Nursing în ingrijirea pacientelor cu neoplasmul de col uterin [308255]

Nursing în ingrijirea pacientelor cu neoplasmul de col uterin

CUPRINS:

[anonimizat] :

CAP. I Noțiuni de anatomie și fiziologie a colului uterin pag :

CAP. II.Cancerul de col uterin pag :

CAP. III. Nursingul ingrijirilor la bolnavii cu ancer de col uterin pag :

III.1.Procesul nursing pag :

2.Planul nursing pag :

CAP. IV.Partea speciala a interventiilor nursing in cancerul de col uterin pag :

1.Motivatia lucrarii pag :

IV.2.Obiectivele lucrarii pag :

3.Materiale si metode de lucru pag :

Lotul studiat pag :

Cazuri clinice pag :

Concluzii pag :

Anexe pag :

Bibliografie pag :

“Ceea ce-l [anonimizat]

“Refuz să cred în sfâr șitul omului. El este nemuritor nu pentru că numai el dintre toate creaturile are o [anonimizat], sacrificiu și suferință. “

(Willi am Faulkne r )

,, [anonimizat]”

,,Nu e prietenia la fel ca sanatatea; nu e dusman la fel ca boala; nu e iubire la fel ca aceea fata de copii; nu e durere la fel ca moartea “

Schopenhauer

MOTTO:

,,Viata nu nici are o valoare daca nu poti fi de folos altuia”

[anonimizat], îngrijire și recuperare a [anonimizat], în unități de asistentă obstetricală.

Sănătatea femeii este fără îndoială bunul cel mai prețios. [anonimizat] o [anonimizat], dintre care multe pot fi prevenite prin măsuri și practici de igienă. Acestea au ca scop pe de o parte asigurarea dezvoltării și funcționarii normale a [anonimizat].

[anonimizat] a cancerului este la nivelul colului uterin. [anonimizat], această evolutie fiind în funcție de factorii favorabili locali sau generali.

Prin tema de față se doreste sa se puna în evidență importanța acestei afectiuni prin acordarea unei atenții deosebite primelor semne patognomonice. Întrucât numărul cazurilor noi este în creștere la femeile tinere este foarte bine de știut că descoperirea în stadiul său

incipient poate duce la o [anonimizat], [anonimizat]-se apariția bolii și agravarea ei.

[anonimizat], fara a se

uita fiinta umana in globalitatea sa.

[anonimizat] o intelegere si o

cunoastere a omului, miracol care este fiinta umana si mai ales a modului in care se pot initia

si intretine relatii interpersonale, cooperante bazate pe respect intre toti membrii echipei de

sanatate si cel ingrijit.

In patologia cancerului de col uterin, manifetarile clinice sunt relativ limitate si

deseori necaracteristice . Dar multitudinea si valoarea mijloacelor de investigatie usureaza

foarte mult diagnosticului, faptul devine cu atat mai realizabil cu cat este mai corecta

selectionarea metodelor si intreruperea rezultatelor ca urmare a unei discipline de gandire.

Determinismul faptelor clinice, desi imperfect la suprafata este acela care ofera

posibilitatea organizarii materialului intr-o schema accesibila intelegerii.

Relatiile date de bolnavi asupra acestor simptome sunt de multe ori imprecise sau

inexacte de aceea este recomandabil ca interogatoriu sa fie metodic si insistent precizand

debutul, conditiile de aparitie, caracterele, variatiile si evolutia acestor simptome.

Competențele vizate în atingerea obiectivelor proiectului

Aplicarea normelor de tehnică a securității muncii

Aplicarea și supravegherea tratamentului prescris

Asigurarea condițiilor igienice ale bolnavului internat

Cunoasterea și aplicarea regimurilor dietetic

Cunoasterea pregatirii bolnavilor și a materialelor necesare pentru recoltări de produse

biologice, patologice, explorari functionale, examen radiologic etc.

Cunoașterea sarcinilor ce-i revin în îngrijirea bolnavilor pre si postoperator

Cunoașterea stilului de viața, a condițiilor de trai și de muncă, a efectelor asupra stării de

sănatate.

Educarea femeii cu privire la regimul de viață

Identificarea problemelor de dependența si stabilirea diagnosticele de îngrijire ( nursing ) la

pacientele cu afecțiuni ginecologice

Organizarea activității de Planning familial

Urmărirea și notarea in foaia de temperatură a funcțiilor vitale și vegetative

Utilizarea rezultatelor evaluării pentru identificarea prioritaților în îngrijirea pacienților și

clasificarea unui plan al tuturor activităților de îngrijire

Noțiuni generale de anatomie și fiziologie

Anatomia aparatului genital feminin

Aparatele de reproducere sunt reprezentate de aparatul genital feminin și aparatul genital masculin. Aparatul genital feminin este alcatuit din organele genital si glandele anexe.

Organele genitale la femeie se află așezate în excavația pelvină.

La ele deosebim două feluri de organe:

Organe genitale externe (vulva) Organele genitale interne:

Ovar .

Trompe uterine.

Uter .

Vagin .

Vulva

Este un aparat cu mai multe elemente morfo-funcționale având un rol important în copulația si micțiunea uterină. În jurul orificiului de deschidere vulvară se gasesc o serie de formațiuni:

Orificiul extern al uretrei – meatul urinar;

Aparatul erectil format din clitoris și labiile mici;

Orificiul vulvarși clitorisulsunt mărginite lateral de labiile mici, care fac și ele parte din

aparatul senzoroerectil.

Între labiile mici si himen se găsesc orificiile glandelor Bartholin cu rol în secreția lichidului mucoid lubrefiant.

Ovarul

Este un organ pereche, glandă sexuală, în care se produc elementele sexuale numite ovule și hormonii sexuali, asezat în micul bazin, de o parte și de alta a uterului și fixat de ligamente largi; este de mărimea și aspectul exterior sâmburelui de piersică.

Are forma unei migdale cu lungimea de 3-5 cm și o greutate de 4-8 g. La femeia adultă are culoarea roșiatică, iar pe suprafață prezintă cicatrici având aspectul sâmburelui de piersică.

Prezintă 3 straturi:

Stratul epitelial de acoperire.

Stratul cortical , îndeplinind atât funcția endocrină, cât si pe cea gametogenă, este format dintr-o stromă conjunctivă în ochiurile căreia se află unele vezicule – foliculii de Graaf – drept unități histomorfofuncționale principale.

Stratul medular profund, un amestec de vase, nervi, fibre musculare netede și țesut conjunctiv.

Trompele uterine

Trompele uterine Fallope- Salpinge – sunt reprezentate de :

Tube

Trompa Fallope

Constituie un organ pereche, cilindric, oviduct și spermatoduct, cu o lungime de 10-15 cm prezentând un epiteliu intern (submucoasă – mucoasă) cudat și ciliat, un strat muscular cu fibre longitudinale și circulare și un strat conjunctiv adventiceal la exterior.

Este un organ mic, median, musculo-cavitarnepereche, ușor turtit anteroposterior și flectat înainte.

De forma unui trunchi de con cu baza mare superior și baza mică înglobată în porțiunea superioară a vaginului, are aspectul global de pară întoarsă cu fundul în sus;

Uterul are următoarele porțiuni:

Fundul uterin

Corpul uterin

Istmul uterin

Colul uterin, este porțiunea inferioara mai strâmtă, mai lungă și de aproximativ 3 cm.

În interiorul uterului se află cavitatea uterină mai larga la nivelul corpului uterin, care

se îngustează progresiv spre col unde formează canalul cervical.

Dimensiunile uterului sunt diferite.

La multipare lungimea = 6 cm, lățime = 4 cm, grosime = 2 cm.

În timpul sarcinii dimensiunile cresc, uterul devenind organ abdominal, axul longitudinal al colului și al vaginului descriu în mod normal un unghi deschis anterior numit unghi de versiune = 90 – 100°

Modificarea raportului dintre corp și colul uterin conduce la :

Retroversie, uter deviat posterior

Anteversie, uter deviat anterior

Lateroversie, uter deviat lateral

Raporturi

Tunica seroasă sau peritoneu sub care se află țesutul conjunctiv lax.

Tunica musculară sau miometrul formată din fibre musculare netede dispuse radiat, spiralat și longitudinal.

Tunica mucoasăsau endometruleste diferită la nivelul corpului și colului uterin. Endocolul învelește colul uterin și este format dintr -un epiteliu prismatic cu puține glande, dar mai dezvoltate. Endometrul căptușește cavitatea interioara a uterului delimitând o cavitate virtuală ce comunică cu orificiile inerne ale celor doua trompe și prin acestea cu cavitatea peritoneală, și pe de altă parte cu orificiul unic cervical, și prin acesta cu vaginul.

Mijloacele de fixare

Mijloacele de fixare ale uterului sunt numeroase și de valoare diferită; artificial, ele

sunt clasificate în trei grupe:

Mijloacele de suspensie – asigură menținerea uterului în poziție fiziologică reprezentate fiind de ligamentele rotunde, ligamentele largi, cât și grație presiunii hidrostatice a viscerelor abdominale și presiunii scăzute din cavitatea peritoneală.

Ligamentul rotund al uteruluieste un cordon fibromuscular care pornește de la partea antero-laterală a coarnelor uterine, de deasupra și înaintea trompei lui Fallope; se îndreaptă spre orificiul profund al traiectului inghinal, parcurge canalul respectiv, iese din orificiul inghinal superficial și se înseră pe pubis, muntele lui Venus și în grosimea labiilor mari.

Ligamentele rotunde au o lungime de 2-6 cm în funcție de împrejurarea hormonala.

Ligamentele late ale uterului sunt două formațiuni periviscerale care se întind de la marginile uterului la pereții laterali pelvini, cu rol în menținerea poziției centrale a uterului și împiedicarea lateroversiei. Descriptiv, ligamentele late prezintă două fețe și patru margini:

Fața anteroinferioară – este constituită din prelungirea peretelui peritoneului către peretele pelvin.foița peritoneală este ridicată de ligamentul rotund al uterului, realizând aripioara anterioară sau foliculară.

Fața posterioară – este reprezentată de peritoneul care se continuă de pe fața posterioară a corpului uterin către peretele lateral al pelvisului. La acest nivel se implantează ovarul care împreună cu ligamentul tubo-ovarian și utero-ovarian, determină aripioara posterioară, ovarică cunoscută și sub numele de mezovarium.

Marginea medială – corespunde marginii laterale uterine; este groasă și alcătuiește hilul uterului, deoarece la acest nivel se află țesut celular grăsos, vasele și nervii uterini; toate aceste elemente cuprinse între cele două foițe ale ligamentelorlate constituie mezometrium.

Marginea laterală – este parietală; cele doua foițe peritoneale ale ligamentului lat se continuă cu peritoneul parietal pelvin și prezintă două diviziuni: segmentul liber situat în partea superioară și segmentul fix care este l ipit de peretele lateral al pelvisului.

Marginea superioara – este libera și conține trompa uterină, care determină un fald peritoneal, numit meyosalpinx, aripioară sau tubară, care are formă triunghiulară, cu varful îndreptat spre conul uterin și baza laterală al cărui segment liber al marginii laterale a ligamentului lat.

Ligamentul lombo-corpo-uterin – constituie un ansamblu de fibre care provin de la ligamentul lomboovarian, trec prin mezosalpinx și se continuă cu ligamentul uteroovarian; în acest fel se realizează o formațiune unică care fixează coarnele uterului de regiunea lombară.

Vascularizația uterului.

Uterul este hrănit de artera uterină, ramură a arterei iliace interne; ea dă arterele inelare din care se desprind arterele radiare care pătrund în grosimea miometrului urmând dispoziția fibrelor musculare radial-spiralate.

Venele drenează în final în vena iliacă internă.

Limfaticele se varsă în ganglionii lombari, ganglionii inghinali superficiali, ganglionii iliaci interni și externi și ganglionii sacrați.

Inervatia uterului este dată de ramuri din:

Plexul utero-vaginal

Plexul ovarian

Examinarea corpului și colului uterin se face prin tușeu vaginal combinat cu palparea bimanuală.

Vaginul este un organ muscular singular, median, tubular, făcând legătura între vulvă și uter pe care se inseră în jurul colului; are o lungime de 8-15 cm, diametru de 2,5 cm.

Canal turtit anteroposterior cu o față anterioară în raport cu vezica și uretra și o față posterioră în raport cu rectul.

Porțiunea de inserție superioară este mai largă, formând așa numitul fund de sac vaginal. Inserția inferioară, vulvară, este operculizată de o membrană numită himen, la rândul ei cu orificiul de scurgere a menstruției la virgine. Interiorul vaginului este tapetat de o mucoasă cu creste transversal cu celule mucosecretante lubrefiante.

Ovarul, glandă sexuala feminină, are funcția dublă exocrină și endocrină.

Tuba uterină are rol de conducere a ovulelor de la suprafața ovarului până în uter și a spermatozoizilor din uter în întâmpinarea ovulului; ea, reprezintă, de asemenea. Locul unde are loc fecundarea.

Uterul are rolul să primească din tubă ovulul fecundat (oul), să-l hrănească ți să-l expulzeze la sfarșitul sarcinii;

Vaginul reprezintă organul de copulație al femeii, având rolul de a primi penisul în actul sexual.

Aparatul erectil are rolul de a declanșa erecț ia la femei și, în sfârșit, să participe cu alte zone ale mucoaselor genitale, la declanșarea orgasmului.

Funcția exocrină a ovarului:

Este reprezentată de producerea celulelor sexuale numită ovogeneză și de expulzarea ovulului matur în trompa uterină numită ovulație.

Din ovocit se va forma ovulul și celulele perif erice, denumite celule foliculare.

Foliculii primordiali în timpul vieții sexuale ajung la maturitate câte unul pe lună. Presiunea lichidului folicular și acțiunea unor fermenți, legate de ciclul menstrual, determină ruperea foliculului și expulzarea ovocitului – fenomen care poartă numele deovulație.

După expulzarea din folicul, ovocitul devine matur și pătrunde în trompa uterină, în vederea fecundării.

Dupa ovulație se formează în ovar, corpul galben care produce hormonul progesteron, un alt hormon ce intervine în funcția glandelor sexuale feminine.

Dacă ovulul este fecundat și transformat în ou (zigot), corpul galben se dezvoltă,

rămânând în stare de funcțiune, timp de peste 5sarcinii, după luna a 6-a involueaza rapid și se transformă într -6 luni, în perioada sarcinii; spre sfârșitul-un țesut fibros.

Zigotul se fixeaza în mucoasa uterină prin fenomenul de nidare.

Nefecundat, ovulul se elimină cu menstruația, iar corpul galben involuează rapid (10-12 zile).

Dezvoltarea foliculului și a ovarului se face sub influiența foliculo-stimulinei produsă de hipofiză.

Funcția endocrină a ovarului:

Această funcție constă în secreția hormonilor estrogeni și progestaționali.

Hormonii estrogeni sunt secretați de celulele interstițiale ale foliculului în prima parte a ciclului menstrau.

Hormonii progestaționali – progesteronul etc. – sunt produși de corpul galben în cea de a doua parte a ciclului menstrual( între a 12-a zi și a 28-a zi). Progesteronul pregătește mucoasa uterină pentru implantarea ovarului. Dacă ovarul a fost fecundat, asigură dezvoltarea oului și formarea placentei.

Hormonii ovarieni

Influiențează o serie de funcții ale organismului și determină caracterele sexuale

primare la femei, maturizarea ovarelor, uterului și vaginului.

Reglează activitatea organelor sexuale, care trec prin trei perioade legate de ciclul menstrual:

De pubertate – De maturitate sexuală – De menopauză.

Determinarea caracterelor sexuale secundare la femei:

Forma corpului

Dezvoltarea glandelor mamare

Păstrarea unei voci subțiri (prin rămânerea în stadiul de dezvoltare infantilă a laringelui)

Determină psihicul și comportamentul specific.

Ciclul vital al ovarelor

Hormonii ovarieni intervin în reglarea activității ciclului vital al ovarelor care are trei perioade mari.

Între 13-15 ani, cu variații extreme între 10 si 18 ani, reprezintă și perioada dintre copilărie și adolescență; ea coincide cu prima menstruație care se numește menarhă și este

însoțită de o serie d e modificări specifice:

Apariția caracterelor sexuale secundare

Dezvoltarea sistemului pilos în regiunea pubiană și axilară

Dezvoltarea organelor de reproducere (ovar, uter, vagin)

Creșterea deosebită a organelor mamare

Intensificarea instinctului sexual

Apariția menstruației

Capacitatea de reproducere prin actul sexual și prin aceasta posibilitatea fecundării și a gestației.

Perioada de activitate sexuală (gonadică) normală durează aproximativ 400 de ovulații, adică 30-40 de ani; este perioada în care organismul femeii se dezvoltă complex, perioada de fecunditate intensă, caracterizată prin cicluri menstruale lunare.

Ciclul menstrual se desfășoară în trei faze – durează în medie 28 de zile:

Faza menstruală sau menstruția propriu –zisă care apare în ultimele zile ale ciclului și durează aproximativ 5 zile, se datorește lipsei de progesteron; degenerarea corpului galben

determină descuamarea mucoasei uterine și hemoragia.

Faza proliferativă sau preovulatoriedurează 7 până la 10 zile, ovulația având loc între a 6-a și a 14-a zi a ciclului menstrual.

Faza progestațională sau secretorie (pregravidică) durează în medie 14 zile; în această fază are loc formarea corpului galben și secreția progesteronului.

Perioada de climacteriu apare în jur de 50 de ani la femei. Se caracterizează prin involuția organelor genitale – uter, ovar, atrofia glandelor mamare, tulburări ale activității menstruale. Se termină cu menopauza când activitatea ovariană încetează.

Aceste modificări ciclice vitale sunt determinate de atrofia senilă a ovarului, nu de atrofia hipofizei.

Deosebim următoarele anomalii mentruale:

Hipomenoreea – cantitatea prea redusă de sânge.

Oligomenoreea – hemoragie la intervale prea lungi.

Hipermenoreea – hemoragie abundentă.

Polimenoreea – hemoragie la intervale prea scurte.

Menoragia – hemoragie prea puternică și prelungită prin reducerea contracțiilor mucoasei uterine, în urma inflamațiilor genitale și a modificărilor de poziție ale uterului.

Dismenoreea – este o menstruație durereoasă, durerile care iradiază din lombe spre simfiză pot fi atât de puternice, încât femeia să fie nevoită să stea la pat în timpul menstruției. Durerile abdominale sunt însoțite de cefalee, tahicardie, grețuri, vărsături, irascibilitate.

Metroragia – este o hemoragie absolut neregulată, provenită din cauza unei mucoase bolnave în urma inflamațiilor sau în cazul tumorilor uterine (fibrom uterin, cancer).

Reglarea secreției hormonilor ovarieni

Se face pe două cai: pe cale umorală, pe cale nervoasă.

Reglarea umorală:

Secreția de estrogeni este stimulată de hormonul foliculo-stimulant hipofizar , când scade concentrația hormonilor estrogeni din sânge.

Excesul de hormoni estrogeni inhibă secreția de hormon foliculostimulant, dar excită hipofiza în producerea hormonului luteinizant .

Hormonul luteinizant stimulează formarea corpului galben și, în consecință, intervine în secreția de progesteron.

În același proces de stimulare, un rol important îl are și hormonul lactogen hipofizar .

Reglarea n ervoasă:

Dacă aproape toate fenomenele ciclului menstrual depind de hormonii gonadotropi hipofizari, secreția acestora se află sub influiența stimulilor nervoși.

Hipotalamusul este zona subcorticală care transmite stimuli nervoși la hipofiza anterioară.

La nivelul unor centri hipotalamici se formează o substanță precursoare hormonului gonadotrop foliculostimulant , care ar fi transportată ulterior pe cale sanguină în hipofiza anterioara.

Hipotalamusul nu intervine în secreția de prolactină.

Cancerul de col uterin

Definiție si generalitati

Cancerul de col uterin este o boală cronică gravă, de mare importanță medicosocială, cu evoluție foarte severă atunci când este depistată în stadii avansate. Boala canceroasă, reprezintă una dintre cele mai complexe și dificile probleme ale patologiei umane.

Cancerul de col uterin este o uterin. Colul este partea inferioara de afectiune maligna a celulelor ce captusesc suprafata coluluideschidere ingusta a uterului, se deschide in vagin si

face conexiunea intre corpul uterin (uter) si vagin.

Maladia a înregistrat în ultimii 10 ani o creștere spectaculoasă și a devenit a doua cauză de deces după bolile cardiovasculare.

Boala reprezintă cea mai frecventă localizare a neoplasmelor sferei genitale la femei – cca. 86,6 dintre cancerele genitale sunt cancere de col uterin. Alături de cancerul mamar, constituie aproximativ 40% cauză de deces prin cancer.

In Romania, 3 femei mor in fiecare zi din cauza CCU. Cancerul de col uterin afecteaza in fiecare an o jumatate de milion de femei la nivel mondial, iar jumatate din aceste cazuri evolueaza nefavorabil.

Populatia cu risc crescut pentru cancerul de col uterin:

femei cu debut precoce al vietii sexuale (inainte de 17 ani);

parteneri sexuali multiplii, promiscuitate;

numar mare de avorturi;

mari multipare (numar mare de nasteri), mai ales daca primul copil a fost nascut inainte de 20 ani;

nivel socio-economic precar;

boli cu transmitere sexuala;

infectii genitale virale (virusul Herpes simplex II, HPV-Human

Papyloma virus)

ruda de gradul I: mama, sora, matusa cu CCU in antecedente; – scaderea imunitatii, ex.: infectia cu HIV, tratamente imunosupresive

(pentru unele boli autoimune sau alte forme de cancer).

Cancerul de col uterin

celulele suferă modificări progresive de

displazie

carcinom in situ

carcinom invaziv

Anatomia patologica a leziunilor maligne ale colului uterin:

Tumorile colului uterin pot fi:

Tumori benigne – hiperplazia microglandulară, polipul cervical, papilomul colului uterin, leiomiomul colului uterin.

Tumorile maligne – displaziile colului uterin, carcinomul invaziv, adenocarcinomul.

Hiperplazia microglandulară a mucoasei endocervicală este rezultatul stimulilor la contraceptivele orale sau al inflamației.

Diagnosticul se pune pe baza examenului biopsic.

Polipul cervical

Este o formațiune tumorală situată în canalul cervical, mică, benignă, pediculată sau adesea sesilă. Provine cel mai adesea din endocervix. Are o incidență foarte scăzută înainte de apariția primei menstruții și este frecventă la multipare ce au mai mult de 20 de ani. Are o mărime de la câțiva milimetri la 2-3 cm diametru. Formațiunea tumorală are o structură fibroasă cu numeroase vase sanguine în centru.

Se manifestă prin sângerare intermenstruală sau postcoidală, leucoree și hipermenoree ca semne ce atenționează bolnava.

La examenul de săecialitate, în cadrul examinării cu valve se vizualizează formațiunea tumorală în canalul cervical sau herniată prin orificiul extern.

Polipul se extrage electro-chirurgical, iar dacă există complicații infecțioase se administrează antibiotice.

Displazia colului uterin

Prin displazii de col uterin se înțeleg bolile precanceroase ale epiteliului acestuia.

Displazia poate fi ușoară, moderată sau severă.

Displazia severă este urmată de carcinomul in situ .

Afecțiunile nu pot fi decelate cu ochiul liber, dar pot fi evidențiate prin colposcopie sau prin aplicarea unei soluții iodate. Iodul reacționeză cu glicogenul din citoplasma celulară normală marcând zonele sănătoase și lasă necolorate zonele bolnave.

Aria nemodificată de substanță aplicată constituie zona pozitivă. Aceasta însă nu este un test diagnostic de finețe, el apărând și în cazul leucoplaziei, eroziunilor sau ectropionului, dar poate orienta spre zona ce trebuie biopsiată.

Carcinomul invaziv

Este o leziune neoplazică care începe prin invadarea stromei colului uterin de către celula unui carcinom in situ preexistent.

Tumora devine periculoasă când invadează stroma cervicală din situația intraepitelială existentă. Invazia precoce poate apărea în mai multe locuri simultan. La punctul de invazie celulele sunt bine diferențiate: 95% din cancerele cervicale sunt carcinoame cu celule scuamoase.

Histologic i s-au descris trei grade evolutive.

Macroscopic tumora este o masă fibroasă roșie-gălbuie ce se dispune în jurul orificiului extern al colului. Uneori este ulcerată, cu secreție sanguinolentă sau purulentă.

Sângerează ușor la atingere.

Tumorile endofitice produc o mărire a colului, fără ulceratie. Tumora se extinde local vaginal, iar în sus endometrial, difuzând apoi limfatic și sanguin.

Din punct de vedere histologic cancerele invazive pot fi:

85% carcinoame pavimentoase – epirdemoide.

5% adenocarcinoame.

7-8% tumori mixte și glandulare.

Excepțional – tumori mezenchimatoase și teratoide. Adenocarcinomul

Reprezintă 5% din cancerele cervicale.

Ele sunt tumori ale endocervixului și cresc sub formăulcerată, papilară sau polipoidă.

Tumorile rămân neobservate clinic până în stadiile avansate, deoarece invazia nu se

face pe suprafața epiteliului, ci spre profunzimea stromei. Cancerul cervical produce moartea prin uremie – rezultată din compresiunea ureterelor – sau prin infecție sau hemoragie.

În diagnosticarea cancerului de col uterin trebuie remarcată sângerarea intermitentă, petele de sânge postcoit și sângerarea din postmenopauză.

Durerea și pierderea în greutate apar în stadiile avansate inoperabile. Tratamentul cancerului de col uterin este complex, în funcție de stadialitate.

Tumorile maligne se dezvoltă atât local, cât și la distanță, iar caracterele lor se modifică din această cauză în cursul evoluției. Stadializarea este operația de stabilire și consemnare a gradului dezvoltării locale și eventual, și al extinderii la distanță a unei neoplazii.

Referitor la gradul de malignizare, tumorile cu celule nediferențiate sunt cele mai maligne, iar cele cu celule bine diferențiate au potențial malign cel mai scăzut.

Funcție de proporția celulelor nediferențiate carcinoamele cervicale pot fi clasificate în patru grade :

Gradul I – 0-25% celule nediferențiate.

Gradul II – 25-50% celule nediferențiate.

Gradul III – 50-75% celulenediferențiate.

Gradul IV – 75-100% celule nediferențiate.

Cauzele cancerului de col uterin nu sunt cunoscute, dar sunt cunoscuți factorii favorizanți care se pot sistematiza în:

Factori care aparțin mediului înconjurător.

Factori care țin de organi sm.

Factori care țin de mediul înconjurător:

Mediul – există doar în ansamblu diferențieri între mediul urban și cel rural, fără diferențe semnificative.

Rolul igienei genital și sexuale deficitare – cancerul apare mai rar la femeile cu viața

sexuală absentă și cu un regim de viață ordonat, în timp ce viața sexuală dezordonată, cu numeroși parteneri determină un risc mare de îmbolnăvire prin transmiterea prin contact sexual în condiții de igienă precară a unui factor comun carcinogen, probabil un factor viral sau chimic.

Circumcizia – se pare că are rol protector.

Caracteristicile comportamentului sexual – riscul apariției cancerului de col uterin fiind mai mare la femeile care și-au început viața sexuală la vârste tinere (sub 20 de ani), care au mulți parteneri sexuali, care au fost căsătorite de mai multe ori, care practică un sex neprotejat (fără o formă de barieră împotriva contracepției – condomul) , care au o frecvență crescută a coitului.

Lipsă de maturare biologică a colului uterin – la tinerele fete.

Factor traumatic.

Metode contraceptive locale – cu acțiune chimică sau cu acțiune generală hormonală – pilulele contraceptive joacă un rol important în procesul de carcinomatoză.

Factori virali sau bacterieni – atenția s-a concentrat tot mai mult asupra grupului Herpes simplex și asupra virusurilor umane Papylloma tipurilor 16-18, ultimele se găsesc în mod obișnuit în tractul genital.

Alți agenți infecțioși incriminați ulterior sunt – Citomegalovirusul, Chlamydia,

Mycoplasma, Trichomoniaza, gonoreea.

Nașterile multiple, avorturile, asistența deficitară la naștere – sunt alți factori considerați de risc crescut în cancerul cervical.

Factori ce țin de gazdă:

Vârsta – riscul de cancer al colului uterin apare în adolescență și continuă până în jurul vârstei de 50 de ani.

Factorul genetic – familia. Anumite studii arată posibilitatea de a diagnostic cancerul de col uterin încă de la nivelul subcelular cromozomial.

Fumatul – predispune la infecția cu virus uman Papylloma.

Dieta – lipsa β-carotenului, a vitaminelor A, C, E și a acidului folic pot duce la apariția cancerului cervical. Ingestia de crudități, sucuri natural de fructe reduc riscul îmbolnpvirilor.

Factorul endocrin – sugerează posibilitatea ca hormonii reproductive să fie implicați în geneza cancerului de col.

Imunosupresia – A fost remarcată o frecvență mai înaltă a cancerului de col uterin la femeile care au primit medicație imunosupresivă după un transplant renal – riscul de cancer

fiind de 4,7%. Mai recent a fost observată legătura dintre infecția cu HIV și detectarea modificărilor citologice, fiind posibil ca studierea imunosupresiei indusă de HIV să poată clarifica legătura dintre imunitatea mediată cellular și neoplazia de col uterin.

Condiții de precancer:

Prezența oncogenelor activate în materialul genetic cellular.

Anomalii cromosomiale – trisomia 21.

Afecțiuni genetice transmise cu riscul apariției unui cancer de aproape 100% – polipoză rectocolică familială, xerodermia pigmenosum etc.

Disgeneziile.

Disembrioplaziile.

Distrofiile.

Tumorile benign – adenoame, polipi, papiloame.

Agenții cancerigeni cunoscuți sunt:

Radiațiile ionizante (cancerogeneză fizică) – raze x, raze alfa, raze beta, raze gamma, raze ultraviolet.

Substanțele chimice (cancerogeneză chimică).

Virusuri oncogene (cancerogeneză virală).

Simptome

sângerare vaginală

metroragii

menoragii mai îndelungate și mai intense decât de obicei

săngerări vaginale după actul sexual sau după examinare ginecologică

dureri la contactul sexual

La inceput, afectiunea este asimptomatica, fiid cel mai usor de analizat cu ajutorul testului Papanicolau. Odata instalat procesul canceros, exista o serie de simptome. Iata cateva

dintre cele mai importante:

Durere in timpul actului sexual (dispareunia)

secretie vaginala anormala, prezenta in cantitate mare si uneori amestecata cu mici cantitati de sange

sangerari vaginale anormale, sau modificari notabile in aparitia ciclului menstrual – sangerari la nivelul cervixului in timpul contactului sexual sau in momentul inserarii diafragmei

In cazul cancerului avansat de col uterin, simptomele se modifica, astfel:

apare anemia datorata pierderilor necontrolabile de sange

survine durerea pelviana, a membrelor inferioare sau lombara

comunicarea anormala dintre vagin si rect, afectiune numita "fistula vaginala".

Aceasta apare din cazua extinderii procesului canceros la nivelul tesuturilor alaturate.

Scadere in greutate (mai multe kilograme in cateva saptamani, luni)

Care este evolutia?

Evolutia cancerului de col se poate solda cu afectarea tesuturilor si organelor invecinate. Odata cu instalarea metastazelor, se pot identifica tumori si la nivelul plamanilor,

stomacului, rinichilor, intestinelor, ficatului. Unoeri poate degenera in metastaze osoase. Medicul este singurul capabil sa analizeze extensia sau generalizarea acestei boli mortale si sa decida apoi modalitatea de abordare profilactica a acesteia

Simptomatologia din sfera genitală este diferită funcție de stadiul clinic al cancerului.

În cancerul incipient lipsesc simptomele. Uneori se pot observa mici sângerări vaginale în raport cu toaleta vaginală sau la contactul sexual. Alteori se observă doar o banală leucoree ceva mai abundentă.

În cancerul invaziv clinic leucoreea este mai abundentă, este fetidă și purulentă în leziunile mari suprainfectate. Metroragia este cu sânge roșu, poate să apară spontan sau poate fi provocată de cel mai mic traumatism. Este semnul cel mai important mai ales în menopauză. Durerea este semnul tardiv produs de invazia parametrelor și prinderea filetelor

nervoase.

Leucoreea

Este un simptom frecvent și comun multor afecțiuni ginecologice.

Are caracter uterin (trenant) abundentă premenstrual, clară în afara unei infecții, apare mai frecvent sub formă de hidroree.

Hidroreea este considerată clasic ca un semn de mare valoare semiologică pentru un polip fibros intracavitar sau un nodul miomatos submucos, dar ea este destul de rar întâlnită. Hidroreea constă într -o pierdere de lichid, dar apos albicios, al cărei cantitate poate ajunge la

1l / 24 ore.

Pierderile purulente pot releva câteodată un polip fibros pe cale de necrozare.

Durerea

Simptom greu de interpretat deoarece este un element comun afecțiunilor ginecologice, apare mai târziu;

Durerea rezultă din degenerările ce urmează tulburărilor circulatorii, infecțioase,

torsiunii unei tumori pediculate prin compresiune la nivelul pelvisului sau printr-o leziune asociată.

Durerile pot fi continue sau paroxiste, în funcție de cauzele care le generează.

Apare datorită invaziei ureterelor, peretelui pelvin și a nervului sciatic.

Tulburări urinare

Cu toate că pot fi discrete și intermitente se întâlnesc într -un procent destul de ridicat

55-60%.

Polakiuria – constă cel mai adesea și ia aspectul simplu al unor micțiuni mai frecvente sau câteodată al micțiunilor imperioase.

Tulburările de golire a vezicii – se manifestă mai ales premestrual și rareori ia aspectul de retenție acută.

Disuria și hematuria – se manifestă datorită invaziei vezicii urinare.

Simptom clasic, este intermitentă și apare îndeosebi după contact sexual.

Odată cu avansarea bolii episoadele hemoragice vor deveni mia frecvente, cu o durată mai lungă.

În final, sângerarea va avea caracter permanent.

Metastaze la distanță si edem

Edemele persistente la ambele membre inferioare datorate blocării venelor și limfaticelor sunt simptome târzii în cazul cancerului moderat și manifestări frecvente în cazul recidivelor.

Hemoragiile masive și apariția uremiei

Sunt manifestări clinice, specifice stadiilor terminale.

Aspecte macroscopice ale cancerului de col uterin

Au fost descrise 3 tipuri de leziuni ale cancerului cervical.

Cea mai comună esteleziunea vegetantă (exofitică), întâlnită de obicei în zona exocervicală care prin dezvoltare formează o masă polipoidă, largă, friabilă, care sângerează abundent.

Cea de-a doua formă a carcinomului cervical se dezvoltă dintr -o formă infiltrativăcare prezintă niște mici ulcerații care pot fi vizibile.

Al treilea tip de leziune este tumora ulcerativă care de obicei produce eroziunea colului și a zonei superioare a vaginului dând nștere la un crater asociat cu infecție locală li secreție seropurulentă.

Ca metode neinvazive de diagnostic, folosite curent se pot aminti:

Diagnosticul cromozomial care presupune determinări de cariotipuri.

Imunodiagnosticul cu scop de depistare a reacției imunologice a leziunilor incipiente, dar și cu scop terapeutic – imunoterapie precoce a cancerului.

Diagnosticul enzimatic care prin studierea diferitelor enzime ( fosfataza acidă, dehidrogenaza succinică) pune în evidență modificările enzimatice și leziunile invazive.

Diagnosticul în stadiul O (TIS)

În această etapă evolutivă, procesul neoplazic este limitat la epiteliu, membrana bazală este intactă.

Simptomatologia clinică – este absentă și numai o consultație ginecologică sistematică și screening-ul citologic poate atrage atenția asupra unui proces anormal.

Examene paraclinice :

Testul Lahme-Schiller – pune în evidență existența unei zone iod- negative(datorită zonei lipsită de epiteliu).

Colposcopia – ne permite precizarea diagnosticului de carcinom.

Colpomicroscopia – permite evidențierea celulelor neoplazice după o prealabilă fixare și colorare in vivo.

Examenul citologic – în stadiul O, citologia se va încadra în clasa IV sau V. Pentru precizarea diagnosticului de tumoră malignă, examenul citologic trebuie în mod obligatoriu corelat cu examenul biopsic (histologic).

Biopsia – este indicată ori de câte ori frotiurile citologice se încadrează în clasele IV sau V .

Materialul biosic se recoltează prin chiuretajul cavității endocervicale sau prin conizație.

Diagnosticul diferențial :

Se face numai histopatologic eliminând displaziile. Displazia este o maturație celulară anormală ducând la modificări ale aspectului general, dispoziție și raporturile anormale ale celulelor ce constituie un anumit țesut, în special epitelial. Anomalia de maturație se traduce prin aspecte morfologice neobițnuite ale citoplasmei, nucleului și rapor tului nucleocitoplasmatic.

În prezent se acceptă termenul de neoplazie cervicală intraepitelială (CIN) în cadrul căreia de disting mai multe grade de intensitate: CIN gradul I – corespunde displaziei ușoare;

CIN gradul II – displaziei moderate și CIN grad III – displaziei agravante.

Diagnostic si stadii

Diagnosticul în stadiul I

Este prima etapă a cancerului invaziv, procesul neoplazic depășind epiteliul cervical și invadând țesuturile subiacente, fără a depăși însă colul uterin.

La tușeul vaginal se constată o tumoră vegetantă sau ulcerație dură, col neregulat, friabil și sângerând.

În acest stadiu se încadrează și microcancerul (T1a Nx Mo ) caracterizat printr-o depășire minimă a membrane bazale.

Simptomatologia clinică:

Este minimă sau săracă, motiv pentru care femeile nu solicit un consult medical. De aceea, numai consultația ginecologică sistematică sau screening-ul citologic poate depista afecțiunea în această etapă.

Sindromul clinic revelator – când există – este hemoragia genitală provocată de actul sexual sau canula de irigație.

Detaliile furnizate de examenul ginecologic depind de aspectul macroscopic al leziunii și de localizarea acesteia ( endo sau exocervicală).

În forma exocervicală ulcerată – examenul cu valvele descoperă pe una din buzele colului o mică pierdere de substanță localizată excentric față de orificiul extern al colului, cu fundul înmugurit și acoperit de cheaguri și depozite necrotice.

În forma endocervicală – examenul cu valvele nu furnizează nici o informație la examenul cu histerometru se constată neregularitatea cavității endocervicale, explorarea fiind urmată de hemoragie.

Examenul paraclinic și de laborator:

Testul Lahme-Schiller – arată o leziune exocervicală care este iod-negativ. Colposcopia – arată că leziunea are marginile precise, iar fundul acestuia este de culoare gălbuie.

Examenul citologic – încadrează frotiurile în clasele IV-V.

Biopsia – confirmă diagnosticul de cancer.

Diagnosticul diferențial:

În forma exocervicalăulcerată, unde elemental principal al diagnosticului este pierderea de substanță trebuie făcută diferențierea de alte ulcerații: exocervicita, șancrul sifilitic, herpesul, ulcerația micotică.

În formă endocervicală – având ca simptom principal metroragia trebuie diferențiată de sarcina incipientă complicată cu avort, endometrită, de alte tumori genitale.

În forma exocervicală vegetantă – la examenul cu valvele se constată o formațiune mamelonară de dimensiuni mici care sângerează abundant la atingerea cu valve. Examenul citologic încadrează frotiurile în clasele IV-V, iar biopsia confirm diagnosticul de cancer. Diagnosticul diferențial se face cu polipul cervical. Indiferent de varietatea morfopatologică și de localizare, caracteristic pentru stadiul I este faptul că uterulîși conservă mobilitatea în toate sensurile.

Diagnosticul în stadiul al II-lea (T2a No Mo):

Este un stadiu avansat al cancerului invaziv, deoarece tumora a depășit colul uterin, antrenând în procesul neoplazic parametrele din vecinătatea colului sau jumătatea superioară a vaginului.

Simptomatologia clinică:

Cu toate că este vorba de un stadiu avansat, nu sunt rare cazurile în care simptomatologia clinică subiectivă este discretă sau absent. De obicei, există însă o suferință care constă înmetroragie, scurgereserosanguinolentă – purulentă, fetidă și durere

localizată în etajul inferior al abdomenului sau regiunea lombară. Spre deosebire de stadiul I, în stadiul II metroragia este spontană, permanentă, abundentă, traumatismul local o exagerează evident.

Examenul paraclinic și de laborator – precizează de cele mai multe ori diagnosticul.

În forma ulceroasă exocervicală se observă pe una din buzele colului o pierdere de substanță intensă, adâncă, acoperită de burjioni sângerânzi.

 În forma endocervicală – canalul cervical are aspect crateriform. Examenul vaginal digital provoacă o hemoragie abundentă, fundurile de sac vaginale sunt infiltrate în apropierea colului și adesea se constată rigiditatea porțiunii superioare a vaginului.

 În forma exocervicală vegetantă – la inspecția colului cu valvele se observă pe una din buzele colului, o formațiune conopidiformă cu baza de implantare largă, de culoare roșiatică acoperită de cheaguri sanguine și necrotice. Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominal arată că formațiunea este dură, friabilă, sângerândă. Caracteristic pentru stadiul al II-lea este faptul că uterul își păstrează mobilitatea, aceasta este însă limitată uneori din cauza infiltrației parametrelor.

Diagnosticul în stadiul al III-lea (T3a No Mo)

Este un stadiu avansatal cancerului invaziv, caracterizat prin antrenarea în procesul neoplazic al parametrelor – până la inserția acestora pe pereții excavației, a jumătății superioare a vaginului și a ganglionilor limfatici pelvini (iliaci int. și ext.). S imptomatologia clinică:

Sunt aceleași ca în stadiul II, dar de o intensitate mai mare.

În forma exocervicală sau endocervicală ulceratăexamenul vaginului cu valvele arată absența unei porțiuni din zona intravaginală a colului. Uterul devine un organ fix.

În forma vegetantă – se constată că porțiunea superioară a vaginului este ocupată de o formațiune conopidiformă dură, friabilă, sângerândă, uterul și-a pierdut mobilitatea în toate sensurile.

Diagnosticul în stadiul al IV-lea (T4a orice N1 M1)

Este un stadiu final al cancerului invaziv, tumora extinzându-se la organele vecine și producând metastaze la distanță: ficat, peritoneu, tub digestiv, sistem osos. La simptomele obiective descrise anterior, în stadiul III, care sunt de o intensitate impresionantă, se adaugă suferințele produse de afectarea unor sisteme și aparate. Bolnava prezintă semne clinice ale impregnatiei neoplazice: astenie, anemie, cașexie, scadere în greutate.

Examenul vaginal cu valvele în formele ulcerate arată absența porțiunii intr avaginale a

colului: în forma vegetantă vaginul este ocupat de o formațiune conopidiformă, friabilă, sângerândă.

Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominală evidențiază existența unui bloc fix care înglobează toate organele pelvine.

Cistoscopia și rectoscopia confirmă participarea organelor respective la procesul neoplazic.

Examenul general confirmă prezența metastazelor.

Diagnosticul diferențial.

Cancerul cervical poate fi cofundat cu o varietate largă de leziuni ale cervixului. Examinarea histologică este definitivă.

Diagnosticul diferențial al cancerului cervical se face cu :

În cazul cancerului exocervical :

Chist cervical.

În cazul cancerului endocervical:

Sângerarea uterină disfuncțională – Sarcina cervicală.

Examinarea pelvină, examinarea rectovaginală, sunt importante în determinarea mărimii leziunii și în determinarea mărimii leziunii și în determinarea infiltrării vaginale sau parametriale a cancerului (leziunii).

Stadiul unei tumori desemnează o anumită perioadă (un anumit moment) din dezvoltarea tumorii, așa cum rezultă din examenul clinic. În determinarea stadiului se ține seama de trei factori principali: tumoare locală, starea ganglionilor limfatici regionali, existența sau inexistența metastazelor la distanța. În funcție de aceste trei componente (factorii) principale, se recunosc astăzi următoarele stadii:

Stadiul 0

Este dificil și adesea imposibil de stabilit clinic, modalitatea de diagnostic fiind prin excelență examenul histologic.

Neoplazia are totdeauna dimensiuni foarte reduse și un aspect clinic necaracteristic, cancerul de stadiul 0 a fost descris la nivelul epiteliilor, mai ales la colul uterin, și este denumit carcinom in situ sau intraepitelial; au f ost descrise cancere în stadiul 0 și la nivelul altor țesuturi decât cel epitelial, dar mult mai rar.

Stadiul I

Este caracterizat prin tumoare primitivă de dimensiuni reduse, limitată strict la organul de srcine, fără infiltrații la țesuturile din jur, fără adenopatii și fără metastaze.

Stadiul II

În acest stadiu, tumoarea depășește dimensiunile stadiului precedent, dar nu depășește organul de srcine (nu invadează țesuturile din jur), iar ganglionii regionali, deși pot prezenta metastaze (adenopatii regionale), rămân totuși mobili; nu se găsesc metastaze la distanță.

Stadiul III

Se caracterizează prin extensia locoregională a tumorii care depășește organul de srcine.

Se găsește totodată adenopatie metastatică regională, eventual cu fixare intra sau extraganglionară.

Stadiul IV

Reprezintă stadiul cel mai avansat de evoluție, caracterizat prin extensia locoregională și adenopatie metastazic, cât mai ales prin formarea de metastaze la distanță.

Stadializarea FIGO (Federația Internațională de Ginecologie și Obstetrică)

Stadiul 0 – carcinom ul intraepitelial in situ sau carcinom periinvaziv – tumora este limitată la epiteliu, procesul tumoral nedepășind membrana bazală.

Stadiul I – cancer invaziv – procesul tumoral a depășit membrana bazală, dar este strict limitat la nivelul colului. În acest stadiu se descriu:

Stadiul I a – carcinom microinvaziv.

Stadiul I a1 – tumoră ce invadează stroma nu mai mare de 3 mm în adâncime și 7 mm întindere.

Stadiul I a 2 – mărimea invaziei stromei nu este mai mare de 5 mm în adâncime și 7 mm în întondere pe orizontală.

Stadiul I b – leziuni clinice limitate la nivelul cervixului sau leziuni

preclinice mai mari decat în cazul I a .

Stadiul I b1 – leziuni clinice nu mai întinse de 4 mm.

Stadiul I b2 – leziuni clinice mai mari de 4 mm.

Stadiul II – tumora extinsă dincolo de cervix, dar nu mai mult de peretele pelvin. Interesează vaginul, dar nu mai mult de treimea inferioară.

Stadiul II a – fără invazia parametrială, dar cu invazia 2/3 superioară din vagin.

Stadiul II b – cu invazia parametrială.

Stadiul III – carcinom extins la peretele pelvin și/sau 1/3 inferioară a vaginului și/sau prezența hidronefrozei sau rinichi nefuncțional.

Stadiul III a – carcinom extins invadând 1/3 inferioară a vaginului fără extensia la peretele pelvin.

Stadiul III b – tumora extinsă la peretele pelvin și/sau prezența hidronefrozei sau a rinichiului nefuncțional.

Stadiul IV – tumora s-a extins dincolo de peretele pelvin sau clinic implică mucoasa vezicii urinare sau a rectului.

Stadiul IV a – tumora s-a extins la organele din jur.

Stadiul IV b – metastaze la distanță.

Anatomia patologică Patologie carcinomul scuamocelular = cancer al celulelor epiteliale

80% – 90% din total

adenocarcinomul = cancer al epiteliului glandular

10% – 20% din total carcinomul mixt = cuprinde ambele tipuri

Diagnostic

Testul Papanicolau

celulele sunt îndepărtate de pe colul uterin și examinate la microscop

poate detecta anomalii celulare epiteliale

celule atipice

leziuni intraepiteliale

carcinom invaziv

Teste suplimentare

Testul Papanicolau

Extinderea din aproape în aproape se poate realiza pe trei căi: extensie laterală, extensie superioară și extensie inferioară.

Extensia laterală este majoră. Adesea este invadat uterul distal determinând obstrucția ureterală și eventual pierderea funcției renale.

Extensia superioar ă se extinde spre endocervixul proximal și partea inferioară a corpului uterin.

Extensia inferioară se extinde direct în stroma vaginului, iar mucoasa vaginală este prinsă începând de la nivelul fundurilor de sac, progresnd spre vaginul inferior și determinând apariția metastazelor în ganglionii limfatici inghinali. De la vagin tumora evoluează anterior spre peretele vezical sau posterior spre peretele rectal.

Invazia limfatică reprezintă cea mai importantă cale de extindere a cancerului de col și are importanță terapeutică și prognostic de prim ordin. Extensia pe cale vasculară este rară, ea fiind prezentată în anumite tipuri histologice, cum ar fi: carcinomul cu celule mici sau carcinomul adenoscuamos.

Noțiunea de boală canceroasă include procesul de cancerizare celulară, dezvoltarea neoplaziei și consecințele anatomice, fiziopatologice și clinice ale prezenței neoplaziei în organismul cancerizat.

Cancerizarea celulară comportă contactul direct, permanent sau intermitent, al celulelor cu cancerigenul, ceea ce, la nivelul macromolecular, determină modificări biochimice ăn structurile replicabile ale ADN și ARN celular și în biosinteza proteică.

La nivelul subcelular genetic, aceste modificări biochimice produc mutații somatice, precum și alterarea expresiei fenotipice a unor funcții celulare ca mitoza, diferențierea, biosinteza proteică.

Membrana celulei canceroase capătă noi calități structurale, apar noi antigene celularespecifice cancerizării, antigenele specific tumorale. Producerea cancerizării este încă controversată. Se presupune că srcinea leziunilor se află într -un câmp cu foarte multe focare, în care vor apărea mugurii ce vor invada stroma epitelială. Acești muguri invazivi se pot

dezvolta într-unul sau mami multe locuri ale unui câmp sau în mai multe câmpuri simultan. Treptat ei vor determina primele breșe în membrana bazală și progresiv se va dezvolta carcinomul invaziv, inițial microinvaziv, apoi invaziv clinic, ca în final carcinomul să fie gata de metastazare.

Carcinom in situ

Invazie stromală timpurie

Microcarcinom

Carcinom clinic

Metastazare

Reguli de stadializare ale ganglionilor limfatici:

Ganglionii limfatici regionali sunt: paracervical, parametrial, hipogastrici (iliac intern, obturator), iliac comun și extern, presacral, laterosacral.

Stadializare

Stadiul I – cancerul invadează cervixul, fără diseminare

Ia – invazie microscopică

Ib – limitat la cervix

Stadiul II – cancerul invadeazăzonele învecinate, limitat la pelvis

IIa – 1/3 sup. a vaginului

IIb- parametrele, fără a ajunge la peretele pelvin

Stadiul III – cancerul invadează structuri pelvine la distanță- 2/3 inf. a vaginului

peretele pelvin

Stadiul IV – cancerul diseminează la organele învecinate

rectul

vezica urinară

metastaze la distanță

Clasificarea TNM [8]

T = tumoră primară

N = ganglioni limfatici regionali

M = metastaze la distanță

pTNM = clasificare patologică

Categoriile pT, pN și pM corespund categoriilor T,N și M. PN0 – examinarea histologică a limfadenectomiei pelvine include în mod ordinar 10 sau mai mulți ganglioni

G = grading-ul HP

Gruparea stadială

Clasificarea R

Absența sau prezența tumorii reziduale după tratament poate fi notată cu simbolul R.

Această notație se aplică tuturor tumorilor ginecologice.

Rx – nu se poate preciza prezența tumorii reziduale

R0 – fără tumoră reziduală

R1 – tumoră reziduală microscopică

R2 – tumoră reziduală macroscopică

Markerii tumorali, ce rol au in cancer ?

Markeri tumorali :

Sunt substante secretate de unele celule tumorale, dar si de celule ne-canceroase (normale).

Deoarece exista celule tumorale care nu secreta aceste substante, poti sa ai cancer cu markeri tumorali normali

Gravitatea unei tumori nu se poate stabili pe valoarea markerilor tumorali

Importanta lor este in urmarirea evolutiei tumorii in timpul tratamentului

Tumor markers (engl)

Ce sunt markerii tumorali?

Sunt substante proteice prezente la pacientii cu cancer in cantitati mai mari decat la cei fara aceasta boala.

Ei pot fi depistati in sange, urina, cele mai frecvente analize facandu-se din aceste substante, dar pot fi prezenti isi in unele tesuturi.

Sunt de obicei produsi de celulele canceroase.

Unii markeri sunt produsi de un singur tip de celule canceroase, fiind deci specifici acestora, altii sunt produsi de tipuri diferite de celule canceroase, deci nu sunt specifici unui anumit tip de tesut.

Este suficient sa determini markerul unei anumite tumori pentru a pune diagnosticul de cancer?

Exista persoane care au frica de cancer, sau au avut cazuri de cancer in familie, si isi determina periodic markerii tumorali, pentru a vedea daca nu au o problema similara de sanatate.

Determinarea numai a markerilor tumorali, nu este suficienta pentru a pune diagnosticul de cancer, din mai multe motive:

Unii markeri tumorali sunt produsi si de celule normale, ne-canceroase.

Exista unele boli, in afara de cancere, in care se constata o crestere a nivelului markerilor tumorali.

Exista cazuri de cancer cu markeri tumorali in limite normale.

Locul unora dintre markerii tumorali nu este inca bine stabilit in oncologie

De aceea, este recomandabil ca utilizarea acestor analize sa fie facuta lcare le va folosi pentru diagnostic, doar asociat cu a indicatia medicului,

 simptomele pacientului

 datele gasite la examinarea pacienutlui

 alte analize de sange

 alte explorari (radiologice, endoscopice, CT, RMN, scintigrafice, biopsii, etc)

Folosirea acestor analize de catre pacient din proprie initiativa, poate crea un stres acestuia, deseori inutil, pe care va incerca sa il depaseasca ulterior, prin numeroase vizite la medic si analize care sa infirme.. .etc, etc.

La ce foloseste determinarea markerilor tumorali?

Principalele motive pentru care se face determionarea markerilor tumorali sunt:

Screeningul pentru detectarea precoce a cancerului o Screeningul reprezinta metoda de a depista cancerul la persoane care nu au nici un simptom; detectarea bolii are astfel loc in stadiile precoce, care face ca tratamentul sa fie mai usor de efectuat, si sa aiba rezultate mai bune. Cel mai important marker tumoral folosit in screening, este PSA, pentru cancerul de prostata

Diagnosticul cancerului :

Diagnosticul cancerului se face in imensa majoritate a cancerelor, peste tot in lume, prin recoltarea unei bucati de tesut (de obicei prin biopsie) si examinare

la microscop. Daca nu poate fi localizat punctul de plecare al cancerului (deoarece tesutul canceros examinat la microscop, nu mai seamana cu nici un tesut din organism), determinarea markerilor tumorali, poate sugera acest punct de plecare.

Stabilirea prognosticului cancerului o Unele tipuri de cancer merg mai repede decat altele; chiar in cancerele de acelasi tip, exista forme cu evolutie mai rapida si mai lenta; markerii tumorali pot ajuta la depistarea acestor tipuri, in functie de aceasta fiind recomandate si anumite metode de tratament.

Stabilirea raspunsului la tratament

Scaderea nivelului markerilor tumorali in timpul tratamentului , poate arata un raspuns bun al pacientului, iar cresterea lor, un raspuns prost la tratament. Aceste analize pot scadea numarul de explorari radiografice, CT, RMN, etc, mult mai scumpe, si mult mai daunatoare pentru sanatatea pacientului. Si dupa scoaterea chirurgicala a unei tumori, nivelul markerilor tumorali este important , scaderea sa aratand de obicei o evolutie buna, in timp ce mentinerea la valori ridicate poate semnifica persistenta unor resturi tumorale .

Determinarea aparitiei recidivei cancerului:

Dupa tratament, nivelul markerilor tumorali scade, de obicei pana la normal; cresterea nivelului lor, poate semnala aparitia cancerului, chiar inainte ca tumora sa fie depistata prin alte metode, sau pacientul sa aiba simptome.

Cei mai util izati markeri tumorali sunt:

PSA pentru cancerul de prostata

HCG pentru cancerele ovariene, testiculare si tumorile trofoblastice din sarcina

AFP (alfafetoproteina) pentru cancerele de ovar , testicol, ficat

CA 125 pentru cancerul de ovar

CEA (antigenul carcinoembrionar) pentru cancerul de colon si rect

CA 15-3 si Her2/neu pentru cancerul de san

Cei mai importanti markeri tumorali pentru diferite organe sunt:

 Esofag – SCC

 Stomac – CA 19-9 N<37

U/mL), CEA (antigen carcinoembrionar) (N<3 ng/mL)

 Colon si rect – CA 19-9

(N<37 U/mL), CEA, STN, NCC-ST-439

 Ficat – alfafetoproteina=

AFP (N<10 ng/mL)

 San- CA 15-3 (N<30 U/mL),

Tratament

Chirurgical

cancer preinvaziv

criochirurgie

chirurgie cu laser

conizație

cancer invaziv

histerectomie simplă

–

extirparea corpului și colului uterinhisterectomie radicală cu limfadenectomie pelvină

înlăturarea în întregime a uterului, țesutului înconjurător, părții superioare a vaginului și ganglionilor pelvini

Radioterapie

externă

brahiterapie

Chimioterapie

Tratamentul cancerului de col uterin:

Tratament profilactic

Cunoscând faptul că tumorile maligne depistate la timp au foarte mare grad de vindecare, profilaxia trebuie ănțeleasă în sensul de a depista cancerul ăn primul stadiu în care procentul în vindecare este aproape de sută la sută, sau cel mai târziu în stadiul II în care vindecările se apreciază că pot atinge procente între 15 și 30% din cei care prezintă o afecțiune canceroasă. În stadiile mai avansate, posibilitățile de vindecare sunt mult mai mici.

Se vor face controale periodice ginecologice și se vor trata toate stările precanceroase, cervicitele cronice, leucoplaziile sau displaziile care după tratament pot fi urmărite prin controale periodice clinice și paraclinice, citologia vaginală având un rol major.

Se vor îndepărta factorii infecțioși și carențiali.

Tratament radiologic

Aplicat sub forma rőentgenterapie, telecobaltoterapie, acționează fie direct prin castrare care ca și menopauza duce la oprirea hemoragiilor și diminuarea în volum a tumorii, fie direct endocavitar.

Are ca obiectiv sterilizarea tumorii primare și a extinderilor ei regionale: Dezavantaje :

Metodă de tratament mutilant.

Este periculoasă în caz de erori de diagnostic.

Este greu de suportat de pacientă.

Contraindicații :

Vârsta sub 45 ani.

Hemoragie abundentă.

Diagnostic incert.

În aceste condiții, indicațiile sunt foarte limitate:

Ca terapie ad juvantă de hemostază temporară pentru refacerea pacientei și pregătirea pentru operație.

Tratamentul chirurgical

Când starea generală a pacientei nu permite o intervenție chirurgicală. În stadiul 0 tratamenul este exclusiv chirurgical.

În stadiul I și II tratamentul este atât chirurgical, cât și radiologic. Intervenția chirurgicală se va face cât mia precoce în minim 4 săptămâni dupa radioterapie. Postoperator se recomandă cobaltoterapie. Folosirea laparotomiei de control la 6-12 luni postoperator a

crescut procentul vindecărilor 11,4%.

Stadiile III și IV beneficiază doar de tratament radiologic. În stadiul III unele cancere tratate cu radium pot deveni operabile. În stadiul IV se recomandă curieterapie intracavitară, precum și chimioterapie și imunoterapie.

În tratamentul neoplasmului de col uterin se execută toată gama de histerectomii totale, mai mult sau mai puțin largi.

Metoda de tratament va fi aleasă în funcție de:

Aspectul și localizarea tumorii, volumul și complicațiile existente.

Vârsta femeii și relațiile cu perioada de fertilitate, activitate sexuală menținută și menopauza.

Complicațiile tratamentului chirurgical:

Leziuni vezicale și ureterale.

Disfuncții vezicale.

Infecție urinară asociată.

Complicații hemoragice prin lezareaunor vase.

Complicații septice.

Tromboflebită pelvină.

Embolie pulmonară.

Limfocel pelvin.

Ocluzii intestinale.

Tratament cu citostatice și chimioterapice

În ultimele două decenii ai pătruns din ce în ce mai mult în terapeutică citostaticele ca adjuvant al terapeuticii chirurgicale sau ca singur tratament al cazurilor care nu pot beneficia de terapeutica chirurgicală. În țara noastră se utilizează Citosulfan, Girostan, I.O.N.,

Levofalan, Methotrecat, Sarcolysine.

În cazuri avansate, incurabile, sau cele car e recidivează ori dezvoltă metastaze și în care terapeutica nu poate face deci nimic, asistenta poate juca starea în care este. În aceste cazuri apar deseori și dureri extrem de violente. Utilizarea sedativelor, uneori și a morfinei se impune; administrarea lor trebuie făcută în dozele necesare și ori de câte ori este nevoie.

Chimioterapia singură nu poate duce la vindecare. Ea poate mări procentul vindecării atunci când urmează actul chirurgical radical.

În cura repetată constituie un tratament paleativ în formele avansate de cancer.

Dintre achilante, par a fi mai eficiente Ciclofosfamida, Thio Tepa, Levofalan, IOB-82.

Dintre antimetaboliți amintim Metothrexat, 5 Fluorourocil.

Dintre antimitotice amintim Vincristina, Vinblastina.

De obicei se va face polichimioterapia care dă rezultate cu mult mai bune decât monochimioterapia.

Polichimioterapia în cure repetate constituie un tratament paleativ adresat cancerelor avansate, de obicei în asociere cu hormonoterapie.

Principalele citostatice utilizate sunt:- Ciclofosfamida.

Girostanul. – 5-Fluorouracilul – Metothrexatul.

Vincristina.

Tratamentul cancerului colului restant

În stadiul I și II se face tratament radiologic și chirurgical, cu rezultate rezervate.

În stadiile III și IV se face doar tratament radiologic.

Se recomandă explorarea atentă a colului înaintea histerectomiei subtotale.

Tratamentul cancerului de col din timpul sarcinii

În primul trimestru se sarcină fătul este sacrificat, urmând un tratament radiologic. În trimestrul II de sarcină se așteaptă pâna la vârsta de sarcină la care fătul poate fi viabil sau se sacrifică fptul prin cezariană urmată de tratament radiologic.

În trimestrul III de sarcină se evacuează uterul pe cale înaltă, prin cezariană – nașterea naturală fiind total contraindicată. Se continuă cu tratamentul specific stadiului cancerului.

Evidențierea rolului asistentei medicale în investigarea specifică a femeii cu cancer de col uterin

„Nursingul este diagnosticul si tratamentul raspunsului uman la problemele actuale sau potentiale de sanatate”

PROCESUL DE NURSING

Notiuni introductive.Procesul de nursing este rezolvarea problemei pe baza unui plan – cadru de acordare a ingrijirilor atat pacientului, cat si familiilor, grupurilor sau comunitatii. Este un proces organizat si planificat, o metoda rationala de planificare si promovare a interventiilor individualizate in scopul obtinerii unei mai bune stari de sanatate.

Procesul de nursing este:

Un mod de a gandi ca nursa

Modalitate de a corela activitatile ce conduc la ingrijiri competente de nursing

Un ciclu dinamic

Orientare stiintifica de abordare a problemei de ingrijire

Etapele procesului de nursing:

Culegerea datelor – Aprecierea.

Cuprinde:

colectarea datelor

– validarea datelororganizarea datelor

stabilirea profilului de sanatate

Stabilirea problemei pentru formularea diagnosticului de nursing

analiza si interpretarea datelor

identificarea problemelor

enuntul diagnosticului de nursing

Planificarea ingrijirilor

stabilirea prioritatilor

stabilirea obiectivelor

alegerea strategiilor

Implementarea.

Cuprinde:

culegerea de date noi

efectuarea interventiilor

Evaluarea

stabilirea criteriilor de evaluare

evaluarea atingerilor obiectivelor

identificarea factorilor care afecteaza atingerea obiectivelor

Procesul de nursing are următoarele avantaje , beneficii pentru:

cel care ofera asistenta medicala (asistentul medical):

permite luarea deciziilor

evidentiaza legalitatea actiunilor

creste profesionalismul

creste responsabilitatea, competenta

posibilitatea de a cistiga incredere

da satisfactie muncii

cel care primeste ingrijiri (pacientul):

participarea pacientului la propria ingrijire si sa se preocupe de obtinerea unei mai bune stari de sanatate

beneficiaza de ingrijiri de calitate in functie de nevoi

continuitate in ingrijiri

CALITATILE VIETI IN MEDICINA

Calitatea vieții este dată de percepțiile indivizilor asupra situaților lor sociale, în contextul sistemelor de valori culturale în care trăiesc și în dependență de propriile trebuințe, standarde și aspirații (OMS, 1998). Mai specific, prin calitatea vieții în medicina se înțelege bunăstarea fizică, psihică și socială, precum și capacitatea pacienților de a-și îndeplini sarcinile obișnuite, în existența lor cotidiană. O definiție utilitaristă este propusă de Revicki & Kaplan (1993): calitatea vieții reflectă preferințele pentru anumite stări ale sănătății ce permit ameliorări ale morbidității și mortalității. Este vorba de următoarele dimensiuni ale calității vieții:

Bunăstarea emoționala sau psihică, ilustrată prin indicatori precum: fericirea, mulțumirea de sine, sentimentul identității personale, evitarea stresului excesiv, stima de sine

( self-esteem), bogăția vieții spirituale, sentimentul de siguranță.

Relațiile interpersonale, ilustrate prin indicatori precum: a te bucura de intimitate, afecțiune, prieteni și prietenii, contacte sociale, suport social.

Bunăstarea materiala, ilustrată prin indicatori precum: proprietate, siguranța locului de muncă, venituri adecvate, hrană potrivită, loc de muncă, posesie de bunuri (mobile – imobile), locuințe, status social.

Afirmarea personala, care însemnă: competență profesională, promovare profesională, activități intelectuale captivante, abilități/deprinderi profesionale solide, împlinire profesională, niveluri de educație adecvat profesiei.

Bunăstarea fizica, concretizată în sănătate, mobilitate fizică, alimentație adecvată, disponibilitatea timpului liber, asigurarea asistenței medicale de bună calitate, asigurări de sănătate, activități preferate interesante în timpul liber, formă fizică optimă sau fitness, concretizată în cei patru S, Strenght – forță fizică, Stamina – vigoare sau rezistență fizică, Suppleness – suplețe fizică și Skills – îndemânare sau abilitate fizica.

Independenta, care însemnă autonomie în viață, posibilitatea de a face alegeri personale, capacitatea de a lua decizii, autocontrolul personal, prezența unor valori și scopuri clar

definite, auto-conducerea în viață.

Integrarea sociala, care se referă la prezența unui status și rol social, acceptarea în diferite grupuri sociale, accesibilitatea suportului social, climat de muncă stimulativ, participarea la activități comunitare, activitatea în organizații ne guvernamentale, apartenența la o comunitatea spiritual-religioasă.

Asigurarea drepturilor fundamentale ale omului, cum sunt: dreptul la vot, dreptul la proprietate, la intimitate, accesul la învățătură și cultură, dreptul la un proces rapid și echitabil etc. În contextul activității din domeniul medical, se impune găsirea unor criterii operaționale pentru măsurarea calității vieții pacienților.

Printre modelele existente, se pot aminti:

modulul celor 14 nevoi fundamentale ale pacientului, sistematizate de Virginia

Henderson (Henderson, 1996, 1977) și

cele12 activități cotidiene “Roper Nancy “(1990) esențiale pentru un pacient (menținerea unui mediu de viață sigur și sănătos, comunicarea cu semenii, respirația, hrana și băutura / satisfacerea minimului de hrană și apă, eliminarea excrețiilor, imbrăcarea și curățenia corporală, controlul temperaturii corporale, mobilitatea corporală, munca și jocul, exprimarea sexualității, somnul, moartea/decesul

La început vom afla datele de identitate, vârsta și ocupația bolnavei.

Motivele internării vor evidenția prezența durerii, a febrei, a pierderilor de sânge prin vagin, modificări ale stării generale.

Antecedentele heredocolaterale ne vor informa despre starea de sănătate a părinților și a rudelor apropiate.

Antecedentele personale vor evidenția data apariției primei menstruații (menarha), modul în care s-a succedat (regulat, neregulat), cu sau fără dureri, examenele profilactice oncologice – clinice, citologice, colposcopice.

Se va nota momentul instalării ciclului menstrual regulat, la ce interval de timp apare menstruația (28-30 zile), cât durează (3-4 zile), cantitatea sângelui (fluxul normal, redus, abundent).

Se vor reține datele despre numărul nașterilorn și a avorturilor, modul cum au

decurs sarcinile și nașterile, starea și greutatea feșilor la naștere.

Antecedentele personale patologice vor nota bolile infectocontagioase, cu influiența lor asupra organismului, boli generale, intervenții chirurgicale, boli ginecologice.

Anamneza se finalizează cu istoricul bolii actuale, precizându-se debutul (brusc, insidios) și analiza temeinică a principalelor simptome.

De asemenea, ne interesează tratamentul efectuat la indicația medicului sau din proprie inițiativă.

Examenul clinic general

Se face sistematic, cunoscându-se faptul că multe simptome sau sindroame în ginecologie constituie răsunetul unor afecțiuni generale.

Se verifică funcționalitatea aparatelor organismului, se măsoară:

Tensiunea arterială.

Pulsul.

Respirația.

Temperatura.

Diureza.

Se verifică scaunul.

Examenul clinic ginecologic

Se face pe masa ginecologică și se efectuează dupa micțiune și dacă este posibil cu

Cu o privire generală asupra bolnavei, vom observa starea ei fizică (înălțimea, configurația), colorația tegumentelor și a mucoaselor (palidă, icterică, galben pai).

Se observă abdomenul pacientei, aceasta fiind în decubit dorsal (culcată pe spate), cu membrele inferioare ușor flectate.

Se poate observa uneori abdomenul mărit de volum, ocupat de o tumoră și mărime varia bilă (fibroame mari, tumori de ovar), alteori abdomenul este destins pe ambele flancuri

(în caz de existență a ascitei).

Palparea .

Se face cu blandețe, cu fața palmară a mâinii ușor încălzită.

Se poate palpa o tumoră dură, prezentând chiar aderențe la suprafața profundă a dermului.

Percuția.

Prin percuție putem delimita forma și dimensiunile formațiunii tumorale.

Începe prin inspecția vulvei.

Se observă configurația labiilor, gradul impregnării cu hormoni sexuali,

anumite anomalii, prezența unei rupturi de perineu. Se cere bolnavei să tușească sau să se screamă, observându-se modul în care coboară pereții vaginali, vezica și rectul. Se vor mai observa leziunile de sifilis, condiloamele acuminate, scurgerile.

Este primul gest în tehnica examinării genitale. Se observă cavitatea vaginală

și colul. Ne permite vaginal permițând prelevarea de secreții din vagin sau să observăm cavitatea vaginală și colul. Precede întotdeauna tactuluicanalul cervical, pentru examenul

bacteriologic și parazitologic, citologic și de pH.

Materialele necesare steril : valva superioară, valva inferioară, mănuși sterile.

Pregătirea pacientei : se așează pacienta pe masa specială, în poziție

ginecologică (gambele flectate pe coapse, coapsele pe abdomen, în ușoară abducție).

Tehnica :

Se îndepărtează cu ajutorul indexului și degetului mare labiile mari si mici.

Se introduce valva inferioară prin introitul vaginal în vagin, apăsând pe musculatura perineală din dreptul comisurii culvare posterioare.

Se introduce valva superioară cu contul pe mijlocul celei inferioare, se îndreaptă și se îndepărtează de cea inferioară și se vizualizează colul uterin; prin examenul cu valvele se pot vizualiza fibromioamele dezvoltate pe col sau endocervical care au tendința să proemine în vagin (polipi).

Se vor urmări : aspectul mucoasei vaginale, leziuni vaginale existente, caracterul leziunilor, situația și axul colului uterin, aspectul orificiului cervical extern, culoarea și

modi ficările epiteliului cervical, eventualele manevre abortive.

Vomanaliza aspectul conținutului vaginal, secreții care, atunci când sunt în cantitate abundentă (sânge, cheaguri), necesită o toaletă vaginală ce se va efectua cu o pensă porttampon și o compresă sterilă.

Vom analiza și eventualele scurgeri din cavitatea uterină.

Se recurge la testul Lahn-Schiller pentru detectarea zonelor iod-negative care vor fi investigate colposcopic și eventual biopsic.

Pe colul uterin se pot observa mici formațiuni chistice.

Examenul patologic relevă: sângerarea exocolului cu spatula când suspicionăm leziune precursoare sau canceroasă, creșteri exofitice, leziuni ulcerative și infiltrații ale exocolului în carcinoame invazive pronunțate.

Examenul cu valve nu se practică pe un himen intact, în vaginism sau operații cu suturi recente ale perineului, unde există pericolul desfacerii lor cu dehiscența plăgii.

Înainte de a se trece la examenul tactului combinat cu palparea se va palpa extern cu mâna stângă abdomenul pentru sesizarea eventualelor puncte dureroase și decelarea mobilității tumorii.

Tactul vaginal

Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominală se practică în poziție ginecologică, oferindu-se relații referitoare la vagin, col uterin, uter, anexe.

Prin intermediul fundurilor de sac vaginale, palpăm ovarul și tuba uterină care pot fi normale sau scurtate (patologic), suple, sensibile, dureroase sau nedureroase.

Atunci când în cavitate peritoneală se acumulează sânge sau puroi, fundul de sac posterior (Douglas)bombează devenind sensibil.

Pregătirea pacientei : așezăm pacienta în poziție ginecologică.

Tehnica se practică prin îndepartarea labiilor mari, introducerea mediusului drept în vagin, executând o presiune pe comisura și peretele posterior al vaginului, după care se introsuce indexul, și apoi se atinge colul cu vârful degetelor continuând să se interpreteze forma, volumul, consistența și mobilitatea acestuia, comună cu a corpului, nedureroasă în cazurile necomplicate sau neasociate cu alte complicații. Colul fixat între medius și index va permite mâinii stângi să sesizeze transabdominal forma, volumul, mobilitatea, consistența și

controlarea zonelor anexiale care pot fi ocupate de nodulul sau de modificări morfologice ale anexelor. istmic dezvoltat intraligamentar

În mod normal colul uterin are consistența vârfului piramidei nazale la gravide și cea a lobului urechii la gravide. Orientarea colului este oblică, de sus în jos și dinainte înapoi. Mijloacele de ancorare ale colului sunt suple, colul poate fi mobilizat solidar cu corpul uetrin la negravide ți poate fi înclinat pe corp la gravide în primele luni de sarcină.

Patologic se poate observa mărirea volumului colului la palparea vaginală, chiar dacă la examenul suprafeței colului nu existămotive de suspiciune. Consistența crescută, aspectul neregulat. Lipsa de mobilitate prin infiltrația parametrelor depind de stadiul cancerului.

Se realizează prin introducerea unui deget în rect, pentru a examina organele genitale la virgine (unde tactul vaginal nu se poate efectua), pentru a evidenția o tumoră genitală sau

extragenitală, infiltrația parametrelor, colecții din fundul de sac posterior al vaginului sau gradul de alterare a peretelui rectovaginal.

Tușeul rectal aduce informații privind extensia la nivelul parametrelor, invazia rectului, vizibile în formele avansate de boală.

La aceste examene asistenta medicală pregătește bolnava, servește medicul cu instrumentarul necesar și execută tot ceea ce i se spune de către medic.

La examenul cu valvele, după ce medicul introduce valvele vaginale, la acestea vor fi susținute de către asistentă pentru a-l ajuta în efectuarea examenului.

Se asigură lumina necesară pentru vizualizarea zonelor examinate.

Se recoltează secreții vaginale pe lame, pentru frotiuri sau medii de cultură, se efectuează tratamente locale.

Examenele complementare sunt extrem de importante dar, din nefericire, nu oferă date absolut specifice pentru cancer, mai ales în stadiile incipiente.

În cadrul examenului de laborator se efectuează:

Examene curente adresate terenului, aceleași în toate cazurile.

Examene țintitecare vizează o anumită etiologie, sugerată de investigația clinică și epidemiologică.

Recoltări de sânge

Se fac recoltări prin puncție venoasă care reprezintă introducerea unui ac într -o venă cu scop explorator.

Locul puncției venoase – venele de la plica cotului sau orice venă care poate fi puncționată.

Hemoleucograma

Recoltarea sângelui se poate face prin puncție venoasă sau prin puncție capilară

(înțeparea pulpei degetului).

Valorile normale:

3 3

Eritrocite = 4,5-5,5 milioane / mm la bărbați, =4,2-4,8 milioane /mm la femei.

Reticulocite =10-15‰.

3

Leucocite =4200-8000 / mm .

3

THreommabtooccritiet (=H2t5)=0- 44020-4 m5%ii /s mermec osâltnegaeză. prin puncție venoasă „-3 ml pe

–

heparină.

Hemoglobina (Hb): valorile normale la bărbați =15+2g /100ml, la femei =13 + 2g /100 ml, la n.n =16 – 25 g%, scade după primele zile.

Formula leucocitară: se recoltează prin puncția venoasă 2 ml sânge într-un recipient curat și uscat cu 1-2 picături heparină.

Valori normale:

polinucleare neutrofile 65%,

eozinofile 1%, bazofile 0,5- 1%,

limfocite 20-30 %,

monocite 5-8%,

plasmocite se găsesc numai patologic.

Recoltarea VSH-ului

Se face prin puncție venoasă fără stază 1,6 ml sânge pe 0,4 ml citrat de sodiu 3,8%, întotdeauna cu seringa de 2 ml.

Valori normale: 5-7 mm / 1h, 7-12 mm/2h, 24 mm/24h.

Recoltarea glicemiei

Se recoltează prin puncție venoasă 2 ml sânge cu fluorură de sodiu 4mg.

Valori normale: 0,6-1,2 g‰(20-40 mg%).

Recoltarea uree sanguine

Se recoltează prin puncție venoasă 5-10 ml sânge.

Valoarea normală: 0,2-0,4g‰ (20-40mg%).

Recoltarea probelor hepatice

Transaminazele se recoltează prin puncție venoasă – 5ml sânge.

Valoarea normală: TGP=2-16 UI, TGO= 2-20 UI.

Pentru teste de disproteinemie se recoltează prin puncție venoasă 5 ml sânge.

Valoarea normală: Takatta- Ara : negativ, Reacția Timol :0-4 UML.

Recoltarea colesterolului

Se recoltează prin puncție venoasă 5ml sânge pe 0,5ml oxalat de poatsiu

Valoarea normală: 1,8 – 2,8 g‰

Recoltarea timpului de protrombină

Se recoltează prin puncție venoasă 4,5 ml sânge pe 0,5 ml oxalat de potasiu

Valoarea normală: Timp Quick =12” – 14”. Timp Howell =1′30”- 2′30”.

Recoltarea timpului de sângerare șicoagulare

Se face prin înțeparea pulpei degetului.

Valorile normale: T.S. =1-3 minute, T.C. = 5-10 minute.

Timpul de sângerare (T.S.)este un test in vivo al primilor doi timpi ai hemostazei reflectând funcția hemostatică a vaselor și trombocitelor. Se puncționează pulpa degetului cu un ac steril, se șterge prima picătură de sânge se apasă pe cronometru și din 15 în 15 secunde se șterge picătura de sânge. În momentul când nu mai sângerează se întrerupe cronometrul.

Timpul de coagulare (T.C.) se puncționează pulpa degetului și cu un colț al lamei se ia o picătură de sânge care se pune pe o lamă. În momentul în care picătura de sânge a atins lama se apasă pe cronometru, se întinde înclinând ușor lama până când sângele se coagulează când se întrerupe cronometrul.

Creatinina

Dozarea se face în aceiași zi pentru uree și creatinină.

Valoarea normală = 0,6 – 1,20 mg %

Raportul uree/creatinină, în mod normal trebuie să fie 30/1.

Proteinemia

Se recoltează prin puncție venoasă 4-5 ml fără anticoagulant.

Valoarea normală = 7,8 g%.

Ionograma

Se recoltează 10 ml sânge simplu prin puncție venoasă din care se fac determinări de ioni:

Calcemia= 9-10 mg% (4,5 – 5,5 mEq/l)

Fosfatemia= 3,5 – 4,5 mg%

Natremia= 134 – 147 mEq/l

Potasemie= 4,5 – 5,5 mEq/l

Fibrinogen

Se recoltează 4,5 ml sânge venos + 0,5 ml citrat de sodiu 3,8%.

Valoarea normală = 200-400mg%.

Grup sanguin și Rh

Interesul efectuării grupelor sanguine este de importanță deosebită. Cunoașterea grupelor sanguine trebuie să fie sistematică pe ansamblu populației unei țări și se trec obligatoriu în orice act de identitate (absolut necesar de la un accident auto la o intervenție chirurgicală de orice fel).

Examen sumar de urină

Analizele de urină se efectuează din urina proaspătă sau din urina emisă în 24 ore.

Pentru sumar de urină se recoltează 2-3 ml urină emisă spontan sau recoltată prin sondaj vezical.

Valoarea normală – albumină absent, glucoză absent, sediment cu rare leucocite, rare celule epiteliale.

Urocultură

Se recoltează în eprubete sterile urina proaspătă, emisă dimineața la sculare sau dupa un repaus de 6 ore, din mijlocul jetului urinar.

Urocultura este examenul bacteriologic al urinei.

Secreția vaginală reprezintă un transsudat al mucoasei vaginale, care conține celule epiteliale de descuamare și germeni a căror varietate este în funcție de diferiți factori (vârstă) stări fiziologice sau patologice) și de conținutul în glicogen.

Glicogenul favorizează ca flora microbiană să fie reprezentată de germenii din grupul lactobacillus. Prezența glicogenului, a acidului lactic și lactobacillus dau secreției vaginale un pH acid cu rol de apărare contra infecțiilor. Perturbarea acestei prezențe determină apariția inflamațiilor (vaginitelor).

Examenul bacteriologic este dificil și fidelitatea rezultatelor este condiționată de prelevare, transport, examinare, interpretare, recoltarea se face in primele 10 zile după ciclu menstrual.

PPsihic regăt:i se anunță și rea fizică și pi se explică necesitatea efectuării examenului.sihică a pacientei.

Fizic : cu 2 zile înainte de recoltare se recomandă repaus terapeutic și sexual. Se așează pacienta în poziție ginecologică pe masa ginecologică. Se efectuează toaleta organelor genitale externe cu apă sterilă călduță, fără soluție dezinfectantă sau săpun.

Tehnica :

Asistenta se spală pe mâini și îmbracă mănuși de cauciuc. Îndepărtează labiile mari și mici și recoltează cu ansa de recoltare sau cu tampon fixat pe porttampon din următoarele locuri de elecție:

Orificiul glandelor Bartholin.

Orifiul colului uterin.

Meatul urinar.

Recoltarea se face cu valve și specule sterile evitând atingerea cvulvei sau a pereților vaginului. Se efectuează câte 2 frotiuri pentru fiecare produs recoltat, pentru examen citologic, iar pentru examenul bacteriologic se recoltează cu ansa de recoltare în eprubetă

sterilă. Pentru examenul citologic realizează 3 frotiuri Papanicolau. La fetițe, se recoltează cu ansa, iar în caz de suspiciune de difterie vulvară secare se colorează prin metoda

prelevează trei tampoane: vaginal, nazal, faringian.

Interpretarea rezultatelor examenului . Microscopic apar patru imagini:

Tipul I – epitelii și lactobacili (secreție normală).

Tipul II – epitelii, lactobacili, rari bacili gram-negativi sau leucocite.

Tipul III – epitelii, foarte rari lactobacili, foarte frecvenți bacili gramnegativi, coci gram- pozitivi și negativi, frecvente leucocite.

Tipul IV – rare epitelii, lactobacili absenți, foarte frecvente leucocite, foarte abundentă floră mixtă, trichomonas prezent.

Tipul V – celule maligne în placarde.

Examenul secreției cervico-uterine și vaginale, permite uneori depistarea celulelor neoplazice de srcine ovariană drenată prin tube.

Presupune folosirea ultrasunetelor a căror refracție este diferită în funcție de densitatea țesutului întâlnit.

Pregătirea pacientei – se anunță și i se explică necesitatea efectuării examenului. Se anunță pacienta cu o oră înaintea examenului să consume1000-1500 ml apă pentru ca vezica urinară să fie plină, se cere pacientei să nu urineze după ce a consumat apa.

Tehnica . Se însoțește pacienta la serviciul de echografie, se ajută să se dezbrace și se așează pe masa echografică în decubit dorsal și se efectuează examenul. După efectuareaexamenului se ajută pacienta să se coboare și să se îmbrace și se însoțește la salon.

Echografia pelvină poate descoperi o patologie anexială asociată – chist sau tumoră.

Echografia endorectală / endovaginală permite uneori evaluarea situației parametrelor.

Radiografia abdominală simplă poate fi uneori de mare importanță. Reprezintă explorarea radiologică fără substanță de contrastprin care se poate evidenția conturul și poziția organelor abdominale.

Pregătirea bolnavei:

Cu 2-3 zile înainte bolnava va consuma un regim uțor de digerat fără alimente care să producă aerocolie.

Cu o zi înainte regimul va fi hidric.

În ziua examenului bolnava nu mănâncă și nu bea nimic.

Cu 2-3 zile înainte se administrează Cărbune animal și Triferment după fiecare masă. Seara se face clismă evacuatoare și se administrează 2 linguri de ulei de parafină.

În ziua ecamenului pacienta este rugată să- și golească vezica, este condusă șa serviciul de radiologie, ajutatp să se dezbrace de la jumătate în jos și este așezată în decubit dorsal pe masa radiologică.

În caz de urgență, radiografia abdominașă se poate efectua și fără pregătire prealabilă, dar reușita este îndoielnică.

Se fac filme radiologice pentru identificarea unor imagini radiologice aparținând unor fragmente de oase sau dinți în regiunea pelvină în care este localizată tumora imaginea este

relevată pentru un chist dermoido-ovarian.

Histerosalpingografia (HSG) : examenul radiologic al uterului apreciază permeabilitatea tubară.

Pregătirea pacientei

 Psihic: se anunță și se explică tehnicași necesitatea efectuării examenului.

 Fizic: examenul histerosalpingografic se face pe „stomacul gol” pentru a evita voma reflexă. Se testează toleranța la iod; în ziua examenului se efectuează spălătură

vaginală antiseptică și clismă evacuatoare pentru golir ea colonului. Înaintea examenului se golește vezica urinară, examenul se efectuează în ziua a 8-12 a ciclului.

Pregatirea medicamentoasă: cu 2 zile ănaintea examenului se recomandă la pacientele anxioase administrarea de calmante și antiseptice, cu jumătate de oră înaintea examenului se injectează un antiseptic (Papaverină) sau se introduce un supozitor cu Lizadon.

Injectarea substanței de contrast se face cu ajutorul aparatului tip Schültze. Se face histerometria pentru a ne asigura direcția cervico-istmică precum și permeabilitatea orificiului intern al colului, atașăm aparatul Schültzeși-l fixăm la pensa Tirbal, se scot valvele sau speculul, plasăm pacienta sub ecranul radioscopic prin alunecare înceată, centrăm regiunea de

examinat și facem o radiografie „pe gol”. Apoi se începe injectarea lentă (pentru a evita spasmele) a substanței de contrast, în cavitatea uterină sub controlul radioscopic intermitent.

Colposcopia

Colposcopia este o metodă optică de examinare a colului iluminat și a tractului genital inferior, cu amplificarea intermediară între ochiul liber și puterea minimă a microscopului.

Colposcopia se face ori de câte ori frotiul este suspect sau patologic.

Se evidențiază astfel linia de demarcație clară dintre leziune și țesutul adiacent normal.

Tehnica presupune următoarele etape:

Istoricul leziunii neoplazice de col.

Examenul fizic general.

Așezarea în poziție ginecologică.

Examen genital digital, apoi cu valvele.

Examenul citologic și bacteriologic al secreției vaginale.

Aplicarea de ser fiziologic local pentru observarea colului și a vaginului.

Aplicarea unei soluții de acid acetic 3-4 % care determină aglutinarea mucusului cervical favorizând îndepărtarea inclusiv a celulelor descuamate.

Colposcopia propriu-zisă permite studierea modelului vascular care se face cel mai bine atunci când efectele acidului acetic încep să se estompeze.

Testul Lahme- Schiller cu soluție iod iodură este un timp obligatoriu al colposcopiei și se bazează pe afinitatea tinctorială a glicogenului din celulele epiteliului stratificat pavimentos normal față de iod. Lipsa de încărcare cu glicogen a celulelor atipice determină o zonă lacunară palidă în contrast cu zonele sănătoase de epiteliu colorate în brun închis.

Se fac prelevări de specimene endocervicale prin chiuretaj și biopsie directă exocervicală.

Colposcopia nu permite decât un diagnostic prezumtiv, dar face acest lucru cu o acuratețe de peste 80% pentru cancerele infraclinice, pentru că meritul metodei colposcopice constă în a indica unde, când și cum trebuie făcută o biopsie.

Electrocardiograma

Este înregistrată grafică cu ajutorul unui electrocardiograf a biocurenților produși de miocard.

Comportă o succesiune de unde și segmente desemnate prin litere – P, Q, R, S, T, U ce corespund ritmului evoluției cardiace; intervale P-R, P-Q; segmentul S-T; complexul

QRS.

Termografia

Se efectuează cu aparatură specială care înregistrează emiterea de raze infraroșii de către țesuturile bolnave față de cele normale, redate de termograme. Se bazează pe diferența de temperatură între tegumentele vecine tumorii față de cele de la distanță.

Tomografia axială computerizată prin secțiunile seriate prin colul tumoral permite evaluarea extensiei tumorale.

Puncția biopsică

Poate scoate din tumoră celule canceroase, dar este o metodă nesigură, astfel încât cel mai indicat este examenul histopatologic extemporaneu.

Biopsia și examenul histopatologic este singura metodă capabilă să stabilească cu exactitate natura tumorii; dovada histologică a malignității este deosebit de necesară în adoptarea atitudinii terapeutice.

Semiologia

PARTEA GENERALĂ

Semiologia este piatra fundamentală a diagnosticului ce poate fi pus pe baza datelor anamnestice care orientează, a datelor clinice care fundamentează și a datelor de laborator care-l confirmă.

Ea reprezintă o analiză, o sinteză ce se coraborează cu erudiția medicală, dublată de o cultură generală, respect față de bolnav, omenie, afectivitate, decență, etică, deontologie profesională și, poate nu în ultimul rând, de respect față de cel care o practică.

SEMIOLOGIE: semeion – semn

logos – știință, discurs

Hipocrate – înaintea terapiei, zeii nemuritori au așezat diagnosticul

Hațieganu – disciplina care se ocupă cu studiul, descrierea și interpretarea simptomelor și semnelor pe care le prezintă omul bolnav

W. Osler – learn to see, learn to hear, learn to feel, learn to smell and to know that my practice alone you can become expert

Semiologia – interpretarea semnelor diferitelor boli cu scopul de a diagnostica cât mai corect și mai repede

Semiologia se folosește de simptome, semne, sindroame la care se adaugă investigațiile paraclinice care ar trebui să fie țintite pentru susținerea dg,

Simptomele – au caracter subiectiv, fiind relatate de bolnav , sunt variabile de la caz la caz, după modul de percepție și nu întotdeauna au o traducere obiectivă ( febră, cefalee, insomnie, astenie, sughiț, dispnee etc)

Semnele – manifestări obiective produse de boală, observate de bolnav și completate de medic prin propriile simțuri (de ex. suflu, ral, matitate etc)

Distinsul clinician prof. Dr. C.C. Dimitriu – spunea „simptomul aparține simțurilor, iar semnul aparține raționamentului”

Sindromul – grup de simptome și semne care exprimă o stare patologică, care au mecanism fiziopatologic comun; permit prin sumarea lor orientarea spre un diagnostic; pentru elucidare sau confirmare se fac investigațiile complementare cât mai posibil țintite. Concluzia care rezultă din analiza simptomelor, a semnelor și confirmarea prin analize ne îndrumă spre un diagnostic care poate fi și un sindrom.

Sănătatea – este definită de OMS ca „ acea stare de complet bine fizic, mental și social și nu constă numai din absența bolii sau infirmității”

Schopenhaurer spunea că „sănătatea nu este totul, dar fără sănătate totul este nimic”iar un dicton spunea că „fără sănătate nu există fericire”

Acad. Prof. Dr. Theodor Burghele afirma: „sănătatea este bunul cel mai de preț pe care omul îl apreciază când nu-l mai are”

Ce este totuși boala ?

Boala este definită în mod diferit dar după Dicționarul medical român reprezintă:

„ deviere de la starea de sănătate din cauza unor modificări ale mediului intern sau ale

acțiunii unor agenți din mediul extern” sau „ este o deviație sau o abatere de la normal cu consecințe nedorite asupra confortului personal și activității sociale”. Prof. Dr. Gore Popescu: „ este viața îngrădită în libertatea ei”

Boala poate fi acută sau cronică.

Boala acută – un episod de durată destul de scurtă la sfârșitul căreia pacientul își reia activitatea normală. In această perioadă însă el poate fi dependent de îngrijiri medicale sau infirmiere, în mod repetat.

Boala cronică – o boală de lungă durată care generează incapacitatea permanentă, parțială sau totală, este o alterare organică sau funcțională care obligă bolnavul să-și modifice modul său normal de viață și care persistă mai mult timp.

Toate aceste sunt costatate și confirmate de un medic.

Cine este medic sau doctor?

Acea persoană care a terminat facultatea de medicină cu scopul de a promova sănătatea individului și a colectivității.

Acea persoană care are vocație pentru medicină, aptitudini, noțiuni teoretice, experiență clinică, abilitate tehnică, gândire și metodă științifică, artă pentru aplicarea acestora în

practică.

Medicul, după Homer „este un om deasupra celorlalți”

De aceea, în primul rând un medic trebuie să fie OM, numai un om bun poate deveni un medic bun. Se spune că „ acela care nu simte cu inima lui căldura unei suferințe nu trebuie să fie medic”

Ce nu trebuie să facă un medic?

Să nu uite: să vorbească cu bolnavul, să dezbrace bolnavul, să-l examineze complet și corect, să nu se comporte ca un dispecer, ca un distribuitor de analize și investigații, respectiv de cititor doar al acestora.

Furia tehnologică a dus în ultimii ani la aberații și la crearea unui mit conform căruia diagnosticul nu-l pune decât aparatele sau analizele, uitându-se că medicina clinică trebuie să primeze, gândirea medicului fiind cea care să decidă ce analize sunt necesare pentru susținerea lui.

Există chiar un dicton în medicină: „ analizele sunt perfecte și pacientul moare sănătos”.

Anamneza și examenul clinic conferă tocmai actului medical acel caracter uman, realizând între medic și pacient o apropiere sufletească necesară în stabilirea diagnosticului, urmarea corectă a tratamentului, în recuperarea medicală și reintegrarea socio- profesională.

FOAIA DE OBSERVAȚIE CLINICĂ

Foaia de observație clinică (FO), reprezintă un act cu triplă semnificație: document medical și științific, medico- judiciar și contabil.

FO document medico-științific – cuprinde datele personale ale pacientului, diagnostic de internare, la 72 ore, și dg. de externare, ziua și ora internării precum și datele de la externare.

FO document medico-legal – în diverse situații juridice cu care se confruntă pacientul sau familia

FO document contabil – în vederea justificării cheltuielilor efectuate de spital pentru investgații și procedee de dg. precum și pentru tratament.

FO cuprinde cinci părți:

 Partea 1- datele personale ale pacientului

 Partea II – anamneza

 Partea III – examenul obiectiv la internare

 Partea IV – foaia de evoluție și tratament

 Partea V – epicriza

Partea 1

Datele personale ale pacientului – cuprind date de identificare ale pacientului: nume, vârsta, sex, adresa și număr de telefon, grup sanguin, stare civilă, locul de muncă și ocupația, data și ora internării, dg. de trimitere și dg. la internare.

Vârsta – imprimă anumite particularități ale bolilor depinzând de ea.

în copilărie predomină bolile infecto-contagioase (scarlatina, rujeola, rubeola, varicela, tusea convulsivă), boli congenitale, rahitismul etc

în adolescență – angina streptococică cu complicațiile ei, reumatismul poliarticular acut, glomerulonefrita acută, cardita reumatismală; hepatita acută virală, tuberculoza pulmonară, boli hormonale legate de pubertate

adulții pot avea orice patologie, unele fiind urmare a unor boli din copilărie (stenoza mitrală, insuficiența mitrală, insuficiența cardiacă), boli congenitalehipertensiunea arterială esențială, anemii hemolitice, ulcerul gastro-duodenal; boli câștigate prin anumite obiceiuri, alimentație, alcool, fumat, stress: ulcer, colecistite, diabet zaharat, HTA, dislipidemii, cardiopatia ischemică acută și cronică, hepatite acute virale sau cronice, boli venerice, HIV, hemopatii maligne, cancer etc

vârstnicii au o patologie specifică legată de ateroscleroză, lacunarism cerebral, accidente neurologice, reumatismul degenerativ, emfizemul pulmonar, cancere cu diferite localizări, infarctul miocardic, boala Alzheimer

Sexul – influențează prin aspectele particulare morfo-fiziologice diferite la bărbați și femei, determinând boli care apar exclusiv la femei sau bărbați sau boli cu incidență mai crescută la unii sau la alții.

Femeile – au aspecte fiziologice legate de menarhă, graviditate și menopauză, precum și boli specifice lor: metroanexite, fibrom uterin, chiste ovariene, cancerul de col și corp uterin.

mai frecvent apar stenoza mitrală, astmul bronșic, colecistite, litiaza biliară, colitele, infecțiile urinare, hipertiroidismul, tromboflebitele, lupusul eritematos diseminat, poliartrita reumatoidă, cancerul mamar etc

Bărbații – au caracteristice bolile organelor genitale masculine: orhiepididimita, adenomul și cancerul de prostată, cancerul testicular; hemofiliile

mai frecvent apar stenoza și insuficiența aortică, infarctul miocardic, cordul pulmonar cronic, bronșiectazia, ulcerul duodenal, guta, cancerul bronho-pulmonar, spondilita anchilozantă, trombangeita obliterantă etc

Domiciliul și locul nașterii – pot uneori furniza date despre anumite zone geografice cu patologii specifice.

Gușa endemică sau distrofia endemică tireopată – apare în anumite zone cu conținut scăzut de iod (Mții Apuseni, Maramureș);

Nefropatia endemică balcanică – o nefrită tubulo-interstițială care apare mai ales în zona Dunării, la granița cu Bulgaria și Serbia (MH, DJ, CS)

Talasemiile – anemii hemolitice congenitale care apar mai ales în Dobrogea, Delta Dunării și frecvent în Grecia

Malaria – apărea mai ales în zonele mlăștinoase, unde era prezent țânțarul anofel, actual eradicat în România dar boala este prezentă frecvent în țările Africii

Parazitozele tropicale (tripanostomiaza, filarioza), holera se mai întâlnesc și azi în țări din Asia și Africa.

Ocupația și locul de muncă – oferă date importante mai ales în cazul unor boli profesionale: minerii (silicoza, antracoza, silico-tuberculoza), muncitorii din industria morăritului – boli pulmonare, din inds. solvenților organici – aplazii medulare,etc.

Partea a II-a

ANAMNEZA

Noțiunea provine din asocierea celor două cuvinte grecești:

Ana – înapoi, din nou

Mnesis – memorie

Este foarte utilă în orientarea spre un diagnostic și ea depinde de experiența și mai ales de modul de abordare de către medic al pacientului și al anturajului. Uneori o anamneză corectă conduce rapid spre orientarea către diagnostic, acesta fiind necesar pentru tratamentul de urgență cum ar fi infarctul acut, intoxicațiile medicamentoase sau alimentare, ulcerul perforat, apendicita acută etc.

Informațiile privind semnele și simptomele de debut precum și cauzele apariției lor sunt definitorii în orientarea spre diagnostic.

MOTIVELE INTERNĂRII

Motivele internării – cuprind toate semnele și simptomele pe care le poate preciza pacientul dar acestea depind de modul de chestionare al pacientului și de traducerea medicului în termeni medicali. Ele vor fi grupate pe cât posibil pe aparate, având în vedere că pacientul poate avea o asociere de boli.

Ex.tuse –productivă, dureri precordiale, palpitații, dispnee după efort –junghi toracic, febră – spre o infecție pulmonară; ne orientează spre o boală cardiacă;disurie, dureri lombare,

frisoane, febră, urini tulburi – spre o infecție urinară.

ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE

Sunt necesare anumite întrebări privind rudele și bolile mai importante apărute în familie. Sunt boli care au transmitere ereditară cum ar fi: microsferocitoza ereditară și alte anemii hemolitice, hemofilia la rudele de sex masculin din partea mamei dar și a tatălui, guta, diabetul insipid, rinichiul polichistic, sifilisul, infecția cu HIV etc.

Alte boli pot apare în familii ca și boli cu predispoziție ereditară cum ar fi: HTA esențială, litiaza biliară, diabetul zaharat tip II, ulcerul duodenal, neoplaziile, epilepsia, schizofrenia, obezitatea, dislipidemiile, cardiopatia ischemică etc.

Un alt aspect ține de locul de coabitare și de muncă în vederea depistării unor boli transmisibile sau contagioase cum ar fi: tuberculoza la alți membri ai familiei sau la colegi, alte boli contagioase recente: hepatita acută, varicela, rujeola, scarlatina, boli parazitare.

ANTECEDENTELE PERSONALE FIZIOLOGICE

Au importanță mare la copii dar și la adulți.

Ne interesează tipul de naștere (prematură, natural), probleme din copilărie (condiții de locuit)

Aceste antecedente au importanță mai mare la femei.

Vârsta debutului ciclului menstrual – menarha, periodicitatea ciclului, cu aspecte precise privind durata lui, numărul de sarcini, avorturi, sunt importante pentru anemiile feriprive. De asemenea este importantă vârsta de instalare a menopauzei cu toate tulburările ei care pot determina apariția unor alte boli: HTA, boli endocrine, osteoporoza, boli psihice, cancerul mamar sau uterin etc.

La bărbați este importantă aflarea momentului instalării pubertății și tulburările apărute.

ANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICE

Se referă la toate bolile pe care le-au avut pacienții din copilărie și până în momentul internării mai ales cele corelate cu motivele internării. Unele boli anterioare pot avea urmări

în timp. De ex. scarlatina sau infecția streptococică (angine) poate determina GNA sau RPA cu cardită reumatismală, valvulopatii, insuficiență cardiacă.

Sunt obligatorii aflarea acestor boli, cunoscut fiind faptul că multe fac complicații la nivelul mai multor aparate: boli digestive, cardio-respiratorii, respiratorii, renale, endocrine, neurologice etc.

Infecțiile venerice, de tipul sifilisului și mai ales SIDA sunt mai dificil de recunoscut.

Hepatitele virale cu virus B și C pot avea ca și cauză diverse tratamente anterioare injectabile, transfuzii în antecedente.

Sunt importante intervențiile chirurgicale, traumatismele, intoxicațiile, tratamente medicamentoase mai îndelungate, iradieri terapeutice.

CONDIȚIILE DE VIAȚĂ

Factorii de mediu, de la domiciliu și de la locul de muncă pot constitui elemente de risc pentru apariția și agravarea unor boli.

Locuința – poate interveni în apariția sau agravarea unor boli preexistente prin condițiile pe care le oferă. De ex. o locuință insalubră, umedă sau cu praf, poate determina apariția rahitismului la copii și a tuberculozei, mai ales cu o alimentație precară. De asemenea praful, igrasia pot determina apariția și declanșarea astmului bronșic.

Alimentația – intervine în mai multe momente ale vieții în apariția unor boli. In copilărie o alimentație carențată, mai ales în vitamine și proteine poate determina apariția copiilor subnutriți, cu rahitism sau disproteinemii.

Excesul de glucide și sau lipide, mai ales în prezența unor factori ereditari poate determina apariția obezității, a diabetului zaharat, a dislipidemiilor și apoi a bolilor secundare lor, ateroscleroza, cardiopatia ischemică, HTA, accidente neurologice și boli osteo-articulare.

Alimentația dezordonată, fără orar fix și mai ales în prezența unor factori nocivi, fumat, alcool, pot determina apariția ulcerului gastro-duodenal, gastritei, hepatopatiilor cronice, enterocolitelor.

Consumul de toxice – în mod excesiv și în colaborare cu o alimentație precară pot determina apariția și agravarea unor boli hepatice, hepatita cronică etanolică, boli gastro-

intestinale, cardiace (cardiomiopatia dilatativă), neurologice și psihice (delirium tremens).

Fumatul – are consecințe directe asupra tractului respirator superior sau chiar a celui inferior prin acțiunea cancerigenă a produșilor de ardere din tutun (gudroane, benzspiren) și apariția cancerului de buză, laringian, bronho- pulmonar și a altor boli respiratorii. Bronșitele cronice, astmul bronșic, duc în timp la apariția altor boli de tipul cordului pulmonar cronic și a gastritelor cronice.

Abuzul de medicamente – constituie actualmente un pericol iminent. Este vorba de consumul de somnifere, de droguri (morfina, halucinogene, amfetamine, etc), anticoncepționale, antiinflamatoare. Modul și locul lor de acțiune este diferit dar pot constitui cauze grave de boli psihice, hepatice, gastrice, hematologice.

CONDIȚIILE DE MUNCĂ

Uneori în anumite condiții, locul de muncă și profesia bolnavului pot constitui cauze morbide pentru anumite boli. Din acest motiv a luat naștere și specialitatea medicală, medicina muncii, care a luat un mare avânt în ultimii ani. Cele mai cunoscute meserii cu factori nocivi sunt: mineritul, morăritul, industria de prelucrare a produșilor de benzină, a diluanților, etc. Un factor nociv și recunoscut tot mai mult în ultimul deceniu este stressul.

ISTORICUL BOLII

Anamneza pacientului constituie modul în care putem afla toate aspectele legate de debutul bolii sau al bolilor pentru care acesta s-a prezentat la medic.

Este important de precizat modul insidios sau brusc de debut, cauze determinante ale apariției lor, caracterul simptomelor cu sau fără tratament, evoluția lor în timp. Un inconvenient este modul diferit de percepție a durerii de către pacient, unii minimalizând durerea iar alții exagerând-o. Este important de a evidenția pentru durere locul, intensitatea, iradierea, evoluția cu sau fără tratament, apariția de semne de asociere.

Toate manifestările de boală cu evoluția lor se vor descrie separat, cu termeni medicali, la acest capitol, istoricul bolii fiind decisiv în diagnosticul și atitudinea medicului pentru terapie.

EXAMENUL OBIECTIV

Eficacitatea examenului obiectiv depinde de experiența medicului pentru a decela toate semnele patologice, pe care trebuie să le interpreteze în contextul anamnezei efectuate în prealabil.

Metodele clasice ale examenului obiectiv constau în: inspecție, palpare, percuție și ascultație.

INSPECȚIA – constă în observarea vizuală a semnelor de boală pe toată suprafața corpului și în cavitățile accesibile.

Corrigan –" problema medicilor nu este aceea că nu știu destul, ci că nu observă îndeajuns."

Inspecția se face în condiții de luminozitate corespunzătoare, de preferat lumina naturală și va ține cont de pudoarea pacientului dar nu se va neglija nici o regiune a corpului, dacă se explică necesitatea examenului.

Inspecția se va începe cu extremitatea cefalică, urmată de gât, torace, membrele superioare, abdomen și membrele inferioare.

Este imperios necesar de a efectua examenul în poziție statică și apoi în mișcare.

PALPAREA – decelează modificările superficiale sau mai profunde produse de boală și se efectuează prin utilizarea pulpei degetelor sau a mâinii.Toate modificările decelate vor fi descrise prin localizarea lor în raport cu regiunile topografice ale corpului, mărimea, forma, conturul, consistența, sensibilitatea spontană sau la palpare și mobilitatea lor.

PERCUȚIA – este o metodă digitală de completare a palpării în anumite modificări patologice. Ea constă în lovirea ușoară, repetată a suprafeței cercetate, în scopul explorării zonelor subiacente. Percuția se face digito-digital, prin utilizarea degetului mijlociu al mâinii drepte care lovește, ca un ciocănel, degetul mijlociu al mâinii stângi, care este aplicată pe suprafața zonei cercetate.

Percuția poate fi: – superficială, când explorează zone până la 3-5 cm.adâncime,

– profundă, când explorează la o adâncime de 7 cm.

La percuție se aude un sunet cu intensitate, tonalitate și timbru caracteristice, depinzând de prezența sau absența aerului în zona percutată.

Sunetul mat (matitatea) este dată de prezența unor țesuturi sau organe fără conținut aerian, cum ar fi masa musculară, ficat, splină sau de un proces patologic dens, cum ar fi o colecție de lichid sau o tumoră.

Sonoritatea – este sunetul evidențiat prin percuția zonei plămânilor, fiind dată de

conținutul aerian normal al alveolelor pulmonare.

Timpanismul – este o varietate de sonoritate dar mai intens, de tip muzical, dat de un conținut aerian în spații închise, cu pereți regulați, cum ar fi stomacul, intestinele (fiziologic) sau în cavernele pulmonare, patologic.

Hipersonoritatea – are caractere intermediare între sonoritate și timpanism și e dată de prezența unei cantități crescute de aer în organe normal sonore. Un ex. ar fi emfizemul pulmonar

Submatitatea – este un sunet intermediar între sonor și mat, dat de diminuarea conținutului aerian față de situația normală (lichid în cavitatea pleurală dar în cantitate mică)

ASCULTAȚIA – este metoda de percepere a zgomotelor normale sau patologice la nivelul organelor. In mod direct, dar neutilizată, se face cu urechea aplicată pe corpul pacientului. Ascultația se face cu ajutorul stetoscopului, inventat de Laennec.

Prin ascultație se pot decela sunetele produse de mișcările respiratorii, de activitatea cordului, de mișcările intestinale.

METODE INSTRUMENTALE

Examenul obiectiv complet este definitivat cu ajutorul unor instrumente: stetoscopul, termometrul, tensiometrul, oscilometrul, spatula linguală, ciocanul de reflexe, cântarul, speculum (auricular, nazal, vaginal, anal), oglinda frontală, otoscopul, oftalmoscopul, benzi centimetrice, etc.

EXAMENUL OBIECTIV GENERAL

Se efectuează cu ajutorul inspecției, palpării, după anamneză și completate cu ajutorul unor mijloace instrumentale simple.

STAREA PSIHICĂ

Se apreciază în timpul efectuării anamnezei, prin conversația cu bolnavul, când se poate observa comportamentul pacientului.Uneori aceste manifestări psihice pot fi revelatoare

pentru dg. unor boli dar este necesar ulterior consultul unui specialist psihiatru.

TULBURĂRI DE CONȘTIINȚĂ

Conștiința este capacitatea de integrare a pacientului în timp și spațiu. Aceste tulburări pot fi foarte complexe.

Somnolența(torpoarea) – bolnavul este moleșit, vorbește cu greutate și de obicei este febril sau surmenat.

Obnubilarea – bolnavul are dificultatea de a se orienta temporo-spațial și apare în stări grave, în intoxicații și infecții grave, în encefalopatii de diverse etiologii: hepatice, hipertensive, etc.

Stupoarea – este o tulburare gravă a conștiinței, cu dezorientare temporo-spațială evidentă, amnezie – pierderea memoriei – și survine în cazul tumorilor cerebrale, în encefalopatii sau în stări toxice grave.

Pierderea cunoștiinței – se întâlnește în trei situații diferite:

lipotimia sau leșinul

sincopa sau pierderea bruscă și tranzitorie a cunoștiinței

coma – pierderea cunoștiinței pentru o perioadă mai îndelungată de timp care

apare în situații grave: diabet zaharat complicat cu acidocetoză, insuficiența renală în stadiul de uremie, insuficiența hepatică, etc.

TULBURĂRI DE MEMORIE

Scăderea memoriei – apare la vârstnici cu ateroscleroză, în intoxicații grave, la astenici sau surmenați.

Pierderea memoriei – amnezia – apare la pacienții cu epilepsie, în caz de traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale etc.

TULBURĂRI DE GÂNDIRE

Bradipsihia – gândirea întârziată – apare în hipotiroidism sau în stări depresive. Obsesia – este o idee sau o imagine repetată în timp, de care pacientul nu se poate debarasa, deși este conștient că situația nu este normală. Ea apare în cazul unor astenii severe psihice sau poate fi un simptom al schizofreniei.

Delirul – este un complex de idei false, trăite de bolnav ca și reale și apare în intoxicații, traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale, boli psihice sau infecții grave.

TULBURĂRI DE SENSIBILITATE ȘI DE PERCEPȚIE

Acestea pot fi de tipul halucinațiilor, care sunt descrise de pacient ca fiind reale dar sunt percepții false, vizuale, auditive, olfactive, tactile. Ele pot fi prezente în intoxicații grave, infecții severe sau în boli psihice.

TULBURĂRI DE AFECTIVITATE

Hipertimia – este o accentuare a trăirilor afective, manifestată prin euforie sau anxietate (teamă fără cauză, încordare). Ea apare în angina pectorală, nevroze, surmenaj, toxicomanii etc.

Hipotimia sau apatia – constă în diminuarea sau dispariția sensibilității la suferință și apare în nevroze, stări terminale ale unor boli grave.

ATITUDINEA

Prin ea, în medicină se înțelege absența sau modificarea posibilității de mișcare,

deplasare sau de efectuare a gesturilor de igienă personală, de alimentație etc. Deasemenea, atitudinea reflectă și poziția pe care tinde bolnavul să o aibe în anumite suferințe.

Atitudinea activă – reprezintă posibilitatea pacientului de a se deplasa, de a se alimenta, de a efectua igiena personală.

Atitudinea pasivă – imposibilitatea de efectuare a acestor mișcări.

Atitudinile sau pozițiile forțate (impuse) – reprezintă diferite poziții impuse de anumite suferințe pe care le adoptă bolnavul în vederea reducerii durerii sau efectuării unor funcții.

 Atitudine antalgică – reprezintă poziții forțate de diverse dureri în evoluția unor boli. De ex. poziția ghemuită în ulcerul gastro-duodenal, decubitul contralateral în pleurită sau fracturi costale etc.

 Atitudini antidispneice – ortopneea (poziția semișezândă) – apare la bolnavii cu dispnee; decubitul lateral pe partea bolnavă la pacienții cu pleurezie exudativă; poziția cu torace aplecat anterior în pericardita exudativă, etc.

 Atitudini forțate de contracturi musculare patologice: în meningită – cocoș de pușcă, culcat lateral, cu capul în extensie și cu coapse și gambe flectate; în tetanos opistotonus – decubit dorsal, cu corpul sprijinit pe cap și cîlcâi, ca un arc; în hernia de disc lombar – poziția corpului este deviată lateral datorită scoliozei, prin contractura musculaturii paravertebrale unilateral.

TIPUL CONSTITUȚIONAL ȘI STAREA DE NUTRIȚIE

Tipul constituțional se referă la structura corporală a pacientului și la aspectul său general, în funcție de conformația dobândită prin ereditate sau prin factori fiziologici sau patologici.

Pentru orientarea tipului constituțional se apreciază și dezvoltarea staturală a bolnavului, care poate fi determinată de factori ereditari, endocrini sau de mediu și este în corelație cu creșterea oaselor.

Tipurile constituționale pot fi de trei feluri:

 Tipul astenic – ectomorf – tip slab, este predispus la ulcere gastro-duodenal, TBC, boli psihice.

 Tipul picnic – endomorf – mic de statură, cu dezvoltarea țesuturilor rezultate din transformarea endodermului, este predispus la ateroscleroză, obezitate, HTA, diabet zaharat etc.

 Tipul stenic – mezomorf – intermediar între primele, este predispus la boli osteoarticulare și musculare.

Din punct de vedere statural apar alte aspecte:

 Nanismul hipofizar sau piticul – apare în insuficiența hormonului somatotrop din copilărie

 Nanismul din stenoza mitrală apare mai tardiv la persoanele care fac cardită reumatismală în cadrul RPA – lui

 Nanismul din alte boli endocrine, ereditare sau osoase: mixedem (hipotiroidism), rahitism, etc.

 Gigantismul hipofizar – este o creștere staturală exagerată prin exces de hormon somatotrop în copilărie

 Acromegalia – este o creștere exagerată a extremităților corpului, tot prin hipersecreția hormonului somatotrop, începând din copilărie

 Eunocoidismul – dezvoltarea normală a corpului dar cu deficit în dezvoltarea

organelor genitale și a activității sexuale

Starea de nutriție – se apreciază prin analiza dezvoltării țesutului celular subcutanat și a celui muscular; se examinează prin efectuarea semnului pliului cutanat la nivelul abdomenului și prin raportul greutate- înălțime.

Semnificațiile patologice ale stării de nutriție constau în aprecierea îngrășării sau slăbirii excesive.

Slăbirea excesivă a unui individ este un semn de gravitate a unei boli și poate constitui un simptom pentru el. Cașexia reprezintă starea excesiv de slabă a unui bolnav și poate apare în carențe alimentare, boli endocrine, stenoza pilorică, boli toxico-infecțioase grave, cancere, boli psihice, etc.

Obezitatea sau îngrășarea excesivă apare în caz de supraalimentație sau în dezechilibre endocrine și predispune la ateroscleroză, HTA, infarct miocardic, artroze, deficiențe respiratorii, etc.

FIZIONOMIA ȘI FACIESUL

FIZIONOMIA

Aspectul figurii corespunde în general stării psihice a pacientului și este în corelație cu gravitatea bolii. Fizionomia suferindă apare la cei cu simptome importante sau care prezintă boli psihice cu stare depresivă. In același timp pacienții pot exprima și alte stări: indiferență, oboseală, satisfacție, fericire sau neliniște.

FACIESUL

Faciesul reprezintă conformația feței și a capului și poate avea o semnificație de mare valoare semiologică în precizarea diagnosticului.

Aspecte importante ale feței sunt:

Faciesul hipocratic: o față trasă, cenușie, cu ochi înfundați în orbite, cu șanțuri nazo- labiale adâncite, cearcăne și nas ascuțit.Apare în afecțiuni grave cu atingere peritoneală, de tipul peritonitelor prin perforație.

Faciesul basedowian: este caracteristic afecțiunii de bază, boala Basedow, cu exoftalmie bilaterală sau asimetrică, fantă palpebrală larg deschisă, privire vie, inteligentă, uneori clipire rară; anxietate cu aspect de spaimă înghețată.

Faciesul mixedematos: apare ca o lună plină, cu față rotundă, infiltrată, palidă, inexpresiv, alopecia jumătății externe a sprâncenelor, macroglosie cu amprentele dinților, voce aspră și groasă, păr rar, aspru, uscat, decolorat, friabil, specifică hipotiroidismului. Acest aspect este denumit facies buhăit.

Faciesul acromegalic: apare în hipersecreția de hormon somatotrop hipofizar și apare cu o dezvoltare accentuată a arcadetor orbitale, nasului, urechilor, buzelor și mentonului.(prognatism)

Faciesul mitral: apare la pacienții cu afectarea valvelor mitrale și este tipic, cu cianoza obrajilor, nasului, buzelor și urechilor, pe un fond palid al restului tegumentelor.

Faciesul anemic: este un facies palid pai, cu mucoasele conjunctivale palide și apare în anemiile severe mai ales de tip feripriv.

Faciesul congestiv: este opusul celui anemic, apărând culoarea roșie vineție, mai ales la nivelul extremităților capului, obraji, lobul urechilor, nasului și menton. Apare la cei cu poliglobulii secundare sau primare, la cei cu HTA sau la cei cu febră mare.

Faciesul hectic: apare cu pomeții obrajilor roșii pe un fond palid al feței, mai ales la cei cu forme grave de TBC.

Faciesul cirotic sau hepatic: prezintă o culoare galbenă teroasă (icterică sau

subicterică), cu venectazii pe pomeții obrajilor și pe nas, buze subțiate, roșii, carminate. Apare la cei cu hepatită cronică activă și la cei cu ciroză.

Faciesul adenoidian este specific copiilor cu polipi nazali sau vegetații adenoide și apare un facies cu îngustarea nasului, proeminența buzei și a arcadei superioare. Concomitent apare o voce tipică, nazonată și tulburări ale auzului.

Faciesul rigid, fără mimică apare la pacienții cu boală Parkinson.

Faciesul cushingoid este tipic pentru cei cu hipersecrețiea hormonilor glucocorticoizi suprarenalieni. Apare un f acies rotund (facies de lună plină), cu piele roșie violacee, gura mică, acnee, gât gros așa numit "de bizon" iar la femei apare și hirsutismul (mustăți și barbă)

Faciesul lupic este caracteristic pentru pacienții cu LED (lupus eritematos diseminat) și apare cu o erupție cutanată caracteristică sub formă de fluture la nivelul nasului și obrajilor.Erupția este eritematoasă cu scuame fine.

Faciesul din sclerodermie apare rigid, parcă micșorat, fără riduri și cute faciale, inexpresiv, cu nas și buze subțiri. A fost comparat cu o icoană bizantină.

Faciesul vultuos este tipic pentru pacienții cu febră mare, cum ar fi în pneumonii, bronhopneumonii, gripe,etc.

Faciesul asimetric apare în paralizia de nerv facial, când o parte a feței este

paralizată și determină asimetria feței.

Faciesul ca o pară apare la cei cu parotidită epidemică sau cu adenopatii mari submandibulare.

MERSUL

Mersul pacienților constituie un alt indiciu important pentru dg., mai ales în bolile neurologice dar și în afecțiuni ale aparatului locomotor.

Mersul antalgic – apare din cauza unor dureri și este întâlnit în boli reumatice sau în suferințele n. sciatic.

Mersul rigid – apare la aterosclerotici sau în b. Parkinson și este un mers cu pași mici.

Mersul dezordonat – apare în coree, complicație neurologică din RPA.

Mersul cosit – apare în hemipareze spastice și membrul descrie un arc de cerc în timpul mersului.

Mersul talonat –ataxic, pe călcâie, apare în sifilisul cu localizare la măduva spinării, tabes.

Mersul stepat – apare în paralizia de sciatic popliteu extern.

Mersul legănat, de rață – apare în miopatiile grave.

Mersul ataxic – apare în afecțiunile cerebeloase și pacientul merge încet cu picioarele depărtate și cu privirea în jos.

Mersul ebrios – apare în intoxicațiile acute cu alcool cu barbiturice, în sindroamele cerebeloase.

Mersul adinamic – miastenia gravis, b. Addison, neoplazii în faze terminale

MIȘCĂRILE INVOLUNTARE

Aceste mișcări sunt anormale și involuntare, ele fiind determinate de contracții musculare nedorite și apar în leziuni ale sistemului nervos extrapiramidal și boli metabolice.

Fasciculațiile și fibrilațiile musculare sunt contracții rapide, limitate la suprafața mușchilor, fiind determinate de intoxicații endo (insuficiența hepatică, insuficiența renală decompensată, insuficiența respiratorie etc) sau exogene.

Tremurăturile – sunt oscilații ale extremităților corpului. Ele pot fi fine, rapide, mai ales la nivelul membrelor superioare, în caz de alcoolism, consum excesiv de cafea, în hipertiroidism sau în emoții, intoxicații cu plumb, aresenic, mercur, b.Basedow, scleroza în plăci. Tremurăturile din Parkinson sunt rare, apar numai în repaus și sunt mai frecvente la nivelul capului și membrelor superioare. In encefalopatia portală și insuficiența hepatică apar tremurături mai ample și rare, ca bătăile aripilor de pasăre, fiind denumite flapping-tremor.

Mișcările atetozice – sunt mișcări lente, permanente și apar în boli ale nucleilor bazali ale creierului (boala Wilson sau degenerescența hepatolenticulară) Mișcările coreice – sunt mișcări ample, involuntare, rapide, aritmice și de scurtă durată și apar în leziuni cerebrale din cadrul RPA, în encefalite, etc.

Convulsiile – sunt contracții intermitente ale mușchilor, cu o durată variabilă. Ele pot fi tonice și produc rigiditatea segmentelor interesate sau pot fi clonice, când produc mișcări violente, ample, dezordonatate ale întregului corp. Ele pot fi și mixte, tonico-clonice. Apar în epilepsie, hipertensiunea intracraniană, tulburări metabolice sau vasculare cu răsunet pe creier sau în intoxicații exogene.

Contractura permanentă – tetanos, tetanie, turbare, afecțiuni cerebrale,

isterie.

EXAMENUL TEGUMENTELOR, MUCOASELOR ȘI FANERELOR

CULOAREA TEGUMENTELOR

Paloarea – este culoarea mai deschisă a tegumentelor și mucoaselor și apare în caz de reducerea circulației superficiale, prin vasoconstricție sau mai frecvent apare în anemii.

In anemii culoarea poate să difere în funcție de tipul de anemie.

In anemia feriprivă – apare o paloare de ceară sau ca varul în funcție de tipul de anemie feriprivă: posthemoragie acută sau cronică.

In anemiile hemolitice și megaloblastice – apare o culoare gălbuie, ca paiul de grâu copt.

In leucemii cronice și IRC – apare o culoare gri-pământie

In endocardita bacteriană infecțioasă – paloarea este de tip cafea cu lapte.

Paloarea se observă cel mai bine la palme, mucoase și unghii. Ea poate fi localizată sau generalizată.

Roșeața – apare prin vasodilatație accentuată sau prin creșterea cantității de oxihemoglobină în circulație (poliglobulie)

Ea apare după expunere la temperaturi înalte sau în stări febrile, după efort fizic, la cei cu distonie neuro-vegetativă, la femei în perioada menopauzei (bufeuri), la etanolici, în intoxicația cu oxid de carbon, în poliglobulii primare sau secundare.

Cianoza (kianos) – este o culoare albăstruie – vineție a pielii și mucoaselor și apare din cauza creșterii nivelului hemoglobinei reduse în vasele mici în anumite teritorii.

Cianoza poate fi adevărată sau falsă.

Cea adevărată apare în condiții de creștere a cantității absolute de Hb. redusă în capilare (peste nivelul de 5 g /100 ml sânge). Ea apare mai bine la extremități și depinde de anumiți factori:

volumul capilarelor cutanate și mucoase, grosimea și transparența învelișului cutaneo-mucos (cel mai bine se observă la lobul urechilor, pomeți, buze și patul unghial).

pigmentația pielii (la rasa neagră sau alte hiperpigmentări cutanate) se caută mai bine la palme sau mucoasa conjunctivală

asocierea cu alți pigmenți în același timp, de ex. cu icterul

concentrația Hb. în sânge, ea apărând mai repede la cei cu poliglobulie decât la cei cu anemie

Cianoza falsă apare în următoarele situații:

intoxicația cu oxid de carbon (carboxihemoglobinemie), care are o culoare albăstruie cu tentă carminată

policitemia vera, când cianoza are aspect roșu-vinețiu

methemoglobinemie și sulfhemoglobinemie (intoxicația cu nitriți, nitrotoluen, benzen etc)

argiria – depozitarea sărurilor de argint în tegumente, dând o colorație albastrăcenușie

In apariția cianozei are importanță nivelul absolut al Hb. reduse. La anemici, mai ales la valori sub 5 g. /100 ml sg. cianoza nu poate fi evidențiată.

Din punct de vedere fiziopatologic și clinic, cianoza se împarte în: cianoză centrală și periferică.

CIANOZA CENTRALĂ – este dată de saturarea insuficientă a sângelui arterial cu

oxigen, tradusă prin creșterea nivelului absolut al Hg. reduse în sângele arterial peste valoare limită de 5 g/100 ml. Această cianoză este generalizată și interesează atât tegumentele cât și mucoasele, iar temperatura nu este scăzută, așa zisa cianoză caldă. Ea se intensifică la efort iar la digitopresiune sau vitropresiune colorația cianotică se reface fără roșeață intermediară.

Cauzele cianozei de tip central sunt:

1. Cauze respiratorii: în afecțiuni ale aparatului respirator care conturbă procesul normal de hematoză, astfel încât sângele nu se mai oxigenează suficient la nivelul plămânilor:

afecțiuni care reduc patul de hematoză: pneumonii masive, bronhopneumonii, TBC miliar, fibroze pulmonare extinse, pleurezii masive, pneumotorax, fibrotorax, toracele cifoscoliotic, etc.

afecțiuni care produc obstrucția căilor respiratori: boli laringo-traheale, tumori care comprimă căile respiratorii, astmul bronșic, BPCO, etc.

2. Cauze cardiace:

insuficiența cardiacă stângă din cardiopatia ischemică, infarctul miocardic, HTA, valvulopatii mitro-aortice, cardiomiopatii, tulburări de ritm și conducere. In aceste condiții crește presiunea în circulația pulmonară, ceea ce duce la diminuarea schimburilor gazoase la nivel alveolo-capilar. In insuficiența cardiacă stângă, cianoza se poate instala în mod brusc ca în edemul pulmonar acut sau în mod cronic, progresiv în alte forme de IC stg.

cardiopatiile congenitale complexe care se pot instala de la naștere, persistând toată viața – boala albastră. Acești copii au o dezvoltare staturo- ponderală deficitară, au redusă capacitatea de efort (apare faciesul negroid). In caz de defecte septale izolate, cianoza lipsește inițial, ca urmare a presiunii mai mari în inima stg. Cianoza apare mai târziu când se inversează șuntul, din cauza creșterii presiunii sângelui în inima dreaptă. In cardiopatiile congenitale cianogene (cu comunicare între inima dreaptă și stângă), șuntul veno-arterial aduce în sistemul arterial o cantitate de sânge venos nesaturat în oxigen.Așa apare cianoza din tetralogia Fallot, defect septal combinat cu obstrucție la nivelul circulației pulmonare, etc.

persistența canalului arterial, cu hipertensiune pulmonară asociată când apare o cianoză centrală dar doar la nivelul membrelor inferioare.

fistulele arterio-venoase pe vase mari și mijlocii, cu șunt veno-arterial după anevrisme sau pe vase mici, în telangiectazia ereditară.

3. Cauze mixte: cardiace și respiratorii. Tipic este cordul pulmonar cronic în care

apare suferința inimii drepte consecutiv unei afecțiuni bronhopulmonare.

CIANOZA PERIFERICĂ – este determinată de o vasoconstricție urmată de

încetinirea vitezei circulației sângelui într -o zonă periferică, ceea ce duce la extracția crescută a oxigenului de către țesuturi, din sângele arterial. Acest tip de cianoză interesează de obicei doar tegumentele, temperatura lor fiind scăzută (cianoza rece) iar după digitopresiune sau vitropresiune, colorația cianotică se reface, trecând printr -o fază de roșeață.

Cianoza periferică poate fi generalizată sau localizată.

Cianoza generalizată – apare după expunere la frig sau în insuficiența cardiacă congestivă, când se asociază și o vasoconstricție cutanată compensatorie. Ea este mai pronunțată la extremități care sunt reci iar în insuficiența cardiacă dreaptă sau congestivă, apar și edemele. Alte cauze sunt insuficiența tricuspidiană și pericardita constrictivă, când mecanismul este altul și anume prin creșterea presiunii în teritoriul venos, urmată de dilatarea plexurilor venoase subpapilere. In aceste cazuri cianoza este asemănătoare cu cea din obstrucțiile venoase localizate.

Cianoza localizată – apar e în obstrucțiile trunchiurilor venoase sau arteriale și este strict localizată la teritoriul corespunzător. Dacă obstacolul este pe cava superioară apare cianoza extremității cefalice, a membrelor superioare, a gâtului și a părții superioare a toracelui (cianoza în pelerină cu sau fără edem). In caz de obstrucții pe trunchiuri venoase mijlocii, cum ar fi în tromboflebite, apare cianoza acelui segment sau membru, alături de alte modificări, căldură, arsuri, etc.

Tulburările de pigmentare ale tegumentelor cuprind hipomelanozele și hipermelanozele.

Hipomelanozele sunt caracterizate prin scăderea sau absența pigmentului melanic. Din acest grup fac parte albinismul caracterizat prin absența pigmentului în piele, păr și ochi și vitiligo caracterizat prin apar iția unor pete deschise la culoare, cu contur hiperpigmentat.

Hipermelanozele apar prin creșterea numerică a celulelor melanice și supraîncărcarea lor cu pigment și sunt datorate cauzelor hormonale: insuficiența cronică a glandelor suprarenale (boala Addison), hipertiroidismului (boala Basedow). Efelidele- pete brun roșietice mici pe obraji, umeri, spate, fața dorsală a mâinilor apar prin pigmentarea pielii sub formă de pistrui și au caracter familial și constituțional.

Icterul este colorația galbenă a pielii, mucoaselor și sclerelor determinată de impregnarea acestora cu bilirubină cînd aceasta are valori crescute în sânge (peste valoarea normală de 1mg la 100 ml sânge).

Culoarea icterică apare în icterul hemolitic (prin formare în exces a bilirubinei din hemoglobină), icterul hepatic (hepatită acută virală, hepatită cronică, ciroză hepatică), icterul prin obstrucția căilor biliare(icter mecanic sau obstructiv).

Culoarea galbenă a tegumentelor, fără modificarea sclerelor se produce în carotenism (depozitarea tisulară a carotenilor), în insuficiența renală cronică (prin retenția cromogenilor urinari) sau în tratamentul indelungat cu mepacrină (culoarea fiind considerată în acest caz pseudoicterică).

LEZIUNILE CUTANATE

Maculaeste o pată netedă, de culoare roz sau roșiatică, de dimensiuni mici (sub 1cm diametru) care nu depășește planul tegumentar și apare în boli eruptive infecțioase ca rujeola, rubeoola, febra tifoidă.

Papula este o proeminență mică pe piele, rotundă cu diametru sub 0,5 cm palpabilă; apare în scarlatină, urticarie.

Nodulul este o formațiune dermică sau hipodermică de dimensiuni variate, palpabilă ce apare în xantomatoză, lipomatoză, eritem nodos.

Vezicula este o formațiune în relief, cu diametrul sub 1cm, cu conținut lichidian care

apare în varicelă, zona zoster, herpes.

Bula este o veziculă cu conținut purulent care apare în acnee, variolă, impetigo.

Chistul este o colecție încapsulată cu conținut lichid sau semilichid.

Crustele sunt depozite de exudate solidificate la suprafața tegumentului care apar în evoluția herpesului, zonei zoster sau ca urmare a unor eroziuni, ulcerații sau la nivelul eczemelor cutanate.

Cicatricea apare prin vindecarea plăgilor cutanate unde se dezvoltă un țesut fibros.

Fisurile sunt soluții de continuitate liniare care ajung până la nivelul dermului.

Eroziunea este o pierdere de substanță care interesează epidermul.

Ulcerația este o pierdere de substanță mai profundă ce interesează și dermul.

Gangrena este o necroză a țesutului și straturilor subiacente care se poate suprainfecta devenind fetidă.

Escara este o gangrenă mai profundă circumscrisă, situată la nivelul zonelor supuse presiunii externe (fese, regiunea sacrată, călcâie).

Vergeturile sunt benzi de atrofie la nivelul cărora pielea este subțiată și încrețită și se produc prin ruperea fibrelor elastice din derm. Apar în cazul creșterii în volum a abdomenului (sarcină, ascită) sau a altor regiuni (obezitate, edeme) sau odată cu slăbirea rapidă și accentuată a pacientului.

Leziunile vasculare la nivelul pielii

Peteșiile sunt pete hemoragice de dimensiuni mici (sub 1cm) de formă rotundă sau ovală ce apar pe piele sau mucoase.

Echimozele sunt pete hemoragice dermo-hipodermice mai mari de 1cm.

Telangiectaziile sunt dilatări ale vaselor mici pe piele sau mucoase ce apar în hipovitaminoze B, sarcină, ciroză, consum de anticoncepționale. Examenul părului

Hipotrichoza reprezintă rărirea părului (hipotiroidism, boala Addison).

Calviția este pierderea pilozității pe o arie determinată.

Alopecia este căderea părului de pe cap, dinrădăcina sa.

Hipertrichoza este creșterea densității părului în zonele cutanate caracterizate prin pilozitate.

Hirsutismul reprezintă o hipertrichoză pe zone mai extinse

Modificările calitative ale părului se referă la grosimea firului, luciul și pigmentarea părului.

Examenul unghiilor

Se analizează forma, grosimea, friabilitatea și culoarea lor.

Modificările de formă constau în bombarea sau excavarea unghiilor.

Bombarea – accentuarea patologică a convexității unghiilor apare în cazul degetelor hipocratice și se caracterizează prin hipertrofia țesuturilor moi ale ultimei falange și aspectul unghiei de sticlă de ceasornic. Aspectul apare în diverse boli bronho-pulmonare (neoplasm, bronșiectazie, abces pulmonar, empiem, fibroze interstițiale), boli cardiace (angio-cardiopatii congenitale, endocardita infecțioasă, insuficiența cardiacă), boli digestive (ciroză hepatică, polipoză intestinală, rectocolită ulcero-hemoragică), poliglobulii.

Escavarea unghiilor (coilonikia) apare în anemii feriprive, mixedem, acromegalie.

Sistemul adipos și muscular

Țesutul adipos se pune în evidență prin inspecția generală și prin măsurarea pliului cutanat pe abdomen sau pe braț, apreciindu-se astfel starea de nutriție a pacientului.

Sistemul muscular se examinează prin inspecție și palpare, constatând astfel dezvoltarea și tonusul musculaturii: hipertrofie, hipotrofie, hipertonie, hipotonie musculară sau aspect normal.

Sistemul ganglionar

Ganglionii limfatici superficiali sunt localizați occipital, retroauricular, axilar, epitrohlear, inghinal și în spațiul popliteu.

Prin inspecție se pot observa ganglionii în caz de adenopatie importantă în locuri precum axila sau inghinal.

Palparea ganglionilor se face cu ambele mâini, simetric, înce pând din zona occipitală continuând apoi cu celelalte grupe. In caz de adenomegalie se descriu următoarele caractere: localizarea ganglionilor, numărul, volumul lor, consistența, sensibilitatea, mobilitatea și starea tegumentelor supraiacente. Se pot întâlni: ganglioni unici sau multipli, localizați sau generalizați, confluenți, mobili sau fixați, de diverse mărimi și forme (rotunzi, ovali, neregulați) dureroși sau nedureroși, consistență mai scăzută sau mai crescută, cu tegumente nemodificate sau inflamate, ulcerate sau cicatrizate la nivelul grupelor ganglionare. Modificări ale ganglionilor pot apare în boli infecțioase acute sau cronice, boli ale sângelui și organelor hematoformatoare, tumori maligne cu diverse localizări ce pot determina metastaze ganglionare localizate sau generalizate.

Sistemul osteo-articular

Examenul obiectiv al oaselor

Fracturile se caracterizează prin mobilitate anormală a unui segment osos și crepitații osoase.

Deformările osoase apar prin creșterea și dezvoltarea anormală a oaselor, prin proliferări tumorale sau tulburări endocrine (acromegalie) sau metabolice (rahitism, osteomalacie, boala Paget).

Examenul obiectiv al articulațiilor

Se referă la volumul, sensibilitatea, deformările și mobilitatea ariculațiilor și la țesuturile periarticulare.

Congestia – colorația roșiatică a tegumentelor din jurul articulațiilor apare în cazul artritelor (inflamații articulare).

Tumefacția țesuturilor periarticulare duce la deformarea articulară, durere spontană la mișcare și limitarea mobilității articulare.

Tumefacția articulară apare în artrite și poate realiza aspecte diverse semnificative pentru bolile însoțite de modificări articulare (reumatism articular acut, poliartrita reumatoidă, artrite reactive, lupus eritematos sistemic, boli de colagen).

Tumefierea articulațiilor poate fi provocată de acumulare de lichid în cavitatea articulară, în special la articulațiile mari, genunchi, lichidul evidențiindu-se clinic prin semnul denumit șocul rotulian .

Tofii gutoși – nodozități cutanate ce se formează prin depozite de urat de sodiu în jurul articulațiilor și au semnificație pentru boala metabolică numită gută.

Durerea articulară – sensibilitatea se constată prin palparea articulațiilor și prin mișcările active sau pasive efectuate de pacient.

Deformările articulare se observă la inspecția atentă, având semnificație în artrite sau în artroze (procese degenerative articulare, cu caracter cronic).

Mobilitatea articulară se evidențiază prin mișcările active sau pasive ale articulațiilor, bolile articulare determinând reducerea sau dispariția mobilității unei artculații fie din cauza durerilor, fie din cauza anchilozei sau semianchilozei articulare.

La mobilizarea articulațiilor se pot auzi zgomote anormale – crepitații articulare ce pot apare în artroze sau în distrucții ale suprafețelor osoase care participă la formarea

articulațiilor.

Elaborarea planului de îngrijire la o pacientă cu

Numele și prenumele: Paula E.

Vârsta: 46 ani.

Starea civilă: căsătorită.

Număr copii: 2.

Naționalitate: română.

Limba vorvită: româna. Religia: ortodoxă.

Profesia: telefonistă.

Domiciliul: com. Negrești, Constanta Data internării: 23.04.2011.

Diagnosticul:

Neoplasm de col uterin st. IIb.

Motivele internării:

Astenie, adinamie, dureri hipogastrice și lombare, tahicardie.

Sângerare la contact sexual, leucoree.

Istoric:

Pacienta declară prezentarea la medicul specialist pentru dureri în etajul inferior abdominal și sângerare la contact sexual.

Examenul clinic și citodiagnosticul evidențiază cervicita cronică cu FCD tip IV și V.

Se internează pentru elucidarea diagnisticului și tratament de specialitate.

Antecedente personale:

Menarha la 16 ani.

Ciclu regulat.

Nașteri 2.

Avorturi 2 spontane și 6 la cerere.

Comportarea față de mediu: orientată temporo-spațial.

Alcool – consum ocazional.

Cafea – 1-2 cafele pe zi.

Tutun – fumează 5 țigări pe zi.

Drog – neagă consumul.

Dietă / regim alimentar – dietă obișnuită, fără restricții, săracă în lichide. 3-4 mese pe zi.

Alergii cunoscute – nu se cunosc.

Examen clinic general:

Greutatea: 63 kg.

Înălțimea: 160cm.

Tegumente și mucoase: normal colorate.

Țesut subcutanat: normal inserat.

Sistem limfo-ganglionar: ganglioni limfatici nepalpabili.

Sistem osteoarticular: aparent integru.

Sistem musculat: normomotor, normokinetic.

Aparat respirator: murmur vezicular fiziologic.

Aparat cardio-vascular: șoc apexian spațiul V intercostal stg. TA – 130/70 mmHg, puls 86 bătăi pe minut

Aparat digestiv: tranzit intestinal fiziologic.

Aparat renal: loje renale libere, micțiuni fiziologice.

Explorări:

Grup sanguin A II, Rh pozitiv. TA – 95/70 mmHg.

Puls 100 bătăi pe minut.

GA – 4500 / mmc.

GR – 1.200.000 / mmc.

VSH – 40 mm /1h. Hematocrit – 43%.

Hemoglobină – 14,5 g%.

TS – 3 minute.

TC – 5 minute.

Sumar de urină – frecvente leucocite și rare epitelii plate.

Externarea:

Bolnava se externează cu o evoluție bună tinzând spre o vindecare completă.

Recomandări: evitarea eforturilor fizice mari, a frigului și a umezelii, evitarea alcoolului și a tutunului, repaus sexual 40 de zile.

APLICAREA PROCESULUI DE NURSING

Culegerea datelor privind satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale

Nevoia de a respira si a avea obuna circulație

Pacienta prezintă cai respiratorii superioare libere si integre, toracele este normal conformat, sonoritate pulmonara, murmur vezicular, respirație normala, ampla, cu o frecventa de 18 respirații/ minut. Mucoasa respiratorie este umeda cu secreții reduse.

Zgomote cardiace egale, ritmice, bine bătute, 75 pulsații/ minut, tensiunea arteriala este de: TA=130/80 mmHg.

Tegumentele sunt calde, prezintă o colorație roza.

Nevoia de a se hidrata si a se alimenta

Bolnava servește mesele , de obicei cu un orar regulat. Prezintă mucoase de culoare

roza, fara ulcerații, gingiile sunt aderente la dinți. Masticația este ușoara, digestia lenta si nestingherita.

Ii plac prăjiturile, fursecurile si portocalele, consuma zilnic aproape 1800-2000 ml lichide, prin consum de cafea, supe, apa minerala, etc.

Pacienta are o greutate de 70 kg, la o inaltime de 1,62 m

Nevoia de a elimina

Pacienta prezintă micțiuni spontane nedureroase cu o frecventa de 3-4 /zi, avind culoare galbena cu aspect clar-transparent si o diureza de 1300-1400 ml pe 24 de ore.

Tranzitul intestinal este normal.

Nevoia de a se mișca si a avea o buna postura

Pacienta este o fire liniștita, prezintă o coordonare armonioasa a miscarilor, este o persoana politicoasa, ii place sa vorbească mult.

După operație este a dinamica, se simte mai slăbita, nu are forta fizica totala, sta in pat mai mult si citește. Refuza sa se ridice din pat , singura , din cauza fricii de a nu cade

Nevoia de a se odihni si a dormi

Pacienta doarme bine, somnul este odihnitor, problema este ca adoarme greu. Are un somn zilnic de 6-7 ore. Problema este ca si in spital adoarme mai greu, acuzind semne de

iritabilitate.

Nevoia de a se îmbracă si a se dezbracă

Pacienta afirma ca ii place sa poarte vestimentație eleganta, se machiază. Se îmbracă adecvat mediului ambiant si al mediului social. In spital are vestimentație proprie.

Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.

Este o persoana curata , îngrijita, face dus zilnic, este foarte preocupate de aspectul ei fizic. Pielea este curata , unghiile sunt curate.

Nevoia de a menține temperatura corpului in limite normale

Pacienta prezintă tegumente caldute cu transpirații minime. Afirma ca ii place anotimpul vara. Temperatura ei normala se încadrează intre valorile 36,2 – 36,9 C .

Nevoia de a evita pericolele

Se adaptează mediului in care traieste si lucrează, știe sa evite pe cat posibil situațiile conflictuale ce pot surveni. Se adaptează ușor unor situații noi.

Despre starea sa actuala de sănătate, despre boala ei cunoaște puțin, este îngrijorata si

vrea sa știe la ce se poate aștepta.

Nevoia de a comunica

Doamna G. F. Este o persoana ușor sociabila, vorbește cu plăcere despre ea, despre familia ei, despre locul ei de munca. Ii place va vorbească despre Marea Neagra, orașul Constanta fiind orașul ei natal.

Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia

Nu se lasă așa de ușor convinsa in luarea unor decizii.

Este de religie ortodoxa, este o persoana cu frica lui Dumnezeu. Se roagă zilnic pentru sănătatea ei si a familiei sale. Dorește mult sa se vindece.

Nevoia de a fi preocupat in vederea realizării

Afirmativ din spusele ei releva ca este mulțumita de ceea ce a realizat pina la momentul respectiv in viata ei. Dorește ca cit mai repede posibil sa poată pleca acasă sa se intilneasca cu familia.

Nevoia de a se recrea

Ii plac emisiunile informative la TV, dintre telenovele are puține preferințe. Știe sa gătească bine. Urmareste cu nerăbdare emisiunea „Dansez pentru tine”.

Nevoia de a invata cum sa-ti păstrezi sănătatea

Pacienta se interesează de boala ei, se adresează cu încredere, pentru informații personalului medical care se ocupa de îngrijirea sa.

Culegerea datelor cuprinde date pre si post operator, datele sunt obținute direct de la pacienta prin intermediul unui dialog, efectuat in ziua 3 postoperator.

In urma culegeri datelor chiar din ziua internării, am stabilit următoarele nevoi alterate:

Nevoia de a se odihni si a dormi

Nevoia de a se mișca si a avea o buna postura

Nevoia de a se hidrata si a se alimenta

Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.

S-au găsit următoarele probleme de dependenta:

Incomoditate, disconfort

Durere

Alterarea tegumentelor si a fanerelor

Gastrita – greata, vărsături, dureri localizate epigastric

Refuz de a se mobiliza

Este etapa finala a procesului de nursing.

Constituie un ghid care organizează informațiile despre starea de sănătate a pacientului si a acțiunilor asistentei acordate.

Are ca si scop:

Orientarea spre îngrijiri individualizate

Promovarea continuitatii îngrijirilor

Evaluarea activitatii asistentei

PLAN DE INGRIJIRE

CAZ II – B

CAZ III – C

Educația pentru sănătate la o pacientă cu

Cancerul de col uterin este o boală frecventă, întâlnită în cadrul populației feminine. Depistarea se face printr-un examen medical practicat la o populație asimptomatică, în scopul stabilirii suspiciuniiexistenței bolii. Aceasta înseamnă selecționarea – trierea, screening-ul – din cadrul unui grup de populație a unui număr restrâns de cazuri la care ridică suspiciunea unui cancer mai mult sau mai

puțin incipientMetodele de screening în cazul cancerului cervical au în vedere următoarele categorii de paciente:

Femeile din grupul de risc scăzut – femei fără activitate sexuală.

Folosirea contraceptivelor, femei la care s-a practicat histerectomia, femei cu vârsta mai mare de 60 de ani, femei la care s-a practicat examene citologice cervicale, periodic, în timpul viații – controale la intervale lungi sau controale întâmplătoare.

Femeile din gruul risc mediu – femei cu activitate sexuală, femei cu avorturi multiple și / sau nașteri multiple, femei ce prezintă ectopion cervical persistent: test Papanicolau la 2 ani; după două examene negative, se face examinarea frotiului la trei ani interval.

Femeile din risc crescut – viață sexuală începută precoce sub 20 de ani , parteneri sexuali multiplii, căsătorii multiple, nivel social scăzut, igienă sexuală deficitară: test Papanicolau anual .

Este necesar tratarea tuturor stărilor precanceroase, tratarea cervicitelor cronice, a leucoplaziilor și a celorlalte displazii care după tratament pot fi urmărite prin controale periodice clinice și paraclinice, citologiei vaginale revenindu-i un rol important.

Se vor evita factorii etiologici favor izanți ai apariției cancerului de col uterin – se evită traumatismele colului în cursul intervențiilor la acest nivel, toate rupturile de col vor fi suturate după

naștere, se va acorda o grijă deosebită igienei locale și igienei sexuale și se vor îndepărta factorii infecțioși și carențialo.

Este mult mai bine să prevenim apariția cancerului de col uterin prin controale periodice decât să tratăm eventualele cancere de col uterin.

ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR DE CANCER

Conform statisticilor OMS, anual sunt înregistrate 10 milioane de cazuri noi de îmbolnăviri prin cancer, din care 4,7 milioane în țările dezvoltate și aproximativ 5,5 milioane în țările în curs de dezvoltare.

Un interes deosebit se acordă durerii și tratamentului acesteia, fiind simptomul cel mai chinuitor și cel mai frecvent întâlnit la această categorie de pacienți.

O.M.S. a elaborat încă din 1986 un program în care se pune accent pe îngrijirea paleativă și controlul durerii bolnavilor cu cancer. Această îngrijire se adresează la aproximativ 50% din bolnavii incurabili din țările dezvoltate și la 70% din bolnavii din țările cu resurse limitate pentru profilaxia, diagnosticul și tratamentul bolii canceroase.

Pe lângă tratamentul specific oncologic al bolnavului (chimioterapia, radioterapia, chirurgia,

tratamentele biologice, imunoterapie) principalele simptome care se pot controla sunt:

cicatricile (plăgile) postoperatorii

durerea

tulburările respiratorii

tulburările digestive

limfedemul

escarele

tumorile exulcerate

fracturile patologice (pe os patologic)

simptomele de HIC (hipertensiune intracraniană)

somnolența, insomnia

depresia, anxietatea, delirul

îngrijirea stomelor (gastrostomă, colostoma, sonde nazale, traheostomă, nefrostomă)

CONTROLUL SIMPTOMELOR DIGESTIVE LA BOLNAVII DE CANCER

HALITOZA – Semnifică respirație neplăcută, urât mirositoare.

Cauze: – igienă locală deficitară

infecții ale aparatului respirator sau digestiv

stază gastrică

-ingestia unor substanțe ale căror produse volatile sunt eliminate prin plămâni sau salivă

Tratament:

-igienă orală și dentară

-creșterea cantității de lichide ingerate

-gargară cu apă de gură:

-cidru amestecat în parți egale cu apă + bicarbonat

-a pă oxigenată 6%

– betadină 1%

-în caz de infecții, Metronidazol p.o. 400 mg de 2-3 ori pe zi, 10 zile

-în caz de candidoză Ketoconazol 250 mg, 2x/zi sau Fluoconazol 600 mg, 7 zile

XEROSTOMIA – uscăciunea gurii Poate fi cauzată de:

-diminuarea secreției salivare

– pierdere exceafecțiuni ale mucoasei bucalesivă de lichide p rin evaporare la nivelul cavității bucale

Cauzele uscăciunii gurii în cancerul avansat, după R.Twycross și A.Wilcock

Tratament :

-curățirea locală a limbii cu apă oxigenată 6 %, acid ascorbic tabletă plasată pe limbă. -stimularea secreției salivare cu tablete cu lămâie, sucuri de lămâie acidulate, soluție de acid citric

2 %

-utilizarea salivei artificiale sub formă de tablete (Salivix), spray (Luborant, Salivacee), sau preparat pregătit din metilceluloză 10 g și esență de lămâie 0,2 ml în 1 l de apă

pilocarpina (agent parasimpatomimetic) se administrează 5 mg x 3 ori pe zi. Contraindicații: – în astm

BPCO

obstrucție intestinală HIPERSALIVAȚIA – (uneori sialoree)

Cauze:

factori locali :

cancer cap, gât

reflux gastro-esofagian

disfuncții neuromusculare (boli neurologice):

boală de neuron motor

accident cerebro-vascular

boală Parkinson

paralizie cerebrală

psihiatrice – psihoze

– depresie (de multe ori date de boala neoplazică)

medicamentoase- agenți colinergici

litiu

inhibitori ai colinesterazei

Tratament: medicamente antimuscarinice ca:

-propantelina

-antidepresiv triciclic

-fenotiazină

-alcaloizi de belladona, ex. atropină sau hioscină hidrobromid sub formă de tablete

sublinguale de 300 g și plasturi transdermici cu 1 mg hioscină eliberată la 72 de ore sau prin nebulizator

-glicopivalat în doză de 200-

STOMATITA: este inflamația mucoasei bucale urmată de ulcerații, eroziune. Ulcerele aftoase sunt mici, rotunde sau ovale, cu margine bine definită, cu halou eritematos și bază galbenă-gri.

Cauze: –

lipsa igienei locale

infecții cronice, mucozite

neutropenia și imunosupresia după radio-chimioterapie (la 1-2 săptămâni)

hipovitaminoze

hipoproteinemie, malnutriție

xerostomie

factori iritanți: consumul de alcool și tutun

cauză medicamentoasă – cortizon

În funcție de intensitatea leziunilor, O.M.S. a stabilit o clasificare în grade:

Gr.0 – fără simptome

Gr.1 – depuneri albicioase fără ulcerații

Gr.2 – cu ulcerații, dar bolnavul se poate alimenta singur

Gr.3 – bolnavul nu poate consuma decât lichide

Gr.4 – bolnavul nu se poate alimenta nici cu lichide , nici cu solide

Tratamentul este 1) nemedicamentos

2) medicamentos

Tratamentul nemedicamentos:

-se menține igiena cavității bucale

-spălături cu clorhexidină

-se elimină alimentele iritante, alcoolul și fumatul

Tratamentul medicamentos:

Antimicotice:

Nistatin (Stamicin), suspensie sau drajeuri a 500.000 u.i., se sug la 4-6 ore

Miconazol

Canesten (Clotrimazol), sol. 10 mg/ml sau cremă

Nizoral (Ketoconazol), comprimate a 200 mg, de 4x/zi

Diflucan (Fluconazol), comprimate 50, 100, 150, 200 mg, 400 mg în ziua 1

apoi 200 mg/zi

Antibiotice, antiseptice:

Oropivalone – pivalat de tixocortol 1,5 mg + bacitracină 200 u.i.

Pansoral

în caz de ulcerații aftoase date de infecții, se administrează tetraciclină, 10 ml, suspensie

de tetraciclină 250 mg x 3/zi, timp de 3 zile +/- cortizon (triamcinolon 0,1% pastă dentară 2-4 ori/zi, 5 zile sau hidrocortizon tablete 2,5mg x 4/zi, 3-4 zile)

Antiherpetice:

Aciclovir (Zovirax, Euvirax), comprimate 200 mg la 4 ore

Anestezice locale:

Lidocaină 2% sau cocaină hidroclorică sol. 2%

Morfină cu acțiune locală:

gel 1 mg / ml la 4-8 ore

Sevredol sol. 5 ml la 4 ore

Analgezice pe cale sistemică, neopioide sau opioide:medicamente noi –

Lidocaină vâscoasă 2%

Maalox

în părți egale, cu care se clătește gura.

Difenhidramina 12,5mg/ 5ml

Tratamentul stomatitei

CANDIDOZA ORALĂ – care apare sub formă de placă albă pe mucoasă și/sau limbă; limba roșie, netedă; stomatită angulară

Cauze: – debilitatea din cancer și tratamentele utilizate la bolnavii tarați – ex. antihistaminice, antibiotice, bactericide, corticosteroizi

diabetul zaharat asociat

Tratamentul este identic cu cel amintit la stomatită, în plus, bolnavii pe timpul nopții trebuie să-și îndepărteze protezele dentare și să le păstreze în apă care conține nistatin 5 ml sau soluție diluată de sodiu hipoclorid.

DISGEURIA: înseamnă modificarea gustului până la dispariție.

Cauze: -după chimioterapie

-după radioterapie

-candidoza orală

-paraneoplazic

-deficiențe nutriționale

-efectul secundar al unor medicamente, ex. Lidocaină, Doxorubicină, Litiu,

5 – Fluorouracil

Tratamentul este nemedicamentos: îmbunătățirea gustului mâncărurilor, mascarea unor gusturi care duc la repulsie, mărirea consumului de lichide, încurajarea mâncărurilor acre (murături, suc de lămâie). ANOREXIA sau lipsa poftei de mâncare este frecventă în cancerul avansat. Uneori este o anorexie selectivă pentru carne.

Tratamentul – nemedicamentos :-schimbarea modului de alimentație a familiei în funcție

de cerințele bolnavului

-mese mici mai frecvente

– pe cât posibil, bolnavul să fie îmbrăcat și așezat la masă

-gustarea să fie apetisantă

medicamentos: – Progesteron – ex. Megestrol în doză de 160-800 mg/zi,dim.

Corticosteroizi – Prednisolon 15-30 mg sau Dexametazonă

Peritol, înainte de mâncare cu jumătate de 2-4mg.,dimineața oră, o tabletă de

2xpe zi (Atenție! dă somnolență)

CAȘEXIA: – scăderea marcată în greutate asociată cu slăbire musculară, reducerea masei musculare și a grăsimii corporale

apare la peste 50% din pacienții cu cancer avansat

Sindromul de cașexie – anorexia este un fenomen paraneoplazic care poate fi cauzat și execerbat de factori multipli.

apare la bolnavii neoplazici datorită eliminării de cașectină la care se adaugă cauzele date

de localizarea bolii (neoplasme gastrice, esofagiene, ORL, pancreatice, hepatice, de colon)

Tratamentul :

este ca și al anorexiei, în plus Talidomid, care inhibă factorul TNF-alfa, de necrozare a tumorii; doza este de 100-200 mg seara, la culcare.

se utilizează mai nou acidul cicosapentanoic

DESHIDRATAREA

Cauze: – postemeză, postdiaree, poliurie din cadrul bolii

postchimioterapie, când bolnavul, de frica vărsăturilor, nu se hidratează

cancerul gastric, ORL, al esofagului, cu tulburări de deglutiție

Tratamentul – dacă este posibilă, hidratarea per os

infuzia subcutanată intermitentă este preferabilă infuziei continue intravenoase cu soluție glucosalină 5% cu soluție salină 0,9%

cantitatea între 500 ml – 2 l / 24 ore, administrată printr -un ac de 25.

cu hialuronidază

DISFAGIA : înseamnă dificultate în înghițire, (la trecerea alimentelor din gură în stomac) cu sau fără durere, și diferă de odinofagie, care înseamnă doar durere la înghițire. Cauze: – prezența tumorii în zona anatomică bucală, faringiană, esofag stomatită, infecții disfuncții neuromusculare secundare intervenției chirurgicale sau altor leziuni nervoase esofagita postradică medicamente neuroleptice (Metoclopramid)

Tratamentul disfagiei depinde de localizarea tumorii și de evoluția bolii.

antiinfecțios, în cazul infecțiilor

antiinflamatoare nesteroidiene de tip Indometacin, pentru reducerea inflamației

mucoaselor, ex. cel postradic

gargară cu anestezice locale, cu 15 minute înainte de mese (Xilină diluată)

corticosteroizi pe cale sistemică, în cazul tumorilor mari și compresive

sonda nazogastrică pentru alimentația artificială (în cazuri avansate)

intubare sau terapia endoscopică cu laser

radioterapie (teleterapie sau brahiterapie)

Indicața plasării tubului pentru gastrostomă endoscopică percutană (GEP)

Algoritmul de luare a deciziei plasării tubului pentru gastrostomă endoscopică percutană

Sfaturi pentru ajustarea hrănirii pacienților cu disfagie, după R.Twycross și A.Wilcock

Intubarea endo-esofagiană se efectuează de către chirurg printr -o incizie abdominală superioară.

Gastrostoma de necesitate – scoaterea gurii stomacului la peretele abdominal, alimentele fiind introduse pasirate cu seringa.

Pirozisul, dispepsia, staza gastrică, sughițul sunt simptome comune întâlnite atât în boala canceroasă cât și în alte boli.

GREAȚA ȘI VOMA

Greața este o senzație neplăcută, dificil de descris, care se caracterizează prin disconfort localizat în epigastru, gât și abdomen superior, ce precede voma și uneori este asociată cu reacții vegetative: paloare, tahicardie, transpirații.

Voma este expulzia forțată pe gură sau nas a conținutului gastric, duodenal și se asociază cu transpirație, vasoconstricție, paloare, tahicardie, hipotensiune.

În cazul bolnavilor cu cancer aceste simptome apar în 70-90% din cazuri și se datorează sau bolii canceroase sau tratamentului bolii (chimioterapie, radioterapie, tratament cu antalgice)

Cauzele grețurilor și vărsăturilor la bolnavul cu cancer și mecanismul fiziopatologic sunt reprezentate în figură:

Cauzele și mecanismul fiziopatologic al vomei

Evaluarea bolnavului care acuză grețuri și vărsături:

se clarifică dacă este vomă și nu doar expectorație sau regurgitație

se examinează abdomenul

se efectuează un tușeu rectal pentru excluderea unui fecalom

se examinează SNC, pentru a exclude hipertensiune intracraniană dintr -o tumoră sau metastază cerebrală

se exclude o insuficiență renală, paraclinic (creatinină, uree)

se verifică concentrațiile plasmatice de calciu, albumină, carbamazepină, digoxin

se reevaluează tratamentul medicamentos pentru a evita iritante gastrice, cum ar fi: antiinflamatoarele și opioidele

Tratamentul este complex, nemedicamentos și medicamentos.

Tratamentul nemedicamentos, terapie comportamentală:

îngrijire atentă a pacienților sedați sau inconștienți, pentru evitarea aspirației lichidului de vomă

sfaturi dietetice, realizarea unui mediu ambiant plăcut

evitarea stimulilor emetizanți

masaj, TENS, acupunctură, acupresură

distragerea atenției prin diferite metode (muzică, arte, televizor)

tratament comportamental (hipnoză, relaxare)

Asistarea pacientului în timpul vomei și calmarea disconfortului gastro-intestinal, după greață și vomă:

evitarea tratamentului per os la bolnavi cu grețuri

se ridică pacientul în poziție șezândă

se folosește tăvița renală

cadrul medical se va afla în spatele pacientului și îl susține în regiunea cefei

dirijarea respirației (inspiri prin nas, expiri prin gură)

după vomă se face igienizarea cavității bucale

Tratamentul medicamentos care cuprinde:

a) tratamentul cauzelor reversibile:

-metastazele sau tumorile cerebrale cu HIC (hipertensiune intracraniană) – se administrează corticosteroizi, Manitol, diuretice

-candidozele bucale, stomatitele – antimicotice, toaletă locală

-obstrucție gastrică – se administrează corticosteroizi

-constipație – tușeu rectal, laxative, clisme

-reflux esofagian – antacide

-hipercalcemie – bisfosfonați, cortizon, hidratare

-anxietate – anxiolitice din grupa benzodiazepinelor

-medicamente – opioidele se asociază în primele zile cu Haloperidol și Metoclopramid

b)diferite situații. Alegerea inițială pe baza estimării zonelor de aeste adesea:cțiune este pos ibil să se identifice antiemetice de elecție pentru

Metoclopramid, în 50% din cazuri

Haloperidol, în 25% din cazuri

Ondansetron, pentru vărsăturile după chimioterapie (de elecție)

Levomepromazină

Dexametazonă

c) tratamentul medicamentos cu antiemetice din diferite clase.

Clasificarea anti-emeticelor, du pă R.Twycross și A.Wilcock

a proprietățile antihistaminice și antimuscarinice ale fenotiazinelor diferă b Levomepromazina este o fenotiazină cu proprietăți de antagonist-5HT2; aceasta o face

un puternic antiemetic; dezavantajele ei majore sunt sedarea și hipotensiunea posturală

c modul de acțiune al Dexametazonei ca antiemetic este încă ipotetic

Obstrucția (ocluzia) este tratată la partea chirurgicală.

CONSTIPAȚIA

Prin constipație se înțelege eliminarea întârziată și dificilă a materiilor fecale. Este un simptom întâlnit foarte frecvent (95%) la bolnavii de cancer.

Cauzele constipației la bolnavii neoplazici:

boli asociate cancerului * în funcție de localizare

hipercalcemia

neuropatie viscerală paraneoplazică

asociate medicamentelor – opioide

antiinflamatoare nesteroidiene

antimuscarinice

antagoniști de receptor 5 HT 3

Vincristină

diuretice

asociate debilității – inactivitate

repaus la pat

alimentație insuficientă

aport sărac în lichide

deshidratare (vărsături, poliurie, febră)

Pentru evaluarea constipației se caută:

leziunea digestivă sau abdominală

fisura

fistula

incontinența urinară

Tratamentul

nemedicamentos, care include și prevenirea constipației

consum de alimente bogate în fibre: vegetale, fructe, alune, tărâțe, muesli

consum suficient de lichide, minim 8 pahare pe zi

exerciții fizice ușoare

masaj abdominal dinspre dreapta spre stânga

crearea reflexului de defecare prin statul la toaletă liniștit, comod, folosirea la nevoie a comodei și nu a ploscăi; folosirea instalațiilor cu mânere; pacientul să fie sprijinit cu picioarele pe un scaun

se oprește sau se reduce medicamentul constipant în caz de tumori digestive, dacă este posibil, se intervine chirurgical, practicându-se îndepărtarea zonei stenozante, la nevoie chiar efectuarea unui „anus iliac de necesitate” medicamentos – laxativ, cuprinde grupele de medicamente prevăzute în tabelul de mai jos:

Tratamentul medicamentos al constipației

În cazul în care evacuarea este imposibilă, iar la tușeul rectal rectul este plin cu materii fecale tari, se utilizează supozitoarele cu glicerină.

La bolnavii sub tratament cu opioide, la care s-a instalat atonie intestinală și vezicală se administrează Miostin oral sau subcutanat.

Clisma evacuatorie, miocroclismele cu Docusate de sodiu, bisacodil, pot fi efectuate după perioade mai lungi de constipație.

Evacuarea manuală este ultima abordare a fecaloamelor.

DIAREEA este creșterea frecvenței defecației și/sau fluidității materiilor fecale. Dacă este severă, se poate manifesta ca incontinență fecală. Necesită tratament atunci când sunt mai mult de 3 scaune neformate pe zi.

Cauze:

diaree cauzate direct de boală malabsorbția produsă de tumori intestinale, gastrice, pancreatice, hepatice fistulele gastrocolice, entrocolice, recto-vezicale diaree cauzate de tratament

chirurgicalrezecțiile gastrice rezecțiile de intestin subțire rezecțiile de colon enteroanastomozele

chimioterapic: 5 Fluorouracil, Mitomicină, Metotrexat, Doxorubicină, Etopozid * radioterapic pe abdomen (pentru tumori rectale, col uterin, prostată) sindroamele paraneoplazice din tumori carcinoide:

VIPoame, cancerul tiroidian medular , Sindromul Zollinger-Ellison utilizarea de medicamente – laxative, antibiotice, AIMS, preparate de fier, teofilin, hipoglicemiante infecții oportuniste, caz în care se administrează antibiotice alte boli asociate: sindromul colonului iritabil, colită, hipertiroidie, hemoragie digestivă, parazitoze, dischinezie biliară alimentație: condimente, alcool, mâncare nemestecată, alimentarea prin sondă nazo-gastrică centrală – anxietate, stress, pot declanșa sindromul diareic.

Tratamentul nemedicamentos

măsuri nutriționale

consum de lichide necarbogazoase, 3 l / zi

alimentație frecventă și redusă cantitativ, bogată în proteine și calorii

alimente cu conținut ridicat de potasiu (banane, cartofi fierți)

evitarea produselor lactate și a alimentelor stimulante și iritante

orez și preparate de orez

confortul

căldură locală

reducerea stress-ului și anxietății

băi calde de șezut

anestezice locale

medicamentos

opioide (Imodium capsule de 2 mg 1-2/zi, Codeină 4×1 tabletă/zi)

Morfină

adsorbante (Carbonat de calciu 1-10 g / zi, Smecta 3,9 g, cărbune medicinal) – antisecretoare – analog de somatostatină (Octreotid) – în sindromul carcinoid

antibiotice – în diaree infecțioase

antispastice (Papaverină, Scobutil – până la 3 tablete / zi)

ÎNGRIJIREA STOMELOR

Aproape 5-10% din pacienții cu cancer au o stomă. Stoma este o deschidere artificială la suprafața

corpului.Tipuri de stome:

colostomă terminală (permanentă, după rezecția rectului, cu rol în scoaterea din funcție a unei porțiuni intestinale)

colostomie de ansă (temporară, cu rol de decomprimare)

ileostomă terminală (după panproctocolectomie)

gastrostomă pentru evacuare de hrănire

urostomă după cistectomie

traheostomă după laringectomie

Tipuri de dispozitive utilizate (o piesă sau două piese+bridă):

pungă închisă

tuburi de dren (postoperatorii)

urostomie

fistulă (largă și drenabilă)

Îngrijirea stomelor:- în primul rând necesită pregătirea psihologică a bolnavului și a familiei

educația privind modul de viață, îmbrăcămintea, viața sexuală, călătorii, alimentație

îngrijirea pielii – pentru îngrijirea stomelor există accesorii, ca:

paste pentru umplerea fisurilor

pudre pentru protecția pielii

creme cu rol de barieră

deodorante

se alege dispozitivul cu dimensiunea potrivită stomei (distanța în jurul stomei să fie de 0,5 cm piele liberă)

se spală pielea cu apă călduță

se usucă prin tamponare cu șervețele de hârtie

se îndepărtează orice mucus rezidual

se unge pielea cu cremă protectoare, ex. Comfeel

Pastă stomadezivă folosită pentru umplerea crăpăturilor și a contururilor neregulate ale pielii

Dacă pasta trebuie întinsă egal, folosiți un deget umezit sau o spatulă.

se pregătește deschiderea stomei folosind un model / ghid de tăiere, ca să se potrivească dimensiunea orificiului și să fie etanș la piele

în caz de iritații repetate ale pielii se folosește filmul protector și se folosesc aplicații locale de antibiotice, corticosteroizi, antimicotice; ex. Miconazol 2% + Hidrocortizon 1%

constipația și diareea pot cauza probleme pentru bolnavii cu stome. Se tratează cauza.

problemele complicate ca: prolapsul, sângerarea, stenoza, perforația, obstrucția stomei, se tratează chirurgical.

stomele se schimbă zilnic

pentru mirosul neplăcut există dispozitive cu filtre și cu dezodorizatoare.

ALTE SIMPTOME SPECIFICE BOLNAVILOR CU NEOPLAZII

LIMFEDEMUL

Constă în acumularea excesivă de lichid cu concentrație proteică ridicată a țesutului interstițial, urmat de inflamație cronică, fibroză și imunodeficiență locală. Limfedemul este efectul secundar drenajului limfatic insuficient.

Cauze: –

mase ganglionare sau tumori, care afectează circulația limfatică

fibroza postradică

evidarea ganglionară

traumatismele

Clinic: – creșterea în volum a membrului afectat

– îngroșarea segmentelor, luând aspectul de ,,coajă de portocală”

– rămâne godeu după apăsare

– greutatea membrului, tensiune locală

Complicații: – se recunosc prin modificarea aspectului descris mai sus

erizipel, herpes zoster

celulita

limfocel

Tratamentul limfedemului este complex, dar nu cu rezultate de vindecare.

Medicamentos: – diureticele se utilizează în doze mici (Furosemid, Spironolactonă – reduc tensiunea) Cortizonul – reduce inflamația – Dexametazona 8 mg/zi medicamente antiagregante, vasotrofe cu Diosminum 500 mg, 2×1 în caz de Erizipel – Penicilină 1.000.000 u.i. la 12 h, Eritomicină unguente locale cu antibiotice, antiinflamatoare

Nemedicamentos: –

igienă locală cu spălare, creme uleioase

tratarea și dezinfecția tuturor plăgilor deschise

nu se fac injecții și nu se recoltează din membrul afectat

nu se măsoară tensiunea pe brațul afectat

membrul afectat se poziționează mai sus de planul cordului

tratament postural, bandaj elastic

masajul se efectuează fără creme, uleiuri, prima dată se masează zonele sănătoase, apoi de la porțiunea distală a membrelor spre cea proximală; zilnic 15-25 minute

Îngrijirea tumorilor exulcerate

Tumorile canceroase pot să apară la orice nivel, dar caracterele sunt comune – cresc local, invadează pielea sau mucoasele, exulcerează, burjonează, se suprainfectează, au un miros urât, sângerează, erodează țesuturile, vasele din jur, uneori prezentând hipersecreție de tip exudativ. Uneori cresc rapid, devin voluminoase, deformate, dureroase, fetide.

Aceste tumori necesită o îngrijire permanentă cu scopul:

să prevină infecțiile

să prevină durerea – să înlăture mirosurile

să facă hemostază

Tratamentul tumorilor exulcerate

rareori se mai poate efectua tratament specific, ca și:

chimioterapie

radioterapie

chirurgie

toaleta locală: – se spală suprafețele cu ser fiziologic la temperatura camerei, prin tamponaj,fin

se îndepărtează țesutul necrotic cu apă oxigenată sau, pansamente cu debridante

(streptokinază)

pentru sângerare se utilizează soluție de Adrenalină 1/1000 aplicat pe pansament, fibrină, Gelaspon, soluție de Adrenostazin

pansamentul unei plăgi trebuie să aibă următoarele caractere:

să fie bun absorbant

să fie impermeabil pentru bacterii

– să fie ușor de dezlipit (să nu fie să-și mențină umiditatea necesarăaderent) o

să fie un bun izolator termic, aproximativ 37 C

să fie bun protector local

să permită schimburile gazoase pentru formarea țesuturilor de granulație

Pentru înlăturarea mirosului se folosește pansament cu sulfat de magneziu, soluție Bourov, acid boric 3% sau Iodoform, soluție de clorhexidină.

TRATAMENTE SPECIFICE BOLII CANCEROASE

Deoarece cancerul se caracterizează prin creșterea necontrolată a celulelor care invadează, distrug țesuturile din jur și dobândesc proprietăți de a coloniza organe și țesuturi la distanță, tratamentul cancerului trebuie să vizeze fiecare din trăsăturile fenotipului malign, precum:

creșterea necontrolată

capacitatea de invazie loco-regională

angiogeneza

metastazarea

Tratamentul cancerului este multidisciplinar:

chimioterapia

radioterapia

imunoterapia

de modulare genică, tratamente biologice

hormonoterapia

chirurgia

mai nou acceptată este îngrijirea paleativă

Dintre acestea, tratamentul local se face prin Chirurgie și Radioterapie.

A. Chimioterapia – constă în administrarea de citostatice, bazată pe principiul toxicității selective, după care o substanță anti-tumorală se definește ca o substanță citotoxică, care ucide selectiv celulele tumorale,afectand insa si celulele normale. Majoritatea citostaticelor actuale își exercită efectele asupra multiplicării celulare și a creșterii tumorale.

Indicațiile chimioterapiei:

pentru a vindeca anumite neoplazii

pentru paliația unor simptome la bolnavii cu cancer diseminat

Modalități de administrare a chimioterapiei:

Perfuzii intravenoase – în bolus – substanța diluată

scurte ½ ore – 6 ore

în perfuzii continue (24-72 ore, până la 120 ore, cu sisteme de pompă programabilă care permit menținerea unei expuneri prelungite a celulelor tumorale la agenți citotoxici)

Utilizarea seringii automate la Sir Michael Sobell House

Administrare locală – intraperitoneală – sub formă diluată, în cancere digestive, ovariene – intraarterială – când chimioterapia se administrează direct în artera nutritivă a tumorii prin catater intra-arterial; ex.: în tumori hepatice primitive

în metastaze hepatice în sarcoamele extremităților în tumori pelvine

intrarahidiană – în tumori cerebrale

intrapleurală – în diluții, în pleură, ex. Bleomicină 3. Chimioterapia orală – sub formă de tablete, ex.: Lomustina, Capecitabina, VP-16

Pregătirea chimioterapiei:

Bolnavul este pregătit în prealabil pentru efectele secundare ale chimioterapiei, cum ar fi:

grețuri, vărsături (cu durată nedefinită până la 5-7 zile)

stare de rău nedefinit

tulburări de tranzit intestinal: constipație, diaree

paraosmii (tulburări ale simțului olfactiv)

alergii cutanate (erupții, prurit)

alopecia (completă sau parțială)

stomatite aftoase

toxicitate medulară pe toate liniile (L, Tr, H) până la neutropenii febrile (din ziua a

5-a a chimioterapiei)

extravazare cu flebită locală

hematurie

insuficiență respiratorie până la complicații fatale

Complicațiile (toxicitatea) acestea pot fi:

imediate (alergie, greață, insuficiență respiratorie)

tardive, peste 48 de ore

Tehnica manipulării substanțelor citostatice:

se manipulează de către un personal special pregătit

dizolvarea se efectuează într -o încăpere specială, aerisită

se interzice băutul, fumatul, mâncarea, concomitent cu prepararea medicamentelor

Atenție! la sensibilitatea la lumină a unor substanțe

trebuie purtat halat, mască și obligatoriu, mânuși chirurgicale de unică folosință

pe timpul preparării medicamentului se utilizează ace cu diametru mare, pentru aerare; deschiderea fiolei se face după îndepărtarea lichidului din gâtul acesteia, cu

înclinarea ei în direcția opusă preparatoruluiflaconul preparat se etichetează

seringile se transportă în container ermetic, fără ace

Administrarea citostaticelor:

se efectuează de către personal calificat

doza de citostatice se calculează pe suprafață corporală sau kg corp

bolnavul trebuie informat anterior despre tratament și semnat consimțământul

informat.

se efectuează un bilanț preterapeutic complex( clinico-biologic si paraclinic)

se administrează în prealabil, medicamente care reduc efectele secundare ale citostaticelor – antiemetice (Metoclopramid, Granisetron, Ondansetron) anxiolitice

hidratare suficientă – cortizon

unele necesită premedicație specială

se spală mâinile înainte și după manipularea citostaticelor

medicamentele se administrează într -un mediu sigur, fără grabă

se notează incidentele sau efectele secundare

–

pielea contaminochiul expus accidental se spală cu jet dată se spală cu apă și săpe apă 3un -5 minute sau cu ser fiziologic

în caz de extravazare a citostaticului în țesuturile perivasculare, se anunță medicul pentru infiltrarea cu Hidrocortizon acetat, Hialuronidază

B. Radioterapia este un tratament local al tumorilor care, la rândul ei, are efecte secundare și complicații.

PROBLEME PSIHOLOGICE ALE BOLNAVILOR CU CANCER

În cazul bolnavilor cu cancer apar modificări psihologice și de comportament care se denumesc într-un cuvânt distres și sunt legate de simptome fizice și psihice, sociale și spiritual-existențiale.

Probleme psihice apar deja de la suspiciunea diagnosticului de cancer, ca:

anxietatea

neîncrederea în medic, analiza care confirmă diagnosticul

suspiciunea permanentă că este mințit, că i se ascunde ceva

depresia – din lipsa informațiilor, știind doar că este o boală incurabilă

tulburări comportamentale

Anxietatea bolnavului cu cancer este produsă de boală, de diagnosticul în sine, care generează teama față de suferința produsă de:

-Boală

-Tratamentele agresive

-Efectele secundare

-Pierderea autonomiei pacientului

Anxietatea se agravează, se ajunge la depresie, dacă nu se iau măsuri; uneori apare negarea, care este un mecanism de apărare obișnuit.

Unele probleme psihologice pot fi prevenite prin:

informarea cu mult tact a bolnavului despre boală, chiar de la aducerea la cunoștință a diagnosticului

comunicare bună pacient – personal medical

răspunsul pe cât posibil la întrebările despre boală, evoluția bolii și tratament

menținerea relației bune pacient – personal medical pe toată perioada tratamentului

ajutor din partea personalului medical pentru acceptarea tratamentului, asigurarea

că va fi supravegheat pe toată perioada tratamentului

pregătirea pacienților din timp pentru pierderea părului

personalul să fie comunicativ

evitarea cauzelor concurente care duc la anxietate, furie, depresie, cum sunt:

durerea, grijile și temerile

asigurarea somnului, chiar medicamentos

corectarea presupunerilor greșite

ajutarea la reîncadrare și încredere în sine și viață

tratament medicamentos

DUREREA – este un simptom chinuitor, care poate însoți bolile chiar din stadii inițiale, în 3040% din cazuri, ajungând la 90% în stadiile terminale. Aproximativ 2/3 din pacienți aflați în stadiu final suferă de durere insuficient tratată.

Principiile O.M.S. din 1986 privind calmarea durerii canceroase:

Durerea din cancer se poate și trebuie tratată.

Evaluarea și tratamentul durerii din cancer se face cel mai eficient în echipă.

Trebuie cunoscut detaliat istoricul durerii, examinarea cu atenție a pacientului și stabilirea cauzelor acesteia:

-este produsă de cancer sau produsă de alte modificări, complicații sau tratamente oncologice

-felul durerii – somatică, neuropatică sau mixtă

Tratamentul este medicamentos și nemedicamentos și începe cu informarea pacientului.

Medicația analgetică trebuie să fie adecvată durerii – prin administrarea preparatului adecvat, cale de administrare adecvată, doză potrivită, la intervale de timp potrivite.

Administrarea analgeticelor trebuie făcută ,,după ceas”, la ore fixe pentru calmarea durerii ,,persistente” și nu ,,la nevoie” sau ,,la cerere”.

Tratamentul durerii se face conform celor trei trepte ale analgeziei:

– înainte de a ajunge la durere severă se începe cu medicația neopioidă ajungând până la doze maxime admise.

– dacă medicația neopioidă de treapta I-a nu calmează durerea suficient, se asociază și un opioid.

– dacă opioidul slab (ex.codeină) nu produce analgezie, se schimbă cu un opioid puternic pentru calmarea durerii moderate sau severe (ex.morfină).

Individualizarea dozei: – doza potrivită este cea care calmează durerea. Doza de Morfină se mărește treptat de la 5 mg la peste 1000 mg (nu există doză maximă pentru Morfină).

Se asociază la nevoie și medicație adjuvantă.

Factorii care influențează percepția durerii:

Durerea are trei componente:

componenta senzorială, care se referă la calitatea, intensitatea, durata și localizarea durerii.

componenta emoțională, care duce la tulburări psihice (depr esie, anxietate).

componenta comportamentală și cognitivă – care se referă la modificarea percepției lumii înconjurătoare influențată de durere.

Cauzele durerii în boala canceroasă sunt:

A.- invazia tumorală – 70% din cazuri

B.- durerea asociată tratamentelor anticanceroase – 20%.

C.- durerea cauzată de debilitate – sub 10%.

D.- durerea nelegată de cancer sau de tratamentul anticanceros – sub 10%.

Expresia clinică a durerii poate fi influențată de factori multipli (culturali, sociali, cm portamentali, etc.). Din acest motiv tratamentul durerii necesită o abordare complexă a pacientului ca

persoană.

Tipuri de durere:

Clasificarea cea mai răspândită este bazată pe mecanismele neurofiziologice, care împart durerea în:

durerea prin exces de nocicepție

durerea neuropatică

Evaluarea durerii:

,,The Brief Pain Inventory” este bazat pe o scală de la 0-10 ce evoluează interferența durerii cu activitățile uzuale (7 tipuri fizico-sociale și fizice).

Evaluarea atentă algeziologică se face cu unele instrumente (termografie) iar examenele CT, RMN pot desemna situația neoplaziei și a structurilor lezionale.

Evaluarea durerii este indispensabilă pentru obținerea unei analgezii satisfăcătoare și cuprinde șase principii de bază.

durerea este un simptom su biectiv, are intensitatea și caracterul descris de bolnav

durerea trebuie investigată cu atenție: anamneză, examinare, investigații clinice și paraclinice

trebuie investigată fiecare localizare și tip de durere relatat de pacient

trebuie cunoscută extinderea reală a bolii canceroase

trebuie investigați toți factorii care influențează percepția durerii: psihici, sociali, cul-turali, spirituali 6. periodic, durerea trebuie reevaluată

Tratamentul

Principii de terapie a durerii:

în durerea cronică se folosesc mai multe antalgice

fiecare preparat se va individualiza

se vor evita compuse, deoarece au efecte secundare nedorite

se vor respecta cele trei trepte de tratament ale durerii

se utilizează, la nevoie, analgezice adjuvante( co-analgetice)

dozele standard utilizate în cazul durerilor acute nu sunt similare cu cele din durerile cronice

se va face titrarea dozelor necesare la fiecare pacient

spectrul dozelor optime este foarte larg

se va stabili un orar de administrare a medicamentelor care va ține seamă de

proprietățile farmacologice și de durata de acțiune a antialgicului

medicamentele se vor administra la ore fixe, nu la cerere, în doze și la intervale potrivite pentru ameliorarea completă a durerii

durerile rezistente la tratament, neresponsive la tratament, necesită instrucțiuni speciale

bolnavul trebuie avertizat asupra efectelor secundare și tratarea acestora (ex. Se administrează obligator laxative în caz de administrare de opioide)

bolnavul va fi avertizat asupra apariției sedării, în primele zile de tratament

cât este posibil, se va utiliza medicația pe cale orală

boala progresivă necesită evaluări repetate pentru ajustarea dozelor și alegerea preparatelor.

Tratamentul este multimodal:

Tratamentul nemedicamentos:

radioterapia paleative

blocaje de nervi: blocarea nervilor simpatici (ex.,,alcoolizări” ale plexului celiac); nevroliza periferică

chirurgie paleativă (chirurgia neuroablativă; cordotomia percutană)

chimioterapie paleativă

TENS (elctrostimulare nervoasă transcutanată)

psihoterapie

kinetoterapie

Tratamentul medicamentos: – conform scării de analgezie O.M.S., are trei trepte:

Treapta 1. Analgezice neopioide +/- co-analgezice

Paracetamol 300-1000mg, la 4-6 ore

Diclofenac 150-200mg/zi

Piroxicam 40mg/zi

Aspirină 300mg, de 3x/zi

Treapta 2. Opioide de treapta a 2-a

Codeină 240mg/zi

Tramal 400-600mg/zi

Dihidrocodeină (DHC) 240-360mg/zi

Combinații: – Paracetamol + Codeină

Asirină + Codeină

Paracetamol + Tramal

Treapta 3. Opioide de treapta a 3-a – Morfina

Metadonă

Dihidromorfon

Dihidromorfon atropină

Fentanyl

Nu se combină opioidele din treapta a 2-a cu cele din treapta a 3-a.

Cale de administrare:

Căi neinvazive: oral, rectal, transcutan, transmucoasă, sublinguală

Căi invazive: intramusculară, endovenoasă, subcutană, peridurală, subarahnoidiană, intraventriculară

Efectele secundare:

halucinații, delir

greață, vărsături, constipație

retenție de urină

uscăciunea gurii

prurit

hipotensiune

mioclonii

alergie la morfină

fenomenul de toleranță (pentru obținerea efectului antalgic este o necesară creșterea bruscă a dozei de opioid)

dependența fizică

dependență psihologică sau toxico-dependență (pacientul caută să consume antiangice în mod obsesiv)

Pe lângă aceste trei trepte de analgezice, în mod curent, se utilizează coanalgezicele: corticosteroizi, anticonvulsivante, neuroleptice, anxiotilice, antidepresive.

Date generale despre pacient.

Nume Prenume: M. F.

Vârsta: 44 ani

Sex: feminin

Starea civila: căsătorita, are un băiat de 20 ani

Obisnuinte: fumează 6-8 țigări pe zi, cafea consuma 2-3/ zi

Nu este alergica la nici un medicament

Nu are proteze

Grupa sanguina: A II, Rh +‚

Antecedente personale: menarha la 14 ani, ciclu cu flux normal, 1 sarcina, 6 avorturi, sarcina extrauterina operata, gastrita.

Diagnostic de internare: Neoplasm de col uterin stadiul IB, confirmat prin examen clinic si examenul histopatologic, la care se evidentiaza un carcinom epidermoid cu celule mari cheratinizate.

Înaintea operației pacienta este supusa unei tratament radioterapic prin aplicarea de Curieterapie uterovaginala.

Înaintea intervenției chirurgicale pacienta este supusa unor examinări paraclinice.

Intervenția consta prin: Histerectomie abdominala radicala cu anexectomie bilaterala.

Foaie De Observație Clinică Generală

Foaie De Temperatură Adulți

Foaie De Evoluție Și Tratament

Fișa De Evidență A Bolnavului De Cancer

Județul ………………………….

Localitatea ……………………………. CNP pacient

Spitalul …………………………………Întocmit de: ……………………………………………………..

Secția …………………………………… parafa medicului

FOAIE DE OBSERVAȚIE CLINICĂ GENERALĂ

NUMELE ………………………………….. PRENUMELE ……………………………………………….. Sexul M/F

Data nașterii: zi

Domiciliul legal:

județul ………………………………………………….

Sect. Mediul U/R

Reședința:

județul

Sect. Mediul U/R

Cetățenie: ……………..…..

grame

Ocupația: fără ocupație (1); salariat (2); lucrător pe cont propriu (3); Nr. zile spitalizare

patron (4); agricultor (5); elev/ student (6); șomer (7); pensionar

Locul de muncă ……………………………………………………………………

Nivel de instruire: fără studii (1); ciclu primar (2); ciclu gimnazial (3); școală profesională (4); liceu (5)

Categ. asig. CNAS: salariat (1); coasig. (2); pensionar (3); copil<18 ani (4); elev/ucenic/student 18-26 ani (5); gravidă (6) veteran (7); revoluționar (8); handicap (9); PNS (10); ajutor social (11); șomaj (12); alte (13)

Tipul internării: urgență (1); trimit. MF (2); trimit. ambulatoriu (3); transfer interspit. (4); la cerere (5); alte (9)

Criteriu internare: urgență (1); diagnostic (2); tratament (3); nedeplasabil (4) epidemiologic (5); medic șef (6)

Diagnosticul de trimitere:

…………………………………………………………………………………………………………………

Diagnosticul la internare:

…………………………………………………………………………………………………………………

………………………….. ………………………….. ………………….. …….. ……………………………………….

Semnătura și parafa medicului

…………………………………………

Diagnosticul la 72 de ore: ………………………… ………………………….. ………………………….. …………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Diagnosticul principal la externare:………………………….. ………………………….. …………………

………………………….. ………………………….. …………………………………. …………………………..

Diagnostice secundare la externare (complicații / comorbidități):

………………………….. ………………………….. …………………………………. …………………………..

………………………….. ………………………….. …………………………………. …………………………..

………………………….. ………………………….. …………………………………. …………………………..

………………………….. ………………………….. …………………………………. …………………………..

………………………….. ………………………….. …………………………………. …………………………..

………………………….. ………………………….. …………………………………. …………………………..

Semnătura și parafa medicului curant Semnătura și parafa medicului șef

………………………………………..

……………………………………………….

23.3ș A4ș t2

Intervenția chirurgicală principală:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………

Consimțământul pentru intervenție:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

medic operator principal

……………………………………………………………………………………………………………………..

Echipa operatorie:medic operator II medic ATI ………………………………………………….. ………………………………………………….

medic operator III asistent/ă

…………………………………………………. ………………………………………………….

Data intervenției chirurgicale: zi

Intervenții chirurgicale concomitente (cu cea principală):

1……………………………………………………………………………………………………………………….

medic operator principal

……………………………………………………………………………………………………………………..

medic operator II medic ATI

Echipa operatorie:

…………………………………………………..

medic operator III asistent/ă

………………………………………………….

2……………………………………………………………………………………………………………………….

medic operator principal

……………………………………………………………………………………………………………………..

medic operator II medic ATI

Echipa operatorie:

…………………………………………………..

medic operator III asistent/ă

………………………………………………….

Alte intervenții chirurgicale:

1……………………………………………………………………………………………………………………….

medic operator principal

……………………………………………………………………………………………………………………..

medic operator II medic ATI

Echipa operatorie:…………………………………………………..

medic operator III asistent/ă

………………………………………………….

Data intervenției chirurgicale: zi

2……………………………………………………………………………………………………………………….

medic operator principal

……………………………………………………………………………………………………………………..

medic operator II medic ATI

Echipa operatorie:

………………………………………………….. ………………………………………………….

medic operator III asistent/ă

…………………………………………………. ………………………………………………….

Data intervenției chirurgicale: zi

Examen citologic ……………………………………………………………………………………….. ..

Examen extemporaneu ………………………………………………………………………………………..

Examen histopatologic (biopsie – piesă operatorie) ……………………………………………………………………….

Transfer între secțiile spitalului:

Data și ora decesului:zi

Diagnostic în caz de deces:

Cauza directă (imediată) ……………………………………………………………..

……………………………………

Cauza antecedentă ……… ……………………………………………………..

…………………………………………………

Stări morbide inițiale:

…………………………………………..

………………………………………………………………………………………….

Alte stări morbide importante ……………………………………………………..

II

…………………………………………………….. ……………………………………………..

Diagnostic anatomo-patologic (autopsie), macroscopic:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………

Microscopic: ……………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………… …………………………………….

Codul morfologic (în caz de cancer) M

Explorări funcționale:

Denumirea Codul Nr.

……………………………………………………..

……………………………………………………..

……………………………………………………..

……………………………………………………..

……………………………………………………..

…………………………………………………….. ……

Investigații radiologice:

Denumirea Codul Nr.

…………………………………………………….. …………………………..

……………………………………………………. ………………………………………

……………………………………………………. ………………………………………..

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

ALTE OBSERVAȚII:

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

MOTIVELE INTERNĂRII:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

ANAMNEZA:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. a) Antecedente heredo-colaterale

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

b) Antecedente personale, fiziologice și patologice

………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. c) Condiții de viață și muncă

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Comportamente (fumat, alcool etc.)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Medicație de fond administrată înaintea internării (inclusiv preparate hormonale și imunosupresoare

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

ISTORICUL BOLII:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

EXAMENUL CLINIC GENERAL

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

EXAMEN OBIECTIV

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Starea generală Talie Greutate

………………………………………………………………………………… …………………………….. ………………………….

Starea denutriție Starea de conștiență

………………………………………………………………………. ………………………………………………………………….

Facies …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tegumente ……………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Mucoase ………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Fanere

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Țesut conjunctiv-adipos

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Sistem ganglionar

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Sistem muscular

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Sistem osteo-articular

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

APARAT RESPIRATOR

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

APARAT CARDIOVASCULAR

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

APARAT DIGESTIV

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

FICAT, CĂI BILIARE, SPLINA

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

APARAT URO-GENITAL

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIMȚ

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

EXAMEN ONCOLOGIC:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Cavitatea bucală …………………………………………………………………….

……………………………………………………………………. ………………………………………..

Tegumente …………………………………………………………………….

………………………………………………………………………. ……………………………………….

Grupe ganglioni palpabile …………………………………………………………………….

……………………………………………………………………. ……………………

Sân ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………….

Organe genitale feminine …………………………………………………………………….

……………………………………………………………………. …………………….

Citologia secreției vaginale …………………………………………………………………….

……………………………………………………………………. …………………….

Prostată și Rect ………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………. …………………….

Alte …………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………. …………………………………………………..

ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………. ………………………………………….

EXAMENE DE LABORATOR

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………. …………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………. …………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………. …………………………………………………

EXAMENE RADIOLOGICE (rezultate)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………. …………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………. …………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………. …………………………………………………

EXAMENE ECOGRAFICE (rezultate)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………. …………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………. …………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………. …………………………………………………

INTERVENȚII CHIRURGICALE (numărul intervenției chirurgicale, protocol operator):

…………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………. …………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

EXAMENE ANATOMO-PATOLOGICE:

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………. …………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………. ………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………. …………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………. …………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………. …………………………………………………

SUSȚINEREA DIAGNOSTICULUI ȘI TRATAMENTULUI

CLINIC: .

………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

PARACLINIC: ……………………………………………………………..

……………………………………………………………………. ……………………………………………

………………………………………….. …………………………………………………………………..

……………………………………………………………………. ……………………………………

…………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………. …………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………. …………………………………………………

EPICRIZA: …………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………. …………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………. …………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………. …………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………. …………………………………………………

Semnătura și parafa medicului,

…………………………………………..

FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULȚI

CNP

Numele ……………………………………. Prenumele …………….….………………………..

Anul ………… luna ………… Nr. foii de observație ………… Nr. salon ……….. Nr. pat …………..

118

119

FOAIE DE EVOLUȚIE ȘI TRATAMENT

Nr. ……………………………

EVIDENȚĂ

anul …… luna……. ziua …….

I. IDENTITATE

Numele ……………………………………………………………. Prenumele

………………………………………………………………………………………………. Sexul M/F

Data nașterii: anul ……………. luna …………………. ziua …………… Domiciliul: județul

……………………….. localitatea

………………………………………………. str. …………………………………………. nr. …………… bl.

…………. sc. …………. et. …………. ap.

Ocupația …………………………………………………………………….. Locul de muncă

……………………………………………………………………………………………….

județul ………………………. localitatea ……………………… Dacă bolnavul a fost expus la noxe cancerigene: da / nu.

Cabinet medic de familie ……………………………………………………………………………………………

II. DIAGNOSTIC (localizare primară)

Tipul histologic

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

Stadiul evolutiv ……………………………………………………………………………………………………………..

Diagnostic confirmat prin (metode) ………………………………………………………………………………….

Data stabilirii diagnosticului:……………………………………………………………………………………………

Cine a stabilit diagnosticul (unitatea sanitară, sectia, cabinetul):

……………………………………………………………..

Județul ………………………………………………… localitatea …………………………………………………………

schimbări de:

22.25; A4;t2

III. ANAMNEZA

Riscuri cancerigene

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. a) familiale

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………

personale

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………….

expunere profesională la noxe cancerigene (denumirea noxelor, durata și peexpunere, rioada de locul de muncă):

…………………………………………………………………………………………………………………………………….. d) alți factori de risc

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Data debutului observată de bolnav, simptome și semne de debut: ………………………………………………

Examene medicale ale bolnavului de la debut la data stabilirii diagnosticului de cancer:

Consultații

Examene radiologice

-Alte examene sau analize medicale:

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. Măsuri luate de medicul oncolog (față de punctele 1 – 3):

…………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

CONSULTAȚII LA CABINETUL DE ONCOLOGIE

TRATAMENTE ONCOLOGICE(înainte și după completarea cap. I, II și III)

Intervenții chirurgicale cu scop oncologic (denumirea interventiei, data, unitatea sanitară în care s-a efectuat și rezultatul examenului histologic al piesei operatorii):

………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………….…

Radioterapia antitumorală (perioada și unitatea sanitară în care s-a efectuat, metoda, număr câmpuri, număr ședințe, doza totală pentru fiecare perioadă):

……………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………

Citostatice administrate (perioada și unitatea sanitară în care s-au administrat, doza zilnica și doza totală administrată):

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VI. SCOATEREA DIN EVIDENTA

Mutat din teritoriu în: județul ……………………………………….. localitateastr. …………………………………………. nr. ………………. bl. …………. sc. …………. et. …………. ap.

Data: anul ……….. luna …………………………. ziua …………

Medic de familie ………………………………… Tel. ………………… Adresa: …………

Vindecat: anul ……….. luna …………………………. ziua …………

Decedat: anul ……….. luna…………. ziua ………… Locul: …………………………………. Cauzele de deces:

………………………………………………………………………

……………………………………………………………………

………………………………………………………………….

Durata supravietuirii – în luni împlinite de la data stabilirii diagnosticului ………………………

Semnătura și parafa medicului,

………………………………………….

Concluzii

Pentru societatea de astăzi, multe din problemele individului tind să devină din ce în ce mai mult, probleme ale societății. Efectele extinse ale transformărilor care au loc în dinamica social determină această schimbare de atitudine. În același timp, problemele majore ale societății se înscriu ca factori modelatori ai personalității individului.

Respectarea individualității se conturează tot mai mult ca și regulă esențială a unei societăți civilizate.

În acest context, procesul de nursing, se definește ca un proces dinamic, adaptabil la cerințele individului și trebuințele societății, menținându-și nealterat obiectivul principal, obținerea unei mai bune stări de sănătate pentru individ, familie, comunitate.

Înțelesul procesului de nursing a evoluat treptat de-a lungul timpului, una din definițiile clasice fiind cea formulată de către Virginia Henderson (1966) ce stabilea ca principală îndatorire a asistentului medical, sarcina ,,de a ajuta persoana bolnavă sau sănătoasă, să-și mențină sau recâștige sănătatea prin îndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit singură dacă ar fi avut forța, voința sau cunoștințele necesare. Asistentul medical trebuie să îndeplinească aceste funcții astfel încât pacientul să-și recâștige independența cât mai repede posibil’’.

Astăzi procesul de nursing a căpătat valențe noi, rolul asistentului medical a devenit mai complex, în sensul lărgirii sferei de activitate, una dintre îndatoriri fiind aceea ,,de a diagnostica și stabili atitudinea terapeutică adecvată pentru răspunsul individului față de o problemă de sănătate actuală sau potențială’’.

În centrul îngrijirilor de sănătate se află pacientul, dar el nu mai este perceput simplist doar ca un individ ce suferă de o anumită boală, ci este apreciat holistic ca o persoană cu necesități fizice, emoționale, psihologice, intelectuale, sociale și spirituale. Aceste necesități

interrelaționează, sunt interdependente, de egală importanță și reprezintă fundamentul intervențiilor asistentului medical ce va trebui să se adapteze la o infinitate de reacții, manifestări, trăiri, relații interpersonale, generate de unicitatea profilului psihic al protagoniștilor implicați și de specificul situației concrete în care își desfășoară activitatea.

Toate aceste aprecieri subliniază evoluția conceptului ,,îngrijirilor de sănătate” de-a lungul timpului și adaptarea acestuia la principiile de organizare actuală a sistemului sanitar, urmărind în principal rolul asistentului medical:

 asistentul medical reprezintă un element important al echipei medicale;  asistentul medical desfășoară o activitate autonomă, cu competențe bine stabilite;

 activitatea medicală nu vizează doar tratarea eficientă a îmbolnăvirilor, în prezent accentul

 se pune pe prevenirea bolilor și promovarea stării de sănătate;

 rolul asistentului medical intervine atât în îngrijirea individului cât și a comunității

(promovarea sănătății, educația pentru sănătate).

Figura nr.1 Evoluția poziției și rolului asistentului medical în cadrul echipei medicale

Caracteristicile diagnosticului de nursing, avantaje

conduce la intervenții autonome.

 Procesul de nursing este analiza și sinteza datelor.

 Abilitățile cognitive pentru stabilirea diagnosticului sunt: obiectivitate, gândire, critică, putere de decizie, judecată deductivă.

 Un diagnostic de nursing trebuie să fie formulat clar, concis, centrat pe pacient, legat de o problemă, bazat pe date relevante și reale.

 Diagnosticul de nursing este baza pentru planificarea intervențiilor independente.

 Dezvoltarea terminologiei diagnosticelor de nursing este și în prezent un proces în derulare.

Albu M.R., M. Mincu – Anatomia și fiziologia omului , Ed. Corint, București, 1996.

Manual de Medicina Interna pentru cadre medii, sub redactia Corneliu Borundel;

Compendiu de Medicina Interna, Leonard D. Domnisoru, Editura Stiintifica;

Biologie – Anatomia si fiziologia omului, manual pentru clasa a XI-a, Editura didactica si pedagogica, R.A. – Bucuresti;

Ghid de nursing, sub redactia Lucretia Titirca, Editura “Viata Medicala Romaneasca”

NursingLucretia Titirca, Editura “Viata Medicala Romaneasca”. – Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali; sub redactia p.78-98.

Baltă Georgeta – Tehnici generale de îngrijire a bolnavului , Editura Didactică și

Pedagogică, 1988, p.36 -40, p45-63, p.79, p.126-156, p.209, p.243-256, 265, 304.

Dașchievici Silvian, M. Mihăilescu – Chirurgie , Ed. Medicală, București, 1999,

p.531-620.

Dorobanțu I – Educație pentru sănătate , Editura Medicală, bucurești, 1985, p.89,

p.116-120.

Filipescu Z, R. M. Briciu, N. Mustățea – Terapie intensivă în urgențemedico- chirurgicale , Ed. Științifică și Enciclopedică, București, 1979 67- 89.

Iagnov Z, Papadopol E. – Anatomia și fiziologia omului , Editura de Stat Didactică și Pedagogică, București, 207 -219.

Ivanovici G. – Interpretarea analizelor de laborator , Ed. Med icală, București, 1995.

Marin Fl., C. Popescu – Explorări funcționale , Ed. Medicală, București, 1978, p.79-

94.

Mogoș Gh. , C. Ianculescu – Compendiu de anatomie și fiziologi e, Ed științifică,

București, p. 212.

N. Crișan – Ginecologie , Ed. Societatea – Știința – Tehnica, București 1996.

Negru T. M. G. Șerban – Fiziopatologie , manual pentru școli sanitare postliceale,

Ed. D. P., București, 1994.

Nițescu V. – Obstretică și ginecologi e, manual pentru școli sanitare postliceale, Ed. D. P. București, 1996, p.9-20.

Titircă L – Tehnici de evaluare și îngrijire acordate bolnavilor de asistenți medicali , Ed. Viața Medicală Românească, București, 2001, p.143-145, 174-184.

Titircă L – Ghid de nursing , Ed. Viața Medicală Românească, București, 1999, p.120.

Titircă L – Manual de îngrijiri specifice acordate de către asistenta medicală , Ed.

Viața Medicală Românească, București, 1998,

V. Pețeanu – Examene și in3HFDYvestigații în ginecologie și obstetrică , Ed. Ex.

Ponto, Constanța, 1997.

Lupșa, Romanța; Csongor, C. – Îngrijirea paleativă în practica medicală, Ed. Alutus,

2003

Szekely, O.Csaba – Oncologie specială, Ed.” Viața Arădeană”, 1998

Szekely, O.Csaba – Oncologie generală, Ed.” University Press”, 2006

Twycross, R.; Wilcock, A. – Controlul simptomelor în cancerul avansat, trad.,

Brașov, 2003