Nursing Ul In Ulcerul Duadenal

I. Introducere

II. Anatomia Duodenului

III. Fiziologia si Fiziopatologia Duodenului

Ulcerul Duodenal – baze teoretice fundamentale

Complicatiile ulcerelor gastro-duodenale

CONCLUZII

ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ

“CHARLES LAUGIER”

CRAIOVA

LUCRARE DE DIPLOMĂ

COORDONATOR ÎNDRUMĂTOR

TURACHE MIRCEA GOLEA MARIA

ABSOLVENT

DUCULESCU DOINA-MIHAELA

2006

ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ

“CHARLES LAUGIER”

CRAIOVA

Radiodiagnosticul Clinic Al Afecțiunilor Tubului Digestiv

ULCER DUODENAL CRONIC

CUPRINS

I. Introducere

II. Anatomia Duodenului

III. Fiziologia si Fiziopatologia Duodenului

Ulcerul Duodenal – baze teoretice fundamentale

Complicatiile ulcerelor gastro-duodenale

INTRODUCERE:

Ulcerul este o boală destul de frecventă, caracterizată prin pierdere de substanță afectând mucoasa, submucoasa și stratul muscular al teritoriilor tubului digestiv supuse acțiunii peptice a sucului gastric. Are ca localizare în primul rând duodenul, apoi stomacul, mai rar partea inferioară a esofagului și intestinul subțire. În etapa actuală cauzele ulcerului sunt incomplet elucidate dar se știe că este vorba despre interacțiunea dintre factorii clorhidropeptici și factorii de apărare ai mucoasei gastroduodenale.

Concepțiile etiopatogenice și terapeutice în ulcerul duodenal au suferi mutații importante în ultimele două decenii, mult mai radicale și mai îndrăsnețe decât pentru orice altă boală cu o prevalență semnificativă.

La începutul anilor 70 radiologia reprezenta metoda prioritară de diagnostic, modificările stilului de viață cu accent pe factorul alimentar constituiau recomandările de elecție din punct de vedere terapeutic, în special în faza acută dar și în perioadele de acalmie.

Perioada anilor 80 prin introducerea pe scară largă a fibroscopiei digestive superioare a permis vizualizarea leziunilor mucoasei tubului digestiv cu un impact diagnostic deosebit.

În 1983 J.R. Warren și B.J. Marshall publică în Lancet primele rezultate privind existența unei bacterii spiralate Campylobacter (ulterior botezată Helicobacter Pylori) la nivelul mucoasei gastrice, în prezent fiind unanim acceptată implicarea ei în etiopatogenia ulcerului duodenal.

În anii 90 acumularea „explozivă” a dovezilor care au susținut această nouă ipoteză etiopatogenică a impus tripla terapie de eradicare a infecției cu Helicobacter Pylori ca fiind elementul esențial în „vindecarea” ulcerului, conduita terapeutică care viza modul de viață al pacientului sau raportul secreție acidă – apărare a mucoasei fiind abandonată.

Introducerea în practică a terapiei cu blocanți de receptori H2 și uleterior a inhibitorilor pompei de protoni a schimbat radical atitudinea terapeutică în ulcerul duodenal, „țintele” principale fiind reprezentate de:

eradicarea Helicobacter Pylori prin asocierea terapiei: inhibitori de pompa de protoni cu două antibiotice și subcitratul de bismut coloidal

inhibarea secreției clorhidropeptice prin administrarea inhibitorilor pompei de protoni

La această atitudine terapeutică s-a asociat un regim alimentar complet și echilibrat cu excluderea intoleranțelor individuale, ramânând în vigoare doar restricțiile privind renunțarea la fumat, reducerea consumului de alcool și interzicerea consumului de aspirină și antiinflamatoare nesteroidiene.

Tratamentul chirurgical de reducere a secreției clorhidropeptice, ridicarea sau îndepărtarea leziunii ulceroase, modificarea cat mai putin posibil a fiziologiei gastroduodenale prin efectuarea unor procedee operatorii cât mai putin mutilante, vine sa completeze ineficienta tratamentului medical. Tratamentul chirurgical rămâne de elecție în majoritatea cazurilor de ulcer.

I. DEFINIȚIE – TERMINOLOGIE:

Boala ulceroasă este o afecțiune caracterizată prin prezența unei ulcerații la nivelul tubului digestiv aflat în contact cu sucul gastric acid.

Ulcerul duodenal (U.D.) reprezintă o ulcerație sau o pierdere limitată de substanță din peretele duodenului, care depășește în adâncime muscularis mucosae, putând să intereseze uneori toate straturile tubului digestiv.

Denumirea de ulcer duodenal este sinonimă cu denumirea de ulcer peptic din literatura anglo-saxonă sau de boală ulceroasă din cea franceză. În literatura medicală românească, denumirea de ulcer peptic este rezervată strict ulcerului post-operator recidivant al gurii de anastomoză.

Boala ulceroasă este o afecțiune cronică, evoluând cu perioade de acutizare și remisiune.

Ulcerul duodenal poate fi depistat la orice grup de vârstă (chiar la copii și adolescenți), dar este mai frecvent la tineri și vârstele medii (25-45 ani), predomină la bărbați, comparativ cu femei.

În 95% din cazuri ulcerele duodenale sunt situate până la 2 cm în vecinătatea pilorului. Prevalența este crescută la persoanele cu nivel socio-economic scăzut.

II. ANATOMIA DUODENULUI:

Duodenul este prima porțiune a intestinului subțire și se deosebește de jejun și ileon prin faptul că este fixat de peretele abdominal posterior. El este situat profund și are importante relații cu ductul coledoc și ductul pancreatic.

II.1 Forma duodenului

Duodenul se aseamănă cu un segment de cerc sau cu o potcoavă, cu concavitatea orientată în sus și spre stânga. În concavitatea potcoavei duodenale pătrunde capul pancreasului.

II.2 Limite

Separația dintre duoden și stomac este dată de șanțul duodeno-piloric (la nivelul căruia urcă vena prepilorică); limita dintre duoden și jejun este marcată de flexura duodeno-jejunală.

II.3 Direcție și diviziune

În drumul său duodenul descrie trei flexuri sau unghiuri. Plecat de la pilor, de la nivelul primei vertebre lombare, el se îndreaptă în sus spre dreapta și înapoi, până la colul vezicii biliare. Aici cotește brusc, formând flexura duodenală superioară. Descinde apoi de-a lungul capului pancreasului, culcat pe corpurile vertebrelor lombare doi și trei, până la extremitatea inferioară a rinichiului drept, unde se recurbează din nou formând flexura duodenală inferioară. De aici duodenul se îndreaptă transversal peste coloana vertebrală (vertebra lombară a IV a) după care cotește din nou urcând pe flancul stâng al vertebrei a II a lombare, sub mezocolonul transvers, unde formează un ultim unghi ascuțit – este flexura duodenojejunală.

Prin schimbările de direcție duodenul este împărțit în patru porțiuni:

prima porțiune sau porțiunea superioară ține de la șanțul duodeno-piloric până la colul vezicii biliare, ea este mai largă decât restul duodenului și datorită aspectului său radiologic este frecvent numită bulbul duodenal;

porțiunea a doua sau porțiunea descendentă ajunge până la extremitatea inferioară a rinichiului drept;

porțiunea a treia, porțiunea orizontală sau inferioară, se întinde până la flancul stâng al coloanei vertebrale.

porțiunea a patra sau porțiunea ascendentă, urcă pe flancul stâng al vertebrei a II a lombare.

În felul acesta duodenul desemnează segmentul de cerc caracteristic, tinzând să se înapoieze la locul de plecare. Față de aspectul comun, forma asemănătoare literei U, duodenul poate avea diferite alte forme. Amintim pe cea în V sau cea inelară.

II.4 Dimensiuni

Lungimea duodenului este de aproximativ 25cm. Din aceștia, 5cm revin pentru porțiunea superioară, 8cm pentru descendentă și câte 6cm pentru porțiunile orizontală și ascendentă.

Diametrul este de 3,5-4cm și este mai mare decât al jejunului și ileonului. În linie generală calibrul diferitelor porțiuni ale duodenului nu este egal. Mai larg în porțiunea inițială, el se îngustează progresiv spre trecerea la jejun;

II.5 Situație

Duodenul este situat profund, fiind aplicat pe coloana vertebrală. El se găsește în parte deasupra mezocolonului transvers, în parte dedesubtul lui. Datorită acestui fapt el se află situat atât în etajul superior cât și în cel inferior al abdomenului. Raportat la zonele de topografie clinică, duodenul se proiectează în epigastru și în zona ombilicală.

Regiunea duodenală

Proiecția duodenului la suprafața corpului are următoarele delimitări:

în sus, un plan orizontal care trece prin extremitățile anterioare ale coastelor 8;

în jos, un plan orizontal care trece prin ombilic;

la stânga, un plan sagital ce trece la 3-4 cm de linia mediană;

la dreapta, un plan sagital care trece la 6-8 cm de linia mediană.

II.6 Mijloace de fixare

La fel ca la toate viscerele abdominale și duodenul este menținut în situația sa prin presa abdominală. Acestui mijloc funcțional i se adaugă o serie de dispozitive anatomice: peritoneul, mezocolonul transvers, coledocul și ductele pancreatice, vasele și nervii, mușchiul suspensor al duodenului.

Deși este considerat un organ fix, duodenul prezintă o oarecare mobilitate, ușor evidențiabilă la examenul radiologic. În afară de mobilitatea întregului organ, unele segmente ale sale dispun de o mobilitate mai deosebită: porțiunea superioară este foarte mobilă, ea se deplasează împreună cu stomacul. Oarecare mobilitate are și segmentul supramezocolic al porțiunii descendente.

Se pot întâlni împrejurări în care duodenul prezintă o mobilitate mai mare decât cea normală (parțială sau chiar totală). Acest fapt se datorează menținerii unei dispoziții embrionare: persistența mezoului dorsal al abdomenului.

II.7 Raporturile duodenului

Raporturi generale, esențiale ale duodenului:

duodenul înconjoară capul pancreasului

duodenul, pancreasul și ductul coledoc formează un complex de organe cu strânse relații anatomice și funcționale

toate aceste trei organe vin în raport posterior cu fascia de coalescență retroduodenopancreatică Treitz

mezocolonul transvers întretaie porțiunea descendentă a duodenului astfel că o parte a organului este supramezocolică iar alta submezocolică

cu excepția primei porțiuni duodenul este extraperitoneal fiind acoperit pe fața anterioară cu peritoneul parietal.

Porțiunea superioară: este acoperită înainte și în sus de ficat și vezica biliară, fața anterioară privește în cavitatea peritoneală mare. Posterior, prima porțiune vine în raport cu ductul coledoc, vena portă și artera gastroduodenală. În jos vine în raport cu capul pancreasului și cu omentul mare.

Porțiunea descendentă: fața anterioară a ei este încrucișată la jumătate de inserția mezocolonului transvers.

Segmentul supramezocolic vine în raport înainte și în sus cu fața

viscerală a ficatului și cu vezicula biliară, de care adeseori este legat printr-o formațiune peritoneală numită ligamentul cisticoduodenocolic. Dedesubtul veziculei biliare vine în raport cu extremitatea dreaptă a colonului transvers.

Segmentul submezocolic vine în raport cu ansele jejunale. Înapoi porțiunea descendentă contactă raporturi cu fața anterioară a rinichiului drept, cu pediculul renal și cu vena cavă inferioară. Între duoden și aceste organe se interpune fascia retroduodenopancreatică Treitz.

Medial, prin fața stângă, vine în raport cu capul pancreasului. La acest nivel pătrund în duoden ductele excretoare ale pancresului și ficatului.

Lateral, prin fața dreaptă, are raporturi similare cu fața anterioară: segmentul supramezocolic cu ficatul, pe care lasă o amprentă (impresiunea duodenală); în segmentul submezocolic, cu colonul ascendent.

Porțiunea orizontală: este încrucișată pe fața anterioară de inserția mezenterului și de vasele mezenterice superioare. Înapoi (prin intermediul fasciei retroduodenopancreatice Treitz) vine în raport cu coloana vertebrală pe care se află aorta și vena cavă inferioară. În sus se găsește capul pancreasului, iar în jos ansele intestinului subțire.

Porțiunea ascendentă și flexura duodenojejunală se găsesc dedesubtul mezocolonului transvers, iar prin intermediul acestuia și a bursei omentale vin în raport cu peretele posterior al stomacului. La stânga sunt în raport la distanță cu rinichiul stâng. Unghiul duodenojejunal are o mare importanță în chirurgie pentru identificarea anselor intestinale.

II.8 Conformația interioară

În duoden vom întâlni plice circulare Kerkring și vilozități intestinale, ambele caracteristice pentru întreg intestinul subțire. Plicele circulare lipsesc în partea superioară a duodenului; ele apar în porțiunea descendentă, dar nu sunt bine vizibile decât începând de la strâmtoarea supravateriană în jos. În partea medială a peretelui posterior a porțiunii descendente se găsește o cută longitudinală a mucoasei, dispusă perpendicular pe plicele circulare. Se numește plica longitudinală a duodenului și e determinată de trecerea prin peretele duodenal a ductului coledoc și a ductului pancreatic. La extremitatea inferioară a plicei se află o proeminență – papila duodenală mare – pe care se deschid împreună ductele coledoc și pancreatic.

Aproximativ cu 3 cm mai sus de plica longitudinală, se găsește aproape constant, papila duodenală mică pe care se deschide ductul pancreatic accesor.

II.9 Structura

În structura duodenului intră cele patru tunici caracteristice ale organelor tubului digestiv abdominal: tunica seroasă, tunica musculară, stratul submucos, tunica mucoasă.

Seroasa duodenală este reprezentată de peritoneu, care îl învelește complet doar în prima porțiune a lui D1. Restul duodenului este acoperit de peritoneu doar pe fața anterioară.

Musculara este constituită din două straturi de fibre musculare netede: longitudinal (extern) și circular (intern) mai bine individualizat. Între cele două straturi ale muscularei se găsește plexul nervos mienteric Auerbach.

Submucoasa conține partea inferioară a glandelor Brunner precum și plexul nervos submucos Meistner structurat în două planuri: intern și extern. Glandele Brunner, glande tubulo-alveolare puternic ramificate, grupate în pachete, formate din celule mucoase. Ele au un canal excretor lung care străbate întreaga mucoasă și se deschide de regulă într-o glandă Lieberkuhn. Secreția lor este mucoidă și alcalină.

Mucoasa prezintă macroscopic cu excepția bulbului și mai pronunțat la nivelul lui DII plici circulare (valvule conivente Kerkring).

II.10 Vasele și nervii

Arterele: provin din artera pancreatico-duodenală superioară (ramură a gastro-duodenalei, ram al arterei hepatice) și artera pancreatico-duodenală inferioară (ramură din artera mezenterică superioară).

Venele: venele pancreatico-duodenale care se varsă fie în mezenterica superioară fie direct în vena portă.

Limfaticele: se îndreaptă spre nodurile hepatice și celiace.

Nervii: porțiunea superioară este inervată de nervii destinați ficatului, celelalte porțiuni primesc filete nervoase din plexul celiac formând în duoden plexul mienteric și submucos.

III.FIZIOLOGIA ȘI FIZIOPATOLOGIA DUODENULUI

La nivelul duodenului se află orificiile de vărsare ale veziculei biliare și pancreasului. Alimentele digerate la nivelul stomacului în prezența sucului gastric trec în duoden sub forma chimului gastric, care suferă transformări în prezența sucurilor pancreatic, biliar și intestinal.

III.1 Sucul pancreatic

Este produsul de secreție al pancreasului exocrin. Porțiunea exocrină are structură histologică asemănătoare glandelor salivare, fiind reprezentată de celule acinoase și de un sistem canalicular, ea se termină într-un canal principal Wirsung, uneori și într-un canal accesoriu Santorini. Aceste canale se varsă în duoden, canalul Wirsung la nivelul ampulei lui Vater în vecinătatea coledocului.

Sucul pancreatic reprezintă sursa principală de fermenți digestivi ai organismului. Absența lui duce la profunde tulburări ale digestiei tuturor principiilor alimentare, producând perturbări ale funcțiilor organismului.

III.1.1 Proprietățile fizice:

lichid limpede sau ușor opalescent, inodor, cu vâscozitate redusă.

cantitatea: la omul adult 700-1500 cm3/24 ore; debitul abundent se înregistrează în minutele ce urmează începutului mesei și durează 3 ore.

densitatea: 1010-1020

ph: 8-8,5 – lichidul cel mai alcalin din organism. Alcalinitatea se datorează bicarbonatului de sodiu foarte abundent.

III.1.2 Compoziția chimică – este variabilă în funcție de natura hranei sau a excitantului care a determinat secreția. În general are următoarea compoziție medie:

apă: 98,5%

reziduu uscat: 1,5% din care 50-60% substanțe anorganice.

Substanțe anorganice:

cationi: Na+ (138-144mEq/l), K+(6-9mEq/l), Ca, Mg

anioni: HCO3-(25-150mEq/l), Cl-. Concentrația anionului bicarbonic variază în sens proporțional cu cea a ionului de clor și astfel suma celor doi anioni rămâne constantă: 154mEq/l,

Substanțe organice: în cea mai mare parte sunt de natură proteică.

proteine: 1,9-3,4g/l din care: albumine 0,6g/l, globuline 0,4g/l

enzime: glicolitice (amilaza și lipaza), lipolitice (lipaza, fosfolipaza, sterinesterhidrolaza, colesterolesteraza), proteolitice.

Amilaza – transformă amidonul în dextrine, acționează la un ph >7

Lipaza – enzimă lipolitică ce acționează asupra lipidelor emulsionate în prealabil de către sărurile biliare desfăcând lipidele în acizi grași și glicerol.

Fosfolipaza – A:desface fosfatidele în lizofosfatide și acizi grași,

B:acționează asupra lizofosfatidelor eliberând acizi grași

Enzimele proteolitice sunt de două tipuri: endopeptidaze (tripsina, chimotripsina, calicreina, proteaza E, elastaza, ribo, dezoxiribonucleaze) și exopeptidaze (carboxipeptidaze). Acestea degradează proteinele până la aminoacizi.

III.1.3 Reglarea secreției pancreatice este complexă, în cadrul ei mecanismele nervoase și umorale fiind într-o strânsă interdependență.

Mecanismul nervos este reflex, presupune prezența unor receptori din cavitatea bucală de unde pleacă aferențe la centrii vagali, iar de aici eferențe vagale care stimulează secreția pancreatică cu caracter ecbolic adică o secreție vâscoasă, bogată în enzime și redusă cantitativ. Fibrele eferente simpatice inhibă secreția de suc pancreatic.

III.1.4 Fazele secreției de suc pancreatic:

Faza cefalică – 2-5 minute de la ingerarea alimentelor, mecanismul de secreție este nervos, predominant prin nervul vag, administrarea de atropină inhibă secreția de suc pancreatic, stimulează, eliberarea de gastrină, care determină o secreție redusă cantitativ cu caracter ecbolic.

Faza gastrică – această fază poate fi nervoasă – vago-vagală sau umorală prin gastrină, care stimulează secreția de suc pancreatic cu caracter ecbolic.

Faza intestinală – presupune trecerea chimului gastric în intestin, este dominată de 2 hormoni: secretină și CCK-PZ (colecistochinin-pancreozimină).

Secretina – se produce în celulele S în special din primele porțiuni ale duodenului, la contactul cu chimul acid la pH < 4. În doză mică stimulează secreția de H2O, electroliți, bicarbonat la nivelul pancreasului, secreția de suc biliar, pepsină; inhibă secreția acidă și umplerea gastrică, motilitatea duodenală. În doză mare – stimulează eliberarea de insulină, stimulează secreția glandelor Brunner din duoden, secreția renală de H2O, Na, crește frecvența cardiacă, are efect lipolitic.

CCK-PZ – se secretă în celulele I în primele porțiuni ale duodenului, la contactul mucoasei duodenale cu produșii lipidici și soluții hipertone. Stimulează secreția pancreatică cu caracter ecbolic dar spre deosebire de cea vagală nu este blocată de atropină. Contractă vezicula biliară favorizând evacuarea conținutului, favorizează motilitatea intestinală cu hipotonie duodenală.

III.2 Sucul biliar

Este produsul de secreție al hepatocitelor. Prin secreția de bilă ficatul participă la digestie ca glandă exocrină.

III.2.1 Proprietăți fizice și compoziție chimică

Bila C (hepatică)

800-1000ml/24h, galben aurie (bilirubină), pH = 8

97% H2O

3% reziduu uscat: substanțe anorganice 1%, săruri biliare 0,8%, pigmenți biliari 0,2%, colesterol 0,1%, lecitină 0,1%.

Bila B (veziculară)

verde brun (biliverdină), pH = 5,6-6

86% H2O

14% reziduu uscat: substanțe anorganice 1%, săruri biliare 8%, pigmenți biliari 2%, colesterol 1%, lecitină 1%.

Concentrarea bilei se face prin reabsorbția apei și a electroliților.

Acizii biliari se conjugă cu glicerolul și cu taurina formând acizii glicocolic sau taurocolic care în mediu alcalin al secreției biliare leagă ionii de Na și formează sărurile biliare: glicolat sau taurocolat de Na. La om predomină glicolații.

Sărurile biliare ajung în intestin – 9,4g în 24h din care se elimină 0,56g. 90% din săruri trec în sânge, ajung la ficat unde își exercită rolul coleretic. Circulația sărurilor se numește circuit hepato – entero – hepatic, în 24h mobilizându-se 20g de săruri în trei circuite.

III.2.2 Mecanismul secreției biliare este un mecanism activ ce necesită consum de energie din partea celulelor hepatice.

În secreția de bilă există trei categorii de constituienți:

Izotoni cu plasma – Na, K, Cl;

Hipotoni față de plasmă – fosfataza alcalină, colesterol;

Hipertoni față de plasmă – săruri biliare, pigmenți biliari.

Teoria Cook – menționează că secreția de bilă este un mecanism activ dependent de rezervele de glicogen din celula hepatică. În acest mecanism activ există trei fracțiuni de secreție:

Fracțiunea de secreție dependentă de sărurile biliare (70%) – sărurile biliare ajung în intestin, după ce își exercită rolurile trec în sânge, ajung la ficat și stimulează secreția biliară.

Fracțiunea de secreție independentă de sărurile biliare – explică transportul canalicular, activitatea ATP-azei Na/K canaliculare.

Fracțiunea dependentă de secretină – stimulează secreția biliară prin transportul activ al Na canalicular.

Atât fracțiunea dependentă cât și cea independentă se modifică în cursul zilei fiind mai accentuată ziua decât noaptea.

III.2.3 Reglarea secreției poate fi nervoasă sau umorală.

Stimularea nervoasă vagală eliberează acetil colină, efectul fiind de stimulare a secreției de bilă. Stimularea simpatică eliberează adrenalină și noradrenalină ce inhibă secreția de bilă.

Reglarea umorală se face prin secretină și hepatocrinină – hormon digestiv eliberat la contactul mucoasei duodenale cu lipide.

Asupra secreției de bilă acționează și hormonii glandelor endocrine:

hormonii hipofizari stimulează secreția

hormonul tiroidian în exces reduce secreția biliară

insulina și glucagonul produc o secreție de bilă voluminoasă și bogată în apă

adrenalina în doză mică stimulează secreția, iar în doză mare reduce secreția

hormonii ovarieni în doză mică stimulează, iar în doză mare inhibă

testosteronul stimulează la bărbat și inhibă la femeie

stresul, anxietatea crește foarte mult secreția biliară depășind capacitatea canalelor biliare și astfel secreția de bilă se varsă în sânge și apare icter.

Substanțele coleretice sunt substanțe ce stimulează secreția de bilă la nivelul celulelor hepatice: săruri biliare, carne, grăsimi, MgSO4, gastrină, debitul crescut de sânge, secretină, acid salicilic, glucagon.

Substanțele colagoge (colecistokinetice) sunt substanțe care stimulează contracția vezicii biliare și favorizează evacuarea conținutului: CCK-PZ, grăsimi, untdelemn, gălbenuș de ou, ciocolată, smântână, stimularea vagală.

Substanțele hipocoleretice reduc secreția biliară: eter, morfină, cloroform, dihidroergotamină, glucide în cantitate mare.

III.2.4 Evacuarea secreției de bilă în intestin

În faza gastrică crește tonusul căilor hepatice dar nu suficient să deschidă sfincterul Oddi.

În faza intestinală se eliberează CCK-PZ care contractă vezicula evacuând conținutul și crește presiunea în canal, presiune ce deschide sfincterul Oddi.

În fazele terminale ale digestiei intestinale din mucoasa vezicii biliare se eliberează hormonul anti – CCK-PZ care inhibă motilitatea vezicii biliare și nu se mai evacuează secreția de bilă în intestin.

III.2.5 Recoltarea bilei se face prin tubaj duodenal simplu sau minutat cu sonda Einhorn:

Timpii:

Bila A coledociană

Timpul Oddi inchis – 5-6 minute, se administrează MgSO4 pe sondă, nu se mai recoltează suc biliar

Timpul bilei A

Timpul bilei B – veziculare – 15-20 minute – suc biliar brun verzui ce curge în jeturi

Timpul hepatic – scurgerea bilei hepatice C – galben deschisă.

III.2.6 Rolurile sărurilor biliare

digestia și absorbția grăsimilor

reduce tensiunea superficială a lichidelor emulsionând grăsimile

formează cu acizii grași complexe coleinice solubile

absorbția vitaminelor liposolubile, absorbția unor metale

stimulează secreția de bilă

rol laxativ

rol antiputrid

declanșează eliberarea de enterochinază

solubilizează colesterolul

III.3 Sucul intestinal

Se secretă la nivelul intestinului subțire în porțiunea fixă – duodenul sau în porțiunile mobile – jejun și ileon.

La nivelul mucoasei duodenale există glandele Brunner ce secretă mucus cu rol protector asupra mucoasei intestinale.

Pliurile mucoasei intestinale se numesc valvule conivente Kerkring la nivelul cărora se găsesc prelungiri în deget de mănușă numite vilozități intestinale având diametru de 0,5mm, iar pe 1mm2 de mucoasă se găsesc 20-40 vilozități.

Vilozitatea intestinală prezintă: arteriolă, venulă, chilifer limfatic și fibre musculare netede contractile.

La contactul vilozității cu conținutul intestinal se declanșează contracția musculaturii netede cu rol în procesele de absorbție intestinală. Contracția este stimulată de vilikinină. La contactul vilozității cu chilul intestinal mucoasa secretă acest hormon care prin sânge ajunge la vilozitate și contractă musculatura netedă, favorizând procesele de absorbție.

Între vilozități se găsesc glandele Lieberkuhn, glande proprii intestinului subțire prezente pe tot intestinul. Acestea prezintă celule numite enterocite, cu o margine în perie prin prezența microvililor, la baza cărora se găsesc mitocondrii, oferind o suprafață mare proceselor de absorbție intestinală. Se apreciază că suprafața realizată de valvulele conivente, vilozitățile intestinale și acești microvili este aproximativ egală cu 250m2.

La nivelul glandelor Lieberkuhn există celule caliciforme ce secretă mucus. În afara glandelor Lieberkuhn există celulele Paneth cu rol în secreția de enzime, precum și formațiuni limfoide – plăcile Payer care au rol antiinflamator.

La nivelul mucoasei există și celulele de tip endocrin aparținând sistemului A.P.U.D.:

S – la nivelul mucoasei, secretă secretină

EC – serotonină, bradikinină

L – enteroglucagon

I – argilofile – se găsesc în duoden, secretă CCK-PZ

D – somatostatină, catecolamine, colinesteraze, dopamină, VIP

G – gastrină – numeroase în duoden.

Recoltarea sucului intestinal se face prin tubaj intestinal cu sonda Miller Abbot.

III.3.1 Proprietăți fizice și compoziție

se secretă 1l/24h, pH = 7,6-8, densitate 1010

compoziția: apă, reziduu uscat, mucus, celule ale epiteliului intestinal descuamate, leucocite, enzime.

Eliberarea fermenților în lumenul intestinal se face prin decuamarea celulelor. Durata de viață a unei celule a mucoasei este de 1-5 zile, în medie 48h. Stimulul de regenerare este reprezentat de alimente. În inaniție aspectul vilozităților este mai șters.

III.3.2 Enzimele sucului intestinal

Proteolitice

enterochinaza – activează tripsina și chimotripsina

amino și dipeptidaza – endopeptidaze ce desfac proteinele până la aminoacizi. Împreună cu enzimele proteolitice ale sucului pancreatic formează Erepsina.

Leucinaminopeptidaza – arginaza – desface arginina în uree și creatinină.

Polinucleotidaze – digeră acidul nucleic din nucleoproteine degradându-l până la baze purinice sau pirimidinice și pentoze.

Glicolitice – amilaza și dizaharidaze

Lipolitice

lipaza – degradează lipidele la acizi grași și glicerol

monoacil-glicerol-lipaza – degradează până la cizi grași

fosfataza – transformă fosfații organici în H3PO4

lecitinaza – tranformă lecitina în acizi grași + H3PO4 + colină

III.3.3 Mecanismul de reglare al secreției intestinale

Local – stimularea tactilă și chimică a mucoasei intestinale.

Nervos – parasimpatic – prin acetilcolină stimulează, simpatic – prin adrenalină și noradrenalină reduc secreția de suc intestinal.

Umoral:

secretină – stimulează secreția glandelor intestinale

duocrinina – se secretă în primele porțiuni ale duodenului la contactul cu chimul gastric și stimulează secreția.

enterocrinină – se secretă la contactul cu chilul intestinal și stimulează secreția.

IV. ULCERUL DUODENAL

– baze teoretice fundamentale –

IV.1 Epidemiologie

Prevalența globală ulcer gastric și ulcer duodenal 10%

Ulcerul se întâlnește la orice vârstă, incidența maximă fiind în decada 4 pentru ulcer duodenal. Acesta este de 2-3 ori mai frecvent decât ulcer gastric, incidență mai mare la bărbați.

În țările occidentale se observă o scădere a frecvenței ulcerului gastro-duodenal în ultimele decade, aceasta datorându-se: alimentației bogate în grăsimi precursoare de prostaglandine; reducerii fumatului; medicamentelor eficiente pentru ulcer; scăderii importante a infecției cu H.p. – considerat astăzi agentul etiologic principal al ulcerului.

IV.2 Etiopatogenie

Boala peptică ulceroasă refractă prevalența infecției cu Helicobacter pylori la populații diferite. În anumite regiuni ale lumii, ulcerul peptic este neobișnuit (zona rurală din Africa) infecția cu H. pylori este rară.

S-a stabilit că boala ulceroasă este rezultatul ruperii echilibrului dintre factorii de protecție ai mucoasei duodenale și factorii de agresiune ai acesteia.

IV.2.1 Factorii de protecție ai mucoasei duodenale sunt reprezentați de:

calitatea și cantitatea de mucus protector

Celulele secretante de mucus sunt celulele mucoide din mucoasa de la nivelul cardiei și fornixului gastric precum și cele din glandele Brunner existente în submucoasa duodenală. Calitatea și cantitatea acestui mucus depind de factori vasculari, nervoși și hormonali precum și de factori exogeni cum sunt medicamentele antiinflamatoare(cortizon și nesteroidiene).

secreția de bicarbonat

Secreția de bicarbonat de către celulele epiteliale contracarează efectul conținutului acid din lumen, realizând la suprafața epiteliului acoperit de mucus un pH aproape neutru.

microcirculația din mucoasă și submucoasă

Aceasta este reglată de către factori umorali și nervoși iar alterarea sa produce congestia mucoasei, stază sau ischemie, cu afectarea troficității epiteliului și favorizează apariția ulcerației.

IV.2.2 Elemente etiologice incriminate în declanșarea bolii ulceroase:

infecția cu Helicobacter pylori

Entitate majoră a lumii occidentale a sec.XXI, infecția cu H.pylori este principala cauză a ulcerelor duodenale ,bacilul fiind colonizat în zone de metaplazie gastrică în duoden.

H.p. are caracter de bacil gram negativ aerofil, dezvoltat pe suprafața mucoasei duodenale, care prin modificări inflamatorii face duodenul vulnerabil la acțiunea clorhidro-peptică. H.p. are rol important și în ulcer gastric, cancer, gastrite.

10% din U.D. nu se asociază cu H.p.,fiind determinate de AINS sau alți agenți ulcerogeni.

Mecanismul ulcerogenezei pare a fi producerea de către H.p. a unor toxine celulare solubile precum și eliberarea de amoniac ceea ce determină vacuolizarea celulelor epiteliale și stimularea formării de interleukină-8 în mucoasă, ceea ce atrage leucocilele polimorfonucleare. Astfel, ulcerul este produs prin reacția inflamatorie indusă de bacterie la nivelul mucoasei.

Eradicarea acestei infecții a determinat o creștere a ratei de vindecare a bolii prin tratamentul medicamentos precum și o scădere a ratei recidivelor.

medicamentele antiinflamatorii steroidiene și nesteroidiene

hipersecreția clorhidropeptică, care poate apărea :

– la pacienți cu număr crescut de celule principale (zimogene) și parietale (oxintice) la nivelul glandelor fundice, fapt care se poate transmite genetic, explicând frecvența crescută a bolii în unele familii în special cu grup sangvin O(I).

– în caz de surmenaj fizic, psihic, stress important.

Alți factorii favorizanți:

– anumite stări patologice: ciroză hepatică, insuficiență respiratorie cronică, insuficiență renală cronică, hiperparatiroidism;

– fumatul;

– unele obiceiuri alimentare: consum crescut de alcool, cafea, ceai negru, condimente.

IV.3 Anatomie patologică

Leziunea în ulcerul duodenal este localizată în circa 95% din cazuri la nivelul bulbului duodenal, restul de 5% fiind reprezentat de localizările post-bulbare. În mod obișnuit, leziunea ulceroasă afectează musculara mucoasei. Această cointeresare o deosebește de eroziunile de mucoasă caracterizate prin distrucție epitelială superficială, ce se vindecă rapid, în ore, cu restituțio ad integrum.

Leziunea ulceroasă necesită pentru reepitelizare declanșarea unui proces inflamator local, vindecarea se face per secundam, durează 4-5 zile și lasă întotdeauna cicatrice. Cum vindecarea leziunii ulceroase presupune antrenarea unui proces inflamator, fiecare episod evolutiv acut determină noi modificări morfopatologice care se finalizează cu leziuni fibrose ireversibile ce deformează pereții duodenului, realizând stenoze, deformări în treflă, aspecte diverticulare etc.

Din punct de vedere evolutiv întâlnim două tipuri de leziuni:

ulcerul acut – de dimensiuni în jur de 1cm, care survine pe fondul unei inflamații acute caracterizate prin edem și hiperemie importantă. Această leziune are tendința de a evolua frecvent spre perforație.

ulcerul cronic sau calos – de dimensiuni mari, cu o istorie lungă în care inflamația repetată din cursul episoadelor evolutive multiple ale bolii a generat un proces masiv de fibroză, care interesează atât zona ulceroasă cât și unele organe din jur îmbrăcând un aspect macroscopic pseudotumoral.

Ulcerul duodenal poate fii: unic, dublu („în oglindă” sau „kissing ulcer”) sau chiar multiplu.

Procesul ulceros poate determina în cazul celor cu localizarea anterioară, perforația în peritoneul liber, acoperirea cu un organ vecin cavitar cum este vezicula biliară sau căile biliare principale – fistule bilio-duodenale de etiologie ulceroasă deosebit de grave. Ulcerul cu localizare posterioară cel mai adesea penetrează în organele vecine, de asemenea pot produce erodări vasculare pe artera gastro-duodenală cu hemoragii grave. Un dicton spune că ulcerele cu localizarea anterioară sunt perforante, cele posterioare penetrante și hemoragice.

IV.4 Manifestări clinice

Clinica bolii ulcerose include în primul rând durerea, asociată sau nu cu tulburări dispeptice variate.

Durerea, simptomul cel mai important și cel mai frecvent întâlnit în boala ulceroasă este localizată în epigastru, central sau către jumătatea dreaptă a acestuia și este descrisă variabil de către bolnav ca o arsură, înțepătură sau crampă. Caracteristic durerii din boala ulceroasă duodenală i s-au descris clasic marea și mica periodicitate. Marea periodicitate se referă la apariția episoadelor dureroase ale bolii, care se succed la anumite intervale de timp. Mica periodicitate cuprinde momentele în care durerea ulceroasă apare în cursul a 24 de ore, în timpul unui episod dureros. În mod obișnuit durerea în ulcerul duodenal apare la 2-3 ore post-prandial, uneori trezește bolnavul din somn în a doua jumătate a nopții și cedează relativ ușor la ingestia de alimente, lapte sau preparate antiacide.

Intervalele dureroase ale bolii au durată variabilă de câteva săptămâni după care cedează, reapărând la intervale de timp (luni, ani), cel mai frecvent primăvara și toamna, precum și în perioadele de stres important.

Studiile epidemiologice efectuate au dovedit că există situații în care boala ulceroasă există și evoluează, dar simptomatologia dureroasă lipsește. În afara durerii alte fenomene clinice care pot apărea sunt tulburările dispeptice ca de exemplu: sațietate precoce, greață, eructații, uneori vărsături, precum și prezența pirozisului datorat refluxului acid gastric în esofag. Mai rar pacienții se plâng de foame dureroasă.

IV.5 Examene paraclinice

IV.5.1 Examen radiologic eso-gastro-duodenal

Evidențiază modificările ulcerului duodenal, își păstrează valoarea diagnostică și a cărui fiabilitate este de 75-85% mai ales când nu avem endoscopie sau aceasta este contraindicată în boli cardiace avansate sau obstructive pulmonare. El indică existența semnului direct – nișa (mai puțin frecventă decât în ulcerul gastric) – sub forma unei pete opace, rotunde, cu sau fără pliuri convergente sau cu aspect de cocardă (edem periulceros). De profil se prezintă sub forma unei imagini de adiție pe marginea superioară a bulbului.

Semnele indirecte sunt cel mai frecvent întâlnite. Ele atrag atenția asupra suferinței bulbului care poate fi deformat în: treflă, ciocan, tampon, stenoza incompletă, tranzit bulbar accelerat sau neregulat datorită periduodenitei. Pentru ulcerele duodenale post-bulbare este caracteristică imaginea perlei pe fir având ca substrat nișa plasată pe traiectul stenozei lumenului duodenal supra și subiacent acestuia.

Seriografia gastro-duodenală relevă modificările directe și indirecte induse de ulcerul duodenal. Modificări inflamatorii și erozive pot determina distorsiunea bulbului duodenal, excentricitatea pilorului sau formarea unui pseudodiverticul de tracțiune Colle.

IV.5.2 Endoscopia

Gastroduodenoscopia este indicată în evaluarea bolnavului cu diagnostic incert, la cei cu hemoragie digestivă superioară, leziuni superficiale, obstrucția segmentului gastro-duodenal, biopsii mucoase, pentru a controla răspunsul la tratament și indicație terapeutică în cazul celor cu sticmate hemoragice iminente. Prezența unui grad ridicat de fiabilitate (95%), cu posibilitatea de obținere a unui diagnostic rapid în urgență și a asocierii unui gest terapeutic, fac ca examenul endoscopic să fie considerat primordial în explorarea bolnavilor cu suferință gastroduodenală.

IV.5.3 Teste diagnostice gastrice

Măsurarea producției acide pe un stomac nestimulat în condiții bazale (pe nemâncate) cu ajutorul sondei Einhorn ce recoltează sucul gastric timp de 2 ore (chimismul gastric nestimulat – B.A.O.).

Măsurarea producției acide după stimularea cu histamină sau pentagastrină date în doză maximă pentru acest efect (secreția acidă maximală).

Testul la insulina Hollander este indicat la 3-6 ore post-operator pentru a verifica eficiența procedeelor de tratament chirurgical, mai ales a vagotomiei. Se măsoară B.A.O. timp de o oră apoi cea stimulată cu insulină timp de 2 ore.

Dozarea gastrinei serice. Este indicată la bolnavii a căror aciditate stimulată sugerează ipoteza unui sindrom Zollinger – Ellison.

IV.5.4 Teste de depistare a infecției cu Helicobacter pylori – au importanță și este recomandabil a fi executate întotdeauna pentru a institui un tratament corect. Sunt reprezentate de :

serologia sanguină

testul respirator la uree 13C

test histologic

testul ureazei

Dintre aceste patru teste s-a dovedit că specificitatea și sensibilitatea cea mai mare o are testul respirator la uree 13C. Acest test se bazează pe capacitatea germenului Hp de a hidroliza ureea marcată cu 13C, care în urma acestui proces va fi eliminat sub formă de 13CO2.

IV.6. Diagnosticul pozitiv – se pune pe următoarele date esențiale:

dureri epigastrice calmate de alimente sau antiacide

suferința epigastrică cu marea și mica periodicitate caracteristică

secreție gastrică acidă normală sau crescută

semne radiologice directe și indirecte, semne endoscopice de boală ulceroasă duodenală

evidențierea infecției cu Helicobacter pylori prin biopsie mucoasă și cultură.

IV.7 Diagnostic diferențial

Acesta este vast și poate parcurge întreaga patologie care se manifestă prin durere în etajul abdominal superior – boli digestive dar și extradigestive.

Dintre bolile digestive trebuie excluse: dispepsia hiperacidă neulceroasă, ulcer gastric, cancer gastric, limfom gastric, diverticul duodenal, volvulus gastric cronic intermitent, ptoză gastrică, periviscerită, tuberculoză și lues gastric.

Alte boli ce intră în discuție în cadrul diagnosticului diferențial al ulcerului gastric sunt: hernia diafragmatică, herniile interne, hernia epigastrică, dischinezia, litiaza biliară, leziunile inflamatorii și maligne ale pancreasului, bolile colonului transvers, inflamația apendiculară, infarctul enteromezenteric, infarctul miocardic acut inferior, colica saturnină, torsiunea de chist de ovar.

IV.8 Forme anatomo-clinice

ulcerul duodenal postbulbar

Prin ulcer duodenal post bulbar se înțeleg leziunile ulceroase situate la dreapta bulbului duodenal pe porțiunea fixă a lui D1 și D2 supravaterian. Aceste ulcere au o frecvență de 5-7%, situate obișnuit pe fața postero-medială a duodenului determinând importante remanieri inflamatorii periulceroase ca: retracții, leziuni terebrante, penetrație pancreatică, pediculită hepatică, leziuni vateriene.

Evoluția clinică a acestor bolnavi este îndelungată, cu lungi perioade de acalmie. Elementul clinic dominant este durerea cu localizare atipică în hipocondrul drept și iradiere dorsală, pot fi de asemeni prezente semne de împrumut ca: vărsăturile, icterul, angiocolita. O particularitate a ulcerelor postbulbare este rezistența la tratamentul medical și deseori complicații ca hemoragia și stenoza. Perforația este rară, în schimb penetrația și complicațiile biliare sunt adesea prezente.

Diagnosticul preoperator este posibil prin evidențierea radiologică a nișei ulceroase (imagine de perlă pe fir) sau endoscopică a craterului. Frecvent însă diagnosticul de localizare al ulcerului este stabilit de explorarea intraoperatorie care va preciza de asemeni raporturile leziunii cu pancreasul, papila duodenală, căile biliare principale.

Tratamentul chirurgical este dificil și plin de riscuri trebuind adaptat localizării ulcerului și relațiilor acestuia cu pancreasul și calea biliară. Prudența îndeamnă adeseori la renunțarea îndepărtării leziunii care se lasă pe loc și practicarea unui procedeu cu mai puține riscuri: rezecția de excludere cu anastomoze Bilroth II sau vagotomie asociată cu un procedeu de drenaj.

ulcerele multiple

Sunt leziuni duodenale succesive, simultane uneori asociate și cu ulcerul gastric. Cele mai frecvente sunt ulcerele duble în oglindă (kissing ulcer). Aceste ulcere pot avea o evoluție gravă urmată de complicații concomitente ca: perforație, hemoragie, stenoză și penetrație. Când se asociază cu ulcerul gastric îl preced.

Existența ulcerelor multiple asociată cu hipersecreție, hiperaciditate pot sugera posibilitatea unui sindrom Zollinger Ellison.

ulcerul duodenal gigant

Este reprezentat de leziuni caloase cu diametru de 36cm care pur și simplu desființează peretele posterior al duodenului, fiind penetrante, stenozante, postbulbare cu aspect pseudotumoral datorită reacțiilor inflamatorii de vecinătate.

Tabloul clinic corespunzător unei astfel de leziuni se caracterizează prin dureri atroce, permanente, iradiate posterior, vărsături, pierdere ponderală sau alterarea stării generale, adesea complicate cu hemoragie, perforație sau ambele.

La examenul radiologic nișa gigantă poate fi greșit interpretată drept bulb duodenal.

Examenul endoscopic vizualizează craterul gigant. Astfel de leziuni impun tratamentul chirurgical, dat fiind complicațiile evolutive frecvente și grave.

ulcerul la copil și adolescent

Boala ulceroasă nu este frecventă în copilărie. Principala problemă

este recunoașterea sa dat fiind tabloul clinic diferit de cel al adultului. În funcție de gupa de vârstă se disting:

Boala ulceroasă la nounăscut la care sângerarea sau perforația sunt semnele de debut ale bolii.

Boala ulceroasă până la 2 ani caracterizată prin colici, vărsături frecvente, refuz alimentar și uneori hemoragie sau perforație.

Între 2 și 9 ani boala scade îmbrăcând tabloul clinic apropiat de cel al adultului. Raportul ulcer duodenal/ulcer gastric este de 5/1

După 9 ani se aseamănă cu cel al adultului.

Tratamentul este asemănător și indicația chirurgicală se face în cazul complicațiilor, procedeele chirurgicale fiind aceleași. În ultimii ani s-a constatat creșterea frecvenței ulcerului duodenal la adolescenți, consecința consumului de alcool, cafea, tutun și cu un tablou clinic mai atipic. Perforația și hemoragia sunt duble față de adult.

ulcerul la vârstnici

Deși frecvența maximă a ulcerului duodenal aparține deceniului 4 și 5 de viață el apare și dup 60 de ani cu o serie de particularități.

Principalul mecanism patogenic în geneza ulcerului la această categorie de vârstă îl constituie scăderea rezistențe mucoasei gastrice sau duodenale în principal prin involuția senilă a structurilor peretelui digestiv și prin modificările vasculare aterosclerotice.

Se remarcă de asemeni utilizarea de medicamente cu potențial ulcerogen și asocierea unor boli cronice ce influențează negativ metabolismul mucoasei ( ciroză, BPOC, HTA, CICD). La vârstnici este evidentă modificarea raportului B/F prin creșterea numărului de persoane de sex feminin cu ulcer ca și prevalența localizării gastrice.

Este de remarcat frecvența crescută a ulcerațiilor gigante la vârstnici. Se consideră că la bătrâni ulcerul evoluează atipic și oligosimptomatic. Complicațiile apar deseori: hemoragia și perforația sunt mai frecvente, iar stenoza mai rară în comparație cu restul populației. Prezența tarelor asociate face ca riscul chirurgical să fie mai mare peste 65 de ani.

Alegerea procedeului operator optim este impusă în primul rând de terenul pe care îl prezintă bolnavul. Operațiile patogenice de tipul vagotomiei tronculare cu antrectomie sunt eficace și urmate de rezultate bune în ulcerele duodenale necomplicate rezistente la tratament medical.

Tratamentul ulcerelor complicate se limitează de cele mai dese ori la procedee de mică amploare (sutura perforației, gastroenterostomie, sutură hemostatică), ținând cont de tarele asociate și lipsa unei corecte pregătiri preoperatorii care să includă compensarea acestora.

Complicațiile postoperatorii precoce sunt mult mai frecvente, evoluția nefavorabilă fiind determinată nu atât de procedeul chirurgical folosit, cât mai ales de decompensarea unor afecțiuni cardiace, pulmonare, etc., preexistente.

IV.9 Tratamentul

Profilaxia bolii ulceroase constă în evitarea infecției cu Helicobacter pylori. Ulcerul duodenal acut poate fi controlat prin supresarea secreției acide la majoritatea bolnavilor, dar durata lungă a bolii (frecventele recidive și complicații), rămâne nemodificată dacă infecția cu Helicobacter pylori nu este eradicată.

IV.9.1 Tratamentul medical

Obiectivele terapiei medicale sunt: vindecarea ulcerului și tratarea bolii. Realizarea primului obiectiv se face prin scăderea secreției acide sau neutralizarea secreției gastrice. Principalele medicamente sunt:

antagoniștii receptorilor H2 : Cimetidină, Ranitidină, Famotidină, Nizatidină.

blocanți ai pompei protonice – Omeprazol, Pantoprazol

Prima dată se folosește un antagonist de receptori H2 care poate determina vindecarea ulcerului la 80% din bolnavi după 6 săptămâni de tratament. Omeprazolul este rezervat bolnavilor cu ulcer refractar la antagoniștii H2 sau la aceia cu sindrom Zollinger Ellison.

Antiacidele pot fi utilizate alternativ ca terapie primară sau atunci când este necesară calmarea durerii ulceroase. Au fost reevaluate suspensiile de bismut coloidal datorită pe de o parte acțiunii protectoare asupra mucoasei iar pe de altă parte datorită acțiunii antiinfecțioase de combatere a colonizării mucoasei digestive cu germeni de Helicobacter pylori.

Medicația de tipul Metoclopramidului sau Cisaprilului cu rol în reglarea motilității segmentului proximal al tubului digestiv este reconsiderată și pare a fi eficace.

O componentă importantă a tratamentului medical este terapia antiinflamatoare însă asocierile medicamentoase trebuie să fie duble sau triple incluzând scheme ca Tetraciclina, Amoxicilina, Metronidazol, Omeprazol, bismut coloidal.

Regimul alimentar de cruțare a stimulării secreției gastrice

Evitarea AINS, cofeinei, alcoolului, a tutunului precum și a stessului sunt principii care trebuie aplicate în tratamentul medical. După vindecarea ulcerului, întreruperea terapiei induce recidiva în 80% din cazuri sub un an la cei la care s-a evitat administrarea cronică nocturnă a unei singure doze de blocanți ai receptorilor H2.

Eradicarea infecției cu Helicobacter pylori a eliminat recidivele ulceroase. Actual regimul zilnic optimal constă în folosirea următoarei asociații de medicamente:

Blocanți ai receptorilor H2

Compuși de bismut de tip Peptobismol sau Deitol

Tetraciclină sau Amoxicilină

Metronidazol

Antagoniștii receptorilor H2 sunt administrați până la vindecarea ulcerului sau pentru 16 săptămâni. Ultimele trei medicamente sunt administrate trei săptămâni.

IV.9.2 Tratamentul chirurgical

Este în principal recomandat pentru terapia complicațiilor hemoragice, stenoză, perforații, penetrație. Aceste indicații au un caracter absolut exceptând hemoragia în care indicațiile sunt diferențiate, nuanțate după caz.

Alte indicații sunt:

Ulcerul duodenal rezistent la tratamentul medical corect condus. De fapt aceste cazuri au ca substrat ulcere penetrante, prepilorice, sau postbulbare, ulcere endocrine.

O indicație absolută este constituită și de imposibilitatea bolnavului de a suporta costul ridicat al unui tratament medical eficient, de lungă durată pentru prevenirea recăderilor.

Obiectivele tratamentului chirurgical:

– intervenția chirurgicală vizează în primul rând reducerea secreției clorhidropeptice, factor patogenic esențial în apariția ulcerului duodenal.

– ridicarea sau îndepărtarea leziunii ulceroase ori de câte ori este posibil.

– modificarea cât mai puțin posibil a fiziologiei gastro-duodenale prin efectuarea unor procedee operatorii cât mai puțin mutilante.

După modalitățile realizării hipoacidității gastrice, obiectiv majoritar al tratamentului, procedeele operatorii pentru ulcerul duodenal sunt:

Rezecția gastrică clasică – prin care se realizează reducerea secreției umorale a stomacului îndepărtând zona gastrino-secretoare: antrul gastric, o parte din corpul gastric, sediul celulelor acido-secretoare. Este primul procedeu patogenic introdus în tratamentul ulcerului duodenal. Rezecția gastrică include bulbectomia dat fiind dezideratul ridicării ulcerului localizat cel mai adesea la acest nivel precum și datorită rolului său în mecanismul secreției gastrice. Restabilirea continuității digestive se face în funcție de situația locală. Rezecția gastrică în ulcerul duodenal este indicată în cadrul ulcerelor vechi caloase, stenozante, la bolnavii peste 50-60 de ani, stenoze pilorice decompensate.

Vagotomia asociată cu o rezecție gastrică limitată, antrectomie sau hemigastrectomie diminuă secreția acidopeptică abolind faza cefalică prin suprimarea antrului și a unei părți mici din masa celulelor parietale . procedeul este indicat în majoritatea ulcerelor duodenale ale tânărului și adultului cu excepția stenozelor pilorice decompensate pentru că determină accentuarea atoniei gastrice, dischineziei bilio-duodenale, megadolico-colon și în cazul unor condiții anatomice locale dificile care expun la complicații (obezi, sindrom de hipertensiune portală, reintervenția).

Există mai multe variante de vagotomie:

vagotomie tronculară – abolește faza cefalică a secreției gastrice diminuând în aceeași măsură reactivitatea celulară gastrică la stimuli. Ea poate realiza o diminuare a secreției acide gastrice cu 60-70%. Deoarece vagotomia tronculară produce și o atonie gastrică prin suprimarea inervației motorii precum și un spasm piloric predispunând la dilatație acută gastrică, ea trebuie întotdeauna asociată cu un procedeu de drenaj gastric sau prin suprimarea barajului piloric. Metodele de drenaj cele mai folosite sunt piloroplastiile: Heinecke Mickulicz, Finey, Jaboulay, gastrojejunoanastomoză în multiple variante. Dacă vagotomia se asociază cu o antrectomie sau gastrectomie (rezecție limitată) evident se asigură și drenajul prin refacerea continuității digestive într-una din manierele cunoscute (Billroth I și Billroth II). Vagotomia tronculară poate fi realizată obișnuit pe cale abdominală și excepțional pe cale toracică în cazul unor recidive ulceroase, vagotomie incompletă.

vagotomia selectivă – păstrează ramurile vagale care merg la ficat și ganglionii celiaci secționând în întregime nervii cu destinație gastrică ( nervii Latarjet). Această variantă are aceleași efecte asupra secreției și motilității gastrice fapt pentru care și ea trebuie asociată cu un procedeu de drenaj gastric. Teoretic au avantajul că prin conservarea ramurilor amintite predispune mai puțin la sechele hepato-bilio-pancreatice și digestive însă este mai greu de realizat.

vagotomia supraselectivă – individualizează nervii Letarjet pe care îi conservă și secționează exclusiv ramurile plecate din aceștia spre porțiunea verticală a stomacului. Se păstrează astfel inervația regiunii antropilorice, porțiunea egestorie a stomacului fapt care face inutilă asocierea unei operații de drenaj gastric. Procedeul este tentant dar practic laborios, greu de realizat și cu rezultate îndoielnice neconfirmate în practică. Alte procedee introduse în practică: vagotomia tronculară bilaterală asociată cu dilatația pneumatică pe cale endoscopică a pilorului; vagotomia tronculară posterioară cu seromiotomia anterioară (operația Taylor Gomez Ferarri). Această variantă denervează porțiunea fundică a stomacului printr-o incizie seromusculară de-a lungul micii curburi care se oprește la 6 cm de pilor păstrând inervația antrală.

vagotomia tronculară posterioară cu vagotomie supraselectivă anterioară – protejează de asemenea inervația și motilitatea antrală. Sunt procedee efectuate pe serii mici aflate încă în studiu. Vagotomia tronculară sau selectivă asociată cu rezecție gastrică limitată este operație patogenică care îmbină avantajele rezecției gastrice și este o operație mai mutilantă decât celelalte datorită unor sechele tardive cunoscute.

Rezecția gastrică de excludere a ulcerului – secționează distal duodenul deasupra leziunii ulceroase, îl înfundă, lăsând ulcerul pe loc, excluzându-l din circuitul digestiv și refăcând continuitatea digestivă printr-un procedeu Billroth II. Lăsarea ulcerului pe loc și scăldarea lui în sucul alcalin favorizează cicatrizarea, vindecarea. În cazul în care modificările morfopatologice locale impun secționarea la nivelul pilorului este necesară jupuirea mucoasei bulbului duodenal pentru a suprima rolul său în suprimarea secreției gastrice. Astfel există riscul apariției unui nou ulcer postoperator pe anastomoză sau și a evoluției ulcerului exclus. De aceea este preferabil ca procedeul de excludere a ulcerului duodenal să fie asociat cu o vagotomie. Excluderea se poate asocia fie cu rezecție gastrică clasică fie cu vagotomie cu rezecție limitată. Rezecția de excludere este indicată în ulcerele postbulbare penetrante cu remanieri morfopatologice importante, situație în care tentativa de disecție, îndepărtarea leziunii ar expune la riscuri și leziuni bilio-duodeno-pancreatice intra și postoperator.

Restabilirea tranzitului digestiv după rezecția gastrică se poate face prin:

gastroduodenoanastomoză – procedeul Billroth I sau Péan

gastroenteroanastomoză – procedeul Billroth II cu două variante tehnice:

Reichel-Polya, când se utilizează pentru anastomoza gastro-jejunală toată tranșa gastrică.

Hoffmeister – Finsterer, când se folosește pentru anastomoza gastrojejunală numai o parte a tranșei gastrice.

Anastomoza gastrojejunală poate fi situată anterior de colonul transvers (precolic) sau poate fi realizată printr-o breșă în mezocolonul transvers (transmezocolic).

Recidiva postoperatorie a bolii după astfel de procedee este de 1-2%.

În prezent foarte apreciată este asocierea vagotomiei cu o rezecție gastrică limitată și anume bulbantrectomia. Această asociere prezintă cel mai mic risc de recidivă (0,5%) și în plus are rata cea mai scăzută de complicații postoperatorii la distanță.

V.COMPLICAȚIILE ULCERELOR

GASTRO-DUODENALE

În evoluție ulcerele gastro-duodenale pot determina complicații:

acute: perforația, hemoragia

cronice: stenoza, penetrația, malignizarea controversată.

V.1 Ulcerul gastro-duodenal perforat – cea mai acută și gravă realizând 65% din decesele prin ulcer gastro-duodenal.

Incidența ulcerului gastro-duodenal perforat se situează între 3-13%. Poate interesa orice vârstă, frecvent între 30-50 de ani. Spre deosebire de ulcerul gastric ulcerul duodenal perforează mai frecvent, predominând la sexul masculin.

Perforația este leziunea ce distruge toate straturile peretelui gastro-duodenal producând o comunicare între lumen și cavitatea peritoneală cu scurgerea de suc digestiv și dezvoltarea unei peritonite acute.

V.1.1 Factorii favorizanți: stress-ul, oboseala fizică, puseu dureros sezonier, medicație ulcerogenă, traumatismul chiar în timpul examenului radiologic, excese alimentare. Se produce pe un ulcer cronic sau acut. Perforația poate fi o modalitate de debut a ulcerului gastro-duodenal.

V.1.2 Anatomia patologică

După sediu și evoluție perforația poate fi: în peritoneu liber produce peritonită; în peritoneu cloazonat produce abces. În bursa omentală – abces; într-un organ vecin produce penetrația (perforația oarbă).

Macroscopic: orificiu de câțiva mm, fața anterioară, marginile stomacului, duodenului I; se scurge conținut lichidian gastro-duodenal cu aspect bilios prin perforație, dezvoltă peritonita chimică în primele 6 ore, cu inflamația acută a peritoneului. Realizează condiții favorizante pentru multiplicare de germeni și dezvoltarea peritonitei purulente septice.

V.1.3 Tabloul clinic

Tipic – bolnav tânăr, cu sindrom ulceros în istoricul bolii. Sindrom de abdomen acut la prezentare.

Simptome – anamneza:

durere intensă, brutală, epigastrică, iradiată în umeri datorită iritației peritoneului diafragmatic, cu debut brusc, acut.

Vărsăturile sunt inconstante și precoce cu conținut gastro-duodenal.

Hematemeza apare în cazul asocierii perforației cu hemoragia ulceroasă. Medicamentele la vârstnici favorizează perforația. Cortizonul poate dezvolta o peritonită mai puțin zgomotoasă, descoperită în faza purulentă.

Perforația iterativă (repetată) – poate apare după un ulcer perforat anterior și operat (suturat). Prezintă același tablou clinic în forma sa fizică.

Semne: bolnav palid, cu transpirații reci, tahicardie, polipnee, tensiune arterială normală. La început apare o perioadă de acalmie înșelătoare după un debut zgomotos. După 6-12 ore apare agravare cu dezvoltarea șocului septic. Febra este absentă la început și prezentă când se dezvoltă supurația peritoneală.

Examenul local al abdomenului: obiectivează iritația peritoneală, constatată la inspecția abdomenului anterior, imobilitatea acestuia, nu urmează mișcările respiratorii, iar la persoanele mai slabe remarcăm relieful mușchilor drepți abdominali, consecință a contracturii reflexe datorate iritației peritoneului parietal.

Palparea decelează hiperestezie cutanată dureroasă iar reflexele cutanate abdominale sunt abolite. Se percepe de asemenea contractura mușchilor drepți apoi la nivelul întregului abdomen îmbrăcând aspectul clasic de abdomen de lemn. Contractura este cel mai prețios semn pentru diagnosticul de peritonită.

Percuția este dureroasă pe toată suprafața abdomenului și după ce bolnavul este în poziție semișezândă se poate constata cel mai des dispariția matității hepatice, fapt ce semnifică clinic prezența pneumoperitoneului și un argument în plus pentru perforație.

Tușeul rectal este obligatoriu mai ales în formele îndoielnice cu simptomatologie frustă pentru că va detecta dureri la nivelul fundului de sac Douglas sau bombarea sa prin acumularea de revărsat peritoneal.

Semne generale:

manifestări respiratorii – crește frecvența respiratorie, scade raportul ventilație/perfuzie.

manifestări cardio-vasculare – tahicardie, debitul cardiac scade progresiv prin: scăderea contractilității, alterarea transportului oxidativ la nivelul membranei celulare, scăderea calcemiei.

Manifestări renale – oligurie, acidoză.

V.1.4 Examene paraclinice

Biologic: leucocitoză precoce – 12000. La 12-24 de ore – 20000 = supurație, amilazemie, azotemie, Ht, ionogramă și altele apar modificate.

Radiologic: radiografie abdominală simplă – pneumoperitoneu subdiafragmatic. Radiografia pulmonară exclude afecțiuni acute toracice. Tranzit esogastroduodenal cu substanță de contrast hidrosolubilă (gastroduodenograma) – fuga contrastului în peritoneu, de nerecomandat cu bariu.

Ecografia: evidențiază revărsatul peritoneal în peritoneu.

EKG – exclude afecțiuni acute cardiace (infarct)

V.1.5. Diagnosticul

Diagnostic pozitiv: anamneza, examen fizic, examen paraclinic (biologic, radiologic).

Diagnosticul diferențial – se face cu: abdomen acut medical determinat de colici diverse, perforațiile altor organe cavitare, sarcină extrauterină ruptă, piosalpinxul.

V.1.6 Forme clinice

perforație în peritoneul liber – forma tipică dezvoltă peritonită generalizată

ulcer perforat acoperit – evoluează spre remisiune sau abcedare și se poate confunda cu o colecistită acută

ulcerul perforat în peritoneul cloazonat – dezvoltă peritonită localizată (abces)

ulcer perforat în bursa omentală – bombare epigastru – semne de supurație profundă, alterarea gravă a stării generale.

ulcer perforat sub tratament cortizonic – tablou clinic mascat înșelător

penetrația – perforație oarbă întru-un organ vecin (pancreas) – dureri permanente.

ulcerul perforat postoperator – poate surveni atât după operații paleative cât și patogenice.

iterația perforației – după tratamente paleative (perforație repetată) se întâlnește la 1-2% din cazuri.

V.1.7 Evoluția

În lipsa tratamentului chirurgical în 20-24h dezvoltă o peritonită purulentă, generalizată cu șoc toxico-septic și exitus în câteva zile. Prognosticul depinde de precocitatea diagnosticului și tratamentul de urgență.

V.1.8 Tratamentul

conservator – procedeul Taylor Wagensten: aspirație gastro-duodenală pe sondă nazo-gastrică ce golește stomacul de conținut, creează vid și posibilitatea acoperiri perforației. Se administrează antibiotice, antiulceroase, supravegherea evoluției clinice și biologice.

chirurgical – are o indicație absolută în marea majoritate a ulcerelor perforate. Dispunem de procedee paleative și radicale.

paleative: sutura perforației; excizia ulcerului cu piloroplastie; sutură cu anastomoză gastro-enterală. Indicații: tineri, leziuni acute, stare generală alterată, factori de risc operator (vârstnici), peritonite vechi, tare organice. Postoperator se impune tratament medical patogenic.

radicale (patogenice): rezecția gastrică (Billroth I,II – indicații în peritonite recente, ulcere vechi, tineri, adulți); vagotomie tronculară – indicații asemănătoare.

Postoperator tratamentul peritonitei și supravegherea evoluției specifice operației.

V.2 Stenoze piloro-duodenale și mediogastrice – complicație obișnuită a ulcerului gastric și duodenal.

Apare tardiv în ulcerele vecine pilorului, în timpul puseului, la bărbații de 40-50 de ani. Ciclurile inflamatorii duc la stenoza joncțiunii gastro-duodenale, prin edem și spasm muscular piloric. În ulcerele recente stenoza este reversibilă prin tratament medical.

Ulcerele vechi duc la stenoză organică ireversibilă prin tratament medical. Ulcerul micii curburi gastrice duce la stenoză medio-gastrică. Școala anglo-saxonă vorbește de obstrucție (stenoză) gastro-duodenală fără precizarea sediului.

V.2.1 Anatomie patologică

Leziunea specifică – reducerea completă sau incompletă a pasajului gastro-duodenal ce realizează o barieră în amonte (obstrucție) cu consecințe:

hipersecreția gastrică datorită stazei

stomac de luptă prin hipertonia și hipertrofia musculaturii gastrice

atonie cu dilatație gastrică pasivă (decompensată).

Faza de luptă reprezintă stadiul de stenoză compensată; faza de atonie reprezintă stenoza decompensată.

V.2.2 Fiziopatologie

Stagnarea alimentelor în stomac duce la descompunerea conținutului gastric, multiplicarea microbilor și levurilor din stomac. Conținutul gastric astfel modificat alterează mucoasa gastrică atât din punct de vedere secretor cât și al factorilor de apărare.

În urma stagnării conținutului gastric și a decompensării musculaturii apar vărsăturile provocate sau spontane, la început apoase apoi alimentare, ulterior cu alimente vechi fetide.

Prin stază și vărsături aportul lichidelor în intestin este micșorat, absorbția apei în stomac este aproape nulă. Apare senzația de sete, starea de deshidratare a organismului se accentuează, vărsăturile repetate sustrag organismului apă și electroliți apare astfel hipocloremia cu alcaloză primară și hipocalcemia care poate ajunge la manifestări clinice cu crize de tetanie.

Vărsăturile duc la deshidratare și ulterior la inaniție prin lipsă de aport. În stenozele organice apare cașexia rapidă prin ocluzie înaltă cu consecințe grave clinice și fiziopatologice. Acesta este stadiul de stenoză decompensată cu fenomene neuromusculare, tulburări metabolice, anemie, parestezii, stări confuzionale.

Simptomatologic și clinic apare sindromul Darow (hipocloremie, alcaloză, hipopotasemie, hipocalcemie, hipoproteinemie și anemie) care se agravează în cercuri vicioase și vor duce în absența tratamentului la pierderea bolnavului.

V.2.3 Tablou clinic

La început când stenoza este discretă (stenoză compensată), simptomatologia variază. Sindromul ulceros poate devenii mai puțin tipic: dureri mai puțin ritmate și fără marea periodicitate având un caracter aproape continuu. Faptul esențial este apariția vărsăturilor acide, conținând alimente.

Starea generală se menține bună, stenoza permițând încă un aport suficient de lichide și alimente dar ulterior se agravează progresiv.

Examenul clinic obiectiv – poate surprinde a jeune un clapotaj epigastric. Vărsăturile și clapotajul sunt două semne de mare valoare pentru diagnosticul de stenoză pilorică.

Alte semne clinice

semnul Bouveret: reprezintă intermitența apariției unei formațiuni ce bombează în hipocondrul stâng și epigastru, care dispare spontan și care reprezintă de fapt contracția stomacului pe conținutul său și lupta împotriva barajului gastric.

semnul Kussmall determinat de prezența mișcărilor peristaltice gastrice de sus în jos și de la dreapta la stânga, vizibile prin peretele abdominal subțiat.

În stenoza decompensată simptomatologia este mai zgomotoasă, durerile epigastrice tardive continue, surde, sunt datorate stazei și distensiei.

Vărsăturile sunt ritmice, abundente conținând alimente parțial digerate, mirositoare, ce ușurează durerea, uneori fiind provocate pentru ușurarea suferinței. Vărsăturile repetate abundente duc la denutriție și deshidratare cu slăbire rapidă și importantă.

Tulburări biologice: anemie, hipocloremie, hipopotasemie, hipocalcemie, hipoproteinemie, hipoazotemie.

V.2.4 Examene paraclinice

Biologic: modificări ale hemogramei, hematocritului, proteinemiei, ureei, ionogramei.

Endoscopic: evidențiază și deosebește stenoza benignă de cea malignă prin aspectul macroscopic și biopsie.

Radiologic:

stenoza compensată – dilatație, hiperchinezie, stomac în sabot, evacuare întârziată de peste 6 ore a bariului din stomac, semne indirecte de ulcer duodenal.

stenoza decompensată – stomac dilatat, aton, două nivele hidroaerice, stomac în chiuvetă, în pelvis, bariu nu trece prin pilor, bariu plutește „fulgi de nea” în lichidul gastric.

V.2.5 Diagnostic

Diagnostic pozitiv:

Evidențiază stadiul evolutiv – fiziopatologic: anamneză, examen fizic, radiologic, endoscopic, bioptic, biologic, intraoperator.

Diagnosticul diferențial: gastroptoză, volvulus gastric, prolaps mucos gastro-duodenal, compresiuni extrinseci, stenozele medio-gastrice, stenoze esofagiene.

V.2.6 Tratament medical – pregătire preoperatorie:

în forma compensată scurtă reechilibrare, oprirea puseului dureros inflamator.

în forma decompensată: pregătire locală, generală, biologică.

Indicația chirurgicală de moment operator se face în funcție de răspunsul la tratamentul medical, în cazul celor decompensate.

V.2.7 Tratamentul chirurgical

stenozele compensate – ca și în formele cronice ale ulcerului gastric și duodenal.

stenozele decompensate – rezecție gastrică când răspund bine la tratamentul medical; ca anastomoză gastro-enterală la vârstnici, tarați, lipsă de răspuns compensator la tratament medical; vagotomie contraindicată la vârstnici și formele decompensate.

V.3. Hemoragia

Hemoragia de cauză ulceroasă este cea mai frecventă complicație. Cel puțin 15-20% din bolnavii ulceroși au prezentat un episod hemoragic, iar 50-60% din toate hemoragiile digestive superioare sunt de cauză ulceroasă.

Mortalitatea poate ajunge între 1-7% la bolnavii cu riscuri (boli asociate, vârstă avansată).

Sursa hemoragiei – arteriolele din craterul ulceros, fistule vasculare, inflamație perilezională.

Factorii favorizanți ai hemoragiei sunt variați: consumul de AINS; hormoni steroidieni în doze mari, adesea asociați cu AINS; tratamentele cu anticoagulante la ulceroșii cunoscuți.

V.3.1. Clinic

hematemeză (vărsătură în „zaț de cafea”)

melenă (scaun cu sânge negru, digerat, „ca păcura”, păstos, fetid)

hematochezie (hemoragie peste 1000ml, accelerează tranzitul intestinal cu evacuare prin scaun a cantității de sânge)

semne de anemie acută, modificări hemodinamice: puls accelerat, scăderea TA, senzația de sete, lipotimie, transpirații, tegumente palide. Examenul de laborator evidențiază scăderea hemoglobinei, hematocritului, numărului de hematii, azotul sanguin (ureea) crește moderat.

V.3.2 Diagnosticul

Clinic – anamneză, examen obiectiv;

Aspirația nazogastrică – evacuează lichid sanguinolent, sânge proaspăt.

Endoscopia – depistează leziunea, hemoragia activă, stigmate (cheag, vase trombozate, membrane hematice).

Amploarea hemoragiei – se apreciază prin: cantitatea sângelui din stomac, craterul ulceros, fistula vasculară (cu risc crescut de resângerare).

Evoluția – nefavorabilă în caz de hematemeză, hematochezie, hemoragie persistentă, recidiva acesteia, vârsta peste 65 de ani, instabilitate hemodinamică, bolile asociate.

V.3.3. Tratamentul

Obiective la internare:

refacerea volemiei cu ajutorul sângelui, soluții macromoleculare, soluții cristaloide

oprirea hemoragiei prin: repaus la pat, tratament medicamentos (antisecretorii gastrice, antiulceroase), endoscopie (prin injectarea perilezional de alcool, adrenalină, clipare de vas), hemostatice.

Tratament chirurgical

Indicații: hemoragii grave persistente fără răspuns la tratamentul medical conservator; recidiva hemoragiei; stigmate de hemoragie ulceroasă la endoscopie; factori de risc local, general (ulcere gastrice, cronice, vechi, ulcere duodenale, caloase cu fistulă vasculară).

Procedee – rezecția gastrică cu înlăturarea leziunii, hemostază „in situ” în cazurile grave.

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL I

PLANUL DE ÎNGRIJIRE AL BOLNAVILOR CU ULCER DUODENAL

– PREZENTAREA CAZURILOR –

CAZUL I

DATE DE IDENTIFICARE

Pacient: P.V.

F.O. Nr.77833/002/data 02.12.2004

Sex: M

Vârstă: 51 ani

Ocupație: pensionar

Mediu: Rural

Naționalitate: Română

Religie: ortodoxă

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internării: 02.12.2004

Data externării: 15.12.2004

Nr. zile spitalizare: 13

Diagnostic la internare: Stenoză pilorică decompensată

Ulcer duodenal bulbar posterior penetrant in

pancreas

Diagnostic la externare: Ulcer duodenal postbulbar stenozant, stenoză

pilorică

Intervenție chirurgicală principală: Rezecție gastrică 2/3 cu gastroduodenoanastomoză tip Péan.

MOTIVELE INTERNĂRII

durere în epigastru

greață, vărsături

scaune diareice

scădere ponderală

ANTECEDENTE

Antecedente personale patologice: – apendicectomie

– hernie inghinală operată

– hidrocel

Antecedente heredo-colateraterale: neagă

Condiții de viață și muncă: locuință corespunzătoare, mese neregulate, alimente iritante gastric, fumător (14 tigarete/zi timp de 12 ani, momentan nu mai fumează).

Comportarea față de mediu: cooperant, orientat temporo-spațial

ISTORICUL BOLII

Pacient în vârstă de 51 ani fără antecedente patologice semnificative, afirmă că boala a debutat în luna septembrie cu greață, vărsături, dureri epigastrice, scaune diareice, scădere ponderală. Bolnavul se internează în Clinica de Medicină Internă a Spitalului Nr. 2 unde in urma tratamentului simptomatic, simptomatologia s-a ameliorat pentru scurt timp. Aceasta reapare în luna decembrie când pacientul este internat in Clinica de Chirurgie I.

EXAMENUL CLINIC GENERAL

Starea generală: alterată

Starea de conștiență: păstrată

Starea de nutriție: deficitară

Facies: nereprezentativ

Tegumente: palide, elastice, calde

Mucoase: uscate.

Fanere: fără modificări

Țesut conjunctiv adipos: slab reprezentat

Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili

Sistem muscular: hipoton, hipokinetic.

Sistem osteoarticular: integru, morfofuncțional

Aparat respirator: CRS permeabile, puncte sinusale nedureroase, torace normal conformat, AMR egale bilateral, VV normal transmise simetric, murmur vezicular prezent bilateral, sonoritate pulmonară normală.

Aparat cardiovascular: arie precordială de aspect normal. Aria matității cardiace in limite normale, soc apexian in sp. V IC stâng, pe LMC, zgomote cardiace ritmice, artere periferice pulsatile, vene permeabile, TA 140/80mmHg.

Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu mișcările respiratorii, nedureros spontan, dureros difuz la palpare în zona epigastrică, tranzit intestinal prezent cu scaune diareice apoase.

Ficat, căi biliare, splină: ficat cu marginea superioară în spațiul V IC drept, pe LMC, marginea inferioară la rebord, splină nepalpabilă.

Aparat urinar: lombe nedureroase, rinichi nepalpabili, Giordano negativ bilateral, vezică urinară nepalpabilă, micțiuni fiziologice.

Sisem nervos, endocrin, organe de simț: orientat temporo-spațial, sindrom meningeal absent, pupile egale, ROT prezente bilateral.

PLANUL NURSING

Starea pacientului la internare (02.12.2004)

Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii de a respira și a avea o bună circulație.

Obiective:

menținerea independenței în satisfacerea nevoii de a respira și a avea o bună circulație.

Intervenții:

învăț pacientul: să facă exerciții respiratorii, de mers și de relaxare, să aibă posturi adecvate care să favorizeze respirația și să înlăture obiceiurile dăunătoare (imbrăcăminte strâmtă);

mențin un mediu ambiant bine aerisit cu o luminozitate corespunzătoare în salon;

educ pacientul să evite sedentarismul, să poarte îmbrăcăminte lejeră, care să nu stânjenească circulația, să-și mențină tegumentele curate, integre.

Grad de dependență: 1

Nevoia de a se alimenta și hidrata

Diagnostice nursing

Alimentație inadecvată prin deficit dată de dureri abdominale, greață, inapetență și manifestată prin scădere ponderală.

Obiective:

pacientul să prezinte o stare de bine fizic și psihic.

diminuarea durerilor și senzației de greață.

pacientul să fie echilibrat hidro-electrolitic și nutrițional.

Intervenții:

cântăresc pacientul zilnic pentru observarea oricăror modificări în greutatea acestuia;

asigur repaosul fizic și psihic al pacientului;

monitorizez funcțiile vitale: puls, tensiune arterială, temperatură, respirație, diureză, scaun și notez valorile în foaia de temperatură;

administrez medicația prescrisă de medic: antiacidă, antiemetică, antialgică în formele de administrare și dozele indicate de medic;

informez pacientul asupra posibilelor efecte secundare ale medicamentelor;

alimentez pacientul parenteral instituind perfuzii cu glucoză 5 %, 10%, hidrolizate de proteine, amestecuri de aminoacizi, vitamine și electroliți după indicația medicului;

asigur un climat cald, confortabil;

recoltez sânge și urină pentru explorările paraclinice la indicația medicului.

Grad de dependență: 3

Nevoia de a elimina

Diagnostice nursing:

Alterare a eliminării intestinale dată de procesul inflamator și manifestată prin: scaune diareice-apoase.

Obiective:

pacientul să prezinte scaun normal calitativ și cantitativ în 2 zile.

Intervenții:

asigur repaus strict la pat în decubit dorsal fara pernă;

monitorizez frecvența, orarul, cantitatea, consistența, forma, culoarea, mirosul scaunului și notez în foaia de temperatură;

curaț gura pacientului în urma vărsăturii aesta fiind așezat cu capul într-o parte;

alimentez pacientul cu un regim hidric în primele 24-48 de ore: ceai neîndulcit (mentă, mușețel, coarne) supă de morcov, zeamă de orez;

treptat introduc în alimentația pacientului mici cantități de carne slabă, fiartă, brânză de vaci, pâine albă prăjită, supe strecurate din legume;

administrez la indicația medicului tratamentul simptomatic;

efectuez o igienă riguroasă în regiunea anală după fiecare scaun și aplic creme protectoare;

hidratez pacientul pe cale orală și prin perfuzii urmărind înlocuirea pierderilor de apă și electroliți, la indicația medicului;

liniștesc și încurajez pacientul să-și exprime emoțiile și sentimentele în legătură cu starea sa;

discut cu pacientul și îl fac să înțeleagă importanța regimului alimentar în soluționarea acestei probleme și redobândirea unui tranzit intestinal fiziologic.

Disconfort abdominal cauzat de procesul inflamator și manifestat prin dureri epigastrice și vărsături.

Obiective:

diminuarea durerilor abdominale.

pacientul să nu mai prezinte vărsături în decurs de 3 zile.

pacientul să fie echilibrat hidro-electrolitic și acido-bazic.

Intervenții:

monitorizez frecvența, orarul, cantitatea, conținutul, culoarea și mirosul vărsăturii;

asigur repaus la pat în poziție decubit lateral sau decubit dorsal cu capul într-o parte, aproape de marginea patului;

îl ajut în timpul vărsăturii și îl atenționez să păstreze produsul eliminat într-un recipient;

curăț gura pacientului după vărsătură, acesta fiind poziționat cu capul într-o parte;

îi ofer un pahar de apă să își clătească gura după vărsătură;

administrez tratamentul prescris: antialgic, antiinflamator;

asigur repaus digestiv: 3-4 zile regim 0, iar în zilele următoare 400-500 ml/24 ore, regim ce se îmbogățește treptat.

Grad de dependență: 3

Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

Diagnostice nursing:

Incapacitate de a se mișca datorată durerilor epigastrice și manifestată prin postură inadecvată.

Obiective:

pacientul să aibă o postură adecvată.

Intervenții:

discut cu pacientul pentru a afla cauza posturii inadecvate;

planific un program de exerciții în funcție de capacitatea pacientului;

indic pacientului o poziție confortabilă: decubit lateral cu flexia coapselor pe abdomen;

administrez medicația antialgică la indicația medicului.

Grad de dependență: 3

Nevoia de a dormi și a se odihni

Diagnostice nursing:

Imposibilitatea de a dormi și a se odihni datorată durerilor epigastrice și manifestată prin somn perturbat, iritabilitate, oboseală.

Obiective:

pacientul să beneficieze de somn corespunzător cantitativ și calitativ.

Intervenții:

identific cauza insomniei;

asigur confortul pacientului: luminozitate scăzută, protecție fonică, vizite scurte ale aparținătorilor, camera aerisită, ambianță interioară (200C, umiditate 50%);

învăț pacientul să practice tehnici de relaxare, exerciții respiratorii cu 10 minute înainte de culcare;

observ și notez calitatea și orarul somnului;

ofer pacientului o cană cu lapte cald înainte de culcare, o baie caldă;

întocmesc un program de odihnă corespunzător organismului.

Grad de dependență: 3

Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca

Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii de a se îmbrăca și a se dezbrăca.

Obiective:

menținerea independenței în satisfacerea nevoii de a se îmbrăca și a se dezbrăca.

Intervenții:

învăț pacientul să își aleagă îmbrăcămintea corespunzătoare climei, temperaturii mediului înconjurător, activității, vârstei

discut cu pacientul pentru a identifica gusturile și semnificația veștmintelor;

încurajez pacientul pentru a-și alege singur îmbrăcămintea, ornamentele, acesoriile dorite;

Grad de dependență: 1

Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale

Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii de a menține temperatura corpului în limitele normale.

Obiective:

menținerea independenței în satisfacerea nevoii de a menține temperatura corpului în limitele normale.

Intervenții:

când temperatura mediului ambiant este crescută învăț pacientul să consume lichide și alimente reci, să aibă îmbrăcăminte lejeră, amplă, de preferat de culoare albă, să aibă o bună ventilație în încăpere;

când temperatura mediului ambiant este scăzută învăț pacientul să ingere lichide și alimente calde, să aibă în încăpere temperatură de 18-25oC și să poarte îmbrăcăminte călduroasă.

Grad de dependență: 1

Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele

Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele.

Obiective:

menținerea independenței în satisfacerea nevoii de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumente și mucoasele.

Intervenții:

observ obiceiurile pacientului;

planific un program de igienă cu pacientul în funcție de activitățile sale;

învăț pacientul masuri de igienă corporală;

Grad de dependență: 1

Nevoia de a evita pericolele

Diagnostice nursing:

Anxietate datorată necunoașterii prognosticului bolii și manifestată prin îngrijorare, teamă.

Obiective:

pacientul să fie echilibrat psihic în trei zile.

pacientul să cunoască regimul de viață pe care trebuie să îl respecte.

Intervenții:

explic pacientului toate manoperele și tratamentul ce urmează a fi efectuat dar mai ales importanța diferitelor tipuri de îngrijiri;

în urma unei discuții cu pacientul identific cauzele anxietății;

pregătesc psihic pacientul în vederea tuturor investigațiilor și tratamentelor;

educ pacientul pentru profilaxia secundară a bolii: evitarea stress-ului, a alimentelor iritante pentru stomac, evitarea unor obiceiuri dăunătoare (alcool, fumat).

Grad de dependență: 3

10. Nevoia de a comunica

Diagnostice nursing:

Comunicare ineficientă datorită inadaptării la mediul spitalicesc și manifestată prin neliniște sufletească, frământări.

Obiective:

pacientul să folosească mișloacele de comunicare adecvate stării sale.

pacientul să prezinte o stare de confort psihic.

Intervenții:

dau posibilitate pacientului să-și exprime nevoile, sentimentele, ideile și dorințele sale;

asigur un mediu de securitate liniștit și încurajez pacientul sa ia singur decizii;

incurajez vizita familiei și prietenilor;

folosesc comunicarea terapeutică: ascultație pasivă la început și apoi pun intrebări în funcție de răspunsul pacientului;

antrenez pacientul în diferite activități care să-i dea sentimentul de utilitate.

Grad de dependență: 3

11. Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și

valori, de a practica religia

Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia.

Obiective:

menținerea independenței în satisfacrea nevoii de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia.

Intervenții:

determin pacientul să-și exprime propriile convingeri și valori;

planific împreună cu pacientul activități religioase;

informez pacientul despre serviciile oferite de comunitate;

favorizez desfășurarea unor activități conforme cu dorințele și credințele pacientului.

Grad de dependență: 1

12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării

Diagnostice nursing:

Dificultatea de a se realiza datorată spializării și manifestată prin apatie, descurajare, sentiment de izolare și respingere.

Obiective:

pacientul să-și recapete interesul față de sine și de alții.

Intervenții:

discut cu pacientul pentru a afla aspirațiile, interesele și capacitățile sale;

câstig, prin modul meu de comportare și prin discuțiile purtate, încrederea pacientului;

îl sustin în stabilirea unor proiecte;

ajut pacientul să realizeze o percepere justă a realității, să se integreze în colectiv;

observ reacțiile de satisfacție sau de nemulțumire ale pacientului;

explic necesitatea cunoașterii mediului în care trăiește și a celor din jur;

identific prin observație și conversație cu pacientul cauza neputinței sale și situațiile care îi provoacă sentimentul de inutilitate.

Grad de dependență: 2

13. Nevoia de a se recreea

Diagnostice nursing:

Dezinteres în a îndeplini activități recreative, datorită mediului spitalicesc și manifestat prin inactivitate, plictiseală, tristețe.

Obiective:

pacientul să prezinte stare de bună dispoziție.

să se acomodeze la mediul spitalicesc în două zile.

Intervenții:

aflu care sunt activitățile recreative care-i fac plăcere pacientului;

analizez și stabilesc dacă acestea sunt în concordanță cu starea sa fizică și psihică;

ameliorez condițiile de spitalizare (liniște, confort, înțelegere);

amenajez camere pentru recreere: TV, radio;

am mereu în vedere ca activitățile să nu îl suprasolicite, să nu îl obosească, ci să-i creeze o stare de bună dispoziție;

determin pacientul să-și exprime emoțiile și sentimentele;

administrez și supraveghez efectele tratamentului indicat de medic: antidepresive, tranchilizante.

Grad de dependență: 2

14. Nevoia de a invăța cum să-ți păstrezi sănătatea

Diagnostice nursing:

Insuficienta cunoaștere datorită lipsei de informație manifestată prin neliniște, îngrijorare.

Obiective:

pacientul să-și îmbunătățească cunoștințele despre boală și să fie echilibrat psihic în 24 de ore.

Intervenții:

răspund la orice întrebări ale pacientului referitoare la boală, investigații necesare și tratament în cuvinte pe înțelesul lui;

evaluez capacitatea de înțelegere și de reținere a pacientului;

explorez nivelul de cunoștințe al bolnavului privind boala, modul de manifestare, măsuri preventive și curative, modul de participare la intervenții, la procesul de recuperare;

conștientizez bolnavul asupra propriei responsabilități privind sănătatea;

organizez activități educative folosind metodele de invațământ cunoscute: expunerea, conversația;

verific dacă pacientul a înțeles corect mesajul transmis și dacă și-a însușit noile cunoștințe;

Grad de dependență: 2

Evaluarea stării pacientului la trei zile (05.12.2004)

Diagnostice nursing:

Disconfort abdominal datorat alterării integrității mucoasei duodenale și manifestat prin dureri epigastrice, agitație.

Grad de dependență:3

Dificultate în a se odihni datorită unei eventuale intervenții chirurgicale și manifestată prin neliniște, somn agitat.

Grad de dependență:2

Anxietate dată de o eventuală intervenție chirurgicală și manifestată prin agitație, neliniște.

Grad de dependență:3

Comunicare ineficientă datorată eventualei intervenții chirurgicale și manifestată prin teamă, apatie, introvertire.

Grad de dependență:2

Obiective:

pacientul să-și mențină satisfăcute toate celelalte nevoi pe care e capabil sa le satisfacă.

diminuarea dependenței până la obținerea independenței în cazul nevoilor nesatisfăcute.

Intervenții:

monitorizez durata, orarul și intensitatea durerilor;

administrez medicația antiulceroasă, antialgică și sedativă la indicația medicului;

observ dacă pacientul a înțeles necesitatea respectării unei diete corespunzătoare pentru diminuarea durerilor;

discut cu pacientul și îl liniștesc pe cât posibil oferindu-i informații legate de potențiala intervenție chirurgicală;

încurajez pacientul să pună întrebări referitoare la nelămuririle lui;

răspund la toate întrebările pacientului referitoare la demersul intervenției chirurgicale și modificările din perioada postoperatorie;

dicut cu pacientul despre scopul intervenției chirurgicale și urmările acesteia;

observ și notez calitatea și orarul somnului;

întocmesc un program de odihnă corespunzător organismului;

observ că pacientul se alimentează și se hidratează conform necesităților organismului;

liniștesc pacientul și favorizez efectuarea unor activități care să-i capteze atenția pentru a-i da sentimentul de utilitate și a uita pentru moment de intervenție;

supraveghez în permanență pacientul și încurajez vizita rudelor și prietenilor.

Intervenția chirurgicală (09.12.2004)

Pregătire preoperatorie (08.12.2004)

Pregătirea psihică

Stabilirea unei relații de încredere și respect între pacient și personalul medical reprezintă o parte esențială a cadrului medical.

Esențial pentru menținerea moralului și asigurarea încrederii pacientului este contactul direct cu personalul medical de salon.

Bolanvului trebuie să-i dispară teama că va fi tratat ca pe bandă, ca o boală și nu ca un bolnav.

Pentru indeplinirea acestor condiții rolul meu este:

să-i asigur confortul fizic și psihic pacientului;

îl ajut pe pacient să-și exprime gândurile, grijile, teama pentru a putea evalua și elimina stress-ul chirurgical;

îi insuflu încredere în echipa operatorie;

îi explic ce se întâmplă cu el în timpul transportului, în sala de operație, în cuvinte pe înțelesul lui;

răspund la orice întrebări ale pacientului referitoare la intervenția operatorie.

Pregătirea biologică: se realizează în funcție de rezultatele clinice și

paraclinice efectuate și de urgența actului operator. Astfel recoltez produse biologice pentru investigații paraclinice ca: hemoleucogramă, hematocrit, grupa de sânge și Rh, glicemie, uree, ionogramă, VSH, examen sumar de urină, timpul Quiq și Howell. În urma rezultatelor primite nu s-au constatat modificări reprezentative. Datorită acestui lucru indicația medicului a fost continuarea administrării tratamentului medicamentos anterior din care fac parte: ser glucozat 5%, ser fiziologic și soluție Ringer pentru reechilibrarea hidroelectrolitică.

Pregătirea chirurgicală:

În preziua intervenției

asigur repaus fizic;

regim alimentar ușor digerabil și o hidratare corespunzătoare pentru: menținerea tensiunii arteriale, diminuarea setei postoperatorii, diminuarea acidozei postoperatorii;

educ pacientul să nu mai mănânce și să nu mai bea în ultimele 6 ore preoperator pentru reducerea riscului de vărsătură și aspirației în căile respiratorii superioare;

efectuez clisma evacuatorie și îl îndrum să facă un duș după.

În ziua intervenției

Intervenția s-a efectuat în ziua de 09.12.2004 și a constat în: rezecție gastrică 2/3 cu gastroduodenoanastomoză tip Péan sub anestezie generală cu intubație orotraheală.

asigur repaus digestiv;

indic pacientului să se îmbrace cu lenjerie curată;

pregătesc documentele care însoțesc pacientul: foaia de obsevație;

însoțesc pacientul în sala de operație și predau pacientul, împreună cu toată documentația, asistentei de anestezie.

Pregătire postoperatorie (11.12.2004)

In zilele 9 și 10.12.2004 pacientul a fost îngrijit în clinica de ATI. În ziua 11.12.2004 pacientul revine în secția de Chirurgie.

Perioada postoperatorie este caracterizată prin interacțiunea dintre mai multe fenomene: pe de o parte fiind fenomene inflamatorii generate de intervenția chirurgicală, iar pe de altă parte fenomene de recuperare proprii tuturor celulelor vii, care încep imediat post operator.

Obiectivele îngrijirilor în perioada postoperatorie sunt:

recuperarea rapidă a pacientului.

prevenirea și dupa caz, recunoasterea și tratarea complicațiilor.

asigurarea confortului pacientului până la externarea sa.

Intervenții:

Odată cu întoarcerea bolnavului din clinica de ATI în salon acesta va fi așezat cât mai comod într-un pat încălzit în prealabil. Transferul în patul din salon este efectuat de trei persoane ale căror mișcări trebuie să fie sincrone pentru a evita bruscarea pacientului.

voi poziționa pacientul în pat în decubit dorsal cu capul într-o parte până își recapătă cunoștința pentru a favoriza irigarea centrilor cerebrali;

asigur o temperatură de confort între 20 și 25oC și o luminozitate redusă care să permită odihna pacientului pe de o parte, iar pe de altă parte să fie suficientă personalului medical pentru a efectua manevrele necesare;

supraveghez din primele momente: deșteptarea, starea generală, pansamentele, drenajele, perfuzia, sonda urinară;

urmăresc aspectul general al operatului (colorația pielii, unghiilor, starea extremităților, starea mucoaselor, dacă prrezintă stare de agitație sau calm);

monitorizez și notez în foaia de temperatură: tensiunea arterială, puls, respirație, temperatură, diureză, scaun, pierderile prin drenaj (aspect și cantitate);

administrez tratamentul indicat de medic.

Evaluarea stării pacientului la întoarcerea în secția de chirurgie (11.12.2004)

Diagnostice nursing:

Imposibilitatea de a se alimenta datorită intervenției chirurgicale și manifestată prin greață, inapetență, dureri abdominale.

Grad de dependență:2

Problemă de a elimina impusă de intervenția chirurgicală și manifestată prin prezența secreției pancreatice pe tubul de dren și a conținutului gastric pe sonda de aspirație.

Grad de dependență:2

Imposibilitate de a dormi și a se odihni datorată durerilor și manifestată prin insomnie.

Grad de dependență:2

Inposibilitatea de a menține temperatura corpului în limite normale datorită intervenției suferite și manifestată prin subfebrilitate.

Grad de dependență:2

Imposibilitatea menținerii unor tegumente curate, îngijite și intacte datorită intervenției chirurgicale și manifestate prin plaga operatorie.

Grad de dependență:2

Alterarea integrității fizice datorată intervenției suferite și manifestată prin plaga operatorie.

Grad de dependență:2

Perturbarea comunicării datorită posibilității apariției unor complicații și manifestată prin izolare, apatie.

Grad de dependență:2

Dezinteres in a efectua activități recreative datorată intervenției chirurgicale manifestată prin retragere, singurătate, tristețe.

Grad de dependență:2

Cunoștințe insuficiente datorate necunoașterii regimului de viață ce trebuie urmat și manifestat prin nesiguranță, tristețe.

Grad de dependență:2

Obiective:

pacientul să-și mențină satisfăcute toate celelalte nevoi pe care și le satisface independent.

diminuarea dependenței până la obținerea independenței în cazul nevoilor nesatisfăcute.

Intervenții:

așez pacientul într-o poziție confortabilă care îi diminuează durerile;

administrez medicația prescrisă de medic: antialgică, antibiotică, antiemetică, sedativă;

efectuez bilanțul ingesta/excreta;

alimentez pacientul parenteral instituind perfuzii cu glucoză 5%, 10%, ser fiziologic, în funcție de pierderi;

liniștesc pacientul și răspund la orice întrebare a acestuia referitoare la boală sau dietă;

observ și notez cantitatea și aspectul aspirației gastrice;

mă asigur ca tubul de dren să fie permeabil și situat decliv;

notez cantitatea și aspectul produsului eliminat pe tubul de dren;

discut cu pacientul pentru a identifica cauzele insomniei;

asigur un climat de liniște, îi indic o poziție confortabilă care să îi diminueze durerile, decubit lateral cu coapsele flectate pe abdomen;

favorizez odihna pacientului prin suprimarea surselor care îi pot determina disconfortul și iritabilitatea,

monitorizez temperatura din 4 în 4 ore precum și celelalte funcții vitale: tensiune arterială, puls, respirație, diureză, scaun și notez valorile în foaia de temperatură;

aerisesc încăperea și asigur îmbrăcăminte lejeră pacientului;

efectuez pansamentul cu blândețe pentru a nu distruge țesuturile nou formate prin procesul de vindecare,

îndepărtez pansamentul cu blândețe umezindu-l la nevoie;

supraveghez ca pansamentul să nu fie prea strâns pentru a nu împiedica circulația sanguină;

iau măsuri de prevenire a infecțiilor nozocomiale prin respectarea regulilor de asepsie și antisepsie;

identific impreună cu pacientul cauzele izolării apatiei;

educ pacientul pentru profilaxia secundară a bolii: evitarea stressului, a alimentelor iritante pentru stomac, evitarea unor obiceiuri dăunătoare (alcool, fumat);

ajut pacientul să realizeze o percepere justă a realității, explic necesitatea cunașterii mediului în care trăiește și a persoanelor din jur.

Recomandări la externare (15.12.2004)

să locuiască într-o cameră bine aerisită, cu o temperatură de 18-25oC, cu o luminozitate corespunzătoare și în condiții igienice;

să facă exerciții respiratorii, de mers și de relaxare;

să evite sedentarismul;

să se alimenteze echilibrat în principii nutritive: 50-55% hidrați de carbon, 10-15% proteine, 30-40% lipide;

asigurarea unei diete de protecție gastrică repartizată în 5-7 mese pe zi;

recomand pacientului alimentele indicate a fi consumate pentru prevenirea recidivelor și complicațiilor (lapte dulce cu sau fără făinoase, ou fiert moale, carne de vițel sau pasăre – fiartă sau la grătar, pâine veche de o zi, supe de zarzavat, legume sub formă de piureuri, sufleuri, biscuiți, fructe coapte) și alimentele ce trebuiesc evitate (lapte bătut, carne grasă, legume tari, pâine neagră, alcool, cafea, ciocolată, supe de carne, sosuri cu prăjeli, alimente reci sau prea fierbinți, conserve, condimente)

îi explic necesitatea menținerii unei vieți ordonate cu un program stabilit, evitarea stress-ului;

îi explic efectele nocive ale alcoolului asupra mucoasei gastro-intestinale;

îl felicit că a reușit să renunțe la fumat și îl îndrum să evite și în continuare acest viciu;

îl învăț să își mențină tegumentele curate, integre prin respectarea normelor de igienă;

îi explic importanța somnului și numărul de ore necesare;

îl învăț să-și aleagă îmbrăcămintea corespunzătoare climei, temperaturii mediului înconjurător, activității, vârstei;

educ pacientul să utilizeze mijloace specifice de exprimare a sentimentelor, emoțiilor, să aibă o atitudine de receptivitate și de încredere în alte persoane, să mențină legătura cu persoanele apropiate;

încurajez pacientul să nu renunțe la activitațile necesare atingerii scopurilor propuse în viață.

P.V. 51 ani

Nivele de dependență: 1. Independență

2. Dependență moderată

3. Dependență majoră

4. Dependență totală

CAZUL II

DATE DE IDENTIFICARE

Pacient: B.C.

F.O. Nr.17445/667/data 30.01.2004

Sex: M

Vârstă: 64 ani

Ocupație: pensionar

Mediu: Urban

Naționalitate: Română

Religie: ortodoxă

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internării: 30.01.2004

Data externării: 06.02.2004

Nr. zile spitalizare: 6

Diagnostic la internare: HDS (hematemeză + melenă)

Anemie secundară posthemoragică

Diagnostic la externare: Ulcer duodenal

HDS, hematemeză + melenă

MOTIVELE INTERNĂRII

hematemeză, melenă,

durere în epigastru,

amețeală, tendință la lipotimie în ortostatism, paloare tegumentară.

ANTECEDENTE

Antecedente personale patologice: – apendicectomie

– hernie inghinală dreaptă operată

Antecedente heredo-colateraterale: neagă

Condiții de viață și muncă: locuință corespunzătoare, mese neregulate, alimente iritante gastric, consumator cronic de alcool.

Comportarea față de mediu: cooperant, orientat temporo-spațial

ISTORICUL BOLII

Pacient fără antecedente personale patologice semnificative, afirmă că boala a debutat în urmă cu nouă ore cu vărsături în „zaț de cafea”, melenă, dureri în epigastru. Este adus în urgență cu stare generală moderată alterată, dureri epigastrice, amețeală, paloare tegumentară, tendințe la lipotimie în ortostatism.

Se internează în Clinica de Chirurgie I în vederea tratamentului de specialitate.

EXAMENUL CLINIC GENERAL

Starea generală: moderat alterată

Starea de conștiență: păstrată

Starea de nutriție: normoponderal

Facies: nereprezentativ

Tegumente: palide, elastice, calde

Mucoase: palide, umede.

Fanere: fără modificări

Țesut conjunctiv adipos: normal reprezentat

Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili

Sistem muscular: normoton, normokinetic.

Sistem osteoarticular: integru, morfofuncțional

Aparat respirator: CRS permeabiile, puncte sinusale nedureroase, torace normal conformat, AMR egale bilateral, VV normal transmise simetric, murmur vezicular prezent bilateral, sonoritate pulmonară normală.

Aparat cardiovascular: arie precordială de aspect normal. Aria matității cardiace in limite normale, soc apexian in sp V IC stâng, pe LMC, zgomote cardiace ritmice, artere periferice pulsatile, vene permeabile.

Aparat digestiv: abdomen cu panicul adipos normal reprezentat, mobil cu mișcările respiratorii, sensibil la palpare în epigastru.

Ficat, căi biliare, splină: ficat cu marginea superioară în spațiul V IC drept, pe LMC, marginea inferioară la rebord, splină nepalpabilă.

Aparat urinar: lombe nedureroase, rinichi nepalpabili, Giordano negativ bilateral, vezică urinară nepalpabilă, micțiuni fiziologice.

Sisem nervos, endocrin, organe de simț: orientat temporo-spațial, sindrom meningeal absent, pupile egale, ROT prezente bilateral.

PLANUL NURSING

Starea pacientului la internare (02.12.2004)

Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

Problemă de a-și menține circulația adecvată dată de pierdera acută de sânge și manifestată prin paloare tegumentară amețeală, tendințe la lipotimie în ortostatism.

Obiective:

pacientul să fie echilibrat volemic și hidroelectrolitic în două zile.

Intervenții:

asigur repaus strict la pat în decubit dorsal, fără pernă;

colectez produsele eliminate: hematemeză, melenă, apreciind ccantitatea, aspectul și le prezint medicului;

efectuez bilanțul hidric ingesta/escreta;

supraveghez funcțiile vitale din patru în patru ore și notez valorile în foaia de temperatură;

asigur echilibrul hidroelectrolitic și volemic cu perfuzii, ser fiziologic, soluție Ringer, glucoză 5-10%, plasmă, sânge integral.

Grad de dependență: 1

Nevoia de a se alimenta și hidrata

Diagnostice nursing

Disconfort abdominal datorat alterării mucoasei intestinale și manifestat prin dureri epigastrice intense.

Obiective:

pacientul să prezinte o stare de confort fizic.

diminuarea durerilor în 24 de ore.

Intervenții:

asigur repaosul fizic și psihic al pacientului;

monitorizez funcțiile vitale: puls, tensiune arterială, temperatură, respirație, diureză, scaun și notez valorile în foaia de temperatură;

administrez medicația prescrisă de medic: antiulceroasă, antialgică în formele de administrare și dozele indicate de medic;

informez pacientul asupra posibilelor efecte secundare ale medicamentelor;

institui perfuzii cu glucoză 5 %, vitamine și electroliți după indicația medicului;

asigur un climat cald, confortabil;

recoltez sânge și urină pentru explorările paraclinice la indicația medicului.

Grad de dependență: 3

Nevoia de a elimina

Diagnostice nursing:

Deficit de volum lichidian datorită hematemezei, melenei și manifestat prin amețeli, paloare tegumentară, anemie.

Obiective:

pacientul să fie echilibrat volemic și hidroelectrolitic în 2 zile.

Intervenții:

colectez produsele eliminate: scaun, vărsături, apreciind cantitatea, aspectul și mirosul;

efectuez bilanțul hidric (ingesta/excreta);

alimentez pacientul cu un regim hidric rece (ceaiuri reci, compoturi, sucuri naturale);

administrez la indicația medicului tratamentul hemostatic, pungă de gheață pe abdomen;

asigur echilibrul hidroelectrolitic cu ser fiziologic, soluție Ringer, sânge integral, plasmă.

Grad de dependență: 3

Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

Diagnostice nursing:

Incapacitate de a menține o bună postură datorată durerilor epigastrice și manifestată prin postură inadecvată.

Obiective:

pacientul să aibă o postură adecvată.

Intervenții:

discut cu pacientul pentru a afla cauza posturii inadecvate;

planific un program de exerciții în funcție de capacitatea pacientului;

indic pacientului o poziție confortabilă: decubit lateral cu flexia coapselor pe abdomen,

administrez medicația antialgică la indicația medicului.

Grad de dependență: 3

Nevoia de a dormi și a se odihni

Diagnostice nursing:

Imposibilitatea de a dormi și a se odihni datorată durerilor epigastrice și manifestată prin insomnie.

Obiective:

pacientul să beneficieze de somn corespunzător cantitativ și calitativ.

Intervenții:

identific cauza insomniei;

învăț pacientul să practice tehnici de relaxare, exerciții respiratorii cu 10 minute înainte de culcare, observ și notez calitatea și orarul somnului;

ofer pacientului o cană cu lapte cald înainte de culcare, o baie caldă;

întocmesc un program de odihnă corespunzător organismului.

Grad de dependență: 3

Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca

Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii de a se îmbrăca și a se dezbrăca.

Obiective:

menținerea independenței în satisfacerea nevoii de a se îmbrăca și a se dezbrăca.

Intervenții:

învăț pacientul să își aleagă îmbrăcămintea corespunzătoare climei; temperaturii mediului înconjurător, activității vârstei;

discut cu pacientul pentru a identifica gusturile și semnificația veștmintelor;

încurajez pacientul pentru a-și alege singur îmbrăcămintea, ornamentele, acesoriile dorite.

Grad de dependență: 1

Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale

Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii de a menține temperatura corpului în limitele normale.

Obiective:

menținerea independenței în satisfacerea nevoii de a menține temperatura corpului în limitele normale.

Intervenții:

când temperatura mediului ambiant este crescută învăț pacientul să consume lichide și alimente reci, să aibă îmbrăcăminte lejeră, amplă, de preferat de culoare albă, să aibă o bună ventilație în încăpere;

când temperatura mediului ambiant este scăzută învăț pacientul să ingere lichide și alimente calde, să aibă în încăpere temperatură de 18-25oC și să poarte îmbrăcăminte călduroasă.

Grad de dependență: 1

Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele

Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele.

Obiective:

menținerea independenței în satisfacerea nevoii de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumente și mucoasele.

Intervenții:

observ obiceiurile pacientului;

planific un program de igienă cu pacientul în funcție de activitățile sale;

învăț pacientul masuri de igienă corporală;

Grad de dependență: 1

Nevoia de a evita pericolele

Diagnostice nursing:

Vulnerabilitate față de pericole datorită hematemezei și melenei și manifestată prin tendință la lipotimie în ortostatism, amețeală.

Obiective:

pacientul să beneficieze de un mediu de siguranță, fără accidente

pacientul sa fie echilibrat psihic

Intervenții:

însoțesc pacientul la consulturile interdisciplinare și la efectuarea tuturor explorărilor morfofuncționale;

ajut pacientul la efectuarea unor activități necesare satisfacerii celorlalte nevoi fundamentale;

asigur condițiile de mediu adecvate pentru a evita pericolele prin accidentare ;

favorizez adaptarea persoanei la noul mediu;

asigur legătura pacientului cu familia prin vizite frecvente.

Grad de dependență: 2

Nevoia de a comunica

Diagnostice nursing:

Comunicare ineficientă datorită inadaptării la mediul spitalicesc și manifestată prin neliniște sufletească, frământări.

Obiective:

pacientul să folosească mișloacele de comunicare adecvate stării sale.

pacientul să prezinte o stare de confort psihic.

Intervenții:

dau posibilitate pacientului să-și exprime nevoile, sentimentele, ideile și dorințele sale;

asigur un mediu de securitate liniștit și încurajez pacientul sa ia singur decizii;

incurajez vizita familiei și prietenilor;

folosesc comunicarea terapeutică: ascultație pasivă la început și api pun intrebări în funcție de răspunsul pacientului;

antrenez pacientul în diferite activități care să-i dea sentimentul de utilitate.

Grad de dependență: 3

11. Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și

valori, de a practica religia

Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia.

Obiective:

menținerea independenței în satisfacrea nevoii de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia.

Intervenții:

determin pacientul să-și exprime propriile convingeri și valori;;

planific împreună cu pacientul activități religioase;

informez pacientul despre serviciile oferite de comunitate;

favorizez desfașurarea unor activități conforme cu dorințele și credințele pacientului.

Grad de dependență: 1

12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării

Diagnostice nursing:

Neputință de a se realiza datorată spializării și manifestată prin descurajare, lipsă de ambiție.

Obiective:

pacientul să-și recapete interesul față de sine și de alții.

Intervenții:

discut cu pacientul pentru a afla aspirațiile, interesele și capacitățile sale;

câstig, prin modul meu de comportare și prin discuțiile purtate, încrederea pacientului;

îl sustin în stabilirea unor proiecte;

ajut pacientul să realizeze o percepere justă a realității, să se integreze în colectiv;

observ reacțiile de satisfacție sau de nemulțumire ale pacientului

explic necesitatea cunoașterii mediului în care trăiește și a celor din jur

identific prin observație și conversație cu pacientul cauza neputinței sale și situațiile care îi provoacă sentimentul de inutilitate.

Grad de dependență: 2

13. Nevoia de a se recreea

Diagnostice nursing:

Dezinteres în a îndeplini activități recreative, datorită mediului spitalicesc și manifestat prin inactivitate, plictiseală, tristețe.

Obiective:

pacientul să prezinte stare de bună dispoziție.

să se acomodeze la mediul spitalicesc în două zile.

Intervenții:

aflu care sunt activitățile recreative, care îi plac pacientului;

analizez și stabilesc dacă acestea sunt în concordanță cu starea sa fizică și psihică;

amenajez camere pentru recreere: TV, radio;

am mereu în vedere ca activitățile să nu îl suprasolicite, să nu îl obosească, ci să-i creeze o stare de bună dispoziție;

determin pacientul să-și exprime emoțiile și sentimentele;

administrez și supraveghez efectele tratamentului indicat de medic: antidepresive, tranchilizante.

Grad de dependență: 2

14. Nevoia de a invăța cum să-ți păstrezi sănătatea

Diagnostice nursing:

Lipsa de cunoaștere datorită inaccesibilității la informație manifestată prin neliniște, îngrijorare.

Obiective:

pacientul să-și îmbunătățească cunoștințele despre boală și să fie echilibrat psihic în 24 de ore.

Intervenții:

răspund la orice întrebări ale pacientului referitoare la boală, investigații necesare și tratament în cuvinte pe înțelesul lui;

evaluez capacitatea de înțelegere și de reținere a pacientului;

explorez nivelul de cunoștințe al bolnavului privind boala, modul de manifestare, măsuri preventive și curative, modul de participare la intervenții, la procesul de recuperare;

constientizez bolnavul asupra propriei responsabilități privind sănătatea;

organizez activități educative folosind metodele de invațamânt cunoscute: expunerea, conversația;

verific dacă pacientul a înțeles corect mesajul transmis și dacă și-a însușit noile cunoștințe.

Grad de dependență: 2

Evaluarea stării pacientului la trei zile (03.02.2004)

Diagnostice nursing:

Disconfort abdominal datorat alterării integrității mucoasei duodenale și manifestat prin dureri epigastrice, agitație.

Grad de dependență:2

Problemă de a elimina datorată regimului hidric și manifestată prin absența tranzitului pentru materii fecale.

Grad de dependență:2

Dificultate în a se odihni datorită durerilor epigastrice și manifestată prin neliniște, somn agitat.

Grad de dependență:2

Comunicare ineficientă datorată inadaptării la mediul sppitalicesc și manifestată prin teamă, apatie, introvertire.

Grad de dependență:2

Obiective:

pacientul să-și mențină satisfăcute toate celelalte nevoi pe care e capabil sa le satisfacă.

diminuarea dependenței până la obținerea independenței în cazul nevoilor nesatisfăcute.

Intervenții:

monitorizez durata, orarul și intensitatea durerilor;

monitorizez funcțiile vitale: puls, tensiune arterială, respirație, temperatură, diureză, scaun și notez valorile gasite în foaia de temperatură;

administrez medicația antiulceroasă, antialgică și sedativă la indicația medicului;

introduc treptat în alimentația pacientului: supe mucilaginoase, griș cu lapte, piureuri de legume, ou moale, carne slabă de vită sau pasăre, legume fierte;

observ dacă pacientul a înțeles necesitatea respectării unei diete corespunzătoare pentru diminuarea durerilor;

încurajez pacientul să pună întrebări referitoare la nelămuririle lui;

observ și notez calitatea și orarul somnului;

întocmesc un program de odihnă corespunzător organismului ;

observ că pacientul se alimentează și se hidratează conform necesităților organismului;

linștesc pacientul și favorizez efectuarea unor activități care să-i capteze atenția pentru a-i da sentimentul de utilitate;

supraveghez în permanență pacientul și încurajez vizita rudelor și prietenilor.

Recomandări la externare (06.02.2004)

să locuiască într-o cameră bine aerisită, cu o temperatură de 18-25oC, cu o luminozitate corespunzătoare și în condiții îgienice;

să facă exerciții respiratorii, de mers și de relaxare;

să evite sedentarismul;

să se alimenteze echilibrat în principii nutritive: 50-55% hidrați de carbon, 10-15% proteine, 30-40% lipide;

asigurarea unei diete de protecție gastrică repartizată în 5-7 mese pe zi

recomand pacientului alimentele permise (lapde dulce cu sau fără făinoase, ou fiert moale, carne de vițel sau pasăre – fiartă sau la grătar, pâine veche de o zi, supe de zarzavat, legume sub formă de piureuri, sufleuri, biscuiți, fructe coapte) și alimentele ce trebuiesc evitate (lapte bătut, carne grasă, legume tari, pâine neagră, alcool, cafea, ciocolată, supe de carne, sosuri cu prăjeli, alimente reci sau prea fierbinți, conserve, condimente;

îi explic necesitatea menținerii unei vieți ordonate cu un program stabilit, evitarea stress-ului;

îi explic efectele nocive ale alcoolului asupra mucoasei gastro-intestinale;

îl învăț să își mențină tegumentele curate, integre prin respectarea normelor de igienă;

îi explic importanța somnului și numărul de ore necesare;

îl învăț să-și aleagă îmbrăcămintea corespunzătoare climei, temperaturii mediului înconjurător, activității, vârstei;

educ pacientul să utilizeze mijloace specifice de exprimare a sentimentelor, emoțiilor, să aibă o atitudine de receptivitate și de încredere în alte persoane, să mențină legătura cu persoanele apropiate;

încurajez pacientul să nu renunțe la activitațile necesare atingerii scopurilor propuse în viață.

B.C. 64 ani

Nivele de dependență: 1. Independență

2. Dependență moderată

3. Dependență majoră

4. Dependență totală

CAZUL III

DATE DE IDENTIFICARE

Pacient: S.D.

F.O. Nr.56098/1969/data 09.09.2004

Sex: M

Vârstă: 55 ani

Ocupație: pensionar

Mediu: Urban

Naționalitate: Română

Religie: ortodoxă

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internării: 09.09.2004

Data externării: 16.09.2004

Nr. zile spitalizare: 7

Diagnostic la internare: Abdomen acut chirurgical

Diagnostic la externare: Ulcer duodenal bulbar anterior perforat

Peritonită generalizată

Intervenție chirurgicală principală: Vagotomie bitronculară subdiafragmatică

Ulceroexcizie cu piloroplastie

Toaleta cavității peritoneale, drenaj.

MOTIVELE INTERNĂRII

dureri abdominale de intensitate maximă în epigastru,

vărsături,

ANTECEDENTE

Antecedente personale patologice: – nesemnificative

Antecedente heredo-colateraterale: neagă

Condiții de viață și muncă: locuință corespunzătoare, mese neregulate, alimente iritante gastric, consumator ocazional de alcool.

Comportarea față de mediu: cooperant, orientat temporo-spațial

ISTORICUL BOLII

Pacientul afirmă debutul insidios al bolii de aproximativ doi ani prin dureri epigastrice de intensitate medie apărute în special toamna și primăvara ce respectă mica și marea periodicitate, calmate de antisecretorii gastrice. Episodul actual a debutat în urmă cu 6 ore cu dureri epigastrice de intensitate mare, vărsături matinale, simptome ce persistă, motiv pentru care se internează în Clinica de Chirurgie I în vederea tratamentului de specialitate.

EXAMENUL CLINIC GENERAL

Starea generală: influențată

Starea de conștiență: păstrată

Starea de nutriție: normoponderal

Facies: nereprezentativ

Tegumente: palide, transpirate.

Mucoase: normale

Fanere: fără modificări

Țesut conjunctiv adipos: normal reprezentat

Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili

Sistem muscular: normoton, normokinetic.

Sistem osteoarticular: integru, morfofuncțional

Aparat respirator: CRS permeabiile, puncte sinusale nedureroase, torace normal conformat, AMR egale bilateral, VV normal transmise simetric, murmur vezicular prezent bilateral, sonoritate pulmonară normală.

Aparat cardiovascular: arie precordială de aspect normal. Aria matității cardiace in limite normale, soc apexian in sp V IC stâng, pe LMC, zgomote cardiace ritmice, artere periferice pulsatile, vene permeabile, TA 140/80mmHg.

Aparat digestiv: abdomen cu panicul adipos normal reprezentat, imobil cu mișcările respiratorii, dureros la palpare profundă cu hiperestezie cutanată, contractură musculară generalizată.

Ficat, căi biliare, splină: ficat nepalpabil datorită contracturii musculare.

Aparat urinar: lombe nedureroase, rinichi nepalpabili, Giordano negativ bilateral, vezică urinară nepalpabilă, micțiuni fiziologice.

Sisem nervos, endocrin, organe de simț: orientat temporo-spațial, sindrom meningeal absent, pupile egale, ROT prezente bilateral.

PLANUL NURSING

Starea pacientului la internare (09.09.2004)

Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii de a respira și a avea o bună circulație.

Obiective:

menținerea independenței în satisfacerea nevoii de a respira și a avea o bună circulație.

Intervenții:

învăț pacientul: să facă exerciții respiratorii, de mers și de relaxare, să aibă posturi adecvate care să favorizeze respirația și să înlăture obiceiurile dăunătoare (imbrăcăminte strâmtă);

mențin un mediu ambiant bine aerisit cu o luminozitate corespunzătoare în salon;

educ pacientul să evite sedentarismul, să poarte îmbrăcăminte lejeră, care să nu stânjenească circulația, să-și mențină tegumentele curate, integre.

Grad de dependență: 1

Nevoia de a se alimenta și hidrata

Diagnostice nursing

Disconfort abdominal datorat iritației peritoneale și manifestat prin dureri abdominale cu intensitate maximă în epigastru.

Obiective:

pacientul să prezinte o stare de confort fizic și psihic,

diminuarea durerilor.

Intervenții:

asigur repaosul fizic și psihic al pacientului;

monitorizez funcțiile vitale: puls, tensiune arterială, temperatură, respirație, diureză, scaun și notez valorile în foaia de temperatură;

asigur un climat cald, confortabil;

recoltez sânge și urină pentru explorările paraclinice la indicația medicului;

Grad de dependență: 3

Nevoia de a elimina

Diagnostice nursing:

Problemă de a elimina datorată bolii ulceroase și manifestată prin vărsături alimentare.

Obiective:

pacientul să nu mai prezinte vărsături în decurs de 2 zile.

pacientul să fie echilibrat hidro-electrolitic și acidobazic.

Intervenții:

monitorizez frecvența, orarul, cantittea, conținutul, culoarea și mirosul vărsăturii;

alimentez pacientul parenteral instituind perfuzii cu glucoză 5 %, 10% și electroliți după indicația medicului;

îl ajut în timpul vărsăturii și îl atenționez să păstreze produsul eliminat într-un recipient;

îi ofer un pahar de apă să își clătească gura după vărsătură;

administrez tratamentul prescris: antialgic, antiinflamator;

asigur repaus digestiv: regim 0.

Grad de dependență: 2

Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

Diagnostice nursing:

Incapacitate de a menține o bună postură datorată durerilor epigastrice și manifestată prin postură inadecvată.

Obiective:

pacientul să aibă o postură adecvată.

Intervenții:

discut cu pacientul pentru a afla cauza posturii inadecvate;

planific un program de exerciții în funcție de capacitatea pacientului;

indic pacientului o poziție confortabilă: decubit lateral cu flexia coapselor pe abdomen;

administrez medicația antialgică la indicația medicului;

Grad de dependență: 2

Nevoia de a dormi și a se odihni

Diagnostice nursing:

Imposibilitatea de a dormi și a se odihni datorată durerilor epigastrice și manifestată prin somn perturbat, iritabilitate, oboseală.

Obiective:

pacientul să beneficieze de somn corespunzător cantitativ și calitativ.

Intervenții:

identific cauza insomniei;

învăț pacientul să practice tehnici de relaxare, exerciții respiratorii cu 10 minute înainte de culcare, observ și notez calitatea și orarul somnului;

ofer pacientului o cană cu lapte cald înainte de culcare, o baie caldă;

întocmesc un program de odihnă corespunzător organismului;

Grad de dependență: 3

Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca

Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii de a se îmbrăca și a se dezbrăca.

Obiective:

menținerea independenței în satisfacerea nevoii de a se îmbrăca și a se dezbrăca .

Intervenții:

învăț pacientul să își aleagă îmbrăcămintea corespunzătoare climei, temperaturii mediului înconjurător, activității, vârstei;

discut cu pacientul pentru a identifica gusturile și semnificația veștmintelor;

încurajez pacientul pentru a-și alege singur îmbrăcămintea, ornamentele, acesoriile dorite.

Grad de dependență: 1

Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale

Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii de a menține temperatura corpului în limitele normale.

Obiective:

menținerea independenței în satisfacerea nevoii de a menține temperatura corpului în limitele normale.

Intervenții:

când temperatura mediului ambiant este crescută învăț pacientul să consume lichide și alimente reci, să aibă îmbrăcăminte lejeră, amplă, de preferat de culoare albă, să aibă o bună ventilație în încăpere;

când temperatura mediului ambiant este scăzută învăț pacientul să ingere lichide și alimente calde, să aibă în încăpere temperatură de 18-25oC și să poarte îmbrăcăminte călduroasă.

Grad de dependență: 1

Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele

Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele.

Obiective:

menținerea independenței în satisfacerea nevoii de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumente și mucoasele

Intervenții:

observ obiceiurile pacientului;

planific un program de igienă cu pacientul în funcție de activitățile sale;

învăț pacientul masuri de igienă corporală.

Grad de dependență: 1

Nevoia de a evita pericolele

Diagnostice nursing:

Anxietate datorată necunoașterii prognosticului bolii și manifestată prin îngrijorare, teamă.

Obiective:

pacientul să fie echilibrat psihic în trei zile.

pacientul să cunoască regimul de viață pe care trebuie să îl respecte.

Intervenții:

în urma unei discuții cu pacientul identific cauzele anxietății;

pregătesc psihic pacientul în vederea tuturor investigațiilor și tratamentelor;

educ pacientul pentru profilaxia secundară a bolii: evitarea stresului, a alimentelor iritante pentru stomac, evitarea unor obiceiuri dăunătoare (alcool, fumat).

Grad de dependență: 2

10. Nevoia de a comunica

Diagnostice nursing:

Comunicare ineficientă datorită inadaptării la mediul spitalicesc și manifestată prin neliniște sufletească, frământări.

Obiective:

pacientul să folosească mișloacele de comunicare adecvate stării sale

pacientul să prezinte o stare de confort psihic

Intervenții:

dau posibilitate pacientului să-și exprime nevoile, sentimentele, ideile și dorințele sale;

asigur un mediu de securitate liniștit și încurajez pacientul sa ia singur decizii;

incurajez vizita familiei și prietenilor;

folosesc comunicarea terapeutică: ascultație pasivă la început și api pun intrebări în funcție de răspunsul pacientului;

antrenez pacientul în diferite activități care să-i dea sentimentul de utilitate.

Grad de dependență: 3

11. Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia

Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia.

Obiective:

menținerea independenței în satisfacrea nevoii de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia.

Intervenții:

determin pacientul să-și exprime propriile convingeri și valori;

planific împreună cu pacientul activități religioase;

informez pacientul despre serviciile oferite de comunitate;

favorizez desfașurarea unor activități conforme cu dorințele și credințele pacientului.

Grad de dependență: 1

12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării

Diagnostice nursing:

Dificultatea de a se realiza datorată spializării și manifestată prin apatie, descurajare, sentiment de izolare și respingere.

Obiective:

pacientul să-și recapete interesul față de sine și de alții

Intervenții:

discut cu pacientul pentru a afla aspirațiile, interesele și capacitățile sale;

câstig, prin modul meu de comportare și prin discuțiile purtate, încrederea pacientului;

îl sustin în stabilirea unor proiecte;

ajut pacientul să realizeze o percepere justă a realității, să se integreze în colectiv;

observ reacțiile de satisfacție sau de nemulțumire ale pacientului;

explic necesitatea cunoașterii mediului în care trăiește și a celor din jur:

identific prin observație și conversație cu pacientul cauza neputinței sale și situațiile care îi provoacă sentimentul de inutilitate.

Grad de dependență: 2

13. Nevoia de a se recreea

Diagnostice nursing:

Dezinteres în a îndeplini activități recreative, datorită mediului spitalicesc și manifestat prin inactivitate, plictiseală, tristețe.

Obiective:

pacientul să prezinte stare de bună dispoziție

să se acomodeze la mediul spitalicesc în două zile

Intervenții:

aflu care sunt activitățile recreative care îi fac plăcere pacientului;

analizez și stabilesc dacă acestea sunt în concordanță cu starea sa fizică și psihică;

amenajez camere pentru recreere: TV, radio;

am mereu în vedere ca activitățile să nu îl suprasolicite, să nu îl obosească, ci să-i creeze o stare de bună dispoziție;

determin pacientul să-și exprime emoțiile și sentimentele;

administrez și supraveghez efectele tratamentului indicat de medic: antidepresive, tranchilizante.

Grad de dependență: 2

14. Nevoia de a invăța cum să-ți păstrezi sănătatea

Diagnostice nursing:

Insuficienta cunoaștere datorită lipsei de informație manifestată prin neliniște, îngrijorare.

Obiective:

pacientul să-și îmbunătățească cunoștințele despre boală și să fie echilibrat psihic în 24 de ore

Intervenții:

răspund la orice întrebări ale pacientului referitoare la boală, investigații necesare și tratament în cuvinte pe înțelesul lui

evaluez capacitatea de înțelegere și de reținere a pacientului

explorez nivelul de cunoștințe al bolnavului privind boala, modul de manifestare, măsuri preventive și curative, modul de participare la intervenții, la procesul de recuperare

constientizez bolnavul asupra propriei responsabilități privind sănătatea

organizez activități educative folosind metodele de invațamânt cunoscute: expunerea, conversația

verific dacă pacientul a înțeles corect mesajul transmis și dacă și-a însușit noile cunoștințe

Grad de dependență: 2

Intervenția chirurgicală(09.09.2004)

Pregătire preoperatorie (09.09.2004)

Pregătirea psihică

Stabilirea unei relații de încredere și respect între pacient și personalul medical reprezintă o parte esențială a cadrului medical.

Esențial pentru menținerea moralului și asigurarea încrederii pacientului este contactul direct cu personalul medical de salon.

Bolanvului trebuie să-i dispară teama că va fi tratat ca pe bandă, ca o boală și nu ca un bolnav.

Pentru indeplinirea acestor condiții rolul meu este:

să-i asigur confortul fizic și psihic pacientului;

îl ajut pe pacient să-și exprime gândurie, grijile, teama pentru a putea evalua și elimina stress-ul chirurgical;

îi insuflu încredere în echipa operatorie ;

îi explic ce se întâmplă cu el în timpul transportului, în sala de operație, în cuvinte pe înțelesul lui;

răspund la orice întrebări ale pacientului referitoare la interventia operatorie.

Pregătirea biologică: se realizează în funcție de rezultatele clinice și

paraclinice efectuate și de urgența actului operator. Deoarece pacientul se prezintă la serviciul de urgență cu semne de peritonită necesitând intervenție de urgență pregătirea biologică nu se mai efectuează.

c) Pregătirea chirurgicală:

pregătesc documentele care însoțesc pacientul: foaia de obsevație;

însoțesc pacientul în sala de operație și predau pacientul, împreună cu toată documentația, asistentei de anestezie;

Intervenția s-a efectuat în ziua de 09.09.2004 în serviciul de urgență și a constat în: vagotomie bitronculară subdiafragmatică, ulceroexcizie cu piloroplastie, toaleta cavității peritoneale, drenaj sub anestezie generală cu intubație orotraheală.

Pregătire postoperatorie 11.12.2004

In ziua 09.09.2004 pacientul a fost îngrijit în clinica de ATI. În ziua 10.09.2004 pacientul revine în secția de Chirurgie.

Perioada postoperatorie este caracterizată prin interacțiunea dintre mai multe fenomene: pe de o parte fiind fenomene inflamatorii generate de intervenția chirurgicală, iar pe de altă parte fenomene de recuperare proprii tuturor celulelor vii, care încep imediat post operator.

Obiectivele îngrijirilor în perioada postoperatorie sunt:

recuperarea rapidă a pacientului ;

prevenirea și dupa caz, recunoasterea și tratarea complicațiilor;

asigurarea confortului pacientului până la externarea sa;

Intervenții:

Odată cu întoarcerea bolnavului din clinica de ATI în salon acesta va fi așezat cât mai comod într-un pat încălzit în prealabil. Transferul în patul din salon este efectuat de trei persoane ale căror mișcări trebuie să fie sincrone pentru a evita bruscarea pacientului.

voi poziționa pacientul în pat în decubit dorsal cu capul într-o parte până își recapătă cunoștința pentru a favoriza irigarea centrilor cerebrali;

asigur o temperatură de confort între 20 și 25oC și o luminozitate redusă care să permită odihna pacientului pe de o parte, iar pe de altă parte să fie suficientă personalului medical pentru a efectua manevrele necesare;

supraveghez din primele momente: deșteptarea, starea generală, pansamentele, drenajele, perfuzia, sonda urinară;

urmăresc aspectul general al operatului (colorația pielii, unghiilor, starea extremităților, starea mucoaselor, dacă prrezintă stare de agitație sau calm);

monitorizez și notez în foaia de temperatură: tensiunea arterială, puls, respirație, temperatură, diureză, scaun, pierderile prin drenaj (aspect și cantitate);

administrez tratamentul indicat de medic.

Evaluarea stării pacientului la întoarcerea în secția de chirurgie (10.09.2004)

Diagnostice nursing:

Imposibilitatea de a se alimenta datorită intervenției chirurgicale și manifestată prin greață, inapetență, dureri abdominale.

Grad de dependență:3

Problemă de a elimina impusă de intervenția chirurgicală și manifestată prin prezența secreției pancreatice pe tubul de dren și a conținutului gastric pe sonda de aspirație.

Grad de dependență:2

Imposibilitate de a dormi și a se odihni datorată durerilor și manifestată prin insomnie.

Grad de dependență:2

Inposibilitatea de a menține temperatura corpului în limite normale datorită intervenției suferite și manifestată prin subfebrilitate.

Grad de dependență:2

Imposibilitatea menținerii unor tegumente curate, îngijite și intacte datorită intervenției chirurgicale și manifestate prin plaga operatorie.

Grad de dependență:2

Alterarea integrității fizice datorată intervenției suferite și manifestată prin plaga operatorie.

Grad de dependență:2

Perturbarea comunicării datorită posibilității apariției unor complicații și manifestată prin izolare, apatie.

Grad de dependență:2

Dezinteres in a efectua activități recreative datorată intervenției chirurgicale manifestată prin retragere, singurătate, tristețe.

Grad de dependență:2

Cunoștințe insuficiente datorate necunoașterii regimului de viață ce trebuie urmat și manifestat prin nesiguranță, tristețe.

Grad de dependență:2

Obiective:

pacientul să-și mențină satisfăcute toate celelalte nevoi pe care e capabil sa le satisfacă

diminuarea dependenței până la obținerea independenței în cazul nevoilor nesatisfăcute.

Intervenții:

așez pacientul într-o poziție onfortabilă care îi diminuează durerile;

administrez medicația prescrisă de medic: antiulceroasă, antialgică, antibiotică, antiemetică, sedativă;

efctuez bilanțul ingesta/excreta;

alimentez pacientul parenteral instituind perfuzii cu glucoză 5%, 10%, ser fiziologic, în funcție de pierderi;

liniștesc pacientul și răspund la orice întrebare a acestuia referitoare la boală sau dietă;

observ și notez cantitatea și aspectul aspirației gastrice;

mă asigur ca tubul de dren să fie permeabil și situat decliv;

notez cantitatea și aspectul produsului eliminat pe tubul de dren;

dicut cu pacientul pentru a identifica cauzele insomniei;

asigur un climat de liniște, îi indic o poziție confortabilă care să îi diminueze durerile, decubit lateral cu coapsele flectate pe abdomen;

favorizez odihna pacientului prin suprimarea surselor care îi pot determina discomfortul și iritabilitatea;

monitorizez temperatura din 4 în 4 ore precum și celelalte funcții vitale: tensiune arterială, puls, respirație, diureză, scaun și notez valorile în foaia de temperatură;

aerisesc încăperea și asigur îmbrăcăminte lejeră pacientului;

efectuez pansamentul cu blândețe pentru a nu distruge țesuturile nou formate prin procesul de vindecare;

îndepărtez pansamentul cu blândețe umezindu-l la nevoie;

supraveghez ca pansamentul să nu fie prea strâns pentru a nu împiedica circulația sanguină;

iau măsuri de prevenire a infecțiilor nozocomiale prin respectarea regulilor de asepsie și antisepsie;

identific impreună cu pacientul cauzele izolării apatiei;

educ pacientul pentru profilaxia secundară a bolii: evitarea stressului, a alimentelor iritante pentru stomac, evitarea unor obiceiuri dăunătoare (alcool, fumat);

ajut pacientul să realizeze o percepere justă a realității, explic necesitatea cunașterii mediului în care trăiește și a persoanelor din jur.

Recomandări la externare (16.09.2004)

să revină în clinica de Chirurgie pentru extragerea firelor de sutură la 8 zile;

evitarea efortului fizic intens timp de 30 de zile;

să locuiască într-o cameră bine aerisită, cu o temperatură de 18-25oC, cu o luminozitate corespunzătoare și în condiții îgienice;

să facă exerciții respiratorii, de mers și de relaxare;

să evite sedentarismul;

să se alimenteze echilibrat în principii nutritive: 50-55% hidrați de carbon, 10-15% proteine, 30-40% lipide;

asigurarea unei diete de protecție gastrică repartizată în 5-7 mese pe zi

recomand pacientului alimentele permise (lapde dulce cu sau fără făinoase, ou fiert moale, carne de vițel sau pasăre – fiartă sau la grătar, pâine veche de o zi, supe de zarzavat, legume sub formă de piureuri, sufleuri, biscuiți, fructe coapte) și alimentele ce trebuiesc evitate (lapte bătut, carne grasă, legume tari, pâine neagră, cafea, ciocolată, supe de carne, sosuri cu prăjeli, alimente reci sau prea fierbinți, conserve, condimente);

îi explic necesitatea menținerii unei vieți ordonate cu un program stabilit, evitarea stress-ului;

îi explic efectele nocive ale alcoolului asupra mucoasei gastro-intestinale;

îl învăț să își mențină tegumentele curate, integre prin respectarea normelor de igienă;

îi explic importanța somnului și numărul de ore necesare;

îl învăț să-și aleagă îmbrăcămintea corespunzătoare climei, temperaturii mediului înconjurător, activității vârstei;

educ pacientul să utilizeze mijloace specifice de exprimare a sentimentelor, emoțiilor, să aibă o atitudine de receptivitate și de încredere în alte persoane, să mențină legătura cu persoanele apropiate;

încurajez pacientul să nu renunțe la activitațile necesare atingerii scopurilor propuse în viață;

S.D. 55 ani

Nivele de dependență: 1. Independență

2. Dependență moderată

3. Dependență majoră

4. Dependență totală

CAZUL IV

DATE DE IDENTIFICARE

Pacient: T.I.

F.O. Nr.21939/768/data 17.02.2004

Sex: M

Vârstă: 73 ani

Ocupație: pensionar

Mediu: Urban

Naționalitate: Română

Religie: ortodoxă

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internării: 17.02.2004

Data externării: 24.02.2004

Nr. zile spitalizare: 8

Diagnostic la internare: HDS (melenă)

Anemie secundară posthemoragică medie

Fibrilatie atrială

Diagnostic la externare: Ulcer duodenal

HDS, melenă,

Anemie secundară posthemoragică medie

Fibrilatie atrială

MOTIVELE INTERNĂRII

melenă

amețeală, tendințe la lipotimie în ortostatism, paloare tegumentară.

ANTECEDENTE

Antecedente personale patologice: – Fibrilație atrială

Antecedente heredo-colateraterale: neagă

Condiții de viață și muncă: locuință corespunzătoare, mese neregulate, alimente iritante gastric, fumător consumator moderat de alcool.

Comportarea față de mediu: cooperant, orientat temporo-spațial

ISTORICUL BOLII

Pacient cu fibrilație atrială și tratamente în ambulator cu Digoxin prezintă în urmă cu 48 de ore un episod de lipotimie cu amețeală, paloare tegumentară, urmat de un scaun melenic, scaun repetat în ziua următoare cu aceleași caracteristici.

Se internează în Clinica de Chirurgie I în vederea diagnosticului și tratamentului de specialitate.

EXAMENUL CLINIC GENERAL

Starea generală: moderat alterată

Starea de conștiență: păstrată

Starea de nutriție: normoponderal

Facies: nereprezentativ

Tegumente: palide

Mucoase: de aspect normal

Fanere: fără modificări

Țesut conjunctiv adipos: normal reprezentat

Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili

Sistem muscular: normoton, normokinetic.

Sistem osteoarticular: integru, morfofuncțional

Aparat respirator: CRS permeabiile, puncte sinusale nedureroase, torace normal conformat, AMR egale bilateral, VV normal transmise simetric, murmur vezicular prezent bilateral, sonoritate pulmonară normală.

Aparat cardiovascular: arie precordială de aspect normal. Aria matității cardiace in limite normale, soc apexian in sp V IC stâng, pe LMC, zgomote cardiace neregulate, artere periferice pulsatile vene permeabile, TA 140/80mmHg.

Aparat digestiv: abdomen cu panicul adipos normal reprezentat, mobil cu mișcările respiratorii, sensibil la palpare în epigastru.

Ficat, căi biliare, splină: ficat cu marginea superioară în spațiul V IC drept, pe LMC, marginea inferioară la rebord, splină nepalpabilă.

Aparat uro-genital: lombe nedureroase, rinichi nepalpabili, Giordano negativ bilateral, vezică urinară nepalpabilă, micțiuni fiziologice.

Sisem nervos, endocrin, organe de simț: orientat temporo-spațial, sindrom meningeal absent, pupile egale, ROT prezente bilateral.

PLANUL NURSING

Starea pacientului la internare (02.12.2004)

1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

Problemă de a-și menține circulația adecvată dată de pierdera acută de sânge și manifestată prin paloare tegumentară amețeală, tendințe la lipotimie în ortostatism.

Obiective:

pacientul să fie echilibrat volemic și hidroelectrolitic în două zile.

Intervenții:

asigur repaus strict la pat în decubit dorsal, fără pernă;

colectez produsele eliminate: hematemeză, melenă, apreciind ccantitatea, aspectul și le prezint medicului;

efectuez bilanțul hidric ingesta/escreta;

supraveghez funcțiile vitale din patru în patru ore și notez valorile în foaia de temperatură;

asigur echilibrul hidroelectrolitic și volemic cu perfuzii, ser fiziologic, soluție Ringer, glucoză 5-10%, plasmă, sânge integral.

Grad de dependență: 1

Nevoia de a se alimenta și hidrata

Diagnostice nursing

Disconfort abdominal datorat alterării mucoasei intestinale și manifestat prin dureri epigastrice intense.

Obiective:

pacientul să prezinte o stare de confort fizic.

diminuarea durerilor în 24 de ore.

Intervenții:

asigur repaosul fizic și psihic al pacientului;

monitorizez funcțiile vitale: puls, tensiune arterială, temperatură, respirație, diureză, scaun și notez valorile în foaia de temperatură;

administrez medicația prescrisă de medic: antiulceroasă, antialgică în formele de administrare și dozele indicate de medic;

informez pacientul asupra posibilelor efecte secundare ale medicamentelor;

institui perfuzii cu glucoză 5 %, vitamine și electroliți după indicația medicului;

asigur un climat cald, confortabil;

recoltez sânge și urină pentru explorările paraclinice la indicația medicului.

Grad de dependență: 3

Nevoia de a elimina

Diagnostice nursing:

Deficit de volum lichidian datorită hematemezei, melenei și manifestat prin amețeli, paloare tegumentară, anemie.

Obiective:

pacientul să fie echilibrat volemic și hidroelectrolitic în 2 zile.

Intervenții:

colectez produsele eliminate: scaun, vărsături, apreciind cantitatea, aspectul și mirosul;

efectuez bilanțul hidric (ingesta/excreta);

alimentez pacientul cu un regim hidric rece (ceaiuri reci, compoturi, sucuri naturale);

administrez la indicația medicului tratamentul hemostatic, pungă de gheață pe abdomen;

asigur echilibrul hidroelectrolitic cu ser fiziologic, soluție Ringer, sânge integral, plasmă.

Grad de dependență: 3

Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

Diagnostice nursing:

Incapacitate de a menține o bună postură datorată durerilor epigastrice și manifestată prin postură inadecvată.

Obiective:

pacientul să aibă o postură adecvată.

Intervenții:

discut cu pacientul pentru a afla cauza posturii inadecvate;

planific un program de exerciții în funcție de capacitatea pacientului;

indic pacientului o poziție confortabilă: decubit lateral cu flexia coapselor pe abdomen,

administrez medicația antialgică la indicația medicului.

Grad de dependență: 3

Nevoia de a dormi și a se odihni

Diagnostice nursing:

Imposibilitatea de a dormi și a se odihni datorată durerilor epigastrice și manifestată prin insomnie.

Obiective:

pacientul să beneficieze de somn corespunzător cantitativ și calitativ.

Intervenții:

identific cauza insomniei;

învăț pacientul să practice tehnici de relaxare, exerciții respiratorii cu 10 minute înainte de culcare, observ și notez calitatea și orarul somnului;

ofer pacientului o cană cu lapte cald înainte de culcare, o baie caldă;

întocmesc un program de odihnă corespunzător organismului.

Grad de dependență: 3

Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca

Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii de a se îmbrăca și a se dezbrăca.

Obiective:

menținerea independenței în satisfacerea nevoii de a se îmbrăca și a se dezbrăca.

Intervenții:

învăț pacientul să își aleagă îmbrăcămintea corespunzătoare climei; temperaturii mediului înconjurător, activității vârstei;

discut cu pacientul pentru a identifica gusturile și semnificația veștmintelor;

încurajez pacientul pentru a-și alege singur îmbrăcămintea, ornamentele, acesoriile dorite.

Grad de dependență: 1

Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale

Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii de a menține temperatura corpului în limitele normale.

Obiective:

menținerea independenței în satisfacerea nevoii de a menține temperatura corpului în limitele normale.

Intervenții:

când temperatura mediului ambiant este crescută învăț pacientul să consume lichide și alimente reci, să aibă îmbrăcăminte lejeră, amplă, de preferat de culoare albă, să aibă o bună ventilație în încăpere;

când temperatura mediului ambiant este scăzută învăț pacientul să ingere lichide și alimente calde, să aibă în încăpere temperatură de 18-25oC și să poarte îmbrăcăminte călduroasă.

Grad de dependență: 1

Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele

Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele.

Obiective:

menținerea independenței în satisfacerea nevoii de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumente și mucoasele.

Intervenții:

observ obiceiurile pacientului;

planific un program de igienă cu pacientul în funcție de activitățile sale;

învăț pacientul masuri de igienă corporală;

Grad de dependență: 1

Nevoia de a evita pericolele

Diagnostice nursing:

Vulnerabilitate față de pericole datorită hematemezei și melenei și manifestată prin tendință la lipotimie în ortostatism, amețeală.

Obiective:

pacientul să beneficieze de un mediu de siguranță, fără accidente

pacientul sa fie echilibrat psihic

Intervenții:

însoțesc pacientul la consulturile interdisciplinare și la efectuarea tuturor explorărilor morfofuncționale;

ajut pacientul la efectuarea unor activități necesare satisfacerii celorlalte nevoi fundamentale;

asigur condițiile de mediu adecvate pentru a evita pericolele prin accidentare ;

favorizez adaptarea persoanei la noul mediu;

asigur legătura pacientului cu familia prin vizite frecvente.

Grad de dependență: 2

Nevoia de a comunica

Diagnostice nursing:

Comunicare ineficientă datorită inadaptării la mediul spitalicesc și manifestată prin neliniște sufletească, frământări.

Obiective:

pacientul să folosească mișloacele de comunicare adecvate stării sale.

pacientul să prezinte o stare de confort psihic.

Intervenții:

dau posibilitate pacientului să-și exprime nevoile, sentimentele, ideile și dorințele sale;

asigur un mediu de securitate liniștit și încurajez pacientul sa ia singur decizii;

incurajez vizita familiei și prietenilor;

folosesc comunicarea terapeutică: ascultație pasivă la început și api pun intrebări în funcție de răspunsul pacientului;

antrenez pacientul în diferite activități care să-i dea sentimentul de utilitate.

Grad de dependență: 3

11. Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și

valori, de a practica religia

Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia.

Obiective:

menținerea independenței în satisfacrea nevoii de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia.

Intervenții:

determin pacientul să-și exprime propriile convingeri și valori;;

planific împreună cu pacientul activități religioase;

informez pacientul despre serviciile oferite de comunitate;

favorizez desfașurarea unor activități conforme cu dorințele și credințele pacientului.

Grad de dependență: 1

12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării

Diagnostice nursing:

Neputință de a se realiza datorată spializării și manifestată prin descurajare, lipsă de ambiție.

Obiective:

pacientul să-și recapete interesul față de sine și de alții.

Intervenții:

discut cu pacientul pentru a afla aspirațiile, interesele și capacitățile sale;

câstig, prin modul meu de comportare și prin discuțiile purtate, încrederea pacientului;

îl sustin în stabilirea unor proiecte;

ajut pacientul să realizeze o percepere justă a realității, să se integreze în colectiv;

observ reacțiile de satisfacție sau de nemulțumire ale pacientului

explic necesitatea cunoașterii mediului în care trăiește și a celor din jur

identific prin observație și conversație cu pacientul cauza neputinței sale și situațiile care îi provoacă sentimentul de inutilitate.

Grad de dependență: 2

13. Nevoia de a se recreea

Diagnostice nursing:

Dezinteres în a îndeplini activități recreative, datorită mediului spitalicesc și manifestat prin inactivitate, plictiseală, tristețe.

Obiective:

pacientul să prezinte stare de bună dispoziție.

să se acomodeze la mediul spitalicesc în două zile.

Intervenții:

aflu care sunt activitățile recreative, care îi plac pacientului;

analizez și stabilesc dacă acestea sunt în concordanță cu starea sa fizică și psihică;

amenajez camere pentru recreere: TV, radio;

am mereu în vedere ca activitățile să nu îl suprasolicite, să nu îl obosească, ci să-i creeze o stare de bună dispoziție;

determin pacientul să-și exprime emoțiile și sentimentele;

administrez și supraveghez efectele tratamentului indicat de medic: antidepresive, tranchilizante.

Grad de dependență: 2

14. Nevoia de a invăța cum să-ți păstrezi sănătatea

Diagnostice nursing:

Lipsa de cunoaștere datorită inaccesibilității la informație manifestată prin neliniște, îngrijorare.

Obiective:

pacientul să-și îmbunătățească cunoștințele despre boală și să fie echilibrat psihic în 24 de ore.

Intervenții:

răspund la orice întrebări ale pacientului referitoare la boală, investigații necesare și tratament în cuvinte pe înțelesul lui;

evaluez capacitatea de înțelegere și de reținere a pacientului;

explorez nivelul de cunoștințe al bolnavului privind boala, modul de manifestare, măsuri preventive și curative, modul de participare la intervenții, la procesul de recuperare;

constientizez bolnavul asupra propriei responsabilități privind sănătatea;

organizez activități educative folosind metodele de invațamânt cunoscute: expunerea, conversația;

verific dacă pacientul a înțeles corect mesajul transmis și dacă și-a însușit noile cunoștințe.

Grad de dependență: 2

Evaluarea stării pacientului la trei zile (03.02.2004)

Diagnostice nursing:

Disconfort abdominal datorat alterării integrității mucoasei duodenale și manifestat prin dureri epigastrice, agitație.

Grad de dependență:2

Problemă de a elimina datorată regimului hidric și manifestată prin absența tranzitului pentru materii fecale.

Grad de dependență:2

Dificultate în a se odihni datorită durerilor epigastrice și manifestată prin neliniște, somn agitat.

Grad de dependență:2

Comunicare ineficientă datorată inadaptării la mediul sppitalicesc și manifestată prin teamă, apatie, introvertire.

Grad de dependență:2

Obiective:

pacientul să-și mențină satisfăcute toate celelalte nevoi pe care e capabil sa le satisfacă.

diminuarea dependenței până la obținerea independenței în cazul nevoilor nesatisfăcute.

Intervenții:

monitorizez durata, orarul și intensitatea durerilor;

monitorizez funcțiile vitale: puls, tensiune arterială, respirație, temperatură, diureză, scaun și notez valorile gasite în foaia de temperatură;

administrez medicația antiulceroasă, antialgică și sedativă la indicația medicului;

observ dacă pacientul a înțeles necesitatea respectării unei diete corespunzătoare pentru diminuarea durerilor;

încurajez pacientul să pună întrebări referitoare la nelămuririle lui;

observ și notez calitatea și orarul somnului;

întocmesc un program de odihnă corespunzător organismului ;

observ că pacientul se alimentează și se hidratează conform necesităților organismului;

linștesc pacientul și favorizez efectuarea unor activități care să-i capteze atenția pentru a-i da sentimentul de utilitate;

supraveghez în permanență pacientul și încurajez vizita rudelor și prietenilor.

Recomandări la externare (06.02.2004)

să locuiască într-o cameră bine aerisită, cu o temperatură de 18-25oC, cu o luminozitate corespunzătoare și în condiții îgienice;

să facă exerciții respiratorii, de mers și de relaxare;

să evite sedentarismul;

să se alimenteze echilibrat în principii nutritive: 50-55% hidrați de carbon, 10-15% proteine, 30-40% lipide;

asigurarea unei diete de protecție gastrică repartizată în 5-7 mese pe zi

recomand pacientului alimentele permise (lapde dulce cu sau fără făinoase, ou fiert moale, carne de vițel sau pasăre – fiartă sau la grătar, pâine veche de o zi, supe de zarzavat, legume sub formă de piureuri, sufleuri, biscuiți, fructe coapte) și alimentele ce trebuiesc evitate (lapte bătut, carne grasă, legume tari, pâine neagră, alcool, cafea, ciocolată, supe de carne, sosuri cu prăjeli, alimente reci sau prea fierbinți, conserve, condimente;

îi explic necesitatea menținerii unei vieți ordonate cu un program stabilit, evitarea stress-ului;

îi explic efectele nocive ale alcoolului asupra mucoasei gastro-intestinale;

îl învăț să își mențină tegumentele curate, integre prin respectarea normelor de igienă;

îi explic importanța somnului și numărul de ore necesare;

îl învăț să-și aleagă îmbrăcămintea corespunzătoare climei, temperaturii mediului înconjurător, activității, vârstei;

educ pacientul să utilizeze mijloace specifice de exprimare a sentimentelor, emoțiilor, să aibă o atitudine de receptivitate și de încredere în alte persoane, să mențină legătura cu persoanele apropiate;

încurajez pacientul să nu renunțe la activitațile necesare atingerii scopurilor propuse în viață.

T.I. 73 ani

Nivele de dependență: 1. Independență

2. Dependență moderată

3. Dependență majoră

4. Dependență totală

CAZUL V

DATE DE IDENTIFICARE

Pacient: T.I.

F.O. Nr.46942/1970/data 09.10.2004

Sex: M

Vârstă: 55 ani

Ocupație: tehnician

Mediu: Urban

Naționalitate: Română

Religie: ortodoxă

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internării: 09.10.2004

Data externării: 17.10.2004

Nr. zile spitalizare: 9

Diagnostic la internare: Abdomen acut chirurgical

Diagnostic la externare: Ulcer duodenal bulbar anterior perforat

Peritonită purulentă generalizată veche

Intervenție chirurgicală principală: Sutura perforației, toaletă,

epiplonoplastie.

MOTIVELE INTERNĂRII

durere abdominală

greață, vărsături

scădere ponderală.

ANTECEDENTE

Antecedente personale patologice: – ulcer perforat acoperit 2003

Antecedente heredo-colateraterale: neagă

Condiții de viață și muncă: locuință corespunzătoare, mese neregulate, alimente iritante gastric.

Comportarea față de mediu: cooperant, orientat temporo-spațial

ISTORICUL BOLII

Pacient diagnosticat în urmă cu un an cu ulcer perforat acoperit, tratat în ambulator, acuză debutul afecțiunii în urmă cu 18 ore cu dureri epigastrice intense, iradiate în umărul drept, ulterior către etajul abdominal inferior însoțite de greață vărsături și scădere ponderală. Se internează în secția de Chirurgie I pentru diagnostic și tratament.

EXAMENUL CLINIC GENERAL

Starea generală: moderat alterată

Starea de conștiență: păstrată

Starea de nutriție: deficitară

Facies: nereprezentativ

Tegumente: palide, elastice, calde

Mucoase: normale

Fanere: fără modificări

Țesut conjunctiv adipos: slab reprezentat

Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili

Sistem muscular: normoton, normokinetic.

Sistem osteoarticular: integru, morfofuncțional

Aparat respirator: CRS permeabiile, puncte sinusale nedureroase, torace normal conformat, AMR egale bilateral, VV normal transmise simetric, murmur vezicular prezent bilateral, sonoritate pulmonară normală.

Aparat cardiovascular: arie precordială de aspect normal. Aria matității cardiace in limite normale, soc apexian in sp V IC stâng, pe LMC, zgomote cardiace ritmice, artere periferice pulsatile vene permeabile.

Aparat digestiv: abdomen cu panicul adipos slab reprezentat, cu limitarea mișcărilor peretelui abdominal, dureros spontan și la palpare, cu maxim de intensitate în epigastru, apărare musculară locală, Bloomberg pozitiv.

Ficat, căi biliare, splină: ficat cu marginea superioară în spațiul V IC drept, pe LMC, marginea inferioară la rebord, splină nepalpabilă.

Aparat uro-genital: lombe nedureroase, rinichi nepalpabili, Giordano negativ bilateral, vezică urinară nepalpabilă, micțiuni fiziologice.

Sisem nervos, endocrin, organe de simț: orientat temporo-spațial, sindrom meningeal absent, pupile egale, ROT prezente bilateral.

T.I. 55 ani

Nivele de dependență: 1. Independență

2. Dependență moderată

3. Dependență majoră

4. Dependență totală

CAZUL VI

DATE DE IDENTIFICARE

Pacient:D.T.

F.O. Nr.50561/1784/data 09.09.2004

Sex: M

Vârstă: 34 ani

Ocupație: operator cazane

Mediu: Rural

Naționalitate: Română

Religie: ortodoxă

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internării: 09.09.2004

Data externării: 18.09.2004

Nr. zile spitalizare: 10

Diagnostic la internare: Abdomen acut chirurgical

Diagnostic la externare: Ulcer duodenal bulbar anterior perforat

Peritonită purulentă generalizată

Intervenție chirurgicală principală: Vagotomie bitronculară subdiafragmatică

Ulceroexcizie cu piloroplastie

MOTIVELE INTERNĂRII

durere abdominală intensă

vărsături

ANTECEDENTE

Antecedente personale patologice: – neagă

Antecedente heredo-colateraterale: neagă

Condiții de viață și muncă: locuință corespunzătoare, mese neregulate, alimente iritante gastric.

Comportarea față de mediu: cooperant, orientat temporo-spațial

ISTORICUL BOLII

Pacientul afirmă că în urmă cu 12 ore în plină stare de sănătate au apărut brusc dureri în epigastru de intensitate mare iradiate posterior și în umărul drept, necalmate de regim alimentar. Evoluția este nefavorabilă cu intensificarea durerilor asociate cu vărsături matinale pentru care se internează în Clinica de Chirurgie I în vederea tratamentului de specialitate.

EXAMENUL CLINIC GENERAL

Starea generală: mulțumitoare

Starea de conștiență: păstrată

Starea de nutriție: normoponderal

Facies: suferind

Tegumente: elastice, calde

Mucoase: normal colorate

Fanere: fără modificări

Țesut conjunctiv adipos: slab reprezentat

Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili

Sistem muscular: normoton, normokinetic.

Sistem osteoarticular: integru, morfofuncțional

Aparat respirator: CRS permeabiile, puncte sinusale nedureroase, torace normal conformat, AMR egale bilateral, VV normal transmise simetric, murmur vezicular prezent bilateral, sonoritate pulmonară normală.

Aparat cardiovascular: arie precordială de aspect normal. Aria matității cardiace in limite normale, soc apexian in sp V IC stâng, pe LMC, zgomote cardiace ritmice, artere periferice pulsatile vene permeabile, TA 140/80mmHg.

Aparat digestiv: abdomen cu panicul adipos slab reprezentat, ce participă limitat la mișcările respiratorii, dureri spontane și la palpare unde prezintă apărare musculară generalizată ce poate fi minimă prin palparea blândă în etaju abdominal inferior.

Ficat, căi biliare, splină: ficat, splină nepalpabile datorită contracturii musculare.

Aparat uro-genital: lombe nedureroase, rinichi nepalpabili, Giordano negativ bilateral, vezică urinară nepalpabilă, micțiuni fiziologice.

Sisem nervos, endocrin, organe de simț: orientat temporo-spațial, sindrom meningeal absent, pupile egale, ROT prezente bilateral.

D.T. 34 ani

Nivele de dependență: 1. Independență

2. Dependență moderată

3. Dependență majoră

4. Dependență totală

CAZUL VII

DATE DE IDENTIFICARE

Pacient: D.G.

F.O. Nr.37247/1340/data 21.06.2004

Sex: M

Vârstă: 48 ani

Ocupație: șomer

Mediu: Urban

Naționalitate: Română

Religie: ortodoxă

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internării: 21.06.2004

Data externării: 30.06.2004

Nr. zile spitalizare: 9

Diagnostic la internare: Ulcer perforat

Diagnostic la externare: Ulcer duodenal bulbar anterior perforat

Peritonită generalizată

Hepatosteatoză

Intervenție chirurgicală principală: Vagotomie tronculară

Ulceroexcizie cu piloroplastie

Toaleta cavității peritoneale, drenaj.

MOTIVELE INTERNĂRII

dureri în epigastru și fosa iliacă dreaptă

vărsături alimentare, grață, transpirații.

ANTECEDENTE

Antecedente personale patologice: – ulcer gastric

– gastrită

– arteriopatie obliterantă

Antecedente heredo-colateraterale: neagă

Condiții de viață și muncă: locuință corespunzătoare, mese neregulate, alimente iritante gastric.

Comportarea față de mediu: cooperant, orientat temporo-spațial

ISTORICUL BOLII

Pacient ce prezintă de aproximativ 30 de ani simptomatologie ulceroasă după consum de aspirină pentru care a urmat tratament în ambulator cu Maalox cu ameliorarea temporară a simptomatologiei, prezintă de aproximativ 5 ore dureri violente în epigastru cu iradiere în fosa iliacă dreaptă și interscapulovertebral, greață, vărsături, motiv pentru care se internează în Clinica de Chirurgie I în vederea diagnosticului și tratamentului de specialitate.

EXAMENUL CLINIC GENERAL

Starea generală: influențată

Starea de conștiență: păstrată

Starea de nutriție: normoponderal

Facies: nereprezentativ

Tegumente: normale

Mucoase: normale

Fanere: fără modificări

Țesut conjunctiv adipos: normal reprezentat

Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili

Sistem muscular: normoton, normokinetic.

Sistem osteoarticular: integru, morfofuncțional

Aparat respirator: CRS permeabiile, puncte sinusale nedureroase, torace normal conformat, AMR egale bilateral, VV normal transmise simetric, murmur vezicular prezent bilateral, sonoritate pulmonară normală.

Aparat cardiovascular: arie precordială de aspect normal. Aria matității cardiace in limite normale, soc apexian in sp V IC stâng, pe LMC, zgomote cardiace ritmice, artere periferice pulsatile vene permeabile.

Aparat digestiv: abdomen cu panicul adipos normal reprezentat, partial mobil cu mișcările respiratorii, dureros spontan și la palpare profundă în epigastru și fosa iliacă dreaptă cu apărare musculară (abdomen de lemn).

Ficat, căi biliare, splină: ficat nepalpabil datorită contracturii musculare și

pneumoperitoneu.

Aparat uro-genital: lombe nedureroase, rinichi nepalpabili, Giordano negativ bilateral, vezică urinară nepalpabilă, micțiuni fiziologice.

Sisem nervos, endocrin, organe de simț: orientat temporo-spațial, sindrom meningeal absent, pupile egale, ROT prezente bilateral.

D.G. 48 ani

Nivele de dependență: 1. Independență

2. Dependență moderată

3. Dependență majoră

4. Dependență totală

CAZUL VIII

DATE DE IDENTIFICARE

Pacient: L.C.

F.O. Nr.18020/648/data 06.06.2004

Sex: M

Vârstă: 42 ani

Ocupație: pensionar

Mediu: Urban

Naționalitate: Română

Religie: ortodoxă

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internării: 06.06.2004

Data externării: 12.06.2004

Nr. zile spitalizare: 6

Diagnostic la internare: Ulcer duodenal hemoragic

HDS (melenă)

Diagnostic la externare: Ulcer duodenal dublu bulbar și postbulbar

hemoragic

Anemie secundară medie

MOTIVELE INTERNĂRII

scaun de aspect melenic

epigastralgii

amețeli

ANTECEDENTE

Antecedente personale patologice: – ulcer duodenal hemoragic

– HDS (melenă)

– Anemie secundară în urmă cu 1 an

Antecedente heredo-colateraterale: neagă

Condiții de viață și muncă: locuință corespunzătoare, mese neregulate, alimente iritante gastric, fumător.

Comportarea față de mediu: cooperant, orientat temporo-spațial

ISTORICUL BOLII

Pacient cunoscut cu ulcer duodenal hemoragic diagnosticat în urmă cu 1 an, se prezintă în serviciul de urgențe chirurgicale pentru epigastralgii, amețeli, transpirații profuze ce însoțesc apariția a 2 scaune moi, negricioase, urât mirositoare, apărute în urmă cu 7 ore, motiv pentru care se internează în Clinica de Chirurgie I în vederea diagnosticului și tratamentului de specialitate.

EXAMENUL CLINIC GENERAL

Starea generală: bună

Starea de conștiență: păstrată

Starea de nutriție: supraponderal

Facies: palid, transpirat.

Tegumente: palide, transpirate, reci.

Mucoase: umede, normal colorate.

Fanere: fără modificări

Țesut conjunctiv adipos: bine reprezentat

Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili

Sistem muscular: normoton, normokinetic.

Sistem osteoarticular: integru, morfofuncțional

Aparat respirator: CRS permeabiile, puncte sinusale nedureroase, torace normal conformat, AMR egale bilateral, VV normal transmise simetric, murmur vezicular prezent bilateral, sonoritate pulmonară normală.

Aparat cardiovascular: arie precordială de aspect normal. Aria matității cardiace in limite normale, soc apexian in sp V IC stâng, pe LMC, zgomote cardiace ritmice, artere periferice pulsatile vene permeabile.

Aparat digestiv: abdomen cu panicul adipos bine reprezentat, mobil cu mișcările respiratorii, cu tegumente palide transpirate, sensibil la palpare în epigastru și hipocondrul drept, fară apărare și contractură musculară. dureros.

Ficat, căi biliare, splină: ficat cu marginea superioară în spațiul V IC drept, pe LMC, marginea inferioară la rebord, splină nepalpabilă.

Aparat uro-genital: lombe nedureroase, rinichi nepalpabili, Giordano negativ bilateral, vezică urinară nepalpabilă, micțiuni fiziologice.

Sisem nervos, endocrin, organe de simț: orientat temporo-spațial, sindrom meningeal absent, pupile egale, ROT prezente bilateral.

L.C. 42 ani

Nivele de dependență: 1. Independență

2. Dependență moderată

3. Dependență majoră

4. Dependență totală

CAZUL IX

DATE DE IDENTIFICARE

Pacient: P.A.

F.O. Nr.47757/1695/data 27.06.2004

Sex: M

Vârstă: 32 ani

Ocupație: șomer

Mediu: Urban

Naționalitate: Română

Religie: ortodoxă

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internării: 27.06.2004

Data externării: 03.06.2004

Nr. zile spitalizare: 6

Diagnostic la internare: Abdomen acut chirurgical

Diagnostic la externare: Ulcer duodenal bulbar anterior perforat

Peritonită generalizată

Intervenție chirurgicală principală: Sutura perforației ulceroase,

Epiplonoplastie, toaleta cavității

peritoneale, drenaj multiplu.

MOTIVELE INTERNĂRII

dureri abdominale difuze cu maxim de intensitate în epigastru

greață, vărsături, inapetență

ANTECEDENTE

Antecedente personale patologice: – ulcer de natură pe care nu o poate preciza

Antecedente heredo-colateraterale: neagă

Condiții de viață și muncă: locuință corespunzătoare, mese neregulate, alimente iritante gastric, fumător, consumător de cafea și alcool.

Comportarea față de mediu: cooperant, orientat temporo-spațial

ISTORICUL BOLII

Pacient cunoscut cu un ulcer de o natură pe care nu o poate preciza, se internează prin serviciul de urgență chirurgicală pentru intense dureri abdominale difuze cu punct de plecare și maxim de intensitate în epigastru cu debut brusc în urmă cu o oră, după ingestia unei cantități de alcool, acompaniată de greață vărsătură, inapetență. Se internează în Clinica de Chirurgie I în vederea diagnosticului și tratamentului de specialitate.

EXAMENUL CLINIC GENERAL

Starea generală: influențată

Starea de conștiență: păstrată

Starea de nutriție: normoponderal

Facies: suferind.

Tegumente: palide, transpirate, reci.

Mucoase: umede, normal colorate.

Fanere: fără modificări

Țesut conjunctiv adipos: normal reprezentat

Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili

Sistem muscular: normoton, normokinetic.

Sistem osteoarticular: integru, morfofuncțional

Aparat respirator: CRS permeabiile, puncte sinusale nedureroase, torace normal conformat, AMR egale bilateral, VV normal transmise simetric, murmur vezicular prezent bilateral, sonoritate pulmonară normală.

Aparat cardiovascular: arie precordială de aspect normal. Aria matității cardiace in limite normale, soc apexian in sp V IC stâng, pe LMC, zgomote cardiace ritmice, artere periferice pulsatile vene permeabile.

Aparat digestiv: abdomen cu panicul adipos normal reprezentat, mobil cu mișcările respiratorii, cu tegumente palide transpirate, reci. Pacient în poziție antalgică „cocoș de pușcă” cu durere intensă spontan și la palparea difuză abdominală, cu punct de plecare și intensitate maximă în epigastru.

Ficat, căi biliare, splină: ficat cu marginea superioară în spațiul V IC drept, pe LMC, marginea inferioară la rebord, splină nepalpabilă.

Aparat uro-genital: lombe nedureroase, rinichi nepalpabili, Giordano negativ bilateral, vezică urinară nepalpabilă, micțiuni fiziologice.

Sisem nervos, endocrin, organe de simț: orientat temporo-spațial, sindrom meningeal absent, pupile egale, ROT prezente bilateral.

P.A. 32 ani

Nivele de dependență: 1. Independență

2. Dependență moderată

3. Dependență majoră

4. Dependență totală

CAZUL X

DATE DE IDENTIFICARE

Pacient: D.C.

F.O. Nr.30555/1110/data 05.07.2004

Sex: M

Vârstă: 32 ani

Ocupație: șomer

Mediu: Rural

Naționalitate: Română

Religie: ortodoxă

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internării: 05.07.2004

Data externării: 14.07.2004

Nr. zile spitalizare: 9

Diagnostic la internare: Ulcer duodenal perforat

Peritonită generalizată

Diagnostic la externare: Ulcer duodenal bulbar anterior perforat

Peritonită generalizată

Intervenție chirurgicală principală: Laparotomie exploratorie,

Toaleta cavității peritoneale, drenaj

Ulceroexcizie cu piloroplastie

Vagotomie bitronculară subdiafragmatică

MOTIVELE INTERNĂRII

dureri abdominale generalizate

greață, vărsături, inapetență

ANTECEDENTE

Antecedente personale patologice: – neagă

Antecedente heredo-colateraterale: neagă

Condiții de viață și muncă: locuință corespunzătoare, mese neregulate, alimente iritante gastric.

Comportarea față de mediu: cooperant, orientat temporo-spațial

ISTORICUL BOLII

Bolnavul afirmă debutul bolii in urmă cu aproximativ 7 zile, cu dureri epigastrice care apoi s-au localizat în fosa iliacă dreaptă având caracter colicativ. În ultimele 48-72 de ore durerea abdominală crește în intensitate, se însoțește de grață, inapetență, iar în ultimele 24 de ore durerea se generalizează în tot abdomenul și se însoțește de vărsături și diaree. Se internează în Clinica de Chirurgie I în vederea diagnosticului și tratamentului de specialitate.

EXAMENUL CLINIC GENERAL

Starea generală: influențată

Starea de conștiență: păstrată

Starea de nutriție: normoponderal

Facies: palid transpirat.

Tegumente: palide

Mucoase: umede, normal colorate.

Fanere: fără modificări

Țesut conjunctiv adipos: normal reprezentat

Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili

Sistem muscular: normoton, normokinetic.

Sistem osteoarticular: integru, morfofuncțional

Aparat respirator: CRS permeabiile, puncte sinusale nedureroase, torace normal conformat, AMR egale bilateral, VV normal transmise simetric, murmur vezicular prezent bilateral, sonoritate pulmonară normală.

Aparat cardiovascular: arie precordială de aspect normal. Aria matității cardiace in limite normale, soc apexian in sp V IC stâng, pe LMC, zgomote cardiace ritmice, artere periferice pulsatile vene permeabile.

Aparat digestiv: abdomen cu panicul adipos normal reprezentat, imobil cu mișcările respiratorii, contractură vizibilă a mușchilor abdominali generalizată, cu durere intensă spontan și la palparea.Manevra Bloomberg pozitivă.

Ficat, căi biliare, splină: ficat cu marginea superioară în spațiul V IC drept, pe LMC, marginea inferioară la rebord, splină nepalpabilă.

Aparat uro-genital: lombe nedureroase, rinichi nepalpabili, Giordano negativ bilateral, vezică urinară nepalpabilă, micțiuni fiziologice.

Sisem nervos, endocrin, organe de simț: orientat temporo-spațial, sindrom meningeal absent, pupile egale, ROT prezente bilateral.

D.C. 32 ani

Nivele de dependență: 1. Independență

2. Dependență moderată

3. Dependență majoră

4. Dependență totală

CAPITOLUL II

MATERIAL ȘI METODĂ

Studiul meu s-a efectuat în Clinica 1 Chirurgie a Spitalului de Urgență Craiova. Cuprinde 86 de pacienți înternați în perioada 01.01.2004 – 31.12.2004 în clinica menționată mai sus, cu diagnosticul ulcer duodenal. Am folosit ca și documentație foile de observație ale pacienților. Pentru prelucrarea materialului s-a folosit metoda statistică iar pentru ilustrarea rezultatelor medoda reprezentată prin tabele și grafice cu comentariu pentru fiecare parametru studiat.

Studiul cuprinde două părți:

Prima parte este un studiu clinic post-statistic analizând vârsta pacienților, sexul, mediul de proveniență, factorii de risc implicați, ocupația, modalitățile de internare și de tratament efectuat.

A doua parte cuprinde zece planuri nursing efectuate la 10 din cei 86 de pacienți studiați. La 4 din acești pacienți am prezentat planul nursing în detaliu, la ceilalți 6 am notat rezultatele în tabelul de dependență.

TABEL Nr.1 PREVALENȚA ULCERULUI DUODENAL PE SEXE

TABEL Nr.2 INCIDENȚA SEZONIERĂ A ULCERULUI

DUODENAL

TABEL Nr.3 INCIDENȚA ULCERULUI DUODENAL PE GRUPE

DE VÂRSTĂ

TABEL Nr.4 PREVALENȚA ULCERULUI DUODENAL PE

FACTORI DE RISC

TABEL Nr.5 PREVALENȚA ULCERULUI DUODENAL PE MEDII

DE PROVENIENȚĂ

TABEL Nr.6 INCIDENȚA ULCERULUI DUODENAL DUPĂ

STRUCTURA SOCIO-PROFESIONALĂ

TABEL NR.7 MODALIATEA DE INTERNARE A

PACIENȚILOR CU ULCER DUODENAL

TABEL NR.8 INCIDENȚA ULCERULUI DUODENAL ÎN

FUNCȚIE DE URGENȚE

TABEL NR.9 MODALIATEA DE TRATAMENT A

PACIENȚILOR CU ULCER DUODENAL

CAPITOLUL III

DISCUȚII

STUDIUL LOTULUI DE PACIENȚI ÎN RAPORT CU O SERIE DE CARACTERISTICI ELEMENTARE

Din analiza cazuisticii ce a cuprins 86 de cazuri cu ulcer duodenal a rezultat că 73 de pacienți (85%) au fost de sex masculin și doar 13 pacienți (15%) au fost de sex feminin, demonstrându-se astfel incidența net crescută a bolii la bărbați față de femei, ceea ce corespunde statisticilor din literatura de specialitate.

În ceea ce privește distribuția pe grupe de vârstă s-au constatat următoarele aspecte:

4 cazuri (4,6%) se regăsesc în grupa de vârstă 10-19

8 cazuri (9,3%) se regăsesc în grupa de vârstă 20-29

12 cazuri (13,9%) se regăsesc în grupa de vârstă 30-39

23 cazuri (26,7%) se regăsesc în grupa de vârstă 40-49

22 cazuri (25,5%) se regăsesc în grupa de vârstă 50-59

12 cazuri (13,9%) se regăsesc în grupa de vârstă 60-69

4 cazuri (4,6%) se regăsesc în grupa de vârstă 70-79

1 caz (1,1%) se regăsește în grupa de vârstă 80-89

Din simpla observare a datelor se poate face o apreciere de fond și anume că cel putin în cazul lotului studiat boala se întâlnește preponderent la grupele de vârstă 40-49 de ani.

Există evident diferențe în ceea ce privește incidența bolii în raport cu diferite grupe de vârstă, constatându-se:

frecvența cea mai mare (26,7% din cazuri) – grupa de vârstă 40-49 de ani

frecvența cea mai redusă 1,1% din cazuri la persoanele peste 80 de ani.

Referitor la distribuția în funcție de mediul de proveniență s-a constatat următoarul aspect:

35 de cazuri (40%) – din mediul rural

51 de cazuri (60%) – mediu urban

Se constată o frecvență mai mare în mediu urban datorită stress-ului, fumatului, consumului de cafea și a unei alimentații necorespunzătoare influențată de profesie.

Un alt studiu a fost efectuat în funcție de factorii de risc implicați în geneza ulcerului duodenal, rezultatele fiind:

27 de cazuri (31,3%) au prezentat ca și factor de risc alcoolul

22 de cazuri (25,5%) au prezentat ca și factor de risc fumatul

7 de cazuri (8,1%) au prezentat ca și factor de risc grupa de sânge 0I

4 de cazuri (4,6%) au prezentat ca și factor de risc consumul de AINS

26 de cazuri (30,2%) i-am încadrat în așa numita categorie „alți factori” care cuprinde următorii factori de risc: stress-ul, consumul de cafea și o alimentație neadecvată.

Următorul studiu a fost efectuat în urma analizei incidenței sezoniere a ulcerului duodenal constatându-se că:

12,7% din apacienți (11 cazuri) s-au internat în lunile XII – II

30,2% din pacienți (26 cazuri) s-au internat în lunile III – V

22,09% din pacienți (19 cazuri) s-au internat în lunile VI – VIII

34,8% din pacienți (30 cazuri) s-au internat în lunile IX – XI

Ceea ce se constată net din acest grafic este incidența crescută în lunile III – V (30,5%) și IX – XI (34,8%), datele găsite fiind în conformitate cu statisticile din literatura de specialitate.

Referindu-ne la structura socio-profesională se constată:

48 cazuri (55,8%) caznici

14 cazuri (16,2%) agricultori

20 cazuri (23,2%) muncitori

2 cazuri (2,3%) funcționari

2 cazuri (2,3%) intelectuali

Am observat o creștere semnificativă la persoanele fără ocupație (55,8%) față de funcționari și intelectuali (2,3%).

Un rezultat interesant a fost observat în cazul studierii modalității de internare a pacienților unde s-a constatat că:

5 cazuri (5,8%) s-au internat prin ambulatoriu de specialitate

81 cazuri (94,1%) s-au internat prin Serviciul de Urgență

dintre care:

42 cazuri (51,8%) s-au internat cu perforație cu peritonită purulentă generalizată

32 cazuri (39,5%) s-au internat cu hemoragie digestivă superioară

7 cazuri (8,64%) s-au internat cu penetrație în pancreas

Ultimul studiu efectuat a fost după tipul de tratament efectuat când s-a constatat:

33,7% din pacienți (29 de cazuri) au urmat un tratament medicamentos

66,2% din pacienți (57 de cazuri) au urmat un tratament chirurgical

Se observă că tratamentul chirurgical este preponderent fața de medicamentos datorită faptului ca pacienții s-au prezentat înntr-o fază avansată a bolii, în care tratamentul medicamentos era ineficient.

Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

Doar doi din cei zece pacienți studiați au prezentat dependență moderată – grad de dependență 2 – la internare, ceilalți opt pacienți și-au putut satisface independent această nevoie

Nu există nici un pacient la care să crească gradul de dependență pe durata spitalizării, cei opt pacienți și-au păstrat independența pe toată durata spitalizării.

Pacienții cu dependență moderată și-au recăpătat independența în satisfacerea acestei nevoi în a II a, respectiv a III a zi de la internare, astfel încât la externare toți pacienții au prezentat grad de dependență I.

Nevoia de a se alimenta și hidrata

Această nevoie a fost alterată la toți pacienții la internare.

Opt pacienți au prezentat dependență majoră, ceilalți doi dependență moderată.

La trei zile de la internare șapte pacienți au mai prezentat dependență moderată – grad de dependență 2, care s-a redus postoperator până la independență.

La sfârșitul spitalizării doar unul din pacienți s-a externat ameliorat cu grad de dependență 2 ce ține de boală.

Nevoia de a elimina

Această nevoie a fost alterată la toți cei zece pacienți, la internare cu grad de dependență 3. La trei zile un singur pacient și-a menținut dependența, ceilalți prezentând o dependență moderată.

La șase zile, trei din cei zece pacienți au prezentat o dependență moderată în satisfacerea acestei nevoi, care s-a păstrat la un pacient, ceilalți nouă externându-se independenți.

Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

Această nevoie a fost nesatisfăcută la majoritatea pacienților la internare, astfel șapte pacienți au prezentat grad de dependență 3, iar doi au prezentat o dependență moderată – grad de dependență 2. un singur pacient s-a internat cu grad de dependență 1 care s-a menținut pe tot parcursul spitalizării. În urma tratamentului efectuat și a îngrijirilor acordate gradul de dependență s-a redus semnificativ astfel încât la externare toți pacienții prezentau independență în satisfacerea acestei nevoi.

Nevoia de a dormi și a se odihni

Opt din cei zece pacienți au prezentat dependență moderată, ceilalți doi fiind independenți în satisfacerea nevoii la internare.

Nu există nici un pacient la care să crească gradul de dependență pe durata spitalizării.

În urma îngrijirilor și tratamentului administrat dependența se reduce treptat astfel încât la externare toți pacienții prezintă grad de dependență 1.

Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca

Această nevoie a fost una din puținele satisfăcute independent de către toți pacienții la internare, gradul de dependență nu s-a modificat pe parcursul spitalizării astfel încât toți pacienții au fost externați independenți în satisfacerea acestei nevoi.

Nevoia de a-și păstra temperatura în limitele normale

Toți cei zece pacienți au prezentat independență în satisfacerea acestei nevoi. La trei dintre ei gradul de dependență s-a păstart același până la externare, șapte dintre pacienți însă au prezentat o dependență moderată în primele zile postoperator care s-a redus treptat pe durata spitalizării până la independență la externare.

Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele

Toți cei zece pacienți au prezentat independență în satisfacerea acestei nevoi la internare, care s-a păstrat pe toată durata spitalizării pentru trei dintre aceștia. Decoarece șapte dintre cei zece pacienți au suferit intervenție chirurgicală, aceștia au prezentat un grad de dependență 3 în perioada postoperatorie care s-a redus treptat până la căpătarea independenței la externare.

Nevoia de a evita pericolele

Această nevoie a fost nesatisfăcută la internare la nouă pacienți cu un grad de dependență majoră. Un singur pacient a prezentat o dependență moderată în satisfacerea acestei nevoi care s-a corectat din a patra zi postoperator și a menținut independența până la externare. Șapte din cei zece pacienți au prezentat o dependență majoră în satisfacerea acestei nevoi primele două zile postoperator care în urma intervențiilor acordate s-a corectat treptat astfel că în a șasea zi postoperator doar cinci dintre ei mai prezentau dependență moderată. La externare toți pacienții au prezentat independență în satisfacerea acestei nevoi.

10. Nevoia de a comunica

Nouă din cei zece pacienți au prezentat dependență majoră la internare iar ceilalți doi dependență moderată. Un singur pacient s-a remarcat printr-o capacitate de înțelegere și de acomodare deosebită cu echipa terapeutică precum și cu pacienții din salon. Astfel din a treia zi acesta nu mai prezenta dependență în satisfacerea acestei nevoi.

Doi din cei șapte pacienți ce au suferit intervenție chirurgicală și-au recăpătat independența, iar ceilalți cinci din a patra zi postoperator, ce s-a menținut până la externare.

11. Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și

valori, de a practica religia

Această nevoie a fost satisfăcută la toți cei zece pacienți la internare. Nu au existat creșteri ale gradului de dependență pe timpul spitalizării astfel încât la externare toți pacienții erau independenți în satisfacrea acestei nevoi.

12. Nevoia de a se realiza

Toți cei zece pacienți au prezentat o dependență moderată în satisfacerea acestei nevoi care s-a menținut la șapte dintre ei până în a patra zi de la internare. La externare toți pacienții au prezentat un grad de dependență 1.

13. Nevoia de a se receea

Toți cei zece pacienți au prezentat un grad de dependență 2 la internare care s-a menținut la pacienții care au suferit intervenție chirurgicală până în a treia zi postoperator, dar la externare toți pacienții au prezentat independență în satisfacerea acestei nevoi.

14. Nevoia de a învăța cum să-ți păstrezi sănătatea

Un singur pacient a prezentat un grad de dependență 1 la internare, dovedind că are cunoștințe suficiente despre boală, factori de risc și modalități de tratament. Ceilalți nouă pacienți s-au prezentat la internare cu o dependență moderată în satisfacerea acestei nevoi, care s-a păstrat la șase dintre ei în primele zile postoperator. Deoarece pacienții au fost informați pe toată durata spitalizării asupra regimului de viață pe care trebuie să-l urmeze pentru prevenirea complicațiilor, toți s-au externat cu un grad de dependență 1.

Tabel sinoptic al gradelor de dependență la internare și la externare

CONCLUZII

Ulcerul duodenal complicat este o urgență chirurgicală prin apariția abdomenului acut chirurgical.

Rezultatele găsite în urma acestui studiu au evidențiat că: în special bărbații, spre deosebire de femei, cu o vârstă cuprinsă între 40-60 de ani, cu un regim de viață dezorganizat – fără ocupație, fumători și consumatori de alcool prezintă cea mai mare incidență a ulcerului duodenal.

Peste 90% din pacienți s-au internat prin serviciul de urgență în stare foarte gravă datorită faprului că nu au fost conștienți de gravitatea bolii la debutul acesteia, prezentându-se la medic în momentul apariției complicațiilor: perforația (cel mai frecvent întâlnită), hemoragia, penetrația.

Cu toate că tratamentul medicamentos a evoluat foarte mult în ultimi ani prin introducerea inhibitorilor pompei de protoni și a blocanților de receptori H2, tratamentul chirurgical rămâne cel mai frecvent utilizat tocmai datorită prezentării tardive a pacienților la medic.

Cele mai afectate nevoi la pacienții studiați au fost:

nevoia de a se alimenta și hidrata

nevoia de a elimina

nevoia de a dormi și a se odihni

nevoia de a evita pericolele

nevoia de a comunica

Secundar au fost afectate următoarele nevoi:

nevoia de a avea o bună circulație

nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele

nevoia de a-și păstra temperatura în limitele normale

nevoia de a fi preocupat în vederea realizării

nevoia de a se recreea

Pentru a reduce cât mai mult gradul de dependență în satisfacerea acestor nevoi fundamentale intervențiile mele au fost:

administrarea unui tratament antiulceros, antialgic, antiinflamator, antibiotic, antiemetic și sedativ la indicația medicului și informarea pacientului asupra posibilelor efecte secundare

reechilibrarea hidroelectrolitică și volemică în faza acută a bolii instituind perfuzii cu glucoză 5-10%, ser fiziologic, soluție Ringer, dar și plasmă, sânge integral

monitorizarea funcțiilor vitale: puls, tensiune arterială, temperatură, respirație, scaun, diureză, efectuarea bilanțului hidric și notarea valorilor în foaia de temperatură

recoltarea produselor biologice pentru explorările paraclinice

pregătirea psihică a pacientului pentru explorările funcționale

asigurarea unui climat cald, confortabil, încăpere bine aerisită la o temperatură de 18-250C și umiditate corespunzătoare

discuția cu pacientul și încurajarea în efectuarea oricăror activități care îi fac plăcere și care îi dăunează

am răspuns la orice întrebare a pacientului referitoare la: afecțiunea sa, investigații, tratament, dietă și regimul de viață pe care trebuie să îl respecte

66,2% din pacienții studiați au suferit intervenție chirurgicală pe durata spitalizării.

Pregătirea preoperatorie a apcienților a constat în: pregătirea psihologică, biologică, chirurgicală.

Pregătirea psihologică:

Esențial pentru menținerea moralului și asigurarea încrederii pacientului este contactul direct cu personalul medical de salon și stabilirea unei relații de încredere și respect.

Bolnavului trebuie să-i dispară teama că va fi tratat ca pe bandă, ca o boală și nu ca un bolnav.

Pentru îndeplinirea acestor condiții intervențiile mele s-au axat pe:

asigurarea confortului fizic și psihic al pacientului prin cazarea în saloane curate, într-un pat curat și confortabil, cu o temperatură în salon de 20-25oC, liniște, o luminozitate corespunzătoare;

l-am ajutat să-și exprime grijile, teama pentru a putea evalua și elimina stress-ul chirurgical;

i-am explicat pe înțelesul lui scopul intervenției chirurgicale și manevrele din sala de operație în funcție de întrebările acestuia.

Pregătirea biologică:

Se efectuează în funcție de rezultatele clinice și paraclinice la investigațiile efectuate și de urgența actului operator. Un factor important în alegerea tipului de pregătire biologică a fost vârsta pacientului. La un bolnav tânăr fără antecedente patologice deosebite a fost suficientă corectarea hemoglobinei, hematocritului, timpului de sângerare și coagulare, sumarului de urină, tensiunii arteriale și efectuarea unei radiografi pulmonare. Odată cu creșterea vârstei investigațiile au fost din ce în ce mai complexe pentru a putea corecta anumite afecțiuni existente și nediagnosticate.

Pregătirea chirurgicală a pacientului a constat pe lângă baia generală efectuată la pacienții internați prin ambulatoriul de specialitate în:

igienă locală la pacienții internați prin urgență;

raderea pilozității de pe linia mediană când este necesar, apoi spălarea cu apă și săpun, dezinfecția cu alcool și aplicarea unui pansament steril în preziua operației;

asigurarea repaosului alimentar cu șase ore preoperator;

efectuarea clismei evacuatorie cu o seară înainte;

indicarea pacientului să îmbrace lenjerie curată în ziua intervenției;

pregătirea documentelor ce însoțesc pacientul (foaia de observație), însoțierea pacientului în sala de operație și predarea pacientului împreună cu foaia de operație asistentei de anestezie.

Pregătirea postoperatorie a început din momentul în care pacienții au fost transportați din sala de operație în salon:

transportul pacientului se realizează în condiții de maximă siguranță;

pacientul a fost poziționat în pat, în decubit dorsal, cu capul într-o parte până la recăpătarea cunoștinței;

am asigurat în încăpere o temperatură de 20-25oC și o luminozitate redusă pentru a permite odihna pacientului pe de o parte, iar pe de altă parte să fie suficientă personalului medical pentru a efectua manevrele necesare;

am supravegheat din primele momente: trezirea, starea generală, pansamentele, drenajele, perfuzia, sonda urinară;

am monitorizat funcțiile vitale: pulsul, tensiunea arterială, respirația, temperatura, diureza, scaunul, precum și conținutul tubului de dren, aspiratul gastric și am notat valorile în foaia de observație;

am urmărit aspectul plăgii operatorii – pansament curat, imbibat, seros, sero-hematic sau cu secreție purulentă;

am scimbat pansamentul ori de câte ori a fost nevoie respectând regulile de asepsie și antisepsie;

am administrat tratamentul medicamentos prescris de medic: antiacide, antialgice, antibiotice, antiemetice, sedative, precum și perfuzii cu ser fiziologic, glucoză 5-10%, soluție Ringer, soluții de aminoacizi, etc.

am alimentat pacientul astfel:

în ziua operației – parenteral (regim 0)

după reluarea tranzitului intestinal – a doua, a treia zi – am introdus un regim hidrozaharat, hidrolactozaharat, revenind treptat la alimentația anterioară în funcție de toleranță.

am încurajat mobilizarea pacientului cât mai precoce pentru stimularea funcțiilor organismului, fie prin mișcări pasive în pat sau ajutat să coboare din pat și să se plimbe prin salon;

am extras firele de sutură în a saptea sau a opta zi postoperator

Am recomandat pacienților la externare respectarea cu strictețe a tratamentului medicamentos prescris și a unui regim alimentar corespunzător pentru prevenirea unor recidive sau complicații.

Pentru a se feri de îmbolnăviri care apar uneori insidios, luând aspectul unor deprinderi sau obiceiuri greșite, cel mai important lucru este prețuirea propriei sănătăți ca bunul cel mai de preț. Procedând astfel vom reuși să ne bucurăm de viață, să luptăm în fiecare clipă pentru a o apăra în așa fel încât să putem spune că nu am trăit în zadar.

=== Nursing-ul in Ulcerul Duadenal ===

ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ

“CHARLES LAUGIER”

CRAIOVA

LUCRARE DE DIPLOMĂ

COORDONATOR ÎNDRUMĂTOR

TURACHE MIRCEA GOLEA MARIA

ABSOLVENT

DUCULESCU DOINA-MIHAELA

2006

ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ

“CHARLES LAUGIER”

CRAIOVA

Radiodiagnosticul Clinic Al Afecțiunilor Tubului Digestiv

ULCER DUODENAL CRONIC

CUPRINS

I. Introducere

II. Anatomia Duodenului

III. Fiziologia si Fiziopatologia Duodenului

Ulcerul Duodenal – baze teoretice fundamentale

Complicatiile ulcerelor gastro-duodenale

INTRODUCERE:

Ulcerul este o boală destul de frecventă, caracterizată prin pierdere de substanță afectând mucoasa, submucoasa și stratul muscular al teritoriilor tubului digestiv supuse acțiunii peptice a sucului gastric. Are ca localizare în primul rând duodenul, apoi stomacul, mai rar partea inferioară a esofagului și intestinul subțire. În etapa actuală cauzele ulcerului sunt incomplet elucidate dar se știe că este vorba despre interacțiunea dintre factorii clorhidropeptici și factorii de apărare ai mucoasei gastroduodenale.

Concepțiile etiopatogenice și terapeutice în ulcerul duodenal au suferi mutații importante în ultimele două decenii, mult mai radicale și mai îndrăsnețe decât pentru orice altă boală cu o prevalență semnificativă.

La începutul anilor 70 radiologia reprezenta metoda prioritară de diagnostic, modificările stilului de viață cu accent pe factorul alimentar constituiau recomandările de elecție din punct de vedere terapeutic, în special în faza acută dar și în perioadele de acalmie.

Perioada anilor 80 prin introducerea pe scară largă a fibroscopiei digestive superioare a permis vizualizarea leziunilor mucoasei tubului digestiv cu un impact diagnostic deosebit.

În 1983 J.R. Warren și B.J. Marshall publică în Lancet primele rezultate privind existența unei bacterii spiralate Campylobacter (ulterior botezată Helicobacter Pylori) la nivelul mucoasei gastrice, în prezent fiind unanim acceptată implicarea ei în etiopatogenia ulcerului duodenal.

În anii 90 acumularea „explozivă” a dovezilor care au susținut această nouă ipoteză etiopatogenică a impus tripla terapie de eradicare a infecției cu Helicobacter Pylori ca fiind elementul esențial în „vindecarea” ulcerului, conduita terapeutică care viza modul de viață al pacientului sau raportul secreție acidă – apărare a mucoasei fiind abandonată.

Introducerea în practică a terapiei cu blocanți de receptori H2 și uleterior a inhibitorilor pompei de protoni a schimbat radical atitudinea terapeutică în ulcerul duodenal, „țintele” principale fiind reprezentate de:

eradicarea Helicobacter Pylori prin asocierea terapiei: inhibitori de pompa de protoni cu două antibiotice și subcitratul de bismut coloidal

inhibarea secreției clorhidropeptice prin administrarea inhibitorilor pompei de protoni

La această atitudine terapeutică s-a asociat un regim alimentar complet și echilibrat cu excluderea intoleranțelor individuale, ramânând în vigoare doar restricțiile privind renunțarea la fumat, reducerea consumului de alcool și interzicerea consumului de aspirină și antiinflamatoare nesteroidiene.

Tratamentul chirurgical de reducere a secreției clorhidropeptice, ridicarea sau îndepărtarea leziunii ulceroase, modificarea cat mai putin posibil a fiziologiei gastroduodenale prin efectuarea unor procedee operatorii cât mai putin mutilante, vine sa completeze ineficienta tratamentului medical. Tratamentul chirurgical rămâne de elecție în majoritatea cazurilor de ulcer.

I. DEFINIȚIE – TERMINOLOGIE:

Boala ulceroasă este o afecțiune caracterizată prin prezența unei ulcerații la nivelul tubului digestiv aflat în contact cu sucul gastric acid.

Ulcerul duodenal (U.D.) reprezintă o ulcerație sau o pierdere limitată de substanță din peretele duodenului, care depășește în adâncime muscularis mucosae, putând să intereseze uneori toate straturile tubului digestiv.

Denumirea de ulcer duodenal este sinonimă cu denumirea de ulcer peptic din literatura anglo-saxonă sau de boală ulceroasă din cea franceză. În literatura medicală românească, denumirea de ulcer peptic este rezervată strict ulcerului post-operator recidivant al gurii de anastomoză.

Boala ulceroasă este o afecțiune cronică, evoluând cu perioade de acutizare și remisiune.

Ulcerul duodenal poate fi depistat la orice grup de vârstă (chiar la copii și adolescenți), dar este mai frecvent la tineri și vârstele medii (25-45 ani), predomină la bărbați, comparativ cu femei.

În 95% din cazuri ulcerele duodenale sunt situate până la 2 cm în vecinătatea pilorului. Prevalența este crescută la persoanele cu nivel socio-economic scăzut.

II. ANATOMIA DUODENULUI:

Duodenul este prima porțiune a intestinului subțire și se deosebește de jejun și ileon prin faptul că este fixat de peretele abdominal posterior. El este situat profund și are importante relații cu ductul coledoc și ductul pancreatic.

II.1 Forma duodenului

Duodenul se aseamănă cu un segment de cerc sau cu o potcoavă, cu concavitatea orientată în sus și spre stânga. În concavitatea potcoavei duodenale pătrunde capul pancreasului.

II.2 Limite

Separația dintre duoden și stomac este dată de șanțul duodeno-piloric (la nivelul căruia urcă vena prepilorică); limita dintre duoden și jejun este marcată de flexura duodeno-jejunală.

II.3 Direcție și diviziune

În drumul său duodenul descrie trei flexuri sau unghiuri. Plecat de la pilor, de la nivelul primei vertebre lombare, el se îndreaptă în sus spre dreapta și înapoi, până la colul vezicii biliare. Aici cotește brusc, formând flexura duodenală superioară. Descinde apoi de-a lungul capului pancreasului, culcat pe corpurile vertebrelor lombare doi și trei, până la extremitatea inferioară a rinichiului drept, unde se recurbează din nou formând flexura duodenală inferioară. De aici duodenul se îndreaptă transversal peste coloana vertebrală (vertebra lombară a IV a) după care cotește din nou urcând pe flancul stâng al vertebrei a II a lombare, sub mezocolonul transvers, unde formează un ultim unghi ascuțit – este flexura duodenojejunală.

Prin schimbările de direcție duodenul este împărțit în patru porțiuni:

prima porțiune sau porțiunea superioară ține de la șanțul duodeno-piloric până la colul vezicii biliare, ea este mai largă decât restul duodenului și datorită aspectului său radiologic este frecvent numită bulbul duodenal;

porțiunea a doua sau porțiunea descendentă ajunge până la extremitatea inferioară a rinichiului drept;

porțiunea a treia, porțiunea orizontală sau inferioară, se întinde până la flancul stâng al coloanei vertebrale.

porțiunea a patra sau porțiunea ascendentă, urcă pe flancul stâng al vertebrei a II a lombare.

În felul acesta duodenul desemnează segmentul de cerc caracteristic, tinzând să se înapoieze la locul de plecare. Față de aspectul comun, forma asemănătoare literei U, duodenul poate avea diferite alte forme. Amintim pe cea în V sau cea inelară.

II.4 Dimensiuni

Lungimea duodenului este de aproximativ 25cm. Din aceștia, 5cm revin pentru porțiunea superioară, 8cm pentru descendentă și câte 6cm pentru porțiunile orizontală și ascendentă.

Diametrul este de 3,5-4cm și este mai mare decât al jejunului și ileonului. În linie generală calibrul diferitelor porțiuni ale duodenului nu este egal. Mai larg în porțiunea inițială, el se îngustează progresiv spre trecerea la jejun;

II.5 Situație

Duodenul este situat profund, fiind aplicat pe coloana vertebrală. El se găsește în parte deasupra mezocolonului transvers, în parte dedesubtul lui. Datorită acestui fapt el se află situat atât în etajul superior cât și în cel inferior al abdomenului. Raportat la zonele de topografie clinică, duodenul se proiectează în epigastru și în zona ombilicală.

Regiunea duodenală

Proiecția duodenului la suprafața corpului are următoarele delimitări:

în sus, un plan orizontal care trece prin extremitățile anterioare ale coastelor 8;

în jos, un plan orizontal care trece prin ombilic;

la stânga, un plan sagital ce trece la 3-4 cm de linia mediană;

la dreapta, un plan sagital care trece la 6-8 cm de linia mediană.

II.6 Mijloace de fixare

La fel ca la toate viscerele abdominale și duodenul este menținut în situația sa prin presa abdominală. Acestui mijloc funcțional i se adaugă o serie de dispozitive anatomice: peritoneul, mezocolonul transvers, coledocul și ductele pancreatice, vasele și nervii, mușchiul suspensor al duodenului.

Deși este considerat un organ fix, duodenul prezintă o oarecare mobilitate, ușor evidențiabilă la examenul radiologic. În afară de mobilitatea întregului organ, unele segmente ale sale dispun de o mobilitate mai deosebită: porțiunea superioară este foarte mobilă, ea se deplasează împreună cu stomacul. Oarecare mobilitate are și segmentul supramezocolic al porțiunii descendente.

Se pot întâlni împrejurări în care duodenul prezintă o mobilitate mai mare decât cea normală (parțială sau chiar totală). Acest fapt se datorează menținerii unei dispoziții embrionare: persistența mezoului dorsal al abdomenului.

II.7 Raporturile duodenului

Raporturi generale, esențiale ale duodenului:

duodenul înconjoară capul pancreasului

duodenul, pancreasul și ductul coledoc formează un complex de organe cu strânse relații anatomice și funcționale

toate aceste trei organe vin în raport posterior cu fascia de coalescență retroduodenopancreatică Treitz

mezocolonul transvers întretaie porțiunea descendentă a duodenului astfel că o parte a organului este supramezocolică iar alta submezocolică

cu excepția primei porțiuni duodenul este extraperitoneal fiind acoperit pe fața anterioară cu peritoneul parietal.

Porțiunea superioară: este acoperită înainte și în sus de ficat și vezica biliară, fața anterioară privește în cavitatea peritoneală mare. Posterior, prima porțiune vine în raport cu ductul coledoc, vena portă și artera gastroduodenală. În jos vine în raport cu capul pancreasului și cu omentul mare.

Porțiunea descendentă: fața anterioară a ei este încrucișată la jumătate de inserția mezocolonului transvers.

Segmentul supramezocolic vine în raport înainte și în sus cu fața

viscerală a ficatului și cu vezicula biliară, de care adeseori este legat printr-o formațiune peritoneală numită ligamentul cisticoduodenocolic. Dedesubtul veziculei biliare vine în raport cu extremitatea dreaptă a colonului transvers.

Segmentul submezocolic vine în raport cu ansele jejunale. Înapoi porțiunea descendentă contactă raporturi cu fața anterioară a rinichiului drept, cu pediculul renal și cu vena cavă inferioară. Între duoden și aceste organe se interpune fascia retroduodenopancreatică Treitz.

Medial, prin fața stângă, vine în raport cu capul pancreasului. La acest nivel pătrund în duoden ductele excretoare ale pancresului și ficatului.

Lateral, prin fața dreaptă, are raporturi similare cu fața anterioară: segmentul supramezocolic cu ficatul, pe care lasă o amprentă (impresiunea duodenală); în segmentul submezocolic, cu colonul ascendent.

Porțiunea orizontală: este încrucișată pe fața anterioară de inserția mezenterului și de vasele mezenterice superioare. Înapoi (prin intermediul fasciei retroduodenopancreatice Treitz) vine în raport cu coloana vertebrală pe care se află aorta și vena cavă inferioară. În sus se găsește capul pancreasului, iar în jos ansele intestinului subțire.

Porțiunea ascendentă și flexura duodenojejunală se găsesc dedesubtul mezocolonului transvers, iar prin intermediul acestuia și a bursei omentale vin în raport cu peretele posterior al stomacului. La stânga sunt în raport la distanță cu rinichiul stâng. Unghiul duodenojejunal are o mare importanță în chirurgie pentru identificarea anselor intestinale.

II.8 Conformația interioară

În duoden vom întâlni plice circulare Kerkring și vilozități intestinale, ambele caracteristice pentru întreg intestinul subțire. Plicele circulare lipsesc în partea superioară a duodenului; ele apar în porțiunea descendentă, dar nu sunt bine vizibile decât începând de la strâmtoarea supravateriană în jos. În partea medială a peretelui posterior a porțiunii descendente se găsește o cută longitudinală a mucoasei, dispusă perpendicular pe plicele circulare. Se numește plica longitudinală a duodenului și e determinată de trecerea prin peretele duodenal a ductului coledoc și a ductului pancreatic. La extremitatea inferioară a plicei se află o proeminență – papila duodenală mare – pe care se deschid împreună ductele coledoc și pancreatic.

Aproximativ cu 3 cm mai sus de plica longitudinală, se găsește aproape constant, papila duodenală mică pe care se deschide ductul pancreatic accesor.

II.9 Structura

În structura duodenului intră cele patru tunici caracteristice ale organelor tubului digestiv abdominal: tunica seroasă, tunica musculară, stratul submucos, tunica mucoasă.

Seroasa duodenală este reprezentată de peritoneu, care îl învelește complet doar în prima porțiune a lui D1. Restul duodenului este acoperit de peritoneu doar pe fața anterioară.

Musculara este constituită din două straturi de fibre musculare netede: longitudinal (extern) și circular (intern) mai bine individualizat. Între cele două straturi ale muscularei se găsește plexul nervos mienteric Auerbach.

Submucoasa conține partea inferioară a glandelor Brunner precum și plexul nervos submucos Meistner structurat în două planuri: intern și extern. Glandele Brunner, glande tubulo-alveolare puternic ramificate, grupate în pachete, formate din celule mucoase. Ele au un canal excretor lung care străbate întreaga mucoasă și se deschide de regulă într-o glandă Lieberkuhn. Secreția lor este mucoidă și alcalină.

Mucoasa prezintă macroscopic cu excepția bulbului și mai pronunțat la nivelul lui DII plici circulare (valvule conivente Kerkring).

II.10 Vasele și nervii

Arterele: provin din artera pancreatico-duodenală superioară (ramură a gastro-duodenalei, ram al arterei hepatice) și artera pancreatico-duodenală inferioară (ramură din artera mezenterică superioară).

Venele: venele pancreatico-duodenale care se varsă fie în mezenterica superioară fie direct în vena portă.

Limfaticele: se îndreaptă spre nodurile hepatice și celiace.

Nervii: porțiunea superioară este inervată de nervii destinați ficatului, celelalte porțiuni primesc filete nervoase din plexul celiac formând în duoden plexul mienteric și submucos.

III.FIZIOLOGIA ȘI FIZIOPATOLOGIA DUODENULUI

La nivelul duodenului se află orificiile de vărsare ale veziculei biliare și pancreasului. Alimentele digerate la nivelul stomacului în prezența sucului gastric trec în duoden sub forma chimului gastric, care suferă transformări în prezența sucurilor pancreatic, biliar și intestinal.

III.1 Sucul pancreatic

Este produsul de secreție al pancreasului exocrin. Porțiunea exocrină are structură histologică asemănătoare glandelor salivare, fiind reprezentată de celule acinoase și de un sistem canalicular, ea se termină într-un canal principal Wirsung, uneori și într-un canal accesoriu Santorini. Aceste canale se varsă în duoden, canalul Wirsung la nivelul ampulei lui Vater în vecinătatea coledocului.

Sucul pancreatic reprezintă sursa principală de fermenți digestivi ai organismului. Absența lui duce la profunde tulburări ale digestiei tuturor principiilor alimentare, producând perturbări ale funcțiilor organismului.

III.1.1 Proprietățile fizice:

lichid limpede sau ușor opalescent, inodor, cu vâscozitate redusă.

cantitatea: la omul adult 700-1500 cm3/24 ore; debitul abundent se înregistrează în minutele ce urmează începutului mesei și durează 3 ore.

densitatea: 1010-1020

ph: 8-8,5 – lichidul cel mai alcalin din organism. Alcalinitatea se datorează bicarbonatului de sodiu foarte abundent.

III.1.2 Compoziția chimică – este variabilă în funcție de natura hranei sau a excitantului care a determinat secreția. În general are următoarea compoziție medie:

apă: 98,5%

reziduu uscat: 1,5% din care 50-60% substanțe anorganice.

Substanțe anorganice:

cationi: Na+ (138-144mEq/l), K+(6-9mEq/l), Ca, Mg

anioni: HCO3-(25-150mEq/l), Cl-. Concentrația anionului bicarbonic variază în sens proporțional cu cea a ionului de clor și astfel suma celor doi anioni rămâne constantă: 154mEq/l,

Substanțe organice: în cea mai mare parte sunt de natură proteică.

proteine: 1,9-3,4g/l din care: albumine 0,6g/l, globuline 0,4g/l

enzime: glicolitice (amilaza și lipaza), lipolitice (lipaza, fosfolipaza, sterinesterhidrolaza, colesterolesteraza), proteolitice.

Amilaza – transformă amidonul în dextrine, acționează la un ph >7

Lipaza – enzimă lipolitică ce acționează asupra lipidelor emulsionate în prealabil de către sărurile biliare desfăcând lipidele în acizi grași și glicerol.

Fosfolipaza – A:desface fosfatidele în lizofosfatide și acizi grași,

B:acționează asupra lizofosfatidelor eliberând acizi grași

Enzimele proteolitice sunt de două tipuri: endopeptidaze (tripsina, chimotripsina, calicreina, proteaza E, elastaza, ribo, dezoxiribonucleaze) și exopeptidaze (carboxipeptidaze). Acestea degradează proteinele până la aminoacizi.

III.1.3 Reglarea secreției pancreatice este complexă, în cadrul ei mecanismele nervoase și umorale fiind într-o strânsă interdependență.

Mecanismul nervos este reflex, presupune prezența unor receptori din cavitatea bucală de unde pleacă aferențe la centrii vagali, iar de aici eferențe vagale care stimulează secreția pancreatică cu caracter ecbolic adică o secreție vâscoasă, bogată în enzime și redusă cantitativ. Fibrele eferente simpatice inhibă secreția de suc pancreatic.

III.1.4 Fazele secreției de suc pancreatic:

Faza cefalică – 2-5 minute de la ingerarea alimentelor, mecanismul de secreție este nervos, predominant prin nervul vag, administrarea de atropină inhibă secreția de suc pancreatic, stimulează, eliberarea de gastrină, care determină o secreție redusă cantitativ cu caracter ecbolic.

Faza gastrică – această fază poate fi nervoasă – vago-vagală sau umorală prin gastrină, care stimulează secreția de suc pancreatic cu caracter ecbolic.

Faza intestinală – presupune trecerea chimului gastric în intestin, este dominată de 2 hormoni: secretină și CCK-PZ (colecistochinin-pancreozimină).

Secretina – se produce în celulele S în special din primele porțiuni ale duodenului, la contactul cu chimul acid la pH < 4. În doză mică stimulează secreția de H2O, electroliți, bicarbonat la nivelul pancreasului, secreția de suc biliar, pepsină; inhibă secreția acidă și umplerea gastrică, motilitatea duodenală. În doză mare – stimulează eliberarea de insulină, stimulează secreția glandelor Brunner din duoden, secreția renală de H2O, Na, crește frecvența cardiacă, are efect lipolitic.

CCK-PZ – se secretă în celulele I în primele porțiuni ale duodenului, la contactul mucoasei duodenale cu produșii lipidici și soluții hipertone. Stimulează secreția pancreatică cu caracter ecbolic dar spre deosebire de cea vagală nu este blocată de atropină. Contractă vezicula biliară favorizând evacuarea conținutului, favorizează motilitatea intestinală cu hipotonie duodenală.

III.2 Sucul biliar

Este produsul de secreție al hepatocitelor. Prin secreția de bilă ficatul participă la digestie ca glandă exocrină.

III.2.1 Proprietăți fizice și compoziție chimică

Bila C (hepatică)

800-1000ml/24h, galben aurie (bilirubină), pH = 8

97% H2O

3% reziduu uscat: substanțe anorganice 1%, săruri biliare 0,8%, pigmenți biliari 0,2%, colesterol 0,1%, lecitină 0,1%.

Bila B (veziculară)

verde brun (biliverdină), pH = 5,6-6

86% H2O

14% reziduu uscat: substanțe anorganice 1%, săruri biliare 8%, pigmenți biliari 2%, colesterol 1%, lecitină 1%.

Concentrarea bilei se face prin reabsorbția apei și a electroliților.

Acizii biliari se conjugă cu glicerolul și cu taurina formând acizii glicocolic sau taurocolic care în mediu alcalin al secreției biliare leagă ionii de Na și formează sărurile biliare: glicolat sau taurocolat de Na. La om predomină glicolații.

Sărurile biliare ajung în intestin – 9,4g în 24h din care se elimină 0,56g. 90% din săruri trec în sânge, ajung la ficat unde își exercită rolul coleretic. Circulația sărurilor se numește circuit hepato – entero – hepatic, în 24h mobilizându-se 20g de săruri în trei circuite.

III.2.2 Mecanismul secreției biliare este un mecanism activ ce necesită consum de energie din partea celulelor hepatice.

În secreția de bilă există trei categorii de constituienți:

Izotoni cu plasma – Na, K, Cl;

Hipotoni față de plasmă – fosfataza alcalină, colesterol;

Hipertoni față de plasmă – săruri biliare, pigmenți biliari.

Teoria Cook – menționează că secreția de bilă este un mecanism activ dependent de rezervele de glicogen din celula hepatică. În acest mecanism activ există trei fracțiuni de secreție:

Fracțiunea de secreție dependentă de sărurile biliare (70%) – sărurile biliare ajung în intestin, după ce își exercită rolurile trec în sânge, ajung la ficat și stimulează secreția biliară.

Fracțiunea de secreție independentă de sărurile biliare – explică transportul canalicular, activitatea ATP-azei Na/K canaliculare.

Fracțiunea dependentă de secretină – stimulează secreția biliară prin transportul activ al Na canalicular.

Atât fracțiunea dependentă cât și cea independentă se modifică în cursul zilei fiind mai accentuată ziua decât noaptea.

III.2.3 Reglarea secreției poate fi nervoasă sau umorală.

Stimularea nervoasă vagală eliberează acetil colină, efectul fiind de stimulare a secreției de bilă. Stimularea simpatică eliberează adrenalină și noradrenalină ce inhibă secreția de bilă.

Reglarea umorală se face prin secretină și hepatocrinină – hormon digestiv eliberat la contactul mucoasei duodenale cu lipide.

Asupra secreției de bilă acționează și hormonii glandelor endocrine:

hormonii hipofizari stimulează secreția

hormonul tiroidian în exces reduce secreția biliară

insulina și glucagonul produc o secreție de bilă voluminoasă și bogată în apă

adrenalina în doză mică stimulează secreția, iar în doză mare reduce secreția

hormonii ovarieni în doză mică stimulează, iar în doză mare inhibă

testosteronul stimulează la bărbat și inhibă la femeie

stresul, anxietatea crește foarte mult secreția biliară depășind capacitatea canalelor biliare și astfel secreția de bilă se varsă în sânge și apare icter.

Substanțele coleretice sunt substanțe ce stimulează secreția de bilă la nivelul celulelor hepatice: săruri biliare, carne, grăsimi, MgSO4, gastrină, debitul crescut de sânge, secretină, acid salicilic, glucagon.

Substanțele colagoge (colecistokinetice) sunt substanțe care stimulează contracția vezicii biliare și favorizează evacuarea conținutului: CCK-PZ, grăsimi, untdelemn, gălbenuș de ou, ciocolată, smântână, stimularea vagală.

Substanțele hipocoleretice reduc secreția biliară: eter, morfină, cloroform, dihidroergotamină, glucide în cantitate mare.

III.2.4 Evacuarea secreției de bilă în intestin

În faza gastrică crește tonusul căilor hepatice dar nu suficient să deschidă sfincterul Oddi.

În faza intestinală se eliberează CCK-PZ care contractă vezicula evacuând conținutul și crește presiunea în canal, presiune ce deschide sfincterul Oddi.

În fazele terminale ale digestiei intestinale din mucoasa vezicii biliare se eliberează hormonul anti – CCK-PZ care inhibă motilitatea vezicii biliare și nu se mai evacuează secreția de bilă în intestin.

III.2.5 Recoltarea bilei se face prin tubaj duodenal simplu sau minutat cu sonda Einhorn:

Timpii:

Bila A coledociană

Timpul Oddi inchis – 5-6 minute, se administrează MgSO4 pe sondă, nu se mai recoltează suc biliar

Timpul bilei A

Timpul bilei B – veziculare – 15-20 minute – suc biliar brun verzui ce curge în jeturi

Timpul hepatic – scurgerea bilei hepatice C – galben deschisă.

III.2.6 Rolurile sărurilor biliare

digestia și absorbția grăsimilor

reduce tensiunea superficială a lichidelor emulsionând grăsimile

formează cu acizii grași complexe coleinice solubile

absorbția vitaminelor liposolubile, absorbția unor metale

stimulează secreția de bilă

rol laxativ

rol antiputrid

declanșează eliberarea de enterochinază

solubilizează colesterolul

III.3 Sucul intestinal

Se secretă la nivelul intestinului subțire în porțiunea fixă – duodenul sau în porțiunile mobile – jejun și ileon.

La nivelul mucoasei duodenale există glandele Brunner ce secretă mucus cu rol protector asupra mucoasei intestinale.

Pliurile mucoasei intestinale se numesc valvule conivente Kerkring la nivelul cărora se găsesc prelungiri în deget de mănușă numite vilozități intestinale având diametru de 0,5mm, iar pe 1mm2 de mucoasă se găsesc 20-40 vilozități.

Vilozitatea intestinală prezintă: arteriolă, venulă, chilifer limfatic și fibre musculare netede contractile.

La contactul vilozității cu conținutul intestinal se declanșează contracția musculaturii netede cu rol în procesele de absorbție intestinală. Contracția este stimulată de vilikinină. La contactul vilozității cu chilul intestinal mucoasa secretă acest hormon care prin sânge ajunge la vilozitate și contractă musculatura netedă, favorizând procesele de absorbție.

Între vilozități se găsesc glandele Lieberkuhn, glande proprii intestinului subțire prezente pe tot intestinul. Acestea prezintă celule numite enterocite, cu o margine în perie prin prezența microvililor, la baza cărora se găsesc mitocondrii, oferind o suprafață mare proceselor de absorbție intestinală. Se apreciază că suprafața realizată de valvulele conivente, vilozitățile intestinale și acești microvili este aproximativ egală cu 250m2.

La nivelul glandelor Lieberkuhn există celule caliciforme ce secretă mucus. În afara glandelor Lieberkuhn există celulele Paneth cu rol în secreția de enzime, precum și formațiuni limfoide – plăcile Payer care au rol antiinflamator.

La nivelul mucoasei există și celulele de tip endocrin aparținând sistemului A.P.U.D.:

S – la nivelul mucoasei, secretă secretină

EC – serotonină, bradikinină

L – enteroglucagon

I – argilofile – se găsesc în duoden, secretă CCK-PZ

D – somatostatină, catecolamine, colinesteraze, dopamină, VIP

G – gastrină – numeroase în duoden.

Recoltarea sucului intestinal se face prin tubaj intestinal cu sonda Miller Abbot.

III.3.1 Proprietăți fizice și compoziție

se secretă 1l/24h, pH = 7,6-8, densitate 1010

compoziția: apă, reziduu uscat, mucus, celule ale epiteliului intestinal descuamate, leucocite, enzime.

Eliberarea fermenților în lumenul intestinal se face prin decuamarea celulelor. Durata de viață a unei celule a mucoasei este de 1-5 zile, în medie 48h. Stimulul de regenerare este reprezentat de alimente. În inaniție aspectul vilozităților este mai șters.

III.3.2 Enzimele sucului intestinal

Proteolitice

enterochinaza – activează tripsina și chimotripsina

amino și dipeptidaza – endopeptidaze ce desfac proteinele până la aminoacizi. Împreună cu enzimele proteolitice ale sucului pancreatic formează Erepsina.

Leucinaminopeptidaza – arginaza – desface arginina în uree și creatinină.

Polinucleotidaze – digeră acidul nucleic din nucleoproteine degradându-l până la baze purinice sau pirimidinice și pentoze.

Glicolitice – amilaza și dizaharidaze

Lipolitice

lipaza – degradează lipidele la acizi grași și glicerol

monoacil-glicerol-lipaza – degradează până la cizi grași

fosfataza – transformă fosfații organici în H3PO4

lecitinaza – tranformă lecitina în acizi grași + H3PO4 + colină

III.3.3 Mecanismul de reglare al secreției intestinale

Local – stimularea tactilă și chimică a mucoasei intestinale.

Nervos – parasimpatic – prin acetilcolină stimulează, simpatic – prin adrenalină și noradrenalină reduc secreția de suc intestinal.

Umoral:

secretină – stimulează secreția glandelor intestinale

duocrinina – se secretă în primele porțiuni ale duodenului la contactul cu chimul gastric și stimulează secreția.

enterocrinină – se secretă la contactul cu chilul intestinal și stimulează secreția.

IV. ULCERUL DUODENAL

– baze teoretice fundamentale –

IV.1 Epidemiologie

Prevalența globală ulcer gastric și ulcer duodenal 10%

Ulcerul se întâlnește la orice vârstă, incidența maximă fiind în decada 4 pentru ulcer duodenal. Acesta este de 2-3 ori mai frecvent decât ulcer gastric, incidență mai mare la bărbați.

În țările occidentale se observă o scădere a frecvenței ulcerului gastro-duodenal în ultimele decade, aceasta datorându-se: alimentației bogate în grăsimi precursoare de prostaglandine; reducerii fumatului; medicamentelor eficiente pentru ulcer; scăderii importante a infecției cu H.p. – considerat astăzi agentul etiologic principal al ulcerului.

IV.2 Etiopatogenie

Boala peptică ulceroasă refractă prevalența infecției cu Helicobacter pylori la populații diferite. În anumite regiuni ale lumii, ulcerul peptic este neobișnuit (zona rurală din Africa) infecția cu H. pylori este rară.

S-a stabilit că boala ulceroasă este rezultatul ruperii echilibrului dintre factorii de protecție ai mucoasei duodenale și factorii de agresiune ai acesteia.

IV.2.1 Factorii de protecție ai mucoasei duodenale sunt reprezentați de:

calitatea și cantitatea de mucus protector

Celulele secretante de mucus sunt celulele mucoide din mucoasa de la nivelul cardiei și fornixului gastric precum și cele din glandele Brunner existente în submucoasa duodenală. Calitatea și cantitatea acestui mucus depind de factori vasculari, nervoși și hormonali precum și de factori exogeni cum sunt medicamentele antiinflamatoare(cortizon și nesteroidiene).

secreția de bicarbonat

Secreția de bicarbonat de către celulele epiteliale contracarează efectul conținutului acid din lumen, realizând la suprafața epiteliului acoperit de mucus un pH aproape neutru.

microcirculația din mucoasă și submucoasă

Aceasta este reglată de către factori umorali și nervoși iar alterarea sa produce congestia mucoasei, stază sau ischemie, cu afectarea troficității epiteliului și favorizează apariția ulcerației.

IV.2.2 Elemente etiologice incriminate în declanșarea bolii ulceroase:

infecția cu Helicobacter pylori

Entitate majoră a lumii occidentale a sec.XXI, infecția cu H.pylori este principala cauză a ulcerelor duodenale ,bacilul fiind colonizat în zone de metaplazie gastrică în duoden.

H.p. are caracter de bacil gram negativ aerofil, dezvoltat pe suprafața mucoasei duodenale, care prin modificări inflamatorii face duodenul vulnerabil la acțiunea clorhidro-peptică. H.p. are rol important și în ulcer gastric, cancer, gastrite.

10% din U.D. nu se asociază cu H.p.,fiind determinate de AINS sau alți agenți ulcerogeni.

Mecanismul ulcerogenezei pare a fi producerea de către H.p. a unor toxine celulare solubile precum și eliberarea de amoniac ceea ce determină vacuolizarea celulelor epiteliale și stimularea formării de interleukină-8 în mucoasă, ceea ce atrage leucocilele polimorfonucleare. Astfel, ulcerul este produs prin reacția inflamatorie indusă de bacterie la nivelul mucoasei.

Eradicarea acestei infecții a determinat o creștere a ratei de vindecare a bolii prin tratamentul medicamentos precum și o scădere a ratei recidivelor.

medicamentele antiinflamatorii steroidiene și nesteroidiene

hipersecreția clorhidropeptică, care poate apărea :

– la pacienți cu număr crescut de celule principale (zimogene) și parietale (oxintice) la nivelul glandelor fundice, fapt care se poate transmite genetic, explicând frecvența crescută a bolii în unele familii în special cu grup sangvin O(I).

– în caz de surmenaj fizic, psihic, stress important.

Alți factorii favorizanți:

– anumite stări patologice: ciroză hepatică, insuficiență respiratorie cronică, insuficiență renală cronică, hiperparatiroidism;

– fumatul;

– unele obiceiuri alimentare: consum crescut de alcool, cafea, ceai negru, condimente.

IV.3 Anatomie patologică

Leziunea în ulcerul duodenal este localizată în circa 95% din cazuri la nivelul bulbului duodenal, restul de 5% fiind reprezentat de localizările post-bulbare. În mod obișnuit, leziunea ulceroasă afectează musculara mucoasei. Această cointeresare o deosebește de eroziunile de mucoasă caracterizate prin distrucție epitelială superficială, ce se vindecă rapid, în ore, cu restituțio ad integrum.

Leziunea ulceroasă necesită pentru reepitelizare declanșarea unui proces inflamator local, vindecarea se face per secundam, durează 4-5 zile și lasă întotdeauna cicatrice. Cum vindecarea leziunii ulceroase presupune antrenarea unui proces inflamator, fiecare episod evolutiv acut determină noi modificări morfopatologice care se finalizează cu leziuni fibrose ireversibile ce deformează pereții duodenului, realizând stenoze, deformări în treflă, aspecte diverticulare etc.

Din punct de vedere evolutiv întâlnim două tipuri de leziuni:

ulcerul acut – de dimensiuni în jur de 1cm, care survine pe fondul unei inflamații acute caracterizate prin edem și hiperemie importantă. Această leziune are tendința de a evolua frecvent spre perforație.

ulcerul cronic sau calos – de dimensiuni mari, cu o istorie lungă în care inflamația repetată din cursul episoadelor evolutive multiple ale bolii a generat un proces masiv de fibroză, care interesează atât zona ulceroasă cât și unele organe din jur îmbrăcând un aspect macroscopic pseudotumoral.

Ulcerul duodenal poate fii: unic, dublu („în oglindă” sau „kissing ulcer”) sau chiar multiplu.

Procesul ulceros poate determina în cazul celor cu localizarea anterioară, perforația în peritoneul liber, acoperirea cu un organ vecin cavitar cum este vezicula biliară sau căile biliare principale – fistule bilio-duodenale de etiologie ulceroasă deosebit de grave. Ulcerul cu localizare posterioară cel mai adesea penetrează în organele vecine, de asemenea pot produce erodări vasculare pe artera gastro-duodenală cu hemoragii grave. Un dicton spune că ulcerele cu localizarea anterioară sunt perforante, cele posterioare penetrante și hemoragice.

IV.4 Manifestări clinice

Clinica bolii ulcerose include în primul rând durerea, asociată sau nu cu tulburări dispeptice variate.

Durerea, simptomul cel mai important și cel mai frecvent întâlnit în boala ulceroasă este localizată în epigastru, central sau către jumătatea dreaptă a acestuia și este descrisă variabil de către bolnav ca o arsură, înțepătură sau crampă. Caracteristic durerii din boala ulceroasă duodenală i s-au descris clasic marea și mica periodicitate. Marea periodicitate se referă la apariția episoadelor dureroase ale bolii, care se succed la anumite intervale de timp. Mica periodicitate cuprinde momentele în care durerea ulceroasă apare în cursul a 24 de ore, în timpul unui episod dureros. În mod obișnuit durerea în ulcerul duodenal apare la 2-3 ore post-prandial, uneori trezește bolnavul din somn în a doua jumătate a nopții și cedează relativ ușor la ingestia de alimente, lapte sau preparate antiacide.

Intervalele dureroase ale bolii au durată variabilă de câteva săptămâni după care cedează, reapărând la intervale de timp (luni, ani), cel mai frecvent primăvara și toamna, precum și în perioadele de stres important.

Studiile epidemiologice efectuate au dovedit că există situații în care boala ulceroasă există și evoluează, dar simptomatologia dureroasă lipsește. În afara durerii alte fenomene clinice care pot apărea sunt tulburările dispeptice ca de exemplu: sațietate precoce, greață, eructații, uneori vărsături, precum și prezența pirozisului datorat refluxului acid gastric în esofag. Mai rar pacienții se plâng de foame dureroasă.

IV.5 Examene paraclinice

IV.5.1 Examen radiologic eso-gastro-duodenal

Evidențiază modificările ulcerului duodenal, își păstrează valoarea diagnostică și a cărui fiabilitate este de 75-85% mai ales când nu avem endoscopie sau aceasta este contraindicată în boli cardiace avansate sau obstructive pulmonare. El indică existența semnului direct – nișa (mai puțin frecventă decât în ulcerul gastric) – sub forma unei pete opace, rotunde, cu sau fără pliuri convergente sau cu aspect de cocardă (edem periulceros). De profil se prezintă sub forma unei imagini de adiție pe marginea superioară a bulbului.

Semnele indirecte sunt cel mai frecvent întâlnite. Ele atrag atenția asupra suferinței bulbului care poate fi deformat în: treflă, ciocan, tampon, stenoza incompletă, tranzit bulbar accelerat sau neregulat datorită periduodenitei. Pentru ulcerele duodenale post-bulbare este caracteristică imaginea perlei pe fir având ca substrat nișa plasată pe traiectul stenozei lumenului duodenal supra și subiacent acestuia.

Seriografia gastro-duodenală relevă modificările directe și indirecte induse de ulcerul duodenal. Modificări inflamatorii și erozive pot determina distorsiunea bulbului duodenal, excentricitatea pilorului sau formarea unui pseudodiverticul de tracțiune Colle.

IV.5.2 Endoscopia

Gastroduodenoscopia este indicată în evaluarea bolnavului cu diagnostic incert, la cei cu hemoragie digestivă superioară, leziuni superficiale, obstrucția segmentului gastro-duodenal, biopsii mucoase, pentru a controla răspunsul la tratament și indicație terapeutică în cazul celor cu sticmate hemoragice iminente. Prezența unui grad ridicat de fiabilitate (95%), cu posibilitatea de obținere a unui diagnostic rapid în urgență și a asocierii unui gest terapeutic, fac ca examenul endoscopic să fie considerat primordial în explorarea bolnavilor cu suferință gastroduodenală.

IV.5.3 Teste diagnostice gastrice

Măsurarea producției acide pe un stomac nestimulat în condiții bazale (pe nemâncate) cu ajutorul sondei Einhorn ce recoltează sucul gastric timp de 2 ore (chimismul gastric nestimulat – B.A.O.).

Măsurarea producției acide după stimularea cu histamină sau pentagastrină date în doză maximă pentru acest efect (secreția acidă maximală).

Testul la insulina Hollander este indicat la 3-6 ore post-operator pentru a verifica eficiența procedeelor de tratament chirurgical, mai ales a vagotomiei. Se măsoară B.A.O. timp de o oră apoi cea stimulată cu insulină timp de 2 ore.

Dozarea gastrinei serice. Este indicată la bolnavii a căror aciditate stimulată sugerează ipoteza unui sindrom Zollinger – Ellison.

IV.5.4 Teste de depistare a infecției cu Helicobacter pylori – au importanță și este recomandabil a fi executate întotdeauna pentru a institui un tratament corect. Sunt reprezentate de :

serologia sanguină

testul respirator la uree 13C

test histologic

testul ureazei

Dintre aceste patru teste s-a dovedit că specificitatea și sensibilitatea cea mai mare o are testul respirator la uree 13C. Acest test se bazează pe capacitatea germenului Hp de a hidroliza ureea marcată cu 13C, care în urma acestui proces va fi eliminat sub formă de 13CO2.

IV.6. Diagnosticul pozitiv – se pune pe următoarele date esențiale:

dureri epigastrice calmate de alimente sau antiacide

suferința epigastrică cu marea și mica periodicitate caracteristică

secreție gastrică acidă normală sau crescută

semne radiologice directe și indirecte, semne endoscopice de boală ulceroasă duodenală

evidențierea infecției cu Helicobacter pylori prin biopsie mucoasă și cultură.

IV.7 Diagnostic diferențial

Acesta este vast și poate parcurge întreaga patologie care se manifestă prin durere în etajul abdominal superior – boli digestive dar și extradigestive.

Dintre bolile digestive trebuie excluse: dispepsia hiperacidă neulceroasă, ulcer gastric, cancer gastric, limfom gastric, diverticul duodenal, volvulus gastric cronic intermitent, ptoză gastrică, periviscerită, tuberculoză și lues gastric.

Alte boli ce intră în discuție în cadrul diagnosticului diferențial al ulcerului gastric sunt: hernia diafragmatică, herniile interne, hernia epigastrică, dischinezia, litiaza biliară, leziunile inflamatorii și maligne ale pancreasului, bolile colonului transvers, inflamația apendiculară, infarctul enteromezenteric, infarctul miocardic acut inferior, colica saturnină, torsiunea de chist de ovar.

IV.8 Forme anatomo-clinice

ulcerul duodenal postbulbar

Prin ulcer duodenal post bulbar se înțeleg leziunile ulceroase situate la dreapta bulbului duodenal pe porțiunea fixă a lui D1 și D2 supravaterian. Aceste ulcere au o frecvență de 5-7%, situate obișnuit pe fața postero-medială a duodenului determinând importante remanieri inflamatorii periulceroase ca: retracții, leziuni terebrante, penetrație pancreatică, pediculită hepatică, leziuni vateriene.

Evoluția clinică a acestor bolnavi este îndelungată, cu lungi perioade de acalmie. Elementul clinic dominant este durerea cu localizare atipică în hipocondrul drept și iradiere dorsală, pot fi de asemeni prezente semne de împrumut ca: vărsăturile, icterul, angiocolita. O particularitate a ulcerelor postbulbare este rezistența la tratamentul medical și deseori complicații ca hemoragia și stenoza. Perforația este rară, în schimb penetrația și complicațiile biliare sunt adesea prezente.

Diagnosticul preoperator este posibil prin evidențierea radiologică a nișei ulceroase (imagine de perlă pe fir) sau endoscopică a craterului. Frecvent însă diagnosticul de localizare al ulcerului este stabilit de explorarea intraoperatorie care va preciza de asemeni raporturile leziunii cu pancreasul, papila duodenală, căile biliare principale.

Tratamentul chirurgical este dificil și plin de riscuri trebuind adaptat localizării ulcerului și relațiilor acestuia cu pancreasul și calea biliară. Prudența îndeamnă adeseori la renunțarea îndepărtării leziunii care se lasă pe loc și practicarea unui procedeu cu mai puține riscuri: rezecția de excludere cu anastomoze Bilroth II sau vagotomie asociată cu un procedeu de drenaj.

ulcerele multiple

Sunt leziuni duodenale succesive, simultane uneori asociate și cu ulcerul gastric. Cele mai frecvente sunt ulcerele duble în oglindă (kissing ulcer). Aceste ulcere pot avea o evoluție gravă urmată de complicații concomitente ca: perforație, hemoragie, stenoză și penetrație. Când se asociază cu ulcerul gastric îl preced.

Existența ulcerelor multiple asociată cu hipersecreție, hiperaciditate pot sugera posibilitatea unui sindrom Zollinger Ellison.

ulcerul duodenal gigant

Este reprezentat de leziuni caloase cu diametru de 36cm care pur și simplu desființează peretele posterior al duodenului, fiind penetrante, stenozante, postbulbare cu aspect pseudotumoral datorită reacțiilor inflamatorii de vecinătate.

Tabloul clinic corespunzător unei astfel de leziuni se caracterizează prin dureri atroce, permanente, iradiate posterior, vărsături, pierdere ponderală sau alterarea stării generale, adesea complicate cu hemoragie, perforație sau ambele.

La examenul radiologic nișa gigantă poate fi greșit interpretată drept bulb duodenal.

Examenul endoscopic vizualizează craterul gigant. Astfel de leziuni impun tratamentul chirurgical, dat fiind complicațiile evolutive frecvente și grave.

ulcerul la copil și adolescent

Boala ulceroasă nu este frecventă în copilărie. Principala problemă

este recunoașterea sa dat fiind tabloul clinic diferit de cel al adultului. În funcție de gupa de vârstă se disting:

Boala ulceroasă la nounăscut la care sângerarea sau perforația sunt semnele de debut ale bolii.

Boala ulceroasă până la 2 ani caracterizată prin colici, vărsături frecvente, refuz alimentar și uneori hemoragie sau perforație.

Între 2 și 9 ani boala scade îmbrăcând tabloul clinic apropiat de cel al adultului. Raportul ulcer duodenal/ulcer gastric este de 5/1

După 9 ani se aseamănă cu cel al adultului.

Tratamentul este asemănător și indicația chirurgicală se face în cazul complicațiilor, procedeele chirurgicale fiind aceleași. În ultimii ani s-a constatat creșterea frecvenței ulcerului duodenal la adolescenți, consecința consumului de alcool, cafea, tutun și cu un tablou clinic mai atipic. Perforația și hemoragia sunt duble față de adult.

ulcerul la vârstnici

Deși frecvența maximă a ulcerului duodenal aparține deceniului 4 și 5 de viață el apare și dup 60 de ani cu o serie de particularități.

Principalul mecanism patogenic în geneza ulcerului la această categorie de vârstă îl constituie scăderea rezistențe mucoasei gastrice sau duodenale în principal prin involuția senilă a structurilor peretelui digestiv și prin modificările vasculare aterosclerotice.

Se remarcă de asemeni utilizarea de medicamente cu potențial ulcerogen și asocierea unor boli cronice ce influențează negativ metabolismul mucoasei ( ciroză, BPOC, HTA, CICD). La vârstnici este evidentă modificarea raportului B/F prin creșterea numărului de persoane de sex feminin cu ulcer ca și prevalența localizării gastrice.

Este de remarcat frecvența crescută a ulcerațiilor gigante la vârstnici. Se consideră că la bătrâni ulcerul evoluează atipic și oligosimptomatic. Complicațiile apar deseori: hemoragia și perforația sunt mai frecvente, iar stenoza mai rară în comparație cu restul populației. Prezența tarelor asociate face ca riscul chirurgical să fie mai mare peste 65 de ani.

Alegerea procedeului operator optim este impusă în primul rând de terenul pe care îl prezintă bolnavul. Operațiile patogenice de tipul vagotomiei tronculare cu antrectomie sunt eficace și urmate de rezultate bune în ulcerele duodenale necomplicate rezistente la tratament medical.

Tratamentul ulcerelor complicate se limitează de cele mai dese ori la procedee de mică amploare (sutura perforației, gastroenterostomie, sutură hemostatică), ținând cont de tarele asociate și lipsa unei corecte pregătiri preoperatorii care să includă compensarea acestora.

Complicațiile postoperatorii precoce sunt mult mai frecvente, evoluția nefavorabilă fiind determinată nu atât de procedeul chirurgical folosit, cât mai ales de decompensarea unor afecțiuni cardiace, pulmonare, etc., preexistente.

IV.9 Tratamentul

Profilaxia bolii ulceroase constă în evitarea infecției cu Helicobacter pylori. Ulcerul duodenal acut poate fi controlat prin supresarea secreției acide la majoritatea bolnavilor, dar durata lungă a bolii (frecventele recidive și complicații), rămâne nemodificată dacă infecția cu Helicobacter pylori nu este eradicată.

IV.9.1 Tratamentul medical

Obiectivele terapiei medicale sunt: vindecarea ulcerului și tratarea bolii. Realizarea primului obiectiv se face prin scăderea secreției acide sau neutralizarea secreției gastrice. Principalele medicamente sunt:

antagoniștii receptorilor H2 : Cimetidină, Ranitidină, Famotidină, Nizatidină.

blocanți ai pompei protonice – Omeprazol, Pantoprazol

Prima dată se folosește un antagonist de receptori H2 care poate determina vindecarea ulcerului la 80% din bolnavi după 6 săptămâni de tratament. Omeprazolul este rezervat bolnavilor cu ulcer refractar la antagoniștii H2 sau la aceia cu sindrom Zollinger Ellison.

Antiacidele pot fi utilizate alternativ ca terapie primară sau atunci când este necesară calmarea durerii ulceroase. Au fost reevaluate suspensiile de bismut coloidal datorită pe de o parte acțiunii protectoare asupra mucoasei iar pe de altă parte datorită acțiunii antiinfecțioase de combatere a colonizării mucoasei digestive cu germeni de Helicobacter pylori.

Medicația de tipul Metoclopramidului sau Cisaprilului cu rol în reglarea motilității segmentului proximal al tubului digestiv este reconsiderată și pare a fi eficace.

O componentă importantă a tratamentului medical este terapia antiinflamatoare însă asocierile medicamentoase trebuie să fie duble sau triple incluzând scheme ca Tetraciclina, Amoxicilina, Metronidazol, Omeprazol, bismut coloidal.

Regimul alimentar de cruțare a stimulării secreției gastrice

Evitarea AINS, cofeinei, alcoolului, a tutunului precum și a stessului sunt principii care trebuie aplicate în tratamentul medical. După vindecarea ulcerului, întreruperea terapiei induce recidiva în 80% din cazuri sub un an la cei la care s-a evitat administrarea cronică nocturnă a unei singure doze de blocanți ai receptorilor H2.

Eradicarea infecției cu Helicobacter pylori a eliminat recidivele ulceroase. Actual regimul zilnic optimal constă în folosirea următoarei asociații de medicamente:

Blocanți ai receptorilor H2

Compuși de bismut de tip Peptobismol sau Deitol

Tetraciclină sau Amoxicilină

Metronidazol

Antagoniștii receptorilor H2 sunt administrați până la vindecarea ulcerului sau pentru 16 săptămâni. Ultimele trei medicamente sunt administrate trei săptămâni.

IV.9.2 Tratamentul chirurgical

Este în principal recomandat pentru terapia complicațiilor hemoragice, stenoză, perforații, penetrație. Aceste indicații au un caracter absolut exceptând hemoragia în care indicațiile sunt diferențiate, nuanțate după caz.

Alte indicații sunt:

Ulcerul duodenal rezistent la tratamentul medical corect condus. De fapt aceste cazuri au ca substrat ulcere penetrante, prepilorice, sau postbulbare, ulcere endocrine.

O indicație absolută este constituită și de imposibilitatea bolnavului de a suporta costul ridicat al unui tratament medical eficient, de lungă durată pentru prevenirea recăderilor.

Obiectivele tratamentului chirurgical:

– intervenția chirurgicală vizează în primul rând reducerea secreției clorhidropeptice, factor patogenic esențial în apariția ulcerului duodenal.

– ridicarea sau îndepărtarea leziunii ulceroase ori de câte ori este posibil.

– modificarea cât mai puțin posibil a fiziologiei gastro-duodenale prin efectuarea unor procedee operatorii cât mai puțin mutilante.

După modalitățile realizării hipoacidității gastrice, obiectiv majoritar al tratamentului, procedeele operatorii pentru ulcerul duodenal sunt:

Rezecția gastrică clasică – prin care se realizează reducerea secreției umorale a stomacului îndepărtând zona gastrino-secretoare: antrul gastric, o parte din corpul gastric, sediul celulelor acido-secretoare. Este primul procedeu patogenic introdus în tratamentul ulcerului duodenal. Rezecția gastrică include bulbectomia dat fiind dezideratul ridicării ulcerului localizat cel mai adesea la acest nivel precum și datorită rolului său în mecanismul secreției gastrice. Restabilirea continuității digestive se face în funcție de situația locală. Rezecția gastrică în ulcerul duodenal este indicată în cadrul ulcerelor vechi caloase, stenozante, la bolnavii peste 50-60 de ani, stenoze pilorice decompensate.

Vagotomia asociată cu o rezecție gastrică limitată, antrectomie sau hemigastrectomie diminuă secreția acidopeptică abolind faza cefalică prin suprimarea antrului și a unei părți mici din masa celulelor parietale . procedeul este indicat în majoritatea ulcerelor duodenale ale tânărului și adultului cu excepția stenozelor pilorice decompensate pentru că determină accentuarea atoniei gastrice, dischineziei bilio-duodenale, megadolico-colon și în cazul unor condiții anatomice locale dificile care expun la complicații (obezi, sindrom de hipertensiune portală, reintervenția).

Există mai multe variante de vagotomie:

vagotomie tronculară – abolește faza cefalică a secreției gastrice diminuând în aceeași măsură reactivitatea celulară gastrică la stimuli. Ea poate realiza o diminuare a secreției acide gastrice cu 60-70%. Deoarece vagotomia tronculară produce și o atonie gastrică prin suprimarea inervației motorii precum și un spasm piloric predispunând la dilatație acută gastrică, ea trebuie întotdeauna asociată cu un procedeu de drenaj gastric sau prin suprimarea barajului piloric. Metodele de drenaj cele mai folosite sunt piloroplastiile: Heinecke Mickulicz, Finey, Jaboulay, gastrojejunoanastomoză în multiple variante. Dacă vagotomia se asociază cu o antrectomie sau gastrectomie (rezecție limitată) evident se asigură și drenajul prin refacerea continuității digestive într-una din manierele cunoscute (Billroth I și Billroth II). Vagotomia tronculară poate fi realizată obișnuit pe cale abdominală și excepțional pe cale toracică în cazul unor recidive ulceroase, vagotomie incompletă.

vagotomia selectivă – păstrează ramurile vagale care merg la ficat și ganglionii celiaci secționând în întregime nervii cu destinație gastrică ( nervii Latarjet). Această variantă are aceleași efecte asupra secreției și motilității gastrice fapt pentru care și ea trebuie asociată cu un procedeu de drenaj gastric. Teoretic au avantajul că prin conservarea ramurilor amintite predispune mai puțin la sechele hepato-bilio-pancreatice și digestive însă este mai greu de realizat.

vagotomia supraselectivă – individualizează nervii Letarjet pe care îi conservă și secționează exclusiv ramurile plecate din aceștia spre porțiunea verticală a stomacului. Se păstrează astfel inervația regiunii antropilorice, porțiunea egestorie a stomacului fapt care face inutilă asocierea unei operații de drenaj gastric. Procedeul este tentant dar practic laborios, greu de realizat și cu rezultate îndoielnice neconfirmate în practică. Alte procedee introduse în practică: vagotomia tronculară bilaterală asociată cu dilatația pneumatică pe cale endoscopică a pilorului; vagotomia tronculară posterioară cu seromiotomia anterioară (operația Taylor Gomez Ferarri). Această variantă denervează porțiunea fundică a stomacului printr-o incizie seromusculară de-a lungul micii curburi care se oprește la 6 cm de pilor păstrând inervația antrală.

vagotomia tronculară posterioară cu vagotomie supraselectivă anterioară – protejează de asemenea inervația și motilitatea antrală. Sunt procedee efectuate pe serii mici aflate încă în studiu. Vagotomia tronculară sau selectivă asociată cu rezecție gastrică limitată este operație patogenică care îmbină avantajele rezecției gastrice și este o operație mai mutilantă decât celelalte datorită unor sechele tardive cunoscute.

Rezecția gastrică de excludere a ulcerului – secționează distal duodenul deasupra leziunii ulceroase, îl înfundă, lăsând ulcerul pe loc, excluzându-l din circuitul digestiv și refăcând continuitatea digestivă printr-un procedeu Billroth II. Lăsarea ulcerului pe loc și scăldarea lui în sucul alcalin favorizează cicatrizarea, vindecarea. În cazul în care modificările morfopatologice locale impun secționarea la nivelul pilorului este necesară jupuirea mucoasei bulbului duodenal pentru a suprima rolul său în suprimarea secreției gastrice. Astfel există riscul apariției unui nou ulcer postoperator pe anastomoză sau și a evoluției ulcerului exclus. De aceea este preferabil ca procedeul de excludere a ulcerului duodenal să fie asociat cu o vagotomie. Excluderea se poate asocia fie cu rezecție gastrică clasică fie cu vagotomie cu rezecție limitată. Rezecția de excludere este indicată în ulcerele postbulbare penetrante cu remanieri morfopatologice importante, situație în care tentativa de disecție, îndepărtarea leziunii ar expune la riscuri și leziuni bilio-duodeno-pancreatice intra și postoperator.

Restabilirea tranzitului digestiv după rezecția gastrică se poate face prin:

gastroduodenoanastomoză – procedeul Billroth I sau Péan

gastroenteroanastomoză – procedeul Billroth II cu două variante tehnice:

Reichel-Polya, când se utilizează pentru anastomoza gastro-jejunală toată tranșa gastrică.

Hoffmeister – Finsterer, când se folosește pentru anastomoza gastrojejunală numai o parte a tranșei gastrice.

Anastomoza gastrojejunală poate fi situată anterior de colonul transvers (precolic) sau poate fi realizată printr-o breșă în mezocolonul transvers (transmezocolic).

Recidiva postoperatorie a bolii după astfel de procedee este de 1-2%.

În prezent foarte apreciată este asocierea vagotomiei cu o rezecție gastrică limitată și anume bulbantrectomia. Această asociere prezintă cel mai mic risc de recidivă (0,5%) și în plus are rata cea mai scăzută de complicații postoperatorii la distanță.

V.COMPLICAȚIILE ULCERELOR

GASTRO-DUODENALE

În evoluție ulcerele gastro-duodenale pot determina complicații:

acute: perforația, hemoragia

cronice: stenoza, penetrația, malignizarea controversată.

V.1 Ulcerul gastro-duodenal perforat – cea mai acută și gravă realizând 65% din decesele prin ulcer gastro-duodenal.

Incidența ulcerului gastro-duodenal perforat se situează între 3-13%. Poate interesa orice vârstă, frecvent între 30-50 de ani. Spre deosebire de ulcerul gastric ulcerul duodenal perforează mai frecvent, predominând la sexul masculin.

Perforația este leziunea ce distruge toate straturile peretelui gastro-duodenal producând o comunicare între lumen și cavitatea peritoneală cu scurgerea de suc digestiv și dezvoltarea unei peritonite acute.

V.1.1 Factorii favorizanți: stress-ul, oboseala fizică, puseu dureros sezonier, medicație ulcerogenă, traumatismul chiar în timpul examenului radiologic, excese alimentare. Se produce pe un ulcer cronic sau acut. Perforația poate fi o modalitate de debut a ulcerului gastro-duodenal.

V.1.2 Anatomia patologică

După sediu și evoluție perforația poate fi: în peritoneu liber produce peritonită; în peritoneu cloazonat produce abces. În bursa omentală – abces; într-un organ vecin produce penetrația (perforația oarbă).

Macroscopic: orificiu de câțiva mm, fața anterioară, marginile stomacului, duodenului I; se scurge conținut lichidian gastro-duodenal cu aspect bilios prin perforație, dezvoltă peritonita chimică în primele 6 ore, cu inflamația acută a peritoneului. Realizează condiții favorizante pentru multiplicare de germeni și dezvoltarea peritonitei purulente septice.

V.1.3 Tabloul clinic

Tipic – bolnav tânăr, cu sindrom ulceros în istoricul bolii. Sindrom de abdomen acut la prezentare.

Simptome – anamneza:

durere intensă, brutală, epigastrică, iradiată în umeri datorită iritației peritoneului diafragmatic, cu debut brusc, acut.

Vărsăturile sunt inconstante și precoce cu conținut gastro-duodenal.

Hematemeza apare în cazul asocierii perforației cu hemoragia ulceroasă. Medicamentele la vârstnici favorizează perforația. Cortizonul poate dezvolta o peritonită mai puțin zgomotoasă, descoperită în faza purulentă.

Perforația iterativă (repetată) – poate apare după un ulcer perforat anterior și operat (suturat). Prezintă același tablou clinic în forma sa fizică.

Semne: bolnav palid, cu transpirații reci, tahicardie, polipnee, tensiune arterială normală. La început apare o perioadă de acalmie înșelătoare după un debut zgomotos. După 6-12 ore apare agravare cu dezvoltarea șocului septic. Febra este absentă la început și prezentă când se dezvoltă supurația peritoneală.

Examenul local al abdomenului: obiectivează iritația peritoneală, constatată la inspecția abdomenului anterior, imobilitatea acestuia, nu urmează mișcările respiratorii, iar la persoanele mai slabe remarcăm relieful mușchilor drepți abdominali, consecință a contracturii reflexe datorate iritației peritoneului parietal.

Palparea decelează hiperestezie cutanată dureroasă iar reflexele cutanate abdominale sunt abolite. Se percepe de asemenea contractura mușchilor drepți apoi la nivelul întregului abdomen îmbrăcând aspectul clasic de abdomen de lemn. Contractura este cel mai prețios semn pentru diagnosticul de peritonită.

Percuția este dureroasă pe toată suprafața abdomenului și după ce bolnavul este în poziție semișezândă se poate constata cel mai des dispariția matității hepatice, fapt ce semnifică clinic prezența pneumoperitoneului și un argument în plus pentru perforație.

Tușeul rectal este obligatoriu mai ales în formele îndoielnice cu simptomatologie frustă pentru că va detecta dureri la nivelul fundului de sac Douglas sau bombarea sa prin acumularea de revărsat peritoneal.

Semne generale:

manifestări respiratorii – crește frecvența respiratorie, scade raportul ventilație/perfuzie.

manifestări cardio-vasculare – tahicardie, debitul cardiac scade progresiv prin: scăderea contractilității, alterarea transportului oxidativ la nivelul membranei celulare, scăderea calcemiei.

Manifestări renale – oligurie, acidoză.

V.1.4 Examene paraclinice

Biologic: leucocitoză precoce – 12000. La 12-24 de ore – 20000 = supurație, amilazemie, azotemie, Ht, ionogramă și altele apar modificate.

Radiologic: radiografie abdominală simplă – pneumoperitoneu subdiafragmatic. Radiografia pulmonară exclude afecțiuni acute toracice. Tranzit esogastroduodenal cu substanță de contrast hidrosolubilă (gastroduodenograma) – fuga contrastului în peritoneu, de nerecomandat cu bariu.

Ecografia: evidențiază revărsatul peritoneal în peritoneu.

EKG – exclude afecțiuni acute cardiace (infarct)

V.1.5. Diagnosticul

Diagnostic pozitiv: anamneza, examen fizic, examen paraclinic (biologic, radiologic).

Diagnosticul diferențial – se face cu: abdomen acut medical determinat de colici diverse, perforațiile altor organe cavitare, sarcină extrauterină ruptă, piosalpinxul.

V.1.6 Forme clinice

perforație în peritoneul liber – forma tipică dezvoltă peritonită generalizată

ulcer perforat acoperit – evoluează spre remisiune sau abcedare și se poate confunda cu o colecistită acută

ulcerul perforat în peritoneul cloazonat – dezvoltă peritonită localizată (abces)

ulcer perforat în bursa omentală – bombare epigastru – semne de supurație profundă, alterarea gravă a stării generale.

ulcer perforat sub tratament cortizonic – tablou clinic mascat înșelător

penetrația – perforație oarbă întru-un organ vecin (pancreas) – dureri permanente.

ulcerul perforat postoperator – poate surveni atât după operații paleative cât și patogenice.

iterația perforației – după tratamente paleative (perforație repetată) se întâlnește la 1-2% din cazuri.

V.1.7 Evoluția

În lipsa tratamentului chirurgical în 20-24h dezvoltă o peritonită purulentă, generalizată cu șoc toxico-septic și exitus în câteva zile. Prognosticul depinde de precocitatea diagnosticului și tratamentul de urgență.

V.1.8 Tratamentul

conservator – procedeul Taylor Wagensten: aspirație gastro-duodenală pe sondă nazo-gastrică ce golește stomacul de conținut, creează vid și posibilitatea acoperiri perforației. Se administrează antibiotice, antiulceroase, supravegherea evoluției clinice și biologice.

chirurgical – are o indicație absolută în marea majoritate a ulcerelor perforate. Dispunem de procedee paleative și radicale.

paleative: sutura perforației; excizia ulcerului cu piloroplastie; sutură cu anastomoză gastro-enterală. Indicații: tineri, leziuni acute, stare generală alterată, factori de risc operator (vârstnici), peritonite vechi, tare organice. Postoperator se impune tratament medical patogenic.

radicale (patogenice): rezecția gastrică (Billroth I,II – indicații în peritonite recente, ulcere vechi, tineri, adulți); vagotomie tronculară – indicații asemănătoare.

Postoperator tratamentul peritonitei și supravegherea evoluției specifice operației.

V.2 Stenoze piloro-duodenale și mediogastrice – complicație obișnuită a ulcerului gastric și duodenal.

Apare tardiv în ulcerele vecine pilorului, în timpul puseului, la bărbații de 40-50 de ani. Ciclurile inflamatorii duc la stenoza joncțiunii gastro-duodenale, prin edem și spasm muscular piloric. În ulcerele recente stenoza este reversibilă prin tratament medical.

Ulcerele vechi duc la stenoză organică ireversibilă prin tratament medical. Ulcerul micii curburi gastrice duce la stenoză medio-gastrică. Școala anglo-saxonă vorbește de obstrucție (stenoză) gastro-duodenală fără precizarea sediului.

V.2.1 Anatomie patologică

Leziunea specifică – reducerea completă sau incompletă a pasajului gastro-duodenal ce realizează o barieră în amonte (obstrucție) cu consecințe:

hipersecreția gastrică datorită stazei

stomac de luptă prin hipertonia și hipertrofia musculaturii gastrice

atonie cu dilatație gastrică pasivă (decompensată).

Faza de luptă reprezintă stadiul de stenoză compensată; faza de atonie reprezintă stenoza decompensată.

V.2.2 Fiziopatologie

Stagnarea alimentelor în stomac duce la descompunerea conținutului gastric, multiplicarea microbilor și levurilor din stomac. Conținutul gastric astfel modificat alterează mucoasa gastrică atât din punct de vedere secretor cât și al factorilor de apărare.

În urma stagnării conținutului gastric și a decompensării musculaturii apar vărsăturile provocate sau spontane, la început apoase apoi alimentare, ulterior cu alimente vechi fetide.

Prin stază și vărsături aportul lichidelor în intestin este micșorat, absorbția apei în stomac este aproape nulă. Apare senzația de sete, starea de deshidratare a organismului se accentuează, vărsăturile repetate sustrag organismului apă și electroliți apare astfel hipocloremia cu alcaloză primară și hipocalcemia care poate ajunge la manifestări clinice cu crize de tetanie.

Vărsăturile duc la deshidratare și ulterior la inaniție prin lipsă de aport. În stenozele organice apare cașexia rapidă prin ocluzie înaltă cu consecințe grave clinice și fiziopatologice. Acesta este stadiul de stenoză decompensată cu fenomene neuromusculare, tulburări metabolice, anemie, parestezii, stări confuzionale.

Simptomatologic și clinic apare sindromul Darow (hipocloremie, alcaloză, hipopotasemie, hipocalcemie, hipoproteinemie și anemie) care se agravează în cercuri vicioase și vor duce în absența tratamentului la pierderea bolnavului.

V.2.3 Tablou clinic

La început când stenoza este discretă (stenoză compensată), simptomatologia variază. Sindromul ulceros poate devenii mai puțin tipic: dureri mai puțin ritmate și fără marea periodicitate având un caracter aproape continuu. Faptul esențial este apariția vărsăturilor acide, conținând alimente.

Starea generală se menține bună, stenoza permițând încă un aport suficient de lichide și alimente dar ulterior se agravează progresiv.

Examenul clinic obiectiv – poate surprinde a jeune un clapotaj epigastric. Vărsăturile și clapotajul sunt două semne de mare valoare pentru diagnosticul de stenoză pilorică.

Alte semne clinice

semnul Bouveret: reprezintă intermitența apariției unei formațiuni ce bombează în hipocondrul stâng și epigastru, care dispare spontan și care reprezintă de fapt contracția stomacului pe conținutul său și lupta împotriva barajului gastric.

semnul Kussmall determinat de prezența mișcărilor peristaltice gastrice de sus în jos și de la dreapta la stânga, vizibile prin peretele abdominal subțiat.

În stenoza decompensată simptomatologia este mai zgomotoasă, durerile epigastrice tardive continue, surde, sunt datorate stazei și distensiei.

Vărsăturile sunt ritmice, abundente conținând alimente parțial digerate, mirositoare, ce ușurează durerea, uneori fiind provocate pentru ușurarea suferinței. Vărsăturile repetate abundente duc la denutriție și deshidratare cu slăbire rapidă și importantă.

Tulburări biologice: anemie, hipocloremie, hipopotasemie, hipocalcemie, hipoproteinemie, hipoazotemie.

V.2.4 Examene paraclinice

Biologic: modificări ale hemogramei, hematocritului, proteinemiei, ureei, ionogramei.

Endoscopic: evidențiază și deosebește stenoza benignă de cea malignă prin aspectul macroscopic și biopsie.

Radiologic:

stenoza compensată – dilatație, hiperchinezie, stomac în sabot, evacuare întârziată de peste 6 ore a bariului din stomac, semne indirecte de ulcer duodenal.

stenoza decompensată – stomac dilatat, aton, două nivele hidroaerice, stomac în chiuvetă, în pelvis, bariu nu trece prin pilor, bariu plutește „fulgi de nea” în lichidul gastric.

V.2.5 Diagnostic

Diagnostic pozitiv:

Evidențiază stadiul evolutiv – fiziopatologic: anamneză, examen fizic, radiologic, endoscopic, bioptic, biologic, intraoperator.

Diagnosticul diferențial: gastroptoză, volvulus gastric, prolaps mucos gastro-duodenal, compresiuni extrinseci, stenozele medio-gastrice, stenoze esofagiene.

V.2.6 Tratament medical – pregătire preoperatorie:

în forma compensată scurtă reechilibrare, oprirea puseului dureros inflamator.

în forma decompensată: pregătire locală, generală, biologică.

Indicația chirurgicală de moment operator se face în funcție de răspunsul la tratamentul medical, în cazul celor decompensate.

V.2.7 Tratamentul chirurgical

stenozele compensate – ca și în formele cronice ale ulcerului gastric și duodenal.

stenozele decompensate – rezecție gastrică când răspund bine la tratamentul medical; ca anastomoză gastro-enterală la vârstnici, tarați, lipsă de răspuns compensator la tratament medical; vagotomie contraindicată la vârstnici și formele decompensate.

V.3. Hemoragia

Hemoragia de cauză ulceroasă este cea mai frecventă complicație. Cel puțin 15-20% din bolnavii ulceroși au prezentat un episod hemoragic, iar 50-60% din toate hemoragiile digestive superioare sunt de cauză ulceroasă.

Mortalitatea poate ajunge între 1-7% la bolnavii cu riscuri (boli asociate, vârstă avansată).

Sursa hemoragiei – arteriolele din craterul ulceros, fistule vasculare, inflamație perilezională.

Factorii favorizanți ai hemoragiei sunt variați: consumul de AINS; hormoni steroidieni în doze mari, adesea asociați cu AINS; tratamentele cu anticoagulante la ulceroșii cunoscuți.

V.3.1. Clinic

hematemeză (vărsătură în „zaț de cafea”)

melenă (scaun cu sânge negru, digerat, „ca păcura”, păstos, fetid)

hematochezie (hemoragie peste 1000ml, accelerează tranzitul intestinal cu evacuare prin scaun a cantității de sânge)

semne de anemie acută, modificări hemodinamice: puls accelerat, scăderea TA, senzația de sete, lipotimie, transpirații, tegumente palide. Examenul de laborator evidențiază scăderea hemoglobinei, hematocritului, numărului de hematii, azotul sanguin (ureea) crește moderat.

V.3.2 Diagnosticul

Clinic – anamneză, examen obiectiv;

Aspirația nazogastrică – evacuează lichid sanguinolent, sânge proaspăt.

Endoscopia – depistează leziunea, hemoragia activă, stigmate (cheag, vase trombozate, membrane hematice).

Amploarea hemoragiei – se apreciază prin: cantitatea sângelui din stomac, craterul ulceros, fistula vasculară (cu risc crescut de resângerare).

Evoluția – nefavorabilă în caz de hematemeză, hematochezie, hemoragie persistentă, recidiva acesteia, vârsta peste 65 de ani, instabilitate hemodinamică, bolile asociate.

V.3.3. Tratamentul

Obiective la internare:

refacerea volemiei cu ajutorul sângelui, soluții macromoleculare, soluții cristaloide

oprirea hemoragiei prin: repaus la pat, tratament medicamentos (antisecretorii gastrice, antiulceroase), endoscopie (prin injectarea perilezional de alcool, adrenalină, clipare de vas), hemostatice.

Tratament chirurgical

Indicații: hemoragii grave persistente fără răspuns la tratamentul medical conservator; recidiva hemoragiei; stigmate de hemoragie ulceroasă la endoscopie; factori de risc local, general (ulcere gastrice, cronice, vechi, ulcere duodenale, caloase cu fistulă vasculară).

Procedee – rezecția gastrică cu înlăturarea leziunii, hemostază „in situ” în cazurile grave.

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL I

PLANUL DE ÎNGRIJIRE AL BOLNAVILOR CU ULCER DUODENAL

– PREZENTAREA CAZURILOR –

CAZUL I

DATE DE IDENTIFICARE

Pacient: P.V.

F.O. Nr.77833/002/data 02.12.2004

Sex: M

Vârstă: 51 ani

Ocupație: pensionar

Mediu: Rural

Naționalitate: Română

Religie: ortodoxă

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internării: 02.12.2004

Data externării: 15.12.2004

Nr. zile spitalizare: 13

Diagnostic la internare: Stenoză pilorică decompensată

Ulcer duodenal bulbar posterior penetrant in

pancreas

Diagnostic la externare: Ulcer duodenal postbulbar stenozant, stenoză

pilorică

Intervenție chirurgicală principală: Rezecție gastrică 2/3 cu gastroduodenoanastomoză tip Péan.

MOTIVELE INTERNĂRII

durere în epigastru

greață, vărsături

scaune diareice

scădere ponderală

ANTECEDENTE

Antecedente personale patologice: – apendicectomie

– hernie inghinală operată

– hidrocel

Antecedente heredo-colateraterale: neagă

Condiții de viață și muncă: locuință corespunzătoare, mese neregulate, alimente iritante gastric, fumător (14 tigarete/zi timp de 12 ani, momentan nu mai fumează).

Comportarea față de mediu: cooperant, orientat temporo-spațial

ISTORICUL BOLII

Pacient în vârstă de 51 ani fără antecedente patologice semnificative, afirmă că boala a debutat în luna septembrie cu greață, vărsături, dureri epigastrice, scaune diareice, scădere ponderală. Bolnavul se internează în Clinica de Medicină Internă a Spitalului Nr. 2 unde in urma tratamentului simptomatic, simptomatologia s-a ameliorat pentru scurt timp. Aceasta reapare în luna decembrie când pacientul este internat in Clinica de Chirurgie I.

EXAMENUL CLINIC GENERAL

Starea generală: alterată

Starea de conștiență: păstrată

Starea de nutriție: deficitară

Facies: nereprezentativ

Tegumente: palide, elastice, calde

Mucoase: uscate.

Fanere: fără modificări

Țesut conjunctiv adipos: slab reprezentat

Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili

Sistem muscular: hipoton, hipokinetic.

Sistem osteoarticular: integru, morfofuncțional

Aparat respirator: CRS permeabile, puncte sinusale nedureroase, torace normal conformat, AMR egale bilateral, VV normal transmise simetric, murmur vezicular prezent bilateral, sonoritate pulmonară normală.

Aparat cardiovascular: arie precordială de aspect normal. Aria matității cardiace in limite normale, soc apexian in sp. V IC stâng, pe LMC, zgomote cardiace ritmice, artere periferice pulsatile, vene permeabile, TA 140/80mmHg.

Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu mișcările respiratorii, nedureros spontan, dureros difuz la palpare în zona epigastrică, tranzit intestinal prezent cu scaune diareice apoase.

Ficat, căi biliare, splină: ficat cu marginea superioară în spațiul V IC drept, pe LMC, marginea inferioară la rebord, splină nepalpabilă.

Aparat urinar: lombe nedureroase, rinichi nepalpabili, Giordano negativ bilateral, vezică urinară nepalpabilă, micțiuni fiziologice.

Sisem nervos, endocrin, organe de simț: orientat temporo-spațial, sindrom meningeal absent, pupile egale, ROT prezente bilateral.

PLANUL NURSING

Starea pacientului la internare (02.12.2004)

Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii de a respira și a avea o bună circulație.

Obiective:

menținerea independenței în satisfacerea nevoii de a respira și a avea o bună circulație.

Intervenții:

învăț pacientul: să facă exerciții respiratorii, de mers și de relaxare, să aibă posturi adecvate care să favorizeze respirația și să înlăture obiceiurile dăunătoare (imbrăcăminte strâmtă);

mențin un mediu ambiant bine aerisit cu o luminozitate corespunzătoare în salon;

educ pacientul să evite sedentarismul, să poarte îmbrăcăminte lejeră, care să nu stânjenească circulația, să-și mențină tegumentele curate, integre.

Grad de dependență: 1

Nevoia de a se alimenta și hidrata

Diagnostice nursing

Alimentație inadecvată prin deficit dată de dureri abdominale, greață, inapetență și manifestată prin scădere ponderală.

Obiective:

pacientul să prezinte o stare de bine fizic și psihic.

diminuarea durerilor și senzației de greață.

pacientul să fie echilibrat hidro-electrolitic și nutrițional.

Intervenții:

cântăresc pacientul zilnic pentru observarea oricăror modificări în greutatea acestuia;

asigur repaosul fizic și psihic al pacientului;

monitorizez funcțiile vitale: puls, tensiune arterială, temperatură, respirație, diureză, scaun și notez valorile în foaia de temperatură;

administrez medicația prescrisă de medic: antiacidă, antiemetică, antialgică în formele de administrare și dozele indicate de medic;

informez pacientul asupra posibilelor efecte secundare ale medicamentelor;

alimentez pacientul parenteral instituind perfuzii cu glucoză 5 %, 10%, hidrolizate de proteine, amestecuri de aminoacizi, vitamine și electroliți după indicația medicului;

asigur un climat cald, confortabil;

recoltez sânge și urină pentru explorările paraclinice la indicația medicului.

Grad de dependență: 3

Nevoia de a elimina

Diagnostice nursing:

Alterare a eliminării intestinale dată de procesul inflamator și manifestată prin: scaune diareice-apoase.

Obiective:

pacientul să prezinte scaun normal calitativ și cantitativ în 2 zile.

Intervenții:

asigur repaus strict la pat în decubit dorsal fara pernă;

monitorizez frecvența, orarul, cantitatea, consistența, forma, culoarea, mirosul scaunului și notez în foaia de temperatură;

curaț gura pacientului în urma vărsăturii aesta fiind așezat cu capul într-o parte;

alimentez pacientul cu un regim hidric în primele 24-48 de ore: ceai neîndulcit (mentă, mușețel, coarne) supă de morcov, zeamă de orez;

treptat introduc în alimentația pacientului mici cantități de carne slabă, fiartă, brânză de vaci, pâine albă prăjită, supe strecurate din legume;

administrez la indicația medicului tratamentul simptomatic;

efectuez o igienă riguroasă în regiunea anală după fiecare scaun și aplic creme protectoare;

hidratez pacientul pe cale orală și prin perfuzii urmărind înlocuirea pierderilor de apă și electroliți, la indicația medicului;

liniștesc și încurajez pacientul să-și exprime emoțiile și sentimentele în legătură cu starea sa;

discut cu pacientul și îl fac să înțeleagă importanța regimului alimentar în soluționarea acestei probleme și redobândirea unui tranzit intestinal fiziologic.

Disconfort abdominal cauzat de procesul inflamator și manifestat prin dureri epigastrice și vărsături.

Obiective:

diminuarea durerilor abdominale.

pacientul să nu mai prezinte vărsături în decurs de 3 zile.

pacientul să fie echilibrat hidro-electrolitic și acido-bazic.

Intervenții:

monitorizez frecvența, orarul, cantitatea, conținutul, culoarea și mirosul vărsăturii;

asigur repaus la pat în poziție decubit lateral sau decubit dorsal cu capul într-o parte, aproape de marginea patului;

îl ajut în timpul vărsăturii și îl atenționez să păstreze produsul eliminat într-un recipient;

curăț gura pacientului după vărsătură, acesta fiind poziționat cu capul într-o parte;

îi ofer un pahar de apă să își clătească gura după vărsătură;

administrez tratamentul prescris: antialgic, antiinflamator;

asigur repaus digestiv: 3-4 zile regim 0, iar în zilele următoare 400-500 ml/24 ore, regim ce se îmbogățește treptat.

Grad de dependență: 3

Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

Diagnostice nursing:

Incapacitate de a se mișca datorată durerilor epigastrice și manifestată prin postură inadecvată.

Obiective:

pacientul să aibă o postură adecvată.

Intervenții:

discut cu pacientul pentru a afla cauza posturii inadecvate;

planific un program de exerciții în funcție de capacitatea pacientului;

indic pacientului o poziție confortabilă: decubit lateral cu flexia coapselor pe abdomen;

administrez medicația antialgică la indicația medicului.

Grad de dependență: 3

Nevoia de a dormi și a se odihni

Diagnostice nursing:

Imposibilitatea de a dormi și a se odihni datorată durerilor epigastrice și manifestată prin somn perturbat, iritabilitate, oboseală.

Obiective:

pacientul să beneficieze de somn corespunzător cantitativ și calitativ.

Intervenții:

identific cauza insomniei;

asigur confortul pacientului: luminozitate scăzută, protecție fonică, vizite scurte ale aparținătorilor, camera aerisită, ambianță interioară (200C, umiditate 50%);

învăț pacientul să practice tehnici de relaxare, exerciții respiratorii cu 10 minute înainte de culcare;

observ și notez calitatea și orarul somnului;

ofer pacientului o cană cu lapte cald înainte de culcare, o baie caldă;

întocmesc un program de odihnă corespunzător organismului.

Grad de dependență: 3

Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca

Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii de a se îmbrăca și a se dezbrăca.

Obiective:

menținerea independenței în satisfacerea nevoii de a se îmbrăca și a se dezbrăca.

Intervenții:

învăț pacientul să își aleagă îmbrăcămintea corespunzătoare climei, temperaturii mediului înconjurător, activității, vârstei

discut cu pacientul pentru a identifica gusturile și semnificația veștmintelor;

încurajez pacientul pentru a-și alege singur îmbrăcămintea, ornamentele, acesoriile dorite;

Grad de dependență: 1

Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale

Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii de a menține temperatura corpului în limitele normale.

Obiective:

menținerea independenței în satisfacerea nevoii de a menține temperatura corpului în limitele normale.

Intervenții:

când temperatura mediului ambiant este crescută învăț pacientul să consume lichide și alimente reci, să aibă îmbrăcăminte lejeră, amplă, de preferat de culoare albă, să aibă o bună ventilație în încăpere;

când temperatura mediului ambiant este scăzută învăț pacientul să ingere lichide și alimente calde, să aibă în încăpere temperatură de 18-25oC și să poarte îmbrăcăminte călduroasă.

Grad de dependență: 1

Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele

Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele.

Obiective:

menținerea independenței în satisfacerea nevoii de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumente și mucoasele.

Intervenții:

observ obiceiurile pacientului;

planific un program de igienă cu pacientul în funcție de activitățile sale;

învăț pacientul masuri de igienă corporală;

Grad de dependență: 1

Nevoia de a evita pericolele

Diagnostice nursing:

Anxietate datorată necunoașterii prognosticului bolii și manifestată prin îngrijorare, teamă.

Obiective:

pacientul să fie echilibrat psihic în trei zile.

pacientul să cunoască regimul de viață pe care trebuie să îl respecte.

Intervenții:

explic pacientului toate manoperele și tratamentul ce urmează a fi efectuat dar mai ales importanța diferitelor tipuri de îngrijiri;

în urma unei discuții cu pacientul identific cauzele anxietății;

pregătesc psihic pacientul în vederea tuturor investigațiilor și tratamentelor;

educ pacientul pentru profilaxia secundară a bolii: evitarea stress-ului, a alimentelor iritante pentru stomac, evitarea unor obiceiuri dăunătoare (alcool, fumat).

Grad de dependență: 3

10. Nevoia de a comunica

Diagnostice nursing:

Comunicare ineficientă datorită inadaptării la mediul spitalicesc și manifestată prin neliniște sufletească, frământări.

Obiective:

pacientul să folosească mișloacele de comunicare adecvate stării sale.

pacientul să prezinte o stare de confort psihic.

Intervenții:

dau posibilitate pacientului să-și exprime nevoile, sentimentele, ideile și dorințele sale;

asigur un mediu de securitate liniștit și încurajez pacientul sa ia singur decizii;

incurajez vizita familiei și prietenilor;

folosesc comunicarea terapeutică: ascultație pasivă la început și apoi pun intrebări în funcție de răspunsul pacientului;

antrenez pacientul în diferite activități care să-i dea sentimentul de utilitate.

Grad de dependență: 3

11. Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și

valori, de a practica religia

Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia.

Obiective:

menținerea independenței în satisfacrea nevoii de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia.

Intervenții:

determin pacientul să-și exprime propriile convingeri și valori;

planific împreună cu pacientul activități religioase;

informez pacientul despre serviciile oferite de comunitate;

favorizez desfășurarea unor activități conforme cu dorințele și credințele pacientului.

Grad de dependență: 1

12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării

Diagnostice nursing:

Dificultatea de a se realiza datorată spializării și manifestată prin apatie, descurajare, sentiment de izolare și respingere.

Obiective:

pacientul să-și recapete interesul față de sine și de alții.

Intervenții:

discut cu pacientul pentru a afla aspirațiile, interesele și capacitățile sale;

câstig, prin modul meu de comportare și prin discuțiile purtate, încrederea pacientului;

îl sustin în stabilirea unor proiecte;

ajut pacientul să realizeze o percepere justă a realității, să se integreze în colectiv;

observ reacțiile de satisfacție sau de nemulțumire ale pacientului;

explic necesitatea cunoașterii mediului în care trăiește și a celor din jur;

identific prin observație și conversație cu pacientul cauza neputinței sale și situațiile care îi provoacă sentimentul de inutilitate.

Grad de dependență: 2

13. Nevoia de a se recreea

Diagnostice nursing:

Dezinteres în a îndeplini activități recreative, datorită mediului spitalicesc și manifestat prin inactivitate, plictiseală, tristețe.

Obiective:

pacientul să prezinte stare de bună dispoziție.

să se acomodeze la mediul spitalicesc în două zile.

Intervenții:

aflu care sunt activitățile recreative care-i fac plăcere pacientului;

analizez și stabilesc dacă acestea sunt în concordanță cu starea sa fizică și psihică;

ameliorez condițiile de spitalizare (liniște, confort, înțelegere);

amenajez camere pentru recreere: TV, radio;

am mereu în vedere ca activitățile să nu îl suprasolicite, să nu îl obosească, ci să-i creeze o stare de bună dispoziție;

determin pacientul să-și exprime emoțiile și sentimentele;

administrez și supraveghez efectele tratamentului indicat de medic: antidepresive, tranchilizante.

Grad de dependență: 2

14. Nevoia de a invăța cum să-ți păstrezi sănătatea

Diagnostice nursing:

Insuficienta cunoaștere datorită lipsei de informație manifestată prin neliniște, îngrijorare.

Obiective:

pacientul să-și îmbunătățească cunoștințele despre boală și să fie echilibrat psihic în 24 de ore.

Intervenții:

răspund la orice întrebări ale pacientului referitoare la boală, investigații necesare și tratament în cuvinte pe înțelesul lui;

evaluez capacitatea de înțelegere și de reținere a pacientului;

explorez nivelul de cunoștințe al bolnavului privind boala, modul de manifestare, măsuri preventive și curative, modul de participare la intervenții, la procesul de recuperare;

conștientizez bolnavul asupra propriei responsabilități privind sănătatea;

organizez activități educative folosind metodele de invațământ cunoscute: expunerea, conversația;

verific dacă pacientul a înțeles corect mesajul transmis și dacă și-a însușit noile cunoștințe;

Grad de dependență: 2

Evaluarea stării pacientului la trei zile (05.12.2004)

Diagnostice nursing:

Disconfort abdominal datorat alterării integrității mucoasei duodenale și manifestat prin dureri epigastrice, agitație.

Grad de dependență:3

Dificultate în a se odihni datorită unei eventuale intervenții chirurgicale și manifestată prin neliniște, somn agitat.

Grad de dependență:2

Anxietate dată de o eventuală intervenție chirurgicală și manifestată prin agitație, neliniște.

Grad de dependență:3

Comunicare ineficientă datorată eventualei intervenții chirurgicale și manifestată prin teamă, apatie, introvertire.

Grad de dependență:2

Obiective:

pacientul să-și mențină satisfăcute toate celelalte nevoi pe care e capabil sa le satisfacă.

diminuarea dependenței până la obținerea independenței în cazul nevoilor nesatisfăcute.

Intervenții:

monitorizez durata, orarul și intensitatea durerilor;

administrez medicația antiulceroasă, antialgică și sedativă la indicația medicului;

observ dacă pacientul a înțeles necesitatea respectării unei diete corespunzătoare pentru diminuarea durerilor;

discut cu pacientul și îl liniștesc pe cât posibil oferindu-i informații legate de potențiala intervenție chirurgicală;

încurajez pacientul să pună întrebări referitoare la nelămuririle lui;

răspund la toate întrebările pacientului referitoare la demersul intervenției chirurgicale și modificările din perioada postoperatorie;

dicut cu pacientul despre scopul intervenției chirurgicale și urmările acesteia;

observ și notez calitatea și orarul somnului;

întocmesc un program de odihnă corespunzător organismului;

observ că pacientul se alimentează și se hidratează conform necesităților organismului;

liniștesc pacientul și favorizez efectuarea unor activități care să-i capteze atenția pentru a-i da sentimentul de utilitate și a uita pentru moment de intervenție;

supraveghez în permanență pacientul și încurajez vizita rudelor și prietenilor.

Intervenția chirurgicală (09.12.2004)

Pregătire preoperatorie (08.12.2004)

Pregătirea psihică

Stabilirea unei relații de încredere și respect între pacient și personalul medical reprezintă o parte esențială a cadrului medical.

Esențial pentru menținerea moralului și asigurarea încrederii pacientului este contactul direct cu personalul medical de salon.

Bolanvului trebuie să-i dispară teama că va fi tratat ca pe bandă, ca o boală și nu ca un bolnav.

Pentru indeplinirea acestor condiții rolul meu este:

să-i asigur confortul fizic și psihic pacientului;

îl ajut pe pacient să-și exprime gândurile, grijile, teama pentru a putea evalua și elimina stress-ul chirurgical;

îi insuflu încredere în echipa operatorie;

îi explic ce se întâmplă cu el în timpul transportului, în sala de operație, în cuvinte pe înțelesul lui;

răspund la orice întrebări ale pacientului referitoare la intervenția operatorie.

Pregătirea biologică: se realizează în funcție de rezultatele clinice și

paraclinice efectuate și de urgența actului operator. Astfel recoltez produse biologice pentru investigații paraclinice ca: hemoleucogramă, hematocrit, grupa de sânge și Rh, glicemie, uree, ionogramă, VSH, examen sumar de urină, timpul Quiq și Howell. În urma rezultatelor primite nu s-au constatat modificări reprezentative. Datorită acestui lucru indicația medicului a fost continuarea administrării tratamentului medicamentos anterior din care fac parte: ser glucozat 5%, ser fiziologic și soluție Ringer pentru reechilibrarea hidroelectrolitică.

Pregătirea chirurgicală:

În preziua intervenției

asigur repaus fizic;

regim alimentar ușor digerabil și o hidratare corespunzătoare pentru: menținerea tensiunii arteriale, diminuarea setei postoperatorii, diminuarea acidozei postoperatorii;

educ pacientul să nu mai mănânce și să nu mai bea în ultimele 6 ore preoperator pentru reducerea riscului de vărsătură și aspirației în căile respiratorii superioare;

efectuez clisma evacuatorie și îl îndrum să facă un duș după.

În ziua intervenției

Intervenția s-a efectuat în ziua de 09.12.2004 și a constat în: rezecție gastrică 2/3 cu gastroduodenoanastomoză tip Péan sub anestezie generală cu intubație orotraheală.

asigur repaus digestiv;

indic pacientului să se îmbrace cu lenjerie curată;

pregătesc documentele care însoțesc pacientul: foaia de obsevație;

însoțesc pacientul în sala de operație și predau pacientul, împreună cu toată documentația, asistentei de anestezie.

Pregătire postoperatorie (11.12.2004)

In zilele 9 și 10.12.2004 pacientul a fost îngrijit în clinica de ATI. În ziua 11.12.2004 pacientul revine în secția de Chirurgie.

Perioada postoperatorie este caracterizată prin interacțiunea dintre mai multe fenomene: pe de o parte fiind fenomene inflamatorii generate de intervenția chirurgicală, iar pe de altă parte fenomene de recuperare proprii tuturor celulelor vii, care încep imediat post operator.

Obiectivele îngrijirilor în perioada postoperatorie sunt:

recuperarea rapidă a pacientului.

prevenirea și dupa caz, recunoasterea și tratarea complicațiilor.

asigurarea confortului pacientului până la externarea sa.

Intervenții:

Odată cu întoarcerea bolnavului din clinica de ATI în salon acesta va fi așezat cât mai comod într-un pat încălzit în prealabil. Transferul în patul din salon este efectuat de trei persoane ale căror mișcări trebuie să fie sincrone pentru a evita bruscarea pacientului.

voi poziționa pacientul în pat în decubit dorsal cu capul într-o parte până își recapătă cunoștința pentru a favoriza irigarea centrilor cerebrali;

asigur o temperatură de confort între 20 și 25oC și o luminozitate redusă care să permită odihna pacientului pe de o parte, iar pe de altă parte să fie suficientă personalului medical pentru a efectua manevrele necesare;

supraveghez din primele momente: deșteptarea, starea generală, pansamentele, drenajele, perfuzia, sonda urinară;

urmăresc aspectul general al operatului (colorația pielii, unghiilor, starea extremităților, starea mucoaselor, dacă prrezintă stare de agitație sau calm);

monitorizez și notez în foaia de temperatură: tensiunea arterială, puls, respirație, temperatură, diureză, scaun, pierderile prin drenaj (aspect și cantitate);

administrez tratamentul indicat de medic.

Evaluarea stării pacientului la întoarcerea în secția de chirurgie (11.12.2004)

Diagnostice nursing:

Imposibilitatea de a se alimenta datorită intervenției chirurgicale și manifestată prin greață, inapetență, dureri abdominale.

Grad de dependență:2

Problemă de a elimina impusă de intervenția chirurgicală și manifestată prin prezența secreției pancreatice pe tubul de dren și a conținutului gastric pe sonda de aspirație.

Grad de dependență:2

Imposibilitate de a dormi și a se odihni datorată durerilor și manifestată prin insomnie.

Grad de dependență:2

Inposibilitatea de a menține temperatura corpului în limite normale datorită intervenției suferite și manifestată prin subfebrilitate.

Grad de dependență:2

Imposibilitatea menținerii unor tegumente curate, îngijite și intacte datorită intervenției chirurgicale și manifestate prin plaga operatorie.

Grad de dependență:2

Alterarea integrității fizice datorată intervenției suferite și manifestată prin plaga operatorie.

Grad de dependență:2

Perturbarea comunicării datorită posibilității apariției unor complicații și manifestată prin izolare, apatie.

Grad de dependență:2

Dezinteres in a efectua activități recreative datorată intervenției chirurgicale manifestată prin retragere, singurătate, tristețe.

Grad de dependență:2

Cunoștințe insuficiente datorate necunoașterii regimului de viață ce trebuie urmat și manifestat prin nesiguranță, tristețe.

Grad de dependență:2

Obiective:

pacientul să-și mențină satisfăcute toate celelalte nevoi pe care și le satisface independent.

diminuarea dependenței până la obținerea independenței în cazul nevoilor nesatisfăcute.

Intervenții:

așez pacientul într-o poziție confortabilă care îi diminuează durerile;

administrez medicația prescrisă de medic: antialgică, antibiotică, antiemetică, sedativă;

efectuez bilanțul ingesta/excreta;

alimentez pacientul parenteral instituind perfuzii cu glucoză 5%, 10%, ser fiziologic, în funcție de pierderi;

liniștesc pacientul și răspund la orice întrebare a acestuia referitoare la boală sau dietă;

observ și notez cantitatea și aspectul aspirației gastrice;

mă asigur ca tubul de dren să fie permeabil și situat decliv;

notez cantitatea și aspectul produsului eliminat pe tubul de dren;

discut cu pacientul pentru a identifica cauzele insomniei;

asigur un climat de liniște, îi indic o poziție confortabilă care să îi diminueze durerile, decubit lateral cu coapsele flectate pe abdomen;

favorizez odihna pacientului prin suprimarea surselor care îi pot determina disconfortul și iritabilitatea,

monitorizez temperatura din 4 în 4 ore precum și celelalte funcții vitale: tensiune arterială, puls, respirație, diureză, scaun și notez valorile în foaia de temperatură;

aerisesc încăperea și asigur îmbrăcăminte lejeră pacientului;

efectuez pansamentul cu blândețe pentru a nu distruge țesuturile nou formate prin procesul de vindecare,

îndepărtez pansamentul cu blândețe umezindu-l la nevoie;

supraveghez ca pansamentul să nu fie prea strâns pentru a nu împiedica circulația sanguină;

iau măsuri de prevenire a infecțiilor nozocomiale prin respectarea regulilor de asepsie și antisepsie;

identific impreună cu pacientul cauzele izolării apatiei;

educ pacientul pentru profilaxia secundară a bolii: evitarea stressului, a alimentelor iritante pentru stomac, evitarea unor obiceiuri dăunătoare (alcool, fumat);

ajut pacientul să realizeze o percepere justă a realității, explic necesitatea cunașterii mediului în care trăiește și a persoanelor din jur.

Recomandări la externare (15.12.2004)

să locuiască într-o cameră bine aerisită, cu o temperatură de 18-25oC, cu o luminozitate corespunzătoare și în condiții igienice;

să facă exerciții respiratorii, de mers și de relaxare;

să evite sedentarismul;

să se alimenteze echilibrat în principii nutritive: 50-55% hidrați de carbon, 10-15% proteine, 30-40% lipide;

asigurarea unei diete de protecție gastrică repartizată în 5-7 mese pe zi;

recomand pacientului alimentele indicate a fi consumate pentru prevenirea recidivelor și complicațiilor (lapte dulce cu sau fără făinoase, ou fiert moale, carne de vițel sau pasăre – fiartă sau la grătar, pâine veche de o zi, supe de zarzavat, legume sub formă de piureuri, sufleuri, biscuiți, fructe coapte) și alimentele ce trebuiesc evitate (lapte bătut, carne grasă, legume tari, pâine neagră, alcool, cafea, ciocolată, supe de carne, sosuri cu prăjeli, alimente reci sau prea fierbinți, conserve, condimente)

îi explic necesitatea menținerii unei vieți ordonate cu un program stabilit, evitarea stress-ului;

îi explic efectele nocive ale alcoolului asupra mucoasei gastro-intestinale;

îl felicit că a reușit să renunțe la fumat și îl îndrum să evite și în continuare acest viciu;

îl învăț să își mențină tegumentele curate, integre prin respectarea normelor de igienă;

îi explic importanța somnului și numărul de ore necesare;

îl învăț să-și aleagă îmbrăcămintea corespunzătoare climei, temperaturii mediului înconjurător, activității, vârstei;

educ pacientul să utilizeze mijloace specifice de exprimare a sentimentelor, emoțiilor, să aibă o atitudine de receptivitate și de încredere în alte persoane, să mențină legătura cu persoanele apropiate;

încurajez pacientul să nu renunțe la activitațile necesare atingerii scopurilor propuse în viață.

P.V. 51 ani

Nivele de dependență: 1. Independență

2. Dependență moderată

3. Dependență majoră

4. Dependență totală

CAZUL II

DATE DE IDENTIFICARE

Pacient: B.C.

F.O. Nr.17445/667/data 30.01.2004

Sex: M

Vârstă: 64 ani

Ocupație: pensionar

Mediu: Urban

Naționalitate: Română

Religie: ortodoxă

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internării: 30.01.2004

Data externării: 06.02.2004

Nr. zile spitalizare: 6

Diagnostic la internare: HDS (hematemeză + melenă)

Anemie secundară posthemoragică

Diagnostic la externare: Ulcer duodenal

HDS, hematemeză + melenă

MOTIVELE INTERNĂRII

hematemeză, melenă,

durere în epigastru,

amețeală, tendință la lipotimie în ortostatism, paloare tegumentară.

ANTECEDENTE

Antecedente personale patologice: – apendicectomie

– hernie inghinală dreaptă operată

Antecedente heredo-colateraterale: neagă

Condiții de viață și muncă: locuință corespunzătoare, mese neregulate, alimente iritante gastric, consumator cronic de alcool.

Comportarea față de mediu: cooperant, orientat temporo-spațial

ISTORICUL BOLII

Pacient fără antecedente personale patologice semnificative, afirmă că boala a debutat în urmă cu nouă ore cu vărsături în „zaț de cafea”, melenă, dureri în epigastru. Este adus în urgență cu stare generală moderată alterată, dureri epigastrice, amețeală, paloare tegumentară, tendințe la lipotimie în ortostatism.

Se internează în Clinica de Chirurgie I în vederea tratamentului de specialitate.

EXAMENUL CLINIC GENERAL

Starea generală: moderat alterată

Starea de conștiență: păstrată

Starea de nutriție: normoponderal

Facies: nereprezentativ

Tegumente: palide, elastice, calde

Mucoase: palide, umede.

Fanere: fără modificări

Țesut conjunctiv adipos: normal reprezentat

Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili

Sistem muscular: normoton, normokinetic.

Sistem osteoarticular: integru, morfofuncțional

Aparat respirator: CRS permeabiile, puncte sinusale nedureroase, torace normal conformat, AMR egale bilateral, VV normal transmise simetric, murmur vezicular prezent bilateral, sonoritate pulmonară normală.

Aparat cardiovascular: arie precordială de aspect normal. Aria matității cardiace in limite normale, soc apexian in sp V IC stâng, pe LMC, zgomote cardiace ritmice, artere periferice pulsatile, vene permeabile.

Aparat digestiv: abdomen cu panicul adipos normal reprezentat, mobil cu mișcările respiratorii, sensibil la palpare în epigastru.

Ficat, căi biliare, splină: ficat cu marginea superioară în spațiul V IC drept, pe LMC, marginea inferioară la rebord, splină nepalpabilă.

Aparat urinar: lombe nedureroase, rinichi nepalpabili, Giordano negativ bilateral, vezică urinară nepalpabilă, micțiuni fiziologice.

Sisem nervos, endocrin, organe de simț: orientat temporo-spațial, sindrom meningeal absent, pupile egale, ROT prezente bilateral.

PLANUL NURSING

Starea pacientului la internare (02.12.2004)

Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

Problemă de a-și menține circulația adecvată dată de pierdera acută de sânge și manifestată prin paloare tegumentară amețeală, tendințe la lipotimie în ortostatism.

Obiective:

pacientul să fie echilibrat volemic și hidroelectrolitic în două zile.

Intervenții:

asigur repaus strict la pat în decubit dorsal, fără pernă;

colectez produsele eliminate: hematemeză, melenă, apreciind ccantitatea, aspectul și le prezint medicului;

efectuez bilanțul hidric ingesta/escreta;

supraveghez funcțiile vitale din patru în patru ore și notez valorile în foaia de temperatură;

asigur echilibrul hidroelectrolitic și volemic cu perfuzii, ser fiziologic, soluție Ringer, glucoză 5-10%, plasmă, sânge integral.

Grad de dependență: 1

Nevoia de a se alimenta și hidrata

Diagnostice nursing

Disconfort abdominal datorat alterării mucoasei intestinale și manifestat prin dureri epigastrice intense.

Obiective:

pacientul să prezinte o stare de confort fizic.

diminuarea durerilor în 24 de ore.

Intervenții:

asigur repaosul fizic și psihic al pacientului;

monitorizez funcțiile vitale: puls, tensiune arterială, temperatură, respirație, diureză, scaun și notez valorile în foaia de temperatură;

administrez medicația prescrisă de medic: antiulceroasă, antialgică în formele de administrare și dozele indicate de medic;

informez pacientul asupra posibilelor efecte secundare ale medicamentelor;

institui perfuzii cu glucoză 5 %, vitamine și electroliți după indicația medicului;

asigur un climat cald, confortabil;

recoltez sânge și urină pentru explorările paraclinice la indicația medicului.

Grad de dependență: 3

Nevoia de a elimina

Diagnostice nursing:

Deficit de volum lichidian datorită hematemezei, melenei și manifestat prin amețeli, paloare tegumentară, anemie.

Obiective:

pacientul să fie echilibrat volemic și hidroelectrolitic în 2 zile.

Intervenții:

colectez produsele eliminate: scaun, vărsături, apreciind cantitatea, aspectul și mirosul;

efectuez bilanțul hidric (ingesta/excreta);

alimentez pacientul cu un regim hidric rece (ceaiuri reci, compoturi, sucuri naturale);

administrez la indicația medicului tratamentul hemostatic, pungă de gheață pe abdomen;

asigur echilibrul hidroelectrolitic cu ser fiziologic, soluție Ringer, sânge integral, plasmă.

Grad de dependență: 3

Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

Diagnostice nursing:

Incapacitate de a menține o bună postură datorată durerilor epigastrice și manifestată prin postură inadecvată.

Obiective:

pacientul să aibă o postură adecvată.

Intervenții:

discut cu pacientul pentru a afla cauza posturii inadecvate;

planific un program de exerciții în funcție de capacitatea pacientului;

indic pacientului o poziție confortabilă: decubit lateral cu flexia coapselor pe abdomen,

administrez medicația antialgică la indicația medicului.

Grad de dependență: 3

Nevoia de a dormi și a se odihni

Diagnostice nursing:

Imposibilitatea de a dormi și a se odihni datorată durerilor epigastrice și manifestată prin insomnie.

Obiective:

pacientul să beneficieze de somn corespunzător cantitativ și calitativ.

Intervenții:

identific cauza insomniei;

învăț pacientul să practice tehnici de relaxare, exerciții respiratorii cu 10 minute înainte de culcare, observ și notez calitatea și orarul somnului;

ofer pacientului o cană cu lapte cald înainte de culcare, o baie caldă;

întocmesc un program de odihnă corespunzător organismului.

Grad de dependență: 3

Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca

Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii de a se îmbrăca și a se dezbrăca.

Obiective:

menținerea independenței în satisfacerea nevoii de a se îmbrăca și a se dezbrăca.

Intervenții:

învăț pacientul să își aleagă îmbrăcămintea corespunzătoare climei; temperaturii mediului înconjurător, activității vârstei;

discut cu pacientul pentru a identifica gusturile și semnificația veștmintelor;

încurajez pacientul pentru a-și alege singur îmbrăcămintea, ornamentele, acesoriile dorite.

Grad de dependență: 1

Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale

Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii de a menține temperatura corpului în limitele normale.

Obiective:

menținerea independenței în satisfacerea nevoii de a menține temperatura corpului în limitele normale.

Intervenții:

când temperatura mediului ambiant este crescută învăț pacientul să consume lichide și alimente reci, să aibă îmbrăcăminte lejeră, amplă, de preferat de culoare albă, să aibă o bună ventilație în încăpere;

când temperatura mediului ambiant este scăzută învăț pacientul să ingere lichide și alimente calde, să aibă în încăpere temperatură de 18-25oC și să poarte îmbrăcăminte călduroasă.

Grad de dependență: 1

Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele

Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele.

Obiective:

menținerea independenței în satisfacerea nevoii de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumente și mucoasele.

Intervenții:

observ obiceiurile pacientului;

planific un program de igienă cu pacientul în funcție de activitățile sale;

învăț pacientul masuri de igienă corporală;

Grad de dependență: 1

Nevoia de a evita pericolele

Diagnostice nursing:

Vulnerabilitate față de pericole datorită hematemezei și melenei și manifestată prin tendință la lipotimie în ortostatism, amețeală.

Obiective:

pacientul să beneficieze de un mediu de siguranță, fără accidente

pacientul sa fie echilibrat psihic

Intervenții:

însoțesc pacientul la consulturile interdisciplinare și la efectuarea tuturor explorărilor morfofuncționale;

ajut pacientul la efectuarea unor activități necesare satisfacerii celorlalte nevoi fundamentale;

asigur condițiile de mediu adecvate pentru a evita pericolele prin accidentare ;

favorizez adaptarea persoanei la noul mediu;

asigur legătura pacientului cu familia prin vizite frecvente.

Grad de dependență: 2

Nevoia de a comunica

Diagnostice nursing:

Comunicare ineficientă datorită inadaptării la mediul spitalicesc și manifestată prin neliniște sufletească, frământări.

Obiective:

pacientul să folosească mișloacele de comunicare adecvate stării sale.

pacientul să prezinte o stare de confort psihic.

Intervenții:

dau posibilitate pacientului să-și exprime nevoile, sentimentele, ideile și dorințele sale;

asigur un mediu de securitate liniștit și încurajez pacientul sa ia singur decizii;

incurajez vizita familiei și prietenilor;

folosesc comunicarea terapeutică: ascultație pasivă la început și api pun intrebări în funcție de răspunsul pacientului;

antrenez pacientul în diferite activități care să-i dea sentimentul de utilitate.

Grad de dependență: 3

11. Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și

valori, de a practica religia

Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia.

Obiective:

menținerea independenței în satisfacrea nevoii de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia.

Intervenții:

determin pacientul să-și exprime propriile convingeri și valori;;

planific împreună cu pacientul activități religioase;

informez pacientul despre serviciile oferite de comunitate;

favorizez desfașurarea unor activități conforme cu dorințele și credințele pacientului.

Grad de dependență: 1

12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării

Diagnostice nursing:

Neputință de a se realiza datorată spializării și manifestată prin descurajare, lipsă de ambiție.

Obiective:

pacientul să-și recapete interesul față de sine și de alții.

Intervenții:

discut cu pacientul pentru a afla aspirațiile, interesele și capacitățile sale;

câstig, prin modul meu de comportare și prin discuțiile purtate, încrederea pacientului;

îl sustin în stabilirea unor proiecte;

ajut pacientul să realizeze o percepere justă a realității, să se integreze în colectiv;

observ reacțiile de satisfacție sau de nemulțumire ale pacientului

explic necesitatea cunoașterii mediului în care trăiește și a celor din jur

identific prin observație și conversație cu pacientul cauza neputinței sale și situațiile care îi provoacă sentimentul de inutilitate.

Grad de dependență: 2

13. Nevoia de a se recreea

Diagnostice nursing:

Dezinteres în a îndeplini activități recreative, datorită mediului spitalicesc și manifestat prin inactivitate, plictiseală, tristețe.

Obiective:

pacientul să prezinte stare de bună dispoziție.

să se acomodeze la mediul spitalicesc în două zile.

Intervenții:

aflu care sunt activitățile recreative, care îi plac pacientului;

analizez și stabilesc dacă acestea sunt în concordanță cu starea sa fizică și psihică;

amenajez camere pentru recreere: TV, radio;

am mereu în vedere ca activitățile să nu îl suprasolicite, să nu îl obosească, ci să-i creeze o stare de bună dispoziție;

determin pacientul să-și exprime emoțiile și sentimentele;

administrez și supraveghez efectele tratamentului indicat de medic: antidepresive, tranchilizante.

Grad de dependență: 2

14. Nevoia de a invăța cum să-ți păstrezi sănătatea

Diagnostice nursing:

Lipsa de cunoaștere datorită inaccesibilității la informație manifestată prin neliniște, îngrijorare.

Obiective:

pacientul să-și îmbunătățească cunoștințele despre boală și să fie echilibrat psihic în 24 de ore.

Intervenții:

răspund la orice întrebări ale pacientului referitoare la boală, investigații necesare și tratament în cuvinte pe înțelesul lui;

evaluez capacitatea de înțelegere și de reținere a pacientului;

explorez nivelul de cunoștințe al bolnavului privind boala, modul de manifestare, măsuri preventive și curative, modul de participare la intervenții, la procesul de recuperare;

constientizez bolnavul asupra propriei responsabilități privind sănătatea;

organizez activități educative folosind metodele de invațamânt cunoscute: expunerea, conversația;

verific dacă pacientul a înțeles corect mesajul transmis și dacă și-a însușit noile cunoștințe.

Grad de dependență: 2

Evaluarea stării pacientului la trei zile (03.02.2004)

Diagnostice nursing:

Disconfort abdominal datorat alterării integrității mucoasei duodenale și manifestat prin dureri epigastrice, agitație.

Grad de dependență:2

Problemă de a elimina datorată regimului hidric și manifestată prin absența tranzitului pentru materii fecale.

Grad de dependență:2

Dificultate în a se odihni datorită durerilor epigastrice și manifestată prin neliniște, somn agitat.

Grad de dependență:2

Comunicare ineficientă datorată inadaptării la mediul sppitalicesc și manifestată prin teamă, apatie, introvertire.

Grad de dependență:2

Obiective:

pacientul să-și mențină satisfăcute toate celelalte nevoi pe care e capabil sa le satisfacă.

diminuarea dependenței până la obținerea independenței în cazul nevoilor nesatisfăcute.

Intervenții:

monitorizez durata, orarul și intensitatea durerilor;

monitorizez funcțiile vitale: puls, tensiune arterială, respirație, temperatură, diureză, scaun și notez valorile gasite în foaia de temperatură;

administrez medicația antiulceroasă, antialgică și sedativă la indicația medicului;

introduc treptat în alimentația pacientului: supe mucilaginoase, griș cu lapte, piureuri de legume, ou moale, carne slabă de vită sau pasăre, legume fierte;

observ dacă pacientul a înțeles necesitatea respectării unei diete corespunzătoare pentru diminuarea durerilor;

încurajez pacientul să pună întrebări referitoare la nelămuririle lui;

observ și notez calitatea și orarul somnului;

întocmesc un program de odihnă corespunzător organismului ;

observ că pacientul se alimentează și se hidratează conform necesităților organismului;

linștesc pacientul și favorizez efectuarea unor activități care să-i capteze atenția pentru a-i da sentimentul de utilitate;

supraveghez în permanență pacientul și încurajez vizita rudelor și prietenilor.

Recomandări la externare (06.02.2004)

să locuiască într-o cameră bine aerisită, cu o temperatură de 18-25oC, cu o luminozitate corespunzătoare și în condiții îgienice;

să facă exerciții respiratorii, de mers și de relaxare;

să evite sedentarismul;

să se alimenteze echilibrat în principii nutritive: 50-55% hidrați de carbon, 10-15% proteine, 30-40% lipide;

asigurarea unei diete de protecție gastrică repartizată în 5-7 mese pe zi

recomand pacientului alimentele permise (lapde dulce cu sau fără făinoase, ou fiert moale, carne de vițel sau pasăre – fiartă sau la grătar, pâine veche de o zi, supe de zarzavat, legume sub formă de piureuri, sufleuri, biscuiți, fructe coapte) și alimentele ce trebuiesc evitate (lapte bătut, carne grasă, legume tari, pâine neagră, alcool, cafea, ciocolată, supe de carne, sosuri cu prăjeli, alimente reci sau prea fierbinți, conserve, condimente;

îi explic necesitatea menținerii unei vieți ordonate cu un program stabilit, evitarea stress-ului;

îi explic efectele nocive ale alcoolului asupra mucoasei gastro-intestinale;

îl învăț să își mențină tegumentele curate, integre prin respectarea normelor de igienă;

îi explic importanța somnului și numărul de ore necesare;

îl învăț să-și aleagă îmbrăcămintea corespunzătoare climei, temperaturii mediului înconjurător, activității, vârstei;

educ pacientul să utilizeze mijloace specifice de exprimare a sentimentelor, emoțiilor, să aibă o atitudine de receptivitate și de încredere în alte persoane, să mențină legătura cu persoanele apropiate;

încurajez pacientul să nu renunțe la activitațile necesare atingerii scopurilor propuse în viață.

B.C. 64 ani

Nivele de dependență: 1. Independență

2. Dependență moderată

3. Dependență majoră

4. Dependență totală

CAZUL III

DATE DE IDENTIFICARE

Pacient: S.D.

F.O. Nr.56098/1969/data 09.09.2004

Sex: M

Vârstă: 55 ani

Ocupație: pensionar

Mediu: Urban

Naționalitate: Română

Religie: ortodoxă

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internării: 09.09.2004

Data externării: 16.09.2004

Nr. zile spitalizare: 7

Diagnostic la internare: Abdomen acut chirurgical

Diagnostic la externare: Ulcer duodenal bulbar anterior perforat

Peritonită generalizată

Intervenție chirurgicală principală: Vagotomie bitronculară subdiafragmatică

Ulceroexcizie cu piloroplastie

Toaleta cavității peritoneale, drenaj.

MOTIVELE INTERNĂRII

dureri abdominale de intensitate maximă în epigastru,

vărsături,

ANTECEDENTE

Antecedente personale patologice: – nesemnificative

Antecedente heredo-colateraterale: neagă

Condiții de viață și muncă: locuință corespunzătoare, mese neregulate, alimente iritante gastric, consumator ocazional de alcool.

Comportarea față de mediu: cooperant, orientat temporo-spațial

ISTORICUL BOLII

Pacientul afirmă debutul insidios al bolii de aproximativ doi ani prin dureri epigastrice de intensitate medie apărute în special toamna și primăvara ce respectă mica și marea periodicitate, calmate de antisecretorii gastrice. Episodul actual a debutat în urmă cu 6 ore cu dureri epigastrice de intensitate mare, vărsături matinale, simptome ce persistă, motiv pentru care se internează în Clinica de Chirurgie I în vederea tratamentului de specialitate.

EXAMENUL CLINIC GENERAL

Starea generală: influențată

Starea de conștiență: păstrată

Starea de nutriție: normoponderal

Facies: nereprezentativ

Tegumente: palide, transpirate.

Mucoase: normale

Fanere: fără modificări

Țesut conjunctiv adipos: normal reprezentat

Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili

Sistem muscular: normoton, normokinetic.

Sistem osteoarticular: integru, morfofuncțional

Aparat respirator: CRS permeabiile, puncte sinusale nedureroase, torace normal conformat, AMR egale bilateral, VV normal transmise simetric, murmur vezicular prezent bilateral, sonoritate pulmonară normală.

Aparat cardiovascular: arie precordială de aspect normal. Aria matității cardiace in limite normale, soc apexian in sp V IC stâng, pe LMC, zgomote cardiace ritmice, artere periferice pulsatile, vene permeabile, TA 140/80mmHg.

Aparat digestiv: abdomen cu panicul adipos normal reprezentat, imobil cu mișcările respiratorii, dureros la palpare profundă cu hiperestezie cutanată, contractură musculară generalizată.

Ficat, căi biliare, splină: ficat nepalpabil datorită contracturii musculare.

Aparat urinar: lombe nedureroase, rinichi nepalpabili, Giordano negativ bilateral, vezică urinară nepalpabilă, micțiuni fiziologice.

Sisem nervos, endocrin, organe de simț: orientat temporo-spațial, sindrom meningeal absent, pupile egale, ROT prezente bilateral.

PLANUL NURSING

Starea pacientului la internare (09.09.2004)

Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii de a respira și a avea o bună circulație.

Obiective:

menținerea independenței în satisfacerea nevoii de a respira și a avea o bună circulație.

Intervenții:

învăț pacientul: să facă exerciții respiratorii, de mers și de relaxare, să aibă posturi adecvate care să favorizeze respirația și să înlăture obiceiurile dăunătoare (imbrăcăminte strâmtă);

mențin un mediu ambiant bine aerisit cu o luminozitate corespunzătoare în salon;

educ pacientul să evite sedentarismul, să poarte îmbrăcăminte lejeră, care să nu stânjenească circulația, să-și mențină tegumentele curate, integre.

Grad de dependență: 1

Nevoia de a se alimenta și hidrata

Diagnostice nursing

Disconfort abdominal datorat iritației peritoneale și manifestat prin dureri abdominale cu intensitate maximă în epigastru.

Obiective:

pacientul să prezinte o stare de confort fizic și psihic,

diminuarea durerilor.

Intervenții:

asigur repaosul fizic și psihic al pacientului;

monitorizez funcțiile vitale: puls, tensiune arterială, temperatură, respirație, diureză, scaun și notez valorile în foaia de temperatură;

asigur un climat cald, confortabil;

recoltez sânge și urină pentru explorările paraclinice la indicația medicului;

Grad de dependență: 3

Nevoia de a elimina

Diagnostice nursing:

Problemă de a elimina datorată bolii ulceroase și manifestată prin vărsături alimentare.

Obiective:

pacientul să nu mai prezinte vărsături în decurs de 2 zile.

pacientul să fie echilibrat hidro-electrolitic și acidobazic.

Intervenții:

monitorizez frecvența, orarul, cantittea, conținutul, culoarea și mirosul vărsăturii;

alimentez pacientul parenteral instituind perfuzii cu glucoză 5 %, 10% și electroliți după indicația medicului;

îl ajut în timpul vărsăturii și îl atenționez să păstreze produsul eliminat într-un recipient;

îi ofer un pahar de apă să își clătească gura după vărsătură;

administrez tratamentul prescris: antialgic, antiinflamator;

asigur repaus digestiv: regim 0.

Grad de dependență: 2

Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

Diagnostice nursing:

Incapacitate de a menține o bună postură datorată durerilor epigastrice și manifestată prin postură inadecvată.

Obiective:

pacientul să aibă o postură adecvată.

Intervenții:

discut cu pacientul pentru a afla cauza posturii inadecvate;

planific un program de exerciții în funcție de capacitatea pacientului;

indic pacientului o poziție confortabilă: decubit lateral cu flexia coapselor pe abdomen;

administrez medicația antialgică la indicația medicului;

Grad de dependență: 2

Nevoia de a dormi și a se odihni

Diagnostice nursing:

Imposibilitatea de a dormi și a se odihni datorată durerilor epigastrice și manifestată prin somn perturbat, iritabilitate, oboseală.

Obiective:

pacientul să beneficieze de somn corespunzător cantitativ și calitativ.

Intervenții:

identific cauza insomniei;

învăț pacientul să practice tehnici de relaxare, exerciții respiratorii cu 10 minute înainte de culcare, observ și notez calitatea și orarul somnului;

ofer pacientului o cană cu lapte cald înainte de culcare, o baie caldă;

întocmesc un program de odihnă corespunzător organismului;

Grad de dependență: 3

Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca

Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii de a se îmbrăca și a se dezbrăca.

Obiective:

menținerea independenței în satisfacerea nevoii de a se îmbrăca și a se dezbrăca .

Intervenții:

învăț pacientul să își aleagă îmbrăcămintea corespunzătoare climei, temperaturii mediului înconjurător, activității, vârstei;

discut cu pacientul pentru a identifica gusturile și semnificația veștmintelor;

încurajez pacientul pentru a-și alege singur îmbrăcămintea, ornamentele, acesoriile dorite.

Grad de dependență: 1

Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale

Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii de a menține temperatura corpului în limitele normale.

Obiective:

menținerea independenței în satisfacerea nevoii de a menține temperatura corpului în limitele normale.

Intervenții:

când temperatura mediului ambiant este crescută învăț pacientul să consume lichide și alimente reci, să aibă îmbrăcăminte lejeră, amplă, de preferat de culoare albă, să aibă o bună ventilație în încăpere;

când temperatura mediului ambiant este scăzută învăț pacientul să ingere lichide și alimente calde, să aibă în încăpere temperatură de 18-25oC și să poarte îmbrăcăminte călduroasă.

Grad de dependență: 1

Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele

Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele.

Obiective:

menținerea independenței în satisfacerea nevoii de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumente și mucoasele

Intervenții:

observ obiceiurile pacientului;

planific un program de igienă cu pacientul în funcție de activitățile sale;

învăț pacientul masuri de igienă corporală.

Grad de dependență: 1

Nevoia de a evita pericolele

Diagnostice nursing:

Anxietate datorată necunoașterii prognosticului bolii și manifestată prin îngrijorare, teamă.

Obiective:

pacientul să fie echilibrat psihic în trei zile.

pacientul să cunoască regimul de viață pe care trebuie să îl respecte.

Intervenții:

în urma unei discuții cu pacientul identific cauzele anxietății;

pregătesc psihic pacientul în vederea tuturor investigațiilor și tratamentelor;

educ pacientul pentru profilaxia secundară a bolii: evitarea stresului, a alimentelor iritante pentru stomac, evitarea unor obiceiuri dăunătoare (alcool, fumat).

Grad de dependență: 2

10. Nevoia de a comunica

Diagnostice nursing:

Comunicare ineficientă datorită inadaptării la mediul spitalicesc și manifestată prin neliniște sufletească, frământări.

Obiective:

pacientul să folosească mișloacele de comunicare adecvate stării sale

pacientul să prezinte o stare de confort psihic

Intervenții:

dau posibilitate pacientului să-și exprime nevoile, sentimentele, ideile și dorințele sale;

asigur un mediu de securitate liniștit și încurajez pacientul sa ia singur decizii;

incurajez vizita familiei și prietenilor;

folosesc comunicarea terapeutică: ascultație pasivă la început și api pun intrebări în funcție de răspunsul pacientului;

antrenez pacientul în diferite activități care să-i dea sentimentul de utilitate.

Grad de dependență: 3

11. Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia

Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia.

Obiective:

menținerea independenței în satisfacrea nevoii de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia.

Intervenții:

determin pacientul să-și exprime propriile convingeri și valori;

planific împreună cu pacientul activități religioase;

informez pacientul despre serviciile oferite de comunitate;

favorizez desfașurarea unor activități conforme cu dorințele și credințele pacientului.

Grad de dependență: 1

12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării

Diagnostice nursing:

Dificultatea de a se realiza datorată spializării și manifestată prin apatie, descurajare, sentiment de izolare și respingere.

Obiective:

pacientul să-și recapete interesul față de sine și de alții

Intervenții:

discut cu pacientul pentru a afla aspirațiile, interesele și capacitățile sale;

câstig, prin modul meu de comportare și prin discuțiile purtate, încrederea pacientului;

îl sustin în stabilirea unor proiecte;

ajut pacientul să realizeze o percepere justă a realității, să se integreze în colectiv;

observ reacțiile de satisfacție sau de nemulțumire ale pacientului;

explic necesitatea cunoașterii mediului în care trăiește și a celor din jur:

identific prin observație și conversație cu pacientul cauza neputinței sale și situațiile care îi provoacă sentimentul de inutilitate.

Grad de dependență: 2

13. Nevoia de a se recreea

Diagnostice nursing:

Dezinteres în a îndeplini activități recreative, datorită mediului spitalicesc și manifestat prin inactivitate, plictiseală, tristețe.

Obiective:

pacientul să prezinte stare de bună dispoziție

să se acomodeze la mediul spitalicesc în două zile

Intervenții:

aflu care sunt activitățile recreative care îi fac plăcere pacientului;

analizez și stabilesc dacă acestea sunt în concordanță cu starea sa fizică și psihică;

amenajez camere pentru recreere: TV, radio;

am mereu în vedere ca activitățile să nu îl suprasolicite, să nu îl obosească, ci să-i creeze o stare de bună dispoziție;

determin pacientul să-și exprime emoțiile și sentimentele;

administrez și supraveghez efectele tratamentului indicat de medic: antidepresive, tranchilizante.

Grad de dependență: 2

14. Nevoia de a invăța cum să-ți păstrezi sănătatea

Diagnostice nursing:

Insuficienta cunoaștere datorită lipsei de informație manifestată prin neliniște, îngrijorare.

Obiective:

pacientul să-și îmbunătățească cunoștințele despre boală și să fie echilibrat psihic în 24 de ore

Intervenții:

răspund la orice întrebări ale pacientului referitoare la boală, investigații necesare și tratament în cuvinte pe înțelesul lui

evaluez capacitatea de înțelegere și de reținere a pacientului

explorez nivelul de cunoștințe al bolnavului privind boala, modul de manifestare, măsuri preventive și curative, modul de participare la intervenții, la procesul de recuperare

constientizez bolnavul asupra propriei responsabilități privind sănătatea

organizez activități educative folosind metodele de invațamânt cunoscute: expunerea, conversația

verific dacă pacientul a înțeles corect mesajul transmis și dacă și-a însușit noile cunoștințe

Grad de dependență: 2

Intervenția chirurgicală(09.09.2004)

Pregătire preoperatorie (09.09.2004)

Pregătirea psihică

Stabilirea unei relații de încredere și respect între pacient și personalul medical reprezintă o parte esențială a cadrului medical.

Esențial pentru menținerea moralului și asigurarea încrederii pacientului este contactul direct cu personalul medical de salon.

Bolanvului trebuie să-i dispară teama că va fi tratat ca pe bandă, ca o boală și nu ca un bolnav.

Pentru indeplinirea acestor condiții rolul meu este:

să-i asigur confortul fizic și psihic pacientului;

îl ajut pe pacient să-și exprime gândurie, grijile, teama pentru a putea evalua și elimina stress-ul chirurgical;

îi insuflu încredere în echipa operatorie ;

îi explic ce se întâmplă cu el în timpul transportului, în sala de operație, în cuvinte pe înțelesul lui;

răspund la orice întrebări ale pacientului referitoare la interventia operatorie.

Pregătirea biologică: se realizează în funcție de rezultatele clinice și

paraclinice efectuate și de urgența actului operator. Deoarece pacientul se prezintă la serviciul de urgență cu semne de peritonită necesitând intervenție de urgență pregătirea biologică nu se mai efectuează.

c) Pregătirea chirurgicală:

pregătesc documentele care însoțesc pacientul: foaia de obsevație;

însoțesc pacientul în sala de operație și predau pacientul, împreună cu toată documentația, asistentei de anestezie;

Intervenția s-a efectuat în ziua de 09.09.2004 în serviciul de urgență și a constat în: vagotomie bitronculară subdiafragmatică, ulceroexcizie cu piloroplastie, toaleta cavității peritoneale, drenaj sub anestezie generală cu intubație orotraheală.

Pregătire postoperatorie 11.12.2004

In ziua 09.09.2004 pacientul a fost îngrijit în clinica de ATI. În ziua 10.09.2004 pacientul revine în secția de Chirurgie.

Perioada postoperatorie este caracterizată prin interacțiunea dintre mai multe fenomene: pe de o parte fiind fenomene inflamatorii generate de intervenția chirurgicală, iar pe de altă parte fenomene de recuperare proprii tuturor celulelor vii, care încep imediat post operator.

Obiectivele îngrijirilor în perioada postoperatorie sunt:

recuperarea rapidă a pacientului ;

prevenirea și dupa caz, recunoasterea și tratarea complicațiilor;

asigurarea confortului pacientului până la externarea sa;

Intervenții:

Odată cu întoarcerea bolnavului din clinica de ATI în salon acesta va fi așezat cât mai comod într-un pat încălzit în prealabil. Transferul în patul din salon este efectuat de trei persoane ale căror mișcări trebuie să fie sincrone pentru a evita bruscarea pacientului.

voi poziționa pacientul în pat în decubit dorsal cu capul într-o parte până își recapătă cunoștința pentru a favoriza irigarea centrilor cerebrali;

asigur o temperatură de confort între 20 și 25oC și o luminozitate redusă care să permită odihna pacientului pe de o parte, iar pe de altă parte să fie suficientă personalului medical pentru a efectua manevrele necesare;

supraveghez din primele momente: deșteptarea, starea generală, pansamentele, drenajele, perfuzia, sonda urinară;

urmăresc aspectul general al operatului (colorația pielii, unghiilor, starea extremităților, starea mucoaselor, dacă prrezintă stare de agitație sau calm);

monitorizez și notez în foaia de temperatură: tensiunea arterială, puls, respirație, temperatură, diureză, scaun, pierderile prin drenaj (aspect și cantitate);

administrez tratamentul indicat de medic.

Evaluarea stării pacientului la întoarcerea în secția de chirurgie (10.09.2004)

Diagnostice nursing:

Imposibilitatea de a se alimenta datorită intervenției chirurgicale și manifestată prin greață, inapetență, dureri abdominale.

Grad de dependență:3

Problemă de a elimina impusă de intervenția chirurgicală și manifestată prin prezența secreției pancreatice pe tubul de dren și a conținutului gastric pe sonda de aspirație.

Grad de dependență:2

Imposibilitate de a dormi și a se odihni datorată durerilor și manifestată prin insomnie.

Grad de dependență:2

Inposibilitatea de a menține temperatura corpului în limite normale datorită intervenției suferite și manifestată prin subfebrilitate.

Grad de dependență:2

Imposibilitatea menținerii unor tegumente curate, îngijite și intacte datorită intervenției chirurgicale și manifestate prin plaga operatorie.

Grad de dependență:2

Alterarea integrității fizice datorată intervenției suferite și manifestată prin plaga operatorie.

Grad de dependență:2

Perturbarea comunicării datorită posibilității apariției unor complicații și manifestată prin izolare, apatie.

Grad de dependență:2

Dezinteres in a efectua activități recreative datorată intervenției chirurgicale manifestată prin retragere, singurătate, tristețe.

Grad de dependență:2

Cunoștințe insuficiente datorate necunoașterii regimului de viață ce trebuie urmat și manifestat prin nesiguranță, tristețe.

Grad de dependență:2

Obiective:

pacientul să-și mențină satisfăcute toate celelalte nevoi pe care e capabil sa le satisfacă

diminuarea dependenței până la obținerea independenței în cazul nevoilor nesatisfăcute.

Intervenții:

așez pacientul într-o poziție onfortabilă care îi diminuează durerile;

administrez medicația prescrisă de medic: antiulceroasă, antialgică, antibiotică, antiemetică, sedativă;

efctuez bilanțul ingesta/excreta;

alimentez pacientul parenteral instituind perfuzii cu glucoză 5%, 10%, ser fiziologic, în funcție de pierderi;

liniștesc pacientul și răspund la orice întrebare a acestuia referitoare la boală sau dietă;

observ și notez cantitatea și aspectul aspirației gastrice;

mă asigur ca tubul de dren să fie permeabil și situat decliv;

notez cantitatea și aspectul produsului eliminat pe tubul de dren;

dicut cu pacientul pentru a identifica cauzele insomniei;

asigur un climat de liniște, îi indic o poziție confortabilă care să îi diminueze durerile, decubit lateral cu coapsele flectate pe abdomen;

favorizez odihna pacientului prin suprimarea surselor care îi pot determina discomfortul și iritabilitatea;

monitorizez temperatura din 4 în 4 ore precum și celelalte funcții vitale: tensiune arterială, puls, respirație, diureză, scaun și notez valorile în foaia de temperatură;

aerisesc încăperea și asigur îmbrăcăminte lejeră pacientului;

efectuez pansamentul cu blândețe pentru a nu distruge țesuturile nou formate prin procesul de vindecare;

îndepărtez pansamentul cu blândețe umezindu-l la nevoie;

supraveghez ca pansamentul să nu fie prea strâns pentru a nu împiedica circulația sanguină;

iau măsuri de prevenire a infecțiilor nozocomiale prin respectarea regulilor de asepsie și antisepsie;

identific impreună cu pacientul cauzele izolării apatiei;

educ pacientul pentru profilaxia secundară a bolii: evitarea stressului, a alimentelor iritante pentru stomac, evitarea unor obiceiuri dăunătoare (alcool, fumat);

ajut pacientul să realizeze o percepere justă a realității, explic necesitatea cunașterii mediului în care trăiește și a persoanelor din jur.

Recomandări la externare (16.09.2004)

să revină în clinica de Chirurgie pentru extragerea firelor de sutură la 8 zile;

evitarea efortului fizic intens timp de 30 de zile;

să locuiască într-o cameră bine aerisită, cu o temperatură de 18-25oC, cu o luminozitate corespunzătoare și în condiții îgienice;

să facă exerciții respiratorii, de mers și de relaxare;

să evite sedentarismul;

să se alimenteze echilibrat în principii nutritive: 50-55% hidrați de carbon, 10-15% proteine, 30-40% lipide;

asigurarea unei diete de protecție gastrică repartizată în 5-7 mese pe zi

recomand pacientului alimentele permise (lapde dulce cu sau fără făinoase, ou fiert moale, carne de vițel sau pasăre – fiartă sau la grătar, pâine veche de o zi, supe de zarzavat, legume sub formă de piureuri, sufleuri, biscuiți, fructe coapte) și alimentele ce trebuiesc evitate (lapte bătut, carne grasă, legume tari, pâine neagră, cafea, ciocolată, supe de carne, sosuri cu prăjeli, alimente reci sau prea fierbinți, conserve, condimente);

îi explic necesitatea menținerii unei vieți ordonate cu un program stabilit, evitarea stress-ului;

îi explic efectele nocive ale alcoolului asupra mucoasei gastro-intestinale;

îl învăț să își mențină tegumentele curate, integre prin respectarea normelor de igienă;

îi explic importanța somnului și numărul de ore necesare;

îl învăț să-și aleagă îmbrăcămintea corespunzătoare climei, temperaturii mediului înconjurător, activității vârstei;

educ pacientul să utilizeze mijloace specifice de exprimare a sentimentelor, emoțiilor, să aibă o atitudine de receptivitate și de încredere în alte persoane, să mențină legătura cu persoanele apropiate;

încurajez pacientul să nu renunțe la activitațile necesare atingerii scopurilor propuse în viață;

S.D. 55 ani

Nivele de dependență: 1. Independență

2. Dependență moderată

3. Dependență majoră

4. Dependență totală

CAZUL IV

DATE DE IDENTIFICARE

Pacient: T.I.

F.O. Nr.21939/768/data 17.02.2004

Sex: M

Vârstă: 73 ani

Ocupație: pensionar

Mediu: Urban

Naționalitate: Română

Religie: ortodoxă

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internării: 17.02.2004

Data externării: 24.02.2004

Nr. zile spitalizare: 8

Diagnostic la internare: HDS (melenă)

Anemie secundară posthemoragică medie

Fibrilatie atrială

Diagnostic la externare: Ulcer duodenal

HDS, melenă,

Anemie secundară posthemoragică medie

Fibrilatie atrială

MOTIVELE INTERNĂRII

melenă

amețeală, tendințe la lipotimie în ortostatism, paloare tegumentară.

ANTECEDENTE

Antecedente personale patologice: – Fibrilație atrială

Antecedente heredo-colateraterale: neagă

Condiții de viață și muncă: locuință corespunzătoare, mese neregulate, alimente iritante gastric, fumător consumator moderat de alcool.

Comportarea față de mediu: cooperant, orientat temporo-spațial

ISTORICUL BOLII

Pacient cu fibrilație atrială și tratamente în ambulator cu Digoxin prezintă în urmă cu 48 de ore un episod de lipotimie cu amețeală, paloare tegumentară, urmat de un scaun melenic, scaun repetat în ziua următoare cu aceleași caracteristici.

Se internează în Clinica de Chirurgie I în vederea diagnosticului și tratamentului de specialitate.

EXAMENUL CLINIC GENERAL

Starea generală: moderat alterată

Starea de conștiență: păstrată

Starea de nutriție: normoponderal

Facies: nereprezentativ

Tegumente: palide

Mucoase: de aspect normal

Fanere: fără modificări

Țesut conjunctiv adipos: normal reprezentat

Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili

Sistem muscular: normoton, normokinetic.

Sistem osteoarticular: integru, morfofuncțional

Aparat respirator: CRS permeabiile, puncte sinusale nedureroase, torace normal conformat, AMR egale bilateral, VV normal transmise simetric, murmur vezicular prezent bilateral, sonoritate pulmonară normală.

Aparat cardiovascular: arie precordială de aspect normal. Aria matității cardiace in limite normale, soc apexian in sp V IC stâng, pe LMC, zgomote cardiace neregulate, artere periferice pulsatile vene permeabile, TA 140/80mmHg.

Aparat digestiv: abdomen cu panicul adipos normal reprezentat, mobil cu mișcările respiratorii, sensibil la palpare în epigastru.

Ficat, căi biliare, splină: ficat cu marginea superioară în spațiul V IC drept, pe LMC, marginea inferioară la rebord, splină nepalpabilă.

Aparat uro-genital: lombe nedureroase, rinichi nepalpabili, Giordano negativ bilateral, vezică urinară nepalpabilă, micțiuni fiziologice.

Sisem nervos, endocrin, organe de simț: orientat temporo-spațial, sindrom meningeal absent, pupile egale, ROT prezente bilateral.

PLANUL NURSING

Starea pacientului la internare (02.12.2004)

1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

Problemă de a-și menține circulația adecvată dată de pierdera acută de sânge și manifestată prin paloare tegumentară amețeală, tendințe la lipotimie în ortostatism.

Obiective:

pacientul să fie echilibrat volemic și hidroelectrolitic în două zile.

Intervenții:

asigur repaus strict la pat în decubit dorsal, fără pernă;

colectez produsele eliminate: hematemeză, melenă, apreciind ccantitatea, aspectul și le prezint medicului;

efectuez bilanțul hidric ingesta/escreta;

supraveghez funcțiile vitale din patru în patru ore și notez valorile în foaia de temperatură;

asigur echilibrul hidroelectrolitic și volemic cu perfuzii, ser fiziologic, soluție Ringer, glucoză 5-10%, plasmă, sânge integral.

Grad de dependență: 1

Nevoia de a se alimenta și hidrata

Diagnostice nursing

Disconfort abdominal datorat alterării mucoasei intestinale și manifestat prin dureri epigastrice intense.

Obiective:

pacientul să prezinte o stare de confort fizic.

diminuarea durerilor în 24 de ore.

Intervenții:

asigur repaosul fizic și psihic al pacientului;

monitorizez funcțiile vitale: puls, tensiune arterială, temperatură, respirație, diureză, scaun și notez valorile în foaia de temperatură;

administrez medicația prescrisă de medic: antiulceroasă, antialgică în formele de administrare și dozele indicate de medic;

informez pacientul asupra posibilelor efecte secundare ale medicamentelor;

institui perfuzii cu glucoză 5 %, vitamine și electroliți după indicația medicului;

asigur un climat cald, confortabil;

recoltez sânge și urină pentru explorările paraclinice la indicația medicului.

Grad de dependență: 3

Nevoia de a elimina

Diagnostice nursing:

Deficit de volum lichidian datorită hematemezei, melenei și manifestat prin amețeli, paloare tegumentară, anemie.

Obiective:

pacientul să fie echilibrat volemic și hidroelectrolitic în 2 zile.

Intervenții:

colectez produsele eliminate: scaun, vărsături, apreciind cantitatea, aspectul și mirosul;

efectuez bilanțul hidric (ingesta/excreta);

alimentez pacientul cu un regim hidric rece (ceaiuri reci, compoturi, sucuri naturale);

administrez la indicația medicului tratamentul hemostatic, pungă de gheață pe abdomen;

asigur echilibrul hidroelectrolitic cu ser fiziologic, soluție Ringer, sânge integral, plasmă.

Grad de dependență: 3

Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

Diagnostice nursing:

Incapacitate de a menține o bună postură datorată durerilor epigastrice și manifestată prin postură inadecvată.

Obiective:

pacientul să aibă o postură adecvată.

Intervenții:

discut cu pacientul pentru a afla cauza posturii inadecvate;

planific un program de exerciții în funcție de capacitatea pacientului;

indic pacientului o poziție confortabilă: decubit lateral cu flexia coapselor pe abdomen,

administrez medicația antialgică la indicația medicului.

Grad de dependență: 3

Nevoia de a dormi și a se odihni

Diagnostice nursing:

Imposibilitatea de a dormi și a se odihni datorată durerilor epigastrice și manifestată prin insomnie.

Obiective:

pacientul să beneficieze de somn corespunzător cantitativ și calitativ.

Intervenții:

identific cauza insomniei;

învăț pacientul să practice tehnici de relaxare, exerciții respiratorii cu 10 minute înainte de culcare, observ și notez calitatea și orarul somnului;

ofer pacientului o cană cu lapte cald înainte de culcare, o baie caldă;

întocmesc un program de odihnă corespunzător organismului.

Grad de dependență: 3

Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca

Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii de a se îmbrăca și a se dezbrăca.

Obiective:

menținerea independenței în satisfacerea nevoii de a se îmbrăca și a se dezbrăca.

Intervenții:

învăț pacientul să își aleagă îmbrăcămintea corespunzătoare climei; temperaturii mediului înconjurător, activității vârstei;

discut cu pacientul pentru a identifica gusturile și semnificația veștmintelor;

încurajez pacientul pentru a-și alege singur îmbrăcămintea, ornamentele, acesoriile dorite.

Grad de dependență: 1

Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale

Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii de a menține temperatura corpului în limitele normale.

Obiective:

menținerea independenței în satisfacerea nevoii de a menține temperatura corpului în limitele normale.

Intervenții:

când temperatura mediului ambiant este crescută învăț pacientul să consume lichide și alimente reci, să aibă îmbrăcăminte lejeră, amplă, de preferat de culoare albă, să aibă o bună ventilație în încăpere;

când temperatura mediului ambiant este scăzută învăț pacientul să ingere lichide și alimente calde, să aibă în încăpere temperatură de 18-25oC și să poarte îmbrăcăminte călduroasă.

Grad de dependență: 1

Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele

Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele.

Obiective:

menținerea independenței în satisfacerea nevoii de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumente și mucoasele.

Intervenții:

observ obiceiurile pacientului;

planific un program de igienă cu pacientul în funcție de activitățile sale;

învăț pacientul masuri de igienă corporală;

Grad de dependență: 1

Nevoia de a evita pericolele

Diagnostice nursing:

Vulnerabilitate față de pericole datorită hematemezei și melenei și manifestată prin tendință la lipotimie în ortostatism, amețeală.

Obiective:

pacientul să beneficieze de un mediu de siguranță, fără accidente

pacientul sa fie echilibrat psihic

Intervenții:

însoțesc pacientul la consulturile interdisciplinare și la efectuarea tuturor explorărilor morfofuncționale;

ajut pacientul la efectuarea unor activități necesare satisfacerii celorlalte nevoi fundamentale;

asigur condițiile de mediu adecvate pentru a evita pericolele prin accidentare ;

favorizez adaptarea persoanei la noul mediu;

asigur legătura pacientului cu familia prin vizite frecvente.

Grad de dependență: 2

Nevoia de a comunica

Diagnostice nursing:

Comunicare ineficientă datorită inadaptării la mediul spitalicesc și manifestată prin neliniște sufletească, frământări.

Obiective:

pacientul să folosească mișloacele de comunicare adecvate stării sale.

pacientul să prezinte o stare de confort psihic.

Intervenții:

dau posibilitate pacientului să-și exprime nevoile, sentimentele, ideile și dorințele sale;

asigur un mediu de securitate liniștit și încurajez pacientul sa ia singur decizii;

incurajez vizita familiei și prietenilor;

folosesc comunicarea terapeutică: ascultație pasivă la început și api pun intrebări în funcție de răspunsul pacientului;

antrenez pacientul în diferite activități care să-i dea sentimentul de utilitate.

Grad de dependență: 3

11. Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și

valori, de a practica religia

Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia.

Obiective:

menținerea independenței în satisfacrea nevoii de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia.

Intervenții:

determin pacientul să-și exprime propriile convingeri și valori;;

planific împreună cu pacientul activități religioase;

informez pacientul despre serviciile oferite de comunitate;

favorizez desfașurarea unor activități conforme cu dorințele și credințele pacientului.

Grad de dependență: 1

12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării

Diagnostice nursing:

Neputință de a se realiza datorată spializării și manifestată prin descurajare, lipsă de ambiție.

Obiective:

pacientul să-și recapete interesul față de sine și de alții.

Intervenții:

discut cu pacientul pentru a afla aspirațiile, interesele și capacitățile sale;

câstig, prin modul meu de comportare și prin discuțiile purtate, încrederea pacientului;

îl sustin în stabilirea unor proiecte;

ajut pacientul să realizeze o percepere justă a realității, să se integreze în colectiv;

observ reacțiile de satisfacție sau de nemulțumire ale pacientului

explic necesitatea cunoașterii mediului în care trăiește și a celor din jur

identific prin observație și conversație cu pacientul cauza neputinței sale și situațiile care îi provoacă sentimentul de inutilitate.

Grad de dependență: 2

13. Nevoia de a se recreea

Diagnostice nursing:

Dezinteres în a îndeplini activități recreative, datorită mediului spitalicesc și manifestat prin inactivitate, plictiseală, tristețe.

Obiective:

pacientul să prezinte stare de bună dispoziție.

să se acomodeze la mediul spitalicesc în două zile.

Intervenții:

aflu care sunt activitățile recreative, care îi plac pacientului;

analizez și stabilesc dacă acestea sunt în concordanță cu starea sa fizică și psihică;

amenajez camere pentru recreere: TV, radio;

am mereu în vedere ca activitățile să nu îl suprasolicite, să nu îl obosească, ci să-i creeze o stare de bună dispoziție;

determin pacientul să-și exprime emoțiile și sentimentele;

administrez și supraveghez efectele tratamentului indicat de medic: antidepresive, tranchilizante.

Grad de dependență: 2

14. Nevoia de a invăța cum să-ți păstrezi sănătatea

Diagnostice nursing:

Lipsa de cunoaștere datorită inaccesibilității la informație manifestată prin neliniște, îngrijorare.

Obiective:

pacientul să-și îmbunătățească cunoștințele despre boală și să fie echilibrat psihic în 24 de ore.

Intervenții:

răspund la orice întrebări ale pacientului referitoare la boală, investigații necesare și tratament în cuvinte pe înțelesul lui;

evaluez capacitatea de înțelegere și de reținere a pacientului;

explorez nivelul de cunoștințe al bolnavului privind boala, modul de manifestare, măsuri preventive și curative, modul de participare la intervenții, la procesul de recuperare;

constientizez bolnavul asupra propriei responsabilități privind sănătatea;

organizez activități educative folosind metodele de invațamânt cunoscute: expunerea, conversația;

verific dacă pacientul a înțeles corect mesajul transmis și dacă și-a însușit noile cunoștințe.

Grad de dependență: 2

Evaluarea stării pacientului la trei zile (03.02.2004)

Diagnostice nursing:

Disconfort abdominal datorat alterării integrității mucoasei duodenale și manifestat prin dureri epigastrice, agitație.

Grad de dependență:2

Problemă de a elimina datorată regimului hidric și manifestată prin absența tranzitului pentru materii fecale.

Grad de dependență:2

Dificultate în a se odihni datorită durerilor epigastrice și manifestată prin neliniște, somn agitat.

Grad de dependență:2

Comunicare ineficientă datorată inadaptării la mediul sppitalicesc și manifestată prin teamă, apatie, introvertire.

Grad de dependență:2

Obiective:

pacientul să-și mențină satisfăcute toate celelalte nevoi pe care e capabil sa le satisfacă.

diminuarea dependenței până la obținerea independenței în cazul nevoilor nesatisfăcute.

Intervenții:

monitorizez durata, orarul și intensitatea durerilor;

monitorizez funcțiile vitale: puls, tensiune arterială, respirație, temperatură, diureză, scaun și notez valorile gasite în foaia de temperatură;

administrez medicația antiulceroasă, antialgică și sedativă la indicația medicului;

observ dacă pacientul a înțeles necesitatea respectării unei diete corespunzătoare pentru diminuarea durerilor;

încurajez pacientul să pună întrebări referitoare la nelămuririle lui;

observ și notez calitatea și orarul somnului;

întocmesc un program de odihnă corespunzător organismului ;

observ că pacientul se alimentează și se hidratează conform necesităților organismului;

linștesc pacientul și favorizez efectuarea unor activități care să-i capteze atenția pentru a-i da sentimentul de utilitate;

supraveghez în permanență pacientul și încurajez vizita rudelor și prietenilor.

Recomandări la externare (06.02.2004)

să locuiască într-o cameră bine aerisită, cu o temperatură de 18-25oC, cu o luminozitate corespunzătoare și în condiții îgienice;

să facă exerciții respiratorii, de mers și de relaxare;

să evite sedentarismul;

să se alimenteze echilibrat în principii nutritive: 50-55% hidrați de carbon, 10-15% proteine, 30-40% lipide;

asigurarea unei diete de protecție gastrică repartizată în 5-7 mese pe zi

recomand pacientului alimentele permise (lapde dulce cu sau fără făinoase, ou fiert moale, carne de vițel sau pasăre – fiartă sau la grătar, pâine veche de o zi, supe de zarzavat, legume sub formă de piureuri, sufleuri, biscuiți, fructe coapte) și alimentele ce trebuiesc evitate (lapte bătut, carne grasă, legume tari, pâine neagră, alcool, cafea, ciocolată, supe de carne, sosuri cu prăjeli, alimente reci sau prea fierbinți, conserve, condimente;

îi explic necesitatea menținerii unei vieți ordonate cu un program stabilit, evitarea stress-ului;

îi explic efectele nocive ale alcoolului asupra mucoasei gastro-intestinale;

îl învăț să își mențină tegumentele curate, integre prin respectarea normelor de igienă;

îi explic importanța somnului și numărul de ore necesare;

îl învăț să-și aleagă îmbrăcămintea corespunzătoare climei, temperaturii mediului înconjurător, activității, vârstei;

educ pacientul să utilizeze mijloace specifice de exprimare a sentimentelor, emoțiilor, să aibă o atitudine de receptivitate și de încredere în alte persoane, să mențină legătura cu persoanele apropiate;

încurajez pacientul să nu renunțe la activitațile necesare atingerii scopurilor propuse în viață.

T.I. 73 ani

Nivele de dependență: 1. Independență

2. Dependență moderată

3. Dependență majoră

4. Dependență totală

CAZUL V

DATE DE IDENTIFICARE

Pacient: T.I.

F.O. Nr.46942/1970/data 09.10.2004

Sex: M

Vârstă: 55 ani

Ocupație: tehnician

Mediu: Urban

Naționalitate: Română

Religie: ortodoxă

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internării: 09.10.2004

Data externării: 17.10.2004

Nr. zile spitalizare: 9

Diagnostic la internare: Abdomen acut chirurgical

Diagnostic la externare: Ulcer duodenal bulbar anterior perforat

Peritonită purulentă generalizată veche

Intervenție chirurgicală principală: Sutura perforației, toaletă,

epiplonoplastie.

MOTIVELE INTERNĂRII

durere abdominală

greață, vărsături

scădere ponderală.

ANTECEDENTE

Antecedente personale patologice: – ulcer perforat acoperit 2003

Antecedente heredo-colateraterale: neagă

Condiții de viață și muncă: locuință corespunzătoare, mese neregulate, alimente iritante gastric.

Comportarea față de mediu: cooperant, orientat temporo-spațial

ISTORICUL BOLII

Pacient diagnosticat în urmă cu un an cu ulcer perforat acoperit, tratat în ambulator, acuză debutul afecțiunii în urmă cu 18 ore cu dureri epigastrice intense, iradiate în umărul drept, ulterior către etajul abdominal inferior însoțite de greață vărsături și scădere ponderală. Se internează în secția de Chirurgie I pentru diagnostic și tratament.

EXAMENUL CLINIC GENERAL

Starea generală: moderat alterată

Starea de conștiență: păstrată

Starea de nutriție: deficitară

Facies: nereprezentativ

Tegumente: palide, elastice, calde

Mucoase: normale

Fanere: fără modificări

Țesut conjunctiv adipos: slab reprezentat

Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili

Sistem muscular: normoton, normokinetic.

Sistem osteoarticular: integru, morfofuncțional

Aparat respirator: CRS permeabiile, puncte sinusale nedureroase, torace normal conformat, AMR egale bilateral, VV normal transmise simetric, murmur vezicular prezent bilateral, sonoritate pulmonară normală.

Aparat cardiovascular: arie precordială de aspect normal. Aria matității cardiace in limite normale, soc apexian in sp V IC stâng, pe LMC, zgomote cardiace ritmice, artere periferice pulsatile vene permeabile.

Aparat digestiv: abdomen cu panicul adipos slab reprezentat, cu limitarea mișcărilor peretelui abdominal, dureros spontan și la palpare, cu maxim de intensitate în epigastru, apărare musculară locală, Bloomberg pozitiv.

Ficat, căi biliare, splină: ficat cu marginea superioară în spațiul V IC drept, pe LMC, marginea inferioară la rebord, splină nepalpabilă.

Aparat uro-genital: lombe nedureroase, rinichi nepalpabili, Giordano negativ bilateral, vezică urinară nepalpabilă, micțiuni fiziologice.

Sisem nervos, endocrin, organe de simț: orientat temporo-spațial, sindrom meningeal absent, pupile egale, ROT prezente bilateral.

T.I. 55 ani

Nivele de dependență: 1. Independență

2. Dependență moderată

3. Dependență majoră

4. Dependență totală

CAZUL VI

DATE DE IDENTIFICARE

Pacient:D.T.

F.O. Nr.50561/1784/data 09.09.2004

Sex: M

Vârstă: 34 ani

Ocupație: operator cazane

Mediu: Rural

Naționalitate: Română

Religie: ortodoxă

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internării: 09.09.2004

Data externării: 18.09.2004

Nr. zile spitalizare: 10

Diagnostic la internare: Abdomen acut chirurgical

Diagnostic la externare: Ulcer duodenal bulbar anterior perforat

Peritonită purulentă generalizată

Intervenție chirurgicală principală: Vagotomie bitronculară subdiafragmatică

Ulceroexcizie cu piloroplastie

MOTIVELE INTERNĂRII

durere abdominală intensă

vărsături

ANTECEDENTE

Antecedente personale patologice: – neagă

Antecedente heredo-colateraterale: neagă

Condiții de viață și muncă: locuință corespunzătoare, mese neregulate, alimente iritante gastric.

Comportarea față de mediu: cooperant, orientat temporo-spațial

ISTORICUL BOLII

Pacientul afirmă că în urmă cu 12 ore în plină stare de sănătate au apărut brusc dureri în epigastru de intensitate mare iradiate posterior și în umărul drept, necalmate de regim alimentar. Evoluția este nefavorabilă cu intensificarea durerilor asociate cu vărsături matinale pentru care se internează în Clinica de Chirurgie I în vederea tratamentului de specialitate.

EXAMENUL CLINIC GENERAL

Starea generală: mulțumitoare

Starea de conștiență: păstrată

Starea de nutriție: normoponderal

Facies: suferind

Tegumente: elastice, calde

Mucoase: normal colorate

Fanere: fără modificări

Țesut conjunctiv adipos: slab reprezentat

Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili

Sistem muscular: normoton, normokinetic.

Sistem osteoarticular: integru, morfofuncțional

Aparat respirator: CRS permeabiile, puncte sinusale nedureroase, torace normal conformat, AMR egale bilateral, VV normal transmise simetric, murmur vezicular prezent bilateral, sonoritate pulmonară normală.

Aparat cardiovascular: arie precordială de aspect normal. Aria matității cardiace in limite normale, soc apexian in sp V IC stâng, pe LMC, zgomote cardiace ritmice, artere periferice pulsatile vene permeabile, TA 140/80mmHg.

Aparat digestiv: abdomen cu panicul adipos slab reprezentat, ce participă limitat la mișcările respiratorii, dureri spontane și la palpare unde prezintă apărare musculară generalizată ce poate fi minimă prin palparea blândă în etaju abdominal inferior.

Ficat, căi biliare, splină: ficat, splină nepalpabile datorită contracturii musculare.

Aparat uro-genital: lombe nedureroase, rinichi nepalpabili, Giordano negativ bilateral, vezică urinară nepalpabilă, micțiuni fiziologice.

Sisem nervos, endocrin, organe de simț: orientat temporo-spațial, sindrom meningeal absent, pupile egale, ROT prezente bilateral.

D.T. 34 ani

Nivele de dependență: 1. Independență

2. Dependență moderată

3. Dependență majoră

4. Dependență totală

CAZUL VII

DATE DE IDENTIFICARE

Pacient: D.G.

F.O. Nr.37247/1340/data 21.06.2004

Sex: M

Vârstă: 48 ani

Ocupație: șomer

Mediu: Urban

Naționalitate: Română

Religie: ortodoxă

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internării: 21.06.2004

Data externării: 30.06.2004

Nr. zile spitalizare: 9

Diagnostic la internare: Ulcer perforat

Diagnostic la externare: Ulcer duodenal bulbar anterior perforat

Peritonită generalizată

Hepatosteatoză

Intervenție chirurgicală principală: Vagotomie tronculară

Ulceroexcizie cu piloroplastie

Toaleta cavității peritoneale, drenaj.

MOTIVELE INTERNĂRII

dureri în epigastru și fosa iliacă dreaptă

vărsături alimentare, grață, transpirații.

ANTECEDENTE

Antecedente personale patologice: – ulcer gastric

– gastrită

– arteriopatie obliterantă

Antecedente heredo-colateraterale: neagă

Condiții de viață și muncă: locuință corespunzătoare, mese neregulate, alimente iritante gastric.

Comportarea față de mediu: cooperant, orientat temporo-spațial

ISTORICUL BOLII

Pacient ce prezintă de aproximativ 30 de ani simptomatologie ulceroasă după consum de aspirină pentru care a urmat tratament în ambulator cu Maalox cu ameliorarea temporară a simptomatologiei, prezintă de aproximativ 5 ore dureri violente în epigastru cu iradiere în fosa iliacă dreaptă și interscapulovertebral, greață, vărsături, motiv pentru care se internează în Clinica de Chirurgie I în vederea diagnosticului și tratamentului de specialitate.

EXAMENUL CLINIC GENERAL

Starea generală: influențată

Starea de conștiență: păstrată

Starea de nutriție: normoponderal

Facies: nereprezentativ

Tegumente: normale

Mucoase: normale

Fanere: fără modificări

Țesut conjunctiv adipos: normal reprezentat

Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili

Sistem muscular: normoton, normokinetic.

Sistem osteoarticular: integru, morfofuncțional

Aparat respirator: CRS permeabiile, puncte sinusale nedureroase, torace normal conformat, AMR egale bilateral, VV normal transmise simetric, murmur vezicular prezent bilateral, sonoritate pulmonară normală.

Aparat cardiovascular: arie precordială de aspect normal. Aria matității cardiace in limite normale, soc apexian in sp V IC stâng, pe LMC, zgomote cardiace ritmice, artere periferice pulsatile vene permeabile.

Aparat digestiv: abdomen cu panicul adipos normal reprezentat, partial mobil cu mișcările respiratorii, dureros spontan și la palpare profundă în epigastru și fosa iliacă dreaptă cu apărare musculară (abdomen de lemn).

Ficat, căi biliare, splină: ficat nepalpabil datorită contracturii musculare și

pneumoperitoneu.

Aparat uro-genital: lombe nedureroase, rinichi nepalpabili, Giordano negativ bilateral, vezică urinară nepalpabilă, micțiuni fiziologice.

Sisem nervos, endocrin, organe de simț: orientat temporo-spațial, sindrom meningeal absent, pupile egale, ROT prezente bilateral.

D.G. 48 ani

Nivele de dependență: 1. Independență

2. Dependență moderată

3. Dependență majoră

4. Dependență totală

CAZUL VIII

DATE DE IDENTIFICARE

Pacient: L.C.

F.O. Nr.18020/648/data 06.06.2004

Sex: M

Vârstă: 42 ani

Ocupație: pensionar

Mediu: Urban

Naționalitate: Română

Religie: ortodoxă

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internării: 06.06.2004

Data externării: 12.06.2004

Nr. zile spitalizare: 6

Diagnostic la internare: Ulcer duodenal hemoragic

HDS (melenă)

Diagnostic la externare: Ulcer duodenal dublu bulbar și postbulbar

hemoragic

Anemie secundară medie

MOTIVELE INTERNĂRII

scaun de aspect melenic

epigastralgii

amețeli

ANTECEDENTE

Antecedente personale patologice: – ulcer duodenal hemoragic

– HDS (melenă)

– Anemie secundară în urmă cu 1 an

Antecedente heredo-colateraterale: neagă

Condiții de viață și muncă: locuință corespunzătoare, mese neregulate, alimente iritante gastric, fumător.

Comportarea față de mediu: cooperant, orientat temporo-spațial

ISTORICUL BOLII

Pacient cunoscut cu ulcer duodenal hemoragic diagnosticat în urmă cu 1 an, se prezintă în serviciul de urgențe chirurgicale pentru epigastralgii, amețeli, transpirații profuze ce însoțesc apariția a 2 scaune moi, negricioase, urât mirositoare, apărute în urmă cu 7 ore, motiv pentru care se internează în Clinica de Chirurgie I în vederea diagnosticului și tratamentului de specialitate.

EXAMENUL CLINIC GENERAL

Starea generală: bună

Starea de conștiență: păstrată

Starea de nutriție: supraponderal

Facies: palid, transpirat.

Tegumente: palide, transpirate, reci.

Mucoase: umede, normal colorate.

Fanere: fără modificări

Țesut conjunctiv adipos: bine reprezentat

Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili

Sistem muscular: normoton, normokinetic.

Sistem osteoarticular: integru, morfofuncțional

Aparat respirator: CRS permeabiile, puncte sinusale nedureroase, torace normal conformat, AMR egale bilateral, VV normal transmise simetric, murmur vezicular prezent bilateral, sonoritate pulmonară normală.

Aparat cardiovascular: arie precordială de aspect normal. Aria matității cardiace in limite normale, soc apexian in sp V IC stâng, pe LMC, zgomote cardiace ritmice, artere periferice pulsatile vene permeabile.

Aparat digestiv: abdomen cu panicul adipos bine reprezentat, mobil cu mișcările respiratorii, cu tegumente palide transpirate, sensibil la palpare în epigastru și hipocondrul drept, fară apărare și contractură musculară. dureros.

Ficat, căi biliare, splină: ficat cu marginea superioară în spațiul V IC drept, pe LMC, marginea inferioară la rebord, splină nepalpabilă.

Aparat uro-genital: lombe nedureroase, rinichi nepalpabili, Giordano negativ bilateral, vezică urinară nepalpabilă, micțiuni fiziologice.

Sisem nervos, endocrin, organe de simț: orientat temporo-spațial, sindrom meningeal absent, pupile egale, ROT prezente bilateral.

L.C. 42 ani

Nivele de dependență: 1. Independență

2. Dependență moderată

3. Dependență majoră

4. Dependență totală

CAZUL IX

DATE DE IDENTIFICARE

Pacient: P.A.

F.O. Nr.47757/1695/data 27.06.2004

Sex: M

Vârstă: 32 ani

Ocupație: șomer

Mediu: Urban

Naționalitate: Română

Religie: ortodoxă

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internării: 27.06.2004

Data externării: 03.06.2004

Nr. zile spitalizare: 6

Diagnostic la internare: Abdomen acut chirurgical

Diagnostic la externare: Ulcer duodenal bulbar anterior perforat

Peritonită generalizată

Intervenție chirurgicală principală: Sutura perforației ulceroase,

Epiplonoplastie, toaleta cavității

peritoneale, drenaj multiplu.

MOTIVELE INTERNĂRII

dureri abdominale difuze cu maxim de intensitate în epigastru

greață, vărsături, inapetență

ANTECEDENTE

Antecedente personale patologice: – ulcer de natură pe care nu o poate preciza

Antecedente heredo-colateraterale: neagă

Condiții de viață și muncă: locuință corespunzătoare, mese neregulate, alimente iritante gastric, fumător, consumător de cafea și alcool.

Comportarea față de mediu: cooperant, orientat temporo-spațial

ISTORICUL BOLII

Pacient cunoscut cu un ulcer de o natură pe care nu o poate preciza, se internează prin serviciul de urgență chirurgicală pentru intense dureri abdominale difuze cu punct de plecare și maxim de intensitate în epigastru cu debut brusc în urmă cu o oră, după ingestia unei cantități de alcool, acompaniată de greață vărsătură, inapetență. Se internează în Clinica de Chirurgie I în vederea diagnosticului și tratamentului de specialitate.

EXAMENUL CLINIC GENERAL

Starea generală: influențată

Starea de conștiență: păstrată

Starea de nutriție: normoponderal

Facies: suferind.

Tegumente: palide, transpirate, reci.

Mucoase: umede, normal colorate.

Fanere: fără modificări

Țesut conjunctiv adipos: normal reprezentat

Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili

Sistem muscular: normoton, normokinetic.

Sistem osteoarticular: integru, morfofuncțional

Aparat respirator: CRS permeabiile, puncte sinusale nedureroase, torace normal conformat, AMR egale bilateral, VV normal transmise simetric, murmur vezicular prezent bilateral, sonoritate pulmonară normală.

Aparat cardiovascular: arie precordială de aspect normal. Aria matității cardiace in limite normale, soc apexian in sp V IC stâng, pe LMC, zgomote cardiace ritmice, artere periferice pulsatile vene permeabile.

Aparat digestiv: abdomen cu panicul adipos normal reprezentat, mobil cu mișcările respiratorii, cu tegumente palide transpirate, reci. Pacient în poziție antalgică „cocoș de pușcă” cu durere intensă spontan și la palparea difuză abdominală, cu punct de plecare și intensitate maximă în epigastru.

Ficat, căi biliare, splină: ficat cu marginea superioară în spațiul V IC drept, pe LMC, marginea inferioară la rebord, splină nepalpabilă.

Aparat uro-genital: lombe nedureroase, rinichi nepalpabili, Giordano negativ bilateral, vezică urinară nepalpabilă, micțiuni fiziologice.

Sisem nervos, endocrin, organe de simț: orientat temporo-spațial, sindrom meningeal absent, pupile egale, ROT prezente bilateral.

P.A. 32 ani

Nivele de dependență: 1. Independență

2. Dependență moderată

3. Dependență majoră

4. Dependență totală

CAZUL X

DATE DE IDENTIFICARE

Pacient: D.C.

F.O. Nr.30555/1110/data 05.07.2004

Sex: M

Vârstă: 32 ani

Ocupație: șomer

Mediu: Rural

Naționalitate: Română

Religie: ortodoxă

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internării: 05.07.2004

Data externării: 14.07.2004

Nr. zile spitalizare: 9

Diagnostic la internare: Ulcer duodenal perforat

Peritonită generalizată

Diagnostic la externare: Ulcer duodenal bulbar anterior perforat

Peritonită generalizată

Intervenție chirurgicală principală: Laparotomie exploratorie,

Toaleta cavității peritoneale, drenaj

Ulceroexcizie cu piloroplastie

Vagotomie bitronculară subdiafragmatică

MOTIVELE INTERNĂRII

dureri abdominale generalizate

greață, vărsături, inapetență

ANTECEDENTE

Antecedente personale patologice: – neagă

Antecedente heredo-colateraterale: neagă

Condiții de viață și muncă: locuință corespunzătoare, mese neregulate, alimente iritante gastric.

Comportarea față de mediu: cooperant, orientat temporo-spațial

ISTORICUL BOLII

Bolnavul afirmă debutul bolii in urmă cu aproximativ 7 zile, cu dureri epigastrice care apoi s-au localizat în fosa iliacă dreaptă având caracter colicativ. În ultimele 48-72 de ore durerea abdominală crește în intensitate, se însoțește de grață, inapetență, iar în ultimele 24 de ore durerea se generalizează în tot abdomenul și se însoțește de vărsături și diaree. Se internează în Clinica de Chirurgie I în vederea diagnosticului și tratamentului de specialitate.

EXAMENUL CLINIC GENERAL

Starea generală: influențată

Starea de conștiență: păstrată

Starea de nutriție: normoponderal

Facies: palid transpirat.

Tegumente: palide

Mucoase: umede, normal colorate.

Fanere: fără modificări

Țesut conjunctiv adipos: normal reprezentat

Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili

Sistem muscular: normoton, normokinetic.

Sistem osteoarticular: integru, morfofuncțional

Aparat respirator: CRS permeabiile, puncte sinusale nedureroase, torace normal conformat, AMR egale bilateral, VV normal transmise simetric, murmur vezicular prezent bilateral, sonoritate pulmonară normală.

Aparat cardiovascular: arie precordială de aspect normal. Aria matității cardiace in limite normale, soc apexian in sp V IC stâng, pe LMC, zgomote cardiace ritmice, artere periferice pulsatile vene permeabile.

Aparat digestiv: abdomen cu panicul adipos normal reprezentat, imobil cu mișcările respiratorii, contractură vizibilă a mușchilor abdominali generalizată, cu durere intensă spontan și la palparea.Manevra Bloomberg pozitivă.

Ficat, căi biliare, splină: ficat cu marginea superioară în spațiul V IC drept, pe LMC, marginea inferioară la rebord, splină nepalpabilă.

Aparat uro-genital: lombe nedureroase, rinichi nepalpabili, Giordano negativ bilateral, vezică urinară nepalpabilă, micțiuni fiziologice.

Sisem nervos, endocrin, organe de simț: orientat temporo-spațial, sindrom meningeal absent, pupile egale, ROT prezente bilateral.

D.C. 32 ani

Nivele de dependență: 1. Independență

2. Dependență moderată

3. Dependență majoră

4. Dependență totală

CAPITOLUL II

MATERIAL ȘI METODĂ

Studiul meu s-a efectuat în Clinica 1 Chirurgie a Spitalului de Urgență Craiova. Cuprinde 86 de pacienți înternați în perioada 01.01.2004 – 31.12.2004 în clinica menționată mai sus, cu diagnosticul ulcer duodenal. Am folosit ca și documentație foile de observație ale pacienților. Pentru prelucrarea materialului s-a folosit metoda statistică iar pentru ilustrarea rezultatelor medoda reprezentată prin tabele și grafice cu comentariu pentru fiecare parametru studiat.

Studiul cuprinde două părți:

Prima parte este un studiu clinic post-statistic analizând vârsta pacienților, sexul, mediul de proveniență, factorii de risc implicați, ocupația, modalitățile de internare și de tratament efectuat.

A doua parte cuprinde zece planuri nursing efectuate la 10 din cei 86 de pacienți studiați. La 4 din acești pacienți am prezentat planul nursing în detaliu, la ceilalți 6 am notat rezultatele în tabelul de dependență.

TABEL Nr.1 PREVALENȚA ULCERULUI DUODENAL PE SEXE

TABEL Nr.2 INCIDENȚA SEZONIERĂ A ULCERULUI

DUODENAL

TABEL Nr.3 INCIDENȚA ULCERULUI DUODENAL PE GRUPE

DE VÂRSTĂ

TABEL Nr.4 PREVALENȚA ULCERULUI DUODENAL PE

FACTORI DE RISC

TABEL Nr.5 PREVALENȚA ULCERULUI DUODENAL PE MEDII

DE PROVENIENȚĂ

TABEL Nr.6 INCIDENȚA ULCERULUI DUODENAL DUPĂ

STRUCTURA SOCIO-PROFESIONALĂ

TABEL NR.7 MODALIATEA DE INTERNARE A

PACIENȚILOR CU ULCER DUODENAL

TABEL NR.8 INCIDENȚA ULCERULUI DUODENAL ÎN

FUNCȚIE DE URGENȚE

TABEL NR.9 MODALIATEA DE TRATAMENT A

PACIENȚILOR CU ULCER DUODENAL

CAPITOLUL III

DISCUȚII

STUDIUL LOTULUI DE PACIENȚI ÎN RAPORT CU O SERIE DE CARACTERISTICI ELEMENTARE

Din analiza cazuisticii ce a cuprins 86 de cazuri cu ulcer duodenal a rezultat că 73 de pacienți (85%) au fost de sex masculin și doar 13 pacienți (15%) au fost de sex feminin, demonstrându-se astfel incidența net crescută a bolii la bărbați față de femei, ceea ce corespunde statisticilor din literatura de specialitate.

În ceea ce privește distribuția pe grupe de vârstă s-au constatat următoarele aspecte:

4 cazuri (4,6%) se regăsesc în grupa de vârstă 10-19

8 cazuri (9,3%) se regăsesc în grupa de vârstă 20-29

12 cazuri (13,9%) se regăsesc în grupa de vârstă 30-39

23 cazuri (26,7%) se regăsesc în grupa de vârstă 40-49

22 cazuri (25,5%) se regăsesc în grupa de vârstă 50-59

12 cazuri (13,9%) se regăsesc în grupa de vârstă 60-69

4 cazuri (4,6%) se regăsesc în grupa de vârstă 70-79

1 caz (1,1%) se regăsește în grupa de vârstă 80-89

Din simpla observare a datelor se poate face o apreciere de fond și anume că cel putin în cazul lotului studiat boala se întâlnește preponderent la grupele de vârstă 40-49 de ani.

Există evident diferențe în ceea ce privește incidența bolii în raport cu diferite grupe de vârstă, constatându-se:

frecvența cea mai mare (26,7% din cazuri) – grupa de vârstă 40-49 de ani

frecvența cea mai redusă 1,1% din cazuri la persoanele peste 80 de ani.

Referitor la distribuția în funcție de mediul de proveniență s-a constatat următoarul aspect:

35 de cazuri (40%) – din mediul rural

51 de cazuri (60%) – mediu urban

Se constată o frecvență mai mare în mediu urban datorită stress-ului, fumatului, consumului de cafea și a unei alimentații necorespunzătoare influențată de profesie.

Un alt studiu a fost efectuat în funcție de factorii de risc implicați în geneza ulcerului duodenal, rezultatele fiind:

27 de cazuri (31,3%) au prezentat ca și factor de risc alcoolul

22 de cazuri (25,5%) au prezentat ca și factor de risc fumatul

7 de cazuri (8,1%) au prezentat ca și factor de risc grupa de sânge 0I

4 de cazuri (4,6%) au prezentat ca și factor de risc consumul de AINS

26 de cazuri (30,2%) i-am încadrat în așa numita categorie „alți factori” care cuprinde următorii factori de risc: stress-ul, consumul de cafea și o alimentație neadecvată.

Următorul studiu a fost efectuat în urma analizei incidenței sezoniere a ulcerului duodenal constatându-se că:

12,7% din apacienți (11 cazuri) s-au internat în lunile XII – II

30,2% din pacienți (26 cazuri) s-au internat în lunile III – V

22,09% din pacienți (19 cazuri) s-au internat în lunile VI – VIII

34,8% din pacienți (30 cazuri) s-au internat în lunile IX – XI

Ceea ce se constată net din acest grafic este incidența crescută în lunile III – V (30,5%) și IX – XI (34,8%), datele găsite fiind în conformitate cu statisticile din literatura de specialitate.

Referindu-ne la structura socio-profesională se constată:

48 cazuri (55,8%) caznici

14 cazuri (16,2%) agricultori

20 cazuri (23,2%) muncitori

2 cazuri (2,3%) funcționari

2 cazuri (2,3%) intelectuali

Am observat o creștere semnificativă la persoanele fără ocupație (55,8%) față de funcționari și intelectuali (2,3%).

Un rezultat interesant a fost observat în cazul studierii modalității de internare a pacienților unde s-a constatat că:

5 cazuri (5,8%) s-au internat prin ambulatoriu de specialitate

81 cazuri (94,1%) s-au internat prin Serviciul de Urgență

dintre care:

42 cazuri (51,8%) s-au internat cu perforație cu peritonită purulentă generalizată

32 cazuri (39,5%) s-au internat cu hemoragie digestivă superioară

7 cazuri (8,64%) s-au internat cu penetrație în pancreas

Ultimul studiu efectuat a fost după tipul de tratament efectuat când s-a constatat:

33,7% din pacienți (29 de cazuri) au urmat un tratament medicamentos

66,2% din pacienți (57 de cazuri) au urmat un tratament chirurgical

Se observă că tratamentul chirurgical este preponderent fața de medicamentos datorită faptului ca pacienții s-au prezentat înntr-o fază avansată a bolii, în care tratamentul medicamentos era ineficient.

Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

Doar doi din cei zece pacienți studiați au prezentat dependență moderată – grad de dependență 2 – la internare, ceilalți opt pacienți și-au putut satisface independent această nevoie

Nu există nici un pacient la care să crească gradul de dependență pe durata spitalizării, cei opt pacienți și-au păstrat independența pe toată durata spitalizării.

Pacienții cu dependență moderată și-au recăpătat independența în satisfacerea acestei nevoi în a II a, respectiv a III a zi de la internare, astfel încât la externare toți pacienții au prezentat grad de dependență I.

Nevoia de a se alimenta și hidrata

Această nevoie a fost alterată la toți pacienții la internare.

Opt pacienți au prezentat dependență majoră, ceilalți doi dependență moderată.

La trei zile de la internare șapte pacienți au mai prezentat dependență moderată – grad de dependență 2, care s-a redus postoperator până la independență.

La sfârșitul spitalizării doar unul din pacienți s-a externat ameliorat cu grad de dependență 2 ce ține de boală.

Nevoia de a elimina

Această nevoie a fost alterată la toți cei zece pacienți, la internare cu grad de dependență 3. La trei zile un singur pacient și-a menținut dependența, ceilalți prezentând o dependență moderată.

La șase zile, trei din cei zece pacienți au prezentat o dependență moderată în satisfacerea acestei nevoi, care s-a păstrat la un pacient, ceilalți nouă externându-se independenți.

Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

Această nevoie a fost nesatisfăcută la majoritatea pacienților la internare, astfel șapte pacienți au prezentat grad de dependență 3, iar doi au prezentat o dependență moderată – grad de dependență 2. un singur pacient s-a internat cu grad de dependență 1 care s-a menținut pe tot parcursul spitalizării. În urma tratamentului efectuat și a îngrijirilor acordate gradul de dependență s-a redus semnificativ astfel încât la externare toți pacienții prezentau independență în satisfacerea acestei nevoi.

Nevoia de a dormi și a se odihni

Opt din cei zece pacienți au prezentat dependență moderată, ceilalți doi fiind independenți în satisfacerea nevoii la internare.

Nu există nici un pacient la care să crească gradul de dependență pe durata spitalizării.

În urma îngrijirilor și tratamentului administrat dependența se reduce treptat astfel încât la externare toți pacienții prezintă grad de dependență 1.

Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca

Această nevoie a fost una din puținele satisfăcute independent de către toți pacienții la internare, gradul de dependență nu s-a modificat pe parcursul spitalizării astfel încât toți pacienții au fost externați independenți în satisfacerea acestei nevoi.

Nevoia de a-și păstra temperatura în limitele normale

Toți cei zece pacienți au prezentat independență în satisfacerea acestei nevoi. La trei dintre ei gradul de dependență s-a păstart același până la externare, șapte dintre pacienți însă au prezentat o dependență moderată în primele zile postoperator care s-a redus treptat pe durata spitalizării până la independență la externare.

Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele

Toți cei zece pacienți au prezentat independență în satisfacerea acestei nevoi la internare, care s-a păstrat pe toată durata spitalizării pentru trei dintre aceștia. Decoarece șapte dintre cei zece pacienți au suferit intervenție chirurgicală, aceștia au prezentat un grad de dependență 3 în perioada postoperatorie care s-a redus treptat până la căpătarea independenței la externare.

Nevoia de a evita pericolele

Această nevoie a fost nesatisfăcută la internare la nouă pacienți cu un grad de dependență majoră. Un singur pacient a prezentat o dependență moderată în satisfacerea acestei nevoi care s-a corectat din a patra zi postoperator și a menținut independența până la externare. Șapte din cei zece pacienți au prezentat o dependență majoră în satisfacerea acestei nevoi primele două zile postoperator care în urma intervențiilor acordate s-a corectat treptat astfel că în a șasea zi postoperator doar cinci dintre ei mai prezentau dependență moderată. La externare toți pacienții au prezentat independență în satisfacerea acestei nevoi.

10. Nevoia de a comunica

Nouă din cei zece pacienți au prezentat dependență majoră la internare iar ceilalți doi dependență moderată. Un singur pacient s-a remarcat printr-o capacitate de înțelegere și de acomodare deosebită cu echipa terapeutică precum și cu pacienții din salon. Astfel din a treia zi acesta nu mai prezenta dependență în satisfacerea acestei nevoi.

Doi din cei șapte pacienți ce au suferit intervenție chirurgicală și-au recăpătat independența, iar ceilalți cinci din a patra zi postoperator, ce s-a menținut până la externare.

11. Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și

valori, de a practica religia

Această nevoie a fost satisfăcută la toți cei zece pacienți la internare. Nu au existat creșteri ale gradului de dependență pe timpul spitalizării astfel încât la externare toți pacienții erau independenți în satisfacrea acestei nevoi.

12. Nevoia de a se realiza

Toți cei zece pacienți au prezentat o dependență moderată în satisfacerea acestei nevoi care s-a menținut la șapte dintre ei până în a patra zi de la internare. La externare toți pacienții au prezentat un grad de dependență 1.

13. Nevoia de a se receea

Toți cei zece pacienți au prezentat un grad de dependență 2 la internare care s-a menținut la pacienții care au suferit intervenție chirurgicală până în a treia zi postoperator, dar la externare toți pacienții au prezentat independență în satisfacerea acestei nevoi.

14. Nevoia de a învăța cum să-ți păstrezi sănătatea

Un singur pacient a prezentat un grad de dependență 1 la internare, dovedind că are cunoștințe suficiente despre boală, factori de risc și modalități de tratament. Ceilalți nouă pacienți s-au prezentat la internare cu o dependență moderată în satisfacerea acestei nevoi, care s-a păstrat la șase dintre ei în primele zile postoperator. Deoarece pacienții au fost informați pe toată durata spitalizării asupra regimului de viață pe care trebuie să-l urmeze pentru prevenirea complicațiilor, toți s-au externat cu un grad de dependență 1.

Tabel sinoptic al gradelor de dependență la internare și la externare

CONCLUZII

Ulcerul duodenal complicat este o urgență chirurgicală prin apariția abdomenului acut chirurgical.

Rezultatele găsite în urma acestui studiu au evidențiat că: în special bărbații, spre deosebire de femei, cu o vârstă cuprinsă între 40-60 de ani, cu un regim de viață dezorganizat – fără ocupație, fumători și consumatori de alcool prezintă cea mai mare incidență a ulcerului duodenal.

Peste 90% din pacienți s-au internat prin serviciul de urgență în stare foarte gravă datorită faprului că nu au fost conștienți de gravitatea bolii la debutul acesteia, prezentându-se la medic în momentul apariției complicațiilor: perforația (cel mai frecvent întâlnită), hemoragia, penetrația.

Cu toate că tratamentul medicamentos a evoluat foarte mult în ultimi ani prin introducerea inhibitorilor pompei de protoni și a blocanților de receptori H2, tratamentul chirurgical rămâne cel mai frecvent utilizat tocmai datorită prezentării tardive a pacienților la medic.

Cele mai afectate nevoi la pacienții studiați au fost:

nevoia de a se alimenta și hidrata

nevoia de a elimina

nevoia de a dormi și a se odihni

nevoia de a evita pericolele

nevoia de a comunica

Secundar au fost afectate următoarele nevoi:

nevoia de a avea o bună circulație

nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele

nevoia de a-și păstra temperatura în limitele normale

nevoia de a fi preocupat în vederea realizării

nevoia de a se recreea

Pentru a reduce cât mai mult gradul de dependență în satisfacerea acestor nevoi fundamentale intervențiile mele au fost:

administrarea unui tratament antiulceros, antialgic, antiinflamator, antibiotic, antiemetic și sedativ la indicația medicului și informarea pacientului asupra posibilelor efecte secundare

reechilibrarea hidroelectrolitică și volemică în faza acută a bolii instituind perfuzii cu glucoză 5-10%, ser fiziologic, soluție Ringer, dar și plasmă, sânge integral

monitorizarea funcțiilor vitale: puls, tensiune arterială, temperatură, respirație, scaun, diureză, efectuarea bilanțului hidric și notarea valorilor în foaia de temperatură

recoltarea produselor biologice pentru explorările paraclinice

pregătirea psihică a pacientului pentru explorările funcționale

asigurarea unui climat cald, confortabil, încăpere bine aerisită la o temperatură de 18-250C și umiditate corespunzătoare

discuția cu pacientul și încurajarea în efectuarea oricăror activități care îi fac plăcere și care îi dăunează

am răspuns la orice întrebare a pacientului referitoare la: afecțiunea sa, investigații, tratament, dietă și regimul de viață pe care trebuie să îl respecte

66,2% din pacienții studiați au suferit intervenție chirurgicală pe durata spitalizării.

Pregătirea preoperatorie a apcienților a constat în: pregătirea psihologică, biologică, chirurgicală.

Pregătirea psihologică:

Esențial pentru menținerea moralului și asigurarea încrederii pacientului este contactul direct cu personalul medical de salon și stabilirea unei relații de încredere și respect.

Bolnavului trebuie să-i dispară teama că va fi tratat ca pe bandă, ca o boală și nu ca un bolnav.

Pentru îndeplinirea acestor condiții intervențiile mele s-au axat pe:

asigurarea confortului fizic și psihic al pacientului prin cazarea în saloane curate, într-un pat curat și confortabil, cu o temperatură în salon de 20-25oC, liniște, o luminozitate corespunzătoare;

l-am ajutat să-și exprime grijile, teama pentru a putea evalua și elimina stress-ul chirurgical;

i-am explicat pe înțelesul lui scopul intervenției chirurgicale și manevrele din sala de operație în funcție de întrebările acestuia.

Pregătirea biologică:

Se efectuează în funcție de rezultatele clinice și paraclinice la investigațiile efectuate și de urgența actului operator. Un factor important în alegerea tipului de pregătire biologică a fost vârsta pacientului. La un bolnav tânăr fără antecedente patologice deosebite a fost suficientă corectarea hemoglobinei, hematocritului, timpului de sângerare și coagulare, sumarului de urină, tensiunii arteriale și efectuarea unei radiografi pulmonare. Odată cu creșterea vârstei investigațiile au fost din ce în ce mai complexe pentru a putea corecta anumite afecțiuni existente și nediagnosticate.

Pregătirea chirurgicală a pacientului a constat pe lângă baia generală efectuată la pacienții internați prin ambulatoriul de specialitate în:

igienă locală la pacienții internați prin urgență;

raderea pilozității de pe linia mediană când este necesar, apoi spălarea cu apă și săpun, dezinfecția cu alcool și aplicarea unui pansament steril în preziua operației;

asigurarea repaosului alimentar cu șase ore preoperator;

efectuarea clismei evacuatorie cu o seară înainte;

indicarea pacientului să îmbrace lenjerie curată în ziua intervenției;

pregătirea documentelor ce însoțesc pacientul (foaia de observație), însoțierea pacientului în sala de operație și predarea pacientului împreună cu foaia de operație asistentei de anestezie.

Pregătirea postoperatorie a început din momentul în care pacienții au fost transportați din sala de operație în salon:

transportul pacientului se realizează în condiții de maximă siguranță;

pacientul a fost poziționat în pat, în decubit dorsal, cu capul într-o parte până la recăpătarea cunoștinței;

am asigurat în încăpere o temperatură de 20-25oC și o luminozitate redusă pentru a permite odihna pacientului pe de o parte, iar pe de altă parte să fie suficientă personalului medical pentru a efectua manevrele necesare;

am supravegheat din primele momente: trezirea, starea generală, pansamentele, drenajele, perfuzia, sonda urinară;

am monitorizat funcțiile vitale: pulsul, tensiunea arterială, respirația, temperatura, diureza, scaunul, precum și conținutul tubului de dren, aspiratul gastric și am notat valorile în foaia de observație;

am urmărit aspectul plăgii operatorii – pansament curat, imbibat, seros, sero-hematic sau cu secreție purulentă;

am scimbat pansamentul ori de câte ori a fost nevoie respectând regulile de asepsie și antisepsie;

am administrat tratamentul medicamentos prescris de medic: antiacide, antialgice, antibiotice, antiemetice, sedative, precum și perfuzii cu ser fiziologic, glucoză 5-10%, soluție Ringer, soluții de aminoacizi, etc.

am alimentat pacientul astfel:

în ziua operației – parenteral (regim 0)

după reluarea tranzitului intestinal – a doua, a treia zi – am introdus un regim hidrozaharat, hidrolactozaharat, revenind treptat la alimentația anterioară în funcție de toleranță.

am încurajat mobilizarea pacientului cât mai precoce pentru stimularea funcțiilor organismului, fie prin mișcări pasive în pat sau ajutat să coboare din pat și să se plimbe prin salon;

am extras firele de sutură în a saptea sau a opta zi postoperator

Am recomandat pacienților la externare respectarea cu strictețe a tratamentului medicamentos prescris și a unui regim alimentar corespunzător pentru prevenirea unor recidive sau complicații.

Pentru a se feri de îmbolnăviri care apar uneori insidios, luând aspectul unor deprinderi sau obiceiuri greșite, cel mai important lucru este prețuirea propriei sănătăți ca bunul cel mai de preț. Procedând astfel vom reuși să ne bucurăm de viață, să luptăm în fiecare clipă pentru a o apăra în așa fel încât să putem spune că nu am trăit în zadar.