Obezitatea

Contents

CAPITOLUL I. INTRODUCERE

I.1. Motivația alegerii temei

Obezitatea reprezintă în întreaga lume o problemă de sănătate publică. Aceasta se datorează în special creșterii standardului de viață, accesului la hrană tot mai diversificată și prelucrată și lipsei de activitate fizică (sedentarismului).

Până nu demult obezitatea nu era considerată o boală, ci o caracteristică fizică personală și/sau familială.

Cu excepția serviciilor de specialitate, obezitatea nu esre menționată ca diagnostic deși, de multe ori, boala de baza este o complicație a sa.

Există dovezi incontestabile că obezitatea, prin ea însăși, dar mai ales prin unele complicații ale sale sau boli asociate (hipertensiune arterială, modificarea toleranței la glucoză), constituie un factor de risc major al aterosclerozei. Obezii au o durată de viață mai scurtă decât persoanele normoponderale, proporțională cu durata bolii și mărimea excesului ponderal.

Obezitatea la copii este o problemă deosebit de importantă deoarece aceasta afectează sănătatea fizică și mentală a acestora ducând la boli cardiovasculare și diabet de tip II, probleme ortopedice și tulburări mintale, rezultate slabe la învățătură și scăderea stimei de sine.

Statisticile referitoare la obezitate în România oferă date îngrijorătoare. Astfel, conform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) un român din patru este obez, iar fiecare al doilea român are probleme de supraponderabilitate.

Situația devine și mai îngrijoratoarea când vine vorba de copii, România clasându-se pe locul al III-lea în Europa din punct de vedere al numărului de copii obezi.

Conform unui studiu realizat de Ministerul Sănătății prin Institutul Național de Sănătate Publică în cadrul unui proiect coordonat de Organizația Mondială a Sănătății, European Childhood Obesity Surveillance Initiative (COSI) se arată că aproximativ un sfert dintre copiii de 8 ani sunt supraponderali sau obezi, prevalența supraponderalității și obezității la băieți (29,8%) fiind ușor mai mare (cu 6,18%) decât la fete (23,7%) în mediul urban mai mare decât în mediul rural.

Studiul a fost dat publicității în iulie 2014 și a fost realizat pe copii cu vârsta de 8 ani, pe un eșantion de 207 de școli din mediul urban și rural, alese prin selecție aleatoare, folosind ca bază de eșantionare totalitatea școlilor primare din țară care au un număr de copii înscriși de cel puțin 40 elevi/școală (4585 școli).

O parte din aceste date sunt confirmate și de mediul școlar al unității de învățământ la care predau educație fizică și sport, precum și de măsurătorile antropometrice pe care le fac cu elevii la început de an școlar.

I.2. Importanța și actualitatea temei

Literatura de specialitate consemnează fosrte multe studii și cercetări care au ca și obiect de studiu problema obezității.

În majoritatea țărilor cu standard de viață ridicat, obezitatea a devenit obiectul unei atenții crescânde în ultimii 40 de ani. Explicația rezidă în funcția din ce în ce mai mare a obezității și a consecințelor nefaste asupra sănătății populației adulte, dar și la copii. S-a demonstrat că mortalitatea crește proporțional cu excesul ponderal.

Observația clinică confirmă faptul că unelei afecțiuni au o predilecție pentru obezi, ca de exemplu: hipertensiune arterială, insuficiența cardiacă, angina pectorală, diabetul, emfizemul pulmonar, picior plat etc.

Se pune întrebarea: Se poate întârzia apariția acestor boli prin combaterea obezității? Există suficiente premise să sperăm acest lucru.

Obezitatea la copii reprezintă cea mai frecventă tulburare de nutriție în țările dezvoltate. Interesul pentru această afecțiune a crescut odată cu recunoașterea prognosticului nefavorabil și a realității că o mare parte din copiii obezi devin adulți obezi. Acest lucru este reflectat de un studiu efectuat în anul 2009 care arată că 25% din adulții obezi au fost supraponderali în copilărie.

Organizația Mondială a Sănătății (O.M.S.) atrage atenția că sunt 250 milioane de obezi în lume, din care aproximativ 22 milioane sunt copii cu vârsta mai mică de 5 ani. Un studiu efectuat de ”National Health and Nutrition Examination Survey” (NHANES) arată că în perioada 1965 – 1995 s-a dublat numărul cazurilor de obezi, acesta crescând cu 54% la copiii cu vârste între 6 și 11 ani și cu 40% la grupa 12 – 17 ani. La copiii de 6 – 11 ani prevalența supraponderalității a crescut de la 6,5% la 11,3%, iar la adolescenți de la 5% la 10,5%. OMS estimează pentru anul 2015 un număr de 300 milioane de obezi.

În Europa de Vest, obezitatea are o frecvență de 10-25%, iar în țările est – europene frecvența este mult mai crescută, ajungând la sexul feminin la 40%.

În România, conform unui studiu publicat într-un raport al Asociației Internaționale pentru Studiul Obezității (IASO), Londra, aprilie 2009, prevalența supraponderalității este de 14,7 la fete și 8,7 la băieți. (Obezitatea la copil – o problemă pediatrică în creștere. Asist. Univ. Dr. Simona Coșoveanu. Revista română de pediatrie, 2011).

Prevenirea obezității devine, deci, o problemă de sănătate publică, fiind necesară o monitorizare atentă a copiilor cu tendință de supraponderabilitate. Se subliniază faptul că obezitatea apărută în copilărie, menținută în adolescență este mult mai greu de tratat decât obezitatea apărută în adolescență.

CAPITOLUL II. Componenta teoretică

II.1. Definiția obezității

Foarte frecvent se aude azi cuvântul „obezitate, obez”, termen care marchează „individul, bărbat sau femeie, gras, cu o greutate care depășește greutatea medie a celorlalți indivizi” (Mincu I., 1977).

La prima vedere, a defini obezitatea este un lucru extrem de simplu. Nu sunt necesare cunoștințe medicale pentru a recunoaște că cineva este obez. În ciuda acesei aparențe, discuțiile cele mai autorizate pe tema „ce se înțelege prin obezitate” nu sunt încheiate.

Utilizarea greutății corporale pentru definirea obezității se practică de mult timp. Conform acestui criteriu, se etichetează ca obeză persoana care depășește așa – zisa greutate ideală (greutatea standard sau recomandabilă) cu 10%, 15% sau 20% în funcție de autor.

Critica principală care se aduce acestei definiții se referă la faptul că greutatea corporală nu corelează întotdeauna cu mărimea depozitelor grase. De aceea, cel mai corect este să se considere că obezitatea este o boală caracterizată prin surplus de țesut gras (Anghelescu Lucia, 1985).

Popescu V. și colaboratorii (1981) consideră că obezitatea comportă îndeplinirea următoarelor criterii definitorii:

Este o tulburare a nutriției copilului;

Este datorată unei discrepanțe între aportul caloric și cheltuielile de energie ale individului;

Din punct de vedere al datelor antropometrice se caracterizează prin exces de greutate față de talie sau raportat la vârstă (o depășire egală sau mai mare de 20% a greutății ideale a vârstei sau raportată la talie);

Modificarea de compoziție corporală cea mai caracteristică este constituită de excesul de țesut adipos, reprezentând rezultatul depunerii energiei în exces sub formă de trigliceride depozit;

Fiziopatologic, tulburările cele mai obișnuit întâlnite sunt cele metabolice și endocrine, reprezentând răspunsul fiziologic al organismului la excesul caloric al dietei și condiționate de creșterea țesuturilor adipoase.

După Lacatis D. și Crețeanu Gh. (1978) obezitatea poate fi definită fiziologic, medical, statistic și psiho – social.

Definiția fiziologică.

Un subiect obez este acela la care țesutul adipos este hipertrofiat, deci nu este vorba numai de o greutate mai mare compartiv cu media persoanelor de același sex, vârstă, talie, ci de o hipertrofie a țesutului adipos. La această definiție trebuie făcute două observații:

Procentajul țesutului adipos, comparativ cu greutatea corpului uman crește și deci, „normalul” variază cu timpul;

Procentajul țesutului adipos crește cu vârsta și datorită prelungirii duratei medii de viață. El trece la alte puncte de referință.

Definiția medicală.

Această definiție consideră ca obez orice subiect la care o pierdere ponderală este susceptibilă de a aduce o ameliorare a stării generale, a unor funcții vitale compromise sau chiar a prognosticului vital.

Această definiție face referire la bolnavii supraponderali ce pot prezenta insuficiență cardiacă, HTA, diabet, varice ale membrelor inferioare, complicații hepatice și biliare etc.

Pentru medici acest grup de „obezi medicali” reprezintă cazurile cele mai „nobile”, adică bolnavii la care tratamentul va avea adesea un rezultat aproape vital și spectaculos.

Definiția statistică.

Se poate spune că o persoană este obeză dacă greutatea ei este mai amre decât o greutate socotită ideală sau recomandată pentru talia, vârsta și sexul ei.

Definiția psiho – socială.

În funcție de acest criteriu se consideră ca fiind obeză o persoană care crede că prin slăbire își poate modifica într-un mod avantajos forma sa fizică, șansele sale de viață, comportamentul său afectiv, viața intimă etc. Acești subiecți nu au de obicei afectate grav funcțiile vitale care, de regulă, nu cântăresc mai mult decât media greutății populației respective la vârsta dată. În realitate sunt persoane care refuză forma lor corporală și doresc să slăbească.

În loc de concluzie: Pe cât este de ușor a defini obezitatea ca o acumulare excesivă de lipide, pe atât de greu este de a stabili pe plan individual momentul în care această acumulare poate fi considerată ca excesivă, deci patologică.

II.2. Clasificarea obezității

În ceea ce privește clasificare obezității se poate afirma cu certitudine că aceasta diferă în funcție de autorul citat. Astfel avem o primă clasificare a lui Popescu V. și colaboratorii:

Clasificarea obezității după gradele de severitate:

O depășire cu 10 -20 % din greutatea ideală (greutatea raportată la talie) este socotită ca suprapondere;

O depășire între 20 – 30 % este calificată ca obezitate ușoară;

O depășire între 30 – 50 % semnifică obezitate medie;

Peste 50 % se definește ca fiind obezitate severă.

Formele clinice ale obezității copilului:

Obezitățile pot fi clasificate în forme „idiopatice” – primare și forme secundare.

Formele primare

Elementul de exces caloric al dietei este o constatare comună, motiv pentru care sunt denumite în literatura de specialitate: hiperfagice. Nu se cunoaște cauza hiperfagiei, nici motivul pentru care încetând aportul alimentar excesiv, creșterea țesutului adipos se menține.

În rândul formelor primare de obezitate se disting o serie de grupe particulare, diferite după vârsta debutului, aspectul somatic realizat, frecvența și răspunsul terapeutic. Astfel avem:

Tipul „comun” în care repartiția grăsimii depozitate în exces este predominantă la nivelul peretelui abdominal, sânilor, feselor, coapselor și umerilor.

Tipul „rar”:

Tipul „cushingoid”: dispoziția grăsimii în exces realizează o morfologie particulară: facies cu aspect de lună plină, gât scurt și gros, obezitatea predomină în jumătatea superioară a trunchiului, membrele fiind relativ puțin interesate; frecvent pilozitate accentuată.

Obezitatea pletorică familială: talia copilului este mare, masa musculară bine dezvoltată, depozitarea grăsimii în exces este predominantă jumătății inferioare a corpului (jumătatea inferioară a trunchiului și membrele inferioare au un aspect cilindric).

Formele secundare (cu etiologie cunoascută) cuprind:

Obezitățile „medicamentoase” – se notează o accentuare a grăsimii de depozit în cazul tratamentului cu HIN sau corticoizi.

Obezitățile prin inactivitate fizică – în cazul unor eficiențe motorii (paralizie cerebralo-infantillă, sechele de poliomelită) există o tendință la supapondere.

Obezitățile endocriniene și metabolice: glicogenozele, sindromul Mauriac, obezitatea hipotalamică, nanism hipofizar.

Din punct de vedere al stadiului evolutiv al bolii, obezitatea se clasifică în obezitate dinamică și obezitate statică. În faza dinamică, creșterea în greutate este prezentă datorită unu bilanț caloric pozitiv. În faza statică, obezul este practic staționar în greutate, iar aportul de calorii este egal cu consumul, echilibrul energetic restabilindu-se, dar la un nivel superior al greutății corporale. (Anghelescu Lucia, 1985)

În funcție de aspectul morfologic (morfotip) obezitatea se descrie ca androidă și ginoidă (Vague, 1969) și se bazează pe calcularea raportului dintre grosimea stratului asdipos și masa musculară.

Obezitatea androidă se caracterizează prin depunerea grăsimii mai ales pe partea superioară a corpului (gât scurt și gros, toracele și abdomenul mărit, fesele înguste și teșite, extremitățile subțiri), iar obezitatea ginoidă cu o distribuție inferioară și centrifugă (aspect aproape normal până în talie), de unde fesele se desprind ca două arcuri de cerc, continuându-se cu coapse și gambe groase.

Clasificare obezității după Anghelescu continuă cu criteriul histologic și avem obezitate hipertrofică și obezitate hiperplazică.

Obezitatea hipertrofică este de tip android, se dezvoltă în viața adultă, dă complicații metabolice și raspunde favorabil la terapie, pe când obezitatea hiperplazică are o componentă genetică și familială, evoluează din copilărie, este frecvent de tip ginoid și răspunde mai greu la tratament.

Clasificarea etiologică cuprinde:

Obezitate endocrină: hiperinsulinism exogen, disfuncție ovariană

Sindroame genetice asociate cu obezitatea

Sindroame rare însoțite de obezitate: sindromul Prader, Alstrom

Obezitatea de origine nedeterminată: forme comune de obezitate în care hiperfagia și sedentarismul se reunesc în mod nefericit pentru a cauza o balanță energetică pozitivă.

Pavel I. în lucrarea „Obezitatea” apărută la editura Medicală propune clasificarea obezității după criterii morfologice, evolutive sau etiopatogenice.

Clasificările morfologice pornesc de la identificarea unor anumite tipuri de distribuție a țesutului adipos subcutanat, care se dezvoltă cu preferință în anumite regiuni. Din acest punct de vedere obezitatea generalizată, comună, este opusă obezităților regionale sau zonale.

Clasificarea după stadiul evolutiv are o certă valoare pentru înțelegerea etiologiei obezității. Aceasta pune în evidență faza dinamică a obezității, în care apetitul crește foarte mult și, în paralel cu apetitul alimentar, cresc și depozitele adipoase.

În mod sponta, la o anumită greutate, apetitul se reduce, iar obezitatea devine statică, menținându-se în această stare cu un consum alimentar moderat.

Clasificările etiopatogenice disting o formă endogenă, rezultat al tulburărilor endorino – metabolice și o formă exogenă atribuită supraalimentației combinate sau nu cu sedentarismul.

Atât una, cât și cealaltă formă, se constituie prin acțiunea factorilor endo și exogeni. Orice gen de obezitate este tributar unui abuz alimentar, produs de unele tulburări endocrine sau de o dereglare a mecanismului care acordă apetitul cu cheltuielile energetice, mecanism dependent de hipotalamus, deci controlat de un factor eminamente „endogen”.

II.3. Factorii predispozanți

Vârsta

Unul din factorii care trebuie luați în considerare întotdeauna când se discută de prevalența obezității este vârsta. Odată cu înaintarea în vârstă, cantitatea de masă slabă scade, iar cea de țesut adipos crește. Toate studiile epidemiologice demonstrează că obezitatea este mai frecventă la grupele de vârstă mai înanitate, practic după vârsta de 35 de ani.

Studiile efectuate evidențiază o diferență mare a prevalenței obezității în funcție de vârstă: asftel, la grupa 25 – 29 ani proporția de obezitate era 17,4%, pe când la vârsta 50 – 54 % a fost de 59,09%.

Obezitatea la copii și adolescenți este din ce în ce mai frecventă datorită obiceiului de a consuma alimente concentrate în calorii, zaharuri și grăsimi nocive și a activității fizice din ce în ce mai restrânse. Prevalența obezității la copii în diferite țări oscelează între 5 – 30% în funcție de grupa de vârstă, dar mai ales de criteriile folosite pentru diagnostic.

Datele unui studiu realizat de „National Health and Nutrition Examination Survey” (NHANES), în care au comparat datele prevalenței supraponderalității la copii în perioada 2003 – 2006 cu datele din perioada 1976 – 1980 arată o creștere a prevalenței la toate grupele de vârstă astfel: la preșcolari, de la 5% la 12.4%, la grupa 6 – 11 ani de la 6,5% la 17%, iar la grupa de vârstă 12 – 19 ani de la 5% la 17,6%. (Tabelul 2 de inserat)

Sexul

Deși obezitatea afectează ambele sexe, ea este mai frecventă la femei. Diferențele dintre sexe sunt prezente la toate grupele de vârstă, dar mai ales peste 40 de an, când procentul femeilor obeze este mult mai mare.

Ocupația

Există diferențe categorice în ceea ce privește prevalența obezității în funcție de natura ocupației, mai exact de consumul de energie solicitat în timpul activității. La persoanele care efectuează muncă fizică grea, numărul de obezi este mult redus față de cele cu profesie sedentară. De asemenea, cei care lucrează în industria alimentară au șanse mult mai mari de a deveni obezi prin aport frecvent, chiar în cantități mici, de alimente.

Obezitatea se întâlnește într-o proporție crescută la cei care prin natura activității zilnice, iau masa la ore târzii, sunt obligați să participe la mese festive ș încearcă să își învingă oboseala psihică și stressul cu mese copioase din care nu lipsesc băuturile alcoolice.

Aparent, obezitatea reflectă prosperitatea, de aceea este de așteptat ca ea să predomine la categoriile sociale cu venituri mai mari. Chiar dacă aceasta este uneori adevărat, în ultimul timp, datorită faptului că educația sanitară de combatere a obezității a câștigat mai mulți adepți în rândul persoanelor mai instruite, numărul de obezi este invers proporțional cu gradul de cultură și civilizație.

II.4. EPIOPATOGENIA OBEZITĂȚII

Creșterea rezervelor adipoase ale organismului, element ce caracterizează obezitatea, este consecința perturbării homeostaziei calorice, în sensul apariției unui bilanț pozitiv. Surplusul de calorii este înmagazinat în principal la nivelul țesutului adipos. Astfel se apreciază că un adult cu greutatea de 70 kg are depozitate 140.000 kcal sub formă de lipide, 1000 kca glucide și 24 000 kcal în proteinele musculare și ale altor țesuturi. (Anghelescu, 1985)

Din punct de vedere energetic, organismul uman funcționează ca un sistem închis, în care orice calorie introdusă în plus ș neconsumată se depune sub formă de rezervă.

Aportul de calorii

Singura formă de a introduce energie în organismul uman o reprezintă alimentația. De aceea, creșterea aportului de calorii în obezitate este legată de perturbarea senzației de foame, a celei de sațietate și de modificarea comportamentului alimentar. Foamea este senzația care comandă, declanșează actul alimentar, iar sațietatea reprezintă acel sentiment de confort și satisfacție care obligă la încheierea aportului de alimente.

Comportamentul alimentar se referă la numărul și durata meselor, cantitatea și calitatea alimentelor ingerate, adică atitudinea individului față de actul alimentar.

Alimentația excesivă din punct de vedere caloric este factorul principal în apariția cazurilor de obezitate. Ceea ce diferă de la un caz la altul este mărimea excesului și eșalonarea sa în timp. Depășirea aportului caloric poate fi mare, dar realizată în timp scurt (graviditate) sau surplusul caloric este minim, dar acumulat pe perioadă lungă (cel mai frecvent).

Aportul alimentar este declanșat de apariția senzației de foame ca urmare a proiecției corticale, a excitației centrului hipotalamic determinată la rândul ei de factori ….. și nervoși.

Pe măsură ce actul alimentar se consumă, acești stimuli scad în intensitate și treptat centrul sațietății primește impulsuri olfactive, gustative, gastrice, a căror proiecție corticală oferă senzația de sațietate și determină întreruperea aportului de alimente.

Cea mai importantă cauză a hiperfagiei din obezitate o reprezintă însă impulsurile corticale. Stressul, depresia sau, din contră, euforia declanșează senzația continuă de foame sau împiedică obținerea senzației de sațietate.

În condițiile în care activitatea zilnică a individului este încărcată de excitații corticale, creșterea aportului alimentar și, în consecință, apariția obezității nu este surprinzătoare.

Consumul energetic al organismului

În etiopatogenia obezității se acceptă astăzi că majoritatea persoanelor devin obeze prin scăderea cheltuielilor energetice. Caracteristica termogenezei în obezitate este apreciată din punct de vedere al participării componentelor sale: rată metabolică de repaus, efectul termic al alimentelor, termogeneza adaptivă și efectul termic al efortului.

Rata metabolică de repaus reprezintă energia consumată de organism pentru menținerea funcțiilor sale vitale. Ea este de aproximativ 1500 kcal/zi, ceea ce înseamnă 60 – 75% din cheltuiala energetică.

Efectul termic al alimentelor este format din căldura produsă după ingestia unui prânz. Termogeneza indusă de alimente reprezintă creșterea consumului de oxigen peste nivelul metabolismului de repaus. Valoarea acesteia depinde de mai mulți factori: conținutul caloric și cantitativ al prânzului, starea de nutriție și dieta anterioară a individului.

Termogeneza adaptivă reprezintă consumul de energie, peste rata metabolică de repaus, necesar adaptării la stressurile mediului înconjurător. Interesantp este scăderea consumului energetic o dată cu introducerea restricției calorice (în tratamentul obezității) și creșterea sa în prezența supraalimentației.

Efectul termic al efortului reprezintă energia necesară pentru activitatea musculară. În condiții de activitate fizică normală el reprezintă 30% din consumul energetic, dar valoarea sa este extrem de variabilă, dependentă de durata și intensitatea efortului fizic depus.

Balanța energetică pozitivă a obezului se datorează, î mare parte, scăderii fracției de e energie consumată în timpul efortului fizic. Obezitatea este rar întâlnită la persoanele care fac efort fizic mare. Indiferent dacă în producerea obezității aportul alimentar este excesiv sau nu, combaterea bolii se poate realiza, și deci balanța energetică echilibra sau negativa, prin creșterea energiei de consum, cea mai accesibilă fracție de modificat fiind energia necesară efortului fizic.

Morfologia și metabolismul adipocitului

Țesutul adipos a fost mult timp considerat o masă inertă, metabolic inactivă, înmagazinând la normoponderali aproximativ 140.000 kcal. În prezent el este apreciat ca fiind centrul metabolismului energetic al organismului.

Morfologia adipocitului permite acumularea de trigliceride (TG) într-o măsură atât de importantă încât să crească diametrul său de 10 ori, adică suprafața de 100 ori și volumul de 1000 ori.

Caracteristica obezității este depozitarea excesivă de calorii sub formă de lipide. Aceasta se poate obține prin creșterea conținutului în TG a fiecărei celule grase în parte (obezitate hipertrofică), creșterea numărului de adipocite (obezitate hiperplazică) sau, cel mai frecvent, prin combinația dintre aceste mecanisme.

Obezitatea hiperplazică evoluează pe o durată mai lungă de timp, se instalează des, dar nu obligatoriu, din copilărie și răspunde cu dificultate la tratament.

Forma hipertrofică, caracterizată clinic prin debut în viața adultă se însoțește des de hiperinsulinimie și diabet de tip zaharat de tip II și răspunde favorabil la restricția calorică. Numărul de celule grase este normal, dar volumul lor este mult crescut.

Etiopatogenia obezității, deși are încă multe mecunoscute, se poate concretiza în următorii factori:

1. creșterea aportului de calorii prin exces alimentar (obicei familial, moment fiziologic determinat, cauze psihosociale);

2. scăderea consumului energetic (diminuarea efortului fizic sau a altei fracții a energiei de consum);

3. modificări morfologice și funcționale ale țesutului gras.

II.5. Simptomatologie

Obezul se prezintă la medic fie datorită simptomelor produse de o complicație, fie din motive de ordin estetic sau psihosocial. Aceasta reflectă concepția greșită după care obezitatea este o boală doar atunci când cauzează suferință.

Antecedentele bolii

În primul rând se vor cerceta cu minuțiozitate antecedentele eredocolaterale: prezența obezității, diabetul zaharat, a accidentelor cardiovasculare la ascendenți colaterali (frați, surori) și descendenți (copii). În antecedentele personale se vor nota toate afecțiunile medicale sau chirurgicale care predispun la apariția bolii. Astfel, imobilizarea în aparat gipsat, o alimentație excesivă în timpul tratamentului pentru o tuberculoză pulmonară, instituirea unui regim hipercaloric în convalescența unor boli infectocontagioase (hepatită virală) pot constitui tot atâtea prilejuri de apariție sau accentuare a surplusului ponderal. Medicația poate constitui uneori o cauză favorizantă (tratamentul cu insulină, corticosteroizi, anticoncepționale) fie prin creșterea apetitului și a proceselor anabolice, fie prin diminuarea activității fizice.

Istoricul și evoluția bolii

Se va nota evoluția greutății corporale, paralel cu ancheta alimentară și cheltuiala energetică. Se va insista pe obținerea greutății la vârsta de 20 de ani. În continuare se va înregistra evoluția curbei ponderale insistând asupra faptului dacă în perioada examinării bolnavul continuă să câștige în greutate (faza dinamică a obezității) sau este staționar (de mai mult timp) – faza statică.

De asemenea este important dacă persoana a pierdut mult în greutate într-un interval scurt de timp fără a restrânge aportul caloric, ceea ce poate avea semnificații severe (instalarea diabetului zaharat sau chiar existența unui proces proliferativ).

Bilanțul energetic

Se va avea în vedere numărul de mese și volumul acestora. Se vor nota toate alimentele ingerate pentru a putea estima aportul caloric mediu (inclusiv băuturile îndulcite, dar mai ales băuturile alcoolice).

Atitudinea obezului față de alimentație și față de propria sa greutate corporală este importantă în vederea formulării recomandărilor terapeutice. Impulsul continuu de a ingera alimente reflectă o modificare psihică, care reclamă introducerea obligatorie a psihoterapiei în programul terapeutic.

Indiferența sau chiar opoziția față de slăbire, fie din partea obezului, fie din partea familiei, constituie impedimente serioase în aderarea la dietă.

Se va aprecia, cât mai exact, efortul fizic efectuat zilnic.

Examenul clinic și biologic

Examenul clinic general se va realiza cu bolnavul dezbrăcat pentru a putea observa modul de repartizare a țesutului gras, existența leziunilor cutanate, a vergeturilor, varice etc. Palparea ficatului, a splinei și a altor organe (uter, ovar, rinichi) pot întâmpina greutăți reale, învinse doar de o mână experimentată.

Investigații de laborator, radiologice și probe funcționale se vor adresa funcțiilor tuturor organelor care suferă din cauza obezității ca și factorilor care determină sau contribuie la apariția bolii.

Explorările metabolice vor cuprinde: glicemia, testul de toleranță la lactoză, determinarea lipidelor totale, a colesterolului, trigliceridelor, acid uric seric și urinar, determinarea hematocritului, sodiului, potasiului, calciului și magneziului, examen hematologic complet deoarece mulți obezi sunt anemici. Se va investiga funcția renală, funcțiile hepatice, radiografie toracică, electrocardiogramă de repaus și, la nevoie, probă de efort, iar dacă se constată existența unor perturbări endocrine se va efectua radiografia de șa turcească.

II.6. Complicațiile obezității

S-a constatat că practic, nu există organ sau sistem care să nu sufere ca urmare a evoluției bolii timp de mai muți ani. Frecvența și gravitatea afectării viscorale în obezitate depinde de mărimea și durata excesului ponderal, ca și de asocierea altor factori genetici sau de mediu.

Complicațiile metabolice

Obezitatea perturbă metabolismul intermediar prin mai multe mecanisme. În primul rând aportul de principii alimentari este de regulă crescut. Obezul mănâncă mult și are preferință pentru dulciuri, din care cauză secreția de insulină este intens stimulată. Mărirea în volum a adipocitului crește rezistența la acțiunea periferică a hormonului, ceea ce constituie un stimul puternic al secreției sale. Diminuarea efortului fizic scade catabolismul glucidic și lipidic contribuind, alături de aportul alimentar excesiv, la modificări serioase ale parametrilor metabolici.

Metabolismul glucidic

Perturbări ale metabolsimului glucidic oscilează de la un hiperinsulinism funcțional la diabet zaharat.

Inițial, pacienții prezintă un hiperinsulinism atât bazal, cât și poststimulativ. Creșterea secreției bazale de insulină provoacă o senzație puternică de foame. Hiperinsunilismul poststimulativ cauzează semne de hipoglicemie postprandială, mai ales după ingestia de dulciuri concentrate.

Diabetul zaharat al obezului este un diabet de tip II, echilibrat, de regulă prin regim alimentar. Dacă regimul restrictiv în calorii și glucide nu echilibrează singur boala, tratamentul cu biguanide este extrem de util determinând, pe lângă echilibrul metabolic și diminuarea senzației de foame.

Hiperlipoproteinemia (HLP)

Hiperlipoproteinemia însoțește frecvent obezitatea, fie ca afecțiune concomitentă, fie ca având relație cauzală. Toate tipurile de HLP se pot întâlni în obezitate, de cele mai multe ori fiind vorba despre transmiterea ereditară a ambelor afecțiuni.

Hiperurecimia

Hiperurecimia se întâlnește frecvent în obezitatea androidă. Valori ale acidului uric seric peste 4 mg% la femei și 6 mg% la bărbați sunt considerate drept patologice.

Afectarea cardiovasculară în obezitate

Complicațiile cardiovasculare ale obezității sunt cele mai frecvente și cele mai redutabile. Studiile efectuate o prevalență a hipertensiunii arteriale (HTA) mai mare la obezi. Există autori care contestă acest lucru, afirmând că valorile crescute ale tensiunii arteriale sunt false datorită grosimii exagerate a brațului la obez. Dovada că HTA la obez nu este un fals ci realitate o face scăderea, uneori la normal, a cifrelor tensionale numai prin slăbire în greutate, ca și frecvența mare a acidentelor vasculare la această categorie de bolnavi.

Aceste complicații apar din cauză că o ateroscleroză se dezvoltă mai frecvent la persoanele supraponderale, care întrunesc mai mulți factori de risc (HTA, hiperlipoproteinemie, fumat).

Leziunile bronhopulmonare

Obezul întrunește toate condițiile să dezvolte disfuncție ventilatorie restrictivă din cauza ascensiunii diafragmului și diminuării mișcărilor de expanisune costale.

Disfuncția ventilatorie restrictivă (DVR) este mai mare la obezul android, de sex masculin, cu durata mai îndelungată a bolii. Repetate injecții bronșice și pulmonare, prin hipoventilație, agravează în timp funcția respiratorie prin adăugarea, la elementul restrictiv, a componentei obstructive.

Ca și HTA, manifestările respiratorii sunt marcat ameliorate după scăderea în greutate. În formele incipiente ele pot fi chiar reversibile.

Complicațiile hepato – biliare

Hepatocitul este marcat solicitat în obezitate. Aportul crescut de principii alimentari îi obligă la o activitate intensă. Majoritatea obezilor care prezintă hepatomegalie, în urma unei alimentații corespunzătoare, hipocalorică, reușesc să revină la normal cu dimensiunea ficatului.

Colecistul suferă de asemenea o întreagă patologie, diskinezia biliară fiind cea mai frecventă.

Litiaza biliară este mult mai frecventă la obezi față de normoponderali.

Afectarea renală

Obezul poate dezvolta mai frecvent litiază renalp, nefropatie interstițială urică. Se observă o tendință la oligurie datorită pierderilor excesive extrarenale de apă. Infecția urinară ascendentă e mai frecventă la obezi din cauza condițiilor de igienă mai defectuoase.

Leziunile osteoarticulare

Creșterea presiunii la nivelul boltei plantare determină apariția piciorului plat și a hallus – valgusului. La nivelul coloanei vertebrale se modifică curburile fiziologice, apar cifoscolioze, leziuni discale.

Modificările cele mai importante le suferă însă cartilagiul articular, mai ales la nivelul articulațiilor memrelor inferioare. Scăderea în greutate este o măsură terapeutică extrem de importantă, ea putând să amelioreze evident simptomele.

Leziunile cutanate

Pe lângă modificări cutanate, obezul prezintă frecvent infecții microbiene sau micotice, mai ales la nivelul plicilor , de asemenea, infecțiile stafilococice sunt întâlnite în special la obezii cu diabet zaharat.

Tulburări endocrine

Se poate menționa, pe lângă hiperinsulinismul funcțional și hipercorticismul reactiv. Ovarul suferă un proces de degenerescență grasă a foliculilor, ceea ce cauzează oligomenoreea cu infertilitate și chiar amenoree. Dovada că disfuncția ovariană e secundară obezității este reversibilitatea sa după scăderea ponderală.

Suferința psihică în obezitate

Obezul, în special cel tânăr, devine un complexat, un introvertit și, în final, un rău. Dar sunt și persoane obeze, inteligente, plăcute și vesele care au obținut o poziție socială care îi satisface și nu au complexe psihice.

II.7. Greutatea medie, greutatea ideală, greutatea relativă

Variații fiziologice ale greutății

Din punct de vedere fiziologic, greutatea corpului este în continuă mișcare. Variațiile greutății corpului, ca o rezultantă a ingestiei de hrană și lichide, pe de o parte, și prin eliminări urinare, fecale, perspirație insensibilă pe de altă parte, creează o acrofază de 30 – 60 g/h.

În condiții experimentale standardizate cântărirea trebuie făcută dimineața, la aceeași oră după defecare și urinare, înainte de micul dejun, complet dezbrăcat. În spital se acceptă o îmbrăcăminte ușoară și, dacă este posibil, mereu aceeași. Chiar cu aceste precauții pot exista variații de la o zi la alta de +/- 500 g în aceiași parametri de activitate fizică și ingestie calorică.

În condițiile de efort mediu la o persoană neantrenată, efort care reclamă consumul de rezerve glucide, se pot produce variații ponderale neparalele cu efortul depus. Deci, în aceiași parametri de ingestie calorică și în condiții de efort mediu, greutatea corpului poate avea și variații legate de rezervele corporale.

La persoanele obeze, greutatea corpului este puțin stabilă. Astfel este o constatare relativ frecventă creșterea în greutate la începutul unui regim restrictiv mediu, motiv pentru care persoana obeză să argumenteze că este rezistentă la acest regim restrictiv. Este perfec posibil de a câștiga în greutate prin reducerea rezervelor energetice ale organismului.

Semnificația greutății corporale reprezintă suma greutății tuturor țesuturilor (osos, muscular, adipos etc) și a tuturor organelor.

Gradul de hidratare a organismului influențează în cea mai mare măsură greutatea corporală. O dată cu înaintarea în vârstă, cantitatea de apă din organism continuă să scadă, paralel cu reducerea masei celulare.

Gradul de hidratare a organismului este determinat și de retenția premenstruală, cauzată de hiperfoliculinemie, de cauze renale, hepatice și cardiace.

Înregistrarea bilanțului hidric (raportul dintre apa ingerată și apa excretată) este deosebit de utilă în aprecierea cauzei, mărimii și direcției de modificare a greutății corporale la obez.

O dată cu înaintarea în vârstă scade și proporția masei celulare. Dacă la 25 – 26 ani, un adult conține 42,5 kg masă celulară, între 65 – 70 ani, aceasta scade la 34,5 kg. (Anghelescu, 1985)

Scheletul reprezintă a treia componentă importantă a greutății corporale. La adult, el cântărește a șasea parte din greutatea totală. Există variații individuale în ceea ce privește structura scheletului, de la tipul solid, mare (osos), până la variantele cele mai fragile.

Țesutul gras reprezintă 14% din masa corporală totală. El conține 62% lipide, 24% reprezintă reziduul celular, iar 14% masa extracelulară. Pe măsură ce persoana se îngrașă, toate aceste componente cresc, nu numai partea lipidă.

Conținutul intestinului și al vezicii urinare contribuie și ele într-o măsură mai mică la variațiile de greutate de la o zi la alta.

Din aceste considerații rezultă că termenul de obezitate nu este sinonim cu creșterea (câștigul) în greutate.

Greutatea medie

Pentru fiecare individ, specie, rasă, în orice condiții există o relație precisă, cu determinare plurifactorială, ce caracterizează acest raport.

În ceea ce privește definirea greutăți medii a unei persoane, cea mai obișnuită metodă este cântărirea persoanelor și raportarea rezultatelor la talie.

O a doua modalitate de definire a greutății medii a unei populații este măsurarea plinului cutanat. Plinul cutanat tricipital a fost recomandat ca un criteriu simplu de estimare a obezității de către Seltzer și Mayer. Metoda este simplă și rapidă, însă de o acuratețe discutabilă mai ales din cauza tehnicii de măsurare.

Măsurarea de plin cutanat, ca definire a greutății medii, poate avea o valoare normativă numao în compararea a două sau mai multe eșantioane omogene, cu adăugarea unor corecții și ținând cont de faptul că grosimea pielii, precum și elasticitatea ei sunt elemente măsurabile și că ele variază cu tipul morfologic considerat, cu starea de hidratare etc.

Greutatea ideală, greutatea relativă

Se numește „greutate ideală” greutatea ce corespunde la cea mai mare speranță de viață. Spre deosebire de greutatea medie, greutatea ideală poate și este utilizată ca referință.

În urma unor studii efectuate în SUA, pe o perioadă îndelungată (20 ani), asupra populației aflate pe listele companiilor de asigurare, s-au stabilit clasele ponderale pentru subiecții respectivi care, din punct de vedere statistic, au speranța de viață cea mai lungă, ținând cont de talie, sex, morfologie.

Datele din aceste studii oferă 3 observații importante:

Mortalitatea subiecților între 30 – 40 ani este mai coborâtă la o greutate inferioară cu 10 – 15% comparativ cu greutatea ideală;

Mortalitatea devine foarte importantă plecând de la o suprapondere de 20 – 25%;

Greutatea „ideală” nu variază cu vârsta, ceea ce semnifică faptul că greutatea ideală rămâne, sau ar trebui să rămână aceaași toată durata vieții, însă s-a văzut că există o creștere fiziologică a greutății corporale în funcție de vârstă.

II.8. Obezitatea la copii

Obezitatea la copii pune o serie de probleme atât diagnostice, cât și terapeutice. Boala se instalează, de regulă, înainte de vârsta de 5 – 6 ani și este un adevăr de necontestat că un copil obez are șanse mai mari decât un normoponderal de a deveni un adult obez. Chiar dacă acceptăm afirmația că obezitatea copilului nu este întotdeauna de tip hiperplazic, ea este mai greu de tratat. (Anghelescu, 1985).

Repercursiunile de ordinortopedic (picior plat), cele de scăderea capacității la efort prin disfuncție ventilatorie, ca și problemele psihologice, obligă la instituirea unor măsuri terapeutice ferme.

Există o serie de dificultăți reale în instituirea tratamentului obezității la copil. Uneori, părinții au tendința de a fi prea indulgenți, considerând că nu este cazul să se alarmeze de greutatea excesivă a copilului. Alteori, ei greșesc printr-o atitudine de severitate excesivă, insistând asupra restricției alimentare până la traumatizarea psihică a copilului. (Stunkard și Mendelson)

Alimentația copilului obez diferă doar puțin de cea a adultului obez. Restricția calorică va fi mai moderată (se vor reduce aproximativ 500 kcal, adică aproximativ 2,1 mg față de necesar), iar din punct de vedere calitativ se va insista pe un aport corespunzător de proteine (minim 20% din rația calorică).

Regimurile cele mai eficiente sunt cele hipoglucidice alcătuite din alimente cu conținut predominant proteic, asigurându-se astfel creșterea și dezvoltarea normală a copilului. Un aport corespunzător de fructe și legume completează rația alimentară prin senzația de sațietate pe care o realizează și acoperirea necesarului de vitamine.

Ritmul de scădere în greutate trebuie să fie moderat, dar restricția calorică va fi extinsă pe o durată mai lungă de timp, de cele mai multe oric până în viața adultă. Perioada cea mai receptivă pentru acceptarea regimului alimentar este vârsta de 10 ani, deci prepubertatea și adolescența târzie (16 – 18 ani). În plină perioadă de pubertate, particularitățile psihice ale copilului pot să împiedice succesul terapeutic.

Introducerea efortului fizic, ca preocupare permanentă în viața acestor copii, precum și folosirea cu discernământ a unor preparate anorexigene contribuie în mare măsură la obținerea unor rezultate favorabile de durată.

8.1. Cheltuielile energetice la copil

Există argumente teoretice că obezitatea este mai ușor de tratat la copil, deoarece obiceiurile alimentare nu sunt încă bine structurate, ingestia calorică enolică este neglijabilă și mai ales adaptarea cheltuielilor energetice la regimuri restrictive se produce mai greu, iar revenirea arderilor celulare la normal mai ușor. (Lacatîs, Crețeanu)

Relativa fixitate a cheltuielilor energetice la copil, comparativ cu marea lor plasticitate la adult, determină ca obezitatea la vârste tinere să se realizeze mai ales prin supraalimentație. Acest fapt a fost confirmat prin anchete nutriționale (Cahn) efectuate pe copii între 2 – 11 ani și care arată că la copiii obezi, ingestia aeste mai mare comparativ cu copiii normoponderali.

8.2. Particularitățile obezității la copil

Obezitatea la copil este în mod obișnuit asociată cu pubertatea precoce și creșterea în înălțime timpurie. Menstra la fete apare la greutate constantă de 45 kg, încât pubertatea precoce nu respectă vârsta. Această constatare se aplică și la anorexia mintală, la care ciclul menstrual dispare dacă bolnava are sub 45 kg. La fetele supraponderale menstra apare în medie cu un an mai devreme (8-9 ani). Din cauza pubertății precoce și a maturării accelerate a scheletului, înălțimea finală a copiilor obezi nu diferă de cea a normoponderalilor.

8.3. Etapele hiperplaziei adipocitare la copil

A copiii obezi numărul adipocitelor atinge valoarea adultților la vârsta de 7 ani, pe când la normoponderali această cifră este atinsă la 10 – 11 ani.

Brook, Apfelbaum au constatat că, cu cât supraponderea s-a instalat mai devreme, cu atât hiperplazia apare mai devreme. Prima perioadă critică, susceptibilă de hiperplazie este primul an de viață, iar a doua perioadă critică este între 9 – 13 ani.

8.4. Diagnosticul obezității la copil

datele antropometrice caracteristice obezității sunt:

– greutatea în exces față de talie, exces de greutate față de greutatea ideală vârstei;

– talia normală sau chiar crescută față de media vârstei la sugar, copil și adolescent;

– circumferința braț mediu superioară vârstei;

– grosimea țesutului adipos subcutanat este crescută față de valorile normale vârstei;

aspectul somatic susține în cele mai multe cazuri diagnosticul. Se constată o depunere de grăsime generalizată, simetrică; se remarcă mărirea de volum și distensia abdomenului.

La adolescenți depunerea accentuată de grăsime se notează în regiunea pectorală „ginecomastie” la băieți și pe fese și coapse la fete. Pe flancuri și coapse se notează frecvent vergeturi.

Simptomatologie

Simptomatologia se încadrează în una din următoarele categorii:

Problemele psihologice sunt în general secundare obezității și atitudinii

obișnuite a populației de aceeași vârstă față de copilul obez ca și prejudecățile adulților din anturaj.

Studiile psihologice descriu o imagine proastă referitoare la propria persoană, sentimente de inferioritate și respingere din partea colectivității de copii, de frustrare. Deseori frustrarea și izolarea crescândă duc la hiperfagie, element de compensație pentru inferioritatea sa în cadrul familiei (colectivului), contribuind la întreținerea și agravarea obezității.

Se notează rezultate slabe la învățătură, tendința de comprtament antisocial.

Simptome legate de supraîncărcarea mecanică reprezentate de excesul

ponderal:

Dezadaptarea cardiocirculatorie

Oboseala, polipneea și diapneea la eforturi moderate

Edemele prezente în ortostatism la nivelul membrelor inferioare

Piciorul plat, durerile articulare.

Modificările cutanate datorate depunerii de exces de grăsime sunt manifestate prin iritație tegumentară la nivelul plicilor, prurit, abcese

Tulburări nespecifice: vertij, cefalee, astenie, tulburări menstruale, acnee, constipație, digestia dificilă.

Date de laborator și paraclinice sunt în general nespecifice și în cazurile de obezitate la copil – exceptând situația în care există anumite indicații specifice la examenul clinic general.

Date utile se obțin cu ajutorul următoarelor investigații:

Hemograma, poate evidenția un deficit de fier la adolescnetul obez;

Țesutul de toleranță la glucoză;

Dozarea lipemiei și colesterolemiei;

Testele funcționale ventilatorii;

Testele cardiologice de toleranță la efort;

Examen psihologic.

II.9. Tratamentul obezității

Abordarea terapeutică

Cunoașterea mecanismelor patogenice este cheia succesului terapeutc în orice boală, deci și în cazul obezității. Negativarea balanței energetice, obligatorie pentru scăderea în greutate, se poate obține fie prin reducerea aportului energetic, fie prin creșterea consumului de energie.

Reducerea energiei de aport se realizează prin următoarele mijloace:

Instituirea unui regim alimentar cu conținut caloric sub nivelul consumului energetic al organismului;

Reducerea aportului alimentar conținut caloric sub nivelul consumului energetic al organismului;

Modificarea comportamentului alimentar prin psihoterapie

Rolul chirurgiei în reducerea energiei de aport.

Utilizarea excesivă a energiei recurge la:

Creșterea consumului energetic prin efort fizic;

Creșterea energiei bazale prin mijloace terapeutice

Extirparea chirurgicală a unui segment al depozitului energetic;

Inhibiția lipogenesei.

Din punct de vedere teoretic, atât profilaxia, cât și tratamentul obezității sunt extrem de simple. Pentru a preveni boala este nevoie ca aportul de calorii sa fie egal cu cantitatea de energie consumata ,iar in prezenta obezitatii sa se scada aportul, sa se creasca consumul sau sa se utilizeze ambele mijloace.

Particularitatile tratamentultului in obezitate

Orice boală cronica are trei etape terapeutice: prevenirea sa, instituirea tratamentului pentru reducerea la normal sau cat mai aproape de normal a parametrilor modificati si mentinerea rezultatului obtinut.

Regimul alimentar este încărcat de sacrificii: pe lângă restricția de calorii și interzicerea alcolului, bolnavului i se recomandă să consume exact opusul alimentelor pe care le preferă.

Medicația acționeaza în principal, prin reducerea apetitului, deci convinge bolnavul ca e bine așa, adică fara să mânânce. După toate aceste renunțări, ritmul de scădere ponderală, la un aport caloric la fel de redus, diminuă în timp, iar tendința de revenire la greutatea inițială este extrem de accentuată.

Aderarea la terapie se obține daca bolnavu are o motivatie solida de a slabi:

starea de sănătate și capacitatea sa de muncă este afectată de boală;

confortul psihic a dispărut prin atitudinea societații sau a individului față de aspectul fizical al obezului, iar scăderea în greutate readuce bolnavului convingerile unui statut social privilegiat;

dacă obezul are convingerea că excesul în greutate reprezintă o boală.

Cazurile la care excesul ponderal este mai consistent vor face subiectul examenului clinic și biologic de specialitate. Se va aprecia gradul excesului ponderal și tipul morfologic al bolii (android sau ginoid) ca și prezența complicațiilor viscerale și metabolice, elemente indispensabile pentru a decide:

tipul de regim alimentar: gradul restricției calorice, alimentele indicate și contraindicate, regulile de gastrotehnie;

posibilitatea utilizării medicației anorexigene;

necesitatea asocierii altor terapii;

ritmul de scădere în greutate;

modul și locul de urmărire al bolnavului;

Legat de acest ultim aspect sunt necesare câteva prezicări:

o obezitate necomplicată poate beneficia de indicații de regim alimentar acordate de medicul specialist, iar bolnavul autosupraveghează și consultă periodic medicul;

în cazurile de obezitate complicată, cu surplus ponderal mare, vor fi urmărite în cabinete de specialitate; vor beneficia de un start terapeutic în staționar, cu evaluare clinico – biologică strictă, după care vor fi dispensarizate și controlate la intervale scurte;

consultul chirurgical se va solicita în prezența obezității monstruoase, cu risc vital.

Profilaxia obezității

Profilaxia obezității se adresează întregii populații, deoarece balanța energetică poate deveni pozitivă la oricare individ. Fiecare persoană trebuie să-și cunoască necesarul de calorii, în funcție de activitatea desfășurată, faptul că acesta oscilează de la o zi la alta, dar mai ales că diferă în funcție de vârstă. Scăderea necesarului energetic o dată cu înaintarea în vârstă este una din cauzele principale de exces ponderal la vârstnici.

De asemenea trebuie știut conținutul în calorii și principii alimentari al principalelor alimente pentru a putea corela necesarul de energie cu consumul.

Cântărirea greutății corporale, cel puțin o dată pe săptămână este una dintre cerințele de igienă personală. Se vor surprinde creșteri mici în greutate la care se impune un regim hipocaloric corect care va reduce la normal greutatea corporală.

O mare greșeală este că obezul sesizează excesul său ponderal când acesta este consistent. De aici și dificultatea de a scădea în greutate și frecvența cu care renunță la tratament.

În ceea ce privește predispoziția ereditară pentru obezitate, există păreri contradictorii în literatura de specialitate. Prezdența obezității în familie (ascendenți, colaterali) poate să semnifice o transmitere genetică a unui număr sporit de celule adipoase (obezitățile hiperplazice). În aceste cazuri, excesul ponderal este prezent, în majoritatea cazurilor, din copilărie, în morfotipul obezității este cel ginoid.

De cele mai multe ori însă, obezitatea în familie înseamnă obieciuri alimentare asemănătoare, cu exces global de calorii, fie predominant din glucide concentrate, fie din alimente cu conținut sporit de lipide.

Concepția că un copil gras este un copil sănătos este total greșită. Ideea că un copil nu poate fi frustrat de alimentele pe care și le dorește va fi intens combătută. Vârsta copilăriei este cea mai bună perioadă de viață pentru educația preferințelor alimentare, iar orientarea spre un aport de fructe și legume și alimente cu conținut proteic este o problemă de opțiune, ușor de realizat.

Reducerea efortului fizic cu accentuarea sedentarismului, constituie cauza frecvent întâlnită în instalarea obezității. Există nenumărate împrejurimi în viață care se pot solda cu creșterea cantității de țesut adipos prin acest mecanism:

Modernizare, tehnologizarea producției, deplasarea fără efort pe orizontală (mașini), verticală (fift – uri), folosirea aparatelor electrocasnice;

Schimbarea regimului de activitate a unei persoane de la un consum de energie mare, la o activitate sedentară;

Încetarea activității sportive de performanță;

Sezonul de iarnă, în special la persoanele în vârstă, accentuând sedentarismul.

Pentru obezitate prevenirea este de o valoare inestimabiă. „Un gram de profilaxie valorează cât un kilogram de tratament” – George A. Bray. Aceasta se datorează în primul rând faptului că o dată cu instalarea bolii, adică în prezența unui surplusnadipos important, tratamentul e mult mai greu de condus și mai lipsit de importanță.

Tratamentul dietetic în obezitate

Estimarea comportamentului alimentar

Bilanțul energetic pozitiv al obezului se obține prin dezechilibrul dintre aportul de energie și consumul acesteia. Surplusul este fie mic, dar de lungă durată, fie consistent, dar realizat în intervale de timp.

Pentru a putea cunoaște mărimea aportului alimentar se recurge la efectuarea unei anchete alimentare în urma căreia se poate afla dacă excesul de calorii este marcat și tipul de alimente care contribuie la aceasta. Rezultatul anchetei va permite aprecierea numărului mediu de calorii ingerate pe o perioadă de timp și mărimea diferenței față de necesarul caloric.

Cu ajutorul tabelelor cu conținut în principii alimentari, cantitatea de alimente se transformă în calorii, efectuându-se media zilnică a lor.

Mai există varianta retrospectivă în care pacientului i se solicită să noteze felul și cantitatea aproximativă a alimentelor ingerate câteva zile la rând, în funcție de care se face calculul aportului de calorii.

Trebuie să se înțeleagă faptul că nu există „alimente de slăbire” sau „regim de slăbire” care să ignore aportul de calorii și că esențial pentru orice regim care induce scăderea ponderală este reducerea aportului de calorii sub necesarul indicat de greutatea ideală și de activitatea fizică depusă.

Există la obezi o tendință de a crede că sacrificiile mari, impuse de o dietă restrictivă, trebuie răsplătite cu o scădere ponderală vertiginoasă. De aceea, faptul că, în realitate, lucrurile nu se petrec așa, îi face pe mulți să creadă că regimul este ineficient și că, de fapt, cauza obezității rezidă în unele dereglări endocrine. Concluzia practică la care ajung cu bucurie este abandonarea tratamentului.

Indicația de regim alimentar pentru un obez trebuie să fie strict individualizată, că în această boală nu există „regim minune”, nici „medic minune”, că atât bolnavul, cât și medicul trebuie să se înarmeze cu răbdare și perseverență, să accepte mici și multe renunțări, pentru puținem dar mari satisfacții.

Valoarea calorică a regimului alimentar în obezitate

Prima etapă în prescrierea unui regim alimentar în obezitate este stabilirea greutății ideale și apoi calcularea necesarului de calorii pe zi înmulțind greutatea ideală cu valoarea caloriilor necesare pe kilogram corp pe zi.

Gradul de restricție calorică depinde de o serie de factori, dintre care se amintesc:

Obiceiurile alimentare și motivația bolnavului;

Tratamentul dietetic ambulator se cere a fi mai puțin restrictiv decât cel staționar;

Vârsta este un element de bază în stabilirea gradului restricției calorice: la tineri, regmiurile marcat hipocalorice sunt mai lipsite de risc față de vârstnici;

Prezența unor boli asociate.

Rezultă, deci, că în tratamentul ambulator al obezității se prescrie fie de la început un regim de 900 – 1000 Kcal, fie plecând de la necesarul caloric, regimuri succeive, la intervale de câte 2- 3 săptămâni, cu scăderea în trepte a aportului caloric cu câte 200 – 300 kcal.

Regimul de 1000 kcal „regim de cursă lungă”, deoarece este recomandat pe perioade de luni și ani de zile, poate fi presărat cu zile mai sărace, chiar cu regim de zero calorii.

Conținutul în principii alimentari al dietei obezului

Plecând de la valoarea calorică a dietei se stabilește cantitatea fiecărui principiu alimentar. Pentru aceasta se va avea în vedere faptul că 1 g de glucide eliberează în medie 4 kcal, 1 g de proteine de asemenea 4 kcal, iar 1 g de lipide, 9 kcal. De exemplu, la un regim de 90 kcal se pot indica 100 g glucide, 400 kcal, 80 g proteine, 320 kcal și 20 g lipide, 180 kcal. În continuare se vor alege alimente astfel încât prin conținutul lor în principii alimentari să se obțină cantitățile propuse.

Dintre regimurile unilaterale, disproporționate, cea mai mare popularitate o au dietele marcat hipoglucidice. Caloria provenită de la glucide a fost și este apreciată de unii autori ca fiind cea mai eficientă, adică este utilizată de către organism cu maximum de randament.

Dietele hiperlipidice, oricât de curios ar părea, au fost și ele recomandate cu insistență în tratamentul obezității, în primul rând datorită efectului termic crescut al proteinelor.

Regimurile hiperproteice prezintă, însă, și dezavantaje economice. Alimentele bogate în proteine sunt mult mai costisitoare decât orice alt aliment, supunând obezul la un efort material nejustificat de rezultatele mediocre ale acestui regim.

În consecință, chiar dacă se prescriu regimuri cu conținut crescut în proteine, acestrea se vor asigura în principal din lapte și brânzeturi slabe, alimente mult mai ieftine decât carnea, cu aceeași valoare biologică și cu posibilități foarte diversificate de preparare.

Alcoolul este o sursă de energie mult mai importantă decât s-ar crede. 1 g de alcool produce 7,1 kcal, deci foarte aproape de valoarea calorică a unui gram de lipide (9 kcal) sau a două grame de glucide sau proteine (8 kcal).

Pentru un adult, necesarul de lichide în condiții de efort fizic minim și temperatură ambiantă ce nu determină o transpirație excesivă de aproximativ 1,5 – 2 l/zi.

Există situații când, pe lângă restricția de clorură de sodiu trebuie să se reducă și aportul de apă (insuficiența cardiacă severă, insuficiență renală cronică). Cantitatea de apa introdusă în organism este dependentă de felul și volumul alimentelor ingerate. Acestea diferă mult între ele în ceea ce privește conținutul lor în apă.

Se inserează tabelul

Dieta obezului, fiind compusă dintr-o cantitate mai mare de fructe și legume, în detrimentul alimentelor mai consistente, va asigura un volum proporțional mai mare de apă din această sursă.

Apa metabolică reprezintă acea fracțiune care rezultă din metabolizarea principiilor alimentari. Metabolizarea a 100 g de principii alimentari produce apă, după cum urmează:

100 g lipide – 107 ml apă

100 g glucide – 56 ml apă

100 g proteine – 2,1 ml apă

Cantitatea redusă de alimente din dieta obezului face ca și apa rezultată din metabolismul principiilor alimentari, de aport exogen, să fie mai mică. În compensația deficitului caloric, organismul consumă din rezervele glucidice (glicogen) și apoi din cele de lipide. Cum metabolizarea acestora se însoțește de eliberarea celei mai mari cantități de apă metabolică, rezultă că obezul, supus unui regim hipocaloric, se află în situația unui aport crescut de apă prin acest mecanism.

Modul de preparare a alimentelor

Restricția cantitativă din dieta obezului trebuie compensată prin asigurarea unui gust plăcut alimentelor preparate. Fantezia culinară se va orienta spre meniuri diversificate bogate în legume, cu preparate din care să nu se simtă că brânza și carnea sunt fără grăsimi, iar deserturile încântătoare să înlocuiască tortul și prăjiturile.

Se pot folosi condimentele frunză (mărar, pătrunjel, țelină, tarhon) precum și piper, grean, ceapă și usturoi. În locul prăjitului (utilizează o cantitate mare de lipide) se va folosi înăbușitul pe plită sau la cuptor. Adaosul de iaurt în loc de smântână face ca minciuna să fie mai perfectă.

Repartiția alimentelor pe meseâ

Una din cele mai frecvente greșeli în alimentația obezului și care conduce la apariția și agravarea obezității este reducerea numărului de mese la una – două mese pe zi.

Ancheta alimentată evidențiază faptul că obezii mănâncă la ore neregulate, omițând de obicei masa de dimineață și pe cea de prânz și consumând cantități însemnate de alimente în partea a doua a zilei,în special la masa de seară.

Această modalitate crește senzația de foame, care de multe ori devine insuportabilă, obligând la ingestia unor cantități mari, necontrolate de hrană. S-a dovedit că la același număr de calorii câștigul în greutate este mai evident la un regim cu o singură masă pe zi, decât la cele 4 – 5 mese,

Atât profilaxia, cît și tratamentul dietetic al obezității trebuie să prevadă divizarea alimentelor în 3 – 5 mese /zi, indiferent de gradul restricției calorice. Desigur, cu cât numărul de calorii este mai mic, dificultatea practică de a alcătui asemenea meniuri este mai mare.

Reducerea aportului alimentar prin mijloace medicamentoase

Nomenclatura

O serie întreagă de produse medicamentoase produc, ca efecte secundare, anorexie. Sub termenulde medicație anorexigenă se definesc însă doar acele preparate care au ca efect principal reducerea apetituluimși, în consecință, sunt fabricate și puse în vânzare în acest scop.

Majoritatea medicamentelor anorexice au ca structură chimică de bază nucleul beta – feniletilamină. Amfetamina posedă pe lângă efectul de suprimare a apetitului și o acțiune puternică de stimulare a sistemului nervos central, a activității cardiovasculare, precum și de modificări ale dispoziției psihice.

Modul și locul de acțiune al produselor anorexice este, în prezent, subiect de controversă. Astfel, clasificarea în anorexigene centrale și anorexigene periferice (după locul lor de acțiune) nu mai poate fi menținută. În primul rând, o serie de așa – zise anorexigene centrale (care diminuează apetitul prin acțiune asupra sistemului nervos central) posedă și importanțe efecte asupra metabolismului țesuturilor periferice. În al doilea rând, preparatele medicamentoase definite drept anorexigene periferice acționează prin distensie gastrică, care se transmite sistemului nervos central inducând, eventual, senzația de sațietate.

Mecanismul de acțiune al medicamentelor anorexigene

Înțelegerea mecanismului de acțiune al preparatelor anorexigene este strict dependentă de cunoașterea proceselor care comandă senzația de foame și determină comportamentul alimentar.

Apetitul comandă, adică inițiază actul alimentar, sațietatea obligă la încheierea ingestiei alimentare iar comportamentul alimentar se referă la cantitatea și calitatea alimentelor ingerate, durata ingestiei alimentare, frecvența meselor.

s-a dovedit că hipotalamusul joacă un rol important în inițierea, durata și încheierea actului alimentar, mecanismele care intervinîn determinarea comportamentului alimentar sunt mult mai complicate.

Cu ajutorul tehnicilor ce permit identificarea căilor neurochimice din creier, s-a evidențiat faptul că actul alimentar este dependent în măsură importantă de prezența și activitatea neurotransmițătorilor: monoamine (noradrenalina, dopamina, serotomina).

În ciuda faptului că există în prezent în lume o gamă extrem de variată de medicamente administrate în ideea de a modifica comportamentul alimentar, mai exact de a reduce numărul de calorii introduse în organism, părerile despre eficiența lor sunt deprimante.

Modificarea comportamentului alimentar. Psihoterapia

Prezența unor tulburări psihice în obezitate este unanim acceptată. Factorii psihici intervin atât în patogenia bolii, cât și în obținerea rezultatelor terapeutice. Din ce în ce mai mulți obezi se adresează medicului, iar rezultatele terapeutice sunt pozitive. Obezul are nevoie de un suport moral care să-l convigă să înceapă și, mai ales, să persevereze în a se trata.

După Anghelescum psihoterapia în obezitate se desfășoară în patru etape:

Cunoașterea comportamentului alimentelor;

Înlăturarea cauzelor care au condus la modificarea obiceiurilor alimentare;

Combaterea consecințelor supraalimentației.

Cunoașterea obiceiurilor alimentare ale fiecărui obez în parte este o componentă esențială a programului terapeutic. Mulți obezi sunt surprinși când li se arată numărul de calorii ingerate zilnic, ei având impresia că alimentele pe care le consumă nu sunt atât de bogate în calorii.

În a doua etapă obezii sunt sfătuiți să își schimbe condițiile care favorizează ingestia de alimente în exces. Obiceiul de a lua masa de seară în fața televizorului este foarte răspândit, multe familii se reunesc seara și discută, mănâncă, pierzând în felul acesta controlul asupra cantității alimentelor ingerate.

Folosirea unor farfurii de dimensiuni mici pot înșela asupra cantității alimentelor ingerate. Supravegherea actului alimentar propriu – zis este un element important al programului de tratament psihic în obezitate. Se recomandăsă se facă mici pauze în timpul ingestiei alimentare, în speranța că prelungind durata mesei va scădea cantitatea de alimente ingerate. Bolnavii sunt învățați să guste fiecare înghițitură, mai exact să nu înghită fără să guste.

În ultima parte a programului, bolnavii sunt învățați să respecte anumite indicații și să păstreze o conduită restrictivă față de alimentație o perioadă lungă de timp, practic indefinită.