Nursingul Pacientului CU Derivatie Urinara Externa

=== ll ===

CUPRINS

PARTE GENERALĂ

PARTE SPECIALĂ

Motto:

,, Toate generațiile de oameni câte s-au perindat în cursul secolelor, cată a se considera ca un singur om care trăiește pururea și învață pururea.”

Mihai Eminescu

INTRODUCERE ÎN NURSING

Îngrijirea bolnavului se pierde în negura timpurilor: în trecutul îndepărtat, cînd femeile pansau rănile bărbaților întorși din luptă sau de la vînătoare; mai aproape de noi, în 1860 dată cînd începe istoria profesiunii noastre de îngrijire a bolnavului, odată cu înființarea primei școli de către Florance Nightingale.

Astăzi, cu toată vechimea pe care o are, misiunea sa socială nu este totdeauna clară. Pentru unii, asistenta medicală ajută medicul; pentru alții, ea practică o profesiune autonomă. Între aceste două extreme rolul este perceput și descris diferit. Timp îndelungat, ea nu s-a simțit obligată să se definească. Însă, rolul celor ce îngrijesc bolnavul a continuat și continuă să evolueze.

Viața oricărui cetățean poate fi amenințată la un moment dat de o suferință aparută brusc, care-l aduce într-o situație critică acută ce trebuie rezolvată de serviciul medical cu promptitudine și deosebită competență.

Asistenta medico-chirurgicală solicită zi si noapte corpul medical culminînd cu un efort eroic în caz de calamități. Eficiența asistentei de urgență impune o muncă dusă în echipă, în care cadrele medicale sunt ,,mâna dreaptă” a medicilor. Această muncă în echipă pentru a fi eficientă, cere din partea fiecăruia multă dăruire, dar în același timp multă responsabilitate. Spiritul acestei responsabilități cere la rândul ei conștiință și competență profesională, care să asigure pentru bolnavul de urgență, a cărui viață este amenințată a se sfârși uneori în câteva zile, dar și în câteva ore sau minute chiar, aplicarea imediată a tuturor măsurilor terapeutice care să înlăture cauzele care se opun supraviețuirii.

Nursa generalistă presupune o pregătire pluridisciplinară: socială, tehnică, practică (în unități sanitare și pe teren în comunități); însușirea competențelor de bază și nu numai cunoștiințele, să aiba cunoștiințe de psihologie (să știe să încurajeze); să aibă atitudine potrivită față de pacient și de familia sa; să aibă preocuparea de a înțelege ceea ce simt ceilalți (capacitatea de empatie).

”Rolul nursei în societate este să aibă indivizi, familii și grupuri, să optimizeze și să integreze funcțiile fizice, mentale (psihice) și sociale, afectate semnificativ prin schimbări ale stării de sănătate.” Def. O.M.S.

Aceasta implică personalul de nursing în activitătțiile de asistență ce se referă la sănătate ca și la boală și care privesc întraga durată de viață de la concepție la moarte.

Nursingul se ocupă de aspectele psihosomatice și psihosociale ale vieții deoarece acestea afectează sănătatea, boala și moartea.De aceea, nursingul folosește cunoștiințe si tehnici din științele fizice, sociale, medicale, biologice și de umanitate (arta si știința).

”Nursingul ca o parte integrantă a sistemului de asistență socială, cuprinde ocrotirea sănătății, prevenirea bolilor și îngrijirea bolnavilor fizic, psihic(mental), ca și acelor infirmi de toate vârstele, în toate formele de asistență socială și așezări comunitare. În cadrul acestei noțiuni mai largi de asistență socilă, fenomenele ce privescă în special nursele sunt reacții individuale, familiale și de grup la problemele actuale sau potențiale de sănătate. Aceste reacții umane cuprind o sferă mai largă, de la reacții de restabilire a sănătății, pâna la o fază individuală a bolii, a dezvăluirii politice în promovarea pe o perioadă îndelungată a sănătății populației.”(def I.C.N.) – O.M.S

Personalul de nursing lucrează ca un partener alături de lucrători de alte profesiuni, ocupații, ce participă la asigurarea sănătății și în activități înrudite.

Individul, și unde este cazul familia sa, vor trebui să fie implicați în toate aspectele pentru menținerea unei bune sănătăți.

La baza procesului de nursing stă înțelepciunea. Așa cum spunea Cioran ”înțelepciunea este acea îmbinare a tot ce simțim, voim și gândim, care ne face să biruim suferința și să câștigăm mânâîierea, păstrând totuși un suflet cât mai luminos, în înțelegere și cât mai generos în faptă.”

A.PARTE GENERALĂ

A.1.APARATUL RENAL

A.1.1 ANATOMIA

În dezvoltarea sa ontogenetică, aceste sisteme iau naștere dintr-o porțiune a mezodermului (nefrotom), segmentat ca și somitele, și din care se vor forma în trei etape succesive: pronefrosul, mezonefrosul si metanefrosul.

Pronefrosul se resoarbe, lăsind numai niște organe accesorii. Mezonefrosul sau corpul lui Wolff, de asemenea, se resoarbe, dând naștere medial unei creste genitale din care se vor dezvolta gonadele – ovarele sau testicolele, după sex. Tot acum iau naștere din celom doua canale: canalul lui Wolff și canalul lui Muller.

La bărbat, din canalul lui Wolff vor lua naștere: calea spermatică – epididimul, canalul deferent și cel ejaculator – iar canalul lui Muller involuează.

La femeie, din canalele lui Muller, iau naștere tubele uterine, uterul și vagina, iar canalele lui Wolff involuează.

În ultima etapă, din metanefros, situate în pelvis, iau naștere rinichiul definitiv ce urcă în regiunea lombară (ascensiunea rinichilor), ca și mugurele ureteral și bazinetul renal.

Tot acum, prin dezvoltarea pintenului perineal, cloaca va da naștere anterior sinusului urogenital, din care se va dezvolta vezica urinară, iar posterior, rectul. Sistemul urinar sau excretor este format dintr-un organ principal pereche, rinichiul, și din căile urinare: basinet, ureter, vezica urinară si uretră.

Fig 1 Aparetul urinar Imagine preluata din revista “ ARBORELE LUMII”

RINICHII sunt în număr de doi, la adult cântăresc 120-150 g, sexul feminin are rinichi mai mici decât cel masculin, sunt organe roșii brun cu o consistență fermă. Rinichii au forma unor boabe de fasole si prezintă: o față anterioară convexă, o față posterioră plană, un pol superior, un pol inferior, o margine laterală convexă și o margine medială pe care se găsește hilul renal. Hilul renal se continuă cu o excrescență numită sinus renal și în el se află elementele pediculului renal.Rinichii sunt organe parenchimatoase (pline) situate în regiunea lombară retroperitoneal, corespunzând vertebrelor T12-L2, rinichiul drept fiind puțin mai coborât față de cel stâng, din cauza ficatului, situate într-o lojă renală. Posterior peretele lojei lombare este alcatuit din diafragmă, mușchiul transvers al abdomenului, mușchiul pătratul lombelor si mușchiul iliopsoas. Anterior trece foița parietală a peritoneului. În această lojă rinichii sunt înveliți în capsula adipoasă, care este o masă de grăsime.

Mijloace de fixare: fascia renală si grăsimea perineală, presa abdominală, peritoneul parietal posterior, elementele pediculului renal, fascia retrocolica Toldt.

Raporturile rinichilor. Față posterioară renală are raporturi cu coasta a 12-a, diafragma, recesurile costodiafragmatice pleurale si plamânii. Față anterioară –riniciul drept are raporturi cu flexura colică dreaptă, față viscerală a lobului drept hepatic, porțiunea descendentă a duodenului și fascia de coalescență retrocolică Toldt; – rinichiul stâng are raporturi cu flexura colică stângă, splina, corpul pancreasului, peretele posterior gastric, ansele intestinului subțire.

Marginea laterală are raporturi la rinichiul drept cu față viscerală a ficatului si colonul ascendant, iar la stânga cu splina si colonul descendent.

Marginea medială la dreapta are raporturi cu porțiunea descendentă a duodenului și vena cavă inferioară, iar la stânga cu unghiul duodenojejunal și aorta abdominală.

Extremitatea superioară are raporturi cu glanda suprarenală. Extremitatea inferioară are raporturi cu mușchiul pătrat al lombelor și iliopsoas.

Pediculul renal este alcătuit din vena renală în plan anterior, artera renală în plan mijlociu, pelvisul renal în plan posterior, limfaticele și plexul nervos renal.

Structura rinichilor.Pe secțiune se observă la exterior o capsulă fibroasă sub care parenchimul renal este structurat din corticală și medulară. Capsula fibroasă este o formațiune subțire care învelește rinichiul, pătrunde în interiorul sinusului și se continuă cu tunica fibroasă a calicelor.Capsula este de natură fibroconjunctivă.

Parenchimul renal apare strucurat în:

-medulara renală situată profound, sub forma unor piramide înconjurate de corticală. Piramidele renele descriese de Malpighi sunt niște formațiuni cu baza orientată spre marginea laterală a rinichiului și vârful care proemină spre sinusul renal. Acest vârf sau papilă renală dă inserție unui calice mic care reprezintă 10-20 de orificii papilare (porii urinari). Piramidele renale au culoare roșie-brună cu o consistență fermă, sunt în număr de 7-14 pentru fiecare rinichi, și sunt separate între ele prin fragmente de substanță corticală numite coloane renale. Fiecare piramidă renală este împărțită într-o zonă internă de culoare gălbuie denumită și papilă renală și o zonă externă cu aspect striat datorită prezenței tubilor colectori și a vaselor sanguine;

-corticala renală este mai friabilă decât medulara, e situată la periferia rinichiului și este dispusă sub formă de coloane renale Bertin, situate între piramidele renale și piramidele Ferrein situate la baza piramidelor renale.

Unitatea morfofuncțională a rinichilui este nefronul, prezent la adult în număr de 2,5 milioane la cei doi rinichi. Nefronul este o structură tubulară de circa 30-50 mm alcătuită din corpusculul renal Malpighi și tubul renal.

Vascularizația rinichilor. Artera renala este ramură a aortei abdominale, ce ajunge în hil și dă arterele terminale. Din aceste artere iau naștere arterele interlobare: arterele arcuate care prin ramificație dau arterele interlobulare ce formează vasele aferente destinate glomerulului renal, vasul eferent se va capilariza în jurul tubilor renali. Circulația arteriala a rinichilui este terminală, lipsită de anastomoze.

Fig.2 Sistemul vascular -Imagine preluata din revista“ARBORELE LUMII“

Venele rinichilor iși au originea în venele arcuate care se anastomozează între ele. Venele interlobulare pleacă la suprafața rinichilor prin venele stelate, drenează sângele de la plexul peritubular și la baza piramidelor se deschid în venele arcuate. Acestea însoțesc arterele omonime, coboară printre coloanele renale ca vene interlobare și ajung în sinusul renal se unesc și formează vena renala. Vena renală stângă primește venele genitale stângi și drenează în vena cavă inferioară. Vena renală dreaptă este mai scurtă decât stânga și drenează în vena cavă inferioară.

Limfaticele drenează în ganglionii lombari.

Inervația este de natură vegetativă și provine din ganglionii celiaci, mezenteric superior și aorticorenal. Există și puține fibre vagale.

CĂILE URINARE Urina produsă de cei doi rinichi este eliminată prin orificile papilare în:

Calicele mici care sunt formațiuni anatomice musculomembranoase,inserate pe papilele renale și unite cu alte calice mici, formează calicele mari.Calicele mici sunt în număr de 6-12 au lungime de 10 mm și diametrul de 6-8 mm.Fiecare prezintă o suprafață internă netedă, o suprafață exterioară,o extremitate laterală care se inseră pe papila renală, o extremitate medială, care participă la formarea calicelor mari.

Calicele mari rezultă din unirea celor mici, sunt în număr de 2-3, iar prin unirea lor se formează pelvisul renal. Există un calice superior, unul mijlociu și unul inferior.

Pelvisul renal (basinet) este un organ musculomembranos de forma unei pâlnii turtite anteroposterior. Pelvisul renal are o bază la care primește calicele mari, un vârf care se continuă cu ureterul,o față anterioară, un perete anterior și unul posterior,o margine posterioară și una inferioară. Basinetul are o capacitate de 5-7 ml și poate fi ampular și ramificat.

Ureterul este un organ retroperitoneal, de cca 30 cm lungime care leagă pelvisul renal de vezica urinară. Ureterul prezintă trei porțiuni:

-porțiunea abdominală, are o direcție aproape verticală și coboară până la linia terminală a pelvisului osos;

-porțiunea pelvină descrie o curbă cu concavitatea medială terminându-se la vezica urinară;

-porțiunea intravezicală.

Ureterul prezintă dilatări și îngustări: imediat după pelvisul renal este infundibulul, urmează apoi colul uterului; prima dilatație fusiformă situată în regiunea lombară și fosa iliacă este urmată de strâmtoarea marginală, după care se continuă cu fusul pelvian și în sfârșit o îngustare la nivelul orifiociului vezical. În traiectul său ureterul descrie trei curburi:

-prima este situată la nivelul rinichiului,

-a doua este situată la nivelul liniei terminale,

-a treia este situată în pelvis.

La nivelul strâmtorilor, calibrul ureterului este de 2-3 mm iar în porțiunea distală ajunge la 8-10 mm.

Ureterul este învelit de o adventice, o tunică conjunctivă care aderă la țesutul subperitoneal. Tunica musculară este formată de trei straruri de musculatură netedă: extern și intern, fibrele sunt dispuse longitudinal, mijlociu fibrele sunt circulare. Tinica mucoasă prezintă cute longitudinale.

Vascularizația ureterului provine din artera renală și artera spermatică internă, ramuri din artera vezicală irigă porțiunea pelvină. Venele drenează în vena renală și vena iliacă internă. Limfaticele sunt tributare ganglionilor lombari. Inervația provine din lanțul ganglionar și plexul mezenteric superior.

Vezica urinară este un organ cavitar muscular, cu o capacitate de 200-300 ml, situată înapoia simfizei pubiene. Forma sa variază cu starea de plenitudine și prezintă un corp și un vârf(vertex) situate superior. Inferior se află fundul vezicii cu cele trei orificii: două situate posterior, ale ureterelor, și unul anterior al uretrei, care corespunde colului vezical, formând împreună trigonul vezical. Ca structură, peritoneul nu-i acoperă decât în parte fața posterosuperioară, iar în rest are o adventice, o tunică musculară bine reprezentată, din trei straturi: longitudinal, circular și longitudinal, numită mușchiul detrusor, care la nivelul colului vezical formează o condensare: sfincterul intern al vezicii. Mucoasa, netedă la nivelul trigonului, este plicaturată, în rest putându-se destinde.

Vascularizația arterială: artera ombilicală, artera iliacă internă, artera pudendală internă, artera rectală medie la bărbat, artera uterină și vaginală la femeie. Aceasta formează un plex perivezical din care pornesc ramuri în toate tunicile. Venele vezicii urinare drenează în plexul vezical, iar acesta în vena iliacă internă. Limfaticele se îndreaptă spre limfonodulii perivezicali. Inervația: plexul aortic și nervii splahnici pelvini care formează un plex vezical.

Uretra este un organ prin care urina este expulzată din vezică la exterior. La femeie uretra are strict rolul în eliminarea urinei, la sexul masculin ea folosește și pentru expulzarea spermei.

Uretra masculină începe la orificiul uretral al vezicii urinare și se termină prin meatul urinar. În partea ei inițială este situată în interiorul prostatei, urmează un segment perineal și a treia porțiune, peniană. Anatomic uretra are trei porțiuni: prostatică, membranoasă sau diafragmatică și spongioasă. Din punct de vedere al mobilitații uretra are o porțiune fixă, corespunzătoare primelor două segmente anatomice și o porțiune liberă. Lungimea uretrei este de până la 16 cm.

Raporturile:

-porțiunea prostatică străbate această glandă mai aproape de fața anterioară decât de cea posterioară;

-porțiunea membranoasă este cuprinsă între vârful prostatei și corpul spongios al penisului. Ea este înconjurată de sfincterul striat extern și are raporturi anterioare cu ligamentul transvers al perineului și plexurile venoase vezicoprostatice, posterior cu glandele bulbouretrale și centrul musculotendinos al perineului;

-porțiunea spongioasă este conținută în corpul spongios al penisului.

Uretra goală are pereții aplicați unul peste altul. În timpul micțiunii uretra prezintă patru porțiuni strâmte și trei porțiuni dilatate, alternante. Astfel există: o strâmtare la nivelul meatului urinar, o dilatare la nivelul glandului, o stâmtare în corpul spongios, recesul bulbului, strâmtarea porțiunii membranoase, dilatarea prostatică, strâmtarea la nivelul orificiului vezical.

Structura uretrei masculine. Tunica mucoasă este presărată cu orificiile glandelor prostatice și este alcătuită dintr-un epiteliu de tip urinar (uroteliu) până la nivelul coliculului seminal care se continuă cu epiteliu pavimentos necheratinizat. Tunica musculară conține fibre netede longitudinale și circulare și fibre striate care alcătuiesc sfincterul extern al uretrei. Tunica externă este de tip adventice.

Vascularizația arterială provine din artera rectală medie, artera vezicală inferioară și artera dorsală a penisului. Venele formează un plex în jurul uretrei din care drenează spre plexul venos prostatic vena dorsală profundă a penisului. Limfaticele conduc limfa la ganglionii inghinali, iliaci externi și hipogastrici. Inervația este adusă de nervul rușinos și fibre vegetative ale plexului hipogastric superior și parasimpaticului sacrat.

Uretra feminină este orientată de la superior la inferior și de la posterior la anterior. Lungimea uretrei feminine este de aproximativ 4 cm, este mai îngustă la capete și mai dilatată în porțiunea mijlocie.

Raporturi. Uretra feminină are două segmente:

-segmentul pelvin, este înconjurat de mușchiul sfincter striat al uretrei, care începe la colul vezicii și se termină la diafragma urogenitală. Anterior are raporturi cu plexul venos vezical, posterior cu vagina, iar pe părțile laterale cu mușchii ridicători anali și fascia pelvină parietală;

-segmentul perineal, are raporturi anterior cu ligamentul transvers al perineului, posterior cu vagina, pe părțile laterale cu mușchiul transvers profound al perineului.

Uretra feminină are două orificii: orificiul intern și orificiul extern aflat în vestibulul vaginei posterior de clitoris.

Structura uretrei. Tunica mucoasă este foarte subțire și conține formațiuni venoase cu aspect cavernos și glandele uretrale.Tunica musculară conține fibre netede dispuse într-un strat intern longitudinal și un strat extern circular, și fibre musculare striate care formează sfincterul extern.

Vascularizația. Arterele provin din: artera vezicală inferioară și artera vaginală. Venele drenează în plexurile vezical și vaginal. Limfaticele, sunt tributate limfonodulilor inghinali și iliaci interni.Inervația provne din nervul rușinos și din plexul hipogastric superior.

A.1.2 FIZIOLOGIA

Rolul rinichiului în fiziologia generală a organismului este de a epura și de a menține constantă compoziția chimică și proprietățile fizice ale mediului intern.

La nivelul rinichiului se elimină deșeurile rezultate din metabolismul general, precum și unele substanțe necesare pe care organismul le procură cu o oarecare greutate, unele substanțe mai ușor de procurat trec în cantitate redusă (apă, sărurile, alcaline).

La formarea urinei contribuie trei mecanisme:

ultrafiltrarea glomerulară;

reabsorbția tubulară;

secreția tubulară.

1.2.1Filtrarea glomerulară

Este un proces pasiv care are loc la nivelul glomerulului Malpighi și se face între sângele capilar și capsula lui Bowman, unde se formează membrana ultrafiltrantă sau filtrul renal cu porii de dimensiune foarte mici.

Globulele sângelui și proteinele plasmatice având molecule mari care nu trec, lichidul filtrat din capsulă formează urina primară.Cea mai mare moleculă care trece este hemoglobina. Albuminele nu trec, ele având din punct de vedere chimic o greutate moleculară peste 70.000. Lichidul care trece prin membrana ultrafiltrantă se numește lichid glomerular sau urină primară având compoziția asemănătoare plasmei sangvine.

Într-un minut se formează 125 ml de urină primară, în așa fel încât în 24 ore se filtrează în ambii rinichi 180 l de urină, din aceștia numai 1-1,5l sunt eliminați sub formă de urină definitivă.

În cazul diabetului cantitatea de urină poate crește până la 3-4 sau 6 l urină pe zi.

1.2.2 Reabsorbția tubulară – este un proces complex bazat pe mecanisme active și pasive.

a) transportul pasiv -se numește reabsorbție pasivă și se supune legilor chimice ale difuziunii și osmozei. Conform acestor legi și acestor mecanisme fiecare substanță se deplasează din teritoriu cu concentrație mare în teritoriu cu concentrație mică.

b) transportul activ – transport care se face împotriva gradientului de concentrare, adică spre locurile unde concentrația este mai mare tinde să se mărească și mai mult.

Reabsorbția începe la nivelul tubilor contorți proximali, se continuă în nefroni și tubi colectori. Ea este de 2 feluri:

-obligatorie, în proporție de 85% (recuperare de apă din urină);

-facultativă, în proporție de 15% (volumul apei crește până la 1% din filtratul glomerular.

Ca urmare a reabsorbției tubulare urina primară suferă atât o modificare cantitativă (de la 180 l la 1,8 l/h), cât și una calitativă – compoziția ei chimică fiind de această dată mult diferită față de plasma sangvină de la care a început formarea urinei.

Aceasta este urina definitivă sau urina finală (1,8 l).

1.2.3 Secreția tubulară. Considerată un mecanism secundar care intervine la formarea urinei atunci când procesul de filtrare nu reușește să realizeze singur epurarea organismului de substanțe nefolositoare.

REGLAREA FUNCȚIEI RENALE

Reglarea acestei funcții este predominant umorală.

Reglarea nervoasă își manifestă acțiunea asupra vaselor variind condițiile de irigare a rinichiului. Reglarea umorală intervine în schimb în ajustarea urinei atât cantitativ cât și calitativ.

Din hipofiza posterioară ori de câte ori concentrația sângelui crește (pierderea masivă de apă prin transpirație), se eliberează un hormon numit antidiuretic (vasopresina), care pe cale sangvină ajunge la nivelul tubilor renali, crescând capacitatea de reabsorbție a apei.

Când sângele se diluează (se bea cantități mari de lichide sau alcool), scade cantitatea de vasopresină, care nemai acționând asupra tubilor uriniferi, o mai mică cantitate de apă se reabsoarbe și urina eliminată crește. Cantitatea de urină eliminată în 24 ore se numește duireză și este în medie 1-1,5 l în funcție de cantitatea de lichid consumată.

ELIMINAREA URINEI – MICȚIUNEA

Urina formată în nefron este colectată mai întâi de calice, apoi trece în bazinet de unde prin intermediul ureterelor ajunge în vezica urinară.Deplasarea urinei în ureter este posibilă datorită contracțiilor ritmice ale acestora. Ureterele prezintă un automatism similar celui cardiac. După deversare, peristaltismul persistă. Creșterea tonusului simpatic inhibă motilitatea ureterelor, iar creșterea tonusului parasimpatic, o accentuează.

La locul de vărsare al ureterelor în vezică se află o mică valvă, care permite trecerea urinei în vezică și care se închide când presiunea în interiorul ei crește. Mucoasa vezicii urinare este formată din celule de un tip special care nu permit reabsorbția componenților urinari.

Pe măsură ce urina se acumulează în vezică, volumul ei crește și se adaptează până la un punct, cantității de urină pe care o deține. Presiunea exercitată asupra pereților vezicali, excită receptorii din mucoasă și determină reflex relaxarea ei, prin intermediul centrilor din măduva lombo-sacrată. Astfel, volumul vezicii este exponențial cu volumul urinei pe care o conține.

Când cantitatea de lichid introdus depășește 400 cm3, presiunea veziculară crește ajungând la 18-20 cm H2O și apare senzație de micțiune. Dacă individul nu consimte, vezica se relaxează din nou într-o oarecare măsură.

Când cantitatea de lichid ajunge la 700 cm3 presiunea intraveziculară crește peste 100cm H2O și apare senzația imperioasă de micțiune, însoțită de durere.

Musculatura vezicii urinare este inervată de sistemul nervos și vegetativ:

-fibre simpatice (provin din segmentele I, IV lombare);

-fibre parasimpatice (provin din parasimpaticul sacrat);

-sficterul extern (provin din fibre musculare striate).

Rolul sfincterului extern poate fi demonstrat de persoana care au prezentat o factură a coloanei vertebrale în regiunea dorsală; măduva lombară și sacrată fiind conservate. După secționarea măduvei se instalează șocul spinar, bolnavul prezentând incontinență urinară.

După 2 – 4 săptămâni centrii medulari ai secțiunii își reiau activitatea. Urina se acumulează în vezică până la 400 ml când reflex, vezica se contractă și sfincterul se relaxează, iar vezica se golește reflex, inconștient.

La persoanele normale actul micțiunii se află în control cortical

URINA

Este o soluție apoasă formată din substanțe organice și anorganice.

Diureza în 24 ore este în medie de 1500 ml, putând fi mai mare sau mai mică, crescând în ingestia de lichide abundente și la frig și scăzând la regim sărat în proteine, la eforturi fizice mari, la căldură (se pierd lichide prin transpirație și respirație).

Culoarea urinei este galben-citrin, mai roșiatică dimineața din cauza urocromilor acumulați noaptea.

pH-ul este acid (5,6-6,5); densitatea în micțiuni spontane la un regim complet (mixt) variază în condiții fiziologice între 1018-1022. în funcție de regimul alimentar, poate varia între 1001 regim lichid și 1035 regim sec indicând capacitatea de diluție și contracție maximă a rinichiului.

Pentru a arăta o funcție bună densitatea urinei trebuie să fie compusă între 1025-1035. are miros caracteristic, iar aspectul limpede.

În urină nu trebuie să găsim puroi, zahăr, pigmenți biliari, iar sedimentul să fie curat (1 – 2 leucocite, 1 – 2 hematii, rare celule epiteliale și mai multe câmpuri microscopice).

A.1.3 SEMIOLOGIA

Anamneza reprezintă un pas foarte important în evaluarea pacientului urologic. O anamneză riguros și bine condusă va orienta de cele mai multe ori medicul spre diagnostic. Un istoric complet poate fi împărțit în trei componente majore:

motivele internării – semnul/simptomul dominant precum și istoricul bolii actuale

antecedentele patologice ale pacientului

istoricul familial.

Marile semne și simptome ce aparțin urologiei se împart in 5 mari categorii:

febra;

durerea;

tulburări micționale: disuria, polakiuria, retenția de urină, incontinența urinară;

modificările calitative ale urinii;

modificari cantitative ale urinii: poliuria, oliguria, anuria.

FEBRA

Febra sugerează, cel mai frecvent, o reacție a organismului la agresiunea infecțioasă, dar nu numai.

Febra este prezentă ca semn clinic obligatoriu în definirea unor boli, alteori poate lipsi, apariția ei fiind semn de complicații sau agravare.

În funcție de afecțiune și mecanismul de producere, febra are anumite caracteristici.

Absența febrei, în condițiile în care ne așteptăm să apară, reprezintă semn de gravitate maximă – infecții anaerobe fulminante, gangrena Fournier, bolnavi tarați, imunodeprimați, areactivi, vârstnici sau când simptomatologia și evoluția în cascadă se desfășoară atât de rapid încât etape simptomatologice sunt sărite – urosepsis.

În final,reținem că febra are în general, în patologia urologică, o semnificație gravă, fiind urgență diagnostică și terapeutică, iar absența ei poate avea uneori o semnificație și mai gravă. Elementele de diagnostic comune oricărei stări uroseptice sunt reprezentate de triada febră-frison-hipotensiune arterială. De cele mai multe ori începutul este clasic, cu febră ridicată și frison, care marchează etapa bacteriemiei din cadrul sepsisului. Faza următoare aparține șocului cald sau septicemiei, caracterizată prin debit cardiac crescut, rezistență vasculară scăzută, volum bătaie cardiac crescut și presiune venoasă centrală scăzută. În consecință bolnavul este febril, tahicardic, cu hipotensiune arterială, moderat oliguric, cu stare generală conservată, neliniștit, orientat temporo-spațial. A treia etapă este cea a șocului rece – faza septico-toxică, în care debitul cardiac scade, rezistența vasculară crește și se instalează suferința celulară generalizată. A patra fază este reprezentată de sindromul insuficienței organice multiple – MSOF.

DUREREA

Durerea în afecțiunile tractului genito-urinar poate fi destul de severă și de obicei se asociază fie cu obstrucție a tractului urinar fie cu inflamația acestuia.

Inflamația tractului genito-urinar capătă aspecte severe când implică parenchimul unui organ al acestuia. Acest lucru este datorat edemului și distensiei capsulare a organului implicat.

Colica renală

Definiție- paroxism dureros lancinant, cu sediul lombar și iradiere antero-inferioară spre fosa iliacă ipsilaterală, testicul și scrot la bărbați, respectiv vulvă la femeie. Are evoluție ondulantă, cu maxime dureroase și perioade de acalmie și reprezintă o urgență medicală și urologică. Durerea prezintă, de regulă, un maxim de intensitate în unghiul costo-vertebral, costo-muscular, de-a lungul marginii inferioare a coastei a XII-a și în aria imediat inferioară acesteia, putând avea sediu variabil, în funcție de localizarea obstacolului.

Cauza principală a colicii renale este reprezentată de instalarea bruscă a unui obstacol în calea evacuării urinare – cavități renale, ureter, joncțiunea uretero-vezicală, fenomen ce crește brusc presiunea în sistemul uretero-pielo-caliceal și produce excitarea presoreceptorilor renali pentru durere.

Clinica – bolnavul prezintă durere paroxistică, care are caracterele amintite anterior, cu debut brusc, uneori în plină sănătate. Bolnavul este agitat, anxios, caută o poziție antalgică pe care nu o găsește – element important pentru diagnosticul diferențial cu alte sindroame dureroase abdominale care, frecvent, imobilizează pacientul.

Colica renală se însoțește de: simptomatologie digestivă – ce reprezintă semne de iritație retroperitoneală: grețuri, vărsături, ileus, meteorism abdominal, sindrom pseudo-ocluziv prin interferențe nervoase la nivelul ganglionilor celiac, mezenteric superior sau inferior; semne neuropsihice – agitație, anxietate extremă; simptomatologie cardiovasculară – în general minoră – tensiunea arterială și pulsul sunt nemodificate, asocierea febrei poate accelera pulsul, iar scăderea tensiunii, în acest context, sugerează urosepsisul.

Nefralgia

Este cea de-a doua formă clinică a durerii renoureterale și poate însoți aproape toată patologia urologică. Se manifestă ca durere cu sediul lombar, mai larg decât colica renală; bolnavul o arată cu palma, nu are limite precise, nu are paroxisme, iar intensitatea este mai mică. Este surdă, difuză și constantă, dar uneori variabilă în timp, putând fi declanșată în anumite contexte.

Cauze:

obstrucțiile cronice ale aparatului urinar

infecțiile aparatului urinar superior

tumorile urinare

anomaliile congenitale

cauze extrinseci, de vecinătate sau iatrogene.

Deși mai blândă decât colica renală, nefralgia are cel mai frecvent o cauză mai gravă și mai greu de rezolvat.

Caractere clinice: nefralgia se prezintă ca durere lombară difuză, exacerbată la palpare sau percuție, cu semnul Giordano prezent, cu semne de nefromegalie, supurație, revărsat, hiperestezie, contractură, în diverse situații patologice; auscultator pot apărea sufluri – semne de suferință vasculară renală.

Nefralgia ca unic simptom este dificil de interpretat, asocierea cu alte semne și simptome orientează diagnosticul. Poate însoți aproape toate bolile urologice, clinicianului rămânându-i sarcina să integreze diagnosticul.

Durerea hipogastrică – este cel mai frecvent un semn al suferinței vezicii urinare.

Durerea pelvi-perineală – apare în patologia uretrei posterioare, prostatei, vezicii, rectului, veziculelor seminale, anusului, glandelor anexe, cât și a ureterului terminal. Este întâlnită cel mai frecvent în patologia tumorală și cea inflamatorie a structurilor mai sus menționate.

În tumora vezicală, cancerul de prostată, prostatitele acute, cronice, abcesul prostatic apar semne urinare – hematurie, piurie, disurie, până la retenție completă de urină. Febra asociată poate fi un semn de supurație sau suprainfecție a unui neoplasm.

Durerea funiculo-scrotală-testiculară – are cel mai frecvent o cauză inflamatorie – orhiepdidimită acută – fiind exacerbată de tracțiune și redusă de suspensie, manevră ce o deosebește de torsiunea de cordon spermatic, la care fenomenul este invers – manevra Prehn. Apare rar, nefiind caracteristică în neoplasmul testicular, apare la efort și ortostatism în varicocel, hidrocel, hernie.

Durerea peniană – poate avea următoarele cauze:apare în traumatismele penisului, în rupturile de corpi cavernoși, în care apare hematom de partea lezată cu încurbare de partea sănătoasă, și în priapism – o erecție patologică ce nu interesează corpul spongio; durerea iradiată în gland în litiaza vezicală; durerea cu încurbare peniană laterală sau dorsală în erecție, în cavernita fibroasă Peyroni; procese inflamator-supurative: postite, meatite, balanopostite, tumori.

Durerea uretrală – este caracteristică uretritelor acute sau cronice, specifice sau nespecifice, stricturilor, când se asociază disuria, în tumori, când apare uretroragia, sau în supurațiile periuretrale, cu forma lor cea mai gravă – gangrena Fournier.

Toate aceste manifestări dureroase ale aparatului urinar inferior necesită investigații specifice, fără a înlocui examenul clinic complet, din care nu trebuie să lipsească tușeul rectal și vaginal, pentru un diagnostic corect și o conduită corespunzătoare

TULBURĂRILE MICȚIONALE:

POLAKIURIA

Definim polachiuria ca urinarea frecventă, cu scăderea volumului urinar micțional, neexplicată prin creșterea diurezei. Polachiuria este un simptom și depinde uneori de individualitatea psihică a fiecărui pacient.

Mecanisme de producere a polachiuriei:

reducerea capacității vezicale

staza vezicală

iritația sfincteriană sau a detrusorului

poliuria – este definită ca urinarea frecventă cu cantitate normală per micțiune și diureză depășind 2000-2500 ml/zi.alte mecanisme:- modificări ale pH-ului urinar

– cristalurie persistentă

– cistopatie endocrină

– cauze psihogene (emoții puternice)

– abuzul de alcool, cafea etc.

B) DISURIA

Cu acest termen definim dificultatea micțională, golirea cu efort a vezicii urinare. Este un simptom frecvent în serviciile urologice, care adesea trădează afecțiuni grave.

Principalele cauze ale micțiunii dificile sunt următoarele:

disuria prin disectazia colului vezical

disuria secundară obstrucțiilor subvezicale

disuria de cauză vezicală

disuria secundară neconcordanței detrusor-col vezical

disuria prin afecțiuni ale organelor vecin. C) RETENȚIA DE URINĂ

Retanția incompletă de urină reprezintă o entitate clinică gravă, ce necesită diagnostic și terapie rapidă.

Micțiunea este în mod fiziologic un proces voluntar și complet, existând un mic reziduu fiziologic de 2-5 ml de urină, rămas între pliurile mucoasei vezicale.

Retenția incompletă de urină se instalează odată cu apariția reziduului vezical. Când acesta depășește 100 ml este necesară intervenția terapeutică. Până la 300-400 ml, stagnarea vezicală fără distensie se percepe prin percuția hipogastrică, iar peste aceste valori apare stagnarea cu distensie, manifestă clinic prin globul vezical, detectabil la inspecție, palpare și percuție. Apare incontinență și în final uremia sau retenția completă de urină

Retenția completă de urină este imposibilitatea micțională cu vezica urinară plină. Bolnavul nu urinează pentru că nu poate.

Retenția acută completă de urină este imposiblitatea micțională survenită ca accident acut, brusc, fără prodroame urologice. Retenția completă de urină survenită în finalul unei afecțiuni urologice, cel mai frecvent obstructive, este un accident previzibil după o lungă suferință.

D) INCONTINENȚĂ DE URINĂ

Incontinența urinară este „pierderea de urină pe cale naturală la timp nepotrivit în loc nepotrivit”. Aceasta arată că pierderea urinară se realizează prin uretră, că rezervorul vezical își pierde capacitatea de înmagazinare a urinii și că aceasta curge necontrolat, imposibil de stăpânit, în repaus sau la efort, complet sau incomplet.

Mai putem defini incontinența ca pierderea controlului conștient și voluntar al contenției vezicale.

Principalele cauze ale incontinenței urinare sunt:

Disfuncția sfincteriană

Cauze vezicale.

Cauze uretrale

Cauze neurologice

Incontinența psihogenă

Cauzele endocrine

Forme clinice ale incontinenței:

-incontinența sfincteriană la femeie

-incontinența postoperatorie la bărbat

-incontinența urinară neurogenă

-incontinența prin „prea plin”.

MODIFICĂRI DIN PUNCT DE VEDERE CALITATIV

A)URINA TULBURE- PIURIA.Cea mai frecventă cauză ce provoacă urină tulbure este piuria (prezența puroiului în urină), dar există și alte cauze.

Piuria – se definește clinic drept prezența puroiului în urină, format din leucocite modificate, germeni și produși de degradare tisulară, ansamblu ce a primit denumirea de piocite. Se apreciază ca leucociturie normală maximum 5 leucocite pe câmp, 10 elemente pe 1 ml de urină, ceea ce corespunde la maxim 2000 de leucocite/minut, peste aceste valori atribuind termenul de piurie. Termenul de leucociturie se adresează leucocitelor normale, iar cel de piurie celor modificate, alterate, piocitele.

B)HEMATURIA.Fiziologic urina nu conține sânge. Prezența sângelui în urină definește hematuria.Din punct de vedere cantitativ, se admite ca fiziologică pierderea de hematii în urină:

sub 2500/minut

sub 3/câmpul microscopic examinat.

Peste 3000 hematii/minut sau 5/câmp, fenomenul devine patologic.

Tot din punct de vedere cantitativ și calitativ, hematuria poate fi:

microscopică – pierdere sub 1 milion/minut

macroscopică – pierdere peste 1 milion hematii/minut (poate fi apreciată clinic).

Hematuria poate reprezenta prima manifestare a unei boli, sau faza agravată, finală a acesteia. Orice hematurie are o cauză, nu există „hematurie esențială”, în spatele acestui termen ascunzându-se lipsa unui diagnostic cert.

Cauzele hematuriei:

– afecțiuni ale tractului urinar: tumori, litiază, traumatisme, infecții, rinichi polichistic, parazitoze, fistule, hemangioame, amiloidoză, gută, diabet, șoc, necroza tubulară acută.

– afecțiuni sistemice: ateroscleroza, endocardita microbiană (generatoare de infarct renal), leucemia, glomerulonefrite, sindromul hemolitic-uremic, hemofilie, scorbut, infecții sistemice acute:septicemii, coagulare intravasculară diseminată (CID); șunturi arterio-venoase.

– afecțiuni de vecinătate: cancere uterine, rectale; tumori embrionare; salpingo-ovarite acute; tuberculoza intestinală; anevrisme, fistule vasculare.

Hematuria microscopică Dacă admitem ca normală o pierdere de hematii de până la 2000 elemente /minut, numim hematurie microscopică, cu semnificație patologică, pierderile de până la 1.000.000 elemente/minut.

Hematuria macroscopicăApare când pierderea hematică depășește 1 milion de hematii pe minut.

Hematuria reprezintă urgență de diagnostic. Ea este urgență terapeutică când prin intensitate și cheaguri, blochează evacuarea urinară, sau când anemia acută severă primejduiește hemodinamica bolnavului. În linii generale urina sanguinolentă coagulează când conținutul în sânge depășește 50%, dar la bolnavii anemici, constituirea cheagurilor se produce la proporții mai mici mergând chiar la 30% sânge.

MODIFICĂRI CANTITATIVE ALE URINII

A)POLIURIA Este definită ca urinarea frecventă cu cantitate normală per micțiune și diureză depășind 2000-2500 ml/zi.

Poate fi fiziologică după ingestia crescută de lichide.

Apare ca mecanism compensator în insuficiența renala cronică, în care procesul de concentrare este alterat.

Apare în regresia insuficienței renale acute, tot ca mecanism compensator.

Însoțește boli endocrine – diabetul zaharat, diabetul insipid.

În tratamentele diuretice.

B)OLIGURIA.Este o diureză mai mică de 400ml/24h.

C)ANURIA.Anuria este imposibilitatea micțională cu vezica urinară goală. Bolnavul nu urinează pentru că nu se produce urină, sau se produce și nu poate ajunge în vezică.

A.2 DERIVAȚIA URINARĂ

Definiția.Derivația urinară este intervenția chirurgicală prin care se realizează deviarea temporară sau definitivă a cursului fluxului urinar dinspre uretere spre vezica urinară, justificată de leziuni morfologice (congenitala, tumori, infecții, traumatisme, iradiere) sau funcționale (neurologice) ce afectează tractul urinar inferior –interesând vezica urinară în majoritatea cazurilor.

Indicații de derivație urinară.

1.oncologice: -tumori vezicale infiltrative, primitive sau secundare (col uterin, rect, sigmoid);

-cancere de prostată complicate cu ureterohidronefroză și uremie;

-tumori uretrale complicate;

-cancere pelvine voluminoase.

2.traumatisme (bazinet, ureter, vezică urinară, uretră);

3.vezică neurologică;

4.cauze inflamatorii: cistite cu desființarea capacității vezicale (supurație, tuberculoză, iradiere) ,fibroze retroperitoneale;

5.stricturi uterine;

6.fistule urovaginale sau urodigestive complexe;

7.patologie pediatrică: – eztrofia vezicală;

– mielomeningocelul;

– sindromul Prune Belly;

– hidronefroză prin disfuncție sau stenoză de joncțiune pielo-ureterală;

– ureterohidronefrotă prin reflux sau obstrucție;

– valve uretrale.

Principalele tipuri de derivație urinară

O dată cu extinderea indicațiilor cistectomiei radicale, realizarea derivațiilor și a rezervoarelor continente constituie principala problemă în chirurgia tumorilor vezicale infiltrative.

Progresele tehnicilor chirurgicale și ale metodelor moderne de anestezie și terapie intensivă au determinat reducerea semnificativă a morbiditații consecutive cistectomiei și derivației urinare.

Aproape toate segmentele intestinale au fost utilizate în confecționarea rezervoarelor urinare, fiecare tehnică având proprii ei susținători sau oponenți.

Dintre principalele metode de realizare a derivațiilor utilizate în practica urologică pot fi menționate următoarele:

a) derivația urinară continentă utilizând sfincterul anal.

-rezervor urinar continent utilizând sfincterul anal fără derivația (excluderea) fluxului fecal = ureterosigmiodostomie;

-rezervor urinar continent utilizând sfincterul anal cu derivația fluxului fecal;

-rezervor urinar continent utilizând sfincterul anal și excluderea parțială a fluxului fecal (ureteoileosigmoidostomia; derivația urinară rectală tip Kock, derivația urinară rectosigmoidiană low presure – Mainz II, derivația urinară rectosigmoidiană El-Mekresh).

b) derivație urinară cutanată:

-derivația urinară cutanată non-continentă:

1= ureterostomia cutanată directă;

2= ureterostomia mediată prin conduct intestinal (ileal, jejunal, colonic, ileo-cecal, colonic transvers, sigmoidian).

-derivație urinară cutanată continentă:

1*= rezervor Kock;

2*= rezervor

3*= rezervor gastric.

-derivație urinară ortotopică(cistoplastia de substituție):

1**= ileală (rezervor Camey, neovezică Padovana, rezervor Studer, rezervor Hautmann, neovezică hemi-Kock, neovezică în ”S”;

2**= ileo-colică (rezervor , rezervor Le Bag, rezervor UCLA);

3**= colonică (neovezică colonică asceddenta, neovezică sigmoidiană).

Stituațiile cele mai frecvente întîlnite în care este necesară derivația urinară sunt:

cistectomia totală/radicală

tumoarea malignă ce invadează/ înglobează ureterul,

traumatism ureteral-/vezical/uretral major,

vezică neurologică,

defect congenital al tractului urinar.

Cistectomia radicală necesită derivație urinară în tumorile vezicale în 80% din cazuri.

Cistectomia parțială e indicată în tumori unice situate pe peretele anterior vezical, indepărtează tumora și zona de perete vezical înconjurătoare tumorii. Rezervorul vezical este conservat dar va avea capacitate mai mică decât cea normală.

Cistectomia totală este indicată cel mai adesea pentru cancerul vezical infiltrativ și constă în îndepărtarea vezicii urinare și structurilor vecine (la bărbați operația îndepărtează și prostata și veziculele seminale; iar la femeie operația îndepărteză și uterul ți ovarele – pelvectomie anterioară). Procedura implică și o limfadectomie bilaterală. După cistectomie este necesară o derivație urinară permanentă.

Cistectomia este un tip de derivație a urinii vezicale care presupune întroducerea în vezică a unui cateter sau a unei sonde care va fi conectată la un sistem închis de drenaj al urinii.

Cistostomia poate fi o derivație temporară ( cistestomia „ a minima”) sau definitivă.

A.3.AFECȚIUNI ALE APARATULUI RENAL CE NECESITĂ UROSTOMII

Cele mai des întîlnite afecțiuni ce necesită cistectomie sunt:

AFECȚIUNI ONCOLOGICE

TUMORI VEZICALE

Printre afecțiunile urologice chirurgicale, tumotile vezicii sunt relativ mai curente.După punctul lor de plecare, sunt tumori primitive (provin din țesuturile care alcătuiesc peretele vezical), secundare (propagate în peretele vezical din viscerele cu care se învecinează vezica: prostată, rect, colon, sigmoid, bazin, coș uterin, uter, anexe, bazinet, ureter) sau cu structura tumorii de la care au provenit.

Simptome.Principalul semn este hematuria, care este terminală sau totală, roșie, roz sau brună, uneori discretă și intermitentă, care se repetă și a cărei intensitate este crescândă; devine constantă, provoacă anemie sau retenție prin cheaguri. Este capricioasă, apare spontan și fără cauze. Este adesea însoțită de cistită( polakiurie, disurie, dureri) și dacă tumora este situată în vecinătatea colului, papilomul face clapetă și explică disuria.

Tratamentul impune în cazuri avansate cistectomia.

Cancerul (carcinomul) vezical – primitiv sau uneori secundar este frecvent și redutabil, întâlnit mai ales la bărbați (adulți sau bătrâni) cel mai frecvent localizat în regiunea trigonului, în regiunea orificiilor ureterale.

Se prezintă cel mai adesea ca o tumoare unică, neregulată, de dimensiuni variabile.

Simptomele.Debut lent prin hematurii macroscopice; în evoluție apar treptet fenomene dominante de cistită (polakiurie, disurie, piurie, piohematurie cu sfaceluri și miros putrid). Se adaugă semne de eventuală compresie (durere renală, pusee febrile prin obstrucție ureterală, sciatică, edeme ale membrelor inferioare), semne ale unei metasteze osoase(uneori prima manifestere), semne de alterare a stării generale (dureri, insomnii, anemie, infecție, uremie).

Tratamentul.Metoda chirurgicală urmărește extirparea tumorii : a) cistectomie parțială;b) cistectomie totală (la bărbați cu ablația și a prostatei și a veziculelor seminale, la femeie cu ablația uterului, a peretelui vaginal anterior, a uretrei), completată cu derivația căilor urinare prin abușarea ureterelor după diferite procedee în rect, sigmoid, intestin subțire sau la piele.

CANCERUL DE PROSTATĂ

Apare cu preponderență între 60 și 80 de ani. Depistarea lui se face de regulă tardiv datorită faptului că manifesterea clinică este absentă sau minimă la început, bolnavii prezentându-se la specialiști când procesul tumoral prin dezvoltarea sa a devenit disectaziant.

Semnele clinice.Manifestarea clinică este practic absentă în faza inițială, el fiind descoperit întâmplător prin tușeul rectal făcut în cadrul unui examen general. Alteori apariția unei metastaze orientează examenul clinic și spre prostată unde se constată prezența cancerului până atunci asimptomatic.

Dezvoltarea procesului tumoral în regiunea cervicotrigonală duce uneori încă de la început la apariția sindromului de disectazie caracterizat prin disurie, polakiurie și apoi durere la micțiune.

La sindromul de disectazie din cancerul de prostată se adaugă frecvent hematuria terminală la început, apoi totală, dar de intensitate redusă și persistentă.

Starea generală a pacientului este nemodificată în faza inițială. Prezența matastazelor se manifestă prin simptomatologia caracteristică organului interesat (fracturi spontane, hepatomegalie).

Tratamentul chirurgical poate fi radical sau paleativ. Ureterostomia cutanată bilaterală, uretrosigmoidostomia sau nefrostomia sunt indicate în formele invadante, când trigonul și ureterele terminale sunt prinse în procesul neolpazic și prostatectomia este imposibilă.

TUMORI ALE URETERULUI

1.Tumori primitive,în general mai rare, sunt întâlnite mai des la sexul masculin, la orice vârstă, mai ales între 50-70 ani, amintind adesea de inflamația carcinogenă a produselor chimice (amino-tumori).

Simptome.Hematuria este în general primul sau unicul simptom, este totală sau multilpă sau puțin abundentă cu cheaguri, intermitentă sau continuă, nedureroasă sau însoțită de dureri; durerea este datorită fie retenției renale fie extensiei periureterale;semnele fizice – uneori tumora multdezvoltată este palpată în regiunea iliacă sau prin tușeu rectal:semne generale – sunt semne tardive ale unui cancer sau a unei infecții cu stază.

2. Tumorile secundare își găsesc originea în tumorile papilare ale bazinetului și calicelui, ale rinichiului sau a unui neoplasm evoluând la distanță (prostată, stomac, sân).

Semnele principale: hematuria repetată.

Tratamentul„ grefelor” este nefroureterectomia totală sau completarea intervenției dacă nefrectomoa a fost anterior executată (ureterectomie totală cu cistectomie parțială periostială).

CANCERUL VAGINAL

Cancerul vaginal este o afecțiune rară, având o frecvență de 1-2% dintre toate cancerele ginecologice acest neoplasm apare frecvent în jur de 60 de ani.

Cea mai des întâlnită formă de neoplasm vaginal este carcinomul cu celule scuamoase (epidermoid). Carcinomul cu celule scuamoase poate fi „in situ” sau invaziv.

Diagnostic. Sângerarea vaginală nedureroasă este cel mai frecvent semn întâlnit, 30% dintre paciente pot prezenta și o leucoree abundentă însoțită de prurit vulvar.

Dacă tumora este avansată pe peretele vaginal anterior, pot apărea și simptome din partea organelor vecine: retenție urinară, spasm al vezicii urinare, hematurie, polakiurie.

Dacă tumora se dezvoltă pe peretele veginal posterior, pot apăre simptome cum ar fi: tenesme, constipație, rectoragii.

Tratamentul.Atitudinea terapeutică în cancerul vaginal este în funcție de stadiul acestuia.

Tratamentul chirurgical este indicat la pacientele în stadiile I și II cu tumori mici ce cuprind treimea superioară a vaginului,fiind indicată histerectomia abdominală cu limfadenectomie pelvină și vaginectomie parțială.

Pacientele în stadiul IV cu fistule rectovaginale sau candidate pentru eviscerație pelvină cu îndepărtarea ganglionilor pelviniși supraaortici, anastomoză rectală joasă, reconstrucție vaginală și derivație a căilor urinare.

CANCERUL DE COL UTERIN

Este cea mai frecventă tumoare malignă a femeii

Factorul determinant al neoplaziei celulare este însă necunoscut. S-au pus însă în evidență o serie de factori favorizanți, care se clasifică în factori extrinseci și factori intrinseci.

Diagnosticul.Dintre simptomele precoce care apar însă abia când țesutul canceros se necrozează menționăm: leucoreea, hemoragia, durerea.

Tratamentul neoplasmului de col uterin impune tratament chirurgical și radioterapic. Tratamentul chirurgical are drept scop îndepărterea organelor genitale interne într-o limită de siguranțăn țesut sănătos, precum și a stațiilor ganglionare. Posibilitățiile tehnice sunt alese în primul rând în funcție de stadiul neoplasmului: 1).amputația de col; 2).colpohisterestomia lărgită subcorporeală; 3).limfadenocolpohisterectomia lărgită tip Wertheim; 4).colpohisterectomia lărgită cu limfadenectomie completă pelvină, cistectomie și implantarea ureterală la colon, indicație de circumstanță când se constată intraoperator prinderea unui ureter sau a vezicii.

TRAUMATISMELE

Traumatismele aparatului urogenital pot fi închise(contuzii, rupturi) sau deschise (plăgi); ele sunt grave atât în ce privește prognosticul imediat cât și cel tardiv prin variate sechele.

1.Traumatismele rinichiului sunt reprezentate de

-contuziile renale ce au ca tablou clinic : hematuria(cea mai constantă expresie a traumatismelor renale); durerea uneori violentă, alteori discretă, localizată la nivelul lombei, flancului și prezintă iradiere; contractură musculară( lombă,flanc); șocul traumatic ce poate să apară imediat, brutal; oliguria și anuria; febra; hematom perirenal.

Tratamentul în 20% din cazuri poate fi chirurgical. Nefrectomia primitivă este indicată în zdrobirile interesând tot organul, când surtura organelor nu este posibilă, în rupturile de pedicul în care o sutura vasculară nu e realizabilă. Ea poate fi justificată și în fața unor grave hemoragii. La distanță, nefrectomia apare indicată în rupturi grave secundare, complicații septice severe, sechele sclero-atrofiante, letiuni vasculare ischemiante generatoare de hipertensiune.

-plăgi renale ce se caracterizează prin hemoragie și trecerea urinilor în afara căișor excretorii.

Tratamentul este chirurgical și exerezele.

2.Traumatismele ureterului sunt:

-contuziile ce se caracterizează prin colecție uro-hematică retroperitoneală rapid constituită și cu volum progresiv, dureri la acest nivel, hematurie.

Tratamentul este chirurgical ce presupune drenajul colecțiilor.

-plăgile ureterale ce se caracterizaeză prin scurgeri de urină prin locul de intrare sau de ieșire al agentului vulnerant.Tratamentul este chirurgical.

3.Traumatismele vezicii pot fi închise sau deschise la care se adaugă perforațiile.în contuzii, doar în cele mari dacă există hipertensiune și un element septic adăugat, devin prudente sondele uretrale, administrarea unei medicații antiinfecțioase și a calmantelor. Cistostomia devine necesară în suturile precare, pe un teren vezical alterat, în prezența de breșe mari sau multiple, de leziuni uretrale asociate, supurații perivezicale.

4.Traumatismele uretrei pot fi deschise dar cel mai frecvent sunt închise. Acestea sunt reprezentate de rupturile uretrale ce necesită de regulă ca tratament – cistostomia și plăgile uretrale ce au ca indicație cistestomia și curățirea plăgii. Tratamentul include și administrarea de antibiotice, administrarea de antialgice și sedative ușoare.

VEZICA NEUROLOGICĂ

Vezica neurologică este întâlnită în traumatisme, accidente vasculare cerebrale, tuomori boala Parkinson, hernie de disc, scleroză multiplă, leziuni vasculare, leziuni iatrogene, mielită, carcinomul „in situ”, radioterapie.

Putem întâlni mai multe tipuri de leziuni neurologice:

leziuni situete deasupra centrului sacrat al micțiunii(leziuni situate deasupra centrului pontin al micțiunii sau sub centrul pontin al micțiunii);

leziuni situate la sau sub centrul sacrat al micțiunii( leziuni la nivelul căilor motorii, căilor senzitive, la nivelul detrusorului, sau selectivă de sfincter extern).

Micțiunea este un act voluntar, confortabil și eficace de golire a vezicii urinare.

Șocul spinal este starea care se instalează după injuria severă a măduvei spinării sau cornului medular anterior, indiferent de nivelul leziunii și care se caracterizează prin parelizia detrusorului.

Tratamentul necesită drenajul vezical care evită supradistensia cronică cu toate neajunsurile ei. Forma cea mai bună este cateterismul intermitent care evită complicațiile sondei uretro-vezicale „a demeurre” iar unii auori recomandă cistostomia „a minima”.

PATOLOGIE PEDIATRICĂ

HIDRONEFROZA

Reprezintă dilatația bazinetului și calicelor deasupra unui obstacol. Dilatația poate fi unilaterală sau bilaterală asimetrică sau simetrică.Obstrucția care produce hidronefroza poate fi parțială sau completă.

Manifestările clinice: pacientul poate fi asimptomatic, tabloul clinic fiind dominant de durere lombară (în cazurile de litiază ureterală), sau de simptomatologia bolii de bază care în evoluție a condus la apariția hidronefrozei (cancer vezical, adenocarcinom de prostată, cancer genital la femeie).

Tratamentul este diferit în funcție de etiologie. Tratamentul constă în îndepărtarea obstacolului și drenajul cavităților situate deasupra obstacolului. Dacă nu se poate realiza se va recurge la o soluție pentru drenajul cavităților din amonte de obstacol. Acest drenaj este reprezentat de nefrostomia percutanată sau se endoprotezarea ureterală cu sondă „JJ” și poate fi o soluție definitivă.

MIELOMENINGOCELUL

Mielomeningocelul este o afecțiune congenitală în care o parte din porțiunea posterioară a canalului vertebral și o parte a canalului spinal nu se închid în prima luna de gestație. Este considerat un defect de tub neural (structura embrionară din care se formează măduva spinării și creierul). Managementul inițial are un efect profund asupra supraviețuirii nou-născuților și dizabilităților cu care vor trebui să se descurce toata viața. Copiii născuți cu aceste malformații complexe au nevoie de medici pricepuți și care să fie empatici cu problemele lor unice.Cele mai multe mielomeningocele (peste 85%) sunt localizate pe măduva toracolombară caudală sau distal de aceasta regiune. 10% se afla în torace, iar restul sunt cervicale.

Cei mai mulți nou-născuți cu spină bifidă dezvoltă hidrocefalie in primele 6 săptămîni de viață.Semne de hipertensiune intracraniană incluzând o creștere a perimetrului cranian,o fontanelă bombată suturi dehiscente sau bombarea mielomeningocelului reparat ar trebui căutate zilnic.

Hipertensiunea intracraniană cauzată de hidrocefalie poate da și semne de trunchi cerebral sugestive pentru o malformație.

Semne de disfuncție a tunchiului cerebral sunt: apnee intermitentă obstructivă sau centrală, cianoză, bradicardie, disfagie, nistagmus, stridor, paralizia corzilor vocale, torticolis, opistotonus, hipotonie, slăbiciunea extremităților superioare și spasticitatea.

Cei mai mulți copii cu spina bifida au o vezică neurogenă (90%). Un program de cateterizare curată este inițiat dacă nou-născutul nu urinează regulat. Dacă urinează, o evaluare a reziduului vezical trebuie realizată pentru a confirma golirea adecvată a vezicii urinare. Ecografia abdominală este indicată pentru a observă orice anomalie a sistemului genito-urinar. Echipa de urologie pediatrică ar trebui să evalueze acest copil din primele ore de la naștere.

Copilul trebuie urmărit de neurochirurg, urolog, ortoped, pediatru pentru a putea monitoriza orice schimbare a statusului acestuia.

VALVELE DE URETRĂ POSTERIOARĂ

Valvele congenitale ale uretrei posterioare reprezintă o anomalie congenitală caracterizată prin prezența unor pliuri semicirculare ale mucoasei uretrei posterioare, care realizează un obstacol în calea evacuarii urinii cu repercusiuni grave asupra aparatului urinar superior.

Dacă diagnosticul nu este suspicionat în urma efectuarii ecografiei antenatale, nou-născutul poate prezentă o mare varietate de semne și simptome clinice.

Hipoplazia pulmonară poate determina apariția sindromului de detresă respiratorie la scurt timp după naștere. De cele mai multe ori, în aceste cazuri, nou-născuții nu vor putea fi diagnosticați corect deoarece severitatea afectării pulmonare va determina în scurt timp decesul lor. Eliminarea urinii din vezică poate avea loc uneori după mai mult de 24 de ore după naștere. Se poate pune în evidență uneori un glob vezical, mase tumorale renale determinate de prezența hidronefrozei sau distensie abdominală dată de prezența ascitei. De cele mai multe ori, jetul urinar al nou-născutului este de intensitate mică. Pe de altă parte, un jet normal nu exclude prezența valvelor uretrale.

Infecția supraadaugată poate induce apariția stării septice la nou-născut,care ulterior determină de cele mai multe ori,o deteriorare neonatală. Starea septică, acidoza, modificarea concentrațiilor electroliților, deshidratarea necesită modalități mai agresive de tratament. În absența rezolvării obstrucției riscul de sepsis crește vertiginos. Drenajul urinar poate fi efectuat folosind o sondă nazogastrică 8 F sau prin cistostomie suprapubiană. Cateterul Foley nu asigură întotdeauna un drenaj eficient (Jordan si Hoover, 1985).De cele mai multe ori pacienții sunt cateterizați cu dificultate; cateterul se poate încolaci la nivelul uretrei prostatice datorită hipertrofiei proeminente a colului vezical cu toate că, aparent, urina este drenată. Problemele legate de cateterizarea vezicii pot fi depășite folosind un cateter cu mandren, prin îndreptarea uretrei după tracțiunea blândă a penisului și prin ridicarea uretrei prostatice cu un deget introdus în rect. Alternativa consta în folosirea, cu mare atenție, a unui fir metalic de sutură drept ghid pentru cateterism.

INFLAMAȚII

Tuberculoza urogenitală (TUG) reprezintă localizarea hematogenă a infecției tuberculoase la nivelul aparatului urogenital, inițial în parenchimul renal de unde, pe cale canaliculară sau, mai rar, pe cale limfatică afectează restul segmentelor aparatului urinar.

Simptomatologia se manifestă printr-o formă clinică renală și una vezicală, se manifestă prin cistita tbc. Tuberculoza urogenitală este o ipoteză de diagnostic a mai multor simptome sau sindroame urinare: durere renală, colică nefretică, rinichi mare, hematurie, piurie, pielonefrită, dar mai ales cistite.

Tratamentul este medical, igieno-dietetic și cu tuberculostatice , și chirurgical în prezența unui rinichi nefuncțional, fie în fața unei stenoze ureterale. Necesitatea nefrectomiei sau mai corect a nefroureteroctomiei , duce la o vindecare mai rapidă.

Pionefrita reprezintă infecția supurativă a parenchimului renal în absența infecției urinare.Calea de însămânțare a rinichiului e hematogenă.Clinica – este de supurație profundă. Inițial apare febra, apoi acuze urinare șidupă câteva săptămâni apare durerea cu sediul lombar sau în baza hemitoracelui.

Tratamentu în formele cu disfuncție renală este de nefrectomie.

Fibroza retroperitoneală se caracterizează prin modificări anatomopatologice. Etiologia infecțioasă ar fi consecința participării acestui spațiu la infecții de vecinătate.

Manifestările clinice sunt polimorfe, nespecifice, majoritatea fiind expresia compresiunilor și modificărilor morfofuncționale produse de țesutul fibros asupra diverselor organe.

Tratamentul, în funcție de etapele și complicațiile existente în momentul diagnosticului, este medical și chirurgical.la cei cu alterări importante ale funcției renale ca urmare a obstrucției urinare se va asigura cât mai rapid drenajul urinar prin cateterism urretral, eventual sonde urostatice sau nefrostomiepercutană.

STRICTURILE URETREI

Prin aceasta se înțelege micșorarea calibrului uretrei, ce pot fi congenitale sau câștigate.Cele câștigate sunt sechele ale unor afecțiuni inflamatorii ale uretrei sau posttraumatice. Stricturile se întâlnesc atât la vârsnici cât și la tineri. Simptomatologia constă în micțiuni întârziate, dificile, lente și jetul urinar este mic, întrerupt sau împrăștiat. Uneori au falsă incontinență postmicțională prin urina rămasă în uretra dilatată deasupra stricturii.în ultima fază apare retenția de urină.

Tratamentul este dilatația în stricturile necomplicate. Dacă orificiul este foarte mic și nu se poate introduce filiforma, se poate puncționa vezica suprapubiană, după care, la câteva ore, se încearcă iarăți filiforma, iar nereușita introducerii impunând cistostomia operatorie iar dilatațiile se vor face la adăpostul ei.

A.4.STOMA

Stoma reprezintă deschiderea la nivel cutanat a unei căi excretorii a organismului. Se asociază, cel mai adesea, cu afecțiuni maligne, însă în ultimele decenii există numeroase alte afecțiuni non-maligne care pot necesita efectuarea unei stome în cursul tratamentului.

Indiferent de natura stomei, pregătirea pacientului pentru acceptarea și îngrijirea acesteia pe toată durata funcționării este complexă.

Rolul stomaterapeutului este complex:

-îngrijește în mod direct pacintul;

-asigură educația pacienților atât în spital și chiar la domiciliul pacientului;

-evaluează îngrijirile acordate pacienților stomizați;se va manifesta ca o sursă de informații pentru alte cadre medicale dar și pentru pacinți sau alte persoane interesate;

-coordonează activitatea de îngrijire a pacienților stomizați.

Pregătirea preoperatorie a pacienților la care se va face stoma. Contactul cu stomaterapeutul se impune încă din perioada preoperatorie când pacientul va fi pregătit din două puncte de vedere:-psihologic;

-somatic.

Pregătirea psihologică trebuie începută încă de la internarea pacientului. Acesta va furniza potențialului purtător de stomă dar și familiei ori anturajului acestuia, informații specializate. Stomaterapeutul va trebui să se orienteze asupra capacității intelectuale a pacientului, a capacității lui de a realiza o îngrijire adecvată a stomei, dar și a labilității psihice a acestuia, a mediului social, cultural și chiar religios din care provine pacientul.În funcție de aceste elemente va adapta informațiile legate de întreținerea stomei.

Se va alege cu grijă locul de amplasare a stomei. Pentru acestea se va ține cont de următoarele aspecte:

-să fie situată la distanță de excrescențe osoase;

-să fie accesibilă pacientului;

-să fie situată într-o zonă vizibilă pentru o îngrijire adecvată.

Pregătirea somatică este locală și sistemică:

-pregătirea sistemică implică asigurarea homeostaziei organismului prin diverse tratamente;

-pregătirea locală presupune un regim alimentar adecvat și o pregătire propriu-zisă locală.

Regimul alimentar preoperator va fi lichidian cel puțin pentru ultimele 24 de ore.

Pregătirea locală implică efectuarea de clisme evacuatorii repetate și cu administrarea de purgative.

Un alt element important de evaluat este reactivitatea cutanată locală a pacientului la materialele sistemului stomic prin aplicarea sa pe tegument la nivelul umărului sau cotului, apreciind ca alergic acel pacient la care tegumentele din jur se vor edemația cu apariția unui rash cutanat și a pruritului. În această situație se va decide alegerea unui alt material.

Îngrijirea postoperatorie a pacientului stomizat. În această perioadă, încă de la primele ore după operație, trebuie să se țină seama de necesitățiile psihologice ale fiecărui pacient și de faptul că există o dependență variabilă a acestora față de asistența medicală specializată în îngrijirea stomei. Pacientul trebuie încurajat pentru a evita traunatismul psihic pe care existența stomei îl implică.

În primele zile postoperator trebuie urmărite cu atenție:

-evoluția generală a pacientului și anume trebuie monitorizate tensiunea arterială, pulsul, temperature, respirația și nu în ultimul rând tratamentul eventualelor probleme constatate conform recomandărilor medicului;

-aspectul plăgii postoperatorii: se va urmării evoluția spre vindecare și se va interveni în cazul constatării oricărei modificări( edem, congestie, unele scurgeri patologice). Pansarea se face zilnic sau de câte ori ori este nevoie fară un contact direct cu stoma;

-aspectul stomei din punct de vedere al mărimii, culorii, apariției edemului sau al secrețiilor patologice la acest nivel.

Primul dintre tranzite care se reia este tranzitul pentru gaze și următorul este cel pentru materile fecale.

Pacienții cu stomă intră în categoria paciențiilor cu risc septic crescut și vor fi amplasați în saloane septice echipate corespunzător.

Schimbarea dispozitivului stomic. Manevrele de schimbare a dispozitivului stomic trebuie realizată cu cooperarea pacientului care va trebui să înțeleagă modalitatea efectuării acestora astfel încât să fie capabil să-și schimbe singur sacul stomic (urostoma) după externare.dacă pacientul este incapabil să efectueze aceste manevre,va trebui instruită o altă persoană din anturaj. Explicațiile trebuie să fie scurte , clare, la obiect. Accesoriile trebuie prezentate pe înțelesul pacientului, explicând modul cum acestea se montează în cadrul sistemului stomic. După efectuarea a 2-3 manevre de schimbare nursa va trebui să obțină un feed-back de la pacient, pune întrebări țintite, și observă dacă acesta a înșele modul de utilizare a sistemului stomic.Etapele ce urmeză a fi parcurse la montarea sistemului stomic sunt următoarele:

-prevenirea complicațiilor locale la nivelul tegumentelor( toaleta locală minuțioasă);

-măsurarea diametrului stomei pentru etanșeitatea sistemului stomic;

-aplicarea de creme protectoare pentru evitarea fenomenelor alergizante;

Aplicarea dispozitivului stomic este importantă. El trebuie adaptat pacientului, ținând cont de copacitatea sa de a colabora, de activitățiile prestate, de preferințele privind timpul liber, de viața sexuală etc.După externare pacientul este pus în legătură cu alți pacienți care au suferit aceiași întervenție.Periodic el se va adresa unui cabinet specializat în îngrijirea stomelor unde se vor constata eventuale complicații sau efectele adverse dezvoltate în perioada dintre vizite. Urostomia reprezintă stabilirea unei comunicări între căile urinareși tegument. În funcție de nivelul la care se realizează această comunicare, urostomiile sunt de mai multe feluri:

Fig.3 Urostomie unilaterală și bilaterală –Imagini preluate de pe Google

1.Nefrostomia – reprezintă comunicarea bazinetului renal cu tegumentul, se realizează cel mai adesea prin intermediul unor catetere care sunt introduce în basinet sub ghidaj ecofrafic.

Nefrostomia percutană reprezintă elementul de bază al oricărei proceduri percutane adresate afecțiunilor aparatului urinar superior ca: litiază reno-ureterală, obstrucții, tumori, infecții..

Procedură minim invazivă de derivație urinară externă la pacienți cu:

# anurie obstructivă

# litiază ureterală complicată

# pielonefrită obstructivă

# pionefroză/uropionefroză

# obstrucții ureterale extrinseci tumorale (cancer de prostată, cancer vezical, cancer de col uterin, adenopatii sau tumori retroperitoneale) sau inflamatorii (fibroza retroperitoneală

# traumatisme ureterale ca rupturile parțiale/totale sau ligaturile iatrogene.

Pregătirea preoperatorie include investigații complete (inclusiv urocultură, probe de coagulare, explorări imagistice), o informare completă și corectă a pacientului asupra rezultatelor și complicațiilor metodei.

Efectuarea procedurii în scop de derivație urinară temporară permanentă nu necestă o pregătire preoperatorie specială, aceasta efectuându-se cu anestezie locală și eventual analgezie intravenoasă și sedare ușoară. Dacă însă procedura se efectuează ca primă etapă în cadrul unei intervenții endourologice percutane mai complexe, este necesară o pregatire adecvată unei anestezii generale cu intubație orotraheală.

În principiu, este recomandată efectuarea nefrostomiei percutane numai la pacienți cu urina sterilă documentată prin urocultură sau după administrarea de antibioterapie 5-7 zile la cei cu infecții urinare. Excepția o constituie efectuarea procedurii ca manevră de derivație urinară de urgență, uneori adresată chiar unei acumulări purulente intrarenale (pionefroze, uropionefroze, pielonefrite obstructive). În aceste cazuri se impune antibioterape parenterală minim 24-48 ore.

Complicațiile nefrostomiei percutane:

infecțioase (pielonefrită acută, urosepsis),

hemoragice (care necesită transfuzii și manevre conservatoare, angiografie și embolizare selectivă sau chiar nefrectomie),

absorbție de lichid de lavaj – hiponatremie diluțională

perforarea bazinetului,

perforarea pleurei (cu pneumo-hidrotorax secundar),

lezarea altor organe abdominale (perforarea colonului, lezarea splinei, ficatului),

pierderea traiectului de nefrostomie, etc.

Fig.4 Pacient cu nefrostomie –Imagine preluată de pe Google

2.Ureterostomia – reprezintă deschiderea unui ureter sau a ambelor la piele, dacă sunt deschise ambele uretere, atunci acestea vor fi aduse la un orificiu cutanat comun sau pot fi aduse separat.

Derivația urinei prin aducerea ureterului la suprafața tegumentului abdominal,este întotdeauna o operație de necesitate, determinată de obstrucția tractului urinar inferior sau de disfuncția sau absența funcției sfincteriene.

Ureterostomia cutanată este recomandată în cazul imposibilității realizării anastomozelor uretero-intestinale sau atunci când reabsorbția mucoasei a constituienților urinari determină complicații severe care pun în pericol viața bolnavului.

Poate fi folosită temporar la copii, înaintea rezolvării definitive a cauzelor de ureterohidronefroză reprezentate de valve uretrale, cauze obstructive subvezicale, megavezică, reflux vezico-uretral de grad înalt.

Ureterostomia permanentă (definitivă) poate fi utilizată atunci când ureterele sunt dilatate, prezentând un perete muscular gros și bine vascularizat.

Sunt descrise următoarele tipuri de urostomie cutanată directă:

–urostomie cutanată iliacă, terminală. Se poate folosi pentru o singură unitate renală sau pentru două unități renale, în variantele „U trans U” sau în „țeavă de pușcă”

–urostomia cutanată laterală. Nu întrerupe continuitatea tractului urinar se rezecă zona respectivă și se practică o anastomoză termino-terminală.

Derivațiile urinare cutanate efectuate prin intermediul unor conducte intestinale pot fi clasificate în funcție de tipul segmentului intestinal în două categorii:

– conducte utilizând segmente colonice (ileo-cec, colon transvers, sigmoid);

– conducte utilizând segmente de intestin subțire (ileon, jejun).

Fiecare dintre aceste tipuri de conducte prezintă avantaje și dezavantaje specifice. Indiferent de tipul de segment intestinal utilizat este necesară o pregătire preoperatorie adecvată, mecanică și antibiotică.

Fig.5. Pacient cu ureterostomie -Imagine preluată de pe Google

3.Uroenterostomia – sunt comunicări între ureter și un organ cavitar( ileon sau sigmoid), acestea nu necesită o îngrijire specială neexistând un orificiu cutanat de urmărit postoperator.

Complicațiile urostomiilor pot evolua precoce sau tardiv, datorită .anumitor condiții, unele stomele practicate la copii sau în condiții de urgență sunt cotate cu un risc mai mare de complicații.

a).Complicațiile precoce ale stomelor sunt:

Ischemia când realizarea stomei s-a făcut în tensiune, ceea ce determină alterarea suportului sangvin sau nutritiv.Stoma devine palidă la început după care apar fenomene de congestie cu evoluție spre necroză.

Necroza stomei cu dezvoltarea sepsisului. Sepsisul apare ca o neglijare a măsurilor de asepsie.Factori interni predispozanți la sepsis: obezitatea, diabetul, contaminarea fecală a peretelui abdominal peristomal;

Sângerarea;

Retracția stomei este în relație cu o adaptare neadecvată intraoperatorie a lungimii ansei intestinale la locul de realizare a stomei sau cu o fixare incompletă a ansei la aponevroza adiacentă stomei

Debiscența stomei presupune desfacerea anastomozei muco-cutanate create.

b).Complicațiile tardive ale stomei sunt:

Iritația tegumentului ce poate fi provocată de mai multe cauze : scurgerile conținutului intestinal printe piele și protectorul cutanat ca urmare a slabei sale etanșeități , incompatibilitatea orificiului protectorului cutanat cu stoma, transpirație excesivă, igienă deficitară, unele afecțiuni dermatologice.

Inflamația peristomală se exprimă prin: foliculită, dermatită alergică, macerare, fistule,

Sângerarea se produce de obicei din muguri de neoformație peristomali;

Prolapsul mucoasei;

Retracția stomei,

Eventrația peristomală.

Îngrijirile stomei la copii. Cauzele pentru care este necesară o stomă la copii ține de domeniul malformațiilor congenitale și mai rar pentru tumori. Copiii reprezintă un grup special prin dependența lor față de adulți care le asigură suportul financiar, educațional, psihologic. În funcție de grupa de vârstă stomaterapeutul trebuie să-și adapteze conduita:

a) în cazul sugarilor va trebui să ofere părințiilor informații complete, detaliate, referitoare la îngrijirea stomei; în special mama copilului va trebui cointeresată pentru a însușire cât mai rapidă a cunoștințelor necesare îngrijirii stomei.

b)la copii purtători de stomă pe lângă rolul extrem de important în îngrijire al părinților, trebuie ținut cont de personalitatea acestuia; dacă acesta este mai mic dispozitivele trebuiesc aplicate ca un joc, acesta va trebui convins de importanța utilizării dispozitivului stomic, în acest mod existând posibilitatea cooperării sale; pe de altă parte, va trebui informat educatorul de la școală ori de la grădiniță, chiar și rudele apropiate, pentru a-l determina să accepte copilul ca pe unul sănătos, ce poate fi implicat fără probleme în activitățile cotidiene;

c) adolescența este o perioadă de adaptari și de schimbări majore care pot influența psihicul persoanei respective. La aceștia pregătirea psihologică are un rol esențial. Adolescentul trebuie tratat ca un adult cu care se va discuta deschis. Va trebui făcut să înțeleagă natura bolii și motivele pentru care este necesară stoma dar și modul cum aceasta trebuie îngrijită.

Fig.6 Pungi pentru colectarea urinii-Imagini preluate de pe Googel

PARTE SPECIALĂ

În timpul stagiul pe care l-am desfășurat în Clinica Urologie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Craiova , am constatat că cea mai laborioasă intervenție chirurgicală este cea de cistectomie ce implică o derivație urinară externă. Am fost impresionată de atenția ce trebuie acordată pacienților ce au suferit astfel de intervenții chirurgicale. Aceștia au nevoie de o atenție specială din partea colectivului medical atât preoperator, operator dar mai ales postoperator.Am fost implicată direct în îngrijirea pacienților , în urmarirea funcțiilor vitale precum și a celor mai eficiente metode de îmbunătățire a stării postoperatorii, având la baza nevoile fundamentale studiate.

Din acest motiv am decis să-mi aleg ca lucrare de licență „Nursingul pacientului cu derivație urinară externă”.

B.1 CONCEPTELE STATISTICE ȘI EPIDEMIOLOGICE

B.1.1 RISCUL

Riscul relativ este definit ca raportul dintre probabilitatea de a face boala în cazul unei expuneri adecvate la factorii de risc în rândul unui grup populațional și probabilitatea de a face boala în cazul unui grup populațional neexpus la factorii de risc.

Riscul relativ (RP)= ;

Unde: a= număr persoane expusă la boală;

b= număr persoane expuse fără boală;

c= număr persoane neexpuse cu boală;

d= număr persoane neexpuse fără boală;

a+b= număr populație expusă;

c+d= număr populație neexpusă.

Riscul atribuabil este definit ca proporția bolii în cadrul persoanelor expuse.

În studiul cohortelor, riscul relativ dă o bună evaluare a efectelor factorilor de risc decât riscul atribuțional. Mărimea riscului relativ este un mai bun indicator decât riscul atribuabil în cazul studierii unei relații de cauzalitate între factorii etiologici și boală.

Riscul atribuabil (RA)= ;

Unde:a= număr persoane expuse din lotul studiat;

b= număr persoane expuse din lotul martor;

c= număr persoane neexpuse din lotul de studiu;

d= număr persoane neexpuse din lotul martor.

Dacă riscul relativ este unitar și riscul atribuabil nu, atunci boala și expunerea la factorii de risc nu pot fi asociate. Dacă riscul relativ este supraunitar și riscul atribuabil mai mare ca zero, o persoană expusă la factorii de risc este mai susceptibilă de a face boala decât cei neexpiși.

Dacă riscul relativ este subunitar și riscul atribuabil este ami mic decât zero, o persoană expusă la factorii de risc este mai puțin susceptibilă de a face boala, ceea ce indică faptul că factorul ar putea fi protector.

B.1.2 RATE ȘI PROPORȚII

Acestea sunt măsuri ale frecvenței bolii, reprezentând indicatori privind riscul (probabilitatea) de a face boala. Pentru scopuri epidemiologice avem nevoie de trei elemente:

– numărul persoanelor afectate (numărător);

– numărul populației din care provin persoanele afectate (numitor);

– perioada de timp.

Dacă numărătorul este restrâns la o anumită vârstă, sex, rasă și numitorul trebuie să aibă aceleași restricții, numitorul se mai numește populație de referință. Când este restrâns, doar la persoanele capabile să contacteze boala reprezintă populația de risc.

Rata populațională reprezintă numărul cazurilor de boală exprimat în raport cu numărul total de afecțiuni sau în raport cu toate cazurile observate în aceeași instituție (unitate medicală).

Printre cele mai utilizate rate și proporții în epidemiologie se urmăresc:

a.Prevalența reprezintă cazurile vechi și noi de boală la un moment dat într-o populație (pe medii de proveniență, pe sexe, pe grupe de vârstă, pe cauze de boală – cancer).

b.Incidența reprezintă frecvența cazurilor noi de boală într-o populație (pe medii de proveniență, pe sexe, pe grupe de vîrstă, pe cauze de boală – cancer). Ea dă o estimare a riscului dezvoltării bolii pe parcursul unei perioade de timp spre deosebire de prevanența care măsoară numărul de cazuri existente.

Indicii utilizați sunt intensivi și extensivi:

-**-indicii intensivi – care arată intensitatea fenomenului într-o populație delimitată temporo-spațial și se calculează prin împărțirea numărului de cazuri de boală sau decese la populație și se înmulțește totul cu 1000 sau 100000.

-**-indicii extensivi (de structură) – se calculează impărțind un fragment din fenomenul studiat la fenomenul luat în întregime și se înmulțește cu 100 (arată raportul procentual al părții față de întreg).

Între prevalență și incidență există o interrelație ce poate fi exprimată matematic astfel:

P=I x D

Unde : P= prevalența, I= incidența și D= durata medie a bolii.

Cînd două din măsuri sunt cunoscute se poate calcula a treia. Acești parametrii au un rol important în aprecierea impactului bolii neoplazice în populație sau pentru proiecte medicale.

c.Fatalitatea reprezintă rata persoanelor decedate prin boală (cancer), față de numărul total al bolnavilor ( de cancer) într-o perioadă de timp.

d.Mortalitatea reprezintă procesul persoanelor care mor datorită bolii (cancerului) , din numărul total de decese.

Pentru a putea compara între ele două populații sub raportul mortalitații, este necesar a le plasa în aceleași condiții de structură pe grupe e vârstă. Aceasta se realizează cu ajutorul mortalității corectate.

Mortalitatea corectată poate fi calculată prin trei metode: metoda populației tip sau standard, metoda mortalității tip și metoda modelelor de mortalitate.

Metoda populației tip sau standard (metoda standardizării directe) constă în a compara mortalitatea a două sau mai multe populații, considerând structura pe vârstă a uneia drept structură standard. Populația de comparat se restructurează pe vârste conform populației luate ca etalon, iar la grupele de vârstă obișnuite se aplică indicii de mortalitate specifică a fiecărei vârste obținând numărul corespunzător de decese. Suma acestor decese se înmulțește cu 1000 și se împarte la numărul populației.

Metoda mortalității tip este o operație inversă precedentei, adică se stabilește mortalitatea fiecărei grupe de vârstă a populației standard și se aplică acești indici la numărul persoanelor din grupele respective de vârstă ale colectivității cercetate.

Indicii pot fi intensivi și de structură:

– indicii intensivi (raportat la populație):

-pe sexe:

-pe grupe de vârstă:

-pe cauze:

– indicii de structură:

-pe sexe:

-pe cauze (letalitate):

-pe cauze și vârstă:

-pe cauze și sexe:

B.2.OBIECTIVELE STUDIULUI, MATERIALE ȘI METODE

Principalul obiectiv care a stat la baza lucrării de față a fost acela de a realiza o vedere de ansamblu și cât mai reală asupra bolnavilor cu afecțiuni urologice ce necesită o urostomie, la nivelul judetului Dolj și a celor învecinate.

În continuare , am încercat ca prin studiul dinamicii acestor afecțiuni, precum și prin compararea evoluției după diverse criterii (sex, grupă de vârstă, mediu de proveniență) să ajungem la identificarea grupelor populaționale cu risc crescut existente la nivelul județului.

În lucrarea de față vă prezentăm un studiu desfășurat pe o perioadă de un an 1.01.2010 – 31.12.2010 în Clinica Urologie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Craiova și a cuprins un numar de 30 de pacienți diagnosticați cu diferite afecțiuni urologice , care au beneficiat de cistectomie radicala ca metodă de tratament ,prelucrând fișele existente în Clinica.

Datele obținute au fost permanent corelate cu cele privind morbiditatea prin aceste afecțiuni la nivel național elaborate de Comisia de specialiști pentru cancer a Ministerului Sănătății.

Repartiția populației județului pe medii de rezidență, grupe de vârstă și sexe a fost permanenr corelată cu evidențele Direcției Județene de Satistică Dolj.

În studiul de față am analizat pacienții ce au suferit intervențiile chirurgicale cu anestezie generală. Am urmărit modul în care acești pacienți trebuie supravegheați în perioada imediat postoperatorie, pacienți cărora li s-a făcut anestezie generală ( cu intubație orotraheală).M-a interesat mai ales felul în care îi pot ajuta pe aceștia să suporte mai ușor etapa postoperatorie precum și durata în care pacienții au nevoie de ajutor specializat.

Urmărierea postoperatorie a pacienților s-a desfășurat pe o durată de un an de zile (perioadă în care au fost internați cei 30 de pacienți din studiu).

B.3.REZULTATE

Din analiza lotului de pacienți am constatat următoarele.

Vârstele pacienților au fost cuprinse între 33 și 83 de ani, repartiția pe grupe de vârstă putând fi observată în tabelul 2.

Vârsta medie la momentul diagnosticului a fost 60,92 ani pentru femei și 66 ani pentru barbați. Această constatare confirmă faptul că sunt afecțiuni întâlnite la persoanele trecute de 60 de ani.

Din analiza repartiției cazurilor pe grupe de vârstă, se poate constata că există un vârf al incidenței la grupa de vârstă 50-60 ani ,neexistând o corelație între vârstă și boală în mod direct.

Fig 8. Tabel cu repartiția bolnavilor pe grupe de vârstă

Numărul mai mic de cazuri la pacienții în segmentul de vârstă peste 80 ani (în România speranța medie de viață este sub 70,2 ani la ambele sexe) se datorează numarului scăzut de pacienți care ajung la o vârstă înaintată și nu printr-o scădere reală a incidenței acestor afecțiuni la această grupă de vârstă (tabelul 9).

Bolnavii au provenit în proporție de 50% (30 pacinți) din mediul urban și 50% din mediul rural ( figură 10, tabelul 11 ).

Fig 11 –Tabel cu.repartiția în funcție de mediul de proveniență.

Fig.12. Repartiția în funcție de mediul de proveniență.

Este cunoscut faptul că boala afectează mai frecvent sexul masculin acest lucru putând fi asociat cu predispoziția genetică, obiceiul de a fuma mai frecvent la barbați, expunerea profesională prin natura locului de muncă si alți factori. În studiul nostru, sex rațio a fost 15/15 (B/F) = 1/1 repartiția procentuală fiind exemplificată in figura 13.

Fig. 13. Repartiția bolnavilor pe sexe

B.4.FIȘELE NURSING-PREZENTAREA PACIENȚILOR

PACIENTUL NR.1

Grigorescu M…,F.O.14xxx

Date personale: sex masculin, 68 ani, domiciliat în Craiova, pensionar.

Dg la internare/ la 72 ore: Tumoră urotelială vezico prostatică.

Motivele internării:hematurie macroscopică.

Antecedente heredo-colaterale: neaga.

Antecedente personale, fiziologice și patologice: adenom al prostatei operat recent.

-condiții de viață și muncă:corespunzătoare,

-comportament: nu fumează, nu consumă alcool.

Examen obiectiv pe aparate și sisteme: stare generală bună, talie medie, greutate 75 kg, normostatic, afebril, stare de conștiență păstrată.

tegumente și mucoase: normal colorate;

sistem limfo-ganglionar: ggl. superficiali nepalpabili;

aparat locomotor: integru normofuncțional;

aparat respirator:cai resp superioare permeabile, torace normal conformat, AMR simetrice bilat, VV transmis bilat, MV prezent, 20resp/min.

aparat cardiovascular: aria matității cardiace de aspect normal, șoc apexian în sapțiul V intercostal stg, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, fără zgomot stetacustic.

aparet digestiv: abdomen suplu , mobil cu actul respirator, nedureros spontan și la palpare, ficat și splină în limite normale, tranzit intestinal prezent;

aparat uro-genital: lombe suple, ambii rinichi nepalpabili, puncte ureterale nedureroase, VU nepalpabile, nepercutabile, micțiuni fiziologice cu urină limpede, organe genitale de aspect normal, TR normal clinic.

sistem neuro-endocrin: ROT prezente bilateral,reflex fotomotor prezent bilateral,tiroidă nepalpabilă.

examen psihiatric: pacient orientat temporo-spațial, fără tulburări de comportament.

Intrevenția chirurgicălă: P.O.xxx din 18/03/2010 Cistoprostatoveziculectomie (cistectomie radicală) cu derivație urinară cutanată tip Bricker.

Plan de nursing – (rolul propriu) – Starea pacintului în perioada postoperatorie

I.Diagnostic de nursing (PES)

1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:

-grad de dependență :2 – dependență moderată

-diagnostic de nursing actual:pacientul prezintă dificultate în a respira datorită durerilor, manifestată prin poziție antalgică și frica de a respira.

2.Nevoia de a bea și a mânca:

-grad de dependență: 4 – dependență totală

-diagnostic de nursing actual: pacientul nu are voie să mănânce și să bea timp de citeva zile, el fiind transfuzat și perfuzat.Pacintul prezintă sondă nazogastrică (nu este folosită pentru al alimenta).

3.Nevoia de a elimina:

-grad de dependență:4 – dependență totală

-diagnostic de nursing actual: urina va fi colectată în pungi urinare, iar materile fecale în lipsa alimentației pentru câteva zile vor lipsi.Pacientul prezintă tuburi de dren peritoneale.

4.Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură:

-grad de dependență:3 – dependență majoră

-diagnostic de nursing actual:are contraindicată această nevoie pentru câteva zile datorită tuburilor de dren, sondelor montate intraoperator, ca nu trebuiesc mișcate accidental.

5.Nevoia de a dormi și a se odihni:

-grad de dependență: 2 – dependență moderată

-diagnostic de nursing actual: perturbarea somnului datorită durerilor, febrei, sondelor, tuburilor de dren și poziției impuse postoperator.

6.Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:

-grad de dependență: 4 – dependență totală

-diagnostic de nursing actual: pacientul nu se poate îmbrăca și dezbrăca singur pentru că în primele zile postoperator nu are voie să se miște și datorită tuburilor de dren, sondelor urinere și nazogastrică ce nu trebuiesc mișcate accidental.

7.Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale:

-grad de dependență:2 – dependență moderată

-diagnostic de nursing actual:problema de a menține temperatura corpului în limite normale, datorită intervenției chirurgicale, pacientul a prezenta subfebrilități și febrilități postintervenționar.

8.Nevoia de a fi curat și îngrijit:

-grad de dependență: 4 – dependență totală

-diagnostic de nursing actual:dificultate în întreținerea igienei corporale datorită condițiilor impuse.

9.Nevoia de a evita pericolele:

-grad de dependență:4 – dependență totală

-diagnostic de nursing actual:pacientul nu poate evita pericolele datorită situației prezente, fiind dependent de nursă.

10.Nevoia de a comunica:

-grad de dependență :3- dependență majoră

-diagnostic de nursing actual: dificultatea de a comunica cu semenii datorită statutului actual, manifestată prin întreruperea relațiilor sociale temporar.

11.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării:

-grad de dependență: 2 –dependență moderată

-diagnostic de nursing actual: pacientul are sentimentul de inutilitate datorită stării generele actuale, manifestată prin depresie și culpabilizare.

12.Nevoia de a se recrea:

-grad de dependență:2 – dependență moderată

-diagnostic de nursing actual: pacientul are opțiuni limitate pentru început, depinzând de nursă

13.Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea:

-grad de dependență: 2 –dependență moderată

-diagnostic de nursing actual: pacientul are deficit de cunoștințe despre noul lui statut, datorită lipsei de informare.

14.Nevoia de a păstra religia:

-grad de dependență:1- independență

-diagnostic de nursing actual: nu este afectată această nevoie

Tabel cu gradul de dependență corespunzător celor 14 nevoi pentru pacientul Grigorescu M. în vărstă de 68 ani.

A=depinde de pacient

B=depinde de nursă

II.Obiectivele nursing – termene de realizare

1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:Pacientul să aibă o buna respirație prin îndepărtarea cauzei (durerea) administrând la indicația mediului analgezice (rol delegat) –termen 2-3 zile.

2.Nevoia de a bea și a mânca:Pentru început pacientul va fi perfuzat 3000ml/zi și de asemenea va fi transfuzat izogrup, izoRh.Pacientul va începe să bea și să mănânce- termen 5 zile alimentație progresivă.

3.Nevoia de a elimina:Pacientul va trebui să-și reia tranzitul intestinal și pentru gaze–termen 4-5 zile. Urina este colectată în pungi urinare-cistectomie radicală -derivație urinară externă permanentă.Există și tub de dren peritoneal prin care se elimină cantități mici de secreții (serosangvinolente).

4.Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură:Pacientul va face mișcări pasive numai atunci când i se va permite ,apoi va fi mobilizat pe marginea patului, pe distanțe mici (salon) apoi pe distanțe mai mari – termen7 zile.

5.Nevoia de a dormi și a se odihni:Pacientul să reușească să se odihnească –termen 2 zile

6.Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:Pacientul să câștige autonomia cât mai repede după îndepărtarea tuburilor de dren și sondelor –temen 7 zile

7.Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale:Pacientul să nu mai făcă febra și subfebrilități, se adminstrază antibiotoce și antipiretice la indicația medicului curant (rol delegat) – următoarele 7 zile.

8.Nevoia de a fi curat și îngrijit:Pacientul să-și poată realiza igiena corporală singur după scoaterea firelor de sutură de la piele și să învețe să urmărească tegumentul din jurul stomei la domiciliu- termen 7-8 zile.

9.Nevoia de a evita pericolele:Pacientul trebuie să evite accidentele și incidentele de orice fel -termen până la vindecarea chirurgicală 10 zile și pe durată lungă de timp la externare.

10.Nevoia de a comunica: Pacientul va începe comunicarea atunci când i se va permite să vorbească și i se va permite reluarea relațiilor cu familia și cunoscuții cât mai repede– termen 4-5 zile.

11.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării:Pacientul trebuie să își dobândească autonomia în vederea realizării personale– termen 4-5 zile.Viața pe care o avea înainte de intervenție poate să și-o reia.

12.Nevoia de a se recrea:Pacientul când își va relua autonomia legată de celălalte nevoi va fi încurajat să se recreeze ca și înainte de intervenșie ( plimbări în aer liber, călătorii, unele sporturi etc) – termen 5 zile.

13.Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea:Pacientul învață să-și păstreze sănătatea încă din prima zi.

14.Nevoia de a păstra religia:Pacientul e încurajat în privința practicării religiei încă din prima zi.

III. Intervenții nursing, raționament nursing

1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:Pacientul trebuie să aiba o respirație și o circulație corespunzătoare cât mai repede prin administrarea de analgezice la recomandarea medicului, pentru a calma durerea, ce stă la baza insatisfacerii nevoii.

2.Nevoia de a bea și a mâncaPacientul trebuie să accepte în primele zile după intervenție alimentația parenterală, cu soluții perfuzabile, alimentația este suprimată inițial, iar apoi alimentele se introduc progresiv.

3.Nevoia de a elimina:Pacientul trebiue să accepte încă de la început că urina se colectează în pungi urinare și că va putea să se descurce singur în scurt timp. Tranzitul pentru gaze și materile fecale va fi reluat în câteva zile postoperator.

4.Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură:Pacientul are contraindicată mișcarea în primele zile iar atunci când i se permite începerea mișcărilor va începe cu mișcări pasive ale membrelor, progresiv, sta pe marginea patului, se va deplasa pe distanțe mici, apoi pe distanțe mai mari, inițial insoțit iar apoi singur.

5.Nevoia de a dormi și a se odihni:Pacientul trebuie să-si mențină independența pentru această nevoie,în cazul în care nu se poate odihni se va administra un calmant seara la culcare (rol delegat).

6.Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:Pacientul trebiue să-ți mențină interesul pentru această nevoie prin discuții deschise, libere.

7.Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale:Pacientul va fi bine perfuzat, i se adminstrează antibiotice și antipiretice conform recomandarilor medicale.

8.Nevoia de a fi curat și îngrijit:Pacientului i se va asigura igiena pe perioada când nu are voie să se miște, se discută despre importanța toaletei la domiciliu, se va face toaleta plagii zilnic la pat.

9.Nevoia de a evita pericolele:Pacientul trebuie să își mențină independența la externarea din spital. Inițial va fi o nevoie cu grad total de dependență. Se iau măsuri pentru asigurarea securității fizice și psihice a pacientului.

10.Nevoia de a comunica:În primele zile după operație pacientul nu trebuie să vorbească, ulterior comunicarea se va relua. Relația cu familia și anturajul nu va fi întreruptă ci restricționată.Nursa acordă suport psihic pacientului și îl încurajează.

11.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării:Pacientul trebui să fie preocupat în vederea relizării, i se acordă suport psihic pe toată perioada spitalizării pentru a-și recăpata stima de sine.Va fi ajutat să-și schimbe atitudinea față de aspectul său fizic după operație.

12.Nevoia de a se recrea:Pacientul în preimele zile postoperator este posibil să prezinte un interes scăzut pentru activități de recreere precum progreme radio, TV, lecturi,vizite,fiind preocupat de starea lui actuală; nursa are rolul în această perioadă de a încuraja pacientul și de a-l ajuta să-și găsească preocupări adecvate pentru noul statut.

13.Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea:Pacientul va fi educat pentru sănătate pe toată perioada spitalizării .Este o intervenție autonomă.

14.Nevoia de a păstra religia:Este o nevoie autonomă.

IV.Evaluarea rezultatelor intervențiilor nursing

Evaluează starea generală postoperatorie,monitorizând zilnic temperatura, tensiunea arterială, respirația, pulsul ,diureza (intrarile /ieșirile).

Evaluează zilnic situația plăgii chirurgicale, aspectul ei, culoarea, prezența anumitor complicații dacă apar, prezența durerii și nu neglijează gradul de satisfacție al pacientului împreună cu medicul curant.

Apreciază în echipă aspectul funcțional și estetic al intervenției chirurgicale.

Evaluează zilnic impactul asupra psihicului pacientului având în vedere că, după aflarea diagnosticului, se instalează un sentiment de inferioritate, de perturbare a stimei de sine.

Evaluează diminuarea sentimentului de singurătate, reluarea comunicării cu semenii, adoptarea unor obiceiuri sănătoase de viată, interesul față de activitățile recreative.

Evaluează cunoștințele pacientului referitoare la factorii care acționează asupra stării de sănătate a pacientului, conștientizarea controalelor programate.

Evaluează recăpătarea integrității tegumentelor și mucoaselor la sfârșitul tratamentului.

Apreciază gradul de satisfacție a bolnavului după vindecare.

Plan de nursing – (rolul propriu) – Starea pcientului la externare

I.Diagnostic de nursing (PES)

1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:

-grad de dependență 1– autonomie;

-diagnostic de nursing actual: pacientul respiră normal fără a avea dificultăți în a-si realiza nevoia.

2.Nevoia de a bea și a mânca:

-grad de dependență 1– autonomie;

-diagnostic de nursing actual: pacientul poate să mănînce orice fără restricții, singur neajutat de nursă sau de membrii familiei.

3.Nevoia de a elimina:

-grad de dependență 1– autonomie;

-diagnostic de nursing actual: pacientul are reluat tranzitul, el este învățat cum să-și monitorizeze intrările și ieșirile zilnic la domiciliu.

4.Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură:

-grad de dependență 1– autonomie;

-diagnostic de nursing actual: pacientul nu are restricții la mișcări, el este încurajaz să facă mișcare zilnic.Nu are voie să depună eforturi fizice mari(căratul greutăților, exerciții fizice ample)

5.Nevoia de a dormi și a se odihni:

-grad de dependență 1– autonomie;

-diagnostic de nursing actual: pacientul nu are probleme în satisfacerea nevoii.

6.Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:

-grad de dependență 1– autonomie;

-diagnostic de nursing actual:pacientul iși poate satisface singur nevoia, după ce a fost educat în legătură cu ținuta.

7.Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale:

-grad de dependență 1 – autonomie;

-diagnostic de nursing actual: pacientul nu are subfebrilități.

8.Nevoia de a fi curat și îngrijit:

-grad de dependență 2 – dependență moderată;

-diagnostic de nursing actual: pacientului îi este teamă în a-și realiza singur toaleta zilnică, el poate să-și satisfacă singur nevoia.

9.Nevoia de a evita pericolele:

-grad de dependență 2 – dependență moderată;

-diagnostic de nursing actual: pacientul prezintă teamă , de aceea el se informează mereu despre eventualele pericole ce pot să apară.

10.Nevoia de a comunica:

-grad de dependență 2 – depemdență moderată;

-diagnostic de nursing actual: pacientului îi vine greu să se exteriorizeze pentru că îi este teamă să nu fie marginalizat de societate.

11.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării:

-grad de dependență 1 – autonomie;

-diagnostic de nursing actual: pacientul nu are nicio restricție în realizarea nevoii depinzând doar de el.

12.Nevoia de a se recrea:

-grad de dependență 1 – autonomie;

-diagnostic de nursing actual: pacientul are la dispoziție toate mijloacele de recreere pe care le avea înainte de internare.

13.Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea:

-grad de dependență 1 – autonomie;

-diagnostic de nursing actual: pacientului i se pun la dispoziție toate materialele informative, i se răspunde la toate întrebările pe înțelesul său.

14.Nevoia de a păstra religia:

-grad de dependență 1- autonomie;

-diagnostic de nursing actual: nu are restricții în satisfacerea nevoii.

II.Obiectivele nursing

1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:pacientul trebuie să aibă o respirașie bună, cu 20resp/min, amplă,aerul din încăpere să fie umidificat, curat.

2.Nevoia de a bea și a mânca: pacientul trebui să mănânce și să bea normal, să consume proteine, legume și fructe proaspete zilnic, pentru a-si reliza aportul de calorii zilnic necesar.

3.Nevoia de a elimina:pacientul trebuie să aibă o diureză zilnică normală, trebuie să aibă scaum aproape zilnic.

4.Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură:pacientul trebuie să facă mișcări pentru evitarea atrofiilor musculare, escarelor.

5.Nevoia de a dormi și a se odihni:se știe că odihna este foarte importantă în procesul nursing de recuperare, și se recomandă să se respecte progremul de somn și de odihnă fizică și psihică.

6.Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:pacientul să știe ce să îmbrace,el putând singur să-și realizeze nevoia.

7.Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale:menținerea temperaturii în limite normale este foarte importantă îi procesul de vindecare și bolnavul trebuie învățat să-și monitoriteze temperatura

8.Nevoia de a fi curat și îngrijit:pacientul trebui să știe cum să realizeze igiena zilnică locală și generală , cum să-ți urmărească singur aspectul tegumentelor pentru a evita eventualele inflamații,

9.Nevoia de a evita pericolele:pacientul trebuie să știe toate evenimentele care ar putea să-i pună în pericol viața.

10.Nevoia de a comunica:comunicarea joacă un rol important în procesul de vindecare și de aceea el trebuie să fie susținut în ași exprima opiniile și părerile liber.

11.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării:pacienții trebuie impicați în toate proiectele pentru a nu se simți marginalizați.

12.Nevoia de a se recrea:pacientul are la dispoziție toate posibilitățile de recreere anterioare intervenției: plimbări, excursii, programele TV, radio, lectură,jocuri interactive, întîlnirile cu prietenii sau colegii, etc.

13.Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea:pacientul trebuie să aibă la dispoziție toate materialele de care are nevoie pentru a se informa , trebuie să fie educat pentru sănătate.

14.Nevoia de a păstra religia:pacientul este liber să-si manifeste propriile trăiri și opinii.

III.Intervenții nursing, raționament nursing

Pacientu trebuie ca la plecarea din spital să aibă cunoștințe despre stare lui actuală și ceea ce implică diagnosticul pe care îl are în prezent.

Va fi învățat cum să-și realizeze singur igiena locală, cum să se ferească de eventualele accidente/incidente, cum să se îmbrace.

În viața lor vor apărea amunite restricții legate de desfășurarea activităților fizice, dar care pot fi înlociuite cu alte oferte.

Pregătirea psihică a pacientului este cea mai importantă la momentul externării, la reintegrarea lui în societate.

Legătura cu pacienții se dorește a se menține și după plecarea din spital,fixându-se întâlniri în următoerele luni, existând posibilitatea apelarii de urgență a unui telefon sau a unei persoane de contact specializată.

PACIENTUL NR.2

Văcaru I…,F.O.25xxx

Date personale: sex masculin, 61 ani, domiciliat în Hunia Dj, adeverință sal.

Dg la internare/ la 72 ore : Tumoră vezicală infiltrativă multiplu operată.

Motivele internării: hematurie macroscopică.

Antecedente heredo-colaterale:neagă;

Antecedente personale, fiziologice și patologice: tumoră vezicălă multiplu operată endoscopic.

-condiții de viață și muncă:corespunzătoare,

-comportament: nu fumează, nu consumă alcool.

Examen obiectiv pe aparate și sisteme: stare generală bună, talie medie, greutate 79 kg, normostatic, afebril, stare de conștiență păstrată.

tegumente și mucoase: normal colorate;calde, normal hidratate;

sistem limfo-ganglionar: ggl. superficiali nepalpabili;

aparat locomotor: integru normofuncțional;

aparat respirator:căi respiratotii superioare permeabile, torace normal conformat, AMR simetrice bilat, VU transmis bilat, MV prezent, 20resp/min.

aparat cardiovascular: aria matității cardiace de aspect normal, șoc apexian în sapțiul V intercostal stg, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, fără zgomot stetacustic supraadăugat.

aparet digestiv: abdomen suplu , mobil cu actul respirator, nedureros spontan și la palpare,TI prezent, ficat și splină în limite normale;

aparat uro-genital: lombe suple, ambii rinichi nepalpabili, puncte ureterale nedureroase, VU nepalpabile, nepercutabile, micțiuni fiziologice cu urină ușor hematică, organe genitale de aspect normal, TR normal clinic.

sistem neuro-endocrin: ROT prezente bilateral,reflex fotomotor prezent bilateral,tiroidă nepalpabilă.

examen psihiatric: pacient orientat temporo-spațial, fără tulburări de comportament.

Intrevenția chirurgicălă: P.O.xxx din 19/05/2010 1.Cistectomie totală;2. Prostatectomie: se practică cistectomie radicală cu ureteroileostomie cutanată dr tip Bricker.

Plan de nursing –(rolul propriu) -Starea pacintului în perioada postoperatorie

I.Diagnostic de nursing (PES)

1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:

-grad de dependență:1- independență/autonomie

-diagnostic de nursing actual:pacientul prezintă dificultate moderată în a respira datorită durerilor, manifestată prin poziție antalgică și frica de a respira.

2.Nevoia de a bea și a mânca:

-grad de dependență: 4 –dependență totală

-diagnostic de nursing actual: pacientul nu are voie să mănânce și să bea timp de câteva zile, el fiind transfuzat și perfuzat, până când pacientul își reia tranzitul intestinal și cel pentru gaze.

3.Nevoia de a elimina:

-grad de dependență : 4 – dependență totală

-diagnostic de nursing actual: urina va fi colectată în pungi urinare, iar materile fecale în lipsa alimentației pentru citeva zile va lipsi.Pacientul prezintă tuburi de dren retroperitoneale.

4.Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură,

-grad de dependență:3 – dependență majoră

-diagnostic de nursing actual: are contraindicată această nevoie pentru citeva zile.

5.Nevoia de a dormi și a se odihni:

-grad de dependență:2 – dependență moderată

-diagnostic de nursing actual:perturbarea somnului datorită durerilor și poziției impuse postoperator.

6.Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:

-grad de dependență: 4 – dependență totală

-diagnostic de nursing actual:pacientul nu se poate îmbrăca și dezbrăca singur pentru că în primele zile postoperator nu are voie să se miște și datorită tuburilor de dren, sondeor urinere și nazogastrică montate ce nu trebuie mișcate accidental.

7.Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale:

-grad de dependență:1 – independență / autonomie

-diagnostic de nursing actual: pacientul nu a făcut subfebrilități și febrilități după intervenție.

8.Nevoia de a fi curat și îngrijit:

-grad de dependență:4 – dependență totală

-diagnostic de nursing actual:dificultate în întreținerea igienei corporale datorită condițiilor impuse.

9.Nevoia de a evita pericolele:

-grad de dependență:4 – dependență totală

-diagnostic de nursing actual:pacientul nu poate evita pericolele datorită situației prezente, fiind dependent de nursă.

10.Nevoia de a comunica

-grad de dependență 3- dependență majoră

-diagnostic de nursing actual: dificultatea de a comunica cu semenii datorită statutului actual, manifestată prin întreruperea relațiilor sociale.

11.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării:

-grad de dependență: 2 –dependență moderată

-diagnostic de nursing actual: dificultatea de a comunica cu semenii datorită statutului actual, manifestată prin întreruperea relațiilor sociale temporar.

12.Nevoia de a se recrea:

-grad de dependență:2 –dependență moderată

-diagnostic de nursing actual: pacintul are opțiuni limitate pentru început depinzând de nursă

13.Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea:

-grad de dependență: 2 –dependență moderată

-diagnostic de nursing actual: pacientul are deficit de cunoștințe despre noul lui statut datorită lipsei de informare.

14.Nevoia de a păstra religia:

-grad de dependență:1- independență

-diagnostic de nursing actual: nu este afectată această nevoie.

Tabel cu gradul de dependență corespunzător celop 14 nevoi pentru pacientul Vîcaru I. în vîrstă de 61 de ani.

A=depinde de pacient

B=depinde de nursă

II.Obiectivele nursing – termene de realizare

1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:Pacientul să aibă o buna respiratie prin îndepărtarea durerii (cauza) administând la indicația mediului analgezice –termen 1-2 zile.

2.Nevoia de a bea și a mânca:Pentru început pacientul va fi perfuzat 2500-3000ml/zi, iar în primele zile va fi transfuzat izogrup, izoRh.Pacintul va începe să bea și să mănânce- termen 5 zile, alimentație progresivă.

3.Nevoia de a elimina:Pacintul va trebui să-și reia tranzitul pentru gaze și materiile fecale –termen 4-5 zile. Urina este colectată în pungi urinare-cistectomie radicală.

4.Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură:Pacintul va face mișcări pasive numai atunci când i se va permite, apoi va fi mobilizat pe marginea patului,pe distanțe scurte, apoi pe distanțe mai mari – termen7 zile.

5.Nevoia de a dormi și a se odihni:Pacintul să reușească să se odihnească –termen 2 zile

6.Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:Pacintul să-și câștige autonomia cât mai repede după îndepărtarea drenurilor și sondelor –temen 7 zile

7.Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale:Pacientul să nu mai făcă febra și subfebrilități , se adminstrază antibiotoce și antipiretice la indicația medicului curant (rol delegat) -următoarele 7 zile.

8.Nevoia de a fi curat și îngrijit.Pacintul să poată realiza igiena corporală singur după scoaterea firelor de sutură de la piele și să învețe să urmărească tegumentul din jurul stomei –termen 7 zile.

9.Nevoia de a evita pericolele:Pacientul trebui să evite accidentele și incidentele de orice natură -termen până la vindecarea chirurgicală 10 zile și pe durată lungă de timp la externare.

10.Nevoia de a comunica:Pacientul va începe comunicarea atunci când i se va permite să vorbească și va reluarea relațiilor cu familia și cunoscuții – termen 4-5 zile.

11.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării:Pacientul trebuie să își dobândească autonomia în vederea realizării personale – termen 4-5 zile.

12.Nevoia de a se recrea:Paceintul când își va relua autonomia legată de satisfacerea celorlalte nevoi va fi încurajat să se recreeze – termen 5 zile.

13.Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea:Pacientul învață să-și păstreze sănătatea încă din prima zi.

14.Nevoia de a păstra religia:Pacintul e încurajat în privința practicării religiei încă din prima zi.

III.Intervenții nursing, raționament nursing

1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:Pacientul trebuie să aiba o respirație și o circulație corespunzătoare cât mai repede prin administrarea de analgezice la recomandarea medicului, pentru a calma durerea ce stă la baza insatisfacerii nevoii.

2.Nevoia de a bea și a mânca: Pacientul trebuie să accepte în primele zile postintervenție suprimarea alimentației și administrarea de solutii partenteral iar introducerea alimentației anterioare se va face teptat după înlăturarea sondei nazogastrice.

3.Nevoia de a elimina:Pacientul trebiue să accepte încă de la început că urina se colectează în pungi urinare și că va învața să se descurce singur în scurt timp.Tranzitul pentru gaze și materile fecale va fi reluat în câteva zile postoperator.

4.Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură:Pacientul are contraindicată mișcarea în primele zile iar atunci când i se permite începerea mișcărilor va începe progresiv, cu mișcări pasive ale membrelor, sta pe marginea patului, se deplasează pe distanțe mici, apoi pe distanțe mai mari, inițial insoțit iar apoi singur.

5.Nevoia de a dormi și a se odihni:Pacientul trebuie să-si mențină independența pentru această nevoie,în cazul în care nu se poate odihni se va administra un calmant seara la culcare (rol delegat).

6.Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:Pacientul trebiue să-ți mențină interesul pentru această nevoie prin discuții deschise,libere.

7.Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale:Pacientul va fi bine perfuzat,i se adminstrează antibiotice și antipiretice conform recomandarilor medicale.

8.Nevoia de a fi curat și îngrijit:Pacientului i se va asigura igiena pe perioada când nu are voie să se miște, se va face toaleta plagii zilnic la pat, se discută despre importanța toaletei zilnice la domiciliu.

9.Nevoia de a evita pericolele:Pacientul trebuie să își mențină autonomia la externarea din spital. Inițial va fi o nevoie cu grad total de dependență. Se iau măsuri pentru asigurarea securității fizice și psihice a pacientului.

10.Nevoia de a comunica:În primele zile după operație pacientul nu trebuie să vorbească ,ulterior procesului de vindecare comunicarea atât verbală cât și cea nonverbală se reia. Nursa acordă suport psihic pacientului și îl încurajează

11.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării:Pacientul trebui să fie preocupat în vederea relizării, i se acordă suport psihic pe toată perioada spitalizării pentru a-și recăpata stima de sine.Va fi ajutat să-și schimbe atitudinea față de aspectul său fizic după operație.

12.Nevoia de a se recrea:Pacientul în primele zile postoperator este posibil să prezinte un interes scăzut pentru activități de recreere precum progreme radio, TV, lecturi,fiind preocupat de starea lui actuală; nursa are rolul în această perioadă de a încuraja pacientul și de a-l ajuta să-și găsească preocupări adecvate pentru noul statut.

13.Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea:Pacientul va fi educat pentru sănătate pe toată perioada spitalizării,este o intervenție autonomă.

14.Nevoia de a păstra religia:Este o nevoie independentă.

IV.Evaluarea rezultatelor intervențiilor nursing

Evaluează starea generală postoperatorie: măsoară temperatura dimineața și seara, măsoară T.A, pulsul, respirațiile, notează diureza zilnic.

Evaluează zilnic situația plăgii chirurgicale, împreună cu medicul curant.

Apreciază în echipă aspectul estetic și funcțional al intervenției chirurgicale.

Apreciază gradul de satisfacție a bolnavului după vindecare.

Evaluează cunoștințele pacientului referitoare la factorii care acționează asupra stării de sănătate a pacientului, conștientizarea controalelor programate.

Evaluează zilnic impactul asupra psihicului pacientului.

Evaluează recăpătarea integrității tegumentelor și mucoaselor la sfârșitul tratamentului.

Evaluează dacă s-au produs modificări de atitudine din partea paietului față de aspectul său fizic.

Evaluează diminuarea sentimentului de singurătate, reluarea comunicării cu semenii, adoptarea unor obiceiuri sănătoase de viată, interesul față de activitățile recreative.

Plan de nursing – (rolul propriu) – Starea pcientului la externare

I.Diagnostic de nursing (PES)

1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:

-grad de dependență 1 autonomie

-diagnostic de nursing actual: pacientul respiră eficient 20 resp/min.

2.Nevoia de a bea și a mânca:

-grad de dependență:1 autonomie

-diagnostic de nursing actual. Pacientul nu are restricții majore în realizarea nevoii.

3.Nevoia de a elimina:

-grad de dependență:2 dependență moderată

-diagnostic de nursing actual: pacientul este preocupat de golirea sacilor urinari.

4.Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură:

-grad de dependență:1 autonomie

-diagnostic de nursing actual: pacientul se mișcă fără dificultate.

5.Nevoia de a dormi și a se odihni:

-grad de dependență 1 autonomie

-diagnostic de nursing actual: pacientul are un program strict pentru somn și odihnă pe car și l-a impus singur.

6.Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:

-grad de dependență:1 autonomie

-diagnostic de nursing actual: pacientul se îmbracă și dezbracă singur fără dificultăți.

7.Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale:

-grad de dependență:1 autonomie

-diagnostic de nursing actual:pacientul nu prezintă febră și nici subfebrilități.

8.Nevoia de a fi curat și îngrijit

-grad de dependență 2 dependență moderată

-diagnostic de nursing actual: pacientul este preocupat că nu poate singur să-și satisfacă nevoia.

9.Nevoia de a evita pericolele:

-grad de dependență 2 dependență moderată

-diagnostic de nursing actual: pacientului îi este teamă că nu va fi pregătit să evite toate pericolele pe mai departe.

10.Nevoia de a comunica:

-grad de dependență 1 autonomie

-diagnostic de nursing actual: pacientul este comunicativ, își exprimă propriile păreri și opinii fără reținere.

11.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării:

-grad de dependență 1 autonomie

-diagnostic de nursing actual: pacientul nu prezintă dificultăți în realizarea nevoii.

12.Nevoia de a se recrea:

-grad de dependență 1 autonomie

-diagnostic de nursing actuala.: pacientul și-a găsit singur metodele de recreere.

13.Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea:

-grad de dependență 2 dependentă moderată

-diagnostic de nursing actual:pacientul nu este convins că a reținut toate sfaturile pe care le-a primit.

14.Nevoia de a păstra religia:

-grad de dependență 1 autonomie

-diagnostic de nursing actual: nu este afectată nevoia.

II.Obiectivele nursing

1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:Respirația nu este afectată. Acasă pentru o bună circulație se recomandă încă din primele zile plimbări scurte, pe distanțe mici ajutat, apoi încurajat să meargă singur.

2.Nevoia de a bea și a mânca:Pacientul nu are restricții dietetice majore legate de ceea ce se poate mânca sau bea, dar totul se va face cu moderație, într-un mod sănătos și echilibrat.

3.Nevoia de a elimina:Actul micțional este modificat în întregime. In urma intervenției urina este colectată în saci confecționați dintr-un material ce nu permite ca mirosul să fie sesizat de cei din jur. Sacul este etanș cu dispozitivul. Sacul se golește și se schimba ori de câte ori este nevoie

4.Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură:Pacientul trebuie încurajat să se plimbe pe distanțe mici, apoi poate să meargă distanțe din ce în ce mai mari .Postură nu trebuie să fie influențată de prezența dispozitivului.

5.Nevoia de a dormi și a se odihni:Calitatea și cantitatea somnului nu este influențată de prezența urostomei atăta timp cât sacul este golit sau schimbat înainte de a dormi. Prezența stomei pe partea anterioară a abdomenului îi dă posibilitatea de a sta în decubit lateral sau dorsal.

6.Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:Se recomandă pacientului să poarte haine mai largi pentru a masca prezența sacului colector. Nu încurajăm purtarea de haine mulate. Nu există dificultăți în realizarea acestei nevoi pentru că există un dispozitiv bun de fixare și nu poate fi agățat în timp ce manevrează hainele.

7.Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale.Temperatura nu trebui să apară tardiv, trebuie urmarite modificarile locale, să nu existe infecții majore ce pot duce la sepsis.Temperatura poate să apară datorită unor modificări de dietă și tratamente medicale care nu au legătură cu urostomia, dar care trebui luate în considerare.

8.Nevoia de a fi curat și îngrijit:Pacientul trebuie să știe că pielea din jurul stomei trebuie să fie curată și uscată – se poate face duș sau baie ca și până la operatie. Săpunul și apa nu vor intra în stomă și nu o vor irita. Pielea din jurul stomei trebui spălată cu apă și săpun cu pH neutru, săpun pentru copii, și uscată cu un tifon curat înaintea aplicării flanșei.În cazul iritaților ușoare după curățarea zonei afectate se poate face tamponare cu albastru de metil 0,5%, sau soluție de betadină ( 1/10). Dacă tegumentul peristomal prezintă iritații mai grave ca piele foarte uscată,’’creponată’’ori roșie pe anumite porțiuni sau pe toată suprafața, prezența unor răni, vezicule, pustule se poate face toaletă cu ceai de pelin sau se poate aplica o anumită cremă până se ajunge la specialist.

9.Nevoia de a evita pericolele:Pericolele pot consta in desprinderea sistemului. Trebuiesc evitate anumite noxe pentru a nu agrava situația existentă. Șofatul nu este recomandat în primele 8-10 săptamân postoperator.

10.Nevoia de a comunica:Este foarte important ca pacientul să înțeleagă și să împărtățească ceea ce simte despre situația actuală, să discute întotdeauna deschis despre problemele apărute pe parcurs.Odată cu vindecarea postoperatorie se poate bucura de o relație sexuală plină de satisfacții cu partenerul.

11.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării:Pacientul se poate întoarcerea la locul de muncă dar după un interval de 6-8 săptămîni. Trebuiesc evitate muncile fizice până la o refacere a mușchilor abdominali implicați. Pot fi implicați în munci ușoare, fără nicio rezervă.

12.Nevoia de a se recrea:Pacientul reia treptat exercițiile și activitățiile sportive pe care le făcea în mod obișnuit înaintea intervenției chirurgicale. Inotul și alte sporturi acvarice pot fi practicate, dar trebuie să țină cont de faptul că apa de mare și clorul usucă dispozitivul adeziv. Călătoriile sunt încurajate.

13.Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătateaPacientul învață să-și schimbe sacul, învață să-și adapteze viața noiilor schimbări.

14.Nevoia de a-și practica religia.Pacientul nu are afectată această nevoie.

III.Intervenții nursing, raționament nursing

Pacientul trebuie ca la plecarea din spital să aibă cunoștințe despre stare lui actuală și ceea ce implică diagnosticul pe care îl are în prezent.

Va fi învățat cum să-și realizeze singur igiena locală, cum să se ferească de eventualele accidente/incidente, cum să se îmbrace.

În viața lor vor apărea amunite restricții legate de desfășurarea activităților fizice, dar care pot fi înlociuite cu alte oferte.

Pregătirea psihică a pacientului este cea mai importantă la momentul externării, la reintegrarea lui în societate.

Legătura cu pacienții se dorește a se menține și după plecarea din spital,fixându-se întîlniri în următoerele luni, exisând posibilitatea apelarii de urgență a unui telefon sau a unei persoane de contact specializată.

PACIENTUL NR.3

Vîlcea I….F.O.25xxx

Date personale: sex feminin , 59 ani, domiciliată în Bratovoești Dj, pensionară.

Dg la internare/ la 72 ore :Neoplasm de col uterin operat. Tumoră asociată.VHN bilaterală.Anurie obstructivă.

Motivele internării: hematurie macroscopică,durere lombară bilateral

Antecedente heredo-colaterale:neagă;

Antecedente personale, fiziologice și patologice:neagă hepatită, TBC. Neoplasm de col uterinTNM, tumoră ovariană stg, VHN bilaterală, IRC.

-condiții de viață și muncă:corespunzătoare,

-comportament: nu fumează, nu consumă alcool.

Examen obiectiv pe aparate și sisteme: stare generală bună, talie medie, greutate 65 kg, normostatic, afebril, stare de conștientă păstrată.

tegumente și mucoase: normal colorate;calde, normal hidratate;

sistem limfo-ganglionar: ggl. superficiali nepalpabili;

aparat locomotor: integru normofuncțional;

aparat respirator:CRS permeabile, torace normal conformat, AMR simetrice bilat, VV transmis bilat, MV prezent, 20resp/min.

aparat cardiovascular: aria matității cardiace de aspect normal, șoc apexian în spațiul V intercostal stg, zgomote cardiace ritmice, bine bătute.

aparat digestiv: abdomen suplu mobil cu actul respirator, nedureros spontan și la palpare,TI prezent, ficat și splină nepalpabile.

aparat uro-genital: lombe suple, ambii rinichi nepalpabili,nedureroși, puncte ureterale nedureroase, VU nepalpabilă, nepercutabilă, col uterin absent chirurgical, hematurie macroscopică.

sistem euro-endocrin: ROT prezente bilateral simetrice,reflex fotomotor prezent bilateral,tiroidă nepalpabilă.

examen psihiatric: pacient orientat temporo-spațial, fără tulburări de comportament.

Intervenția chirurgicală: P.O.xxx din 28/05/2010 nefrostomie cutanată dr ecoghidată,P.O.xxx din 31/05/2010 Ureterostomie cutanată stg (definitivă).

Plan de nursing – (rolul propriu) – Starea pacintului în perioada postoperatorie

I.Diagnostic de nursing (PES)

1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:

-grad de dependență:1- independență/autonomie

-diagnostic de nursing actual: :pacienta prezintă dificultate moderată în a respira datorită durerilor, manifestată prin poziție antalgică și frica de a respira.

2.Nevoia de a bea și a mânca:

-grad de dependență: 4 –dependență totală

-diagnostic de nursing actual: pacienta are contraindicată nevoia de a mânca și a bea timp de câteva zile, ea fiind transfuzată și perfuzată cu ser fiziologi, glucoză sol Ringer, kabiven.Paceinta prezintă sondă nazogastrică montată intraoperator, dar nu este folosită pentru alimentație.

3.Nevoia de a elimina:

-grad de dependență: 4 – dependență totală

-diagnostic de nursing actual: urina va fi colectată în pungi urinare, iar materile fecale în lipsa alimentației pentru câteva zile ,vor lipsi.Pacienta prezintă tuburi de dren peritoneale.

4.Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură:

-grad de dependență:3 – dependență majoră

-diagnostic de nursing actual: pacienta este operată cu rahianestezie și nu are voie să se miște imediat după anestezie.Pentru câteva zile până când se îndepărteza tuburile de dren și sondele are contraindicată această nevoie.

5.Nevoia de a dormi și a se odihni:

-grad de dependență:2 – dependență moderată.

-diagnostic de nursing actual:perturbarea somnului datorită durerilor și poziției impuse postoperator.

6.Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:

-grad de dependență:4 – dependență totală

-diagnostic de nursing actual:pacienta nu se poate îmbrăca și dezbrăca singur pentru că în primele zile postoperator nu are voie să se miște datorită tuburilor de dren, sondelor urinere și nazogastrică montate ce nu trebuie mișcate accidental

7.Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale:

-grad de dependență: 1 – independență / autonomie

-diagnostic de nursing actual: pacienta a făcut subfebrilități și febrilități după intervenție.Este un proces normal

8.Nevoia de a fi curat și îngrijit:

-grad de dependență:4 – dependență totală

-diagnostic de nursing actual:dificultate în întreținerea igienei corporale datorită condițiilor impuse postoperator.

9.Nevoia de a evita pericolele:

-grad de dependență:4 – dependență totală

-diagnostic de nursing actual:pacienta nu poate evita pericolele datorită situației prezente necunoscând și neștiind multe situații legate de viața noua impusă; este dependentă de nursă.

10.Nevoia de a comunica

-grad de dependență: 3- dependență majoră

-diagnostic de nursing actual: dificultatea de a comunica cu semenii datorită statutului actual, manifestată prin întreruperea relațiilor sociale temporar.

11.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării:

-grad de dependență: 2 –dependență moderată

-diagnostic de nursing actual: pacienta are sentimentul de inutilitate datorită stării generela actuale, manifestetă prin depresie și culpabilizare

12.Nevoia de a se recrea:

-grad de dependență:2 – dependență moderată

-diagnostic de nursing actual: pacienta are opțiuni limitate pentru început ,având impus un program de tratament, de pansament, de odihnă etc.

13.Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea:

-grad de dependență: 2 –dependență moderată

-diagnostic de nursing actual: pacienta are deficit de cunoștiințe despre noul ei statut, datorită lipsei de informare

14.Nevoia de a păstra religia:

-grad de dependență:1- independență

-diagnostic de nursing actual: nu este afectată această nevoie.

Tabel cu gradul de dependență corespunzător celor 14 nevoi fundamentale pentru pacientaVîlcea I. în vîrstă de59 ani

A=depinde de pacient

B=depinde de nursă

II.Obiectivele nursing – termene de realizare

1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:Pacienta să aibă o buna respiratie prin îndepărtarea durerii care stă la baza satisfacerii nevoii, administând la indicația mediului analgezice, prin rolul său delegat–termen 1-2 zile.

2.Nevoia de a bea și a mânca.Pentru început pacienta va fi perfuzată cu 2500-3000ml/zi ser fiziologic, glucoză, sol Ringer, i se va administra transfuzie izogrup, izoRh.Pacinta va începe să bea și să mănânce – termen 5 zile, alimentație progresivă după reluarea tranzitului intestinal.

3.Nevoia de a elimina.Pacienta va trebui să-și reia tranzitul pentru gaze și materiile fecale –termen 4-5 zile. Urina este colectată în pungi urinare-cistectomie radicală.

4.Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură.Pacienta va face mișcări pasive numai atunci când i se va permite, va fi mobilizat pe marginea patului,pe distanțe scurte, apoi pe distanțe mai mari – termen 5-6 zile.

5.Nevoia de a dormi și a se odihni:Pacienta să reușească să se odihnească după aministrarea tratamentului antialgic, antiipiretic, antiinflamator–termen 2 zile

6.Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăce.Pacienta să-și câștige autonomia cât mai repede după îndepărtarea drenurilor și sondelor –temen 7 zile

7.Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale.Pacienta să nu mai făcă febra și subfebrilități, se adminstrază antibiotoce și antipiretice la indicația medicului curant (rol delegat) – următoarele 7 zile.

8.Nevoia de a fi curat și îngrijit:Pacienta să poată realiza igiena corporală singur după scoaterea firelor de sutură de la piele și să învețe să urmărească tegumentul din jurul stomei –termen 7 zile.

9.Nevoia de a evita pericolele:Pacienta trebuie să evite accidentele și incidentele de orice natură – termen până la vindecarea chirurgicală 7-10 zile și pe durată lungă de timp la externare.

10.Nevoia de a comunica:Pacienta va începe comunicarea atunci când i se va permite să vorbească și va reluarea relațiilor cu familia și cunoscuții – termen 4-5 zile.

11.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării:Pacienta trebuie să își dobândească autonomia în vederea realizării personale – termen 4-5 zile.

12.Nevoia de a se recrea:Pacienta când își va relua autonomia legată de satisfacerea celorlalte nevoi va fi încurajat să se recreeze – termen 5 zile.

13.Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea:Pacienta învață să-și păstreze sănătatea încă din prima zi.

14.Nevoia de a păstra religia:Pacienta e încurajat în privința practicării religiei încă din prima zi.

III.Intervenții nursing, raționament nursing

1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:Pacienta trebuie să aiba o respirație și o circulație corespunzătoare cât mai repede prin administrarea de analgezice la recomandarea medicului, pentru a calma durerea ce stă la baza insatisfacerii nevoii.

2.Nevoia de a bea și a mânca:Pacienta trebuie să accepte în primele zile postintervenție suprimarea alimentației și administrarea de solutii partenteral iar introducerea alimentației anterioare se va face teptat după înlăturarea sondei nazogastrice.

3.Nevoia de a elimina:Pacienta trebiue să accepte încă de la început că urina se colectează în pungi urinare și că va învăța să se descurce singur în scurt timp. Tranzitul intestinal și pentru gaze va fi reluat în câteva zile postoperator.

4.Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură:Pacienta are contraindicată mișcarea în primele zile iar atunci când i se permite începerea mișcărilor va începe progresiv.

5.Nevoia de a dormi și a se odihni:Pacienta trebuie să-si mențină independența pentru această nevoie,în cazul în care nu se poate odihni se va administra un calmant seara la culcare (rol delegat).

6.Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:Pacienta trebuie să-ți mențină interesul pentru această nevoie prin discuții deschise, libere.

7.Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale:Pacienta va fi bine perfuzată, i se adminstrează antibiotice și antipiretice conform recomandarilor medicului curant.

8.Nevoia de a fi curat și îngrijit:Pacientei i se va asigura igiena pe perioada când nu are voie să se miște, se va face toaleta plagii zilnic la pat, se discută despre importanța toaletei zilnice la domiciliu.

9.Nevoia de a evita pericolele:Pacienta trebuie să își mențină autonomia la externarea din spital.Se iau măsuri pentru asigurarea securității fizice și psihice a pacientului.

10.Nevoia de a comunica:În primele zile după operație pacienta nu trebuie să vorbească.Comunicarea atât verbală cât și cea nonverbală se reia progresiv pentru a nu bulversa pacienta. Nursa acordă suport psihic pacientului și o încurajează.

11.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării:Pacienta trebuie să fie preocupat în vederea relizării, i se acordă suport psihic pe toată perioada spitalizării pentru a-și recăpata stima de sine.Va fi ajutată să-și schimbe atitudinea față de aspectul său fizic după operație.

12.Nevoia de a se recrea:Pacienta în primele zile postoperator este posibil să prezinte un interes scăzut pentru activități de recreere precum progreme radio, TV, lecturi,fiind preocupată de starea ei actuală; nursa are rolul în această perioadă de a încuraja pacienta și de –a o ajuta să-și găsească preocupări adecvate pentru noul statut.

13.Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea:Pacienta va fi educată pentru sănătate pe toată perioada spitalizării .Este o intervenție autonomă.

14.Nevoia de a păstra religia:Este o nevoie independentă.

IV.Evaluarea rezultatelor intervenșiilor nursing:

Evaluează starea generală postoperatorie, monitorizând temperatură , T.A., puls, respirații, direză ce se notează în F.O.

Evaluează zilnic situația plăgii chirurgicale, împreună cu medicul curant.

Apreciază în echipă aspectul estetic și funcțional al intervenției chirurgicale.

Evaluează cunoștiințele pacientei referitoare la factorii care acționează asupra stării de sănătate a pacientului, conștientizarea controalelor programate.

Evaluează zilnic impactul asupra psihicului pacientei.

Evaluează recăpătarea integrității tegumentelor și mucoaselor la sfârșitul tratamentului.

Evaluează dacă s-au produs modificări de atitudine din partea pacientei față de aspectul său fizic. â

Evaluează diminuarea sentimentului de singurătate, reluarea comunicării cu semenii, adoptarea unor obiceiuri sănătoase de viată, interesul față de activitățile recreative.

Apreciază gradul de satisfacție a bolnavului după vindecare.

Plan de nursing – (rolul pro priu) – Starea pcientului la externare

I.Diagnostic de nursing (PES)

1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:

-grad de dependență 1– autonomie;

-diagnostic de nursing actual: pacienta respiră normal fără a avea dificultăți în a-si realiza nevoia.

2.Nevoia de a bea și a mânca:

-grad de dependență 1– autonomie;

-diagnostic de nursing actual: pacienta poate să mănânce orice fără restricții, singură neajutată de nursă sau de membrii familiei.

3.Nevoia de a elimina:

-grad de dependență 1– autonomie;

-diagnostic de nursing actual: pacienta ș-a reluat tranzitul, ea este învățată cum să-și monitorizeze intrările și ieșirile zilnic la domiciliu.

4.Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură:

-grad de dependență 1– autonomie;

-diagnostic de nursing actual: pacienta nu are restricții la mișcări, ea este încurajată să facă mișcare zilnic. Nu are voie să depună eforturi fizice mari(căratul greutăților, exerciții fizice ample)

5.Nevoia de a dormi și a se odihni:

-grad de dependență 1– autonomie;

-diagnostic de nursing actual: pacienta nu are probleme în satisfacerea nevoii.

6.Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:

-grad de dependență 1– autonomie;

-diagnostic de nursing actual:pacienta iși poate satisface singură nevoia, după ce a fost educată în legătură cu ținuta.

7.Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale:

-grad de dependență 1 – autonomie;

-diagnostic de nursing actual: pacienta nu are subfebrilități.

8.Nevoia de a fi curat și îngrijit:

-grad de dependență 2 – dependență moderată;

-diagnostic de nursing actual: pacientei îi este teamă în a-și realiza singur toaleta zilnică, ea poate să-și satisfacă singur nevoia.

9.Nevoia de a evita pericolele:

-grad de dependență 2 – dependență moderată;

-diagnostic de nursing actual: pacienta prezintă teamă , de aceea ea se informează mereu despre eventualele pericole ce pot să apară.

10.Nevoia de a comunica:

-grad de dependență 2 – depemdență moderată;

-diagnostic de nursing actual: pacientei îi vine greu să se exteriorizeze pentru că îi este teamă să nu fie marginalizat de societate.

11.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării:

-grad de dependență 1 – autonomie;

-diagnostic de nursing actual: pacienta nu are nicio restricție în realizarea nevoii depintând doar de ea.

12.Nevoia de a se recrea:

-grad de dependență 1 – autonomie;

-diagnostic de nursing actual: pacienta are la dispoziție toate mijloacele de recreere pe care le avea înainte de internare.

13.Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea:

-grad de dependență 1 – autonomie;

-diagnostic de nursing actual: pacientei i se pun la dispoziție toate materialele informative, i se răspunde la toate întrebările pe înțelesul său.

14.Nevoia de a păstra religia:

-grad de dependență 1- autonomie;

-diagnostic de nursing actual: nu are restricții în satisfacerea nevoii.

II.Obiectivele nursing

1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:Pacienta trebuie să aibă o respirație bună, cu 20resp/min, amplă,aerul din încăpere să fie umidificat, curat.

2.Nevoia de a bea și a mânca:Pacienta trebuie să mănânce și să bea normal, să consume proteine, legume și fructe proaspete zilnic, pentru a-si reliza aportul de calorii zilnic necesar.

3.Nevoia de a elimina:Pacienta trebuie să aibă o diureză zilnică normală, trebuie să aibă scaum aproape zilnic.

4.Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură Pacienta trebuie încurajată să se plimbe pe distanțe mici, apoi poate să meargă distanțe din ce în ce mai mari .Postură nu trebuie să fie influențată de prezența dispozitivului.

5.Nevoia de a dormi și a se odihni:

Calitatea și cantitatea somnului nu este influențată de prezența urostomei atăta timp cât sacul este golit sau schimbat înainte de a dormi. Prezența stomei pe partea anterioară a abdomenului ne dă posibilitatea de a sta în decubit lateral sau dorsal

6.Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca: Se recomandă pacientei să poarte haine mai largi pentru a masca prezența sacului colector. Nu încurajăm purtarea de haine mulate. Nu există dificultăți în realizarea acestei nevoi pentru că există un dispozitiv bun de fixare și nu poate fi agățat în timp ce manevrează hainele

7.Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale:

Menținerea temperaturii în limite normale esrte foarte importantă îi procesul de vindecare și bolnava trebuie învățat să-și monitoriteze temperatura

8.Nevoia de a fi curat și îngriji Pacienta trebuie să știe că pielea din jurul stomei trebuie să fie curată și uscată -se poate face duș sau baie ca și până la operatie. Săpunul și apa nu vor intra în stomă și nu o vor irita. Pielea din jurul stomei trebui spălată cu apă și săpun cu pH neutru, săpun pentru copii, și uscată cu un tifon curat înaintea aplicării flanșei.În cazul iritaților ușoare după curățarea zonei afectate se poate face tamponare cu albastru de metil 0,5%, sau soluție de betadină ( 1/10). Dacă tegumentul peristomal prezintă iritații mai grave ca piele foarte uscată,’’ creponată’’ori roșie pe anumite porțiuni sau pe toată suprafața, prezența unor răni, vezicule, pustule se poate face toaletă cu ceai de pelin sau se poate aplica o anumită cremă până se ajunge la specialist.

9.Nevoia de a evita pericolele:Pacienta trebuie să știe toate evenimentele care ar putea să-i pună în pericol viața.

10.Nevoia de a comunica:Este foarte important ca pacienta să înțeleagă și să împărtățească ceea ce simte despre situația actuală, să discute întotdeauna deschis despre problemele apărute pe parcurs.Odată cu vindecarea postoperatorie se poate bucura de o relație sexuală plină de satisfacții cu partenerul.

11.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării:Pacienta trebuie impicată în toate proiectele pentru a nu se simți marginalizată.

12.Nevoia de a se recrea:Pacienta are la dispoziție toate posibilitățile de recreere anterioare intervenției:plimbări, excursii, programele TV, radio, lectura,jocuri interactive, întâlnirile cu prietenii sau colegii, etc.

13.Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea:Pacienta trebuie să aibă la dispoziție toate materialele de care are nevoie pentru a se informa , trebuie să fie educat pentru sănătate.

14.Nevoia de a păstra religia:Pacienta este liber să-si manifeste propriile trăiri și opinii.

III.Intervenții nursing, raționament nursing

Pacienta trebuie ca la plecarea din spital să aibă cunoștințe despre stare ei actuală și ceea ce implică diagnosticul pe care îl are în prezent.

Va fi învățată cum să-și realizeze singură igiena locală, cum să se ferească de eventualele accidente/incidente, cum să se îmbrace.

În viața pacientei vor apărea amunite restricții legate de desfășurarea activităților fizice, dar care pot fi înlociuite cu alte oferte.

Pregătirea psihică a pacientei este cea mai importantă la momentul externării, la reintegrarea ei în societate.

Legătura cu pacienta se dorește a se menține și după plecarea din spital,fixându-se întâlniri în următoerele luni, existând posibilitatea apelarrii de urgență a unui telefon sau a unei persoane de contact specializată.

PACIENTUL NR.4

Dinut Gh.….F.O.33xxx

Date personale:sex masculin, 62 ani, domiciliu Pleniță Dj, pensionar.

Dg la internare/ la 72 ore :Tumoare vezicală infiltrativă multiplu operată.

Motivele internării: hematurie macroscopică intermitentă, disurie, polakiurie.

Antecedente heredo-colaterale:neagă;

Antecedente personale, fiziologice și patologice: neagă lues, TBC, hepatită. TV multiplu operată deschis și endoscopic.

-condiții de viață și muncă:corespunzătoare,

-comportament: fumător, nu consumă alcool.

Examen obiectiv pe aparate și sisteme: stare generală relativ bună, talie medie, greutate medie, stare de nutriție bună, afebril, stare de conștiență păstrată.

tegumente și mucoase:facies necaracteristic; tegumente calde, mucoase de aspect normal,fanere cu modificări trofice.

sistem limfo-ganglionar: fără adenopatii palpabile;

aparat locomotor: integru normofuncțional;

aparat respirator:căi respiratotii superioare permeabile, torace normal conformat, AMR simetrice bilat, VV transmis bilat, MV prezent nemodificat.

aparat cardiovascular: arieprecordială fără modificări, șoc apexian în sapțiul V intercostal stg, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, fără zgomot stetacustic supraadăugat.

aparet digestiv: abdomen suplu , mobil cu actul respirator, nedureros spontan și la palpare,TI prezent nemodificat, ficat și splină în limite normale;

aparat uro-genital: lombe libere ambii rinichi nepalpabili, nedureroși, puncte ureterale nedureroase, VU nepalpabilă, nepercutabilă, organe genitale de aspect normal, TR normal clinic.Hematurie, polakiurie.

sistem neuro-endocrin: ROT, RCM prezente bilateral nemodificate.

examen psihiatric: pacient orientat temporo-spațial, fără tulburări de comportament.

Intrevenția chirurgicălă: P.O.xxx din 1/07/2010 Cistoprostatectomie cu ureterostomie cutanată ” în țeavă de pușcă ”.

Plan de nursing – (rolul propriu) – Starea pacintului în perioada postoperatorie

I.Diagnostic de nursing (PES)

1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:

-grad de dependență – 2 dependență moderată

-diagnostic de nursing actual: pacientul nu poate respira, pentru că are dureri cei impun o poziție antalgica,inconodă.

2.Nevoia de a bea și a mânca:

-grad de dependență – 4 dependență totală

-diagnostic de nursing actual: pacientul are contraindicată nevoia de a mânca și a bea timp de câteva zile, el fiind transfuzat și perfuzat cu ser fiziologi, glucoză, sol Ringer.Paceintul prezintă sondă nazogastrică montată intraoperator, dar nu este folosită pentru alimentație.

3.Nevoia de a elimina:

-grad de dependență – 4 dependență totală

-diagnostic de nursing actual:intraoperator pacientului i se montează sonde de dren, sondă urinară ,materile fecale lipsesc în primele zile.

4.Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură:

-grad de dependență – 4 dependență totală.

-diagnostic de nursing actual: pacientul are contraindicată mișcarea pentru că are montate mai multe drenuri și tuburi ce nu trebuiesc mișcate accidental.

5.Nevoia de a dormi și a se odihni:

-grad de dependență – 2 dependență moderată

-diagnostic de nursing actual:pacientul nu se odihnește suficient deoarece are dureri ce îi dau o stare de disconfort și anxetate.

6.Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:

-grad de dependență – 4 dependență totală

-diagnostic de nursing actual:pacientul nu poate face mișcări pentru a se dezbrăca / îmbrăca în primele zile după intervenție deoarece prezintă tubulatură ce nu trebui mișcată.

7.Nevoia de a menține temperatura corpului în limite norm ale:

-grad de dependență – 2 dependență moderată

-diagnostic de nursing actual:pacientul prezintă febră în prima zi după operație, apoi are subfebrilități câteva zile, proces normal postoperator , manifestat prin agitație și disconfort.

8.Nevoia de a fi curat și îngrijit:

-grad de dependență – 4 dependență totală

-diagnostic de nursing actual: pacientul nu se poate desfășura singur având tuburi de dren și sonde montate, ele nu trebuie șe se miște.

9.Nevoia de a evita pericolele:

-grad de dependență -3 dependență majoră

-diagnostic de nursing actual:pacientul nu poate evita pericolele datorită situației prezente manifestată prin vulnerabilitate față de pericole , prin starea depresivă ( astenie fizică și psihică, inapetență, oboseală).

10.Nevoia de a comunica:

-grad de dependență -3 dependență majoră

-diagnostic de nursing actual: dificultatea de a comunica cu semenii datorită statutului actual, manifestată prin întreruperea relațiilor sociale temporar. Are permise vizite dar după un anumit program.

11.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării:

-grad de dependență –2 dependență moderată

-diagnostic de nursing actual: pacienta are sentimentul de inutilitate datorită stării generela actuale, manifestetă prin depresie și culpabilizare.

12.Nevoia de a se recrea:

-grad de dependență –2 dependență moderată

-diagnostic de nursing actual: pacienta are opțiuni limitate pentru început ,având impus un program de tratament, de pansament, de odihnă etc.

13.Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea:

-grad de dependență-3 dependență majoră

-diagnostic de nursing actual: pacientul prezită interes scăzut pentru satisfacerea nevoi acesteia din cauza incapacității de a acumula și însușii informații manifestată prin dificultatea de a învăța

14.Nevoia de a păstra religia:

-grad de dependență –1 independentă

-diagnostic de nursing actual:nevoia nu este afectată

Tabel cu gradul de dependență corespunzător celor 14 nevoi fundamentale pntru pacintul Dinuț G. în nîrstă de 62 ani.

A=depinde de pacient

B=depinde de nursă

II.Obiectivele nursing – termene de realizare:

1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:Pacientul să aibă o buna respiratie prin îndepărtarea cauzei (durerea) administând la indicația mediului analgezice –termen 2-3 zile.

2.Nevoia de a bea și a mânca:Pentru început pacientul va fi perfuzat 2500l/zi, iar în primele zile va fi transfuzat izogrup, izoRh.Pacintul va începe să bea și să mănânce -termen 5 zile alimentație progresivă.

3.Nevoia de a elimina:Pacintul va trebui să-și reia tranzitul pentru gaze și materiile fecale –termen 4-5 zile. Urina este colectată în pungi urinare-cistectomie radicală- derivație urinară externă permanentă.

4.Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură:Pacintul va face mișcări pasive la început numai atunci când i se va permite, apoi va fi mobilizat pe distanțe scurte, apoi pe distanșe mai mari – termen7 zile.

5.Nevoia de a dormi și a se odihni:Pacintul să reușească să se odihnească –termen 2 zile

6.Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:Pacintul să câștige autonomia cât mai repede după îndepărtarea drenurilor și sondelor –temen 7 zile

7.Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale:Pacientul să nu mai făcă febra și subfebrilități, se adminstrază antibiotoce și antipiretice la indicația medicului curant (rol delegat) – următoarele 7 zile.

8.Nevoia de a fi curat și îngrijit:Pacintul să poată realiza igiena corporală singur și să învețe să urmărească tegumentul din jurul stomei după scoaterea firelor de sutură de la piele- termen 7-8 zile.

9.Nevoia de a evita pericolele:Pacientul trebui să evite accidentele de orice fel – termen până la vindecarea chirurgicală 10 zile și pe durată lungă de timp evitarea pericolelor de orice natură.

10.Nevoia de a comunica:Pacintul va începe comunicarea atunci când i se va permite să vorbească și i se va permite reluarea relațiilor cu familia și cunoscuții – termen 4-5 zile.

11.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării:Pacintul trbuie să își dobândească autonomia în vederea realizării personale – trmen 4-5 zile.

12.Nevoia de a se recrea:Pacintul când își va relua autonomia legată de celălalte nevoi va fi încurajat să s e recreeze – termen 5 zile.

13.Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea:Pacientul înață să-și păstreze sănătatea încă din prima zi.

14.Nevoia de a păstra religia:Pacintul e încurajat în privința practicării religiei încă din prima zi.

III.Intervenții nursing, raționament nursing:

1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:Pacientul trebuie să aiba o respirație și o circulație corespunzătoare cât mai repede prin administrarea de analgezice la recomandarea medicului, pentru a calma durerea ce stă la baza insatisfacerii nevoii.

2.Nevoia de a bea și a mânca:Pacientul trebuie să accepte în primele zile postintervenție suprimarea alimentației și administrarea de solutii partenteral iar introducerea alimentației anterioare se va face treptat după înlăturarea sondei nazogastrice, la indicație medicului

3.Nevoia de a elimina:Nursa trebuie să realizeze zilnic raportul ingesta/excreta calcilând necesarul de lichide pe 24 de ore. Se notează în F.O.

4.Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură:Pacientul are contraindicată mișcarea în primele zile iar atunci când i se permite începerea mișcărilor se â va în face progresiv.

5.Nevoia de a dormi și a se odihni:Pacientul trebuie să-si mențină independența pentru această nevoie,în cazul în care nu se poate odihni se va administra un calmant seara la culcare (rol delegat).

6.Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:Pacientul trebuie să-ți mențină interesul pentru această nevoie prin discuții deschise, libere.

7.Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale:Pacientul va fi bine perfuzată, i se adminstrează antibiotice și antipiretice conform recomandarilor medicului curant.

8.Nevoia de a fi curat și îngrijit:Pacientului i se va asigura igiena pe perioada când nu are voie să se miște, se va face toaleta plagii zilnic la pat, se discută despre importanța toaletei zilnice la domiciliu.

9.Nevoia de a evita pericolele:Pacienul trebuie să își mențină autonomia la externarea din spital. Se iau măsuri pentru asigurarea securității fizice și psihice a pacientului.

10.Nevoia de a comunica:Comunicarea este o activitate planificată,cu scopul de a stabili relații pozitive ăntre nursă și pacient, situație ce va crea astfel posibiitatea unei îngrijiri mai bune, bazându-se pe comunicareverbală și non-verbală.

11.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării:Nursa identifică comportamentul greșit al pacientului, corecteză deprinderile nesănătoase ale acestuia.

12.Nevoia de a se recrea:Pacientului îi sunt explorate gesturile și interesul pentru activități recreative, pentru petrecerea timpului liber,organizând un program împreună.

13.Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea:Nursa identifică nevoia de cunoaștere a pacientului, stimulează dorința de cunoaștere a pacientului.

14.Nevoia de a păstra religia:Nursa mijlocește desfășurarea unor activități în conformitate cu dorințele și credințele bolnavilor.

IV.Evaluarea rezultatelor intervenșiilor nursing:

Evaluează starea generală postoperatorie monitorizând și notănd în F.O.temperatura, respirația, pulsul, tensiunea arterială, diureza.

Evaluează zilnic situația plăgii chirurgicale,împreună cu medicul curant.

Apreciază în echipă aspectul estetic și funcțional al intervenției chirurgicale.

Evaluează cunoștințele pacientului referitoare la factorii care acționează asupra stării de sănătate a pacientului, conștientizarea controalelor programate.

Evaluează recăpătarea integrității tegumentelor și mucoaselor la sfârșitul tratamentului.

Evaluează dacă s-au produs modificări de atitudine din partea paientului față de aspectul său fizic.

Evaluează zilnic impactul asupra psihicului pacientului.

Evaluează diminuarea sentimentului de singurătate, reluarea comunicării cu semenii, adoptarea unor obiceiuri sănătoase de viată, interesul față de activitățile recreative.

Apreciază gradul de satisfacție a bolnavului după vindecare.

Plan de nursing – ( rolul propriu )- Starea pcientului la externare

1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:

-grad de dependență 1– autonomie;

-diagnostic de nursing actual: pacientul respiră normal fără a avea dificultăți în a-si realiza nevoia.

2.Nevoia de a bea și a mânca:

-grad de dependență 1– autonomie;

-diagnostic de nursing actual: pacientul poate să mănânce orice fără restricții, singur neajutat de nursă sau de membrii familiei.

3.Nevoia de a elimina:

-grad de dependență 1– autonomie;

-diagnostic de nursing actual:pacientul are reluat tranzitul, el este învățat cum să-și monitorizeze intrările și ieșirile zilnic la domiciliu.

4.Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură:

-grad de dependență 1– autonomie;

-diagnostic de nursing actual: pacientul nu are restricții la mișcări, el este încurajaz să facă mișcare zilnic.Nu are voie să depună eforturi fizice mari(căatul greutăților, exerciții fizice ample)

5.Nevoia de a dormi și a se odihni:

-grad de dependență 1– autonomie;

-diagnostic de nursing actual:pacientul nu are probleme în satisfacerea nevoii.

6.Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:

-grad de dependență 1– autonomie;

-diagnostic de nursing actual:pacientul iși poate satisface singur nevoia, după ce a fost educat în legătură cu ținuta.

7.Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale:

-grad de dependență 1– autonomie;

-diagnostic de nursing actual: pacientul nu are subfebrilități.

8.Nevoia de a fi curat și îngrijit:

-grad de dependență 2 – dependență moderată;

-diagnostic de nursing actual: pacientului îi este teamă în a-și realiza singur toaleta zilnică, el poate să-și satisfacă singur nevoia.

9.Nevoia de a evita pericolele:

-grad de dependență 2 – dependență moderată;

-diagnostic de nursing actual:pacientul prezintă teamă, de aceea el se informează mereu despre eventualele pericole ce pot să apară.

10.Nevoia de a comunica:

-grad de dependență 1 persoană independentă

-diagnostic de nursing actual: pacientului îi vine greu să se exteriorizeze pentru că îi este teamă să nu fie marginalizat de societate.

11.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării:

-grad de dependență 2–dependență medie

-diagnostic de nursing actual: pacientul nu are nicio restricție în realizarea nevoii depintând doar de el.

12.Nevoia de a se recrea:

-grad de dependență 1– autonomie;

-diagnostic de nursing actual: pacientul are la dispoziție toate mijloacele de recreere pe care le avea înainte de internare.

13.Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea:

-grad de dependență 2 dependență medie

-diagnostic de nursing actual: pacientului i se pun la dispoziție toate materialele informative, i se răspunde la toate întrebările pe înțelesul său.

14.Nevoia de a păstra religia:

-grad de dependență 1- autonomie;

-diagnostic de nursing actual: nu are restricții în satisfacerea nevoii.

II.Obiectivele nursing

1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:pacientul trebuie să aibă o respirașie bună, cu 20resp/min, amplă,aerul din încăpere să fie umidificat, curat.

2.Nevoia de a bea și a mânca: pacientul trebui să mănânce și să bea normal, să consume proteine, legume și fructe proaspete zilnic, pentru a-si reliza aportul de calorii zilnic necesar.

3.Nevoia de a elimina:pacientul trebuie să aibă o diureză zilnică normală, trebuie să aibă scaum aproape zilnic.

4.Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură:pacientul trebuie să facă mișcări pentru evitarea atrofiilor musculare, escarelor.

5.Nevoia de a dormi și a se odihni:se știe că odihna este foarte importantă în procesul nursing de recuperare, și se recomandă să se respecte progremul de somn și de odihnă fizică și psihică.

6.Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:pacientul să știe ce să îmbrace ,el putând singur să-și realizeze nevoia.

7.Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale:menținerea temperaturii în limite normale esrte foarte importantă îi procesul de vindecare și bolnavul trebuie învățat să-și monitoriteze temperatura

8.Nevoia de a fi curat și îngrijit:pacientul trebui să știe cum să realizeze igiena zilnică locală și generală, cum să-și urmărească singur aspectul tegumentelor pentru a evita eventualele inflamații.

9.Nevoia de a evita pericolele:pacientul trebuie să știe toate evenimentele care ar putea să-i pună în pericol viața.

10.Nevoia de a comunica:comunicarea joacă un rol important în procesul de vindecare și de aceea el trebuie să fie susținut în ași exprima opiniile și părerile liber.

11.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării:pacienții trebuie implicați în toate proiectele pentru a nu se simți marginalizați.

12.Nevoia de a se recrea: pacientul are la dispoziție toate posibilitățile de recreere anterioare intervenției: plimbări, excursii, programele TV, radio, lectura,jocuri interactive, întâlnirile cu prietenii sau colegii, etc.

13.Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea:pacientul trebuie să aibă la dispoziție toate materialele de care are nevoie pentru a se informa , trebuie să fie educat pentru sănătate.

14.Nevoia de a păstra religia:pacientul este liber să-si manifeste propriile trăiri și opinii.

III.Intervenții nursing, raționament nursing

Pacientul trebuie ca la plecarea din spital să aibă cunoștințe despre stare lui actuală și ceea ce implică diagnosticul pe care îl are în prezent.

Va fi învățat cum să-și realizeze singur igiena locală, cum să se ferească de eventualele accidente/incidente, cum să se îmbrace.

În viața lor vor apărea amunite restricții legate de desfășurarea activităților fizice, dar care pot fi înlociuite cu alte oferte.

Pregătirea psihică a pacientului este cea mai importantă la momentul externării, la reintegrarea lui în societate.

Legătura cu pacienții se dorește a se menține și după plecarea din spital,fixându-se întâlniri în următoerele luni, existând posibilitatea apelarii de urgență a unui telefon sau a unei persoane de contact specializată.

PACIENTUL NR.5

Berbece I……,F.O. 37xxx

Date personale:sex masculin,74 ani, domiciliu Balș Ot, pensionar.

Dg la internare/ la 72 ore :Tumoare vezicală infiltrativă

Motivele internării: hematurie macroscopică

Antecedente heredo-colaterale:neagă;

Antecedente personale, fiziologice și patologice: neagă lues, TBC, hepatită. TV infiltrativă.

-condiții de viață și muncă:corespunzătoare,

-comportament: fost fumător, nu consumă alcool.

Examen obiectiv pe aparate și sisteme: stare generală relativ bună, talie medie, greutate medie, stare de nutriție bună, afebril, stare de conștiență păstrată.

tegumente și mucoase: normal colorate, calde, hidratate.

sistem limfo-ganglionar: ggl. superficiali nepalpabili;

aparat locomotor: integru normofuncțional;

aparat respirator:căi respiratotii superioare permeabile, torace normal conformat, AMR simetrice bilat, VV transmise bilat, MV prezent.

aparat cardiovascular: aria matitățiide aspect normal, șoc apexian în sapțiul V intercostal stg, zgomote cardiace ritmice, bine bătute.

aparet digestiv: abdomen suplu , mobil cu actul respirator, nedureros spontan și la palpare,TI prezent nemodificat, ficat și splină nepalpabile.

aparat uro-genital: lombe libere ambii rinichi nepalpabili, nedureroși puncte ureterale nedureroase, VU nepalpabilă, nepercutabilă, organe genitale de aspect normal, TR normal clinic.Hematurie macroscopică.

sistem neuro-endocrin:ROT, RCM prezente bilateral nemodificate.

examen psihiatric: pacient orientat temporo-spațial, fără tulburări de comportament.

Intrevenția chirurgicălă: P.O.xxx din 28/07/2010 Cistectomie totală (radicala cu ureteroileoanastomoză cutanată tip Bricker).

Plan de nursing – (rolul propriu) – Starea pacintului în perioada postoperatorie

I.Diagnostic de nursing (PES)

1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:

-grad de dependență :2– dependență moderată

-diagnostic de nursing actual:pacientul prezintă dificultate în a respira datorită durerilor,manifestată prin poziție antalgică și frica de a respira.

2.Nevoia de a bea și a mânca

-grad de dependență: 4 – dependență totală

-diagnostic de nursing actual: pacientul nu are voie să mănânce și să bea timp de câteva zile, el fiind transfuzat și perfuzat.Pacintul prezintă sondă nazogastrică.

3.Nevoia de a elimina:

-grad de dependență: 4 – dependență totală

-diagnostic de nursing actual: urina va fi colectată în pungi urinare, iar materile fecale în lipsa alimentației pentru câteva zile va lipsi.Pacientul prezintă tuburi de dren.

4.Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură.

-grad de dependență:3– dependență majoră

-diagnostic de nursing actual:are contraindicată această nevoie pentru câteva zile

5.Nevoia de a dormi și a se odihni:

-grad de dependență: 2 – dependență moderată

-diagnostic de nursing actual perturbarea somnului datorită durerilor și poziției impuse postoperator.

6.Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:

-grad de dependență: 4– dependență totală

-diagnostic de nursing actual:pacientul nu se poate imbrăca ți dezbrăca singur neavând voie să se miște și datorită tuburilor de dren , sondei urinare, sondei de alimentație nazogastrică și stomei.

7.Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale:

-grad de dependență:2– dependență moderată

-diagnostic de nursing actual:problema de a menține temperatura corpului în limite normale, datorită intervenției chirurgicale va prezenta subfebrilități și febrilități postintervențional.

8.Nevoia de a fi curat și îngrijit:

-grad de dependență:4 – dependență totală

-diagnostic de nursing actual:dificultate în întreținerea igienei corporale datorită condițiilor impuse.

9.Nevoia de a evita pericolele:

-grad de dependenț:4– dependență totală

-diagnostic de nursing actual:pacientul nu poate evita pericolele datorită situației prezente, fiind dependent de nursă.

10.Nevoia de a comunica:

-grad de dependență:3- dependență majoră

-diagnostic de nursing actual: dificultatea de a comunica cu semenii datorită statutului actual, manifestată prin întreruperea relațiilor sociale.

11.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării:

-grad de dependență:2 –dependență moderată

-diagnostic de nursing actual: pacientul are sentimentul de inutilitate datorită stării generela actuale, manifestetă prin depresie și culpabilizare.

12.Nevoia de a se recrea:

-grad de dependență:2– dependență moderată

-diagnostic de nursing actual: pacintul are opțiuni limitate pentru început depinzând de nursă

13.Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea

-grad de dependență: 2 –dependență moderat

-diagnostic de nursing actual: pacientul are deficit de cunoștințe despre noul lui statut datorită lipsei de informare.

14.Nevoia de a păstra religia:

-grad de dependență:1- independență

-diagnostic de nursing actual: nu este afectată această nevoie.

Tabel cu gradul de dependență corespunzător celor 14 nevoi fundamentale pntru pacintul Berbrce i. în nîrstă de 74 ani.

A=depinde de pacient

B=depinde de nursă

II.Obiectivele nursing – termene de realizare:

1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:Pacientul să aibă o buna respiratie prin îndepărtarea cauzei (durerea) administând la indicația mediului analgezice –termen 2-3 zile.

2.Nevoia de a bea și a mânca:Pentru început pacientul va fi perfuzat 2500l/zi, iar în primele zile va fi transfuzat izogrup, izoRh.Pacintul va începe să bea și să mănânce- termen 5 zile alimentație progresivă.

3.Nevoia de a elimina:Pacientul va trebui să-și reia tranzitul pentru gaze și materiile fecale –termen 4-5 zile. Urina este colectată în pungi urinare-cistectomie radicală- derivație urinară externă permanentă.

4.Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură:Pacientul va face mișcări pasive la început numai atunci când i se va permite, apoi va fi mobilizat pe distanțe scurte, apoi pe distanșe mai mari – termen7 zile.

5.Nevoia de a dormi și a se odihni:Pacientul să reușească să se odihnească –termen 2 zile

6.Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:Pacientul sa câștige autonomia cât mai repede după îndepărtarea drenurilor și sondelor –temen 7 zile

7.Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale:Pacientul să nu mai făcă febra și subfebrilități , se adminstrază antibiotoce și antipiretice la indicația medicului curant (rol delegat) -următoarele 7 zile.

8.Nevoia de a fi curat și îngrijit:Pacintul să poată realiza igiena corporală singur și să învețe să urmărească tegumentul din jurul stomei după scoaterea firelor de sutură de la piele.- termen 7-8 zile.

9.Nevoia de a evita pericolele:Pacientul trebui să evite accidentele de orice fel – termen până la vindecarea chirurgicală 10 zile și pe durată lungă de timp evitarea pericolelor de orice natură.

10.Nevoia de a comunica:Pacientul va începe comunicarea atunci când i se va permite să vorbească și i se va permite reluarea relațiilor cu familia și cunoscuții – termen 4-5 zile.

11.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării:Pacintul trbuie să își dobândească autonomia în vederea realizării personale– trmen 4-5 zile.

12.Nevoia de a se recrea:Pacientul când își va relua autonomia legată de celălalte nevoi va fi încurajat să se recreeze– termen 5 zile.

13.Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea:Pacientul înață să-și păstreze sănătatea încă din prima zi.

14.Nevoia de a păstra religia:Pacientul e încurajat în privința practicării religiei încă din prima zi.

III.Intervenții nursing, raționament nursing:

1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:Pacientul trebuie să aibă o respirație și o circulație corespunzătoare cât mai repede prin administrarea de analgezice la recomandarea medicului, pentru a calma durerea ce stă la baza insatisfacerii nevoii.

2.Nevoia de a bea și a mânca:Pacientul trebuie să accepte în primele zile postintervenție suprimarea alimentației și administrarea de soluții partenteral iar introducerea alimentației anterioare se va face treptat după înlăturarea sondei nazogastrice, la indicație medicului

3.Nevoia de a elimina:Nursa trebuie să realizeze zilnic raportul ingesta/excreta calculând necesarul de lichide pe 24 de ore. Se notează în F.O.

4.Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură:Pacientul are contraindicată mișcarea în primele zile iar atunci când i se permite începerea mișcărilor se va face progresiv.

5.Nevoia de a dormi și a se odihni:Pacientul trebuie să-si mențină independența pentru această nevoie,în cazul în care nu se poate odihni se va administra un calmant seara la culcare (rol delegat).

6.Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:Pacientul trebuie să-ți mențină interesul pentru această nevoie prin discuții deschise, libere.

7.Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale:Pacientul va fi bine perfuzată, i se adminstrează antibiotice și antipiretice conform recomandarilor medicului curant.

8.Nevoia de a fi curat și îngrijit:Pacientului i se va asigura igiena pe perioada când nu are voie să se miște, se va face toaleta plagii zilnic la pat, se discută despre importanța toaletei zilnice la domiciliu.

9.Nevoia de a evita pericolele:Pacienul trebuie să își mențină autonomia la externarea din spital.Se iau măsuri pentru asigurarea securității fizice și psihice a pacientului.

10.Nevoia de a comunica:Comunicarea este o activitate planificată,cu scopul de a stabili relații pozitive între nursă și pacient, situație ce va crea astfel posibilitatea unei îngrijiri mai bune, bazându-se pe comunicare verbală și non-verbală

11.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării:Nursa identifică comportamentul greșit al pacientului, corecteză deprinderile nesănătoase ale acestuia.

12.Nevoia de a se recrea:Pacientului îi sunt explorate gesturile și interesul pentru activități recreative, pentru petrecerea timpului liber organizând un program împreună.

13.Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea:Nursa identifică nevoia de cunoaștere a pacientului, stimulează dorința de cunoaștere a pacientului.

14.Nevoia de a păstra religia:Nursa mijlocește desfășurarea unor activități în conformitate cu dorințele și credinșele bolnavilor.

IV.Evaluarea rezultatelor intervenșiilor nursing:

Evaluează starea generală postoperatorie monitorizând și notând în F.O.temperatura, respirația, pulsul, tensiunea arterială, diureza.

Evaluează zilnic situația plăgii chirurgicale, împreună cu medicul curant.

Apreciază în echipă aspectul estetic și funcțional al intervenției chirurgicale.

Evaluează cunoștințele pacientului referitoare la factorii care acționează asupra stării de sănătate a pacientului, conștientizarea controalelor programate.

Evaluează recăpătarea integrității tegumentelor și mucoaselor la sfârșitul tratamentului.

Evaluează dacă s-au produs modificări de atitudine din partea pacientului față de aspectul său fizic.

Evaluează zilnic impactul asupra psihicului pacientului.

Evaluează diminuarea sentimentului de singurătate, reluarea comunicării cu semenii, adoptarea unor obiceiuri sănătoase de viață, interesul față de activitățile recreative.

Apreciază gradul de satisfacție a bolnavului după vindecare.

Plan de nursing – (rolul propriu) – Starea pcientului la externare

Diagnostic de nursing (PES)

1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:

-grad de dependență 1 autonomie

-diagnostic de nursing actual: pacientul prezintă 20 resp/min, nu are dificultăți în satisfacerea nevoii.

2.Nevoia de a bea și a mânca:

-grad de dependență:1 autonomie

-diagnostic de nursing actual:pacientul poate mânca singur, nu are restricții alimentare.

3.Nevoia de a elimina:

-grad de dependență:1 autonomie

-diagnostic de nursing actual: nevoia nu este afectată, pacientul se descurcă singur la schibatul pungilor urinare.

4.Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură:

-grad de dependență:1 autonomie

-diagnostic de nursing actual:pacientul este încurajat să facă mișcare, să facă călătorii dacă va dori la externare. Nu are restricții în realizarea nevoii.

5.Nevoia de a dormi și a se odihni:

-grad de dependență 1 autonomie

-diagnostic de nursing actual: pacientul doareme 8 ore iar după masa de prânz are alocate 1-2 ore pentru odihnă.

6.Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:

-grad de dependență:1 autonomie

-diagnostic de nursing actual:pacientul poate să se îmbrace și să se dezbrace singur fără ajutor.

7.Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale:

-grad de dependență:1 autonomie

-diagnostic de nursing actual: nevoia este satisfăcută în totalitate deoarece pacientul nu a făcut febră și nici subfebrilități în ultimele 3 zile de spitalizare.

8.Nevoia de a fi curat și îngrijit

-grad de dependență 2 dependență moderată

-diagnostic de nursing actual: pacientului îi este teamă că nu va putea să-și satisfacă singur nevoia

9.Nevoia de a evita pericolele:

-grad de dependență 2 dependență moderată

-diagnostic de nursing actual:pacientul este anxios în ceea ce privește evitarea pericolelor pe mai tîrziu.

10.Nevoia de a comunica:

-grad de dependență 2 dependență medie

-diagnostic de nursing actual:pacientul nu se exteriorizeză de teamă să nu fie respins de cei din jur.

11.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării:

-grad de dependență 2 dependență medie

-diagnostic de nursing actual: pacientul este preocupat deoarece nu este convins că va putea duce o viață cu realizări pe mai departe.

12.Nevoia de a se recrea:

-grad de dependență 1 autonomie

-diagnostic de nursing actual: pacientul și-a găsit modalități de recreere corespunzătoare cu noul său statut.

13.Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea:

-grad de dependență 2 dependentă moderată

-diagnostic de nursing actual:pacientul acceptă cu greu maile schimbări din stilul său de viată ,dar e dispus să încerce ceea ce i s-a propus.

14.Nevoia de a păstra religia:

-grad de dependență 1 autonomie

-diagnostic de nursing actual.Pacientul nu are restricții în realizarea nevoii.

II.Obiectivele nursing

1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:Respirația nu este afectată. Acasă pentru o bună circulație se recomandă încă din primele zile plimbări scurte, pe distanțe mici ajutat, apoi încurajat să meargă singur.

2.Nevoia de a bea și a mânca:Pacientul nu are restricții dietetice majore legate de ceea ce se poate mânca sau bea, dar totul se va face cu moderație, într-un mod sănătos și echilibrat.

3.Nevoia de a elimina:Actul micțional este modificat în întregime. In urma intervenției urina este colectată în saci confecționați dintr-un material ce nu permite ca mirosul să fie sesizat de cei din jur. Sacul este etanș cu dispozitivul. Sacul se golește și se schimba ori de câte ori este nevoie

4.Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură:Pacientul trebuie încurajat să se plimbe pe distanțe mici, apoi poate să meargă distanțe din ce în ce mai mari .Postură nu trebuie să fie influențată de prezența dispozitivului.

5.Nevoia de a dormi și a se odihni:Calitatea și cantitatea somnului nu este influențată de prezența urostomei atâta timp cât sacul este golit sau schimbat înainte de a dormi. Prezența stomei pe partea anterioară a abdomenului ne dă posibilitatea de a sta în decubit lateral sau dorsal.

6.Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:Se recomandă pacientului să poarte haine mai largi pentru a masca prezența sacului colector. Nu încurajăm purtarea de haine mulate. Nu există dificultăți în realizarea acestei nevoi pentru că există un dispozitiv bun de fixare și nu poate fi agățat în timp ce manevrează hainele.

7.Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normaleTemperatura nu trebui să apară tardiv, trebuie urmărite modificarile locale, să nu existe infecții majore ce pot duce la sepsis. Temperatura poate să apară datorită unor modificări de dietă și tratamente medicale care nu au legătură cu urostomia, dar care trebui luate în considerare.

8.Nevoia de a fi curat și îngrijit:Pacientul trebuie să știe că pielea din jurul stomei trebuie să fie curată și uscată- se poate face duș sau baie ca și până la operatie. Săpunul și apa nu vor intra în stomă și nu o vor irita. Pielea din jurul stomei trebui spălată cu apă și săpun cu pH neutru, săpun pentru copii, și uscată cu un tifon curat înaintea aplicării flanșei.În cazul iritaților ușoare după curățarea zonei afectate se poate face tamponare cu albastru de metil 0,5%, sau soluție de betadină ( 1/10). Dacă tegumentul peristomal prezintă iritații mai grave ca piele foarte uscată,’’creponată’’ori roșie pe anumite porțiuni sau pe toată suprafața, prezența unor răni, vezicule, pustule se poate face toaletă cu ceai de pelin sau se poate aplica o anumită cremă până se ajunge la specialist.

9.Nevoia de a evita pericolele:Pericolele pot consta in desprinderea sistemului. Trebuiesc evitate anumite noxe pentru a nu agrava situația existentă. Șofatul nu este recomandat în primele 8-10 săptamîn postoperator.

10.Nevoia de a comunica:Este foarte important ca pacientul să înțeleagă și să împărtățească ceea ce simte despre situația actuală, să discute întotdeauna deschis despre problemele apărute pe parcurs.Odată cu vindecarea postoperatorie se poate bucura de o relație sexuală plină de satisfacții cu partenerul.

11.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării:Pacientul se poate întoarcerea la locul de muncă dar după un interval de 6-8 săptămîni. Trebuiesc evitate muncile fizice până la o refacere a mușchilor abdominali implicați. Pot fi implicați în munci ușoare, fară nicio rezervă.

12.Nevoia de a se recrea:Pacientul reia treptat exercițiile și activitățiile sportive pe care le făcea în mod obișnuit înaintea intervenției chirurgicale. Înotul și alte sporturi acvarice pot fi practicate, dar trebuie să țină cont de faptul că apa de mare și clorul usucă dispozitivul adeziv. Călătoriile sunt încurajate.

13.Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea.Pacientul învață să-și schimbe sacul, învață să-și adapteze viața noiilor schimbări.

14.Nevoia de a-și practica religia.Pacientul nu are afectată această nevoie.

III.Intervenții nursing, raționament nursing

Pacientul trebuie ca la plecarea din spital să aibă cunoștințe despre stare lui actuală și ceea ce implică diagnosticul pe care îl are în prezent.

Va fi învățat cum să-și realizeze singur igiena locală, cum să se ferească de eventualele accidente/incidente, cum să se îmbrace.

În viața lor vor apărea amunite restricții legate de desfășurarea activităților fizice, dar care pot fi înlociuite cu alte oferte.

Pregătirea psihică a pacientului este cea mai importantă la momentul externării, la reintegrarea lui în societate.

Legătura cu pacienții se dorește a se menține și după plecarea din spital,fixându-se întîlniri în următoerele luni, existând posibilitatea apelarii de urgență a unui telefon sau a unei persoane de contact specializată.

PACIENTUL NR.6

Cioponea D…..,F.O.32xxx

Date personale:sex feminin, 38 ani, domiciliu Pleșoiu Ot, asigurată.

Dg la internare/ la 72 ore :Ureterohidronefroză bilaterală gr.II/III. Neoplasm de col uterin st IIIB.

Motivele internării: anurie.

Antecedente heredo-colaterale:nesemnificative.

Antecedente personale, fiziologice și patologice: neagă.

-condiții de viață și muncă:corespunzătoare,

-comportament: nefumătoare, nu consumă alcool.

Examen obiectiv pe aparate și sisteme: stare generală influențată, talie medie, greutate medie, stare de nutriție bună, afebril, stare de conștiență păstrată.

tegumente și mucoase:facies edemațiat; tegumente și mucoase palide infiltrate ,fanere fără modificări,edeme gambiere bilaterale mai accentuate pe dr.

sistem limfo-ganglionar: superficial palpabil;

aparat locomotor: integru normofuncțional;

aparat respirator:căi respiratotii superioare permeabile, torace normal conformat, AMR simetrice bilat, VV transmis bilat, MV prezent nemodificat.

aparat cardiovascular: arie precordială fără modificări, șoc apexian în sapțiul V intercostal stg, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, fără zgomot stetacustic supraadăugat.

aparet digestiv: abdomen suplu , mobil nedureros spontan și la palpare,TI prezent, ficat și splină în limite normale

aparat uro-genital: TR și TV formațiune tumorală pelvină voluminoasă cu infiltrarea peretelui vaginal în 1/3 proximală și invazia parametrelor bilateral.

sistem neuro-endocrin: orientat temporo-spațial.

examen psihiatric: pacient orientat temporo-spațial, fără tulburări de comportament.

Intrevenția chirurgicălă: P.O.xxx din 23/06/2010 nefrostomie percutană dr sub ghidaj ecografic. Anestezie locală.

Plan de nursing –(rolul propriu)- Starea pacintului în perioada postoperatorie și la externare

Tabel cu gdadul de dependență corespunzătoare celor 14 nevoi pentru pacienta Ciopotea D. în vîrstă de 38 ani.

A=depinde de pacient

B=depinde de nursă

PACIENTUL NR.7

Gabroveanu E….,F.O. 41xxx

Date personale:sex feminin , 63 ani, domiciliu Băilești Dj, pensionară.

Dg la internare/ la 72 ore :Tumoare vezicală infiltrativă

Motivele internării: hematurie macroscopică

Antecedente heredo-colaterale:neagă;

Antecedente personale, fiziologice și patologice: neagă lues, TBC, hepatită. TV infiltrativă.

-condiții de viață și muncă:corespunzătoare,

-comportament: nefumătoare, nu consumă alcool.

Examen obiectiv pe aparate și sisteme: stare generală relativ bună, talie medie, greutate medie, stare de nutriție bună, afebril, stare de conștiență păstrată.

tegumente și mucoase: palide.

sistem limfo-ganglionar: ggl. superficiali nepalpabili;

aparat locomotor: integru normofuncțional;

aparat respirator:căi respiratotii superioare permeabile, torace normal conformat, AMR simetrice bilat, VV transmise bilat, MV prezent.

aparat cardiovascular: aria matitățiide aspect normal, șoc apexian în sapțiul V intercostal stg, zgomote cardiace ritmice, bine bătute.

aparet digestiv: abdomen suplu , mobil cu actul respirator, nedureros spontan și la palpare,TI prezent nemodificat, ficat și splină nepalpabile.

aparat uro-genital: lombe libere ambii rinichi nepalpabili, nedureroși, puncte ureterale nedureroase, VU nepalpabilă, nepercutabilă, organe genitale de aspect normal, TR normal clinic.Hematurie macroscopică.

sistem neuro-endocrin: ROT, RCM prezente bilateral nemodificate.

examen psihiatric: pacient orientat temporo-spațial, fără tulburări de comportament.

Intrevenția chirurgicălă: P.O.xxx din 19/08/2010 Histerectomie totală.Cistectomie totală. (pelvectomie anterioară cu ureterostomie cutanată dr. „în țeavă de pușcă”).

Plan de nursing – (rolul propriu)- Starea pacintului în perioada postoperatorie și la externare

Tabel cu gdadul de dependență corespunzătoare celor 14 nevoi pentru pacienta Gabroveanu E. în vîrstă de 63 ani.

A=depinde de pacient

B=depinde de nursă

PACIENTUL NR.8

Solomon E….., F.O. 51xxx

Date personale:sex masculin, 60 ani, domiciliu Urzica Ot, asigurat.

Dg la internare/ la 72 ore :Tumoare vezicală infiltrativă

Motivele internării: hematurie macroscopică

Antecedente heredo-colaterale:neagă;

Antecedente personale, fiziologice și patologice: neagă lues, TBC, hepatită.

-condiții de viață și muncă:corespunzătoare,

-comportament: fumat, alcool ,etc –neagă.

Examen obiectiv pe aparate și sisteme: stare generală bună, talie medie, greutate 80kg, stare de nutriție bună, afebril, stare de conștiență păstrată.

tegumente și mucoase: normal colorate, calde, hidratate.

sistem limfo-ganglionar: ggl. superficiali nepalpabili;

aparat locomotor: integru normofuncțional;

aparat respirator:căi respiratotii superioare permeabile, torace normal conformat, AMR simetrice bilat, VV transmise bilat, MV prezent.

aparat cardiovascular: aria matitățiide aspect normal, șoc apexian în sapțiul V intercostal stg, zgomote cardiace ritmice, bine bătute.

aparet digestiv: abdomen nedureros mobil cu respirator, TI prezent ,ficat și splină în limite normale.

aparat uro-genital: lombe suple, nepalpabile, nedureroase, rinichi nepalpabili, nedureroși, vezică nepalpabilă, nepercutabilă, organe genitale de aspect normal.

sistem neuro-endocrin: ROT, RCM prezente bilateral nemodificate.

examen psihiatric: pacient orientat temporo-spațial, fără tulburări de comportament.

Intrevenția chirurgicălă: P.O.xxx din 11/10/2010 Cistectomie totală (radicala cu ureteroileoanastomoză cutanată tip Bricker).

Plan de nursing– (rolul propriu) -Starea pacintului în perioada postoperatorie și la externare

Tabel cu gdadul de dependență corespunzătoare celor 14 nevoi pentru pacienta Solomon E. în vîrstă de 51 ani.

A=depinde de pacient

B=depinde de nursă

PACIENTUL NR.9

Cîrstina A…..F.O. 57xxx

Date personale:sex feminin, 50 ani, domiciliu Craiova, pensionară.

Dg la internare/ la 72 ore:Fistulă vezico-vaginală. Neo de col uterin.

Motivele internării: pierderi urinare pe cale vaginală; dureri pelvine.

Antecedente heredo-colaterale:neagă;

Antecedente personale, fiziologice și patologice: neoplasm de col uterin operat; rinichi stg unic funcțional cu sondă ff stg pe loc.

-condiții de viață și muncă:corespunzătoare,

-comportament: nu fumează, nu consumă alcool.

Examen obiectiv pe aparate și sisteme: stare generală medie, talie medie, greutate medie, stare de nutriție bună, afebril, stare de conștiență păstrată.

tegumente și mucoase: normal colorate, calde, hidratate.

sistem limfo-ganglionar: ggl. superficiali nepalpabili;

aparat locomotor: integru normofuncțional;

aparat respirator:căi respiratotii superioare permeabile, torace normal conformat, AMR simetrice bilat, VV transmise bilat, MV prezent, cu 20resp/min.

aparat cardiovascular: aria matitățiide aspect normal, șoc apexian în sapțiul V intercostal stg, zgomote cardiace ritmice, bine bătute.

aparet digestiv: abdomen suplu, mobil cu actul respirator, nedureros spontan și la palpare, ficat și splină nepalpabile.

aparat uro-genital: lombe suple ambii rinichi nepalpabili, nedureroși, puncte ureterale nedureroase, VU nepalpabilă, nepercutabilă,TV fistulă vezico-vaginală, pierderi de urină pe cale vaginală SUV pe loc.

sistem neuro-endocrin: ROT, RCM prezente bilateral nemodificate.

examen psihiatric: pacient orientat temporo-spațial, fără tulburări de comportament.

Intrevenția chirurgicălă: P.O.xxx din 10/11/2010 Ureterostomie cutanată stg.

Plan de nursing – (rolul propriu) – Starea pacintului în perioada postoperatorie

Tabel cu gdadul de dependență corespunzătoare celor 14 nevoi pentru pacienta Cîrstina A. în vîrstă de 50 ani.

A=depinde de pacient

B=depinde de nursă

PACIENTUL NR.10

Toboiu R….,F.O.61xxx

Date personale:sex feminin, 74 ani, domiciliu Botosesti-Paia Dj, pensionară.

Dg la internare/ la 72 ore:Ureterohidronefroză dr gr. III/IV. Litiază renală stg multiplă.

Motivele internării: durere lombară dreaptă, astenie.

Antecedente heredo-colaterale:neagă;

Antecedente personale, fiziologice și patologice: neagă lues, TBC, hepatită.

-condiții de viață și muncă:corespunzătoare,

-comportament: nu fumează, nu consumă alcool.

Examen obiectiv pe aparate și sisteme: stare generală influențată, talie medie, greutate medie, stare de nutriție subponderală, afebril, stare de conștiență păstrată.

tegumente și mucoase: palide,

sistem limfo-ganglionar:ggl. superficiali nepalpabili;

aparat locomotor:integru normofuncțional;

aparat respirator:căi respiratotii superioare permeabile, torace normal conformat, AMR simetrice bilat, VV transmise bilat, MV prezent.

aparat cardiovascular: șoc apexian în sapțiul V intercostal stg, zgomote cardiace ritmice.

aparet digestiv: abdomen suplu, mobil cu actul respirator, nedureros spontan și la palpare,TI prezent ,ficat și splină în limite normale.

aparat uro-genital: lombe suple, ambii rinichi nepalpabili, nedureroși, puncte ureterale nedureroase, VU nepalpabilă.

sistem neuro-endocrin: ROT, RCM prezente bilateral nemodificate.

examen psihiatric: pacient orientat temporo-spațial, fără tulburări de comportament.

Intrevenția chirurgicălă: P.O.xxx din 30/11/2010 Nefrostomă percutană dr.

Plan de nursing –(rolul propriu) -Starea pacintului în perioada postoperatorie și la externare

Tabel cu gdadul de dependență corespunzătoare celor 14 nevoi pentru pacienta Toboiu R. în vîrstă de 61 ani.

A=depinde de pacient

B=depinde de nursă

DISCUȚII

În urma analizei lotului de 30 de pacienți care au suferit o intervenție chirurgicală și au necesitat o derivație urinară externă în anul 2010,putem spune că au vârste predominant peste 40 de ani.

Intervențiile efectuate au fost mai des întâlnite la bărbați decât la femei , mediul de proveniență fiind de 50% urban și 50% rural neputându-se face o corelație între factorii de mediu, factorii epidemiologici, factorii sociali și boală.

Urmărind evoluția pacienților am constatat că marea majoritate au prezentat o evoluție postoperatorie favoradilă.

Nevoia de a respira și a avea o bună circulație. Din cei 10 pacienți urmăriti, 7 au prezentat independență , realizând această nevoie fără dificultate, iar 3 au prezentat dependență moderată (gradul 2) aceștia având dificultate în respirație datorită durerilor și datorită poziției impuse postoperator.

Obiectivul a fost acela de a înlătura durerile, prin administrarea de calmante ori de câte ori este nevoie, prin realizarea unui climat optim , cerceaf întins, saltea comodă, cameră aerisită, temperatură adecvată, umidifierea aerului.

Nevoia de a bea și a mânca. Toți cei 10 pacienți luați în studiu au prezentat dependență totală în satisfacerea nevoi (grad de dependență 4), ei nu au avut voie să bea și să mănânce postoperator.

Obiectivul a fost alimentarea pacienților imediat după intervenție pe cale parenterală, administrându-se soluții perfuzabile. Pacenții prezintă sondă nazogastrică ce se menține nu pentru alinentate ci pentru eliminarea gazelor zilnic.

Hidratare se face după un orar, și în funcție de necesitățile pacientului: kilograme, vîrstă, febră, stare de deshidratare, diureză, afecțiuni asociate.

Nevoia de a elimina.Toți pacienții luați în studiu au prezentat grad de dependență 4 –dependență totală, urina este colectată în pungi urinare iar materile fecale în lipsa alimentației pentru început lipsesc.Pungile sunt golite și schimbate de către asistentă, pacientul, neavând voie să se miște în primele zile.

Obiectivul este acela de a monitoriza direza și tranzitul intestinal, încurajăm pacienții de a lua mese regulate, am discutat cu pacințiide importanța programului de eliminări ce poate fi un factor ce influențează satisfacerea acestei nevoi.

Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură.Postoperator 1 pacient a avut grad de dependență total, 9 din ei fiind cu dependență majoră, nepermițându-li-se mișcarea, pentru a nu apărea accidente / incidente lagate de prezența tuburilor de dren și sondelor.

Obiectivele au fost acelea de a asigura mișcari pasive ale membrelor , pentru a evita atrofia musculară postoperatorie, apoi ridicarea pe marginea patului ,susținerea psihică și fizică a pacienților în efectuarea de mișcări la început în cameră apoi pe hol, ca la plecare pacientul să nu aibă probleme posturale. Persoanele active, este știut că,au rezultate foarte bune legate și de vindecare.

Nevoia de a dormi și a se odihni.Toți au prezentat dependență moderată legată de satisfacerea acestei nevoi, cauza reprezentând-o durerea și disconfortul legat de poziționarea imediată.

Obiectivul a fost acela de a discuta cu pacienții de a-i liniști și încuraja explicându-le că această stare este normală, șică va fi depășită relativ repede, le-am administrat calmante și sedative ușoare.

Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca. Dependență totală la toți pacienții operați cauza fiind limitarea acestor acte pentru a nu smulge accidental în primele zile tubulatura,lipsa interesului imediat pentru satisfacerea nevoii individual.

Obiectivele au fost acelea de a explica și a menține interesul prin discuții libere, deschise.Au fost susținuți în punerea în practică a activităților legate de această nevoie.

Nevoia de amenține temperatura corpului în limite normale.Trei dintre pacienți au prezentat febră 3-4 zile, restul pacienților au prezentat subfebrilițăți.

Obiectivele au constat în monitorizarea cu atenție a valorilor și notarea în F.O.,administrarea de lichide corespunzătoarea și nu în ultimul rând administrarea de antipiretice prin rolul delegat.

Nevoia de a fi curat și îngrijit.Toți cei 10 pacienți au dependență totală în satisfacerea nevoii, deoarece nu se pot descurca singuri în primele zile, datorită faptului că nu știu cum să realizeze igiena locală, și cea generală în coonditțiile date.

Obiectivele mele sunt acelea de a realiza igiena corporală pe regiuni la pat în primele zile ,fară al mobiliza prea mult, de a-l învăța măsuri de igienă și de prevenire a infecțiilor locale tegumentare și de menținere acestora.

Nevoia de a evita pericolele.9 pacienți au avut grad de dependență 4– dependență totală- ,iar un singur pacient prezintă grad de dependență 3– dependență majoră– cauza fiind lipsa de informare privind măsurile de protecție (orice pericol de orice natură) pentru prevenirea îmbonăvirilor, pentru menținerea starii de sănătate. O altă cazuză este educația și nivelul de cultură al individului, prezența anxietății stresului, emoțiilor, pierderea imaginii de sine.

Obiectivele urmărite au fost atinse prin asigurarea unui mediu adecvat pentru a evita pericolele prin accidente, am oferit explicații clare și deschise asupra îngrijirilor programate, învață familia pentru a îngriji pacientul dacă este necesar, în vederea reintegrării sale în societate.

Nevoia de a comunica.Toți cei 10 pacienți au avut o independență majoră cauza principală fiind comportamentul neadecvat situației date, manifestată prin dificultatea individului da a se afirma ori a stabili legături semnificative cu anturajul ,de a-si exprima sentimentele, ideile, opiniile.

Obiectivele urmărite au vizat ajutarea pacientului pentru a face tot ce se poate cu propriile mijloace în scopul comunicării, să-și recunoască referințele,limitele și posibilitățile. Am ascultat părerile pacienților fără dispreț, am informat, am învățat, am recapitulat.

Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării.Pacienții au grad 2 de dependență, moderată, cauza fiind neputința cauzată de lipsa controlului sfincterelor, precum și de lipsa de cunoaștere.

Obiectivul este acela de al stimula și susține pentru a obține performanța dorită, am ajutat să-și identifice motivele comportamentului său aprecii și ținând cont de posibilitățil sale fizice și intelectuale, am ajutat în recuperarea fizică și psihică pentru reducerea handicapului și obținerea independenței.

Nevoia de a se recrea.Pacienții au dependență medie ,2, cauzate de anxietate , stres, lipsa de cunoaștere.

Obiectivul a fost comun de organizare a activităților recreative, de realizare a unui program, de învățare a unor tehnici de relaxare.

Nevoia de a învăța.Din cei 10 pacienți 9 au prezentat dependență medie iar unul singur dependență majoră, cauzele fiind leziunile fizice, anxietatea, modificarea modului de viață, nivelul de educație și cultură, insuficienta cunoaștere de sine, insuficienta cunoaștere a mediului înconjurător și a influenței acesteia asupra stării de sănătate.

Obiectivele au fost atinse în sensul că am identificat nevoile de cunoaștere ale individului, am stimulat dorința de cunoaștere a pacientului, am identificat comportamentul greșit al pacientului, am stimulat pacientul față de cunoștințele pe care urmează să ți le însușească.

Nevoia de a-și păstra religia.Toți pacienții prezintă independență în realizarea acestei nevoi, singura cauză care ar putea influența nevoia în realizarea ei ar fi îngrijorarea față de sensul existenței vieții , manifestată prin neliniște față de propriile existențe.

Obiectivele constau în determinarea pacienților să-și exprime propriile convingeri și valori, informează pacientul despre serviciile oferite de comunitate.

CONCLUZII

Derivația urinară externă reprezință o intervenție chirurgicală destul de laborioasă ce se efectuează cu succes în Clinica Urologie Craiova, conform statisticilor;

Derivația urinară externă este mai rar întâlnită (atât la bărbați cât și la femei), raportul bărbați – femei fiind de 1,3 / 1 (raportat la statistica anului 2010);

Derivația urinară externă are o incidență de 1/1 la pacienții din mediul urban și cel rural (raportul urban/rural = 1) și o incidență maximă la cei cu vârste cuprinse între 50 și 60 de ani;

Derivația urinară externă este consecința unei tumori vezicale sau a unui neo de col uterin în majoritatea cazurilor studiate și mai rar datorată altei afecțiuni ceea ce explică de ce sunt întâlnite derivațiile la persoane de peste 40 de ani (în studiul actual);

Postoperator pacienții au prezentat nivel de dependență major ( 10 cazuri ) cu un punctaj de 36-38;

Nivelul de dependență s-a îmbunătățit semnificativ în urma îngrijirilor, în momentul externării toate cele 10 cazuri studiate au avut nivel de dependență moderat (mediu), cu un punctaj de 16-19, evoluția postoperatorie fiind favorabilă la cazurile studiate;

Un rol esențial atât în recuperarea postoperatorie a pacientului cu derivație urinară externă cât mai ales în ameliorarea calității vieții în această perioadă de timp îl are nursa, care îl susține atât psihic cât, mai ales, îl ajută să-și realizeze nevoile ființei umane, în special în primele zile postoperator, perioadă în care pacientul se află internat.

Bibliografie

Dem Theodorescu – Mic atlas de anatomia omului, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1974;

Iuluiana Nicolescu, Dana Maria Albulescu -Anatomia omului, vol. II, Editura Medicală Universitară, Craiova, 2006;

Willey John – The Cochrane Library, Issue 1, 2004;

GoldWasser B, Webster G – Continent Urinary Diversion, Journal of Urology, 1985, vol.34, pag. 227-229;

Proca E – Tratat de patolologie chirurgicală, vol. VIII, Editura Medicală, București, 1984;

Proca E – Urinarea dificilă – Editura Medicală, București, 1995;

Proca E – Hematuria – Editura Medicală, București, 1996;

Proca E – Urina tulbure – Editura Medicală, București, 1996;

Sinescu I – Urologie clinică, Editura Medicală Amaltea, București, 1998;

Tanagho E, McAninch J – Smith’s Urology – Appelton & Lange, East Norwalk, SUA, 1992;

I. Sinescu, G. Gluck –Derivațíi urinare, Editura Enciclopedice, București 2004;

Conf. univ. dr. Paul Tomescu -Curs de urologie;

Dr. Ioan Vinți –Terapeutică ginecologică, Editura Medicală, București 1958.

Prof. dr. Virgil Ancăr și dr. Crângu Ionescu –Ginecologie vol.I-II, Editura Medicală Națională 1999;

Prof. univ. dr Dorin Mercuț –Curs de chirurgie/Curs de nursing chirurgical;

Prof. dr. doc. Valentin Neagu – Urologie, Editura Didactică și pedagogică, București 1977;

Prof. univ dr. D-tru Manta –Curs de urologie, Reprografia Univ. de Medicină și Farmacie Craiova 1999;

Conf. univ. dr. Mădălina Manea – Bazele științifice ale nursingului, Editura Alma, Craiova 2008;

Octavian Rusu – Îndreptar practic de chirurgie ginecologică;

Panaiz Sîrbu – Chirurgia ginecologică , vol. I-II;

D. Vasile și M. Grigoriu – Chirurgie și specialități înrudite;

Lucreția Titircă – Ghid de nursing;

Mircioiu C – Patologia chirurgicală;

Lucreția Titircă -Tehnicile de ingrijire în nursing;

Chiricuță I. , Bucur Maria – Chirurgia.