reconstrucție a defectelor oro -maxilo -faciale cu lambou
pectoral necesită o documentare riguroasă preoperatorie a ca zurilor, soluția
trebuie să fie cea mai bună, corelând vârsta, patologiile asociate și așteptările
estetice sau funcționale ale pacienților.

59
În ciuda faptului că pacienții oncologici suferă adesea intervenții
chirurgicale major ablative, cu repercusiuni m ajore asupra funcției și a
esteticii, prioritatea o reprezintă excizia formațiunii tumorale cu margini de
siguranță oncologică.
În clinica noastră, chiar dacă metodele de reconstrucție sunt
multiple, afecțiunile asociate ale pacienților și uneori depășirea resurselor
medicale (echipe medicale multiple și infrastructura specifică) conduc la
utilizarea lamboului pectoral (musculo -cutanat sau miofascial) ca metodă
principală de reconstrucție.
Așadar, versatilitatea lambou lui pectoral este argumentată de
multit udinea de localizări unde își are aplicabilitate, de posibilitatea
reconstrucție i defectelor intra și extraorale în același timp chirurgical dar și
de refacerea esteticii si func ției prin mobilizarea unei cantități mari de țesuturi
moi. Alături de acestea , versatilitatea este validat ă și de avantajele pe care
acest tip de lambou le prezintă: ușurința preparării, vascularizația bogată,
arcul de rota ție al pediculului vascular si morbiditatea scazut ă.

60
BIBLIOGRAFIE:

1. Shah JP, Patel SG, Chen AY, American Cancer Society. Cancer of
the head and neck (Vol. Atlas of clinical oncology). Hamilton, Ont: B
C Decker; 2001
2. Global Burden of Disease Cancer Collaboration. The Global Burden
of Cancer 2013. JAMA oncology . 2015;1(4):505 -527.
3. Shopland DR, Eyre HJ, Pechacek TF. Smoking -attributable cancer
mortality in 1991: is lung cancer now the leading cause of death
among smokers in the United States J Natl Cancer Inst
1991;83:1142 –8.
4. Blot WJ, McLaughlin JK, Winn DM, et al. Smoking and drinking in
relation to oral and pharyngeal cancer. Cancer Res 1988;48:3282 –7
5. Mahale A, Saranath D. Microsatellite alterations on chromosome 9 in
chewing tobacco -induced oral squamous cell carcinomas from India.
Oral Oncol 2000;36:199 –206.
6. Slaughter DP, Southwick HW, Smejkal J. “ Field cancerization” in oral
stratified squamous epithelium. Cancer 1953;5:963 –8.
7. Day GL, Blot WJ. Second primary tumors in patients withoral cancer.
Cancer 1992;70:149.
8. Califano J, van der Reit P, Westra W, et al. Genetic progression
model for head and ne ck cancer: implications for field cancerization.
Cancer Res 1996;56:2488 –92.
9. Silverman S, Jr, Gorsky M, Lozada F. Oral leukoplakia and malignant
transformation. A follow -up study of 257
patients. Cancer. 1984;53(3):563 –568.
10. Warnakulasuriya S, Johnson NW, v an der Waal I. Nomenclature and
classification of potentially malignant disorders of the oral
mucosa. Journal of oral pathology & medicine : official publication of
the International Association of Oral Pathologists and the American
Academy of Oral Patholo gy. 2007;36(10):575 –580.

61
11. Neville BW, Day TA. Oral cancer and precancerous lesions. CA: a
cancer journal for clinicians. 2002; 52(4):195 –215.
12. Shah JP, Patel SG, Singh B, et al. Jatin Shah's head and neck surgery
and oncology. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier/Mosby; 2012.
13. Lorre TR, Strong EW. Significance of positive margins in oral cavity
squamous carcinoma. Am J Surg 1990;160:410 -414
14. Al. Bucur, C. Navarro Vila, J. Lowry, J. Acero – Compendiu de
chirurgie oromaxilo -faciala, vol. 2, Editura Q Med Publi shing,
Bucuresti, 2009
15. Murthy V, Agarwal JP, Laskar SG et. al. Analysis of prognostic factors
in1180 patients with oral cavity cancer treated with definitive or
adjuvant radiotherapy. J Can Res Ther 2010;6282 -9
16. Zelefsky,Harrison LB, Fass DE et. al. Postope rative radiation therapy
for squamous cell carcinomas of the oral cavity and oropharynx:
impact of therapy on patients with positive surgical margins. Int J of
Radiat Oncol Biol Phys 1993; 25:17 -21
17. Lam KH, Lam LK, Ho CM, Wei WL. Mandibular invasion in carc inoma
of the lower alveolus. Am J of Otolaryngol 1999 ; 20: 267 -272.
18. Kalnins IK, Leonard AG, Sako K. et. al. Correlation between prognosis
and degree of lymph node involvement in carcinoma of the oral cavity.
Am J Surg 1977 ; 134, 450 -454.
19. Mashberg A, Meyers H. Anatomical site and size of 222 early
asymptomatic oral squamous cell carcinomas. Cancer
1976 , 37:2149 -2157.
20. Müller H, Slootweg PJ. Mandibular invasion by oral squamous cell
carcinoma. Clinical aspects. J Craniomaxillofac Surg 1990 ;18:80-84.
21. McGr egor IA. The pursuit of function and cosmesis in managing oral
cancer. Br J Plast Surg 1993;46:22 -31
22. Christopher JH, Robert ML. Atlas of Operative Oral and Maxillofacial
Surgery. Ames IA/Oxford: Wiley Blackwell; 2015

62
23. Milenović A, Virag M, Uglešić V et. al. The pectoralis major flap in
head and neck reconstruction: first 500 patients. J Craniomaxillofacial
Surg 2006; 34:340-343.
24. Biller HF, Krespi Y, Lawson W, Baek S. A one -stage flap
reconstruction following resection for stromal recurrence. Otolaryngol
Head Neck Surg 1980; 88:357
25. Schuller D, Daniels R, King M. Analysis of frequency of pulmonary
atelectasis in patients undergoing pectoralis major musculocutaneous
flap reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neckc Surg 1980; 106;709
26. Mark LU, Mack LC, Keith EB, J effrey RH, Tessa AH, Neal F. Atlas of
Regional and Free Flaps for Head and Neck Reconstruction: Flap
Harvest and Insetting. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams &
Wilkins; 2012
27. Deepak K, Paul T. Atlas of Oral and Maxillofacial Surgery. St Louis,
Missouri: Elsevier Health Sciences; 2015
28. Teo KG, Rozen WM, Acosta R. The pectoralis major myocutaneous
flap. J Reconstr Microsurg. 2013; 29:449 -456.
29. Ossoff RH, Wurster CF, Berktold RE, Krespi YP, Sisson GA.
Complications after pectoralis major myocutaneous flap
reconstruction of head and neck defects. Archives of Otolaryngology
1983; 109: 812–14.
30. Shah JP, Haribhakti V, Loree T, Sutaria P . Complications of the
pectoralis major myocutaneous flap in head and nec k reconstruction.
American Journal of Surgery 1990; 160: 352–5.