Ortodontia

CUPRINS

INTRODUCERE

CAPITOLUL I. FUNDAMENTE

1.1. Ortodonția

1.2. Istoria ortodonției

1.3. Tipuri de aparate ortodotontice

1.4. Tratamente ortodontice

1.5. Analiza dentară

1.6. Analiza dento-gingivală

CAPITOLUL AL II-LEA. APARATUL DENTO-MAXILAR

2.1. Aspecte generale

2.2 Anomaliile aparatului dento-maxilar

2.3. Etiopatogenia anomaliilor dento-maxilare

2.4. Factori implicați în anomaliile dento-maxilare

CAPITOLUL AL III-LEA. CONTROLUL PLĂCII BACTERIENE

3.1. Importanța metodelor de prevenire a cariei dentare

3.2. Prevenția cariei dentare

3.3. Alimentația carioprofilactică

3.4. Controlul plăcii bacteriene

3.4.1. Controlul mecanic al plăcii bacteriene

3.4.2. Controlul chimic al plăcii bacteriene

CAPITOLUL AL IV-LEA. PRINCIPII DE ESTETICĂDENTARĂ

4.1. Istoricul esteticii dentare

4.2. Principii de esteticădentară

CAPITOLUL AL V-LEA. MENȚINEREA SĂNĂTĂȚII PARODONTALE

5.1. Reguli de igienădentarăpentru persoanele purtătoare de aparat ortodontic

5.1.1. Folosirea periuței de dinți și periajul

5.1.2. Folosirea aței dentare

5.1.3. Folosirea apei de gură

5.2. Controlul consumului de zahăr și al obiceiurilor alimentare

5.3. Sugestii alimentare pentru purtătorii de aparate ortodontice

CAPITOLUL AL VI-LEA. OBSERVAȚII PERSONALE

6.1. Material și metodă

6.2. Rezultate și discuții

6.3. Prezentări de caz

6.3.1. Cazul 1

6.3.2. Cazul 2

6.3.3. Cazul 3

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

ANEXE

INTRODUCERE

Anomaliile dento-maxilare sunt tulburări ale dezvoltării aparatului dento-maxilar cu consecințe nefavorabile asupra stării de sănătate a acestuia, a eficienței și calităților funcțiilor desfășurate. Aceste anomalii trebuie combătute, dar acest lucru fie nu se poate realiza, fie tentativele sunt tardive, anomaliile instalându-se deja, soluția terapeutică rămasă fiind a unui tratament ortodontic. Adeseori acesta este influețat de statusul odontal al dinților prezenți pe arcadă, de pierderea prematură a zonei de sprijin și de consecințele acestora asupra dezvoltării normale a aparatului dento-maxilar.

Micii pacienți din păcate prezintă numeroase leziuni carioase încă de la vârste fragede, de la dentația temporară la cea mixtă și mai departe la cea permanentă. Vulnerabilitatea deosebită la carie a molarului de 6 ani explică prezența la nivelul său a leziunilor odontale, deseori întinse în profunzime, chiar la copiii cu carioactivitate limitată.

Afecțiunile odontale au implicații atât în etiologia anomaliilor dento-maxilare, cât și în tratamentul lor.

Pierderea prematură a zonei de sprijin cu pierderea lee-way space-ului și în unele cazuri cu denivelarea planului de ocluzie determină anomalii dento-maxilare. Cea mai frecventă anomalie determinată de acestea este dizarmonia dento-maxilară cu înghesuire.

Pentru a putea realiza un tratament ortodontic corect trebuie să fie luat în considerare statusul dinților prezenți pe arcadă atât pentru a avea siguranța stabilității rezultatului precum și pentru a lua decizia extracțională corectă în diferite situații.

Datorită leziunilor odontale adeseori tratamentul ortodontic estedificil și se abate de la standarde.

CAPITOLUL I

FUNDAMENTE

1.1. Ortodonția

Ortodonția este o specialitate a medicinei dentare care se ocupă cu studiul și tratamentul malocluziilor (mușcătura defectuoasă), care pot fi un rezultat al neregularității dinților, relațiilor intermaxilare disproporționate.

Tratamentul ortodontic este modalitatea prin care se pot corecta dizarmoniile dento-maxilare. Tehnica stomatologică în România s-a îmbunătățit în ultimii ani și oamenii au început să înțeleagă necesitatea aparatului ortodontic și avantajul unui zâmbet frumos și sănătos. Organizația Medicilor Ortodonți din România recomandă ca fiecare copil la vârsta de 7 ani să beneficieze de un consult ortodontic. Alinierea dentară se realizează cu ajutorul aparatului ortodontic mobil sau fix.

Factorii cei mai importanți care ne ajută să ne alegem tipul potrivit de aparat dentar sunt: gravitatea problemelor; necesitatea unor extracții sau a unor operații ulterioare; acreditarea medicului ortodont; posibilitățile materiale ale pacientului; necesitatea purtării unor alte dispozitive; timpul necesar de tratament; problemele anterioare cu dicția; problemele de estetică și de vârstă, implicit, ale pacientului; reacțiile alergice la materialele din care sunt făcute aparatele. Astfel, în funcție de toate aceste elemente, pentru fiecare pacient există o soluție sau o combinație de soluții care, împreună, duc la un tratament corect și adecvat danturii lui.

Tratamentul ortodontic poate presupune:

Aparate mobilizabile – se adresează în mod frecvent copiilor de vârstă mică.

Aparate fixe – vestibulare, se colează (lipesc) pe suprafața vizibilă a dinților și pot fi: metalice; fizionomice (ceramică, la culoarea dinților).

Aparate linguale – se colează pe suprafața orală a dinților și sunt aproape invizibile.

Aparatele ortodontice sunt o alternativă atât pentru copii, cât și pentru adulți.

Medicul ortodont va corecta diverse anomalii, ca de exemplu înghesuiri dentare, dinți centrali din față înclinați, ocluzie deschisă sau adâncă (supraacoperire mai mare de 1/3), dezvoltare incorectă maxilar sau mandibular, sau alte probleme ortodontice care pot fi corectate. În cazul unor probleme mai severe acesta poate colabora și cu alți specialiști din domeniul stomatologic (chirurg, protetician etc), pentru a încerca remedierea problemelor. În urma unei evaluări amănunțite a pacientului și a interpretării examenelor complementare (radiografii, modele de studiu) se realizează dosarul ortodontic, cu care se poate trasa o direcție asupra tratamentului. În anumite situații în care informațiile oferite de examenele complementare și examenul clinic al pacientului realizate de medicul specialist ortodont arată nevoia de spațiu mai mare de anumiți parametri, acesta poate recurge la șlefuire selectivă a dinților, expansiunea arcadelor dentare și chiar și la extracție dentară în vederea alinierii dinților malpozitionați.

Medicul ortodont va ști ce dispozitiv este indicat pentru a corecta problema, iar pacienții pot alege între mai multe opțiuni: cel mai popular este aparatul dentar, confecționat din metal sau plastic, lipit de dinți și aproape invizibil. Molarii sunt de obicei prinși cu un inel molar sau se poate aplica acele tuburi molare pentru mai multă stabilitate posterioară a aparatului ortodontic. Cu cât mai complicată este problema și vârsta mai avansată, cu atât crește și perioada de tratament. Majoritatea pacienților pot purta aparate dentare între 18 și 30 de luni, după care li se aplică un retainer (stabilizator al tratamentului) pentru a stabiliza corecția.

Aparatul ortodontic se activează (ajustează) doar în cabinetul de ortodonție, de regulă la fiecare control (interval de 4-6 săptămâni), în cazul aparatului ortodontic fix se realizează schimbarea arcurilor metalice sau conformarea acestora în funcție de necesitatea găsită de medicul specialist ortodont la etapa în care se găsește pacientul. Presiunea exercitată de aparatul ortodontic poate cauza o senzație de disconfort de mică intensitate și durată. Pentru a începe tratamentul ortodontic, în cavitatea bucală nu trebuie să existe nicio leziune carioasă.

1.2. Istoria ortodonției

Îndreptarea dinților, în speță prin extracția dentară care ajută la alinierea corespunzătoare a danturii, era practicată încă din vremurile antice, deși ortodonția ca ramură a stomatologiei a apărut abia în anii 1880.

Conform Asociației Americane a Ortodonților (AAO), arheologii au descoperit cadavre mumificate ale oamenilor din antichitate ce aveau benzi din metal neprelucrat în jurul dinților, iar etruscii erau îngropați purtând încă dispozitivele folosite în timpul vieții pentru a împiedica degradarea danturii și schimbarea poziției dinților. Totodată, descoperirile făcute de un cercetător într-un mormânt roman din Egipt arată câțiva dinți legați cu o sârmă din aur – prima atestare documentară a unei legături.  

Totuși, în ceea ce privește apariția și evoluția ortodonției, marile descoperiri au venit mai târziu, în jurul anilor 1800, meritul aparținând mai multor oameni care și-au pus amprenta pe progresul medicinei dentare.

În primul rând, trebuie menționat părintele stomatologiei, Pierre Fauchard, care în lucrarea sa din 1728 Chirurgul Dentist, dedica un întreg capitol metodelor de îndreptare a danturii. Fauchard folosea pentru îndreptarea dinților un dispozitiv numit bandeau, o bucată de metal prețios în formă de potcoavă, ce avea rolul de a extinde arcada maxilarului.

Câțiva ani mai târziu, în 1757, dentistul francez Bourdet publica la rândul său o carte, Arta dentistului, din care un capitol era rezervat modalităților de aliniere corectă a dinților și totodată dispozitivelor folosite în acest scop. Bourdet, dentistul regelui Franței, a perfecționat bandeau-ul lui Fauchard, fiind și primul care a recomandat extracția premolarilor pentru a corecta aglomerarea dinților și care a demonstrat științific creșterea maxilarului.

Chirurgul scoțian John Hunter a scris, printre alte lucrări, Istoria naturală a dinților (1771) și Tratat practic asupra bolilor dinților, descriind în detaliu anatomia dintelui, respectiv patologia dentară. Tot el a fost cel care a inventat termenii cuspid, bicuspid, incisiv și molar.

În 1819, Delabarre a introdus în practicile de îndreptare a dinților croșetul de sârmă, iar în 1841, Joachim Lafoulon a inventat termenul de ortodonție.

Istoricii consideră că titlul de părinte al ortodonției trebuie oferit atât lui Norman W. Kingsley, dentist, sculptor, scriitor și artist, autorul lucrării Tratat asupra anomaliilor maxilarului (1880), cât și lui J. N. Farrar, autorul lucrării în două volume Tratat asupra iregularităților dentare și a modalităților de corectare a danturii. Acestuia din urmă îi datorăm inventarea aparatelor dentare, el fiind totodată și primul care a sugerat folosirea presiunii asupra dinților la intervale regulate pentru a-i îndrepta.

O altă figură marcantă în evoluția ortodonției este Edward H. Angle (1855-1930), care a dezvoltat primul sistem de clasificare a malocluziilor, sistem care se folosește și astăzi. Sistemul său le oferea dentiștilor o metodă simplă de a descrie cât de strâmbi sunt dinții, în ce direcție sunt îndreptați aceștia și cum sunt ei aliniați în cavitatea orală. Tot Angle este cel care, în 1901, a pus bazele primei școli de ortodonție și a organizat Societatea Americanăde Ortodonție, care a devenit Asociația Americanăa Ortodonților în anii 1930.

La începutul anilor 1900, ortodonții foloseau aur, platină, oțel, argint, cauciuc (uneori și lemn, fildeș, zinc, cupru și alamă) pentru a confecționa ligaturile, cârligele și buclele folosite pentru îndreptarea danturii. Cel mai des utilizat era aurul (de la 14 până la 18 carate), datorită maleabilității sale. Din aur erau confecționate sârme, ligaturi, cleme, în vreme ce din foile de aliaj iridiu-platină erau fabricate aparatele dentare ce se fixau pe arcada maxilarului. Dispozitivele din aur pentru îndreptarea danturii se înfășurau pe fiecare dinte în parte. 

În anul 1929 a fost înființată prima comisie de specialitate, Comisia Americană a Ortodonților, iar la sfârșitul anilor 1930, a fost inventată periuța de dinți cu peri din nylon ('38) și tot în anii '40 oțelul inoxidabil a început să fie utilizat pe scară largă. Totuși, folosirea acestui aliaj pentru aparatele dentare a fost controversată, fiind pe deplin acceptată în anii 1960.

Înainte să ajungem la inventatorul aparatului Invisalign – aparatul dentar invizibil, trebuie să-i mai menționăm în această incursiune în istoria ortodonției și pe doctorul new-yorkez S. C. Barnum, care a inventat diga (folia extensibilă din cauciuc ce se utilizează pentru izolarea dinților în momentul unei lucrări dentare), pe Eugene Solomon Talbot's (1847-1924), primul care a folosit radiografiile în ortodonție și pe Calvin S. Case, prima persoană care a utilizat cauciucul elastic pentru aparatele dentare.

Cât despre aparatul dentar invizibil, inventatorul acestuia este Zia Chishti, care împreună cu partenerul său de afaceri, Kelsey Wirth, a pus bazele firmei Align Technology în 1997, firma care produce și comercializează aparatele Invisalign. Acestea au fost comercializate pentru prima oară în mai 2000.

1.3. Tipuri de aparate ortodontice

Sunt dispozitive folosite de medicii ortodonți pentru a îndrepta, alinia sau corecta poziția dinților; alinierea arcadelor sau ajustarea și dirijarea creșterii maxilarelor. Astfel aparatele dentare sunt artizanul zâmbetului hollywoodian, pe care ți-l dorești, contribuind totodată și la îmbunătățirea sănătății orale. Aparatele dentare sunt indicate și individualizate de medicul ortodont pentru fiecare persoană în parte. Tipurile de aparate dentare convenționale sunt realizate din bracket-uri și fire metalice care sunt fixate pe dinți, având rolul de a împinge și trage treptat dinții în vederea alinierii cât mai bune. Întregul proces poate dura destul de mult timp în funcție de complexitatea problemei care trebuie tratată. Unele dispozitive ortodontice se lipesc pe dinți sau se aplică în interiorul cavității bucale pentru a avea eficiența dorită. În ultimii ani ortodonția a evoluat foarte mult ajungând-se la aparate dentare din ce în ce mai sofisticate și mai puțin vizibile.

Aparatele dentare fixe sunt cele mai populare tipuri de aparate fiind de obicei folosite pentru a corecta poziția dinților și reprezintăunul dintre primele tipuri de tratament pentru rezolvarea anomaliilor dento-maxilare. Un aparat ortodontic fix este realizat din mai multe componente: bracket-uri, inele, sârme, butoni, arcuri, ligaturi (metalice/elastice). Bracket-urile sunt plăcuțe realizate din materiale precum oțelul inoxidabil, ceramică, safir, aur platinat, fixate pe dinți cu adezivi. Acestea se poziționează fie pe zona vestibulară sau în spatele dinților (în cazul așa numitelor aparate linguale/aparate dentare invizibile). Aparatul dentar fix este recomandat atât pentru adulți cât și pentru copii, având avantajul de a alinia mult mai precis dinții decât un aparat dentar mobil.

Aparatul ortodontic metalic este cel mai des întâlnit tip de aparat dentar, iar noile tehnologii au făcut ca purtarea aparatului să fie mult mai confortabilă azi decât a fost în anii trecuți. Sunt potrivite pentru cei ce nu sunt alergici la metale, sunt apreciate pentru robustețea lor și sunt mai ieftine decât alte aparate dentare fixe. Componentul aparatelor dentare metalice este oțelul inoxidabil, având opțiunea de a adăuga elastice colorate pentru un design mai vesel și mai unic, cerință folosită mai ales la copii. Deoarece este foarte simplu să schimbi aceste culori, aparatul se poate personaliza la fiecare vizită la ortodont.

Aparatele dentare ceramice sunt preferate în tot mai mare măsură, întrucât sunt mai puțin vizibile decât aparatele dentare metalice. Ca și aparatele dentare metalice aparatele ortodontice ceramice sunt confortabile și foarte eficiente în alinierea dinților. Bracket-urile ceramice sunt făcute dintr-un material transparent, motiv pentru care vizibilitatea lui pe dinte devine mult mai mică. Dezavantajele acestui tip de aparat ortodontic sunt prețul mai ridicat, fragilitatea crescută, ceea ce nu le recomandă pentru tratamentul tuturor tipurilor de probleme ortodontice. Datorită faptului că aparatul dentar este mai puțin vizibil, este necesară mai multă atenție la igiena orală.

Aparatele dentare safir sunt foarte transparente, puternice și rezistente la cele mai multe pete, cu excepția de cafea, coca-cola, curry, fumat, etc. Nu sunt la fel de vizibile precum celelalte tipuri de aparate dentare fixe, mai ales dacă dinții sunt albi, dar au un dezavantaj: prețul destul de ridicat.

Tehnica Speed este o tehnică nou apărută, ce pe lângă avantajul unei vizibilități mai reduse a aparatului este mai eficient în alinierea dinților. Marele avantaj al tehnicii este elasticitatea aparatului, ceea ce îl face capabil de alinieri mult mai complexe în perioade scurte de timp. Bracket-urile Speed au un clip activ în locul elasticului. Este făcut dintr-un aliaj special Nichel-Titan, clipul de prindere elimină complet sudurile, ceea ce reduce durata de intervenție atât pe perioada instalării aparatului cât și la verificările ulterioare.

Aparatele dentare autoligaturant Damon sunt similare cu aparatele dentare fixe convenționale, sunt folosite în cele mai multe cazuri bracket-uri de metal (există și varianta cu bracket-uri invizibile din sticlă) atașate de dinți și un fir metalic pentru a-i alinia, dar nu mai implică utilizarea de module elastice colorate, știut că acestea crează fricțiune și implică forțe mai puternice. Avantajele aparatului, sunt: bracket-ii sunt mai mici și mai discreți, nu există ligaturi, deci igiena dentară e mai simplă, sunt necesare consultații mai rare decât în cazul unui aparat dentar cu ligaturi, este un sistem puternic și eficient, deci timpul de tratament este mai scurt. Dezavantajele sunt, după cum urmează: sunt totuși bracket-uri din metal, deci nu atât de discrete, tratament mai scump decât în cazul unui aparat cu ligaturi.

Aparatele dentare linguale sunt lipite pe partea din spate a dinților, deci sunt invizibile chiar și când zâmbiți larg. Bracket-urile în tehnica linguală sunt personificați pe fiecare dinte în parte, astfel fiecare aparat este creat unic. Datorită acestei personificări aparatele linguale au un preț semnificativ mai mare decât aparatele ortodontice obișnuite.

Aceste aparate detare linguale comportă următoarea tipologie:

STB Light lingual system – sunt special concepute pentru a satisface nevoile pacienților cu probleme de vorbire și de alimentație, precum și pacientiilor care își doresc un tratament ortodontic cât mai discret. Acest sistem inovator este o alternativă pentru aparatele proeminente, precum și pentru variantele foarte costisitoare de aparate dentare discrete. Rezultatele pot fi vizibile după câteva săptămâni sau luni.

Incognito. Aparatul dentar Incognito este un aparat dentar lingual de ultimă generație pentru tratarea problemelor ortodontice. Utilizează un sistem de bracket-uri individuale pentru a reduce neplăcerile frecvent asociate cu purtarea de aparate dentare, cum ar fi dificultăți la vorbire și iritațiile limbii. Aparatele dentare Incognito sunt personalizate fiind realizate în conformitate cu cerințele dumneavoastră individuale și sunt confecționate din material prețios.

Aparatul mobil este utilizat pentru corectarea anumitor probleme ortodontice (stimularea creșterii arcadelor pentru alinierea și îndepărtarea dinților, corectarea formei maxilarelor, etc). Acest aparat este utilizat în special în cazul copiilor și tinerilor, putând fi scos de către pacient la indicațiile medicului ortodont. Este recomandat începând cu vârsta de 4 ani (pentru anomalii severe), dar există posibilitatea să nu rezolve anomaliile dinților în totalitate și de aceea acesta este urmat de montarea unui aparat ortodontic fix.

Aparatul de contenție este un dispozitiv folosit în etapa finală a tratamentului ortodontic, pentru a stabiliza dinții în noua lor poziție. La sfârșitul tratamentului ortodontic, dinții dumneavoastră sunt poziționați și aliniați corect pentru o mușcătură normală și pentru un zâmbet estetic. Dar cu toate astea, dintâi au tendința de a da înapoi și acest fapt se poate întâmpla în majoritatea cazurilor dacă nu este folosit aparatul de contenție corect și constant. Cu alte cuvinte, aparatul de contenție are ca scop învățarea dinților cu noua lor poziție, cea corectă, având ca rezultat un tratament de succes. De aceea, purtarea aparatului de contenție este la fel de importantă ca și tratamentul ortodontic principal.

Durata necesară purtării unui aparat de contenție este variabilă de la persoană la persoană, și este dictată de complexitatea cazului tratat, precum și de calitățile oaselor și gingiilor, care practic găzduiesc dinții. Aparatul de contenție trebuie purtat atâta vreme cât este necesar -în unele cazuri pentru doar câteva luni (pentru un caz mai simplu, o problemă ortodontică minoră), sau un an sau chiar câțiva ani pentru un caz complex.

1.4. Tratamente ortodontice

Pentru copii, se recomandă ca prima consultație la un medic specialist ortodont să se facă la nu mai târziu de vârsta de 7 ani. În timp ce majoritatea tratamentelor încep la o vârstă cuprinsă între 9 și 14 ani, unele problemele ortodontice sunt mai ușor de corectat dacă se intervine mai devreme. Dacă apare necesitatea unui tratament pentru copilul dumneavoastră, medicul ortodont vă poate sfătui cu privire la momentul potrivit pentru a începe.

Avantajele tratamentului interceptiv, sunt: crearea de spații pentru dinții înghesuiți și care erup; crearea unei simetrii faciale prin influența creșterii maxilarelor; reducerea riscului traumelor asupra incisivilor care sunt protrubati; păstrarea spațiului pentru dinții care nu au erupt; reducerea necesității extracțiilor; reducerea duratei tratamentului cu aparatul dentar.

Cea mai bună metodă de tratament este prevenția, de aceea este bine să cunoaștem unele din semnele care vă indică faptul că mușcătura copilului nu este corectă: pierderea prea devreme sau prea târziu a dinților de lapte; dificultate în mestecare/mușcare; respirație pe gură; sugerea degetelor; maxilare prea în față ori prea în spate; dinți înghesuiți, rău poziționați sau blocați; dinți ieșiți în afară; dinții de pe maxilare nu se întâlnesc; scrâșniri sau încleștări ale dinților; bărbie ștearsă sau proeminentă; durere sau zgomote în articulația temporo-mandibulară.

E important pentru copil să poarte un aparat ortodontic, pentru următoarele motive: problemele ortodontice la copii au un mare efect asupra imaginii feței și a gurii; vorbirea corectă a copiilor precum și procesul de masticație corect pot fi posibile prin intervenția medicului ortodont; mușcătura incorectă poate face mestecarea alimentelor dificilă și chiar imposibilă; dinții nealiniați sunt foarte greu de spălat și curățat, ducând în timp la apariția cariilor și a gingivitei; problemele ortodontice la copii pot afecta grav maxilarele și structura feței; dacă maxilarele nu sunt corect aliniate se poate ajunge la dureri mari în încheieturile maxilarelor; problemele ortodontice netratate întodeauna se înrăutățesc (ele nu vor trece, pur și simplu); dacă nu se tratează din timp o problemă, se va înrăutăți și rezolvarea ei va fi mult mai scumpă.

Vârsta cuprinsă între 11 și 16 ani este cea mai potrivită pentru tratament ortodontic din mai multe motive: au erupt toți dinții permanenți și astfel pot fi detectate înghesuielile dentare, spațierile dentare și ocluziile (mușcătura) incorecte; este vârsta la care are loc vârful de creștere care poate fi exploatat la maxim în cursul tratamentului ortodontic; adolescenții au o rată a metabolismului ridicată, motiv pentru care durata tratamentului și implicit disconfortul aferent pot fi reduse; este vârsta la care tratamentul cu aparate ortodontice este mai ușor de aceptat deoarece mulți prieteni și colegi au aparat și astfel integrarea în grup este mai ușoară.

Problemele ortodontice nu se vor putea corecta de la sine și de aceea în această perioadă majoritatea părinților se adresează unui medic ortodont.

Această vârstă este recomandată tratamentului ortodontic fix deoarece este cea la care nu sunt prezente resentimente față de bracket-uri din partea copilului.

Studiile efectuate la nivel internațional au dovedit că tratamentul ortodontic la adulți este la fel de eficient ca și cel la copii. Un număr mare de adulți, atât tineri cât și mai în vârstă își doresc o tranformare completă a zâmbetului lor. Tratamentul ortodontic are ca obiective nu numai să îmbunătățească zâmbetul ci și sănătatea dintiilor și a gingiilor. Urmând tratament ortodontic ca și adult, poți evita apariția cariilor dentare, pierderea gingiei și a osului, uzura smalțului dentar (tocirea dinților) și evitarea problemelor articulare mandibulare. De multe ori din cauză că adulții sunt mai cooperanți și urmează toate indicațiile medicului, rezultatele tratamentului lor sunt mult mai bune decât în cazul copiilor.

Folosim o gamă variată de aparate ortodontice în funcție de dorințele și nevoile fiecărui adult de la bracketi metalici la cei estetici transparenți și până la tehnici invizibile (bracketi pe fața linguală a dinților): incognito sau gutiere transparente: invisalign.

1.5. Analiza dentară

În comparație cu linia mediană, dinții anteriori maxilari, ideal, au o înclinare mezială a coranei și distală a rădăcinii. Această condiție de convergență coronară și divergență apicală se accentuează gradual de la incisivii centrali, unde este minimă, spre canini.

În mod ideal înclinarea axială a incisivilor centrali, a lateralilor și a caninilor maxilari trebuie să fie simetrică față de mediana maxilară. Totuși un grad de asimetrie este permis spre lateral. Incisivii laterali pot avea înclinări diferite, în timp ce caninii este preferabil să fie simetrici ca formă, dar nu și ca înclinare.

În schimb, simetria axială și imaginea oglindită perfect a incisivilor centrali este esențială pentru o compoziție armonioasă a dinților anteriori. Orice asimetrie și lipsă de oglindire față de linia mediană este rapid observată.

Zona și punctul de contact interdentar și ambrazura incizală.

Zona de contact interdentar este defintă ca zona în care doi dinți adiacenți se ating. Zonele de contact la maxilar dintre incisivii centrali, dintre incisivul central și lateral, dintre lateral și canin urmăresc regula 50:40:30 în referință cu incisivul central maxilar. Creșterea zonei de contact determină aspectul de dinți mai lungi.

Axul și forma dinților determină poziția punctelor de contact, iar punctele de contact determină forma și mărimea ambrazurilor. Dacă nu se poate asigura o adâncime și variație corespunzătoare ambrazurilor incizale, dinții vor părea uniformi și zonele de contact prea lungi. Dacă ambrazurile incizale nu sunt efectuate corect, individualitatea incisivilor nu va fi prezentă.

Figura nr. 1.Înclinarea axială ce produce o convergență coronară și o divergență apicală

Adâncimea accentuată a ambrazurilor incizale determină dinții să aibă un aspect nenatural ascuțit. Ca regulă, unghiul disto-incizal al dinților este mai rotunjit decât cel opus.

Figura nr. 2. a) Zona de contact interdentar, regula 50:40:30, b) Punctul de contact interdentar se situează din ce în ce mai apical de la central spre canin, c) Ambrazura incizală- crește în dimesiune și profunzime de la central la canin

Punctul de contact interdentar este punctul cel mai incizal al zonei de contact interdentare. Punctele de contact ar trebui să fie paralele cu linia surâsului. Cu cât înaintăm spre distal de la linia mediană, cu atât punctul de contact trebuie să fie situat mai spre apical.

Diferențe majore pot fi obținute prin schimbarea lungimii, formei sau poziției dinților.

La tineri incisivii centrali maxilari prezintă: marginea incizală neabrazată, ambrazura incizală bine definită, intensitatea luminoasă ridicată și saturația culorii redusă.

La vârstnici incisivii centrali maxilari sunt scurți, sunt mai puțin afișați în zâmbet, au ambrazura incizală minimă, luminozitatea redusă și saturația culorii puternică.

La femei incisivii centrali maxilari sunt rotunjiți, netezi și delicați; iar la bărbați sunt paralelipipedici și viguroși.

Proporțiile dentare sunt corelate cu morfologia facială, iar corectitudinea realizării lor este esențială în crearea unui zâmbet plăcut. Centralii maxilari trebuie să fie dinții dominanți în zâmbet și trebuie să afișeze proporții plăcute, ei fiind cheia zâmbetului. Proporțiile centralilor trebuie să fie din punct de vedere estetic și matematic corect. Raportul lățime/lungime a centralilor maxilari ar trebui să fie de aproximativ 4:5 (0,8:1); un raport de 75-80% este cel mai acceptat. Forma și amplasarea centralilor influențează sau determină apariția și plasarea lateralilor și caninilor. Ghidurile pentru stabilirea proporțiilor dinților maxilari pentru un zâmbet plăcut sunt următoarele: proporția de aur (Lombardi); proporțiile estetice dentare recurente (Ward); proporțiile lui M. Methot; lerele lui Chu; Digital Smile Design (Christian Coachman).

Este important de știut că aceste proporții nu sunt bazate pe dimensiunea reală, ci dimensiunea percepută.

La dinții naturali permanenți alinierea perfectă este rar întâlnită. Într-o compoziție ideală, incisivii laterali trebuie să fie situați între două linii ipotetice, linii ce unesc incisivii centrali și caninii, cervical și respectiv incizal. Un incisiv lateral ce este localizat într-o poziție mai vestibulară poate avea o margine gingivală mai apicală decât centralul și o margine incizală mai scurtă. Contrar, un lateral ce este localizat într-o poziție mai linguală, poate părea a fi în umbră și a avea marginea gingivală mai coronară.

În cazul dinților extrași, cel mai bine este să se evalueze poziția papilelor, care poate oferi indicații asupra poziției originale ale dinților. Fără îndoială, plasarea papilelor pare a fi puțin afectată de resorbția osoasă postextracțonală. Privind dinspre ocluzal, distanța dintre centrul papilei și suprafața vestibulară a incisivilor centrali, când este prezentă, este de aproximativ 10 mm la dentiția naturală.

La pacienții cu o arcadă lată în relație cu forma și dimensiunile dinților, se întâlnește, de obicei, diastema. Acest lucru reprezintă o problemă estetică considerabilă. Într-un studiu recent bazat pe evaluarea digitală a imaginilor proceste, pentru evaluarea prezenței diastemei, mai mult de 90% dintre subiecți, în special tineri și femei, au preferat imaginea dinților fără diastemă, considerând că aceasta este neatractivă.

Figura nr. 3.a) Pacient ce dorește desființarea spațiilor interdentare b) Patru fațete ceramice au închis spațiile interdentare

Prezența diastemei poate fi rezultatul a: unei arcade mult prea late; unei probleme dentare congenitale, prezenței frenului interdentar.

Este foarte important să se diferențieze diastema de spațiile interdentare care se dezvoltă cu timpul, care indică o lipsă de stabilitate în poziția dinților ca rezultat a: pierderii unui dinte, patologiei parodontale, traumei ocluzale.

Bazându-se pe diagnostic, trebuie să se decidă dacă diastema trebuie tratată multidisciplinar, sau pur și simplu închis spațiul protetic.

În cazul înghesuirii dentare, tratamentul ortodontic reprezintă prima opțiune de tratament. Dacă acesta nu este acceptat de către pacient se recurge la proceduri protetice pentru a desființa diastema, ceea ce presupune crearea de restaurări cu un profil mai convex față de cel natural.

Trebuie menționat că închiderea spațiului interdentar implică o creștere a lățimii centralilor, fapt ce schimbă proporțiile dentare. Pentru a realiza o proporționalitate dentară corectă, este folositor a se evalua necesitatea creșterii lungimii centralilor.

1.6. Analiza dento-gingivală

Gingia acționeazăca un cadru pentru dinți, prin urmare, succesul estetic este în mare măsură afectat de sănătatea gingiei. Este extrem de important ca gingiile să fie perfect sănătoase înaintea începerii tratamentului.

Punctul cel mai apical al conturului gingival la dinții maxilari, în mod normal, este localizat distal față de axul lung al dintelui. La lateralul superior există o excepție unde zenitul poate fi situat pe axul lung al dintelui. Prin poziționarea corectă a dinților anteriori, incisivii centrali maxilari, datorită imaginii în oglindă, se diferențiază. Acest lucru nu este constant la incisivii mandibulari, unde zenitul poate fi situat pe axul dintelui. Stabilirea zeniturilor este un pas important în: modificarea dimensiunilor meziale și distale; închiderea diastemei prin mutarea zeniturilor; corectarea înclinării dinților. Dacă zeniturile nu sunt în poziția lor ideală, în special la incisivii centrali maxilari, trebuie luată în considerare corecția ortodontică sau chirurgicală înaintea tratamentului protetic pentru a restabili armonia ideală în această zonă specifică. Stabilirea nivelului gingival corect pentru fiecare dinte este cheia pentru crearea unui zâmbet armonios. La dinții anteriori maxilari nivelurile marginilor gingivale ale centralilor ar trebui să fie simetrice. Se poate ca același nivel să fie prezent și la canini. Este acceptabil ca și lateralii să prezinte același nivel gingival, cu toate acestea, zâmbetul rezultant ar fi mai puțin atractiv și este preferabil să existe o creștere și scădere a nivelul gingival, iar la laterali nivelul marginii gingivale să fie situat mai incizal față de cel al centralilor și caninilor, preferabil cu 0.5 – 2.0 mm față de cel al incisivilor centrali. Cel mai puțin dorit este plasarea nivelului gingival al lateralilor apical de cel al centralilor sau caninilor.

Figura nr. 4. Poziția distală a zeniturilor gingivale într-o compoziție estetică ideală

Forma marginii cervicale la incisivii mandibulari și lateralii maxilari ar trebui să fie semiovală, simetrică, sau în semicerc, iar la centralii și caninii maxilari ar trebui să fie eliptică. Structura tipică a festonului gingival, care este paralel atât cu creasta osoasă subiacentă, cât și cu joncțiunea smalț-cement, este caracterizată de prezența papilelor, care umplu spațiile interdentare. Papila dintre incisivii centrali pare mai lungă decât a dinților adiacenți în relație cu poziția ariilor de contact interdentar. Relația dintre osul interdentar și punctul de contact interdentar este un factor determinant a prezenței papilei. Dacă acest spațiu este mai mare de 8 mm, papila nu va fi prezentă, iar dacă este mai mic de 5 mm de obicei papila va fi prezentă.

Figura nr. 5. Vârful papilelor situat mai coronar cu cât localizarea papilei este mai distală

CAPITOLUL AL II-LEA

APARATUL DENTO-MAXILAR

2.1. Aspecte generale

Este compus din: oasele maxilare, arcadele dentare, articulația temporo-mandibulară, mușchii mobilizatori ai mandibulei, mușchii oro-faciali (mușchii mimicii), limba, glandele salivare, mucoasa cavității bucale, tegumentele regiunii crevico-faciale. 

Funcțiile aparatului dento-maxilar, sunt: stabilizarea dimensiunii verticale de ocluzie; secționarea alimentelor; masticație; stimulare gustativă; autocurățire; deglutiție; fonație; mimică.

2.2. Anomaliile aparatului dento-maxilar

Termenul de anomalie exprimă o abatere de la normal. Dacă una din părțile componente ale aparatului dento-maxilar nu se încadrează în armonia ansamblului se mai folosește și termenul de disarmonie.

În funcție de sediul primar al anomaliei putem vorbi de anomalii: dentare, alveolare, maxilare și musculare.

Datorită variației mari a anomaliilor, ele au încercat să fie grupate după mai multe criterii: la început morfologic, mai apoi funcțional și etiopatogenetic, dar nici unul din aceste criterii nu reușea să adune cazurile clinice similare la care să se poată elabora un plan de tratament, un prognostic sau o evoluție asemănătoare.

Scopul clasificării îl costituie: ușurința și concizia exprimării anomaliei; facilitatea înțelegerii între medici din țări diferite în discuțiile directe sau în publicații de specialitate; posibilitatea comparării problemelor unui caz cu a altora din categorii asemănătoare; prognosticul; evidențierea unor principii terapeutice și a unor mijloace de tratament; lărgirea comunicării

Existența numeroaselor clasificări dovedește faptul că nici una nu este satisfăcătoare.

Clasificarea lui Angle reprezintă cea mai veche clasificare existentă și aceasta se caracterizează printr-o clasificare ocluzologică, teorie ce ia în considerare fixitatea molarului de 6 ani superior față de care se raportează poziția omonimului său (molarul de 6 ani inferior), astfel realizându-se raportul dintre maxilarul (maxilarul fix) și mandibulă (maxilarul mobil), acesta putându-se situa în poziție neutrală, de distalizare sau de mezializare.

Astfel în funcție de molarii primi permanenți, anomaliile dento-maxilare se împart în 3 clase.

Figura nr. 6. Clasificarealui Angle

Clasa I se caracterizează prin raport neutral al molarilor primi, deci existența unei relații sagitale normale a maxilarelor. Modificările pot exista numai în zona frontală, acestea fiind anomalii unidentare sau de grup frontal, ocluzii deschise, angrenări inverse, ocluzii acoperite, etc.

Prevalența anomaliei de Clasa I Angle este ridicată. Studiind un lot de copii cu vârste cuprinse între 5 și 15 ani se constată că populația este afectată în proporție de 63-65% din cazuri.

Malocluzia de Clasa I destul este frecventă în populația noastră, iar în tratament se dovedește a fi o mare consumatoare de timp și de tehnică. Toate acestea justifică interesul clinicienilor pentru această anomalie dento-maxilară ce impune diagnostic și tratament precoce.

Gama anomaliilor cuprinse în Clasa I Angle este largă, înglobând anomalii ale sistemului dentar, dento-alveolar, ocluzal, dar și ale bazei maxilarelor, ultimele fiind interesate într-o mai mică măsură.

Figura nr. 7. ClasaIAngle

Clasa II se caracterizează prin rapoarte de distalizare la nivelul molarilor, exprimând o poziție posterioară a mandibulei față de maxilar. În alte cuvinte, malocluzia de Clasa II este o tulburare de creștere cantitativă și direcțională, produsă la nivel maxilar sau dentar, ale cărei caracteristici esențiale sunt: o insuficientă dezvoltare în plan transversal (mono sau bimaxilar, simetric sau asimetric), relații ocluzale de tip distalizat, inocluzie sagitală cu un tipar facial normo, hiper sau hipodivergent, la care se asociază tulburări de ordin funcțional și estetic.

Prevalența malocluziei de Clasa II variază în funcție de populația studiată, mediul geografic, tipul constituțional, condițiile socio-economice, vârsta populației investigate, etapa de dezvoltare a dentiției. Ca spațiu de dispersie prevalența se distribuie între 26,95%-58%. În dentiția temporară prevalența este de 5%, în timp ce între 11-12 ani s-a raportat o variabilitate de 18 – 27%. Între 7-14 ani, prevalența este de 31,8%, marcându-se o tendință de creștere a Clasei II în populație.

Dat fiind faptul că malocluzia de Clasa a II-a este frecventă în populația noastră, ocupând locul al doilea după malocluzia de Clasa I, și mai ales pentru că este o anomalie recunoscută ca dificil de tratat (mai ales în forma scheletală), în tratament se dovedește a fi o mare consumatoare de timp și de tehnică. Toate acestea justifică interesul clinicienilor pentru această anomalie dento-maxilară ce impune diagnostic și tratament precoce.

Această clasă se împarte în două subclase:

Subdiviziunea 1: numită și de tip respirator oral ce prezintăun maxilar îngust și alungit cu dinții frontali în protruzie.

Subdiviziunea 2: numităși tip respirator nazal ce prezintă retruzia dinților frontali.

Figura nr. 8. Clasa IISubdiviziunea1și 2

Formele clinice ale Clasei II/1 din punct de vedere sagital se clasificăîn:

Protruzie alveolo-dentară maxilară. Maxilarul și mandibula sunt corect plasate, ca și arcada dentară mandibulară, dar arcada dentară maxilară este plasată mai anterior pe baza maxilarului, rezultând astfel Clasa II/1 dentară.

Retruzie alveolo-dentară mandibulară. Maxilarul și mandibula sunt corect plasate fațăde baza craniului, ca și arcada dentară maxilară, dar arcada dentară mandibulară este plasată posterior, rezultând o ClasăII/1 dentară

Prognatismul maxilar. Maxilarul se află într-o poziție mai anterioară generată de o bază a craniului mai lungă (planul mai lung), un unghi al bazei craniului mai mare.

Retrognatismul mandibular. Această formă se găsește cu frecvența cea mai ridicată în cadrul malocluziei de Clasa II/1. Ea îmbracă două forme clinice.

Formă de retrognatism mandibular funcțional. Retrognatismul mandibular poate genera și un exces de dezvoltare verticală maxilară, care condiționează o rotație posterioară a mandibulei. Când excesul de creștere verticală maxilară este în zona posterioară apare ocluzia deschisă frontală sau latero-fronto-laterală.

Din punct de vedere clinic, formele clinice ale Clasei II/1 sunt după cum urmează:

Normodivergent – unghiul plan bazal mandibular/plan palatin este de 20°. Unghiul FMA este între 21-28°.

Hiperdivergent – unghiul plan bazal mandibular/plan palatin este mai mare de 20°. Unghiul FMA este mai mare de 28°.

Hipodivergent – unghiul plan bazal mandibular/plan palatin este mai mic de 20°. Unghiul FMA este mai mic de 28°.

Clasa III se referă la anomalii caracterizate prin rapoarte de mezializare la nivelul molarilor și ocluzie inversă frontală.

Figura nr. 9. Clasa III Angle

Malocluziile de Clasa a III-a reprezintă o entitate dismorfică incontestabilă în ceea ce privește următoarele: manifestările lor estetice și funcționale; dezechilibrul facial uneori greu de suportat de către pacient, ocluzia anterioară inversă cu dezavantajele ei. Deși sunt mai rare ca alte anomalii ele au preocupat îndelung ortodonții. Cu excepția prognației mandibulare ereditare, o mare parte (33-43%) din cazurile scheletice ale Clasei a III-a, observate la vârsta ortodontică, sunt de dezvoltare insuficientă a maxilarului sau combinații de dezvoltare maxilară insuficientă cu progenie. Astfel, profilul prognatic apare în două tipuri de anomalie: progeniile false și adevărate.

Clasa a III-a afectează 4,16% din populația globului, dar dacă ereditatea comandă inexorabil anumiți pacienți la chirurgie maxilo-facială, este evident că depistarea precoce a unei pro-alunecări și corectarea să permită prevenirea transformării unei anomalii funcționale într-una scheletică.

Cea mai mare parte a malocluziilor de Clasa a III-a devine evidentă pe parcursul sau după erupția dinților temporari sau pe parcursul erupției incisivilor permanenți. O malocluzie de Clasa a III-a în dentiția temporară trebuie atent evaluată și monitorizată pentru a observa dacă semnele se agravează sau au tendința de autocorectare. În această fază posibilitățile de tratament trebuie stabilite cu mare atenție pentru toți pacienții. Înainte de adoptarea unei decizii finale, examenul clinic trebuie să fie foarte minuțios și de asemenea trebuie luate în considerare toate semnele care pot prevede evoluția viitoare.

Tabloul clinic cel mai caracteristic și cel mai sever din punct de vedere al manifestărilor și prognosticului este dat de o dezvoltare în exces a mandibulei. Dacă se are în vedere numai perioada ce a urmat clasificării lui Islay (1881), în literatură se întâlnesc numeroși termeni și multiple sisteme de clasificare a acestor anomalii. În majoritatea clasificărilor este adoptat sistemul comparației intre formele clinice, distingând ca entitate principală pe cea caracterizată prin creșterea în exces a mandibulei (deși este mai puțin frecventă).

Prognatismul mandibular anatomic (sindromului prognațiilor adevărate – macrognații) se caracterizează prin dezvoltarea în exces a corpului mandibulei în plan sagital și inversarea ocluziei în regiunea frontală în timp ce la maxilarul superior se constată o dezvoltare în minus.

În grupa pseudo-prognatismului mandibular (sindromului prognațiilor false sau retrognații superioare sau conducere forțată), sunt incluse formele clinice ce au drept caracteristică poziția anterioară a mandibulei în momentul trecerii de la inocluzia fiziologică la ocluzia centrală, fără modificări morfologice ale mandibulei.

Anomaliile de clasa a III-a se caracterizează prin: rapoarte mezializate la nivelul molarilor primi permanenți; ocluzie inversă frontală cu sau fără inocluzie sagitală inversă.

Doar 1/4 din totalul pacienților ce solicită terapie ortodontică se înscriu în grupul progenic.

Clasificarea școlii franceze reprezintă o clasificare din punct de vedere topografic și etiologic și de asemenea ține seamă de specificul proceselor de creștere a elementelor componente ale aparatului dento-maxilar. Astfel anomaliile dento-maxilare se împart în 3 grupe: anomalii maxilare: anatomice și funcționale; anomalii ale proceselor alveolare; anomalii dentare.

Clasificarea școlii germane se caracterizează printr-o grupare în sindroame a anomaliilor diferite ce prezintă un simptom comun considerat patognomonic.

Sindroamele clinice ar fi următoarele: sindromul compresiei de maxilar; sindromul ocluziei încrucișate; sindromul progenic; sindromul ocluziei distale; sindromul ocluziei acoperite; sindromul ocluziei deschise; consecințele extracției premature; anomalii dentare.

Pe lângă aceste clasificări mai există și clasificarea antrompometrică și în funcție de planul spațial. De asemenea în 1997 OMS a introdus și clasificarea anomaliilor pe coduri.

2.3. Etiopatogenia anomaliilor dento-maxilare

Evoluția medicinii de la stadiul descrierii morfologice a bolilor și a tratamentelor simptomatice, a studiului de diagnostic etiologic și tratament cauzal a influențat și concepțiile cu privire la anomaliile dento-maxilare.

Cunoașterea factorilor care influențează creșterea și dezvoltarea aparatului dento- maxilar, a factorilor cu rol în etiologia anomaliilor dento-maxilare, a făcut posibil și în ortodonție trecerea de la tratamentul simptomatic la cel cauzal cu conținut profilactic.

În conformitate cu concepțiile actuale, anomaliile dento-maxilare sunt considerate abateri de la dezvoltarea normală a aparatului dento-maxilar condiționate de un complex de factori generali și loco-regionali cu un mecanism etiopatogenetic variat.

Acest caracter complex al etiopatogeniei anomaliilor dento-maxilare se reflectă pregnant în schema realizată de Hotz, care cuprinde în centru aparatul dento-maxilar, înconjurat de factorii care se condiționează reciproc și sunt răspunzători de forma și dezvotarea acestuia.

Figura nr. 10. Interacțiuni complexe în etiologia anomaliilor dento-maxilare (Schema lui Hotz)

2.4. Factori implicați în anomaliile dento-maxilare

Factorii generali sunt factori cuprinși în schema lui Hotz și reprezentați de ereditate, constituție și secreție internă, acești factori se condiționează reciproc și pot fi în mică măsură influențați prin măsuri de profilaxie și terapie. În general 8-10% dintre anomaliile dento-maxilare sunt considerate ereditare, restul de 90-95% având caracter câștigat. Rolul eredității în geneza anomaliilor dentare trebuie privit în strânsă legătură cu factorii de mediu care pot favoriza sau împiedica validarea factorilor genetici.

Dintre anomaliile care se consideră genetice fac parte: incongruența dento-maxilară; variațiile numerice – anomalii de număr; anomaliile de ocluzie ca: ocluzia acoperită, progenia adevărată sau prognatismul mandibular, unele aspecte ale ocluziei deschise și diastema adevărată.

Glandele endocrine influențează creșterea și dezvoltarea organismului; aparatul dento-maxilar ca parte integrantă a acesuia, se găsește sub influența hormonilor, fără a se putea stabili o legătură cauzală între anumite forme clinice ale anomaliilor dento-maxilare și anumite tulburări hormonale. De exemplu hiperfuncția lobului anterior al hipofizei poate determină apariția gigantismului ce se caracterizează și prin creșterea exageratăa mandibulei, oaselor craniene și a dinților. Acest caz este totuși unul fericit pentru că dezvoltarea este armonioasă chiar dacă se caracterizează printr-o creștere exagerată. În schimb în cazul acromegaliei predomină dezvoltarea mandibulei, în comparație cu cea a maxilarului, determinată în parte de macroglosie, ducând astfel la instalarea ocluziei progenice. Hipofuncția lobului anterior duce la nanismul hipofizar, care se caracterizează prin încetinirea creșterii mandibulei, în contrast cu dimensiunea normală a coroanelor dentare, ca urmare apărând incongruența dento-maxilară.

Alimentația joacă un rol extrem de important în dezvoltarea organismului și în special a aparatului dento-maxilar acesta având o sensibilitate mărită față de tulburările metabolice, aportul nutritiv deficitar din punct de vedere calitativ și cantitativ repercutându-se negativ asupra acestuia. Astfel în rahitism, care este considerată o tulburare a metabolismului mineral (Ca, P) în legătură cu hipovitaminozele D, rezistența țesutului osos este micșorată datorită unei plasticități patologice, fapt ce explică influența negativă a rahitismului asupra dezvoltării aparatului dento-maxilar.

Factorii loco-regionali, reprezintă al doilea grup de factori prezentat de către Hotz. Aceștia influențează forma aparatului dento-maxilar și este format de factori neuro-musculari – factorii funcționali și de parafuncții (obiceiuri vicioase, sugerea buzei, reflexul de deglutiție atipică, respirație orală) și de factorii dentari – caria dentară, extracții premature a dinților temporari. Acest grup poate fi influențat terapeutic și profilactic.

Activitatea neuro-musculară din regiunea orofacială influențează creșterea și dezvoltarea scheletului osos și arcadelor dento-alveolare, care sunt situate într-un culoar muscular, format de mușchii obrazului și ai orbicularului buzei înafară și de mușchii limbii situați intraoral. Arcadele dentare fiind formațiuni funcționale, forma lor și poziția dinților sunt direct influențate de activitatea acestor grupe musculare.

Din clasa factorilor neuro-musculari ai etiopatogeniei anomaliilor dentare fac parte: respirația orală; deglutiția atipică; aspirarea sau interpunerea buzei inferioare; tulburări fonetice; alimentația artificială; obiceiuri vicioase de supt: sugerea policelui sau altor degete; sugerea suzetei.

Factorii dentari sunt reprezentați de: raportul între mărimea dinților și mărimea arcadelor alveolare; tulburarea ordinii de erupție; modificări de poziție a mugurilor dinților permanenți consecutive traumatismelor dinților temporari; dinții supranumerari; hipodonția; contacte dentare premature; caria dinților temporari și extracțiile premature; factori iatrogeni.

CAPITOLUL AL III-LEA

CONTROLUL PLĂCII BACTERIENE

3.1. Importanța metodelor de prevenire a cariei dentare

Dată fiind incidența crescută a cariei dentare, apariția la vârste mici, creșterea ratei de îmbolnăvire, înmulțirea cazurilor de carii multiple, cu o evoluție rapidă, imposibilitatea procedurilor terapeutice de a realiza o reducere însemnată a morbidității, fac ca profilaxia cariei, să constituie o problemă de sănătate publică. Aceasta implică introducerea unor programe complexe de profilaxie primară și secundară, atât colectivă cât și individuală.

Caria dentară reprezintă una dintre afecțiunile cele mai frecvente ale cavității orale.

Prevenția cariei dentare devine o prioritate în cadrul promovării stării de sănătate oro-dentară și trebuie să se înscrie în obiectivele activităților practice ale oricărui medic stomatolog.

Prevenția ocupă un teren tot mai larg, fiind tot mai mult adoptată atât de pacienți, cât și de medici, cunoscut fiind faptul că este mai ușor să previi decât să tratezi.

Până nu demult, caria dentară era considerată un proces distructiv ireversibil al țesuturilor dentare dure prin acțiunea microorganismelor din placa bacteriană dentară. Stadiul actual al științei referitor la etiopatogenia cariei a putut conduce, prin aplicarea unor măsuri preventive țintite, la scăderea semnificativăa incidenței cariei dentare. Este vorba de programe preventive aplicate pe plan național dar și în cadrul fiecărui cabinet stomatologic, în școli, grădinițe, scopul principal fiind informarea marelui public cu ajutorul materialelor educative.

Această strategie are la bază atât rațiuni medicale, cât și rațiuni financiare, terapia conservativă înregistrând costuri mult mai mari față de terapia profilactică.

3.2. Prevenția cariei dentare

O primă clasificare a metodelor de prevenire are drept criteriu momentul intervenției, raportat la mecanismul de apariție și evoluție al procesului patologic.

Prevenția pre-primară are rolul de control al transferului colonizării agenților patogeni microbieni (în special Streptococul mutans) de la mamă la făt.

Prin prevenirea primară, se încearcă descoperirea cauzelor generatoare de boală, urmând ca prin aplicarea unor metode terapeutice corect utilizate, să se prevină producerea bolilor, stopându-le înainte de a ajunge în stadii ireversibile, când tratamentul curativ ar deveni necesar. În medicina dentară o parte a acestor măsuri sunt cuprinse în termenul de igienă orală.

Prevenirea secundară presupune surprinderea bolilor în fazele lor de debut, când prin aplicarea tratamentelor curative indicate le stopăm evoluția, realizând și refacerea morfofuncțională a țesuturilor afectate spre o stare cât mai apropiată de normalul inițial. Un exemplu din medicina dentară este obturarea proceselor carioase în faza de cavitate superficială.

Prevenirea terțiară cuprinde totalitatea măsurile luate pentru restaurarea țesuturilor distruse prin boală și reabilitarea morfo-funcțională a pacientului spre un punct cât mai apropiat de normal, altfel spus de corectare și compensare a sechelelor produse.

Uneori tiparul de risc cariogen poate îmbrăca un caracter familial, flora microbiană orală a mamei poate modifica sensibil nivelul de afectare prin carie al copilului, aceste modificări survenind dupăvârsta de 6-30 luni. Controlul transferului de Streptococ Mutans de la mamă la făt presupune evaluarea riscului cariogen al femeii gravide, controlul infecției orale, alături de reabilitarea cavității ei orale.

Elementele prevenției pre-primare sunt:

Identificarea riscului cariogen al femeii gravide (risc de transfer al infecției la făt): determinarea incidenței cariei în ultimele luni; evaluarea igienei orale; evaluarea parametrilor salivari (volumul secreției salivare, pH); anamneză privind starea de sănătate și obiceiurile alimentare.

Teste microbiologice (evaluarea nivelului infecției orale la gravidă): determinarea densității Streptococului mutans; determinarea densității de Lactobacili; rata de acumulare a plăcii microbiene dentare (PMD) la femeia gravidă (24 h). Rata > 20% indică un risc crescut de transfer.

Prevenția primară are ca obiective: evaluarea riscului carios al mamei și al copilului începând cu vârsta de 6 luni; reducerea nivelului de microorganisme cariogene, prin controlul mecanic și chimic al plăcii microbiene dentare; creșterea rezistenței structurilor dentare față de atacurile cariogene, prin fluorizare, compuși CPP-ACP (cazein-fosfo-peptidă și fosfat de calciu amorf) și sigilare; schimbarea comportamentelor riscante legate de dietă și tehnicile de igienizare orală în comportamente benefice restaurării și menținerii stării de sănătate orală.

Evaluarea riscului carios la copil și al persoanei care îl îngrijește constă, pe lângă evaluarea condițiilor de trai, educației, influenței familiale, situației medicale generale, a obiceiurilor vicioase (dormitul cu biberonul cu băuturi îndulcite) și într-o examinare de tip screening oral a copilului, ce trebuie să devină o rutină, începând cu vârsta de 6 luni sau imediat după erupția incisivilor maxilari temporari. Părinții trebuie instruiți să realizeze periajul corect al copilului și să respecte programul de screening oral periodic adaptat grupei de risc specific (pentru cei cu risc crescut 1 dată/ 4 luni sau mai des, pentru cei cu risc mediu 1 dată/ 6 luni și cei cu risc scăzut 1 dată/an).

Întârzierea/Reducerea colonizării bacteriene la nivel de sursă al infecției (mamă, terță persoană) și la copil prin recomandarea părinților de a evita obiceiurile ce pot conduce către inoculare (folosirea în comun a periuței de dinți, transferul salivar). Limitarea colonizării cu floră acidogenă poate avea un impact semnificativ asupra experienței carioase a copilului.

Prevenția secundară are drept scop examinarea, depistarea și tratamentul precoce al afecțiunilor. Managementul non-restaurativ al leziunilor carioase incipente, realizat prin transformarea unei leziuni active într-una inactivă, obținut prin terapii de remineralizare, reprezintă unul dintre dezideratele abordării preventive în medicina dentară.

Pentru caria dentară sunt specifice următoarele acțiuni preventive: examinarea clinică și paraclinică, depistarea leziunilor incipiente și tratamentul lor precoce și corect; profilaxia locală cu produse remineralizante (profesională cu ape de gură, lacuri, geluri și personală prin autoaplicații de paste și geluri cu fluor și alte suplimente); dispensarizarea pacienților.

Depistarea leziunilor incipiente se poate realiza prin examen clinic și paraclinic. Examenul clinic se realizează prin inspecție: după uscarea suprafețelor se observă existența petelor albe cretoase, mai ușor vizibile la colet și ocluzal și mult mai dificil de observat pe fețele aproximale. Palparea cu sonda nu este indicată în acest caz, deoarece pot distruge prismele de smalț.

3.3. Alimentația carioprofilactică

Recomandările O.M.S. privind stilul de viață sanogen implică următoarele condiții: mese regulate, cu alimentație completă și complexă din punct de vedere al principiilor nutritive; alimente ce conțin celuloză, fibre; evitarea alimentelor tip fast food; aport scăzut de glucide cu masă moleculară redusă; ceea ce se consumă între mese să nu conțină în nici un caz zahăr; limitarea fumatului și a consumului de alcool.

În ceea ce privește formarea cariei dentare, hidrații de carbon fermentabili, cum ar fi zaharoza, fructoza, maltoza, lactoza, amidonul etc. vor fi descompuse de microorganismele cariogene.

Aprecierea cariogenității unui aliment este dificilă și depinde de mai mulți factori: tipul hidraților de carbon; cantitatea hidraților de carbon; compoziția chimică: proporția de grăsimi, proteine (în prezența grăsimilor placa bacteriană aderă mai greu la suprafețele dentare ⇒ grăsimile sunt considerate, într-o oarecare măsură, factori de protecție; tot în această categorie se numără nucile și brânza); proprietățile fizice (adezivitate, duritate); produse alimentare care conțin zahăr sub formă mascată; existența unor elemente de protecție; produse alimentare, ce conțin o combinație de zahăr cu amidon rafinat sunt deosebit de cariogene.

Factorii cu potențial cariogen, care țin de fiecare individ în parte, se referăla: frecvența ingestiei; ordinea ingestiei; rata clearance-ului oral; fluxul salivar; poziția dinților; igiena orală.

3.4. Controlul plăcii bacteriene

Controlul plăcii bacteriene comportă două tipuri: controlul mecanic și controlul chimic.

3.4.1. Controlul mecanic al plăcii bacteriene

Controlul mecanic al plăcii bacteriene se realizează prin: periajul dentar; mijloacele auxiliare de igienă orală; igienizările profesionale cu ocazia dispensarizării.

Posibilitatea de a controla flora microbiană de la nivelul cavității orale și implicit pe cea a plăcii bacteriene este legată în mod special de practica igienei orale.

Igiena orală este obligatorie și argumentată de aspecte ca: interfața dintre flora microbiană și hidrații de carbon nu are loc, în general, în mediul salivar, ci numai pe suprafețele dentare și în mod special, în zonele retentive acoperite de placa bacteriană; producerea acidului începe în placa bacteriană la câteva minute după ingestia de zahăr; inițierea decalcificării este rezultatul producerii de acid, dar mai ales a persistenței acestuia pe suprafața dentară la adăpostul plăcii bacteriene.

Periajul dentar este principalul mijloc de realizare și menținere a igienei orale, prin spălarea, curățirea dinților și aplicarea elementelor medicamentoase din pastele de dinți. De asemenea, este cel mai frecvent și eficient mijloc actual de prevenire și eliminare a plăcii bacteriene de pe suprafețele vestibulare, linguale și orale ale dinților, având o eficiență redusă la nivelul suprafețelor interdentare (aproximale). Periajul dentar are și rolul de a stimula circulația, vascularizația și keratinizarea normală a gingiei, cu creșterea tonusului funcțional.

Periajul obligatoriu este cel de seară, după masă, înainte de culcare. Acest periaj gingivo-dentar este esențial deoarece menținerea în cavitatea oralăa plăcii bacteriene, a resturilor alimentare, în condiții constante de temperatură și umiditate, oxigenare redusă, repausul părților moi, favorizează dezvoltarea florei microbiene și potențarea acțiunii patogene a unor tulpini microbiene asupra dinților și parodonțiului marginal.

Periajul gingivo-dentar de dimineață, înainte de masă, acționează ca un masaj asupra gingiei, stimulează tonusul, keratinizarea normală, circulația și vascularizația gingivală.

Completarea periajului de dimineață și seară prin clătirea gurii cu soluții antiseptice favorizează o bună igienă orală.

Timpul de periaj este de 3-5 minute. El trebuie efectuat zilnic.

Periajul gingivo-dentar se realizează cu perii de dinți obișnuite, acționate manual sau cu perii de dinți electrice.

Tehnica periajului presupune selecționarea unor mișcări care să imprime părții active a periuței dentare un efect de curățire a tuturor suprafețelor dentare. Din acest punct de vedere, în literatură se descrie o mare varietate de metode și tehnici.

În funcție de mișcările periuței dentare, acestea se pot clasifica în: rotație (periajul rotativ și periajul Stillman modificat); vibrație (tehnica Bass, tehnica Stillman, tehnica Charters); verticală(tehnica Leonard); orizontală (tehnica Scrub-Brush); circulară (tehnica Fones).

Instruirea pacientului pentru efectuarea unui periaj gingivo-dentar eficient se face de către asistenta medicală de profilaxie sau de medic, pe un model pe care sunt reproduse direcțiile de deplasare ale periuței de dinți, în funcție de tehnică de periaj recomandată fiecărui pacient. Acesta va continua în fața oglinzii periajul cu o perie umezită, fiind corectat la nevoie. Evidențierea în prealabil a plăcii bacteriene prin colorare, ușurează și orientează aceste încercări ale pacientului de a efectua un periaj corect.

Periajul gingivo-dentar trebuie completat cu periajul lingual. Bacteriile sunt dispuse și pe mucoasele obrajilor și a limbii. Metoda de periaj vizează poziționarea periuței de dinți pe fața dorsală a limbii, în zona ei posterioară, făcându-se câteva mișcări dinspre posterior spre anterior.

Figura nr. 11. Periuță dentară

Făcând o comparație între periajul electric și cel manual, se poate observa că:

Timpul de periaj este similar (adică periajul electric nu curăță mai repede dinții față de cel manual).

Pentru o igienizare corectă pacientul trebuie să respecte aceleași reguli referitoare la tehnica de periaj și să igienizeze sistematic toți dinții. Periuța electrică trebuie dirijată și ghidată de către utilizator deoarece ea nu igienizează de la sine dinții.

Pacientul trebuie să efectueze periajul cu mișcări vibratorii la nivelul șanțului gingival deplasând apoi periuța vertical de la roșu la alb adică de la gingie spre fața ocluzală/incizală a dinților.

În anumite condiții periajul electric poate fi mai eficient în ceea ce privește reducerea plăcii bacteriene și implicit a gingivitelor.

Periajul electric nu se asociază cu substanțe de albire a dinților.

Figura nr. 12. Periuța electrică

Spațiile interdentare sunt zone de retenție a plăcii bacteriene care nu pot fi igienizate eficient prin periajul dentar. Lor le sunt destinate mijloacele auxiliare de igienăorală, care sunt:

Firul de mătase, care este cel mai eficient mijloc de îndepărtare a plăcii bacteriene de pe suprafețele aproximale ale dinților. Utilizarea sa este indicată înaintea periajului dentar. Cele mai frecvent folosite fire de mătase sunt cele cerate, necerate, cu sau fără fluor. Floss-ul impregnat cu ceară este mai rezistent decât cel necerat și trece mai ușor prin punctele de contact foarte strânse. Pentru igienizarea lucrărilor protetice conjuncte se folosește port-firul de mătase, un dispozitiv asemănător cu cel de introducere a aței în acul de cusut. La pacienții care nu au dexteritate pentru această manoperă se poate produce secționarea papilelor interdentare prin exercitarea unor presiuni excesive în timpul introducerii firului de mătase. Folosirea îndelungată cu presiune excesivă poate produce recesiune gingivală și abrazia structurilor dentare dure proximale.

Scobitorile sunt indicate pentru îndepărtarea plăcii bacteriene interdentare și pentru stimularea gingivală. Acestea sunt confecționate din lemn moale și au formă rotundă sau triunghiulară pe secțiune transversală. Cele rotunde se folosesc: pentru îndepărtarea plăcii bacteriene aproximale; în zona furcațiilor; în jurul dispozitivelor ortodontice; în șanțul gingival. Cele triunghiulare se folosesc pentru îndepărtarea plăcii bacteriene la nivel aproximal.

Stimulatoarele sau conurile interdentare. Aceste dispozitive se indică pentru igienizarea suprafețelor aproximale, a furcațiilor dezgolite și pentru stimularea circulației sanguine gingivale. Sunt confecționate din material plastic sau cauciuc și se pot adapta la mânere speciale.

Periuțele interdentare sunt dispozitive destinate îndepărtării plăcii bacteriene de la nivelul furcațiilor radiculare descoperite, a tremelor și pentru igienizarea corpurilor de punte. Există două variante: cilindrice și conice. Partea activă a periuței se atașează la un mâner lung și angulat pentru un acces ușor în zona dinților posteriori. Partea activă este alcătuită din filamente sintetice montate pe un fir de sârmă (asemănător cu spălătorul de sticle).

Perio-aid.

Figura nr. 13. Periuța interdentară, firul de mătase și apa de gură

În cadrul ședințelor de dispensarizare se realizează o igienizare profesională care constă în detartraj supra- și subgingival și periaj profesional, care consolidează și completează îndepărtarea plăcii bacteriene. Se acordă atenție și spațiilor aproximale.

Periajul profesional repetat cu ocazia fiecărei ședințe de dispensarizare poate duce la pierderi semnificative de smalț. Dacă nu se folosește o pastă adecvată, pot fi afectate obturațiile din materiale compozite.

Fluorul se cantonează în straturile superficiale ale smalțului. Prin periaj și lustruire se îndepărtează acele straturi superficiale, mai bogate în fluor, care conferă rezistență crescută smalțului față de atacul acid. Se impune astfel fluorizarea consecutiv periajului profesional, respectiv lustruirii dinților după detartraj.

Cementul și dentina, având o duritate mai mică decât smalțul, pot fi îndepărtate cu ușurință în urma periajului profesional la nivel radicular. Cementul radicular se abrazeazăde 35 de ori mai repede decât smalțul iar dentina descoperită se abrazează de 25 de ori mai repede decât smalțul.

Periajul profesional și lustruirea dinților se face cu paste de lustruit în asociere cu cupe de cauciuc simple sau separate în interior de lamele fine. Se mai poate face cu perii în formăde pâlnie sau perii roată. Se recomandă umezirea periuțelor în apă fierbinte pentru a dobândi un grad oarecare de flexibilitate și astfel săfie mai puțin abrazive. Se aleg paste cu indice de abrazivitate redus.

Indicațiile periajului profesional sunt, după cum urmează: se limitează în ceea ce privește frecvența acestuia; se face când se impune din considerente estetice pe suprafețe dentare vizibile; se face în prepararea dinților înainte de obturații fizionomice și înaintea aplicării de elemente ortodontice fixe (Bracket-uri).

Contraindicațiile periajului profesional, sunt: absența pigmentațiilor exogene; pigmentații exogene încorporate în placa dentară sau în tartrul dentar, care se pot îndepărta cu instrumente de detartraj cu ultrasunete, sonice sau manuale; suprafețele radiculare descoperite: cement sau dentină radiculară, zone de hiperestezie; dinții recent erupți, deoarece mineralizarea suprafeței este incompletă; pacienți cu afecțiuni contagioase, care pot fi răspândite prin aerosoli; pacienți susceptibili la bacteriemii (pacienți cu valvule cardiace artificiale, valvulopatii cardiace, afecțiuni cardiace reumatismale, by-pass coronarian efectuat în ultimele 6 luni, pacienți supuși dializei, pacienți imunodeprimați); pacienți cu susceptibilitate ridicatăla infecție care poate fi transmisă prin aerosoli contaminați (pacienți cu afecțiuni respiratorii prin afectare pulmonară, cu dificultăți de deglutiție și care sunt imunodeprimați); lustruirea imediat după instrumentarea subgingivală; la dinții temporari, cu camera pulpară mare (aceștia sunt mai sensibili la căldura produsă de lustruirea dinților); dinții susceptibili la carie (zonele cu pete cretoase; zonele de demineralizare; smalț subțire sau deficitar; carii radiculare, carii galopante, carii post-iradiere, carii recidivă, zone de abrazie, xerostomie; suprafețe dentare restaurate, restaurațiile din aur putând fi ușor zgâriate de către agenții abrazivi, obturațiile de amalgam pierzându-și luciul și evitându-se folosirea sistemelor abrazive la nivelul obturațiilor fizionomice; implanturile din titan, nerecomandându-se nici sistemele abrazive nici sistemele de pulverizare cu agenți abrazivi).

3.4.2. Controlul chimic al plăcii bacteriene

Periajul dentar se asociazăcu paste de dinți, care contribuie la controlul chimic al plăcii dentare.

Pastele de dinți conțin o serie de substanțe antiseptice, detergenți, abrazivi, precum și substanțe medicamentoase de stimulare a remineralizării (fluoruri, ioni de calciu, fosfați, triclosan etc.).

Figura nr. 14. Pastă de dinți cu conținut de fluor

Pentru pacienții care prezintă o receptivitate crescută la carie se poate recomanda utilizarea unor produse mai concentrate care conțin substanțe antibacteriene de tipul clorhexidinei sau gelurilor cu fluor. Aceste geluri speciale se pot indica pentru utilizarea individuală acasă. Pacientul aplică gelul în gutiere sau efectuează periaj dentar cu aceste preparate timp de pânăla 6 săptămâni. După periaj pacientul nu clătește gura cu apă. Gelurile pe bază de clorhexidină au o concentrație de 1% (gelul Plak Out).

Apele de gură contribuie la îndepărtarea plăcii bacteriene și detritusurilor alimentare dizlocate în timpul periajului dentar, reduce cantitatea de microorganisme din cavitatea orală și oferă o senzație de prospețime.

Apele de gură sunt destinate clătirilor orale zilnice, săptămânale sau lunare. Acestea pot conține anumite substanțe care contribuie la controlul chimic al plăcii bacteriene. Printre acestea amintim: fluoruri – fluorura de sodiu, fluorura de staniu; clorhexidină; uleiuri volatile sau extracte de plante; alte ingrediente: substanțe astringente, calmante, substanțe care neutralizează aciditatea, agenți dezodorizanți, coloranți etc.

Contraindicațiile folosirii apelor de gură, sunt următoarele:

Copiii sub vârsta de 6 ani pot înghiți soluția de clătire. Apa de gură se clătește și se scuipă.

Apele de gură cu conținut în alcool nu se recomandă pacienților cu antecedente de alcoolism.

Apele de gură comportă următoarea tipologie:

Ape de gură cu conținut de fluoruri, ce pot avea următoarele concentrații: 0,02-0,05% pentru clătiri zilnice (Oral B, Aquafresh); 0,2% pentru clătiri săptămânale; 0,1% pentru clătiri zilnice

Ape de gură cu clorhexidină (Plak Out, Peridex), ce au efect antiplacă și de reducere a gingivitei; prin utilizarea prelungită, contribuie la apariția unor pigmentații reversibile. Se utilizează 6 luni, după care se face o pauză. Soluția de clătiri orale are o concentrație de 0,12-0,2%

Ape de gură pe bază de uleiuri esențiale, fenoli (Listerine), ce conțin: timol, mentol, eucalyptol, metilsalicilat într-o soluție alcoolicăla un pH de 5,0; au efect antiplacă, antiinflamator gingival.

Clătirile cu apă de gură nu substituie periajul dentar, dar reprezintă mijloace adjuvante prețioase în anumite condiții, care plasează pacientul în categoria de risc la carie sau parodontopatie (igienă orală deficitară, manualitate redusă, aparate ortodontice fixe, pacienți cu imunodepresie, pacienți instituționalizați etc.).

CAPITOLUL AL IV-LEA

PRINCIPII DE ESTETICĂ DENTARĂ

4.1. Istoricul esteticii dentare

Stomatologia poate fi împărțită în două mari categorii de bază: stomatologia generală și stomatologia estetică. Stomatologia generală are ca principal obiect de activitate rezolvarea problemelor medicale, generatoare de durere sau disconfort. Tratamentele specifice includ tratarea problemelor orale precum cariile, tratamente endodontice, tratamentul afecțiunilor parodontale. Stomatologia estetică, în schimb, se axează întâi pe frumusețe, pe zona frontală, apoi, în funcție de rezultatul care trebuie obținut, se verificăși funcția.

Evidențe privind stomatologia apar din perioada Civilizației de pe Valea Indusului, circa 7000 î. Hr. Siturile arheologice din Pakistan indică unele forme incipiente de tratament cum ar fi curățarea cariilor, probabil de către bijutieri, cu instrumente specifice. Un astfel de instrument este burghiul cu arc folosit încăde unele popoare primitive.

În jurul anului 5000 î. Hr., într-un text sumerian este descris „viermele dintelui” ca o cauză a cariei dentare. Această credință se regăsește și în India, Egipt, Japonia și China. Se regăsește, de asemenea, în scrierile lui Homer și va dura până în secolul 14 d. Hr.

Papirusul Edwin Smith, scris în secolul 17 î. Hr. și care face referiri la alte manuscrise datând chiar și din secolul 30 î. Hr., include tratamente ale câtorva probleme dentare. Examinarea unor situri arheologice egiptene și greco-romane arată tentative de protetică dentară și chirurgie.

Hipocrat și Aristotel au scris despre stomatologie, incluzând erupția dinților, tratarea cariilor și a afecțiunilor parodontale, extragerea dinților cu forcepsul și utilizarea sârmei pentru stabilizarea dinților și a mandibulei fracturate.

Preocuparea pentru estetică dentară datează începând de la civilizațiile antice. În anii 800 î. Hr. sau 900 î. Hr., atât fenicienii, cât și etruscii sculptau colți de animale pentru a simula forma, conturul și culoarea dinților naturali pentru a-i folosi în punți dentare. Cei proveniți de la oameni erau extrași de la morți, dar erau și oameni care îi scoteau și îi vindeau când aveau nevoie de bani. Acești dinți se deteriorau rapid, dar obiceiul a persistat pânăîn anii 1800.

În 1000 î. Hr., mayașii își înfrumusețau dantura prin pilirea marginii incizale a frontalilor superiori în diverse forme sau prin obturarea suprafeței vestibulare cu pirită, rocă vulcanicăsau jad.

Unele cercetări sugerează că în jurul 3000 î. Hr., în Egipt, Hesi-Re este primul care a căpătat denumirea de „dentist”, așa-zisul mai mare peste dinți, iar egiptenii foloseau sârmă de aur pentru a lega dinții lipsă.

În timpul Imperiului Roman, tratamentele cosmetice erau disponibile doar pentru cei din înalta societate. Igiena dentară era practică din motive de înfrumusețare, nu pentru a avea neapărat grijă de sănătatea dinților. În momentul pierderii unui dinte, acesta era înlocuit cu un dinte sculptat în os sau fildeș.

În secolele XII-XV, pentru orice problemă dentară se mergea la frizer. În anii 1400, frizerii au fost obligați să renunțe la practică chirurgicală dentară, dar au rămas să practice lucrări de igienă dentară. Desigur, în acele zile, igiena dentară se rezuma la răzuirea dinților cu un băț. De asemenea, frizerii foloseau agenți de albire a dinților. Se folosea un acid, de obicei oțetul, care până la urmă deteriora smalțul dentar și în final distrugea dinții.

La japonezi se folosea tehnica ohaguro de înfrumusețare a dinților. Această tehnică presupunea colorarea dinților în nuanțe închise, maro sau negru. Se pare că această tehnică avea și proprietăți cariopreventive.

În Evul Mediu nu există documente despre preocuparea oamenilor cu privire la cosmetica dentară, dar începând cu secolul al XVIII-lea, medicina dentară este recunoscută ca ramură separată de medicină și începe să dezvolte diverse specialități.

Pierre Fauchard (1678-1761), în Franța, este părintele stomatologiei moderne. El, împreună cu alți colegi, promovează ideea de igienă orală și introduce coroanele semifizionomice de aur. De asemenea, aduce la cunoștință ideea de materiale minerale care să înlocuiască dinții prin punți și proteze.

În 1774, francezii Duchateau și de Chemant au fost primii care au folosit mase ceramice pentru fabricarea dinților artificiali. Producția industrială a dinților ceramici a început în jurul anului 1900. În 1893 se deschide fabrica Wienand în Germania, urmatăde fabrică Hoddes în 1900 și Hutschenreuther în 1921. În anul 1922, dr. Hildebrandt dezvoltă prima masă ceramică cu straturi de dentină și smalț.

În 1949, Gatzka introduce arderea la vacuum, ce permite reducerea prozității materialului de la 5.0% la 0.5%, rezultând dinți cu o transluciditate superioară.

Fațetele dentare au intrat în folosință în anii 1930. Ele au fost deseori folosite de staruri de cinema, dar cu utilizare temporară, fiind ținute în loc de adezivi. Abia în anii 1980 s-a reușit adeziunea permanentă a fațetelor dentare la dinți cu ajutorul sistemelor adezive.

Termenul de stomatologie cosmetică a fost inventat în mod oficial în 1990.

Studiile, cercetările, încercarea de îmbunătățire a materialelor și a tehnicilor de restaurare continuă și în zilele noastre.

4.2. Principii de estetică dentară

Forma dinților alături de proprietățile optice ale unui dinte contribuie în mod esențial la definirea aspectului estetic.

Incisivii centrali și laterali maxilar sunt, din punct de vedere morfologic și funcțional, asemănători. Fața mezială este dreaptă sau ușor convexă cu un unghi mezioincizal mai rotunjit la incisivul lateral. Fața distală este convexă, iar unghiul distoincizal este rotunjit atât la incisivul central, cât și la cel lateral. Marginea incizală poate fi neregulată sau rotunjită, ea devenind dreaptă odată cu uzura fiziologică. Forma dintelui poate fi influențată și de liniile de tranziție, care sunt zone de reflexie a luminii. Dimensiunea dintelui nu este modificată, dar în funcție de poziția și direcția acestor linii, verticale sau oblice, lățimea și lungimea aparente ale unui dinte pot fi modificate.

Există trei forme principale de dinți: pătrat – contur drept cu linii de tranziție paralele și bine exprimate; oval – contur rotunjit, linii de tranziție fine și cu convergență cervicală și incizală (formăde butoi); triunghiular – contur drept, linii de tranziție bine exprimate, lobi cu convergență cervicală.

Caninii prezintă o morfologie puternic conturată, datorită cuspidului ce delimitează marginea incizală, în formăde V, și convexității pronunțate mai ales în zona coletului.

Forma dinților a fost asociată și cu forma feței, în special în alegerea dinților pentru proteza totală. Astfel, după Williams, forma feței ar corespunde cu conturul invers al incisivului central; conturul oval al feței presupune incisivi centrali alungiți, cu margini proximale convexe și unghiuri rotunjite; fața rectangulară se asociază cu unghiuri drepte și contururi simetrice ale incisivilor, iar faciesul corespunzător tipului cerebral, cu etajul inferior îngust, este asimilat cu dinți triunghiulari, cu o înclinație accentuatăa marginilor proximale.

Aspectul dinților a mai fost asociat și cu constituția generalăa unui individ – dinții alungiți, înguști ar caracteriza tipul longilin, în timp ce persoanele scunde, robuste prezintă dinți de dimensiuni mai reduse.

Frush și Fisher, introducând conceptul dentogenic în realizarea protezelor totale, și Lombardi, cu indicele SAP (sex, age, personality), au încercat asocierea unor caracteristici generale cu forma dentară.

Astfel, dintre dinții frontali, incisivul central reflectă, prin forma sa, cel mai bine caracteristici legate de vârsta individului: aspectul alungit și transluciditatea incizală sunt aspecte proprii dinților tineri, iar reducerea înălțimii coronare și desființarea prin abrazie a marginii incizale translucide apar odatăcu înaintarea în vârstă.

Pornind de la variația lungimii incisivului central în funcție de vârstă, Misch sugerează că un reper mai constant în poziționarea protetică a dinților frontali îl constituie poziția caninului în raport cu buza superioară.

Incisivul lateral maxilar prezintă într-o mare măsură variații morfologice asociate cu sexul individului: unghiuri și contururi ale muchiilor mai rotunjite, convexități mai accentuate, aspect texturat la femei, unghiuri drepte, contur rectangular la bărbați. Poziția cu 1-1,5 mm mai înaltă a marginii incizale a incisivului lateral față de incisivul central este considerată ideală.

În ceea ce privește trăsăturile de personalitate, acestea au fost asociate cu morfologia caninilor: personalitate puternică dominantă- caracterizată printr-o morfologie pronunțată, unghiuri ferme ale caninilor, în timp ce temperamentul blând este sugerat de canini cu unghiuri șterse și convexități mai ample.

Pe lângă conturul anatomic al unui dinte, se ține cont și de suprafața lui vestibulară aparentă. Aceasta reprezintă componenta suprafeței care proiectează spre anterior lumina și este evidentă la analiza arcadei din norma frontală. Ea depinde de morfologia suprafeței vestibulare, precum și de orientarea dintelui în arcadă.

Astfel, cu cât fața vestibulară a unui incisiv este mai convexă, suprafața sa aparentă este mai redusă; cu cât suprafața este mai plană, suprafața aparentă este mai extinsă, iar dintele va fi perceput ca fiind mai mare.

Suprafața vestibulară aparentă a incisivului central, aproape paralelă cu planul frontal, este maximă; pe măsură ce dinții situați excentric urmează curbura arcadei, suprafața lor aparentă se reduce; dimensiunile mezio-distale ale suprafețelor aparențe se reduc în mod progresiv, respectând condiții de proporționalitate.

Aspectul suprafeței dentare ține cont și de textura internă și externă a dintelui, cum ar fi lobi, arii de convexitate, crește, fose, șanțuri, striuri. Cu cât dintele este mai tânăr, cu atât aceste formațiuni sunt mai evidente.

Elementele orientate vertical formează macrogeografia – lobi și șanțuri ce separă acești lobi și care corespund, la nivelul marginii incizale, cu ondulațiile evidente imediat posteruptiv. Striurile, mult mai fine, orientate orizontal, ce apar datorită liniilor de creștere și ce sunt localizate mai ales cervical, formează microgeografia. Textura de suprafață a unui dinte este mult influențată de luminozitatea acestuia. Topografia de suprafață marcată a dinților tineri reflectă mai multă luminăși deci aceștia par mult mai luminoși. Odată cu vârsta, textura de suprafață se uzează și deci dinții devin mai închiși la culoare.

CAPITOLUL AL V-LEA

MENȚINEREA SĂNĂTĂȚII PARODONTALE

5.1. Reguli de igienă dentară pentru persoanele purtătoare de aparat ortodontic

Menținerea unei igiene dentare riguroase în timpul tratamentelor ortodontice este esențială. În caz contrar, pacientul riscă să-și strice dantura mai mult decât o repară. Regulile de dietă și igienă pentru pacientul purtător de aparat dentar sunt mai stricte decât pentru alți pacienți. Acesta întâmpină în plus diverse dificultăți, care solicită adesea utilizarea unor unelte speciale de menținere a igienei: periuțe interdentale, periuțe cu unele fire mai lungi decât altele, periuțe foarte moi etc. În fine, pe lângă periajul care trebuie efectuat mai des și mai temeinic decât de obicei, pacientul cu aparat dentar întâmpină dificultăți în timpul folosirii aței dentare.

5.1.1. Folosirea periuței de dinți și periajul

După ce aparatul dentar a fost aplicat este deosebit de important să mențineți o igienă dentară foarte bună. Braketurile, arcurile, inelele sau aparatele mobile reprezintă elemente la nivelul cărora resturile alimentare pot stagna cu ușurință ceea ce să facă mai dificilă igienizarea dinților. De aceea se recomanda un periaj atent, folosirea atei dentare și a apei de gura preferabil după fiecare masă pentru a preveni acumularea plăcii dentare, apariția cariilor și afecțiuni ale gingiilor.

Utilizarea periuței de dinți electrice pe durata purtării unui aparat dentar fix implică beneficii multiple, însă trebuie efectuată conștiincios, cu migală, pentru a evita neplăcerile, și anume bolile parodontale.

Periuța de dinți electrică este un instrument util pentru menținerea unei igiene orale corespunzătoare indiferent de circumstanțe. Însă atunci când porți un aparat ortodontic, folosirea acesteia se poate dovedi chiar mai avantajoasă.

O periuță electrică prezintă beneficiul de a fi ușor de manevrat și de a curăța eficient fiecare dinte în parte, astfel încât, cu precădere atunci când porți aparat dentar, perii săpătrundă și în jurul bracketurilor și să igienizeze temeinic.

Totodată, folosirea unei periuțe electrice implicăși alocarea unui timp sporit igienizării danturii, datorită capului de mici dimensiuni care nu poate acționa pe mai mult de un singur dinte simultan. În consecință, șansele ca bolile parodontale – carii, gingivită etc. – să fie evitate cresc considerabil.

Cât despre tehnica de periaj, aceasta este similară celei aplicate în cazul folosirii unei periuțe clasice, efectele benefice fiind însă multiplicate, grație mișcărilor suplimentare ale periuței electrice. Mai concret, când porți aparat dentar este important să realizezi mișcări circulare, apoi mișcări orizontale, de-o parte și de cealaltă a aparatului.

La alegerea unei periuțe electrice este esențial, să se caute în primul rând calitatea, care se traduce printr-un periaj lipsit de probleme. Apoi, perii trebuie să fie întotdeauna moi, pentru a nu leza nici aparatul, nici dinții în timpul periajului, cât și pentru a evita agățarea lor în bracketuri.

De asemenea, capul periuței de dinți electrice va trebui schimbat mai des atunci când porți aparat dentar, din cauza uzurii favorizate de contactul cu cel din urmă, fapt care se traduce prin necesitatea unor investiții financiare suplimentare pe termen lung.

5.1.2. Folosirea aței dentare

Aceasta trebuie introdusă cumva printre aparat și dinți și plimbată cu atenție pentru a nu afecta poziția și integritatea aparatului. Cel mai adesea, pacienții se plâng de dificultățile pe care le întâmpină atunci când trebuie să treacă firul pe sub aparat, pentru că firul nu este suficient de rigid și pacientului îi lipsește îndemânarea.

Există dispozitive speciale care vă ajută să folosiți ața dentară mai eficient în cazul în care purtați aparat ortodontic.

Eistă filamente din material plastic flexibil, în formăde laț sau de ureche de ac. Treceți firul de ață dentară prin acest ochi, exact cum ați băga ața în ac. Introduceți capătul filamentului pe sub aparat și trageți ușor până reușiți să poziționați ața. Firește, vă puteți descurca și fără acest filament, introducând ața direct, dar unii pacienți găsesc această procedură dificilă și enervantă, mai ales cu degetele umede.

Există pe piață ață dentară special concepută pentru utilizatorii de aparat dentar, care are unul dintre capete rigid pentru a putea fi mai ușor de introdus pe sub sârma aparatului. Aceasta este de obicei gata tăiată și nu trebuie desfăcută de pe o rolă, așa cum procedăm cu ața dentară obișnuită. Aceasta este mai comodă și mai rapidă decât filamentul în formă de ac de cusut.

5.1.3. Folosirea apei de gură

Apa de gura se folosește ca modalitate de clătire pentru un minut, după periaj și folosirea aței dentare.

5.2. Controlul consumului de zahăr și al obiceiurilor alimentare

În pofida unui declin marcat al cariilor dentare în țările dezvoltate în ultimii 30 de ani, prevalența ei rămâne mare, iar trendurile staționează. În țările în curs de dezvoltare numărul cariilor dentare a crescut acolo unde există o dietă bogatăîn zahăr. Studiile umane și experimentele pe animale au arătat că zahărul constituie cel mai important factor în dezvoltarea cariilor. În țări cu un consum al zahărului mai mic de 18 kg/persoană/ an, experiența carioasă este scăzută. Consumul restricționat de zahăr din timpul celui de-al doilea război mondial s-a concretizat intrun număr mic de carii dentare, iar după ridicarea restricției acestea au crescut semnificativ. Comunitățile izolate, cu o dietă tradițională săracă în zahăr, au nivele foarte scăzute de carii dentare (chiar când dieta tradițională este bogată în amidon). Adoptând o dietă vestică, bogată în zahăr, aceste populații au cunoscut o creștere marcată a cariilor dentare.

Termenul de zahăr liber este utilizat pentru a se referi la toate monozaharidele și dizaharidele adăugate alimentelor de către producător, bucătar sau consumator, plus cel prezent în miere, sucurile de fructe și siropuri. Termenul exclude zahărul prezent natural în fructele întregi, în legume și lapte, existând dovezi căaceste cantități nu reprezintă o amenințare pentru sănătatea dentară sau generală.

Studiile epidemiologice arată că alimentele industriale bogate în amidon par să prezinte un risc scăzut pentru sănătatea orală. Cei care au diete bogate în amidon/sărace în zahăr au în general nivele scăzute ale cariei, în timp ce oamenii care au diete sărace în amidon/bogate în zahăr au nivele crescute ale cariei. Dovezile epidemiologice sugerează că, consumul de fructe nu este semnificativ în dezvoltarea cariilor dentare. Unele studii de pH au evidențiat faptul că fructele sunt acidogenice, insă mai puțin decât sucroza. Studiile pe animale au arătat că atunci când fructul este consumat foarte frecvent (de 17 ori pe zi) poate induce apariția cariilor, insă mai puțin decât sucroza.

În ciuda afirmațiilor că există o relație inversă între consumul de grăsime și zahăr (bazate pe analize cross-secționale), există dovezi rezultate din studii logitudinale care arată că modificările în consumul de grăsimi și zahăr nu sunt corelate invers, și că reducerile consumului de grăsimi sunt depășite de creșterea consumului de amidon. Creșterea consumului de alimente bazate pe cereale integrale, fructe și legume și reducerea consumului de zahăr liber este puțin probabil să conducă la o creștere a consumului de grăsimi.

S-a pus problema nivelului critic al zahărului în dietă, nivel dincolo de care aceasta devine puternic cariogen. O.M.S. a recomandat ca țările cu un consum mare (peste 15-20 kg/ an) să-l reducă la mai puțin de 10% de aport energetic.

Există o legătură directă și între frecvența consumului băuturilor răcoritoare și numărul de carii. Astfel, există autori care apreciază frecvența consumului de alimente și băuturi conținând hidrocarbonate mai importantă în etiologia cariei dentare decât cantitatea acestora. Dinții trebuie să fie puși în condiții de repaus pentru a da timp tuturor mecanismelor protective să acționeze. Pentru aceasta trebuie să se aștepte cel puțin 2 ore între prizele alimentare și de băuturi dulci. Rezultatele celor mai recente studii sugerează că un număr de 7 prize de alimente și băuturi poate fi considerat sigur în condițiile menținerii unei igiene orale corespunzătoare și a folosirii pastelor de dinți cu F de 2 ori pe zi (conform unui studiu recent al Leeds Dental Institute). Raportul Eurodiet (Public Health Nutrition 2001), pe baza rezultatelor mai multor studii formulează recomandarea limitării numărului de prize alimentare între mese la un număr de patru.

Cel mai important factor este reducerea numărului prizelor alimentare și a băuturilor cariogene, evitându-le în special între mesele principale. Formarea obiceiurilor alimentare are loc în copilărie, în familie și de aceea educația pentru sănătate trebuie să cuprindă și sfaturi nutriționale. O.M.S. recomandă ca, pe lângă obiectivele de dietă pentru prevenirea tuturor bolilor cronice majore legate de dietă, o dietă bogatăîn fructe, legume și alimente cu cereale integrale și amidon și săracă în zahăr liber și grăsimi este posibil să îmbunătățească multe aspecte ale sănătății orale, inclusiv prevenirea cariilor dentare, situația parodontală, bolile infecțioase orale, precum și cancerul oral.

Educația pentru sănătate orală a pacientului reprezintă influențarea pozitivă a comportamentelor pentru păstrarea sănătății orale, influențarea indivizilor pentru dezvoltarea atitudinilor pozitive față de sănătate și a practicilor sanogene, adoptarea unui stil de viață sănătos și dezvoltarea unui nivel înalt de autoapreciere și creșterea calității vieții.

Constatarea generală este că populația este destul de puțin informată asupra posibilităților și asupra eficienței metodelor prevenției primare stomatologice destinate prevenirii bolilor plăcii microbiene. Omul modern trebuie informat și motivat, el trebuind să înțeleagă că realizându-și corect și zilnic controlul P.M.D. poate să-și influențeze pozitiv sănătatea structurilor dento-parodontale, prin care se va reduce sigur incidența cariei dentare și a bolilor parodontale.

5.3. Sugestii alimentare pentru purtătorii de aparate ortodontice

Pe toată perioada tratamentului cu aparatul dentar fix, alimentația este un pic diferită. Trebuie să aveți grijă ce și cum mâncați, pentru a nu se desprinde bracket-urile de pe dinți și a nu se îndoi arcurile. Aceste incidente prelungesc durata tratamentului ortodontic.

Alimentele, care trebuie evitate, sunt:

Alimentele dure: coajă de pâine, crustă tare de pizza, bomboane tari, popcorn, semințe, alune, fistic, migdale, porumb fiert sau copt, chips. Fructele se consumă doar tăiate în bucățele. Din păcate, va fi imposibil să mâncați un măr în mers. Nu veți putea mușca. Nici nu încercați, deoarece există mari șanse să cedeze aparatul în zona frontală. De fiecare dată când doriți să mâncați un fruct, trebuie să aveți un cuțit, o farfurie și ceva timp la dispoziție. Este enervant la început, dar vă veți obișnui. Nu renunțați la alimentele sănătoase, cum sunt legumele și fructele, doar pentru că durează mai mult să le mâncați. Răbdarea este cheia unui tratament ortodontic de succes. Dacă nu ascultați sfaturile și nu respectați programările la medicul ortodont, tratamentul va dura mai mult.

Alimentele lipicioase: caramele, jeleuri, gumă de mestecat.

Dulciurile și sucurile. Acestea nu distrug aparatul dentar, însă, dacă sunt consumate des, pot conduce la apariția cariilor. Nu uitați că aparatul dentar conține multe elemente ce rețin resturile alimentare. După fiecare gustare dulce, trebuie să vă spălați pe dinți. Sucurile trebuie băute cu paiul, pentru a preveni apariția cariilor.

În continuare, câteva sugestii alimentare pentru purtătorii de aparate ortodontice:

Lactate: iaurt (dacă preferați iaurt cu fructe, folosit în prealabil un blender pentru a micșora bucățile de fructe); brânza moale: de vacă, brie, cheddar; băuturi pe bază de lapte; budinca.

Pâine și produse de panificație: orice tip de pâine care nu conține semințe sau bucăți de cereale; înlăturați coaja, dacă este necesar; brioșe; prăjituri cu textură moale; tortilla; clătite.

Preparate din cereale: cus-cus; paste; tăieței; orez – risotto; mămăligă.

Carne și mezeluri: pui fiert; pui la grătar, prăjit ușor; chiftele; rețete din carne tocată.

Pește și fructe de mare: pește gătit ușor; crochete de pește; ton, somon în salată; file de pește.

Supe: în general supe-cremă.

Legume: morcovi fierți și rași; cartofi piure; salată de varză; avocado; spanac sote; fasole; hummus.

Fructe: banane pisate; sos de mere: mere prăjite; suc și shake din fructe; orice fruct care poate fi preparat cu blender-ul.

Desert: înghețată, iaurt înghețat, șerbet; majoritatea băuturilor reci; prăjituri moi; plăcintă cu brânză, introdusă în prealabil la microunde pentru a se topi; plăcinte cu cremă; jeleu; budincă.

CAPITOLUL AL VI-LEA

OBSERVAȚII PERSONALE

6.1. Material și metodă

În etiologia anomaliilor dento-maxilare, un factor important îl reprezintă pierderea prematură a zonei de sprijin. În același timp carioreceptivitatea crescută și prezența numeroaselor leziuni carioase în special la nivelul dinților permanenți tineri încă din dentația mixtă îngreunează tratamentul și uneori chiar modifică soluțiile terapeutice ale anomaliilor dento-maxilare.

Este importantă dispensarizarea copiilor încă de la erupția dinților temporari și menținerea acestora pe arcadă până la vârsta fiziologică de schimbare a dentației temporare cu cea mixtă, odată cu erupția molarului de 6 ani. Se cunoaște faptul că mulți părinți cred că molarul de 6 ani este un dinte temporar și negliează igiena și leziunile carioase de la acest nivel, de aceea este esențială conștientizarea părinților de importanța acestui dinte.

S-a constatat că distrucția prematură a zonei de sprijin reprezintă frecvent etiologia dizarmoniei dento-maxilare cu înghesuire prin pierderea dinților temporari cu mult înainte de erupția celor permanenți și ocuparea spațiului rezervat dinților permanenți de înlocuire de către dinții adiacenți spațiului edentat rezultat.

Pentru acest studiu amutilizat documentația Catedrei de Ortodonție. Am parcurs 438 de cazuri ortodontice, din care 115 au prezentat afecțiuni odontale cu implicații în etiologia și tratamentul anomaliei dento-maxilare asociate.

6.2. Rezultate și discuții

Din lotul de 438 de pacienți, 115 prezintă afecțiuni odontale ce influențează tratamentul ortodontic. La aceștia am studiat: influența afecțiunilor odontale asupra etiologiei anomaliilor respectiv asupra deciziei tratamentului ortodontic; frecvența afecțiunilor odontale cu implicații asupra tratamentului ortodontic în funcție de tipul dintelui implicat; frecventa dizarmoniei dento-maxilare grave în cadrul lotului studiat; tipul de aparat utilizat în tratamentul anomaliilor dento-maxilare (aparat fix bimaxilar respectiv aparat mobilizabil); clasificarea anomaliilor dento-maxilare a lui Angle; frecvența afecțiunilor odontale corelate cu vârsta.

Din totalul lotului studiat, 26% din cazuri prezintă patologie odontală ce a influențat etiopatogenia și/sau tratamentul anomaliilor dento-maxilare asociate.

La 53% din cazuri a fost influențată etiologia anomaliilor dento- maxilare prin pierderea prematură a zonei de sprijin, iar restul de 47% au modificat planul de tratament datorită extracției dinților afectații de carii.

53% din pacienți au fost tratați cu aparat mobilizabil, în timp ce 47% au prezentat aparat fix bimaxilar. (Fig. 15)

Sa observă că 43% din cazuri prezentau anomalii clasa I Angle, restul 51% prezentau anomalii clasa a II-a Angle, iar 6% anomalii clasa a III-a.

La lotul studiat cea mai mare parte a anomaliilor ortodontice a fost clasa a II-a Angle (51%), urmate în procent aproximativ egal de clasa I (43%), în timp ce clasa a III-a a cuprins cel mai redus numar de subiecți (6%).

Conform datelor din literatura de specialitate s-a observat că 89.45% din cazurile studiate prezintă anomalii ortodontice clasa I Angle, 8.37% malocluzii clasa a II-a, iar 2.14% anomalii clasa a III-a, acestea însă nu corespund cu datele obținute în urma studiului nostru necesitând cercetări suplimentare pentru a evidenția diferențele.

Figura nr. 15. Dizarmonia dento-maxilară

Am constatat că 19% din cazurile cu afectiuni odontale prezentau dizarmonie dento- maxilară gravă, iar 81% dizarmonie dento- maxilară medie și ușoară.

Figura nr. 16. Frecvența afecțiunilor odontale corelate cu vârsta

Patologia odontalăa influențat etiologia respectiv decizia de tratament ortodontic la fiecare grupă de vârstă în procente aproximativ egale

Dinții cei mai afectați de leziuni carioase, care influențează tratamentul ortodontic sunt: molarul de 6 ani în 67% dincazuri, premolarii în 26%, iar molarul 2 în 7% din cazuri.

6.3. Prezentări de caz

În continuare, voi prezenta trei cazuri clinice.

6.3.1. Cazul 1

Nume: C. M. (F. O. nr. 4452), în vârstăde 14 ani

Condiții socio-economice: medii (tata agricultor, mama casnică).

Motivul prezentării: pacientul s-a prezentat în clinică datorită tulburărilor fizionomice observate în vorbire și surâs.

Istoricul afecțiunii: anomalia e observată de familie.

Antecedente heredo-colaterale:

Generale: nu există boli genetice sau cronice în familie; nașterea s-a realizat prin cezariană, la termen.

Stomatologice: nesemnificative pentru boala actuală.

Antecedente personale fiziologice: alimentația naturală- câteva luni.

Antecedente personale patologice: nesemnificativă pentru boala actuală.

Dezvoltare psihică: copil cooperant, cuminte.

Examen general: normosom.

Figura nr. 17. Aspectul pacientului înainte de tratament

Examenul loco-regional: sistemul ganglionar în limite normale; A.T.M. – excursia condililor simetrică, de amplitudine normală, fără cracmente, crepitații, salturi articulare, deformări, dureri.

Examenul facial din normă frontală: forma feței este ovală; simetria este păstrată; șanțuri nazo-labiale sunt șterse; fanta labială este închisă; poziția stomionului este normală; etajul inferior este egal cu cel mijlociu; tegumentele normal colorate, integre; contururile osoase nu prezintă modificări; punctele de emergență ale ramurilor trigeminale, punctele sinusale și punctele mastoidiene nu prezintă sensibilitate la palpare.

Examenul facial din normă laterală: profilul este concav prin retrocheilie superioară și proeminența mentonului; raportul buzelor este normal conturat.

Examenul endobucal: deschiderea gurii în limite normale de 4 cm., fiind continuă în arc de cerc; excursia mentonului nedeviată în mișcările de închidere și deschidere; mucoasa labială, jugală, vestibulară, gingivală, a planșeului, a palatului de aspect și colorație normală; starea de igienă este bună, IP=4; frenurile labiale și linguale sunt de aspect și inserție normală; limba este de volum și poziție normală, mucoasa linguală este de aspect și colorație normală; bolta palatină este de adâncime medie; orofaringele nu prezintă modificări; parodonțiul marginal nu prezintă modificări; nu sunt prezente abrazii patologice ale dinților.

Apelul dinților: forma arcadei superioare și a celei inferioare este de trapez; dentația este mixtă, dentiția este concordantă cu vârsta cronologică.

Examenul monomaxilar:

Maxilarul superior:

Modificări de poziție unidentară: 1.2 oro-poziție; 1.1. rotat mezio-vestibular; 2.2 oro-poziție; 1.3 vestibulo-poziție; 2.3 vestibulo-poziție.

Modificări de grup dentar: frontal: sagital – retruzie; transversal – înghesuiri; vertical – infrapoziție; lateral: sagital – mezializare dreapta 1 mm; transversal – îngustare bilateralăsimetrică; vertical – N.

Maxilarul inferior

Modificări unidentare: 3.1 rotat disto-vestibular; 3.3 rotat mezio-vestibular; 4.1 oro-poziție; 4.3 vestibulo-poziție; 4.4 oro-poziție.

Modificări de grup dentar: frontal: sagital – retruzie; transversal – înghesuiri; vertical – suprapoziție; lateral: sagital – N; transversal – N; vertical – denivelarea planului de ocluzie prin distrucția dintelui 3.6.

Examenul static al ocluziei:

Incisivi: sagital – angrenaj invers 1.2, 2.2, incisivi centrali cap- la-cap; transversal – linia interincisivădeviatăspre stânga cu 2 mm; vertical – cap la cap.

Canin dreapta: sagital – mezializare ½cuspid; transversal – treapta transversalăde 1 mm; vertical – ocluzie deschisă.

Canin stânga: sagital – mezializare ½cuspid; transversal – treaptătransversalăde 2 mm; vertical – ocluzie deschisă.

Molar dreapta: mezializare cu ½cuspid; transversal – tendințăla ocluzie incrucișată; vertical – cuspid-cuspid.

Molar stânga: mezializare cu ½cuspid; transversal – ocluzie încrucișată; vertical – inocluzie prin distrucție 3.6.

Examenul funcțional:

Examenul dinamic al ocluziei: oopulsie condusăde 1.1, 2.1; lateralitate stânga – dreapta blocate prin ocluzie încrucișată.

Examenul grupelor musculare – orbicularii: fanta labialăesteînchisăîn repaus; stomionul are o poziție normală; mușchii orbiculari superior și inferior sunt ușor hipotoni; limba joasăși situatăposterior; obrajii sunt ușor hipotoni; mușchii ridicători și coborâtori ai mandibulei sunt normotoni mușchii propulsori și retropulsori ai mandibulei prezintătonicitate normală.

Examenul funcților: funcția fizionomicăeste afectatăîn vorbire și în surâs; funcția masticatorie este afectată; funcția de autointreținere este afectată; fonația este modificată

Examinări complementare:

Studiu de model:

Maxilarul superior:

Indexul Pont: S.I.=32,5 mm., I.P.= -8 mm., I.M.= – 3 mm.

Perimetrie -15 mm.

Simetroscopia: mezializări simetrice prin extracția lui 1.4, 2.4.

Maxilarul inferior:

Perimetria: la mandibulăexistăun deficit de 6 mm.

Indexul Pont: i.p.= – 6 mm., i.m.= – 1 mm.

Examenul fotostatic: este prezentăsimetria comisurilor palpebrale, labiale, ale punctelor alare, auriculare fațăde linia medianăa feței; punctul gnation se găsește pe linia mediană, mentonul este nedeviat; etajul inferior este egal cu cel mijlociu; profilul este concav prin retrocheilie superioarăși proemineța mentonului.

Examen radiologic OPT:

Prezența mugurilor 1.8, 2.8, 3.8, 4.8.

Distrucția coronarăla nivelul lui 3.6.

Prezența obturaților pe 1.6, 3.7, 3.5, 3.4, 4.4, 4.5, 4.6, 4.7.

Figura nr. 18. Ortopantomografia pacientului

Teleradiografie: unghiul SNA↓, SNB Normal, normobite cu profil retroarhial

Figura nr. 18. Teleradiografia

Diagnostic:

Diagnostic pedodontic: leziuni carioase multiple simple și complicate tratateși netratate corect și incorect; distrucția 3.6; obturație ocluzo mezialăla dintele 4.6; leziuni carioase multiple tratate corect și incorect fizionomice; s-au efectuat extracțiile 1.4; 2.4 anterior prezentării în clinica noastră probabil în scop ortodontic.

Diagnostic parodontal: parodonțiu indemn.

Diagnostic ortodontic:

Morfologic: falsăprogenie: clasa III Angle prin retrognație maxilară; maxilar îngust cu înghesuire fara protruzie; DDM maxilar cu înghesuire grav primar prin retrognație maxilară; secundar distrucției precoce a zonei de sprijin retruziei; canini ectopici (1.3, 2.3); 1.2, 2.2 angrenaj invers; DDM mandibular cu înghesuire ușor secundar.

Funcțional: afectarea fizionomiei, autoîntreținerii.

Etiologic: posibilăo comprimare primară(maxilar mic); pierderea prematurăa zonei de sprijin prin extracții premature.

Diferențial: prognatism mandibular anatomic (progenie adevărată); progenie de conducere forțată(prognatism mandibular funcțional).

Tratament:

Obiective terapeutice:

Etapa primară: DDM cu înghesuire tranzitoriu sau primar; stimularea dezvoltării maxilarului; inhibarea dezvoltării mandibulare; alinierea frontalilor superiori cu protrudarea acestora; asigurarea acoperirii incisivilor și nivelarea planului de ocluzie; armonizarea relațiilor interarcadice prin extracții compensatorii în arcada inferioară.

Etapa secundară: reducerea arcadei inferioare prin extracțiii dentare, deși indicația teoretica ar fi fost extracția lui 3.4, 4.4, se renunță la dinții 3.6, 4.6 ținând cont de distrucția coronarăde pe 3.6, și obturației de pe 4.6; încadrarea 3.3 pentru aliniera frontalilor superiori și realizarea saltului articular

Mijloace terapeutice: plăcuțăpalatinalăancoratăcu 4 croșete Stahl și gutiere cu șurub transversal pentru protruzia incisivilor, douăarcuri în ac de siguranțăpentru dinții 1.3 și 2.3; plăcuțălingualăancoratăcu croșete Adams pe dinții 3.7, 4.7, arc vestibular conține buclăîn U cu fețele meziale pe 3.4, 4.4, croșete în diapazon ancorat pe dinții 3.5 și 4.5

Prognostic: favorabil dacăurmeazătratamentul.

Evoluție:

În prima ședințăse realizeazăconsultul primar, se iau amprente maxilare și mandibulare, se indicăfotografia de început și OPT.

Se indică confecționarea de bărbițăși capelinăpentru inhibarea creșterii mandibulare.

Aplicarea aparatului maxilar și mandibular.

La 2 luni de la aplicarea aparatului 1.3, 2.3 prezintădisto versiune, și se dezactiveazăarcurile în ac de siguranțăși se mențin pentru păstrarea poziției caninului. Se constatăsalutul articular la nivelul 1.2, 2.2 și se șlefuiesc gutierele.

La cinci luni de la aplicarea aparatului se preseaza la nivelul 1.3, 2.3 pentru palato versiune, se reduce plăcuța la nivelul lui 1.1, 2.1. Se aplicăaparatul inferior pentru 3.3 care situat vestibular împiedicădeplasarea lui 2.2, se realizeazăextracția dinților 3.6, 4.6 pentru creerea de spațiu în vederea alinierii dinților mandibulari și alinierii ocluziei. Nu s-a ales extracția lui 3.4 ,4.4 ținând cont că

3.6 prezintădistrucție coronarăextinsă, iar permanența lui pe arcadăeste sub semnul întrebării, iar pierderea acestuia în cazul extracției lui 3.4 ar împiedeca succesul terapeutic.

Se aplicăaparatul inferior.

La douăluni se constatăo tremăde 0.5 mm la nivelul lui 3.3, 3.4, se activeazăarcul pentru distalizarea lui 3.4, 3.5, se reaplicăacrilat în contact cu toți incisivii superiori, se continuădeschiderea șurubului.

La 9 luni de la aplicarea aparatului superior se îndepărteazăacele de siguranțăla nivelul lui 1.3, 2.3.

La 3 luni de la apicarea aparatului inferior se îmbunătățește relația transversalăîn zona laterală, premolarii cu relații de antagonism singular, acoperirea incisivă1,5 mm la nivelul centralilor și 1 mm la nivelul lateralilor. Se reduc gutierele și se activeazădiapazonul pentru distalizare la nivelul lui 3.5. 3.7 4.7 migrează3 mm stabilind contact cu 2.6, 1.6.

Dupăîncăo lunăse obervăo tremăde 1,5 mm între 3.4, 3.5 relație cap la capîntre 2.3 și 3.4 care nu se poate corecta pânănu distalizăm 3.4 și încadrăm 3.3.

Dupăalte 5 luni se realizeazăcontrolul și se observădistalizarea lui 3.3 și se încearcăderotarea lui. Superior 2.2 esteîn poziție cap la cap, se adaugăgutierăși se activeazășurubul.

După3 luni începe activarea arcului vestibular inferior pentru retuzie și a diapazonului pentru distzalizarea lui 4.4. Șurubul superior este complect deschis, completare acrilat în zona caninilor superiori. Continuăsăpoarte aparatul pentru contenție.

După1 an se ia amprentăinferioarăși se reface plăcuța lingualăcu arc vestibular, cu 2 arcuri în diapazon pentru 4.4 – 4.5 și croșete Stahl între 4.5 – 4.7 , 3.5 – 3.7.

Dupăalte 6 luni se constată: supraacoperire minimă1 mm la 1.1, 1.2, 2.1, 1.3,

1.4 ocluzie deschisăde 1 mm la 2.2, ocluzie cap la cap la 2.3, ocluzie încrucișatăla 1.6, 2.6, 2.7, deschide în continuare șurubul.

Figura 19. Aspectul pacientului după 3 ani de la începerea tratamentului

6.3.2. Cazul 2

Nume: K. K. (F. O. nr. 9148), în vârstăde 8 ani

Elev la Școala GeneralăIon Creangă

Condiții socio-economice: bune (mama economist,

tata tehnician)

Motivul prezentării: pacienta s-a prezentat în

clinicădatoritătulburărilor fizionomice observate de

anturajîn vorbire și surâs

Istoricul afecțiunii: anomalia este evidentăodatăcu

erupția dinților permanenți.

Antecedente heredo-colaterale:

Generale: nu existăboli genetice sau cronice în familie; nașterea s-a realizat la termen, eutocică.

Stomatologice: nesemnificative pentru boala actuală.

Antecedente personale fiziologice: alimentația naturală- 4 luni; dinții temporari prezintăo carioreceptivitate mare;.

Antecedente personale patologice: bolile infecto-contagioase ale copilăriei; nu a urmat un program de dispensarizare stomatologică.

Dezvoltare psihică: copil cooperant, cuminte.

Examen general: normosom.

Figura nr. 20. Aspectul pacientului înainte de tratament

Examenul loco-regional: sistemul ganglionar în limite normale; A.T.M. – excursia condililor simetrică, de amplitudine normală fărăcracmente, crepitații și salturi articulare.

Examenul facial din normăfrontală: forma feței este ovală; simetria feței este păstrată; șanțul labio-mentonier accentuat;fanta labialăeste închisăîn repaus; poziția stomionului este înaltă; etajul inferior este ușor micșorat fațăde etajul mijlociu; tegumentele sunt fine, normal colorate, integre; contururile osoase nu prezintămodificări; punctele de emergențăale ramurilor trigeminale, punctele sinusale și mastoidiene nu prezintăsensibilitate la palpare.

Examenul facial din normălaterală: profilul este drept; raportul buzelor este în treaptăpozitivă.

Examenul endobucal: deschiderea gurii in limite normale de 4 cm; fiind continuăîn arc de cerc; excursia mentonului nedeviatăîn mișcările de închidere și deschidere;mucoasa labială, jugală,vestibulară, gingivală, a plașeului, a palatului de aspect și colorație normală; starea de igenăeste deficitară, IP=8; frenurile labiale și linguale sunt de aspect și inserție normală; limba este de volum și poziție normală, mucoasa lingualăeste de aspect colorație normală; bolta palatinăeste adâncă; orofaringele nu prezintămodificări; parodonțiul marginal nu prezintămodificări; nu sunt prezente abrazii patologice ale dinților.

Apelul dinților: forma arcadelor este de U; arcadele dentare sunt simetrice; dentația este mixtă, dentiția este concordantăcu vârsta cronologică.

Examenul monomaxilar:

Maxilarul superior:

Afecțiuni odontale: 6.4. carie disto-ocluzalăsuperficială.

Modificări de poziție unidentară: 1.1. rotat disto-vestibular 450 cu spațiu micșorat 2 mm; 2.1. rotat disto-vestibular 450 cu spațiu micșorat 2 mm; 1.2. palato-gresiune cu spațiu micșorat 2 mm; 2.2. palato-gresiune cu spațiu micșorat 2 mm.

Modificări de grup dentar: frontal: sagital – retruzie transversal – înghesuire vertical – normal; lateral: sagital – normal transversal – îngustare; vertical – denivelarea planului de ocluzie.

Maxilarul inferior:

Afecțiuni odontale: 7.5 rest radicular; 7.4 carie disto-ocluzalăsuperficială; 7.3 carie disto-ocluzalămedie; 8.4 rest radicular; 8.5 rest radicular.

Modificări unidentare: 3.2 lingo-gresiune cu spațiu îngustat de 1 mm.

Modificări de grup dentar: frontal: sagital – fărămodificări; transversal – fărămodificări; vertical – suprapoziția frontalilor inferiori; lateral: sagital – fărămodificări; transversal – îngustare; vertical – denivelarea planului de ocluzie.

Examenul static al ocluziei: frontal: sagital – circumscriere; transversal -linia interincisivăinferioarădeviatăspre stânga 2 mm; vertical – cap la cap:

Canin dreapta: sagital – N transversal – N; vertical – absenți.

Canin stânga: sagital – N; transversal – N; vertical – absenți.

Molar dreapta: sagital – mezializare 1 cuspid; transversal – inferiorii circumscriu superiorii vertical – denivelare plan de ocluzie.

Molar stânga: sagital – mezializare 1 cuspid; transversal – inferiorii circumscriu superiorii vertical – denivelare plan de ocluzie.

Examenul funcțional:

Examenul dinamic al ocluziei: spațiul de inocluzie fiziologicăeste de 3 mm; drumul de închidere al mandibulei de la poziția de repaus la poziția de intercuspidare maximăse realizeazăcu contacte permanente între dinții 5.4 – 8.4 cu deviere spre stânga; în ghidajul anterior este condus de dinții incisivi superiori; mișcările de lateralitate stânga și dreapta sunt de grup.

Examenul grupelor musculare: orbicularii: fanta labialăesteînchisăîn repaus; stomionul are o poziție normală mușchii orbiculari superiori și inferiori sunt ușor hipotoni; limba joasăși situatăposterior; obrajii sunt ușor hipotoni; mușchii ridicători și coborâtori ai mandibulei sunt normotoni; mușchii propulsori și retropulsori ai mandibulei prezintătonicitate normală.

Examenul funcților: funcția fizionomicăeste afectatăîn vorbire și în surâs; funcția masticatorie este afectată; funcția de autoîntreținere este afectată; fonația este nemodificată, deglutiția atipică; respirația este de tip nazal.

Examinări complementare:

Studiu de model:

Maxilarul superior:

Indexul Pont: S.I.=37 mm., I.P.= -10 mm., I.M.= – 10 mm.

Simetroscopia: transversal – linia interincisivăsuperioarăcorespunde cu planul medio sagital al feței; sagital – mezializare a hemiarcadei stângi cu 2 mm.

Maxilarul inferior:

Perimetria: la mandibulăexistăun deficit de 2 mm.

Indexul Pont: i.p.= – 6 mm., i.m.= – 1 mm.

Examenul fotostatic: este prezentăsimetria comisurilor palpebrale, labiale, ale punctelor alare, auriculare fațăde linia medianăa feței; punctul gnation se găsește pe linia mediană, mentonul este nedeviat; etajul inferior este ușor micșorat; profilul este drept

Examen radiologic – OPT: prezența mugurilor lui 1.3, 1.4, 1.5, 1.7, 2.3, 2.4, 2.5, 2.7, 3.3, 3.4, 3.5, 3.7, 4.3, 4.4, 4.5, 4.7 cu apexurile deschise și axul de erupție favorabil.

Diagnostic:

Diagnostic pedodontic: distrucția prematurăa zonei de sprijin prin leziuni carioase multiple.

Diagnostic parodontal: parodonțiu indemn.

Diagnostic ortodontic:

Morfologic: D.D.M maxilar cu înghesuire grav primar prin macrodonție și secundar retruziei și îngustării maxilarului; D.D.M mandibular cu înghesuire ușor secundar zonei de sprijin.

Funcțional: afectarea fizionomiei, masticației, și autoîntreținerii.

Etiologic: macrodonția; distrucția prematurăa zonei de sprijin.

Diferențial: DDM cu înghesuire tranzitoriu.

Figura nr. 21. Ortopantomografia pacientului

Tratament:

Obiective terapeutice: instructaj de periaj și igienizare; asanarea cavității bucale; crearea de spațiu în arcada superioară; alinierea dinților pe arcada superioară; refacerea relațiilor de ocluzie; reducerea supraacoperirii frontale; urmărirea procesului de erupție a dinților permanenți.

Mijloace terapeutice: plăcuțăpalatinalăancoratăcu douăcroșete Adams pe 1.6, 2.6, doua croșete Stahl între 5.4-5.5 și 6.4-6.5, douăarcuri în diapazon și în semi 8 pentru distalizarea lui 1.2 și 2.2, arc vestibular.

Figuna nr. 22. Plăcuța palatinală

Prognostic: nefavorabil, datoritămacrodonției.

Evoluție:

Pacienta este cooperantăși se prezintăla controale regulat după ce s-a aplicat aparatul.

Dupăaproximativ o lunăde la aplicarea aparatului s-a realizat extracția dinților 5.3 și 6.3.

Dupăaproximativ 2 luni de la aplicarea aparatului 2.2 s-a distalizat în spațiul obținut prin extracția lui 6.3 cu 2 mm, 1.2 s-a distalizat in spațiul lui 5.3 cu 1 mm.

La trei luni de la aplicarea aparatului distalizarea lui 1.2 și 2.2 a continuat cu încă1 mm iar 1.1 și 2.1 s-au derotat.

La 6 luni de la aplicarea aparatului frontalii superiori sunt aliniați; erupe dintele 2.3 în vestibulo-gresiune, extracție 8.4.

La 8 luni de la aplicarea aparatului frontalii superiori sunt aliniați, am renunțat la diapazoanele pentru 1.2 și 2.2; erupe 1.4.

La 10 luni de la aplicare frontalii sunt aliniați, pacienta poartă aparatul numai noaptea; extracția lui 5.4; așteptăm erupția lui 1.4 și 2.4.

Figuna nr. 23. Aspectul pacientului după 10 luni de tratament

Figuna nr. 24. Aspectul dinților la 10 luni după tratament

6.3.3. Cazul 3

Nume: T. D. (F. O. nr. 297), în vârstăde 11 ani

Elevăla Liceul Teoretic Terapia

Condiții socio-economice: bune (tata subofițer

jandarmerie, mama – confecționer);

Motivul prezentării: pacienta s-a prezentat în

clinicădatoritătulburărilor fizionomice observate

în vorbire și surâs.

Istoricul afecțiunii: anomalia e observatăde

familieși de medicul stomatolog curant.

Antecedente heredo-colaterale:

Generale: nu existăboli genetice sau cronice în familie; nașterea s-a realizat normală; eutocică.

Stomatologice: nesemnificative pentru boala actuală.

Antecedente personale fiziologice: alimentația naturală- 3 luni; dinții temporari prezintăo carioreceptivitate crescută.

Antecedente personale patologice: bolile infecto-contagioase ale copilăriei: varicelă, rubeolă..

Dezvoltare psihică: copil cooperant, cuminte.

Examen general: normosom.

Figuna nr. 25. Aspectul pacientului înainte de tratament

Examenul loco-regional: sistemul ganglionar în limite normale; A.T.M. – excursia condililor simetrică, de amplitudine normală, fărăcracmente, crepitații, salturi articulare, deformări, dureri.

Examenul facial din normăfrontală: forma feței este rotundă; simetria este păstrată; șanțuri faciale normal conturate; fanta labialăeste închisă; poziția stomionului este normală; etajul inferior este egal cu cel mijlociu; tegumentele sunt fine, normal colorate, integre; contururile osoase nu prezintămodificări; punctele de emergențăale ramurilor trigeminale, punctele sinusale nu prezintăsensibilitate la palpare.

Examenul facial din normălaterală:profilul este drept; raportul buzelor este normal conturat.

Examenul endobucal: deschiderea gurii în limite normale de 4 cm., fiind continuăîn arc de cerc; excursia mentonului nedeviatăîn mișcările de închidere și deschidere; mucoasa labială, jugală, vestibulară, a planșeului, a palatului de aspect și colorație normală; mucoasa gingivalăedemațiată, congestionatăla nivelul dinților 1.4, 1.5, 2.2, 2.5, 3.3, 3.5, 4.4, 4.5; starea de igienăprecară; frenurile labiale și linguale sunt de aspect și inserție normală; limba este de volum și poziție normală, mucoasa lingualăeste de aspect și colorație normală; bolta palatinăeste de adâncă; orofaringele nu prezintămodificări; nu sunt prezente abrazii patologice ale dinților.

Apelul dinților: forma arcadei superioare și a celei inferioare este de trapez; dentația este mixtă, dentiția este neconcordantăcu vârsta cronologică.

Examenul monomaxilar:

Maxilarul superior:

Afecțiuni odontale: 1.6 obturație ocluzalăfizionomicăce prezintăcolorați; 2.6 obturație ocluzalăfizionomicăce prezintăcolorații.

Modificări de poziție unidentară: 1.1, 2.1 preznța tremelor; 2.2 palatinizat și rotat disto vestibular.

Modificări de grup dentar: frontal: sagital – N; transversal – falsăspațiere; vertical – infrapoziție; lateral: sagital – mezializare hemiarcada stângă; transversal – simetrice; vertical – denivelarea planului de ocluzie.

Maxilarul inferior:

Afecțiuni odontale: 3.6 obturație ocluzalăce prezintăși obturație cervicalăcolorații; 4.6 obturație ocluzalăfizionomicăce prezintăcolorații.

Modificări unidentare: dinții 3.2 și 4.2 rotați disto-vestibular 15 grade.

Modificări de grup dentar: frontal: sagital – N; transversal – înghesuire; vertical – suprapoziție; lateral: sagital – mezializare hemiarcada stângă; transversal – simetrice; vertical – denivelarea planului de ocluzie.

Examenul static al ocluziei:

Incisiv: sagital – treapta sagitalăvariabilă1-2 mm; transversal – deviere linie interincisivăspre dreapta; vertical – supraacoperire ½.

Canin dreapta: sagital – distalizare ½cuspid transversal – circumscriere vertical – acoperire ½.

Canin stânga: nu se pot stabili rapoarte de ocluzie.

Molar dreapta: sagital – cheia Angle transversal – circumscriere; vertical – cuspid – fosă.

Molar stânga: sagital – cheia Angle transversal – circumscriere; vertical – cuspid – fosă.

Examenul funcțional:

Examenul dinamic al ocluziei: propulsia e condusăde 1.1, 1.2, 2.1, cu dezocluzieîn zona posterioară, în poziția de cap la cap 1.1, 2.1; lateralitate dreaptăeste blocatăde angrenajul invers de la nivelul lui 2.2 și stângăcondusăde 1.6 interferențăactivăcu dezocluzia părții pasive.

Examenul grupelor musculare: orbicularii: fanta labialăeste deschisăîn repaus; stomionul are o poziție normală; mușchii orbiculari superiori și inferiori sunt normotoni; limba joasăși situatăposterior; obrajii sunt ușor hipotoni; mușchii ridicători și coborâtori ai mandibulei sunt normotoni; mușchii propulsori și retropulsori ai mandibulei prezintătonicitate normală.

Examenul funcților: funcția fizionomicăeste afectatăîn vorbire și în surâs; funcția masticatorie este afectată; funcția de autoîntreținere este afectată; fonația este nemodificată.

Examinări complementare:

Studiu de model:

Maxilarul superior:

Indexul Pont: S.I.=36 mm.=> macrodonție nu se face IP, IM.

Perimetria= -12 mm.

Maxilarul inferior:

Perimetria: la mandibulăexistăun deficit de 7 mm.

Simetroscopie-> mezilizarea simetricăa molarilor superiori consecutiva pierderii zonei de sprijin.

Examenul fotostatic: este prezentăsimetria comisurilor palpebrale, labiale, ale punctelor alare, auriculare fațăde linia medianăa feței; punctul gnation se găsește pe linia mediană, mentonul este nedeviat; etajul inferior este egal cu cel mijlociu; profilul este drept.

Examen radiologic OPT: prezența mugurilor lui 1.3, 1.5, 1.7, 2.3, 2.5, 2.7, 3.3, 3.5, 3.7, 4.3, 4.7; ordinea de erupție: hemiarcada1: 1.4, 1.5, 1.3, 1.7, hemiarcada 2: 2.5, 2.3, 2.7; hemiarcada 3: 3.3, 3.5, 3.7, hemiarcada 4: 4.3, 4.7.

Figura nr. 26. Ortopantomografia pacientului

Diagnostic:

Diagnostic pedodontic: leziuni carioase multiple simple și complicate parțial tratate corespunzător și necorespunzător.

Diagnostic parodontal: gingivităconsecutivădistrucțiilor odontale și erupțiilor dentare.

Diagnostic ortodontic:

Morfologic: DDM primar maxilar cu înghesuire mascat, macrodonție; DDM mandibular cu înghesuire; angrenaj invers 2.2 – 3.2.

Funcțional: afectarea fizionomiei, autoîntreținerii, fonației.

Etiologic: macrodonție; pierderea prematurăa zonei de sprijin.

Diferențial: DDM cu înghesuire tranzitoriu sau secundar.

Tratament:

Obiective terapeutice: instructaj de periaj și igienizare; asanarea cavității bucale; realizarea saltului articular; alinierea dinților pe arcada superioarăși inferioară; refacerea relațiilor ocluzale; urmărirea procesului de erupție a dinților permanenți.

Mijloace terapeutice: plăcuțăpalatinalăancoratăcu douăcroșete Adams pe 1.6, 2.6, șurub median, arc vestibular superior, arc în semi 8 cu diapazon mezial pt 2.2, gutiere pentru înalțarea ocluziei; placuțălingualăancoratăcu 2 croșete Adams pe 3.6 și 4.6, arc vestibular inferior, 2 arcuri în semi 8 cu diapazon mezial pt 3.2 și 4.2.

Figura nr. 27. Denivelarea planului de ocluzie

Figura nr. 28. Aparatele ortodontice utilizate ca mijloace terapeutice

Prognostic: nefavorabil datoritămacrodonției.

Evoluție:

Consult primar. Realizarea amprentelor. Indicație OPT și fotografie.

6.3, 8.3 extracție în scop ortodontic, pentru crearea de spațiu și alinierea incisivilor. Rezolvarea leziunilor carioase.

Aplicare de plăcuțăsuperioarăși inferioară.

La 2 luni se constatăcă2.2 s-a distalizat cu 4 mm, 2.1 s-a derotat inferior 3.2 și 4.2 s-au distalizat. Începe alinierea frontalilor.

După3 luni de la aplicarea aparatelor 2.2 s-a distalizat, menținem diapazonul, inferior 3.2 și 4.2 s-au distalizat, 2.5, 3.3, 3.5 sunt în erupție; activarea diapazoanelor și arcului vestibular.

La 4 luni 2.2 s-a distalizat se transformădiapazonul în semi 8 la nuvelul lui 3.2, 4.2.

Nu s-a putut aplica monobloc datoritădeficitului mare de spațiu rezultat consecutiv macrodonției, cât și pierderea prematurăa zonei de sprijin

Figura nr. 29. Aparatele ortodontice aplicate în cavitatea orală

Figura nr. 30. Aspectul pacientului după 4 luni de tratament

Figura nr. 31. Aspectul cavității bucale cu aparatele aplicate

Figura nr. 32. Aspectul pacientei în surâs după 4 luni de tratament

CONCLUZII

Un procent de 26% din pacienții luați în studiu prezintăafecțiuni odontale implicate în etiologia anomaliilor dento- maxilare sau care au modificat decizia tratamentului ortodontic.

Un procent aproximativ egal al pacienților din lotul studiat przintădistrucția zonelor de sprijin (cu implicații în apariția DDM cu înghesuire) respectiv leziuni carioase complicate care au determinat extracția dintelui apărând astfel modificări ale deciziei tratamentului ortodontic.

53% din pacienții studiului au fost tratați cu aparat mobilizabil în timp ce 47% au prezentat aparat fix bimaxilar.

La lotul studiat cea mai mare parte a anomaliilor ortodontice a fost clasa a II-a Angle, urmate în procent aproximativ egal de clasa I, în timp ce clasa a III-a a cuprins cel mai redus numar de subiecți.

În ceea ce privește frecvența formelor de DDM cu înghesuire, cel mai mare numar de pacienți au fost diagnosticați cu DDM ușor și mediu.

Patologia odontalăa influențat etiologia respectiv decizia de tratament ortodontic la fiecare grupăde vârstăîn procente aproximativ egale

Dințiicei maiafectațide leziuni carioase, care influențeazătratamentulortodonticsunt:molarulde6aniîn67%dincazuri,premolariiîn 26%,iar molarul 2 în 7% din cazuri.

Statusulodontalal pacienților, ceseprezintăpentrutratamentortodonticeste nesatisfăcător, deaceeaestenecesarfrecventrevizuireaconduiteiterapeutice ortodonticeinraportcuatitudineaideeală.

BIBLIOGRAFIE

Aschheim, Kenneth W., Barry G. Dale, Esthetic Dentistry. A Clinical Approach to Techniques and Materials, second edition, Ed. Mosby, 2001.

Bhuvaneswaran, Mohan, „Principles of Smile Design”, Journal of Conservative Dentistry, 13(4), 2010, pp. 225-232.

Boboc, Gh., Aparatul dento-maxilar – formare și devoltare, Ed Medicală, București, 1996.

Borzea, D., D. Dudea, I. Donciu, Aparatul dento-maxilar, Ed. U.M.F. Iuliu Hațieganu, Cluj Napoca, 1994.

Bratu, Dorin, Robert Nussbaum, Bazele clinice și tehnice ale protezării fixe, Ed. Signata, Timișoara, 2000.

Bratu, E. , F. Glăvan, Practica pedodontică, ediția a III-a, Ed. Orizonturi Universitare, Timișoara, 2005.

Burden, D. J., C. M. Pine, G. Burnside, Modified IOTN: An Orthodontic Treatment Need Index for Use in Oral Health Surveys, CommunityDentOral Epidemiol, 2001.

Cocârlă, Elvira,Ortodonție, Ed.U.M.F. Iuliu Hațieganu, Cluj-Napoca, 1995.

Cocârlă, Elvira, Stomatologie pediatrică, Ed. Medicală Universitară Iuliu Hațieganu, Cluj-Napoca, 2000.

Dorobăț, V., D. Stanciu, Ortodonție și ortopedie dento-facială, Ed. Medicală, București, 2003.

Driesen, G. et al., „Cleaning Efficacy of a New Electric Toothbrush”, American Journal Dentistry, 11, 7-1, 1998.

Firu, P., Stomatologie infantilă, Ed.Medicală, București, 1973.

Fradeani, Mauro, Esthetic Analysis: A Systematic Approach to Prosthetic Treatment, vol. I, Ed. Quintessence Publishing Co., 2004.

Goldstein, Ronald E., D.D.S. – Estethics in Dentistry, vol. 1, second edition, Ed. B.C. Decker Inc., 1998.

Grivu, O., A. Podariu, A. Băilă, I. Pop, Prevenția în stomatologie, Ed.Mirton, Timișoara, 1995.

Grivu, O., E.Mecher, „Contribuții experimentale la studiul mecanismului deerupție dentară”, Stomatologia, XXII, 1975.

Grivu, O., E. Mecher, M. Puie, Influența unor factori generali asupra erupției dentare.

Mesaroș, Mihaela, Leziuni odontale la copii si tineri. Aspecte clinice și terapeutice, Ed. QuoVadis, Cluj, 1998.

Moraru, R, A. Dumitrache, Comunicare și educație în sănătatea orală, Ed. Cerma, București, 2003.

Petre, Ana, Sergiu Ioniță, Teodor Trăistaru, „Criteriile estetice în medicina dentară consemnate în literatura de specialitate”, Revista română de stomatologie, 17(4):, 2011, pp. 278-286.

Rodica, Luca, Pedodonție, vol. 2, Ed.Cerma, București, 2003.

Roman, A., A. Pop, Caria dentară – de la teorie la practică, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 2000.

Severineanu,V., Odontologie-Parodontologie, București, 1985.

Sheiham, A., „Dietary Effects on Dental Diseases”, Public Health Nutr., 2001.

World Health Organization, World Health Report 2002. Reducing Risks, Promoting Healthy Life, WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, 2002.

***, Culegere de probleme de stomatologie infantilă, U.S.S.M., București, 1978.

www.dentfix.ro

http://www.dentist.ro/istoria-ortodontiei

http://www.oral-dent.ro/2013/08/06/aparatul-dentar-cum-si-ce-mancam/

www.plusdent.ro

www.sser.ro

http://uzinadezambete.ro/2014/12/14/ortodontie/

ANEXE

Frecvența tratamentului ortodontic curativ: anchetă clinică efectuată în școlile bucureștene

Tratamentul ortodontic este unul care se adreseazăunor afecțiuni care nu reprezintăurgențe în medicina de dentară. De asemenea, el depinde foarte mult în implementarea să, de gradul de educație al părinților și de posibilitățile materiale ale acestora. Articolul prezintărezultatele frecvenței prezenței tratamentului ortodontic curativ (3,51%) într-o anchetăclinicăefectuatăpe un eșantion de 1595 de elevi din ciclul gimnazial (grupa de vârstăde 11-14 ani) al școlilor din Municipiul București. În urma calculării rezultatelor, s-a arătat printre altele cănevoia de tratament este una foarte mare comparativ cu tratamentele ortodontice curative instituite și aflate în derulare la momentul examinării.

Tratamentul ortodontic este adresat pacienților care suferăde anomalii dento-maxilare, obiceiuri vicioase etc., care nu constituie urgențe în medicina dentară, lucru care face ca de multe ori pacienții săprezinte mai puțin interes pentru realizarea acestuia. De cele mai multe ori, tratamentul ortodontic se adreseazăcopiilor, adolescenților și adulților tineri, cazuri în care factorul hotărâtor pentru implementarea tratamentului îl constituie părinții sau aparținătorii legali. În decizia începerii și continuării, pânăla obținerea unor rezultate pertinente, a unui tratament ortodontic, pe lângăputerea de convingere și capacitatea medicului dentist/ortodont de a explica importanța acestuia, îl mai au și educația, poziția socialăși condiția materialăa părinților.

Studiul face parte, alături de multe altele, dintr-o anchetătransversalăasupra stării de sănătate oralădesfășuratăpe un eșantion de 1595 de elevi din ciclul gimnazial din școlile bucureștene, cu vârste cuprinse între 11-14 ani, reprezentând 2,76% din populația de bază(aproximativ 58.000 de elevi conform ultimelor rapoarte ale Ministerului Educației, Cercetării și Inovării). Intervalul de încredere folosit a fost de 95%, eroarea de estimare de 2,4% și o prevalențămaximăintuităde 50%. Tehnica de eșantionare folosităa fost una prin clustere și stratifi catăpe 3 criterii: clase, zone urbanism și existența cabinetului dentar școlar. Tot din cadrul acestei anchete a făcut parte și studiul anterior referitor la prevalența respirației orale. Protocolul clinic a fost alcătuit din consultația simplăstomatologică, folosind rețeaua școlarăde cabinete de Medicinăși MedicinăDentară. Acolo unde nu a existat unit dentar a fost folosit unul mobil. S-a pus în vedere existența aparatelor ortodontice fi xeși mobile. S-a mai adăugat și o întrebare suplimentarăîn anamneză: „Porți în prezent vreun aparat dentar?“Aceastăîntrebare a fost pusăpentru a determina cazurile de tratamente ortodontice cu aparate mobile, pacienții nepurtând aparatul la momentul consultului. De asemenea am analizat și cazurile care prezentau anomalii ortodontice și care nu se aflau în tratament, adicănevoia de tratament ortodontic.

Figura nr. 33. Zonele urbanistice fiscale, conform site-ului oficial al primăriei Municipiului București

Analiza procentualăpe zone de urbanism răportatăla numărul de elevi din fiecare zonăîn parte este redatăîn tabelul următor:

Din analizăam exclus zona D din cauzănu mărului mic de elevi alocați și a unei erori de atri buire. Am calculat și nevoia de tratament pentru copiii care nu se aflau în prezent în tratament ortodontic, adicăpentru procentul de 96,49%. S-au luat în calcul următoarele anomalii: inconcruența dento-alveolarăcu lipsăsau cu exces de spațiu, ocluzia deschisă, compresia de maxilar, ocluzia adânc aco perităși prognatismul mandibular. Diagnosticul a fost pus doar pe criterii clinice printr-o analizăatentăa rapoartelor interarcadice, inspecție facialăși unele teste funcționale clinice.

Figura nr. 34. Frecvența tratamentului ortodontic

Se observădin analiza procentualăfaptul căun foarte mic procent de doar 3,51% sunt în tratament ortodontic în momentul examinării. Pe lângăaceștia, existăun procent masiv de 44,41% din indivizi pentru care, deși este prezentăcel puțin o anomalie dento-maxilară, nu este instituit nici un fel de tratament ortodontic. Putem afi rma cănevoia de tratament ortodontic pentru populația elevilor din ciclul gimnazial al școlilor din MunicipiulBucurești (11-14 ani) este de 44,41% ±2,4%. Este una foarte mare în comparație cu tratamentul ortodontic deja prezent.

Din analiza pe zone de urbanism se observăfaptul căprocentul celor tratați în prezent cu aparate fixe sau mobile descrește de la zona A la zona C.

S-a demonstrat în studiul nostru căzonele de urbanism se deosebesc din punctul de vedere al situației financiare și al nivelului de educație al părinților. Ținând cont de aceste douăultime aspecte, putem afirma căatât nivelul de educație superior al părinților, cât și puterea fi nanciarăa acestora a făcut cătratamentul ordontic săfi e mai des întâlnit în zona A fațăde zona B și în zona B fațăde zona C. Un grad de educație mai ridicat poate infl uența o decizie de accepțiune a unui tratament, chiar dacăacesta nu se adreseazăunei afecțiuni acute, înțelegând mai bine importanța acestuia. Posibilitățile financiare reprezintăastfel o altăpremisăimportantăde insti tuire a unui tratament ortodontic.

Din toate analizele noastre a reieșit faptul cătratamentul ortodontic cu aparate fixe este mai des întâlnit. Acest lucru se poate explica prin douăraționamente: mai multe sunt anomaliile care se trateazăprin acest gen de aparate; de asemenea și tendința modernăde dezvoltare a aparatelor fi xe are o contribuție; faptul căun aparat mobil poate sănu fi e purtat în momentul examinării; chiar dacănoi am întrebat de fi ecare datădacăexistăun asemenea aparat, este posibil ca elevii săfi omis săne răspundăcorect.În populația elevilor de gimnaziu din școlile bucureștene, tratamentul ortodontic curativ este destul de rar întâlnit, deși nevoia de tratament (prezența anomaliilor dento-maxilare manifeste) este una foarte mare. Putem concluziona și faptul căprezența tratamentului este influențatăde gradul de educație și puterea fi nanciarăa părinților – factorul de decizie.

În ceea ce privește tipul aparatelor, cel mai frecvent tip este cel al aparatelor fixe.

Studiul desfășurat în școlile bucureștene a fost unul reprezentativ pentru toatăpopulația gimnazială. Acesta a decurs în condiții normale, cu implicare și efort deosebit din partea membrilor echi pei de cercetare și cu contribuția autorităților legale.