Ortezarea Mainii In Poliartrita Reumatoida

I. ANATOMIA MÂINII

Membrul superior se termină cu mâna, fiind un segment indispensabil proceselor de prehensiune și de muncă. Mâna este alcătuită din douăzeci și șapte de oase, treizeci de articulații, și nouăsprezece mușchi intrinseci, la acțiunea cărora se vor adăuga și acțiunea mușchilor antebrațului .

OASELE MÂINII

Cele douăzeci și șapte de oase ce duc la formarea scheletului mâinii sunt reprezentate de trei grupe: oasele carpiene, oasele metacarpiene și oasele degetelor.

Carpul este format din opt oase scurte dispuse pe două rânduri. Un rând superior unde începând de la police in direcția degetului mic se găsesc patru oase și anume: scafoidul , semilunarul, piramidalu, pisiformul. În cel de-al doilea rând, inferior, se găsesc patru oase. Aceste oase sunt: trapezul, trapezoidalul, capitalul și osul cârlig .

Oasele carpiene au o formă aproape cuboidă și fiecare prezintă fețe orientate superior, inferior, anterior, posterior, lateral și medial.

Metacarpianul constituie scheletul palmei și al dosului mâinii. Acesta este format din cinci oase lungi numite metacarpiene și numerotarea acestora se va face latero-medial de la I la V. Se articulează superior cu oasele celui de-al doilea rând de carpiene, iar inferior cu primele falange ale degetelor.

Oasele degetelor se numesc falange. Fiecare deget are trei falange, excepție făcând policele care are doar două falange iar în total se întalnesc paisprezece falange .

Dinspre metacarpian spre extremitatea degetului falangele sunt proximale, mijlocii și distale.

1.2. OASELE SESAMOIDE

Sunt oase mici netede. Unele dintre oasele sesamoide sunt situate în grosimea unor tendoane, altele fiind in vecinătatea unor articulații ale mâinii. Două dintre acestea au sediul pe fața palmară a articulației metacarpofalangiene a policelui. Există sesamoide și la nivelul articulației metacarpofalangiene ale indexului și degetului mic.

II. ARTICULAȚIILE MÂINII

Articulațiile mâinii sunt următoarele:

A. ARTICULAȚIA RADIO-CARPIANĂ

B. ARTICULAȚIA CARPULUI

C. ARTICULAȚIA CARPOMETACARPIANĂ

D. ARTICULAȚIA INTERMETACARPIANĂ

E. ARTICULAȚIILE METACARPOFALANGIENE

F. ARTICULAȚIILE INTERFALANGIENE

A. ARTICULAȚIA RADIO-CARPIANĂ

Articulația radio-carpiană este o diartroză condiliană. Suprafața articulară a antebrațului este reprezentată de cavitatea glenoidă antebrahială, de formă elipsoidă, cu marele ax transversal de la stiloida radială la stiloida cubitală. Suprafața articulară a oaselor carpiene este reprezentată de condilul format din unirea a trei oase: scafoidul, semilunarul și piramidalul. Toate cele trei oase fiind prinse prin ligamente interosoase.

B. ARTICULAȚIILE CARPULUI

Oasele carpului sunt așezate pe două rânduri. Se găsesc unite prin ligamente câte patru oase.La acest nivel se pot descrie articulațiile: articulațiile intercarpiene și articulația mediocarpiană.

ARTICULAȚIILE INTERCARPIENE

Sunt articulații plane, ce desfășoară delicate mișcări de alunecare în toate direcțiile. Articulația osului pisiform cu piramidalul prezintă o particularitate având ligamente puternice. Fiecare suprafață articulară de contact este acoperită de cartilajul hialin.

Cavitatea articulară: membrana sinoviala căptușește fața internă a capsulei fibroase, trimițând prelungiri între oasele articulare.

Mijloacele de unire: ligamentele intercarpiene palmare sunt situate pe fața palmară a oaselor invecinate, ligamentele intercarpiene dorsasale, acestea sunt scurte și se găsesc pe fața dorsală a oaselor carpiene, ligamentele intercarpiene interosoase sunt situate intraarticular, ligamentul ?pisometacarpian, ce este așezat între osul pisiform pe baza metacarpianului V, și ligamentul pisohomat ce se află între osul pisiform și osul cârlig.

ARTICULAȚIA MEDIOCARPIANĂ

Unește primul rând al oaselor carpiene cu al doilea. Interlinia articulară este neregulată. Atunci când interlinia este plană, este vorba de o artrodie. Fața inferioară a scafoidului vine în contact cu fețele superioare ale trapezului și trapezoidului. La partea internă, unde fețele inferioare ale semilunarului și piramidalului vine în contact cu fețele superioare ale osului mare și osul cu carlig, care au forma unui condil, interlinia este curbă realizându-se o articulație condiloidă.

FIG.3.ARTICULATIA MEDIOCARPIANA

C. ARTICULAȚIILE CARPOMETACARPIENE

Ultimele patru oase metacarpiene se articulează prin suprafețele articulare ale bazelor cu fețele inferioare ale trapezoidului, osului mare și osului cu cârlig, alcătuind patru artrodii. Baza primului metacarpian se articulează cu fața inferioară a trapezului printr-o articulație selară. Această articulație permite policelui executarea mișcării de opoziție .

D. ARTICULAȚIILE INTERMETACARPIENE

Ultimele patru metacarpiene se articulează prin bazele lor cu oasele carpiene și lateral se vor articula între ele prin trei artrodii. La nivelul diafizelor metacarpienele sunt separate între ele. Ultimele patru metacarpiene sunt unite printr-o bandeletă fibroasă transverasală care se întinde de la al doilea metacarpian la al cincilea. Această bandeletă fibroasă trece pe dinaintea articulațiilor metacarpofalangiene.

FIG.4. ARTICULAȚIILE RADIOCARPIANĂ, INTERCARPIANĂ ȘI CARPOMETACARPIANĂ

E.ARTICULAȚIILE METACARPOFALANGIENE

Sunt articulații condiliene constituite între condilii capetelor metacrpienelor și cavitățile glenoide ale bazelor primelor falange.

F.ARTICULAȚIILE INTERFALANGIENE

?Sunt alcătuite pe capul falangelor proximale care au forma unui monsor și baza falangelor distale care prezintă o creastă mediană și două cavități laterale glenoide.

Pe de o parte și de alta a capsulei există un manson capsular și ligamente dispuse lateral, prin acestea fii intărite toate articulațiile mâinii.

III. MUȘCHII MÂINII

Deși mână este cel mai mic segment al membrului superior, acesta posedă un aparat muscular complex în raport cu mișcările fine pe care le execută. Cei nouăsprezece mușchi ai palmei sunt grupați în trei regiuni și anume:

regiunea laterală, ce va cuprinde mușchii ce deservesc degetele;

regiunea medială, ce va cuprinde mușchii ce deservesc degetul mic;

regiunea mijlocie, ce va cuprinde mușchii interosoși și lombricali.

Grupa laterală este formată din patru mușchi:

1. Mușchiul scurt abductor al policelui

Are originea pe retinaculul flexorilor și pe scafoid. Inserția mușchiului este pe partea laterală a bazei falangei proximale a policelui și pe sesamoidul lateral. Acțiunea mușchiului este de abductor al degetului mare. Inervația este realizată de nervul radial.

2. Opozantul policelui

Origionea este pe retinaculul flexorilor și pe osul trapez, iar inserția se face pe fața radială a primului metacarpian. Acționează ca adductor al metacarpianului și este inervat printr-o ramură din median.

3. Flexorul scurt al policelui

Acest mușchi ia naștere prin două fascicule: prin capul superficial ce se inseră pe retinaculul flexorilor și prin capul profund ce pornește de pe rândul distal al carpului și se inseră pe sesamoidul lateral și pe fața laterală a bazei falangei proximale a policelui. Mușchiul scurt al policelui realizează flexia falangei proximale și participă la mișcarea de opoziție a policelui. Capul proximal este inervat din ulnar, iar capul superficial primește o ramură din medial.

4. Adductorul policelui

Are două capete de origine și anume: capul oblic se inseră pe rândul distal al oaselor carpiene, iar capul transversal pleacă de pe metacarpianul al treilea. Cele două fascicule se termină cu un tendon inserat pe sesamoidul medial și pe fața medială a falangei proximale a policelui. Acțiunea sa este de adductor al degetului mare și flectează în mod secundar falanga proximală și contribuie la opoziție. Inervația fiind realizată de ramura profundă a nervului ulnar.

FIG.6. MUȘCHII REGIUNII LATERALE A MÂINII

Gupa medială este formată din următorii mușchi:

1. Palmarul scurt

Mușchiul se inseră înăuntru pe pielea eminenței hipotenare și înafara aponevrozei palmare. Acțiunea sa este de a încreți pielea regiunii și de a proteja vasul subiacent cand pumnul este strâns puternic. Inervația este dată de nervul ulnar.

2. Flexorul scurt al degetului mic

Are originea pe retinaculul flexorilor și pe cârligul osului hamat, iar terminația este pe baza falangei progimale a degetului V. Acțiunea mușchiului este de a flecta falanga proximala a degetului mic pe metacarpianul corespunzător și inervația provine din ramura profundă a nervului ulnar.

3. Abductorul degetului mic

Originea pe retinaculul flexorilor și pe osul pisiform. Inserția, pe baza falangei proximale a degetului mic. Acțiunea produsă este de adductor în raport cu corpul și abductor în raport cu axul mâinii.

4. Opozantul degetului mic

Pornește de pe retinaculul flexorilor, de pe cârligul osului cu cârlig și de pe osul pisiform, distal se prinde pe marginea ulnară a celui de al V lea metacarpian. Acțiunea sa fiind de a apropia metacarpianul de axul mâinii și schițează o mișcare de opoziție a degetului mic. Inervația fiind data de ramura profundă a nervului ulnar.

FIG.7.MUȘCHII REGIUNII MEDIALE A MÂINII

Mușchii regiunii palmare mijlocii este formată de tendoanele mușchilor flexori, de mușchii lombricali și de mușchii interosoși.

1. Mușchii lombricali

Sunt în număr de patru mușchi. Originea se găsește pe tendoanele flexorului profund al degetelor, și se îndreaptă în jos, trece pe lângă fața externă a articulațiilor metacarpofalangiene.

Se inseră pe tendoanele extensorului comun al degetelor. Acțiunea fiind de flexor al primei falange și extensor al ultimelor două falange,ale degetelor II-V. Inervația este dată de nervul median pentru cei doi lombricali laterali, iar pentru cei doi lombricali mediali este dată de nervul ulnar.

2. Mușchii interosoși

Sunt mușchi situați în intercarpiene. În fiecare spațiu se găsesc câte doi mușchi interosoși, unul palmar și unul dorsal. În total sunt șapte mușchi ce au originea pe fețele laterale ale metacarpienelor. Inserția este pe tendoanele extensorului comun al degetelor.

Mușchii sunt flexori ai primei falange și extensori ai ultimelor două falange. În același timp sunt și abductori și adductori ai degetelor II-V. Toți mușchii primesc ramuri din nervul ulnar.

FIG.9. MUȘCHII INTEROSOȘI

BIOMECANICA MÂINII

Din punct de vedere funcțional, mâna nu poate fi disociată de antebraț, care îi conferă orientare spațială și îi asigură o amplitudine mare de mișcare, ca urmare a mișcărilor realizate în lanțul cinematic antebraț – mână – degete.

Biomecanica gâtului mâinii

Gâtul mâinii este structurat astfel încât să permită efectuarea mișcărilor de flexie, extensie, abducție, adducție și de circumducție. Amplitudinea mișcărilor este o rezultantă a mișcărilor însumate ale tuturor articulațiilor regiunii.

Mișcările acestuia se efectuează în jurul unui centru, pivot central în jurul căruia se deplasează celelalte oase carpiene.

Flexia-Extensia, se realizează în plan sagital în jurul unui ax transversal, care trece prin capul osului mare. Mișcările de flexie-extensie active au o amplitudine medie de 165°, iar cele pasive de 175°. Diferența dintre mobilitatea activă și cea pasivă este de 10°.

Articulația radiocarpiană participă mai mult la mișcarea de flexie care este de 150°, iar cea mediocarpiană participând mai mult la extensie, având 150°. Amplitudinea de mișcare depinde de poziția mâinii față de antebraț, cât și de poziția degetelor.

Mișcarea de flexie este efectuată de marele palmar, micul palmar și cubitalul anterior, aceștia fiind ajutați de flexorul comun superficial al degetelor, de flexorul profund al degetelor și de lungul flexor propriu al policelui. Flexia este limitată însă de punerea în tensiune a ligamentelor posterioare.

Extensia este executată de următorii mușchi: primul radial extern, al doilea radial extern, cubitalul posterior, extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al degetului mic, lungul extensor al policelui, scurtul extensor al policelui și extensorul propriu al indexului. Extensia este limitată de punerea în tensiune a ligamentului anterior.

B) Mișcarea de înclinare radială și cubitală

În înclinația radială, când osul mare se înclină în afară semilunarul se înclină înăuntru, iar în înclinația cubitală când osul mare se înclină înăuntru, semilunarul se înclină în afară, iar scafoidul participă la mișcarea de opoziție.

Mușchii care realizează înclinația cubitală sunt: cubitalul posterior și cubitalul anterior. Misacrea fiind limitată de ligamentele laterale externe. Mușchii care execută înclinația radială sunt: marele palmar, primul radial extern, al doilea radial extern, lungul abductor al policelui, lungul extensor al policelui și scurtul extensor al policelui, mișcarea fiind limitată de ligamentele laterale externe.

C) Mișcarea de circumducție –reprezintă trecerea prin toate pozițiile de flexie, extensie, adducție și abducție. Mișcarea nu execută un cerc perfect, deoarece flexia și extensia este mai mare decât înclinarea. Toți mușchii participanți flexori, extensori, înclinători radiali și cubitali participă pe rând la executarea mișcării.

2. BIOMECANICA ULTIMELOR PATRU DEGETE

Flexia, extensia, mișcările de lateralitate și de circumducție sunt realizate de ultimele patru degete. Articulațiile intermetacarpofalangiene și ale ultimelor patru degete, sunt articulații de tip condilian cu două grade de libertate.

Flexia și extensia se execută în plan sagital în jurul unui ax transversal, care trece prin condilii metacarpienelor. Înclinarea laterală a degetelor se execută în plan frontal în jurul unor axe antero-posterioare care trec prin centrul condililor metacarpienelor.

Mișcările de flexie și extensie sunt realizate de articulațiile interfalangiene, care au un grad de libertate. Pentru articulațiile interfalangiene proximale amplitudinea medie a flexiei și a extensiei este de 120°, iar pentru articulațiile interfalangiene distale este de 90°.

3. BIOMECANICA POLICELUI

Policele dispune de posibilități ample de mișcare spre deosebire de ultimele patru degete care au o posibilitate mai restrânsă. Aceste mișcări sunt realizate de întreaga rază externă a mâinii care este reprezentată de falangele policelui, de primul metacarpian, de trapez și de scafoid.

Coloana policelui,realizează mișcări complexe precum: flexia, extensia, abducția, adduția și circumducția.

??Mișcarea de flexie și extensie se execută în jurul unui ax oblic ce trece prin baza piramidalului metacarpian. Amplitudinea în articulațiile trapezo-metacariana fiind de 35°-40°.

Mișcarea de flexie este executată de scurtul abductor al policelui, scurtul flexor al policelui, opozantul și flexorul propriu al policelui. Lungul extensor și scurtul extensor al policelui realizează mișcarea de extensie.

B) Mișcările de abducție și adducție se execută în jurul unui ax antero-posterior situat în centrul trapezului. Amplitudinea fiind de 35°-40°. Abducția este realizată de lungul abductor al policelui, iar adducția de adductorul policelui.

C) Circumducția constă în trecerea prin toate mișcările de flexie, extensie, adducție și abducție.

D) Mișcarea de opoziție

Se face prin aproprierea activă a coloanei policelui de ultimele patru degete și este o mișcare combinate. Mișcarea de opoziție este produsă de combinarea a trei mișcari . Aceste mișcări sunt:

o mișcare unghiulară care prin vârful policelui descrie un arc de 120°;

o mișcare concomitentă de rotație de 90° a policelui;

o mișcare de flexie a ultimei falange pe prima și a primei pe metacarpian;

Mișcarea de opoziție se realizează prin acțiunea următorilor mușchi lungul și curtul abductor care depărtează policele la maximum, apoi flexorul lung și mai puțin adductorul policelui, care apropie policele de unul din cele patru degete. Cu cât mișcarea de opoziție se face mai mult spere degetul mic, scutul flexor al policelui și opozantul participă mai intens în mișcare. Grupele musculare motorii intrinseci și extrinseci care pun în funcție policele primesc inervație de la nervii medial, radial și cubital.

FIG.10.FLEXIA-EXTENSIA, ABDUCȚIA-ADDUCȚIA ȘI MISCAREA DE OPOZIȚIE A POLICELUI

PREHENSIUNEA

Reprezintă o funcție complexă a mâinii și presupune alăturarea mai multor condiții indinspensabile pentru realizarea ei:

Două brațe de pensă, rigide, articulate la capăt;

Articulații care să permită deschiderea și închiderea pensei;

Un aparat musculotendinos intact. Cu cât acest aparat musculotendinos este mai puternic, cu atât forță de prehensiune va fi mult mai mare.

O acoperire tegumentară și de țesuturi moi mobile suficiente pentru a permite închiderea și deschiderea pensei.

Din punct de vedere biomecanic se descriu trei forme principale de prehensiune

De tipul 1 –prehensiunea dintre două din ultimele patru degete. Această formă de prehensiune, se realizează pe timp scurt, permite prinderea doar a obiectelor mici, neimplicând prea multă forță în realizarea ei.

De tip 2-prehensiunea intre ultimele patru degete și podul palmei (prehensiune de tip cârlig), permite suspendarea sau tracțiunea pe obiecte de tip mâner, permițând suspendarea corpului de obiectul apucat sau transportul unor greutăți. Cârligul este realizat printr-o pensă tetradigitală formată de degetele și regiunea distală palmară a mâinii.

De tip 3-prehensiunea cu ajutorul „coloanei policelui”. Este cea mai complexă și mai utilă formă. Mișcarea principală executată de coloană policelui este de opoziție. Aeasta fiind descrisă astfel: policele se flectează sub acțiunea lungului flexor, se extinde sub acțiunea lungului și scurtului extensor, sub acțiunea lungului abductor, lungului extensor, scurtul extensor și scurtul abductor se realizează abducția indexului și se mai poate realiza sub acțiunea lungului extensor și a lungului flexor al policelui adducția policelui. Mișcarea efectuându-se în articulația trapezo-metacarpiană.

Prehensiune este de mai multe feluri:

FIG.11. TIPURI DE PREHENSIUNE

PATOLOGIA MÂINII REUMATOIDE

GENERALITĂȚI

Poliartrita reumatoidă este o boală inflamatorie cronică, ce este caracterizată în special prin afectarea articulațiilor, și duce prin evoluția sa la degradări, deformări, și în final având drept rezultat instalarea infirmităților.

Epidemiologie

Diagnosticul de poliartrită reumatoidă în ceea ce privește epidemiologia se întâlnește mult mai des la femei față de bărbați. Este cea mai întâlnită afecțiune și interesează aproximativ 1% din populația generală.

Etiopatogenie

Deși etiologia poliartritei reumatoide nu este cunoscută, în apariția bolii sunt implicați mai mulți factori cum ar fi: sexul, factorul infecțios și autoimun.

Sexul feminin este cel mai frecvent afectat de poliartrita reumatoidă, fapt explicat prin implicarea hormonilor estrogeni în imunitate. Femeile care au purtat o sarcină au o susceptibilitate mai mică de a face boala. De asemenea în timpul sarcinii semnele clinice ale bolii sunt mult mai reduse.

Factorul infecțios

Intervenția factorilor infecțioși cum ar fi: virusurile, bacteriile, generează un răspuns care nu este deplin cunoscut.

Autoimunitatea în procesele patogenice ale bolii cu stimulare antigenică are un rol important. Pe termen lung obligă să nu luăm în considerare eventualitatea opririi din evoluție sau chiar a vindecării.

ANATOMIE PATOLOGICĂ

În poliartrita reumatoidă inflamația sinovialei articulațiilor diartrodiale reprezintă principala leziune. Se descriu trei caracteristici anatomo-patologice ale sinovialei care sunt în legătură cu etapele evoluției bolii:

A) În primă fază, sinovita este de tip edematos, care interesează în special zonele de la marginea cartilajului articular cu exudare intracavitară.

B) Urmează apoi o descriere a perioadei de infiltrare în care se va modifica în timp calitatea și cantitatea celulelor. Limfocitele care sunt de tip T helper înlocuiesc polinuclearele care la început sunt mai numeroase. Limfocitele B vor apărea mai târziu, iar numărul lor va crește progresiv. În forma lor secretorie, plasmocitară se pot indentifica intracitoplasmatic molecule de IgG sau IgM. Celulele care infiltrează sinoviala se găsesc distribuite în special perivascular. Limfocitele pot fi aglomerate în fazele avansate ale bolii, realizând uneori aspect de folicul limfatic.

În același timp cu fenomenele descrise se marchează o suferință a vaselor mici. Se observă distensii venoase, obstrucții capilare, arii de tromboze și chiar hemoragii perivasculare. În final se pot identifica depozite extracelulare de hemosiderină.

Simultan, sinoviala se îngroașă prin multiplicarea straturilor celulare și se extinde în suprafață. Pot apărea ulcerații și detașări de mici fragmente în cavitatea articulară. Fundul ulcerațiilor este acoperit de fibrină.

C) Dezvoltarea țesutului de granulație semnifică îngroșarea sinovialei, proliferarea vasculară, apariția și înmulțirea fibroblaștilor.

Inflamația sinovialei are drept consecință suferința cartilajului care apare odată cu dezvoltarea panisului. Apare apoi necrozarea condrocitelor superficiale și se marchează condroliza cu subțierea și fisurarea cartilajului.

Se descriu zone de osteoliză chistică subcondrală și osteoporoză difuză în os, iar mai rar se întâlnesc leziunile extraarticulare.

Nodulii reumatoizi prezintă o arie centrală de necroză cu resturi celulare, fibre de reticulină și colagen.

În jur sunt celule gigante multinucleate și fibroblaști, distribuite în palisadă iar periferic o coroană de limfocite.

FIG.12. NODULI REUMATOIZI LA NIVELUL MÂINII

Afectarea vasculară de tip inflamator.

Apar rareori vasculite ale arterelor de calibru mare. Venele și capilarele dermice sunt interesate cel mai des. Când se produc procese trombotice, consecințele vasculitelor pot fi și de ordin necrotic.

Tulburările trofice care apar pe tegumente , cum sunt ulcerații, sunt cel mai frecvent întâlnite, dar pe lângă acestea se mai descriu și perforații intestinale.

Modificările musculare

Modificările musculare se caracterizează prin atrofii, care în cazuri severe reprezintă urmarea afectării primare a miofibrilelor, sau mai pot apărea ca o consecință a imobilizării.

În miocard se pot întâlni noduli reumatoizi, infarcte produse de arterita coronariană și mai rar poate apărea miocardita interstițială. Simptomatologia clinică poate fi prezentă sau nu.

Localizarea valvulară a nodulilor reumatoizi este rară dar, când apare, se face mai des pe valvulele aortice pe care le deformează.

Noduli reumatoizi pot să apară în parenchimul pulmonar și în pleură. Când afectarea pulmonară se asociază cu pneumoconioză (cu fibroză aferentă), combinația poartă numele de sindrom Caplan.

În splină și în ganglionii limfatici periarticulari se înscrie o hiperplazie reactivă nespecifică, rareori întâlnindu-se noduli reumatoizi.

TABLOUL CLINIC

În poliartrita reumatoidă diagnosticarea precoce este extrem de importantă, deoarece aplicarea imediată a terapiei va duce la prevenirea și chiar la limitarea apariției deficienței funcționale.

MANIFESTĂRI ARTICULARE

Durerea are caracter inflamator, predominând în repaus și noaptea, aceasta fiind însoțită de redoare matinală. Sediile în care se manifestă durerea sunt articulațiile interfalangiene proximale, și metacarpofalangiene, este prezentă mai ales la nivelul articulației pumnului și a degetelor II și III.

Tumefacțiile sunt simetrice, prin îngroșarea capsulei articulare și prin reacția exudativă la care se asociază și edemul părților moi periarticulare. La nivelul pumnilor, în regiunea dorsală se produce o tumefiacție în „ spate de cămilă”.

Limitarea mișcărilor reprezintă o reacție a pacientului față de durere.Se ajunge treptat de la limitarea activă a mișcărilor, la limitarea pasivă, evoluând până la o impotență funcțională și chiar în final la anchiloză osoasă.

Artrita reumatoidă este frecvent întâlnită la nivelul articulațiilor mâinilor.

Aspectele clinice ale mâinii reumatoide nu se adresează exclusiv inflamației articulare, ci și consecințelor sale sau leziunilor sistemice ale bolii asupra altor structuri anatomice cum ar fi: tendoanele, mușchii, arterele, trunchiurile nervoase, pielea, și țesutul celular subcutanat. Complexitatea tabloului local face necesară o prezentare analitică. La nivelul feței dorsale a mâinilor se observă o serie de semene caracteristice: hipotrofia membranei sinoviale, a articulațiilor radiocarpiene, proeminența apofizei stiloide cubitale, atrofia mușchilor interosoși, modificările tendoanelor și a tecilor tendinoase, prezența nodulilor subcutanați, la care se adaugă deviațiile axiale și deformările degetelor.

Contractura și atrofia mușchilor interosoși, vizibilă pe fața dorsală a mâinii este un semn precoce și frecvent întâlnit în poliartrita reumatoidă.

DEFORMĂRI LA NIVELUL MÂINII

1. Leziuni și deformații la nivelul pumnului:

TUMEFACȚIA PUMNULUI- Tumefacția articulațiilor radiocarpiene și metacarpofalangiene asociate cu atrofia mușchilor interosoși între oasele mâinii dau un aspect specific de„ mâna în spate de cămilă”.

FIG.13. Deformația mâinii în spate de cămilă

SINDROM DE CANAL CARPIAN

În poliartrita reumatoidă sindromul de canal carpian este frecvent întâlnit. Suferința nervului carpian poate fi determinată de inflamația tendoanelor învecinate sau a articulației pumnului, de formațiuni diverse cum ar fi :lipoame, neurofibroame.

FIG.14. Nervul median (1) este comprimat la nivelul articulației pumnului (2). Comprimarea nervului median se manifestă prin diferite simtome în aria de sensibilitate a acestui nerv (3).

Suferința apare deseori noaptea, iar persoana afectată descrie anumite gesturi ce calmează durerea. Simtomele pot fi generate de anumite manevre.

Este importantă diferențierea de compresiunea nervului median deasupra încheieturii pumnului sau de afectarea rădăcinilor nervoase cervicale ori a plexului brahial.

FIG.15. „SINDROMUL DE CANAL CARPIAN”

REDOARE A PUMNULUI MAI ALES ÎN FLEXIE- inițial prezintă o subluxație palmară, iar ulterior este asociată cu deviația radială a pumnului.

2.La nivelul mâinii și a degetelor se întâlnesc:

DEVIAȚIA CUBITALĂ A DEGETELOR

Leziunile care se manifestă la nivelul degetelor sunt: subluxația anterioară a metacarpofalangelor cu instabilitate articulară secundară.

Tracțiunea tendoanelor lungului flexor cu deplasarea articlulației în direcția palmară. Contractarea flexiei de către extensori, deviația cubitală reductibilă inițial, ulterior aceasta devine ireductibilă.

FIG.16. „DEVIAȚIA CUBITALĂ A DEGETELOR”

DEVIAȚIA ÎN GÂT DE LEBĂDĂ A DEGETELOR

Se caracterizează prin sinovita proliferativă la nivelul metacarpofalangiene care este dată de subluxația falangei I și hiperextensia interfalangei proximale și prin acțiunea extensorului asupra falangei II.

Hiperextensia interfalangei proximale produce o alunecare dorsală a tendoanelor extensoare laterale, care converg spre linia mediană, acestea relaxându-se, pierd efectul de extensie asupra falangei a III-a, care este supusă la acțiunea flexorului profund, devenind astfel posibilă flexia interfalangei proximale. Astfel prehensiunea digito-plantară va fi afectată și va fi posibilă numai între police și fața laterală a indexului.

FIG.17. „DEVIAȚIA DEGETELOR ÎN GÂT DE LEBĂDĂ”

DEFORMAȚIA ÎN BUTONIERA A DEGETELOR

La ultimele degete apare hiperextensia la nivelul interfalngei proximale și hiperextensia la nivelul interfalangei distale, care sunt cauzate de sinovita proliferativă a interfalangei proximale, care invadează și distruge bandeleta mediană a aparatului extensor la nivelul feței dorsale a interfalangei proximale.

Afectarea inserției pe falangă a II-a antrenează flexia interfalangei proximale, cu pierderea extensiei active. Bandeletele laterale extensoare alunecă în poziție palmară, pe fata laterală a interfalangei proximale, care proiemină între ele ca într-o butonieră și hiperextensia falangei III.

Flexia moderată a interfalangei proximale nu afectează prea mult prehensiunea, dar nu același lucru se întâmplă și în cazul flexiei mari a interfangei proximale. Cea din urmă flexie va afecta prehensiunea digito-plantară, și cea polidigitală.

FIG.18. „DEFORMAȚIA ÎN BUTONIERĂ A DEGETELOR”

„DEFORMAREA POLICELUI ÎN Z”

Este cel mai des întâlnit aspect în poliartrita reumatoidă și se caracterizează prin: sinovita metacarpofalangiană I, flexia interfalangiană proximală și prin insuficiența scurtului extensor și a acțiunii predominante ale mușchilor tenarieni.

?Leziunea de flexori este cea mai întâlnită la mâna reumatoidă, iar ruptura tendonului flexor profund al policelui determină o hiperextensie severă a interfalangelor, ce au implicații mari pentru prehensiunea polici-digitală.?

Lezarea tendonului lungului extensor, poate merge până la ruptură, și se asociază adesea cu subluxația externă a bazei metacarpianului I.

Deformarea policelui în „z” prezintă leziuni și la nivelul articulației trapezo-metacarpiene, determinând în flexie cât și în adducția primului metacarpian o atitudine antalgică .

FIG.19. „DEFORMAREA POLICELUI IN Z”

TRATAMENT

Tratamentul artrozelor va avea ca obiective: îndepărtarea durerii, a impotenței funcționale, a contracturilor cât și a deformărilor și a agravării degenerescenței articulare. Tratamentul ține seama de stadiul bolii, de complicațiile și de cauzele favorizante sau determinante.

Tratamentul artrozei pumnului și a mâinii este complex.

tratament profilactic (de prevenire)

Prevenirea artrozei are la bază cunoașterea factorilor de risc sau favorizanți. Este necesară instituirea cât mai devreme a măsurilor de educație, de modificare a stilului de viață:

la muncitorii ce practică meserii cu risc crescut de artroză a pumnului și a mâinii este necesară protecția muncii; li se recomandă scimbarea locului de muncă sau întreruperi intermitente ale procesului muncii pentru perioade scurte de timp în care să practice o gimnastică recuperatoare;

exercițiile fizice ameliorează mobilitatea articulară și previne atrofia prin inactivitate a musculaturii periarticulare. Sunt preferate exercițiile izometrice.

TRATAMENTUL IGIENICO-DIETETIC

De la început se va impune repaus articular pentru a preveni o solicitare prea mare a articulației ce prezintă deja modificări degenerative.

Când bolnavul utilizează o medicație antiinflamtorie nonsteroida, regimul alimentar trebuie să fie hiposodat (pentru a evita retenția hidro-sodată ce se manifestă clinic prin hipertensiune arterială și edeme).

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Are următoarele obiective:

îndepărtarea durerii;

creșterea mobilității în articulația suferindă;

împiedicarea progresiei bolii (atrofii musculare, deformări articulare).

Combaterea durerii se face cu analgezice sau antiinflamatoare nonsteroidiene administrate pe cale generală sau în aplicații locale. Cele mai utilizate astfel de medicamente sunt: aspirina, indometacinul, diclofenac, fenilbutazonă. Datorită efectelor secundare defavorabile pe care le au (iritabilitate gastrică, retenția hidro-sodată), ele trebuie administrate cu precauție și trebuie evitată administrarea prelungita a acestora.

Reacțiile adverse, duc la folosirea rară a corticoiziilor , în mare parte se folosesc pe aplicații locale și mai rar pe cale sistemică sau intraarticulară. Poate produce deteriorări ale cartilajului, în aczul administrării repetate.

Ei sunt indicați atunci când există un proces inflamator important, cu lichid sinovial abundent.

Diazepamul și clorzoxazonă sunt importante în tratamentul artrozei.Acestea prin efectul lor miorelaxant vor duce la combaterea spasmelor și contracturilor musculare.

Pentru protecția și refacerea cartilajului se va adminstra condroprotectoare , care sunt obținute din extracte de cartilaj și măduvă osoasă, acestea având drept scop normalizarea și stimularea metabolismului perturbat al cartilajului.

TRATAMENT RECUPERATOR

Recuperarea și reeducarea funcțională fac parte integrantă din abordarea terapeutică complexă a PR lor revenindu-le rolul de a limita instalarea deformărilor articulare, de a menține un bun tonus muscular și o mobilitate articulară normală, de a menține echilibrul psihologic și social al pacientului, iar în stadiile avansate ale bolii, de a asigura adaptarea funcțională la handicap. Deoarece deformările articulare din PR sunt previzibile, utilizarea de orteze (statice sau dinamice) permite, într-o oarecare măsură, prevenirea și tratamentul simptomatic al acestor deformări. Reeducarea funcțională utilizează în principal tehnicile kinetoterapiei și ergoterapiei, asociate cu proceduri fizice, masaj, balneoterapie. Ea este indicată în toate stadiile bolii, trebuie începută precoce și permanent adaptată stadiului evolutiv și inflamator al bolii, fiind contraindicată în cursul puseelor inflamatorii. Reeducarea funcțională trebuie strict individualizată și presupune o bună cooperare între pacient și echipa de tratament.

Obiectivele tratamentului balneofizical sunt: combatearea proceselor iritative și reactive secundare, uneori cu caracter inflamator, îmbunătățirea circulației locale, îmbunătățirea metabolismului local și general, menținerea tonusului muscular, periarticular cu păstrarea capacității funcționale a articulației și oprirea procesului distructiv.

1.Aplicarea de caldură locală- crește pragul la durere, ameliorând durerea, scade contractura musculară reflexă, permite o mai ușoară mobilizare articulară, pregatește articulația și musculatura adiacentă pentru programul de recuperare.

2.Aplicarea de proceduri reci- este utilizată în tratarea unei articulații inflamate. Aplicarea de rece va crește pragul la durere și scade spasmul muscular.

Aceste proceduri determină o circulație activă fără hiperemie de stază.

3.Masajul uscat

In cadrul kinetoterapiei principalele obiective in poliartrita reumatoida sunt :

Realiniamentul si corectarea axelor articulare in scopul mentinerii miscarii in axe si planuri anatomice normale;

Preîntâmpinarea deformării articulațiilor;

Menținerea sau creșterea mobilitaților articulare pentru a permite menținerea amplitudinii de mișcare în limite funcționale;

Menținerea sau creșterea forței musculare;

Recuperarea prehensiunii;

Prevenirea atitudinilor viciioase

PROGRAMUL KINETIC ÎN DEVIAȚIA CUBITALĂ A DEGETELOR

Prevenirea acestei deformări se face prin: folosirea prehensiunii bidigitale termino-terminale, evitarea prehensiunilor care accentuează deviația.

?Solicitarea exagerată a degetelor în direcția cubitală este contractată de: integritatea ligamentelor colaterale acestea fiind repausul articular și ortezele. Tonifiem prin contracții rezistive forța musculară a primului interosos dorsal, pentru index iar pentru auricular tonifiem forța a opozantului.?

PROGRAMUL KINETIC IN DEFORMAȚIA „ DEGET ÎN GÂT DE LEBĂDĂ”

Programul va avea la bază tonifierea flexorului comun superficial al degetelor și tonifierea extensorilor pumnului. Pentru realizarea tonifierii mana va fi plasată la maginea mesei cu fața palmară in jos și cu degetele flectate , se va realiza extensia pumnului cu înclinare cubitală , mai întâi activă , apoi cu activă cu rezistență .Rezistența fiind aplicată pe metacarpianul V.

PROGRAMUL KINETIC A DEFORMAȚIEI ÎN BUTONIERĂ

Programul va avea drept scop tonifierea flexorului comun profund al degetelor.

Mișcările active se vor realiza doar la o sigură articulație, aceasta realizându-se doar cu imobilizarea articulațiilor care nu trebuie să participe la mișcare.

Nu se vor face mobilizări in articulația interfalangiană proximală. Se va evita alunecarea bandeletelor laterale ale aparatului extensor.

Extensia activă contrarezistentă a articulației interfalangiene proximale și interfalangiene distale cu menținerea în flexie a articulației metacarpofalangiene

Mobilizarea activă a articulațiilor metacarpofalangiene cu interfalangienele menținute în rectiline

PROGRAMUL KINETIK PENTRU DEFORMAȚIA „ POLICE IN Z ”

În faza incipientă a programului de recuperare va propune – mobilizarea policelui în abducție și opoziție și imobilizarea interfalangiilor și a metacarpofalangiilor în rectitudine pentru a preveni hiperextensia falangei 2.

În fază tardivă programul de recuperare va consta în – menținerea pensei police-digitale prin mobilizarea articulației trapezo-metacarpiene și a indexului.

Mâna pe masă cu fața palmară în jos, policele la marginea mesei , se depărtează policele, duce inaintea planului celorlalte degete , rezistenta pe primul metacarpian.?

Mana cu fața dorsală pe masă se rotează puternic policele și se rotează puternic policele și se opune bazei degetului IV.

Mana cu fața palmară în sus, flexia falangei proximale pe primul metacarpian, policele este dus înăuntru, rezistentă pe fața palmară a falangei 1.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Pacienții cu poliartrită reumatoidă pot beneficia în cursul evoluției bolii de diverse metode de tratament chirurgical.

Chirurgia ortopedică, în primul rând prin aplicarea protezelor articulare totale, a obținut progrese remarcabile în refacerea funcției articulare compromise ca urmare a unor distrucții articulare importante. Cele mai frecvente artroplastii se practică la șold și genunchi, deși metoda este aplicabilă la multe alte articulații: degete, cot, umăr. Cu rezultate mai modeste se pot practica: artrodeze, rezecții, transplante tendinoase.

Reușita oricărui act chirurgical practicat la bolnavii cu poliartrită reumatoidă este condiționată de un program susținut de reeducare postoperatorie.

CLASIFICAREA ORTEZELOR

1. ORTEZE DE REPAUS:

a. orteza statică de imobilizare a mâinii și pumnului:

Este o gutieră digito-palmo-antebrahială anterioară, ce se întinde până la treimea superioară/medie a antebrațului(superior) și la extremitatea distală a degetelor și policelui (inferior).

Orteza are indicații în atingerile poliarticulare ale pumnului, degetelor și policelui , și anume în poliartroze și poliartrita reumatoidă.

b. orteza de repaus a coloanei policelui

Este o orteză circulară antebrahio-palmară, se întinde de la treimea superioară/medie a antebrațului (superior) la pliul de flexie al articulațiilor metacarpofalangiene ale degetelor și extremitatea distală a policelui (inferior palmar)și deasupra articulațiilor metacarpofalangiene ale degetelor și policelui(inferior dorsal).

Indicații: riartroză, panartroză de trapez, artroză scafo-trapeziană, artroză, artroză radio- scafoidană, debut poliartrită reumatoidă pe versantul radial.

2.ORTEZELE FUCTIONALE DE ACTIVITATE:

a. ortezele funcționale ale pumnului:

1.1. ORTEZA STATICĂ DE COMPRESIE A TREIMII INFERIOARE A ANTEBRAȚULUI

Este o orteză circulară antebrahială, ce se va întinde de la treimea inferioară/ medie a antebrațului (superior) la pliurile de extensie și flexie ale pumnului.

Indicații: instabilitate radio-cubitală inferioară, subluxație posterioară a capului cubital, instabilitatea bonului cubital după rezecția capului cubital.

1.2.ORTEZA DE STABILITATE A PUMNULUI – Este o orteză de imobilizare a pumnului și de limitare a extensiei trapezo-metacarpiene.

Orteză circulară antebrahio-pamară, se întinde de la treimea inferioară la pliul de flexie a metacarpofalangiilor degetelor și pliul de poziție a policelui și deasupra metacarpofalangilor.

Orteza este indicată în artroză, artrita radio-cubitală inferioară, cubito-carpiană, radio-carpiană, medio-carpiană, deviația radială ireductibilă, necroză semilunar, sechele dureroasă post-entorsă pumn prehensiune de forță(cu sprijin pe primul metacarpian).

ORTEZE DE STABILITATE A PUMNULUI:

2.1. ORTEZĂ STATICĂ DE IMOBILIZARE A PUMNULUI

Descriere: eliberează fața posterioară a primului metacarpian și eliberează extensia în articulația trapezo-metacarpiană

Indicații: prehensiune cu libertate completă a coloanei policelui (de forță mai mică)

2.2. ORTEZĂ STATICĂ DE IMOBILIZARE A PUMNULUI LIMITATĂ LA MARGINEA CUBITALĂ

Deascriere : orteza statică de imobilizare redusă : ce permite flexia în MCF 4 și 5, opoziția a degetului 5, extensia în articulția trapezo-metacarpiană.

Indicații: atingerea radio-cubitală inferioară, atingerea cubito-carpiană(moderată) ajută la stabilizarea minimă a pumnului , imobilizarea relativă și la libertatea cvasicompletă a mâinii.

2.3.ORTEZA STATICĂ DE IMOBILIZARE A PUMNULUI CU SUPORT DE ANTECAPITAL AL ARTICULAȚIILOR METACARPOFALANGIENE DEGETE

DESCRIERE :se întinde de la pliurile digito-palmare (limita inferioară palmară) fiind suportul scurt al primei falange și stabilizator metacarpofalangian a degetelor(flexie 30-40̊ )

ESTE INDICATA in poliartrita reumatoidă cu:artrită radio-cubito-carpiana,artrita meta-carpo-falangiene degete ,instabilitate- subluxație anterioară.debut degete în „gât de lebădă”.

B.ORTEZE FUNCȚIONALE DE ACTIVITATE A COLOANEI POLICELUI SAU DE STABILIZARE A PRIMULUI METACARPIAN :ortezele functionale de activitate a coloanei policelui sau de stabilizare a primului metacarpian

3.1. ORTEZĂ LUNGĂ DE STABILIZARE A PUMNULUI ȘI A PRIMULUI METACARPIAN (orteza de imobilizare a pumnului și articulației trapezo-metacarpiana) prima articulație metacarpofalangiana este liberă.

Orteza în globează eminența și lasă liberă prima articulație meta-capo-falangiană,asigură sprijin retrocapitalpalmar ,primul metacarpian în opoziție funcțională susține pensa police-degetle 1-4 (trpezo-metacarpiană în flexie și ușoară abducție)

Indicații:rizoartroza dureroasă și decompensarea tendino-musculară a coloanei policelui/artroza de pumn ,artroza posttraumatică(scafoid).

ORTEZĂ SCURTĂ DE STABILIZARE A PRIMULUI METACARPIAN ȘI A PRIMEI ARTICULAȚII METACARPOFALANGIENE (orteză de mobilizare a articulației trapezo-metacarpiană și de limitare a flexiei în prima articulație metacarpofalangiană(pumnul liber)

Descriere: se întinde între pliul de flexie a articulațiilor metacarpofalangiene degete și capul primei falange a policelui (inferior palmar)-capetele metacarpienelor(inferior dorsal) și pliul de flexie și de extensie pumn(superior),pemarginea radială urcă 1-2 cmpe stiloida radială

Indicații: riartroză(cu pumnul liber),riartrozăși artroza metacarpofalangiene I,artroza/sechele dureroase post-entorsă prima articulație metacarpofalangiene,artită cu „ police în z”.

ORTEZA SCURTĂ„ ÎN C” de stabilizare a primului metacarpian și a primei articulațiimeta-carpo-falangiene (orteză de limitare a adducției și opoziției în articulația trapezo-metacarpianăși limitare a flexiei în prima articulație metacarpofalangiene.

Se întinde între pliul de opoziție police (palmar) și al III-lea metacarpian(dorsal)

Indicații: riartroză puțin dureroasă(este posibilă oarecare mobilitate a policelui ), artroza primei articulații metacarpofalangiene,police „în z”.

ORTEZA SCURTĂ DE STABILIZARE A PRIMULUI METACARPIAN(orteza de limitare a opoziției în articulația trapezo-metacarpiană.)

Descriere: orteză scurtă de deget„ în c”,fără sprijin anterior pe falanga I a policelui ,care asigură eliberarea completă a primei articulații metacarpofalangiene.

Indicații riartroză puțin dureroasă-stabilizare puțin dureroasă(pentru activități de exemplu de scris)

C.ORTEZE FUNCTIONALE DEGETE

I.ORTEZA LUNGĂ DE STABILIZARE A ARTICULAȚIILOR METACARPOFALANGIENE ALE DEGETELOR (orteză de imobilizare a pumnului limitată la margineacubitală+ bară antecapitală de limitare a flexiei în articulațiile metacarpofalangiene

Descriere:orteza de imobilizare a pumnului limitată la marginea cubitală și piese lateralemetacarpiene radială și cubitală,terminate printr-o bară antecapitală palmară- seasigură sprijin înaintea pliurilor digito-palmare(fețele palmare ale falangei I a degetelor),limitează flexia în articulațiile metacarpofalngiene la 30- 40̊ (limita subluxației anterioare în flexie a articulațiilor metacarpofalangiene.

Indicație: laxitate cu subluxație anterioară în flexie a articulațiilor metacarpofalangiene,instabilitate a articulațiilor metacarpofalangiene în flexia- extensia degetelor,deviația cubitală a degetelor.

II. ORTEZA SCURTĂ DE STABILIZARE ȘI RELAXARE A ARTICULAȚIILOR METACARPOFALANGIENE ALE DEGETELOR(orteza de limitare a flexiei+ înclinției cubitale a articulațiilor metacarpofalangiene ale degetelor)

Descrierea ortezei :orteză digito-palmară cu bară antecapitală palmară(30-40̊ flexie a articulațiilor metecarpofalangiene)cu „guler” pe marginea cubitală a primei falange a degetelor (se opune deviației cubitale a degetelor),se întinde între pliul de flexie al articulațiilor metacarpofalangiene ale degetelor și pliul digito-palmar/mijlocul primei falange (palmar) și prin reborduri laterale retrocapitale are sprijin pe fețele laterale ale metacarpienelor 2-5.

Indicații : deviația cubitală reductibilă a degetelor prin instabilitatea predominantă a metacarpofalangelor participarea pumnului la deviația cubitală=orteza lungă de stabilizare a metacarpofalangelor)

III.ORTEZA SCURTĂ DE STABILIZARE A CELEI DE_A II-A ARTICULAȚIE METACARPOFALANGIENE=orteza de limitare a flexiei în cea de-a II-a articulație metacarpofalangană.

Descriere :orteză circulară cu sprijin palmar antecapital pe baza primei falange a indexului (în cadrul articulației metacarpofalangiene II),se întinde de sub pliul de flexie al pumnului,până la pliul digito-palmar index(sau pe prima falangă) și deasupra pliului de flexie al articulațiilor al IV-a și a V-a metacarpofalangiene +pliul de opoziție police liber(palmar)-lasă articulațiaradio-carpiană liberă transmetacarpian,și articulația trapezo-metacarpiană liberă(dorsală)

Indicații :instabilitate prin subluxație anterioară a articulației metacarpofalangiene a indexului ,„deget în resort ” la nivelul articulației metacarpofalangiene a indexului (în flexie ),instabilitatea celei de-a III-a metacarpofalangiene-prelungirea sprijinului retro-capital palmar la cea de-a III-a articulație metacarpofalangiene=afecțiuni musculare dureroase în spațiul al doilea intermetacarpian.

BIBLIOGRAFIE

1.Victor Papilian-”Anatomia omului-volumul-I, Aparatul locomotor”, Editura :BIC ALL-2003

(65-222)

Eena Luminița Sidenco-”Recuperarea mâinii –programe fizical-kinetice si de terapie ocupationala”, Editur: A.P.P.-2000 (3-6)

Mihai Popescu, Traian Trandafir-”Artrologia și biomecanica”, Bucuresti, Editura –Scaiul-1998 (115-123)

Elena Rezuș-” Reumatologie ”-Editura ”Grigore T.Popa”, UMF, Iasi -2004 (24-26)

Profesor universitar doctor Eugen D. Popescu, Confidentiar universitar doctor Ruxandra Ionescu-” Compendiu de reumatologie ”-Editura Tehnica-2002 (230-231)

Codrina Ancuța- ”Clinica și tratamentul complex alprincipalelor boli reumatismale”, Editura :Grigore T.Popa, Iasi-2009 (29-33)