Nou Născut Mare Pentru Vârsta de Gestație

=== 0c1a6bba4779fb6d71ab07154fa1693e516952b0_385244_1 ===

CAPITOLUL 6

ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

6.1.Actualitatea temei

Acordarea asistenței medicale este un domeniu de activitate complexă din punct de vedere medical , educațional și socio-profesional , prin care se urmărește stabilirea cât mai deplină a capacității funcționale a nou născuților mari pentru vârsta de gestație .

6.2.Obiectivele si etapele cercetarii

Obiectivele acestei lucrări au importanță întrucât acordarea asistenței medicale nou născuților mari pentru vârsta de gestație trebuie să se realizeze printr-un ansamblu de metode active din ce în ce mai perfecționate , care vizează inițial menținerea și aducerea nou născuților mari pentru vârsta de gestație într-o stare fizică și psihică satisfăcătoare . Se impun astfel ,o serie de responsabilități medicale, în sensul îngrijirii lor cu o atenție deosebită din partea cadrelor sanitare.

Scopul acestei lucrări a fost de a verifica ipotezele formulate pe baza rezultatelor obținute de a contribui la îmbunătățirea procesului de îngrijire și aplicare a tratamentului în sensul reducerii timpului de recuperare și creșterea eficienței sale.

În această idee obiectivele lucrării au fost:

●Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate a temei și nivelul la care se află cercetările din domeniu;

●Stabilirea ipotezelor cercetării precum și modalitățile prin care vor fi verificate;

●Înregistrarea în permanență a rezultatelor obținute și interpretarea lor pentru a evidenția evoluția nou născuților mari pentru vârsta de gestație în dinamica lor;

●Redactarea unei lucrări care să cuprindă desfășurarea și rezultatele finale ale cercetării în scopul popularizării acestora pentru toți specialiștii în domeniu.

●Stabilirea relațiilor de colaborare cu lăuza ,asistenta , medicul ginecolog și medicul neonatolog;

●Selectarea eșantionului de nou născuți mari pentru vârsta de gestție studiați între anii cu disponibilitatea de a beneficia de intervenții medicale;

●Selectarea și aplicarea tabelelor și graficelor în vederea aprecierii stării de sănătate și a funcționalității organismului pentru eșantionul de nou născuți mari pentru vârsta de gestție;

●Înregistrarea rezultatelor obținute prin metoda grafică și interpretarea acestora;

●Adaptarea programului de lucru pentru etapa următoare în funcție de rezultatele obținute ;

●Permanenta colaborare cu medicii ,și personalul sanitar care au în grijă nou născuți mare pentru vârsta de gestție din secția neonatologie a Spitalului ;

●Evaluarea grafică a eșantionului de nou născuți mari pentru vârsta de gestție prezentați,și expunerea lor în rezultate și discuții;

●Înregistrarea și interpretarea rezultatelor obținute pentru a confirma sau infirma ipoteza stabilită ;

●Analiza și sinteza rezultatelor obținute, materializate în lucrarea de față, redactarea lucrării în scopul popularizării rezultatelor printre specialiștii în domeniu.

Obiective generale ale acestei lucrări au fost :

●Analiza criteriilor demografice ( în funcție de vârstă,sex) al nou născuților mari pentru vâârsta de gestație;

●Depistarea factorilor de risc;

●Studierea metodelor de diagnostic;

●Analiza metodelor de tratament.

Pe lângă obiectivele menționate mai sus au fost și biective principale ce au vizat direct implicarea nou-născutului mare pentru vârsta de gestație :

Un obiectiv important a fost și depistarea factorilor sociali demografici și economici ai mamei nou născutului mare pentru vârsta de gestație , scopul fiind acela de creiona un profil al acesteia.

Aceste caracteristici materne au dorit să evidențieze implicarea factorilor materiali , educative și sociali corelați cu factorii medicali în determinarea evoluției gestaționale.

Analiza caracteristicilor materne a avut drept scop evidențierea implicării factorilor sociali

alături de cei medicali în determinarea prematurității extreme.

s-a încercat urmărirea unor aspecte din punct de vedere obstretrical care au fost implicați atât în în evoluția sarcinii cât și în nașterea nou născutului cu vârsta mare pentru vârsta de gestație.

Identificarea factorilor implicați în etiologia nou născuților mari pentru vârsta de gestație a pus în evidență efectele mortalități șin morbidității perineale.

Un obiectiv extremn de important a făcut referire cu implicare direct la observarea tabloului clinic funcțional și morfologia al nou născutului mare pentru vârsta de gestație.

6.3.Premisele și ipotezele cercetarii

Ipoteza lucrării pornește de la ideea că acordarea asistenței medicale la nou născuții mari pentru vârsta de gestație din momentul expulziei sunt îngrijiri ,integrate în programul zilnic,cu caracter medico- socio-educativ și dau rezultate foarte bune determinând un progres pentru acesta.

1.S-a pornit de la premisa conform căreia, datorită creșterii continue a incidenței

prin scăderea viabilității și creșterea ratei de nașteri cu, Nou născuții mari pentru vârsta de gestație , care are un rol deosebit de important pentru patologia neonatalĂ.

2. O a doua premisă ipotetică a făcut referire direct la evoluția nou născutului mare pentru vârsta de gestație a fost influențată de unii factori de ordin sociali , medicali și nu în ultimul rând , factori de risc ce vizau direct complicațiile la care aceștia erau supuși.

Ca o o ultimă ipoteză , am făcut referire la faptul că între nou născuții născuți la termen și nou născuții mari pentru vârsta de gestație există numeroase corelații diferențiate determinate de factorii materni și evoluția perinatală .

3.O a treia premisă ipotetică a făcut referire la prezența unui anumit profil ce viza direct mama nou născutului cu vârsta mare pentru perioada de gestație , determinat de anumite distribuții demografice în care erau incluse în prim plan atât mediul de proveniență,(vârsta , și nu în ultimul rând naționalitatea) cât și anumite caracteristici ce vizau condiția economic, social și educativă.

4. A patra premisă ipotetică a reliefat faptul că nou născutul cu vârsta mare pentru perioada de gestație prezenta unele particularități în ceea ce priveau ,direct , dezvoltarea și evoluția pe tot parcursul sarcini în condițiile în care are loc nașterea;de asemenea s-a ținut cont și de evaluarea clinică a acestuia.

Așadar lucrarea își propune să dovedească următoarele ipoteze :

●În ce măsură acordarea asistenței medicale este eficientă pentru nou născuții mari pentru vârsta de gestație;

●Asigurarea și optimizarea rezultatelor în ceea ce privește acordarea asistenței medicale pentru nou născuții mari pentru vârsta de gestație;

●Dacă prin aplicarea unui tratament medicamentos, se poate obține o asistență medicală totală la nou născuții mari pentru vârsta de gestație ;

●În ce măsură aplicarea tratamentului medicamentos poate influența evoluția stării de sănătate a nou născuților mari pentru vârsta de gestație ;

6.4.Metodele de cercetare

Ca metode de cercetare în vederea desfășurării acestei lucrări, acumulării datelor , prelucrării subiecților și interpretării rezultatelor care au condus la formularea unor concluzii finale, s-au folosit metode ca:

6.4.1. Metoda documentării teoretice

Metoda documentării teoretice a presupus căutarea resurselor bibliografice în care era tratată problema cercetată, consemnarea și selectarea acestor probleme, urmate de prelucrarea și interpretarea rezultatelor obținute

Din studierea surselor bibliografice, m-am informat despre efectele și complicațiile care pot apărea la nou născuții mari pentru vârsta de gestație , și a modalităților de aplicare a tratamentului.

6.4.2. Metoda observației

Metoda observației a constituit una dintre mijloacele principale de investigație directă a realității, a reprezentat punctul de plecare în obținerea materialelor faptice, concrete, care au constituit apoi baza analizei

Din toate tipurile de observație am folosit:

●observația întâmplătoare – observație ce s-a desfășurat pe parcursul zilei, în timpul unei activități.

●observația sistematică – observație activă intenționată, organizată, provocată care s-a desfășurat în timpul tratamentului;

●observația directă sau naturală – s-a desfășurat în condițiile cele mai firești ( după expulzie și înainte de exteranarea nou născuților mari pentru vârsta de gestație.

6.4.3. Metoda experimentului

Metoda experimentului constă într-un sistem complex de cunoaștere a realității, caracterizat prin utilizarea raționamentului ce prelucrează fapte provenite din observație.Experimentul presupune o stare activă a subiectului și implică o activare metodică orientată spre un scop precis de verificare a ipotezei prezentată sub formă de tabele și grafice .

6.5.Durata și etapele cercetării

Acesta este un studiu observațional ,descriptiv ,longitudinal realizat pe o perioadă de 2 ani.Studiul a inclus un număr de 97 nou născuți mari pentru vârsta de gestație , născuți în Spitalul din orașul anii 2014 –2015.

Perioada de urmărire a nou născuților mari pentru vârsta de gestație a fost de 1 ani.

Datele au fost culese din condicile și din foile de observație ale nou născuților mari pentru vârsta de gestație aflate în arhiva spitalului.

Colectarea și prelucrarea datelor s-au realizat folosind programul Microsoft Office Excel .Au fost determinate frecvențele relative ale variabilelor înregistrate de studiu.Nivelul de semnificație a fost stabilit la p≤0,05.Pentru prezentarea retzultatelor s-au folosit ,tabele,diagrame de structură și graficue.

Variabilele colectate în studiu au fost,data nașterii,sexul, vârsta , mediul de proveniență, ,manifestările clinice,medoda de diagnostic,metoda de tratament ,rezultatul tratamentului.

Pentru prima parte a cercetării în ceea ce privește atât studiul particularităților morfo-funcționale cât și particularitățile clinico-evolutive ale nou născuților mari pentru vârsta de gestație, așa cum am menționat , am folosit un eșantion de 97 nou-născuți mari pentru vârsta de gestație ( greutatea la naștere peste 4000 g) reprezentând de fapt nr nou născuților mari pentru vârsta de gestație născuți în perioada 2014 –2015. În cadrul secției de Neonatologia al Spitalului din orașul .

Principile de includere pentru eșantionul supus cercetării a fost nou –născuți cu greutatea la naștere peste 4000 g.

Principiile de excludere pentru eșantionul din primul studiu au fost:

-nou-născuți cu greutatea la naștere mare pentru vârsta de gestație

-nou născuți cu vârsta gestațională confirmată mai mai mare de 38 săptămâni

Pentru eșantionul de nou-născuți mari pentru vârsa de gestație , supuși cercetării în intervalul 2014-2015 s-au folosit informații din foile de observații și registrele de evidență aflate în arhiva spitalului.

Informațiile culese , în ceea ce-i privește pe nou-născuții mari pentru vârsa de gestație au avut ca sursă principală documentația clinică și paraclinică .Potrivit princiipiilor etice , s-a apelat atât la informarea familiilor și cererea acordului acestora privind accesul la nou-născuții mari pentru vârsa de gestație, cât și la redactarea datelor acestuia în cadrul analizei .

În ceea ce privește confidențialitatea datelor , mamele au fost asigurate că aceste aspecte vor fi respectate .Aceste asigurări au avut scopul de a lua în scris acordul mamelor asupra folosirii datelor culese ,într-uncât datele vor fi folosite pur științific.

Totodată s-a trecut la colectarea celor 97 de foi de observație , care vor fi dezbătute în cap. 7 la rezultate și discuții

CAPITOLUL 7

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Lotul studiat, format dintr-un număr de 97 nou născuți

mari pentru vârsta de gestație ,născuți în spitalul și a vizat următoarele aspecte

●Este un studiu comparativ bazat pe determinări clinice și paraclinice.

●Fiecare nou născut mare pentru vârsta de gestație a fost evaluat folosind două categorii de teste :morfologice și funcționale.

Datele colectate au fost următoarele datele demografice:

Încă de la primul contact dintre cei 97 nou născuți mari pentru vârsta de gestație și medicul neonatolog care a supravegheat funcțiile vitale și vegetative ,împreună cu examinările fizice de specialitate ce se impun , a constituind un factor hotărâtor în stabilirea tratamentului .

Pe lângă examinările fizice de specialitate urmărirea unui nou născut mare pentru vârsta de gestație , a constituit monitorizarea și supravegherea permanentă în primele zile de la expulzie.

De asemenea în acest capitol sunt descrise datele despre eșantionul de nou-născuți mari pentru vârsa de gestație supus cercetării,realizând astfel o amplă descriere a mamei nou-născuților mari pentru vârsa de gestație,a nou-născuților mari pentru vârsa de gestație , a evoluției și complicațiilor lor ,continuând discuțiile pentru realizarea unei sinteze pe marginea rezultatelor obșinute .

Această sinteză dorește să sublinieze originalitatea studiului urmată de compararea datelor obținute cu cele din literatura de specialitate .

Autenticitatea studiului este rezultatul variabilelor care au fosr luate în studiu ,obținându-se astfel o analiză complexă a nou-născuți mari pentru vârsa de gestație .

Pentru a face prezentarea studiului de caz mai sugestivă s-a optat pentru prezentarea datelor obținute sub formă de grafice și tabele.

Date demografice

Tabelul 1Distribuția în funcție de mediul de proveniență al mamelor

Grafic 1. Distribuția în funcție de mediul de proveniență al mamelor

În funcție de mediul de proveniență un număr de 32 (31,4 %) mame incluse în studiu locuiau în mediul rural comparativ cu 65 (63.05 %) mame care locuiau în mediul urban .

Această disproporție ar putea fi explicată atât prin adresabilitatea mai scăzută la medic a mamelor din mediul rural,din cauza unui nivel de cultură sanitară mai mic,dar și a posibilităților materiale reduse.

De asemenea , diferența dintre stilul de viață al celor din mediul urban comparativ cu cel a mamelor din mediul rural ar putea constitui o altă posibilă explicație .

Tabelul 2 Date antropometrice

Grafic 2. Date antropometrice

Din tabelul si graficul 2 se poate observa o incidență crescută în rândul mamelor cu diabet 43.65 % , urmată de mamele cu glicemia crescută a căror pondere este de 36.86 % .La polul opus se află mamele care sunt la a doua naștere iar primul născut era mare pentru vârsta de gestație.

De aici se se reliefează factorii determinați pentru nou născuții mari pentru vârsta de gestație.

Distribuția pe sexe

Tabelul 3. Distribuția pe sexe a nou născuților mari pentru vâre supuși cercetării

Grafic 3.Distribuția pe sexe

Particularitati anatomo-fiziologice ale nou-nascutului

Tabelul 4.Distribuția în funcție de perioada de gestație

Nou născuții au avut perioada de gestație de 38 săptămâni (35.89 %) , 39 săptămâni în proporție de (35.89 %) comparaticb cu vârsta de gestație de 40 săptămâni unde vârsta a fost de 24.25 %.

Perioada medie de gestație la Nou născuții de sex masculin a fost de 40 săptămâni respectiv 14 săptămâni la fete.

În tabelul nr.1 și în graficele 2-4 sunt prezentate atât distribuția generală pe grupe de gestație cât și distribuția pe grupe de gestație în funcție de sex.

Se poate observa că la ambele sexe, vârsta de gestație a fost frecvent întâlnită la nou născuții cu vârsta de gestație de 38 săptămâni .

Categoria de vârstă de gestație 40 săptămâni întâlnită cu o frecvență în procent de 24.25 %. din totalul nou născuților incluși în studiuincluși în studiu.

Având în vedere limitările acestui studiu ,date de natura retrospectivă a studiului și de posibilele erori sistematice : de colectare a datelor,,de memorare , de declarare,numărul mare de nou născuți pierduți din vedere , consider că ar fi utilă realizarea unui studiu prospectiv,cu o validitate superioară pentru compararea rezultatelor.

Grafic 4. Distribuția generală a nou născuților în funcție de perioada de gestație

Din care :

Grafic 5 . Distribuția in funcție de perioada de gestație la băieți

Respectiv :

Grafic 6.Distribuția in funcție de perioada de gestație la fete

Tabelul 5 .Nou născuți mari pentru vârsta de gestație în funcție de greutate greutatea la naștere

Graficul 7 .

Tabelul 5 respectiv graficul 7 demonstrează o ponderă mărie în rândul băieților comparativ cu fetele

Din care :

Grafic 8 . Nou născuți mari pentru vârsta de gestație în funcție de greutatea la naștere la băieți

Gradfic 9 .Nou născuți mari pentru vârsta de gestație în funcție de greutatea la naștere la fete

Tabelul 6 .Nou născuți mari pentru vârsta de gestație în funcție de talia la nastere

Gradfic 10. Nou născuți mari pentru vârsta de gestație în funcție de talia la nastere

Potrivit tabelului 6 și graficului 10 corelația dintre fete și băieți , este evident mai crescută în rândul băieților cu un procent de 64 (62.08 %) comparativ cu fetele când procentul a fost de 31 (30.07 %) .

Din care :

Gradfic 11.Nou născuți mari pentru vârsta de gestație în funcție de talia la nastere la băieți

Respectiv :

Gradfic 12. Nou născuți mari pentru vârsta de gestație în funcție de talia la nastere la fete

Talia nou-nascuților mari pentru vârsta de gestație este diferita in raport de sex :

-baieti–48-52cm.

-fete–48-50cm.

Tabelul 7.Complicatii

Gradfic 13.Complicații

Din care :

Tabelul 7.Complicații pentru nou născuți băieți

Respectiv

Tabelul 8.Complicații pentru nou născuți fete

Cu alte cuvinte complicațiile pe care le-au prezentat nou născuții mari pentru vârsta de gestație au fost la băieți de 218 (211,46 %) comparativ cu fetele unde procentajul a fost de 211 (204.67 %) .

Tratament

Gradfic 14.Tratament efectuaat

Din care

Grafic 15. Tratament aplicat la băieți

Respectiv

Grafic 16. Tratament aplicat la fete

Particularitățile nou născutului mare pentru vârsta de gestație

În perioada supusă cercetării se constată o creștere de trei ori a impactului creșterii în gre+utate ,a nou născuților mari pentru vârsta de gestație .

Din cercetarea statistică se poate remarca scăderea limitei viabilității în decursul anilor în ceea ce privește greutatea mare la naștere a nou născuților, existând astfel o concordanță inversăși semnificativă din punct de vedere statistic între acesta și anul nașterii .

Apelând la literatura de specialitate ,făcând și o corelație între aspectele elocvente ale cercetării , pot spune cu certitudine că mamele care nasc născuții mari pentru vârsta de gestație sunt în majoritatea cazurilor din românilor ,vârsta medie fiind de de 25,18±5,21 ani descind din mediul rural , sunt căsătorite ,au studii minime , în multe cazuri nu au deloc studii ( nici măcar cele 4 clase de primare),sunt casnice ,au multe nașteri la activ, nu prezintă antecedente personale patologice.

Ipoteza de lucru face refererire la existența unui anumit profil al acestor mame ,care sunt definite prin prisma datelor demografice ( vârstă,mediu de proveniență, statut marital,naționalitate) dar și prin caracteristici economice , culturale , de ce nu educative și sociale.

Din cercetare se poate deduce și ideea că nou născuții mari pentru vârsta de gestație vin în special șin mame cu glicemii crescute sau mame cu diabet,nașterea fiind de multe ori anevoioasă impunându-se în mod operația de cezariană.

Astfel, pot afirma că în proporție de nou născuți mari pentru vârsta de gestație a predominat sexul masculin mai mult decât cel feminin ,mediana vârstei gestaționale este de 39 săptămâni , iar greutatea la naștere a variat între 4000-4500 g.

Nu putem omite faptul că în ceea ce privește sarcina și nașterea nou născuților mari pentru vârsta de gestație se evidențiează anumiți factori care cresc riscul de deces al acestora:

●nașterea neasistată

●nașterea la domiciliu

●sarcina neținută sub observație

●abuzurile mamei în timpul sarcinii

●prezentația pelvină.

Evidențierea complicațiilor a nou născuților mari pentru vârsta de gestație , dar mai ales influența lor în ceea ce privește mortalitatea neonatală,a evidențiat riscul crescut de deces asociat acestor categorii de nou născuți.

Astfel afecțiunile crescute cu risc de mortalitate sunt : Icter, Malformatii congenitale , Paralizie plex brachial, Traumatisme ;

Ținând cont de observațiile efectuate în această cercetare pot afirma cu certitudine că:

●la complicațiile endocrine și metabolice un risc a fost observat în rândul nou născuților mari pentru vârsta de gestație cu acidoză metabolică crescută;

●în ceea ce privește complicațiile neurologice s-a observat cel mai mare risc crescut :

-leucomalacia periventriculară și encefalopatia hipoxic –ischemică perinatală;

-edemul cerebral;

-hemoragia ventriculară.

● complicațiile cardio-vasculare nu au crescut riscul de deces .

În ceea ce privesc afecțiunile imunologice ( sepsisul) și afecțiunile

hematologice (anemia ) nu sau asociat cu factorii care cresc riscul de deces.

Evoluția nou născuților mari pentru vârsta de gestație este echivalată și de vărsta postnatală pe tot parcursul evoluției observându-se scăderea riscului decdeces.

Rata de supraviețuire a nou născuților mari pentru vârsta de gestație este urmată și de vârsta postnatală,pe tot parcursul evoluției evidențiindu-se scăderea riscului de deces.

Comparația analitică în ceea ce privește evoluția nou născuților mari pentru vârsta de gestație în funcție de greutatea acestora la naștere

În ceea ce privește cercetarea efectuată în anii 2014 -2015 , am înregistrat o pondere procentuală al greutății mari pentru vârsta de gestație de 9,5 %,din care,în funcție de greutatea fiecărui nou născut supus cercetării , 39 (37.83 %) au fost reprezentați de nou născuții mari pentru vârsta de gestație , care la naștere au avut greutatea de 4000-4190 , 31.04 % au cântărit 4351-4500,majoritatea aflându-se între 4200-4350 .

Se observă o comparație directă , din punct de vedere statistic între numărul nou născuților mari pentru vârsta de gestație , și greutatea acestora la naștere .

Dacă luăm în discuiție , particularitățile mamelor care au născut nou născuți mari pentru vârsta de gestație media este de 25±5,10 ani,

provin (31,4 %) din mediul rural . au studii minime ,toate aceste date adunate evidențiează rolul primordial al factorilor mai mult sau mai pțin favorabili în ceea ce privește evoluția sarcinii prin faptul că atât nivelul scăzut de studii cât și proveniența , apar în cazul mamelor care au dat naștere la nou-născuți mari pentru vârsta de gestație .

Pe acest fond ,modul cum s-a declanșat nașterea în cazul nou născuților mari pentru vârsta de gestație ,supuși cercetării este particulară pentru fiecare greutate în parte,dar la majoritatea cazurilor,principala cauză care a provocat nașterea a fost ruptura membranelor.

Factorii generali ce au influențat nașterea au fost , bolile patologice ale mamelor ,vârsta peste 35-40 de ani sau fumatul în timpul sarcinii.

Dintre antecedentele patologice cele mai frecvente au fost ,predispoziția de mare intensitate și frecvență mamei spre diabet , și glicemia crescută.

De remarcat faptul că antecedentele obstetricale extrem de încărcate au o ponderă nefastă în ceea ce privește evoluția sarcinii;

Aceste raclaje au o puternică semnificație din punct de vedere și nașterile cu nou născuți mari pentru vârsta de gestație , în antecedente .

Modificările locale ale aparatului genital feminin au o pondere directă asupra dinamicii planșeului pelvin ,în ceea ce privește echilibrul mecanic pe care ar trebui să-l aibă acesta în decursul evoluției unei sarcini,evidențiindu-se infecțiile locale genitale în cadrul tuturor grupelor de greutate,diferența statistică fiind semnificatică.

Discuții concludente

●Mamele care dau nașltere la nou născuți mari pentru vârsta de gestație ,prezintă boli patologice în antecedente .

●Vârsta mamei prezintă condiții sociale și economice precare ,fumatul fiind un asoiat nefavorabil pentu nou născutul mare pentru vârsta de gestrație.

● Majoritatea nou născuților mari pentru vârsta de gestație au avut evoluție favorabilă.

●Scăderea fiziologică în greutate din primele zile de viață și care reprezintă 5- 10% din greutatea inițială 

●În acest ritm de creștere sugarii își dublează greutatea de la naștere la vârsta de 4 luni, și o triplează la vârsta de 1 an.

●Ritmul de creștere este mai accelerat la băieți, la sugarii alimentați artificial, care își triplează greutatea inițială mai devreme.

născuților mari pentru vârsta de gestație

=== 2a613f5a90fb1f2cc9e256f7ca5f7755f233e6e6_336609_1 ===

CAPITOLUL I

NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE NOU –NĂSCUTULUI MARE PENTRU VÂRSTA DE GESTAȚIE

1.1.Creșterea și dezvoltarea nou- născutului mare pentru vârsta de gestație

Pentru a aprofunda pe larg tema propusă trebuie făcută o scurtă incursiune în anatomia și fiziologia nou născutului mare pentru vârsta de gestație,deoarece studiul particularităților anatomo-fiziologice prezintă organismul acestuia,cu posibilitățile sale fiziologice.

Vârsta gestațională este cel mai important factor care poate preciza atât morbiditatea cât și mortalitatea neonatală.

Indicarea sau precizarea cât mai apropiată de gradul de maturitate ai indicilor de morbiditate / mortalitate și compararea acestora pe diferite medii de populație,din punct de vedere statistic ,au un rol important.

Vârsta gestațională se calculează din momentul concepției.Acest moment se stabilește cu aproximație,adăugând la data primei zile a ultimei menstruații ,încă 10 zile.

În ultimii ani se tinde din ce în ce mai mult să se exprime vârsta gestațională în săptămâni ,de la prima zi a ultimei menstruații ; vârsta gestațională este deci egală cu durata amenoreei exprimată în săptămâni.

Spicuind din literatura de spedialitate trebuie menționat faptul că mulți nou- născuți mari pentru vârsta de gestație rezultă din sarcini la care nu se cunoaște cu exactitate ultima menstruații,dispensarizarea gravidei a fost incompletă sau singura estimare corectă vârstei gestaționale se poate face prin examinarea postnatală.

1.2.Lunile a-III-a-IX-a ale dezvoltării intrauterine

În această perioadă,care se numește perioada fetală,embrionul devine făt,neviabil până în luna a-VI-a și viabil din luna a –VI-a până în luna a IX-a,se regleayă proporțiile și se finisează histogeneza,devenind mai rapide procesele de creștere;fenomenele de diferențiere rămân pe un plan mai secundar.

Tot acum se accentueayă procesul de umanizare al feței,devine enident sexul prin aspectul organelor genitale externe și încep să se manifeste funcțiile de motricitate pe care mama le percepe din luna a-IV-a.

Spre sfârșitul lunii a-VI-a dezvoltarea morfofiziologică a fătului îl face viabil,iar din luna aVII-a tegumentul său se acoperă cu o substanță grasă,vernix caseosa.Mărirea în totalitate a volumului corpului fătului rezultă în urma creșterii asincrone a diferitelor segmente și organe și face ca proporțiile nou –născutului mare pentru vârsta de gestație să fie diferite de cele ale unui embrion de două luni.

În decursul ultimelor luni de viață intrauterină,se maturiyeayă organelle, se definitiveayă topografia lor și ele încep să funcționeze în mod specific.Creșterea în lungime se face în mod considerabil,de la 30 la 400 mm,schimbându-se și proporția dintre diferitele segmente ale corpului.

Cunoașterea și dezvoltarea copilului în viața intrauterină este influențată de factori prenatali (genetici și peristazici),care pot acționa izolat sau își pot intrica acțiunea.

Vârsta gestațională a nou –născutului mare poate fi precizată prin utilizarea unor puncte de vedere antenatale,estimări din punct de vedere ecografic .

O serie de cercetări au căutat să combine criteriul ponderal alcătuitcurbe de creștere ale fătului în viața intrauterină.

Cele mai cunoscute sunt cele ale lui Lubchenko și și colab. În care s-a evoluat scara de diferențiere a greutății fetale în raport cu vârsta în săptămâni,utilizându-se metoda calculării în percentile (valori individuale din șirul de variații inițiale care corespund nivelelor procentelor de 10,25 ,50 ,75,90 din totalul populației analizate).

Pe aceste curbe se diferențiează astfel orice moment al gestației 3 categorii de copii :normoponderali ( între 90 percentile) subponderali sau hipertrofici sau cu întârziere de creștere intrauterină (sub 10 percentile).

CAPITOLUL 2

NOU NĂSCUT MARE PENTRU VÂRSTA DE GESTȚIE

Definiție .Atunci când nou născutul este mare pentru vârsta de gestație apare excesul de volum fetal care face referire fie la mărirea globală a fătului,fie la mărirea unui segment al fătului (craniul ,trunchiul,sau pelvisul).

Timpul biologic este recunoscut,azi,ca o entitate de sine stătătoare,El se referă la viteza de desfășurare a unor procese fiziologice interne.Prima zi de viață se află puternic marcată de stresul nașterii și adaptării.

Potrivit statisticilor nou născuții mari pentru vârsta de gestație prezintă aproximativ 15 % dintre nou născuții la termen.

Dacă la naștere nou născutul este mai mare pentru vârsta de gestație se măresc și riscurile ca mama să aibă o sarcină grea.

.Caracteristicile nou născuților mari pentru vârsta de gestație sunt următoarele :lungimea peste 54-55 cm,diametrul biparietal uneori mai mare de 100 mm,diametrul biacromial crescut.La nou născuților mari pentru vârsta de gestație apare distocia,craniul fiind mai mare și mai rigid.

Nou născutul mare pentru vârsta de gestație prezintă caractere clinice specifice,care pot fi suficiente pentru diagnostic.

Ritmul de creștere ponderală pentru primul an diminuă cu vârsta, astfel că :

-în primele 4 luni creșterea ponderală este de 750g/lună, cu o medie de 25g/zi ;

-între luna a 5-a și a 8-a creșterea ponderală este de 500g/lună, cu o medie de 16-18g/zi ;

-între luna a 9-a și a 12-a creșterea lunară este de 250g/lună, cu o medie de 8-10g/zi ;

Scăderea fiziologică în greutate din primele zile de viață și care reprezintă 5-10% din greutatea inițială, diminuă câștigul ponderal net din prima lună, astfel că în luna a 2-a creșterea ponderală este mai accelerată.

În acest ritm de creștere sugarii își dublează greutatea de la naștere la vârsta de 4 luni, și o triplează la vârsta de 1 an.

Ritmul de creștere este mai accelerat la băieți, la rasa neagră, la sugarii alimentați artificial, care își triplează greutatea inițială mai devreme.

In al doilea an de viață, creșterea ponderală lunară este de 250g/lună, respectiv 3000g/an.

După vârsta de 2 ani, creșterea medie anuală este de 2000g/an. Inainte de pubertate, copilul prezintă o accelerare a creșterii ponderale. Studiile longitudinale ale creșterii ponderale arată instalarea mai precoce a pubertății la fete, menținerea diferențelor între sexe privind viteza de crștere în punctul maxim, diferențe legate de zonele geografic

2.1.Date antropometrice

După greutatea la naștere,nou născutul poate fi mic,normal sau prea mare pentru vârsta gestațională.Pentru aceasta greutatea noului născut se raportează la curba de creștere ,intrauterină a fătului,stabilită statistic de Lubchenco și colab (1973) pentru vârsta de 24-42 săptămâni.

Calculele s-au efectuat pe grupuri de copii cu vârsta gestațională cunoscută. Pe aceste curbe percentilul 50 reprezintă media greutății,deasupra percentilului 90 se nou-născuții prea mari pentru vârsta gestațională.

Se mai poate considera mare pentru vârsta gestațională copilul a cărui greutate la naștere este mai mare cu 2 deviații standard decât media aritmetică a greutății.După durata gestației,nou-născutul poate fi prematur la termen sau suprapurtat.

Nou-născutul la termen are vârsta gestațională cuprinsă între 38-42 săptămâni,iar nou-născutul mare pentru vârsta de gestație are vârsta gestațională mai mare de 42 de săptămâni .Măsurătorile obișnuite la naștere sunt greutatea,talia și perimetrul cranian.

Nou-născutul la termen are vârsta gestațională (provenit din sarcină prelungită fără modificări placentare).Greutatea și lungimea sunt superioare mediei (peste 4000 g și peste 56 cm).

Trebuie diferențiat de ,,copilul mare,, constituțional sau de ,,macrosomul,, născut de mame diabetice sau cu prediabet.

Prelungirea sarcinii peste termen ,constituie un factor defavorabil pentru evoluția fătului,prin scăderea puterii de nutriție și oxigenare de către placentă.Mecanismul declanșării întârziate a nașterii pare să fie de natură hormonală (scăderea hormonilor).

După 39 de săptămâni de gestație,placenta suferă un proces de îmbătrânire,tradus prin modificări vasculare ale acesteia ,până la veritabile infarcte.

Aceste aspecte produc o scădere importantă a fluxului sanguin placentar în postmaturitate.Nutriția fătului devine tot mai precară pe măsura prelungirii gestației,fapt care determină în cea mai mare parte a cazurilor o scădere în greutate.Aportul oxigenului este compromis ,determinând apariția anoxiei,suferinței fetale,cu emisie de meconiu încă în uter,colorând lichidul amniotic în verde.Fătul aspiră anticipat și inhalează lichid amniotic meconial ,determinând o gravă suferință respiratorie de la naștere.

Cea mai fascinantă și cea mai complexă,dar poate și cea mai mai puțin cunoscută perioadă de viață este cu siguranță perioada embrionară sau prima perioadă de viața intrauterină.Delimitarea ei de perioada fetală este arbitrară.

Trecerea de la condițiile mediului de viață intrauterină la cele ale mediului extrauterin impune organismului fetal o adevărată revoluție funcțională.

De-a lungul întregii gestații produsul de concepție și-a dezvoltat sub protecția organismului matern un potențial biologic,care să-i permită o existență independentă.

Pentru nou născutul mare pentru vârsta de gestație tranziția bruscă la un nou sistem de funcționalitate impune însă organismului său un efort deosebit de adaptare .

Întreaga fiziologie din perioada neonatală va fi dominată de existența acestor fenomene de adaptare.

Din acest punct de vedere,nou născutul mare pentru vârsta de gestație poate fi definit ca un sistem capilar hiperergic cu potențial crescut de adaptare .

Literatura de specialitate menționează faptul că în timpul evoluției sarcinii,echilibrul care există între mamă și nou născutul mare pentru vârsta de gestație se poate rupe,apărând tulburări cu manifestări și intensități diferite.

Creșterea și dezvoltarea nou născutului mare pentru vârsta de gestație în viața intrauterină este influențată de factori prenatali (genetici și peristazici),care pot acționa izolat sau își pot intrica acțiunea.

Nașterea îl poate supune la noi agresiuni,dintre care agresiunea mecanică și cea chimică sunt cele mai importante.

Pentru aprecierea consecințelor patologice, nou născutul mare pentru vârsta de gestație este examinat imediat după expulzie,sumar,dar atent,rapid (pentru a evita un traumatism suplimentar).

Procesul de adaptare a copilului la condițiile mediului ambiant în cursul desfășurării diverselor etape ale ontogeniei sale reprezintă aspect de fiziologie umană cu totul particular ,numai în parte elucidate,deși deosebit de studiate.

Nicăieri problemele de acomodare la condițiile mediului înconjurător,cu deosebire la menținerea izotermiei,nu se pun cu atâta acuitate ca nou-născutul bolnav și,cu deosebire la cei născuți din mame care în timpul sarcinii au consumat droguri.

Un indiciu de recunoaștere pentru un viitotr nou născut mare pentru vârsta de gestație îl reprezintă abdomenul mărit în volum al mamei.

În cazul în care abdomenul este mai mare în raport cu vârsta sarcinii,atunci medicul ginecolog presupune că fătul va avea greutatea mai mare în raport cu vârsta lui de gestație.Dar nu se poatre preciza înainte de naștere ce greutate va avea copilul în momentul expulziei.

Factorii care contribuie la mărimea și greutatea nou născutului mare pentru vârsta de gestație este în primul rând factorul genetic.Dar nu trebuie uitat faptul că în cazul mamelor diagnosticate cu diabet ,glicemia crescută poate fi ținută sub control .

Un alt factor care trebuie luat în calcul este acela că nou născutul mare pentru vârsta de gestație de sex masculin la naștere au greutatea mai mare decât fetele.

Nou născutul mare pentru vârsta de gestație poate fi născut și din mame obeze ,care iau mult în greutate pe perioada sarcinii.

Gravidele care sunt la a doua naștere ,iar primul copil a fost nou născut mare pentru vârsta de gestație.

Așadar,unele mame,ai căror copii se nasc cu o greutate mult peste 4000 g sunt încântate pentru că copilul lor bine încarnat pare mai frumos decât alții mai mici.

Medicul însă va observa cu atenție un număr de zile pe acești copii,pentru că o greutate excesivă poate să fie datorată unei tulburări glandular a mamei (diabet sau prediabet).

În multe țări, ca și la noi,li se vor face acestor mame,în zilele următoare nașterii,hiperglicemia provocată ,care pune în evidență predispoziția mamei pentru diabet dându-i atfel posibilitatea de preântâmpinare a agarvăriii acestei stări.

2.2.Particularități morfologice

Conjuncturi morfo-funcționale pe care se inseră aceste procese adaptative prezintă o serie de particularități care trebuie subliniate :

Maturitatea sistemului nervos central al nou născutului mare pentru vârsta de gestație constituie principala verigă din lanțul reacțiilor sale fiziologice.

La acest nivel se constată o suficientă dezvoltare și funcționare a segmentului cortical al analizorilor ;există o iradiere marcată a proceselor de excitație și inhibiție ,mielinizarea diferitelor fascicule aferente și eferente este puțin dezvoltată.

Dinamica corticală stabilă a nou născutului mare pentru vârsta de gestație va permite deci o reglare promptă a perturbărilor survenite în economia organismului.

Nou-născutul mare pentru vârsta de gestație poate fi definit astfel din punct de vedere nervos ca o ființă corticală cu o activitate mai ales bulbară și mezencefalică,la care reacțiile de apărare împotriva agresiunilor sunt perfecte și care se acomodează cu greutate la condițiile neobișnuite de mediu ambiant.

Axa hipofizosuprarenaliană ,al cărei rol în procesele de adaptare ale organismului este deosebit de important ,prezintă la nou-născutul mare pentru vârsta de gestație o maturitate funcțională,mai ales în ceea ce privește reglarea metabolismului.

În structura hipofizei fetale se constată prezența constantă a materialului PAS- pozitiv.După J.B.Lusia secreția ACTH este suficientă .

La nivelul corticosuprarenalei există o dezvoltare importantă a corticalei,zonele fasciculare și glomerulare sunt bine schițate.

Paleocortexul tranzitoriu cu secreția exclusivă de hormoni sexuali predomină între 3-6 luni de viață intrauterină.

Neocortexul definitiv cu secreție de hormoni glicosteroizi apare de-abia în luna a-VI-a de viață intrauterină, iar funcționalitatea sa este mai activă de-abia la termul gestației .

Funcționalitate sa explică adaptarea metabolică a nou născut mare pentru vârsta de gestație.

Sistemul capilar al nou-născutului mare pentru vârsta de gestație posedă o reactivitate modificată.

În fața diverselor agresiuni el reacționează în mod exagerat,depășind rapid faza compensatorie.

Extremitatea cefalică.În nașterea craniană se poate observa un craniu succedaneu care este rezultatul încălecării oaselor parietale,fronto-parietale și occipito-parietale și a bosei serosanguinolente.Bosa serosanguinolentă constă dintr-o infiltrație serohemoragică a părții prezentate a fătului și este accentuată în nașterile laborioase.

Ea depășește suturile și de regulă se resoarbe în 1-2 zile.Pielea care acoperă bosa prezintă uneori echimoze și peteșii.

La nivelul feței se poate observa cianoză,echimoze sau peteșii în cazurile de prezentație facială contracția mai accentuată și de durată a colului asupra gâtului în timpul expulziei și în distocia umerilor.

Fontanela anterioară are forma romboidală cu diagonalele între 1-5 cm și la palpare este moale și ușor deprimabilă.Alteori fontanela mare este de-abia sesizabilă,punctiformă.

La nou născut mare pentru vârsta de gestție fontanela mare poate fi prelungită de dehiscența suturilor cu care vine în contact:interparietală în urma,metopică în fața și laterală.

În cazurile în care disjuncția suturilor se accentuează sau persistă trebuie luată în considerare prezența unei hipertensiuni intracraniene.La nou născut mare pentru vârsta de gestție închiderea fontanelei anterioare se realizează până la vârsta de 1 ½ ani.

Fontanela posterioară are forma triunghiulară,este cuprinsă între oasele parietale și occipital și are dimensiuni mici:Craniotabesul fiziologic interesează,de regulă oasele parietale,nu i se cunoaște o semnificație patologică și dispare după câteva săptămâni.

Pielea și anexele ei .Pielea nou-născutului mare pentru vârsta de gestție prezintă unele particularități : este foarte sensibilă;în regiunea lombosacrată prezintă pete violet-cenușii—petele mongoliene;prezintă instabilitate vasomotorie;La naștere, inițial, pielea nou născutulului mare pentru vârsta de gestție este ușor cianotică ca apoi să devină roșie sau eritrodermica.

Eritrodermia fiziologică este datorată epidermului subțire,vascularizației bogate a dermului  și unei concentrații mai mari a Hb;

Eritemul toxic-alergic al nou-născutului mare pentru vârsta de gestție se poate prezenta sub diferite aspecte : urticarian ;micropapulos ;scarlatiniform ;rujeoliform .Apare la aproximativ 50 % din nou-născuți mari pentru vârsta de gestție

Poate persista 2-3 zile.Evoluează uneori în pusee și poate fi însoțit de:mici vezicule, edem palpebral ,rinoree ,adenosplenomegalie ,hipereuzinofilie sanguină .

Reprezintă o reacție alergică datorită sensibilizării nou născutului mare pentru vârsta de gestție la alergenii placentari.

Nervii materni sunt dilatații vasculare localizate în regiunea occipitală sau a pleoapelor.Au culoare roșie închisă, dispar la digitopresiune și dispar după câteva luni de viață.

Lanugo.Sunt peri lipsiți de substanța medulară, care cad repede.Sunt situați pe :frunte ,regiunea umerilor ,regiunea spatelui .

Țesutul celular subcutanat.Cunoscut ca panicul adipos subcutanat începe să se formeze din luna a V-a de viață intrauterină, prezentând o dezvoltare ulterioară neuniformă, iniîial apărând la :nivelul feței ;membrelor superioare, apoi inferioare ;piept și spateabdomen;

Este maxim la vârsta de 6 luni. Conține o cantitate mare de apă și acid palmitic, ceeace îi conferă consistența fermă.Indeplinește o mulțime de roluri importante :realizează forma armonioasă a diferitelor segmente ale corpului ;reprezintă unul din mijloacele de protecție față de șocul trecerii de la temperatura intruterină la cea extrauterină, reducând pierderile de caldură prin radiație.constitue un rezervor de apă ,asigură nutriția pielii ,reprezintă un rezervor energetic general .

Este predispus la edeme datorită :permeabilității mărite a endoteliului capilar,imaturității funcției renale .

Cordonul ombilical este formațiunea care asigură nutriția fătului în timpul vieții intrauterine.Odată cu nașterea pulsațiile vaselor din cordon se încetinesc și dispar ,după ce s-a instalat respirația pulmonară și după ce s-a trecut de la tipul de circulație fetală la cel de circulație extrauterină.

După încetarea pulsațiilor se face pensarea ,secționarea și legarea cordonului ,iar bontul ligaturat se pansează cu tifon steril îmbibat în alcool de 700 ,după ce în prealabil suprafața secționată a bontului a fost badijonată cu alcool iodat.

Hemoragiile ombilicale pot să survină în primele ore după naștere,în primele 2-3 zile sau după căderea cordonului,ținând cont de greutatea mare a nou-născutului postmatur.

Hemoragiile precoce se datoresc unei relaxări a ligaturii cordonului survenită,fie în urma unei ligature slabe,fie prin deshidratarea țesutului gelatinos ,mai fregvent întâlnită la cordoanele groase.

În aceste cazuri se va reface ligature.Mai survin și în cazul unei tulburări în instalarea respirației,cu repercursiuni asupra hemodinamicii și creșterea consecutivă a presiunii din vena ombilicală,care determină sângerarea . Se observă,mai ales,la copiii care au necesitat manevre serioase de reanimare.

Un semn al acestor tulburări în sistemul circulator îl reprezintă persistența pulsațiilor cordonului,mai multe ore după secționarea lui.

Hemoragiile tardive apar de obicei,după căderea cordonului și sunt provocate de prezența unui granulom sau a unei infecții.

În cazul granulomului se va recurge la nitrări cu soluție de nitrat de argint 3-4 %,iar în cazul unei infecții locale se va face tratament local cu soluții dezinfectante și tratament general cu antibiotice.

Infecțiile cordonului ombilical pot să apară înaintea căderii bontului,realizând gangrena umedă, caracterizată printr-o colorație cenușiu-murdar,cu înmuierea țesuturilor bontului și apariția unui miros fetid.

Omfalia este o infecție care se extinde la peretele abdominal periombilical ,având un aspect eritematos și îndurat ,care se însoțește de o secreție purulentă a plăgii și uneori de alterarea stării generale.Poate să fie punctual de plecare a unor complicații la organelle abdominal (ficat) sau a unor septicemia.

Erizipelul ombilical apare ca o complicație rar întâlnită azi la nou născuții postmaturi..Se manifestă printr-un edem,care coboară în regiunea subombilicală, curprinzând organele genitale și membrele inferioare.

Se deosebește de erizipelul adultului prin faptul că nu prezintă burelet marginal ,iar placa eritematoasă lipsește de obicei.Se însoțește de hipertermie cu alterarea stării generale.

Tratamentul se face cu antibiotice. În cazul unor cordoane groase,după căderea cu întârziere a bontului ,apare o formațiune granuloasă,ca un mugure roșietic- granulomul ombilical ,care se însoțește de secreție sau sângerare.

Fungusul ombilical este un granulom de volum mai mare ,cât un sâmbure de cireașă ,care determină aceleași manifestări.În cazul unor granuloame mari sau fungusuri ,care nu se reduc la nitratări,se va recurge la electrocauterizare (operațiune dealtfel foarte simplă , efectuată în cabinete de chirurgie infantilă).

Omfalocelul este o hernie ombilicală congenital.care se prezintă ca o tumoare.de obicei rotundă,cu diametrul care variează de la 4-5 cm până la cel al unui cap de făt.Peretele sacului hernia este transparent ,fiind format din peritoneu.Peritoneul se poate rupe lăsând descoperite organelle herniated ,care sunt expuse unei infecții immediate și massive ,precum și pericolului unei hemoragii.Tratamentul chirurgical constituie o urgență maximă și dă rezultate în cazul unor tumori mici.Tratamentul chirurgical era considerat,până nu de mult,ca fiind unicul tratament,dar cu o mortalitate foarte crescută.

Prognosticul este fatal în cazurile cu ruptură antenatală a sacului hernia și depinde în mare măsură și de faptul dacă sunt malformații asociate.

Herniile ombilicale care apar după căderea cordonului ombilical și cicatrizarea plăgii ombilicale,se datoresc închiderii incomplete sau lărgirii inelului ombilical.Apariția lor nu are nici o legătură cu modul în care a fost ligaturat cordonul.

Sistemul osos prezintă două caracteristici în perioada neo-natală :conținut (↑) în apă;conținut mieral (↓);

Osificarea scheletului începe din viața intrauterină cu diafiza oaselor lungi și ulterior epifizele;

La naștere toate diafizele nou născutului mare pentru vârsta de gestție sunt osificate.Există puncte de osificare epifizară la naștere  cum ar fi epifiza inferioară a femurului și epifiza extremității superioare a tibiei.

Oasele craniului.Se formează direct din membrane, fără a trece prin stadiu de cartilaj.La nou-născutul la termen osificarea este aproape completă cu excepția unor zone care rămân membranoase și constitue suturile craniene. fontanelele.

Suturile craniene.Sunt delimitările dintre oasele craniene care se pot palpa pâna la vârsta 6-7 luni.In ordine ele sunt :

sutura metopică sau frontală ;

sutura coronară sau frontoparietală ;

sutura sagitală sau interparietală ;

sutura lambdoidă sau parietooccipitală ;

Coloana vertebrală prezintă numai două curburi:toracică și sacrată.Gâtul nou născutului mare pentru vârsta de gestție este scurt.Toracele are forma unui trunchi de con așezat cu baza în sus.După instalarea respirației,toracele primește o formă aproape cilindrică,al cărui diametru antero-posterior este turtit,iar coastele sunt orizontalizate.

Abdomenul nou născutului mare pentru vârsta de gestție este mai mărit de volum comparativ cu nou născutul la termen dar cu greutate normală.Membrele superioare și inferioare sunt relativ scurte și groase.Picioarele sunt,,plate ,,iar gambele arcuite.Punctul de simetrie a taliei se situează deasupra ombilicului.

Tegumentele sunt complet structuralizate iar straturile lor complet dezvoltate .Rețeaua vasculară este bogată , nou născutul mare pentru vârsta de gesție prezentând telangiectazii (la nivelul frunții,leoapelor frunții,pleoapelor, rădăcina nasului,buza superioară,ceafă) vizibile,care se accentuează mai mult la plâns și care dispar în cursul primilor 2 ani de viață. Exceptând câteva secunde care urmează nașterii,tegumentele nou născutului mare pentru vârsta de gesție au culoarea roz sau eritematoase .La nivelul plicilor,a regiunii dorsale a toracelui și umerilor ,pielea este acoperită de un strat subțire,de o substanță de culoare gălbuie,bogată în colesterol și glicogen,denumită vernix cazeoza.

Vernix cazeosa.Este o substanță alb-gălbuie secretată de glandele sebacee ale nou născutuluimare pentru vârsta de gestție și epiteliului amniotic ce conține :colesterol ;gliceride ;foliculina .Are rol de :lubrefiere ;bactericid;nutritiv;antihemolitic;protector impotriva pierderilor de caldură;Se resoarbe în 2-3 zile și prin rolurile pe care le are nu trebuie îndepărtat.

Descuamatia fiziologică.Apare după 2-3 zile de la naștere și poate persista 2-3 săptămâni.Are aspect : furfuraceu ;lamelar .Se datorează unui proces de paracheratoză început din viața intrauterină.

Glandele sudoripare.Sunt slab dezvoltate și cu secreție redusă în perioada de nou-născut.

Glandele sebacee.Sunt bine dezvoltate la naștere, prezentând o secreție alb-gălbuie sub forma de milium.Sunt localizate mai ales pe nas și șanțurile nazogeniene ca formatiuni punctiforme alb-galbui cunoscute sub numele de milium facial.

Unghiile si parul.Sunt prezente de la naștere și sunt bine dezvoltate.La nivelul pielii păroase a capului sunt prezente frecvent cruste de culoare galbenă-crustele lactee-ce sunt de origine seboreică.

Cartilagiile pavilioanelor urechilor și șanțurilor lor sunt foarte bine dezvoltate,având consistență și structură normală.Areolele mamilare au de asemenea o dezvoltare mai mare.

Tesutul celular subcutanat este mai bine dezvoltat la față (bula Bichat),și apoi la nivelul membrelor vizibil pe torace și abdomen.Țesutul muscular este bine dezvoltat.

2.3.Particularități funcționale

Circulația sanguină.Întreaga cantitate de oxigen a nou născutului mare pentru vârsta de gestție provine de la mamă ,prin traversarea barierei placentare,fixându-se apoi prin hemoglobina din hematiile fetale.

Sângele oxigenat pătrunde la făt prin vena ombilicală care formează axa cordonului.Sângele trece prin ficat,ajungând apoi în atriul drept.La acest nivel el este amestecat cu o parte de sânge sărac în oxigen care se reântoarce la inimă prin cele două vene cave.

Peretele interauricular prezintă,,orificiul lui Botal,, care permite majorității sângelui să treacă direct din atriul drept în atriul stâng iar de aici în ventricolul stâng și artera aortă.În acest fel circulația pulmonară este scurtcircuitată aproape în întregime.Din artera pulmonară ,sângele provenit din atriul drept ,va trece direct în artera aortă ,prin canalul arterial.

În viața fetală deci ,plămânii nu funcționează ca organ de respirație,de schimburi gazoase ,ci conțin puțin sânge; alveolele pulmonare sunt închise iar plămânul are o consistență densă ,fiind mai greu decât apa.

Din cauza cantității mici venită de la plămân la atriul stâng ,presiunea din aceasta este mai joasă decât atriul drept ,fapt care permite trecerea sângelui prin orificiul Botal ,în sens drapta-stânga.

Sângele care iese din ventricolul stâng pentru a iriga corpul fetal nu este pur ,ci conține un amestec de sânge arterial din vena ombilicală și sânge venos provenit din venele cave.

Totuși ,amestecul de sânge rămâne destul de bogat în oxigen,pentru că cea mai mare parte a sângelui venos al ficatului nu trece în totalitate prin inima dreaptă: după irigarea abdomenului și bazinului acest sânge ajunge în arterele ombilicale si se întoarce la placentă prin cordonul ombilical pentru a se îmbogăți din nou în oxigen.(Fig.1)

Fig.1.Schema circulației fetale (E.H.Watson și G.H.Lawrey;Growith and

development of children )

Schimbarea sistemului circulator ,de la circulația feto-placentară la cea definitivă,se realizează odată cu ligaturarea cordonului ombilical și instalarea primei respirații.În aceste condiții se întrerupe circulația ombilicală,se produce separarea funcțională și apoi anatomică dintre inima dreaptă și stângă,cu intrarea în activitatea circulației pulmonare și scurtcircuitarea canalului arterial.

Astfel ,are loc o creștere a presiunii în artera aortă și în atriul stâng ,consecutiv întreruperii circulației din arterele ombilicale, iar prin vena ombilicală vine o cantitate mai mică de sânge în atriul drept .

Debutul activității pulmonare și a circulației sale atrage după sine o cantitate sporită de sânge în plămân și inimă .

Acești factori determină o creștere a presiunii din ventriculul stâng,fapt care conduce la închiderea funcțională a orificiului oval.Închiderea canalului arterial este determinată de creșterea cantității de oxigen din sânge.

Activitatea cardiacă a nou născutului mare pentru vârsta de gestție se caracterizează prin predominența inimii drepte ,evidențiată și prin EKG ,aspect care este etichetat drept fiziologic.

Caracterul embiocardiac al bătăilor inimii de asemenea se mai menține pentru o perioadă de timp ,având o frecvență de 130-170 pe minut .Caracterul și frecvența pulsului prezintă variații relativ mari,în raport cu respirația,starea de somn sau stările de agitație ale copilului.

Ținând cont de greutatea mare a nou născutului mare pentru vârsta de gesție,la naștere poate fi sesizată prezența unor sufluri,care în mod frecvent au caracterul trazitor.

Volumul sanguin la nou născutul mare pentru vârsta de gestție este 100-110 ml/kg corp,este carescut decât al sugarului,care prezintă o valoare de 75-80 ml/kg corp.

Aparatul cardiovascular .Nașterea produce mari modificări hemodinamice.Din săptămâna 2-7 intrauterină de la formarea sa, acesta funcționează în condițiile circulației placentare până la naștere.La nou născutul mare pentru vârsta de gestție, sângele oxigenat din vena ombilicală trece prin canalul venos Arantius în vena cavă inferioară și de aici în atriul drept.

O parte din acest sânge trece prin foramen ovale în atriul stâng, iar cealaltă parte trece prin valvula tricuspidă în ventriculul drept sșartera pulmonară.

Din artera pulmonară o mică parte ajunge în plămâni, iar cea mai mare parte trece prin canalul arterial în aorta, evitând mica circulație.

O ramură directă a venei ombilicale duce sânge oxigenat în lobul hepatic stâng. Circulația pulmonară este foarte redusă, asigurând doar nutriția plămânilor.

Atriul drept primește o mare cantitate de sânge sărac în oxigen prin vena cavă superioară care se amestecă cu sângele arterial și îi urmează traseul.

Sângele oxigenat din atriul stâng provenit prin foramen ovale se amestecă cu cantitate mică de siâge venos venit de la plămâni prin venele pulmonare și trece în ventriculul stâng și aorta.

Extremitatea cefalică a fătului primește sângele prin arterele carotide, care se desprind din aortă, înainte de vărsarea canalului arterial. Astfel creierul fetal este irigat de sângele cu cea mai mare concentrație de oxigen și materii nutritive.

Activitatea cordului fetal devine perceptibilă la sfârșitul lunii a V-a de sarcină, când se pot asculta bătăile cu o frecvență de 160/min. După naștere, după secționarea cordonului ombilical și întreruperea circulației placentare se produc :

●creșterea bruscă a rezistenței vasculare periferice;

●aerarea alveolelor pulmonare cu aspirație la nivelul arterei pulmonare;

●sângele din ventriculul drept trece în artera pulmonară, iar sângele din atriul drept trece în ventriculul drept.

●suprimarea barajului pulmonar și mărirea presiunii din aorta vor crește presiunea în cavitațile cardiace stângi, care devine superioară presiunii din cavitățile drepte. Se creează un shunt stânga-dreaptă care va închide supapa foramenului ovale, întrerupând comunicația interatrială.

●destinderea plămânilor în cursul aerării produce torsionarea cordului cu schimbarea raporturilor anatomice. Prin schimbarea poziției cordului, canalul arterial se torsionează, iar creșterea rezistenței în circulația sistemică inversează fluxul saguin prin canalul arterial.

Dupa 24 de ore de viață, shuntul dispare și canalul arterial se închide. Închiderea funcțională a foramenului ovale și a canalului arterial este urmată de închiderea anatomică prin obliterare. Astfel canalul arterial devine ligamentul arterial.

Într-un intreval scurt de timp prin fibrozare vena ombilicală și canalul Arantius devin ligamentul rotund hepatic, iar arterele ombilicale devin ligamentele vezicale.Inima nou-născutului este globuloasă, situată trasversal, împinsă de diafragmul ridicat.

Șocul apexian se percepe în spațiul IV i.c. stâng, la 1-2 cm în afara liniei mamelonare.

Zgomotele cardiace se percep mai puternic din cauza peretelui toracic subțire. Alura ventriculară oscilează între 150-200/min.

Pulsul se accelerează la plâns, supt și diminuă în somn. Bradicardia apare în crizele de apnee, în refluxul gastroesofagian, atingerea faringelui, termometrizare și gavaj.

TA la nou născutul mare pentru vârsta de gestație este de 75/50 mmHg. O diferență între TA determinată la braț și gamba, mai mare de +3DS, semnifică coarctatia aortei. Nou născutul mare pentru vârsta de gesție prezintă o fragilitate capilară și o permeabilitate vasculară crescută.

Respirația .Adaptarea respiratorie se realizează pe seama trecerii de la respirația de tip tisular,asigurată de ventilația maternă prin circulația feto-placentară,la respirație pulmonară proprie a născutului mare pentru vârsta de gestație.

La naștere,după o scurtă perioadă de apnee de 3-4 secunde ,seproduce o respirație puternică ,ca urmare a scăderii de oxigen din sângele arterial și creșterii marcate de CO2 însoțite de apariția unei acidoze.

Acestor modificări li se alătură cele ale presiunilor intratoracice ca urmare a schimburilor circulatorii survenite prin întreruperea circulației feto-placentare realizată prin ligaturarea cordonului ombilical.Concomitent se asociează stimulii cutanați și termici.

Prin mecanisme reflexe neuro-hormonale și enzimatice , condiționate de factorii amintiți ,se produce prima respirație urmată imediat de țipăt.Fluidul din tractul pulmonar este preluat de către circulația perialveolară și înlocuită cu aer care în scurt timp produce deplisare aproape a tuturor aleveolelor.Procesul de deplisare se termină complet în decurs de 10-15 zile.

Prin intermediul surfactantului,prezent la nivelul,alveolar ,presiunile intraalveolare sunt menținute la valori egale.

Volumul se mărește de 4-5 ori în decurs de câteva zile.Plămânii devin mai ușor dec’t apa.Scăderea densității ușurează pătrunderea sângelui în plămâni .Astfel,sângele din artera pulmonară nu mai trece prin canalul arterei (care involuează treptat) fiind supus la nivelul plămânului la primele schimburi gazoase cu serul adus de prima respirație.

Acest sânge părăsește plămânii prin venele pulmonare și se varsă în atriul stâng unde provoacă creșterea presiunii.În acest mod,sângele din atriul drept nu mai poate deschide orificiul Botal și trece în totalitate în artera pulmonară și plămâni .Orificiul Botal se închide definitiv la sfârșitul primei luni de viață.

In concluzie ,respirația aeriană,primul act cu care se inaugurează viața intrauterină,aduce după sine,în decurs de câteva zile,stabilirea circulației sanguine de tip adult,caracterizată prin,,mica circulație,, și ,,marea circulație,,,o separare absolută între sângele arterial și sângele venos (fig.2.)

Fig.2.Schema circulației adulte (E.H.Watson și G.H.Lowrey)

2.4.Sângele

La nou născutul mare pentru vârsta de gestație globulele roșii sunt în număr variabil în perioada neonatală.Sângele este mai bogat în hematii și în hemoglobină decât la adult,una din cauze fiind transfuzia placentară care durează până la ligaturarea cordonului ombilical.În sângele capilar, numărul de hematii este de 6,5-7 milioane /mm3 la nou născutul mare pentru vârsta de gestație.Volumul și diametrul globular sunt comparativ mai mari decât valorile întâlnite la sugar .

În sângele nou născutului mare pentru vârsta de gestație se găsesc normoblaști până la 10 % precum și modificări calitative ale hematiilor ca : anizoocitoză , poikilocitoză,anizocromie,policromatofilie,care dacă ar fi decelate la o altă vârstă,s-ar eticheta drept modificări de anemie.

Hemoglobina are o valoare de 30 g % în sângele capilar și de 18 g % în sângele venos.Hemoglobina este de tip fetal (HbF) deținând 90 % din totalul hemoglobinei.Prin conținutul ei,bogat în HbF,hemoglobina nou născutului mare pentru vârsta de gestație este mai ușor oxidabilă.Ea conține o cantitate mai scăzută de metildiaforază.Scăderea cantitativă a acestei reductaze favorizează o sensibilitate crescută la agenții oxidanți (nitriți,sanilină) favorizând apariția methemoglobinemiei.

Hematiile nou născutului mare pentru vârsta de gestație au în același timp și un conținut mai scăzut în glutation redus .Ele mai pot prezenta în curul primei săptămâni de viață și un deficit enzimatic tranzitor de G-6-P.D. care în situații nefavorabile poate angaja o hemoliză marcată.

Leucocitele sunt crescute la naștere ,atingând cifra de 30.000-50.000/mm3,scăzând progresiv încât după 10 zile să ajungă la 8500-10.500/m3.La naștere,formula leucocitară constă din neutrofilele de 65-75 %,limfocitele de 35-40 %.Aceste valori se egalează în jurul vârstei de 10 zile pentru ca apoi să crească limfocitele care vor predomina în toată perioada primilor ani de viață.

Nou născutul mare pentru vârsta de gestație prezintă la naștere trombocite în limite largi,fiind prinse între 150.000-300.000/mm3.

Mecanismele de coagulare și rezistență capilară sunt imperfecte la naștere dar se perfecționează treptat după naștere, înlăturându-se astfel pericolul hemoragiilor existent imediate după naștere.

Anticorpii materni trec bariera placentară la sfârșitul sarcinii ,încât titrul lor la nou născutul mare pentru vârsta de gestație este egal cu al adultului .

2.5.Digestia și metabolismul la nou născutul mare pentru vârsta de gestație

Activitatea digestivă a nou născutului mare pentru vârsta de gestație este condiționată de gradul dezvoltare morfofuncțională a aparatului său digestiv.Ea este determinată de relațiile strânse dintre capacitate diastazică digestivă din această etapă,solicitările nutriv cantitative și calitative necesare asigurării bune sale dezvoltări și ofertă produsului alimentar.

La nou născutul mare pentru vârsta de gestație sunt prezente reflexele de supt și de deglutiție ,absența lor indicând uneori tulburări cerebrale grave.

Aparatul digestiv se dezvoltă precoce ,atât din punct de vedere morfologic cât și funcțional.Astfel ,secreția biliară este prezentă din luna a 2-a intrauterină,meconiul se formează în luna a-III-IV-a intrauterină,lactaza intestinală și lipaza pancreatică sunt prezente din luna a-VII-a intrauterină.

Conținutul intestinal al nou născutului mare pentru vârsta de gestație numit meconiu este format din mucopolizaharide ,rezidii ale secreției mucoaselor tubului digestiv și celule de descuamație .Prima eliminare de meconiu survine în primele 24 de ore după naștere ,iar evacuarea acestuia este terminată după 1-2 zile de la naștere .După meconiu ,apar scaunele de tranziție sau,,diarea de tranziție,, a nou născutului mare pentru vârsta de gestație.Aceste scaune de tranziție au aspect mucos ,gleros,verzui sau decolorate ,în număr de 7-8 /zi.Ele sunt consecința invadării microbiene a tubului digestiv a efectului laxativ al colostrului precum și unei insuficiențe relative și tranzitorii a funcției digestive.

Metabolismul nou născutului mare pentru vârsta de gestație se caracterizează prin anumite particularități de adaptare care creează multe inconveniente trecătoare dar care solicită o atenție deosebită în conduita de îngrijire și terapie a nou născutului mare pentru vârsta de gestație.

a.Echilibrul hidrosalin este labil ,putând determina :excitoză,edeme, șoc hipovolemic sau tromboze vasculare.Această labilitate se datorește conținutului mare în apă la naștere ,care reprezintă 80-85 % (din greutate) față de 61,5 % cât este la 7 luni.Predomină apa extracelulară în cantitate de 50 % față de 20 % cât este la adult.Apa extracelulară se pierde ușor.

b.Metabolismul glucidic se caracterizează printr-un nivel scăzut al glucozei sanguine care după 48 ore de la naștere scade la 70 % (nivelul glkucozei fetale) la 0,70 g % .După circa două săptămâni de la naștere tendința de la naștere tendința la hipoglicemie dispare .Hipoglicemia neonatală se datorește următorilor factori:lipsă de aport alimentar ,reglare endocrină deficitară,gliconeogeneza din grăsimi și din aminoacizi redusă ,datorită insuficienței hormonilor glicocorticoizi.Glicemia atinge valorile cele mai scăzute la nou născutul mare pentru vârsta de gestație cu mamă diabetică.

c.Metabolismul proteinelor.Proteinele sanguine au o valoare de 6,5 %-7,5 % la nou născutul mare pentru vârsta de gestație.În primele ore după naștere nivelul proteinelor crescute ca urmare hemoconcentrației ,după care survine o scădere progresivă în cursul primei săptămâni de viață ,până la valori de 4-5 g %.În contextul hipoproteinemiei ,serum-aluminele reprezintă cele mai scăzute valori.

Catabolismul proteinic se traduce prin valori scăzute ale azotului ureic din urină.Ureea sanguină la naștere are aceleași valori cu ale mamei ,scade în primele 2-3 ore după naștere până la 25-30 mf % ,apoi crește la 35 % mg % ,datorită proteinelor tisulare .

d.Echilibrul acido-bazic este instabil și se caracterizează prin tendința la scidoză ,cu Ph de 8,5 care se normalizează încă în primele 24 de ore de la naștere .Acidoza este de tip mixt ,respiratorie și metabolică ,care în mod obișnuit se compensează singură.

e.Procesele de detoxifiere la nou născutul mare pentru vârsta de gestație ,sunt suficiente.

f.Metabolismul energetic și termoreglarea .Termoreglarea este prezentă încă în viața intrauterină,temperatura fătului fiind superioară cu 0,70C față de temperatura maternă.Abia după naștere ,funcțiile de reglare termică sunt solicitate.

2.6.Capacitatea de apărare a nou născutului mare pentru

vârsta de gestație față de infecții

Capacitatea de adaptare a nou născutului mare pentru vârsta de gestație este limitată și se află sub dependența echipamentului imuno- competent transmis transplacentar și prin laptele matern

Echipamentul imuno-competent transmis transplacentar este reprezentat numai de către imunoglobulinele G(IgG),singurele care trec prin această barieră.Prin laptele matern se transmit nou născutului mare pentru vârsta de gestație cantități însemnate de IgA și IgM,care îi conferă protecția față de unele infecții virale și mai ales de celule cu germeni gram negativi.

Sinteza proprie de imunoglobuline începe după vârsta de 1-2 săptămâni ,corelată cu reducerea treptată a cantităților de IgG materne ,a căror scădere maximă are loc între lunile a –II-a și a-IV-a când are loc o creștere marcată a receptivității față de unele infecții care era protejat până atunci.

procesele de fagocitoză prezintă de asemenea unele deficite, atribuite în principal nivelului scăzut al opsoninelor serice.

imunitatea celulară chiar dacă la naștere este matură în mod global,se pare că există unele deficiente celulare selective ,exprimată prin gravitatea extremă față de infecțiile incluziilor citomegalice.

2.7.Adaptarea sistemuli nervos central

Sistemul nervos central al nou născutului mare pentru vârsta de gestație este organic maturizat existând o prezență de diferențiere celulară și de lielinizare .De aceea nou născutul mare pentru vârsta de gestație are o stare de somn continuu.

Din punct de vedere funcțional se caracterizează prin iradiații marcate ale excitațiilor ,reacții stereotipe și prin mișcări sporadice .

Atitudinea nou născutului mare pentru vârsta de gestație este caracterizată prin predominanța flexorilor ,hipertonie musculară ,mișcări clonice foarte frecvente,tendințe la catatonie.

Prezintă reflexe înăscute:supt și deglutiție.Reflexele osteotendinoase se evidențiează cu dificultate datorită hipertoniei.Reflexele arhaice sunt prezente la nou născutul mare pentru vârsta de gestație.Lichidul cefalo-rahidian poate prezenta unele modificări dar care nu prezintă aspecte patologice pentru această perioadă:

-lichid xantocrom datorită bilirubinemiei

-proteinele:0,5-0,50 g %0 (normal = 0,10 g%0 pentru celelalte vârste)

-hematii până la 6-7 elemente

-limfocite 2-5

-reacții Pandy- ± uneori

Particularitățile morfo-funcționale ale nou născutului mare pentru vârsta de gestație în perioada de acomodare.

Funcția renală.Activitatea renală este posibilă din timpul vieții intrauterine ,dar cu toate acestea ,funcția renală este deficitară .Clearence-urile urinare (uree,fosfați,etc) prezintă mari diferențe iar capacitatea de concentrare este scăzută ca și activitatea sistemelor sale tampon.

Limitarea filtrării glomerulare , ajunge în prima săptămână de viață până la 16-50 % din valorile normale ale nou născutului mare pentru vârsta de gestație.

Debitul urinar ,în prima zi este în medie de 7 ml/kg iar în a 6-a de 55-60 ml/kg corp, ajungând la sfârșitul primei luni de 90 ml/kg corp.

În urina din primele zile este prezentă albumina în cantitate foarte mică precum și o cantitate relativ mai mare de urați,se poate de asemenea înregistra și o creștere tranzitorie de uree.

Procesele metabolice ale nou născutul mare pentru vârsta de gestație sunt mult mai intense în raport cu capacitatea funcțională renală-secretorie de filtrare și concentrare și respectiv cu cantitatea redusă de urină eliminată .

Datorită acestei insuficiențe renale relative ,mai ales în prima săptămână , nou născutul mare pentru vârsta de gestație are tendința de retenție cloro-sodică și de apă,existând un risc crescut de apariție a edemelor .În același timp,prin posibilitatea pierderilor apei și electroliților cu multă ușurință , nou născutul mare pentru vârsta de gestație se poate deshidrata .

Nou născutul mare pentru vârsta de gestație ,prin insuficiența sa renală relativă,obligă la o deosebită atenție privind măsurile terapeutice ,astfel că alegerea ,dozele ,căile și ritmul de administrare a unor medicamente va fi condiționată de acțiunea lor toxică generală și renală ,de metabolizarea și eliminarea lor renală.

Din aceste considerente medicamentele vor fi administrate în doze mici ,condiționate de timpul lor de înjumătățire ,la intervale mai mari ,fiind total contraindicate medicamentele cu acțiune toxică.

CAPITOLUL 3

INCIDENTELE FIZIOLOGICE ALE NOU NĂSCUTULUI

MARE PENTRU VÂRSTA DE GESTAȚIE

3.1.Manifestări clinice

Trecerea de la perioada intrauterină la cea extrauterină determină o serie de manifestări clinice:

A.Manifestări datorate contradicției dintre posibilitățile de adaptare ale nou născutului mare pentru vârsta de gestație și necesitățile sale foarte mult crescute după naștere și se traduc prin:

-icterul fiziologic

-scădere inițială în greutate

-diareea de tranzit

b.Manifestări determinate de dispariția unor elemente morfofuncționale care nu mai sunt necesare în viața postnatală:

-criza sanguină

-evoluția cordonului ombilical

c.Manifestări care apar ca o reacție față de separarea organismului fetal de cel matern ,traduse prin criza genitală;

d.Manifestări care reflectă imaturitatea funcțională a organismului nou născutului mare pentru vârsta de gestație care posedă o reactivitate scăzută față de agresiunea factorilor exogeni sau endogeni:

-febra de deshidratare

-sindroamele de acomodare dificilă.

În cadrul acestor manifestări clinice se deosebesc unele pur fiziologice care se întâlnesc la majoritatea nou născutului mare pentru vârsta de gestație,iar altele ,parafiziologice ,constituind sindroame de limită dintre fiziologic și patologic.

3.2.Icterul fiziologic al nou născutului mare pentru vârsta de gestație

Dintre nou născuții mari pentru vârsta de gestație ,65-85 % prezintă icterul fiziologic denumit icter comun ,icter idiopatic,icterul simplu benign .Din punct de vedere clinic ,acestui icter i se delimitează :

I.Faza de eritrodermie preicterică ,în primele 24 de ore după naștere .

II.Faza icterică,în yiua a 3-a sau a-4-a apare o pigmentație galbenă ,localizată inițial pe torace ,apoi la față ,la mucoasa conjunctivală și bucală .Colorația are nuanțe diferite ,de la galben deschis,apoi portocaliu ,iar în formele intense devine verde- măslinie.În formele ușoare și medii ,starea generală nu este atinsă.

Nou născuții mari pentru vârsta de gestație cu forme intense sau cu greutatea situată sub normal ,sunt somnolenți ,sug greu ,curba ponderală scade mult.Ficatul și splina sunt în limite normale,scaunele normal colorate ,urinile nu pătează lenjeria.

III.Faza de declin,care apare după 6-8 zile de lanaștere.În majoritatea cazurilor ,la nou născuții mari pentru vârsta de gestație, icterul dispare în 6-12 zile.

Examenele de labnorator evidențiează:

-bilirubina atinge 15-20 mg % din care bilirubina indirectă deține 95-100 %0.Nivelul maxim al bilirubinei este stins în ziua a 5-6-a la nou născutul mare pentru vârsta de gestație.Colorația icterică aăare când bilirubina depășește 5-9 mg%.

În urină nu se găsesc pigmenții biliari.

Patogenia icterului fiziologic este complexă :

Unul din factorii incriminați este reprezentat de către deficitul parțial și tranzitor al glucoronil-transferazei .Conjugarea bilirubinei libere se face prin transferul a două molecule de acid gluconic din acidul uridin- difosfoglicuronic .Transferul este catalizat de glucuronil –transferază,enzimă găsită în microsomii hepatocitului .Hepatocitul își începe desfășurarea activității de conjugare a bilirubinei numai după naștere .Activitatea inițială este insuficientă ,permițând acumularea în exces a bilirubinei neconjugate .

În același timp,prin lipsa florei microbiene,bilirubina conjugată din circuitul enterohepatic nu este ajutată să se transfere în produși stereo,permițând să o deconjuge și astfel să fie reluată ca atare în circulație,bariera intestinală fiind permeabilă în ambele sensuri prin bilirubina neconjugată.

În mod obișnuit ,icterul fiziologic nu necesită nici un tratament,cu excepția supravegherii lui .

În formele intense se administrează fenobarbital ,pentru inducerea activității gluconil-transferazei,fototerapie în scopul oxidării bilirubinei.Se vor combate hipoxia,acidoza și hipoglicemia.Oxineoterapia și serul glucozat 5 % administrat per oral sau la nevoie i.v. aduc ameliorări simțitoare .Albumina umană contribuie la corectarea hipoproteinemiei ,reducând mult bilirubina neconjugată și lipsită de suportul proteic ,precum și riscul penetrării ei la nivelul sistemului nervos central.

3.3. Evoluția nou născutului mare pentru vârsta de gestație

Evoluția nou născutului mare pentru vârsta de gestație este dominatî de procesele adaptării și creșterii lui.Creșterea și dezvoltarea sunt subordonate în mod direct condițiilor de îngrijire.

După depășirea etapelor critice,procesele inițiale ale adaptării cunosc o tendință de stabilizare și dezvoltare.Fenomenul creșterii continuă într-un ritm foarte viu ,determinat cu precădere către procesele de multiplicare celulară intensă,continuă și în lunileurmătoare.

După scăderea fiziologică,rata zilnică de acumulare a greutății lui este de 30-35 g ,iar dezvoltarea cea mai intensă o cunoaște sistemul nervos central a cărui spor zilnic în greutate este în jur de 4-5 g.

Importanța acestor aspecte obligă menținerea echilibrată a tuturor nevoilor nutritive,deoarece nou născutul mare pentru vârsta de gestație are rezerve de substanțe nutritive.

Aportul cantitativ și calitativ insuficient de proteine ,alături de cel al galactozei se răsfrâng direct asupra dezvoltării sistemului nervos central.

Laptele matern ,prin compoziția sa este capabil să acopere în mod optim toate aceste nevoi .De aceea nu se va renunța cu ușurință la alimentația naturală,înlăturându-se toți factorii favorizanți și hipogalacției.

Creșterea în lungime în această perioadă este în jur de 7 cm.Cea mai mare parte a timpului, nou născutul mare pentru vârsta de gestație o petrece dormind.Poziția membrelor este în flexie simetrică .La început își păstrează încă poziția obișnuită din perioada intrauterină.

Gesticulația este simetrică și poate prezenta mici tremurături fiziologice ale bărbiei și extremităților .Mișcările corpului sunt globale ,de scurtă durată și de aspect vermicular.

Activitatea nou născutului mare pentru vârsta de gestație se limitează în principal la actul suptului.

La început,suptul este mai viguros,adeseori acesta obosește repede,suptul devenind leneș.Reflexul suptului este spontan,fiind declanșat inițial de alimentație precum și de orice obiect dus la gură.

Reflexele arhaice sunt prezentate și intense ,orice stimul sonor sau tactil putând declanșa mișcări în masă .

La orice discomfort, nou născutul mare pentru vârsta de gestație răspunde prin țipăt și plâns ,însoțite de grimase și mișcări .Plânsul este fără lacrimi deoarece activitatea secretorie a glandelor lacrimale este foarte redusă în această perioadă.

După depășirea momentelor critice ale adaptării respiratorii și a riscului de hemoragie,evoluția nou născutului mare pentru vârsta de gestație poate fi periclitată de factorii infecțioși,această vârstă fiind cunoscută printr-un potențial foarte crescut al morbidității și respectiv al mortalității.Mișcările de îngrijire vor viza multă atenție latura profilactică.

CAPITOLUL 4

COMPLICAȚII CE APAR LA NOU NĂSCUTUL MARE

PENTRU VÂRSTA DE GESTAȚIE

4.1.Asfixia neonatală

Absența inițierii respirației la nou născutul mare pentru vârsta de gestație este consecința asfixiei în uter,sau ,mai rar,a depresiunii respiratorii în cazul analgeziei mamei.Absența neonatală este o situație de extrem urgență.Orice întârziere a intervenției medicale crește riscul afecțiunilor neurologice permanente.

Următoarele circumstanțe constituie factori de risc,în instalarea asfixiei la naștere:

suferința fetală acută

travaliul patologic sau dificil (cezariană sau aplicare forceps)

prezentațiile defectuoase ( pelvină facială)

hemoragii ante sau intrapartum

boală hemolitică prin incompatibilitate Rh

4.2. Șocul neonatal

Șocul neonatal la nou născutul mare pentru vârsta de gestație este,la fel ca și în cazul șocului la adult,un răspuns global și complex al organismului la reducerea perfuziei tisulare.

4.3.Sindromul de detresă respiratorie a nou-născutului

mare pentru vârsta de gestație

Ținând cont de greutatea mare ,nașterea solicită organismul nou-născutului mare pentru vârsta de gestație la adaptări din partea tuturor sistemelor și organelor.Cele mai dramatice și radicale schimări adaptative le suferă totuși respirația,datorită timpului extrem de scurt în care activarea funcției respiratorii trebuie să aibă loc. Suferința (insuficiența) respiratorie a nou născutului mare pentru vârsta de gestație poate fi de cauză primară,respiratorie,când fie leziune anatomică sau anomalie funcțională,aparatul respirator este cel care declanșează tabloul clinic,fie de cauză secundară când suferința inițială este localizată sau pe sistemul cardiovascular (insuficiența cardiacă) sau la nivelul SNC,ducând la tulburări de reglare a respirației (hemoragii meningo-cerebrale,tulburări metabolice grave ce antrenează suferință cerebral acută).

4.4.Sindromul de suferință cerebrală la nou-născut mare

pentru vârsta de gestație.

Suferința cerebrală a nou-născutului mare pentru vârsta de gestație este o noțiune greu de definit, fiind de fapt o manifestare pe plan clinic și mai puțin paraclinic,a unor procese fiziopatologice foarte diferite.La fel ca și în cazul detreselor respiratorii ,unde aparatul respirator răspunde aproape la fel la noxe foarte diferite ,și în cazul creierului,acesta răspunde printr-o simptomatologie nespecifică,asemănătoare la factori etiopatogenici foarte diferiți.De aici și denumirea de ,, detresă neurologică,,dată uneori,în practică,unei stări de suferință cerebrală la care etiologia nu a fost precizată.

4.5.Sindromul de acomodare dificilă

Este o stare observată destul de frecvent la nou născutul mare pentru vârsta de gestație ,manifestându-se printr-o reactivitate mai lentă,cu reflexul suptului mai slab,cu evoluția ponderală ,icter fiziologic mai intens și mai prelungit.Cunoașterea acestui sindrom prezintă importanță în special pentru delimitarea sa față de hemoragiile meningo-cerebrale și cu infecțiile latente ,boli frecvente la această vârstă,evidențiindu-se astfel supunerea copiilor la terapeutici inutile și nocive.Pe lângă cele menționate ,la nou născutul mare pentru vârsta de gestație mai sunt prezente :

-descuamație fiziologică.Începând din viața intrauterină și continuând în primele săptămâni după naștere ,stratul cornos se exfoliează producând o descuamație furfuracee sau lamelară.La unii copii se observă existența unor elemente micro-veziculoase diseminate pe tegumente cu conținut clar sau cremos (sebaceu).Însămânțările pe medii de cultură a conținutului acestor vezicule de obicei este negativ (steril).Descuamația fiziologică este mai accentuată la nou născutul mare pentru vârsta de gestație din mame cu alte stări patologice ale sarcinii.În formele intense se recomandă ungerea tegumentelor cu uleiuri vegetale steriale.

4.6.Eritemul alergic

În primele 48-72 ore ,unii nou născuți mari pentru vârsta de gestație prezintă o erupție diseminată cu aspect polimorf (eritem-papulă-veziculată).El se localizează la nivelul feței în placarde mari cu eritem asociat,edem palpebral și secreție conjunctivală.La nou născuții mari pentru vârsta de gestație care prezintă această erupție se poate găsi o micropoliadenomegalie,splenomegalii tranzitorii , cataruri ale mucoaselor ,stări de hiperexcitabilitate ,hipereozinofilie.Din patogenia acestui eritem s-a încriminat intervenția unor enterotoxine apărute ca o consecință a invadării tubului digestiv de către flora microbiană sau în urma începerii alimentației.

4.7.Patologie neonatală cu debut mai tardiv

Pe măsură ce perioada critică de adaptare trece,modul de răspuns al organismului este tot mai specific și începe să se asemene sugarului mare.Chiar și afecțiunile cu debut precoce,dacă nu au pus în pericol funcțiile vitale și au depășit prima săptămână de viață, încep să-și releve tot mai accentuat fondul etiologic .De aceea,criteriul evolutiv este foarte important în afirmarea unui diagnostic,în perioada neonatală.

4.8.Sindromul de aspirație amniotică

Una dintre cele mai frecvente cauze de insuficiență respiratorie la nou –născutul mare pentru vârsta de gestație este aspirația de lichid amniotic,sânge și secreții cervico-vaginale sau aspirația postnatală alimentară și de conținut gastric.

Circumstanțele prenatale și din timpul travaliului care pot declanșa sindromul de aspirație sunt sarcina suprapurtată,insuficiența cronică placentară,hipotensiunea arterial acută a mamei ,nașterea prelungită,tetania uterină ,nașterea pelvină și secțiunea cezariană.Hipoxia fetală pe care o generează aceste circumstanțe determină instalarea gaspingului și , consecutive ,aspirația amniotică .

Mai pot produce gasping și aspirație amniotică manevrele manual sau instrumentale pe care obstetricianul le practică asupra fătului în timpul nașterii .

Cea mai gravă variant a inundației arborelui respirator este aspirația meconică și aspirația de lichid amniotic infectat deoarece evoluează spre pneumonie.

Circumstanțele postnatale care pot duce la sindromul de aspirație alimentară sau de conținut gastric sunt fistula esofagotraheală ,dehiscența vălului palatin și a peretelui posterior al laringelui și obstrucțiile congenital intestinale .

În afara cauzelor malformative ,sindromul de aspirație apare cu mare frecvență la marii nou născuți care sunt deprimați clinic și au tendință accentuată la regurgitare .

La nou –născutului mare pentru vârsta de gestație cu hipoxie prenatală se observă o creștere a incidenței sindromului de aspirație în primele 1-2 zile de viață din cauza unei paralizii funcționale a răspântiei faringolaringeene.

Simptomatologie.Spre deosebire de boala membranelor hyaline, sindromul de aspirație amniotică debutează de la naștere cu insuficiență respiratorie majoră și stare de moarte aparentă,care necesită reanimare imediată.

Diagnosticul se stabilește pe baza următoarelor date:

-la naștere se aspiră din orofaringe sânge,meconiu,lichid amniotic,mucozități;

-toracele este globules și sternul bombat,iar tirajul subcostal și substernal dă imaginea unor torace gâtuit.Tirajul este mai redus decât în boala membranelor hyaline.Este prezentă polipneea;

-la manevrele de intubație se poate observa cum scapă din glotă lichidul aspirat.În poziție declivă,cu capul mai jos,sau la comprimarea toracelui ,copilul regurgitează din lichidul aspirat .

Semnele biologice.În formele grave,moartea survine hypoxia acută.În formele mai puțin grave,hipercapnia este pe prim plan și poate atinge 100 mmHg.

Tratament .În formele grave,se impune respirația artificial după intubație orotraheală ,aspirarea intermitentă a secrețiilor și corectarea acidozei.

Se recomandă examenul bacteriologic din lichidul aspirat și din conținutul gastric.Este bines ă se introducă și o terapie cu antibiotic la cazurile grave și mai ales la cazurile de aspirație meconială ,lichid amniotic infectat și conținut gastric.Antibioterapia mai poate fi legată și de evoluția ulterioară a cazului ceea ce cere o monitorizare clinic riguroasă .Apariția febrei este un indiciu sigur al pneumoniei.

Caracteristica sindromului de aspirație este evoluția favorabilă de la o oră la alta și de la o zi la alta ,spre deosebire de pneumonie sau boala membranelor hyaline ,care au o evoluție progresivă spre agravare .La unele cazuri ,polipneea poate persista chiar câteva săptămâni .

Complicațiile sindromului de aspirație sunt emfizemul interstițial și mediastinal.

4.9. Hepatita neonatală (hepatita cu cellule gigante.Icterul obstructive

prelungit de origine necunoscută)

Hepatita neonatală (hepatita cu cellule gigante.Icterul obstructive prelungit de origine necunoscută) este una dintre afecțiunile grave ale nou –născutului mare pentru vârsta de gestație

Datorită caracterului ei evolutiv spre atrezia căilor biliare și ciroză hepatică.Particularitatea evolutivă spre atrezia cpilor biliare i-a permis lui Landing să denumească această formă de hepatită,atrezia căilor biliare,și chistul coledocului,colaginopatie obstructivă infecțioasă.Incidența hepatitei neonatal la nou –născutul mare pentru vârsta de gestație,printer icterele obstructive prelungite nu este încă précis determinată,variează de la 28 % la 60 % de la un autor la altul.

Etiopatogenie.La nou –născutul mare pentru vârsta de gestație hepatita neonatal este polietiologică.Poate fi cauzată de virusurile rubeolei, citomegaliei,herpesului uman,Coxsackie și hepatitei B și de toxoplasma gondi și treponema pallidum .

Manifestări asemănătoare hepatitei neonatal se mai semnalează în icterul hemolitic grav al nou –născutului mare pentru vârsta de gestație și galactozemie.

O parte din cazurile de hepatită neonatal cu cellule gigante nu are încă etiologia clarificată.Studii numeroase s-au făcut și asupra hepatitei de tip B.Frecvența purtătorilor de antigen asociat hepatitei B (hb) variază de la o țară la alta.

Antigenul HB a fost găsit ,de Schweitzer și colab. La 50 % dintre copiii a căror mame au avut hepatită în timpul gestației și în primele două luni după naștere.

Faptul că proporția purtătorilor de HB este foarte mare la copiii a căror mame sunt purtătoare și semnificativă când tatăl este purtător,i-a permis lui Blumberg să acorde atenție factorului genetic în transmiterea bolii.

Aceste forme de hepatită cu component familial și ereditară au un indice de gravitate mai pronunțat decât cele cu apariție sporadică.Incidența hepatiteiB între cazurile de hepatită neonatal este evaluată de Kettamis la proporția de 10-23 %.

Anatomie patologică.Caracteristicile histopatologice ale hepatitei neonatal la nou –născuții mari pentru vârsta de gestație,sunt semen inflamatorii cu infiltrație mononucleară a spațiilor porte,alterarea extinsă a hepatocitelor cu transformarea lor în cellule gigante multinucleate,dezorganizarea arhitecturii lobulare hepatice,fibroză moderată și hematopoieza extramedulară.

Simptome.Clinic hepatita neonatal a nou –născutului mare pentru vârsta de gestație

Poate debuta de la naștere,dar ,de cele mai multe ori ,simtomatologia apare după mai multe zile sau câteva săptămâni.

Când manifestările clinice apar după 4-5 săptămâni ,certitudinea că este hepatită și nu artrezie congenital de căi biliare este mai mare.

Primul sImptom al hepatitei este icterul ,alături de care se remarcă apariția și progresia hepatomegaliei.Ulterior ,odată cu evoluția spre ciroză ,ficatul devine tot mai ferm,apare splenomegaliași ascita.

De remarcat,ca un semn clinic important pentru distincția față de atrezia căilor biliare,este , că,în hepatită,starea general este alterată,copilul este inapetent și prezintă vărsături.

Scaunele pot fi decolorate dar sugestiv pentru hepatită este alternanța dintre perioadele cu scaune acolice și cele cu scaune colorate.

Datele de laborator.La examenul de urină se evidențiează prezența urobilinogenului.

Când scaunele devin acolice urina este închisă la culoare din cauza cantității crescute de pigmenți biliari și săruri biliare.

Deoarece hepatita neonatal a nou –născutului mare pentru vârsta de gestație adesea duce la obstrucție biliară,este foarte greu de distins de atrezia căilor biliare.

Pentru a se putea realize această distincție sunt utile dinamica bilirubinemiei,proba cu roz Bengal,alfa-fetoproteina serică,proba terapeutică la fenobarbital sau colestiramină ,evidențierea agentului viral sau bacterian,punșia biopsie hepatică ,colaginografia și explorarea chirurgicală.

Scăderea bilirubinemiei în timp pledeză pentru hepatită,iar creșterea sau menținerea în platou pledează pentru atrezie.

Transaminazele ,în hepatită sunt caracteristice,când valoarea lor serică depășește 1000 u .Proba terapeutică la fenobarbital sau coletiramină scade bilirubinemia și crește eliminarea de roz Bengal în scaun,în cazul hepatitei ,și rămâne negativă ,în cazul atreziei primare de căi biliare .

Când diagnosticul nu se poate stabili ,prin mijloacele clinice și de laborator menționate,până la 2-3 luni,se procedează la intervenția chirurgicală în scopul explorării colaginografice și corectării chirurgicale a anomaliei căilor extrahepatice,dacă este cazul.Intervenția operatorie este zadarnică după aproximativ 4 luni ,din cauza leziunilor hepatice avansate,ca urmare a atreziei primare de căi biliare.

Prognostic.După Gelis și Thaler,mortalitatea prin hepatită ,în primele 4 luni de viață ,este în jur de 20 % vindecarea cu sechele ,20 % și vindecarea fără sechele ,60 %.

Blumberg ,care afirmă că toleranța față de antigenul HB se transmite la produsul de concepție după modul autosomalrecesiv ,consider că indivizii homozigoți vor devein purtători cronici sau vor face hepatită cu evoluție gravă spre atrezie de căi biliare și ciroză.

Tratamentul hepatitei neonatale este symptomatic și esențial .Se vor prescrie vitamine liposolubile :A,D,E,și K .Colestiramina și fenobarbitalul reduc bilirubinemia și pruritul și favorizează excreția biliară.Corticoterapia nu influențează favorabil evoluția.

Profilaxie .Unii autori consider că administrarea de gammaglobulină ,în prima săptămână după naștere la nou –născuții mari pentru vârsta de gestație din mamă purtătoare de antigen HB limitează starea de purtător a acestuia.

4.10.Traumatismele la naștere

4.10.1.Cefalhematomul

Cefalhematomul este o hemoragie subperiostală localizată mai ales la nivelul oaselor parietale.Apare ca o formațiune bine delimitată,elastic,care nu depășesc suturile și se formează în primele ore sau zile după naștere.

Este cauzat de comprimarea părții prezentate a craniului fetal în timpul nașterii.

Cele mai frecvente circumstanțe care se asociează cu cefalhematomul sunt aplicarea forcepsului,primiparitatea și disproporția fetopelviană.

Incidența cefalhematomului este de 2-3 % de nașteri pentru nou născuți mari pentru vârsta de gestație.

Resorbția cefalhematomului se produce în aproximativ 2-8 săptămâni.De reținut este faptul,că puncționarea cefalhematomului este interzisă din cauza pericolului de infecție.

La aproximativ 5 la 100 din totalul cazurilor de cefalhematoame se asociează fractura osului subiacent, însoțită uneori ,de cefalhematom intern.

Complicațiile cefalhematomului pot fi :depunerea de calciu în interiorul cefalhematomului,hiperostoza osului parietal,care dispare după câteva luni ,anemia,hiperbilirubinemia de resorbție și abcesul cauzat mai frecvent de puncția cefalhematomului.

4.10.2.Fracturi ale oaselor craniene

Fracturi ale oaselor craniene pot apare în timpul travaliului prin comprimarea craniului la nivelul promontorului sau în urma aplicării forcepsului .Uneori ,fractura poate fi legată de un traumatism abdominal suferit de gravid.

Localizarea fracturilor apare mai ales la nivelul oaselor parietale și a osului frontal.Fractura poate avea character liniar asociată unui cefalhematom ,iar alteori poate fi cu înfundare și leziuni meningiene secundare .Fractura se poate sesiza prin palpare ,iar confirmarea se face radiografic .Tratamentul constă în reducerea înfundării după procedeul Vicarelli,care ridică porțiunea înfundată cu ajutorul unui tirbușon dar de cele mai multe ori este necesară corecția operatorie.

4.10.3.Paralizia facială congenital

Paralizia facială congenitală de cele mai multe ori este unilateral și de tip periferic.

Paralizia de tip central cauzată de leziuni ale emisferelor cerebrale este rară în perioada neonatală și se însoțește de un deficit motor localizat la hemicorpul din aceeași parte cu paralizia facial.

Paralizia unilateral periferică se consideră că survine în urma compresiei cu lingura forcepsului a nervului facial la ieșirea sa din gaura stilomastoidiană.

S-a constatat însă că incidența paraliziei la nou –născutul mare pentru vârsta de gestație,este identică și în afara utilizării forcepsului.Unii consider că paralizia unilateral poate apare în timpul flectării rotației intrauterine a craniului fetal ,cu compresiunea mandibulei în contact cu umărul.Paralizia facială se manifestă la scurt timp după naștere prin asimetria feței și devierea gurii spre partea sănătoasă în timpul plânsului

Adesea ochiul ,de partea afectată ,este deschis și lăcrimează.De regulă ,paralizia periferică se vindecă spontan în 2-5 săptămâni,iar în caz contrar ,se face vitaminoterapie și electroterapie.

4.10.4.Paralizia plexului brachial

Paralizia plexului brachial de regulă este unilateral și este cauzată de nașterea distocică.Disproporția fetopelviană și nașterea în pelvină se asociează mai frecvent cu paralizia plexului brachial.

Leziunile plexului constau din întinderea sau ruperea rădăcinilor în urma unor tracțiuni ale gâtului în lateroflexie pentru degajarea umerilor,sau a întinderii brațelor rămase în urmă lângă craniul fetal,în nașterea pelvină.

Simptome .Se distinge paralizia radiculară superioară a plexului brachial sau Duchenne Erb prin afectarea rădăcinilor cervical 5 și 6 ,paralizia radiculară inferioară sau Klumpke,prin afectarea rădăcinilor 7,8 cervicale și 1 toracală și paralizia totală a plexului brachial. În paralizia rdiculară superioară,brațul este căzut de-a lungul corpului ,în rotație internă și cu antebrațul în pronație,datorită paraliziei muțchilor deltoid,subspinos și flexorului comun al antebrațului.

De reținut este faptul că în această formă de paralizie ,motilitatea degetelor este păstrată.În paralizia radiculară inferioară ,care este mai rar întâlnită, sunt afectați mușchii flexori și extensori de la nivelul încheieturii mâinii și palmei.Uneori ,poate coexista și sindromul Ci B.Horner ,ca rezultat al afectării primei rădăcini toracale și anume a fibrelor iridodilatatoare ale ochiului.

Prognosticul paraliziei de plex este bun când,după aproximativ 2 săptămâni de la naștere ,se observă o perfectare a motilității membrului afectat.Când la 6 luni de la naștere ,ameliorarea nu este evident,deficitul motor va fi cu multă probabilitate definitive.La aproximativ 60 % dintre nou –născuții mari pentru vârsta de gestație,se remarcă ulterior o rămânere în urmă a creșterii membrului afectat și o atrofie muscular.

Tratamentul trebuie început cât mai devreme pentru a evita instalarea anchilozelor articulare .După naștere, se recomandă fixarea membrului afectat cu ajutorul unei atele în poziție de ,,salut militar ,, , cu mâna în supinație.

4.11.Hipoglicemie

Hipoglicemie. Cauzele hipoglicemiei:

●doze prea mari de insulină și lipsa sau întârzierea unei mese;

●activitate fizică mai intensă decât de obicei fără a fi suplimentată cantitatea de alimente îngerate ;

●administrarea unor medicamente care scad nivelul glicemiei ca antitermicele sau analgezicele ;

Pentru episoadele de hipoglicemie factorii de risc pentru nou –născuții mari pentru vârsta de gestație sunt următorii:

a.vârsta și sexul –băieții mari pentru vârsta de gestație au un risc crescut de a face hipoglicemie extremă ;

b.controlul strict al glicemiei – deși menținerea glicemiei în limite normale este importantă, totuși crește riscul dezvoltării hipoglicemiei. Hipoglicemia este prețul plătit pentru realizarea unui bun control metabolic ;

c.glicemie persistent crescută – hiperglicemia se pune în evidență prin valorile mari ale hemoglobinei A1c (HgA1c). nou-născuții mari pentru vârsta de gestație care au hiperglicemia persistentă dezvoltă risc de cetoacidoză diabetic.

Coma hipoglicemică .Are o mortalitate ridicată instalându-se rapid

Neuropatia diabetică (afectarea nervilor periferici sau a sistemului nervos vegetativ) . Din complicațiile nervoase,foarte frecvent se întâlnesc cele ce constituie tabloul neuropatiei sau polinevritei periferice-dureri și parestezii ( senzații neplăcute , foarte diferite ,ca înțepături , amorțeli , furnicături ) localizate la nivelul membrelor inferioare, însoțite de scăderea reflexelor , uneori și de atrofia musculaturii ;

Diagnosticul pt Lga. La nou –născutul mare pentru vârsta de gestație la care mama nu a fost diabetic se va ține cont de scăderea glucozei sub 35-35mg/dl (2 mmol/l). Hipoglicemia nou –născutului mare pentru vârsta de gestație ,poate avea Lga ,poate avea consecințe neurologice pe termen lung.

CAPITOLUL 5

TRATAMENT

Tratament nu este necesar.In formele intense și prelungite se impune:

fototerapie ;

tratament inductor cu fenobarbi

perfuzie cu albumină umană ;

exanghinotransfuzie ;

Fototerapia se face cu :lumina albă; lumina albastră;lumina verde;

Este o metodă eficientă, comodă și inofensivă. Lungimea de undă (λ) optimă este de 425-475mm.Bilirubina sub acțiunea luminii se trasformă în lumirubina, care este un produs hidrosolubil care se elimină atât pe cale biliară cât și urinară.Indicațiile acestei metode o reprezintă valori ale bilirubinei indirecte de 15-18mg %.

Literatura de specialitate menționează faptul ca la unii nou- născuți mari pentru vârsta de gestație,să li se administreze din prima zi de viață ,la 6 ore de la naștere,ser glucozat 5-10 % în perfuzie intravenoasă în cantitate de 60 cm3/kg corp/zi,care combate astfel hipoglicemia și evită tulburările respiratorii.

În caz de hipoglicemii sub 0,30 g la litru,se va injecta i.v.10 ml glucoză 33 % iar la nevoie se injectează glucagon 1/3mg intramuscular pe lângă perfuzia de ser glucozat 10 %

După o oră de la injecția cu glucagon se recomandă 4 unități ACTH.Se poate adăuga și o cantitate de bicarbonat de sodiu pentru a combate acidoza (4-5 cm soluție,4,2% soluție semimolară,sau 10 ml bicarbonate 14%0 soluție izotonă).

Prevenirea și tratamentul infecțiilor urmărește previnerea și infecția cutanată.Se folosesc scutece sterilizate ;tegumentele se îngrijesc prin ,,toaleta parțială,, ,în special în regiunea anogenitală ( șters cu tampon steril de vată îmbubat cu ceai de mușețel ; tampoane și uscare ;apoi uns cu untdelemn sterilizat).

Se introduc antibiotice în caz de :

●ruptură prematură a membranelor

●respirație prematură cu aspirație de lichid amniotic murdărit de meconiu

●în cazul în care travaliul a fost prelungit (mai mult de 6 ore ;obligatoriu dacă s-a prelungit mai mult de 24 de ore) .

Protecția , nou născutului mare pentru vârsta de gestație contra infecțiilor.Viața nou născutului mare pentru vârsta de gestație la naștere,exceptând detresa respiratorie și traumatismele obstetricale,este esențial amenințată de factorul infecțios față de care este total dezarmat în lipsa anticorpilor din laptele matern.

Măsurile de protecție contra infecțiilor trebuie să fie foarte riguroase . Nou născutul mare pentru vârsta de gestație trebuie îngrijit în saloane boxate ,unde vor pătrunde cât mai puține persone.

Rufăria nou născutului va fi pe cât posibil sterilă.

Lichidele cu care se șterge copilul vor fi,de asemenea sterile.

În scop profilactic se administrează penicilină în doze de ½ milion unități /zit imp de 8-10 zile sau ampicilină 5ctg/kg sau colimicină 75000 unități /kgcorp.

Terapia intensivă a nou născutului mare pentru vârsta de gestație.Lucrări recente privind nou născuții mari pentru vârsta de gestație au demonstrat că dacă aceștia sunt supuși unei terapii intensive în unități specializate,atât mortalitatea cât și handicapurile fizice și psihice devin foarte reduse .

Îmbunătățirea prognosticului vital cât și a viitorului nou născutului mare pentru vârsta de gestație ar fi datorate îmbunătățirii metodelor de combatere a hipoxiei și a cauzelor lor prin utilizarea monitoringului interpartum ,nașterea prin cezariană a acestor copii.

CONCLUZII

Ca o concluzie la cele relatate în această lucrare trebuie menționat faptul că fiziologia organismului uman la vârsta foarte fragedă este substanțial diferită de cea a adultului.

Pediatria ,medicina generală a nou născutului mare pentru vârsta de gestație și cu deosebire medicina primei copilării, trebuie privită pentru cea mai mare parte a ei ca o ,,medicină de urgență.

Una din particularitățile cele mai pregnant ale perioadei neonatale este influența temporală.

Evenimentele biologice se derulează,mai ales în ceea ce privește intensitatea fenomenelor,foarte independent de factorul timp.

Există o marcată activitate funcțională în perioada parturiției,urmată de restructurări anatomice și funcționale care permit adaptarea nou-născutului mare pentru vârsta de gestație la noile condiții de mediu.

Ulterior intensitatea proceselor biologice sunt tot mai stabile.

De aceea ,atât examenul clinic al nou-născutului mare pentru vârsta de gestație cât și patologia perioadei neonatale trebuie efectuate conform unei precise și chiar standardizate secvențialități,la rândul ei dependent de criteriul temporal.

În primul minut de viață, în sala de travaliu,atenția cadrelor medicale trebuie să fie concentrată asupra funcțiilor vitale ale nou-născutului mare pentru vârsta de gestație și să evalueze capacitatea lor de adaptare la condițiile noi de mediu.

Examenul clinic al nou născutului mare pentru vârsta de gestație,în primele ore de viață,în salonul de nou născuți,este un examen clinic mai detaliat care vizează în principal evaluarea maturității neonatale și a caracteristicilor biologice, normale sau patologice,individuale.

Abia în zilele următoare,raportând întotdeauna datele obținute la cele anterior cunoscute,se pot face examene care , din punct de vedere metodologic,se aseamănă celor ale sugarului.

BIBLIOGRAFIE

Louis Țurcanu ,Mitrofan Lucia-Neonatologie ,Editura Medicală,București ,1995

Dr.Kurt Butler ,Dr.Lynn Rayner-Actualități în neonatologie , Editura Nemira ,2013

V.Petrescu-Coman-Pediatrie practică-Editura Medicală, București 2008

N.M.Boțan-Puericultură-Editura All, București,2012

Iulian Lupea-Bolile Nou născutului-Editura Iris,București,2013

=== 2a613f5a90fb1f2cc9e256f7ca5f7755f233e6e6_336609_2 ===

NOU –NĂSCUTUL MARE PENTRU VÂRSTA

DE GESTAȚIE

2016

CUPRINS

Introducere

CAP. I .Noțiuni de anatomie și fiziologie nou –născutului mare pentru vârsta de gestație1

1.1.Creșterea și dezvoltarea nou- născutului mare pentru vârsta de gestație……………….1

1.2.Lunile a-III-a-IX-a ale dezvoltării intrauterine………………………………………………………..1

CAP.2.Nou născut mare pentru vârsta de gesție……………………………………………………………3

2.1.Date antropometrice …………………………………………………………………….4

2.2.Particularități morfologice ………………………………………………………………7

2.3.Particularități funcționale ………………………………………………………………13

2.4.Sângele …………………………………………………………………………………19

2.5.Digestia și metabolismul la nou născutul mare pentru vârsta de gestație …………………20

2.6.Capacitatea de apărare a nou născutului mare pentru

vârsta de gestație față de infecții …………………………………………………………22

2.7.Adaptarea sistemuli nervos central ……………………………………………………22

CAP.3.Incidentele fiziologice ale nou născutului mare pentru vârsta de gestație…………….25

3.1.Manifestări clinice …………………………………………………………………….25

3.2.Icterul fiziologic al nou născutului mare pentru vârsta de gestație ………………………….26

3.3. Evoluția nou născutului mare pentru vârsta de gestație ………………………………………..27

CAP. 4.Complicații ce apar la nou născutul mare pentru vârsta de gestație…………………..29

4.1.Asfixia neonatal ………………………………………………………………………..29

4.2. Șocul neonatal …………………………………………………………………………29

4.3.Sindromul de detresă respiratorie a nou-născutului mare pentru vârsta de gestație ……29

4.4.Sindromul de suferință cerebrală la nou-născut mare pentru vârsta de gestație……….30

4.5.Sindromul de acomodare dificilă ………………………………………………………30

4.6.Eritemul alergic ………………………………………………………………………..31

4.7.Patologie neonatală cu debut mai tardiv ………………………………………………31

4.8.Sindromul de aspirație amniotică ………………………………………………………32

4.9. Hepatita neonatală (hepatita cu cellule gigante.Icterul obstructive

prelungit de origine necunoscută) ……………………………………………………….. 33

4.10.Traumatismele la naștere ……………………………………………………………..36

4.10.1.Cefalhematomul…………………………………………………………………… 36

4.10.2.Fracturi ale oaselor craniene ……………………………………………………….37

4.10.3.Paralizia facială congenital …………………………………………………………37

4.10.4.Paralizia plexului brachial ………………………………………………………….38

4.11.Hipoglicemie………………………………………………………………………… 39

CAP.5.Tratament…………………………………………………………………………..40

Concluzii …………………………………………………………………………………..42

BIbliografie ………………………………………………………………………………43

INTRODUCERE

Îngrijirea copiilor,ocrotirea sănătății și a dezvoltării lor cât mai armonioase a fost dintotdeauna cea mai nobilă misiune a ființei umane.

Această lucrare oglindește stadiul actual al cunoștințelor teoretice și practice în domeniul asistenței medicale a nou-născutului mare pentru vârsta de gestație,mai exact postmaturul.

În cele 4 capitole pe care le cuprinde lucrarea , sunt tratate problemele de bază ale patologiei neonatale pentru nou născutul mare pentru vârsta de gestație.

Totodată în această lucrare s-a încercat să se insufle o judecată cât mai clară asupra semnificației simptomelor la nou născutul mare pentru vârsta de gestație .

Este adevărat că evaluarea clinică a nou născutului mare pentru vârsta de gestație este dificilă dar,ca în toată medicina ,anamneza, examenul fizic și interpretarea judicioasă a datelor obținute sunt mijloacele de bază cu care medicul ajunge la diagnostic.

Și aici arta interpretării datelor clinice decurge dintr-o experiență îndelungată și o informare teoretică corespunzătoare.

Apelând la literatura de specialitate reamintesc faptul că medicina nou născutului mare pentru vârsta de gestație nu diferă din punct de vedere calitativ de cea a copilului născut la termen.

Deosebirea care există este numai cantitativă și constă din măsurile de screening pe care perioada perinatală le necesită pentru depistarea în timp util a bolilor cu componentă genetică.