Noutati Referitoare la Nasterea Sub Apa

nasterea sub apa

INTRODUCERE

MOTIVATIE

Pentru toate femeile, vestea ca vor fi mamici reprezinta un mare moment de bucurie, insa pe masura ce se apropie de finalul celor 9 luni de sarcina, ele incep sa resimta angoasa provocata de informatiile pe care le acumuleaza cu privire la modul in care se desfasoara actul propriu-zis al nasterii. Tocmai de aceea, nastera in apa, este considerata de foarte multi a fi o alternativa a nasterii clasice si a cezarianei, iar in ultimul timp, nasterea in apa a luat amploare si in tara noastra, deoarece tot mai multe mamici sunt interesate si mai degraba, incantate de avantajele acestei metode.

Cel mai important prim aspect cand vine vorba de a opta pentru nasterea in apa, ramane insa acordul medicului, cel care va fi in masura sa stabileasca daca starea sanatatii femeii insarcinate, precum si a micutului sau permit acesta modalitate. Ca orice alta metoda si nasterea in apa are adepti si antagonisti, avantaje si dezavantaje, tocmai de aceea prezentarea punctuala a acestora va influenta decizia viitoarei mamici asupra modului in care decide sa isi aduca copilul pe lume.

SCOPUL LUCRARII

Kinetoterapia este o formă terapeutică individualizată care, plecand de la programe de exerciții fizice statice și dinamice, se poate folosi in programele terapeutice profilactice (de prevenire), curative și de recuperare. Astfel, kinetoterapia iși găsește aria de utilizare in cele trei secțiuni de asistență medicală, putandu-se descrie: kinetoterapia profilactică ce cuprinde totalitatea metodelor și mijloacelor de realizare a tratamentului prin care se urmărește: menținerea unui nivel funcțional satisfăcător, creșterea nivelului funcțional (profilaxie primară sau gimnastică de intreținere, plimbări, jogging, gimnastică aerobică, pentru menținerea stării de sănătate), aplicarea unor programe de prevenire a agravării sau de apariție a complicațiilor in unele boli cronice (profilaxie secundară); kinetoterapia de tip curativ care se asociază cu sectorul de tip profilactic și de recuperare; kinetoterapia de recuperare reprezintă secțiunea cea mai importantă in programul de recuperare medicală și urmărește prin intermediul unor programe de exerciții fizice: refacerea funcțiilor diminuate, creșterea nivelului funcțional, realizarea unor mecanisme compensatorii in situații de readaptare funcțională (in cazul in care, de exemplu, un anumit mușchi este afectat ireversibil, se incearcă tonifierea altor mușchi care ii preiau parțial funcțiile, in scopul realizării mișcării in limite acceptabile).În fapt, kinetoterapia în sarcină se aplică la nivelul întregului organism, pentru recupererea funcțională sau anatomică a tulburărilor produse de sarcină.

Scopul urmărit in tratamentul prin kinetoterapie este : refacerea forței musculare și creșterea rezistenței musculare; creșterea și adaptarea capacității de efort; ameliorarea funcției de coordonare, control și echilibru a corpului; formarea capacității de relaxare; corectarea posturii și aliniamentului corpului; creșterea mobilității articulare; reeducarea sensibilității.Există o gamă largă de afecțiuni pentru care recuperarea medicală prin kinetoterapie este specifică și absolut necesară. Astfel, kinetoterapia ajută la tratarea următoarelor: afecțiunile aparatului locomotor (ortopedice traumatice și posttraumatice), afecțiunile reumatice (spondilită, poliartrită reumatoidă, artrită, reumatisme degenerative, reumatismul țesutului moale), afecțiunile neurologice (accidente vasculare cerebrale, traumatismele coloanei vertebrale, boli degenerative și inflamatorii ale sistemului nervos, sindroame neurologice), afecțiunile aparatului cardio-vascular, afecțiunile aparatului respirator, afecțiunile neuropsihice, afecțiunile metabolice (obezitatea), maladiile congenitale (distrofia neuro-musculară, luxația congenitală de șold, tetraplegia), etc.

Ipoteza de lucru

Terapia prin mișcare deservește pe deplin medicina fizică fiind considerată mijloc de bază al ei. Această terapie are la bază știința denumită kineziologie (kinezi – mișcare, logos -știință), ramură a științelor biologice ce se ocupă cu studiul mișcărilor locomotorii. Kineziologia sau kinetologia studiază mecanismele neuromusculare și articulare care asigură omului activitățile motrice normale, preocupandu-se totodată de inregistrarea, analizarea și coordonarea mecanismelor neuromusculare.

Slujitorul acestei terapii este kinetoterapeutul, cadru specializat care a studiat mișcarea – mijloc de bază al kinetoterapiei, sub aspectul bazelor teoretice ale ei, prin apropierea legilor fizicii, neurofiziologiei, mecanicii musculoarticulare (biomecanice), fiziopatologice, avand un fundament puternic de noțiuni de anatomie funcțională.

Pe baza acestor studii directe asupra mișcării, legilor ei, precum și a altor noțiuni de această terapie, terapeutul va concepe și aplica metodologia profilactică, terapeutică și recuperatorie, necesară realizării scopului ce și-1 propune medicina fizică de redare cat mai rapidă a omului suferind unei activități practice, familiale, sociale sau scopului profilactic de menținere și intărire a sănătății. Activitatea de kinetoterapie presupune in afară de o bună pregătire teoretică și practică, trăsături morale, obligații și o bună colaborare cu ceilalți specialiști. Terapeutului ii revine responsabilitatea in aplicarea terapiei, succesul aplicării ei rezultand din colaborarea armonioasă dintre medicul curant și el; primului revenindui sarcina de a stabili diagnosticul clinic al bolnavului, iar celui de-al doilea de a stabili metodologia și aplicarea corectă a mijloacelor specifice de tratament prin mișcare in funcție de diagnostic și starea prezentă a bolnavului. Această relație trebuie să fie permanentă pe bază de informare reciprocă in vederea cunoașterii bolnavului, individualizării programului și o urmărire atentă a evoluției acestuia in vederea optimizării actului de recuperare, terapeutul va stabili relații de colaborare cu medicii specialiști și alți tehnicieni din celelalte secții, intrucat recuperarea inseamnă muncă „in echipă”. Această activitate cere rezistență fizică și nervoasă, intrucat este o activitate continuă și intensă, cu solicitare fizică și nervoasă, intrucat bolnavul este un mic univers, iar mulți dintre ei adevărate drame

CAP II NOȚIUNI DE ANATOMIE

Reproducerea este o caracteristica fundamentala a oricarei fiinte si se realizeaza prin participarea a doua organisme de sex diferit. Ea este rezultatul fecundarii gametului feminin (ovul) de catre gametul masculin (spermatozoid). Oul rezultat se grefeaza in cavitatea uterina, unde continua sa creasca si sa se dezvolte pana ce fatul devenit viabil este expulzat din uter prin actul nasterii.

Diferentierea sexuala este prezenta inca din momentul fecundarii oului, dfar diferentierea intersexuala somatopsihica are loc lent in timpul copilariei si se realizeaza dupa pubertate ca urmare a activitatilor gonadelor. In copilarie, hormonii sexuali secretati in cantitati reduse contribuie, impreuna cu ceilalti hormoni, la cresterea si dezvoltarea armonioasa a organismului, iar dupa pubertate, acesti hormoni secretati in cantitati crescute la femei cu anumite caracteristici ciclice, intretin functia sexuala.

Organizarea morfofunctionala a sistemului reproducator la ambele sexe este extrem de complexa, gonadele avand atat functia de a produce gameti (ovule si spermatozoizi) cat si pe cea de a secreta hormoni sexuali, care prin diferitele lor activitati asupra organelor genitale si asupra intregului organism, asigura conditii optime pentru reproducere.

Aparatul genital feminin este format dintr-o parte externa – vulva – si un grup de organe interne localizate in pelvis: vaginul, uterul, trompele Faloppe (salpinge) si ovarele.

Glandele mamare constituie anexe ale aparatului genital.

Evolutia si starea morfologica a organelor genitale sunt in strinsa interdependenta cu starea hormonala, diferita in fiecare din perioadele de dezvoltare.

VULVA – reprezinta deschiderea in afara organelor genitale .

Este constituita din: – muntele lui Venus

labiile mari

labiile mici

clitorisul

himenul

glandele Bertholin

glandele Skene

bulbii vestibulari

glandele anexe regionale

perineul

La nivelul vulvei se afla si orificiul extern al uretrei (meatul urinar) cu glandele Skene.

Muntele lui Venus :Regiunea anatomica dinaintea simfizei puluiene, acoperita, de la pubertate cu par. Este bogat in tesut grasos, fibroconjuctiv, oferindu-i un relief usor proeminent si o consistenta moale de „perinita”.

Labiile mari : sunt pliuri cutaneo-mucoase constituite din fibre musculare si tesut grasos si conjunctiv. Ele sunt acoperite pe fata externa de piele, iar pe partea interna de o mucoasa prevazuta cu un epiteliu pavimentos. Prezinta foliculi polisebatici pe fata externa si glande sudoripare a caror functie debuteaza la pubertate.

Anatomic se unesc si formeaza comisura anterioara, extremitatile posterioare se unesc, la fel intre ele si formeaza comisura posterioara (furculita). Contin un bogat plex venos care in cazuri de traumatisme produce hemoragie profuza si hematoame extinse.

Labiile mici : Sunt formate din tesut conjunctiv si fibre musculare, printre care se gasesc rare fibre de tip erectil. Sunt acoperite de o mucoasa prevazuta cu un epiteliu pavimentos. Prezinta glande sebacee si eventual glande sudoripare.

Clitorisul: Este constituit din doi corpi cavernosi, separati printr-un sept incomplet. Se termina cu o extremitate proeminenta denumita gland, prevazuta cu un fren.

Himenul: Oblitereaza partial orificiul vaginal si este format din tesut conjunctiv bine vascularizat, fiind acoperit de un epiteliu pavimentos.

Forma orificiului himenal poate fi:

semilunara

circulara

cribiforma

septata

fibriata

Glandele Bertholin : Sunt situate pe cele doua laturi ale extremitatii inferioare a vaginului in grosimea labiilor mari. Sunt glande tubulare ramificate, alcatuite din lobi formati la randul lor din acini glandulari cu functie muco-secretorie.

Glandele Skene : Sunt asezate parauretral si se deschid pe partile laterale ale orificiului uretral.

Bulbii vestibulari: Sunt organe erectile incomplet dezvoltate.

Limfaticele vulvei : Sunt drenate de ganglionii limfatici inghinali superficiali si profunzi si de ganglionii femurali superficiali si profunzi

Perineul : Este o formatiune musculo-aponevrotica, care inchide in jos excavatia osoasa a bazinului.

Organele genitale externe :

vaginul

uterul – corp

– istm

– col (cervixul)

trompe – portiunea interstitionala

– portiunea istmica

– portiune ampulara

ovarele

Organele genitale interne :

Vaginul: Este un organ fibro-muscular cu lumenul turtit in sensul antero-posterior. Vaginul are rol in copulatie (depunerea spermatozoizilor) siserveste drept canal – trecerea fatului si anexele sale in timpul nasterii.

Datorita elasticitatii are posibilitatea de a se deschide in special in cursul nasterii, cand peretii sai pot veni in contact cu peretii bazinului, pentru ca dupa aceea sa revina la dimensiunile obisnuite.

La femeile in varsta inaintata vaginul isi pierde supletea transformandu-se intr-un conduct foarte rigid. Vaginul are o directie oblica de sus in jos si dinapoi, inainte avand o lungime aproximativ de 12 cm si diametrul de 2 cm.

In drumul sau oblic, strabate o serie de planuri musculare care inchid bazinul in partea de jos a trunchiului. Muschii din aceasta regiune denumita perineu sunt sustinatorii vaginului si in buna parte a tuturor organelor bazinului.

Pe fata interna a vaginului se afla mucoasa vaginala alcatuita din mai multe straturi de celule suprapuse. Suprafata mucoasei este neregulata, cu cute transversale, care pornesc de o parte si de alta a unor formatiuni mai ingrosate. Aceste cute au un rol important in marirea suprafetei de contact in timpul actimpul actului sexual si in mentinerea lichidului spermatic depus in vagin. Mucoasa vaginala se modifica in raport cu secretiile de hormoni sexuali din organism, in special cu secretia de estrogeni.

Vaginul in partea de sus se continua cu colul uterin iar in partea de jos se deschide in vulva. In partea dinapoi vine in raport cu rectul, iar in parte dinainte in raport cu vezica si uretra.

UTERUL

Este organul in care nideaza si se dezvolta produsul de conceptie si care produce expulzia acestuia dupa dezvoltarea la termen. Este situat in regiunea pelviana, pe linia mediana si reprezinta raporturi anatomice:

anterior – cu vezica urinara

posterior – cu rectul

inferior – se continua cu vaginul

superior – cu organele intestinale si colonul

– lateral – cu ligamentele largi

Uterul este un organ cavitar, care masoara la nulipare 6,5 cm lungime, iar la multipare 7,8 cm lungime, are un diametru transvers de 5 cm la baza si 3 cm in portiunea medie a colului si un diametru antero-posterior de 2,5 – 3 cm.

Este format din trei portiuni: corpul, istmul si colul.

Corpul uterin – are aspectul unui con turtit antero-posterior caruia i se descriu doua fete si doua margini.

– Fata anterioara – usor convexa este acoperita de peritoneu pana la istm, unde acesta se reflecta pe vezica formand fundul de sac vezico-uterin.

– Fata posterioara – mai convexa, cu o creasta mediana este acoperita de peritoneu care coboara pe istm si pe primii centimetri ai peretelui vaginal posterior, apoi se reflecta pe rect formand fundul de sac vagino-rectal (Douglas). Este in raport cu ansele intestinale si colonul ileo-pelvin. Marginile laterale sunt rotunjite si in raport cu ligamentele largi. Pe marginile uterului se gasesc vasele uterine si se pot afla vistigii ale canalului Wolff cum este canalul Malpighi – Gartner.

Marginea superioara sau fundul uterului este ingrosata si rotunjita, concava sau rectilinie la fetite si net convexa la multipare. Prin intermediul peritonelui este in contact cu ansele intestinale si colonul pelvian. Unghiurile laterale denumite coarne uterine se continua cu istmul tubar si sunt sediul de insertie al ligamentelor rotunde si utero-tubare.

ISTMUL – continua corpul uterin si reprezinta o zona retractila a acestuia.

COLUL UTERIN – este mai ingust si mai putin voluminos decat corpul si are forma unui butoias cu doua fete convexe si doua margini groase si rotunjite. Vaginul se insera pe col dupa o linie oblica ce urca posterior, insertia sa divizand colul in portiune supra si subvaginala.

Portiunea supravaginala vine anterior in contact cu peretele postero-inferior al vezicii prin intermediul unui tesut celular putin dens, care decoleaza usor pe linia mediana. Fata posterioara, acoperita de peritoneu corespunde fundului de sac Douglas. Marginile laterale sunt in raport cu baza ligamentelor largi si spatiul pelvio-rectal superior.

Portiunea vaginala a colului este delimitata de suprafata de insertie a vaginului ce se face pe o inaltime de 0,5 cm si este la nivelul unirii treimei superioare cu doua treimi inferioare posterior, iar anterior la unirea treimii cu treimea inferioara.

Portiunea intravaginala proemina in vagin ca un con cu varful rotunjit si centrat de orificiul extern care la nulipare este circular sau in fanta transversala ingusta, fanta care la multipare se lungeste pana la 1,5 cm. Buza anterioara mai proeminenta si rotunjita, cea posterioara mai lunga creeaza asemanarea cu botul de linx cu care este comparat. Colul este separat de peretii vaginului prin cele patru funduri de sac.

Mijloace de fixare si sustinere.

Mijoacele de fixare si sustinere al organelor genitale feminine sunt reprezentate de aparatul ligamentar, care este reprezentat prin:

ligamente largi

ligamente rotunde

ligamente utero-sacrate

Ligamentele largi – se prezinta ca doua repliuri peritoneale pornind de la marginile laterale ale uterului la peretii excavatiei pelviene.

Fata anterioara – este ridicata de ligamentul rotund, cordon rotunjit de 15 cm, care de la corpul uterin se indreapta antero-posterior determinand formarea aripioarei anterioare a ligamentului larg, apoise angajeaza in canalul inghinal, terminandu-se prin numeroase fascicule fibroase in tesutul celulo-grasos al muntelui lui Venus si al labiilor mari.

Fata posterioara – a ligamentului este ridicata inj portiunea mijlocie de catre ovar si ligamentele utero si tubo-ovariene formand aripioara posterioara .

Marginea superioara a ligamentului larg este locul unde cele doua foite se continua una pe alta, fiind strabatute de trompa careia ii formeaza mezosalpingele sau aripioara superioara. Baza ligamentului larg cu o grosime de 2.5 cm in plan sagital reprezinta hilul principal prin care penetreaza vasele si nervii uterului si vaginului.

Tesutul celular din partea inferioara a ligamentului alcatuieste parametrele.

Ligamente utero-sacrate

Sunt doua fascicole conjunctivo-musculare, pornind de la fata posterioara a regiunii cervico-istmice indreptandu-se postero-superior la sacru pana la nivelul celei de a doua sau a primei gauri sacrate. Sunt alcatuite din fibre musculare netede (muschiul recto-uterin), tesut conjunctiv condensat si fibre conjunctive elastice proprii. Dar adevarata sustinere a uterului o realizeaza perineul prin intermediul peretilor vaginali.

Vascularizatia si inervatia

Artera uterina ram a iliecei interne (hipogastrica) din care se desprinde cel mai frecvent in trunchi comun cu artera ombilicala la nivelul festei ovariene.

Artera ovariana trimite un ram terminal care patrunde prin ligamentul utero-ovarian, se anastomozeaza cu uterina participand la irigarea uterului.

Venele uterului se formeaza din toate tunicile si conflueaza intr-un sistem de sinusuri cu peretele endoterial la nivelul statului plexiform. De la aceasta se formeaza marginile uterului, veritabile plexuri venoase uterine de unde sangele dreneaza prin venele tubare si ovariene in vena ovariana. In jos, se formeaza venele uterine ce se varsa in venele iliace interne. O mica parte din sangele venos urmeaza calea ligamentului rotund.

Limfaticele

Pornite din endometru si miometru, formeaza sub seros o bogata retea mai abundenta posterior. De aici pornesc trunchiurile colectoare care de pe marginile uterului se indreapte spre diferite grupe ganglionare. O parte urmeaza calea ligamentului rotund si ajuns in ganglionii inghinali superficiali, iar alta prin ligamentul larg la cei iliaci externi. Limfaticele colului impreuna cu alte parti inferioare ale corpului si superioare a vaginului colecteaza la nivelul a trei staii ganglionare.

– Este formata din ganglionul arterei uterine si ganglionul obturator iliac intern si extern

– Este formata din ganglionii iliaci primitivi si laterosocrati.

– Este formata din ganglionii lombo-aortici.

Inervatia

Inervatia uterului este asigurata de plexul utero-vaginal, emanatie a plexului hipogastric inferior cu predominenta simpatica.

Plexul utero-vaginal se prezinta ca o textura densa de fibre si ganglioni plasat in parametre ce anastomeaza contralateralele si cu plexurile vezicale si uterine.

Trompele uterine

Sau salpingele sunt cele doua conducte musculo-membranoase situate in partea superioara a ligamentelor largi. Ele se intind de la coarnele uterine pana la fata superioara a ovarelor.

La nivelul trompei are loc intalnirea ovulului cu spermatozoizii si constituirea initiala a oului. Trompele au o lungime de 10-12 cm cu diametre care variaza pe traiectul lor intra 2 – 4 cm pana la 6 – 8 cm, in partea terminala.

Fiecare trompa prezinta 4 parti:

Partea interstitiala situata in grosimea peretelui uterin.

Istmul care continua partea interna si are o lungime de 3 – 4 cm.

Ampula cu o lungime de 7 – 8 cm – mai dilatata.

Pavilionul, portiunea terminala, cu o forma de palnie care este dotata cu cate 10 – 15 franjuri pe margine (fiimbrii)

Trompele sunt dotate cu o mare capacitate de mobilitate.

Pozitia lor este asigurata de ligamente largi, ligamente ovariene, precum si mezosalpinx. Vascularizatia arteriala este asigurata de ramuri din arterele ovariene si arterele uterine.

Ovarele

Sunt organe pereche. Ele constituie glanda sexuala feminina, cu functie endocrina si in acelasi timp producatoare a ovulelor.

Sunt situate in cavitatea in cavitatea pelviana, pe peretele sau posterior.

Au o forma ovoidala, cu diametru longitudinal de 3 cm, latimea de 2 cm si grosimea de 1 cm. Suprafata este neteda pana la pubertate, iar dupa aceea usor neregulate. Fata superioara a ovarelor este in raport anatomic cu pavilionul trompei. Hilul ovarian se gaseste pe marginea lor. Ovarul este fixat prin ligamentul otero-ovarian, tubo-ovarian si lombo-ovarian, precum si prin mezo-ovarian. Arterele ovarului provin din arcada vasculara formata din artera ovariana cu o ramura a arterei uterine si din care se desprind 10 – 12 arteriole care patrund in ovar la nivelul hilului.

Functii ovariene

Ovarul, gonada feminina are functia de a forma si elibera in fiecare luna un ovul si de a secreta hormonii care favorizeaza fecundarea ovulului si pregatesc organismul feminin pentru graviditate.

Ovogeneza – consta dintr-o serie de transformari pe care le sufera celula germinativa fuliculara (primordiala) pana la stadiul de ovul matur. Celula germinativa primordiala are un numar complet (diploid) de cromozomi (44 somatici si 2 sexuali XX). Ea se divide formand ovogonii, iar prin diviziune mitotica a acestora rezulta ovocitele de ordinul I.

In momentul ovulatiie se produce orima diviziune meiotica din care rezulta o celula mare – ovocitul II si primul globul polar. Ovocitul II este expulzat prin ruperea foliculului, in trompas uterina, unde are loc a doua diviziune, rezultand preovulul, care nu se divid si devine oul fecundabilcu numarul de cromozomi redus la jumatate (22 + x) si al doilea globu;l polar. Ovulul ajunge prin trompele uterine prin uter si daca nu a fost fecundat este eliminat cu secretiile uterine. Daca ovulul nu este fecundat, corpul galben in aproximativ a douazeci si patra zi a ciclului incepe sa degenereze, se cicatrizeaza. Daca ovulul a fost fecundat, corpul galben persista, are o activitate endocrina intensa in primul trimestru al sarcinii.

Secretia de hormoni ovarieni

Consta din estrogen si progesteron. Hormonii estrogeni sunt sintetizati de celule foliculare in timpul maturarii foliculului, de celulele corpului galben, in timpul sarcinii de placenta, iar in cantitati mai mici de catre corticosuparenale si testiculi. Estrogenii actioneaza in primul rand asupra organelor genitale feminine, simuland proliferarea mucoasei si a musculaturii uterine.Progesteronul este secretat de catre celulele corpului galben, de corticosuprarenale si in timpul sarcinii de catre placenta. Actiunile sale constau in modificarea secretorie a mucoasei uterine. Secretia hormonala ovariana este controlata de catre hormonii gonadotropi hipofizari.

Glanda mamara

Este glanda pereche situata in regiunea antero-posterioara a toracelui, lateral de stern, la nivelul spatiului delimitat de coasta a III-a si a IV-a, anterior muschiului pectoral si dintat. Poate prezenta anomalii numerice in plus sau minus; anomalii de forma sau volum. Forma este aproximativ a unei emisfere cu tendinta spre conicizare sau aplatizare discoidala, cu fata plana spre torace, iar convexa libera, centrata pe mamelon. Dimensiunile sunt de 12 – 13 cm, diametrul, inaltimea de 10 –12 cm si greutatea de aproximativ 150 – 200 grame. Consistenta este formata dar elastica.

Tegumentele – sunt netede, centrate de areola cu diametrul de 15 – 25 mm, pigmentata si cu 10- 12 tuberculi Morgagni (glande sebacee). In centrul areolei proemina mamelonul cilindric sau conic, rugos si 10 – 12 orificii galactofore. Tesutul celular subcutanat, bine reprezentat, se desparte in lama preglandulara care lipseste la nivelul mamelonului si lama retromamara, ce asigura mobilitatea fata de marele pectoral.

FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ

Menstruatia : consecinta coloratiilor neuro-hormonale la femeie, este reprezentata de o hemoragie asociata cu necroza superficiala a mucoasei uterine, care se produce ciclic, incepand cu pubertatea si sfarsind cu menopauza, constituind expresia activitatii genitale feminine. In realitate sunt mai multe cicluri, care converg si se conditioneaza reciproc: ciclul hiptalmo-hipofizar, ciclul ovarian cu ciclul exocrin si endocrin, ciclul uterin (endometrial), ciclul vaginal, ciclul mamar si ciclul genital.

Ciclul endometrial:

Modificari ciclice ale endometrului. Mucoasa uterina este divizata in doua straturi cu caracteristici anatomice si evolutive diferite:

startul profund sau bazal, ce nu sufera nici o modificare de-a lungul ciclului menstrual, este format din partea profunda a tubilor glandulari si a corionului.

Stratul superficial, numit si functional, care prezinta importante modificari in cursul ciclului menstrual. Ciclul menstrual se poate imparti in 3 faze: proliferativa, secretorie si menstruala.

Faza proliferativa

Spre a 10-a zi a ciclului, glandele care au fost ingustate rectilinii, devin treptat hipotrofice, iar lumenul lor se largeste. In celule nu se mai gasesc nici mucus, nici glicogen. Spre ziua 13 – 14, glandele sunt mai mari, epiteliul lor este mai ondulat, sub influenta mucoasei F.S.H.-ului se secreta estrogeni cu actiune proliferativa asupra mucoasei.

Faza secretorie (progesteronica sau pregravidica)

In cea de-a 15 –17-a zi, la baza celulelor apar vacuole de glicogen, glandele devin dantelete, glicogenul de deplaseaza spre partea apicala a celulei, pentru a excreta catre ziua a 25-a. In acest moment partea spicala a celulei se incarca cu mucus. Arterele spiralate se diferentiaza in zilele 25 – 27, tot acum stroma se micsoreaza in grosime prin resorbtia edemului.

Determinismul fazei secretorie este: L.H. – progesteron – faza secretorie.

Faza menstruala

Dureaza in medie 4 zile. Stratul superficial masoara 8 – 10 cm in grosime si se elimina. Menstruatia apare ca un clivajhemoragic al mucoasei uterine, realizat prin jocul modificarilor vasculare.

Ciclul vaginului

In mod normal mucoasa vaginala, la femei in plina activitate sexuala are patru zone de celule care se modifica in cursul ciclului menstrual.

Acestea sunt: – zona superficiala

– zona intermediara

– zona parabazala

– zona bazala

In timpul fazei estrigenice, epiteliul marginal creste si atinge maximum de dezvoltare inainte de evolutie. Celulele zonei parabazale devin cilindrice, de asemenea si cele din zona intermediara, care se stratifica si cresc in volum. Aceasta crestere rezulta din dezvoltarea celulelor si proliferarea lor. Continutul celular in glicogen creste in aceasta faza. Spre sfarsitul fazei estrogenice (avansata), straturile zonei superficiala se multiplica (conificare). Ovulatia se caracterizeaza prin debutul modificarilor regresive care se manifesta prin oprirea dezvoltarii epiteliului vaginal. Celulele se turtesc si sunt eliminate in placarde. Pe masura ce faz estrogenica avanseaza, activitatea epiteliului inceteaza iar descuamarea lui se continua.

Faza estrogenica se caracterizeaza printr-o proliferare a celulelor si o crestere a acidofilei si aindicelui picnotic.

Faza progesteronica se caracterizeaza prin descuamarea celulelor care se plicaturizeaza si se elimina in cantitate foarte mare.

Ciclul mamar

In cursul unui ciclu menstrual la nivelul glandelor mamare se produc modificari morfofiziologice sub actiunea celor 2 hormoni ovarieni: foliculina si progesteronul. Foliculina, in prima faza a ciclului ovarian determina hiperplazia tesutului conjunctiv si a canalelor galacto-fore. In faza a doua sub actiunea progesteronului are loc dezvoltarea tesutului lobulo-alveolar.

In timpul sarcinii, sub actiunea foliculinei, glandele mamare se maresc si sunt dureroase. La examinarea mamelonului chiar in primele luni, va aparea colostrul. Mamelonul si areola se pigmenteaza mai intens. De asemenea, circulatia devine mai intensa, venele superficiale se dilata si devin foarte evidente prin transpiratia pielii, constituind reteaua Haller. Dupa nastere, se declanseaza lactatia, in ziua a 3-a – a 4-a datorita inceperii secretiei de proladina, precum si datorita excitarii mamelonului prin actul suptului, intervenind si o cale neuroflexa.

CAP II Evoluțiaaspectului ce urmează a fi studiat

NASTEREA IN APA

In anii `60 cercetătorul sovietic Igor Charkovsky a desfasurat cercetări considerabile cu privire la siguranță și posibilele beneficii ale nașterii apă. Cercetarile au avut ca subiectii femei gravide din fosta Uniunea Sovietică. Tot in aceiasi perioada la sfarsitul anilor 1960, obstetricianul francez Frederick Leboyer a dezvoltat practica de scufundarea imediata dupa nastere a copiilor nou-născuți in apă caldă pentru facilitarea tranziției de la uter la lumea exterioară, și pentru atenuarea efectelor unor astfel de traume posibile. Un alt obstetrician francez, Michel Odent, a dus munca lui Frederick Leboyer mai departe, folosind piscina cu apă caldă pentru ameliorarea durerilor declansate in travaliu la mamă si totodata ca o modalitate de a normaliza procesul nasterii.

Atunci cand unele femei au refuzat sa iasa din apa pentru a desavarsi nașterea, Odent a inceput observarea si consemnarea beneficiile nasterii in apa pentru copil, precum și problemele potențiale in astfel de nașteri. Pană la sfarșitul anilor 1990, mii de femei au nascut la centrul de nastere administrat de Odent din Pithiviers, și metoda nașterii sub apă sa răspandit in multe alte țări occidentale. In Statele Unite primele nasteri in apa au avut loc prin metoda nasterii in cuplu la domiciliu, dar foarte repede a fost introdusa in mediul medical din spitale și centrele de libera practica specializate in naștere asistate de moașe și obstetricienii. In 1991, Spitalul Monadnock apartinand comunitatii din Peterborough, New Hampshire a inceput să creeze un protocol pentru nașteri in apă.

Mai mult de trei sferturi din toate spitalele Serviciul Național de Sănătate din Marea Britanie oferă această opțiune pentru femei aflate in travaliu. In prezent, nasterea in apa este practicata pe scara larga in Anglia, Franta, Germania, USA, Australia, Noua Zeelanda si este din ce in cemai solicitata in tarile asiatice. In Romania prima nastere in apa a avut loc in februarie 1998 la Spitalul Orasenesc Victoria, din orasul cu acelasi nume de la poalele Muntilor Fagaras.

In acest moment beneficiile folosirii apei in travaliu sau la nastere, a devenit un adevar unanim recunoscut, chiar daca exista inca "voci" care incearca prin diferite motivatii sa-l minimizeze. Dupa cum se stie, intr-o nastere activa, unul dintre cele mai importante elemente de care este bine sa se tina cont, pentru a usura procesul nasterii, este forta de gravitatie.

Pentru acest motiv, adeptii nasterii active sustin importanta practicarii in travaliu sau la nastere a pozitiilor in care femeia sa fie in armonie cu forta de gravitatie.

In primul rand este mult atenuat efectul fortei de gravitatie, astfel incat femeia aproape ca pluteste, miscandu-se in voie, schimbandu-si pozitia sau relaxandu-se extrem de usor. Efectele hidroterapiei asupra musculaturii si articulatiilor fiind deja cunoscute si unanim recunoscute. Putem adauga aici economia energetica a organismului obtinut prin relaxare energie atat de necesara ulterior in efortul de expulzare a fatului. Temperatura apei folosite fiind in jurul temperaturii de 37’C, deci temperatura corpului. Nasterea in apa are avantaje multiple atat pentru mama cat si pentru fat.

Sa facem o trecere in revista a beneficiilor obtinute prin metoda nasterii in apa mai intai pentru femeia gravida:

un travaliu mai scurt,

relaxare,

atenuarea durerii,

scaderea interventiilor sau a folosirii medicamentelor in travaliu;

Pentru fat:

o tranzitie mai usoara din uter la exterior ,

iesirea tot intr-un mediu lichid, spre deosebire de nasterea obisnuita unde el este expus imediat efectului "brutal" al fortei de gravitatie.

Aspectele legate de conditiile de igiena care trebuie respectate pentru a nu periclita sanatatea viitorului copil, atunci cand se practica nasterea in apa, fac inca subiectul unor controverse intre adeptii si adversarii acestui mod de nastere. Un prim pas spre practicarea in maternitatile din Romania a nasterii in apa l-ar putea constitui pentru inceput acceptarea plasarii in salile de nasteri a unor cazi speciale, in care gravidele cu un status al sarcinii normal, la cerere, sa poata sa-si petreaca o parte a travaliului in apa. Venind in intampinarea acestor idei legate de practicarea, intr-un viitor cat mai apropiat, a baii in cada in timpul travaliului cat si a nasterii in apa, la Active Center s-a facut primul pas, gravidele putand sa urmeze la cerere (cu acordul medicului care le supravegheaza) un program de gimnastica acvatica prenatala, care se desfasoara la piscina de la Crowne Plaza, in conditii maxime de securitate. Pe de o parte, efectele gimnasticii acvatice sunt benefice nu numai asupra circulatiei sanguine si limfatice, dar si asupra starii generale de sanatate fizica si psihica a femeii in sarcina si in mod special in ultimele luni, cand gravida incepe sa devina din ce in ce mai greoaie si miscarile ei devin tot mai limitate.

Pe de alta parte, practicand gimnastica acvatica, femeia gravida are posibilitatea sa simta si sa experimenteze, chiar din primele luni de sarcina, pe propria ei piele "starea de bine" si senzatiile deosebite pe care i le confera contactul cu apa, atat ei cat si fatului.

Ea va putea astfel sa-si formeze o optiune mai clara asupra modului in care va naste, daca totul va decurge normal: activ sau in apa.

Fecundația

Este interesant de remarcat cum organismul își protejează gameții proveniți de la cei doi părinți: cel de tip feminin este înconjurat de zona pellucida și corona radiata, iar cel de tip masculin este "protejat" prin numărul mare care ajunge în apropierea celui feminin, câteva sute din cele 170-300 milioane introduse prin procesul ejaculării. În urma acestui proces se formează oul sau zigotul.

Mecanismul intim, foarte complex, nu este pe deplin elucidat în prezent

Fecundarea cuprinde mai multe etape: capacitația – procesul de activare a spermiilor în vederea pătrunderii în ovocitul de ordinul II.; este un proces care nu implică modificări morfologice penetrarea zonei pellucida , strat acelular cu numeroase componente organice ce aparțin matrixului extracelular . Penetrarea acestei structuri complexe se realizează prin intermediul enzimelor din acrozom, în special hialuronidaza, cu modificarea permeabilității zonei pellucida prin modificarea matrixului extracelular. Formarea pronucleilor masculin și feminine Pătrunderea spermiei în citoplasma ovocitului determină instantaneu activarea acestuia care își terminaă cea de-a doua diviziune de maturație, formând ovulul matur și al doilea globul polar. Nucleul ovulului matur este numit pronucleu feminin. Coada spermatozoidului degenerează, iar nucleul său este numit acum pronucleu masculin. Pronucleul masculin se apropie de pronucleul feminin, amândoi ajungând ulterior în poziție centrală. La nivelul lor are acum loc replicarea ADN-ului. Contopirea celor doi pronuclei se numește amfimixie. Între cei doi centrioli se formează fusul de diviziune pe care se așează cromozomii al căror număr a devenit diploid 46 cromozomi, 2N. Formarea oului sau zigotului este actul final al fecundației Fecundația odată realizată este urmată de procesele de embriogeneză.Un spermatozoid – si numai unul – va reusi sa patrunda in celula sexuala feminina. Capul penetreaza in ovul, coada ramane la exterior si se elimina. Din momentul in care aceasta penetrare a avut loc, nici un alt spermatozoid nu va mai putea penetra ovulul.

MIGRATIA SI SEGMENTATIA

Oul fecundat in 1/3 externa a trompei ajunge in uter – aceasta reprezinta migratia. migratia dureaza 3-4 zile si este asigurata de miscarile peristaltice ale trompei, miscarile cililor epiteliului tubar si curentul serozitatii peritoneale catre cavitatea uterina.in aceasta perioada nutritia este asigurata de secretiile tubare. Imediat dupa fecundatie oul se divide in doua celule egale (blastomere), care apoi, prin diviziune, dau nastere la 4 celule si respectiv celule egale.

Segmentatia Din acest moment, care se produce a patra zi de la fecundatie, diviziunea devine inegala: pe de o parte rezulta celule mici, clare (micromere), care se divid mai rapid, si celule mari, intunecate (macromere) care se divid mai lent.micromerele sunt dispuse la periferie si din ele se dezvolta trofoblastul; macromerele sunt dispuse central si din ele se va forma embrionul. acest stadiu in care celulele formeaza o ingramadire sferica se numeste morula. apoi, datorita dezvoltarii rapide a trofoblastului, apare o cavitate intre celulele lui si cele ale embrionului, cavitate care se umple cu lichid. macromerele se grupeaza la un pol al oului formand butonul embrionar. stadiul acesta poarta numele de blastocist si este stadiul in care oul ajunge in cavitatea uterina.

IMPLANTATIA (NIDATIA)

Oul ajuns in cavitatea uterina penetreaza in mucoasa uterina transformata secretor in a doua jumatate a ciclului menstrual. fenomenul poarta numele de implantare sau nidatie. Implantarea are loc datorita echipamentului enzimatic proteolitic al trofoblastului si miscarilor sale.Mucoasa uterina, pregatita secretor, reactioneaza prin vasodilatatie După nidație începe morfogeneza placentei. Produsul de concepție și anexele sale, de-a lungul gestației, trec prin mai multe stadii.

Până la începutul lunii a 4-a –perioada embrionară – viitorul copil are aspectul de germene uman, în acest interval având loc organogeneza. În perioada următoare, numită “fetală”, se produce și maturarea organelor, pregătind fătul pentru o adaptare cât mai bună după naștere. Astfel, produsul de concepție crește progresiv în lungime și greutate, la sfârșitul lunii a 9-a având 47-51 cm și 3000-3500gr. Oul la termen e constituit din făt și anexe. Anexele fetale sunt formatiuni temporare destinate protejării, hrănirii și oxigenării embrionului si fătului în timpul vieții intrauterine. Ele sunt: placenta, membranele, lichidul amniotic și cordonul ombilical

PLACENTAȚIA

Placentația este procesul de formare a unor legături structurale și funcționale complexe între mucoasa uterină pregătită în acest scop și membranele coriala ale oului și începe din momentul implantării sau nidării acestuia în grosimea compactei endometrului.

Clasic sunt 4 perioade:

1. Perioada previloasă: ziua 6-13-a post concepțional

-faza de implantare a oului, ziua 5-6-a post concepțional

-din ziua a 6-a pana in ziua a 13-a de dezvoltare trofoblastul se constituie într-o masă celulară compactă în care apar lacune. Vom avea cele două structuri, mezenchimul embrionar din care se vor dezvolta structurile coriale, vilozitare și embrionul.

2. Perioada vilară–ziua 13-21-a post concepțional

Apare pe suprafața oului structura vilozitară ce are un trofoblast foarte active cu o puternică acțiune de fagocitare și proteolitică prin care va crea lacune vasculare punând în contact fluidele din lacunele trofoblastice, celulele trofoblastice si celulele materne. Stratul trofoblastic are grosime maximă spre partea profundă a endometrului, iar la celălalt pol al oului vilozitățile diminuă, se atrofiază.

3. Cea de a treia perioadă din ziua 21-a până la sfarșitul lunii a 4-a duce la apariția structurii placentare definitive. Placenta are 3 sectoare: placa coriala lânga embrion; vilozitățile primare a căror extremitate este acoperită de celule trofoblastice fără o activitate mitotică deosebită; la periferie, la exterior, un strat de celule trofoblastice care se diferențiază în citotrofoblast și sincițio-trofoblast (celule invazive extravilozitare). Ansamblul constituie cochilia trofoblastică ce înveleste complet oul în jurul embrionului. Acest înveliș are rol în creștere și proteoliză. Celulele sincițiotrofoblastice vor liza vârful arterelor spiralate dar le vor obstrua imediat printr-un con de penetrație trofoblastică endovasculară.

Acest con urcă în lumenul arterei spiralate care vor crește în volum și vor suferi modificări caracteristice sarcinii => dispariția statului muscular și a lamei elastice interne. Nu are loc formarea camerei viloase pentru că dopurile trofoblastice colmatează deschiderea arterelor utero-placentare. În această perioadă critică nu există circulație sanguină maternă în spațiul embrionar. Nutriția embrionului se face prin difuzie și nu printr-un transport sanguin regulat. A patra perioadă Este perioada de creștere prin hipertrofie din trimestrul 2 și 3 (între 12-36 săptămâni).-creșterea placentei depășeste cochilia trofoblastică. Aceasta va dispărea progresiv, ea persistând numai la nivelul vilozităților coriale.

Creșterea vilozitară încetinește. Stratul trofoblastic la nivelul vilozității primare și secundare se reduce în grosime. Aceste modificări antrenează detașarea conurilor trofoblastice intravasculare. În același timp arterele utero placentare se repermeabilizează și se deschid în spațiul intervilos. Circulația în acest spațiu este la viteze mici și la presiuni joase, dar creșterea progresivă a calibrului arterial permite un debit important. Vilozitățile își modifică aspectul lor definitiv: ax mezenchimatos cu vase sanguine și un perete vilozitar format din cito și sincitiotrofoblast. Cu cât avansează în vârstă sarcina, stratul sincițiotrofoblastic devine mai subțire și astfel cresc schimburile între capilarele fetale și spațiul intervilos. Structura definitivă a placentei are ca unitate funcțională un lobul placentar, numit cotiledon.

Morfologia placentei Considerații generale Placenta este un organ creat de sarcina, cu structura vasculara spongioasa, de culoare rosie închisă, plină cu sânge, care face legatura între mamă și făt, asigurând schimburile fiziologice necesare nutriției și dezvoltării produsului de concepție. Din acest motiv patologia placentei se răsfrânge asupra sănătății fătului.

FUNCȚIILE PLACENTEI

Funcția respiratori În general nevoile de oxigen ale fătului sunt scăzute datorită consumului mic energetic si absenței termogenezei care este asigurată de organismul matern. Trecerea substanțelor grăzoase se face prin difuziune pe baza gradientului presiunilor parțiale ale gazelor din sângele matern și fetal. Pentru oxigen există o diferență de presiune de la mama la făt. Eritocitele materne cedeaza O sângelui din sistemul vilozitar, de unde, trecând membrana vilozitară în sângele fetal, este preluat de eritrocitul fetal. Oxigenarea fătului depinde de gradul de oxigenare al sângelui matern, de integritatea anatomică funcțională a placentei, de aportul adecvat de sânge arterial în spațiile intervilozitare. CO2 există, însă, în concentrație mai mare în sângele fetal (46,84 cm 3/%) față de sângele matern (39,15 cm 3 /%). Direcția de trecere va fi de la făt la mamă. Creșterea concentrației de CO2 în sângele matern, duce la trecerea inversă. Prin același mecanism și alte substanțe gazoase volatile, absorbite de mama, trec cu ușurință prin filtrul placentar la făt. Funcția de nutriție Se realizează prin: trecerea transplacentară a substanțelor nutritive de la mama la făt și participarea activă a metabolismului unor substanțe. Glucidele, grăsimile, ca și substanțele proteice, sufera la nivelul placentei nu numai un proces de absorție și filtrare, ci și un proces complex de prelucrare digestivă, datorită enzimelor și fermenților existenți la nivelul membranei metabolice vilozitare.

Funcția de nutriție se caracterizează prin:anutriția propriu-zisă. Transferul de glucide se face prin difuziune, creșterea glicemiei materne atrăgând creșterea glicemiei fetale. În același timp placenta se manifestă ca organ de rezervă în care se găsesc acumulate depozite de glicogen ale organismului fetal, în special în prima perioadă a dezvoltării lui. Apa și electroliții (Na+, K+, Fe+, Ca++, Cl-) trec de la mamă la făt în virtutea legilor difuziunii, sângele fetal având o concentrație și densitate mult mai scăzută decât sângele matern. Vitaminele B1, C, D, A trec ușor prin placentă, ca și vitamina K naturală, cea sintetică fiind reținută., digestie, prin care enzimele (fermenții) produc o veritabilă transformare a substanțelor macromoleculare în micromoleculare ce pot să treacă bariera placentară. În ceea ce privește trecerea grăsimilor, placenta lasă să treacă lipidele străine fără alegere. Ele suferă un proces de fosforilare și saponificare. Transferul proteinelor se face sub formă de aminoacizi, proteide simple, dipeptide, din care fătul iși sintetizează proteine proprii, deosebite de cele materne. Funcția excretori O serie de cataboliți, rezultați din metabolismul placentar, ca ureea, acidul uric, creatinina, trec în sângele matern tot prin difuziune și sunt excretați apoi prin rinichi, plămâni, tegumente.

Funcția endocrină Placenta este o glandă endocrină care sintetizeaza și secretă hormoni: estrogeni, gonadotrofine, hormon lactogen. Sinteza acestor hormoni are loc la nivelul epiteliului vilozitar, de unde sunt eliminați în torentul circulator pentru a menține echilibrul biologic al sarcinii. Progesteronul este secretat de placentă în sincițiotrofoblast, din colesterolul provenit din sângele matern. Secreția hormonilor corticoizi și androgeni nu a fost dovedită. Hormonul tocogen placentar este necesar pentru contracția uterina. S-au pus în evidența mai mulți hormoni tocogeni ca: acetilcolina, serotonina, prostaglandine etc… Alți hormoni puși în evidență în placentă: ACTH, TSH, relaxina, ocitocina, renina.

Funcția de apărare Placenta joacă un rol de filtru pentru microbi și toxinele lor. Microbii și toxinele trec ușor dacă au o structură micromoleculară; dacă au o structură macromoleculară sunt opriți de bariera placentară și nu pot invada fătul, decât în caz de lezare prealabila a epiteliului vilozitar. Placenta poate fi depăsită de: spirochete (numai după luna a -III-a), toxoplasma, schizontii plasmodium, bacilul Koch numai exceptional, virusurile poliomelitei, rubeolei etc. Anticorpii, care au o structură macromoleculară, nu traversează placenta, ci numai grupul activ al lor. Anticorpul se recompune înapoia barierei placentare. Așa se explică imunizarea pasivă a feților pentru tetanos, difterie, scarlatină etc.. din săptămâna a 2-a, fătul își sintetizează anticorpi. Hemaglutininele pot trece numai în unele cazuri bariera placentară: izoimunizarea anti-Rh sau anti-A.

Placenta este traversată de o serie de substanțe exogene și mai ales de medicamente ca: antitiroidienele de sinteză, sulfamidele hipoglicemiante, antihelminticile, antivitaminele K, antibioticile, androgenii etc. Administrarea lor în sarcină este contraindicată. Funcția de hemostază a placentei Localizarea sincițiotrofoblastului în contact cu sângele matern îi conferă acestuia caracteristici ale celulelor endoteliale, exprimând factori cu rol de reglare a funcției de hemostază în spațiul intervilozitar cum ar fi NOS (sinthaza endoteliala a oxidului nitic), endotelina-1 și trombmudulina. Un rol major în realizarea funcției de hemostază a placentei îi este rezervat AnexineiV suprafața apicală a sincițiotrofoblastului posedă situsuri de legare a anexineiV. Atașarea anxineiV la această suprafață potențial promotoare a reacției de cascadă ce duce la apariția procesului de coagulare joacă un rol crucial în menținerea fluxului sanguin de la nivelul spațiului intervilos ca și în procesul de implantare și placentație. – in contact cu peretii uterini

MEMBRANELE OULUI

Amniosul Provine din vezicula amniotica (una dintre anexele embrionare) ce se diferentiaza in S2 d Dezvoltare Sacul amniotic ↑ progresiv in detrimentul celomului extraembrionar, care dispare la sfarsitul trim. I Membrana amniotica se va alipi la membrana coriala (cele 2 structuri nu adera niciodata prea intim) 5 straturi Corionul Provine din trofoblastul din afara ariei placentare, dublat de mezodermul extraembrionar Se continua cu placa coriala a placentei Are o structura fibroasa si este transparent. Adera la caduca aflata in exterior, dar poate fi separat cu usurinta de amnion. Asigura elasticitatea si rezistenta la intindere a membranelor (impreuna cu fibrele conjunctive din profunzimea amniosului). La nivelul orificiului intern al colului, corionul se afla in contact direct cu dopul gelatinos

LICHIDUL AMNIOTIC

La termen, volumul lichidului amniotic = 500-800 ml Maxim – la sfarsitul trim. I de gestatie (800-1000 ml) Macroscopic – aspecte oarecum diferite: clar in primele luni de sarcina apoi opalescent (prezenta sebumului produs de glandele sebacee fetale) Miros fad Densitate = 1.007 (1.500 – 1.800) pH usor alcalin = 7,4 Continut: apa 99,4%, clorura de sodiu 0,71%, subst. organice 0,25% Origine mixta: materna si fetala Participarea fetala La debutul sarcinii – vezicula amniotica – lichid extracelular embrionar. Ulterior – participarea renala – decisiva: 7ml/kc/h (in medie 450ml/24h) – dar compozitia lichidului amniotic difera de de cea a urinii fetale

Participarea maternal Transudarea lichidului de provenienta plasmatica materna prin membranele oului.Resorbtia Deglutitie fetala Aprox. 500 ml/24h Reabsorbtie prin intermediul epiteliului amniotic Circulatia lichidului amniotic asigura mentinerea volumului si a compozitiei acestuia

Rolul fiziologic Pe parcursul sarcinii Aport de apa si compusi minerali Protectie mecanica a fatului Permite miscarile active si deplasarile Evita comprimarea cordonului ombilical Impiedica ascensiunea germenilor microbieni (efect bactericid) Permite acomodarea prezentatiei Asigura izolarea termica a fatului In travaliu Protectie mecanica a fatului Impiedica ascensiunea germenilor microbieni (efect bactericid) Intervine in formarea pungii apelor Lubrifiant in progresiunea mobilului fetal in interiorul canalului de nastere cantitate la termen – 600-1000ML; compozitie: asemanator serului matern sau fetal (apa – 98%, saruri minerale , substante organice (glucoza, uree, creatinina ).Functii in timpul sarcinii: Hidratare fetala, aport de apa si saruri minerale Permite dezvoltarea fatului, miscarile sale, acomodarea prezentatiei si izolarea d.p.d.v termic Protejeaza fatul de traumatismele externe, de compresiunea cordonului si de infectii (prin IgG si lizozim ) In timpul nasterii – continua protectia impotriva infectiilor si traumatismelor

CORDONUL OMBILICAL

Este anexa fetala, conjunctivo-vasculara, invelita in amnios care face legatura cu placenta; are o lungime de 50 cm, insertia fetala fiind la nivelul ombilicului iar cealalta extremitate la nivelul fetei fetale a placentei Este o zona de secretie si absorbtie a lichidului amniotic

Sistemul neuropsihic Apare iritabilitate, anxietate, tulburari de caracter, tulburari ale somnului (hiper sau hiposomnie). Adesea apar :cresterea afectivitatii, oscilatii de dispozitii, euforie sau depresie usoara,refuzul de a stabili noi contacte,iar apoi din nou sociabilitate.

Sistemul nervos neurovegetativ Predomina componenta vagala, în primele doua trimestre iar din trimestrul trei intervine componenta simpatica.

Sistemul endocrine Cele mai importante modificari se produc la nivelul hipofizei unde scade secretia de FSH si LH si creste treptat secretia de prolactina. la nivelul corticosuprarenalei: creste secretia de aldosteron si hidrocortizon. corpul galben secreta estrogeni în primele saptamâni iar dupa saptamâna a sasea secretia de estrogeni este preluata de placenta. De asemenea secreta si progesteron în sarcina incipienta dar dupa saptamâna a opta secretia este preluata de placenta. Aparatul cardiovascular prezinta solicitari importante mai ales daca se orizontalizeaza cordul.(când gravida creste mult în greutate) creste frecventa cardiaca mai ales din saptamâna 8-10 (creste cu 15%, de la 60-70 batai/minut la 80-90 batai/minut). creste debitul cardiac. scade presiunea diastolica în primele doua trimestre datorita scaderii tonusului vascular ca raspuns la prezenta estrogenilor. La sfârsitul sarcinii valoarea presiunii diastolice va reveni la normal. creste presiunea la nivelul venei cave inferioare si în venele din micul bazin datorata compresiunii exercitate de uterul gravid acestea ducând la aparitia sau accentuarea varicelor membrelor inferioare Aparatul respirator se produce ascensionarea diafragmului care la termen înregistreaza 4 cm. creste diametrul transversal al toracelui. creste frecventa respiratorii cu 10%, de la 16-18 la 18-20 respiratii/minut. debitul respirator creste cu 40%. În consecinta se înregistreaza o usoara insuficienta respiratorie si este necesara învatarea tehnicilor respiratorii în timpul nasterii Aparatul renal creste diureza la 1500-1800 ml/zi. scade densitatea urinara. apare staza urinara datorita presiunii exercitate de uterul gravid cu fenomene de polakiurie si mictiuni frecvente Aparatul digestive apar modificari ale gustului si mirosului; sialoree = cresterea secretiei salivare; cresterea apetitului si apetitul capricios; pirozis = arsuri epigastrice; hipertrofii gingivale în 85% din cazuri; carii dentare multiple scade secretia gastrica, motilitatea si tonusul gastric; pareza intestinala determinând constipatie, hemoroizi; se mareste volumul vezicii biliare care devine hipertona si hipokintica

Sistemul osteoarticular apare hiperlordoza lombara; anteversia bazinului; discopatii lombare sub forma de lombalgii si sciatalgii care pot persista si dupa nastere; relaxarea articulatiilor bazinului si a simfizei pubiene; decalcificari care duc la predispozitii pentru fracturi; aplatizarea boltii plantare. Modificari la nivelul tegumentului si tesutului hiperpigmentatie; vergeturi; hiperactivitatea glandelor anexe ale pielii: transpiratie abundenta si pilozitate accentuata; infiltratia tegumentelor care capata aspect lucios, catifelat.

Modificari metabolice metabolismul mineral: concentratia electrolitilor în serul gravidelor e în general la limita inferioara a valorilor de la negravide. În sarcina creste necesitatea de fier. metabolismul bazal creste în partea a 2-a a sarcinii cu 20%, aceasta crestere fiind provocata de cererea mai mare de oxigen în regiunea vaselor placentare. Cresterea în greutate – în mod normal la sfârsitul unei sarcini o femeie trcbuic ia în greutate 10 -12 kg: în primul trimestru-2 kg; în trimestrele 2 si 3 câte 4-5 kg;

DIAGNOSTIC DE SARCINA

Sarcina fiind un fenomen fiziologic, diagnosticul de sarcina se precizeaza fara greutate în marea majoritate a cazurilor.

SIPTOMELE, SEMNELE SARCINII care pot stabili un diagnostic probabil sunt: greturi si varsaturi, (dar care nu apar de regula la toate gravidele); congestie mamara; senzatie de oboseala; hipersomnie; aparitia contractiilor uterine începând cu saptamâna 6 de sarcina; perceperea unor miscari fetale începând cu saptamânile 16- 18.

Semne clinice – care sunt grupate în: semne prezumtive: amenoreea – este primul semn pe care-l recunoaste orice femeie, semn ca fecundatia s-a produs cu doua saptamâni în urma.

Sunt situatii când absenta menstruatiei are alte cauze. modificari la nivelul sânilor: marire de volum; hiperpigmentarea areolelor mamare si mamelonului; formarea areolei secundare în jurul areolei principale. Apare la primipare si poate persista la multipare dupa prima nastere; aparitia retelei venoase superioare (reteaua Haller) aparitia tuberculilor Montgomery (glandele sudoripare modificate) secretia de colostru – lichid galbui ce apare la exprimarea sânilor; modificarile de coloratie ale tegumentelor si mucoaselor: pigmentarea tegumentelor fetei – “cloasma”(masca gravidei). Apar usoare pete, în special în regiunea conturului buzelor, deasupra sprâncenelor, regiunea maxilarului inferior. Masca nu apare la toate gravidele în schimb toate se “rotunjesc” la fata; pigmentarea liniei albe; pigmentarea vulvei si vaginului; vergeturi abdominale care sunt consecinta distensiei rapide a abdomenului. Se rup fibrele elastice din structura dermului. Vergeturile sunt roz la primipare si albe-sidefii la multipare si pot apare si în treimea superioara a coapselor. Crestere în greutate – la sfârsitul sarcinii ar trebui sa fie 10-12 kg în plus. În primul trimestru se iau cam 2 kg iar în trimestrul doi si trei cam 4-5 kg; tulburari de mictiune (poliakiurie) – urineaza des si putin; Semne de probabilitate: marire de volum a abdomenului care variaza în functie de: vârsta sarcinii, cantitatea de lichid amniotic, numarul fetilor, greutatea fetilor Se apreciaza prin perimetrie abdominala. modificarile de forma, consistenta si marime a uterului;(atentie! aceste modificari pot apare si în cazul unui fibrom uterin ; este necesar diagnosticul diferential!) balotarea fetala ( se observa prin palpare abdominala) Semne de certitudine: detectarea si numararea batailor cordului fetal prin auscultatie (BCF);la sfârsitul trimestrului II de sarcina se ausculta deasupra simfizei pubiene; la sfârsitul trimestrului III de sarcina locul este variabil si depinde de pozitia fatului în uter.

Numarul normal de batai cardiace fetale este de 120-150 batai/minut, dar se pot confunda cu bataile cordului matern.(necesar diagnosticul diferential!) perceperea miscarilor fatului (din saptamâna 26). Se poate confunda cu contractile intestinale, iar la multipare perceperea acestor miscari se face mult mai devreme.Cresterea înaltimii fundului uterin care se apreciaza în raport cu simfiza pubiana: luna II = 3-5 cm; deasupra simfizei; luna III = 7-9 cm; luna IV = 12-15 cm; luna V = 16-18 cm; luna VI = 20-22 cm; luna VII = 24-26 cm; luna VIII = 28 cm;luna IX = 32 cm.Aparitia contractiilor uterine: pot fi etichetate si ca semn si ca simptom; încep cu saptamâna a 6-a de sarcina.

Ecografie uterina care arata prezenta sacului gestational este semn de certitudine în primele 6-8 saptamâni de sarcina. Furnizeaza date privind vârsta gestationala, dimensiunile embrionului, numarul de feti, aspecte patologice (malformatii, prezentatii distocice), compatibilitatea între dimensiunile bazinului si fatului.

MODIFICARI ALE ORGANISMULUI IN SARCINA

Sistemul neuropsihic Apare iritabilitate, anxietate, tulburari de caracter, tulburari ale somnului (hiper sau hiposomnie). Adesea apar :cresterea afectivitatii, oscilatii de dispozitii, euforie sau depresie usoara,refuzul de a stabili noi contacte,iar apoi din nou sociabilitate.

Sistemul nervos neurovegetativ Predomina componenta vagala, în primele doua trimestre iar din trimestrul trei intervine componenta simpatica. Sistemul endocrine Cele mai importante modificari se produc la nivelul hipofizei unde scade secretia de FSH si LH si creste treptat secretia de prolactina; la nivelul corticosuprarenalei: creste secretia de aldosteron si hidrocortizon;corpul galben secreta estrogeni în primele saptamâni iar dupa saptamâna a sasea secretia de estrogeni este preluata de placenta. De asemenea secreta si progesteron în sarcina incipienta dar dupa saptamâna a opta secretia este preluata de placenta. Aparatul cardiovascular prezinta solicitari importante mai ales daca se orizontalizeaza cordul.(când gravida creste mult în greutate) creste frecventa cardiaca mai ales din saptamâna 8-10 (creste cu 15%, de la 60-70 batai/minut la 80-90 batai/minut); creste debitul cardiac; scade presiunea diastolica în primele doua trimestre datorita scaderii tonusului vascular ca raspuns la prezenta estrogenilor. La sfârsitul sarcinii valoarea presiunii diastolice va reveni la normal; creste presiunea la nivelul venei cave inferioare si în venele din micul bazin datorata compresiunii exercitate de uterul gravid acestea ducând la aparitia sau accentuarea varicelor membrelor inferioare

Aparatul respirator se produce ascensionarea diafragmului care la termen înregistreaza 4 cm;creste diametrul transversal al toracelui; creste frecventa respiratorii cu 10%, de la 16-18 la 18-20 respiratii/minut; debitul respirator creste cu 40%. În consecinta se înregistreaza o usoara insuficienta respiratorie si este necesara învatarea tehnicilor respiratorii în timpul nasterii.

Aparatul renal creste diureza la 1500-1800 ml/zi.;scade densitatea urinara; apare staza urinara datorita presiunii exercitate de uterul gravid cu fenomene de polakiurie si mictiuni frecvente. Aparatul digestive apar modificari ale gustului si mirosului;sialoree = cresterea secretiei salivare; cresterea apetitului si apetitul capricios;pirozis = arsuri epigastrice; hipertrofii gingivale în 85% din cazuri; carii dentare multiple; scade secretia gastrica, motilitatea si tonusul gastric; pareza intestinala determinând constipatie, hemoroizi; se mareste volumul vezicii biliare care devine hipertona si hipokintica Sistemul osteoarticular apare hiperlordoza lombara; anteversia bazinului; discopatii lombare sub forma de lombalgii si sciatalgii care pot persista si dupa nastere; relaxarea articulatiilor bazinului si a simfizei pubiene; decalcificari care duc la predispozitii pentru fracturi; aplatizarea boltii plantare.

Modificari la nivelul tegumentului si tesutului hiperpigmentatie; vergeturi; hiperactivitatea glandelor anexe ale pielii: transpiratie abundenta si pilozitate accentuata; infiltratia tegumentelor care capata aspect lucios, catifelat. Modificari metabolice metabolismul mineral: concentratia electrolitilor în serul gravidelor e în general la limita inferioara a valorilor de la negravide. În sarcina creste necesitatea de fier; metabolismul bazal creste în partea a 2-a a sarcinii cu 20%, aceasta crestere fiind provocata de cererea mai mare de oxigen în regiunea vaselor placentare. Cresterea în greutate în mod normal la sfârsitul unei sarcini o femeie trcbuic ia în greutate 10 -12 kg: în primul trimestru-2 kg; în trimestrele 2 si 3 câte 4-5 kg.

CAP III. nașterea în apă

Prin definitie, este vorba despre o nastere care isi urmeaza cursul si ritmul ei firesc, fara interventia celor care o asista pe viitoarea mama. Pentru ca toate procesele naturale care au loc in timpul nasterii sa se poata desfasura normal, mintea si trupul dumneavoastra trebuie sa conlucreze in perfecta armonie. Daca acest echilibru este perturbat, puteti confrunta cu o stare sufleteasca proasta si pot aparea complicatii. in aceste conditii fi necesara interventia moasei, deoarece contractiile pot sa-si piarda eficienta si traliul sa se prelungeasca. Daca nasterea nu decurge normal, este nevoie de asistenta medicala care se poate dovedi saltoare in astfel de cazuri. Adeseori, cei care pledeaza pentru nasterea normala sunt ingrijorati din cauza tendintei crescande de se interveni medical in procesul nasterii, pe baza teoriei ca masurile care trebuie luate in anumite cazuri nu strica nici altora. Doctorii se bazeaza din ce in ce mai mult pe imagistica pentru a urmari evolutia sarcinii si trebuie de asemenea sa stiti ca vi se pot propune proceduri de genul ruperea artificiala a membranelor sau intensificarea traliului prin injectii intravenoase cu Syntocinon pentru grabirea nasterii. Se discuta inca daca monitorizarea continua a fatului poate inlocui cu succes cunostintele unei moase. De asemenea, viitoarea mama nu are libertate de deplasare atunci cand este legata de un aparat. Daca doriti o nastere fara interventie medicala, este bine sa faceti un de bataie si sa informati in legatura cu tot ce se poate intampla in timpul unei nasteri, pentru ca impreuna cu partenerul dumneavoastra sa puteti lua o decizie in cunostinta de cauza.

La ora actuala, exista intr-ader pericolul ca obstetrica moderna sa piarda legatura cu procesul natural si omenesc al nasterii, iar metodele traditionale de asistare a femeilor in timpul traliului sa fie ignorate in favoarea unor abordari high-tech aplicate pe scara generala.

Cu toate acestea, unele maternitati incearca sa creeze o punte de comunicare cu viitorii parinti, punandu-le la dispozitie informatii si incercand sa creeze in spital o atmosfera mai calda si prietenoasa.Femeile ar trebui sa fie incurajate in sensul de a se implica activ in deciziile care le privesc pe ele, ca viitoare mame, si pe copin lor. Daca vi se intampla sa constatati ca abordarea spitalului nu corespunde cu a dumneavoastra si daca doriti o nastere naturala, este bine sa alegeti un alt spital. Cereti sprijinul unor organizatii cum sunt AIMS sau NCT. The Association of Radical Midwives poate de asemenea oferi sprijin, iar mamele sunt incurajate sa participe la intrunirile acesteia.

Inainte ca nasterea sa inceapa, este posibil ca din cand in cand sa simtiti o presiune pe uter, fara dureri, numite contractii Braxton-Hicks. Aceste contractii pregatesc uterul pentru munca grea de nastere. Cervixul devine mai moale pregatindu-se pentru procesul de dilatare (intindere) din timpul nasterii.

Daca sunteti la prima nastere, copilul se va muta in josul pelvisului cel mai probabil cu cateva saptamini inainte de inceperea nasterii. Veti observa ca respiratia dvs. devine mai usoara si ca presiunea pe vezica creste.

Fatul e protejat in uter printr-un dop gros de mucus la deschizatura cervixului. Pe masura ce cervixul devine moale si incepe sa se deschida, mucusul vine in afara (de obicei amestecat cu un pic de singe). Veti observa pe chilot pete de culoare roz sau usor inspre rosu care pot aparea in timpul nasterii sau cu cateva zile inainte.

Se stie ca fiecare nastere este unica. Modul in care va decurge depinde de pozitia fatului, de starea si conditia dvs. fizica, de sentimentele dvs. si de multi alti factori.

Cand incepe nasterea? Este greu de spus. Unele femei pot avea contractii pe o perioada de cateva ore sau zile, fara a avea ca rezultat o dilatare a colului. Aceste contractii vor inmuia si subtia cervixul care e gata sa se deschida. Daca aceasta maturizare a cervixului s-a intimplat gradual in zilele sau saptamanile dinainte de nastere atunci veti trece direct la nasterea activa.
Contractiile de inceput pot fi percepute ca si dureri puternice (crampe) menstruale sau ca si intermitente dureri de spate. La inceput contractiile vor fi destul de scurte (poate 30-40 de secunde) la intervale de 15 sau 20 de minute. Aceste contractii de inceput vor inmuia cervixul, subtiindu-l si incepand sa il deschida.

Daca nu aveti motive speciale sa stati la pat, incercati sa fiti cat mai activa. Plimbarea va face bine, pentru ca ajuta la coborarea copilului. Incercati sa va gasiti cele mai confortabile pozitii, cum ar fi: statul in sezut cu sprijinirea de spatarul scaunului, sau statul in genunchi cu bratele in repaus, sprijinite de o perna.

Practicati exercitiile de relaxare si de respiratie pe care le-ati invatat. Daca e noapte, incercati sa va odihniti cat mai mult, pentru ca veti avea mult de munca in orele urmatoare.

Criteriile de includere a pacientelor:

Femeile sunt informate inainte de a intra in apa despre criteriile de admitere si cele de sigurante. Femeia si partenerul sunt deacord sa accepte sfatul asistentelor de a iesi din apa daca li se cere in cazul aparitiei complicatiilor.

Criteriile clinice cuprind:

-sarcina unica necomplicata intre 37 si 42 de saptamini gestatie

-declansare spontana a travaliului sau travaliu indus doar de ruptura artificiala a membranelor

-travaliu instalat, definit drept contractii uterine ritmice, regulate, coborirea fetala cu dilatare cervicala de peste 4 cm

-absenta factorilor de risc antenatali sau intrapartum necesitind supraveghere fetala electronica continua.

Criteriile de excludere a femeilor:

-femeile care prezinta complicatii ale sarcinii nu ar trebui sa intre in apa in timpul travaliului.

-daca mama are herpes genital: infectia virala herpetica devine foarte contagioasa in apa.

-daca copilul coboara in canalul de nastere avind prezentatie pelvina.

-daca mama a fost diagnosticata cu singerare excisiva sau infectie

-sarcina multipla, desi s-au inregistrat si nasteri de gemeni in apa aceasta nu reprezinta o situatie ideala

-daca se asteapta o nastere prematura

-daca se elimina meconium in cantitate excesiva

-daca femeia are toxemie sau preeclampsie.

-ruptura prelungita a membranelor peste 24 de ore

-travaliul indus de administrarea de oxitocina sau oxitocina

-daca mama are febra

-primul stadiu al travaliului stabilit peste 12 ore

-stadiul activ de impingere peste 0 ora

-ritm cardiac fetal anormal la ascultatie

-sedarea, in special cu opioide sistemice in ultimele 4 ore, singura exceptie este oxidul nitric care poate fi folosit in baie la discretia femeii

-prezentatiile distocice

-obezitatea definita de index de masa corporala peste 35

-infectie activa cu HIV, hepatita C, B, herpes sau leziuni cutanate, nefiind incluse si infectiile cervicale cu streptococ hemolitic grup B.

Riscuri si complicatii ale nasterii in apa:

-progresul nasterii poate fi intirziat daca femeia intra in apa la o dilatare cervicala sub 4 cm

-infectia

-hipertermia materna

-hemoragia postpartum datorita relaxarii uterine crescute

-aspiratia neonatala, rara.

Echipamentul necesar unei nasteri in apa:

-cada adinca, accesibila din ambele laterale

-echipament medical pentru resuscitare disponibil in camera alaturata

-termometru de apa

-termometru matern

-manusi de unica folosinta

-aparat Doppler fetal de apa

-oglinda

-recipiente pentru a inlatura contaminantul fecal matern

-mediu care sa faciliteze progresia sarcinii incluzind lumina slaba, acces la muzica, minge de nastere

-fluide pentru hidratare.

Controlul primului stadiu al travaliului:

-femeia intra in cada de nastere cind se stabileste travaliul

-temperatura apei trebuie mentinuta la cea de comfort a femeii, recomandata intre 34-36 grade

-temperatura apei trebuie citita la fiecare ora si documentata pe partograma

-femeia va fi incurajata sa se hidrateze frecvent

-uleiuri esentiale sau saruri de baie nu trebuie adaugate in apa.

Criteriile care indica decizia de a scoate femeia din apa:

-semne de potentiala afectare a fatului

-starea de rau a mamei

-daca mama cere un alt tip de analgezie in afara celei cu oxid de azot

-dorinta mamei

-daca contractiile se reduc sau devin ineficiente, femeia putind reintra in apa cind acestea se imbunatatesc

-progresie a travaliului prelungita sau lenta in ciuda contractiilor adecvate.

Progresia spre stadiul al doilea al travaliului:

-medicul si asistenta trebuie sa fie alaturi de pacienta

-se va verifica aparatura de resuscitare pentru a fi pregatita

-temperatura apei pentru nasterea copilului este recomandata a fi intre 36-38 grade

-ritmul cardiac fetal trebuie ascultat

-nasterea trebuie sa fie fara ajutorul manual, asigurind completa imersie a copilului

-imediat ce se naste copilul, acesta va fi ridicat la suprafata in pozitie cu capul in jos, permitind apei si secretiilor sa dreneze din gura copilului

-nu se va permite reimersia capului copilului in apa dupa ce a fost ridicat la suprafata

-nu se va clampa sau taia cordonul ombilical sub apa

-cind se observa aparitia meconiului alaturi de capul copilului, femeia va trebui sa ramina sis a nasca si restul corpului copilului sub apa.

Controlul progresiei stadiului al treilea al travaliului:

-sustinerea psihologica este indicata doar la cererea mamei

-femeia va iesi din apa pentru delivrenta placentei datorita riscului teoretic de embolism; asistenta fie ajuta mama sa se ridice deasupra nivelului apei, sau afara din cada, ori cada este golita de apa

-cordonul ombilical trebuie sectionat in afara apei, pentru a reduce riscul de infectie

-mama si copilul nu trebuie sa devina hipotermici cind sunt in afara apei calde si asteapta terminarea stadiului al treilea al travaliului, acestia vor fi infasurati cu prosoape calde si se va creste temperatura camerei.

Prima faza a nasterii

Pe masura ce nasterea inainteaza, contractiile vor deveni din ce in ce mai intense, cu o durata mai mare si vor aparea la intervale de timp mai mici. Cervixul se dilata acum.

Daca copilul este intr-o pozitie posterioara ( cu ceafa in sens opus spatelui Dvs.) situatie intilnita la una din 4 nasteri, puteti simti o durere sau o presiune puternica la spate si acesta poate sa nu dispara in totalitate intre contractii.

Pe masura ce cervixul se deschide veti vedea mai mult mucus si singe. Va trebui sa va opriti din plimbare in timpul contractiilor

Faza de tranzitie

Pe masura ce colul atinge dilatarea completa, contractile capa o frecventa de una la cateva minute. Pentru ca fatul incepe sa se miste in jos in pelvis, pozitiile care erau comfortabile inainte nu mai sunt si acum. Puteti avea varsaturi, frisoane, transpiratie abundenta. Toate acestea sunt greu de suportat, dar va comunica un lucru: nasterea copilului se apropie.

Tranzitia, desi intensa, e de obicei cea mai scurta parte a nasterii.

Faza a doua a nasterii

Cand, in urma contractiilor din faza de tranzitie, cervixul s-a deschis complet, cele mai multe femei au o dorinta puternica sa impinga fatul afara. Veti fi incurajata sa va scremeti la fiecare contractie si sa respirati in timp ce impingeti.

Tendinta naturala este de a va tine respiratia, dar acest lucru nu face decat sa va risipeasca energia. Incercati sa va relaxati intre contractii.

Daca membranele nu s-au rupt pana acum, se vor rupe in aceasta faza. Poate ca veti avea nevoie de de o epiziotomie (o taietura mica la nivelul mucoasei vaginale, cu scopul de a evita rupturile spontane de tesuturi).

In momentul in care copilul este pe cale de a se naste, capul lui poate fi vazut la deschiderea vaginala. Veti fi rugata probabil sa impingeti cand capul este ghidat spre iesire.

Capul copilului se va roti in asa fel incat sa elibereze un umar si apoi celalalt. Restul corpului iese usor, si cordonul ombilical este pensat si sectionat.

Faza a treia a nasterii

Aceasta faza incepe dupa ce copilul a fost nascut si se sfarseste odata cu eliminarea completa a placentei. Este cea mai scurta faza. In general nu dureaza mai mult de o jumatate de ora.
Dupa nasterea copilului, vi se poate administra o injectie cu oxytocin sau oxytocin si ergometrine. Aceste substante sunt preparate hormonale care ajuta uterul sa se contracte efficient si sa elimine placenta dupa nasterea copilului.

Factori care declanseaza nasterea

Întregul proces al nasterii este influentat si stimulat direct de catre hormonii care sînt produsi de o portiune a creierului numita hipotalamus. Acest proces este comun si pentru celelalte mamifere. Ca si în cazul mamiferelor, pentru ca hormonii "nasterii" sa fie produsi sînt necesare cîteva conditii: un mediu în care femeia care naste sa se simta protejata si în siguranta. Hormonii produsi în timpul nasterii sînt aproape aceeasi pe care organismul nostru îi produce cînd facem dragoste.

Cum se face masajul perineal si care sunt beneficiile lui?

Masajul perineal consta in manevre blande de intindere a perineului in ultimele 4-6 saptamani de sarcina. Cu cat mai bine iti pregatesti aceasta zona inainte de nastere, cu atat scad sansele sa ai nevoie de o epiziotomie, iar vindecarea postpartum (dupa nastere) va fi grabita.
Acest tip de masaj este benefic cel putin din 2 puncte de vedere: in primul rand, masajul se face cu uleiuri care actioneaza ca agenti lubrifianti, marind supletea si flexibilitatea tesuturilor; acest lucru il face sa se intinda mai mult si mai usor in clipa in care se va naste copilul. In al doilea rand, efectuand masajul perineal zilnic te vei obisnui cu senzatia de intindere resimtita in timpul nasterii si vei constientiza starile de relaxare-contractie ale perineului, ajutandu-te sa te relaxezi constient.

Nasterea in apa – o alternativa la nasterea activa

Tot mai multe gravide se intreaba daca este periculoasa nasterea in apa si daca in Romania se poate naste in acest mod. Actualmente, nasterea in apa se practica pe scara larga in Anglia, USA, Australia, Noua Zeelanda, etc. In Romania cercul celor preocupati de "nasterea in apa" este inca destul de restrans.

Beneficiul folosirii "apei" in travaliu sau la nastere a devenit in zilele noastre un adevar unanim recunoscut, chiar daca exista inca "voci" care incearca prin diferite motivatii sa-l minimizeze.

Ideea de a lasa femeia gravida sa stea in timpul travaliului in apa ca si cea a nasterii in apa a fost explorata inca din anii '60, mai intai de catre cercetatorii rusi, fiind preluata ulterior si dezvoltata si in tarile vest europene. Ce se intampla cand o femeie gravida intra in apa? In primul rand este redus efectul fortei de gravitatie, astfel incat ea poate pluti, miscandu-se, schimbandu-si pozitia sau relaxandu-se extrem de usor.

Perioada de pregatire pentru travaliu si nastere

Desi evenimentele din timpul travaliului nu pot fi controlate, trebuiesc cunoscute optiunile din timpul travaliului inainte ca acesta sa se instaleze. Este inidcat sa se cunoasca cat mai multe despre travaliu, medicatia de inlaturare a durerii, ce tip de medicatie poate fi folosite in cazul in care apar probleme, si despre hranitul la san dupa nastere. Este inidcat sa se faca un plan al nasterii si sa se consulte medicul cu privire la acest plan. Se includ in acest plan dorintele referitoare la felul nasterii si la situatiile din timplul nasterii, precum si preferintele pentru cazurile agravate de genul: travaliu prelungit sau durere extrema.

Pozitii pentru nastere

Pozitii inidcate pentru nastere, si pentru realizarea impingerii copilului sunt: pozitia sezand, ghemuire, intins pe spate, sau utilizarea unei mingii, bazin cu apa, masa ginecologica, pat, taburet.

Avantajele nasterii in apa pentru femeia insarcinata :

Pentru ca nasterea in apa sa decurga perfect, trebuie ca femeia insarcinata sa exerseze, incepand cu luna a cincea, anumite exercitii privind maniera in care trebuie sa respire, sa se relaxeze sau sa-si contracte corpul. Este vorba despre ata despre o pregatire fizica, cat si psihhologica, ambele avand rolul de a favoriza desfasurarea unei nasteri delicate.

Viitoarea mamica poate intra in apa, doar in momentul in care dilatatia colului uterin este de 4-5 cm, recomandandu-se, totodata, ca perioada de stat in bazinul de nastere sa nu depaseasca 1-2 ore, intrerupte de pauze de 15-30 de minute.

Este cunoscut faptul ca apa are un efect antispasmodic, care faciliteaza destinderea muschilor, dilatarea mult mai usoara a colului uterin, precum si atenuarea durerilor. In plus, presiunea hidrostatica face ca fuxul de sange sa curga mai usor si implicit sa se stabilizeze tensiunea arteriala a mamei.

Mai mult chiar, indiferent daca efortul fizic al mamei este unul crescut, temperatura corpului ramane moderata, ceea ce ajuta la efectuarea contractiilor fara a exista vreun risc, mai ales ca atat ea cat si micutul vor fi monitorizati periodic, acestuia din urma verificandu-i-se ritmul cardiac cu ajutorul cardiotocografiei (aparat cu electrozi speciali, care nu este conectat la surse de energie prin cabluri).

Totusi, in cazul in care survin astfel de probleme, se va renunta la nasterea in apa si se va proceda la alte metode de nastere. Un alt avantaj prezentat de nasterea in apa este acela ca medicatia administrata femeii insarcinate este redusa semnificativ deoarece si durerile sunt mai putin intense fata de nasterea traditionala, iesind din calcul anestezia epidurala, care poate avea ca efecte adverse: dureri de cap, incetinirea travaliului sau scaderea presiunii sangelui.De asemenea, mediul lichid are capacitatea de a reduce efectul fortei de gravitatie, flotabilitatea permitandu-i viitoarei mamici posibilitatea alegerii si schimbarii pozitiilor. Deoarece apa confera elasticitate tesutului perineului, riscul leziunior vaginale severe la nasterea in apa se diminueaza si implicit dispare necesitatea epiziotomiei (sectionarea vaginala in scopul facilitarii expulzarii fatului). Lipsa acestei interventii elimina inconfortul evident al cicatricilor si va favoriza inceperea mai devreme a relatiilor sexuale cu partenerul.

Astfel, in lipsa unor modificari majore ale anatomiei organelor genitale feminine, recuperarea necesara pe timpul lauziei este mult mai rapida si nu se mai poate aduce in discutie depresia postantala, pentru ca femeia nu a fost subiectul unei traume, ci dimpotriva, datorita eliberarii endorfinelor, responsabile cu relaxarea muschilor si diminuarea intensitatii durerilor, ea a manifestat pe percursul nasterii in apa, o stare generala de bine.Pentru ca temperatura apei este de 37 de grade, la fel ca si cea a mamei si implicit a lichidului amniotic in care a stat timp de 9 luni nou-nascutul, aceasta caracteristica esentiala diminueaza producerea adrenalinei si implicit a perioadei travaliului, iar daca mai este asociata si cu muzica clasica, atunci intreg cadrul ambiant va participa la derularea mult mai facila a nasterii. In unele cazuri, mamica este scoasa din mediul acvatic in momentul in care survine imersia fatului si a placentei, procedandu-se totodata si la suturarea leziunilor perineale.Chiar daca in bazin are loc ruperea apei, acest aspect nu pune in pericol viata celor doi, deoarece lichidul amniotic este steril, neffind necesara inlocuirea lichidului.

Nasterea in apa aduce si un beneficiu cuplului, acela de a face posibila intrarea in bazin a tatalui, care participa astfel la intreg procesul aducerii pe lume al bebelusului sau. El va putea sa ii asigure partenerei suportul psihologic, ba chiar sa intervina, sub stricta asistenta a medicului specializat in acest domeniu, la sectionarea cordonului ombilical al micutului.

Daca nasterea in apa a decurs normal, copilul poate fi luat imediat in brate si chiar alaptat de catre mama, creiindu-se astfel un contact intens intre cei doi. Se remarca totodata si faptul ca nou-nascutul nu plange cand este scos din apa, reactie intalnita in cazul nasterii traditionale, iar acest aspect nu trebuie sa ingrijoreze, ci din contra, sa linisteasca mamica, intrucat el dovedeste faptul ca micutul nu a fost bruscat si nu a suferit in timpul imersiunii.

Un ultim avantaj al nasterii in apa este acela ca, lipsa complicatiilor postnatale, contribuie la posibilitatea externarii mamicii si a bebelusului, la numai 24 de ore de la nastere.

Avantajele nasterii in apa pentru femeia insarcinata :Pentru ca nasterea in apa sa decurga perfect, trebuie ca femeia insarcinata sa exerseze, incepand cu luna a cincea, anumite exercitii privind maniera in care trebuie sa respire, sa se relaxeze sau sa-si contracte corpul. Este vorba despre ata despre o pregatire fizica, cat si psihhologica, ambele avand rolul de a favoriza desfasurarea unei nasteri delicate. Viitoarea mamica poate intra in apa, doar in momentul in care dilatatia colului uterin este de 4-5 cm, recomandandu-se, totodata, ca perioada de stat in bazinul de nastere sa nu depaseasca 1-2 ore, intrerupte de pauze de 15-30 de minute. Este cunoscut faptul ca apa are un efect antispasmodic, care faciliteaza destinderea muschilor, dilatarea mult mai usoara a colului uterin, precum si atenuarea durerilor. In plus, presiunea hidrostatica face ca fuxul de sange sa curga mai usor si implicit sa se stabilizeze tensiunea arteriala a mamei.

Mai mult chiar, indiferent daca efortul fizic al mamei este unul crescut, temperatura corpului ramane moderata, ceea ce ajuta la efectuarea contractiilor fara a exista vreun risc, mai ales ca atat ea cat si micutul vor fi monitorizati periodic, acestuia din urma verificandu-i-se ritmul cardiac cu ajutorul cardiotocografiei (aparat cu electrozi speciali, care nu este conectat la surse de energie prin cabluri).Totusi, in cazul in care survin astfel de probleme, se va renunta la nasterea in apa si se va proceda la alte metode de nastere. Un alt avantaj prezentat de nasterea in apa este acela ca medicatia administrata femeii insarcinate este redusa semnificativ deoarece si durerile sunt mai putin intense fata de nasterea traditionala, iesind din calcul anestezia epidurala, care poate avea ca efecte adverse: dureri de cap, incetinirea travaliului sau scaderea presiunii sangelui.

De asemenea, mediul lichid are capacitatea de a reduce efectul fortei de gravitatie, flotabilitatea permitandu-i viitoarei mamici posibilitatea alegerii si schimbarii pozitiilor. Deoarece apa confera elasticitate tesutului perineului, riscul leziunior vaginale severe la nasterea in apa se diminueaza si implicit dispare necesitatea epiziotomiei (sectionarea vaginala in scopul facilitarii expulzarii fatului). Lipsa acestei interventii elimina inconfortul evident al cicatricilor si va favoriza inceperea mai devreme a relatiilor sexuale cu partenerul.

Astfel, in lipsa unor modificari majore ale anatomiei organelor genitale feminine, recuperarea necesara pe timpul lauziei este mult mai rapida si nu se mai poate aduce in discutie depresia postantala, pentru ca femeia nu a fost subiectul unei traume, ci dimpotriva, datorita eliberarii endorfinelor, responsabile cu relaxarea muschilor si diminuarea intensitatii durerilor, ea a manifestat pe percursul nasterii in apa, o stare generala de bine.

Pentru ca temperatura apei este de 37 de grade, la fel ca si cea a mamei si implicit a lichidului amniotic in care a stat timp de 9 luni nou-nascutul, aceasta caracteristica esentiala diminueaza producerea adrenalinei si implicit a perioadei travaliului, iar daca mai este asociata si cu muzica clasica, atunci intreg cadrul ambiant va participa la derularea mult mai facila a nasterii.

In unele cazuri, mamica este scoasa din mediul acvatic in momentul in care survine imersia fatului si a placentei, procedandu-se totodata si la suturarea leziunilor perineale. Chiar daca in bazin are loc ruperea apei, acest aspect nu pune in pericol viata celor doi, deoarece lichidul amniotic este steril, neffind necesara inlocuirea lichidului.

Nasterea in apa aduce si un beneficiu cuplului, acela de a face posibila intrarea in bazin a tatalui, care participa astfel la intreg procesul aducerii pe lume al bebelusului sau. El va putea sa ii asigure partenerei suportul psihologic, ba chiar sa intervina, sub stricta asistenta a medicului specializat in acest domeniu, la sectionarea cordonului ombilical al micutului. Daca nasterea in apa a decurs normal, copilul poate fi luat imediat in brate si chiar alaptat de catre mama, creiindu-se astfel un contact intens intre cei doi. Se remarca totodata si faptul ca nou-nascutul nu plange cand este scos din apa, reactie intalnita in cazul nasterii traditionale, iar acest aspect nu trebuie sa ingrijoreze, ci din contra, sa linisteasca mamica, intrucat el dovedeste faptul ca micutul nu a fost bruscat si nu a suferit in timpul imersiunii. Un ultim avantaj al nasterii in apa este acela ca, lipsa complicatiilor postnatale, contribuie la posibilitatea externarii mamicii si a bebelusului, la numai 24 de ore de la nastere.

NAȘTEREA

Este declanșată în momentul în care colul uterin este dilatat mai mult de 2 cm iar contracțiile uterine sunt regulate și la intervale mai mici de 5 minute (2 contracții în 10 minute).

Pozițiile pentru prezentația craniană sunt ilustrate în fig. 5 .

Fig.5 Prezentația craniană – poziții

Prognosticul de naștere depinde de elementele materne și ovulare. Elemtele materne sunt reprezentate de vârsta și starea de sănătate a mamei, antecedentele obstetricale, canalul dur, canalul moale și forța. Elemtele ovulare sunt: fătul, placenta, membranele, cordonul ombilical și lichidul amniotic.

Nașterea se desfășoară în 3 perioade:

PERIOADA I

Reprezintă perioada de dilatație a colului (fig.6)

Fig.6 Perioada I – dilatația

Are durata de 8-12 ore la primipare și 1-6 ore la multipare. Dilatația colului decurge în 2 etape: o fază de latență în care are loc ștergerea colului și dilatația sa lentă până la 3-4 cm o fază activă în care dilatația are loc rapid Ritmul normal al dilatației este 1 cm/h la primipare și 1,2 cm/h la multipare. Progresul nesatisfăcător al dilatației poate semnaliza o dinamică uterină insuficientă, un col nesolicitat prin malpoziție fetală sau o diproporție făt-bazin, un col rigid. Conduita în această etapă constă în urmărirea stării mamei (puls, tensiune arterială, respirație, temperatură, comportament general, reacția la durere), a stării fătului și a progresului nașterii (dinamica uterină, dilatația colului, formarea și ruperea pungii amniotice, mecanismul de naștere). În această perioadă mama rămâne în pat în decubit lateral, șezând sau se poate deplasa. Ortostatismul favorizează angajarea prin adăugarea greutății fătului la forța contracțiilor uterine. Este de dorit să se evite ingestia de lichide sau alimente.

Stomacul se evacuează greu în timpul travaliului, în timpul dilatației apare frecvent reflexul de vomă, iar în cazul unei complicații care să necesite operație cezariană cu anestezie generală este preferabil ca stomacul să fie gol.

Pacientei I se face toaleta vulvară și o clismă. La solicitare se poate aplica una din metodele de analgezie (de obicei anestezie epidurală). Frecvența, durata și intensitatea contracțiilor se monitorizează la un interval de 30 minute prin palparea uterului sau tocografie. Bătăile cordului fetal se ascultă la 15 minute sau se monitorizează continuu la gravidele cu risc, fie prin Doppler (monitorizare externă), fie cu ajutorul unui electrod montat pe scalpul fetal când membranele sunt rupte (monitorizare internă). Examenele vaginale se fac odată la 2-3 ore și se apreciază starea colului, poziția fătului și gradul de coborâre, formarea unei bose sau încălecarea suturilor care pot da o falsă impresie de coborâre. Ideal se examinează parturienta numai de 3 ori: pentru diagnosticul de naștere declanșată, în momentul ruperii membranelor pentru a exclude o procidență de cordon și la dilatație completă. Examinările vaginale repetate cresc riscul infecțiilor puerperale. În cursul acestei perioade au loc: angajarea, coborârea parțială și eventual rotația extremității cefalice.

Angajarea constă în parcurgerea planului strâmtorii superioare de către circumferință care trece prin extremitățile diametrului fronto-occipital. În timpul său se produce flexia extremității cefalice cu micșorarea diametrului de angajare de la 12 cm la 10,5 cm (diametrul fronto-suboccipital). Clinic se evidențiază prin dificultate în palparea capului fetal în hipogastru, palparea umărului fetal la mai puțin de 7 cm de marginea superioară a simfizei, prezența prezentației care nu se mai poate mobiliza în jumătatea superioară a excavației și coborârea focarului maxim de ascultație a cordului fetal.Coborârea constă în parcurgerea strâmtorii mijlocii de către circumferința care trece prin extremitățile diametrului fronto-occipital.

În timpul coborârii, prezentația se rotează cu occiputul anetrior (mai frecvent) sau posterior (mai rar). Prin alunecarea pe concavitatea sacrată se produce deflectarea ușoară a capului. Când coborârea a avut loc, în hipogastru nu se mai palpează craniul fetal, iar unul din umeri poate fi palpat chiar deasupra simfizei pubiene. Prezentația ocupă jumătatea inferioară a excavației. Rotația se apreciază prin ascultația cordului fetal, focarul maxim apropindu-se progresiv de linia mediană și prin palparea suturii sagitale orientată antero-posterior. Direcția de rotație se apreciază prin palparea micii fontanele sub simfiză (rotație anterioară) sau spre vârful coccisului (rotație posterioară). La o dilatație de 5-6 cm se poate practica amniotomia dacă dorim stimularea contractilității uterine. Membranele se păstrează intacte până la dilatație completă în prezentația pelvină, nașterea prematură și suferința fetală.

PERIOADA II

Este perioada de expulzie a fătului (fig.7).

Fig.7 Perioada II – Expulzia

Poate dura 30 minute – 2 ore la primipare (media 50 minute) și 5-30 minute la multipare (media 20 minute). Aceasta începe odată cu completarea dilatației colului, care nu se mai palpează între prezentație și pereții vaginului. În acest moment poate surveni o scurtă perioadă de repaus uterin. Colul s-a retras de pe capul fetal, iar uterul, care fusese destins de întreg mobilul fetal, a învins obstacolul colului și trebuie să se contracte din nou numai pe corpul fătului. Această perioadă de scădere a contractilității uterine poate dura până la o oră. După reluarea contracțiilor, parturienta simte nevoia să facă eforturi expulzive. Se urmăresc: starea parturientei, starea fătului, progrsul nașterii (dinamica uterină, dilatația perineului anterior și posterior, a orificiului vulvar și mecanismul de naștere).

Fătul își adaptează poziția la forma bazinului matern prin 6 tipuri de mișcări: coborâre, flexie rotație internă, extensie, rotație externă, expulzie urmată de restituție

Coborârea se face sub acțiunea forței contracțiilor uterine, eforturilor expulzive materne și a gravitației când parturienta este în ortostatism. Un grad variabil de coborâre există și înainte de declanșarea nașterii la primipare și în timpul dilatației la multipare și primipare. Coborârea continuă până la delivrarea fătului, iar celelalte mișcări sunt suprapuse pe ea.

Flexia parțială există înainte de declanșarea nașterii, ca rezultat al tonusului muscular normal. În timpul coborârii rezistența opusă de col, pereții bazinului și planșeul pelvin determină accentuarea flexiei, cu apropierea bărbiei de stern și înlocuirea diametrului fronto-occipital cu diametrul fronto-suboccipital. În pozițile occipito-posterioare este posibil ca flexia să nu se realizeze complet, ducând la un diametru mai mare de angajare și un travaliu mai îndelungat. În pozițiile occipito-anterioare, capul angajat pe un diametru oblic sau transvers se rotește cu occiputul spre simfiza pubiană, probabil în momentul în care craniul fetal atinge planșeul pelviperineal. De obicei rotația are loc după ce prezentația a tracut de spinele sciatice. Rotația se poate face posterior în 25% din pozițiile occipito-posterioare. În ambele cazuri, sutura sagitală ajunge în final în axul anteroposterior al pelvisului. În perioada a II-a a nașterii au loc completarea coborârii și degajarea.Capul flectat în poziție occipito-anterioară continuă coborârea în pelvis, până când occiputul se fixează sub simfiza pubiană. Deoarece vaginul este îndreptat anterior și în sus. Capul trebuie să se deflecteze pentru a-l străbate. Are loc distensia perineului posterior cu mărirea distanței dintre anus și vârful coccisului, apoi mărirea distanței dintre anus și comisura vulvară posterioară. Degajarea din canalul moale se face prin extensie rapidă. În poziție occipito-posterioară capul se degajă printr-o combinație de flexie și extensie.

Când prezentația ajunge pe planșeul muscular, acesta, împreună cu pereții bazinului, favorizează accentuarea flexiei. Occiputul, vertexul și fruntea se degajă odată cu apropierea bărbiei de torace. Odată degjat, occiputul cade posterior, cu extensia gâtului și degajarea nasului, gurii și bărbiei. Atât în pozițiile occipito-anterioare cât și în cele occipito-posterioare, capul degajat se întoarce prin rotație externă la poziția sa din timpul angajării, pentru a se alinia cu spatele și umerii. El își continuă rotația cu angajarea și rotația internă a umerilor, care se orientează pe diametrul antero-posterior. După rotația externă a capului, umărul anterior se fixează sub simfiză, urmat de umărul posterior care trece peste nucleul fibros central al perineului și de restul corpului. Manevra manuală de asistență la naștere În momentul în care prezentația atinge planșeul pelvi-perineal, parturienta simte nevoia să efectuezze eforturi expulsive.

Ea va fi dirijată astfel încât să execute 2-3 eforturi expulzive în timpul unei contracții. În momentul în care are loc dilatația perineului posterior, parturienta este pregătită pentru asistența nașterii (toaleta vulvo-perineală, iodarea feței interne a coapselor și perineului, câmpuri sterile).Sub presiunea prezentației, se dilată perineul anterior, cu mărirea distanței ano-vulvare. Inelul vulvar se dilată, iar prezentația apare progresiv în fanta vulvară în timpul contracțiilor și se retrage între ele. Pentru a facilita fixarea occiputului sub simfiză și degajarea craniului pe diametrul mic fronto-suboccipital, în acest moment se exercită o ușoară presiune pe occiput în jos cu indexul și mediusul mâinii drepte, prin intermediul unei comprese. În momentul în care prezentația nu se mai retrage din fanta vulvară, a avut loc degajarea din canalul dur. Pentru a asista degajarea din canalul moale, se cuprinde cu mâna stângă craniul fetal astfel încât policele și celelalte degete să fie pe bosele parietale, iar marginea cubiatlă a mâinii să fie sprijinită pe simfiză. Mâna dreaptă susține perineul, cu policele pe extremitatea posterioară a labiei mari drepte și celelalte degete pe extremitatea posterioară a labiei mari stângi, prin intermediul unui câmp steril. Mâna stângă împiedică expulzia rapidă, degajă prin mișcări asinclitice și deflectează craniul, iar mâna dreaptă tracționează în jos perineul de pe fața fătului.

După degajarea din canalul moale, are loc o mișcare de restituție, fața fătului privind spre una din coapsele materne, în funcție de diametrul oblic pe care s-a angajat. Cu degetul înfășurat într-o compresă se șterge lichidul amniotic din buco-faringe, apoi se controlează existența unei circulare de cordon în jurul gâtului. Dacă este largă, se trece peste capul fetal. Dacă este strânsă se secționează între 2 pense. Se prinde apoi craniul fetal cu palmele pe bosele parietale și cu vârful degetelor spre unghiurile maxilarului inferior. Se ajută rotația spre coapsa spre care privește fața fătului pentru a facilita angajarea umerilor pe diametrul antero-posterior al strâmtorii inferioare, apoi se tracționează în axul ombilico-coccigian până când umărul anterior s-a fixat sub simfiză. În acest moment se execută tracțiuni într-un ax perpendicular pe cel ombilico-coccigian, pentru a ajuta degajarea umărului posterior. Restul corpului nu pune probleme la degajare. Se completează dezobstrucția căilor respiratorii și se secționează cordonul ombilical între 2 pense.

PERIOADA III

Constă în expulzia placentei și a membranelor. Durata sa este de 15-30 minute (maximum 60 minute). Se urmăresc: starea mamei (puls, tensiune arterială, pierderea de sânge la nivelul căilor genitale) starea nou născutului progresul nașterii

Nou născutului I se aplică un clip hemostatic pe cordonul ombilical la 3 cm de inserția abdominală și se secționează cordonul la 3 cm de ligatură, se iodează capătul cordonului și se înfășoară într-o compresă sterilă. Se apreciază scorul APGAR. Este măsurat și cântărit, se practică profilaxia oftalmiei și vulvitei gonococice cu câte o picătură de nitrat de argint 1% în fantele palpebrale și în fanta vulvară. I se pune copilului o brățară pe care sunt notate numele, sexul și greutatea. Este înfășat și așezat în decubit lateral la 22°C.

Delivrarea placentei are loc în 3 faze:

repausul fiziologic (5 minute în care nu au loc contracții uterine)

decolarea placentei (20 minute, în care au loc contracții de 20-30 secunde la 4-5 minute, cu o sângerare de 2-300 ml)

eliminarea placentei în vagin (5 minute)

În timp ce placenta este încă în uter, acesta are o înălțime de 20 cm. După ce placenta a căzut în vagin, va împinge uterul în sus, astfel încât fundul uterului va avea o înălțime de 26 cm. Pentru a verifica dacă placenta se află în vagin, se împinge uterul în sus prin presiune cu o mână deasupra simfizei pubiene, în timp ce cealaltă mână ține în ușoară tensiune cordonul ombilical. Când placenta mai este în uter, va fi ridicată odată cu acesta și va tracționa cordonul ombilical. Dacă placenta este în vagin, cordonul nu se mai retrage. În acest caz, se susține cu o mână pensa de pe cordon, iar cu cealaltă se exercită presiuni pe fundul uterului, care va împinge placenta la exterior. Dacă membranele nu sunt complet decolate, se masează deasupra simfizei, deplisând segmentul inferior. După delivrare, uterul se contractă, formând globul de siguranță al lui Pinard.

PROGRAMUL KINETIC ÎN SARCINĂ

Programele cu obiective diferite pentru fiecare trimestru de sarcină, în vederea prevenirii în primul rând a hiperlordozei, iar în al doilea rând pentru menținerea unei stări fizice și psihice normale în timpul sarcinii au fost alcătuite sub forma celor prezentate în continuare. În această perioadă, deși nu are loc o alterare a capacității de efort a organismului, nu trebuie să se ajungă la solicitări fizice asemănătoare cu cele dinaintea sarcinii, pentru că embrionul s-ar putea să nu fie bine fixat în uter. Ținând cont de acest lucru, programul kinetic va cuprinde exerciții globale pentru menținerea stării de sănătate fizică și psihică a viitoarei mame.

OBIECTIVELE PROGRAMULUI KINETIC

prevenirea hiperlordozei lombare și a cifozei compensatorii

formarea autocontrolului asupra aliniamentului corect al corpului și posturii și folosirea lui în activitățile zilnice

menținerea mobilității articulare

menținerea tonusului muscular

reeducarea mișcărilor respiratorii toracice și diafragmatice

prevenirea apariției vergeturilor

realizarea autocontrolului planșeului pelviperineal

prevenirea apariției edemelor și varicelor

controlul greutății corporale în vederea menținerii ei la valori adecvate lunilor de sarcină

combaterea tendinței de aplatizare plantară

obișnuirea gravidei cu un program fizic bine dirijat pentru combaterea sedentarismului și menținerea capacității de effort

învățarea reflexelor de distensi și expulzie îmbinate cu actul respirator și a pozițiilor facilitării de coborăre a fătului (în al treilea trimestru de sarcină)

crearea unui psihism favorabil nașterii.

MIJLOACE FOLOSITE ÎN PROGRAMUL KINETIC

Exerciții libere

Exerciții de streching

Exerciții cu îngreuieri mici (gantere ușoare)

Exerciții cu obiecte (bastoane)

Exerciții la aparate (bicicleta ergometrică)

Plimbări în aer liber, neevitând zilele ploioase care îmbunătățesc mult umiditatea pulmonară necesară unei bune funcții respiratorii

Masaj ușor la nivelul membrelor inferioare și prevenirea edemelor

Automasaj blând cu creme cosmetice pe zona sânilor, abdomenului și coapselor în vederea prevenirii vergeturilor.

INDICAȚII METODICE CU PRIVIRE LA PROGRAMUL KINETIC ÎN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCINĂ

Se vor evita:

săriturile

exercițiile de forță, viteză și rezistență excesivă

exercițiile cu solicitare mare abdominală

transportul de greutăți sau împingeri ale obiectelor grele

exerciții care supraîncălzesc organismul pentru a nu se perturba mecanismul de adaptare care protejează fătul

Reeducarea respirației se începe precoce, din primul trimestru de sarcină, pentru a se forma un bun control respirator, care va duce la realizarea unor scopuri precise:

îmbunătățirea ventilației pulmonare necesară mamei și copilului

folosirea ritmată și conștientizată a respirației atât în perioada de naștere (în faza dilatării și expulziei) precum și postpartum pentru refacerea sinergiei dintre contracția mușchilor abdominali și cei perineali

reeducarea respirației cuprinde și exerciții de coordonare a respirației cu mișcarea efectuată, obișnuirea cu dirijarea fluxului de aer și a ritmului respirator, care vor fi necesare în ultima lună, când mișcările respiratorii se vor coordona cu mișcările de distensie, împingere și expulzie perineală.

Ca poziții facilitatorii autocontrolului pelvin se recomandă:

Pentru contracții voluntare: decubit lateral, șezând pe scaun sau decubit dorsal

Pentru controlul distensiei sunt indicate pozițiile ajutate de gravitație pentru coborârea fătului

Pe genunchi cu sprijin pe palme sau cu antebrațele sprijinite pe un scaun

Șezând cu trunchiul înclinat înainte, brațele sprijinite pe un suport

Șezând rezemat de un plan moale, cu coapsele în abducție, genunchii flectați, tălpile fixate pe sol (poziția genu-pectorală)

Formarea autocontrolului postural se începe la oglindă, sub îndrumarea kinetoterapeutului, analizând corpul atât din față cât și din profil pentru a depista eventualele deformații ce trebuie îndepărtate. Se recomandă o menținere în extensie axială neforțată a corpului recomandată și ca poziție de lucru sau odihnă și care se controlează în permanență

Poziția de lucru (șezând) este cu coloana menținută dreaptă sau cu spatele sprijinit, iar picioarele plasate pe un suport, astfel încât genunchii să fie ușor mai ridicați decât șoldurile, menținând poziția neutră a bazinului. In decubit dorsal se recomandă folosirea unei perne mici pentru a nu cifoza coloana.

Postura de relaxare care reglează tensiunile neuro-musculare este în decubit dorsal, cu capul pe o pernă mică genunchii ușor flectați sprijiniți pe un sul, membrele superioare în ușoară abducție cu palmele pe pat.

Programul kinetic va fi individualizat în funcție de vârstă, starea de sănătate prezentă și de posibilitățile motrice ale viitoarei mame

Pozițiile de lucru vor fi cu bază lărgită pentru a evita dezechilibrele.

INDICAȚII METODICE CU PRIVIRE LA PROGRAMUL KINETIC ÎN AL DOILEA TRIMESTRU DE SARCINĂ

pozițiile de lucru vor fi delordozate și cu bază largă de susținere;

contraindicațiile sunt similare cu cele din primul trimestru;

poziția de decubit dorsal se reduce treptat ca folosire,pentru că duce la compresia vaselor mari determinând fenomene ca: bradicardie, vertije, hipotensiune, scăderea fluxului sanguin uterin;

se introduc progresiv mișcări pentru musculatura abdominală coordonate cu respirația (se acționează asupra mușchiului transvers abdominal prin control voluntar pentru că acesta va ajuta expulzia fătului). Mișcări pentru drepții abdominali cu ridicarea membrelor inferioare sau forfecările vor fi limitate pentru că favorizează eventrația;

masajul regional al membrelor inferioare în vederea activării circulației de întoarcere și prevenirii edemelor și varicelor se execută în sens centripet, cu blândețe, favorizând drenajul venolimfatic și va fi urmat de posturi antideclive sau gimnastică Bürger.

Gimnastica Bürger se efectuează astfel: din decubit dorsal membrele inferioare ridicate la 45°, sprijinite pe un suport se execută mișcări ale degetelor și gleznelor timp de 2-3 minute, se trece apoi în poziția șezând timp de 2-3 minute efectuând aceleași mișcări se revine cu membrele inferioare la orizontală timp de 3-6 minute

Acest ciclu se repetă de 4-6 ori consecutiv de mai multe ori pe zi.

f) postura pentru odihnă este decubit lateral cu capul așezat pe o pernă mică, având membrul inferior de deasupra în triplă flexie așezat pe o pernă, celălalt membru inferior strâns, brațele ușor flectate

g) pentru a proteja coloana vertebrală în cadrul activităților zilnice gravida trebuie să învețe elemente din programul “Școlii spatelui” a suedezei Marianne Zachrison:

Exerciții de delordozare efectuate din ortostatism, șezând și decubit, bascularea bazinului fiind asistată de kinetoterapeur

Exerciții uzuale de delordozare și înzăvorâre a coloanei lombare: genuflexii cu genunchii depărtați pentru a ridica cu ambele mâini o greutate, purtându-se apoi greutatea la nivelul bazinului, pentru purtarea greutăților, purtarea lor se face în mod egal cu ambele măini, ridicarea din pat se face prin rostogolire laterală, apoi prin împingere în brațe și coborârea concomitentă a membrelor inferioare pe sol, ridicarea din șezând se face prin translarea trunchiului spre înainte, împingere în mâini, menținerea poziției neutre a bazinului și înălțarea pe verticală a corpului prin extensia genunchilor, aplecarea în față la chiuvetă sau la masă nu se face din coloană, ci din poziția stând cu un membru inferior flectat și sprijinit pe un suport de 15-20 cm înălțime

h) exercițiile de tip streching, în principal cele de mărire a diametrelor pelvine cresc ca număr și ca durată (pentru că întinderea prelungită a unui țesut moale duce la creșterea elasticității)

i) crește progresiv numărul de exerciții pentru menținerea bolții plantare și cele de autocontrol respirator

INDICAȚII METODICE CU PRIVIRE LA PROGRAMUL KINETIC ÎN AL TREILEA TRIMESTRU DE SARCINĂ

a) Intensitatea, volumul de lucru și durata efortului fizic se reduc treptat spre luna a noua, când se mențin numai mișcările de respirație necesare în timpul travaliului, exercițiile ușoare ale membrelor și plimbările in aer liber

b) Exercițiile din poziția decubit dorsal vor fi reduse și chiar evitate

c) Pentru faza dilatării se învață respirația toracică superficială, gâfâită, pe gură în timpul contracțiilor, prin care se evită coborarea diafragmului

Exerciții pentru regiunea lombară și pentru prevenirea durerilor datorate hiperlordozei

. Redresarea activă a corpului în atitudine corectă.

Abdomenul nu trebuie împins în afară. Gravida trebuie să-și dea silința ca odată cu creșterea sarcinii, aceasta să fie susținută în cea mai mare parte de bazin și nu de musculatura abdominală. Astfel se poate proteja musculatura abdominală de o întindere exagerată.

Aceasta atitudine este importantă nu numai din punct de vedere ortopedic sau estetic, ci mai ales din punct de vedere ginecologic, urologic.

2. Poziția inițială: poziția patrupedă

Execuție: inspirație cu umflarea abdomenului, expirație cu sugerea abdomenului și cu cifozarea coloanei vertebrale lombare

Notă: în timpul cifozării se va contracta mușchiul transvers

Poziția inițială: poziția patrupedă

Execuție: cifozarea coloanei vertebrale lombare cu flexia simultană a câte unui genunchi la piept cu expir, extensia membrului inferior la spate cu inspir

Notă: nu se va extinde membrul inferior la spate prea mult pentru a nu exagera lordoza lombară.

Poziția inițială: decubit lateral, genunchii ușor flectați., brațul de dedesubt sub cap,iar celălalt sprijinit în fața trunchiului

Execuție: cifozarea coloanei vertebrale lombare trăgând bazinul anterior cu expir, revenire lentă la poziția inițială cu inspir

Notă: în timpul cifozării, se contractă musculatura abdominală

Poziția inițială:poziția patrupedă cu genunchii ușor departați

Execuție: ducerea șezutului spre călcâie, coborârea trunchiului spre sol, brațele întinse înainte cu sprijin pe podul palmei și extensia maximă a coloanei vertebrale, menținere, revenire lentă la poziția inițială

Notă: în momentul revenirii la poziția inițială se va avea grija să nu se hiperlordozeze coloana vertebrală lombară.

Poziția inițială: stând pe genunchi, brațele ridicate

Execuție: cifozarea coloanei vertebrale lombare trăgând bazinul anterior, simultan cu ridicarea ușoară a bazinului, menținerea poziției 4 secunde cu expir, revenire la poziția inițială cu inspir

Notă: în timpul cifozării se contractă musculatura abdominală

Poziția inițială: stând pe genunchi

Execuție: flexia trunchiului, membrele superioare extinse și abduse la nivelul umerilor, flexia coatelor cu flexia trunchiului înainte astfel încât toracele să se apropie de sol-inspir, cifozarea coloanei lombare și revenire la poziția inițială-expir

Notă: apropierea de sol să nu se facă cu abdomenul ci cu toracele , se va avea grijă ca coloana vertebrală lombară să nu se hiperlordozeze ,în timpul execuției, palmele se rotesc spre interior astfel încât coatele să se flecteze spre exterior

Poziția inițială: stând depărtat cu genunchii ușor flectați, mâinile sprijinite pe coapse

Execuție: bascularea bazinului anterior și posterior-expir, revenire ușoară la poziția inițială-inspir

Notă: după ce s-a învățat acest exercițiu, va fi executat cu mâinile pe șolduri, nu se va bascula anterior abdomenul Aceste exerciții se pot executa pe tot parcursul sarcinii. Vor fi efectuate într-un ritm lent, 2-3 serii a câte 8 repetări într-o ședință.

Exerciții pentru tonifierea musculaturii spatelui și trunchiului

Poziția inițială: șezând în poziția “mahomedană”, membrele superioare pe lânga corp

Execuție: circumducția brațelor dinainte-înapoi

Notă: exercițiul se poate executa și șezând pe scaun sau stând depărtat, la circumducția brațelor înapoi se va trage puternic de omoplați spre posterior, acest exercițiu se executa cu respirații ample

Poziția inițială: șezând în poziția “mahomedană”, membrele superioare în flexie maximă, degetele flectate

Execuție: se flectează un cot și se trage de brațul opus

Notă: în timpul execuției spatele rămâne drept și pieptul scos în afară, exercițiul poate fi efectuat și șezând pe scaun sau stând depărtat

.Poziția inițială: șezând pe un scaun, membrele inferioare ușor abduse, membrele superioare în ușoară flexie

Execuție: se cifozează coloana vertebrală – expir, se duc membrele superioare în flexie maximă și se îndreaptă coloana vertebrală -inspir

Notă: brațele se abduc ușor tragându-se de omoplați spre posterior

Poziția inițială: șezând pe un scaun, spatele drept, mâinile la ceafă

Execuție: răsuciri de trunchi spre stânga și spre dreapta

Notă: capul ramâne drept, gâtul întins

Poziția inițială: șezând pe un scaun, spatele drept, membrele inferioare abduse, membrele superioare ușor flectate

Execuție: cifozarea coloanei vertebrale-expir, dupa revenire se răsucește trunchiul spre stânga, mâna de partea respectivă se sprijină pe spătarul scaunului, iar cealaltă rămâne ridicată-expir

Notă: se va lucra în ambele sensuri

Poziția inițială: stând departat, membrele superioare ușor flectate

Execuție: înclinarea trunchiului cu menținerea întinderii

Notă: mâna dinspre mișcare trage de brațul opus, se va executa în ambele sensuri

Poziția inițială: șezând cu un membru inferior extins, planta în flexie dorsală, celălalt membru inferior flectat și abdus

Execuție: răsuciri de trunchi cu arcuirea brațelor

Notă: se va executa în ambele sensuri

Poziția inițială: șezând cu un membru inferior extins, celălalt mebru inferior flectat și abdus, planta așezată la nivelul genunchiului opus

Execuție: flexia trunchiului cu prinderea gleznei și menținerea flexiei plantare

Notă: se va executa și la celălalt membru inferior

Poziția inițială: stând depărtat cu un cot flectat și palma așezată pe umărul opus, brațul la orizontală

Execuție: cealaltă mână prinde cotul și tracționează de el astfel încât scapula să se depărteze cât mai mult de coloana vertebrală.

Notă: se va executa în ambele direcții

Poziția inițială: șezând, cu un cot flectat și palma așezata pe umărul opus

Execuție: cealaltă mână prinde cotul și-l tracționează peste linia mediană a corpului alungind musculatura membrului superior și a trunchiului din partea opusă

Notă: se va executa în ambele sensuri

Poziția inițială: poziția patrupedă

Execuție: se flectează alternativ câte un membru superior până la orizontală cu rotarea externă la nivelul umărului

Notă: se va avea grijă să nu se hiperlordozeze coloana vertebrală lombară, se fac contracții izometrice

Poziția inițială: șezând pe sol sau pe un scaun, membrele superioare abduse extinse și abduse la 90°

Execuție: extensia membrelor superioare astfel încât omoplații să se apropie cât mai mult de coloana vertebrală

Notă: kinetoterapeutul opune o ușoară rezistență mișcării Din aceasta serie de exerciții se executa 3-4 tipuri de exerciții într-o ședință. Se vor face 3 serii a căte 8 repetări în cursul unei ședințe.

Exerciții pentru musculatura abdominală

Musculatura abdominală joacă un rol important în timpul sarcinii precum și în perioada imediat următoare. Musculatura abdominală în timpul sarcinii este foarte folositoare, ocrotește bazinul de balansul anterior și astfel previne hiperlordoza. Previne alungirea exagerată a peretelui abdominal care de multe ori strică aspectul gravidei, forma ei fizică.

În afară de efectul estetic, tonifierea musculaturii abdominale previne apariția, de altfel foarte frecventă în timpul sarcinii a durerilor de spate și a hiperlordozei.

În timpul nașterii, o musculatură abdominală în stare bună ajută la nașterea mai ușoară și mai rapidă a copilului. Astfel că este foarte important să ne ocupăm de tonifierea musculaturii abdominale.

Poziția inițială: decubit dorsal, mâinile la ceafă

Execuție: se flectează capul, ridicându-se umerii și omoplații de pe sol concomitent cu flexia dorsală a picioarelor revenire lentă la poziția inițială

Notă: în timpul flexiei se va expira puternic (5secunde), iar în momentul revenirii se va face o inspirație profundă.

Pozitia inițială: decubit dorsal, genunchii flectați și ușor abduși, membrele superioare pe lângă corp

Execuție: flexia ușoară a capului și trunchiului până la desprinderea omoplaților de pe sol și a atingerii delordozante a coloanei vertebrale lombare, simultan se flectează și membrele superioare-expir, se menține poziția aproximativ 5 secunde, după care lent se revine la poziția inițială-inspir

Notă: flexia trunchiului se va face până în momentul în care membrele superioare extinse și flectate din articulația umărului ajung cu mâinile la nivelul genunchilor, flexia se va începe cu capul și nu prin împingerea coloanei vertebrale lombare pe sol

Poziția inițială: decubit dorsal, genunchii flectați și ușor abduși, mâinile la ceafă

Execuție: din sprijin pe un cot se rotește trunchiul spre partea respectivă, iar cotul ridicat să ajungă la genunchiul opus care se ridică ușor-expir, revenire la poziția inițială-inspir

Notă: trunchiul se ridică foarte ușor, se execută mai întâi pe o parte, iar apoi se schimbă sensul dacă exercițiul se execută cu dificultate se poate efectua cu membrele superioare extinse

Poziția inițială: decubit dorsal, membrele inferioare în triplă flexie, membrele superioare abduse la 90°, palmele sprijinite pe sol

Execuție: răsucirea genunchilor într-o parte și în cealaltă

Notă: când genunchii se apropie de sol se inspiră, iar în momentul în care genunchii se ridică se expiră, se poate crește gradul de dificultate al exercițiului astfel: în timpul ridicării genunchilor se va ridica și capul.

Poziția inițială: decubit dorsal, genunchii flectați, plantele pe sol

Execuție: pedalări de tipul mersului pe bicicleta

Notă: exercițiul se va face cu respirații ample

Poziția inițială: poziția patrupedă și apoi din ortostatism

Execuție: se execută contracții voluntare ale mușchiului transvers abdominal

Notă: contracțiile se vor însoți de mișcări respiratorii În trimestrul 3 de sarcină, când decubitul dorsal este mai greu suportat,se recomandă efectuarea exercițiilor din șezând cu spatele sprijinit.

Poziția inițială: șezând la aproximativ 50 cm distanță de un perete, mebrele inferioare extinse și abduse, mebrele superioare întinse oblic în sus

Execuție: coloana vertebrală cifozată,încet se apropie de perete-expir, încet se revine la poziția inițială-inspir

Notă: în timpul apropierii de perete, membrele superioare coboară până la orizontală

Poziția inițială: șezând la aproximativ 50 cm distanță de un perete, mebrele inferioare adduse, genunchii flectați și răsuciți într-o parte, membrele superioare încrucișate la piept

Execuție: se apropie coloana vertebrală cifozată de perete, din cauza faptului că genunchii sunt răsuciți într-o parte, se va răsuci și coloana și doar un umăr se va sprijini de perete-expir, încet se revine la poziția inițială-inspir

Notă: se va executa în ambele sensuri

Poziția inițială: șezând pe sol cu membrele inferioare în triplă flexie și ușor abduse, mâinile prind coapsele pe dedesubt

Execuție: flexia trunchiului

Notă: kinetoterapeutul opune rezistență mișcării la nivelul umerilor

Exercițiile de tonifiere a musculaturii abdominale se vor executa 2 serii a câte 8 repetări. Se vor efectua 3-4 tipuri de exerciții pe sedință.

Exerciții de tonifiere a planșeului pelviperineal

Kinetoterapia în timpul sarcinii este foarte importantă pentru tonifierea musculaturii pelviperineale. În timpul nașterii tendoanele, ligamentele, articulațiile de la acest nivel se întind foarte mult. Din aceste motive este foarte important ca aceste structuri nu numai să fie întinse, ci și tonifiate pentru a ușura revenirea lor la normal dupa naștere.

.Poziția inițială: sprijin pe un genunchi, celălalt membru inferior întins lateral, membrele superioare sprijinite în față

Execuție: prin ușoare mișcări de arcuire se va întinde ușor membrul inferior situat lateral, dupa câteva arcuiri se va contracta puternic musculatura pelviperineală (contracție izometrică) aproximativ 5 secunde

Notă: senzația este că atunci când încercăm să reținem jetul urinar

Poziția inițială: stând pe genunchi pe 2 pernițe, membrele superioare sprijinite în față

Execuție: se vor abduce încet genunchii prin alunecare, după care încet se vor adduce (adducția genunchilor se va realiza prin contracția mușchilor pelvini)

Poziția inițială: șezând cu membrele inferioare flectate și abduse , mâinile se sprijină pe cei 2 genunchi

Execuție: se vor face împingeri cu mâinile la nivelul genunchilor pentru mărirea abducției, în timp ce genunchii se vor opune mișcării

Notă: să se contracte musculatura perineală

Poziția inițială: decubit lateral și apoi din șezând

Execuție: se fac contracții voluntare ale musculatirii perineale timp de 6 secunde, pauză 12 secunde

Notă: se va repeta exercițiul în 5-6 serii, de 2-3 ori pe zi

Poziția inițială: decubit dorsal, membrele superioare pe lânga corp, palmele pe sol, genunchii flectați, plantele pe sol

Execuție: ridicarea bazinului

Notă: se menține ridicarea câteva secunde

Poziția inițială: decubit lateral, membrul inferior de deasupra flectat și plasat în față, membrul superior așezat în fața toracelui

Execuție: membrul inferior de dedesubt se va adduce de la sol

Notă: membrul inferior de dedesubt trebuie să rămână aliniat în continuarea coloanei kinetoterapeutul va opune rezistență la mișcarea de adducție

Aceste exerciții nu sunt dificile.Vor fi efectuate de mai multe ori pe zi.

Exerciții pentru tonifierea musculaturii care susține sânii

Sânii nu au mușchi proprii, de aceea trebuie tonifiată musculatura din jurul sânilor. Sarcina supune această musculatură la susținerea unei greutăți serioase. În această perioadă, tonifierea acestei musculaturi împiedică, ca sânii să se întindă și să devină flaști.

Poziția inițială: șezând pe un scaun, spatele drept, membrele inferioare adduse, sprijinite cu plantele pe sol membrele superioare flectate pâna la orizontală, mâinile încleștate

Execuție: se vor trage membrele superioare spre dreapta, apoi spre stânga în plan orizontal

Notă: o mână opune rezistența celeilalte, brațele rămân la nivelul umerilor, exercițiul se repetă de 6-8 ori

Poziția ințială: șezând pe un scaun, spatele drept, membrele inferioare adduse, plantele în sprijin pe sol , în mâini se ține câte o carte

Execuție: se flectează membrele superioare în plan orizontal, se fac apoi câteva forfecări

Notă: se vor face aproximativ 20 de forfecări

Poziția inițială: șezând pe sol sau pe un scaun, membrele superioare abduse la 90°

Execuție: se adduc membrele superioare în plan orizontal

Notă: kinetoterapeutul se opune mișcării

Exerciții pentru tonifierea musculaturii membrelor inferioare

În timpul sarcinii, deseori se resimt și membrele inferioare dacă nu ne ocupăm de ele. Pe tot parcursul sarcinii trebuie avută în vedere circulația sanguină. Dacă greutatea este prea mare în timpul sarcinii, țesuturile se relaxează și apar probleme de circulație. Simptome ca: umflarea picioarelor, varice, sunt simptome ce apar in timpul sarcinii, dar ele pot să fie și de altă cauză. Nu toate femeile prezintă aceste simptome. Totuși, merită să prevenim aceste probleme prin exerciții pentru ca tulburările de circulație sunt dureroase și pot avea consecințe urâte în viitor.

Poziția inițială: șezând pe un scaun sau pe sol, mâinile în dreptul bazinului

Execuție: se efectuează mișcări din articulația gleznei și piciorului (flexii, extensii, abducții, adducții, circumducții)

Poziția inițială: șezând cu sprijin pe măini,genunchii flectați, coapsele abduse, tălpile lipite

Execuție: se ridică alternativ vârfurile picioarelor și călcâiele

Notă: tălpile rămân în permanență apropiate, acest exercițiu este foarte util pentru întinderea mușchilor care formează “laba gâștei”

Poziția inițială: decubit dorsal, un membru superior întins oblic pe sol, capul răsucit spre el

Execuție: se flectează genunchiul de aceeași parte cu membrul superior întins și se rotește spre partea opusă, amplificând mișcarea și menținând-o cu ajutorul mâinii opuse

Notă: se efectuează în ambele părți

Poziția inițială: șezând cu un membru inferior extins, cu planta în flexie dorsală, celălalt membru inferior flectat și abdus

Execuție: se efectuează înclinări laterale de trunchi cu arcuirea brațelor, întindere, relaxare

Notă: se execută și pe partea opusă

Poziția inițială: șezând, membrele inferioare abduse

Execuție: răsuciri de trunchi spre stânga și spre dreapta cu sprijinirea palmelor pe sol în partea răsucirii

Poziția inițială: șezând, membrele inferioare flectate, plantele pe sol

Execuție: extensia și flexia membrelor inferioare

Notă: se menține tot timpul contactul plantelor cu solul

Poziția inițială: decubit dorsal, membrele inferioare extinse

Execuție: se flectează alternativ câte un genunchi spre piept, menținându-se întinderea musculaturii posterioare a coapsei

Notă: în timpul execuției, membrul inferior opus va avea piciorul în flexie dorsală

Poziția inițială: decubit lateral, se prinde glezna membrului inferior heterolateral

Execuție: se duce în abducție și se tracționează în sus

Notă: se efectuează și pe partea opusă

Poziția inițială: poziția patrupedă cu sprijin pe antebrațe

Execuție: se extinde alternativ câte un membru inferior până ce se aliniază cu corpul

Notă: se va evita hiperlordoza și rotația trunchiului

Poziția inițială: poziția patrupedă cu sprijin pe mâini

Execuție: abducția alternativă a câte unui membru inferior, genunchiul fiind flectat

Notă: se va executa și cu membrul inferior opus

Poziția inițială: decubit lateral, genunchiul homolateral flectat, iar cel heterolateral extins

Execuție: abducția membrului inferior heterolateral

Notă: piciorul membrului inferior heterolateral va fi în flexie dorsală

Poziția inițială: poziția patrupedă cu sprijin pe mâini

Execuție: se extinde alternativ câte un membru inferior la spate

Notă: se va evita hiperlordoza și rotația trunchiului

Poziția inițială: șezând, un membru inferior extins, celălalt flectat și abdus

Execuție: se împinge cu palmele membrul inferior flectat și abdus

Notă: membrul inferior extins va fi cu piciorul în flexie dirsală

Poziția inițială: poziția “mahomedană”

Execuție: se prind gleznele și se basculează lateral bazinul odată cu apropierea călcâielor spre bazin

Notă: se întind astfel adductorii și rotatorii interni ai coapsei

Poziția inițială: stând cu mâinile sprijinite de spătarul unui scaun

Execuție: se flectează ușor câte un membru inferior oblic în față

Notă: se execută mai întâi cu un membru inferior, iar apoi cu celălalt, se menține flexia câteva secunde

Poziția inițială: pedalări la bicicleta ergometrică

Notă: se efectuează pâna în luna a 7-a de sarcină

Aceste exerciții se pot efectua pe tot parcursul sarcinii. Spre sfârșitul sarcinii se vor reduce exercițiile din decubit dorsal. După execuție se vor scutura bine picioarele.

Exerciții pentru tonifierea musculaturii plantare

1.Mers pe vârfuri

2.Mers pe marginea externă a plantei

3.Mers pe călcâie

4.Mers cu ridicarea alternativă a câte unui genunchi la piept

5.Mers cu respirație: inspir cu ridicarea umerilor și lărgirea diametrelor toracice, expir prelungit

6.Joc de gleznă

7.Poziția inițială: stând

Execuție:

ridicări pe vârfuri

menținere

revenire

8.Poziția inițială:șezând

Execuție: prinderea cu degetele de la picioare a unor obiecte (bucăți de material, creioane)

Exerciții pentru trenul superior al corpului

1.Exerciții pentru cap și gât: flexii, extensii, înclinări, rotații, circumducții

2.Exerciții pentru umeri și scapule: ridicări, coborâri, rotații efectuate în ambele sensuri, simultan și alternativ

Exerciții de relaxare musculară

Din poziția de relaxare (descrisă la indicații metodice cu privire la programul kinetic în primul trimestru de sarcina) se execută:

Relaxarea membrelor inferioare și superioare

Mers relaxant asociat cu exerciții de respirație controlată

Prevenirea tulburărilor de circulație venoasă

Se realizează prin:

Gimnastica Bürger (a fost descrisă la indicații metodice cu privire la programul kinetic în al doilea trimestru de sarcină)

Masajul membrelor inferioare

CAZ

VÂRSTA: 26 ani

DATA PREZENTĂRII : 23 iunie 2009

MOTIVELE PREZENTĂRII: recuperare după o naștere in apa

ANTECEDENTE PATOLOGICE: apendicectomie;

ANTECEDENTE SOCIALE:

• statut social – căsătorită;

• profesie – educatoare;

• mediu familial (obiceiuri cotidiene, consum de alcool, cafea, tutun)

– consumatoare de cafea;

• obiceiuri alimentare – regim adecvat;

EXAMEN CLINIC GENERAL DUPĂ NAȘTERE:

Î = 1,68 m; Gr. = 74 kg.;

SISTEM MUSCULO-ADIPOS: – musculatura abdomino-pelvi-perineală flască;

– laxitate articulară;

SISTEM GANGLIONAR: nepalpabil;

SISTEM OSTEO-ARTICULAR: integru;

APARAT RESPIRATOR: – torace normal conformat;

– murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare;

– R = 16’ ritmică.

APARAT C. VASCULAR: – cord în limite normale;

– zgomote cardiace ritmice;

– T.A. = 140/60 mm Hg.;

– F.C. = 82’;

– T = 36 Co.

EVOLUȚIE: stare generală satisfăcătoare;

ÎNCEPEREA PROGRAMULUI KINETIC: din prima zi de la naștere;

În prima zi s-a realizat testul specific perineal pentru a testa ″reflexul de reținere″ la tuse.

S-a efecutat și testarea la efort (10 genoflexiuni cu sau fără sprijin) în urma căruia s-a observat o adaptare proastă a organismului din care a rezultat o creștere a frecvenței cardiace 120; T.A 150/80 mm Hg; 19 resprirații pe minut; T 37,5o C.

Pacienta a suferit în al treilea trimestru de sarcină o cădere a boltei plantare din cauza greutății corporale și nu a urmat un program kinetoterapeutic în timpul sarcinii. Se recomandă începerea programului kinetoterapeutic după o naștere in apa din prima zi cu exerciții de respirație cu dozarea treptată a efortului. Se vor face exerciții specifice pentru ridicarea bolții plantare. La început exercițiile se pot efectua la cabinetul de kinetoterapie apoi se pot continua exercițiile la domiciuliu.

CONCLUZII

În urma analizării rezultatelor, s-a ajuns la următoarele concluzii:

Stabilirea prezentei teme de cercetare s-a impus ca o necesitate obiectivă determinată de multitudinea de modificări produse în cursul sarcinii.

Se poate afirma cu certitudine că tratamentul fizical kinetic poate influența evoluția generală a femeii gravide.

Rezultatele sunt cu atât mai bune cu cât programul de kinetoterapie este mai precoce.

Kinetoterapeutul va ține cont în elaborarea și desfășurarea programului kinetic de vârsta femeii, de trimestrul de sarcină și de prezența eventualelor probleme specifice acestei stări.

În timpul ședințelor de kinetoterapie, gravidele vor efectua exercițiile fizice sub atenta îndrumare a kinetoterapeutului, acesta asigurând executarea corectă a programului.

Durerile lombare din timpul sarcinii determină un disconfort fizic și psihic și o reducere a activităților zilnice.

La gravidele la care s-a instituit programul kinetic s-au constat urmatoarele:

o încetinire a accentuării lordozei lombare și automat atenuarea durerilor din zona lombo-sacrată

menținerea unei greutăți corporale în limite medii

prezența în proporție nesemnificativă a edemului, atât la nivelul membrelor inferioare cât și la nivelul membrelor superioare

îmbunătățirea circulației venoase și implicit prevenirea formării varicelor

după naștere, revenirea organismului femeii, la nivelul său estetic și funcțional de dinainte de sarcină s-a făcut mult mai rapid

menținerea unei bune condiții fizice

Nu trebuie neglijat impactul psihologic al programului kinetic care sporește încrederea în forțele proprii, dând o motivație pozitivă efortului recuperator, gravidele fiind satisfăcute de progresele obținute.

ANEXA

EXERCITII KINETOTERAPIE

NASTEREA SUB APA

BIBLIOGRAFIE

Aldea, M-J., Brănișteanu, I., Niculescu, R., Țopa, E. – Obstetrică fiziologică, Elemente de kinetoterapie, Iași, Institutul European, 1999

Odent M. Birth under water. 1983

Home

Birtolon, Șt., A. – Exercițiul fizic și coloana vertebrală, București, Editura Sport-Turism, 1978

Cordun, M. – Kinetologie medicală, București, Editura Axa, 1999

Drăgan, I. – Cultura fizică medicală, București, Editura Sport-Turism, 1981

Dumitru, D. – Ghid de reeducare funcțională, București, Editura Sport-Turism, 1981

Marcu, V. – Masaj și kinetoterapie, București, Editura Sport-Turism, 1983

Mustăciosu, M., Gălbenuș, M., Furtună, Ghe. – Cultura fizică medicală în stațiuni balneare, București, Editura Sport-Turism, 1987

Papilian, V. – Anatomia omului, vol.I, ediția a V-a, București, Editura Didactică și Pedagogică, 1979

"Kinetoterapia in obstetrico-ginecologie si in afectiunile abdominale", autor Carmen Busneag, Editura fundatiei Romania de maine, Bucuresti 2007.

CUPRINS

BIBLIOGRAFIE

Aldea, M-J., Brănișteanu, I., Niculescu, R., Țopa, E. – Obstetrică fiziologică, Elemente de kinetoterapie, Iași, Institutul European, 1999

Odent M. Birth under water. 1983

Home

Birtolon, Șt., A. – Exercițiul fizic și coloana vertebrală, București, Editura Sport-Turism, 1978

Cordun, M. – Kinetologie medicală, București, Editura Axa, 1999

Drăgan, I. – Cultura fizică medicală, București, Editura Sport-Turism, 1981

Dumitru, D. – Ghid de reeducare funcțională, București, Editura Sport-Turism, 1981

Marcu, V. – Masaj și kinetoterapie, București, Editura Sport-Turism, 1983

Mustăciosu, M., Gălbenuș, M., Furtună, Ghe. – Cultura fizică medicală în stațiuni balneare, București, Editura Sport-Turism, 1987

Papilian, V. – Anatomia omului, vol.I, ediția a V-a, București, Editura Didactică și Pedagogică, 1979

"Kinetoterapia in obstetrico-ginecologie si in afectiunile abdominale", autor Carmen Busneag, Editura fundatiei Romania de maine, Bucuresti 2007.