Nr. de înregistrare … … [623449]

Anexa nr. 10

Nr. de înregistrare …………………………. /…………………….

CERERE
PENTRU ELIBERAREA UNUI CERTIFICAT DE ATESTARE FISCA L Ă PENTRU PERSOANE FIZICE
PRIVIND IMPOZITE, TAXE LOCALE ȘI ALTE VENITURI DATORATE BUGETULUI LOCAL

D-le./D-nă DIRECTOR,

Subsemnatul (a) …………………………….. …………………………………………… …………………… domiciliat( ă) în
…………………………………………… ……….., strada …………………………. …………………., nr. ………………….. ., bl. ………., sc. ………..,
et. ……….., ap. …….., în calitate de propr ietar/coproprietar/mandatat/executor 1) /mo ștenitor 2) în baza act ………………………
legitimat ( ă) prin B.I./C.I./A.I./Pa șaport Seria ……. nr. …………………, C.N. P. ………………………………., adresa de e-mail
………………………….. solicit eliberarea unui certificat 3) privind situa ția obliga țiilor de plat ă la bugetul local, pentru
rolul nominal unic nr. 4) …………………..

fiindu-mi necesar pentru:

a) Înstr ăinare bunuri
pentru bunurile imobile situate la adresele: …… ……………………………………………………..……………
…………………………………………………….. …………………………………………… …………………………………………… …………
…………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …….
pentru mijloacele de transport înregist rate la adresa: …………………………………………………
…………………………………………………………. …………………………………………… …………………………………………… ……
…………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ………..
b) Alte destina ții………………………… in legatura cu bun urile
pentru bunurile imobile situate la adresele: …… ……………………………………………………..……………
…………………………………………………….. …………………………………………… …………………………………………… …………
…………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …….
pentru mijloacele de transport înregist rate la adresa: …………………………………………………
…………………………………………………………. …………………………………………… …………………………………………… ……
c) Alte destina ții
…………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………
…………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………

…………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………

Not ă: În cazul unor bunuri aflate în coproprietate, copr oprietarul poate solicita distinct situa ția fiscal ă doar pentru cota de
proprietate sau pentru întreg bunul cu eviden țierea tuturor coproprietarilor, respectiv a tuturor obliga țiilor de plat ă aferente bunului
respectiv.
Solicit ca în certificatul de atestare fiscal ă s ă fie trecute doar informa țiile de natur ă fiscal ă care privesc doar cota
parte aflat ă în proprietatea mea.
Solicit ca în certificatul de atestare fiscal ă s ă fie trecute toate informa țiile de natur ă fiscal ă care privesc bunurile
aflate în coproprietate.

Semn ătura ………………………………………

Data ……………………………….

_________________________________
1) Executorii fiscali ai altor organe fiscale, executo ri judec ătore ști/bancari.
2) Mo ștenitorii trebuie s ă facă dovada decesului titularului cu copia actului de d eces.
3) Certificatul de atestare fiscal ă se elibereaz ă solicitantului la sediul organul fiscal. Model 2016 ITL 010

4) Dac ă se cunoa ște.