Obrejaoanamaria.final1 [308224]

LUCRARE DE LICENȚĂ

APORTUL IMAGISTICII ÎN EVALUAREA AFECȚIUNILOR UMĂRULUI

COORDONATOR: AUTOR:

DR. [anonimizat]

2017

LUCRARE DE LICENȚĂ

APORTUL IMAGISTICII ÎN EVALUAREA AFECȚIUNILOR UMĂRULUI

BRAȘOV

2017

[anonimizat], [anonimizat], acesta trebuie să fie destul de mobil pentru a permite o [anonimizat] a [anonimizat]. Acesta este pus în mișcare datorită acțiunii structurilor de stabilizare statice și dinamice.

Umărul prezintă două caracteristici funcționale: [anonimizat], astfel membrul superior poate fi adus in toate direcțiile; [anonimizat], ci tracțiuni. [35]

[anonimizat], tracțiunile acționează asupra capsulei, a [anonimizat]. Mobilitatea mare a membrului superior și mișcările sale sunt asigurate de trei articulații adevărate (acromio-claviculară, scapulo-humerală, sterno-claviculară), dar și de cele două articulații false (scapulo-toracică și subdeltoidiană).

Principalele investigații folosite pentru a pune în evidență modificările ce au loc la nivelul umărului sunt: ecografia repectiv radiografia. Ecografia de umăr a articulațiilor și tendoanelor este o metodă utilizată pentru a [anonimizat], tenosinovite, [anonimizat]. [20]

Radiografia constituie mijlocul de bază al explorării radiologice a scheletului și articulațiilor. Pentru a executa o radiografie, sunt necesare o serie de elemente: [anonimizat], [anonimizat]. [10]

Scopul lucrării de față este de a [anonimizat]. [anonimizat], lucrarea studiază rolul investigației radiologice și ecografice în patologia umărului.

Lucrarea de față este structurată în două părți: teoretică și specială.

Prima parte: generală, este structurată în trei părți.

Capitolul unu cuprinde o scurtă descriere anatomică a articulației umărului.

Capitolul doi descrie aspectele patologice ale celor mai comune afecțiuni ale articulației umărului.

Capitolul trei eviențează aspectul imagistic normal al articulației umărului și descrie câteva metode de explorare imagistică a articulației umărului.

A doua parte: specială, [anonimizat], [anonimizat], interpretări, [anonimizat].

Capitolul unu menționează scopul și obiectivele studiului de față.

Capitolul doi cuprinde descrierea materialelor și metodelor utilizate în cercetarea aportului radiologic în diagnosticarea afecțiunilor umărului.

Capitolul trei evidențiază rolul asistentei medicale în pregătirea pacienților pentru investigații radiologice și ecografice.

Capitolul patru descrie rezultatele și discuțiile obținute în urma cercetării.

Capitolul cinci sunt prezentate cazuri cu patologie de umăr.

Capitolul șase însumează concluziile obținute pe parcursul studiului.

I.1. ASPECTUL ANATOMIC NORMAL AL UMĂRULUI

Umărul reprezintă rădăcina membrului superior care acoperă partea supero-laterală a toracelui, are cea mai mare amplitudine a mișcărilor dintre toate articulațiile corpului. Cuprinde trei regiuni topografice, care sunt dispuse în jurul centurii membrului superior și anume clavicula respectiv scapula dar și în jurul extremitățiile proximale a humerusului astfel în partea laterală va corespunde regiunea deltoidiană, în partea posterioară regiunea scapulară, iar în partea medială regiunea axilară. [1]

Scheletul mebrului superior a centurii scapulare formează scheletul umărului care este constituit din clavicula din treimea externă, scapula respectiv capul proximal al humerusului.

Figura nr.1 Aspectul normal anatomic al membrului superior – vedere anterioară și posterioară.[8]

I.1.1. Articulația scapulo-humerală

Articulația scapulo-humerală este o articulație care are formă sfenoidă, suprafețele articulare de la acest nivel unesc capul humeral cu cavitatea glenoidală a scapulei printr-un inel fribrocartilaginos inelar, care se află situat la periferia cavității glenoidale, mai poartă numele de cadru (labrum) glenoidal. Capul humeral este acoperit cu un cartilaj hialin ce are o grosime în medie de 2 mm. Stabilitatea articulației este dată în mică măsură de capsula articulară care este întărită de către ligamentele și tendoanele mușchilor din calota rotatorilor.

Capsula articulară este laxă de forma unui manșon care permite o îndepărtare a suprafețelor articulare în contact de aproximativ 2 cm, favorizarea luxațiilor de la acest nivel este cauzată de laxitatea capsulei articulare care este puțin rezistentă datorită structurii sale. Această capsulă se inseră de o parte pe colul anatomic al omoplatului și labrul glenoidal iar pe de altă parte, pe colul anatomic al humerusului și coboară până la gâtul chirurgical realizând un repliu sinovial.

Capsula nu este perfect circulară în partea superioară depășește cadrul glenoidal de aceea inserția tendonului capului lung al bicepsului brahial este intraarticulară iar porțiunea lungă a tricepsului este extraarticulară.

Ligamentele glenohumerale sunt situate pe suprafața anterioară a articulației și sunt considerate ingroșări ale capsulei articulare. Aceste ligamente se impart în ligamente glenohumerale superioare, mijlocii, și inferiore. Cele superioare au inserția deasupra scobiturii glenoidale și se prind lângă tubeculul mic al humerusului prevenind deplasarea în jos a capului humeral; ligamentele cele mijlocii se inseră pe scapulă la același nivel cu ligamentul glenohumeral superior iar pe humerus sub acesta, au rol în limitarea rotației externe și în stabilizarea anterioară a articulației glenohumerale; ligamentul glenohumeral inferior se inseră pe scapulă inainte și sub scobitura glenoidă, iar pe humerus se inseră pe gâtul chirurgical.

Este cea mai importantă structură stabilizatoare a umărului care ajută în mișcarea de ridicare a membrului superior deasupra capului. [6], [14], [23]

Figura nr.2 Articulația umărului deschisă – vedere laterală.[8]

Ligamentul coracohumeral este cel mai important ligament al articulației, se inseră pe baza și marginea externă a procesul coracoid cu un capat iar celălalt capat se inseră pe tuberculul mare a humerusului, acest ligament este situat deasupra articulației.

Ligamentul coracoacromial contribuie la întărirea articulației umărului, este ligamentul propriu al scapulei, situat între acromion și procesul coracoid formând o boltă fibroasă deasupra articulației.

Sinoviala captușeste fața internă a capsulei dând următoarele formațiuni: teaca sinovială a tendonului capului lung al mușchiului brahial îmbracă tendonul, când acesta traversează articulația și șanțul întertubercular; bursele articulației (bursa subscapulară, bursa mușchiului coracobrahial, bursa subtendinoasă a mușchiului infraspions, bursa subacromială și subdeltoidiană).

Inflamația acestor formațiuni provoacă dureri ale umărului și limitarea mișcărilor brațului în periartrita scapulohumerală. [21], [23], [31]

Figura nr.3 Aticulația gleno-humerală – secțiune coronară prin articulație. [8]

I.1.2. Articulația acromio-claviculară

Articulația acromio-claviculară este o diartroză, apofiza acromion a scapulei se articulează cu treimea externă a claviculei intre cele două există un disc fibrocartilaginos. Capsula articulară este strânsă, aceasta se inseră pe marginile suprafețelor articulare. Ligamentele articulației acromio-claviculară sunt reprezentate de ligamentul acromio-clavicular respectiv ligamentul coraco-clavicular. [26]

Ligamentul acromio-clavicular se află între acromion și claviculă, pe fața superioară a articulației.

Ligamentul coraco-clavicular este alcătuit la rândul său, din două ligamente: trapezoid și conoid având rol de menținere a contacului dintre scapulă și claviculă.

Figura nr.4 Aticulația gleno-humerală – vedere anterioară. [8]

I.1.3. Biomecanica articulației scapulohumerală

Biomecanica articulației scapulohumerală, este cea mai mobilă articulație a corpului, brațul execută următoarele mișcări:

proiecția înainte a brațului 90ș-100ș ( flexie), în jurul axei transversale care trece prin centrul capului humeral.

proiecția înapoi a brațului (extensie), mai redusă 35ș în jurul axei transversale.

abducție (îndepărtarea brațului de trunchi) până la orizontală (90ș), această mișcare este împedicată de lovirea tuberculului mare de ligamentul coracoacromial respectiv acromion. Se execută în jurul unei axe sagitale.

adducție (aproprierea brațului de trunchi), se execută în jurul unei axe sagitale.

rotație internă 80ș , se execută în jurul unei axe vericale

rotație externă 50ș-60ș se execută în jurul unei axe vericale

circumducția se realizează prin succesiunea mișcărilor precedente, brațul desciind un con al cărui vârf privește spre cavitatea glenoidală.

Mișcările centurii pectorale amplifică mișcările brațului astfel încat:

fexia și abducția pot fi continuate până la ridicarea brațului la verticală

extensia crește până la 50ș

rotația internă și externă ating 90ș-90ș. [12]

I.1.4. Mușchii centurii scapulare

Musculatura periarticulară este repezentată de mușchii rotatori- calota rotatorilor și capul lung a bicepsul brahial. La rândul său calota rotatorilor este formată din patru mușchi ce pornesc de la nivelul scapulei și se inseră la nivelul tuberculior humerali.

Tendoanele acestora formează o calotă în jurul capului humeral, astfel permițând o marevarietate

Figura nr.5 Disecția centurii scapulo-humerale – vedere anterioară. [8]

Figura nr.6 Disecția centurii scapulo-humerale – vedere posterioară. [8]

a. Mușchiul deltoid (Deltoideus), este mușchiul care formează în partea laterală a umărului, este cel mai voluminos și este situat imediat sub piele. Are formă triunghiulară, cu baza în sus și vârful în jos, acoperind articulația umărului anterior, posterior, superior și lateral.

După origine și direcția fibrelor este format din trei porțiuni: claviculară, ce se fixează pe marginea anterioară a treimei laterale a claviculei; acromială, pe marginea laterală a acromionului; scapulară, cu fixare pe spina scapulei și fascia infraspinată. Mușchiul deltoid se inseră pe tuberozitatea deltoidiană de pe corpul humerusului, fiind delimitat de mușchiul pectoral mare prin șanțul delto-pectoral.

Pe fața profundă a deltoidului există o bursă care poartă denumirea de bursă subdeltoidiană, între acromion și articulația scapulo-humerală există o a doua bursă-bursa subacromială. Deoarece cele două burse comunică în peste 90% din cazuri, se utilizează frecvent denumirea de bursa subacromiosubdeltoidiană (BSASD).

Acțiunea mușchiului deltoid: menține brațul în articulația umărului datorită tonusului său. Cele trei grupe de fascicule realizează mișcări precum rotația internă a brațului și protecția înainte datorită fasciculelor anterioare; fasciculele posterioare proiectează brațul înapoi și rotația externă a brațului. Prin contracția celor trei fascicule se realizeză abducția brațului până la orizontală. [21]

Inervația este realizată de nervul axilar din plexul brahial.

b. Mușchiul supraspinos, (m. Supraspinatus), are inserția proximală la nivelul fosei supraspinoase de pe fața posterioară a scapulei. Inserția mușchiului se realizeazănla nivelul tuberculului mare a humerusului. Împreună cu mușchiul deltoid abduce brațul, întinde capsula articulară, evitând o eventuală strangulare a acesteia. Rolurile sale principale sunt cele de abductor a brațului și de stabilizator al capului humeral în fosa glenoidă.

Inervația este realizată de nervul suprascapular din pelxul brahial. [16]

c. Mușchiul infraspinos, (m. Infraspinatus), se întinde de la fosa și fascia infraspinoasă la aria medie a tuberculului mare al humerusului. Acțiune, rotește brațul în afară și întinde capsula articulară.

Inervația este realizată de nervul suprascapular din pelxul brahial.

d. Mușchiul rotund mic, (m. teres minor), este situat imediat dedesubtul mușchiului infraspinos, își are originea pe fața posterioară a scapulei, în vecinătatea maginii laterale a acesteia, cu inserția distală la nivelul porțiunii inferioare a tuberculului mare humeral și pe capsula articulară. Acțiune, este rotator lateral și adductor al humerusului.

Inervația este asigurată de nervul axilar al plexului brahial.

e. Mușchiul rotund mare, (m. Teres Major). Este situat dedesubtul rotundului mic, cu originea pe unghiul inferior al scapulei și porțiunea inferioară a marginii laterale a scapulei. Traversează humerusul la nivelul colului chirurgical și se inseră pe creasta tuberculului mic al humerusului împreună cu tendonul mușchiului dorsal mare.

Acțiune, este rotator medial și adductor al humerusului. Întrucât face posibil de a duce mâinile la spate, a fost numit “Mușchiul cărturarilor”.

Inervația este asigurată de nervul subscapular al plexului brahial.

f. Mușchiul subscapular, (m. Subscapularis), își are originea în fosa subscapulară, de unde fibrele converg spre tuberculul mic al humerusului și capsula articulară. În regiunea de fixare, între tendonul mușchiului și capsula articulației, se află bursa subtendinoasă a mușchiului subscapular, care comunică cu cavitatea articulară.

Este cel mai puternic rotator medial al brațului și adductor, când brațul este ridicat. Inervația este asigurată de nervul subscapular al plexului brahial. [21], [31]

I.2. CLASIFICAREA PATOLOGIEI UMĂRULUI

I.2.1. LEZIUNILE TRAUMATICE

I.2.1.1. Fracturile umărului

În traumatismele umărului vor fi incluse fracturile claviculei, omoplatului inclusiv fracturile extremității proximale a humerusului toate făcând parte din articulația centurii scapulare a acestuia.

a. Fracturile claviculei sunt cele mai frecvente mai ales în rândul tinerilor și copiilor. Mecanisul de producere poate fi indirect prin căderea pe umăr sau mână astfel se produce o accentuare a curburilor claviculei până când rezistența osului este depășită de forța traumatismului; mecanism direct prin lovirile directe cu corpuri dure sau la naștere prin mecanisme obstetricale brutale.

După sediul fracturilor se disting trei forme anatomo-clinice:

Fracturile din treimea medie este cea mai frecventă datorită curburii din această regiune, localizarea fracturii la nivelul joncțiunii treimii medii cu treimea externă, are un traiect oblic scurt sau lung. În cazurile de fracturi cominutive cu unul respectiv mai multe fragmente intermediare acestea se vor dispune perpendicular pe claviculă astfel vor apărea complicții locale imediate: vasculo-nervoase, tegumentare sau viscerale. Fragmentul intern este ridicat prin acțiunea mușciului sterno-cleido-mastoidian, în timp ce fragmentul extern este coborât prin acțiunea deltoidului, marelui pectoral și greutății membrului superior este tras in jos , înăuntru și inainte.

Clinic la inspecție se observă, poziție antalgică, cu trunchiul aplecat inainte, brațul lipit de torace, cotul în flexie și antebrațul susținut de mâna sănătoasă, această poziție numindu-se poziție umilă, regiunea este deformată cu ștergerea fosei sub claviculare, umărul este coboât și scurtat, echimoză tartivă întinsă în fosetle supraclaviculară și subclaviculară respective fața anterioară a hemitoracelui.

Pacientul acuză durere, la palpare mobilitatea este anormală în focar, durere în punct fix osos, uneori se simt crepitații osoase, mișcările pasive ale umărului sunt posibile iar impotența funcțională este incomplete.

Fracturile din treimea externă sunt rare, produse de obicei prin mecanism indirect, porțiunea externă a osului este delimitată de articulația acromio-claviculară extern și inserția ligamentelor coracoclaviculare. După sediul fracturii se împart în două tipuri: fractură fără sau cu deplasare, când traiectul este plasat în dreptul inserțiilor ligamentelor coracoclaviculare, trapezoid și conoid; fractura cu deplasare în jos și inainte a fragmentului extern când traiectul este situate în afara ligamentelor astfel apare o deformare treaptă de scară, reductibilă semnul clapei de pian care ajută la diagnostic diferențial cu luxația acromioclaviculară. Fracturile din treimea internă sunt cele mai rare întalnite.

Examenul radiologic în incidență standard este suficientă pentru fracturile situate în porțiunea mijlocie, în cazul fracturilor din treimea externă atunci va fi nevoie și de radiografia în incidențe oblice. Pentru descoperirea fracturilor intraarticulare ale extremităților se indică CT, uneori și radiografie toracică.

b. .Fracturile omoplatului:

Omoplatul fiind bine protejat de o masă musculară voluminoasă fracturile sunt mai puțin frecvente. Mecanismul de producere poate fi direct prin izbirea umărului dinspre posterior, rar se produc smulgeri osoase prin contracții musculare violente.

Se disting trei forme anatomo-clinice în cazul fracturilor de omoplat:

1. Fractura apofizelor: se produc mai rar la nivelul apofizelor coracoidă, acromială respectiv spinei omoplatului.

2. Fractura unghiului extern este frecventă și are o influnență asupra articulației scapulo-humerală. Datorită greutății membrului în cauză fragmentul exterm impreună cu glena, se vor deplasa în jos. Fracturile unghiul intern și inferior al omoplatului apar rar prin mecanisme de smulgere.

Pacientul acuză durere violentă în regiunea scapulară, care este rapid calmată de imobilizare și impotența funcțională partială. Accidentatul se prezintă susținându-și antebrațul de mâna sănătoasă, această poziție numindu-se poziție umilă. La palpare în cazul fracturilor fracturilor apofizelor durerea poate decela în punct fix. Radiografia confirmă sau nu suspiciunea de fractură stabilind localizarea acesteia.

c. Fracturile extremității proximale ale humerusului sunt cele mai des întalnite, apar la persoanele după 40-50 ani, din cauza osteoporozei locale. Mecanismul de producere poate fi indirect prin cadere pe cot, pe mână cu brațul în abducție prin exagerarea curburilor normale ale humerusului sau prin torsiunea brutală a brațului, direct prin cădere sau lovitură primitivă pe fața anterioară respectiv posterioară a humerusului. În funcție de frecvență avem astfel: fracturile gâtului chirurgical, fracturile tuberozitățiilor, fracturile gâtului anatomic, fracturile capului anatomic.

1. Fractura gâtului anatomic este o fractură intraarticulară.

2. Fractura gâtului chirurgical este extraarticularăși poate avea două variante: fractură prin abducție, este cea mai frecventă și fractură prin aducție.

3. Fractura trohiterului apare prin contracția violentă a mușchilor rotatori externi.

4. Fractura trohinului se produce prin contractura violentă a mușchiului subscapular.

Regiunea umărului este deformată în special în fracturile din abducție, imediat sub acromion. Palparea provoacă duerere în punct fix, se percepe o mișcare anormală însoțită de crepitație osoasă. În fractura fără deplasare simptomatologia este discretă, cu ușoară jenă funcțională și tumefacție moderată spre deosebire de fracturile cu deplasare cu intensitate dureroasă și inpotență funțională. [22], [33]

I.2.1.2. Entorsele umărului

Entorsele sunt leziuni traumatice indirecte ale aparatului capsulo-ligamentar articular, pot fi asociate cu fracturi incomplete, smulgeri la nivelul punctelor osoase de inserție. Examenul radiologic este extrem de important deoarece ne ajută să depistăm leziunile osoase și articulare, iar examenul ecografic va pune în evidență lichidul intraarticular.

Ruptura manșonului rotatorilor se manifestă prin îngustarea spațiului acromio-humeral. Forma acută de boală se întâlnește la pacienții tineri după traumatisme ale umărului cu dislocarea sau chiar fracturarea capului humeral în urma căderii pe umăr în abducție sau după activități fizice excesive cu hiperabducție umărului. Forma cronică de boală apare la indivizii vârsnici care sunt cunosciți cu tendinită a manșetei rotatorilor. Examenul radiologic arată migrarea superioară a capului humeral și îngustarea spațiului, tratamentul este diferențiat în funcție de forma de boală.

În cazul tinerilor, care asociază și sindromul de compresie acromială necesită acromioplastie anterioară și refacerea defectului. Pacienții vârsnici beneficiază de tratament consevator: repaus articular, antiinflamatoare nesteroidiene.

I.2.1.3. Luxațiile umărului

Luxațiile umarului se definesc ca o pierdere tranzitorie sau permanentă a rapoartelor anatomice între extremitățile osoase articulare. Aceste luxații pot fi anterioare respectiv posterioare, cele anterioare sunt mai frecvente. Astfel capul humeral se poate situa fie preglenoidian, fie axilar.

În imaginea radiologică situația preglenoidiană se distinge prin conturul capului humeral care se întretaie cu glenoida, fiind o luxație pură nu vom gasi smulgeri osoase asociate.

Luxațiile acromioclaviculare poate fi o denivelare de tip I, o subluxație cu ruptura ligamentului acromioclavicular Tossy II, și o luxație propriu-zisă cu ruptura ligamentului acromioclavicular, coraco-clavicular Tossy III.

Luxațiile scapulohumerale pot fi: anterioare cele mai frecvente, subcoracoidă, subclaviculară, subglenoidă; luxațiile posterioare cu varianta subglenoidă și subtricipitală, este necesară radiografia de profil și axilar; superioară supraglenoidă; inferioară este combinată cu smulgerea marii tuberozități a humerusului. Dacă breșa capsulei nu se închide, recidivele vor fi frevente astfel se va rupe marginea anterioară cartilaginoasă glenoidală. [33], [38]

I.2.2. LEZIUNI FRECVENTE ÎN SPORT

Participarea la o activitate sportive prezintă intotdeauna un anumit grad de risc în apariția leziunilor. Mecanismele de producere a acestor accidente pot fi datorate suprasolicitării organismului, traumatisme închise, luxații, întinderi dar pot aparea și în cazul activităților de rutină zilnică. [15]

I.2.2.1. Tendinita calotei rotatorilor

Tendinita calotei rotatorilor include de asemenea tendinită, dezinserție, și distrugerea parțială sau totală. Centura rotatorilor este formată din mușchii supraspinal respectiv infraspinal, și subscapular-rotatorul mic. Acești mușchi ai centurii rotatorilor menține capul humeral în cavitatea glenoidă a scapulei în timpul unor sporturi baseball, înot, ridicarea unor greutăți, unde este necesară o mișcare a brațului peste cap. Tendinita apare datorită împingerii inainte a tendonului supraspinal între capul humeral și arcada coracoacromială. Reacția inflamatorie și edemul care apar îgustează și mai mult spațiul subacromial, accelerând procesu. Dacă procesul nu este oprit apare tendinita, fibroza dar și erodarea parțială sau totală.

Tendinita degenerativă a calotei rotatorilor apar la pacienții peste 40 ani nesportivi, consecințele acestei afecțiuni este bursita subacromială (subdeltoidiană). Simptomele includ durere la nivelul umărului la mișcările brațului deasupra capului și slăbiciune funcțională.

Tratamentul acestei afecțiuni este repausul și exercțiile de fortificare. Întervenția chirurgicală se recomandă doar în caul leziunilor foarte severe, spre exemplu ruptura calotei rotatorilor la pacineții tineri. [5], [19]

I.2.2.2. Leziuni ale labrumului glenoidal

Labrumul glenoidal de obicei se erodează datorită unor traumatisme precum căederea pe brațul în extensie, produce durere în timpul mișcării. Umărul este o articulație instabilă, suprafețele articulare de la acest nivel unesc capul humeral cu cavitatea glenoidală a scapulei printr-un inel fribrocartilaginos, care se află situat la periferia cavității glenoidale, mai poartă numele de cadru (labrum) glenoidal, această structură se poate eroda în timpul activităților sportive, în special sporturile de aruncare dar și în urma unui traumatism provocat de un obiect dur cum ar fi căderea pe membrul superior.

Diagnosticul acestui tip de leziune se bazează pe durerea profundă la nivelul umărului în timpul mișcărilor,poate fi însoțit de senzație de pocnet dureros și instabilitate. Daca aceste simptome nu se ameliorează după fizioterapie se va recurge la tratament chirurgical prin debridare sau reparare. [15]

I.2.3. LEZIUNI INFLAMATORII ACUTE

I.2.3.1. Artrita inflamatorie

Artrita inflamatorie gleno-humerală se dezvoltă în condiții multiple: boli reumatismale, TBC, boli infecțioase sistemice, boli ale țesutului vasculo-conjunctiv, artrite induse prin microcristale.

Artrita infecțioasă acută, reprezintă o infecție articulară având o evolutie de cateva ore sau zile. Această infecție este localizată la nivelul sinovialei sau țesutului periarticular, este de origine bacteriană, pentru adulții tineri Neisseria gonorrhoeae dar pot exista și infecții bacteriene non-gonococice ce pot determina distrugerea rapidă a articulației. Artrita infecțioasă a articulațiilor protezate, apar mai frevent la pacienții cu proteze articulare, astfel protezele reprezintă un factor de risc pentru infecțiile acute și cronice. Cauza poate fi intraoperatorie prin inoculare intraarticulară a bacteriilor, sau postoperatorie prin intermediul altor infecții: infecții cutanate, urinare, pneumonie, sau proceduri stomatologice.

Infecțiile postoperatorii sunt cauzate cel mai frecvent de Staphylococcus aureus cam în 50% din cazuri. Indiferent de etiologie, paciențiii cu artrită inflamatorie prezintă durere la nivelul umărului, tumefierea și sensibilitate la palpare, limitarea mișcărilor active respectiv pasive

Examenul radiologic al artritelor confirmă afectarea gleno-humerală, printr-o îngustare a spațiului articular cu eroziuni. În cazul în care boala progresează apar pe radiografie eroziuni superioare ale cavitații cu subluxație proximală a capului humeral. Examenele biochimice, investigațiile suplimentare și examenul lichidului sinovial ajută la stabilirea etiologiei artritei inflamatorii. Tratamentul este conservator, având ca obiective principale reducerea durerii, menținerea mobilității articulare, în formele de boală rezistente la acest tratament se va interveni prin atroplastie totală de umăr. [7]

I.2.3.2. Bursita

Bursita este o inflamație acută sau cronică a bursei seroase, aceste burse au rolul de a reduce frecarea în timpul mișărilor a structurilor anatomice. Bursita subacromială apare în urma altor suferinte alea umărului cauzatoare de durere cum ar fi ruptura manșetei rotatorilor, tendinita calcifiantă, durerea foate fi spontană sau produsă de mișcare, având un grad de intensitate mai ridicat noaptea.

Etiologia bursitelor pot fi traumatismele, microtraumatismele, infecții, reumatisme inflamatorii. Bursita subacromială acută, traumatică cu hemoragie și edem apare în urma căderilor pe umăr sau izbirea directă a umărului cu un plan dur. Tratamentul constă în repaus articular, administrarea analgezicelor, și aplicarea de comprese reci, injectarea subacromială a unui glucocorticoid. În cazurile cu evoluție prelungită se va parcurge la excizie chirurgicală cu debridarea bursei. [19], [29]

I.2.3.3. Tendinita și tenosinovita

Tendinita este o afecțiune degenerativă, care afectează structurile periarticulare ale umărului și se caracterizaează prin inflamații ale zonelor de inserție a tendonului pe os. Tendinita calcifiantă este o afecțiune ciclică, cu resorbție spontană și reconstrucția tendonului care evoluează în patru faze și se caracterizează prin niște depuneri de calciu și hidroxiapatită în tendonul mușchiului supraspinos. Pacineții sunt clasificați în două grupe: primul grup de pacienți cu debut acut al unei dureri de umăr severe cu limitarea mișcărilor active, nu este asociată cu alte afecțiuni anterioare ale umărului; al doilea grup pacienții cu debut cronic durerile sunt de intensitate mai mică dar este asociată cu patologia cronică a manșetei rotatorilor și sindrom de compresie acromială.

Examenul radiologic în forma acută identifică depozitele calcare, în faza formativă aceste depozitele sunt bine definite, omogene iar în faza rezorbtivă depozitele sunt mai puțin definite și neregulate; în forma cronică depozitele sunt mici, multiple sau unice. În tendinite și tenosinovite, modificările tendinoase sau ale tecii sinoviale sunt examinate ecografic în secțiuni longitudinale și transversale, conținutul tecii poate fi transonic, cu imagini hipoecogene sau hiperecogene dar și corpi osteocondrali.

Tenosinovita reprezintă inflamația tecilor sinoviale, care îmbracă tendoanele mușchilor. Tenosinovita bicipitală interesează trecerea tendonului capului lung al bicepsului prin șanțul bicipital, durerea apare spontan, la palpare sau la mișcarea brațului. Tratamentul cel mai eficient in cazul acestei afecțiuni este administrarea pe cale generală a antiinflamatoarelor neseroidiene și administrări locale corticoizi. [17]

I.2.4. LEZIUNI DEGENERATIVE CRONICE

Artroza umărului este o afecțiune mai rară, deoarece umărul nu este implicat în stresul mecanic al deplasării corpului. Modificările capului humeral sunt minimale deoarece adesea sunt trecute cu vederea de către pacienții în cauză. Boala se caracterizează prin durere de intensitate medie cu localizare la nivelul umărului, accentuată nocturn, asociată cu impotență funcțională a mișcărilor active și pasive.

Rar se observă modificări ale structurii osoase subcondrale, uneori apar producții osoase fine marginale. Pe imaginea radiologică se observă suprafața articulară a humerusului, regulată și puțin ștearsă în jumătatea inferioară. Nu se observă modificări evidente ale capului humeral, marea tuberozitate apare neregulat conturată iar marginile articulare mediale przintă producții osoase marginale fine care măresc suprafața capului humeral.

Osificările în ligamentul orbicular se traduc printr-o ușoară ștergere a conturului al glenoidei și o mărime a suprafeței ei, aceste modificări observandu-se mai bine pe marginea axilară a glenei. Articulația acromio-claviculară este adesea coafectată iar producțiile osoase marginale apar întotdeauna, interlinia nu este modificată.

I.2.4.1. PERIARTRITA SCAPULO-HUMERALĂ

ETIOLOGIA PERIARTRITEI SCAPULO-HUMERALĂ

Etiologia acestei afecțiuni cuprind traumatismele și microtraumatismele repetate, expunera la frig umed, reflexele neuro-vegetative cu participarea simpaticului cevical in bolile intratoracice, factori neurotrofici , diabet zaharat.

Patogenic această boală cuprinde câteva modificări inflamatorii respectiv degenerative ale structurii periarticulare: capsulita reactilă bursală/ gleno-humerală, bursita supraspinoasă, fibroza capsulelor articulare, degenerescență, urmată de ruptura tendoanelor supraspinosului și subscapular.

I.2.4.2. Formele clinice ale periartritei scapulo-humerale

Formele clinice ale periartritei scapulo-humerale sunt: umărul dureros simplu, umărul dureros acut,umărul nedureros/ blocat, și umărul pseudo-paralizat.

Umăr dureros simplu, apare de obicei prin suprasolicitare profesională, șoferi, lucători cu aparate pneumatice sau vibratoare; suprasolicitare sportivă, luptătorii, aruncătorii cu sulița și traumatică prin luxații repetate și zdrobiri. Durerea de la nivelul umărului este de intensitate medie și limitează mișcările de rotație cât și de abducție, uneori durerea prezintă intensificări nocturne suparatoare.

Umăr dureros acut sau hiperalgic, se caracterizează printr-o durere violentă de intensitate mare cu limitarea marcată a mișcarilor active, iar simpla atingere determină dureri mari. Substratul anatomic al umărului acut dureros, fie o bursită fie o tendinită acută

Umăr blocat este generat de un proces inflamator al capsulei gleno-humerale ce evoluează către fibroză. Boala se instalează lent, nedureros ajungându-se la blocarea importantă a oricărei mișcări active respectiv pasive ale umărului. Anchiloza poate fi cauzată de infarctul miocardic la un pacient imobilizat la pat vreme îndelungată, hemiplegie, fracturi defectuos consolidate, sechele dupa artrita tuberculoasă sau septică.

Umărul pseudoparalitic, este generat de ruptura traumatică sau degenerativă a tendoanelor aparatului musculo-tendinos astfel determină o imobilitate articulară asemănătoare cu cea din pareze și paralizii nervoase. [34], [39]

I.3. METODE DE INVESTIGAȚII IMAGISTICE ALE UMĂRULUI

I.3.1. ECOGRAFIA APARATULUI LOCOMOTOR

Examinarea ecografică a umărului a caștigat în ultimul deceniul o mare popularitate deoarece este o articulație accesibilă examinarii ecografice. Ecografia articulațiilor și tendoanelor este o metodă utilizată din ce în ce mai des, pentru a pune în evidență rupturile tendinoase, bursite, tenosinovite, leziuni periarticulare respectiv leziuni post-traumatice ale părțiilor moi. [11]

Ultrasunetele nu pot penetra prin os intact din această cauză aplicarea în ultrasonografie este limitată în reumatologie. În cazul proceselor osteo-periostale osul devine penetrant astfel se pot detecta unele tumori osoase. Cu ajutorul ultrasunetelor se pot urmări procesele de consolidare a fracturilor. Transductorul ecografului nu realizează o cuplare electrică satisfacătoare cu suprafețele cutanate ale articulațiilor din cauza configurației anatomice.

Pentru explorarea membrelor, în loc de transductori obișnuiți, membrul explorat se introduce într-un vas cu apă, în care se gasesc sonde emetoare. Cu această metodă se obțin secțiuni eco-scanografice din milimetru în milimetru ceea ce asigură studul contracturilor și rupturilor musculare, hematoamele închistate, modificări în structura intimă a tendoanelor. [17]

I.3.2. RADIOGRAFIA

Radiografia constituie mijlocul de bază al explorării radiologice a scheletului și articulațiilor. Pentru a executa o radiografie, sunt necesare o serie de elemente: precizarea regiunii, poziția bolnavului este foarte importantă care poate fi în plan frontal și în plan lateral (sagital). Partea bolnavă trebuie plasată în centrul casetei.

Incidența de radiografiere reprezintă modul în care fascicolele pătrund în regiunea pregatită pentru executarea radiografiei astfel în poziție frontală, incidența poate fi antero-posterioară sau postero-anterioară; în pozițiile oblice incidențele pot fi anterioare drept și sâng, posterioare drept și sâng; în poziția laterală de profil, incidența poate fi laterală dreaptă și laterală stânga. Poziția pacientului poate fi în decubit ventral, decubit dorsal sau ortostatism, distanța focar film trebuie să fie între 75-100 cm. [24]

Se va nota întotdeauna partea dreaptă și stângă a regiunii radiografice, cu literele D și S confecționate din plumb.

În cazul periartritei scapulohumerală, examenul radiologic va pune în evidență calcifieri periarticulare, se efectuează clișee din mai multe incidențe cu grade de pentranță diferite. În cazul calcifierii tendonului supraspionos aceste calcifieri apar pe imaginea radiologică ovale sau rotunde, unele au dimensiuni reduse altele sunt foarte voluminoase observându-se imediat deasupra marii tuberozități humerale.

Osteoporoza extremității superioare a humerusului este pusă în evidență datorită examenului radiologic

Figura nr. 6 Periatrită scapulo-humerală incipient. [20]

II. PARTEA SPECIALĂ

II.1. SCOPUL LUCRĂRII ȘI OBIECTIVELE LUCRĂRII

Prin lucrarea de față s-a urmărit:

Evidențierea radiologică și ecografică a modificărilor umărului.

Incidența patologiei leziunilor umărului atât osos cât și musculo-ligamentar.

Evaluarea comparativă a metodelor alese în evidențierea patologiei umărului.

Evidențierea importanței explorării radiologice și ecografice în diagnosticarea, evaluarea și stadializarea patologiei umărului.

II.2. MATERIALE ȘI METODE

Studiul este retrospectiv, de tip observațional și a fost efectuat pe baza datelor medicale din registrele arhivate ale pacienților examinați.

Cercetarea a fost efectuată pe o perioadă de 6 luni ( ianuarie- iunie 2016), la Spitalul PDR Medlife Brașov, la secția Radiologie. Pentru acest studiu s-a respectat în totalitate confidențialitatea pacienților, nefiind amintite nume sau alte date de identificare ale acestora, în conformitate cu normele eticii de cercetare științifică.

Din numărul total de cazuri 961 de pacienți, care au fost înregistrați pe toată perioada cercetării, au fost selecționați 346 pacienți care în urma examinării ecografice și radiografice de umăr, au fost evidenențiate modificări la nivelul articulației, astfel au fost analizate următoarele aspecte:

distribuția pe grupe de vârstă,

distribuția pe gen a pacienților,

distribuția în funcție de mediul de provenineță,

distribuția în funcție de clasificarea patologiei umărului

distribuția în funcție de investigațiile folosite,

distribuția în funcție de tipul de leziune,

distribuția în funcție de mușchiul afectat,

distribuția pacienților cu rupturi totale și parțiale ale calotei rotatorilor

stadiile de evoluție ale sindromului conflictului coracoacromial

Pacienții

Pentru acest studiu retrospectiv de tip observațional, a fost analizat lotul de studiu selectat, care a cuprins 346 de pacienți cu vârste între 0 – 80 de ani, din totalul de 961 pacienți care s-au prezentat la secția de Radiologie a spitalului Medlife Brașov, pacienții au efectuat ecografii și radiografii ale umărului la indicația medicului, pe toată perioada cercetării.

Criteriul de includere în lotul de studiu a fost reprezentat de prezența semnelor și simptomelor patologiei articulației umărului.

Metode de investigare :

Ecografia articulațiilor și tendoanelor este o metodă utilizată din ce în ce mai des, pentru a pune în evidență rupturile tendinoase, bursite, tenosinovite, leziuni periarticulare respectiv leziuni post-traumatice ale părțiilor moi. Examinarea dinamică, în cursul unor mișcări pentru fiecare tendon, a dus la creșterea calității informațiilor oferite de ecografie făcând ca această metodă să fie tehnica imagistică de ales în evaluarea leziunilor periarticulare ale umărului. Au fost efectuate ecografii în secțiune:

transversală,

longitudinală,

examinare dinamică.

Radiografia standard a constituit metoda de examinare a afecțiunilor de la nivelul articulației umărului, rămane tehnica de primă alegere atunci când sunt afectate structurile osoase ale articulației. Pentru un grad crescut de acuratețe, radiografia a fost realizată în cel puțin două incedențe, perpendiculare una pe cealaltă, în plan frontal și în plan lateral. Au fost efectuate radiografii în incidențe:

antero- posterioară,

laterală,

axială.

Uneori, au fost efectuate radiografii și ecografii comparative pentru obținerea unui diagnostic cert și corect. Tehnica de examinare ecografică a fost prezentată în capitolul: Ecografia articulațiilor umărului iar incidențele sunt analizate pe larg în capitolul următor: Poziționarea pacientului pentru examinarea radiologică.

Metode de analiză statistică

Datele au fost preluate din registrele arhivate a pacienților și introduse într-o bază de date, în format electronic, de tip Microsoft Office Excel și Microsoft Office Word, în funcție de criteriile cerute.

Prelucrarea și reprezentarea grafică a rezultatelor au fost realizate cu ajutorul acestor două programe.

Limitele studiului

Sunt date de acele cazuri care au prezentat simptomatologie specifică unor afecțiuni la nivelul umărului, dar, cărora, la examenul radiologic nu li s-a constatat nicio modificare patologică, fiind îndrumați spre efectuarea unor investigații de o sensibilitate și acuratețe mai ridicate.

II.3. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN EXAMINAREA IMAGISTICĂ A UMĂRULUI

II.3.1. Ecografia articulațiilor umărului tehnica de examinare

Din numărul de cazuri selectate din arhiva Spitalului PDR MedLife cu un total de 346 pacienți care s-au prezentat pe tot parcursul studiului, 87 de pacienți au efectuat ecografia de umăr. Pentru examinarea umărului a unui pacient cu greutate normală se folosesc transductoare liniare cu o frecvență de 7,5-10 MHz, iar pentru un pacient obez poate fi folosit și un transductor de 5 MHz.

Pregatirea psihică a pacientului constă în informarea de către asistenta medicală privind poziția în care va fi așezat, pacientului i s-a explicat că este necesară colaborarea acestuia pe tot parcursul tehnicii.

Pregatirea fizică a pacientului constă în așezarea pe un scaun cu rotile pentru a permite cu ușurință orientarea acestuia în funcție de necesități, scaunul de preferință trebuie să fie mai jos decât cel al examinatorului pentru ca acesta să nu iși țină mâna mai sus, pentru a nu obosi și de a impedica astfel examinarea.

Începerea examinării se va face cu umărul sănatos, comparativ, bilateral, prima dată static apoi dinamic, menținându-se permanent transductorul perpendicular pentru structurile examinate. [11]

Figura nr.7: Schemă privind structurile musculare pentru examinarea ecografică.

SS- supraspinos, S-subscapular, B-capul lung al mușchiului bicceps brahial.

SS- supraspinos, IS- infraspinos, Tm- teres minor (rotundul mic)

II.3.1.1. Poziția pacientului pentru examinarea ecografică a tendonul capului lung al mușchiului biceps brahial.

a. Secțiune transverală

Pacientul este așezat pe scaun, cu brațul în rotație internă la , cotul în flexie , antebrațul este sprijinit pe coapse iar mâinile cu degetele orientate către genunchiul opus. Această poziție produce o ușoară rotație a articulației glenohumerale.

Transductorul se poziționează transversal la nivelul regiunii anterioare a capului humeral, perpendicular pe cele două tuberozități humerale (fig.8).

Porțiunea intraarticulară se observă sub forma unei structuri ovalare, ecogene, cu un aspect punctat, ce este considerat reperul de anatomie ecografică dintre tendonul mușchiului subscapular (medial) și cel supraspinos (lateral).

Prin alunecarea în jos a transductorului se poate urmări intrarea în culisa bicipitală, continuând această mișcare până la nivelul jonctiunii musculotendinoase. [25], [36]

Figura nr.8: Poziția transductorului, aspect ecografic al capului lung al tendonului bicepsului brahial (săgeată), LT = tuberozitatea mică.

b. Secțiune longitudinală

Din poziția anterioară se rotește transductorul la , astfel se examinează în secțiune longitudinală tendonul capului lung al mușchiului biceps brahial, în porțiunea sa extraarticulară. Structura fibrilară evidențiază pe intreaga sa lungime, lipsa colecției lichidene în teacă și regularitatea pereților culisei caracterizează aspectul ecografic normal al tendonului de cap lung al bicepsului brahial.

Culisa bicipitală, tendonul sunt acoperite de către bursa subacromiosubdeltoidiană și de către mușchiul deltoidian.

Figura nr.9: Poziția transductorului, aspect ecografic al capului lung al tendonului bicepsului brahial (săgeți drepte) în axul lung. D = mușchiul deltoid, săgeată curbată = bursa subacromiosubdeltoidiană

c. Examinarea dinamică

Va fi efectuată prin plasarea humerusului în rotație externă în timpul observării directe în timp real a capului lung al mușchiului biceps brahial în secțiune transeversală la nivelul culisei bicipitale, tendonul trebuie să rămână în culisă.

Grosimea medie a tendonului este de aproximativ 3,3-4,7 mm în funcție de genul pacientului, dar și de activitatea fizică.

II.3.1.2. Poziția pacientului pentru examinarea ecografică mușchiul subscapular și tendonul mușchiului subscapular.

Pacientul rămane în aceeași pozție ca și pentru examinarea tendonul capului lung a bicepsului, articulația glenohumerală în ușoară rotație externă.

a. Secțiune transverală

Tendonul mușchiului subscapular are formă ovală, cu marginea superioară ușor convexă, pe ecografie este evidențiată o structură liniară hiperecogenă ce reprezintă grăsimea subdeltoidiană. În unele cazuri este prezentă și o prelungire a bursei subdeltoidiene, sub grăsimea subdeltoidiană. [42]

Figura nr.10: Poziția transductorului, aspect ecografic al tendonului subscapular (axă lungă). (a) centrat pe tuberozitatea mică (LT), imaginea prezintă tendonul subscapular (săgeți), B = tendon biceps brahial; (b) Plasarea traductorului cu umăr rotit în exterior, (c) LT = tuberozitate mică.

c. Secțiune longitudinală

Transductorul se rotește la 90ș, la ecografie se observă mușchiul subscapular continuat de tendon, cu direcție ușor oblică în sus și în afară.

Tendonul mușchiului subscapular este ușor convex și urmărește conturul humeral pâna la nivelul inserției. Structura sa vizualizată ecografic, este fibrilară, regulată și formează un unghi ascuțit la inserția sa pe mica tuberozitate humerală.

Unele fibre se prelungesc peste culisa bicipitală, astfel intră în componența ligamentului humeral transvers care are rolul de a preveni dislocarea tendonului de cap lung al bicepsului brahial.

Figura nr.11: Tendonul subscapular (axa scurtă), plasarea traductorului cu umăr rotunjit în exterior.

c. Examinarea dinamică

Se efectuează în secțiune longitudinală, transductorul este menținut nemișcat, iar examinatorul prinde antebrațul pacientului și realizează mișcări de rotație externă, respectiv internă. Astfel se observă alunecarea cu ușurință a tendonului față de structurile din jur.

Figura nr.12: Poziționarea membrului superior și a transductorului în timpul examinării dinamice a tendonului subscapular, rotație internă. [11]

Figura nr.13: Poziționarea membrului superior și a transductorului în timpul examinării dinamice a tendonului subscapular, rotație externă. [11]

II.3.1.3. Poziția pacientului pentru examinarea ecografică a mușchiului supraspinos.

Pacientul este așezat cu umărul în rotație internă completă și hiperextensie, între peretele toracic lateral și fosa cubitală nu trebuie să rămână aer. Astfel tendonul supraspinos devine o structură anterioară, ieșit de sub acromion, devine mai ușor de examinat.

Figura nr.14: Poziționarea membrului superior și a transductorului pentru examinarea longitudinală a tendonului supraspinos. [11]

a. Secțiune transverală

Transductorul este așezat imediat sub acromial și continuă inferior până la marea tuberozitate humerală.

Suprafața tendonului este regulată, convexă și este acoperită de bursa subacromiosubdeltoidiană și mușchiul deltoid. Medial de tendon se găsește zona de discontinuitate a calotei rotatorilor, numit și intervalul liber al calotei rotatorilor. În această zonă se găsește tendonul capului lung al bicepsului brahial, are o formă triunghiulară cu marginile formate de ligamentul coracohumeral și ligamentul glenohumeral anterior, care separămarginea aterioară a tendonului suprascapular de marginea superioară s subscpularului.

La aproximativ 2.5 cm posterior de biceps, se distinge o linie hiperecogenă de 1 mm grosime, ceea ce reprezintă interfața dintre supraspinos și infraspinos.

La tineri structura tendonului se observă ecografic, ca fiind omogen, fin punctat. Cu înaintarea în vârstă, apar inomogenități structurale. [9], [28], [42]

Figura nr.15: Poziționarea membrului superior și a transductorului pentru examinarea transverală a tendonului supraspinos.

b. Secțiune longitudinală

Transductorul este rotit la , orientat la între planul coronal și planul sagital., astfel se urmărește tendonul în secțiune longitudinală.

Observat ecografic, tendonul normal are o formă convexă superficial, comparată cu ciocul unui corb.

Enteza tendonului supraspinos, este de tip fibrocartilaginos, poate determina apariția unei zone hipoecogene în partea mai profundă. Nu trebuie confundată niciodată, cu ruptura sau tendinoza. [16]

Figura nr.16: Poziționarea membrului superior și a transductorului pentru examinarea longitudinală a tendonului supraspinos.

c. Examinare în dinamică

Transductorul este menținut nemișcat, evaluând tendonul supraspinos în secțiune longitudină, pacientul are cotul la 90ș, apoi examinatorul îi prinde antebrațul pacientului, spunându-i să execute mișcări de abducție și ușoară flexie anterioară.

Sunt urmărite ecografic tendonul supraspinos și bursa subacromială ce alunecă sub acromion, la aproximativ 60ș, tendonul dispare de pe ecranul ecografului, se constată că alunicarea este lină.

Figura nr.17: Poziționarea membrului superior și a transductorului pentru examinarea în dinamică a tendonuui supraspinos. [11]

II.3.1.4. Poziția pacientului pentru examinarea ecografică a tendonul infraspinos și rotund mic.

Pacientul rămâne în aceeși poziție în care a fost examinat tendonul supraspinos, cu brațul și mâna lipite de abdomen. Transductorul este plasat în partea posterioară a umărului, paralel și inferior cu procesul spinos al scapulei.

Tendonul mușchiului infraspinos are o formă triunghiulară iar inferior se găsesc tendonul mușchiului rotund mic, de formă trapezoidă. Se poate examina și labrumul glenoidal anterior de tendonul mușchiului infraspinos, de aspect triunghiular hiperecogen. Între aceste două formațiuni se găsește recesul articular posterior.

O distanță mai mare de 2 mm poate indica o colecție intraarticulară. Pentru a evidenția o colecție lichidiană, pacientul trebuie să efectueze mișcări de rotație internă- externă.

În timpul mișcărilor de rotație externă, lichidul se acumulează în recesul posterior iar capsulei articulare, acest lichid proemină la acest nivel. [16], [36], [42]

Figura nr.18: (a) Plasarea traductorului pe partea posterioară a umărului în poziție neutră. (b) Infraspinos (săgeți drepte) și tendon central (săgeată curbată). S = coloana vertebrală scapulară. Partea stângă a imaginii este superioară. (c) plasarea transductorului medial la a. (d) Infraspinos (săgeți drepte) cu tendon central (săgeată curbată) și teres minor (vârfuri de săgeți) cu tendon superficial mai mic (săgeată ciudată).

II.3.1.5. Poziția pacientului pentru examinarea ecografică a articulației acromioclaviculară

Articulația acromioclaviculară se examinează cu umărul în poziție neutră, transductorul este poziționat paralel cu clavicula. Examinarea se începe la partea laterală a acromionului, transductorul fiind mișcat ușor către medial.

Capsula articulară se observă ecografic sub forma unei linii hiperecogene ce unește cele două suprafețe osoase.

Dacă există o distanță mai mare de 3 mm între suprafața osoasă și capsulă, acest lucru indcă o distensie a capsulei datorită unui proces inflamator. [32]

Figura nr.19: (a) Plasarea traductorului peste aspectul superior al umărului. (b) articulația acromioclaviculară (săgeată) cu contururi osoase caracteristice ale claviculei distale (C) și acromionului (A).

La examinarea în dinamică, brațul se duce în adducție orizontală, se vizualizează comportamentul capsulei articulare, dacă se observă distensia bruscă a acesteia, cu creșterea distanței os-capsulă, include existența unei comunicări cu articulația glenohumerală.

Figura nr.20: (a) Plasarea traductorului peste aspectul superlateral al umărului în poziție neutră. (b) Acromionul (A) și tuberozitatea mare (GT) cu tendon supraspinos (S) și bursa subacromială subdelioidă (săgeată).

II.3.3. POZIȚIONAREA PACIENTULUI PENTRU EXAMINARE RADIOLOGICĂ

Pentru realizarea examinărilor radiologice în condiții optime, asistenta medicală deține un rol important care solicită cunoștințe de specialitate, profesionalism, dedicare. Pe lângă cunoașterea și stăpânirea tehnicilor de radiologie, asistenta medicală are și rolul de a crea un climat de siguranță pentru pacient, de a-l informa despre tehnicile efectuate, de a participa la instruirea și pregătirea profesională continuă și de a menține în bună stare de funcționare aparatura din dotare. [2]

II.3.3.1. RADIOGRAFIA OMOPLATULUI

a. Radiografia omoplatului în poziție de față:

Pacientul este așezat în decubit dorsal, aplecat spre partea de radiografiat cu mâna pe cap și brațul ridicat. Distanța focar-film va fi de aproximativ 75 cm. Această radiografie va pune în evidență: acromionul, capul humeral, spina omoplatului, marginea externă a omoplatului, apofiza coracoidă, clavicula.

Figura nr. 21 Poziția pacientului pentru radiografia omoplatului în poziție de față.[13]

b. Radiografia omoplatului în poziție laterală:

Poziția pacientului este așezat în decubit lateral cu toracele ușor aplecat anterior spre masa aparatului, brațele ridicate și duse inainte, iar capul este sprijinit pe sacul cu nisip. Distanța focar-film va fi de aproximativ 75 cm.

Radiografia va evidenția: corpul omoplatului, capul humerusului, acromionul, apofiza coracoidă, clavicula.

Figura nr. 22 Poziția pacientului pentru radiografia omoplatului în poziție laterală.[13]

II.3.3.2. RADIOGRAFIA CLAVICULEI

a. Radiografia claviculei, în incidența postero-anterioară- bilateral.

Pacientul este poziționat în decubit ventral cu brațele de-a lungul corpului, capul în extensie iar claviculele pe casetă. Distanța focar-film va fi de aproximativ 100 cm.

Radiografia va evidenția: articulația acromio-claviculară, clavicula, articulația sterno-claviculară.

Figura nr. 23 Poziția pacientului pentru radiografia claviculei, în incidența postero-anterioară- bilateral.[13]

b. Radiografia claviculei, în incidența de față atero-posterioară (cu rază centrală oblică)- unilateral.

Pacientul este așezat în decubit dorsal, inclinat ușor spre partea de radiografiat cu membrul superior pe lângă corp. Distanța focar-film va fi de aproximativ 75 cm.

Radiografia va evidenția: capul humerusului, acromionul, cavitatea glenoidă, apofiza coracoidă, clavicula, unghiul superior intern al omoplatului.

Figura nr. 24 Poziția pacientului pentru radiografia claviculei, în incidența de față atero-posterioară .[13]

c. Radiografia claviculei în incidența postero-anterioară- unilateral.

Pacientul este poziționat în decubit ventral cu capul întors spre partea opusă celei de radiografiat. Brațul de partea radiografiată asezată de-a lungul corpului, cu mâna în pronație; clavicular va fi așezată pe casetă. Distanța focar-film va fi de aproximativ 75 cm.

Radiografia acestei regiuni va evidenția: articulația acromio-claviculară, clavicular,articulația sterno-claviculară, vertebra .

Figura nr. 25 Poziția pacientului pentru radiografia claviculei în incidența postero-anterioară- unilateral.[13]

II.3.3.3. RADIOGRAFIA ARTICULAȚIEI SCPULO-HUMERALE

a. Radiografia articulației scapulo-humerale de față în incindența antero-poserioară.

Poziția pacientului este așezat în decubit dorsal, capul va fi rezemat pe saculețul cu nisip, toracele va fi ușor inclinat spre partea examinată pentru un bun contact cu caseta prin ridicarea umărului opus pe saci de nisip, brațul va fi ușor departat de corp, în rotație externă iar mâna va fi în supinație.

Distanța focar-film va fi de aproximativ 75 cm.

Radiografia regiunii va evidenția: clavicular, acromionul, marea tuberozitate, umerală, șanțul bicipital, omoplatul, apofiza coracoidă.

Figura nr. 26 Poziția pacientului pentru radiografia articulației scapulo-humerale de față în incindența antero-poserioară.[13]

b. Radiografia articulației scapulo-humerale de față în incindența postero-anterioară cu raza cetrală oblică- incidența Didiée.

Poziția pacientului este de decubit ventral, capul întors spre partea opusă regiunii examinate, fața anterioară a umărului va fi plasată pe casetă. Brațul în abducție, cotul în flexie și mâna pe șold. Policele se sprijină pe fața poseterioară a crestei iliace, iar celelalte degete pe fața anterioară. Distanța focar-film va fi de aproximativ 75 cm.

Radiografia va pune în evidență: apofiza coracoidă, clavicular, acromionul, articulația acromio-claviculară, marginea lateral a omoplatului, capul humerusului.

Figura nr. 27 Poziția pacientului pentru radiografia articulației scapulo-humerale de față în incindența postero-anterioară cu raza cetrală oblică- incidența Didiée.[13]

c. Radiografia articulației scapulo-humerale de profil.

Poziția pacientului este de decubit dorsal, trunchiul ușor înclinat spre partea de radiografiat pentru un bun contact cu caseta, brațul ridicat si mâna pe cap. Distanța focar-film va fi de aproximativ 75 cm.

Radiografia va evidenția: clavicula, apofiza coracoidă, cavitatea glenoidă, humerus, acromionul, articulația acromio-claviculară.

Figura nr. 28 Poziția pacientului pentru radiografia articulației scapulo-humerale de profil.[13]

d. Radiografia articulației scapulo-humerale de profil pe film simplu, mulat- pacientul în șezut.

Pacientul este așezat pe scaun lângă stativ, brațu va fi îndepartat de corp, cavitatea axilară sprijinită pe filmul mulat susținut de saci cu nisip, toracele va fi înclinat spre partea examinată. Distanța focar-film va fi de aproximativ 75 cm.

Figura nr.29 Poziția pacientului pentru radiografia articulației scapulo-humerale de profil pe film simplu, mulat- pacientul în șezut [13]

II.3.3.4. RADIOGRAFIA HUMERUSULUI

Radiografia humerusului de față

Poziția pacientului este de decubit dorsal, brațul în ușoară abducție se sprijină pe casetă. Palma orientată în sus iar axul epicondil-epitroclee trebuie să fie paralel cu planul casetei. Distanța focar-film va fi de aproximativ 75 cm.

Radiografia va pune în evidență: articulația scapulo-humerală, articulația acromio-claviculară, acromionul, capul și diafiza umerală, epicondilul, condilul humeral, epitrocleea, trocleea umerală, extremitatea proximală a radiusului și cubitusului.

Figura nr.30 Poziția pacientului pentru radiografia humerusului de față.

b. Radiografia humerusului de profil – pacientul în clinostatism.

Pacientul este așezat în decubit dorsal, cu brațul în ușoară abducție, brațul fiind sprijinit pe casetă cu fața internă. Antrebrațul este flectat, iar mâna orientată cu palma în afară, axul epicondil-epitroclee trebuie să fie perpendicular pe casetă.

Antebrațul pacientului flectat. Distanța focar-film va fi de aproximativ 75 cm.

Radiografia va evidenția: acromionul, capul humeral, extremitatea distală a humerusului, extremitatea proximală a cubitusului, extremitatea proximală a radiusului.

Figura nr. 31 a. Poziția pacientului pentru radiografia humerusului de față.humerusului de față.

Figura nr. 32 b. Poziția pacientului pentru radiografia humerusului de față.humerusului de față.[13]

c. Radiografia humerusului – pacientul în sezând

Pacientul este așezat pe un scaun lângă stativ, brațul va fi depărtat de corp se sprijină pe casetă pe fața internă. Antebrațul este flectat, axul epicondil-epitroclee perpendicular pe casetă. Distanța focar-film va fi de aproximativ 75 cm.

Radiografia va evidenția: acromionul, capul humeral, extremitatea distală a humerusului, extremitatea proximală a cubitusului, extremitatea proximală a radiusului.

Figura nr. 33. Poziția pacientului pentru radiografia humerusului – pacientul în sezând

II.3.4. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN SECȚIA DE RADIOLOGIE

Asistenta medicală preia foaia de observație cu examinarea radiologică prescrisă de medic, identifică pacientul, îl informează de necesitatea examinării.

Pregătirea psihică

Se informează pacientul asupra riscului și beneficiilor procedurii, apoi se obține consimțământul pacientului, în cazul copiilor, se obține consimțământul aparținătorului (părintelui). Pacientul este informat asupra duratei examenului. Se încearcă pe cat posibil înlăturarea senzației de claustrofobie și a oricăror temeri prin informarea pacientului și liniștirea lui.

Pregătirea fizică

pacientul este rugat să își îndepărteze obiectele metalice dacă acestea sunt plasate în câmpul de examinare.

dacă pacientul este dependent va fi ajutat să se îmbrace/dezbrace pentru examinare.

asistenta așează pacientul în poziția indicată;

asistenta va evita să se așeze în vecinătatea aparatului care emană radiații nocive;

segmentele osoase fracturate vor fi menținute fixate în atele.

Participarea la efectuarea radiologiei

Se identifică pacientul, se verifică recomandarea în foaia de observație sau pe biletul de trimitere.

se supraveghează pacientul pe tot parcursul examinării.

pansamentul trebuie îndepărtat de pe regiunea care va fi explorată.

se ajută pacientul să se așeze și să păstreze poziția indicată de medic în funcție de regiunea ce se examinează.

Îngrijirea pacientului după efectuarea examinării: Asistenta medicală explică și urmărește semnele și simptomele postradiografice.

Asistenta medicală mai are de îndeplinit și următoarele roluri:

supraveghează buna funcționare a aparaturii de radiologie.

administrează substanțe de contrast numai la indicația medicului radiolog , cunoscând reacțiile pacientului la diferite substanțe.

testează toleranța pacientului la substanța de contrast.

anunță medicul radiolog de orice schimbare în starea pacienților pe durata examinării în laboratorul de radiologie;

cunoaște tehnicile de resuscitare cardio-respiratorie pentru acordarea primului ajutor în caz de urgență

completează fișele specifice

respectă confidențialitatea informațiilor.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU PERIARTRITĂ SCAPULO-HUMERALĂ

Supravegerea pacientului, monitorizarea TA, puls, respiratie, temperatură; observarea articulației: aspect, poziția, culoarea, temperatura locală, gradul de tumefacției.

Asigurarea condițiilor de mediu, acești bolnavi cu afecțiuni reumatismale necesită tratamente de lungă durată cu perioade lungi de specializare. Saloanele trebuie să fie călduroase, însorite, luminoase, cu umiditate scazută iar amplasarea pacientului pentru a reduce posibilitățile de suprainfecție se va face in colectivități mici. Trebuie evitate pe cât posibil saloanele mari, aglomerate, aceștea nu vor fi amplasați niciodată lâgă cazuri de pneumonie, infecții de altă natură, angine etc.

Mobilierul din salon respectiv inventarul de textile vor fi îndepărtate deoarece acestea depozitează praf infectat, astfel vom reduce pe cât posibil suprainfectarea pacientului.

Îngrijirile generale, este important ca asistenta medicală să asigure o poziție adecvată antalgică a pacientului, deoarece afecțiunile reumatismale sunt însoțite de durere. Membrele dureroase vor fi imobilizate cu ajutorul unor perne sau placi de latex, îmbracate în pânză. În cazul afecțiunilor reumatismale cu caracter acut extremitățile în cauză vor fi imobilizate pentru câteva ore sau zile în atele sau aparate gipsate captușite dar nu necesită bandajare.

Asistenta medicală va fi ajutată de 1-2 persoane, care vor ridica cu grijă membrele dureroase astfel vor reduce suferințele pacientului. Aranajarea si schimbarea lenjeriei de pat, de corp, toaleta zilnică, îngrijirea tegumentelor. Pentru prevenirea atrofiilor musculare respectiv a trombozei venoase se va executa cu pacientul gimnastică medicală la pat timp de 5-10 minute de mai multe ori pe zi. Toaleta zilnică se va efectua cu precauție, învelitoarele pacientului trebuie să fie calde dar sa nu îi provoace transpirații. Alimentația în forma acută de boală cât și cronică trebuie să asigure un număr de calorii necesare dar să fie ușor digerabil. Regimul este unul bogat în proteine și vitamine.

MĂSURI DE PROFILAXIE A PACIENȚILOR CU AFECȚIUNI REUMATISMALE

1. Măsuri de profilaxie primară: sterilizarea focarelor de infecție dentare, sinusale, amigdaliene, otice; supravegerea persoanelor predispuse din cauza factorilor climatici (frig, umezeală), condiții social-economice, factori biologici; prevenirea traumatismelor; evitarea mișcărilor bruște; efectuarea exercițiilor fizice pentru întreținerea capacității de efort a organismului; pentru profilaxia reumatismului infecțios de cauze cunoscute ( reumatismul scarlatinos, gonococic, T.B.C.,) acordând o atenție deosebită purtatorilor de streptococ deoarece infecțiile de focar sunt cauza principală a afecțiulilor reumatismale, astfel este necesară profilaxia R.A.A: prin pecicilionterapie.

2. Măsuri de profilaxie secundară: prevenirea entorselor respectiv artrozelor prin protejarea articulațillor cu fasă elastică; tratarea corectă a afecțiunilor aparatului locomotor și infecțiilor virale, microbiene; educarea pacienților pentru efectuarea controlului medical și respectarea schemelor de tratament.

Educarea sanitară a pacienților cu reumatism cronic urărește: repaus articular pe un plan dur, îndrumarea pacienților către mișcări fizice specifice, profilaxia infecțiilor intercurente, conștentizarea pacientilor asupra igienei locuinței, îmbrăcamintei respectiv alimentației.

II.4. REZULTATE ȘI DISCUȚII

În urma studiului retrospectiv de tip observațional efectuat la Spitalul PDR Medlife Brașov, secția Radiologie, pe o perioadă de șase luni (ianuarie- iunie 2016) în baza datelor medicale din registrele pacienților s-au constatat următoarele rezultate:

1. Distribuția pacienților care s-au prezentat la Spitalul PDR Medlife Brașov, înregistrați pe toată perioada cercetării.

Graficul nr.1. Distribuția pacienților care s-au prezentat la Spitalul PDR Medlife Brasov, pe o perioadă de 6 luni.

Lotul de studiu a fost format din 961 de cazuri care s-au prezentat la Spitalul PDR Medlife Brașov. Analizând distribuția cazurilor, observăm că pe toată perioada cercetării 36% din cazuri (346 pacienți) au prezentat la examenul ecografic și radiologic modificări patologice la nivelul articulației umărului, iar restul de 64% (615 pacienți) în urma investigațiilor folosite s-a constatat absența modificărilor patologice la nivelul umărului.

2. Incidența periartritei scapulo-humerale a pacienților din Spitalul PDR MedLife Brașov din punct de vedere al grupelor de vârstă se obține dependența din Graficul nr.2.

Graficul nr.2. Distribuția procentuală a pacienților în funcție de vârstă.

Din grafic putem observa gradul de afectare a periartritei scapulo-humerale în funcție de grupele de vârstă:

în prima decadă ( 0-20 ani) s-a înregistrat un singur caz reprezentând 0,10% din totalul de 346 cazuri al pacienților;

în cea de-a doua decada ( 21-30 ani) s-au înregistrat un număr de 4 pacienți reprezentând 1,10% din totalul de 346 al pacienților;

în decada a treia (31-40 ani) au fost înregistrate 10 cazuri reprezentând un procent 2,80%;

în decada a patra (41-50 ani) s-au inregistrat 93 de cazuri cu un procent 27% din numărul total de 346 de cazuri ;

în decada a cincea (51-60 ani) au fost înregistrate 142 de cazuri reprezenând 41% din numărul total de pacienți.

în decada a șasea (61-70 ani) s-au înregistrat 62 de cazuri reprezentând un procent de 18% , din numărul total de cazuri;

în perioada de vârstă peste 70 ani au fost depistate 34 de cazuri reprezentând un procent 10%, din totalul de 346 cazuri al pacienților.

Se observă o predominanță în intervalul de vârstă 41-50 de ani, cu un maxim de 142 de cazuri la grupa de vârstă de 51-60 de ani .

Principalele grupe de vârstă afectate sunt cele cuprinse în intervalul de vârstă de 41-50 ani (93 pacienți); 51-60 ani (142 pacienți), deoarece aceste grupe de vârstă sunt mai predispuse la traumatisme, microtraumatisme repetate, respectiv expunerea la frig este un factor favorizant a periartritei scapulo-humerale dar și mediul în care a lucrat. În continuare, grupele de vârstă între 61-70 ani, respectiv >70 ani, constatăm o scadere a incidenței datorită numărului scăzut de pacienți care ating această vârstă, față de grupa de vârstă cea mai puțin afectată fiind reprezentată de intervalul de vârstă între 0-40 ani.

Incidența cea mai mare cu privire la gradul de afectare a periartritei scapulo-humerale este întâlnită cel mai frecvent la intervalul de vârstă între 51-60 ani cu un procent maxim de 41% (142 pacienți) reprezentat în grafic, urmată de intervalele de vârstă între 41-50 ani cu un procent de 27% (93 pacienți), respectiv între 61 ani și >70 ani cu un procent sub 18%. Incidența cea mai scazută este reprezentată în graficul precedent de pacienții cu vârsta <40 de ani cu un grad de afectare a periartritei scapulo-humerale sub 3%.

Se observă o predominanță în intervalul de vârstă 61-70 de ani, cu un maxim de 142 cazuri (41%) la grupa de vârstă de 51-60 de ani .

3. Incidența pe gen a patologiei umărului din cele 346 de cazuri selecționate, care s-au prezentat la Spitalul PDR MedLife, din care 204 este reperezentat de genul feminin și 142 de genul masculin, reprezentate în Graficul nr.3.

Graficul nr.3. Distribuția pe genuri a pacienților cu patologie la nivelul umărului.

Analizând distribuția cazurilor selectate în funcție de genul pacienților, obsevăm în graficul precedent că genul feminin a reprezentat 59% (204 paciente) din numărul total de cazuri (346 cazuri) iar genul masculin 41% (142 pacienți), în ceea ce privește patologia umărului există o diferență de aproximativ 18% între genul masculin și genul feminin.

Incidența cea mai mare în privința patologiei umărului este reprezentată de genul feminin cu un procent maxim de 59% (204 paciente), față de genul masculin cu un procent 41% (142 pacienți).

Așadar, distribuția pe gen a pacienților a evidențiat frecvența crescută a patologiei articulației umărului la genul feminin, decât cel masculin.

4. Incidența periartritei scapulo-humerală în funcție de mediul de proveniență al pacineților din Spitalul PDR MedLife Brașov, reprezentate în Graficul nr.4.

Graficul nr.4. Distribuția pacienților în funcție de mediu de proveniență.

Analizând datele oferite de acest grafic se observă o scădere a incidenței pacienților din mediul rural, cu un procent de 25% (87 pacienți) care au fost înregistrați în baza de date a Spitalului PDR MedLife Brașov, numărul redus al pacienților din mediul rural se datorează probabil lipsei de educație sanitară în unitățile medicale și neprezentării pacineților în timp util la un serviciu medical la primele semne și simptome de boală.

Se observă o incidență mai mare a pacienților care au domiciliul în mediul urban 75% (259 pacienți) decât cei din mediul rural 25% (87 pacienți).

Din datele analizate, putem obseva că predominanța apariției periartritei scapulo-humerală este frecvent întâlnită la pacienții din mediul urban cu un procent de 75%, față de pacienții din mediul rural 25%.

5. Clasificarea patologiei umărului a pacienților din numărul de cazuri selecționate care s-au prezentat la Spitalul PDR MedLife.

Graficul nr.5. Distribuția procentuală a pacienților în funcție de clasificarea patologiei umărului

Analizând distribuția cazurilor selectate prezentate în sindromul de umăr dureros s-a constatat că:

Afecțiuni traumatice 4% (14 pacienți);

Afecțiuni inflamatorii acute la nivelul umărului 20% (69 pacienți);

Afecțiuni cronice, periartrită scapulo-humerală 27% (93 pacienți).

Durere de umăr-aspect normal nemodificat 49% (170 pacienți).

Se observă din analiza datelor înregistrate în baza de date a Spitalului PDR MedLife Brașov, cea mai mare frecvență este reprezentată de patologia umărului dureros, din numărul total de 346 de cazuri, 170 de pacienți au prezentat sindrom de umăr dureros cu un procent maxim de 49%; urmată de afecțiuni cronice (periartrită scapulo-humerală)cu un procent 27% (93 pacienți.

Un procent mai scăzut a fost înregistrat în rândul afecțiunilor traumtice cu un procent 4% reprezentând un număr de 14 pacienți din numărul total de cazuri, următorul clasat este reprezentat de cei 69 pacienți cu afecțiuni inflamatorii acute la nivelul umărului cu un procent de 20%.

Patologia umărului dureros a înregistrat cea mai mare frecvență, a paciențiilor care s-au prezentat la Spitalului PDR MedLife cu durere de umăr dar cu aspect normal nemodificat 49%.

6. Principalele investigații folosite în diagnosticul afecțiunilor umărului ecografia și radiografia de umăr, a lotului de studiu selecționat respectiv 346 de cazuri care s-au prezentat la Spitalul PDR Medlife Brașov.

Graficul nr.6. Distribuția procentuală a pacienților în funcție de investigațiile folosite pentru aflarea diagnosticului.

Ecografia de umăr a articulațiilor și tendoanelor este o metodă utilizată pentru a pune în evidență rupturile tendinoase, bursite, tenosinovite, leziuni periarticulare respectiv leziuni post-traumatice ale părțiilor moi, 25% (87 pacienți) au efectuat această investigație.

Radiografia constituie mijlocul de bază al explorării radiologice a scheletului și articulațiilor cu un procent de 75% (259 pacienți). Pentru a executa o radiografie, sunt necesare o serie de elemente: precizarea regiunii, poziția bolnavului este foarte importantă care poate fi frontală, laterală sau oblică, imobilizarea regiunii.

Analizând fișele de observație ale pacienților aceștea au fost îndrumați spre serviciul radiologic pentru efectuarea unei radiografii de umăr, după rezultatul radiologic dacă s-au constatat modificări pe radiografie pacienții au fost indrumați spre efectuarea unei ecografii de umăr. Pacienții care s-au prezentat la spital cu sindrom de umăr dureros dar cu un aspect normal au efectuat ambele investigații pentru aflarea unui diagnosticului corect și concret.

Investigațiile radiologice la nivelul articulației umărului predomină cu un procent de 75%, față de investigațiile ecografice 25%.

7. Distribuția procentuală în funcție de tipul de leziuni întalnite a pacienților prezenți la Spitalul MedLife, rezultatul se obține din Figura 6.

Graficul nr.7. Distribuția procentuală în funcție de tipul de leziuni întalnite.

Se observă un procent de 50% (173 pacienți) din numărul total de pacienți care se prezintă în unitatea medicală cu rupturi parțiale, 15% (52 pacienți) se prezintă cu rupturi totale de calotă a rotatorilor bicepsului, 14% (48 pacienți) din total prezintă modificări degenerative iar 8% (28 pacienți) din numărul total de cazuri cu tendinită calcică.

Observăm în graficul precedent un procent mai scăzut a capsulitei adezive de 2% (7 pacienți), respectiv bursitei 5% (17 pacienți).

Din numărul total de pacienți care se prezintă în unitatea medicală a Spitalului PDR MedLife, cea mai frecventă leziune este reprezentată de rupturile parțiale cu un procent de 50%.

8. Tendinita și mușchii afectați de această afecțiune.

Graficul nr.8. Distribuția procentuală a tendinitei în funcție de mușchiul afectat

Se observă în graficul precedent incidența cea mai mare în privința afectării mușchilor datorită tendintei. Cel mai frecvent mușchi afectat este reprezentat de mușchiul supraspinos cu un procent maxim în graficul precedent de 35%, urmând mușchiul subscapular 25%, tendonul biceps brahial cu un procent de 20%.

Se observă un procent scăzut a mușchilor mai puțin afectați: infraspinos 9%, rotund mare 6%, rotund mic 5%. Nu au existat leziuni la nivelul mușchiului deltoid.

Din datele analizate, observăm că cel mai frecvent mușchi afectat de tendinită este mușchiul supraspinos cu un procent reprezentativ de 35%.

9. Pacienții cu rupturi totale ale calotei rotatorilor în funcție de vârstă.

Graficul nr.9. Distribuția procentuală a pacienților cu rupturi totale ale calotei rotatorilor în funcție de vârstă.

Pacienții din categoria de vârstă de peste 80 ani sunt cei mai predispuși la rupturi totale ale calotei rotatorilor, aceștea atingând un procent maxim de 73%, față de pacienții din categoria de vârstă cuprinsă în intervalul 60-70 ani cu un procent mai scazut de aproximativ 27%.

Diferența procentuală este foarte mare între aceste categorii de vârstă respectiv de 46%.

Rupturile calotei rotatorilor a înregistrat cea mai mare frecvență, la pacienții peste 80 ani, deoarece principala cauză este uzura cronică și degenerarea articulației care predispun la rupturi.

10. Reprezentare procentuală a pacienților cu rupturi parțiale ale calotei rotatorilor.

Graficul nr.10. Distribuția procentuală a pacienților cu rupturi parțiale ale calotei rotatorilor.

Observăm din graficul atașat mai sus că rupturile inferioare în procesul rupturilor parțiale au un procent mai mare respectiv de 80%. Un procent mai scăzut este reprezentat de rupturile cu colecții interaarticulare de 20%.

Din analiza graficului precedent, putem observa că rupturile inferioare sunt cele mai întalnite în procesul rupturilor parțiale ale calotei rotatorilor, cu un procent reprezentativ de 80%, față de rupturile cu colecție interaarticulară.

11. Distribuția procentuală în funcție de vârstă și stadiile de evoluție ale sindromului conflictului coracoacromial.

Graficul nr.11. Stadiile de evoluție ale sindromului conflictului coracoacromial în funcție de vârstă

Analizând distribuția cazurilor selectate prezentate în sindromului conflictului coracoacromial în funcție de vârstă s-a constatat că în stadiul I este reprezentativ vârstei < 25 ani cu un procent de 25% (87 pacienți), stadiul al II-lea este cuprins intervalul de vârstă de 25-40 ani cu un procent mai scazut de 15% (52 pacienți), iar stadiul al III-lea este reprezentat de pacienții peste 40 ani.

Incidența cea mai mare în privința sindromului conflictului coracoacromial este reprezentată în graficul precedent de grupa de vârstă peste 40 ani care se încadrează în stadiul al III lea de evoluție cu un procent maxim de 60% (207 pacienți), intervalul de vârstă cuprins între <25 ani- 40 ani are un procent scăzut < 25%.

În funcție de frecvența și stadiile de evoluție ala sindromului conflicului coracoacromial, s-a observat ca majoritatea cazurilor examinate s-au încadrat în Stadiul III.

II.5. PREZENTARE CAZURI CU PATOLOGIE DE UMĂR

Lotul de studiu a fost format din 961 de cazuri care s-au prezentat la Spitalul PDR Medlife Brașov. Din totalul cazurilor studiate, 346 de cazuri au prezentat la examenul ecografic și radiologic modificări patologice la nivelul articulației umărului, iar restul de 615 cazuri sunt reprezentați de pacienții înregistrați pe toată perioada cercetării, fără patologie la nivelul umărului.

Din totalul pacienților care au fost selecționați (346 pacienți) vor fi prezentate mai jos, câteva cazuri, unde s-a urmărit evidențierea modificărilor patologiceale umărului prezente în radiografiile și ecografiile efectuate. Examinarea radiologică a adus contribuții importante în evidențierea leziunilor traumatice și prezența calcificărilor parților moi periarticulare, dar și examinarea ecografică s-a dovedit a fi utilă prin prezența modificărilor la nivelul structurilor musculare și tendoanelor.

Cu ajutorul examinării radiologice și ecografice, au fost puse în evidență modificările patologice de la nivelul articulației umărului, care confirmă sau infirmă diagnosticul clinic sugerat de semnele și simptomele pozitive pentru care pacientul s-a prezentat la secția de Radiologie.

Analiza cazurilor selectate are și scopul de a evidenția modificările patologice specifice fiecărei afecțiuni de la acest nivel, pentru a putea înțelege procesele care modifică structurile musculare și ligamentare, tendoanele, respectiv procesele care modifică capsula articulară.

Cazul nr 1.

Periartrită scapulo-humerală stadiu incipient.

Figura nr.34 Modificări de periartrită scapulo-humerală stadiu incipient, radiografie umăr față.

Pe radiografie s-a evidențiat reducerea intensității osoase la nivelul epifizei proximale a humerusului, mai ales spre tuberculul mare. Fără calcificări periarticulare, minimă osteocondensare la nivelul cavității glenoidale ale scapulei.

Periartrită scapulo-humerală este generată de leziuni ale acestor structuri periarticulare, în special leziuni ale tendoanelor. Tendoanele suferă în timp unele leziuni degenerative, care favorizează ruperea unor fibre și apariția unor calcificări. Pe fondul acestor leziuni degenerative, care rămân timp îndelungat asimptomatice, apar episoade imflamatorii, ce sunt favorizate de unele traumatisme, de expunerea la frig și surmenajului articular.

Tendinită calcică a mușchiului supraspinos și subscapular.

Frigura nr.35 Opacități proiectate la nivelul capului femural și pe aria de proiecție a spinei scapulei cranial de capul humeral, radiografie de umăr incidență față, tendinită calcică mușchiul supraspinos și subscapular.

Pe radiografie se evidențiază imagini radioopace centimetrice proiectate cranial de epifiza proximală a humersului și la nivelul colului anatomic al capului humeral (arii de proiecție, posibil calcificări pe tendonul subscapular și supraspinos).

Calcificări în părțile moi pe aria de protective a tendonului supraspinos pe tuberculul mare.

Frigura nr.36 Opacități în părțile moi, lateral de tuberculul mare al humerusului cât și aria acestuia, radiografie umăr incidență față a tendonului supraspinos pe tuberculul mare.

Cazul nr 2.

Tendinită calcică a mușchiului supraspinos.

Tendinita calcifică reprezintă depozitarea de cristale de hidroxiapatită la nivelul tendoanelor calotei rotatorilor, o cauză frecventă a durerii de umăr este reprezentată de această afecțiune. Tendinita calcifică este o patologie cu un potențial de autovindecare, cu toate acestea o parte din pacineți sunt simptomatici, fie datorită proceselor inflamatorii ce apar în faza de reabsorbție, fie datorită apariției conflictului subacromial.

Cea mai frecventă tehnică utilizată în cazul depozitelor de calcificare este aspirația percutană sub ghidaj ecografic.

Tendinita evoluează în patru faze:

1. Faza formativă: după acțiunea factorului trigger și transformarea fibrocartilaginoasă a tendonului apar calcificări în structurile tendinoase. Aceste calcificări cresc progresiv în dimensiuni.

2. Perioada de stare este cea de-a doua fază; după ce s-au format depozitele de cristale de hidroxiapatită, pacienții descriu senzația de obstacol în timpul unor mișcări.

3. Faza resorbtivă va aparea după o perioadă variabilă de la constituire aceasta datorându-se reacției inflamatorii. Pacienții s-au prezentat cu dureri intense în regiunea umărului, cu o limitare a mișcărilor active în toate planurile, acești pacienți nu prezintă antecedente de traumatism la nivelul umărului sau suprasolicitare acestei regiuni. Faza resorbtivă este cea mai dureroasă din evoluția tendinitei calcifică.

4. Faza postcalcifică denumită și reparatorie, fibroblastele reconstruiesc structura colagenică normală a tendonului.

Figura nr.37 Examen ecografic, tendinită calcică a mușchiului supraspinos.

La examenul ecografic se observă modificări structurale la nivelul tendoanelor mușchiului supraspinos cu evidențierea de zone hipoecogene alternativ cu zone hiperecogene în porțiunea distală a tendonului cu evidențierea și a unor calcificări intratendinoase. ( Fig. nr.37, Fig. nr.38)

Figura nr.38 Examen ecografic, tendinită calcică a mușchiului supraspinos

Tendinită calcică a mușchiului subscapular.

La examenul ecografic se pot observa modificări structurale la nivelul tendoanelor mușchiului subscapular cu evidențierea de zone hipoecogene alternativ cu zone hiperecogene în porțiunea distală a tendonului cu evidențierea și a unor calcificări intratendinoase.

Figura nr.39 Examen ecografic, tendinită calcică a mușchiului subscapular.

Figura nr.40 Examen ecografic, tendinită calcică a mușchiului subscapular.

Cazul nr 3.

Tendinită cronică calcică mușchiul supraspinos.

Tendinita supraspinosului provoacă dureri în umăr, care iradiază spre plica cotului. Impotența funcțională se manifestă atunci când bolnavul vrea să ducă mâna la ceafă sau când dorește să atingă regiunea lombară cu fața dorsală a mâinii.

La palpare durerea este localizată în punctul subcromial care corespunde cu inserției tendonului pe tuberozitatea mare a capului humeral.

Abducția se face cu antrenarea omoplatului, când brațul este în abducție, durerea subacromială la palpare dispare deoarece în această poziiție marea tuberozitate se află ascunsă sub bolta acromială.

Figura nr. 41a Examen ecografic, tendinită cronică calcică mușchiul supraspinos.

La examenul ecografic se pot observa modificări structurale la nivelul tendoanelor mușchiului supraspinos cu evidențierea de zone hipoecogene alternativ cu zone hiperecogene în porțiunea distală a tendonului cu evidențierea și de multiple calcificări grupate intratendinoase.

Figura nr. 41b Examen ecografic, tendinită cronică calcică mușchiul supraspinos.

Cazul nr 4.

Tendinită cu rupturi fibrilare subscapular.

Figura nr.42 Ecografie umăr, tendinită cu rupturi fibrilare a mușchiului subscapular.

Tendinită cu rupturi fibrilare supraspinos

Figura nr.43 Ecografie umăr, tendinită cu rupturi fibrilare a mușchiului supraspinos.

Arie hipoecogenă de discontinuitate la nivelul porțiunii distale a mușchiului supraspinos precum și o mică arie asemanatoare în apropierea inserției mușchiului subscapular. Aspect mai ecogen zonei hipoecogene difuze la nivelul tendonului mușchiului subscapular cu aspect de tendinită cronică cu rupturi fibrilare supraspinos și subscapular.

Cazul nr 5.

a. Discontinuitate în porțiunea distală a mușchiului biceps brahial – ruptură totală a mușchiului biceps brahial, fară ale modificări la nivelul mușchilor umărului.

Figura nr.44 Examen ecografic, ruptură totală a mușchiului biceps brahial

Cele mai frecvente rupturi ale tendonului sunt cele posttraumatice dar există cazuri de rupturi spontane pe tendoane anterioar degenerate prin procese inflamatorii cronice. În cazurile în care se constată rupturi totale sau parțiale ale tendonului biceps apărute în urma unui traumatism este necesară examinarea atentă a tendoanelor supraspions și subscapular. Prin pierderea funcției de stabilizator al porțiunii aterosuperioare

În alte cazuri când ligamentul coracohumeral este rupt asociat unui tendon subscapular intact duce la dislocarea tendonului de cap lung al bicepsului superficial de tendon. În cele mai frecvente cazuri sunt rupte ambele structuri, iar TCLB este dislocat posterior de tendonul subscapular.

Figura nr.45 Examen ecografic, ruptură totală a mușchiului biceps brahial

Figura nr.46 Examen ecografic, ruptură totală a mușchiului biceps brahial

În urma analizei lotului studiat s-a constatat că 36% din cazurile selecționate au prezentat patologie la nivelul articulației umărului. Principalele investigații folosite pentru aflarea diagnosticului sunt reprezentate de examinarea radiografică și ecografică, în cazul în care modificările nu au fost evidente pe radiografie și la examenul ecografic, aceste cazuri au necesitat efectuarea ulterioară a unui examen RMN, în funcție de aspectul clinic și de simptomatologia prezentă a pacientului și de evaluarea clinică efectuată de specialist.

Examinarea radiologică a adus contribuții importante în evindențierea leziunilor traumatice și a fracturilor de la nivelul articulației scapulo-humerale, precum și prezența calcificărilor parților moi periarticulare.

Examinarea ecografică a evidențiat prezența modificărilor la nivelul structurilor musculare, tendoanelor și corticalei osului. Examenul ecografic s-a dovedit a fi util mai ales în cazul afecțiunilor traumatice unde a evidențiat rupturi fibrilare parțiale sau totale ale mușchilor examinați. Calcificările au fost evidențiate foarte usor și ecografic precizând cu exactitate prezența acestora în interiorul sau inafara structurii examinate.

În cazul în care la examenul ecografic și radiologic nu au fost scoase în evidență modificările la nivelul regiunii examinate, pacienții au fost direcționați către examinarea RMN.

Deși examenul radiografic standard este metoda de investigare de primă intenție și se utilizează, mai ales, în modificările patologice osoase, acesta nu poate identifica orice tip de leziune. În acest caz, examenul RMN aduce un aport important în evaluarea articulației umărului care ne oferă detalii importante asupra tendoanelor, structurilor ligmanetare și a capsulei articulare care poate aduce detalii complementare și utile unui diagnostic corect.

II.6. CONCLUZII

Studiul de față a evidențiat următoarele aspecte:

1. Pe perioada cercetării s-a constatat că, 36% din cazuri au prezentat la examenul ecografic și radiologic modificări patologice la nivelul articulației umărului, astfel au fost selecționați doar cei ce au prezentat patologie la nivelul umărului.

2. Distribuția pe decade de vârstă a evidențiat frecvența crescută a periartritei scapulo-humerale la intervalul de vârstă între 51-60 ani respectiv 41%, urmată de intervalele de vârstă între 41-50 ani cu un procent de 27%, respectiv între 61 ani și peste 70 ani cu un procent sub 18%. La decadele de vârstă sub 40 ani, frecvența periartritei scapulo-humerale a fost scăzută sub 3%.

3. În privința patologiei umărului, genul feminin a înregistrat o pondere mai ridicată cu un procent maxim de 59%, față de genul masculin cu un procent 41%.

4. Pacienții care au domiciliul în mediul urban 75%, a evideniat o frecvență crescută a patologiei umărului, față de pacienții din mediul rural 25%.

5. Distribuția în funcție de clasificarea patologiei umărului a evidențiat următoarea ierarhizare: afecțiuni traumatice 4%; afecțiuni inflamatorii acute la nivelul umărului 20%; afecțiuni cronice (periartrită scapulo-humerală) 27%; durere de umăr- aspect normal nemodificat 49%.

6. Analizând fișele de observație ale pacienților aceștea au fost indrumați spre serviciul radiologic pentru efectuarea unei radiografii de umăr, după rezultat dacă s-au constatat modificări pe radiografie pacienții au fost indrumați spre efectuarea unei ecografii de umăr.

Pacienții care s-au prezentat la spital cu sindrom de umăr dureros dar cu un aspect normal au efectuat ambele investigații pentru aflarea diagnosticului.

7. Se observă un procent de 50% din numărul total de pacienți care se prezintă în unitatea medicală cu rupturi parțiale, 15% se prezintă cu rupturi totale de calotă a rotatorilor bicepsului, 14% din total prezintă modificări degenerative iar 8% din numărul total de cazuri cu tendinită calcică. Observăm în graficul precedent un procent mai scăzut a capsulitei adezive de 2% respectiv bursitei 5%

8. Incidența cea mai mare în privința afectării mușchilor datorită tendintei, cel mai frecvent mușchi afectat este reprezentat de mușchiul supraspinos cu un procent maxim de 35%, urmând mușchiul subscapular 25%, tendonul biceps brahial cu un procent de 20%.

Se observă un procent scăzut a mușchilor mai puțin afectați: infraspinos 9%, rotund mare 6%, rotund mic 5%.

9. Pacienții din categoria de vârstă de peste 80 ani sunt cei mai predispuși la rupturi totale ale calotei rotatorilor, aceștea atingând un procent maxim de 73%, față de pacienții din categoria de vârstă cuprinsă în intervalul 60-70 ani cu un procent mai scazut de aproximativ 27%.

10. Rupturile inferioare în procesul rupturilor parțiale au un procent mai mare respectiv de 80%. Un procent mai scăzut este reprezentat de rupturile cu colecții interaarticulare de 20%.

11. Incidența cea mai mare în privința sindromului conflictului coracoacromial este reprezentată de grupa de vârstă peste 40 ani care se încadrează în stadiul al III lea de evoluție cu un procent maxim de 60%, intervalul de vârstă cuprins între sub 25 ani- 40 ani are un procent scăzut <25%.

12. Radiografia standard este tehnica de bază de primă intenție în diagnosticarea afecțiunilor osteo-articulare în patologia umărului.

13. Examenul ecografic s-a dovedit foarte util mai ales în cazul afecțiunilor traumatice, cu evidențierea rupturilor fibrilare parțiale sau totale ale mușchilor examinați.

14. Examinarea radiologică a adus contribuții importante în evidențierea leziunilor traumatice, respectiv fracturi la nivelul articulației scapulo-humerale precum și prezența calcificărilor părților moi periarticulare.

15. Examinarea ecografică a evidențiat prezența modificărilor de la nivelul structurilor musculare, respectiv tendoane, corp cu detalii asupra inserției acestora pe corticala osului suspicionând dezinserția, care de cele mai multe ori a fost confirmată prin examinarea RMN.

Calcificările au fost evidențiate foarte usor și ecografic precizând cu exactitate prezența acestora în interiorul sau inafara structurii examinate.

16. În cazul unui umăr dureros, concluzionăm că sunt necesare ambele examinări radiografie și ecografie de umăr, de cele mai multe ori ecografia a scos în evidență modificări care nu se regăseau pe imaginea radiologică. În cazul unui umăr dureros la care examenul radiologic și ecografic nu e scos în evidență modificări la nivelul regiunii examinate, acești pacienți au fost redirecționați spre examinarea RMN, unde au fost evidențiate modificări ce au explicat aspectul clinic al pacientului.

III. Bibliografie

Albu Ion, Georgia Radu. Anatomia topografică. Editura ALL, București, 1998, ISBN 973-571-250-4, pag 225-235.

Bild E., Radiodiagnosticul sistemului osteoarticular pentru studenți și rezidenți. Editura U.M.F. Iași, 1999, pag 15-16, 141, 161.

Bureau NJ, Beauchamp M, Cardinal E, Brassard P. Dynamic sonography evaluation of shoulder impingement syndrome. AJR Am J Roentgenol 2006;187(1):216–220.

Calis M, Akgun K, Birtane M, Karacan I, Calis H, Tuzun F. Diagnostic values of clinical diagnostic tests in subacromial impingement syndrome. Ann Rheum Dis 2000; 59:44-47.

Crawford SD, Sauers EL. Glenohumeral Joint Laxity and Stiffness in the Functional Throwing Position of HighSchool Baseball Pitchers J Athl Train. 2006; pag. 52-59.

Creager Joan G. Human Anatomy and Physiology. Editura WCB, United States of America, 1992, ISBN: 0-697-12134-8, pag. 198-199.

Dinu M. Antonescu. Patologia aparatului locomotor. Editura Medicală București, București, 2006, ISBN 973-39-0559-3, pag. 858-864, 852-857.

F. Netter. Atlas de Anatomie Umană, Ediția a IV-a. Editura Medicală Callisto, București, 2008, ISBN 978-973-87261-7-4, pag.423-426.

Ferri M., Finlay K., Popowich T., Stamp G., Schuringa P., Friedman L. Sonography of full-thickness supraspinatus tears: comparison of patient positioning technique with surgical correlation. AJR Am J Roentgenol 2005;184(1):180–184.

Fleancu A., Sechel G., Szekely Zs. Noțiuni de radiologie și imagistică medicală-radiologia sistemului osteo-articular. Editura Libris, Brașov, 2015, ISBN 978-973-131-313-9, pag.18-220.

Fodor D., Felea I., Andrei I. Sindromul conflictului coracoacromial-corelații între diagnosticul clinic și cel ecografic. Revista Română de Reumatologie 2004; pag. 78-83.

Hadler AM, Itoi E, An KN. Anatomy and biomecanics of the shoulder. Orthop Clin North Am. 2000, 159-176. [PubMed].

Lungeanu M. Manual de tehnică radiologică, Editura Medicală București, 1988, pag. 377-386.

M. Ștefăneț. Anatomia omului Volumul I. Chișinău, Centrul Editorial-Poligrafic Medicina, 2007, ISBN 978-9975-915-19-9, pag. 142, 201-204, 301-303.

Magnavita N, Bevilacqua L, Mirk P, Fileni A, Castellino N. Work-related musculoskeletal complaints in sonologists. J Occup Environ Med 1999;41(11):981–988.

Mochizuki T, Sugaya H, Uomizu M, et al.. Humeral insertion of the supraspinatus and infraspinatus: new anatomical findings regarding the footprint of the rotator cuff. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am 2009;91(Suppl 2 Pt 1):1–7.

Mozes C. Tehnica îngrijirii bolnavului. Editura Medicală București, 2006, ISBN 973-39-0320-5, pag. 971-972, 977.

Murrell GA., Walton JR. Diagnosis of rotator cuff tears (letter). Lancet2001; 357: 769–770.

Mușat Adriana, Noțu Grațiela, Popescu Ioana. Manualul Merck de diagnostic și tratament. Ediția a VIII-a. Editura ALL, 2009, ISBN 978-973-571-688-2, pag. 2631-2633.

Negru Dragoș. Radiologie și imagistică. Editura Gr.T. Popa, U.M.F., Iași, 2007, ISBN 978-973-7682-19-2, pag. 349.

Niculescu Cezar Th., Voiculescu Bogdan, Niță Cristian, Cârmaciu Radu. Anatomia și fiziologia omului-compendiu. Editura Corint, București, 2009, ISBN 978-973-135-429-3, pag. 95-97.

Ors Nagy. Traumatologie osteo-articulară, curs pentru studenți. 2001, pag 33-54.

Papilian V. Anatomia Omului, vol. 1. Editura ALL, București, 2003, ISBN 973-571-467-1, pag. 107-112

Petcu Stelian. Radiologie. Imagistică medicală. Editura Medicală Universitară Iuliu Hațieganu, Cluj-Napoca, 2001.

Ptasznik R. Sonography of the Shoulder. In: van Holsbeek MT, Introcaso JH.- Musculoskeletal Ultrasound, 2nd Edition, Mosby, 2001, 463-516.

Renfree KJ, Riley MK, Wheeler D, Hentz JG, Wright TW. Ligamentous anatomy of the distal clavicle. J Shoulder Elbow Surg. 2003;12(4):355.

Rogozea L., Oglindă T. cap. Îngrijiri acordate pacienților cu afecțiuni locomotorii, în Îngrijirea pacienților, vol. 1. Editura Romprint, 2004, pag. 134-147.

Ruotolo C, Fow JE, Nottage WM. The supraspinatus footprint: an anatomic study of the supraspinatus insertion. Arthroscopy 2004;20(3):246–249.

Saboeiro G. R., Carolyn M. Sofka, Imaging-Guided Treatment of Scapulothoracic Bursitis. HSS J. 2007 September; 3(2): 213–215

Schmitzer Dr. V.Rancea, Dr. I. Zissu. Radiologie Medicală vol I. Editia a-II-a, Editura Didactică și pedagogică , București, 1967, pag. 329, 338.

Sechel, G.; Fleancu, A. Aparatul locomotor. Brașov: Editura Universității Transilvania din Brașov, 2002. ISBN: 973-635-058-4.

Simovitch R, Sanders B, Ozbaydar M, Lavery K, Warner JJ. Acromioclavicular joint injuries: diagnosis and management. J Am Acad Orthop Surg 2009;17(4):207–219.

Șamotă Iosif, Necula Radu D. Elemente de ortopedie și traumatologie. Editura C2 Design Brașov, 2003, ISBN 973-8424-09-3, pag. 50-57.

Șuțeanu Șt., dr. Ionescu-Blaja Victoria. Clinica și tratamentul bolilor reumatice. Editura Medicală București, 1977, pag. 78, 416-422.

Terry GC, Chopp TM. Functional Anatomy of the Shoulder. J Athl Train. 2000; 35(3): 248-255.

Thain LMF, Adler RS. Sonography of the rotator cuff and biceps tendon: technique, normal anatomy, and pathology. J Clin Ultrasound 1999; 27:446-458

Titircă Lucreția, Zamfir Maria, Dorobanțu Elena. Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali, Ghid de nursing Vol. II. Editura Viața Medicală Românească, București, 2008, ISBN 978-973-160-010-9, pag. 207-208.

Tomoaia Gheorghe. Traumatologie osteoarticulară, Ediția a-III-a. Editura Medicală “Iuliu Hațeganu”, Cluj Napoca, 2008, pag. 98-113.

Urseanu Ion. Reumatismul adultuiui tânăr, raționament clinic. Editura Militară, București; 1978, pag. 225-230.

Vanden Berghe G, Hoenecke HR, Fronek J. Glenohumeral joint instability: the orthopedic approach. Semin Musculoskelet Radiol 2005;9(1):34–43.

Worland RL., Lee D., Orozco CG., Correlation of age, acromial morphology, and rotator cuff tear pathology diagnosed by ultrasound in asymptomatic patients. J South Orthop Assoc2003; 12: 23–26.

ZehetgruberH, Lang T, Wurnig C. Distinction between supraspinatus, infraspinatus, and subscapularis tendon tears with ultrasound in 332 surgically confirmed cases. Ultrasound Med Biol2002; 28: 711–717.

*** The Evidence-Based Nursing Guide to Disease Management, Wolters Kluwer, Lippincot Williams & Wilkins, 2009, pag. 226.

http://medind.nic.in/jav/t13/i1/javt13i1p21.pdf [Accesat în 15 Februarie 2017].

http://pubs.rsna.org/doi/10.1148/rg.232025100 [Accesat în 7 Martie 2017].

http://pubs.rsna.org/doi/10.1148/rg.256045203 [Aceesat în 9 Martie 2017].

https://biblio.ugent.be/publication/2128034/file/6771547.pdf [Accesat în 2 Februarie 2017].

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10761940?dopt=Abstract [Accesat în 14 Martie 2017].