Obezitatea Copilului

Cuprins

1. Introducere

2. Fundamentarea teoretică

2. 1. 1. Definiția obezității

2. 1. 2. Definiția fiziologică

2. 1. 3. Definiția medicală

2. 1. 4. Definitia statistica

2. 1. 5. Definiția psiho-soială sau estetică

2. 2. 1. Tipuri de obezitate și clasificare

2. 2. 2. Clasificarea etiopagenetică a obezității copilului și adolescentului

2. 2. 3. Clasificarea obezitații după gradele de severitate

2. 3. 1. Factori determinanți ai obezității

2. 3. 2. Factorii genetici

2. 4. 1. Abordarea clinică a obezității copilului; tablou clinic

2. 4. 2. Morfologia și topografia obezității

2. 4. 3. Conținutul de masă grasă al organismului

2. 5. 1. Diagnosticul diferențial al obezității la copil

2. 5. 2. Diagnostic pozitiv

5. 3. Identificarea copiilor cu risc pentru obezitate

5. 4. Identificarea copiilor obezi

2. 6. Complicațiile obezității

2. 7. 1. Mijloace terapeutice, Tratament dietetic

2. 7. 2. Criteriile unui bun regim restrictiv

2. 7. 3. Măsuri de ordin psihologic

2. 7. 4. Principii generale de tratament al obezității la copil si adolescent

2. 7. 5. Premizele tratamentului specific

2. 7. 6. Particularitățile tratamentului în obezitate

2. 7. 7. Terapia medicamentoasă

2. 8. 1. Recomandări de aport caloric și repartiția principiilor nutritive în regimul de slăbire

2. 8. 2. Masuri care vizează schimbarea comportamentului alimentar al copilului și care promovează obiceirui nutriționale sănătoase

2. 9. 1. Creșterea consumului de energie prin favorizarea activității fizece

2. 9. 2. Reguli generale ale programului de promovare a activității fizice în obezitate la copil

3. Contribuția personală

3. 1. Obiectivele studiului

3. 2. Prezentarea subiecților si organizării studiului

3. 3. Metode de evaluare folosite

3. 3. 1. Examenul somatoscopic

3. 3. 2. Examinarea antropometrica

3. 4. Rezultate

4. Concluzii

Bibliografie

1. Introducere

Dacă obezitatea adultului a fost amplu studiată, nu același lucru putem spune despre obezitatea copilului, căreia i se acordă atenție abia în ultima vreme. Medicul pediatru, angajat în special în combaterea afecțiunilor acute, se preocupă de această problemă doar în cazurile extreme. Pe de altă parte, invers față de situația copilului slab pentru care părinții se agită și solicită medicului fortifiante, obezul, care are un apetit bun, o mină veselă și un aspect robust, preocupă puțin anturajul, părinții neconsiderând supraîncărcarea ponderală dăunătoare, ci mai degrabă o dovadă de sănătate. Cunoștințele noastre asupra acestei probleme sunt departe de a fi satisfăcătoare. Multe dintre confuziile din literatura curentă se datorează neînțelegerii definiției stării de obezitate și mai ales extrapolării datelor despre obezitatea adultului la cea a copilului. Conținutul și limitele noțiunii de obezitate sunt încă imprecise. Mulți preferă termenul de supraponderal – overweight- rămânând să se stabilească din ce moment supraponderalul se consideră obez. La ora actuală numeroși autori consideră că un copil cu 10% peste greutatea sa ideală este supraponderal, iar cel cu 20% peste greutatea ideală este obez, în timp ce alții apreciază ca fiind obez copilul a cărui greuate depășește cu 30% greutatea ideală. Autorii care definesc obezitatea pe baza indicelui de masă corporală (IMC), consideră obez acel copil al cărui IMC corespunzător vârstei sale este în afară parcentilei 95. Aceste exprimări sunt însă simplificate, pentru că în realitate se fac aprecieri corelative pe bază de tabele. Desigur, incidența obezității copilului variază cu definiția pe care o dăm acestei tulburări. Ea diferă în mod cert în funcție de influențe rasiale, economice, genetice, iar combinarea diferitelor criterii de apreciere explică divergențele cifrelor publicate. Dar indiferent de aceste exprimări, obezitatea copilului este o realitate curentă căreia pediatrul ar trebui să-i acorde atenția cuvenită. Dincolo de variațiile largi ale diferitelor statistici, toate sunt în acord asupra creșterii frecvenței obezității copilului, această fiind socotită azi cea mai comună tulburare de nutriție la copil, în țările dezvoltate ale lumii. Nu se pot avansa procentaje decât pentru colectivități de copii restrânse și pentru grupe de vârstă limitate. De asemenea nu se pot trage concluzii pe baza numărului copiilor obezi consultați, întrucât aceștia reprezintă deja o selecție.

Obezitatea reprezintă o problemă mondială, afectând în prezent sute de milioane de oameni, de pe toate continentele. În numeroase țări, mai mult de jumate din populație este supraponderală sau obeză. Date recente arată că în lume trăiesc peste 250 milioane de obezi, iar Organizatia Mondiala a Sanatații (OMS) estimează că în anul 2025 acest numar va crește la aproximativ 300 milioane.

Frecvența obezității a crescut îngrijorător în ultimele decenii. De exemplu, în Statele Unite, în anul 1961 obezii reprezentau 13% din populație (unul din 8 americani), în 1991 acest procentaj a crescut la 22% (unul din 5 americani), iar în anul 2025 procentajul va fi probabil de 40-45% (doi din 5 americani). În Anglia, în anul 1980, 7% din populație era obeză (unul din 14 englezi), în 1991 frecvența s-a dublat, fiind de 14% (unul din 7 englezi), în 1995 obezii reprezentau 16% din populație (unul din 6 englezi), iar pentru anul 2025 se estimează o creștere a acestui procentaj la peste 33% din populație (unul din 3 englezi). În Australia se constată o tendință similară: în 1980 obezii reprezentau 9% din populație (unul din 12 australieni), în 1989 erau peste 13% obezi (unul din 7 australieni), în 1995 frecvența obezității a crescut la 18% (unul din 5 australieni), iar în anul 2025, în conformitate cu estimările OMS, aceasta va fi de aproximativ 35% (unul din 3 australieni). Aceeași creștere semnificativă a numărului de obezi se constată în numeroase alte state, cu un statut socio-economic mai scăzut, cum ar fi de exemplu Mauritius și Brazilia. În 1987 obezitatea afecta în jur de 7% din populația din insulele Mauritius (unul din 14 locuitori), pentru ca după numai 5 ani această cifră să se ridice la 10%, iar conform experților OMS, în 2025 frecvența obezității va fi probabil de 32% (unul din 3 locuitori). În Brazilia, frecvența obezității era în 1975 de sub 6% (un obez la 13 brazilieni), în 1989 aceasta a ajuns la 9,6% (unul din 10 brazilieni), iar în anul 2025 aproximativ 20% din populație va fi obeză. În majoritatea țărilor din Europa de Vest obezitatea are o frecvență de 10-25%. În țările est europene și în țările mediteraneene frecvența este mult mai crescută, ajungând la sexul feminin la 40%. Procente și mai mari se constată la femeile de culoare din America și Africa de Sud. Obezitatea caracterizează în mod particular unele grupuri etnice, cum ar indienii americani, populația hispanică din Statele Unite și locuitorii insulelor din Pacific. În Melanezia, Micronezia și Polinezia se constată frecvența cea mai crescută a obezității de pe glob, astfel încât in zonele urbane din Samoa de Vest 75% dintre femei și 60% dintre bărbați sunt obezi.

În România, în 1973-1974 supraponderea și obezitatea era întâlnită la 30% din populația adultă din mediul urban și la 28,83% în mediul rural, iar la sfârșitul anilor '90 prevalența supraponderii a ajuns la 53% și cea a obezității la 22%. Din păcate, în tara noastră, frecvența obezițății a crescut printr-o alimentație dezechilibrată.

În prezent se apreciază că un procent de 20-25% din rândul populației de pe glob devine supraponderală înaintea vârstei de 20 de ani, iar 50% vor fi grași după această vârstă.

În contextul general al tendinței mondiale de creștere a frecvenței obezității, obezitatea copilului a dobândit în ultimii ani un interes tot mai larg, reprezentând tema de cercetare a unor studii epidemiologice extinse, derulate în mai multe state. În urma prelucrării datelor din 79 de țări, experții OMS estimează că în lume există în prezent aproximativ 22 de milioane de copii obezi, cu vârsta mai mică de 5 ani. Conform rezultatelor Studiului de Evaluare a Stării de Sănătate și Nutriție (The National Health and Nutrition Examination Study: NHANES) inițiat în anul 1963 în Statele Unite, se constată că până în 1995 numărul cazurilor de obezitate s-a dublat, crescând cu 54% la copiii cu vârsta cuprinsă între 6- 11 ani și cu 40% la grupa de vârstă 12-17 ani. Conform datelor OMS și ale Centrului American de Date de Statistică Medicală, la sfârșitul mileniului, 32% dintre copii cu vârsta cuprinsă între 5-14 ani erau supraponderali, iar 14% din copiii cu vârsta cuprinsă intre 6-11 ani și 11% din cei cu vârsta între 12-17 ani erau obezi. Programul Național de Supraveghere a Stării de Sănătate din Anglia a relevat că frecvența supraponderii copilului a crescut în ultimele decenii de la 7,3% la 15%; frecvența obezității este estimată în prezent la 5%. În Canada, în perioada 1970-1990 s-a înregistrat o creștere a frecvenței obezității copilului și adolescentului cu 43%. Aceeași tendință se remarcă și în țările în care această tulburare de nutriție este mai rar lantâlnită. Astfel, conform datelor Centrului Național Chinez de Statistică Medicală, frecvența obezității a crescut la preșcolarii din această țară cu 10% pentru sexul masculin și 8,7% pentru cel feminin, fiind în prezent de 2,2% la băieți și 1,8% la fete. În Coreea, în ultimii 18 ani, frecvența obezității copilului și adolescentului a crescut la cote alarmante, astfel încât în zona centrală a Seulului se remarcă o mărire a acesteia de 3,2 ori la sexul feminin și de 4,6 ori la sexul masculin.

Nici în prezent nu se cunoaște frecvența reală a obezității copilului în România. Conform unui studiu efectuat în partea de vest a țării prin examinarea unui număr de 5.250 de copii cu vârsta cuprinsă între 3 luni și 16 ani, s-a identificat 14,77% copii obezi de ambele sexe, în ansamblul populației cercetate. Frecvența pe grupe de vârstă a fost următoarea: 18,62% sugari, 15,05% preșcolari și 14,20% elevi. În funcție de sex, s-a constatat că nu există diferențe semnificative la sugar și la copilul mic, dar la populația școlară s-a remarcat o preponderență feminină relativă (7,6% fete față de 6,6% băieți). Frecvența estimată după excesul ponderal a fost de 11% pentru ansamblul copiilor examinați, 12,5% pentru fete și 9,3% la băieți. Aceste date situează vestul tării in rândul zonelor geografice cu frecvență mare a obezității copilului (1).

În afară de frecvența crescută a obezității copilului, pediatrul trebuie să-i acorde o atenție sporită acestei probleme deoarece obezitatea poate apare la orice vârstă – în orice moment al copilăriei sau al vieții adulte – și întrucât o mare proporție a copiilor grași devin adulți obezi.

Istoria naturală a obezității relevă faptul că unul din trei copii obezi va deveni adult obez. Apariția bolii pare să fie influențată de o serie de factori favorizanți, care acționează intrauterin, perinatal sau pe parcursul copilăriei. Factorii prenatali care favorizează debutul obezității înaintea vârstei de 10 ani sunt: aportul caloric matern (ce influențează talia și greutatea fătului, dar și viitoarea compoziție corporală a copilului), diabetul matern, dismaturitatea, talia, respectiv circumferința craniană mică la naștere (care reprezintă factori de risc crescut pentru dezvoltarea excesivă – ulterioară – a obezității abdominale și a stărilor comorbide asociate acesteia). Interesant este faptul că acțiunea perinatală a unor factori de mediu poate favoriza nu numai greutatea la naștere ci și apariția tardivă a obezității, la vârsta adultă.

Factorii genetici și de mediu postnatal – care intervin pe parcursul copilăriei – au o mare influență în apariția obezității. În mod normal, greutatea corporală se triplează în primul an de viață, în timp ce masa de țesut adipos se dublează. S-a constatat că intensitatea procesului de creștere a grăsimii corporale până la vârsta de un an reprezintă un factor predictiv important al greutății corporale viitoare doar la sugarii și copiii micircat o preponderență feminină relativă (7,6% fete față de 6,6% băieți). Frecvența estimată după excesul ponderal a fost de 11% pentru ansamblul copiilor examinați, 12,5% pentru fete și 9,3% la băieți. Aceste date situează vestul tării in rândul zonelor geografice cu frecvență mare a obezității copilului (1).

În afară de frecvența crescută a obezității copilului, pediatrul trebuie să-i acorde o atenție sporită acestei probleme deoarece obezitatea poate apare la orice vârstă – în orice moment al copilăriei sau al vieții adulte – și întrucât o mare proporție a copiilor grași devin adulți obezi.

Istoria naturală a obezității relevă faptul că unul din trei copii obezi va deveni adult obez. Apariția bolii pare să fie influențată de o serie de factori favorizanți, care acționează intrauterin, perinatal sau pe parcursul copilăriei. Factorii prenatali care favorizează debutul obezității înaintea vârstei de 10 ani sunt: aportul caloric matern (ce influențează talia și greutatea fătului, dar și viitoarea compoziție corporală a copilului), diabetul matern, dismaturitatea, talia, respectiv circumferința craniană mică la naștere (care reprezintă factori de risc crescut pentru dezvoltarea excesivă – ulterioară – a obezității abdominale și a stărilor comorbide asociate acesteia). Interesant este faptul că acțiunea perinatală a unor factori de mediu poate favoriza nu numai greutatea la naștere ci și apariția tardivă a obezității, la vârsta adultă.

Factorii genetici și de mediu postnatal – care intervin pe parcursul copilăriei – au o mare influență în apariția obezității. În mod normal, greutatea corporală se triplează în primul an de viață, în timp ce masa de țesut adipos se dublează. S-a constatat că intensitatea procesului de creștere a grăsimii corporale până la vârsta de un an reprezintă un factor predictiv important al greutății corporale viitoare doar la sugarii și copiii mici, care provin din părinți obezi. În perioada de viață 1-3 ani, copiii supraponderali care au un părinte obez prezintă un risc de a deveni adulti obezi de 4 ori mai mare comparativ cu copiii normoponderali. Dacă însă părinții sunt normoponderali, supraponderea infantilă nu reprezintă un factor predictiv pentru obezitatea la vârsta de adult tânăr. Alimentația la sân pare să constituie un factor protector împotriva obezității copilului.

Perioada de preșcolar și școlar mic (3-10 ani) este deosebit de importantă pentru predicția obezității viitoare. Aproximativ 50% din totalul preșcolarilor supraponderali vor deveni adulți supraponderali, iar riscul de a deveni adulți obezi este de două ori mai mare pentru copiii supraponderali comparativ cu normoponderalii. Acest risc este de 3 până la 10 ori mai crescut în cazul copiilor obezi comparativ cu cei care au greutate normală. Supraponderea părinților are de asemenea un rol important: dacă unul sau ambii părinți sunt grași, 75% dintre copiii supraponderali între vârsta de 3-10 ani devin adulți obezi, spre deosebire de numai 25-50% dintre copii, dacă nici unul dintre părinți nu este obez. Creșterea treptată și exagerată a greutății corporale între vârsta de 3 și 10 ani determină o obezitate progresivă, severă și persistentă, datorată creșterii numărului de celule adipoase. Alți autori, în urma studierii celularității țesutului adipos, au arătat însă că la toți copiii obezi adipocitele au talie mai mare comparativ cu cea a subiecților de control, iar copiii cu hipercelularitate erau obezi încă din primul an de viață.

Greutatea la vârsta adolescenței este un alt factor predictiv al greutății adultului. Adolescenții obezi au un risc global de 5-20 de ori mai mare de a deveni adulți obezi. În contrast cu vârstele mai mici, supraponderea parinților este mai puțin importantă pentru predicția menținerii ulterioare a obezitătii. Totuși, 70-80% dintre adolescentii obezi care au un părinte supraponderal vor fi adulti obezi, comparativ cu doar 56-60% dintre cei ai caror parinti sunt normoponderali.

Din cele expuse reiese clar faptul ca obezitatea copilului condiționează obezitatea adultului. Rămân însă doua intrebări critice: "care copil va fi obez ca adult ?” și “cum poate pediatrul să identifice copilul obez în așa fel, încât o terapie adecvată să fie începută la momentul cel mai potrivit ?".

Din păcate prognosticul obezității din copilărie rămâne nefavorabil, deoarece mulți copii ajung în observația medicală atunci când factorii care accelerează starea de obezitate apar deja bine conturați. În acest sens, majoritatea cercetătorilor converg la concluzia că obezitatea apărută în copilărie și menținută la vârsta de adult este mai greu de tratat decât obezitatea apărută la maturitate. De altfel, aceste rezultate terapeutice decepționante au atras atenția asupra obezității copilului.

În decursul anilor obezitatea copilului a fost considerată ca o simplă dizgrație fizică chiar și de medici, iar de către părinți ca un semn de sănătate. Mitul "copilului dolofan și frumos" este azi total depășit. Numeroase publicații atrag atenția asupra consecințelor fizice, metabolice și psihologice ale acestei supraîncărcări adipoase, cât și asupra perenității acestei boli metabolice care rareori are tendința la vindecare spontană.

Persistența sau chiar agravarea obezității la pubertate, face ca familia și încă unii medici să creadă că obezitatea are o etiologie glandulară, iar pubertatea "va rezolva lucrurile". În același spirit, mulți copii obezi sunt duși la consultații de endocrinologie și efectuează chiar tratamente hormonale cu consecințe, uneori, nefaste, deși obezitatea lor durează din perioada micii copilării.

Perioada copilăriei este dominată de procesul creșterii și al maturării, procese cu implicații majore endocrino-metabolice și neuropsihice, substrat care conferă obezității copilului un caracter aparte. Noțiunea de "perioade privilegiate" pentru apariția sau dezvoltarea obezității copilului nu trebuie să ne facă a pierde din vedere că deseori obezitatea poate evolua fără un caracter izbitor.

Din datele expuse anterior trebuie să reținem că obezitatea primei copilării este frecventă, iar prognosticul obezității este cu atât mai nefavorabil cu cât momentul debutului este mai precoce și cu cât excesul ponderal este mai mare. Pe baza acestor concluzii, la ora actuală se impune depistarea timpurie a obezității, dacă vrem să ajungem la o terapie rațională și eficientă.

În lupta de câteva decenii împotriva obezității, medicina actuală s-a dovedit în mod dramatic ineficientă. Toate anchetele mari statistice relevă că rezultatele tratamentului în timp sunt decepționante. Procentul succeselor de durată este mic, cifrele fiind elocvente pentru pesimismul enunțat. Se ridică întrebări legitime: "de ce aceste eșecuri ?", "nu acționăm prea târziu în majoritatea cazurilor ?" Răspunsurile se află în deosebirea de natură între obezitatea adultului și cea a copilului, ele constituind însăși cheia problemei.

Studiile la adulții obezi în perioada de slăbire au arătat că pierderea grăsimii corporale se face strict pe seama scăderii taliei adipocitelor, fără modificarea numărului acestora. Reducerea greutății corporale se face doar prin golirea celulelor grase, care rămân deci susceptibile a se umple din nou. De aici rezultă că dezvoltarea obezității trebuie oprită în stadiul cel mai precoce, adică de hiperplazie a adipocitelor. Cu alte cuvinte va trebui să intervenim în perioada copilăriei. Desigur, prevenirea obezității ar fi rezolvarea de esență și unica soluție logică pentru a evita o restricție dietetică cu durată de o viață. Rezolvarea acestui deziderat ideal este dependentă de aprofundarea cunoașterii obezității copilului, ceea ce înseamnă că toată atentia noastră trebuie concentrată asupra aspectelor de dezvoltare a stării de obezitate. Se subînțelege că soluția de viitor a acestei afecțiuni este de natură pediatrică, adică exact domeniul mai putin dezbătut până în prezent, în contrast cu abundența literaturii privind obezitatea adultului.

Azi, când bolile infecțioase, deshidratările și malnutriția pot fi stăpânite, se impune ca obezitatea să facă parte dintre bolile ce trebuie să intre în atenția pediatrului. În ciuda progreselor din domeniu, mijloacele noastre sunt și în prezent limitate, adică sunt arme care nu pot viza toate mecsanismele etiopatogenice pe care le implică obezitatea, în parte necunoscute. Aceste arme trebuiesc adaptate la fiecare caz particular, fără a cere imposibilul, dar căutând a ști ceea ce este posibil. La ora actuală știm precis că rezolvarea de esență a problemei obezitătii se afie în cunoașterea obezității copilului, singura cale ce întrevede posibilitatea profilaxiei acestei boli sociale. Rezultă deci clar importanța acestei probleme și necesitatea imperioasă a cercetării sale.

2. Fundamentarea teoretică

1. 1. Definiția obezității

Etimologic, cuvântul obezitate derivă din latinescul “ob edere” = așezat la masă, traducere care definește într-o manieră naivă, însă convingătoare, un aspect al bolii.

Obezitatea este un concept cu mult mai vag decât se crede. Noțiunea de obezitate variază cu locul și cu timpul. În mentalitatea primitivă, ea merge mână în mână cu ideea de prosperitate și fecunditate. Din nefericire, această concepție a rămas și astăzi valabilă la anumite civilizații, spre deosebire de altele, care o consideră că pe o infirmitate.

În țările industrializate, 1/3 din populație este socotită obeză. În ciuda unui efort intens de cercetare în ultimii 10 ani, rămân încă multe chestiuni fundamentale fără răspuns.

Obezitatea este o afecțiune caracterizată prin creșterea greutății corporale pe seama țesutului adipos. Determinarea compoziției organismului și implicit stabilirea volumului masă grasă este dificilă, fie prin absența unor motode suficient de performante și accesibile, fie prin imposibilitatea aplicări lor la toate vârstele. În plus, pentru sugar nu există in prezent suficiente date referitoare la cantitatea de grăsime pe care trebuie sa o aibă și mai ales când se considera aceasta drept exces. La copiii mai mari și la adolescenți diagnosticul obezității este mai ușor, deși fluctuațiile greutății și ale depozitelor de grăsime fac uneori imposibilă definirea obezității incipiente și la acesta vrstă. S-a observat că obezii cresc într-un ritm mai rapid și se maturizează mai repede decât copiii normoponderali. De aceea ei vor fi mai scunzi decât normoponderalii la sfârșitul perioadei de creștere. În evaluarea obezității trebuie să se țină cont de schimbările compoziției organismului care intervin pe parcursul copilăriei, deoarece masa grasă corporală prezintă variații în funcție de vârstă, sex și dezvoltarea pubertară.

Se propun patru definiții ale obezității și anume: fiziologică, medicală, statistică și psiho-socială sau estetică.

2. 1. 2. Definiția fiziologică

În aparență cea mai simplă definiție ar fi cea fiziologică. Un subiect obez este acela la care țesutul adipos este hipertrofiat. Nu ar fi deci vorba numai de o greutate mai mare, comparativ cu media persoanelor de același sex, vârstă sau talie, ci o hipertrofie a țesutului adipos. Însă partea pe care o ocupă țesutul adipos într-un organism, este foarte variabilă la subiectul normal. Autorii dau cifre ce variază între 10-15% pentru bărbatul referință și 17-32% pentru femeia de referință.

După Mayer, sunt două dezavantaje de a defini obezitatea că o a ”acumulare” excesiva a țesutului adipos. Primul este acela că în mod obișnuit un subiect când devine obez nu câștigă numai grăsime, ci și țesuturi moi sub piele. De obicei 80% din greutatea acestui țesut adipos este grăsime, 2% proteine și restul apă.

Cel de al doilea dezavantaj constă în faptul că masa grasă a unui individ este greu de măsurat. Este posibil să se determine partea pe care o ocupă în corpul uman țesutul adipos prin densimetrie, tehnici radiologice, măsurători de pliu cutanat, disecții izotopice, apa marcată, etc. Pe scară individuală, aceste tehnici sunt criticabile deoarece, pe de o parte rezultatele variază cu vârsta și morfologia, iar pe de altă parte, referințele se fac cu ajutorul unor tabele în funcție de grăsimea subiectului, morfologie și rasă.

Tehnicile menționate nu au decât un singur avantaj pe plan practic, și anume acela de a elimina falșii obezi, subiecți care se cred obezi, deoarece supragreutatea lor se face pe seamă masei a ”slabe” (musculare), deci pe seamă țesutului activ. Acești falși obezi au adesea nevoia de a fi asigurați asupra sănătății lor bune și de a le explica că greutatea mai mare pe care o au, nu este o a ”boala”, ci este în realitate dezvoltarea masei celulare active.

2. 1. 3. Definiția medicală

Mult mai largă decât cea fiziologică, această definiție consideră ca obez orice subiect la care o pierdere ponderală (ce interesează țesutul gras) este susceptibilă de a aduce o ameliorare a stării generale, a unei funcții vitale compromise sau chiar a prognosticului vital. Este vorba de bolnavi supraponderali ce pot prezenta insuficiență cronică respiratorie, insuficiență cardiacă, hipertensiune arterială, artroze, diabet zaharat, hiperlipoproteinemii, varice ale membrelor inferioare, complicații ginecologice și obstetricale, complicații hepatice și biliare, afecțiuni ale sistemului muscular și osos, eventrații, risc ridicat de intervenții chirurgicale, etc. Este deci un grup de subiecți obezi la care, indiferent de greutatea lor în momentul consultației, se poate afirma că pierderea a 10, 20 sau 30 kg va ameliora confortul lor și mai ales prognosticul în funcție de boală.

Pentru medicul practician acest grup de a ”obezi medicali” reprezintă cazurile cle mai a ”nobile”, adică bolnavi la care tratamentul va avea adesea rezultat aproape vital și spectaculos.

1. 4. Definitia statistica

La nivelul unei populații intregi, putem vorbi de o a treia definiție a obezității sau mai corect a unei greutăți “recomandate” sau “ideale”.

Se poate spune că un subiect este obez atunci când el cântărește mai mult decât o greutate socotită ideală sau recomandată pentru talia, sexul sau vârsta sa.

Această greutate corporală recomandată rezultă din statisticile de mortalitate ale companiilor de asigurare pe viață americane, care de 100 de ani au demonstrat și continuă să demonstreze că mortalitatea la subiecții supraponderali este mai mare. De exemplu dacă se clasează subiecșii pe sex, talie, vârstă sau greutate, atunci subiecții de gen masculin cântărind în talie egală, cu 30% mai mult decât subiecții care au o greutate “normală” sau “ideală” vor prezenta de doua ori mai multe “șanse” de a muri în următorii 10 ani.

Această mortalitate mai mare nu este deci în realitate decât un raport între șansele pe care le are un subiect obez de a muri, comparativ cu șansele pe care le are un subiect cu o greutate ideală sau recomandată.

Criteriile statistice (de mortalitate) pe plan individual, prezintă deci inconvenientul de a fi cu totul diferite de ceea ce se petrece cu adevărat în realitate.

2. 1. 5. Definiția psiho-soială sau estetică

În funcție de acest criteriu, este obeză orice persoană care crede că prin slăbire își poate modifica într-un mod avantajos forma sa fizică, fizionomia, șansele sale în viață, comportamentul său afectiv, viața sa intimă, etc….

Aceste cazuri de obezitate sunt cele mai frecvente întâlnite în practica medicală. Sunt deci subiecți care au de obicei o atingere gravă a unei funcții vitale și mai ales subiecți care, de regulă, din punct de vedere statistic, nu cântăresc mai mult decât media populației respective la vârsta dată și al căror țesut adipos nu reprezintă un procentaj mai mare, comparativ cu normele obișnuite. În realitate, sunt persoane care refuză forma lor corporală și se adresează medicului pentru a slăbi.

Lucrurile însă evoluează și se complică prin faptul că majoritatea femeilor (fiindcă ele reprezintă procentajul cel mai ridicat de cazuri de obezitate psiho-socială), se găsesc confruntate cu o imagine corporală exterioară care nu ar fi cea fiziologică. Complicațiile survin prin faptul că se supraadaugă o ”constrângere socială” pentru anumite profesii și medii, în care a cântări greutatea medie a vârstei, taliei sale, constituie o formă de obezitate care jenează viața socială.

Atunci când nu putem da o definiție clară unei ”stari” sau ”boli”, nu poate fi vorba decât de faptul că această stare sau boală nu a fost suficient studiată sau mai bine zis, nu a fost elucidată.

Pe cât este de ușor de a defini obezitatea ca o acumulare excesivă de lipide, pe atât este de greu de a stabili pe plan individual momentul în care această acumulare pote fi considerată că excesivă, deci patogenică.

2. 1. Tipuri de obezitate și clasificare

S-au propus numeroase clasificări ale diferitelor forme de obezitate a copitului, dar nici una nu este satisfăcătoare. Dincolo de clasificările propuse – anatomice, morfologice, psihodinamice, dupa condițiile de survenire și dezvoltare, dupa vârsta debutului etc. – care sunt relevate de anamneză și al căror interes nu-l vom discuta, ne vom limita la adipozitatea difuză, calificată ca obezitate comună. Sub aspecte aparent puțin deosebite, această formă de obezitate acoperă situații și realități diverse. Simplificând multitudinea clasificărilor propuse, se disting două mari forme de obezitate.

Obezitatea primară a copilului (comună, idiopatică sau esențială).

Reprezintă peste 90% chiar 95-97% dintre obezitățile copilului. Cu alte cuvinte, obezitatea copilului este în marea majoritate a cazurilor idiopatică, adică nu se cunosc cauzele care au generat-o. În această formă de obezitate pe primul plan se află acumularea de țesut adipos, toate celelalte manifestări fiind consecința creșterii masei grase. Principalii factori declanșatori trebuiesc căutați în rândul factorilor de mediu, în particularitățile familiale, sociale sau culturale. Obezitatea primară nu are importanță patologică prin ea însăși, cât prin complicațiile tardive la care expune. Ea este un diagnostic de excludere și trebuie diferențiată de acumulările simptomatice de țesut adipos din obezitatea secundară.

Obezitatea secundară (simptomatică, endogenă sau de cauză cunoscută). Chiar dacă obezitatea secundară este rară, ea nu trebuie ignorată din această singură rațiune. Obezitatea endogenă are un substrat organic definit, fiind un simptom concomitent sau consecutiv unei afecțiuni de bază independente. Este datorată unor cauze endogene, ereditare sau înnăscute organice. Diagnosticul este mai dificil și uneori impune tratament imediat.

Pentru încadrarea unui caz intr-una din cele două forme mari de obezitate a copilului există criterii nete de diferențiere, la îndemâna oricărui clinician.

Clasificarea obezităților idiopatice și secundare, este cuprinsă în tabelul tabelul nr. 1.

Tabel nr. 1: Trăsăturile caracteristice ale obezitații idiopatice și secundare

2. 2. 2. Clasificarea etiopagenetică a obezității copilului și adolescentului

• Obezitatea primară:

– familiala: a. cu comportament alimentar abuziv;

b. cu sedentarism;

c. prin mecanisme asociate (a + b);

– nefamiliala: fără cauză aparentă;

• Obezitatea secundară:

-endocrină: – sindromul Cushing;

– insulinomul;

– ovarul polichistic (sindromul Stein-Leventhal)

– hipotiroidismul;

-hipotalamică: – sindromul Babinski-Fröhlich;

– sindromul Foerster;

– obezitate centrală de cauză tumorală, inflamatorie, posttraumatică, vasculară;

-din unele boli genetice: -cu transmitere autosomal dominantă:

– acondropiazia;

– osteodistrofia ereditară Albright;

– sindromui Angelman cu obezitate;

– distrofia corneană posterioară polimorfă;

– sindromul de insulinorezistență;

– lipodistrofia familială parțială Dunningan;

– sindromul Prader-Willi;

– sindromul ulno-mamar Schinzel;

– sindromul de rezistență ia hormonii tiroidieni;

-cu transmitere autosomal recesivă:

– sindromul Alström;

– sindromul Bardet-Biedl;

– lipodistrofia congenitală Bernardinelli-Seip;

– sindromul Cohen;

– sindromul Fanconi-Bickel;

-cu transmitere X-linkată:

– sindromul Borjeson-Forssman-Lehmann;

– coroideremia cu surditate;

– sindromul Mehmo;

– sindromul Simpson-Golabi-Behmel;

– sindromul Wilson-Turner;

-de stocaj: – gilcogenoza tip I (maladia Von Gierke);

– sindromui Mauriac;

– cu depunere particulară de țesut adipos: – paralipodistrofii;

– lipomatoze.

Prezentarea clasificării obezității în funcție de distribuția țesutului adipos, deși este mai puțin aplicabilă la copil (nefiindui caracteristic un anume morfotip decât după instalarea pubertății), este utilă datorită repercursiunilor pe termen lung a morfotipului pe care îl realizează depunerea excesiva de tesut adipos.

Obezitatea gluteo-femurală (inferioară, periferică sau ginoidă) definește obezitatea caracterizată prin distribuția preponderentă a țesutului adipos în regiunea coapselor și feselor. Aceasta nu se însoțește de risc diabetogen și cardiovascular.

În prezent, cu toată gama largă a criteriilor de evaluare disponibile, orice definiție și clasificare a stării de obezitate în copilărie rămâne arbitrară și poate constitui doar un ghid orientativ. Aprecierile exacte ale întinderii obezității infantile și prognoza ei nu pot fi utilizabile atâta timp cât nu putem constata cu fidelitate în ce perioadă mărimea depozitului adipos devine anormală, în ce măsură va persista și în viața de adult și în ce grad se va asocia cu procesele fiziopatologice. În final se ridică întrebarea: "ce este de fapt obezitatea copilului ?" încercările de definire a obezității maschează de fapt o serie de întrebări fundamentale: "obezitatea este o boală, un factor de risc, o dezordine metabolică sau un mod existențial ?". Toți cei care s-au ocupat de obezitate știu că ea este câte puțin din toate acestea.

2. 2. 3. Clasificarea obezitații după gradele de severitate

Se admite, clasic, urmatoarea clasificare a obezitații în funcție de excesul ponderal realizat:

O depășire cu 10-20% din greutatea ideală (greutatea raportată la talie) este socotită ca suprapondere

O depașire între 20-30% este calificată ca obezitate ușoară

O depasire între 30-50% semnifică obezitate medie

Excesul ponderal peste 50% din greutatea ideală definește obezitatea severă.

2. 3. 1. Factori determinanți ai obezității

Datele etiologice sugerează că aportul caloric excesiv al dietei în raport cu cheltuielile de energie constituie factorul etiopatogenetic predominant al majoritătii cazurilor de obezitate la sugar, copil și adolescent, ca și la adult. O importantă problemă de elucidat este aceea a factorilor care determină perpetuarea stării de obezitate.

În urma datelor actuale, factorii care sunt responsabili de intreținerea stării de obezitate odată instalate sunt:

Factorii psihologici implicați în modificarea comportamentului alimentar (inducerea hiperfagiei), care sunt considerați explicația probabil cea mai importantă a perpetuării obezității copilului și adolescentului la adult.

Modificările metabolice locale și generale, determinate de creșterea aportului caloric al dietei, pozitivitatea persistentă a balanței energetice și creșterea proporției țesutului adiopos. Aceste modificări prezente în faza activă (de construire a obezității), par să constituie cauza perpetuării stării de obezitate (faza staționară a obezității) și una din explicațiile rezistenței la terapia dietică (reducerea aportului caloric a dietei).

Modificările metabolice anterior analizate pot sta la baza senzației de foame între mese, care tinde să mențină hiperfagia, chiar la aporturi calorice mari ale dietei, fapt evidențiat de studiile de inducere a obezității la voluntari.

Excesul ponderal apare atunci când energia de aport depașește, o perioadă suficientă de timp, consumul energetic. Factorii care concură la realizarea acestui dezechilibru sunt multiplii și variabilii de la caz la caz. Intervin factori individuali și factori de mediu, care acționează pe căi neuroendocrine și metabolice.

Factorii individuali sunt reprezentați de factorii genetici (care determina tipul somatic de obezitate și condiționează mecanismul lipostat), vârsta (deși obezitatea poate apare la orice vârstă, există dealungul vieții cateva perioade “obezogene” legate de dezvoltarea și remanierea țesutului adipos: perioada prenatală, mica copilarie, pubertatea, adolescența la sexul feminin, menopauza și andropauza), comportamentali (obiceiuri alimentare nesănătoase: consum preferențial pentru dulciuri sau grăsimi), medicamentoși (cortiocosteroizi, hidrazida, fenotiazine s.a.), factori metabolici și endocrini.

Factorii de mediu sunt reprezentați de disponibilitatea de hrană, influențe familiale, sociale și culturale.

2. 3. 2. Factorii genetici

Rolul factorilor genetici și etiologia obezității este departe de a fi elucidat, incriminarea lor a fost legată de caracterul familial al multora din cazurile de obezitate. Este însă clar în prezent că, mai sigur decât o anumită predispoziție metabolică, se moștenesc obiceiurile alimentare legate de preferințele alimentare și cantitatea de alimente ingerate.

Ereditatea are un aport decisiv în inducerea obezității, dar ponderea factorilor genetici este greu de stabilit deoarece influența genotipului poate fi exacerbată sau atenuată de unii factori de mediu. Modificarea conținutului de masă grasă corporală pe parcursul vieții este deci consecința interacțiunilor dintre terenul genetic și factorii de mediu. Aceste intereacșiuni determină marea diversitate a fenotipurilor de obezitate.

Importanța factorilor genetici rezultă din agregarea familială a cazurilor de obezitate. S-a constatat că aproximativ 80% dintre copiii cu obezitate severă au un părinte obez, iar aproximativ 30% au ambii părinți obezi. Prin studierea gemenilor adulți despărțiți din copilărie și celor care au crescut împreună s-a observat că există o evoluție similară a indicelui de masă corporală (IMC) la ambele grupe de gemeni, independent de condițiile de mediu. Comparativ cu gemenii bivitelini, prevalența obezității este semnificativ mai mare la gemenii identici care descind din părinți obezi. Ca adulți, gemenii identici, chiar dacă au fost separați în copilărie, prezintă o evoluție concordantă a IMC care nu se regăsește la bivitelini. Copiii adoptați vor prezența la vârstă adultă o similititudine a cantității de masă grasă și a IMC cu părinții bilogici și rudele acestora, dar nu și cu părinții adoptivi.

Toate aceste constatări reprezintă argumente convingătoare în susținerea susceptibilității (predispoziției) genetice în obezitatea umană.

Persoanele cu predispoziție genetică ”puternică” vor deveni obeze sub influența unor factori de mediu adipogenici blânzi, în timp ce persoanele cu o suceptibilitate genetică mai ”slaba” devin obeze numai în condițiile unui aport energetic excesiv, sensibil mai mare decât energia consumată.

Pentru înțelegerea geneticii obezității este esențială sesizarea distincției dintre genele ”de susceptibilitate” și genele ”necesare” (determinate). Genele de suceptabilitate nu conduc obligatoriu la apariția obezității pentru că alela defectivă a acestor gene este mai degrabă afectată decât purtătoare, ea nefiind suficientă pentru apariția obezității. În schimb genele determinate sunt purtătoare ale unor alele defective care induc obezitate, așa cum se întâlnește în contextul unor sindroame genetice.

Cu ajutorul bazei de date computerizate care cuprinde toate afecțiunile cu transmitere mendeleiana catalogate până în prezent (Online Mendeleian Inheritance in Man) au fost identificate 34 de sindroame care asociază obezitatea. Prin studii genetice, în 25 dintre acestea s-au identificat locusurile purtătoare ale alelelor defective determinante și s-a dovedit posibilitatea implicării unui singur defect genic în apariția obezității.

Alături de obezitate, aceste dezordini genetice asociază frecvent hipogenitalism, dismorfii faciale și ale mebrelor, retard al creșterii și dezvoltării, retard psihic. Datorită asemănării tabloului clinic, mult timp clasificarea acestor sindroame a fost incorectă.

În prezent se află în derulare studii de identificare a defectelor genice sau moleculare specifice altor 9 sindroame cu transmitere mendeleiana care asociază obezitatea.

2. 4. 1. Abordarea clinică a obezității copilului; tablou clinic

Datele antropometrice caracteristice obezității sunt:

Greutate în exces față de talie, exces de greutate față de greutatea ideală vârstei;

Talia normală sau chiar crescută față de media vârstei la sugar, copil și adolescent

Circumferința braț mediu superioară valorilor vârstei

Grosimea țesutului adipos subcutanat este crescută față de valorile normale vârstei

Maturația sexuală și somatică (vârsta osoasă) sunt normale sau accelerate

Aspectul somatioc este în masură în cele mai multe cazuri să susțină diagnosticul. Se constată o depunere de grasime generalizată simetric; se remarcă marirea de volum și distensia abdomenului.

La adolescenți depunerea accentuată de grasime se notează și în regiunea pectorală (la baieți) și pe fese și coapse (la fetițe).

La baieți penisul este înglobat în grasimea prepubiană dând un fals aspect de infantilism genital; în realitate dezvoltarea pubertară este normală sau accelerată, iar dimensiunile penisului sunt normale.

Simptomatologie. În general, starea de sanatate este aparent buna. Dacă există, simptomatologia se încadrează în una din urmatoarele categorii:

Problemele psihologice: constituie o categorie importantă de tulburări la copilul și adolescentul obez; sunt în general secundare obezității și atitudinii obișnuite a populației de aceeași vârstă față de copilul obez ca și prejudecății adulților din anturaj. Studiile psihologice descriu frecvent: o imagine proastă referitoare la propria persoană, sentimente de inferioritate și respingere din partea colectivității de copii de aceeași vârstă, frustrare, depresie.

Deseori se instalează un cerc vicios: frustrarea și izolarea crescândă pe care le resimte copilul și adolescentul obez conduc la hiperfagie că element de compensație pentru inferioritatea să în cadrul familiei și/sau a colectivului de copii, contribuind la întreținerea și agravarea obezității. Se notează uneori rezultate școlare mediocre, tendința la comportament antisocial. Mulți dintre copiii și adolescenții obezi manifestă grad de imaturitate în relațiile familiale și sociale, hiperdependenta, hiperprotectionism matern sau sedentarism. Dezvoltarea psihică însă nu este afectată.

Simptomele legate de supraîncărcarea mecanică reprezentată de excesul ponderal:

Dezadaptarea cardiocirculatorie

Oboseala, polipneea și dispneea la eforturi moderate

Edemele prezente în ortostatism la nivelul mebrelor inferioare

Piciorul plat, durerile articulare

Modificări cutanate. Tot datorate depunerii în exces de grăsime se notează iritația tegumentară la nivelul plicilor (fricțiune, hipersudatie), intertrigo, prurit, abcese (cu localizare la plici sau pe fețele interne ale coapselor)

Tulburări nespecifice: vertij, cefalee, astenie, tulburările menstruale prezente la adolescente (hipomenoree, flux menstrual neregulat), aspetul uscat al tegumentelor, acneea, flatulență, meteorismul, constipația, digestia dificilă.

Date de laborator și paraclinice sunt în general nespecifice și în cazurile de obezitate la copil, exceptând situația în care există anumite indicații specifice la examenul clinic general, nu sunt necesare explorări intensive de rutină, în marea majoritate a obezităților fiind de natură exogena, alimentară.

Date utile se obțin însa cu ajutorul următoarelor investigații:

Hemograma, care poate evidenția un deficit de fier la adolescentele obeze

Testul de toleranță la glucoză, obligatoriu în familiile în care există asocierea obezitate – diabet zaharat

Dozarea lipemiei și colesteromiei, electroforzei lipoproteinelor serice, utile în special unde există istoric familial de hiperlipemie

Testele funcționale ventilatorii, care pot evidenția în formele severe o disfuncție ventilatorie de tip restrictiv

Testele cardiologice de toleranță la efort, care pot demonstra dezadaptarea cardiocirculatorie

Examenele psihologice care confirmă tulburările de personalitate și de comportament în caz de depresie severă poate fi util consultul cu psihiatrul

Examenele endocrinologice sunt de obicei normale.

2. 4. 2. Morfologia și topografia obezității

La fel că la adult, obezitatea copilului poate avea trăsături somatice variate. Morfologic, se constată diferențe de la caz la caz, sau chiar la același subiect, pe măsură ce el parcurge etapele de dezvoltare către epoca de adult.

Diagnosticul obezității este ușor, acumularea de țesut adipos fiind elementul primordial, toate celelalte simptoame survenind secundar. Dar inspecția nu trebuie să se limiteze la confirmarea obezității, ci, să precizeze particularizarile încărcării grase. Se impune de asemenea să stabilim, pe cât ne este posibil, în ce măsură excesul ponderal se datorează scheletului osos, musculaturii sau numai adipozității, pentru că sunt mulți copii supraîncărcați, fără a fi obezi. .

Copii obezi nu au însă un model fizic constant. Obezitatea extremităților este mai pronunțată la brațe și la coapse, iar mâinile sunt relativ mici și degetele ascuțite. Genu valgum este comun. Adipozitatea din regiunea mamară este deseori sugestivă, trăsătura obișnuită care stânjenește pe băieți. Organele genitale externe la băieți apar mai mici față de vârstă la inspecție și deseori pubertatea intârzaie. Dar și în acest context somatic se remarcă aspecte individuale.

Spre deosebire de patologia adultului, morfologia obezității copilului, subiect dinamic, este într-o continuă metamorfoză legată de creștere. Ea depinde deci de vârstă la care apare, durată și gradul sau. De multe ori nu corespunde cu tiparul morfologic cronologic obișnuit.

Caracterele morfologice ale obezității copilului se deosebesc în esență de obezitatea adultului prin absența ”diferențierii sexulae” nete în topografia adipozității, probabil datorită faptului că în majoritatea cazurilor obezitatea copilului debutează cu mult înaintea pubertății. De multe ori băieții au un aspect feminoid, alteori adipozitatea fetelor are aspect masculin.

2. 4. 3. Conținutul de masă grasă al organismului

Organismul este format din țesut slab și din țesut gras. Țesutul slab contine o cantitate crescută de apă in timp ce țesutul gras este alcătuit preponderent din lipide. Termenul de grăsime corporalăn semnifică masa de țesut adipos pe care o deține un organism. Pe parcursul ontogenezei, grăsimea corporală variază sub influența unor stimuli diverși.

În mod normal, depunerile importante (fiziologice) de grăsime încep după a 26-a săptămână de gestație. La acestă vârstă masa grasă reprezintă doar 1% din greutatea corporală totală. În ultimul trimestru de sarcină se semnalează o mărire importantă a volumului de tesut adipos, astfel incât la naștere acesta reprezintă 11-16% din greutatea copilului. În primele 4 luni de viață extrauterină cantitatea de grăsime se triplează, în timp ce greutatea corporală doar se dublează, astfel încât țesutul adipos are o pondere de 26%. Ulterior, odată cu creșterea motricității și a intensificării efortului fizic, procesul de stocare lipidică se încetinește. În jurul vârstei de 5-6 ani organismul conține probabil cel mai mic procentaj de grăsime de pe tot parcursul vieții. Ulterior, în perioada prepubertară, se remarcă însă o creștere importantă a volumului de țesut adipos. La băieți dezvoltarea pubertară se asociază de obicei cu o reducere a depozitelor de grăsime, în timp ce la fete se notează o creștere a acestora în unele zone ale corpului (sâni, șolduri, fese), ceea ce va duce la definirea aspectului feminin caracteristic. Modificările grăsimii corporale sunt deci influențate de vârstă și sex.

Tabel nr. 2: Ponderea masei grase din greutatea corporală (procentuală)

Perioadele de dezvoltare caracterizate printr-o creștere intensă a depozitelor de grăsime reprezintă "perloade critice" în care copilul prezintă gradul ceț mai crescut de vulnerabilitate pentru instalarea obezitățil. Unii copii par să scape de sub controlul care guvernează depunerile de grăsime. Dacă ei nu-și reduc aceste depozite în faza de creștere fiziologică a masei musculare (și țesutul adipos se dezvoltă în detrimentul acesteia), atunci vor fi expuși riscului de a dezvolta obezitatea, care va persista și la vârsta de adult la un număr semnificativ de cazuri.

2. 5. 1. Diagnosticul diferențial al obezității la copil

Problemele de diagnostic diferențial sunt rareori dificile la copil și adolescent, marea majoritate fiind obezități exogene sau alimentare. Frecvența cazurilor secundare determinate endocrinologic sau genetic este foarte mica.

Suspiciunea unei obezități genetice sau endocrinologice este ridicată în prezent de următoarele semne particulare:

Dispoziție particulară a depozitelor excesive de grăsime

Afectarea creșterii (indeosebi în lungime)

Întârzâiere în maturația osoasă

Întârzâiere de dezvoltare sexuală, hipogenitalism

Întârzâiere în dezvoltarea neuropsihică.

2. 5. 2. Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv se stabilește pe baza:

Aspectului clinic

Datele antropometrice (greutatea corporală raportată la greutatea ideală vârstei, greutatea corporală raportată la talie, perimetrul braț mediu, grosimea policii cutanate măsurată cu ajutorul micrometrelor speciale ‘calipers’.

Referitor la aprecierea creșterii depozitelor de grăsime ale organismului, metoda curentă este reprezentată de cea antropometrica: măsurarea grosimii plicii cutanate, care dă rezultate satisfăcătoare pentru practica clinică. În scop de cercetare s-au mai folosit și metode de apreciere a grăsimii corporale totale:

Metode directe: bazate pe estimarea densității specifice (cântărire sub apă, deplasarea heliului), pe solubilitatea diferențiată a unui gaz inert (ciclopropanul)

Metode indirecte care se baeaza pe măsurarea “masei corporale slabe” (lean body mass = LBM):

G.C.T. = – (Greutatea corporală – Greutatea masei slabe corporale)

Măsurarea LBM se face cu ajutorul izotopilor radioactivi: spațiul de: O, .

Conținutul de grăsime la individul tânăr normal este de aproximativ 14-20% din masa corporală totală.

De notat că măsurarea grosimii țesutului subcutanat poate fi realizată și prin metode radiologice sau ultrasonice.

În practică, elementele hotărâtoare, pentru stabilirea diagnosticului pozitiv de obezitate a copilului sunt reprezentate de:

Excesul ponderal. Este o caracteristică definitorie, dar nu intodeuna fidelă a obezității (excesul ponderal, la constituțiile atletice se datorează creșterii masei musculare și a geutății scheletului)

Excesul ponderal poate fi raportat la greutatea ideală pentru vârstă sau mai corect, la curbele de creștere staturală și ponderală stabilite statistic pentru o anumită populație.

Pentru aprecierea greutății ideale, criteriul de calcul îl constituie talia.

Există mai multe formule utilizate în practică; prezentăm aici:

Formula Lorentz modificată după vârstă copilului

Intre 2 si 6 ani, ideala = (T-100)-[(T-123)x0,7]

Intre 6 si 14 ani, ideala = (T-100)-[(T-125)x0,5]

Intre 14 si 16 ani, ideala = (T-100)-10

Formula Perrault

ideala = (T-100) + x

În ambele formule, prescurtările reprezintă următoarele:

ideală = greutatea corporală ideală în funcție de vârstă și talia copilului; rezultatul în kg

T= talia copilului măsurată in cm

V= vârsta exprimata în ani

După cei mai mulți nutriționiști pediatri, obezitatea este definită ca un exces ponderal de cel puțin 20% față de greutatea ideală corespunzătoare vârstei sau taliei copilului.

În condițiile în care raportarea se face la curbele de creștere staturală și ponderală stabilite statistic, obezitatea corespunde unui exces ponderal de cel puțin două deviații standard.

Mărimea plicii cutanate este modalitatea de apreciere în practică a creșterii țesutului adipos (a grăsimii), al doilea criteriu obligatoriu de definire a obezității.

S-a deomonstrat că există o corelație semnificativă între mărimea plicii cutanate și gradul obezității (p<0,01, dupa 2).

Măsurătoarea se practică cu ajutorul unor pense speciale (“calipers”);

Trebuie să subliniem că cele două criterii nu pot fi folosite izolat, fără riscul de a greși abordarea diagnostică; ele se completează reciproc.

5. 3. Identificarea copiilor cu risc pentru obezitate

Comparativ cu adultul, la copil limitele supraîncărcării depozitelor de grăsime sunt mai greu de interpretat, cum la fel de dificil este să se stabilească frontierele dintre încărcarea ponderală ușoară și o veritabilă obezitate, întrucât procesul creșterii impune uneori necesități de supranutriție, iar in cursul dezvoltării există perioade in care un grad de suprapondere poate fi fiziologic.

S-au propus mai multe criterii de identificare a grupelor de copii cu risc.

Relația dintre greutatea la naștere și obezitate a fost amplu dezbătută. Numeroase studii efectuate la copiii obezi au arătat că greutatea de la naștere a acestora nu diferă prea mult comparativ cu cea a normoponderaiiior. Unii autori au raportat insă faptul că 21% dintre obezi au avut o greutate la naștere situată in afara percentilei 95. Din randul acestor copii, cei care au prezentat o greutate mai mare de 4500g se pare ca au cel mai mare risc de a deveni obezi dupa varsta de 40 de ani, comparativ cu cei care au avut la nastere o greutate inferioara acestei valori.

O serie de cercetători atrag atenția asupra efectului deosebit de important pe care îl poate avea o solicitudine maternă exagerată sau supraalimentație în perioada de sugar, pentru stabilirea bazelor unei obezități ulterioare, nu numai prin mecanisme neuropsihice ci și prin dezvoltarea în sistemul nervos imatur a unor reflexe anormale, întârziate, de sațietate.

Alți autori au propus ca punct de referință pentru evaluarea riscului de a deveni obez greutatea atinsă de copil la vârsta de 5 ani. Copiii a căror greutate depășește percentila 85 prezintă un risc crescut. În prezent se apreciază că greutatea de la naștere, cea de la vârsta de sugar cât și cea atinsă într-un anumit moment al copilăriei în special în perioadele critice de dezvoltare ale țesutului adipos nu sunt variabile care evoluează total independent, între ele existând o relatie care urmează a fi clarificată de cercetările viitoare.

Pentru formularea unei definiții acceptabile și universal valabile, s-a finalizat recent un studiu multicentric de evaluare a IMC în scopul stabilirii valorilor care delimitează supraponderea și obezitatea la copii. Studiul s-a desfășurat în America, Anglia, Brazilia, Țările de Jos, Singapore și Hong Kong și a cuprins urmărirea IMC de la naștere până la vârsta de 25 de ani, la 97.876 tineri și 94.851 tinere. Pe baza rezultatelor studiului s-au stabilit criterilie de definire a obezității copilului începând de la vârsta de 2 ani.

În funcție de IMC greutatea unui copil cu vârsta mai mare de 2 ani este apreciată astfel: subponderal la un IMC subpercentila 5, supraponderal la un IMC egal sau peste percentila 85 dar sub percentila 95 și obez la un IMC peste percentila 95. Iată insă că și acest studiu se omite copilul cu vârsta sub 2 ani, adică perioada cea mai importantă pentru inducerea unei hiperplazii (hipercelularități) ca bază morfologică a unei obezități cu prognostic sever.

Tabelul nr. 3: Definirea supraponderii si obezitatii copilului pe baza IMC (kg/)

Efortul nutriționiștilor în combaterea obezității este justificat de faptul că aceasta este implicit legată de dezvoitarea în timp a unor stări patologice. Obezitatea se definește deci in mod ideal în funcție de riscurile prezente sau viitoare pe care le antrenează. Aceste riscuri sunt legate de un anumit exces ponderal, sau mai corect excedent de masă grasă. Riscul obezițor pentru bolile cardiovasculare este reflectat cel mai fidel de valoarea IMC. Se apreciază că 60% dintre copiii cu IMC peste percentila 95 prezintă un factor de risc, iar 20% dintre aceștia prezintă doi sau mai mulți factori de risc. Copiii cu IMC peste percentila 85-95 prezintă riscul de a fi supraonderali sau obezi și la vârsta de adult.

5. 4. Identificarea copiilor obezi

Există o serie de mijloace de identificare a excesului de greutate și a excesului de grăsime corporală. Stabilirea diferenței dintre aceste aspecte este foarte importantă deoarece s-a constatat că la greutăți egale există copii "grei", la care excesul ponderal nu se datorează creșterii masei grase ci a celei slabe și copii "grei și grași", care au un excedent de țesut adipos.

Datele antropometrice evaluează fidel excesul de greutate și mai puțin excesul de masă grasă. In practică, pentru aprecierea obezității se utilizează cântărirea și măsurarea înălțimii, a circumferințel tailei și șoldului, precum și stabilirea unor indici antropometrici. Datele obținute prin determinarea măsurătorilor antropometrice trebuie raportate la valorile normale pentru vârstă și sex. In acest sens s-au alcătuit nomograme care au specificitate zonală, aceeași nomogramă neputând fi aplicată pe toată suprafața globului, deoarece nu oglindește specificul somatic al întregii populații.

Relația dintre talie și greutate nu este aceeași la toate vârstele și diferă la cele două sexe. Simpla raportare a greutății unui copil supraponderal sau obez la greutatea ideală pentru vârstă nu este satisfăcătoare, deoarece s-a constatat că în anumite perioade ale copilăriei aceștia au o talie mai mare decât a normoponderalilor și în consecință, se impune raportarea greutății la talie și nu la vârsta acestuia.

Raportul dintre circumferința taliei si a soldului este util pentru evaluarea distribuției regionale a țesutului adipos. Raportul obținut în urma măsurătorilor se compară cu cele din tabele specifice, dar care sunt mai larg accesibile în medicina adultului. La fel ca și la adult, valoarea circumferinței taliei adolescenților poate servi și la evaluarea riscului cardiovascular. La adolescent și la adult acest raport este normal dacă la sexul feminin este sub 0,8 și la sexul masculin este mai mic de 0,9.

Tabel nr. 4: Riscul cardiovascular în funcție de circumferința taliei (cm) și sex

Măsurarea grosimii pliului cutanat reprezintă o metodă directă de estimare a mărimii stratului de țesut adipos subcutanat dintr-o anumită zonă a corpului. Determinarea se realizează cu ajutorui caliperului, un instrument similar șublerului utilizat în activitâțile tehnice, adaptat măsurării grosimii pliului cutanat în șapte regiuni ale corpului uman. In mod curent măsurarea se face la nivelul tricepsului, a tricepsului si subscapular, la nivelui tricepsului și gambier sau numai la nivelui gambei. Când se utilizează evaluarea pliului la nivelul tricepsului și la nivelul gambei, vaioarea sumei celor două determinări este considerată optimă la copil dacă este de 10-15 mm la băieți și de 16-30 mm la fete. Chiar dacă se măsoară grosimea pliurilor din mai multe zone, rezultatele nu reflectă cantitatea de grăsime stocată la nivelul întregului organism.

Măsurarea pliului cutanat tricipital și subscapular este ușor de efectuat și permite examinarea stratului adipos în așa fel incât să se evite factorii subiectivi. Sa stabilește comparativ, raportând rezultatele obținute la copiii obezi, față de cifrele găsite la un lot martor de 300 copii care au corespuns în mod cert criteriilor de normoponderalitate (150 fete și 150 băieți). S-a exprimat logaritmic grosimea pliurilor cutanate, pentru a face mai sensibile eventualele diferențe, crescând totodată precizia și uniformitatea rezultatelor. Exprimarea logaritmică atestă valabilitatea acestor rezultate, întrucât abaterile medii sunt mai mici decât în studiile similare din literatură. Înseamnă că datele de referință intrunesc toate conditiile ca să constituie standarde aplicabile, cel puțin zonale. Raportându-ne la aceste standarde personale și prin confruntare cu tabelele din literatură, am incadrat copiii noștri obezi după mărimea pliului cutanat (1).

Tabel nr. 5: Mărimea medie (mm) a plicilor cutanate tricipital și subscapular, la băieții normoponderali în funcție de vârstă (În număr de 150 copii)

Tabel nr. 6: Mărimea medie (mm) a plicilor cutanate tricipital și subscapular, la fetele normoponderale în funcție de vârstă (În număr de 150 copii)

2. 6. Complicațiile obezității

Cea mai redutabilă complicație a obezității copilului o constituie obezitatea adultului. Complicațiile obezității sunt de natură medicală și psiho-socială.

Bolile asociate obezității pot reprezenta fie complicații ale acesteia, fie co-morbidități frecvent intâlnite la obezi, fără a se cunoaște cu certitudine natura relației lor reciproce.

Clasificare. Stările patologice care complică sau se asociază cu obezitatea copilului și adolescentului pot fi împărțite astfel:

1. Factori de risc cardiovascular sau factori aterogeni precoce:

– dislipidemia

– hipertensiunea arterială

– sindromul X metabolic

2. Tulburări endocrine:

– hiperinsulinismul, insulinorezistența și diabetul zaharat tip II (DZ tip II, diabetul noninsulinodependent)

– hiperandrogenemia

– tulburările ciclului menstrual

3. Afecțiuni respiratorii:

– sindroamele de hipoventilație

– apneea din timpul somnului

– astmul bronșic

4. Afecțiuni digestive:

– steatoza și ciroza hepatică

– litiaza biliară

5. Afecțiuni ortopedice:

– coxa vara

– decolarea epifizei capului femural boala Blount

– necroza aseptică de cap femural

6. Tulburări psihologice:

– deficite neurocognitive

-perturbarea imaginii corporale.

O altă clasificare împarte complicațiile obezitătii din punct de vedere etiopatogenic, în relație directă cu modul de producere al excesului de masă grasă:

1. Complicații datorate hipertrofiei celulelor adipoase si perturbarii metabolismului adipocitar:

– diabetul zaharat tip II

– afecțiuni cardio-vasculare fitiaza biliară

– neoplazii

2. Complicații cauzate direct de mărirea globală a masei de grăsime corporală:

– apneea din timpul somnului

– afecțiuni ortopedice

– tulburări de ordin psihologic.

Deși această ultimă clasificare nu cuprinde toate consecintele obezității, este importantă pentru că incearcă să stabilească relatia cauză-efect.

Fiind deja discutate multe dintre ele cu ocazia analizei fiziopatologiei și tabloului clinic, vom trece în revistă, succint, principalele complicații legate de obezitate:

Problemele nutriționale asociate. Unele cazuri de obezitate infantilă sunt complicate de alte tulburări nutriționale: hiperlipoproteinemia (în familiile în care există această țara), anemia hipocromă (la adolescente, prin carență de fier a dietei și pierderi crescute), semne de denutriție proteică (la adolescentele cu obiceiuri alimentare vicioase: dietă hipercalorica, bogată în hidrocarbonate concentrate, săracă în proteine).

Complicațiile cardiovasculare:

Hipertensiunea arterială (rară la copil si adolescent) :

Ateroscleroza și cardiopatia ischemică sunt complicații ale obezității neîntâlnite la copil și adolescent.

Complicațiile cardiovasculare ale obezității sunt cele mai frecvente și cele mai redutabile.

Toate studiile sunt de acord asupra corelației strânse dintre obezitate și durata de viață, legată în special de riscul cardiovascular. Complicațiie cardiovasculare sunt însă excepționale la vârsta copilăriei, fiind rezervate obezității adultului și eventual celor severe ale adolescentului.

Patogenia tulburărilor cardiovasculare din obezitate este complexă. Obezitatea suprasolicită sistemul cardiovascular în primul rând prin insuși surplusul ponderal și consecințele sale metabolice asupra miocardului și vaselor, iar în al doilea rând prin modificările vasculare extracardiace cu răsunet asupra funcției cardiovasculare. Cordul obezilor nu este doar un organ supraîncărcat, ci un organ bolnav, așa cum au obiectivat datele anatomopatologice. Disfuncțiile tisulare miocardice de natură metabolică pot compromite funcția și viabilitatea celulară. Se știe că, exceptând adipocitele, celelalte celule ale organismului au o capacitate extrem de redusă de depozitare a lipidelor. Această inabilitate stă la baza apoptozei (morții) celulelor, consecința finală a excesului de conținut lipidic intracelular. În urma acumulării triacilglicerolului miocardic (lipidul specific ce se depune în mușchiul cardiac), se constituie apoptoza care se soldează cu modificări ale funcției cardiace . La copiii și adolescenți obezi, la fel ca și la adult, s-au semnalat și alte modificări structurale: fibroză miocardică, disrupții ale sistemului de conducere (cletermnate de hipertrofia miocardică), ischemie tisulară (secundară afectării coronariene) și creșterea travaliului miocardic (datorită creșterii ciebituțui circulator).

Hipertensiunea arterială reprezintă, alături de DZ tip II și dislipidemii, un factor major de risc aterogen.

Copii și adolescenții cu obezitate prezintă (alături de copii cu greutate mică la naștere) cel mai mare risc de a deveni adulți hipertensivi. Aproximativ o treime dintre adulții hipertensivi sunt obezi, iar adulții cu obezitate moderată prezintă un risc de a deveni hipertensivi de două ori mai mare comparativ cu normoponderalii. S-a constatat că valoarea tensională se corelează pozitiv cu IMC. Astfel, o creștere cu o unitate a IMC duce la obezi la creșterea presiunii sistolice cu 0,56 mmHg și a presiunii diastolice cu 0,54 mmHg, iar la normoponderali această creștere este chiar mai mare.

Boli metabolice asociate: litiaza biliară și hiperuricemia sunt rar întâlnite la copil și adolescent în asociere cu obezitatea. S-a demonstrat frecvent scăderea toleranței la glucoză (la testul de încărcare orală), în general reversibvila odată cu revenirea la normal a greutății. Spre deoebire de adult, diabetul clinic manifest nu este o complicație a obezității la copil și adolescent.

Problemele legate de supraîncărcarea statică a aparatului locomotor sunt complicații relativ frecvente ale obezității juvenile, dar de semnificație minoră. S-au descris: asocierea cu necroză aseptică a capului femural (boala Legg-Perthes-Calve), cu artroze coxofemurale și de genunchi, picior plat, accentuarea curburilor fiziologice, a coloanei vertebrale (hiperlordoza), edeme și dureri ale membrelor inferioare după ortostatism prelungit, capacitate de efort limitată (explicată și prin dezadaptare în cele mai multe cazuri).

Complicațiile respiratorii. Căile respiratorii ale obezior sunt îngustate datorită depoziției de țesut gras in mușchi și în țesuturile moi care înconjoară căile respiratorii superioare și a compresiunii externe pe care o exercită surplusul de țesut adipos de la nivelul gâtului și al obrazului.

Complianța cutiei toracice este scăzută, ca urmare a excesului de grăsime care îmbracă toracele ca platoșă. Abdomenul mare al obezilor împinge in sus diafragmul, micșorând volumul pulmonar. Aceste modificări anatomo-funcționale induc tulburările de ventilație și perfuzie alveolară care stau la baza complicațillor respiratorii ale obezității. Ele sunt de fapt consecințele unei disfuncții ventilatorii de tip mixt, predominant restrictivă, care duce în cele din urmă la insuficiență respiratorie, cu dispnee și cianoză cu caracter progresiv, datorate hipoxemiei și mai tardiv hipercapniei. Hipoxemia determină apariția poliglobuliei și a hipertensiunii pulmonare cu cord pulmonar cronic.

La copilul obez pot fi întâlnite sindromele pickwickiene mai rar tabloul clinico-biologic complet al sindromului Pickwick — și apneea din timpul somnului.

Disfuncția ventilatorie realizată în cazurile severe prin sindromul Pickwick. Sindromul Pickwick este un sindrom de hipoventilație, definit de asocierea obezității cu somnolență periodică foarte intensă și irezistibilă care în timpul zilei și a nopții, cianoza, poliglobulie secundară, hipertrofie și dilatare ventriculara dreapta, cu tabloul cordului pulmonar decompensat. Acest sindrom este rar la copil.

Problemele psihologice sunt foarte frecvente, în special la adolescenți și sunt cu atât mai severe cu cât gradul obezității este mai accentuat. Adolescenții obezi demonstrează la testarea psihologică: sentimente de inferioritate, insatisfacetie cu privire la propria persoană, izolare socială, frustrare, ca și absenteism, dificultăți școlare, conflicte familiale un grad de imaturitate emoțională și psihică. Complexele probleme psihologice manifestate pot interfera cu dezvoltarea normală a personalității, perpetuanduse la vârstă de adult și condiționând nereușita încercărilor terapeutice.

Spre deosebire de obezitatea adultului, problemele psihologice dețin o pondere mai mare în obezitatea copilului. Copiii obezi ridică în plus probleme legate de tulburarea în dezvoltarea personalității. Studiul psihologic al copiilor obezi ne-a confirmat o mare diversitate clinică și probabil etiopatogenică.

“Obezitatea la adolescent poate duce la un negativism total și-l poate înpiedica să-și facă modificările psihologice necesare ulterior în cursul vieții, ca adult”.

2. 7. 1. Mijloace terapeutice, Tratament dietetic

Tratamentul dietetic rămâne mijlocul terapeutic de bază în condițiile actualului nivel al cunoștințelor noastre despre obezitate.

Punctul esențial al tratamentului dietetic în obezitate este restricția calorică și regimurile de echilibrare energetică. Cu cât prescripțiile unui regim alimentar vor fi mai simple, cu atât succesul lui va fi mai mare. Orice regim alimentar trebuie redactat în termeni simpli și să exprime clar echivalenții calorici. Un regim alimentar trebuie să fie personalizat și să cuprindă mai multe capitole.

2. 7. 2. Criteriile unui bun regim restrictiv

Să aibă un nivel caloric redus

Să fie urmat obligatoriu de regimuri de stabilizare

Să fie echilibrat nutrițional

Să fie acceptabil social

Să fie ușor de realizat economic

Să aibă un potențial permanent.

Obiectivele generale constă în:

Încercarea de a efectua o modificare permanentă a obiceiurilor alimentare ale copilului obez:

Aport corespunzător de proteine necesar creșterii normale

Restricție calorică exclusiv pe seama conținutului de lipide și hidrocarburanti al dietei; hidrocarburanții nu trebuie să coboare însă sub un minimum fiziologic; restricțiile drastice calorice ale dietei și dietele dezechilibrate sunt absolut contraindicate la copil și adolescent în perioada de creștere. Alături de creșterea consumului energetic prin favorizarea activității fizice, reducerea aportului caloric, contribuie la menținerea unei diferențe maxime între caloriile ingerate și cele consumate, favorizând astfel mobilizarea și metabolizarea depozitelor de energie sub formă de trigliceride în exces.

Este indicat ca măsurile inițiale de restricție calorică a dietei să se inițieze sub supraveghere medicală permanenta (în condiții de internare), dar utilizarea unei diete adecvate, echilibrate, trebuie să continuie la domiciliu pe timp îndelungat.

Modificarea comportamentului alimentar. Schimbarea obiceiurilor alimentare vicioase ale copilului și adolescentului obez, stabilirea unui comportament alimentar sanatos și dezvoltarea măsurilor de autocontrol a ingestiei sunt elemente importante ale dietei.

2. 7. 3. Măsuri de ordin psihologic

Obezitatea la copil, ca și la adult, confruntă pe medic cu problemele complexe de ordin psihologic.

Sprijinul psihologic acordat bolnavilor trebuie să se bazeze pe ajutorul familiei, pe eforturile școlii și altor instituții de ocrotire și educație (prin educație sanitară, instruirea oarintilor, acțiuni de grup, promovarea activității fizice zilnice, programe recreaționale post școlare etc), pe cooperarea copilului și pe cunoașterea particularităților psihologice ale copilului.

Medicul și psihologul dispun de mai multe posibilități de rezolvare a problemelor psihologice ale copilului obez.

Educația comportamentului alimentar

Bolnavului trebuie să i se arate, la început, că obezitatea favorizează dezechilibrul fiziologic, că agravează bolile axistente și că accelerează ritmul degenerării organismului.

Conform celor cunoscute în prezent, obezitatea apare a fi o “boală de obisnuință”, implicând o serie de adaptări progresive, fiziologice și psihologice, ce conduc către o stare patologică cu numeroase consecințe negative. Se va explica bolnavului că obezitatea este provocată de o incapacitate de autocontrol și că perpetuarea sa se datorează aceluiași motiv. Singura caracteristică comună a tuturor obezilor este încapacitatea de a stabili un raport adecvat între aportul alimentar și consumul de energie.

Principalul factor de rezistență și factorul terapeutic cu valoare decisivă în aceste boli “de comportament”este capacitatea de autocontrol a bolnavului, care se poate căpăta cu efort de voința din partea bolnavului și sprijin din partea medicului și psihologului. Țelul tratamentului este stabilirea unor valori de satisfacție normală la o alimentație rațională, normocalorica, care să permită păstrarea unei greutăți normale.

Bolnavul trebuie să înțeleagă că reușita unei cure de slăbire depinde în primul rând de el însuși, iar menținerea greutății normale în continuare de capacitatea de autocontrol, dezvoltată prin programul dietic și educațional.

În orice caz, elementul esențial este efortul de voința al bolnavului.

Medicul poate ajuta bolnavul obez prin:

Explicarea detaliată a bolii sale și problemelor legate de ea

Trasarea unui program dietic și de activitate realistă, pe care să-l poată urma

Sprijinul moral și tehnic permanent pe tot parcursul perioadei dificile de corectare a greutății

Sprijinul moral permanent, comportamentul plin de tact și atașamentul față de bolnav: să nu-l abandonăm și să nu fim excesiv de duri când nu reușește să-și atingă obiectivele prescrise.

2. 7. 4. Principii generale de tratament al obezității la copil si adolescent

Trebuiesc abordate toate problemele complexe ale copilului și adolescentului obez și nu doar problema excesului ponderal.

Accentul în combaterea obezității copilului și adolescentului trebuie deplasat spre profilaxie.

Cooperare cu bolnavul, familia, școala.

Modificarea mediului familial, a condițiilor psihologice și a comportamentului alimentar.

Promovarea și încurajarea activității fizice, ca atitudine de durată și nu doar pe perioada regimului de slăbire.

A reduce la minimum medicamentațiile anorexiante și alte măsuri medicamentoase; este dovedit ca medicația anorexianta nu are efect pe termen lung, are efecte dezastruoase în educarea comportamentului alimentar al copilului și adolescentului obez și are un serios risc potențial de toxicomanie și toxicitate

Tratamentul trebuie să promoveze starea de sănătate, creșterea și dezvoltarea normală a copilului și adolescentului obez..

Copilul obez nu are nici o șansă de vindecare spontană. Obezitatea, așa cum s-a mai subliniat nu este o simplă particularitate fizică, un dezavantaj estetic, ci o veritabilă boală cronică și în consecință atât medicul cât și pacienții, respectiv familiile lor trebuie să înțeleagă că succesul tratamentului este condiționat de un efort de lungă durată. Rezultatele depind însă în primul rând de precocitatea instituirii acestuia.

Bazele tratamentului le constituie principiul patogenic al apariției obezității: creșterea lipogenezei indusă de o alimentație excesivă absolută (ca o consecință a perturbării comportamentului alimentar) sau relativă (prin nevoi energetice scăzute datorită sedentarismului). Ca urmare, tratamentul se fundamentează pe crearea unui bilanț energetic negativ.

2. 7. 5. Premizele tratamentului specific

Înaintea inițierii tratamentului se impune efectuarea anamnezei alimentare și a activității fizice, după care se elaborează protocolul terapeutic.

Anamneza alimentară este esențială pentru alcăturiea regimuliui de slăbire. Anamneza cuprinde toate datele legate de obiceiurile alimentare ale familiei și copilului. Întrebările se centrează pe ponderea consumului de lipide, glucide și proteine, cantitatea de alimente consumată la o masă, numărul de mese pe zi, durata de timp alocată unei mese, orarul meselor, consumul de dulciuri concentrate, sucuri carbogazoase dulci și de produse alimentare cu conținut caloric mare. O bună parte din acetse date sunt omise de familie pentru simplul considerent că unele produse nu reprezintă defapt “o masă propriu zisa” și de cele mai multe ori tocmai acestea sunt cele mai importante pentru a explica obezitatea.

Alcăturirea protocolului terapeutic cuprinde prescrierea regimului dietetic, educația nutriționala a familiei, terapia comportamentală, planul de activitate fizică și tratamentul afecțiunilor asociate..

Strategia slăbirii este cea de realizare a unei scăderi ponderale progresive, în trepte, până la atingerea greutății ideale. Necesită cooperarea întregii familii, schimbarea atitudinii față de alimentație a tuturor membrilor acesteia, cu atât mai mult cu cât tendința spre suprapondere și obezitate este deseori o problemă familială și pot beneficia de măsurile inițiate tuturor membrilor familiei.

Cunoașterea mecanismelor patogenice este cheia succesului terapeutic în orice boală și această afirmație este perfect valabilă și în cazul obezității. În producerea bolii intervin o serie de mecanisme, a căror identificare este, din păcate în prezent, imposibilă pentru fiecare caz în parte.

Din punct de vedere teoretic, atât profilaxia, cât și tratamentul obezității sunt extrem de simple. Pentru preveni boală este nevoie ca aportul de calorii să fie egal cu cantitatea de energie consumată, iar în prezența obezității să se scadă aportul, să se creaseă consumul sau să se utilizeze ambele mijloace. Punerea în practică a acestor principii nu este la fel de simplă ca enunțarea lor, fapt constatat de toți cei care au încercat să slăbească, cu sau fâră rezultat favorabil.

Regimul alimentar al obezului va fi expus pe larg, deoarece el reprezintă, în etapa actuală a cunoștințelor, elementul esențial profilactic și terapeutic. Dacă luăm în considerare faptul că o masă copioasă reprezintă una dintre marile plăceri ale vieții, tratamentul actual al obezității, bazat în principal pe reducerea aportului alimentar, este un atentat la bucuria de a trăi. Dacă însă comparăm inconvenientele produse de boală cu insatisfacția, compensabila de astfel, a unui aport alimentar redus, regretele dispar.

Asocierea altor afecțiuni, atât de frecventă în obezitate, impune anumite particularități alimentației, care vor fi discutate în detaliu, deoarece nerespectarea acestora poate aduce prejudicii serioase bolnavului.

Chirurgia obezității, după entuziasmul primilor ani a dobândit în prezent un statut realist. Progresele constau în utilizarea de tehnici chirurgicale din ce în ce mai lipsite de risc. Pentru practica medicală este de reținut însă faptul că, în ciuda tentației, chirurgia are indicații limitate în tratamentul obezității.

Este de dorit ca să domine entuziasmul ca această boală poate și trebuie să fie prevenită și tratată și nu pesimismul că dacă te-ai născut obez, rămâi obez, sau chiar dacă ai reușit să scazi în greutate, cu sacrificii nu neglijabile, nu e posibil să te menții.

2. 7. 6. Particularitățile tratamentului în obezitate

Orice boală cronică are trei etape terapeutice: prevenirea sa, instituirea tratamentului pentru readucerea la normal sau cât mai aproape de normal a parametrilor modificați și menținerea rezultatului obținut. Dacă am lua drept exemplu hipertensiunea arterială, prima etapă ar consta în profilaxia și tratamentul corect al afecțiunilor ce se însoțesc de hipertensiune arterială, ca și în combaterea factorilor de risc la persoanele cu predispoziții ereditare. Etapa următoare constă din indicațiile de regim alimentar și alegerea preparatului sau a combinației medicamentoase care readuce în limite normale valorile tensiunii arteriale. În continuare, se stabilește medicația de durată cea mai eficientă, cea mai ușor de administrat și cea mai lipsită de efecte secundare pentru a menține rezultatul dorit.

Identificarea factorului patogenic și instituirea unui tratament cauzal, radical, reprezintă elementul terapeutic de bază, dar acesta nu este posibil decât într-o proporție redusă de cazuri.

Aceleași etape se vor parcurge și în tratamentul obezității, cu particularitatea ca, în ciuda unor eforturi mari, rezultatele sunt deseori lipsite de satisfacții atât pentru medic cât, mai ales, pentru bolnav.

Regimul alimentar este încărcat de sacrificii: pe lângă restricția de calorii și interzicerea alcoolului, bolnavului i se recomandă să consume exact opusul alimentelor pe care le preferă.

Medicația existentă influențează în mică măsură ritmul și gradul scăderii ponderale. Ea acționează, în principal, prin reducerea apetitului, deci convinge bolnavul că e bine și așa, adică fără să mănânce, că se poate și așa. Și după toate aceste renunțări, ritmul de scădere ponderala, la un aport caloric la fel de redus, diminuă în timp, iar tendința de revenire la greutatea inițială este extrem de accentuată.

Din aceste motive, mulți bolnavi care s-au hotărât să slăbească nu au obținut decât rezultate parțiale, disproporționat de mici cu eforturile depuse. Ei pierd entuziasmul și în final se complac în situația de a rămâne obezi.

Aderarea la terapie se obține în cele mai bune condiții dacă bolnavul are o motivație solidă de a slăbi. Cele mai bune rezultate se obțin astfel în următoarele situații:

Starea de sănătate și capacitatea sa de muncă este afectată de boală. Obezul care reprezintă dispnee de efort prin insuficiență ventriculară stângă sau disfuncție ventilatoare de tip restrictiv și care o dată cu scăderea ponderală va beneficia de ameliorare evidentă va fi convins că trebuie să slăbească. O motivație la fel de puternică o reprezintă dispariția sau diminuarea somnolenței cauzate de insuficiența respiratorie cronică sau a durerilor articulare și radiculare din cadrul poliartrozei

Confortul psihic a dispărut prin atitudinea societății sau a individului față de aspectul fizic al obezului, iar scăderea în greutate readuce bolnavului convingerea unui statut social privilegiat. Această motivație este prezentă în special la tineri în perioada pubertară sau în preajma căsătoriei, precum și în situația unor stări afectiv – sentimentale indiferent de vârstă.

Dacă obezul are convingerea că excesul în greutate reprezintă o boală. Acesta este una din motivațiile de bază, mai ales pentru profilaxie. Ea se obține după o îndelungată și competentă educație sanitara. Drept rezultat, populația supusă procesului educațional devine conștientă de faptul că surplusul ponderal este un risc pentru starea de sănătate, scăzând capacitatea de muncă și durata de viață. Profilaxia reală a obezității nu se va obține atâta timp cât nu se transmite întregii populații încă din copilărie, motivația principală – motivația este o boală.

Pentru medic, tratamentul obezității este la fel de sărac în satisfacții. Bolnavul hipertensiv revine la consultații după câteva zile de tratament mult ameliorat, spre bucuria sa și satisfacția medicului. Obezul, în schimb, dacă mai revine este deprimat, după multele și îndelungatele renunțări, este nemulțumit de el, dar și de indicațiile primite pe care le și abandonează cu prima ocazie.

2. 7. 7. Terapia medicamentoasă

Exercită un rol minor în tratamentul obezității. Tratamentul medicamentos este nesatisfăcător în prezent, deoarece în majoritatea cazurilor este vorba despre un tratament simptomatic. El reprezintă un adjuvant terapeutic util în stadiul de instituire al tratamentului dietetic. Cu siguranță că viitorul va aduce preparate mai eficiente, cu efect antilipogenetic sau lipolitic, reglând ritmul și direcția de utilizare a energiei. Până atunci, medicația existentă trebuie să fie folosită corect și cu discernământ pentru a evita apariția efectelor secundare, uneori extrem de grave. Medicamentația anorexiana (simpatomimetica) nu are eficientă pe termen lung și are risc potențial pentru toxicomanie.

Folosirea anterior larg răspândită, a extractelor tiroidiene trebuie proscrisă: scăderea de greutate realizată s-a demonstrat a fi pe seamă masei corporale neadipoase.

Medicamentațiile hormonale tentante (gonadotrofina corionică umană s.a.), ca și diureticele s-au dovedit a nu da rezultate pe termen lung, având și riscuri de efecte secundare.

Singurele medicamente de o oarecre utilitate și cu riscuri potențiale reduse sunt anorexigenele periferice. Ele acționează, prin distenia gastrică produsă, la nivelul mecanismelor de reglare pe termen scurt a comportamentului alimentar. S-au recomandat celuloză, făină de roșcove, extract de alge, lactalbumină cu acid lactic sau dintre preparatele românești, fibrină bovină.

Pot fi utilizate și la copil, rolul lor este însă minor, neputând modifica elementele patogenice esențiale ale bolii.

2. 8. 1. Recomandări de aport caloric și repartiția principiilor nutritive în regimul de slăbire

Indiferent de tipul regimului de slăbire ales, folosirea sa în perioada de creștere și dezvoltare trebuie să asigure desfașurarea normală a acestor procese; pentru acest motiv nu pot fi depășite anumite valori minime ale aportului caloric și proteic al dietei:

Pentru copilul preșcolar și școlar (sub 12 ani) aportul caloric recomandat este de circa 60 de cal/kg/zi din greutatea ideală pentru vârsta (valoarea percentilului 50 din standardele acceptate) în caz de obezitate; caloriile vor fi astfel repartizate: 20% calorii acoperite din proteine, 40% calorii din hidrocarburanți, 40% din lipide.

2. 8. 2. Masuri care vizează schimbarea comportamentului alimentar al copilului și care promovează obiceirui nutriționale sănătoase

1. Îndepărtarea din dietă a alimentelor cu conținut caloric ridicat.

2. Alimentele nu trebuie să fie în casă la îndemână copilului.

3. Alimentele se consumă numai într-o încăpere anume, în casă și numai la orele de masă.

4. Cu excepția îndepărtării alimentelor cu conținut caloric bogat, copilul nu trebuie să fie total separat de dietă obișnuită a familiei, dar va mânca porții mai mici.

5. Copilul nu trebuie lăsat să mănânce singur (ci cu ceilalți membrii ai familiei la masă); porția va fi tăiată în bucăți mici; nu va mânca repede, ci lent, normal.

6. Se containdică servitul a doua oară și deserturile bogate caloric.

7. Între mese, la școală, nu se vor servi decât gustări cu conținut caloric redus și băuturi (sucuri și fructe) hipocalorice.

8. Ingestia de alimente și servitul întregii cantități de alimente nu trebuie să constituie un mijloc de presiune psihologică din partea părinților (”sindromul de farfurie goala”, ”clean plate syndrom”).

9. Copilul va fi educat să-și asume responsabilități, în funcție de vârstă, cu privire la controlul a ceea ce mănâncă, la exersarea unor decizii independente cu privire la alimentație.

10. Se va încuraja activitatea fizică, practicarea exercițiilor fizice pentru ai disrage atenția de la preocupările alimentare.

2. 9. 1. Creșterea consumului de energie prin favorizarea activității fizece

Favorizarea activității fizice este un mijloc terapeutic important de realizare a unei discordanțe între aportul caloric și cheltuielile energetice crescute (realizarea unui deficit energetic). Activitatea fizică promovează mobilizarea lipidelor și utilizarea loc că sursă de energie pentru activitatea fizică.

Importanța activității fizice în tratamentul obezității este probabil subestimată. Atât la copilul supraponderal cât și la obezul adult, diverși autori au notat o scădere a activității fizice comparativ cu loturile de normoponderali. Din această cauza este de recomandat subiecților supraponderali să facă mai multă mișcare. În mod normal o persoană normoponderala arde în jur de 60-80 kcal/h. În condiții obișnuite această persoană poate să-și multiplice de două sau de trei ori efortul pe oră, ajungând chiar și la 180-200 kcal/h. Aceste 200 kcal sunt echivalente la 28-31 g de grăsime corporală consumată. Un gram de grăsime corespunde la 7 kcal. Exercițiul fizic are deci un efect foarte slab asupra reducerii ponderale la obezi.

Din nefericire, persoanele supraponderale care au o motivare medicală a curei de slăbire, nu pot să suporte eforturi fizice intense și de lungă durată.

În societatea contemporană, tendința de creștere a frecvenței obezității copilului se acceptă ca fiind favorizată în primul rând de reducerea activității fizice, în contextul menținerii unui aport energetic compatibil cu cel de acum câteva decenii.

Este important să se cunoască în primul rând care este atitudinea copilului față de activitatea fizică, dacă desfășoară o cativitate programată, de ce tip este aceasta, durata, și cât timp din zi are o activitate sedentară. Totodată se stabilește toleranța individuală la efort. În acest sens se impune monitorizarea funcției cardiace și stabilirea relației dintre alura ventriculară și consumul de oxigen în timpul exercițiului fizic efectuat la grade variate de intensitate.

Ținând cont de relațiile naturale, reciproce existente între funcție și organorganul determină funcția, și funcția dezvoltă, modelează și specializează organul — stimulii motori reprezintă o condiție indispensabilă pentru dezvoltarea și menținerea structurilor organice, in special la copii și adolescenți care sunt încă în curs de creșetere, stimulii motori sunt indispensabili pentru dezvoltarea generală a capacității fizice cu consecințe pentru integrarea psiho-socială a copilului și a adolescentului în grupa sa de vârstă: copilul care nu este suficient de îndemânatic pentru a se juca cu colegii lui cu mingea, sau să practice mersul pe patine cu rotile sau cu bicicleta, devine un balast pentru grup și va fi respins sau uitat de acesta.

Datorită faptului că talia și capacitatea funcțională a organelor importante pentru performanța fizică depind 60-70% de factori genetici și 30% până la 40% de calitatea și cantitatea solicitărilor specifice, singură, o solicitare musculară adecvată poate permite atingerea și punerea în valoare completă a posibilităților genetice ale copilului sau adolescentului. Fiecare organ reacționează la o subsolicitare (utilizare sub posibilități), nu numai printr-o diminuare a capacității sale de performanță în sensul procesului atrofic, dar și printr-o mai mare fragilitate/vulnerabilitate la îmbolnăvirii și printr-o diminuare marcată a posibilităților sale de compensare. Sedentarismul reprezintă deci o problemă reală, mai ales pentru organismele în curs de creștere. Sedentarismul societății industrializate este foarte răspândit și la copii.

Ținând cont de valorile ideale ale raportului greutate/talie, 3% dintre copii sunt clasați obezi la intrarea în clasa întâia, dar doi ani mai târziu procentul acestora creste la 22% (un copil din cinci). Cu toate acestea, obezitatea reprezintă un factor de risc în ceea ce priveste modificările degenerative ale vaselor de sânge. Când procentajul de masă grasă creste, prin măsurarea plicilor brațului, grăsimile sanguine eterogene cresc si ele, ceea ce provoacă o degenerare grăsoasă a sistemului vascular chiar si la copii.

Educația prescolară si scolară acționează doar ca un factor condiționant în sensul unei inhibiții motrice cronice. Acest lucru merge în sensul legilor naturale, pentru că aptitudinile omului sunt îndreptate către activitate fizică si miscare. În special, nevoia de miscare a bebelusului si a copilului mic demonstrează că această aptitudine este determinată genetic. Copilul sănătos îsi procură datorită acestei nevoi de miscare, stimuli necesari dezvoltării sale organice, cresterii sale osoase si dezvoltării sale musculare. Lipsa de activitate antrenează o diminuare a posibilităților de performanță ale tuturor sistemelor organice care asigură performanța globală. Creșterea performanțelor care se pot obține prin antrenament la nivelul fiecărui organ prezintă o involuție si pot fi rezumate, simplificând, în tabloul ulterior al posturii deficiente, a performanței organice deficitare și al unei coordonări deficitare.

O solicitare motrică prea slabă poate să ducă la modificări degenerative a celulelor ariei motrice cerebrale sau, la copil, la o ramificare sinaptică săracă ale structurilor sistemului nervos central. Sportul scolar nu este în măsură să compenseze lipsa cronică de activitate si/sau consecințele ei.

2. 9. 2. Reguli generale ale programului de promovare a activității fizice în obezitate la copil

1. Exercițiul fizic nu poate înlocui (ci doar completează!) regimul alimentar

2. Trebuie să se asigure cooperarea copilului ca și a familiei

3. Pentru a deveni un factor semnificativ în reducerea greutății, exercițiul fizic trebuie efectuat zilnic și o perioadă de timp suficient de lungă

4. Programul de activități fizice trebuie strict individualizat

5. Și mai important decât încercarea de scădere a greutății, programul trebuie să urmărească crearea unui comportament adecvat față de exercițiul fizic (încurajarea mersului pe jos, a urcatului pe scări, perioade zilnice, regulate de exercițiu fizic, plimbare zilnică, combaterea sedentarismului, a petrecerii timpului la televizor etc.)

3. Contribuția personală

3. 1. Obiectivele studiului

Evaluarea somatoscopică a elevilor în vederea determinării tipului constituțional al supraponderalilor sau obezilor,

Evaluarea antropometrică în vederea încadrării copiilor supraponderali/obezi conform standardelor conform vârstei și genului

Calcularea masei grase procentuale estimativă pe baza plicilor cutanate și încadrarea acesteia în funcție de valorile normale pentru vârstă și gen

3. 2. Prezentarea subiecților si organizării studiului

În acest studiu au intrat 27 de elevi din clasa a IV-a B cu vârsta medie de 9,75 ani, ± 0,5, de la ”Liceului Teoretic Onisifor Ghibu” din Oradea.

După prezentarea scopului studiului nostru, s-a primit aprobarea din partea conducerii școlii și a invățătoarei, precum și al parinților. Studiul s-a desfășurat în perioada 1 Aprilie – 1 Mai 2014.

O echipă de trei studenți, împreună cu cadrul didactic coordonator, au realizat evaluarea elevilor în decursul a patru vizite. Aceste vizite au fost efectuate doar în decursul orelor de Educație Fizică ale clasei, care erau de la ora 11:00 în zilele de Luni și Miercuri. În această perioadă de dezvoltare psiho-fizică copiii conștientează modificările care au loc asupra lor, creându-le o stare de timiditate, rușine, la care se adaugă și faptul că noi eram niște necunoscuți pentru ei. Am încercat să comunicăm cu acești copii, explicândule că aceste măsurători efectuate asupra lor au rolul de a depista eventuale deficiențe fizice sau abateri de la normele pentru vârsta lor în ceea ce privește greutatea corporală.

3. 3. Metode de evaluare folosite

3. 3. 1. Examenul somatoscopic

Sa efectuat examenul somatoscopic prin inspecția vizuală globală si segmentară, în vederea aprecierii dezvoltării fizice generale si segmentare, făcută atât static (în ortostatism) cât si dinamic (în mers, anumite miscări).

a. Spre a evita ascunderea viciilor de atitudine si artificializarea examinării în poziția de drepți, subiectul a fost examinat inițial în poziția lui firească, necontrolată si necorectată de examinator, așa cum se îndreaptă el spre examinator asezându-se în fața acestuia si fără să-i fi adresat vreo comandă. S-a observat astfel fie baza lărgită a ortostatismului (picioarele îndepărtate pe sol), fie o poziție asimetrică (un genunchi în flexie cu translația bazinului și soldului respectiv) etc. Încă de la acest prim contact, s-a înregistrat date privind nu numai ținuta corpului (atitudinea globală), dar si comportamentul subiectului, manifestările lui necontrolate si apoi controlate, corelându-le cu cele obținute prin anamneză.

b. În faza următoare a examinării clinice s-a cerut copilului să-și apropie tălpile (picioarele paralele), obținându-se astfel un sprijin egal pe ambele picioare, mâinile fiind-i relaxate de-a lungul corpului, genunchii întinsi, privirea orizontală;

c. În ultima fază, în scopul întregirii imaginii obținute asupra atitudinii corporale s-a urmărit mersul obișnuit al subiectului, pozițiile sale firesti, naturale, în diverse împrejurări oferite întâmplător, dar atunci când copilul nu se stia supravegheat.

Examinarea somatoscopică s-a facut sistematic si metodic, în plan frontal anterior, în plan frontal posterior, în plan sagital, în poziția stând, sezând, culcat, în repaus, în mers, și, în alte poziții și mișcări.

Aceste examene somatoscopice ne-a oferit informații privind:

– aspectul morfologic determinat de gradul de proporționalitate al mărimii diverselor segmente ale corpului (cap, trunchi, membre) raportat la corpul întreg;

– atitudinea globală;

– deficiențele fizice;

– displaziile de creștere;

– gradul maturizării sexuale;

– aspectul tegumentelor și al sistemului circulator periferic și al celui endocrin etc.;

– ortostatismul si mersul.

3. 3. 2. Examinarea antropometrica

Prin această metodă, s-a examinat creșterea și dezvoltărea fizică a copiilor cu ajutorul măsurătorilor făcute asupra lor, oferind informații obiective asupra dezvoltării fizice.

S-au efectuat măsurători circulare sau perimetre.

1) S-a masurat perimetrul toracic cu banda metrică așezată astfel:

– la fete posterior pe sub vârful omoplaților și anterior la nivelul articulației coastei a IV-a cu sternul.

– la băieți posterior tot sub vârful omoplaților și anterior la baza apendicelui xifoid.

Subiecții au stat cu fața la examinator, capul rotat lateral pentru a nu expira în fața examinatorului, membrele superioare extinse și ușor abduse, până ce s-a fixat banda metrică posterior și anterior, astfel încât să poată relaxa banda metrică după mișcările toracelui, după care subiecții au fost nevoiți să relaxeaze membrele superioare și să respire liniștiti.

Perimetrul toracic s-a măsurat în :

Repaus respirator

Inspirație maximă

Expirație forțată

2) Greutatea corporală s-a măsurat cu cântarul de persoane în kg și sute de grame. Cântărirea s-a făcut după defecație și urinare. Înainte de cântărire s-a verificat și reglat cântarul.

3) Plicile cutanate s-au măsurat cu adipocentimetrul în milimetri. Acestea s-au măsurat astfel:

Abdominal – policele și indexul, depărtate la o distanță de 5 cm așezat lateral față de ombilic, fie sub-, fie supraombilical, în funcție de dispoziția țesutului adipos subcutanat la acest nivel. Se cuprinde pielea și se strâng degetele formându-se o plică, grosimea acesteia va fi măsurată cu adipocentimetrul. Unii autori indică măsurarea acesteia în axul longitudinal, la 5 cm lateral față de ombilic.

Triceps – posterior la jumătatea distanței între punctul acromial și olecran; pentru a determina punctul median se plasează al cincilea deget al mâinii stângi pe punctul acromian și al cincilea deget al mâinii drepte pe olecran. Policele reunite indică locul unde trebuie măsurat. Se prinde țesutul adipos în axul longitudinal.

Biceps – cu MS extins, se măsoară pe partea anterioară a brațului, la același nivel ca și cel al tricepsului, se prinde pliul în axul longitudinal, în punctul median al brațului.

Flanc sau creasta iliacă – se măsoară la 3 cm deasupra crestei iliace, pe partea laterală a trunchiului, orientând plica cutanată anterior și ușor inferior.

Subscapular – subiectul are umerii relaxați, se prinde pliul astfel încât să formeze o linie diagonală pe marginea internă a omoplatului, la un centimetru sub vârful omoplatului. Pliul trebuie să formeze un unghi de aproximativ 45° cu coloana vertebrală, orientat inferior.

Coapsă – la jumătatea feței anterioare, în axul longitudinal.

Măsurătorile s-au făcut numai pe partea dreaptă (stângă la stângaci), și s-au repetat de trei ori făcându-se media între cele trei valori obținute.

3. 4. Rezultate

Tabel nr. 7: Caracteristicile elevilor de clasa a IV care au intrat în studiu (media)

Tabel nr. 8: Plicile cutanate ale baieților (mm)

Tabelul nr. 9: Indicele de masă corporală (IMC) și țesutul adipos procentual (G/)

În urma caomparării rezultatelor noastre cu tabelul nr. 3(pag. 26), vom observa că, copiii corespunzători vârstei studiului efectuat (9,5 – 10,5 ani), au valoarea IMC care definește supraponderea, cuprinsă între valorile 19,46 – 20,20. Astfel conform acestor valori, vom constata că 20% dintre baieți sunt supraponderali. De cealaltă parte, se comnstată că 40% dintre copii sunt sub nivelul acestor valori, aceștia fiind normoponderali, excepție fiind un caz cu valoarea IMC de 15,66, aceta catalogându-se ca fiind subponderal. Conform tabelului nr. 3 (pag. 26), valoarile care definesc obezitatea conform vârstei de copii în vederea cazului studierii noastre (9,5 – 10,5 ani), sunt cuprinse între 23,39 – 24,57. Astfel conform acestor valori vom constata că 40% din baieții acestei clase sunt obezi.

B. R. I.

Varsta: 9

B. R. G.

Varsta: 10

B. R. C.

Varsta: 10 ani

C. D. M.

Varsta: 10 ani

F. D. A.

Varsta: 10 ani

H. D. V.

Varsta: 10 ani

I. C.

Varsta: 10 ani

K. I. A.

Varsta: 10 ani

M. A. I.

Varsta: 9

N. V. C.

Varsta: 10 ani

4. Concluzii

Se poate afirma că obezitatea copilului este o problemă de sănătate publică deoarece :

este cea mai comună tulburare de nutriție la copil în țările dezvoltate

are un prognostic nefavorabil, în 80-90% din cazuri obezitatea persistând la adult dacă nu este tratată.

Profilaxia obezității copilului de la cea mai fragedă vârstă este primordială, măsurile care se impun fiind :

– încurajarea alimentației naturale

depistarea activă a copiilor cu risc pentru obezitate cât și a celor obezi

promovarea activității fizice regulate și a opțiunilor alimentare sănătoase.

Bibliografie

Popa I, Obezitatea la copil. Studiu clinioc, biologic, morfohistochimic și ultrastructural. Teză de doctorat, UMF Timișoara 1979

Hâncu N, Obezitatea și dislipidemiile: boli populaționale severe și costisitoare. Rolul medicului practician în combaterea lor. Prevalența, în Hâncu N, Obezitatea și dislipidemiile în practica medicală. Ghid de buzunar pentru medicul practician, Ed. INFO Medica București, 1998, 3-11

Popa I, Drăgan M, Alexa A, Potencz E, Copilul obez și țesutul sau adipos, Pediatria 1994, 19-31

Popa I, Copilul obez, în Problemele actuale în pediatrie Vol. 3 (sub red. Nicolau S., Popa I.), Ed. Inedit, Tulcea, 1994, 138-163

Popa I, Brega D, Alexa A, Drăgan M, Raica M, Obezitatea copilului și tesutul adipos, Editura Mirton, Timișoara, 2001, 15-21, 24-26, 29-30, 36-40, 56-57, 138, 141-142

Lacatis D., Creteanu Gh., Obezitatea, Editura Junimea, Iași, 1978, 15-18, 201, 231

Arion C., Dragomir D., Popescu V., Obezitatea la sugar, copil și adolescent, Editura Medicală, Bucuresti, 1983, 11-13, 28, 36-40, 56-59, 64-65, 67-68

Șerbescu C., Curs – Kinetoterapia deficiențelor fizice, Examen somatoscopic, Examen antropometric, Sedentarismul și alți factori de risc la copil, 2004

World Health Organisation, World Health Report, Life in the 21st century: A vision for all, Geneva, 1998, 132

Anghelescu L., Obezitatea, Editura Facla, Timișoara,1985, 52, 56, 74, 76,

Pavel I., Sdrobici D., Dumitrescu C., Obezitatea, Editura Medicală, București, 1967, 79, 88,

Radovici P., Stoenescu G., Obezitatea și combaterea ei, Editura Uniunii de Cultura Fizică și Sport, București, 1966, 39-41

Bibliografie

Popa I, Obezitatea la copil. Studiu clinioc, biologic, morfohistochimic și ultrastructural. Teză de doctorat, UMF Timișoara 1979

Hâncu N, Obezitatea și dislipidemiile: boli populaționale severe și costisitoare. Rolul medicului practician în combaterea lor. Prevalența, în Hâncu N, Obezitatea și dislipidemiile în practica medicală. Ghid de buzunar pentru medicul practician, Ed. INFO Medica București, 1998, 3-11

Popa I, Drăgan M, Alexa A, Potencz E, Copilul obez și țesutul sau adipos, Pediatria 1994, 19-31

Popa I, Copilul obez, în Problemele actuale în pediatrie Vol. 3 (sub red. Nicolau S., Popa I.), Ed. Inedit, Tulcea, 1994, 138-163

Popa I, Brega D, Alexa A, Drăgan M, Raica M, Obezitatea copilului și tesutul adipos, Editura Mirton, Timișoara, 2001, 15-21, 24-26, 29-30, 36-40, 56-57, 138, 141-142

Lacatis D., Creteanu Gh., Obezitatea, Editura Junimea, Iași, 1978, 15-18, 201, 231

Arion C., Dragomir D., Popescu V., Obezitatea la sugar, copil și adolescent, Editura Medicală, Bucuresti, 1983, 11-13, 28, 36-40, 56-59, 64-65, 67-68

Șerbescu C., Curs – Kinetoterapia deficiențelor fizice, Examen somatoscopic, Examen antropometric, Sedentarismul și alți factori de risc la copil, 2004

World Health Organisation, World Health Report, Life in the 21st century: A vision for all, Geneva, 1998, 132

Anghelescu L., Obezitatea, Editura Facla, Timișoara,1985, 52, 56, 74, 76,

Pavel I., Sdrobici D., Dumitrescu C., Obezitatea, Editura Medicală, București, 1967, 79, 88,

Radovici P., Stoenescu G., Obezitatea și combaterea ei, Editura Uniunii de Cultura Fizică și Sport, București, 1966, 39-41