Obiective specifice: [308770]

INTRODUCERE

Cancerul este termenul generic utilizat pentru a defini un grup vast de afecțiuni caracterizate prin proliferare celulară anormală și necontrolată a [anonimizat]. Cancerul reprezintă astfel o maladie genetică a [anonimizat] o [anonimizat], [anonimizat].

Îmbolnăvirile de cancer reprezintă una dintre cele mai presante probleme ale medicinii moderne la nivel global. În anul 2012 se estima o incidență de 14 milioane de cazuri noi de cancer pe an și 8,2 [anonimizat]-se o creștere cu aproximativ 70% până în 2025, respectiv de 20 de milioane de cazuri noi pe an și 13 milioane de decese (Bucurenci și colab., 2016).

Tumorile maligne constituie a doua cauză a [anonimizat]. Pentru perioada 2009-2018 numărul de cazuri noi depistate s-a mărit de la 60.693 de cazuri (298/ 100.000 de locuitori) în 2009 la 61780 de cazuri (317,3/ 100.000 de locuitori) în 2018. Mortalitatea specifică prin tumori maligne pe teritoriul României a crescut de la 209,1/ 100.000 de locuitori în 2009 la 231,5/ 100.000 de locuitori în 2018 (Cucu și colab., 2019).

În anul 2018, [anonimizat], cu 403.262 [anonimizat] a [anonimizat]-se 175.098 de decese (The Global Cancer Observatory. Cancer fact sheets, 2019).

Pentru anul 2018, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a estimat un număr de 2044 de cazuri noi și 908 decese în rândul pacienților suferinzi de cancer renal de pe teritoriul României (The Global Cancer Observatory. Population fact sheets, 2019).

[anonimizat], [anonimizat], [anonimizat], pe măsură ce cunoștințele și cercetarea în domeniu avansează. În clasificarea realizată de OMS din 2016 sunt prezentate peste 50 de tipuri histologice de tumori cu topografie renală (Moch și colab., 2016).

[anonimizat] 2-4% [anonimizat] o serie de maladii genetice al căror tablou patologic include frecvent dezvoltarea de tumori ale rinichilor.

Cele mai comune tipuri de carcinom renal sunt reprezentate de carcinomul renal cu celule clare (care reprezintă 65-70% din totalul neoplaziilor renale), carcinomul renal papilar (18,5%) și carcinomul renal cu celule cromofobe (5-7%) (Moch și colab., 2016).

Scopul prezentului studiu a fost reprezentat de analiza apectelor morfologice evidențiate de examenul histopatologic pentru 3 [anonimizat]. Dr. [anonimizat] 2008-2011.

Obiective specifice:

1. Studiul structurii tisulare și celulare și a [anonimizat].

2. Corelarea informațiilor disponibile cu privire la examenul patologic realizat de către medicul anatomopatolog (examen macroscopic, microscopic și dignosticul anatomopatologic) cu datele actualizate din literatura de specialitate pentru cei trei pacienți luați în studiu.

3. Reevaluarea tumorilor analizate, în conformitate cu formele revizuite și acceptate ale sistemelor de clasificare, gradare și stadializare, existente la momentul realizării prezentei lucrări.

PARTEA I.

Aspecte teoretice

CAPITOLUL I.

Aspecte structurale și funcționale ale sistemului urinar

Sistemul urinar, alcătuit din rinichi și căile urinare, procesează zilnic în jur de 200 de litri de fluide provenite din sânge, permițând astfel resturilor metabolice, toxinelor și ionilor în exces să părăsească organismul prin urină. Concomitent, sistemul urinar participă la reglarea fluidelor extracelulare, respectiv a volumului și a compoziției chimice a sângelui, menținând o proporție adecvată de apă și săruri minerale, precum și echilibrul acido-bazic și osmotic al mediului intern (Marieb și Keller, 2018; Van de Graaf și Stuart, 1999).

Cele mai multe funcții ale sistemului urinar revin rinichilor, care constituie organele excretoare principale, pe lângă celelalte organe ale corpului implicate în excreție precum plămânii, glandele sudoripare sau vezica biliară (Marcu-Lapadat, 2005). În afară de funcțiile principale, rinichii sunt implicați și în gluconeogeneză (ocazional, în lipsa aportului alimentar) și prezintă și activitate endocrină, precum metabolizarea vitaminei D la o formă activă (D2/ calcitriol) sub controlul hormonului paratiroidian (PTH), producerea reninei, enzimă reglatoare a presiunii sangvine și a funcției renale, și a eritropoietinei, care stimulează producerea de eritrocite (Ross și Pawlina, 2016).

Căile urinare extrinseci, care conduc urina de la nivelul rinichiului la exteriorul corpului, sunt reprezentate de vezica urinară, un organ musculos de stocare temporară a urinei, și trei organe tubulare: cele două uretere perechi și uretra (Martini și colab., 2006).

1.1. Rinichiul

Rinichii sunt două organe reniforme perechi cu localizare retroperitoneală, poziționați de-o parte și de alta a coloanei vertebrale, în regiunea lombară superioară, între peretele dorsal al corpului și peritoneul parietal. Rinichii sunt parțial protejați de coastele flotante ale cutiei toracice, aceștia extinzându-se aproximativ de la nivelul T12 până la L3 (Marieb și Keller, 2018). Datorită poziționării ficatului, rinichiul drept este localizat cu 1,5-2 cm mai jos față de cel stâng (Van de Graaf și Stuart, 1999).

În medie, rinichiul unui adult cântărește 115-175 de g și are dimensiuni medii de 10-12 cm lungime, 5-7,5 cm lățime și o grosime de 2,5-3,5 cm. Suprafața laterală a rinichiului este convexă, iar cea medială este concavă și prezintă hilul renal, un șanț vertical, care se continuă într-un spațiu în interiorul rinichiului denumit sinusul renal. Ureterele, vasele de sânge renale, vasele limfatice și nervii pătrund sau părăsesc rinichii prin hil și ocupă sinusul renal. La polul superior al fiecărui rinichi se află câte o glandă endocrină suprarenală, funcțional independente de rinichi (Cameron și Allen, 2004; Marcu-Lapadat, 2005).

Rinichii sunt înconjurați de trei straturi de țesut de suport: capsula renală, capsula adipoasă și fascia renală (a lui Gerota). Capsula renală aderă intim la suprafața rinichiului și este de natură fibroasă, transparentă, și protejează rinichii de posibile infecții, prevenind extinderea acestora din regiunile adiacente (Cameron și Allen, 2004; Van de Graaf și Stuart, 1999). Aceasta este alcătuită dintr-o zonă externă, ce conține fibroblaste și fibre de colagen, și o zonă internă care prezintă miofibroblaste (Fig. 1) (Ross și Pawlina, 2016).

Fig. 1. Secțiune longitudinală prin rinichi la nivelul capsulei renale. În zona externă a capsulei renale, nucleii fibroblastelor sunt vizibili sub forma unor linii colorate în roșu, pe fundalul albastru al fibrelor de colagen. Zona internă prezintă numeroase miofibroblaste și mai puține fibre de colagen; Mallory-Azan, x180 (după Ross și Pawlina, 2016, 700, modificat).

Capsula renală se extinde la nivelul sinusului renal, leagându-se de structurile care pătrund în rinichi prin hil și fixând în poziție ureterele, vasele de sânge și fibrele nervoase (Martini și colab., 2006). Țesutul conjunctiv al capsulei se continuă cu cel din structura pereților calicelor și pelvisului renal (Ross și Pawlina, 2016). Țesutul adipos perirenal atașează rinichii la peretele posterior al corpului, îi menține în poziția anatomică normală și le conferă o protecție mecanică împotriva loviturilor (Marieb și Keller, 2018). Fascia renală este un strat extern, dens, de țesut conjunctiv fibros, care ancorează rinichii și glandele suprarenale de structurile înconjurătoare. Fibre de colagen străbat stratul adipos și se extind de la nivelul capsulei renale în fascie. Fascia renală fuzionează posterior cu fascia profundă care căptușește musculatura peretelui corpului și anterior cu peritoneul (Saladin și colab., 2017).

1.1.1. Configurația internă

Rinichiului este constituit din trei regiuni distincte de la exterior spre interior: cortexul, medulara și pelvisul renal, vizibile pe o secțiune frontală. Rinichii sunt divizați din punct de vedere morfo-funcțional în mai mulți lobi și lobuli renali.

Cortexul renal este regiunea superficială, bine vascularizată, cu un aspect granular și culoare deschisă. La nivelul acestuia se găsesc corpusculi renali, porțiunile contorte și drepte ale tubilor uriniferi, tubi conectori și colectori (Fig. 2) (Ross și Pawlina, 2016).

Medulara prezintă piramidele renale sau medulare (Malpighi), sub formă de mase de țesut de culoare brun-roșcat cu formă de con și aspect striat datorat tubilor colectori (Bellini) ai urinei dispuși în mănunchiuri paralele. Baza fiecărei piramide renale este îndreptată către cortex, în timp ce vârful acesteia, numit papilă renală, este orientat intern, către pelvis. Între piramidele renale se descriu coloanele renale (Bertin), ce reprezintă extensii ale corticalei (Marieb și Keller, 2018).

Piramidele renale pot fi divizate în două regiuni, externă și internă. Regiunea externă se subîmparte la rândul ei într-o bandă externă și una internă, decelabile la nivelul unei secțiuni sagitale printr-o piramidă renală. În zona superficială a regiunii externe se găsesc segmentele groase descendente și ascendente ale anselor Henle și tubi colectori, în timp ce în banda internă se găsesc regiunile descendente subțiri și ascendente groase ale anselor Henle ale nefronilor juxtamedulari, regiunile descendente groase și ascendente subțiri ale nefronilor corticali, precum și tubi colectori. La nivelul regiunii interne a piramidelor pătrund ansele Henle subțiri ale nefronilor juxtamedulari, tubi colectori și conectori (Fig. 5).

Fiecare piramidă Malpighi formează la baza ei 300-500 de expansiuni medulare ce pătrund în cortexul renal și constituie striile sau razele medulare (piramidele Ferrein). Fiecare astfel de piramidă reprezintă o agregare de tubi drepți și colectori. Țesutul cortical dintre piramidele Ferrein alcătuiește un labirint de tubi contorți, corpusculi renali și vase de sânge (Fig. 2).

O piramidă renală, piramidele Ferrein asociate ei și țesutul cortical adiacent alcătuiesc unul din cei 8-18 lobi ai rinichiului. Organizarea lobară a rinichilor este evidentă în timpul vieții intrauterine și se păstrează la naștere, fiecare lob fiind vizibil sub forma unei convexități separate pe suprafața rinichiului nou-născutului (Ross și Pawlina, 2016). În general, lobulația fetală dispare după naștere, însă în anumite cazuri ea se poate păstra și la vârsta adultă, aceasta fiind considerată o variație anatomică normală, fără consecințe cunoscute asupra funcției renale (Bonsib, 2013).

Fig. 2. Structura parenchimului renal.

a) Diagramă ce ilustrează poziția segmentelor nefronului la nivelul cortexului și a medularei: 1-corpuscul renal, 2-tub contort proximal, 3-segmentul gros descendent al ansei Henle (tub drept proximal), 4-segmentul subțire descendent al ansei Henle, 5-segmentul subțire ascendent al ansei Henle, 6-segmentul gors ascendent al ansei Henle (tub drept distal), 7-macula densa, 8-tub contort distal, 9-tubul conector al nefronului cortical, 9*-tubul conector al nefronului juxtamedular, 10-tub colector cortical, 11-tub colector medular extern, 12-tub colector medular intern (după Ross și Pawlina, 2016, modificat).

b) Secțiune longitudinală prin cortex: CL-labirintul cortical, MR-raze medulare (piramidele Ferrein), RC-corpusculi renali; HE, x60 (după Ross și Pawlina, 2016, modificat).

Un lobul renal este reprezentat de o piramidă Ferrein și țesutul cortical adiacent, mai exact, un tub colector și toți nefronii pe care îi drenează (Marcu-Lapadat, 2005). Lobulul renal mai poate fi definit drept o regiune a cortexului flancată de două artere interlobulare adiacente (Kierszenbaum și Tres, 2016).

Vârful unei papile renale, cunoscut drept aria cribrosa, este perforat de deschiderile tubilor colectori. Papilele renale sunt înconjurate de calicele minore, structuri tubulare cu formă de cupă ce se unesc pentru a forma calicele majore, extensii remificate ale pelvisului renal în număr de două sau trei în fiecare rinichi (Ross și Pawlina, 2016). Calicele minore prezintă extensii ce pătrund în medulară prin papilă, denumite fornixuri. Calicele colectează continuu urina de la nivelul papilelor și o varsă în interiorul pelvisului renal (bazinet), un tub plat cu aspect de pâlnie, care se continuă cu ureterul ce părăsește hilul renal. Calicele, pelvisul și ureterele prezintă în structura pereților țesut muscular neted, cu ajutorul căruia urina este direcționată prin intermediul unor contracții peristaltice. Calicele minore, majore și pelvisul renal alcătuiesc căile urinare intrarenale.

Se pare că există mai multe tipuri de papile renale, întrucât în funcție de evenimentele embriologice de fuziune, o papilă poate drena un singur lob sau mai mulți lobi renali fuzionați în timpul dezvoltării intrauterine (Flonta și colab., 2007; Mills, 2012).

Țesutul conjunctiv al parenchimului renal, cunoscut drept țesut interstițial, înconjoară nefronii, vasele de sânge și nervii. În cortex se întâlnesc celule asemănătoare fibroblastelor și macrofage tisulare ocazionale. În medulară celulele interstițiale predominante sunt reprezentate de miofibroblaste (Ross și Pawlina, 2016).

1.1.2. Vascularizația

Aprovizionarea cu sânge a rinichilor este bogată, aceștia primind în fiecare minut, prin intermediul arterelor renale, o pătrime din debitul cardiac (aproximativ 1200 de ml). Arterele renale sunt ramificații ce părăsesc în unghi drept aorta abdominală. Artera renală dreaptă este mai lungă decât cea stângă, deoarece aorta abdominală este poziționată în stânga liniei mediane a corpului (Bonsib, 2013). Fiecare arteră renală se ramifică în aproprierea rinichiului respectiv în ramuri anterioare și posterioare care formează cinci artere segmentare, ce se divid la nivelul sinusului, în mai multe artere lobare, acestea împărțindu-se apoi în arterele interlobare dispuse în coloanele renale. Ajunse la nivelul joncțiunii cortico-medulare, arterele interlobare dau naștere arterelor arcuate, ce se localizează la baza piramidelor renale. Din acestea se desprind către cortex artere interlobulare, aproximativ 85-90% din aportul sangvin al rinichiului irigând țesutul cortical (Martini și colab., 2006). Din arterele interlobare se desprind și ramificații spirale care se capilarizează și irigă regiunea internă a medularei (Bonsib, 2013).

Venele din structura rinichiului urmează în general traseul arterelor. Între artere și vene se interpun arteriolele aferente, ce iau naștere din arterele interlobulare, glomerulii vasculari, arteriolele eferente și în final capilarele peritubulare și vasa recta, care se varsă în venele interlobulare. Sângele este transportat secvențial din venele interlobulare în cele arcuate, apoi în venele interlobare, care se reunesc în fiecare rinichi într-o venă renală, ce părăsește rinichiul prin hil și se varsă în vena cavă înferioară. Vena cavă inferioară fiind plasată în dreapta coloanei vertebrale, vena renală stângă este mai lungă decât cea dreaptă (Marieb și Keller, 2018; Martini și colab., 2006). Capilarele de la nivelul capsulei și capilarele peritubulare superficiale se varsă în venele stelate, apoi în venele interlobulare (Ross și Pawlina, 2016).

Vasele limfatice din rinichi nu sunt de obicei vizibile în preparatele histologice. Ele formează o rețea în jurul arterelor din țesutul cortical, fiind compuse din vase limfatice capsulare, subcapsulare, interlobulare, arcuate și interlobare, care se varsă în final în limfaticele ce părăsesc hilul și se termină în nodulii limfatici para-aortici. (Cameron și Allen, 2004; Mills, 2012).

1.1.3. Inervația

Plexul renal nervos asigură inervația rinichilor și a ureterelor, fibrele nervoase alăturându-se traseului arterelor renale pentru a ajunge la rinichi. Componenta simpatică reprezintă ramificații ale plexului aortic abdominal (mai ales cu originea în ganglionii celiac și mezenterici) și este constituită în principal din fibre simpatice postganglionare ale nervilor splanhnici, ce provin de la nivelele toracal inferior și lombar superior. Reglarea calibrului arteriolelor renale și modularea activității de formare a urinei de către nefroni sunt realizate de impulsurile sosite de la fibrele simpatice vasomotoare. Inervația parasimpatică renală este asigurată de nervul vag. Rinichii prezintă de asemenea fibre senzitive pentru durere, reprezentate de dendrite ale neuronilor din ganglionii spinali, care conduc impulsurile la nivelul măduvei spinării (Saladin și colab., 2017).

1.1.4. Nefronul

Fiecare rinichi posedă peste un milion de unități numite nefroni, la nivelul cărora este procesat și filtrat sângele, formându-se urina. Aceștia reprezintă componenta structurală și funcțională a rinichilor. Nefronul este alcătuit din corpusculul renal Malpighi și tubul renal (urinifer) (Fig. 2a).

Corpusculul renal este constituit dintr-un ghem de capilare, numit glomerul vascular, asociat cu partea terminală a tubulului renal, care este închis orb și căptușește glomerulul, formând capsula glomerulară Bowman. Capsula glomerulară este astfel delimitată de un epiteliu visceral și unul parietal. Corpusculul renal, ce are diametrul de 150-250 µm, prezintă un pol vascular, la nivelul căruia sosește arteriola aferentă, ce formează în interiorul capsulei glomerulul vascular, și iese arteriola eferentă, și un pol urinar, care se continuă cu tubul renal propriu-zis (Haulică și colab., 1999; Martini și colab., 2006).

În funcție de localizarea lor în parenchimul renal, există două tipuri principale de nefroni, anume corticali și juxtamedulari. Din totalul nefronilor, 85% sunt nefroni corticali, localizați în cortex și doar mici segmente din ansele lor coboară până în zona periferică a medularei.

Nefronii juxtamedulari, sunt plasați la granița dintre țesutul cortical și medulară, iar ansele lor pătrund adânc în medulară, având de asemenea segmente subțiri mai lungi decât ale nefronilor corticali. Nefronii juxtamedulari au un rol major în capacitatea rinichilor de a produce urină concentrată (Van de Graaf și Stuart, 1999). Nefronii corticali din zona medie a cortexului sunt considerați de unii autori o a treia categorie și sunt numiți nefroni intermediari (Fig. 2a) (Ross și Pawlina, 2016).

Foița parietală a capsulei Bowman este un epiteliu scvamos unistratificat ce nu participă funcțional la procesul de filtrare glomerulară, ea continuându-se la nivelul polului urinar cu peretele tubului contort proximal, segmentul inițial al tubului urinifer (Cormack, 2001). Unii glomeruli pot prezenta în apropierea polului urinar o zonă de epiteliu cilindric cu celule similare celor din tubul contort proximal, aceasta fiind considerată o variație normală, fără semnificații patologice cunoscute (Bonsib, 2013).

Foița viscerală a capsulei renale este formată din celule epiteliale modificate, puternic specializate, ramificate, numite podocite. Procesele celulare ale podocitelor (pediceli) se întrepătrund, lăsând între ele fante de filtrare, spații de 40 nm între procesele adiacente, și sunt unite printr-un tip special de contacte celulare, numite diafragme de filtrare (Singh, 2011; Lammert și Zeeb, 2014).

Podocitele aderă intim la lamina densa a endoteliului vascular al glomerulului cu ajutorul distroglicanilor și a α3β1-integrinei. Diafragma de filtrare are o structură moleculară complexă, ce presupune interacțiuni homofile între molecule de nefrină, P-cadherină, Fat1 și Fat2 (protocadherine) și proteine transmembranare legate de nefrină: Neph1 și Neph2. Nefrina este ancorată de filamentele din centrul pedicelilor, care interacționează cu mai multe proteine precum podocină și CD2AP (eng., cluster of differentiation 2-associated protein) (Kierszenbaum și Tres, 2016; Mills, 2012).

La nivelul corpusculului renal se întâlnește și țesutul mesangial, constituit din matrix mesangial, cu aspect microfibrilar, și celule mesangiale, cu o arhitectură complexă, ce prezintă prelungiri celulare ramificate (Fig. 3) (Bonsib, 2013).

Fig. 3. Corpusculul renal. BC-foița parietală a capsulei Bowman, Pod-foița viscerală a capsulei Bowman (podocite), MBG-membrana bazală glomerulară, M-celule mezangiale, MD-macula densa, E-celule juxtaglomerulare, PC-tub contort proximal, DC-tub contort distal, A-arteriolă, V-pol vascular, U-pol urinar, *-spațiu urinar; HE, x360 (după Ross și Pawlina, 2016, modificat).

Tubul renal propriu-zis are lungimea medie de 3 cm și este împărțit în trei segmente: tubul contort proximal, ansa lui Henle și tubul contort distal, ultimul segment deschizându-se la nivelul unui tub colector Bellini (Fig. 2a). Aceștia colectează fluidul tubular de la mai mulți nefroni, traversează piramidele renale și în apropierea pelvisului fuzionează pentru a forma ductele papilare, care varsă urina în calicele mici la nivelul papilelor renale (Saladin și colab., 2017).

Pe toată lungimea sa, tubul urinifer este format dintr-un epiteliu unistratificat de celule polare așezate pe o membrană bazală, însă în fiecare regiune a acestuia celulele prezintă o structură anatomică și o distribuție unică a diferitelor proteine transportoare, precum cele pentru anioni și cationi organici, dar și canale și pompe pentru ionii minerali, corelată cu rolul lor în procesarea ultrafiltratului glomerular (Lammert și Zeeb, 2014; Wright și Dantzler, 2004).

Tubul contort proximal are diametrul de 40-60 µm și este format din celule cuboidale, ușor eozinofile în microscopia optică, cu mitocondrii mari și numeroase și nucleu dispus central. La polul bazal și pe suprafețele laterale, membrana plasmatică este puternic pliată și apare interdigitarea proceselor celulelor adiacente. La polul apical, aceste celule poartă numeroși microvili, formând spre lumenul tubului o margine în perie care mărește considerabil suprafața și capacitatea de reabsorbție a apei și a solvaților din lichidul tubular și de secreție a substanțelor în acesta (Fig. 4) (Bonsib, 2013; Singh, 2011).

Fig. 4. Secțiune transversală la nivelul cortexului renal. Tubii contorți proximali au un diametru puțin mai mare față de cei contorți distali. Lumenul tubilor contorți proximali are aspect neregulat, stelat, iar celulele sunt mai înalte și prezintă la polul apical o margine în perie bogată, în timp ce tubii contorți distali au suprafața luminală mai netedă. De asemenea, tubii drepți proximali prezintă margine în perie și au diametrul lumenului mai mare față de tubii drepți distali; HE, x240.

a) Labirintul cortical. PC-tub contort proximal, DC-tub contort distal

b) Raza medulară. P-segmentul gros descendent al ansei Henle (tub drept proximal), D-segmentul gros ascendent al ansei Henle (tub drept distal), CCD-tub colector cortical, PC-tub contort proximal (aparține labirintului cortical adiacent)

(după Ross și Pawlina, 2016, modificat)

Ansa lui Henle are forma literei U, este formată dintr-o porțiune descendentă și una ascendentă, divizate în segmente groase și subțiri. Segmentul gros descendent, numit de unii autori și tubul drept proximal prezintă celule similare tubului contort proximal, însă nu sunt la fel de puternic specializate pentru funcția de absorbție, deținând o margine în perie mai slab dezvoltată și mai puține pliuri bazolaterale și mitocondrii (Fig. 4). Segmentul subțire al ansei, cu un calibru de 15-30 µm, prezintă un epiteliu variabil de-a lungul lor în funcție de localizarea corticală a nefronilor.

Fig. 5. Secțiune transversală prin regiunea externă a medularei. La acest nivel se găsesc segmentele groase și subțiri ale anselor Henle și tubi colectori. În imagine este surprinsă o zonă de tranziție de la epiteliul cuboidal al segmentului descendent gros la epiteliul de înălțime mai mică al segmentului subțire (marcat prin săgeata dublă). În figură se pot remarca numeroase vase de sânge delimitate de endoteliul capilar. P-segmentul gros descendent al ansei Henle, D-segmentul gros ascendent al ansei Henle, CD-tub colector, T-segment subțire al ansei Henle; HE, x240 (după Ross și Pawlina, 2016, modificat)

În microscopia optică pot fi decelate două tipuri de țesut epitelial scvamos la nivelul segmentelor subțiri, de înălțimi diferite (Fig. 5). Examinarea în microscopie electronică evidențiază existența a patru tipuri epiteliale. Celulele de tip I se găsesc la nivelul anselor scurte ale nefronilor corticali, au puține organite celulare și aproape că nu prezintă interdigitații ale membranelor cu celulele adiacente. Celulele de tip II, ce alcătuiesc segmentele descendente subțiri de la nivel cortical ale nefronilor juxtamedulari sunt mai înalte față de primul tip, posedă organite din abundență, interdigitații laterale și microvili reduși în înălțime. Celulele de tip III apar tot în nefronii juxtamedulari, în segmentele descendente localizate la nivel medular. Acestea au o înălțime mai mică, structură simplă, cu microvili puțini și fără interdigitații laterale. Celulele de tip IV altătuiesc zona de îndoitură și segmentul subțire ascendent al nefronilor juxtaglomerulari, având cea mai mică înălțime și fiind lipsite complet de microvili. Epiteliul devine cuboidal sau chiar cilindric în segmentul ascendent gros, cunoscut și sub denumirea de tub drept distal, celulele având tendința de a proemina în lumen datorită localizării apicale a nucleului. Ele au o margine în perie foarte săracă și numeroase pliuri bazolaterale ale membranei plasmatice și mitocondrii (Fig. 5) (Mills, 2012; Ross și Pawlina, 2016).

Tubul contort distal prezintă celule similare celor din tubul contort proximal, fiind cuboidale, însă au o înălțime mai mare, nucleul este mai apropiat de suprafața luminală, sunt mai puțin eozinofile și nu prezintă margine în perie spre lumenul tubului, având mult mai puțini microvili (Fig. 4). Aceste caracteristici structurale sugerează faptul că tubul contort distal are un rol mai important în secreția de substanțe în lichidul tubular decât în reabsorbția tubulară. În zona terminală a tubului contort distal celulele devin heterogene, similare cu cele din structura tubilor colectori. În consecință, această regiune a tubului contort distal poartă de numirea de tub conector. La acest nivel, precum și în tubii colectori, pot fi observate două tipuri celulare predominante: celulele principale, care sunt lipsite de microvili, cu rol în menținerea balanței de apă și ioni de Na+ și K+ a organismului, și celulele intercalate, tot de formă cuboidală, însă care au o margine în perie bogată (Fig. 6) (Haulică și colab., 1999; Mills, 2012).

Fig. 6. Secțiune longitudinală printr-un tub colector cortical. Celulele principale prezintă citoplasma pal colorată și o margine în perie săracă. Celulele intercalate au o citoplasmă cu aspect mai dens și o margine în perie mai bine dezvoltată; Periodic Acid Schiff, x500

(după Mills, 2012, modificat)

Există trei tipuri de celule intercalate, respectiv A, B și nonA-nonB, care se diferențiază după echipamentul molecular transmembranar. Primele două tipuri au rol în menținerea echilibrului acido-bazic al sângelui, tipul A fiind implicat în secreția tubulară de H+, iar B în secreția HCO3-. Funcția celului de-al treilea tip celular nu este complet elucidată (Haulică și colab., 1999; Mills, 2012). Calibrul lumenului, care este de 20-50 µm în tubii contorți distali, ajunge treptat până la 200 µm la nivelul ultimelor porțiuni din tubii colectori (Singh, 2011).

Microvascularizația nefronului este reprezentată de două structuri capilare separate de arteriole. Prima structură capilară este glomerulul vascular, subîmpărțit în 3-5 lobuli, care conține în jur de 50 de anse paralele neanastomozate între ele, separate de țesutul intercapilar mesangial, ce provin din arteriola aferentă și sunt drenate de arteriola eferentă. A doua structură capilară este alcătuită din capilarele peritubulare și vasa recta (Haulică și colab., 1999).

Endoteliul capilar al glomerulului prezintă fenestre cu diametrul de 200-500 Å, care permit trecerea fluidelor și a substanțelor dizolvate în plasmă, fără a permite trecerea elementelor figurate (Van de Graaf și Stuart, 1999). Deoarece arteriolele în general sunt vase cu o rezistență mare, iar arteriola aferentă are un calibru mai mare decât cea eferentă, presiunea sângelui în glomerulul vascular este foarte ridicată față de capilarele obișnuite și determină cu ușurință trecerea plasmei și a substanțelor dizolvate din sânge în cavitatea glomerulară, acest proces purtând denumirea de filtrare glomerulară. Cea mai mare parte din acest filtrat (aproape 99%) este reabsorbită de celulele tubulilor renali și trece înapoi în sânge la nivelul capilarelor peritubulare și vasa recta.

Rezistența mare pe care o întâmpină sângele în circulația renală, întâi în arteriolele aferente, apoi în cele eferente, conduce la diminuarea presiunii sangvine de la 95mm Hg în arterele renale la 8mm Hg sau chiar mai puțin în venele renale. În arteriolele aferente rezistența aceasta este importantă în protecția capilarelor glomerulare de fluctuațiile presiunii sângelui din circulația sistemică, asigurând o presiune constantă la acest nivel. Rezistența din arteriolele eferente menține, de asemenea, ridicată presiunea glomerulară și în plus reduce presiunea hidrostatică în capilarele peritubulare (Marieb, 2004).

Capilarele peritubulare provin din arteriolele eferente, se distribuie în apropierea tubilor proximali și distali din cortex și se varsă în venulele adiacente. Acestea sunt capilare de presiune joasă, poroase, care reasbsorb în sînge apa și substanțele dizolvate (Johnson, 2006).

Arteriolele eferente ale nefronilor juxtamedulari au tendința de a forma pachete de vase drepte ce poartă denumirea de vasa recta, care pătrund adânc în medulară, paralel cu ansele Henle lungi ale acestor nefroni (Martini și colab., 2006).

1.1.5. Aparatul juxtaglomerular

Fiecare nefron prezintă în apropierea polului vascular o regiune numită aparatul juxtaglomerular, unde porțiunea inițială a tubului contort distal vine în contact cu arteriola aferentă, ambele structuri fiind modificate la acest nivel.

În peretele arteriolei se găsesc celulele juxtaglomerulare, care sunt celule musculare netede modificate, de dimensiuni mari, cu granule secretoare proeminente ce conțin renină (Fig. 3) (Mills, 2012). Ele au rol de mecanoreceptori pentru presiunea sângelui în arteriola aferentă. În peretele tubului contort distal, adiacent de celulele juxtaglomerulare, se află macula densa, un grup de celule înalte, ce funcționează drept chemoreceptori (sau osmoreceptori) care răspund la schimbările de concentrație ale soluților din lumenul tubului (Fig. 2a). Aceste două populații de celule au rol în reglarea ratei de filtrare și a presiunii sangvine sistemice. De asemenea, celulele mesangiale prezente la nivelul axei glomerulului și în jurul capilarelor glomerulare (celulele lacisului) par a face parte din aparatul juxtaglomerular. Ele au capacitate de fagocitare, prezintă receptori membranari pentru angiotensina II și proteine contractile similare miozinei, inserate în membrana plasmatică care le atașează la matrixul mesangial, influențând prin contracție sau relaxare suprafața totală disponibilă pentru filtrare a capilarelor (Bonsib, 2013; Singh, 2011).

1.1.6. Membrana filtrantă

Membrana de filtrare este interpusă între sângele capilar și cavitatea capsulei Bowman. Se considera că aceasta este formată din trei straturi: endoteliul fenestrat al capilarelor glomerulare, podocitele foiței viscerale a capsulei Bowman și membrana bazală glomerulară (gel proteoglicanic) localizată între acestea, formată din fuziunea laminelor bazale ale celulelor endoteliale și ale podocitelor. În prezent, studiile au condus la constatarea că la acestea se adaugă glicocalixul de la suprafața endoteliului capilar și spațiul subpodocitar dintre procesele celulare. Fenestrațiile sau porii capilari permit trecerea componentelor plasmatice de dimensiuni moleculare mici, fără a permite trecerea elementelor figurate. Membrana bazală, cu o grosime de 300-370 de nm, este formată din 3 substraturi: lamina rara externa, lamina densa și lamina rara interna, restricționează trecerea proteinelor de dimensiuni mari, doar cele mai mici fiind capabile să o străbată, și admite trecerea majorității celorlalți soluți și a apei. Structura de gel a membranei bazale pare să confere, de asemenea, o selectivitate electrică procesului de filtrare (Ross și Pawlina, 2016).

Peretele capilarului glomerular prezintă o sarcină globală anionică, fiind bogat în glicoproteine încărcate negativ (în principal determinată de prezența glicozaminoglicanilor polianionici cu heparan-sulfat și a acidului sialic), care formează o barieră electrică și respinge alți anioni macromoleculari, împiedicându-le trecerea în cavitatea capsulei Bowman. Deoarece majoritatea proteinelor plasmatice poartă tot o încărcătură electrică negativă, se presupune că această repulsie electrică potențează blocarea la nivel sangvin impusă de dimensiunea proteinelor. Macromoleculele care reușesc să traverseze membrana bazală pot fi blocate la nivelul diafragmelor de filtrare (Cormack, 2001; Gherasim și colab., 2002).

Procesele celulare ale podocitelor prezintă un echipament molecular membranar foarte complex care asigură aderarea lor intimă la endoteliul capilar și asamblarea acestor diafragme care joacă un rol foarte important în fiziologia procesului de filtrare. Deși nu se cunoaște mecanismul prin care macromoleculele care rămân blocate la nivelul membranei filtrante sunt îndepărtate, se presupune că acestea sunt înglobate și degradate intracelular de către podocite (Pavenstädt și colab., 2003).

1.1.7. Aspecte de fiziologie renală

Din punct de vedere fiziologic, formarea urinei și modificarea compoziției sângelui se realizează prin trei procese majore: filtrarea glomerulară, reabsorbția tubulară și secreția tubulară.

Filtrarea glomerulară

Fluidele din sânge și substanțele dizolvate traversează membrana filtrantă sub forța presiunii hidrostatice în cadrul unui proces pasiv și neselectiv, numit filtrare glomerulară. Glomerulul este un filtru mecanic mult mai eficient decât alte structuri capilare din 2 motive principale: membrana sa filtrantă are o suprafață foarte mare și este de 100 de ori mai permeabilă pentru apă și substanțe dizolvate, iar presiunea hidrostatică a sângelui glomerular (de aproximativ 55 mm Hg) este foarte ridicată față de alte structuri capilare (18 mm Hg sau chiar mai puțin); rezultând o presiune netă de filtrare ridicată.

Moleculele libere cu diametrul mai mic de 3 nm (apa, glucoza, aminoacizii, acizi grași, resturile azotate) trec liber din sânge în tubulii renali, fiind de obicei prezente în concentrații apropiate în sânge și în ultrafiltratul glomerular. Moleculele mai mari trec cu dificultate, iar cele care depășesc diametrul de 7 nm sunt în general împiedicate să treacă în ultrafiltrat. Păstrarea proteinelor plasmatice în sângele capilar menține presiunea osmotică coloidală a sângelui glomerular. Prezența proteinelor sau a elementelor figurate în urină indică o disfuncție a membranei filtrante (Marieb, 2004).

Formarea ultrafiltratului glomerular este asigurată de presiunea netă de filtrare NFP (eng., net filtration pressure), aceasta fiind rezultanta mai multor forțe ce se exercită la nivelul membranei filtrante. Presiunea hidrostatică glomerulară HPg (eng., glomerular hydrostatic pressure) este principala forță care împinge apa și substanțele dizolvate din sânge prin membrana de filtrare (55 mm Hg). O altă forță care ar avea același efect este presiunea coloid osmotică a spațiului intracapsular glomerular OPc (eng., colloid osmotic pressure of the intracapsular space), însă aceasta este considerată a fi neglijabilă, deoarece în mod virtual, majoritatea proteinelor nu ajung în capsulă. HPg este contracarată de două forțe, care se opun filtrării, respectiv presiunea coloid osmotică a sângelui din glomerul OPg (eng., colloid osmotic pressure of glomerular blood), care are valori medii de 30 mm Hg, și presiunea hidrostatică capsulară HPc (eng., capsular hydrostatic pressure) exercitate de fluidele din cavitatea capsulară (15 mm Hg). Efectul cumulat al acestor forțe determină plasarea valorii medii a NFP la aproximativ 10 mm Hg.

Rata de filtrare glomerulară GFR (eng., glomerular filtration rate) indică volumul de ultrafiltrat format în fiecare minut prin activitatea cumulată a tuturor nefronilor din cei doi rinichi, fiind considerată un indice clinic al funcției renale. GFR este influențată de aria suprafeței de filtrare, permeabilitatea mebranei filtrante și NFP.

O metodă comună pentru a aprecia GFR este prin măsurarea cantității de creatinină eliminată prin urină (creatinine clearance), reprezentată de produsul dintre concentrația cretininei din urină și debitul urinar raportat la concentrația plasmatică de creatinină. Creatinina rezultă din fosfatul de creatină în urma metabolismului fibrelor musculare striate, iar la un adult sănătos se elimină zilnic prin urină o cantitate relativ constantă de creatinină. Astfel, orice modificare a cantității de creatinină eliminată este asociată cu o modificare a GFR (Kaufman și colab., 2019).

La adulți, o valoare normală a GFR este cuprinsă în intervalul 120-125 ml/min. GFR este direct proporțională cu NFP, iar orice fluctuație a forțelor care acționează la nivelul membranei filtrante modifică valorile acestora. Creșterea presiunii arteriale a sângelui conduce la creșterea HPg și în consecință a GFR, situație în care fluxul de lichid devine mai rapid în tubii uriniferi, iar unele substanțe utile nu pot fi reabsorbite suficient de repede și sunt pierdute prin urină. În situația opusă, în condiții de deshidratare, este determinată creșterea OPg care inhibă procesul de filtrare, iar viteza de curgere a fluidului scade, astfel încât ajung să fie reabsorbite și unele deșeuri metabolice (Flonta și colab., 2007; Waugh și Grant, 2010).

Reabsorbția tubulară

Recaptarea în sânge a anumitor componente ale ultrafiltratului glomerular se realizează prin procesul transepitelial de reabsorbție tubulară, ce începe odată cu intrarea filtratului în tubul contort proximal și are loc pe toată lungimea tubului urinifer. Substanțele transportate traversează 3 bariere: membranele apicale și bazolaterale ale celulelor epiteliale din tubii uriniferi și endoteliul capilarelor peritubulare și vasa recta. În funcție de substanțele transportate, reabsorbția poate fi pasivă sau activă. Celulele epiteliului tubului urinifer prezintă joncțiuni strânse, care limitează fluxul de substanțe între celule, însă câțiva ioni pot utiliza și calea paracelulară (Ca2+, Mg2+, K+, Na+) (Marieb, 2004).

Celulele tubului contort proximal au cel mai însemnat rol în reabsorbție. Aici sunt reabsorbite complet glucoza, lactatul și aminoacizii, precum și 65% din ionii Na+, 90% din HCO3-, 50% din Cl-, 55% din K+ și cea mai mare cantitate de apă. Reabsorbția electoliților cum sunt Ca2+ și PO43- este controlată hormonal în funcție de nivelele lor plasmatice. Acidul uric este reabsorbit aproape complet la acest nivel, însă este secretat ulterior înapoi în tubul (Marieb, 2004). Polipeptidele sau proteinele de dimensiuni mici care au străbătut membrana filtrantă sunt recaptate la acest nivel prin endocitoză (Ross și Pawlina, 2016).

Reabsorbția ionilor Na+ este realizată majoritar transepitelial pe calea activă, 80% din energia furnizată de ATP fiind dedicată acestor ioni. Na+ din celulele epiteliale este transportat la exterior de către pompa ATP-azică de Na+/K+ din membrana bazolaterală, ce menține concentrația intracelulară de Na+ scăzută (Fig. 7). Na+ difuzează prin spațiul interstițial și apoi în capilarele peritubulare adiacente. Ionii K+ introduși rapid în celulele tubului urinifer difuzează aproape instantaneu prin canale de scurgere (eng., leakage) în lichidul interstițial. În consecință se creează o sarcină electrică netă negativă în interiorul celulelor epiteliale tubulare și un gradient electrochimic ce facilitează apoi reabsorbția pasivă a Na+ din fluidul tubular (Flonta și colab., 2007; Haulică și colab., 1999).

În general, gradientul electrochimic generat de reabsorbția Na+ favorizează reabsorbția pasivă a anionilor (precum Cl-, HCO3-). Gradientul osmotic generat de reabsorbția Na+ promovează reabsorbția obligată a apei prin osmoză, un proces susținut de proteinele membranale numite aquaporine (AQP1). Pe măsură ce apa părăsește tubulii, crește concentrația substanțelor dizolvate în lichidul tubular (cum sunt cationii, acizii grași, ureea), iar acestea încep să urmeze gradienții lor de concentrație într-o reabsorbție pasivă (Van de Graaf și Stuart, 1999).

Substanțele reabsorbite prin transport activ secundar (glucoza, aminoacizi, lactatul, vitamine, cationi) sunt aduse în celulele epiteliale de cotransportori (precum SGLT1 și SGLT2 pentru glucoză), când Na+ este mobilizat în direcția gradientului său de concentrație (Lammert și Zeeb, 2014).

Unele substanțe din filtrat nu sunt reabsorbite sau sunt reabsorbite incomplet deoarece nu au transportori, nu sunt liposolubile sau au dimensiuni prea mari. Cele mai importante astfel de substanțe sunt resturile azotate rezultate din metabolizarea proteinelor și acizilor nucleici. Ureea poate difuza prin porii membranari datorită dimensiunii mici și este reabsorbită în proporție de 50-60%. Creatinina nu este o moleculă liposolubilă și nu poate fi reabsorbită deloc (Marieb, 2004).

La nivelul ansei lui Henle, reabsorbția apei nu mai este cuplată cu reabsorbția substanțelor dizolvate. Apa poate părăsi segmentul descendent, însă nu și pe cel ascendent, unde AQP1 sunt rare sau chiar absente. O cantitate mai mare de electroliți este absorbită pasiv la nivelul ansei, însă dintre aceștia K+ este reciclat, fiind absorbit în segmentul descendent și secretat în cel ascendent, generând astfel un gradient transmembranar pozitiv, care facilitează reabsorbția paracelulară de Ca2+ și Mg2+ (Fig. 7) (Lammert și Zeeb, 2014).

Reglarea hormonală a procesului de reabsorbție

În momentul în care fluidul procesat ajunge la nivelul tubului contort distal, doar 10% din cantitatea de NaCl și 20% din apa inițial filtrate la nivel glomerular rămân în tubul urinifer. Începând de aici și continuând la nivelul tubilor colectori, cea mai mare parte a reabsorbției este dependentă de necesitățile organismului și este reglată hormonal, mai ales prin intermediul hormonului antidiuretic (ADH), care crește permeabilitatea pentru apă a tubului colector (Marieb, 2004).

Alt hormon implicat în reglare este aldosteronul, a cărui secreție se intensifică în urma activării mecanismului renină-angiotensină și care stimulează, prin inducerea sintezei de noi canale ionice în membrana celulelor tubului colector cortical, reabsorbția de Na+ și apă (Fig. 7).

Spre deosebire de acesta, peptida atrială natriuretică, eliberată de celulele atriale ale cordului în condiții de volum și presiune ridicată a sângelui, scade volumul și presiunea sangvină, inițiind mai multe procese care duc la reducerea cantității de Na+ din sânge, precum inhibarea reabsorbției din tubii colectori, contracararea efectului exercitat de mecanismul renină-angiotensină și reducerea reabsorbției de apă (Scanlon și Sanders, 2007).

PTH, secretat de glandele paratiroide la diminuarea concentrației plasmatice de Ca2+, sporește reabsorbția distală a acestui ion și inhibă reabsorbția proximală de PO43- (Lammert și Zeeb, 2014).

Secreția tubulară

Procesul opus reabsorbției, secreția tubulară presupune trecerea din capilarele peritubulare, prin celulele epiteliale, sau chiar din celulele epiteliale ale tubului urinifer, în lumenul acestuia a unor substanțe dizolvate, precum H+, K+, NH4+, creatinină și diferiți acizi organici, dar și medicamente, substanțe toxice sau metaboliții acestora.

Cu excepția K+, tubul contort proximal este sediul principal al secreției tubulare, dar zonele corticale ale tubilor colectori și regiunile terminale ale tubilor contorți distali sunt și ele implicate (Fig. 7) (Marieb, 2004).

Fig. 7. Fluxul substanțelor de-a lungul tubului urinifer. AQP-aquaporine, ADH-hormunul antidiuretic.

(după Ross și Pawlina, 2016, modificat)

La nivelul tubilor distali și colectori, fosfatul disodic filtrat prezent în concentrație mare, disociază în fosfat monosodic, ce acceptă ioni H+ secretați activ, și ioni Na+, ce sunt reabsorbiți. Acest mecanism reprezintă cel mai important sistem tampon urinar și contribuie la acidifierea urinei (Haulică și colab., 1999).

Celulele intercalate A ale tubilor colectori secretă activ H+ prin ATP-aza H+/K+ localizată în membrana apicală, iar celulele intercalate B secretă HCO3- prin cotransport, procese esențiale în menținerea echilibrului acido-bazic și a homeostaziei (Al-Awqati, 2013). H+ și HCO3- provin din descompunerea H2CO3 format sub acțiunea anhidrazei carbonice pornind de la H2O și CO2. Când plasma și țesuturile se acidifiază, este secretat H+ în tubul urinifer și absorbit HCO3- în sânge, și invers când pH-ul tisular și sangvin cresc. În urină, H+ în exces este eliminat legat de bicarbonat, fosfat sau amoniu (Flonta și colab., 2007).

Reglarea funcției renale

Procesele fiziologice de filtrare glomerulară, reabsorbție și secreție tubulară sunt reglate prin căi intrinseci și extrinseci de control și au ca scop menținerea unei valori constante a GFR (Marieb, 2004).

Calea intrinsecă presupune un mecanism miogenic, corelat cu relaxarea sau contracția stratului muscular neted din peretele arteriolei aferente, în funcție de presiunea sistemică, și un mecanism de feedback tubuloglomerular prin activitatea celulelor maculei densa din aparatul juxtaglomerular, care mărește calibrul arteriolei aferente, printr-o cale de semnalizare ce implică eliberarea de adenozină și oxid nitric (NO) ca răspuns la diminuarea concentrației intratubulare de Cl- survenită în scăderea GFR (Lammert și Zeeb, 2014). În plus, celulele maculei densa inițiază un semnal recepționat de celulele juxtaglomerulare care activează mecanismul renină-angiotensină, reglând presiunea sângelui sistemic (Kierszenbaum și Tres, 2016).

Calea extrinsecă de control implică controlul nervos exercitat de sistemul nervos simpatic și controlul hormonal complex, ambele influențând atât calibrul vaselor de sânge renale, cât și funcționarea sistemului renină-angiotensină (Marieb, 2004).

Celulele juxtaglomerulare pot elibera renina în mai multe condiții, drept răspuns la scăderea întinderii lor, provocată de vasoconstricție, sau scăderea presiunii sangvine, precum și sub stimulare simpatică. Renina acționează asupra globulinei plasmatice angiotensinogen, produsă de ficat și local de celulele tubului contort proximal, determinând eliberarea angiotensinei I, care este convertită enzimatic ulterior la angiotensină II, de către o enzimă din membrana endoteliului vaselor de sânge, cu precădere la nivel pulmonar. Aceasta este un vasoconstrictor general puternic cu un număr ridicat de ținte. Ea acționează în plus, atât asupra tubulilor uriniferi, prin cuplare cu receptori din membrana apicală a celulelor, cât și asupa cortexului suprarenal, stimulând secreția de aldosteron, ambele mărind reabsorbția ionilor Na+ la nivelul tubului contort proximal și determinând pasiv reabsorbția apei și a altor compuși (Cormack, 2001).

Formarea urinei finale

Osmolariatea unei soluții reprezintă numărul de particule dizolvate într-un litru de apă și reflectă abilitatea soluției de a produce osmoza. În cazul unei soluții care interacționează cu o membrană semipermeabilă, această abilitate de activitate osmotică este determinată doar pe baza numărului de particule care nu traversează membrana. Osmolariatea se măsoară în miliosmoli (mOsm), 1 mOsm fiind echivalent cu 0,001 mmoli de substanță neionizantă dintr-un litru de soluție (Marieb, 2004).

Sângele din regiunile arteriale din vasa recta pierde apă și câștigă ioni pe măsură ce acestea descind în profunzimea medularei, creând la vârful anselor Henle condiții de hiperosmolaritate. Procesul este reversat pe măsură ce regiunile venoase ale capilarelor ascend către cortex. Acest fenomen este cunoscut drept sistemul de schimb contracurent (Singh, 2011). Concentrarea urinei este posibilă datorită unui gradient osmotic ce se extinde de la cortex până în profunzimea medularei și a mecanismului contracurent, bazându-se pe diferența dintre presiunea mare din ramura descendentă și presiunea mică din ramura ascendentă a ansei Henle lungi a nefronilor juxtamedulari, care sunt foarte apropiate și pot schimba constituenți, permițând concentrarea progresivă a soluției tubulare spre zonele profunde (Haulică și colab., 1999).

Ionii de Na+ și Cl- sunt pompați de la nivelul segmentului descendent gros în spațiul interstițial, iar apa este absorbită de aici la nivelul segmentului ascendent gros, care este impermeabil pentru soluți. Acesta este mecanismul de multiplicare contracurent. Astfel, lichidul interstițial prezintă o concentrație neobișnuit de mare la nivel medular, care se distribuie sub forma unui gradient dinspre periferie spre papilele renale, iar fluidul tubular se concentrează în ramura descendentă și se diluează în cea ascendentă, în curbura ansei Henle devenind izoosmotic cu lichidul interstițial (Flonta și colab., 2007; Martini și colab., 2006).

La intrarea în tubii contorți distali din cortex, urina are o osmolaritate de 100 mOsm, însă pe măsură ce trece în tubii colectori, este supusă condițiilor de hiperosmolaritate din medulară, astfel încât apa, urmată de uree, părăsesc lumenul tubului urinifer. În funcție de cantitatea de ADH eliberată de hipotalamus, este promovată retenția de Na+ și secreția de K+, pe baza unui mecanism de feedback ce depinde de gradul de hidratare al organismului, urina este concentrată, iar osmolariatea ei poate ajunge până la 1200 mOsm, valoare egală cu cea a fluidului interstițial din cea mai profundă zonă a medularei. La o secreție maximă de ADH, 99% din apă este reabsorbită, formându-se mai puțin de 1 litru de urină concentrată pe zi, ceea ce permite supraviețuirea în condiții de deshidratare (Fig. 7) (Van de Graaf și Stuart, 1999; Marieb, 2004).

Cu toate că pe parcursul unei zile se formează 180 de litri de ultrafiltrat glomerular, datorită mecanismelor de reabsorbție și secreție tubulară, cantitatea de urină eliminată într-un interval de 24 de ore este de 1-2 litri (Van de Graaf și Stuart, 1999).

Urina finală este o soluție de culoare pală până la galben intens, datorată urocromului, un metabolit al hemoglobinei, caracterizată de un pH variabil între 4,5-8, cu tendință de aciditate și o greutate specifică de 1,001-1,035. În compoziția sa chimică, 95% este reprezentată de apă și 5% soluți, în ordinea descrescătoare a concentrației lor aceștia fiind: ureea, Na+, K+, PO43-, SO42-, creatinină și acid uric. Concentrații anormale ale acestor substanțe în urină sau prezența unor compuși care nu ar trebui să se regăsească în urină indică diferite patologii (Marieb, 2004).

1.2. Căile urinare extrarenale

Atât caile urinare intrarenale (calicile minore, calicile majore, pelvisul), cât și cele extrarenale, cu excepția uretrei, prezintă o structura unitară, fiind alcătuite de la exterior spre interior din adventice (sau seroasă în unele regiuni), musculară și mucoasă.

1.2.1. Epiteliul tranzițional

Lumenul acestor structuri transportoare este tapetat de un epiteliu tranzițional impermeabil pentru apă și săruri, care crește în grosime de la calicele minore până la nivelul peretelui vezical, astfel încât componența urinei nu este modificată la trecerea prin căile urinare. Acest epiteliu aparte este alcătuit din cel puțin trei straturi celulare, toate aflându-se în contact cu lamina bazală (Kierszenbaum și Tres, 2016).

Stratul superficial conține celule mari, poliedrice, uninucleate sau multinucleate, care proemină spre lumen, cunoscute drept celule în formă de cupolă sau celule-umbrelă. Forma lor depinde de starea pasajului urinar. Spre exemplu, în situația în care vezica urinară e goală, celulele au formă cubiodală, iar atunci când vezica este plină, celulele au un aspect aplatizat, scvamos. Marginile celulelor prezintă creste apicale datorate interdigitațiilor membranare cu celulele adiacente. Interdigitațiile măresc rezistența barierei paracelulare împreună cu joncțiunile strânse și desmozomii.

Stratul intermediar este alcătuit din celule piriforme conectate între ele și de stratul superficial prin desmozomi. Grosimea acestui strat variază în funcție de starea de expansiune a tractului urinar, ajungând de la 5-6 rânduri de celule până la 3 rânduri celulare, datorită abilității celulelor de a-și modifica distrubuția unele față de celelalte atunci când celulele-umbrelă se aplatizează. De asemenea, celulele stratului intermediar sunt capabile de proliferare și diferențiere pentru a înlocui celulele-umbrelă atunci când acest lucru este necesar.

Stratul bazal prezintă celule stem uninucleate, cu nucleul localizat în proximitatea membranei bazale.

Celulele umbrelă protejează epiteliul de efectul osmotic al urinei hipertonice. În microscopia electronică, atunci când epiteliul nu este destins, membrana plasmatică apicală a acestui tip unic de celule are un aspect asemănător cu suprafața unei scoici, datorită invaginărilor membranare. Stratul fosfolipidic extern din structura plasmelemei apicale este mai gros față de cel intern și prezintă zone dense cu lipide ancorate de uroplakine (proteine transmembranare), zone ce poartă denumirea plăci uroteliale, separate de regiuni balama. Plăcile uroteliale alcătuiesc unitatea membranară asimetrică.

Uroplakinele (UPIa, UPIb, UPII, UPIIIa, UPIIIb) au dimensiunea de 16 nm și formează la nivelul plăcilor uroteliale o structură cristalină cu aranjament hexagonal, care le conferă acestora impermeabilitate față de apă și soluți. Regiunile balama conțin celelalte proteine membranare comune domeniului apical al celulelor, precum receptori și canale transportoare (Ross și Pawlina, 2016).

Pe măsură ce vezica urinară sau un alt segment al tractului urinar se destinde la trecerea urinei, suprafața pliată a mucoasei se întinde. Celulele-umbrelă prezintă intracelular, în proximitatea membranei apicale, vezicule fusiforme cu orientare perpendiculară, formate din unităti membranare asimetrice asemănătoare plăcilor uroteliale. Ca răspuns la contracția stratului muscular care întinde peretele tracului urinar, membrana apicală a celulelor umbrelă se extinde prin exocitoza veziculelor fusiforme, care adaugă unități asimetrice membranei. Veziculele rămase intracelular adoptă o dispoziție paralelă cu membrana.

În cazul vezicii urinare, în timpul micțiunii, procesul este reversat prin endocitoză, în timp ce în etajele superioare vezicii, starea este relativ constantă, întrucât urina este produsă și transportată constant către vezică, iar modificările apar în funcție de modificarea debitului urinar corelată cu starea fiziologică a organismului (Ross și Pawlina, 2016; Saladin și colab., 2017).

1.2.2. Ureterele

Cele două tuburi pereche cu lungimea de 25-30 cm și diametrul mediu de 6 mm, ce transportă urina de la rinichi la vezica urinară prin contracții peristaltice se numesc uretere. Acestea sunt plasate în continuarea pelvisului renal, stratul mucos al acestora continuându-se în extremitatea superioară cu cel al bazinetului și în cea inferioară cu cel al vezicii urinare (Marieb și Keller, 2018). Mucoasa este înconjurată de țesut conjunctiv fibroelastic, care formează lamina propria, aceasta găsindu-se pe toată lungimea tractului urinar cu epiteliu tranzițional (Kierszenbaum și Tres, 2016).

Fiecare ureter se întinde, posterior de peritoneu, de la hilul renal până la nivelul regiunii inferioare a feței posterioare a vezicii, unde pătrunde oblic în aceasta, la un unghi ascuțit. Odată ajunsă în vezica urinară, urina este împiedicată să treacă înapoi în uretere atunci când vezica se contractă, de către pliurile mucoasei vezicale, similare unor valve ce acoperă deschiderile lor, cât și prin compresarea orificiilor ureterale (Cormack, 2001).

În general, ureterele sunt înconjurate de țesutul adipos retroperitoneal, care împreună cu vasele de sânge și limfatice și fibrele nervoase ce deservesc ureterele, alcătuiesc adventicea acestora (Singh, 2011). Ea este continuată de capsula renală la polul superior și de țesutul conjunctiv al peretelui vezical la polul inferior. La nivelul muscularei există două straturi de țesut muscular pe toată lungimea ureterelor, cel intern cu dispunere longitudinală, iar cel de deasupra cu dispunere circulară, însă în porțiunea terminală, unde ureterul traversează peretele vezical, apare un strat extern suplimentar, cu aranjament longitudinal al fibrelor musculare netede. Se consideră că acest strat se continuă cu țesutul muscular din peretele vezicii. Încă de la nivelul calicelor mici și pe toată întinderea căilor urinare, până la partea superioară a uretrei, epiteliul ce căptușește suprafața luminală este de tip tranzițional (Saladin și colab., 2017).

1.2.3. Vezica urinară

Rezervorul extensibil de stocare temporară a urinei, vezica urinară este localizată retroperitoneal, posterior de simfiza pubiană, la baza cavității abdomino-pelvine și acoperită de peritoneul parietal pe fața superioară (formând o seroasă) și de o adventice fibroasă pe celelalte regiuni (Cormack, 2001). Aceasta este relativ liberă în țesutul fibro-adipos al pelvisului, cu excepția regiunii gâtului vezicii, unde este fixată prin ligamentele pubovezicale în organismul femel și de ligamentele puboprostatice în organismul mascul.

Vezica prezintă trei deschideri: cele două orificii ureterale și orificiul uretral intern. Regiunea triunghiulară delimitată de aceste trei orificii pe supafața bazală a vezicii urinare poartă denumirea de trigon, fiind o zonă relativ netedă, cu grosime constantă. Diferențele structurale dintre trigon și restul peretelui vezical sunt consecința unor origini embriologice diferite, trigonul provenind din ductele mesonefrice embrionare, iar componenta majoritară a peretelui vezical având originea în cloacă. Apexul vezicii urinare este ancorat de ombilic printr-un cordon fibros, rezultat din involuția urachusului (tub căptușit de epiteliu tranzițional, derivat din regresia alantoidei). Aceste cordon este cunoscut drept ligamentul ombilical median (Mills, 2012).

Aprovizionarea cu sânge a vezicii urinare provine în principal de la arterele vezicale inferioare și superioare. Venele vezicale formează un plex venos și se varsă în venele iliace interne. Cea mai semnificativă parte a drenajului limfatic se realizează pe baza ganglionilor limfatici interni și externi (Cameron și Allen, 2004).

Pereții vezicali conțin trei straturi de țesut muscular neted, fără delimitare clară, care alcătuiesc mușchiul detrusor. Mucoasa vezicală este căptușită de un epiteliu de tranziție (uroteliu) foarte bine dezvoltat, această denumire fiind sugestivă pentru capacitatea acestuia de a se modifica în funcție de gradul de umplere al vezicii cu urină. Atunci când vezica este goală, plafonul acesteia este coborât, lungimea este de 5-7,5 cm, iar pereții sunt groși (5-6 rânduri celulare) și prezintă multe falduri (rugae). Pe măsură ce urina se acumulează, vezica își mărește volumul și plafonul se ridică, pereții musculoși întinzându-se și epiteliul subțiindu-se (2-3 rânduri de celule), încât lungimea totală ajunge la 12,5 cm sau mai mult. Astfel, prin mărirea volumului, vezica poate stoca o cantitate mai mare de urină, până la 500 ml, fără a se modifica semnificativ presiunea internă (Marieb și Keller, 2018; Saladin și colab., 2017).

Inervația vezicii urinare este realizată atat de fibre ale sistemului nervos somatic, cât și de fibre vegetative (simpatice și parasimpatice). Inervația somatică este reprezentată de fibre senzitive ale nervilor pelvieni care conduc impulsurile de la vezică la măduva sacrală, acestea fiind fibrele aferente ale reflexului de micțiune. Fibrele eferente ale reflexului sunt fibre parasimpatice originare din regiunile sacrale S2-S4 care se termină în ganglionii intramurali din peretele vezical. Inervația simpatică sosește de la nivel lombar, pe calea nervilor splanhnici, fibrele postganglionare formând un plex nervos la nivelul adventicei, despre care se presupune că inervează vasele de sânge ale peretelui vezical (Ross și Pawlina, 2016).

1.2.4. Uretra

Urina este transportată cu ajutorul peristaltismului de la vezică la exteriorul corpului în timpul actului de micțiune prin uretră. La nivelul joncțiunii vezico-uretrale se găsește o zonă îngroșată de țesut muscular neted care formează sfincterul uretral intern, controlat involutar, care menține închisă uretra între micțiuni (Scanlon și Sanders, 2007).

Uretra feminină are 3-4 cm lungime și este implicată doar în transportul urinei; este legată prin țesut conjunctiv fibros de peretele anterior al vaginului, iar orificiul ei extern este localizat anterior de cel al vaginului. Mucoasa uretrală prezintă pliuri longitudinale. În regiunea inițială epiteliul este tranzițional, dar este înlocuit apoi de epiteliu scvamos nekeratinizat în partea terminală. În porțiunea mijlocie au fost identificate, în cazuri mai rare, zone de epiteliu cilindric pluristratificat sau pseudostratificat. Numeroase glande uretrale, care secretă o soluție alcalină, se deschid în regiunea proximală a uretrei. De asemenea, glandele parauretrale formează două ducte uretrale comune care se deschid la exteriorul corpului, de-o parte și de alta a orificiului uretral extern. Mușchii striați de la nivelul diafragmei urogenitale, prin care uretra străbate peretele corpului, formează sfincterul uretral extern, controlat voluntar (Ross și Pawlina, 2016; Cormack, 2001).

Uretra masculină are aproximativ 20 cm lungime și este compusă din trei regiuni: prostatică (prostata înconjurând gâtul vezicii urinare și porțiunea inițială a uretrei), membranoasă și spongioasă (peniană).

Uretra prostatică are 3-4 cm lungime, prezintă epiteliu tranzițional, iar în ea se deschid la nivelul peretelui posterior ductele ejaculatoare ale sistemului genital, precum și multe alte mici ducte prostatice.

Uretra membranoasă are 1 cm lungime și străbate spațiul perineal profund al planșeului pelvin pentru a pătrunde în perineu. Uroteliul este înlocuit la nivelul ei de un epiteliu stratificat sau pseudostratificat cilindric. Mușchii scheletici de la acest nivel care o înconjoară formează sfincterul extern al uretrei.

Uretra spongioasă se extinde 15 cm prin corpul spongios al penisului și se termină la nivelul glandului, deschizându-se prin meatul uretral. În lumenul ei se varsă ductele glandelor bulbouretrale și ale glandelor uretrale secretoare de mucus. Epiteliul ce căpsușește acest segment este de tip cilindric pseudostratificat, cu excepția regiunii terminale, unde este de tip scvamos pluristratificat nekeratinizat, care se continuă cu pielea.

Astfel, uretra masculină este o cale comună a sistemului urinar și reproducător, transportând atât urina, cât și materialul seminal, însă niciodată în același timp (Kierszenbaum și Tres, 2016).

1.2.5. Micțiunea

Pe măsură ce urina se acumulează în vezică, tensiunea din pereții acesteia va activa receptori mecanici, declanșându-se un reflex nervos, care va crește pe cale simpatică, temporar, inhibiția mușchiului detrusor și a sfincterului uretral intern. De asemenea, interneuronii transmit informația la nivelul punții de unde va pleca comanda motorie pentru contracția sfincterului extern. Atunci când în vezică se acumulează 200 ml de urină, fibrele aferente activează centrul pontin al micțiunii, care va stimula, parasimpatic, prin nervii splanhnici pelvieni, contracția mușchiului detrusor vezical. Pe măsură ce contracțiile se intensifică, urina este împinsă prin sfincterul uretral intern, care se relaxează. Fibrele aferente fac sinapse și cu interneuroni care conduc impulsurile la talamus, iar prin proiecția corticală a fibrelor, nevoia de micțiune devine conștientă. Prin relaxarea voluntară a sfincterului uretral extern se realizează golirea vezicii urinare. Dacă aceasta nu are loc, contracțiile reflexe ale mușchiului detrusor încetează după câteva minute, iar vezica continuă să acumuleze până la 200-300 ml suplimentari, după care reflexul se declanșează încă o dată. În final, dacă se acumulează o cantitate prea mare de urină, micțiunea are loc, depășind controlul voluntar al sfincterului extern (Marieb, 2004; Martini și colab., 2006).

CAPITOLUL II.

Tumori renale

2.1. Contextul general al cancerului și aspectele de bază ale carcinogenezei

2.1.1. Dinamica morbidității și mortalității cancerului

Îmbolnăvirile de cancer reprezintă una dintre cele mai presante probleme ale medicinii moderne la nivel global. În anul 2012 se estima o incidență de 14 milioane de cazuri noi pe an și 8,2 milioane de decese, anticipându-se o creștere cu aproximativ 70% până în 2025, respectiv de 20 de milioane de cazuri noi pe an și 13 milioane de decese.

În Europa, cancerele constituie principala cauză de deces la persoanele sub 65 ani. Incidența afecțiunilor neoplazice a crescut semnificativ de la 330/100.000 de locuitori în 1990 la 550/100.000 de locuitori în 2012. Cu toate acestea, datorită dezvoltării intense a metodelor de depistare și diagnosticare timpurie, precum și a noilor strategii terapeutice, rata mortalității a cunoscut un declin de la 200 de decese provocate de cancer/100.000 de locuitori în 1990 la 165 de decese/100.000 de locuitori în 2012.

România se încadează în tendințele Uniunii Europene (UE) în ceea ce privește frecvența cazurilor noi depistate, raportând o dublare a incidenței în același interval, însă rata mortalității a cunoscut o accelerare rapidă, invers față de modelul de evoluție la nivel European (Bucurenci și colab., 2016).

Pentru perioada 2009-2018 numărul de cazuri noi depistate s-a mărit de la 60.693 de cazuri (298/ 100.000 de locuitori) în 2009 la 61780 de cazuri (317,3/ 100.000 de locuitori) în 2018, cea mai mică valoare din acst interval corespunzând anului 2011 (57.117 cazuri și o incidență de 283,5/ 100.000 de locuitori), iar cea mai mare, anului 2014 (65.793 de cazuri și o incidență de 330,3/ 100.000 de locuitori).

Tumorile maligne constituie a doua cauză a mortalității în România, după bolile cardiovasculare. Mortalitatea specifică prin tumori maligne pe teritoriul României a crescut de la 209,1/ 100.000 de locuitori în 2009 la 231,5/ 100.000 de locuitori în 2018, în acest interval înregistrându-se un model liniar ascendent, cu oscilații minore de la an la an, valoarea cea mai mare fiind corespunzătoare anului 2017, respectiv 232,2 decese/ 100.000 de locuitori.

Datele statistice despre mortalitatea standardizată prin cancer arată că în România rata mortalității din cauza tumorilor maligne în anul 2015 (275,3/100.000 de locuitori) depășește media UE (260,6/ 100.000 de locuitori).

În anul 2018, în cabinetele de oncologie erau în evidență un total de 490.655 de pacienți, prevalența fiind de 2519,8 bolnavi/ 100.000 de locuitori.

Se preconizează că până în anul 2025, rata incidenței de cancer va ajunge la 337/ 100.000 de locuitori, continuându-se cursul ascendent. Această prognoză ar trebui să reprezinte un semnal de alarmă și să determine creșterea atenției acordate prevenției bolilor neoplazice (prin screening-ul populației) (Cucu și colab., 2019).

2.1.2. Carcinogeneza

Cancerul este termenul generic utilizat pentru a defini un grup vast de afecțiuni caracterizate prin proliferare celulară anormală și necontrolată a oricărui țesut sau organ, care conduce la formarea de tumori. Cancerul reprezintă astfel o maladie genetică a celulelor somatice, ce se consideră că ia naștere de la o singură celulă, fiind declanșat de apariția unor mutații în gene care controlează diviziunea și proliferarea celulară, repararea ADN-ului și mecanismele apoptotice (Bucurenci și colab., 2016).

Proliferarea celulelor modificate poate fi limitată la țesutul de origine, determinând astfel formarea de tumori benigne, care nu invadează de obicei alte țesuturi sau organe și păstrează o similaritate structurală cu țesutul de origine, sau poate fi invazivă, extinzându-se în țesuturile adiacente și la distanță și formând metastaze (pe cale sangvină sau limfatică), a doua situație reprezentând procesul malign propriu-zis. Unele tumori benigne au potențial malign și pot evolua în timp într-un cancer invaziv. Termenul de cancer este în general utilizat pentru a face referire la tumorile maligne (Alberts și colab., 2014).

Carcinogeneza, procesul de transfomare a unei celule normale în celulă malignă, se desfășoară în etape succesive, pornind de la leziuni precursoare (preneoplazice). Se consideră că o singură mutație nu este suficientă pentru a genera un proces malign, celulele acumulând mutații succesive în cursul diviziunilor, proces ce poate dura de la luni până la ani pentru a se ajunge la declanșarea cancerului propriu-zis (Alberts și colab., 2002).

Leziunile celulare preneoplazice sunt foarte variate, adesea fiind reprezentate de hiperplazie (creșterea numărului de celule), hipertrofie (creșterea dimensiunii celulare), metaplazie (înlocuirea unui tip de celule cu altul) și displazie (pierderea diferențierii celulelor).

Aceste transformări sunt reversibile, iar evoluția procesului malign poate fi blocată aici de mecanismele de apărare celulare. Prin interacțiunea între fondul genetic al individului și factorii externi (substanțe chimice, radiații, agenți infecțioși) cu rol de carcinogeni, precarcinogeni (substanțe trasformate în carcinogeni în urma metabolizării) sau cocarcinogeni (susțin acțiunea carcinogenilor), poate fi determinată proliferarea forțată a celulelor, acestea scăpând de sub acțiunea mecanismelor de control ale ciclului celular și transmițând mutația dobândită celulelor fiice.

Prima etapă a transformării maligne este inițierea, în cadrul căreia se produce, sub acțiunea unor agenți chimici, fizici și biologici, o alterare ireversibilă a materialului genetic. Celula odată inițiată, are potențialul de a dezvolta o clonă de celule neoplazice, perpetuând mutația somatică inițială. Celula inițiată trebuie să fie promovată, eveniment ce este dependent de totalitatea condițiilor și factorilor favorizanți pentru proliferare. În urma promoției, apar una sau mai multe celule neoplazice. Stadiul final al carcinogenezei este progresia, respectiv proliferarea acerbă a clonelor neoplazice care indavează țesutul sănătos, această etapă continuându-pe până la eradicarea bolii prin metode terapeutice sau decesul gazdei.

Șansa de a dezvolta un proces malign crește odată cu vârsta, datorită erorilor de replicare și reparare a ADN-ului care survin la vârste înaintate, cât și deoarece de-a lungul vieții se acumulează în organism factori favorizanți prin expunere îndelungată la aceștia. Există și o serie de mutații ereditare care induc predispoziție pentru un anumit tip de cancer, fiind cunoscute mutații asociate cu peste 50 de tipuri de sindroame canceroase diferite. În general, mutațiile moștenite sunt implicate în 5-10% din totalul afecțiunilor neoplazice, în principal maladii monogenice foarte rare (Bucurenci și colab., 2016).

Mutațiile generatoare de neoplazii sunt mutațiile proto-oncogenelor (ale căror variante mutante sunt numite oncogene) sau alte mutații care conduc la activarea oncogenelor (creșterea numărului de copii, rearanjamente cromozomale etc.) și ale genelor supresoare tumorale. Proto-oncogenele codifică proteine implicate în controlul creșterii celulare, iar mutațiile lor sunt considerate mutații dominante, întrucât mutația unei singure alele poate determina transformarea celulară (având rol predominant în promovarea celulelor inițiate).

Oncogenele sunt implicate în numeroase funcții reglatorii, prin produșii lor, fiind responsabile de alterarea funcțiilor diferitelor proteine, precum: factori de creștere și receptorii acestora, molecule de transducție a semnalelor sau factori de transcripție. Rezultatul cumulat al tuturor acestor modificări este constituit de creșterea și diferențierea necontrolată a celulelor.

Genele supresoare tumorale, în condiții normale, codifică proteine ce previn formarea tumorilor, în general prin inhibarea ciclului celular (blochează diviziunea celulară când aceasta nu este necesară), iar mutațiile lor sunt recunoscute drept mutații recesive, deoarece este necesar să survină mutația ambelor alele pentru a se produce transformarea celulelor. Mutațiile acestor gene sunt mutații cu pierdere de funcție, astfel încât în absența acțiunii proteinelor pe care le produc, diviziunea celulelor nu mai este blocată și se desfășoară cu o rată ridicată (Alberts și colab., 2014).

Celulele tumorale pot suferi, de asemenea, mutații ale genelor implicate în diferențierea celulară, astfel încât în unele tumori nu se mai păstrează aspectul celulelor de origine, celulele neoplazice trecând printr-un proces de dediferențiere, în care pierd caracteristicile specifice de țesut și devin displazice. Pentru astfel de tumori este greu de stabilit țesutul de origine.

În ansamblu, comportamentul celulelor maligne este caracterizat de lipsa răspunsului față de semnalele interne și externe care reglează proliferarea celulară și depășirea limitărilor acestora, evitarea apoptozei și a diferențierii celulare, instabilitatea genetică și capacitatea de invada alte țesuturi, formând metastaze (Alberts și colab., 2002).

2.1.3. Modificările metabolice din cancer

Celulele neoplazice manifestă cerințe metabolice diferite față de celulele normale, datorită ritmului rapid de creștere și multiplicare, astfel încât acestea prezintă o reprogramare a proceselor metabolice, care să le furnizeze o cantitate suficientă de componene pentru biosinteza macromoleculelor, în principal nucleotide pentru replicarea ADN și sinteza ARNr, lipide (trigliceride și fosfolipide) necesare pentru producerea membranelor celulare și aminoacizi pentru sinteza proteică. Multe dintre mutațiile care susțin promovarea celulelor în cadrul procesului de transformare malignă sunt mutații ce afectează metabolismul celular.

În condiții normale, glucoza este convertită la piruvat în cadrul glicolizei, pentru a intra în ciclul acizilor tricarboxilici (CAT) de la nivelul mitocondriei, în urma căruia se produce ATP, oxigenul reprezentând acceptorul final de electroni, iar numai în condiții de hipoxie piruvatul este transformat mai departe în lactat. În cadrul tumorilor s-a observat un nivel ridicat al consumului de glucoză și al glicolizei până la lactat (chiar și în prezența oxigenului), fenomen cunoscut drept efectul Warburg sau glicoliza aerobă. Lactatul este folosit pentru a regenera nicotinamid adenin dinucleotid (NAD+) necesar pentru glicoliza intensă. Deoarece glicoliza anabolică produce o cantitate de ATP mai mică față de catabolismul oxidativ al glucozei, celulele utilizează alte surse de ATP, în timp ce intermediarii glicolizei (glucozo-6-fosfatul) sunt foloși în procesele intense de biosinteză.

Șuntul pentozofosfaților, utilizând glucozo-6-fosfatul, constituie o sursă importantă de riboză pentru sinteza nucleotidelor și a agentului reducător nicotinamid adenin dinucleotid fosfat (NADPH), necesar pentru sinteza acizilor nucleici, a acizilor grași și pentru eliminarea speciilor reactive de oxigen.

Un alt intermediar al glicolizei, 3-fosfogliceratul, este convertit la serină (Ser) și apoi la glicină (Gly), care este utilizată în diferite procese celulare, drept donor de atomi de C sau sursă de grupări carbonil (CHO-) și -CH2-tetrahidrofolat, care sunt utilizate în sinteza nucleotidelor și a metioninei. Celulele neoplazice pot manifesta și o absorbție crescută a serinei și glicinei. Glucoza contribuie de asemenea și la sinteza trigliceridelor prin intermediarul glicerol-3-fosfatului derivat dintr-un intermediar al glicolizei (dihidroxiaceton fosfat).

Cu toate că o cantitate mică de piruvat intră în CAT, în celulele maligne ciclul Krebs este alimentat preferențial cu glutamină (Gln), astfel încât se produc cantități suficiente de citrat (pentru sinteza acizilor grași), malat (pentru producerea de NADPH prin conversia la piruvat), oxaloacetat (sinteza aspartatului utilizat în producerea de nucleotide sau alți aminoacizi).

Necesitățile ridicate de lipide ale celulelor proliferante sunt împlinite prin aportul exogen sau prin intermediul sintezei de novo, ce utilizează acetil-CoA, ce se poate obține din metabolizarea citratului (Lammert și Zeeb, 2014; Lara și Jonasch, 2015).

2.2. Epidemiologia, etiologia și patogenia cancerului renal

Cancerul de rinichi reprezenta în 2012 al nouălea cel mai frecvent cancer la bărbați (213.924 de cazuri noi) și al paisprezecelea în rândul femeilor (123.936 de cazuri noi) la nivel mondial, fiind foarte rar la copii (Mohammadian și colab., 2017). Se estimează că 34% din totalul cazurilor noi raportate sunt în Europa. S-a observat o prevelență mai mare în țările cu un grad de dezvoltare socioeconomică relativ ridicat, cele mai mari rate de incidență provenind din Europa de Est, America de Nord și Australia, iar cele mai mici din Africa și Asia (Moch și colab., 2016). Se apreciază că tumorile renale constituie 3% și 5% din totalul neoplasmelor la bărbații și respectiv, la femeile adulte (Escudier și colab., 2019). Incidența crescută în țările dezvoltate sau în curs de dezvoltare poate fi atribuită în parte extinderii și utilizării la scară largă a metodelor imagistice de examinare abdominală (Rossi și colab., 2018).

În anul 2018, cancerele de rinichi și ale pelvisului, la ambele sexe, cumulat, se clasau pe locul paisprezece din punct de vedere al incidenței maladiilor neoplazice, cu 403.262 de cazuri noi cazuri raportate mondial, și constituiau a șaisprezecea cauză de deces prin cancer din întreaga lume, estimându-se 175.098 de decese (The Global Cancer Observatory. Cancer fact sheets, 2019).

Pentru anul 2018, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a estimat un număr de 2044 de cazuri noi și 908 de decese în rândul pacienților suferinzi de cancer renal de pe teritoriul României (The Global Cancer Observatory. Population fact sheets, 2019).

Există date care sugerează o legătură puternică între anumiți fatori de risc și cancerul renal, precum obezitatea, fumatul, hipertensiunea arterială (HTA) și consumul de diuretice. Se consideră că obezitatea poate fi responsabilă de până la 40% din cancerele renale în Europa.

Alți factori considerați importanți sunt boli anterioare și tratamentul acestora. Asocierea obezității cu deficiențe endocrine, precum nivelul scăzut de globuline și progesteron (de care se leagă hormoni sexuali), rezistența la insulină sau nivele crescute ale factorilor de creștere ar putea contribui la carcinogeneza renală. În cazul persoanelor care au suferit de neuroblastom în copilărie, al pacienților hemodializați care suferă de boala renală chistică dobândită, și în general la indivizii cu insuficiență renală cronică terminală (IRCT), s-a observat o incedență mai mare a principalelor subtipuri histologice de carcinom renal.

De asemenea, tricloroetilena, substanță chimică utilizată ca degresant și aditiv în diferite industrii, a fost clasificată drept un carcinogen de grup A, demonstrându-se că expunerea la această substanță determină cancer ce rinichi. În ceea ce privește consumul de cafea și alcool, carne roșie sau procesată, nu există dovezi care să sugereze un risc de cancer renal asociat acestora (Lara și Jonasch, 2015).

Majoritatea carcinoamelor renale sunt spontane, însă 2-4% din cazuri au un substrat ereditar, fiind cunoscute o serie de maladii genetice asociate cu tumori renale. Există în plus un anumit grad de agregare familială, întrucât rudele de grad apropiat trăiesc în condiții similare de viață, considerându-se că persoanele cu o rudă de gradul I diagnosticată cu cancer renal au șanse de două ori mai mari de a dezvolta un cancer renal față de populația generală (Moch și colab., 2016).

În grupul persoanelor cu vârste cuprinse cu vârste între 55-64 de ani sunt puse cele mai multe diagnostice de carcinom renal (26,2%), urmat de grupele de vârstă 65-74 de ani (25,2%), 75-84 de ani (17,4%), 45-54 de ani (16,4%), 35-44 de ani (6%), peste 85 de ani (5,7%), 20-34 de ani (1,8%), respectiv, sub 20 de ani (1,2%). În general, s-a observat că populația Afro-Americană prezintă o incidență mai mare și o mortalitate mai ridicată în comparație cu alte rase (Lara și Jonasch, 2015).

Se consideră că expunerea la diferiți factori carcinogeni, diferențele dintre femei și bărbați (protecția ipotetică dată de hormonii sexuali femeilor care nu se află la menopauză, comportamente diferite), tendințele generale ale populației cu privire la stilul de viață explică diferențele de incidență a cancerelor între femei și bărbați la diferite vârste. În general, neoplaziile sex-nespecifice sunt mai comune în rândul bărbaților. La scară mondială, procentul bărbaților fumători este mai mare decât al femeilor, însă prevalența fumatului a fost în scădere în rândul ambelor sexe în ultimele 3 decenii. Obezitatea este un alt factor luat în considerare când vine vorba de predispoziția pentru a dezvolta diferite tipuri de cancer. Rata obezității este în creștere, fiind mai prevalentă în rândul femeilor. Conform unui studiu statistic realizat pentru o perioadă de 30 de ani, între 1978 și 2007, raportul incidenței cancerului renal la persoanele cu vârste cuprinse între 40 și 79 de ani este constant în timp indiferent de vârstă, cu diferențe geografice minime, fiind de 2 bărbați/ 1 femeie. Contrar așteptărilor legate de expunderea la diferiți factori de risc de-a lungul perioadei luate în calcul și la diferite vârste, nivelul constant al diferenței de incidență între cele două sexe, sugerează existența unor factori de risc și a unor diferențe la nivel genetic care nu au fost încă identificate (Scelo și colab., 2018).

2.3. Clasificarea tumorilor renale

2.3.1. Tipuri morfopatologice de tumori renale și sindroame ereditare asociate acestora

De-a lungul timpului și cu precădere în ultimele două decenii, au fost identificate numeroase tipuri și subtipuri de tumori cu localizare în rinichi, prezentând comportament și caracteristici histologice, tictoriale, imunohistochimice și arhitecturale variate, iar noi tipuri sunt evidențiate constant, pe măsură ce cunoștințele și cercetarea în domeniu avansează. În clasificarea realizată de OMS din 2016 sunt prezentate peste 50 de tipuri histologice de tumori cu topografie renală. Cele mai importante sunt reprezentate de tumorile cu originea în epiteliul renal (adenoame și carcinoame renale). În afară de acestea, sunt de menționat tumorile metanefrice (în principal benigne), tumorile chistice și nefroblastice (cu incidență deosebită la copii), tumorile mezenchimale (sarcoame, leiomioame, tumori rabdoide, tumori ale celulelor juxtaglomerulare, tumori interstițiale etc.), tumorile mixte (epiteliale și stromale) și tumorile neuroendocrine.

Fiecare tip morfopatologic de tumoră are asociat un cod format din cinci cifre, conform Clasificării Internaționale a Maladiilor pentru Oncologie (CIM-O). Primele patru cifre indică tipul histologic, iar ultima cifră, scrisă de obicei după o bară, identifică comportamentul tumorii, respectiv benign, malign sau de graniță. Atunci când tumora este benignă, este codificată /0. Dacă tumora are un comportament incert, de graniță (eng., borderline) sau necunoscut, va fi notată /1. Carcinoamele in situ și neoplasmele intraepiteliale de grad 3 primesc codificarea /2 la final. Tumorile maligne sunt semnificate prin codificarea /3 (Moch și colab., 2016).

În tabelul 1 se regăsesc principalele tipuri distincte histologic de tumori renale recunoscute și informații cu privire la caracteristicile acestora în microscopia optică, precum și unele aspecte raportate de mai mulți autori legate de profilul genetic și fenotipul exprimat de celulele tumorale.

Tabelul 1. Tumorile renale epiteliale și caracteristicile acestora.

(Bonsib, 2013; Cameron și Allen, 2004; Escudier și colab., 2019; Lara și Jonasch, 2015; Moch și colab., 2016)

Până în prezent au fost identificate o serie boli sau sindroame ereditare care predispun la dezvoltarea de variate tumori la nivelul rinichiului (Campbell și colab., 2017).

Tumorile renale din sindromul de leiomiomatoză ereditară și carcinom renal, determinat de mutația din 1q42 a genei FH și caracterizat extrarenal prin leiomiom dermic și leiomiom sau leiomiosarcom uterin la femei, au fost prezentate în tabelul 1.

Sindromul autozomal dominant Von Hippel-Lindau, determinat de mutația genei VHL din locusul 3p25-26, este descris de un tablou amplu de afecțiuni. Extrarenal, se întâlnește hemangioblastomul la nivelul retinei și sistemului nervos central, pheocromocitom, tumori neuroendocrine, chisturi pancreatice, epididimale și parametriale și tumori ale urechii medii. La nivel renal, la 75% dintre pacienți a fost semnalată dezvoltarea de chisturi, iar la 50% dinre pacienți, de carcinoame cu celule clare, multiple, bilaterale (Bonsib, 2013).

Tipul 1 de carcinom renal papilar apare la pacienții cu mutații ale genei MET în locusul 7p31 (moștenite sau originând din linia germinală a părinților), constituind sindromul carcinomului renal papilar ereditar.

Sindromul Birt-Hogg-Dubé, provocat de mutația genei FLCN localizată în 17 p11, care codifică pentru foliculină, duce la formarea de fibrofoliculom facial, chisturi pulmonare și pneumothorax spontan. În rinichi au fost raportate diferite tumori, de la carcinom multiplu cu celule cromofobe sau carcinom renal papilar, la oncocitom hibrid cu celule cromofobe (Lara și Jonasch, 2015).

Sindromul Beckwith-Wiedemann, unul dintre cele mai comune sindroame congenitale de dezvoltare excesivă, caracterizat prin organomegalie (renomegalie, hepatomegalie), omfalocel și macroglosie, a fost asocciat cu un risc de 7,5% de dezvoltare a tumorilor benigne și maligne, cea mai întâlnită la acești pacienți fiind nefroblastomul (Bonsib, 2013).

Alte sindroame în care se întâlnesc adesea diferite tipuri de carcinom renal sunt sindromul de carcinom tiroid papilar ereditar, sindromul hiperparatiroidismului cu tumori mandibulare, scleroza tuberoasă sau sindromul translocațiilor constituționale ale cromozomului 3 (Moch și colab., 2016).

2.3.2. Carcinoame renale emergente sau provizorii

În 1975, diversitatea histologică a carcinoamelor renale era numai intuită, acestea fiind clasificate în două categorii foarte generale, respectiv carcinom cu celule clare și carcinom cu celule granulare (Moch și colab., 2016). În prezent, datorită dezvoltării fără precedent a tehnicilor și metodelor de investigare și a creșterii interesului față de cancerul renal, sunt frecvent descrise noi tipuri și subtipuri cu caracteristici histologice, profile genetice sau imune inedite, motiv pentru care clasificarea acestora rămâne uneori dificilă și este reevaluată periodic. Multe dintre aceste tumori au o histologie comună cu tipuri morfologice existente, iar diferențele pot fi evidențiate doar în urma analizelor moleculare (precum analizele imunohistochimice), care însă nu sunt realizate în practica de rutină a laboratoarelor clinice și rămân astfel insuficient studiate (Manini și López, 2020).

În clasificarea Vancouver realizată de Societatea Internațională de Patologie Urologică (ISUP) în 2013, carcinomul renal asociat deficienței de SDH era propus în categoria carcinoamelor emergente, însă în prezent este considerat o entitate de sine stătătoare (Dutcher, 2018).

O provocare legată de clasificare o reprezintă carcinomul renal ce apare la supraviețuitorii de neuroblastom, considerat în 2004 un tip independent. Unele studii au identificat asocierea cu translocații în familia genelor MiT, iar alți cercetători îl identifică ca o variantă oncocitică distinctă. Pentru moment nu există suficiente date patologice pentru a delimita clasificarea acestor tumori foarte diferite între ele și nici nu au fost identificați markeri moleculari specifici, fiind în prezent considerate o entitate emergentă sau provizorie, identificată drept carcinomul renal oncocitic ce apare după neuroblastom (Moch și colab., 2016).

Alte forme noi identificate sunt carcinomul renal folicular de tip tiroidian (arhitectură histologică ce amintește de parechimul tiroidian) pentru care au fost descrise 20 de cazuri până în 2016 și carcinomul renal asociat cu rearanjamente ce implică gena ALK, ce codifică un receptor tirozin kinazic, pentru care au fost raportate 10 cazuri. Acestea par a reprezenta tipuri independente de cele deja consacrate, însă penru a fi recunoscute este necesară caracterizarea lor imunohistochimică, genetică, morfologică și clinică amănunțită (Crumley și colab., 2013).

De asemenea, un grup inedit și heterogen este reprezentat de carcinomul renal cu stromă (angio)leiomiomatoasă, care apare sporadic, uneori asociat cu scleroza tuberoasă. În acest grup emergent au fost decrise tumori ce sunt variante aparte ale carcinomului renal cu celule clare sau ale carcinomului renal papilar. A fost identificat și un subgrup cu arhitectură histologică unică, ce prezintă tubuli ramificați și papile căptușite de celule clare și granulare și înconjurate de o stromă bogat vascularizată și abundentă în țesut muscular neted.

Toate aceste variante provizorii rare prezintă un interes deosebit pentru cercetători, care încearcă identificarea unor caractere moleculare utile pentru caracterizare și clasificare. De la un an la altul se fac noi descoperiri care oferă perspective pentru înțelegerea complexității și variabilității structurale și moleculare a tumorilor renale epiteliale, iar cunoștințele acumulate progresiv de știință generează noi direcții de studiu ce au ca scop final dezvoltarea de metode terapeutice eficiente și țintite (Moch și colab., 2016).

2.4. Tipurile principale de carcinom renal

2.4.1. Carcinomul renal cu celule clare (ccRCC)

Definiție și localizare

Carcinomul renal cu celule clare constituie un grup morfologic heterogen de neoplasme maligne responsabile de 65-70% din totalul cancerelor renale. Aceste tumori sunt în general alcătuite din celule cu citoplasmă clară sau eozinofilă și prezintă în mod tipic neoangiogeneză și un fundal genetic caracteristic (Moch și colab., 2016).

Se consideră că originea acestor tumori se găsește de cele mai multe ori în epiteliul tubului contort proximal, însă, pe baza unui studiu realizat pe un model experimental de carcinom renal la șoareci, a apărut sugestia că originea ar putea fi de fapt în celulele epiteliale din foița parietală a capsulei Bowman (Gu și colab., 2017).

ccRCC sunt adesea tumori corticale solitare, ce apar în mod egal în oricare dintre cei doi rinichi. Multifocalitatea sau bilateralitatea apar în 5% din cazuri, iar dacă se asociază cu debutul la vârste fragede sunt un semn de sindrom ereditar de carcinom renal, precum sindromul von Hippel-Lindau (Cameron și Allen, 2004; Moch și colab., 2016).

Alte sindroame ereditare în care apare ccRCC sunt sindromul Cowden, sindromul Birt-Hogg-Dubé, scleroza tuberoasă și carcinomul renal cu deficiență de succinat-dehidrogenază (Moch și colab., 2016).

Aspectul macroscopic

Majoritatea acestor carcinoame sunt tumori globulare pseudoîncapsulate, delimitate clar de parenchimul renal restant, care proemină din cortexul renal, infiltrarea difuză fiind rar întâlnită. Aspectul tumorii în secțiune este de un galben-auriu, datorită conținutului ridicat în lipide al celulelor, iar prezența de chisturi cu diametrul de până la 2-3 cm, zone de necroză și hemoragie sunt comune. Mai rar pot apărea calcificări și osificări (Cameron și Allen, 2004; Nargund și colab., 2015).

Histopatologie

Arhitectura ccRCC este variată, cu model predominant alveolar sau acinos, prezentând un grad ridicat al heterogenității intratumorale. Tumorile conțin de regulă o rețea de vase sangvine mici, sinusoide, cu pereți subțiri (Shen și Ro, 2019). În structura pe model alveolar nu este evidentă prezența de lumene, în timp ce, în cazul modelului acinos, este întâlnit un spațiu luminal cental, rotund, plin cu fluid seros acidofil sau eritrocite. Structurile alveolare sau acinoase se pot dilata, determinând un aspect microchistic sau macrochistic. Rar se găsesc arhitecturi tubulare distincte sau structură pseudopapilară focală.

Citoplasma celulelor tumorale este plină cu lipide și glicogen, ce sunt dizolvate în cadrul tehnicilor de procesare histologică de rutină, determinând aspectul microscopic caracteristic, de celule clare, delimitate de membrane plasmatice distincte. În tumorile de grad înalt și în proximitatea zonelor de necroză sunt comune celulele cu citoplasmă eozinofilă. Nucleii tind să fie rotunzi și au cromatina uniform distribuită, iar nucleolii pot fi mici și inobservabili sau mari și proeminenți, depinzând de gradul nuclear. Pot apărea ocazional nuclei cu aspect bizar sau gigant și lipsiți de nucleoli.

În 5% dintre tumori apar modificări focale sarcomatoide (celule fusiforme) sau rabdoide (celule mari cu aspect epiteloid, cu nuclei veziculari, nucleoli proeminenți și incluzii citoplasmatice paranucleare) aceastea fiind asociate cu un prognostic nefavorabil. Unele tumori au zone centrale de stromă fibromixoidă (matrix extracelular compus din fibroblaste imature și colagen), zone de calcificare sau osificare. Cele mai multe ccRCC sunt asociate cu un răspuns inflamator scăzut, în puține cazuri fiind identificat un abundent inflitrat inflamator limfocitar sau neutrofilic (Gökden și colab., 2000; Moch și colab., 2016).

Metastaze

Acest tip de carcinom renal metastazează cel mai adesea pe cale hematogenă, prin intermediul venelor renale și a venei cave inferioare. Extensia din venele renale în venele lombare facilitează superior invazia prin plexul venos paravertebral, ce este conectat cu sinusurile venoase durale, și inferior prin venele pelviene, conferind astfel acces pentru metastazarea în sistemul nervos central, la nivelul capului și gâtului și în oase. Metastazele formate pe cale limfatică pot implica ganglionii limfatici hilar, aortic și al venei cave și pot ajunge chiar la nivelul ductului toracic și al ganglionilor limfatici toracici. În funcție de frecvența cu care apar în practică, cele mai comune metastaze sunt cele pulmonare (75%), hepatice (40%) și osoase (40%) (Moch și colab., 2016).

Prognostic și factori de predicție

În general, prognosticul pacienților cu tumori renale se estimează în primul rând în funcție de stadiul patologic (TNM) și gradul tumoral, urmat de alți parametri tumorali pentru fiecare stadiu. În general, pacienții cu tumori limtate la nivel renal au rate ridicate de supraviețuire, respectiv de 95% pentru T1 și 88% pentru T2, în timp ce rata medie de supraviețuire scade drastic în cazul tumorilor care invadează alte țesuturi, fiind de 59% pentru T3 și 20% pentru T4 (Nargund și colab., 2015). Pentru gradele G1 și G2, prognosticul este destul de bun, în timp ce pentru G3 rata de supraviețuire la zece ani de la diagnostic este sub 60%, iar pentru G4 sub 20%.

Markeri imunohistochimici și moleculari au fost intens studiați drept potențiali indicatori de prognostic, însă nu sunt utilizați în practica clinică de rutină. Semne pentru un prognostic mai grav, prezența diferențierilor sarcomatoide a indicat o rată medie de supraviețuire de 15-22% la cinci ani de la dignostic, iar durata medie de supraviețuire a pacienților cu modificări rabdoide este de 8-31 luni. Prezența necrozei tumorale constituie un factor de prognostic independent. În general, dacă mai mult de 10% din masa tumorală este reprezentată de zone de necroză se prevede o evoluție nefavorabilă (Moch și colab., 2016).

2.4.2. Carcinomul renal papilar (pRCC)

Definiție și localizare

Tumori cu arhitectură papilară sau tubulopapilară, adesea cu o pseudocapsulă groasă, originând predominant din epiteliul tubilor renali contorți proximali sau distali, carcinoamele renale papilare se formează la nivelul corticalei renale și pot fi multifocale. Aceste tumori constituie al doilea cel mai întâlnit tip de neoplazii renale, fiind sugerat că ar reprezenta până la 18,5% din totalul cazurilor (Moch și colab., 2016). Tumora poate apărea sporadic, însă a fost asociată cu o frecvență mai ridicată în rândul persoanelor ce suferă de IRC sau boala chistică dobândită și au fost identificate și sindroame ereditare cu penetranță crescută care se manifestă prin carcinoamul renal papilar, precum sindromul carcinomului renal papilar familial și sindromul Birt-Hogg-Dubé (Nargund și colab., 2015).

pRCC este asociat adesea cu apariția de modificări adenomatoase multifocale în parenchimul adiacent și este bilateral în 10% din cazuri (Cameron și Allen, 2004).

Aspectul macroscopic

În specimenele de rezecție chirurgicală, tumorile sunt de obicei bine delimitate și pseudoîncapsulate. Culoarea formațiunii tumorale poate varia de la cenușiu la galben, brun sau brun închis, în funcție de gradul de hemoragie intratumorală, iar consistența acesteia este scăzută, poate prezenta fibroză și focare de necroză și/ sau degenerescență chistică. Tumorile asociate cu cicatrizare renală sau sindroame ereditare sunt adesea multifocale (Lara și Jonasch, 2015).

Histopatologie

pRCC sunt compuse din papile cu miezul reprezentat de un țesut fibrovascular delicat, ce conține frecvent macrofage cu aspect spumos și corpi psammoma (inele bazofile concentrice de calciu). Ocazional, papilele sunt expandate datorită fluidului edemic sau a țesutului conjuncțiv hialinizat. Modificările sarcomatoide apar în 5% din cazuri.

Tipul I de pRCC se caracterizează prin papile acoperite de celule cuboidale, de înălțime mică, cu nuclei mici, ovali și nucleoli rar decelabili, dispuși într-un singur strat pe miezurile papilare fibrovasculare și citoplasmă puțină, pală.

Pentru tipul II este reprezentativă pseudostratificarea nucleilor, citoplasma eozinofilă și abundentă a celulelor cu aspect cilindric, înalte. De obicei morfotipul II se prezintă cu un grad nucleolar mai ridicat. Există un subset de tumori cu histologie mixtă, iar studiile moleculare sugerează că tumorile de tipul II ar putea fi divizate în mai multe subtipuri cu profile genetice și fenotipuri imune distincte (Lara și Jonasch, 2015). Spre exemplu, un nou subtip (tipul III), cu o semnătură moleculară distinctă și histologie suprapusă tipurilor I și II, a fost recent identificat, cât și o potențială variantă oncocitică (Saleeb și colab., 2017).

Necroza și hemoragia sunt comune în cadrul pRCC. Granule de hemosiderină pot fi adesea observate la examenul microscopic, mai ales în tumorile de tip I (Mydlo, 2001).

Metastaze

Invazia altor țesuturi apare cu o frecvență mai redusă decât în cazul ccRCC, situsurile de răspândire fiind similare, însă s-a observat o preferință pentru metastazarea pe cale limfatică. În general, tipul II prezintă un risc mai mare de metastazare față de tipul I (Dutcher, 2018).

Prognostic și factori de predicție

Aceste tumori sunt asociate cu o evoluție mai bună în comparație cu cea a ccRCC, a carcinomului de duct colector sau a carcinomului renal din leiomiomatoza ereditară. Tipul I de pRCC prezintă un prognostic mai bun decât tipul II. Prezența modificărilor sarcomatoide sau rabdoide sunt un indicator pentru o rată scăzută de supraviețuire (Akhtar și colab., 2019).

Pacienții care prezintă la momentul diagnosticului gradul tumoral G1 sau G2 supraviețuiesc în proporție de 90-100% la 10 ani după diagnostic. Pentru tumorile de grad G3, rata de supraviețiure este localizată în jurul valorii de 80% și scade până la 30% pentru G4 (Moch și colab., 2016).

2.4.3. Carcinomul renal cu celule cromofobe (ChRCC)

Definiție și localizare

Tumori epiteliale cu originea în porțiunea distală a tubului urinifer (reprezentată frecvent de celulele intercalate din tubul contort distal, tubul colector cortical sau medular), alcătuite din celule cu membrane celulare proeminente, nuclei încrețiți cu halou perinuclear și citoplasmă reticulară, pală până la eozinofilă (Mydlo, 2001), carcinoamele renale cu celule cromofobe alcătuiesc 5-7% din totalul carcinoamelor renale.

ChRCC apar spontan, însă au fost asociate cu o predispoziție mai ridicată în unele sindroame ereditare precum Birt-Hogg-Dubé.

Aspectul macroscopic

Aceste tumori au de obicei dimensiuni mari, sunt bine delimitate față de parenchimul renal restant și nu sunt încapsulate. În secțiune prezintă culori de la brun deschis până la nuanțe închise, intensitatea culorii fiind corelată cu abundența celulelor eozinofile. Este comună prezența unei cicatrici centraleintratumorale (Moch și colab., 2016).

Histopatologie

Celulele tumorale sunt aranjate într-o arhitectură solidă cu zone întinse, separate de septuri vasculare incomplete, adesea hialinizate. Modelul de structură poate varia, fiind întâlnite dispoziții în cuiburi mici de celule neoplazice, dispoziții tubulare, aspecte microchistice, trabeculare sau arii cu arhitectură papilară focală. Varianta clasică de ChRCC prezintă o abundență a celulelor de dimensiuni mari, pale, cu citoplasmă reticulară și limite celulare evidente. O altă variantă este caracterizată de predominanța celulelor de dimensiuni mai mici, cu citoplasmă eozinofilă, în centrul peticelor celulare sau a cuiburilor, celulele pale fiind dispuse la periferie, în apropierea septurilor. Nucleii celulelor neoplazice pot prezenta un halou perinuclear, au adesea un aspect distinct încrețit, cu cromatină abundentă și neuniform distribuită, și pot fi binucleați (Lara și Jonasch, 2015). Modificări sarcomatoide survin în 2-8% din tumori, iar modificări rabdoide au fost întâlnite foarte rar (Moch și colab., 2016).

Aceste tumori pot fi confundate unori cu oncocitomul, iar unele prezintă o histologie mixtă (tumoră hibridă oncocitică/cromofobă). Astfel de cazuri se întâlnesc mai frecvent la pacienții care suferă de sindromul Birt-Hogg-Dubé (Crumley și colab., 2013).

Metastaze

ChRCC constituie un grup de tumori care metastazează mult mai rar în comparație cu ccRCC sau pRCC.

Prognostic și factori de predicție

Tumorile cromofobe au o evoluție favorabilă, rata de supraviețuire la 5 ani de la diagnosrtic fiind de 78-100%. Stadiul tumoral, gradul modificărilor sarcomatoide, al necrozei și al invaziei vaselor de sânge mici sunt factori independenți ce pot prezice o evoluție favorabilă sau mai puțin favorabilă. Datorită heterogenității crescute, aceste tumori sunt dificil de gradat și nu este recomandabilă gradarea, întrucât nu se pot face predicții eficiente pe baza acesteia (Moch și colab., 2016), însă în practica clinică se atribuie și gradul nuclear sau nucleolar în urma examenului microscopic.

2.5. Gradarea și stadializarea tumorilor renale

Gradarea tumorilor renale

Există mai multe sisteme de gradare a carcinoamelor renale, sistemul propus de Fhurmann și colaboratorii săi și sistemul propus de OMS și ISUP fiind printre cele mai utilizate (Kim și colab., 2018).

Sistemul Fhurman, FNG (eng., Fhurman Nuclear Grade), propus în 1982, este încă larg răspândit și utilizat pentru gradarea majorității carcinoamelor renale, cu toate că prezintă unele dificultăți de interpretare și validare. Acest sistem descrie patru grupuri în funcție de conturul și diametrul nuclear și intensitatea nucleolului. Problemele de interpretare și de subiectivitate în atribuirea unui grad nuclear mai înalt unei tumori care prezintă în realitate un grad scăzut pot apărea atunci când probele de țesut nu sunt insuficient fixate, ceea ce conduce la scăderea vizibilității nucleolilor. S-a arătat că, din cauza acestor inadvertențe, sistemul FNG ar trebui să fie folosit doar pentru ccRCC, întrucât, în cazul altor tipuri precum ChRCC sau pRCC, s-a observat că estimările prognosticului sunt nesemnificative și nu se corelează cu datele clinice (Taștekin și colab., 2012). În tabelul 2 sunt prezentate criteriile de stabilire a gradului nuclear conform sistemului FNG.

Tabelul 2. Sistemul FNG

(după Taștekin și colab., 2012, modificat)

Sistemul OMS/ISUP împarte tumorile în 4 grade diferite și presupune atribuirea gradului tumorii pe baza analizei unui câmp microscopic unic (cel în care se observă cel mai pronunțat pleomorfism nuclear) la o putere mare de mărire. Acest sistem poate fi utilizat pentru a descrie morfologia neoplasmelor renale și a fost validat drept un indicator al prognosticului pentru ccRCC și pRCC, însă este mai puțin folosit în clinică (Moch și colab., 2016). În tabelul 3 se găsesc criteriile de gradare ale sistemului OMS/ISUP.

Tabelul 3. Sistemul de gradare tumorală propus de OMS/ISUP

(după Moch și colab., 2016, modificat)

Stadializarea tumorilor renale

Pentru stabilirea stadiului carcinoamelor renale este recomandată utilizarea sistemului TNM în forma sa revizuită, propusă în 2010. Acesta ia în considerare caracteristici ale tumorei primare (dimensiunea, extinderea la structurile adiacente), dacă invadează sau nu ganglionii limfatici regionali și existența metastazelor la distanță. În funcție de aceste criterii, tumorilor li se poate asocia un cod TNM și pot fi clasificate în 4 stadii. (Lara și Jonasch, 2015). În tabelul 4 se găsește clasificarea TNM (2010) a carcinomului renal și corelația dintre aceasta și stadializarea tumorilor la adulți.

Tabelul 4. Clasificarea TNM și stadializarea carcinomului renal la adulți.

(după Brierley și colab., 2016, modificat)

2.6. Aspecte clinice

2.6.1. Simptomatologie

Deoarece cancerul renal prezintă adesea o evoluție lentă, majoritatea pacienților nu acuză nici un fel de simptome până să ajungă într-un stadiu avansat al bolii. În cazurile simptomatice (10%), triada clasică de simptome este reprezentată de hematurie, durere în flanc și eventual prezența unei mase palpabile în lateralul corpului, la nivelul rinichilor. În stadii târzii, pacienții pot prezenta pierdere în greutate (33%), febră (20%), HTA (20%) sau hipercalcemie (5%) (Cameron și Allen, 2004).

Durerea, adesea difuză și persistentă, este provocată de distensia capsului renale și tracțiunea pedicului renal. Atunci când durerea resimțită de pacient are aspect de colică nefritică, aceasta este provocată de obstrucția ureterului prin cheaguri de sânge (Gheorghiu și colab., 2002).

Tumorile renovezicale reprezintă a treia cea mai frecventă cauză a hematuriei izolate, după litiaza urinară și bolile prostatei (Gherasim și colab., 2002), iar aproximativ 40% dintre pacienții cu tumori renale experimentează hematuria macroscopică (vizibilă cu ochiul liber) drept primul simptom. O hematurie de origine glomerulară se prezintă la examenul microscopic al urinei prin hematii dismorfice și cilindrii hematici, în timp ce, dacă eritrocitele sunt izomorfice, circulare, este vorba de o hemoragie non-glomerulară, cu originea în tubii renali sau în celelalte organe ale sistemului urinar (Nargund și colab., 2015). Hematuria poate fi semnul invaziei căilor urinare extrarenale (Gheorghiu și colab., 2002). Indiferent de modul în care se prezintă, hematuria trebuie tratată întotdeauna ca un semn al unei afecțiuni maligne din sfera urologică până la proba contrarie și constituie o indicație pentru evaluare radiologică imediată (Costache, 2005).

2.6.2. Criterii și metode de diagnostic

Peste 50% din neoplasmele renale sunt identificate în mod incidental la examene de ecografie, tomografie computerizată (CT) sau imagistică prin rezonanță magnetică (IRM), iar 25-30% din pacienți se prezintă cu metastaze la momentul descoperirii. Rezultate anormale ale analizelor de sânge sau urină constituie indicații pentru explorarea clinică amănunțită a diferitelor patologii non-neoplazice și neoplazice ale sistemului urinar (Dutcher, 2018; Escudier și colab., 2019).

Tomografia computerizată îmbunătățită prin contrast a devenit procedura imagistică preferată pentru diagnosticul inițial și stadializarea tumorilor renale, întrucât permite diferențierea, în majoritatea cazurilor, între formațiunile chistice și cele solide, și furnizează informații despre ganglionii limfatici, vena renală și vena cavă inferioară. Atunci când imaginile CT evidențiază leziuni chistice suspecte, se poate apela la ultrasonografie (ecografie) pentru verificarea suspiciunii de tumoră. Ultrasonografia nu poate însă detecta cu acuratețe tumorile renale papilare (Cameron și Allen, 2004).

IRM este utilizată pentru a aprecia dacă neoplasmul renal s-a extins la nivelul vaselor de sânge, cum ar fi în vena renală sau vena cavă inferioară, sau în regiuni în care se suspectează apariția de metastaze. De asemenea, IRM constituie o alternativă pentru examinarea imagistică în cazul pacienților alergici la substanțele de contrat utilizate în cadrul CT. Alte explorări folosite pentru a aprecia prezența metastazelor, doar la pacienții cu semne sau simptome specifice, sunt reprezentate de radiografia pulmonară (când se suspectează metastaze pulmonare) sau scintigrama osoasă (în caz de hipercalcemie sau un nivel ridicat al fosfatazei alcaline în sânge) (NCCN, 2020).

Unele metode imagistice se bazează pe comportamentul metabolic al celulelor tumorale. spre exemplu, tomografia cu emisie de pozitroni (PET) ce utilizează un derivat marcat al glucozei, 18F-deoxiglucoză, permite identificarea și vizualizarea formațiunilor tumorale pe baza absorbției crescute a glucozei la nivel tumoral (Lammert și Zeeb, 2014).

Standardul de aur pentru diagnosticul tumorilor renale îl reprezintă examenul anatomopatologic în microscopie optică, fiind singurul care permite diferențierea între tumorile benigne și maligne. Pentru examenul microscopic se pot utiliza probe de biopsie renală (obținute prin aspirație percutanată cu un ac fin sau cu ac de biopsie, sub ghidare radiologică), considerate sigure pentru pacienții fără comorbidități , sau piese operatorii, excizate chirurgical în urma nefrectomiei. Biopsia percutanată se realizează în cazul pacienților care sunt candidați pentru supraveghere activă (tumori < 3 cm), în timp ce pentru pacienții cu tumori aflate în stadiu mai avansat se va preleva piesa bioptică în cadrul operației de nefrectomie, iar la pacienții în vârstă, care prezintă comorbidități, se amână pe cât posibil biopsia, întrucât poate provoca complicații serioase, optându-se pentru o abordare consevatorie (Ljungberg și colab., 2018).

Diferitele tipuri de tumori renale prezintă fenotipuri imune mai mult sau mai puțin caracteristice, însă investigarea acestora nu este utilizată în mod uzual în practică. În cazurile rare, în care analiza în microscopie optică nu oferă un diagnostic concludent, de exemplu în cazul tumorilor cu morfologie mixtă, se poate apela la analiza prin tehnici imunohistochimice pentru realizarea unui diagnostic diferențial cât mai exact. În cazul ccRCC printre markerii imunohistochimici pozitivi se numără Vim (vimentina), CAIX (anhidraza carbonică 9), CK (citokeratina), EMA (antigenul membranei epiteliale), CD10 (o metalopeptidază membranară), RCCm (marker al carcinomului renal), PAX 8 și PAX2 (factori de transcripție), iar markeri negativi sunt CK7 (citokeratina 7), Ksp-cadherine (cadherine specifice renale) și parvalbumina. Tumorile pRCC sunt pozitive pentru CK, CK7, AMACR (α-metilacil-CoA racemaza) și RCCm și sunt negative pentru CD117 (un receptor tirozin-kinazic), Ksp-cadherine și WT1 (proteina tumorii Wilms). Tumorile ChRCC reacționează pozitiv cu CK, CK7, E-cadherina, Ksp-cadherine și CD117, în timp ce nu reacționează cu Vim, RCCm, CK20 sau GATA3 (factor de transcripție ce recunoaște secvența GATA) (Lara și Jonasch, 2015; Shen și Ro, 2019).

Diagnosticul diferential al neoplasmelor renale se poate face și cu unele boli non-neoplazice precum pielonefrita cantogranulomatoasă, tuberculoza renală, nefrita interstițială granulomatoasă, limfangionul sau rinichiul polichistic, întrucât acestea pot fi confundate la examenele imagistice cu formațiunile tumorale (Bonsib, 2013).

Explorarea citopatologică a probelor de urină este în general lipsită de sensibilitate în cazul tumorilor de grad scăzut, însă se pot dovedi utile în cazul tumorilor avansate, deoarece există o tendință de descuamare a celulelor tumorale, care pot fi astfel identificate în urină (Cameron și Allen, 2004).

Odată cu acumularea de cunoștințe legate de aspectele metabolice și imunologice din cancer și în contextul în care morfotipurile neoplaziilor renale devin din ce în ce mai numeroase, iar diagnosticul exact din ce în ce mai dificil, interesul cercetătorilor a început să se concentreze pe dezvoltarea de noi metode și criterii de diagnostic care să permintă formularea unui prgnostic cât mai exact. Un studiu recent a explorat în acest scop analizele metabolomice, respectiv cromatografia lichidă cuplată cu spectrometria de masă, evidențiind că diferitele tipuri histologice de carcinom renal prezintă, de asemenea, și diferențe la nivel metabolic (Jing și colab., 2019).

Întrucât detecția sindroamelor ereditare sunt de o importanță semnificativă pentru pacienți și familiile lor, se recomandă pentru pacienții cu debut relativ precoce (înainte de vârta de 46 de ani) să se realizeze și teste pentru identificarea mutațiilor celulelor din linia germinală (Lara și Jonasch, 2015).

2.6.3. Opțiuni și strategii terapeutice

Pe măsură ce sunt înțelese tot mai amănunțit bazele moleculare ale neoplaziilor renale, devine tot mai clar că diferitele tipuri și subtipuri histologice necesită abordări terapeutice unice, țintite (Moch și colab., 2016).

Tratamentul chirurgical, respectiv nefrectomia radicală (excizia rinichiului, a țesutului fibroadipos perirenal, a glandelor suprarenale și a ganglionilor limfatici regionali) sau parțială (mai ales în cazul tumorilor bilaterale, tumorilor unice sau în cazul în care rinichiul contralateral prezintă o funcție diminuată), este măsura de elecție pentru gestionarea neoplaziilor renale. Tratamentul chirurgical poate fi urmat de terapie radiologică, medicamentoasă sau combinații între cele două, în funcție de contextul fiecărui pacient. De asemenea, excizia metastazelor solitare s-a dovedit a fi eficientă (Escudier și colab., 2019).

Deoarece carcinoamele renale pot metastaza pe cale limfatică prin ganglionii limfatici regionali, aceștia sunt de obicei excizați chirurgical în cadrul intervențiilor de nefrectomie radicală. Examinarea ganglionilor limfatici poate furniza informații importante cu privire la răspândirea unui proces tumoral (Singh, 2011).

Metode mai recente de tratament sunt reprezentate de supravegherea activă și terapiile ablative (crioablație, ablația prin energie de radiofrecvență și ablația cu microunde), ce sunt aplicabile în cazul tumorilor de dimensiuni mici (< 3 cm), la pacienții în stadiul I, la cei cu tumori bilaterale multiple, funcție renală deficitară sau rinichi unic și la pacienții pentru care nu este indicată chirurgia invazivă sau în cazul recidivelor (Campbell și colab., 2017).

Tratamentul afecțiunilor oncologice se concentrează adesea pe utilizarea de radiații sau substanțe citotoxice, care interferă cu structura ADN-ului, afectând celulele cu un ritm rapid de proliferare prin inhibarea sintezei ADN, a transcripției și a diviziunii celulare. Întrucât metabolismul joacă un rol cheie în sinteza ADN, tratamentele antimetabolice ar putea crește eficiența agenților citotoxici (Lammert și Zeeb, 2014). Un cunoscut agent chimioterapeutic este 5-fluorouracilul, un analog al pirimidinei ce inhibă replicarea ADN-ului. Cancerele renale sunt însă adesea rezistente la chimioterapie și radioterapie (Petejova și Martinek, 2016).

Terapiile medicamentoase țintite sunt administrate pacienților inoperabili, celor care prezintă metastaze inoperabile, pacienților aflați în stadiul IV și celor care se confruntă cu recidive după excizia chirurgicală (NCCN, 2020). În cazul pacienților cu metastaze osoase sau la nivelul encefalului, utilizarea radioterapiei s-a demonstart a conferi o ameliorare a simptomelor (Ljungberg și colab., 2007).

Se consideră că obstacolul major în dezvoltarea de tratamente eficiente pentru cancerul renal este dat de faptul că adesea tumorile individuale prezintă o distribuție heterogenă și independentă a mutațiilor inactivatoare în subpopulații clonale din cadrul aceleiași tumori și metastazele acesteia, astfel încât fiecare caz clinic în parte este unic din punct de vedere al profilului genetic al celulelor neoplazice (Moch și colab., 2016).

Există 3 ținte principale vizate în terapia țintită a cancerului renal: factorul de creștere vascular endotelial, VEFG, (inhibarea angiogenezei prin blocarea acțiunii VEGF), receptorul pentru factorul de creștere epidermal, EGFR, (inhibarea creșterii celulelor neoplazice) și kinaza mTOR (eng., mammalian target of rapamycin kinase) (inhibarea creșterii celulare prin inhibitori ai kinazelor) (NCCN, 2020).

Terapiile clasice vizează căile de semnalizare dereglate care favorizează creșterea și proliferarea celulară. De exemplu, sunitinib, un analog al ATP-ului, blochează receptori ai tirozin-kinazelor care favorizează proliferarea (Lammert și Zeeb, 2014).

Pentru unele tipuri histologice precum carcinomul renal cu celule clare, au fost aprobate mai multe terapii care țintesc gena supresor tumorală VHL și calea de activitate a proteinei pVHL asupra acumulării HIFα (care afectează consecutiv expresia mai multor proteine cum ar fi VEGF, sau factorul de creștere derivat din plachete, pDGF). Printre acestea se numără Sunitinib și Pazopanib (Lara și Jonasch, 2015).

În prezent există numeroase variante și combinații de tratamente aprobate sau în curs de evaluare, cele mai multe dedicate pentru ccRCC. Printre cele mai cunoscute și preferate, pentru ccRCC regăsim Sunitinib, Pazopanib, Axitinib, Cabozantinib (inhibitori ai tirozin kinakei 1 a VEGFR), Ipilimumab (eng., anti-CTLA-4 antibody; Cytotoxic T-Lymphocyte-Associated protein-4) și Nivolumab (eng., anti-PD-1 antibody). Pentru celelalte forme ale carcinomului renal se administrează adesea Sunitinib sau alte substanțe terapeutice aflate în studii clinice (Grimm și colab., 2020; Ljungberg și colab., 2018).

În 2019 au fost aprobate trei noi tratamente de primă linie pentru ccRCC bazate pe inhibiția interacțiunii dintre receptorul PD-1 al limfocitelor T (eng., programmed cell death protein 1) și ligandul său PD-L1 (eng., programmed death-ligand 1) exprimat la suprafața celulelor tumorale la un procent ridicat de pacienți, implicată în supresia imună, prevenind efectorii sistemului imun să atace celulele neoplazice. Aceste tratamente sunt Ipilimumab + Nivolumab, Pembrolizumab + Axitinib și Avelumab + Axitinib, care în urma studiilor clinice s-au dovedit a fi mai eficiente în comparație cu Sunitinib, conducând la rate de răspuns la tratament, periode de remisie și durate de supraviețuire mai lungi (Grimm și colab., 2020).

Modificările metabolice ce survin în neoplazii au constituit un interes deosebit pentru cercetători ca potențiale ținte terapeutice, încă din anii 1940, când au fost utilizate pentru prima dată medicamente anti-folat (folatul, un donor de grupări metil, este implicat în sinteza nucleotidelor). Până în prezent au fost dezvoltate numeroase substanțe terapeutice ce vizează blocarea metabolismului celulelor neoplazice sau blocarea diviziunii celulare. Un astfel de medicamet este rapamicina, un inhibitor al mTORC1 (complex molecular implicat în reglarea metabolismului celular, creșterea celulară și biogeneza mitocondriilor) (Lammert și Zeeb, 2014).

Tot asupra kinazei mTOR acționează și imunoterapeuticele Temsirolimus și Everolimus, efectul fiind de degradare a ciclinei D1 în absența mTOR active, ceea ce inhibă trecerea de la faza G1 la S a ciclului celular. Multe alte medicamente se află în faza de testare clinică sau aprobare (Petejova și Martinek, 2016).

Cele mai promițătoare soluții terapeutice par să fie substanțele antiangiogenice și imunoterapia țintită, pentru activarea celulelor imune și direcționarea lor împotriva celulelor tumorale (IFN – interferoni, IL-2 și alte citokine etc.) sau blocarea punctelor de control ale ciclului celular (țintind Ag de suprafață pentru întreruperea transmiterii intracelulare a semnalului primit de receptorii factorilor de creștere), care ar putea fi soluția pentru tumorile rezistente la chimioterapie și radioterapie, în cazul cărora excizia chirurgicală și detecția precoce sunt singurele care pot influența evoluția pacientului. O altă strategie aflată în dezvoltare este terapia adoptivă celulară (transfuzia de limfocite T specifice) (Mydlo, 2001; Zhang, 2016).

Atunci când, în urma exciziei chirurgicale țesutul renal restant nu poate compensa cerințele de epurare a organismului (instalarea IRCT), în cazul pacienților cu rinichi unic sau al celor cu tumori bilaterale, poate fi considerată opțiunea transplantului renal, după o analiză amănunțită a pacientului. Transplantul renal prezintă avantajul că, spre deosebire de metodele de epurare extrarenală, este recăpătată și funcția metabolică și endocrină a rinichiului. (Nargund și colab., 2015). Se recomandă o perioadă relativă între încheierea terapiei oncologice și transplantare, care depinde de riscul de recurență al tumorilor. În general, pentru tumorile renale, care au risc scăzut de recurență (10%), se recomandă o perioadă de 2 ani până la transplant. Nefroblastomul sau tumora Wilms (11-25% rată de recurență) reprezintă o indicație pentru o perioadă mai lungă, de 2-5 ani până la transplant (Gherasim și colab., 2002).

Studii recente indică faptul că, pentru pacienții aflați în insuficiență renală cronică terminală (IRCT), rata de recurență a tumorilor renale de risc scăzut și rata de supraviețuire este similară pentru pacienții dializați și cei care au primit o grefă renală, tratamentul imunosupresor post-transplant neafectând istoria naturală a carcinomului renal. Astfel, se conturează ideea că timpul de așteptare de la tratamentul cu succes al tumorii până la realizarea transplantului poate fi redus (Boissier și colab., 2018).

2.6.4. Afecțiuni paraneoplazice și complicații

În contextul unor mase tumorale renale, care alterează integritatea structurală, este afectată și capacitatea rinichiului de epurare a complexelor imune, formate în organism la contactul cu diferiți Ag, și localizate la nivel sangvin. Astfel, pot apărea patologii secundare, precum glomerulonefrite, glomeruloscleroze, nefropatii tubulointerstițiale sau nefropatii asociate tumorilor. Incidența acestora este greu de apreciat, fiind majoritar subclinică, iar cifrele sunt foarte variante cu privire la acest aspect (Gherasim și colab., 2002). În general, se consideră că se produc relativ rar și sunt adesea diagnosticate înaintea tumorii, constituindu-se în etapa asimptomatică a acestora (Bonsib, 2013).

Acumularea la nivel renal de complexe imune circulante (CIC), formate în răspunsul imun, predominant în urma activării sistemului complement pe calea clasică, poate surveni în mai multe situații, cum ar fi în cazul dereglării mezangiului glomerular sau al modificărilor hemodinamice din circulația glomerulară și peritubulară.

Se pot forma și complexe imune (CI) formate ,,in situ” atunci când modificările structurale determină unele Ag native din zone sechestrate imunologic să devină vizibile limfocitelor (antigene autologe non-tumorale), declanșând un răspuns imun, sau chiar în cazul Ag din componența celulelor neoplazice în anumite cazuri.

Leziunile suplimentare de la nivel renal apar ca rezultat al proceselor imune umorale și celulare declanșate, prin intermediul a diferiți mediatori inflamatori solubili (precum elemente ale sistemului complement, factori de coagulare, anumite limfokine, monokine, peptide, eicosanoizi) sau celulari (leucocite, trombocite).

Reducerea masei de nefroni funcționali activi poate determina apariția unei hiteprensiuni arteriale (HTA) sau accentuarea acesteia dacă este deja prezentă. Mecanismul este bazat pe generarea unei hipertensiuni capilare glomerulare care mărește permeabilitatea membranei bazale glomerulare pentru macromolecule, determinând ultrafiltrarea proteinelor plasmatice (consecința fiind vizibilă prin apariția proteinuriei). Drept răspuns adaptativ, are loc o reabsorbție tubulară excesivă de proteine, care induce inflamația tubulointerstițială și duce în final la scleroză renală (cicatrici) și HTA sistemică de cauză renală, creându-se un cerc vicios (Gherasim și colab., 2002). De asemenea, unele tumori pot produce cantități excesive de renină, care induc la nivel sistemic o HTA secundară (Bonsib, 2013).

Carcinomul renal poate reprezenta o cauză etiologică pentru dezvoltarea unei amiloidoze secundare, aceasta fiind mai frecventă în ccRCC. Celulele tumorale de origine epitelială sunt considerate ca secretoare ale unui precursor amiloid, ce este ulterior clivat, precipitarea lui având loc preponderent în rinichiul contralateral și în ficat (Gherasim și colab., 2002).

În carcinomul renal, o consecință a invaziei neoplazice întâlnită relativ frecvent este tromboza de venă renală, care se poate extinde chiar până la nivelul venei cave inferioare, reprezentând în general un indicator de prognostic nefavorabil (Gheorghiu și colab., 2002). În unele cazuri, tumorile pot contribui la dezvoltarea unei pielonefrite cronice obstructive (Bonsib, 2013).

În neoplasme, mai ales în perioada terapeutică și post terapeutică, se asociază frecvent nefropatiile tubulointerstițiale toxice, provocate de acumularea în organism a anumitor factori endogeni cum sunt acidul uric (a cărui producție în exces este secundară degradării acizilor nucleici din celulele masei tumorale – sindromul de liză neoplazică), calciul (hipercalcemia paraneoplazică asociată tumorilor Gravitz) (Bonsib, 2013; Gherasim și colab., 2002).

Asocierea unor nefropatii non-neoplazice sau paraneoplazice au o consecință negativă asupra prognosticului și evoluției pacientului, accelerând deteriorarea funcției renale și scăderea GFR, cu instalarea mai rapidă a insuficienței renale.

Insuficiența renală acută (IRA) reprezintă un sindrom de pierdere rapidă, potențial reversibilă, parțială sau totală a funcțiilor renale. Tabloul clinic se prezintă prin oligurie, anurie sau diureză conservată. Funcțional se remarcă scăderea sub 10 ml/min a filtratului glomerular, iar paraclinic este evidențiată retenția produșilor azotați și tulburarea echilibrelor hidro-electrolitic și acido-bazic. Inițierea metodelor de epurare extrarenală este precedată de stabilirea unei terapii eficiente a procesului tumoral, care are o evoluție agravantă.

Tehnicile de epurare extrarenală se impun în momentul în care tratamentul conservator nu ameliorează manifestările clinice, modificările biochimice și complicațiile dezvoltate. Ele permit corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice și acidobazice, însă nu suplinesc funcțiile renale de sinteză și metabolism. Principalele mijloace de epurare extrarenală sunt constituite de hemodializă, dializa peritoneală, hemoperfuzie, hemofiltrare și hemodiafiltrare. Alegerea uneia dintre aceste opțiuni trebuie luată de clinician împreună cu pacientul, în funcție de disponibilitate și caracterul individual al patologiei, luând în calcul riscurile asociate (infecții de cateter, dependența față de centrul de dializă etc.).

Insuficiența renală cronică (IRC) este sindromul caracterizat prin diminuarea progresivă și ireversibilă a GFR și creșterea creatininemiei. Stadiul final al acesteia, insuficiența renală cronică terminală (≤10% nefroni funcționali activi), nu permite supraviețuirea în absența metodelor de epurare extrarenală. În România, incidența cazurilor de IRC în anii 2000 era de 2900-3700 bolnavi depistați/an și se estima o tendință de creștere a acesteia. Neoplaziile sunt considerate a constitui cu toate acestea o cauză relativ rară a IRC (în jur de 2% din totalul cazurilor), însă trebuie luat în considerare faptul că HTA și alte patologii ce pot fi asociate au o incidență ridicată (28% din totalul cazurilor sunt datorate HTA).

Unii pacienți ce prezintă tumori renale, la care se instalează IRC, pot dezvolta secundar o anemie (datorită scăderii sintezei de eritropoietină), de obicei normocromă, normocitară. Se remarcă de asemenea o creștere compensatorie a sintezei extrarenale de eritropoietină, în special în ficat, care poate menține un număr de peste 2 milioane de hematii/mm3. În adenocarcinomul renal, celulele tumorale pot produce o cantitate ridicată de eritropoietină, astfel încât nivelul Hb poate fi normal până în stadiul decompensat al IRC (10-25% nefroni funcționali activi).

Declanșarea insuficienței renale ridică probleme majore în abordarea terapeutică, deoarece aceasta are răsunet la nivelul întregului organism și se pot dezvolta astfel complicații metabolice, digestive, cardiovasculare și hematologice, osoase și articulare, neurologice, sexuale, care sunt interconectate cauzal. Din punct de vedere endocrin, creșterea sintezei (PTH, STH, prolactină) și scăderea catabolizării renale determină acumularea hormonilor (insulină, proinsulină, glucagon, PTH, peptid C, STH, prolactină) care induc răspunsuri maladaptative la nivelul organelor și țesuturilor țintă, cu efecte uneori greu de prezis. Pacienții trebuie monitorizați și evaluați periodic pentru a putea lua deciziile cele mai bune de terapie atât a afecțiunii de bază (neoplasmul), cât și a complicațiilor asociate (Gherasim și colab., 2002).

2.6.5. Prognostic și profilaxie

O multitudine de factori dependenți sau independenți de tumoră au impact asupra duratei de supraviețuire în carcinoamele renale (Taștekin și colab., 2012). Prognosticul pacienților se apreciază în practică pe baza gradului tumoral și a gradului de diferențiere Fhurmann, luâdu-se în considerare și prezența necrozelor, gradul lor și a eventualelor diferențieri secundare (sarcomatoidă, rabdoidă etc.) (Moch și colab., 2016). Alți factori de prognostic ce au fost propuși sunt reprezentați de invazia la nivelul capsulei renale (Ha și colab., 2018).

Rata de supraviețuire scade la vârste înaintate și în stadii avansate. Rata medie de supraviețuire a pacienților cu neoplasme renale la cinci ani de la diagnostic este cuprinsă între 90-100% pentru stadiul I, 75-90% pentru stadiul II, 60-70% pentru stadiul III și 15-30% pentru stadiul IV. Datorită diagnosticului tardiv, o treime din pacienți prezintă metastaze încă de la descoperirea neoplasmului, în cazul acestui grup rata de supraviețuire după cinci ani fiind sub 5% (Taștekin și colab., 2012).

Profilaxia patologiilor oncologice reprezintă o adordare eficientă pentru diminuarea incidenței neoplasmelor în populație. Prevenția în oncologie este constituită din măsuri pe care fiecare individ le poate aplica pentru a contribui la reducerea riscului de cancer (prevenție primară) și din screening-ul în masă al populației asimptomatice (prevenția secundară). Conform OMS, minim 4 din 10 cancere pot fi prevenite prin măsuri de prezenție primară (Bucurenci și colab., 2016). Specialiștii din OMS de la IARC (eng., International Agency for Research on Cancer) și UE au constituit Codul European Împotriva Cancerului, care cuprinde 12 recomandări simple cu privire la stilul de viață, fumat, consumul de alcool, alimentație, vaccinare și comportamente generale benefice, care vizează reducerea riscului de cancer (IARC, 2014, The European Code Against Cancer). Aceste metode individuale trebuie să fie combinate cu programele de screening pentru a asigura o detecție cât mai precoce a pacienților, încă din stadiul asimptomatic, întrucât momentul stabilirii diagnosticului are un impact esențial asupra prognosticului pacientului și eficiența metodelor terapeutice. În România, precum în multe alte țări Europene, screening-ul în masă acordă o atenție deosebită cancerului de col uterin, colorectal și mamar (Bucurenci și colab., 2016).

Astfel, în cazul neoplasmelor renale, populația nu este la fel de bine informată și educată, aspect ce se reflectă în faptul că majoritatea cancerelor renale sunt descoperite tardiv, de obicei în cadrul unor examinări pentru alte patologii, iar prognosticul pacienților este adesea rezervat. Creșterea nivelului de conștientizare în populația generală cu privire la riscul general de cancer și cultivarea unei educații care să încurajeze controalele medicale periodice poate reprezenta un pas important în prevenția nu numai a neoplaziilor renale, dar și a altor patologii cu evoluție lentă, neoplazice sau non-neoplazice.

În ceea ce privește screening-ul sistematizat al populației, nu s-au evidențiat metode aplicabile la scară largă care să prezinte riscuri minime pentru indivizi și un raport cost-eficiență echilibrat (Rossi și colab., 2018).

PARTEA a II-a.

Contribuții personale

Scopul prezentului studiu a fost reprezentat de analiza apectelor morfologice evidențiate de examenul histopatologic pentru 3 pacienți adulți cu diagnostic clinic de tumoră renală, ce au fost internați în Secția de Urologie din cadrul Spitalului Clinic Prof. Dr. Theodor Burghele între anii 2008-2011.

Obiectivele principale au constat în corelarea informațiilor disponibile cu privire la examenul patologic realizat de către medicul anatomopatolog (examen macroscopic, condiționat de datele disponibile în arhiva spitalului, respectiv examen microscopic și dignosticul anatomopatologic) cu datele actualizate din literatura de specialitate și reevaluarea tumorilor analizate, în conformitate cu formele revizuite și acceptate ale sistemelor de gradare, clasificare și stadializare, existente la momentul realizării prezentei lucrări.

CAPITOLUL III.

Materiale și metode

Toate lamele histologice analizate au fost furnizate de către Laboratorul de Anatomie Patologică din cadrul spitalului. Acestea au fost realizate din piese operatorii obținute în urma unor intervenții chirurgicale de nefrectomie radicală (completă).

În acest studiu au fost examinate în microscopie optică preparate histologice permanente, după cum urmează: un caz de carcinom renal cu celule clare (colorație VG), un caz de carcinom renal papilar (colorație HE) și un caz de carcinom renal cu celule cromofobe (colorație HE).

De asemenea, pentru fiecare caz, au fost urmărite, în măsura în care informațiile din arhiva spitalului au fost disponibile, codul de clasificare TNM, conform sistemului de clasificare din 2010, recomandat de către OMS, descris în tabelul 4, și gradul de diferențiere nucleară Fhurman (FNG), prezentat în tabelul 2.

Analiza lamelor s-a realizat cu ajutorul microscopului inversat Olympus IX71. Cele mai

reprezentative câmpuri au fost preluate utilizand sistemul de achizitie a imaginii CellF, cu

care este echipat microscopul.

Procesarea pieselor operatorii, în vederea obținerii preparatelor histologice permanente colorate ce au fost incluse în analiza de față, a fost realizată după protocolul adaptat de către personalul Laboratorului de Anatomie Patologică, în conformitate cu principiile generale de tehnică histopatologică și recomandările din Ordinul Ministrului Sănătății nr. 1217/ 2010. Astfel, după verificarea documentelor ce însoțesc piesele chirurgicale, verificarea și înregistrarea materialului bioptic, prelevatele histologice au fost supuse următoarelor transformări succesive: orientarea macroscopică (fasonare) și examenul macroscopic, fixare, prelucrare histopatologică (deshidratare, clarificare, impregnare cu parafină), includere în bloc de parafină, secționare la microtom, etalarea secțiunilor pe lame, colorarea lamelor și montarea acestora.

În continuare este prezentat protocolul general de lucru prin care au fost obținute lamele histologice incluse pentru analiză în prezentul studiu.

3.1. Orientarea macroscopică și examenul macroscopic

Piesele operatorii primite de Laboratorul de Anatomie Patologică (piese de rinichi), ajung în laborator fie în soluție fixatoare, fie în soluție salină. Acestea se evaluează macroscopic, în ansamblu și în secțiune longitudinală.

Se urmăresc prezența glandei suprarenale și a ganglionilor limfatici perirenali, dimensiunle organului și ale formațiunilor tumorale, localiazarea tumorii, leziunile identificabile macroscopic, prezența infiltrării neoplazice la nivelul capsulei renale, țesutului fibroadipos și al vaselor sinusale. Aceste informații, împreună cu cele disponibile în documentele ce însoțesc piesa operatorie sunt utile pentru clasificarea TNM și stabilirea stadiului tumoral (Cameron și Allen, 2004).

După descrierea aspectului în secțiune, sunt selecționate și recoltate fragmente cu o grosime de 4 mm pentru prelucrarea histopatologică și se stabilește orientarea acestora pentru secționarea ulterioară la microtom. Se recomandă ca secțiunile tumorale să cuprindă și țesut adiacent, din parenchimul renal restant (Ordinul Ministrului Sănătății nr. 1217/ 2010).

3.2. Pregătirea secțiunilor pentru analiza în microscopie optică

3.2.1. Fixarea

Această etapă urmărește stoparea fenomenelor vitale și împiedicarea alterărilor post-mortem din țesuturi și celule (precum autoliza), pentru a permite surprinderea aspectului histofiziologic și histopatologic la momentul recoltării, precum și eliminarea eventualelor microorganisme sau virusuri. Fixatorii histologici pătrund rapid în țesuturi și păstrează raportul topografic al diferitelor structuri tisulare și celulare. Prin procedeul de fixare, în urma acțiunii fixatorului, proteinele sunt precipitate, lipidele și unele glucide sunt dizolvate, iar o parte din electroliți și substanțele minerale se pierd (Ordinul Ministrului Sănătății nr. 1217/ 2010).

Numeroși factori afectează fixarea țesutului, cei mai semnificativi fiind timpul de acțiune al fixatorului, temperatura de fixare, permeabilitatea, raportul de volum dintre țesut și soluția fixatoare, dimensiunea specimenului, pH-ul și osmolaritatea.

Formaldehida (HCHO), cel mai uzual fixator utilizat în tehnicile de histologie, este un fixator aditiv, care realizează legături covalente cu grupările amino ale resturilor de aminoacizi din structura proteinelor și produce punți metilenice între proteine, ceea ce conferă țesutului o textură fermă, potrivită pentru secționarea la microtom. Fragmentele de țesut selectate, care nu trebuie să aibă o grosime mai mare de 4 mm pentru a asigura pătrunderea optimă a fixatorului, sunt fixate, într-o cantitate de soluție fixatoare de 15-20 ori mai mare față de volumul probelor, în formaldehidă 10%, neutră, tamponată, la temperatura camerei. Rata de penetrare a formaldehidei în țesut este de aproximativ 1 mm/oră, iar cu toate că un interval de 6-8 ar putea fi suficient, se recomandă o fixare de 24-48 pentru a asigura stabilirea legăturilor dintre fixator și proteinele celulare.

Un timp prea scurt de fixare poate determina distorsionarea raportului topografic dintre diferitele structuri tisulare și celulare și colorarea neuniformă a secțiunilor. Pentru a grăbi procesul de fixare, acesta se poate realiza la cald, la o temperatură care să nu depășească 45°C. Pentru a obține cele mai bune rezultate, proba de țesut nu trebuie lăsată o durată lungă de timp în soluție salină, întrucât liza celulară poate fi accelerată în condiții de hipotonicitate.

Soluția fixatoare se prepară sub hotă, la temperatura camerei, amestecând 900 ml de apă de robinet cu 100 ml de soluție de formaldehidă 37% (cu 11% metanol, aditiv ce previne polimerizarea metilen-glicolului, forma în care formaldehida este prezentă în soluțiile apoase, și formarea paraformaldehidei), în care se dizolvă 4 g de fosfat de sodiu monobazic, hidratat cu o moleculă de apă (NaH2PO4·H2O) și 6,5 g de fosfat de sodiu dibazic, anhidru (Na2HPO4).

Prin descompunerea formaldehidei se formează acid formic, care determină scăderea pH-ului soluției fixatoare și care, de asemenea, reacționează cu hemoglobina formând un pigment formalinic, hematina, ce se depozitează în țesuturi, formând artefacte ce îngreunează examenul microscopic. Din acest motiv, soluția fixatoare de formaldehidă trebuie să fie tamponată, substanțele tampon menținând un pH adecvat, de 6,8-7,2 (Day, 2014).

3.2.2. Prelucrarea histopatologică

Fragmentele de țesut fixate sunt prelucrate pe baterie manuală.

Deshidratarea și clarificarea materialului biologic este realizată cu reactivii Ottix Shaper și Ottix Plus, comercializați de către Diapath S.p.A.. Ottix Shaper este un amestec alcoolic anhidru ce substituie utilizarea alcoolului 70% din protocoalele clasice. Ottix Plus este un amestec ce conține o componentă alcoolică anhidră și un amestec de hidrocarburi alifatice, substituind etapele de tratare cu alcool 95% și 100% din cadrul procesului de deshidratare, precum și hidrocarburile aromatice toxice utilizate pentru clarificare în protocoalele clasice (xilen) (Diapath S.p.A., 2010).

Deshidratarea are ca scop extragerea apei din soluția fixatoare și apa liberă din țesuturi și celule, în timp ce clarificarea urmărește scoaterea alcoolului din țesuturi, întrucât acestea nu sunt miscibile cu parafina (Day, 2014). Apa este extrasă din țesuturi de către suita de alcooli din compoziția celor doi reactivi folosiți. Hidrocarburile alifatice din compoziția reactivului Ottix Plus, care sunt miscibile atât cu alcoolii, cât și cu parafina, înlocuiesc astfel apa liberă și alcoolii din structurile celulare și tisulare..

Impregnarea cu parafină se realizează prin trecerea fragmentelor de țesut prin trei băi succesive de parafină topită, la cald, în termostat. Parafina lichidă este turnată într-un cadru pentru obținerea blocurilor de parafină în interiorul cărora se găsesc fragmentele de țesut orientate pentru secționarea ulterioară după un anumit plan. După cele trei băi, blocurile se lasă la solidificat, apoi se îndepărtează cu o lamă sau un bisturiu excesul de parafină, obținându-se din fiecare piesă un trunchi de piramidă.

În tabelul 5 este prezentat protocolul de procesare histologică a materialului biologic.

Tabelul 5. Protocolul de procesare histologică a pieselor operatorii și biopsiilor.

(după Diapath S.p.A., 2010, modificat)

3.2.3. Secționarea la microtom

Blocurile de parafină se așează cu baza mare pe portobiectul microtomului, se setează din vernierul aparatului o grosime de 2-4 µm și se secționează prin imprimarea unei mișcări repetitive a portobiectului spre lama microtomului, cu ajutorul manivelei. Se obțin serii de secțiuni ce se întind sub formă de panglică (tenie) pe suprafața unei băi de apă la 37°C.

3.2.4. Etalarea secțiunilor pe lame

Cu ajutorul unei pensule fine și a unui ac de disociere, se culeg secțiunile cele mai bune de pe suprafața apei și se întind pe lame de sticlă bine degresate și tratate în prealabil cu albumină Mayer (amestec de albumină, glicerină și apă deionizată în raport de volum de 250:250:1). La marginea secțiunilor se adaugă pe lamă o soluție de gelatină. Lamele se încălzesc ușor pentru întinderea secțiunilor, pe o platină electică la 40°C, apoi se pun la uscat în etuvă, la 37°C (Ordinul Ministrului Sănătății nr. 1217/ 2010).

3.2.5. Colorarea preparatului histologic

Pentru colorare, preparatul hitologic trebuie deparafinat în prealabil. Pentru acest lucru, lamele sunt ținute în etuvă pentru 15 minute la 63°C, după care sunt introduse în două băi succesive de Ottix Plus timp de 5 minute, apoi în două băi succesive de Ottix Shaper câte 2 minute și în final într-o baie de apă timp de 5 minute (Diapath S.p.A., 2010).

Colorația Hematoxilină-Eozină (HE)

Hematoxilina (substanță extrasă din arborele Haematoxylum campechianum L.) este un colorant obținut prin tratarea hemateinei, forma sa oxidată, cu săruri metalice (pe bază de ioni, precum aluminiu Al3+ sau fier Fe3+), mordanți ce au rolul de a-i conferi proprietățile de colorant (Avwioro, 2011). Hematoxilina nu este un colorant basic propriu-zis, însă datorită mordantului din compoziția sa, prezintă o afinitate mai mare pentru componentele acide, anionice ale celulelor (care poartă o încărcătură electrică netă negativă), precum grupările fofsat ale acizilor nucleici, grupările glicozaminoglicanilor sau grupările fosfat din structura anumitor macromolecule din matrixul interstițial și grupările carboxil din structura proteinelor. Soluția de hematoxilină colorează în albastru-violet până la negru cromatina nucleară și alte componente celulare acide, precum moleculele citoplasmatice de ARN (Cormack, 2001; Ross și Pawlina, 2016). În urma unei procesări și colorări optime, membrana nucleară este colorată, cromatina este bine diferențiată, iar nucleoplasma este necolorată (Day, 2014).

La trecerea lamei prin soluția apoasă de eozină, hematoxilina slab legată de componentele bazice este îndepărtată, iar eozina se leagă de acestea, având o afinitate mai mare pentru ele.

Eozina, o anilină acidă, manifestă afinitate pentru componentele bazice, cationice (care prezintă o încărcătură electrică netă pozitivă), iar legarea sa de structurile celulare depinde de asemenea și de permeabilitatea țesutului și gradul de compactare al moleculelor. Printre componentele celulare de care se leagă eozina se numără filamentele citoplasmatice, majoritatea componentelor membranare intracitoplasmatice și fibrele extracelulare (Ross și Pawlina, 2016). Prin colorarea adecvată cu eozină se obține un efect în trei nuanțe de roșu până la roz: eritrocitele sunt cel mai intens colorate, fibrele de colagen prezintă o colorație intermediară, iar fibrele musculare sunt cel mai pal colorate (Day, 2014).

Tabelul 6. Colorația Hematoxilină-Eozină.

(Protocol adaptat în Laboratorul de Anatomie Patologică din cadrul Spitalului Clinic Prof. Dr. Theodor Burghele)

Rezultatul colorației HE depinde de pH-ul soluțiilor utilizate. În condiții de aciditate, proteinele au sarcină electrică netă pozitivă și manifestă bazofilie. În condiții alcaline, coloranții bazici se leagă de majoritatea structurilor tisulare, ceea ce determină pierderea selectivității. Rata de legare și spălare a coloranților variază între diferitele componente structurale, ceea ce permite o diferențiere bună a acestora (Bloch și Korkmaz, 2005).

Colorația HE este utilizată extensiv în laboratoarele de histopatologie și citologie pentru diagnosticul leziunilor maligne și nemaligne, întrucât permite evidențierea structurii tisulare generale și a celulelor ce prezintă modificări neoplazice, dar și a unor substanțe intracelulare și extracelulare necesare pentru diagnosticul unor condiții patologice (Avwioro, 2011).

Una dintre soluțiile de hematoxilină cele mai utilizate în protocoalele de colorare este Hemalaunul Mayer, care se prepară prin dizolvarea în 750 ml de apă a următoarelor substanțe, în această ordine: 50 g de alaun de potasiu dodecahidrat [KAl(SO4)2·12H2O], 11 g de hematoxilină, 0,1 g de iodat de sodiu (NaIO3), 1 g de acid citric monohidrat și 50 g de hidrat de cloral (C2H3Cl3O2).

Soluția de eozină folosită pentru colorare are următoarea compoziție: 495 ml de apă, 2,5 g de eozină și 0,5 ml de acid acetic glacial.

Rezultatul final al colorației HE evidențiază cromatina nucleară în nuanțe de albastru-violet, iar citoplasma, fibrele de colagen, keratina, eritrocitele și fibrele musculare sunt colorate în nuanțe de roz (Bloch și Korkmaz, 2005).

În tabelul 6 este prezentat protocolul pentru realizarea colorației HE.

Colorația Ticrom Van Gieson (VG)

Colorațiile tricrom, care utilizează de obicei mai mult de un colorant acid, se bazează pe competiția între coloranți. Principiul presupune folosirea unei combinații de coloranți cu aceeași încărcătură electrică netă, dar de dimensiuni diferite, care prezintă în mod implicit rate diferite de colorare. Astfel, în primele stadii ale colorării, substratele tisulare care sunt colorate rapid (precum fibrele de colagen) vor realiza legături atât cu coloranții cu molecula de dimensiune mare, cât și cu cei de dimensiune mică, iar substraturile colorate lent vor absorbi predominant colorantul cu molecula mică (Bloch și Korkmaz, 2005).

Colorația tricrom van Gieson folosește drept colorant bazic Fe-Hematoxilina Weigert, care este rezistentă la acizi (Avwioro, 2011), iar coloranții acizi sunt reprezentați de un un amestec de acid fuchsin și acid picric. Moleculele mici ale acidului picric penetrează țesutul și colorează mai rapid decât moleculele mari de acid fuchsin, ce impregnează doar fibrele de colagen, care sunt mai relaxate, mascând acidul picric. Prin utilizarea acestei colorații se obține cea mai bună colorare selectivă a fibrelor de colagen. Datorită excesului de acid picric de 25-50 de ori față de colorantul pentru colagen din soluția van Gieson, citoplasma celulelor se colorează în galben.

Pentru realizarea colorației VG sunt necesare soluția de Fe-Hematoxilină Weigert, soluția van Gieson și apă acidifiată.

Soluția de lucru Fe-Hematoxilină Weigert se obține prin amestecarea extemporanee, în volume egale, a soluțiilor stoc A (5 g de hematoxilină în 500 ml etanol 95%) și B (5,8 g de clorură ferică (FeCl3·6H2O) dizolvate în 495 ml de apă și 5 ml de acid clorhidric (HCl) concentrat).

Soluția van Gieson conține 0,5 g de acid fuchsin în 500 ml de soluție apoasă saturată de acid picric, la care se pot adăuga opțional 2,5 ml de HCl concentrat.

Apa acidifiată se obține prin adăugarea a 5 ml de acid acetic glacial la 1 l de apă (Bloch și Korkmaz, 2005).

Colorația VG este folosită pentru a diferenția fibrele de colagen de fibrele musculare netede în tumori și pentru a ilustra prezența crescută a colagenului în structurile tisulare (BioGenex, 2020).

Rezultatul colorației VG evidențiază nucleii colorați în negru, colagenul în roșu, iar citoplasma celulelor în general, eritrocitele și keratina sunt colorate în galben până la brun (Bloch și Korkmaz, 2005).

În tabelul 7 este prezentat protocolul pentru realizarea colorației VG.

Tabelul 7. Colorația Van Gieson Tricrom.

(Protocol adaptat în Laboratorul de Anatomie Patologică din cadrul Spitalului Clinic Prof. Dr. Theodor Burghele)

3.2.6. Montarea lamelor

După colorare, preparatele histologice se acoperă cu mediu de montare și se aplică peste acestea lamele de sticlă. După solidificarea mediului de montare, se obțin preparate permanente.

Preparatele montate se examinează la microscop în vederea realizării diagnosticului anatomopatologic (Ordinul Ministrului Sănătății nr. 1217/ 2010).

CAPITOLUL IV.

Rezultate și discuții

4.1. Cazul 1

Informații despre pacient: Bărbat, 62 de ani.

Examen macroscopic: Rinichi drept, adus deschis, cu dimensiuni de 11/7/5 cm. Prezintă la nivelul polului superior o formațiune de aspect tumoral, de culoare alb-gălbuie, cu diametrul mare de 3,5 cm și zone hemoragice intratumorale. Formațiunea tumorală nu depășește macroscopic capsula renală, relativ bine delimitată. Calice și bazinet dilatate, contrast corticală-medulară păstrat, degenerescență lipomatoasă, bazinetală. Țesut fibroadipos hilar și perirenal fără invazie. Vase mari hilare libere. Nu se constată glanda suprarenală și ganglioni limfatici.

Examen microscopic (colorație VG): Carcinom renal cu celule clare, bine vascularizat, cu zone hemoragice intratumorale și aspecte de degenerescență chistică. Prezintă microinvazie la nivelul capsulei renale. Țesutul fibroadipos perirenal și hilar nu are aspect de infiltrare neoplazică. Vasele hilare mari sunt libere. Parenchimul renal restant prezintă modificări distrofice ale epiteliului tubular și unii glomeruli sclerozați.

Fig. 8. Bărbat, 62 de ani, Carcinom renal cu celule clare. Se observă plaje extinse de celule tumorale, dispuse într-o arhitectură alveolară, lipsită de lumene. Nucleii celulelor sunt poziționați excentric. Se evidențiază zone hemoragice pe suprafețe mari; VG, x100; Original.

Fig. 9. Bărbat, 62 de ani, Carcinom renal cu celule clare. Se remarcă arii extinse de celule tumorale, cu dispoziție alveolară. Se observă zone hemoragice pe suprafețe mari; VG, x100; Original.

Fig. 10. Bărbat, 62 de ani, Carcinom renal cu celule clare. Celule clare, golite de conținut, cu nuclei excentrici; VG, x400; Original

Fig. 11. Bărbat, 62 de ani, Carcinom renal cu celule clare. Se observă scleroza și infiltrarea țesutului peritumoral și pierderea arhitecturii parenchimului. Tubii renali prezintă epiteliu aplatizat, parțial dezintegrat, iar lumenele prezintă la interior un material eozinofil. Se remarcă prezența de eritrocite; VG, x400; Original.

Fig. 12. Bărbat, 62 de ani, Carcinom renal cu celule clare. Se observă infiltrarea țesutului peritumoral, cu prezența de celule maligne, cu citoplasmă clară, nuclei pleiomorfi. Parenchimul renal invadat relevă zone hemoragice și epiteliul tubular cu modificări sclerogene și neoplazice (nuclei cu dimensiuni și forme variabile);VG, x400; Original.

Fig. 13. Bărbat, 62 de ani, Carcinom renal cu celule clare. Se remarcă infiltrarea și transformarea malignă a epiteliului tubilor renali. Celulele maligne prezintă pleiomorfism nuclear marcat: variația mare de talie nucleară, distribuție heterogenă a cromatinei, variație de formă a nucleilor. Lumenul tubilor renali prezintă material eozinofil la interior, iar profilul acestora are un aspect stelat, asemănător tubului contort proximal. Se remarcă prezența eritrocitelor; VG, x400; Original.

Fig. 14. Bărbat, 62 de ani, Carcinom renal cu celule clare. Se remarcă modificările distrofice ale tubilor uriniferi din parenchimul restant. Epiteliul tubilor renali are aspect aplatizat; VG, x400; Original.

Clasificare pTNM (2009): pT1aNxMx Clasificare TNM (2010): pT1aNxMx.

Grad de diferențiere Fhurman: FNG-2

Literatura de specialitate susține că arhitectura ccRCC se prezintă predominant sub două aspecte histopatologice, respectiv arhitectura alveolară sau acionasă (Shen și Ro, 2019). Primul caz analizat relevă predominant aspecte histopatologice tipice pentru modelul alveolar (Fig. 8). Se observă plaje extinse de celule tumorale dispuse în structuri alveolare, lipsite de lumen (Fig. 8, Fig. 9). Conform literaturii, neoplasmele renale de tip ccRCC reprezintă tumori cu fenomene de neoangiogeneză bine exprimate (Gu și colab., 2017). Acest aspect este relevat și de tumora analizată, care apare bine vascularizată, cu zone hemoragice pe suprafețe mari (Fig. 8, Fig. 9).

Celulele tumorale au aspect caracteristic (Moch și colab., 2016) de celule care apar golite de conținut (celule clare), întrucât citoplasma plină cu lichide și glicogen este dizolvată în cadrul tehnicii de procesare histologică (Fig. 10). Nucleii au predominant aspect rotund sau ovalar, sunt dispuși excentric, fără nucleoli evidenți (Fig. 8).

De asemenea, zona adiacentă tumorii relevă și zone de infiltrare neoplazică, cu epiteliul tubilor renali transformat malign (Fig. 11, Fig. 12, Fig. 13). În lumene este prezent un material eozinofil (Fig.12, Fig. 13) și conform literaturii, pot fi prezente și eritrocite (Moch și colab., 2016), aspect prezent și în cazul analizat (Fig. 11, Fig. 13).

Invazia și transformarea malignă a parenchimului peritumoral vizează în special tubii contorți proximali (Fig. 4) (Ross și Pawlina, 2016). Această constatare este susținută de profilul stelat al lumenului tubilor renali cu epiteliu transformat malign. Celulele epiteliului transformat al tubilor renali prezintă nuclei pleiomorfi cu variații mari de dimensiune și formă și cu nucleoli evidenți (Fig. 12, Fig. 13).

Parenchimul renal relevă și modificări distrofice ale epiteliului tubular, cu pierderea origanizării și aspect aplatizat al epiteliului (Fig. 14).

4.2. Cazul 2

Informații despre pacient: Bărbat, 64 de ani.

Examen macroscopic: Rinichi drept, adus deschis, cu dimensiuni de 14/9/7 cm. Prezintă pe secțiune o formațiune de aspect tumoral, de culoare cenușiu-gălbuie, cu dimensiuni de 8,5/7/7 cm, cu zone hemoragice, chiste și aspecte de degenerescență gelatinoasă relativ bine delmitată. Țesut fibroadipos hilar și perirenal fără invazie. Vase mari hilare libere. Nu se constată glanda suprarenală și ganglioni limfatici.

Examen microscopic (colorație HE): Carcinom renal papilar, subtip I., cu zone de necroză și hemoragie și prezență de microchisturi. Țesutul fibroadipos perirenal și hilar nu are aspect de infiltrare neoplazică. Vasele mari sinusale sunt libere. Parenchimul renal restant prezintă aspect de pielonefrită cronică.

Fig. 15. Bărbat, 64 de ani, Carcinom renal papilar, subtip I. Se observă diferențierea papilară a celulelor tumorale, dispuse unistratificat pe axele conjunctivo-vasculare. Se pot remarca zone de hemoragie; HE, x100; Original.

Fig. 16. Bărbat, 64 de ani, Carcinom renal papilar, subtip I. Diferențiere papilară malignă, cu proeminența prelungirilor papilifere către lumene. Se pot remarca zone de necroză și zone cu aspect de diferențiere de tip glandular adenomatos; HE, x100; Original.

Fig. 17. Bărbat, 64 de ani, Carcinom renal papilar, subtip I. Celule neoplazice cuboidale, de înălțime mică, nuclei mari, nucleoli evidenți; HE, x400; Original.

Fig. 18. Bărbat, 64 de ani, Carcinom renal papilar, subtip I. Se observă microchisturi de dimensiuni variabile, pline cu macrofage spumoase, de diferite dimensiuni celulare, ce prezintă nuclei picnotici cu dispoziție excentrică și un material eozinofil intracelular; HE, x100; Original.

Fig. 19. Bărbat, 64 de ani, Carcinom renal papilar, subtip I. Se observă în interiorul unui microchist plin cu material eozinofil numeroase macrofage spumoase; HE, x100; Original.

Fig. 20. Bărbat, 64 de ani, Carcinom renal papilar, subtip I. Se remarcă macrofagele spumoase, de diferite dimensiuni celulare, cu nuclei picnotici dispuși excentric și material eozinofil intracelular; HE, x400; Original.

Fig. 21. Bărbat, 64 de ani, Carcinom renal papilar, subtip I. Se observă structurile microchistice delimitate de proliferări de tip fibros și infiltrat inflamator; HE, x100; Original.

Fig. 22. Bărbat, 64 de ani, Carcinom renal papilar, subtip I. Se observă prezența zonelor de necroză; HE, x400; Original.

Fig. 23. Bărbat, 64 de ani, Carcinom renal papilar, subtip I. Este vizibilă o zonă hemoragică extinsă; HE, x100; Original.

Clasificare pTNM (2009): pT2NxMx Clasificare TNM (2010): pT2aNxMx.

Grad de diferențiere Fhurman: FNG-2

Tumorile cu arhitectură papilară au originea predominant în epiteliul tubulor contorți proximal sau distal (Moch și colab., 2016). Aspectul histopatologic caracteristic pentru pRCC este reprezentat de dispunerea celulelor tumorale în structuri papilifere, susținute de un ax fibrovascular delicat. De asemenea, literatura de specialitate susține că în carcinomul papilar sunt adesea prezente numeroase macrofage cu aspect spumos și corpi psammoma (Lara și Jonasch, 2015).

Arhitectura tumorii analizate relevă preponderent dispunerea celulelor tumorale într-un singur strat, pe axe conjunctivo-vasculare, cu formarea de structuri cu aspect papilar, care proemină către lumen (Fig. 15, Fig. 16). Celulele ce tapetează papilele sunt celule cu înălțime mică, cuboidale, cu nuclei ovali și nucleoli evidenți (Fig. 17) Celulele maligne care tapetează papilele prezintă citoplasmă intens eozinofilă, contrar descrierii din literatură, care susține aspectul pal al citoplasmei.

Se observă prezența a numeroase macrofage cu aspect spumos și dispunerea focală a acestora în structuri microchistice de dimensiuni variabile (Fig. 18, Fig. 19). Macrofagele prezintă dimensiuni variabile, nuclei picnotici, cu dispoziție excentrică și un material eozinofil intracelular (Fig. 18, Fig. 20). În cazul analizat se observă prezența a numeroase structuri microchistice (Fig. 19), delimitate de proliferări de tip fibros (Fig. 21). În cazul analizat nu s-au observat corpi psammomatoși, structuri descrise în literatura de specialitate.

Tumora se asociază cu zone de necroză (Fig. 16, Fig. 22) și zone extinse de hemoragie (Fig. 23, Fig. 15). De asemenea, în tumoră sunt prezente zone cu diferențiere de tip glandular adenomatos (Fig. 16).

4.3. Cazul 3

Informații despre pacient: Bărbat, 87 de ani.

Examen macroscopic: Rinichi stâng, adus deschis. Prezintă pe secțiune o formațiune de aspect tumoral, de culoare brun-cenușie, cu dimensiuni de 5/4/4 cm, cu localizare polară, consistență diminuată. Formațiunea tumorală este bine delimitată și proemină spre suprafața externă a rinichiului. La nivelul hilului renal se constată zone de hemoragie. Țesut fibroadipos hilar și perirenal fără aspect de infiltrare neoplazică. Vase mari hilare libere. Nu se constată glanda suprarenală și ganglioni limfatici.

Examen microscopic (colorație HE): Carcinom renal cu celule cromofobe, bine delimitat de restul parenchimului renal. Țesutul fibroadipos perirenal și hilar nu prezintă aspecte de infiltrare neoplazică. Vasele mari hilare sunt libere. Parenchimul renal restant prezintă tubi cu modificări epiteliale distrofice și glomeruli sclerozați.

Fig. 24. Bărbat, 87 de ani, Carcinom renal cu celule cromofobe. Se remarcă dispunerea compactă a celulelor tumorale, în plaje separate de septuri conjunctivo-vasculare hialinizate; HE, x100; Original.

Fig. 25. Bărbat, 87 de ani, Carcinom renal cu celule cromofobe. Se observă plaje extinse de celule neoplazice cu dispunere compactă; HE, x100; Original.

Fig. 26. Bărbat, 87 de ani, Carcinom renal cu celule cromofobe. Se remarcă hialinizarea septurilor conjunctivo-vasculare; HE, x400; Original.

Fig. 27. Bărbat, 87 de ani, Carcinom renal cu celule cromofobe. Celulele tumorale au citoplama eozinofilă și prezintă binucleeri. Nucleii manifestă frecvent prezența haloului perinuclear și manifestă variații mari ale dimensiunilor; Rareori se observă nuclei cu aspect încrețit Se remarcă prezența vaselor de sânge.; HE, x400; Original.

Fig. 28. Bărbat, 87 de ani, Carcinom renal cu celule cromofobe. Se pot remarca celule tumorale binucleate, cu nuclei ce prezintă cromatina heterogen distribuită; De asemenea, pe alocuri se observă celule alungite, fusiforme, cu diferențiere sarcomatoidă. Tumora este bine vascularizată: se observă capilare sangvine; HE, x400; Original.

Fig. 29. Bărbat, 87 de ani, Carcinom renal cu celule cromofobe. Nucleii celulelor sunt proeminenți, având forme și dimensiuni variabile și prezintă halou perinuclear. Nucleolii sunt proeminenți. Rar, se observă aspectul de nuclei încrețiți; HE, x400; Original.

Fig. 30. Bărbat, 87 de ani, Carcinom renal cu celule cromofobe. Se remarcă nucleii de forme și dimensiuni variabile, cromatină heterogen distribuită, cu nucleoli proeminenți ; HE, x400; Original.

Clasificare pTNM (2009): pT1bNxMx Clasificare TNM (2010): pT1bNxMx.

Grad de diferențiere Fhurman: FNG-2

Se consideră că tumorile renale de tip ChRCC au origine în epiteliul din porțiunea distală a tubului urinifer (tub contort distal și colector) (Mydlo, 2001). Celulele maligne sunt aranjate într-o arhitectură solidă, formând zone întinse, care pot fi separate de septuri conjunctivo-vasculare, adesea hialinizate (Lara și Jonasch, 2015).

Conform literaturii, modelul de structură a tumorii poate varia de la celule neoplazice dispuse în cuiburi, tubulare, microchistic, trabecular sau arii cu arhitectură papilară focală (Lara și Jonasch, 2015). Varianta clasică de ChRCC prezintă o abundență a celulelor de dimensiuni mari, pale, cu citoplasmă reticulară și limite celulare evidente.

Literatura menționează și alte tipuri de celule neoplazice pentru acest tip morfilogic de tumoră renală. Astfel, o variantă se caracterizează prin predominanța de celule de dimensiuni mici, cu citoplasmă eozinofilă, în centrul peticelor celulare sau a cuiburilor, celulele pale fiind dispuse la periferie, în apropierea septurilor. (Moch și colab., 2016; Crumley și colab., 2013).

Cazul diagnosticat cu ChRCC prezintă plaje mari de celule maligne cu dispunere compactă (Fig. 24, Fig. 25), separate de septuri conjunctivo-vasculare care suferă pe alocuri hialinizare (Fig. 24, Fig. 26). Conform literaturii, nucleii celulelor neoplazice pot prezenta halou perinuclear și adesea au un aspect încrețit, cromatină abundentă, neuniform distribuită, și pot fi binucleați (Lara și Jonasch, 2015). Cazul analizat relevă prezența a numeroase celule eozinofile, binucleate (Fig. 27, Fig. 28), care prezintă frecvent halou perinuclear și cromatină heterogen distribuită, însă prezintă rareori aspectul încrețit descris în literatură (Fig. 27, Fig. 29). Nucleii prezintă forme și dimensiuni variabile, iar nucleolii sunt adesea proeminenți (Fig. 29, Fig. 30).

În 5% dintre tumori apar modificări focale sarcomatoide (celule fusiforme) sau rabdoide (celule mari cu aspect epiteloid, cu nuclei veziculari, nucleoli proeminenți și incluzii citoplasmatice paranucleare) aceastea fiind asociate cu un prognostic nefavorabil.

Conform literaturii, pe lângă diferențierea de tip cromofob, a fost raportat că aceste carcinoame pot prezenta și diferențiere focală de tip sarcomatoid sau rabdoid (Moch. și colab., 2016). Cazul analizat relevă pe alocuri celule transformate cu aspect fusiform, similar diferențierii de tip sarcomatoid (Fig. 28).

Tumora apare bogat vascularizată și prezintă zone de hemoragie (Fig. 27, Fig. 28).

CONCLUZII

Pe măsură ce interesul crecetătorilor crește și cunoștințele în domeniu avansează, tipurile recunoscute de tumori renale sunt caracterizate tot mai asiduu (din punct de vedere al aspectului histopatologic, profilului genetic, imunohistochimic și metabolic) și sunt raportate periodic forme emergente, cu caractere noi, distincte, astfel încât este așteptată modificarea continuă a clasificării tipurilor morfologice de tumori cu topografie renală și includerea unor morfotipuri noi.

Descoperiri ce oferă perspective pentru înțelegerea complexității și variabilității structurale și moleculare a tumorilor renale epiteliale generează noi direcții de studiu care au ca scop final dezvoltarea de metode terapeutice eficiente și țintite.

Numeroși factori dependenți sau independenți de tumoră au impact asupra ratei de supraviețuire în carcinoamele renale. Prognosticul pacienților se apreciază în practică pe baza stadiului patologic dat de sistemul TNM și a gradului nuclear FNG, luâdu-se în calcul și prezența și gradul necrozelor și a eventualelor diferențieri secundare (sarcomatoidă, rabdoidă), cu toate că OMS recomandă renunțarea la sistemul FNG (eficient doar pentru ccRCC) și adoptarea sistemului de gradare nucleolară OMS/ISUP, care s-a dovedit a fi mai eficient în evaluarea tumorilor de tip ccRCC sau pRCC.

O mare proporție a cancerelor renale sunt descoperite tardiv, de obicei în cadrul unor examinări pentru alte patologii, iar prognosticul pacienților este rezervat în aceste situații. Creșterea nivelului de conștientizare în populația generală în ceea ce privește riscul general de cancer și cultivarea unei educații care să încurajeze controalele medicale periodice poate reprezenta un pas important în prevenția atât a neoplaziilor renale, cât și a altor patologii cu evoluție lentă, neoplazice sau non-neoplazice.

Deși se dezvoltă metode noi de diagnostic (analiza imunohistochimică), examenul histopatologic reprezintă în continuare standarul de aur pentru diagnosticul tumorilor renale, fiind singurul ce permite diferențierea între caracterul malign și benign al tumorilor și permițând în majoritatea cazurilor stabilirea tipului morfologic al acestora.

Cazul 1:

Analiza histopatologică relevă predominanța transformării maligne cu dispunere alveolară, dar și infiltrarea și transformarea malignă a epiteliului tubilor renali din zona adiacentă tumorii, ceea ce evidențiază heterogenitatea caracteristică tumorilor maligne renale.

Prezența structurilor tumorale cu dispoziție alveolară, vascularizația bogată și prezența celulelor maligne cu citoplasmă clară sunt aspecte histopatologice caracteristice, care susțin diagnosticul de ccRCC.

Invazia și infiltrarea țesutului peritumoral, precum și aspectul celulelor neoplazice peritumorale sugerează originea acestora în epiteliul tubului contort proximal, întrucât acestea conturează lumene cu profil stelat, un aspect caracteristic acestui segment al nefronului.

Cazul 2:

Analiza histopatologică relevă proliferarea papiliferă și dispunerea celulelor într-un singur strat pe axe conjunctivo-vasculare, precum și prezența a numeroase macrofage spumoase, infiltrat inflamator, aspecte histopatologice care susțin diagnosticul de pRCC, subtipul 1.

Heterogenitatea histopatologică a cazului analizat este susținută de prezența unor zone tumorale cu diferențiere adenomatoasă.

Cazul 3:

Prezența celulelor neoplazice cu dispunere compactă, în plaje extinse, precum și caracteristicile celulelor maligne (dimensiuni mici, citoplasma eozinofilă, halou perinuclear, binucleeri, cromatină dispusă heterogen) susțin diagnosticul de ChRCC, sugerând forma histopatologică mai puțin întâlnită, respectiv ChRCC cu celule mici, eozinofile.

Prezența pe alocuri a celulelor maligne fusiforme susțin, de asemenea, o diferențiere de tip sarcomatoid, asociată rar în cazuistică cu carcinomul de tip ChRCC.

Atribuirea codului TNM (2010) a adus modificări doar pentru cazul 2 (tumoră de 8,5/7/7 cm), întrucât sistemul actualizat împarte tumorile primare în funcție de dimensiune în T2a (tumoră > 7 cm, dar ≤ 10 cm) și T2b (tumoră > 10 cm), codul asociat acesteia devenind pT2aNxMx. Stadiul tumoral nu a putut fi stabilit pentru pacienții incluși în studiu, deoarece datele din arhiva spitalului cu privire la invazia tumorii primare în ganglionii limfatici regionali și prezența metastazelor la distanță nu au fost disponibile.

Perspectivele vizează realizarea unor studii pe loturi mari de pacienți, pentru evaluarea eficienței sistemelor internaționale de gradare și stadializare în vederea pronunțării prognosticului pentru pacienții români, și caracterizarea sistematică a aspectelor histologice cele mai întâlnite la examenul anatomopatologic în cazul pacienților români diagnosticați cu tumori renale.