Nou Nascutul Macrosom

=== 46afbbac46716b5f255e35891234b007a72cbb54_44297_1 ===

PARTEA SPECIALĂ

ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

Actualitatea temei

Acordarea asistenței medicale este un domeniu de activitate complexă din punct de vedere medical , educațional și socio-profesional , prin care se urmărește stabilirea cât mai deplină a capacității funcționale a nou născuților macrosomi.

Obiectivele si etapele cercetarii

Obiectivele acestei lucrări au importanță întrucât acordarea asistenței medicale nou născuților macrosomi trebuie să se realizeze printr-un ansamblu de metode active din ce în ce mai perfecționate , care vizează inițial menținerea și aducerea nou născuților macrosomi într-o stare fizică și psihică satisfăcătoare . Se impun astfel ,o serie de responsabilități medicale, în sensul îngrijirii lor cu o atenție deosebită din partea cadrelor sanitare.

Scopul acestei lucrări a fost de a verifica ipotezele formulate pe baza rezultatelor obținute de a contribui la îmbunătățirea procesului de îngrijire și aplicare a tratamentului în sensul reducerii timpului de recuperare și creșterea eficienței sale.

În această idee obiectivele lucrării au fost:

●Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate a temei și nivelul la care se află cercetările din domeniu;

●Stabilirea ipotezelor cercetării precum și modalitățile prin care vor fi verificate;

●Înregistrarea în permanență a rezultatelor obținute și interpretarea lor pentru a evidenția evoluția nou născuților macrosomi în dinamica lor;

●Redactarea unei lucrări care să cuprindă desfășurarea și rezultatele finale ale cercetării în scopul popularizării acestora pentru toți specialiștii în domeniu.

●Stabilirea relațiilor de colaborare cu lăuza ,asistenta , medicul ginecolog și medicul neonatolog;

●Selectarea eșantionului de nou născuți macrosomi studiați între anii cu disponibilitatea de a beneficia de intervenții medicale;

●Selectarea și aplicarea tabelelor și graficelor în vederea aprecierii stării de sănătate și a funcționalității organismului pentru eșantionul de nou născuți macrosomi;

●Înregistrarea rezultatelor obținute prin metoda grafică și interpretarea acestora;

●Adaptarea programului de lucru pentru etapa următoare în funcție de rezultatele obținute ;

●Permanenta colaborare cu medicii ,și personalul sanitar care au în grijă nou născuți macrosomi din secția neonatologie a Spitalului ;

●Evaluarea grafică a eșantionului de nou născuți macrosomi prezentați,și expunerea lor în rezultate și discuții;

●Înregistrarea și interpretarea rezultatelor obținute pentru a confirma sau infirma ipoteza stabilită ;

●Analiza și sinteza rezultatelor obținute, materializate în lucrarea de față, redactarea lucrării în scopul popularizării rezultatelor printre specialiștii în domeniu.

Obiective generale ale acestei lucrări au fost :

●Analiza criteriilor demografice ( în funcție de vârstă,sex) al nou născuților macrosomi;

●Depistarea factorilor de risc;

●Studierea metodelor de diagnostic;

●Analiza metodelor de tratament.

Pe lângă obiectivele menționate mai sus au fost și obiective principale ce au vizat direct implicarea nou-născutului macrosom:

Un obiectiv important a fost și depistarea factorilor sociali demografici și economici ai mamei nou născutului macrosom, scopul fiind acela de creiona un profil al acesteia.

Aceste caracteristici materne au dorit să evidențieze implicarea factorilor materiali , educativi și sociali corelați cu factorii medicali în determinarea evoluției gestaționale.

Analiza caracteristicilor materne a avut drept scop evidențierea implicării factorilor sociali

alături de cei medicali în determinarea macrosomității extreme.

S-a încercat urmărirea unor aspecte din punct de vedere obstretrical care au fost implicați atât în evoluția sarcinii cât și în nașterea nou născutului macrosom.

Identificarea factorilor implicați în etiologia nou născuților macrosomi a pus în evidență efectele mortalității și morbidității perineale.

Un obiectiv extrem de important a făcut referire cu implicare directă la observarea tabloului clinic funcțional și morfologia al nou născutului macrosom.

Premisele și ipotezele cercetarii

Ipoteza lucrării pornește de la ideea că acordarea asistenței medicale la nou născuții macrosomi din momentul expulziei sunt îngrijiri ,integrate în programul zilnic,cu caracter medico- socio-educativ și dau rezultate foarte bune determinând un progres pentru acesta.

1.S-a pornit de la premisa conform căreia, datorită creșterii continue a incidenței

prin scăderea viabilității și creșterea ratei de nașteri cu, nou născuți macrosomi, care are un rol deosebit de important pentru patologia neonatală.

2. O a doua premisă ipotetică a făcut referire directă la evoluția nou născutului macrosom a fost influențată de unii factori de ordin sociali , medicali și nu în ultimul rând , factori de risc ce vizau direct complicațiile la care aceștia erau supuși.Ca o o ultimă ipoteză , am făcut referire la faptul că între nou născuții macrosomi există numeroase corelații diferențiate determinate de factorii materni și evoluția perinatală .

3.O a treia premisă ipotetică a făcut referire la prezența unui anumit profil ce viza direct mama nou născutului macrosom, determinat de anumite distribuții demografice în care erau incluse în prim plan atât mediul de proveniență,(vârsta , și nu în ultimul rând naționalitatea) cât și anumite caracteristici ce vizau condiția economică, socială și educativă.

4. A patra premisă ipotetică a reliefat faptul că nou născutul macrosom prezenta unele particularități în ceea ce priveau ,direct , dezvoltarea și evoluția pe tot parcursul sarcinii în condițiile în care are loc nașterea;de asemenea s-a ținut cont și de evaluarea clinică a acestuia.

Așadar lucrarea își propune să dovedească următoarele ipoteze :

●În ce măsură acordarea asistenței medicale este eficientă pentru nou născuții macrosomi;

●Asigurarea și optimizarea rezultatelor în ceea ce privește acordarea asistenței medicale pentru nou născuții macrosomi;

●Dacă prin aplicarea unui tratament medicamentos, se poate obține o asistență medicală totală la nou născuții macrosomi;

●În ce măsură aplicarea tratamentului medicamentos poate influența evoluția stării de sănătate a nou născuților macrosomi;

Metodele de cercetare

Ca metode de cercetare în vederea desfășurării acestei lucrări, acumulării datelor , prelucrării subiecților și interpretării rezultatelor care au condus la formularea unor concluzii finale, s-au folosit metode ca:

Metoda documentării teoretice

Metoda documentării teoretice a presupus căutarea resurselor bibliografice în care era tratată problema cercetată, consemnarea și selectarea acestor probleme, urmate de prelucrarea și interpretarea rezultatelor obținute

Din studierea surselor bibliografice, m-am informat despre efectele și complicațiile care pot apărea la nou născuții macrosomi, și a modalităților de aplicare a tratamentului.

Metoda observației

Metoda observației a constituit una dintre mijloacele principale de investigație directă a realității, a reprezentat punctul de plecare în obținerea materialelor faptice, concrete, care au constituit apoi baza analizei.

Din toate tipurile de observație am folosit:

●observația întâmplătoare – observație ce s-a desfășurat pe parcursul zilei, în timpul unei activități.

●observația sistematică – observație activă intenționată, organizată, provocată care s-a desfășurat în timpul tratamentului;

●observația directă sau naturală – s-a desfășurat în condițiile cele mai firești ( după expulzie și înainte de exteranarea nou născuților macrosomi.

Metoda experimentului

Metoda experimentului constă într-un sistem complex de cunoaștere a realității, caracterizat prin utilizarea raționamentului ce prelucrează fapte provenite din observație.Experimentul presupune o stare activă a subiectului și implică o activare metodică orientată spre un scop precis de verificare a ipotezei prezentată sub formă de tabele și grafice .

Durata și etapele cercetării

Acesta este un studiu observațional ,descriptiv ,longitudinal realizat pe o perioadă de 2 ani.Studiul a inclus un număr de 97 nou născuți macrosomi, născuți în Spitalul din orașul anii 2014 –2015.

Perioada de urmărire a nou născuților macrosomi a fost de 2 ani.

Datele au fost culese din condicile și din foile de observație ale nou născuților macrosomi aflate în arhiva spitalului.

Colectarea și prelucrarea datelor s-au realizat folosind programul Microsoft Office Excel .Au fost determinate frecvențele relative ale variabilelor înregistrate de studiu.Nivelul de semnificație a fost stabilit la p≤0,05.Pentru prezentarea retzultatelor s-au folosit ,tabele,diagrame de structură și grafice.

Variabilele colectate în studiu au fost,data nașterii,sexul, vârsta , mediul de proveniență, ,manifestările clinice,medoda de diagnostic,metoda de tratament ,rezultatul tratamentului.

Pentru prima parte a cercetării în ceea ce privește atât studiul particularităților morfo-funcționale cât și particularitățile clinico-evolutive ale nou născuților macrosomi, așa cum am menționat , am folosit un eșantion de 97 nou-născuți macrosomi ( greutatea la naștere peste 4000 g) reprezentând de fapt nr nou născuților macrosomi în perioada 2014 –2015. În cadrul secției de Neonatologie al Spitalului din orașul .

Principiile de includere pentru eșantionul supus cercetării a fost nou –născuți macrosomi cu greutatea la naștere peste 4000 g.

Principiile de excludere pentru eșantionul din primul studiu au fost:

-nou-născuți macrosomi cu greutatea la naștere mare pentru vârsta de gestație

-nou născuți cu vârsta gestațională confirmată mai mai mare de 38 săptămâni .

Pentru eșantionul de nou-născuți macrosomi, supuși cercetării în intervalul 2014-2015 s-au folosit informații din foile de observații și registrele de evidență aflate în arhiva spitalului.

Informațiile culese , în ceea ce-i privește pe nou-născuții macrosomi au avut ca sursă principală documentația clinică și paraclinică .Potrivit princiipiilor etice , s-a apelat atât la informarea familiilor și cererea acordului acestora privind accesul la nou-născuții macrosomi cât și la redactarea datelor acestuia în cadrul analizei .

În ceea ce privește confidențialitatea datelor , mamele au fost asigurate că aceste aspecte vor fi respectate .

Aceste asigurări au avut scopul de a lua în scris acordul mamelor asupra folosirii datelor culese ,într-uncât datele vor fi folosite pur științific.

Totodată s-a trecut la colectarea celor 97 de foi de observație , care vor fi dezbătute în capitolul rezultate și discuții.

CAPITOLUL

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Lotul studiat, format dintr-un număr de 97 nou născuți

macrosomi,născuți în spitalul a vizat următoarele aspecte :

●Este un studiu comparativ bazat pe determinări clinice și paraclinice.

●Fiecare nou născut macrosom a fost evaluat folosind două categorii de teste :morfologice și funcționale.

Datele colectate au fost următoarele datele demografice:

Încă de la primul contact dintre cei 97 nou născuți macrosomi și medicul neonatolog care a supravegheat funcțiile vitale și vegetative ,împreună cu examinările fizice de specialitate ce se impun , a constituind un factor hotărâtor în stabilirea tratamentului .

Pe lângă examinările fizice de specialitate urmărirea unui nou născut macrosom, a constituit monitorizarea și supravegherea permanentă în primele zile de la expulzie.

De asemenea în acest capitol sunt descrise datele despre eșantionul de nou-născuți macrosomi supus cercetării,realizând astfel o amplă descriere a mamei nou-născuților macrosomi, a evoluției și complicațiilor lor ,continuând discuțiile pentru realizarea unei sinteze pe marginea rezultatelor obșinute .

Această sinteză dorește să sublinieze originalitatea studiului urmată de compararea datelor obținute cu cele din literatura de specialitate .

Autenticitatea studiului este rezultatul variabilelor care au fosr luate în studiu ,obținându-se astfel o analiză complexă a nou-născuți macrosomi.

Pentru a face prezentarea studiului de caz mai sugestivă s-a optat pentru prezentarea datelor obținute sub formă de grafice și tabele.

Date demografice

Tabelul 1Distribuția în funcție de mediul de proveniență al mamelor

Grafic 1. Distribuția în funcție de mediul de proveniență al mamelor

În funcție de mediul de proveniență un număr de 32 (31,4 %) mame incluse în studiu locuiau în mediul rural comparativ cu 65 (63.05 %) mame care locuiau în mediul urban .

Această disproporție ar putea fi explicată atât prin adresabilitatea mai scăzută la medic a mamelor din mediul rural,din cauza unui nivel de cultură sanitară mai mic,dar și a posibilităților materiale reduse.

De asemenea , diferența dintre stilul de viață al celor din mediul urban comparativ cu cel a mamelor din mediul rural ar putea constitui o altă posibilă explicație .

Tabelul 2 Date antropometrice

Grafic 2. Date antropometrice

Din tabelul 2 si graficul 2 se poate observa o incidență crescută în rândul mamelor cu

diabet 43.65 % , urmată de mamele cu glicemia crescută a căror pondere este de 36.86 % .

La polul opus se află mamele care sunt la a doua naștere iar primul născut era macrosom.

De aici se se reliefează factorii determinați pentru nou născuții macrosomi.

Distribuția pe sexe

Tabelul 3. Distribuția pe sexe a nou născuților macrosomi supuși cercetării

Grafic 3.Distribuția pe sexe

Particularitati anatomo-fiziologice ale nou-nascutului

Tabelul 4.Distribuția în funcție de perioada de gestație

Nou născuții au avut perioada de gestație de 38 săptămâni (35.89 %) , 39 săptămâni în proporție de (35.89 %) comparativ cu vârsta de gestație de 40 săptămâni unde vârsta a fost de 24.25 %.

Perioada medie de gestație la nou născuții de sex masculin a fost de 40 săptămâni respectiv 14 săptămâni la fete.

În tabelul nr.1 și în graficele 2-4 sunt prezentate atât distribuția generală pe grupe de gestație cât și distribuția pe grupe de gestație în funcție de sex.

Se poate observa că la ambele sexe, vârsta de gestație a fost frecvent întâlnită la nou născuții cu vârsta de gestație de 38 săptămâni .

Categoria de vârstă de gestație 40 săptămâni întâlnită cu o frecvență în procent de 24.25 %. din totalul nou născuților incluși în studiu.

Având în vedere limitările acestui studiu ,date de natura retrospectivă a studiului și de posibilele erori sistematice : de colectare a datelor,,de memorare , de declarare,numărul mare de nou născuți pierduți din vedere , consider că ar fi utilă realizarea unui studiu prospectiv,cu o validitate superioară pentru compararea rezultatelor.

Grafic 4. Distribuția generală a nou născuților în funcție de perioada de gestație

Din care :

Grafic 5 . Distribuția in funcție de perioada de gestație la băieți

Respectiv :

Grafic 6.Distribuția in funcție de perioada de gestație la fete

Tabelul 5 .Nou născuți macrosomi pentru în funcție de greutatea la naștere

Graficul 7 .

Tabelul 5 respectiv graficul 7 demonstrează o ponderă mare în rândul băieților comparativ cu fetele

Din care :

Grafic 8 . Nou născuți macrosomi în funcție de greutatea la naștere la băieți

Gradfic 9 .Nou macrosomi în funcție de greutatea la naștere la fete

Tabelul 6 .Nou născuți macrosomi în funcție de talia la nastere

Gradfic 10. Nou născuți macrosomi în funcție de talia la nastere

Potrivit tabelului 6 și graficului 10 corelația dintre fete și băieți , este evident mai crescută în rândul băieților cu un procent de 64 (62.08 %) comparativ cu fetele când procentul a fost de 31 (30.07 %) .

Din care :

Gradfic 11.Nou născuți macrosomi în funcție de talia la nastere la băieți

Respectiv

Gradfic 12. Nou născuți macrosomi în funcție de talia la nastere la fete

Talia nou-nascuților macrosomi este diferită în raport de sex :

-baieți–48-52cm.

-fete–48-50cm.

Tabelul 7.Complicații

Gradfic 13.Complicații

Tabelul 7.Complicații pentru nou născuți băieți macrosomi

Respectiv

Tabelul 8.Complicații pentru nou născuți fete macrosomi

Cu alte cuvinte complicațiile pe care le-au prezentat nou născuții macrosimi au fost la băieți de 218 (211,46 %) comparativ cu fetele unde procentajul a fost de 211 (204.67 %) .

Tratament

Gradfic 14.Tratament efectuaat

Din care :

Grafic 15. Tratament aplicat la băieți

Respectiv

Grafic 16. Tratament aplicat la fete

Particularitățile nou născutului macrosom

În perioada supusă cercetării se constată o creștere de trei ori a impactului creșterii în greutate ,a nou născuților macrosomi .

Din cercetarea statistică se poate remarca scăderea limitei viabilității în decursul anilor în ceea ce privește greutatea mare la naștere a nou născuților, existând astfel o concordanță inversă și semnificativă din punct de vedere statistic între acesta și anul nașterii .

Apelând la literatura de specialitate ,făcând și o corelație între aspectele elocvente ale cercetării , pot spune cu certitudine că mamele care nasc nou născuți macrosomi sunt în majoritatea cazurilor români ,vârsta medie fiind de de 25,18±5,21 ani descind din mediul rural , sunt căsătorite ,au studii minime , în multe cazuri nu au deloc studii ( nici măcar cele 4 clase primare),sunt casnice ,au multe nașteri la activ, nu prezintă antecedente personale patologice,sau în mare parte sunt predispose la diabet.

Ipoteza de lucru face refererire la existența unui anumit profil al acestor mame ,care sunt definite prin prisma datelor demografice ( vârstă,mediu de proveniență, statut marital,naționalitate) dar și prin caracteristici economice , culturale , de ce nu educative și sociale.

Din cercetare se poate deduce și ideea că nou născuții macrosomi vin în special și din mame cu glicemii crescute sau mame cu diabet,nașterea fiind de multe ori anevoioasă impunându-se în mod obligatoriu operația de cezariană.

Astfel, pot afirma că în proporție de 45 % din nou născuții macrosomi a predominat sexul masculin mai mult decât cel feminin ,mediana vârstei gestaționale fiind de 39 săptămâni , iar greutatea la naștere a variat între 4000-4500 g.

Nu putem omite faptul că în ceea ce privește sarcina și nașterea nou născuților macrosomi ,se evidențiează anumiți factori care cresc riscul de deces al acestora:

●nașterea neasistată

●nașterea la domiciliu

●sarcina neținută sub observație

●abuzurile mamei în timpul sarcinii

●prezentația pelvină.

Evidențierea complicațiilor a nou născuților macrosomi, dar mai ales influența lor în ceea ce privește mortalitatea neonatală,a evidențiat riscul crescut de deces asociat acestor categorii de nou născuți.

Astfel afecțiunile crescute cu risc de mortalitate sunt :

●Icter;

● Malformatii congenitale ;

● Paralizie ;

●Plex brahial,;

●Traumatisme ;

Ținând cont de observațiile efectuate în această cercetare pot afirma cu certitudine că:

●la complicațiile endocrine și metabolice un risc a fost observat în rândul nou născuților macrosomi cu acidoză metabolică crescută;

●în ceea ce privește complicațiile neurologice s-a observat cel mai mare risc crescut :

-leucomalacia periventriculară și encefalopatia hipoxic –ischemică perinatală;

-edemul cerebral;

-hemoragia ventriculară.

● complicațiile cardio-vasculare nu au crescut riscul de deces .

În ceea ce privesc afecțiunile imunologice ( sepsisul) și afecțiunile

hematologice (anemia ) nu sau asociat cu factorii care cresc riscul de deces.

Evoluția nou născuților mari pentru vârsta de gestație este echivalată și de vărsta postnatală pe tot parcursul evoluției observându-se scăderea riscului de deces.

Rata de supraviețuire a nou născuților macrosomi este urmată și de vârsta postnatală,pe tot parcursul evoluției evidențiindu-se scăderea riscului de deces.

Comparația analitică în ceea ce privește evoluția nou născuților macrosomi în funcție de greutatea acestora la naștere

În ceea ce privește cercetarea efectuată în anii 2014 -2015 , am înregistrat o pondere procentuală al greutății mari pentru vârsta de gestație de 9,5 %,din care,în funcție de greutatea fiecărui nou născut supus cercetării , 39 (37.83 %) au fost reprezentați de nou născuții macrosomi , care la naștere au avut greutatea de 4000-4190 , 31.04 % au cântărit 4351-4500,majoritatea aflându-se între 4200-4350 .

Se observă o comparație directă , din punct de vedere statistic între numărul nou născuților macrosomi , și greutatea acestora la naștere .

Dacă luăm în discuiție , particularitățile mamelor care au născut nou născuți macrosomi media este de 25±5,10 ani,

provin (31,4 %) din mediul rural , au studii minime .

Toate aceste date adunate evidențiează rolul primordial al factorilor mai mult sau mai puțin favorabili în ceea ce privește evoluția sarcinii prin faptul că atât nivelul scăzut de studii cât și proveniența , apar în cazul mamelor care au dat naștere la nou-născuți macrosomi.

Pe acest fond ,modul cum s-a declanșat nașterea în cazul nou născuților macrosomi ,supuși cercetării este particulară pentru fiecare greutate în parte,dar la majoritatea cazurilor,principala cauză care a provocat nașterea a fost ruptura membranelor.

Factorii generali ce au influențat nașterea au fost , bolile patologice ale mamelor ,vârsta peste 35-40 de ani sau fumatul în timpul sarcinii.

Dintre antecedentele patologice cele mai frecvente au fost ,predispoziția de mare intensitate și frecvență a mamei spre diabet , și glicemia crescută.

De remarcat faptul că antecedentele obstetricale extrem de încărcate au o ponderă nefastă în ceea ce privește evoluția sarcinii;

Aceste raclaje au o puternică semnificație din punct de vedere obstetrical și al nașterilor cu nou născuți macrosomi , în antecedente .

Modificările locale ale aparatului genital feminin au o pondere directă asupra dinamicii planșeului pelvin ,în ceea ce privește echilibrul mecanic pe care ar trebui să-l aibă acesta în decursul evoluției unei sarcini,evidențiindu-se infecțiile locale genitale în cadrul tuturor grupelor de greutate,diferența statistică fiind semnificatică.

Discuții concludente

●Mamele care dau nașltere la nou născuți macrosomi,prezintă boli patologice în antecedente .

●Vârsta mamei prezintă condiții sociale și economice precare ,fumatul fiind un asoiat nefavorabil pentu nou născutul macrosom.

● Majoritatea nou născuților macrosomi au avut evoluție favorabilă.

●Scăderea fiziologică în greutate din primele zile de viață și care reprezintă 5- 10% din greutatea inițială 

●În acest ritm de creștere sugarii își dublează greutatea de la naștere la vârsta de 4 luni, și o triplează la vârsta de 1 an.

●Ritmul de creștere este mai accelerat la băieți, la sugarii alimentați artificial, care își triplează greutatea inițială mai devreme.

=== 46afbbac46716b5f255e35891234b007a72cbb54_6114_1 ===

Patologie neonatală cu debut mai tardiv.Pe măsură ce perioada critică de adaptare trece,modul de răspuns al organismului este tot mai specific și începe să se asemene sugarului mare.Chiar și afecțiunile cu debut precoce,dacă nu au pus în pericol funcțiile vitale și au depășit prima săptămână de viață, încep să-și releve tot mai accentuat fondul etiologic .De aceea,criteriul evolutiv este foarte important în afirmarea unui diagnostic,în perioada neonatală.

Sindromul de aspirație amniotică.Una dintre cele mai frecvente cauze de insuficiență respiratorie la nou –născutul macrosom este aspirația de lichid amniotic,sânge și secreții cervico-vaginale sau aspirația postnatală alimentară și de conținut gastric.

Circumstanțele prenatale și din timpul travaliului care pot declanșa sindromul de aspirație sunt sarcina suprapurtată,insuficiența cronică placentară,hipotensiunea arterial acută a mamei ,nașterea prelungită,tetania uterină ,nașterea pelvină și secțiunea cezariană.Hipoxia fetală pe care o generează aceste circumstanțe determină instalarea gaspingului și , consecutive ,aspirația amniotică .

Mai pot produce gasping și aspirație amniotică manevrele manuale sau instrumentale pe care obstetricianul le practică asupra fătului în timpul nașterii .

Cea mai gravă variant a inundației arborelui respirator este aspirația meconică și aspirația de lichid amniotic infectat deoarece evoluează spre pneumonie.

Circumstanțele postnatale care pot duce la sindromul de aspirație alimentară sau de conținut gastric sunt fistula esofagotraheală ,dehiscența vălului palatin și a peretelui posterior al laringelui și obstrucțiile congenital intestinale .

În afara cauzelor malformative ,sindromul de aspirație apare cu mare frecvență la marii nou născuți care sunt deprimați clinic și au tendință accentuată la regurgitare .

La nou –născutul macrosom cu hipoxie prenatală se observă o creștere a incidenței sindromului de aspirație în primele 1-2 zile de viață din cauza unei paralizii funcționale a răspântiei faringolaringeene.

Simptomatologie.Spre deosebire de boala membranelor hyaline, sindromul de aspirație amniotică debutează de la naștere cu insuficiență respiratorie majoră și stare de moarte aparentă,care necesită reanimare imediată*.

*N.M.Boțan-Puericultură-Editura All, București,2012,pg.134

Diagnosticul se stabilește pe baza următoarelor date:

-la naștere se aspiră din orofaringe sânge,meconiu,lichid amniotic,mucozități;

-toracele este globulos și sternul bombat,iar tirajul subcostal și substernal dă imaginea unor torace gâtuit.Tirajul este mai redus decât în boala membranelor hyaline.Este prezentă polipneea;

-la manevrele de intubație se poate observa cum scapă din glotă lichidul aspirat.În poziție declivă,cu capul mai jos,sau la comprimarea toracelui ,copilul regurgitează din lichidul aspirat .

Semnele biologice.În formele grave,moartea survine hypoxia acută.În formele mai puțin grave,hipercapnia este pe prim plan și poate atinge 100 mmHg.

Tratament .În formele grave,se impune respirația artificiala după intubație orotraheală ,aspirarea intermitentă a secrețiilor și corectarea acidozei.

Se recomandă examenul bacteriologic din lichidul aspirat și din conținutul gastric.Este bine să se introducă și o terapie cu antibiotice la cazurile grave și mai ales la cazurile de aspirație meconială ,lichid amniotic infectat și conținut gastric.Antibioterapia mai poate fi legată și de evoluția ulterioară a cazului ceea ce cere o monitorizare clinic riguroasă .Apariția febrei este un indiciu sigur al pneumoniei.

Caracteristica sindromului de aspirație este evoluția favorabilă de la o oră la alta și de la o zi la alta ,spre deosebire de pneumonie sau boala membranelor hyaline ,care au o evoluție progresivă spre agravare .La unele cazuri ,polipneea poate persista chiar câteva săptămâni .

Complicațiile sindromului de aspirație sunt emfizemul interstițial și mediastinal.

Hepatita neonatală (hepatita cu celule gigante.Icterul obstructive prelungit de origine necunoscută) .Icterul obstructiv prelungit de origine necunoscută) este una dintre afecțiunile grave ale nou –născutului macrosom datorită caracterului ei evolutiv spre atrezia căilor biliare și ciroză hepatică.Particularitatea evolutivă spre atrezia cailor biliare i-a permis lui Landing să denumească această formă de hepatită,atrezia căilor biliare,și chistul coledocului,colaginopatie obstructivă infecțioasă.Incidența hepatitei neonatal la nou –născutul macrosom,printrr icterele obstructive prelungite nu este încă précis determinată,variează de la 28 % la 60 % de la un autor la altul*

Etiopatogenie.La nou –născutul macrosom hepatita neonatala este polietiologică.Poate fi cauzată de virusurile rubeolei, citomegaliei,herpesului uman,Coxsackie și hepatitei B și de toxoplasma gondi și treponema palidum .

Manifestări asemănătoare hepatitei neonatale se mai semnalează în icterul hemolitic grav al nou –născutului macrosom și galactozemie.

O parte din cazurile de hepatită neonatala cu celule gigante nu are încă etiologia clarificată.Studii numeroase s-au făcut și asupra hepatitei de tip B.Frecvența purtătorilor de antigen asociat hepatitei B (hb) variază de la o țară la alta.

Antigenul HB a fost găsit ,de Schweitzer și colab. La 50 % dintre copiii a căror mame au avut hepatită în timpul gestației și în primele două luni după naștere.

Faptul că proporția purtătorilor de HB este foarte mare la copiii a căror mame sunt purtătoare și semnificativă când tatăl este purtător,i-a permis lui Blumberg să acorde atenție factorului genetic în transmiterea bolii.

Aceste forme de hepatită cu component familial și ereditară au un indice de gravitate mai pronunțat decât cele cu apariție sporadică.Incidența hepatitei B între cazurile de hepatită neonatala este evaluată de Kettamis la proporția de 10-23 %.

Anatomie patologică.Caracteristicile histopatologice ale hepatitei neonatal la nou –născuții macrosomi,sunt semene inflamatorii cu infiltrație mononucleară a spațiilor porte,alterarea extinsă a hepatocitelor cu transformarea lor în celule gigante multinucleate,dezorganizarea arhitecturii lobulare hepatice,fibroză moderată și hematopoieza extramedulară.

Simptome.Clinic hepatita neonatala a nou –născutului macrosom poate debuta de la naștere,dar ,de cele mai multe ori ,simtomatologia apare după mai multe zile sau câteva săptămâni.

Când manifestările clinice apar după 4-5 săptămâni ,certitudinea că este hepatită și nu artrezie congenitala de căi biliare este mai mare.

Primul simptom al hepatitei este icterul ,alături de care se remarcă apariția și progresia hepatomegaliei.Ulterior ,odată cu evoluția spre ciroză ,ficatul devine tot mai ferm,apare splenomegalia și ascita*.

*N.M.Boțan-Puericultură-Editura All, București,2012,pg.134

De remarcat,ca un semn clinic important pentru distincția față de atrezia căilor biliare,este , că,în hepatită,starea generala este alterată,copilul este inapetent și prezintă vărsături.

Scaunele pot fi decolorate dar sugestiv pentru hepatită este alternanța dintre perioadele cu scaune acolice și cele cu scaune colorate.

Datele de laborator.La examenul de urină se evidențiează prezența urobilinogenului.

Când scaunele devin acolice urina este închisă la culoare din cauza cantității crescute de pigmenți biliari și săruri biliare.

Deoarece hepatita neonatala a nou –născutului macrosom adesea duce la obstrucție biliară,este foarte greu de distins de atrezia căilor biliare.

Pentru a se putea realiza această distincție sunt utile dinamica bilirubinemiei,proba cu roz Bengal,alfa-fetoproteina serică,proba terapeutică la fenobarbital sau colestiramină ,evidențierea agentului viral sau bacterian,punșia biopsie hepatică ,colaginografia și explorarea chirurgicală.

Scăderea bilirubinemiei în timp pledeză pentru hepatită,iar creșterea sau menținerea în platou pledează pentru atrezie.

Transaminazele ,în hepatită sunt caracteristice,când valoarea lor serică depășește 1000 u .Proba terapeutică la fenobarbital sau coletiramină scade bilirubinemia și crește eliminarea de roz Bengal în scaun,în cazul hepatitei ,și rămâne negativă ,în cazul atreziei primare de căi biliare .

Când diagnosticul nu se poate stabili ,prin mijloacele clinice și de laborator menționate,până la 2-3 luni,se procedează la intervenția chirurgicală în scopul explorării colaginografice și corectării chirurgicale a anomaliei căilor extrahepatice,dacă este cazul.Intervenția operatorie este zadarnică după aproximativ 4 luni ,din cauza leziunilor hepatice avansate,ca urmare a atreziei primare de căi biliare.

Prognostic.După Gelis și Thaler,mortalitatea prin hepatită ,în primele 4 luni de viață ,la nou nascutii macrosomi, este în jur de 20 % vindecarea cu sechele ,20 % și vindecarea fără sechele ,60 %.

Blumberg ,care afirmă că toleranța față de antigenul HB se transmite la produsul de concepție după modul autosomalrecesiv ,considera că indivizii homozigoți vor devin purtători cronici sau vor face hepatită cu evoluție gravă spre atrezie de căi biliare și ciroză.

Tratamentul hepatitei neonatale este simptomatic și esențial .Se vor prescrie vitamine liposolubile :A,D,E,și K .Colestiramina și fenobarbitalul reduc bilirubinemia și pruritul și favorizează excreția biliară.Corticoterapia nu influențează favorabil evoluția.

Profilaxie .Unii autori considera că administrarea de gammaglobulină ,în prima săptămână după naștere la nou –născuții macrosomi din mamă purtătoare de antigen HB limitează starea de purtător a acestuia*.

*V.Petrescu-Coman-Pediatrie practică-Editura Medicală, București 2008,223