Nursing In Pneumonia Pneumococica, Plan de Ingrijire

Medicina

Nursing In Pneumonia Pneumococica, Plan de Ingrijire

Byadmin ianuarie 1, 2024

CUPRINS

Introducere…………………………………….………………….…….pg.2

I. Partea teoretică

1. Noțiuni de anatomie a aparatului respirator…………….….pg.3

2. Noțiuni generale despre pneumonia pneumococică….……pg.12

a) Definiție…………………………………………….……pg.12

b) Frecvență………………………………………….…….pg.12

c) Etiologie……………………………………………..….pg.13

d) Epidemiologie……………………………………….….pg.14

e) Patogenie și anatomie patologică…………………….…pg.15

f) Tablou clinic…………………………………….………pg.18

g) Explorări paraclinice……………………………………..pg.20

h) Diagnostic pozitiv și diferențial…………………………pg.22

i) Evoluție și complicații…………………………………..pg.23

j) Pronostic…………………………………………………………………pg.24

k) Tratament curativ și profilactic………………………………….pg.25

l) Diagnostic de nursing……………………………………………….pg.27

3. Nursing în pneumonia pneumococică,

plan de îngrijire…………………………………………………………….pg.29

II. Partea specială

Studiul personal – Descrierea studiului în lucrare…………………………….pg.35

1. Materiale și metode…………………………………………………….pg.38

2. Obiectivele lucrării……………………………………………………..pg.41

3. Motivația lucrării………………………………………………………..pg.44

Studiul practic – analiza cazurilor………………………………………………….pg.46

3.1. Prezentarea cazului I……………………………………………pg.47

3.2. Prezentarea cazului II…………………………………………..pg.65

3.3. Prezentarea cazului III…………………………………………pg.83

3.4. Prezentarea cazului IV…………………………………………pg.101

Concluzii……………………………………………………………………………………pg.120

Bibliografie………………………………………………………………………………..pg.131

INTRODUCERE

Lucrarea de față face o prezentare a activităților ce alcătuiesc îngrijirea pacienților cu pneumonie pneumococică.

Am abordat această temă deoarece doresc să-mi verific cunoștințele legate de îngrijirea pacienților cu această boală lucrând ca asistent medical și neavând ocazia să lucrez cu copiii.

Pentru unii nursa ajută medicul.

Pentru alții ea practică o profesie autonomă.

Între aceste extreme rolul nursei este perceput și descris divers.

Timp îndelungat ea nu s-a simțit obligată să se definească, însă rolul celor care îngrijesc bolnavul a continuat și continuă să evolueze. Nursa care participă la îngrijirea unui pacient cu pneumonie pneumococică necesită cunoștințe temeinice de nursing general și special, pentru a putea să pună corect diagnosticul de nursing și să aplice intervențiile potrivite în funcție de faza evolutivă a bolii.

Nursa susține pacientul și din punct de vedere psihic, pentru a preveni stările depresive și anxietatea, cauzate de conștientizarea gravității bolii.

Boala reprezintă ruperea echilibrului, armoniei, un semnal de alarmă tradus prin suferință fizică, psihică, o dificultate sau o inadaptare la o situație nouă, provizorie sau definitivă.

I. PARTEA TEORETICĂ

Noțiuni de anatomie ale aparatului respirator

Indispensabil pentru funcțiile vitale, oxigenul reprezintă un factor care intră în procesele de nutriție și respirație. Pentru elaborarea energiei necesară organismului, el participă activ la fenomenele de oxidare a substanțelor celulare. Ca să pătrundă din mediul extern până la nivelul celulei, îi sunt necesare căi de transport care sunt reprezentate de către aparatul respirator și, respectiv, circulator.

Filogenetic nu a existat de la început o formațiune care să reprezinte un aparat respirator.

Pătrunderea oxigenului se făcea pe cale cutanată la animalele inferioare și abia mai târziu apar organe respiratorii care pot lua, cu timpul, două aspecte: bronhial, dacă iau oxigenul dizolvat din apă, și pulmonar, dacă îl iau din aer.

Aparatul respirator este format din căile respiratorii și plămâni.

Căile respiratorii sunt alcătuite din:

– cavitate nazală, comunică cu exteriorul prin fose nazale și cu rinofaringele prin coane;

– faringele, legătură dintre fosele nazale și laringe, cavitate bucală și esofag;

– laringe, conduct aero-vector și organ al fonației;

– trahee, organ în formă de tub ce continuă laringele;

– bronhii traheale, se împart în două: bronhii principale ce pătrund în plămâni prin hil, unde se ramifică intrapulmonar, formând arborele bronhic.

Plămânii sunt două organe (drept și stâng) care ocupă cavitatea toracică împreună cu inima, vasele mari și alte viscere. Ei sunt organele

esențiale ale respirației iar în profunzimea lor se petrece fenomenul schimbului oxigen-bioxid de carbon, denumit hematoză.

Plămânii reprezintă a 40-a parte din volumul corpului și a 50-a parte din greutatea sa. Deși dimensiunile variază în funcție de sex, vârstă, constituție individuală, aceste raporturi nu rămân mereu aceleași. În termeni medii, plămânul măsoară 16 cm în diametru sagital, 25 cm în diametru vertical maxim și 10 cm în diametru transversal maxim. Dimensiunile celor doi plămâni nu sunt egale. Diametrul vertical al plămânului drept este mai mic, însă este mai lat decât plămânul stâng care este mai îngust din cauza inimii.

Elasticitatea plămânului face ca acesta să urmeze excursiile peretelui toracic.

Consistența plămânului este moale, lăsând la apăsare senzația de burete.

Alveolele pulmonare conțin în mod normal aer. greutatea absolută a ambilor plămâni este de 1300 gr. Plămânul drept este mai greu (700 gr) decât cel stâng (600 gr). Capacitatea plămânului reprezentată prin volumul de aer conținut, este în medie, 4500-5000 ml aer, cifră totalizată la sfârșitul unei respirații profunde.

Culoarea plămânilor normali este roz-pală la copii, devenind, la adulți, alb-cenușie, cu pete negricioase.

Forma plămânilor poate fi comparată cu jumătatea unui con tăiat de la vârf spre bază.

Plămânul este în raport imediat cu pereții cavității toracice, de care este despărțit prin cavitatea pleurală, care este în mod normal virtuală.

Se descriu fiecărui plămân următoarele porțiuni:

vârful;

baza;

fața internă;

fața externă.

Vârful depășește orificiul superior al toracelui cu 3-4 cm, este rotunjit, corespunde scobiturii subclaviculare.

Baza sub forma unei suprafețe triunghiulare largi și foarte concave, baza plămânului drept vine în raport cu ficatul iar baza plămânului stâng este în raport cu coada lobului stâng al ficatului și cu stomacul.

Fața internă concavă este în raport cu mediastinul și cordul, de unde și numele „patul cordului“. Pe jumătatea acestuia se găsește hilul plămânului, pe unde pătrund bronhiile, vasele și nervii plămânului (pediculul pulmonar).

Fața externă sau fața costală se mulează pe peretele toracic. Ea este convexă și răspunde coastelor și spațiilor intercostale prin cele două forțe ale pleurei. În partea superioară a feței externe se văd câteva șanțuri transversale determinate de presiunea coastelor, denumite „impresiile costale“.

Tot aici se află un șanț adânc numit scizura sau fisura interlobară, care este unică pentru plămânul stâng, iar pentru plămânul drept o scizură accesorie. Scizurile interesează toată grosimea plămânului ce determină împărțirea lor în mai mulți lobi: plămânul stâng are doi lobi, superior și inferior, iar cel drept, datorită sciziunii accesorii, are trei lobi, superior,

inferior și mijlociu, cel mai mare fiind cel inferior iar cel mai mic cel mijlociu.

Plămânii sunt alcătuiți după tipul glandelor acinoase. Avem:

a) un sistem de canale – arborele bronșic, rezultat din ramificația bronhi-extrapulmonară, prin care trece aerul;

b) o serie de saci membranoși în care se termină ramurile arborelui bronhial, denumiți lobuli;

c) alveolele pulmonare, la nivelul cărora se face schimbul de gaze.

Bronhiile parcurg plămânul de-a lungul întregii sale întinderi și dau naștere la ramuri colaterale (primare, secundare, terțiare), care se ramifică la rândul lor până la ultimele terminații, care ajung la lobuli și la ainii pulmonari.

Bronhiile sunt alcătuite din trei tunici:

o tunică fibroasă, conținând plăci cartilaginoase;

o tunică musculară din fibre netede;

o tunică mucoasă conținând numeroase glande și cili vibratili, cu rol de purificare a aerului inspirat.

Lobulul este un sac membranos în care pătrunde o bronșie ce îi servește de ax.

În pereții sacului se găsesc vasele sanguine care asigura hematoza. În lobul pătrunde o bronșie de dimensiuni foarte mici, bronșia interlobulară, care se ramifică din ce în ce mai mult. Ultimele terminații, în număr de 50-80 pe lobul, denumite bronșiole acinoase terminale, se împart în mai multe conducte alveolare care prezintă numeroase umflături denumite alveole pulmonare.

Alveola pulmonară este un sac măsurând 1/10 – 2/10 mm, deschis în conductul alveolar. Numărul alveolelor este foarte mare, de 250 mm2, ceea ce poate totaliza până la patru miliarde de alveole pe întreg plămânul.

Capilarele ce se găsesc în peretele alveolar reprezintă locul exact al schimburilor de gaze.

Pleura

Plămânii sunt înveliți într-o foiță seroasă – pleura.

Ea are rolul de a ușura mișcările plămânilor prin alunecare.

Fiecare plămân este învelit de o pleură.

Pleura este formată, la rândul ei, din două foițe, una în continuarea celeilalte: pleura viscerală, care acoperă plămânul, și pleura parietală, care acoperă pereții cavității toracice.

Între cele două pleure există o unitate închisă, cavitatea pleurală, care în mod normal este virtuală și care conține o cantitate infimă de lichid, care favorizează alunecarea.

În condiții patologice, cavitatea pleurală poate deveni reală, putând fi umplută cu:

– puroi (pleurezie);

– sânge (hemotoron);

– aer (pneumotoron).

Când cantitatea de lichid sau aer este mare, plămânul respectiv apare turtit, pre hil (colobat) și funcția sa respiratorie este nulă.

2.NOȚIUNI GENERALE DESPRE PNEUMONIA PNEUMOCOCICĂ

a) Definiție

Pneumonia pneumococică, cunoscută și sub denumirea de pneumonie francă lobară, se definește ca „o infecție acută, de obicei nesupurativă, a plămânului, cu distribuție lobară sau segmentară, produsă de pneumococ (diplococcus pneumoniae, streptococcus pneumoniae) și caracterizată chimic prin debut brusc la un individ de obicei sănătos anterior, cu frisoane, febră în platou, junghi toracic și spută hemmoptoică“.

În formele sale tipice (adult, copil mare, adolescent) afecțiunea realizează un tablou clinico-radiologic, ca și o evoluție naturală, ce ajută mult în stabilirea diagnosticului.

Boala este caracteristică copilului mare, deși frecvența sa maximă este atinsă la vârste mici, peste 2-3 ani de viață, poate apărea și la sµgar.

De obicei, la vârstele extreme (sµgar, bătrân), pneumococul realizează un tablou de bronhopneumonie, în focare diseminate sau confluente (bronhopneumonie pseudo-lobară), distinctă de forma clasică de pneumonie francă lobară.

b) FRECVENȚĂ

Deși frecvența pneumoniei pneumococice a scăzut mult în ultimele decenii, ea constituie și în prezent cea mai frecventă pneumonie bacteriană (peste 90% din totalul cazurilor), atât la adult cât și la copil, după perioada neonatală. sexul masculin este mai frecvent afectat. Frecvența maximă a bolii la copil este atinsă între 1 și 4 ani de viață, iar la adulți între 20-40 de ani.

c) ETIOLOGIE

Pneumococul este unul dintre cei trei coci mai importanți în patologia umană, alături de streptococ și stafilococ. În microscopie germenul se prezintă ca un coc grampozitiv, lancolat, dispus in diplo (pereche, de unde denumirea de diplococ), mai rar în scurte șiruri (strepto).

În frotiurile din exudate se pot decela uneori pneumococi gramnegativi. Fenomenul se explică prin prezența unei hialuronidaze (alfa-heiții patologice, cavitatea pleurală poate deveni reală, putând fi umplută cu:

– puroi (pleurezie);

– sânge (hemotoron);

– aer (pneumotoron).

Când cantitatea de lichid sau aer este mare, plămânul respectiv apare turtit, pre hil (colobat) și funcția sa respiratorie este nulă.

2.NOȚIUNI GENERALE DESPRE PNEUMONIA PNEUMOCOCICĂ

a) Definiție

Pneumonia pneumococică, cunoscută și sub denumirea de pneumonie francă lobară, se definește ca „o infecție acută, de obicei nesupurativă, a plămânului, cu distribuție lobară sau segmentară, produsă de pneumococ (diplococcus pneumoniae, streptococcus pneumoniae) și caracterizată chimic prin debut brusc la un individ de obicei sănătos anterior, cu frisoane, febră în platou, junghi toracic și spută hemmoptoică“.

În formele sale tipice (adult, copil mare, adolescent) afecțiunea realizează un tablou clinico-radiologic, ca și o evoluție naturală, ce ajută mult în stabilirea diagnosticului.

Boala este caracteristică copilului mare, deși frecvența sa maximă este atinsă la vârste mici, peste 2-3 ani de viață, poate apărea și la sµgar.

De obicei, la vârstele extreme (sµgar, bătrân), pneumococul realizează un tablou de bronhopneumonie, în focare diseminate sau confluente (bronhopneumonie pseudo-lobară), distinctă de forma clasică de pneumonie francă lobară.

b) FRECVENȚĂ

Deși frecvența pneumoniei pneumococice a scăzut mult în ultimele decenii, ea constituie și în prezent cea mai frecventă pneumonie bacteriană (peste 90% din totalul cazurilor), atât la adult cât și la copil, după perioada neonatală. sexul masculin este mai frecvent afectat. Frecvența maximă a bolii la copil este atinsă între 1 și 4 ani de viață, iar la adulți între 20-40 de ani.

c) ETIOLOGIE

Pneumococul este unul dintre cei trei coci mai importanți în patologia umană, alături de streptococ și stafilococ. În microscopie germenul se prezintă ca un coc grampozitiv, lancolat, dispus in diplo (pereche, de unde denumirea de diplococ), mai rar în scurte șiruri (strepto).

În frotiurile din exudate se pot decela uneori pneumococi gramnegativi. Fenomenul se explică prin prezența unei hialuronidaze (alfa-hemolizină), ca și a unui număr de autoenzime, care fac germenul gramnegativ sau îl pot chiar distrµge.

Întrucât pe mediile sânge-agar germenul produce o colorație verzuie (alfa-hemolizina anterior menționată), confuzia cu streptococii alfa-hemolitici este posibilă la „citirea“ directă a culturilor (diferențierea este ușor de făcut serologic, pe medii îmbogățite cu bilă, ca și prin virulența particulară în cazul inoculării la șoarece). Germenii se prezintă sub două forme: incapsulată (virulentă) și neincapsulată (avirulentă).

Capsula polizaharidică conține antigenul specific de tip (se cunosc în prezent peste 84 de stereotipuri diferite) și constituie factorul de virulență, întrucât în absența fenomenului de opsonizare (responsabil de producerea fenomenului de „tumefacție“ capsulară) se opune fagocitozei. Spre deosebire de antigenul polizaharidic capsular specific de tip și care răspunde de sinteza anticorpilor capabili să confere imunitate se cunosc o serie de antigene somatici, și anume C și R (specifice de specie) și M (specific de tip), care nu au importanță în stabilirea imunităților. Serotipurile 1-8 sunt responsabile de 60-65% din cazurile de pneumonie la adult, în timp ce la copil serotipurile cel mai frecvent incriminate sunt 14, 1, 6, 19, 23 (în special serotipul 14).

Rezistența față de infecția pneumococică este condiționată de factori nespecifici („barierele“ naturale de apărare antiinfecțioasă a plămânului:

reflex de tuse, reflex de închidere a glotei, activitate ciliară, acțiunea imunoglobulinelor A-secretorii, macrofagele alveolare, drenajul limfatic pulmonar, ș.a.), precum și de prezența anticorpilor specifici de tip, care protejează fagocitoza prin combinarea cu polizaharidul capsular.

Imunitatea antipneumococică (evaluată prin activitatea litică a sângelui defibrinat față de serotipurile mai frecvent incriminate) variază cu vârsta, fiind înaltă în cursul primei luni de viață (datorită transferului transplacentar de anticorpi de origine maternă), după care aceasta scade progresiv între prima lună și 15 luni de viață, atingând din nou o valoare ridicată mult mai târziu, în adolescență.

d) EPIDEMIOLOGIE

Pneumococul este un germen saprofit al căilor aeriene superioare. Rata purtătorilor sănătoși variază între 5-70% dintre subiecții unei populații, dependent de sezon, arie geografică, colectivitate, etc.

Frecvența maximă a purtătorilor sănătoși se înregistrează la copiii din primii doi ani de viață, în special în sezonul rece al anului (decembrie-aprilie), în 80% din totalul izolărilor fiind incriminate serotipurile 6, 19, 23, 3, 9, 11, 14, 15 și 18. Partajul nazofaringian nu antrenează apariția de anticorpi specifici, ceea ce explică durata sa îndelungată (45 de zile-6 luni sau peste), ca și posibilitatea infecției cu același serotip.

Foarte puțini dintre purtători vor dezvolta boala ca atare. Caracterul transmisibil al bolii (calea aerogenă) este cert demonstrat deși riscul de contagiune (ce presupune un contact interuman strâns) rămâne neglijabil.

În difuziunea infecției purtătorii au un rol mai important decât bolnavii. Izolarea bolnavilor nu este necesară decât în cazul unor contacte cu risc scăzut (cardiaci, imunodeprimați, etc.).

Rarele izbucniri epidemice de pneumonie pneumococică sunt consumate în colectivități de copii în care infecții virale respiratorii au, de asemenea, caracter epidemic.

Pneumonia pneumococică apare periodic, în special iarna și primăvara. Această variație sezonieră semnifică rolul decisiv al infecțiilor virale respiratorii în favorizarea producerii pneumoniei pneumococice.

e) PATOGENIE ȘI ANATOMIE PATOLOGICĂ

Căile aeriene inferioare (situate sub nivelul laringelui) sunt virtual sterile bacteriologic, în ciuda caracterului „deschis“ al aparatului respirator. Aceasta se datorează „barierelor“ naturale de apărare antiinfecțioasă de care dispune sistemul bronho-pulmonar.

Dovezi clinice, între care și localizarea mai frecventă a pneumoniei în dreapta, precum și experimentele, susțin că infecția pulmonară pneumococică se realizează pe cale aerogenă, prin străpungerea acestor bariere de apărare de către germenii aflați în nazofaringe, într-un moment în care unul sau mai multe dintre aceste mijloace de apărare naturală sunt total sau parțial compromise, prin intervenția unor factori favorizanți ai îmbolnăvirii.

Acești factori favorizanți sunt numeroși:

infecții virale respiratorii (cresc cantitatea de secreții infectante în căile respiratorii superioare și alterează activitatea ciliară prin necroza epiteliului respirator);

anestezia;

opiaceele;

alcoolul (scade nivelul stării de conștiență, deprimă reflexul de tuse, reflexul epiglotic „de închidere“ ca și activitatea ciliară);

insuficiența cardiacă;

inhalarea de gaze iritante;

traumatismul toracic (condiționează apariția unui minim transsudat în alveole ce favorizează multiplicarea și difuzarea germenilor);

tuberculoza;

astmul bronșic;

bronșiectazia;

carcinomul bronșic (ce compromite integritatea anatomo-funcțională a plămânului);

splenectomia;

boli generale ca diabetul, deficiențele imune, fibroza chistică (scad capacitatea de apărare antiinfecțioasă a plămânului).

Oricare ar fi mecanismele care fac posibilă pătrunderea germenilor intrapulmonar, dezvoltarea sau nu a bolii va depinde în cele din urmă de eficiența sau ineficiența macrofagelor alveolare în a-i fagocita. Capacitatea fagocitară este însă mult diminuată atunci când germenii se află suspendați într-o fază lichidă.

În cadrul reacției de răspuns pulmonar la prezența germenilor în alveole, în prima etapă domină congestia și edemul. Se presupune că pneumococul ar elabora o substanță vasodilatatoare, „edema producing factor“.

Exudatul astfel apărut reprezintă mediul de multiplicare a germenilor și în același timp vectorul care face posibilă difuzarea infecției din aproape în aproape, atât pe calea bronhiolelor terminale, cât și prin porikohn (care

perforează septurile interalveolare). Extensia diseminării se oprește la limita unor lobi, segmente sau lobuli, determinând, după caz, pneumonie (lobară sau segmentară) sau bronhopneumonie (pneumonie lobulară).

Din punct de vedere anatomic se descrie primul stadiu lezional – stadiul de congestie al pneumoniei-, stadiu care nu durează decât câteva ore în cursul cărora plămânul este congestionat, dar aerat încă. Sub aspect microscopic, capilarele perialveolare apar mult destinse iar în alveole se găsește o mică cantitate de lichid seros, ce conține pneumococi și rare hematii și leucocite.

Stadiul următor este de hepatizație roșie, în care teritoriul pulmonar afectat este roșu, densificat și nu crepită (dispariția aerului din alveolă). Microscopic, alveolele sunt ocupate de un exudat dens fibrino-leucocitar, conținând în plus hematii și germeni bacterieni.

Din a patra-a cincea zi de boală, leziunile trec în stadiul de hepatizație cenușie, caracterizat prin prezența în alveole predominant a leucocitelor și fibrinei.

Concomitent cu leziunile din parenchimul pulmonar este interesată și pleura viscerală ce apare congestivă, cu pierderea luciului caracteristic (urmare a depunerii de fibrină).

În producerea cointeresării pleurale, un rol important pare a-l juca căile locale ale circulației limfatice. Tot pe cale limfatică și prin intermediul canalului toracic, germenii pot ajunge în torentul circulator având în mod obișnuit semnificația unei bacteriemii (rareori este vorba de septicemii).

Activitatea de fagocitare a germenilor din alveole, care reprezintă mecanismul principal al vindecării, este, inițial, extrem de redusă.

Germenii aflați în contact cu peretele alveolar pot fi fagocitați (fenomen cunoscut ca fagocitoză „de suprafață“). Tipurile de pneumococ

care produc foarte mult material capsular rămân însă greu de fagocitat pe această cale. Pneumococul de tip 3 determină pneumonii severe, cu mortalitate care, comparativ cu tipul 1, este de 7 ori mai mare. Prin eliberarea de enzime litice din leucocitele distruse, exudatul alveolar se lichefiază.

După dispariția completă a germenilor din alveole, ca și resturile de fibrină, sunt fagocitate de către macrofage. Alveolele astfel eliberate se repneumatizează, făcându-se astfel trecerea spre stadiul de rezoluție al leziunilor anatomo-patologice (stadiul evolutiv ulterior), ce se încheie în aproximativ trei săptămâni de la debut, și conduce la restitutio ad integrum.

f) TABLOU CLINIC

Perioada de debut

În formele tipice de boală întâlnite la adult, adolescent și numai la copilul mare, debutul este brutal (80% din cazuri la adult), cu frison unic („solemn“), mai rar cu frisoane repetate, urmate de ascensiune febrilă înaltă (39-400C), junghi toracic, tahipnee, tahicardie, cefalee, stare de prostrație.

În formele atipice debutul este precedat de semnele unei afecțiuni acute de căi respiratorii superioare cu alură banală, ce evoluează timp de 2-3 zile.

Debutul propriu-zis este marcat de frisoane, febră înaltă, alterarea stării generale, refuzul alimentației, vărsături, dureri abdominale, delir febril și uneori diaree, convulsii sau semne de colaps cardiovascular. Aceste manifestări tind să mascheze sediul pulmonar al afecțiunii cauzale în special spre o apendicită acută (urmare a durerii care este proiectată abdominal, însoțită de febră, vărsături, tahicardie) sau meningită acută (ca urmare a

asocierii: febră, cefalee, vărsături, delir și frecvent prezența de semne meningeale).

Dintre semnele clinice de debut clasic descrise, unele sunt rar întâlnite (faciesul vultuos asimetric, herpesul labial, limbă saburală), în timp ce semnele funcționale respiratorii sunt încă șterse în această etapă (tusea, geamătul expirator, bătăile de aripi nazale, cianoza periorală). Examenul fizic pulmonar rămâne negativ în faza de debut a bolii iar uneori este negativ pe toată durata bolii.

Perioada de stare

Semnele funcționale respiratorii constau în polipnee, geamăt expirator, bătăi preinspiratorii de aripi nazale, tiraj, discretă cianoză periorală și tuse, care este inițial rară și seacă, pentru a deveni ulterior frecventă și productivă (sputa este hemoptoică, cu aspect rµginiu).

Durerea toracică, care este inconstantă, se exacerbează la mobilizare și în timpul tusei, explicând asimetria ampliațiilor respiratorii, ca și decubitul preferențial pe partea afectată. Clasica febră „în platou“ cu valori de 39-400C este cu atât mai mare cu cât vârsta este mai mică, fiind regăsită numai în formele netratate de boală. Se apreciază o serie de semne generale (astenie, cefalee, stare generală alterată), manifestări digestive (grețuri, vărsături, anorexie, distensie abdominală, limbă saburală), renale (oligurie, urini hipercrome), meningocerebrale (delir, semne meningiale).

Examenul fizic pulmonar pune în evidență din a 2-a sau a 3-a zi de evoluție a bolii, prezența sindromului de condensare pulmonară, tradus prin matitate sau submatitate localizată, exacerbarea vibrațiilor vocale în zona afectată, suflu tubar sau respirație suflantă și prezența ralurilor crepitante.

Participarea pleurală se poate traduce clinic fie prin prezența frecăturii pleurale (pleurezie fibrinoasă, uscată), rar întâlnită la copil, fie printr-un

sindrom pleuretic potent, traducând prezența unui epanșament lichidian (pleurezie exudativă), caz în care, alături de matitatea „lemnoasă“ se asociază abolirea murmurului vezicular și suflu pleuretic.

g) EXPLORĂRI PARACLINICE

În formele caracteristice de boală imaginea radiologică constă într-o opacitate omogenă de tonalitate subcostală, de formă triunghiulară, cu vârful situat în hil și baza pe peretele toracic (pentru localizarea exactă a lobului sau segmentului afectat este necesară obținerea imaginilor, atât de față, cât și de profil).

În cazuri rare pot fi afectate concomitent mai multe segmente sau lobi, mai puțin lobul superior stâng, care este foarte rar interesat. Interstițiul pulmonar, arborele traheobronșic ca și ganglionii hilari, nu prezintă modificări radiologice. Opacitatea pneumonică este mai puțin caracteristică la copil (cu cât vârsta este mai mică imaginea este mai puțin omogenă, mai prost delimitată) și cu evoluție rapidă la dispariție. Aspectul de opacități nodulare diseminate (bronhopneumonic) este frecvent întâlnit la copiii mici. Deși imaginea radiologică poate rămâne negativă în primele 24 ore de boală, opacitatea pneumonică poate fi uneori evidențiată încă din faza de debut.

Nu există paralelism între imaginea radiologică și evoluția clinică, aspectul radiologic caracteristic apărând înaintea constituirii sindromului fizic de condensare pulmonară, după cum ștergerea imaginii radiologice poate întârzia uneori până la 2-3 săptămâni după vindecarea clinică, iar condițiile în care persistă aproximativ o săptămână. Persistența imaginii dincolo de acest interval de 2-3 săptămâni trebuie să pună în discuție o cauză

subiacentă care se opune vindecării (corpi străini intrabronșici, anomalii anatomice, deficiențe imune).

În afara opacității pulmonare caracteristice, frecvent radiologia evidențiază semne de afectare pleurală concomitentă, fie sub forma unei fine linii brodante parietale, fie realizând o imagine de pleurezie francă.

Numărul de leucocite este de obicei mult crescut (15.000-40.000 mm3), deși există și forme de leucopenie, ce au semnificație de pronostic grav. În formulă predomină polimorfo nuclearele cu „deviație la stânga“, cu dispariția tranzitorie a eozinofilelor. Hemoglobina poate fi normală sau ușor scăzută. VSH accelerată, proporțional cu creșterea fibrinemiei. Proteina C reactivă este prezentă în ser. Modificările renale se traduc prin densități urinare crescute, proteinurie, cilindrurie, eventual azotemie. Urobilinogenul este prezent în urină.

Hemoculturile sunt pozitive în aproximativ 30% din cazurile netratate în primele 3-4 zile de boală. Cu valoare de diagnostic etiologic sunt izolările bacteriene din sputa obținută prin tuse (copil mare), în cazul în care se obțin culturi pure (floră monomorfă), din aspiratul traheal, din lichidul pleural și din puncția pulmonară (numai în situații speciale: forme grave de boală amenințătoare de viață, forme de boală care nu răspund la tratamentul obișnuit, forme de boală la copii cu leucemii, deficiențe imune, etc.).

Izolarea germenilor în exudatul faringian nu are valoare de diagnostic. Se poate face identificarea germenilor cu un antiser polivalent sau chiar tipizarea germenilor (prin reacția Neufeld sau prin reacția de precipitare) cu antiseruri specifice. Detectarea antigenului pneumococic este posibilă în prezent prin contraimunoelectroforeza, atât în sânge, urină, cât și în LCR (prezența antigenului pneumococic în urină și sânge în cursul unei pneumonii nu semnifică obligatoriu prezența bacteriemiei sau complicarea cu septicemie pneumococică). Dozarea gazelor sanguine evidențiază

hipoxemie sau hipocapnie (corespondentul acesteia este alcaloza respiratorie), ca urmare a alterării teritoriale a raportului ventilație/perfuzie pe care pneumonia o realizează, cu producerea unui șunt intrapulmonar arterio-venos (dreapta-stânga). Parametrii funcționali respiratori indică prin reducerea volumelor statice o insuficiență respiratorie de tip restrictiv.

h) DIAGNOSTIC POZITIV ȘI DIFERENȚIAL

Diagnosticul pozitiv este susținut de anamneză (debut brusc cu febră, frison, junghi toracic, aspectul „în platou“ al curbei febrile, etc), examenul obiectiv (prezența sindromului de condensare pulmonară cu sau fără pleurezie de însoțire) și imaginea radiologică (opacitatea pneumonică caracteristică). Confirmarea etiologică este adusă de izolarea pneumococului (aspirat bronșic, lichid pleural, hemocultură) sau identificarea antigenelor pneumococice în sânge și urină.

Un argument indirect însă foarte important al diagnosticului îl reprezintă răspunsul rapid favorabil la administrarea de penicilină (în absența sa vor fi discutate alte etiologii posibile sau existența unor afecțiuni subiacente).

Diagnosticul diferențial: într-o primă etapă vor fi puse în discuție infecțiile severe extrapulmonare, septicemii, meningite, peritonite, osteomielite, endocardite acute, abcese hepatice sau cu altă localizare, etc.

După constituirea tabloului clinico-radiologic complet al bolii, vor fi eliminate mai întâi alte cauze ce pot realiza opacități pulmonare asemănătoare: atelectaze, sechestrație pulmonară, abces pulmonar, chisturi suprainfectate, infarctul pulmonar, pentru a rămâne în cele din urmă în cadrul diagnosticului diferențial al pneumoniilor de alte etiologii.

i) EVOLUȚIE ȘI COMPLICAȚII

În absența tratamentului, semnele de boală (febra, junghiul toracic, tusea, expectorația, etc) persistă între 5-10 zile (în medie 7-10 zile), după care survine scăderea febrei („in crisis“), însoțită de criza sudorală, urinară, bradicardie, paloare, hipotensiune arterială.

Aceste fenomene (defervescență) care anunță vindecarea bolii, survin la copil mai devreme decât la adult și pot realiza un tablou de falsă agravare a cursului bolii. În rarele cazuri cu evoluție letală, moartea se produce prin insuficiență respiratorie (urmare a extensiei leziunilor pulmonare), insuficiență cardiacă, colaps cardiovascular sau complicații infecțioase (septicemie, meningită, endocardită).

Sub tratament antibiotic evoluția este rapid favorabilă, întregul curs al bolii fiind scurtat la 3-5 zile. După inițierea antibioterapiei scăderea febrei survine în interval de 12-36 ore concomitent cu ameliorarea celorlalte semne

de boală. În aproximativ jumătate de cazuri febra nu scade decât după 4 zile de tratament. Se recomandă a nu se modifica tratamentul antibiotic înaintea acestui interval, în absența altor indicații.

Prelungirea sau recrudescența febrei trebuie să sµgereze o formă complicată de boală (meningită, endocardită, empiem pleural, etc.), hipersensibilitatea la antibiotice, erori de diagnostic (pneumonii de altă etiologii), rezistența pneumococului la penicilină sau o suprainfecție micotică, precum și posibilitatea unor factori de întreținere: corpi străini intrabronșici, malformații pulmonare, deficiențe imunitare, etc.

Frecvența globală a complicațiilor bolii netratate este de 15-20% din cazuri și este foarte mică în condiții adecvate de tratament.

Complicațiile pot fi pulmonare, de vecinătate și la distanță. Cele mai importante complicații pulmonare sunt: abcedarea constituirii de atelectoze

(necesită aspirarea pe bronhoscop), mai rar apariția de pneumatocele și excepțional întârzierea rezoluției „blocului“ pneumonic, care „in extremis“ evoluează la fibroză.

Complicațiile de vecinătate: revărsatele pleurale aseptice (serofibrinoase, parapneumonice, întâlnite în 5% din cazuri), empiemele pleurale (pleurizii purulente, metapneumonice a căror frecvență a scăzut în era antibioticelor de la 5-8% din cazuri la aproximativ 1% din cazuri) și mai rar pericarditele (fibrinoase sau exudative).

Dintre complicațiile la distanță sunt meningita, septicemia pneumococică, endocardita acută bacteriană și osteoartritele. Deși frecvența, de o mică importanță, sunt icterul (prin afectare hepatică funcțională, insuficient precizată) și ileusul dinamic.

În ceea ce privește otita medie pneumococică, sinuzitele pneumococice, ca și conjunctivitele purulente, acestea constituie mai degrabă afecțiuni concomitente decât localizări secundare, având evoluție practic paralelă cu aceea a pneumoniei.

Abcesele și tromboflebitele la locul de injecție constituie complicația iatrogene.

j) PROGNOSTIC

Rata de mortalitate a bolii la copii a scăzut de la 20-40%, cât era înaintea introducerii antibioticelor, la valori sub 1% din cazuri în prezent.

Factorii de pronostic rezidă în principal în integritatea mecanismelor de apărare antiinfecțioasă a bolnavului și virulența serotipului de germeni incriminat. Vârsta mică, leucopenia, sicklemia și asplenia (consecutivă splenectomiei), imuno-supresia, deficiențele specifice ale limfocitelor T și B, ca și deficiențele sistemului complement, sunt factori de pronostic sever ai

bolii. Prognosticul grav în aceste cazuri se traduce clinic prin afectarea pulmonară multilobară (eventual bronhopneumonică), apariția localizărilor septice metastatice, a semnelor de colaps cardiovascular și a semnelor de insuficiență acută respiratorie, evoluând în context infecțios sever.

Într-o treime din cazurile cu evoluție fatală, decesul se produce în primele 24 ore de la evoluție (mortalitatea din primele 24 ore de evoluție rămâne neinfluențată de antibiotice).

k) TRATAMENTUL CURATIV ȘI PROFILACTIC

Internarea bolnavului este necesară în toate cazurile nu numai pentru că starea acestuia este gravă inițial, dar și pentru efectuarea examenelor de bilanț necesare diagnosticării, ca și a asigurării condițiilor optime de tratament.

Tratamentul etiologic se face cu penicilină, antibioticul de elecție. Dozele uzuale în formele de boală sunt de ordinul a 50.000 u/Kg/zi, sub formă de Penicilină G cristalină, administrată fracționat la 6 ore, intra-venos sau intra-muscular, timp de 7-10 zile.

Întrucât sensibilitatea germenilor la penicilină este foarte mare (concentrațiile minime inhibitorii sunt de 0,01µg/ml), posologia optimă a penicilinei este probabil mult mai mică decât dozele uzual recomandate. Pentru același motiv, fracționarea dozelor se poate face la 12 ore. Se consideră că doza minimă curativă de penicilină este de fapt sub 60.000u/zi, și că administrarea a 600.000u/zi asigură vindecarea tuturor pneumoniilor pneumococice cu germeni sensibili, cu condiția de a nu exista focare supurative metastatice.

În fazele complicate de boală, dozele de penicilină recomandate sunt de 300.000-400.000u/Kg/zi, durata tratamentului trebuind să depășească cu cel puțin 5 zile scăderea febrei și normalizarea VSH.

În anumite zone geografice au fost izolați pneumococi rezistenți la penicilină (având concentrații minime inhibitorii de 0,2-0,4µg/ml) care necesită doze mari de antibiotic sau chiar pneumococi rezistenți la penicilină (polirezistenți), necesitând tratament cu Vancomicină.

La bolnavii cu alergie la penicilină se pot administra cefalosporine, eritromicină, Clindomicină sau Cloranfenicol. Tetraciclinele nu trebuie utilizate niciodată.

În cazurile în care nu poate fi exclusă cu certitudine o pneumonie cu H influențat (la copil), se recomandă administrarea de Ampicilină care este activă atât asupra pneumococului, cât și asupra celor mai multe surse de H influenzae.

Celelalte mijloace de tratament cuprind repausul la pat (în faza inițială), dietă adecvată stării clinice a bolnavului, sedarea durerilor toracice și a tusei, hipotermizare, administrare (la nevoie) de oxigen, mucolitice, eventual tonicardiace în caz de insuficiență cardiacă).

Tratamentul complicațiilor vizează, în primul rând, drenajul pleural închis al empiemelor pleurale, care sunt complicațiile cele mai frecvente.

Pneumonia pneumococică se vindecă complet în 7-10 zile.

Pentru subiecții debilitați, la care pneumonia pneumococică ar putea reprezenta un risc vital, ca și la subiecții cu risc crescut de infecție pneumococică (ex: splenoctomizați sau bolnavi cu asplenie funcțională) există posibilitatea de profilaxie, prin utilizarea unui vaccin polizaharidic pneumococic realizat pe baza celor mai frecvente serotipuri.

l) DIAGNOSTIC DE NURSING

Definirea diagnosticului de nursing nu este un element nou. Începutul l-a făcut Florence Nichtingale în anii 1854-1855.

În ultimele două decenii, îngrijirile acordate de asistenta medicală au evoluat considerabil în materie de responsabilitate.

Diagnosticul de nursing este o formă simplă și precisă care descrie răspunsul (reacția) persoanei (grupului) la o problemă de sănătate.

Diagnosticul de nursing este un enunț concis, actual sau potențial, al manifestărilor de dependență ale persoanei, regrupate sau nu, și legate de o sursă de dificultate.

Diagnosticul de nursing este o problemă de sănătate, reală sau potențială, la care asistenta medicală trebuie să acorde îngrijire.

În 1990 este adoptată oficial definiția diagnosticului de nursing: „enunțul unei judecăți clasice asupra reacțiilor la problemele de sănătate prezente sau potențiale, la evenimentele de viață ale unei persoane, ale unei familii sau ale unei colectivități“..

Componentele diagnosticului de nursing

Diagnosticul de nursing este format din trei componente principale:

a)problema de dependență a persoanei, adică schimbarea defavorabilă de ordin bio-psiho-social, cultural, spiritual, în satisfacerea unei nevoi fundamentale care se manifestă prin semne observabile;

Termenii care arată o schimbare a stării de sănătate sunt: alterarea, deteriorarea, deficit, incapacitate, diminuare, dificultate, perturbare.

b)cauza problemei de dependență, este constituită din enunțul cauzei (etiologia problemei), adică a sursei de dificultate. Cauza poate fi legată de factori de ordin fizic, psihologic, spiritual, social.

Sursa de dificultate este o piedică (obstacol major) în satisfacerea uneia sau mai multor nevoi fundamentale.

c)semnele și simptomele pe care le prezintă bolnavul

Clasificarea diagnosticului de nursing

Există trei tipuri de diagnostice de nursing:

-diagnostic actual, când manifestările de dependență sunt prezente, observabile;

-diagnostic potențial, când problema poate surveni dacă nu se previne;

-diagnostic posibil, când descrie o problemă a cărei prezență nu este sigură.

Problemele diagnosticului de nursing sunt:

durere datorită junghiului toracic, manifestată prin transpirații abundente, tahicardie, creșterea sau micșorarea ritmului respirator;

dificultate de a se odihni, datorată junghiului toracic, manifestată prin insomnii;

anxietate moderată cauzată de lipsa cunoașterii bolii respective;

dificultate în a respira datorită polipneei (respirației rapide și superficiale);

dificultate în a-și menține temperatura corpului în limite normale, manifestată prin febră, datorată procesului infecțios;

tahicardie manifestată prin alterarea ritmului cardiac, datorită procesului infecțios;

mialgii, din cauza frisoanelor, manifestate prin dificultate sau incapacitate de a se mobiliza.

3. NURSING ÎN PNEUMONIE PNEUMOCOCICĂ PLANUL DE ÎNGRIJIRE

Procesul de îngrijire sau intervenția în îngrijiri, este un proces ciclic în rezolvarea problemelor. Aplicarea sa permite identificarea necesităților persoanei îngrijite și de a răspunde prin îngrijiri adoptate în scopul de a ajuta persoana să-și recupereze autonomia.

Scopul procesului de îngrijire constă în trecerea de la îngrijirea instituționalizată la individualizare. Individualizarea înseamnă că asistenta medicală plasează pacientul în centrul preocupărilor, ține cont de necesitățile sale, abandonând regulile și orarele care nu sunt utile.

Dosarul de îngrijire, suportul procesului de îngrijire: procesul de îngrijire reprezintă aplicarea modului științific de rezolvare a problemelor, a analizei situației, a îngrijirilor pentru a răspunde nevoilor fizice și psihosociale ale persoanei, prin îngrijiri individuale, adaptate fiecărui pacient. Dosarul de îngrijire permite asistentei medicale organizarea corectă a îngrijirilor, ținând cont de persoană, în toate sensurile.

Etapele procesului de îngrijire: identificarea problemelor de îngrijire a fost recunoscută ca fiind faza esențială a procesului de îngrijire, care cuprinde 5 etape distincte:

1. alegerea datelor;

identificarea problemelor de îngrijire;

planificarea îngrijirilor

fixarea scopurilor și obiectivelor;

determinarea intervențiilor privind îngrijirile;

aplicarea în practică a planului de îngrijire;

evaluarea rezultatelor.

Culegerea datelor constă în culegerea informațiilor pentru a identifica la pacient:

starea de sănătate trecută și actuală (resurse și limite);

reacția la alterarea (modificarea) actuală;

reacția la tratament și îngrijiri;

riscul alterării 8modificării) potențialului.

Informațiile obținute trebuie să permită asistentei să ajute pacientul când va căpăta putere să-și recupereze independența cu toate limitele impuse de boală și de spitalizare.

Problemele de îngrijiri sunt descrise ca interpretarea datelor culese. Asistenta medicală analizează problemele pacientului cât și necesitățile sale. Se precizează că necesitățile nu constituie toate obiectul unui plan de îngrijire.

Din momentul în care satisfacerea unei necesități pune o problemă persoanei, adică atunci ea nu poate să o satisfacă fără un ajutor, acea necesitate obliga la o intervenție a asistentei. Există deci un avantaj operațional utilizând termenul problemă în locul celei de necesitate.

Problemele de îngrijiri pot fi subdivizate în două categorii:

a)probleme clinice;

b)diagnosticul infirmier (pus de asistentă).

Problemele clinice decurg din natura problemei medicale și privesc problemele și situațiile pentru care asistentele și medicii acționează

împreună. Problemele clinice corespund dimensiunii interdependente a practicii asistentei.

Diagnosticul infirmier regrupează situațiile sau problemele ce intră în responsabilitatea directă a asistentei. De comun acord cu pacientul, ea

stabilește planul de acțiune. Diagnosticul asistentei corespunde, totodată, dimensiunii interdependente, a practicii asistentei.

Îngrijirile sunt centrate pe individ, în tot întregul său, și pe reacția acestuia la boală.

Planificarea îngrijirilor: procesul de planificare a îngrijirilor presupune:

– determinarea obiectivelor de atins;

– stabilirea mijloacelor de rezolvare.

Formularea obiectivelor: obiectivele permit nu numai să orienteze intervențiile superiorilor, ci în mod egal să controleze dacă rezultatele scontate sunt obținute.

Obiective privind starea fizică și psihică a pacientului susținute de asistenta medicală în colaborare cu medicul curant: starea asupra căreia pacientul nu are control, de exemplu prevenirea sau ameliorarea disfuncțiilor cum sunt febra, tusea, polipneea, tahicardia.

Obiectivele vizează:

– .nursa trebuie să explice pacientului etapele bolii și trebuie să-l liniștească;

– trebuie să explice aparținătorilor și trebuie să le spună cum să susțină pacientul.

Intervențiile asistentei nu trebuie să se limiteze la acțiuni de ajutor parțial sau complet și de supraviețuire. Ca urmare, educația pentru autonomie, comunicarea pentru susținerea psiho-socială și pregătirea pentru întoarcerea la domiciliu fac parte integrantă din planificările îngrijirilor.

Activitățile rămân sub responsabilitatea asistentei care le promovează, le realizează sau le face să fie realizate și controlează buna

execuție și respectarea normelor de securitate, de confort și de calitate a îngrijirilor.

Evaluarea rezultatelor: evaluarea reprezintă o prescriere precisă și o apreciere a rezultatelor îngrijirilor la pacient în funcție de obiectivele obținute. Ea constă în observarea stării sau comportamentului ca urmare a îngrijirilor acordate, și să se compare acestea cu criteriile obiective.

ROLUL NURSEI LA EXTERNAREA PACIENTULUI CU ONEUMONIE PNEUMOCOCICĂ

Asistenta medicală anunță pacientul cu privire la data și ora externării. Anunță familia acestuia cu câteva zile înainte, iar cu această ocazie face și o anchetă socială din care să rezulte condițiile de mediu în care va merge pacientul.

Se asigură că pacientul poate să urmeze la domiciliu tratamentul prescris de medic.

Întocmește biletul de externare și adună toată documentația pacientului, pe care o va pune la dispoziția medicului în vederea formării epicrizei.

Asistenta medicală însoțește pacientul la magazie să-și ridice efectele și obiectivele de valoare.

Verifică dacă hainele sunt corespunzătoare în funcție de mediu și de starea pacientului.

Aprofundează cu bolnavul indicațiile primite de la medic cu privire la urmarea corectă a tratamentului și a regimului de viață, dacă este nevoie, pentru a preveni altă boală.

Sarcina asistentei medicale este de a însoți pacientul până la ieșire, și se va asigura că-i este bine.

Face ultimele recomandări în legătură cu regimul de viață, evitarea frigului urmare a dozelor medicației recomandate de medic.

Asistenta medicală îi amintește pacientului ziua în care trebuie să vină la control.

NURSINGUL ÎN AFECȚIUNI RESPIRATORII

Prin intervențiile sale, asistenta medicală participă la prevenirea îmbolnăvirilor, la îngrijirea pacientului pe timpul bolii cât și la reabilitarea celor cu incapacități cronice.

Educația pentru sănătate a populației pentru a preveni afecțiunile respiratorii

menținerea unei bune poziții a corpului deoarece poziția înconvoiată împiedică ventilația pulmonară;

practicarea exercițiilor fizice în aer liber, sport, de exemplu, înotul, mijloc eficient de reglare a respirației;

tratamentul deformărilor musculo-scheletice din zona toracică (scolioza);

nicotina provoacă vasoconstricție a vaselor coronariene și periferice, evitarea fumatului;

consumul de alcool și droguri inhibă centrii respiratori, evitarea acestora;

evitarea mediului poluant: alergii, fumul, substanțele toxice sunt iritante pentru mucoasa căilor respiratorii;

evitarea respiratului pe gură în anotimpul rece și umed;

evitarea aglomerării în epidemiile virale, a contactului cu persoanele care prezintă afecțiuni respiratorii;

tratamentul precoce al afecțiunilor căilor respiratorii superioare;

tratamentul afecțiunilor care au răsunet și asupra aparatului respirator (anemie, infecții, etc.);

obezitatea duce la reducerea expansiunii cutiei toracice, combaterea acesteia.

II. PARTEA SPECIALĂ

STUDIUL PERSONAL – DESCRIEREA STUDIULUI ÎN LUCRARE

Pneumonia pneumococică este o boală care afectează atât copiii, cât și adulții. Persoanele afectate de această boală prezintă la debut, pe lângă simptomele caracteristice, și simptome generale necaracteristice: apatie, anxietate, lipsa poftei de mâncare.

Asistenta medicală specializată are un rol deosebit de important în depistarea „în timp util“ a problemelor, pentru ca bolnavul să fie tratat mai ușor, mai repede și mai bine, cu mari șanse de a opri sau întârzia evoluția procesului infecțios.

Asistenta medicală specializată trebuie să contribuie la educația sanitară, pentru ca bolnavul să știe cum să prevadă și să îl ajute în evoluția bolii, cu implicații directe și indirecte atât asupra individului cât și a familiei sale.

Asistentele medicale specializate, împreună cu medicii specialiști, medicii de familie, trebuie să-i influențeze pe cei din anturajul bolnavilor, să manifeste înțelegere și îngăduință.

Va trebui să se implice pe viitor, pe plan social, alături de ceilalți specialiști, pentru măsuri de consiliere, măsuri medico-sociale pentru:

– supravegherea grupurilor cu potențial de transmitere;

– educația sanitară;

– acțiuni legate de folosirea rațională a timpului liber;

– crearea unor poziții afective față de sănătatea individuală și față de problemele sănătății generale, în sensul adoptării unei atitudini

favorabile problemelor de sănătate ale pacientului cu pneumonie pneumococică;

– să sensibilizeze opinia publică, receptivitatea acesteia față de demersul medical și față de imaginea sănătății comunitare, și ar trebui să aibă rol major în orice acțiune profilactică.

Educația populației în domeniul afecțiunilor respiratorii

Aceasta trebuie să vizeze mai multe aspecte:

– creșterea capacității de cunoaștere a bolilor respiratorii;

– creșterea încrederii în mediul curant și în serviciile curative în general;

– modificarea atitudinii față de bolnav și față de boală.

Aspecte ale recuperării bolnavilor cu pneumonie pneumococică

Recuperarea bolnavilor cu pneumonie pneumococică este legată de accesibilitatea și continuitatea unei asistențe complexe: biologică, psihologică și socială.

Continuitatea asistenței medicale prin accesibilitate și comunicare:

– asistenta medicală specializată trebuie să adopte o atitudine deosebită, prin care să promoveze posibilitatea păstrării unei atmosfere de familiaritate și optimism în grupul bolnavului;

– asistenta medicală trebuie să supravegheze administrarea medicamentelor pe perioada acordării îngrijirilor din perioada de internare cât și la externarea bolnavului, prin întocmirea unei liste amănunțite a modului de respectare a medicației la domiciliu;

Această listă este întocmită la indicația medicului și cuprinde medicația împărțită pe articole și doze.

– asistenta medicală instruiește persoanele din familie asupra importanței medicației și revenirea la controale periodice pentru a preveni apariția complicațiilor în evoluția bolii, care necesită o perioadă de spitalizare;

– asistenta medicală instruiește familia supra riscului administrării medicației, păstrarea defectuoasă a acestora sau lăsarea acestora la îndemâna persoanelor fără discernământ (copii, bătrâni).

1.MATERIALE ȘI METODE

Materiale utilizate pentru realizarea studiului

Dosarul medical actual al pacientului (foaia de observație)

Date statistice obținute cu ajutorul departamentului statistic al spitalului de pediatrie privind pacienții cu pneumonie pneumococică care au primit îngrijiri medicale în spitalul de copii, în perioada ianuarie – decembrie 2005.

Metode utilizate pentru realizarea studiului

Observarea pacientului – reprezintă elementul de bază pe care-l folosește asistenta medicală în relația cu pacientul. este un proces mintal activ și presupune folosirea organelor de simț (vedere, auz, miros, atingere), dar și a instrumentelor de măsură ( termometru, tensiometru).

Interviul: întrevederea, dialogul, discuția cu pacientul este o formă specială de interacțiune verbală care se desfășoară în intimitate între asistentă și pacient, ce permit depistarea nevoilor nesatisfăcute ale persoanei și diverse manifestări de dependență pe care le determină.

Consultarea surselor secundare, familia și anturajul pacientului, membrii echipei de sănătate, dosarul medical actual și anterior al pacientului.

Date statistice

Am luat în studiu un lot de bolnavi internați în Spitalul de Pediatrie.

Diagnosticul pentru care au fost internați a fost pneumonie pneumococică.

Am efectuat un studiu statistic pe acest lot de bolnavi, luând ca și criteriu următoarele: repartiția bolnavilor pe sexe, pe medii de proveniență, pe grupe de vârstă și pe stadializarea bolii.

Lotul studiat a fost de 46 de bolnavi, dintre care băieți 26 și fete 20. Aceasta indică o incidență net crescută în rândul sexului masculin, anume 90%, date care concordă cu literatura de specialitate.

Dacă luăm în calcul repartiția pacienților în funcție de mediul de proveniență, vom constata că majoritatea pacienților din lotul luat în studiu provin din mediul rural (31, adică 72%), în timp ce din mediul urban provin doar 12, adică 28%.

Acest lucru nu ne aduce informații prea utile din punct de vedere al epidemiologiei pneumoniei pneumococice, știut fiind că nu s-a putut pune în evidență o preponderență din acest punct de vedere.

Un alt parametru pe care l-am luat în studiu este vârsta pacienților. Din acest punct de vedere se constată că incidența cea mai ridicată se întâlnește la cei cu vârste între 1 și 4 ani, la copii și adulți între 20 și 40 de ani, 72% și 28%.

2.OBIECTIVELE LUCRĂRII

Obiectivele urmăresc:

– îmbunătățirea îngrijirilor acordate bolnavilor cu pneumonie pneumococică;

– depistarea metodelor eficiente de prevenire și tratare a pneumoniei pneumococice;

– cunoașterea problemelor care țin de dependența pacientului cu pneumonie pneumococică;

– performanțele obținute de pacient în urma îngrijirilor acordate.

Îmbunătățirea îngrijirilor acordate bolnavilor cu pneumonie pneumococică

Succesiunea relativ rapidă a progreselor terapeutice a permis intervenția din ce în ce mai activă și mai eficace în desfășurarea unei boli.

Tehnicile medicale s-au perfecționat câștigând poziții din ce în ce mai importante, tratamentul este precoce, complex și durabil, la modul particular el este obligatoriu individualizat, flexibil și consecvent.

reacția particulară la tratament a subiectului, exprimată în efectele terapeutice și în reacțiile adverse, impune selecția substanțelor medicamentoase, modularea dozelor și prevenirea sau corectarea efectelor nedorite.

Aplicarea măsurilor terapeutice în cadrul unui plan terapeutic de perspectivă implică tenacitate și consecvență.

În prezent, îngrijirile acordate bolnavilor cu pneumonie pneumococică presupune.

– atenuarea până la dispariție a fenomenelor de infecție și prevenirea reapariției lor;

– asigurarea aportului de lichide pentru o hidratare corespunzătoare;

– ajutarea pacientului în satisfacerea nevoilor fundamentale și încurajarea lui să participe la îngrijire;

– administrarea medicamentelor prescrise de medicul pediatru.

Atingerea acestor obiective sau obținerea unor rezultate cât mai apropiate de acestea adaugă o nouă dimensiune esențială noțiunii de tratament în accepțiunea lui clasică.

Obiectivele principale presupun:

– asigurarea repausului la pat;

– asigurarea aportului de lichide pentru o hidratare corespunzătoare;

– ajutarea pacientului să adopte poziția care facilitează expectorarea;

– ajutarea pacientului în satisfacerea nevoilor fundamentale;

– administrarea tratamentului medicamentos, aceasta fiind posibilă prin activitatea coordonată a unei echipe formată din medicul pediatru și personalul auxiliar.

Cunoașterea problemelor care țin de dependența pacienților cu pneumonie pneumococică

Munca de îngrijire a bolnavilor cu pneumonie pneumococică într-o secție de pediatrie prezintă o serie de particularități, dintre care unele sunt date de simptomatologia acesteia.

Atitudinea asistentei medicale trebuie să fie calmă, plină de seriozitate și răbdare față de manifestările cele mai supărătoare ale bolnavilor, atitudine de fermitate dar fără brutalitate.

În îngrijirea bolnavilor cu pneumonie pneumococică o sarcină importantă a asistentei medicale o constituie observația și supravegherea continuă a acestora.

Ea trebuie să observe comportamentul lor, preocupările, dorințele exprimate, comportamentul legat de alimentație, orice schimbare a stărilor.

Aceste observații sunt consemnate în raport și comunicate medicului.

În aplicarea tratamentului, asistenta trebuie să se asigure că bolnavul urmează corect tratamentul prescris de medic.

Performanțele obținute de pacient în urma îngrijirilor acordate

În obținerea performanțelor de către bolnavii cu pneumonie pneumococică, un rol important îl au factorul determinant pneumococul, și factorii favorizanți: anotimpul rece, iritațiile mucoasei respiratorii, debilitatea fizică. După perioada de internare și tratament, la externare, starea pacientului este bună, s-au abolit simptomele severe.

3. MOTIVAȚIA LUCRĂRII

Am ales ca temă pentru lucrarea de absolvire „Nursing în pneumonia pneumococică la copil“ deoarece lucrând ca asistent medical în Centrul de Diagnostic și Tratament Argeș, am vrut să-mi verific cunoștințele legate de îngrijirea pacienților cu această boală și în special copiii, cu care este greu de cooperat.

Boala se caracterizează prin debut brusc, la un individ de obicei sănătos anterior, cu frison, febră în platou, junghi toracic și spută hemoptoică.

Cercetările efectuate au relevat o pondere relativ crescută a bolnavilor cu pneumonie pneumococică din totalul internărilor din secția de pediatrie

Ca asistent medical generalist, prin meseria pe care o practic, cu ajutorul specialiștilor care au un nivel înalt de pregătire profesională, prin examenul clinic și paraclinic care se efectuează pe parcursul spitalizării, putem pune diagnosticul de pneumonie pneumococică și putem contribui la ameliorarea simptomatologiei bolii.

Am crezut că după terminarea Școlii Postliceale „Carol Davilla“ Pitești, cunoștințele acumulate mă vor ajuta să pot face mai ușor lucrarea, dar nu a fost așa. Cercetările în domeniul medical au progresat, susținute prin tehnici și medicamente noi, și am constatat că este necesar să strâng noi date și să mă informez asupra conduitei terapeutice și a monitorizării acestor bolnavi, astfel ca lucrarea mea să cuprindă tot ceea ce este de actualitate, informații și teorii noi referitoare la boală.

Bolnavii cu pneumonie pneumococică care s-au internat în Spitalul de Pediatrie pe o perioadă scurtă de timp, au necesitat supraveghere, psihoterapie, tratament medicamentos de specialitate, alimentație corespunzătoare în funcție de starea pacientului.

Echipa medicală a încercat să restabilească încrederea în sine a pacientului și în forțele proprii, reinserția socială și familială.

O bună educație sanitară a pacientului și aparținătorilor cu aportul cadrelor specializate și a medicului pediatru reduce șansele unei decompensări sau agravări.

STUDIUL PRACTIC – ANALIZA CAZURILOR

1.B.G. Data nașterii: 26.07.1999

Domiciliul: comuna Bălilești, județul Argeș

Data internării: 11.03.2005

Data externării: 17.03.2005

Diagnosticul: pneumonie pneumococică

2.I.D. Data nașterii: 21.09.2003

Domiciliul: Pitești, str.T.Ionescu. bl.M2, sc.B, ap.18

Data internării: 20.05.2005

Data externării: 25.05.2005

Diagnosticul: pneumonie pneumococică

3.V.I. Data nașterii: 21.02.2001

Domiciliul: comuna Valea Mare, orașul Ștefănești

Data internării: 17.06.2005

Data externării: 25.06.2005

Diagnosticul: pneumonie pneumococică

4.B.D. Data nașterii: 21.05.1991

Domiciliul: comuna Albești, județul Argeș

Data internării: 16.07.2005

Data externării: 23.07.2005

Diagnosticul: pneumonie pneumococică

PREZENTAREA CAZULUI I

CULEGEREA DATELOR

Unitatea sanitară: Spitalul de Pediatrie

Localitatea: Pitești

Secția: Preșcolari

INFORMAȚII SOCIALE

Nume: B

Prenume: G

Data nașterii: 26.07.1999

Vârsta: 6 ani

Naționalitatea: român

Religia: ortodox

Sex: masculin

Adresa: comuna Bălilești, județul Argeș

Locuința: casă, cu lumină electrică

Situația familială: bună

Activitatea profesională: elev

Data internării: 11.03.2005

Data externării: 17.03.2005

MOTIVELE INTERNĂRII:

febră;

frison;

tahicardie;

diaree;

mialgii;

cefalee;

tuse;

junghi toracic.

ISTORICUL BOLII

Pacientul B.G., în vârstă de 6 ani, se internează cu febră, tuse, stare generală proastă, apetit diminuat; boala debutează în urmă cu 2 zile; copilul este adus la spital și internat.

DIAGNOSTIC DE INTERNARE: pneumonie pneumococică

MEDICUL CARE ÎNGRIJEȘTE:

Dr. Pănescu Margareta

ANTECEDENTE PERSONALE

Heredo-colaterale, fără importanță

Patologice: pneumonie pneumococică

1.2 INFORMAȚII FIZICE

Greutate: 48,5 Kg

Înălțime: 1,60 m

Născut la 9 luni, naștere fiziologică, greutate – 3100 gr, alimentat natural

CAP

Aspectul și culoarea tegumentelor: ușor deshidratate și palide

Aspectul gurii: herpes labial

Aspectul nasului: ușor colorat

Aspectul dinților: dentiție completă, cu mici carii

Aspectul părului: spălat dar neîngrijit

Probleme vizuale: nu are

Probleme auditive: nu prezintă

TRUNCHI

semne particulare: nu prezintă

Aspectul și culoarea tegumentelor: palide, deshidratate

Sistem osteo-articular: integru

Țesut adipos: slab reprezentat

PROBLEME RESPIRATORII

dispnee;

tahipnee;

torace normal conformat;

murmur vezicular diminuat;

matitate;

raluri crepitante;

dureri toracice de tip pleural

PROBLEME CARDIACE

șoc apexian în spațiul V intercostal stâng, pe linia medioclaviculară;

tahicardie;

PROBLEME DIGESTIVE

apetit diminuat;

tranzit intestinal: diaree;

abdomen mobil, ușor dureros la palpare

FICAT ȘI CĂILE BILIARE

splină nepalpabile;

ficat moderat mărit și sensibil

PROBLEME UROGENITALE

micțiuni;

oligurie;

loji renale libere, nedureroase la percuție;

SISTEM NERVOS CENTRAL

dezvoltare psiho-motorie normal vârstei;

ROT absent

MEMBRE

Semne particulare: nu prezintă

Aspectul și culoarea tegumentelor. ușor deshidratate și palide

Mobilitate osteo-articulară: bună, este dreptaci

Se ridică singur: cu greutate datorită durerii toracice

Mers: ușor alterat

ELEMENTE DE IGIENĂ

Obișnuințe de igienă individuală

Toaleta: – își face toaleta cu greutate

se spală pe mâini

neglijează să se aranjeze

nu se piaptănă

Obișnuințe privind alimentația:

apetit diminuat

regim:

servește masa cu greutate

alimentație obișnuită: fructe, produse din carne

băuturi preferate: sucuri, ceaiuri

OBICEIURI PRIVIND ELIMINĂRILE

Scaun:

folosește WC

frecvență: 4-5/zi

aspect: diaree

Urina:

folosește WC

frecvență: oligurie

aspect: închise la culoare

miros: fără miros

OBICEIURI PRIVIND ODIHNA

Probleme privind somnul: somn cu întreruperi frecvente datorită stării de rău, agitat

Număr de ore de somn: 4-5 ore/zi

Activitate fizică: redusă

Folosește sedative: nu

Poziție: șezând

COMPORTAMENT

Îi place compania celorlalți, este sociabil

Posibilități de a se exprima: oral, scris, mimică

Mod de a-și petrece timpul liber: discută cu ceilalți pacienți

Evoluția comportamentului cu anturajul. satisfăcătoare, dezvoltă relații de prietenie

ATITUDINEA PACIENTULUI ÎN TRIMPUL CULEGERII INFORMAȚIILOR:

cooperează cu echipa medicală

atitudine blândă, liniștită, degajată

răspunde cu ușurință la întrebări

este o fire optimistă

ATITUDINEA FAMILIEI FAȚĂ DE BOLNAV:

Familia îl susține afectiv și îl vizitează pe perioada de spitalizare

ATITUDINEA PERSOANLULUI FAȚĂ DE BOLNAV:

– atitudinea de simpatie

– sprijină moralul pacientului

– acordă îngrijiri corespunzătoare pacientului zilnic

– răspunde cu promptitudine la cererile acestuia

INFORMAȚII MEDICALE:

Alergii la alimente, la medicamente: nu prezintă

Vaccinări curente efectuate

Grup sanguin: 0

OBIECTIVE DE ATINS:

Primare:

să se alimenteze singur

să se hidrateze singur

să combatem infecția

să-și exprime diminuarea durerii

îmbunătățirea respirației

eliberarea căilor respiratorii

să-și exprime o stare de bine

să prezinte o temperatură în limite normale

să aibă somn odihnitor, fără întreruperi

Perspective: prevenirea complicațiilor

ANALIZA DATELOR

GRILA DE EVALUARE A NIVELULUI DE DEPENDENȚĂ

PLAN DE ÎNGRIJIRE AL CAZULUI I

EVALUAREA CAZULUI I

Pacientul B.G., în vârstă de 6 ani, s-a internat cu febră, frison, junghi toracic, stare generală proastă, tuse, tahicardie.

I s-au efectuat următoarele investigații:

– recoltarea de produse biologice și patologice: proteina C reactivă, VSH, hemoleucogramă, hematocrit, examen sumar de urină.

– examen radiologic: opacitate omogenă, triunghiulară, cu vârful la hil (triunghiul WEIL și MOURIQUAND) limitată lobar sau zonal.

În urma investigațiilor s-a confirmat diagnosticul de pneumonie pneumococică și următoarele diagnostice de nursing:

durere, din cauza procesului infecțios, manifestată prin junghi toracic, tahicardie, creșterea sau micșorarea ritmului respirator.

dispnee, datorită procesului infecțios, manifestată prin polipnee, modificarea amplitudinii respirației, tuse uscată, apoi cu expectorație.

deshidratare, datorită febrei, manifestată prin grețuri și vărsături, oligurie, tahicardie.

diaree, datorită procesului infecțios, manifestată prin scaune lichide și frecvente, colorație anormală a scaunului, crampe abdominale.

hipertermie, din cauza procesului infecțios, manifestată prin creșterea temperaturii peste limitele normalului, frisoane.

anxietate, din cauza stării de boală, manifestată prin agitație, neliniște, insomnie.

cunoștințe insuficiente despre boală, despre măsurile de prevenire, despre convalescență, tratament, satisfacerea nevoilor sale.

În timpul spitalizării s-au acordat următoarele îngrijiri:

observarea, măsurarea și notarea în foaia de observație a funcțiilor vitale.

aplicarea măsurilor de nursing în vederea rezolvării modului de dependență.

schimbarea lenjeriei de corp și de pat.

pregătirea fizică și psihică a pacientului pentru administrarea medicamentelor.

educația sanitară referitoare la adaptarea bolnavului la condițiile de spitalizare.

control periodic.

Pacientul se externează după 7 zile de spitalizare cu stare generală ameliorată.

PREZENTAREA CAZULUI II

CULEGEREA DATELOR

Unitatea sanitară: Spitalul de Pediatrie

Localitatea: Pitești

Secția: Preșcolari

INFORMAȚII SOCIALE

Nume: I

Prenume: D

Data nașterii: 21.09.2003

Vârsta: 2 ani

Naționalitatea: român

Religia: ortodox

Sex: masculin

Adresa: Pitești, str.T.Ionescu, bl.M2, sc.B, ap.18, județul Argeș

Locuința: apartament cu două camere

Situația familială: bună

Activitatea profesională: preșcolar

Data internării: 20.05.2005

Data externării: 25.05.2005

MOTIVELE INTERNĂRII:

Obstrucție nazală;

Tuse productivă;

frisoane;

stare generală proastă;

febră;

ISTORICUL BOLII

Pacientul I.D., în vârstă de 2 ani, se internează cu tuse, amețeală, frisoane, apetit diminuat; boala a debutat în urmă cu 5 zile cu febră; copilul este adus la spital și internat.

DIAGNOSTIC DE INTERNARE: pneumonie pneumococică

MEDICUL CARE ÎNGRIJEȘTE:

Dr. Pănescu Margareta

ANTECEDENTE PERSONALE

Heredo-colaterale, fără importanță

Patologice: pneumonie pneumococică

1.2 INFORMAȚII FIZICE

Greutate: 13 Kg

Înălțime: 80 cm

Născut la 9 luni, naștere fiziologică, greutate – 3100 gr, alimentat natural

CAP

Aspectul și culoarea tegumentelor: normal colorate

Aspectul gurii: herpes labial

Aspectul nasului: ușor colorat

Aspectul dinților: dentiție completă, cu mici carii

Aspectul părului: spălat dar neîngrijit

Probleme vizuale: nu are

Probleme auditive: nu prezintă

TRUNCHI

Semne particulare: nu prezintă

Aspectul și culoarea tegumentelor: normal colorate

Sistem osteo-articular: integru

Țesut adipos: slab reprezentat

PROBLEME RESPIRATORII

dispnee;

torace normal conformat;

murmur vezicular diminuat;

raluri crepitante;

dureri toracice de tip pleural

PROBLEME CARDIACE

șoc apexian în spațiul V intercostal stâng, pe linia medioclaviculară;

tahicardie;

puls normal

PROBLEME DIGESTIVE

apetit diminuat;

tranzit intestinal: diaree;

abdomen mobil, ușor dureros la palpare

FICAT ȘI CĂILE BILIARE

splină nepalpabilă;

ficat moderat mărit și sensibil

PROBLEME UROGENITALE

oligurie;

loji renale libere, nedureroase la percuție.

SISTEM NERVOS CENTRAL

dezvoltare psiho-motorie normal vârstei;

ROT absent

MEMBRE

Semne particulare: nu prezintă

Aspectul și culoarea tegumentelor. Normal colorate

Mobilitate osteo-articulară: bună, este dreptaci

Se ridică singur: cu greutate datorită durerii toracice

Mers: ușor alterat

ELEMENTE DE IGIENĂ

Obișnuințe de igienă individuală

Toaleta:

își face toaleta cu greutate

se spală pe mâini

Obișnuințe privind alimentația:

apetit diminuat

regim;

alimentație obișnuită: fructe, produse din carne

băuturi preferate: sucuri, ceaiuri

OBICEIURI PRIVIND ELIMINĂRILE

Scaun:

folosește WC

frecvență: 4-5/zi

aspect: diaree

Urina:

folosește WC

frecvență: oligurie

aspect: închise la culoare

miros: fără miros

OBICEIURI PRIVIND ODIHNA

Probleme privind somnul: somn cu întreruperi frecvente datorită stării de rău, agitat

Număr de ore de somn: 4-5 ore/zi

Activitate fizică: redusă

Folosește sedative: nu

Poziție: șezând

COMPORTAMENT

Îi place compania celorlalți, este sociabil

Posibilități de a se exprima: oral, scris, mimică

Mod de a-și petrece timpul liber: este retras

Evoluția comportamentului cu anturajul. Satisfăcătoare.

ATITUDINEA PACIENTULUI ÎN TRIMPUL CULEGERII INFORMAȚIILOR:

nu cooperează cu echipa medicală

atitudine blândă, liniștită,

este o fire optimistă

ATITUDINEA FAMILIEI FAȚĂ DE BOLNAV:

Familia îl susține afectiv și îl vizitează pe perioada de spitalizare

ATITUDINEA PERSOANLULUI FAȚĂ DE BOLNAV:

– atitudinea de simpatie

– sprijină moralul pacientului

– acordă îngrijiri corespunzătoare pacientului zilnic

– răspunde cu promptitudine la cererile acestuia

INFORMAȚII MEDICALE:

Alergii la alimente, la medicamente: nu prezintă

Vaccinări curente efectuate

Grup sanguin: A2

Rh: negativ

OBIECTIVE DE ATINS:

1.Primare:

să se alimenteze singur

să se hidrateze singur

să combatem infecția

să-și exprime diminuarea durerii

îmbunătățirea respirației

eliberarea căilor respiratorii

să-și exprime o stare de bine

să prezinte o temperatură în limite normale

să aibă somn odihnitor, fără întreruperi

2.Perspective: prevenirea complicațiilor

ANALIZA DATELOR

GRILA DE EVALUARE A NIVELULUI DE DEPENDENȚĂ

PLAN DE ÎNGRIJIRE AL CAZULUI II

EVALUAREA CAZULUI II

Pacientul I.D., în vârstă de 2 ani, s-a internat cu febră, frison, stare generală proastă, tuse productivă.

I s-au efectuat următoarele investigații:

– recoltarea de produse biologice și patologice: VSH, hemoleucogramă cu formulă, examen de urină hematocrit.