OPTIMIZAREA ABORDĂRII PACIENTULUI CU UROSEPSIS Rezumat Doctorand Coordonator științific Dr. Carmen GeorgianaL ăpușan Prof. Dr. Ioan Coman 2014… [623076]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
„IULIU HAȚIEGANU” CLUJ-NAPOCA
TEZĂ DE DOCTORAT
OPTIMIZAREA ABORDĂRII PACIENTULUI CU UROSEPSIS
Rezumat
Doctorand: [anonimizat]
2014
CUPRINS
1

1.Introducere si obiective………………………………………………………………………………………3
2.Cuvinte cheie……………………………………………………………………………………………………..4
3.Cercetarea personală………………………………………………………………………………………….4
3.1Studiul 1. Etiologia și spectrul de rezistență antimicrobian în infecțiile urinare la
pacienții cu cateter urinar din secția ATI ……………………………………………………….4
3.2Studiul 2. Abordarea terapeutică a pacientului cu colică febrilă de natură litiazică
……………………………………………………………………………………………………….10
3.3Studiul 3. Infecții urogenitale la pacienții cu intervenții urologice asistate
robotic………………………………………………………………………………………………………..11
3.4.Studiul 4. Model de abordare multidisciplinară a pionefrozei………………………..13
4.Concluzii finale…………………………………………………………………………………………………14
5.Bibliografie ……………………………………………………………………………………………………..15
1.Introducere si obiective
2

Infecțiile de tract urinar sunt o patologie foarte frecventă, înregistrate la orice vârstă, atât la
bărbat, căt și la femeie, și care se pot manifesta clinic în mod dramatic, fie de la prezentare, fie în
evoluție. Astfel, infecțiile de tract urinar asociază o morbiditate și mortalitate importantă cu impact
social și economic considerabil. Principala sursă bacteriană este reprezentată de tubul digestiv, de unde
germenii ascensionează în căile urinare și induc expresie clinică atunci când fie factorii de virulență se
exprimă, fie când factorii de apărare se supresează. Diagnosticul prompt și sancțiunea terapeutică la
timp limitează procesul patogen, dar uneori evoluția poate fi sistemică spre urosepsis.
Cunoașterea mecanismelor patogenetice caracteristice patologiei urologice poate duce la
prevenirea infecțiilor de tract urinar sau la standardizarea unui management eficient în cazul instalării
patologiei infecțioase. Astfel, cunoașterea patologiei obstructive urinare, fie acută, fie cronică, sau a
beneficiilor chirurgiei minimi invazive în domeniul morbidității poate limita numărul cazurilor de
infecții urinare, mai ales cu evoluție agresivă. Pe de altă parte, pacientul din secția de terapie intensivă
este o mare provocare sub aspectul controlului colonizării bacteriene favorizată de prezența cateterelor.
În acest context teza de doctorat de față are următoarele obiective:
1.Evaluarea în mod independent și în asociere a parametrilor clinici și bioumorali în vederea
stabilirii eventualei valori predictive pentru necesitatea dezobstrucției urinare la pacienții cu
colică renală febrilă de natura litiazică.
2.Evaluarea comparativă a agenților patogeni izolați și a susceptibilității acestora la antibiotice.
3.Evaluarea complicațiilor septice la pacienții cu intervenții chirurgicale robotice și a factorilor
perioperatori care se corelează cu apariția acestor complicații precum și raportarea datelor
obținute la rezultatele altor studii din literatură pentru intervenții robotice, laparoscopice sau
clasice.
4.Evaluarea etiologiei și spectrului de rezistență antimicrobiană a germenilor implicați în
infecțiile tractului urinar la pacienții cu cateter urinar din secția ATI precum și impactul acestora
asupra duratei de spitalizare și a mortalității.
5.Evaluarea parametrilor bio-umorali în vederea stabilirii relației dintre infecția de cateter și
starea septică la pacientul critic din secța ATI constituie al doilea obiectiv al studiului.
6.Compararea rezultatelor obținute cu date din literatură dar și cu rezultate publicate în urmă cu
20 ani pentru a stabili evoluția spectrului de rezistență antibacteriană din perspectiva noilor
tehnici de testare și nu în ultimul rind al noilor clase de chimioterapice antibiotice introduse în
practica medicală.
7.Constituirea unei baze de date utilă pentru elaborarea unui ghid de bune practici medicale
necesar pentru această categorie de pacienți
2.Cuvinte cheie:
infecție de tract urinar, antibioterapie, chirurgie minim invazivă, cateter urinar, rezistență
antimicrobiană
3

3.Cercetarea personală
Studiul 1. Etiologia și spectrul de rezistență antimicrobian în infecțiile urinare la pacienții cu
cateter urinar din secția ATI

Obiectivul principal al acestui studiu este evaluarea etiologiei și spectrului de rezistență
antibacteriană în infecțiile urinare la pacienții cateterizați din secția ATI precum și impactul acestora
asupra duratei de spitalizare și a mortalității.
Evaluarea parametrilor bio-umorali în vederea stabilirii relației dintre infecția de cateter și
starea septică la pacientul critic din secța ATI constituie al doilea obiectiv al studiului.
Compararea datelor obținute cu date din literatură dar și cu rezultate publicate în urmă cu 20 ani
pentru a stabili evoluția spectrului de rezistență antibacteriană din perspectiva noilor tehnici de testare
și nu în ultimul rind al noilor clase de chimioterapice antibiotice introduse în practica medicală.
Constituirea unei baze de date în vederea realizării unui ghid de bune practici medicale necesar
acestei categorii de pacienți.
Studiul de față a fost efectuat pe un lot de 238 pacienți cu infecții de cateter urinar spitalizați în
secția de ATI atît medicală cît și chirurgicală în perioada 01.01.-31.12.2013. V or fi analizate tipul de
drenaj urinar, durata cateterismului urinar, urocultura cu tipul de germeni izolați și spectrul de
rezistență antibacteriană, hemocultura, tratamentul antibiotic prealabil și durata spitalizării.
Din punct de vedere al cateterismului urinar pacienții vor fi împărțiți în doua loturi: pacienți
cateterizați anterior admiterii în secția ATI și pacienți cu cateterism temporar în secția ATI. Au fost
excluși din studiu pacienții necateterizați cu infecție urinară și pacienții cu cateter urinar menținut sub
72 de ore. La toți pacienții incluși în studiu s-au utilizat pentru cateterism sonde Foley siliconate și
sistem de drenaj închis, montate/schimbate în condiții de asepsie. La pacienții cateterizați anterior
admiterii în secția de terapie intensivă schimbarea cateterului urinar s-a efectuat doar la cei la care s-a
suspectat urosepsis și aveau mai mult de două săptamîni de la montarea/schimbarea acestuia.
Din punct de vedere al infecției vor fi incluși în studiu toți pacienții care au examenul sumar de
urină sugestiv, chiar dacă urocultura este negativă, deoarece majoritatea pacienților din terapie
intensivă asociază antibioterapia în schema de tratament.
Probele biologice pentru analizele bacteriologice au fost efectuate din urină și sînge.
Hemocultura s-a recoltat doar la pacienții cu suspiciune de sepsis, fie de la nivelul cateterului central,
fie din venă periferică respectînd principiile asepsiei și antisepsiei. Urocultura a fost recoltată la toți
pacienții prin puncționarea în aceleași condiții a cateterului urinar sau la montarea/schimbarea acestuia.
Pacientul critic, pe perioada internării în ATI, poate necesita mai multe baterii de probe
bacteriologice. In acest studiu am cuantificat doar rezultatul primului set de culturi.
Hemoculturile s-au realizat prin sistemul automat Bactalert 3D, sistem care permite detecția
cresterii microbiene în flacoane de hemoculturi cu medii speciale de crestere, flacoane adecvate atît
pentru pacienți care au primit antibioterapie cît și pacienți fără antibioterapie prealabilă.
Identificarea microorganismelor s-a facut prin sistemul Vitek 2 Compact, utilizîndu-se cardurile
de identificare GN ( pentru bacteriile Gram negative), cardurile GP (pentru bacteriile Gram pozitive) și
cardurile YST (pentru identificarea fungilor). La un numar limitat de microorganisme identificarea s-a
facut prin metode clasice(9,4%).
4

Pentru testarea sensibilității la antibiotice ( antifungice) a bacteriilor s-a folosit metoda automată
Vitek, utilizând standardardul CLSI în vigoare, utilizandu-se cardurile adecvate pentru antibiograma,
respectiv antifungigrama. Sistemul Vitek 2 Compact are conceput un soft cu un sistem expert avansat
(AES) de analiză și comparare a rezultatelor cu o bază de date de peste 2000 de fenotipuri și peste
20.000 concentrații minime inhibitorii, care permite validarea biologică a rezultatelor. Astfel, pe baza
CMI-urilor obtinute, acest soft permite incadrarea fiecarei tulpini testate intr-un anume fenotip de
rezistență per clasă de antibiotice testate.
Pentru un numar limitat de microorganisme antibiograma s-a realizat prin metoda difuzimetrică
clasică Kirby-Bauer.
La baza întregului proces de analizare automată a sensibilității la antibiotice a bacteriilor stă
cardul de antibiogramă care este conceput pe metoda diluțiilor consecutive și determinarea
concentrației minime inhibitorii ( CMI ). Aparatul citeste la fiecare 15 minute din 16 puncte diferite și
de 3 ori fiecare celulă. Asfel poate determina curba de reactivitate a bacteriilor pentru fiecare dintre
concentrațiile prezente de antibiotic și dă ca rezultat valoarea CMI pentru fiecare tulpină și fiecare
antibiotic în parte.
În evaluarea spectrului de rezistență antimicrobiană a fost necesară gruparea antibioticelor pe
clase pentru stabilirea multirezistenței.
Datele obținute au fost introduse într-o bază de date și prelucrate statistic astfel: s-a utilizat
testul t-student pentru compararea loturilor de studiu în ce priveste variabilele continue și testul chi
patrat (χ2) pentru variabilele categoriale. Testul Anova a fost utilizat pentru compararea a mai mult de
doua subgrupuri de studiu. Pentru corelații între varibilele continue, s-a folosit coeficientul de corelație
Spearman. Unele date semnificative statistic au fost reprezentate grafic. Valorile p<0.005 au fost
considerate semnificative statistic. Valorile au fost prezentate ca medie ±DS pentru variabilele
distribuite omogen, mediana (95% interval de confidență) pentru distribuția inomogena a varibilelor,
dar și ca numar și procent. Pentru analiza statistică, s-a utilizat programul Medcalc 13.1.2.
Vîrsta medie a pacienților din lotul studiat este 63 ani (23-90 ani)Din totalul de 238 pacienți
incluși în studiu 146(61,34%) sînt femei. La 36 de pacienți(15,12%) cateterul urinar a fost montat după
admiterea în secția ATI.
S-au recoltat 238 uroculturi pentru care s-au eliberat 278 rezultate: 98 uroculturi au fost fără
creștere bacteriană interpretate ca negative. Repartiția pe tipuri de germeni izolați din urocultură se
regăsește în graficulxxx La 32 de pacienți(13,44%) din urocultură s-au izolat cîte 2 germeni iar la 4
pacienți(1,68%) s-au izolat cîte 3 germeni fiind eliberate rezultate separat pentru fiecare uropatogen
izolat. Toți cei 36 de pacienți erau cu cateterism uretral permanent.
Au fost izolate 22 de specii bacteriene in cele 180 de rezultate de urocultură, dintra acestea 70
au fost cu germeni Gram negativi, 50 de uroculturi cu germeni Gram pozitivi iar 60 cu diferite specii de
Candida. Germenii Gram negativi izolați au fost reprezentați de Pseudomonas aeruginosa 16 cazuri(…
%), Proteus spp mirabilis și vulgaris 16 cazuri(…)Acinetobacter spp și baumanni 12 cazuri(…%),
Escherichia coli 12 cazuri(…%)Klebsiella spp și pneumoniae 10 cazuri(…%), restul fiind reprezentate
de Enterobacter spp(3 cazuri) și Providencia spp 1 caz.
Germenii Gram pozitivi izolați au fost marea majoritate 42 de cazuri (84%) reprezentați de
Enterococcus spp, fecalis, faecium și galinarrum.
La 60 de pacienți din urocultură au fost izolate diferite specii de Candida spp 8 cazuri(13,33%),
Candida albicans 20 cazuri(33,33%), Candida glabrata 14 cazuri(23,33%), Candida tropicalis 8
cazuri(13,33%), Candida lusitaniae 4(6,66%), Candida norvegensis 4(6,66%), Candida krusei 2
cazuri(3,33%) și Candida nonalbicans 2 cazuri(3,33%).
Pe lotul studiat am găsit o asociere semnificativă statistic între tipul de cateterism urinar și
rezultatele uroculturii, astfel că doar 6 din cei 36 de pacienți cu cateter temporar au fost cu uroculturi
5

pozitivă în timp ce la pacienții cu cateterism permanent frecvența infecției a fost mult mai mare.
Rezultatele obținute au fost sumarizate în tabelulxxx
Nu am înregistrat asociere semnificativă statistic între urocultură și vîrstă (P=0,661)sau deces (P
= 0,0837). În schimb rezultatele uroculturii s-au corelat semnificativ statistic cu sexul(P = 0,0042) și cu
tipul secției în care a fost internat pacientul.
De asemenea a rezultat o asociere semnificativă statistic (P<0,0001 ) între rezultatul uroculturii
și durata de spitalizare redată în graficulXXX
La un număr de 106 pacienți s-a efectuat și hemocultura, dintre aceștia 46 nu au înregistrat
creștere microbiană la restul de 70 de cazuri pe mediile de cultură s-au dezvoltat diferite tipuri de
germeni cele mai frecvente specii izolate fiind Klebsiella 21 de cazuri, specii de Candida și
Acinetobacter cîte 12 cazuri. Nu s-a stabilit o corelație semnificativă statistic între hemocultură și
vîrstă(P=0,5184) sau secție(P=0,1538) Hemocultura s-a corelat semnificativ statistic cu
sexul(P=0,0136), cu decesul(P=0,0094) și cu durata spitalizării(P=0,0066).
Pe lotul studiat există corelație semnificativă statistic între urocultură si hemocultură.
(P<0,0001) În 10 cazuri a fost izolaț același agent patogen atît din urocultură cît și din hemocultură .
Aceștia reprezintă urosepsele determinate de infecții urinare asociate cateterului obiectivate prin
culturi(sînge și urină ) care au evidențiat următorii agenți patogeni: Enterococcus spp 4 cazuri,
Klebsiella spp 2 cazuri, Candida spp 2 cazuri și Acinetobacter baumanni și Escherichia coli cite un caz.
Din punct de vedere al rezistenței antimicrobiene rezultatele obținute pentru bacterii au fost
sumarizate în tabelulxxx. Este important de menționat că au fost înregistrate 17 cazuri(9,44%) de
uroculturi la care germenii, toți gram negativi, au fost rezistenți la toate clasele de antibiotice aflate în
uz și testate cu excepția Colistin la care în 15 cazuri s-a înregistrat ca fiind sensibil. Este vorba despre 8
cazuri(47,05%) cu Acinetobacter baumanni, 6 cazuri(35,29%) cu Pseudomonas aeruginosa, 2
cazuri(11,76%) cu Proteus vulgaris și 1 caz(5,88%) de Klebsiella pneumonia. De asemenea, rezistența
globală a germenilor Gram negativi la quinolone a fost de 64,6%, la cefalosporine cu spectru extins
42,2% iar la carbapenemi 28,16%.
În clasa bacteriilor Gram pozitive nu am înregistrat nici o tulpină rezistentă la toate
antibioticele. Toți germenii Gram pozitivi erau sensibili la linezolid și teicoplanin. De asemenea,
fenotipul SYN SS la gentamicină în doză mare a fost înregistrat la 8(19,04) din cele 42 de cazuri de
CAUTI cu diferite tipuri de Enterococcus.
Din punct de vedere al infecțiilor cu fungi am înregistrat 14 culturi cu specii de Candida
rezistente la fluconazol(23,33%) și 4 tulpini de Candida rezistente la voriconazol(6,66%) : Candida
glabrata 2 tulpini și respectiv Candida lucitaniae și krusei cîte o tulpină. Nu a fost înregistrată nici o
tulpina de Candida rezistentă la caspofungin sau amfotericinaB.
Discuții
Laupland et al. 2005 observă că etiologia infecțiilor urinare în unitățile de terapie intensivă este
reprezentată în principal de E. coli 23%, Candida albicans 20%, Enterococcus spp. 15% și
Pseudomonas 10%. De asemenea, pornind de la premiza că aproape toți pacienții care necesită
spitalizare în unitățile de terapie intesivă vor purta cateter urinar, același studiu identifică o serie de
factori predispozanți pentru infecție. Femeile au un risc crecut față de bărbați (RR=1.58, 95%CI 1.43-
1.75; p<0.0001). Incidența infecțiilor associate cateterului urinar variază cu patologia pacienților: 9% la
pacienții medicali, 6% la pacienții postoperator fără cauză cardiovasculară și 2% la pacienții cu
chirurgie cardiovasculară. S-a observat de asemenea o legătură strânsă între apariția infecției și durata
spitalizarii (p<0.0001).
6

Rezultatele obținute în studiul de față se incadrează în datele publicate privind etiologia CAUTI
în secțiile ATI cu diferența că pe lotul studiat de noi am avut o incidență mai mare a infecțiilor urinare
cu specii de Candida procentul situîndu-se la 33,33%, mult peste valoarea de 8,9% raportată în 2010 de
Sievert et al, dar aproape de datele obținute de Clec’ h et al între 1997-2005, diferența putînd fi motivată
prin intervalul mai mic de timp pe care s-a efectuat studiul nostru dar și pe criteriile de excludere pe
care le-am utilizat în selectarea lotului de pacienți. De asemenea o oarecare diferență este și la
procentul de infecții cu diferite specii de Enterococi dar studiul a fost efectuat într-o clinică avînd
specific de gastroenterologie și chirurgie generală lucru care ar putea motiva rezultatele discordante.
Specii precum Klebsiella, E. Coli, Pseudomonas sau Proteus au înregistrat o frecvență redusă
comparativ cu datele raportate în literatură.
Din punct de vedere al factorilor de risc pentru infecție, similar datelor din literatură, am obținut
date semnificative statistic legate de incidența mai mare a infecțiilor la femei(P=0,0042), iar din punct
de vedere al secției contrar datelor din literatură am obținut o frecvență mai mare a infecțiilor la
pacienții proveniți din secțiile chirurgicale(P=0,0007) acest lucru putînd fi motivat atît prin specificul
instituției în care s-a desfașurat cercetarea cît și prin criteriile noastre de selecție.
De asemenea, similar mai multor studii am obținut o corelație semnificativă statistic între durata
spitalizării și prezența infecției urinare(P<0,0001 ) iar 15,12% din infecțiile associate cateterului urinar
au fost plurimicrobiene.
În 2011, Burton și colaboratorii, urmărind infec țiile asociate cateterului urinar la pacienți din
servicii de ATI, constată că între 1990 și 2007 procentul germenilor responsabili a rămas stabil în timp
– Candida Albicans 18%, Escherichia Coli 15%, Enterococcus speciae 10%, Pseudomonas aeruginosa
9%, 11% din ITU asociate cu cateter la pacienții din ATI fiind plurimicrobiene.
Jitendra și colaboratorii(2012) au urmărit infecțiile nosocomiale din serviciile de terapie
intensivă medicală, chirurgicală, pediatrică și neonatală și au constatat că dintre tulpinile
multirezistente, 66% aparțineau Citrobacter speciae, 33% Proteus speciae și Enterococcus speciae, 22%
Klebsiella speciae, 10% Acinetobacter, 6% Pseudomonas aeruginosa.
Din punct de vedere al rezistenței la antibiotice au fost izolați 17 germeni rezistenți la 6 clase de
antibiotice, majoritatea cazurilor fiind reprezentate de Acinetobacter baumanni(47,05%) și
Pseudomonas aeruginosa(35,29%) însă procentele nu pot fi comparate cu alte studii din cauza
criteriilor diferite de definire a multirezistenței. De asemenea toți germenii cu multirezistență au fost
Gram negativi(24,28% din G-). Nu am înregistrat nici un caz de germeni Gram pozitivi cu rezistență la
peste 4 clase de antibiotice specifice, procentul de Enterococi rezistenți la vancomicină fiind de 14,28%
comparabil cu datele raportate în alte studii.
Rezistența la tratament a evoluat în cursul ultimului deceniu în sensul că INICC raportează că
aproximativ 50% dintre culturile de Pseudomonas aeruginosa sunt rezistente la fluoroquinolone și
84.1% dintre infecțiile cu Staphilococcus aureus sunt oxacillin-rezistente, 8.7% dintre enterococci nu
răspund la vancomicină și 46.4% dintre tulpinile de E. coli prezentau rezistență la fluoroquinolone,
respectiv 53.9% la ceftriaxonă(Rosenthal et al. 2010).Pe de altă parte, US National Healthcare Safety
Network raporta rezistența Staphilococcus aureus la oxacilină ca fiind la 56.8%, rezistența
Enterococcus faecalis la vancomicină 78.9%, a Pseudomonas aeruginosa la fluoroquinolone 30.5%, pe
când în cazul E. coli 30.8% rezistență la fluoroquinolone, respectiv 8.1% la ceftriaxonă (Edwards et al.
2007).
Legat de rezistența la antibiotice a germenilor Gram pozitivi, o treime din speciile de
Enterococi izolate erau cu rezistență la carbapenemi(33,33%), peste jumătate din Enterococi au avut
rezistență la quinolone(54,76%) și 14,28% au fost declarați rezistenți la vancomicină datele fiind
superpozabile cu cele din literature de specialitate. Tratamentul infecțiilor sistemice grave determinate
de enterococi se face cu o asociere dintre un agent inhibitor al sintezei peretelui bacterian(beta-
7

lactamină sau vancomicină) cu un aminoglicozid. Se urmăreste astfel un efect sinergic pentru că
enterococii sunt numai inhibați de concentrațiile farmacologic eficiente ale penicilinelor și au în mod
natural, rezistență cu nivel jos față de aminoglicozide(CMI intre 28 si 256 µg/ml). Efect synergic nu
apare însă dacă tulpina infectantă este rezistentă la agentul inhibitor al sintezei peretelui bacterian sau
dacă are rezistență cu nivel înalt față de aminoglicozide.(14) Legat de efectul sinergic al
aminoglicozidelor în doză crescută acesta a fost prezent la 8 din cele 42 de specii de Enterococi
analizate.
Savas și colaboratorii (2006) constată că ITU asociate cu cateter urinar la pacienți din ATI
prezintă următoarele particularități în ceea ce privește etiologia, față de ITU la pacienții din ATI fără
cateter uretral:
-Candida speciae, Enterobacter speciae și Stapfilococcus coagulazo-negativ meticilino rezistent
se întâlnesc exclusiv la pacienții cateterizați urinar
-Incidență de 7 ori mai mare a E.Coli și Pseudomonas aeruginosa la pacienții cu cateter uretral
decât la cei fără cateter uretral
Pe lotul studiat nu s-au putut analiza diferențele în ceea ce privește etiologia infecțiilor urinare la
pacienții cateterizați comparativ cu cei necateterizați întrucît protocolul serviciului ATI prevede
montarea cateterului uretral la pacientul critic pentru monitorizarea obiectivă a diurezei. Deși numărul
de pacienți cu cateterism temporar a fost mic (36) este semnificativ faptul că pe acest lot au fost
inregistrațe doar 6 uroculturi pozitive adica 15% din pacienți. Chiar în aceste condiții este semnificativă
asocierea infecției cu durata și tipul cateterismului urinar.(P=0,001)
Limitele acestui studiu sînt date de faptul că au fost colectate date dintr-un singur serviciu ATI al
unei clinici cu specific de chirurgie generală și gastroenterologie, în plus au existat pacienți cu durata
mare de spitalizare însă s-a cuantificat doar prima baterie de culturi recoltată la suspectarea urosepsei
ori este cunoscut faptul că majoritatea infecțiilor nosocomiale sînt corelate cu prezența cateterului
urinar. De asemenea, nu a putut fi determinată durata și periodicitatea înlocuirii cateterului urinar și nici
istoricul eventualelor infecții simptomatice legate de prezența acestuia. În acest context consider utilă
introducerea în practică unui sistem de monitorizare a acestei categorii de pacienți fie prin inserarea în
viitorul dosar medical electronic al pacientului a unui protocol de monitorizare, fie similar altor
specialități prin introducerea unei fișe/carnet obligatorii pentru pacientul cu dispozitiv urinar
permanent.
Nu în ultimul rind, consider că este necesară constituirea unei baze de date comună a clinicilor sau
secțiilor de ATI inițial clujene, în vederea evaluării pe plan local a etiologiei și spectrului de rezistență
antimicrobian pentru CAUTI, urmînd ca ulterior, coroborat cu recomandările din ghiduri, să se
stabilească antibioterapia empirică optimă recomandată în urosepsă.
Concluzii
1.În secția ATI, germenii cel mai frecvent implicați în etiologia CAUTI sînt Gram negativi urmați
îndeaproape de fungi și Enterococi. Unul din șase pacienți cateterizați dezvoltă CAUTI
plurimicrobiene.
2.Una din trei CAUTI la pacienții din ATI a fost cu specii de Candida, incidență influențată cel
mai probabil de utilizarea frecventă și de lungă durată a antibioticelor la această categorie de
pacienți.
3.Sexul feminin, cateterismul permanent și specificul chirurgical al secției ATI sînt factori de risc
independenți pentru CAUTI la pacienții din terapie intensivă.
4.Urosepsa este obiectivată la 10% dintre pacienții cu CAUTI din secția ATI.
8

5.CAUTI asociată cu bacteriemia influentează semnificativ rata de deces și durata spitalizării.
6.Germenii Gram negativi implicați în CAUTI la pacienții din ATI sînt frecvent rezistenți la
terapia antimicrobiană, chiar cu spectru larg, aflată în uz. Aproape una din patru tulpini izolate
întrunește criteriile de multirezistență.
7.Locul quinolonelor și al cefalosporinelor cu spectru larg în terapia empirică a pacientului cu
sepsis și CAUTI trebuie reanalizat din perspectiva spectrului de rezistență antimicrobiană local.
8.Este necesară stabilirea spectrului de rezistență antimicrobiană local
9.Avînd în vedere faptul că infecțiile din terapie intensivă sînt o problemă atît pentru pacient cît
și pentru sistemul de sănătate se impune dezvoltarea unor baze de date la nivel național pentru
centralizarea informațiilor despre spectrul bacterian implicat și despre gradul de rezistență la
antibiotice. Aceasta initiativă ar permite un control mai eficient al infecțiilor la pacienții din
secțiile de terapie intensivă cu elaborarea unor terapii eficiente și ar avea efecte pozitive din
punct de vedere economic asupra sistemul de sănătate.
3.2Studiul 2. Abordarea terapeutică a pacientului cu colică renală febrilă de natură litiazică
Incidența crescută a urosepsisului în departamentele de urologie și terapie intensivă impune la o
cunoaștere cât mai bună a mecanismelor acestei patologii. Astfel, colica renală febrilă este o forma de
prezentare clinică implicată frecvent în patogenia urospesisului și care a prezentat o dublare a
incidenței în ultimii 10 ani (1). La ora actuala exista o serie de criterii nespecifice prin care se stabileste
indicatia de drenaj urinar la pacientul cu colica renala: febra peste 38°C, leucocitoza cu neutrofilie și
persistenta durerii în pofida analgeziei adecvate. Există însă anumite situatii in care a fost demonstrata
evolutia favorabila a pacientului cu colica litiazica febrila si in absenta manevrelor invazive de
dezobstructie a tractului urinar superior (2,3).
Obiectivul acestui studiu este de a evalua in mod independent si in asociere parametrii clinici si
bioumorali in vederea stabilirii eventualei valori predictive pentru necesitatea dezobstructiei urinare la
pacientii cu colica renala febrila de natura litiazica. De asemenea, ne propunem evaluarea comparativa
a agentilor patogeni izolati si a susceptibilitatii acestora la antibiotice.
In perioada 2010-2012 au fost internati 142 pacienti pentru colica renala febrila prin obstacol
litiazic, iar dintre acestia 99 (67%) au fost femei și 47 barbati (33.1%). Vârsta medie a pacienților a fost
de 51 ani.Caracteristicile pacientilor sunt sumarizate în Tabelul 1.Un numar de 56 de pacienti (40%) au
prezentat litiaza sub 4 mm iar 84 de pacienti (60%) peste 4 mm. Aproximativ o treime dintre pacienti
(32.4%) au eliminat spontan fragmentul litiazic, în timp ce pentru restul de pacienti s-a efectuat o
manevra de dezobstructie: pentru 82 de pacienti (57.7%) s-a montat endoscopic stent ureteral iar pentru
14 pacienti (9.9%) s-a montat nefrostomie percutana. Pesistenta febrei, leucocitozei si hidronefrozei la
12 ore de la internare au constituit criteriile de dezobstructie urinara de urgenta in majoritatea cazurilor.
La pacientii internati cu semne clinice de sepsis si sepsis sever dezobstructia s-a efectuat in primele 6
ore de la prezentare. Nu am inregistrat nici un deces.
9

Obiectivarea prin urocultura a germenilor implicati in aparitia procesului septic s-a facut in 64
de cazuri(45,07%). Dintre acestia, majoritatea au fost germeni Gram negativi, 49 de cazuri(76,56%),
iar cel mai frecvent implicat fiind E. Coli, 35 cazuri(71,42%). Pe lotul studiat am inregistrat 10 cazuri
cu germeni producatori de betalactamaze si 13 cazuri de germeni multirezistenti.
Tabel 2. Caracteristicile pacienților incluși în studiu
An/germene 2010 (37 pac/16 inf.) 2011 (44 pac/17 inf) 2012 (61 pac/31 inf)
Gram neg. total 11 15 23
G- multirezistent – 2 6
G- ESBL 1 4 5
Gram poz. Total 5 2 8
G+ multirezistent 1 – 4
Drenajul urinar s-a asociat semnificativ statistic cu localizarea si dimensiunea calculului,
severitatea sepsei, valoarea creatininei serice si cu urocultura.Au fost inregistrate 46 de cazuri de pasaj
spontan al calculului majoritatea lor de mici dimensiuni(41 de cazuri – 89,13%) si cu localizare
pelvina(40 cazuri – 86,95%).
Doua cazuri au necesitat interventii chirurgicale deschise ULT si respectiv PLT efectuate in
urgenta din cauza complicatiilor aparute dupa tentativa esuata de stentare ureterala. La cele 94 de
cazuri la care s-a efectuat dezobstructia ureterala cu stent sau nefrostoma, interventia curativa s-a
efectuat programat la 14-21 zile dupa remisia procesului septic. Localizarea calculilor s-a asociat
semnificativ statistic cu gradul hidronefrozei (p=0.0001), gradul de dilatarea pielocaliceala cel mai
important fiind pentru calculii lombari, apoi pentru cei iliaci, pelvini si bazinetali. Dimensiunea
calculilor peste 4 mm s-a asociat semnificativ statistic cu prezenta de leucocite in urina (p=0.02) si
urocultura pozitiva (p=0.04), dar si cu prezenta hidronefrozei de grad II (p=0.001).
În concluzie, colica febrila este o urgenta urologica la care alaturi de masurile de resuscitare
este necesara dezobstructia tractului urinar. Remisia fenomenelor septice în primele ore de la initierea
terapiei de resuscitare poate fi urmata de pasajul spontan al calculului mai ales daca acesta este cu
localizare joasa si de mici dimensiuni. Incidenta în crestere a germenilor multirezistenti impune
reanalizarea protocoalelor locale de antibioterapie în concordanta cu susceptibilitatea germenilor
izolati.
3.3Infecții urogenitale la pacienții cu intervenții urologice asistate robotic
Infecția în patologia chirurgicală urologică poate compromite rezultatele acesteia, fiind una dintre
cele mai importante cauze de morbiditate postoperatorie cu efecte directe asupra calității vieții
pacientului, dar și asupra sistemului de sănătate [4, 5]. Complicațiile septice, de la infecția plăgii și
bacteriuria asimptomatică până la sepsa severă și soc septic, apar la 6-12% din pacienții cu inter-venții
urologice. Factorii de risc pentru dezvoltarea infecțiilor postoperatorii sunt legați atât de gazdă (vârstă,
teren etc.), de agentul patogen (cantitatea inoculului, virulență etc.), de prezența și durata cateterismului
10

urinar, cât și de tipul intervenției chirurgicale și modalitatea de abord [6,7]. Chirurgia robotică
reprezintă o alternativă relativ recent introdusă în arsenalul terapeutic urologic, care oferă o morbiditate
scăzută comparativ cu abordul deschis sau laparoscopic. Principalele avantaje ale chirurgiei robotice
(incizii minime, imagine stereoscopică 3D și mărită de 10 ori, instrumente cu 7 grade de libertate)
facilitează atât etapele de disecție, cât și cele reconstructive (anastomozele la nivelul căilor urinare),
reducând riscul de complicații postoperatorii și ameliorând calitatea vieții pacienților.
Studiul își propune evaluarea prezenței complicațiilor septice la pacienții cu intervenții
chirurgicale robotice (frecvență, tip de infecție) și a factorilor perioperatori (abord, durată drenaj urinar,
durată spitalizare, alte complicații care le implică secundar pe cele septice), care se corelează cu
apariția acestor complicații. Un alt obiectiv este raportarea datelor obținute la rezultatele altor studii din
literatură pentru intervenții robotice, laparoscopice sau clasice.
Un număr de 200 de pacienți cu intervenții chirurgicale robotice urologice au fost evaluați din
punct de vedere al complicațiilor septice. Prevalența complicațiilor septice (infecție de tract urinar
superior sau inferior, epididimită) la pacienții cu intervenții chirurgicale robotice a fost de 11,5%.
Durata medie de apariție a acestor evenimente a fost 15 zile postoperator. Tratamentul aplicat acestor
pacienți a constat în antibioterapia orală, conform antibiogramei, cu durată medie de 10 zile. Dintre
cele 200 de proceduri robotice, 108 au fost intervenții de prostatectomie radicală pentru cancer de
prostată localizat, iar pentru 66 de pacienți a fost efectuată limfadenectomia pelvină. La pacienții cu
limfadenectomie, limfocelul a fost prezent la 10,6% (7 pacienți) din cazuri, iar dintre aceștia, 3 pacienți
(4,5%) cu limfocel simptomatic (durere). Nici unul dintre pacienții cu limfocel nu a prezentat febră sau
infecția limfocelului.
Pentru cazurile de prostatectomie radicală robotică, prezența infecției urinare, obiectivată prin
urocultură pozitivă recoltată postoperator, a fost asociată semnificativ statistic cu durata de menținere a
cateterului uretrovezical (p=0.04, Figura 1) și cu numărul de zile de spitalizare postoperator (p=0.04,
Figura 2) (Tabel II). Durata medie de menținere a cateterului uretrovezical Foley, după prostatectomia
radicală robotică, fost de 7 zile. Durata medie de spitalizare după prostatectomia radicală robotică a fost
de 8 zile. Pentru acești pacienți nu a existat o corelație semnificativ statistică între prezența de
urocultură pozitivă și durata de menținere a drenajului postoperator (p =0.95). Menținerea drenajului
postoperator peste 2 zile s-a datorat drenajului limfatic secundar limfadenectomiei pelvine și nu
prezenței de fistulă la nivelul anastomozei uretrovezicale. Orhiepididimita acută s-a înregistrat la un caz
după prostatectomia radicală robotică, care nu a necesitat respitalizare.
Au fost efectuate 8 cistectomii radicale robotice pentru tumoră vezicală infiltrativă, la 5 pacienți
s-a efectuat neovezică ileală (intracorporeal – 3 pacienți, extracorporeal – 2 pacienți). Dintre cei 8
pacienți, 2 au prezentat urocultură pozitivă și au necesitat antibioterapie orală.
Dintre cele 29 de cazuri de pieloplastie robotică, 3 pacienți au prezentat complicații de stent
ureteral care au necesitat schimbarea drenajului ureteral intern. Acești pacienți au prezentat după
instrumentarea endoscopică uroculturi pozitive, fiind supuși tratamentului antibiotic oral conform
antibiogramei.
Din punctul de vedere al agentului patogen, obiectivat prin urocultura, au predominat infecțiile cu
germeni Gram negativi (18 cazuri – 78,26%) cel mai frecvent germene izolat fiind E. Coli (12 cazuri),
urmat de Klebsiella spp (4 cazuri), Pseudomonas aeruginosa (1 caz) si Proteus mirabilis (1 caz). Dintre
acești germeni, 4 tulpini au fost producatoare de ESBL. Am înregistrat și 3 cazuri cu urocultură
11

pozitivă cu Enterococ, 1 caz Stafilococ auriu și 1 caz Candida albicans. De menționat faptul că, 11 din
cei 23 de pacienți cu complicații septice aveau în antecedentele recente manipulări ale tractului urinar
iar urocultura efectuată preoperator a fost negativă în toate cazurile.
În concluzie, intervențiile chirurgicale robotice urologice asociază o incidență scazută a
complicațiilor septice și în special a celor severe. Avantajele chirurgiei robotice exprimate într-o calitate
crescută a pașilor de disecție și anastomoză determină scăderea semnificativă a duratei de menținere a
drenajelor urinare și a duratei de spitalizare, parametrii care influențează semnificativ statistic rata de
apariție a complicațiilor septice. Sunt necesare studii viitoare care să evalueze mecanismele prin care
chirurgia minim invazivă poate reduce incidența complicațiilor septice.
3.4. Studiul 4. Model de abordare multidisciplinară a pionefrozei
Pionefroza reprezint ă distrucția supurativă a parenchimului renal și a căilor urinare. Studiul de față
analizează aspectele clinice, diagnostice și terapeutice pe un lot de 43 de pacienți tratați pentru această patologie.
În perioada 01.01.2010-31.12.2013 (36 de luni) au fost internati in Secția Clinică de Urologie a Spitalului
Clinic Municipal Cluj-Napoca și în Secția de Urologie a Spitalului Județean de Urgență Satu Mare cu diagnosticul de
pionefroză un număr de 43 de pacienți. A fost definită pionefroza ca fiind distrucția supurativă a unității renale
secundară unui factor obstructiv (documentarea stazei la nivel uretero-pielo-caliceal) și concomitent este prezentă
implicarea structurilor perirenale în cadrul unui bloc tumoral sclero-inflamator (acest aspect diferențiind-o de
hidronefroza infectată). Pentru o corectă analiză am introdus in baza de date doar pacienți care au suferit o
intervenție chirurgicală în serviciul nostru. Protocolul de diagnostic a fost standard și a inclus anamneza, examenul
obiectiv, ecografia renovezicală urmată de computer tomograf nativ sau cu substanță de contrast în funcție de funcția
renală și bineînțeles parametrii bioumorali.
Ca și metodologie de studiu activitatea de cercetare a fost centrată pe urmatoarele aspecte – impactul
drenajul urinar înalt asupra recuperării functiei renale globale, particularitățile intervențiilor chirurgicale, aspectele
pionefrozei la gravide și lăuze.
Insuficiența renală documentată prin valori crescute ale probelor de functie renală a fost prezentă la 22
pacienți (51.16%).
În lotul evaluat au fost trei pacienți cu anurie obstructivă (6.97%).
Un număr de 14 pacienți au îndeplinit criteriile de diagnostic pentru sepsis urinar (32.55%) Șocul septic
sever cu insuficiență pluriorganică a fost diagnosticat unui numar de trei pacienți din seria analizată (6.97%) la doi
dintre aceștia evoluția a fost rapidă spre șoc septic refractar.
Urosepsisul sever a fost prezent la 15 pacienți la care afectarea respiratorie secundară sepsei urinare a fost
documentată la un număr de 11 pacienți (25.58%) iar cea hepatică la patru pacienți (9.3%).
Drenajul instituit a fost – nefrostomia percutanată pentru 15 pacienti (34.88%) respectiv 23 de montaje
ureterale interne (53.48%). Au fost în lotul analizat un numar de cinci pacienți (11.62%) în cazul cărora nu s-a
efectuat drenajul minim invaziv al cavităților renale și s-a practicat intervenție chirurgicală clasică (trei
ureterolitotomii, două montări chirurgicale de drenaje ureterale interne). În aceasta categorie s-au încadrat pacienți
la care drenajul nu a putut fi realizat tehnic (stenoze ureterale infrancizabile, dilatație minimă pielo-caliceală,
obezitate morbidă).
Intervalul mediu de timp dintre drenajul de urgență și intervenția chirurgicală a fost de 16 zile (extreme de 7
– 31 de zile).
Intervenția chirurgicală post drenaj de urgență a fost nefrectomia la un numar de 36 de pacienți (83.72%).
Menționam faptul că aplicabilitatea intervențiilor reconstructive cu recuperarea functiei renale a exclus aceste cazuri
din lotul evaluat.
12

În lotul evaluat au fost înregistrate două decese (4.65%) survenite post drenaj urinar inalt. Aceste cazuri au
prezentat șoc septic refractar la momentul diagnosticului inițial iar decesul a survenit ca urmare a insuficienței
respiratorii acute cu “plămîn de șoc” .(voalarea completă a cîmpurilor pulmonare la evaluarea radiologică toracică).
Insuficiența renală documentată prin valori crescute ale probelor de funcție renală a fost prezența la 22
pacienți (51.16%) ceea ce subliniază impactul sistemic al obstrucției aparent unilaterală.
Afectarea respiratorie secundară sepsei urinare a reprezentat suferința extraurologică cel mai frecvent
intalnită.
În lotul evaluat au fost înregistrate două decese (4.65%) survenite post drenaj urinar înalt ceea ce este
superpozabil datelor existente pe serii semnificative in literatura de specialitate [1,2,3].
Un aspect important relevat de studiul de față este reprezentat de complicațiile diferitelor manopere utilizate fie a
celor de drenaj de urgență fie în cadrul nefrectomiilor. Acestea se încadreazî în media întîlnită în datele accesibile
studiului teoretic. Dintre acestea sunt subliniate leziunile vasculare cu rezolvare ghidată de experiența în chirurgia
tumorilor renale respectiv leziunile digestive. Afectarea colică în cadrul intervențiilor pentru pionefroza litiazică este
complexă și managementul acesteia este paticularizat în funcție de sediu – intraperitoneal Vs extraperitoneal – cu
necesitatea unui abord chirurgical amplu în cazul primelor respectiv conservativ în cazul celor din urmă [4,5].
Un element relevant este decelarea tipului de microorganism la nivelul traiectului de nefrostomie.
Ideentificarea la un numar semnificativ de tulpini de E. Coli producător de ESBL se corelează cu date recente din
literatură (Picozzi 2014) care subliniază importanța acestei bacterii in evoluția spre pionefroză a infecțiilor urinare
complicate [6].
Studiul subliniză impactul sistemic al intervențiilor chirurgicale fără drenaj prealabil al cavităților infectate.
Prezența complicațiilor non-chirurgicale într-un procent semnificativ subliniază acest impact.
Un aspect urmărit în studiul de față a fost timpul de recuperare a functiei renale globale la subgrupul de 22
de pacienți cu afectare functională. Recuperarea completă a funcției renale în perioada spitalizării a fost obținută
postdrenaj urinar înalt la 19 pacienți (86.36%) iar timpul mediu de recuperare a funcției renale documentate prin
analize specifice de laborator a fost de 36 de ore.
4.Concluzii finale
1.În secția ATI, germenii cel mai frecvent implicați în etiologia CAUTI sînt Gram negativi urmați îndeaproape
de fungi și Enterococi. Unul din șase pacienți cateterizați dezvoltă CAUTI plurimicrobiene.
2.Una din trei CAUTI la pacienții din ATI a fost cu specii de Candida, incidență influențată cel mai probabil de
utilizarea frecventă și de lungă durată a antibioticelor la această categorie de pacienți.
3.Sexul feminin, cateterismul permanent și specificul chirurgical al secției ATI sînt factori de risc independenți
pentru CAUTI la pacienții din terapie intensivă.
4.Urosepsa este obiectivată la 10% dintre pacienții cu CAUTI din secția ATI.
5.CAUTI asociată cu bacteriemia influentează semnificativ rata de deces și durata spitalizării.
6.Germenii Gram negativi implicați în CAUTI la pacienții din ATI sînt frecvent rezistenți la terapia
antimicrobiană, chiar cu spectru larg, aflată în uz. Aproape una din patru tulpini izolate întrunește criteriile
de multirezistență.
7.Intervențiile chirurgicale robotice urologice asociază o incidență scăzută a complicațiilor septice și în special
a celor severe. Avantajele chirurgiei robotice exprimate într-o calitate crescută a pașilor de disecție și
anastomoză determină scăderea semnificativă a duratei de menținere a drenajelor urinare și a duratei de
spitalizare, parametrii care influențează semnificativ statistic rata de apariție a complicațiilor septice. Sunt
necesare studii viitoare care să evalueze mecanismele prin care chirurgia minim invazivă poate reduce
incidența complicațiilor septice .
8.În absența unui marker real al sepsei, colica febrilă ramâne o urgență urologică în care alături de măsurile de
resuscitare este necesară dezobstrucția tractului urinar. Remisia fenomenelor septice în primele ore de la
13

inițierea terapiei de resuscitare poate fi urmată de pasajul spontan al calculului mai ales dacă acesta este cu
localizare joasă și de mici dimensiuni. Aceste situații însă necesită o monitorizare atentă și drenaj urinar
dacă parametrii clinici și bioumorali o impun. Incidența în creștere a germenilor multirezistenți impune
reanalizarea protocoalelor locale de antibioterapie în concordanță cu susceptibilitatea germenilor izolați.
9.Insuficiența renală documentată prin valori crescute ale probelor de funcție renală a fost prezentă la un
procent 51.16%dintre pacienții cu pionefroză.
10.Afectarea respiratorie secundară sepsei urinare a reprezentat suferința extraurologică cel mai frecvent
întîlnită la pacienții cu pionefroză
11.Cel mai frecvent identificat microorganism în urina de stază la nivelul cavităților renale a fost Escherichia
coli producător de ESBL.
12.Intervențiile chirurgicale clasice pentru pionefroză efectuate fără drenaj minim invaziv prealabil se corelează
cu un procent crescut de complicații medicale.
13.Bibliografie
1.European Association of Urology, Sepsis Syndrome in Urology (Urosepsis), Guidelines edition
2012. Available from URL: http://www.uroweb.org/gls/ pdf/17_Urological%20infections_LR
%20II.pdf
2.Wagenlehner FM, Pilatz A, Weidner W. Urosepsisfrom the view of the urologist. Int J Antimicrob
Agents 2011;38 Suppl:51-7.
3.Calandra T, Cohen J. International Sepsis Forum Definition of Infection in the ICU Consensus
Conference. The international sepsis forum consensus conference on definitions of infection in
the intensive care unit. Crit Care Med 2005;33:1538-48.
4.Naber KG, Schaeffer AJ, Heyns CF, et al. International Consultation on Urogenital Infections;
Stockholm, Sweden, March 2009. Urogenital Infections, EAU, edition 2010.
5.Coman I, Secasan I, Feciche B, et al. Infecțiile tractului urinar. În I. Sinescu, G. Gluck et al,
Tratat de Urologie. Ediția I, Ed. Medicală, București, 2008; 875-932.
6.Naber KG, Schaeffer AJ, Heyns CF, et al. International Consultation on Urogenital Infections;
Stockholm, Sweden, March 2009. Urogenital Infections, EAU, edition 2010.
7.Coman I, Secasan I, Feciche B, et al. Infecțiile tractului urinar. În I. Sinescu, G. Gluck et al,
Tratat de Urologie. Ediția I, Ed. Medicală, București, 2008; 875-932.
14

UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY
„IULIU HAȚIEGANU” CLUJ-NAPOCA
Phd Thesis
OPTIMIZING THE APPROACH OF PATIENT WITH UROSEPSIS
Abstract
Phd student
Dr. Carmen Georgiana L ăpușan
Scientific coordinator
Prof. Dr. Ioan Coman
2014
15

CONTENT
6.Introduction and objectives ………………………………………………………………………………… 3
7.Keywords……………………………………………………………………………………………………………..4
8.Personal research………………………………………………………………………………………………….4
3.1. Etiology andantimicrobialresistancespectrum ofurinary tract infectionsin patients
withurinary catheterinICU……………………………………………………………………………..4
3.2. Urinary tract infections in patients that have undergone robotic surgery……..…8
3.3. The therapeutic approach in febrile lithiasic renal colic……………………………9
3.4. Model of multidisciplinary approach in pyonephrosys……………………………10
9.Conclusions…………………………………………………………………………………………………………..12
10.References.. ………………………………………………………………………………………………………….13
16

1.Introduction and objectives
Urinary tract infections are a very common pathology, on all ages, both male and female, which
may manifest clinically dramatic from either presentation or evolving. Thus, urinary tract infections are
associated with significant morbidity and mortality and with considerable social and economic impact.
The main source is the gut bacterial flora, where germs ascend the urinary tract and induce clinical
expression when either express virulence factors or the factors it suppresses defense. Prompt diagnosis
and timely therapeutic sanction limit the pathogen, but sometimes progress can be systemic to
urosepsis.
Knowledge of urological pathology characteristic of the pathogenetic mechanisms can lead to the
prevention of urinary tract infections or standardization when of installing effective management of
infectious pathology. Thus, knowledge of urinary obstructive pathology, either acute or chronic,
benefits of minimally invasive surgery and morbidity may limit the number of cases of urinary
infections, especially with aggressive development. On the other hand, the patient in the ICU is a great
challenge in terms of control favorised bacterial colonization of catheters.
In this context, the present thesis aims to:
1.Independently assesment and in association with bioumorali clinical parameters and to
determine the possible predictive value in patients with the need of desobstruction for renal
colic lithiasic febrile nature.
2. Benchmarking isolated pathogens and their susceptibility to antibiotics.
3. The assessment of septic complications in patients with robotic surgery and perioperative
factors that correlate with the occurrence of these complications and reporting data from the
results of other studies in the literature for interventions with robotic laparoscopic approach or
conventional.
4. Evaluation etiology and antimicrobial spectrum of germs involved in urinary tract infections in
patients with urinary catheter in ICU ward and their impact on length of stay and mortality.
5. Evaluation of bio-umoral parameters to determine the relationship between catheter infection
and sepsis in critically ill ICU sectors is the second objective of the study.
6. Comparing the results with literature data and results published 20 years ago to determine the
evolution of the spectrum of antibacterial resistance in thelight of new testing techniques and
not least the new class of chemotherapeutic antibiotic introduced in medical practice.
7. Establishing a database useful to develop the best practice medical guide in need for this
patient.
17

2.Keywords
Urinary tract infection, antibiotic therapy, minimally invasive surgery, urinary catheter, antimicrobial
resistance
3.Personal research
3.1.Stage 1. Etiology and antimicrobial resistance spectrum of CAUTI inICU.
The main objective ofthisstudy is to evaluatethe etiologyandspectrumantibacterialresistancein urinary
infectionsincatheterizedpatientsinICU and their impactonlength of stay in hospital and mortality.
Setting upa databaseto achieve abest medicall practice guidenecessaryfor this patient .
This studywas performed on a group of238 patientswithurinary
catheterinfectionshospitalizedinICUasbothmedicalandsurgical departments01.01. -31.12.2013 period.
Will be analyzedthe type ofurinary drainage , duration of urinarycatheterization , uroculturewith the type of
isolated bacteriaandantibacterialresistance spectrum , hemoculture, priorantibiotic therapyandhospitalization .
In termsofurinarycatheterizationpatientswill be divided intotwo groups : patients who where catheterized before
admission to ICU and patients with temporary catheterization in ICU. Patientswithurinary infectionwithout
catheterandpatients withurinary cathetermaintained under72 hours were excludedfrom the study. On all
patientsincluded in the studywere usedfor catheterization siliconeFoleycatheterandcloseddrainage system ,
mounted/replacedaseptically. The patients who where previouslycatheterizedand admitted to
theICU,changingurinarycatheterwas performedonlyin thosewho where suspected of urosepsisand hadmore than
twoweeks afterinstallation/changes. From the pointof viewof theinfectionare included in the studyall thepatients
withsuggestiveurine analysis , even though theurocultureis negative , because themajority of patients inintensive
care unitassociatesantibiotictreatment.
Biological samplesforbacteriologicalanalyzeswere performedfromurine andblood. Blood culturewas
sampledonly from those patientswith suspicion onsepsis,either fromthecentralcatheterorperipheral
vein,respecting the principles of asepsisandantisepsis. Uroculture was sampled in all patients by puncture in the
same terms of the urinary catheter or at theinstalling/ replacingit.
Critically ill patient , during hospitalizationinICU,mayrequire morebatteriesbacteriological samples . Inthis
studywe quantifiedonly the result ofthe first set ofcultures.
Uroculture were performedbythe automatedBactAlert3Dsystem that allowsdetection ofmicrobial
growthinuroculture vialswithspecial averagegrowth , vials suitable for both patients who receivedantibioticsas
well aspatients withoutpriorantibiotic therapy .
Identification ofmicroorganismswas made withVitek2 Compactsystem , using theGNidentificationcards( for
Gramnegative) GPcards(for Grampositive) andYSTcards(to identifyfungi ). Ona limited number
ofmicroorganismsidentificationwas doneby classical methods(9.4 %).
For antibiotic sensitivity testing of bateria(antifungal) using Vitek automated method, using standard CLSI,
using the suitable cards for antibiograma, respectively antifungigrama. Vitek 2 Compact sistem hasdevelopedan
advanced expert systemsoftware( AES), for analysing and comparing the results to a database of more than 2000
phenotypes and more than 20 000 minimum inhibitoryconcentration to validate the biological results. Thus,
based on CMI obtained documents, this software allows framing each strain tested in a particular phenotype of
resistance per class of atibiotics tested.
Fora limited number ofmicroorganismsantibiogramwas achieved byclassicKirby -Bauer disc diffusion method .
Onthe basisof analyzingthe whole automated antibiotic susceptibilityprocessofbacterialantibiotic sits the
antibiogram card which is designed by consecutive dillution method and determination of minimum inhibitory
concentration (MIC). The devicereadsevery 15 minutesfrom16different pointsand 3 timeseach cell.Thusmay
18

lead to reactivity curve of bacteria forn each concentration of antibiotic present and gives as a result the value of
MIC for each strain and each antibiotic separately.
In evaluating theantimicrobial resistancespectrum,groups of antibioticwas requiredto
establishmultiresistantclasses .
Data obtained wereintroduced into adatabase andstatistically analyzedas follows: t-student test was used to
compare the study groups regarding continuous variables and chi square test (χ2) for categorial variables.
ANOVA testwas usedfor comparingmore than twosubsets of thestudy. Forcorrelationsbetweencontinuous
variables, we used Spearmancorrelation coefficient. Somesignificant statisticall datawere plotted . P-values
<0.005 were consideredstatistically significant. Values werepresented as a average±DS forhomogeneously
distributedvariables, median(95% confidence interval) for distributingof irregular variables , and as
numberandpercentage.Forstatistical analysis , we used the programMedCalc13.1.2 .
The mean age ofpatients inthe study groupis63 years( 23-90 years). Of the238 patientsincluded in the
study146(61.34%) are women. Urinarycatheterwasfitted afteradmission to theICU on36 patients( 15.12%)
There were 238 urine cultures performed for which there were 278 results released: 98 were bacteria free
so they were considered negative. Germ type repartition is presented in figure XXX. Two germs grew in 13,44%
of all patients (32) and there were also 4 patients (1,68%) where 3 pathogens were identified; separate results
were released for each of these pathogens. All 36 patients were being permanently catheterized.
Of all 22 identified bacteria species in all 180 urine culture results, 70 were Gram- bacteria, 50 Gram+
pathogens as well as 60 cases of Candida spp. Among the Gram- there were 16 cases of Pseudomonas
aeruginosa, 16 Proteus spp., 12 cases of Acinetobacterspp and baumanni, Escherichia coli 12 cases,
Klebsiellaspp and pneumonie 10 cases, the remaining being 3 cases of Enterobacterspp and Providenciaspp (1
case).
Among the Gram+ there were 42 cases (84%) represented by Enterococcus spp, fecalis, faecium and
galinarrum.
The remaining 60 cultures were represented by various species of Candida spp. (8 cases), Candida albicans
(20 cases/ 33.33%), Candida glabrata (14 cases/23,33%), Candida tropicalis 8 cases, Candida lusitanie 4 cases,
Candida norvegensis 4 cases, Candida krusei 2 cases and Candida nonalbicans 2 cases (3,33%).
In the considered lot of patients we found a statistically significant correlation between urine culture and age
(p=0,0661) or death (p=0,0837). On the other hand the culture results were correlated with patient gender
(p=0,0042) and the section in which the patients was hospitalized.
Also there was a significantly statistic correlation between culture result and hospital stay (p<0.0001) as
described in figure XXX.
In 106 patients blood cultures were performed as well and among them 46 did not register microbial growth.
In the other 70 cases various types of agents were identified and we mention: 21 cases of Klebsiella and 12 cases
of Candida and Acinetobacter each. No statistically significant correlation was found between hemoculture and
age (p=0,5184) or department (p=0,1538). Significant correlations we found with gender (p=0,0136), death
(p=0,009) and mean hospital stay (p=0,0066).
In the studied lot of patients there was a statistically significant correlation between urine culture and
hemoculture (p<0,0001). In 10 cases, the same pathogen was identified in both urine and blood. These represent
the urinary sepsis cases caused by catheter associated urinary tract infections with the following pathogens:
Enterococcus spp (4 cases), Klebsiellaspp (2 cases), Candida spp (2 cases), Acinetobacterbaumanni and
Escherichia coli 1 case each.
From the resistance point of view the results were summarised in table XXX. We consider important to affirm
the presence of 17 cases (9,44%) where all germs (Gram-) were found to be resistant to all the usual antibiotics
except Colistin (15 cases). There were 8 cases of Acinetobacterbaumanni, 6 cases of Pseudomonas aeruginosa, 2
cases of Proteus vulgaris and 1 case of Klebsiella pneumonia. Also, the overall resistance of Gram- pathogens to
fluoroquinolons was 64.6%, wide spectre cephalosporins 42,2% and carbapenems 28.16%.
Among Gram+ we did not found and pathogen to have resistance to all antibiotics. All Gram+ germs were
sensible to linezolid and teicoplanin. Also, the SYN SS phenotype, resistant to Gentamicine was found in 8
(19.04%) of all 42 cases of CAUTI with various types of Enterococcus.
Related to fungal infections, there were 14 cultures of Candida species with resistance to fluconazole
(23,33%) and 4 species of Candida resistant to voriconazol (6,66%): Candida glabrata 2 specimens and Candida
19

lucitanieae as well as krusei 1 specimen each. There were no Candida species resistant to caspfungin or
amfotericine B.
Discussions
Laupland et al 2005 observed that the ethology of UTIs in ICU is mainly represented by E. coli 23%,
Candida albicans 20%, Enterococcus spp 15% and Pseudomonas 10%. Also, considering that all patients
requiring critical care will have urinary catheter. The same study identified various factors favouring the
infections. Women had higher risk compared to men (RR=1.58, 95% CI 1.43-1.75; p<0.0001). The incidence of
CAUTI varies with patients pathology: 9% of medical patients, 6% of postoperative patients without
cardiovascular pathology and 2% of cardiovascular surgery patients. TA strong correlation between UTI and
hospital stay was observed (p<0.0001).
Present study results refer to data related to CAUTIs ethology in ICU with the difference that on considered
lot we found a higher incidence compared to ITU with Candida species , the percent being 33.33%, a lot over
the value of 8,9% reported in 2010 by Sievert et al, but closer to date obtained by Clec’h et al between 1997 and
2005. The difference may be motivated by the lower assessment time for our study and also on the exclusion
criteria that we used in the selection of the patients groups. There is also a difference in patient ratio with various
Enterococci species UTIs; the study was performed in a clinic with gastroenterological and general surgery
profile so this might have been the expected. There was a low prevalence of infections with Klebsiella, E. coli,
Pseudomonas, or Proteus species.
From a risk factors perspective, same as published data, we obtained statistically significant results related to
a higher risk of UTIs in women (p=0,0042), but on the other hand we had a higher frequency of infections in
patients from surgical wards (p=0,0007), which can be explained by the clinic’s profile and the selection criteria
for patients.
Also, as seen in various studies, we found a statistically significant correlation between hospital stay and
presence of urinary tract infection (p<0,0001) and 15.12% of CAUTI were given by an association of pathogens.
In 2011, Burton et al, studied CAUTI in critical care patients and discovered that between 1997 and 2007 the
incidence of pathogens remained similar – Candida albicans 18%, E. coli 15%, Enterococcus spp 10%,
Pseudomonas aeruginosa 9%; 11% of all infections were plurietiological.
Jitendra et al (2012) followed nosocomial infections in ICU with medical, surgical, pediatric and neonatal
profiles and observed that among multiresistant species 66% were of Citrobacterspeciae, 33% Proteus speciae
and Enterococcus speciae, 22% Klebsiellaspeciae, 10% Acinetobacter and 6% Pseudomonas aerugionsa.
Considering the antibiotic resistance, there were 17 pathogens that were resistant to 6 major classes of
antibiotics, most of them being Acinetobacterbaumanni (47.05%) and Pseudomonas aeruginosa (35.29%).
However the percentages can not be compared due to different criteria for defining resistance. Also, all
pathogens with pluriresistance were Gram- (24,28% of all Gram-). We did not encounter any Gram+ with
resistance to more than 4 classes of antibiotics. There were about 14.28% Eterococci resistant to vancomicin,
similar to other studies.
Resistance to treatment evolved in last years in a way that INICC reports almost 50% of Pseudomonas
cultures as being resistant to flouroqinolones and 84.1% of all Staphilococcusaureus being oxacillin-resistant,
8.7% of enterococci not responding to vancomicin and 46.4% of E. coli being resistant to fluoroquinolones,
respectively 53.9% to ceftriaxone (Rosenthal et al. 2010). On the other hand, Us National Healthcare Safety
Network reported Staphilococcusaures’sresitantce to oxaciline at 56.8%, Enterococcus faecalis to vancomicin at
78.9%, Pseudomonas aeruginosa to fluoroquinolones 30.5% and E. coli 30.8% , respectively 8.1% to ceftriaxone
(Edwards et al. 2007).
Related to the antibiotics resistance of Gram+ pathogens, over one third of Enterococci were resistant to
carbapenems, more than a half to quinolones (54.76%) and 14.28% were resistant to vancomicin as well as other
research showed. Sever sistemic infections’ treatment is applied by using an associations of an inhibitor of
bacterial wall (beta-lactamin or vancomicin) and a amnidoglicozide. A synergistic effect is implied this way
considering that Enterococci are only inhibited by the good penicilin concentrations and naturally resistant to
aminoglicozides (CMI between 28 and 256 microg/ml). However, there is no synergistic effect if the pathogen is
resistant to the bacterial wall inhibiter or if it presents high resistance to aminoglicozided (14). Related to the
20

sinergistic effect of aminoglicozides in high dose, this was present in 8 of all 42 species of Enterococci that were
analysed.
Savas et al (2006) observed that CAUTI in critical patients has the following particularities concerning
the etiology to the ICU patients without catheter:
-Candida speciae, Enterobacterspeciae and Staphilococcus MR are found only in catheterized
patients
-7 times higher incidence of E. coli and Pseudomonas aeruginosa in catheterised patients
compared to those without urinary catheter
Among studied patient we could not analyse the differences concerning the etiology of UTIs in
catheterised patients compared to those that were catheter-free considering that ICU protocols makes the urinary
catheter mandatory upon admission to critical care in order to monitor diuresis. In spite of a small number of
temporary catheterised patients (36), it is important to mention that only 15% of cases presented with a positive
urinary culture. Even considering this there is a statistically significant correlation between time and type of
catheterisation (p=0,001).
The limits to this study are related to collecting the data in only one hospital unit with gastroetnerology
and general surgery profile. There were also patients with very long hospital stay in which we considedered only
the first positive culture, even knowing the nosocomial infections are associated with catheter use. Also, we
could not assess the time and cycle of changing the urinary catheter or the history of symptomatic infections
related to the catheter. In this context I consider that the installation of a monitoring system of this category of
patients by inserting in the future electronic medical file of the patients of monitoring protocol, or by means
similar to other specialities were a mandatory notebook would be used by the permanent catheterised patient.
Not the last of all, I consider of utmost importance the building of a database able to be accessed by all
clinics or Cluj-Napoca ICUs, in order to be able to evaluate the ethiology and the resistance spectrum for
CAUTI. This would help, with the aid of urology guidelines, to establish a proper and optimal empirical
antibiotherapy in urinary sepsis.
Conclusions
1.In ICUs, the most frequent pathogens in the ethology of CAUTI are Gram- closely followed by fungal
infections and Enterococci. One in six catheterised patients develops pluribacterial CAUTI
2.One in three CAUTI in ICU patients was a species of Candida, probably due mostly to frequent and long
time use of antibiotics in these patients
3.Feminine gender, permanent catheterisation and surgical profile of ICU are independent risk factors for
CAUTI in ICU patients.
4.Urinary sepsis is objectified in 10% of CAUTI patients in ICU
5.CAUTI associated with bacteriemiaesingificantly influences the death rate and hospital stay
6.Gram- pathogens involved in CAUTI in critical patients are frequently resistant to antibiotics, including
usual wide spectrum ones; almost one in four pathogens has all multiresistancecriterias
7.The place of quinolones and cephalosporinesithe empirical treatement of septic patient with CAUTI
must be reassessed considering the local pathogen resistance spectrum
8.A local microbial resistance spectrum assessment is needed
Considering that ICU infections are an issues for both patient and healthcare, a national database system
is needed to exchange information regarding the involved pathogens and resistance to treatment; this would
allow for a better control of infections in ICU patients with the elaboration of even more efficient therapies and
would also have a positive economical impact on healthcare system
21

3.2 Urinary tract infections in patients that have undergone robotic surgery
Infection in urologic surgical pathology may compromise outcomes, one of the most important causes of
postoperative morbidity with direct effects on quality of life, and the health system [4, 5]. Septic complications
from infection of the wound and asymptomatic bacteriuria to severe septic shock occur in 6-12% of patients with
inter-urological subsidies. Risk factors for development of postoperative infections are linked so the host (age,
land etc.), the pathogen (the amount of inoculum, virulence, etc..), the presence and duration of urinary
catheterization and the type of surgery and how to approach [6.7]. Robotic surgery is a recently introduced
alternative therapeutic arsenal urological, which offers a low morbidity compared with open or laparoscopic
approach. The main advantages of robotic surgery (minimal incisions, 3D stereoscopic image magnified 10
times, instruments 7 degrees of freedom) facilitates both stages of dissection, and the reconstructive (urinary
tract anastomoses), reducing the risk of postoperative complications and improving quality of life.
The study aims to assess the presence of septic complications in patients with robotic surgery (frequency,
type of infection) and perioperative factors (approach, duration of urinary drainage, length of stay, other
secondary complications involved in the tanks), which correlates with the appearance these complications.
Another objective reporting of the results obtained in other studies in the literature for interventions robotic
laparoscopic or conventional.
A total of 200 patients with robotic urological surgery were evaluated in terms of septic complications.
Prevalence of septic complications (infection of the upper or lower urinary tract, epididymitis) in patients with
robotic surgery was 11.5%. The average duration of occurrence of these events was 15 days postoperatively.
Treatment of these patients consisted of oral antibiotics according to antibiogram, with mean duration of 10
days. Of the 200 robotic procedures, 108 were intervention of radical prostatectomy for localized prostate
cancer, and for 66 patients was performed pelvic lymphadenectomy. In patients with lymphadenectomy,
lymphocele was present in 10.6% (7 patients) of cases, and of these, 3 patients (4.5%) with symptomatic
lymphocele (pain). None of the patients with lymphocele showed no fever or infection lymphocele.
For robotic radical prostatectomy cases, the presence of urinary infection, as judged by positive urine
culture harvested after surgery was significantly associated with duration of catheter maintenance uretrovezical
(p = 0.04, Figure 1) and the number of days of hospitalization after surgery (p = 0.04 , Figure 2) (Table II). The
average duration of maintaining uretrovezical Foley catheter after robotic radical prostatectomy, was 7 days.
Average length of stay after robotic radical prostatectomy was 8 days. For these patients there was no
statistically significant correlation between the presence of a positive urine culture and duration of maintaining
drainage postoperatively (p = 0.95). Maintain drainage postoperatively over two days was due to lymphatic
drainage secondary pelvic lymphadenectomy and no presence of the anastomotic fistula uretrovezicale. Acute
orhiepididimita registered a case after robotic radical prostatectomy, which required rehospitalization.
Were performed 8 robotic radical cystectomies for infiltrative bladder tumor, 5 patients was performed
neovezică ileal (intracorporeal – 3 patients, extracorporeal – 2 patients). Of the 8 patients, 2 had positive urine
culture and require oral antibiotics.
Of the 29 cases of pieloplastie robotics, three patients had ureteral stent complications that required
change internal ureteral drainage. These patients had positive urine cultures after endoscopic instrumentation,
subject to oral antibiotic treatment according to the antibiogram.
From the point of view of the pathogen, objectified by urine culture were predominantly Gram-negative
infections (18 cases – 78.26%) most frequently isolated germs were E. coli (12 cases), followed by Klebsiella
spp (4 cases) , Pseudomonas aeruginosa (1 case) and Proteus mirabilis (1 case). Of these germs, 4 strains were
ESBL producing. I recorded 3 cases with positive urine culture enterococci, Staphylococcus aureus, and 1 case 1
case Candida albicans. Noted that 11 of the 23 patients with septic complications had a recent history of urinary
tract manipulations and performed preoperative urine culture was negative in all cases.
In conclusion, robotic urologic surgery is associated with a low incidence of septic complications and
especially severe. The advantages of robotic surgery expressed in a high quality steps dissection and anastomosis
significantly decreases the duration of urinary drainage maintenance and duration of hospitalization, the
parameters significantly influencing the rate of occurrence of septic complications. Further studies are needed to
assess the mechanisms by which minimally invasive surgery may reduce the incidence of septic complications.
22

Conclusions
Robotic urological surgery associated with a low incidence of septic complications and especially severe.
The advantages of robotic surgery expressed in a high quality steps dissection and anastomosis significantly
decreases the duration of urinary drainage maintenance and duration of hospitalization, the parameters
significantly influencing the rate of occurrence of septic complications. Further studies are needed to assess the
mechanisms by which minimally invasive surgery may reduce the incidence of septic complications.
In the absence of a real marker of sepsis, febrile colic remains a urological emergency with the necessary
resuscitation measures dezobstrucția urinary tract. When and how to unlock the urinary pathway are not yet
statute and requires further research.
Remission septic phenomena in the early hours of the initiation of resuscitation may be followed by
spontaneous passage of calculation especially if it is low and small location. These situations require careful
monitoring and clinical parameters and urinary drainage if bioumorali require. Increasing incidence of
multiresistant germs local antibiotic protocols should be reviewed in line with susceptibility germs.
3.3.Stage 3. The therapeutic approach in febrile lithiasic renal colic
The increased incidence of urosepsis in the departments of urology and intensive therapy requires the
best possible knowledge of the mechanisms of this pathology. Thus, renal colic fever is a form of clinical
presentation frequently involved in the pathogenesis urospesisului and made a doubling of incidence in the past
10 years (1). Currently there are a number of criteria which establishes nonspecific indication of urinary drainage
patient with renal colic fever over 38 ° C, neutrophilic leukocytosis, and persistent pain despite adequate
analgesia. There are certain situations in which it was demonstrated the favorable lithiasis colic febrile patient in
the absence of invasive maneuvers dezobstructie upper urinary tract (2,3).
The objective of this study is to evaluate independently and in combination bioumorali clinical
parameters and to establish the possible predictive value for the need dezobstructiei urinary febrile patients with
renal colic nature lithiasis. We also propose a comparative evaluation of pathogens isolated and their
susceptibility to antibiotics.
In 2010-2012, 142 patients were admitted for renal colic lithiasic feverish through the obstacle, and of
these 99 (67%) were women and 47 men (33.1%). Mean age of patients was 51 ani (Table 1). A total of 56
patients (40%) had stones less than 4 mm and 84 patients (60%) over 4 mm. Approximately one third of patients
(32.4%) spontaneously eliminated lithiasic fragment, while the remaining patients performed a maneuver
dezobstructie: for 82 patients (57.7%) was mounted endoscopic ureteral stent and 14 patients (9.9%)
percutaneous nephrostomy was installed. Pesistenta fever, leukocytosis and hydronephrosis in 12 hours after
admission were urinary urgency dezobstructie criteria in most cases. In patients hospitalized with clinical signs
of sepsis and severe sepsis was performed dezobstructia first 6 hours of presentation. I have not recorded any
death.
Objectification by urine culture germs involved in the development of septic process was done in 64
cases (45.07%). Of these, most of which were Gram negative 49 cases (76.56%), and the E. coli is most
frequently involved 35 cases (71.42%). In the study group we recorded 10 cases with beta-lactamase producers
germs and 13 cases of multidrug-resistant bacteria.
Table 2. Characteristics of patients in study
Type of bacteria 2010 (37 pat/16 inf.) 2011 (44 pat/17 inf) 2012 (61 pat/31 inf)
Negative Gram 11 15 23
G- multi-resistent – 2 6
G- ESBL 1 4 5
Positive Gram 5 2 8
G+ multi-resistent 1 – 4
23

Urinary drainage was associated significantly with location and size calculation, severity of sepsis, serum
creatinine and urocultura. Au was recorded 46 cases of spontaneous passage of small calculation majority (41
cases – 89.13%) and pelvic (40 cases – 86.95%).
Two patients required ureterolithotomy open surgery and pyelolithotomy respectively, performed in
emergency due to complications arising after a failed attempt of ureteral stenting. The curative surgery was
scheduled and performed 14-21 days after the remission of the septic process for the 94 cases which underwent
ureteral stent or nephrostomy diversion. The location of calculi was significantly associated with the degree of
hydronephrosis (p=0.0001). The degree of pyelocalicial dilatation was of major importance for the lumbar
calculi, then for the iliac, juxtavezical and pyelic onesIn conclusion, febrile colic is a urologic emergency that
resuscitation measures with dezobstructia urinary tract is required. Remission septic phenomena in the early
hours of initiating resuscitation therapy may be followed by spontaneous passage of calculation especially if it is
low and small location. Rising incidence of multidrug-resistant germs local antibiotic protocols should be
reviewed in accordance with susceptibility germs.
Conclusions
In the absence of a real marker for the urosepsis, the febrile colic remains a urological emergency in the
context of which alongside the resuscitation procedure a drainage of the urinary tract is required. The remission
of the septic phenomena during the first hours from the initiation of the resuscitation therapy could be followed
by the spontaneous passage of the calculus, particularly if it is localized distally and has small size. These
situations require careful monitoring and urinary drainage if the clinical and bioumoral parameters urge for it.
The increasing incidence of the multiresistant microbes requires the review of local protocols for antibiotherapy
in concordance with the susceptibility of isolated microbes.
3.4. Stage 4. Model of multidisciplinary approach in pyonephrosis
Pyonephorsis is the suppurative destruction of the renal parenchyma and urinary colecting system. This study
examines the clinical, diagnostic and therapeutic aspects in a group of 43 patients treated for this pathology.
Between 01.01.2010 – 31.12.2013 (36 months) there have been addmitted 43 patients diagnosed with
pyonephrosis in the Urology Department of Clinical Hospital Cluj Napoca and Emergency Hospital Satu Mare.
Pyonephrosis has benn defined as the suppurative destruction of the renal parenchyma due to obstruction
(documented hydronephrosis in the renal colecting sistem) and in the same time the perirenal structures are
involved in a tumoral inflammatory block (this aspect makes de difference with infected hydronephrosis). For a
better analysis we have introduced in this study only patieint who have undergone a surgical intervention in our
department. The diagnostic protocol included the case history, the clinical examination and abdominal
ultrasound followed by native computed tomography or i.v contrast computed tomography if the renal function
was normal.
As research study methodology the activity was centered on the following issues – upper urinary
drainage impact on global renal function recovery, surgery peculiarities, aspects in pregnant and nursing women
with pyonephrosis.
Renalinsufficiencydocumented by elevatedrenalfunctionwaspresentin 22 patients (51.16%).
In the evaluated group therewherethree patients with obstructive anuria (6.97%).
A total of 14 patients met diagnostic criteria for urinary sepsis (32.55%). Severesepticshockwith
MSOFwasdiagnosedin three patients (6.97%). In two of these patients the evolutionwasfast
torefractorysepticshock .
Severeurosepsiswaspresentin 15 patients. 11 patients (25.58%) withrespiratoryimpairmentsecondary to
urinary sepsis and four patients (9.3%) withliverdysfunction.
24

Urinary drainage wasestablished as follows- percutaneousnephrostomy for 15 patients (34.88%) and 23
internalureteralstent (53.48%). In five cases the minimal invasive urinary drainage couldntbeperformed. In these
cases wasperformedclassicalsurgery interventions (threeureterolithotomies, twosurgicalinternalureteralstents
insertions). In thiscategorywereframed patients in which the urinary drainage could not betechnicallyperformed
(ureteralstenosis, minimum hydronephrosis, morbidobesity).
The average time between the emergency drainage and surgical intervention was 16 days (7-31 days).
The surgical intervention after emergency drainage was the nefrectomyin 36 patients (83.72%).
In theevaluatedgrouptwodeathswererecorded (4.65%) andoccurredafterupperurinarydrainage. Thetwo
cases presentedrefractaryseptic shock at presentation and deathoccurred as a result of acuterespiratoryfailure
"shock lung" (full buckling of pulmonaryfields in chestradiographicassessment).
Renal insufficency documented by elevated renal function was present in 22 patients (51.16%). This
highlights the systemic impact of apparently unilateral obstruction.
Respiratory impairment secondary to urinary sepsis was the most frequent non urological suffering.
The two deaths recorded (4.65%) occurred after upper urinary drainage. The procent is simmilar with
the existing data in the literature [1,2,3].
An important aspect revealed by this study is the complications of different maneuvers used (emergency
drainage or nefrectomies). This fit into the the average encountered in the theoretical study. Among these are
highlighted the vascular lesions resolved by surgeons experienced in renal tumors surgery and digestive surgery.
Digestive complicationes during surgery for lithiasic pyonephrosis represents a complex situation and their
managemnt is customized by place (intraperitoneal Vs extraperitoneal) with the need for a comprehensive
surgical approach in the intraperitoneal approach and conservative in the extraperitoneal [4,5].
A relevant factor is the microorganism detection in the nephrostomy tract.
Significant identification of ESBL producer E. Coli strains is correlated with recent data in the literature (Picozzi
2014) wich underlines the importance of this bacteria in the complicated urinary infections evolution toward
pyonephrosis [6].
Thestudyunderlinesthatsurgicalinterventionswithouturinarydrainage has a sistemicimpact
.Thisimpactisunderlinedbythepresence of non surgicalcomplications in an significant procent.
Onefollwedaspect of thepresentstudywastherecovery time of global renal function in thesubgroup of 22
patientswithfunctionalimpairment. Complete recovery of the renal
functionduringhopsitalizationwasfoundafterupperurinarydrainage in 19 patients (86.36%) and theaveragetime of
renal functionrecoverydocumentedbylaboratoryprobeswas 36 hours.
4.Conclusions
The final conclusions are:
1.The ICU ward germs most frequently involved in the etiology are Gram negative are looking closely
followed by fungi and Enterococcus. One in six patients catheterized develops plurimicrobial UTI.
2.Seeking one in three ICU patients was Candida species, most likely influenced incidence of frequent and
lengthy use of antibiotics in these patients.
3. Female sex, permanent catheterization and specific surgical ICU ward are independent risk factors for
ICU patients looking at.
4. Urosepsa is objectified in 10% of patients seeking the ATI department.
25

5. Looking bacteremia associated with significantly influences the death rate and length of stay.
6. Negative gram involved in seeking ICU patients are frequently resistant to antimicrobial therapy, even
broad-spectrum in use. Almost one in four meets the criteria for multidrug-resistant isolates.
7.Urological robotic surgery associated with a low incidence of septic complications and especially severe.
The advantages of robotic surgery expressed in a high quality steps dissection and anastomosis
significantly decreases the duration of urinary drainage maintenance and duration of hospitalization, the
parameters significantly influencing the rate of occurrence of septic complications. Further studies are
needed to assess the mechanisms by which minimally invasive surgery may reduce the incidence of
septic complications.
8.Failing a real marker of sepsis, febrile colic remains a urological emergency with the necessary
resuscitation measures dezobstrucția urinary tract. Remission septic phenomena in the early hours of the
initiation of resuscitation may be followed by spontaneous passage of calculation especially if it is low
and small location. These situations require careful monitoring and clinical parameters and urinary
drainage if bioumoral is required. Increasing incidence of multiresistant germs local antibiotic protocols
should be reviewed in line with susceptibility germs.
9.Renal evidence documented by elevated renal function was present in a percentage 51.16% of patients
with pionephrosis.
10.Impaired urinary sepsis secondary to respiratory distress was the most commonly encountered
extraurologic patients pionephrosis
11.The most commonly identified organism in urine stasis in the renal cavities was Escherichia coli ESBL
producer.
12.Classical surgical Minimally invasive drainage performed without prior correlates with an increased
proportion of medical complications.
5.References
8.European Association of Urology, Sepsis Syndrome in Urology (Urosepsis), Guidelines edition 2012.
Available from URL: http://www.uroweb.org/gls/ pdf/17_Urological%20infections_LR%20II.pdf
9.Wagenlehner FM, Pilatz A, Weidner W. Urosepsisfrom the view of the urologist. Int J Antimicrob Agents
2011;38 Suppl:51-7.
10.Calandra T, Cohen J. International Sepsis Forum Definition of Infection in the ICU Consensus
Conference. The international sepsis forum consensus conference on definitions of infection in the
intensive care unit. Crit Care Med 2005;33:1538-48.
11.Naber KG, Schaeffer AJ, Heyns CF, et al. International Consultation on Urogenital Infections; Stockholm,
Sweden, March 2009. Urogenital Infections, EAU, edition 2010.
12.Coman I, Secasan I, Feciche B, et al. Infecțiile tractului urinar. În I. Sinescu, G. Gluck et al, Tratat de
Urologie. Ediția I, Ed. Medicală, București, 2008; 875-932.
13.Naber KG, Schaeffer AJ, Heyns CF, et al. International Consultation on Urogenital Infections; Stockholm,
Sweden, March 2009. Urogenital Infections, EAU, edition 2010.
26

14.Coman I, Secasan I, Feciche B, et al. Infecțiile tractului urinar. În I. Sinescu, G. Gluck et al, Tratat de
Urologie. Ediția I, Ed. Medicală, București, 2008; 875-932.
27