Oncologie çi hematologie 602 [605395]

PARTEA A ÇASEA
Oncologie çi hematologie 602
VOKES EE, W EICHSELBAUM RR: Concomitant chemoradiotherapy:
Rationale and clinical experience in patients with solid tumors.
J Clin Oncol 8:911, 1990
VOKES EE, et al: Head and neck cancer. N Engl J Med 328:184,
1993
90 John D. Minna
NEOPLASME PULMONARE
În fiecare an, neoplasmul pulmonar primitiv afecteazå 99.000
de bårbaÆi çi 78.000 de femei în Statele Unite, din care 86%
mor în primii ani de la diagnostic, ceea ce face din neoplasmul
pulmonar principala cauzå de deces prin cancer atât la bårbaÆi,
cât çi la femei. IncidenÆa de vârf a neoplasmului este atinsåla vârste cuprinse între 55 çi 65 de ani. Cancerul pulmonar
este responsabil de 32% din decesele prin cancer la bårbaÆi
çi de 25% din decesele prin cancer la femei. Efectele campaniei
antifumat, începute cu 20 de ani în urmå, încep, în sfârçit,
så se facå vizibile, prin scåderea incidenÆei cancerului pulmonar,
ajustatå în funcÆie de vîrstå la bårbaÆi (57 din 100.000), în
timp ce la femei aceasta continuå, din nefericire, så creascå(26 din 100.000). Cancerul pulmonar este principala cauzå
de deces prin cancer în toate grupele rasiale din Statele Unite.
În momentul diagnosticårii, numai 15% din pacienÆi se aflå
într-un stadiu localizat al bolii, în timp ce la aproximativ
25% boala este extinså la ganglionii limfatici regionali, iarpeste 55% au deja metastaze la distanÆå. Chiar çi la acei pacienÆi
la care boala este într-un stadiu localizat, supravieÆuirea la 5
ani este de numai 48%, în timp ce supravieÆuirea este de
18% pentru pacienÆii cu boalå regionalå çi de 14% în general.
Este semnificativ clinic faptul cå rata de supravieÆuire globalå
a pacienÆilor având cancer pulmonar la 5 ani de la debut a
crescut constant de la 8% în anii ’60 la 14% în anii ’90.Aceste creçteri au fost remarcate atât la albii, cât çi la negrii
americani. Principala cauzå a acestor schimbåri pare så fie
progresul în modalitatea combinatå de tratament chirurgical,
radioterapie çi chimioterapie. Astfel, cancerul pulmonar primitiv
este o problemå majorå de sånåtate, cu un prognostic nefavorabilde cele mai multe ori. Totuçi, demersul diagnostic bine condus,
stadializarea corectå çi tratamentul bazat pe cunoaçterea evoluÆiei
clinice a cancerului pulmonar, conduc la selecÆia celei mai
adecvate terapii pentru eventuala vindecare sau ameliorare
a bolii. Tratamentul este de cele mai multe ori multidisciplinar,
prin colaborarea dintre interniçti, pneumologi, radioterapeuÆi,
chirurgii oncologi, anatomopatologi çi personalul de îngrijire.
ANATOMOPATOLOGIE
Pentru neoplasmul pulmonar primitiv se foloseçte clasificarea
histologicå recomandatå de OrganizaÆia Mondialå a SånåtåÆii
în 1981. Termenul de cancer pulmonar este, de regulå, rezervat
tumorilor provenind din epiteliul respirator (bronhii, bronhiole
çi alveole). Mezotelioamele, limfoamele çi tumorile stromale(sarcoamele) primesc, de regulå, un diagnostic anatomopatologic
distinct faÆå de cancerul epiteliului pulmonar. Patru tipuri
mari de celule formeazå 88% din toate neoplasmele pulmonare
primitive (tabelul 90-1). Acestea sunt: carcinomul epidermoid
sau scuamos , carcinomul cu celule mici (denumit çi carcinomul
cu celule în bob de ovåz ), adenocarcinomul (inclusiv bronhio-
loalveolar) çi carcinomul cu celule mari (denumit çi cu celule
mari anaplazic ). Printre celelalte se numårå carcinoamele
nediferenÆiate, carcinoidul, tumorile glandelor bronçice (inclusiv
chistadenocarcinoamele çi tumorile mucoepidermoide) çi tipuriletumorale mai rare. Diferitele tipuri celulare au fiecare evoluÆie
în timp çi råspuns la tratament diferite, çi, deci, diagnosticulhistologic corect dat de un anatomopatolog experimentat este
primul pas pentru un tratament corect. În ultimii 20 de ani,
din m otive necunoscute, incidenÆa adenocarcinomului a înlo-
cuit-o pe cea a cancerului epidermoid, devenind cel mai
frecvent subtip histologic pentru toate sexele çi rasele com-binate (tabelul 90-1).
Deciziile majore de tratament se fac pe baza deosebirilor
decisive dintre clasarea histologicå a tumorii ca un carcinom
cu celule mici çi clasarea ca çi carcinom cu alte varietåÆi
celulare (care includ carcinomul epidermoid, adenocarcinomul,
carcinomul cu celule mari, carcinomul bronhioloalveolar,
un subtip de adenocarcinom çi combinaÆii ale acestora). Câtevadin aceste deosebiri sunt prezentate în tabelele 90-1 çi 90-2.
În general, carcinomul cu celule mici este diseminat dincolo
de limita de rezecÆie chirurgicalå în momentul prezentårii
çi este tratat mai întâi prin chimioterapie, cu sau fårå radio-
terapie. Dimpotrivå, cancerele cu alte tipuri de celule, localizateîn momentul prezentårii, sunt supuse intenÆiei curative, fie
chirurgicalå, fie prin radioterapie. Mai mult, råspunsul
cancerelor cu alte tipuri de celule la chimioterapie este de
obicei nespectaculos, aceastå terapie fiind mai puÆin importantå
în boala metastaticå decât în toate cazurile de cancer cu
celule mici.
90% din pacienÆii cu cancer pulmonar de orice tip histologic
sunt sau au fost fumåtori. În mod curent, aproximativ 50.000
din cele 177.000 de noi cazuri anuale de cancer pulmonar
apar la foçtii fumåtori. Odatå cu succesul în eforturile de
reducere a fumatului, acest numår va creçte çi astfel de foçti
fumåtori vor deveni candidaÆi importanÆi pentru viitoareleacÆiuni de depistare precoce çi chimioprofilaxie a cancerului
pulmonar. De departe, cel mai frecvent tip histologic la cei
care nu au fumat niciodatå, la femei çi la pacienÆii tineri
(<45 ani) este adenocarcinomul. Totuçi, la nefumåtorii cu
adenocarcinom pulmonar trebuie consideratå posibilitateaunor tumori primare cu altå localizare. Cancerele epidermoide
çi cu celule mici formeazå de obicei tumori centrale cu
expansiune endobronçicå, în timp ce adenocarcinoamele çi
cancerele cu celule mari formeazå noduli sau tumori periferice,
adesea cu interesare pleuralå. Cancerele epidermoide çi cu
celule mari caviteazå în aproximativ 10-20% din cazuri.
Carcinomul bronhioloalveolar, o formå specialå de adenocar-cinom ce provine din cåile respiratorii periferice, poate fi o
singurå tumorå, o leziune multi-nodularå difuzå sau un infiltrat
difuz.
ETIOLOGIE
Marea majoritate a cancerelor pulmonare sunt cauzate decarcinogeni çi promotori tumorali asimilaÆi prin fumat. ÎnStatele Unite, prevalenÆa fumatului este de 28% pentru bårbaÆi
çi 25% pentru femeile peste 18 ani. Per total, riscul relativ
de a face cancer pulmonar creçte de 13 ori la fumåtorii activi
çi de aproximativ 1,5 ori în urma expunerii pasive, îndelungate,
la fumul de Æigarå. Probabil cå existå un efect cocarcinogen
al fumatului çi poluanÆilor industriali çi de mediu, precum
radonul din surse naturale terestre. Existå o relaÆie dozå-efectîntre frecvenÆa deceselor prin cancer pulmonar çi cantitatea
totalå de Æigarete fumate (de obicei exprimatå în pachete de
Æigåri-ani), astfel încât riscul este crescut de 60-70 de ori la
un bårbat care fumeazå douå pachete pe zi de 20 de ani,
comparativ cu un nefumåtor. Dimpotrivå, çansa de a dezvoltaun cancer pulmonar scade odatå cu renunÆarea la fumat, dar
nu ajunge niciodatå la nivelul unui nefumåtor. Creçterea
cancerului pulmonar la femei este, de asemenea, asociatå cu
creçterea fumatului. Totuçi, este foarte important de menÆionat
cå femeile cu neoplasm pulmonar au o mai mare probabilitate
decât bårbaÆii de a nu fi fost fumåtoare niciodatå. De asemenea,
ratele çansei dozå-råspuns de a dezvolta cancer pulmonar
Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

603CAPITOLUL 90
Neoplasme pulmonareprin expunerea cumulativå la fumat a fost de 1,5 ori mai
mare la femei decât la bårbaÆi, pentru toate tipurile histologice.Aceastå diferenÆå între sexe se datoreazå probabil unei suscepti-
bilitåÆi mai mari a femeilor la carcinogenii din fumul de Æigarå.
Ca o måsurå preventivå, sunt obligatorii eforturile de a determina
indivizii så opreascå fumatul. Este înså destul de dificil, deoarece
obiceiul fumatului implicå o dependenÆå serioaså de nicotinå(vezi capitolul 389). De aceea, are importanÆå vitalå ca indivizii
så fie împiedicaÆi så înceapå så fumeze. Aceasta presupune
noi eforturi adresate copiilor, deoarece fumatul începe în ultimii
ani ai adolescenÆei.
Prognosticul nefavorabil pentru majoritatea pacienÆilor cu
cancer pulmonar subliniazå necesitatea unor studii clinice
mai bine concepute pentru testarea unor noi metode terapeutice.Aceste studii testeazå asocieri ale chimioterapiei cu chirurgia
sau radioterapia çi eficacitatea relativå a utilizårii chimio- çi
radioterapiei ca adjuvant (dupå intervenÆia chirurgicalå, sau
ca neoadjuvant (înainte de intervenÆia chirurgicalå); agenÆii
cu rol în modificarea råspunsului biologic, vaccinurile cuoncopeptide çi terapia genicå; de asemenea, se fac studii
prospective privind sensibilitatea tumoralå in vitro la medica-
mente, iradiere çi agenÆi care modificå råspunsul biologic,
precum çi privind aplicarea unor metode mai noi pentru detectare
precoce çi chimioprofilaxie. SoluÆia cheie constå în prevenirea
çi continuarea eforturilor de reducere a fumatului. Rapoartele
preliminarii sugereazå cå retinoizii prezintå o capacitatesemnificativå de a preveni neoplasmele maligne secundare
ale tractului aerodigestiv. Lucrårile în acest domeniu se vor
extinde rapid în viitorul apropiat, mai ales în relaÆie cu foçtii
fumåtori. Decelarea unei posibile leziuni genetice predispozante
pentru malignizarea celulelor epiteliului cåilor respiratoriipoate fi, pe viitor, un progres important în privinÆa prevenirii,
ceea ce aduce cu sine scopuri intermediare, diagnosticul
molecular precoce çi, eventual, focalizarea tratamentului asupra
factorilor care influenÆeazå o celulå pulmonarå så devinå
malignå.
În timp ce cancerul pulmonar nu este acreditat ca fiind o
boalå geneticå, mai multe studii au aråtat cå celulele canceroase
au dobândit un numår mare de leziuni genetice, inclusiv activarea
unor oncogene dominante çi inactivarea oncogenelor recesive
sau supresoare tumorale (capitolele 83 çi 84) De fapt, se pare
cå pentru a deveni evidente clinic, celulele canceroase trebuie
så acumuleze mai multe astfel de leziuni (10 sau mai multe).Pentru oncogenele dominante aceste leziuni sunt de tipul
mutaÆiilor punctiforme în regiunile care codificå oncogene
de tip ras (în mod particular gena K- ras la adenocarcinoamele
pulmonare) çi amplificarea, rearanjarea çi/sau pierderea con-trolului transcripÆional în oncogenele din familia
myc (c-,N-çi L- myc, cu modificåri ale c- myc în celule de alte
tipuri decât cele mici, în timp ce în cancerul cu celule mici
se gåsesc modificåri la toÆi membrii familiei myc) çi supraexpresia
genelor bcl-2 , Her-2/neu çi a telomerazei (tabelul 90-2). MutaÆiile
tumorale ale genelor ras asociazå un prognostic nefavorabil
în cancerul pulmonar cu alte celule decât cele mici, în timpce amplificarea tumoralå a c-myc asociazå un prognostic
nefavorabil în cancerul cu celule mici.
Pentru oncogenele recesive (genele supresoare tumorale),
analiza citogeneticå çi a polimorfismului a aråtat deleÆia
(pierderea alelelor) în regiunile cromozomale 1p, 1q, 3 p
12-13, 3p14 (regiunea genelor FHIT ), 3p21, 3p24-25, 3q,
5q, 8p, 9p ( p16/CDKN2, p15 gene cluster), 11p 13, 11p15,13q14
(gena pentru retinoblastom, rb), 16q çi 17p13 (gena p53) çi
altele. Se pare cå pe cromozomul 3p existå câteva oncogene
recesive implicate în aproape toate cancerele pulmonare. Genele
p53 çi rb suferå amândouå mutaÆii în peste 90% din cancerele
pulmonare cu celule mici, în timp ce p53 suferå mutaÆie în
mai mult de 50%, iar rb în mai mult de 20% din cancere cu
alte tipuri de celule. p16/CDKN2 este anormalå în ~10% din
cancerele cu celule mici çi în >50% din alte cancere decât
cele cu celule mici. Rb çi p16/CDKN2 par så fie pårÆi ale
aceleiaçi cåi de reglare a ciclului celular de la G1 la S. Unul
sau altul dintre aceste elemente pare så sufere o mutaÆie sau
så prezinte o expresie modificatå (spre exemplu, prin hiperme-tilare) în marea majoritate a cancerelor pulmonare. Numårul
mare de leziuni genetice din cancerele cu expresie clinicå a
dus la cercetarea acestor mutaÆii în Æesutul pulmonar înaintea
apariÆiei semnelor citopatologice de malignitate, pentru a
permite diagnosticul precoce molecular çi chimioprofilaxia.Leziunile preneoplazice, identificabile histologic, evidenÆiate
în epiteliul respirator al pacienÆilor cu cancer pulmonar çi al
fumåtorilor, includ hiperplazia, displazia (progresiv mai severå)
çi carcinomul in situ. Pierderea alelelor 3p (hiperplazia) urmatå
de pierderea alelelor 9p ( p16/CDKN2 ) (hiperplazia) sunt cele
mai precoce evenimente; anomaliile 17p (Up 53) çi apoi mutaÆiile
ras sunt, de regulå, gåsite în carcinomul in situ çi în cancerul
invaziv. Astfel, modificårile moleculare implicând pierderea
alelelor, precum çi anomaliile microsatelite, pot fi descoperite
în cele mai precoce leziuni preneoplazice çi, potenÆial, chiar
pânå så aparå vreo modificare histologicå. V or fi necesare
studii clinice privind diagnosticul precoce, pentru a dovediutilitatea acestor markeri moleculari în identificarea foarte
Tipul histologic al neoplasmului malign toracic FrecvenÆa, %Rata ajustatå în
funcÆie de vârståRata supravieÆuirii la 5 ani
(în toate stadiile)
Adenocarcinomul (toate subtipurile) 32 17 17
Carcinomul bronhioloalveolar 3 1,4 42
Carcinomul cu celule scuamoase (epidermoid) 29 15 15Carcinomul cu celule mici 18 9 5Carcinom cu celule mari 9 5 11
Carcinoidul 1,0 0,5 83
Carcinomul mucoepidermoid 0,1 <0,1 39Chistadenocarcinomul <0,1 <0,1 48Sarcomul çi alte tumori ale Æesuturilor moi 0,1 0,1 30Toate celelalte carcinoame çi cele nespecificate 11,0 6 ND
Total 100 52 14
* Datele privind frecvenÆa subtipurilor histologice çi incidenÆa ajustatå în funcÆie de vârstå/100.000 locuitori din S.U.A. s-au obÆinut din
studiul a 60.514 de cazuri de cancer pulmonar invaziv, interesând toate rasele çi ambele sexe, obÆinute prin Programul de Supra veghere,
Epidemiologie çi Rezultate Finale (Surveillance, Epidemiology and End Results-SEER) dintre anii 1983 çi 1987 al Institutului Na Æional de
Cancer; rata supravieÆuirii la 5 ani pentru toate stadiile, rasele çi pentru ambele sexe sunt din datele SEER obÆinute de la 87 .128 carcinoame,
1978-1986. ND-nu sunt disponibile.
SURSÅ : Rezumat dupå Travis çi colab.Tabelul 90-1
FrecvenÆa, incidenÆa ajustatå în funcÆie de vârstå çi ratele de supravieÆuire pentru diferite tipuri histologice de cancer
pulmonar (toate rasele, ambele sexe çi toate stadiile)*
Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

PARTEA A ÇASEA
Oncologie çi hematologie 604
precoce a cancerului pulmonar çi în monitorizarea tratamentului
çi a chimioprofilaxiei.
Numårul mare de leziuni aratå cå boala canceroaså pulmo-
narå, ca çi alte neoplasme epiteliale frecvente, este un proces
multistadial, care presupune atât carcinogeni, cât çi promotori
tumorali. Profilaxia se adreseazå ambelor procese. Studiile
biocelulare au aråtat cå celulele canceroase nu numai cå producun numår mare de hormoni peptidici, ci çi exprimå receptori
pentru aceçti hormoni, care astfel stimuleazå creçterea celulelor
tumorale într-un mod „autocrin“. Nicotina are un rol central
în patogeneza cancerului pulmonar. În fumul de Æigarå se
formeazå derivaÆi de nicotinå puternic carcinogeni. Fumatul
este legat de dependenÆa de nicotinå, iar acum sunt folosite
pe larg gumå çi plasturi cu nicotinå care ajutå indivizii såabandoneze fumatul. Celulele canceroase pulmonare de toate
tipurile histologice exprimå receptori pentru nicotinå foarteasemånåtori cu receptorii nicotinici ai acetilcolinei. Este deci
posibil ca însåçi nicotina så fie implicatå direct în patogeneza
cancerului pulmonar.
Deoarece cancerul pulmonar nu are o transmitere ereditarå
clasicå mendelianå, existå mai multe reguli pentru o posibilåagregare familialå. Acestea constau în mutaÆiile ereditare
ale genelor rb (pacienÆii cu retinoblastom care ajung la vârsta
adultå) çi p53 (sindromul Li-Fraumeni); studiile aratå cå
rudele de gradul I ale unui individ cu cancer pulmonar au
un risc semnificativ crescut (de 2 sau de 3 ori) de a face un
cancer pulmonar, multe dintre aceste afecÆiuni nefiind legate
de fumat; un risc major de a face cancer pulmonar a fostlegat de existenÆa unei boli obstructive cronice pulmonare.
În cele din urmå, numeroase studii au aråtat legåtura dintre
enzima P450 sau genotipul cu fragilitate cromozomialå
Celule mici Alte tipuri
Histologie Citoplasmå în cantitate micå; nuclei mici
hipercromatici, cu un pattern fin de
cromatinå; nucleoli greu vizibili; plaje
difuze de celuleCitoplasmå abundentå; nuclei pleomorfi, cu
un pattern cromatinic rugos; nucleoli adesea
proeminenÆi; arhitecturå glandularå sau
scuamoaså
ProprietåÆi generale neuroendocrine :
Granule dense Prezente Absente*Activitate L-Dopa decarboxilazå Crescutå AbsentåCromograninå Prezentå AbsentåSinaptofizinå Prezentå AbsentåEnolaza neuronalå specificå Crescutå Scåzutå
Izoenzima BB a creatinkinazei Crescutå Scåzutå
Antigenii CD 56, CD 57 PrezenÆi AbsenÆi
ProducÆia de hormoni peptidici:
Produçii genei de eliberare a gastrinei Prezent Absent
Alte neuropeptide ACTH, AVP, calcitoninå, ANF PTH
AlÆi markeri
HLA, microglobulina
β2 Absentå/scåzutå Prezentå
Pattern filamentos intermediar „SCLC“ „Non-SCLC“Neurofilamente Prezente Absente
Receptori opioizi PrezenÆi PrezenÆi
Receptori nicotinici PrezenÆi PrezenÆiReceptori EGF ScåzuÆi sau absenÆi PrezenÆiMucinå Absentå Prezentå în adenocarcinoameProteine asociate surfactantului Absente Prezente adeseaAntigenul carcinoembrionar Prezent Prezent
Oncogene recesive (gene de supresie
tumoralå) çi anomalii ale alelotipurilor
DeleÆii 3p >90% >80%
MutaÆii genetice rb ~ 90% ~ 20%
MutaÆii p16/CDKN2 ~ 10% ~ 50%
MutaÆii p53 >90% >50%
Pierderea 5q, 8p, 11p çi a altor alele Prezentå Prezentå
Alteråri microsatelite Prezente Prezente
Anomalii oncogenice dominante
MutaÆii ras <1% ~30%
Supraexpresia familiei myc >50% >50%
Supraexpresia bcl-2 >75% >50%
Supraexpresia Her-2/neu <10% ~30%
Supraexpresia telamerozei >90% >90%
Råspuns la radioterapie Reducere obiectivå la 80-90%; de obicei
råspuns completReducere obiectivå la 30-50%; de obicei nu
este completå
Råspuns la asocierea cu chimoterapie
Rata regresiei globale 90% 30-40%
Rata regresiei complete 50% 5%
* 10% din cancerele cu celule altele decât mici au populaÆii de celule care au activitate neuroendocrinå; se poate cel mai bine demonstra prin
studii imunohistochimice. Abrevieri: ACTH – adrenocorticotrop hormon; ANF – natriuretic factor-atrial; AVP – arginin vasopresin å; CD 56
– molecula de adeziune a celulei neuronale [neuronal cell adhesion molecule (NCAM)-1], HNK-1; HLA – antigenul leucocitar uman
(human leucocyte antigen); PTH – parathormon; SCLC – cancer pulmonar cu celule mici (small cell lung cancer).Tabelul 90-2
ComparaÆie între cancerul cu celule mici çi celelalte tipuri de cancer pulmonar
Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

605CAPITOLUL 90
Neoplasme pulmonare(sensibilitate mutagenicå ) çi apariÆia cancerului pulmonar.
Identificarea prin metode genetice a persoanelor cu risc foartemare de a dezvolta cancer pulmonar va fi foarte importantå
pentru detectarea precoce çi pentru eforturile de prevenire
a cancerului pulmonar.
MANIFESTÅRI CLINICE ÇI MOD DE
PREZENTARE
Semnele çi simptomele cancerului pulmonar sunt date de
creçterea localå a tumorii, invazia sau obstrucÆia structurilor
adiacente, extinderea în ganglionii limfatici regionali prin
diseminare limfaticå, dezvoltarea metastazelor la distanÆå dupå
diseminarea hematogenå sau apar ca un efect general (sindromul
paraneoplazic). Ultimul este, de obicei, consecinÆa secreÆieiunor hormoni peptidici de cåtre tumorå sau a unei reacÆii
imunologice încruciçate între tumorå çi antigenele normale
tisulare (capitolul 102).
Deçi 5 pânå la 15% din pacienÆi pot fi decelaÆi în perioada
asimptomaticå, în mod obiçnuit printr-o radiografie toracicå
de rutinå, marea majoritate a pacienÆilor prezintå semne çi
simptome. Semnele çi simptomele secundare dezvoltåriiendobronçice sau centrale a tumorii primare sunt: tusea,
hemoptizia, wheezing-ul çi stridorul, dispneea çi pneumonita
(febrå çi tuse productivå) de obstrucÆie. Semnele çi simptomele
secundare creçterii periferice a tumorii primare sunt: durerea
prin interesarea pleurei sau a peretelui toracic, tusea, dispneeade tip restrictiv çi simptomele date de abcesul pulmonar
rezultat în urma cavitaÆiei tumorii. Semnele çi simptomele
legate de extinderea regionalå a tumorii în interiorul toracelui
prin contiguitate sau prin metastazare la ganglionii limfatici
regionali includ obstrucÆia traheii, compresia esofagului,
cu disfagie, paralizia nervului laringian recurent, cu råguçealå,
paralizia nervului frenic, cu ascensiunea hemidiafragmuluiçi dispnee çi paralizia nervului simpatic, cu sindrom Horner
(enoftalmie, ptozå palpebralå, miozå çi absenÆa ipsilateralå
a transpiraÆiei). Sindromul Pancoast (sau al tumorii çanÆului
superior ) rezultå prin extensia localå a tumorii (de obicei,
epidermoidå), care se dezvoltå în apexul pulmonar, cuinteresarea primilor doi nervi toracici çi a celui de al optulea
nerv cervical, cu dureri în umår, care iradiazå caracteristic
pe marginea ulnarå a membrului superior, adesea cu distrucÆia
radiologicå a primelor douå coaste. De obicei, sindroamele
Horner çi Pancoast coexistå. Altå consecinÆå a extinderiiregionale o constituie sindromul de venå cavå superioarå
prin obstrucÆie vascularå; extensia pericardicå çi cardiacå
duc la tamponadå, aritmii sau insuficienÆå cardiacå; obstrucÆia
limfaticå duce la revårsate pleurale, iar diseminarea lim-
fangiticå în plåmân duce la hipoxemie çi dispnee. Mai mult,
carcinomul bronhioloalveolar se poate dezvolta transbronçic,
cu creçterea tumoralå de-a lungul suprafeÆelor alveolare,ducând la alterarea schimbului de oxigen, insuficienÆå res-
piratorie, dispnee, hipoxemie çi producerea unor cantitåÆi
mari de sputå.
Boala metastaticå extratoracicå se întâlneçte la autopsie
la peste 50% din pacienÆii cu carcinom epidermoid, 80%din pacienÆii cu adenocarcinom çi carcinom cu celule mari
çi la peste 95% din pacienÆii cu carcinom cu celule mici.
Aceste studii necropsice au gåsit metastaze ale cancerului
pulmonar practic în orice aparat sau sistem. Astfel, majoritatea
pacienÆilor cu cancer pulmonar au în mod cert nevoie de
tratament paliativ. Problemele clinice frecvente legate de
cancerul pulmonar metastatic sunt legate de metastazele cerebralecu deficit neurologic, metastazele osoase cu durere çi fracturi
patologice, invazia måduvei osoase cu citopenie çi leuco-
eritroblastozå, metastazele hepatice, care dau disfuncÆii hepatice,
obstrucÆie biliarå çi durere, metastazele ganglionilor limfatici
în regiunile supraclaviculare çi uneori în axilå çi regiuneainghinalå çi sindroamele de compresie ale måduvei spinårii
în metastazele epidurale sau osoase.Sindroamele paraneoplazice sunt frecvente la pacienÆii
cu cancer pulmonar çi pot fi elementul iniÆial sau primulsemn de recurenÆå. În plus, aceste sindroame pot mima boala
metastaticå çi, dacå nu sunt detectate, pot conduce la un tratament
paliativ inadecvat, în locul unui tratament curativ. Deseori,
sindroamele paraneoplzice pot fi ameliorate printr-un tratament
reuçit al tumorii, iar tratamentul tumorii este baza pentrucorectarea unor astfel de sindroame. În anumite cazuri, fiziopa-
tologia acestor sindroame este cunoscutå, îndeosebi când un
hormon cu activitate biologicå este secretat de tumorå (capitolul
102). Totuçi, de cele mai multe ori, fiziopatologia este necunos-
cutå. Simptomele sistemice, ca anorexia, caçexia, pierderea
în greutate (observate la 30% din pacienÆi), febra çi pierderea
imunitåÆii, sunt sindroame paraneoplazice de etiologie necu-noscutå. Sindroamele endocrine sunt constatate la 12% dintre
pacienÆi çi au fiziopatologia cel mai bine cunoscutå, inclusiv
hipercalcemia çi hipofosfatemia ce provin din secreÆia ectopicå
a hormonului paratiroidian sau producerea unor peptide asemå-
nåtoare PTH în cancerul epidermoid, hiponatremia prin sindro-mul de secreÆie inadecvatå de ADH sau posibil prin secreÆia
factorului natriuretic de cåtre carcinomul cu celule mici çi
secreÆia de ACTH de cåtre acelaçi carcinom, care, de obicei,
duce la tulburåri eletrolitice suplimentare, în special hipokalemie,
çi mai puÆin modificåri de conformaÆie a corpului, ca în sindromul
Cushing din adenoamele pituitare.
Sindroamele Æesutului conjunctiv-osos includ hipocratismul
digital, la 30% din pacienÆi (de obicei cancerul cu alte tipuri
de celule decât mici), çi osteoartropatia pulmonarå hipertroficå,
la 1 pânå la 10% din cazuri (de obicei adenocarcinomul) cu
periostitå çi hipocratism, însoÆit de durere, sensibilitate çi
tumfacÆie a oaselor afectate, cu scintigramå osoaså pozitivå.Sindroamele neurologice çi miopatice apar numai la 1% din
pacienÆi, dar sunt dramatice çi includ sindromul Eaton -Lambert
miastenic çi cecitatea retinianå în cancerul cu celule mici,
în timp ce neuropatiile periferice, degenerarea cerebeloaså
subacutå çi polimiozita se întâlnesc în toate tipurile de cancerepulmonare. Multe din aceste manifeståri sunt consecinÆa unor
reacÆii autoimune, precum apariÆia unor anticorpi îndreptaÆi
împotriva canalelor de calciu în sindromul Eaton-Lambert
(capitolul 103). Manifestårile trombotice çi de coagulare çi
alte sindroame hematologice apar între 1 çi 8% din pacienÆi
çi includ tromboflebitele venoase migratorii ( sindromul Trou-
sseau ), endocardita nonbacterianå tromboticå (maranticå),
cu embolii arteriale, coagularea diseminatå intravascularå,
însoÆitå de hemoragie, çi anemie, granulocitozå çi leucoeri-
troblastozå. Manifestårile cutanate , precum dermatomiozita
çi acantosis nigricans sunt mai puÆin frecvente (1% sau mai
puÆin), la fel ca çi manifestårile renale , de sindrom nefrotic
sau glomerulonefritå (1% sau mai puÆin).
DIAGNOSTIC ÇI STADIALIZARE
DIAGNOSTIC PRECOCE Screening-ul pentru cancer
pulmonar al persoanelor cu risc ridicat (bårbaÆi în vârstå de
peste 45 de ani fumåtori a 40 de Æigarete pe zi) prin citologia
sputei çi radiografii toracice s-au dovedit ineficiente. Studiile
utilizând aceste proceduri de screening au aråtat o prevalenÆå
a cancerului pulmonar de 4 pânå la 8 cazuri la 1000 de persoane.În continuarea urmåririi acestor pacienÆi, în fiecare an se mai
adaugå patru noi cazuri de cancer pulmonar la 1000 de persoane.
Cancerele pulmonare sunt depistate în 72% din situaÆii numai
prin examenul radiologic çi în 20% din cazuri numai prin
citologie, în timp ce 6% sunt depistate prin ambele metode.Spre deosebire de pacienÆii nesupuçi screening-ului, 90% din
pacienÆii care au intrat în screening çi care vor dezvolta un
cancer pulmonar sunt asimptomatici, 62% au un cancer în
stadiu rezecabil, iar 53% din toate cazurile noi sunt în stadiul
Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

PARTEA A ÇASEA
Oncologie çi hematologie 606
I (vezi mai jos) postoperator, cu o supravieÆuire la 5 ani în
proporÆie de 45%. Totuçi, studiile experimentale randomizate,prospective, multiinstituÆionale, nu au semnalat diferenÆe în
rata supravieÆuirii în grupurile de bårbaÆi fumåtori în vârstå
de cel puÆin 45 de ani supuçi screening-ului, respectiv nesupuçi
screening-ului. Motivul acestei rate reduse de supravieÆuire
constå în prezenÆa metastazelor nezgomotoase çi nedetectateclinic la majoritatea pacienÆilor, chiar atunci când tumora
primarå a fost decelatå într-un stadiu foarte precoce. Metode
mai noi de screening, utilizând bronhoscopia cu fluorescenÆå
çi analiza molecularå, vor fi analizate în studii clinice, în
speranÆa îmbunåtåÆirii detectårii cancerului pulmonar înainte
de apariÆia metastazelor.
STABILIREA UNUI DIAGNOSTIC HISTOLOGIC DE
CANCER PULMONAR Odatå ce semnele, simptomele
sau studiile de screening sugereazå cancer pulmonar, este
necesarå stabilirea unui diagnostic histologic de malignitate,
cu determinarea tipului histologic de celulå çi a stadiului în
care se aflå pacientul, pentru tratament corespunzåtor. Laevaluarea iniÆialå a fiecårui pacient este necesarå prelevarea
de Æesut tumoral, astfel încât diagnosticul histologic çi citologic
så fie ferm. æesutul tumoral poate fi obÆinut prin biopsie
bronçicå sau transbronçicå, cu bronhoscopul cu fibre optice;
prin biopsia ganglionilor limfatici la mediastinoscopie; din
piesa operatorie din timpul intervenÆiei chirurgicale de rezecÆie
a tumorii; prin biopsia percutanå a unui ganglion limfaticmårit, a unei tumori de pårÆi moi, a unei leziuni osoase litice,
a måduvei osoase sau a unei leziuni pleurale; prin aspiraÆiecu ac fin din mase tumorale toracice sau extratoracice sub
ghidaj TC; sau dintr-un bloc celular adecvat obÆinut dintr-un
revårsat pleural malign.
STADIALIZAREA PACIENæILOR CU CANCER PUL-
MONAR Stadializarea cancerului pulmonar are douå etape:
prima constå în determinarea localizårii tumorii (stadializare
anatomicå), iar a doua constå în evaluarea capacitåÆii pacientului
de a suporta diverse tratamente antitumorale (stadializare
Tabelul 90-3
Sistemul internaÆional de standardizare TNM* (tumorå,
ganglion, metastazå) pentru cancerul pulmonar
Stadiul Descriptor TNM SupravieÆuirea la 5 ani (%)
I T1-T2 NOMO 60-80
II T1-T2 N1MO 25-50
IIIA T3NO-1MO 25-40
T1-3N2MO 10-30
IIIB Oricare T4 sau <5
oricare N3MO
IV Oricare M1 <5
DESCRIPTORI AI STATUSULUI TUMORAL (T)
T0 Fårå evidenÆierea unei tumori primare
Tx Celule maligne descoperite la examenul citologic, dar
fårå leziuni vizualizate la examenul radiologic sau
bronhoscopie fibroopticå
T1S Carcinom in situ
T1 Tumorå <3 cm în diametru
T2 Tumorå >3 cm în diametru sau cu atelectazie distalå
extinså pânå la hil
T3 Tumorå cu extensie directå la pleurå, peretele toracic,
diafragm sau pericard, este la mai puÆin de 2 cm de
carina trahealå sau cauzeazå atelectazie totalå.
T4 Tumora invadeazå mediastinul (inima, vasele mari,
traheea, esofagul, corpii vertebrali, carina trahealå)
sau revårsatul pleural malign este prezent
DESCRIPTORI AI INTERESÅRII GANGLIONARE (N)
N0 Fårå interesare ganglionaråN1 Metastaze în ganglionii bronhopulmonari sau hilari
ipsilaterali
N2 Metastaze în ganglionii mediastinali ipsilaterali sau
subcarinali
N3 Metastaze în ganglionii mediastinali sau hilari
contralaterali sau în oricare ganglion scalenic sau
supraclavicular
DESCRIPTORI AI METASTAZELOR LA DISTANæÅ (M)
M0 Fårå metastazå cunoscutå la distanÆåM1 Metastazå la distanÆå, cu precizarea sediului (spre
exemplu, creier)
SURSA : Adaptat dupå CF Mountain çi colab., Chest 96: 475, 1989 çi
dupå Ginsberg çi colab.Tabelul 90-4
Proceduri de stadializare preterapeuticå la pacienÆii cu
cancer pulmonar
TOæI PACIENæII
Anamnezå completå çi examen fizic
Determinarea stårii generale çi a pierderii ponderale
Examen ORL
Hemogramå completå, cu numår de trombocite
ElectroliÆi, glucozå, calciu, fosfor, teste hepatice çi renale
Electrocardiogramå
Test cutanat pentru tuberculozå
Radiografie toracicå
Tomografie computerizatå cerebralå, toracicå, abdominalå çi
scintigramå osoaså, dacå oricare din examenele precedente
sugereazå metastaza tumoralå în organele respective
Radiografia leziunilor osoase suspecte decelate scintigrafic sau
simptomatic
Examen cu bariu dacå existå simptomatologie esofagianå
Probe ventilatorii çi gazometria arterialå dacå existå semne sau
simptome de insuficienÆå respiratorie
Biopsii ale leziunilor accesibile suspecte de cancer dacå nu s-a
formulat încå diagnosticul histologic sau dacå tratamentul sau
stadializarea sunt influenÆate de caracterul malign sau nu al leziunii
PACIENæII CU ALT TIP DE CANCER DECÂT CEL CU CELULE
MICI CARE NU AU CONTRAINDICAæII EVIDENTE PENTRU
INTERVENæIE CHIRURGICALÅ SAU RADIOTERAPIE
Cele de mai sus çi în plus:
Bronhoscopie cu fibre optice cu lavaj, periaj çi biopsia zonelor
suspecte
Probe ventilatorii pulmonare çi gazometrie arterialå
Teste de coagulare
Tomografie computerizatå cerebralå, toracicå çi abdominalå
Dacå se are în vedere rezecÆia chirurgicalå: evaluarea chirurgi-
calå a mediastinului prin mediastinoscopie sau toracotomie
Dacå pacientul are un risc operator mic sau este candidat
pentru radioterapie curativå: biopsie prin aspiraÆie transto-
racicå pe ac fin sau biopsie transbronçicå a leziunilor
periferice dacå materialul biopsic prelevat fibroscopic de
rutinå este negativ
PACIENæII AVÂND CANCER CU CELULE MICI SAU UN ALT
TIP DE CANCER DECÂT CEL CU CELULE MICI, DAR SUNT
INCURABILI CHIRURGICAL SAU PRIN RADIOTERAPIE*
Pentru carcinomul dovedit, cu celule mici, tot de la „toÆi
pacienÆii“ çi în plus:
Bronhoscopie cu fibre optice, cu lavaj çi biopsie
Tomografie computerizatå cerebralå, toracicå çi abdominalå
AspiraÆie sau biopsie a måduvei osoase
Pentru cancerul cu celule altele decât mici sau cancer cu
histologie necunoscutå, tot de la „toÆi pacienÆii“ çi în plus:
Bronhoscopie cu fibre optice, dacå este indicatå de hemoptizie,
obstrucÆie, pneumonitå sau lipsa diagnosticului histologic de
cancer
Biopsia leziunilor accesibile suspecte pentru elucidarea
diagnosticului histologic în cazul în care atitudinea tera-
peuticå depinde de prezenÆa sau nu a tumorii
AspiraÆie transtoracicå cu ac fin sau biopsie transbronçicå cu
forceps a leziunilor periferice dacå bronhoscopia fibroopticå
este negativå sau nu existå alt material pentru diagnosticul
histologic
Toracocentezå diagnosticå çi terapeuticå când este prezent
revårsatul pleural
* PacienÆi cu alt tip de cancer decât cel cu celule mici çi metastaze
extratoracice, revårsat pleural malign sau extindere intratoracicå
dincolo de limitele radioterapiei
Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

607CAPITOLUL 90
Neoplasme pulmonarefiziologicå). De exemplu, la un pacient cu cancer pulmonar,
altul decât cu celule mici, este important så determinåm dacåtumora poate fi rezecatå printr-o procedurå chirurgicalå standard,
precum lobectomia sau pneumectomia (determinarea rezeca-
bilitåÆii ), bazatå pe stadiul anatomic al tumorii, çi dacå pacientul
poate tolera o astfel de intervenÆie chirurgicalå (determinarea
operabilitåÆii ), pe baza condiÆiei cardiopulmonare a pacientului.
Cancerul cu alte tipuri de celule decât mici Sistemul
de stadializare internaÆionalå TNM (ISS) dezvoltat de American
Joint Committee (AJC) çi modificat de o comisie internaÆionalå
este folosit în acest tip de cancer, în special la pregåtirea
pacienÆilor pentru intervenÆia chirurgicalå sau radioterapie
(tabelul 90-3). Diferitele categorii de T (dimensiunea tumorii),
N (interesarea ganglionilor regionali) çi M (prezenÆa sau absenÆametastazelor la distanÆå) se combinå çi formeazå diferite stadii
(stadiile I, II, IIIA, IIIB çi IV) (tabelul 90-3). La prezentare,
aproximativ o treime din pacienÆi au boalå suficient de localizatå
pentru a încerca tratamentul curativ chirurgical sau radioterapic
(pacienÆii din stadiile I sau II çi unii din stadiul IIIA), o treimeprezintå metastaze la distanÆå (stadiul IV de boalå), iar restul
de o treime au o boalå localå sau regionalå care se preteazå
sau nu unei încercåri terapeutice cu intenÆie curativå (unii
pacienÆi în stadiul IIIA çi cei în stadiul IIIB) (vezi mai jos).
Acest sistem de stadializare asigurå informaÆii prognostice
utile.
Cancerul pulmonar cu celule mici Este folosit un sistem
cu 2 stadii. În acest sistem, boala în stadiu incipient (aproximativ
30% din toÆi pacienÆii cu cancer cu celule mici) se defineçte
ca fiind limitatå la un singur hemitorace çi la ganglionii limfatici
regionali (inclusiv mediastinali, hilari contralaterali çi, de
multe ori, supraclaviculari ipsilaterali), în timp ce boala în
stadiu avansat (aproximativ 70% din pacienÆi) se referå la
fazele care depåçesc aceste limite. Pentru stadializare se folosesc
examenul fizic, radiografiile, scintigramele çi examenul måduvei
osoase. Într-o anumitå måsurå, definiÆia stadiului incipient
se referå çi la posibilitatea de a cuprinde tumora cunoscutåîn câmpul de radioterapie. Astfel, ganglionii supraclaviculari
contralaterali, interesarea nervului laringeu recurent çi obstrucÆia
venei cave superioare pot intra în acest stadiu de boalå. Totuçi,
tamponada cardiacå, revårsatele pleurale maligne çi interesarea
parenchimatoaså pulmonarå bilateralå sunt atribuite, în general,
stadiului avansat al bolii, datoritå dimensiunii mari a câmpului
de iradiere necesar pentru a acoperi boala în întregime.
PROCEDURI GENERALE DE STADIALIZARE (vezi
tabelul 90-4) ToÆi pacienÆii cu cancer pulmonar trebuie så
aibå o anamnezå completå çi un examen fizic care så evalueze
toate celelalte probleme medicale, starea generalå çi pierderea
ponderalå, ultimele douå având valoare prognosticå ridicatå.Examenul ORL este necesar din cauza frecventei apariÆii a
unor cancere secundare în acest teritoriu. Deçi nu se efectueazå
la fiecare pacient, bronhoscopia cu fibre optice råmâne metoda
de bazå pentru stadializarea bolii çi pentru urmårire, furnizând
material biopsic pentru examenul anatomopatologic çi informaÆii
despre dimensiunea tumorii, localizare, gradul de obstrucÆie
bronçicå çi recurenÆå.
Radiografia toracicå este necesarå pentru evaluarea dimen-
siunii tumorii çi este util så se examineze, pentru comparaÆie,
çi filme mai vechi. TC este utilå în stadializarea preoperatorie,
în cancerul pulmonar cu alt tip de celule decât cele mici, la
detectarea ganglionilor mediastinali, a extensiilor pleuraleçi a determinårilor abdominale oculte (de exemplu, în ficat
çi glandele suprarenale), ca çi la planificarea radioterapiei
pentru stabilirea câmpurilor de iradiere, astfel încât så permitå
cuprinderea întregii tumori cunoscute, evitând, pe cât mai
mult posibil, Æesutul normal. Totuçi, interesarea ganglionilor
limfatici mediastinali trebuie documentatå histologic. Astfel,
prelevarea de ganglioni prin mediastinoscopie sau toracotomie,pentru a stabili prezenÆa interesårii ganglionare N2 sau N3,
este de importanÆå vitalå în deciderea sau respingerea intervenÆiei
chirurgicale cu intenÆie curativå la pacienÆii cu alt tip de cancerpulmonar decât cel cu celule mici, aflaÆi în stadiul I, II sau
III de boalå. Aceasta este în mod particular valabilå pentrupacienÆii cu anomalii modeste la TC toracicå. De asemenea,
doar dacå anomaliile la examenul TC sunt neechivoce, maligni-
tatea leziunilor suspecte abdominale trebuie confirmatå çi
prin alte metode, precum aspiraÆia pe ac fin, când pacientul,
de altfel, este propus pentru tratamentul curativ. În cancerulpulmonar cu celule mici, TC se foloseçte pentru planificarea
iradierii toracice çi evaluarea råspunsului la tratamentul
chimioterapeutic çi radioterapeutic. În urmårirea pacienÆilor
dupå operaÆie sau radioterapie, ambele fiind metode care fac
ca interpretarea radiografiilor toracice så fie mai dificilå, TC
este o metodå superioarå de decelare a recurenÆei tumorale.
Dacå existå semne sau simptome sugestive pentru interesarea
tumoralå a vreunui organ, se practicå TC sau scintigrame
(de exemplu, cerebrale, hepatice sau ale osului), precum çi
radiografii ale oricårei leziuni osoase suspecte. Orice leziune
accesibilå, suspectå, trebuie biopsiatå atunci când diagnosticul
histologic nu a fost încå elucidat sau decizia de tratamentdepinde de natura tumoralå sau netumoralå a acelei leziuni.
La pacienÆii care se prezintå cu o leziune tumoralå vizibilå
pe radiografia toracicå çi care nu au o contraindicaÆie evidentå
chirurgicalå sau radioterapeuticå la prima evaluare, trebuie
investigat mediastinul. Modul de abordare a acestor pacienÆi
diferå de la un centru la altul çi include un TC toracic çi
mediastinoscopie (tumorile de partea dreaptå) sau mediastinos-tomie lateralå (tumorile de partea stângå) la toÆi pacienÆii,
urmate de toracotomie pentru stadializarea mediastinului.
La pacienÆii la care boala este limitatå la torace, dar nerezecabilå,
çi care sunt, astfel, candidaÆi pentru chimioterapie neoadjuvantå
çi intervenÆie chirurgicalå sau pentru radioterapie curativå,se fac alte teste pentru a evalua simptomele specifice. La
pacienÆii la care cancerul cu alt tip de celule decât cele mici
nu are sancÆiuni chirurgicale çi radioterapeutice sau combinaÆii
ale acestora cu chimioterapia, sunt indicate toate procedurile
de mai sus plus bronhoscopie cu fibre optice pentru evaluareahemoptiziei, a obstrucÆiei sau a pneumonitei, precum çi
toracocenteza cu examenul citologic al lichidului (çi tub de
dren toracic), dacå acesta este prezent. Ca o regulå, o descoperire
radiologicå a unei leziuni izolate (cum ar fi o glandå suprarenalå
måritå) trebuie confirmatå prin biopsie aspirativå ca fiind
malignå, înainte de a respinge o intervenÆie terapeuticå cu
intenÆie curativå.
STADIALIZAREA CANCERULUI PULMONAR CU
CELULE MICI Stadializarea preterapeuticå a pacienÆilor
cu cancer pulmonar cu celule mici documentat histologic
cuprinde evaluarea iniÆialå generalå a cancerului pulmonar,
ca çi bronhoscopia cu fibre optice cu biopsie çi lavaj, necesarepentru determinarea extensiei tumorale înainte de tratament;
TC cerebral, deoarece 10% din pacienÆi au metastaze; biopsia
çi aspiraÆia måduvei osoase, deoarece 20-30% din pacienÆi
au tumorå medularå; TC (ficat) çi scintigramå (osoaså) dacå
existå simptome sau alte elemente sugestive pentru interesarea
acestor zone. TC toracic çi abdominal este foarte utilå pentru
evaluarea çi urmårirea tumorii ca råspuns la tratament, iarTC toracicå este utilå pentru planificarea câmpurilor de iradiere.
Dacå apar semne sau simptome de compresie a måduvei
spinårii sau leptomeningitå, se practicå o mielogramå sau
RMN, împreunå cu citologia lichidului cerebrospinal pentru
determinarea oportunitåÆii terapiei locale la locul de compresie(de obicei radioterapie) sau chimioterapie intratecalå (de obicei
cu metotrexat) când se deceleazå celule maligne. În plus,
TC cerebral poate decela eventualele metastaze cerebrale asociate
frecvent metastazelor medulare sau leptomeningeale.
DETERMINAREA REZECABILITÅæII ÇI A OPERA-
BILITÅæII La pacienÆii cu cancer pulmonar cu celule alt
tip decât cele mici, contraindicaÆiile majore de intervenÆie
Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

PARTEA A ÇASEA
Oncologie çi hematologie 608
chirurgicalå sau radioterapie unicå sunt: metastazele extratoracice
la distanÆå, sindromul de venå cavå superioarå, paralizia nervuluifrenic çi a corzilor vocale, revårsatul pleural malign, tamponada
cardiacå, tumora situatå la mai puÆin de 2 cm de carinå (fårå
soluÆie chirurgicalå, dar probabil vindecabilå radioterapeutic),
metastazå în plåmânul opus, tumora endobronçicå bilateralå
(posibil vindecabilå prin radioterapie), metastazele în ganglioniilimfatici supraclaviculari, metastazele limfatice în mediastinul
contralateral (potenÆial curabile prin radioterapie), interesarea
trunchiului principal al arterei pulmonare. Deoarece diagnosticul
histologic de cancer pulmonar cu celule mici se asociazå de
obicei cu alte elemente de nerezecabilitate, dacå toate celelalte
elemente sugereazå posibilitatea rezecÆiei aceastå opÆiune trebuie
luatå în considerare. Aceasta se întâmplå de obicei în localizårilemici periferice ale cancerului pulmonar cu celule mici (vezi
mai jos).
STADIALIZARE FIZIOLOGICÅ PacienÆii cu cancer
pulmonar au çi alte probleme de sånåtate, printre care afecÆiuni
cardio-pulmonare sau legate de boala obstructivå cronicåpulmonarå, ca çi alte probleme medicale. Pentru ameliorarea
stårii preoperatorii se instituie måsuri pentru corectarea anemiei,
dezechilibrelor hidro-electrolitice, infecÆiilor, aritmiilor, pentru
întreruperea fumatului çi se administreazå tratament adecvat
al afecÆiunilor respiratorii asociate. Deoarece, de obicei, nu
se poate anticipa dacå este necesarå o lobectomie sau o
pneumectomie pânå în momentul operaÆiei, modalitatea conser-vativå constå în limitarea intervenÆiei de rezecÆie la pacienÆii
care pot tolera o pneumectomie. Mai mult, existenÆa unui
infarct miocardic în ultimele trei luni înainte de operaÆie este
o contraindicaÆie pentru intervenÆia chirurgicalå toracicå,
deoarece 20% din pacienÆi decedeazå prin reinfarct, în timpce un infarct în ultimele çase luni este o contraindicaÆie relativå.
ContraindicaÆiile majore mai cuprind aritmii majore necontrolate,
capacitåÆi respiratorii maxime mai mici de 40% din valorile
prezise, VEMS < 1 l, retenÆia de CO
2 (care este mai severå
decât hipoxemia) çi hipertensiunea pulmonarå severå. IndicaÆiade intervenÆie chirurgicalå când VEMS este între 1,1 çi 2,4 l
presupune o judecatå atentå, în timp ce VEMS de peste 2,5
l permite, de obicei, pneumectomia. La pacienÆii cu afectare
pulmonarå la limitå çi suspiciune de hipertensiune pulmonarå,
scintigrama pulmonarå de ventilaÆie çi perfuzie stabileçte
operabilitatea fiziologicå. Activitatea pe scintigramele de
ventilaÆie-perfuzie se sumeazå pentru fiecare plåmân dinincidenÆa anterioarå çi posterioarå, iar raportul dintre activitatea
normalå çi a întregului plåmân se înmulÆeçte cu VEMS.
Pneumectomia este fiziologic tolerabilå dacå aceastå valoare
este mai mare decât 1 l.
TRATAMENT
Dupå stabilirea diagnosticului histologic çi a stadiului anatomicçi fiziologic, poate fi formulat modul de tratament al pacienÆilor
cu cancer pulmonar (tabelul 90-5). Chiar dupå ce s-a pusdiagnosticul, pacienÆii vor fi încurajaÆi så renunÆe la fumat.
Cei care renunÆå evolueazå mai bine decât cei care continuå
så fumeze.
Cancerul pulmonar cu alte tipuri de celule decât cele
mici: forma localizatå
INTERVEN æIE CHIRURGICALÅ La
pacienÆii cu cancer pulmonar de acest tip în stadiu I çi II
(vezi tabelul 90-3) care pot tolera operaÆia, tratamentul deelecÆie este rezecÆia pulmonarå. În stadiul IIIA, la vârstå
acceptabilå, cu anatomie çi funcÆie cardiopulmonarå favorabile,
se face, de asemenea, rezecÆia. Dacå este posibilå rezecÆia
completå, supravieÆuirea la cinci ani pentru stadiul N1 este
de aproximativ 50% çi de numai 20% pentru N2. Totuçi,la numai 20% din totalitatea pacienÆilor în N2 rezecÆia este
posibilå din punct de vedere tehnic, iar în marea majoritate,stadiul N2 este diagnosticat numai la toracotomie. IntervenÆia
chirurgicalå pentru boala N2 este problema cea mai contro-
versatå în tratamentul chirurgical al cancerului pulmonar.
În aceastå privinÆå, este util så se împartå stadiul N2 în
boalå „minimå“ (interesarea unui singur ganglion, cu focaremicroscopice, de regulå descoperite la toracotomie sau
mediastinoscopie) çi boalå mai „avansatå“, voluminoaså,
mai frecventå, evidentå la TC çi descoperitå preoperator.
PacienÆii cu ganglioni limfatici mediastinali prinçi contralateral
sau bilateral (N3), cu interesarea extracapsularå a ganglionilorsau cu ganglioni fixaÆi sunt consideraÆi în afara resurselor
chirurgicale. Printre noile metode de convertire a pacienÆilor
din stadiul nerezecabil în cel rezecabil se numårå rezecÆiaTabelul 90-5
Rezumatul abordårii terapeutice la pacienÆii cu cancer pulmonar
CANCER PULMONAR CU ALTE TIPURI DE CELULE
DECÂT CELE MICI
Stadiile I çi II, unii în IIIA
RezecÆie chirurgicalå pentru stadiile I, II
RezecÆie chirurgicalå cu disecÆie completå a ganglionilor
mediastinali çi luarea în considerare a chimioterapiei
neoadjuvante pentru stadiul IIIA cu „interesare minimå N2“
(descoperitå la toracotomie çi mediastinoscopie)
RT postoperatorie la pacienÆii descoperiÆi cu N2, dacå nu s-a
administrat chimioterapie neoadjuvantå
RT cu potenÆial curativ pentru pacienÆii „neoperabili“
Stadiul IIIA cu tipuri selectate de tumori T3:
Tumori cu invazia peretelui toracic (T3): rezecÆie în bloc a
tumorii, împreunå cu peretele toracic interesat, çi luarea în
considerare a radioterapiei postoperatorii
Tumori de çanÆ superior (Pancoast) (T3): radioterapie
preoperatorie (3000-4500 cGy), urmatå de rezecÆia în bloc a
plåmânului interesat çi a peretelui toracic, luând în considera-
re radioterapia postoperatorie sau brahiterapia intraoperatorie
Interesarea proximalå a cåilor aeriene (<2 cm de carinå), fårå
ganglioni mediastinali: rezecÆia tip sleeve, dacå este posibilå,
påstrând Æesutul pulmonar distal normal sau pneumectomie.
Stadiul IIIA „ boalå avansatå, voluminoaså, N2 evidentå clinic“
(descoperitå preoperator) çi stadiul IIIB care poate fi inclus
într-un câmp de radioterapie:
RT+chimioterapie cu potenÆial curativ dacå starea generalå este
acceptabilå; altfel, RT izolatå
De considerat chimioterapia neoadjuvantå çi rezecÆia chirur-
gicalå pentru stadiul IIIA cu interesare avansatå N2
Stadiul IIIB cu invazie carinalå (T4) fårå interesare N2: de
considerat pneumectomia cu rezecÆie trahealå în mançon cu
reanastomozå directå la bronhia principalå controlateralå
Stadiul IV çi IIIB mai avansat:
RT la sediile simptomatice
Chimioterapie pentru pacienÆii cu stare generalå bunå çi leziuni
evaluabile
Drenaj pleural pentru revårsatele pleurale maligne mari
De considerat rezecÆia tumorii primare çi metastazelor pentru
metastaze izolate în creier sau suprarenale
CANCER PULMONAR CU CELULE MICI
Stadiu limitat (stare generalå bunå): chimioterapie combinatå+RT
toracicå
Stadiu avansat (stare generalå bunå): chimioterapie combinatå
Tumori complet responsive (toate stadiile): RT cranialå profilacticå
PacienÆi cu stare generalå alteratå (toate stadiile)
Chimioterapie combinatå cu doze modificate
RT paliativå
TOæI PACIENæII
Radioterapie pentru metastaze cerebrale, compresia måduvei
spinårii, leziuni osoase litice pe oasele de susÆinere, leziuni
locale simptomatice (paralizii nervoase, obstrucÆia cåilor
aeriene, hemoptizii în cancer pulmonar cu alte celule decât mici
çi în cancerul cu celule mici care nu råspunde la chimioterapie)
Diagnosticul çi tratamentul adecvate celorlalte probleme
medicale çi terapia de susÆinere în timpul chimioterapiei
Îndemnul de a opri fumatul
Includerea în studii experimentale clinice pe criterii de eligibilitate
Abrevieri : RT, radioterapie, CT, chimioterapie
Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

609CAPITOLUL 90
Neoplasme pulmonareperetelui toracic pentru extensia directå a tumorii, pneumec-
tomia pe planul de clivaj traheal çi lobectomia pe planulde clivaj pentru leziunile din apropierea carinei. Chimioterapia
neoadjuvantå (preoperatorie) då un råspuns tumoral bun
în 50 pânå la 60% din cazuri çi aduce mulÆi pacienÆi, din
cei care råspund, în stadiul rezecabil. Chirurgia toracicå
videoasistatå (VATS) via toracoscopie este în curs de evaluare,dar nu este o metodå general acceptatå pentru rezecÆia curativå
a cancerului pulmonar.
Extinderea rezecÆiei depinde de decizia chirurgicalå intraope-
ratorie. În general, rezecÆia conservativå, care include toate
tumorile cunoscute, este urmatå de o supravieÆuire egalå
cu cea dupå tehnicile mai extensive. Totuçi, lobectomia
este superioarå rezecÆiei zonale, în privinÆa recurenÆelorlocale. Astfel, lobectomia este preferatå pneumectomiei çi
rezecÆiei zonale, în timp ce aceasta çi segmentectomia sunt
rezervate pacienÆilor cu rezervå pulmonarå scåzutå çi leziuni
mici periferice. Aproximativ 43% din pacienÆii cu cancer
pulmonar suferå toracotomie. Din aceçtia, 76% suferå orezecÆie definitivå, 12% sunt exploraÆi pentru extensia bolii,
iar 12% suferå o intervenÆie paliativå, låsând pe loc o parte
a tumorii. ProporÆia supravieÆuitorilor pe termen lung dupå
intervenÆie chirurgicalå radicalå este superioarå în toate
centrele de chirurgie toracicå oncologicå din Statele Unite
(vezi tabelul 90-3). Aproximativ 30% din toÆi pacienÆii care
au suferit o rezecÆie curativå supravieÆuiesc 5 ani, iar 15%supravieÆuiesc 10 ani. Mortalitatea spitaliceascå la 30 de
zile dupå intervenÆie este totuçi destul de mare în centrele
mari, 3% pentru lobectomie çi 6% pentru pneumectomie.
Astfel, mulÆi pacienÆi care iniÆial au putut fi consideraÆi ca
având o rezecÆie „curativå“, în final mor, de regulå prinmetastaze (de regulå în 5 ani de la intervenÆia chirurgicalå).
TRATAMENTUL CARCINOAMELOR OCULTE ÇI ÎN STADIUL 0Când
citologia sputei, ca metodå de screening, aratå celule maligne,
în timp ce radiografia toracicå este normalå (stadiul tumoral
TX), leziunea trebuie localizatå. Peste 90% din acestea potfi localizate prin examinarea cu atenÆie a arborelui bronçic
cu bronhoscopul cu fibre optice sub anestezie generalå,
prin recoltarea unei serii de periaje çi biopsii. De multe
ori, la aceçti pacienÆi se observå carcinomul in situ sau
leziuni multicentrice. Recomandarea cea mai frecventå este
pentru rezecÆia chirurgicalå conservativå, ceea ce permite
îndepårtarea cancerului çi påstrarea parenchimului pulmonar,chiar dacå marginile bronçice sunt pozitive pentru carcinom
in situ. SupravieÆuirea generalå la 5 ani este de aproximativ
60% la aceste cancere oculte. Este indicatå urmårirea îndea-
proape a acestor pacienÆi, din cauza incidenÆei crescute a
celui de-al doilea cancer primitiv pulmonar (aproximativ5% pe pacient/an). O nouå metodå de abordare a acestor
pacienÆi cu leziuni in situ sau multicentrice se face prin
administrarea de hematoporfirinå (care localizeazå tumora
çi o face sensibilå la luminå), urmatå de fototerapie bronho-
scopicå.
NODULUL PULMONAR SOLITAR Când un pacient se prezintå
cu un nodul pulmonar solitar, asimptomatic (definit ca oopacitate îmconjuratå de Æesut pulmonar normal aerat, cu
margini bine delimitate, de forme diferite, cu diametrul de
1 pânå la 6 cm), trebuie decis dacå se impune tratamentul
chirurgical de rezecÆie sau este suficientå urmårirea pacientului.
Aproximativ 35% din totalitatea leziunilor de acest fel suntmaligne la adulÆi, majoritatea fiind cancer pulmonar primitiv,
în timp ce numai 1% sunt maligne la pacienÆii nefumåtori
mai tineri de 35 de ani. Sunt necesare o anamnezå completå,
inclusiv anamneza fumatului, examenul fizic, analize de
rutinå, bronhoscopia çi radiografiile toracice anterioare.
Dacå diagnosticul nu este elucidat pe moment, existå urmåtorii
factori de risc care pot înclina balanÆa pentru rezecÆie camodalitate de stabilire a diagnosticului histologic: anteceden-
tele de fumåtor, vârsta de cel puÆin 35 de ani, o leziune
relativ mare, lipsa calcificårii, simptome toracice, adenopatie,pneumonitå sau atelectazie asociate çi dezvoltarea tumorii
în comparaÆie cu radiografiile anterioare. În prezent, existånumai douå criterii radiologice de bazå pentru benignitatea
unui nodul pulmonar solitar: lipsa de creçtere pe o perioadå
de cel puÆin 2 ani çi anumite modele caracteristice ale
calcificårii. Numai calcificårile nu exclud caracterul malign.
Totuçi, un nucleu central dens, focare multiple punctiformeçi calcificårile în „ochi de bou“ (granulom) çi „bob de porumb“
(hamartom) sugereazå o leziune benignå.
Când radiografiile anterioare nu sunt disponibile çi calcifi-
cårile caracteristice sunt absente, se aplicå urmåtoarea schemå:
pacienÆii nefumåtori cu vârsta mai micå de 35 de ani pot fi
urmåriÆi prin radiografii toracice la fiecare 3 luni timp de
un an çi apoi o datå pe an. Dacå existå o creçtere semnificativåa leziunii, este necesar diagnosticul histologic. Pentru pacienÆii
de peste 35 de ani çi pentru toÆi pacienÆii fumåtori, diagnosticul
histologic este necesar de la început. Aceasta se poate face
fie în momentul rezecÆiei nodulului, fie, dacå pacientul are
un risc operator mare, prin biopsie transtoracicå cu ac fin.În anumite instituÆii, aspiraÆia cu ac fin se face, de regulå,
preoperator la toate aceste leziuni; totuçi, toate leziunile
pozitive vor fi rezecate, iar citologia negativå va fi în
majoritatea cazurilor confirmatå de examenul histologic
al specimenului rezecat. Deçi s-a încercat evitarea operaÆiei,
probabilitatea mare de a gåsi o tumorå malignå (în mod
particular la fumåtorii peste 35 de ani) çi posibilitatea excelentåde vindecare prin intervenÆie chirurgicalå când tumora este
micå recomandå aceastå ultimå metodå pentru abordarea
acestor leziuni.
RADIOTERAPIA CU INTEN æIE CURATIVÅ PacienÆii în stadiul
III çi cei aflaÆi în stadiile I çi II, care refuzå intervenÆiachirurgicalå sau care nu sunt candidaÆi la o operaÆie de rezecÆie
pulmonarå din motive medicale, vor face radioterapie cu
intenÆie curativå. Decizia de administrare a radioterapiei
în dozå mare çi posibil curativå se bazeazå pe gradul de
extindere a bolii çi pe volumul de torace care necesitå iradiere.PacienÆii cu metastaze la distanÆå, ganglioni supraclaviculari
prezenÆi, revårsat pleural sau prindere a cordului, nu sunt
în general candidaÆi la radioterapie. Perioada medie de
supravieÆuire la pacienÆii la care nu se poate face o operaÆie
de rezecÆie, cu cancer pulmonar cu celule altele decât cele
mici localizat la nivelul toracelui çi care fac radioterapie
primarå cu intenÆie curativå, este mai micå de 1 an. Totuçi,6% din aceçti pacienÆi supravieÆuiesc la 5 ani çi pot fi
consideraÆi vindecaÆi numai dupå radioterapie. Pe lângå
posibilitatea de vindecare, radioterapia, prin controlul asupra
tumorii primare, poate creçte calitatea çi durata vieÆii la
pacienÆii nevindecaÆi. De obicei, tratamentul se face cu dozede 55 pânå la 60 Gy (5500-6000 rad), cu o atenÆie specialå
orientatå asupra parenchimului pulmonar çi celorlalte organe
toracice incluse în planul de tratament çi anume måduva
spinårii, cordul çi esofagul. PacienÆii cu o boalå pulmonarå
preexistentå nu vor beneficia de întregul plan terapeutic,
din cauza efectului negativ al radiaÆiilor asupra funcÆiei
pulmonare. Studiile recente sugereazå posibilitatea radiote-rapiei continue în doze fracÆionate. ApariÆia pneumonitei
de iradiere este proporÆionalå cu doza de iradiere çi cu volumul
pulmonar inclus în câmpul de iradiere. Sindromul clinic
complet (dispnee, febrå çi infiltrate radiologice corespunzåtoare
câmpului iradiat) apare la 5% din cazuri. Esofagita acutåde iradiere poate apårea în cursul tratamentului, dar, de
obicei, este autolimitatå, în timp ce leziunile måduvei spinårii
trebuie evitate printr-o planificare atentå a tratamentului.
Radioterapia toracicå fracÆionatå în douå çedinÆe pe zi poate
atinge doze mari fårå o toxicitate ridicatå. Acest mod de
abordare s-a aplicat pentru cancerul pulmonar cu celule
mici. În plus, brahiterapia (iradierea localå prin plasarea
Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

PARTEA A ÇASEA
Oncologie çi hematologie 610
de „seminÆe“ radioactive într-un cateter în patul tumoral)
asigurå o cale de a administra local doze mari, cruÆând Æesutulnormal din jur.
TRATAMENTUL COMBINAT CU INTEN æIE CURATIVÅ În multe
centre se administreazå radioterapie în doze mari postoperator,
dacå intraoperator se evidenÆiazå N1 sau N2, iar radioterapia
curentå este consideratå standard pentru N2. Totuçi, un studiurandomizat aratå cå radioterapia postoperatorie nu creçte
supravieÆuirea, deçi exercitå un control local bun asupra
tumorii.
Un caz special, carcinoamele care produc sindromul Pan-
coast sunt tratate de obicei chirurgical çi cu radioterapie.
La aceçti pacienÆi, criteriile de stadializare preoperatoriile
includ pe cele uzuale çi mediastinoscopia çi TC pentru deter-minarea extensiei tumorii, precum çi examen neurologic
(uneori cu investigarea conducerii nervoase) pentru eventuale
afecÆiuni neurologice. De obicei, nu este necesar diagnosticul
histologic, deoarece localizarea tumorii çi distribuÆia durerii
permit o acurateÆe diagnosticå de peste 90%. Dacå mediasti-noscopia este negativå la o tumorå cu sindrom Pancoast,
existå douå modalitåÆi de tratament. Prima constå în iradierea
preoperatorie – 30 Gy (3000 rad) în zece cure – în aria
respectivå, urmatå de rezecÆia în bloc a tumorii çi a peretelui
toracic interesat in interval de trei pânå la çase såptåmîni
mai târziu. La 3 ani, supravieÆuirea este de 42% pentru
carcinoamele epidermoide çi de 21% pentru adenocarcinoameçi carcinoamele cu celule mari. A doua modalitate constå
numai în radioterapie, în doze curative, fracÆionate dupå
metode standard çi are rate de supravieÆuire similare cu
prima. Deçi cancerul cu celule mici råspunde la chimioterapie,
aceastå modalitate nu este eficientå pentru cancerul pulmonarcu alt tip de celule decât cele mici. Deçi uneori apar rezultate
satisfåcåtoare çi la pacienÆii cu cancer cu alt tip de celule
decât cele mici, tratamentul paliativ çi curativ se asociazå
cu reacÆii adverse importante, iar beneficiile în ceea ce priveçte
supravieÆuirea pot fi reduse. Datoritå reacÆiilor adverse çicostului terapiei care sunt aproape similare la pacienÆii care
råspund çi la cei care nu råspund çi deoarece beneficiile în
ceea ce priveçte supravieÆuirea sunt mici la pacienÆii cu alt
tip de cancer decât cel cu celule mici trataÆi chimioterapic,
sunt necesare date de la studii pe un numår mare de pacienÆi
pentru a evalua utilitatea chimioterapiei în aceste condiÆii.
S-a efectuat o metanalizå privind beneficiile chimioterapiei
în cancerul pulmonar cu alt tip de celule decât cele mici,
utilizând datele prelucrate obÆinute de la 9387 de pacienÆi
incluçi în 52 de studii randomizate, publicate sau nepublicate,
având drept parametru principal supravieÆuirea globalå.
Rezultatele regimurilor moderne care includ cisplatinul suntfavorabile chimioterapiei în toate comparaÆiile. Studiile,
în stadiile precoce ale bolii, care comparå chirurgia cu chirurgia
plus chimioterapie, au evidenÆiat o scådere cu 13% a riscului
de deces la 5 ani la includerea chimioterapiei. Studiile în
stadiile avansate ale bolii localizate, comparând radioterapia
radicalå cu radioterapia plus chimioterapie, au evidenÆiat,
de asemenea, reducerea cu 13% a riscului de moarte la 2ani la includerea chimioterapiei.
Deçi aceste studii sunt la modul global, semnificative
statistic, beneficiile clinice pe care le evidenÆiazå sunt modeste.
Aceasta este valabil mai ales pentru stadiul IV de boalå, în
care supravieÆuirea este crescutå cu doar câteva luni. Celemai importante beneficii clinice au fost obÆinute atunci când
chimioterapia a fost asociatå radioterapiei în boala localå
avansatå (stadiul IIIB çi unii în stadiul IIIA) çi când chimio-
terapia a fost administratå preoperator ca neoadjuvant în
stadiul IIIA. Astfel, dacå raportul risc beneficii pentru folosirea
chimioterapiei este discutat adecvat cu pacienÆii, astfel de
tratamente pot fi administrate neinvestigaÆional. Deoareceexistå date care susÆin un beneficiu al chimioterapiei ca un
adjuvant pentru chirurgie în stadiile precoce ale bolii, limitelede încredere ale acestor date sunt largi, nu se poate recomanda
încå o astfel de chimioterapie adjuvantå ca terapie standard.
Spre deosebire de rezultatele bune obÆinute în studiile utilizând
cisplatin, studiile mai vechi, utilizând agenÆi alchilanÆi (care
nu se folosesc curent în cancerul pulmonar cu alt tip decelule decât cele mici), au avut tendinÆa så evidenÆieze un
efect dåunåtor al chimioterapiei. Sunt necesare studii rando-
mizate pentru a evalua utilitatea agenÆilor noi activi în cancerul
pulmonar cu alt tip de celule decât cele mici, incluzând
taxanii (paclitaxel çi docetaxel), vinorelbin, gemcitabin çi
camptotecine (topotecan çi CPT-11).
Cancerul pulmonar diseminat cu alte tipuri de celule
decât mici 70% din pacienÆii cu tumori nerezecabile au
un prognostic precar. De exemplu, supravieÆuirea medie
este de 34, 25, 17, 8 çi 4 såptåmâni, în funcÆie de scorul
stårii generale, çi anume: 0 (asimptomatic), 1 (simptomatic,
pacient complet mobilizabil), 2 (la pat < 50% din timp), 3(la pat > 50% din timp) çi 4 (pacient imobilizat la pat).
Aplicarea standard a tratamentului, folosirea judicioaså a
medicamentelor antialgice çi folosirea adecvatå a radiote-
rapiei constituie principalele elemente ale managementului
bolii. PacienÆii la care tumora primarå då simptome de
obstrucÆie bronçicå cu pneumonitå, hemoptizie sau obstrucÆie
de cåi respiratorii superioare sau a venei cave superioaresunt supuçi radioterapiei pentru tumora primarå. La pacientul
asimptomatic se indicå tratamentul profilactic pentru împie-
dicare apariÆiei simptomelor majore toracice. Totuçi, dacå
pacientul poate fi urmårit îndeaproape, se poate, de obicei,
amâna tratamentul pânå la apariÆia simptomelor. De regulå,se administreazå doza de 30-40 Gy (3000-4000 rad) timp
de douå pânå la patru såptåmâni. Simptomele care se amelio-
reazå în urma radioterapiei sunt: hemoptizia (84%), sindromul
de venå cavå superioarå (80%), dispneea (60%), tusea (60%),
atelectazia (23%) çi paralizia corzilor vocale (6%). Printrecelelalte simptome ale bolii metastatice cu sancÆiune radiotera-
peuticå se numårå tamponada cardiacå (se practicå pericar-
diocentezå çi radioterapie pentru întreaga arie cardiacå),
metastazele osoase dureroase (cu rezultat bun în 66% din
cazuri), compresiile cerebrale çi spinale çi interesarea plexului
brahial. De obicei, în compresiile cerebrale çi spinale se
mai poate folosi dexametazona (25-100 mg/zi în patru prize)cu scådere progresivå pânå la doza minimå care controleazå
simptomele.
Metastazele cerebrale constituie zone preferenÆiale de apariÆie
a recåderilor la pacienÆii cu adenocarcinoame pulmonare
altminteri controlate chirurgical sau radioterapeutic. Totuçi,existå câteva metode de abordare a acestei probleme.
Cheia unui tratament paliativ eficient constå în decelarea
complicaÆiilor çi începerea radioterapiei cât mai devreme
posibil. Revårsatele pleurale sunt destul de frecvente çi se
trateazå prin toracocentezå, la nevoie, fårå radioterapie.
Dacå sunt recurente çi simptomatice, se instituie drenajul
toracic çi se introduce un agent sclerozant (doxiciclina)intrapleural. În primul rând, cavitatea pleuralå este drenatå
complet. Se instileazå xilocainå 1% (15 ml), urmatå de
50 ml ser fiziologic. Apoi, 500-750 mg doxiciclinå HCl
se dizolvå în 100 ml ser fiziologic çi se injecteazå prin
tubul de dren. Acesta este clampat timp de 4 ore, dacå estetolerat, çi pacientul se roteçte în diferite poziÆii pentru distribuÆia
agentului sclerozant. Dupå 24-48 de ore, tubul de dren este
suprimat când drenajul este în cantitate micå (mai puÆin
de 100 ml în 24 de ore). Mai recent, se foloseçte toracoscopia
video-asistatå pentru drenajul çi tratamentul revårsatelor
maligne mari. Leziunile intrabronçice simptomatice care
dau recåderi dupå chirurgie çi radioterapie sau dezvoltareaunor asemenea leziuni la pacienÆii cu funcÆie pulmonarå
compromiså se pot trata greu prin terapia convenÆionalå.
Existå câteva metode de abordare a acestei probleme. Trata-
Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

611CAPITOLUL 90
Neoplasme pulmonarementul cu laser YAG (ytrium aluminium garnet), adminis-
trat prin intermediul bronhoscopului flexibil cu fibre optice(de regulå sub anestezie generalå), este o intervenÆie paliativå
la 80-90% din pacienÆi, chiar în caz de recurenÆå tumoralå
dupå radioterapie. Alte måsuri care pot îndepårta obstacolul
tumoral din cåile respiratorii constau în radioterapie localå
prin brahiterapie, terapie fotodinamicå, utilizând un agentfotosensibilizant, çi stenturi endobronçice.
CHIMIOTERAPIE La folosirea chimioterapiei în cancerele
cu alte celule decât mici trebuie puse în balanÆå beneficiile
çi toxicitatea. Totuçi, prin asemenea chimioterapie combinatå
se pot obÆine beneficii modeste în ceea ce priveçte supravie-
Æuirea (de 1-2 luni). În cadrul metaanalizelor mari citate
mai sus, studiile randomizate în boala avansatå, comparândterapia suportivå cu terapia suportivå plus chimioterapia,
aratå o reducere cu 27% a riscului de deces la adåugarea
chimioterapiei. La aproximativ 30 pânå la 40% din pacienÆi,
existå un råspuns obiectiv al tumorii, ca rezultat la aplicarea
chimioterapiei. Totuçi, regresia completå clinicå a tumorii(un råspuns complet ) apare în mai puÆin de 5% din cazuri.
PacienÆii la care tumora råspunde la chimioterapie au durate
de supravieÆuire semnificativ mai mari (în medie 30-40 de
såptåmâni) în comparaÆie cu pacienÆii care nu råspund la
tratament (10-20 de såptåmâni). Problema este cå pacienÆii
care råspund la tratament au çi un prognostic mai bun (o
stare generalå bunå) çi este greu de separat efectul acestuiade cel al chimioterapiei asupra duratei de supravieÆuire.
Totuçi, pacienÆii cu stare generalå bunå care råspund la
chimioterapie asociazå o supravieÆuire îndelungatå çi în
anumite cazuri dispariÆia simptomelor. Deci, la aceçti pacienÆi
cu cancer pulmonar cu alte celule decât mici çi care acceptåchimioterapie se indicå acest tratament numai dacå pacientul
este mobilizabil, are o tumorå bine definitå, care permite
evaluarea råspunsului la tratament, nu a primit chimioterapie
înainte çi poate înÆelege riscurile çi reacÆiile adverse ale
unui astfel de tratament. Chimioterapia trebuie condusåde un medic oncolog, care trebuie så utilizeze unul din
regimurile standard publicate, de exemplu, etoposid + cisplatin
çi, de asemenea, så administreze antiemeticele çi terapia
suportivå adecvatå. Noile medicamente cu activitate doveditå
în cancerul pulmonar cu alt tip de celule decât cele mici
includ paclitaxelul, vinorelbin çi gemcitabina. În final, toÆi
pacienÆii eligibili vor fi încurajaÆi så ia parte la studiileclinice destinate så determine beneficiile çi toxicitatea acestor
noi tratamente.
Cancerul pulmonar cu celule mici PacienÆii cu acest
tip de cancer, netrataÆi, au o supravieÆuire medie de numai
6 pânå la 17 såptåmâni, în timp ce pacienÆii care primescchimioterapie au supravieÆuire medie de 40 pânå la 70 de
såptåmâni. Astfel, chimioterapia combinatå sau nu cu radiote-
rapia sau chirurgia este tratamentul de bazå al cancerului
cu celule mici. Scopul tratamentului este o regresie clinicå
completå a tumorii, pe baza criteriilor de stadializare cunoscute,
în mod particular pe baza bronhoscopiei cu fibre optice,
cu biopsie çi lavaj. Råspunsul iniÆial, determinat la 6-12såptåmâni de la începutul tratamentului, este un predictor
bun pentru supravieÆuirea pe termen mediu sau lung çi pentru
eventuala vindecare. PacienÆii la care se obÆine o regresie
clinicå completå a tumorii supravieÆuiesc mai mult decât
pacienÆii cu o regresie parÆialå (reducerea tumorii cu maimult de 50%, fårå semne de progresie tumoralå în alte zone),
care supravieÆuiesc, la rândul lor, mai mult decât pacienÆii
la care nu existå nici un råspuns. În plus, supravieÆuitorii
pe termen lung (peste 3 ani) provin din grupul cu råspuns
complet.
Pe baza stadializårii iniÆiale, pacienÆii sunt împårÆiÆi în
stadii avansate sau limitate çi în capabili sau incapabili dea tolera chimioterapia combinatå sau asociatå cu radioterapie.
Chiar çi la aceçti pacienÆi selectaÆi, rata mortalitåÆii globale
dupå chimioterapia combinatå iniÆialå este de 5% în centrelemari. Aceastå situaÆie este comparabilå cu mortalitatea
operatorie în urma rezecÆiei pulmonare çi indicå nevoiaunei stadializåri fiziologice a pacienÆilor înaintea chimio-
terapiei. Acest tratament trebuie rezervat pacienÆilor în
ambulator, fårå chimioterapie sau radioterapie în antecedente,
fårå alte probleme majore de sånåtate çi cu funcÆie adecvatå
cardiacå, hepaticå, renalå çi a måduvei osoase. P
O2 arterial
trebuie så fie peste 6,6 kPa (50 mmHg) çi nu trebuie så
existe retenÆie de CO2. La toÆi pacienÆii cu una sau mai
multe disfuncÆii de acest tip, chimio- sau chimio-radioterapia
iniÆialå trebuie modificatå pentru evitarea toxicitåÆii. La
toÆi pacienÆii, chimioradioterapia trebuie completatå cu måsuri
suportive împotriva infecÆiei, hemoragiei sau a altor compli-
caÆii. Perioada de inducÆie trebuie supervizatå de un mediconcolog. Este esenÆialå o atenÆie sporitå asupra detaliilor
terapiei çi a conducerii zilnice a acesteia în primele 6 pânå
la 12 såptåmâni, pentru menÆinerea la valori reduse a mortali-
tåÆii induse de tratamentul în sine.
CHIMIOTERAPIE S-au stabilit mai multe regimuri de polichi-
mioterapie în cancerul pulmonar cu celule mici. În prezent,
combinaÆia utilizatå cel mai pe larg este etoposide plus
cisplatin, administratå la fiecare 3 såptåmâni, în ambulator.
Sunt esenÆiale îngrijiri suportive adecvate (terapie antiemeticå,
administrare de boluri de lichide çi såruri cu cisplatin,
monitorizarea hemogramei çi biochimiei serice, monitorizarea
pentru semne de sângerare sau infecÆie çi, în funcÆie denecesitåÆi, administrarea de eritropoietinå sau de factor de
stimulare a coloniilor de granulocite) çi ajustarea dozelor
de chimioterapie pe baza nadirului granulocitelor. Cura
chimioterapicå iniÆialå duce, de obicei, la o granulocitopenie
moderatå-severå (granulocite sub 500-1500/mm
3) çi tromboci-
topenie (plachete sub 50.000-100.000/mm3). Dupå tratamentul
iniÆial cu 6-8 cicluri de chimioterapie de inducÆie pacienÆii
sunt reevaluaÆi pentru a determina dacå au intrat în remisiune
clinicå completå , indicatå de dispariÆia completå a tuturor
leziunilor clinice çi a sindroamelor paraneoplazice, sau înremisiune parÆialå sau dacå nu råspund ori tumora progreseazå
(10% sau mai puÆin din pacienÆi). Ulterior, chimioterapia
se opreçte la pacienÆii care au råspuns. Chimioterapia prelungitå
nu s-a dovedit eficace. PacienÆii care nu råspund sau la
care progresia tumoralå este evidentå trebuie trecuÆi pe o
altå schemå, de preferinÆå fårå reacÆii încruciçate de rezistenÆå,
în încercarea de a obÆine un råspuns. Etoposidul oral, caunic agent, s-a dovedit cå aduce beneficii clinice în tratamentul
iniÆial al pacienÆilor vârstnici sau care au stare generalå
precarå.
RADIOTERAPIA Radioterapia în dozå mare – 40 Gy (4000 rad)
– se aplicå la nivelul întregului creier la pacienÆii cu metastazecerebrale. Iradierea profilacticå a craniului (IPC) poate fi
administratå pacienÆilor cu råspuns complet, deoarece va
scådea semnificativ apariÆia metastazelor cerebrale (care
apar la 60-80% dintre pacienÆii care supravieÆuiesc 2 sau
mai mulÆi ani çi care nu fac acest tratament profilactic),
dar acest tratament profilactic nu s-a dovedit cå prelungeçte
supravieÆuirea. Calitatea pe termen lung a vieÆii dupå IPCtrebuie studiatå în continuare, anumite studii indicând un
posibil deficit a funcÆiilor cognitive. În cazul leziunilor
progresive simptomatice la nivelul toracelui çi alte localizåri
critice, radioterapia, dacå nu a fost încå aplicatå, poate fi
recomandatå în dozå maximå – 40 Gy (4000 rad) – pentrutumorile toracice.
TRATAMENTUL COMBINAT Majoritatea pacienÆilor având
cancer pulmonar cu celule mici în stadiu limitat trebuie så
primeascå terapie combinatå cu etoposide çi cisplatin çi
radioterapie concomitentå. Apar reacÆii adverse acute çi
cronice care pot fi anticipate ca rezultat al chimioradioterapiei,
mai ales când chimioterapia çi radioterapia se administreazå
Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

PARTEA A ÇASEA
Oncologie çi hematologie 612
concomitent. Totuçi, analize retrospective asupra supravie-
Æuitorilor pe termen lung çi analiza eçecurilor locale la niveltoracic consecutiv chimioterapiei singure sugereazå cå
radioterapia toracicå este eficace çi astfel este recomandatå
curent pentru pacienÆii în stadiu limitat. PacienÆii trebuie
selectaÆi (boalå limitatå, indice de performanÆå între 0 çi 2
çi rezervå funcÆionalå pulmonarå bunå), astfel încât radioterapiaså poatå fi administratå în doze complete çi într-o manierå
în care så nu altereze prea mult funcÆia pulmonarå. Radiote-
rapeutul trebuie så fie pregåtit pentru a administra radioterapie
ajustatå sub aspectul formei câmpurilor, mai mult decât în
boala Hodgkin. Unele centre care administreazå radioterapie
de douå ori pe zi, concomitent cu chimioterapia cu etoposid
plus cisplatin, au raportat un control mai bun al tumorii çireacÆii adverse acceptabile. Pentru boalå extinså nu se
recomandå radioterapia. Totuçi, la unii pacienÆi (spre exemplu,
cei cu indice de performanÆå între 0 çi 1, funcÆie pulmonarå
bunå çi cu un singur sediu de extindere a bolii), poate fi
luatå în considerare asocierea radioterapiei cu chimioterapia.La toÆi pacienÆii, dacå simptomele locale nu se amelioreazå
cu radioterapia, se poate adåuga o curå de radioterapie.
Câteva centre din toatå lumea au raportat rate de vindecare
de 15-25% pentru stadiile limitate çi de 1-5% pentru stadiile
avansate. Global, o remisiune completå se obÆine la 50%
din pacienÆii în stadiul limitat çi 30% în stadiul avansat,
iar 90-95% din toÆi pacienÆii beneficiazå de o reducere obiectivåa tumorii (completå sau parÆialå). Råspunsul la tratament
creçte durata medie de supravieÆuire de la 2-4 luni (pacienÆii
netrataÆi) la 10-12 luni (stadiu avansat) çi la 14-18 luni
(stadiu limitat). Mai mult, cei mai mulÆi pacienÆi recunosc
ameliorarea simptomatologiei legate de tumorå çi îmbunå-tåÆirea stårii generale. Totuçi, menÆinerea unei ståri generale
bune de cåtre pacient în timpul curelor chimioterapice se
face numai prin conducerea atentå a tratamentului de cåtre
oncolog, pentru eliminarea posibilei toxicitåÆi terapeutice.
Alte scheme terapeutice noi în curs de a fi incluse în protocoaleclinice, precum noi combinaÆii medicamentoase, tratamentul
intensiv iniÆial sau de reinducÆie cu infuzie de måduvå osoaså
autologå, la fel ca çi noi combinaÆii de chimio-, radioterapie
çi chirurgie, toate trebuie administrate în contextul unui
protocol clinic aprobat.
În timp ce rezecÆia chirurgicalå nu este o intervenÆie de
rutinå recomandatå în cancerul pulmonar cu celule mici,unii pacienÆi ocazionali cu cancer cu celule mici satisfac
criteriile pentru rezecabilitate (stadiul I sau II fårå ganglioni
mediastinali). De asemenea, la alÆi pacienÆi, diagnosticul
histologic se pune pe piesele operatorii rezecate. Aceçti
pacienÆi au o ratå mare de vindecare (peste 25%) atuncicând se foloseçte chimioterapia combinatå adjuvantå.
NEOPLASME PULMONARE BENIGNE
Neoplasmele pulmonare benigne, mai puÆin de 5% din toatetumorile primare, sunt reprezentate de adenoamele çi hamar-
toamele bronçice (90% din leziunile de acest fel) çi de un
grup de neoplasme extrem de rare (condroame, fibroame,
lipoame, hemangioame, leiomioame, teratoame, pseudolim-
foame çi endometriozå). Diagnosticul çi metoda de tratamentsunt asemånåtoare pentru toate aceste neoplasme. Acestea
sunt tumori centrale, care dau obstrucÆia cåilor respiratorii,
tuse, hemoptizie çi pneumonite, cu sau fårå expresie radiologicå,
dar care sunt accesibile bronhoscopului cu fibre optice. Uneori
se pot prezenta asimptomatic, ca un nodul pulmonar solitar,çi vor fi evaluate dupå protocolul respectiv. În toate cazurile,
amploarea intervenÆiei chirurgicale se determinå intraoperator
çi, de cele mai multe ori, se practicå o intervenÆie conservatoare,
cu reconstrucÆie adecvatå.ADENOAMELE BRONÇICE Adenoamele bronçice (din
care 80% sunt centrale) sunt leziuni intrabronçice cu ratåmicå de creçtere çi reprezintå 50% din toate neoplasmele
pulmonare benigne. 80-90% sunt carcinoide, 10-15% sunt
tumori adenochistice (cilindroame) çi 2-3% sunt tumori muco-
epidermoide. Adenoamele apar la pacienÆii cu vârste între
15 çi 60 de ani (vârsta medie 45 de ani) ca leziuni intrabronçiceçi, de obicei, sunt simptomatice de mai mulÆi ani. PacienÆii
pot prezenta tuse cronicå, hemoptizie recurentå sau obstrucÆie
cu atelectazie, colaps lobar sau pneumonitå cu formare de
abces. Carcinoidul bronçic, care are de obicei o evoluÆie benignå,
çi cancerul cu celule mici, care este foarte agresiv, derivå
din acelaçi element epitelial bronçic, celula Kulchitsky. Aceastå
celulå face parte din sistemul APUD (amine precursor uptakeand decarboxylation). Carcinoidul poate secreta, la fel ca çi
cancerele cu celule mici, hormoni precum ACTH sau vasopresinå
çi pot da, açadar, sindroame paraneoplazice, care dispar odatå
cu rezecÆia tumorii. Mai mult, carcinoidul bronçic poate produce
sindromul carcinoid atunci când metastazeazå (de obicei înficat), sindrom care constå în flush cutanat, bronhoconstricÆie,
diaree çi leziuni valvulare cardiace (vezi capitolul 95), pe
care cancerul pulmonar cu celule mici nu le då. Uneori,
anatomopatologii întâmpinå dificultåÆi în diferenÆierea carcino-
idului de cancerul pulmonar cu celule mici. Tumorile carcinoide
agresive din punct de vedere histologic (denumite tumori
carcinoide atipice) metastazeazå în 70% din cazuri în ganglioniilimfatici regionali, ficat sau oase, în comparaÆie cu 5%, rata
de metastazare a carcinoidelor cu histologie tipicå.
Adenoamele bronçice de toate tipurile sunt uçor vizibile
bronhoscopic, din cauza dispoziÆiei lor endobronçice çi de
cele mai multe ori centrale, ceea ce permite prelevarea deÆesut pentru diagnosticul histologic. Deoarece sunt hipervas-
cularizate, pot sângera profuz dupå biopsie, iar acest lucru
trebuie anticipat. Adenoamele bronçice trebuie tratate ca çi
tumori potenÆial maligne çi este necesarå, deci, îndepårtarea
lor nu numai pentru ameliorarea simptomatologiei, dar çipentru cå pot fi local invazive, recurente sau pot metastaza
sau produce sindroame paraneoplazice. Excizia chirurgicalå
este tratamentul iniÆial în toate tipurile de adenom bronçic.
Amploarea intervenÆiei se decide intraoperator çi trebuie så
fie cât mai limitatå cu putinÆå. De multe ori este suficientå
bronhotomia cu excizie localå, rezecÆia pe planul de clivaj,
rezecÆia segmentarå sau lobectomia. SupravieÆuirea la cinciani dupå rezecÆia chirurgicalå este de 95% çi scade la 70%
în cazul interesårii ganglionilor limfatici regionali. Tratamentul
carcinoidului pulmonar metastatic este neclar, deoarece acesta
poate avea o evoluÆie foarte lentå sau o ratå de creçtere pe
durata a mai mulÆi ani, ori se poate comporta agresiv, ca uncarcinom pulmonar cu celule mici. Evaluarea ritmului de
dezvoltare çi a histologiei se face pentru fiecare pacient în
parte, pentru a determina când çi dacå sunt necesare chimio-
terapia sau radioterapia.
HAMARTOAMELE Hamartoamele pulmonare au o inci-
denÆå maximå la vârsta de 60 de ani çi sunt mai frecvente la
bårbaÆi decât la femei. Histologic, conÆin Æesut pulmonar normal(fibre musculare netede çi colagen), cu arhitecturå dezorganizatå.
Sunt situate de obicei la periferie, sunt mute clinic çi cu un
comportament benign. Deçi ar fi de preferat evitarea toracotomiei
la aceçti pacienÆi mai în vârstå, dacå imaginea radiologicå
nu este patognomonicå pentru hamartom (calcificåri în formåde „bob de porumb“), leziunile trebuie de obicei rezecate,
pentru precizarea diagnosticului, mai ales dacå pacientul este
fumåtor.
TUMORI PULMONARE METASTATICE
Plåmânul este locul frecvent de metastazare a tumorilor primaredin alte organe. De obicei, boala metastaticå este consideratå
incurabilå. Totuçi, existå douå situaÆii distincte care trebuie
luate în considerare. În primul rând, este dezvoltarea unei
Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.