Nursing General

NURSING GENERAL

CUPRINS

Capitolul I principiile sănătății ȘI NEVOILE FUNDAMENTALE UMANE

Sănătatea este bunul cel mai de preț al omului. Păstrarea sănătății se realizează prin satisfacerea nevoilor umane de bază. Înțelegerea nevoilor fundamentale ale omului este deci, esențială în nursing și în planificarea și satisfacerea acestor nevoi fundamentale ale pacientului.

Scopul acestui curs este de a vă oferi capacitatea de a:

Identifica conceptele de bază ale sănătății.

Identifica nevoile fundamentale.

Ierarhiza nevoile fundametale în cadrul piramidei Maslow.

1.1. PRINCIPIILE DE BAZĂ ALE SĂNĂTĂȚII

Definiția sănătății

1. Conceptul individual despre sănătate poate diferi de la o persoană la alta. Unii pot considera că sunt sănătoși atunci când nu sunt bolnavi fizic, în timp ce alții se consideră sănătoși doar când se simt complet satisfăcuți și împliniți emoțional și psihic. Noțiunea de sănătate a unei persoane este influențată de un număr de factori sau experiențe, cum ar fi: mediul familial, auto-percepția, religia, experiența trecutului, statutul socio-economic etc. Este important pentru asistentul medical să ia în considerare toate aceste aspecte în momentul abordării pacientului, cât și propriile sentimente și interacțiuni.

2. Definiția dată de OMS stării de sănătate este: “Starea de bunăstare fizică, psihică și socială și nu numai absența bolii sau infirmității”.

Sănătatea totală (completă)

Deși absența bolii este esențială în orice definiție a stării de sănătate, ea nu reprezintă în nici un caz singurul factor. Sănătatea completă include, în aceeași măsură, și aspectele următoare:

1. Sănătatea socială: O atitudine de responsabilitate pentru sănătatea și bunăstarea celorlalți.

2. Sănătatea mentală: O minte care crește, gândește și se adaptează

la toate situațiile din viată.

3. Sănătatea emoțională: Sentimente și acțiuni care sunt aducătoare de satisfacții.

4. Sănătatea spirituală: Pacea interioară și securitatea în cadrul credințelor și convingerilor spirituale și religioase ale fiecăruia.

1.2. PROCESUL CONTINUU DE TRECERE DE LA SĂNĂTATE LA BOALĂ

a. Starea de sănătatea individului este în continuă schimbare. Ea evoluează dinspre sănătate spre boală și invers. Starea sa este deci, rareori constantă. Omul se poate trezi simțindu-se bine și în mijlocul zilei să dezvolte o migrenă, pentru a se simți bine din nou către seară. Această trecere continuă este ilustrată în fig.1.1, în care acest proces parcurge etapele de la sănătatea extremă la deces, cu fluctuații continue pe tot parcursul vieții.

b. Sănătatea este deci, ca și viața însăși, un proces în continuă schimbare. Fiecare trebuie să se adapteze continuu la aceste schimbări ale vieții pentru a-și menține sănătatea și bunăstarea. Răspunsul și adaptabilitatea noastră la aceste modificări ne afectează sănătatea mai degrabă decât modificarea în sine.

c. Adaptarea și funcționarea efectivă a organismului, chiar în prezența unei boli cronice, poate fi considerată o stare de bine. În schimb, o persoană poate fi în perfectă stare fizică, dar într-o foarte proastă dispoziție de a merge la lucru, în timp ce colegul de serviciu (un diabetic de exmplu) este la lucru, cu toată capacitatea și îndeplinindu-și toate sarcinile. Care dintre cei doi ocupă un nivel mai ridicat pe scara continuității sănătate-boală?

NOTĂ: Boala survine când adaptarea eșuează complet și când apare o afectare ireversibilă în economia organismului.

1.3. ADAPTAREA LA SCHIMBARE

Starea de sănătate a individului este determinată de capacitatea sa de adaptare la schimbările mediului pe următoarele coordonate:

a. Schimbări legate de dezvoltarea individuală în privința comportamentului și abilităților, schimbări asociate cu înaintarea în vârstă.

b. Schimbări psiho-sociale legate de dezvoltarea personalității, atitudinilor sociale și abilităților.

c. Schimbări culturale sau dezvoltarea credințelor și valorilor deținute de un individ sau de familia sa, în funcție de cultura din care provine.

d. Schimbări fiziologice ale funcțiilor organismului.

1.4. DEPRINDERILE POZITIVE PENTRU MENȚINEREA SĂNĂTĂȚII

În ciuda definițiilor diferite ale sănătății, indivizii care practică următoarele deprinderi sănătoase pozitive, de manieră regulată, sunt cu siguranță în avantaj:

a. O dietă echilibrată cu un aport caloric adecvat.

b. Eliminare eficientă a toxinelor.

c. Exerciții fizice regulate.

d. Somn corespunzător, cu periode de odihnă și relaxare.

e. Controale medicale regulate.

f. Controale regulate stomatologice.

g. Menținerea unei bune posturi.

h. Obiceiuri igienice bune.

1.5. CATEGORII ALE NEVOILOR UMANE FUNDAMENTALE

a. Nevoi fizice

Acestea sunt strâns legate de funcțiile organismului și sunt adesea asimilate instinctelor primare sau fiziologice. Nevoile fizice includ:

1. Nevoia de a se alimenta.

2. Nevoia de a bea.

3. Nevoia de a respira.

4. Nevoia de a elimina.

5. Nevoia de a se îmbrăca și de a se adăposti pentru a-și asigura căldură și protecție.

6. Nevoia de activitate fizică, respectiv stimulare fizică și motorie, inclusiv sexul, exercițiile fizice etc.

b. Nevoi emoționale

Strâns legate de nevoile fizice, aceste nevoi se află în interacțiune cu altele semnificative și includ:

1. Dragostea, inclusiv aprobarea și stima.

2. Importanța, inclusiv recunoașterea și respectul.

Acestea se aplică la percepția pacientului privind sentimentele asistentului medical despre el. De exemplu, dacă pacientul simte că asistentul medical nu-l aprobă sau nu-l respectă, poate deveni foarte vindicativ, se poate retrage în sine, devenind necooperant la eforturile de a-l ajuta să-și redobândească sănătatea.

3. Adecvarea, inclusiv auto-suficiența, precum și necesitatea de a fi dorit sau indispensabil.

4. Productivitatea, incluzând munca și demersurile creative.

c. Nevoile sociale

Acestea derivă din cultura sau societatea (categoria socială) din care provine sau căreia îi aparține pacientul. Ele includ:

1. Identificarea sau apartenența.

2. Educația sau învățătura.

3. Recreația sau joaca, activitățile timpului liber.

4. Religia și credința.

1.6. IERRAHIZAREA NEVOILOR DUPĂ MASLOW

Psihologul Abraham Maslow a definit nevoile fundamentale ale omului sub forma unei piramide, pornind de la nevoile simple, fizice la cele mai complexe, emoționale și sociale (fig.1.2).

a. Tipuri de nevoi

Figura 1.2. Ierarhizarea nevoilor după Maslow

b. Relația între diferitele nivele ale nevoilor fundamentale

1. După Maslow, nevoile fundamentale fizice legate de supraviețuire (a se hrăni, a bea, etc.) trebuie primele luate în considerare.

2. Aceste nevoi fizice de bază au o mai mare prioritate asupra celor situate mai sus în piramida Maslow. Trebuie deci satisfăcute înainte ca persoana să treacă la un nivel superior. Adică, o persoană care e înfometată nu se poate concentra pe întărirea stimei de sine. Un pacient cu durere severă nu va fi interesat în îmbunătățirea relațiilor interpersonale.

3. În general, fiecare nivel aflat mai jos trebuie satisfăcut înainte de a ne orienta asupra celui (celor) aflate mai sus.

1.7. COMPARAȚIA ÎNTRE NEVOILE FUNDAMENTALE ALE OMULUI ȘI CELE DIN PIRAMIDA MASLOW

Categoriile de nevoi din ierarhia Maslow sunt aproape paralele cu nevoile de bazã umane discutate în paragraful 1.6.

Tabelul 1.1 reprezintă comparativ o enumerare a celor două ierarhizări.

A. Nevoile fizice sunt în general echivalente cu cele fiziologice ale lui Maslow, la care se adaugă nevoile de siguranță.

B. Nevoile emoționale sunt în general echivalente cu dragostea la Maslow și aparțin de stimă și nevoia de recunoaștere.

C. Nevoile sociale sunt în general echivalente cu cele personale din clasificarea Maslow, la care se adaugă  și nevoile estetice.

1.8. CALITATEA VIEȚII ÎN SĂNĂTATE

Prin calitatea vieții în medicină se înțelege bunăstarea fizică, psihică și socială, precum și capacitatea pacienților de a-și îndeplini sarcinile obișnuite, în existența lor cotidiană. Analizele consacrate calității vieții sunt deosebit de utile pentru practica medicală, în evaluarea efectelor fizice, psihice și sociale ale îmbolnăvirilor și tratamentelor medicale asupra vieții de zi cu zi a oamenilor, în analiza efectelor tratamentelor sau bolii, din punctul de vedere al pacientului, precum și în determinarea nevoilor pacientului de suport psihic, fizic și social pe durata îmbolnăvirii.

Cele 12 activități vitale pentru un pacient (după Roper Nancy) sunt:

1. Menținerea unui mediu de viață sigur și sănătos.

2. Comunicarea cu semenii.

3. Respirația.

4. Hrana și băutura/satisfacerea minimului de hrană și apă.

5. Eliminarea excrețiilor (urină și materii fecale).

6. Îmbrăcarea și curățenia corporală.

7. Controlul temperaturii corporale.

8. Mobilitatea corporală.

9. Munca și jocul.

10. Exprimarea sexualității.

11. Somnul.

12. Moartea/decesul.

Dimensiunile stării de sănătate

1. Sănătatea fizică, cu 3 dimensiuni: vigoare și oboseală, durere și disconfort, somn și odihnă.

2. Sănătatea psihică, cu 5 dimensiuni: înfățișarea personală, stările afective pozitive și negative, stima de sine sau încrederea în forțele proprii și capacitățile cognitive – gândirea, învățarea, memoria și concentrarea.

3. Gradul de independență, cu 4 dimensiuni: mobilitate fizică, îndeplinirea activităților cotidiene, dependența de medicamente și dispozitive medicale (pentru mișcare, auz, vorbire, vedere etc.), capacitatea de muncă.

4. Sănătatea socială sau calitatea vieții în relațiile sociale, cu 3 dimensiuni: relațiile interpersonale, suportul social și activitatea sexuală.

5. Mediul de viață, cu 8 dimensiuni obiective ale calității vieții: resursele financiare, libertatea de mișcare fizică, protecția muncii sau securitatea muncii, accesibilitatea și calitatea serviciilor medicale și de asistență socială, locuința, accesul la pregătirea personală și la informații, participarea la activități în timpul liber, calitatea mediului fizic ambiant (poluare chimică, poluare sonoră, intensitatea traficului, climatul fizic, disponibilitatea mijloacelor de transport).

6. Calitatea vieții spirituale, care se referă la aderența la o organizație religioasă, la credințele și convingerile proprii.

Aprecierea gradului de dependență a pacientului implică măsurarea următorilor parametri:

1. Funcționalitatea fizică (ex.: Vă este greu să faceți o plimbare mai lungă?; Aveți nevoie de o persoană care să vă ajute să mâncați, să vă îmbrăcați sau să folosiți toaleta?).

2. Îndeplinirea rolurilor sociale (ex.: Puteți să vă îndepliniți obligațiile de serviciu zilnice obișnuite?; Sunteți capabil să vă desfășurați hobby-urile și activitățile preferate din timpul liber?).

3. Funcționalitatea psihică, emoțională (ex.: încordare, depresie, tristețe, melancolie);

4. Funcționalitatea cognitivă (ex.: dificultăți în concentrarea asupra unor lucruri, citirea unui ziar, cărți, urmărirea emisiunilor TV, etc.?; dificultăți în amintirea anumitor lucruri?).

5. Funcționalitatea socială (ex.: Starea sau tratamentul medical au afectat viața de familie?; Starea fizică sau tratamentul medical au afectat activitățile sociale?).

6. Starea generală a sănătății pacientului (ex.: aprecierea generală a stării de sănătate; aprecierea în ansamblu a calității vieții).

CAPITOLUL II

ASISTENTUL MEDICAL

Definiția OMS privind profesia de asistent medical este: “rolul nursei în societate este să asiste indivizi, familii și grupuri, să optimizeze și să integreze funcțiile psihice, mentale și sociale, afectate semnificativ prin schimbări ale stării de sănătate.”

te.”

Concepția Virginiei Henderson despre rolul asistentului medical: “…rolul esențial al nursei constă în a ajuta persoana bolnavă sau sănătoasă să-și mențină sau recapete sănătatea (sau să-l asiste în ultimele sale clipe).”

Consiliul Internațional al Nurselor definește astfel asistentul medical:

o persoană care a parcurs un program complet de formare;

a trecut cu succes examenele stabilite de Ordinul Asistenților Medicali;

este autorizată să practice profesia în concordanță cu pregătirea și experiența sa;

este autorizată în îndeplinirea acelor proceduri și funcții impuse de îngrijirea sănătății în orice situație s-ar afla, dar să nu facă o procedură pentru care nu este autorizată.

Competențele profesionale generale ale asistentului medical sunt:

a. acordarea îngrijirilor de promovare, prevenire, curative, de recuperare sau de sprijin a indivizilor, familiilor și grupurilor;

b. transmiterea cunoștințelor și formarea abilităților în domeniul sănătății în rândul pacienților, altor beneficiari, personalului din sistemul de sănătate și a celor aflați în procesul de formare;

c. participarea în calitate de membru în cadrul echipei de îngrijire, ceea ce presupune solide cunoștințe în domeniul comunicării, realizării relațiilor interpersonale bazate pe respect reciproc și înțelegere a rolului propriu și a celorlalți profesioniști, implicare activă și responsabilă în luarea deciziilor, informarea autorităților, mass-mediei, etc.

d. îmbunătățirea practicii clinice printr-o gândire critică, aprecierea și utilizarea cercetărilor existente în domeniu pe plan național și internațional și dezvoltarea abilităților necesare pentru efectuarea cercetării.

Competențele profesionale specifice ale asistentului medical sunt:

Acordarea ajutorului de urgență prespitalicesc;

Aplicarea îngrijirilor și tratamentelor;

Aplicarea normelor igienico-sanitare și prevenirea infecțiilor nosocomiale;

Asigurarea și gestionarea eficientă a resurselor materiale;

Asigurarea și supravegherea alimentației persoanei îngrijite;

Efectuarea și participarea la manevre de terapie intensivă;

Elaborarea planului de îngrijire;

Îndrumarea și instruirea cursanților/elevilor în timpul stagiului;

Întocmirea dosarului de nursing;

Monitorizarea stării pacientului și aplicarea intervențiilor pentru stabilizare;

Prevenirea și depistarea îmbolnăvirilor;

Promovarea sănătății;

Sterilizarea instrumentelor și a materialelor;

Supravegherea gravidei, nou-născutului și lăuzei la domiciliu;

Supravegherea igienei individuale a persoanei îngrijite;

Supravegherea și îngrijirea copilului în comunitate;

Supravegherea, efectuarea și participarea la investigații, explorări și tratament.

Funcțiile asistentului medical sunt:

– asigurarea condițiilor optime de îngrijire multilaterală a bolnavilor;

– atribuții medicale și igienico-sanitare;

– sarcini organizatorice, educative și gospodărești, valabile atât în cadrul asistenței medicale a adultului cât și a copilului.

Aceste funcții sunt:

Independente (autonome)

Asistă pacientul din proprie inițiativă, temporar sau definitiv în:

îngrijiri de confort – când pacientul nu-și poate îndeplini independent anumite funcții;

stabilește relații de încredere cu persoana îngrijită;

transmite informații, învățăminte;

este alături de indivizi și colectivitate pentru promovarea unor condiții mai bune de viață și sănătate.

Dependente (delegate)

La indicația medicului:

– aplică metodele de observație, tratament sau readaptare;

– observă modificările provocate de boală sau tratament și le transmite medicului.

Interdependente

– colaborează cu alți profesioniști (educatori, logopezi, psihologi, profesori) din domeniul sanitar, social, administrativ;

– participă la activități interdisciplinare;

– participă la acțiuni de depistare a tulburărilor de ordin fizic, psihic sau social;

– exercită acțiuni de educație pentru sănătate, de rezolvare a problemelor psihosociale, acțiuni de organizare și gestionare a centrelor și unităților de îngrijire.

Domeniile de activitate ale asistentului medical:

servicii de sănătate – staționar, ambulatoriu

învățământ, cultură

cercetare, educație

social-economic

administrativ, alimentar

în inspectoratele de poliție sanitară

Locul de muncă al asistentului medical poate fi:

– în comunitate și ambulatoriu – dispensar rural sau urban

– policlinică

– școli, grădinițe, leagăne de copii

– cămine de bătrâni

– în spitale: pe secțiile de interne, chirurgie, cardiologie, ginecologie, psihiatrie etc.

– în inspectoratele de poliție sanitară – igiena.

Activități de nursing și administrative

1. Acordarea ajutorului de urgență prespitalicesc:

– Constată semne specifice situației de urgență;

– Aplică măsuri de prim-ajutor;

– Organizează transportul pacientului în secția de specialitate;

– Informează medicul despre starea pacientului.

2. Aplicarea îngrijirilor și tratamentelor:

– Asigură pregătirea fizică și psihică a pacientului;

– Pregătește materialele adecvate;

– Aplică tehnica de îngrijire/tratament;

– Consemnează efectuarea tehnicii și a incidentelor/accidentelor apărute;

– Educă pacientul și familia privind continuarea administrării tratamentelor prescrise la domiciliu.

3. Aplicarea normelor igienico-sanitare și prevenirea infecțiilor nosocomiale:

Supraveghează realizarea igienizării și dezinfecției;

Respectă circuitele din unitate;

Asigură igiena personală, controlează starea de sănătate a pacienților.

4. Asigurarea și gestionarea eficientă a resurselor materiale:

Stabilește necesarul de resurse;

Asigură recepționarea și depozitarea materialelor;

Gestionează resursele;

Asigură legătura cu serviciile implicate în procurarea materialelor folosite;

5. Asigurarea și supravegherea alimentației persoanei îngrijite:

Supraveghează alimentarea;

Supraveghează alimentarea pasivă;

Efectuează alimentarea artificială pe cale enterală;

Ajută pacientul în recuperarea funcțiilor afectate;

6. Efectuarea și participarea la manevre de terapie intensivă:

Aplică sonde nazo-gastrice și urinare;

Completează documentele specifice;

Monitorizează starea pacientului;

Asistă medicul la anestezierea pacientului;

Efectuează/asistă medicul la intervențiile de resuscitare;

Utilizează aparate de anestezie și respirație artificială;

Comunicarea cu aparținătorii;

Comunicarea cu pacientul;

Prevenirea/depistarea precoce a complicațiilor ca urmare a tehnicilor și îngrijirilor aplicate;

7. Elaborarea planului de îngrijire:

Analizează nevoile de sănătate individuale și de grup;

Stabilește obiectivele de îngrijire;

Planifică intervențiile nursing;

Implementează conduita față de pacient;

Evaluează planul în vederea restructurării;

Completează documentele specifice.

8. Îndrumarea și instruirea cursanților/elevilor în timpul stagiului clinic:

Stabilește nivelul de instruire;

Întocmește planul instruirii clinice;

Aplică planul de instruire și urmărește efectuarea intervențiilor de nursing;

Evaluează rezultatele instruirii.

9. Întocmirea dosarului de nursing:

Culege date;

Analizează informațiile (datele);

Stabilește diagnosticul de nursing, obiectivele, intervențiile;

Raportează asupra activității.

10. Monitorizarea stării pacientului și aplicarea intervențiilor pentru stabilizare:

Monitorizează funcțiile fiziologice;

Identifică alte manifestări (supraadăugate);

Aplică măsuri de îngrijire;

11. Prevenirea și depistarea îmbolnăvirilor:

Depistează îmbolnăvirile și grupurile de risc;

Urmărește aplicarea normelor de igienă individuală și de mediu;

Intervine în caz de urgență;

12. Promovarea sănătății:

Inițiază/realizează acțiuni de educație în domeniul sănătății pentru toate vârstele;

Identifică factorii de risc;

Inițiază acțiuni pentru combaterea efectelor;

Întocmește/distribuie materiale informative;

Consiliază pacientul asupra căilor de transmitere a bolilor;

13. Sterilizarea instrumentelor și a materialelor:

Pregătește aparatura;

Pregătește instrumentele și materialele;

Aplică metodele și procedeele de sterilizare;

14. Supravegherea gravidei, nou-născutului și a lăuzei la domiciliu:

Supraveghează gravida;

Supraveghează nou-născutul;

Supraveghează lăuza;

15. Supravegherea igienei individuale a persoanei îngrijite:

Identifică resurse privind autoîngrijirea;

Recomandă persoanei/aparținătorilor măsuri de asepsie-antisepsie;

Intervine în efectuarea îngrijirilor igienice;

16. Supravegherea și îngrijirea copilului în comunitate:

Promovează alimentația la sân;

Supraveghează dezvoltarea psihomotorie și staturo-ponderală a copilului și instruiește mama în acest sens;

Efectuează vaccinările;

Administrează tratamente;

Promovarea/educarea pentru sănătate;

17. Supravegherea, efectuarea și participarea la investigații, explorări și tratament:

Identifică tipul comportamental al pacientului;

Stabilește nevoile specifice ale individului;

Asigură pregătirea fizică;

Asigură pregătirea psihică;

Efectuează/supraveghează efectuarea recoltărilor, sondajelor și spălăturilor, clismelor, îngrijirilor;

Participă la puncții;

Asigură securitatea pacientului pe parcursul transportului spre locul de efectuare, în timpul efectuării și după efectuarea diferitelor investigații.

Titlurile profesionale de asistent medical:

-asistent medical generalist

-asistent medical de îngrijiri generale de sănătate

-asistent medical de obstetrică-ginecologie

-asistent medical de pediatrie

-asistent medical de balneofizioterapie

-asistent medical de igienă

-asistent medical de igienă și sănătate publică

-asistent medical laborator clinic

-asistent medical radiologie și imagistică

-asistent medical farmacie

-asistent medico-social

-asistent medical de nutriție și dietetică

-asistent medical de ocrotire

-asistent de balneofiziokinetoterapie și recuperare

-asistent medical de urgențe medico-chirurgicale

-asistent de profilaxie stomatologică

-asistent igienist pentru cabinet stomatologic

-asistent pentru stomatologie/asistență dentară.

Asistentul medical/moașa exercită profesia pe baza Autorizației de Liberă Practică emisă de Ordinul Asistenților.

CAPITOLUL III

SISTEMUL ÎNGRIJIRILOR MEDICALE

Putem defini “asigurările sociale de sănătate ca un ansamblu de norme juridice prin care se reglementează îngrijirea medicală a salariaților și a altor categorii de persoane prin intermediul serviciilor medicale, medicamentelor, materialelor sanitare și dispozitivelor medicale, urmărindu-se îndeplinirea de calitate a acestor prestații de către casele de asigurări sociale de sănătate ce funcționează pe baza fondurilor constituite în acest scop”.

Asigurările sociale de sănătate sunt obligatorii, ele protejează practic toată populația țării, atât pe salariați, cât și pe pensionari, șomeri, dar și persoanele care nu sunt salariate, dar au obligația să își asigure sănătatea. Datorită faptului că asigurările sociale de sănătate funcționează în regim obligatoriu, consecința imediată este aceea că plata contribuției de asigurări sociale de sănătate este obligatorie, atât pentru persoanele fizice, cât și pentru cele juridice, în cuantumurile și la termenele prevăzute.

În afara asigurărilor sociale de sănătate care funcționează în regim obligatoriu, pot funcționa și alte forme de asigurări de sănătate care acoperă riscuri individuale, în diferite situații speciale. Aceste asigurări nu sunt obligatorii.

De asemenea, se pot organiza și societăți private de asigurări de sănătate.

Asigurările sociale de sănătate funcționează conform următoarelor principii:

principiul solidarității și subsidiaritații în colectarea și utilizarea fondurilor;

principiul alegerii libere de către asigurați a medicului, a unității sanitare și a casei de asigurări de sănătate;

– asistența medicală de urgență nu este condiționată de calitatea de asigurat.

Condițiile pe care ar trebui să le îndeplinească un Sistem de sănătate corespunzător sunt următoarele:

a) acoperire generală,

b) accesibilitate promptă,

c) pertinență față de nevoi,

d) echitate,

e) posibilități de alegere,

f) eficacitate,

g) eficiență înaltă,

h) acceptabilitate socială largă,

i) responsabilitatea statului față de sănătatea publică.

Ministerul Sănătății proiectează, implementează și coordonează programe de sănătate publică, în scopul realizării unor obiective de sănătate, cu participarea tuturor instituțiilor cu răspundere în domeniul realizării politicii sanitare a statului.

Obiectivele se stabilesc în colaborare cu Casa Națională de Asigurări de Sănătate, cu Colegiul Medicilor din România, cu OAMMR, cu reprezentanții spitalelor și clinicilor universitare, ai unităților de cercetare, ai organizațiilor neguvernamentale, ai sindicatelor, precum și cu reprezentanți ai populației.

Sănătatea publică este asigurată prin unități publice specializate sau unități private, în strânsă colaborare cu casele de asigurări de sănătate și Colegiul Medicilor. În esență, potrivit actului normativ citat, asistența de sănătate publică are în vedere promovarea unor măsuri care să asigure prevenirea, profilaxia și controlul unor boli cu impact de masă, precum și măsuri necesare asigurării unui mediu fizic sănătos.

Casa Națională de Asigurări de Sănătate este instituție publică autonomă de interes național, cu personalitate juridică, fără scop lucrativ, având ca principal obiect de activitate asigurarea funcționării unitare și coordonate a sistemului de asigurări sociale de sănătate din România. Principalele funcții ale Casei Naționale de Asigurări de Sănătate sunt colectarea și administrarea fondurilor, precum și cumpărarea serviciilor medicale necesare asiguraților în noul cadru. Furnizarea serviciilor medicale se face în funcție de cerere și ofertă, fapt ce conduce la eliminarea risipei și la raționalizarea cheltuielilor. Casa Națională de Asigurări de Sănătate stabilește și conduce politica și strategia generală în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din România prin sistemul caselor de asigurări de sănătate.

Sistemul de asigurări sociale de sănătate este obligatoriu și funcționează descentralizat, autonom, pe baza principiului solidarității și al subsidiarității în colectarea și utilizarea fondurilor, în conformitate cu normele stabilite de Casa Națională de Asigurări de Sănătate. Asigurații au dreptul la servicii medicale, medicamente, materiale sanitare, precum și la dispozitive medicale.

Serviciile medicale, serviciile farmaceutice și dispozitivele medicale destinate corectării și recuperării deficiențelor organice sau funcționale ori corectării unor deficiențe fizice se acordă în baza contractelor încheiate între furnizorii de servicii medicale, servicii farmaceutice și dispozitive medicale destinate corectării și recuperării deficiențelor organice sau funcționale ori corectării unor deficiențe fizice și casa de asigurări de sănătate. Asigurații au dreptul la îngrijire medicală, în caz de boală sau de accident, din prima zi de îmbolnăvire sau de la data accidentului și până la vindecare.

1. Servicii medicale suportate de Casa de asigurări de sănătate

În această categorie intră următoarele servicii medicale:

a) servicii de asistență medicală preventivă și de promovare a sănătății, inclusiv pentru depistarea precoce a bolilor;

b) servicii medicale ambulatorii;

c) servicii medicale spitalicești;

d) servicii de asistență stomatologică;

e) servicii medicale de urgență;

f) servicii medicale complementare pentru reabilitare;

g) asistență medicală pre-, intra-, și postnatală;

h) îngrijiri medicale la domiciliu;

i) medicamente, materiale sanitare, proteze, orteze.

Sistemul serviciilor de de îngrijire (nursing)

În anul 1977 OMS a emis o rezoluție prin care a recunoscut importanța nurselor și a moașelor în îngrijirile de sănătate și totodată a cerut statelor membre să studieze rolurile și funcțiile acestora. S-a stabilit, de asemenea, ca principalele funcții ale nursei să fie: promovarea și menținerea sănătății, prevenirea îmbolnăvirilor și acordarea de îngrijiri pe durata bolii, a convalescenței sau a recuperării.

Recomandările Conferinței Europene de Nursing (Viena 1988):

nursele trebuie să sprijine activ politica programului „Sănătate pentru toți”;

se va pune accent mai mult pe starea de sănătate decât pe cea de boală;

se va acorda un rol important îngrijirilor primare de sănătate: promovarea și menținerea stării de sănătate, prevenirea îmbolnăvirilor, implicarea indivizilor, familiilor și comunităților în procesul de îngrijire;

nursele vor participa la dezbaterile privind politica de sănătate.

În concepția actuală se consideră că o bună asistență medicală presupune trecerea de la îngrijirile terapeutice – cărora li s-a acordat un loc prioritar, în dauna îngrijirilor menite să mențină sănătatea și chiar viața – la îngrijirile primare de sănătate (îngrijiri de sănătate comunitară – denumite astfel deoarece solicită participarea comunității).

Comunitatea reprezintă ansamblul unei populații de pe un teritoriu geografic, de care este legat prin interese și valori comune, având o formă de gestiune administrativă, iar membrii săi au interrelații cu grupuri sociale și instituții.

Comunitatea este locul de unde pleacă îngrijirile primare de sănătate: indivizi, familii, grupuri.

Îngrijirile primare de sănătate acoperă trei niveluri de intervenții:

îngrijiri de prevenire primară – menținerea și promovarea sănătății, prevenirea îmbolnăvirilor, educația sanitară, prevenirea specifică (ex. vaccinările);

îngrijiri de prevenire secundară – care urmăresc intervenții curative, pentru tratamentul bolilor și prevenirea agravării sau apariției complicațiilor. Rolul asistentei este acela de a descoperi eventualele probleme din timp (prin vizite la domiciliu sau prin controale periodice);

îngrijiri de prevenire terțiară – care urmăresc recuperarea bolnavilor. Rolul asistentului medical este acela de a susține persoana îngrijită pentru a se adapta la diferite dificultăți cauzate de problemele de sănătate, cu rol în recuperarea persoanei.

Se poate vorbi și de intervenția de nivel 4, în cazul bolilor terminale, atunci când este necesară susținerea familiei.

Pentru asigurarea dezvoltării, în îngrijirile primare de sănătate sunt necesare trei domenii:

identificarea a ceea ce înseamnă îngrijirile comunitare, în care intră: climatul, resursele de apă, caracteristicile populației, natura muncii, mediu urban sau rural;

inițierea personalului sanitar și a consumatorilor îngrijirilor primare de sănătate, în care intră: pregătirea lucrătorilor sanitari (în mediul spitalicesc, extraspitalicesc, sau ca personal de instruire) și pregătirea populației să poată lucra sau coopera cu lucrătorii sanitari.

Codul deontologic al asistentului medical menționează:

responsabilitatea primordială a asistentului medical constă în a acorda îngrijiri persoanelor care au nevoie în această privință;

asistentul medical își asumă o responsabilitate personală în acordarea îngrijirilor, dar și în a-și menține un nivel profesional la zi, prin educație sanitară continuă;

asistentul medical participă la activități destinate sănătății populației;

asistentul medical împarte responsabilitatea de a coopera cu toți cei care lucrează în domeniul sanitar dar și în alte domenii;

asistentul medical participă la progresul din domeniul nursingului.

Un model al științei nursingului trebuie să aibă următoarele caracteristici:

scopul profesiei;

definiția pacientului;

rolul îngrijirilor de bază;

sursa de dificultate pentru pacient;

obiectivul intervenției nursing;

modul de intervenție;

rezultatul scontat.

Cel mai utilizat este modelul conceptual al Virginiei Henderson, conform căruia:

asistentul medical îndeplinește funcții proprii;

asistentul medical oferă un serviciu unic societății, acela de acordare de îngrijiri de bază;

când asistentul medical preia o parte din responsabilitățile medicului în procesul de îngrijire, atunci o parte din funcțiile sale sunt preluate de un personal necalificat.

capitolul IV

GENERALITĂȚI DESPRE PROCESUL DE ÎNGRIJIRE

Satisfacerea în ansamblu a unei nevoi a unei persoane permite conservarea sau echilibrul diverselor nevoi fundamentale, prin procese fiziologice și biologice.

NEVOIA este o necesitate care cere un aport, o ușurare, lipsa unui lucru de necesitate, de dorință, de utilitate a unui lucru.

HOMEOSTAZIA este o stare de echilibru, de autoreglare care se instalează între diversele procese fiziologice ale persoanei. Acest concept de echilibru se extinde și la procesele psihosociologice și vom vorbi astfel despre HOMEOSTAZIA: – fiziologică

– psiho-socială

Nesatisfacerea uneia dintre cele 14 nevoi poate avea repercursiuni asupra organismului (asupra mai multor organe sau aparate), apărând așa numitele MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ sau problemele pacientului sau simptomatologie

Ex: Astm bronșic -Dispnee

-Neliniște

-Agitație

-Frica de moarte

-Transpirații reci.

INDEPEDENȚA ȘI DEPENDENȚA ÎN SATISFACEREA NEVOILOR FUNDAMENTALE

Indepedența la adult reprezintă atingerea unui nivel acceptabil în satisfacerea nevoilor fundamentale (echilibrul biopsihosocial) prin acțiuni pe care le îndeplinește individul însuși (singur), fără ajutorul unei alte persoane.

Pentru copii indepedența se consideră și atunci când nevoile sunt îndeplinite cu ajutorul altei persoane, în funcție de faza de creștere și dezvoltare a copilului.

DEPENDENȚA este incapacitatea persoanei de a adopta comportamente sau de a îndeplini el însuși (singur, fără ajutorul unei alte persoane) acțiuni care să-i permită un nivel acceptabil în satisfacerea nevoilor fundamentale.

Manifestarea de dependență apare atunci când o nevoie fundamentală nu este satisfăcută din cauza unei surse de dificultate, când pot să apară una sau mai multe manifestări de dependență.

Acestea sunt semne observabile ale unei incapacități a persoanei de a-și satisface el însuși nevoile.

Ex : – în cadrul nevoii de a fi curat și a-și proteja tegumentele – apariția unei escare (culoare roșiatică de la nivelul pielii); = disconfort la nivelul tegumentului = manifestare de dependență care poate conduce în final la o izolare socială.

– legat de nevoia de a dormi, de a se odihni – insomnia – produce tulburări de atenție – care pot determina chiar un accident.

TIPURI DE DEPENDENȚĂ

1. Potențială

2. Actuală

3. Descrescândă

4. Permanentă.

1) POTENȚIALĂ – acea dependență care poate să apară din cauza unei anumite predispoziții a persoanei.

2) ACTUALĂ – problemă prezentă, iar acțiunile AMG pot fi corective.

3) DESCRESCÂNDĂ – dependența pacientului se reduce, este în descreștere, iar rolul asistentului medical este de a susține acest progres și de a-l face să-și regăsească acel nivel minim, optim, de autonomie.

4) PERMANENTĂ – în ciuda îngrijirilor din partea AMG, problema pacientului nu poate fi corectată, dependența devenind permanentă sau cronică, iar rolul asistentului medical este de suplinire, de a ajuta.

SURSELE DE DIFICULTATE

– se definesc ca fiind cauza dependenței sau orice obstacol major care împiedică satisfacerea uneia sau a mai multor nevoi fundamentale.

– pot fi cauzate de : 1) factori de ordin fizic

2) factori de ordin psihologic

3) factori de ordin spiritual

4) factori legați de insuficiente cunoștințe.

1. Sursele de ordin fizic: cuprind toate obstacolele fizice de natură intrinsecă (care provin de la pacient) sau extrinsecă (care cuprind agenți exteriori, în contact cu organismul uman și care împiedică buna funcționare a organismului);

Ex: de obstacol intrinsec: ocluzie intestinală

de obstacol extrinsec: sondă vezicală, branulă, pansament dentar.

2. Sursele de ordin psihologic: cuprind sentimente, emoții, stări sufletești și intelectuale care pot influența satisfacerea unei nevoi fundamentale;

Ex: tulburări de gândire, emoții, anxietate, stres, modificarea imaginii corporale, doliul.

3. Sursele de ordin social: cuprind problemele generale ale persoanei și generate de persoană în raport cu anturajul său, cu partenerul de viață, cu familia, cu colegii de muncă; raportul persoanei cu comunitatea;

Aceste raporturi pot fi de ordin cultural sau economic.

Se pot prezenta sub formă de modificări ale rolului social (șomajul sau un nou loc de muncă pot determina dificultăți în comunicare, probleme de adaptare culturală).

4. Sursele de ordin spiritual: aspirații spirituale, revolta persoanei asupra sensului vieții, întruniri religioase, filozofice, limite în practicarea religiei cu repercursiuni mai ales asupra persoanelor în vârstă și muribunzi.

5. Factori legați de insuficiente cunoștințe: AMG ajută pacientul în câștigarea unor cunoștințe care îi sunt necesare pentru satisfacerea nevoilor fundamentale.

PROCESUL DE ÎNGRIJIRE

Este o metodă organizată și sistematică care permite acordarea îngrijirilor individualizate, este un mod de a gândi care permite o intervenție conștientă, planificată a îngrijirilor în scopul protejării și promovării sănătății.

Procesul de îngrijire are 5 etape:

1) culegerea de date (interviul)

2) analiza și interpretarea datelor (nursing)

3) planificarea îngrijirilor (obiective)

4) realizarea intervențiilor (aplicarea lor)

5) evaluarea.

1) Culegerea de date ne permite să adunăm toate datele despre pacient în globalitatea sa, despre suferința sa, obiceiurile sale.

2) Analiza și interpretarea datelor (diagnosticul de nursing) ne permite să punem în evidență problemele specifice de dependență și sursele de dificultate care le-au generat (de elaborare a diagnosticului de nursing).

3) Planificarea îngrijirilor/obiective:

a) să determinăm scopurile/obiectivele care trebuiesc urmate pentru a ne atinge țelul sau rezultatul așteptat;

b) să stabilim mijloacele pentru rezolvarea obiectivelor.

4) Aplicarea intervențiilor (executarea lor) – precizarea concretă a intervențiilor, a ceea ce trebuie să facem;

5) Evaluarea rezultatelor – analizele rezultatului obținut, a modului în care intervențiile au fost sau nu corect aplicate sau dacă nu au apărut date sau probleme noi în evoluția pacientului (ele trebuie imediat notate în Foaia de Observație și eventual, dacă este nevoie de o reajustare, readaptare a obiectivelor sau intervențiilor – proces ciclic).

ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR

Datele culese în urma interviului vor fi analizate și dirijate de către asitentă spre intervenții individualizate; acestea presupun identificarea nevoilor specifice ale pacientului.

Ex : nevoia de a fi curat este comună tuturor persoanelor, pe când a face 1 sau 2 dușuri pe zi este specifică.

Analiza și interpretarea sunt formate din 2 părți:

Analiza Interpretarea

– examinarea datelor – explicarea cauzelor de dependență

– clasificarea datelor – stabilirea priorităților

– stabilirea problemelor de îngrijiri – acordarea îngrijirilor

DIAGNOSTICUL DE ÎNGRIJIRE

Diagnosticul de îngrijire pornește de la informațiile culese și de la departajarea manifestărilor de dependență.

Începutul în definirea diagnosticelor de îngrijire l-a făcut Florence Nightingale, în sec.al XIX-lea.

Se cunosc mai multe definiții ale diagnosticului de îngrijire:

Diagnosticul de îngrijire este o formă simplă și prescrisă care descrie reacția persoanei la o problemă de sănătate;

Diagnosticul de îngrijire este un enunț concis, actual sau potențial al manifestărilor de dependență ale persoanei;

Diagnosticul de îngrijire este o problemă de sănătate reală sau potențială, pentru care nursele sunt capabile, prin pregătirea lor, să acorde îngrijire;

Diagnosticul de îngrijire este enunțul care descrie răspunsul uman al unui individ sau grup, și pe care asistentele pot să-l identifice legal;

În anul 1990 ANADI (Asociația Nord Americană de Diagnostic de Îngrijire) a adoptat oficial definiția diagnosticului de îngrijire: „diagnosticul nursing este enunțul unei judecăți clinice asupra reacțiilor la problemele de sănătate prezente sau potențiale, la evenimentele de viață ale unei persoane, ale unei familii sau colectivități”.

Pe baza diagnosticelor de îngrijire se aleg intervențiile de îngrijire, vizând atingerea rezultatelor pentru care asistentul medical este responsabil.

Utilizarea termenului de nursing încurajează asistentul în vederea inițierii de intervenții independente, în vederea efectuării de cercetări asupra activității care urmează se fie implementată în funcție de diagnosticul nursing.

Procesul de elaborare a diagnosticului de nursing

Procesul de diagnostic este unul de analiză și sinteză care necesită, din partea asistentei medicale, abilități cognitive, obiectivitate, putere de decizie și neimplicarea valorilor și credințelor lor.

Procesul de diagnostic presupune:

Analiza și interpretarea datelor, prelucrarea lor;

Identificarea problemelor de sănătate ale pacientului;

Enunțul diagnosticului de nursing.

1. Prelucrarea datelor – este un act de interpretare a datelor culese, validate și organizate în prima etapă a procesului de nursing.

Interpretarea datelor depinde de cunoștințele teoretice despre conceptul de nursing, de experiența asistentului medical și de abilitățile lui cognitive.

2. Identificarea problemelor reprezintă acea etapă în care asistentul medical și pacientul identifică punctele forte ale acestuia.

Exemple de puncte forte ce pot ajuta pacientul pot fi:

că nu este fumător;

că are o familie care îi acordă suport psihic;

că nu este alergic;

că respectă regimul igieno-dietetic prescris.

Punctele forte îl pot ajuta pe suferind să facă față unei situații de criză sau stres.

Problemele de sănătate ale pacientului sunt identificate pe baza manifestărilor clinice – semne și simptome și pe reacțiile și comportamentul acestuia.

3. Enunțul diagnosticului de nursing este etapa în care asistentul medical face conexiuni între problemele de sănătate ale pacientului și factorii conecși, factori care determină schimbări în starea lui de sănătate.

Factorii etiologici pot fi: factori de mediu, psihici, bio-fiziologici, sociologici, spirituali și culturali.

Prin includerea factorilor cauzali în diagnosticul nursing, asistentul medical poate stabili strategii de îngrijire pentru pacient.

Pentru formularea unui diagnostic, asistentul medical se poate ghida după o listă de diagnostice acceptată, din care poate selecta categoria necesară.

În situația în care, în informațiile culese, nu apar factori cauzali, asistenta medicală trebuie să pună un diagnostic pe baza cunoștințelor teoretice și a experienței clinice.

Diagnosticul de nursing trebuie să denote clar o problemă de sănătate actuală sau potențială a pacientului, care poate fi rezolvată prin intervenții independente sau dependente.

Componenetele diagnosticului de nursing:

Problema (P) – exprimă un comportament, o reacție, o atitudine, o dificultate a pacientului față de satisfacerea nevoilor de sănătate, din punct de vedere biofiziologic, psihologic, socio-cultural și spiritual.

Termenii utilizați pentru enunțul problemei sunt: alterarea, diminuarea, dificultatea, deficitul, refuzul, incapacitatea.

Exemplu: alterarea integrității tegumentelor; incapacitatea de a se deplasa; refuzul de a se alimenta, hidrata; diminuarea mobilității fizice.

După culegerea datelor, asistenta medicală poate să tragă o concluzie, poate să explice clar situația și poate să definească problemele.

Exemplu:

alterarea integrității psihice;

alterarea integrității fizice;

alterarea stării de conștiență;

alterarea eliminării intestinale.

Etiologia (E) – cuprinde factorii cauzali, adică acei factori care constituie obstacole în calea satisfacerii nevoilor de sănătate. Ei pot fi:

de ordin fizic, factori intrinseci (exemplu: probleme metabolice, infecții) și factori extrinseci ( genți externi, care în contact cu organismul împiedică funcționarea normală – exemplu: imobilizare în aparat gipsat sau prin pansament compresiv);

de ordin psihologic – sentimente, emoții, tulburări cognitive care influențează satisfacerea nevoilor (anxietate, stres, situații de criză);

de ordin sociologic – exemplu: interacțiunea cu familia, colegii de muncă, cu prietenii;

de ordin cultural și spiritual – probleme de adaptare la o cultură sau insatisfacții;

factori legați de necunoaștere a modului de promovare a unei bune stări de sănătate.

3. Semne de dependență (S) – sunt semne observabile ale incapacității de menținere a sănătății, de satisfacere a nevoilor fundamentale.

Diagnosticul de îngrijire este format deci din trei părți și utilizează formula P.E.S.

Exemplu:

P – alterarea eliminării intestinale (constipația);

E – din cauza imobilității;

S – se manifestă prin scaune rare cu senzații de presiune la nivelul rectului și însoțite de dureri abdominale.

TIPURI DE DIAGNOSTIC DE NURSING

Diagnosticul actual cuprinde două elemente: problema actuală și factorii etiologici. Legătura dintre cele două elemente se realizează prin intermediul expresiei „ legat de” sau „ datorită”.

Tipuri de diagnostic actual:

disconfort legat de durere;

perturbarea imaginii corporale legată de pierderea unui membru;

anxietate legată de iminența unei intervenții chirurgicale.

Diagnostic potențial poate fi enunțat pe baza istoricului stării de sănătate a pacientului, pe cunoașterea complicațiilor bolii, pe experiența asistentei medicale.

Exemplu: un pacient care fumează 40 de țigări pe zi, poate avea un diagnostic potențial postoperator și anume, ”potențial de alterare a respirației legată de fumatul excesiv”.

Diagnostic posibil – poate fi utilizat pentru a evidenția un răspuns incert al pacientului sau legat de factori necunoscuți.

Erori în formularea diagnosticului de nursing

În formularea diagnosticului de nursing se pot produce erori prin următoarele modalități:

utilizarea terminologiei medicale în defavoarea terminologiei specifice nursingului;

utilizarea unui singur semn sau simptom ca răspuns al pacientului la o problemă de sănătate;

plasarea factorilor cauzali înaintea răspunsului pacientului la o problemă de sănătate;

plasarea factorilor cauzali înaintea răspunsului pacientului;

implicarea valorilor și credințelor proprii.

Acuratețea diagnosticului de nursing depinde de obținerea de informații complete și de prelucrarea obiectivă a acestor date.

Dacă sunt omise date, diagnosticul de nursing poate fi un eșec, iar dacă datele sunt prelucrate necorespunzător, diagnosticul de nursing este incorect.

Caracteristicile diagnosticului de nursing:

este un enunț clar și concis al problemei pacientului;

este specific unui pacient;

se bazează pe datele obținute în prima etapă a procesului de nursing;

se schimbă în funcție de modificările răspunsului pacientului la problemele de sănătate;

ține cont de factorii cauzali ai problemelor de sănătate;

orientează asistenta spre intervenții specifice problemelor pacientului;

promovează planificarea intervențiilor independente;

facilitează comunicarea asistentei cu ceilalți membrii din echipa de sănătate.

Exemple de diagnostic de nursing (lista NANDA 1986):

incapacitate de menținere a sănătății;

risc de accident;

risc de infecție;

alterarea mucoasei bucale, etc;

alterarea integrității tegumentelor;

perturbarea somnului;

intoleranță la efort;

durere;

Exemple de factori etiologici:

atrofie musculară;

deficit auditiv, vizual;

scădere a tonusului muscular;

oboseală,

proces inflamator sau infecțios;

sedentarism;

alcoolism;

singurătate;

șoc emoțional;

situație de criză;

condiții de muncă inadecvate;

mediu necunoscut;

lipsa intimității;

spitalizare.

Concluzii:

un diagnostic de nursing este o problemă de sănătate actuală sau potențială care conduce la intervenții autonome;

procesul de nursing este analiza și sinteza datelor;

abilitățile cognitive pentru stabilirea diagnosticului sunt: obiectivitate, gândire critică, putere de decizie;

un diagnostic nursing trebuie formulat clar, concis, centrat pe pacient, legat de o problemă și bazat pe date reale;

diagnosticul nursing este baza planificării intervențiilor independente.

PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR/OBIECTIVELE DE NURSING

După ce formulează diagnosticul de îngrijire – nursing, AMG elaborează un plan de acțiune care să influențeze pozitiv starea fizică și mentală a pacientului; să-i reducă problemele de dependență.

Planificarea îngrijirilor înseamnă stabilirea unui plan de intervenție, prevederea etapelor, a mijloacelor de desfășurare și, de asemenea, a precauțiunilor care trebuie luate.

Planificarea îngrijirilor are două componente:

– obiectivele de îngrijire;

– obiectivele de intervenție.

Acest plan se întocmește, luând corect informațiile culese în timpul interviului de la pacient, de la familie, prieteni, cunoștințe, de la toată echipa de îngrijire.

Obiectivul de îngrijire poate fi descris astfel:

– descrierea unui comportament pe care îl așteptăm de la pacient;

– un rezultat pe care dorim să-l obținem în urma intervențiilor.

Obiectivele de îngrijire vizează deci:

– atitudinea;

– comportamentul;

– actul pacientului însuși sau a familiei, a grupului sau a colectivității.

Ex: – pacient paralizat; (obiectivul ar fi ca pacientul să se deplaseze fără ajutor în decurs de……)

– astm bronșic; (obiectivul ar fi ca pacientul să poată respira fără probleme în decurs de….).

Caracteristicile unui obiectiv de îngrijire: asistentul medical va formula obiectivele pornind de la sistemul S.P.I.R.O.:

S ═ Specificitate (cine face acțiunea);

P ═ Perfomanță (comportamentul), atitudinea; (ce se face de către pacient; ce se face pentru pacient);

I ═ Implicare (cum, în ce fel face pacientul acțiunea);

R ═ Realism (în ce măsură se poate face acțiunea);

O ═ Observabil (când, în ce moment se face acțiunea)

Obiectivele pot fi:

– pe termen scurt – zile

– pe termen mediu – 1 săptămână

– pe termen lung – săptămâni, luni

Aplicarea îngrijirilor – intervențiile constituie momentul realizării conștiente și voluntare a intervențiilor planificate pentru a se obține rezultatele așteptate.

Aplicarea în practică a acțiunilor are ca scop ajutarea pacientului pentru a-și menține sau a-și recăpăta independența sau un oarecare nivel de independență.

În aplicarea în practică a îngrijirilor sunt implicați:

– pacientul

– nursa

– echipa de îngrijire;

– familia.

Capitolul V

Foaia de observație clincă

Foaia de observație clincă este:

Document medical, deoarece sitetizează datele relatate de către bolnav (subiectiv), dar și pe cele obiective, constatate de medic, apoi investigațiile paraclinice și atitudinea terapeutică individualizată fiecărui bolnav. Ea reprezintă în esență istoria unei boli, a unui pacient care se internează în spital.

Document didactic, întrucât contribuie la procesul de instruire a medicilor, studenților în medicină și a personalului medical.

Document științific, fiind foarte utilă în cadrul cercetării unor boli privind tratamentele aplicate și măsurile de recuperare a bolnavilor.

Document medico-legal (juridic) de mare importanță în cazul: accidentelor de muncă în întreprinderi, a accidentelor de circulație și în caz de culpă medicală. Foaia de observație este structurată special și cuprinde aspecte importante privind: identitatea bolnavului, fondul său patologic, motivul și istoria bolii care l-a determinat să se interneze în spital, având particularitățile fiecărei specialități.

Principalele capitole ale foii de observație cuprind:

I. Date informative (personale) care se consemnează la biroul de internări și anume:

Numele și prenumele.

Data nașterii.

Domiciliul.

Vârsta are o semnificație medicală deosebită, deoarece anumite boli au predilecție pentru anumite vârste, cum ar fi:

RAA (reumatismul articular acut) are predilecție pentru copii și tineri;

artrozele și guta se constată la adult și vârstnic;

prezența unui sindrom de ischemie periferică (crampă în gambe la mers fie la 20 sau 100 pași) pune probleme diferite apărute la tânăr (mare fumător) de tranbongenită abliterantă, iar peste vârsta de 40 ani (la nefumători) de ateroscleroză obliterantă.

5. Data internării (cu ora prezentării) importantă petru tratamentul administrat bolnavului.

6. Data externării (cu numărul zilelor de spitalizare) foarte importantă întrucât, în cazul accidentelor de circulație, dacă accidentatul prezintă peste 60 zile spitalizare șoferul care a produs accidentul intră la penal, fiind pasibil de privare de libertate (închisoare).

II. Date anamnezice

a. Anamneza (anamnezis este reamintire) constituie totalitatea informațiilor pe care medicul le obține din convorbirea cu bolnavul sau cu aparținătorii acestuia, în vederea stabilirii diagnosticului. Anamneza se începe cu:

1. Motivele internării unde se rețin 2-3 simptome majore, date de însoțire se vor trece la istoric.

2. Urmează în ordine istoricul bolii, unde se va face descrierea amănunțită a tuturor manifestărilor și evoluția bolii, până la prezentarea pacientului la medic, inclusiv tratamentele efectuate anterior.

La început, pacientul trebuie lăsat să-și relateze singur suferința pentru a ne orienta asupra cazului, asupra nivelului intelectual și a impactului psihologic al suferinței, fiind o modalitate, care furnizează informații utile pentru elaborarea diagnosticului.

b. După modul de debut al bolii, se pot întâlni următoarele situații:

1. Debut brutal (șocant) – aparent în plină sănătate, bolnavul prezintă și ora la care a apărut suferința lui, cum se întâmplă în: pneumotoraxul spontan (când bolnavul prezintă un junghi violent, ca un trăznet pe un cer senin), în hemitoracele în care s-a produs pneumotoraxul, însoțit de dispnee: intensă și cianoză.

Infarctul miocardic acut (IMA), când bolnavul acuză chiar în repaus, o durere intensă precordială, însoțită de anxietate și senzația morții iminente;

Embolie pulumorară, cînd bolnavul prezintă o dispnee intensă, însoțită de o stare de agitație psihomotorie impresionantă.

2. Debut brusc, care este caracteristic majorității bolilor acute: pneumonii bacteriene, pleurezii, colici (biliare, renale), toxiinfecții alimentare (caracterizate prin: dureri abdominale, vărsături și diaree).

3. Debut lent (insidios), care este caracteristic bolilor cronice cu evoluție lentă, uneori greu de stabilit (bolnavul declarând începutul unei boli odată cu apariția unei complicații).

III. Antecedentele bolnavului

Reprezintă fondul fiziologic, patologic și genetic pe care a survenit boala actuală.

a. Antecedentele personale (fiziologice) la adult se referă la evenimente ale femeii. Interesează:

data apariției menstruației (menarha) – lipsa ei se numește amenoree primară și apare în disgineziile gonadice;

regularitatea și durata ciclului menstrual (fluxul normal 25-28 zile, cu durată de 3-5 zile);

fluxul menstrual redus (oligomenoree), prelungește perioada de apariție la 30-35 zile;

fluxul menstrual dureros (dismenoree);

metroragiile sunt hemoragii genitale neregulate fără ritm, în cantități variabile și care apar în afara menstrelor;

menometraragiile sunt hemoragii genitale, ce se succed menoragiilor;

menopauza reprezită suprimarea ciclului menstrual.

Climacteriul este perioada corespunzătoare instalării menopauzei, fiind adesea însoțită de tulburări manifeste precum: valuri de căldură (bufeuri), nevozitate, tulburări neuro-vegetative (parestezii, amorțeli). În această perioadă pot apărea anumite suferințe organice cum ar fi: h.t.a., cardiopatia ischemică, nevroze;

data ultimei menstruații poate atenționa asupra unei sarcini (care prezintă: tulburări digestive, grețuri, vărsături). Se consemnează numărul de sarcini și cum au fost suportate;

menopauza poate apărea: spontan sau poate fi indusă: chirurgical (histerectomie) sau prin radioterapie.

b. Antecedentele heredo-coleterale urmăresc următoarele categorii de boli:

bolile determinate genetic (hemofiliile A și B, hemoglobinopatiile);

boli în care există o predispoziție ereditară, precum în: h.t.a., ulcer duodenal (grupa OI), diabetul zaharat, astmul bronșic alergic;

boli infecțioase, prin contagiune intrafamiliară (gripă, hepatită virală, t.b.c. pulmonar);

boli parazitare (helumintază, pediculoză, scabie).

c. Condițiile de viață și de muncă cuprind toate aspectele legate de existența pacientului, întrucât starea de sănătate implică bunăstarea fizică, psihică și socială a omului

Profesia și condițiile de muncă au un rol determinant în producerea unor afecțiuni precum:

– Bolile profesionale (silicoza și antrecoza) la mineri:

1. Saturnismul profesional apare la muncitorii tipografi, la cei din industria acumulatorilor și la vopsitorii cu minium de plumb;

2. Satunismul neprofesional apare la cei ce fabrică țuică clandestin, în vase de aluminiu. Boala se manifestă prin: colică saturniană cu dureri intense abdominale, constipație, iar bolnavul prezintă obiectiv:

lizeru gingival (albastru) Burton;

HTA

Autraxul, bruceloza, chistul hidatic pulmonar și hepatic apar la ciobani, văcari și muncitorii care lucrează în sectorul zootehnic.

– Stresul și efortul profesional determină anumite boli precum: IHA la medici, nevroze la tipografi, astm bronsic profesional la morari. Tot la condiții de viață ne interesăm asupra:

condițiilor de locuit care influențează atât procesul patologic, cât și posibilitățile de tratament și îngrijire;

asupra alimentației bolnavului și în privința orarului meselor, a obiceiurilor alimentare (ce au un rol decisiv în apariția bolilor digestive, apariția cancerelor gastrice la cei care consumă afumături);

asupra folosirii abuzive a toxicelor pentru că alcoolismul cronic predispune la hepatite cronice și ciroze, polinevrite etilice, demență (delirum tremens); la fumători interesează numărul de țigări și vârsta de când a început să fumeze pentru că în timp, determină: bronșita cronică tabagică și nu de puține ori, cancerul bronho-pulmonar și trombangeita obliterantă.

consumul de medicamente pentru că folosirea cronică de fenacetină determină nefrite interstițiale și în final, IRCronică.

d. Antecedentele personale patologice:

boli infecțoase: hepatite acute virale, t.b.c. pulmonar, meningită și cele din copilărie, parotidită epidemică (cu impact asupra pancreasului);

infecții de factor: amigdaliene, dentare și otice, care pot determina reumatism articular acut;

boli cu transmitere sexuală: gonoree, sifilis (înterbările vor fi

puse cu discreție, fără martori).

capitolul VI

SEMIOLOGIA STĂRII STATURO-PONDERALE

ȘI A TEMPERATURII

6.1. GREUTATEA CORPORALĂ

Nutriția omului trebuie să mențină starea de sănătate a omului în orice perioadă a vieții și să prevină apariția unor boli. Aportul este variabil în funcție de vârstă, sex și consumul energetic cotidian, care diferă în funcție de tipul de activitate: sedentară sau efort fizic (mic, mediu sau mare). Perturbările stării de nutriție sunt reprezentate în mod deosebit de obezitate și de slăbire. La omul normal țesutul grăsos reprezintă 15% din greutatea corporală, la bărbat 10%, iar la femeie 17%, în el fiind stocate aproximativ 100 mii de calorii. El se depune în:

1. țesutul subcutanat (panicul adipos);

2. retroperitoneal;

3. în epiplon;

4. peritoneu (grăsimea pararenală Gerota);

5. în grosimea obrajilor (bula grăsoasă Bichat).

Aprecierea greutății ideale și a cantității de țesut grăsos se face în mai multe moduri, fie prin formula Broca, în care greutatea este egală I (înălțimea) – 100;

I. Obezitatea.

Un individ, cu o greutate mai mare de 10% decât cea ideală, este supraponderal, iar un individ a cărui greutate depășește cu 20% greutatea ideală este obez. Grăsimea se depune de de obicei la diferite nivele: pe obraji, pe regiunea perioculară îngustând fanta palpebrală, pe bărbie care devine dublă sau triplă, în regiunea cervicală inferioară, pe abdomen, apărând uneori ca un adevărat șort la femei; apoi la nivelul sânilor, când apar pe abdomen vergeturi date de ruptura fibrelor elastice (prin catabolism proteic exagerat) și de hipercorticism. În afară de aspectele inestetice, obezitatea, chiar moderată, crește riscul morții premature, a diabetului zaharat, h.t.a., aterosclerozei, afecțiunilor biliare și articulare și, se pare, a unor forme de cancer. Atunci când aportul energetic depășește consumul, excesul de calorii este depozitat sub formă de țesut gras și, dacă acesta se prelungește, apare obezitatea. Obezitatea reprezintă cauza sau cel puțin factorul agravant al unor boli, cele mai frecvente fiind: H.T.A., C.I. și accidentele vasculare, artrozele (frecvente în special la nivelul genunchilor, articulațiilor coxofemurale și gleznelor, boala varicoasă, tromboembolismul pulmonar și litiaza biliară).

Sindromul obezitate – hipoventilație (sindromul Pickwick) asociază mari tulburări ventilatorii la un mare obez, cu somnolență și apnee în somn. În evoluția acestui sindrom apar: hipoxenia severă (lipsa oxigenării), hipercapnia (creșterea CO2), policitemia (creșterea Ht și Hb) – determinând hipertensiunea și cordul pulmonar cronic. În funcție de echilibrul hormonal androgeni,, estrogeni, obezitatea corporală are predominanța superioară sau inferioară, fenomen observat în special la femei.

Femeile au dispoziție corporală superioară a grăsimilor, pe torace, membrele superioare, regiunea cervico–facială, având o rată a producției androgene mai mare (cu concentrații crescute ale testosteronului și estradiolului).

Dispoziția abdomino–pelvină și la membrele inferioare se asociază cu nivele mai mari de estrogeni și mai mici pentru testosteron și estradiol. Forma de dispoziție superioară, are un turgor tisular bun, cu un facies ușor pletoric, pe când cea cu dispoziție inferioară este flască, cu turgor scăzut și cu discretă paloare tegumentară.

Deci, obezitatea poate fi:

I Obezitate de tip android, apare la bărbați, dar și la femei după menopauză.

Caracteristici:

este tronculară, cu membre subțiri;

acești bolnavi prezintă risc crescut pentru complicații metabolice, precum: ateroscleroză, C.I.C., H.T.A., hiperuricenie (gută, diabet zaharat, litiază biliară).

II Obezitatea de tip ginoid. Apare mai frecvent la femei, dar și la bărbații cu hipofuncție ganadică.

Subnutriția confirmă o scădere în greutate datorită unui aport cantitativ și calitativ, insuficient față de necesitățile organismului. Clasic se disting mai multe grade, și anume:

slăbirea, când greutatea este redusă cu 10 – 20%, față de greutatea ideală, ce se caracterizează prin reducerea țesutului adipos – ușor de apreciat prin pliul cutanat și prin cântărire. Când este patologică, slăbirea este însoșită de astenie și fatigabilitate.

emacierea, înseamnă reducerea în greutate cu 20 – 30% față de greutatea ideală, ce se caracterizează prin: dispariția completă a țesutului adipos, inclusiv a bulei lui Bichat, părul este uscat, unghiile sunt friabile, iar capacitatea de efort este scăzută.

cașexia, se produce atunci când reducerea în greutate este mai mare de 30% față de cea ideală, reprezentând gradul cel mai marcat de subnutriție, când în afara dispariției țesutului adipos, apar și atrofii musculare generalizate, edeme cerențiale (prin hiposerinemie) și stare generală alterată.

Subnutriția apare în:

stări toxico septice,

stări disnutriționale,

tulburări endocrine (hipotiroidie, boala addison),

enteropatii cronice,

procesele neoplazice,

tuberculoza.

6.2. TEMPERATURA

Temperatura normală a organismului este asigurată de centrii de reglare nervoși situați în hipotalamus care mențin în mod normal un echilibru între termogeneză și termoliză. Există o variație diurnă a temperaturii, înregistrându-se valori minime dimineața între orele 03,00 și 06,00 și maxime după amiaza, între orele 18,00 și 21,00. Măsurarea temperaturii corpului, se face în mod obișnuit cu termometrul maximal cu mercur, de două ori/zi între orele 07,00 – 09,00 și 16,00 – 18,00. Valorile normale ale temperaturii axilare sunt 36,5→36,8ºC (dimineața) și 36,8→37ºC (seara). Valorile bucale sau rectale sunt cu 0,5ºC mai mari. Ridicarea temperaturii corpului în timpul unor procese patologice este numită febră (de la cuvântul fervere: a fi fierbinte).

Există următoarele trepte valorice ale unei stări febrile:

starea subfebrilă 37ºC – 38ºC;

febra moderată 38 – 39ºC;

febra mare 39 – 41ºC;

hipertermie peste 41ºC (supraviețuirea peste 42ºC fiind imposibilă).

De reținut

Creșterea temperaturii rectale cu peste 1ºC relevă existența unui proces infecțios abdominal (apendicită acută, anexită acută, cistită acută, pelviperitonită).

Semne care coexistă cu febra (în ordinea importanței):

Tahicardia, este proporțională cu gradul febrei, fiind constantă. Disociația dintre febră și accelerarea pulsului (se întâlnește în febra tifoidă și este un semn de prognostic rezervat și în celelalte boli infecțioase).

Cefaleea este:

frontală persistentă în febra tifoidă;

fronto-orbitală în gripă.

Transpirațiile sunt intense în gripă și în R.A.A. (reumatismul articular acut) și predominent vesperale și nocturne în tuberculoza pulmonară.

Artralgiile sunt frecvente în sindromul post-streptococic minor; în R.A.A. și bruceloză.

Febra aociată cu:

tuse atrage atenția asupra unei afecțiuni respiratorii;

cu tulburări urinare, asupra unor boli renale;

asocierea ei cu vărsături, fără diaree și cu cefalee ridică suspiciunea unei afecțiuni meningeale.

f. Anorexia asociată cu febră moderată, poate evoca hepatita acută virală în stadiul preicteric.

g. Scăderea ponderală este caracteristică stărilor febrile, prelungite (cu febră moderată), poate fi primul simptom al unui cancer.

h. Frisonul este premergător ascensiunilor febrile mari; fiind un fenomen clinic caracterizat prin apariția senzației de frig, însoțită de contracții musculare de scurtă durată și piloerecție. El deschide tabloul clinic în:

pneumoniile bacteriene,

meningite bacteriene,

procese supurative localizate,

infecții acute: urinare și biliare fiind impresionant (cu clănțănitul dinților) și crește în unele afecțiuni: febra tifoidă; endocardita lentă – deși febra este în platou.

Un frison însoțit de febră (de origine neifecțioasă) apare și după unele soluții perfuzabile, după transuzii de sânge sau după administrarea unor medicamente. Frecvent a II-a zi după frisoane, indiferent de natura lor, apare un herpes nazolabial.

Criterii semiologice în evaluarea febrei. În raport de:

vârstă: la sugari și la copii, febra se instalează rapid și este mai exprimată, decât la adulți.

data apariției și modul de debut pot fi evocatoare pentru diagnostic astfel:

debut brusc apare în: gripă, pneumonii, meningite;

febră instalată progresiv se constată în: infecții tifice (febră tifoidă, tuberculoză pulmonară, endocardită bacteriană);

debutul febrei cu frison solemn sugerează pneumonia lobară sau angina;

durata febrei: câteva zile în gripă si viroze respiratorii – febră care durează peste trei săptămâni, este etichetată ca sindrom febril prelungit întâlnit în: endocardită lentă, hemopatii maligne (boala Hodgkin) neoplasme (în cel renal la 15% din cazuri poate fi singurul semn).

În malarie, febră și frisonul se repetă la două zile (în forma terță) și la trei zile (în forma guartă).

d. febra diafazică (febră ce prezintă două accese febrile, cu o pauză de afebrilitate sau subfebrilitate ). Apare în boli ce evoulează în două etape: a infecției generale (prima etapă) și a complicației (în etapa tardivă) drept consecință a localizării infecției la un anumit organ. Este caracteristică: abcesului pulmonar (post-pneumoniei), pericarditei (după miocardită), sinuzită (post-otită).

Evoluția febrei.

În evoluția febrei se descriu următoarele stadii:

stadiu de creștere a temperaturii, care este variabil (ore sau zile).

stadiu de temperatură maximă (poate avea durata ca și în primul stadiu).

stadiu de scădere a temperaturii (de declin sau de fervescență) înseamnă revenirea la normal a temperaturii, care poate să se facă :

brusc (în criză), adică la 24 h;fiind însoțită de: transpirații, profuze, poliurie, normalizarea respirației și a pulsului, cum se întâmplă în: pneumonie și gripă.

regresiv (în liză) cum se constată în: R.A.A. (reumatism articular acut) și febră tifoidă.

După aspectul pe care îl îmbracă curba febrilă se descriu următoarele tipuri:

febra continuă (în platou) reprezintă, o febră ridicată, în care diferența, dintre temperatura matinală și cea vesperală (timp de mai multe zile), nu depășește 1ºC. Este caracteristică: pneumoniei lobare, febrei tifoide (în perioade de stare) și osteomielitei.

febra remitentă, în care diferența dintre temperatura matinală și cea vesperală depășește 1ºC. Survine în: septicemii, supurații pulmonare grave, febră tifoidă (în a doua perioadă a boli).

febra intermitentă, reprezintă alternarea unor perioade febrile, cu unele cu temperatură normală. alternarea se poate produce neregulat sau survine la intervale fixe. Este întâlnită în: boala numită „recurentă”, în infecții: urinare și biliare, leptospiroze, boala Hodgkin.

febra ondulantă prezintă, ascensiunea progresivă, a temperaturii, urmată de scăderea treptată, după care ciclul se reia. Este caracteristică brucelozei, dar poate fi întâlnită și în: boala Hodgkin și în unele neoplasme.

febra de tip invers, în care temperatura matinală, este mai ridicată decât cea vesperală. Apare în tuberculoza gravă și în supurațiile închise.

6.3. NEVOIA AFECTATĂ

Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale

Menținerea temperaturii corpului în limite normale este o necesitate a organismului de a-și conserva temperatura la un nivel aproximativ constant pentru a-și menține o stare de bine.

Insuficiența în satisfacerea nevoii

Temperatura corpului se menține constantă datorită echilibrului dintre termogeneză și termoliză.

Menținerea echilibrului este asigurată de funcționarea centrilor termoreglatori situați în hipotalamus.

Dependența în satisfacerea nevoii de a menține constantă temeperatura corpului

Există 2 probleme de dependență: hiper- respectiv hiportermia.

Sursele de dificultate ale acestor probleme de dependență:

neoplasme (pulmonare renale etc.);

ferbra infecțioasă (infecții: bacteriene, virotice, micotice, parazitoze) localizate sau generalizate;

boli hemologice: hemopatii maligne (leucemii, limfoame);

hemolize acute (extra și intravasculare);

boli inflamatorii neinfecțioase: colagenoze – L.E.D. (lupus eritematos diseminat), vasculite P.A.N. (periarterită nodoasă) și granulomatoză – boala Wegener;

distrugeri tisulare (infarcte: pulmonare, miocardice);

reacții medicamentoase;

boli metabolice – guta.

Hipertermia

Probleme de dependență: creșterea temperaturii corpului deasupra

limitei normale 370C.

Hipertermia poate constitui un mechanism de apărare al organismului pentru ca în momentul invaziei microbiene determină producția de anticorpi, printr-o creștere a metabolismului.

Manifestări de dependență:

– Febra moderată 38 – 390C

– Febra ridicată 39 – 400C

Hiperpirexia: menținerea temeperaturii peste 400C

Frisoane: contracții musculare, puternice, ca urmare a creșterii temperaturii. Simpla senzație de frig nu este considerată frison.

Interacțiuni între problema hipertermiei și nesatisfacerea celorlalte nevoi fundamentale

Hipertermia determină tulburări respiratorii și circulatorii, deficit alimentar, eliminări inadecvate renale, transpirații abundente, alterarea integrității tegumentelor, comunicare ineficientă la nivel motor afectiv și intelectual, devalorizare.

Plan de îngrijire la pacientul cu hipertermie

Hipotermia

Reprezintă scaderea temperaturii corpului sub limite normale, cauzată de un dezechilibru între termogeneză și termoliză. Este mai puțin nocivă decât hipertermia.

În copilarie hipotermia este cauzată de lipsa de maturitate a mecanismelor de termoregleare, la adult este cauzată de expunerea prelungită la frig, de dereglări endocrine, de abuzul de sedative și alcool la persoana vârstnică, cauza fiind încetinirea activității sistemului nervos.

Manifestări de dependență

Hipotermia: valori ale temperaturii corpului sub limita normală de 360C;

Hipotensiunea arterială: scăderea tensiunii arteriale sub valoari normale minime;

Cianoza: colorația violacee a buzelor, unghiilor;

Eritemul: roșeața feței, urechilor, mâinilor;

Edemul generalizat: tumefierea întregului corp;

Durerea: la nivelul regiunii expuse la frig;

Oboseala: starea de epuizare musculară;

Tulburările de vorbire: vorbirea lentă;

Somnolența: nevoia crescuta de somn;

Degerăturile: leziunile de necroză la nivelul pielii, determinate de temeparura scăzută.

Paresteziile: senzațiile de amorțeli și furnicături în regiunea expusă.

Interacțiunile între hipotermie și nesatisfacerea celorlalte nevoi fundamentale

Pacientul cu hipotermie prezintă tulburari respiratorii, alterarea integrității tegumentelor, comunicare ineficientă la toate nivelurile.

Plan de îngrijire la pacientul cu hipotermie

cAPITOLUL VII

SEMIOLOGIA RESPIRAȚIEI

Respirația

Respirația este un act reflex ai cărui centrii nervoși sunt localizați la nivelul bulbului (centru inspirator și expirator) și în protuberanță (centrul pneumotaxic). În mod normal actul respirației nu este conștient. O persoană normală în repaus respiră ușor fără efort, cu o frecvență de 14–18 respirații pe minut. Aerul inspirat și expirat de fiecare dată fiind de 500–600 ml (volum respirator curent). O serie de afecțiuni ale aparatului respirator, sau unele tulburări metabolice (comă: diabetică, uremică sau prin accident vascular cerebral), determină o tulburare a respirației, caracterizată prin modificarea ritmului și intensității mișcărilor respiratorii. Acestă tulburare este determinată de o pătrundere insuficientă a O2 în țesuturi, ducând la scăderea consecutivă a proceselor oxidative tisulare, având drept consecință creșterea ventilației pulmonare, ca mecanism de adaptare a organismului la lISCa de O2 și cumulării în exces a CO2. Această perturbare se traduce la bolnav prin „lipsă de aer”, adică prin dispnee (disconfort respirator), care poate fi de natură:

a. pulmonară,

b. extrapulmonară (în cazul comelor menționate mai sus).

Dispneea poate evolua cu:

tahipnee (mișcări respiratorii de frecvență mare și amplitudine mică);

bradipnee (mișcări respiratorii de frecvență redusă și amplitudine variabilă);

cu mișcări neregulate.

1. Tahipneea (polipneea), o formă a dispneei, înseamnă o simplă accelerare a ritmului respirator. Are o durată scurtă și nu este însoțită de alte fenomene. Poate să apară și pe un fond indemn în diferite circumstanțe: efort fizic, emoții, excitații nervoase. În cazuri patologice ea survine atât în afecțiuni:

care diminuează suprafața plămânului (pneumonii, pleurezii, scleroemfizem pulmonar),

cât și în cele care diminuează amplitudinea mișcărilor respiratorii (cifoze sau paralizii a diafragmului).

2. Bradipnea se traduce, print-o rărire a ritmului respirator.

Patologic, îmbracă două aspecte:

bradipnee cu inspirație prelungită, întâlnită în: afecțiuni obstructive ale căilor aeriene superioare (tumori benigne sau maligne, ale laringelui, traheiei sau situate la bifurcația ei), precum și tumori mediastinale care prin compresiune produc stenoze ale căilor aeriene superioare.

bradipnee cu expirație prelungită determinată de: afectarea bronșiilor mici (în astm, bronsiolită capilară), prin exudat, care diminuează calibrul bronhiilor.

Concluzii

Dispneea expiratorie deci, apare ca urmare:

a diminuării calibrului bronhiilor (astm și bronșită capilară);

prin pierderea elasticității pulmonare (emfizem pulmonar).

Dispneea mixtă – este cea în care tulburarea respiratorie se resfrânge asupra ambelor faze ale respirației, determinând creșterea frecvenței respiratorii care devine superficială cum se întâmplă în: pneumonii, bronhopneumonii, tuberculoză miliară, în astm bronșic și bronșită capilară.

I. Caracterele semiologice ale dispneei

a. Dispneea din insuficiența respiratorie pulmonară se caracterizează prin mișcări respiratorii în general superficiale și adesea rapide (pneumopatii acute, bronhopneumonii). Este influențată net de efortul fizic și foarte puțin sau deloc de poziție. Poate apărea:

1) Brusc, cum se întâmplă în: pneumotoraxul spontan și în cazul corpilor străini pătrunși în căile aeriene superioare mai ales la copii (prin înghițirea de: boabe de fasole, mărgele, bani, etc.), care nu au mers pe esofag, ci au scăpat în căile aeriene superioare.

2) Lent (progresiv) precum în: emfizem și cancer bronhopulmonar.

3) În raport de durată, dispnee poate fi: paroxistică (astmul bronșic) și permanentă (emfizemul pulmonar).

b. Dispneea determinată de afecțiuni ale căilor aeriene superioare (stenoze laringiene, traheale, corpi străini) se însoțeste de tiraj și este zgomotoasă. Zgomotul inspirator se numește „cornaj”, iar cel expirator „stridor”, fiind dispnee inspiratorie bradipneică.

c. Dispneea obstructivă–expiratorie instalată brusc, se caracterizează prin expir prelungit și respirație zgomotoasă bradipneeică (Weezing), cum se întânplă în astmul bronșic.

d. Dispnee obstructivă bradipneică, care se instalează lent, datorită diminuării elasticității pulmonare cum se întâmplă în: emfizem pulmonar și pneumoconioze, determină insuficiența respiratorie restrictivă.

În condiții patologice frecvența respirației, se poate modifica într-un sens sau altul, astfel:

1. rărirea respirației sub 15 / minut (bradipneea) apare în:

afecțiuni cerebro–meningee (care evoluează cu creșterea presiunii intracraniene):

infecții severe,

coma diabetică,

stadiul final al I.R.C. (insuficienței renale cronice),

astm bronșic,

stări agonice.

2. accelerarea respirației peste 20 pe minut este denumită diferit în raport de frecvență:

polipnee (20 – 40 respirații pe minut),

tahipnee (40 – 60 respirații pe minut), întâlnită în:

infecții bronhopulmonare (când se implică mai mulți factori care o determină) și anume: junghiul toracic, diminuarea suprafeței schimburilor pulmonare și toxiinfecția. De regulă toate bolile febrile evoluiază cu creșterea frecvenței respiratorii (excepția febra tifoidă). În general se constată că bradipneea se asociază cu creșterea amplitudinii respiratorii, iar polipneea cu scăderea amplitudinii și duratei mișcărilor respiratorii, acestea devenind superficiale și penibile.

3. În condiții patologice ritmul se poate deregla (când nu se mai menține ritmul respirator regulat), modificarea ce se numește aritmie respiratorie, care apare ca expresie a iritării centrului respirator, putând prezenta mai multe variante:

a. respirația Biot, are aspect de respirație normală, întreruptă periodic de apnee (cu durată de 5–30 secunde), întâlnită în meningite, septicepii și stări agonice.

b. respirația de tip Kussmaull este definită, de intercalarea unei pauze între inspirație și expirație. Inspirația este profundă, zgomotoasă, prelungită, iar expirația este scurtă. Se întâlnește în: acidoza diabetică, uremie, boli cerebrale grave, infecții severe.

c. respirația Cheyne – Stokes, se manifestă prin alternanță de apnee care poate dura 10–30 secunde. Este întâlnită frecvent la persoanele în vărstă (noaptea), probabil în legătură cu ateroscleroza cerebrală. În condiții patologice se constată în: accidente vasculare cerebrale, traumatisme cranio-cerebrale, meningite, tumori cerebrale, intoxicații cu: morfină, hipnotice și în uremie.

Testele ventilației externe.

Explorează schimbul de gaze dintre atmosferă și plămân, cu ajutorul spirografului, prin următoarele teste, care reunește:

a. volumul de aer curent, care este volumul de aer mobilizat în cursul unei inspirații și expirații de repaus, care în mod normal este între 500–600 cm3;

b. volumul de aer complementar V.I.R. (volumul de rezervă inspirator) este volumul de aer, care mai poate pătrunde în plămâni, la sfârșitul unei inspirații de repaus. Corespunde la 35% din C.V., având valori cuprinse între 1500–2000 cm3;

c. volumul aerului de rezervă V.R. este volumul de aer ce mai poate fi expulzat din plămâni la sfârșitul unei expirații de repaus (când subiectul execută o expirație completă), având valori cuprinse între 800 și 1500 cm3, reprezentând 20-25% din capacitatea vitală, a căror valori normale variază între 3500 – 5000 cm3 (în funcție de: vârstă, înălțime, sex, profesie). Valoarea obținută spirografic, trebuie comparată cu valoarea teoretică (ideală), după formula lui Ludwig, care se calculează astfel: C.V. teoretică, este: (înălțimea (în cm) x 40 + greutate în (în kg) x 30) – 4400

Limitele normale ale C.V. înregistrate variază cu ± 20%, față de valoarea teoretică.

De reținut.

O scădere a capacității vitale peste 20%, din valoarea teoretică se consideră patologică și poate fi determinată de:

1. diminuarea parenchimului pulmonar: pneumonii, emfizem pulmonar, astm bronșic (prin bronhospasm);

2. reducerea mobilității toraco – pulmonare, care poate fi de origine:

pleurală: revărsate pleurale, pahipleurite, pneumotorax;

diafragmatică: paralizia frenicului;

costală: cifoză toracală;

Când capacitatea vitală scade cu mai mult de 500 cm3, indică o insuficiență respiratorie restrictivă.

d. testul ventilației maxime V.max. reprezintă volumul cel mai mare de aer, care poate fi ventilat într-un minut. Valori normale: femeie: 100– 120 l/min și pentru bărbat 130–150 l/min (la care se adaugă un corectiv de ±20%). scăderea V.mx., indică o disfuncție ventilatorie, ce se întâlnește în: astmul bronșic, emfizemul pulmonar.

e. testul volumului expirator maxim pe secundă V.E.M.S. reprezintă volumul maxim, pe care un individ îl poate expira, în prima secundă a unei expirații forțate și maxime, care urmează unei inspirații complete (maxime); cu valori ce se situează între 3000 și 4000 cm3 (este test de bază în explorarea dinamicii ventilatorii externe).

f. indicele de permeabilitate bronșică, oferă relații privind rezistența bronhobronșiolară și elasticitatea alveolară. Se calculează după formula:

V.E.M.S. X 100 = 80 (cu limita inferioară = 70 din C.V.).

Scăderea lui indică tulburarea obstructivă, a ventilației (vezi dispneea).

Disfuncția ventilatoare, poate fi:

1. restrictivă, când se reduce C.V. prin:

diminuarea parenchimului pulmonar,

reducerea ventilației pulmonare, prin lezarea sistemului excito–conductor al cutiei toracice.

2. obstructivă, caracterizată prin scăderea V.E.M.S.–ului și a indicelui de permeabilitate bronșică în timp ce C.V. rămâne normală.

3. mixtă, când scade: C.V., V.E.M.S.–ul și indicele de permeabilitate bronșică (emfizem avansat).

Expectorația (Sputa)

Expectorația reprezintă actul prin care sunt eliminate, în urma tusei, produse patologice, din arborele traheo–bronșic și parechimul pulmonar. Produsul eliminat se numește spută.

Expectorația are o mare valoare semiologică, putând nu numai să suspicioneze, dar de multe ori să și tranșeze diagnosticul, prin caracterele ei cvasipatognomonice, întrucât ea, are valoarea unei „biopsii bronșice”. Astfel aspectul ei ridică următoarele suspiciuni de diagnostic:

a. Sputa mucoasă albă, se întâlnește în:

bronșitele acute și cronice,

astm bronșic (spută perlată).

b. Sputa muco-purulentă (de culoare galben-verzui) apare în: brohopneumonii, turberculoză, bronșiectazii, supurații pulmonare. În bronșiectazii sputa este abundentă (bronhoree) și apare matinal. Colectată în pahar conic se stratifică în patru straturi: seros (salivă), mucos, grunjos și purulent.

c. Sputa hemoptoică se definește ca o spută cu chiaguri sanguine. Se întâlnește (în ordine descrescândă) în: t.b.c. pulmonar, bronșiectazii, neoplasm pulmonar, stenoză mitrală strânsă, infarct pulmonar și abces pulmonar.

De reținut

În gangrena pulmonară sputa este extrem de fetidă (urât mirositoare), fiind amestecată cu sfaceluri pulmonare (rezultate din necroza parenchimului).

d. Sputa șocolatie este o variantă de spută hemoptoică, brună, negricioasă caracteristică pneumoniei cu Klebsiella.

e. Sputa seroasă, este o spută aerată, spumoasă, rozată, filantă, de obicei abundentă, caracteristică E.P.A. (edemului pulmonar acut).

f. Sputa ruginie e specifică pneumoniei pneumococice.

g. Sputa cu aspect de „peltea de coacăze” a neoplasmului bronhopulmonar.

h. Sputa antracozică, neagră (conținând praf de cărbune), apare la fumători înveterați și la lucrătorii din minele de cărbune.

Examenul de laborator al sputei, poate furniza informații importante asupra bolilor, care o produc.

Astfel, prezența:

ozinofilelor în spută apare în asmul bronșic;

macrofagelor încărcate cu hemosiderină, apar în staza cardiacă determinată de: stenozele mitrale strânse, insuficiență aortică (bolnavii prezenând tuse nocturnă);

a cârligelor de echinicoc (în chistul hidatic pulmonar deschis);

a spiralelor Curschman și a cristalelor, Charcot-Leyden (în astmul bronsic).

Examenul bacteriologic al sputei are valoare numai în caz de aspirat sau din lichid de lavaj obținut prin bronhoscopie, altfel nu prezintă interes, pentru că flora mixtă, comună, căilor aeriene superioare a faringelui și cavității bucale infestează sputa, dând rezultate false.

Evidențierea bacilului Koch, se face prin însămânțare pe medii selective, prin colorația Ziehl – Nielssen.

NEVOIA FUNDAMENTALĂ AFECTATĂ

Nevoia de a respira și a de a avea o bună circulație

Respirația reprezintă nevoia ființei umane de a capta oxigenul din mediul exterior necesar proceselor oxidative din organism și eliminarea dioxidului de carbon rezultat din arderile celulare. Interdependența în satisfacerea nevoii este determinată de integritatea plămânului și a căilor aeriene și de funcționarea lor eficientă.

Surse de dificultate care determină dependența în satisfacerea nevoii de a respira

1. De ordin fizic: alterarea mucoasei nazale, bronșice, traheei sau parenchimului pulmonar.

Alterarea vocii poate fi cauzată de procesele inflamatorii de la nivelul căilor respiratorii superioare: nas, laringe, faringe.

Manifestări de dependență:

Disfonia – tulburarea emisiunii vocale interesând înălțimea, intensitatea și timbrul vocii;

Afonia – imposibilitatea de a vorbi;

Senzația de sufocare – lipsa de aer.

2. De ordin psihologic:

Dispneea- respirația anevoioasă

Cauze : boli ale inimii și ale plămânului, pacientul este anxios;

Manifestări de dependență:

Ortopneea – poziția forțată care favorizează respirația, pacientul stă șezând cu mâinile pe lângă corp;

Apneea- oprirea respirației;

Bradipneea – scăderea frecvenței respiratorii;

Tahipneea- creșterea frecvenței respiratorii;

Hiperventilația – pătrunderea unei cantități mari de aer în plămâni;

Hipoventilația – pătrunderea unei cantități mici de aer în plămâni;

Hemoptizia – hemoragia internă exteriorizată prin cavitatea bucală

provenind de la nivelul căilor respiratorii;

Mucozități (sputa)- amestec de secreții din arborele traheobronșic format din mucus, sânge și celule descumate.

Manifestări de dependență:

Zgomote respiratorii anormale (raluri):

Crepitante – zgomote asemănătoare zgomotului pe care îl

auzim atunci cand frecăm între degete o șuviță de păr;

Romflante – sunete groase ca de contrabas;

Sibilante – sunete ca și țiuitul vântului;

Cianoza – tegumente vinete la nivelul extremităților (nas, buze, lobul urechii, unghii);

Poate fi produsă de procese inflamatorii, de prezența corpilor străini,

de deformări ale nasului;

Manifestări de dependență:

Respirație dificilă pe nas (se trece la respirația bucală);

Secreții abundente nazale;

Mucoase purulente sanguinolente – epistaxis;

Deformări ale nasului: traumatisme sau deviatii de sept ;

Epistaxisul – sângerarea nazală care se poate produce atât datorită fragilității capilarelor de la nivelul mucoasei nazale, dar poate proveni și dintr-o hemoragie internă exteriozată.

Strănutul – expirație forțată;

Tusea uscată, umedă, persistentă;

Cornajul – zgomot inspirator cu caracter de șuieratură auzibil de la distanță;

Tirajul – determinat de presiunea inspiratorie a părtilor moi ale toracelui suprasternal, epigastric, intercostal.

3. De ordin sociologic – educația, cultura.

Intervențiile asistentului medical pentru menținerea independenței în satisfacerea nevoii de a respira

Explorează deprinderile de respirație ale pacientului;

Învață pacientul să facă exerciții respiratorii, să adopte posturile adecvate care să favorizeze respirația;

Să înlăture obiectele dăunătoare, îmbrăcămintea strâmtă, mesele copioase;

O bună respirație determină o circulație corespunzătoare eliminării adecvate pe toate căile, satisfacerea cerințelor spirituale.

capitolul VIII

SEMIOLOGIA CARDIOVASCULARĂ

Pulsul

Palparea arterelor periferice ne oferă cel mai important element de semiologie arterială. Termenul de „puls” derivă de la latinescul „pulsus”, care are semnificația de „izbire”, „lovire”. Pulsul arterial al peretelui arterial, dat de impactul cu coloana de sânge circulant. Sângele expulzat prin sistola ventriculară stângă, determină o distensie bruscă și energică a peretului aortic. Șocul astfel produs, se transmite din aproape în aproape– prin peretele vascular – tuturor arterelor sub forma unei unde: unda pulsatilă. Explorarea pulsului urmărește în general:

a. prezența sau absența lui, întâlnită în: obstrucția arterială sau în colaps.

b. frecvența pulsului, numărul de pulsații pe unitate de timp. El poate fi:

bradicardic, sub 60 minut;

normal, 60-80 minut;

tahicardic, peste 80 minut.

c. regularitatea pulsului – ritmul.

Pulsul poate fi regulat sau neregulat (în aritmiile cardiace). Pulsul îl explorăm la nivelul arterelor superficiale:

La extremitatea cefalică, palpăm pulsul carotidian;

La membrele superioare, pulsul arterei radiale umerale și axilare;

La membrele inferioare, pulsul arterei pedioase, tibialei posterioare, poplitee și femurale.

În spital, când vorbim de puls, ne referim în general la pulsul arterei radiale.

Tehnici. Palparea pulsului se efectuează cu 2–3 degete, exercitând o presiune moderată asupra arterei, pe un plan posterior mai dur.

A. Tahicardie înseamnă când frecvența pulsului depășește 80´. Este relativă între 80–100 bătăi pe minut și poate fi de cauză:

1. extracardiacă:

boli febrile,

hipertiroidism,

anemii,

intoxicații acute,

hemoragii.

2. cardiacă:

miocardite (variate cauze),

tulburări de ritm.

B. Bradicardia e definită, când pulsul scade sub 60 pe minut. Poate fi:

constituțională (la vagotonici),

fiziologică (la sportivi bine antrenați),

patologică:

în boli cardio–vasculare: blocuri atrio–ventriculare (B.A.V.= total), stenoză aortică, miocardite.

bradicardie de origine extracardiacă: se întâlnește în: ictere, meningite, tumori și hemoragii cerebrale, intoxicație cu digitală, mixdem, inaniție.

De reținut

Pulsul neregulat dovedește existența unei aritmii cardiace. În F.A. (fibrilație atridă), pulsul este complet neregulat cu unde pulsatile puternice și slabe. Ascultația cordului concomitent cu palparea pulsului la radială în F.A. cu ritm foarte rapid, depistează deficitul de puls (mai multe bătăi cardiace decât ale pulsului), deoarece unele sistole ventriculare, având o umplere ventriculară insuficientă, nu dau undă pulsatilă.

Tensiunea arterială

Tensiunea arterială numită și presiune arterială este presiunea ce o exercită în permanență coloana fluxului sangvin asupra arterelor prin care circulă. Este creată de forța de contracție a ventricului stâng, întreținută de elasticitatea arterelor mari și reglată de rezistența arterialelor periferice. Termenul clinic de tensiune arterială se referă la două valori extreme, hemodinamic corelate ce cele două faze ale revoluției cardiace: sistola și diastola. Din acest punct de vedere se disting:

a. t. a. sistolică, corelată debitului sistolic ventricular și cu starea morfologică a pereților aortei.

b. t. a. diastolică, care depinde de rezistența arteriolară, ce trebuie să o învingă ventricolul stâng.

Determinarea t. a. este obligatorie la orice bolnav și face parte integrantă din examenul clinic.

Valorile obținute se consemnează în foaia de observație.

Măsurarea tensiunii arteriale

Pentru măsurarea corectă t. a. este necesar să se respecte următoarele reguli:

tensiometrul să fie perfect din punct de vedere tehnic;

brațul pacientului trebuie complet degajat de lenjeria de corp;

manșeta tensiometrului trebuie să fie complet fără cute, cu marginea inferioară la 2-3 cm deasupra cotului;

determinarea t.a. se face în decubit dorsal sau în poziție șezândă, cu brațul relaxat și sprijinit pe un plan care se află la nivelul inimii;

fără consum de cafea în ultima oră, fără fumat în ultimele 15 minute înaintea examinării și după 5 minute de repaus;

t. a. sistolică este cea la care apare primul zgomot Korotkoff, iar cea diastolică, corespunde dispariției acestora. Actual se consideră ca normală t.a. care nu depășește sistolica 120 mmHg și diastolica 60 mmHg, depășirea acestor cifre se numește hipertensiune arterială. Hipertensiunea arterială este o afecțiune cu răspândire socială importantă. Se consideră peste vârsta de 40 ani, ca 25% din populațiae este hipertensivă. Cercetări epidemiologice moderne au demonstrat că hipertensiunea arterială constituie un factor de risc major în accelerarea atelosclerozei sistemice, caronariene cerebrale și periferice. Fiind vorba de un parametru în esență variabil, se recomandă ca tensiunea arterială să fie măsurată la bolnavul șezând, după cel puțin 5 minute de repaus, în condiții de relaxare fizică și psihică.

Mecanismele fiziopatologice ale creșterii valorilor tensionale pot fi:

creșterea debitului cardiac și a volemiei determinată de: efort, sindrom hiperkinetic, hipertiroidie, sarcină – când crește tensiunea arterială sistolică;

deficitul de elasticitate a vaselor mari (reducerea funcției de rezervor elastic), creșterea tensiunii arterială sistolică, în ateromatoza aortică;

creșterea rezistenței periferice prin vasoconstricție arteriolară generalizată (crește tensiunea diastolică).

Clinic creșterea persistentă a valorilor tensionale se întâlnește în următoarele situații:

H.T.A. esențială (idiopatică), care reprezintă 90% în practica medicală;

H.T.A. din afecțiunile parachimatoase renale (G.N.Acută și cronică) este 5%, se întâlnește la tineri;

H.T.A. din stenoza de arteră renală (h.t.a. renovasculară), evidențiată prin urografie;

H.T.A. întâlnită în afecțiuni endocrine: feocromaoitom, boala Cushing, sindrom Cohn, acromegalie;

H.T.A. sistolică a bătrânului;

H.T.A. din blocul atrio-ventricular complet:

H.T.A. din afecțiunile S.N.Central: tumori, encefalite, hemoragii cerebrale;

H.T.A. toxică: eclampsia gravidică, saturnismul cronic.

Simptomatologie.

Clinic, cel mai frecvent este asimptomatică, de unde importanța depistării active prin screening de masă. Bolnavii pot prezenta însă: astenie, cefalee matinală (mai ales occipitală), palpitații, insomnie.

Obiectiv se pot decela semnele cardiopatiei hipertensive: hipertrofie ventriculară stângă (evidențiată radiologic sau E.K.G.) și cardiopatie cronică ischemică cu manifestări clinice (angor de efort) sau electrice evidențiate prin: E.K.G. sau echografie.

Complicații:

insuficiența ventriculară stângă – edem pulmonar acut;

infarct miocardic acut;

encefalopatie hipertensivă – sindrom vertiginos, obnubiliare, cefalee, vărsături, comă;

hemoragie cerebrală.

Investigații paraclinice

a. examenul fundului de ochi (FO) este foarte important pentru că el permite observarea directă a modificărilor morfologice ale vaselor mici și mijlocii dintr-un teritoriu (retina) cu origine embriologică comună cu creierul, reflectând fidel și starea vaselor din creier. Modificările îmbracă patru stadii:

Stadiul I. Se manifestă prin îngustarea lumenului arterial.

Stadiul II. Prezintă scleroza adventicei arterei, care devine strălucitoare (fir de argint) și semnul Salus – Gunn.

Stadiul III. Cu modificările anterioare plus apariția hemoragiilor retiniene.

Stadiul IV. Prin apariția edemului papilar asociat modificărilor din celelalte studii.

b. Radiografia cord-pulmonar evidențiază hipertrofia ventricolului stâng (H.V.S.)

c. E.K.G.-ul relevă:

H.V.S.-ul și semne de insuficiență coronariană (ischemie, leziune);

examenul sumar de urină, 24 h evidențiază proteinuria în h.t.a. din diabet și afecțiunile renale.

e. urografia evidențiază stenoze de arteră renală, în hipertensiunile reno-vasculare.

Principalele complicații:

cardiopatia ischemică (angină, infarct);

insuficiență cardiacă;

aritmii;

afectarea vaselor mari (disecție aortă, anevrism), a vaselor cerebrale (tromboză, hemoragie) și a vaselor renale (nefroangioscleroză, insuficiență renală).

Electrocardiograma

Înregistrarea electrocardiogramei se face cu aparate foarte sensibile numite electrocardiografe. În practica curantă se utilizează:

trei derivații bipolare (standard);

șase derivații precordiale;

trei derivații unipolare ale membrelor.

Derivațiile bipolare ale membrelor, sunt:

derivația D I – sau conducerea a-I-a, în care se leagă brațul drept al pacientului la polul negativ al galvanometrului, iar brațul stâng la polul pozitiv.

derivația D II – sau conducerea a-II-a, în care se leagă brațul drept la polul negativ și piciorul stâng la polul pozitiv.

derivația D III – sau conducerea a-III-a, în care se leagă brațul stâng la polul negativ, iar piciorul stâng la polul pozitiv.

Înregistrările precordiale se fac pe următoarele puncte convencționale, unde se așează electrodul explorator și anume:

punctul parasternal drept (V1) – în spațiul IV intercostal, pe marginea dreapă a sternului;

punctul parasternal stâng (V2) – în același spațiu intercostal, dar pe marginea stângă a sternului;

punctul intermediar (V3) – pe mijlocul liniei care un ește V2 cu V4;

punctul medio – clavicular (V4) – în al V-lea spațiu intercostal pe linia medioclavicular;

punctul axilar anterior (V5) – la intersecția dintre orizontala dusă din V4 și linia axilară anterioară;

punctul axilar mijlociu (V6) – la intersecția dintre orizontala dusă din V4 și linia axilară mijlocie stângă.

Conducerile V1 și V2 explorează ventricolul drept, V3 și V4 septul interventricular, iar V5 și V6, ventricolul stâng.

Derivațiile unipolare ale membrelor conectează polul pozitiv al galvanometrului pe rând cu unul din punctele folosite pentru derivațiile bipolare, iar polul negativ cu borna centrală indiferentă.

Se deosebesc:

conducerea unipolară a brațului drept (V.R.);

conducerea unipolară a brațului stâng (V.L.);

conducerea unipolară a piciorului stâng (V.F.).

NEVOIA FUNDAMENTALĂ AFECTATĂ

Nevoia de a avea o bună circulație

Dependența în satisfacerea nevoii:

Circulație inadecvată

Surse de dificultate

De ordin fizic:

Alterarea mușchiului cardiac, a pereților arteriali, venoși, obstrucții arteriale, supraîncărcarea inimii.

De ordin psihologic:

Anxietate, stres, situații de criză

Lipsa cunoașterii: cunoașterea insuficientă despre alimentația echilibrată și despre obiceiurile dăunătoare.

Manifestări de dependență:

Tegumente modificate: reci, palide datorită igienei insuficiente a

pielii și cianozei;

Modificări de frecvență a pulsului: ”puls filiform” cu volum redus

abia perceptibil și puls asimetric cu volum diferit al pulsului la arterele simetrice;

Modificări de ritm: puls aritmic cu pauze inegale între bătăi și puls dicrot (se percep două pulsații: una puternică și alta slabă urmată de pauze);

Modificari ale tensiunii arteriale (hiper- și hipotensiunea arterială);

Hipoxemie: scăderea conținutului de oxigen din sânge;

Hipoxie: scăderea conținutului de oxigen la nivelul țesuturilor;

Intervențiile asistentului medical pentru menținerea independeței în satisfacerea nevoii de a avea o bună circulație

Asistentul medical trebuie să educe pacientul:

Să își mențină tegumentul curat, integru;

Să aibă o alimentație echilibrată fără exces de grăsimi și sare;

Să evite tutunul și consumul excesiv de alcool;

Să evite sedentarismul;

Să poarte îmbrăcăminte lejeră care să nu stânjenească circulația;

capitolul IX

SEMIOLOGIA ExcreȚiei ȘI A DIGESTIEI

Diureza

Diureza înseamnă volumul urinar măsurat pe 24 ore. Valorile normale se situează între 1000 și 2000 ml, dependente fiind de:

cantitatea de lichide ingerate,

alimentația consumată,

temperatura corpului,

temperatura mediului ambiant,

numărul scaunelor.

Eliminarea unui volum mai mare de 2000 ml/ 24 h, la un individ cu regim alimentar echilibrat se numește poliurie. Un volum mai mic de 500 ml, caracterizează oliguria, cel sub 300 ml, oligo – anuria, iar cel sub 150 ml – anuria.

A. Poliuria poate fi remarcată de bolnav, dar este evidențiată prin măsurarea zilnică a cantității de urină (curba diurazei), ce se determină obligatoriu la bolnavii cu tulburări hidroelectrolitice (ascită, sindrom nefrotic, diabet zaharat, insipid și la bolnavii care efectuează tratament cu diuretice). Creșterea diurezei (poliuria), poate fi determinată prin trei mecanisme fizio – patologice:

1. creșterea filtrului glomerular cu mărirea diurezei apoase (după aport lichidian abundent);

2. reducerea reabsorbției tubulare obligatorii de apă, cu apariția diurezei osmotice (diabet zaharat, renal, glicozuric, sindromul Cohn, după diuretice osmotice).

3. reducerea reabsorbției facultative de apă, prin scăderea hormonului antidiuretic (diabet insipid hipotalamo–hipofizar și diabet insipid nefrogen).

În funcție de osmolaritatea urinară se recunosc următoarele tipuri de poliurii:

poliurii hipotone produse prin supraîncărcare lichidiană – absența hormonului antidiuretic (diabet insipid hipotalamo–hipofizar);

poliurii hipertone care rețin apa în lumen datorită:

glucozei – în diabetul zaharat;

ureei – în insuficiența renală cronică, compensată prin poliurie;

proteinuriei – în sindromul nefrotic.

Poliuria, din punct de vedere clinic, îmbracă două forme:

poliuria trecătoare:

fiziologică – după ingestie mare de lichide;

patologică, întâlnită în:

febră;

după crize dureroase (angină pectorală, colici biliare);

accese de epilepsie, tratament cu diuretice, tahicardia paroxistică;

defervescența unor boli (pneumonie, hepatită virală, febră tifoidă, poliurie critică).

b. poliuria de durată întâlnită în insuficiența renală cronică, stadiu compensat prin poliurie, diabet zaharat decompensat, diabet insipid, hipertiroidism.

B. Oliguria definește diminuarea volumului de urină/24 h, sub 300 ml. Poate fi produsă prin următoarele mecanisme:

a. scăderea:

filtratului glomerular (prin reducerea suprafeței de filtrare), cum se întâlnește în: glomerulonefrite acute și cronice, scleroze renale;

debitului sangvin (insuficiența cardiacă, hemoragii);

presiuni de filtrare (șoc, colaps, deshidratare).

b. prin creșterea reabsorbției tubulare de apă, ca urmare a unor:

leziuni: toxice sau anoxice;

a unei secreții excesive de A.D.H.

În raport cu mecanismele de producere și a semnificațiilor clinice deosebim mai multe tipuri de oligurie:

Oliguria fiziologică care apare în caz de reducerea a aportului de lichide sau prin transpirații abundente (căldură, efort fizic).

Oliguria patologică, poate fi:

a. extrarenală (prerenală) ce se produce prin reducerea filtratului glomerular în caz de:

scăderea debitului cardiac, determinat de: insuficiența cardiacă, hemoragii severe, deshidratări masive;

prin scăderea T.A. (tensiunii arteriale), întâlnită în: coplaps, stări febrile;

instalare a edemelor (prin acumularea lichidelor în țesuturi).

b. Oliguria renală apare secundar alterațiilor peretelui capilarelor din glomeruli și a leziunilor tubulare, care se însoțesc de alterarea difuziunii apei și electroliților, reprezentând un semn de afectare gravă, a parenchimului renal, întâlnit în:

1. G.N.A. (glomerulonefrita acută);

2. I.R.A. (insuficiența renală acută) – determinată de tubulo–necroze acute produse prin: sublimat, hemolize acute (apărute post– transfuzional, prin transfuzii incompatibile).

c. Oliguria post – renală, apare în afecțiunile ureterului prin:

cudură;

obstrucție produsă prin: calcul, cheag de sânge, fragment de țesut necrozat;

prin compresiune, prin tumori.

Oliguria poate fi:

1. tranzitorie prin:

lipsa unui aport lichidian corespunzător;

după transpirații abundente (la febrili);

în deshidratări masive, în unele colici renale (prin reflex reno – renal).

2. permanentă în insuficiență renală cronică decompensată, glomerulonefrita acută difuză, sindromul nefrotic, insuficiența renală cronică, ciroza cu ascită și obstrucția căilor urinare.

3. oligoanuria precede anuria și definește scăderea cantității de urină sub 300 ml.

d. Anuria se definește ca încetarea sau reducerea volumului de urină sub 50 ml / 24 h. Mecanismele care o determină sunt reprezentate de:

1. suprimarea formării urinei la nivelul rinichiului (anuric secretorie);

2. împiedicarea scurgerii urinei prin căile urinare superioare spre vezică (anurie excretorie).

Clinic, anuria îmbracă trei forme:

a. prerenală survenind, ca urmare a:

scăderii:

volumului sangvin circulant (hemoragii severe, deshidratări masive);

a presiunii arteriale (sistolice sub 8 mm Hg în colaps).

2. a redistribuirii sângelui în parenchimul renal (șocul agresiunii nefrotoxice directe).

b. renală, apare secundar unor:

leziuni glomerulare, cu reducerea extremă a filtratului glomerular (G.N.A.D.);

leziuni predominant tubulare, care determină reabsorbție excesivă, cum se întâmplă în tubulonecrozele acute, toxice cu: Hg; Pb; P; ciuperci otrăvitoare, tetraclorură de carbon, arsuri întinse, septicemii, sindrom de strivire.

c. post – renală (falsă) – excretorie – urologică produsă prin blocarea urinei spre vezică prin: calculi, cheaguri, stricturi uretrale.

Diagnosticul diferențial al anuriei se face cu retenția acută de urină, care apare în: meningite, come, toxiinfecții grave și în obstacolele de la nivelul căilor urinare (adenom și cancer de prostată, stricturi uretrale). Sondajul urinar scoate însă cantități mari de urină, pe câtă vreme, în anurie foarte mic.

Scaunul

I. Examenul macroscopic al scaunului.

Scaunul normal este format în proporție de 2/3 din produsele elaborate la nivelul tubului digestiv:

flora microbiană;

produși de secreție;

celule descuamate;

produși de degradare și numai 1/3 din resturi alimentare nedigerate.

În condițiile unui regim echilibrat se elimină de regulă odată pe zi, aproximativ 200 g materii fecale de culoare galben–brună (datorită prezenței stercobilinei), de consistență păstoasă, cu formă ce reproduce mulajul filierei ano–rectale ca un cilindru cu diametru 2,5-5 cm. Mirosul materiilor fecale normale este caracteristic, nu prea intens, pH-ul variază între 6,8-7,3.

a. Volumul materiilor fecale variază în funcție de:

natura regimului alimentar;

modul cum se face digestia și absorbția;

viteza tranzitului intestinal;

de anumite stări patologice, astfel:

1. în regimuri în care digestia este aproape completă (carne, brânzeturi, lapte, ouă, unt, făinoase), volumul este scăzut precum și în: constipație (când conținutul în apă este scăzut) și există hiperdigestie.

2. în regimurile bogate în celuloză (vegetarieni) volumul scaunului este crescut, precum și în: insuficiența glandelor digestive (achilie, stomac rezecat, pancreatită cronică, colopatii de fermentație), în anomalii congenitale (megadolicocolon–boala Hirsphrung sau megadolicosigmă, în care scaunele se evacuează foarte rar, dar sunt în schimb foarte abundente).

b. Culoarea scaunelor variază în funcție de natura regimului alimentar, de substanțele medicamentoase administrate, de tulburările digestive și absorbție și de starea florei intestinale, astfel:

culoare albă apare după examenul radiologic cu sulfat de bariu,

negru mat (după cărbune),

negru verzui (după fier),

verzui (după spanac),

culoare gri–albicioasă în icterele mecanice (obstructive), când bila nu ajunge în intestin.

Alterarea echilibrului florei intestinului gros (dismicrobismul intestinal), duce la modificarea culorii scaunului, astfel: în colopatiile de fermentație scaunul apare de culoare galben–ocru, iar în cele de putrefacție apar brun închise, tratamentele îndelungate cu antibiotice cu spectru larg, determină scaune de culoare galben–verzui.

c. Forma și consistența depinde de: cantitatea alimentelor ingerate, de funcția sistemului nervos vegetativ (emoțiile determină diaree) și de anomaliile colonului, astfel:

scaunele hiperhidrate din diaree, indiferent de origine sunt: păstoase, sub formă de balegă, sau lichide (scaune neformate),

în constipația atonă sau în megadolicocolon, scaunul este dur, lung și cu un diametru crescut enorm (fecalom),

constipația spastică, scaunul se fragmentează (în porțiuni rotunde sau ovalare) de dimensiuni variate, căpătând aspect asemănător cu cel al excrementelor de capră (schibale).

d. Mirosul specific al materiilor fecale este dat de prezența substanțelor aromatice, în special de indol și scatol, dar depinde și de regimul alimentar sau de procesele patologice intestinale, astfel:

în alimentația cu predominanță vegetală, mirosul materiilor fecale este mai puțin intens și aproape lipsește complet, după dietă lactată sau după tratament cu antibiotice cu spectru larg (care distrug flora intestinală),

mirosul putrid caracteristic (de hidrogen sulfurat), apare în colopatiile de putrefacție,

mirosul acid înțepător al scaunului apare în colopatiile de fermentație,

în caz de prezență a grăsimilor neutre în cantitate mare (insuficiență pancreatică tulburări de absorbție), scaunul are un miros rânced caracteristic.

Scaune cu elemente patologice.

a. Sângele. Pentru a putea fi recunoscut macroscopic trebuie să fie în cantintate suficientă, putând prezenta două aspecte:

1. Sânge roșu, când provine din segmentele inferioare ale tubului digestiv: colon transvers, descendent, sigmoid,

2. Sânge negru (digerat), când provine din segmentele superioare ale tubului digestiv: stomac duoden, intestin subțire (melena, în care scaunul are culoarea neagră, ca păcura, datorită transformării Hb în hematină).

Melena este forma cea mai obișnuită de exteriozare prin scaun a H.D.S. (hemoragiilor digestive superioare). Ea însoțește întotdeauna cealaltă manifestare principală a H.D.S. (vărsătura de sânge). De menționat că sângele în cantitate mare, înghițit (accidental), în caz de gingivoragii, duce la apariția scaunului cu caracter de melenă (lucios și negru ca păcura). Pentru a identifica corect melena, există:

I Criterii clinice

Anamneza, care ia în considerare următoarele:

boli, care pot produce melena: ulcer gastric și duodenal, cancer gastric, varice esofagiene rupte;

2. coexistența hematemezei și/cu boli hemoragipare.

II. Criterii de laborator – reacții chimice pentru identificarea sângelui în scaun (reacția Adler intens pozitivă).

Scaune de aspect mai mult sau mai puțin asemănătoare cu melena se întâlnesc după: utilizarea de preparate care conțin fier (glubifer), bismut sau cărbune și după alimentație cu ficat sau caltaboș.

Scaun cu sânge roșu, apare în:

tumori benigne sau maligne ale colonului și rectului;

diverticuloza colonului (se recomandă colonoscopie);

cancerul rectal și în hemoroizi scaunul este „pătat” la suprafață de sângele care extravazează la expluzia bolului fecal;

R.U.H. (rectocolită ulcero–hemoragică) sângele este intim amestecat cu scaunul în care există mucus și puroi;

dizenterie, scaunul este format exclusiv din: sânge, mucus și puroi.

Mucusul

Este un produs obișnuit de secreție a mucoasei intestinale, mai ales la nivelul colonului, ce nu poate fi decelat în scaunul normal. Prezența lui (când poate fi decelat macrocopic) este un semn de iritație a mucoasei intestinale. După modul de prezentare se pot face deducții asupra originii procesului patologic care a determinat hipersecreția de mucus și anume:

mucusul clar, neînsoțit de puroi și sânge se datorează intestinului (prin utilizarea repetată de purgative, laxative sau clisme);

mucusul amestecat cu sânge și puroi apare în: dizenteria bacilară, R.U.H. și cancerul exulcerat al intestinului;

o masă de mucus sanghinolentă, aderentă la suprafața bolului fecal este evocatoare pentru un neoplasm colic, sau rectal exulcerat;

mucusul sub forma unei mase clare semilichide, aderentă la suprafața unor schibale se întâlnește în colita muco-membranoasă.

Puroiul amestecat cu sânge e întâlnit în: R.U.H., dizenterie și neoplasm ulcerat infectat.

Paraziți. În scaun pot fi identificați ca forme adulte ale unor viemi intestinali: ascarizi, oxiuri, proglote ale teniei solium sau saginata.

Corpi străini în scaun sunt cei înghițiți accidental sau în mod voit, sâmburi de fructe sau calculi biliari (care ajung în intestin prin eliminare spontană, sau după colici biliare violente).

NEVOIA FUNDAMENTALĂ ALTERATĂ

Nevoia de a elimina

Eliminarea este necesitatea organismelor de a se debarasa de substanțele nefolositoare rezultate din metabolism.

Excreția deșeurilor se face prin mijloace:

Fiziologice : urină (prin aparatul renal), scaun (prin aparatul digestiv), transpirație (piele), menstruație (aparatul genital femeiesc), perspirație (aparatul respirator);

Patologice: apar pentru menținerea consistentă a mediului intern și pentru echilibrul dintre mediu intern si extern. Schimbările de volum extracelular antrenează modificari în compoziția lichidelor evacuate. În eliminare un rol important îl au plămânii și rinichii, care mențin echilibrul hidric, electrolitic și acidobazic al mediului intern și debarasează organismul de produsele toxice rezultate din metabolism.

În 24 de ore se elimină prin urină în medie 30-35 g de substanțe organice și 16-21 g de substanțe anorganice (azot, amoniac, uree, clorură de sodiu, potasiu etc.)

În afecțiunile renale sau endocrine, când filtrarea sangelui se face cu dificultate, se elimină și unele substanțe folositoare organismului. Prin rolul său de excreție, pielea completează eliminarea renală.

Organismele trebuie să se debaraseze de deșeurile rezultate în urma digestiei (fibre celulozice, pigmenții biliari, celule descumate de la nivelul tubului digestiv). Substanțele folositoare organismului, sodiul și apa sunt absorbite prin osmoză. Și alte substanțe nefolositoare trebuie să fie eliminate, spre exemplu de la pubertate până la menopauză se elimină o secreție sangvină menstruală ce se produce la sfârșitul fiecărui ciclu menstrual, dacă ovulul nu a fost fecundat.

Factorii ce influențează satisfacerea nevoii de a elimina

Factori biologici :

Alimentația reprezintă cantitatea și calitatea alimentelor ingerate de individ și influențează satisfacerea nevoii de a elimina. Deci, trebuie să avem o bună hidratare și o alimentație bogată în reziduuri, deoarece astfel se facilitează eliminarea intestinală și vezicală, iar mesele trebuie să fie luate la ore fixe pentru a favoriza ritmul eliminărilor;

Exercițiile fizice;

Vârsta are un rol important în satisfacerea nevoii, dacă ținem cont de controlul sfincterian;

Programul de eliminare intestinală favorizează regularitatea programului de eliminare și este un factor care influențează satisfacerea nevoii;

Factorii psihologici: stresul, anxietatea, emoțiile.

Factorii sociologici: educația, cultura.

Dependența în satisfacerea nevoii de a elimina

Când nevoia de eliminare nu este satisfăcută survin o serie de probleme de dependență: diareea, constipația, incontinența urinară și fecală, eliminare inadecvată (cantitativ, calitativ), diaforeza, eliminare menstruală inadecvată, vărsăturile și sputa.

Surse de dificultate

1. Surse de ordin fizic:

Alterarea muscoasei intestinale (diaree,constipație);

Diminuarea peristalstistului intestinal;

Slăbirea sau relaxarea sfincterelor (incontinența);

Lipsa de control a sfincterelor (incontinența);

Alterarea centrilor nervoși (incontinența);

Accidente cerebro-vasculare (incontinența);

Spasme vezicale (retenția urinară);

Anomalii ale căilor urinare (retenție urinară, eliminare urinară inadecvată);

Alterarea parenchimului renal (eliminarea inadecvată);

Tumori (constipație);

Durere (eliminarea urinară inadecvată)

2. Surse de ordin psihologic:

anxietate, stres, emoții.

3. Surse de ordin sociologic:

Poluarea apei (diaree);

Alimente alterate (diaree);

Schimbarea mediului de viață (constipatie);

Insalubritatea mediului

4. Lipsa cunoașterii:

Insuficiente cunoștiințe în legătură cu mediul încojurător.

Diareea: scaune frecvente de consistență scăzută, păstoase, semilichide sau lichide.

Manifestări de dependență:

frecvența: de la două la zeci de scaune pe zi;

orarul: aleator;

cantitatea: variabilă în funcție de numărul scaunelor;

consistența: moale lichidă sau semilichidă;

forma: necaracteristică;

Constipația:

Manifestări de dependență:

frecvența: scaunul la 2–4 zile sau ileus;

orarul: pierderea orarului obișnuit al evacuării;

cantitatea: redusă;

consistența: uscată, crescută;

forma: – bile dure de mărimea măslinelor în constipația spastică;

– bine conglomerate când materiile fecale stagnează mult în rect;

Crampe: contracții dureroase, involuntare ale musculaturii abdominale;

Meteorism: acumularea de gaze în intestine;

Flatulență: senzația dureroasă de defecare, fără eliminare de materii fecale

Fecalom: acumularea de materii fecale în rect

Anorexie: lipsa poftei de mâncare

Cefalee: durerea extremității cefalice

Iritabilitate

C. Incontinența de materii fecale și urină

Incontinența fecală și urinară poate rezulta în urma unor infecții, traumatisme ale măduvei spinării, pierderii stării de conștiență, deteriorării activității sfincterelor, creșterii presiunii abdominale, leziunilor obstetricale.

O formă particulară de incontinență urinară la copii este reprezentantă de enurezis, cu cauze multiple ce necesită îngrijiri complexe.

Manifestări de dependență:

Incontiența urinară: emisie urinară involuntară

Incontinența de fecale: pierderi de materii fecale, involuntare și inconștiente.

Enurezisul: emisia urinară nocturnă involuntară și inconștientă, care se manifestă mai frecvent la copiii cu tulburări nevrotice, după vârsta de 3 ani.

D. Retenția urinară reprezintă incapacitatea vezicii urinare de a-și evacua conținutul.

Manifestări de dependență

Glob vezical: distensia vezicii urinare deasupra simfiziei pubiene cauzată de retenția urinară.

Mictiuni: abudente

Polakiurie: micțiuni frecvente în cantitate mică (eliminarea prin ”prea plin”)

E. Eliminarea inadecvată cantitativ și calitativ

Manifestări de dependență

anuria: absența urinei în vezică (incapacitatea rinichilor de a filtra urina)

oligurie: scăderea cantității de urină sub 800 ml pe 24 ore

poliurie: eliminarea unei cantități de urină, peste 2500 ml pe 14 ore

Tulburări de emisiune urinară

disurie: eliminarea urinei cu dificultate și durere

nicturie: inversarea raportului dintre numărul micțiunilor și cantitatea de urină emisă în timpul zilei, față de cea emisă în timpul nopții.

Modificări calitative ale urinei

hematurie: prezența sângelui în urină

albuninemie: prezența proteinelor în urină

glicozurie: prezența glucozei în urină

hiperstenurie: urina foarte concentrată (densitate crescută)

izostenurie: urina cu densitate mică, care se menține la același nivel indiferent de regim.

hipostenurie: urina foarte diluată (densitate mică)

edeme: acumulare de lichid seros în țesuturi, manifestată prin creșterea în volum a regiunii edematiate, ștergerea cutelor naturale, pierderea elasticității țesutului edematiat, cu păstrarea urmelor presiunii digitale (semnul godeului); pielea este palidă, lucioasă, străvezie.

F. Eliminarea menstruală și vaginală inadecvată

Menstra: pierderea de sânge prin organele genitale care apare la sfârșitul fiecărui ciclu menstrual, dacă ovulul nu a fost fecundat (de la pubertate la menopauză).

Menarha: prima menstruație apare între 11-14 ani și este influențată de mediu, climă.

Glandele mucoasei vaginale secretă o cantitate redusă de lichid care contribuie la procesul de autoapărare a aparatului genital față de infecție: leucoree fiziologică.

Când această secreție devine abundentă, se exteriorizează sub forma unei scurgeri iritante, în cantitate variabilă: leucoree patologică.

Nevoia de a bea și de a mânca

Reprezintă necesitatea oricărui organism de a ingera și a absorbi alimente de bună calitate și în cantitate suficientă, pentru a-și asigura dezvoltarea, întreținerea și pentru a-și menține energia indispensabilă unei bune funcționări.

Independența în satisfacerea nevoii

O alimentație adecvată trebuie să conțină toți factorii necesari menținerii vieții și asigurării tuturor funcților organismului în condiții normale: glucide, proteine, lipide, săruri minerale, vitamine, apă.

Hidrații de carbon – sursa principală energetică a organismului. La copil, aportul de glucide trebuie mărit în boli febrile, cașexie, de nutriție, afecțiuni hepatice sau renale.

Proteinele sunt matriale plasice, dar constituie și o sursă importantă de energie, reprezentând materie primă pentru fermenți și pentru hormoni. Fermenții au rol catalizator. Necesarul de proteine este de 1-1,5 g/kg corp/24h.

Aportul insuficient pe durată lungă al substanței proteice determină distrugerea parencimului hepatic, apariția anemiei și reducerea presiuni coloid-osmotice a sângelui, retenția apei în organism cu forme de edeme.

Creșterea cantității de proteine este indicată în sarcină și alăptare, arsuri, anemii postoperatorii.

Scăderea cantității de proteine este indicată în boli renale, afecțiuni febrile.

Lipidele au valoare calorică mare. Pe lângă rolul energetic, lipidele intră în compoziția țesutului nervos și de susținere a organelor interne. Necesarul de lipide este de 1-2gr/kg/corp/24h.

Rația de grăsimi se reduce în cazul tulburărilor în metabolismul lor, în insuficiența glandelor care intervin în digestia și metabolizarea lor (insificiența pancreatică, hepatică, nefroza lipidică, diabetul zaharat, obezitatea), boli febrile. Rația de grăsimi se mărește în stări de subnutriție.

Vitaminele sunt necesare menținerii metabolismului normal al organismului. Nevoia de vitamine crește în majoritatea îmbolnăvirilor.

Necesarul de vitamine normal este de 150 miligrame vitamine, 25 mg vit B1 (are rol în buna funcționare a S.N.C și a S.N.P), 6 mg vitamine B6 (participă la procese oxido-reducătoare din celule, intră în compoziția fermenților), 8 mg de vitamina PP (B3 sau nicotina mida influențează funcția normală a SN și produce vasodilaritarea vaselor de sange) și 20 mg de vitamina K.

Apa și mineralele

Necesitățile zilnice de apă ale organismului sănătos variază între 2500-3000 ml și se acoperă prin lichidele ingerate și arderea carbonaților și a grăsimilor.

Apa și sărurile minerale au rol deosebit într-o serie de procese fiziologice. Apa constituie circa 70% din greutatea unui adult și circa 80% din greutatea unui copil. Apa alcătuiește partea fundamentală a mediului intern (plasa sangvină, lichidul tisular și plasma limfatică).

Dacă organismul nu este aprovizionat cu apă, moare în câteva zile prin dezhidratare, pe când fără hrană, poate trăi 35-50 zile.

Organismul omului adult are nevoie de circa 2-2.5l apă pe zi.

Între apa ingerată și apa eliminată există un echilibru. Acest echlibru este păstrat prin senzația de sete, ori de câte ori eliminarea depășește ingerarea.

Organismul sănătos are nevoie timp de 24 de ore de săruri minerale în cantitățile următoare: 4 gr de sodium, 2 gr de calciu, 0.15 gr de magneziu, 18 mg fier și 6 gr clor.

Satisfacerea nevoii de apă și săruri minerale trebuie să se facă în mod proporțional, altfel organismul rămâne în dezechilibru hidromineral.

Factorii care influețează satisfacerea nevoii

Factori biologici: vârsta și dezvoltarea; activitățile fizice, orarul și repartizarea meselor

Factori psihologici: emoții, anxietate

Factori sociologici: climatul, iarna mese calde și nutritive, vara mese ușoare și cantitate crescută de lichide

Manifestări de dependență

Cavitatea bucală: dentiție bună, proteză dentară adaptată și în stare bună, mucoasa bucală roz și umedă, limba roz, gingiile roz și aderente dinților.

Masticația: ușoară, eficace și gura închisă

Reflex de deglutiție (înghițire): prezent

Digestie: lentă

Deprinderi alimentare: programul meselor (3 mese, 10 ore repaus nocturn)

Apetit: poftă de mâncare, senzație agreagabilă tradusă prin dorința de hrană.

Foame: senzație dezagreabilă tradusă prin nevoia de a mânca

Sațietate: senzație de plenitudine resimțită de individ atunci când nevoia de hrană este satisfacută.

Hidratare: consum de lichide în funcție de nevoie

Gust și valoare acordate mâncării: alegerea alimentelor, servirea mesei singur sau în grup, educație

Dependența în satisfacerea nevoii

Când această nevoie nu este satisfacută, apar 2 probleme de dependență:

alimentație inadecvată prin deficit

alimentație inadecvată prin surplus.

Surse de dificultate

Surse de ordin fizic: alterarea mucoaselor, căilor de digestie și a peristaltismului intestinal și alterarea parenchimului hepatic sau a căilor biliare, obstrucții, tumori, strangulări, supraîncărcare (intoxicații alcoolice, abuz de medicamente).

Surse de ordin psihologic: tulburări de gândire

Surse de ordin sociologic: foame, malnutriție

Alimentație și hidratare inadecvată – deficit

aport insuficient de elemente nutritive

insuficiență cantitativă și calitativă

Insuficiența aportului alimentar și lichidian determină tulburări și la nivelul funcționării tuturor aparatelor și sistemelor organismelor (denutriție-deshidratare).

Manifestări de dependență

Anorexie: lipsa (refuzul) poftei de mâncare

Disfagie: greutate la înghițire

Condiția cavității bucale: – absența dinților;

carii dentare;

ulcerații ale buzelor, ale mucoaselor;

limba încărcată;

dificultate în masticație (mestecare);

Digestie: – dificultate în digestia și absorbția alimentelor;

– greață, vărsături;

– regurgitate;

– pirozis – arsură epigastrică.

Deprinderi alimentare: greșeli în prepararea alimentelor și greșeli făcute în alegerea alimentelor.

Hidratare: – consum redus de lichide și săruri minerale;

– pierderi în greutate.

Semne de dezechilibru: slăbiciune, tegumente și mucoase uscate și urini concentrate.

Gust și valoare acordate: dezordonat, se mănâncă în picioare sau în pat.

Alimentație și hidratarea inadecvată prin surplus

Surplus: aport alimentar exagerat calitativ și cantitativ

Obezitate: creșterea greutății corporale prin acumulare de tesut adipos (grasimi)

Surplusul de greutate are repercursiuni asupra funcționării organelor și sistemelor organismelor.

Manifestări de dependență

Bulimie: senzație exagerată de foame, mâncare fără control

Polifagie: nevoia exagerată de a mânca și absența sentimentului de sațietate

Polidipsie: nevoia exagerată de a bea

Interacțiuni între alimentația inadecvată (surplus) și nesatisfacerea altor nevoi.

Surplusul alimentar determină apariția unor manifestări de dependență în satisfacerea altor nevoi.

Emaciere: scăderea ponderală care duce la o greutate mai mică decât cea ideală, de 20% până la 30%.

Casexia: scăderea organismului într-o perioadă foarte scurtă, cu peste 30% din greutatea corporală și care duce la exitus.

Exemplu de boli: cancer pulmonar, SIDA, ciroza hepatică uscată

Pacientul cu constipație și diaree

Pacientul cu inconștiență fecală și urinară

Pacientul cu eliminare urinară inadecvată

Pacientul cu retenție de urină

Cefaleea

Este un simptom frecvent întâlnit în practica medicală, ale cărui cauze pot fi grupate astfel:

A. Cefalee de cauză vasculară.

a. Migrena este o hemicranie paroxistică periodică însoțită de: vărsături, fotofobie și simptome generale. Predomină la femei tinere (cu ereditate feminină și preocupări intelectuale). Debutează de obicei cu simptome vizuale (fosfene) sau cu tulburări de echilibru, la care, după câteva minute, se adaugă grețurile, vărsăturile, fotofobia și diverse parestezii (amorțeli), bolnavii devenind hiperexcitabili și anxioși. După câteva ore (sau zile), criza migrenoasă începe să cedeze, repetarea survenind la intervale variabile (regulate sau nu).

b. Hipertensiunea arterială determină cefalee în: formele paroxistice și în cazurile cu valori tensionale mari. De obicei apare dimineața la sculare, are caracter pulsatil și localizare predominant occipitală, cedând la scăderea cifrelor tensionale, obținute prin tratament.

c. Ateroscleroza cerebrală se însoțește (uneori) de o cefalee difuză, surdă sub formă „de cască”, exprimată de bolnav cu expresia „am capul greu, dureros”, fiind însoțită de amețeli.

d. Unele vasculite:

Poliarterita nodoasă (în care bolnavul prezintă hipertensiune febrilă);

Arterita temporală Horton, bolnavul prezintă cefalee pulsatilă.

B. Cefaleea din afecțiunile intracraniene.

Apare în:

Tumori cerebrale, inițial intermitentă (destul de precoce), apoi cu timpul devine permanentă, când se dezvoltă și un sindrom de hipertensiune intracraniană, ce se manifestă prin vărsături explozive (fără greață) și bradicardie.

Procese inflamatorii cerebrale–meningiene: meningite, encefalite, abces cerebral și tromboflebite cerebrale. În aceste cazuri cefaleea apare în contextul stării febrile, însoțită de manifestările neurologice și generale respetive.

Traumatismele și hematoamele cerebrale se însoțesc de cefalee, în funcție de amploarea leziunilor, la care se adaugă manifestările neurologice.

După puncția lombară efectuată în scop anestezic sau explorator, când apare o cefalee occipitală, care cedează în câteva zile.

C. Cefaleea din procesele patologice extracraniene de vecinătate

Este produsă de:

afecțiunile: nazale, sinusale și otice, care dau o cefalee unilaterală sau difuză (de tip tensiune);

suferințele dentare, în special cele localizate în maxilarul superior;

suferințele oculare (vicii de refracții necorectate: astigmatism, miopii), se însoțesc frecvent de cefalee frontală;

artropatii cervico–occipitale – spondiloza cervicală, produce cefalee occipitală cu iradiere spre vertex (în special dimineața la trezire);

nevralgii al unor nervi cranieni, nevralgia de trigemen sau glosofaringian – cefaleea având un caracter fulgurant (greu de suportat).

D. Cefaleea din afecțiunile generale.

O serie de boli: febrile, renale, metabolice (hipoglicemiile) și hematologice (anemii, poliglobulii, leucemii) se însoțesc de cefalee, care este produsă prin diverse mecanisme patogenice.

Intoxicații exogene, determinate de: unele medicamente, alcool, tutun, cafea (produc cefalee difuză, care cedează treptat după îndepărtarea agentului cauzal).

E. Cefaleea psihogenă

Apare în: sindromul de suprasolicitare, la persoane nevrotice (după diverse stări conflictuale) și uneori fără cauză aparentă.

Astenia (oboseala). Este o stare de slăbiciune, de lipsă de energie, având o importantă componentă subiectivă, de aceea este necesară diferențierea componentei psihice (neuroastenia) de cea fizică.

Apare în:

a. Boli sistemice, fiind simptom nespecific, dar frecvent întâlnit în boli: infecțioase, hepatice, ale țesutului conjuctiv (colagenoze); de asemenea în insuficiențele: cardiacă, renală, respiratorie și cu deosebire în neoplasme.

b. Boli endocrine precum:

insuficiența corticosuprarenală cronică (boala Addison), care debutează cu: astenie profundă și cu scăderea forței musculare și care nu se ameliorează prin odihnă și somn. Progresiv apar: inapetența, pierderea ponderală, hipotensiunea arterială și pigmentarea caracteristică tegumentelor și mucoaselor;

hipotiroidie, în care tabloul clinic este determinat de: scăderea forței musculare, lipsă de energie, bradipsihie, tegumente infiltrate;

alte boli endocrine:

acromegalia (gigantismul);

insuficiența hipofizară;

gonadică, apare un sindrom astenic fără caractere particulare;

4. în sindromul Conn (hiperaldosterismul primar), în afară de o importantă fatigabilitate musculară, bolnavul mai prezintă: cefalee (datorită h.t.a. în special diastolice), poliurie (cu pierdere K – care determină hipopotasemia), care justifică astenia.

c. Boli metabolice: (diabetul zaharat – prin dezechilibre metabolice), determină astenia.

d. Carențele nutritive și vitamine sunt însoțite de asemenea de astenie.

e. Sindromul asteniei cronice este determinat de oboseală, ce se însoțește de: scăderea puterii de concentrare intelectuală, cefalee, dificultăți de somn (bolnavii devin anxioși, refuzând consultul psihiatric, ajungând în final, la izolare și resemnare).

Amețelile și vertijul

Amețeala este o senzație de nesiguranță în mers, de clătinare, însoțită de o tensiune cefalică, sau din contră, de „cap gol”. Apare foarte des ca simptom în anamneza bolnavilor nevrotici, dar apare și în bolile organice, cum ar fi:

anemii severe;

hiper sau hipotensiuni arteriale;

tulburări de ritm cardiac;

ateroscleroză cerebrală;

hipoglicemii;

spondiloză cervicală.

Vertijul este o stare de amețeală puternică, survenită brusc, în care bolnavul are o senzație rotatorie în plan orizontal sau vertical. În timpul accesului bolnavul este palid, transpirat, varsă și nu poate sta într-o poziție verticală.

Vertijul poate fi:

central, a cărui cauză poate fi localizată în trunchiul cerebral sau emisferele cerebrale;

periferic (vertijul Meniere), a cărui cauză este situată la nivelul aparatului vestibular membranos sau în ramura vestibulară a perechii a VII-a, a nervilor cranieni.

De reținut

În vertijul periferic apare (în plus) un zgomot sau un țiuit ritmic în una din urechi (tinitus), care durează câteva zeci de minute.

Transpirația

Este creșterea secreției sudorale a pielii, care poate fi produsă prin:

creșterea temperaturii corpului;

administrarea unor medicamente antiseptice;

în mod reflex, prin stimularea (toxică, infecțioasă, anoxică sau metabolică) hipotalamusului și a nervilor periferici. De aceea bolile infecțioase evoluează cu febră și transpirații. În hipertiroidie transpirația este mai accentuată la palme și în regiunea cefalică. La menopauză apar „bufeuri de căldură”, dar fără creșterea temperaturii corpului.

În toate scăderile brutale ale T.A., apar: transpirații reci, paloare tegumentară, lipotimie.

Transpirațiile apărute brusc la un diabetic, evidențiază accidentul hipoglicemic. După emoții puternice, la persoane cu tulburări neurovegetive apar transpirații reci, difuze, însoțite de manifestări funcționale.

Vărsăturile

Prin vărsătură (vomă „emesis”) se înțelege expulzarea forțată, bruscă a conținutului gastro–intestinal pe gură. Vărsătura, precedată adesea de greață și hipersalivație este un act reflex (în cadrul căruia stomacul este principalul organ efector), cu rol de apărare. Centrul nervos al reflexului de vomă se află în partea dorsală a bulbului, în formațiunea reticulată, impulsurile plecând de la receptori care pot fi împărțiți în:

intero-receptori (stomac, esofag, intestin, apendice, peritoneu, diafragmă, mucoasă nasofaringiană, sistemul labirintic);

extero-receptori (miros dezagreabil, vederea unor alimente alterate sau situații cu conotații psihice).

Ca etiologie, vărsăturile au două mari cauze:

a. Centrale, cu următoarele caracteristici:

nu sunt precedate de greață;

au caracter exploziv, producându-se spontan, fără efort;

apar prin excitarea directă a centrului vomitiv prin impulsuri, de la chemoreceptori sau alte etaje ale SNC (aparat vestibular, cortex).

b. Periferice, care sunt precedate de greață și având punct de plecare excitațiile de la nivelul aparatului digestiv, prin mecanism reflex.

a. Vărsăturile centrale sunt produse de:

boli ale SNC – care cresc presiunea intracraniană, cum se întâmplă în: tumori cerebrale, meningo–encefalite, hemoragii cerebrale;

boli neurologice: migrenă, sindromul Menière (vertij central);

intoxicații enogene: uremie, stări de acidocetoză (comă diabetică);

intoxicații exogene: alcool, nicotină, digitală, opiacee (apomorfina);

vărsăturile din primele luni de sarcină;

vărsăturile produse prin leziuni ale labirintului (care au ca punct de plecare aparatul vestibular);

vărsăturile funcționale: răul de mare sau de avion;

b. Vărsăturile de origine periferică (reflexe) au ca punct de plecare excitația de la nivelul: tubului digestiv, peritoneului și diferite viscere.

Vărsăturile cu punct de plecare la nivelul tubului digestiv se întâlnesc în:

boli ale stomacului – gastrite acute și stenoza pilorică;

boli ale ficatului și căilor biliare: hepatita acută, colecistite, litiază biliară;

iritația peritoneului (peritonita) sau alte cauze care produc vărsături – infarctul mezenteric;

vărsătura determinată de alte viscere: pancreatita acută, ocluzia intestinală;

vărsături reflexe determinate de: colica renală, metroanexite.

Caractere semiologice ale vărsăturilor

În analiza unei vărsături se urmăresc:

frecvența vărsăturilor,

orarul vărsăturilor,

cantitatea vărsăturilor,

mirosul vărsăturilor,

conținutul vărsăturilor.

a. Din punctul al frecvenței, vărsăturile pot fi:

ocazionale în: gastritele acute, migrene, răul de mare sau de avion;

repetate, în stenoza pirolitică;

incoercibile, apar în: intoxicații grave, în primele luni de sarcină (uneori).

b. Orarul.

Vărsăturile matinale, care apar înaintea oricărei alimentații se întâlnesc în: sarcină, gastrite cronice sau la un renal cronic, prin creșterea azotemiei (ureei).

Vărsăturile post–prandiale precoce se observă la bolnavii nevrotici.

Vărsăturile la două ore după mese, care se repetă, zi de zi, apar în stenoza pilorică: funcțională (produsă prin spasm piloric) sau în stenoza organică la bolnavii cu ulcer duodenal cronic.

c. Cantitatea. Bolnavii nevrotici și gravidele prezintă vărsături repetate și de volum redus. În stenoza pilorică benignă avansată volumul vărsăturilor este impresionant.

d. Mirosul vărsăturilor dă informații privind durata stagnării conținutului alimentar în stomac și locul de proveniență a vărsăturii:

fad, în achilia gastrică;

acru în: gastritele hiperacide, ulcer;

rânced, în stenozele pilorice (alimentele au stagnat mult la nivel gastric);

fecaloid, în ocluziile intestinale și fisurile gastro–colice;

de acetonă, în decompensările diabetice.

e. Gustul vărsăturii poate fi:

amar în: boli ale colecistului și arborelui biliar;

acid în: gastritele hiperacide și ulcer;

putrid, de ouă alterate, în procese de hiperfermentație.

f. Conținutul vărsăturilor. Vărsăturile cu conținut alimentar sunt cele mai frecvent întâlnite în practică:

1. În achilie, conținutul alimentar este nedigerat.

2. Prezența unor resturi alimentare în vărsăturile apărute la opt ore de la ultima masă indică o stenoză pilorică.

3. Vărsăturile apoase, cu conținut format din suc gastric și mucus apar în gastrite cronice, cancer gastric (apa canceroasă) și sarcină.

4. Vărsăturile în care bila e constant prezentă în cantitate mare se întâlnesc în stenozele duodenale situate sub ampula lui Vater.

5. Vărsăturile bilioase verde ca prazul (vărsături poracee) se întâlnesc în peritonitele acute.

6. Vărsăturile fecaloide sunt întâlnite în ocluziile intestinale diagnosticate tardiv.

7. În urgențele abdominale acute, vărsăturile completează tabloul abdomenului acut (apendicită acută, peritonită acută, ocluzie intestinală).

8. Criza Addisoniană, determină vărsături.

9. Văsăturile psihologice apar la pacienții cu tulburări psihice sau emoționale, care se repetă la intervale variabile, fără repercursiuni nutritive.

Capitolul X

EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI

Primul contact al nursei cu bolnavul poate avea loc în salon (la spital) sau la domiciliu acestuia, din inspecție se pot culege anumite date foarte importante privind:

Poziția bolnavului, care poate fi:

a. activă, pe care o are bolnavul cu starea generală nealterată (la care repausul este dictat de necesitățile terapeutice).

b. pasivă, bolnavul fiind adinamic (incapabil să se mobilizeze fără ajutor), care evocă o alterare profundă a stării generale cauzată de o boală gravă.

Orientări dignostice din anumite poziții forțate pe care le adoptă în mod inconștient și anume:

1. Ortopneea (adică poziția șezândă) sau cu capul pe mai multe perne, pentru a-și ameliora dispneea (lipsă de aer) fiind întâlnită la bolnavii cu: insuficiență respiratorie sau cu stază pulmonară (stenoză mitrală sau insuficiență ventriculară stângă). Această poziție scade întoarcerea venoasă și deci încărcarea pulmonară, ușurând respirația.

Poziția numită „semnul rugăciunii mahomedane” – în care bolnavul stă sprijinit pe coate și genunchi, ameliorând dispneea, este întâlnită în pericardite (în această pozițe lichidul din sacul pericardic se deplasează anterior și decliv, decomprimând atriile și vasele mari de la baza cordului).

În pleurite hiperalergice și nevralgiile intercostale bolnavii nu pot sta culcați pe partea dureroasă.

Invers, bolnavii cu bronșectazii unilaterale sau cu supurații pulmonare evită decubitul pe partea sănătoasă (deoarece acesta favorizează drenajul secrețiilor purulente), declanșând tusea.

Decubitul ventral ameliorează durerile unor bolnavi, cu ulcer gastroduodenal sau care prezintă colici intestinale.

Invers, bolnavii cu peritonite acute chimice adoptă poziții fixe în decubit dorsal (pentru a diminua durerea).

„Poziția de cocoș de pușcă” este caracteristic meningitei bacilare, în care bolnavul stă culcat în decubit lateral, cu capul în hiperextensie și cu coapsele și genunchi flectați, mâinile fiind prinse între genunchi.

Poziția de rigiditate este întâlnită în tetanos, în care (din cauza contracturii generalizate) corpul bolnavului ia forma unui arc de cerc sprijinit pe vertex și călcâie.

Examinarea bolnavului în ortostatism poate evidenția unele forme de curbare a coloanei vertebrale, cum ar fi:

cifoza, dacă se face spre planul posterior;

lordoza, spre cel anterior;

scolioza, când devierea se face în plan lateral.

Semiologia feței

Faciesul reprezintă modificarea aspectului feței ca urmare a unor boli, reunind modificări ale fizionomiei și mimicii, care dau un aspect particular expresivității.

Faciesul în bolile endocrine

a. Faciesul hipertiroidian este întâlnit în boala Basedow (datorită unui exces de hormoni tiroidieni), care se manifestă prin:

exoftalmie (protruzia globurilor oculari) bilaterală și simetrică, cu ochi strălucitori și cu privirea asemănătoare unui om speriat;

conjuctivă oculară congestională (cu hipersecreție lacrimală);

ușor edem palpebral.

Din anamneză reiese că bolnavii prezintă:

subiectiv: insomnii, palpitații, scădere ponderală (cu apetit păstrat), diaree, intoleranță la căldură, tremurături;

obiectiv:

pielea e fină, umedă, catifelată și caldă (cu eritem facial);

bolnavii sunt în general: slabi, agitați, nervoși, cu mimică și gestică vioaie, vorbesc repede, transpiră și roșesc ușor.

la nivelul cordului apar: tahicardie și tulburări de ritm (fibrilație atridă).

b. Faciesul mixdematos este infiltrat, imobil, cu mimică săracă, fantă palpebrală îngustă, privire ștearsă și cu ochi enoftalmici (aparent). Buzele sunt groase, urechile sunt infiltrate. Părul este aspru, fără luciu, cade și albește precoce, iar sprâncenele se răresc precoce în treimea externă. Tegumentele sunt groase, reci, infiltrate, uscate, aspre, fără secreție sebacee și sudorală.

Subiectiv, bolnavii acuză: apetit diminuat (datorită hiposecreției gastrice), constipație. Bolnavii atrag atenția prin: apatie, vorbire rară (bradilalie) cu voce groasă, având gândire lentă (tulburări de atenție), tendință la depresie și izolare.

c. Faciesul acromegalic (este determinat de excesul de hormon somatotrop, într-un organism în care procesul de creștere osoasă în lungime s-a încheiat) care se manifestă prin: frunte îngustă și oblică, cu arcadele sprâncenelor proeminente deasupra ochilor; oasele malare și apofiza zigomatică, sunt hipertrofiate, piramida nazală este masivă și etalată la bază, cu extremitatea cartilaginoasă puternic dezvoltată, iar maxilarul inferior prezintă prognatism, ochii par mici, cu pleoapele îngroșate, pielea este aspră și groasă, cu numeroși nevi pigmentari, iar părul crește abundent.

d. Faciesul din hipercorticism. Este expresia clinică a hiperfuncției corticosuprarenaliei (în special pentru glucocorticoizi) care se manifestă prin: obezitate particulară (obraji, bărbie, regiunea submentonieră), care dau faciesului un aspect de lună plină. Pe tegumente apar vergeturi de culoare roz–violet localizate pe flancurile abdomenului, șolduri, fese. La acești bolnavi apar tulburări metabolice dominate de: osteoporoză, diabet zaharat și hipertensiune arterială (la femei apar și fenomene de virilizare și hirsutism).

Faciesul în bolile organice

În anumite boli organice se produc o serie de manifestări ale feței, care capătă un aspect caracteristic fiecărei afecțiuni. Astfel:

faciesul vultuos (congestionat cu herpes nazo–labial, buze uscate, cu fuliginozități și discretă cianoză), apare în pneumonia acută bacteriană;

faciesul cianotic și tumefiat, cu discretă exoftalmie și turgescența venelor superficiale, este specific cordului pulmonar cronic;

faciesul mitral (cu cianoza pomeților obrajilor, buzelor, urechilor și bărbiei), apare în stenoza mitrală;

faciesul pletoric (roșu, cu telangiectazii la nivelul abrajilor) la un obez, sugerează hipertensiunea arterială;

faciesul supt (cu icter scleral, angioame laterale și buze carminate) apare în ciroză hepatică;

faciesul palid cu tentă galben-murdară și pleope edemațiate apare la bolnavi renali (uremici).

B. Modificările staturale

Înălțimea la om are variații în raport cu vârsta, sexul, factorii genetici și facorii de mediu. Există însă, indivizi cu modificări staturale patologice cu forme extreme și anume:

Gigantismul

Reprezintă o creștere exagerată în înălțime, care depășește cu 20% populația de vârsta și sexul respectiv. Limita superioară a înălțimii pentru România este de 2 m la bărbați și de 1,90 m la femei. Gigantismul îmbracă mai multe forme patologice în raport cu disfuncția endocrină care îl produce, astfel:

a. Gigantismul hipofizar este determinat de hiperfincția hipofizară somatotropă produsă fie de: hiperplazia sau de un adenom acidofil al hipofizei, cu exces de hormon somatotrop (S.T.H.). La o privire generală, acești indivizi par proporționali cu o dezvoltare armonioasă, dar la o scară armonioasă, dar mai mare (însă la un examen mai amănunțit se observă note disarmonice), dominate de dezvoltarea exagerată a segmentelor distale (mâini, picioare) și cu capul mai mic decât restul corpului. Acești bolnavi prezintă frecvent: cefalee, modificări ale câmpului vizual, sensibilitate la infecții și epuizarea forței musculare.

b. Insuficiența gonadică, survenită în perioada de creștere pubertară prin lipsa hormonilor sexuali (duce la întârzierea închiderii cartilajelor de creștere), permițând o creștere continuă sub acțiunea hormonului somatotrop (S.T.H.). Bolnavul cu acest tip de gigantism are aspect eunucoid (disproporție mare între trunchi și membre anormal de alungite, torace îngust, bazin dezvoltat, procesul de sexualizare absent, iar paniculul adipos în exces de tip ginoid.)

c. Gigantismul acromegal. Dacă activitatea somatotropă în exces apărută în copilărie persistă și după închiderea cartilajelor de creștere osoasă, se produce o creștere exagerată atât a oaselor lungi, cât și a celor late determinând acromegalia.

Nanismul

Este un sindrom caracterizat prin talie redusă, corespunzând la aproximativ 120-130 cm, pentru țara noastră. Există mai multe tipuri de nanism, și anume:

a. Nanismul hipofizar. Apare drept consecință a insuficienței hipofizare survenită în copilărie (produsă de lezarea primitivă sau secundară a hipofizei). Bolnavul este de statură mică, cu un raport normal între segmente, cu un sistem muscular normal dezvoltat cu talia, cu dezvoltarea psiho–intelectuală corespunzătoare vârstei cronologice.

De reținut

Nanismul hipofizar poate prezenta și infantilism sexual și/sau hipotiroidie, drept consecință a asocierii deficitului: somatrop, gonadotrop, tireotrop.

b. Nanismul mixedematos. Este un nanism disarmonic la care, în afară de tulburările de creștere, apare și o afectare gravă, neuropsihică. La acești indivizi, capul este mare în raport cu trunchiul, cu degete scurte și groase și macroglosie, extremitățile mai scurte decât trunchiul, abdomenul mărit cu pubele coborât. Tulburările neuropshihice sunt de la subdezvoltate mintală până la cretinism.

c. Nanismul de origine gonadică se datorează unui exces de hormoni gonadici (care devin factori de inhibiție ai efectului stimulator produs de S.V.H. asupra osului). Pubertatea precoce la fete și băieți evoluează cu nanism. Stări hipostaturale de origine endocrină apar și în suferințele suprarenale – sindromul adrenogenital Cushing.

d. Nanismul de origine rahitică se însoțește de multiple deformări osoase, frapând prin: capul mare (cu facies pătrat și frunte olimpiană), trunchi turtit lateral, cu sternul „în carenă”, abdomenul mare, bazin evazat, tibia în formă de iatagan și antebrațele invers încurbate.

C. Întârzierile în creștere, de origine nutrițională sau viscerală (apar datorită unor stări patologice în copilărie) nu au nimic particular în afară de reducerea taliei. Din această categorie fac parte:

nanismul mitral – la indivizii cu leziuni nitrale severe (apărute în copilărie);

hipostaturalitatea marcată la bolnavii cu cardiopatii congenitale;

nanism pottic (morb Pott):

nanism progeric – este o formă particulară de nanism, cu aspect de îmbătrânire precoce pe toate planurile. Frapează hipostastaturalitatea, deformările osoase, pielea sbârcită, ca de bătrân, fir de păr pe toată suprafața capului, fără țesut gras și cu nasul ascuțit ca un cioc.

Orientări diagnostice obținute din modificările de colorație a pielii

Culoarea tegumentelor depinde de:

vascularizația dermului superficial,

concentrația în hemoglobină (Hb) a sângelui,

conținutul în pigment,

grosimea epidermei.

Paloarea tegumentelor. Prin paloare se înțelege dispariția nuanței rozate normale a tegumentelor, care capătă o culoare deschisă, putând fi:

a. Paloare generalizată determinată fiind de:

mixedem – prin îngroșarea tegumentelor;

anemii, prin reducerea cantității de hemoglobină (Hb);

vasoconstricție – frig, emoții, șoc;

Paloarea este semnul comun al anemiilor, fiind mai greu decelabilă la pacienții hiperpigmentați. Cercetarea culorii palmelor și a mucoaselor (conjuctivală, linguală, bucală) neinfluențate de alți factori permite să se aprecieze dacă paloarea este expresia unei anemii reale. O paloare foarte accentuată (prin vasoconstriție accentuată) apare în:

faza compensată a șocului;

prezența unei dureri puternice;

hipertensiunea arterială paroxistică;

reflex, după emoții puternice.

b. Paloarea localizată. Se întâlnește în obstrucții arteriale acute sau cronice, determinând sindroame de ischemie periferică, având ca localizare frecventă membrele inferioare. Astfel:

paloarea unilaterală a unui segment de membru instalată brusc este evocatoare pentru embolia arterială;

paloarea instalată în timp, cu reducerea sau absența pulsului la acest nivel trădează o ocluzie arterială cronică (arteriopatie aterosclerică sau boala Bürger la marii fumători);

paloare localizată la extremități, favorizată de expunerea la frig sau la contactul cu apa rece, sugerează sindromul Raynand, determinat de o vasoconstrucție temporară – de scurtă durată și reversibilă. Se întâlnește exclusiv la femei, putând marca apariția unei colagenoze majore (lupus eritematos diseminat, sau sclerodemie) sau având caracter idiopatic.

Cianoza

Este o colorație albastră violacee, a tegumentelor și a mucoaselor vizibile, date de creșterea de hemoglobină redusă din sângele capilar al pielii peste 5 g%.

Cianoza poate fi de mai multe tipuri:

A. Cianoză de tip central, apare când sângele pornește de la inimă, cu o cantitate mare de Hb redusă. Este o cianoză caldă, deoarece lipsește staza și există o vasodilatație prin hipercapnie. Se observă mai bine la: buze, limbă și mucoasa bucală, iar masajul lobului urechii nu o face să dispară (întrucât activitatea circulației locale modifică doar cianoza de stază).

I Cianoza generalizată de tip central, poate fi:

a. Cianoză pulmonară care apre ca o consecință a perturbărilor schimburilor gazoase ce se produc la trecerea sângelui prin capilare pulmonare, în boli care produc:

disfuncție ventilatorie restrictivă precum: deformări toracice, toracoplastii și obezitate;

disfuncție ventilatorie obstructivă: bronșită cronică și emfizem pulmonar.

În raport cu modul de instalare cianoza de cauză pulmonară poate apărea:

brusc în: pneumonii acute masive, edem pulmonar acut, embolie pulmonară, pneumotorax spontan masiv;

lent, progresiv (cronic) în toate bolile care nu produc o insuficiență respiratorie cronică: bronșite cronice, bronșiectazii, scleroze pulmonare, silicoze, simfize pleurale întinse, deformări toracice mari (ce compromit ventilația), cianoza fiind influențată de administrare de O2.

b. Cianoză prin șunt intracardiac dreapta– tânga se produce deoarece sângele venos neoxigenat din partea dreaptă a inimii ajunge în circulația sistemică fără a trece prin patul capilar pulmonar (unde se oxigenează). Se întâlnește în cardiopatiile congenitale cianogene: Tetralogia Fallot sau în fistule arteriovenoase intrapulmonare congenitale sau dobândite, (cianoza nefiind influențată de administrarea de O2).

c. Cianoza prin exces de hemoglobină, apare în:

policitemia Vera (idiopatică);

policitemiile secundare, întâlnite în afecțiunile: pulmonare, renale, cerebrale. Aspectul este de cianoză violacee exacerbată de frig (însoțindu-se de hipervâscozitate).

II. Cianoza generalizată de tip periferic apare în urma stazei și a extragerii crescute de oxigen de către țesuturi, întâlnită fiind în: insuficiența cardiacă dreaptă și în stările de șoc cu vasodilatație capilară (când pacientul este livid cu tegumente reci și umede), sângele fiind redistribuit spre organele vitale (creier, cord, rinichi). Cauzele cele mai frecvente care o determină sunt însă: insuficiența cardiacă dreaptă și pericardita constructivă, ambele determinând încetinirea circulației veno–capilare, cu creșterea cantității de Hb redusă.

B. Cianoza localizată este: localizată la o parte a corpului, la un membru sau un segment al acestuia, fiind în general cauzată de obstacole pe căile venoase sau arteriale.

Obstrucțiile venoase sunt realizate de tromboze, sindrom posttrombotic sau de presiuni extrinseci.

Obstacolele pe vena cavă superioară determină cianoza jumătății superioare a corpului (cap, gât, torace, membre superioare) însoțită de edem pe același teritoriu (edem în pelerină).

Obstacolele pe venele periferice produc cianoză și edem pe teritoriul afectat (aspect întâlnit în tromboflebite).

C. Acrocianoza este o cianoză rece, marmorată, permanentă, nedureroasă a extremităților, accentuată de frig. Este întâlnită mai frecvent la femei cu tulburări: neurovegetative, hormonale (fiind determinată de tulburări funcționale la nivelul circulației arteriocapile terminale).

D. Cianozele hemoglobinice cuprind un grup heterogen de afecțiuni: ereditare sau dobândite, ce se caracterizează prin prezența în sânge, a unei cantități crescute de hemoglobine anormale cum ar fi: methemoglobina sau sulfhemoglobina.

Methemoglobinemiile congenitale apar de la naștere și se pun în evidență prin analiza spectrală a sângelui și electroforeza hemoglobinei.

Methemoglobinemiile dobândite apar în urma unor intoxicații cu substanțe methemoglobinizate cum ar fi: nitriții, fenocetina, anilina, sulfamidele (cianoza dispărând după eliminarea toxicului).

Sulfhemoglobinemia apare rar și dă un aspect vinețiu tegumentului. Apare în condițiile unei putrefacții intestinale excesive și după unele medicamente precum: fenocetina și unele sulfamide, care sensibilizează hemoglobina ușurându-i combinația cu hidrogenului sulfurat.

Icterul

Prin icter se înțelege colorația galbenă a pielii, sclerelor și mucoaselor, determinată de impregnarea lor cu bilirubină rezultată din degradarea hemoglobinei. Începe să se observe la nivelul conjuctivitei, când bilirubina serică depășește 1,5 mg%, fiind evident la concentrații de peste 3 mg%. Cercetarea icterului trebuie făcută la lumină naturală, lumina artificială putându-l masca. Din punct de vedere clinic, se disting trei tipuri de icter și anume:

icter flavinic (cu nuanță deschisă), întâlnit în icterele hemolitice;

icter rubinic (spirocheloza), în icterele febrile (spirochetoza ictero – hemoragică);

icter verdinic (datorită transformării bilirubinei în biliverdină) ce caracterizează icterele hepatocelulare (grave) sau pe cele obstructive (mecanice). Dozarea în ser a bilirubinei (indirecte, directe și totale) permite încadrarea icterelor în unul din cele trei tipuri patogenice, prin care sunt produse și anume:

A. Ictere cu predominența bilirubinei neconjugate (indirecte) sunt ictere hemolitice (determinate prin hemoliză)

Caracteristici:

Bolnavul prezintă:

tegumente palide, subicterice (fără prurit);

scaunul este închis la culoare (prin creșterea stercobilinei);

urina este roșcată (prin creșterea urobilinogenului). Acest icter se întâlnește în anemiile hemolitice.

B. Ictere cu hiperbilirubunemie conjugată (directă) apare în icterele obstructive (prin colestază intra sau extrahepatică).

Caracteristici

Este foarte intens, de culoare verzuie, pruriginos, scaunele sunt decolorate, iar urinile hipercrome (datorită prezenței bilirubinei, care este hidrosolibilă), urobilinogenul fiind absent.

C. Ictere cu hiperbilirubinemie mixtă sunt ictere hepato–celulare. Apar în bolile acute și cronice ale ficatului, având intensitate variabilă (galben-roșcată). Scaunul este decolorat (prin reducerea cantității de stercobilină). Urinile sunt hipercrome deoarece conțin bilirubină conjugată și urobilinogen.

Icterul trebuie diferențiat de culoarea galbenă generalizată a tegumentelor, întâlnită în: intoxicația cu acid picric (accidentală sau voluntară), în carotenemie (la indivizi, din mediu rural, mari consumatori de vegetale cu caroten) diferențierea pe care o face conjunctiva, care rămâne neicterică.

Modificările pigmentației cutanate

A. Hiperpigmentările pot fi date de un exces de pigment melanic sau de acumularea în piele a unor substanțe, care îi dau o culoare închisă.

B. Diminuarea sau lipsa pigmentului melanic determină apariția hipo sau acromiei cutanate. Fiecare dintre aceste modificări de colorație pot fi:

I. Hiperpigmentări generalizate precum:

a. Melanodermia:

Melanodermia din boala Addison este produsă de o insuficiență a secreției de hormoni corticosuprarenalieni, secundară unor leziuni: tuberculoase, metastaze neoplazice, leziuni autoimune, care determină insuficiența secreției de cortizon, ce induce o stimulare hipofizară, cu creșterea meloanostimulinei care determină hiperpigmentarea.

Hiperpigmentarea cefalică apare precoce la bolnav, inițial pe părțile descoperite (față, gât, mâini, picioare), apoi pe zonele de fricțiune și mucoase. Ca simptome și semne generale bolnavul prezintă: astenie, adinamie, fatigabilitate extremă, greață, vărsături, diaree, scădere ponderală și hipotensiune arterială.

Laboratorul evidențiază:

scăderea eliminării urinare de 17 hidrosteroizi sub 1mg/ 24h (normal 5mg/24h) și a 17 cetosteroizilor urinari;

hiponatremie (sub 134 mEg/l) și hipernatrurie (peste 5g/24h) în ionograma urinară;

hiperkaliemie (peste 5mEg/l);

hiperkaliurie (sub 2g/24h).

b. Hemocromatoza (diabet bronzat sau ciroza pigmentară). Asociază în formele tipice:

hipocromie cutanată;

ciroză hepatică;

diabet zaharat;

hipogonadism;

insuficiență cardiacă.

Se datorează unei anomalii congenitale în metabolismul fierului, ce determină creșterea sideremică (cu depunerea fierului, îndeosebi în: ficat, pancreas și piele). Tegumentele iau culoarea bronzului sau a ardeziei (fiind aspre, atrofice și uscate). Boala este familială, dar e favorizată de alcoolism și transfuzii de sânge. Biologic se constată:

hipersideremie;

depozite de fier în ficat (evidențiate de biopsie).

c. Hiperpigmentarea din porfirii are la bază perturbarea metabolismului porfirinelor (cu apariția unor cantități mari de uroporfirine și caproporfirine), care au acțiune fotosensibilizantă. Bolnavii prezintă leziuni cutanate reprezentate de bule cu conținut clar sau hemoragic, care apar în pusee (după expunerea la soare sau consum de alcool). Aceste leziuni interesează predilect: fața dorsală a mâinilor, fața, gâtul și ceafa.

d. Melanozele toxice sunt consecința unor intoxicații cronice cu metale grele sau după folosirea îndelungată a unor medicamente (arsenic, argint, aur, citostatice), tetraciclină, clorpromazină.

II. Hiperpigmentări regionale

a. Cloasma (masca sarcinii) este o hiperpigmentare constituită din pete simetrice, neregulate situate pe: față, obraji, tâmple, perioral și perinazal. În afară de sarcină se mai întâlnește în: tumori ovariene, hipertiroide și după folosire îndelungată de anticoncepționale sau fenitoină.

b. Hiperpigmentarea părților descoperit apare la bolnavii cu:

porfirie sau pelagră (prin fotosensibilizare) – după tratamente cu estrogeni a cancerului de prostată (care dă hiperpigmentarea areolelor mamare);

melanoza vagabonzilor se localizează predominent pe gât și scapulo–humeral („pelerina vagabonzilor”);

efelidele (pistruile) sunt pete mici maronii, fără semnificație patologică (fiind condiționate genetic);

nervii pigmentari plani sunt zone de hiperpigmentare neproeminente cu dimensiunile variabile;

melanonul malign se dezvoltă de obicei pe un nev care se extinde, se ulcerează, acoperindu-se de cruste (dă metastaze în ficat) și se evidențiază prin examen de urină, apărând melanuria.

B. Hipocromii localizate

a. Vergeturile (apar după sarcină) sunt: albe, sidefii, depigmentate.

b. Vitiligo este o discromie cutanată dobândită (caracterizată prin pete depigmentate, de mărime și formă neregulată, înconjurate de zone de hiperpigmentare la periferie) dispuse simetric la: față, gât, dosul mâinilor, antebrațe și organe genitale. Poate apărea izolat sau autoimune precum: boala Basedow, insuficiența cortico–suprarenală (boala Addison), anemia Biermer sau diabetul zaharat.

Leziuni elementare cutanate

A. Hemoragiile cutanate apar în diateze hemoragice și se manifestă prin extravazare sanguină la nivelul: tegumentelor, mucoaselor, seroaselor și țesuturilor (interesând una sau mai multe din aceste localizări), îmbrăcând următoarele forme:

Purpura, constă în apariția unor pete hemoragice cutanate, care nu dispar la presiune digitală. Culoarea la început este roșie–violacee, se transformă (în albastră – violacee apoi galben – verzuie) și în timp dispare complet.

Peteșii sunt extravazări sanguine care apar sub forma unor pete mici, punctiforme, nereliefate (în purpurele trombopenice) sau reliefate (în purpurele vasculare).

Echimoze sunt extravazări sanguine, cu sediul dermo–hipodermic, cu dimensiuni de câțiva cm, au culoare violacee (în primele 2-3 zile), albastru–verzui (după 7 zile) și galbenă (după 14 zile), având importanță medico–legală în stabilirea datei traumatismului produs prin agresiune. Apar spontan (în coagulopatii) și după traumatisme.

Eritemul este o roșeață a pielii, cu durată scurtă sau persistentă, cu nuanțe variabile de la roșu–aprins, la roșu–violet sau roz–palid, care dispare la presiunea digitalică.

Eritemul poate fi:

a. generalizat:

permanent întâlnit la bolnavii cu: policitemia vera, sindrom Cushing, hipertensiunea arterială (unele forme);

pasager (mai multe ore) ce apare la: febrili, după unele medicamente și după expunere la soare.

b. diseminat, care poate îmbrăca trei forme:

Eritemul (exantem) scarlatiniform, în care erupția este de un roșu–viu, ca puncte hiperemice, dispuse difuz, fără spații de piele sănătoasă cum se întâmplă în scarlatină, care survine la copii între 5–15 ani (după o infecție streptococică, debutând cu febră 39º – 40ºC), enantem (angină de un roșu intens), disfagie (greutate la înghițit) și stare generală alterată. La 24–48 ore apare exantenul (erupția tegumentară) format din mici papule roșii punctiforme la nivelul gâtului și pe fața anterioară a toracelui, care se generalizează rapid pe abdomen și spate. Erupția durează 5–10 zile, după care începe descuamarea tegumentelor sub formă de scuame fine sau în lambouri. Enantenul evoluează la început cu semne de glosită saburală urmată de descuamare, ce conferă limbii un aspect caracteristic „ca zmeura”.

Eritemul (exantem) razeoliform – reprezentat de pete roșii, de dimensiuni mici, dispuse difuz, dar separate între ele de piele sănătoasă sau pe alocuri confluente (exemplu rozeola sifilitică).

Eritemul rubeoliform se caracterizează prin pete roșii, congestive, ușor proeminente ce se întâlnește în: rujeolă care debutează la 8–14 zile de la contagiune, cu febră și catar oculo–nazal, care dau feței aspect de „plâns”. Enantenul se instalează la nivelul mucoasei jugale sau în șanțul gingival în dreptul primilor molari, pe fondul eritematos apărând multiple puncte albe (semnul Köplik). Erupția apare în a 5-a zi și se caracterizează prin macule roșii (cu diametrul de 3–6 mm), papuloase și confluente, nepruriginoase, care se extind progresiv la față, gât, trunchi, membre, palme și plante.

În rujeolă – erupția se însoțeste de febră și apare sub formă de pete de culoare roză, punctiforme nepruriginoase, care se măresc ajungând la dimensiuni de 4–5 cm, mai întâi retroauricular, apoi față și restul corpului.

De reținut

Respectă pielea capului, palmele și plantele. Se asociază cu adenopatie: occipitală, laterocervicală, preauriculară și splenomegalie (discretă).

Leziuni elementare cu conținut solid

Placa urticariană este o ridicătură circumscrisă a pielii, de culoare roșie (cu sau fără o zonă mai albă în centru), de consistență elastică și dimensiuni variabile. Forma este rotundă, ovalară sau neregulată, fiind însoțită de prurit, iar la presiune dispare, nelăsând cicatrice.

Papulele sunt mici proeminențe ale pielii, circumscrise cu dimensiuni variabile, de la o gămălie de ac la 1–2 cm care, după vindecare nu lasă cicatrice.

Nodozitățile, sunt indurații cutanate care se dezvoltă din profunzime, putând avea o evoluție acută (eritemul nodos).

Vegetația este o excrescență moale, filiformă sau globuloasă, cu suprafață brăzdată ca o conopidă. Când formațiunea vegetantă este acoperită de scuame hiperkeratozice poartă numele de „veruncă vulgară”.

Tumora este o formațiune circumscrisă cu dimensiuni variabile și etiologie benignă sau malignă.

Lichenificarea este o îngroșare a pielii, cu adâncirea șanțurilor, care prin întreținerea lor delimitează suprafețe poligonale. Pielea este aspră și acoperită de scuame. Apare după leziuni pruriginoase cronice și la bolnavii cu edeme de stază prelungită (insuficiență venoasă cronică, insuficiență cardiacă congestivă refractară la tratament).

Leziuni elementare cu conținut lichid

Vezicula este o leziune cu conținut lichid și dimensiuni mici, sub 1 cm, reliefată față de tegumentul din jur. Apare în: herpesul nazolabial, zona zoster, varicelă, eczeme. Prin uscarea conținutului formează o crustă, care se vindecă fără cicatrice.

Pustula este o veziculă cu conținut purulent (prezența ei nu e sinonimă cu o infecție). Când e localizată în jurul foliculului pilos (e de etiologie stafilococică) poate forma cruste, dar nu lasă cicatrice, precum lasă cele din acnee și furunculuoză.

Bula (flictena) este o leziune cu conținut lichid, reliefată, cu diametru mai mic de 1 cm, rotundă sau ovală. Apare în: boli de piele, arsuri de gr. II și III, erizipel sau porfirii.

Leziuni elementare prin pierderea de substanță

Eroziunea (exulcerația) este o pierdere de substanță superficială la nivelul epidermului, care se vindecă fără cicatrice. Apare în evoluția unor leziuni cutanate (vezicule, flictene, pustule).

Ulcerația este pierderea de substanță ce interesează și dermul, vindecarea făcându-se cu cicatrice. Poate apărea în: staza prelungită, varice hidrostatice.

Escoriațiile sunt pierderi posttraumatice lineare sau angulare, acoperite de cruste, care apar după traumatisme.

Fisurile sunt crăpături fine ale pielii, localizate la plici sau în zona anală. Cele localizate la comisura bucală se numesc ragade și apar în anemia feriprivă.

Deșeurile cutanate

Scuama este un depozit cornos de piele, cu dimensiuni variabile, de la un milimetru („scuame furfuracee”) până la forme lamelare sau în lambouri, ca în scarlatină sau eritrodermie.

Crusta rezultă din uscarea secrețiilor patologice pe piele, putând fi galbene (exudate seroase) sau roșii (exudate hemoragice).

Escara reprezintă un țesut necrozat care se elimină, cu dimensiuni și profunzime variabilă. Apare la bolnavii cu imobilizari prelungite, pe zonele care suportă greutatea corpului (fese, scapule, occiput), în condițiile de igienă locală deficitară.

Gangrena este o distrucție localizată sau extinsă a pielii și țesuturilor subiacente, prin ischemia teritoriului, produsă prin obstrucție arterială. Este localizată frecvent la membrele inferioare și apare în:

arteriopatia diabetică (mal perforant plantar);

trombongeita obliterantă (boala Bürger) la pacienți tineri, mari fumători și în arteriopatia cronică obliterantă aterosclerotică a vârstnicilor. Gangrena poate fi: uscată sau umedă (după cum este absentă sau prezentă infecția).

e. Sfacelul reprezintă țesut mortificat ca urmare a unei agresiuni bacteriene, de culoare alb–cenușiu (exemplu burbionul furuncului).

Schele cutanate

a. Atrofiile sunt pierderi de țesut elastic al pielii și/sau substanță dermică, putând apărea ca depresiuni cu epiderm intact (prin pierderea de țesut dermic sau subcutanat) sau ca zone de atrofie epidermică, cu tegument subțiat și elasticitatea pierdută. Atrofia se poate asocia cu scleroza (exemplu sclerodermia).

b. Cicatricea este o neoformare de țesut cutanat dens, secundară unui traumatism sau unei inflamații.

Edeme și depleții hidrosaline

Prin definiție, edemul reprezintă o acumulare de lichid în spațiile intercelulare și interstițiale. Edemele tind să apară în zonele cu țesut conjuctiv lax în care presiunea interstițială este mică:

retromaleolar;

organe genitale;

față;

pleoape.

Depistarea edemului se face prin urma lăsată de presiunea degetului în zonele cu strat subiacent dur. Anumite caracteristici clinice pot sugera etiologia acestora, astfel:

Edemul cardiac este un edem: decliv, cianotic și rece, având ca mecanism pincipal de producere, hipertensiune venoasă crescută. Cianoza rece se datorează stazei sângelui în rețeaua capilară și venoasă subcutanată.

Edemul renal este de la început generalizat (nerespectând presiunea gravitației), nefiind decliv. Este palid, apare la pleoape, față, organe genitale și retromaleolar. Mecanism de producere: retenția hidro-salină, conjugată cu scăderea presiunii coloid–osmotice și cu hiperpermeabilitatea capilară.

Edemul inflamator este un edem localizat, cald, dureros, însoțit de eritem (de obicei unilateral). Se întâlnește în: flegmoane, abcese, celulite, osteomielite, flebite, erizipel, limfangite.

Edemul hepatic este un edem generalizat, se produce în principal prin reducerea presiunii coloid–osmotice.

Edemul alergic este un edem care apare la: pleoape, față, buze, limbă (edemul Quincke). Se însoțeste de prurit și erupții urticariene. În apariție bruscă se poate însoți de edem glotic cu dispnee paroxistică și asfixie.

Edemul carențial „de foame” este un edem alb gambier, ce apare prin scăderea presiunii oncotice și hipoproteinemie (apare și în neoplasme).

Limfedenul apare prin blocarea circulației limfotice, când devine gigant ia numele de elefantiazis.

Generalizarea edemelor (în toate) cavitățile sub formă de transudat se numește anasarcă.

Deficiențele combinate de apă și sodiu

Sunt mult mai frecvente decât cele izolate, fiind cunoscute sub termenul de deshidratări. Cauzele care le determină pot fi:

Suferințe gastro-intestinale și anume: vărsături incoercibile sau diareele apoase importante (ce constituie o cauză frecventă a deplețiilor de volum) care asociază și o hipopotasemie cu alcaloză și acidoză;

Sechestrările mari de lichide ce au loc în:

obstrucțiile tubului digestiv (ocluzii, volvulus);

în cavitatea peritoneală (peritonite);

arsuri întinse.

c. Pierderi anormale de sodiu și apă ce se produc în bolile renale, în: insuficiența renală acută – (IRA), prin poliuriile mari după:

reluarea diurezei;

tratamente diuretice;

boala Addison;

diabetul zaharat desechilibrat.

Scăderea volumului interstițial este sugerat de reducerea turgorului cutanat cu persistența pliului pensat, între două degete. Bolnavul prezintă: tegumente și mucoase uscate, este tahicardic, tensiune arterială scăzută (mai ales în ortostatism), oligurie și obnubilare – când apare șocul hipovolemic. Biologic se evidențiază: hematocrit, proteine plasmatice, uree și creatinină crescute (paralel cu scăderea filtrului glomerural), apărând azotemia extrarenală.

d. Hiponatremia nu este echivalentă cu depleția de sodiu a organismului (ca indicând un exces relativ de apă, față de totalul substanțelor dizolvate). Hiponatremia poate apare:

după tratamentele diuretice administrate bolnavilor cu edeme mari (insuficiența cardiacă congestivă, ciroză cu ascită, sindrom nefrotic) – hiponatremia „de diluție”;

în unele boli endocrine, cum sunt: insuficiența cortico-suprarenală (boala Addison) și hipotiroidia (au fost enunțate la capitolul culoarea pielii);

după acumularea unor substanțe osmotice active în plasmă (glucoza la diabetici) sau manitolul administrat pacienților oligurici.

Pricipale manifestări clinice a hiponatremiei sunt date de pătrunderea apei în celulele nervoase cerebrale, care determină disfuncțiile neurologice ale bolnavilor care devin: confuzi, letargici, prezentând contracții musculare și convulsii (formele severe ajungând la comă).

e. Hipernatremia este dată de un deficit relativ de apă față de substanțele dizolvate sau de conținutul de sodiu (fluidele corpului devenind hipertone). O minimă creștere a tonicității declanșează senzația de sete și secreția de A.D.H. Creșterea tonicității fluidelor extracelulare tinde să fie anulată de migrarea apei din celule. Această deshidratare celulară este resimțită în special de celulele nervoase, în care se acumulează în special potasiu și aminoacizi, care determină la bolnavi: confuzie, alterări ale statutului mental, cu creșterea excitabilității neuromusculare și convulsii, comă (în formele severe).

f. Deficitul pur de apă apare prin:

pierderi cutanate (transpirații și arsuri masive);

respiratorii (polipnee la bolnavii febrili);

pierderi renale în: diabetul insipid și după diureze osmotice.

Capitolul XI

ASEPSIA ȘI ANTISEPSIA

Asepsia și antisepsia fac parte din grupa metodelor prin care se realizează dezinfecția. Noțiunea de dezinfecție se referă la totalitatea mijloacelor fizice, chimice, biologice și farmacologice care urmăresc: îndepărtarea, inactivarea sau dustrugerea germenilor patogeni din mediu.

11.1. Asepsia (a = fără, sepsis = putrefacție) este o metodă profilactică și reprezintă ansamblul de măsuri, prin care se împiedică contactul germenilor cu plaga operatorie folosind o serie de mijoace, începând cu:

spălarea mâinilor chirurgului, care apoi se vor proteja cu mănuși sterile;

dezinfecția câmpului operator și sterilizarea tuturor instrumentelor și câmpurilor folosite într-o intervenție chirurgicală;

aplicarea pansamentului steril.

Mijloacele mecanice se utilizează mai ales pentru pregătirea materialelor în vederea sterilizării. Se folosește curățirea mecanică și spălarea. În acest scop se utilizează: apă, săpun și detergenți (Dero, Perlan, Biotim), în soluție de 1 – 2 % și amoniac soluție 2 %, plus perii diverse.

Pregătirea materialelor pentru sterilizare. Pentru efectuarea unei sterilizări corecte și eficiente, toate materialele trebuiesc pregătite în prealabil. Această pregătire comportă:

curățirea materialelor,

așezarea lor în cutii sau casolete,

aranjarea acestora în pupinele, autoclave, fierbătoare.

Vom prezenta pe scurt modul de pregătirea a fiecărui material în vederea sterilizării, după cum urmează:

Pregătirea mănușilor de cauciuc – dacă mănușile sunt noi, se spală cu soluție 5 % carbonat de sodiu pentru a îndepărta substanțele cu care sunt impregnate din fabrică și care sunt iritante pentru țesuturi. Astfel mănușile pregătite, se așează în cutii, separându-le cu bucății de tifon pudrate cu talc (pentru a preveni lipirea lor în timpul sterilizării). Într-o cutie se pot steriliza 8–12 mănuși (în interiorul mănușii se introduce o meșă de tifon pudrată cu talc, iar marginea mănușii se întoarce în manșetă). Pentru sterilizare la autoclav, mănușile se așează în cutii speciale de formă dreptunghiulară, având capace perforate (pentru a permite intrarea vaporilor de apă), unde rămân timp de 20 -30 minute la 1,5 atmosfere.

Pregătirea periilor sau a lufelor

Periile și lufele, care se folosesc pentru spălarea mâinilor chirurgului se sterilizează în casolete speciale (de formă paralelipipedică, compartimentate pentru 8 – 10 perii).

După spălarea pe mâini a chirurgului, periile sunt limpezite bine (uscate) și se așează în casolete, fiecare perie în fiecare compartiment (casoletele fiind prevăzute cu orificii laterale, prin care circulă vapori de apă).

2. Lufele sunt bucăți de tifon, în care se rade săpun de mîini și care se împăturesc în compartimentele casoletelor, ca și periile. Sterilizarea se face la autoclav la 1,5 atmosfere, timp de 30 – 40 minute.

c. Pregătirea sondelor. Dacă sondele sunt nefolosite, se spală cu apă și detergenți, după care se limpezesc bine și se usucă. Sondele de cauciuc sau material plastic (pentru sterilizarea la autoclav) se așează în cutii de instrumente, acoperite cu bucăți de tifon, ce se țin 20 – 30 minute la 1,5 atmosfere.

d. Pregătirea instrumentarului – după ce s-a folosit la intervenția operatorie, instrumentarul se lasă în apă cu bromocet, după care se spală cu peria de resturi organice, puroi și sânge. Se spală apoi cu o soluție de amoniac 2–3 %, pentru a înlătura orice urmă de sânge, se limpezește cu apă rece și se usucă. După ce s-au așezat în truse pentru fiecare tip de intervenție chirurgicală, cu capacul cutiei închis pe jumătate, se introduc în pupinel, în așa fel să nu fie înghesuite și să permită aerului cald în interior unde se lasă 30–40 minute la 180ºC.

e. Pregătirea inventarului moale. Câmpurile pentru operații, halatele, măștile și calotele pentru chirurgi, vata și compresele, se sterilizează în casolete de diferite dimensiuni, în funcție de volumul materialelor de sterilizat. După ce s-a curățat de petele de sânge (cu apă rece) inventarul moale (în afara compreselor și vatei) se trimite la spălat și se usucă. Astfel curățat, se împăturește în așa fel ca să poată fi ușor introdus în casolete și să fie scos fără dificultate. Halatele se împăturesc cu fața lor externă spre interior, pentru ca în timpul manevrelor de îmbrăcare să nu se desterilizeze și se asează în aceeași casoletă cu măștile și cordoanele. Câmpurile se așează în casolete separate, după mărimea și întrebuințarea lor. În fiecare casoletă se așează câte 1–2 fiolă test pentru controlul sterilizării. Casoletele deschise se introduc în autoclave, având orificiile laterale deschise și capacele închise și se sterilizează la 2,5 atmosfere 20–40 minute. După ce se deschide autoclavul la terminarea sterilizării, se închid orificiile laterale ale casoletei cu banda metalică și se banderolează casoleta. Dacă etanșarea casoletei este perfectă, conținutul său poate fi considerat steril timp de 3–4 săptămâni.

3. Pregătirea câmpului operator

Pielea oricât de curată ar fi, reprezintă totuși o sursă de infecție datorită cantonării în orificiile glandulare sau în stratul exfoliativ al epidermului, a numeroși germeni capabili să producă infectarea plăgii operatorii. Aceasta impune ca înaintea oricărei intervenții chirurgicale, tegumentele să fie bine curățate și apoi dezinfectate cu antiseptice bactericide. Curățirea mecanică a tegumentelor începe în seara dinaintea intervenției, printr-o baie generală și îmbrăcarea de lenjerie curată (înainte de baie, regiunea pe care se va face incizia trebuie rasă pe o suprafață întinsă). Înaintea intervenției se vor curăța tegumentele cu o lufă cu săpun, apoi se vor dezinfecta prin badijonare cu tinctură de iod în două aplicații (la interval de câteva minute). În cazul în care bolnavul are alergie la iod, dezinfecția se face cu alcool (cu dublă aplicație la interval de câteva minute). Astfel pregătit, câmpul operator se izolează cu câmpuri sterile, bolnavul fiind deja pregătit pentru incizie.

Sterilizarea se face prin următoarele metode:

a. Căldură uscată – folosind diferite mijolace și anume:

flambarea este procedeul cel mai primitiv de sterilizare, care la ora actuală se folosește numai în cazuri de maximă urgență și numai pentru instrumente de metal (ansele de recoltat produse biologice pentru însămânțare pe medii, în vederea examenelor bacteriologice);

fierul de călcat realizează o temperatură de 200–300ºC. Eficacitatea sa este mai mare dacă se aplică pe țesuturile umede (în acest fel se distug sporii) și de aceea se folosește în unități unde nu există alte posibilități pentru sterilizarea: lenjeriei nou născuților, a unor materiale cu care trebuie pansate plăgi întinse sau arsuri pe suprafață mare (până la internarea bolnavului într-un spital).

b. Aerul cald – este metoda cea mai folosită pentru instrumentarul metalic de orice fel și a obiectelor din sticlă, putându-se folosi în orice unitate sanitară, deoarece utilizează ca sursă de încălzire energia electrică. Aparatul cu care se realizează se numește pupinel. Pentru realizarea unei bune sterilizări, trebuie îndeplinite câteva condiții:

aparatul să fie perfect etanșeizat;

sursa de căldură să asigure o temperatură interioară de cel puțin 180ºC;

instrumentarul să fie bine curățat de substanțe organice, iar cutiile de instrumente, să fie aranjate pentru a permite o repartizare uniformă a temperaturii.

Sterilizarea prin aer cald, la pupinel, este o metodă care asigură o bună aseptizare, nu degradează instrumentarul, iar cutiile astfel pregătite se pot păstra, în condiții de sterilitate 24 ore.

c. Sterilizarea prin căldură umedă se poate realiza prin:

fiebere – a fost o metodă ce s-a folosit mult timp (pentru sterilizarea seringilor, a tuburilor de cauciuc și a instrumentarului). Astăzi se folosește numai în lipsa altor mijloace de sterilizare.

cu vapori de apă sub presiune – este metoda cu care se sterilizează în spitale: inventarul moale, tuburile de dren, mănușile de cauciuc, sondele de diverse tipuri. Peste temperatura de 120ºC, adică la presiunea de o atmosferă, sunt distruși, practic, toți germenii chiar și cei sub formă sporulată (care uneori nu sunt distruși de căldura uscată). Aparatul cu care se realizează această sterilizare este autoclavul de tip Chamberland.

11.2. Antisepsia

Este o metodă curativă de distrugere a microbilor:

de pe tegumente,

dintr-o plagă,

dintr-un mediu.

Antisepsia utilizează o serie de mijolace chimice denumite:

antiseptice – substanțele cu acțiune bactericidă sau bacteriostatică, ce se aplică pe țesuturi vii;

dezinfectante – substanțele folosite pentru distrugerea germenilor de pe: diverse obiecte, produse septice sau din mediul extern.

a. Substanțe chimice folosite ca antiseptice

1. Iodul utilizat de peste un secol, este cel mai vechi antiseptic. Se folosește solubilizat în diferite procente în: alcool, benzină, eter, sub diferite denumiri astfel:

tinctura de iod (soluție alcoolică 2 % + iodură sodiu 2 %) se folosește curent pentru dezinfecția tegumentelor;

soluție lugol (iod 5 % + iodură de potasiu 10 % dizolvate în apă), are slabe calități antiseptice;

benzină iodată sau eterul iodat, sunt soluții slabe de iod (în benzină ușoară sau în eter) folosite pentru degresarea și dezinfecția tegumentelor;

iodoforii sunt combinații ale iodului cu detergenții sau alte soluții (cu proprietăți antiseptice) – fiind mai puțin iritante pentru piele.

Dezavantajele iodului sunt:

soluțiile vechi sau prea concentrate produc iritații ale tegumentelor (de aceea trebuiesc folosite în stare proaspătă);

produc uneori fenomene de hipersensibilizare;

aplicat pe țesuturi moi, seroase și mucoase, produc necroza acestora;

în contact cu plăgile secretante degajă acid iodhidric, iritant pentru tegumente.

2. Alcoolul este un antiseptic foarte folosit în chirurgie (mai ales pentru tegumente) deoarece este bactericid și nu are acțiune nocivă asupra pielii. Se utilizează în concentrații de 70 %, pentru antisepsia tegumentelor uscate (nu acționează asupra formelor sporulate și de aceea nu poate fi folosit ca mijloc de sterilizare la rece). Se folosește pentru păstrarea unor instrumente sau materiale sterile (catgut, ață dentară, ace).

Dezavantaje – nu se poate aplica direct pe plagă sau pe zone fără strat cornos.

3. Substanțe pe bază de clor. Clorul este un bun antiseptic, care are acțiune bactericidă. Dintre substanțele capabile să degaje clor cele mai folosite în chirurgie sunt:

Hipocloritul de sodiu (soluția Dakin), care în contact cu substanțe organice degajă clor, producând dizolvarea țesuturilor necrozate și dezodorizarea plăgilor. Se folosește în soluție proaspătă, pentru irigarea continuă a plăgilor infectate și cu sfaceluri.

Cloraminele (sunt compuși organici ai clorului) care în contact cu apă formează acidul hipocloros, ce poate degaja, aproximativ 25–30 % clor activ. Se utilizează în diferite concentrații, pentru irigare în continuă a plăgilor supurate sau cu sfaceluri (0, 2–0, 1%), pentru dezinfecția unor mucoase (spălături vaginale în soluții 1–2%) sau pentru dezinfecția unor produși organici (spută, drenaje pleurale în soluții de 2–5%) și chiar pentru dezinfecția veselei.

4. Substanțe care degajă oxigen. Acțiunea antiseptică a oxigenului este moderată și durează atâta timp cât se degajă din compușii săi și se manifestă mai ales asupra germenilor anaerobi. De aceea se folosește în perfuzii continui, ale plăgilor delabrante, supurate cu potențial gangrenos sau în cazul gangrenei gazoase asociat cu alte antiseptice (soluția Dakin). În chirurgie se folosesc mai multe substanțe, care degajează oxigen nativ precum:

apa oxigenată care se folosește pentru antisepsia plăgilor și a mucoaselor (nazală, faringelui, bucală);

acidul boric se prezintă sub formă de cristale (se folosește ca atare sau în soluții de 2–3%), mai ales pentru antisepsia plăgilor și țesuturilor necrozate; în soluție de 5% pentru dezinfecția mucoaselor: vaginală, vezicală, bucală și a plăgilor infectate cu anaerobi, iar în concentrație de 1%, în cazul mușcăturilor de șerpi.

5. Derivații de mercur au acțiune bacteriostatică – se folosesc mult mai rar, deoarece au apărut alte antiseptice mult mai puternice.

6. Detergenții se folosesc în soluție 1% → 1%o pentru: antisepsia tegumentelor și plăgilor, pentru dezinfecția instrumentelor, pansamentelor, a veselei, rufăriei, mobilierului. În chirurgie se folosește mai ales:

bromocetul,

tego – 103G.

Capitolul XII

ADMINISTRAEA MEDICAMENTELOR

Una dintre sarcinile cele mai importante ale asistentei medicale este administrarea medicamentelor. Medicamentele sunt substanțe utilizate cu scopul de:

a preveni bolile,

a ameliora bolile,

a vindeca bolile.

Introducerea medicamentelor în organism se face pe mai multe căi și anume:

A. Administrarea pe cale orală (preferată de majoritatea bolnavilor).

Calea bucală este calea naturală de administrare a medicamentelor. Per oral se pot introduce în organism fie:

a. medicamente lichide precum:

mixturi,

soluții,

infuzii,

decocturi,

tincturi,

extracte,

uleiuri,

emulsii.

Aceste medicamente se administrează ca atare sau diluate cu:

apă,

ceai,

lapte,

apă minerală.

O linguriță corespunde la 5g apă, la 6,5 g sirop sau la 4,5g ulei, iar o lingură de supă corespunde la 1,5 g apă, la 20 g sirop sau la 12,5 g ulei. Infuziile, decocturile, emulsiile, precum și toate medicamentele lichide, care se sedimentează vor fi puternic agitate înainte de utilizare. Ceaiurile medicinale vor fi proaspăt preparate căci altfel substanțele active, se volatilizează. Cantitatea de drog este egală cu o linguriță la o ceașcă de apă (= 50 g apă).

b. medicamente solide pot fi sub formă de:

prafuri,

tablete,

pastile,

granule,

substanțe mucilaginoase.

Administrarea medicamentelor în stare solidă este mai dificilă, întrucât bolnavii înghit mai greu tabletele și prafurile decât lichidele. Numeroase medicamente sunt cuprinse în capsule opercutante, a căror formă permite înghițirea mai ușoară. La bolnavii inconștienți însă și la cei cu tulburări de deglutiție, medicamentele se introduc odată cu alimentele, cu sonda Einhorn direct în stomac sau duoden.

Atât medicamentele lichide, cât și cele solide (numai o parte din ele), pot avea fie:

a. efect local:

favorizând cicatrizarea ulcerațiilor precum:

bismutul,

nitratul de argint;

protejând mucoasa gastro–duodenală (magnezia usta și carbonatul de Ca);

excitând peristaltismul (purgativele);

inhibând peristaltismul (spasmoliticele);

modificând procesele digestive intestinale (fermenții);

dezinfectând tubul digestiv (chimioterapicele și antibioticele neresorbabile);

scăzând procesele fermentative din tubul digestiv (cărbunele animal și carbonatul de Ca).

b. efect general – acest tip de medicamente se resorb la nivelul mucoaselor digestive, pătrund în sânge și își desfășoară acțiunea fie asupra:

1. infecției (antibioticele, cefalosporinele, chimioterapicele);

2. asupra SNC (sistemului nervos central – hipnoticele);

3. asupra aparatului cardio – vascular (tonicardiacele);

4. asupra aparatului respirator (expectorante, bronhodilatatoare).

Administrarea medicamentelor pe cale parentală

Principala cale de administrare a substanțelor lichide în organism, prin intermediul unor ace (ocolind tubul digestive), sunt injecțiile care traversează țesuturile. Injecțiile recomandate se pot efectua:

1. intradermic (în grosimea pielii),

2. subcutanat (sub piele),

3. intramuscular (în țesutul muscular),

4. intravenoase (în venă),

5. intrarterial (în arteră),

6. intracardiac (în inimă),

7. intrarahidian (spațiul arahnoidian),

8. intraarticular.

Pregătirea instrumentelor și materialelor pentru efectuarea injecțiilor.

Materiale necesare

seringi de unică folosință;

pensă anatomică;

alcool,

tinctură de iod,

tampoane sterile de tifon sau vată,

pile de metal pentru deschiderea fiolelor,

un garou de cauciuc,

o bucată de manșon (30 x 50 cm),

tăviță renală,

fiolele sau flacoanele de injectat.

De reținut:

Fiolele sau flacoanele neetichetate sau de pe care s-a șters inscripția vor fi aruncate (injectarea lor va fi categoric interzisă).

Insulina, antibioticele, unele vaccinuri și unele preparate de hormoni corticoizi se găsesc în flacoane închise cu dopuri de cauciuc, fixate cu o armătură metalică. O serie de substanțe injectabile însă precum:

soluția Ringer,

serul glucozat,

pot fi preparate și la farmacia spitalului, se trimit în secție în borcane, care trebuie să fie închise cu dopuri de cauciuc. Ele trebuie să fie etichetate, să arate:

compoziția exactă a soluției,

data preparării,

mențiunea „sterilizat” (deci utilizatorul pentru injecții),

data expirării soluțiilor, care nu trebuie depășită.

Reguli generale de pregătire și administrare a injecțiilor

Verificarea instrumentelor înainte de administrarea injecțiilor, să nu fie acul înfundat.

Se folosesc numai seringile de unică folosință.

Verificarea soluțiilor de injectat (injecțiile) vor fi administrate numai dacă fiolele sunt etichetate cu: denumirea și dozajul corespunzător.

Încărcarea seringilor – gâtul fiolei va fi golit prin lovituri de deget în corpul fiolei, se dezinfectează gâtul fiolei cu alcool și apoi se taie cu ajutorul pilei de metal. Dacă în fiolă cad cioburi, conținutul nu se mai întrebuințează.

Flacoanele închise cu dopuri de cauciuc se dezinfectează cu alcool și apoi se pătrunde cu acul (care nu va fi folosit la introducerea soluției, ci va fi schimbat).

Dezinfectarea locului unde se va practica injecția este necesar, pentru îndepărtarea microbilor pe care vârful acului poate să-i antreneze în profunzimea țesuturilor dând naștere la infecții și se face fie cu:

alcool,

benzină iodată,

tinctură de iod.

Substanțele injectabile sunt livrate în: fiole, flacoane și borcane, conținutul lor fiind steril, în stare lichidă sau sub formă de pulbere (în ultimul caz fiola este însoțită de solvent, iar dizolvarea se va face înaintea injectării), deoarece sub formă lichidă, un timp mai îndelungat, substanța își pierde propietățile terapeutice. Înainte de deschiderea oricărei fiole, flacon sau borcan, cel care urmează să injecteze conținutul are obligația să citească denumirea, concentrația, calea pe care se administrează și dacă mai are sau nu valabilitate. În ultimul timp, flacoanele și borcanele cu substanțe preparate în farmaciile spitalelor, au fost înlocuite cu pungi de material plastic, ce conțin același substanțe preparate de către industria de medicamente.

Căile de administrare

Sărurile metalelor grele (iod, calciu, aur) se introduc intramuscular.

Substanțele uleioase se injectează numai intramuscular și în profunzimea țesutului.

Soluțiile izotonice se pot injecta pe orice cale.

Soluțiile hipertone se injectează în circulația sanguină (intravenos) deoarece paravenos produc necroza țesuturilor.

Cantitățile mari de substanță ce trebuie administrate (perfuzii cu soluții, sânge, derivate de sânge) se introduc numai intravenos.

În unele situații, injectarea unor substanțe (seruri, antibiotice) poate produce reacții de hipersensibilizare din partea bolnavului. De aceea cadrul sanitar, care administrează substanțele respective, are obligația legală, fie de a cunoaște sensibilitatea bolnavului la ceste substanțe, fie de a testa această sensibilitate, înainte de a le administra.

Tehnica injecțiilor

Executarea unei injecții presupune mai multe oparațiuni:

a. Pregătirea seringii – care necesită două manevre:

montarea seringii respectând cu rigurozitate regulile de asepsie și antisespsie;

încărcarea seringii respectând aceleași reguli. Încărcarea seringii din flacoane se face cu un ac mai gros, prin înțeparea dopului de cauciuc al flaconului, după dezinfectarea cu alcool.

b. Pregătirea regiunii unde se execută injecția necesită dezinfecția ei (care nu trebuie să prezinte leziuni sau infecții: dermită, foliculită). Dacă tegumentul este murdar se va spăla cu apă și săpun. În timpul oricărei injecții bolnavul trebuie să fie în clinostatism.

1. Injecția intradermică se face în scop diagnostic – intradermoreacția la tuberculină pentru t.b.c., cu antigen hidatic (reacția Casoni), pentru chistul hidatic pulmonar sau hepatic. Citirea reacției se face la 30 minute și 72 ore, în funcție de antigenul introdus. Zona de elecție pentru injecțiile i.d. este fața anterioară a antebrațului, folosind seringa de 1 ml, cu ace subțiri și mici, cu bizoul scurt.

2. Injecția subcutanată (s.c.) se face numai în scop terapeutic și constă în introducerea substanței în hipoderm. În principiu, se poate executa pe toată suprafața corpului Se folosesc seringi cu ace mai lungi și cu bizoul lung.

3. Injecția intramusculară se face în scop terapeutic, în zona fesieră, în pătratul supero–extern, acul fiind lung de 6 – 8 cm.

4. Injecția intravenoasă se face în scop diagnostic sau terapeutic (vezi puncția venoasă). Se scoate aerul din seringi pentru a preveni embolia gazoasă.

C. Administrarea medicamentelor pe cale rectală și vaginală

Calea rectală se utilizează dacă bolnavul prezintă:

1. Intoleranță digestivă (medicamentul are afecțiune iritantă asupra mucoasei gastrice: aspirina și antinflamatoriile nesteroidiene – indometacina) în caz de ulcer gastric sau duodenal.

2. Dacă bolnavul prezintă tulburări de deglutiție (după accidente vasculare cerebrale).

3. Dacă bolnavul refuză înghițirea medicamentelor.

4. Când există stază portală (în caz de ciroză hepatică, insuficiență cardiacă congestivă, pericardită) care împiedică resorbția medicamentelor (rămânând ineficace). Pe cale rectală medicamente pot fi administrate sub formă de: supozitoare – sunt forme medicamentoase, în care substanța activă e cuprinsă într-o masă (unt de cacao) care se topește la temperatura corpului. Au o formă conică. Se pot utiliza în scopuri terapeutice:

local – drept purgativ (supozitoarele cu glicerină sau stearină),

cu acțiune generală – supozitoarele cu: morfină, digitală sau antibiotice. Aceste supozitoare pot fi administrate atât pe cale rectală, cât și vaginală.

D. Aplicații topice ale medicamentelor

Pe suprafața tegumentelor medicamentele se aplică sub formă de:

pudre,

comprese,

bandijonări,

unguente,

paste,

sprayuri,

mixturi agitante,

produse presurizate,

săpunuri terapeutice,

stilete caustice,

emplastre,

băi medicamentoase.

Pudrajul este presărarea unui medicament sub formă de praf pe suprafața pielii (de origine minerală sau vegetală), cum ar fi: talc, oxid de zinc, kaolin, făină de orez, în care se pot îngloba diferite substanțe active (chimioterapice sau antibiotice).

Compresele medicamentoase pot fi:

reci – utilizând fie apa, fie diferite soluții medicamentoase, precum: soluția Burov, acetatul de aluminiu, apa de Pb, ceai de rivanol;

comprese calde (prijnițe).

c. Badijonările – reprezință o formă locală, de aplicare a unor medicamente lichide pe suprafața corpului. Badijonările se execută, cu ajutorul unor tampoane de vată, montată pe bețișoare sau pense lungi hemostatice înmuiate în substanța medicamentoasă lichidă. Tamponul nu se scufundă niciodată în borcanul cu medicamente ci soluția se toarnă peste tampon. Cea mai folosită substanță pentru bandjonare este tinctura de iod, care se utilizează pentru:

dezinfecția pielii înaintea intervențiilor chirurgicale,

dezinfecția pielii înaintea puncțiilor,

dezinfecția pielii înaintea infiltrațiilor,

dezinfectarea plăgilor superficiale,

în afecțiuni micotice (ciuperci).

d. Unguentele au la bază o substanță grasă. Trebuiesc ținute la rece, unde își păstrează consistența. Se aplică întinzându-le pe piele, într-un strat subțire, cu ajutorul unei spatule.

e. Mixturile agitante sunt formate dintr-un amestec de substanțe lichide și solide (pudre) nemiscibile. Înainte de utilizare, mixturile vor fi bine agitate și apoi întinse pe suprafața pielii, unde sunt lăsate apoi să se usuce. Ele liniștesc foarte bine pielea iritată, purginoasă sau inflamată (prin vehicularea medicamentelor, pe suprafața ei).

f. Sprayurile sunt forme medicamentoase lichide care se pulverizează pe suprafața:

1. tegumentelor,

2. a ulcerațiilor,

3. a escarelor de decubit cu ajutorul unei pompe de mână.

g. Produsele presurizate cuprind medicamente sub formă de spumă, care se întind pe suprafața tegumentelor, permițând aplicarea substanțelor active într-o concentrație mare.

h. Săpunurile terapeutice conțin diferite substanțe medicamentoase (gudron, sulf, ihtiol) înglobate într-un săpun neutru, care se întinde pe suprafața pielii, fiind lăsat pe loc să se usuce și îndepărtat, numai după câteva ore, eventual în ziua următoare. Îndepărtarea săpunului se va face printr-o baie simplă, cu apă calduță.

i. Creionarea cu stilete caustice se practică cu bastonașe solide, formate din substanțe caustice, cuprinse în tuburi apărătoare, cu care se ating suprafețele exulcerate, cu țesut granulos, în scopul distrugerii formațiunilor patologice sau pentru favorizarea epitelizării. Cele mai folosite creioane sunt cele cu nitrat de argint.

j. Aplicarea emplastrelor medicamentoase – sunt formate dintr-o substanță vâscoasă aderentă, neiritantă care în unele cazuri este lipită pe o bucată de pânză. Înainte de aplicarea lor, pielea va fi spălată cu apă și săpun, apoi se degresează cu benzină. Aplicate pe pielea nepregătită, ele nu aderă la piele.

k. Băile medicale sunt procedee hidroterapeutice, combinate cu aplicații externe de medicamente. Pot fi:

1. băi complete;

2. băi parțiale.

După natura substanțelor medicamentoase pe care le conțin ele se împart în:

a. băi dezinfectante, care se folosesc în caz de infecții cutanate, cu germeni piogeni sau ciuperci. Pentru pregătirea lor se utilizează numeroase substanțe dezinfectante precum:

hipermanganatul de potasiu;

bromocetul;

săpunul verde de potasiu.

b. băi medicinale cu substanțe chimice organice, ce se efectuează la temperatura corpului de 37ºC, pe durata a 10–20 minute. Se împart în:

băi cu sare;

băi cu: sulf, iod, sublimat de potasiu, permanganat de potaiu;

băi feriginoase;

băi cu carbonat de calciu.

c. băi medicinale cu droguri – se prepară cu plante medicinale și substanțe organice înrudite. Au acțiune calmantă și sedativă, iar unele dintre ele acționează (prin uleiurile eterice pe care conțin) asupra terminațiilor din piele precum:

băile aromatice;

băile cu flori de fân;

băile cu extract de brad;

băile cu tărâțe de grâu

băile cu amidon.

d. băi gazoase – se fac cu apă, conținând pînă la saturație substanțe gazoase. Ele se împart în:

băi carbogazoase;

băi sulfuroase,

băi rodonice – radioactive (cu emanație de radiu – se aplică numai în instituții specializate).

e. băi cu bule de aer – se realizează cu ajutorul unui generator de bule metalic, care se asează sub grătar de lenm, pe fundul căzii și se racordează la un compresor electric. Durata băii 5–20 minute.

f. băile cu spumă – se prepară cu ajutorul aparaturii băii, cu bule de aer, la care se adaugă o substanță cleioasă, care are rolul de a stabiliza, bulele sub formă de spumă.

E. Aplicarea medicamentelor pe suprafața mucoaselor

Aceste medicamente se aplică după tehnici diferite în funcție de mucoasa pe care trebuie să fie aplicată (tratată) astfel:

Instilațiile pe mucoasa conjuctivală se fac cu ajutorul unei pipete, numai cu soluții izotonice. Bolnavul stă culcat (de dorit) sau pe un scaun cu capul aplecat pe spate. Se deschide fanta palpebrală și se picură 1-3 picături în ambii ochi, succesiv, având grijă ca lichidul instilat, să cadă pe sclerotică și nu pe cornee.

Aplicarea pomezilor pe mucoasa conjunctivală se efectuează cu ajutorul unei baghete de sticlă rotunjită. Bolnavul stă în poziția șezândă, cu capul aplecat pe spate. Unguentele se introduc în sacii conjuctivali. Ochiul, sub influența corpului străin, se închide imediat în mod reflex. Mișcările ulterioare ale pleoapelor asigură întinderea uniformă a alifiei.

Aplicarea pulberilor pe mucoasa conjunctivală. Pulberile se introduc în sacul conjuctival cu ajutorul unor baghete de sticlă. Închiderea ochilor și mișcările ulterioare ale pleoapelor asigură întinderea pulberii pe toată suprafața sacilor conjuctivali.

Instilația nazală. Se efectuează cu o pipetă identică cu cea cu care se fac instilațiile în sacul conjuctival sau direct cu sticla picurătoare care conține medicamentul. Se introduce vârful pipetei în vestibilul fosei nazale, fără să se atingă de pereți ei și se lasă, în nară, numărul de picături prescrise. Nu se admite ca medicamentul lichid să fie aspirat, căci poate pătrunde în laringe, producând accese de tuse și spasme laringiene.

Aplicarea alifiilor în nas. Alifia se introduce în vestibulul foselor nazale cu ajutorul unor tampoane de vată montată pe bețișoare subțiri sau stilete de metal, care se depune pe suprafața internă a vestibilului nazal, de o parte și de alta.

Instilația în conductul auditiv extern. Se poate face cu aceleași instrumente ca și instalația nazală. Trebuie ținut minte că urechea are un rol important în mențiunea echilibrului și de aceea va face întodeauna cu lichidele călduțe, pentru a nu provoca bolnavului amețeli (încălzire care se va face la baia de apă).

Introducerea alifiilor în ureche. Se efectuează cu ajutorul unui tampon de vată, înfășurat pe un stilet de metal sau pe un bețișor. Tamponul se înfundă în alifie și apoi se introduce cu precauție în conductul auditiv extern, depunând alifia pe porțiunea bolnavă a conductului sau pe toată suprafața.

Badijonarea mucoasei bucale și buco–faringiene se face cu tampon de vată sterilă montată pe un stilet de metal sau bețișor de lemn. Mucoasa cavității bucale se badijonează parțial sau total. Bolnavul se așează în poziție sezândă, cu capul aplecat pe spate, solicitat să-și deschidă larg gura. Se înmoaie tamponul steril în substanța medicamentoasă, se descoperă porțiunea de mucoasă afectată cu ajutorul spatulei, ținute în mâna stângă și cu mâna dreptă se atinge sau se pensulează, regiunea interesată. Pentru badjonarea orofaringelui, se apucă limba cu un tifon sau cu ajutorul unei pense linguale sterile, ce se va ține în mâna stângă, iar cu mâna dreaptă se pensulează:

pilierii,

peretele posterior al faringelui,

amigdalele.

Badijonarea meatului foselor nazale se face după aceeași tehnică, ridicând cu policele mâinii stângi, vârful nesului în sus, pentru a avea mai multă vizibilitate.

Gargara se face cu soluții medicamentoase sau fierturi de droguri la temperatura corpului. Gargara se execută în două faze:

spălarea gurii se execută luând lichidul de gargară în gură, strângând buzele și umflând alternativ obrajii, transpunând rapid, lichidul dintr-o parte în alta a cavității bucale. După câteva mișcări, soluția se scuipă, iar manopera se repetă de câteva ori;

spălarea orofaringelui (gargara propiu-zisă), bolnavul ia soluția medicamentoasă în gură, apleacă capul înapoi lăsând lichidul în faringe, după o expirație prelungită, care barbotează lichidul împiedicându-l să pătrundă în laringe. Metoda se contraindică la bolnavii cu accidente vasculare în antecedente.

F. Aplicarea medicamentelor vaginale

Se face prin:

Tampoane sterile, când se introduc în vagin medicamente sub formă de soluții sau alifii. Tamponul se îmbină cu medicamentul ales și apoi se introduce în vagin, îndepârtând peretele acestuia cu valvele vaginale.

Globulele vaginale sunt forme medicamentoase solide, care introduse în vagin, se lichefiază sub influența căldurii corporale, eliberând medicamentul activ din compoziția lor. Introducerea se face cu mănuși de cauciuc, bolnava fiind așezată în poziție ginecologică. Pentru tratament la domiciliu, bolnavele vor fi instruite pentru a-și introduce singure globulele vaginale.

Modern se utilizează în aplicare intravaginală, produse presurizate care permit introducerea medicamentului în cantități massive, sub formă de spumă, care asigură pătrunderea lor în pliurile și cavitățile superioare ale aparatului genital.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

„Proceduri de nursing„ – autor Lucreția Titircă Vol.I și Vol.II, editura București 2007.

„Îngrijiri speciale acordate de către asistenta medicală” – autor Lucreția Titircă, editura București 2005.

Ghid de nursing cu tehnici de evaluare si ingrijiri corespunzatoare nevoilor fundamentale –Lucretia Titirca – Ed Viata Medicala Romaneasca 2008.

Urgente medico –chirurgicale . Sinteze –Lucretia Titirca, Ed Medicala 2013.

Ghid de resurcitare –Consiliul National Roman de Resuscitare-2010.

Proceduri de nursing-Lucretia Titirca Vol.I si Vol II, editura Bucuresti 2007

Tehnici generale de îngrijire a bolnavilor-Dr. Georgeta – Aurelia Baltă, Antoneta Metaxatos, Aglaia Kyowski, Editura didactică și pedagogică, București, 1988

Manual pentru cadre medii-Borundel C- Ed. Medicală, 2000

Puericultură și Pediatrie-Marcean C, Mihăilescu V.- Ed.R.C.R. Print, 2004

Tehnica îngrijirii bolnavului-Mozes C.- Ed.Medicală, București, 2006

Ghid de nursing, Nicolae Gh., Timofte M., Gherghina V., Iordache L.- OAMMR, 2006.

Manual de nursing psihiatric-Oancea C.- Ed. Vavila Ed. Inf. SRL. București, 2001.

Urgențele Medicale, manual – sinteză pentru asistenți medicali-Chiru F, Marcean C, Simion S, Iancu E- Vol. I, Ed. RCR Print, București, 2003.

Îngrijirea omului bolnav și a omului sănătos- manual pentru școlile sanitare postliceale-Chiru F, Chiru G, Moraru L- Ed. Cison, București, 2001

Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali-L. Titirca-Ed.Viața Medicală Românească, București, 1995

Manual de îngrijiri speciale acordate pacienților de către asistenții medicali, -L. Titirca- Ed. Viața Medicală Românească, Bucuresti, 2003

Urgențe medico- chirurgicale – Sinteze, -L. Titirca-Ed. Medicală, București, 2001

OUG 144 /2008- privind exercitarea profesiei de asistent medical generalist, a profesiei de moașă și a profesiei de asistent medical, precum și organizarea și funcționarea Ordinului Asistenților Medicali Generaliști, Moașelor și Asistenților Medicali din România.

Ordinul 261 din 06.02.2007 –pentru aprobarea Normelor tehnice privind curatarea, dezinfectia si sterilizarea in unitatile sanitare .

Codul de etică și deontologie al asistentului medical

Ord. Nr.916/2006- privind Normele de supraveghere, prevenire și control al infecțiilor nosocomiale în unitățile sanitare.

AACN (2008). The essentials of baccalaureate education for professional nursing practice. Washington DC: American Association of Colleges of Nursing. ANA (2010).

Scope and standards of nursing, 2nd edition. Silver Spring, MD: Nursesbooks. Benner, Patricia (2001).

From novice to expert: Excellence and power in clinical nursing practice. San Francisco CA: Jossey Bass. Benner, P., Sutphen, M., Leonard, V. & Day, L. (2010).

Educating nurses. San Francisco, CA: Jossey-Bass. Bott, G., Mohide, E. A., & Lawlor, Y. (2011).

A clinical teaching technique for nurse preceptors: The five minute preceptor. Journal of Professional Nursing, 27(1), 35-42. Commonwealth of VA (2014).

Virginia Board of Nursing: Regulations governing the practice of nursing. Title of regulations: 18 vac 90-20-10 et seq. Accessed: http://www.dhp.virginia.gov/nursing/nursing_laws_regs.htm Cronenwett, L., Sherwood, G., Barnsteiner, J., Disch, J., Johnson, J., et al., (2007).

Quality and safety education for nurses. Nursing Outlook., 55, 122-131. Dyess, S., & Sherman, R. (2009).

First year of practice: New graduate nurses’ transition and learning needs. The Journal of Continuing Education in Nursing, 40(9), 403- 410. Haitana, J, & Bland, M. (2011).

Building relationships: The key to precepting nursing students. Nursing Praxis in New Zealand, 27(1), 4-12. Hickey, M. (2010).

Baccalaureate nursing graduates' perceptions of their clinical instructional experiences and preparation for practice. Journal of Professional Nursing, 26(1), 35-41. IOM (2011).

The future of nursing: Leading change, advancing health. Washington, DC: National Academies Press. Kramer, M. (1974). Reality shock. St. Louis, MO: C.V. Mosby. Luhanga, F L, Dickieson, P, & Mossey, S D. (2010).

Preceptor preparation: An investment in the future generation of nurses. International Journal of Nursing Education Scholarship, 7(1). Neher, J., & Stevens, N. (2003).

The one-minute preceptor: Shaping the teaching conversation. Family Medicine, 35, 391-393. Nesbitt, S.W. (2006).

Adult learning concepts. In J. Flynn & M. Stack (Eds.), The role of the preceptor: A guide for nurse educators, clinicians, and managers (pp. 15-26). NY: Springer. NLN (2010).

Outcomes and competencies for graduates of practical/vocational, diploma, associate degree, baccalaureate, master’s, practice doctorate, and research doctorate programs in nursing. New York: National League for Nursing. Riley-Doucet, C. (2008).

A self-directed learning tool for nurses who precept student nurses. Journal for Nurses in Staff Development, 24(2), E7. 21 Schaubhut, R M, & Gentry, J A. (2010).

Nursing preceptor workshops: Partnership and collaboration between academia and practice. The Journal of Continuing Education in Nursing,41(4), 155. Shpritz, D.W. (2006).

A model preceptor program for student nurses. In J. Flynn & M. Stack (Eds.), The role of the preceptor: A guide for nurse educators, clinicians, and managers (pp. 15-26). NY: Springer. Stein-Parbury, J. (2009).

Patient and person: Interpersonal skills in nursing, (4th ed.). Sydney: Elsevier. Yonge, O, Myrick, F, & Ferguson, L. (2011).

The process of developing a framework to guide rural nurse preceptors in the evaluation of student performance. Nurse Education in Practice, 11(2), 76. Zawaduk, C., Healey-Ogden, M., Farrell, S., Lyall, C., & Taylor, M. (2014).

Educator-informed practice within a triadic preceptorship model. Nursing Education in Practice

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

„Proceduri de nursing„ – autor Lucreția Titircă Vol.I și Vol.II, editura București 2007.

„Îngrijiri speciale acordate de către asistenta medicală” – autor Lucreția Titircă, editura București 2005.

Ghid de nursing cu tehnici de evaluare si ingrijiri corespunzatoare nevoilor fundamentale –Lucretia Titirca – Ed Viata Medicala Romaneasca 2008.

Urgente medico –chirurgicale . Sinteze –Lucretia Titirca, Ed Medicala 2013.

Ghid de resurcitare –Consiliul National Roman de Resuscitare-2010.

Proceduri de nursing-Lucretia Titirca Vol.I si Vol II, editura Bucuresti 2007

Tehnici generale de îngrijire a bolnavilor-Dr. Georgeta – Aurelia Baltă, Antoneta Metaxatos, Aglaia Kyowski, Editura didactică și pedagogică, București, 1988

Manual pentru cadre medii-Borundel C- Ed. Medicală, 2000

Puericultură și Pediatrie-Marcean C, Mihăilescu V.- Ed.R.C.R. Print, 2004

Tehnica îngrijirii bolnavului-Mozes C.- Ed.Medicală, București, 2006

Ghid de nursing, Nicolae Gh., Timofte M., Gherghina V., Iordache L.- OAMMR, 2006.

Manual de nursing psihiatric-Oancea C.- Ed. Vavila Ed. Inf. SRL. București, 2001.

Urgențele Medicale, manual – sinteză pentru asistenți medicali-Chiru F, Marcean C, Simion S, Iancu E- Vol. I, Ed. RCR Print, București, 2003.

Îngrijirea omului bolnav și a omului sănătos- manual pentru școlile sanitare postliceale-Chiru F, Chiru G, Moraru L- Ed. Cison, București, 2001

Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali-L. Titirca-Ed.Viața Medicală Românească, București, 1995

Manual de îngrijiri speciale acordate pacienților de către asistenții medicali, -L. Titirca- Ed. Viața Medicală Românească, Bucuresti, 2003

Urgențe medico- chirurgicale – Sinteze, -L. Titirca-Ed. Medicală, București, 2001

OUG 144 /2008- privind exercitarea profesiei de asistent medical generalist, a profesiei de moașă și a profesiei de asistent medical, precum și organizarea și funcționarea Ordinului Asistenților Medicali Generaliști, Moașelor și Asistenților Medicali din România.

Ordinul 261 din 06.02.2007 –pentru aprobarea Normelor tehnice privind curatarea, dezinfectia si sterilizarea in unitatile sanitare .

Codul de etică și deontologie al asistentului medical

Ord. Nr.916/2006- privind Normele de supraveghere, prevenire și control al infecțiilor nosocomiale în unitățile sanitare.

AACN (2008). The essentials of baccalaureate education for professional nursing practice. Washington DC: American Association of Colleges of Nursing. ANA (2010).

Scope and standards of nursing, 2nd edition. Silver Spring, MD: Nursesbooks. Benner, Patricia (2001).

From novice to expert: Excellence and power in clinical nursing practice. San Francisco CA: Jossey Bass. Benner, P., Sutphen, M., Leonard, V. & Day, L. (2010).

Educating nurses. San Francisco, CA: Jossey-Bass. Bott, G., Mohide, E. A., & Lawlor, Y. (2011).

A clinical teaching technique for nurse preceptors: The five minute preceptor. Journal of Professional Nursing, 27(1), 35-42. Commonwealth of VA (2014).

Virginia Board of Nursing: Regulations governing the practice of nursing. Title of regulations: 18 vac 90-20-10 et seq. Accessed: http://www.dhp.virginia.gov/nursing/nursing_laws_regs.htm Cronenwett, L., Sherwood, G., Barnsteiner, J., Disch, J., Johnson, J., et al., (2007).

Quality and safety education for nurses. Nursing Outlook., 55, 122-131. Dyess, S., & Sherman, R. (2009).

First year of practice: New graduate nurses’ transition and learning needs. The Journal of Continuing Education in Nursing, 40(9), 403- 410. Haitana, J, & Bland, M. (2011).

Building relationships: The key to precepting nursing students. Nursing Praxis in New Zealand, 27(1), 4-12. Hickey, M. (2010).

Baccalaureate nursing graduates' perceptions of their clinical instructional experiences and preparation for practice. Journal of Professional Nursing, 26(1), 35-41. IOM (2011).

The future of nursing: Leading change, advancing health. Washington, DC: National Academies Press. Kramer, M. (1974). Reality shock. St. Louis, MO: C.V. Mosby. Luhanga, F L, Dickieson, P, & Mossey, S D. (2010).

Preceptor preparation: An investment in the future generation of nurses. International Journal of Nursing Education Scholarship, 7(1). Neher, J., & Stevens, N. (2003).

The one-minute preceptor: Shaping the teaching conversation. Family Medicine, 35, 391-393. Nesbitt, S.W. (2006).

Adult learning concepts. In J. Flynn & M. Stack (Eds.), The role of the preceptor: A guide for nurse educators, clinicians, and managers (pp. 15-26). NY: Springer. NLN (2010).

Outcomes and competencies for graduates of practical/vocational, diploma, associate degree, baccalaureate, master’s, practice doctorate, and research doctorate programs in nursing. New York: National League for Nursing. Riley-Doucet, C. (2008).

A self-directed learning tool for nurses who precept student nurses. Journal for Nurses in Staff Development, 24(2), E7. 21 Schaubhut, R M, & Gentry, J A. (2010).

Nursing preceptor workshops: Partnership and collaboration between academia and practice. The Journal of Continuing Education in Nursing,41(4), 155. Shpritz, D.W. (2006).

A model preceptor program for student nurses. In J. Flynn & M. Stack (Eds.), The role of the preceptor: A guide for nurse educators, clinicians, and managers (pp. 15-26). NY: Springer. Stein-Parbury, J. (2009).

Patient and person: Interpersonal skills in nursing, (4th ed.). Sydney: Elsevier. Yonge, O, Myrick, F, & Ferguson, L. (2011).

The process of developing a framework to guide rural nurse preceptors in the evaluation of student performance. Nurse Education in Practice, 11(2), 76. Zawaduk, C., Healey-Ogden, M., Farrell, S., Lyall, C., & Taylor, M. (2014).

Educator-informed practice within a triadic preceptorship model. Nursing Education in Practice