Obezitatea Si Riscul Neoplazic Mamar

Medicina

Obezitatea Si Riscul Neoplazic Mamar

Byadmin ianuarie 1, 2024

LUCRARE DE LICENȚĂ

Obezitatea și riscul neoplazic mamar

CUPRINS

LISTĂ DE ABREVIERI

INTRODUCERE

PARTEA GENERALĂ

I.OBEZITATEA

1.DEFINIȚIE

2.EPIDEMIOLOGIE

3.FACTORI DE RISC

3.1. FACTORUL GENETIC

3.2. ALȚI FACTORI DE RISC

3.2.1.SEXUL

3.2.2.FACTORII FIZIOLOGICI

3.2.3.CONDIȚIILE SOCIO-ECONOMICE

3.2.4.PROFESIA

3.2.5.FACTORII PSIHOLOGICI

3.2.6.PERTURBAREA COMPORTAMENTULUI ALIMENTAR

3.2.7.SEDENTARISMUL

3.2.8.MEDICAMENTELE

3.2.9.ABANDONAREA FUMATULUI

4. CLASIFICARE

5. DIAGNOSTIC

6. COMPLICAȚII ȘI BOLI ASOCIATE

6.1. COMPLICAȚII CARDIOVASCULARE

6.2. COMPLICAȚII METABOLICE

6.3. COMPLICAȚII (ASOCIERI MORBIDE) DIGESTIVE

6.4. COMPLICAȚII RESPIRATORII

6.5. COMPLICAȚII OSTEOARTICULARE

6.6. TULBURĂRI CIRCULATORII VENOASE

6.7. AFECȚIUNI ONCOLOGICE

6.8. COMPLICAȚII ENDOCRINE

6.9. COMPLICAȚII GENITOURINARE

6.10. AFECȚIUNI PSIHICE

6.11. COMPLICAȚII CUTANATE

7. TRATAMENT

7.1. REGIMUL ALIMENTAR

7.2. MODIFICAREA COMPORTAMENTULUI ALIMENTAR

7.3. EFORTUL FIZIC

7.4. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

7.5. TRATAMENTUL CHIRURGICAL BARIATRIC

II.CANCERUL MAMAR

1.DEFINIȚIE ȘI EPIDEMIOLOGIE

2.FACTORI DE RISC

2.1. FACTORUL HORMONAL

2.2. FACTORUL FAMILIAL

2.3.PREDISPOZIȚIA EREDITARĂ

2.4.DIETA ȘI STILUL DE VIAȚĂ

2.5.RADIAȚIILE IONIZANTE

2.6.FACTORI VIRALI

2.7.STĂRILE PRECANCEROASE MAMARE

3.ISTORIA NATURALĂ

4.MORFOPATOLOGIE

5.DIAGNOSTIC

6.CLASIFICAREA STADIALĂ

7.TRATAMENT

7.1.TRATAMENTUL CHIRURGICAL

7.2.RADIOTERAPIA

7.3.CHIMIOTERAPIA

7.4.HORMONOTERAPIA

PARTEA SPECIALĂ

1.INTRODUCERE

2.MATERIAL ȘI METODĂ

3.REZULTATE

4. DISCUȚII

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

BIBLIOGRAFIE IMAGINI

LISTĂ DE ABREVIERI

AGL- ACIZI GRAȘI LIBERI

AVC – ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

CDIS –CARCINOM DUCTAL IN SITU

CLIS – CARCINOM LOBULAR IN SITU

DZ – DIABET ZAHARAT

FPG – FASTING PLASMA GLUCOSE (GLICEMIE À JEUN)

FSH – FOLLICLE STIMULATING HORMON (HORMON DE STIMULARE FOLICULARĂ)

GnRH – GONADOTROPIN RELEASING HORMONE (HORMONI ELIBERATORI DE

GONADOTROPINE)

HDL- HIGH DENSITY LIPOPROTEINS (LIPOPROTEINE CU DENSITATE MARE)

HTA – HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ

IDF – INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION (FEDERAȚIA INTERNAȚIONALĂ

DE DIABET)

IMC – INDICE DE MASĂ CORPORALĂ

LDL – LOW DENSITY LIPOPROTEINS (LIPOPROTEINE CU DENSITATE MICĂ)

LH – LUTEINIZING HORMONE (HORMON LUTEINIZANT)

OMS – ORGANIZAȚIA MONDIALĂ A SĂNĂTĂȚII

SAS – SLEEP APNEEA SYNDROME (SINDROMUL DE APNEE ÎN SOMN)

SUA – STATELE UNITE ALE AMERICII

TA – TENSIUNE ARTERIALĂ

TAD – TENSIUNE ARTERIALĂ DIASTOLICĂ

TAS – TENSIUNE ARTERIALĂ SISTOLICĂ

TGL – TRIGLICERIDE

TTGO – TEST DE TOLERANȚĂ LA GLUCOZĂ PE CALE ORALĂ

TVP – TROMBOZĂ VENOASĂ PROFUNDĂ

VLDL – VERY LOW DENSITY LIPOPROTEINS

(LIPOPROTEINE CU DENSITATE FOARTE MICĂ)

INTRODUCERE

Obezitatea este o boală multifactorială, cronică și agresivă caracterizată prin acumulare de țesut adipos în exces, având un impact individual, populațional, socio-economic și cultural impresionant, motiv pentru care pentru care este considerată ca o problemă de sănătate publică serioasă.

De-a lungul anilor, obezității i-a fost oferită o largă paletă interpretativă, perfect ilustrată în mitologie, pictură, sculptură și literatură reprezentând aproape fără excepție simbolul puterii și frumuseții umane expusă prin corpuri care azi sunt etichetate ca obeze.

Atât obezitatea cât și cancerul mamar sunt afecțiuni ale căror incidență se află într-o continuă creștere atât pe plan național cât și pe plan mondial.

În determinismul acestor afecțiuni intervin numeroși factori de risc care vor fi prezentați în capitolul de factori de risc ai acetor afecțiuni.

Obezitatea prezintă multiple complicații printre care metabolice (DZ, sindrom metabolic), cardiovasculare, respiratorii, digestive, neoplazice și osteao-articulare, complicații care determină severitatea acestei afecțiuni.

Supraponderalitatea și obezitatea nu sunt doar importante probleme de estetică ci și serioase probleme de sănătate care trebuiesc atent investigate și tratate pentru a evita complicațiile severe ale acestora.

Prezenta lucrare este structurată în două părți: o partea generală care cuprinde aspecte teoretice legate de obezitate și aspecte teoretice legate de cancerul mamar, și de asemenea o parte specială care cuprinde un studiu realizat retrospectiv desfășurat în secția de Medicină Internă a clinicii Medicală IV din Cluj Napoca. Finalul studiului cuprinde discuțiile în care s-a realizat o comparație cu alte studii și concluziile.

Bibliografia utilizată cuprinde tratate, articole și lucrări ale autorilor români și străini.

Doresc să mulțumesc pentru îndrumarea oferită în scopul realizării acestei lucrări îndrumătorului știițific domnului Conf.Dr. Vasile Negrean și întregului colectiv al Catedrei de Medicină Internă din Spitalul Universitar CFR.

PARTEA GENERALĂ

I.OBEZITATEA

1.DEFINIȚIE

Supragreutatea și obezitatea reprezintă „prea multă grăsime în corp”, manifestată prin creșterea în greutate. Greutatea corporală se evaluează prin indicele de masă corporală (IMC) după formulă: IMC = Greutatea(kg)/Înălțimea²(m) sau un calcul mai rapid al acestuia se poate realiza cu ajutorul diagramei. [1]

Sindromul de exces ponderal se referă la creșterea în greutate față de greutatea ideală, proces care poate fi realizat patologic pe seama țesutului adipos, masei musculare, retenției hidrosaline sau fiziologic care poate fi întâlnit în sarcină. Obezitatea este un sindrom de exces ponderal realizat pe seama țesutului adipos caracterizată printr-o creștere a greutății corporale cu mai mult de 20% față de greutatea ideală. [2]

Obezitatea se caracterizează prin depunerea unui exces de grăsime în organism, în principal determinată de ingestia unor alimente în cantități crescute depășindu-se astfel necesitățile energetice ale organismului. [3]

Conform Organizației Mondiale a Sănătății, obezitatea reprezintă acumularea excesivă de țesut adipos care are efecte negative asupra stării de sănătate a individului. În consecință, obezitatea reprezintă o boală metabolică, nutrițională și endocrină, având un impact puternic la nivel individual, populațional, socio-cultural și economic. [4]

2.EPIDEMIOLOGIE

Prevalența obezității a crescut spectaculos în ultimele decenii atât în țările în curs de dezvoltare cât și în cele dezvoltate, fiind astfel cea mai frecventă boală de nutriție, ajungând să fie considerată principala problemă a secolului 21.

În România, la sfârșitul anilor ´90, se estimează că prevalența supraponderii era de 53%, iar cea a obezității (IMC>30kg/m²) de 22%. Prevalența obezității, în SUA, în anul 1991 era de 25% în cazul femeilor și de 20% în cazul bărbaților. Cea mai mică prevalență a obezității se înregistrează în China (2%), Japonia (2-3%), Olanda (8%), în timp ce cea mai mare prevalență este înregistrată în Samoa de Vest unde 58% dintre bărbați și 77% dintre femei suferă de obezitate.

O frecvență crescută a obezității se remarcă la unele grupe etnice cum sunt: amerindienii, locuitorii insulelor din Pacific și populația hispanică din SUA. În ultima perioada s-a remarcat o creștere semnificativă a obezității la copii, astfel încât 30% dintre copii din SUA, 10% dintre cei din Anglia și 10-40% dintre cei din Canada sunt obezi. Ca și în rândul adulților, riscurile obezității la copil sunt reprezentate de creșterea prevalenței bolilor cardiovasculare(HTA), pulmonare, psihologice(complexe de inferioritate, frustrare, izolare socială, deficite școlare) și nu în ultimul rând metabolice(DZ,dislipidemie). Se estimează ca unul din trei copii obezi va deveni un adult obez, prognosticul legat de mortalitate și morbiditate fiind cu atât mai sever cu cât obezitatea a apărut mai precoce.

Obezitatea nu este doar o problemă estetică ci este și o importantă problemă de sănătate datorită asocierii sale cu o multitudine de boli cum sunt bolile cardiovasculare, metabolice și diferite tipuri de neoplazii; excesul de țesut adipos crește riscul de dezvoltare a mai multor tipuri de cancer ( de sân, col uterin, corp uterin, ovar, colon, prostată, vezică biliară etc.)

Printre numeroasele riscuri ale obezității sunt incluse diabetul zaharat, dislipidemia, AVC, HTA,

Insuficiența cardiacă, osteoartritele, apneea de somn, litiaza biliară, neoplaziile, precum și starea proinflamatorie, procoagulantă și riscul anestezic.

Se estimează că în lume există aproximativ 500 de milioane de oameni obezi din care numai în SUA, în anul 2001, s-au înregistrat aproximativ 300.000 de decese datorate obezității.[2]

În Statele Unite proporția populației cu obezitate a crescut de la 15% la 30,9% între anii 1980-2000, iar proporția estimată a populației cu supragreutate depășeste cu mult 30%. [5]

Obezitatea reprezintă astăzi, în majoritatea țărilor, o problemă majoră de sănătate publică, datorită prevalenței sale aflate în continuă creștere, a complicațiilor sale severe și multiple și reducerii duratei de viață. [6]

3.FACTORI DE RISC

3.1. FACTORUL GENETIC joacă un rol important în apariția obezității însă, obezitatea este o afecțiune multifactorială și poligenică în fenotipul căreia sunt implicați numeroși factori de mediu și genetici. 80% din copii cuplurilor obeze au un risc crescut de a dezvolta obezitate în condiții de mediu favorabile. [3]

În demonstrarea caracterului genetic al obezității intervine și asocierea acesteia cu unele boli genetice cu transmitere mendeliană: sindromul Laurence-Moon-Bardet-Biedl, Morgagni-Stewart-Morel, Prader-Lebhart-Willi, osteodistrofia ereditară Albright, distrofia Simpson etc.,dintre care cel mai bine studiat este sindromul Laurence-Moon-Bardet-Biedl care este o anomalie cu transmitere autosomal recesivă, caracterizată din punct de vedere clinic prin: obezitate, retard mental, cardiopatie congenitală, displazie renală, retinită pigmentară, strabism, sindactilie, polidactilie, hipogonadism.

Obezitatea este o boală cu transmitere poligenică, cu multiple gene care intervin în obezogeneză și care sunt prezentate în tabelul I. [6]

Tabelul I. Gene implicate în patogenia obezității

3.2. ALȚI FACTORI DE RISC

3.2.1.SEXUL: pe tot parcursul vieții există o difereță, între cele două sexe, a grosimii stratului de țesut adipos. În anii preșcolari bărbații suferă o diminuare a țesutului adipos subcutanat în timp ce femeia își păstrează țesutul adipos subcutanat deja existent și continuă să depoziteze până la sfârșitul adolescenței. Adolescentele au o cantitate semnificativ mai mare de țesut adipos la nivelul corpului, un procent mai mare de țesut adipos în organism și adipocite de dimensiuni mai mari decât adolescenții. De-a lungul anilor adolescenței fetele au de asemenea un număr mai mare de adipocite decât băieții. În consecință femeile sunt mai predispuse decât bărbații să devină obeze. [7]

3.2.2.FACTORII FIZIOLOGICI: pot fi frecvent remarcați în agravarea și declanșarea obezității, aceasta instalându-se frecvent cu ocazia sarcinii, lactației sau menopauzei.Obiceiul de a stimula femeia gravidă sau lăuza să ingere o cantitate mai crescută de alimente sugerândui-se că în felul acesta „își hrănește bebelușul” este greșit și profund dăunător iar câștigul ponderal din această perioadă adeseori se perpetuează. [8]

3.2.3.CONDIȚIILE SOCIO-ECONOMICE: în țările în curs de dezvoltare un status socio-economic ridicat este frecvent asociat cu un nivel crescut al obezității și a supraponderii explicat probabil prin faptul că, consumul în cantități mari de alimente de calitate reprezintă un model de succes personal și de prosperitate. [9]

3.2.4.PROFESIA: odată cu evoluția mecanizării și a progreselor tehnologice, activitatea fizică profesională a scăzut în zonele dezvoltate ale lumii ducând la o scădere a activității fizice în general și favorizând astfel reducerea arderilor calorice. [10]

3.2.5.FACTORII PSIHOLOGICI: din domeniul psihiatriei, depresia și anxietatea sunt asociate cu un risc crescut de obezitate prin favorizarea tulburărilor de os subcutanat deja existent și continuă să depoziteze până la sfârșitul adolescenței. Adolescentele au o cantitate semnificativ mai mare de țesut adipos la nivelul corpului, un procent mai mare de țesut adipos în organism și adipocite de dimensiuni mai mari decât adolescenții. De-a lungul anilor adolescenței fetele au de asemenea un număr mai mare de adipocite decât băieții. În consecință femeile sunt mai predispuse decât bărbații să devină obeze. [7]

3.2.2.FACTORII FIZIOLOGICI: pot fi frecvent remarcați în agravarea și declanșarea obezității, aceasta instalându-se frecvent cu ocazia sarcinii, lactației sau menopauzei.Obiceiul de a stimula femeia gravidă sau lăuza să ingere o cantitate mai crescută de alimente sugerândui-se că în felul acesta „își hrănește bebelușul” este greșit și profund dăunător iar câștigul ponderal din această perioadă adeseori se perpetuează. [8]

3.2.3.CONDIȚIILE SOCIO-ECONOMICE: în țările în curs de dezvoltare un status socio-economic ridicat este frecvent asociat cu un nivel crescut al obezității și a supraponderii explicat probabil prin faptul că, consumul în cantități mari de alimente de calitate reprezintă un model de succes personal și de prosperitate. [9]

3.2.4.PROFESIA: odată cu evoluția mecanizării și a progreselor tehnologice, activitatea fizică profesională a scăzut în zonele dezvoltate ale lumii ducând la o scădere a activității fizice în general și favorizând astfel reducerea arderilor calorice. [10]

3.2.5.FACTORII PSIHOLOGICI: din domeniul psihiatriei, depresia și anxietatea sunt asociate cu un risc crescut de obezitate prin favorizarea tulburărilor de comportament alimentar.

3.2.6.PERTURBAREA COMPORTAMENTULUI ALIMENTAR: tulburările comportamentului alimentar cel mai frecvent asociate cu obezitatea sunt reprezenatate de: gustările interprandiale cu conținut caloric ridicat, sindromul de alimentație nocturnă, binge eating, inhibiția alimentară și bulimia.

3.2.7.SEDENTARISMUL duce la reducerea cheltuielilor energetice favorizând astfel creșterea în greutate. Numeroase studii epidemiologice evidențiază o asociere inversă între gradul de activitate fizică și IMC. Un studiu publicat în 1983, efectuat pe un grup de adulți de vârstă medie din Olanda a demonstrat că reducerea cheltuielilor energetice a fost responsabilă de aproape toată creșterea ponderală.[11]

Într-un studiu în care au fost incluși peste 20.000 de copii cu vârste cuprinse între 2-18 ani s-a evidențiat că supraponderea și obezitatea au fost corelate pozitiv cu lipsa efortului fizic.

3.2.8.MEDICAMENTELE: unele medicamente pot determina o creștere ponderală limitată de obicei la 10 kg. Cele mai frecvente medicamente implicate în creșterea ponderală sunt: neurolepticele, antidepresivele, anticonvulsivantele, medicația antihiperglicemiantă, antihistaminicele, β-blocantele și hormonii steroizi. [12]

3.2.9.ABANDONAREA FUMATULUI: cei mai mulți dintre pacienții care renunță la fumat cresc în greutate apoximativ 4-10 kg de la sistarea fumatului, iar unii pot suferi de o creștere în greutate de până la 25-30 kg. [13]

4. CLASIFICARE

Clasificarea obezității se poate realiza în funcție de mai multe criterii. În practica medicală este foarte operantă clasificarea în funcție de IMC si talie (circumferința abdominală).

Tabelul II Clasificarea obezității

Clasificarea obezității în funcție de IMC

Riscul cardiovascular în funcție de talie și sex

În funcție de distribuția țesutului adipos

Măsurarea taliei se face la jumătatea distanței dintre rebordul costal și creasta iliacă superioară, la nivelul liniei axilare medii. Valorile acesteia interpretâdu-se în funcție de sex și clasificând obezitatea în: obezitate de tip abdominal și tip gluteo-femural.

Obezitatea abdominală: țesutul adipos este distribuit în regiunea abdominală. O variantă a acesteia este obezitatea viscerală, în care are loc o acumulare intraabdominală a țesutului adipos. Acest tip de opezitate este un indicator al riscului cardiovascular, în special prin obezitatea viscerală.

Obezitatea gluteo-femurală: țesutul adipos este distribuit în regiunea coapselor și a feselor. Riscul cardiovascular este mai redus la acest tip de obezitate. [1]

5. DIAGNOSTIC

Metodele recomandate pentru diagnosticarea obezității sunt:

Evaluarea stilului de viață este esențială datorită implicării acestuia în etiopatogeneza obezității. Se urmarește evaluarea:

Aportului caloric și nutritiv existent

Evaluarea activității fizice

Consumul de alcool

Stării de fumător activ

Somnul

Aderența/complianța la programul de control ponderal

Comportamentul alimentar [12]

6. COMPLICAȚII ȘI BOLI ASOCIATE

6.1. COMPLICAȚII CARDIOVASCULARE

Obezitatea induce o serie de factori cu risc cardiovascular cum sunt hipertensiune arterială, creșterea vâscozității sângelui, dislipidemie cu stresul oxidativ secundar acesteia, DZ tip II. Cordul pacienților cu obezitate este subiectul unei continue supraîncărcări. La pacienții cu HTA la care se adaugă și creșterea vâscozității sangvine este stimulată dezvoltarea unei hipertrofii concentrice a ventriculului stâng crescând astfel riscul de apariție a disfuncției sistolice și diastolice. Progresiv, se va instala o umplere ventriculară stângă deficitară și o insuficianță cardiacă diastolică secundară. Alte modificări pe care obezitatea le poate produce la nivel de cord sunt infiltarea grasă a miocardului precum și depunerea de grăsime la nivelul epicardului, aritmiile cardiace, fibrilație atrială. Obezitatea favorizează formarea de plăci ateromatoase, determinând astfel o creștere a mortalității prin infarct miocardic. [14]

6.2. COMPLICAȚII METABOLICE

Diabetul zaharat (D) tip2: reprezintă 90-95% din totalul cazurilor de diabet și este o consecință a asocierii a două mecanisme care se influențează reciproc: insulinorezistența și scăderea secreției de insulină. Aceste două mecanisme sunt influențate de factori genetici și factori câștigați. O importanța deosebită, dintre factorii câștigați, o are stilul de viață nesănătos (alimentație bogată în grăsimi saturate și glucide rafinate, hipercalorică, consumul de alcool, fumatul, sedentarismul) și obezitatea abdominală.

Dislipidemiile: în practica medicală, termenul se referă la hipercolesterolemii și/sau hipertrigliceridemii, cu sau fără scăderea HDL-colesterolului; sunt extrem de importante daorită asocierii acestora cu creșterea riscului cardiovascular. În determinismul dislipidemiilor sunt implicați atât factori genetici, cât și factori dobândiți (un stil de viață nesănătos). [15]

Hiperuricemia: determinată de creșterea sintezei (mediată de hiperinsulinism) și diminuarea eliminării acidului uric; se poate manifesta sub orice formă, de la cea asimptomatică până la gută. [6]

Sindromul metabolic:

Conform noii definiții IDF, pentru ca o persoană să fie considerată ca având sindrom metabolic, trebuie să îndeplinească câteva criterii:[16]

Și oricare două dintre următoarele:

6.3. COMPLICAȚII (ASOCIERI MORBIDE) DIGESTIVE

Refluxul gastro-esofagian: patologie digestivă frecvent asociată cu nivelul indicelui de masă corporală, riscul relativ fiind de 1,94 în cazul persoanelor obeze și 1,43 în cazul celor supraponderali. Obezitatea este o afecțiune frecvent asociată cu o presiune intra-abdominală crescută, întârzierea golirii gastrice, frecvența crescută a relaxărilor sfincteriene tranzitorii și scăderea presiunii sfincterului esofagian inferior, aceste mecanisme cresc expunerea esofagului la aciditate. [17]

Litiaza biliară: peste 30% dintre pacienții care suferă de obezitate au calculi biliari. Obezitatea favorizează procesul de litogeneză prin creșterea saturației în colesterol a bilei în cazul unei supraproducții de colesterol. Nu doar gradul obezității influențează procesul de litogeneză, ci și dispoziția adipozității; în mod particular dispoziția abdominală a țesutului adipos este favorizantă pentru litogeneză. [18]

Ficatul gras non-alcoolic: obezitatea este frecvent asociată cu un risc crescut de boală hepatică non-alcoolică, caracteristica principală fiind steatoza hepatică; această afecțiune apare atunci când rata de preluare hepatică a AGL din plasmă și sinteza hepatică de novo a AGL este mai mare decât rata de oxidare a acestora și rata de export sub formă de trigliceride încorporate în VLDL. În urma acestor mecanisme apare un exces de TGL intrahepatice . Hiperglicemia și hiperinsulinemia stimulează lipogeneza de novo în ficat și inhibă betaoxidarea AGL, conducând astfel la steatoză hepatică. [19]

6.4. COMPLICAȚII RESPIRATORII

Sindromul Pickwick: definit ca o hipoventilație alveolară cronică (PaO2< 70 mmHg, PaCO2≥ 45mmHg) la pacienții cu un IMC > 30 kg/m², care nu au alte afecțiuni respiratorii care ar putea explica hipoxemia-hipercapnia. [20]

SAS (sleep apneea syndrome) este frecvent întâlnit la pacienții cu obezitate masivă, fiind un sindrom caracterizat prin obstrucția intermitentă a căilor respiratorii în cursul somnului ducând la trezirea repetată în cursul nopții. [14]

6.5. COMPLICAȚII OSTEOARTICULARE

Obezitatea reprezintă unul dintre factorii predispozanți majori pentru afecțiunile artrozice ale genunchiului și șoldului, mecanismul patogenetic principal implicat fiind cel de supraîncărcare biomecanică, ducând la suprasolicitarea articulațiilor portante în special al genunchilor.

În timp, această suprasolicitare determină deshidratarea substanței fundamentale conjunctive iar compensator va avea loc o accelerare a sintezei și turn-overului proteoglicanilor și implicit, pierderea elasticității cartilajului articular. [21]

6.6. TULBURĂRI CIRCULATORII VENOASE

O condiție frecvent asociată obezității este trombembolismul. În National Hospital Discharge Survey riscul relativ de TVP la persoanele obeze vs. non-obeze a fost de 2,50 iar de embolism pulmonar 2,21. Obeziatatea a avut cel mai mare impact ca și factor de risc , la vârsta

< 40 ani, pentru trombembolism. [22]

Mecanismele implicate sunt reprezenatate de:

Staza venoasă asociată obezității, care este un trigger pentru TVP

Anomaliile sistemului de coagulare prin creșterea factorilor procoagulanți și reducerea fibrinolizei

Inflamația subclinică sistemică, evidențiată prin creșterea proteinei C reactive. [23]

6.7. AFECȚIUNI ONCOLOGICE

Obezitatea crește riscul de apariție a cancerului. Două tipuri de cancere au fost descrise cu o frecvență mai mare de apariție , amândouă la femei: cancerul mamar și cancerul de endometru. În obezitate riscul relativ de a face cancer variază în funcție de IMC, astfel că la un IMC crescut crește și probabilitatea de a dezvolta diverse neoplazii.

Patogenie: mecanismul propus ca fiind implicat în apariția cancerului este hisperestrogenismul de obezitate dar, au fost propuse și alte mecanisme secundare sau nonestrogenice având în vedere că obezitatea crește și riscul de cancer de colon, rinichi, pancreas sau esofagian. [21]

6.8. COMPLICAȚII ENDOCRINE

Obezitatea este o boală endocrină falsă care în timp se poate endocriniza secundar. În cursul său, se poate evidenția un sindrom endocrinopatic manifestat prin hiperinsulinism, hipercorticism, hipogonadism și hipotiroidism. [6]

6.9. COMPLICAȚII GENITOURINARE

Incontinența urinară: mecanismele implicate sunt reprezentate de presiunea crescută pe care excesul de greutate o exercită asupra țesuturilor pelviene care duce la slăbirea musculaturii, nervilor și a altor structuri din planșeul pelvin. [24]

Tulburări ale funcției de reproducere: menstrele neregulate și ciclurile anovulatorii sunt frecvent întâlnite în obezitate iar rata fertilității poate fi redusă. Anovulația este atribuită anomaliilor de secreție a GnRH, LH și FSH. Sarcina în cazul femeilor cu obezitate poate avea o evoluție cu mai multe complicații comparativ cu cea a femeilor cu o greutate normală prin creșterea riscului de eclampsie și de naștere prematură. [12]

6.10. AFECȚIUNI PSIHICE

Stări depresive, anxietate, tulburări de comportament, complexe de inferioritate [6]

6.11. COMPLICAȚII CUTANATE

Există numeroase afecțiuni cutanate asociate cu obezitatea, mecanismele implicate sunt legate de perturbarea funcției de barieră, perturbarea secreției glandelor sudoripare și sebacee, modificări ale circulației limfatice, ale funcției și structurii colagenului, macro și microcirculației și ale țesutului subcutanat. Obezitatea este de asemenea implicată în numeroase boli dermatologice printre care acantosis nigricans, hiperandrogenismul cu hirsutism, vergeturile, limfedemul, hipercheratoza plantară, celulita, psoriazisul, tofii gutoși. Intertrigo este o afecțiune dermatologică cauzată de fricțiunea suprafețelor cutanate, combinată cu creșterea temperaturii și hipersudorația, ducând la apariția infecțiilor , mai ales candidozice. [25]

7. TRATAMENT

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI:

– prevenirea creșterii în greutate

– scăderea ponderală și menținerea noii greutăți obținute o perioadă cât mai îndelungată

– prevenirea unei noi creșteri în greutate

– prevenirea și tratamentul complicațiilor

– îmbunătățirea calității vieții

Evaluarea fiecărui pacient în parte reprezintă un punct de plecare în vederea inițierii tratamentului obezității, urmărindu-se identificarea factorilor de mediu și a cauzelor fiziologice implicate în apariția obezității, costituindu-se astfel baza strategiei terapeutice. [26]

7.1. REGIMUL ALIMENTAR

Reducerea ponderală, indiferent de cauza obezității, nu se poate obține decât printr-o dietă hipocalorică care trebuie să îndeplinească anumite cerințe: să asigure necesarul nutritiv în vederea menținerii unei stări de sănatate, în condițiile obținerii unei balanțe energetic negative, să fie cât mai variată, să țină cont de preferințele culinare ale pacientului, de statutul său financiar, religios dar și de modul său de viață. În cazul în care dieta aplicată nu îndeplinește aceste condiții există riscul de a nu exista o adeziune pe termen lung la dietă iar reducerea ponderală de lungă durată ar fi imposibilă.

Gradul de restricție calorică depinde de o serie de factori dintre care trebuie menționați: obiceiurile alimentare ale pacientului, motivația necesității scăderii ponderale, instituirea dietei în condiții de ambulator sau spitalizare, voința bolnavului și prezența unor boli asociate.

Dacă convingerea pacientului că trebuie să slăbească nu este prea puternică, regimul alimentar aplicat de la început nu poate fi prea sever deoarece riscăm refuzul pacientului de a urma dieta; se urmărește în aceste condiții o reducere treptată a aportului energetic cu cate 200-300 cal/zi la 2-3 săptămâni până se poate ajunge la o reducere calorică totală de 1000 cal/zi. [27]

7.2. MODIFICAREA COMPORTAMENTULUI ALIMENTAR

Tulburările comportamentului alimentar cum sunt binge-eating, fenomenele de dezinhibiție și hiperfagie, consumul nocturn de alimente, stările psihologice perturbatoare (stresul, depresia, anxietatea) trebuiesc tratate în colaborare cu psihologii. O analiză efectuată pe un grup de pacienți cu obezitate a arătat că stresul este recunoscut ca și factor de dezinhibiție a ingestiei alimentare de jumătate dintre aceștia iar sentimentul de vină apărut după ingestia cresută de alimente este întâlnit la 53,5% din persoane. [28]

7.3. EFORTUL FIZIC

Efortul fizic reprezintă principala modalitate de consum energetic, fiind recomandat atât ca și metoda terapeutică a obezității cât și ca modalitate de prevenire a acesteia.

Principalele beneficii ale efortului fizic:

practicat zilnic, alături de o dietă hipocalorică, favorizează reducerea țesutului adipos cu menținerea musculaturii;

reduce atât obezitatea de tip visceral cât și cea de tip abdominal;

scade riscul de apariție al bolilor cardiovasculare cât și al diabetului zaharat de tip 2 prin reducerea insulinorezistenței;

scade valorile tensionale crescute din HTA;

favorizează controlul dislipidemiilor și al glicemiei;

previne apariția complicațiilor osteoarticulare (fracturile de șold);

favorizează creșterea tonusului psihic contribuind astfel la ameliorarea calității vieții.

Tipuri de exerciții fizice:

pentru obținerea de beneficii maxime asupra aparatului cardiovascular se recomandă efectuarea zilnică a unui efort fizic de intensitate moderată: mersul pe jos, lucrul în gradină, dans;

pentru reducerea greutății corporale și a masei adipoase, îmbunătățirea condiției fizice generale și cardiovasculare sunt recomandate exerciții fizice aerobice, dinamice, care cuprind largi grupe musculare (tenis, înot, gimnastică, jogging) efectuate zilnic sau de 3-6 ori/săptămână;

pentru reducerea insulinorezistenței, uneori este necersară efectuarea unor eforturi fizice intense;

Având în vedere că practicarea regulată a unui sport nu este aplicabilă la majoritatea persoanelor este recomandat mersul pe jos, în ritm accelerat, zilnic, timp de 30-60 de minute, având o aderență maximă și cu efecte foarte bune.

În momentul prescrierii exercițiului fizic trebuie avută în vedere și patologia asociată, o atenție deosebită trebuie acordată persoanelor peste 45 de ani care efectuează un efort fizic intens.[1]

7.4. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Medicația ideală ar fi aceea care pe lângă eficință pe termen lung ar fi și ușor disponibilă și fără reacții adverse, însă mult doritul „magic bullet” nu este încă disponibil și ar fi foarte dificil de realizat având în vedere patogenia extrem de complexă a obezității.

Singurul preparat al farmacoterapiei capabil să realizeze un control ponderal și să regleze comportamentul alimentar este reprezentat de Orlistat, inhibitor de lipază gastrointestinală. Sibutramina, inhibitor al recaptării serotoninei și noradrenalinei la nivelul receptorilor postsinaptici, a fost recent retrasă de pe piață datorită efectelor adverse cardiovasculare. [29]

Ghidurile internaționale includ terapia medicamentoasă a obezității în managementul pe termen scurt și lung, la cei cu un IMC>30 kg/m², fără alți factori de risc cardiovascular și cu un IMC>27kg/m² la cei cu una sau mai multe comorbidități asociate.

ORLISTAT este un inhibitor non-sistemic, puternic și selectiv al lipazei pancreatice și gastrointestinale. Prin inhibarea acestei enzime are un rol major în digestia grăsimilor alimentare, împiedicând hidroliza acestora și ducând astfel la eliminarea sub formă nedigerată a aproximativ 30% din grăsimi.

Efecte:

– reduce greutatea în medie cu 5,4 kg;

– scade TGL și LDL-colesterolul, independent de reducerea ponderală;

– reduce cu 37% progresia spre diabet zaharat;

– reduce TA și ameliorează profilul lipidic;

– crește adiponectina;

– este util în tulburările de comportament alimentar, corectând episoadele de binge-eating, etc.

Doza utilizată: 60-120 mg, la mesele principale cu conținut lipidic.

Reacții adverse: fenomene digestive (flatulență, tranzit intestinal accelerat, steatoree), reacții care apar mai ales atunci când nu sunt respectate indicațiile de dietă hipolipidică.

Cu toate că ghidurile internaționale menționează ca unică medicație orlistatul, poate fi menționată și combinația efedrină/cafeină, combinație care poate amplifica scăderea ponderală, prin reducerea masei grase cu prezervarea celei musculare, reducerea lipogenezei și creșterea insulino-sensibilității. Reacții adverse posibile sunt nervozitate, agitație, insomnie, creșterea TA.[12]

7.5. TRATAMENTUL CHIRURGICAL BARIATRIC

Chirurgia bariatrică a câștigat un loc important în managentul obezității datorită rezultatelor spectaculoase și de durată dar e și cea mai costisitoare terapie și nu întotdeauna fără riscuri. Acest tip de tratament al obezității are ca obiectiv modificarea aparatului digestiv astfel încât necesarul alimentar să fie redus.

Indicații:

IMC ≥ 40 kg/m²;

IMC 35-40 kg/m² având asociate comorbidități care pot fi tratate sau ameliorate prin scădere ponderală semnificativă;

la pacinții care nu au reușit să reducă din greutate sau să se mențină în ciuda terapiei corect conduse;

la cei care dovedesc aderență la tratament.

Contraindicații:

tulburări psihice, de personalitate, depresie;

abuz de alcool, droguri;

patologie severă asociată;

lipsa posibilităților de auto-îngrijire;

absența implicării anterior într-un program de management clinic.

Clasificarea procedurilor bariatrice:

intervenții restrictive ce limitează aportul caloric prin reducerea dimensiunii rezervorului gastric: bandarea gastrică, gastric sleeve, inelul gastric, bandarea gastrică ajustabilă, by-pass gastric non-ajustabil.

Intervenții prin care se urmărește limitarea absorbției nutrienților prin reducerea lungimii intestinului subțire – deviație biliopancreatică

Intervenții combinate prin diverse tehnici chirurgicale

Se preferă intervențiile efectuate laparoscopic.

Este important ca pacienții care au fost supuși chirurgiei bariatrice să fie incluși într-un program structural de evaluare, control și monitorizare, realizat de o echipă specializată, atât preoperator cât și postoperator. [30]

II.CANCERUL MAMAR

1.DEFINIȚIE ȘI EPIDEMIOLOGIE

Cancerul de sân se dezvoltă în urma unei proliferări maligne a celulelor epiteliale de la nivelul lobulilor sânlui sau de la nivelul ductelor galactofore. [31]

Cancerul mamar reprezintă o problemă majoră de sănătate pentru femeile din toată lumea. În SUA, cancerul mamar este cel mai frecvent tip de cancer la femei și a doua cauză de mortalitate în rândul tuturor cancerelor. Cancerul mamar este de asemenea cea mai frecventă formă de cancer întâlnită în Europa în 2006, cu 429.900 cazuri noi descoperite, reprezentând 13.5% din totalul cancerelor. [32]

Acest tip de cancer reprezintă o problemă complicată având în vedere geneza lui astfel încât în ultimele decenii a fost intens cercetat de către clinicieni. Datele statistice din 1980 arată că neoplasmul mamar reprezenta și atunci o problemă importntă de sănătate în rândul femeilor evidențiind faptul că în nord-vestul Europei și în America de Nord acest tip de cancer reprezenta a 5-a parte din totalul deceselor datorate cancerului, din rândul femeilor și 4% din totalul deceselor. [33]

În România cancerul mamar este cel mai frecvent tip de cancer diagnosticat fiind principala cauză de mortalitate prin tumori maligne în cazul femeilor. În fiecare an se înregistrează aproximativ 4400 de cazuri noi, reprezentând 22,41% din totalul cazurilor noi diagnosticate și aproximativ 2900 de decese, reprezentând 17,50% din totalul deceselor datorate cancerului mamar. Deși România este printre țările cu o incidență destul de redusă a cancerului mamar, în Europa, incidența anuală este în continuă crștere. Această afecțiune este puțin frecventă sub vârsta de 35 ani. Între 30-24 ani rata incidenței și a mortalității sunt de 7,95 la 100.000 de femei și respectiv de 3,46 la 100.000 de femei, în timp ce între 50-54 de ani incidența este de 85,24 la 100.000 de femei iar mortalitatea este de 42,57 la 100.000 de femei, aflându-se într-o continuă creștere o dată cu înaintarea în vârstă. [34]

2.FACTORI DE RISC

2.1. FACTORUL HORMONAL

Numeroase studii epidemiologice au identificat ca și factor de risc important în dezvoltarea cancerului mamar expunerea la estrogenii endogeni. Apariția menarhei la o vârstă redusă, nuliparitatea sau prezența unei sarcini, la termen, la o vârstă înaintată precum și întârzierea apariției menopauzei sunt factori cu risc crescut de dezvoltare a cancerului mamar. La femeile în postmenopauză obezitatea , fiind corelată cu un nivel crescut de estrogen și estradiol, este asociată frecvent cu un risc crescut de dezvoltare a cancerului mamar. Ba mai mult, expunerea in utero la concentrații crescute de estrogeni ar putea de asemenea crește riscul de dezvoltare a cancerului mamar. Există dovezi importante care sugerează că deprivarea estrogenică și instalarea menopauzei premature iatrogene poate reduce riscul de apariție a cancerului mamar.

2.2. FACTORUL FAMILIAL

Un istoric familial de cancer mamar este de mult timp recunoscut ca și factor de risc pentru această afecțiune. Majoritatea femeilor diagnosticate cu neoplasm mamar nu au un membru al familiei cu această afecțiune și doar 5-10% au o adevarată predispoziție ereditară a cancerului mamar. Riscul de a dezvolta cancer mamar este crescut dacă mama sau sora suferă de acestă afecțiune. Istoricul familial este un factor de risc heterogen cu diferite implicații depinzând de numarul rudelor cu neoplasm mamar, de gradul de rudenie, vârsta la stabilirea diagnosticului și numărul rudelor neafectate.

2.3.PREDISPOZIȚIA EREDITARĂ

O susceptibilitate crescută în dezvoltarea cancerului mamar și ovarian o prezintă mutații ale genelor BRCA 1 și BRCA 2. Aceste mutații sunt moștenite autosomal dominant. Au fost descrise mai mult de 700 de mutații diferite ale genei BRCA 1 și 300 de mutații diferite ale genei BRCA 2. [32]

2.4.DIETA ȘI STILUL DE VIAȚĂ

Se observă că există o largă variație internațională a incidenței cancerului mamar, țările cu diete bogate în grăsimi au o rată crescută a cancerului mamar în timp ce țările cu dietă săracă în grăsimi au o rată mai redusă de apariție a acestuia sugerând astfel că o ingestie crescută de grăsimi poate fi asociată cu un risc crescut de dezvoltare a cancerului mamar. [35]

Se poate vrobi despre o protecție moderată în cazul unui consum crescut de vegetale dar rezultatele privind consumul de fructe, fibre și carne sunt neconcludente. În contrast, se poate vorbi despre o asociere pozitivă între consumul de alcool și riscul de apariție a cancerului mamar, riscul variind în funcție de cantitatea de alcool consumată. [36]

Numeroase dovezi arată că activitatea fizică este asociată cu un risc scăzut de cancer iar obezitatea este asociată cu un risc crescut. Poate exista o legătură între acțiunea acestor doi factori de risc sau pot fi independenți unul de celălalt. Activitatea fizică poate reduce riscul de cancer în primul rând prin reducerea greutății corporale și a obezității. [37]

2.5.RADIAȚIILE IONIZANTE

Expunerea la radiații ionizante înaintea vârstei de 30 de ani crește riscul de a dezvolta cancer mamar.[38]

2.6.FACTORI VIRALI

Virusurile care sunt considerate că au un determinism în apariția cancerului mamar sunt virusurile ARN tip B și C. [39]

2.7.STĂRILE PRECANCEROASE MAMARE

Numeroși cerecetători au făcut multiple studii pe bolnavele cu neoplasm mamar și au concluzionat faptul că singurele stări precanceroase reale sunt reprezentate de boala chistică a sânului și papilomatoza mamară multiplă; între restul displaziilor mamare ca fibroadenomul mamar, adenoza mamară, boala scleroasă a sânului, ectazia canaliculară, mastita plasmocitară și papilomul intracanalicular solitar și cancerul mamar nu a putut fi demonstrată o legătură evidentă. [40]

3.ISTORIA NATURALĂ

Cuprinde toate evenimentele care au loc de la apariția primei celule carcinomatoase până la remisia completă a cancerului sau decesul pacientei datorat neoplaziei.

Teoria monoclonală se referă la nașterea tumorii mamare dintr-o singură celulă iar conform teoriei policlonale tumora mamară se dezvoltă din mai multe celule localizate pe o arie restrânsă și care sub influența carcinogenilor suferă o transformare malignă; fapt demonstrat prin heterogenitatea populației celulare din carcinomul mamar.

Dezvoltarea cancerului mamar necesită o perioadă lungă de timp. Studii experimentale și clinice au demonstrat că evoluția de la o celulă la o tumoră mamară de 1 cm necesită o perioadă de 9 ani, timp în care au loc 30 de dedublări a numărului de celule. Se consideră că o tumoră mamară de 2 cm diametru este în evoluție de cel mult 9 ani și de cel puțin 2 ani considerându-se astfel că ritmul de creștere tumoral nu este același la toate neoplasmele mamare.

Evoluția locală a tumorii se relizează din aproape în aproape, procesul neoplazic propagându-se de-a lungul ductelor și penetrează vasele sangvine și limfatice pe care le întâlnește în cale; această penetrație reprezintă un moment important în biologia tumorii datorită faptului că, coincide cu începutul prezenței celulelor canceroase în circulație, cu existența posibilității inițierii unui proces metastatic la distanță, de către tumora primară.

Procesul de metastazare poate începe foarte devreme, chiar în perioada de evoluție preclinică a tumorii, când dimensiunile acesteia sunt în jur de 1 mm astfel că în momentul în care tumorile au peste 2 cm diametru, bolnavele au deja metastaze la distanță. De obicei focarele metastatice sunt microscopice și pot fi evidențiate prin mijloace paraclinice iar cu timpul acestea devin evidente și din punct de vedere clinic. În unele situații aceste micrometastaze pot fi neevolutive permițând astfel o supraviețuire îndelungată a pacientei, moartea survenind prin alte boli.

În paralel cu metastazarea pe cale hematogenă, la distanță, are loc și una locoregională, pe cale limfatică. Grupele ganglionare cel mai frecvent interesate sunt cele axilare și mamare interne homolaterale.

4.MORFOPATOLOGIE

Morfopatologia cancerului mamar este extrem de complexă, se poate poate vorbi despre un cancer mamar in situ sau invaziv.

Carcinoamele in situ, adică cele neinvazive, se caracterizează prin membrana bazală care este intactă, a epiteliului glandular; pot fi lobulare sau ductale. Din păcate, în practica medicală, aceste leziuni se întâlnesc foarte rar, fiind deseori descoperite accidental cu ocazia unei biopsii efectuate pentru o suferință mamară benignă.

Carcinomul intraductal este o formă de tumoră mamară malignă cu extensie în interiorul canalelor, uneori putând fi acompaniat de o zonă invazivă.

Carcinomul ductal invaziv este leziunea cea mai frecvent întâlnită în cadrul cancerelor mamare (70%). Este cunoscut și sub denumirea de carcinom ductal NOS (acromin al englezescului Not Otherwise Specified) adică fără altă specificare. Este întâlnit și sub forma lobulară purtând denumirea de carcinom lobular invaziv. Uneori carcinomul are tendința de a forma tubuli vorbindu-se astfel de un carcinom bine diferențiat sau tubular; există și forme de diferențiere mucipară și medulară, acestea având un prognostic mai bun. Forme mai rar întâlnite de carcinom ductal invaziv sunt formele: adenochistice, apocrin, secretor, scuamos etc., dar de obicei acest tip de cancer mamar se însoțește de mici arii de carcinom din formele anterior menționate.

Gradul de diferențiere al carcinoamelor mamare este împarțit în patru categorii:

G1- diferențiere bună

G2- diferențiere moderată

G3- diferențiere slabă

G4- carcinoame nediferențiate. [41]

5.DIAGNOSTIC

Diagnosticul cuprinde trei elemente obligatorii și în general suficiente:

Examenul clinic al glandelor mamare și al ariilor ganglionare axilare, supra și subclaviculare;

Mamografia – poate confirma diagnosticul clinic și în plus poate evidenția leziuni infraclinice sau zone de microcalcifieri suspecte; această examinare trebuie realizată simetric;

Puncția citologică cu ac fin – obligatorie pentru susținerea diagnosticului de malignitate și pentru a putea iniția un tratament oncologic; uneori aceasta poate fi neconcludentă situație în care se impune realizarea unei biopsii incizionale. [42]

Examenul clinic al glandelor mamare poate evidenția:

Tumoră mamară palpabilă în 65-75% din cazuri;

Modificări ale dimensiunii, aspectului și formei sânilor: are loc o creștere în dimensiuni a sânului afectat, pot fi prezente ondulații, încrețituri, retracții cutanate, hipersensibilitate;

Secreție mamelonară;

Creșterea în dimensiune a nodulilor limfatici de la periferia sânului sau de la nivelul axilei, precum și apariția de noi noduli la acest nivel;

Prezența nodulilor este frecvent asociată cu durerea care este persistentă și incomodează atât stilul de viată cât și somnul pacientei;

Poate exista o inflamație sau un abces la nivelul sânului rezistente la o primă serie de antibiotice. [31]

Semne radiologice:

Prezența unei opacități tumorale care este dependentă de dimensiunea și gradul de invazie al tumorii; aspectul acesteia poate fi stelată (infiltrativă) sau nodulară (circumscrisă);

Dimensiunea relativă a tumorii (raportul radiotactil): suprafața tumorii vizibilă pe radiografie este mai mică sau egală cu volumul palpator → raport radiotactil subunitar sau unitar;

Prezența unor microcalcificări mamare care sunt dezordonate ca dimensiuni, formă și topografie;

Prezența unui halou transparent peritumoral care se prezintă ca o „aureolă” transparentă prezentă în jurul tumorii și care spre deosebire de lizereul transparent din tumorile benigne acesta este mai gros, extins până la periferia prelungirilor tumorale, cu structură neomogenă și intensitate maximă în apropierea formațiunii tumorale. [43]

6.CLASIFICAREA STADIALĂ[44]

STADIUL 0 (CARCINOM IN SITU)

STADIUL I

STADIUL II

STADIUL III

STADIUL IV

7.TRATAMENT

Modalități terapeutice:

tratamentul chirurgical

radioterapia

chimioterapia

hormonoterapia

7.1.TRATAMENTUL CHIRURGICAL se utilizează cu intenție curativă în stadiile precoce și paliativă în caz de boală avansată.

Tiputi de tratament chirurgical:

mastectomie radicală de tip Halstedt + limfadenectomie axilară;

mastectomie parțială de tip Patey + exereză ganglionară;

tumorectomie + exereză ganglionară urmată de reconstrucție mamară.

7.2.RADIOTERAPIA se utilizează în scop curativ și paliativ urmărindu-se sterilizarea focarelor reziduale, prevenirea apariției unor recidive locoregionale, ameliorarea durerilor în special osoase și radiocastrare.

Tipuri de radioterapie:

externă: – cobaltoterapie: 45-50 Gy timp de 5-6 săptămâni

– energii înalte

– interstițială: curieterapie.

7.3.CHIMIOTERAPIA are următoarele scopuri:

maladie precoce – se urmărește eradicarea micrometastazelor și prevenirea apariției unor recidive și pentru a reduce numărul acestora;

maladie avansată – se urmărește reducerea volumului tumoral, ameliorarea simptomelor și prelungirea supraviețuirii.

Chimioterapicele utilizate sunt: Endoxan, Metotrexat, 5-Fluorouracil,Epirubicina,Adriblastina.

7.4.HORMONOTERAPIA

Țesutul epitelial mamar este hormonosensibil iar în premenopauză creșterea cancerului mamar este datorat hormonilor estrogeni ovarieni.

Antiestrogenterapia se realizază prin:

castrare chirurgicală;

castrare radiologică;

castrare hormonală.

Administrarea preparatului Tamoxifen în postmenopauză scade numărul recidivelor cu 29% și a mortalității cu 20%.[45]

PARTEA SPECIALĂ

1.INTRODUCERE

Obezitatea este un sindrom de exces ponderal realizat pe seama țesutului adipos și caracterizat printr-o depunere excesivă de grăsime în organism, în principal determinată de ingestia unor alimente în cantități crescute depășindu-se astfel necesitățile energetice ale organismului dar în determinismul căreia intervin de asemenea și o serie de alți factori printre care: factori genetici, factori fiziologici, condiții socio-economice, profesia, factori psihologici, sedentarismul, medicamentele și abandonarea fumatului.

Pentru diagnosticarea acesteia este importantă determinarea IMC-ului în vederea aprecierii gradului de obezitate dar este de asemenea importantă evaluarea stilului de viață, evaluarea condițiilor psihologice sau ambientale, a comportamentului alimentar, investigații hormonale și metabolice și analiza compoziției corpului.

Obezitatea este o problemă importantă de sănătate publică datorită numărului mare de persoane afectate dar și a riscurilor pe care această afecțiune le asociază. Supragreutatea sau obezitatea, indiferent de gradul acesteia, sunt implicate ca factori de risc pentru unele boli cardiace, metabolice, digestive, genito-urinare, psihice, osteo-articulare și intervin chiar și în apariția unor neoplazii.

Complicațiile obezității afectează atât durata cât și calitatea vieții.

Având în vedere impactul socio-economic crescut al acestei afecțiuni este important să:

OBIECTIVE:

2.MATERIAL ȘI METODĂ

Pentru realizarea acestui studiu s-au luat în lot bolnavele cu cancer mamar internate și operate în spitalul CFR Cluj Napoca în perioada 2007-2011 în cele două secții Medicală 4 și Chirurgie 4. Fiecărei paciente i s-a întocmit o fișă de cercetare ce cuprindea date de anamneză și examen obiectiv:

vârsta,

mediu de proveniență

antecedente herehocolaterale;

antecedente personale patologice;

ocupație;

comsumul de toxice (fumat, cafea, alcool);

starea de nutriție, IMC;

vechimea obezității;

simptomele de debut ale cancerului mamar;

tipul histopatologic de neoplasm mamar.

Lotul studiat cuprinde 13 cazuri de cancer mamar în 2007, 11 cazuri în 2008, 13 cazuri în 2009, 16 cazuri în 2010 și 23 de cazuri în 2011, în total 76 de cazuri, cu vâste cuprinse între 30 de ani și 80 de ani, reprezentate în Tabelul III.

Tabelul III. Numărul de cazuri de cancer mamar în perioada 2007-2011

Datele statistice au fost prelucrate cu ajutorul pachetului statistic conținut de Microsoft Office Excel și au fost reprezentate sub formă de grafice și tabele.

METODE UTILIZATE PENTRU DIAGNOSTICAREA OBEZITĂȚII

Metoda cea mai utilizată de determinare a prezenței obezității, care s-a aplicat și pacientelor luate în studiu, este reprezentată de determinarea indicelui de masă corporală.

Pentru determinarea IMC-ului s-a utilizat formula de calcul specifică pentru calcularea acestuia și diagrame pentru o determinare mai rapidă.

A.FORMULĂ DE CALCUL IMC:

IMC=

Pentru măsurarea greutății corporale utilizată în calcularea indicelui de masă corporală se realizează cântărirea pacienților dimineața, acesta fiind nemâncat și dezbrăcat.

Măsurarea înălțimii s-a efectuat cu ajutorul unui metru de pediatrie și poate fi făcută în poziție verticală sau orizontală. Această modalitate de determinare a taliei nu este însă eficientă la vârstnicii peste 75 de ani sau cu deformații constituționale sau posttraumatice.

La acești pacienți măsurarea taliei se realizează folosind înălțimea genunchiului determinată cu ajutorul metrului, conform următoarelor formule:

FEMEI: I = 64,19 – ( 0,4 x vârsta ) + ( 2,02 x înălțimea genunchiului )

BĂRBAȚI: I = 84,88 – (0,24 x vârsta) + ( 1,83 x înălțimea genunchiului )

INTERPRETAREA IMC

Tabelul IV. Interpretarea IMC

B.DIAGRAMĂ IMC

Figura 1. Diagramă IMC

Pentru aprecierea stării de nutriție IMC-ul nu se poate utiliza la toți pacienții; sportii de performanță, de exemplu, deși au un indice de masă corporală crescut, această creștere se datorează creșterii masei musculare, nu a țesutului adipos care crește în cazul persoanelor obeze.

Într-o astfel de situație este utilă măsurarea circumferinței taliei și calcularea raportului talie/șold sau măsurarea pliului cutanat.

Circumferița taliei se măsoară cu pacientul în ortostatism, la jumătatea distanței dintre creasta iliacă și rebordul costal. Valorile normale sunt:

Cricumferința șoldurilor se determină la nivelul marelui trohanter.

Măsurarea pliului cutanat reprezintă determinarea țesutului adipos subcutanat dintr-o anumită regiune a corpului cu ajutorul unui compas tip Harpenden sau cu ajutorul unui adipometru. Zonele de elecție pentru determinarea pliului cutanat sunt: bicipital, tricipital, subscapular și suprailiac.

Figura 2. Compas tip Herpenden

Figura 3. Adipometru

METODE UTILIZATE PENTRU DIAGNOSTICAREA CANCERULUI MAMAR

Metoada cea mai frecvent utilizată pentru diagnosticarea cancerului mamar este ecografia mamară, însă aceasta are o acuratețe mai redusă în cazul femeilor peste 35 de ani datorită desității crescute a glandelor mamare. Astfel încât în cazul acestor femei se recomandă efectuarea unei mamografii.

EXAMINAREA ECOGRAFICĂ A GLANDEI MAMARE:

Pacienta examinată se va așeza în decubit dorsal pe patul lângă care se află ecograful și se vor expune glandele mamare. Medicul va acoperi zona care urmează a fi examinată cu un gel incolor pe bază de glicerină, urmărisndu-se ca în timpul investigației să nu existe aer între sonda ecografului și tegumentul pacientei deoarece ultrasunetele ecografului nu se vor propaga prin aer.

Avantajele ecografiei: non-invazivă, cost redus, necesită puțin timp pentru efectuarea acesteia, nedureroasă, este ușor de repetat, fără riscuri și eventuale efecte secundare nedorite, se pot obține date despre mai multe organe concomitent și este folosită pentru realizarea puncției biopsie ghidată.

Figura 4. Aspectul ecografic al unei fromațiuni tumorale mamare maligne.

EXAMINAREA MAMOGRAFICĂ A GLANDEI MAMARE

Mamografia este o tehnică care utilizează raze X pentru evidențierea structurii interne a glandei mamare. Când există zone suspecte la nivelul sânului se vor realiza mamografii din mai multe unghiuri. Acest tip de examinare este de mare folos în diagnosticarea cancerului mamar în special în cazul femeilor peste 35 de ani.

Tehnica: se comprimă fiecare sân în poziție orizontală și apoi în poziție verticală în timp ce se obține o imagine a sânului, dată de razele X, din fiecare poziție.

Figura 5. Aspectul mamografic al unei formațiuni maligne mamare

Cel mai mare avantaj mamografiei este capacitatea de a detecta formațiunile tumorale de mici dimensiuni însă, spre deosebire de ecografia mamară, mamografia are câteva dezavantaje printre care: există o minimă șansă de cancer datorită expunerii la radiații ionizante însă beneficiile obținute prin stabilirea unui diagnostic precis depășește cu mult riscul, doza de radiații în această procedură variază iar femeilor care sunt însărcinate nu li se recomandă efectuarea acestei examinări datorită efectelor teratogene pe care le-ar putea avea razele X asupra fătului.

Cu toate ca ambele examinări prezentate ne oferă suficiente informații pentru susținerea unui diagnostic de tumoră mamară malignă pentru stabilirea unui diagnostic de ceritudine este necesară realizarea unei puncții biopsii cu ac fin.

3.REZULTATE

3.1. DISTRIBUȚIA PACIENTELOR CU CANCER MAMAR ÎN FUNCȚIE DE VÂRSTĂ

Figura 6. Distribuția pacientelor cu cancer mamar în funcție de vârstă

Constatăm în studiul nostru că neoplasmul mamar apare cu o frecvență crescută la femeile cu vârsta cuprinsă între 40-70 ani, mai ales în decada 40-50 ani, 23 cazuri.

Această constatare reflectă situația pe plan mondial.

3.2.DISTRIBUȚIA PACIENTELOR CU CANCER MAMAR ÎN FUNCȚIE DE MEDIU DE PROVENIENȚĂ: URBAN SAU RURAL

Figura 7. Distribuția pacientelor cu cancer mamar în funcție de mediul de proveniență.

Din lotul total de 76 de paciente cu cancer mamar 63% provin din mediul urban și 37% din mediul rural (Figura).

Putem spune că neoplasmul mamar este mai frecvent în mediul urban decât în cel rural datorită frecvenței crescute a obezității apărută probail prin sedentarism.

3.3. DISTRIBUȚIA PACIENTELOR CU CANCER MAMAR ÎN FUNCȚIE DE ANTECEDENTELE HEREDOCOLATERALE

Figura 8. Distribuția pacientelor cu cancer mamar în funcție de amtecedentele heredocolaterale

Din lotul total de 76 de paciente, 29% dintre acestea aveau antecedente heredocolaterale de cancere mamare, în timp ce 71% aveau în antecedente alte patologii ce nu pot fi incrimanate în determinismul patologiei tumorale mamare.

3.4.DISTRIBUȚIA PACIENTELOR CU CANCER MAMAR ÎN FUNCȚIE DE PREZENȚA ALTOR AFECȚIUNI GINECOLOGICE ÎN ANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICE

Figura 9. Distribuția pacientelor cu cancer mamar în funcție de prezența altor afecțiuni ginecologice în APP

Din lotul total de 76 de paciente cu cancer mamar 17 paciente prezintă în APP alte afecțiuni din sfera ginecologică excluzâd cancerul mamar.

Un număr redus de paciente obeze au prezentat afecțiuni mamare în antecedente, respectiv afecțiuni mamare sau genitale; Cu toate că ne așteptam ca la persoanele obeze afecțiunile mamare și genitale să fie mai frecvente, nu s-a adeverit, deși în realitate probabil că au fost doar că nu s-au consemnat în foaia de observație.

3.5.DISTRIBUȚIA OBEZITĂȚII ÎN RÂNDUL PACIENTELOR CU DIABET ZAHARAT

Figura 10. Distribuția obezității în rândul pacientelor cu diabet zaharat

Din lotul total de 76 paciente 49 au diabet zaharat și doar 49% dintre acestea suferă de obezitate în timp ce 51% sunt normoponderale.

Se știe din literatură că persoanele obeze au risc crescut de a face diabet zaharat tip II, prin hiperinsulinism, dar în ultimii ani s-a observat că acestea, pe lângă riscul metaboloic și cardiovascular prezintă și un risc înalt de a dezvolta neoplazii digestive dar și neoplazii mamare, genitale, lucru observat și în studiul nostru; probabil tot hiperinsulinismul reprezintă veriga patogenetică).

3.6.DISTRIBUȚIA PACIENTELOR ÎN FUNCȚIE DE STATUTUL DE FUMĂTOR/NEFUMĂTOR

Figura 11. Distribuția pacientelor în funcție de statutul de fumător/nefumător

Din lotul total de 76 de paciente care suferă de cancer mamar 64% sunt fumătoare și 36% sunt nefumătoare.

Se știe că persoanele fumătoare au un risc neoplazic crescut – bronhopulmonar, al cavității bucale dar și alte tipuri de neoplazii.

Noi am observat că femeile fumătoare fac mai frecvent cancer mamar (49 cazuri, respectiv 64%).

Nu cunoaștem veriga patogenetică, probabil că gudronul sau alte toxine din țigară duc la o declanșare a neoplaziei mamare.

3.7.DISTRIBUȚIA OBEZITĂȚII ÎN RÂNDUL FUMĂTOARELOR

Figura 12. Distribuția obezității în rândul fumătoarelor

Din lotul total de 76 de paciente cu cancer mamar 49 sunt fumătoare iar din acestea 59% suferă de obezitate și 41% sunt normoponderale.

3.8.DISTRIBUȚIA PACIENTELOR CU CANCER MAMAR IN FUNCȚIE DE STAREA DE NUTRIȚIE

Figura 13. Distribuția pacientelor cu cancer mamar în funcție de starea de nutriție

Figura 14. Distribuția pacientelor cu cancer mamar în funcție de starea de nutriție

În lotul nostru am observat că neoplasmul mamar apare mai frecvent la persoanele obeze, 79%, față de normoponderale , 21%.

Am urmărit în studiu starea de nutriție la momentul punerii diagnosticului de cancer mamar și am observat că predomină lotul de bolnave cu obezitate anterior diagnosticării cancerului mamar (24 cazuri) iar apoi datorită prezenței neoplazice s-a produs scăderea ponderală.

Observăm un număr important de cazuri cu obezitate abdominală, 49 cazuri, ce a cuprins lotul de bolnave care au prezentat obezitate anterior diagnosticării cu cancer mamar și lotul de bolnave cu obezitate în momentul diagnosticării.

S-a observat existența obezității în momentul diagnosticării neoplaziei mamare, însă aceata este de grad mic (suprapondere sau obezitate grad I). Unele bolnave recunosc o scădere ponderală de 3-5 kg în decurs de 2-3 luni, dar cu toate acestea au rămas cu un mic grad de obezitate în momentul diagnosticării cancerului mamar.

Un număr important de paciente (21 cazuri) au fost supraponderale sau normoponderale (17 cazuri) din foste obeze sau așa aceasta a fost starea de nutriție pe parcursul vieții.

3.9.DISTRIBUTIA PACIENTELOR CU CANCER MAMAR IN FUNTIE DE TIPUL HISTOLOGIC AL NEOPLASMULUI MAMAR

Figura 14. Distribuția pacientelor în funcție de tipul histo-patologic al neoplasmului mamar

Din lotul total de 76 de paciente cu cancer mamar 76% suferă de un carcinom ductal mamar, 9% de carcinom lobular și 7% suferă de un carcinom mixt.

Din Figura 14 putem observa faptul că cel mai frecvent tip histopatologic de cancer mamar este carcinomul ductal invaziv.

4. DISCUȚII

Studii importante evidențiază faptul că supraponderalitatea sau obezitatea cresc riscul de a dezvolta diverse tipuri de cancer. Organizația Mondială a Sănătății afirmă că supraponderabilitatea și obezitatea sunt cele mai importante cauze cunoscute ale cancerului, după fumat.

Cerecetătorii estimează că atât supraponderea cât și obezitatea sunt responsabile pentru circa 17.000 de cazuri de cancer pe an în Marea Britanie. Există posibilitatea ca acest număr să crească, în viitor, datorită faptului că un număr tot mai mare de tipuri de cancer încep să fie corelate cu obezitatea, iar numărul de persoane obeze este în creștere. [46]

Oamenii de știință estimează că între 7% și 15% din cazurile de cancer la sân, în țăriile dezvoltate, sunt cauzate de obezitate. S-au realizat peste o sută de studii care au atătat faptul că femeiile supraponderale sau obeze și cele care au trecut de menopauză au un risc mai mare de a dezvolta cancer mamar. [47,48]

Obezitatea mărește riscul de a dezvolta cancer mamar la femeile trecute de menopauză. Două studii mari, realizate de Cancer Research UK- studiile Epic și Million Women- au evidențiat faptul că femeile obeze au un risc cu 30% mai mare de a dezvolta cancer mamar în postmenopauză decât femeile cu o greutate normală. [48,49]

Obezitatea nu crește riscul de a dezvolta cancer mamar în cazul femeilor aflate înainte de menopauză [50,51]. Totuși, femeile care sunt supraponderale sau obeze în acest punct al vieții reușesc foarte greu să slăbească după menopauză.

Creșterea greutății, în timp, poate favoriza creșterea riscului de a dezvolta cancer mamar. Studiile arată că creșterea în greutate cu 2-10 kilograme, după menopauză, mărește riscul de a dezvolta cancer mamar cu 30% [52] iar creșterea în greutate cu 25 de kilograme după vârsta de 18 ani mărește riscul pentru cancerul mamar cu 45%. [53]

Cancerul mamar, în cazul femeilor afro-americane, ținând cont de relația acestuia cu obezitatea, manifestă câteva diferențe importante față de cele descrise la femeile caucaziene, deși prevalența ridicată a obezității în rândul femeiilor afro-americane poate contribui la prognosticul mai rezervat comparativ cu cel al femeilor americane albe. În ciuda accentului pus pe seama estrogeniilor, prin care se urmărește explicarea efectelor obezității în dezvoltarea cancerului mamar, numeroși alți factori pot fi la fel sau chiar mai importanți în determinarea apariției acestuia, mai ales când aceștia relaționează cu expresia unui fenotip agresiv al tumorii. Printre aceștia menționăm insulina, factorul de creștere I insuline-like și leptina, și relația acestora cu angiogeneza și factorii transcripționali. [54]

Există o asociere evidentă intre obezitate si riscul de a dezvolta neoplasm mamar (în special în cazul femeilor aflate în postmenopauza)[51], iar în susținerea acestei afirmații continuă să apară regulat noi studii și ipoteze explicative.[55,56]

În ceea ce privește prognosticul după diagnosticarea bolii, însă, dovezile sunt mult mai puțin clare. De la lucrarea lui Goodwin și Boyd din 1990 [57], numeroase studii au fost conduse în variate modalități, multe dintre ele au fost sumarizate recent de către Chlebowski și colegii săi [58]. La fel cum această lucrare, precum și cea de dinaintea ei, a concluzionat că obezitatea este întradevăr prognostică pentru cancerul mamar, multe dintre studiile publicate indică o foarte modestă (în unele cazuri chiar absentă) influență a obezității.

Studiul de față realizat de Berclaz și colegii de la International Breast Cancer Study Group (IBCSG) [59] oferă o nouă perspectivă asupra acestei situații, și în timp ce autorii concluzionează similar că obezitatea este prognostică, paragraful de început, subliniază incertitudinea legată de importanța prognostică a obezității, și efectul estimărilor obținute, sunt, probabil, mai mult în contradicție decât de susținere a aceeași ipoteze. Rezultatele lor par a se îndepărta de noțiunea generală, aceea că obezitatea este un factor prognostic major, deoarece rezultatele obținute de aceștia sunt nesemnificative [ rata hazard intre 1.10-1.20] în cazul femeilor obeze față de cele cu o greutate corporală normală, conform definiției OMS bazată pe IMC, cel puțin în cazul rezultatelor obținute în legătură cu cancerul mamar. Aceste estimări contrastează multe din lucrările deja publicate, unde ratele de hazard obținute sunt cuprinse între 1.3 până la peste 2 [58].

Un aspect mai puțin studiat în raportul IBCSG este comparația realizată între supraviețuirea fără boală cu decesele fără cancer mamar, sugerează un efect prognostic și mai modest care nu reușește să atingă importanța statistică convențională în acest studiu cohortă. Aceste rezultate sunt în mare parte asemănătoare cu rezultate mai noi obținute prin analiza femeilor care au participat într-un trial randomizat al National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP B-14) [60]. În acel studiu, s-a analizat un lot cuprinzând peste 3500 de femei cu ganglioni limfatici negativi și receptori de estrogenici pozitivi în cadrul prezenței tumorale pentru a se determina dacă obezitatea ar putea determina o sensibilitate crescută a acestor femei la bolile cu o sensibilitate hormonală, și, mai mult, dacă obezitatea poate modifica efectul tamoxifenului, având în vedere că a fost formultă o ipoteză conform căreia o disponibilitate estrogenică crescută determinată de excesul ponderal poate fi principalul mecanism prin care obezitatea intervine în apariția cancerului. Interesant este faptul că, în timp ce obezitatea nu a fost asociată cu un risc crescut de recidivă și nu a modificat eficacitatea tamoxifenului, a fost asociată un risc secundar de a dezvolta o tumora mamară primară. Mortalitatea generală, și în mod particular acele decese care nu pot fi legate de cancerul mamar, a fost mai mare pentru femeile obeze comparativ cu cele cu o greutate normală. Alt studiu observațional de tip cohortă efectuat asupra femeilor care aveau tumori cu receptori pozitivi la estorogeni a raportat rezultate asemănătoare în privința influenței obezității și a potențialului acesteia de a modifica reponsivitatea la tamoxifen. [61]

Chiar daca există sau nu o legătură cu cancerul mamar, riscul crescut în cazul femeilor obeze de a dezvolta cancer mamar, identificat în aceste studii nu este lipsit de importanță, mai ales dacă acest risc poate fi modificat. Cercetările curente și viitoare ar trebuii sa se focalizeze pe elucidarea mecanismului și pe determinarea posibilelor intervenții care ar putea reduce riscul de dezvoltare a cancerului mamar. De exemplu, orice efect prognostic al obezității este datorat nivelului ridicat post boală de expunere la estrogeni mediat de activitatea crescută de aromatizare în celulele grase, sau este obezitatea la diagnostic doar un marker pentru expunerea la estrogeni realizată de-a lungul viații, sau o multitudine de alți factori asociați și cu obezitatea.

Introducerea unor agenți hormonali noi (exemplu: inhibitori ai aromatizării) vor realiza o schimbare asupra asocierii dintre obezitate și consecințele acesteia În plus, pe scară largă s-a observat un fenomen de creștere în greutate de-a lungul tratamentului cancerului mamar care ar putea, asa cum au sugerat unele studii, determina un risc suplimentar de creștere în greutate pe lângă cel atribuit obezității în momentul diagnosticării.[62] Alte consecințe clinice ale obezității, ca și dozarea corectă a agenților chimioterapici care de asemenea ar putea trece neobservată, ar putea afecta prognosticul, merită a fi mai intens studiat.[63,64] Există de asemenea o mare varietate de factori non-clinici care ar trebui luați în considerare în încercarea de a asocia obezitatea cu efectele obținute după tratamentul cancerului, incluzând rasa, etnia, statusul socio-economic, și balanța energetică/nutritivă, printre altele. În cazul acestor factori baza de date a trialului clinic curent poate fi inadecvată, având în vedere interesul de a simplifica procesul de desfășurare al trialului clinic, multe din aceste informații nu sunt colectate.

Cu toate că interesul asupra legăturii dintre obezitate și cancer a crescut, rămân multe intrebări fără răspuns. Acest interes cuprinde nu doar riscul de a dezvolta cancer ci și potențialele consecințe ale obezității asupra pacienților cu cancer și pentru numărul crescut de supraviețuitori ai cancerului. Se încurajează realizarea de studii pe o scară cât mai largă în rândul unor pupulații bine definite ca cele realizate de Berclaz și colaboratorii săi, în special atunci când factori cu potențial explicativ cum sunt menopauza și statusul receptorilor hormonali tumorali pot fi încorporați în cadrul analizei. În scopul de a determina nu doar dacă, ci deasemenea cum, obezitatea ar putea fi asociată cu prognosticul, o serie de investigații specifice sunt absolut necesare. Aceste studii oferă informații sugestive despre posibilele mecanisme prin care obezitatea ar putea influența prognosticul cancerului, și se urmărește deschiderea de noi posibilități de intervenționale având ca scop prevenirea ambelor afecțiuni și îmbunătățirea atât pe termen scurt cât și pe termen lung a calității vieții persoanelor cu cancer.[62]

CONCLUZII

Cancerul mamar este mai frecvent întâlnit în decada 50-60 de ani.

Neoplasmul mamar are o incidență mai mare în cazul pacientelor din mediul urban. Putem spune că acesta este mai frecvent decât în cel rural datorită incidenței mai crescute a obezității, apărută probabil prin sedentarism.

Datorită eșantionului mic de cazuri sau a lipsei comunicării de către paciente a posibilelor antecedente heredocolaterale, nu s-a putut arăta o corelație între acestea și prezența cancerului mamar.

Cu toate că se știe că există o legătură strânsă între obezitate și diabet zaharat, datorită eșantionului mic nu am putut arăta acestă legătură.

Prin distribuția pacientelor cu cancer mamar în funcție de statutul de nefumător/fumător am observat că femeile fumătoare fac mai frecvent cancer mamar.

În studiul nostru am observat că neoplasmul mamar apare mai frecvent la persoanele obeze, față de cele normponderale.

Am observat că tipul histologic cel mai frecven întâlnit în rândul pacientelor cu neoplasm mar este carcinomul ductal invaziv.

Datorită complicațiilor severe frecvent întâlnite în cazul obezității este importantă informarea populației asupra acestora și este recomandată inițierea pe plan mondial ale unor metode de prevenire a obezității.

BIBLIOGRAFIE

Hâncu N, Vereșiu I.A. (1999), Diabetul zaharat, Nutriția, Bolile Metabolice, Editura Național, Cluj Napoca, p. 93-143

Lencu M., Negrean V. (2009), "Sindromul de exces ponderal(obezitatea)" in: Semiologia bolilor metabolice și endocrine, Editura SEDAN, Cluj Napoca, p.111-123

Duncea .I, Blendea M.C. (1999), OBEZITATEA, corelații endocrino-metabolice, Editura Didactică și Pedagogică R.A., București, p.9

Bala C., Fodor A., Hâncu N. (2009), Diabetul zaharat, nutriția, bolile metabolice:curs pentru studenți, Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu”, Cluj Napoca

Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Johnson CL. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999-2000. JAMA 2002;288:1723

Timar R., Diaconu L. (2004), "Obezitatea adultului" in: Șerban V., Boli Metabolice, Editura LITO, Timișoara, p.99-127

Dietz W. (1988), "Obesity", in: David M.P., Clinical Nutrition 2nd edition, Ed. Mosby, London, p.635-653

Hâncu N. (1988), Obezitatea și dislipidemiile în practica medicală, Editura INFOMEDICA, București, p.16-21

Seubsman S., Lim L., Banwell C. et. al., Socioeconomic Status, Sex and Obesity in a Large National Cohort of 15-87- Year-Old Open University Students in Thailand. J Epidemiol 2010;20:13-20

Vainio H., Bianchini F. (2000), Weight control and physical activity, vol 6. IARC Press, Lyon

Bray G.A. (2007), "How do we get fat?: An epidemiological and metabolic approach" in: Bray GA, The Metabolic Sindrome and Obesity, Humana Pres, Londra, p.31-66

Hâncu N., Roman G., Vereșiu I.A.(2010), Diabetul zaharat, nutriția și bolile metabolice, Ed. Echinox, Cluj Napoca, p.28-53, 104-24, 171-6

MedlinePlus: Obesity, accesat iunie 2013 la adresa [http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/007297.htm]

Dumitrache C.(2012), Endocrinologie clinică, Editura Național, București, p.578-602

Bala C., Fodor A., Hâncu N, et. al. (2009), Diabetul zaharat, Nutriția, Bolile metabolice: Curs pentru studenți, Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca, p.28, 109-16

The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome, accesat iunie 2013 la adresa [http://www.idf.org/webdata/docs/IDF_Meta_def_final.pdf]

Kulig M., Nocon M., Vieth M., et. al., Risk factors of gastroesophageal reflux disease: methodology and first epidemiological results of the ProGerd study. J Clin Epidemiol 2004; 57: 580-9

Acalovschi M. (2012), "Patologia căilor biliare", in: Pascu O., Tanțău M., Acalovschi M, et. al., GASTROENTEROLOGIE.HEPATOLOGIE.Bazele practicii clinice, Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca, p.172-182

Fabbrini E., Sullivan S., Klein S., Obesity and nonalcohiloc fatty liver disease: biochemical, metabolic, and clinical implications. Hepatology 2010;51:679-89

Weitzenblum E, Kessler R, Canuet M, Chaouat A. Obesity-hipoventilation syndrome. Rev Mal Respir. 2008 Apr; 25(4):391-403

Perețianu D., Poiană C., Onose G. (2009), Echilibrul energetic și obezitatea, Editura ALL, București, p.241-270

Stein P.D., Beemath A., Olson R.E. Obesity as a risk factor in venous thromboembolism. Am J Med. 2005; 118:978-80

Stein P.D., Goldman J. Obesity and thromboembolic disease. Clin Chest Med. 2009;30:489-93

Hunskaar S. A systematic review of overweight and obesity as risk factors and targets for clinical intervention for urinary incontinence in women. Neurourol Urodyn. 2008;27(8):749-57

Garcia Hidalgo L. Dermatological complications of obesity. Am J Clin Dermatol. 2002;3(7):497-506

Peveliu F.S. (2002), Supraponderalitatea si obezitatea de la preventie la tratament, Editura INFOMEDICA, București, p.85-88

Mogoș V.T.(1994), Ghid terapeutic în bolile de nutriție și metabolism, Editura Didactică și Pedagogică R.A., București, p.283-294

Roman G (2004), Educația terapeutică în sindromul metabolic. Editura Echinox, Cluj-Napoca, p.217-223

European Medicines Agency. Questions and answers on the suspension of medicines containing sibutramine 2010, accesat online in iunie 2013:

[http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2010/01/news_detail_000985.jsp]

Fried M. Interdisciplinary European Guidelines on Surgery of Severe Obesity. Obes Facts, 2008. 1(1):p.52-59

Nagy V., Ghilezan N. (1999), Curs de oncologie pentru studenți, Ed. Mediamira, Cluj-Napoca

DeLellis K., Bernstein L. (2008), "Etiology of Cancer", in: DeVita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A., CANCER: Principles&Practice of Oncology,vol2, Ed. WOLTERS KLUWER Health/Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia

Chiricuță I., Opriș I. (1981), Cancerul, oncologie comparată vol6., Colecția enciclopedia oncologică, Cluj Napoca, p.167-95

Suteu O., Ghilezan N., Todor N., Petrache I. Epidemiologia cancerului de sân în România. Accesat iulie 2013 la adresa [http://www.srccjro.org/revista%20pdf/nr%2014/epidemiologia%20cancerului%20de%20san2.pdf]

Hunter D.J., Spiegelman D., Adami H.O., et. al. Cohort studies of fat intake and the risk of breast cancer- a pooled analysis. N Engl J Med 1966;334(6):356

Singletary K.W., Gapstur S.M. Alcohol and breast cancer: review of epidemiologic and experimental evidence and potential mechanisms. JAMA 2001;286(17):2143

DeLellis K., Bernstein L.(2008), "Etiology of Cancer: Obesity and Physical Activity" in: DeVita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A., CANCER: Principles&Practice of Oncology,vol1, Ed. WOLTERS KLUWER Health/Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia, p.239-244

Ion F., Mihai C., Aldea C. (1999), Cancerologie, elemente de diagnostic și tratament, Ed. Național, București, p.51-72

Cancerul de sân. Accesat iulie 2013 la adresa: [http://www.srccjro.org/brosuri/cancerul_san.pdf]

Chiricuță I. (1978), Cancerul sânului, Materiale de documentare și îndrumare metodologică, Cluj Napoca, p.108-112

Lazăr Ș., Rancea A., Mureșan M., et. al. (1997), Semiologie și patologie chirurgicală,vol2, Editura Sincron, Cluj-Napoca, p.111-42

Nagy V. (2003), Propedeutică oncologică, Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu”, Cluj Napoca

Micluția M. (1973), Radiodiagosticul afecțiunilor mamare, Editura Medicală, București, p.96-104

National Cancer Institute at the National Institutes of Health: Stages of breast cancer; accesat iunie 2013 la adresa: [http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/breast/Patient/page2 ]

Ban T. (1997), Vademecum în cancerologie, Editura Științifică, București, p.29-34

Parkin, M., et al., The fraction of cancer attributable to lifestyle and environmental factors in the UK in 2010. BJC 2011. 105, Supp. 2, 6 December 2011

Renehan, A.G., et al., Body-mass index and incidence of cancer: a systematic review and meta-analysis of prospective observational studies. Lancet 2008. 371(569-578)

Lahmann, P., et al., Body size and breast cancer risk: findings from the European Prospective Investigation into Cancer And Nutrition (EPIC). Int J Cancer, 2004. 111: p. 762-71

Reeves, G.K., et al., Cancer incidence and mortality in relation to body mass index in the Million Women Study: cohort study. BMJ, 2007

Macinnis, R., et al., Body size and composition and risk of postmenopausal breast cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2004. 13: p. 2117-2125

Van den Brandt, P.A., et al., Pooled analysis of prospective cohort studies on height, weight, and breast cancer risk. Am J Epidemiol, 2000. 152(6): p. 514-27

Bjorge, T., et al., Body size in relation to cancer of the uterine corpus in 1 million Norwegian women. Int J Cancer, 2006

Eliassen, A.H., et al., Adult weight change and risk of postmenopausal breast cancer. Jama, 2006. 296(2): p. 193-201

Stephenson G.D., Rose D.P. Breast cancer and obesity: an update. Nutr Cancer. 2003;45(1):p. 1-16

Morimoto L.M., White E., Chen Z. et al. Obesity, body size and risk of postmenopausal breast cancer: the Women’s Health Initiative (United States). Cancer Causes Control2002; 13: 741–751.

Key T.J., Appleby P.N., Reeves G.K. et al. Body mass index, serum sex hormones, and breast cancer risk in postmenopausal women. J Natl Cancer Inst2003; 95: 1218–1226

Goodwin PJ.., Boyd N.F. Body size and breast cancer prognosis: A critical review of the evidence. Breast Cancer Res Treat1990; 16: 205–214

Chlebowski R.T., Aiello E., McTiernan A. Weight loss in breast cancer patient management. J Clin Oncol2002; 20: 1128–1143

Berclaz G., Li S., Price K.N. et. al. Body mass index as a prognostic feature in operable breast cancer: the International Breast Cancer Study Group experience. Ann Oncol2004; 15: 875–884.

Dignam J.J., Wieand K., Johnson K. et. al. Obesity, tamoxifen use, and outcomes in women with estrogen receptor-positive early stage breast cancer. J Natl Cancer Inst2003; 95: 1467–1476.

Lee C.W., Norris B., Moravan V., Olivatto O.. Does body mass index influence the effectiveness of adjuvant tamoxifen in postmenopausal women with early stage breast cancer? Breast Cancer Res Treat2003; 82

Demark-Wahnefried W., Peterson B.L., Winer E.P. et. al. Changes in weight, body composition, and factors influencing energy balance among premenopausal breast cancer patients receiving adjuvant chemotherapy. J Clin Oncol2001; 19: 2381–2389

Rosner G.L., Hargis J.B., Hollis D.R. et. al. Relationship between toxicity and obesity in women receiving adjuvant chemotherapy for breast cancer: results from cancer and leukemia group B study 8541. J Clin Oncol1996; 14: 3000–3008

Madarnas Y., Sawka C.A., Franssen E., Bjarnason G.A. Are medical oncologists biased in their treatment of the large woman with breast cancer? Breast Cancer Res Treat2001; 66: 123–133

BIBLIOGRAFIE IMAGINI

Figura 1. Diagrama IMC

[http://www.metric.org.uk/sites/default/files/images/BMI_chart.GIF]

Figura 2. Compas tip Herpenden

[http://ecx.images-amazon.com/images/I/419ZXKu01nL._SL500_AA300_.jpg]

Figura 3. Adipometru

[http://www.winfood.it/img/articoli/adipometro-software-dieta_big.jpg]

Figura 4. Aspectul ecografic al unei fromațiuni tumorale mamare maligne

[http://www.donna-medicalcenter.ro/images/pages/Ecografia_mamarAuml_7274.jpg]

Figura 5. Aspectul mamografic al unei formațiuni maligne mamare

[https://farm3.static.flickr.com/2682/4420427039_d32e543e7b_m.jpg]