Optimizarea Examinarii Ultrasonografice Uzuale cu Ajutorul Prelucrarilor Computerizate de Imagine Pentru Evaluarea Neinvaziva a Steatozei Hepatice

Medicina

Optimizarea Examinarii Ultrasonografice Uzuale cu Ajutorul Prelucrarilor Computerizate de Imagine Pentru Evaluarea Neinvaziva a Steatozei Hepatice

Byadmin ianuarie 1, 2024

Optimizarea examinării ultrasonografice uzuale cu ajutorul prelucrărilor computerizate de imagine pentru evaluarea neinvazivă a steatozei hepatice

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

I. CADRU NOSOLOGIC. DEFINIȚIE

II. EPIDEMIOLOGIE. ETIOLOGIE

IV. DIAGNOSTICUL STEATOZEI HEPATICE

V. OPTIMIZAREA EXAMINĂRII ULTRASONOGRAFICE UZUALE CU AJUTORUL PRELUCRĂRILOR COMPUTERIZATE DE IMAGINE

PARTEA SPECIALĂ

INTRODUCERE

I. MATERIAL ȘI METODE

II. REZULTATE

III. DISCUȚII

IV. CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

PARTEA GENERALĂ

I. CADRU NOSOLOGIC. DEFINIȚIE

Steatoza hepatică se caracterizează prin acumularea de grăsimi în proporție de peste 5-10 % din greutatea ficatului (de regulă, predominant trigliceride). Evaluarea grăsimii intrahepatocitare se face prin determinarea procentului de hepatocite încărcate cu lipide (1).

Clinic, steatoza hepatică nu poate fi considerată o entitate separată, fiind de fapt o leziune hepatocelulară frecvent regăsită în diferite boli hepatice cronice sau sistemice. Considerarea unei simple steatoze minime ca și boală este încă un subiect controversat, dar se admite că prezența acesteia sensibilizează ficatul la alți factori de agresiune.

Apare mai frecvent la consumatorii cronici de alcool (> 80g/zi pentru cel puțin 5 ani), dar și în absența consumului (“ficat gras non-alcoolic” – FGNA), în acest ultim caz putând fi incriminate diverse condiții metabolice (obezitate, diabet zaharat, dislipidemii, scăderea rapidǎ în greutate, postul prelungit, boala Wilson, tirozinemia, etc), proceduri chirurgicale (proceduri biliopancreatice, rezecții extinse de intestin subțire, bypass jejunoileal, gastroplastia pentru obezitatea morbidǎ), medicamente ( glucocorticoizi, amiodarona, diverse citostatice) sau toxice (tetraclorura de carbon, arsenic, ciuperci, etc) (2, 3).

Steatoza hepatică este o afecțiune benignă, cu potențial de agravare limitat, uneori poate evolua spre fibroză hepatică, ciroză hepatică sau cancer hepatocelular. De asemenea, aceasta poate coexista și cu alte hepatopatii cronice de alte etiologii, iar pentru hepatita cronică virală C, progresia fibrozei și răspunsul la terapia antivirală par a fi condițonate de agravarea steatozei (4).

Ficatul gras nonalcoolic (FGNA) se definește prin prezența steatozei macroveziculare în absența consumului semnificativ de alcool (mai puțin de 20-40 g/zi). FGNA reunește un spectru larg de afecțiuni, fiind considerat ca făcând parte din cadrul larg al sindromului metabolic (SM) și cuprinde mai multe manifestări anatomoclinice, cu posibilitate de evoluție dintr-un stadiu în altul. La capătul inițial se află steatoza hepatică simplă (SH), iar la celălalt – steatohepatita nonalcoolică (SHNA) sau chiar ciroză hepatică (CH) (3).

Steatohepatita nonalcoolica (SHNA) este o complicație necrotico-inflamatorie a steatozei macroveziculare. Aceasta presupune spre deosebire de steatoza hepatică, adăugarea componentei necroinflamatorii și de fibroză, inclusiv evoluția spre ciroză hepatică (CH) și cancer hepatocelular (CHC) apărută la pacienții care nu consumă alcool în cantități considerate nocive și fără markeri sugestivi pentru o altă etiologie a afectării hepatice: virusuri, hemocromatoză, deficit de alfa-1 antitripsină, boala Wilson, etc (2).

Steatohepatita nonalcoolică se clasifică în primară sau esențială și secundară. Caracteristicile celei primare sunt cele tipice ale SHNA apărute la un pacient cu obezitate centrală, scăderea toleranței la glucoză sau diabet, hipertensiune arterială, hipertrigliceridemie. Steatohepatita secundară este asociată cu un factor determinant specific, cum ar fi medicamentele, chirurgie pentru tratamentul obezitații, etc (2).

Ciroza hepatică, considerată criptogenetică, se pare că își are frecvent cauza în steatohepatita non alcoolică, dar caracteristicile histologice dispar în acest stadiu făcând diagnosticul dificil (2).

Un alt termen care trebuie definit este cel de non-alcoolic. Nu există o demarcare clară între ce, cât, la cine înseamnă consum de alcool semnificativ din punct de vedere medical și ce nu trebuie considerat important. Multe centre consideră că un consum de alcool de 20-40g/zi la barbați și 20g/zi la femei, reprezintă nivelul de semnificație. Unele centre au coborat nivelul de semnificație la 10-20 g/zi (2 pahare de vin/zi). Între cele două valori în general se consideră zona gri în care judecată se face individual (1).

II. EPIDEMIOLOGIE. ETIOLOGIE

Steatoza hepatică este o afecțiune din ce în ce mai frecvent întalnită în populația generală, având o distribuție globală și afectând orice vârstă sau grup etnic.

Incidența și prevalența reală a steatozei hepatice nu sunt cunoscute, studii populaționale riguroase, fiind deocamdată imposibile, întrucât nu există o metodă neinvazivă pentru un diagnostic cert. Diagnosticul de FGNA în studiile populaționale este pus prin ultrasonografie, metodă prin care este subevaluată prevalența bolii.

Datele privind prevalența FGNA variază între 20-30% în Europa și Orientul Mijlociu (5, 6), 15% în Asia (7), 30% în SUA (8) și 25% în Italia (5).

Cu toate că valoarea exactă a prevalenței și a incidenței nu sunt cunoscute, este unanim acceptat că steatoza hepatică reprezintă una dintre cele mai frecvente boli hepatice ale adultului.

Prevalența FGNA variază în funcție de vârstă, sex, rasă.

Afecțiunea este întalnită la orice vârstă, inclusiv la copii, unde prevalența steatozei este mai mică decât la adulți (13-15%), dar crește în prezența obezității (30-80%). Prevalența bolii crește o dată cu vârsta, cu valori mai mari la bărbații între 40 și 65 ani (5).

În studiile inițiale FGNA era considerat mai frecvent la femei decât la bărbați, dar studii recente au arătat o distribuție mai uniformă între bărbați și femei, poate chiar mai ridicată în rândul bărbaților (9,10). Posibilitatea ca hormonii feminini să protejeze împotriva FGNA a fost postulat și chiar dovedit prin elemente care arătau că boala este de două ori mai frecventă la femei aflate în postmenopauză decât la cele în premenopauză (11). De asemenea, cele care primesc terapie de substituție cu hormoni sunt mai puțin susceptibile de a avea FGNA decât cele care nu primesc.

În ceea ce privește diferențele între grupe rasiale, s-a constatat că prevalența și severitatea afecțiunii diferă în funcție de culoarea pielii. Astfel, cea mai mare prevalență este întâlnită la hispanici (45-58%), urmată de albi (33-44%) și negrii (24-35%) (9,10) (figura 1).

Fig 1. Prevalența FGNA în funcție de rasă

Studiile de cohortă efectuate în populația chineză și japoneză au raportat o prevalență a FGNA între 14-15%. În studiul efectuat de Troy și colab. s-a demonstrat că la pacienții afro-americani cu FGNA diagnosticat bioptic, mediana valorilor ALAT era semnificativ mai mică decât la celelalte rase, pacienții de culoare având de asemenea mai puțină afectare hepatică (steatoză, inflamație, fibroză) decât celelalte grupe etnice. Se crede că această variație s-ar datora unei diferențe genetice în homeostazia lipidică și/sau în determinismul procesului de insulinorezistență (12). În plus, la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 prevalența FGNA a fost mai mare la caucazieni decât la afro-americani (13). Se pare că prevalența redusă a bolii la pacienții de culoare se datorează unor diferențe de susceptibilitate genetică.

Steatoza hepatică este produsă de factori multipli și variați cum sunt (2, 14):

Consumul cronic de alcool (mai mult de 20-40 g/zi)

Hepatita virală C (genotipul 3)

Cauze nutritionale: – Malnutriția protein-calorică

Inaniția

Nutriția parenterală totală

Scăderea rapidă în greutate

Bypass gastric sau jejuno-ileal

• Medicamente: glucocorticoizi, estrogeni, acid acetilsalicilic, diltiazem, amiodarona, tamoxifen, tetraciclina, metotrexat, agenti antivirali (zidovudina), flurazepam, fenilbutazonă, acid valporic, etc

• Boli metabolice sau genetice:

Lipodistrofia

Boala Weber – Christian

Ficatul steatozic din sarcina

Abetalipoproteinemia

Hipobetalipoproteinemia

Boala Andersen

Boala Wolman

• Insulinorezistența:

Sindromul metabolic

Obezitatea

Diabet zaharat de tip 2

Hipertrigliceridemia

Hipertensiunea arterială

Hiperuricemie

Ovar polichistic

Lipoatrofia

Sindromul Mauriac

• Expunere la toxice: fosfor, solvenți organici, ciuperci otravitoare (Amanita phalloides, Lepiota), arsenic, tetraclorura de carbon, antimoniu, cloroform, aflatoxine

• Alte cauze:

Boli inflamatorii cronice intestinale

Diverticuloza intestinului subțire cu populare bacteriană

Încărcare crescută cu fier

Sindromul imunodeficienței dobândite

Sindromul Reye

Cei mai importanți factori de risc pentru steatoza hepatică sunt sexul masculin, vârsta, obezitatea, rezistența la insulina și modificările cardiometabolice care definesc sindromul metabolic, din acest motiv steatoza hepatică este considerată componenta hepatică a sindromului metabolic. Prevalența FGNA este de 80-90% la obezi, 30-50% la pacienții cu diabet zaharat și până la 90% la pacienții cu hiperlipidemie. Prevalența FGNA în rândul copiilor este de 3-10%, în creștere cu până la 40-70% la copii obezi. Mai mult decât atât, prevalența FGNA la copii și adolescenți a crescut de la aproximativ 3% cu un deceniu în urmă până la 5% în prezent, cu un sex ratio bărbați:femei de 2:1 (5).

IV. DIAGNOSTICUL STEATOZEI HEPATICE

Steatoza hepatică este o afecțiune frecvent întâlnită în practica medicală și are o importanță deosebită datorită potențialului evolutiv spre ciroză și cancer hepatocelular. “Standardul de aur” pentru diagnosticul steatozei hepatice este biopsia hepatică. Față de aceasta evaluarea clinică și de laborator au o valoare predictivă pozitivă destul de mică. Există numeroase discuții dacă biopsia heptică este singura metodă sigură de diagnostic sau poate fi înlocuită parțial de o serie de tehnici imagistice (ultrasonografie, tomografie computerizată sau rezonanță magnetică) (15).

Conform ultimelor ghiduri elaborate de American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) (14) diagnosticul pozitiv de steatohepatită nonalcoolica (una din cele mai frecvente cauze de steatoză hepatică) se bazează pe următoarele 4 elemente:

examen morfopatologic sau imagistic sugestiv pentru steatoză hepatică;

lipsa consumului de alcool în cantități considerate nocive pentru ficat (alcool < 210 g/săpt pt bărbați și < 140 g/săpt pt femei);

absența altor factori ce pot determina steatoză hepatica;

absența factorilor ce pot determina boli hepatice cronice.

IV.1 CRITERII CLINICE

Simptomatologia este necaracteristică. Mulți pacienți (48-100%) sunt asimptomatici, fiind descoperiți cu ocazia unor analize de rutină sau pentru alte afecțiuni (HTA, gută, diabet zaharat tip II, obezitate morbidă). Dacă există simptome, acestea sunt: 1) astenie (70%) – nu este direct proportională cu gradul sau stadiul bolii 2) dureri necaracteristice sau disconfort în hipocondrul drept, cu caracter vag de înțepatură 3) foarte rar, simpotome care să indice o afectare hepatică serioasă: prurit, anorexie, greață sau simptome care să sugereze decompensarea unei ciroze hepatice (hemoragie digestivă, encefalopatie, sindrom ascito-edematos, icter)(2).

Examenul obiectiv nu este patognomic (2). Cea mai întâlnită modificare patologică este obezitatea, de obicei centrală. În jumătate din cazuri se descoperă hepatomegalie. La copii poate fi prezent achantosis nigricans (16,17). În stadiile avansate de afectare hepatică cronică identificăm eritem palmar și steluțe vasculare, iar în caz de ciroză hepatică – icter, asterixis, atrofii musculare.

De asemenea, pot fi prezente o serie de alte semne fizice specifice pentru alte afecțiuni implicate în determinismul steatozei hepatice și care pot orienta diagnosticul.

De exemplu, semnele sindromului metabolic (sunt necesare minimum 3 criterii pentru diagnosticul pozitiv al sindromul metabolic) (18):

circumferința abdominală ≥ 102 cm (40 inch) pentru bărbați și ≥ 88 cm pentru femei (35 inch);

nivelul seric al trigliceridelor ≥ 150 mgîn determinismul steatozei hepatice și care pot orienta diagnosticul.

De exemplu, semnele sindromului metabolic (sunt necesare minimum 3 criterii pentru diagnosticul pozitiv al sindromul metabolic) (18):

circumferința abdominală ≥ 102 cm (40 inch) pentru bărbați și ≥ 88 cm pentru femei (35 inch);

nivelul seric al trigliceridelor ≥ 150 mg/dl;

nivelul seric al HDL ≥ 40 mg/dl la bărbați și ≥ 50 mg/dl la femei;

creșterea tensiunii arteriale peste 130/85 mmHg;

glicemie a jeunne ≥ 100mg/dl (ca indicator al insulinorezistenței).

Lipodistrofiile pot fi manifestarea unor afecțiuni congenitale sau dobândite și se asociază frecvent ficatului gras. Se caracterizează prin diabet zaharat, hipertrigliceridemie, paniculită, pierdere focală sau difuză a grăsimii subcutanate.

Boala Weber-Christian asociază FGNA cu paniculită nodulară distribuită, în special la nivelul membrelor inferioare.

IV.2. CRITERII DE LABORATOR

O persoană supraponderală sau obeză cu teste hepatice modificate, hiperglicemie sau creșterea toleranței la glucoză, valori scăzute ale HDL și hipertrigliceridemie este sugestivă pentru steatoză hepatică.

Modificările de laborator întâlnite în steatoza hepatică sunt creșterea aminotransferazelor (AST, ALT) (19). Acestea sunt moderat crescute, de aproximativ 1,5-4 ori peste valoarea normală. De obicei, ALT are valori mai mari decât AST, raportul AST/ALT (indicele Rittis) < 1 (20); raportul poate fi mai mare decât 1, dar nu depășește niciodată valoarea 2 în stadii avansate de boală (fibroză severă sau chiar ciroză). Creșterea transaminazelor nu este direct proporțională cu severitatea bolii, iar valoarea acestora se modifică în timp.

Fosfataza alcalină și gamaglutamiltranspeptidaza pot fi moderat crescute (de regulă de 2 ori).

Nivelul seric al albuminei, timpul de protrombină sunt normale până la dezvoltarea cirozei.

Hipertrigliceridemia este prezentă la 20-80 % dintre pacienți, iar scăderea toleranței la glucoză sau hiperglicemia la 30-50% dintre pacienți.

Testele hematologice sunt normale până la dezvoltarea hipersplenismului.

Alți parametrii de laborator modificați în steatoza hepatică sunt: creșterea valorii IgA în 25% din cazuri; prezența anticorpilor antinucleari la 35% dintre pacienți (21, 22) și alterarea la 20-60% dintre pacienți a parametrilor metaboliților fierului (feritina, saturarea transferinei) (23).

De asemenea, trebuie evaluați și markerii care sugerează consumul de alcool (steatoza hepatică apare și datorită alcoolului): gamaglutamiltransferaza peste 400 UI/L, valori normale ale ALT, valori crescute ale AST, indicele Rittis>2, volum eritrocitar mediu crescut, hipertrigliceridemie și valori crescute ale HDL (20, 24).

IV.3 CRITERII MORFOPATOLOGICE

Steatoza hepatică se caracterizează prin prezența picăturilor lipidice în interiorul hepatocitelor. În general, acumularea de lipide este un proces difuz, dar uneori se pot produce și acumulări focale.

Pe specimenele bioptice hepatice colorate cu hematoxilină eozină, picăturile de lipide apar sub forma unor vacuole necolorate intracitoplasmatice în interiorul hepatocitelor. Acumularea lor poate fi confirmată, pe secțiuni înghețate, prin metode histochimice, utilizând reactivi precum Sudan III, Oil red, Scharlach roth. Dispunerea grăsimii este predominant macroveziculară, în care hepatocitul este destins și conține o singură vacuolă lipidică mare (cu diametru între 1-10 microni) care împinge nucleul spre periferia celulei. În steatoza microveziculară, lipidele se acumulează sub forma unor picături mici (cu diametru sub 1 micron), numeroase, care înconjură nucleul, situat central. În steatoză nu există inflamație și nici fibroză.

Prezența adițională a corpilor Mallory, degenerării balonizante, inflamației neutrofilice predominant lobulare și a fibrozei perisinusoidale (zona 3), reprezintă modificări întâlnite în steatohepatita nonalcoolică și alcoolică.

Steatoza poate fi cuantificată astfel:

+ conținut lipidic în mai puțin de 25 % din hepatocite;

++ conținut lipidic în 25-50% din hepatocite;

+++ conținut lipidic în 50-75% din hepatocite;

++++ conținut lipidic în peste 75% din hepatocite;

sau în grade de la 0 la 4 așa cum se utilizează în clasificarea steatohepatitelor nonalcoolice și al hepatitelor virale C (25).

IV.4 METODE DE EVALUARE/CUANTIFICARE A

STEATOZEI HEPATICE

IV.4.1 Metode invazive de evaluare a steatozei hepatice: Biopsia hepatică

Biopsia hepatică este singura care poate confirma sau exclude diagnosticul de steatoză hepatică. De asemenea, cuantifică severitatea bolii și furnizează indicatori prognostici. Astfel, prezența steatonecrozei sau fibrozei sunt factori de risc pentru progresia bolii spre ciroză și o mortalitate mai mare, în schimb steatoza fără inflamație sau fibroză are un prognostic favorabil. Într-un studiu efectuat pe 81 de pacienți cu steatoză hepatică și valori crescute ale transaminazelor s-a constatat că 2,5% aveau histologie normală, 51% steatoză hepatică, 32% steatohepatită, 5% fibroză și 2,5% ciroză (26).

Totuși, puncția biopsie hepatică nu este recomandată la toți pacienți la care se presupune existența steatozei hepatice, deoarece rezultatele histopatologice nu influențează direct tratamentul, având în vedere posibilitățile terapeutice limitate. Conform ultimelor ghiduri elaborate de American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), biopsia hepatică este recomandată pacienților la care se suspicionează steatohepatită sau fibroză și la cei la care etiologia steatozei este incertă (14) .

Pe de altă parte, nu poate fi neglijat faptul că biopsia hepatică are limite importante:

erori semnificative de eșantionaj;

invazivitatea și costul ridicat;

apreciere subiectivă, datorată variabilității inter și intraobservator;

complicații potențiale, inclusiv mortalitate.

În funcție de frecvență și amploare complicațiile puncției biopsiei hepatice se împart în complicații minore și complicații majore.

Complicațiile minore sunt cel mai frecvent întâlnite (5-50%) și sunt reprezentate de disconfort trecător localizat la locul biopsiei sau în epigastru, durere la locul biopsiei sau în umărul drept, hipotensiune arterială tranzitorie prin reflex vaso-vagal și hematom al peretelui toracoabdominal (27).

Complicațiile majore apar cu o frecvență redusă (0,13 – 7,7%). Dintre aceastea cea mai frecventă este sângerarea, manifestată ca hemoperitoneu,

hematom intrahepatic/subcapsular sau hemobilie (0,03-23%); peritonita biliară, bilomul, bacteriemia tranzitorie (6-14%) (27).

Mai rar, se poate întâlni pneumotoracele/hemotoracele și reacțiile pleurale

(0,078-0,063), emfizemul subcutanat, reacții secundare postanestezie, penetrarea altor organe (colecist, rinichi, plămân).

Riscul de deces postintervențional este de 0,0088-0,3% (27).

Având în vedere limitele și invazivitatea biopsiei hepatice, există preocupări care au dus la elaborarea de metode neinvazive pentru determinarea prezenței și cuantificarea steatozei hepatice.

IV.4.2 Metode neinvazive de evaluare a steatozei hepatice

IV.4.2.1 Cuantificare biochimică: Steatotest

Steatotestul (ST) este un test diagnostic neinvaziv pentru detectarea steatozei hepatice. A fost dezvoltat de Biopredictive, Paris, Franța, ca o combinație de 9 markeri biochimici: alfa 2-macroglobulina, haptoglobina, apolipoproteina A1, bilirubina totala, GGT, glucoza serică, trigliceride, colesterol și ALT, parametrii ajustați la vârsta, sexul, greutatea și înălțimea pacientului.

Au fost utilizați acești parametrii datorită valorii diagnostice (dovedită anterior în alte studii) a ALT, GGT, TGL, CST, glicemiei și IMC-ului pentru identificarea steatozei hepatice de diferite etiologii. De asemenea, aceștia au fost asociați cu insulinorezistența și cu depozitele hepatice de TGL.

Severitatea steatozei este exprimată în 4 grade:

S0- fără steatoză

S1- minimă, steatoză < 5% din hepatocite

S2- moderată, steatoză în 5-32% din hepatocite

S3-S4 severă, steatoză în 33-100% din hepatocite.

Conform studiului efectuat de Poynard și colaboratorii (28) pe un lot 2272 de pacienții cu hepatite cronice virale, hepatită alcoolică (ALD) și FGNA, acest test a avut o sensibilitate și o specificitate de 90% pentru valori cut-off de 0,3, respectiv 0,72, ceea ce permite realizarea unei VPP de 63% și a unei VPN de 93% pentru o prevalență a steatozei de 30%. Valoarea mediană a ST-ului a fost de 0,26 la pacienții fără steatoză, 0,43 la cei cu steatoză de 0-5%, 0,62 pentru SH de 6-32%, 0,7 pentru cei cu 34-66% SH și 0,75 pentru >66% SH. De asemenea, a fost observată o discordanță de 10-21% între gradele de SH evaluate prin ST și cele stabilite prin examenul histopatologic al piesei de biopsie hepatică. Aceste discordanțe (au fost semnificative mai ales la cei cu fibroză extensivă) au fost atribuite fie calității slabe a specimenului bioptic hepatic care nu a permis o interpretare validă a steatozei, fie prezenței unor factori de risc metabolici.

Chiar dacă nu este un test diagnostic perfect, Steatotestul are câteva avantaje comparativ cu alte metode de diagnostic neinvaziv. Markerii biochimici sunt accesibili, ușor de dozat. De asemenea, Steatotestul ar putea fi utilizat împreună cu markerii fibrozei (de exemplu, FibroTest-Fibrosure) și cu parametrii steatonecrozei, astfel fiind util pentru urmărirea pacienților.

IV.2.2.2 Aportul ultrasonografiei în evaluarea steatozei hepatice

Ultrasonografia hepatică este prima alegere în investigarea imagistică a ficatului. Face parte din examenul ecografic abdominal și are rolul de evaluare morfologică a ficatului.

Ultrasonografia are o sensibilitate între 60 și 94% și o specificitate între 84 și 95% în detectarea steatozei hepatice (29). Sensibilitatea metodei variază în funcție de gradul de infiltrare grasă, astfel că sensibilitatea este de 80% la o infiltrare grasă de peste 30% și de 55% când conținutul de grăsime este de 10% până la 19%. La pacienții cu obezitate morbidă sensibilitatea și specificitatea scad la 49% respectiv 75% din cauza dificultăților tehnice legate de examinarea acestor pacienți (30).

Modificarea aspectului ecografic hepatic apare la o încărcare grasă a hepatocitelor de peste 15-20% și sunt reprezentate de (31, 32):

creșterea în volum, în grade variabile a ficatului;

creșterea ecogenității parenchimului (cu aspect de “ficat alb și strălucitor”), întrucât creșterea depozitelor intracelulare de grăsime determinǎ creșterea numărului de interfețe înalt reflective;

atenuarea ultrasunetelor în straturile subcapsulare (Fig. 2);

vizualizarea dificilǎ a pereților venulelor portale, peretelui vezicii biliare și capsulei hepatice (deoarece creșterea ecogenității hepatice determinǎ scăderea impedanței acustice dintre parenchim și pereții venulelor porte);

aparenta dilatare a vaselor (in principal suprahepatice) și a cǎilor biliare (Fig. 3);

aspect fals transonic al parenchimului renal drept, comparativ cu cel hepatic (Fig. 4) (3);

Fig.2. Hiperecogenitatea parenchimului hepatic și atenuare posterioară

Fig. 3 (stânga). Steatoza hepaticǎ. Aparenta dilatare a vaselor suprahepatice.

Fig. 4 (dreapta). Aspect fals transonic al parenchimului renal drept comparativ cu parenchimul hepatic hiperecogen

Unii autori au introdus examinarea US Doppler a fluxului în venele suprahepatice cu scopul de a îmbunătății acuratețea ultrasonografiei în diagnosticul steatozei hepatice. Astfel, la 43% din pacienții cu steatoză se observă un aspect anormal al fluxului la acest nivel, în sensul prezenței unui flux bifazic sau monofazic, dar nu s-a putut stabili o corelație a acestuia cu gradul infiltrării grase sau cu etiologia steatozei (3).

Această modificare s-ar putea datora efectului compresiv al hepatocitelor crescute în volum (datorită depozitelor de grăsime) asupra venelor suprahepatice (33). De asemenea, modificarea fluxului la nivelul venelor suprahepatice poate să apară și la 50-73% din pacienții cu ciroză, prin scăderea complianței parenchimului hepatic datorită fibrozei (34).

Totodată, au fost descrise și modificări circulatorii la nivelul arterelor hepatice, în sensul scǎderii semnificative a indicelui de rezistivitate în artera hepatică la pacienții cu steatozǎ severǎ, comparativ cu indivizii normali sau cu steatoză moderată (35).

Aspectul descris mai sus este întâlnit în steatoza difuză – model întâlnit la majoritatea populației.

Un model particular de steatoză este steatoza parcelară (focală), în care există zonele hiperecogene ce formează plaje mai mult sau mai puțin extinse alternează cu zone cu ecogenitate normală (numite “zone de cruțare”). Acestea, în comparație cu restul parenchimului care e hiperecogen, apar ca fiind fals hipoecogene și pretează de multe ori la confuzie cu formațiunile tumorale hepatice (în acest caz este indicată examinarea CT sau RMN sau chiar puncția biopsie hepatică). La examinarea Doppler, ele nu distorsionează vasele hepatice normale și nu prezintă exacerbare vascularǎ de tip neoplazic (36). Pe de altă parte, ecogenitatea crescută a parenchimului hepatic poate masca mici formațiuni tumorale izoecogene sau hipoecogene.

Zonele de cruțare apar frecvent în patul colecistului și la nivelul hilului hepatic, anterior de bifurcația venei porte (37) (Fig. 5). Ele pot fi prezente de asemenea în jurul sau distal față de o formațiune tumorală, secundar scăderii fluxului portal, șunturilor arterio-portale, compresiei venulelor hepatice în jurul tumorii și/sau drenajului direct al fluxului arterial din tumoră în parenchimul adiacent (36, 38).

Fig. 5. Zone de cruțare situate pericolecistic (în stânga) și respectiv anterior de vena portă (dreapta)

O situație particulară este steatoza focală cu localizare subcapsulară. În acest caz apare o infiltrarea grasă subcapsulară fie sub formă nodulară, fie semilunară. Acest aspect este întâlnit la pacienții cu afecțiuni renale terminale și diabet zaharat insulino-dependent care fac dializǎ peritonealǎ continuǎ, cu adăugare de insulinǎ în dializatul peritoneal (39). Hepatocitele din regiunea subcapsulară sunt expuse la o concentrație crescută de insulinǎ comparativ cu restul parenchimului hepatic. Insulina blochează oxidarea obișnuitǎ a acizilor grași liberi în hepatocite, determinând esterificarea lor, cu formare de trigliceride care se acumulează în hepatocite (3).

,,Steatoza geografică” este un alt model ecografic de steatoză hepatică, asemanător steatozei parcelare, dar în acest model limitele dintre zonele hiperecogene și cele hipoecogene sunt bine trasate și sunt afectate segmente sau chiar lobi întregi (fig.6) (32).

Fig. 6. Steatoză geografică

Gradul de infiltrare grasă, utilizând ultrasonografia, poate fi apreciată semicantitativ, folosind criteriile descrise de Mittelstaed, pe baza creșterii ecogenității parenchimului hepatic și gradului de atenuare a ultrasunetelor (40).

steatoză ușoarǎ – creșterea ușoarǎ a ecogenității hepatice, cu vizualizarea normalǎ a diafragmului și a pereților vaselor intrahepatice;

steatoză moderatǎ – creșterea moderatǎ a ecogenitǎții hepatice, cu vizualizarea dificilǎ a diafragmului și a pereților vaselor intrahepatice;

steatoză severǎ – ecogenitate hepaticǎ mult crescută, cu lipsa de vizualizare a diafragmului, pereților vaselor intrahepatice și a porțiunii posterioare a lobului drept hepatic.

Cu toate că ultrasonografia este o metodă non-invazivă, simplă, sensibilă în detectarea steatozei hepatice, nu se poate ignora faptul că metoda are anumite limite în diagnosticul steatozei hepatice (3):

nu poate diferenția steatoza simplă de steatohepatită;

nu poate stabili cu certitudine gradul de infiltrare grasã a ficatului;

nu poate diferenția steatoza de alte afecțiuni hepatice difuze caracterizate prin creșterea ecogenității. În mod special, steatoza și fibroza pot avea același aspect ecografic. În acest caz unii autori folosesc termenul de pattern “steato-fibrotic” (29);

nu poate diferenția întotdeauna zonele de cruțare de formațiuni focale hepatice. În acest caz trebuie apelat la alte mijloace de imagistice cum ar fi: tomografia computerizată, rezonanța magnetică sau la biopsia hepatică;

tehnica US este operator dependentă.

IV.2.2.3. Aportul tomografiei computerizate în evaluarea steatozei hepatice

Tomografia computerizată a fost destul de mult folosită în studiul steatozei hepatice. Aceasta este cel mai bine vizualizată pe examinarea fără contrast. Modificările apar la o încărcare grasă a hepatocitelor de peste 10% (41).

Saadeh et al a arătat că examinarea CT fără substanțǎ de contrast are o sensibilitate de 93% și o valoare predictivǎ pozitivǎ de 76% atunci când o treime din ficat este încărcat cu grăsime (41).

La tomografia computerizată fără contrast se observă o scădere a atenuării la nivelul parenchimului hepatic comparativ cu vasele intrahepatice, splina și rinichii (fig.7) (42). Ficatul normal are o atenuare de 50-75 unități Hounsfield (HU), fiind cu 8-10 HU mai înaltă decât a splinei și scade cu 1,6 unități Hounsfield la fiecare miligram de trigliceride depuse per gram de țesut hepatic (43). Astfel, valori ale atenuării hepatice mai mari cu 10-40 HU decât ale splinei, sunt înalt predictive pentru steatoză.

Fig.7. CT abdominal fără substanță de contrast. Ficatul steatozic apare hipodens (mai întunecat) comparativ cu parenchimul splenic.

La tomografia computerizată cu contrast administrată i.v se constată o creștere a atenuării în ambele organe, mai puțin în ficat decât în splina, astfel diferența hepato-splenică crește. (Fig.8)

Fig. 8. CT abdominal cu substanțǎ de contrast iv.

Parenchimul hepatic steatozic apare hipodens comparativ cu parenchimul splenic

Interpretarea trebuie să țină cont de mai mulți factori: rata de injectare a contrastului, de momentul examinării în raport cu administrarea substanței, precum și de existența altor boli hepatice difuze care pot altera valorile atenuării heptice (de exemplu, hemocromatoza) (44). Din acest motiv, examinarea fără contrast este alegerea optimă pentru detectarea steatozei hepatice.

Deși tomografia computerizată este disponibil pe scară largă, utilizarea sa în evaluarea steatozei hepatice este limitată din cauza riscului de iradiere, costului crescut și dificultăților tehnice legate de calibrarea aparatelor, tipul de aparat, regiunea examinată, care conduc la variabilitate inter și intraobservator.

Totuși, ea este luată în considerare în cazul steatozei focale când este necesară diferențierea zonelor de cruțare de eventuale formațiuni focale hepatice.

IV.2.2.4 Aportul rezonanței magnetice în evaluarea steatozei hepatice

Rezonanța magnetică nucleară este superioară ultrasonografiei în evaluarea și cuantificarea încărcării grase, fiind posibilă identificarea steatozei atunci când mai puțin de 3% din ficat este încărcat cu grăsime (45).

Principiul fizic de determinare a conținutului de grăsimi din diferite țesuturi prin RMN are la bază existența unor diferențe în frecvența de rezonanță a apei și grăsimii. Intensitatea semnalului este maximă când cele două semnale sunt “în fază”. În steatoza hepatică, intensitatea semnalui este mare în imaginile ,,în fază” și ficatul este mai întunecat comparativ cu splina (46).

Chiar dacă rezonanța magnetică nucleară are un mare potențial în diagnosticul și monitorizarea pacienților cu steatoză hepatică fără iradiere, această nu este utilizată din cauza costului ridicat, accesibilității limitate și tolerabilității scăzute de o parte a pacienților datorită spațiului limitat pe care trebuie să-l suporte în timpul acestei proceduri (47).

V. OPTIMIZAREA EXAMINĂRII ULTRASONOGRAFICE UZUALE CU AJUTORUL PRELUCRĂRILOR COMPUTERIZATE DE IMAGINE

Ultrasonografia hepatică este o tehnică non-invazivă, simplă, accesibilă, repetitivă, ieftină, aduce informații utile, dar de multe ori nu este suficient de sigură în discriminarea naturii bolii sau în cuantificarea severității ei. Are o serie de limite în diagnosticul steatozei hepatice, și anume: nu poate preciza etiologia, nu poate stabili cu certitudine gradul de infiltrare grasă și nu poate diferenția steatoza de fibroză. Principalul obstacol în diferențierea lor îl constituie diferențele ,,vizuale” extrem de subtile pe care le oferă imaginea ecografică și care depinde de interpretarea subiectivă a examinatorului ceea ce limitează reproductibilitatea metodei și va conduce la erori de diagnostic. Aceasta este motivul pentru care cercetările recente din hepatologie au încercat să optimizeze diagnosticul ultrasonografic al steatozei hepatice prin prelucrarea computerizată de imagine.

Principiul care a stat la baza prelucrării computerizate de imagine a pornit de la premisa conform căreia modificările patologice tisulare din cadrul unor afecțiuni determinǎ alterări ale proprietăților fizice și microarhitecturale (densitate, vâscozitate, elasticitate, omogenitate, etc) care, deși sunt dificil de perceput cu ochiul liber, afectează propagarea ultrasunetelor și astfel pot fi percepute, caracterizate și cuantificate prin analiza computerizată a imaginii (caracterizarea tisularǎ ecograficǎ) (36, 48).

Modificările histologice produc distorsionări ale imaginii ultrasonografice hepatice în sensul afectării ecogenității parenchimului hepatic și atenuării ultrasunetelor, precum și a alterării texturii hepatice. Aceste modificări pot fi identificate și cuantificate prin metodele de analiză computerizată a imaginilor US.

Astfel, caracterizarea tisulară ecografică se poate face fie prin metode ce se bazează pe studiul ecogenității parenchimului și atenuării ultrasunetelor, fie prin metode bazate pe cuantificarea unor parametrii texturali (49-52).

Metoda ce se bazează pe analiza intensității ecourilor (analiza scării de gri, histograma intensității acustice, histograma ecograficǎ) constă în caracterizarea unei anumite regiuni din imaginea ecografică prin prelucrarea datelor din RAM.

Analiza scării de gri are mai multe etape (3):

standardizarea imaginii (setările inițiale ale aparatului, amplificarea totalǎ, amplificarea sectorialǎ, focalizare etc);

obținerea unei imagini reprezentative pentru organul studiat și înghețarea ei;

demarcarea pe imagine a unor regiuni de interes (RI) de pe care vor fi analizate nivelele de gri;

efectuarea propriu-zisǎ a analizei de către microprocesor;

afișarea rezultatelor sub formǎ cifricǎ sau graficǎ (histograma frecvenței și amplitudinii nivelelor de gri).

Această metodă permite evaluarea ecografică a diferenței hepato-renale. Indicele hepato-renal reprezintă raportul dintre media intensităților ecourilor de la nivel hepatic și cea de la nivelul cortexului renal. O diferențǎ hepato-renală de ≥7.0 dB s-a dovedit a fi sugestivǎ pentru steatozǎ (Sn=91,3%; Sp=83,8%; VPP=77,8%; VPN= 93,9%). Sensibilitatea și specificitatea acestei metode variază între 93-100%, respectiv 54-93% (53-55). Webb et al au încercat să cuantifice procentul de grăsimi intrahepatocitar folosind indexul hepato-renal (IHR) raportat la examenul histopatologic standard. Pentru predicția steatozei hepatice >5%, aceștia au raportat Sn=100% și Sp=91% la o valoare cut-off a IHR de 1,49, în timp ce pentru steatoza hepatică > 60%, la o valoare cut-off a IHR de 2,23, Sn a fost de 90%, iar Sp de 93%. Unul dintre dezavantajele acesteia metode este faptul că folosește ca sistem de referință rinichiul, a cărui ecogenitate poate fi modificată din cauza unor boli renale intrinseci, deci folosirea lui la pacienți cu nefropatii cronice este limitată (55). De asemenea patternul ecogen al ficatului se poate datora nu numai steatozei, ci și fibrozei supraadaugate (3).

Există, de asemenea studii care se bazează pe calculul unor coeficienți de atenuare a ultrasunetelor, precum și metode bazate pe texturi. Astfel, Gaitini et al. (49) a comparat cele două direcții în studiul steatozei hepatice și a constatat că performanța coeficienților de atenuare este mai mare decât cea a indicilor texturali. Utilizând coeficientul de atenuare, s-a obținut o arie de sub curba ROC ideală (AUROC=1) pentru diferențierea pacienților cu steatoză “pură” (fără inflamație sau fibroză supraadăugată) față de cei sănătoși, dar, în acel studiu, pacienții fără steatoză severă au fost excluși (49). Din punct de vedere al reproductibilității s-a constatat o medie a erorii de 21% cu o deviație standard de 6,1%, semnificativ mai mică decât cea acceptată în practica ecografică.

Dacă prin simpla ,,inspecție” a imaginii ecografice nu se pot diferenția întotdeauna unele hepatopatii difuze sub aspectul naturii (de exemplu: steatozǎ – cirozǎ în stadiul incipient) sau al severității, folosind metode statistice de analizǎ de imagine, precizia diagnosticului crește foarte mult și eroarea de diagnostic scade (3).

În concluzie, prelucrarea computerizată a imaginii ecografice poate furniza o a doua opinie și crește mult acuratețea și valoarea predictivă pozitivă a examinării US.

PARTEA SPECIALĂ

OPTIMIZAREA EXAMINĂRII ULTRASONOGRAFICE UZUALE CU AJUTORUL PRELUCRĂRILOR COMPUTERIZATE DE IMAGINE

INTRODUCERE

Steatoza hepatică se caracterizează prin acumularea de grăsimi în proporție de peste 5-10 % din greutatea ficatului (de regulă, predominant trigliceride) (1). Apare mai frecvent la consumatorii cronici de alcool (> 80g/zi pentru cel puțin 5 ani), dar și în absența consumului (“ficat gras non-alcoolic” – FGNA (2, 3).

Este o afecțiune frecvent întâlnită în practica medicală și are o importanță deosebită datorită spectrului larg al factorilor de risc, legăturii sale indisolubile cu sindromul metabolic, definit ca noua epidemie a epocii moderne, posibilității de evoluție spre ciroza hepatică și carcinom hepatocelular (CHC) și incertitudinilor terapeutice (3).

“Standardul de aur” pentru diagnosticul steatozei hepatice este biopsia hepatică. Dezavantajul acestei metode constă în caracterul său invaziv, posibilele efecte adverse și variabilitatea inter- și intraobservator. În plus, acuratețea biopsiei hepatice este de doar 80% pentru evaluarea steatozei hepatice, atunci când distribuția sa nu este omogenă (3, 56).

În aceste condiții, a devenit din ce in ce mai importantă, găsirea unor metode neinvazive de diagnostic. Dintre acestea, ultrasonografia este cea mai utilizată, având în vedere accesibilitatea, costul scăzut, lipsa efectelor secundare și posibilitatea evaluării în ansamblu a întregului organ (3, 57).

Modificările ecografice în steatoză apar la o încărcare grasă a hepatocitelor mai mare de 15-20% și se caracterizează prin hepatomegalie, creșterea ecogenității parenchimului hepatic, atenuarea ultrasunetelor în straturile subcapsulare, vizualizarea dificilă a pereților venei porte, a colecistului, a capsulei hepatice, aparenta dilatare a vaselor (în special a celor suprahepatice) și aspect fals transsonic al parenchimului rinichiului drept în comparație cu parenchimul hepatic (31, 32).

Dezavantajul acestei metode constă în faptul că nu furnizează date cantitative privind severitatea încărcării grase și nu poate diferenția în totalitate steatoza de fibroză. Performanța acestei metode este variabilă, o posibilă cauză fiind prezența modificărilor histopatologice concomitente (inflamația, fibroza) care pot modifica imaginea ecografică (58).

Acesta este și motivul pentru care se încearcă o optimizare a examinării ultrasonografice uzuale. Unele studii au abordat în acest sens caracterizarea tisulară, care implică măsurarea unor parametri fizici de pe imaginea US, pentru a obține o cuantificare a informației ultrasonografice (3,59). Având în vedere însă că depozitele de grăsime interhepatocitare duc la o creștere a interfețelor înalt reflective (și astfel hiperecogenitate) și la o atenuare a ultrasunetelor în straturile posterioare, comportamentul ultrasunetelor în steatoza hepatică se poate aprecia și prin studierea unui coeficient de atenuare, care măsoară rata de absorbție a US în funcție de profunzime (3, 60).

Scopul acestui studiu a fost de a evalua performanța prelucrării computerizate de imagine în cuantificarea steatozei din hepatopatiile difuze, comparativ cu examinarea ultrasonografică clasică.

MATERIAL ȘI METODE

PACIENȚI

Lotul inclus în studiu a fost alcătuit din 705 pacienți (680 cu hepatopatii cronice difuze de diferite etiologii – HBV, HCV, SHNA- și 25 subiecți sănătoși) care au fost internați și investigați în Clinica Medicală III din punct de vedere clinic, biologic, imagistic și cărora li s-a efectuat biopsie hepatică, cu scopul stabilirii etiologiei și a stadiului evolutiv al bolii. Studiul s-a derulat prospectiv. Pentru analiză, am utilizat baza de date realizată în perioada noiembrie 2006 – decembrie 2014 în Clinica Medicală III, Cluj-Napoca.

Lotul analizat a fost constituit astfel:

25 pacienți sănătoși;

38 pacienți cu infecție virală B

508 pacienți cu infecție virală C

9 pacienți cu infecție concomitentă B+C

100 pacienți cu steatohepatită

25 pacienți cu altă hepatopatie difuză

Toți pacienții (în afară de cei din lotul martor) au efectuat o biopsie hepatică în vederea gradării și stadializării afecțiunii. Înainte cu o zi față de biopsie, tuturor pacienților li s-a efectuat câte o ecografie abdominală, după un protocol special realizat în acest scop.

Tuturor pacienților li s-au prelevat, după 12 ore a jeun nocturn, probe de sânge pentru determinarea unor parametrii biochimici necesari caracterizării stadiului hepatopatiei (ALT, AST, GGT, bilirubină) și pentru documentarea asocierii unor factori de risc metabolic (glicemie, trigliceride, colesterol, trombociți).

Studiul a fost aprobat de Comitetul de Etică al UMF Cluj-Napoca.

ANALIZA HISTOPATOLOGICĂ

Biopsiile au fost efectuate sub ghidaj ecografic prin tehnica TruCut, cu ajutorul unui pistol de biopsie automat cu ac de 1.8 mm (14G) (Bard GMBH, Karlsruhe, Germany). Fragmentele obținute au fost colorate cu hematoxilin-eozină și tricrom Masson și evaluate „orb” de un morfopatolog care nu cunoaște diagnosticul clinic sau evaluarea ultrasonografică.

Analiza histopatologică s-a realizat în concordanță cu natura afecțiunii, iar steatoza s-a cuantificat unitar, după cum urmează:

S0: încărcare grasă 0-5% din hepatocite;

S1: încărcare grasă 5-33% din hepatocite;

S2: încărcare grasă 33-66% din hepatocite;

S3: încărcare grasă >66% din hepatocyte.

EXAMINAREA ULTRASONOGRAFICĂ

Toți pacienți au fost examinați ultrasonografic cu o zi înainte efectuării biopsiei hepatice.

Poziția standard de examinare a fost în decubit dorsal, cu brațul drept plasat deasupra extremității cefalice pentru a asigura o cât mai bună degajare a hipocondrului drept (prin distensia spațiilor intercostale) cu scopul obținerii unei ferestre US optime.

Examinarea ultrasonografică a fost efectuată cu ajutorul echipamentului GE Logiq 7, utilizând un transductor convex cu frecvența de 5. Pacienții au fost examinați a jeun și s-a urmărit protocolul de mai jos:

1. Dimensiuni hepatice – lob drept (mm), lob stang (mm), lob caudat (mm)

2. Capsulă hepatică – 0. regulată/ 1. discret neregulată/ 2. boselată

3. Parenchim hepatic:

a) ecogenitate – 0. normală/ 1.crescută/ 2. scăzută Steatoză grad 0/ 1/ 2/ 3

b) atenuare posterioară – 0. absentă/ 1. prezentă

c) omogenitate – 0. omogen /1. suspect neomogen/ 2. neomogen fin granulat/

3. neomogen micronodular/4. neomogen macronodular/5.

neomogen mixt

d) zone de cruțare: – prezența – 0. absente/1.prezente

– localizare – 1. pericolecistic/ 2. anterior de Vena porta/ 3.

Lob stâng/ 4. alt sediu

4. Formațiuni focale hepatice – prezente/absente

5. Vena portă – dimensiune în hil (mm) – în inspir și în expir

Cuantificarea steatozei prin examinarea ultrasonografică “clasică”

În primul rând, s-au urmărit criteriile ultrasonografice clasice de diagnostic ale steatozei hepatice (hepatomegalie cu ecogenitate crescută și atenuare posterioară) și s-a realizat o evaluare semicantitativă a steatozei, luând în considerare criteriile propuse de Mittelstaed (40):

steatoza ușoarǎ – creșterea ușoarǎ a ecogenitǎții hepatice, cu vizualizarea normalǎ a diafragmului și a pereților vaselor intrahepatice;

steatoza moderatǎ – creșterea moderatǎ a ecogenitǎții hepatice, cu vizualizarea dificilǎ a diafragmului si a pereților vaselor intrahepatice;

steatoza severǎ – ecogenitate hepaticǎ mult crescută, cu lipsa de vizualizare a diafragmului, pereților vaselor intrahepatice și a porțiunii posterioare a lobului drept hepatic.

3.2. Analiza computerizată a imaginii ultrasonografice

Pe lângă examinarea “clasică”, de la fiecare pacient s-au obținut imagini ecografice de la nivelul lobului drept hepatic la o adâncime de 16 cm, utilizând aceeași setare prestabilită.

Protocolul de examinare a fost realizat în așa fel încât să se obțină un maximum de informații de la nivel tisular cu cât mai puțin “zgomot” supraadăugat. Toți parametrii de post-procesare au fost setați la minimum, iar pentru a exclude artefactele de mișcare, s-a utilizat un 'frame rate' cât mai mare. Curba “Time Gain Compensation” a fost ajustată la o poziție de neutralitate. După stabilirea setărilor aparatului, acestea au fost salvate sub forma unui protocol de examinare standardizat, care a fost ulterior utilizat pentru examinarea ultrasonografică a tuturor subiecților.

Imaginile au fost salvate pe hard disk-ul echipamentului ecografic în format DICOM și ulterior procesate cu ajutorul unui soft special realizat de Universitatea Tehnică din Cluj Napoca, în vederea calculării unui coeficient de atenuare a ultrasunetelor.

3.3 Calculul coeficientului de atenuare

Pe fiecare imagine ecografică s-a selectat o zonă de interes sub forma unei linii care traversează imaginea în sens antero-posterior, astfel încât să se evite orice artefact. Aceasta linie reprezintă traiectul ultrasunetelor la nivel hepatic (fig.9) (3).

De-a lungul zonei de interes selectate, s-a calculat media nivelelor de gri prin aproximarea a 7 pixeli la stânga și la dreapta liniei, incluzând pixelul situat sub linie (3, 61).

Fig 9. Imaginea ultrasonografică din lobul drept hepatic la 16 cm. De-a lungul zonei de interes selectată este determinată media nivelelor de gri

Pentru fiecare punct de pe linie au fost stocate 2 valori – media nivelelor de gri și adâncimea – și s-a aplicat o regresie liniară. Panta dreptei de regresie reprezintă coeficientul de atenuare (CA) (3).

Pentru fiecare pacient s-au achiziționat cel puțin 10 imagini standard de la nivelul lobului drept. Coeficientul de atenuare s-a calculat pe fiecare din aceste imagini, iar valoarea finală luată în calcul pentru fiecare pacient reprezintă mediana valorilor coeficienților obținuți pe fiecare imagine în parte la acel pacient (3).

PRELUCRAREA STATISTICĂ A DATELOR

A fost realizată cu ajutorul programul SPSS (versiunea 15.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA) și MedCalc® 9.3.9.0. Datele obținute au fost analizate statistic calculându-se media și deviația standard pentru variabilele cantitative ale fiecărui grup și prin calculul proporțiilor pentru variabilele de tip calitativ.

Distribuția valorilor coeficientului de atenuare in functie de gadul de steatoză este studiată cu ajutorul diagramelor “boxplot”. Diferența mediilor este testată cu ajutorul analizei de varianță Anova și testului Kruskal-Wallis.

Performanța coeficientului de atenuare în aprecierea severității steatozei este evaluată prin intermediul sensibilității (Sn), specificității (Sp), valorii predictive pozitive (VPP) și negative (VPN) și curbelor ROC. Este folosită AUROC (aria de sub curba ROC) ca și indicator al performanței diagnostice, cu valoarea maximă 1. Valorile cutoff au fost alese în așa fel încât suma între sensibilitate și specificitate să fie maximă, iar valorile predictive pozitive și negative au fost calculate pentru aceste valori.
Performanța ultrasonografiei clasice în diagnosticul steatozei hepatice este apreciată prin calculul sensibilității, specificității, valorii predictive pozitive și negative. Aceste valori sunt comparate cu cele obținute prin folosirea coeficientului de atenuare.

REZULTATE

Au fost studiați 705 pacienți (din care 25 pacienți sănătoși, 38 cu infecție virală B, 508 cu infecție virală C, 9 cu infecție virală dublă B și C, 100 cu steatohepatita nonalcoolică și 25 cu hepatopatii de alte cauze), majoritatea de sex feminin, cu vârsta medie 46±10,48 ani (fig.10-12).

Fig.10 Distribuția pacienților din lotul analizat în funcție de etiologia steatozei

Fig.11 Distribuția pacienților din lotul analizat în funcție de sex

Fig.12 Distribuția pacienților pe clase de vârstă

Caracteristicile antropometrice și biochimice ale întregului lot analizat, precum și cele defalcate în funcție de gradul steatozei (lot martor, respectiv steatoză grad I, steatoză grad II și steatoză grad III) sunt ilustrate în tabelul 1.

Tabel 1. Caracteristicile de bază ale lotului studiat

3.1 Caracteristicile histopatologice ale lotului analizat

Toți pacienții (în afară de cei din lotul martor) au o biopsie hepatică în vederea gradării și stadializării afecțiunii.

Lungimea medie a specimenului bioptic la pacienții analizați a fost 11,15±0,11 mm cu un număr mediu de 11 spații porte.

În urma examinării histopatologice, majoritatea pacienților nu au prezentat steatoză sau au prezentat steatoză ușoară, restul fiind cu steatoză grad II sau grad III (tabel 2, fig 13).

Tabel 2. Încadrarea histopatologică a pacienților pe grade de severitate ale steatozei

Fig 13. Distribuția pacienților în funcție de gradul steatozei

Performanța ultrasonografiei uzuale în evaluarea steatozei hepatice

Caracteristicile ecografice ale lotului studiat

Criteriile ultrasonografice clasice de diagnostic a steatozei hepatice sunt: hepatomegalie cu ecogenitate crescută și atenuare posterioară. În continuare vom evalua acești parametrii în funcție de prezența și gradul de infiltrare grasă.

Dimensiunile lobilor hepatici cresc direct proportional cu gradul de încărcare grasă (tabel 3, fig 14-16).

Tabel 3. Dimensiunea medie a lobului hepatic drept, stâng și caudat în funcție de gradul infiltrării grase

Fig 14. Creșterea dimensiunii lobului hepatic drept o dată cu gradul steatozei

Fig 15. Creșterea dimensiunii lobului hepatic stâng o dată cu gradul steatozei

Fig 16. Creșterea dimensiunii lobului hepatic caudat o data cu gradul steatozei

În ceea ce privește ecogenitatea hepatică, aceasta este crescută la 38,74% dintre pacienții care nu prezentau steatoză pe specimenul bioptic, la 52,98% dintre pacienți cu steatoză grad 1, la 6,29% dintre pacienți cu steatoză grad 2 și la 1,98% dintre pacienți cu steatoză grad 3 (fig.17)

(imi spuneti va rog ce inseamna 3 din baza de date pt ecogenitatea hepatica)

Fig 17. Ecogenitatea la pacienții cu steatoză hepatică (diagnosticată prin biopsie hepatică)

În urma examinării ecografice s-a constatat atenuare posterioară la 16,66% dintre pacienții fără steatoză, la 49,67% dintre pacienții cu steatoză grad 1, la 23,20% dintre pacienții cu steatoză grad 2 și la 10,46% dintre cei cu steatoză grad 2 (fig.18)

Fig 18. Prezența atenuării posterioare în funcție de gradul steatozei (diagnosticată prin biopsie hepatică)

Diagnosticul severității steatozei s-a pus pe seama criteriilor propuse de Mittelstaed (descrise în secțiunea „metoda de lucru”). Astfel, în urma examinării ultrasonografice s-a constatat că majoritatea pacienților nu au prezentat steatoză sau au prezentat steatoză ușoară, restul având steatoză moderată sau severă (fig.19).

Fig.19 Distribuția pacienților din lotul analizat în funcție de gradul steatozei

Totodată, examinarea ultrasonografică este utilă și pentru aprecierea modelului de steatoză difuză sau parcelară. Steatoza difuză este cel mai frecvent întâlnită în practică (fig.20).

Fig 20. Steatoză hepatica difuză

În 85% din cazuri, steatoza a fost difuză. La restul pacienților, a existat cel puțin o zonă hipoecogenă cu semnificație de zonă de cruțare. Acestea au fost cel mai frecvent dispuse pericolecistic (9%) și mai rar anterior de vena portă (2%) (fig 21, 22).

Fig 21. Zone de cruțare situate pericolecistic (în stânga) și respectiv anterior de vena portă.

Fig.22 Distribuția pacienților în funcție de localizarea zonelor de cruțare

3.3.2 Performanța diagnosticului ecografic de steatoză pentru predicția fiecărui grad de steatoză determinat histologic

Performanța examinării ultrasonografice în detectarea diferitelor grade de steatoză este ilustrată în tabelul 4.

Tabel 4. Performanța diagnosticului ecografic de steatoză pentru predicția fiecărui grad de steatoză determinat histologic

3.3 Performanța coeficientului de atenuare în cuantificarea steatozei

Creșterea severității steatozei se asociază cu o scădere semnificativă a valorii numerice a coeficientului de atenuare, scădere ilustrată în tabelul 5 și fig 23.

Tabel 5. Valoarea medie a coeficientului de atenuare în funcție de severitatea steatozei

Fig.23 Scăderea valorii numerice a coeficientului de atenuare o dată cu creșterea severității steatozei

Valorile cutoff optime ale coeficientului de atenuare pentru predicția diferitelor grade de steatoză sunt calculate în tabelul 6, iar curbele ROC corespunzătoare sunt ilustrate în fig 24-26.

Tabel 6. Valorile cut-off ale coeficientului de atenuare pentru predicția diferitelor grade de steatoză la pacienții cu diferite hepatopatii difuze

Fig 24. Curba ROC a coeficientului de atenuare

pentru predicția steatozei la pacienții cu hepatopatii difuze

Fig 25. Curba ROC a coeficientului de atenuare pentru predicția steatozei

grad 2 la pacienții cu hepatopatii difuze

Fig 26. Curba ROC a coeficientului de atenuare pentru predicția steatozei grad 3 la pacienții cu hepatopatii difuze

Comparând performanța examinării ultrasonografice uzuale și cea a determinării coeficientului de atenuare se observă că beneficiul major al utilizării coeficientului de atenuare este creșterea sensibilității detecției steatozei de la 62,5% la 85,67% (pentru detecția ≥ S1), de la 71,3 la 78,8 (pentru ≥ S2), respectiv de la 65,8% la 85,19% (pentru detecția ≥ S3) (tabel 7).

Tabel 7. Valoarea comparativă a CA față de ecografia standard în diagnosticul steatozei hepatice

DISCUȚII

Steatoza hepatică este o caracteristică histologică frecvent întâlnită la pacienții cu diferite hepatopatii difuze. O lungă perioadă de timp, steatoza hepatică a fost privită ca o afecțiune benignă, dar numeroase studii au aratat că ficatul gras este mai vulnerabil la anumiți factori de risc, conducând la inflamație și fibroză (62).

În aceste condiții, este necesară evaluarea și cuantificarea steatozei hepatice la toți pacienții cu diferite hepatopatii difuze. Diagnosticul de steatoză s-a bazat mult timp pe rezultatele examenului morfopatologic al țesutului hepatic, recoltat prin puncție biopsie hepatică, dar această metodă este invazivă, cu posibile complicații și variabilitate inter- și intraobservator. În relație cu limitele și posibilele complicații au fost depuse eforturi considerabile pentru a pune la punct alte metode noninvazive de diagnostic.

Ultrasonografia este cea mai utilizată datorită accesibilității, costului redus, lipsa efectelor adverse, dar prezintă anumite limite legate de: imposibilitatea identificării etiologiei, diferențierii steatozei de steatohepatită precum și imposibilitatea de a oferi date cantitative referitoare la gradul incărcării grase. De asemenea, unele studii au afirmat că steatoza și fibroză au același pattern ecografic, facând imposibilă diferențierea lor (63).

Aceste limite vizuale ale aspectului ultrasonografic ar putea fi depășite prin prelucrarea computerizată a datelor care alcătuiesc imaginea ecografică. În abordarea computerizată, se pornește de la principiul conform căruia modificările

patologice tisulare din cadrul unor afecțiuni determinǎ alterări ale proprietăților fizice și microarhitecturale (densitate, vâscozitate, elasticitate, omogenitate, etc) care, deși sunt dificil de perceput vizual, afectează totuși propagarea ultrasunetelor și astfel pot fi percepute prin analiza complexǎ a imaginii (caracterizarea tisularǎ ecograficǎ), ca un pattern textural diferit de cel normal (3, 49).

Analiza computerizată a imaginii US pentru cuantificarea modificărilor tisulare (steatoză, fibroză) folosește metode bazate fie pe studiul ecogenității parenchimului și atenuării ultrasunetelor, fie prin metode bazate pe cuantificarea unor parametri texturali (3, 49, 50).

În studiul de față am evaluat performanța coefiecientului de atenuare în cuantificarea steatozei hepatice din diferite hepatopatii difuze comparativ cu examinarea ultrasonografică uzuală.

În lotul studiat, s-a constatat o diferență semnificativă a mediei coeficientului de atenuare în funcție de severitatea steatozei: 0,007 (pentru cei fără steatoză), -0,05 (steatoză 6-33%), -0,09 (steatoză 33-66%) respectiv -0,14 (steatoză ˃ 66%). Se observă că pe măsura creșterii severității steatozei, valoarea coeficientului de atenuare scade.

Aria de sub curba ROC a fost 0,797 pentru predicția prezenței steatozei indifferent de grad, 0,842 pentru predicția prezenței steatozei moderat/severe față de steatoza ușoară/absentă, 0,875 pentru predicția prezenței steatozei severe.

Sensibilitatea și specificitatea unui test pot varia în funcție de valoarea cut-off aleasă. Acestea au fost alese astfel încât suma dintre sensibilitate și specificitate să fie maximă, iar valorile predictive pozitive și negative au fost calculate pentru aceste valori.

Astfel, s-au stabilit următoarele valori cut-off: ≤ -0,0171 pentru predicția S0 vs S1S2S3 (Se= 85,67%, Sp=58,65%, VPP=65,2%, VPN=81,9%), ≤ -0,0722 pentru predicția S0S1 vs S2S3 (Se=78,8%, Sp=77,16%, VPP=65,2%, VPN =81,9%) respectiv ≤ -0,0872 pentru predicția S0S1S2 vs S3 ( Se=85,19%, Sp=78,22%, VPP=41,4%, VPN=96,7%).

În ceea ce privește examinarea ecografică uzuală, aceasta are o sensibilitate între 60 și 94% (în funcție de studiul și lotul analizat) și o specificitate de 88-95% pt detectarea steatozei hepatice (29).

În lotul analizat, sensibilitatea ecografiei uzuale în detecția steatozei a variat între 62,5% și 71,3%. În schimb, specificitatea este cuprinsă între 77,4% și 87,6%.

Făcând o comparație între performanța examinării ecografice uzuale și cea a determinării coeficientului de atenuare la pacienții biopsiați se observă o creștere a sensibilității detecției steatozei în cazul utilizării coeficientului de atenuare de la 62,5% la 85,67% (pentru detecția steatozei cel puțin ușoare), de la 71,3% la 78,8% (pentru detecția steatozei cel puțin moderate), respectiv de la 65,8% la 85,19% (pentru detecția steatozei severe).

Deci, indiferent de etiologia hepatopatiei difuze, beneficiul major al utilizării coeficientului de atenuare constă în creșterea sensibilității și valorii predictive pozitive ale ultrasonografiei uzuale pentru detecția fiecărui grad de steatoză. De asemenea, se realizează o obiectivare a examinării, făcând ecografia o metodă performantă pentru studii longitudinale, indiferent de examinator.

Unii autori (41) sugerează faptul că steatoza se poate detecta prin metode imagistice când este moderată sau severă (>33%).

Utilizând coeficientul de atenuare, Gaitini (49) a obținut o arie de sub curba ROC ideală (AUROC=1) pentru diferențierea pacienților cu steatoză “pură” (fără inflamație sau fibroză supradăugată) față de cei sănătoși, dar, în acel studiu, pacienții fără steatoză severă au fost excluși. Această abordare are totuși o valoare practică destul de limitată pentru că modificările ecografice într-o steatoză severă comparativ cu un ficat normal pot fi evidențiate și printr-o examinare ecografică “clasică”.

Webb et al (55) au încercat să cuantifice procentul de grăsimi intrahepatocitar folosind indexul hepato-renal (IHR) raportat la examenul histopatologic standard. Pentru predicția SH>5%, aceștia au raportat Sn=100% și Sp=91% la o valoare cut-off a IHR de 1,49, în timp ce pentru SH > 60%, la o valoare cut-off a IHR de 2,23, Sn a fost de 90%, iar Sp de 93%. Limita majoră a acestui tip de abordare constă în faptul că se utilizează un sistem de referință (rinichiul), a cărui ecogenitate ar putea fi modificată datorită unor afecțiuni intrinseci (3). Pe de altă parte, parametrul care se cuantifică în aceste cazuri este ecogenitatea ficatului și respectiv a rinichiului. Ori, paternul ecogen al ficatului se poate datora nu numai steatozei, ci și fibrozei supraadăugate (3).

Mancini et al (64) au folosit același IHR pentru cuantificarea SH, dar au comparat performanțele de clasificare ale acestuia cu cele obținute de spectroscopia RMN. La o valoare optimă de 2,2 a IHR, prezența SH a fost diagnosticată cu Sn de 100% și Sp de 95%. Limita majoră a acestui studiu se datorează folosirii ca și referință a spectroscopiei RMN, a cărei performanță în identificarea SH este inferioară biopsiei hepatice.

Lupșor et al (3) au investigat capacitatea de separare a diferitelor grade ale SH din diferite hepatopatii cronice difuze, folosind coeficientul de atenuare a ultrasunetelor (CA). Autorii au demonstrat că, la pacienții cu SHNA, predicția prezenței SH indiferent de grad se poate face cu acuratețe înaltă (AUROC de 0,951), în timp ce pentru pacienți cu HC virale C, valoarea AUROC este de doar 0,739. Fără a ține cont de etiologia HC, performanțele de separare între clasele S0-S1 vs S2-S3 au fost de 79,66% Sn, 76,47% Sp la o valoare cut-off a CA ≤ -0,0821 (3).

CONCLUZII

În urma examinării ultrasonografice uzuale s-a constatat că majoritatea pacienților nu au prezentat steatoză (53%) sau au prezentat steatoză ușoară (21%), restul având steatoză moderată sau severă.

Dimensiunile lobilor hepatici evaluat prin ultrasonografie cresc direct proportional cu gradul de încărcare grasă

În 85% din cazuri, steatoza a fost difuză. La restul pacienților, a existat cel puțin o zonă hipoecogenă cu semnificație de zonă de cruțare. Acestea au fost cel mai frecvent dispuse pericolecistic (9%) și mai rar anterior de vena portă (2%).

Sensibilitatea ecografiei uzuale pentru detecția gradelor de steatoza a variat între 62,5-71,3%, iar specificitate între 77,4% și 87,6%.

Există o scădere semnificativă a valorii numerice a coeficientului de atenuare calculat prin analiza computerizată a imaginii ecografice o dată cu creșterea severității steatozei.

AUROC a fost 0,797 pentru predicția steatozei indiferent de grad, respectiv 0,842 pentru predicția prezenței steatozei moderat/severe față de steatoza ușoară/absent si 0,875 pentru predicția prezenței steatozei severe.

S-au stabilit următoarele valori cutoff:≤ -0,0171 pentru predicția S0 vs S1S2S3 (Se= 85,67%, Sp=58,65%, VPP=65,2%, VPN=81,9%), ≤ -0,0722 pentru predicția S0S1 vs S2S3 (Se=78,8%, Sp=77,16%, VPP=65,2%, VPN =81,9%) respectiv ≤ -0,0872 pentru predicția S0S1S2 vs S3 ( Se=85,19%, Sp=78,22%, VPP=41,4%, VPN=96,7%).

Beneficiul major al utilizării coeficientului de atenuare este creșterea sensibilității detecției steatozei prin examinarea ecografică uzuală de la 62,5% la 85,67% pentru detecția steatozei usoare, de la 71,3% la 78,8% pentru detectia steatozei moderate și respectiv de la 65,8% la 85,19% pentru detecția steatozei severe.

BIBLIOGRAFIE

Ciurea T, Pascu O, Stanciu C. Gastroenterologie si Hepatologie, Actualitati 2003 : 778-793.

Trifan A, Stanciu C. Ficatul gras nonalcoholic- Steatohepatita nonalcoolica. In: Tratat de hepatologie. Grigorescu M. Ed Medicalǎ Nationalǎ, Bucuresti 2004: 730-742

Lupsor M. Tehnici ultrasonografice noi de evaluare neinvazivă a hepatopatiilor difuze. Aportul diagnostic al elastografiei si al prelucrărilor computerizate de imagini (Teză de doctorat). 2009

AGA Technical Review on Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Gastroenterology 2002; 123: 1705-1725

Bedogni G, Miglioli L, Masutti F, Tiribelli C, Marchesini G, Bellentani S. Prevalence of and risk factors for nonalcoholic fatty liver disease: the Dionysos nutrition and liver study. Hepatology 2005; 42: 44–52

Lonardo A, Bellini M, Tartoni P, Tondelli E. The bright liver syndrome.Prevalence and determinants of a ‘‘bright” liver echopattern. Ital J Gastroenterol Hepatol 1997; 29: 351–356.

Fan JG, Zhu J, Li XJ, et al. Prevalence of and risk factors for fatty liver in a general population of Shanghai, China. J Hepatol 2005; 43: 508–514.

Browning JD: Statins and hepatic steatosis: perspectives from the Dallas Heart Study. Hepatology 2006; 44: 466–471.

Williams C.D., Stengel J, Asike M.I, et al. Prevalence of nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis among a largely middle-aged population utilizing ultrasound and liver biopsy:a prospective study. Gastroenterology 2011; 140: 124–131

Browning, J.D., Szczepaniak, L.S., Dobbins, R. et al. Prevalence of hepatic steatosis in an urban population in the United States: impact of ethnicity. Hepatology. 2004; 40: 1387–1395

Ruhl CE, Everhart JE. Epidemiology of nonalcoholic fatty liver. Clin Liver Dis 2004; 8: 501–519.

Troy TN, Hart J, Jensen DM, et al.- Racial and ethnic variations in biopsy-proven non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). Hepatology. 2005; 42: 618A.

Al-Osaimi AM, Sundaram V, Nadkarni M, et al. Risk factors of nonalcoholic fatty liver disease in a large cohort of non-insulin dependent diabetic patients. Hepatology. 2005; 42: 627A.

Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association. Hepatology 2012; 55: 2005-2023

Lupșor M, Badea R. Imaging diagnosis and quantification of hepatic steatosis: is it an accepted alternative to needle biopsy? Romanian Journal of Gastroenterology 2005; 14(4): 419-425

Rashid M, Roberts EA. Nonalcoholic steatohepatitis in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30: 48-53.

Manton ND, Lipsett J, Moore DJ, Davidson GP, Bourne AJ, Couper RTL. Non-alcoholic steatohepatitis in children and adolescents. Med J Aust 2000; 173: 476-479.

Sutton DH, Deborah A Raines – Identification and Management of Metabolic Syndrome: The Role of the Adevenced Practice Nurse, www.medscape.com;

Ipekci SH, Basaranoglu M, Sonsuz A. The fluctuation of serum levels of aminotransferase in patients with nonalcoholic steatohepatitis. J Clin Gastroenterol 2003; 36: 371.

Sorbi D, Boynton J, Lindor KD. The ratio of aspartate aminotransferase to alanine aminotransferase: potential value in differentiating nonalcoholic steatohepatitis from alcoholic liver disease. Am J Gastroenterol 1999; 94: 1018-1022.

Loria P, Lonardo A, Leonardi F, et al. Non-organ-specific autoantibodies in nonalcoholic fatty liver disease: prevalence and correlates. Dig Dis Sci 2003; 48: 2173-2181.

Adams LA, Lindor KD, Angulo P. The prevalence of autoantibodies and autoimmune hepatitis in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Am J Gastroenterol 2004; 99: 1316-1320.

Bacon BR, Farahvash MJ, Janney CG, Neuschwander-Tetri BA. Nonalcoholic steatohepatitis: an expanded clinical entity. Gastroenterology 1994; 107: 1103-1109.

Pinto HC, Baptista A, Camilo ME, Valente A, Saragoca A, de Moura MC. Nonalcoholic steatohepatitis: clinicopathological comparison with alcoholic hepatitis in ambulatory and hospitalized patients. Dig Dis Sci 1996; 41: 172-179.

Brunt ME, Janney CG, Di Biscegli AM, et al. Nonalcoholic steatohepatitis: A proposal for grading and staging the histological lessions. The American Journal of Gastroenterology 1999; 94: 2467-2474

Nousbaum JB, Cadranel JF, Bonnemaison G, et al Clinical practice guidelines on the use of liver biopsy. Gastroenterol Clin Biol 2002; 26(10): 848-878

Spîrchez Z, Săftoiu A, Bizo V.A. Punctia biopsie hepatică. Ed. Teognost, Cluj Napoca, 2006

Poynard T, Ratziu V, Naveau S, and al. The diagnostic value of biomarkers (SteatoTest) for the prediction of liver steatosis. Comparative Hepatology 2005; 4: 10

Joy D, Thava VR, Scott BB. Diagnosis of fatty liver disease: is biopsy necessary? Eur J Gastroenterol Hepatol. 2003; 15(5): 539-543.

Mottin CC, Moretto M, Padoin AV, et al. The role of ultrasound in the diagnosis of hepatic steatosis in morbidly obese patients. Obes Surg. 2004; 14(5): 635-637.

Goldberg B, Petterson H. The Nicer Year Book 1996 Ultrasonography, The Nicer Institute, ISIS Medical Media, 1996: 55-81

Badea R. Ficatul. In: Badea RI, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F. Tratat de Ultrasonografie Clinică. Ed. Medicală, București, 2000, 105 – 176

Oguzkurt L, Yildirim T, Torun D, Tercan F, Kizilkilic O, Niron EA. Hepatic vein Doppler waveform in patients with diffuse fatty infiltration of the liver. Eur J of Radiol 2005; 54: 253-257

Bolondi L, Li Bassi S, Gaiani S, et al. Liver cirrhosis: changes of Doppler waveform of hepatic veins. Radiology. 1991; 178(2): 513-516.

Mihmanli I, Kantarci F, Yilmaz MH, et al. Effect of diffuse fatty infiltration of the liver on hepatic artery resistance index. J Clin Ultrasound 2005; 33: 95-99

Lupșor M, Badea R. Imaging diagnosis and quantification of hepatic steatosis: is it an accepted alternative to needle biopsy? Romanian Journal of Gastroenterology 2005; 14(4): 419-425

Tchelepi H, Ralls PW, Radin R, Grant E. Sonography of diffuse liver disease. J Ultrasound Med 2002; 21: 1023-1032

Itai Y. Peritumoral sparing of fatty liver: another important instance of focal sparing caused by a hepatic tumor. AJR Am J Roentgenol. 2000; 174(3): 868-870.

Khalili K, Lan FP, Hanbidge AE, Muradali D, Oreopoulos DG, Wanless IR. Hepatic subcapsular steatosis in response to intraperitoneal insulin delivery: CT findings and prevalence. AJR Am J Roentgenol 2003; 180: 1601-1604

Mittelstaed CA. Abdominal ultrasound. Churchill Livingstone, New York, 1987

Saadeh S, Younossi ZM, Remer EM, et al. The utility of radiological imaging in nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology 2002;123:745-750

Mehta SR, Thomas EL, Bell JD, et al. Non-invasive means of measuring hepatic fat content. World J Gastroenterol 2008; 14: 3476-3483

Bydder GM, Chapman RW, Harry D, Bassan L, Sherlock S, Kreel L. Computed tomography attenuation values in fatty liver. J Comput Tomogr 1981; 5: 33-35

Johnston RJ, Stamm ER, Lewin JM, Hendrick RE, Archer PG. Diagnosis of fatty infiltration of the liver on contrast enhanced CT: limitations of liver-minus spleen attenuation difference measurements. Abdom Imaging 1998; 23: 409-415

Fishbein M, Castro F, Cheruku S, Jain S, Webb B, Gleason T, et al. Hepatic MRI for fat quantitation: its relationship to fat morphology, diagnosis, and ultrasound. J Clin Gastroenterol 2005; 39: 619–625.

Tani I, Kurihara Y, Kawaguchi A, et al. MR Imaging of diffuse liver disease. Am J Roentgenol 2000; 174: 965-971

Siegelman ES, Rosen MA. Imaging of hepatic steatosis. Semin Liver Dis 2001; 21 (1): 71-80

Meziri M, Pereira WC, Abdelwahab A, Degott C, Laugier P. In vitro chronic hepatic disease characterization with a multiparametric ultrasonic approach. Ultrasonics 2005; 43: 305-313

Gaitini D, Baruch Y, Ghersin E, et al. Feasibility study of ultrasonic fatty liver biopsy: texture vs. attenuation and backscatter. Ultrasound Med. Biol. 2004; 30 (10): 1321-1327

Fujii Y, Taniguchi N, Itoh K, et al. A new method for attenuation coefficient measurement in the liver. Comparison with the spectral shift central frequency method. J Ultrasound Med 2002; 21: 783-788

Osawa H, Mori Y. Sonographic diagnosis of fatty liver using a histogram technique that compares liver and renal cortical echo amplitudes. J Clin Ultrasound 1996; 24: 25-29

Graif M, Yanuka M, Baraz M, et al. Quantitative estimation of attenuation in ultrasound video images: correlation with histology in diffuse liver disease. Invest Radiol 2000; 35: 319-324

Marshall RH, Eissa M, Bluth EI, Gulotta PM, Davis NK. Hepatorenal index as an accurate, simple, and effective tool in screening for steatosis. AJR Am J Roentgenol 2012; 199:997-1002.

Borges VF, Diniz AL, Cotrim HP, Rocha HL, Andrade NB. Sonographic hepatorenal ratio: a noninvasive method to diagnose nonalcoholic steatosis. J Clin Ultrasound 2013; 41:18-25.

Webb M, Yeshua H, Zelber-Sagi S, et al. Diagnostic value of a computerized hepatorenal index for sonographic quantification of liver steatosis. AJR Am J Roentgenol 2009; 192: 909-914.

Bedosa P, Dargere D, Paradis V. Sampling variability of liver fibrosis in chronic hepatitis C. Hepatology 2003; 38(6): 1449-1457

Charatcharoenwitthaya P, Lindor KD. Role of radiologic modalities in the management of nonalcoholic steatohepatitis. Clin Liver Dis 2007; 11(1): 37-54

Hepburn MJ, Vos JA, Fillman EP, Lawitz EJ. The accuracy of the report of hepatic steatosis on ultrasonography in patients infected with hepatitis C in a clinical setting: a retrospective observational study. BMC Gastroenterol. 2005; 5(1): 14

Szebeni A, Tolvaj G, Zalatnai A. Correlation of ultrasound attenuation and histopathological parameters of the liver in chronic diffuse liver diseases. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2006; 18(1): 37-42.

Vicas C, Nedevschi S, Lupsor M, Badea R, Grigorescu M. Steatohepatitis Detection from Ultrasound Images Using Attenuation and Backscattering Coefficients. Journal of Automation, Computers, Applied Mathematics 2007; 16 (3): 20-26

Szebeni A, Tolvaj G, Zalatnai A. Correlation of ultrasound attenuation and histopathological parameters of the liver in chronic diffuse liver diseases. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2006; 18(1): 37-42.

Powell EE, Jonsson JR, Clouston AD. Steatosis: co-factor in other liver diseases. Hepatology 2005; 42: 5-13

Needleman DR, Kurtz AB, Rifkin MD, et al. Sonography of diffuse benign liver disease. American Journal of Radiology 1986; 146: 1011-1015

Mancini M, Prinster A, Annuzzi G, et al. Sonographic hepatic-renal ratio as indicator of hepatic steatosis: comparison with H magnetic resonance spectroscopy. Metabolism Clinical and Experimantal 2009; 58: 1724-1730