Ocluzia Intestinala

CUPRINS

CAPITOLUL 1

NOȚIUNI INTRODUCTIVE

. DEFINIȚIE

Ocluzia intestinală este un sindrom clinic caracterizat prin întreruperea tranzitului pentru

materii fecale și gaze cu consecințele sale indiferent de cauză și mecanism.

Denumirea lor s-a făcut diferit în raport de mecanism: ocluzie (lat. claudere =închidere), ileus (gr. eileos= răsucire), ostrucție (engl. obstruction=astupare). Foarte fregvent se folosește termenul de ileus mai ales pentru ocluziile funcționale deși nu există răsucirea sau obstrucția ansei, dar și pentru unele ocluzii mecanice–ileus biliar .

Ocluzia intestinală este o boală întodeauna gravă ce reclamă o atitudine de urgență, cu o echilibrare medicală riguroasă și de cele mai multe ori, asociate cu un gest chirurgical al cărui obiectiv principal este scoaterea bolnavului din ocluzie.

Oprirea tranzitului poate fi provocată de un obstacol mecanic, sau de un obstacol dinamic.

FIG . NR 1 – OCLUZIA INTESTINALĂ

1.2. CLASIFICARE

Din punct de vedere etiopatogeniei ocluziile se împart în două grupe :

Ocluzia mecanică – oprirea tranzitului poate fi provocată de un obstacol mecanic, situat oriunde în lungul intestinului subțire sau al intestinului gros;

Ocluzia dinamică (funcțională) – oprirea tranzitului este datorată unei tulburări funcționale a motilității intestinale fie prin exagerarea contracției musculaturii peretelui intestinal, fie prin pareza sau paralizia acesteia.

OCLUZII DINAMICE SAU FUNCȚIONALE

Nu au obstacol, lumenul intestinal fiind liber. La răndul lor acestea se împart în:

Paralitice ca urmare a inhibării contracție musculaturii netede a intestinului;

Spastice datorate spasmului musculaturii intestinale.

OCLUZII MECANICE SAU ORGANICE

Nu au lumenul liber datorată obstrucției sau strangulării acestuia

Obstrucția presupune existența unui ostacol intestinal fără tulburări circulatorii intestnale, ca urmare a unor corpi străini intralumenali sau compresiuni externe;

Strangularea reprezintă asocierea unui obstacol cu tulburări circulatorii intestinale. Ea se produce pe segmente mobile ale intestinului prin volvulare prin invaginație sau prin strangulare .

Din punct de vedere topografic, ocluziile pot fi :

Înalte localizate pe intestinul subțire duoden sau la pilor;

Joase ce afectează în special, intestinul gros

Din punct de vedere clinico-evolutiv se descriu ocluzii:

Acute, instalate brsusc, cu evoluție rapidă și gravă;

Subacute cu instalare mai puțin rapidă și cu evoluție mai lentă;

Cronice se instalează lent și au evoluție îndelungată.

În raport de existența tulburărilor vasculare ale intestinului, ocluziile pot fi:

Neischemiante fără interesarea vasculară a zonei afectate așa cum sunt ocluziile funcționale și cele prin obturare;

Ischemiante ce afectează teritoriu vascular aferent ca în cazul ocluziilor prin strangulare.

Clasificarea chirurgicală este circumstanțială și împarte ocluziile în:

Primitive ce survin la bolnavi neoperații;

Secundare – apar postoperator imediat sau la persoanele ce au suferit intervenții operatorii în antecedente.

1.3. ETIOLOGIE

Ocluzia intestinală mecanică poate să survină fie prin obstrucție fie prin stangulare .

Tumori maligne sau benigne (prezente în interiorul sau în afara tractului intestinal care comprimă ansele)

Un corp străin (ghem de ascarizi , fecaloame :formate din materii fecale întărite)

Stenoze (inflamatorii în procese tuberculoase, care în stadiul de cicatrizare retractează pereții stenozând lumenul intestinal sau stenoze cicatriciale postraumatic sau postoperatorii).

Invaginația intestinală cauză fregventă de ocluzie intestinală la copii foarte mici, survine intubarea unei porțiuni de intestin în altul ca un deget de mănușă.

Volvulus (torsiune) răsucirea ansei intestinale în jurul axului său mezenteric sau în jurul unei bride.

Bride urmarea unui proces inflamator apărut după intervenții chirurgicale sau după peritonite și care comprimă intestinul.

Diferite hernii externe și strangulări interne (un inel de hernie în care intră o ansă intestinală și nu poate să revină). Cu timpul se mărește conținutul ansei și începe strangularea, cu ischemie a ansei .

Ocluziile prin strangulare pot survenii și în cadrul herniilor (angajarea peretelui intestinal sau unui segment de intestin într-un orificiu normal sau anormal al cavității abdominale. De aceea, ocluziile prin strangularea sunt mai grave ca cele prin obstrucție. Ocluzia intestinală dinamică survine fie prin paralizia musculaturii intestinului, fie prin spasmul acesteia. Stimulii nervoși care determină ocluzia funcțională pot fi declanșați de:

Afectiuni abdominale

Inflamații ale mucoasei :musculoasei sau seroasei intestinului

Peritonite generealizate sau localizate

Hemoperitoneu

Pancreatită

Hemoragii digestive

Infarct mezenteric

Afecțiuni ale sistemului nervos

Traumatisme craniene

Traumatisme medulare

Boli neuropsihice

Intoxicații

Uremie

Intoxicații profesionale

Toxicomanii

Alte boli

Toracice (traumatisme, embolii pulmonare, infarct miocardic)

Boli ale organelor retroperitoneal(colica nefritică, tumori retroperitonean)

Boli ale aparatlui genital

FIG. NR 2 OCLUZIE PRIN STANGULARE

FIG. NR 3 OCLUZIE PRIN VOLVULUS

1.4. EPIDEMIOLOGIE

Ocluzia intestinală reprezintă blocarea partială sau completă a intestinului. In acest fel este impiedicată propulsarea continutului intestinului. In  cazurile severe, obstructia poate intrerupe alimentarea cu sânge a intestinului, ceea ce necesită tratament medical de urgentă.

Chiar dacă nu ocolește nici o vârstă, in privința ocluziei intestinale se observă o sporire a incidentei sale o dată cu inaintarea in varstă. Această  afecțiune presupune oprirea patologică și persistentă a tranzitului intestinal, din cauze ce țin de lumenul intestinului (inflamatii, infectii, acumulari de materii fecale − constipatie severa, diverticulita) sau din motive legate de peretele intestinal (musculatura acestuia, torsiunea intestinală).

La aceasta cază se adaugă boli inflamatorii intestinale, herniile, cancerul și chiar cauze exterioare intestinului.

Ocluzia intestinală este cea mai frecventă afecțiune chirurgicală a intestinului subțire și una dintre cele mai frecvente afecțiuni ale colonului, constând în oprirea tranzitului intestinal.

În a doua jumătate a secolului XX are loc un proces de creștere a incidenței și de agravare a patologiei abdominale de urgență. Acest fenomen cere monitorizare obligatorie și măsuri adecvate de diagnostic oportun, profilaxie și tratament eficient.

Studiu statistic cu privire la incidența ocluziei intestinale

Lucrarea analizează obiectiv experiența Spitalului de Urgență Satu-Mare în tratamentul chirurgical al ocluziei intestinale.

S-a efectuat un studiu retrospectiv pe o perioadă de un an -2013- la pacienții internati si tratați chirurgical cu diagnosticul de ocluzie intestinală.

În elaborarea acestui studiu am utilizat foile de observație clinică și protocoalele operatorii din perioada analizată.

Rezultatele studiului statistic

În anul 2013 au fost internați pe secția Chirurgie Generală a Spitalului Judetean Satu Mare 3615 pacienți cu diverse afecțiuni chirurgicale. Dintre aceștia 548 s-au prezentat cu diferite tipuri de ocluzii.

Din această diagramă rezultă că frecvența ocluziei intestinale ( 15,15% ) ca afecțiune chirurgicală este destul de mare.

Distribuția pacienților în funcție de tipul ocluziei este prezentată în tabelul și graficul următor :

Din totalul de 548 de ocluzii, 289 (52,73%) sunt ocluzii prin aderențe și bride, 85 (15,51%) de natură neoplazică, 71 (12,95%) provin din hernii inghinale, restul de 103 (18,79 %) fiind alte tipuri de ocluzii

În continuare este prezentată frecvența ocluziei intestinale în funcție de mediul de proveniență:

Se pare ca persoanele din mediul rural sunt mai afectate de aceasta boală decât cele care provin din mediul rural, raportul fiind de 1,25: 1.

Distribuția ocluziei intestinale în funcție de categoriile de vârste se prezintă în felul următor:

Cea mai afectată grupă de vârstă a fost cea cu vârsta cuprinsă între

55-64 de ani reprezentând 25,72% din numărul total de cazuri.

Pe locul doi este grupa de vârstă 45-54 ani iar pe locul trei cea între 65-74 de ani reprezentând 24,08% respectiv 21,53 % din numărul total de cazuri.

Ocluzia intestinală este mai rar intalnită la copii și tineri.

CAPITOLUL 2

NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE

2.1 NOȚIUNI DE ANATOMIE

Intestinul subțire este cel mai lung segment al tubului digestiv masurănd peste 4 m. El se întinde de la pilor pana la valvula ileocecală. Intestinul subțire are 3 porțiuni : duoden, jejunul și ileonul.

Doudenul reprezintă porțiunea inițială a intestinului subțire și se întinde de la sfincterul piloric până la unghiul pe care acesta îl face cu jejunul numit unghi duodenojejunal. El are o lungime de circa 30 cm. Cea mai mare parte a acestui segment al intestinului subțire este situată inapoia peritoneului parietal, unde ocupă o regiune profundă și unde este fixat la peretele posterior al abdomenului la nivelul vertebrelor L1 –L2. Peretele doudenului este alcătuit din patru tunici : mucoasă, submucoasă, musculară și seroasă.

Tunica mucoasă sau mucoasa duodenului tapează suprafața internă a acestui organ.La examenul cu ochiul liber se observă că mucoasa doudenală prezintă niște cute transverse denumite plici circulare sau valvule conivente, aceste plici lipsesc la nivelul mucoasei bulbului doudenal. Pe porțiunea descendentă se află două ridicături mamelonate, numite papile și anume papila doudenală mare și papila doudenală mică.

Mucoasa duodenală are în linii generale, același caractere structurale ca și mucoasa intestinală, fiind formată dintr-un epiteliu și un corion. Glandele duodenului sunt de două tipuri Liberkȕhn prezente în tot intestinul subțire, și Brunner existente numai în douden. Acestea din urma sunt glande mucoase tubulocinoase al căror canal excretor și mucos se deschide fie la baza vilozităților fie într-o glandă tubulară Lieberkȕn .

Tunicile submucoasă și musculară sunt din punct de vedere al structurii asemănătoare cu tunicile corespunzătoare ale jejunului și ileonului. Tunica seroasă inconjoară în întregime numai bulbul duodenal în rest această tunică formată din peritoneul parietal, se găsește numai pe suprafața anterioară a duodenului.

Vascularizația și inervația doudenului arterele care irigă duodenul provin din artera pancreatită doudenală superioară. Nervii provin din sistemul nervos vegetativ simpatic și parasimpatic care formează plexurile.

FIG. NR 4 ANATOMIA DODENULULUI

Jejunul și ileonul alcătuiesc împreună intestinul mezenterial, care se întinde intestinul mezenterial care se întinde de la unghiul duodeno-jejunal până la valvula ileocecală sau valvula lui Bauhin. Denumirea de intestin mezenterial provine de la mezenter formațiune peritoneală care leagă jejunul și ileonul de peretele abdominal posterior care-i asigură în același timp mobilitatea. Mezenterul este prin urmare, o dependență peritoneală care constituie organul de susținere . El are o margine posterioară fixă lungă de 15-16 cm numită rădăcina mezenterului care se inseră pe peretele posterior al abdomenului și o margine anterioară numită marginea intestinală care se prinde pe intestin. Marginea intestinală este de 20-30 de ori mai lungă decât marginea fixă având aceeiași lungime ca a intestinului.

Jejunul și ileonul s-au adaptat la volumul cavității abdominale prin cudare. Cudurile în număr de 14-16 se numesc anse intestinale. Ele se împart in doua grupe : un grup superior corespunzător jejunului în care ansele sunt dispuse orizontal și un grup inferior corespunzător ileonului în care ansele sunt dispuse vertical.

Structura peretelui intestinal și configurația lui inferioară. Peretele jejunului și ileonului, ca și peretele doudenului și stomacului este format din patru tunici care se succed astfel de la interior la exterior : tunica mucoasă, tunica submucoasă, tunica musculară și tunica seroasă.

Tunica mucoasă sau mucoasa intestinului subțire prezintă o serie de cute circulare perpendicular pe axul intestinului care proiemină spre lumenul intestinal pe o înălțime de 7-8 mm și se numesc valvule conivente sau plici circulare Kerkring.

Musculara mucoasei se compune din fibre musculare netede ce separă mucoasa de submucoasă. Ea este irigată de vase sangvine ce vin și plecă din vilozități. La nivelul plăcilor Peyer, musculara mucoasei este străbtută din foliculii limfatici ce pătrund în submucoasă.

Tunica submucoasă se aseamănă cu cea a peretelui stomacului și a esofagului. Ea este formată din țesut conjuctiv în care se află vase sangvine, fibre și celule nervoase, vase limfatice și foliculi limfatici.

Tunica musculară se compune din două straturi din fibre musculare netede, unul extern format din fibre dispuse longitudinal și altul intern format din fibre dispuse circular. Cele două straturi musculare sunt separate de lama conjuctivă elastică, în care se găsește plexul nervos și o rețea vasculară bogată.

Tunica seroasă este formată din peritoneul visceral care învelește întregul tub intestinal.

Vascularizația și inervația intestinului mezenterial arterele care irigă intestinul provin de la artera mezenterică superioară. Ramurile acestei artere formează la nivelul mezenterului o arborizație care încercuiește intestinul. Nervi provin de la sistemul nervos vegetativ simpatic și parasimpatic.

FIG. NR 5 ANATOMIA INTESTINULUI SUBȚIRE

Intestinul gros

Intestinul gros continuă jejuno-ileonul și se deschide la exterior prin orificiu anal. Lungimea sa este de 1,50 m, calibrul lui diminuând de la cec spre anus (la origine are un calibru

de 7cm, iar terminal de 3 cm).

Intestinul gros este subîmpărțit în cec, colon și rect. La răndul său, colonul prezintă mai multe segmente: colonul ascedent, transvers, descedent și sigmoid.

Cecul si apendicele vermiform

Cecul este prima porțiune a intestinului gros și are forma unui sac. Ocupă fosa iliacă dreaptă. Uneori el poate avea o poziție înaltă, urcănd spre ficat, alteori, dimpotrivă poate avea o poziție joasă coborând în pelvis. Fața anterioară a cecului vine în raport cu peretele anterior al abdomenului, fața posterioară vine în raport cu fosa iliacă și nervul femural, care trece la acest nivel. Fața laterală este în raport cu ansele intestinale. Pe această față se află orificiul ileo-cecal prin care ileonul se deschide în cec, la acest nivel valvula ileo- cecală se află un orificiu oval, numit orificiu apendiculo-cecal prin care apendicele se deschide în cec.

Apendicele vermicular este un segment rudimentar al intestinului gros, transformat în organ limfoid. Are lungime de 7-8 cm și un calibru de 5-8 mm. Forma lui este a unui tub clilindric. Se deschide pe fața medială a cecului prin orificiu apendiculo-cecal, de obicei, el este medial de cec, dar poate fi prececal, retrocecal, subcecal sau laterocecal.

Arterele cecului si apendicelui provin din artera mezenterică superioară, sângele venos este colectat de vena mezenterică superioară.

Inervația vegetativă este asigurată de ramuri din plexul mezenteric superior.

FIG. NR. 6 ANATOMIA CECULU

Colonul

Începe la nivelul ileo-cecale și se termină în dreptul vertebrei S3. Din fosa iliacă dreaptă urcă spre fața viscerală a ficatului ( colon ascedent), la acest nivel cotește formănd flexura colică dreaptă, de la care începe colonul transvers care străbate transversal cavitatea abdominală până la nivelul splinei. Ajuns la acest nivel cotește din nou, formănd flexura colică sângă, după care coboară spre fosa iliacă sângă (colon descedent). Ultimea porțiune a colonului în formă de ,,Sˮ coboară în bazin ( colonul sigmoid) , unde în dreptul vertebrei S3 se continuă cu rectul.

Colonul ascedent măsoară de 8-15 cm lungime și ține de la fosa iliacă dreaptă până la flexura colică dreaptă. Posterior vine în raport cu peretele dorsal al cavitații abdominale și cu rinichiul drept, prin intermediul unei fascii de coaleșcență.

Anterior și median vine în raport cu ansele intestinului subțire, iar anterior și lateral și cu peretele antero-lateral al abdomenului.

Colonul transvers are o direcție ușor oblică în sus spre sânga și măsoară 40-60 cm. Este cuprinsă între cele doua flexuri ale colonului. Anterior vine în raport cu peretele ventral al abdomenului, posterior cu duodenul, capul și corpul pancreasului. Colonul transvers separă cavitatea abdominală într-un etaj supramezocolic și un etaj inframezocolic. În sus vine în raport cu fața viscerală a ficatului, cu stomacul și cu splina iar în jos cu ansele jejuno-ileale.

Colonul descedent ține de la flexura colică sângă până la fosa iliacă sângă și are o lungime de 14-20 cm.Are aceleași raporturi ca și colonul ascendent, fiind mai profund situat în față de acesta.

Colonul sigmoid ține de la fosa iliacă sângă până la S3. În traiectul său descrie litera ,,Sˮ de unde și numele. Măsoară 40-50 cm și prezintă doua segmente, unul iliac și altul pelvin . Segmentul iliac ocupă fosa iliacă și vine în raport posterior cu fosa iliacă, muschiul ileopsoas și cu nervul femural. Anterior medial și lateral este acoperit de anse intestinale. Segmentul pelvian vine în raport în jos și înainte cu vezica urinară la bărbat, iar la femei cu uterul și anexele, posterior vine în raport cu ampula rectală, iar în sus cu ansele intestinului subțire.

Vascularizația colonului este asigurată de artera mezenterică superioară și de către artera mezenterică inferioară. Venele colonului sunt tributare venei porte.

Inervația vegetativă este asigurată de fibre vegetative din plexul mezenteric. Fibrele nervoase pătrund în pereții colonului și formează plexul mienteric și plexul submucos.

FIG. NR 7 TOPOGRAFIA COLONULUI

Rectul

Rectul începe la nivelul vertebrei S3 și se sfărșește la nivelul orificiului anal. În traiecul său descrie o curbă cu concavitatea înainte. Ajuns în dreptul coccisului, își schimbă traiectul descriind o curbă cu concavitatea posterior, străbate perineul și se îndreaptă spre orificiu anal.

Pe lângă aceste curburi în plan sagital, rectul mai prezintă și curburi în plan frontal mai evidente.

Rectul prezintă două segmente: unul superior situat în cavitatea pelvină mai dilatat numit ampulă rectală și altul inferior care străbate perineul numit canal anal. Ampula rectală are 10-12 cm lungime și 5-6 cm calibru, canalul anal are 3 cm lungime și cam atât în calibru. Ampula rectală vine în raport posterior cu sacrul și coccisul. Anterior la bărbat vine în raport cu vezica urinară prin funul de sac rectovezical, iar la femei cu corpul uterului prin fundul de sac rectouterin. Canalul anal străbate perineul și vine în raport anterior la bărbat cu uretra iar la femei cu vaginul.

Aretele rectului sunt în număr de 3: artera rectală superioară, ramură din artera mezenterică inferioară, artera rectală medie, ramura din artera iliacă internă și artera rectală inferioară ramura din artera rusinoasă.

Inervația este asigurată de plexul rectal, provenit din plexul mezenteric și din plexul hipogastric. În porțiunea inferioară a rectului sosesc nervii rectali inferiori, care sunt nervi somatici, inervând teritoriul de sub valvulele semilunare cât și sfincterul extern al anusului.

2.1. NOȚIUNI DE FIZIOLOGIE

Tracul gastro-intestinal asigură aportul continu de apă, electroliți substanțe nutritive necesare organismului.

Digestia intestinală

Mișcările la nivelul intestinului subțire sunt: contracția de amestec și propulsie.

Contracțiile de amestec (contracțiile segmentare )

Cănd o porțiune a intestinului subțire este destinsă de chim, îndinderea pereților intestinali determină apariția în lungul intestinului a unor contracții concentrice, localizate, separate prin anumite intervale.

Lățimea unui asemenea inel de contracție este de aproximativ 1 cm, astfel încât fiecare set de contracții determină segmentarea intestinului subțire împarținu-l în segmente spațiale. Când un nou set de contracții segmentare se relaxează , începe un nou set , dar aceste contracții apar în puncte situate la jumătatea distanței dintre contracțiile precedente. Aceste contracții fragmentează chimul de 8-12 ori pe minut, în felul acesta determină amestecarea progresivă a particulelor alimentelor solide cu secrețiile din intestinul subțire.

Mișcările de propulsie

Chimul este propulsat la acest nivel de undele peristaltice care apar în orice parte a intestinului subțire și se deplasează în direcția anală cu o viteză de 0,5-2cm ̸ secundă cu mult mai rapid în intestinul proximal și mai lent în cel terminal. Totuși ele sunt în mod normal foarte slabe și de obicei se sting după ce tranvesează 3-5 cm , asfel încât deplasarea chimului se face cu aproximativ 1cm ̸ secunda ceea ce înseamnă că timpul necesar chimului pentru a trece la pilor până la valva ileocecală este de 3-5 h.

Activitatea peristaltică a inestinului subțire este postbrandial, fapt determinat parțial de începerea pătrunderi chimului în doden, dar și de reflexul gastroenteric care este inițial de densitatea stomacului și transmis în special prin plexul mienteric de pe peretele stomacului la cel al intestinului subțire. În afară de semnalele nervoase peristaltismul intestinal este stimulat de unii hormonii ( gastrina, colecistokinina , insulina și serostonina) și inhibați de alții (secretina și glucagon)

Rolul valvei ileocecală este de a preveni reflexul conținutului colonului în intestinul subțire. În plus imediat deasupra valvei ileocecală pe o lungime de cățiva centrimetri peretele ileonului prezintă un strat muscular și îngroșat numit sfincter ileo-cecal. În mod normal acesta se află într-o stare de contracție ușoară întârziind evacuarea conținutului ileal în cec excepând perioada imediată de după digestie când refluxul gastro-ileal determină intesificarea peristaltismului în ileon. Gastrina crește contacțile ileale și relaxarea sfincterului ileocecal . Acest mecanism determină prelungirea sederii chimului în ileon , facilitând absorția. Doar cantitatea de 1500 ml se evacuează în cec zilnic.

FIG. NR. 9 PERSITALTISMUL INTESTINAL

Digestia la nivelul intesinului gros

Rolurile principale ale colonului sunt absorția apei și a electroliților și depozitarea materiilor fecale până la eliminarea lor. Datorită acestor roluri mișcările de la nivelul colonului sunt lente . Mișcările de la nivelul sunt de două tipuri : de amestec și propulsie.

Mișcările de amestec (haustrațiile)

Într-o manieră simulară a mișcărilor de segmentare ale intestinului subțire la nivelelul colonului apar contracții circulare mari. Concomitent musculatura longitudinală a colonului, agregată în trei benzi longitudinale numite tenii, se contractă și ele. Aceste contracții combinate ale musculaturii circulare și longitudinale determină protecția în afară a zonelor nestimulate ale peretelui colic sub forma unor saci denumiți haustre.

De obicei, aceste contracții, odată inițiale ating maximu de intensitate în aproximativ 30 de secunde și dispar în următoarele 60 de secunde. De asemenea cănd par ele se deplasează lent în direcția anală, în timpul perioadei lor de contracție, determinăn o propulsie minoră a conținutului. După alte câteva minute, apar noi contracții haustrale în arii învecinate. În felul acesta conținutul colic este progresiv împins spre colonul sigmoid. În cursul acestei progresii, tot materialul fecal este expus gradat la suprafața colonului, iar substanțele dizolvate și apa progresiv absorbite. Astfel, din cei 1500 ml de chim, doar 80-200 ml se pierd prin fecale.

Mișcările propulsive( mișcările în masă)

Undele peristaltice indentice cu cele întâlnite în intestinul subțire pot fi greu observate în colon. În schimb propulsia rezultă în principal prin contracții haustrale în direcție anală, și mișcările în masă.

În colonul transvers și sigmoid, mișcările în masă au îndeosebi rol propulsiv. Aceste mișcări apar de obicei de câteva ori pe zi cele mai numeroase durează aproximativ 15 minute în prima oră de la micul dejun. O mișcare în masă este un tip de peristaltism modificat, caracterizat prin următoarea secvență de evenimente: în primul rând apare un inel constrictiv într-un punct destins sau iritat al colonului, de cele mai multe ori colonul tranvers, apoi rapid 20 cm sau mai mult din colonul distal față de acest punct se contractă în bloc, asemăntor unei mase unice, forțând materiile fecale conținute în acel segment să se deăplaseze în josul colonului.

Absorbția și secreția la nivelul colonului

Colonul nu poate absorbii mai mult de 2-3 l de apă pe zi. Colonul absoarbe cea mai mare parte a sodiului și clorului care nu au fost absorbite în intestinul subțire. Potasiu este secretat de către colon, aceste procese sunt controlate de aldosteron.

Există trei surse de gaz intestinal : inghițit, format sub acțiunea bacteriilor în ileon și colon și difuzat din torentul sangvin. La nivelul colonului se produc zilnic 7-10 l de gaze, mai ales prin degradarea produșilor de digestie ce au ajuns la acest nivel.

Defecația reprezintă procesul de eliminare fecale din intestin. Unele mișcări în masă propulzează fecalele în rect, inițiind dorința de defecație. Ulteori se produce contracția musculaturo netede a colonului distal și a rectulu, propulsănd fecalele în canalul anal. Urmează relaxarea sfincerelor anale intern și extern.

Evacuarea fecalelor este favorizată suplimentar de creșterea presiunii intra adominale prin contracția diagragmului și muschilor abdominali. Defecația implică deci activitatea reflexă dar și voluntară. În mod normal defecația este inițială de reflexe de defecație. Unul dintre aceste reflexe intrinseci, mediat prin sistemul nervos local enteric. Când materiile fecale dilată rectul se declanșează reflexul rectosfincterian prin care se relaxează sfincterul anal și se contractă sfincterul anal extern și se declansează senzația iminentă de defecație. Totuși, reflexul intrinsec de defecație este foarte slab pentru a fi eficient el trebuie înstărit printr-un reflex parasimpatic de defecație ce implică segmente sacrale ale măduvei spinării.

Semnalele aferente ce pătrund în măduva spinării inițiază si ale efecte : inspir profund, închiderea glotei, contracția muschilor abdominali, determinând în același timp și coborârea planșeului pelvin pentru a ajuta expulzarea fecalelor. Prevenirea sau permiterea defecației se face stimuli voluntari de control care determină contracția, respectiv dilatarea sfincetrului anal extern. Dacă defecația nu se produce, sfincetul anal intern se închide, iar rectul se relaxează pentru a păstra materiile fecale.

CAPITOLUL 3

NOȚIUNI DE ANATOMOPATOLOGIE

ȘI FIZIOPATOLOGIE

3.1. ANATOMOPATOLOGIE

Macroscopic aspectul ocluziilor este în funcție de tipul acestora.

Ocluziile funcționale îmbracă două aspecte:

Paralizie: distensia anselor intestinale care sunt pline cu lichide și gaze, au peretele subțiat și lichid în peritoneu

Spasm: ansele sunt subțiri cu musculatura spastică fară conținut în lumen, palide și cu vasele contractate

Ocluziile mecanice prezintă leziuni multiple în rapor cu tipul obstacolului

Ansa cranială este destinsă cu diametrul între 4-10 cm ușor cianotică plină de lichid și gaze cu edem parietal și făra peristaltică. Distensia este cu atât mai accentuată cu cât ne apropriem de ostacol este mai strâns, iar lungimea anselor destinse este atât mai mare cu cât ocluzia este mai joasă. În amonte de obstacolele strânse putem întălni perforații ˮdiastaticeˮ ca urmare a ulcerațiilor parietale produse prin tulburări de irigație parietală în urma distensie accentuate a ansei care anulează circulația capilară și anterioară.

La nivelul obstacolului modificările macroscopice sunt în raport cu acesta astfel :

Obstrucția prezintă la nivelul său: tumoră, stenoză calcul, fecalom, ghem de ascarizi etc;

Strangularea în afară de cauza acesteia la nivelul ansei întălnim șanțul de strangulare cu leziuni mai mult sau mai puțin avansate de necroză. Ansa strangulată este destinsă, cianotică, plină de lichid și gaze și cu zone devitalizate

Volvularea se prezintă ca o răsucire în axul transversal al ansei sau în jurul unor bride. Ansa este destinsă roșie- violacee flască, cu subfuziuni sangvine și vase trombozate;

Invaginația apare ca o tumoră alungită, păstoasă, edemațiată violacee, formată din 3 sau mai mulți cilindri cu mezoul infiltrat și cu subfuziuni sangvine. Localizarea invaginației, în ordinea descrescândă a fregvenței este ileo-cecală, ieo-ceco-colică, jejuno-ileală și jejuno-jejunală

Sub obstacol ansele sunt de aspect nornal

Microscopic aspectul este în funcție de tipul și de vechimea ocluziei, fără a fi caracteristic, întălnim edem, infiltrațiile hematice, tromboza vaselor mici, ulcerații la mucoase și chiar zone de necroză parietală precum și aspecte de tumori diverse.

3.2. FIZIOPATOLOGIE

Distensia ansei ca urmare a obstrucției indiferent de cauză, acționează asupra circulației parietale, la început, blocând circulația de întoarcere cu apariția stazei venoase și capilare urmate de tulburări de permeabilitate. Drept urmare are loc o extravazare de lichide în lumenul intestinal unde se produce edem și în peritoneu apărând ascita. Aceasta extravazare de lichid duce la deshidratare și hipovolemia a organismului cu toate consecințele sale.

Pe primul plan apare setea, dar ingestia nu poate să acopere cantitatea de lichide extravazate întrucăt nu se mai face absorția intestinală în acest fel lichidele acumulate în lumenul intestinal transudare, din ingestia și din secreția tubului digestiv produc o mai mare distensie ansei craniale care duce la vomă și tulburări respiratorii prin compresia diafragmului .

Vărsăturile agravează și mai mult starea de deshidratare la care se adaugă pierderea electroliților ce duce la instalarea unor tulburări metabolice .

Pe măsura evoluției fenomenelor apar și tulburări de circulație arterială ce duc la instalarea unor zone de infarctizare, cu necroze parcelare sau întinse la care se adaugă și sechestarea de sânge în teritoriu capilar, agravând hipovolemia ce produce tulburări de perfuzie ale organelor vitale și instalarea socului.

Ca atare hipovolemia devine o cauză esențială în instalarea și evoluția unor perturbări biologice și clinice, reprezentate de deshidratere, hipotonie și hemoconcentrație cu poliglobulie și hiperleucocitoză, hipotensiune arterială, tahicardie, tulburări hidroelectrolitice.

Pe de altă parte, flora intestinală din ansa ocluzională se exarcerbează formează gaze și eliberează toxine care agravează și mai mult socul devine complex.

În urma acțiunii conjugate și succesive a acestora fenomene se produc o serie de perturbări ale homeostaziei și fiziologiei intestinului reprezentate de :

Tulburări de irigație datorită destensie anselor

Tulburări de motilitate intestinale produse de obstacol

Tulburări de absorție intestinale ca urmare a stazei

Acidoză: inițial respiratorie ca urmare a polipneei și apoi metabolică prin pierderea de baze prin irigație deficitară a organelor prin oligoanurie

Alcaloză prezentă în ocluziile înalte consecința pierderilor de suc gastric , acid clorhidric și ioni de potasiu

Oligurie rezultat al deshidratării si a pierderilor de ioni de sodiu ce se agravează treptat ajungănd la anemie și azotemie

Denutriție cu scădrea ponderară datorită absenței ingestiei și aborției de alimente și a pierderilor proteinică care au loc la nivelul ansei ocluzionale

Socul toxico-septic rezultat al exarcerbării florei intestinale și a secreței de endotoxine

Insuficiențe multiple de organe – ficat, rinichi, creier, cord, suprarenale – ce duc la deces

În domeniul motilități la început apare o fază de hiperperistaltism ca urmare a iritației nervoase ce tinde să învingă obstacolul, după care prin distensia ansei se instalează paralizia progresivă.

După cum se vede, lupta organismului în cursul ocluziilor declanșează o serie de mecanisme de apărare. După o fază mai mult sau mai puțină lungă de compensare starea generală a organismului se agravează, uneori destul de rapid instalându-se șocul complex.

FIG. NR. 10 FIZIOPATOLOGIA OCLUZIEI INTESTINALE – SCHEMǍ

CAPITOLUL 4

SIMPTOMATOLOGIE

În ocluziile intestinale se instalează tulburări locale și generale. Una dintre tulburările cele mai fregvente ale ocluziei este pierderea de lichide care provoacă tulburări generale. Datorita încetinitri circulației în ansa dilatată o bună parte din lichide plasmatice trec în lumenul intestinal. Odată cu pierderea de apă, apare și un dezechilibru al conținutului de săruri și electroloți din sănge .

Un simptom imporant este durerea abdominală care apare brusc, este localizătă inițial la locul leziunii însa se generealizează repede. Este extrem de puternică atunci cand ocluzia se instalează brusc( bride, volvulus, încarcerări). În toate tipurile de ocluzii mecanice durerile au cel mai des caracter colicativ, intermitent, spasmotic survenind 10-20 minute fiind de intensitate extrem de vie în momentul în care musculatura intestinală se contractă și creează mișcările peristaltice prin care încearcă să învingă obstacolul.

FIG. NR.11 DURERE ABDOMINALĂ

Vărăturile survin de obicei după o criză dureroasă. Ele apar după o perioadă în care s-a acumulat conținutul în ansa de deasupra obstacolului, cu atât mai curând, cu cât ostacolul este situat mai sus. La început sunt formate din conținut alimentar, apoi devin bilioase și ulterior fecaloide.

FIG. NR. 12 VĂRSĂTURI

Întrerupera tranzitului intestinal (oprirea evacuări de materii fecale și gaze) este un simptom cardinal în ocluzia intestinală. Dacă sediul ocluziilor este înalt, bolnavul poate avea emisiune de gaze și mai ales materii fecale din porțiunea inferioară a intestinului. Uneori scaunele pot fi cu striuri de sănge ( invaginația intestinală , infarct enteromezenteric, tumori).

Distensia abdominală este deosebit de marcată când obstrucția este situată la colon și îndeosebi la colonul sigmoid.

FIG. NR 13 METEORISM ABDOMINAL

Borborismele (clopotajul intestinal ) – prin percutarea peretelui abdominal cu toată mâna se pune în evidență un zgomot caracteristic celui care-l face lichidul amestecat cu aer, zgomotul hidroaeric.

FIG. NR 14 PERCUȚIA

Semnele generale lipsesc în faza de debut a ocluziei , progresiv starea generală se alterează tensiunea arterială scade instalându-se și toxemia gravă.

CAPITOLUL 5

INVESTIGAȚII

Explorări paraclinice întregesc și completează tabloul ocluziilor indicănd gravitatea evoluției boli fară a avea însă vreun rol în precizarea diagnosticului de ocluzie care revin examenului clinic.

Probele de laborator nu sunt caracteristice dar confirmă dezechilibrele biologice apărute. Se evidențiază:

Hemoconcentrația cu creșterea hematocritului și leucocitoză asociate cu hipovolemia determinată de vărsături, fuga plasme și încetarea absorției intestinale

Azotemie și creșterea creatininei sangvine ce se agravează treptat, ajungând la 50-70 mg% și respectiv 4-6 mg %

Tulburări electrolitice biologice și proteice

Explorări radiologice și imagistice sunt de un real interes în precizarea diagnosticului fiind întodeauna utile și niciodată indispensabile.

Radiografia abdominala simplă în primele 3-6 h de la debut arată distensia gazoasă a unei anse putănd indica și locul ocluziei. Absența imaginii la 24h infirmă diagnosticul de ocluzie.

Aspectul radiologic de ocluzie este dat de prezența imaginilor hidro-aerice, unice sau multiple care îmbracă diverse forme în raport de locul și vechimea ocluzie asfel:

Cele cu diametrul mic și veritical se întălnește în ocluziile intestinale recente spre deosebire de cele vechi în care diametrul lateral este mai mare.

Localizarea caudală cu proeminență spre dreapta și cu imagini în ˮtuburi de orgăˮ sau în ˮtrepte de scarăˮ sunt caracteristice ocluziile ileonului

Imagini hidro-aerice rare mai și cu diametrul vertical mare se întălnnesc în ocluziile colonului

FIG. NR 15 RADIOGRAFIE ABDOMINALĂ PE GOL (OCLUZIE INCIPIENTĂ)

Irigografie este un examen valoros, în ocluziile joase și ea confirmă libertatea sau obstrucția lumenului recto-colonului și ne poate da informații și asupra aspectului și a locului obstacolului. Uneori în caz de volvulare sigmoidiană sau invaginație la copil și o metodă terapeutică.

FIG. NR 16 INVAGINAȚIA ILEOCOLICĂ REDUSĂ PRIN CLISMĂ BARITATĂ

Colonoscopia virtuală este o tehnică din ce în ce mai utilizată, în cadrul centrelor spitalicești bine dotate. Principalul obiectiv al colonoscopiei virtuale este aceala de a decela adenoamele, înainte ca ele să se transforme în carcinoame.

FIG. NR 17 COLONOSCOPIA

Ecografia abdominală evidențiază distensia anselor abdominale, fără a preciza diagnosticul de certitudine, în unele situații poate arăta prezența unori tumori voluminoase sau calculi biliari migrați în intestin ce pot obstrucționa lumenul intestinal

FIG .NR. 18 ECOGRAFIA

Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) sau PET în asociere cu CT nu este indicată de rutină în stadializarea preoperatorie. Metoda se bazează pe capacitatea celulelor tumorale de a înmagazina glucoza marcată cu fluor. Substanța de contrast se injectează intravenos, fiind absorbită de celulele tumorale, care o convertesc într-un monofosfat. Acest compus chimic poate fi urmărit și se poate evalua astfel recurența bolii. În acest sens, există unele meta analize, care susțin o sensibilitate și o specificitate a metodei de peste 94%, în decelarea bolii metastatice.

Se recomandă examenul CT al abdomenului și pelvisului, pentru detectarea malignității extracolonice. Examenul CT are o sinsibilitate de 81% și valoare predictivă pozitivă de 100%, în detectarea leziunilor Dukes D.

Tergiversarea aplicării tratamentului de dragul explorărilor imagistice nu face decât să întărzie aplicarea tratamentului care trebuie făcut cât mai precoce.

FIG. NR 19 TOMOGRAFIA COPUTERIZATĂ

CAPITOLUL 6

EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC

6.1. EVOLUȚIE

Evolutia ocluziilor intestinale in absenta tratamentului se face spre exitus datorită : 
– necrozei ansei intestinale și perforației cu peritonită consecutivă

– complicatiilor intercurente – infectii respiratorii, insuficiență renală acută, complicatii cardio-vasculare

6.2. PROGNOSTIC

Prognosticul este rezervat .

Evoluția spontană este gravă și de cele mai multe ori spre exitus . Foarte rar ocluzia se rezolvă spontan sau printr-o clismă .

Intervenția operatorie ameliorează prognosticul dar el rămâne rezervat datorită complicațiilor post- operatorii ce pot apărea

CAPITOLUL 7

TRATAMENT ȘI COMPLICATII

7.1. TRATAMENT

Tratamentul ocluziei este un tratament complex, medicochirurgical. Intervenția chirurgicală este de urgență care vizează îndepărtarea sau ocolirea obstacolului și de evacuarea conținutului intestinal ramâne gestul terapeutic fundamental alături de tratamentul medical care este la fel de important și are scop de a corecta gravele tulburări (hipovolemia, dezechilibrele electrolitice și acidobazice) de a reduce distensia abdominală și a de trata bolile asociate(cardiace, renale și pulmonare).

Pt obținerea unor rezultate postoperatorii bune, pregătirea preoperatorie ca și tratamentul intră și preoperator au rol esențial.

Pregătirea preoperatori

La orice bolnav la care s-a stabilit sau se suspectează diagnosticul de ocluzie intestinală este obligatorie aplicarea imediată a terapiei de pregătire preoperatorie ca acțiune terapeutică de primă urgență.

Pregătirea preoperatorie cuprinde:

Aspirația digestivă continuă prin sondă gastrică prin intubația duodenală sau intestinală. Prin aspirația digestivă se evacuează stomacul suprimă vărsăturile, reduce distensia intestinală și prin acesta ameliorează tulburările circulatorie din ansele intestinale, reduce pierderile hidroelectrolitice previne intubația traheobronșică.

Reechilibrarea volemică și electrolitică reprezintă cel mai important progres în terapia ocluzilor intestinale. Scopul reechilibrării preoperatorii este de a reface volemia de a corecta pe cât posibile tulburările electrolitice și acidobazice pentru ca intervenția chirurgicală să se facă cu un minim de risc operator.

Compensarea acestor pierderi se face prin administrarea de glucoză 10% la care se daugă NaCl și ser fiziologic. După apariția diurezei se administrează și potasiu prin adăugarea la soluția de glucoză sau sub formă soluției Ringer.

La bolnavi cu ocluzii vechi mai ales la cei cu strangularea la care sindromul hemodinamic (hipotensiunea) este foarte grav se administrează soluție de substituienții plasmatici Dextran.

Administrarea lichidelor trebuie făcută cu prudență la bolnavii în vârstă, cardiaci la care administrarea a 5-6 l de lichide în câteva ore nu este bine tolerată.

Reechilibrarea acidobazică

În acidoza metabolică mai fregvent întâlnită se va administra soluție de bicarbonat de Na.

Antibioterapia este utilă mai ales bolnavii cu strangulare sunt indicate antibioticele cu spectu larg.

Oxigenoterapie cu scopul de a reduce hipoxemia și de a combate distensia intestinală.

Tratamentul bolilor asociate : cardiace, pulmonare, renale

Tratamentul chirurgical

Intervenția chirurgicală este actul terapeutic fundamental major care are 2 obiective:

Îndepărtarea sau ocolirea obstacolului

Evacuarea conținutului intestinal și a revărsatului peritoneal

Acest tratament urmează mai multe faze :

Indicația operatorie

Intervenția chirurgicală de urgență este indicată în toate cazurile de ocluzie intestinală mecanică. Excepția de la această regulă fac :

Ocluziile recidivante prin boală aderențială

Ocluziile postoperatorii precoce

Ocluziile prin carcinomatoză peritoneală

Oclziile prin neoplasm de colon parțial obstrucția care se degajă prin clismă

Volvulusul de sigmă tratat endoscopic

În aceste situații se face un tratamen conservator mai prelungit care uneori poate duce la reluarea tranzitului.

Momentul operator

Alegerea momentului operator depinde de următorii factori :

Severitatea pierderilor hidroelectrolitice și s tulburărilor acidobazice

Coexistența bolilor asociate

Tipul de ocluzie

Momentul operator optim este când bolnavul a devenit stabil hemodinamic și si-a reluat diureza și au dispărut semne de șoc.

Anestezia cea mai bună este cea mai generală cu intubația orotraheală. Trebuie luate însă măsuri speciale in cursul inducției anestezice pt apreveni regurgitația conținutului gastric în faringe și aspirarea lui în trahee. Din aceste motive se va face o bună golire a stomacului preoperatorie iar intubația se face cu balonaș.

FIG. NR 20 SONDA ENDOTRAHEALĂ CU BALONAȘ

Incizia

De regulă se foloșește laparatomia mediană supra și subombilicală lângă care permite o bună explorare a întregului intestin și executarea facilă a manevrelor operatorii. Dacă după explorare constatăm ca un act operator important trebuie să executat pe cec, pe colonul ascedend sau pe sigmă vom prelungi sau se branșează incizia pentru a avea un acces mai bun.

Explorarea

Este primul gest trebuie să fie minuțioasă sistematică blândă și să cuprindă întreg intestinul subțire și gros.

Evacuarea conținutului intestinal este o manevră intestinală ce permite o decompresiune eficientă rapidă, evită o autointoxicația prin reabsorția toxinelor în perioada postoperatorie. Evacuarea conținutului se face înainte de se înlăturarea conținutului sub obstacol de unde va fi absorbit din ansele intestinale.

FIG. NR 21 OPERAȚIA OCLUZIEI INTESTINALE

Îngrijirea postoperatorie

Ocupă un loc important în terapeutica ocluziilor și constă în :

Reechilibrarea susținută a bolnavului până la obținerea unor valori normale a constantelor biologice;

Antibiotice cu spectul larg

Medicație pentru stimularea reluării tranzitului în raport cu intervenția suferită în ocluziile funcționale se administrează alfa sau beta –blocante sau stimulante în funcție

de mecanismele ocluziei;

Prevenirea complicațiilor postoperatorii atât și a recidivelor de ocluzie în acest sens se va continua antibioticoterapia până la normalizarea temperaturii sau a ameliorării constantelor biologice și se va asigura o bună diureză.

Controale repetate- clinice radiologice , ecografice- pot depista din timp apariția unor complicații.

Rezultatele sunt în funcție de cauza determinată de timpul scurs până la intervenție de starea generală, și de tarele bolnavului și evoluția postoperatorie.

7.2 . COMPLICAȚII

Complicațiile ocluziilor sunt variate și uneori rebutabile .

Pulmonare : pneumonii sau bronhopneumonii ca uramare a tulburărilor respiratorii , aspirației vărsăturilor sau însămânțărilor septice;

Peritonitele: perforeții diastatice sau prin sfacelare, urmate de peritonite, infarcte intestinale, tulburări circulatorii;

Șocul este complicația de temut și poate fi datorat durerilor, hipovolemiei endotoxinelor, peritonitelor și alterării funcției diverselor organe.

CAPITOLUL 8

PREZENTAREA CAZURILOR

CAZUL NR. 1

Nume: C

Prenume: N

Sex: M

Data nașterii: 28.06.1962 vârstă 54 ani

Naționalitate: română

Adresă: str. Celulozei nr 12

Data internării: 19.02.2016

Data externării: 5.03.2016

Indentificare socială: pensionar

Religie: ortodoxă

Descrierea pacientului: nivel de instruire: școală profesională, a lucrat ca muncitor într-o fabrică. I=170 cm G=69kg

Diagnostic la internare: Sindrom ocluziv, Ciroză hepatică toxică

Diagnostic la 72 h: Sindrom ocluziv, Ciroză hepatică toxică

Diagnostic la externare: Ocluzie intestinală , Ciroză hepatică toxică

Diagnostice secundare la externare: Ocluzie intestinală, Ciroză hepatică toxică, Pahipleurită bazală stângă

Motivele internării: dureri în etajul superior abdominal, absența tranzitului pentru gaze vărsătura fecaloidă

AHC : fără importanță

APP: CH toxică

Condiții de viață și mediu: corespunzătoare

Comportamente : nefumătoar, nepotatoar.

Preferințe alimentare: consumatoar de legume, pește

Activități preferate : cititul, ptivitul la tv

Istoricul bolii : Pacient în evidență cu CH toxică activă decompensată, se prezintă la urgență pt simptomele de mai sus. Se internează pt a fi evaluat .

Examen clinic general
Stare generală: relativ bună
Stare de nutriție : mediocră
Stare de conștiență: păstrată
Tegumente și mucoase: tegumente normal colorate
Țesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat
Sistem ganglionar: nepalpabil
Sistem muscular: normoton, normokinetic
Sistem osteo-articular: aparent integru
Aparat respirator: torace normal comformat cu mișcări simetrice bilateral,

– sonoritate pulmonară normală,

– murmur vezicular fiziologic, fără raluri.

Aparat cardiovascular: – aria relativă a matității cardiace în limite normale,

– șoc apexian spațiul Vic stânga pe LMC,

– zgomote cardiace ritmice, bine bătute,

– artere periferice pulsatile,

– TA = 160/70mmHg , AV =76 b/min.

Aparat digestiv: abdomen dureros la palpare în etajul superior

tranzit intestinal absent pentru gaze, vărsături fecaloide

hepatoslenomegalie

Aparat uro-genital: loje renale libere. Giordano negativ bilateral,

– micțiuni fiziologice, urini normocrome.

Sistem Nervos: RFM normale,

– ROT prezente bilateral.

EXAMENE PARACLINICE

Ecografie

Stază colonică pe colonul transvers , cu aerocolie marcată , prezența lichidului de ascită. Hepatomegalie cu structură omogenă, nodulară.Vp=15mm CBP=15 mm

AR: normal ecografic.

Examen chirurgical

Abdomen meteorizat, dureros difuz mai accentuat în etajul superior. Tranzit intestinal absent pt fecale și gaze.

Dg ocluzie intestinală

TRATAMENT

CULEGEREA DATELOR

APRECIEREA INIȚIALĂ PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR PREPERATOR

Dx 1. Durere datorită afecțiunii care cauzează inflamație, necroză țesutului, compresiune sau înfiltrarea vaselor, nervilor, anxietății, depresiei, toate ca rezultat al diagnosticului de ocluzie intestinală și/sau tratament.

Dx 2.Alterarea somnului datorită factorilor interni ai ocluziei intestinale și stresului psihologic

Dx 3: Alimentație insuficientă în cantitate și calitate datorită incapacității de a ingera alimente manifestată prin apetit redus, meteorism abdominal, tranzit intestinal încetinit pe ileus.

Dx 4:Constipația datorită diminuării peristaltismului intestinal manifestată prin scaun absent.

Dx 5: Anxietate

– datorită amenințării conceptului de sine , amenințarea cu moartea, amenințarea stării de sănătate (intervenție ce relevă o afecțiune ce amenință viața, durere și complicații P.O.)

– datorită amenințării rolului (intervenție radicală, modificarea stilului de viață în urma unei invalidități permanente) manifestată prin frică, diminuarea răspunsului la tratament și la instrucțiuni.

Dx 6: Frică datorită spitalizării și tratamentului, manifestată prin neliniște, tensiune, incapacitatea de a coopera la pregătirea preoperatorie.

Dx 7: Deficit de cunoștințe datorită lipsei expunerii la îngrijiri pre-operatorii, rezultând în creșterea anxietății și complicații postoperatorii.

Postoperator

Dx 1 : Respirație ineficientă datorită anesteziei, medicației, durerii.

Dx 2 : Curățarea ineficientă a CR datorită secrețiilor traheobronșice (sondă naso-gastrică) vâscozitatea secrețiilor,

– afectării perceptual-cognitive ca efect al anesteziei și medicației.

– obstrucției traheo-bronșice (laringospasm, aspirarea lichidului de vărsătura).

Dx 3:. Durere datorită traumatismului prin incizie.

Dx 4: Risc de deshidratare datorită pierderii lichidelor prin căi anormale (aspirație gastrică), căi normale (vărsături), alterarea raportului (interzicerea alimentelor, perfuzii insuficiente, hemoragie P.O.).

Dx 5. :Alterarea circulației tisulare periferice datorită întreruperii circulației, stazei venoase (cauzate de imobilizarea la pat) poziției, hipovolemiei (cauzate de hemoragie).

Dx 6: Alimentație insuficientă în cantitate și calitate datorită incapacității de a ingera alimente (interzicerea alimentelor, greață, distensie abdominală, vărsături).

Dx 7: Risc mare de infecție datorită inciziei chirurgicale, a tehnicilor invazive (sondă urinară).

Dx 8 : Risc mare de afectare a integrității pielii datorită factorilor externi (excreției și secreției), factorilor interni (alterarea stării mentale) rezultând în întârzierea vindecării și lezarea tegumentului.

Dx 9 ;Afectarea mobilității fizice datorită intoleranței la activitate, durere și disconfort afectării percepției sau cognitive (care sunt afectate de anestezice sau de medicamente), anxietății (frică de a traumatiza incizia sau tubul de dren), rezultând următoarele

MD: scăderea tonusului muscular,

– imposibilitatea de a se mișca.

Dx 10. Alterarea eliminării urinare datorită afectării senzorial – motorie (anestezie, medicație, scăderea activității) manifestată prin retenție, procedură chirurgicală = traumatism mecanic.

Dx 11. Deficit de cunoștințe datorită lipsei de expunere manifestată prin complicații post-operatorii

Dx 1. Durere datorită afecțiunii care cauzează inflamație, necroza țesutului, compresiune sau înfiltrarea vaselor, nervilor, anxietății, depresiei, toate ca rezultat al diagnosticului de cancer și/sau tratament.

Dx 2.Alterarea somnului datorită factorilor interni ai ocluziei intestinale și stresului psilologic.

Scop: Asigurarea comfortului fizic pe periaoda spitalizării.

Ob:

calmarea și controlul zilnic al durerii,

odihnă adecvată pe perioada spitalizării, acestea evidențiate prin exprimarea verbală a pacientului că durerea este minimă sau absentă și somnul este neîntrerupt.

IN:

apreciez localizarea durerii, descrierea durerii, dacă e continuă sau severă ( e cauzată de inflamația mucoaselor, presiune și înfiltrarea procesului tumoral, iradiere).

observ somnul, factorii care afectează odihna și somnul, agitație, letargie, acuze că se simte obosit.

monitorizez funcțiile vitale: TA, P, R, T.

administrez analgezice narcotice sau nenarcotice.

asigur un mediu calm sau liniștit.

aplic tehnici de ghidare a imaginației.

schimb poziția pacientului, masez pentru a promova comfortul și relaxarea.

EVALUARE

19.02.2016: după administrarea de analgezice și antispastice durerea a scăzut la intensitate 4.

pacientul a putut să se odihnească 4 ore în cursul nopții.

TA=160/70mmH, AV=70/min.

Dx 3: Alimentație insuficientă în cantitate și calitate datorită incapacității de a ingera alimente manifestată prin apetit redus, meteorism abdominal, tranzit intestinal încetinit pe ileus.

Scop. Asigurarea aportului nutritiv adecvat P.O.

Ob.

reluarea progresivă a alimentației

recăpătarea apetitului și reluarea tranzitului intestinal.

IN

apreciez pentru:

obs. pentru: G/Vcare pot rezulta datorită: durerii, distensiei, stimulării nazale prin iritație viscerală

distensie abdominală, absența zgomotelor scaunului, eliminarea gazelor, sentiment de plenitudine în abdomen la fiecare 2 h: gazele se pot acumula datorită scăderii peristaltismului ca rezultat al modificării scaunului prin efectul anesteziei.

monitorizăm și notăm greutatea zilnică care pot indica creșterea sau scăderea în greutate.

administrăm tratamentul prescris: silimarina 6 comprimate pe zi.

schimbăm frecvent poziția și mobilizăm timpuriu

sfătuim pac. să se miște încet

aceste IN stimulează pristaltismul și elimină flatulența

mișcarea stimulează chemoreceptorii din măduva spinării

îndepărtăm mirosurile neplăcute și lucrurile neplăcute deoarece stimulează centrul nosmiei.

EVALUARE

19.02.2016 Varsaturi fecaloide , pliu cutanat persistent . Suspiciune ocluzie intestinală.

Ciroză hepatică toxică decompensată.

Dx 4: Constipația datorită diminuării peristaltismului intestinal manifestată prin scaun absent.

Scop:

asigurarea unei diete bogate în fibre pe perioada spitalizării.

Obiective:

pacientul să prezinte scaun zilnic, de consistentă normală

monitorizarea zilnică a scaunului

pacientul va menține o hidratare corectă și va fi echilibrata hidro-electrolitic.

IN

am îmbogățit alimentația cu fructe, legume crude, , fibre, care vor stimula creșterea peristaltismului intestinal, pentru corectarea actului defecației.

am instruit pacientul să–și facă masaj la nivelul peretelui abdominal, pentru prevenirea crampelor

am administrat medicație laxativă prescrisă de medic și am urmărit efectul acesteia

am administrat pacientului alimente semilichide

am educat bolnavul să folosească lingura mai adâncă pentru supă, carne tăiată mărunt, cană cu cioc

am instruit bolnavul să consume mai mult de 2 litri de lichide zilnic.

EVALUARE :

19.02.2016 Clismă evacuatorie ora 9 :40 după clismă apă murdară.tranzit intestinal încetinit.clismă evacuatoare

20.02.2016 ora 7:00 clismă evacuatoare. După clismă apă murdară. Diureză 600ml ora 7 :00

Dx 4. Anxietate

– datorită amenințării conceptului de sine (desfigurare, pierderea unei părți a corpului), amenințarea cu moartea, amenințarea stării de sănătate (intervenție ce relevă o afecțiune ce amenință viața, durere și complicații P.O.)

– datorită amenințării rolului (intervenție radicală, modificarea stilului de viață în urma unei invalidități permanente) manifestată prin frică, diminuarea răspunsului la tratament și la instrucțiuni.

Dx 5: Frică datorită spitalizării și tratamentului, manifestată prin neliniște, tensiune, incapacitatea de a coopera la pregătirea preoperatorie.

Scop: asigurarea confortului psihic preoperator.

Ob:

– reducerea anxietății și fricii în limite rezonabile evidențiate prin capacitatea de a se relaxa și a dormi, expresia verbală a pacientului ca anxietatea a diminuat, funcții vitale în limite normale.

IN:

a. Apreciez (observ):

nivelul anxietății, al fricii și motivele lor.

expresii non-verbale ale anxietății și fricii, agitație, paloare, tensiunea corpului și a mușchilor faciali, iritabilitate, palpitații, dilatarea pupilelor.

perceperea intervenției chirurgicale, a efectelor acesteia asupra stilului de viață, mecanisme de apărare care permit clarificarea informațiilor și abilitatea de a face față crizei actuale.

sisteme de suport = un important aspect al îngrijirii în sensul bunăstării și pentru dezvoltarea mecanismelor de a face față

răspunsul la informații și tratament care accentuează sau scad anxietatea.

b. Monitorizez funcțiile vitale.

c. Administrez sedative, tranchilizante prescrise pentru a promova somnul și odihnă din noaptea premergătoare operației.

d. Folosiți o atitudine de acceptare și fiți calm, nu vă manifestați mânia și dezaprobarea, oferiți suport emoțional.

îmbunătățește relația asistenta-pacient, permite pacientului să controleze mediul.

asigură un mediu fără stimuli adiționali pentru a reduce anxietatea.

orientez pacientul cu salonul, echipamentul, folosirea butonului de alarmă, procedurilor, regulamentelor pentru a familiariza pacientul. cu mediul de spital și utilizarea oricărui echipament.

Se obține semnătura pentru consimțământul scris al pacientului sau al unei persoane responsabile din familie.

introduc pacientul personalului de pe secție și de la sală de operație. Se vizitează sala de operație și Reanimarea pentru a se putea acomoda cu personalul și cu mediul.

asigur pacientul că va primi calmante P.O. și tot tratamentul necesar pentru a putea preveni complicațiile sau o recuperare de lungă durată, pentru a reduce anxietatea în legătură cu durerea și modificările potențiale în starea de sănătate și conceptul de sine.

e. Educ pacientul și familia:

în legătură cu tehnici de relaxare pentru a calma anxietatea.

informații adiționale celor date de chirurg, în ce privește procedura, efectele, proiectele în legătură cu convalescența pentru a clarifica concepțiile greșite.

importanța consimțământului scris – o modalitate legală înaintea intervenției.

motivele unor tehnici ca: întreruperea alimentației și clismă, sondă nazo-gastrică, perfuzia,

teste de laborator, sonde, tratamentul și pregătirea pielii cu scopul ca pacientul să accepte ceea ce este necesar, chiar și tehnicile și tratamentele neplăcute.

EVALUARE

Pacientul este anxios datorită diagnosticului care i-a fost comunicat, dar înțelege că singura opțiune de tratament este intervenția chirurgicală. Este de acord cu intervenția și a semnat consimțământul informat.

Dx 6. Deficit de cunoștințe datorită lipsei expunerii la îngrijiri preoperatorii, rezultând în creșterea anxietății și complicații postoperatorii.

Scop: acumularea de cunoștințe preoperatorii.

Ob:

– educarea pacientului în legătură cu tehnicile preoperatorii

– demonstrarea procedurilor ce se vor face postoperatorii, semnarea acceptului pentru anumite tehnici preoperatorii.

IN:

a. Apreciez:

– nivelul de educație, de dezvoltare, dorința de a învăța pentru a se orienta la strategiile de educație.

– nivelul de cunoștințe despre delegație, intervenția chirurgicală, dacă a mai fost operat și spitalizat pentru a nu repeta anumite informații și a clarifica concepțiile greșite.

b. Dacă pacientul știe că organul va fi îndepărtat sau doar se intervine, riscurile și beneficiile: posibilă modificare a funcțiilor și complicațiile ca rezultat al intervenției.

c. Administrez analgezice și sedative preoperator: atropină pentru relaxare, somn și calmant al anesteziei.

d. Asigur mediul liniștit propice învățării și a preveni distragerea atenției.

– ofer halat de spital, bonetă, șosete antiembolice, asigurarea îmbrăcămintei corecte pentru sala de operație.

– îndepărtez bijuteriile, clamele, protezele dentare (cu excepția verighetei) pentru a preveni pierderea sau traumatizarea.

– întrerup alimentația pentru a avea stomacul gol și a preveni aspirația în timpul anesteziei, duș sau baie cu antiseptic, curățirea tegumentelor la locul viitoarei incizii.

– efectuez clismă, sondaj pentru eliminarea scaunului și eliminarea conținutului vezicii urinare.

e. Educă pacientul și familia:

– în timpul intervenției chirurgicale, cât stă la reanimare – reducerea anxietății familiei.

– obiectele de valoare trebuie depozitate la asistenta șefă sau date familiei pentru a preveni pierderea.

– anestezistul va vizita pacientul în seara dinaintea intervenției pentru a-l informa despre anestezie.

– motivul și rezultatul testelor de laborator și al investigațiilor paraclinice care evidențiază afectarea organului respectiv.

– tehnici efectuate în preanestezie, drenuri posibile, sonde Pansom, linii iv pentru a informa pacientul la ce să se aștepte.

– administrez calmante împotriva durerii, greții și a altor acuze.

– efectuez exerciții de respirație și de tuse în diferite poziții, utilizez perne pentru a sprijini incizia, spirometrie.

– exerciții pentru M.I., întoarcerea și schimbarea poziției, ridicarea barelor laterale ale patului pentru a preveni complicații P.O. ca atelectazie, tromboflebită P.O.

– poziția șezând în ortostatism și mobilizarea încep în seara de după intervenția chirurgicală și progresează zilnic pentru a preveni accidentarea, asociată cu odihnă la pat.

– lichidele administrate oral se pot administra în 48h depinzând de intervenție. Administrarea alimentației solide începe după 48-72h pentru a favoriza vindecarea plăgii și a menține starea nutritivă necesară acesteia.

– dacă pacientul va face rahianestezie îl educ să nu miște capul pentru a preveni cefaleea

Examen preanestezic 20.02.2016 Pacient conștient relativ stabil hemodinamic și respirator . neagă alergii , TBC , risc anestezic ASA 2”E”

Protocol operator700/20.02.2016 Sala 3

Incizie mediană supra și subombilicală. Prelungită în hipocondrul drept. La deschidere cavității peritoneală se constată ansele subțiri și cecul mult dilatate cu lichid de stază abundent până la nivelul colonului ascendent unde se găsește o tumoră mică stenozanta care penetrează peritoneul cu adonopatie locală moderată și fără metastază hepatice. Se face o enterotomie de degajare , hemicolectomie dreaptă cu ileostransfersoanastomoza totală . Toaletă cavității peritoneale.Drenaj subhepatic. Închidere în straturi, pansament.

Îngrijiri postoperatorii.

Prevenirea complicațiilor

Dx 1. Respirație ineficientă datorită anesteziei, medicației, durerii.

Dx 2. Curățarea ineficientă a CR datorită secrețiilor traheobronșice (sondă naso-gastrică), vâscozitatea secrețiilor.

– afectării perceptual-cognitive ca efect al anesteziei și medicației.

– obstrucției traheo-bronșice (laringospasm, aspirarea lichidului de vărsătură).

Scop: Permeabilizarea CRS, prevenirea complicațiilor (insuficiență respiratorie acută, atelectazie pulmonară, pneumonie și bronhopneumonie, edemul glotei, laringotraheitei) postoperatorii.

Ob:

revenirea respirației la normal, prin rată, amplitudine în limite normale.

fluidificarea secrețiilor și îndepărtarea lor prin tuse în primele ore P.O.

reluarea progresivă a cunoștinței.

IN:

a. Observ:

– respirația: (rata, amplitudine, felul ei, dispnee, utilizarea mușchilor accesori, auscultație pulmonară pentru raluri, wheezing), modificări care pot indica bronho- sau laringo- spasm și necesitatea aspirației;

– nivelul durerii și răspunsul la anestezice, analgezice, nivelul de conștiința, scăderea edemului, prevenirea reflexului de deglutiție;

– durerea cauzează diminuarea expansiunii toracelui;

– obstruarea CR de către limbă.

b. Monitorizez și notez rata și calitatea respirației din 15 în 15 min, sau la 30 de min. în primele 2 h, apoi la fiecare 2-4 h pentru a observa modificările și posibilele complicații sau insuficiența respiratorie;

– monitorizez gazele arteriale pentru scăderea parțială a presiunii O2, care poate indică hipoventilație și hipoxemie.

c. Administrez:

– O2 pe sondă umidificat pentru a asigura oxigenarea

– spirometrie sau aerosoli la fiecare 2-4 h pentru efectul bronhodilatator, CR permeabile respirației ample;

– mucolitice pentru a fluidifica secrețiile și a le îndepărta mai ușor.

d. Se menține dispozitivul de respirație până la revenirea reflexelor sau până când acesta e pur și simplu dat afară din gură, hiperextensia mandibulei în caz de obstrucția CR de către limbă, pentru a permeabiliză CR și a preveni obstrucția prin căderea limbii;

– schimb poziția la fiecare 2 h pentru a permite expansiunea la maxim a toracelui, cu scopul de:

-a facilita respirația,

– a cădea presiunea asupra diafragmei,

– a preveni aspirarea lichidului de vărsătura sau a secrețiilor;

– exerciții de tuse și de respirații adânci la fiecare 2-4 h.

– drenaj postural dacă se impune.

– sprijinirea inciziei în timpul tusei cu scopul de a îndepărta secrețiile;

– prevenirea formării cheagurilor de mucozități.

– ingestie de lichide până la 2500 ml/zi cu scopul de a fluidifica secrețiile și de a ușura îndepărtarea lor prin tuse;

– umidific aerul pentru a preveni distrugerea mecanică a CR și a facilita îndepărtarea mucusului;

– efectuez aspirație traheală dacă e necesară pentru a îndepărta secrețiile în exces care nu pot fi eliminate prin tuse sau respirație amplă

EVALUARE

20.02.2016. Saturația de O2 98% ora 13:00 .

21.02.2016 Saturația de O2 98%. Pacient relative stabil hemodinamic și respirator.Dispnee ,tapotaj toracic , schimbarea poziției în pat la 2 ore.

Dx 3. Durere datorită traumatismului prin incizie.

Scop: asigurarea confortului psihic post-operator.

Ob: calmarea durerii în primele 2 h.

IN:

a. Apreciez:

– descrierile verbale, inclusiv localizarea, severitatea, iradierea, tipul și durată, factori care accentuează sau scad durerea; severitatea durerii se apreciază pe o scală de la 1-10 la fiecare 2-3 h pentru a determina tipul analgezicului, și când să-l administreze pentru efect optim.

– descrieri non-verbale: – grimase, postură, gemete, agitații, pumnii strânși (la fiecare 2-3 h, care pot exprima durerea și sunt indicii pentru asistentă)

b. Monitorizez și notez în F.V. la fiecare 2-4 h; valorile pot crește la durere sau ca răspuns la tratament.

c. Administrez analgezice înainte ca durerea să devină severă și nu adm. narcotice (morfină) dacă r < 12 / min., datorită acțiunii deprimante asupra SNC

d. Poziționez în poziție confortabilă și schimb poziția la 2-3 h pentru a preveni escarele și tensiunea la nivelul inciziei,

– sprijin zona inciziei la modificarea poziției, tusei, respirației adânci pentru a preveni accentuarea durerii.

– folosim tehnici de relaxare, respirație, ghidarea imaginației, activități distractive ca TV-ul, muzică, radio ca măsuri nefarmacologice de calmare a durerii.

– utilizați o atitudine pozitivă pentru a fi eficient tratamentul

– planificați activități când administrăm antialgicele sau când acestea au efect maxim pentru ca pacientul să se simtă mai confortabil.

e. Educ pacientul și familia că durerea va fi mai severă timp de 48 h după care va mai scădea în funcție de tipul intervenției pentru a reduce frica și anxietatea.

EVALUARE

20.02.2016- ziua intervenției chirurgicale: durerea a scăzut la intensitate 3 după administrarea tratamentului; pacientuleste mai liniștit și a putut să dormă. Stare generală alterată, dureri abdominale.

Ora 7:00 TA= 95 mm Hg AV=76/min T=36,5 grade C .

Ora 10:00 TA= 100/68 mm Hg, AV= 87/min

Ora 14:00 TA=100/56 mmHg, AV= 79/min

Ora 15:00 TA=114/48 mmHg AV= 84/min.

Ora 18:00 TA=123/62 mmHg, AV=94 B/min; s-au administrat 25 mg Mialgin

Ora 20: 00 TA=120/60 mmHg, AV=100 B/min

Ora 24:00 S-au administrat 25 mg Mialgin

Ora 6:00 S-au administrat 25 mg Mialgin

21.02.2016

Ora 7:00TA=95/60 mmHg AV=106 b/min .ora 15 TA=100mmHg

Ora 18:00 TA=100 mm Hg . AV=100/min.

Ora 20:00 TA= 95/48mmHg AV= 100/min.Durerea a diminuat după administrarea analgezicelor.

Pacientul are odihnă adecvată, dar apar și unele întreruperi datorită durerilor

22.02.2016

Ora 7:00 TA=90/59 mmHg AV=94 B/min.

Ora 13:00 TA=100/60 mm Hg AV=102/min.

Ora 15:00 TA= 100mmHg

Ora 18:00 TA= 103/50 mmHg , AV=98/min

Ora 20:00 TA= 100mmHg, durerile abdominale s-au redus în intensitate până la 2.

Pacientul a dormit 5 ore având un somn mai liniștit dupa administrare de Mialgin.

23.02.2016

Ora 7:00 TA=90 mmHg, AV=78 B/min

Ora 15:00 TA=100/50 mmHg, AV=71 B/min; durerile au scăzut în intensitate după tratament și pacientul are o stare generală satisfăcătoare.Bolnavula avut un somn liniștit și are un nivel de stres mai mic.

24.02.2016

Ora 7:00 TA=100/60 mmHg, AV=79 B/min ora 10 TA=106/61 mmHg AV= 80/min, ORA 12 TA=102/60 mmHg AV=81/min

Ora 15:00 TA=90/50 mmHg, ora 18 TA=95 mmHg AV =90/min

Durerile au scăzut în intensitate după tratament și pacientul are o stare generală satisfăcătoare. Bolnavul a avut un somn liniștit dupa administrare de Fenobarbital și Mialgin și are un nivel de stres mai mic.

25.02.2016 TA=95mmHg AV=80/min

Dx 4 Risc de deshidratare datorită pierderii lichidelor prin căi anormale (aspirație gastrică), căi normale (vărsături), alterarea raportului (interzicerea alimentelor, perfuzii insuficiente, hemoragie P.O.).

Scop: Prevenirea deshidratării P.O.

Ob: – monitorizarea B.H. de deshidratare;

– menținerea F.V. în limite normale } = semne de deshidratare

– menținerea B.H. în limite normale } =

IN:

a. Apreciez pentru:

– tegumente și mucoase uscate;

– turgor slab, sete, oligurie;

– slăbiciune, temperatură, semn și simptom de deshidratare.

– scăderea TA, creșterea P, R, tegumente reci = semn de hipovolemie, datorită pierderii de sânge, trecerii lichidelor din al 3-lea spațiu în spațiul extravascular în timpul intervenției chirurgicale, administrarea insuficientă de lichide în timpul și după intervenție.

b. Monitorizez și notez funcțiile vitale la 5-15 minute după intervenție, apoi la fiecare 30 de minute timp de 4 h. Modificarea FV indică modificarea stării circulației și posibil șoc.

– B.H., inclusiv lichidele iv, drenajul plăgii, aspiratul gastric, colostomie, diureza, cantitatea de sânge pierdută prin hemoragie la fiecare 1-4 h.

– cântăresc zilnic pe același cântar, cu aceleași haine, la aceeași oră pentru a determina

pierderea în greutate și deficitul de lichide sau creșterea în greutate ca răspuns la intervenția chirurgicală, cauzat de: – creșterea aldosteronului, a cortizonului și ADH.

– recoltez ionogramă pentru a vedea scăderea K-ului = modificări care apar datorită deficitului de lichide sau hemoragie: – hemogramă

– albumine

– osmolaritate

– electroliți în urină

– densitatea urinară

– lichid de vărsătură

– scaun, drenaj.

c. Administrez:

– perfuzie cu verificarea ritmului în fiecare oră, pentru a preveni administrarea incorectă sau supraîncărcarea cu lichide.

– transfuzii, plasmă, albumină umană, lichide care măresc volumul = pentru a înlocui deficitul de lichide sau al sângelui prin hemoragie, a mări volumul și a înlocui pierderile.

d. Ingestie de lichide 2-3 l pe zi când se reia alimentația pentru a menține un B.H. P.O.

EVALUARE

Se perfuzează continuu postoperator cu Glucoză 5% 2000ml, NaCl 0,9% 1000 ml, Ringer 500 ml.

20.02.2016 Pacientulin status postanestezic și postoperator , monitorizare FV.

21.02.2016 Pacientul esterelative stabil hemodinamic și respirator

24.02.2016 Pacientul este relativ stabil hemodinamic și respirator

25.02.2016 Pacientul este relativ stabil hemodinamic și respirator

26.02.2016 Pacientul este relativ stabil hemodinamic și respirator. Se transferă pe chirurgie .

Dx 5 Alterarea circulației tisulare periferice datorită întreruperii circulației, stazei venoase (cauzate de imobilizarea la pat) poziției, hipovolemiei (cauzate de hemoragie).

Scop: Asigurarea circulației tisulare periferice adecvate postoperator.

Ob: absența durerii și a inflamației postoperator

– prezența P la pedioasă

– tegumente calde și roz la extremități postoperator

IN:

a. Apreciez pentru: – durere, inflamație, eritem

– căldura la nivelul membrelor inf. sau tegumente reci

– semn Haman pozitiv (durere la dorsiflexie)

Acestea sunt s/s pentru tromboza venelor profunde ca rezultat al stazei venoase secundare imobilizării la pat.

b. Administrez doze mici de anticoagulant (heparină, clexan) pentru a scădea factorii de coagulare și a efectua sinteza de vit. K.

c. Asigur șosete tromboembolice care se îndepărtează în timpul scăderii membrelor inf. și se reaplica după ridicarea membrelor sup. la 10-15º timp de 10 min, pentru a preveni formarea trombilor și a permite obs. tegumentelor.

– se ridică membrele inf. sau extremitatea patului pentru a îmbunătăți întoarcerea venoasă.

– faceți exerciții ale membrele inf. și picioarelor la fiecare oră, se măsoară diametrul gambelor zilnic și se compară. Când contracțiile musculare îmbunătățesc circulația și pot indica tromboflebită.

d. Educ pacientul și familia:

– să evite încrucișarea picioarelor deoarece accentuează presiune asupra venelor și produce vasoconstricție.

– evitați ortostatismul sau rămânerea în aceeași poziție pentru perioade lungi de timp deoarece favorizează stază venoasă.

EVALUARE

Ziua I diureză ora 7:00 = 800ml/sonda. AG=800ml

Ziua II diureză ora 7:00 = 800 ml+2000 ml

Ziua III diureză ora7:00 = 3500ml

Ziua IV diureză ora 7:00 = 3000ml

Ziau V diureză ora 7:00 = 2800ml

Pansament, se scurtează tubul de dren. La ora 16:00 dureri abdominale colicative, sângerare la nivelul tubului de dren, pe pansament se observă sângerare activă.

Ziuă VI – sângerere minimă pe tub de dren. Scurtare tub aproximativ 4 cm, pansament local, afebril.

Dx 6. Alimentație insuficientă în cantitate și calitate datorită incapacității de a ingera alimente (interzicerea alimentelor, greață, distensie abdominală, vărsături).

Scop: Asigurarea aportului nutritiv adecvat P.O.

Ob: – reluarea progresivă a alimentației

– recăpătarea apetitului și reluarea tranzitului intestinal.

– supravegherea sondei NG.

IN:

a. Apreciez:

– obs. pentru: G/V care pot rezulta datorită: durerii, distensiei, stimulării nazale prin iritație viscerală

– distensie abdominală, absența zgomotelor scaunului, eliminarea gazelor, sentiment de plenitudine în abdomen la fiecare 2 h: gazele se pot acumula datorită scăderii peristaltismului ca rezultat al modificării scaunului prin efectul anesteziei.

b. Monitorizăm și notăm greutatea zilnică care pot indica creșterea sau scăderea în greutate.

c. Administez:

antiemetice im

anticolinergice pentru a stimula motilitatea gastrică.

glucoză 5% cel puțin 72 h pentru a hrăni când alimentația este interzisă.

Schimb frecvent poziția și mobilizăm timpuriu

– sfătuiesc pacientul să se miște încet

– aceste IN stimulează pristaltismul și elimină flatulența

– mișcarea stimulează chemoreceptorii din măduva spinării

-alimentez pe sondă NG și aspirație în caz de distensie gastrică sau dacă vărsătura continuă și zgomotele scaunului sunt absente, pentru a preveni acumularea de gaze și lichide.

– îndepărtăm mirosurile neplăcute și lucrurile neplăcute deoarece stimulează centrul nosmiei.

– administrez lichide clare, urmate de alimentații moi și progresați până la alimente generale după toleranță; includ alimente bogate în proteine, calorii și vitamine, pentru a favoriza vindecarea plăgii, a menține greutatea și aportul caloric.

– număr caloriile și ingestia când greutatea scade: indică necesitatea consultului unui dietetician sau utilizarea unei metode alternative de alimentație.

– mese mici și dese și să mănânce încet pentru a preveni vărsăturile

– să se odihnească după fiecare masă cu capul patului ridicat pentru a preveni G/V.

EVALUARE

Pacientul este alimentata parenteral cu Glucoză 10% 1000ml, NaCl 0,9% 1000 ml, Ringer 500 ml, timp de 5 zile ,AG=800ml

Dx 7. Risc mare de infecție datorită inciziei chirurgicale, a tehnicilor invazive (sondă urinară).

Scop: Absența s/s de infecție la nivelul plăgii.

Ob:

– observarea zilnică a plăgii;

– observarea zilnică a sondei urinare, a locului de inserție a liniei venoase.

– absența semnelor de inflamație la nivelul plăgii locurilor de inserție ale sondelor;

– obs. zilnică a aspectului urinei;

– monitorizarea leucogramei, urocultură și cultura din lichidul drenat la nivelul plăgii.

IN:

a. Observ pentru:

– eritem, edem, căldură, drenaj purulent la nivelul plăgii, inflamație externă la nivelul puncției (perfuziei) = indică infecția.

– urină tulbure, urât mirositoare, disurie, polakiurie, tensiune, senzații de arsură la micțiune = semn ce indică infecția urinară

– creșterea temperaturii și alte răspunsuri post-operatorii în primele 48 h

– hipertermia poate să apară ca răspuns la stres (cel al intervențiilor chirurgicale) intervine hipotermia ca rezultat al pierderii de căldura în timpul intervenției chirurgicale.

b. Monitorizez și notez:

– temperatura la fiecare 4 h (febra e un semn de infecție)

– leucograma, culturi din lichidul de dren și din urocultură (leucocitoza indică infecția).

c. Admistrez:

– AB, sulfamide care inhibă sinteza membranei celulare sau interferează cu biosinteza proteinelor de către bacteriemie.

– antipiretice – pentru a reduce temperatura.

– efectuăm pansament uscat utilizând o tehnică strict aseptic, se curăță cu soluție antiseptică dacă e necesar

– se recoltează cultura din lichidul de drenaj = previne contactul cu microorganismele prin acțiunea capilară

– schimbarea tubului de dren pentru a preveni traumatismul și introducerea bacteriilor favorizată de întrebuințarea de lungă durată

– punga de colectat urina, îngrijirea atentă perineală și a sondei urinare, schimbarea sondei

după protocolul spitalului sunt acțiuni profilactice pentru a preveni infecția

– spălarea atentă a mâinilor respectând tehnicile de asepsie pentru a preveni transmiterea microbilor

e. Educ pacientul și familia:

– să evite să atingă plaga și locul liniei iv pentru a nu contamina zonele sterile.

– în ceea ce privește îngrijirea plăgii și schimbarea pansamentului pentru a-l putea efectua singur acasă.

– să evite contactul cu persoanele cu infecții pentru a preveni transmiterea microorganismelor

– în legătură cu tehnica spălatului pe mâini pentru a preveni contaminarea plăgii la schimbarea pansamentului.

EVALUARE

Ziua I: T=37 grade C

Ziua II: T= 36,8 grade C dimineața; seara T=36,8 grade C

Ziua III: T= 36,4 grade C dimineața; seara T=36,8 grade C

Ziua IV: T= 36,6 grade C dimineața; seara T=36,4 grade C

Ziua V: T= 36,4 grade C dimineața; seara T=36,2 grade C.

Dx 8 Risc mare de afectarea integrității pielii datorită factorilor externi (excreției și secreției), factorilor interni (alterarea stării mentale) rezultând în întârzierea vindecării și lezarea tegumentului.

Scop: tegumentele să rămână intacte, vindecarea plăgii.

Ob: – reducerea eritemului, edemului, marginile plăgii

– absența eritemului, drenajului, iritației în jurul tubului de dren.

IN:

a. Observ pentru:

– uscăciune, drenaj în jurul plăgii, tuburi de dren; eritem sau excoriație cauzate de romplast, secreție = sunt semne caracteristice de iritare sau lezare a tegumentului.

– plaga pentru separarea marginilor, necroză care indică proasta vindecare a plăgii, circulație inadecvată la acest nivel.

b. Schimbăm lenjeria de pat care trebuie bine întinsă pentru a nu avea cute – prevenim disconfortul și escarele.

– schimbăm poziția la 2 h pentru a preveni escarele.

– asigurăm sondele să nu se miște pentru a preveni astuparea acestora și îmbunătățirea circulației.

– asigurăm pansamentul fără compresie excesivă asupra plăgii și-l schimbăm de câte ori este îmbibat – presiunea compromite circulația la nivelul plăgii.

– asigurăm permeabilitatea tubului de dren, aspirăm, aruncăm lichidul de dren înainte de a se umple containerul – prevenim scurgerile în jurul tubului de dren sau supraumplerea containerelor.

– se îndepărtează romplastul cu atenție și se aplică o barieră protectivă în jurul oricărei sonde sau tub de dren.

– protejează iritarea tegumentului și se aplică lubrefiant în nări dacă pacientul e alimentat pe sondă naso-gastrigă.

– se aplică benzi montgomery la nivelul plăgii care trebuie frecvent pansată și se folosește bandă adezivă hipoalergică.

– se hidratează corect și supliment bogat în proteine și vitamina C pentru a promova vindecarea iar hidratarea previne lezarea mai ușoară a tegumentului.

EVALUARE

Ziua I: afebril, pansament, scurtat tub de dren, antibioterapie.

Ziua II: pansament, se scurtează tubul de dren.

Ziua III: sângerere minimă pe tub de dren. Scurtare tub aproximativ 4 cm, pansament local,

afebrila.

Ziua IV: afebril, se pansează, scurtare tub de dren.

Ziua V: se pansează, se scoate tubul de dren.

01.03.2016:afebril, se scot jumătate din fire.pansament usor îmbibat . Continuă tratamentul și se pansează de 2 ori /zi.

4.03.2016 Stare generală bună , pansament de 2 ori pe zi

Se externează 5.03.2016 cu stare generală bună.

Dx 9. Afectarea mobilității fizice datorită intoleranței la activitate, durere și disconfort afectării percepției sau cognitive (care sunt afectate de anestezice sau de medicamente) –anxietății (frica de a traumatiza incizia sau tubul de dren), rezultând următoarele

MD: scăderea tonusului muscular

– imposibilitatea de a se mișca

Scop: creșterea gradată și progresivă a mobilității

Ob: mobilizarea progresivă cât mai repede după intervenție

– participarea la activități zilnice

– revenirea la starea mentală normală

IN:

a. Observ:

– nivelul de energie, oboseală, slăbiciunea (când pacientul se angajează în activități) – pentru a determina nivelul de toleranță și frica de a se mișca.

– orientarea, confuzia, memoria, percepțiile senzoriale pentru a determina revenirea la activitatea mentală normală efectele substanțelor analgezice sau a altor medicamente.

b. Îngrijiri de suport:

– încurajăm pacientul să se miște, să facă exerciții pasive, să se mobilizeze progresiv și să participe la activități zilnice obișnuite pentru a încuraja pacientul în acest sens și a avea control asupra activităților.

– activitățile sunt alternate cu perioade de odihnă pentru a preveni oboseala iar odihna este necesară pentru recuperarea pacientului după intervenție.

– mobilizarea se începe cu poziționarea pacientului în șezând la marginea patului, pe scaun, mersul la baie sau în salonînsoțit, apoi pe hol, crescând progresiv distanța în fiecare zi. Astfel pacientul e motivat să continue și are succes în legătură cu mobilizarea.

– Utilizăm scaun cu rotile prevăzut cu stativ pentru perfuzie, dacă e necesar.

c. Educ pacientul și familia:

– în legătură cu avantajele mobilizării timpurii pentru a preveni complicațiile postoperatorii.

– în legătură cu marginile laterale ale patului sau trapezului de deasupra patului pentru a-l ajuta să se miște în pat.

EVALUARE

Pacientul imobilizat la pat postoperator în serviciul ATI. Revine la salon pe când începe mobilizarea progresivă.

Dx 10 Alterarea eliminării urinare și a scaunului datorită afectării senzorial – motorie (anestezie, medicație, scăderea activității) manifestată prin retenție de urină

– procedura chirurgicală = traumatism mecanic.

Scop: Prevenirea la eliminarea urinară a procedării intervenției chirurgicale.

Ob: Golirea completă a vezicii urinare în primele 6-8 h după intervenția chirurgicală.

Reluarea tranzitului intestinal postoperator .

IN:

a. Apreciem sau observăm:

– distensia vezicii urinare, disconfortul, diureza <100 ml. = s/s de retenție urinară.

– prima micțiune de după intervenție, micțiune în cantitate de 50 ml., frecvente, cu cauze de tensiune care indică retenția urinară.

b. Acord:

– intimitate pentru micțiune, ridicăm capul patului pentru a utiliza plosca sau comodei lângă pat sau permitem să stea în picioare la fiecare 2-3 h = încurajează micțiunea.

– lăsăm să curgă apa sau să-și scufunde mâinile în apă, sau turnăm apă caldă peste regiunea genitală pentru a încuraja micțiunea.

– sondaj urinar după micțiune, dacă e prescris, pentru a determina cantitatea de urină reținută.

– sondaj urinar dacă nu are micțiune în primele 8 h după intervenția chirurgicală sau mai devreme, dacă vezica este destinsă, pentru a goli vezica urinară când este incapabilă de micțiune.

EVALUARE

22.12.2014 diureză ora 7 = 800ml/sonda urinara . AG=800ml

23.12.2014 diureză ora 7 = 800 ml+2000 ml AG= 50 ml tub de gaze la 6 ore montat ora 18:00 + ulei de parafină 2 linguri /12h

24.12.204 diureză ora7 = 3500ml ,AG=100ml

25.12.2014 diureză ora 7 = 3000ml ,AG=100ml

26.12.2014diureză ora 7 = 2800ml, AG=500ml , ora 18 tub de gaze.

Dx 11 Deficit de cunoștințe datorită lipsei de expunere manifestată prin complicații post-operatorii.

Scop: control regulat după externare pentru a preveni complicațiile post operatorii.

Ob: cunoașterea și înțelegerea îngrijirii post operatorii

– cunoașterea S/S,complicațiilor post operatorii pentru a le suporta

– modificarea stilului de viață post operator

IN:

Educ pacientul și familia:

– să raporteze durerea, febra, tusea, pierderea energiei G/V, modificarea urinei, a respirației, vindecarea plăgii sau drenaj care sunt s/sde complicații.

– în legătură cu dieta, ingestia de lichide, programarea de activități pentru a menține starea de sănătate.

– administrarea medic.: cale, orar, doza pentru a preveni erorile supra sau subdoze.

să evite ridicarea de greutăți, eforturi, când să meargă la serviciu, să nu mai fumeze – sunt precauții pentru a preveni traumatismul

– îngrijirea gipsului, protezelor, pentru a asigura utilizarea corectă

– stabiliți dată pentru vizita de control, pentru a monitoriza.

EVALUARE

Pacientul transferat din serviciul Boli interne cu ocluzie intestinală , s-a intervenit operator și sa găsit ocluzie intestinală prin neoplasm colic drept stenozant T3 N1 M0 , periviscerită pentru care sa facut hemicolectomie dreaptă cu ileostransversostomoza terminoterminala enterectomie de degajare, drenaj.

Evoluție post operatorie favorabilă la externare afebril , plaga în curs de vindecare , tranzit intestinal reluat.

Se recomandă dietă conform indicațiilor, evitarea efortului fizic, tratament complex complementar în serviciul teritorial de oncologie, control la 30 de zile în ambulatorul de specialitate cu BT de la medical de familie.

CAZUL NR. 2

Nume: G

Prenume:M
Sex: F

Data nașterii: 17.06.1932 vârtă 83

Indentificare social: pensionară

Religie: ortodoxă

Descrierea pacientului: nivel de instruire: școală gimnazială; I=165cm G= 52 kg
Diagnostic la internare: Sindrom ocluziv, stenoză anală organică, formațiune tumorală uterină operată

Diagnostic la 72 h: Sindrom ocluziv, stenoză anală organică , formațiune tumorală uterină operată

Diagnosticul la externare: Sindrom ocluziv,

Diagnostice secundare la externare: Sindrom subocluziv. T colon în observație

formațiune tumorală uterină operată carcinomatosa peritoneală

Motivele internării : grețuri , senzație de vomă , dureri abdominale, tulburări de tranzit, ascită în cantitate medie, declin ponderal.

AHC: fără importanță

APP: Formațiune tumorală uterină carcinomatosa peritoneală operată 2011

În observație TBC peritoneal 2012

Condiții de viață și mediu: corespunzătoare

Comportamente: nefumătoare, nepotatoare.

Preferințe alimentare: consumătoare de legume, pește

Activități preferate: lucru de mână.

Istoricul bolii: Pacienta se prezintă cu tabloul clinic de mai sus pt investigații și tratament

Examen clinic general

Stare generală: relativ bună

Starea generală: relativ bună

Stare de nutriție: modificată

Stare de conștiență: păstrată

Tegumente și mucoase: tegumente palide

Țesut conjuctiv-adipos: slab prezentat, declin ponderal

Sistem ganglionar: nepalpabil

Sistem muscular: normoton, normokinetic

Sistem osteo-articular: dureri articulare

Aparat respirator:

torace normal comformat cu mișcări simetrice bilateral,

sonoritate pulmonară normală,

murmur vezicular diminuat , fără raluri.

Aparat cardiovascular:

aria relativă a matității cardiace în limite normale,

șoc apexian spațiul Vic stânga pe LMC,

zgomote cardiace ritmice, bine bătute,

artere periferice pulsatile,TA = 120/80mmHg , AV =80 b/min.

Aparat digestiv:

abdomen meteorizat, dureros difuz

Ascită în cantitate medie

Ficat la 3 cm sub rebordul costal. Splină nedecelabila clinic

Aparat uro-genital:

loje renale libere. Giordano negativ bilateral,

micțiuni fiziologice, urini normocrome.

Sistem nervos:

RFM normale,

ROT prezente bilateral.

Examene paraclinice

Ecografie abdominală.

Ficat cu LS=80 mm, LD=130 mm , ecogenitate moderat crescută, neomogenă, contur regulat, fără PLIH

Aorta abdominală 15mm , pereți îngroșați.

Colecist cudat mediu corporeal pereți normali CBP=9 mm

Pancreas dimensiuni normale , ecogenitate crescută ecostructura omogenă

Slina 100 mm ax longitudinal, ecostructura normală

RD= dimensiuni normale ușor ptozat, dilatații pielocaliciale grad II , microlitiază

RS= 105 mm, dilatații pielocaliciale grad II, microlitiază

VU golită

Eco Cord mărit, tahi-aritmic , SIV hipokinetic , cavități, valve , aorta normale , mică reacție lichidiană

Observații:Aerocolie , plaja hipoecogena 65 mm la nivelul hipocondrului drept, stomac golit, contur regulat SCD normal bilateral.

Ecografie abdominală.

Aerocolie, stază pe tot cadrul colic fără ascită. Manitol 20%

Colonoscopie:

Dormicum 2.5 mg/Iv instrumentare până la unghiul hepatic. Sfincter anal cu stenoză organică. Fișuri anale și boală hemoroidală în rest normal.

Rx.cord-pulmon în limitele vârstei , hiluri fibroase modificări sechelare calcificare subclavicular drept, desen întărit la bază dreaptă și hemidiafragm stâng ascensionat. Fără aerocolie. Dr. Costea

RMN

Examenul RMN abdominal nativ se evaluează cu dificultate datorită multipleror artefacte de mișcare; aparent ficat, colecist, pancreas , splină , ambii rinichi fără anomalii morfologice.

Examenu RMN pelvin nativ pune în evidență :

VU în semirepletie cu conținut omogen

Distensie importantă aerică rectală

Uter ambele anexe neevidentiabile IRM (status post operator)

Fără LA în etajul abdomino-pelvin, fără adenopatii abdomeno-pelvine;

Modificări degenerative spondilartrozice dorso-lombare ;

Posibilă atelectazie segmentară în piramidă bazală dreaptă

TRATAMENT

CULEGEREA DATELOR

APRECIEREA INIȚIALĂ PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

Analiza și interpretarea datelor

Dx1 Durere datorită afecțiunii care cauzează inflamație, necroză țesutului, compresiune sau infiltrarea vaselor, nervilor, anxietății, depresiei, toate ca rezultat al diagnosticului de ocluzie intestinală și/sau tratament.

Dx2 Alimentație insuficientă în cantitate și calitate datorită incapacității de a ingera alimente (interzicerea alimentelor, greață, distensie abdominală, vărsături, tulburări de tranzit) manifestată prin apetit redus, meteorism abdominal, tranzit intestinal încetinit pe ileus.

Dx3 Alterarea perfuziei tisulare gastrointestinale datorită scăderii schimbului celular manifestată prin absența zgomotelor intestinale, durere abdominale, diaree, scădere hemoglobina, hematocrit,leucocitoză, VSH crescut, greață, vărsături, pierdere în greutate.

Dx 4 Constipația datorită diminuării peristaltismului intestinal manifestată prin scaun absent.

Dx5 Intoleranță la activitate datorită oboselii secundare diagnosticului de Anemie feriprivă secundară, manifestată prin astenie, performanțe scăzute, tegumente palide.

Dx6 Anxietate datorită afectării stării de sănătate, prognosticului manifestată prin incapacitate de a manageria stresul și simptomele asociate ocluziei intestinale.

Dx 7 Insomnie datorită anxietății legate de evoluție și prognostic

Dx 1. Durere datorită afecțiunii care cauzează inflamație, necroza țesutului, compresiune sau infiltrarea vaselor, nervilor, anxietății, depresiei, toate ca rezultat al diagnosticului de ocluzie intestinală și/sau tratament.

Scop: Asigurarea comfortului fizic pe perioada spitalizării.

Ob:

calmarea și controlul zilnic al durerii,

odihnă adecvată pe perioada spitalizării, acestea evidențiate prin exprimarea verbală a pacientei că durerea este minimă sau absentă și somnul este neîntrerupt.

IN:

apreciez localizarea durerii, descrierea durerii, dacă e continuă sau severă ( e cauzată de inflamația mucoaselor, presiune și infiltrarea procesului tumoral, iradiere).

monitorizez funcțiile vitale: TA, P, R, T.

administrez analgezice narcotice sau nenarcotice.

asigur un mediu calm sau liniștit.

aplic tehnici de ghidare a imaginației.

schimb poziția pacientului, masez pentru a promova comfortul și relaxarea.

EVALUARE

17.12.2015:

după administrarea de analgezice și antispastice durerea a scăzut la intensitate 4.

pacienta a putut să se odihnească 4 ore în cursul nopții.

TA=100/70mmH, AV=80/min. Ora 24:00 TA= 113/76 mmHg

18.12.2015 : ora 7:00 TA= 100/50mmHg AV= 80/min, 84/min,afebrile,dureri abdominale.

19.12.2015ora 7:00 TA= 100mmHg AV= 74/min; se operează.

Dx2 Alimentație insuficientă în cantitate și calitate datorită incapacității de a ingera alimente (interzicerea alimentelor, greață, distensie abdominală, vărsături) manifestată prin apetit redus, meteorism abdominal, tranzit intestinal încetinit pe ileus.

Scop: Asigurarea aportului nutritiv adecvat P.O.

Ob:

reluarea progresivă a alimentației

recăpătarea apetitului și reluarea tranzitului intestinal.

supravegherea sondei NG.

IN

apreciez pentru:

obs. pentru: G/Vcare pot rezulta datorită: durerii, distensiei, stimulării nazale prin iritație viscerală

distensie abdominală, absența zgomotelor scaunului, eliminarea gazelor, sentiment de plenitudine în abdomen la fiecare 2 h: gazele se pot acumula datorită scăderii peristaltismului ca rezultat al modificării scaunului prin efectul anesteziei.

monitorizăm și notăm greutatea zilnică care pot indica creșterea sau scăderea în greutate.

administrăm tratamentul prescris:

schimbăm frecvent poziția și mobilizăm timpuriu

sfătuim pac. să se miște încet

aceste ÎN stimulează pristaltismul și elimină flatulența

mișcarea stimulează chemoreceptorii din măduva spinării

îndepărtăm mirosurile neplăcute și lucrurile neplăcute deoarece stimulează centrul nosmiei.

Educarea pacientei și familiei:

să se odihnească între mese pentru a preveni oboseala și vărsăturile

să bea lichide călduțe pentru a stimula peristaltismul

să evite guma de mestecat, bomboanele de zahăr, caramel, băuturile carbogazoase, fasolea boabe deoarece sunt flatulente

mese mici și dese și să mănânce încet pentru a preveni vărsăturile

să se odihnească după fiecare masă cu capul patului ridicat pentru a preveni G/V.

EVALUARE

19.12.2015 Greață și vărsături repetate, pliu cutanat persistent. Relativ stabilă hemodinamic și respirator. regim hidric, songa NG, clismă evacuatoare. Suspiciune ocluzie intestinală. Dezechilibru hidro-electrolitic.

20.12.2015 relativ stabilă hemodinamic și respirator. Regim hidric, clismă evacuatoare. Tapotaj toracic.Schimbarea poziției la 2 ore. Suspiciune ocluzie intestinală. Sindrom hipoanabolic. Dezechilibre hidro-electrolitice.

21.12.2015 Suspiciune ocluzie intestinală. Dezechilibre hidro-electrolitice. Pacienta este alimentată parenteral.

Dx3 Alterarea perfuziei tisulare gastrointestinale datorită scăderii schimbului celular manifestată prin absența zgomotelor intestinale, dureri abdominale, diaree, scădere hemoglobina, hematocrit,leucocitoză, VSH crescut, greață, vărsături, pierdere în greutate.

Scop:

prevenirea complicațiilor

monitorizarea zilnică a funcțiilor vitale;

monitorizarea complicațiilor

OB:

stabilizarea funcțiilor vitale;

calmarea durerii;

absenta grețurilor și vărsăturilor;

monitorizarea zilnică a BH;

monitorizarea scaunului;

revenirea la normal a scaunului;

revenirea la normal a examenelor de laborator;

pacienta și familia înțeleg necesitatea modificării dietei.

IN

observ pacienta pentru distensie abdominală, gv, scaunele și modificările lui, caracterisctici, culoare, consistență, APP în legătură cu afecțiuni gastrointestinale, alte afecțiuni, intervenții chirurgicale;

observ starea nutrițională: aport, modificările dietei, greutate, scădere ponderală, recoltez hemoleucogramă, ionogramă, teste hepatice;

apreciez caracterul durerii, localizare, iradiere „ în bară”,ascult zgomotele intestinale;

monitorizez BH pentru a preveni hipovolemia care produce ischemie;

monitorizez FV și temperatura la fiecare 4 ore pentru a detecta hipovolemia posibilă și semne de infecție;

monitorizez pentru abdomen sensibil, pentru a detecta timpuriu semne de ischemie;

monitorizez zgomotele intestinale și raportez modificările care pot semnala ocluzie intestinală;

administrez analgezicele prescrise;

montez sondă nazo-gastrica pentru a elimina greață, vărsăturile, reducând riscul de inflamație;

folosesc metode alternative de alimentație parenterală pentru a permite odihnă tubului digestiv și recuperarea acestuia și a preveni ischemia post-prandiala;

alimentație parenterală în ritm lent și progresăm gradat pentru a permite recuperarea intestinului pentru a se adapta la necesitatea circulației crescute;

educ pacienta și familia în legătură cu dieta care poate contribui la circulația scăzută pentru a preveni episoade viitoare de alterarea circulației tisulare gastrointestinale;

încurajez pacienta să mănânce mese mici și dese, să crească ingestia de lichide, să consume mai multe fibre pentru a preveni constipația și ocluzia intestinală;

educ pacienta în legătură cu importanța exercițiului fizic pentru a stimula peristaltismul;

încurajez pacienta să discute cu medicul despre evitarea medicamentelor cu efect vaso-constrictiv sau care scad peristaltismul;

educ pacienta să se odihnească după mese pentru a permite o circulație adecvată care asigură aportul de oxigen pentru cererile metabolice crescute.

EVALUARE

BH, absenta G/V.Revenirea scaunului la normal;

Durerea abdominală se calmează;FV stabile;

Pacienta și familia cunosc necesitatea modificării dietei și tratamentului medicamentos;

Dx 4:Constipația datorită diminuării peristaltismului intestinal manifestată prin scaun absent.

Scop:

asigurarea unei diete bogate în fibre pe perioada spitalizării.

OB:

pacienta să prezinte scaun zilnic, de consistentă normală

monitorizarea zilnică a scaunului

pacienta va menține o hidratare corectă și va fi echilibrată hidro-electrolitic.

IN

am îmbogățit alimentația cu fructe, legume crude, , fibre, care vor stimula creșterea peristaltismului intestinal, pentru corectarea actului defecației.

am instruit pacientul să–și facă masaj la nivelul peretelui abdominal, pentru prevenirea crampelor

am administrat medicație laxativă prescrisă de medic și am urmărit efectul acesteia

am administrat pacientei alimente semilichide

am educat bolnava să folosească lingura mai adâncă pentru supă, carne tăiată mărunt, cană cu cioc

am instruit bolnava să consume mai mult de 2 litri de lichide zilnic.

EVALUARE:

22.12.2015 clisma evacuatorie ora 9 :40 după clisma apă murdară.Tranzit intestinal încetinit.

Dx 6:Intoleranță la activitate datorită oboselii secundare diagnosticului de ocluzie intestinală manifestată prin astenie, performanțe scăzute, tegumente palide, stare generală alterată.

SCOP: Absența complicațiilor pe perioada spitalizării și după externare.

OB:

monitorizarea zilnică și prevenirea complicațiilor

pacienta să aibă HL în limite normale

pacienta să nu prezintă dureri abdominal, distensie, G/V

îmbunătățirea toleranței la activitățile fizice

pacienta să-și dozeze și să folosească eficient energia

IN:

observ și notez zilnic: slăbiciune, oboseala, lipotimie, schimbări de comportament, scăderea diurezei, hematemeză, melenă.

auscult zgomotele intestinale, observ distensia abdominal și durerea, creșterea temperaturi, simptome asociate cu peritonită (perforația)

observ pacienta pentru G/V, distensie abdominal, dureri asociate cu stenoză pilorică

monitorizez funcțiile vitale, BH, recoltez HL

ajut pacienta să se așeze în poziție semisezand în vederea evitării epuizării

pregătesc sonda nazo-gastrica pentru aspirație în caz de obstrucție

ajut pacientă la îndeplinirea activităților zilnice

întocmesc împreună cu pacienta un program zilnic de activități pentru a preveni suprasolicitarea și oboseală.

educ pacienta să facă exerciții în limita capacității fizice, să inspire profund, să expire cu buzele strânse și să se relaxeze pentru a reduce greață.

educ pacienta să facă o plimbare ușoară după fiecare masă pentru a ușura digestia

educ pacienta și familia să raporteze durerea persistent, G/V, anorexie, prezenta hematemezei și melenei

educ pacienta să evite stresul, să asigure odihna și activități în limitele toleranței

EVALUARE:

18.05: pacienta prezintă stare generală alterată, vertij;TA=90/70 mm/Hg, AV=80/min.

19.05: pacientaeste obosită din cauza investigațiilor, astenie fizică, vertij.

20.05: fatigabilitate marcată; activități zilnice în limita toleranței

21.05: stare generală ameliorată, astenie fizică medie, TA=125/80 mm/Hg

22.05: stare generală ușor ameliorată, astenie fizică medie, activități zilnice în limita toleranței

Dx6 Anxietate datorită afectării stării de sănătate, prognosticului manifestată prin incapacitate de a manageria stresul și simptomele associate ocluziei

SCOP: asigurarea confortului psihic pe durata spitalizării

OB:

reducerea anxietății și a fricii progresiv, în fiecare zi.

asigur un somn liniștit de 8 ore/noapte

pacientul să exprime ca anxietatea și teama au scăzut și că este capabil să se relaxeze.

IN:

apreciez nivelul anxietății și motivele fricii

urmăresc dacă pacientul exprimă verbal și non-verbal anxietatea și frica

apreciez teama de sufocare, moarte care poate duce la creșterea ratei respiratorii prin accentuarea dispneeii

urmăresc răspunsul la tratament care poate scădea sau accentua anxietatea

identific resursele personale ale pacientului de a face fata stresului și anxietății.

educ pacientul și familia în legătură cu tehnici de relaxare precum ghidarea imaginației, activități diversificate, relaxarea mușchilor.

încurajez pacientul să participe la grupuri de support

EVALUARE: la internare, pacientul era anxioasă dar, pe măsură ce se simte mai bine, anxietatea și frica s-au redus.

Dx 7 Insomnie datorită anxietății legate de evoluție și prognostic

MD: somn fracționat, insuficient și superficial, stere de veghe prelungită până la instalarea somnului, neliniște, iritabilitate, oboseala, diminuarea puterii de concentrare.

SCOP: ajutarea pacientasa doarmă liniștit și îndepărtarea stării de iritabilitate.

OB:

pacienta sa benefiecieze de somn corespunzător calitativ și cantitativ

pacienta să beneficieze de un număr de ore de somn corespunzător vârstei

pacienta să fie activ, cooperant

pacienta să beneficieze de confort fizic și psihic

IN:

observ și notez calitatea somnului precum, orarul de somn al pacientei, raportul între starea de veghe și somn

observ și notez toate schimbările care survin în starea pacientulei ca urmare a lipsei somnului

identific activitățile agreate de pacienta

discut cu pacienta despre cauzele insomniei

administrez medicația prescrisă: Diazepam 10 mg 1 tb PO seara.

facilitez contactul cu alți pacienți, cu familia, prietenii.

învăț pacientei să practice tehnici de relaxare, exerciții respiratorii înainte de culcare

ofer pacientulei un pahar cu lapte cald înainte de culcare

îl sfătuiesc să aerisească foarte bine camera

sfătuiesc pacienta să facă o baie caldă seara

învăț pacienta ca, în cazul în care se trezește prea devreme, să se ridice din pat câteva minute, să citească ceva și apoi să se culce din nou

întocmesc un program de odihna corespunzător pacientei

creez un climat de încredere, încurajez și liniștesc pacienta pentru recăpătarea echilibrului psihic

favorizez somnul pacientului prin suprimarea surselor care-i pot determina disconfortul și iritabilitatea

EVALUARE:

23.12.2015: pacienta doarme cca. 6 ore/noapte dar cu întreruperi pentru a merge la toaletă,

pacienta vorbește despre problema sa și este dispus să pună în aplicare metodele recomandat

24.12.2015: pacienta doarme cca. 6 ore/noapte dar cu întreruperi pentru a merge la toaletă.Pacienta a dormit 1/2 oră după masa de prânz și se simte mai bine.

25.12.2015: deși a dormit 7 ore în cursul nopții, pacientul se simte obosit. Pacientul include remedii pentru a îndepărta sresul emoțional.

26.12.2015: pacienta a dormit 7 ore, somn întrerupt dar se simte mai odihnit.

27.12.2015: pacienta a reușit să doarmă 8 ore , se simte energizata

EPICRIZA:

Pacienta de 83 de ani cu antecedente de FT uterina operata cu carcinomatoza peritoneală, se prezintă în urgentă cu grețuri, vărsături, dureri abdominale, tulburări de tranzit, ascita medie.

Datele clinice și paraclinice sutin diagnosticul final sub tratament antialgic, vitamino-terapie reechilibrare hidro-electrolitica, starea pecientei se ameliorează și se externează cu recomandările:

Revine la control la 30 zile cu BT de la medicul de familie, în ambulatorul de specialitate.

Evita eforturi fizice mari.

CAZUL NR. 3

Nume: Băguț

Prenume: Silvia

Sex: F

Data nașterii: 02.02.1995 60 ani

Adresă: Brăila Județ: Brăila

Data internării: 15.12.2015

Data externării :21.12.2015

Situație administrivă: pensionară

Religie: ortodoxă

Descrierea pacientului: nivel de instruire: școală profesională; a lucrat intr-o fabrică
Diagnostic la internare: Sindrom subocluziv de investigat,Anemie în formă medie macrocitară
Diagnostic la 72 h: Sindrom ocluziv.

Diagnosticul la externare: Subocluzie intestinală remisă prin fecalom, Anemie formă medie de tip mixt macrocitară+feriprivă , Colecistită cronică

Diagnostice secundare la externare: Anemie formă medie de tip mixt macrocitară+feriprivă, Colecistita cronică

Motivele internării: dureri abdominale, scaune diareice

AHC: fără importanță

APP: neagă HAV

Condiții de viață și mediu: corespunzătoare

Comportamente : nefumătoare, nepotatoare.

Preferințe alimentare: consumatoare de legume, peste

Activități preferate : lucru de mână, gospodărie.

Istoricul bolii : Pacienta afirma că a fost constipata timp de 10 zil , după clismă și Durcolax ( nu poate preciza), în cursul zilei de azi prezintă 6 scaune diareice, abdomen globulos, dureros spontan și la palpare. Nu s-a alimentat și nu s-a hidratat. Se internează pentru investigații și tratament.

Examen clinic general

Stare generală: alterată

Stare de nutriție: mediocră

Stare de conștiență: păstrată

Tegumente și mucoase: tegumente palide

Țesut conjuctiv – adipos: slab reprezentat

Sistem gaglionar: nepalpabil

Sistem muscular: normoton normokinetic

Sistem osteo-articular: aparent integru morfoncțional

Aparat respirator:

torace normal conformat, cu mișcări simetrice bilateral

sonoritate pulmonară normală,

murmur vezicular prezent bilateral.

Aparat cardiovascular:

aria relativă a matității cardiace în limite normale,

șoc apexian spațiul Vic stânga pe LMC,

zgomote cardiace ritmice, bine bătute,

artere periferice pulsatile,

TA = 90/70mmHg , AV =80 b/min.

Aparat digestiv:

abdomen dureros în etajul superior

tranzit intestinal accelerat 6 scaune afirmativ, apoase, urât mirositoare

ficat nepalpabil. Splină nepalpabilă.

Aparat uro-genital:

loje renale libere. Giordano negativ bilateral,

micțiuni fiziologice, urini normocrome.

Sistem Nervos:

RFM normale,

ROT prezente bilateral.

EXAMENE PARACLINICE

Rx abdominala pe gol 17.12.2015Aerocolie marcată și conținut colic. Dr. Căprariu

Ecografie abdominală:

Ficat cu dimensiuni normale,ecostructura relativ omogena, fără imagini de tip nodular.

Colecistdestins,sediment abudent cu tendința la organizare.CBP,VP= normale .

Pancreas nevizualizabil .

Splină 100 mm în ax longitudinal

RD= 100/42 mm RS 110/47mm

VU în repletie incompletă,simetrică.

Aerocolie masivă hemiabdomenul stâng

TRATAMENT

Culegerea datelor

APRECIEREA INIȚIALĂ PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

Analiza și interpretarea datelor

Dx 1 Durere datorită afecțiunii care cauzează inflamație, necroza țesutului, compresiune sau infiltrarea vaselor, nervilor, anxietății, depresiei, toate ca rezultat al diagnosticului de ocluzie intestinală și/sau tratament.

Dx 2 Alimentație insuficientă în cantitate și calitate datorită incapacității de a ingera alimente (interzicerea alimentelor, greață, distensie abdominală,diaree) manifestată prin apetit redus, meteorism abdominal.

Dx 3 Alterarea perfuziei tisulare gastrointestinale datorită scăderii schimbului celular manifestată prin absența zgomotelor intestinale, durere abdominale, diaree, scădere hemoglobina, hematocrit,leucocitoza, VSH crescut, greață, vărsături, pierdere în greutate.

Dx 4 Diaree datorită modificării integrității cailor digestive enterogene (jejunale, fermentative) manifestată prin scaune frecvente, apoase, urât mirositoare, crampe abdominale, dezechilibru hidric (sete) turgor modificat.

Dx 5 Risc de deshidratare datorită pierderii lichidelor prin diaree, interzicerea alimentelor

Dx 6 Anxietate datorită afectării stării de sănătate, prognosticului manifestată prin incapacitate de a manageria stresul și simptomele asociate ulcerului.

Dx 7 Frica datorită spitalizării, tratamentului și prognosticului, manifestată prin teama.

Dx 8 Insomnie datorită anxietății legate de evoluție și prognostic

Dx 1. Durere datorită afecțiunii care cauzează inflamație, necroza țesutului, compresiune sau infiltrarea vaselor, nervilor, anxietății, depresiei, toate ca rezultat al diagnosticului de ocluzie intestinală și/sau tratament.

Scop: Asigurarea comfortului fizic pe perioada spitalizării.

OB:

calmarea și controlul zilnic al durerii,

pacienta va exprima verbal că durerea este minimă sau absentă și somnul este neîntrerupt.

IN:

apreciez localizarea durerii, descrierea durerii, dacă e continuă sau severă ( e cauzată de inflamația mucoaselor)

monitorizez funcțiile vitale: TA, P, R, T.

administrez analgezice narcotice sau nenarcotice.

asigur un mediu calm sau liniștit.

aplic tehnici de ghidare a imaginației.

schimb poziția pacientei, masez pentru a promova comfortul și relaxarea.

EVALUARE

Ziua 1: dureri abdominale în etajul superior, TA=90/70mmH, AV=80/min.

Ziua 2: TA=100/60mmH, AV=80/min. Abdomen meteorizat, dureros în flancul și fosa iliacă stânga.

Ziua 3: abdomen suplu, mobil cu mișcările respiratorii, TA=100/60mmH, AV=80/min.

Ziua 4:abdomen suplu, mobil cu mișcările respiratorii, TA=100/60mmH, AV=80/min.

Ziua 5:abdomen suplu, mobil cu mișcările respiratorii, TA=100/70mmH, AV=80/min.

Dx 3 Alimentație insuficientă în cantitate și calitate datorită incapacității de a ingera alimente (interzicerea alimentelor, greață, distensie abdominală, vărsături) manifestată prin apetit redus, meteorism abdominal, tranzit intestinal încetinit pe ileus.

Scop:

Asigurarea aportului nutritiv adecvat P.O.

Prevenirea deshidratării

OB:

reluarea progresivă a alimentației

recăpătarea apetitului și reluarea tranzitului intestinal.

supravegherea sondei NG.

IN

Apreciez pentru:

obs. pentru: G/Vcare pot rezulta datorită: durerii, distensiei, stimulării nazale prin iritație viscerală

distensie abdominală, absența zgomotelor scaunului, eliminarea gazelor, sentiment de plenitudine în abdomen la fiecare 2 h: gazele se pot acumula datorită scăderii peristaltismului ca rezultat al modificării scaunului în ocluzie.

monitorizăm și notăm greutatea zilnică care pot indica creșterea sau scăderea în greutate.

administrăm tratamentul prescris: glucoza 5% cel puțin 72 h pentru a hrăni când alimentația este interzisă,antiemetice IM , vitamine, hepatoprotectoare, antisecretorii, antispastice.

schimb frecvent poziția și mobilizăm timpuriu

sfătuiesc pacienta să se miște încet

aceste ÎN stimulează pristaltismul și elimină flatulența

mișcarea stimulează chemoreceptorii din măduva spinării

alimentez pe sonda NG și aspirație în caz de distensie gastrică sau dacă vărsătura continuă și zgomotele scaunului sunt absente, pentru a preveni acumularea de gaze și lichide.

îndepărtăm mirosurile neplăcute și lucrurile neplăcute deoarece stimulează centrul nosmiei.

administrez lichide clare, urmate de alimentații moi și progresați până la alimente generale după toleranță; includ alimente bogate în proteine, calorii și vitamine, pentru a favoriza vindecarea plăgii, a menține greutatea și aportul caloric.

număr caloriile și ingestia când greutatea scade: indică necesitatea consultului unui dietetician sau utilizarea unei metode alternative de alimentație.

Educarea pacientului și familiei:

să se odihnească între mese pentru a preveni oboseala și vărsăturile

să evite guma de mestecat, bomboanele de zahăr, caramel, băuturile carbogazoase, fasolea boabe deoarece sunt flatulente

mese mici și dese și să mănânce încet pentru a preveni vărsăturile

să se odihnească după fiecare masă cu capul patului ridicat pentru a preveni G/V.

EVALUARE

Pacienta este alimentată parenteral cu Glucoză 5% 1000ml, NaCl 0,9% 1000 ml, Ringer 500 ml, timp de 6 zile

16.12.2015. Pacienta este alimentată parenteral.

17.12.2015. Pacienta este alimentată parenteral, stare generală modificată

18.12.2015. Pacienta este alimentată parentera,stare generală mai bună

19.12.2015. Pacienta este alimentată parenteral,stare generală mai bună

20.12.2015. Pacientă, prezintă stare generală mai bună, respecta dieta.

Dx 3 Alterarea perfuziei tisulare gastrointestinale datorită scăderii schimbului celular manifestată prin absența zgomotelor intestinale, dureri abdominale, diaree, scădere hemoglobina, hematocrit,leucocitoza, VSH crescut, greață, vărsături, pierdere în greutate.

Scop:

prevenirea complicațiilor

monitorizarea zilnică a funcțiilor vitale;

monitorizarea complicațiilor

OB:

stabilizarea funcțiilor vitale;

calmarea durerii;

absenta grețurilor și vărsăturilor;

monitorizarea zilnică a BH;

monitorizarea scaunului;

revenirea la normal a scaunului;

revenirea la normal a examenelor de laborator;

pacienta și familia înțeleg necesitatea modificării dietei.

IN:

observ pacienta pentru distensie abdominală, G/V, scaunele și modificările lui, caracterisctici, culoare, consistentă, APP în legătură cu afecțiuni gastrointestinale, alte afecțiuni, intervenții chirurgicale;

observ starea nutrițională: aport, modificările dietei, greutate, scădere ponderală, recoltez hemoleucograma, ionograma, teste hepatice;

apreciez caracterul durerii, localizare, iradiere „ în bară”,ascult zgomotele intestinale;

monitorizez BH pentru a preveni hipovolemia care produce ischemie;

monitorizez FV și temperatura la fiecare 4 ore pentru a detecta hipovolemia posibilă și semne de infecție;

monitorizez pentru abdomen sensibil, pentru a detecta timpuriu semne de ischemie;

monitorizez zgomotele intestinale și raportez modificările care pot semnala ocluzie intestinală;

administrez analgezicele prescrise;

montez sonda nazo-gastrica pentru a elimina greață, vărsăturile, reducând riscul de inflamație;

folosesc metode alternative de alimentație parenterală pentru a permite odihna tubului digestiv și recuperarea acestuia și a preveni ischemia post-prandiala;

alimentație parenterală în ritm lent și progresam gradat pentru a permite recuperarea intestinului pentru a se adapta la necesitatea circulației crescute;

educ pacienta și familia în legătură cu dieta care poate contribui la circulația scăzută pentru a preveni episoade viitoare de alterarea circulației tisulare gastrointestinale;

încurajez pacienta să mănânce mese mici și dese, să crească ingestia de lichide, să consume mai multe fibre pentru a preveni constipația și ocluzia intestinală;

educ pacienta în legătură cu importanța exercițiului fizic pentru a stimula peristaltismul;

încurajez pacienta să discute cu medicul despre evitarea medicamentelor cu efect vaso-constrictiv sau care scad peristaltismul;

educ pacienta să se odihnească după mese pentru a permite o circulație adecvată care asigura aportul de oxigen pentru cererile metabolice crescute.

EVALUARE

BH, absenta G/V.Diaree 6 scaune moi, apoase, urât mirositoare. Revenirea scaunului la normal după tratament cu Imodium, Smecta și Vancomicina buvabila 1ml/6 h și clisme evacuatorii. Durerea abdominală se calmează după administrare de analgezice și clisme.FV stabile.Pacienta și familia cunosc necesitatea modificării dietei și tratamentului medicamentos.

Dx 4: Diaree datorită modificării integrității cailor digestive enterogene (jejunale, fermentative) manifestată prin scaune frecvente, apoase, urât mirositoare, crampe abdominale, dezechilibru hidric (sete) turgor modificat.

Scop:

pacienta va menține o hidratare corectă și va fi echilibrată hidro-electrolitic.

OB:

pacienta să prezinte scaun zilnic, de consistentă normală

monitorizarea zilnică a scaunului

IN:

plasăm pacienta într.-o rezerva o izolam cu un paravan pentru intimitate

dacă starea pacientei o permite o conducem la toaletă

când numărul scaunelor este mare și prezintă dureri pacienta este deservita cu plosca la pat

recoltam scaun pentru coprocultura

observăm caracterul scaunului , cantitate, număr , culoare , aspect , miros și notam în foaia de temperatură

efectuam toaleta anală de câte ori are scaun cu apă și săpun

uscare prin presare și utilizăm scutece de unică folosință

la nevoie dezinfectam cu acid boric 2-3%

pentru a menține hidratarea și calitatea tegumentului folosim ulei sau Sudocrem

asiguram repausul și menținerea temperaturii în limite normale(repaus la pat încălzire cu termofoare, paturi, perna electrică pe abdomen )

în primele 24/48 h se impune dieta hídrica ( ceai de mentă, mușețel , sunătoare neîndulcit sau cu îndulcitor , supa de morcovi, zeama de orez +/- mere râse)\

treptat se introduc cantități mici de carne fiartă, brânză de vaci , pâine prăjită, supe strecurate de legume cu paste făinoase, ouă moi ; După 4- 5zile se ajunge la o alimentație mai complexă

se interzic o perioadă de timp : lapte, dulciuri , legume bogate în celuloza, grăsimi prăjite, conserve ,condimente,ciocolată , cafea.

EVALUARE :

Ziua 2(16.12.2015): clisma evacuatoare , nu se administrează Imodium și Smecta.

Ziua 3(17.12.2015): clisma evacuatoare

Ora 18:00 rezultat Clostridium difficile negative.Nu se mai administrează Vancomicina.

Ziua 4(18.12.2015): clisma evacuatoare

Dx 5 Risc de deshidratare datorită pierderii lichidelor prin diaree, interzicerea alimentelor

Scop: Prevenirea deshidratării P.O.

Ob: monitorizarea B.H. de deshidratare;

– menținerea F.V. în limite normale } = semne de deshidratare

– menținerea B.H. în limite normale } =

IN:

a. Apreciez pentru:

– tegumente și mucoase uscate;

– turgor slab, sete, oligurie;

– slăbiciune, temperatură, semn și simptom de deshidratare.

– scăderea TA, creșterea P, R, tegumente reci = semn de hipovolemie, datorită pierderii de sânge, trecerii lichidelor din al 3-lea spațiu în spațiul extravascular în timpul intervenției chirurgicale, administrarea insuficientă de lichide în timpul și după intervenție.

b. Monitorizez:

– B.H., inclusiv lichidele iv, aspiratul gastric, diureza

– cântăresc zilnic pe același cântar, cu aceleași haine, la aceeași oră pentru a determina

pierderea în greutate și deficitul de lichide sau creșterea în greutate

– recoltez ionograma pentru a vedea scăderea K-ului = modificări care apar datorită deficitului de lichide sau hemoragie: – hemograma

– albumine

– osmolaritate

– electroliți în urină

– densitatea urinară

– lichid de vărsătură

– scaun, drenaj.

c. Administrez:

– perfuzie cu verificarea ritmului în fiecare oră, pentru a preveni administrarea incorectă sau supraîncărcarea cu lichide.

– transfuzii, plasmă, albumină umană, lichide care măresc volumul = pentru a înlocui deficitul de lichide sau al sângelui prin hemoragie, a mări volumul și a înlocui pierderile.

d. ingestie de lichide 2-3 l pe zi când se reia alimentația pentru a menține un B.H. P.O.

Dx 6 Anxietate datorită afectării stării de sănătate, prognosticului manifestată prin incapacitate de a manageria stresul și simptomele asociate ocluziei intestinale.

Dx 7 Frica datorită spitalizării, tratamentului și prognosticului, manifestată prin teama.

SCOP: asigurarea confortului psihic pe durata spitalizării

OB:

reducerea anxietății și a fricii progresiv, în fiecare zi.

asigur un somn liniștit de 8 ore/noapte

pacientul să exprime ca anxietatea și teama au scăzut și că este capabil să se relaxeze.

IN:

apreciez nivelul anxietății și motivele fricii

urmăresc dacă pacientul exprima verbal și non-verbal anxietatea și frică

apreciez teama de sufocare, moarte care poate duce la creșterea ratei respiratorii prin accentuarea dispneei.

urmăresc răspunsul la tratament care poate scădea sau accentua anxietatea

identific resursele personale ale pacientului de a face față stresului și anxietății.

educ pacientul și familia în legătură cu tehnici de relaxare precum ghidarea imaginației, activități diversificate, relaxarea mușchilor.

încurajez pacientul să participe la grupuri de support

EVALUARE: la internare, pacienta era anxioasa dar, pe măsură ce se simte mai bine, anxietatea și frica s-au redus.

Dx 8 Insomnie datorită anxietății legate de evoluție și prognostic

MD: Somn fracționat, insuficient și superficial, stere de veghe prelungită până la instalarea somnului, neliniște, iritabilitate, oboseala, diminuarea puterii de concentrare.

SCOP: ajutarea pacientului să doarmă liniștit și îndepărtarea stării de iritabilitate.

OB:

pacienta să benefiecieze de somn corespunzător calitativ și cantitativ

pacienta să beneficieze de un număr de ore de somn corespunzător vârstei

pacienta să fie activ, cooperant

pacienta să beneficieze de confort fizic și psihic

IN

observ și notez calitatea somnului precum, orarul de somn al pacientuei, raportul intre starea de veghe și somn

observ și notez toate schimbările care survin în starea pacientului ca urmare a lipsei somnului

identific activitățile agreate de pacientă

discut cu pacienta despre cauzele insomniei

administrez medicația prescrisă: Diazepam 10 mg 1 tb PO seara.

facilitez contactul cu alți pacienți, cu familia, prietenii.

învăț pacientul să practice tehnici de relaxare, exerciții respiratorii înainte de culcare

ofer pacientului un pahar cu lapte cald înainte de culcare

îl sfătuiesc să aerisească foarte bine camera

sfătuiesc pacientul să facă o baie caldă seara

învăț pacientul că, în cazul în care se trezește prea devreme, să se ridice din pat câteva minute, să citească ceva și apoi să se culce din nou

întocmesc un program de odihnă corespunzător pacientului

creez un climat de încredere, încurajez și liniștesc pacienta pentru recăpătarea echilibrului psihic

favorizez somnul pacientulei prin suprimarea surselor care-i pot determina disconfortul și iritabilitatea

EVALUARE:

15.12.2015: pacienta doarme cca. 6 ore/noapte dar cu întreruperi pentru a merge la toaletă

-pacienta vorbește despre problema să și este dispus să pună în aplicare metodele recomandate

16.12.2015: pacienta doarme cca. 6 ore/noapte dar cu întreruperi pentru a merge la toaletă.Pacientul a dormit 1/2 oră după masa de prânz și se simte mai bine.

17.12.2012.: deși a dormit 7 ore în cursul nopții, pacientul se simte obosit. Pacientul include remedii pentru a îndepărta sresul emoțional.

18.12.2015: pacientul a dormit 7 ore, somn întrerupt dar se simte mai odihnit.

19.12.2015: pacientul a reușit să doarmă 8 ore , se simte energizat.

EPRICRIZA

Pacienta se internează pt stare generală alterata , dureri abdominale, scaune fregvente apoase urât mirositoare .

Examen clinic obiectiv coroborat cu datele de laborator și examenele paraclinice precizează diagnosticul de mai sus sub tratament cu antibiotice ,antialgice, antispastice, hepatoprotectoare , soluții de rehidratare , preparate de sânge , evoluție favorabilă.

Recomandări la externare:

Evita eforturi mari și mijlocii

Regim igieno-dietetic

Control clinic și paraclinic periodic

Tratament conform Rp :

Ferrogradumet 1 cp/zi

Viț B12 50 gamma 2 fi/săptămâna

Omeran 20 mg 1 cp /zi

Regim igieno-dietetic

BIBLIOGRAFIE

Urgente Medico Chirurgicale -Lucretia Titircă, Editura Medicală, 2007

Ghid de Nursing- Lucreti Titirca, Edituira Viata Medicală Romanească, 2008

Chirurgie pentru Cadre medii -Mihai Mihailescu, editura medicală, 2009

Tratat de patologie chirurgicală ՚՚N. Angelescu editura medicală , București 2003

Anatomie și fiziologia omului Compediu, editura Corint, 2009

Tratat de chirurgie de urgență – Prof. Doc. Constantin Caloghera , 2003

Îngrijirea pacienților vol 1 Liliana Rogozea, Tatiana Oglinda , Brașov editura Romprint 2004

http://www.maxpedia.ro/educatie1/sistemul-digestiv.php

http://www.sfatulmedicului.ro/external/uploads/galerii_foto/242/Obstructie_intestinala_ro.JPG

http://image.slidesharecdn.com/79488015-ocluzia-intestinala-130714151535-phpapp01/95/79488015-ocluziaintestinala-8-638.jpg?cb=1373815044

http://www.sfatulmedicului.ro/external/uploads/galerii_foto/242/Volvulus_ro.JPG

http://sanatate.bzi.ro/public/upload/photos/31/duoden.jpg

http://www.yogaesoteric.net/Uploads/Images/02_masonerie/fapte_incontestabile4711/6453/6453_3.jpg

http://www.ymed.ro/images/2012/03/colon.jpg

http://www.ymed.ro/images/2011/12/Anatomia-si-fiziologia-rectului.jpg

http://www.romedic.ro/arata_img.php?img=anatomie_126_380.jpg&w=1000&h=2000&cale=/uploadart/anatomie

https://www.google.ro/search?hl=ro&site=imghp&tbm=isch&source=hp&biw=740&bih=625&q=fiziopatologie+ocluzia+intestinala&oq=fiziopatologie+ocluzia+intestinala&gs_l=img.3…268.11556.0.11720.31.10.0.21.3.0.256.1280.0j6j2.8.0….0…1ac.1.64.img..2.10.1180…0j0i24.kQCxxMpGvks#imgrc=t8FTPaK3tf7ytM%3A

http://bodygeek.ro/wp-content/uploads/2014/11/Dureri-abdominale.jpg

http://www.imagineamea.info/wp-content/uploads/varasturi.jpg

http://adevarul.ro/assets/adevarul.ro/MRImage/2011/05/13/50a95fed7c42d5a6637a71b9/646×404.jpg

http://www.paginamedicala.ro/users_files/mihaic25334/file/poze%20test/RX%20abdominal-caz2.JPG

http://www.scritub.com/files/medicina/3556_poze/image016.jpg

Tomografia computerizata: indicatii

www.hellimed.ro/wp-content/uploads/2015/10/sonda_endotraheala_cu_balonas_portex.jpg

http://sanatate.bzi.ro/public/upload/photos/231/ocluzie_intestinala.jpg

http://www.cugetliber.ro/stiri-sanatate-cum-se-masoara-corect-tensiunea-arteriala-64697

http://sanatate.bzi.ro/public/upload/photos/20/masura_puls.jpg

http://www.sfatulmedicului.ro/images/File/5.JPG

http://www.bendo.ro/wp-content/uploads/2011/08/proteine-in-urina.jpg

http://www.zumi.md/media/2014/03/afla-ce-greeli-sa-nu-faci-in-administrarea-medicamentelor.jpg

http://www.enational.ro/wp-content/uploads/2014/10/perfuzie.jpg

http://mybebe.md/tiny_mce/upload/2015/1432126032_loc_injectie.jpg

http://www.e-scoala.ro/biologie/digestiv.html