Nursingul Bolnavului Critic In Terapie Intensiva

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL 1

1.1 Noțiuni generale ale pacientului critic

1.2 Caracteristicile Terapiei Intensive în internarea bolnavului critic

1.3 Semnele și simptomele pacientului critic

1.4 Obiectivele reabilitării la pacientul critic

CAPITOLUL 2

2.1 Monitorizarea pacientului critic cu disfuncție respiratorie

2.2 Monitorizarea bolnavului critic cu disfuncție cardio-vasculară

2.3 Monitorizarea pacientul critic cu disfuncție digestivă

2.4 Monitorizarea pacientului critic cu disfucție renală

2.5 Monitorizarea bolnavilor în stare de șoc

2.6 Monitorizarea pacientului critic cu disfuncție neurologică

2.7 Monitorizarea termoreglări în pre și postoperatorie imediată

2.8 Administrarea medicamentelor

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL I

Rezultate și discuții

CAPITOLUL II

Caz clinic 1

Caz clinic 2

Caz clinic 3

Concluzii

BIBLIOGRAFIE

“Sufletul e același în toate ființele vii, deși corpul fiecăreia e diferit”.

Hipocrate

Introducere

Un pacient este definit critic când prezintă una sau mai multe afecțiuni care necesită una sau mai multe intervenții în timpi cât mai reduși pentru a evita degradarea clinică ce poate degenera până la arestul cardio-respirator.

Pacientul critic este pacientul cu funcțiile vitale instabile sau cu afecțiuni care pot avea complicații ireversibile și care necesită intervenție medicală de urgență sau îngrijiri într-o secție de Terapie Intensivă generală sau specializată.

Importanța îngrijirilor bolnavilor critici detașați de familie și pe secția de Terapie Intensivă sunt foarte semnificative datorită faptului că sunt efectuate de personal înalt calificat cât și atent personalizat pentru fiecare pacient.

Starea critică în România efectuată într-un raport făcut public în anul 2013 relevă că anual 60% dintre decesele înregistrate au fost cauzate de boli cardiovasculare, 18% de diferite forme de cancer, iar 5% de boli respiratorii, precizează Asociația Română a Producătorilor Internaționali de Medicamente (ARPIM). Politrauma, adică afectarea a cel puțin două organe, dintre care unul cu risc vital, este principala cauză de mortalitate în rândul persoanelor sub 45 de ani, potrivit Organizației Mondiale a Sănătății. Accidentele rutiere sunt cauza numărul unu de politraumatisme.

Observarea atentă și monitorizarea parametrilor vitali efectuate de nurse au fost înlocuite de mijloace moderne electronice de urmărire a parametrilor vitali.

Progresele în tratamentul de susținere și monitorizare a dus la îmbunătățiri semnificative în îngrijirea pacienților cu afecțiuni chirurgicale și clinice.

Metodele moderne de tratament apărute în prezent, cercetarea științifică, proiecte în domeniu, cât și schimbul de experiență au făcut ca în prezent asistentul medical să devină un pilon important în echipa medicală care să ducă la ridicarea calității actului medical.

Medicina nu se poate practica fără măsuri de nursing efectuate la un înalt nivel profesional care stau la baza susținerii științifice ale nevoilor fundamentale individuale.

Echipele interdisciplinare sunt eficiente în medicină deoarece îngrijirea pacientului critic este limitat deseori la secundă, colaborarea pentru pacienții critici în cadrul acestor echipe care discută și evaluează starea pacientului din toate unghiurile posibile. Analiza pluridisciplinară a acestor cazuri ajută la stabilirea celor mai adecvate metode de tratament pentru fiecare pacient.

 Pacienții cu afecțiuni critice reprezintă o urgență atât de diagnostic cât și de tratament, iar îngrijirile medicale sunt o verigă importantă în ameliorarea și ulterior evoluția favorabilă a bolii.

 Promovarea unui stil de viață sănătos constă în susținerea educației pentru sănătate, întelegere și pricepere în practica medicală, îndrumarea eforturilor sistemului de îngrijire a sănătății către sprijinirea pacientului în toate problemele de sănătate. Acordarea îngrijirilor corespunzatoare fiecărui nivel de prevenție – primar, secundar și terțiar – în fiecare fază a bolii, cât și după restabilirea stării de sănătate a pacienților se face prin intervenții directe și indirecte de îngrijire și prin consiliere.

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL 1

Noțiuni generale ale pacientului critic

Etica, morala și responsabilitatea medicală sunt deziderate incontestabile ale activității medicale în general.

Ponderea maximă este în Terapie Intensivă în fața cazurilor critice, unde trebuie aplicate gesturi terapeutice majore cu rezultate incerte. De asemenea, stările terminale fără șansă de recuperare, unde trebuie luate nu numai decizii de aplicare a unor terapii, dar și decizia de oprire a terapiei reprezintă o mare încărcătură psihologică cu impact etic și moral, care au suscitat și mai suscită încă discuții medicale, juridice, economice și religioase.

Pacienții critici sunt acea categorie de pacienți care prezintă cel puțin o disfuncție sau o insuficiență a unui organ vital, fapt care le pune în pericol imediat viața.

Pacientul critic este cel mai complex bolnav care se internează în secția de Terapie Intensivă

Definiții cu privire le pacientul critic:

–pacient critic este acel pacient cu funcțiile vitale instabile sau cu afecțiuni care pot avea complicații ireversibile necesitând investigații, intervenții și/sau îngrijiri medicale speciale acordate de către o echipă complexă, pluridisciplinară, într-o clinică sau secție de Terapie Intensivă generală sau specializată.

–pacient critic internat este acel pacient critic pentru care s-au completat și înregistrat actele de internare într-o unitate sanitară cu paturi, iar responsabilitatea asupra acestui pacient fiind preluată de o secție sau clinică din cadrul spitalului sau unității sanitare.

–pacient critic neinternat este pacientul critic pentru care nu s-au înregistrat actele de internare, aflându-se în Unitatea de Primiri Urgențe sau compartimentul de primiri urgențe al unității sanitare respective.

–pacient critic netransportabil este pacientul aflat în stop cardiorespirator sau pacientul care se află într-o stare critică care necesită investigare, intervenție imediată cu scopul salvării vieții și/sau îngrijiri complexe într-o secție de Terapie Intensivă, fără de care nu va supraviețui sau va suferi complicații ireversibile, cu condiția ca unitatea sanitară în care se află să aibă posibilitatea din punct de vedere al resurselor tehnico-materiale, precum și al resurselor umane de a acorda îngrijirile necesare.

Primirea pacientului critic începe cu Unitatea de Primire Urgențe (UPU), secție aflată în structura Spitalului Clinic Judetean de Urgență, cu personal propriu, special pregătit, destinată triajului, evaluării și tratamentului de urgență a pacienților cu afecțiuni acute, care se prezintă la spital spontan sau care sunt transportați de ambulanțe.

Unitățile și compartimentele de primiri urgențe sunt deschise tuturor pacienților care solicită acordarea asistenței medicale de urgentă în urma apariției unor acuze acute noi sau pe fondul unor afecțiuni cronice.

Persoanele care beneficiaza de asistență medicală de urgență în U.P.U. vor urma fie internarea întrunul din serviciile Spitalului Judetean, fie transfer într-un alt serviciu de specialitate sau fie eliberare la domiciliu, iar durata de staționare a bolnavului în U.P.U. nu trebuie să depășească 6 ore. Ȋn UPU pot fi reținuți pacienți sub observație pentru cel mult 24 de ore.

Caracteristicile Terapiei Intensive în internarea bolnavului critic

Îngrijirea în Terapie Intensivă reprezintă nivelul cel mai ridicat de îngrijire din spital cu costurile cele mai ridicate.

Pentru ca pacienții să beneficieze de această îngrijire specializată și costisitoare trebuie să se raporteze la anumite criterii.

Există două categorii de pacienți pentru care beneficiul îngrijirii în Terapie Intensivă nu este mai mare decât beneficiul îngrijirii în secțiile obișnuite ale spitalului, unele dotate cu compartimente de Terapie Intensivă.

Aceste două categorii sunt reprezentate de cele două extreme ale riscului vital, pacienți cu risc mic de deces și pacienți cu risc foarte mare de deces.

Aceste două grupe se referă la pacienții prea bine pentru a beneficia și la pacienții în stare terminală.

Criterile prioritate pentru admisia în Terapie Intensivă sunt:

Pacienții critici care necesită tratament și/sau monitorizare care nu pot fi efectuate în afara Terapiei Intensive. Aceste tratamente includ suport ventilator avansat, administrare de droguri vasoactive, vasopresoare.

Pacienții care necesită monitorizare intensivă și potențială au nevoie de intervenție terapeutică imediată, aceștia sunt pacienții cu comorbidități cronice care dezvoltă o suferință medicală sau chirurgicală acută.

Pacienții critici cu instabilitate care au șanse reduse de recuperare datorită bolilor concomitente sau datorită naturii bolii acute. Acești pacienți pot primi tratament intensiv pentru boala acută, dar eforturile terapeutice trebuie limitate (nu intubație sau resuscitare cardio-pulmonară).

După ce bolnavul ajunge la spital, la serviciul primire urgențe se trece rapid la măsurile de deșocare a bolnavului. Aici se vor continua măsurile de resuscitare cardio-respiratorie, se va efectua de urgență consultul clinic, se vor face de urgență examenele paraclinice și se vor susține în continuare funcțiile vitale. Se va trece de urgență la reevaluarea etiologiei șocului, dacă este nevoie se va efectua tratament chirurgical, după care bolnavul va fi amplasat în secția corespunzătoare. Temperatura din salonul unde va fi amplasat va fi de 18-20°C, în camere bine aerisite.

Cazurile cu formă de șoc grav vor fi internate în secțiile de Terapie Intensivă cu personal calificat în îngrijirea acestor bolnavi. Patul va fi prevăzut cu toate anexele speciale, aparatura necesară cupării orcărei complcații și la fel și medicația. Pe secții se va întocmi foaia de observație clinică de terapie intensivă unde se vor nota toate manevrele și terapeutica bolnavului. Se va recolta de urgență grupul sanguin al bolnavului și se va pregăti sânge izogrup izoRH în caz de nevoie.

Apreciera clinică a pacienților internați în urgență se bazează pe metode ce determină severitatea bolii și pronosticul.

Criteriile cele mai importante de internare sunt:

1. Intoxicații acute cu insuficiențe de sisteme și organe

2. Intoxicații acute fară insuficiențe de sisteme și organe dar cu posibile complicații grave (organofosforice, antidepresive triciclice, monoxide de carbon, droguri cu tropism cardio-vascular).

3. Come vasculare în următoarele situații :

a. scor Glasgow < 8

b.dacă este necesară intubația traheală

c. prezența fenomenelor de insuficiență circulatorie acută ce nu răspund la volemice și necesită vasoactive.

4. Comele metabolice prin tulburări HE și AB, coma diabetică și coma hepatică.

5. Hipotermia severă T < cu coma GCS <8.

6. Stări de șoc (TA scăzută ce nu raspunde la volemice).

7. Politraumatisme cu șoc.

8. Arsuri > 30% suprafața corporală sau cu afectarea căilor respiratorii superioare.

9. Afecțiuni medicale cu insuficiență respiratorie sau șoc.

10. CID

Monitorizarea bolnavului critic în urgențele medico-chirurgicale cuprinde monitorizarea funcțiilor vitale, precum și toți parametrii funcționali printre care se urmărește comportamentul bolnavului, evoluția și pronosticul bolii cu care a fost internat.

Toate datele referitoare la starea bolnavului pe parcursul internării sunt culese de medic și asistentul medical, consemnate în foaia de observație a bolnavului, prin reprezentare grafică în aranjare cronologică și în evoluția zilnică.

Semnele și simptomele pacientului critic

Semnele și simptomele pacientului critic care trebuiesc urmărite de asistentul medical sunt febra, hipotermia, frisonul, transpirațiile, durerea acută, cefaleea, greață, vărsături, anurie, oligurie, disurie, dispnee, disfagie, amenoree, lipotimie, subnutriție.

Febra poate fi:

febra infecțioasă (septică) se instalează în:

– infecții generalizate acute și cronice fară semne de localizare (viroze, b monitorizarea funcțiilor vitale, precum și toți parametrii funcționali printre care se urmărește comportamentul bolnavului, evoluția și pronosticul bolii cu care a fost internat.

Toate datele referitoare la starea bolnavului pe parcursul internării sunt culese de medic și asistentul medical, consemnate în foaia de observație a bolnavului, prin reprezentare grafică în aranjare cronologică și în evoluția zilnică.

Semnele și simptomele pacientului critic

Semnele și simptomele pacientului critic care trebuiesc urmărite de asistentul medical sunt febra, hipotermia, frisonul, transpirațiile, durerea acută, cefaleea, greață, vărsături, anurie, oligurie, disurie, dispnee, disfagie, amenoree, lipotimie, subnutriție.

Febra poate fi:

febra infecțioasă (septică) se instalează în:

– infecții generalizate acute și cronice fară semne de localizare (viroze, bacteriemii);

– infecții generale cu semne de localizare (TBC, endocardita)

-infecții localizate superficial (plăgi infectate) sau profunde (flegmon, abces, salpingite, pielonefrite, colecistite).

febra neinfecțioasă – apare de obicei în boli neinfecțioase, ca de exemplu:

– neoplazii;

– tumori de: rinichi, ficat, pancreas, plamani, stomac, colon;

-tumori osoase, hemopatii maligne: leucoze, limfogranulomatoza malignă, limfoblastom

– boli de colagen: lupus eritematos, dermatomiozită, sclerodermia.

– distrucții de țesuturi: intervenții chirurgicale, necroze profunde, infarcte, arsuri, iradieri cu substanțe radioactive;

– reacții alergice, psihice, șoc emotiv, conflicte psihologice, neurologice, endocrine, metabolice;

febra continuă (febra “in platou” 38- 39-40°C ): pneumonie pneumococică, tifos, febra tifoidă;

febra intermitentă (urcă la 39 – 40°C, apoi coboară la 37°C în decursul aceleiași zile): malarie, febra cu durată mai mare de 3 săptămâni: leucemie, limfoame, difterie.

febra de tip invers (cu valori mai mari dimineața): TBC cavitar grav

febra hectică (febra cu oscilații foarte mari, de 3 – 5°C și neregulate în decursul unei zile): septicemie, forme grave de TBC

Hipotermia specifică în hemoragie masivă, inaniție, intoxicații medicamentoase, șoc, colaps, comă diabetică, comă alcoolică, insuficiență hepatică.

Frisonul apare în boli infecțioase, în procese supurative: abcese, flegmoane, malarie, colică renală sau biliară.

Transpirațiile apar în infecții, AVC, afecțiuni oncologice (leucemie, limfom), afecțiuni cardiace sau pulmonare (TBC, pneumonie).

Durerea acută cu debut brusc în infarct miocardic, perforarea sau ruperea unui organ cavitar.

Cefaleea în HTA, AVC, meningită acută, abces cerebral, anevrism cerebral, encefalită, hematom subdural (în traumatisme), hemoragie cerebrală, tumoare cerebrală, limfoame maligne, boli infecțioase, anemie.

Greață și vărsături în infarct miocardic, AVC, encefalită, meningită, apendicită, tumori cerebrale, traumatisme, colecistită, ulcer gastro-duodenal, blocaj intestinal, intoxicații alimentare sau cu substanțe chimice, boli infecțioase acute.

Anuria (scăderea diurezei sub 50 ml / 24 h) poate fi:

 – prerenală: hemoragii, deshidratare severă, hipotensiune, șoc, traumatisme, infarct renal, colici renale sau biliare;

 – renală: tubulonecroze ischemice sau toxice, șoc, arsuri întinse, septicemii, rinichi polichistic, infarct renal bilateral.

Oliguria (tulburare a diurezei, reducerea volumului de urină sub 500– 800 ml/24 h) în deshidratare severă, insuficiență cardiacă, ciroză hepatică, insuficiență renală acută, neoplasme, adenom de prostată.

Disuria în afecțiuni ale prostatei: adenom, carcinom; leziuni ale măduvei spinării.

Disfagia în proces esofagian obstructiv, în neoplasme, tulburari neuromusculare.

Dispneea în insuficiența respiratorie acută, astm bronsic, pneumonii, TBC, pleurezii, hidrotorax, hemotorax, pneumotorax, IMA, valvulopatii, pericardite.

Amenoreea în ovar polichistic, tumori, fibroame uterine.

Lipotimia (leșin) apare în boli cardiace, embolie pulmonară, hemoragii, boli pulmonare severe, meningită, encefalită, infecții, crize febrile convulsive.

Subnutriția întâlnită în TBC, neoplasme, stări toxico-septice.

Obiectivele reabilitării la pacientul critic

Pacientul critic prezintă următoarele obiective de reabilitare urmărite de asistentul medical:

1. Ameliorarea sau menținerea ventilației normale sau bazale și a oxigenării prin:

a. Eliminarea secrețiilor

b. Creșterea expansiunii toracice

c. Eficientizarea tusei

d. Ameliorarea „patternului” respirator

2. Ameliorarea/menținerea sistemului musculoscheletal în limitele sale funcționale:

a. Creșterea forței musculare și a anduranței

b. Prevenirea contracturilor și deposturărilor

3. Ameliorarea funcției și sistemului circulator prin:

a. Prevenirea trombozei venoase profunde

b. Prevenirea edemelor

4. „Menținerea” sistemului nervos și statusului cognitiv în limitele funcționale

De urmarit în timpul ședinței de reabilitare medicală la pacientul din ATI:

− urmărirea răspunsurilor fiziologice (AV, TA, FR, saturația de O2) în orice moment.

− fizioterapeutul care abordează pacientul trebuie să conștientizeze posibilele efecte pe care tehnicile de poziționare și mobilizare folosite le pot avea asupra aparaturii de monitorizare și asupra „înregistrărilor” acestora.

− frecvența și intensitatea ședințelor de tratament de recuperare medicală sunt adaptate condiției pacientului.

− ședința de recuperare medicală se realizează la cel puțin o oră după masă.

− membrii echipei de recuperare medicală (medic, asistent medical, fizioterapeut) trebuie să cunoască medicația pacientului cât și rezultatele testelor de laborator.

− membrii echipei de recuperare medicală trebuie familiarizați cu echipamentul din ATI.

Realizarea acestor obiective se face folosind metodologii adaptate situației clinice particulare a fiecărui pacient.

O proporție semnificativă din pacienții care supraviețuiesc bolilor critice, în special aceia care asociază multiple comorbidități și forme foarte severe de boală, necesită perioade lungi de spitalizare în secțiile de ATI, asociate cu perioade prelungite de imobilizare. Deasemenea se adaugă modificările miopatice, neuropatice și de scădere a rezervelor cardio-pulmonare induse de boala propriu-zisă.

CAPITOLUL 2

Monitorizarea pacientului critic cu disfuncție respiratorie

Monitorizarea pacientului critic cu disfuncție respiratorie este o monitorizare complexă bazată pe evaluarea parametrilor ventilatorii și hemodinamici.

Scopul monitorizării respirației este:

-prevenirea apariției unor disfuncții respiratorii;

-identificarea severității bolii, agresiuni din punct de vedere al dezechilibrelor respiratorii;

-prevenirea agravării unei disfuncții respiratorii produsă de o boală acută sau cronică;

-observarea schimbărilor în timpul tratamentului, chiar și a disfuncționalității aparatelor de ventilație.

-evaluarea hipoxemiei, hipercapniei și a acidozei.

Insuficiența respiratoie hipoxemică este caracterizată prin scăderea PaO2 < Hg, cu PaCO2 normală (35- Hg) sau scăzută.

Insuficiența respiratorie hipercapnică este caracterizată prin creșterea PaCO2 > Hg, în marea majoritate a cazurilor asociată cu scăderea PaO2 < Hg.

2.1.1. Nursingul în Insuficiența Respiratorie Acuta (I.R.A.)

IRA evoluează cu normo sau hipocapnie și hipoxie care este agravată de efort și nu se corectează sub oxigen, deoarece este produsă de amestecul sângelui venos cu cel arterial și nu de perturbarea presiunilor parțiale ale gazelor din aerul alveolar.

IRA poate avea drept cauză malfuncția oricărei componente a sistemului respirator:

căi respiratorii,

alveole pulmonare,

centrii nervoși de reglare a respirației,

căi de conducere,

mușchi respiratori,

structuri osteo-articulare ale peretelui toracic.

Simptomul fundamental al IRA este dispneea produsă de creșterea efortului respirator și nu direct de hipoxemie sau hipercapnie. Dispneea este cu atât mai severă cu cât s-a instalat mai rapid, dar nu poate fi quantificată și nu se corelează cu gravitatea IRA.

Severitatea IRA este cu atât mai mare cu cât tahipneea e mai accentuată (împiedicând pacientul să rostească mai mult de câteva cuvinte fără să fie nevoit să se întrerupă pentru a respira) și statusul mintal este mai alterat (encefalopatie respiratorie).

IRA hipoxemică caracterizată prin scăderea PaO2 < 60 mm Hg, cu PaCO2 normală (35-45 mm Hg) sau scăzută, iar IRA hipercapnică caracterizată prin creșterea PaCO2 > 50 mm Hg, în marea majoritate a cazurilor asociată cu scăderea PaO2 < 60 mm Hg.

Semnele clinice ale hipoxiei:

Tegumentele și mucoasele cianotice odată cu creșterea concentrației de Hb resusă (deoxiHb) peste 5 g%, adică la o PaO2 de aproximativ 40 mmHg.

Aparat cardio vascular:

•în hipoxemia moderată: tahicardie și hipertensiune arterială;

•în hipoxemia severă: bradicardie, aritmii cardiace, hipotensiune arterială și vasoconstricție.

Sistem nervos cu tulburări de coordonare motorie, anxietate, confuzie, comă.

Semnele clinice ale hipercapniei:

Aparatul cardio-vascular cu tahicardie, hipertensiune arterială și vasodilatație cu cefalee preponderent matinală și transpirații.

Sistemul nervos alterat prezentând anxietate, confuzie, hiporeflexie osteo-tendinoasă, mioză, sedare până la comă.

Semnele clinice ale acidozei respiratorii sunt tulburarea echilibrului acido-bazic, prin acumularea în exces a dioxidului de carbon, din cauza hipoventilației alveolare cât și de respirație într-un mediu cu dioxid de carbon. Acidoza respiratorie se poate întalni în cursul unor diferite procese patologice. Hipoventilația respiratorie poate fi determinată de deprimarea centrilor respiratorii, care se poate întalni în unele tumori cerebrale, traumatisme ale sistemului nervos central, accidente vasculare, abcese cerebrale. Deprimarea centrilor respiratorii poate fi determinată și de supradozaj de morfină, anestezice generale sau barbiturice.

Semnele după observarea clinică a pacientului cu hipoxemie sau hipercapnie și acidoză respiratorie pot fi:

1) Ca rezultat al hipoxemiei acute se produc:

Tulburări respiratorii și cardiovasculare, dispnee cu tahipnee și tahicardie; hipertensiune arterială sau bradicardie cu hipotensiune arterială; hipertensiune arterială pulmonară acută; cord pulmonar acut; aritmii cardiace.

Tulburări neuropsihice asemănătoare alcoolismului acut: instabilitate motorie și alterarea ideației.

Semnul fizic specific este cianoza buzelor, mucoaselor și unghiilor.

2) Ca rezultat al hipercapniei acute vom avea:

Sindromul neurologic numit encefalopatie hipercapnică (somnolență, dezorientare temporo-spațială, confuzie, insomnie, anxietate);

Efecte cardiovasculare ca tahicardie, aritmii, transpirații, extremități calde și umede, hipertensiune intracraniană;

Efecte respiratorii de tip tahipnee.

3) Ca rezultat al acidozei respiratorii se produc tulburări ale stării de conștiență, hipertensiune pulmonară, aritmii, dispnee.

Explorările paraclinice necesare pentru diagnostic sunt explorările privind funcțiile respiratorii (ventilatorii, gazometrice, echilibrul acido-bazic sanguin), examenul radiologie toraco-pulmonar, examenul de spută, bronhoscopia, electrocardiograma.

 Complicațiile sunt multiple și uneori grave cum ar fi cele pulmonare, gastrointestinale, renale, cardiovasculare, infecțioase, hematologice.

2.1.2. Tratamentul I.R.A.

Reanimarea respiratorie se impune imediat și urmărește dezobstrucția căilor respiratorii și restabiliarea funcționării lor prin:

– tracțiunea limbii, pentru a se evita alunecarea ei posterioară, cauză frecventă de asfixie;

– poziția bolnavului în decubit ventral sau lateral cu capul mai jos decât trunchiul, poziție care favorizează eliminarea secrețiilor și previne „înghițirea limbii”;

– respirație artificială gură la gură, gură la mască sau canulă;

– intubarea traheală, aspirația secrețiilor cu sondă;

– oxigenoterapia pentru a combate hipoxia, se folosesc sonde nazale, măști, corturi.

– traheostomia este indicată în obstrucții acute ale căilor respiratorii superioare (datorate unor corpi străini, traumatisme sau inflamații)

– ventilația mecanică (respirația asistată, „plămânul de oțel”) se va folosi numai în cazuri critice. Ventilația mecanică încearcă să mențină ventilația alveolară.

– umidificarea aerului;

– tratamentul medicamentos prin administrarea de analeptice respiratorii, miofilin, mucolitice și proteolitice (tripsină, alfa-chimotripsina care dizolvă secrețiile bronșice), antiinfecțioase (antibiotice).

Sunt contraindicate morfina și barbituricele care pot produce moarte subită prin deprimarea centrului respirator bulbar. Nu se administrează O2 în caz de retenție de CO2 pentru a nu agrava hipercapnia (creșterea CO2) și a provoca sindromul de narcoză cu CO2 care poate fi fatal.

2.1.3. Nursingul în Insuficiența Respiratorie Cronică (I.R.C.)

Insuficiența respiratorie cronică se dezvoltă în luni sau ani unde manifestările clinice au la bază hipoxemia și hipercapnia cronică.

1. Ca rezultat al hipoxemiei cronice se formează un tablou clinic care asociază:

modificări neurologice (secundare tulburărilor sistemului nervos central): somnolență, lipsă de atenție, apatie, oboseală, schimbarea personalității, paranoia;

modificări cardiovasculare ce constau în hipertensiune pulmonară și Cord pulmonar;

semne fizice specifice, hipocratismul digital și poliglobulia

2. Ca rezultat al hipercapniei cronice apar semne clinice cum ar fi:

– sindrom neurologic care este secundar unei hipertensiuni intracraniene cronice și simulează o tumoră cerebrală (cefalee și amețeli, edem papilar), tremor muscular.

– efecte cardiovasculare care constau în tolerarea de către bolnavi a valorilor mari ale PaCO2, dacă s-au instalat lent, semnele principale sunt dispneea (la început de efort și apoi de repaus), dispneea Cheyne-Stockes, cianoza „caldă” (degete, nas, urechi).

 Investigații paraclinice în urgență:

-Gazometria (determinarea presiunii parțiale a gazelor respiratorii și a pH-ului în sângele arterial) este necesară pentru confirmarea diagnosticului și urmărirea evoluției insuficienței respiratorii. Hipercapnia determină scăderea pH-ului sangvin sub 7,40 (acidoză respiratorie), ceea ce produce consecințe clinice marcate la nivelul aparatului cardio-vascular și sistemului nervos.

-Radiografia toracică este obligatorie pentru elucidarea patologiei parieto-pleuro pulmonare aflate la originea insuficienței respiratorii.

-Spirometria imposibil de efectuat în plină IRA, va fi recomandată imediat ce starea clinică a pacientului o permite, în cazul suspectării unei etiologii neuro-musculare. Această patologie este confirmată de scăderea capacității vitale (CV) < 4-5 ml/kg corp (valoarea normală la adult fiind de aproximativ 50 ml/kg corp).

-Pulsoximetria măsoară procentul de Hb care este saturată cu O2. Cu toate acestea, nu aduce informații despre concentrația Hb, eliberarea O2 la nivel tisular sau funcției respiratorii, așa încât la SaO2 normală, pacientul poate fi totuși hipoxic. Pulsoximetria poate furniza date eronate la pacienții cu hipoternie, vasoconstricție sau frisoane!

2.1.4. Tratamentul insuficienței respiratorii cronice

Există numeroase particularități de tratament legate de etiologia insuficienței respiratorii cronice. Cea mai tipică este insuficiența respiratorie cronică acutizată din boala obstructivă pulmonară (BPOC).    Tratamentul insuficienței respiratorii cronice are în vedere:

– Oxigenoterapia care se aplică pentru corectarea hipoxemiei (la valori mai mari de 60 mmHg) și restabilirea homeostaziei gazelor sanguine (menținerea O2 și CO2 în proporții normale). O2 este de obicei administrat începând cu debit mic, 1-3 l/minut pe sondă nazală, mască. Este contraindicat în hipercapnia severă. Pentru unii bolnavi în stare de acutizare devine necesară intubația endotraheală și ventilația mecanică făcute în serviciul de Terapie Intensivă rspiratorie sau generală.

– Oxigenoterapia de lungă durată, la domiciliu, s-a impus ca metodă eficace în tratamentul insuficienței respiratorii cronice BPOC și Cord pulmonar cronic. Există aparate portabile cu butelii de O2 și se administrează 15-16 ore/zi la un debit de 1-5 l/minut.

– Tratamentul obstrucției bronșice se face cu bronhodilatatoare (teofilina și derivații săi), corticosteroizi (Hemisuccinat de hidrocortizon 100 mg la 6-8 ore intravenos) în asociație sau nu cu teofilina și substanțe beta 2 adrenergice pe cale inhalatorie.

-Tratamentul infecției bronșice este antibioterapia conformă cu antibiograma (Doxiciclină, ampicilină, gentamicină).

Asistentul medical al pacientului critic pulmonar trebuie să aibă cunoștințe legate de:

mecanica ventilației, complianța pulmonară, schimburile de gaze, volumele respiratorii, reglarea respirației, transportul O2 și a CO2.

recunoașterea simptomelor și semnelor specifice ca cianoza centrală și periferică, frecvența, amplitudinea și tipul respirației, mișcările toracelui.

să interpreteze examenul gazelor sanguine și folosirea aparaturii (oximetru, capnograf, aparat de ventilație artificială- moduri de ventilație)

Principalele tehnici care trebuiesc cunoscute de nursă sunt îngrijirea canulei IOT, a canulei de traheostomie, a drenajului toracic, administrarea O2, fizioterapia toracelui, administrarea de aerosoli, intubația traheală, tehnicile de resuscitare cardio-respiratorie.

Diagnosticele de nursing după NANDA, există 5 categorii:

clearance ineficient al căilor respiratorii este starea în care individul nu poate elimina secrețiile pentru a preveni obstrucția căilor aeriene. Apare în infecții traheobronșice, obstrucții, secreții, fatigabilitate, traumatisme, intoxicații cu inhalanți, deshidratare.

respirație ineficace este starea în care inspirul și expirul nu asigură o ventilație adecvată. Apare în leziuni musculo-scheletale, neuromusculare, durere, anxietate, fatigabilitate, procese inflamatorii, scăderea expansiunii pulmonare, obstrucții traheobronșice.

schimb gazos ineficient este starea în care apare un dezechilibru între aportul de oxigen și eliminarea de dioxid de carbon la nivelul membranei alveolo–capilare. Apare în alterarea aportului de oxigen (altitudine crescută), modificări ale membranei alveolocapilare, alterarea capacității de transport a oxigenului (anemia, intoxicații cu monooxid de carbon), alterări ale fluxului sanguin.

alterarea perfuziei tisulare (cerebrală, cardiopulmonară, gastrointestinală, periferică, renală) este starea în care scade aportul de oxigen și substanțe nutritive la nivel celular datorită deficitului de irigație. Apare în obstrucții venoase și arteriale, hipovolemie, hipervolemie.

scăderea debitului cardiac este starea în care scade debitul cardiac (cantitatea de sânge) corespunzător necesarului tisular. Apare în leziuni structurale (valvulopatii, anevrism ventricular, ruptură de sept interventricular), tulburări de ritm și conducere, boli care alterează presarcina (alterarea contractilității miocardice, scăderea întoarcerii venoase), postsarcina (rezistența vasculară sistemică) și inotropismul inimii.

Alte probleme de nursing ca rezultat al perturbării altor nevoi fundamentale sunt scăderea toleranței la efort (dezechilibru între cererea și aportul de oxigen, sedentarism), anxietate (clearance ineficient al căilor aeriene, respirație ineficientă), teamă (legată de sentimentul de sufocare asociat cu clearance ineficient al căilor aeriene), slăbiciune (scăderea debitului cardiac, alterarea comunicării verbale-datorită sondei de traheostomie), perturbarea somnului (ortopnee, anxietate asociată cu clearance ineficient al căilor aeriene).

Monitorizarea bolnavului critic cu disfuncție cardio-vasculară

La bolnavii critici cu o patologie coexistentă parametrii ca presiunea arterială, frecvența cardiacă, debitul urinar, temperatura și presiunea venoasă centrală nu sunt suficienți, fiind necesară evaluarea unor parametrii cardio-vasculari și respiratori mai sofisticați, care să reflecte mai precis perfuzia și oxigenarea tisulară.

Supravegherea bolnavilor este permanentă și intensivă, monitorizarea clinică și paraclinică a acestora fiind indispensabilă.

Observarea clinică generală cuprinde colorația, temperatura tegumentelor, edeme, frecvența respirației; semnele clinice cele mai urmărite legate de aparatul cardio-vascular sunt pulsul arterial (carotidian), pulsul venei jugulare și modificările șocului apexian.

Monitorizarea presiunii arteriale cuprinde metode invazive și metode neinvazive.

Metode neinvazive sunt metoda palpatorie, metoda ascultatorie, metoda oscilometrică, metoda cu ultrasunete, metoda tonometrică, metoda pletismografică.

Monitorizarea neinvazivă cuprinde:

T.A. noninvaziva

Temperatura

Pulsoximetrie

CO2-capnometria –cea mai eficientă metodă neinvazivă de monitorizare a eficienței CPR

EKG 12 derivații

Timpul de reumplere capilară

Diureza

TA reprezentând presiunea exercitată de sangele circulant asupra pereților arteriei și scade de la centru spre periferie.

Evaluarea funcției cardio-vasculare ne dă informații asupra forței de contracție asupra inimii și rezistența determinată de elasticitatea și calibrul vaselor.

Elemente de evaluat sunt:

Tensiunea arterială sistolică (cea maximă)

Tensiunea arterială diastolică (cea minimă).

Materiale necesare:

-Aparat pt măsurarea tensiunii arteriale

-Stetoscop biauricular

-Tampon de vată

-Alcool

-Creion sau pix cu mină roșie.

Metodă de determinare:

-Palpatorie și auscultatorie.

Intervențiile asistentei pentru metoda auscultatorie:

-Pregatirea psihică a pacientului prin explicarea clară a procedurii și a necesității.

-Asigurarea repaosului psihic și fizic timp de 15 minute

-Spălarea pe mâini

-Aplicarea manșetei pneumatice pe brațul pacientului. Brațul trebuie să fie fixat și întins (în extensie).

-Se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală, sub marginea inferioară a manșetei.

-Se introduc olivele stetoscopului în urechi.

-Se pompează aer în manșeta pneumatică, cu ajutorul perei de cauciuc până la dispariția zgomotelor pulsative.

-Se decomprimă progresiv aerul din manșetă prin deschiderea supapei până când se percepe primul zgomot arterial, aceasta reprezentând valoarea tensiunii arteriale maxime.

– Se reține valoarea indicată de coloana de mercur sau a manometrului pentru a fi consemnată.

– Se continuă decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice.

-Se reține valoarea indicată de acul manometrului în momentul în care zgomotele dispar, această valoare reprezentând tensiunea arterială minimă

Valori normale:

Adulti: 115-140 / 70-80 mmHg

Copii: 91-110 / 60-65 mmHg

Nou-nascuti: 65-80 / 40-50 mmHg

*Valori peste cele normale – hipertensiune (HTA)

*Valori sub cele normale – hipotensiune (hTA)

Monitorizarea TA invazive:

pe linie arterială sau cateter arterial pulmonar. Asigură masurarea continuă, acuratețe mare, se pot preleva probe sanguine arteriale utilizate în determinarea gazometriei.

Cateter arterial pulmonar. Presiunea masurată e aproximativ egală cu cea din atriul stâng (indicator excelent pentru resuscitarea volemica adecvată); DC; PVC.

Cateterizarea venoasă centrală, alături de cateterizarea aortica și arterială, permit măsurarea precisă a gradientului de presiune aortă-atriu drept sau a presiunii de perfuzie coronariană.

Monitorizarea presiunii venoase centrale (PVC) este parametrul cel mai frecvent evaluat, arată presiunea sanguină măsurată în vena cavă superioară la joncțiunea cu atriul drept, fiind o măsură indirectă a stării de volemie a bolnavului. Valorile normale ale PVC se situează între 3-15 mmHg.

Monitorizarea se recomandă în traumatisme severe, bolnavi în stare de șoc, intervenții chirurgicale cu pierderi mari de sânge, hipovolemii, insuficiență renală, hipertensiune arterială, bolnavi neurologici.

Ȋngrijirea pacientului critic cardiovascular necesită din partea asistentului medical cunoștințe specifice patologiei cardiovasculare, menținerea unui echilibru hidroelectrolitic corespunzător prin identificarea edemelor, ajustarea alimentației și asigurarea unui suport psihologic necesar recuperării și reintegrării pacientului în perioada ulterioară stării critice.

Pacienții după intervenții chirurgicale pe cord sunt reținuți în Terapie Intensivă cel puțin 48-72 ore cu scopul de a li se asigura o stabilitate hemodinamică și o ventilație adecvată.

Pacienții ce vin din sala de operații cu multiple linii vasculare, tuburi și catetere trebuiesc permanent urmărite și intervenit rapid la apariția complicațiilor.

Monitorizarea pacientul critic cu disfuncție digestivă

Ghidurile actuale ale societăților internaționale (ASPEN, ESPEN(1)) si naționale (ROSPEN(2), AKE, DGEM, BAPEN etc.) de nutriție clinică recomandă nutriția enterală ca prima alegere la pacientul critic, deoarece scade incidența complicațiilor (infecțioase), scade durata de ședere în Terapie Intensivă și în spital, deși nu are influență asupra mortalității.

Pacienții din Terapie Intensivă, cu cât sunt mai critici, cu atât probabilitatea de a avea disfuncție intestinală severă este mai mare. Această disfuncție intestinală, destul de greu de definit și de aceea de diagnosticat (cel mai des apreciată după cantitatea reziduului gastric), are o prevalență crescută în T.I. și împiedică administrarea cu succes a întregului necesar caloric pe cale enterală, chiar și după mai multe zile de la debut. Intoleranța digestivă duce la apariția complicațiilor asociate nutriției enterale, dacă aceasta este administrată cu insistență, dar de cele mai multe ori conduce la încetarea imediată a nutriției enterale și trecerea la cea parenterală totală.

Cauzele disfuncției intestinale sunt multiple, de la operații în sfera abdominală (inclusiv reintervenții multiple), la ileus asociat tratamentului (opioide, folosite pe scară largă pentru sedare), dar cel mai des, la pacienții cu disfuncții multiple de organ este dată de edemul peretelui intestinal și tulburarea de motilitate asociată acestuia.

Dismotilitatea gastrointestinală (DGI) are o prevalență crescută la pacienții critici, reprezentând principala cauză de intoleranță sau eșec a nutriției enterale. DGI se asociază cu un prognostic nefavorabil, crescând riscul de sindrom de aspirație, pneumonie nosocomială, disfuncție multiplă de organe și prelungirea perioadei de spitalizare. În consecință, abordarea DGI trebuie să fie precoce, agresivă și standardizată într-un algoritm sau protocol care să curpindă atât metode profilactice, cât și terapeutice.

Pe cât posibil, trebuie evitați factorii de risc (opioide, sedative și hipnotice, catecolamine). Ȋncă din primele 24 de ore de la admisie, este indicată folosirea de rutină a laxativelor, iar dacă apare DGI, trebuie adăugate prokinetice, singure sau în combinație, în funcție de tipul și sediul tulburării de motilitate.

Modalitățile de asigurare a nutriției la pacientul critic sunt:

Alimentație enterală pe sondă nasogastrică sau pe jejunostomie (gastrostomie)

Alimentație parenterală pe o venă centrală (în special pentru soluțiile hipertone)

Alimentație mixtă, parțial parenterală + parțial enterală;

Alimentație mixtă, parțial parenterală + minim enterală.

Nursingul pacientului critic nutrit artificial diferă în funcție de tipul de nutriție artificială aleasă, de accesul la preparate nutritive performante, funcție de patologia bolnavului.

În oricare dintre modalitățile alese de nutriție a pacientului critic trebuie monitorizați zilnic indicii de nutriție, aportul caloric raportat la grame azot (efectuarea bilanțului azot seric și urinar), apariția febrei pune în discuție infecția de cateter.

Trecerea de la alimentația totală parenterală la cea mixtă și apoi la cea enterală și, în final, per orală este elementul fundamental care trebuie să călăuzească terapia nutritivă a bolnavului critic.

2.3.1. Alimentația parenterală a bolnavului critic

Alimentația are o importanță deosebită în menținerea sănătății. Există câteva modalități de efectuare a alimentației:

1. Alimentația orală este cea preferată pentru a asigura organismul cu diferite substanțe nutritive.

2. Alimentația enterală va fi preferată alimentației parenterale deoarece se menține integritatea și funcționalitatea intestinului, se ameliorează imunitatea, se evită compicațiile asociate cateterului intravenos și este mai ieftină comparativ cu cea parenterală. Alimentația pe sondă este indicată pacienților cu tub digestiv funcțional. Se poate realiza pe sondă gastrică (nasogastrică, orogastrică), sondă nasoduodenală, sondă nasojejunală și prin jejunostomă chirurgicală. Mai rar se poate realiza prin faringostomă, esofagostomă, gastrostomă efectuată chirurgical sau endoscopic percutan.

3. Alimentația parenterală reprezintă aportul total sau parțial a substanțelor nutritive pe cale intravenoasă, la pacienții cu malnutriție sau potențial de a dezvolta malnutriție, care nu pot fi alimentați pe cale enterală. Alimentația parenterală poate fi efectuată pe o vena periferică (alimentație parenterală periferică) sau centrală (alimnetația parenterală centrală).

Alimentația parenterală este indicată bolnavilor cu malnutriție sau risc de malnutriție și cale digestivă indisponibilă, nonfuncțională sau perforată și/sau aport oral insuficient și/sau riscant.

Aceste condiții pot fi întalnite în următoarele situații:

a. imposibilitatea absorbției substanțelor nutritive din tubul digestiv: rezecții de intestin subțire (sindromul de intestin subțire scurt), maladii ale intestinului subțire;

b. fistule gastrointestinale;

c. maladii inflamatorii ale intestinului subțire;

d. obstrucții gastrointestinale;

e. dereglări de motilitate (ex. sclerodermia, peritonita sclerozantă);

f. pierderi prin diaree sau vomă;

g. chemoterapie, radiație, transplant de măduvă osoasă;

h. pancreatite;

i. malnutriție moderată la pacienții care necesită intervenții chirurgicale;

j. catabolism sever cu sau fără malnutriție cand alimentația orală se va relua peste 5-7 zile;

k. hemoragii gastrointestinale persistente.

Alimentația parenterală ca și cea orală trebuie să fie balansată calitativ și cantitativ și să conțină toate componentele principale (proteine, lipide, glucide, apă, electroliți, oligoelemente și vitamine).

Necesarul de lichide este de 30-40 ml/ kcorp/zi sau aproximativ 1500 ml/m2 suprafață corporeală plus pierderile patologice (vomismente, poliurie, pierderi transcutanate excesive).

Pentru pacienții febrili necesarul de fluide zilnic va crește cu 500 ml pentru fiecare un grad de temperatură în plus peste 37°C.

Necesarul de electroliți va fi ajustat zilnic ținand cont de datele de laborator și starea pacientului.

Soluții utilizate în alimentarea parenterală sunt:

– Glucoza care reprezintă sursa principală de energie în alimentația parenterală. Există în diverse concentrații (5%, 10%, 20%, 25%, 35%, 50% și 70%) care aduc un aport caloric diferit (la oxidarea a de glucoză se eliberează 3,8 kcal).

– Soluțiile de glucoză de 5% și 10% pot fi administrate pe o venă periferică, iar soluțiile mai concentrate irită intima venoasă și necesită administrare pe un cateter central. Soluțiile de glucoză necestă tamponare cu insulină: 1 U la 5 g glucoză, iar pentru pacientul diabetic – 1 U la 2 g glucoză. Rata administrării glucozei nu va depăși 0,5 g/kg/oră.

– Administrarea lipidelor. Emulsiile lipidice furnizează energie și acizi grași esențiali. Ele conțin trigliceride și fosfolipide purificate din ou. Există emulsii lipidice din ulei de soia, floarea-soarelui, cocos, măsline, pește. Sunt disponibile în concentrații de 10%, 20% și 30% și furnizează un aport caloric de 1,1, 2 și 3 kcal/ml respectiv. Sunt soluții izoosmotice și pot fi administrate pe o venă periferică. Pentru ca emulsiile să se asimileze este necesară administrarea lor intrun ritm lent (500 ml soluție 10% va fi administrată in cursul a 8-12 ore, iar 500 ml soluție 20% – in cursul a 12-16 ore). Emulsiile lipidice se utilizează cu prudență la pacienții cu maladii severe ale ficatului sau istoric de hiperlipidemie din cauza eliminării reduse a lipidelor la această categorie de pacienți

– Administrarea proteinelor. Se utilizează soluții de aminoacizi care conțin atat aminoacizi esențiali, cat și neesențiali. Există soluții de 5,5%, 8,5%, 10%, 15% și 20% și furnizează un aport caloric de 4 kcal/g (ex.Aminoplasmal, Aminosteril, Aminoven, Aminosol-Neo).

Alimentarea parenterală poate fi realizată prin administrarea separată a solițiilor de aminoacizi, glucoză, lipide, electroliți sau prin utilizarea soluțiilor industriale de tipul „3 în 1”, care reprezintă pungi tricamerale ce conțin aminoacizi, lipide și carbohidrați ce se amestecă inainte de administrare, la patul bolnavului (ex. Cabiven Periferic și Cabiven Central – conțin soluția de aminoacizi Vamin, emulsia lipidică Intralipid și soluție glucozată).

Monitorizarea pacientului critic cu disfucție renală

Cel mai important diagnostic de nursing care este primit de pacienții critici cu disfunție renală este alterarea perfuziei tisulare care poate apărea în urma unei hipovolemii secundare IRA, în urma unei ischemii renale secundare unei glomerulonefrite acute sau a eliminarii urinare îngreunate de cauze obstructve.

Asistentul medical va urmări hemodinamica pacientului, bilanțul lichidian, semnele de hiperhidratare/deshidratare, va cântări bolnavul pentru evaluarea pierderilor, va urmări funcția renală și gradul de retenție azotată (creatinină, uree serică și urinară, ionogramă serică și urinară), va corecta hiperpotasemia, hiponatremia sau tulburările echilibrului acido –bazic, iar aportul de lichide va fi corelat cu diureza care permite aprecierea ratei de formare a urinii (minim 30 ml/ora).

Palparea vezicii urinare pentru identificarea unui glob vezical și sondarea în vederea eliberării vezicii urinare de retenției urinare.

Pacienții critici supuși hemodializei au nevoi speciale specifice ca:

monitorizarea permanentă a funcțiilor vitale,

identificarea edemelor renale, semnelor de hipopotasemie,

cântărirea pacientului înainte și după hemodializă pentru apreciera pierderii de lichide în această prioadă,

administrarea de lichide în cursul hemodializei (plasmă, albumină umană, masă eritrocitară),

întreținerea deosebită a cateterului de hemodializă.

Insuficiența renală acută afectează 2-5% din pacienții spitalizați, în general și 10-30% din cei spitalizați în T.I. rata mortalității de insuficiență renală acută este mai mare în ciuda terapiei de supleere renală și a îmbunătățirii acestor tehnici.

Datorită faptul că astăzi, pacienții din TI sunt mai în vârstă și mai afectați decât în trecut și o serie de factori fiziopatologici implicați în dezvoltarea insuficienței renale acute sunt de asemenea incriminați în dezvoltarea insuficienței altor organe, deci insuficiența renală acută face parte din sindromul de insuficiență multiplă de organ.

În TI, 75% din cazuri, sunt o complicație postoperatorie, postchirurgicală, asociată adesea cu sepsis.

Factorii de risc pentru insuficiența renală acută în traumatismele severe cresc prin: vârstă, ISS>17, prezența hemoperitoneului, șocului, hipotensiunii, rabdomiolizei cu CPK>10000 ui./l, prezența ALI cu necesitate de ventilație mecanică, și Glasgow Coma Score<10.

Cei mai importanți factori de risc în dezvoltarea de insuficiență renală acută, sunt:

prezența la admisie a insuficienței circulatorii sau respiratorii,

vârsta peste 65 de ani,

prezența infecției,

trecut de insuficiență cardiacă cronică,

limfom sau leucemie,

ciroză,

disfuncția organică multiplă,

oliguria,

hipotensiunea,

suportul vasopresor,

numărul de transfuzii,

chirurgia care interesează zone/organe noncavitare.

Insuficienta renala acuta (IRA) survenită în perioada perioperatorie are o mortalitate crescută și este diagnosticată pe baza oliguriei și a creatininei serice crescute iar ocazional, în IRA diureza se menține în limite normale, însa clearance-ul creatininc scade (IRA cu diureză păstrată).

Factori de risc pentru I.R.A. preoperatorie:

factori preexistenti: disfuncție renală, diabet zaharat, vârstă avansată.

factori perioperatori: sepsis, hipotensiune/hipovolemie, deshidratare.

droguri: nefrotoxice-antibiotice, AINS, IEC, litium, agenți chimioterapici, substanță de contrast.

factori traumatici: rabdomioliza (mioglobinemia secundară leziunilor de strivire).

factori chirurgicali: chirurgia biliară în icterul obstructiv (sindromul hepatorenal), chirurgia renală și vasculară abdominală.

presiunea intraabdominală crescută: orice cauza de distensie abdominală.

obstrucție urinară.

Evaluarea funcției renale:

• măsurarea diurezei

• nivelul creatininei serice reprezintă parametrul inițial principal. Ureea serică este mai puțin specifică, ea fiind crescută și în deshidratare, hemoragie gastro-intestinală, sepsis, utilizarea excesivă a diureticelor.

• nivelul electroliților serici trebuie verificat înaintea intervenției chirurgicale (în special K+ seric).

• clearance-ul creatininic este util, dar necesită colectarea urinii pe 24 ore.

Obiectivele preoperatorii:

• evitarea deteriorării funcției renale și menținerea unui flux urinar adecvat (1ml/kg/ora).

• hidratarea preoperatorie este esențială și orice deficit lichidian trebuie corectat în preoperator. Poate fi necesară monitorizarea invazivă.

• menținerea presiunii de perfuzie renală prin menținerea presiunii arteriale medii>70mmHg (85mmHg la pacientul hipertensiv).

• evoluția IRA poliurică este mai favorabilă decât cea din IRA oligurică. Diureticele (furosemid) nu trebuie utilizate pâna nu se asigură o presiune de umplere și TA adecvate.

• furosemidul –bolus inițial de 20-40mg i.v. la pacientul cu insuficiență renală doza de 250 mg poate fi administrată în PEV continuă timp de 1 ora.

• nu se utilizează dopamina în doze mici

• manitolul (0,5g/kg i.v.) poate îmbunătăți fluxul renal.

• nivelul K+ seric se verifică cu regularitate.

Dacă un pacient prezintă o insuficiență renală (IR) există diferite metode de epurație extrarenală:

Hemodializa intermitentă convențională,

Hemofiltrarea continuă,

Dializa peritoneală,

IRA postrenală netratată o perioadă mare de timp determină leziuni ireversibile.

Monitorizarea bolnavilor în stare de șoc

Șocul este o insuficiență circulatorie periferică gravă în urma căreia se instalează anoxia țesuturilor prin acumularea produșilor de catabolism. Este necesară recunoaștera cauzelor pentru a preveni leziunile ireversibile ce se pot instala.

Clasificarea etiologica:

1. Șocul hipovolemic este provocat de pierderile de sânge și plasmă în caz de hemoragii, traumatisme, intervenții chirurgicale, arsuri, deshidratare (diaree, vărsături, exces de diuretice), șocul de colaps din coma diabetică, ocluzii intestinale;

2. Șocul cardiogen apare prin scăderea funcției de pompă a inimii în: IMA, miocardite acute, tulburări de ritm, tamponadă cardiacă, pneumotorax cu supapă, emboli pulmonare;

3. Șocul toxico-septic apare în infecții cu germeni Gram-negativi (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, etc.) sau Gram-pozitivi (stafilococi, streptococi); se produc leziuni celulare primare și generalizate;

4. Șocul anafilactic se datorește introducerii în circulație a unor substanțe străine. Survin mai frecvent după administrarea de seruri sau diferite medicamente pe cale parenterală sau după înțepături de insecte și se caracterizează printr-o reacție anormală antigen-anticorp cu eliberare masivă de histamină care provoacă colaps printr-o puternică vasodilatație periferică;

5. Șocul neurogen apare după dureri intense (cu diferite localizări), traumatisme craniene sau medulare, analgezie insuificientă, emoții puternice, care induc blocarea sistemului nervos simpatic periferic.

Apariția șocului poate fi favorizată de oboseală, insomnie, starea de denutriție, frig, caldură excesivă.

Medicamente vasopresoare folosite în stările de șoc:

Dopamina – facilitează diureza, se administrează diluată în perfuzie cu pompa de perfuzie, pe injectomat, cunoscandu-se cu precizie numărul de picături (ml) administrate pe minut;

Vasopresina – se folosește în șocul septic;

Dobutamina – în șocul cardiogen;

Norepinefrina – în șocul septic.

Pretratamentul șocului se începe la locul accidentului și se menține în timpul transportului și constă în:

puncționarea unei vene și instalarea unei perfuzii pentru tratamen.

recoltarea sangelui necesar examenului de laborator: grup sanguin și Rh, alcoolemia și alte examene uzuale.

Ȋngrijirea șocului traumatic se efectuează prin

1. Refacerea volemiei – este măsura de prim ordin pentru a evita decompensarea.

2. Combaterea durerii și agitației cu medicamente indicate de medic: Diazepam 1 fiola are efect liniștitor

3. Efectuarea pansamentelor și imobilizărilor provizorii ale focarelor de fractură și investigațiile necesare.

4. Deșocarea reprezintă aplicarea tuturor metodelor medicale și chirurgicale cunoscute pentru ieșirea din starea de șoc. După deșocare pacientul este transferat în serviciul de chirurgie generală pentru tratamentul cauzei ce a provocat șocul și unde se va îngriji până la vindecarea completă. Această situație este decisă de echipa medicală.

5. Resuscitarea cardio-respiratorie în caz de stop cardiac și stop respirator.

Monitorizarea pacientului critic cu disfuncție neurologică

Secțiile de Terapie Intensivă sunt printre cele mai solicitante servicii din structura spitalului, atât pentru pacienți cât și pentru personalul medical. Pe fondul sporirii complexității suferințelor sistemice și deci a actului medical, dar și al vârstei avansate a bolnavilor critici, se produce o creștere a frecvenței disfuncțiilor neurocognitive și psihice în Terapie Intensivă, adevarate provocări diagnostice și terapeutice.

Pacientul cu disfuncție neurologică gravă implică atât afectarea neurologică cât și afectarea funcțiilor altor organe amenințătoare de viață.

Asistarea funcțiilor vitale la pacienții critici reprezintă subiectul și problematica principală a Terapiei Intensive.

Monitorizarea pacientului neurograv prezintă o importanță deosită pentru evoluția ulterioară a acestuia și influențează într-o manieră semnificativă decizia terapeutică și prognosticul.

Pe langă monitorizarea generală specifică pacientului de T.I., pacientul neurograv necesită utilizarea unor technici diferite și specifice de monitorizare.

Forme de monitorizare în Neuro-T.I. sunt examenele neurologice seriate, realizate atât de asistenții medicali cât și de medici.

Se urmăresc:

-pupilele;

-scorul Glasgow;

-apariția convulsiilor/postura anormală;

-în condițiile sedării scala Ramsey.

Impedimentele examinării neurologice:

-rezultatele sunt influențate de utilizarea sedării, a relaxantelor neuromusculare, de inducerea comei barbiturice;

-este efectuat de persoane diferite (grade diferite de stimulare dureroasa) putând obține rezultate diferite;

-chiar și cel mai precis examen neurologic rămâne o apreciere calitativă și nu cantitativă (poate depista prezența HIC, dar nu o poate quantifica și nu poate evalua efectele terapiei;

-sunt recunoscute complicațiile după ce apar ;

Scorul Glasgow (GCS) este destinat evaluării gravității în faza inițială a unui traumatism cranian, fiind un criteriu prognostic. Se utilizează pentru quantificarea nivelului de conștiență în toate cazurile de confuzie, indiferent de etilologie.

În practica curentă, și în special în urgențe, scala Glasgow reperezintă un mijloc simplu și rapid de evaluare a pacientului comatos.

Scorul Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS) a fost conceput de Teasdale si Jennett (1974) pentru a stadializa tulburările stării de conștiență.

Scorul cuprnde trei categorii de răspuns (deschiderea ochilor, răspuns motor și răspuns verbal) a căror punctare însumată generează scorul total (minimum 3, maximum 15).

1.Deschiderea ochilor ( O)

– spontană 4p

– la stimuli verbali 3p

– la stimuli dureroși 2p

– absentă, chiar la presiune supraorbitală 1p

2.Răspuns motor ( M)

– la comandă simplă 6p

– răspuns motor prin localizarea stimului dureros 5p

– răspuns motor prin retragerea unui membru sau a ambelor, la stimulare dureroasă 4p

– răspuns motor prin flexie anormală (fără orientare spre locul dureros) a unui membru sau a ambelor membre superioare, la stimularea dureroasă 3p

– răspuns motor prin extensia membrului la stimularea dureroasă 2p

– niciun răspuns motor 1p

3.Răspuns verbal (V)

– adaptat, pacient orientat 5p

– confuz (răspunsuri neclare, pacient dezorientat) 4p

– incoerent (cuvinte inteligibile) 3p

– neinteligibil 2p

– absent/fără răspuns verbal 1p

Interpretarea rezultatelor:

Scor 15 (maximum) = normal

Scor 13 = injurie cerebrală ușoară

Scor 9-12 = injurie cerebrală moderată

Scor 8 = injurie cerebrală severă

Scor ≤7 = coma gravă

Scor 3 = moarte cerebrală

Technicile de monitorizare în Neuro-T.I. se pot adresa monitorizării întregului creier, cât și monitorizării regionale/focale.

Monitorizarea intregului creier se realizează prin determinarea presiunii intracraniene prin montarea de cateter intraventricular (gold standard) cu următoarele indicații:

GCS<8 cu CT anormal;

GCS<8 cu CT normal, dar cu doi din urmatorii factori de risc pentru HIC:

Vârsta>40 ani;

Postura anormală;

TAs<90mmHg.

De câte ori se consideră necesar:

AVC ischemic masiv;

Hemoragie intracerebrala;

Tumori cu edem vasogen;

Procese nontraumatice cu edem cerebral difuz (encefalite, insuficiență hepatică fulminantă, sindrom Reye);

Hidrocefalia acută indiferent de etiologie.

Sedarea și analgezia pacientului neurocritic nu se adresează în mod specific vreunuia dintre factorii locali sau generali de favorizare a apariției leziunilor cerebrale secundare ci unui complex de parametrii funcționali care sunt influențați de durere și anxietate.

Durerea (la fel ca și expunerea la frig respectiv răcirea folosind temperaturi foarte scăzute – gheața aplicată direct pe tegument) se însoțește de eliberarea de catecholamine, de creșterea metabolismului și de eliberarea de mediatori care pot declanșa reacții sistemice.

Tot durerea poate declanșa agitația pacientului, creșterea consumului de oxigen și o interacțiune neadecvată pacient – ventilator (“lupta cu ventilatorul“). Anxietatea are efecte asemanatoare.

Nu în ultimul rând anxietatea și durerea pot fi cauzele unor tulburări de ritm cardiac, ale vasoconstricției, și ale unor creșteri ale presiunii arteriale.

Este necesară sedarea pacientului și combaterea durerii provocate de leziunile inițiale precum și cele produse de manevrele terapeutice și de îngrijirile medicale.

Mijloacele de sedare și analgezie sunt reprezentate de administrarea de analgetice de tipul opioidelor asociate sau nu cu benzodiazepine.

Analgeticele neopioide pot fi asociate ele potențând acțiunea opiaceelor (de exemplu paracetamolul administrat intravenos).

Opiaceele folosite sunt: morfina, fentanylul si sufentanylul, remifentanylul.

Remifentanylul are avantajul metabolizării rapide și al trezirii rapide a pacientului ceea ce permite o evaluare neurologică eficientă a acestuia în timp util.

Morfina este indicată în sedarea/analgezia de lungă durată deoarece este bine tolerată și are un preț redus în comparație cu toate celelalte opiacee .

În prezent morfina este folosită pe scară largă în sedare și analgezia de lungă durată în centre din toată lumea.

Dintre benzodiazepine de preferat este midazolamul de asemenea folosit pe scară largă în secțiile de T.I. principalul avantaj fiind acela al amneziei conferite pentru perioada administrării ceea ce corespunde unor manevre și momente penibile pentru pacient; bineînțeles midazolamul este eficient ca anxiolitic, sedativ și anticonvulsivant potențând în același timp și acțiunea analgeticelor.

Modul de administrare al medicamentelor sedative și analgetice este intravenos continuu cu ajutorul unor seringi automate; în absența acestora se pot administra și bolusuri la intervale variabile de timp.

Monitorizarea termoreglări în pre și postoperatorie imediată

Măsurarea nivelului de durere intraoperatorie în cazul pacientului cu anestezie generală reprezintă un lucru dificil ca urmare a faptului că nu se poate comunica cu pacientul.

Hipotermia perioperatorie este în general de nedorit, dar incidența în procedurile elective este încă ridicată și astfel se justifică standardele de termoreglare. Temperatura normală de bază la pacienții adulți este între 36.5ºC și 37.5ºC și hipotermia poate fi definită ca și temperatura corpului mai mică de 36ºC. Măsurarea regulată și înregistrarea temperaturii este cheia pentru identificarea promptă și gestionarea acesteia.

Hipotermia perioperatorie reprezintă un stres fiziologic prin creșterea tensiunii arteriale, ritmului cardiac și concentrației de catecolamine plasmatice care pot crește riscul de complicații cardiace, sângerare, infecția plăgilor și staționarea în unitatea de trezire post-anestezică. Hipotermia perioperatorie cauzată de inhibarea termoreglării induse de anestezie și expunerea la mediul rece al sălii de operație apare încă într-o proporție semnificativă la pacienți supuși intervențiilor chirurgicale majore. Încălzirea activă perioperatorie poate reduce riscul de evenimente cardiace postoperatorii, complicații hemoragice și infecțioase.

Eforturile active ale echipelor de anestezie și chirurgicale pentru a preveni hipotermia perioperatorie se justifică și au devenit standardul de îngrijire, în principal, prin monitorizarea continuă intraoperatorie a temperaturii interne (ideal folosind sonde esofagiane) în toate cazurile cu o durată de peste 30 de minute, atât pentru a detecta hipertermia malignă, cȃt și pentru a menține normotermia. Utilizarea preoperatorie și/sau intraoperatorie a dispozitivelor cu aer încălzit este o modalitate eficientă de a minimiza hipotermia de redistribuție în urma inducției, în timp ce utilizarea intraoperatorie de fluide i.v. încălzite ajută la reducerea potențialului de hipotermie induse de lichide și optimizează normotermia perioperatorie.

Anestezicele comune utilizate în anestezia generală și regională pot crește riscul pacientului de hipotermie. Anumite proprietăți anestezice promovează vasodilatația și pot spori transferul de căldură spre periferie.

Complicațiile postoperatorii sunt un eveniment nedorit și negativ în evoluția bolnavului operat, uneori imprevizibile și dificil de controlat care influențează negativ vindecarea bolnavului, apare riscul de mortalitate, cât și implicații sociale, profesionale, economice, juridice.

Dintre cauzele cele mai frecvente se numară următoarele:

1. Hemoragie postoperatorie:

2. Hemoragie din plaga operatorie:

3. Eviscerație postoperatorie (abdominală, toracică) precoce.

4. Șocul postoperator hipovolemic, cardiogen – IMA, toxicoseptic, anafilactic.

Durerea postoperatorie este maximă în primele 24 ore (suferință fizică) din cauza unei plăgi chirurgicale, unor drenuri, catetere, pat inadecvat, sondă urinară rău tolerată.

Consecințele sunt creștere a TA, tahicardie, exacerbare a rigidității musculare (influențarea închiderii planurilor musculo-aponevrotice) cu vărsături (risc de aspirație), limitarea mișcărilor respiratorii (cu hipoxie, cianoză, epuizare psihică); accentuare prin grețuri, sughiț.

Atitudine terapeutică reprezentată de analgezice, tranchilizante, asigurarea unei respirații ușoare și eficiente, oxigenare suplimentară.

Dintre complicațiile tardive amintim:

Hemoragie postoperatorie prin tulburări generale ale hemostazei.

Boală tromboembolică postoperatorie.

Complicații pulmonare postoperatorii:

– bronhopneumonie (obișnuit apare în ziua 3-5 postoperatorie);

– pneumotorax postoperator.

Complicații neurologice postoperatorii:

– delir și stări de confuzie; cauze: vârsta înaintată, durerea, deshidratarea, dependențade alcool, unele droguri (antialgice, tranchilizante, barbiturice); atitudine: corectarea dezechilibrelor, sedare (Diazepam, Clorpromazin), Droperidol (la etilici);

– comă hipoglicemică;

– encefalopatie  portală, cauze: după shunt-uri porto-sistemice tronculare, dar posibil și la cirotici neoperați (în caz de hemoragii digestive); atitudine: clisme evacuatorii,administrare de lactuloză și neomicină, dietă săracă în proteine animale și bogată înglucide calorice, hepatotrope.

Complicații septice ale plăgilor chirurgicale (supurații ale plăgii):

– clasificare a plăgilor: curate, contaminate, infectate;

– condiții favorizante: hemostază incorectă, hematom al plăgii, vascularizație precară a țesuturilor, prezența materialelor de sutură, drenaj incorect, durata mare a intervenției, factori generali (anemie, hipoproteinemie, diabet, neoplasm, iradiere, etc.);

– atitudine terapeutică curativă (în compartiment de septici): deschidere a plăgii, cu lavaj antiseptic și pansament schimbat de câte ori este nevoie; durată a vindecări 2-3 săptămâni.

Administrarea medicamentelor

Medicamentele sunt substanțe sau asocieri de substanțe utilizate cu scop terapeutic, pentru ameliorarea sau/și tratarea bolilor și simptomelor, cât și cu scop preventiv, pentru a preveni apariția manifestărilor patologice.

Medicamentele actuale sunt din ce în ce mai eficace, dar uneori, cu riscuri mari. Acestea pentru că ele trebuie să fie prescrise printr-un document medical. În instituțiile medicale, ele sunt preparate la farmacia spitalului și distribuite de către asistentele medicale.

Clasificarea medicamentelor după uz:

– Medicamente de uz intern – cuprind toate medicamentele care acționează după ce ajung în circulația sanguină pe diferite căi: orală (per os) sau parenterală (pe altă cale decât cea digestivă)

– Medicamentele de uz intern se prezintă sub următoarele forme: pudre, siropuri, picături, loțiuni, suspensii, comprimate, tablete, drajeuri, capsule, granule, supozitoare.

– Medicamente de uz extern – unele sunt aplicate pe suprafața pielii sănătoase, altele sunt folosite pentru tratarea unor leziuni cutanate.

– Medicamentele de uz local – sunt destinate tratamentului afecțiunilor locale, spre exemplu colirurile pentru afecțiunile oculare sau aerosolii în diferite afecțiuni pulmonare.

Medicamentele nu rămân active pe perioade nedefinite. Excipienții acestora, adică suportul principiilor active se degradează după un anumit timp. De aceea, pe ambalajul medicamentelor figurează data expirării, data de la care medicamentul nu mai trebuie sa fie utilizat.

În funcție de caz, calea de administrare este aleasă de medic, în raport cu :

Scopul urmărit

Capacitatea de absorbție a căii respective

Acțiunea medicamentului asupra mucoaselor

Necesitatea unei acțiuni mai lente sau mai rapide

Starea generală a bolnavului

Toleranța organismului față de medicament

Combinațiile medicamentului cu alte medicamente administrate

Anumite particularități anatomice și fiziologice ale organismului

Într-o oarecare măsură și cu preferințele bolnavului

Prin respectarea unor reguli, se evită greșelile care pot avea efecte nedorite asupra pacientului, uneori efecte mortale.

Asistentul medical are următoarele obiective:

Respectă medicamentul prescris de medic

Identifică medicamentul prescris după etichetă, formă de prezentare, culoare, miros, consistență

Verifică calitatea medicamentelor, observând integritatea, culoarea medicamentelor solide; sedimentarea , tulburarea, opalescența medicamentelor sub formă de soluție

Respectă căile de administrare prescrise de medic

Respectă orarul și ritmul de administrare pentru a se menține concentrația constantă în sânge, având în vedere timpul și căile de eliminare a medicamentelor

Respectă doza de medicament : doza unică și doza /24h

Respectă somnul fiziologic al pacientului : organizează administrarea în afara orelor de somn (se trezește pacientul în cazul administrării antibioticelor, chimioterapicelor cu ore fixe de administrare)

Evită compatibilitățile medicamentoase datorate asocierilor unor soluții medicamentoase în aceeași seringă , în același pahar.

Servește pacientul cu doza unică de medicament pentru administrarea pe cale orală

Respectă următoarea succesiune în administrarea medicamentelor :

pe cale orală : solide , lichide

injecții

ovule vaginale

supozitoare

Administrează imediat soluțiile injectabile aspirate din fiole, flacoane

Respectă măsurile de igienă, de asepsie, pentru a preveni infecțiile intraspitalicești

Informează pacientul asupra medicamentelor prescrise în ceea ce privește efectul urmărit și efectele secundare.

Anunță imediat medicul privind greșelile produse în administrarea medicamentelor legate de doză, calea și tehnica de administrare.

Bolnavul critic prezintă grave dezechilibre fluidiene volemice și osmotice, care necesită o corectare îngrijită cu asigurarea unei balanțe optime între compartimentele intravascular, interstițial și intracelular.

Dezechilibrele volemice și hidroelectrolitice trebuiesc evaluate cantitativ și calitativ și apoi corectate prin administrarea de lichide care de regulă se face intravenos.

Terapia lichidiana este indicată atat pentru refacerea volemiei în cazul deshidratărilor și a hemoragiilor, corectarea dezechilibrelor acido-bazice și ionice, cât și pentru profilaxia perturbărilor hidrice din cursul anesteziei și intervențiilor chirurgicale. Terapia lichidiană poate fi realizată prin administrarea soluțiilor cristaloide și a celor coloidale.

Soluțiile cristaloide conțin molecule cu greutate molecular mică, capabile să traverseze membranele semipermeabile. Pot fi ionice (soluția NaCl 0,9%, soluția, Ringer, soluția Ringer lactat) sau moleculare (soluțiile de glucoză). Au avantajul de a fi disponibile, cost redus, determină puține reacții adverse.

– Sol. NaCl 0,9% (“ser fiziologic”) administrată în cantități mari (>) poate induce o acidoză hipercloremică din cauza excesului de clor comparativ cu concentrația serică (103 mmol/l).

– Soluția Ringer conține în afara ionilor de Na și Cl, ioni de potasiu și calciu.

– Soluția Ringer-lactat conține în afara ionilor de sodiu, clor, potasiu, calciu și lactat, care alcalinizează prin transformare în bicarbonat.

Administrate intravenos, soluțiile ionice (sol. NaCl 0,9%, Ringer, Ringer-lactat) se distribuie între spațiul intravascular (20%) și interstițial (80%) și nu se deplasează în spațiul intracelular.

– Soluția salină hipertonă (3%, 5%, 7,5%, 10%) se utilizează în tratamentul hiposodemiei și al edemului cerebral, mai poate fi administrată în perioada perioperatorie cu scopul reducerii infuziei volumelor mari de fluide.

– Soluția de bicarbonat de sodiu (4,2%-semimolară, 8,4%-molară) se administrează în tratamentul acidozei metabolice severe, dar și cu scopul alcalinizării urinii.

– Soluția de KCl (4%, 7%) se utilizează pentru corectarea hipopotasemiei.

– Soluția de manitol (10%, 15%, 20%) este indicată în tratamentul edemului cerebral și al insuficienței renale acute.

Soluțiile coloidale conțin molecule cu greutate moleculară mare, incapabile să traverseze membranele semipermeabile. Administrate intravenos, rămân pentru mai mult timp

intravascular comparativ cu soluțiile cristaloide și realizează un efect volemic mai mare, fapt explicat printr-o presiune coloid-osmotică superioară plasmei.

Dextranii se gasesc în două preparate comercializate: sol. 6% Dextran cu greutatea moleculară medie 70.000 D (Dextran 70, Poliglucină) și sol. 10% Dextran cu greutatea moleculară medie de 40.000 D (Dextran 40, Reopoliglucină) preparate în sol.glucoză 5% sau sol. salină 0,9%. Acțiunea majoră a dextranelor este creșterea volemiei prin atragerea apei din interstițiu și celule (1g dextran fixează 20 ml apă), gradul și durata efectului fiind în funcție de greutatea moleculară.

Dextranele reduc agregarea plachetară, activarea factorului VIII de coagulare, ameliorează microcirculația și sunt utile în profilaxia tromobzei venoase. Pentru refacerea volemiei se recomandă o cantitate maximă de 1,5 g/kg/24ore dextran, deoarece fiind administrat în cantități mari poate altera hemostaza.

Determinarea grupei sanguine trebuie efectuată înaintea administrării dextranelor, deoarece ele interferează cu reacția de aglutinare.

Dextranele pot determina apariția reacțiilor alergice pană la șoc anafilactic.

Derivații de gelatină se prepară prin degradarea colagenului natural și au o greutate moleculară 30.000-35.000 D. Există 3 tipuri de soluții de gelatină: oxipoligelatina (Gelofundiol), conjugată cu ureea (Haemocel) și succinilată (gelaină fluidă modificată) – Gelofusine. Expansionarea volemică este inferioară dextranelor și este echivalentă cu cantitatea de soluție administrată. Durata efectului volemic este de aproximativ 3-4 ore.

Avantajul soluțiilor de gelatină constă în lipsa de toxicitate și de interferență cu determinările grupei sanguine și procesul de coagulare. Poate să apară reacții alergice de diferit grad de severitate, determinate de eliberarea de histamină.

Sangele integral este în principal utilizat ca materie primă pentru prepararea produselor sanguine labile, deoarece la depistarea defectului hematologic, acesta va fi suplinit exact cu derivatul sanguin preparat.

Concentratul eritrocitar se obține prin înlăturarea parțială a plasmei din sangele integral după centrifugare. Conține totalitatea eritrocitelor din unitate, o mare parte din leucocite (cca 2,5-3,0 x 109 celule) și un anumit procent de plachete, în funcție de metoda de centrifugare, căci nu se urmărește eliminarea lor.

Administrarea unei unități de concentrat eritrocitar duce la creșterea hematocritului cu 3%, iar a hemoglobinei cu 10 g/l la adultul de talie medie.

Concentrat eritrocitar deplasmatizat (spălat) se obține prin centrifugarea sangelui, extragerea plasmei și a stratului leuco-plachetar, apoi eritrocitele se spală de cateva ori într-o soluție izotonică rece. Fiecare unitate conține un minimum de de hemoglobină. Termenul

de stocare este maximum 24 ore.

Este indicat pacienților cu anticorpi anti-proteine plasmatice, în special cu absență congenitală de IgA (prin anticorpi anti IgA) și pacienților cu reacții alergice severe posttransfuzionale, care prezintă o consecință a sensibilzării anterioare la proteinele plasmatice. Deficitul de IgA predispune la apariția complicațiilor alergice fără o sensibilizare anterioară.

Concentratul eritrocitar deleucocitat se obține prin extragerea majorității leucocitelor dintr-un preparat de hematii prin diferite metode (depleția stratului leucocitar, centrifugare), însă nici una nu asigură îndepartarea totală a leucocitelor. Fiecare unitate trebuie să conțină un minim de hemoglobină, iar numărul leucocitelor este inferior 1 x 106 /unitate. Separarea leucocitelor din conserva de sânge este necesară pentru transfuzia pacienților cu anticorpi antileucocitari sau pentru prevenirea al imunizării contra antigenelor leucocitare.

Concentratul eritrocitar deleucocitat este indicat pacienților care au prezentat complicații febrile și nonhemolitice posttransfuzionle. Aceste complicații sunt cauzate de anticorpii către leucocitele din sângele donatorului, iar indepărtarea leucocitelor contribuie la diminuarea semnificativă a acestor complicații.

Concentratul eritrocitar crioconservat unde eritrocitele sunt congelate cu ajutorul unui crioprotector și conservate la o temperatură egală sau inferioară temperaturii de . Concentratul eritrocitar crioconservat este practic lipsit de proteine, granulocite și plachete.

Înainte de utilizare eritrocitele sunt decongelate, spălate și resuspendate într-o soluție izotonică de clorură de sodiu. Durata stocării poate atinge 10 ani.

Utilizarea concentratului eritrocitar crioconservat este rezervată pacienților cu grupe sanguine rare și cu aloanticorpi multipli.

Concentratul eritrocitar se recomandă să fie administrat când nivelul de hemoglobină este scăzut (sub 70 g/l), mai ales atunci când anemia este acută și nu este recomandabilă utilizarea lui în cazul paciențolor cu hemoglobină peste 100 g/l. Decizia de a transfuza concentrat eritrocitar pacienților cu niveluri intermediare de hemoglobină (70-100 g/l) trebuie să se bazeze pe prezența semnelor de ischemie de organ, aprecirea ratei și volumului hemoragiei, volumului intravascular, prezența factorilor de risc.

Concentratul trombocitar se obține din sangele total și conține majoritatea plachetelor. Concentrația plachetelor într-o unitate de concentrat trobocitar standard este de 45-85 x 109 celule, iar volumul este de 50-60 ml. Trombocitele nu pot fi înghețate și se păstrează la temperatura camerei timp de 72 ore, aflandu-se pe trombomixer, dacă produsul nu este în containere speciale pentru trombocite în care se pastrează timp mai îndelungat.

Concentratul de trombocite trebuie să fie compatibil cu pacientul după grupa de sânge

ABO și factorul Rhezus (Rh).

Concentratul trombocitar are indicații profilactice și terapeutice. Administrarea profilactică se face pacienților fără hemoragii cand numarul de plachete este sub 10.000/mmc.

Concentratul trombocitar se recomandă să fie administrat în prezența hemoragiilor microvasculare când numărul de trombocite este sub 50.000/mmc și este inutilă administrarea lui dacă numărul de trombocite este peste 100.000/mmc.

Doza recomandată este o doză de concentrat de trombocite la 10 kg/masă a corpului. Pentru un adult de talie medie se recomanda 6-8 doze de concentrat de trombocite.

Plasma proaspăt congelată (PPC) se obține din sânge total după separare de elemente celulare și este congelată la cel mult 6 ore de la recoltare la o temperatură sub . O unitate de PPC conține 200-250 ml plasmă. Durata de stocare este de 1 an. Produsul trebuie să fie utilizat imediat după decongelare.

Albumina umană se produce prin fracționarea cantităților mari de plasmă de la mai mulți donatori. Există soluție de albumină de 5 %, 20 %, 25 %. Fiecare gram de albumină fixează 18 ml apă în patul vascular.

Este lipsită de pericolul de transmisiune a infecțiilor virale, nu are specificitate de grup

și poate fi stocată 5 ani, indicată în stări hipovolemice, hipoproteinemie (nivelul proteinei serice mai jos de 50 g/l), arsuri, tratamentul edemelor rezistențe la diuretice (ascită, sindrom nefrotic).

Crioprecipitatul prezintă precipitatul format din PPC în timpul decongelării controlate la temperatura de + 4oC și resuspendat în 10-20 ml de plasmă și din nou congelat. Conține aproximativ jumătate din cantitatea factorului VIII și fibrinogenului din sângele integru al donatorului (factorul VIII – 80-100 UI, fibrinogen – 150-300 mg), factorul von Willebrand, factorul XIII, fibronectină. Crioprecipitatul este indicat pentru corectarea hipofibrinogenemiei (concentrația fibrinogenului sub 0,8-1,0 g/l in prezența hemoragiilor microvasculare, deficit congenital de fibrinogen), tratamentul paciențlori cu boala Willebrand și hemofilie A in absența concentratului specific. Crioprecipitatul trebuie să fie compatibil cu grupa de sânge ABO al recipientului. Nu necesită efectuarea probelor la compatibilitate.

Hemotransfuziile sunt in general bine tolerate, totuși există riscurile apariției unor reacții adverse. Ele se clasifică după timpul apariției (acute și tardive) și mecanism (imune și nonimune).

Reacțiile acute apar în tmpul sau în primele ore după transfuzie, iar cele tardive – la zile, săptămani sau chiar ani după transfuzie. Reacțiile imediate imun apar din cauza prezenței de anticorpi preformați de la donator sau primitor, iar cele non-imune apar datorită aditivilor și proprietăților chimice și fizice ale componentelor sanguine stocate.

PARTEA SPECIALĂ

Lucrarea prezintă în partea specială două capitole distincte.

Primul capitol cuprinde un studiu statistic al pacienților critici internați în secția ATI II al Spitalului Clinic Județean de Urgență Arad, în perioada 01.01.2013-31.12.2013, la care am analizat mediul de proveniență al pacienților, sexul pacienților, vârsta pacienților, diagnosticul la internare al pacienților și evoluția acestora la externare.

Al doilea capitol relevă trei planuri nursing, a trei pacienți internați în aceeasi secție ATI II, care cuprind toate măsurile speciale și generale de îngrijire a unui bolnav critic.

CAPITOLUL I

Obiectivul lucrării

Lucrarea prezintă modul de monitorizare și de îngrijire al bolnavului critic în secția de Anestezie și Terapie Intensivă II a S.C.J.U. Arad.

Material și metodă

Am efectuat un studiu clinic retrospectiv în S.C.J.U Arad în perioada 01.01.2013-30.12.2013 pe un lot de 104 pacienți, transferați și tratați în secția clinică A.T.I. II din cadrul SCJU Arad, din alte secții aferente Spitalului Clinic Județean de Urgență Arad cu următoarele afecțiuni:

Insuficiență respiratorie

Insuficiență renală

AVC

Stare comatoasă

Stare septică

Neoplasme

Altele

Am evaluat acest eșantion pentru a determina caracteristicile cazurilor din mai multe puncte de vedere, și anume:

Clasificarea cazurilor în funcție de sexul pacienților.

Calasificarea cazurilor după mediul de proveniență

Repartiția pacienților pe grupe de vârstă

Repartiția pacienților în funție de secțiile de proveniență a pacienților critici pe secția T.I.

Repartiția pacienților în funție de diagnosticul de internare al pacienții critici

Repartiția pacienților funcție de diagnosticul la externare.

1. Clasificarea cazurilor în funcție de sexul pacienților

În urma lotului studiat privind repartiția pe sexe am obținut un număr de 63 de pacienți de sex masculin și un număr de 41 de pacienți de sex feminin reprezentați asfel numeric și procentual:

Tabel 1. Repartiția pe sexe al pacienților

Graficul 1. Repartiția numerică a pacienților funcție de sex.

Graficul 2. Distribuția procentuală în funcție de sexe.

2. Calasificarea cazurilor după mediul de proveniență

În cazul pacienților transferți în secția ATI II, studiind mediul de proveniență, am obținut următoarele: 32 de pacienți au provenit din mediul rural și 72 de pacienți din mediul urban reprezentați astfel:

Tabel 2. mediul de proveniență al pacienților:

Graficul 3. Repartiția numerică a pacienților funcție de mediul de proveniență.

Graficul 4. Distribuția procentuală a cazurilor studiate după mediul de proveniență.

3. Repartiția pacienților pe grupe de vârstă

Dintre pacienții care au fost internați pe secția ATI II, de-a lungul anului 2013, un număr de 3 pacienți au avut sub 30 ani; 5 pacienți au avut între 31 și 40 ani; 25 pacienți au avut între 41 și 50 ani; 14 pacienți au avut între 51 și 60 ani; 26 pacienți au avut între 61 și 70 ani; 21 pacienți au avut între 71 și 80 ani; 9 pacienți au avut între 81 și 90 ani; peste 90 ani a fost un singur pacient.

Tabel 3. Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă.

Graficul 5. Distribuția numerică reprezentată grafic a cazurilor studiate în funcție de vârsta pacienților.

Graficul 6. Distribuția procentuală reprezentată grafic a cazurilor studiate în funcție de vârsta pacienților.

4. Repartiția pacienților în funție de secțiile de proveniență a pacienților critici în secția T.I.

Din lotul studiat am constatat ca din cei 104 pacienți critici 36 au provenit de pe secția neurologie, 18 au provenit de pe secția nefrologie, 24 au provenit de pe secția medicină internă și un număr redus de pacienți au provenit de pe alte secții reperzentați astfel:

Tabel nr 4 Repartiția pacienților în funcție de sectia de proveniență

Graficul 7. Reprezentarea numerică reprezentată grafic a secțiilor de proveniență a pacienților critici veniți în T.I.

Graficul 8. Reprezentarea procentuală reprezentată grafic a secțiilor de proveniență a pacienților critici veniți în T.I

5. Repartiția pacienților în funție de diagnosticul de internare al pacienții critici

Pe lotul urmărit în funcție de diagnosticul de internare al pacienții critici au rezultat următoarele reprezentații:

Tabel 5. Ȋn funcție de diagnosticul de internare al pacienții critici:

Graficul 9. Clasificarea numerică după criteriul de diagnostic al internării pacienților critici.

Graficul 10. Clasificarea procentuală după criteriul de diagnostic al internării pacienților critici.

6. Repartiția pacienților în funcție de diagnosticul la externare

În funcție de diagnosticul la externare am obținut în urma studiului efectuat un număr de 64 de pacienți ameliorați și un număr de 40 pacienți decedați reprezentați astfel:

Tabel 6. Repartiția pacienților în funcție de diagnosticul de externare

Graficul 11. Evoluția lotului urmărit al pacienților din spital.

Graficul 12. Evoluția lotului urmărit al pacienților din spital în procente.

Rezultate și discuții

Din studiul efectuat și analiza cazurilor pacienților critici transferați în secția ATI II al Spitalului Clinic Județean de Urgență Arad ne-a permis să tragem următoarele:

Pacienții de sex masculin predomină în afecțiunile critice cu 22% mai mult față de sexul feminin.

Dintre pacienți critici transferați am observat că cei din mediul urban au o adresabilitate mai mare cu 38% decât în mediul rural.

Pacienții cu vârstele cele mai afectate fiind cei cu vârstele cuprinse între 41-50 ani, în proporție de 24% și 61-70 ani în proporție de 25% iar cu un procent foarte scazut de 3% fiind cei cu vârsta sub 30 ani, relativ cei peste 90 ani, cu un procent de 1% .

Pe lotul urmărit în funcție de diagnosticul de internare al pacienții critici am observat că pacienții critici au provenit predominant de pe secția de neurologie (34 %) urmată în de aproape de cei din secția de medicină internă (23 %) și nefrologie (17 %), iar restul de 26% provin de pe alte secții.

Pacienții cu insuficiență respiratorie au fost cei care au predominat în funcție de diagnosticul de internare în T.I. cu un procent foarte crescut de 33% față de celelalte afecțiuni.

Ȋn funcție de măsurile speciale de îngrijire și tratamentul efectuat în spital și a evoluției pacienților, s-au transferat ameliorat în secțiile de proveniență 61% di pacienții, reprezentând cu 22% mai mulți pacienți ameliorați.

CAPITOLUL II

Caz clinic 1

Diagnostic medical la internare:

Accident vascular cerebral hemoragic

Diagnostice de nursing:

Alterarea circulației din cauza alterării muschiului cardiac manifestat prin HTA, fibriație atrială.

Alterarea mobilității fizice din cauza deficitului motor și senzorial manifestat prin hemipegie stânga.

Alimentație necorespunzatoare din cauza alterării centrului nervos manifestat prin dificultate de a înghiții.

Eliminare inadecvată manifestată prin incontinență urinară.

Somn alterat din cauza disconfortului manifestat din senzație de neplacere fizica și psihică.

Dificultate de a se îmbrăca și dezbrăca din cauza alterări centrului nervos manifestat prin hemiplegie

Carențe de igienă din cauza prezenței edemului cerebral manifestat prin păr murder și gras, în dezordine, miros dezagreabil.

Perturbarea stimei de sine din cauza lipsei de control a sfincterului urinar manifestat prin neliniște.

9. Anxietate legată de necunoașterea prognosticului bolii manifestată prin tristețe, neliniște, îngrijorare.

10. Deficit de cunoștințe manifestat prin dorința de a acumula noi cunoștințe despre boală.

Culegerea datelor:

Nume: P

Prenume: A

Varsta: 69 ani

Sex: femin

Religi: ortodoxă

Naționalitate: română

Stare civilă: văduvă

Ocupație: pensionară

Domiciliul: mediul rural

Condiții de viață și muncă: locuiește împreună cu fiul (căsătorit); într-o casă cu patru camere, încalzire cu lemne, condiții relativ igienice. Muncește în gospodarie și agricultură.

Mod de petrecere a timpului liber: lecturarea unei cărți, emisiuni TV

Grup sanguin: A II Rh:+

Alergii: nu prezintă

Proteze: nu prezintă

Acuitate vizuală și auditivă: relativ diminuate

Antecedente heredo-colaterale

-mama decedată cu AVC ischemic

Antecedente personale:

-Fiziologice:

-menarha-la 13 ani;

-menopauza –la 54 ani;

-sarcini:2;nasteri :1 ; avort spontan 1

Patologice:

-bolile copilariei prezente

Motivele internării:

-deficit motor hemicorp stâng

Istoricul bolii: Pacienta P A, în vârstă de 69 ani care se prezintă în cursul dimineții cu deficit motor total la nivelul hemicorpului stâng se internează de urgentă pentru investigații și tratament de specialitate.

Diagnostic la internare:

AVC hemoragic, hemiplegie stângă, HTA

Data internării:

24.02.2014 ora 9:15

Examen clinic pe aparate:

STARE GENERALĂ: alterată

STARE DE NUTRIȚE: obezitate gr II

FACIES: asimetric

TEGUMENTE: normale

MUCOASE: normale

SISTEM GANGLIONAR: nepalpabil

SISTEM MUSCULAR: normal reprezentat

SISTEM OSTEO-ARTICULAR: integru, mobil

APARAT RESPIRATOR: torace mobil , fară raluri

APARAT CARDIOVASCULAR: zgomote cardiace crescute, TA=200/100 mmHg, P=74/min

APARAT DIGESTIV: abdomen moale

FICAT, CĂI BILIARE, SPLINĂ: relative normale

APARAT URO-GENITAL: rinichi neplpabili, urini normo-crome

SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIMȚ: fară semen meningiene, hemiplegie stângă, pareză facială central stânga, Babinski pozitiv–membru stang.

Analize medicale

Plan de îngrijire al bolnavului internat cu AVC hemoragic

Externarea pacientei

Data externării: 06.03.2014

Starea la externare: ameliorată.

– Pacienta a fost internată cu manifestări de deficit motor al membrelor de partea stângă, pareză facială stânga, semnul Babinski prezent, fără tulburări de limbaj, cu tulburări de deglutiție. Pe parcursul internării s-au facut investigații confirmându-se diagnosticul de AVC hemoragic, în urma tomografiei. I s-au administrat medicamente antiedematoase, diuretice, hipotensoare. Starea generala s-a îmbunătățit răspunzând pozitiv la tratamentul administrat. Este externată în stare ameliorată urmând tratament în ambulator.

BILANTUL AUTONOMIEI:

Evaluarea funcțiilor vitale:

Respiratie libera cu frecventa in limite fiziologice r=18r/min

TA in limite fiziologice TA=120/60mmhg

Puls in limite fiziologice AV=80/min

Se poate deplasa susținută. Se alimentează singură. Prezintă cunoștințe suficiente despre boală și tratament.

Recomandari la externare:

-regim alimentar hiposodat, sărac în grăsimi animale;

-control medical dupa o lună de la externare;

-evitarea situațiilor de risc (înălțime, foc, tensiune electrică);

-renunțarea la cafea, alcool, cola.

-control periodic la medicul de familie.

Caz clinic 2

Diagnostic medical la internare:

Insuficiență respiratorie acută (IRA)

Diagnostice de nursing:

Culegerea datelor:

Nume: C

Prenume: M

Vârstă: 73 ani

Sex: feminin

Domiciliu: mediul rural

Naționalitatea: română

Religia: ortodoxă

Stare civilă: căsătorit

Locuința: condiții corespunzătoare

Ocupația: pensionară

Data internării: 06.06.2014

Alergii: nu se știe

Antecedente heredo-colaterale:

– nesemnificative

Motivele internării:

Dispnee, tuse cu expectorație purulentă, tahicardie, extremitați cianotice, grețuri și vărsături, tulburări sfincteriene

Examen clinic general:

Stare generală: ușor alterată;

Stare de nutriție: supraponderală; obezitate grad III

Stare de conștiință: bună;

Facies: normal

Tegumente și mucoase: cianotice, reci, transpirații reci

Fanere: patul unghial cianotic

Țesut conjunctiv-adipos: bogat reprezentat,

Sistem ganglionar: nepalpabil

Sistem muscular: normoton;

Sistem osteo- articular: integru morfofuncțional;

Aparat respirator: dispnee de efort, frecvența respiratorie 14 resp/ min

Aparat cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, puls: 80 bătăi /min; TA: 190/105 mmHg

Aparat digestiv: relativ normal

Ficat, cai biliare, splină: nepalpabile

Aparat uro-genital: prezintă incontinență urinară

Istoricul bolii:

Pacienta se internează cu insuficiență respiratorie acută, dispnee, tuse cu expectorație purulentă, tahicardie, HTA (190/105 mmHg), mucoase și tegumente cianotice, instabilitate hemodinamică se decide internarea pentru investigații și tratament.

Analize medicale

Ionogramă sanguină:puncție venoasă pe nemîncate,2-5ml sînge în seringi heparinizate.

V.N.:Na:137-152 mEq/l,K:3,8-5,4mEq/l

V.O.:Na:145 mEq/l,K:4mEq/l.

Plan de îngrijire a bolnavului internat cu IRA

Externarea pacientei

Data externării: 16.06.2014

Starea la externare: ameliorată.

Pacienta cu stare relativ ameliorată se transferă în serviciul de pneumologie urmând tratament și control periodic, respectând regimul igienico-dietetic cât și indicațiile și tratamentul prescris de medicul curant.

BILANTUL AUTONOMIEI:

Evaluarea funcțiilor vitale:

Respiratie libera cu frecventa in limite fiziologice r=18r/min

TA in limite fiziologice TA=120/60mmhg

Puls in limite fiziologice AV=80/min

Recomandari la externare:

-regim alimentar hiposodat, sărac în grăsimi animale;

-control medical dupa o lună de la externare;

-evitarea situațiilor de risc (înălțime, foc, tensiune electrică);

-renunțarea la tutun, cafea, alcool, cola.

-control periodic la medicul de familie.

Caz clinic 3

Diagnostic medical la internare:

Insuficiență renală acută (IRA)

Diagnostice de nursing:

Culegerea datelor:

NUME SI PRENUME : M.M.

VARSTA: 20 ani

SEX: feminin

STAREA CIVILA: necasatorită

OCUPATIA: studentă

NATIONALITATEA: română

RELIGIA: ortodoxă

ALERGII: neagă (nealergică)

GRUPA DE SANGE: AII Rh +

DATA INTERNĂRII 1.03.2014

Antecedente heredo/colaterale

– lipsite de importanță.

APP –neagă

Motivele internării:

Alterarea eliminarii urinare

Durere lombara, disconfort

Anxietate

Examen clinic general

Stare generală: ușor alterată;

Stare de nutriție: supraponderală; obezitate grad I

Stare de conștiință: cooperantă;

Facies: ușor alterat

Tegumente și mucoase: cianotice, reci, transpirații reci

Fanere: patul unghial cianotic

Țesut adipos: bogat reprezentat, obezitate gr I

Sistem ganglionar: nepalpabil

Sistem muscular: normoton

Sistem osteo- articular: integru morfofuncțional;

Aparat respirator: dispnee

Aparat cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, TA: 120/70 mmHg, puls 80 b/min

Aparat digestiv: relativ normal

Ficat, cai biliare, splină: nepalpabile

Aparat uro-genital: normal

Istoricul bolii:

Pacienta în vârstă de 20 ani s-a prezentat de urgență la spitatlul SCJU ARAD în data de 1.03.2014. Aici i se recoltează sânge pentru analize de laborator, rezultatul lor prezentând un grad ridicat de anemie și trombocitopenie și vlori ridicate ale creatinei, ureei și acidului uric. Acestea asociate cu oligo-anurie demonstrează o afecțiune renală.

Analize de laborator :

Plan de îngrijire al pacientului cu insuficiență renală acută:

Pacienta se transferă la secția ATI II a spitalului SCJU ARAD în data de 17.03.2014. IRA se agravează ceea ce impune efectuarea a 9 ședinte de hemodialză după care se reia diureza.

După inițierea hemodializei (HD) starea pacientei se îmbunătățește treptat, iar după a șasea zi de dializă se reia diureza progresiv ajungând până la 1500 ml la a noua dializă, moment în care se întrerupe HD.

Se instalează faza de poliurie și este transferată la dializă-nefrologie.

În urma obiectivelor pe care mi le-am propus reiese că pacienta a fost echilibrată hidroelectrolitic și acido-bazic, temperatura corpului se menține în limite normale.

Starea psihică a pacientei este îmbunătățită, pacienta este liniștită datorită comunicării eficiente, îngrijirilor și tratamentului acordat.

Investigațiile de laborator au pus în evidență: valorile ionogramei sanguine și acidul uric în limite normale, dar fac excepție VSH și creatinina ridicată, HLG și ureea scăzută.

La urina din 24 h se evidențiază: scăderea ureii și creșterea creatininei. Se continuă tratamentul medicamentos și igieno-dietetic, încă două zile. Din a cincea zi de la internare starea pacientei începe să arate o ușoară îmbunătățire, medicația și îngrijirile acordate dând rezultate.

Pacienta se externează după 7 zile de spitalizare, într-o stare ameliorată clinic cu următoarele recomandări:

1) Regim alimentar hiposodat, 70g proteine/zi, va bea lichide în cantitate egală cu

diureza + 500 ml

2) Medicație în continuare cu Nolicin 400mg cps/12ore încă 5 zile

3) Control peste 5 zile, clinic și biologic (HLG, VSH, examenul urinei, uree,

creatinină acid uric, TGO, TGP și fosfază alcalină).

Concluzii

Ca rezultat al analizei și interpretării a tuturor datelor pe care le-am avut la dispoziție pot să concluzionez că, în mod evident, curba șansei de supraviețuire a pacientului critic se corelează cu intervenția rapidă existând în mod cert o mare diferență de evoluție în funcție de managementul aplicat.

Standardul îngrijirilor specifice procesului de nursing în secția de Terapie Intensivă definește limitele procesului de nursing cu precizarea clară a etapeluor planului de îngrijirie și a competențelor necesare pentru realizarea acestora.

Din studiul satistic rezultă următoarele criterii:

pacienții cei mai critici transferați în T.I. sunt cei cu vârstele cuprinse între 41-50 ani, în proporție de 24% cât și cei cu vârstele cuprinse între 61-70 ani, în proporție de 25%.

secțiile care au apelat la serviciul de T.I. cu o frecvență crescută fiind secția neurologie și medicină internă în proporție de 58% din cazuri.

tratamentul adecvat cât și măsurile de nursing efectuate cu rigurozitate de către cadrele medicale au obținut un procent de 62% din pacienți transferați în secția T.I. cu stare ameliorată.

standardele privind practica profesională a personalului medical au rol în stabilirea unor criterii și condiții optime necesare pentru a obține calitatea dorită în îndeplinirea obligațiilor profesionale de furnizare a serviciilor de îngrijiri de sănătate, respectând viața, demnitatea și personalitatea umană.

echipa de îngrijire a pacienților critici din secția de Terapie Intensivă interacționează permanent cu toți membri echipei de îngrijire, asigură un feed-back constructiv al practicilor medicale.

rolul important al asistentului medical în serviciile de T.I. asupra pacientului critic unde asistentul medical trebuie să cunoască principiile de îngrijire a paciențiilor critici, tehnicile de tratament, evoluția bolilor.

observarea tuturor complicațiilor posibile de către asistentul medical precum și măsurile de urgență ce trebuiesc luate până la sosirea medicului.

monitorizarea atentă a tuturor parametrilor vitali cât și a complicațiilor tratamentului.

supravegherea atentă a bolnavilor critici și urmărirea evoluției acestora.

asistentul medical trebuie să respecte secretul profesional cât și atitudinea justă față de bolnav sau boala lui.

îngrijirile acordate pacienților critici vor fi bine adaptate fiecărui individ și afecțiune în parte, cu respectarea satisfacerii nevoilor fundamentale, în scopul obținerii independenței lui.

efectuarea terapiei complexe de către echipa medico-chirurgicală formată din medicul curant, medicul de ATI și asistenții medicali.

cunoașterea maniulării corecte a întregii aparaturi de specialitate din secția de Terapie Intensivă.

respectarea cu strictețe a eticii și deontologiei medicale față de bolnavul critic și aparținătorii acestuia.

BIBLIOGRAFIE

Ati 2013. medical-congresses.ro

Azamfirei Leonard, Tehnici și manopere de îngrijire a bolnavului critic, online

Carol Mozes – Tehnica îngrijirii bolnavului, Editura Medicală, București 2003

Dan Tulbure, Curs de Anestezie Terapie Intensivă pentru studenți și medici rezidenți, 2012

Doina Teodorescu, Adrian Iorga, Mariana Rista, Teorii, concepte, diagnostic în nursing, Editura Vasile Goldiș University Press Arad 2011

Dumnici A., Papiu H., De la semn la diagnostic în patologia chirurgicală, Editura Vasile Goldiș University Press Arad 2007

Ion Cristea, Marin Ciobanu, Noul ghid de anestezie, Editura Medicală, București 2003

Irina Grecu, Dismotilitatea la pacientul critic.

Principii de reabilitare medicala la pacientul critic

http://www.scribd.com/

http://biblioteca.umf.ro/

http://www.oradeaur.ro/cursuri

N.A.D.A. Internațional, Diagnostice de Nursing: Definiție și Clasificări 2007-2008, Editura Ex-Pronto Constanța 2008

Olariu Teodora, Anestezie și Urgențe în Terapie Intensivă, Editura Vasile Goldiș University Press Arad 2008

Olariu Teodora, Ghid de urgențe medico-chirurgicale, Editura Ioan Slavici, Arad 1999.

Olariu Teodora, Inițiere în nursing clinic, Editura Vasile Goldiș University Press Arad 2011

“ Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock”- 2003; Crit Care Med 2004 Vol.32, No.3, și ” Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008; Crit Care Med 2008 Vol.36, Nr.1

Szekely Cs., Nursing clinic, curs litografiat, Partea I a, Arad 2006

Szekely Cs., Nursing clinic, curs litografiat, Partea II a, Arad 2007

Tatiana Tăzlăvan, Terapia lichidiană și transfuzia, online

Titircă Lucreția, Ghid de nursing, Ediția 2002

www.ms.ro// proceduri de practică pentru asistenții medicali generaliști

BIBLIOGRAFIE

Ati 2013. medical-congresses.ro

Azamfirei Leonard, Tehnici și manopere de îngrijire a bolnavului critic, online

Carol Mozes – Tehnica îngrijirii bolnavului, Editura Medicală, București 2003

Dan Tulbure, Curs de Anestezie Terapie Intensivă pentru studenți și medici rezidenți, 2012

Doina Teodorescu, Adrian Iorga, Mariana Rista, Teorii, concepte, diagnostic în nursing, Editura Vasile Goldiș University Press Arad 2011

Dumnici A., Papiu H., De la semn la diagnostic în patologia chirurgicală, Editura Vasile Goldiș University Press Arad 2007

Ion Cristea, Marin Ciobanu, Noul ghid de anestezie, Editura Medicală, București 2003

Irina Grecu, Dismotilitatea la pacientul critic.

Principii de reabilitare medicala la pacientul critic

http://www.scribd.com/

http://biblioteca.umf.ro/

http://www.oradeaur.ro/cursuri

N.A.D.A. Internațional, Diagnostice de Nursing: Definiție și Clasificări 2007-2008, Editura Ex-Pronto Constanța 2008

Olariu Teodora, Anestezie și Urgențe în Terapie Intensivă, Editura Vasile Goldiș University Press Arad 2008

Olariu Teodora, Ghid de urgențe medico-chirurgicale, Editura Ioan Slavici, Arad 1999.

Olariu Teodora, Inițiere în nursing clinic, Editura Vasile Goldiș University Press Arad 2011

“ Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock”- 2003; Crit Care Med 2004 Vol.32, No.3, și ” Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008; Crit Care Med 2008 Vol.36, Nr.1

Szekely Cs., Nursing clinic, curs litografiat, Partea I a, Arad 2006

Szekely Cs., Nursing clinic, curs litografiat, Partea II a, Arad 2007

Tatiana Tăzlăvan, Terapia lichidiană și transfuzia, online

Titircă Lucreția, Ghid de nursing, Ediția 2002

www.ms.ro// proceduri de practică pentru asistenții medicali generaliști