Nursingul In Apendicita Acuta CU Peritonita

NURSINGUL ÎN APENDICITA ACUTĂ CU PERITONITĂ

CUPRINS

INTRODUCERE

I. PARTEA GENERALĂ

1.1 Noțiuni generale de anatomie și fiziologie a intestinului gros

1.2 APENDICITA ACUTĂ

1.2.1 Definiție

1.2.2 Etiologie

1.2.3 Patogenie

1.2.4 Anatomie patologică

1.2.5 Tabloul clinic

1.2.6 Forme clinice

1.2.7 Diagnostic paraclinic

1.2.8 Diagnostic pozitiv

1.2.9 Diagnostic diferențiat

1.2.10 Evoluție, complicații și prognostic

1.2.11 Tratament

II PARTEA SPECIALĂ

2.1 Noțiuni generale despre nursing

2.2 Nursingul în apendicita acută cu peritonită

2.3 Material și metodă de lucru

2.3.1 Date statistice

2.3.2 Prezentarea cazurilor

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE

Pentru a se bucura de viață și pentru a da maximum de randament, omul în activitatea sa, are nevoie în primul rând de sănătate. Această calitate poate fi păstrată doar prin conștiința omului față de sine însuși, de cunoașterea propriului organism și a parametrilor și calităților acestuia, pentru a avea o durată cât mai lungă de viață și activitate. Viața trebuie păstrată deci așa cum ne-a fost hărăzită cu toate calitățile ei și încercând să depășim greutățile și defectele ce pot apare pe parcursul acesteia, cunoscându-i bine caracteristicile.

Lucrarea de față se referă la: NURSINGUL ÎN APENDICITA ACUTĂ CU PERITONITĂ, iar scopul îngrijirilor este de a restabili independența individului. În această lucrare, doresc să evidențiez rolul deosebit de important ce le revine cadrelor medii în supravegherea bolnavilor cu peritonită apendiculară.

Mi-am ales această temă pentru proiectul de diplomă deoarece m-a impresionat numărul mare de cazuri întâlnite pe parcursul perioadei de practică desfășurată în cei patru ani de studiu și am vrut sa aflu mai multe despre această afecțiune care necesită o atenție și o îngrijire deosebită.

Deși este o afecțiune ce se rezolvă relativ ușor din punct de vedere chirurgical, asistenta medicală trebuie să acorde îngrijirile necesare ca în oricare altă afecțiune, chirurgicală sau nu. În cazul apendicitei acute trebuie să ne îndreptăm atenția asupra copiilor și vârstnicilor, categorii de vârsta la care boala se manifestă diferit față de persoana adultă. Leziunile inflamatorii ale apendicelui, manifestate sub variate aspecte de evoluție acută sau cronică, reprezintă și astăzi una dintre cele mai frecvente cauze de suferință, după statisticile recente, apendicita ocupă primul loc între urgențele abdominale afectând unul din 200-250 (M.Cuzin, 1994), 500-600 (P.Simici, 1986) indivizi cu o incidență medie de 4-5% (B.Savciuc, 1988).

I. Partea generală

1.1 Noțiuni generale de anatomie și fiziologie a intestinului gros

INTESTINUL GROS

Intestinul gros (fig. 1.1) este segmentul terminal al tubului digestiv. El începe de la valva ileo-cecală și se termină cu anusul. Se distinge de intestinul subțire prin volumul lui mult mai mare și prin cele trei benzi musculare longitudinale. Lungimea lui variază între 1,5 și 3 metri. Este așezat pe părțile marginale ale abdomenului, în jurul masei formate de intestinul subțire, și ia forma lierei „U” răsturnat, alcătuind cadrul colic.

La nivelul intestinului gros se descriu mai multe porțiuni:

Cecul cu apendicele care se găsesc la nivelul fosei iliace drepte;

Colonul ascendent urcă vertical până sub fața inferioară a ficatului unde face o curbură formând unghiul hepatic;

Colonul transvers care se întinde între unghiul colic drept și unghiul colic stâng sau splenic;

Colonul descendent se întinde de la unghiul splenic până la creasta iliacă stângă;

Sigmoidul se continuă cu rectul și orificiul anal.

CECUL

Cecul (fig. 1.2) este porțiunea inițială a intestinului gros. De el este legat apendicele vermiform, cu rol foarte important în patologia abdominală (inflamația lui – apendicita).

Forma

Cecul are formă saculară. El este închis în partea interioară, liberă și se continuă în sus cu colonul ascendent. Pe fața lui medială se inseră apendicele vermiform. De la rădăcina apendicelui pleacă cele trei tenii musculare (reper foarte important pentru găsire apendicelui), care diverg și urcă pe cec și apoi pe colon.

Nu se poate descrie cecului o formă unică. La făt și la nou-născut cecul are o formă conică, infundibulară (tipul fetal). Suprafața lui este netedă, lipsită de haustre și de tenii musculare. Apendicele este situat în prelungirea cecului. De la 2 ani încep să se distingă teniile, să apară șanțurile transversale și în consencință haustrele (tipul infantil). Forma cecului se definitivează pe la vârsta de 4-5 ani. La adult distingem cecului fundul și corpul. Fundul este neted, situat în partea cea mai coborâtă, și este constituit din haustra cea mai voluminoasă. Corpul este brăzdat de o serie de șanțuri transversale adânci, care determină – alături de tenii – formarea haustrelor, umflături de dimensiuni variabile. Teniile sunt astfel dispuse: una anterioară, alta postero-laterală și a treia postero- medială.

Dimensiuni Cecul măsoară aproximativ 7 cm în toate trei dimensiunile sale (înălțime, lățime, adâncime).

Capacitatea lui este de circa 100 cm3.

Situație

Cecul este situat în fosa iliacă dreaptă, pe care nu o ocupă în întregime. Această situație e considerată ca normală; ea se întâlnește în 70-80% din cazuri. Cecul se poate găsi uneori în poziție înaltă (1-2%) când urcă în regiunea lombară sau chiar până sub ficat; alteori se află în poziție joasă sau pelviană (20-30%) când coboară în bazin. Uneori se află în poziție ectopică, foarte rar, când este situat în alte regiuni ale abdomenului (periombilical, în fosa iliacă stângă etc.).

În majoritatea cazurilor cecul este liber și relativ mobil în loja sa, el poate fi cu ușurință exteriorizat în diferite intervenții chirurgicale (de exemplu în apendicectomie). El își menține situația în fosa iliacă internă prin continuitatea sa cu colonul, pe de o parte, cu ileonul, pe de altă parte.

Conformația interioară

La interior cecul prezintă o dispoziție anatomică inversă celei exterioare. La nivelul teniilor musculare, în loc de depresiuni se găsesc niște proeminențe longitudinale, haustrelor de la exterior le corespund niște adâncituri numite celule cecale, iar șanțurile care separă la exterior haustrele, le corespund la interior crestele falciforme sau plicele semilunare ale cecului. Pe peretele medial se mai găsesc orificiile de deschidere ale ileonului și apendicelui vermiform.

Valva ileocecală sau valva ileală sau valvula lui Bauhin este extremitatea terminală a ileonului, care se invaginează în peretele medial al intestinului gros, imediat înaintea teniei postero-mediale. Prin această invaginarea ia naștere valva ileocecală, o formațiune cu rol de supapă, care închide intestinul gros față de cel subțire și împiedică refluxul chilului. Valva ileocecală proemină în lumenul intestinului gros și este formată din două plice sau buze- una superioară, mai proeminentă, și alta inferioară- care se unesc la extremitățile lor formând două frâuri- unul anterior, celălalt posterior, fiecare frâu se continuă cu câte o plică semicirculară.

La formarea valvei participă atât ileonul, cât și cecul. Fiecare buză este formată din două lame, una provine din intestinul subțire, cealaltă din cel gros. Cele două lame se continuă la marginea liberă a buzei.

Orificiul apendicelui vermiform este circular sau ovalar și se găsește la 2-3 cm sub orificiul ileoceal, pe peretele postero-medial al cecului. Este prevăzut cu o plică falciformă mică, inconstantă (valuvula lui Gerach).

APENDICELE VERMIFORM

Apendicele vermiform sau simplu „apendicele” este un segment rudimentar al intestinului gros, transformat în organ limfoid, care se desprinde din peretele dorso-median al cecului, pe locul de joncțiune a celor 3 tenii (bandelete) de mușchi longitudinali, având forma unui cilindru cu lungimea de 6-12 cm însă poate varia între 2,5–20 cm, fiind un vestigiu embrionar. Lumenul apendicelui are un diametru de 6-8 mm și comunică în mod normal cu cavitatea cecului în care se drenează întreaga cantitate de mucus secretat de numeroasele glande care alcătuiesc peretele mucoasei apendiculare, cât și conținutul întâmplător de materii fecale pătrunse în lumenul apendicelui în timpul undelor antiperistaltice ale cecului.

La făt și nou-născut, apendicele prelungește în jos fundul cecului și abia pe la vârsta de 4-5 ani dobândește forma și poziția sa definitivă. Forma fetală se poate păstra rareori și la adult (2-3% din cazuri).

În condiții patologice apendicele poate ajunge la dimensiunea unui police sau este subțire cât un franjure epiplooic.

Situație

Apendicele vermiform este situat în fosa iliacă dreaptă, în loja cecală împreună cu cecul (fig. 1. 3). El îl va urma pe acesta în diferitele lui poziții (normală, înaltă, joasă, ectopică).

În afară însă de situația lui determină de poziția cecului, apendicele poate lua poziții variate și față de cec, dar, oricare ar fi direcția apendicelui, punctul lui de inserție este totdeauna același: se găsește la 2-3 cm sub descrierea ileonului în cec și este marcat la exterior prin întâlnirea celor trei tenii musculare (acestea, și mai ales tenia liberă, servesc drept călăuza chirurgului la reperarea bazei apendicelui).

Mijloace de fixare

Apendicele poate fi liber, deci mobil, sau fixat. El este legat de ileonul terminal printr-o cută peritoneală – mezoapendicele – care îi permite o mobilitate destul de mare, încât uneori poate chiar să se angajeze într-un sac herniar. Alteori peritoneul îl fixează de organele din jur. Această fixare se poate datora unei dispoziții particulare a peritoneului ceco-apendicular, cel mai des el este imobilizat prin aderențe, secundare unor procese patologice.

Raporturile

Raporturile apendicelui variază după poziția sa față de cec. Clasificarea pozițiilor apendicelui, după Testul-Jacob (fig. 1.4) care pare cea mai simplă, logică și ușor de reținut. Alte scheme de clasificare se reduc în ultima instanță, tot la aceasta. Există astfel apendice: descendent, extern, intern și ascendent.

Apendicele descendent ar fi cel mai frecvent (40-50% după Testut-Laffourgue). Se găsește în partea medială a fosei iliace interne, dedesubtul cecului, iar vârful său (când apendicele are o lungime obișnuită), poate ajunge până la strâmtoarea superioară a pelvisului. (corespunde pozițiilor 1, 2, 3)

Apendicele extern (25% după Testut – Laffourgue), coboară pe dinapoia fundului cecului, până în unghiul diedru format de peretele abdominal anterior cu fosa iliacă internă. Vine în raport: înapoi – cu mușchiul iliac și fascia sa, înainte – cu fundul cecului și cu peretele abdominal anterior, medial – cu cecul; lateral – cu ligamentul inghinal și spina iliacă antero-superioară. (corespunde numerelor 12, 13, 14)

Apendicele intern (17-20% după Testut – Lafforgue) se îndreaptă spre interiorul cavității peritoneale și ia contact cu oasele ileale. Adeseori se situează paralel cu ultima ansă ileală, iar mezoapendicele este foarte scurt sau chiar lipsește, particularități care creează dificultăți tenice chirurgului. (corespunde numerelor 4, 5, 6)

Apendicele ascendent (13% după Testut-Lafforgue) -corespunde numerelor 7, 8, 9, 10, 11

Apendicele retrocecal (2-5% după Testut-Lafforgue) se insinuează retrograd, înapoia cecului și chiar a colonului ascendent. (corespunde numerelor 4, 5)

Statistica tradițională Testut-Laforgue este contrazisă de Wakeley, care pe 10.000 de cazuri a obținut următoarele poziții ale apendicelui (fig. 1.5):

retrocecal și retrocolic (65,28%),

pelvin sau descendent (31,01%),

subcecal (2,26%),

preileal (1%),

paracolic drept și retroileal (0,4%). Referirile manualelor de chirurgie acceptă tot mai mult această clasificare.

Apendicele este situat in fosa iliacă dreaptă, dar poate fi întâlnit în fosa iliacă stângă (la pacienții cu situs inversus), epigastru sau subhepatic (în caz de malrotație a intestinului primitiv).

Structura cecului și a apendicelui

Atât cecullui ascendent. (corespunde numerelor 4, 5)

Statistica tradițională Testut-Laforgue este contrazisă de Wakeley, care pe 10.000 de cazuri a obținut următoarele poziții ale apendicelui (fig. 1.5):

retrocecal și retrocolic (65,28%),

pelvin sau descendent (31,01%),

subcecal (2,26%),

preileal (1%),

paracolic drept și retroileal (0,4%). Referirile manualelor de chirurgie acceptă tot mai mult această clasificare.

Apendicele este situat in fosa iliacă dreaptă, dar poate fi întâlnit în fosa iliacă stângă (la pacienții cu situs inversus), epigastru sau subhepatic (în caz de malrotație a intestinului primitiv).

Structura cecului și a apendicelui

Atât cecul, cât și apendicele prezintă cele patru tunici constitutive ale intestinului.

Tunica musculară. La nivelul cecului, ea are caracterele generale descrise la structura intestinului gros. Fibrele longitudinale grupate în cele trei tenii ale cecului, se prelungesc în peretele apendicelui formând un strat continuu. Fibrele circulare au dispoziție obișnuită. La vârful apendicelui musculatura e mai subțire, de aceea cele mai frecvente perforații sunt cele apicale.

Tunica submucoasă – nu are caractere particulare.

Tunica mucoasă a cecului este identică cu cea din intestinul gros. În schimb mucoasa apendicelui – pe lângă glande Lieberkűhn și numeroase celule argentafine endocrine – se caracterizează prin prezența unui număr extrem de mare folicului limfatici agregați, care situați în corion, se extind și cuprind aproape întreaga submucoasă. Caracterul de organ limfoid a făcut să i se atribuie denumirea de „tonsila abdominală”.

Tunica seroasă, peritoneul ceco-apendicular, dublată de stratul subseros, aderă intim la cele două organe. Ea are o dispoziție complexă, importantă atât din punct de vedere al raporturilor cecului și apendicelui, cât și pentru implicațiile chirurgicale care decurg de aici. Această dispoziție complexă rezultă din modul de evoluție ontogenetică a segmentelor ileo-ceco-apendiculare, a mezoului lor inițial și a fenomenelor de coalescență care se produc în acestă regiune.

Peritoneul cecal. În marea majoritate a cazurilor (80-90%) peritoneul învelește în întregime cecul.

Peritoneul apendicular. Pe apendicele vermiform peritoneul se comportă ca pe o ansă intestinală. Îl învelește complet și apoi formează un mezoapendice, care se fixează pe cec și pe ileon. Peritoneul apendicular poate avea dispozițiuni variate, ca și la cec. Uneori mezoapendicele nu este liber, ci este fixat la peritoneul fosei iliace. Uneori apendicele este retroperitoneal.

Peritoneul regiunii ileo-ceco-apendiculare formează o serie de plice și recesuri, cu o mare variabilitate individuală. Ele au o mare importanță chirurgicală.

Se descrie un reces ileo-cecal superior, determinat de plica cecală vasculară; un reces ileo-cecal inferior, determinat de mezoapendice și plica ileocecală; unul sau mai multe recesuri retrocecale, delimitate de plicele retrocecale.

Vase și nervi

Arterele cecului și apendicelui provin din artera ileocolică (ramura arterei mezenterice superioare). Ea emite, în vecinătatea unghiului ileocolic:

artera cecală anterioară, trece prin plica cecală vasculară la fața anterioară a cecului;

artera cecală posterioară, mai voluminoasă trece înapoia vărsării ileonului în cec și vascularizează fața posterioară și fundul cecului;

artera apendiculară, de obicei unică, rar dublă, coboară înapoia ileonului, apoi în marginea liberă a mezoapendicelui și se ramifică în pereții apendicelui; este supus unor variații, mai ales în privința originii sale.

Venele sunt satelite arterelor. Vena apendiculară, însoțește în mod constant artera omonimă.

Când cecul și apendicele au o situație retroperitoneală atunci venele lor stabilesc comunicări cu cele ale regiunii lombo-iliace. Pe această cale infecția de la apendice se poate propaga în spațiul retroperitoneal.

Limfaticele: la nivelul apendicelui rețeaua limfatică stabilește strânse comunicări cu foliculii limfatici ai organului. Se disting trei grupe de vase limfatice:

– Cele anterioare converg spre câteva noduri cecale anterioare situate în plica cecală vasculară;

– Cele posterioare se îndreaptă spre un grup de noduri cecale posterioare;

– Vasele limfatice ale apendicelui: unele se opresc în nodurile situate în baza mezoapendicelui, altele stabilesc comunicări cu rețelele subseroase nu numai ale apendicelui și cecului, ci și ale colonului sau a ale unor regiuni mai îndepărtate.

Din cele trei grupe de noduri (cecal anterior, cecal posterior și apendicular) limfa este colectată în grupul de noduri ileocolice, situate de-a lungul arterei omonime, iar de aici nodurile mezenterice superioare.

În cazul unui ceco-apendice retroperitoneal, rețeaua limfatică a sa poate anastomoza cu limfaticele peretelui abdominal posterior. Ca și în cazul venelor; infecția apendiculară se poate propaga la țesutul celular retroperitoneal.

Inervația.

Fibre nervoase autonome efectoare provin din nervul vag și din simpatic, prin nervii splehnici și plexul celiac. Fibrele receptoare pătrund în măduvă prin rădăcinile posterioare L1-T10.

1.2 APENDICITA ACUTĂ

1.2.1 DEFINIȚIE

Apendicita acută (fig. 1.6) este o afecțiune chirurgicală, caracterizată prin inflamația acută a apendicelui ileo-cecal. Prin frecvența sa, reprezintă și astăzi una din cele mai înșelătoare forme ale abdomenului acut, din cauza polimorfismului clinic și a evouției imprevizibile, cu risc major de peritonită acută, necesitând intervenția chirurgicală de urgență. Pentru tineri, este cea mai frecventă cauză de abdomen acut.

Boala aparține chirurgiei prin excelență și trebuie privită ca o veritabilă peritonită, din cauza imposibilității de distincție între variatele tipuri lezionale: apendicită catarală, purulentă, gangrenoasă.

În dinamică se trece frecvent de la prima formă (singura „apendicită medicală”, cu potențial de reversibilitate, spontan sau sub antibiotice) la celelalte două. Acestea evoluează obișnuit spre putrefacție, ca urmare a grosimii reduse a apendicelui și a bogăției sale în structuri limfatice intramurale profunde. Peritonizarea apendicitei este de aceea regulă, dacă se dezvoltă leziuni piogene sau gangrenoase (necrotice).

1.2.2 ETIOLOGIE

Apendicita acută (fig. 1.7) este un proces inflamator nespecific. Conform datelor contemporane ea este o boală polietiologică.

Etiologia apendicitei acute: este rară dar gravă; vârsta la care se întâlnește cel mai des apendicita acută este între 10 și 30 de ani, perioadă ce corespunde pe de o parte cu dezvoltarea sistemului folicular apendicular și, pe de altă parte cu incidența mai mare a bolilor infecțioase, care după unele teorii, ar putea favoriza sau chiar determina izbucnirea procesului inflamator. Ea scade, devenind  rară după 60 de ani. Apendicita acută poate să apară în orice etapă a vieții, incidența maximă fiind în tinerețe, motiv pentru care a fost denumită și „boala tinereții”.

Sexul nu influențează frecvența apendicitei. Ea se întâlnește la fel de des la bărbat cât și la femeie.

Ereditatea nu joacă niciun rol. Cazurile de apendicită acută aparute la membrii aceleiași familii sunt frecvente. Aceasta ține de condițiile comune de viață, alimentație etc.

Condițiile favorizate sunt numeroase: dispoziția anatomică a segmentului ceco-colic ce favorizează staza stecorală, cudurile apendicului, poziția retrocecala care favorizează „autoinfecția” prin exaltarea virulenței florei microbiene.

Alimentația este un factor de prim ordin al mediului extern, care influențează apariția apendicitei. Alimentația este un excitant fiziologic al funcțiilor intestinului. Alimentația bogată în cărnuri, sosuri, abuzuri alimentare favorizează apariția apendicitei. În schimb boala este mai rară la cei care duc un regim vegetarian.

Infecțiile gastro-intestinale au fost considerate cauze favorizante. În realitate, apendicita este rară în cursul infecțiilor specifice ale intestinului. Colita dreaptă, enterocolita, dizenteria, pot determina prin „propagare" inflamația apendicelui de origine enterogenă, dând naștere unui proces complex anatomo-clinic: colo-tiflo-apendicita.

Infecțiile generale pot pregăti terenul pentru apendicită. Amigdalitele, faringitele, gripa, anginele, febrele eruptive (scarlatina, pojarul, rubeola), febra tifoida, reumatismul pot determina leziuni neuro-distrofice în apendice, care pot merge până la ulcerații. Apariția apendicitei acute „epidemice" în cursul anginelor este atribuită asemănării structurii anatomice ce există între amigdale și apendice, considerat „amigdala abdomenului", datorită bogației sale în foliculi limfoizi.

Corpii străini intraapendiculari nu sunt cauza apendicitei acute, cel mult pot produce o inflamație cronică a mucoasei apendicelui prin astuparea completă a lumenului apendicelui și ulcerarea mucoasei exagerând virulența microbilor aflați într-o cavitate închisă, adevărat „tub de cultură". Proporția corpilor străini găsiți în apendice este de 4%. În apendice s-au găsit cei mai variați și neașteptați corpi străini (sâmburi, păr, ace, alice, smalț de vase, glonț, șurub, oxiuri și chiar cheie). Sâmburii unor fructe (zmeura, strugurii) au fost considerați la un moment dat ca având un rol important în producerea apendicitei, concepție care a creat o adevărată panică în mijlocul populației. Realitatea este că acești sâmburi se găsesc destul de rar în apendice, iar pe de altă parte ei sunt bine suportați și nu produc niciun fel de reacții.

Traumatismul regiunii ceco-apendiculare, ca factor al apendicitei acute, a fost mult discutat. Statisticile sunt foarte diferite din acest punct de vedere.

Traumatismul nu poate provoca apendicita acută, cel mult el poate să agraveze sau să evidențieze unele procese inflamatoare cronice latente.

Infecția apendiculară poate proveni și de la organele vecine inflamate: anexită dreaptă (apendiculo-anexită), colecistită (apendiculo-colecistită), pielonefrită.

Sindromul gonado-apendicular se întâlnește la fetele tinere hiperfoliculinice în perioada pre- și intermenstruală. Se datorește hiperfoliculinemiei care prin hiperacetilcolinogeneză determină o diskinezie și congestie apendiculară puternică.

Din punct de vedere bacteriologic s-a constatat o floră microbiană polimorfă alcătuită din: colibacili, streptococ, pneumococ, stafilococ, bacilul Friendlander, în care domină colibacilul.

În formele grave, gangrenoase, se constată prezența anaerobilor: bacilul funduliformis, ramosus, perfringens, fragilis.

1.2.3 PATOGENIE

Teoriile patogeniei apendicitei s-au modificat în legătură cu evoluția concepției generale medicale. Există un acord unanim în a considera patogenia apendicitei ca dominată de infecție, dar se recunoaște totodată că pentru grefarea acestuia pe organul respectiv este necesară supaadăugarea unor factori favorizanți cât și a unora determinanți, de ordin anatomic, mecanic sau traumatic.

La apariția procesului inflamator în apendice contribuie diverși factori:

factorul microbian

Elementul patogenic determinant al procesului inflamator apendicular este însă cel infecțios, acesta abordează apendicele fie pe cale mucoasă, fie pe cale sanguină, și este datorat de obicei unei asociații de germeni aerobi și anaerobi. Din punct de vedere bacteriologic s-a constatat o floră microbiană polimorfă alcatuită din: colibacili, streptococ, pneumococ, stafilococ, bacilul Friendlander, în care domină colibacilul.

În formele grave, gangrenoase, se constată prezența anaerobilor: bacilul funduliformis, ramosus, perfringens, fragilis. Patogenia apendicitei este dominată de infecție, iar peritonita apendiculară este o peritonită bacteriană, provocată de o floră microbiana virulentă.

Infecția microbiană se localizează, în primul rând, la nivelul foliculilor limfatici din stratul submucos.

Două ipoteze încearcă să explice mecanismul prin care germenii patogeni pătrund în peretele apendicular: ipoteza endogenă (enterogenă) și ipoteza hematogenă.

Ipoteza endogenă (enterogenă), susținută mai ales de Aschoff, afirmă că germenii pătrund în lumenul apendicelui în perete, străbătând și infectând mucoasa.

Acesta ipoteză este considerată de majoritatea autorilor calea obișnuită de infecție.

Ipoteza hematogenă pretinde că pătrunderea infecției în peretele apendicular, respectiv la nivelul foliculilor limfoizi, se realizează pe cale sanguină. Apendicita ar putea fi în acest caz manifestarea locală a unei infecții generale. Există unele dovezi clinice și experimentale asupra veridicității ipotezei hematogene, cel puțin pentru unele observații.

Inflamația apendiculară nu este provocată de un agent cauzal microbian unic, ci de o floră asociată și extrem de variată.

factorul mecanic – în urma diferitor obstacole (coproliți, sâmburi de fructe, helminți, calculi biliari, bride, poziție vicioasă, mai ales retrocecală) apare obstrucția parțială sau totală a lumenului apendicelui cu formarea „cavității închise”, ceea ce împiedică golirea lui și provoacă stază endoapendiculară și edemul parietal;

factorul chimic – pătrunderea sucului intestinului subțire în rezultatul antiperistaltismului cecului, duce la alterarea mucoasei apendicelui;

factorul neurogen – tulburările neuroreflexe corticale pot produce modificări neurotrofice în apendice.

În declanșarea procesului inflamator apendicular, factorii, infecțios și vascular, pot fi la început exclusivi, dar apoi, datorită intervenției germenilor florei intestinale, factorul septic capătă preponderență. În ansamblu, toți factorii etiopatogenici amintiți imprimă în funcție de diverși parametrii, o evoluție variabilă a procesului patogenic apendicular între diversele forme acute și forma cronică.

În conformitate cu cele expuse, la vremea lor au fost elaborate diverse teorii, ca: infecțioasă (Aschoff, 1908), mecanică (Dieulafoy), chimică, cortico-viscerală (N.N. Elanski, 1955) etc.

Există un acord unanim a considera factorul infecțios și cel obstructiv drept elemente determinante al procesului inflamator apendicular.

1.2.4 ANATOMIE PATOLOGICĂ

Aspectul anatomico-patologic al apendicitei acute este variat și depinde pe de o parte de circulația microbilor, iar pe de altă parte de reactivitatea organismului, astfel putem avea:

a) Apendicita acută congestivă sau catarală (fig.1.8) în care apendicele este turgescent, congestionat, cu desen vascular accentuat pe suprafața seroasei apendiculare, având o culoare roșie-violacee mezoul evidențiat și mucoasa îngroșată cu pete echimotice. Este manifestarea cea mai benignă de leziune apendiculară acută, reprezentând o inflamație difuză sau localizată a mucoasei și submucoasei.

b) Apendicita acută flegmonoasă sau supurată (fig. 1.9) se caracterizează prin leziuni nete, marcate de mărirea de volum a organului, ce este turgescent, sub tensiune, friabil, și de obicei de calibru inegal, având vârful mai gros, cu aspect de „limbă de clopot”, cu luciul seroasei dispărut și în cavitatea peritoneală se găsește un lichid tulbure de reacție. Mezoapendicele este infiltrat, friabil, cu adenopatie accentuată. Apendicele poate fi liber, dar cel mai des este aderent la organele din vecinătate, datorită falselor membrane ce se formează în jurul leziunii. În ansamblu, se creează un proces de peritonită exudativă, care uneori, reprezintă începutul formării „plastronului”. La secțiunea apendicelui se constată puroi și fecale în lumen sau focare purulente cu mucoasă ulcerată, lumenul fiind ocupat cu coproliți. Se găsesc de asemenea microabcese parietale, rezultate din distrucția foliculilor limfatici.

c) Apendicita acută gangrenoasă (fig.1.10) reprezintă rezultatul grefării infecției anaerobe pe fondul unor leziuni ischemice apendiculare localizate sau generalizate.

Zona interesată are aspect de „frunză veștedă”, este flască, are culoarea neagră-verzuie, și se însoțește de edem al mezoului, de adenopatie regională și de prezența de lichid intraperitoneal, care, indiferent de cantitate, este hiperseptic și extrem de fetid, poate prezenta una sau mai multe perforații; mezoapendicele este edemațiat, friabil, vasele apendiculare trombozate; în cavitatea abdominală lichid tulbure, fetid și infecțios.

Evoluția procesului inflamator acut apendicular dă naștere și altor forme anatomo-clinice, ale căror manifestări sunt legate fie de anumite caracteristici evolutive, fie de situarea topografică a organului.

1.2.5 TABLOUL CLINIC

Este foarte variabil în dependență de sediul topografic al organului, de stadiul evolutiv, de teren și de vârsta bolnavului etc. Pentru această diversitate clinică I.Grecov a numit-o „boală-cameleon”, iar I.I.Djanelidze – boală (perfidă), cu mai multe fețe. Faptul acesta este cauza principală a multiplelor erori diagnostice; de aceea postulatul „nu există boală ci bolnavi” mai mult ca pentru orișice afecțiune se potrivește pentru apendicita acută.

Apendicita acută tipică reprezintă forma comună, în care apendicele inflamat este situat intraperitoneal în fosa iliacă dreaptă, înapoia joncțiunii ileocecale și având baza de implantare în cec la nivelul convergenței celor trei tenii cecale. Ea se întâlnește la aproximativ 2/3 din pacienții cu apendicită acută.

Apendicită acută se situează pe treapta cea mai înaltă ca frecvență în rândul urgențelor operatorii abdominale.

Debutul clinic: este, mai frecvent, insidios, pe fondul unui disconfort abdominal care evoluează de câteva zile și se manifestă prin indigestie, constipație sau diaree mai ales la copii. Alteori, debutul este brusc, în plină sănătate.

a) Semne subiective

Durerea începe insidios, surd, în fosa iliacă dreaptă și se intensifică din ce în ce mai mult. În stadiu avansat al apendicitei acute, durerea poate fi foarte puternică și permanentă. De obicei durerea în apendicita acută este semnalizată de bolnav ca venind din partea medie a fosei iliace drepte, dar atunci când apendicele este situat retroceal, durerea poate veni din profunzimea fosei, simțindu-se mai violentă în spate decât în față. În acest din urmă caz, ea se accentuează când bolnavul mișcă membrul inferior drept și contractă mușchiul psoas-iliac. Dacă apendicele are o altă poziție intraabdominală (nu este situat în fosa iliacă-dreaptă), fără îndoială că durerea este semnalizată de bolnav ea venind din acea zonă, dar acestea sunt cazuri excepționale. Ele fac foarte dificil diagnosticul diferențial cu alte boli. De foarte multe ori, durerea iradiază din fosa iliacă dreaptă în epigastru, deoarece există o conexiune nervoasă între aceste zone (această conexiune se evidențiază adeseori și în timpul apendicectomiei, mai ales în cea făcută cu anestezie locală).

Inapetența sau repulsia față de alimente este constantă în apendicita acută a adolescenților, dar este mai puțin frecventă la copii.

Grețurile sunt relatate la 90% dintre pacienții cu apendicită acută, apar frecvent, mai ales la tineri și la copii.

Vărsăturile alimentare sau biloase acompaniază grețurile la 1/4 din pacienți și sunt mai frecvente la copii. Vărsăturile din apendicita acută neperforată apar precoce, dar după debutul durerii și nu sunt persistente. Când preced durerea apendicita acută este puțin probabilă.

Constipația însoțește de multe ori apendicita acută dar sunt și cazuri de apendicită acută în care întâlnim scaune diareice multiple, ca în enterocolită, determinate de un proces inflamator concomitent și a altor segmente intestinale.

Frisonul nu este întotdeauna prezent, dar dacă bolnavul îl semnalează, este un semn de evoluție gravă, spre gangrenare sau abcedare, fapt care trebuie să grăbească intervenția operatorie.

b) Simptome obiective

Durerea provocată în regiunea ceco-apendiculară este confirmată de o palpare superficială, care totdeauna va începe din regiunea fosei iliace din stânga și care va înainta pe traiectul colonului spre fosa iliacă dreaptă, ea este de obicei concordantă cu stadiul evolutiv al apendicitei acute, fiind extrem de vie în apendicita gangrenoasă și mai puțin vie în apendicita acută catarală incipientă.

Percuția (ciocănirea) peretelui abdominal în această regiune provoacă dureri, manifestându-se „semnul clopoțelului” descris de Mandel și Razdolschi. Executând palparea profundă se evidențiază în proiecția apendicelui dureri violente și contractarea mușchilor abdominali. Durerea provocată, rezistența musculară, precum și hiperestezia cutanată (triada Dieulafoy) sunt mai pronunțate în triunghiul lui I. Iacobovici (fig. 1.11). Acest triunghi este delimitat de o linie care unește spina iliacă dreaptă cu ombilicul și alta care unește cele două spine iliace. Baza triunghiului o constituie marginea laterală a mușchiului drept al abdomenului, vârful se sprijină pe spina iliacă dreaptă. În acest triunghi se depistează diferite puncte de durere maximală, pe care medicina modernă tinde să le neglijeze, ele fiind mai mult exerciții semiologice:

punctul Mac-Burney- la unirea treimii laterale cu cea medie a liniei ce unește spina iliacă cu ombilicul;

punctul Morris-Kummel- la 3-4 cm lateral dreapta de ombilic;

punctul Lanz- la unirea treimii laterale (externe) cu treimea medie a liniei bispinoase;

punctul Sonnenburg- la încrucișarea liniei bispinoase cu marginea externă a mușchiului drept abdominal.

Se cere menționat că valoarea acestor puncte este redusă, importanță având doar triunghiul Iacobovici, în limitele căreia se depistează o hiperestezie cutanată (durere la cea mai mică atingere a pielii din regiunea iliacă dreaptă) astăzi nu i se mai atribuie aceeași valoare, mai ales că ea dispare în caz de peritonită și simptomul lui Blumberg (apăsarea lentă a peretelui abdomenului urmată de decomprimarea bruscă face să apară o durere vie deseori cu iradieri în epigastru). Este un semn net care se întâlnește și în peritonită acută. Marele chirurg american Mondor scria că dacă se constată contractura abdomenului și apare semnul lui Blumberg „timpul discuțiilor a trecut și trebuie să intre în acțiune bisturiul”.

Apărarea musculară este percepută în fosa iliacă dreaptă ca o creștere a tonicității musculaturii parietale, concomitent cu o oarecare limitare a mișcărilor abdomenului inferior în timpul respirației. Ea poate fi voluntară, antalgică sau reflexă (diminuată în cursul expirației sau la distragerea atenției) sau este permanentă involuntară, indicând inflamația regională a peritoneului din fosa iliacă dreaptă. Este mai evidențiată în stadiile mai avansate ale apendicitei acute. Apărarea musculară este frecventă dar nu constantă încât absența sa nu infirmă diagnosticul de apendicită acută.

Contractura musculară netă nu apare decât în stadiile avansate de apendicită acută, când procesul inflamator interesează seroasa apendiculară și se extinde și la seroasa peritonală. El arată evoluția gravă a procesului inflamator și obligă să se grăbească intervenția chirurgicală. Se prezintă ca o rezistență musculară, circumscrisă în primele faze, de mărimea unei palme, care poate fi învinsă prin presiune, spre deosebire de cea din peritonita manifestă. Poate fi mai greu evidențiată la obezi și gravide, unde este moderată și inconstantă. Lipsește în apendicita toxică. În mod secundar, ombilicul poate fi deplasat spre dreapta.

Febra este prezentă. Nu concordă însă întotdeauna cu gravitatea procesului anatomopatologic. Adeseori chiar în cazuri grave- gangrene care evoluează către peritonită, febra nu depășește 38oC; de obicei bătrânii nu fac temperatură ridicată, în schimb copiii fac chiar în cazurile mai simple de apendicită acută catarală.

Pulsul – numărul de bătăi cardiace pe minut este crescut, fiind concordant cu temperatura. Dacă depășește 120/minut și are amplitudine redusă este semn se evoluție defavorabilă și trebuie grăbită evoluția operatorie.

Tensiunea arterială este de obicei normală. Scade numai în stări toxice grave cu apendicită acută gangrenoasă sau chiar peritonită, arătând în acest caz un pronostic rău.

1.2.6 FORME CLINICE

Tabloul clinic al apendicitei acute a fost descris luându-se ca tip apendicele așezat în fosa iliacă dreaptă, liber în cavitate și a cărei inflamație apare la adultul cu reactivitate normală.

În practică se întâlnesc variate forme clinice:

-forme clinice după sediul apendicelui,

-forme clinice după vârstă,

-forme simptomatice.

Forme clinice după sediu

Un prim grup de forme atipice ale apendicitei acute sunt cele în care apendicele este situat într-o poziție neobișnuită în cavitatea abdominală. Ele se caracterizează prin absența simptomelor și semnelor în fosa iliacă dreaptă și se intâlnesc la 1/4 din pacienții cu apendicită acută.

În aceste forme, erorile diagnostice sunt frecvente, apendicita acută fiind deseori recunoscută doar în faza de perforație.

Apendicita acută retrocecală

Este cea mai frecventă și cea mai înșelătoare dintre formele atipice.

În aproape 30% din cazuri apendicele este situat retrocecal și, această poziție, transformă întreaga simptomatologie inflamatorie lombar sau lombo-abdominal, vărsăturile pot lipsi, nu există apărare musculară sau ea este foarte slabă.

În zilele următoare persistă o stare subfebrilă și o ușoară durere în dreapta (partea lombară sau lombo-abdominală), la aceastea adăugându-se semne urinare sau genitale: disurie, retenție de urină, hematurie, tensiune, de multe ori greu de diferențiat de o colică renală.

Odată cu progresarea procesului în apendice se înrăutățește starea generală: devine mai pronunțată durerea, temperatura atinge 39-40°C. În aceste cazuri bolnavul trebuie inspectat în decubit lateral stâng. Palparea bimanuală a fosei iliace drepte evidențiază dureri pronunțate și contractare musculară.

Evoluția acestei forme clinice se face de obicei spe abcedare și apariția peritonitei în trei timpi.

Apendicita acută pelviană

Este mai frecventă la femeile tinere. În această formă apendicele este descendent, vârful său venind în contact cu peretele rectal, cu vezica urinară iar la femei cu ovarul și trompa dreaptă, situație care s-ar găsi în 10% din cazuri.

Tabloul clinic este dominat de dureri pelviene, uneori cu iradiere spre organele genitale externe și coapsă. Se asociază frecvent semne „de împrumut": urinare (disurie, polachiurie, tenesme vezicale), rectale (tenesme, diaree de iritație) sau genital la femei pot exista metroragii. Tactul rectal sau vaginal este de o importanță deosebită pentru diagnosticul acestei localizări. Prin tact rectal sau vaginal se descoperă hiperestezia fundului de sac Douglas: „țipătul Douglas-ului” sau semnul Kulencampf-Grassmann. Dacă întârzie intervenția chirurgicală, în zilele următoare se dezvoltă în pelvis plastronul, care poate evolua spre abcesul Douglas-ului. În acest caz devin constante disuria, apar tenesmele (false senzații de defecație) și rectita mucoasă. Prin tact rectal sau vaginal se simte bombarea fundului de sac peritoneal, iar prin examenul bimanual se poate simți chiar fluctuența.

Puncția Douglas-ului arată prezența puroiului și stabilește diagnosticul.

Apendicita acută subhepatică

Reprezintă exteriorizare inflamația unui apendice lung orientat ascendent și cu vârful situat în regiunea subhepatică. Această formă este rară la adult și mai frecventă la copii, din cauza poziției înalte, subhepatice, a cecului și apendicelui. Apendicita subhepatică simulează tabloul clinic al unei colecistite acute. Apararea musculară și durerea maximă sunt localizate în regiunea subhepatică și poate apărea subicterul. Febra este de intensitate mijlocie și nu are caracterul bilioseptic din angiocolită.

Apariția peritonitei plastice face diagnosticul și mai greu, clinic fiind imposibil de a o deosebi de o pericolecistită. Diagnosticul clinic se sprijină de obicei pe vârsta bolnavului și pe lipsa antecedentelor hepatice. Problema este mai dificilă atunci când cele două boli se asociază cu atât mai mult, că observația clinică a arătat de mult timp că între apendice și colecist există numeroase relații funcționale. Privită sub acest aspect, problema apendicitei acute subhepatice este mult mai complexă, deoarece concomitent cu inflamația apendicelui poate fi modificată toată dinamica căilor biliare astfel că alături de simptome datorate apendicitei, pot să apară tulburări datorate suferinței biliare, complicând tabloul clinic.

Diagnosticul diferențial față de afecțiunile acute din regiunea hipocondrului drept este esențial pentru conduita terapeutică, dar adesea este extrem de dificil, nu rareori fiind tranșant numai de laparoscopie sau laparotomie.

Apendicita mezoceliacă

Semnifică procesul inflamator care survine pe un apendice în poziție latero-internă, pre- sau retroileal, poziție datorată unui mezoapendice scurt, se întâlnește în aproximativ 17-20% din cazuri. Această formă oferă o posibilitate de explorare clinică minimă și se însoțește de o simptomatologie mai redusă în care predomină durerea cu sediul sub și paraombilical. Plastronul care se formează este „prea profund pentru a fi palpat și prea sus pentru a fi tușat”. Din cauza antrenării în procesul inflamatoriu a mezoului intestinului subțire adeseori este prezentă diareea, fapt ce duce la erori de diagnostic. Tardiv, apendicita mezoceliacă poate îmbrăca masca unei ocluzii intestinale febrile.

Apendicita acută în sacul herniar

Uneori, cecul și apendicele se pot găsi în sacul unei herni. Se poate confunda cu ștrangularea herniană și, de obicei, este o descoperire intraoperatorie. Ea este întâlnită mai ales în hemiile inghinale și femurale drepte.

Frecvența apendicelui în sacul hernial variază de la 1% (M.Butoianu, 1958) până la 2-4% (N.I.Cracovschi, 1955; I.I.Ibadov, 1961). Frecvența apendicitei herniare crește cu vârsta. De aceea ea se întâlnește mai des la bătrâni. Înfățișarea clinică poate prezenta câteva variante:

-inflamația apendicelui poate produce supurație în sac, care se extinde spre peritoneul abdominal. În acest caz tabloul clinic este dominat de semnele peritonitei;

-inflamația apendicelui se extinde la sacul herniei, apare edemul gâtului sacului ceea ce duce la strangularea conținutului. În acest caz tabloul clinic amintește o hernie strangulată (tip Brokk);

-inflamația apendicelui se mărginește numai cu sacul herniar și demască un abces herniar. Oricare ar fi înfățișarea clinică, problema este de a face diagnosticul diferențiar cu hernia strangulată, ceea ce nu este tocmai ușor, mai ales la bătrâni, unde simptoamele apendicitei sunt destul de șterse.

Apendicita acută în stânga

Este extrem de rară și imită „în oglindă" tabloul clinic al formelor de apendicită acută cu sediul în dreapta. Diagnosticul poate fi sugerat de constatarea unui „situs inversus". Se poate întâlni în trei cazuri: cec și apendice situat în stânga, cec mobil, apendice lung care ajunge până în fosa iliacă stângă.

Dacă malformația nu a fost cunoscută, diagnosticul se face doar intraoperator.

Forme clinice după vârstă

Apendicita acută la copii

Deși rară, apendicita acută este foarte gravă la sugar și copilul mic până la 2 ani datorită evoluției rapide spre perforație și șanselor minime de blocare și localizare a infecției apendiculare.

Diagnosticul clinic este dificil datorită imposibilității unei anamneze exacte, tabloului clinic atipic și, mai ales, pentru că adesea apare în evoluția unei gripe, angine acute sau gastroenterite acute.

Manifestările clinice sunt nespecifice și diferite de cele întâlnite la adolescenți sau adulți. Sugarul este agitat, refuză alimentația, nu doarme țipă din cauza durerilor, iar la examenul obiectiv se constată balonarea abdominală, febră și prezintă diaree.

La copilul mic, durerile abdominale nespecifice sunt obișnuite. Ele se pot instala brusc fără o localizare precisă sau insidios după un disconfort abdominal caracterizat de inapetență, tulburări de tranzit, diaree, constipație, dureri abdominale difuze, grețuri care apar cu 2 – 3 zile înainte de a se instala tabloul clinic al apendicitei acute.

Durerea este un semn constant. Ea este destul de vie, putând fi localizată dificil, dar un examen minuțios al abdomenului o poate evidenția. Durerile sunt mai accentuate noaptea, iar vărsăturile sunt aproape totdeauna prezente.

Contractura musculară, imobilitatea peretelui abdominal, pulsul accelerat ca și febra nocturnă sunt semne care se întâlnesc în tabloul clinic al apendicitei acute la copii.

Durerea prin tactul rectal are o valoare deosebită. Numărul de leucocite este constant crescut.

Din punct de vedere patomorfologic este caracteristică instalarea rapidă a schimbărilor distructive (necrotice) în apendice cu declanșarea peritonitei difuze din cauza incompetenței funcționale a peritoneului și epiploonului.

Tot din această cauză plastronul apendicular este o raritate.

Dificultățile de diagnostic au generat aforismul clasic conform căruia apariția recentă, la copilul mic, a durerilor abdominale, însoțite de vărsături și febră, trebuie să evoce, până la proba contrarie, o apendicită acută.

Apendicita acută la vârstnici

Este rară dar nu excepțională, deși forma tipică (clasică) a apendicitei acute se întâlnește și la vârstnici (peste 65 de ani), formele atipice sunt mai frecvente și se caracterizează prin simptome și semne atenuate și mai puțin bine definite, ceea ce explică prezentarea tardivă la medic și incidența mare a perforației, consemnată la peste 1/3 din pacienți. De obicei, durerile abdominale datează de câteva zile și sunt de intensitate redusă. Ele sunt localizate dificil de pacient, undeva în abdomenul inferior sau au caracter difuz în fosa iliacă și flancul drept. De asemenea, anorexia și grețurile, deși prezente în majoriatatea cazurilor nu sunt pronunțate și nici pregnante. La examenul fizic al abdomenului se percepe o ușoara sensibilitate în fosa iliacă dreaptă. Febra poate fi absentă sau temperatura corpului este sub valorile normale, în special în formele perforate cu peritonită difuză sau cu abces apendicular.

În evoluție, apendicita acută a vârstnicilor îmbracă frecvent două forme clinice: forma pseudo-ocluzivă și forma pseudo-tumorală.

Forma pseudo-ocluzivă este, de obicei, expresia unei peritonite difuze prin perforația apendiculară silențioasă. Pacientul prezintă dureri abdominale însoțite de distensie și oprirea tranzitului digestiv, sugerând ocluzia mecanică a intestinului subțire. Distensia abdominală este precoce și, de obicei, precede perforația apendiculară.

Forma pseudo-tumorală este expresia unui bloc apendicular instalat insidios, fără ca anamneza să fie sugestivă pentru apendicita acută. La examenul obiectiv, pacientul prezintă o tumoră la nivelul fosei iliace drepte, ale cărei caractere se confundă cu ale unei tumori de cecoascendent, de care se diferențiază prin evoluția favorabilă spre remisiune sub tratament conservativ (antibiotice, pungă cu gheață) și prin aspectul irigografic cu compresiune cecocolică extrinsecă.

Apendicita acută la femei îmbracă doua aspecte :

-Coexistența sau confuzia, greu de diferențiat, cu afecțiuni acute ale organelor genitale sau hemoragii intraperitoneale de origine genitală (sarcină ectopică, chist ovarian rupt).

-Apendicita acută în sarcină se întâlnește mai frecvent în prima jumătate a sarcinii, între luna a II și a V, mai rar în jumătatea a II-a și cu totul rar în timpul nașterii. La gravide, apendicita acută este cea mai frecventă afecțiune care impune laparotomia.

În prima jumătate a sarcinii apendicele nu este dislocat semnificativ din sediul său obișnuit, încât tabloul clinic al apendicitei acute nu diferă cu cel întâlnit în afara sarcinii.

Confuziile posibile sunt cu sindroamele dispeptice din sarcina cu iminență de avort sau cu pielonefrita acută. În a doua jumătate a sarcinii, mai ales în ultimul trimestru cecul și apendicele sunt dislocate proximal și rotate lateral, încât durerile apendiculare sunt percepute într-o zonă situată deasupra fosei iliace, în flancul drept sau chiar în hipocondrul drept sau epigastru și se însoțesc de contracții unilaterale ale uterului.

Laxitatea musculară caracteristică sarcinii și prezența uterului gravid care îndepărtează apendicele de peretele abdomenului ventral explică paucitatea sau absența semnelor locale de iritație peritoneală. Pe de altă parte, leucocitoza moderată face parte din răspunsul fiziologic la graviditate și nu poate fi luată în considerare la diagnosticul apendicitei acute. Ea are valoare diagnostică dacă este semnificativ crescută (în jur de 25.000\mm3).

Evoluția spontană a apendicitei acute la gravide este severă fie spre declanșarea nașterii premature (în 1/2 din cazuri), fie spre perforație cu peritonită difuză. Blocul apendicular reprezintă o raritate, formarea peritonitei plastice fiind impiedicată de îndepărtarea epiploonului față de apendice și de contracțiile uterine de vecinătate. În concluzie, apendicita acută este gravă, de aceea ea trebuie operată de urgență, pentru a salva atât mama, cât și copilul.

Forme simptomatice

Apendicita cu peritonită purulentă primitivă, corespunde perforației apendiculare și se caracterizează prin debut brusc, cu durere în fosa iliacă dreaptă și ascensiune febrilă, după care se instalează tabloul clinic al peritonitei.

Apendicită cu peritonită septică difuză, reprezintă o complicație a gangrenei apendiculare în care se remarcă o disociație între semnele generale grave de tip toxico-septic și reacția locală moderată.

Apendicita toxică, corespunde unei infecții intestinale cu germeni foarte virulenți. Aspectul exterior al organului este normal, reacția peritoneală este minimă, dar se produc leziuni hepato-renale și fenomene toxice grave.

Evoluția este foarte rapidă, în câteva ore de la debut instalându-se starea de șoc toxico-septic, marcat de paloarea și alterarea faciesului bolnavului, contrastând cu cianoza buzelor și a extremităților.

1.2.7 DIAGNOSTIC PARACLINIC

INVESTIGAȚII  PARACLINICE   ȘI  DE   LABORATOR

Deși explorarea  clinică  rămâne  în continuare  primordială,  explorarea paraclinică reprezintă o parte importantă a examinării bolnavului pentru a pune diagnosticul de certitudine necesar unei intervenții chirurgicale în condiții optime, din acest motiv explorarea paraclinică trebuie temeinic cunoscută atât de medic, cât și de cadrele medii.

A. EXPLORAREA SANGUINĂ

1. Hemoleucograma cu formulă leucocitară -prin examenul citologic al sângelui se determină numărul de eritrocite, leucocite, trombocite, precum și formula leucocitară. În aproximativ 20-30% din cazuri, leucocitoza este normală. În rest se constată o hiperleucocitoză globală de peste 10000 leucocite/mm2 până la 15000 cu neutrofile relative de peste 60%. O leucocitoză normală nu exclude diagnosticul de apendicită acută când semnele clinice sunt prezente, iar o hiperleucocitoză are valoarea diagnostică numai în contextul clinic al apendicitei acute.

2. V.S.H. (viteza de sedimentare) este crescut.

3. Testele de sângerare și coagulare (Ts+Tc). Determinarea  grupului sanguin, al timpului  de  coagulare și al timpului de protombină sunt obligatorii în cazurile în care se va efectua o intervenție chirurgicală.

4. Examenul complet al urinei este de asemenea important în diagnosticul apendicitei acute. Albuminuria minimă, piuria ușoară și hematuria discretă nu sunt neobișnuite la pacienții cu apendicită acută. Deși apar mai ales în apendicitele acute retrocecale și pelviene, aceste modificări urinare minime pot fi întâlnite și în formele în care apendicele inflamat nu este în raport de vecinătate cu ureterul drept sau cu vezica urinară. Dar hematuria cu peste 30 de hematii/câmp și leucocitoza care depășește 20 leucocite/câmpul microscopic pledează pentru o afecțiune urinară (calcul, infecție). Celelalte investigații biochimice (glicemie, creatinină, uree, probe hepatice, coagulogramă) sunt indicate pentru evaluarea terenului biologic.

Este bine să se știe că, mai ales în apendicita acută, examenele de laborator nu stabilesc diagnosticul ci ajută numai la stabilirea lui.

B. EXPLORĂRI IMAGISTICE

Ecografia abdominală și tomografia computerizată sunt indicate, de dată relativ recentă, pentru evaluarea pacienților suspectați de apendicită acută. Ele sunt utile cu deosebire în diagnosticul formelor atipice ale apendicitei acute și au indicații majore în diagnosticul diferențial. Ambele examinări au valoare diagnostică numai când evidențiază apendicele cecal și îi precizează modificările morfologice.

Ecografia abdominală se pretează pentru utilizarea curentă în urgență fiind disponibilă în orice moment al diagnosticului, neinvazivă, accesibilă la patul bolnavului și repetabilă ori de câte ori este necesară, fără a implica pregătiri speciale.

Semnele ecografice sugestive pentru apendicita acută sunt: apendice necompresibil, cu perete îngroșat peste 2 mm, hipoecogen, cu diametrul peste 6 mm și sensibil în timpul examinării, uneori cu lichid de reacție local și în fundul de sac al lui Douglas. De asemenea, ecografia precizează sediul topografic și mobilitatea apendicelui. Rata specificității este de 100%, dar cea a sensibilității ajunge doar la 75%, prea mică pentru a fi acceptată ca test diagnostic. Oricum, atunci când ecografia evidențiază un apendice cu aspect morfologic normal, apendicita acută este improbabilă.

1.2.8 DIAGNOSTIC POZITIV

Diagnosticul timpuriu și operația făcută la timp scutesc bolnavul de multe suferințe și îi asigură vindecarea. Tot efortul medicului este să stabilească diagnosticul, ceea ce nu-i întotdeauna ușor.

Diagnosticul corect trebuie, pe cât posibil, să stabilească și stadiul clinic. Pentru a ajunge la acest rezultat, este necesară o anamneză completă și un examen clinic corect, fără aceste două elemente, greșelile de diagnostic sunt foarte frecvente.

În primele ore bolnavul se prezintă cu dureri abdominale, anorexie, vărsături, febră moderată, și tulburări de tranzit intestinal, simptome atât de banale și atât de des întâlnite în patologie, încât numai din nuanțarea lor se poate pune diagnosticul de apendicită, de aceea fără o experiență clinică îndelungată, deseori se fac greșeli.

Pentru diagnosticarea apendicitei acute au fost propuse un șir de simptoame, care însă, au o însemnătate redusă și înlesnesc depistarea acestei afecțiuni numai în ansamblu.

Simptomul Rowsing: clapotajul în regiunea colonului descendent, care provoacă comprimarea retrogradă (de la stânga la dreapta) cu împingerea conținutului colic către cec duce la distensia cecului și apendicelui, însoțită de o durere în fosa iliacă dreaptă.

Simptomul Sitkovski: la situarea bolnavului pe partea stângă apar dureri în fosa iliacă dreaptă din cauza deplasării cecului și apendicelui cu extinderea mezoului inflamat.

Simptomul Bartomie-Mihelson: palparea apendicelui în poziția sus numită provoacă dureri violente, cauza fiind apropierea apendicelui inflamat de peretele abdominal și relaxarea mușchilor peretelui în asemenea poziție.

Simptomul Crîmov: la bărbați apariția durerilor la tentativa de a introduce arătătorul în canalul inghinal.

Simptomul Koup (Cope): apariția durerilor în fosa iliacă dreaptă la ridicarea piciorului drept în extensie sub un unghi de 90°.

Simptomul Obrazțov: întețirea durerii la palparea regiunii cecoapendiculare, în poziția descrisă mai sus.

Simptomul Bastedo: apariția durerilor și balonării porțiunii ileocecale la introducerea aerului în rect (nu are argumentare practică).

Simptomul „tusei”: tusea redeșteaptă durerea din fosa iliacă, însoțita de refluxul de imobilizare a abdomenului.

Este de asemenea strict necesar ca fiecare bolnav cu suspiciune la apendicită să fie supus unui tușeu rectal, iar femeile și vaginal. Detectează sensibilitatea la presiune în fosa iliacă dreaptă, eventuale semne de iritație peritoneala în Douglas. Ampula rectală este goală cu pereți flaști.

Opțiunea diagnostică și implicit decizia terapeutică vor fi consecința logică a raționamentului de diagnostic pozitiv și diferențial și vor fi definitive în decursul sau la sfârșitul perioadei de observație pe baza evoluției clinice și a modificărilor comparative ale datelor de laborator și imagistice. Rămâne și actualmente perfect valabil aforismul lui Mondor după care „semnele apendicitei acute nu se număra, ci se cântăresc”.

1.2.9 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAT

Prin diversitatea pozițiilor apendicelui, dar mai ales datorită tabloului clinic variabil și înșelător și evoluției capricioase, apendicita acută poate imita numeroase afecțiuni abdominale, tot așa cum și multe alte boli pot mima apendicita acută. Din punct de vedere practic, la un pacient suspectat de apendicită acută diagnosticul diferențial va lua în considerare orice boală sau sindrom care poate determina simptome de abdomen acut, ca de exemplu:

Unele boli generale:

gripa care poate fi însoțită de dureri abdominale în orice formă dar mai ales în forma gastro – intestinală care poate da simptomatologia unei apendicite.

malaria- există dureri abdominale, lipsesc apărarea musculară și vărsăturile.

reumatismul poliarticular acut.

febra tifoidă- diagnosticul diferențial se face cu ușurință; faza funcțională a apendicitei acute este scurtă spre deosebire de cea a febrei tifoide.

Apariția crizei în apendicită se produce brusc iar criza din febra tifoidă constă în dureri difuze.

Boli toracice cu simptomatologie reflexă abdominală.

Unele boli toracice pot fi luate din greșală drept apendicită din cauza simptomelor reflexe abdominale.

Este vorba de: pneumonie, pleurezia diafragmatică și mai rar, de infarctul miocardic.

Sindroame abdominale medicale dureroase

colica hepatica- criza hepatică se caracterizează prin dureri intense ce pot duce la lipotimie, vărsături, subicter, simptome ce pot produce confuzii. Ceea ce o deosebește de apendicita acută este lipsa apariției durerii în fosa iliacă dreaptă, durerile fiind localizate în hipocondrul drept cu iradiere în umăr și omoplat.

colica nefretică- asemănarea cu apendicita acută se face destul de ușor, ambele având mai multe simptome în comun:

-dureri violente ileo – lombare, vărsături, constipație, apărare musculară. Deosebirea constă în faptul că durerea din colica nefrotică iradiază spre organele genitale externe.

-durerile utero-ovariene;

-colicile saturnine;

-crizele viscerale tabetice;

-crizele de indigestie acută.

Boli chirurgicale cu care se poate confunda apendicita acută

ulcer perforat- asemănarea constă în faptul că ambele cazuri (ulcer perforat și apendicită acută), durerile apar brusc, sunt foarte intense, apar vărsăturile și apărarea musculară. Ulcerul perforat are început afebril, cu dureri în epigastru iar apărarea musculară există sub forma „abdomenului de lemn”.

hemoragia internă prin sarcină extrauterină- în sarcina ectopică se găsesc în antecedente întârzierea menstruației și metroragii. În momentul rupturii, pacienta are o durere intensă iradiată în umăr, vărsături, balonare și contractură musculară, fața este palidă cu o paloare caracteristică de anemie, nu are febră, pulsul accelerat, tensiunea arterială scade.

pancreatita acută

ocluzia intestinală- are simptomatologie caracteristică, aici lipsește apărarea musculară, iar tranzitul este oprit atât pentru gaze cât și pentru fecale, vărsăturile sunt continue iar tactul rectal nedureros.

Diagnosticul diferențial al apendicitei acute cu peritonită plastică

-abcesul rece osifluent;

-tuberculoza ileo-cecală, forma hipertrofică;

-tiflita și peritiflita acută;

-psoita supurată;

-invaginația ileo-cecală;

-neoplasmul cecului.

1.2.10 EVOLUȚIE, COMPLICAȚII ȘI PROGNOSTIC

Repausul, regimul hidric, antibioticele și punga cu gheață atenuează tabloul clinic general și local, asigurând o vindecare aparentă, temporară.

Leziunile sunt numai atenuate în evoluția lor, dar nu vindecate. Deseori, după suprimarea tratamentului cu antibiotice, leziunile apendiculare reîncep să evolueze, determinând complicații.

Infecția se extinde în peretele apendicular, ajungând inclusiv la seroasă, pe care o depășește și contaminează cavitatea peritoneală. Tabloul clinic se agravează și se realizează diferite forme de apendicită.

Perforația apendiculară

Apendicita flegmonoasă și mai ales cea gangrenoasă sunt formele care perforează și disemniează infecția în cavitatea peritoneală, perforația apendiculară reprezentând substratul complicațiilor severe care survin în evoluția apendicitei acute. Ele modifică radical tabloul clinic, tratamentul și, cu deosebire, prognosticul pacientului.

În principiu, tabloul clinic local și în general al perforației variază după poziția apendicelui și este condiționat de reactivitatea peritoneului și a organismului în general. Perforația apendiculară în peritoneul liber și contaminarea marii cavități peritoneale cu germeni virulenți se soldează cu peritonită purulentă difuză (fig1.12). Dacă perforația apendicelui este blocată de marele epiploon și de organele din jur, tabloul clinic este al unei peritonite localizate (plastronul sau blocul apendicular).

Peritonitele apendiculare difuze (fig. 1.13)

În mod obișnuit, perforația în peritoneul liber survine în primele 24-48 de ore de la debutul apendicitei acute, perioadă în care pacientul prezintă tabloul clinic al formelor neperforate, cu semne de localizare dependente de poziția apendicelui. În puține cazuri, apendicita acută debutează clinic aparent cu perfoarație.

Momentul perfoarției este marcat de exacerbarea și extinderea durerii la întregul abdomen, însoțite de reapariția vărsăturilor frisoane și creșterea febrei.

La examenul obiectiv al abdomenului se evidențiază semnele peritonitei generalizate: sensibilitate vie la palparea profundă, exacerbată de decompresiunea peretelui abdominal (semnul Blumberg) și apărare sau rigiditate musculară pe întreg peretele abdominal ventral.

Atât sensibilitatea cât și apărarea musculară difuză au maximum de intensitate la locul perforației apendiculare, unde inflamația peritoneului parietal este mai pronunțată. Fundul de sac al lui Douglas este bombat și foarte sensibil („țipătul Douglasului") la tușeul rectal și/sau vaginal. Ascultația abdomenului poate releva silențiu abdominal datorită ileusului paralitic reflex.

Apendicita pelviană perforată poate trece printr-un stadiu intermediar de pelviperitonită în care durerile nu prezintă modificări semnificative, lipsește apărarea musculară, dar se asociază semne de împrumut: tenesme vezicale și rectale, micțiuni dureroase, diaree. Ulterior peritonita se extinde proximal, la marea cavitate peritoneală, mai frecvent pe laturile colonului sigmoid, explicând de ce la un moment dat al evoluției semnele peritonitei sunt mai exprimate în fosa iliacă și flancul stâng.

Peritonita apendiculară generalizată impune diagnosticul diferențial cu toate celelalte cauze abdominale ale peritonitei difuze. Peritonita difuză avansată pune probleme dificile de diagnostic diferențial cu ocluzia intestinală, infarctul enteromezenteric, pancreatita acută severă, alte peritonite secundare (perforație ulceroasă, tumorală, diastatică, tifică, etc.), peritonitele primitive (pneumococica, etc.), pileflebita septică.

Chiar dacă diagnosticul etiologic al peritonitei nu poate fi stabilit preoperator, indicația operatorie este formală, exploatarea introperatorie precizând cauza peritonitei.

Peritonitele apendiculare generalizate pot îmbrăca forme clinice particulare, unele extrem de grave.

Peritonita purulentă difuză aparent primitivă debutează brusc, cu dureri în fosa iliacă dreaptă și febră, după care se instalează rapid tabloul peritonitei generalizate. Această formă complică apendicita acută al cărui debut clinic este aparent prin perforație. Ea este cunoscută și sub termenul de peritonită apendiculară progresivă sau peritonită difuză „d' emblée".

Peritonita apendiculară în doi timpi se caracterizează prin succesiunea evolutivă: criză apendiculară tipică, remisiune evidentă spontană sau după un tratament medical, reapariția tabloului clinic acut, uneori după efort, purgativ sau clismă și conturarea sindromului pregnant al peritonitei generalizate.

Deși succesiunea fazelor de evoluție clinică sugerează perforația unei apendicite acute „aparent" vindecate, substratul real al peritonitei difuze este evoluția torpidă, silențioasă, spre perforație a gangrenei apendiculare.

Peritonita apendiculară în trei timpi are ca substrat și cauza perforația abcesului apendicular în marea cavitate peritoneala. Diagnosticul se bazează pe secvența evenimentelor clinice: criza apendiculară, urmată de formarea blocului apendicular care evoluează spre abcedare, perforația abcesului cu peritonita purulentă difuză.

Etapele evolutive sunt separate prin intervale de timp variabile (câteva zile) și au semne clinice pregnante.

Peritonita hiperseptică difuză este expresia contaminării peritoneale cu germeni extrem de virulenți și are ca substrat perforația unei apendicite gangrenoase. Această formă apare mai frecvent la copii și la adulții și se caracterizează prin severitatea sindromului general al șocului toxicoseptic, în contrast cu semnele locale atenuate și discrete ale peritonitei difuze. În absența tratamentului precoce, evoluția este rapid fatală.

Plastronul și abcesul apendicular

Apendicita acută cu peritonită plastică localizată (plastromul apendicular) se caracterizează prin apariția unei tumori inflamatoare în fosa iliacă dreaptă (fig 1.14). De multe ori însă, chiar dacă se aplică un tratament conservator corect, peritonita plastică localizată evoluează spre abcedere.

Se formează în abdomen un abces voluminos care se poate deschide:

în marea cavitate peritonală, declansând o peritonită acută generaliză;

într-o ansă intestinală, evacuându-se apoi la exterior pe cale naturală uneori fără nici un simptom;

la peretele abdominal;

În apendicita acută cu peritonită plastică localizată (plastrom apendicular) în afara semnelor și simptomelor din apendicita acută, se prezintă clinic o formațiune pseudotumorală, în fosa iliacă dreaptă sau, după sediul apendicelui, în regiunea lombară dreaptă, flancul drept, subhepatică, mezoceliacă sau în pelvis.

Tumora este sensibilă, fixă, nedepresibilă, imprecis delimitată, submată, crește progresiv în dimensiuni și se însoțește de frisoane, ascensiuni termice până la 38-39ºC și hiperleucocitoză.

Evoluția ulterioară sub tratament conservativ este, în mod obișnuit, spre remisiunea semnelor generale și locale, cu reducerea progresivă și centripetă a dimensiunilor tumorii, până la dispariția sa în decurs de 2-3 săptămâni sau, din contră, se extinde, devine fluctuentă, evoluând spre abcedare.

În caz de evoluție spre abcedare, a plastromului, starea generală a bolnavului se înrăutățește, febra și leucocitoza cresc.

Anamneza arată că debutul apendicitei acute a fost în urmă cu cel puțin 5-6 zile de a apărea plastromul și că atunci bolnavul a prezentat semne subiective menționate mai sus: durere, frison, vărsături.

Pentru a stabili modul în care evoluează apendicita acută cu peritonită localizată (spre resorbție sau abcedare) este necesar să se evalueze zilnic, prin palpare, volumul și aspectul plastromului, să se cerceteze leucocitoza și să se urmărească curba febrilă.

Ori de câte ori un bolnav prezintă o formațiune tumorală în fosa iliacă dreaptă, care nu abcedează dar nici nu regresează după 2-3 săptămâni de la debut, este bine să se ia în calcul că ar putea fi nu o apendicită acută ci o tumoare neoplazică de fosă iliacă dreaptă sau flanc drept. În asemenea situație se impune o irigografie, care lămurește de cele mai multe ori diagnosticul, sau se recurge la laparotomie exploratorie.

Un plastron apendicular poate fi confundat și cu un abces rece.

Radiografia coloanei vertrebrale arată leziuni distructive tuberculoase și întreaga evoluție este cronică. În abcesul rece nu se face intervenție operatorie ci numai puncție evacuatoare și tratament local și general.

Complicațiile postoperatorii

Sunt rare la bolnavii operați la timp și frecvente, grave, la cei operați tardiv (10% la apendicitele neperforate și 20% la apendicitele perforate). Pot surveni:

infecții: abcesul peretelui (preaponevrotic, subaponevrotic); abcese reziduale intraabdominale, peritonite generalizate;

hemoragii: în situația derapării ligaturii de pe artera apendiculară rezultă un hemoperitoneu sau un hematom voluminos, impunând reintervenția de urgență;

ocluzii: precoce mecano-inflamatorii (după 5-6 zile) sau tardive prin bride și aderențe; se impune diferențierea ileusului paralitic de ocluzie mecanică;

fistule digestive: cecale, ileale. La nivelul plăgii apar secreții fetide specifice. Fistulele sunt rezultatul derapării ligăturii și dezunirii bontului apendicular, al leziunii intraoperatorii la nivelul cecului sau ileonului în blocul apendicular disecat intempesti, sau leziuni de decubit realizate de tuburi de dren compresive. Fistula stercorală postapendicectomie se tratează inițial conservator deoarece închiderea spontană survine adesea. În eșecul tratamentului conservator se impune reintervenția, care realizează închiderea fistulei la nivelul intestinului și plasarea unor drenaje în apropiere;

peritonite localizate sau difuze;

corpi străini (uitați intraperitoneal: tampoane, comprese);

apendicitele „reziduale” după drenajul blocului apendicular sau după o extirpare parțială a apendicelui;

complicații medicale: pneumonie, tromboflebite, embolii pulmonare.

PROGNOSTIC

În general, apendicita acută are un prognostic bun, după apendicectomie, cu toleranța clinică, relativ bună, dar mortalitatea nu este exclusă. Capacitatea de muncă se stabilește în funcție de evoluția bolnavului după apendicectomie.

Este însă recunoscută existența unei mortalități de 0,3 – 2 ‰ și o morbiditate prin complicații ale apendicectomiei de până la 20%. Executarea corectă a apendicectomiei, drenajul adecvat, medicația antimicrobiană, sunt măsuri care au ameliorat în decursul timpului prognosticul bolnavului.

1.2.11 TRATAMENT

Tratamentul apendicitei acute este chirurgical cu excepția unei contraindicații de moment care este reprezentată de plastronul apendicular.

Tentativa de tratament medical cu antibiotice este periculoasă și lipsită de sens dacă se ține

seama de etiologia obstructivă a procesului inflamator. Nu se poate obține de obicei decât o atenuare a simptomatologiei, procesul anatomopatologic local evoluând în continuare până la gangrenă,

perforație și peritonită.

Există o serie de particularități terapeutice care sunt specifice formei clinice de apendicită

acută pe care o prezintă pacientul.

Tratamentul formei necomplicate

Tratamentul apendicitei acute fără perforație se face la prezentare, fiind posibilă o scurtă

temporizare necesară prelevării unei probe de sânge, instalării unei perfuzii de corectare a eventualelor tulburări hidroelectrolitice și instalării unei sonde de aspirație nazogastrice (atunci când este cazul).

Antibioticoterapia profilactică pe cale intravenoasă este obligatorie, alegând un antibiotic cu acțiune pe germeni Gram negativi și anaerobi.

Anestezia poate fi rahidiană, peridurală sau generală. Incizia în fosa iliacă dreaptă poate fi

făcută în mai multe feluri, cea mai folosită fiind cea clasică descrisă de Mac Burney (fig. 1.15), oblică, interesând linia spinoombilicală la unirea a 2/3 interne cu 1/3 externă. Se practică ablația apendicelui inflamat după ligatura arterei apendiculare. Atitudinea față de bontul apendicular este diferită în funcție de situație și/sau preferința chirurgului.

Tratamentul apendicitei acute perforate cu peritonită localizată

Se face tot la prezentare, după o scurtă pregătire, care nu trebuie să dureze mai mult de 3-4 ore și care este identică cu cea descrisă mai sus. Incizia va fi de obicei tot cea descrisă de Mac Burney, mărită în funcție de necesități.

După izolarea și ablația apendicelui (fig. 1.16) este necesar lavajul peritoneal cu ser fiziologic cald șichiar drenajul fundului de sac Douglas cu un tub de politen.

Tratamentul cu antibiotice va fi menținut pentru următoarele 5 zile.

Tratamentul apendicitei acute cu peritonită difuză

Pregătirea preoperatorie este comună, anestezia trebuie însă să fie generală. Incizia va fi una largă, mediană supra și subombilicală care să permită o toaletă completă și minuțioasă a cavității peritoneale care va fi spălată abundent cu ser fiziologic. Apendicele este îndepărtat.

Operația se termină cu drenajul cavității peritoneale.

Este obligatorie recoltarea de puroi din peritoneu pentru examen bacteriologic. Tratamentul

general cu antibiotice și de reechilibrare hidro-ionică va fi atent condus, urmărindu-se corectarea

deficitelor.

Tratamentul apendicitei acute cu abces periapendicular

Abcesul apendicular se drenează de obicei fără a se realiza și apendicectomia, prin puncție ghidată ecografic sau pe cale chirurgicală. (fig. 1.17).

Se alege de obicei calea cea mai directă și dacă este posibil extraperitoneală. Cavitatea abcesului se evacuează și se drenează. Apendicectomia se va realiza ulterior după 4-6 luni.

Atunci când abcesele sunt localizate pelvin ele pot fi abordate transrectal, realizându-se pe cale trans-ano-rectală o rectotomie de drenaj.

Tratamentul apendicitei acute cu plastron

Tratamentul este medical și constă din antibioterapie, dietă și pungă cu gheață aplicată pe

peretele abdominal în fosa iliacă dreaptă. În mod obișnuit evoluția este spre rezoluție anunțată de

diminuarea durerilor, scăderea febrei și leucocitozei și reluarea tranzitului. La palpare dimensiunile

pseudotumorii scad de la o zi la alta.

Tratamentul se menține 7-10 zile bolnavul fiind rechemat pentru apendicectomie după 4-6

luni.

Există însă și posibilitatea evoluției spre abcedare, anunțată de febră oscilantă, persistența și

localizarea durerii, frisoane, creșterea leucocitozei și uneori apariția fluctuenței la palparea unei zone a plastronului. Tratamentul este cel al abcesului apendicular.

Dacă nu este recunoscut și drenat la timp abcesul se poate rupe în cavitatea peritoneală

generând o peritonită difuză numită și „peritonită în 3 timpi”.

Antibioticele în tratamentul apendicitei acute

Folosirea din perioada preoperatorie a antibioticelor a scăzut foarte mult numărul de

complicații infecțioase postoperatorii.

Dacă apendicita acută se confirmă operator antibioticele vor fi continuate 5 zile în funcție de severitatea infecției. Flora responsabilă de infecție este de obicei polimorfă.

Pentru tratamentul peritonitei apendiculare sunt foarte frecvent folosite cefalosporinele de

ultimă generație și carbapenemii.

Tratamentul apendicitei acute prin laparoscopie (fig1.16)

Deși apărut de mai mulți ani, acest tip de tratament nu s-a impus în practica curentă.

În ultimul timp, a apărut în practica medicală un nou tip de intervenție chirurgicală, așa numitametodă NOTES (Natural Orificies Transluminal Endoscopic Surgery) care reprezintă o variantă de chirurgie laparoscopică, utilizând orificiile naturale (vagin, rect etc.).

Până în prezent s-au efectuat și în țara noastră mai multe apendicectomii pe cale vaginală.

II Partea specială

2.1 Noțiuni generale despre nursing

NURSINGUL este o parte integrantă a sistemului de îngrijire a sănătății cuprinzând: promovarea sănătății, prevenirea bolii, îngrijirea persoanelor bolnave de toate vârstele, în toate unitățile sanitare, așezările comunitare și în toate formele de asistență socială.

VIRGINIA HENDERSON definește nursingul astfel: „Să ajuti individul, fie acesta bolnav sau sănătos, să-și afle calea spre sănătate sau recuperare, să-și folosească fiecare acțiune pentru a promova sănătatea sau recuperarea, cu condiția ca acesta să aibă tăria , voința sau cunoașterea, necesare pentru a face, și să acționeze în așa fel încât acesta să-și poarte de grijă singur cât mai curând posibil”.

ORGANIZAȚIA MONDIALĂ A SĂNĂTĂȚII (O.M.S) descrie de asemenea, rolul nursei în societate : „Rolul nursei în societate să asiste indivizi, familii și grupuri, să optimizeze și să integreze funcțiile fizice,mentale (psihice) și sociale afectate semnificativ prin schimbări ale stării de sănătate”.

MODELUL CONCEPTUAL AL VIRGINIEI HENDERSON

Precizarea conceptelor cheie ale acestui model:

Individul bolnav sau sănătos este văzut ca un tot prezentând 14 nevoi fundamentale pe care trebuie să și le satisfacă;

Scopul îngrijirilor este de a păstra sau restabilii independența individului în satisfacerea acestor nevoi;

Rolul asistentei este suplinirea a ceea ce el nu poate sa facă singur. Un model conceptual pentru o profesie reprezintă o imagine mentală a profesiei, a concepției a ceea ce nu ar putea sau nu ar trebui să fie.

Nevoile fundamentale

Nevoile fundamentale sunt comune tuturor ființelor umane și acestea trebuie satisfăcute pentru atingerea unui nivel optim de bunăstare. Cadrul conceptual al Virginiei Henderson pornește de la existența unor necesități fiziologice și aspirați ale ființei umane numite nevoi fundamentale. Atingerea de către pacient a independenței în satisfacerea acestor nevoi fundamentale este țelul profesiei de asistență medicală. Pentru a aplica modelul conceptual al Virginiei Henderson, asistenta medicală trebuie să știe că o necesitate vitală o constituie o nevoie fundamentală, ea este esențială ființei umane pentru a-și asigura starea de bine în apărarea fizică și mentală.

1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație;

2.Nevoia de a bea și a mânca;

3.Nevoia de a elimina;

4.Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură;

5.Nevoia de a dormi și a se odihni;

6.Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca;

7.Nevoia de a-și menține temperatura corpului în limite normale;

8.Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele;

9.Nevoia de a evita pericole;

10.Nevoia de a comunica;

11.Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia;

12.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării;

13.Nevoia de a se recrea;

14.Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea.

2.2 Nursingul în apendicita acută cu peritonită

În general pentru pacient nu există intervenție chirurgicală minoră, o operație fiind o experiență nouă pe care o trăiește bolnavul.

Teama îi face pe unii pacienți să refuze operația, sub pretextul că ar dori să mai încerce cu tratament medicamentos sau că doresc o amânare pentru rezolvarea unei probleme personale.

Rolul nursei este important și privește toate măsurile necesare pentru diagnostic și tratament. Bolnavii trebuie supravegheați permanent și orice semn nou apărut (vărsături, hemoragii, convulsii etc.) va fi semnalat medicului.

O mare atenție trebuie acordată igienei: spălarea bolnavului, schimbarea lenjeriei de corp și de pat, supravegherea și notarea deranjelor operatorii, urmărirea și notarea zilnică, în grafic, a funcțiilor vitale (TA, puls, temperatură, respirație, diureză, tranzit intestinal pentru gaze și materii fecale.

Nursa instituiește și urmărește respectarea recomandărilor dietetice pre- și postoperatorii.

Nursa trebuie să obțină consimțământul scris al pacientului pentru efectuarea:

investigațiile clinice și paraclinice (pentru stabilirea diagnosticului);

pregătire preoperatorie (în vederea efectuării investigației chirurgicale);

să pregătească documentele medicale (fișa de consultații, foaia de observație clinică, rezultatele examinării);

administrarea tratamentului medicamentos și a tuturor măsurilor terapeutice ce au drept scop vindecarea/ameliorarea afecțiunii pentru care pacientul s-a internat;

să pregătească materialele și instrumentele necesare intervenție chirurgicale;

nursa trebuie să specifice educația sanitară și efectuarea zilnică a bilanțului hidric).

Îngrijirea preoperatorie a bolnavilor

Îngrijirea bolnavilor înainte de intervenția chirurgicală, în scopul pregătirii lor, variază în raport cu motivul pentru care se face intervenția, cu starea generală a bolnavului, precum și cu timpul avut la dispoziție până în momentul operației.

Pregătirea generală la care sunt supuși toți bolnavii înainte de intervenția chirurgicală constă în:

Pregătirea psihică a bolnavului – bolnavul este încurajat cu atenție și solicitudine, se suprimă tot ceea ce ar putea să producă bolnavului o stare de neliniște. Se va reduce starea de anxietate prin informații primare privind intervențiile chirurgicale.

Bolnavului i se creează o stare de confort psihic oferindu-i-se un mediu ambient plăcut. Întărirea rezistenței organismului prin reechilibrare hidroelectrolitică, normalizarea proteinemiei, vitaminizare și la nevoie alimentare specială. Stabilirea datei intervenției în funcție de starea bolnavului.

Golirea și la nevoie spălarea cavităților naturale ale organismului: stomac, vagin, vezică urinară, etc. și toaleta bolnavului.

Pregătirea bolnavului în vederea introducerii lui in sala de operație. Înainte de intervenția chirurgicală ei trebuie să fie feriți de traume psihice. Majoritatea dintre ei sunt obsedați de frica intervenției, ceea ce duce la scăderea organismului față de șocul operator.

Este bine ca bolnavul nou să fie plasat într-un salon unde sunt internați bolnavi cu aceleași afecțiuni, pentru a se putea consulta cu ei asupra operației care-l interesează. Asistenta medicală va contribui ca bolnavul să-și formeze convingerea că este îngrijit și se găsește în siguranță, ceea ce îl liniștește și îl face să accepte cu încredere intervenția.

În problema explorării capacității de apărare și a gradului de rezistență a organismului asistenta are sarcina de a executa recoltări pentru examenul complet, hemograma completă, reacția VDRL, determinarea TC, TS și grupa sanguină, de a măsura TA și de a asigura trimiterea bolnavilor la radioscopie pulmonară. La cererea medicului se vor pregăti bolnavii pentru probe funcționale ale aparatului circulator și respirator.

Dacă perioada preoperatorie este mai lungă, asistenta va putea observa modul de reacție a organismului față de diferite medicamente sau alimente, depistând stări alergice față de alergenii medicamentoși sau alimentari. Dacă intervenția se execută pe neașteptate în funție de urgența ei se va renunța la o parte din explorările enunțate mai sus.

În seara zilei premergătoare intervenției, bolnavii nu vor consuma alimente ci numai cantități mici de lichide. Golirea intestinului, clisma, se face în funcție de afecțiune – clisma evacuatorie seara și eliminatorie cu 3-4 ore înainte de intervenție. Înainte de intervenție bolnavul iși golește vezica urinară iar dacă acest lucru nu este posibil, se va efectua un sondaj vezical.

Pacientul va fi îmbăiat cu o zi înainte de intervenție, iar dacă starea bolnavului contraindică baia, toaleta se va rezuma la spălarea minuțioasă a zonei ce va fi supusă intervenției. Se va acorda o deosebită atenție îndepărtării urmelor de murdărie din ombilicul bolnavului, toaleta locoregională a zonei de operat prin epilare, dezinfecție și punerea campurilor sterile.

Administrarea medicației preanastezice indicate de medicul anestezist: se va administra un hipnotic opiaceu (Morfină, Miaglin) sau barbiturice (Fenobarbital).

Îngrijiri igieno-dietetice

Numim perioada postoperatorie intervalul dintre sfârșitul operației și completa vindecare a bolnavului. Această perioadă durează de la câteva zile la câteva luni.

Îngrijirile din această perioadă variază după natura operației, a narcozei, starea bolnavului și după complicațiile sau accidentele postoperatorii.

Bolnavul necesită în această perioadă o supraveghere și o îngrijire foarte atente, de aceasta depinzând de multe ori nu numai rezultatul operației dar și viața bolnavului.

Pregătirea salonului și a patului

Încă din timpul operației se pregătește salonul și patul pentru primirea bolnavului. Pentru ai proteja sistemul nervos, după operație este bine să fie plasat într-o cameră cât mai izolată, cu puține paturi. Lumina să fie redusă și difuză; în primele ore se va păstra chiar o stare de obscuritate.

Dacă intervenția s-a făcut în narcoza și bolnavul doarme în primele ore, lumină semiobscură îl va ajuta în perioada de trecere la somnul fiziologic. Temperatura din salon nu va depăși 20oC. O temperatură mai ridicată produce transpirație ceea ce contribuie la deshidratarea bolnavului.

Patul se pregătește cu lenjerie curată, mușama, traversa, eventual colac de cauciuc și se încălzește cu termofoare sau cu sticle cu apă caldă care se vor îndepărtată din pat la sosirea bolnavului, pentru a nu-i produce o vasodilatație generalizată cu scăderea consecutivă a tensiunii arteriale sau arsuri.

Lângă patul bolnavului se pregătește sursa de oxigen cu umidificator, seringa și substanțe medicamentoase calmante, cardiotonice, pansament, garou, vată, alcool, pungă de gheață, tăvița renală, câteva șervețele, plosca, urinarul.

Transportul bolnavului

De la sala de operație în salon transportul bolnavului se face cu targa sau cu căruciorul. Bolnavul va fi învelit cu grijă.

O atenție deosebită necesită așezarea bolnavului în pat în poziția corespunzătoare, restabilirea și menținerea echilibrului bioligic al organismului și îngrijirile speciale în cazul apariției complicațiilor. În prima zi bolnavul va fi așezat în poziție de decubit dorsal, fără pernă sub cap. Aceasta asigură relaxarea musculaturii abdominale și deci micșorează durerea locală. Începand din ziua a doua după intervenție se vor mobiliza membrele inferioare pentru a preveni staza venoasă și a ușura circulația de întoarcere. Mișcările vor fi însoțite de exerciții de respirație.

Îngrijirea bolnavului în perioada postoperatorie

În perioada postnarcotică, pană la revenirea completă a cunoștinței bolnavului, acesta va fi supravegheat. El nu poate fi lăsat singur căci după narcoză pot să apară complicații, cum ar fi: cădere inapoi a limbii, tulburări de respirație, de circulație, asfixie, etc.

Cateodată bolnavul prezintă numai grețuri și face eforturi pentru a voma, alteori elimină conținutul stomacal: suc gastric, bilă, eventual mucozități faringiene. Funcțiile scoarței cerebrale nefiind încă restabilite, bolnavul se poate ridica, poate intra în agitație, încearcă să-și desfacă pansamentul, etc.

Supravegerea bolnavului în primele zile după intervenție

În perioada postoperatorie, asistenta va supraveghea activitatea tuturor organelor și aparatelor, de multe ori bolnavul nefiind în stare să semnaleze singur modificările survenite.

Aspectul general al bolnavului – asistenta va urmări aspectul general al bolnavului: culoarea feței, a tegumentelor și mucoaselor, indică de multe ori apariția unor complicații postoperatorii. Ea va supraveghea și întreține în perfectă stare de curățenie pielea, prin băi parțiale, ferind însă regiunea pansată de orice presiune exercitată asupra regiunilor predispuse și activând circulația prin metode cunoscute.

Temperatura – se măsoară de cel puțin de 2 ori pe zi iar la indicația medicului ori de câte ori este nevoie. În primele zile după intervenție se întâlnesc des stări subfebrile, febra poate surveni și după anestezia rahidiană. Persistența febrei sau ridicarea ei treptat indică de cele mai multe ori o complicație în evoluția postoperatorie (infecție, pneumonie, supurația hematomului, etc.). Creșterea temperaturii în aceste cazuri este insoțită și de alte fenomene care permit interpretarea justă a cauzei care o produce (dureri, fenomene inflamatorii locale, tuse, junghiuri, etc.).

Aparatul cardiovascular – asistenta va măsura și nota pulsul de mai multe ori pe zi. În această perioadă pulsul este ușor crescut dar curând după intervenție revine la normal. Modificările de puls pot semnala apariția complicațiilor; la bolnavii slăbiți și la intervențiile mai grele pulsul revine mai greu la normal.

Aparatul respirator – se supraveghează tipul, frecvența, amplitudinea respiratorie. Respirația poate fi îngreunată de un pansament abdominal prea strans. În caz de dipnee sau respirație superficială se va anunța imediat medicul și se va administra oxigen și medicația adecvată.

Aparatul excretor – în primele ore după intervenție, bolnavul, în general nu urinează. După 6-12 ore se va solicita bolnavului să-și golească vezica urinar. Urina din primele 24 ore se colectează notaâd caracterele ei macroscopice, se vor urmări mai departe frecvența și caracterul micțiunilor. De multe ori în urma intervențiilor chirurgicale se instalează o retenție urinară. Dacă bolnavul nu poate urina spontan se va face un sondaj vezical.

Aparatul digestiv – asistenta va supraveghea și îngriji bolnavul în timpul vărsăturilor. Va urmări dacă bolnavul are sughițuri, semne de iritație peritonială.

Asistenta trebuie să supravegheze aspectul limbii, a mucoaselor bucale, abdomenul bolnavului. Ea va urmări cu atenție restabilirea funcției tubului digestiv. În general funcțiile digestive se restabilec în a doua zi după intervenție și se manifestă prin eliminări spontane de gaze.

Primul scaun spontan are loc în a treia zi de după operație. Frecvența și caracterul scaunului se notează în foaia de observație a bolnavului.

Supravegherea pansamentului

Imediat ce bolnavul este adus in salon din sala de operație se examinează pansamentul. Dacă s-a lărgit sau s-a deplasat, el va fi intărit cu o fașă nouă suprapusă fără a se deplasa cel pus în sala de operație. Se contorlează de mai multe ori pe zi dacă plaga nu sângerează, dacă pansamentul nu s-a udat cu puroi sau urină, etc. În cazul pansamentelor compresive se verifică circulația sanguină a regiunilor subadiacente sau învecinate. Dacă mai jos de regiunea lezată apar edeme sau tegumentele vor fi cianozate se va lărgi pansamentul pentru a evita ischemia regiunii din cauza tulburărilor de circulație. Dacă pansamentul rămâne uscat el se va scoate în a 6-7-a zi, când se scot și firele de sutură. Dacă bolnavul are febră, se plânge de dureri locale, are hemoragii sau plagă supuroasă, se desface pansamentul pentru examinarea plagii și se schimbă la intervale fixate de medic.. La nevoie se fac recoltări pentru însămânțări pe medii de cultură, pentru identificarea germenilor și antibiograma. Cu ocazia schimbării pansamentului se va lucra cu grijă și blandețe pentru a evita provocarea inutilă de durere.

Rehidratarea și alimentarea bolnavului

Pentru restabilirea echilibrului hidric se vor da bolnavului lichide în cantitate suficientă pe cale parenterală sau dacă este poibil per os, după indicația medicului.

Calea fiziologică este cea bucală. Dacă bolnavul nu varsă se pot administra apă minerală, ceai de lămaie, suc de fructe in cantități mici și repetate, câte o lingură la 10-15 minute. Dacă bolnavul prezintă vărsături nu se permite ingerarea lichidelor, senzația de sete va fi atenuată prin ștergerea buzelor și a limbii cu tifon umed sau prin clătirea cavității bucale cu apă. Nu se dau bolnavilor lichide îndulcite sau lapte, pentru că acestea fermentează și produc balonări.

Combaterea durerilor postoperatorii și ridicarea moralului bolnavului

Pentru combaterea durerilor se va folosi un complex de măsuri ținând seama de factorii care au provocat-o. Astfel se recurge la:

-liniștirea bolnavului

-așezarea lui în poziție de menajare a părților dureroase

-utilizarea agenților mecanici și fizici, tratament medicamentos calmant.

Liniștirea bolnavului are o importanță foarte mare în primele zile. Îngrijirea atentă, serioasă, supravegherea permanentă, lămurirea bolnavului asupra modului de evoluție și de reducere a durerilor în perioada postoperatorie, vor avea efect pozitiv asupra stării sale.

Mobilizarea bolnavului trebuie făcută cât mai curând posibil. În urma mișcărilor circulația sanguină devine mai activă, peristaltismul intestinal și funcția excretoare se îmbunătățesc, schimburile nutritive sunt mai active, ventilația pulmonară se intensifică și se pune in evidență întreaga musculatură. Dacă bolnavul nu se poate ridica se începe mobilizarea lui în pat. Bolnavul își va mișca membrele inferioare, își va schimba poziția în pat și se vor efectua exerciții de respirație.

După laparoscopie, la uni bolnavi slăbiți, subnutriți sau în urma unui efort spontan ca: vărsătura, tusea, strănut, sughiț, organele abdominale pot să se eviscereze prin plaga operatorie desfăcută în urma efortului. Eviscerații pot să se producă până la sfârșitul primei săptămâni de intervenție. Pentru prevenirea ei, asistenta va sfătui bolnavul ca în timpul efortului să comprime ușor cu palmele plaga operatorie diminuând astfel contracția spontană a musculaturii abdominale.

Dacă bolnavul acuză semnele subiective locale cum ar fi: durerea vie la nivelul plăgii imediat după efort cu senzația că s-a rupt ceva iar pansamentul va fi îmbibat cu secreții serosanghinolente, în acest caz se anunță imediat medicul pentru a lua măsuri de urgență.

Pregătirea conștiincioasă a bolnavului pentru intervenția și îngrijirea lui atentă după operație previne majoritatea complicațiilor postoperatorii.

2.3 Material și metodă de lucru

Dacă în 1926 pentru Kirschner majoritatea peritonitelor erau datorate apendicitei (58%), astăzi ele se situează pe locul patru (15%) în urma perforațiilor stomacului și duodenului (20%), intestinului subțire (20%) și intestinului gros (25%).

Studiul prezent are la bază 38 de pacienți cu diagnosticul de „Apendicită acută cu peritonită”.

Am folosit foile de observație a celor 38 de pacienți care au fost internați în secția de „Chirurgie” din Spitalul Județean de Urgență Vâlcea pe perioada mai 2013 – mai 2014.

2.3.1 Date statistice

4 sunt cu vârsta cuprinsă între 6 – 10 ani……………………..11%

8 sunt cu vârsta cuprinsă între 11 – 20 ani……………………..20%

4 sunt cu vârsta cuprinsă între 21 – 30 ani……………………..11%

4 sunt cu vârsta cuprinsă între 31 – 40 ani……………………..11%

7 sunt cu vârsta cuprinsă între 41 – 50 ani……………………..18%

5 sunt cu vârsta cuprinsă între 51 – 60 ani……………………..13%

6 sunt cu vârsta peste 60 ani………………………………………..16%

Aceștia provin:

15 din mediul urban……………………………………………….61%

23 din mediul rural………………………………………………..39%

Dintre cei 38 de pacienți:

16 sunt de sex Feminin………………………………………………42%

22 sunt de sex Masculin……………………………………………..58%

Caracteristicile lotului

Date generale: Din totalul de 38 de cazuri de apendicită acută cu peritonită internate în secția de Chirurgie a Spitalului Judetean de Urgență Vâlcea am constatat urmatoarele:

lotul cuprinde 38 de pacienți: 16 sex feminin,22 sex masculin, dintre care:

– pacienții cu vârsta cuprinsă între 6-10 ani au fost în număr de 4, din care 2 de sex feminin si 2 de sex masculin;

– pacienții cu vârsta cuprinsă între 11-20 ani au fost în număr de 8, din care 3 femei și 5 barbați;

– pacienții cu vârsta cuprinsă între 21-30 ani au fost în număr de 4, din care 2 femei și 2 barbați;

– pacienții cu vârsta cuprinsă între 31-40 ani au fost în număr de 4, din care 0 femei și 4 barbati;

– pacienții cu vârsta cuprinsă între 41-50 ani au fost în număr de 7, din care 3 femei și 4 barbați;

– pacienții cu vârsta cuprinsă între 51-60 ani au fost în număr de 5, din care 1 femeie și 4 barbați;

– pacienții peste 60 ani au fost în numar de 6, din care 5 femei si 1 barbat.

Formele clinice evolutive

14 apendicită acută cu peritonită generalizată…………………………………………….60%

23 apendicită acută cu peritonită localizată………………………………………………..40%

2.3.2 Prezentarea cazurilor

Caz clinic I

EXAMINARE CLINICĂ ȘI PARACLINICĂ

Hemoleucograma

Hemoglobină = 15,0g/dl

Hematocrit = 42,11%

Leucocite =18,21x 103 /ul

Glicemie = 90 mg/dl

Creatinină = 0,7 mg/dl

AMYL = 16U/L

TGP =13 U/L TGO = 12 U/L

UREE =18mg/dl

Examen urină; normal,

EXAMENE RADIOLOGICE

-Eco abdominal: evidențiază aspectul hiperecogen (inflamator) al grăsimii periapendiculare este considerat semn indirect de apendicită, apendice incompresibil cu diametrul transversal > 6mm.

-Radiografia abdominală pe gol: evidențiază un anumit nivel de aerocolie (distensia anselor la nivelul flancului drept abdominal – în regiunea cecului)

Tratament chirurgical

Pacientul a suferit intervenție chirurgicală –APENDICECTOMIE cu mesoplastie(fig 2.1), incizie M. Burney; la descrierea cavității peritoneale se găsește o cantitate mică de puroi și un apendic gangrenos la vârf, acoperit de false membrane lungi de circa 9 cm; se efectueaza toaleta cavitășii peritoneale și drenaj Douglas.

durata intervenției 65 de minute.

Tratament medicamentos

23. 02.2014

-Cefort 1g- 1 fiolă la 12 ore, i.m -ser fiziologic 0,9% 1000ml

-Metronidazol- 1fiolă la 12 ore i.m -glucoză 5% 1000ml

-Tramadol- 1fiolă la 12 ore i.m -Aminoven 10%-500 ml

-Fragmin 5000 UI/0,2 ml- s.c -Mialgin 100 mg/2 ml- i.v (la nevoie)

24-26. 02.2014

-Cefort 1g- 1 fiolă la 12 ore, i.m -ser fiziologic 0,9% 1000ml

-Metronidazol- 1fiolă la 12 ore i.m -glucoză 5% 1000ml

-Tramadol- 1fiolă la 12 ore i.m -Aminoven 10%-500 ml

-Fragmin 5000 UI/0,2 ml-1 fiolă/zi s.c -Soluție Ringer -500ml

-KCl 74,5%- 70 cl

27. 02-2.03.2014

-Cefort 1g- 1 fiolă la 12 ore, i.m -Tramadol- 1fiolă la 12 ore i.m

-Fragmin 5000 UI/0,2 ml-1 fiolă/zi s.c -Piafen- 2 fiole/zi

3. 03.2014

-ser fiziologic 0,9% 500ml

EPICRIZA

Internat cu semne clinice, abdomen acut, apendicită. S-a intervenit chirurgical și s-a efectuat apendicectomie mesoplastie, înfundare bontului apendicular în bursa cecală, toaletă, lavaj, debridare false membrane, drenaj, pansament.

evitarea eforturilor fizice mari 4-6 săptămâni;

regim fără varză, fasole, legume crude, condimente- 1 lună;

control după 2 zile, ulterior la nevoie.

Evoluție trenantă postoperator cu ileus prelungit și serom al plăgii. Se externează cu plaga în curs de vindecare, tranzit prezent.

PLAN DE ÎNGRIJIRE ȘI EVALUARE (Caz clinic I)

NIVEL DE DEPENDENȚĂ LA INTERNARE

TOTAL=26 PUNCTE -PACIENTUL PREZINTĂ DEPENDENȚĂ MODERATĂ.

NIVEL DE DEPENDENȚĂ LA EXTERNARE

TOTAL=19 PUNCTE -PACIENTUL PREZINTĂ DEPENDENȚĂ MODERATĂ.

EVALUARE: Pacientul se externează o plagă operatorie curată, cu evoluție spre cicatrizare, nu prezintă risc de infecție, starea pacientului este bună.

Caz clinic II

EXAMINARE CLINICĂ ȘI PARACLINICĂ

Hemoleucograma

Hemoglobină = 14,5g/dl

Hematocrit = 44,15%

Leucocite =12,00x 103 /ul

Glicemie = 85 mg/dl

Creatinină = 0,7 mg/dl

AMYL = 16U/L

TGP =12 U/L

TGO = 14 U/L

UREE =17mg/dl

Examen urină; normal,

EXAMENE RADIOLOGICE

-Eco abdominal: evidențiază aspectul hiperecogen (inflamator) al grăsimii periapendiculare este considerat semn indirect de apendicită, apendice incompresibil cu diametrul transversal > 6mm.

-Radiografia abdominală pe gol: evidențiază un anumit nivel de aerocolie (distensia anselor la nivelul flancului drept abdominal – în regiunea cecului)

-Radiografie cardio-pulmonară

Tratament chirurgical

Pacienta a suferit intervenție chirurgicală –APENDICECTOMIE cu mesoplastie(fig 2.2), înfundare, bontului apendicular în bursa cecală, toaletă, lavaj, debridare false membrane, drenaj, pansament. Evacuare chiste ovariene.

durata intervenției 50 de minute

Tratament medicamentos

7. 03.2014 8-9. 03.2014

-Ampicilina- 3g/zi i.m -Ampicilina- 5g/zi i.m

-No-spa 2fiole/zi -No-spa- 4fiole/zi

-pungă cu gheață local -Glucoză 5% 500ml

10. 03. 2014 11. 03. 2014

-Ampicilina- 8g/zi i.m -Ampicilina- 8g/zi i.m

-No-spa- 4fiole/zi -No-spa- 4fiole/zi

-Algocalmin- 4 fiole -Algocalmin- 4 fiole

-Ser fiziologic 500 ml

-Dexametazonă- 1 fiolă/zi

-Vitamina B1

-Vitamina B6

-Algocalmin 1 fiolă/zi

EPICRIZA

Pacientă internată prin UPU pentru dureri etajul abdominal inferior, predominant fosa iliacă dreaptă. În observație durerile persistă epigastric și fosa iliacă dreaptă cu Blumberg prezent FID și se intervine chirurgical. S-a efectuat apendicectomie cu mezoplastie, evacuare chisturi ovariene. Evoluție normală postoperator.

evitarea eforturilor fizice mari 1 lună;

regim fără varză, fasole, legume crude, condimente- 1 lună;

control la nevoie;

pansament cu betadină;

Qarelin tablete 1 la 8 ore în caz de cefalee.

Evoluție trenantă postoperator cu ileus prelungit și serom al plăgii. Se externează cu plaga în curs de vindecare, tranzit prezent.

PLAN DE ÎNGRIJIRE ȘI EVALUARE (Caz clinic II)

NIVEL DE DEPENDENȚĂ LA INTERNARE

TOTAL=25 PUNCTE -PACIENTA PREZINTĂ DEPENDENȚĂ MODERATĂ.

NIVEL DE DEPENDENȚĂ LA EXTERNARE

TOTAL=19 PUNCTE -PACIENTA PREZINTĂ DEPENDENȚĂ MODERATĂ.

EVALUARE: Pacienta se externează cu plagă în curs de vindecare, stare generală ameliorată.

Caz clinic III

EXAMINARE CLINICĂ ȘI PARACLINICĂ

Hemoleucograma

Hemoglobină = 14,3g/dl

Hematocrit = 44,24%

Leucocite =17,80x 103 /ul

Glicemie 87 mg/dl

Examen urina; normal,

EXAMENE RADIOLOGICE

-Eco abdominal: evidențiază aspectul hiperecogen (inflamator) al grăsimii periapendiculare este considerat semn indirect de apendicită, apendice incompresibil cu diametrul transversal > 6mm.

-Radiografia abdominală pe gol: evidențiază un anumit nivel de aerocolie (distensia anselor la nivelul flancului drept abdominal – în regiunea cecului)

Tratament chirurgical

Pacientul a suferit intervenție chirurgicală -APENDICECTOMIE (fig 2.3), (fig. 2.4) cu mesoplastie,înfundare bontului apendicular în bursa cecală;

durata intervenției 55 de minute

Tratament medicamentos

9. 03.2014- 11. 03.2014

-Cefort 1g- 1 fiolă la 12 ore, i.m

-Tador 50mg- 2 fiole i.m

– Piafen- 3 fiole i.m

12-13. 03. 2014

-Ampicilina- 8g/zi i.m

-Piafen- 4 tb/zi

14-16. 03.2014

-Ampicilină -8g/zi i.m

-No-spa- 6 fiole/zi

-Metroclopramid- 6 fiole/zi

-Omeran- 6 tb/zi

17-18. 03. 2014

-Ampicilină- 8 comprimate/zi

-No-spa -4 tb/zi

-Omeran- 4 tb/zi

EPICRIZA

Internat cu semne clinice, abdomen acut, apendicită. S-a intervenit chirurgical si s-a efectuat apendicectomie cu mezoplastie, toaletă, lavaj, debridare false membrane, drenaj.

evitarea eforturilor fizice mari 4-6 săptămâni;

regim fără varză, fasole, legume crude, condimente- 1 lună;

pansament cu betadină;

control după 2 zile, ulterior la nevoie.

Evoluție trenantă postoperator cu ileus prelungit și serom al plăgii. Se externează cu plaga în curs de vindecare, tranzit prezent.

PLAN DE ÎNGRIJIRE ȘI EVALUARE (Caz clinic III)

NIVEL DE DEPENDENȚĂ LA INTERNARE

TOTAL=27 PUNCTE -PACIENTUL PREZINTĂ DEPENDENȚĂ MODERATĂ.

NIVEL DE DEPENDENȚĂ LA EXTERNARE

TOTAL=18 PUNCTE -PACIENTUL PREZINTĂ DEPENDENȚĂ MODERATĂ.

EVALUARE: Pacientul se externează cu plaga în curs de vindecare, stare generală ameliorată.

CONCLUZII

1. Perforația sau gangrena apendicelui constituie complicații redutabile ale apendicitei, care favorizează la nivelul organului bolnav, inoculări masive de microbi în plină cavitate peritoneală. Septicitatea apendicelui este datorată unei grupări de microbi reprezentați în principal de anaerobi la care se adaugã cel mai des streptococii.

2. Apendicita acută este o afecțiune gravă, descoperită uneori întamplator datorită faptului că deși pacienții acuză dureri la nivelul abdomenului, din pudoare sau pur și simplu din lipsa de educație sanitară, aceștia nu se prezintă la medic. Este cea mai frecventă urgență abdominală (1/50-60 din locuitori prezintă în timpul vieții apendicită acută).

3. În urma studiul efectuat asupra celor 38 de pacienți cu diagnosticul de „Apendicită acută cu peritonită” internați în Spitalul Județean de Urgență Vâlcea, am obținut următoarele rezultate în funcție de:

a).Sex:

16 sunt de sex Feminin……………………………………………….42%

22 sunt de sex Masculin………………………………………………58%

b) Vârstă:

4 sunt cu vârsta cuprinsă între 6 – 10 ani……………………..11%

8 sunt cu vârsta cuprinsă între 11 – 20 ani……………………..20%

4 sunt cu vârsta cuprinsă între 21 – 30 ani……………………..11%

4 sunt cu vârsta cuprinsă între 31 – 40 ani……………………..11%

7 sunt cu vârsta cuprinsă între 41 – 50 ani……………………..18%

5 sunt cu vârsta cuprinsă între 51 – 60 ani……………………..13%

6 sunt cu vârsta peste 60 ani………………………………………..16%

c) Mediul de proveniență

15 din mediul urban…………………………………………………..61%

23 din mediul rural…………………………………………………….39%

d) Formele clinice evolutive

14 apendicită acută cu peritonită generalizată……………….60%

23 apendicită acută cu peritonită localizată…………………..40%

4. Conform   teoriei   lui   Maslow,   la   toți   pacienții au fost necesare intervenții la nivelul nevoilor de la baza piramidei:

a bea și a mânca,

a elimina,

a se mișca, a se menține într-o bună postură

a dormi, a se odihni,

a se îmbraca și dezbraca,

a menține temperatura corpului în limite normale,

a fi curat, a-și proteja tegumentele,

a evita pericolele, celelalte nevoi de la vârful piramidei nefiind afectate.

Evoluția favorabilă a fost posibilă datorită unui diagnostic precoce, unei terapii adecvate și susținute, intervenției chirurgicale, administrării de antibiotice cu spectru larg, intervențiilor acordate de echipa de îngrijire, asistența medicală având un rol determinant în aplicarea corectă și promptă a îngrijirilor necesare satisfacerii nevoilor pacienților.

5. Gradul de dependență moderată s-a situat între 18-27. La externare toti pacienții aveau un grad de dependența descrescândă, acesta fiind dat de restricțiile impuse de intervenția chirurgicală.

BIBLIOGRAFIE

1.Andronescu P.D., Angelescu N. -Chirurgie generală curs pentru studenții anilor IV-V, Ed. Medicală, București, 2000;

2.Angelescu N. -Patologie și nursing chirurgical, Ed. Medicală, București 1998;

3.Angelescu N. -Tratat de patologie chirurgicală, Ed. Medicală, București 2003;

4.Beldean L., Gal G., Senchea M. -Procesul de nursing -Aspecte teoretice și practice, Ed. Universității „Lucian Blaga", Sibiu, 1999;

5.Borundel C. -Manual de medicină internă pentru cadre medii, Ed. ALL, București, 2009;

6.Brătucu E -Manual de chirurgie pentru studenți, Editura Universitară ,,Carol Davila” București, 2009;

7.Caloghera C. -Chirurgie de urgență, Ed. Artab, Timișoara, 2003;

8.Caloghera C. -Chirurgia peretelui abdominal, Ed. Acad. RSR, București, 1987;

9.Daschievici S.,  Mihailescu M. -Manual  de  chirurgie,  Ed. Medicală, București, 2002;

10.Daschievici M.,  Mihailescu M. -Chirurgie. Specialități chirurgicale Ed. Medicală, București, 1999;

11.Dragomirescu C, Popescu I., – Actualități în chirurgie, Ed. Celsius, București, 1998;

12.Duca S. – Chirurgia laparoscopică, Ed. Paralela 45, București, 2001;

13.Ghelase F., Georgescu I., Nemes R. -Chirurgie generală, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1999;

14.Georgescu Ș.O., Lăzescu D. -Primii pași în chirurgie, Ed. Kolos, Iași, 2003;

15.Karl Heinz Kristel -Îngrijirea bolnevului, Ed. AU Education, București, 1998;

16.Man M. G., Honțaru S., -Anatomia omului –Sinteze, Ed. Universității din Pitești, 2006;

17.Man M. G., Honțaru S., Diaconescu D., -Lucrări practice de fiziologie, Ed. Universității din Pitești, 2006;

18.Mihailescu M.,-Chirurgie pentru cadre medii, Ed. Medicală, București, 1979;

19.Mozes C. -Tehnica îngrijirii bolnavului -Ed. Medicală, București, 2009;

20.Palade R.Ș. -Manual de chirurgie, vol II, Ed. BIC ALL, 2002;

21.Papilian V. – Anatomia omului, vol. II, Splanhnologia, ed. a 12-a, Ed. ALL, București, 2013;

22.Pleșa C. -Chirurgie generală, vol.I, Ed. Apollonia, Iași, 1999;

23.Popa F., Gilorteanu H. -Chirurgie. Elemente de mică chirurgie, traumatismele și infecția chirurgicală, Ed. Național București, 1998;

24.Popescu I, Vasilescu C -Peritonitele, Ed. Celsius, București, 1998;

25.Prișcu A. -Chirurgie, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1995;

26.Proca E. -Tratat de patologie chirurgicală vol. II, Ed. Medicală, București, 1998;

27.Răzeșu V -Chirurgie generală -probe practice pentru examene și concursuri, Ed. Răzeșu, Piatra Neamț, 1995;

28.Sârbu V. -Urgențe chirurgicale abdominale, Ed.Medicală, București, 1999;

29.Setlacec, D., Aschie, I. -Complicații severe postapendicectomie, Ed. Medicalã, București 1994;

30.Silen W. -Diagnosticul  precoce  al abdomenului acul, Ed. Medicală, București, 1994;

31.Simici P. -Elemente de chirurgie intestinală, Ed. Medicală, București, 1976;

32.Simici P.  -Patologia chirurgicala si mica chirurgie (pentru cadre medii), Ed. Medicală, București, 1974;

33.Titirca L. – Breviar de explicări funcționale și de îngrijiri speciale acordate bolnavului, Ed. Viața Medicală Românească, București, 2007;

34.Titircă L. -Ghid   de   nursing,   Ed.    Viața   Medicală Românească, ediția IV, București, 1999;

35.Titircă L. -Tehnici de evaluare si îngrijiri acordate de asistentii medicali, ediția a 7-a, Ed. Viața Medicală Românească, București, 2008;

36.Titircă L. -Urgente medico-chirurgicale, Ed. Medicală, București, 2013;

37.Titircă L. -Tehnici de evaluare și îngrijire, ediția noiembrie 2000,Ed. Viața Medicală Româneasca, București, 2000;

38.Titirică L – Manual de îngrijiri speciale acordate bolnavilor de asistenți medicali, Ed. Viața Medicală Romanească, București, 2010;

39.Tase A, -Farmacologie esențială – de la banca studentului la patul pacientului, Ed. Universității din Pitești, 2011;

40.Târcoveanu E -Elemente de chirurgie laparoscopică, Ed. Polirom, Iași,1998;

41.Târcoveanu E. -Tehnici chirurgicale, Ed. Polirom, Iași, 2003.

BIBLIOGRAFIE

1.Andronescu P.D., Angelescu N. -Chirurgie generală curs pentru studenții anilor IV-V, Ed. Medicală, București, 2000;

2.Angelescu N. -Patologie și nursing chirurgical, Ed. Medicală, București 1998;

3.Angelescu N. -Tratat de patologie chirurgicală, Ed. Medicală, București 2003;

4.Beldean L., Gal G., Senchea M. -Procesul de nursing -Aspecte teoretice și practice, Ed. Universității „Lucian Blaga", Sibiu, 1999;

5.Borundel C. -Manual de medicină internă pentru cadre medii, Ed. ALL, București, 2009;

6.Brătucu E -Manual de chirurgie pentru studenți, Editura Universitară ,,Carol Davila” București, 2009;

7.Caloghera C. -Chirurgie de urgență, Ed. Artab, Timișoara, 2003;

8.Caloghera C. -Chirurgia peretelui abdominal, Ed. Acad. RSR, București, 1987;

9.Daschievici S.,  Mihailescu M. -Manual  de  chirurgie,  Ed. Medicală, București, 2002;

10.Daschievici M.,  Mihailescu M. -Chirurgie. Specialități chirurgicale Ed. Medicală, București, 1999;

11.Dragomirescu C, Popescu I., – Actualități în chirurgie, Ed. Celsius, București, 1998;

12.Duca S. – Chirurgia laparoscopică, Ed. Paralela 45, București, 2001;

13.Ghelase F., Georgescu I., Nemes R. -Chirurgie generală, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1999;

14.Georgescu Ș.O., Lăzescu D. -Primii pași în chirurgie, Ed. Kolos, Iași, 2003;

15.Karl Heinz Kristel -Îngrijirea bolnevului, Ed. AU Education, București, 1998;

16.Man M. G., Honțaru S., -Anatomia omului –Sinteze, Ed. Universității din Pitești, 2006;

17.Man M. G., Honțaru S., Diaconescu D., -Lucrări practice de fiziologie, Ed. Universității din Pitești, 2006;

18.Mihailescu M.,-Chirurgie pentru cadre medii, Ed. Medicală, București, 1979;

19.Mozes C. -Tehnica îngrijirii bolnavului -Ed. Medicală, București, 2009;

20.Palade R.Ș. -Manual de chirurgie, vol II, Ed. BIC ALL, 2002;

21.Papilian V. – Anatomia omului, vol. II, Splanhnologia, ed. a 12-a, Ed. ALL, București, 2013;

22.Pleșa C. -Chirurgie generală, vol.I, Ed. Apollonia, Iași, 1999;

23.Popa F., Gilorteanu H. -Chirurgie. Elemente de mică chirurgie, traumatismele și infecția chirurgicală, Ed. Național București, 1998;

24.Popescu I, Vasilescu C -Peritonitele, Ed. Celsius, București, 1998;

25.Prișcu A. -Chirurgie, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1995;

26.Proca E. -Tratat de patologie chirurgicală vol. II, Ed. Medicală, București, 1998;

27.Răzeșu V -Chirurgie generală -probe practice pentru examene și concursuri, Ed. Răzeșu, Piatra Neamț, 1995;

28.Sârbu V. -Urgențe chirurgicale abdominale, Ed.Medicală, București, 1999;

29.Setlacec, D., Aschie, I. -Complicații severe postapendicectomie, Ed. Medicalã, București 1994;

30.Silen W. -Diagnosticul  precoce  al abdomenului acul, Ed. Medicală, București, 1994;

31.Simici P. -Elemente de chirurgie intestinală, Ed. Medicală, București, 1976;

32.Simici P.  -Patologia chirurgicala si mica chirurgie (pentru cadre medii), Ed. Medicală, București, 1974;

33.Titirca L. – Breviar de explicări funcționale și de îngrijiri speciale acordate bolnavului, Ed. Viața Medicală Românească, București, 2007;

34.Titircă L. -Ghid   de   nursing,   Ed.    Viața   Medicală Românească, ediția IV, București, 1999;

35.Titircă L. -Tehnici de evaluare si îngrijiri acordate de asistentii medicali, ediția a 7-a, Ed. Viața Medicală Românească, București, 2008;

36.Titircă L. -Urgente medico-chirurgicale, Ed. Medicală, București, 2013;

37.Titircă L. -Tehnici de evaluare și îngrijire, ediția noiembrie 2000,Ed. Viața Medicală Româneasca, București, 2000;

38.Titirică L – Manual de îngrijiri speciale acordate bolnavilor de asistenți medicali, Ed. Viața Medicală Romanească, București, 2010;

39.Tase A, -Farmacologie esențială – de la banca studentului la patul pacientului, Ed. Universității din Pitești, 2011;

40.Târcoveanu E -Elemente de chirurgie laparoscopică, Ed. Polirom, Iași,1998;

41.Târcoveanu E. -Tehnici chirurgicale, Ed. Polirom, Iași, 2003.