Obiectivarea Raspunsului Tisular la Radioterapie In Cancerul de Rect
CUPRINS
LISTĂ ABREVIERI
INTRODUCERE
PARTEA GENERALĂ
Capitolul I. ANATOMIA RECTULUI
I.1Descriere anatomică generală………………………………………………pg.9
I.2 Vascularizație și inervație………………………………………………..pg.11
I.3 Drenaj limfatic și stații ganglionare…………………………………..pg.14
I.4 Mezorect………………………………………………………………………..pg.16
Capitolul II. CANCERUL DE RECT – ASPECTE GENERALE
II.1 Epidemiologie. Etiopatogenie………………………………………….pg.17
II.2 Forme anatomopatologice………………………………………………pg.18
II.3 Căi de diseminare ale cancerului de rect……………………………pg.19
II.4 Modalități de stadializare……………………………………………….pg.20
II.5 Imunohistochimia………………………………………………………….pg.22
Capitolul III. DIAGNOSTICUL CANCERULUI DE RECT
III.1 Diagnosticul clinic……………………………………………………….pg.25
III.2 Diagnosticul paraclinic………………………………………………….pg.26
III.3 Diagnosticul imagistic…………………………………………………..pg.27
III.4 Stadializarea cancerului de rect………………………………………pg.28
III.5 Genetica………………………………………………………………………pg.29
Capitolul IV. OPȚIUNI TERAPEUTICE ÎN CANCERUL DE RECT
IV.1 Strategia terapeutică……………………………………………………..pg.32
IV.2 Tratamentul chirurgical…………………………………………………pg.34
IV.3 Tipuri de operații în cancerul de rect……………………………….pg.35
IV.4 Zone critice în chirurgia rectului…………………………………….pg.38
IV.5Tratament complementar – adjuvant și neoadjuvant………..pg.39
IV.6 Radioterapia în cancerul de rect……………………………………..pg.40
Capitolul V. EFECTE SECUNDARE ALE RADIOTERAPIEI
V.1 Efecte secundare acute (imediate)……………………………………pg.44
V.2 Efecte secundare cronice (tardive)……………………………………pg.45
PARTEA SPECIALĂ
Material și metodă
Obiectivele studiului:
A. Modificări imunohistochimice postradice
B. Modificari histologice postradice
Rezultate
Concluzii
Bibliografie
Listă abrevieri
ADN – acid dezoxiribonucleic
STK11 – serin treonin kinaza 11
JC virus – John Cunningham virus
OMS – Organizatia Mondială a Sănătății
AJCC – American Joint Committee on Cancer
UICC – International Union Against Cancer
TNM – Tumor-Node-Metastasis (tumoră-ganglioni limfatici-metastaze)
GITSG – Gastrointestinal Tumour Study Group
NSABP – National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project
RMN – rezonanță magnetică nucleară
CT – computer tomografie
PET-CT – Positron Emission Tomography
SPECT – Single Photon Emission Computed Tomography
TGF – transforming growth factor
PD-ECGF – platelet derived-endothelial cell growth factor
CAMs – cell adhesion molecules
FIT – faecal immunochemical test
CA 19-9 – carbohydrate antigen 19-9
TPA-M – serum tissue polypeptide antigen
TEM 1-9 – tumor endothelial marker
KRAS – Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog
GDP/GTP – guanozin di/trifosfat
BRAF – vRaf murine sarcoma viral oncogene homolog B
APC – adenomatosis polyposis coli
PAF – polizoza adenomatoasă familială
PCR – polymerase chain reaction
MMR – DNA mismatch repair
MSI – microsatellite instability (instabilitate microsatelită)
EORTC – European Organisation for Research and Treatment of Cancer
PINCH – particularly interesting new cysteine-histidine-rich protein
IOB – Institutul Oncologic București
p53, 63, 73 – phosphoprotein 53, 63, 73/ tumor protein 53, 63, 73
MMP1, 2, 3, 9, 11, 13 – matrix metalloproteinases 1, 2, 3, 9, 11, 13
TIMP1, 2, 3 – tissue inhibitor s of metalloproteinases 1, 2, 3 (inhibitori tisulari al metaloproteinazelor)
BCL-2 – B cell lymphoma 2
CEA – carcinoembryonic antigen (antigenul garcinoembrionar)
CK 7, 20 – cytokeratin-7, 20
VEGF – vascular endothelial growth factor (factorul endotelial de creștere vasculară)
EGFR – epidermal growth factor receptor (receptorul factorului de creștere epidermic)
PAS – periodic acid schiff (colorație)
HE – hematoxilină-eozină (colorație)
EGF – epidermal growth factor (factorul de creștere epidermic)
TNF α – tumor necrosis factor alfa (factorul de necroză tumorală α)
HIF – hypoxia- inducible factor (factor indus de hipoxie)
HPV – human papilloma virus (virusul Papiloma uman)
FURIN – a protein that in humans is encoded by the furin gene
TNC – tenascin C gene
ACAN – aggrecan core protein precursor
IL 2 – interleukina 2
ADAMs – A Disintegrin And Metalloproteinase
CDK2 – Cyclin-dependent kinase 2
Ca – ion de Calciu
RIB – abreviere pentru tissues before radiotherapy
RIC – abreviere pentru tissues after radiotherapy
INTRODUCERE
Un raport al Agenției Internaționale pentru Studiul Cancerului (IARC) – agenție a OMS – arată că, în 2030, numarul deceselor provocate de neoplazii va fi de aproximativ 13,2 milioane pe an, aproape dublul anului 2008. Studierea profilului molecular/genetic al tumorilor va dicta în viitor deciziile terapeutice de urmat.
Dintre cancerele digestive (în prezent cele mai frecvent înregistrate pe plan internațional), neoplasmul colorectal are cea mai mare incidență, fiind a treia cauză de cancer la bărbați (10%) și a două cauză de cancer la femei (9,2%); În Romania, conform datelor estimate de GLOBOCAN pentru anul 2012, numărul de cazuri noi de cancer colorectal a fost de 10,256, dintre care 4496 femei și 5760 bărbați, reprezentând a doua cauză de deces prin cancer, atât la bărbați (după cancerul pulmonar), cât și la femei (după cancerul de sân).
Numărul tot mai mare de cazuri și diagnosticarea lor în faze tardive au impus utilizarea din ce în ce mai frecventă a metodelor complementare de tratament – radio și chimioterapia – atât pentru controlul local al bolii, cât și al metastazelor.
Pe lânga avantajele evidente ale radioterapei preoperatorii, prezentate în capitolele urmatoare, dezavantajele – riscul de diseminare tumorală, întârzierea tratamentului chirurgical, imposibilitatea cunoașterii cu exactitate a stadiului în care este aplicată radioterapia, în cazul pacienților cu tumori mai mici de T3 sau cu metastaze necunoascute – impun estimarea capacitații de răspuns la iradiere a tumorii respective cât mai precoce. In acest sens, date noi din literatura sugerează că momentul stabilirii diagnosticului histopatologic ar putea aduce informații legate de prognostic și răspuns la radioterapie, nu numai prin grading-ul tumoral, dar și prin analiza anumitor markeri imunohistochimici și genetici.
O parte dintre acești fac subiectul prezentei lucrări, variația lor cu radioterapia fiind observată pe două loturi de pacienți, rezultatele fiind în conformitate cu cele publicate de alte studii până în prezent.
O alta aplicabilitate a cunoașterii acestor modificari este folosirea lor ca ținte terapeutice viitoare la anumite grupe de pacienți.
Partea generală
Capitolul I. ANATOMIA RECTULUI
I.1 Descriere anatomică generală
Rectul este ultimul segment al tubului digestiv. Acesta continuă sigmoidul de la nivelul joncțiunii rectosigmoidiene și se împarte in ampulă rectală și canal anal. Originea embriologică a celor două porțiuni este diferită: ampula rectala provine din endoderm, iar canalul anal derivă din ectoderm, aceste aspecte având implicații în vascularizație, inervație și drenaj limfatic.
Rectul prezintă curburi în două planuri: sagital și frontal. În plan sagital descriem flexura sacrată(concavă anterior) și curbura perineală(concavă posterior). În plan frontal, prezența celor trei curburi(superioară și inferioară-concave la stânga, mijlocie-concavă la dreapta) determină formarea la interior a valvelor lui Houston (compuse din mucoasă și o parte din musculara rectală) formațiuni preferate de chirurgi în realizarea biopsiilor, datorita riscului minim de perforație la acest nivel.
Lungimea rectului este de 15-19 cm, ampula având 12-15, iar canalul anal „chirurgical” 4 cm. Lățimea în porțiunea cea mai dilatată poate atinge 6-8 cm.
Porțiunea rectului cuprinsă între joncțiunea rectosigmoidiană și diafragma pelvină se numește ampulă rectala și are rol în depozitarea materiilor fecale. Canalul anal, delimitat superior de linia pectinata(„anatomic”) sau de locul prin care rectul strabate muschii ridicatori anali(„chirurgical”) și inferior de linia ano-cutanată, are rol în contenția și evacuarea materiilor fecale.
Lumenul rectal scade cranio-caudal ducând la apariția columnelor anale Morgagni prin plicaturarea mucoasei; baza acestor columne este unita prin valvele anale, a căror totalitate formează linia pectinată. La polul superior al valvelor se deschid criptele anale, a căror infecție duce la apariția abceselor și fistulelor anale.
Raporturi
Ampula rectală este un organ pelvin ce prezintă doua segmente: intraperitoneal și pelvis-subperitoneal.
Segmentul intraperitoneal descrie: a) raporturi anterioare cu ansele ileale si colonul sigmoid, partea superioară a fundului vezicii urinare(la barbat), ovare, trompe uterine, fața posterioară uter, perete posterior vaginal(la femeie). Reflexia peritoneului de pe fața anterioară a rectului pe vezica urinara sau peretele posterior uterin si vaginal, formează fundul de sac recto-vezical, respectiv recto-uterin(fundul de sac Douglas); b)raporturi laterale cu ansele ileale și colonul sigmoid de la nivelul foselor pararectale formate prin reflexia peritoneului de pe rect pe peretele pelvin.
Segmentul pelvis-subperitoneal descrie:a) raporturi anterioare la barbat cu baza vezicii urinare, uretere, ducte deferente, vezicule seminale și prostata, între aceste structuri și rect găsindu-se fascia recto-vezico-prostatică(Denonvilliers), iar la femeie cu peretele posterior vaginal separat de rect prin septul recto-vaginal; b) raporturi laterale cu arterele rectale medii și plexuri hipogastrice inferioare; c) raporturi posterioare cu vasele sacrale medii și laterale, nervii spinali sacrați, lanțuri simpatice sacrate și fascia presacrală.
În segmentul pelvis-subperitoneal rectul este marginit de „mezorect” ce va fi descris în subcapitol separat.
Canalul anal prezintă și el raporturi anterioare diferite la cele doua sexe: centrul tendinos al perineului și segmentul inferior al vaginului la femeie, respectiv varful prostatei, uretra membranoasă, mușchiul transvers profund al perineului, bulbul penisului și centrul tendinos al perineului, la barbat.
Raporturi posterioare cu ligamentul ano-coccigian.
Raporturi posterioare cu fosa ischio-rectala delimitată după cum urmează: medial-sfincter anal extern, lateral-mușchiul obturator intern(dedublarea fasciei acestui muschi formeaza canalul rușinos Alcock în care se gasesc artera, vena și nervul rușinos intern), supero-medial-mușchiul ridicator anal, baza-tegumentul perineal, iar varful este reprezentat de inserția mușchiului ridicator anal pe obturatorul intern.
I.2 Vascularizație și inervație
Vascularizația arterială
Artera rectală superioră este continuarea la nivelul pelvisului a arterei mezenterice inferioare, primind această denumire imediat dupa emergența trunchiului arterelor sigmoidiene. In traiectul său prin mezocolonul sigmoid, artera încrucișează latero-medial vasele iliace comune stăngi, ajungănd pe peretele posterior rectal, unde, la nivelul S3 se împarte în ramurile dreaptă și stângă. Ramura dreaptă vascularizează peretele posterior și pe cel drept, iar ramura stânga peretele anterior și pe cel stâng. Anastomozele celor doua ramuri se realizează la nivelul submucoasei.
Artera rectală medie ia naștere din artera iliacă internă sau din ramurile acesteia. Are traiect pe peretele lateral al canalului anal și dă 4-10 ramuri ce se anastomozează in submucoasa rectală cu ramuri din arterele rectale superioră și inferioara. La barbat, artera rectală medie da ramuri ce vascularizează veziculele seminale, baza vezicii urinare și a prostatei.
Artera rectală inferioară se desprinde din artera rușinosa internă vascularizând porțiunea inferioară a canalului anal, mușchiul sfincter anal extern și tegumentul regiunii perianale. Între locul de origine (canalul Alcock) și canalul anal, artera strabate fosa ischiorectală și dă două tipuri de ramuri: musculare (irigă mușchiul sfincter anal extern și mușchiul ridicător anal) și ramuri pentru submucoasă
.
Vascularizația venoasă
Rectul prezintă doua plexuri venoase prin care este drenat sângele în cele trei vene rectale (superioara, medie și inferioară):
-plexul rectal intern din submucoasă, împartit de linia pectinată intr-un plex hemoroidal intern(superior) și un plex hemoroidal extern(inferior);
-plex rectal extern situat perimuscular, în afara tunicii musculare, subperitoneal.
Inervația
Cele doua porțiuni ale rectului, cu origine embriologica diferită, delimitate de linia pectinata, au și inervație separată. Regiunea situata superior este inervată senzitiv de ramuri rectale din plexul hipogastric inferior ce contine fibre simpatice și parasimpatice (S2-S4 – nervi erigenți). Porțiunea inferioră liniei pectinate primește inervatie senzitivă pe calea nervilor rectali inferiori, ramuri din nervul rușinos. Acestia conțin și fibre motorii pentru mușchiul sfincter extern.
Inervația efectorie simpatică are două cai: fibre preganglionare ce fac sinapsă în ganglionul mezenteric inferior de unde pleaca fibre postganglionare ce merg în plexul hipogastric superior; cei doi nervi hipogastrici (drept și stang) se unesc în plexul hipogastric inferior, de la acest nivel desprinzându-se plexuri rectale medii ce ajung la rect; a doua cale este prin plexul mezenteric inferior și a plexul rectal superior ale cărui fibre ajung la rect. Inervația simpatica are acțiune inhibitorie pe musculatura neteda și asupra glandelor rectale și excitatorie pe sfincterul intern.
Inervația efectorie parasimpatică începe cu originea sacrată a fibrelor preganglionare ajunse în plexul hipogastric inferior pe calea nervilor erigenți. La acest nivel se realizeaza sinapse și se desprind o parte din fibrele postganglionare ce inervează rectul prin intermediul plexurilor rectale medii. Un anumit numar de fibre preganglionare realizează sinapse în celulele ganglionare din peretele rectal. Inervatia parasimpatica are afecte opuse celei simpatice la acest nivel.
I.3 Drenaj limfatic și stații ganglionare
Cunoașterea modului în care limfa este drenată de la nivelul rectului a suscitat interesul încă din secolul XIX, Gerota publicând în 1895 primul studiu, amplu, pe această temă, urmat apoi de Nesselrod (1936). La ora actuală, stategiile terapeutice ce implică excizia ganglionară sunt posibile datorită descrierilor sistemului limfatic începute cu secole în urmă.
Vasele limfatice rectale pornesc din mucoasă și din submucoasă, se unesc în exteriorul muscularei, pe peretii laterali ai ampulei. De la acest nivel, vasele limfatice urmează traiectul venelor.
Porțiunea superioră a ampulei rectale și joncțiunea rectosigmoidiană drenează limfa în ganglionii pararectali (ganglioni anorectali ai lui Gerota) localizați posterior, între tunica musculară și fascia rectală, la bifurcația arterei rectale superioare (hilul lui Mondor). De aici, limfa ajunge în ganglionii mezenterici inferiori.
Porțiunea inferioră a ampulei rectale și partea din canalul anal situată deasupra liniei pectinate drenează limfa în ganglionii iliaci interni.
Porțiunea canalului anal situată inferior de linia pectinata dreneaza limfa în ganglionii inghinali superficiali pe doua căi: anterioară, traversând tesutul subcutan al perineului și posterioară, anastomozându-se cu limfaticele superficiale lombare și gluteale superioare.
I.4 Mezorect
Prin termenul de „mezorect” se înțelege țesutul adipos ce înconjoara rectul în porțiunea pelvis-subperitoneală, delimitat la periferie de fascia proprie a rectului (descrisă prima data de Toma Ionescu în tratatul de anatomie al lui Poirier și Charpy). Aceasta este o continuare a fasciei endopelvine, fiind mai bine reprezentata în regiunile postero-laterale ale rectului.
Rectul, înconjurat de mezorect și fascie proprie, este delimitat de prostată, vezicule seminale, respectiv vagin, prin septul rectogenital, numit și fascia Dennonvilliers. Posterior, este delimitat de sacru și coccis prin doua fascii: presacrată și recto-sacrată, cea din urma unindu-se la aproximativ 5 cm deasupra inelului ano-rectal cu fascia proprie a rectului.Fascia Dennonvilliers este constituită din punct de vedere histologic din fibre de colagen dens, fibre musculare netede și fibre de elastina.
Ligamentele laterale („aripioarele rectului”), descrise în vechile tratate de anatomie ca fiind condensari fibroase de forma triunghiulară cu baza către peretele lateral pelvin și vârful spre rect, formate în jurul arterelor rectale mijlocii, reprezintă înca un subiect disputat. După realizarea unui numar de 28 de disecții pelvine, Jones și colab. neagă existența unei astfel de structuri, numind-o „artefact de disecție”.
Anatomiștii ce nu se îndoiesc de prezența ligamentelor laterale, le-au împărțit pe fiecare în câte două porțiuni: a) laterala – conține artera rectală medie și nervii splahnici pelvini; b) medială – artera și ramuri din plexul hipogastric inferior. Cele două porțiuni se gasesc de-o parte și de alta a lamei rectangulare a plexului hipogastric inferior corespunzător; lateral, artera rectală mijlocie se intersectează în unghi ascuțit cu nervii splahnici pelvini, iar medial artera se situează palalel de ramurile rectale ale plexului hipogastric inferior. Această diviziune este importantă în tehnicile chirurgicale; ligatura ligamentelor laterale în porțiunea laterală lezează nervii erigenți, ligatura în porțiunea medială se realizează fără urmări urologice.
Restul raporturilor sunt identice cu raporturile rectului, descrise într-un capitol anterior.
Capitolul II. CANCERUL DE RECT
II.1 Epidemiologie. Etiopatogenie.
Cancerul de rect este, la ora actuala, o problema de sănătate publică, ătăt prin numarul de cazuri noi aparute în fiecare an, căt si prin mortalitate. Reprezintă, împreună cu cancerul colonic, conform datelor estimate de Globocan în 2012, a doua cauză de morbiditate prin cancer, atât la barbați( după cancerul pulmonar) cât și la femei(după cancerul de sân).
Tot în Romania, cancerul rectal reprezintă aproximativ 10% din tumorile maligne ale organismului cu o predominanță între 60-70 ani și cu o frecvență mai mare la barbați(B/F:9/5). Creșterea constantă a numarului de cancere rectale diagnosticate în fiecare an ar putea fi explicată prin creșterea demografică și îmbatrânirea populației.
La pacienții tineri, raportul femei/barbați este egal, acest lucru susținând teoria conform careia factorii de risc la aceasta grupa de varstă nu țin atat de mult de stilul de viața, ci mai mult de componenta genetică.
Putem afirma despre cancerul rectal că etiologia sa este multifactorială; un rol important este atribuit impactului factorilor de mediu asupra unui teren genetic predispus.
Aproximativ 5-10% din pacienții cu neoplasm colorectal prezinta anomalii genetice predispozante moștenite. Dintre acestea, amintim:
a) polipoza adenomatoasă familială responsabilă de 1% din cancerele colorectale; transformarea maligna se produce înainte de 20 ani.
b) polipoza familială juvenilă;
c) sindromul Lynch sau cancerul colonic ereditar non-polipozic, produc de mutații ale genelor ce contribuie în mod normal la repararea ADN-ului; definit prin apariția cancerului colorectal la cel puțin trei rude de gradul I pe parcursul a cel puțin două generații înaintea vârstei de 50 ani, determină 3 pană la 5% din cancerele colorecale.
d) sindromul Muir-Torre;
e) sindromul Turcot;
f) sindromul Peutz-Jeghers – apare prin mutația unei gene supresoare tumorale situată pe cromozomul 19, care codifică sinteza unei treonin kinaze serice(STK11).
g)sindromul Cowden.
Pe langă factorii genetici, factorii de mediu și stilul de viața joacă un rol important in apariția neoplasmelor rectale. Astfel, alimentația săracă în principii nutritive, sedentarismul, obezitatea, fumatul pe termen lung, consumul de alcool, diabetul insulino independent, lucrul în ture de noapte, noxele profesionale, poluarea urbană, dar și tratamente anterioare pentru alte forme de cancer (radioterapia în tratamentul cancerului de prostată), inflamația cronică și anumite infecții determină aproximativ 90-95 % din cancerele rectale.
Există mai multe teorii cu privire la existența unei corelații pozitive între factorii infecțioși și apariția carcinoamelor rectale. Germenii incriminați sunt greu de identificat, ținând cont de faptul că flora intestinală conține peste 400 de specii, iar dieta fiecarui individ este diferită. Totuși, anumite studii au cautat asocierea între infectiile intraepiteliale cu E. Coli și cancerul colorectal, rezultatele nu au fost concludente, nefiind clar daca prezența E.coli în mucoasa colonica este primara sau se datorează procesului neoplazic.
Alte studii au cautat asocieri între virusul JC, respectiv Inoue-Melnick și cancelul colorectal, precum și presupusul efect anticanceros secundar administrării de lactuloza, sulfat de Na, lactobacilii Bifidobacter.
II.2 Forme anatomopatologice
În ordinea frecvenței, zonele de apariție a neoplasmului rectal sunt: rect ampular, joncțiunea rectosigmoidiană, rectul perineal.
Macroscopic, pot fi descrise mai multe aspecte morfologice: forma polipoidă, ulcerovegetantă, ulcerativă și infiltrativă.
Histologic, exista două tipuri majore de tumori colorectale: epiteliale și mezenchimale.
Clasificarea OMS este urmatoarea: adenocarcinom, carcinom medular, adenocarcinom coloid, carcinom cu celule „în inel cu pecete”, carcinom epidermoid, adenoscuamos, u celule mici, carcinom nediferențiat și alte forme. Mai puțin întalnite sunt carcinoidul și melanomul malign.
Modalitatea de creștere și viteza cu care se dezvoltă tumora, local și general, sunt legate de gradul de diferențiere celular. Acesta se clasifică în: G1-grad înalt de diferențiere celulara, G2-diferențiere celulară moderată, G3-diferențiere celulară redusă sau absentă.
Neoplasmul colorectal are cea mai bine cunoscută histogeneză; leziunea preneoplazică, reprezentată de polipul adenomatos, suferă modificari displazice cu evoluție lungă care duc în final la apariția neoplasmului. Transformarea malignă a adenoamelor este direct proporționla cu numarul lor, dimensiunea(rar sub 1 cm), tipul, arhitectura tubulara, severitatea displaziei.
II.3 Căi de diseminare ale cancerului de rect
Ritmul de creștere al neoplasmului rectal este lent. Dupa apariția malignității, extinderea se va face pe mai multe căi:
a) locală: prin creștere axială, circumferențială și în grosimea peretelui rectal, strabătând straturile acestuia și invadând structurile adiacente; uneori apar fistule prin interesarea organelor cavitare.
b) peritoneală
c) limfatica: apare după afectarea rețelei limfatice din submucoasă; se produce prin permeație și/sau embolizare. Are loc în trei direcții: cranial(catre ganglionii limfatice de la originea arterei mezenterice inferioare), lateral(ganglionii limfatici ai peretelui pelvin), distal(ganglionii inghinali).
d)venoasă: apare dupa blocarea tumorală a limfaticelor; metastazele pot fi hepatice, pulmonare, scheletice, cerebrale, suprarenale, renale, ș.a.
f) perineurală: însoțită de dureri pelvi-rectale intense; apare mai ales în formele anaplazice.
g) prin implantare de celule maligne în timpul manevrelor chirurgicale.
II.4 Stadializare
Primul sistem de stadializare clinică a neoplaziilor a fost introdus de C.F.Steinthal în 1905 pentru tumorile mamare. Acesta a fost urmat de Cuthbert Dukes, care, în 1930 clasifică anatomopatologic tumorile rectale. Abia în 1950 este dezvoltat de American Joint Committee on Cancer(AJCC) împreună cu Internațional Union Against Cancer (UICC) un sistem de stadializare utilizat în prezent la scară mondială-sistemul TNM.
Clasificarea Dukes este următoarea:
Stadiul A: tumoră localizata la mucoasă;
Stadiul B1: tumoră ce ajunge la musculara proprie;
Stadiul B2: tumoră invadează în întregime musculara;
Stadiul C: învadarea ganglionilor locoregionali;
Stadiul D: metastaze la distanța.
Clasificarea Dukes avea inițial trei stadii, varianta finală a acesteia aparând dupa modificările facute de Kirklin et al. și mai târziu de Astler-Coller, Gunderson și Sosin, Gastrointestinal Tumour Study Group(GITSG) și National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project(NSABP).
Stadializarea ne indică gradul de extindere al neoplaziei în vederea elaborării unei stategii terapeutice adecvate. In prezent, sistemul TNM este cel mai folosit, unde T profunzimea invaziei tumorale în peretele intestinal, N afectarea ganglionilor limfatici regionali, iar M relevă prezența sau absența metastazelor la distanță.
T0-tumora primară nu poate fi evidențiata
Tis-carcinom in situ
T1-tumora invadeaza submucoasa
T2-tumora invadează musculara proprie
T3-tumora depasește musculara, invadează seroasa/structurile perirectale
T4a-tumora invadează peritoneul visceral
T4b-tumora invadează direct sau este aderentă la alte organe sau structuri
N0-fără metastaze în ganglionii limfatici regionali
N1a-metastaze în 1 ganglion limfatic regional
N1b-metastaze în 2-3 ganglioni limfatici regionali
N1c-depozite tumorale în subseroasă, mezenter sau țesuturi perirectale
N2-metastaze în 4 sau mai mulți ganglioni limfatici regionali
N2a-metastaze în 4-6 ganglioni limfatici regionali
N2b- metastaze în 7 sau mai mulți ganglioni limfatici regionali
M0-fără metastaze la distanță
M1-metastaze la distanță prezente.
Stadializarea TNM clinica este preoperatorie si se realizează prin:
a) ecografie transrectală;
Introdusă în practica clinica înca din 1983, aceasta tehnica imagistică reprezinta o combinație între endoscopia digestiva și ecografia cu rezoluție înalta. Prin aceasta metoda putem vizualiza tumora, stabili localizarea aceasteia, gradul infiltării peretelui rectal, exclude compresiunile tumorale extradigestive, evaluarea vasscularizației tumorale prin Doppler pulsat și color, ghidarea puncției aspirative, vizualizarea adenopatilor.
Poate fi folosită și pentru detectarea recidivelor post-operatorii.
Tehnica poate fi limitată de prezența stenozelor stranse, proceselor tumorale voluminoase, tumorilor ce sângerează ușor, tumori ulcerate și infectate, procese inflamatorii intinse.
b) RMN pelvin;
c) ecografie hepatica;
d) radiografie toracică;
e) CT abdominal;
f) PET-CT: utilizează radioizotopi naturali furnizând informații cantitative ale proceselor biochimice de la nivelul diferitelor țesuturi umane;
g) SPECT: utilizează anticorpi monoclonali marcați radioactiv ce prezintă afinitate selectivă pentru neoplasme(99mTc, 131I, 123I);
Ultimele cinci evaluari caută prezența metastazelor; de asemenea, în evaluarea preoperatorie sunt necesare testele funcționale hepatice și renale, hemoleucograma, dozarea antigenului carcinoembrionar.
Stadializarea TNM patologică este postoperatorie și presupune examinarea piesei de rect rezecate de chirurg împreuna cu ganglionii limfatici asociați.
O stadializare patologică completa presupune furnizarea urmatorilor parametri: gradul neoplaziei, gradul de invazie tumorală în grosimea peretelui rectal, numărul nodulilor limfatici examinați și numarul celor învadați de celule neoplazice(minim 12 pentru aprecierea prognosticului bolii), examinarea marginilor tumorale( proximală, distală, circumferențială), modificarile induse de tratamentul neoadjuvant, invazia limfovasculară și perineurală, depozite tumorale extraganglionare.
Prezența sau absența restanțelor tumorale la nivelul marginilor chirurgicale de rezecție este indicată de clasificarea R: R0-absența bolii reziduale(macro și microscopic), R1-boală reziduală prezentă(microscopic), R2-boală reziduală prezentă(macro și microscopic).
II.5 Imunohistochimia
Tehnici noi de evaluare imagistica preoperatorie sunt descoperite, dar acestea nu pot suplini examenul histopatologic, acesta din urma punând diagnosticul final și nu numai; prin studierea profilului molecular se poate estima riscul de recidivă, gradul de diseminare neoplazică și rata de raspuns la tratamentul adjuvant.
Imunohistochimia are ca scop punerea în evidență a proprietaților antigenice a unor substanțe într-un țesut prin folosirea anticorpilor monoclonali sau a serurilor polireactive.
Genele de supresie tumorală, oncogenele, apoptoza și angiogeneza au fiecare rol prognostic în cancerul colorectal.
p53 – genă de supresie tumorală, mutațiile p53 situate pe cromozomul 17 se gasesc în mai mult de 50% din carcinoamele sporadice colorectale; proteina codificată de aceasta gena are rol în repararea ADN, ciclu celular, apoptoză, stabilitate genomică, neoangiogeneză.
Studii efectuate în vederea stabilirii unei relații între statusul genei și supraviețuire au concluzionat fie rolul prognostic independent nefavorabil, fie absența vreunui rol prognostic notabil.
p27 – presupusă genă de supresie tumorală, reglează progresia celulară din faza G1 în faza S; pierderea expresiei tumorale a acestei gene este găsită a fi un factor independent de prognostic semnificativ ascociat cu creșterea de 2,53 ori a riscului de deces datorat cancerului, iar absența p27 în tumorile colorectale stadiile I-II face ca acestea să aibă același risc ca tumorile în stadiul III.
Receptorii factorului epidermal de creștere(EGFR)(Erb-B1) – activitate tirozin kinazică; nu s-a putut demonstra rolul său ca factor prognostic independent în tumorile colorectale, datale referitoare la procentul tumorilor ce prezintă acest receptor fiind foarte variabile
Erb B2(Her-2/neu) – receptor tirozin kinază asociat membranei celulare; creșterea expresiei poate fi un predictor al scaderii supraviețuirii cum reiese dintr-un studiu realizat pe 121 adenocarcinoame, în care s-a determinat gradul de exprimare a erb-B2: pozitiv în toate tumorile, intens pozitiv în 43% dintre ele, rata mediană de supraviețuire de 275 săptamani în tumorile cu grad scăzut de exprimare și doar 28 săptămâni pentru tumorile intens colorate pentru erb-B2.
TGF α – promotor al creșterii împreună cu EGFR; datele globale în vederea folosirii acestuia ca factor de prognostic independent sunt neclare;
TNF β-1 – inhibă creșterea tumorală, dar stimulează proliferarea și migrația celulară mezenchimală; nu s-s stabilit încă un rol prognostic
Dezvoltarea unei mase tumorale la dimensiuni de peste 2-3 mmᶾ necesită formarea de noi vase sangvine; cunoașterea acestui proces a condus la identificarea, prin tehnici de imunohistochimie, a nivelului antigenelor tumorale de la nivelul neovaselor, acesta constituind un factor prognostit important.
VEGF („vascular endothelial growth factor”) – are șase forme VEGF-A1, A2, A3, B, C, D; stimulează permeabilitatea vasculară, proliferarea celulelor endoteliale și formarea de microtubuli. Are semnificație prognostică, studii aratând că expresia imtratumorală crescută a VEGF crește de 2 ori riscul de deces datorat cancerului
PD-ECGF (platelet derived-endothelial cell growth factor) – enzimă ce fosforilează reversibil timidina și dezoxiuridina și convertește dezoxifluorouridina la fluorouracil; rol incert în prognostic;
CAMs (cell adhesion molecules) – familia CAM conține: VCAM-1, ICAM-1, ELAM-1); studiile au aratat ca scaderea expresiei acestor molecule pe suprafața celulelor tumorale se asociaza cu cresterea numarului de metastaze ganglionare si hepatice si cu diminuarea perioadei de supravietuire fara simptome.
Capitolul III. DIAGNOSTICUL CANCERULUI DE RECT
III.1 Diagnosticul clinic
Clinic, suspicionăm prezența unui neoplasm rectal la două categorii de pacienții: cu manifestări clinice sau cu risc crescut în a dezvolta boala.
Manifestarile clinice diferă în funcție de localizarea și stadiul evolutiv al tumorii.
Tumorile cu localizare în treimea superioară a rectului determină colici și distensie abdominală, borborisme, flatulență, constipație, adesea în alternanță cu diaree; cele cu localizare în treimea medie se însoțesc, în general, de rectoragii și senzația de defecație incompletă, iar localizarea în treimea distală determină durere și defecație dificilă. Mai simplu, sindromul rectosigmoidian cuprinde: defecare incompletă, emisii frecvente, falsă diaree, rectoragii, defecare dureroasă, dureri.
Pacientul cu tumoră rectală prezintă frecvent hemoroizi, apăruți secundar tumorii, în general prin compresie venoasă.
Persoanele cu risc crescut de a face boala prezintă următoarele boli intestinale: polipoză recto-colică difuză, rectocolită ulcero-hemoragică, boala Crohn, rectocolită de iradiere, ureter-sigmoido-stomia, cancer de colon în antecedente, sindrom Lynch, alt tip de cancer recto-colonic. Pentru aceștia, American Cancer Society face urmatoarele recomndări:
– tușeu rectal anual persoanelor peste 40 ani;
– test haemocult anual persoanelor peste 50 ani;
– recto-sigmoido-scopie la 3-5 ani persoanelor peste 50 ani.
Tușeul rectal este metoda cea mai simplă de explorare a rectului și care, în cazul decelării unor leziuni, ne poate preciza distanța de la marginea anală și coccis, procentul de circumferința afectat și gradul de mobilitate. Acesta din urmă reprezinta criteriul pe baza căreia York Moson a clasificat clinic tumorile rectale în patru clase:
I – tumoră cu mobilitate mare (mobilă pe musculatura subiacentă);
II – tumoră cu mobilitate scazută (mobilă împreună cu peretele rectal);
III – tumoră cu mobilitate minimă (invazia grăsimii perirectale);
IV – tumoră fixată (invazia organelor adiacente).
III.2 Diagnosticul paraclinic
Pentru diagnosticarea unui neoplasm rectal sunt utile urmatoarele explorări paraclinice:
1 .Determinarea sângerărilor oculte prin cele două tipuri de teste haemocult: bazate pe utilizarea guaiacului și pe imunohistochimie; cele două au o sensibilitate diferită în detectarea leziunilor, și anume 89% pentru testul guaiac, respectiv 98,8 testul imunohistochimic. Un alt avantaj al testului FIT (faecal immunochemical test) este pozitivarea acestuia doar în prezența hemoglobinei umane, nefiind influențat de dietă.
Pozitivarea testului haemocult nu pune diagnosticul de neoplasm colorectal, dar impune realizarea altor explorări; de asemenea, un test negativ nu infirmă diagnosticul.
2. Markeri tumorali:
a) CEA – cel mai utilizat market tumoral în diagnosticul, stadializarea și prognosticul pacienților cu neoplasm colorectal, de folos și în determinarea prezenței recurențelor (anumite valori indicând chirurgia second-look la acești pacienți).
b) CA 19-9 – creșteri ale acestui marker apar în faze avansate ale cancerului colorectal, existând o corelație evidențiată prin studii clinice între nivelul seric de CA 19-9 și prezența metastazelor abdominale.
c) CA 125
d) antigenele peptidelor tisulare monoclonale (TPA-M).
e) markeri tumorali endoteliali (TEM 1-9)
III.3 Diagnosticul imagistic
1. Investigații radiologice
a) radiografia abdominală simplă este utilă în urgență pentru a exclude pneumoperitoneul secundar perforațiilor diastatice, respectiv nivelurile hidroaerice prezente în sindroamele ocluzive;
b)irigografia
c)urografia pentru evidențierea răsunetului urinar al tumorii (compresie/invazie);
d)radiografia toracică folosită pentru evidențierea metastazelor pulmonare
e)limfoscintigrafia pelvină realizată prin injectarea în submucoasa rectală a unui radiocoloid (technețiu 99mTc).
2. Investigații endoscopice: colonoscopia/rectosigmoidoscopia au avantajul vizualizării directe a procesului tumoral, stabilind localizarea acestuia precum și dimensiunile și gradul de obstrucție. Totodată, pot preleva biopsii în vederea examenului histopatologic și pot îndeparta polipi.
3.Investigații ultrasonografice: ecografia transrectală este utilă în stadializarea T și N a neoplasmului rectal, realizându-se următoarea clasificare:
uT1- tumora respectă stratul hiperecogen median (musculara mucoasei);
uT2 – tumora respectă stratul hiperecogen periferic (musculara proprie);
uT3 – tumora „rupe” stratul hiperecogen periferic invadând țesuturile perirectale;
uT4 – tumora invadează organele vecine.
Fiind o tehnica dependentă de operator, pot exista fenomene de suprastadializare printr-o apreciere dificilă a reacției desmoplazice și substadializare prin imposibilitatea aprecierii extensiei tumorale microscopice.
4.Tomografie computerizată
a) colonografia CT(colonoscopie virtuală), efectuata la pacienții ce prezinta contrandicație pentru colonoscopie sau ca primă linie de investigație, are o sensibilitate de 90% în detecția polipilor mai mari de 10 mm și 78% pentru cei de peste 6 mm.
b) computer tomografia abdominală efectuată prechirurgical în stabilirea gradului de extensie tumorală.
c) computer tomografia cu contrast iv și insuflare de aer în ampula rectală folosită pentru stadializarea T și N.
5. Medicină nucleară
a) Tomografie cu emisie de pozitroni (PET) utilizează radioizotopi naturali (oxigen 15, carbon 11, azot 13) furnizând informații cantitative ale proceselor biochimice.
b) Radioimunoscintigrafie cu anticorpi mooclonali (SPECT) utilizează anticorpi monoclonali marcați radioactivi injectați intravenos cu afinitate pentru anumite neoplasme.
c) Imagistica prin rezonanță magnetică este folosită în stadializarea preoperatorie a cancerului colorectal, nefiind mult superioară CT-ului în această privintă, dar existând studii ce susțin evidențierea unui contrast mai bun între țesutul tumoral și normal, aducând un plus de informații în stabilirea tehnicii operatorii. Invazia limfoganglionară este, de asemenea, bine vizualizată RMN.
III.4 Stadializarea cancerului de rect
Stadiul 1: T1 N0 M0
T2 N0 M0
Stadiul 2A: T3 N0 M0
Stadiul 2B: T4a N0 M0
Stadiul 2C: T4b N0 M0
Stadiul 3A: T1-2 N1 M0
Stadiul 3B: T3-T4a N1-N1c M0
T2-T3 N2a
T1-T2 N2b
Stadiul 3C: T4a N2a M0
T3-T4a N2b M0
T4b N1-2 M0
Stadiul 4: T1-4 N1-2 M1
III.5 Diagnosticul genetic
1. Gena KRAS – alaturi de celelalte gene din această familie, HRAS și NRAS, codifica proteine ce leagă GDP/GTP și acționează ca transductori ai semnalului intracelular; rolul lor extrem de important în proliferarea, diferențierea și apoptoza celulară face ca o simplă mutație punctiformă sa transforme genele în oncogene. Cunoașterea mecanismelor prin care mutațiile KRAS determină transformarea maligna a permis apariția unor noi metode de tratament și anume antagoniști EGFR; aceștia sunt de doua tipuri:
-anticorpi monoclonali anti-EGFR
-inhibitori de tirozin-kinază EGFR.
Anumite mutații aparute în gena KRAS conferă rezistență față de anticorpii monoclonali anti-EGFR (codonii 12 și 13 ai exonului 2).
2. Gena BRAF Deși se cunosc peste 50 de mutații ale acestei gene, cea mai frecvent asociata cu apariția neoplasmelor este mutația V600E care determină proliferare celulară independentă de factorul de creștere, inhibarea apoptozei și creșterea gradului de invazivitate. Testarea prezenței mutației este necesară pentru selectarea pacienților ce vor beneficia de tratament cu inhibitori de tirokinkinază EGFR; testul pozitiv indicând rezinstență la terapia anti-EGFR
3.Gena APC (adenomatosis polyposis coli) este o genă supresoare tumorală ce codifică o proteină ce reglează indirect transcrierea unor gene critice implicate în proliferarea celulară, prin intermediul interacțiunii cu factorul de transcripție β-catenina și promovează apoptoza în celulele colonului.
Diferite mutații ale genei APC duce la apariția unui grup de sindroame (polipoza asociata cu APC):
a) PAF – forma clasică (sute/mii de polipi adenomatoși colorectali, hipertrofie congenitală a epiteliului pigmentar retinian);
b) sindromul Gardner (polipoză colonică asociata cu osteoame, anomalii dentare,tumori de țesuturi moi);
c) sindromul Turcot (polipoză adenomatoasă colonică multicentrică și tumori de SNC – frecvent meduloblastoame) ;
d) FAP- forma atenuată (AFAP – sub 30 de polipi cu localizare pe colonul descendent, uneori sunt prezenți și polipi gastrici și ai interstinului subțire).
4. Instabilitatea microsatelitală Microsateliții sunt secvențe repetitive în tandem de 1-6 nucleotide, identificându-se peste 5000 de loci de microsatelit în genomul uman. Modificari ale secvențelor de microsateliți din genom determina apariția mutațiilor dinamice. Aceste modificări sunt reprezentate de creșterea numarului de secvențe dintr-un locus peste un anumit prag cu apariția instabilității miscrosatelitale (predispoziția la noi extinderi – mutații instabile). Anticipația se referă la extinderea microsatelitul la urmatoarea generație, scăderea vârstei de debut a bolii și creșterea severității acesteia. Identificarea instabilitații microsatelitare se realizează prin PCR (polymerase chain reaction).
Mutațiile dinamice implicate în patogeneza sindromului Lynch sunt mutații ale genelor implicate în repararea ADN-ului (gene MMR): MLH, MSH2, MSH6, PMS2. Identificarea pacienților cu sindrom Lynch se poate face prin teste imunohistohimice pentru expresia proteinelor MMR sau prin analiza instabilității microsatelitare secundare deficitului de MMR.
Tumorile MSI pozitive au un prognostic mai bun, raspunsul la chimioterapie fiind mai slab la 5-fluorouracil și mai bun la irinotecan.
5.Hipermetilarea ADN-ulu
Metilarea citozinelor în poziția 5’ a inelului pirimidinic este o modificare întâlnită în ADN la nivelul secvențelor CpG (insule CpG – întâlnite în 50-60% din promotorii genelor umane); metilarea ADN dictează poziția și momentul când este inițiată expresia genelor.
In funcție de nivelul de metilare a citozinelor din insulele CpG puteam avea:
-hipometilarea ADN globală: instabilitate genomică, activarea proto-oncogene;
-hipermetilare ADN în gene supresoare tumorale este asociată cu inhibarea transcripției ADN (modificare epigenetică majoră în cancer) și inhibiția consecutivă a
acestora.
Capitolul IV. TRATAMENTUL CANCERULUI DE RECT
IV.1 Strategia terapeutică
Creșterea anuală a incidenței cancerului de rect și mortalitatea încă ridicată au impus dezvoltarea unor strategii de tratament ce implică o echipă multidisciplinară; deși rolul major îl deține chirurgia, radio și chimioterapia se regasesc în majoritatea schemelor de tratament, cu rol adjuvant sau neoadjuvant.
In funcție de stadiul bolii, opțiunile terapeutice sunt urmatoarele:
Stadiul 1:
rezecție chirurgicală anterioară cu anastomoză termino-terminală;
excizie chirurgicală largă cu rezecție abdomino-perineală;
rezecție chirurgicală transanală cu/fară radioterapie externă perioperatorie cu/fară 5-fluorouracil;
radioterapie endocavitară cu/fară radioterapie externă
Stadiul 2 :
rezecție chirurgicală anterioară joasă largă, urmată de chimio și radiopostoperator;
rezecție chirurgicală largă abdomino-pelvină, chimioterapie adjuvantă și radioterapie postoperator;
exenterație pelvină totală/parțială, chimioterapie adjuvantă și radioterapie postoperator;
radioterapie preoperatorie cu/fară chimioterapie, apoi chirurgie (conservarea sfincteriană);
radioterapie intraoperatorie cu electronii poziționați pe locurile cu boală reziduală (micro/macroscopic)
Stadiul 3 :
rezecție chirurgicală largă pe cale anterioară joasă cu reanastomoză colo-rectală/colo-anală, cu/fară chimio și radioterapie postoperator;
rezecție chirurgicală largă abdomino-perineală cu chimioterapie adjuvantă și radioterapie postoperator;
exenterație pelvină totală/parțială, apoi chimio și radioterapie adjuvantă;
radioterapie preoperatorie cu/fară chimioterapie, apoi chirurgie cu/fară chimioterapie adjuvantă;
radioterapie postoperatorie pe resturile tumorale după exereza chirurgicală;
radioterapie intraoperatorie pe locurile cu boală reziduală;
chimio-radioterapie paliativă.
Stadiul 4:
rezecție chirurgicală cu anastomoză/bypass (leziuni ocluzive) / rezecție simplă (rectoragii);
rezecțe chirurgicală metastaze izolate (pulmonare, hepatice, ovariene);
chimio-radioterapie (paliație locală);
chimioterapie pentru metastaze la distanță, după exereza locală;
Numeroase trialuri clinice au cautat secvența terapeutică optima, iar unele din întrebarile ce s-au pus în vederea gasirii acesteia au fost:
a) rolul radioterapiei preoperatorii și postoperatorii în scăderea riscului de recidivă locală și creșterea supraviețuirii;
Colorectal Cancer Collaborative Group a realizat o meta-analiza a 22 de trialuri în care au comparat rezultatele radioterapiei preoperatorii (14 trialuri, 6350 pacienți) si postoperatorii (8 trialuri, 2157 pacienți) versus chirurgia per primam.
Deși supraveițuirea globală nu a înregistrat diferențe semnificative, recurența locală a scăzut de la 22,2% ( tratament chirurgical) la 12,5% (radioterapie preoperatorie), respectiv de la 23,8% (tratament chirurgical) la 16,9% (radioterapie postoper
b) radioterapia preoperatorie versus chimioradioterapia preoperator
Studiul EORTC 22921, realizat între 1992 și 2004, ce a inclus 1011 pacienți, 506 au benefiat de radioterapie preoperatorie (45 Gy), restul de 505 de chimioradioterapie (5-flourouracil și acid folinic) a avut urmatoarele rezultate: recurență locale de 17,1%, respectiv 8,7% la 5 ani, supraviețuire globală de 64,8%, respectiv 65,8% la 5 ani
c) radioterapia de scurtă durată versus radioterapia continuă
Radioterapia de scurtă durată presupune folosirea unei doze de 25 Gy într-un interval de 5 zile, urmată de intervenția chirurgicală la 3-4 zile, evitând temporizarea acesteia și totodată efectele iradierii de lungă durată. Studiul publicat în 2007 de Peeters și colab. a aratat o scadere a ratei de recurență locală de la 10,9% (chirurgie singură cu TME) la 5,6% (radioterapie de scurtă durată).
IV.2 Tratamentul chirurgical
Intenția tratamentului chirurgical este curativă sau paliativă.
Chirurgia cu viză curativă presupune:
– excizie totală a tumorii primare;
– excizia teritoriului de drenaj limfatic;
– grad minim de manipulare a tumorii primare;
– vase mezenterice ligaturate precoce;
– lumen intestinal ligaturat proximal și distal de tumoră;
– ligaturi vasculare înalte;
– folosirea de agenți topici antitumorali;
– excizia totală de mezorect’
– limfadenectomie pelvină extinsă;
– rezecție în bloc în funcție de organele afectate.
Chirurgia în scop paliativ este utilă în momentul apariției unor complicații locale (ocluzie, hemoragie, suprainfecție, prolaps rectal, perforație).
Tipul de intervenție chirurgicală folosit este ales în funcție de localizarea tumorii, invazia circumferențială, extensia locală și la distanță, complicații, comformația pelvisului, obezitate. Indiferent de tipul intervenției, intenția curativă este asigurată de o rezecție R0. Mai nou, se poate vorbi de intenție potențial curativă și în stadiu IV de boală, prin excizia matastazelor izolate, hepatice sau pulmonare, sincron cu tumora primară sau după excizia acesteia, supraviețuirea la 5 ani crescând la 25-40% din pacienți.
Supraviețuirea la 5 ani după chirurgia cu intenție curativă, fără tratament adjuvant, este aproximativ 20% (40-60%),iar rata de recurență locală variază între 4 și 50%, cea mai scăzută fiind raportată într-un spital din UK, fiind de o cincime făță de cea raportată în trialuri anterioare.
III.3 Tipuri de operații în cancerul de rect
Excizia locală se poate realiză prin abord posterior, perineal sau transanal.
Abordul posterior, popularizat în Europa de Kraske (trans-sacral) in anii 1800 și mai tarziu de Mason (transsfincterian posterior), este abandonat astazi din cauza complicațiilor (fistule, incontinență anală), rata de recurență locală foarte mare și dezvoltării unor tehnici noi.
In 1926, Lockhart-Mummery a raportat o mortalitate de doar 8,5% pentru cei 200 de pacienți ce au fost supuși exciziei locale printr-un abord transperineal. Excizia largă includea anus, tegument adiacent acestuia, rect, fose ischiorectale, o porțiune din mușchii ridicători anali, parte din sigmiod și mezosigmoid și cat mai mulți noduli limfatici.
Una dintre cele mai vechi descrieri a exciziei locale prin abord endoanal a fost făcută de Volkmann în 1878, îmbunătățită apoi de Parks și Morson și folosită la scară largă în prezent. Tumorile ce pot fi supuse acestei proceduri sunt situate la 10 cm de marginea anală, cuprind mai puțin de 40% din circumferința peretelui rectal, de grad hstologic bine sau moderat diferențiat, fără invazie venoasă sau limfatică pe piesa de biopsie.
Transanal endoscopic microsurgery (TEM) a fost introdusă de Gerhard Buess în 1984 în Germania, avantajele constând intr-o mai bună vizualizare a tumorii și, implicit o exicizie cat mai completă acesteia (margini negative>3mm); pentru evitarea fragmentării tumorii, este indicată folosirea TEM pentru tumori mai mici de 3 cm, iar pentru evitarea complicațiilor, pentru cele situate la mai puțin de 8 cm de marginea anală.
Deși tehnicile de excizie locală implică o morbiditate mică și o recuperare postoperatorie bună și rapidă, rata de recidivă locală este crescută. Studiul retrospectiv realizat pe 2124 pacienți diagnosticați cu cancer rectal stadiul I între 1994 și 1996 și la care s-au efectuat excizii locale (765 pacienți-601 T1, 164 T2) și rezecție radicală (1359 pacienți- 493 T1,866 T2) a aratat o morbiditate la 30 de zile de 5,6%, respectiv 14,6%, rata de recurență locală la 5 ani de: 12,5% versus 6,9% pentru T1, 22,1% versus 15,1% T2.
Tumorile în stadiul I pot beneficia de radioterapie endocavitară dacă au sub 3 cm, sunt mobile, neulcerate, bine diferențiate, fără adenopatii palpabile.
Tumorile în stadiile II si III beneficiază de chirurgie și tratament neoadjuvant: radio si chimioterapie.
Rezecția anterioara a rectului poate fi înaltă (tumoră localizată la 11-15 cm de marginea anală) sau completată cu excizia completă a mezorectului (localizării medii sau distale ale tumorii). Rezecția anterioară, descrisă și efectuată de Dixon în anii 1950 a fost completată de J.R.Heald în 1987 cu excizia totală a mezorectului (TEM), reprezentând standardul de aur în chirurgia cancerului de rect.
Disecția se realizează în contact cu fascia rectală proprie, îndepărtând în totalitate mezorectul, sadisfăcând atât dezideratul oncologic (îndepartarea tuturor diseminărilor locale și prevenirea recidivei), cât și pe cel funcțional (reducerea complicațiilor genito-urinare, păstrarea aparatului sfincterian). O cauză majoră de apariție a recidivei locale este rezecția insuficientă în planul de disecție corect (planul sacru al lui Heald) descris ca urmare a cunoașterii dezvoltării embrionare a rectului și mezorectului.
Rezecția rectului pe cale abdomino-perineală, cunoscută sub numele de operația Babcock, se realiza cu scopul pastrării aparatului sfincterian, restabilirea tranzitului făcându-se prin intubarea transanală a ansei colice.
Amputația de rect se realizează când tumorile sunt localizate în apropierea anusului (la mai puțin de 8 cm de linia pectineală) și presupune îndepartarea in bloc a rectului și sigmoidului,inclusiv a canalului anal și aparatului sfincterian, a țesutului adipos și limfodular perirectal, tranzitul fiind asigurat printr-un anus iliac stâng. Milles, în 1908, realizează cu o singură echipă operatorie abordul combinat, abdominal si perineal, pentru amputația monobloc de organ și țesut. La noi în țară, contribuții în realizarea intervenției au fost aduse de Nasta și Mandache.
Operația se poate realiza și pe cale laparoscopică, indicație având tumorile de rect stadiul II situate la 5-6 cm de linia anocutanată
Pentru pacienții ce se prezinta în urgență cu complicații ocluzive sau perforații se realizează operația de tip Hartmann ce presupune colostomie segmentară (partea inferioară a sigmiodului și parte din rect), închiderea capatului distal, iar cel proximal adus în colostomie iliacă stângă (temporară sau permanentă). Ligaturarea și secționarea vaselor hemoroidale superioare reprezintă un element definitoriu pentru acest tip de intervenție
Chirurgia laparoscopică presupune un abord minim invaziv al cavității peritoneale, păstrând timpii operatori clasici, particularitatea fiind modul în care se realizează spațiul de lucru specific tehnicii, și anume insuflarea dioxidului de carbon în cavitatea peritoneală cu distensia acesteia și îndepărtarea mecanică a peretelui abdominal anterior de viscerele abdominale. Urmează introducerea trocarelor și a instrumentelor de lucru, primul fiind laparoscopul.
Folosirea tehnicii laparoscopice în cancerul de rect este incă controversată. Deși pe termen scurt există avantaje (scăderea zilelor de spitalizare, o durată scurtă a ileusului, minimizarea complicațiilor legate de plaga operatorie), pe termen lung rezultatele studiilor în ceea ce privește rata de recidivă locală și perioada liberă de boală vor fi disponibile în câțiva ani.
În momentul diagnosticării unei tumori rectale rezecabile trebuie căutate metastaze la distanță și stabilit gradul de rezecabilitate al acestora. 50-60% de pacienții cu cancer colorectal dezvoltă metastaze hepatice, dar doar 15-20% într-o manieră sincronă și doar un procent de 10-20% din pacienții cu metastaze hepatice beneficiază de chirurgie hepatică cu intenție curativă. Unii experți recomanda utilizarea chimioterapiei înaintea actului chirurgical hepatic.
Metastazele pot fi rezecate la 4-6 săptămâni după tumora primară, în abordarea secvențială, la pacienți care necesită rezecții hepatice largi.
IV.4 Zone critice în chirurgia rectului
Rezecția rectală cu TME reprezintă standardul de aur în chirurgia cancerului de rect. În timpul operației trebuie recunoscute și menajate anumite structuri, și anume:
– plexul hipogastric superior în cursul ligaturii arterei mezenterice inferioare;
– nervii hipogastrici în cursul disecției posterioare a mezorectului, în spațiul avascular dintre teaca rectului și fascia presacrată;
– plexul hipogastric inferior în cursul ligaturii arterei rectale mijlocii și secționării ligamentului lateral respectiv; rezultatul lezării fibrelor parasimpatice la acest nivel duce la impotență/lipsa umectării la nivel vaginal.
– nervii cavernoși, prostata, uretra membranoasă și bulbul penian , respectiv artera uterină în cursul disecției anterioare în planul dintre rect și prostată cu vezicule seminale, respectiv rect și vezică (gasirea unui plan corect de clivaj deși se interpun uterul și vaginul).
– ureterele în cursul ligaturii arterei mezenterice inferioare,inciziei peritoneului pelvin lateral de rect, divizarea lamelelor rectale laterale la nivelul pelvisului;
– plex venos presacrat/artera sacrată medie în cursul mobilizării rectului din spațiul presacrat;
– nervul rușinos în cursul disecției fibrelor de la nivelul diafragmei pelvine.
IV.5 Tratament complementar – neoadjuvant și adjuvant
Chirurgia este principala modalitate de tratament în cancerul rectal, dar există posibilitatea obținerii unui rezultat oncologic optim prin utilizarea de: radioterapie, chimioterapie, agenți biologici, vaccinuri, inhibitori de metaloproteinaze, inhibitori de Cox-2, terapie genică.
Chimioradioterapia perioperatorie se poate realiza de manieră adjuvantă sau neoadjuvantă. Chimioterapia postoperatorie folosește urmatoarele regimuri: mFOLFOX6 (acid folinic, fluorouracil, oxaliplatin), 5FU/LV (5-fluorouracil, leucovorin), capecitabina, CapeOx (capecitabina, oxaliplatin).
Într-un trial italian au fost incluși 239 de pacienți cu cancer colorectal aflați în stadiile Dukes B2 și C, o parte primind terapie adjuvanta (5-FU și leucovorin), iar cealaltă nu. Rezultatele au aratat la pacienții în stadiul C care au primit terapie adjuvantă o supraviețuire la 5 ani de 69% versus 43% în grupul control.
Combinația 5-FU/leucovorin a fost evaluată în numeroase trialuri de pacienți cu boală metastazantă, rezultatele indicând o creștere a supraviețuirii la acești pacienți.
Terapia biologică
Expresia crescută a survivinei în anumite tipuri de cancere este asociată cu chimiorezistență, recurență ridicată, scăderea supraviețuirii; inhibarea survininei se poate face cu oligonucleotide antisens rezultând o inhibare a proliferării tumorale și creșterea sensibilității la cisplatin, etopoxid și taxol.
Bevacizumab este un anticorp monoclonal ce se leagă de VEGF inhibând angiogeneza.
Cetuximab și panitumumab sunt anticorpi monoclonali ce se leagă de EGFR.
După activarea EGFR sunt transformate la forma activă proteine implicate în semnalizarea intracelulară, printre care RAS, transmițând printr-o cascada secvențială de fosforilări semnalul inițiat la suprafața celulară la nivelul nucleului. Mutații în gena K-RAS produc o proteina permanent activată rezultând proliferare celulară, rezistență la apoptoză și angiogeneză crescută.
Pacienții cu cancer rectal cu mutație de genă K-RAS nu răspund la terapia cu agenți de blocare a EGFR.
În 2008, Di Flore raportează rezultatele unei metaanalize ce a inclus 281 de pacienți cu cancer rectal metastazat rezistent la chimioterapia cu irinotecan. Aceștia au fost tratați ulterior cu cetuximab și irinotecan, iar rezultatele au fost următoarele: 27,4% au răspuns la terapie, la 38,1% nu au survenit modificări, iar la 34,5% boala a progresat. Pacienții cu mutații ale genei K-RAS nu au răspuns la terapie, iar la 59,8% dintre aceștia boala progresând .
Datele din studiul BOND2 au arătat ca utilizarea a 2 agenți biologici în combinație cu chimioterapia 9 (irinotecan) este posibilă și potențial mai eficace decât utilizarea irinotecanului cu cetuximab la pacienții cu cancer colorectal rezistent la irinotecan.
Studiul Cairo2 a investigat efectele adăugării cetuximabului la capecitabină, oxaliplatin si bevacizumab la pacienții cu cancer colorectal avansat. Rezultatele au arătat o reducere semnificativă a progresiei bolii, fără impact pe supraviețuirea globală.
Vaccinoterapia
Trovax este un vaccin ce stimuleaza producerea de anticorpi anti-5T4, antigen exprimat de aproximativ 85% din cancerele colorectale, dar și de cancere renale și de prostată.
IV.6 Radioterapia în cancerul de rect
Descoperite în anul 1895 de fizicianul german Wilhelm Conrad Rӧntgen, radiațiile X sunt radiații electromagnetice a căror energie este cuantificată în particule numite fotoni. Interacțiunea cu mediul traversat se produce instantaneu (începe la 10-8 ) și continuă nelimitat, având efect cumulativ în timp.
Sunt radiații ionizante cu lungimi de undă mici, între 0,1 si 100 Ȃ, ce le conferă un grad ridicat de penetranță și sunt absorbite de corpuri cu densitate foarte mare (plumb). Indiferent de mecanismul de acțiune, direct sau indirect (prin substanțele ionizate si excitate), ținta preferată este ADN-ul celular aparând rupturi ale brațelor ce alcatuiesc dublul helix, alterări ale bazelor, distrugeri de dezoxiriboze, formare de dimeri ce pot fi reparate sau nu de sisteme enzimatice.
Radiosensibilitatea reprezintă susceptibilitatea celulelor la acțiunea letală a radiațiilor. Este de doua tipuri: intrinsecă (identică pentru toate celulele mamifere, normale sau tumorale; variază cu fazele ciclului celular) și extrinsecă (depinde de concentrația de oxigen, calitatea radiației, factori radiosensibilizatori).
Raspunsul la iradiere reprezintă apariția unui grad de regresie tumorală evidențiat clinic.
Radiocurabilitatea se refera la controlul local al unei tumori prin iradiere, indiferent de ritmul ei de regresie.
Radioterapia poate fi:
– externă: teleiradiere sau teleradioterapie (iradiere transcutanată);
– brahiterapie sau curieterapie (contact direct al sursei radioactive cu țesutul tumoral);
– iradiere metabolică (injectare substanțe radioactive cu tropism pentru anumite țesuturi).
În raport cu intervenția chirurgicală, putem vorbi despre radioterapie pre și postoperatorie.
Radioterapia preoperatorie (neoadjuvantă) este administrata cu scopul reducerii în volum a tumorilor și creșterii secundare a procentului de rezecabilitate al acestora, scăderii riscului de diseminare tumorală intraoperatorie, sterilizarea unor micrometastaze locale și/sau adenopatii regionale.
Dezavantajele iradierii preoperatorii includ intârzierea actului chirurgical și apariția unor complicații: întârzierea vindecării plăgii postoperator, fibroză, limforagie postradică. Fibroza apare prin stimularea de către radioterapie a TGFβ cu proliferare fibroblastică secundară și producere de colagen tip I și III..
Studii multiple au cautat cea mai bună variantă între radioterapia pe termen scurt, pe termen lung și chimioradioterapie în tratamentul neoplasmului rectal.
Trialul suedez de cancer rectal realizat între 1987-1990 a aratat o scădere importantă a ratei de recidivă locală și o creștere a supraviețuirii la 5 ani de 10% la pacienții ce au beneficiat de radioterapie pe termen scurt înaintea tratamentului chirurgical. In trialul olandez de cancer rectal au fost incluși 1805 pacienți, 897 au primit radioterapie pe termen scurt și chirurgie (TME), iar 908 doar TME. Supraviețuirea la 5 ani a fost similară în cele două grupuri, rata de recurență locală fiind de 5,6%, respectiv 10,9%.
Radioterapia pe termen scurt determină complicații tardive, și anume: mortalitate crescută, reducerea funcției sfincteriene, disfuncție sexuală, ileus postoperator.
Trialul polonez de cancer rectal realizat între 1999-2004 a inclus 316 pacienți, dintre care 155 au primit radioterapie preoperator (5*5), iar 157 au primit chimioradioterapie preoperator (50 Gy plus acid folinic și 5-fluorouracil) nu a gasit diferențe pe termen lung între cele două grupuri de pacienți în ceea ce privește controlul locoregional al bolii, intervalul liber de boală și supraviețuirea globală.
În cazul tumorilor nerezecabile este indicată radioterapia pe termen lung împreună cu chimioterapie.
In cancerul de rect, câmpurile de iradiere trebuie să conțină tumora cu o margine de 2-5cm, ganglionii presacrați și iliaci interni, iar pentru tumorile T4 ce cuprind structurile anterioare, ganglionii iliaci externi. În cazul amputației de rect, se include și plaga perineală în câmpul de iradiere.
Radioterapia postoperatorie (adjuvantă) nu are un rol cert în ceea ce privește supraviețuirea, dar poate fi folosita în vedea scăderii ratei de recidivă locală. Unul dintre dezavantaje este absența acțiunii pe celulele însămănțate în timpul actului chirurgical.
Alte tipuri de radioterapie sunt: radioterapia conformațională, radioterapia cu internsitate modulată, radioterapia cu particule, radioterapia stereotactică, radioterapia ghidată imagistic.
Există factori asociați cu radiosensibilitatea, și anume prezența unei p53 tip sălbatic, negativitatea Cox-2, dar și factori asociați cu radiorezistența, cum ar fi hipoxia crescută, necroza, survinina, PINCH, lipsa capacității de a induce apoptoza. Chimioterapia poate crește eficacitatea radioterapiei prin radiopotențare (împiedică repararea leziunilor celulare induse de radioterapie), radiosensibilizare, cooperare spațială (elimină celulele tumorale aflate în afara volumului iradiat).
Capitolul V. EFECTE SECUNDARE ALE RADIOTERAPIEI
V.I Efecte secundare imediate
„Indexul terapeutic” reprezintă diferența dintre efectul letal al radiației la nivelul celulelor neoplazice și toleranța tisulară (doza de radiație care determina o probabilitate acceptabilă a complicațiilor).
Rata de multiplicare crescută și ineficiența mijloacelor de reparare celulară duc la distrugerea celulelor tumorale la o doză de radiație mai mică decât cea necesară distrugerii celulelor normale.
Efectele acute ale radioterapiei apar în primele 6 luni (în timpul iradierii sau imediat dupa tratament) la nivelul structurilor normale vecine unor tumori, în special la nivelul țesuturilor cu multiplicare rapida.
Radioterapia în cancerul de rect determină afectarea mucoasei intestinale ( vărsături, dureri abdominale, diaree), cistită (disurie, polakiurie), modificări ale rectului și mezorectului.
Radioterapia preoperatorie poate sa influențeze morbiditatea și mortalitatea postoperatorie. O frecvență ridicată de infecție a plăgii perineale cu creșterea duratei de spitalizare, în medie 3-5 zile, a fost raportată în studii pe pacienții cu rezecții abdomino-perineale pentru cancer de rect. Integritatea anastomozei după rezecția anterioara joasă nu pare să fie influențată de radioterapia preoperatorie.
Anumite studii au raportat apariția unei dureri lombare acute de cauză neurogenă, mai frecventă la femei și la pacienții diabetici.
V.II Efecte secundare tardive
Aceste efecte apar datorită ditrugerii celulelor cu rată de multiplicare lentă, fiind în relație cu doza totală de radiații primită de pacient. Sunt consecința alterării stromei vasculo-conjunctive. Inițial apar necroză și ulcerație, urmate apoi de fibroza, fistulizări și insuficiențe de organ (înlocuirea celulelor parenchimatoase cu țesut fibros).
La copil pot sa apară tulburari de creștere secundare modificărilor osoase, cartilaginoase, endocrine și de sistem nervos central.
O altă clasa de efecte secundare sunt cele mutagene cu producerea unor cancere după un interval de timp de la iradiere (leucemii, mielodisplazii, sarcoame, limfoame ș.a
Asocierea chimioterapiei crește riscul de apariție al complicațiilor, la fel și intervențiile chirurgicale anterioare.
La pacienții cu cancer de rect au se pot întâlni complicații de tipul tromboembolism, fracturi femurale și pelvine.
Anumite studii au raportat o creștere tardivă a morbidității în cancerul de rect, după radioterapie postoperatorie, prin obstrucție intestinală.
Partea specială
1. MATERIAL ȘI METODĂ
Loturi studiate
a) lot spitale Colentina, Colțea, Cantacuzino, Fundeni și IOB, format 29 pacienți diagnosticați cu adenocarcinom de rect, tratați cu radiochimioterapie preoperator, la care s-au studiat modificările postradice ale următorilor markeri imunohistochimici: p53, MMP1, MMP2, MMP3, MMP9, MMP11, MMP13, p63, TIMP1, TIMP2, TIMP3, Bcl-2, Cyclina D1, Vimentina, CEA, E-Catherina, CK7, CK20.
b) lot spitale Colentina, Colțea, Cantacuzino, Fundeni și IOB, format din 52 pacienți diagnosticați cu adenocarcinom de rect, tratați cu radiochimioterapie preoperator, la care s-au studiat modificările postradice ale markerilor imunohistochimici VEGF și EGFR și ale următorilor parametrii morfologici: tip celular, atipii celulare, reacție desmoplazică, variantă coloidă.
Analiza statistică s-a efectuat cu Microsoft Excel (parte a grupei de programe Microsoft Office). Pentru corelația parametrilor cantitativi s-a folosit testul t (Student) de comparare a mediilor. Datele au fost considerate statistic semnificative pentru valori ale p<0.05.
Imaginile microscopice aparțin cazurilor examinate în cadrul acestui studiu.
Protocoale de morfologie și imunohistochimie
Prelucrarea histopatologică a fost cea de rutină; dupa prelevare (fragmente biopsice recoltate în cursul colonoscopiei, respectiv fragmente tisulare semnificative identificate în cursul examinării macroscopice a pieselor chirurgicale conform recomandărilor Ghidului de practică medicală pentru specialitatea Anatomie Patologică – ORDIN nr. 1.217 din 16 septembrie 2010 al Ministerului Sănătății privind aprobarea ghidurilor de practică medicală pentru specialitatea Anatomie Patologică, Monitorul Oficial nr. 723/29 oct.2010, anexa 3), fragmentele tisulare au fost fixate în formol 10% tamponat. Ulterior, prelucrarea histopatologică s-a efectuat prin deshidratare, clarificare și impregnare cu parafină (procedură manuală) conform protocoalelor de lucru din specialitate:
PROTOCOL DE LUCRU PRELUCRARE HISTOPATOLOGICA
(PROCEDURĂ MANUALĂ)
1. spălare în apă de robinet 1h
2. baie de alcool etilic 90° 2h
3. baie de alcool etilic 96°2h
4. baie de alcool etilic 96° 2h
5. baie de alcool etilic 96° peste noapte
6. baie de alcool etilic 100° 2h
7. baie de alcool etilic 100° peste noapte
8. baie de toluen 1h
9. baie de toluen 1h
10. baie de toluen peste noapte
11. baie de parafină 56°C 2h
12. baie de parafină 56°C 2h
13. baie de parafină 56°C 2h
După impregnarea cu parafină, fragmentele tisulare au fost incluse în blocuri și secționate cu ajutorul unui microtom rotativ; secțiunile efectuate au avut grosime de 3 microni și au fost etalate pe lame simple pentru colorații de rutină (Hematoxilină-Eozină) sau speciale (PAS și Giemsa) și de 2 microni, etalate pe lame polilizinate pentru colorațiile imunohistochimice (IHC). Colorațiile HE, PAS și tehnicile IHC au fost efectuate conform recomandărilor Ghidului de practică medicală pentru specialitatea Anatomie Patologică (ORDIN nr. 1.217 din 16 septembrie 2010 al Ministerului Sănătății privind aprobarea ghidurilor de practică medicală pentru specialitatea Anatomie Patologică, Monitorul Oficial nr. 723/29, oct.2010, anexa 1).
PROTOCOL DE LUCRU COLORAȚIE HEMATOXILINĂ-EOZINĂ
1. Deparafinare
2. Hematoxilină Mayer – 5 minute
3. Spălare
4. Diferențiere rapida în alcool-acid clorhidric
5. Spălare
6. Eozină – 15 secunde
7. Deshidratare – 3 băi de alcool etilic (70°, 96°, absolut)
8. Clarificare
9. Montare
PROTOCOL DE LUCRU COLORAȚIA PERIODIC ACID SCHIFF (PAS)
1. Deparafinare
2. Hidratare
3. Apă distilată
4. Oxidare cu acid periodic 0,5-1% – 10 minute
5. Apă distilată
6. Reactiv Schiff – 15 minute
7. Apă robinet – 10 minute
8. Hematoxilină Mayer – 5 minute
9. Apă robinet
10. Contrastare în soluție saturată de Li2CO3
11. Apă robinet
12. Deshidratare
13. Clarificare
14. Montare
PROTOCOL DE LUCRU IMUNOHISTOCHIMIE
(METODA TRISTADIALĂ INDIRECTĂ, EVIDENȚIERE CU DAB)
1. deparafinare
2. spălare cu tampon TBS, pH 7.4, 10 minute (2 băi)
3. pretratamente – în funcție de specificațiile fiecărui anticorp primar
4. spălare cu tampon TBS, pH 7.4, 10 minute (2 băi)
5. inhibarea peroxidazei endogene (Hydrogen Peroxide 3%), timp de 15 minute
6. spălare cu tampon TBS, pH 7.4, 10 minute (2 băi)
7. blocarea antigenicității nespecifice cu protein block după recomandările producătorului
8. spălare cu tampon TBS, pH 7.4, 10 minute (2 băi)
9. anticorp primar în cameră umedă la temperatura camerei – în funcție de specificațiile fiecărui anticorp primar
10. spălare cu tampon TBS, pH 7.4, 10 minute (2 băi)
11. anticorp secundar biotinilat antispecie după recomandările producătorului
12. spălare cu tampon TBS, pH 7.4, 10 minute (2 băi)
13. streptavidin complex (streptavidin peroxidase), după recomandările producătorului
14. spălare cu tampon TBS, pH 7.4, 10 minute (2 băi)
15. developare cu diaminobenzidină DAB 5-15 minute, în funcție de virarea culorii
16. spălare cu apă de robinet
17. contracolorare cu hemalaun Meyer urmată de deshidratare și uscare
18. montare
Testele IHC au fost efectuate pentru mai mulți anticorpi primari pentru evidențierea mai multor biomolecule caracteristice celulelor tumorale colonice, cu rol în controlul ciclului celular, adeziunea intercelulară sau modularea matrixului extracelular. Pentru developare au fost folosiți anticorpi secundari și complex streptavidină din kitul Novolink (Leica), precum și cromogen DAB lichid (Leica).
*pretratamentul se efectuează prin fierbere în tampon EDTA pH 9 sau citrat pH 6 (după caz) timp de 15 minute (3 etape a câte 5 minute, după fiecare 5 minute se verifică recipientul și se completează soluția tampon) sau cu pretratament enzimatic cu kit de proteinază K (Leica) 40 microl proteinază/6ml buffer, 20 minute la temperatura camerei.
2. OBIECTIVE
A. Modificări imunohistochimice postradice
a) EGFR (epidermal growth factor receptor, ErbB-1 sau HER1) împreună cu liganzii săi – EGF, TNFα – sunt molecule cu funcții multiple, creșterea și diferențierea celulară fiind printre cele mai importante. La nivel celular există sub forma unei glicoproteine transmembranare, aparținând familiei protein-kinazelor.
Atașarea cu mare afinitate a EGF-ului la receptor induce dimerizarea și activarea acestuia. Funcția intrinsecă de protein-tirozin kinază a receptorului activat induce o serie de modificări biochimice la nivel celular cu creșterea expresiei unor gene, inclusiv gena pentru EGFR, a sintezei de ADN și proliferare celulară.
Mutații, amplificări sau greșeli (misregulations) ale genelor EGFR sunt implicate în aproximativ 30% din cancerele de origine epitelială.
Una dintre terapiile antineoplazice se bazează pe blocarea EGFR, Cetuximab în cancerul de colon și Erlotinib în cancerul pulmonar fiind două exemple în acest caz.
A. B.
Fig 5. A. EGFR pre-iradiere B. EGFR post-iradiere.
b)VEGF (vascular endothelial growth factor) este o sub-familie de factori de creștere implicați în vasculogeneză (formarea capilarelor sistemului circulator embrionar) și in angiogeneză (creșterea vaselor sangvine din vascularizația preexistentă). Ținta VEGF-ului este reprezentată de celulele vasculare endoteliale, cu acțiune redusă pe monocite/macrofage.
S-au descoperit 5 membri ai acestei sub-familii, cel mai important fiind VEGF-A.
Deficitul de oxigen – la nivel tumoral secundar anarhiei vasculare – duce la eliberarea unui factor indus de hipoxie (hypoxia-inducible factor – HIF) – care, la rândul lui, stimulează eliberarea de VEGF-A. Angiogeneza joacă un rol important în progresia cancerului colorectal, VEGF fiind exprimat în aproximativ 50% din cazuri, cu expresie minimă sau absentă în mucoasa colonică normală și în adenoame.
Pe lângă anticorpii monoclonali anti-VEGF (bevacizumab), molecule ce inhibă tirozin-kinaza VEGFR-2 (sorafenib, sunitinib, pazopanib) au fost introduse ca terapie anti-angiogenică în anumite tipuri de tumori. Deși aceste terapii cresc intervalul liber de boală și/sau supraviețuirea globală, nu toți pacienții pot beneficia de ele, iar cei care o fac și răspund inițial favorabil, dobândesc rezistență și au recăderi. Cunoașterea mecanismelor celulare și moleculare care mediază rezistența la agenții anti-angiogenici este necesară pentru îmbunătățirea rezultatelor acestui tip de terapie. Un astfel de mecanism este reprezentat de modificări în căile de semnalizare din stroma tumorală.
Studiile au stabilit că prin folosirea inhibitorilor EGFR se poate restabili sensibilitatea celulelor tumorale la agenții anti-VEGF după instalarea rezistenței; totodată, rezistența la inhibitorii EGFR este comună și se corelează cu supraexpresia VEGF și prognostic nefavorabil.
Terapia combinată, folosind atât inhibitori de VEGF, cât și de EGFR prezintă rezultate net superioare monoterapiei, mai ales prin absența mecanismelor de rezistență tumorală.
În lotul nostru, VEGF și EGFR prezintă variație semnificativă statistic cu radioterapia, atât la nivelul tumorii, cât și la nivelul stromei tumorale.
A. B.
Fig.6 VEGF A. Preiradiere B. Postiradiere
c) P53 este o fosfoproteină nucleară ,codificată de gena supresoare tumorală TP53(recesivă), denumită „gardianul genomului” datorită rolului major în prevenirea apariției mutațiilor la acest nivel. La oameni, gena este localizată pe brațul scurt al cromozomului 17(17p13.1). Activarea p53 (prin: lezarea ADN-ului, stress oxidativ, stress osmotic, depleție de ribonucleotide, expresia inadecvată de oncogene) duce la blocarea derulării ciclului celular permițând intervenția mecanismelor reparatorii sau la apoptoză. Mutația TP53 resprezintă o etapă incipientă a tumorigenezei prin pierderea controlului ciclului celular, replicării ADN și apoptozei ducănd la supraviețuirea celulelor cu leziuni ADN și progresie tumorală consecutivă. Inactivarea sau pierderea expresiei genice necesită afectare bialelică; aceasta se produce uneori prin legarea de virusuri oncogene de tip HPV.
AB
Fig.7 Expresia p53 în adenocarcinoamele rectale înainte de radioterapie (biopsii)
A. Pozitivitate nucleară pentru p53 în frecvente celule nucleare (index p53 aproximativ 40%) B. Index p53 100% în nucleii celulelor tumorale. p53 x 400
A.B.
C.
Fig.8 Expresia p53 în adenocarcinoamele rectale după radioterapie (piese chirurgicale)
A. Nu se identifică pozitivitate pentru p53 în celulele tumorale B. Pozitivitate nucleară pentru p53 în foarte rare celule tumorale (index p53 aproximativ 1%) C. Index p53 75% în nucleii celulelor tumorale. p53 x 400
d) MMP1 – matrix metaloproteinaza 1
Metaloproteinazele, enzime zinc-dependente, au rol principal în degradarea matricei extracelulare. Sunt produse de celulele vasculare, stromale, limfocite, monocite, granulocite, dar și de celulele neoplazice.
Familia MMP conține cel puțin 19 produși genici diferiți grupați în 5 sub-familii pe baza proprietăților structurale și enzimatice:
– colagenaze interstițiale: MMP1, MMP8, MMP13, MMP18;
– colagenaze tip IV/gelatinaze: MMP2, MMP9;
– stromelizine: MMP3, MMP7, MMP10, MMP11, MMP12;
– metaloproteinaze matriceale de tip membranar: MMP14, MMP15, MMP16, MMP17;
– altele: MMP19, MMP20
Gena care codifică matrix metaloproteinaza 1 face parte dintr-un cluster de gene localizate pe 11q22.3.
Funcția biologică a MMPurilor este modulată de inhibitori tisulari specifici, existând un echilibru între sinteza și degradarea componentelor structurale ale matricei extracelulare.
Alt rol important al MMP urilor este în reglarea apărării înnăscute șî dobandite.
Niveluri modificate ale MMP sau TIMP au fost raportate în diferite procese fiziologice și patologice, precum: vindecarea rănilor, remodelarea osoasă, angiogeneză, inflamație, creștere tumorală și metastazare .
În prezent nu există îndoială în ceea ce privește rolul important al MMP și TIMP în creșterea și invazia tumorală, numeroase studii clinice raportând niveluri serice crescute de MMP sau scăzute de TIMP în neoplazii. corelate cu un prognostic sever .
Unele studii au corelat expresia MMP1 și MMP9 cu motilitate crescută și invazie a celulelor tumorale rezistente la radioterapie.
În lotul nostru, acest marker a variat semnificativ statistic cu radioterapia.
La nivelul tumoral, MMP1 s-a pozitivat citoplasmatic, fiind negativ în epiteliul netumoral pre- și postiradiere ș fals pozitiv în stromă în colagen.
A.B.
C.
Fig.9 Expresia MMP1 în adenocarcinoamele rectale înainte de radioterapie (biopsii).
A. celulele tumorale sunt negative pentru MMP1; epiteliul peritumoral negativ; B. celule tumorale cu pozitivitate citoplasmatică slabă pentru MMP1 C. pozitivitate citoplasmatică intensă pentru MMP1 a celulelor tumorale; epiteliul peritumoral negativ. MMP1 x 200
A. B.
Fig.10 Expresia MMP1 în denocarcinoamele rectale după radioterapie (piese chirurgicale)
A. Celule tumorale negative pentru MMP1 B. Pozitivitate citoplasmatică intensa în celulele tumorale. MMP1 x 200
e) MMP2
Împreună cu MMP9, MMP2 sau gelatinaza A are rol în degradarea colagenului tip IV, cea mai importantă componentă a membranei bazale. Totodată, participă la activarea prin proteoliză a TGF-β, acesta din urmă având rol în tranziția celulelor epiteliale la celule stem mezenchimale, un proces cheie in apariția metastazelor.
La pacienții cu cancer colorectal cu invazie ganglionară, s-au observat niveluri plasmatice crescute de MMP2, spre deosebire de cei făra afectare limfatică, la care nivelurile de MMP2 erau în limite normale.
In lotul nostru, markerul nu a prezentat variație cu radioterapia.
In tumoră, MMP2 s-a pozitivat la nivel citoplasmatic, iar epiteliul normal a fost negativ atât pre-, cât și postiradiere cu excepția unui singur caz în care MMP2 la acest nivel a fost intens pozitiv. Pozitivitatea MMP2 s-a evidențiat și la nivelul unei celule cu inel în pecete.
A. B.
C.
Fig.11 Expresia MMP2
A. Celulele tumorale și celulele epiteliale ale mucoasei peritumorale sunt negative. Adenocarcinom rectal înainte de radioterapie (biopsie) B. MMP2 intens pozitiv citoplasmatic într-un adenocarcinom rectal anterior iradierii C. MMP2 intens pozitiv citoplasmatic într-un adenocarcinom rectal coloid după iradiere. MMP2 x 200
f)MMP3
Gena MMP3 este localizată la nivelul 11q22 ; aceasta codifică enzima stromelizina-1 produsă de fibroblaști stromali, macrofage și celule sinoviale . În cancerul colorectal, este exprimată mai ales în celulele stromale. Enzima este implicată în vindecarea rănilor, progresia aterosclerozei și inițierea tumorală.
În lotul nostru, pozitivitatea pre- și postradioterapie a țesuturilor cu MMP3 nu a avut variație semnificativă statistic. În epiteliul normal, deși negativ pre- și postiradiere, s-a evidențiat un caz în care MMP3 a fost intens pozitiv.
A. B.
C.
Fig.12 Expresia MMP3.
A. Pattern-ul de pozitivitate în mucoasa netumorală anterior iradierii B. MMP3 focal intens pozitiv citoplasmatic într-un adenocarcinom rectal anterior iradierii C. MMP3 intens pozitiv citoplasmatic într-un adenocarcinom rectal după iradiere. MMP3 x 200.
g)MMP9
Alterarea expresiei MMP9 (sau gelatinaza B) se asociază cu multiple stări patologice, cancerul, bolile cardiovasculare și imunologice fiind printre cele mai importante. Are rol în progresia tumorală prin implicarea în procese ca angiogeneza (stimulează eliberarea de VEGF), remodelarea stromală și metastazare (degradarea colagenului tip IV și V din membrana bazală și matricea extracelulară).
Deși în bolile inflamatorii interstinale MMP9 mediază raspunsul proinflamator, în cancerul colo-rectal asociat colitelor are rol protectiv acționând ca factor supresor tumoral.
MMP9 nu a prezentat variație semnificativa statistic cu radioterapia în lotul nostru.
A. B.
C.
Fig.13 Expresia MMP9.
A. Mucoasa netumorală anterior iradierii negativă B. MMP9 intens pozitiv citoplasmatic într-un adenocarcinom rectal anterior iradierii C. MMP9 intens pozitiv citoplasmatic într-un adenocarcinom rectal după iradiere, mucoasa netumorală pozitivă. MMP9 x 200
h)MMP11
Spre deosebire de restul metaloproteinazelor, această enzimă este activată intracelular de către FURIN; scindează α1-antitripsina, având un rol minim în degradarea proteinelor matricei extracelulare.
Pe lângă răul de mișcare, supraexpresia MMP11 se întalnește în cancerul colorectal, unde este asociată cu un prognostic prost. Formele infiltrative de neoplam rectal, cu localizare distală, predominante la sexul feminin se asociază cu expresia crescută a MMP11 în anumite studii.
MMP11 nu a prezentat variație semnificativă statistic cu radioterapia în lotul nostru.
A. B.
Fig.14 Expresia MMP11
A. MMP11 intens pozitiv citoplasmatic în celulele tumorale în adenocarcinoamele rectale anterior iradierii. B. MMP11 intens pozitiv citoplasmatic într-un adenocarcinom rectal după iradiere. MMP11 x 200
i)MMP13
MMP13 este implicată în turnover-ul cartilajului articular, mineralizare osoasă, restructurarea matricei de colagen în mineralizarea osoasă din timpul dezvoltării embrionare, vindecarea fracturilor prin osificare endocondrală, migrarea keratinocitelor în procesul de vindecare a rănilor.
Supraexpresia MMP13 se întalnește în stări patologice precum carcinoame, artrită reumatoidă și osteoartrită.
Deține un rol important în degradarea anumitor componente ale matricei extracelulare, printre care: colagen tip, I, II, III, IV, XIV, X, fibronectină, TNC și ACAN.
În lotul nostru, a prezentat variație semnificativă statistic cu radioterapia MMP13 cu localizare în nucleii celulelor tumorale din stroma tumorală. Alte localizări ale MMP13 – citoplasma tumorală, citoplasma celulelor epiteliale normale, stroma nemodificată de la nivelul celulelor epiteliale normale – nu au prezentat semnificație statistică.
A. B.
C. D.
E. F.
Fig15. Expresia MMP13 în adenocarcinoamele rectale înainte de radioterapie (biopsii)
A. Celulele tumorale sunt negative pentru MMP13. MMP13 x 200 B. Celulele tumorale și celulele epiteliale din mucoasa netumorală sunt negative pentru MMP13 C. Celulele tumorale șî celulele epiteliale din mucoasa netumorală sunt pozitive pentru MMP13. MMP13 x 200 D. Pozitivitate citoplasmatică pentru MMP13 a celulelor tumorale. MMP13 x 200 E-F. Pozitivitate citoplasmatică și nucleară pentru MMP13 a celulelor tumorale. E. MMP13 x 400. F. MMP13 x 200
A. B.
Fig.16 Expresia MMP13 în adenocarcinoamele rectale după radioterapie (piese chirugicale)
A. Citoplasma celulelor tumorale este slab pozitivă pentru MMP13 B. Pozitivitate intensă citoplasmatică pentru MMP13 a celulelor tumorale. MMP13 x 400
A. B.
Fig.17 Modificarea expresiei MMP13 în celulele tumorale.
A. Pozitivitate citoplasmatică redusă și nucleară intensă pentru MMP13 a celulelor tumorale într-un adenocarcinom rectal înainte de radioterapie. B. Pozitivitate citoplasmatică și negativitate nucleară pentru MMP13 în celulele tumorale dupa iradiere. MMP13 x 400
j) p6
p63, împreună cu p53 și p73, sunt proteine înrudite, codificate de gene aparținând aceleiași familii. Are rol în homeostazia celulelor epiteliale prin interacțiunea acestora cu celulele mezenchimale. Supraexpresia acestei gene se asociază cu tumorigeneză, potențial invaziv și metastazare.
Un studiu ce a inclus 66 cazuri de carcinom colorectal a avut urmatoarele rezultate:
– 47% expresie crescută p63;
-nivelul p63 se corelează cu depozitele peritumorale (p=0.021);
-supraviețuirea la 5 ani de 74% în grupul cu expresie crescută p63;
-interval liber de boala la 5 ani de 74% în grupul cu expresie crescută p63. p63 s-a corelat negativ cu depozitele peritumorale și pozitiv cu supraviețuirea și intervalul liber de boală la 5 ani, putând fi folosit ca potențial marker prognostic în carcinoamele colorectale.
În lotul nostru, țesuturile nu au prezentat impregnare cu p63 înainte și după radioterapie.
A. B.
Fig.18 Expresia p63 – celulele tumorale sunt negative.
A. Adenocarcinom rectal înainte de radioterapie (biopsie) B. Adenocarcinom rectal după radioterapie. p63 x 200
k) TIMP1 (inhibitor de metaloproteinază 1)
TIMP sunt implicați, pe lângă rolul de inhibitori naturali ai MMP, în migrarea, invazia și proliferarea celulară, precum și în angiogeneză și apoptoză.
Introducerea TIMP ca terapie antineoplazică, în studii clinice, sub denumirea de Marimastat și Batimastat, nu a avut succesul scontat, deși studiile au evidențiat că pot inhiba angiogeneza și proliferarea celulară.
TIMP1 inhibă preferențial MMP 1, 3, 7 și 9. Creșterea expresiei TIMP1 se asociază cu o activitate scăzută a colagenazei.
În celulele tumorale colonice umane, TIMP1 a conferit rezistență împotriva citotoxicității produse de TNF-α și IL-2 și a contribuit la expansiunea clonală și creșterea tumorală în stadiile incipiente.
Valoare statistică la limită a prezentat, în lotul nostru, TIMP1 la nivelul tumorii; fără modificări semnificative statistic pentru TIMP1 a nivelul celulelor normale.
A. B.
Fig.19 Expresia TIMP1 în adenocarcinoamele rectale înainte de radioterapie (biopsii)
A. Celulele tumorale sunt negative pentru TIMP1 B. Pozitivitate citoplasmatică intensă pentru TIMP1 a celulelor tumorale. TIMP1 x 400
A. B.
Fig.20 Expresia TIMP1 în adenocarcinoamele rectale după radioterapie (piese chirurgicale)
A-B. Pozitivitate citoplasmatică intensă în celulele tumorale. TIMP1 x 400
l) TIMP2
TIMP2 inhibă gelatinazele MMP2 și MMP9 și are rol important în activarea pro-MMP2. Expresia scăzută a acestei molecule se asociază cu prognostic sever în cancerul colorectal. Capacitatea de inhibiție a proliferării celulelor endoteliale îi conferă un rol important în supresia metastazelor.
TIMP2 la nivelul tumorii nu a prezentat variație statistică semnificativă cu radioterapia în lotul nostru.
A. B.
Fig.21 Expresia TIMP2 în adenocarcinoamele rectale înainte de radioterapie (biopsii).
A. Celulele tumorale sunt negative pentru TIMP2 B. Pozitivitate citoplasmatică redusă pentru TIMP2 a celulelor tumorale. TIMP2 x 400
A. B.
Fig.22 Expresia TIMP2 în adenocarcinoamele rectale după radioterapie (piese chirurgicale)
A-B. Citoplasma celulelor tumorale este negativă / focal slab pozitivă pentru TIMP2. TIMP2 x 400
m) TIMP3
TIMP3 inhibă, pe lângă MMP, și o familie de proteine transmembranare numită ADAMs (A Disintegrin And Metalloproteinase) cu rol de proteaze.
TIMP3 are rol supresor tumoral în cancerul colonic prin inducerea apoptozei secundar stabilizării receptorilor TNF-α. Studiile ce au examinat folosirea TIMP-3 ca terapie biologică in cancerul colorectal au concluzionat că asocierea acestuia cu un adenovirus produce oprirea creșterii tumorale și apoptoză.
Acest marker a prezentat semnificație statistică în lotul nostru, atât la nivelul tumorii, cât si la nivelul nucleilor tumorali.
A. B.
Fig.23 Expresia TIMP3 în adenocarcinoamele rectale înainte de radioterapie (biopsii)
A. Celulele tumorale sunt negative pentru TIMP3 B. Pozitivitate nucleară intensă pentru TIMP3 în celulele tumorale. TIMP3 x 400
A. B.
Fig.24 Expresia TIMP3 în adenocarcinoamele rectale după radioterapie (piese chirurgicale)
A. Citoplasma celulelor tumorale este negativă pentru TIMP3 B. Rari nuclei tumorali pozitivi pentru TIMP3. TIMP3 x 400
n) Bcl-2
Bcl-2 (B-cell lymphoma 2) este o proteina reglatoare a apoptozei (rol anti-apoptotic). Mutații ale genei Bcl-2 au fost identificate în numeroase tipuri de cancer, schizofenie și boli autoimune. Anumite studii au indicat rolul important al bcl-2 în stadiile precoce ale tumoriilor colorectale, inhibiția apoptozei permițând celulei să fie expusă la factori oncogeni cu inițierea carcinogenezei.
O creștere a cazurilor de cancer colorectal bcl-2 pozitiv la femei și în tumorile bine diferențiate, fara asociere semnificativă statistic între bcl-2 și vârstă, localizarea tumorii, grad histologic, producerea de mucus, metastaze limfatice sau stadiu tumoral au fost rezultatele unui studiu publicat în 2006 în Sao Paulo.
A. B.
Fig.25 Expresia Bcl2
A. Nu se identifică pozitivitate pentru Bcl2 în adenocarcinoamele rectale înainte de radioterapie (biopsii) B. Pozitivitate intensă citoplasmatică pentru Bcl2 în celulele tumorale dintr-un adenocarcinom postiradiere. Bcl x 200
o) Cyclina D1
Cyclinele sunt proteine esențiale în reglarea ciclului celular, fiind sintetizate progresiv, cu acumulare în nucleu și degradate la sfârșitul fiecărei diviziuni. Cyclina D1 și E împreună cu Cdk2 se mai numesc și G1 cycline datorită rolului lor în faza G1 și tranziției G1-S.
Numeroase studii au indicat faptul că cyclinele D au un rol important în tumorigeneză (rămân captate la nivelul nucleului celulei în curs de transformare tumorală), iar supraexpresia genei cyclinei D1 se întâlnește în mai multe tipuri de neoplazii, incluzând cancerul colorectal, de sân, tiroidian și melanom.
Arber et al au detectat supraexpresia genei cyclinei D1 în aproximativ 30% din cazurile de polipoză adenomatoasă indicând rolul acesteia în etapele inițiale ale transformării maligne. Holland et al., Pasz-Walczak et al. și Utsonomiya et al. au raportat o activitate crescută a cyclinei D1 în 58,7%, 100% respectiv 43% din cazurile incluse în studiile lor, utilizând tehnici de imunohistochimie și/sau Western Blot.
În lotul studiat, Cyclina D1 prezintă tendință ușoară se pozitivizare, dar departe de semnificația statistică.
A. B.
Fig.26 Expresia cyclinei D1.
A. Relativ frecvenți nuclei tumorali pozitivi pentru cyclina D1 în adenocarcinoamele rectale înainte de radioterapie (biopsii) B. Nuclei tumorali pozitivi în celulele tumorale în adenocarcinoamele postiradiere. Cyclina d1 x 200
p) Vimentina
Vimentina face parte din familia proteinelor cu filamente intermediare fiind exprimată în celulele cu origine mezenchimală (fibroblaști, condrocite, macrofage, celule endoteliale). Este responsabilă de menținerea formei celulei, integrității citoplasmei și stabilizarea interacțiunilor citoscheletului, dar și cu asigurarea rezistenței anti-stress și metabolismul lipidelor.
Studii recente au evidențiat o asociere clară între supraexpresia genei vimentinei și progresia unor neoplazii, printre care: cancerul de sân, prostată, plămân, melanom, cancer colorectal.
În ceea ce privește chemosensibilitatea, o expresie crescută a vimentinei s-a întâlnit în celulele tumorale colonice rezistente la doxorubicină.
Metilarea aberantă a secvențelor exonului-1 din gena vimentinei este un nou biomarker molecular ce poate fi detectat în ADN-ul fecal în stadiile incipiente ale carcinogenezei colonice.
A. B.
Fig.27 Expresia vimentinei – celulele tumorale sunt negative
A. Adenocarcinom rectal înainte de radioterapie (biopsie) B. Adenocarcinom rectal după iradiere. vimentina x 200
r) CEA
Sub denumirea de CEA sunt incluse un grup de glicoproteine produse în tractul gastrointestinal în timpul dezvoltării fetale cu rol în adezivitatea celulară. Deși sinteza lor se oprește înaintea nașterii, se pot găsi niveluri foarte scăzute în sângele adulților sănătoși. Creșterea serică a CEA în anumite tipuri de cancer, în special carcinoame, îl denumește marker tumoral.
În cancerul de rect, dozarea CEA are urmatoarele indicații:
-stadializarea și planificarea tratamentului: fără rol în decizia asupra necesității tratamentului adjuvant;
-detectarea metastazelor la distanță după tratament chirurgical: la fiecare 3 luni, pentru cel puțin 3 ani de la diagnostic, pentru pacienții în stadiul II și III;
-pentru pacienții în stadiul 4 se dozează pentru a vedea răspunsul la tratament la fiecare 1-3 luni.
În 4 din 52 de cazuri studiate, s-a observat negativarea CEA, fapt ce ar putea indica o pierdere a expresiei acestuia după radioterapie. În acest caz, confuzia între o tumoră ce nu a exprimat acest marker și o tumoră ce a răspuns la radioterapie este posibilă în anumite cazuri (schimbarea biologiei tumorii se poate confunda cu un grad de regresie maxim).
A. B.
Fig.28 Expresia CEA
A. CEA intens pozitiv citoplasmatic într-un adenocarcinom rectal anterior iradierii B. CEA intens pozitiv citoplasmatic într-un adenocarcinom rectal după iradiere. CEA x 200
s) E-Cadherina
Cadherinele sunt o clasă de proteine transmembranare Ca-dependente ce participă la formarea joncțiunilor de adezivitate. Pierderea funcției E-Catherinei determină „slăbirea” legaturilor intercelulare cu creșterea motilității anumitor celule. În cancer, scăderea expresiei acestei proteine se asociază cu un caracter invaziv și metastazare.
Numeroase studii au descris o expresie anormală a E-Catherinei în majoritatea cazurilor de cancer colonic, unele evidențiind o scădere a acesteia comparativ cu mucoasa normală adiacentă.
A. B.
Fig.29 Expresia E-catherinei în adenocarcinooamele rectale înainte de radioterapie (biopsii).
A. Expresie focală, redusă pentru E-catherină B. Pozitivitate intensă pentru E-catherină la nivel membranar la nivelul celulelor tumorale. E-catherina x 400
A. B.
Fig.30 Expresia E-catherinei în adenocarcinoamele rectale după radioterapie (piese chirurgicale)
A.Nu se identifică pozitivitate pentru E-catherină la nivel membranar în celulele tumorale B. Pozitivitate intensă pentru E-catherină la nivel membranar la nivelul celulelor tumorale. E-catherina x 400
t) CK7
Descoperite în 1970, citokeratinele sunt proteine ce conțin filamente intermediare de keratină. Se gasesc intracitoplasmatic, intrând în alcătuirea citoscheletului celular. CK7 se găsește la nivelul unui subgrup de epitelii glandulare, de tranziție și la nivelul tumorilor derivate din acestea.
Expresia CK20 și CK7 a fost studiată atât în tumori primare, cât și în metastaze.
Mucoasa colonică exprimă CK20, dar nu și CK7. Profilul CK20+/CK7- poate fi folosit în deosebirea adenocarcinoamelor colonice de cele cu localizare la nivel pulmonar, mamar sau genitourinar. S-a observat o pozitivare a CK7 în adenocarcinoamele rectale.
A. B.
Fig.31 Expresia CK7 – celulele tumorale sunt negative pentru CK7
A. Adenocarcinom rectal înainte de radioterapie (biopsie) B. Adenocarcinom rectal după iradiere. CK x 200
u) CK20
Citokeratina 20 se găsește la nivelul epiteliilor glandulare, fiind specifică celulelor cu inel în pecete, dar și la nivelul tumorilor stomale ale tractului gastrointestinal (Krukenberg).
Expresia citokeratinelor 7 și 20 în carcinoamele colorectale diferă în funcție de gradul histologic, localizarea tumorii și invazia ganglionară. Într-un studiu ce a cuprins 196 cazuri de adenocarcinoame colorectale, pozitivarea CK20 s-a întâlnit 88,2% din carcinoamele rectale și 63,2% carcinoame colonice.
A. B.
Fig.32 Expresia CK20. Adenocarcinoame recatale înainte de radioterapie (biopsie)
A. Celulele tumorale sunt negative B. Pozitivitate citoplasmatică pentru CK20 în celulele tumorale. CK20 x 200
A. B.
Fig.33 Expresia CK20. Adenocarcinoame rectale după radioterapie A-B. Pozitivitate citoplasmatică pentru CK20 în celulele tumorale. CK20 x 200
B. Modificări histologice postradice
Efectele adverse are iradierii constituie un proces dinamic ce debutează de la inițierea terapiei, cu manifestări clinice variabile în timp, iar histologic principalele modificari fiind reprezentate de alterarea stromei conjunctive și distrugerea microvascularizației, cu fibroză generalizată, dar și atipii celulare, modificări calitative și cantitative ale exudatului inflamator stromal, formare de lacuri de mucus, infiltrat eozinofilic peritumoral, displazie.
TIPUL CELULAR, în acest caz trecerea de la cilindric la cubic, apare ca răspuns la alterarea citotoxică sau hipoxia celulară induse de chimioradioterapie, ambele producând degenerarea celulară și a fenotipului oncocitic.
ATIPIILE CELULARE postradioterapie sunt reprezentate de: citoplasma bogată, intens eozinofilă, granulară, nucleu marit, vezicular, nucleoli acidofili, absența granulelor neurosecretorii în citoplasmă cu abundența de mitocondrii.
REACȚIA DEZMOPLAZICĂ s-a corelat cu prognostic prost la pacienții cu cancer rectal. Anumiți modulatori esențiali în diferențierea, progresia și migrația celulara derivă din fibroblaști. Stroma tumorală fibroasă poate fi: matură (formată din fibre de colagen matur), intermediară (cu prezența de keloid-like colagen și fibre mature) și imatură (stromă mixoida fără fibre mature). Anumite teorii au indicat rolul stromei ca fiind o încercare a gazdei de a îndeparta celulele tumorale, altele, deopotrivă, o consideră un factor adjuvant al caracterului invaziv tumoral prin neovascularizație și împiedicarea contactului dintre celulele reglatoare ale sistemului imun și celulele neoplazice.
TIPUL COLOID
Adenocarcinomul mucinos reprezintă aproximativ 10-20% din tumorile colorectale, componenta mucinoasă extracelulară reprezentând 50% sau mai mult din tumoră.
Acest tip de neoplazie este descoperit de obicei în stadiu evolutiv avansat, cu invazie pericolonică extinsă și metastaze ganglionare. Sunt tumori agresive, cu grad mare de malignitate și prognostic prost indiferent de gradul de diferențiere și de implicarea sau nu a ganglionlor limfatici.
Yamamoto et al., investigând clinicopatologic 44 de cazuri de adenocarcinoame mucinoase colorectale comparativ cu 545 de cazuri nonmucinoase, au consemnat o tendință de invazie a viscerelor adiacente (29% versus 10%, p<0.005) și o interesare extensivă a ganglionilor limfatici pericolici (50% versus 26%, p<0,005) mult mai mari pentru formele mucinoase comparativ cu cele nemucinoase.
Postradioterapie, una dintre modificările histologice predominante la nivelul țesutului tumoral este reacția coloidală Aceata a fost descrisă pentru prima dată de Dworat et al., componenta mucinoasă reprezentând 80-90% din volumul tumoral, iar lacurile de mucus, mai puțin bazofile decât în tumorile neiradiate, conținând celule neoplazice rare și izolate. Acest tip de reacție nu trebuie confundată cu carcinomul mucinos colorectal.
A. B.
C. D.
Fig.34 Aspecte histopatologice ale adenocarcinoamelor rectale înainte de radioterapie (biopsii)
A. Adenocarcinom tubulopapilar moderat diferențiat cu minimă reacție dezmoplazică. HE x 200 B. Adenocarcinom papilar bine diferențiat fără reacție dezmoplazică. HE x 200 C. Adenocarcinom tubulopapilar moderat diferențiat cu moderata reacție dezmoplazică. HE x 200 F. Adenocarcinom coloid cu secreție mucipară extracelulară și formare de lacuri de mucus. HE x 200.
A.B.
Fig.35 Aspecte histologice ale adenocarcinoamelor rectale după radioterapie (piese chirurgicale) – tendință la diferențiere coloidă (zone întinse de secreție mucipară extracelulară cu formare de lacuri de mucus). A. Lacuri de mucus cu minimă formare de țesut de granulație și structuri glanduliforme carcinomatoase relativ frecvente. HE x 200 B. Lacuri de mucus în care plutesc rare și mici grupuri de celule tumorale. HE x 100
A. B.
C. D.
E. F.
G. H.
Fig.36 Aspecte histopatologice ale adenocarcinoamelor rectale după radioterapie (piese chirurgicale) – tendință la creșterea gradului de anaplazie (scăderea gradului de diferențiere), a desmoplaziei și a invaziei vasculare.
A. Adenocarcinom glanduliform cu zone moderat și slab diferențiate cu invazie perivasculară și moderată reacție desmoplazică. HE x 200. B. Adenocarcinom cordonal slab diferențiat cu invazie perivasculară și moderată reacție desmoplazică. He x 200. C. Adenocarcinom alveolar cribriform moderat diferențiat cu marcată reacție desmoplazică. HE x 200. D. Adenocarcinom glanduliform și alveolar cribriform, cordonal și cu celule izolate slab diferențiat, cu marcată reacție desmoplazică; minimă secreție mucipară focală. HE x 100. E. Adenocarcinom slab diferențiat cu importante atipii citonucleare si mitoze atipice. HE x 200. F. Adenocarcinom alveolar cribriform moderat diferențiat cu zone cordonale slab diferențiate și moderată reacție desmoplazică. HE x 200. G. Adenocarcinom glanduliform moderat diferențiat cu marcată reacție desmoplazică. HE x 200. H. Embolii vasculare la nivelul seroasei. HE x 100.
3. Rezultate
a) Pentru studierea următorilor markerii imunohistochimici, lotul de a fost alcătuit din 29 de pacienți diagnosticați cu adenocarcinom rectal, la care examenul anatomopatologic a avut loc pre și postoperator; lotul de află a limita inferioară a relevanței statistice.
E-Catherina nu a variat cu semnificație statistică în lotul nostru, chi=0.2899, p=0.36
P53 a prezentat variație de importanță statistică cu radioterapia, după un chi=0.0799 și p=0.044
CK-20 nu a variat cu semnificație statistică odată cu radioterapie în lotul nostru, chi=0.555, p=0.2780.
CK-7 nu a variat cu semnificație statistică odată cu radioterapia în lotul nostru, chi=0.8966, p=0.6404.
MMP1 a variat cu semnificație statistică în lotul nostru odată cu radioterapia, după un chi=0.0486 și un p=0.0139.
MMP2 nu a prezentat nici un fel de variație cu radioterapia, valorile sale rămânând identice pre- și postiradiere.
MMP3 nu a prezentat variație statistică odată cu radioterapia (chi=0.5844, p=0.300), pozitivitatea tisulară menținându-se și postiradiere.
MMP9 nu a prezentat semnificație statistică în lotul nostru (chi=0.355, p=0.150), majoritatea țesuturilor fiind pozitive atât înainte, cât și după radioterapie.
MMP11 nu a prezentat semnificație statistică odată cu radioterapie, chi=0.3499, p=0.1472. Țesuturile au fost pozitive atât pre-, cât și postradioterapie pentru acest marker.
MMP13 a fost studiat la nivel tumoral (chi=0.3734, p=0.1604), la nivelul stromei tumorale (chi=0.0133, p=0.0033 – prezentând în acest caz variație semnificativă statistică cu radioterapia), la nivelul epiteliului normal (chi=0.333, p=1719) și la nivelul stromei normale (chi=0.9648, p=0.7891).
TIMP1 la nivel tumoral a prezentat o variație odata cu radioterapia la limita valorilor de importanța statistică (chi=0.1508, p=0.0517). La nivelul epiteliului normal, markerul nu a variat semnificativ cu radioterapia (chi=0.6894, p=0.3885).
TIMP2 nu a prezentat semnificație statistică odata cu radioterapie, chi=0.5725, p=0.2909.
TIMP3 la nivel tumoral (chi=0.0026, p=0.00064), cât și la nivelul stromei tumorale (chi=0.0026, p=0.0005) a prezentat variație semnificativă statistic din punct de vedere al răspunsului la radioterapie.
b) In acest studiu retrospectiv, lotul a fost format din 52 pacienți diagnosticați histopatologic cu adenocarcinom rectal în 5 centre diferite din București. Pe lângă diagnosticul de adenocarcinom, alt criteriu de includere în studiu a fost realizarea examenului imunohistochimic pre și postoperator. Faptul că acest examen nu se realizează de rutină se reflectă în numarul mic de pacienți selectați.
Distribuția în funcție de sex a pacienților releva un număr de 26 femei (50%) și 26 bărbați (50%).
Distribuția tipului celular înainte de radioterapie este următoarea: 45 adenocarcinoame cu celule cilindrice și 7 cu celule cubice; postradioterapie, 44 adenocarcinoame cu celule cilindrice și 8 cu celule cubice. 2,22% dintre celulele cilindrice s-au transformat în cubice (1 din 45) și 100% dintre celulele cubice s-au transformat în cilindrice (7 din 7).
Variațiile tipului celular nu au prezentat relevanță statistică.
Tipul de reacția desmoplazică predominant postrairadiere a fost 1, înainte de radioterapie întâlnindu-se atât gradul 1, cât și 2, fiecare la cate 20 de pacienți. Aceasta variație nu a prezentat semnificație statistică.
Atipiile celulare și-au menținut aceiași distribuție, cu predominanța tipului 2, fără variație cu radioterapia.
Distribuția tipului coloidal variază semnificativ statistic cu iradierea după un chi=0.003, p=0.001.
În lotul nostru, VEGF și EGFR prezintă variație semnificativă statistic atât la nivelul tumorii, cât și la nivelul stromei tumorale.
La nivel tumoral, preiradiere, țesuturile ce exprimau EGFR se încadrau în gradul 1 și 2, iar postiradiere gradul 2 a fost principala încadrare a acestora.
Aceiași creștere a expresiei EGFR postradioterapie este prezentă și la nivelul epiteliului normal, unde variația este semnificativă statistic, după un chi=0.053, p=0.0017.
În stroma tumorală, 78% dintre țesuturi pastrează gradul 0; dintre acestea, după iradiere 22% trec la gradul 1.
Variația EGFR la nivelul stromei normale variază cu semnificație statistică după un chi=0.0002, p=0.02, fiind predominantă la nivelul fibrelor musculare netede și la nivelul filetelor nervoase.
VEGF la nivel tumoral prezintă variază cu radioterapia (chi=0.0456, p=0.0132), iar modificările VEGF la nivelul stromei tumorale variază cu semnificație statistică (chi=0.0094, p=0.030).
CONCLUZII
1. Cunoscând efectele celulare (directe și indirecte) induse de radioterapie, dar și rolul p53 în procesele de diviziune nucleară, este de înteles variația acestui marker cu radioterapia, ea înșăși reprezentând o formă de stress la care este expusă celula.
2. MMP1 a prezentat o expresie crescuta post-radioterapie cu implicații negative în ceea ce privește creșterea potențialului de metastazare.
3. MMP13. Pozitivitatea acestui marker în nucleii celulelor tumorale de la nivelul stromei acestora s-a redus semnificativ postiradiere, sugerând implicarea radioterapiei în scăderea riscului de diseminare și a agresivității tumorale.
4. TIMP-1 s-a pozitivat ușor cu radioterapia în lotul nostru. Ținând cont de funcția anti-apoptotică și de stimulare a proliferării celulare, radioterapia proate crește în acest mod potențialul de metastazare.
5. TIMP-3. Concluzia obținută în urma negativarii acestui market postiradiere, atât la nivelul tumorii, cât și al stromei tumorale, este în favoarea folosirii radioterapiei datorită efectului inhibitor asupra proliferarii celulare tumorale.
6. Rezultatele obținute în urma studierii variațiilor acestor markeri imunohistochimici cu radioterapia au arătat o implicare certă a acestora în comportamentul celular, atât în sens pozitiv cât și în sens negativ. Corelarea acestor modificari cu un prognostic ar necesita monitorizarea evoluției pacienților în același lot în care s-au studiat markerii.
7. Postradioterapie, EGFR a prezentat expresie crescută la nivel tumoral, în stroma tumorală, dar și în epiteliul normal; stroma normală a răspuns la radioterapie prin creșterea expresiei EGFR la nivelul fibrelor musculare netede și a filetelor nervoase. Aceste rezultate se corelează cu o scădere a supraviețuirii și a intervalului liber de boală, dar și cu o creștere a agresivității tumorale.
8. Modificarea expresiei VEGF la nivelul tumorii și a stromei tumorale postiradiere s-a făcut în sensul creșterii acesteia, în concordanță cu datele oferite de studiile realizate până în prezent. Acestea au indicat corelația între o expresie crescută a VEGF și o invazie limfo-ganglionară mai mare, o expansiune mai mare a creșterii tumorale și o frecvență mai mare a proctitei radice.
9. Modificarea histologică care a variat semnificativ cu radioterapia a fost varianta coloidală; ținând cont de evidențierea ei în majoritatea țesuturilor postterapie, o putem încadra într-o forma de raspuns celular la acțiunea directă sau indirectă a radiaților.
10. Cunoașterea modului în care țesutul tumoral „răspunde” la radioterapie, încă din momentul biopsiei diagnostice, prin efectuarea examenului imunohistochimic, ar exclude cazurile de absență a regresiei tumorale postiradiere și întârzierea actului chirurgical/altor terapii complementare la acești pacienți. Posibilitatea folosirea markerilor imunohistochimici în stabilirea prognosticului postiradioterapie este studiată în continuare, la fel și utilizarea lor ca viitoare ținte terapeutice.
BIBLIOGRAFIE
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Obiectivarea Raspunsului Tisular la Radioterapie In Cancerul de Rect (ID: 122604)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.