Nutritia Parenterala

INTRODUCERE

Preparatele perfuzabile sunt solutii apoase sau emulsii izotonice sterile si apirogene care se administreaza intravenos în volume de 100 ml sau mai mari cu ajutorul unui dispozitiv de perfuzare. Istoricul acestei forme este comun cu cel al solutiilor injectabile.

Primele perfuzii au aparut la noi în F.R. VI dar delimitarea lor de solutiile injectabile apare în F.R. VIII supl. I prin aparitia unei monografii de generalitati.

În F.R. X avem o monografie generala „Infundibilia” si 16 monografii de preparate perfuzabile. .

CAPITOLUL I

PREPARATE PERFUZABILE

Preparatele perfuzabile sunt solutii apoase sau emulsii izotonice sterile si apirogene care se administreaza intravenos în volume de 100 ml sau mai mari cu ajutorul unui dispozitiv de perfuzare.

Avantaje: au o aplicabilitate multipla si anume inlocuiesc apa pierduta in organism , pot fi folosite pentru alimentatia parenterala sau cu tratament medicamentos ; pot fi folosite ca vehicule pentru dizolvarea unor substante medicamentoase; se recurge la perfuzii in mod obligatoriu pentru inlocuierea unor pierderi masive de sange,efect rapid ,reprezinta un mijloc eficace de tratament pentru bolnavii in stari de inconstienta.

Dezavantaje: fabricare si conditionare costisitoare , timp de adiminstrare indelungat (zile,luni), riscul aparitie de septicemie , administrarea presupune personal calificat, administrarea se poate face sub stricta supraveghere medicala; datorita volumului mare administrat pot produce tulburari cardiovasculare sau alte complicatii;

Formularea perfuzilor. Pentru perfuzii trebuiesc respectate aceleasi exigente privind componentele (substante active si auxiliare) ca si la solutiile injectabile, conditiile de calitate sunt cele impuse de F.R. X cât si alte norme în vigoare.

Prepararea perfuziilor. Conform F.R. X prepararea se face astfel: La preparare se iau precautiile necesare pentru asigurarea stabilitatii fizico-chimice, microbiologice si biologice. Substantele active se dizolva sau se emulsioneaza în apa pentru preparate injectabile si solutia respectiv emulsia se completeaza la volumul specificat (m/v

Solutiile perfuzabile hipotonice se izotonizeaza.

La prepararea perfuziilor nu se admite adaos de solutii tampon pentru ajustarea pH-lui sau conservanti antimicrobieni. Continutul în substante active se exprima în unitati de masa pentru 1000 ml solutie, în milimoli pe 1000 ml solutie sau miliechivalenti (mEg/l) pe 1000 ml solutie.

Continutul în substantele energetice se exprima uneori în calorii (cal). Solutiile perfuzabile se filtreaza prin materiale filtrante adecvate pâna când se obtin solutii perfect limpezi care se repartizeaza în recipiente din sticla gradata sau material plastic cu capacitatea de 100; 250; 500 si 1000 ml. Preparatele perfuzabile se sterilizeaza printr-o metoda adecvata.

Recipientele si dopurile folosite trebuie sa îndeplineasca conditiile prevazute în normativele de calitate în vigoare.

Pregatirea recipientelor se face în felul urmator:

Flacoanele de sticla sunt pregatite în acelasi mod ca si fiolele (spalate, uscate, sterilizate).

Dopurile de cauciuc se spala cu apa si detergenti utilizând peria dupa care se clatesc cu apa multa, apoi se fierb 30 de minute cu solutie de carbonat de sodiu 2% dupa care se spala de mai multe ori cu apa si se fierb 30 minute în solutie de HCL 0,01 N. În continuare se spala din nou cu apa distilata, apoi se autoclaveaza la 1200C 60 de minute. În industrie spalarea se face prin agitare în solutiile respective, respectând aceleasi proceduri.

Recipientele de sticla sunt neutralizate. Recipientele de material plastic utilizate sunt: saci, pungi, flacoane semi-rigide sau rigide de diferite capacitati (ca si cele din sticla) se spala si se sterilizeaza. Recipientele de material plastic nu sunt refolosibile.

1.Preparate pentru restabilirea echibrului hidro-eletrolitic

Organismul uman contine aproximativ 60% apa care este repartizata astfel: 40% apa intracelulara; – 20% apa extracelulara Apa extracelulara este distribuita în urmatorul mod: 15% apa din spatiile intercelulare (apa interstitiala); 5% apa în spatiul intravascular.

Aceste perfuzii sunt folosite pentru mentinerea echilibrului hidroelectrolitic al organismului la bolnavi operetii ,pentru inlocuirea pierderilor de apa si electroliti la unii bolnavii. Perfuziile pentru restabilirea echilibrului hidro-electrolitic se administreaza în diferite stari patologice când organismul nu poate mentine apa si electroliti în stari normale.

Echilibrul hidroelectric al organismului are forme complexe ca:deshidratare hipetonica (pierderea numai a apei cu retentia sarurilor ),deshidratare hipotonica (pierdere mare de apa cu electroliti) ; hiperhidratare izotonica (datorita aportului de solutii saline izotonice ,ceea ce are ca urmare marirea spatiilor intracelulare si formarea de edeme) ,hiperhidratare hipotonica(aport de apa fara electroliti)

Exemple de perfuzii cu electroliti oficinale în F.R. X:

Infundibili kalii et natrii chloridi – solutie perfuzabila de clorura de potasiu si clorura de sodiu care contine 36 mmoli K+, 103mmoli Na+ SI 138 mmoli Cl-.

b) Infundibile natrii chloridi – solutie perfuzabila de clorura de sodiu contine 9 g/l clorura de sodiu sau 154 mmoli de Na+ si 154 mmoli Cl-.

Infundibili natrii chloridi composita – (Infundibili Ringeri) solutie perfuzabila de clorura de sodiu compusa contine 8,6 g/l clorura de sodiu, 0,5 g/l clorura de calciu, 0,3 g/l clorura de potasiu care corespunde la: 147 mmoli Na+, 4 mmoli K+, 2,28 mmoli Ca2+, 156 mmoli Cl-.

Infundibili natrii chloridi composita cum natrio lactato (Solutie Hartmann) – Solutie perfuzabila de clorura de sodiu compusa cu lactat de sodiu – contine clorura de sodiu 6 g/l, clorura de calciu 0,5 g/l, clorura de potasiu 0,3 g/l, acid lactic 4,02 g/l, hidroxid de sodiu 1,79 g/l care corespunde la 147 mmoli Na+, 4 mmoli K+, 0,77 mmoli Ca2+, 624 mmoli Cl-.

2.Perfuzii pentru restabilirea echibrului acido-bazic

Prin echibrulul acido bazic se intelege totalitatea mecanismelor fizico-chimice si fiziologice care mentin ph-ul sangelui la valori cuprinse intre 7,35-7,45.

In anumite cazuri se patologice apar dezechibre acido-bazice care se manifesta sub forma de acidoza,sau alcaloza .Acidoza poate fi respiratorie cand datorita unei ventilitatii pulmonare defectuoase diozidul de carbon se acumuleaza in organism. În stari fiziopatologice manifestate prin dezechilibre poate rezulta: acidoza (când pH-ul sanguin scade) sau alcaloza (când pH-ul sanguin creste)

În functie de factorii declansatori avem urmatoarele tipuri de acidoze respectiv alcaloze.:

Acidoza respiratorie – apare în urma unei respiratii deficitare (intoxicatii cu barbiturice, morfina) când se acumuleaza dioxidul de carbon în organism, numita si acidoza prin hipoventilatie; acidoza metabolica care apare în urma unor boli (diabet zaharat) sau intoxicatii) cu salicilati, somnifere) manifestate prin scaderea concentratiei de bicarbonat din organism. Alcaloza respiratorie apare datorita hiperventilatiei ca o consecinta a cedarii exagerate de dioxid de carbon la nivelul plamânilor; alcaloza metabolica este produsa de marirea concentratiei de bicarbonat si apare în diferite stari patologice (voma, pierderi masive de suc gastric, pierderi de potasiu în afectiuni renale etc.).

Perfuzii oficinale în F.R. X administrate în acidoza:

a)Infundibili natrii hydrogenocarbonatis – Solutie perfuzabila de hidrogencarbonat de sodiu contine 13 g bicarbonat de sodiu / 1000 ml.

b) Infundibili natrii lactatis – Solutie perfuzabila de lactat de sodiu – contine 17,2 g/l lactat de sodiu.

Perfuzii oficinale în F.R. X administrate în alcaloza

a)Infundibili natrii chloridi – Solutie perfuzabila de clorura de sodiu – contine clorura de sodiu 9 g/1000 ml

3.Perfuzii cu substante energetice

Organismul uman are nevoie de aport caloric între 2.000 – 4.000 calorii/zi. În anumite stari patologice (interventii chirurgicale, stare de coma etc.) acest aport energetic nu poate fi asigurat peroral si este nevoie sa se recurga la o alimentatie parenterala. Pentru alimentatia parenterala s-au utilizat în primul rând glucide si aminoacizi. În ultimul timp prin obtinerea unor emulsii cu aminoacizi si lipide s-a diversificat modul de alimentatie parenterala. Principalele componente alimentare au aproximativ urmatoarele cantitati în calorii: 1 g glucide = 4,1 cal; 1 g lipide = 9,3 cal; 1 g alcool etilic = 7,1 cal,

Perfuziile cu substante energetice oficinale în F.R. X.

a)Infundibili glucosi – Solutie perfuzabila de glucoza 50 g/1000 ml (solutie izotonica). În afara de aceasta concentratie, se mai utilizeaza si solutiile de glucoza 100 g/1000 ml si 200 g/1000 ml.

b) Infundibili fructosi – Solutie perfuzabila de fructoza – contine 5,4 g/ 1000 ml (izotonica) si mai sunt oficinale si solutiile fructoza 100 g/l si 400 g/l. Spre deosebire de glucoza este metabolizata partial si în absenta insulinei.

c) Infundibili sorbitoli – Solutie perfuzabila de sorbitol cu urmatoarea concentratie: 50 g/l, 100 g/l si 400 g/l. Sorbitolul are avantajul fata de glucoza si fructoza ca nu se caramelizeaza în timpul sterilizarii la 1200C. Sorbitolul fiind un alcool nu contine grupari reductoare. Metabolizarea sorbitolului este independenta de prezenta insulinei.

d) Infundibili mannitoli – Solutiile perfuzabile de manitol – contin urmatoarele concentratii: 50 g/l (solutie izotonica), 100 g/l; 200 g/l. Manitolul nu este metabolizat si este utilizat ca diuretic osmotic. Se utilizeaza ca dezhidratant în edem pulmonar, în intoxicatiile cu somnifere, reduce presiunea intracraniana si intraglobulara.

Emulsiile parenterale sunt forme eterogene care contin o faza interna lipofila (ulei de soia, bumbac, susan în procent de 10-20%), emulgatori (lecitina, polisorbati) si o faza externa hidrofila (apa). În modul acesta sunt prelucrate lipidele care au valoare energetica mai mare decât glucidele si proteinele. La preparare, se impun exigente si anume: particulele fazei interne sa nu depaseasca 5m. În cazul nerespectarii acestor prevederi, pot aparea complicatii grave (chiar embolii grasoase). În afara de importanta lipidelor ca aport ridicat de calorii, emulsiile parenterale prezinta avantajul ca sunt lipsite de efecte osmotice si nu irita endoteliul venos. Administrarea emulsiilor parenterale trebuie sa se faca încet si nu trebuie facuta timp îndelungat. Industria produce emulsii parenterale tipizate sub diferite denumiri comerciale.

4.Perfuzii folosite in metabolismul reconstituant

Metabolismul reconstituant asigura refacerea si dezvoltarea organismului prin sintetizarea proteinelor proprii din aminoacizi. Proteinele sunt componente de baza ale organismului si reprezinta substratul material al vietii. Pentru sinteza proteinelor este nevoie de aminoacizi. Proteinele organismului uman contin 22 aminoacizi levogiri. Dintre cei 22 de aminoacizi o parte pot fi sintetizati în organismul uman, daca prin aport alimentar exista o sursa suficienta de azot aminic. Opt aminoacizi nu pot fi sintetizati în organism si de aceea trebuie introdusi prin aport alimentar exogen. Acesti aminoacizi sunt numiti aminoacizi esentiali. În perfuziile cu aminoacizi este necesar sa se introduca si aminoacizi neesentiali pentru a avea un aport echilibrat de aminoacizi.

Se considera ca raportul este echilibrat atunci când raportul aminoacizi esentiali si aminoacizi neesentiali este de ½.

În afara de aminoacizi perfuziile trebuie sa contina si alte substante calorigene, vitamine etc.

Perfuziile utilizate în acest scop pot fi hidrolizate de proteina sau amestec de aminoacizi puri Perfuzia cu aminoacizi trebuie sa contina aminoacizi esentiali în raport asemanator raportului din proteinele organismului de exemplu: fenilalanina 20%; valina 16%; izoleucina 16%; leucina 12%; lizina 10%; metionina 20%

Pentru o buna utilizare a aminoacizilor în perfuzii trebuie introduse si substante calorigene (sorbitol) vitamine (B, C. rutozid).

5.Perfuzii inlocuitoare de plasma

Perfuziile înlocuitoare de plasma sunt utilizate în situatiile în care volemia este mult diminuata în urma unui accident, interventiei chirurgicale, situatie care poate pune în pericol viata individului. Cea mai indicata in asemenea cazuri este transfuzia de sange si se va recurge la perfuzii cu plasma sau solutii perfuzabile daca nu exista posibilitatea utilizarii sangelui.

Pentru completarea volumului circulant este necesar adaugarea unor perfuzii care contin substante, care mentin apa în circuitul vascular timp mai îndelungat. Perfuziile de electroliti folosite initial nu raspund satisfacator acestei cerinte, deoarece electrolitii difuzeaza rapid din spatiul vascular, apa fiind eliminata destul de rapid. Pentru rezolvarea acestei probleme s-a recurs la coloizi hidrofili care au capacitatea de a retine apa un timp mai îndelungat în circuitul vascular.

Pentru a fi utilizabila o substanta ca înlocuitor de plasma, aceasta trebuie sa îndeplineasca câteva conditii: sa nu aiba caractere antigenice , sa nu aglutineze eritrocitele sa se elimine complet din organism în câteva zile.

În F.R. X avem oficinale urmatoarele perfuzii utilizate ca înlocuitoare de plasma: .

a)Infundabili Dextrani 40 cum glucoso – Solutie perfuzabila de dextran 40 cu glucoza – contine 100 g/l dextran 40 si 50 g/l glucoza.

b) Infundibili Dextrani 70 cum glucoso – Solutie perfuzabila de dextran 70 cu glucoza, contine 60 g/l dextran 70 si 50 g/l glucoza.

c) Infundibili Dextrani 40 cum natrio chlorido – Solutie perfuzabila de dextran 40 cu clorura de sodiu – contine 100 g/l dextran 40 si 9 g/l clorura de sodiu.

d) Infundibili Dextrani 70 cum natrio chlorido – Solutie perfuzabila de dextran 70 cu clorura de sodiu – contine 60 g/l dextran 70 si 9 g/l clorura de sodiu.

6.Perfuzii medicamentoase

Acest tip de perfuzii se administreaza în diferite situatii: în timpul interventiilor chirurgicale, când odata cu perfuzia se administreaza diferite medicamente; când substanta medicamentoasa este inactiva sau nu este tolerata pe cale orala; când este nevoie de realizarea rapida a unor concentratii terapeutice sanguine care nu pot fi obtinute altfel; la substantele medicamentoase cu viteza de eliminare mare.

Utilizarea acestui gen de preparate se poate mentine concentratia de substanta medicamentoasa la nivel constant pe întreaga perioada a administrarii.

Perfuziile cu subsante medicamentoase realizeaza o concentratie terapeutica aproape constanta si un nivel sanguin ridicat in organism pe toata durata perfuzarii: Se pot administra diferite medicamente prin introducerea lor in tubul aparatului de perfuzare ,fara a mai fi nevoie de injectii intravenoase repetate.

Perfuzii medicamentose oficinale în F.R. X:

a)Infundibili metronidazoli – Solutie perfuzabila de metronidazol – care contine 5 g/l metronidazol si se indica în infectii sistemice cu bacterii anaerobe si în abcese hepatice amibiene.

b) Infundibili tinidazoli – Solutii perfuzabile de tinizadol – contine 2 g/l tinizadol. Indicatiile sunt asemanatoare cu cele ale solutiei perfuzabile de metronidazol.

7.Solutii pentru dializa peritoneala si pentru hemodializa

Solutiile folosite pentru dializa peritoneala si pentru hemodializa ,sunt izotonice si sterile. Acest tip de solutii se utilizeaza în scopul îndepartarii din organism a unor substante toxice, care pot traversa membranele semipermeabile, având la baza principiul osmozei. Dializa peritoneala consta în introducerea solutiei în cavitatea abdominala folosind 2 catetere unul pentru intrare si altul pentru iesire. Dializa se mai poate realiza si prin introducerea intermitenta a solutiei în cavitatea abdominala, de exemplu: se introduc 2 l se lasa 30 de minute apoi lichidul este îndepartat, operatia repetându-se dupa 6-12 ore. Perfuziile utilizate pentru dializa contin electroliti, glucoza, sorbitol sau alte substante în functie de scopul urmarit.

Solutii utilizate pentru hemodializa . Sunt solutii perfuzabile utilizate pentru functionarea rinichiului artificial utilizat în cazuri de insuficienta renala grava manifestata prin anurie

Caractere si control. Conservare.

Solutiile perfuzabile trebuie sa fie limpezi, lipsite de particule în suspensie.

Emulsiile perfuzabile dupa agitare trebuie sa aiba aspect omogen si nu trebuie sa prezinte mici un semn de separare a fazelor

Solutiile perfuzabile trebuie sa fie incolore. O eventuala colorare sa nu depaseasca coloratia etalonului de culoare prevazut în monografia respectiva.

se determina potentiometric.

Volumul de lichid perfuzabil din recipiente trebuie sa fie cel putin egal cu cel declarat pe eticheta. Volumul de lichid se verifica pen 10 recipiente prin transvazarea în cilindri gradati.

preparatele perfuzabile trebuie sa corespunda testului pentru impuritati pirogene. Preparatele perfuzabile trebuie sa fie sterile. Controlul sterilitatii se face conform prevederilor F.R. X. .

Determinarea cantitatii de substanta activa se face conform prevederilor din monografia respectiva. Fata de valorile declarate se admite o abatere de 5% daca monografia nu prevede altfel.

Solutiile perfuzabile se conserva în recipiente închise etans.

CAPITOLUL II

NUTRITIA PARENTERALA TOTALA PRIN METODA PERFUZIEI

INTRAVENOASE

1 Obiectivele procedurii . -Administrarea pe cale venoasa a unei solutii prescrise de glucoza ,proteine ,emulsie de lipide ,electroliti ,vitamine, Restritctia cantitatii de hrana si lichide ingerate pe o durata mai mare de 7 zile , Restritctia cantitatii de hrana si lichide ingerate pe o durata mai mare de 7 zile , Boli cu o durata mai lunga de 2 saptamani ,Pierdere de 10% sau mai mult din greutatea corporala inainte de imbolnavire , Nivelul albuminei serice mai scazut de 3,5g/dl, Toleranta scazuta a alimentative enterale de lunga durata, Toleranta scazuta a alimentative enterale de lunga durata, Varsaturi cronice si diaree, Continuarea pierderii in greutate ,in ciuda consumului oral adecvat, tulburari gastro-intestinale ce impiedica sau reduc sever absortia , Tulburari gastro-intestinale inflamatorii, Insuficienta renala sau hepatica, Cresterea normala si dezvoltarea la copii cu anomalii congenitale

2 Pregatirea materialelor : tava/Carucior, Garou ,tampn ,alcool, Seringi,ace,manusi ,sterile , Branula ,perfuzor,cu filtru ,cu ambalaj integru ,in termen de valabilitate , Leucoplast sau banda adeziv non alergica, Musama,aleza ,eticheta , Stativ pentru perfuzie .

Solutii perfuzabile recomandate de medic in termin de valabilitate si cantitate adecvata cu aspect nemodificat la temperature camerei .

3. Tipuri de solutii perfuzabile:

a) Aminomix 1,2,3 Solutie perfuzabila obtinuta prin amestec de aminoacizi si electroliti; Indicatii-aport de aminoacizi ,glucoza si electroliti cand administrarea orala sau enterala nu este posibila, Se admninistreaza in vena centrala,nu in vena periferica, La unii pacienti se administreaza insulina pentru controlul glicemiei si glicozuriei . Reactii adverse in cazul perfuziei rapide :greata ,varsaturi ,frisoane ,hiperglicemie ,dureri,pierdere renala de aminoacizi

b) Lipofundin- Flacoane de 500 de ml ,emulsie perfuzabila, nu se amesteca cu alte substante medicamentoase, nu se pastreaza daca nu s-a administrat toata cantitatea Se agita inainte de folosire, nu se administeaza daca nu este omogen , Perfuzie lenta -10-30ml/kg/corp/zi, Reactii adverse :dispnee ,cianoza ,reactii alergice ,hiperlipidemie ,greata,varsaturi,cefalee,inrosirea fetei ,hipertensiune

4 Ingrijirea pacientului: asezati pacientul in pozitie comoda ,observati faciesul,tegumentele ,si masurati pulsul si tensiunea arterial ,intrebati pacientul daca are stare stare de greata sau voma,verficati,locul punctiei venoase

5.Reorganizarea locului de munca :Colectati deseurile in recipient special, Indepartati manusile ,spalatii,mainile.

6.Notarea procedurii: Administrarea perfuziei in planul de ingrijire , Reactiile adverse ce au aparut pe durata perfuziei ,ora de cand a inceput perfuzia ,locul,tipul de solutie,cantitatea ,debitul

7. Evaluarea eficacitaii procedurii: Rezultate asteptate /dorite: Pacientul are tegumente si mucoase normal colorate ,nu prezinta semne ale fiebitei de cater, semneele vitale sunt normale, evaluati la fiecare ora raspunul pacientului la administrarea solutiilor perfuzabile.

CAPITOLUL III

NUTRITIA ENTERALA

Solutiile nutritive sunt folosite in tractul gastro-intestinal unde acesta este functional si este nevoie de absortia lui. Evacuarea gastrica si motilitatea colonului sunt la pacientii in stare grava la nivelul intestinului subtire ,digestia si absortia si pot mentine permitnt nutritia enterala.

Suportul enteral poate fi administrat oral si gastric la nivelul intestinului . Calea orala este cea mai buna pentru suportu enteral nutritional.Ea mai poate fi folosita si pentru a acoperi intregul necesar nutritiv al pacientului. Aceasta cale de administrare nu o putem impune si la pacienti aneroxici si la cei cu alterarea starii de constienta ,deglutitie.

La nivelul gastric nutritentele sunt administrate prin prin sondo-oro sau nazo sau prin gastrostoma. Sondele oro sau nazo gastrice sunt usor de plasat fiind folosite pentru suportul nutritonal. Complicatiile pentru sondele gastrice sunt intre 0,3 -15% iar cele mai dese sunt sangerare,perforarea tractului intestinal.

Gastrostroma.

Aceasta este folosita cand nutritia enterala este necesara pentru perioade mai mari de timp ,peste 4 saptamani. Este indicata in alterarea neurologica a deglutitiei ,traumatisme,tumori ale tractului digestiv.

Contraindicatiile sunt: ascita masiva ,dializa peritoneala ,obezitate.

Dieta polimerica se bazeaza pe concentratia de azot ,raportul de glucide ,lipide,necesarul caloric,aportul de electroliti si apa. Compozitia acestor diete eneterale difera in continutul de proteine ,atat cantitativ cat si calitativ.

Pacienti care au functii de digestie si absortie intacta se utlizeaza proteinele integrale

ingloblate in dietele polimerice .

Sursele principale ale dietei polimerice sunt trigliceridele din uleiul de porumb.

Pacientii care sufera de sindrom de maldigestie si malabsortie ,insuficienta pancreatica,boli intestinale ,pot beneficia de formule enterale oligomerice si elementale.

Diete elementale.

Aceste diete contin aminoacizi ,mono-dizaharide ,acizi grasi esentiali,trigliceride cu lant mediu minerale si vitamine .

Contraindicatiile sunt :scaderea functiei hepatice ,scaderea sintezei proteinelor viscerale.

Formule oligomerice contin proteine,dipeptide si tripeptide.Acestea amelioreaza absortia azotului ,scaderea aparitie diareei ,ameliorarea sintezei proteice.

Proteinele sunt intre 20-50g/l

Diete modulare.

Aceste sunt folosite in amestecul unor module de baza ,reprezentate de carbohidrati,proteine si emulsi pentru a acoperi nevoile nutritionale a unor anumiti pacienti .

Indicatiile speciale sunt pentru pacientii cu disfunctii de organe (renale,hepatica,pancreatica cardiaca) .

Formule hepatice .

Nutritia enterala la pacienti cu ciroza hepatica care sunt in spital pentru diverse complicatii este tolerata bine si amelioreaza functia hepatica.

Este nevoie de un aspect suficient de lipide ,acizi grasi esentiali si fosfolipide

Formule renale

Pacientii cu insuficienta renala au un necesar caloric ridicat.

Formule pulmonare.

La pacienti cu disfunctie pulmonara le recomandam formule nutritive cu un raport lipide/glucide ridicat.

NUTRITIA PARENTERALA

Terapia nutritionala parenterala si enterala (20.11.2014)

Nutritia parenterala si enterala asigura mentinerea functiilor vitale la pacientii care nu se pot alimenta adecvat oral si care sunt supusi efectelor debilitante ale malnutritiei. Acestea includ susceptibilitate la infectii si consecintele imobilizarii prelungite (embolie pulmonara, pneumonie de aspiratie, escare de decubit, toate întârziind recuperarea si contribuind la cresterea mortalitatii). Termenul enteral înseamna hranirea pe cale intestinala si deci include alimentatia normala, în contextul de fata, însa, implica administrarea hranei standard prin intermediul unui tub introdus în tractul gastrointestinal superior. Parenteral înseamna administrarea principiilor nutritive prin perfuzii, direct în fluxul sangvin. Desi aceste doua modalitati de hranire sunt diferite, scopul lor este identic. Daca este posibil, se prefera nutritia enterala, deoarece sustine functiile gastrointestinale (atât cea digestiva, cât si cea de absorbtie) si se mentine avantajul existentei unei bariere imunologice. Costul acestui procedeu este de zece ori mai redus decât cel al nutritiei parenterale.

În anii ’60, a devenit posibila nutritia completa (energie, aminoacizi, minerale si vitamine) realizata pe termen lung prin intermediul unei perfuzii montate într-o vena centrala. Asemenea terapie duce la restabilirea homeostaziei la pacientii casectici si promoveaza vindecarea ranilor la adult si cresterea si dezvoltarea normala a copiilor. Nutritia parenterala totala este disponibila în spitalele mari si, în unele cazuri, la domiciliu. Perfectionarea solutiilor lipidice hipercalorice izotone a facut posibila asigurarea necesarului caloric si a altor compusi nutritiv esentiali pe calea venoasa periferica. Totusi, venele periferice nu pot fi folosite timp îndelungat pentru perfuzii nutritive, administrarea de lunga durata a acestora necesitând abord venos central.

Când se va lua decizia privind folosirea nutritiei parenterale sau enterale? Aceasta hotarâre trebuie sa se bazeze pe faptul ca ameliorarea sau redresarea malnutritiei va creste calitatea vietii sau capacitatea de recuperare a pacientilor aflati în stare critica. Aproximativ 15-20% din pacientii internati au semne de malnutritie. O parte dintre ei vor obtine beneficii în urma terapiei dietetice, dar pentru altii, emacierea reprezinta stadiul final al unei afectiuni incurabile. Printr-o judecata clinica obiectiva trebuie facuta distinctia între cele doua categorii: 1. trebuie cunoscute posibilele beneficii si riscuri ale terapiei nutritionale, 2. trebuie gasita o posibilitate/ modalitate de a comunica aceste beneficii si riscuri pacientului si familiei sale, 3. trebuie cunoscut cadrul legal în vigoare.

La fel ca si în cazul masurilor de resuscitare si mentinere a vietii, odata ce sunt initiate, aceste terapii sunt dificil de oprit. Primul pas îi cere medicului sa contureze implicatiile nutritive în procesul patologic. Statusul functional al bolnavului sau chiar tratamentul pot dauna apetitului sau ingestiei de alimente si absorbtiei pe o perioada mai lunga de timp? Deoarece este mai usor de prevenit decât de tratat malnutritia, acest prim pas este obligatoriu în evaluarea initiala. Al doilea pas consta în a stabili daca pacientul este deja malnutrit, astfel încât sa se ajunga la scaderea masei musculare sau la alterarea unor functii critice, cum ar fi capacitatea de vindecare si ventilatia pulmonara. Trebuie notata prezenta sau absenta stresului metabolic, de vreme ce aparitia unor rani sau infectii poate sugera eliberarea de factori hormonali si citokine care reduc eficienta terapiei nutritionale. Aprecierea statusului nutritional al pacientului a fost „discutata” în posturile anteriore. Pierderea ponderala neînsotita de un deficit functional este, probabil, fara consecinta. Afectarea functionala de obicei devine importanta atunci când s-a pierdut mai mult de 20% din masa proteica si, mult mai probabil, daca un organ vital este direct afectat de boala. Odata ce s-a stabilit ca pacientul prezinta risc sau chiar sufera de malnutritie, se pune problema daca suplimentarea artificiala a nutritiei va avea un impact pozitiv asupra evolutiei bolii si va îmbunatati calitatea vietii. Aceasta problema ia în calcul considerentele etice si riscurile sau posibilele beneficii. În timp ce asigurarea hranei si apei reprezinta o chestiune medicala de rutina, sustinerea alimentatiei, enteral sau parenteral, se asociaza cu disconfort si unele riscuri si trebuie indicata doar când beneficiile sunt mai mari decât riscurile si întotdeauna cu acordul pacientului.

Daca s-a stabilit ca prevenirea sau tratamentul malnutritiei prin suport nutritiv specializat îmbunatateste prognosticul si calitatea vietii, trebuie stabilit necesarul alimentar si calea de administrare.Intestinul si organele digestive asociate permit trecerea a 70% din nutrientii necesari direct din hrana în lumen. În plus, glutamina, acizii grasi cu lant scurt si nucleotidele pot avea o importanta deosebita în mentinerea integritatii mucoasei intestinale. Alimentatia enterala sustine, de asemenea, functiile intestinale prin stimularea fluxului sanguin în teritoriul splanhnic, activitatii neuronale, eliberarii de anticorpi IgA si prin secretia de hormoni gastrointestinali, cum ar fi factorul de crestere epidermic cu rol în activitatea trofica a intestinului. Toti acesti factori sustin bariera imunologica de la nivel intestinal, împiedicând invazia microorganismelor florei intestinale în tot corpul. Pentru toate aceste efecte asupra functiilor intestinale, este bine sa se foloseasca nutritia enterala, chiar si atunci când este necesara nutritia parenterala. În trecut, se considera ca repausul intestinal este cheia succesului în tratamentul afectiunilor gastrointestinale severe. Astazi, rar se indica repaus total al intestinului. Nutritia parenterala este înca singura alternativa terapeutica în fazele precoce ale sindromului de intestin scurt, în pancreatite hemoragice severe, enterocolite necrozante, ileus prelungit si obstructia intestinului distal. Suportul nutritional specializat este scump, atingând pâna la 1% di bugetul alocat sanatatii în majoritatea statelor dezvoltate. Parametrii esentiali, cum ar fi rata mortalitatii, incidenta complicatiilor majore si durata spitalizarii, sunt luati în calcul de studiile care compara riscurile si beneficiile. În acelasi timp, parametrii de tipul îmbunatatirii balantei azotate, cresterii nivelurilor serice ale albuminei si ameliorarea hipersensibilitatii întârziate nu mai sunt acceptate.

În cazul nutritiei perioperatorii, daca este stiut ca pacientii malnutriti se recupereaza foarte greu postoperator, în schimb nu se stie în ce masura nutritia parenterala preoperatorie aplicata acestora îmbunatateste capacitatea de recuperare în urma interventiei chirurgicale.

Totusi o analiza sintetica a 18 studii, precum si a altor studii, a constatat ca nutritia parenterala preoperatorie are efect pozitiv asupra pacientilor sever malnutriti care necesita interventie chirurgicala. La pacientii supusi nutritiei parenterale incidenta complicatiilor neinfectioase (de exemplu, embolie pulmonara, vindecarea întârziata) a fost scazuta în perioada postoperatorie. Când pacientii prezinta malnutritie moderata sau medie, riscul infectiei prin nutritia parenterala preoperatorie este mai mare decât beneficiile.

Exista pericolul aparitiei septicemiei si al altor complicatii infectioase care nu sunt legate direct de linia venoasa centrala, cum ar fi pneumonia sau infectia plagii. Nutritia enterala preoperatorie, când este posibila, este sigura si ieftina, mai ales daca este asigurata la domiciliu.

Suportul nutritional postoperator imediat este indicat pacientilor care au primit suport preoperator si pacientilor care au putine sanse de a relua alimentatia orala în mai putin de 10 zile.

Obisnuit, este folosita calea parenterala, datorita ileusului postoperator sau a riscului de dehiscenta a anastomozei intestinale. Cu toate acestea, alimentatia jejunala prudenta este în mod egal de bine tolerata. Suplimentele cu formule enterale specializate care contin o varietate de nutrienti neconditionat esentiali pot aduce beneficii, mai ales la pacientii deosebit de imunodeprimati, în conditii postoperatorii.

Pentru starile critice, suportul nutritional instituit foarte devreme (în cursul primelor 48 de ore) îmbunatateste supravietuirea, reduce infectiile si durata spitalizarii la pacientii cu traumatisme abdominale severe. Terapia enterala, unde a fost posibila, s-a dovedit superioara terapiei parenterale, asa cum au aratat mai multe studii. Înca nu se cunosc motivele acestui efect benefic al nutritiei enterale instituite precoce (o asemenea terapie precoce a asigurat beneficii comparabile si pacientilor traumatizati, dar care nu au prezentat malnutritie evidenta. Studii efectuate pe animale sugereaza ca alimentatia enterala are ca efect scaderea infectiilor sistemice cu entero-bacterii si reduc raspunsul catabolic sistemic). Acest fenomen nu a fost obiectivat la oameni, dar alimentatia enterala poate preveni înmultirea bacteriana excesiva si scade incidenta pneumoniei de aspiratie.

Practic, se pune problema de a obtine acces jejunal la un bolnav aflat în stare critica, deci greu transportabil în vederea intubarii sub contro, ecografic sau radiologic. Uneori, pe cale nazala sau percutana, se poate monta la patul bolnavului un tub de alimentare jejunala si de aspiratie gastrica. Când apare indicatia de laparotomie, un tub de alimentatie poate fi plasat intraoperator. Cele mai multe studii privind alimentatia enterala la pacienti în stare critica au folosit fie o formula completa polimerica, fie una cu proteine hidrolizate. Formulele parenterale îmbogatite cu cantitati mari de aminoacizi ramificati (AAR) îmbunatatesc balanta azotata, dar par sa afecteze recuperarea clinica.

Pentru casexia neoplazica, studii diverse precoce au sugerat ca pacientii cancerosi cu casexie beneficiaza în urma nutritiei parenterale, dar alte studii au demonstrat ca exista mai multe riscuri decât beneficii pentru pacientii care sunt supusi chimioterapiei sau radioterapiei. Neoplazicii cu malnutritie severa care sunt supusi interventiei chirurgicale se pare ca beneficiaza de efectele preoperatorii ale nutritiei parenterale, ca si alti bolnavi malnutriti. În doua studii prospective, supravietuirea pe termen lung a fost mai mare la pacientii carora li s-a efectuat transplant de maduva asociat cu nutritie parenterala sau enterala în faza citoreductionala.

Sustinerea nutritionala nu a influentat nici frecventa complicatiilor infectioase initiale, nici rejectia grefei sau boala grefa-contra-gazda.

Morbiditatea imediata este redusa daca suplimentele cu glutamina sunt asociate solutiei de nutritie parenterala. Pentru pacientii neoplazici cu boala intratabila, hranirea enterala este de obicei justificata daca este preferata de pacient si familie. Nutritia parenterala ar trebui asigurata doar daca se asteapta ameliorarea starii clinice si atunci când calitatea supravietuirii la domiciliu este previzibila.

1.Indicatii pentru alimentatia parenterala

Asigurarea aportului nutritive pe cale intravenoasa astfel incat sa se asigure nevoile de principia nutritive esentiale:hidrocarbonate,proteine,lipide,electroliti,vitamine,oligoelemente,minerale.

1.1Principalele indicatii.

Accesul la tractul intestinal este impedicat din motive anatomice sau functionale pentru o perioada prevazuta de timp de peste 2-3 zile:prematuritatea <32 saptamani si <1500grame,detresa respiratorie severa, sepsis cu hipo,sau hipertemie,stari morbide severe ce alterneaza statutsul general ,malformati digestive,patologie intestinala dobandita: eneterocolita ulcero-necrotica, peritonita, ulcer, hernie,diafragmatica,boli metabolice.

1.2 Calea venoasa periferica

Vena periferica la nivelul membrelor,vena scalpului,permite infuzia de concentratii slabe de glucoza:maxim 12,5%,trebuie sa reprezinte calea de prima intentie ,risc,infectios mai mic,osmolaritatea maxima 750militriOsmolaritate,aport caloric limitat de volum,necesita schimbare frecventa la fiecare 2,3 zile;riscuri tromboze,necroaza cutanata ,hipoglicemie prin sevraj brusc.

1.3 Calea venoasa centrala .

Vena cefalica,vena brahiala,subclaviculara,jugulara,vena ombilicala,(introdusa in vena cava inferioara) ,cand alimentatia parenterala este necesara mai mult timp,cand s-au epuizat venele periferice,cand necesita mai multe abordari venoase,necesara la administrarea de solutii hiperosmolare sau peste 12,5% glucoza ,cateter de silastic,(introdus percutan prin vene periferice) sau cateter radiopac de 1,3 milimetri introdus prin jugulara interna ne vena cava superioara,risc infectios mai crescut .Se va folosi doar pentru alimentatia parenterala prelungita (peste 3 saptamani) .Solutiile hiperosmolare sunt mai bine tolerate (maxim de osmolaritate 1250 mililitriosmolaritate) Este posibila nutritia hipercalorica. Necesita masuri de asepsie suplimentare manusi si masca. Complicatii: tromboze,emboli,sepsis(risc progresiv dupa 1 saptamana) superioara,risc infectios mai crescut .Se va folosi doar pentru alimentatia parenterala prelungita (peste 3 saptamani) .Solutiile hiperosmolare sunt mai bine tolerate (maxim de osmolaritate 1250 mililitriosmolaritate) Este posibila nutritia hipercalorica. Necesita masuri de asepsie suplimentare manusi si masca. Complicatii: tromboze,emboli,sepsis(risc progresiv dupa 1 saptamana)

1.4 Beneficiile alimentatiei orale precoce

Stimuleaza maturarea intestinala ,efect trofic enteral,tolereanta mai buna a alimentatie enterale viitoare ,reducerea perioadei de alimentatie parenterala ,scaderea numarului de explorari pentru infectie ,amelioararea cresteri ponderale,scaderea cantitatii rezidurilor gastrice,cresterea gastrinei serice,scaderea incidentei osteoponiei de prematuritate,scaderea numarului de linii venoase centrale,stimularea cresterii intestinului minim 40% din necesrul caloric,normalizarea ritmului de crestere al intestinului;aportul enteral trebuie sa acopere 60% din necesarul caloric zilnic.

Burrin:12 militri/kilocalorie/zi peste 1000grame.Practica

geneveza 10militri/kilocalorie/sub1000grame si 20 militri/kilocalorie/zi peste 100grame

EUN nu a fost semnificativa statistic.( Meetze 1992).Prezenta cateterului ombilical arterial numai reprezinta o contraindicatie de alimentatie trofica minima (Davey 1992).

Aceste aporturi enterale nu se vor socotii la recomandarea volumului alimentatie parenterale ,pana nu vor despasi 20mililitri/kilocalorie/zi.

Laptele matern premature proaspat s-a pasteurizat.Formule adaptate pentru premature( introducerea lor poate intarzia dupa 2-9 zile pentru a diminua riscul de aparitie a enterocolitei)

2. Componetele alimentatiei parenterale

Fluide,lipide,20%, proteine20%, electroiti,vitamine,oligoelemente,carbohidrati(volum variabil in functie de celelalte volume care sunt fixe)

Proportia cuantificata. Greutatea (greutatea de referinta=greutatea de la nastere sau greutatea actual cand aceasta depaseste pe cea de la nastere.Se recupereaza scaderea postanala,maladii supraadaugate.,rezultatele monitorizarii paraclinice.

2.1 Fluidele. 80-100/militri/kilocalorie/zi/sau cu cantitatea tolerata anterior si la care nou-nascutul era stabil. 10-20 militri/kilogram/zi in functie de statusul clinic de curba greutatii sau diferite stari.

Pierderi insensibile de apa crescute mai ales la WLBW-necesar hidric mai mare.

Depind de : varsta gestationala ,varsta postnatala,incubator versusus radiant termic.

Valorile sunt : 750-1000 grame: 64-82 militri/kilogram/zi pentru varsta gestitionala

1001-1250 grame: 56 militri/kilogram/zi pentru varsta postanala

1251-1500 grame:38-46 militri/kilogram/zi pentru incubator versus radiant termic

VLBW (<30 saptamani si <10 zile)

Acesta necesita: incubatoare umidifiate (60-80 %), incubatoare nonumidifiate + acoperite cu plastic/folie, radiant termic +folie plastic (previne mai bine pierderile de caldura)

N.B . Caldura radianta fara folie de plastic este nociva deoarece evaporarea este mult acentuata. Necesarul este crescut cu 10-20% ,fototerapie,febra (plus 10% pentru fiecare grad Celsius peste 38 ), mediu termic cu umiditate crescuta peste 50%.

Scaderea ponderala > 5%/zi,scaderea ponderala totala > 20% ,osmolaritatea urinara> 350mOsm/l, densitatea urinara este crescuta (>1020) .

Necesarul scade (restrictive lichidiana) cu 10-20% ,ventilatie mecanica cu aer umed,insuficienta cardiaca ,detreasa respiratorie ,insuficienta renala ,persistent de canal arterial,bronhodisplazie,incubator cu peretii dublii.

Se va retrage aportul hidric daca natremia <130meq/l,scaderea ponderala zilnica<2%,cresterea ponderala exagerata zilnica .

Dezechibrele pot conduce: in surplus: insuficienta cardiaca ,peristenta de canal arterial,EUN prin scaderea debitului mesenteric ,displazie pulmonara; in deficit : deshidratare prin pierderi renale crescute prin rinichi insufficient ,dezechilibre electrolitice ,hiperosmolaritate ,hemoragie celebrala.

Atitudini bazate pe dovezi :

Adamkin: in SDR sever restrictie lichidiana in primele zile,faza oligurica si inceputul fazei poligurice ( Scadere in G 15-20%) ,oliguria persistent-asociata cu BPD crescut ; Furosemidul nu amelioreaza BPD ,dar amelioreaza oxigenarea ,MAP,compl,pulmonara.

ELBW ventilat mecanic: evitarea PCA, EUN nu este influientata

Fuidele : in solutia de alimentatie parenterala se adauga heparina 0,5UL/ML

Pentru mentinerea cailor venoase sau arteriale –solutie heparina in G5%(vena)sau ser fiziologic artera

2.2 Necesarul caloric. Cand un nou nascut primeste alimentatie parenterala,scopul final este sa furnizam cel putin 100-110 calorii/kilogram/zi,treptat incepand cu ratii mici,crescute progresiv,functie de tolerant.

Caloriile ,nevoile colorice sunt mai mici decat cele pentru alimentatia enterala si trebuie sa acopere : metabolismul bazal,pierderile ,termoreglarea,activitatea fizica,actiunea dinamic specifica( procesele de sinteza) ,si sa realizeze o crestere ponderala adecvata

Calorii premature. .Pentru prematurii nevoile calorice sunt mai mari decat cele ale nou nascutului –nascutului la termen .Pot ajunge pana la 150-175 cal/kg/zi ( BDP sau malformatii cardiac) pentru a obtine o crestere adecvata

Este nevoie de cai venoase central ( Broviac sau Silastic percutant) care permit administarea de

soluti mai concentrate de glucoza.

2.3 Necesarul de lipide 35-40% din totalul de calorii ,1g=9 calorii

Solutie de intrapid 20% (mai putine TG-bloc sistemic recticulohistiocitar-prudenta in infectii). Scade osomolaritatea totala a solutiei perfuzate cu efect protector vascular si prelungirea tolerantei venelor. Se administreaza pe aceiasi vena,dar nu se amesteca cu cea parenterala ,ci se administreaza pe o cale legata in Y ,in aval de filtru microporos.

Precautii: administare lenta in 18-24 de ore cu un ritm maxim de 0,15g/kg/h,flaconul se va pastra in frigider ,seringa si racordul se vor feri de lumina prin invelire in folie de aluminiu mai ales daca se administreaza concomitent si fototerapie.

Doze recomandate: 2,5-3g/kg/zi. Se incepe din prima zi (5,15) sau a 2 cu doze mici 0,5g/kg/zi, crescand treptat cu cate 0,25-0,5g/kg/zi pana la 3g/kg/zi

Factori ce influienteaza necesarul de lipide . Cand bilirubina e intre 8-10 mg% care au o concentratie de albumina serica intre 2,5-3g% vor primi pana la 0,5 -1g/kg/zi de lipide

Administrarea regimurilor hiperlipidice la copii cu bronhodisplazie pulmonara reduce coeficientul respirator si rata de producer a C02 fara a compromite consumul de oxigen si cresterea .

2.4 Necesarul de proteine . 12-15 din calorii ,1g proteine =4 calorii.

Solutia de Aminofuzin 6% sau Vaminolact 6,52%. Necesar : 2-2,5g/kg/zi la nou nascut la termen cu introducere treptata din 1 -2a zi. Prematur : 2,5-3-3,5g/kg/zi. Aport caloric 60kcal/kg/zi din surse non proteice (astfel proteinele vor fi folosite ca sursa de energie si nu vor mai putea fi acumulate pentru crestere) ,cu o cantitate de 2,5-3g/kg/zi solutii de aminoacizii care genereaza satutusul anabolic,80-85cal/kgc/zi cu acelas aport proeteic poate genera retentive de nitrogen

Pentru nou-nascuti ELBW (<100g) .balanta proteica creste liniar cu aportul de proteine pana la 4g/kg/zi,daca se furnizeaza si baza calorica suplimentara. Aproximativ 70% din cantitatea de proteine administrate se depune sub forma de material plastic la nivelul prematurului.

Probleme . Excesul de proteine favorizeaza balanta azotata crescuta si acidoza metabolica si azotemie ,cu posibile efecte toxice cerebrale prin encefalopatie uremica, 1mg azot= mg proteine X0,16. Necesarul parenteral de acizi aminati cu lant scurt este de 56% din cel enteral,deci un aport enteral minim cat mai precoce (sub forma de priming) are avantajul protejarii rezervei.

Monitorizare. Acidoza (gazometrie) de diferite cauze-pierderi de bicarbonate,se va opri admininstrarea de cisteina la un ph mai mic de 7,28 si BE-5 ( poate axacerba acidoza metabolic) ;amoniemia<150micromol/l,incepeti sau cresteti aportul proteic ; 150-200 micromol/l,scadeti aportul proteic;>200 micromol/l; urea crescuta-scadeti cantitaea de aminoacizi.

2.5 Necesarul de glucoza. 50% din calorii, furnieaza aproximativ 4cal/g.

Solutie de glucoza (concentratie variabila in functie de toleranta),5-9g/kg/min pe vena periferica ,concentratia se glucoza se adapteaza la sfarsit in functie de deducerea din totalul de calorii a tuturor celorlalte aporturi calorice si hidrice in totalul de fluide reocomandate pentru cazul respectiv. Pe o vena periferica se admite maxim 12,5% solutie de glucoza. Prematurul mic(sub 100g) va incepe cu solutii de 5% ,iar cei mari cu 10% . Cresterea concentratiilor se va face progresiv cu cate 0,5-1% pe zi ,sub controlul glicemiei ( mai mic de 120 mg%,se creste concentratia de glucozam,intre 120-180 mg% ,se mentine aceisi concentratie si se controleaza glicozuria ,peste 180mg% ,se va scade concentratia glucozei)

Ritmul de metabolizare a glucozei. 3-5mg/kg/min la nou-nascuti la termen ,5-6mg/kg/min la prematuri ,pana la 7 mg/kg/min duce la utilizarea glucozei cu substrat energetic ,peste 7 este folosita la sinteza lipidica, peste 20 mg/kg.min se depoziteaza sub forma de grasimi in ficat si este de evitat

Complicatii: diureza osmotica su deshidratare ,intoleranta la glucoza (hiperglicemie) ,mai ales la ELBW ,se indica scaderea initiala la concentratia glucozei administrate si asocierea insulinei, doza intermediara de insulina 0,1-0,2 Ul/kg, la 6-12 ore.,cantitatea de insulina de adaugat in 50 de ml =50X doza

3 INSULINA .

Farmacologie clinica. Creste captarea si utilizarea glucozei in tesuturi ,creste captarea musculara aminoacizilor si patrunderea intra celulara a potasiului ,inhiba lipoliza si gluconeogeneza, timpul de injumatatire plasmatic este scurt (aproximativ 9 minute la adult) cu degradare hepatica si renala ,absortia dupa administrarea subcutanata sau intramusculara ewste variabila

3.1 Administarea insulinei.

Indicatiile administrarii insulinei: hiperglicemie mai mica de 14-15 mcmol la VLBW cu intolerant persistent la insulina in functie de natremie ( poate fi crescuta) ,hiperkaliemie la VLBW cu stare grava

Contraindicatii si precautii: poate induce rapid hipoglicemie, hipersensibiliate la insulina( foarte rar) ,rezistenta la insulina (necesitatea cresteri dozelor )

3.2 Recomandari pentru aportul calciu/potasiu

Ziua 1 –ziua 3 :calciu /potasiu:0,5-1mmol/kg/zi; ziua 4 si dupa :calciu/potasiu: 2/1,5mmol/kg/zi; se va mentine un raport calciu/potasiu:1,3/1. Se foloeste solutia calciu gluconic 10% .Nu se adminitreaza solutie de calciu pe vena periferica datorita pericolului necrozei cutanate la perfuzarea accidental paravenoasa. Nu se amesteca in flacon cu bicarbonatul de sodiu .

3.3 Intreruperea alimentatiei parenterale

Cand aportul caloric este de minim 50% (60% la prematurul mai mic de 1000g). Se incepe prin intreruperea micro elementelor ,vitamineor ,calciului ,fosforul,magneziu si proteinelor . Apoi se scade concentratia de glucoza cu 1-2% pana se ajunge la 10% (daca s-au administrat concentratii mai mari ) Lipidele se vor mai contiunua cateva zile pentru a furniza extracalorii intr-un volum scazut pentru tanzitia la alimentatia enterala completa

De obicei se intrerupe dupa ce volumul de lapte este bine tolerat 100ml/kg/zi

3.4 Principale complicatii:

Metabolice:Intolerant la glucoza:-hiper/hipoglicemie, tulburari electrolitice:Na, K ,Cl,Ca,P,Mg ,acidoza:hipercloremie; azotemie: hiperamoniemie,aminoacidimie ;tulburari lipidice:hiperlipidemie ,deficit in acizi grasi esentiali,deficit de oligoelemente,deficit de vitamine ,colestaza hepatica.

Infectioase: septicemia,endocardita,osteomiolita,embolie septic,nefrita,infectie la insertia cateterului,colecistita.

Tehnice: Cateter de conexiunea tubulaturii,embolie ,infectie,perfuzie paravenoasa; cord: aritmie (pentru cateterul central) ; venoase :embolie ,tromflebita,perforatie.

3.5 Monitorizarea

Dozari zilnice: ionograma ,glicemia, turbiditatea,ureea

Urina: densitatea acetest,clinitest, proteine urinare.

Bilant de baza : hemoleucograma,formula leucocitara ,creatinina ,calcemie; bilant in functie functie de caz: transaminaze ,bilirubina ,electroferoza proteinelor,imunoelectroforeza,fosfatemie,

fosfataza alcalina ,amilaza ,feseric,colesterol,trigliceride, cuagulograma, culturi: faringe, scaun,urina,cateter.

N.B . Prevelarile trebuie sa se faca toate odata si sa se foloseasca micrometode pentru a se evita anemia iatrogrena prin recoltarea unor cantitati mari de sange. De mare utilitate este dozarea prin micrometoda a: profilului acidobazic,statusul hematologic primar,electroliti serici,bilirubilemiei,lactacidemiei

3.6 Saptamaniile urmatoare

Zilnic : urina –densitatea,acetest,clinitest,proteine,urinare; de doua ori pe saptamana :ionograma,glicemie,uree,turbiditate.

3.7 De retinut

AP nu este o solutie fara riscuri ,caile centrale pun pericolul infectiilor ,alimentatia orala trebuie inceputa cat mai precoce posibil,prepararea va respecta principii stricte de asepsie ,solutii adecvate nou-nascutului ,personal instruit,posibilitatea monitorizarii,necesitatea materialelor adecvate ,fise de prescriere fise de monitorizare.

3.8 Prospecte

1.Dextran-solutie perfuzabila

Compozitie : polimer al glucozei cu greutate moleculara medie de 70.000(peste 90% din moleculele sale au greutate moleculara cuprinsa intre 25.000 si 125.000) obtinut prin hidroliza controlata din dextranul native ,produs de bacteria leuconostoc mesentereroides pe un substrat de zaharoza.

Actiune farmacologica: In concentratie de 60g/l in solutie clorosodica izotonica dextran are propietati coloid-osmotice similare cu ale plasmei sanguine. Avand o greutate medie care depaseste pragul de eliminare renala pentru dextrani. Dextran se elimina prin rinichi numai in proportie de 40% in decurs de 24 ore. O mica parte din dextranul injectat i.v este eliminata prin tubul digestiv ,iar o anumita cantitate este metabolizata complet (in CO2 si H2O) in rinichi ficat si splina .Gratie propietatiilor sale fizico –chimice ,Dextran se utilizeaza in principal pentru mentinerea presiunii coloid-osmotice prin expansiunea volumului circulant.Nefiind insa transportor de oxigen pentru asigurarea hematozei se impune ca prin administrarea Dextranului sa nu scada hemoglobina sub 8g/100ml.

Dextran nu interfera de obicei cu mecanismele de coagulare a sangelui:,el determina o accelare neinsemnata a VSH. Dextran are de asemenea ,actiune antitrombotica.

Indicatii:hipovolemi (hemoragie) ,deshidratari (arsuri),etc,insuficienta circulatorie prin soc toxic sau septic,stari tromboembolice

Contraindicati: insuficienta cardiaca congestiva grava ,insuficienta renala,edem pulmonar

Precautii: toate starile susceptibile de a coexista cu supraincarcare vasculara (de exemplu ,insuficienta cardiaca congestiva sau nefropatiile cu scaderea filtratului glomerular.

Posologie si mod de administrare: se perfuzeaza intravenous 500-1000ml.

Daca este necesara substituirea unei cantitatii de sange care depaseste 1000ml,diferenta se va completa cu sange total.

Pentru profilaxia si tratamentul starilor tromboembolice se va reocomanda initial perfuzarea intravenous a 500-1000 ml,in decurs de 4-6 ore,apoi cate 500 ml i.v in decurs de 4 ore mai lent sau la 2 zile pana la disparitia semnelor clinice.

Reactii adverse: este lipsit de toxicitate ,dar poate determina rareori reactii alergice (urticarie,spasm bronsic) .De asemenea,la unii bolnavi poate aparea prelungirea timpului de coagulare.

Atentie !! Solutia de dextran trebuie sa fie limpede ,in caz contrar ,flaconul se rebuteaza.

2. Levofloxacina Actavis 5mg/ml-solutie perfuzabila

Subsanta activa: levofloxacina

Clasa ATC: Antiinfectioase de uz sistemic>antibacteriene pentru uz sistemic>

Chinolone antibacterine> Fluorochinolone,J01MA

Afectiuni:infectii ale plamanilor ,infectii ale tractului urinar,infectii ale pieli,infectii ale pielii, infectii ale muschilor

Actiune terapeutica:antibiotica

Indicatii:este ulizat pentru tratementul infectiilor la plamani ,la personae cu probleme respiratorii de lunga durata sau pneumonie ,pentru tractul urinar incluzand rinichii si vezica urinara, prostate, cand aveti o infectie de lunga durata ,pielii si tesuturilor de sub piele ,incluzand muschii.Acestea sunt numite uneori ‘’tesuturi moi’’.

Contraindicatii: daca sunteti alergic la levofloxacina sau alte substante active care apartin aceleiasi grupe de antibiotice: (adica chinolone) sau la oricare dintre celelalte componente ale medicamentului.

Daca aveti probleme cu rinichii,daca ati avut boli pshice in trecut

daca luati orce medicament care subtiaza sangele ,daca aveti vreodata probleme la nivelul inimii,daca aveti diabet zaharat si sunteti tratat concomitent cu un medicament antidiabetic oral care scade concentratia glucozei din sange.

Daca aveti reactii alergice la acest medicament.

Administrare: se administreaza numai prin perfuzare intravenoasa lenta.Durata perfuziei trebuie sa fie de cel putin 30 de minute pentru Levofloxacina Actavis 250 mg solutie perfuzabila (50 ml) sau de cel putin 60 de minute pentru Levofloxacina Actavis 500 mg solutie perfuzabila (100ml) .Nu este necesa protejarea de lumina in timpul perfuziei .

Din punct de vedere microbiologic ,daca modul de deschidere nu exclude riscul de contaminare microbiana ,medicamentul trebuie utilizat imediat.

Reactii adverse frecvente :-greata diaree,crestere a concentratiei enzimelor hepatice in sange

Reactii adverse mai putin frecevnte : mancarime si eruptie trecatoare pe piele

pierdere a poftei de mancare ,stomac deranjat(dispepsie),varsaturi sau durere in zona abdominala

3.Manitol – solutie perfuzabila 20%

Compozitie: manitol contine 250ml si 500 ml -solutie perfuzabila .

Actiune terapeutica: diuretica osmotica.

Indicatii: in edem celebral cu hipertensiune ,intracraniana ,hipertensiune intracelulara

Contraindicatii: hiperosmolaritate plasmtica.

Administrare .Se administreaza intravenos .

La adulti 250ml/zi manitol -40 de picaturi/minut; 500ml/zi manitol 10% -60 picaturi/minut .

Copii 10 ml/kgcorp/zi-10% manitol 10-15 picaturi/minut

Prudenta la bolnavii cu insuficienta cardica.

Glucoza

Compozitie

1000 ml solutie perfuzabila contin glucoza anhidra 50 mg sub forma de glucoza monohidrat 55 g si excipienti: apa pentru preparate injectabile.

Osmolaritate teoretica 277 mOsm/l

Grupa farmacoterapeutica: solutii pentru administrare intravenoasa; solutii pentru alimentatie parenterala.

Indicatii terapeutice

Prevenirea deshidratarii intra si extracelulare.

Aport caloric glucidic.

Vehicul pentru aport terapeutic în perioada preoperatorie, peroperatorie si postoperatorie imediata.

Contraindicatii

Intoleranta la glucoza.

Incarcare hidrica.

Deshidratare hipotona.

Coma diabetica.

Formele usoare de diabet sunt considerate contraindicatii relative, administrarea solutiei perfuzabile Glucoza 5% facandu-se doar monitorizarea glicemiei si glicozuriei.

Precautii

Solutiile de glucoza nu se vor folosi pentru dilutii sanguine, si nu vor fi administrate impreuna cu sange sau prin aceleasi sisteme.

Pentru pacientii care sufera de pierderi masive de electroliti, solutia de glucoza poate determina accentuarea hemodilutiei si a hipokaliemiei.

Doar solutiile absolut clare din recipiente intacte pot fi utilizate.

In timpul tratamentului trebuie supravegheata starea clinica si biologica ale pacientului, in principal echilibrul hidrosodat, glicemia, glicozuria, kaliemia si fosforemia.

Cand se adauga un medicament in solutia perfuzabila de Glucoza 5%, amestecul trebuie administrat imediat.

Interactiuni

Administrarea concomitenta de solutie de glucoza si sange conservat cu acid-citrat-dextroza (ACD) sau administrarea lor prin intermediul acelorasi sisteme pentru perfuzie este contraindicata datorita pseudoaglutinarii eritrocitare.

Nu au fost evidentiate interactiuni intre solutia perfuzabila de glucoza 5% si alimentele sau testele diagnostice.

Atentionari speciale

In caz de insuficienta renala, volumul total de solutie administrata nu va depasi 500 ml/zi.

Sarcina si alaptarea

Solutia de glucoza poate fi administrata daca se monitorizeaza cu grija si frecvent glicemia si balanta hidroelectrolitica si daca doza este adaptata la necesarul fiziologic si limitele metabolice.

Capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje

Produsul nu influenteaza capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje.

Doze si mod de administrare

Dozajul se va adapta in functie de varsta pacientului, greutatea corporala si severitatea starii clinice.

Adulti:

Doza zilnica uzuala, recomandata la adulti este de 30-40 ml/kg, echivaland cu 1,5-2 g glucoza/kg (sau 210-280 ml echivaland cu 105-140 g glucoza, pentru o persoana de 70 kg).

Doza maxima zinica la adulti nu trebuie sa depaseasca 6 g glucoza/kg.

Pentru cresterea vitezei de utilizare a glucozei la nivel tisular, ocazional este nevoie de administrarea a 4-12 UI insulina/500 ml solutie glucoza.

Pentru evitarea leziunilor la nivel venos periferic, viteza de admistrare va fi restrictionata la maxim 0,5 g glucoza/kg si ora (10 ml solutie perfuzabila Glucoza 5%/kg si ora).

Viteza de administrare maxim admisa este de 0,8 g glucoza/kg si ora (16 ml solutie perfuzabila Glucoza 5%/kg si ora). O viteza mai mare va depasi capacitatea de excretie a rinichiului, ducand nu numai la pierderi de glucoza, dar si de lichide.

Viteza de administrare uzuala pentru adulti este de 2,5 – 5 ml solutie perfuzabila Glucoza 5%/kg si ora.

Copii: viteza de administrare recomandata este de 0,25 g glucoza/kg si ora (5 ml solutie perfuzabila Glucoza 5%/kg si ora) cu maxim zilnic de 1,5-3,0 g glucoza/kg (30-60 ml solutie perfuzabila Glucoza 5%/kg).

Reactii adverse

Administrarea cu o viteza mai mare decat cea recomandata poate produce leziuni locale la nivelul peretelui venos, hiperglicemie, glicozurie, pierderi nedorite de fluide.

Supradozaj

Supradozajul poate duce la inoxicatie cu apa , manifestata prin edeme periferice si edem pulmonar. Cauza complicatiilor este hipotonia fluidului extracelular datorita relativei scaderi a concentratiei sale in electroliti. Cea mai potrivita atitudine terapeutica va cuprinde intreruperea perfuziei, terapie diuretica intensiva si aport electrolitic corespunzator.

Aparitia hiperglicemiei este rara, iar glicozuria se semnaleaza chiar mai putin frecvent. Tratamentul se bazeaza pe intreruperea perfuziei si administrarea de doze mici de insulina.

Fig. 1

Fig.2

Fig. 3

CONCLUZII

Preparatele perfuzabile sunt solutii apoase sau emulsii, izotonice ,sterile si aprirogene care se administreaza intravenous in volume de 100ml sau mai mari cu ajutorul unui dizpozitiv de perfuzare.

Aceste preparate perfuzabile fac foarte bine organismului uman, sunt de cantitate mare si se folosesc cu ajutorul unor dizpozitive de perfuzare.

Au o aplicabilitate multipla si anume inlocuiesc apa pierduta in organism ,pot fi folosite pentru alimentatia parenterala sau cu tratament medicamentos ,pot fi folosite ca vehicule pentru dizolvarea unor substante medicamentoase.

Exista mai mute tipuri de solutii perfuzabile

Nutritia parenterala totala prin metoda perfuziei intravenoase ,se administreaza pe cale venoasa a unei solutii prescrise de glucoza ,proteine ,emulsiei de lipide ,electroliti,vitamine,

Cantitatile de hrana si lichide ingerate pe o durata mai mare de 7 zile,boli cu o durata mai lunga de 2 saptamani .,pierdere de 10% sau mai mult din greutatea corporala inainte de imbolnavire .

Toleranta scazuta a alimentatiei eneterale de lunga durata

Varsaturi cronice si diaree.

Nutritia parenterala este asigurarea apaortului nutritiv pe cale intravenoasa astefel incat sa se asigure nevoile de principii nutritive esentiale :hidrocarbonate,proteine , lipide, electroliti, vitamine, oligoelemente, minerale. Care sunt riscurile si beneficiile suportului nutritional? În principal, riscurile sunt determinate de calea de administrare a principiilor nutritive. Ideal este ca cerintele nutritive sa fie asigurate prin acordarea unei atentii deosebite aportului oral, prin folosirea suplimentelor lichidiene (daca este necesar) si prin monitorizarea consumului alimentar, inclusiv calcularea repetata a aportului caloric. Aceasta este cea mai eficienta metoda, pentru ca asimilarea alimentelor începe cu faza cefalica a digestiei (sugarii hraniti pe sonda cresc mai bine daca se asigura stimularea cefalica a digestiei pri intermediul unei suzete). Anorexia, afectarea deglutitiei sau afectiuni intestinale pot limita aportul oral, caz în care prima optiune este nutritia enterala.

BIBLIOGRAFIE

http://ro.scribd.com/doc/200842076/Solutii-perfuzabilescribdhttp://carturarulall.ucoz.com/publ/referate_medicina/nutritia_parenterala_totala_npt_prin_metoda_perfuziei_i_v/3-1-0-96http://www.cred.ro/cd_capitalisation/FILEADMIN/USER_UPLOAD/BILDER/SCIH_CD/RONEONAT/TRAINING/ALIM_PARENTERALA.PDF

Farmacopeea Româna editia a-X-a Editura Medicala, Bucuresti 2010

Agenda Medicala 2006-2007 Editura Medicala, Bucuresti 2006

Aurelia Nicoleta Cristea – Tratat de farmacologie Editura Medicala, Bucuresti 2005