Obiective Si Recuperare Balneofizioterapeutica In Artroza Tibio Tarsiana

=== lucrari ===

Cuprins

INTRODUCERE 4

CAPITOLUL I. Anatomia și biomecanica gleznei 4

1.1. Anatomina gleznei 4

1.2. Bio-mecanica 7

CAPITOLUL II. Patologii, traumatisme și reumatisme 9

2.1. Patologii ale gleznei 9

2.1.1. Artroza la nivelul gleznei 9

2.1.2. Entorsele 12

2.1.3. Luxațiile 14

2.1.4. Fracturile 15

CAPITOLUL III. Obiective și recuperare balneofizioterapeutică în artroza tibio-tarsiană 17

3.1. Princiile și obiectivele tratamentului balneo fizio terapeutic 17

3.2. Examenul clinic – semne subiectiv și obiective 18

3.3. Investigații paraclinice 18

ex. radiologic, probe de laborator 18

3.4. Evoluție și prognostic 19

3.5. Tratament 20

3.5.1. Tratament profilactic și tratamentul igieno-dietetic 20

3.5.2. Tratament medicamentos 20

3.5.3. Tratament ortopedico – chirurgical 20

3.5.4. Tratamentul prin hidrotermoterapie 20

3.5.5. Tratamentul prin electroterapie 22

3.5.6. Tratamentul prin masaj 24

3.5.7. Terapia ocupațională 27

3.5.8. Tratamentul balneologic (ape minerale, nămoluri) 27

BIBLIOGRAFIE 28

INTRODUCERE

CAPITOLUL I. Anatomia și biomecanica gleznei

1.1. Anatomina gleznei

Capetele oaselor reprezintă articulațiile care au un strat de cartilaj alcătuit fibre de colagen dispuse în rețea cu în care sunt molecule speciale. Acestea, sunt alcătuite din proteine și zaharuri (proteoglicani), cu un conținut ridicat de apă, peste 90 %. De asemenea, cartilajul, mai are celule numite condrocite prin care se reînnoiesc continuu substanțele care îl alcătuiesc. Acesta nu deține vase de sânge hrănindu-sese prin intermediul imbibiției.

Cele două două funcții cu grad ridicat de importanță, realizate de cartilaj sunt determinarea alunecării suprafețelor articulare cât și amortizarea eventualelor șocuri.

           Gleznă, care se mai numește și gâtul piciorului, are două articulații, una peroneotibială inferioară și alta tibiotarsiană. Zona anterioară este limitată în partea laterală de maleola internă și cea externă, între acestea fiind localizat ligamentul inelar al tarsului. Pe sub, acesta, traversează extensorul propriu al degetului mare și al extensorului comun din interior spre exteriorul tendoanelor gambierului anterior. Între cele două maleole și grupul tendoanelor sunt așezate două depresiuni localizate sub pielea sinovială articulară, devenind, astfel, accesibilă masajului.

Zona poasterioara este îmrejmuită de o parte și de alta de cele două maleole, iar la mijloc se află tendonul lui Ahile care se prinde pe călcâi. Între acestea se află două șanțuri profunde printre care trec tendoanele mușchilor posteriori și laterali ai gambei. Sub tendonul lui Ahile este localizată o bursă de tip seroasă retrocalcaneană. Articulația gleznei are încă alte două articulații: peroniero-tibiala și tibio-tarsiană împreună cu toate părțile moi care le înconjoară.

            Articulația talo-crurală

Este alcătuită oasele gambei și ale talusului, la care suprafețele articulare ale gambei, sunt reprezentate de o formațiune concavă (alcătuită din extremitățile inferioare ale tibiei și fibulei) și suprafața tarsiană a articulației are fața superioară a talusului reprezentată de trohlee și cele două fețe ale maeleolarei laterale și mediale. Unirea lor se face prin capsula articulară întărită care este însoțită pe lateral de două ligamente puternice care îi conferă o duritate ridicată. Capsula are consistență subțire și este foarte strânsă pe partea laterală dar mult mai laxă și rezistență în părțile anterioară și posterioară. De capsulă sunt bine prinse tendoanele mușchilor extensori ai piciorului care sunt alcătuite din ligamentul colateral lateral care are trei fascicule diferite. La alcătuirea acestuia intră și ligamentul colateral medial mult mai rezistent și puternic datorită celor patru fascicule, are aspect de triunghi purtând denumirea de ligament deltoidian.

Scheletul piciorului prezintă trei segmente: tarsul, metatarsul și falangele, iar mușchii acestuia sunt localizați pe fața dorsală dar și pe cea plantară. Dorsal sunt mușchii interosoși iar pe fața plantară se află mușchii împărțiți pe trei grupe: mediali reprezentați de mușchiul abductor, adductor și cel flexor scurt al halucelui; externi cu mușchiul adductor și flexor scurt al degetului mic; mijlocii care are mușchii interosoși și mușchiul flexor comun al degetelor 2-5.

     Din punct de vedere al inervației nervul tibial este cel responsabil cu inervarea extensorului comun al degetelor, al celui propriu aferent halucelului, cât și mușchii interosoși, cel pedios și cei lombricali.

            Cât privește vascularizarea aceasta este reprezentată prin artera tibială anterioară responsabilă cu irigarea piciorului pe fața dorsală și degetele, iar artera tibială posterioară realizează irigarea feței plantare și degetele.

Descrierea anatomică a gambei. 

La gambă se deosebește o regiune anterioară și alta posterioară.

            Cea anterioară a gambei are mușchii extensori și peronierii, creasta tibiei fiind accesibilă pe toată suprafața sa și poate fi simțită cu degetele, deoarece pielea este subțire și puțin mobilă. Mușchii se găsesc în loji osteofibroase, iar tendoanele aferente lor sunt în teci și pot fi interesate de procese inflamatoare.

Zona posterioară a gambei are toate suprafețele moi localizate înapoia tibiei și a peroneului. Înspre partea de sus, regiunea este lărgită și convexă, formând moletul, iar înspre zona de jos, către gleznă, se îngustează evident. Are două loji musculare dintre care una este supeficială și are mușchii gemeni cu înserare pe tendonul lui Ahile, plantarul subțire și pe solearul, iar cealaltă este profundă și are popliteul, gambierul posterior, flexorul comun al degetelor și cel propriu al degetului mare.

Oase, ligamente și mușchi
Totalitatea oaselor de dimensiuni reduse și care formează bolta piciorului, fiind supuse mereu presiunilor, sunt ranforsate unele cu altele printr-o serie de ligamente, tendoane, mușchi etc. Acestea prezintă un gard înalt de organizare, foarte complicată, având responsabilitatea preluării proceselor solicitante zilnice, uzura și degenerescența artrozică.

Glezna și piciorul

Piciorul uman, prezintă o dublă funcție ca urmare a poziției bipede. Astfel că, odată susține greutatea corpului permițând derularea dinamică a pasului în timpul mersului, ceea ce presupune că în același timp să prezinte rezistență și suplețe. Pe de altă parte, piciorul fiind prins între forțele mecanice generate de corp și cele determinate de încălțăminte, mușchii responsabili de mobilizarea gleznei conferă rezistență piciorului.

Piciorul este alcătuit din 26 de oase, cu talie și structuri variate, are 31 de articulații și 20 de mușchi proprii.

Oasele Tarsului Superior

Calcaneul și astragalul alcătuiesc scheletul posterior al piciorului, fiind oase masive, cu precădere calcaneul. Ca și formă seamănă cu două paralelipipede retangulare suprapuse între ele într-un mod încrucișat. Astragalul are orientare anterioară și interioară, iar calcaneul are orientare anterioară și exterioară. Prezintă 6 fețe: una superioară; inferioară (1,2) internă; externă (3,4) – anterioară și posterioară (5,6). Astragalul face articulare cu tibia, fibula, calcaneul și scafoidul și nu prezintă inserția nici unui mușchi.

Acesta are mobilizare indirectă prin vecin fiind alcătuit dintr-un corp, un cap și un col.

Pe fețele superioară cât și pe cea laterală este trohleea talusului care se prelungește cu fetișoara maleolară medială și cu cea laterală. Capul astragalului are o suprafață articulară de tip hemisferică și se continuă până spre fața inferioară. Această suprafață se articulează cu navicularul și cu fața superioară a calcaneului. Corpul alcătuiește cu colul un unghi de declinație, deschis în jos cât și un unghi deschis medial, iar pentru că unghiul de declinație este mai mic, colul este mult deviat medial în piciorul varus.

Cele două unghiuri se pot modifica în unele deformări ale piciorului; unghiul de înclinație fiind mai deschis cu cât piciorul este mai plat și mai închis atunci când piciorul este mai boltit.

Calcaneul are pe fața sa anterioară o suprafață articulară de formă triunghiulară, concavă superior și convexă la partea inferioară corespunzând feței posterioare a cuboidului. Fața inferioară are două tuberozități, una internă și alta externă, care se prelungesc pe fața posterioară, formând tuberozitatea calcaneului.

Fața laterală are trohleea peronierilor care separă două șanțuri pe unde trece tendonul mușchilor peronieri. Pe fața posterioară a astragalului este poziționată partea posterioară a trohleei talusului, air în partea inferioară sunt găsesc doi tuberculi separați printr- un șanț prin care trece tendonul mușchiului flexor lung al halucelui. Fața inferioară se articulează cu cea superioară a calcaneului prin cele trei fetișoare articulare. Calcaneul are pe fața medială o proeminență evidentă denumită sustentaculum tali care susține capul astragalului. Pe fața posterioara se inserează porțiunea mijlocie a tendonului lui Achile care reprezintă călcâiul.

Dispozitivul osos al piciorului

Observat de sus, piciorul are trei regiuni una care are un aliniament osos alcătuit din coloane orizontale numerotate de la interior către exterior cu cifrele 1, 2, 3, 4 și 5, iar fiecare coloană în parte are câte un metatarsian prelungit prin intermediul falangelor.

Posterior sunt două oase voluminoase care se suprapun pe verticală reprezentate de astragal și calcane îmreună formând tarsul posterior. Între cele două zone este o regiune intermediară care are o zonă de joncțiune și torsiune între cele două precedente, permițând, astfel, adaptarea pentru sol. Este alcătuită din 5 oase de dimensiuni reduse care formează tarsul anterior reprezentat de scafoid, cuboid și trei cuneiforme.

Piciorul se mai împarte și în picior extern care urmează calcaneul pe direcția ultimelor două coloane osoase fiind piciorul de recepție și un unul intern ce urmează astragalul pe direcția primelor trei coloane osoase fiind piciorul de propulsie.

Mișcările globale ale piciorului

Mișcările globale de la nivelul piciorului sunt aceleași care se pot realiza într-o manieră locală și la nivelul diferitelor regiuni ale piciorului.

O primă mișcare observată din vedere de profil, planul sagital, este cea de flexie dorsală, iar amplitudinea flexiei dorsale este mult mai mare atâta timp cât genunchiul se află în flexie limitându-se când genunchiul face o extensie ca urmare a tensiunii mușchilor gemeni gambieri. Mișcarea de apropiere a plantei de gamba poartă de flexie plantară (extensie).

Suspinație este mișcarea care prin vederea din față, în plan frontal, se observă o mișcare prin care este orientată planta către interior, ridicând marginea medială a piciorului, iar mișcarea opusă prin care este ridicată marginea laterală a piciorului se numește pronație. O mișcare ce duce partea anterioară a piciorului către exterior se numește abducție, iar cea prin care este dusă dinspre partea anterioară a piciorului către interior este o adducție. Mișcările se pot fi amplifica și chiar confunda cu rotațiile coapsei atunci când genunchiul este extins sau cu ale gambei când există și deplasări ale tuberozității anterioare tibiale. În practică se face o asociere între cele trei tipuri de mișcări.

Abducția, pronația cât și flexia dorsală se asociază, adesea, în mișcarea de eversiune. Adductia, supinația și flexia plantară sunt asociate în mișcarea de inversiune. Aceasta este datoratăă formelor suprafețelor osoase dar și a orientării axelor mișcării, sau a celor din cadrul fiecărei grupe efectuându-se simultan.

1.2. Bio-mecanica

Articulația gleznei

Numită și articulația talocrurală este alcătuită din oasele gambei și ale talusului. Privită anterior prezintă aspectul unei chei engleze alcătuită din extremitățile inferioare ale tibiei și cele ale fibulei care se mulează pe suprafața localizată pe fața posterioară a astragalului numită trohleea talusului.

Din profil cele două suprafețe articulare prezintă o formă cilindrică, unde, superior are un cilindru gol și inferior unl plin, suprafețele lor fiindt acoperite de cartilaj. Există o corespondență destul de precisă, între cele două suprafețele articulare și anume: trohleea talusului este prelungită lateral de către cele două fetișoare maleolare care se articulează cu cele două maleole. O articulare se face în partea internă (tibiala) unde suprafețele sunt aproape verticale și una în partea externă (fibulara) unde suprafețele sunt mai curbate, oblice și mai coborâte. Din punct de vedere aa morfologiei osoase singurele mișcări posibile care se pot face sunt cele spre anterior și posterior fiind flexia plantară și dorsală.

Aceste mișcări prezintă importanță ridicată pentru piciorul privit ca un întreg, în care axa mișcărilor trecând prin cele două maleole. Cât privește stabilitatea osoasă pentru flexia dorsală, glezna este ce care are o stabilitate crescută, iar pentru flexia plantară fiind mai puțin stabilă, ceea ce poate fi contracarat prin ligamentele și mușchii stabilizatori în meomentul flexiei dorsale active. Ligamentele laterale contribuind la întărirea articulației.

Dispoziția lor este aproximativ simetrică, de pe fiecare parte de la nivelul maleolei, pleacând câte trei fascicule de ligamente care coborară spre oasele tarsului. „Ligamentul colateral extern prezintă fasciculele anterior și posterior care se termină în zona astragalului pe care îl prinde direct de oasele gambei, iar fasciculul mijlociu are finalizare pe calcaneu, antrenându-l în mișcările de la nivelul gleznei. „Ligamentul colateral intern cu cele 3 fascicule sunt așezate în două plane unul superficial care are un fascicul cu finalizare pe scafoid, iar ligamentul glenoidian și sustenaculum tali au un plan profund care deține un fascicul anterior care se finalizează pe astragal și unul posterior care ajunge pe astragal. Stabilitatea articulației gleznei se datorează acelor ligamente și tensiunii acestora carea variază depinzând de poziția gleznei. Astfel că, în flexie dorsală fasciculele posterioare devin tensionate, în timp ce cele anterioare se destind, iar în flexie plantară situația este inversată, stabilizând ansamblul osos. Fasciculele anterioare suportă o solicitare cu precădere externă și astfel este o tendință puternică la supinație, acest ligament fiind frecvent lezat în cazul entorselor de gleznă. Stabilitatea acesteia din urmă, fiind completată prin acțiunea musculară care intrevine în toate mișcările active ale ei.

CAPITOLUL II. Patologii, traumatisme și reumatisme

2.1. Patologii ale gleznei

2.1.1. Artroza la nivelul gleznei

Numele generic de artroză reprezintă mai multe tipuri de suferințe ale articulațiilor, de natură degenerativă, având ca și trăsătură comună distrugerea cartilajului articular, urmată de modificări la nivelul tuturor structurilor din componența acestei articulații. Ca urmare consecințele modificărilor structurilor osoase sunt durerea, împiedicarea mișcărilor normale și deformările.

Procesul artrozic afectează orice articulație cu precădere cele mai dolicitate care sunt genunchii (gonartroza), șoldurile (coxartroza), coloana vertebrală (spondilartroza) și cele ale degetelor.

Artroza se ivește atunci în momentul în care se modifică echilibrul între formarea și distrugerea componentelor cartilajului, în favoarea celei din urmă. Fenomenul având loc atunci când celulele (condrocitele) devin mai puține, li se reduce activarea sau dețin prea puține materialele necesare producerii de colagen și proteoglicani, sau când acestea din urmă sunt distruse prin acțiunea unor enzime. Astfel, cartilajul își schimbă structura netedă cu elasticitate în alta reprezentată de fisurări și ulcerații fiind mai rigidă. Îna acest mod mișcarea este afectată, iar prin lipsa amortizării șocurilor sunt transmise capetelor osoase alte solicitări decât cele normale iar osul se deformează (remodelare).

Noua "geometrie" articulară determină compromiterea structurilor de stabilizare reprezentate de capsulă și ligamente cât și a mușchilor din vecinătate, prin apariția de disfuncții articulare, care generează dureri și dificultăți la mobilizare, implicot ducând și la alte deformări și impotentă funcțională.

Clinit, artroza se manifestă prin durere articulară care se caracterzizează prin durere de tip mecanic care apare doar după efort, dispărând în repaus și prin meteorosensibilitatea mult mai accentuată din cauza frigului și a vremii umede. Alte manifestări ale afecțiunii sunt redoarea articulară care are durată între 10 și 15 minute, după un repaus prelungit și limitarea mișcărilor active și pasive în articulațiile respective.

În urma efectuării examenului obiectiv se observă că articulația este mărită, prezintă deformări articulare, adesea, în stadii avansate și apar cracmente la mobilizare.

Impactul socio-economic al artrozei

Am ales acest subiect pentru că artroza este o boală frecventă în suferința articulară. Între 3 și 6 % dintre persoanele cu vârsta peste 30 ani prezintă manifestări ale artrozei, iar modificările evidențiate la radiografii sunt mult mai frecte, aproximativ de 2 – 3 ori mai multe. La persoanele cu vârsta între 35 și 60 de ani artroz apare frecvent, de 2 – 10 ori mai multe afecșiuni, astfel că numărul cazurilor cu această boală este în creștere direct proporțional cu creșterea speranței de viață a populației. Implicațiile bolii sunt ridicate, iar costuri sociale pe măsura, determinând o incapacitate temporară de muncă și rezultată cu pensionarea. Pe lânga aceasta, se adaugă și alterarea calității vieții însoțită de costuri medicale mari.

Mijloacele de prevenire a artrozei sunt acele măsuri generale de prevenție a bolii și de protecție a articulațiilor, medicamente de reducere a durerii și inflamației articulare, medicamentele pentru restabilirea echilibrului între formarea și distrugerea cartilajului, tratamente prin balneoterapie, kinetoterapie, fizioterapie și masaj și măsuri chirurgicale.

Artrozele gleznei sunt de tip tibio-tarsiană, medio-tarsienă cu articulația Choart astragalo calcaneu și scafoid, tarso-metatarsiene cu articulația lisfrancă alcătuită din cinci metatarsiene și trei cuneiforme și cuboidul, metatarso-falangică a haluxului care apare în special la femei.

Arhitectura oaselor piciorului alcătuiește o boltă cu converxitatea superioară, piciorul fiind boltit în două sensuri: antero-posterior și transversal, cu doi stâlpi de susținere, unul în spatele calcaneului și celălalt în fațanumit metatarso-falangian. Astfel, greutatea corpului se transmite parțial pe toată talpa, aceasta fiind preluată de punctele de sprijin, iar arcul intern al bolții întrucât este mult mai accentuat decât cel extern, suportă singur jumătate din greutatea corpului.

Cauzele artrozei sunt de natură generală cum manifestate prin ereditatea, tulburările endocrine și cele de nutriție, iar cele de origine locală sunt determinate de obezitate, suprasolicitarea articulației, slăbirea forței musculare și traumatismele.

Factorii se manifestă cu precădere la persoanele învârstă, sportivi și unele profesii, la femeile, frecvența apariției artrozei fiind mai ridicată comparativ cu bărbații. Prin studiile efectuate asupra laxității ligamentare s-a ajuns la rezultate controversate în sensul că o relație între laxitatea ligamentară a genunchiului și traumatismelete apăru ulterior asupra genunchiului, în fotbal, au fost confirmate și apoi infirmate prin alte studii.

În cazul gimnastelor s-au făcut măsurători cu ajutorul fleximetrului, asupra hipermobilității periferice, iar rezultatele sunt pozitive în ceea ce privește traumatismele suferite de acestea. Instabilitatea funcțională a gleznei duce la traumatisme, iar prin antrenamentele de coordonare ale pentru îmbunatățirea stabilității funcționale, au determinat scăderea incidenței entorselor de gleznă printre jucătorii de fotbal cu traumatisme anterioare.

Controlul motor în cazul traumatismelor preexistente în afecțiunile cauzate de fracturi, întinderi, dizlocari sau entorse generează efecte secundare în timp, cu riscul unei recidive în funcție de tipul de activitate desfășurat. Astfel, un tratament inadecvat, aplicat, după un traumatism ligamentar la nivelul genunchiului poate da instabilitate genunchiului și generează osteoartrită postraumatică, sau o accidentare minoră în fotbal este urmată de una mai gravă în următoarele două luni.

Poate fi afectată și coordonarea dacă programul de reabilitare a fost greșit aplicat. Comparativ cu sportivii experimentați, la cei începători traumatismele sunt frecvente în multe dintre disciplinele sportive, ca urmare a lipsei, aparente, a coordonării specifice și precise. Multe studii au evidențiat prin descoperiri importante și că asocierea între timpul de mișcări musculare întârziat și creșterea incidentei traumatismelor accidentale, duce la creșterea traumatismelor rutiere sau a celor apărute în timpul activităților recreaționale. Dar și o capacitate redusă de coordonare determină traumatismele, cum sunt cazurile cu consum de alcool sau droguri. Încă nu este un test care să poată măsura cu precizie toate componentele coordonării.

Aceste condiții justifică studiile reduse asupra relației dintre controlul motor central și traumatismele musculoscheletale. Studiul acestora are importanță deosebită nu numai pentru precizarea corectă a diagnosticului, cât pentru măsurile precoce care trebuiesc luate pentru prevenirea producerii lor.

Fig. 2.1.1.1. – Oasele labei piciorului

Natura factorilor care determină fracturile sunt mecanici determinați prin căderi sau loviri și care generează traumatisme prin obiecte ascuțite sau tăioase: fizici care produc leziuni traumatice diferite având ca sursă arsuri, degerături, iradiere sau electrocutare; biologici care produc leziuni generate de înțepături, strivire, mușcături etc. și cei chimici care determină leziuni traumatice numite eroziuni.

2.1.2. Entorsele

Entorsele gleznei sunt o entitate traumatică frecvent apărută în patologia osteoarticulară, iar în funcție de gradul de afectare sunt considerate, în general, banale. Cele mai multe dintre cazuri nu ncesită experiența unui medic comparativ cu situațiile serioase în care evoluția clinică este gravă, gerenând sechele funcționale importante.

Entorsele au loc frecvent la tineri și adulți, iar condițiile sunt foarte diferite: accidente de muncă, sport, căderi sau alunecări pe teren neted sau accidentat.

            Clasificarea anatomopatologică indică următoarele tipuri de entorse: de gradul I manifestat prin întindere de ligament, de gradul II reprezentat prin ruptură parțială de ligament, de gradul III cu ruptura ligamentară în întregime sau smulgerea osoasă a ligamentelor.

Caracteristicile enetorselor constau în leziuni variabile la toate structurile moi ale articulației, ligamentelor, capsulri sinovială, cartilajului,  discurilor și meniscurilor, cât și la extremitățile osoase; sunt tulburări funcționale importante indiferent de amploarea leziunilor locale; cele netratatesau posttratate pot lăsa sechele supărătoare sau chiar foarte grave.

Tramatismul aplicat este, de obicei, indirect realizat printr-o mișcare bruscă de torsiune, de flexie sau de extensie.

            Entorsa externă se întâlnește frecvent și se produce în urma mișcării de inversiune forțată a piciorului prin călcarea pe un teren denivelat, moment în care se răsucește înăuntru sprijinandu-se pe marginea sa externă. Astfel, este foarte tare solicitat fasciculul peroneoastragalian anterior al ligamentului lateral extern, iar la traumatismul limitat la elongația sau dilacerarea parțială a acestui fascicol, entorsa poate fi stabilă sau benignă. Când sunt implicate și ligamentele peroneoastragaliene posterioare, entorsa capătă caracter instabil și grav.

            Entorsa internă se caracterizează prin leziunea ligamentului deltoid tibioastragalian ca urmare a mișcării de eversiune a piciorului, fiind rar întâlnită ca urmare a rezistenței ligamentului. Pentru că mișcarea de valgus forțat să determine ruperea ligamentului, trebuie să fie ruptă prima dată artera peroniera. Și în acest caz leziunea ligamentului lateral intern se întâlnește la unele fracturi ale maleolei peroniere care are echivalentul unei fracturi bimaleolare. Iar nedepistarea acetseia atrage după sine grave consecințe terapeutice cauzată de apariția unui picior valg dureros.

            Entorsa anterioară are loc consecutiv mișcării de extensie forțată a gleznei, lezând

ligamentelele anterioare ale articulației tibioperoniere inferioare care apare în urma răsucirii bruște a corpului atunci când piciorul stă nemișcat pe sol. Prin aceasta se determină o rotație exagerată a astragalului și se lărgește scoaba tibiperonier determinând diastazisul  tibioperonier. Leziunea se întâlnește rar doar ca simplă entorsa, de obicei apîrând la fracturile uni sau bimaleolare. Entorsa are loc mai ales când piciorul este într-un grad oarecare de flexie plantară, într-o poziție de maximă instabilitate a piciorului care favorizează inversia sau eversia forțată întrucât astragalul este eliberat din scoaba tibioperonieră.

            Entorsa prin inversie apare prin forțarea piciorului manifestându-se atunci când ligamentul lateral extern este destins, rupt sau dezinserat proximal ori distal. Ligamentul lateral extern este alcătuit din trei tipuri de fascicule: peroneoastragalian anterior care este tracționat atunci când piciorul se află în flexie plantară și se rupe dacă are loc o inversie brutală; peroneocalcanean care se manifestă atunci când piciorul este întins în unghi drept și se rupe la inversia din această poziție și peroneoastragalian posterior care se rupe în cazuri mai rare când piciorul este prins în dorsiflexie și supinație. În condițiile date, ligamentele e pot rupe în grup izolat, una sau două dintre ele.

            Entorsa externă exceptând semnele clinice, de manifestare, obișnuite, determină îndepărtarea astragalului de maleola externă fvorizând pătrunderea unui vârf de deget între maleola și astragal. Motiv pentru care inversia sau eversia pasivă cu piciorul în dorsiflexie (în mod normal nu sunt posibile.  Mișcări descrise, se fac prin prinderea în mâna a calcaneului și mobilizarea lui în sensurile respective.

            Entorsa în eversie este o eversie rar întâlnită, a cărei forțare determină fracturarea maleolară, mult mai des, decât o ruptură a ligamentului lateral intern, care este foarte puternic, format din patru fascicule orientate în două planuri:

– superficial denumit și ligamentul deltoidian, format din fascicolele tibioscafoidian și tibiocalcanian;

–  profund alcătuit din fascicolele tibioastragaliene anterioare și posterioare.

Entorsa prin eversie este everisa prin care se poate rupe și ligamentul peroneotibial inferior generând o lărgire (diastaza) a scoabei peroneotibiala, permițând mișcări de lateralitate a astragalului în scobitura tibiperoniera, determinând o agravare a instabilității gleznei.

            Entorsele piciorului propriuzis în alte cazuri decât entorsele frecvente ale gleznei și cu simptomatologie zgomotoasă și cu sechele câteodată severe sunt și entorse ale piciorului propriu zis.

2.1.3. Luxațiile

           Prin ruperea ligamentelor se generează entorse grave, dar nu pot fi comparabile cu traumatismele determinate printr-o forță foarte mare și intensă în urma căreia are loc și luxația, însoțită de modificarea raporturilor fețelor articulare una față de cealaltă. În cazul producerii fracturilor oaselor, se vorbește de subluxații întrucât raportul între cele două interfețe articulare încă mai există cum este în cazul luxațiilor totale. Diagnosticul este, în general, clinic bazat pe deformărilor rezultate prin dezaxarea oaselor confirmată radiologic.

            Luxațiile sunt de tip complete și incomplete denumite și subluxații; tipice știute regulate și atipice cunoscuate ca neregulate; pure și asociate cu fisuri, smulgeri osoase, fracturi însoțite de deplasare; închise și luxații deschise, recente și mai vechi; inițiale și recidivante; unice și multiple; reductibile și ireductibile.

            Caracteristicile luxațiilor constau în îndepărtarea în urma traumatismului a extremităților osoase articulare de la raporturile lor normal, poziție patologică ce determină leziuni ale porțiunilor moi articulare generate prin  leziuni capsulare cum sunt rupturi, deșirări sau dezinserții; ligamentare cu întinderi, rupturi incomplete sau complete și meniscale cu rupturi, deșirări sau dezinserții.

Alte caracteristici se manifestă prin producerea de leziuni ale părților moi periarticulare generate de leziuni ale mușchilor și tendoanelor denumite și contuzii musculare, rupturi de tendoane, dilacerări, rupturi musculare parțiale sau totale, luxarea unui tendon sau smulgerea unei inserții; leziuni ale pielii cu plăgi superficiale, profunde și articulare; leziunile extremităților osoase sunt evidente prin fisuri, zdrobiri și rupturi la nvelul cartilajului diartradial sau leziuni osoase de genul fisurilor, fracturi parcelare și fracturi epifizare complete.

Luxația tibioastragaliană, frecvent întâlnită, se produce în urma mișcărilor violente de rotație externă sau internă în combinație cu abducția, extensia sau inversia. Prezintă patru varietăți de poziție, în funcție de direcția de deplasare a astragalului:

– luxația posterioară indică impresia scurtării antepiciorului, iar prin alungirea posterioară a calcaneului, tendonul ahilean face o concavitate accentuată care orientare posteriorară.

– luxația anterioară, este destul de rară întâlnită prezintă un tablou clinic invers celei descriese anterior;

– luxația internă are loc în deosebi în prezența unei maleole malformate, unde piciorul întreg este deplasat spre interior, iar maleola peronieră se poziționează sub pielea întinsă ca pe un căluș.

– luxația externă se prezintă ca o imagine în oglindă a celei interne.

Alte luxații întâlnite sunt: subastragaliană, mediotarsiană, metatarsienă și a degetelor.

2.1.4. Fracturile

Fracturile gleznei după caz ale scoabei tibioperoniere, sunt fracturile maleolare și ale plafonului scoabei, care în general reprezintă fracturile generate celor două oase unde leziunea este produsă pe ultimii 8-10 centimetri distal. Acestor tip de fracturi, medicii ortopezi, le atribuie o atenție sporită ca urmare a frecvenței cât și pentru necesitatea de refacere anatomică, cât mai precisă a interliniei articulare.

Clasificarea fracturilor depinde de mai mulți factori:

1. Dependent de soluția de continuitate, fracturile sunt incomplete manifestate prin fracturi în “lemn verde” întâlnite la copii, înfundări ale oaselor craniului etc. și complete care au traiect transversal, oblic, spiroid și longitudinal. 

2. Ca urmare a fragmentelor rezultate în urma fracturării, acestea sunt fără deplasare și cu deplasare prin trantiție atunci când un fragment este deplasat înainte, înapoi, intern sau extern față de celălalt fragment; ascensiune când are loc încălecarea sau suprapunerea fragmentelor; rotație sau decalaj în momentul în care un fragment este rotat în jurul axului sau longitudinal; unghiulare, cu deplasare complexă. 

            Caracteristicile fracturilor

           Acestea au loc concomitent cu leziuni ale părților moi sau plăgilor ale piele, o dată cu contuziile, rupturile sau strivirile musculare, contuziile și rupturile vaselor și nervilor ce determină pierderea segmentului de membru respectiv, leziunile articulare în urma acțiunii traumatismului sau în fracturi care au traiect intraarticular. Aceste fracturi au loc în cadrul traumatismelor care prind piciorul în inversie -supinație plus adducție sau în eversie -pronație plus abducție, unde se fac mișcări în articulația subastragaliană (supinația – pronația) și în cea mediotarsiană (adductia – abducția). În momentul traumatismului apare contracția reflexă musculară care rigidizează articulațiile, determinând piciorul să devină un monobloc, iar, în urma forței de impact care se transmite scoabei tibioperoniene, aceasta cedează. Un alt tip de fractură este cea prin șoc vertical.

Numărul ridicat de fracturi ale glezeni a generat, diverse, clasificări ale acestora, dintre care tipurile principale sunt:

      – fracturi supramaleolare localizate deasupra ligamentului tibioperonier inferior fiind fracturi extraarticulare. Cazuri soldate cu decolările epifizare frecvente la cei mici și adolescenți, spre deosebire de adulți unde apar la persoanele c vârsta cuprinsă între 40 și 60 de ani.

– fracturi bimaleorale definite și “ca fracturi ce înlătută stabilitatea laterală a articulației” sau “ca fracturi ce determină instabilitatea articulaței chiar dacă respectă cea mai mare parte a plafonului tibial.”

– fracturi ale pilonului tibial

– fracturile mono maleolare care sunt considerate beningne, influențează în mod constant instabilitatea piciorului prin ruptura de al nivelul ligamentului, mecansimele de producere fiind aceleași ca la fracturile bimaleolare (inversia, eversia).

– diastaza tibio peroniera, sunt traumatisme ale gleznei prin care se rupe ligamentul tibioperonier inferior având loc sau nu smulgerea osoasă a inserțiilor lui, putând fi sau nu fractură bimaleolara sau de alt gen, determinând o depărtare patologică a peroneului de tibie.

Fracturile se mai produc și la alte nivele cum sunt cela ale astragalului, calcaneului, scafoidului, cuboidului și cuneiformelor și a metatarsienelor.

În funcție de mecanismului de producere, fracturile se clasifica în cele prin pronație unde are loc o rotație externă, prin pronație ceea ce înseamnă abducție, prin supinație care se manifestă prin rotație externă și prin supinație – adducție.

Prin fiecare mecanism în parte care desfășoară mai multe stadii, traumatismul generat determină ruperea ligamentelor, smulgeri osoase, fractureză, treptat, maleolele, influențează sau nu deplasarea capetelor articulare.

CAPITOLUL III. Obiective și recuperare balneofizioterapeutică în artroza tibio-tarsiană

3.1. Princiile și obiectivele tratamentului balneo fizio terapeutic 

a)      Combaterea durerii: Acolo unde se simte durerea spontan sau la presiune, acolo este și leziunea. Durerea posttraumatică are la baza inflamația, edemul, tensiunea aponevrotică și capsula ligamentara, tracțiunea tenomusculara, hiperemia pasivă osoasă, reacția periostala, iritația directă a nervilor. 

b)     Refacerea echilibrului muscular: acest proces este legat de statică normală a piciorului. Echilibrul de repaos este asigurat de ligamente și doar tricepsul sural este în activitate, trăgând gamba posterior. Orice deviație a vectorului de echilibru pune în contracție musculatura extrinsecă și intrinsecă a piciorului. Activitatea musculaturii pusă în jos pentru asigurarea echilibrului în ortostatism nu este valabilă și în mers. Refacerea echilibrului muscular al piciorului comporta două etape:

–         în prima etapă se lucrează pentru tonifierea musculaturii prin metode obișnuite de izometrie și exerciții cu rezistența progresivă.

–         În a doua etapă se practică exerciții de coordonare și refacere a echilibrului senzitivo motor. 

c)      Refacerea mobilității articulare: redoarea posttraumatică a gleznei și piciorului determina un handicap funcțional care se manifestă mai ales în mersul pe teren accidentat. Mișcările piciorului sunt: flexia-extensia asigurate de articulația tibiotarsiana cu o  mică participare a articulației subastragaliene; inversia – eversia le asigura articulațiile subastragaliana și mediotarsiana; abducția – adductia este realizată de articulația subastragaliana cu participarea articulației tibiotarsiene și în mică măsură cea mediotarsiana; circumducția este o mișcare combinată; elasticitatea piciorului se realizează în articulația tarsului anterior; flexia – extensia degetelor este asigurată în articulațiile metatarsofalangiene.

  Câștigarea acestor mișcări se poate realiza numai în măsura în care structura anatomica și raporturile forțelor articulare sunt respectate. Edemul posttraumatic este     elementul cel mai important care afectează aparatul fibros al piciorului.   

d)            Refacerea bolții plantare

    Aproape toate tipurile de traumatisme sau imobilizări necesitate de acestea, lasa ca sechela o perturbare de statică prin modificările bolții plantare.Piciorul este compus dintr-un sistem de oase, realizate de oasele tarsiene și metatarsiene, menținute de ligamente și aponevroza și tensionate de tonusul muscular.Există două arce longitudinale(intern și extern) și unul anterior ( transversal). 

e)     Refacerea alinierii piciorului:

    Un picior funcțional normal trebuie să respecte orientarea axială a componentelor osoase, în special al piciorului posterior și a degetelor.Lezarea rectitudinii degetelor perturba statică și mersul.

   Fracturile gleznei și piciorului, prin frecvența lor ca și prin sechelele pe care le lasa reprezintă un procent important în practică serviciilor de fizioterapie și recuperare. Asistenta de recuperare trebuie începută înainte de a se stabili starea de sechela. 

a) În general, în perioada de imobilizare la pat, se va avea în vedere:păstrarea posturii antideclive pentru evitarea edemului, mobilizarea articulațiilor libere prin exerciți pasive sau active ajutate(O atenție deosebită trebuie acordată evitării fixării în grefa a degetelor ), masajul pentru asigurarea troficității țesuturilor și facilitarea întoarcerii venolimfatice, diapulse pentru grăbirea formării calusului  și vindecării procesului lezional, gimnastică generală și respiratorie.

b) În perioada de mers în aparat gipsat se vor continua măsurile de mai sus, încărcarea pe pe piciorul lezat se va face progresiv, în mod adecvat tipului de fractură, exerciții de izometrie sub gips

c) După scoaterea aparatului gipsat-indepartarea edemului, ameliorarea fenomenelor vasculotrofice, recâștigarea forței musculare, recâștigarea mobilității articulare, refacerea reflexelor proprioceptive, refacerea staticii piciorului.

d) Tardiv de la fractură recuperatorul este pus în fata consecințelor dureroase de statică și dinamica determinate de dezvoltarea calusului vicios , secundar care poate bloca mobilitatea articulațiilor.

            Dezaxările produse vor perturba repartiția presiunilor articulare de unde rapidă regenerare a cartilagiuluiu articular, cu instalarea artrozei secundare dureroase. Tratamentul conservator, oricât de intensiv și prelungit ar fi, nu poate realiza decât ameliorări parțiale și tranzitorii, în consecință impune intervenția operatorie corectoare.

3.2. Examenul clinic – semne subiectiv și obiective

            Organismul răspunde la acțiunea agentului traumatic prin manifestări generale și locale în care este implicat în primul rând sistemul nervos. Manifestarea generală cea mai importantă este șocul traumatic care se instalează în traumatisme de o mare intensitate. Pe plan local, prin același mecanism reflex se produc modficari neurovasculare. În general manifestarea locală comună este necroza tisulară, care este rezultatul ischemiei tisulare prin distrugerea capilarelor intercelulare. Necroza tisulară este urmată de hiperemie locală, edem, exudat și infiltrat celular. Indiferent de amploarea leziunilor locale, entorsele se traduc prin tulburări funcționale importante, iar entorsele neglijate sau incorect tratate lasa deseori o serie de sechele supărătoare, uneori foarte grave.

            Ca simptome clinice în luxație, durerea și impotenta funcțională domina tabloul clinic. În unele luxații se pot întâlni și alte simptome funcționale : amorțeli, arsuri, furnicături. Între semnele obiective, atitudinea particulară sau laxitatea elastică definește luxația.

            În fracturi, bolnavul acuza dureri vii într-un punct fix, impotenta funcțională, prezintă deformarea și scurtarea segmentului respectiv, echimoze locale, mobilitatea anormală a unui segment, iar la palpare și imobilizare se percep crepitații osoase și întreruperea reliefului osos.

            Diagnosticul clinic este în genere ușor prin cercetarea sensibilității provocate la locul de inserție ligamentara și pe baza semneleor pseudo inflamatorii (tumefacție, echimoza) adesea foarte intense datorită reflexelor vasculare puternice plecate de la inervația ligamentara deosebit de bogată. Uneori această reacție inflamatorie este disproporționata față de traumatismul inițial, mai ales când bolnavul este văzut tardiv, fără să fi fost imobilizat în prealabil, el continuând să se sprijine pe piciorul suferind.

3.3. Investigații paraclinice

ex. radiologic, probe de laborator 

Examinarea piciorului bolnav se bazează pe culegerea de date, în număr cât mai mare, necesare pentru stabilirea diagnosticului și conduitei terapeutice.

            Examenul va cuprinde pe de-o parte investigații anamnestice, clinice, neurologice, vasculare și examene paraclinice. Se va acorda atenție mersului și se vor cerceta și eventualele tulburări de statică și dinamică.

            La examenul clinic al traumatismelor trebuie avute în vedere următoarele elemente: localizare, formă, dimensiune, direcție, aspect, profunzime, prezenta, tipul hemoragiei și alte particularități. Vor fi notate modificările tisulare din imediata vecinătate a leziunii traumatice echimoze, edem, hemartroza sau hidrartroza.

Semnele radiologice completează examenul clinic orientând conduita și tratamentul,mai ales în:entorse,luxații,fracturi,politraumatisme.

Diagnosticul radiologic are scopul  că, pe baza radiografiei în două planuri, să elimine sau să depisteze existenta leziunilor osoase, musculare și ligamentare.

            Pe baza studiului câtorva entorse de gleznă, cu ajutorul artrografiei s-a ajuns la următoarele concluzii:

–       entorsa ascunde adesesa o ruptură ligamentara, mai ales a ligamentului peroneoastragalian anterior.

–       ruptura ligamentara se însoțește rar de o smulgere osoasă parcelata

–       prezenta substanței de contrast în afară articulației este semn de ruptură ligamentara. Prezența acestei substanțe în teacă peronierilor indica ruptura ligamentului peroneoastragalian anterior și peroneocalcanean iar în loja lungului flexor al halucelui sau în articulația posterioară a tarsului, o leziune capsulară.

            Lezarea ligamentului peroneastragalian posterior nu se produce niciodată izolat ci însoțește leziunea celorlalte două fascicule, uneori putând smulge un fragment din apofiza posterioară a astragalului, realizând asazisa fractură Shepherd, cu evoluție frecventa spre pseudoartroza și prilej de confuzie cu existența osului trigon al lui Bardeleben (anomalie congenitală bilaterală).

            În diastazisul tibioperonier izolat, diagnosticul radiologic adesea nu este concludent, felxorii plantari strângând pensa maleolara. De aceea el se pune în evidență pe baza cercetării semnului balotării astragalului în morteza bimaleolara.

3.4. Evoluție și prognostic

            Evoluția și prognosticul sunt legate de gradul entorsei, localizarea ei, tratamentul aplicat și vârsta pacientului. În entorsele simple evoluția este favorabilă și vindecarea se produce în 7 – 14 zile, cu recuperarea funcțională totală. În entorse grave, neglijate sau tratate in mod incorect, articulația devine instabilă și dureroasă. În funcție de localizare, prognosticul urmează o scară de gravitate care merge de la o simplă laxitate articulara complet reversibila, până la periartroza posttraumatică. O entorsă tratată in mod corect se vindecă fără sechele în 7 – 21 de zile. O entorsă neglijată sau incorect tratată are o evoluție mult mai lungă cu un prognostic nefavorabil. Evoluția luxațiilor simple este prielnica și vindecarea se produce în 4 – 5 săptămâni in momentul in care tratamentul este corect. În luxația complicată, neglijată sau incorect tratată, evoluția este dificilă, uneori defavorabilă, impune un tratament îndelungat, prognosticul fiind rezervat. Fracturile cunosc în general o evoluție favorabilă, în cazul în care fragmentele osoase își stabilesc continuitatea, ligamentele, țesuturile conjunctive, cutanate etc. își refac integritatea anatomică și își reiau funcțiile.

3.5. Tratament

–  tratament profilactic

–  tratament igieno-dietetic

– tratament medicamentos

–  tratament ortopedico-chirurgical

3.5.1. Tratament profilactic și tratamentul igieno-dietetic

            Menținerea sănătății piciorului trebuie să cuprindă un ansamblu de măsuri adresate principapelelor componente care îl alcătuiesc. Igiena și îngrijirea piciorului trebuie să reprezinte o preocupare a fiecărui om în parte. Trebuie cunoscut faptul că piciorul omului este astfel construit încât permite deplasarea pe orice formă de relief, rezistență ce se datorează musculaturii puternice. Astfel menținerea unei ținute normale a piciorului la copii, încălțămintea comodă, gimnastică la adult și ciorapii constituie un factor imprtant de menținerea a sănătății fiind excelent izolant contra frigului și a umezelii. Dacă toate aceste norme nu vor fi bine aplicate, atât înainte pentru menținerea sănătății cât și după anumite traumatisme, după ce acestea au fost tratate prin diverse metode, tratamentul va fi totdeauna în zadar și ineficace indifernet cât de bine va fi aplicat.

3.5.2. Tratament medicamentos

            Medicația antiinflamatorie și antialgica, inclusiv infiltrațiile cu corticoizi și xilina 1%. Zonele principale ale infiltrației sunt: sinus torși (între astragal și calcaneu); tuberozitatea calcaneana; retromaleolar intern, în loja nervului tibial; intermetatarsian.

3.5.3. Tratament ortopedico – chirurgical

Metodele ortopedice sunt de multe ori necesare pentru ameliorarea durerii și a permite statică și mersul. Acestea sunt : ghiată gipsata de mers, fasa gipsată, bandaj elastic și diferite talonete și susținători plantari.

            Intervenția ortopedică corectoare se impune când metodele conservatoare nu dau rezultatele scontate. Tratamentul formelor ușoare și medii de entorsa, consta în : bandaj compresiv imediat; timp de 15-20 de minute piciorul se introduce în apă cu gheață, se repeta la 3 – 6 ore timp de 2-3 zile; poziție antidecliva; exerciții active cu maximum de amplitudine (sunt deosebit de utile pentru rezorbtia edemului, prevenirea formării aderentelor și menținerea tonusului muscular). Tratamentul și recuperarea entorselor grave este de domeniul ortopediei și asistentei de recuperare funcțională. Se recomandă încălțăminte ortopedică corectoare, orteza, reeducarea reflexelor proprioceptive în caz de instabilitate gravă.

            Tratamentul luxațiilor este ortopedic, reducerea în aparat gipsat timp de 3-6 săptămâni, cu schimbarea lui dacă s-a lărgit, prin retractarea edemului.

3.5.4. Tratamentul prin hidrotermoterapie

Obiective ale Hidrotermoterapiei

            Factorul cel mai activ este factorul termic la care se adăuga, în cazul unor proceduri, factorul mecanic și într-un grad mai puțin factorul chimic. Acești factori influențează numeroasele terminații nervoase din piele, iar impulsurile reflexe care iau naștere ajung, pe căile centripete, până în sistemul nervos central de unde, pe cai centrifuge, se răspândesc în organism, varietate, reacții de răspuns. Totodată tratamentul prin hidrotermoterapie vizează în mod deosebit combaterea durerii.

            Durerea posttraumatică are la baza inflamația, edemul, tensiunea apronevrotica și tensiunea capsuloligamentara, tracțiunea tenomusculara, hiperemia pasivă osoasă, reacția periostala, iritația directă a nervilor (nevroame).

            Termoterapia, sub diferitele ei forme de aplicare, este contraindicata doar în procesele inflamatorii acute și în algoneurodistrofii stadiile inițiale și are contraindicație parțială în edemul local. Acest edem este totuși un însoțitor frecvent în stările post traumatice ale piciorului. De aceea se preferă, în aceste cazuri, termoterapia prin băile calde simple, sau băile calde cu vârtejuri de apă (Whirl-Pool).

a)       Compresele calde sunt folosite în tratamentul anchilozei gleznei, temperatura la care se aplică fiind de 36 – 43o C pentru cele calde și 50 o C pentru cele fierbinți. Factorul este, deasemenea, folosit în terapie. El are câteva proprietăți care contribuie la realizarea factorului terapeutic. În apă, greutatea corpului este diminuată, aceasta fiind un bun conducător și transport al factorului termic, stând astfel la baza multora dintre procedurile termoterapice.

b)      Împachetările, cu nămol cald său rece, sunt proceduri care constau în aplicarea nămolului la o temperatură de 38 – 40 o C pe o anumită regiune. Alături de factorul termic mai acționează și factorul chimic al substanțelor conținute de nămol.

   Acelorași condiții și indicații li se încadrează și băile de nămol, tehnica de aplicare fiind, însă, diferită.

c)       Se mai fac împachetări cu parafina care constau în aplicare pe zona infectată a unor plăci de parafină cu o temperatură de 40-50 o C peste care se pune o mușama, durata ședinței fiind de 20-30 de minute, până la răcirea plăcii de parafină după care se îndepărtează și zona tratată apare hiperemiata, se spala cu o compresă la temperatura camerei pentru a se închide porii tegumentului care s-au dilatat în urma căldurii produse de parafină. Această procedură are ca scop vasodilatația vaselor sanguine cu hiperemie deci îmbunătățirea circulației locale și, odată cu ea, și cea generală.

d)      Crioterapia. Recele, ca agent fizical terapeutic, este folosit în tratarea articulațiilor, inflamația scăzând spasmul muscular  și în același timp aducând o îmbunătățire a circulației locale. Crioterapia este reprezentată prin punga cu ghiată, masaj cu ghiată și pulverizații cu chelen.

e)       Afuziunea – procedura ce constă în proiectarea fără presiune a unor coloane de apă asupra diverselor regiuni ale corpului. Efectul lor se bazează pe factorul termic.

          Tehnica de aplicare : materiale necesare – 2 furtunuri lungi de 1.5 m, cu diametrul de 3 – 5 cm, cu o baterie de apă caldă și rece și un grătar de lemn. Afuziunea la picioare se aplică supra piciorului până la ariculatia tibiotarsiana. Bolnavul sta în picioare pe grătarul de lemn cu spatele spre tehnician. Afuziunea se începe la articulația astragalocalcaneana îs pe partea distala a tendonului lui Ahile întâi la un picior apoi la celălalt de câteva ori. Apoi bolnavul se întoarce cu fata și se continua turnarea, începând cu degetul mare, apoi pe marginea internă a piciorului, până la articulația tibiotarsiana, se coboară pe partea externă până la degetul mic. Se execută alternativ la fiecare picior, până se înroșește tegumenul. Dacă bolnavul are piciorul reci se aplică afuziuni alternante.  

f)        Baia caldă simplă se execută în cadă obișnuită, cu apă caldă la temperatura de 36-37 o C și cu durata de 15, 30, sau 60 de minute. Mod de acțiune: factorul termic și presiunea hidrostatică a apei; acțiunea antispastică și sedativa generală.

g)       Baia caldă cu vârtejuri (Whirl-Pool) se practică într-o cadă obișnuită care are adaptat un sistem de valuri. Se umple cadă cu apă la temperatura de 28-32 o C pe jumătate sau trei sferturi. Bolnavul sta culcat pe spate, cu picioarele depărtate și genunchii îndoiți. La nivelul picioarelor, dispozitivul se scufunda și se ridică ritmic deplasându-se de la picioare către umăr. În lipsa dispozitivului valurile sunt provocate de tehnician prin mișcări cu palmele de la picioare către piept. Mod de acțiune: factorul termic și factorul mecanic. Durata 3-4 minute. 

          Prin complexul de factori utilizați ce oferă, alături de celelalte părți componente ale tratamentului, o seeama de remedii eficiente ajutante în programul de recuperare a gleznei, se folosesc:

 băile cu plante medicinale (la temperatura de 36-37 o C);

băile kineto (la temperatura de 36-37 o C după care se face mobilizarea articulației);

băile galvanice bicelulare pentru activarea circulației

  Roentgen – terapie pentru influențarea componentei inflamatorii.

            Factorul termic (căldură) prezintă o deosebită importanță prin efectele pe care le are asupra organismului, cum ar fi: creșterea metabolismului, creșterea hiperemiei cutanate prin fenomenul de vasoconstricție, efect decontracturant și de relaxare a musculaturii, scăderea vâscozității lichidului articular ușurând astfel realizarea mișcărilor prin creșterea mobilității, efect antialgic și creșterea fluxului sanguin la nivelul mușchilor.

h ) Băile cu plante medicinale – băile de malț, târâte de grâu sau amidon; se folosesc 3 kilograme de malț pentru o baie generală. Malțul se fierbe și se strecoară înainte de folosire. Pentru băile de tarate 1 – 1,5 kg de tarate ce se fierb în 5 l de apă clocotită apoi se toarnă totul în baie. Pentru băile cu amidon se folosesc 1-2 kg amidon pentru băile generale.

            Acțiune : datorită slabei termoconductibilități aceste substanțe mențin timp mai îndelungat temperatura apei de baie crescută și au acțiune emolientă asupra pielii. Sunt indicate în afecțiuni ortopedice.

 Baia kinetoterapica este baia cu mișcări, baie caldă la care se asociază mișcări în articulațiile bolnavului. Se efectuează într-o cadă mai mare ce se umple trei sferturi cu apă la temperatura de 36-38 grade celsius. Bolnavul este invitat să se așeze în  baie și timp de 5 minute este lăsat liniștit. După aceea tehnicianul executa sub apă, în mod pasiv, la toate articulațiile, toate mișcările posibile în timp de 5 minute. Bolnavul este lăsat în repaos 5 minute după care este invitat să repete singur mișcările imprimate de tehnician.  

      Durata băii, 20-30 de minute, după care bolnavul este șters și lăsat să se odihnească.

Mod de acțiune: factorul termic și factorul mecanic. Mobilizarea în apă este mai puțin dureroasă din cauza relaxării musculare care se produce sub influența apei calde și pierderii greutății corpului. Este de subliniat importanta psihică a mișcării pasive.

j ) Baia galvanică bicelulara se poate folosi în combinații diferite în funcție de efectele urmărite. Se combină acțiunea curentului continuu cu acțiunea termică a apei (apa este mijlocitoare între electrod și tegument). Pentru această baie sunt necesare 2 vane speciale, din faianță, sub formă de cizmă (pot fi și din porțelan sau masă plastică), prevăzute cu câte o despărțitură laterală în care se pune electrodul și racordate la sursa de curent continuu, având polarități diferite. Un taburet rotativ permite așezarea bolnavului la înălțimea dorită. Electrozii sunt din cărbune de retorta de formă dreptunghiulară groase de 10 mm cu lungimea de 400 mm. Durata ședinței este de 10-30 de minute. Ritmul de aplicare : zilnic sau de una la două zile.  

3.5.5. Tratamentul prin electroterapie

      Prin diversitatea posibilităților de utilizare a curentului electric tratamentul prin electroterapie ocupa un loc important în tratamentul recuperator. Pentru obținerea analgeziei necesară aproape în toate cazurile posttraumatice ale gleznei se folosesc:

–   Curentul galvanic cu toate formele sale, galvanizări simple, bai galvanice și ionogalvanizari. Se utilizează fenomenul analgezic obținut prin folosirea ca electrod activ al polului. În cadrul băilor galvanice este cumulat și efectul termic al apei iar în cadrul ionogalvanizarii, proprietățile substanțelor farmacologice active introduse cu ajutorul curentului galvanic.

–   Curentul de joasă frecvență, cu o frecvență de până la 100 Hz, este utilizat în procesul analgetic pe care unii dintre bolnavi îl au. Astfel vom utiliza în cadrul curenților diadinamici, următoarele forme de curent: difazat fix (cu acțiune analgezică), perioadă lungă și perioada scurtă. Tot în  acest scop se mai folosesc unii curenți Träbert tot cu acțiune analgezică.

–   Curenții de medie frecvență sunt curenții sinusoidali cu frecvența cuprinsă între 3000-10.000 Hz. Din rândul lor se folosesc curenții interferențiali ce au un efect analgezic (80 – 100 Hz).

–   Curenții de înaltă frecvență. În rândul acestora vom avea undele scurte care au un important efect analgetic și miorelaxant. Tot în această categorie se întâlnesc și undele decimetrice, ultrascurtele și ultravioletele doza eritem.

            Ultrasunetele au efect analgetic obținut într-un mod asemănător cu al curenților de joasă frecvență. Deasemenea electroterapia oferă și posibilitatea obținerii efectelor de excitare a musculaturii, efect hiperemiant și decontracturant. Ultrasunetul se va aplica atât în câmp continuu cât și în câmp discontinuu. Aplecarea în câmp continuu se face când avem o undă ultrasonoră longitudinala și neîntreruptă cu acțiunea continua asupra mediului. Aplicarea în câmp discontinuu se face când avem o întrerupere ritmică a undei ultrasonore, se folosește cu ajutorul unui generator de impulsuri.

            Tratamentele se pot efectua în două modalități: aplicând capul emițător prin contact direct asupra tegumentului, folosind ulei, gel, vaselină. Capul emițător se plimba circular sau linear fără a se apăsa prea tare și cu viteză foarte mică; trebuie să fie mereu în contact perfect cu tegumentul, poziționat vertical și să evite proeminentele osoase sau regiunile bine vascularizate. Aplicarea indirectă, în apă, se face când avem de tratat extremitățile, care anatomic au multe suprafețe neregulate și multe proeminente osoase. În acest caz, într-o baie călduță se intoduce mâna sau piciorul bolnav și capul emițător. Se execută mișcări lente, liniare sau circulare la aproximativ 3 cm distanță de tegumente având grijă ca suprafața emițătorului să fie paralelă cu tegumentul.

            Magnetodiafluxul are o serie de efecte benefice cum ar fi: accelerează cicatrizarea diverselor plăgi, grăbește vindecarea țesutului cutanat, realizează o topire a calcificărilor organizate în structura părților moi din bursite și tendinite.

            Curentul galvanic – galvanizarea simplă sau utilizarea curentului continuu cu ajutorul electrozilor (plăci metalice de plumb laminat de diferite dimensiuni în funcție de regimul de aplicare și de efectele de polaritate). De obicei sunt drepunghiulari cu mărimi variind între 50 și 800 cm² dar pot avea și forme speciale (punctiformi, formă de ochelari). Modalități de așezare a electrozilor: transversală (electrozii sunt așezați de o parte și de alta a regiunii afectate), longitudinală (așezați la distanță unul față de celalat). Intensitatea curentului este strâns legată de sensibilitatea și toleranța tegumentului, de evoluția afecțiunii, de mărimea electrozilor și de durata aplicației.

            Durata 30 de minute. Ritmul de aplicare și numărul procedurilor sunt variabile cu diagnosticul afecțiunii.

            Ionizarea este procedura prin care se introduce în organism, cu ajutorul curentului continuu, diferite substanțe medicamentoase cu acțiune farmacologică.

            Tehnica de aplicare: diferența dintre ionogalvanizare și galvanizarea simplă, consta în îmbibarea țesutului hidrofil ce îmbrăca electrozii cu o soluție medicamentoasă în loc de apă simplă. Pentru o eficiență maximă polul activ trebuie să fie mult mai mic decât polul pasiv. Polul activ este dependent de încărcarea electrică a soluției medicamentoase. Substanțele încărcate cu semn + se vor pune întotdeauna la electrodul pozitiv, iar cele încărcate cu semn – la polul negativ.

            Ex: la polul + metale (Li, Că, Fe, Zn, Cu), radicali amoniu, alcaloizi (histamina, cocaină, stricnina, novocaină). La catod – halogenii (Cl, Br, Iod), radicali acizi (Acid Sulfuric, azotic, salicilic). Soluțiile folosite se fac cu apă distilată, concentrația de ioni trebuind să fie cât mai mică pentru că disocierea electrolitică e cu atât mai puternică cu cât soluția este mai diluata.

            Ultravioletele. Datorită faptului că sensibilitatea la radiații ultraviolete este foarte diferită, în funcție de individ, de regiunea corpului, de vârstă și de alți factori, se recomandă o atenție deosebită în alegerea dozei. Biodozimetria reprezintă măsurarea timpului necesar pentru obținerea celui mai slab eritem pe tegument și preceda în mod obligatoriu orice tratament cu ultraviolete.

            Tehnica de aplicare : se aplică lampa la o distanță fixă de 50 cm față de regiunea de aplicat. Bolnavul este culcat în decubit dorsal, se acoperă celelalte zone cu un cearșaf lăsând liberă zona gleznei (aproximativ 10/10 cm). Aplicațiile de ultraviolete în scop antalgic se fac cu succes în sechelele postraumatice ale gleznei, dozele eritem indicate fiind cele moderat de 2-3 biodoze. Pentru biodozimetrie se folosește biodozimetrul Gorbacev.

3.5.6. Tratamentul prin masaj

Efectele fiziologice ale masajului asupra elementelor aparatului locomotor

Masajul exercita o serie de acțiuni foarte utile asupra elementelor aparatului locomotor: mușchi, tendoane, fascii și aponevroze, teci tendinoase și alte formațiuni fibroase asupra țesuturilor moi articulare și periarticulare și chiar asupra periostului și osului.   

Prin masajul musculaturii scheleticii se influențează organismul în mod substanțial. În acești mușchi se produc diferite fenomene fizice și chimice, metabolice sau energetice, care pot fi mai mult sau mai puțin stimulate sau încetinite prin mijloacele noastre. 

Prin acțiunea mecanică a manevrelor de masaj executate stăruitor și într-un ritm viu, putem îmbunătăți proprietățile funcționale ale mușchilor, făcând să crească excitabilitatea conductibilitatea și contractilitatea lor.

Prin tensiuni și destinderi alternative putem dezvolta elasticitatea mușchilor, una dintre cele mai importante proprietăți ale lor. Prin manevre ușoare executate într-un ritm lent, putem obține relaxarea mușchilor încordați sua obosiți. Prin manevrele de presiune și stoarcere, activăm circulația în vene și capilare, vasta rețea vasculară care înconjoară și străbate musculatura scheletică. Sub influența acestor manevre de masaj se lărgesc capilarele de rezervă, crește debitul sanguin local și se accelerează curentul de limfa. Masajul are influență evidenta asupra mușchilor atrofici și atoni contracturati sau traumatizați.’

            Masajul tendoanelor și al tecilor tendinoase se execută, practic, odată cu masajul mușchilor.  Se folosesc îndeosebi manevre cu efect circulator (neteziri și fricțiuni relaxante) și se tratează astfel unele leziuni și tulburări care trec nebăgate în seamă. Locul de inserție al tendoanelor pe os sau periost poate fi sediul unor complexe leziuni și tulburări. Aceste inserții se masează cu băgare de seamă, prin manevre blânde dar insistente. Tendoanele și tecile tendinoase au un important rol static și dinamic. Masajul lor are aceeași importantă ca și masajul mușchilor, iar uneori și mai mare. De acest lucru ne dăm seama când la nivelul lor se produc tulburări traumatice, inflamații și alte procese de atrofie și de degenerescenta care necesită o atenție deosebită și un tratament de lungă durată.

            Masajul articulațiilor necesita o tehnică adpatata la formă și structura definită a lor. Masajul acționează și la nutriție în țesuturile articulației (piele, țesut conjunctiv, vase, nervi, tendoane și mușchi) la întreținerea supleții și rezistenței, condiții indispensabile pentru o bună funcționare articulara. Efectele  circulatorii și trofice ale masajului articular, aplicat direct pe capsulă articulara, și pe ligamentele care o însoțesc în exterior, se resimt și asupra membranei sinoviale care o căptușește pe partea sa internă. Masajul articular și activarea circulației în musculatura și țesuturile din jurul și de deasupra articulației, contribuie la rezorbtia sau impregnarea în circulația generală a lichidelor seroase sau a sângelui revărsat în cavitatea articulara.

            Prin masaj și gimnastică medicală, se previn și se combat: aderentele, retracțiile, cicatricile vicioase, depozitele patologice periarticulare și alte urme ale accidentelor și bolilor articulare (traumatisme, reumatism, artrite și artroze) care limitează mișcările normale.

            Oasele beneficiază de efectele circulatorii și trofice ale masajului numai în mod indirect, prin intermediul țesuturilor moi, pe care le acoperă și în care se ramifica rețeaua vasculară și nervoasă.

            Aceste efecte sunt mai sigure atunci când sunt masați mușchii cu care oasele au legături funcționale. În același fel se pot explica și influențele masajului periostal asupra circulației sângelui și asupra nutriției din interiorul osului.

Tehnica masajului

Masajul gambei se va face succesiv la următoarele grupuri musculare:

Grupul gambierului anterior cu extensorul comun al degetelor și extensorul propriu zis al degetelui mare, la care se face mai întâi netezirea cu o singură mână, cu policele pe marginea anterioară a tibiei și celelalte degete pe partea externă a gambei. Netezirea se face  de jos în sus, apoi sub formă de pieptene cu partea dorsală a falangelor.Urmează frământatul cu două degete.

Grupul peronierilor se masează cu o mână, ca și grupul anterior, poziția fiind ceva mai laterală, cu policele alunecând pe musculatura anterioară, paralel cu creasta tibiei, iar celelalte degete pe musculatura posterioară. Urmează, după netezire, petrisajul cu două degete și mangăluirea.

Grupul mușchilor posteriori se masează la început prin netezire, de jos în sus, cu o mână sua cu două. Urmează frământatul sub formă de presiune, stoarcere, mangăluire, ciupire-geluire. Deasemenea se poate aplica baterea cu partea cubitală a mâinii. 

            Masajul articulației gleznei începe cu netezirea care se poate executa cu ambele mâini, urmată de presiune în zona perimaleolara și de fricitune a articulației tibiotarsiene. Fricțiunea începe cu tendonul lui Ahile, sub maleola externă, apoi pe fata dorsala și din nou către tendonul lui Ahile, pe sub maleola internă.

            Masajul piciorului

            Pentru masajul piciorului pacientul sta în decubit dorsal cu membrul inferior întins. Pe partea dorsală a piciorului se face netezirea, cu palma, având degetele depărtate pentru fiecare metatarsian în parte, pornind de la vârful degetelor bolnavului către glezna. Aici se face netezirea specifică gleznei, cu cele două police pornind de la mijlocul articulației după care se ocolesc cele două maleole (internă și externă) concomitent. Pe regiunea plantara – netezirea pieptene – se derulează pumnul de la rădăcina până la vârfuri pe aponevroza plantara. Tot pe partea dorsală se mai fac geluirile ca formă de frământat. Cu degetele depărtate pe metatarsiene iar pe partea plantara se fac frământări cu 4 degete pe mușchii tenari, hipotenari, bureletul plantar și geluiri pe aponevroza plantara de la bureletul plantar până la calcaneu.

            Fricțiunea se face ținând contrapriza cu o mână pe calcaneu pornind cu poziția deget peste deget, de la mijlocul articulației tarsiene, ocolind maleola după care se schimbă mana contrapriza și se lucrează pe partea cealaltă. Se face fricțiunea și la calcaneu la inserția tendonului lui Ahile. Fricțiunea se mai executa la toate articulațiile interfalangiene cu policele deasupra și arătătorul dedesubt, cu mișcări circulare la fiecare articulație. Tapotamentul se execută pe partea plantara cu o singură mână, cu toate formele lui. Vibrația se execută atât pe partea dorsală cât și pe partea plantara cu palma întreagă, realizând trenuri vibratorii succesive în lungul fibrei musculare cu efect sedativ. Masajul se încheie cu neteziri atât pe partea dorsală a piciorului (cu palma întreagă) cât și pe partea plantara (netezirea pieptene).

Mobilizarea articulațiilor (kinetoterapia) este de 3 feluri: pasivă, activa și activă cu rezistența. În cazul gleznei se fac mișcări cu încărcare de greutăți.        

    Mișcările pasive

            Ținem cu o mână contrapriza pe metatars, iar cu cealaltă, pe toate degetele se face flexia plantara (extensia) apoi flexia dorsală a piciorului pe gamba, flexia laterală (dreapta și stânga), chiar depărtând și apropiind degetele, pronația, supinația și circumducția. Se mai poate face și elongația pentru fiecare deget în parte sau abducția și adductia între degete. Pentru gleznă, mișcările pasive sunt: cu o mână se ține contrapriza pe partea inferioară a gambei, iar cu cealaltă mână priză pe oasele tarsiene și se face flexia dorsală pe gamba a labei piciorului, apoi flexia plantara (extensia) flexia laterală stânga și dreapta, pronația și supinația, elongația și circumducția.

            Mișcările active:

            Sunt aceleași mișcări ca și cele pasive, cu deosebirea că mișcările le executa bolnavul iar maseurul le dictează.

            Mișcările active cu rezistența

            Sunt pentru flexie dorsală, maseurul ținând contrarezistenta cu mâna pe partea dorsală a plantei. Pentru flexie plantara maseurul tine rezistența pe partea plantara iar pentru flexia laterală tine contrarezistenta pe partea opusă mișcării.

Gimnastică medicală

Se fac:

-de flexie a degetelor urmate de relaxare

-de extensie a degetelor urmate de relaxare

-de flexie a piciorului

-de extensie a piciorului

-de circumducție

-bicicleta ergometrică, cu laba piciorului fixată pe pedală

– polikineto-recuperare

-de flexie plantara și dorsala cu contrarezistenta

-de abducție a piciorului

-de apucare a unei vergele de lemn cu degetele piciorului

-de apucare a unui prosop întins pe o suprafat netedă

-de ridicare pe vârfurile picioarelor, alternative

-de mers pe vârfuri înainte și înapoi

-de mers pe călcâie înainte

-de mers încrucișat

-de mers pe loc, între două bare paralele

3.5.7. Terapia ocupațională

               Reprezintă o metodă complexă de tratament și de recuperare a unor afecțiuni fizice sau mentale care utilizează muncă sau orice altă ocupație în vederea corectării sau compensării deficientelor funcționale. Toate activitățile recomandate în cadrul terapiei ocupaționale sunt prescrise de medic și aplicate bolnavilor de către terapistii ocupaționali. Terapia ocupațională este complementara kinetologiei medicale și reprezintă elementul central al recuperării socio-profesionale (etapa a doua a recuperării) permițând ameliorarea insuficientei de forță musculară sau de amplitudine articulara. Utilizând îndeosebi mișcările globale (lanțuri cinematice), terapia ocupațională poate avea un efect stimulant spre exemplu asupra unei glezne și al unui picior cu sechele postraumatice, contribuind la reeducarea gestului,respectiv a mersului, care reprezintă forma cea mai expresivă și complexă a motricității.

               Principalele activități sau tehnici sunt:

–   tehnici de bază (ceramică, tâmplărie, țesătorie, croitorie, olărit etc)

–   tehnici complementare ce constau în confecționarea unor articole din carton, piele, hârtie etc.

–   tehnici de recuperare reprezentate de activitățile care urmăresc dobândirea independenței cotidiene a pacienților (îmbrăcat, alimentare, sarcini menajere)

–   tehnici de expresie utilizate pentru pacienții cu probleme mentale sau cu sechele post AVC, traumatisme  craniocerebrale (activități de scris, desenat, aranjamente florale etc)

    Planul terapeutic pentru un bolnav cu sechele postraumatice ale gleznei

    Obiective:

–   determinarea scopului final pe termen lung al asistentei ce urmează a fi aplicate. Se stabilește de către pacient și familie cât și de tearpist care va avea în vedere dorințele exprimate cât și capacitățile fizice ale pacientului. Ex: să se ajute singur, să nu mai ceară ajutorul familiei, să poată merge din nou la serviciu sau să își găsească altul.

–   Stabilirea domeniului în care pacientul își realizează scopul final și nivelul ce se presupune a fi atins – domenii ale activității umane (arii de performanță):

§ Activitățile vieții zilnice. Ex: imbracat-dezbracat, incaltat-descaltat.

§ Activități profesionale accesibile. Ex: în  funcție de profesia deținută înainte, se poate recalifica în croitorie (neapărat la mașina de cusut cu pedală), olărit sau să și-o recâștige.

 Activități de agrement. Ex: dacă este o persoană activa și nu sedentară, poate practică înotul, dansul, plimbatul cu bicicleta sau chiar hidrobicicleta.

3.5.8. Tratamentul balneologic (ape minerale, nămoluri)

Apele oligominerale se împart în:

–         Ape akratopege cu temperatura la izvor sub 20 o C.

–         Ape akratoterme cu temperatura de peste 20 o C  la izvor. Această categorie de ape minerale se utilizează cu predilecție în cură externă. Mecanismele de acțiune și efectele terapeutice sunt legate de factorul termic, mecanic și de substanțele absorbite transtegumentar. Se indica în afecțiuni posttraumatice ale aparatului locomotor.Stațiuni principale: Băile Felix (47 o C), Băile 1 Mai (42 o C), Vată de Jos (35-37 o C), Geoagiu (31-36  o C),  Moneasa (32 o C).

Apele alcalino – teroase sunt cele ce conțin cationi de calciu – magneziu, în combinație cu anionul bicarbonic. Se indica în procesele de decalcifiere (calusuri osoase incomplet consolidate, osteoperoze după imobilizări).

Nămolurile – Proprietăți fizice:

–         greutatea specifică (datorită conținutului de minerale)

–         hidropexia (capacitatea de a retine apa)

–         termopexia (conservarea calorică) – proprietatea de a absorbi și de a păstra căldură.

–         Plasticitatea – proprietatea de a se întinde și de a se mula pe suprafața corpului

   – Metoda cea mai utilizată este împachetarea și constă în acoperirea parțială sau totală a bolnavului cu un strat de 2 – 2,5 cm cu nămol. Băile de nămol se aplică la 36 – 40  o C, iar cataplasmele sunt aplicații locale pe suprafețe limitate la temperatura  45 – 50  o C. Oncțiunile cu nămol și expunerile la soare sunt uitilizate și ele.

            Indicații – afecțiuni ale aparatului locomotor.

            Stațiuni – Nămolurile sapropelice se găsesc pe fundul lacurilor.

Ex: Techirghiol.

BIBLIOGRAFIE

Dictionar medical, Polirom 2001

Google- Oasele Tarsiene

3Curs Medicina anul 3, 1998, Universitatea Bucuresti

4 Rinderu E.T., Rusu L. Dedieu Ph, 2001- Conditionarea medicala si psiho-sociala a performantei si starii de sanatate,editura polirom Pitesti pag 74

5 Tratat de medicina alternativa, Washington International Alternative Medicine Congres 1997.- traducere libera

6 Dictionar de Asistenta Sociala, Catalin Zamfir, Editura Polirom, 2001 pag 189

7 Rinderu E.T., Cataneanu S, Shaoo M, 1997 Deficiente fizice aparute in practica jocului de Baschet: modalitati de depistare, prevenire si tratament precoce, Simpozion International, Universitatea Pitesti, p130-132.