Notiuni Sumare Despre Anatomia Si Fiziologia Aparatului Genital Masculin

LUCRARE DE LICENȚĂ

Noțiuni sumare despre anatomia și fiziologia aparatului genital masculin

Cuprins

Capitolul I – Partea generală

Introducere

1. Organele genitale masculine

1.1 Glandele anexe organelor genitale masculine

A. Vezicula seminală

B. Prostata

1. Generalități

2. Loja prostatică

3. Raporturile prostatei

4. Structura prostatei

5. Fiziologia prostatei

6. Vascularizația și inervația prostatei

C. Glanda bulbouretrală

Capitolul II Adenomul de prostată

2.1 Definiție

2.2 Patogenie

2.3 Fiziopatologie

2.4 Manifestări clinice

2.5 Diagnostic pozitiv

2.6 Complicații. Evoluție

2.7 Tratamentul adenomului de prostată

2.7.1 Tratament medical

2.7.2 Tratament chirurgical

2.7.3 Tratamentul minim invaziv

2.8 Complicații postoperatorii

2.9 Rolul asistentei medicale in pregătirea preoperatorie si postoperatorie

Capitolul III- Partea specială

Prezentare de cazuri

Capitolul IV

Nevoile fundaamentale ale pacienților după conceptul Virginiei Henderson

Plan de îngrijire a pacienților cu adenom de prostată

Bibliografie

Introducere:

Prostata își datorează notorietatea dereglărilor pe care le provoacă la barbații mai în vârsta. Mulți bărbați suferă din cauza ei: nu au un somn liniștit datorită nevoii de a-și goli vezica urinară de mai multe ori pe noapte; activitățile lor sociale sunt perturbate din pricina fluxului urinar slab, nesatisfăcător, iar uneori se gasește imposibilitatea de a urina- și toate acestea din cauza unor cresșteri benigne ale glandei numită prostată.

În Statele Unite ale Americii operațiile de prostată se situează pe locul patru în topul intervențiilor chirurgicale și acestea sunt in jur de 400.000 pe an.

Oamenii de știință nu au putut determina cu certitudine cauza principală a creșterii volumului prostatei, deși ea poate fi corelata cu faptul că dezvoltarea acestei glande se datorează hormonului sexual masculin numit testosteron. La femei se înregistrează frecvent formațiuni hipertrofice benigne cu localizare mamară sau uterină, în timp ce la bărbați se întâlnește tot mai des și în mod obișnuit hipertrofia benignă a prostatei.

Oricare ar fi cauza exactă a hipertrofiei prostatice benigne, aceasta începe cu mult timp înainte de apariția unor simptome evidente, probabil de la vârsta de 40 de ani sau poate mai devreme, deși în mod normal prostata încetează să mai crească dupa vârsta de 20 de ani, iar la unii se observă continuarea creșterii și dupa acesta vărstă.

Hipertrofia prostatei devine tot mai evidentă odată cu avansarea în vârstă. La 35 de ani sub 10 % dintre bărbați prezintă modificări microscopice în țesuturile prostatei, în timp ce la vârsta de 75 de ani acest procent se ridică la aproximativ 70%. Indiferent de vârstă, jumătate din persoanele cu modificări microscopice la nivelul țesuturilor prostatei prezintă o hipertrofie deosebită a glandei prostatice. De aceea o cincime din bărbați au unele tulburări ale funcției vezicale dar acestea nu sunt determinate de hipertrofia prostatei.

Aproximativ o treime dintre barbații de peste 60 de ani prezintă simptome precum nevoia de a urina frecvent sau foarte urgent în timpul zilei sau de a merge de doua-trei ori pe noapte la baie pentru a urina.

Numeroase calitați fizice cunosc o diminuare odată cu vârsta și se știe de secole că fluxul urinar înregistrat în tinerețe va scădea probabil până la nivelul unui jet slab în anii

bătrâneții. Dat fiind că îmbătrânirea nu poate fi evitată, un număr mare de bărbați consideră că și emisia lor defectuoasă de urină este inevitabilă.

Deși un asemenea stoicism ar putea fi recomandabil în legatură cu niște probleme cu adevărat insolubile, în cazul de fața el nu este nici necesar, nici înțelept. Până ce nu vor fi cercetate cum trebuie simptomele, nici cauzele acestora nu pot fi cunoscute. În cazurile în care simptomele sunt determinate de o hipertrofie prostatică minimă, este probabilă accentuarea ei cu leziuni renale consecutive. În prezent tratamentul este eficace și accesibil așa încât este rațional să se recurgă la el, chiar dacă starea sănătații este satisfacatoare înainte ca progresarea bolii să necesite o intervenție de urgență cu un coeficient de risc ridicat.

Capitolul I

Noțiuni sumare despre anatomia și fiziologia aparatului genital masculin

Organele genitale masculine

Penisul este un organ genital masculin fiind situat deasupra scrotului și înaintea simfizei pubiene. El prezintă o porțiune perineală, o parte numită rădăcina penisului și o altă porțiune liberă numită corpul penisului care la nivelul extremitătii sale anterioare se termină cu o porțiune voluminoasă numită gland.

Corpul penisului este ușor turtit de formă cilindrică și prezintă o față superioara și o față inferioară.

Glandul înconjoară cu baza sa toată cincunferința corpului, învelindu-l ca o coroană. La nivelul coroanei formată din baza glandului se află șanțul balano-prepuțial.

Structurră. Penisul este format dintr-un aparat erectil și mai multe învelișuri. Organele erectile sunt reprezentate de doi corpi cavernoși și un corp spongios, care în momentul umplerii cu sânge se efectuează erecția. Cei doi corpi cavernoși având o formă cilindrică, ei formează cea mai voluminoasă parte a penisului și ocupă toată fața dorsală si laturile ei și o mică parte din fața uretrală. Fiecare extremitate posterioară a celor doi corpi cavernoși se gasesc inserați pe ramurile osoase ischio-pubiene.

Cei doi corpi cavernoși sunt uniți pe linia mediană prin septul conjunctiv și extremitățile anterioare venind în contact cu fața posteriară a glandului prin intermediul unei lame conjunctive.

Corpii cavernoși sunt acoperiți de o tunică fibroasă, rezistentă ce se numește tunica albuginee de unde pleacă septuri conjunctive separând sistemul cavernos ce conține un țesut erectil vascular.

Corpul spongios fiind format dintr-un țesut cavernos, el învelește uretra care la rândul ei traversează corpul spongios de la un capăt la altul.

La nivelul extremității sale posterioare își are existența o porțiune mai dilatată numită bulbul uretral, iar extremitatea sa anterioară se continuă cu glandul.

Corpul spongios este învelit la exterior de o tunică albuginee, iar țesutul lui spongios corespunde lacunelor venoase fiind format din caverne.

Penisul este învelit de piele, ce se continuă cu pielea scrotului și de la nivelul regiunii pubiene.

Vascularizația penisului pleacă de la nivelul unor ramuri din artera rușinoasă internă, iar venele se varsă în vena rușinoasă, apoi în vena iliacă internă.

Limfaticele penisului sunt superficiale si profunde. Cele superficiale sunt dependente de ganglionii inghinali, iar limfaticele profunde sunt dependente de ganglionii iliaci.

Inervația este datorată nervului rușinos precum și a ramurilor genitale de la nivelul plexului lombar, iar inervația organelor erectile este dată atât de ramuri simpatice cât și parasimpatice de la nivelul plexului hipogastric având rol dilatator.

Scrotul (Bursele scrotale)

Bursele scrotale sunt în nunăr de două și formează partea externă a organelor genitale masculine în care se găsesc testiculele. Are forma unui sac situat sub penis și este format din numeroase tunici concentrice ce se continuă cu învelișurile penisului și planurile anterioare ale peretelui abdominal.

La exterior se prezintă ca o pungă ce se situează la nivelul peretelui abdominal în partea inferioară prezentând pe fața antero inferioară un șanț longitudinal medin ce corespunde rafeului scrotal, separând cele două burse scrotale.

Intră în structura scrotului următoarele tunici ce corespund învelișurilor peretelui abdominal: pielea care este prelungirea tegumentului abdominal cu numeroase glande sebacee, glande sudoripare, cute transversale și peri; apoi urmează tunica dartos,ce este o lamă musculară fiind formată din fibre musculare netede ce participă la formarea peretelui dintre cele două burse scrotale, fascia spermatică extrenă ce provine din aponevroza mușchiului oblic extern, urmează fascia cremasterică formată din fibre provenite din aponevroza mușchiului oblic intern și a mușchiului transvers abdominal.

Vascularizația scrotului provine din arterele rușinoase externe provenite din artera femurală și de ramurile scrotale provenite din artera rușinoasă internă.

Sângele venos este transportat prin venele rușinoase externe către vena femurală și cel din venele rușinoase interne către vena hipogastrică.

Inervația este datorată unor ramuri de la nivelul plexului lombar.

Testiculul

Este un organ genital masculin pereche ce îndeplinește funcția de spermatogeneză și functia endocrină datorită căreia celulele interstițiale Leydig ce aparțin parechimului testicular, secretă hormoni androgeni determinând maturizarea organelor sexuale și stimulând evoluția caracterelor sexuale masculine secundare

Testiculii, inițial se formează la nivelul regiunii lombare, ca mai apoi ajungând in luna a 3-a să coboare în bursele scrotale prin canalul inghinal.

Coborârea testiculelor în bursele scrotale se datorează temperaturii care este mai scăzută la nivelul acestora (36,5 °C).

Acestă temperatură este optimă pentru desfășurarea procesului de spermatogeneză.

În cazul în care testiculele nu coboară în bursele scrotale, suntem martorii unei ectopii testiculare ce poate fi unilaterală sau bilaterală.

Dacă există ectopie testiculară, nu mai poate determinat procesul de spermatogeneză.

Testiculul cântărește aproximativ 25 g fiind un organ pereche și are forma unui ovoid turtit transversal, este situat în bursa scrotală la nivelul perineului anterior.

La nivelul fiecărui testicul se află un organ ce este alungit numit epudidim. Epididimul reprezintă primul segment extratesticular al conductelor seminale. Are o lungime de 5-6 cm, reprezentând forma unei virgule.

Este așezat la nivelul extremității superioare și marginea posterioară a testiculelor ajungând până la polul inferior al testiculelor. Epididimul este pravăzut cu un canal epididimar ce se continuă cu canalul deferent.

Testiculul fiind acoperit de o membrană conjunctivă la suprafață de culoare albă-sidefie ce este rezistentă și inextesibilă numită albuginee. Acestă albuginee menține în tensiune parenchimul testicular având și rol în progresia spermiilor la nivelul canalului deferent și a epididimului.

De la nivelul marginii postero-superioare a testiculelor se descrie o îngroșare a albugineei de forma unei piramide numită mediastinul testicular. Pornind de la mediastinul testicular pleacă septuri conjunctive ce delimitează lobulii testicolului în timp ce străbat parenchimul testicular care sunt de forma unei piramide situați cu vârful spre mediastinul testicular. Acești lobuli testiculari sunt spermatici și sunt în număr de 250-300 pentru fiecare testicul în parte.

La nivelul fiecărui lobul testicular, tubii seminiferi contorți își schimbă traiectul și devin tubi drepți ce pătrund mai apoi în mediastinul testicular și constituie o rețea anastomozată,numită rețeaua testiculară reprezentând cel de al doilea segment al căilor spermatice.

De la nivelul rețelei testiculare pleacă 10-15 canale eferente ce trec din mediastin în capul epididimului deschizându-se intr-un canal mic numit canalul epididimar, acesta alcătuind corpul și coada epididimului ce se continuă cu canalul deferent (fig.1.).

Vascularizația testiculului și a epididimului este datorată arterei testiculare, ramură din aorta abdominală și arterei diferențiale acesta fiind ramură din artera iliacă internă.

La nivelul venelor se formează plexul pampiform din care pleacă vena testiculară dreaptă și stângă. Cea dreaptă se varsă în vena cavă inferioară în timp ce vena testiculară stângă se varsă în vena renală homolaterală.

Inervația provine din plexul testicular si plexul deferențial.

Glandele anexe organelor genitale masculine

Vezicula seminală

Este un organ situat deasupra prostatei, între vezica urinară și resct, și lateral de ampulele deferențiale. Vezicula seminală este un organ pereche de formă ovoidală si cmatice.

De la nivelul rețelei testiculare pleacă 10-15 canale eferente ce trec din mediastin în capul epididimului deschizându-se intr-un canal mic numit canalul epididimar, acesta alcătuind corpul și coada epididimului ce se continuă cu canalul deferent (fig.1.).

Vascularizația testiculului și a epididimului este datorată arterei testiculare, ramură din aorta abdominală și arterei diferențiale acesta fiind ramură din artera iliacă internă.

La nivelul venelor se formează plexul pampiform din care pleacă vena testiculară dreaptă și stângă. Cea dreaptă se varsă în vena cavă inferioară în timp ce vena testiculară stângă se varsă în vena renală homolaterală.

Inervația provine din plexul testicular si plexul deferențial.

Glandele anexe organelor genitale masculine

Vezicula seminală

Este un organ situat deasupra prostatei, între vezica urinară și resct, și lateral de ampulele deferențiale. Vezicula seminală este un organ pereche de formă ovoidală si cu un rol secretor, produsul secretat adăugandu-se la formarea lichidului seminal.

Este lată de 2 cm și lungă de 4-6 cm. Se aseamănă cu un tub cu numeroase sinuozități ce sunt unite prin tracturi fibroase, prezentând un aspect vezicular.

Cavitatea vezicule seminale este neregulată în interior, prezintă un lumen care este compartimentat în mai multe diverticule ce sunt formate de plicile mucoasei, comunicand unele cu altele

Peretele vezicule seminale este alcătuit dintr-o tunică musculară ce este strat longitudinal la exterior și strat circulator în interior, o tunică conjunctivă externă și o mucoasă epitelială cubica ce conține celule secretoare.

Vascularizația veziculei seminale este datorată arterei deferențiale, arterei rectale mijlocii și a arterei deferențiale.

Venele veziculei seminale formează plexul seminal ce se deschide în plexul vezico-prostatic.

Inervația este asigurată de ramuri din plexul hipogastric.

Prostata

Generalități

Este un organ impar glandular cu funcție exocrină

Prostata este situată la 2 cm de marginea inferioare a sinfizei pubiene și anterior de ampula rectală, prin care prostata este despărțită prin fascia lui Denonvillier.

Are forma unui trunchi, continuă colul vezicii urinare și înconjoară prima parte a uretrei.

Uretra străbate prostata în sens vertical aproape de fața sa anterioară, iar canalele ejaculatoare ce sunt în număr de două, o străbat în sens oblic, deschizandu-se apoi în uretra prostatică.

Prostata este mult mai mică la nou-născut față de adult, greutatea ei fiind la nștere sub 1 gram.

Creșterea prostatei are loc până la vârsta de 25 de ani cu o rată de creștere de 1,6 grame pe an, ajungând la adult să aibă dimensiuni de 30/40/20 mm, iar greutatea ei fiind de 15-20 grame. Rata creșterii prostatei se diminuă după vârsta de 31 de ani la 0,4 grame pe an și se pare că de la această vârstă debutează și HPB.

Până la vârsta de 10 ani, prostata suferă niște modificări la nivelul structurii sale.

Ajungând la pubertate, persoanele de sex masculin suferă o hiperplazie cu formarea de muguri la nivelul țesutului epitelial ductal prostatic-muguri ce în timp vor da naștere sistemului ductal intraprostatic.

În a treia parte a vieții, elementele glandulare se dezvoltă, iar celulele epiteliale sunt tot mai numeroase în cavitatea foliculilor.

Începând cu vârsta de 40-50 de ani, prostata rămâne constantă; din momentul respectiv marii cercetatori consideră ca prostata începe să evolueze.

2. Loja prostatică

Prostata este situată sub vezica urinară, înapoia simfizei pubiene, înaintea ampulei rectale, deasupra diafragmei urogenitale și a mușchilor ridicători anali. Acești mușchi separă pelvisul de perineu, rezultă că prostata se găsește profund în pelvis, în spațiul pelvisubperitoneal

Axul prostatei, care coboară de la mijlocul bazei la vârf, este oblic, orientat de sus în jos și dinapoi înainte, formând cu verticala un unghi de 20-25 °.

Prostata este cuprinsă într-o lojă limitată de șase pereți: peretele posterior,ce este format din oasele pubiene; peretele anterior, care este format din septul recto-vezico-prostatic Denonvillier; doi pereți laterali formați de mușchii ridicători anali tapetați de fascia pelviană parietală; pretele inferior, constituit din diafragma urogenitală și peretele superior care este format din ligamentele pubo-prostatice și fundul vezicii urinare, apoi se adaugă și ductele deferente și veziculele seminale. Loja prostatică comunică în sus și înainte prin fisurile dintre ligamentele pubo-prostatice cu spațiul prevezical, iar în sus și înapoi cu spațiul retrovezical.

Între lojă și prostată își are existența un spațiu, numit spațiul periprostatic. Acest spașiu periprostatic este prezentat îngust pe părțile laterale și înapoia prostatei, dar destul de larg înaintea glandei prostatice. Spațiul ce se găsește între lojă și prostată, este întregit de țesut conjunctiv lax ce este dependent de țesutul pelvisubperitoneal. În apropierea glandei prostatice, țesutul conjunctiv se simplifică în lame ce sunt dispuse concentric în jurul ei formând capsula periprostaică. Aceasta este mai îngroșat pe părțile laterale și se unește cu lamele sacro-recto-genito-pubiene. În țesutul conjunctiv periprostatic dintre lojă și prostată se află multe vase sangvine- mai cu seamă vene. Pe părțile laterale aceste vene sunt largi, bine anastomozate și se împletesc intim cu lamele fasciei prostatice din care este imposibil sa fie separate. Ele formează cele două plexuri venoase vezicoprostatice

Din cauza abundenței acestor vene, enuclearea glandei din capsula periprostatică poate fi extreme de hemoragică. Pătrunderea corectă în spațiul de clivaj, asigură o intervenție chirurgicală nehemoragică.

Prostata este solid fixată prin perineu, care îi formează un important mijloc de susținere. Acestuia i se adaugă aderențele la organele învecinate-vezica și uretra- precum și la formațiunile fibroase înconjurătoare-ligamentele pubo-prostatice. Acestea sunt formate din mănunchiuri puternice de fibre conjunctive, care se întind de la fața posterioarăa a simfizei pubiene la fețele anterioară și infero-laterală a prostatei. Între fibrele ligamentelor se găsesc și mănunchiuri de celule musculare netede care formează mușchiul pubo-prostatic.

Cu toată flexitatea ei, prostata poate fi ridicată- împreună cu vezica- prin introducerea în rect a balonului Petersen sau a degetului înmănușat, procedeu folosit curent în prostatectomia transvezicală.

3. Raporturile prostatei

Fața anterioară este verticală, convexă și privește spre simfiza pubiană (fața pubiană) de care este distanțată cu aproximativ 2 cm. Spațiul dintre simfiza pubiană și prostată-limitat în sus de ligamentele și mușchii puboprostatici, iar în jos de ligamentul transvers al perineului- este ocupat de țesut conjunctiv în care se găsește plexul venos prostatic. Această fața este acoperită de sfincterul uretrei (striat sau extern).

Fața posterioară este înaltă, orientată oblic dinainte înapoi( având o înclinație de aproximativ 45°). Prezintă un șanț median, vertical, care o împarte în doi lobi laterali. Fața posterioară este mai largă în partea superioară, iar marginile laterale se rotunjesc pe măsură ce urcă. În partea superioară, pe linia mediană prezintă o incizură,iar vârful este ascuțit. Aceste caracteristici au făcut ca fața posterioară să fie asemănată cu un „as de pică”. Are următoarele raporturi importante: este acoperită parțial în partea inferioară de sfincterul (striat al) uretrei; răspunde ampulei- (fața rectală), între ampula rectală și prostată se găsește o formațiune conjunctivă fibroasă-septul recto-vezico-prostatic- Denonvilliers care permite cu ușurință separarea chirurgicala a celor două organe.

Fețele inferolaterale, dreaptă, respectiv stângă sunt convexe și răspund mușchilor ridicători anali acoperiți de fascia lor( fascia superiară a diafragmei pelviene). Între mușchii ridicători anali si prostată se găsește porțiunea corespunzătoare a lamei sacro-recto-genito-pubiene. Lateral de mușchii ridicători anali se află prelungirile anterioare ale foselor ischio-anale.

Acest raport explică posibilitatea deschiderii unui abces prostatic sau peri-prostatic în fosa ischio-anală, după ce perforează mușchii ridicători anali. De asemenea se explică fenomenele vezicale în cazul flegmoanelor ischio-anale.

La unirea celo două fețe inferolaterale ale prostatei cu baza vezicii urinare se găsește hilul glandei, locul pe unde pătrund sau ies vasele bazei.

Baza vezicii urinare a fost asemănată cu un acoperiș cu doi versanți, separați printr-o creastă transversală. Versantul anterior corespunde colului vezicii urinare, iar versantul posterior veziculelelor seminale și ductele deferente. Creasta transversală corespunde

porțiunii fundului vezicii urinare care este situată înapoia colului Creasta este ridicată de lobul mijlociu al prostatei care e cel mai frecvent interesat în hipertrofia glandei. Separând prin disecție prostata de organele subiacente, cele trei zone par foarte deslușit. În zona anterioară se distinge orificiul intern al uretrei înconjutarat de fibrele sfincterului vezicii. Zona mijlocie variază ca aspect. La copii și la adulți e foarte redusă; la bătrâni se poate dezvolta foarte mult datorită hipertrofiei lobului mijlociu, care ridică trigonul vezical și mai ales buza posterioară a orificiului intern al uretrei –uvula vezicii. Uretra se deformează, orificiul este îngustat, iar micțiunea devine anevoioasă. Zona posterioară este defapt o depresiune transversală, prin care pătrund în glandă ductele ejaculatoare.

Vârful prostatei sau „ciocul prostatei” se sprijină pe diafragma urogenitală, de are aderă prin sfincterul uretrei( extern). El se găsește sub linia ce trece prin marginea inferioară a simfizei pubiene, la 2 cm de aceasta și la 3 cm de anus.

4. Structura prostatei

Reamintim că prostata este invelită la exterior de sfincterul uretrei (striat), iar in interiorul ei uretra este înconjurată de sfinterul vezicii (neted). În afara sfincterului extern se găsește fascia prostatei sau capsula periprostatică, provenită din fascia pelviană viscerală.

Structura prostatei este predominant glandulară. Glandele prostatice formează parenchimul și sunt dispuse în mai multe grupe, separate destul de artificial în lobi. Pe lângă glande mai găsim o stromă musculo-conjunctivo-elastică în care predomină fibrele musculare netede, particularitate care constituie o aracteristică a organului. Prostata este o glandă de depozit, iar musculatura ei abundentă îndeplinește rolul biologic de a evacua extrem de rapid secreția în timpul ejaculării.

Prostatei i se descriu patru fețe:

Fața anterioară care este ușor convexă și care se întinde de la bază până la apex.

Este separată de simfiza pubiană printr-un spațiu de circa 2 cm ce este ocupat de un plex venos bogat și de un țesut adipos pe cae îl adăpostește.

Prostata este fixată de simfiza pubiană prin ligamentul pubo-prostatic.

b) Fața posterioară care este aplatizată, prin care joncțiunea vezico-prostatică este constituită de marginea sa superioară.

c) Fețele infero-laterale ce sunt proeminente și vin în contact cu fața anterioară a mușchilor ridicători anali, fiind separați de prostată printr-un plex venos bogat ce este cuprins într-o teacă conjunctivă solidă.

La nivelul șanțurilor dintre verum-montanum și pereții laterali ai uretrei- ce sunt denumiți și sinusurile prostatice- se deschid canalele excretorii ale prostatei.

Pentru a înțelege mai bine anatomia internă a prostatei, Mc Neal în urmă cu 25 de ani a recomandat conceptul de anatomie zonală a prostatei,conform datelor obținute despre anatomia si fiziologia prostatei. Astfel, prostata a fost împărțită în patru zone: zona periferică, zona tranzițională, zona centrală și zona fibro-musculară (fig. 2)

Glandele prostatice se împart în:doi lobi laterali, un lob mijlociu și un lob posterior.

Lobii laterali, drepr și stâng formează cea mai mare parte a glandei. Ei se găsesc pe laturile și înapoia uretrei, dedesubtul unui plan oblic care trece prin ductele ejaculatore. Pe linia mediană posterioară ei determină șanțul descris în fața respectivă.

Istmul prostatei este o punte glandulară subțire, situată înaintea uretrei cate leagă cei doi lobi laterali. Poate conține țesut glandular, dar cel mai deseori este format din stroma conjunctivo-vasculară. Sunt cazuri mai rare când istmul lipsește. În aceste cazuri, uretra învelită în sfinterul vezicii se situează într-un jgheab de pe fața anterioară a prostatei.

Lobul mijlociu formează partea postero-superioară a glandei. El ocupă partea din bază situată înapoia colului vezicii și se întinde în jos până la planul ce trece prin ductele ejaculatoare. Acest plan este oblic descendent de sus în jos și dinainte-înapoi. De remarcat că ductele ejaculatoare nu străbat de fapt substanța glandulară, ci se insinuează între grupul de glande laterale și cel mijlociu. Sunt autori ce înțeleg prin istm, lobul mijlociu.

Lobul posterior nu este omologat în Nomenclatura Anatomică, dar este recunoscut de clinicieni datorită marii importanței pe care o are în patologie. Ocupă partea periferică postero-inferioară (prostata caudală), depărtată de uretră, dar învecinată cu rectul.

Parenchimul prostatei este alcătuit din două tipuri de glande, și anume:

Glandele periuretrale care sunt de două categorii

1. Glandele mici, situate în țesutul periuretral, ce se deschid în uretră,

2. Glandele submucoase, ce sunt de mărime medie și sunt situate tot în spațiul periuretral. Ambele categorii de glande se deschid prin mici orificii ce sunt dispuse circular la nivelul pereților uretrei, mai exact deasupra colicului seminal. Aceste glande periuretrale sunt subiacente sfincterului vezicii, prin care sunt separate de glandele propriu-zise.

Glandele prostatice propriu-zise sunt de tip tubulo-alveolar, lungi și puternic ramificate. Sunt în număr de 30-50, dar canalele lor excretoare se pot uni, astfel ca până la urmă rezultă 15-20-30 canalicule prostatice. Acestea se deschid prin niște orificii punctiforme situate-cele mai multe- în sinusurile prostatice care flanchează colicul seminal. Glandele propriu-zise sunt situate în afara sfincterului vezicii (extra-sfincteriene). Sunt formate dintr-un canal excretor și dintr-un segment secretor. Acesta din urmă are formă alveolară, cu un epiteliu uni- sau bistratificat în raport cu starea funcțională. Aceste glande sunt atât formațiuni secretorii, cât și de depozit al lichidului prostatic.

Stroma fibro-musculară. Caracteristic pentru structura prostatei, este prezența unei importante componente de musculatură netedă -atât în structura capsulei și a septelor dependente de ea și în cea astromei interglandulare. Substanța musculară constituie circa o treime din masa totală a glandei.

La suprafața, prostata posedă un strat de țesut conjunctiv dens care conține numeroase fibre elastice și un și un mare număr ce celule musculare netede. Este capsula proprie (Capsula prostatica), capsula de organ care nu trebuie confundată cu capsula periprostatică- aceasta provenind din țesut conjuctiv pelvisubperitoneal.

De pe fața profundă a capsulei proprii se desprind septe sau travee despărțitoare conjunctivo-musculo-elastice, care împart parenchimul glandular în lobuli.Un lobul corespunde unei glande prostatice propriu-zise. Septurile se întâlnesc într-un nucleu central, care este stăbătut de ductele ejaculatoare și utriculul prostatic, uretra găsindu-se înaintea lui.

.

5. Fiziologia prostatei

Glandele prostatice produc un lichid lăptos, de consistență fluidă si tulbure care contribuie în cea mai mare parte la formarea spermei. Are un miros care dă mirosul caracteristic ejaculatului.

Reacția slab alcalină a secreției prostatice, favorizaeză mobilitatea spermatozoizilor. Este bogata în fostataza acidă, acid citric și zinc. Enzimele (fibrinogenaza, fibrinolizina, veziculaza) au un rol importatnt pentru fluidificarea ejaculatului și prin aceasta permit spermatozoizilor sa-și desfășoare motilitatea.

Este bogată în fosfataza acida, acid citric, zinc. Enzimele (fibrinogeneză, fibrinoliza,

veziculaza), au un rol important pentru fluidificarea ejaculatului și prin aceasta permit

spermatozoizilor sa-si desfășoare motilitatea

Lichidul prostatic este depozitat în glandele propriu-zise- mai ales în segmentul lor alveolar- și de aici este expulzat în timpul ejaculării printr-o contracție puternică a substanței musculare căreia i se adaugă și acțiunea mușchilor perineali.

După vârsta de 20-25 de ani la nivelul alveolelor prostatice se constituie concrețiuni formate din straturi concentrice, uneori calcifiate numite simpexioni sau corpi amilacei, care constituiesc așa numitul “nisip prostatic”. Sunt formați din proteine (cristale de spermină) și numărul lor crește odată cu înaintarea în vârstă

Fiind prezentă la naștere, ea se dezvolta ,,exploziv” la pubertate, iar în decursul vârstei adulte activitatea prostatei este stimulată de dihidrotestosteron.

Odata cu înaintarea în vârstă, în condiții obișnuite, scade producerea de testosteron și prostata se atrofiază. Acestă atrofie senilă interesează întreg organul, atân componenta glandulară cât și cea musculo-conjunctivă. Concepția anterioară conform căreia glandele mici și mijlocii ar fi estrogenodependente și care odată cu înaintarea în vârstă ar duce la modificarea relației testosteron-estrogen, și prin aceasta la instalarea hipertrofiei de prostată nu s-a confirmat. Astăzi se consideră drept cauză a hipertrofiei acestor glande, o

scădere a capacității de inactivare a unei cantități crescute de testosteron. Acest mecanism ar duce la dezvoltarea cancerului de prostată care ocupă mai ales lobul posterior, acesta se tratează cu antiandrogeni.

Secreția prostatei este permanentă, dar în timpul actului sexual ea crește considerabil, contribuind la formarea ejaculatului in proporție de 12-13 %.

Fecundația s-ar putea realiza după ablația veziculelor seminale, doar dacă se păstrează uretra, ejaculatorele și colul vezical.

Lichidul prostatic are un pH acid și conține ioni de Na, K, Cl, P în proporție de 7%, proteine în proporție de 2%, citrat de sodiu în cantitate foarte mare, fructoză, enzime. Lichidul prostatic mai conține doi factori bacteriostatici- unul termostabil, iar altul termolabil cu rol în protecția ejaculatului de agresiunile bacteriene care ar putea veni di uretra anterioară sau vezică.

Contrar unor păreri, rolul prostatei în ,,virilitate” este neînsemnat: ablația glandei nu duce la impotență decât dacă operația a fost lărgită, alternând inervația pelvină. Fertilitatea, după adenomectomie, dispare fie după ligatura canalelor deferente, fie datorită refluxului spermei în vezică

Volumul mediu al ejaculatului uman este de circa 3 ml și are două componente:

Spermatozoizii, care sunt 100 milioane /ml în proporție de 1 % din volumul ejaculatului;

Plasma seminală, care este formată din secrețiile glandelor sesuale anexe.

Prostaglandinele care sunt prezente în plasma seminală sunt produse de către veziculele seminale. Ele au fost indentificate de von Euller în 1934. Astăzi există 15 prostaglandine diferite cu rol demonstrat în erecție, ejaculare, transportul spermei.

Secreția de proteine a fost evidențiată în celulele epiteliale prostatice și sunt în număr de trei:

Antigenul specific prostatic

Fosfataza acidă prostatică

Proteina specifică prostatică care este β- inhibina.

Vascularizația și inervația prostatei

Arterele provin din arterele vezicale și arterele rectale mijlocii. Din aceasta se desprind ramuri capsulare și ramuri trabeculare, ambele emit arteriole care se capilarizează în jurul glandelor. Prostata primește sânge prin artera vezicală inferioară –ramură a arterei hipogastrice, care, după ce se distribuie porțiunii terminale a ureterului și veziculelor seminale, pătrund în glandă aproximativ la nivelul orei 4 (respectiv orei 8).

Trunchiul arterial principaș se imparte în două:

una, centrală care se distribuie și peretelui uretral și glandelor peri-uretrale,

alta, periferică, irigă cea mai mare parte a prostatei.

Venele care sunt extrem de numeroase, formează plexuri la nivelul glandei și teaca acesteia. Ele drenează sânge venos la nivelul plexrilor vezico-prostatic și rușinos.

Limfaticele se formează din plexuri perialveolar, ajung la un plex prostatic și de aici la nodurile iliace externe, interne și sacrate. Conexiunea dintre ganglionii preaortici și ganglionii inghinali, explică adenopatia inghinală tardivă din cancerul de prostată atunci când drenajul limfatic normal este blocat din cauza neoplaziei,sunt afectați și ganglionii inghinali

Inervația provine din ambele diviziuni ale sistemului nervos autonom:

ramurile parasimpatice se distribuie predominat musculaturii prostatei, care

continuă cu mușchiul vezical, participă la realizarea funcției sfincteriene a uretrei prostatice;

inervația simpatică a fost evidențiată relativ recent în 1966 de El Badawi și

Schenk. Prin descărcarea de adrenalină sunt stimulați atât α- cât și β- receptorii musculari.

α- receptorii, care sunt de mai multe tipuri determină contracția fibrei musculare

β- receptorii produc relaxarea fibrei musculare.

Glanda bulbo-uretrală

Glandele bulbo-uretrale sunt două formațiuni mici, de dimensiunile unui sâmbure de cireasă fiind situate de o parte și de alta a bulbului uretral

Glandele bulbo-uretrale mai sunt recunoscute și sub denumirea de glandele Cowper. Ele sunt în număr de două : dreapta și stânga. Volumul lor este variabil putând ajunge uneori până la diametrul de 1 cm. Au culoarea albicioasă-gălbuie și o consistență elastică.

Raporturile glandelor bulbo-uretrale sunt următoarele: în jos, cu foița inferioară a diafragmei urogenitală și cu bulbul penian, în sus, cu foița superiară a diafragmei urogenitale, înainte și medial cu segmentul membranos al uretrei.

Cele două glande bulbo-uretrale sunt cuprinse de fibrele mușchiului transvers profund al perineului, pe care îl comprimă în timpul ejaculării, determinând astfel, expulzia conținutului.

Ductul exterior al glandei are lungimea de 3-4 cm. El se îndreaptă oblic înainte și înăuntru, străbate foița inferioară a diafragmei urogenitale, apoi bulbul penian și se deschide în porțiunea incipientă a uretrei spongioase.

Structura. Glandele bulbo-uretrale sunt de tip acinos. Ele secretă un lichid clar, vâscos, asemănător cu cel prostatic, care ajunge în uretră în timpul ejaculării și care se adaugă lichidul spermatic

Vase și nervi. Arterele sunt ramuri ale arterei rușinoase interne. Venele străbat mușchiul transvers profund stâng în plexul venos prostatic. Limfa ajunge la nodurile iliace interne. Nervii sunt ramuri din nervul rușinos.

Capitolul II Adenomul de prostată

2.1 Definiție. Etiologie

Adenomul de prostată. Menționat în papirusurile egiptene cu circa 1 500 de ani Î.Ch. sau de Hipocrate cu 1 000 de ani mai târziu, adenomul de prostată reprezintă cea mai frecventă afecțiune din serviciile de urologie. Numită „hipertrofie prostatică benignă" (BPH), afecțiunea începe să se dezvolte în jurul vârstei de 35 de ani, când apar și primele

modificări morfopatologice, reprezentate de noduli stromali microscopici, în jurul glandelor periuretrale.

Cu timpul, noduiii microscopici cresc în volum, căpătând aspectul de noduli glandulari hiperplazici maturi cu dimensiuni de la câțiva milimetri la câțiva centimetri. Incidența BPH crește cu vârsta, astfel peste 50% din bărbații între 60 și 70 de ani necesitând o formă de tratament

Adenomul de prostată sau hiperplazia benignă a prostatei (HBP) este cea mai frecventă tumoare benignă a bărbatului după vârsta de 50-60 de ani și, alături de cancerul de prostată, la fel de frecvent întâlnit, reprezintă un important capitol de patologie urologică. De aceea, o prealabilă prezentare a unor date de anatomie și fiziologie a prostatei este necesară. Situată în pelvis, sub marginea inferioară a simfizei pubiene și anterior de ampula rectală, prostata are forma unui trunchi de con turtit și răsturnat. Superior, baza prostatei are raporturi cu trigonul și colul vezical. Uretra o străbate de la bază spre apex și realizează ununghi de 35° la verumontanum (colicul seminal). Pe versanții laterali ai coliculului, de o parteși de alta a utriculei prostatice, se deschid canalele ejaculatoare, conducte care străbatdeasemeni glanda. Prostata normală are următoarele dimensiuni: 4-5 cm lungime, 3-4 cmdiametrul transversal și 3 cm diametrul antero-posterior. Greutatea normală la adultul tânăr este de 20-25 g. Dimensiunile și volumul prostatei sporesc în tumorile prostatei, cu deosebireîn HBP. Prostata este constituită din 30-40 de glande

tubulo-acinoase înglobate într-o stromă fibro-conjunctivo-vasculară. Glandele se deschid pe peretele posterior al uretrei prostatice prin canalicule proprii.

Deși prostata pare o structură omogenă, studiile lui McNeal (1968,1981) au arătat că există 4 zone diferite:

Zona de tranziție (ZT) reprezintă 5-10% din volumul total al prostatei. E compusă

din doi lobi laterali care, împreună cu glandele periuretrale, supramontanale și intrasfincteriene (sfincter neted), sunt situați între colul vezical și verumontanum. Este locul de origine al HBP și a circa 20-25% din cancere.

Zona centrală (ZC) reprezintă 25% din volumul prostatic și este străbătută de

canalele ejaculatoare. Un procent de 5-10% din cancere își au originea în această zonă, iar procesele inflamatorii o afectează cu predilecție.

Zona periferică (ZP) reprezintă 70% din volumul prostatei. Înconjoară uretra

Prostatică submontanală și, deasupra coliculului seminal, posterior și lateral, zonele glandulare precedente. Canalele ZP drenează separat, în segmentul distal al uretrei prostatice. ZP este sediul a 65-70% din cancere. O bună parte parte a acestei zone este accesibilă examenului digital rectal (EDR), permițând dignosticul cancerului într-un stadiu precoce.

Zona anterioară este fibromusculară și nu conține structuri glandulare, deosebindu-se astfel de primele trei zone, care formează porțiunea predominent glandulară a prostatei

Prostata normală este compusă din elemente glandulare epiteliale (30-50%) și din elemente stromale (50-70%). Celulele epiteliale tapițează acinii glandulari și secreția lor reprezintă 20-25% din lichidul seminal. Există și o secreție internă, reprezentată de: antigenul prostatic specific (PSA), fosfataze acide, prostaglandine, enzime proteolitice, fibrinolizine,electroliți (Mg, Zn), etc. Pe lângă celulele epiteliale secretorii, există și celule bazale, considerate drept celule-sușă. Între distrucția și proliferarea celulară există un echilibru care, în condiții patologice, poate fi perturbat. Acinii și canaliculele sunt înglobate într-o stromă fibro-musculară, de care-i separă membrana bazală. Stroma conține fibre musculare netede, fibroblaști și țesut conjunctiv. Fibrele musculare au o inervație adrenergică și prezintăr eceptori α-adrenergici. Unele studii (Cunha, G.R., 1987)

au identificat o interacțiune biologică importantă între componenta stromală și cea epitelială. Această interdependență funcțională, modulată de factori de creștere reglatori, pare a fi implicată în patogeneza cancerului și HBP. Prostata normală se dezvoltă și funcționează într-un mediu multihormonal și reacționează la un șir de factori reglatori, dintre care cei mai importanți sunt androgenii. Testiculele reprezintă sursa a 95% din androgeni, restul avându-și originea în glandele suprarenale.

La nivelul celulelor prostatice, testosteronul este metabolizat în dihidrotestosteron (DHT) prin acțiunea 5α-reductazei. DHT este activ la nivelul stromei și celulelor epiteliale. Deși testiculele secretă estrogeni, cea mai mare parte a estrogenilor circulanți provine din metabolismul periferic al testosteronului și androgenilor suprarenalieni. Prolactina și estrogenii favorizează efectele biologice ale androgenilor printr-o acțiune sinergică. La nivelul stromei, sub stimulare androgenică (DHT) și estrogenică, se formează o serie de factori de creștere: factor de creștere epidermală (EGF), factor de creștere fibroblastică (FGF), etc. Aceștia sunt peptide care, prin mecanisme autocrine sau paracrine, favorizează (FGF, EGF) sau nu (TGF-β), proliferarea celulară la nivelul stromei și epiteliului

Etiologia. HBP este insuficient clarificată. Plauzibile sunt două ipoteze care încearcă să explice apariția acestei tumori benigne:

Reinducția sau redeșteptarea capacității mezenchimului sinusului uro-genital de

prolifera și de a forma țesut prostatic sub stimulare androgenică.

O altă ipoteză pleacă de la observația că HBP însoțește procesul de îmbătrânire

și căapariția sa presupune o secreție testiculară normală, în primul rând de testosteron, precum și posibilitatea convertirii acestuia, la nivelul prostatei, în DHT. Castrația înainte de 40 de ani determină atrofia glandei iar deficiența congenitală a 5α-reductazei are un efect asemănător, împiedicând apariția HBP. Hiperplazia prostatică este reprezentată de modificări ce implică țesutul glandular, țesutul fibromuscular, sau ambele structuri. Pe măsura înaintării în vârstă, se produce un dezechilibru androgeno-estrogenic, explicat prin scăderea progresivă a secreției de testosteron concomitent cu creșterea estrogenilor. Creșterea estrogenilor rezultă din conversia testosteronului la

nivelul țesutului adipos. Sub stimulare androgenică și estrogenică este inițiată hiperplazia stromală și secreția unor factori de creștere (EFG, FGF) care, prin mecanism autocrin și paracrin, vor determina continuarea procesului de hiperplazie stromală și inițierea hiperplaziei epiteliale.

Consecința cea mai importantă a creșterii în volum a prostatei este ,,compresiunea pe care adenomul o face pe uretră” și în consecință, crearea de dificultăți în evacuarea conținutului vezical. Vezica va crește mult în volum, se creează ,,glob vezical”, adică retenție acută sau cronică de urină. Urmează o hipertrofie a mușchilor vezicali

Patogenie

Adenomul de prostată, din punct de vedere macroscopic are forma unui trunchi de con cu baza în sus, străbătut de uretră, respectând forma inițială a glandei, dar nu și dimensiunile. Frecvent este format din doi lobi laterali, egali sau asimetrici, la care uneori se adaugă și un al treilea lob, cu situație mediană. Alteori, acest lob median, este atât de voluminos și acoperă colul vezical la locul unde merge uretră, devenind obstructiv printr-un mecanism de „clapetă". Datorită dezvoltării lobilor laterali, uretră prostatică este deformată, devine scoliotică și își modifică unghiurile, este alungită și sinuoasă.

Obstrucția nu apare prin scăderea calibrului uretral, ci prin deformarea acesteia, făcând ca urina să fie evacuată printr-un tub deformat, sinuos, mai lung și scoliotic și care implicit este obstructiv. Adenomul prostatic este separat de restul prostatei printr-un plan fibros sau fibro-muscular, plan ce orientează chirurgul în excizia țesutului adenomatos. Din această structură fibro-musculară pleacă travee conjunctive ce separă noduiii adenomatoși

HBP se dezvoltă în zona de tranziție a prostatei, în urma unui proces de lungă durată. Tumoarea care rezultă este situată supramontanal (deasupra coliculului seminal), prespermatic (anterior de canalele ejaculatoare) și intrasfincterian (intern față de sfincterul neted). Este formată din doi lobi laterali, egali sau asimetrici, la care, în unele cazuri, se adaugă și un al treilea lob, situat posterior și cunoscut sub denumirea de lob median. Uneori, acesta realizează un adevărat opercul la nivelul colului vezical. Tumoarea se dezvoltă fie predominent endovezical, proeminând în cavitatea vezicală, fie predominent subvezical.

Adenomul este înconjurat de o capsulă fibroasă sau fibromusculară, care, separându-l de țesutul prostatic din jur, facilitează enucleerea în cursul operațiilor deschise Traveele fibro-conjunctive care pornesc din această capsulă, separă adenomul în lobuli, alcătuiți, la rândul lor, din noduli de formă sferoidală (corpi sferoizi).

În proporții diferite de la un caz la altul, cele două componente ale hiperplaziei sunt întotdeauna prezente.

Poate avea dimensiuni de la 10-15 grame până la 150-200 de grame, dar media în momentul diagnosticului este în jur de 30-50 de grame. Microscopic, nodulii sunt formați din hiperpiazie stromală, fibro-adenomatoasă, sau glandulară, în toate adenoamele

de prostată existând toate aceste structuri, dar în proporții variabile

Franks distinge 5 tipuri de HPB:

Fibro-muscular

Stromal

Fibro-adenomatos

Muscular

Fibro-mio-adenomatos

Dacă se admitea că neoplasmul se dezvoltă din glandele atrofice și post atrofice, McNeal a demonstrat că modificările premaligne apar în glandele cu structură mai tânără și cu activitate mai intensă. în același timp, în prostată se întâlnește o mare varietate de modificări atipice și hiperplazie. Dintre modificările displazice se evidențiază displazia intraductală, mai corect neoplasmul intraductal, de fapt o leziune precanceroasă.

Acest tip histologic este întâlnit la numai 4% din pacienții cu adenom de prostată

Fiziopatologie

Dezvoltarea HBP este un proces de lungă durată și schimbările la nivelul tractului urinar suprajacent se instalează lent și insidios. Tumoarea constituie un obstacol în evacuarea urinii și determină disectazie a colului vezical, rezultat al interacțiunii complexe între rezistența uretrei prostatice și presiunea endovezicală generată de detrusorul vezical în momentul micțiunii. Inițial, în faza de compensare, vezica reacționează prin hipertrofia detrusorului (vezica miocard, vezica cu celule și coloane), reușind astfel evacuareasa completă. Treptat, detrusorul vezical devine hipoton și, dacă obstacolul nu este îndepărtat la timp, se instalează decompensarea vezicală, caracterizată prin apariția reziduului vezical. Micțiunea devine nu numai dificilă, ci și incompletă căci pacientul nu mai reușește să-și golească complet vezica. Se instalează retenția cronică incompletă, inițial fără distenise vezicală,reziduul vezical nedepășind capacitatea fiziologică a vezicii (300 ml). Când decompensarea vezicală progresează și reziduul vezical depășește 300 ml, apare retenția cronică incompletă cu distensie vezicală.Aparatul urinar superior suferă modificări lente care duc, prin mecanisme diferite, la ureterohidronefroză bilaterală și de grad variabil:

– compresiunea extrinsecă a segmentului intramural al ureterelor în faza incipientă de hipertrofie a detrusorului;

– ascensiunea trigonului și modificarea în „cârlig de undiță” a segmentului terminal al ureterelor;

– hiperpresiune endovezicală permanentă;

– reflux vezico-ureteral.

Staza uretero-pielocaliceală și hiperpresiunea consecutivă determină, prin ischemie, modificări la nivelul parenchimului renal. Accelerate de o eventuală infecție urinară, aceste modificări favorizează instalarea insuficienței renale, agravând astfel prognosticul

Tablou clinic

Caracteristice sunt tulburările de micțiune, care apar la un bărbat de peste 50 de ani, evoluând, cu exacerbări și ameliorări tranzitorii, timp de ani de zile. Schematic și în concordanță cu substratul fiziopatologic, simptomatologia HBP evoluează în trei faze: prostatism, retenție cronică incompletă fără distensie vezicala și retenție cronică incompletă cu distensie vezcală. În faza de prostatism, corespunzătoare hipertrofiei detrusorului, polakiuria nocturnă (2-3 micțiuni) este caracteristică, ce se manifestă mai ales în a doua parte a nopții. Micțiunea poate fi prelungită, și forța jetului urinar este uneori diminuată. Sub anumite influențe (ingestie de băuturi alcoolice, excese alimentare, expunere prelungită la frig), această simptomatologie se poate accentua pentru o durată variabilă. În această fază se mai pot observa: senzație de corp străin în rect, erecții și poluții nocturne. În faza de retenție cronică incompletă fără distensie a vezicii urinare, apare polakiuria diurnă, iar disuria se accentuează. Vezica urinară nu se golește complet. Cantitatea de urină rămasă după procesul de micțiune poate fi evaluată prin tact rectal combinat cu palpare hipogastrică.. În faza de retenție cronică incompletă cu distensie apare pseudoincontinența de urină (urinarea prin prea plin) și globul vezical este evident la simplă inspecție. În plus, sunt prezente semne de insuficiență renală: paloare, sete, uneori edeme ale membrelor inferioare, apatie, somnolență, grețuri, vărsături, etc. Ureea sanguină și creatinina serică sunt crescute îngrad variabil.

Există mai multe încercări de evaluare și cuantificare a simptomatologiei determinate de HBP. Cel mai utilizat la noi este așa-numitul scor internațional al simptomatologiei prostatei (I-PSS). Se iau în calcul patru semne obstructive (disurie inițială, scădere a calibrului și forței jetului urinar, micțiune intermitentă și senzație de golire incompletă a vezicii urinare) și trei semne iritative (polakiurie nocturnă, polakiurie diurnă și imperiozitate micțională). Pacientul se autoevaluează, acordând puncte de la 0 la 5 pentru fiecare din cele șapte semne. Adiționând punctele, rezultă un scor total care reflectă gradul de suferință clinică provocat de adenomul de prostată: simptomatologie ușoară

(0-7), moderată (8-19) sau severă (20-35).

Diagnostic pozitiv

Diagnosticul de adenom de prostată se susține pe date clinice și paraclinice. Importante sunt mai ales examenul digital rectal (EDR) și ultrasonografia (US). Ambele examene se efectuează de rutină la un bărbat trecut de 50 de ani, care consultă pentru o simptomatologie de tract urinar inferior, inclusiv retenție completă de urină.

Examenul clinic conține mai multe etape:

examenul urinii la emisie permite observarea caracteristicilor actului micțional

(întârzierede apariție, jet întrerupt și slab proiectat, etc) și evaluarea aspectului urinii (limpede, normocromă sau intens hipocromă; urină tulbure sau hematurică);

inspecția și palparea regiunii hipogastrice, cu evidențierea eventuală a globului

vezical, de obicei atunci când reziduul vezical depășește 300 ml;

EDR: prostată mărită de volum, globuloasă, bine delimitată, nedureroasă, cu

șanțul median șters, de consitență ferm-elastică și uniformă

EDR combinat cu palpare hipogastrică poate evidenția un glob vezical mai mic și

suplețea pereților vezicali. Sunt rare situațiile în care diagnosticul de adenom nu este sugerat de EDR: adenom mic cu dezvoltare endovezicală, lob median. Examenul clinic trebuie să fie complet pentru a nu ignora eventuale complicații urinare (epididimită acută, semne de uremie, etc) sau extraurinare (hernie inghinală, hemoroizi) ale adenomului.

Examinarea penisului și a uretrei au o importanță deosebită pentru a diagnostica

(sau dimpotrivă, pentru a infirma) alte posibile cauze de obstrucție subvezicală ca: sticturi uretrale, tumori uretrale/peniene, stenoze ale meatului urinar, fimoze.

Pentru diagnosticul clinic al adenomului de prostată, esențial este tușeul rectal. Acesta se efectuează,de preferință în poziția ginecologică, evidentiind prostata mărită de volum in cele două diametre (transversal și longitudinal), acoperită de peretele rectal cu mucoasă netedă, catifelată, cu șanțul median șters, bine delimitată, netedă, de consistența ferm-elastică, nedureroasă. Veziculele seminale normale nu sunt palpabile. Adesea tușeul rectal descoperă asimetria prostatei adenomatoase sau din cauza mărimii, nu poate decela

limita craniala a acestuia. Prezența de zone nodulare, ferm-dure, neregulate, de zone indurate sau aspesctul dur, difuz al prostatei sunt semne sugestive de cancer prostatic

Ultrasonografia

Este explorarea paraclinică de elecție. Efectuată pe cale suprapubiană sau transrectală, US furnizează informații multiple și importante. Măsurând cu acuratețe diametrele prostatei (longitudinal, transversal și antero-posterior) se poate determina volumul (cm³) după formula: V = 0,52 x d1 x d2 x d3. Cum 1cm³ corespunde la 1g de țesut prostatic, se poate determina greutatea adenomului. Această determinare este utilă în alegerea tratamentului: rezecție endoscopică pentru tumori sub 60 g sau adenomectomie transvezicală pentru cele care depășesc această greutate.

În plus, US ajută la depistarea unei patologii asociate, determinată sau nu de adenom: litiază vezicală, diverticuli vezicali, ureterohidronefroză bilaterală, tumoare vezicală. Efectuată postmicțional, US identifică și măsoară reziduul vezical. Decelarea prin US transrectală a unor zone hipoechogene ridică suspiciunea de cancer; concomitența acestora cu HBP este posibilă.

O alta metodă de elecție în determinarea volumului prostatic este ecografia transrectală și această determinare este recomandată înaintea tratamentului medical sau chirurgical.

UIV, precedată de RRVS (litiază radioopacă, modificări osoase), are indicații mai restrânse astăzi, fiind rezervată în special cazurilor cu hematurie concomitentă. Adenomul apare ca o amprentă prostatică lacunară, proeminând variabil în vezică, regulată, bilobată sau trilobată. Hipertrofia detrusorului, ureterele în „cârlig de undiță”, ureterohidronefroza bilaterală, reziduul vezical (clișeu postmicțional) sunt corect evidențiate pe UIV, ca și patologia asociată.

Debitmetria urinară (uroflowmetria) poate fi utilă în precizarea diagnosticului, înstabilirea indicației terapeutice și în evaluarea tratamentului. Pentru obținerea unor date utile și înregistrarea unei curbe care să reflecte obiectiv calitatea actului micțional, sunt necesare cel puțin două determinări, în condiții de confort micțional. Volumul minim de

urină evacuat prin micțiune trebuie să fie de 125-150 ml, întrucât e necesar ca vezica să genereze o presiune adecvată. Valorile normale ale debitului urinar sunt:

– durata micțiunii: 12-13 secunde;

– flux urinar maxim: 19 ml/secundă;

– flux urinar mediu: 12 ml/secundă. În obstrucția determinată de HBP, durata micțiunii crește (48-50 sec.), iar fluxul urinar maxim și mediu scad semnificativ. Și volumul de urină evacuat diminuă, deși durata micțiuniie cu mult mai mare față de normal.

Examenele de laborator completează datele necesare evaluării pacientului. Sunt obligatorii, deoarece apreciază funcția renală globală (uree sanguină, creatinină serică, ionogramă), evidențiază o infecție urinară (sumar de urină, urocultură) și evaluează terenul (diabet, aparat cardiovascular, respirator, funcția hepatică); sunt de asemeni importante înaprecierea operabilității (grup sanguin, probe de coagulare, etc).

Scorul internațional al simptomatologiei prostatice (IPPS) sau scorul Boyarski este recomandat a fi folosit pentrua a cuantifica obiectiv simptomatologia și nu poate fi folosit singur pentru a stabili modalitatea terapeutică

Antigenul specific al prostatei (PSA) este recomandat a fi determinat în cadrul investigațiilor pacienților cu HBP. PSA este o protează puternică și atunci când se găsește în plasmă într-o concentrație de un milion de ori mai mică decât în lichidul seminal se leagă de doi inhibitori: alpha-1 antichimotripsina si alpha-2 macroglobulina.

Valoarea PSA-ului seric tinde să crească cu vârsta. De aceea se folosesc valori-prag diferite, în funcție de perioadele de vârstă timpul de înjumătățire al PSA-ului seric este de 2,2 zile. O biopsie de prostata este adesea recomandată pentru barbatii cu un

PSA > 2,5 ng / ml, deși acest lucru variază în funcție de vârstă. Tabelul 1 arată publicarea intervalului normal de vârstă specifc

În prezent se folosesc metode de determinare a raportului între PSA liber și total, un raport > 20 % pledând pentru adenom de prostată.

2.6 Diagnostic diferențial

O simptomatologie asemănătoare cu cea întâlnită în HBP se observă și în alte afecțiuni:

cancer prostatic;

scleroza colului vezical;

stricturile uretrale;

vezica neurogenă;

prostatita acută și cronică.

Tulburările de evacuare vezicală necesită diagnosticul diferențial cu următoarele afecțiuni:

• Cancerul prostatic, este și cea mai frecventă afecțiune cu care trebuie făcut diagnosticul diferențial. Deși simptomatologia neoplasmului prostatic este în mare parte asemănătoare, există câteva particularități: durerea de intensitate mai mare și cu caracter permanent, hematuria apare mai frecvent, semnele obstrucției sunt mai pregnante, răsunetul pe aparatul urinar superior are inițial caracter unilateral, sau oricum asimetric, aspectul sugestiv la tușeul rectal, semnele de impregnare neoplazică, creșterea valorilor markerilor tumorali, a PSA, PSA density, PSA velocity (valoarea de creștere anuală a PSA, normal sub 0,75 ng/cm3), fosfataza acidă prostatică, leucinaminopeptidaza etc.

Diagnosticul diferențial îl stabilește numai examenul histologic.

• Bolile colului vezical, scleroza de col apare uneori ca o complicație tardivă după intervențiile chirurgicale, mai rar de novo. Examenul cistoscopic și ecografia transrectală

orientează diagnosticul, împreună cu ecografia transuretrală. Valvele uretrale ies din discuție, obstrucția produsă de acestea producând complicații la vârste prea mici pentru adenomul prostatic. Hipertrofia de veru montanum, se diagnostichează endoscopic, iar cervicotrigonita glandulară Von Brunn de asemenea.

• Patologia obstructivă uretrală, stricturile, tumorile, uretritele, calculii, corpii străini etc. reprezintă cauze de obstrucție uretrală care se obiectivează prin uretrografie anterogradă sau retrogradă, uretroscopie, ecografie transuretrală sau peniană externă, profil uretral, și la nevoie prin examen bioptic. Disfuncția evacuatorie de cauză uretrală este predominent obstructivă și mai puțin iritativă.

• Litiaza prostatică are ca semn clinic major la tușeul rectal „semnul sacului cu nuci" datorită senzației caracteristice provocate de palparea cracmentelor dintre calculi. Se apreciază urografic, ecografic și la nevoie prin TC pelvină, și în cazuri grave devine atât de obstructivă încât singurul tratament eficace rămâne numai prostatectomia totală.

• Prostatita acută are drept caracteristică evoluția rapid progresivă a obstrucției, pe fondul unei suferințe generale, caracterizată de febră, frisoane, stare generală alterată. Examenul local al prostatei evidențiază sensibilitatea acesteia, mărirea de volum și temperatura locală crescută, cu apariția fluctuenței în caz de abcedare, leucocitoza crescută și retenție completă de urină instalată rapid la un pacient eventual fără tulburări urinare antecedente.

• Prostatita cronică, prostatodinia, prostatita cronică granulomatoasă, sunt entități clinice dificil de diagnosticat, iar în final singurul element concludent este examenul histopatologic.

• Disfuncțiile vezicale neurologice congenitale sau dobândite, necesită în primul rând un examen neurologic complex și complet, cât și aprecierea unor alte condiții patologice care se manifestă neurologic: alcoolismul, diabetul zaharat, imunosupresații, bolnavii de lues sau ciroticii. Vezica neurologică are frecvent contracții slabe și rezidiu mare, profilul uretral și cistomanometria nesugerând un element obstructiv major.

2.7 Complicații. Evoluție

HBP este extrem de variabilă. Boala este cronică evoluând, bine tolerată ani îndelungați. Alteori există perioade de exacerbare a simptomatologiei, mergând până la retenție completă acută de urină, accidente care apar în anumite circumstanțe favorizante (expunere la frig, alcool, alimentație copioasă). Aceste episoade se remit sub tratament și simptomatologia se atenuează. Un alt accident posibil, rar observat totuși, este hematuria macroscopică, abundentă, produsă prin efracția venelor de la nivelul mucoasei, care acoperă adenomul. Evoluția aceasta lent-progresivă poate fi marcată și de apariția unor complicații:

●Litiaza vezicală, consecință a stazei și infecției urinare, exacerbează simptomatologia și determină dureri micționale cu iradiere în glandul penian. US și/sau radiografia de arie vezicală precizează diagnosticul.

●Adenomita: accentuare a polakiuriei și disuriei, febră; la EDR, prostata este mare, globuloasă, renitentă sau moale, dureroasă.

●Cistita acută: piurie microbiană, dureri micționale, accentuare a polakiuriei.

●Pielonefrita acută este favorizată de staza uretero-pielocaliceală. Se caracterizează prindureri lombare, febră și piurie.

●Insuficiența renală cronică este o consecință a stazei vezicale cronice care determină ureterohidronefroză bilaterală și afectare ischemică, prin hiperpresiune permanentă, a parenchimului renal. De cele mai multe ori, în urma tratamentului adecvat, uremia se remite.

2.8 Tratamentul adenomului de prostată

Planificarea unei forme de tratament, și în final a intervenției chirurgicale diferă de la pacient la pacient, în funcție de evoluția bolii, de severitatea simptomatologiei și de prezența complicațiilor. În prezent, se apreciază că din totalul bărbaților de 40 de ani care s-ar presupune că ar ajunge la 80 de ani, 30-40% vor trebui operați pentru BPH.

Indicațiile absolute pentru instaurarea unei forme de tratament sunt:

• simptomatologie obstructivă severă și complicațiile acesteia (hernii, hemoroizi etc);

• retenție incompletă de urină cu rezidiu vezical >50 ml;

• distensia aparatului urinar superior – ureterohidronefroza;

• insuficiența renală obstructivă;

• retenția completă de urină;

• litiaza vezicală secundară;

Indicațiile relative pentru tratamentul BPH sunt:

• simptpmatologie de tip „prostatism";

• hematuria macroscopică episodică;

• infecțiile urinare persistente.

Instituirea tratamentului, reprezintă o decizie dificilă pentru pacient și medic, dar în vederea ameliorării calității vieții mulți pacienți preferă precocitatea acestei decizii. în ultimii ani, asistăm la o explozie a soluțiilor terapeutice noi, nechirurgicale, sau minim invazive, care au îndepărtat tot mai mulți pacienți de sala de operație.

Supravegherea (watchful waiting) este potrivită pentru pacienții asimptomatici și oligosimptomatici (scor prostatic < 7). Pentru că probabilitatea progresiei bolii și a apariției complicațiilor nu este previzibilă, se impun controale periodice, la 6-12 luni: reevaluare a simptomatologiei, EDR, ultrasonografie.

2.8.1 Tratamentul medicamentos

Reprezintă de obicei prima alegere terapeutică, în adenomul de prostată, se folosesc următoarele clase de medicamente:

1. alfa-blocante, sunt eficiente datorită prezenței receptorilor adrenergici la nivelul colului vezical.

Aceștia sunt receptori alfa-1 și prin stimulare produc contracție, amplificând obstrucția cervico-prostatică. în diferite studii s-a demonstrat ca debitmetria se ameliorează cu 30-50%, iar scorul simptomatic scade cu 30-70%, ceea ce Ie-a certificat eficiența.

Totuși, ameliorările asemănătoare ale pacienților tratați cu placebo, lasă loc unor semne de întrebare.

Alfa-blocantele folosite în tratamentul se pot clasifica după cum urmează:

• nonselective – Fenoxibenzamina: 10 mg x 2/zi;

• blocante „alfa 1" Prazosin – 2 mg x 2/zi;

Alfuzosin – 2,5 mg x 3/zi;

Indoramin – 20 mg x 2/zi;

• blocante „alfa 1" cu acțiune de lungă durată

Terazosin – 5-10 mg/zi

Doxazosin (Cardura) – 4-8 mg/zi

• blocante „alfa 1-a" – selective

Tamsulosin (Omnic) – 0,4-0,8 mg/zi

Dintre acestea, blocantele selective (Tamsulosin) sunt cele mai eficiente, se administrează ușor și au intrat în rutina serviciilor urologice.

2. Tratamentul hormonal – se bazează pe dependența hormonală a prostatei, reducerea stimulării testosteronice prin scăderea sintezei sau inhibarea transformării în dihidrotestosteron, cât și tratamentul estrogenic fiind verigile de acțiune terapeutică.

Dihidrotestosteronul (DHT), rezultat din testosteron sub acțiunea 5-alfa-reductazei este forma activă la nivelul celulei prostatice.

Finasterida (Proscar), este un inhibitor de 5-alfareductaza ce acționează prin reducerea concentrației de DHT, și implicit scade volumul prostatic cu peste 30% din cel inițial, cu debitmetrie ameliorată.

Se administrează oral, în doza de 5 mg/zi, iar efectele favorabile se observă după 6 luni de tratament susținut. Administrarea ușoară și eficientă au inclus Finasterida în arsenalul uzual al urologului.

Mepartricina (Ipertrofan), este un inhibitor al reabsorbției estrogenilor, acționând prin restabilirea raportului estrogeni/testosteron. în același timp, drogul scade concentrația serică a estrogenilor cât și la nivelprostatic, antagonizându-le efectele locale și deci hiperplazia stromei. Se administrează în doza de 40 mg / zi, nu are efecte adverse și este

ieftin si ușor tolerat. a luat amploare în ultimii ani și determină o ameliorare semnificativă a simptomatologiei și a fluxului urinar.

Consiliul Național al Prostatei recomandă administrarea α-blocantelor în următoarele condiții: scor prostatic > 7, volum prostatic < 40cm³ și PSA < 1,4 ng/ml. Mai frecvent utilizat este Doxazosin (Cardura), doza uzuală, după prealabilă tatonare (1-2 mg/seara), fiind de 4 mg/seara. Durata tratamentului este de 3 luni, după care se va aprecia eventuala ameliorare a simptomatologiei. Uneori, datorită efectelor hipotensoare, întreruperea acestei medicații poate fi necesară. Plecând de la constatarea că receptorii α1A predomină în prostată iar cei α1B în arterele mari, s-a sugerat că un blocant α1A selectiv prostatic va acționa în special la nivelul colului și prostatei, determinând mai puține efecte secundare legate de vasodilatație. Un asemenea α- blocant selectiv este Tamsulosin (Omnic). Se administrează 1 capsulă (0,4 mg)/zi, după micul dejun, pentru minim 30 de zile.

. Eficiența pe termen lung a tratamentului medical nu este dovedită dar sunt posibile ameliorări de durată variabilă, cu condiția ca tratamentul să fie continuat. Pacienții care răspund favorabil pot alege să continue acest tratament, dar pentru cei la care simptomatologia devine supărătoare și este evident că evoluția bolii nu a fost stopată, chirurgia devine opțiunea terapeutică necesară.

Analogii GnRH (Buserlina, Goserelina, Leuprolide, Nafarelin Acetate), Antiandrogenii (Flutamide, Ciproterone Acetate, Oxendolone), Inhibitorii de aromataze (Atamestane), sunt agenți terapeutici care teoretic sunt eficienți în adenomul de prostată, dar nu au aplicabilitate practică, fiind droguri eficiente în cancerul de prostată.

3. Fitoterapia este reprezentată de tratamentul cu extracte de Pigenum africanum, Hypoxis rooperi, Cucuibita pepo, plante a căror folosire are mai mult un caracter anecdotic decât o eficiență demonstrată.

Tendințele prezente în tratamentul medicamentos BPH, sunt de a asocia un inhibitor de 5-alfareductază cu un blocant selectiv ai receptorilor „alfaia". Studiile se află în prezent în desfășurare, și rezultatele vor apărea în curând.

În tratamentul mediamentos al adenomului de prostată s-au propus și se utilizează și alte preparate, cu suport fiziopatologic diferit, dar nu întotdeauna clar.

Medicația antihipercolesterolemică a fost utilizată inițial în S.U.A sub forma preparatului Probucol (1983) dar eficacitatea ei urmează încă a fi evaluată.

Alte preparate sunt extracte din testicul de taur (Prostatidausse) dar, în lipsa precizării elementului farmacologic activ și a substratului pe care acționează, aprecierile asupra eficienței acestora vor rămâna pur subiective

2.8.2 Tratamentul chirurgical

Deși este mai agresiv, oferă posibilitatea vindecării durabile și previne evoluția posibilă spre insuficiență enală. Are următoarele indicații:

– retenție cronică de urină, completă sau incompletă (reziduu vezical > 100ml);

– litiază vezicală secundară;

– diverticuloză vezicală;

– distensie a aparatului urinar superior;

– hematurie datorată HBP;

– infecții urinare repetate;

– simptomatologie trenantă și severă (scor > 20).

O indicație particulară este reprezentată de insuficiența renală prin ureterohidronefroză bilaterală marcată.

În această situație se montează o sondă uretrală Foley à demeure pentru o perioadă variabilă, uneori pentru 4-8 săptămâni. Tratamentul chirurgical va fi posibil odată cu ameliorarea sau normalizarea funcției renale (creatinină serică, uree). Infecția urinară presupune antibioterapie prealabilă, continuată intra- și preoperator. Dat fiind complicațiile postoperatorii posibile, evaluarea pacientului și a riscului operator este absolut necesară. Indiferent de procedeul chirurgical ales, anestezia obișnuită este cea spinală.

Tratamentul chirurgical are două metode de rezolvare: adenomectomia

deschisă, și cea endoscopică.

Transuretrorezecția prostatei (TUR-P), este cel mai frecvent procedeu utilizat în chirurgia BPH. Indicația cea mai frecventă se pune în faza de prostatism, singular sau asociat cu alte semne și simptome.

În 15% din cazuri se complică cu rezidiu vezical, în 10% cu retenție completă de urină, iar în 6% cu retenție incompletă urmată de retenție completă de urină.

Alt grup de pacienți cu indicație de TUR-P este reprezentat de cei cu rezidiu vezical important (34%), cu infecții urinare persistente (12%), hematurie macroscopică (12%),

insuficiență renală (5%), calculi vezicali (3%). Indicația operatorie se pune pacienților la care volumetria prostatică a demonstrat o mărire a glandei dar sub 60 de grame. Peste această greutate, se apreciază ca necesară o intervenție deschisă.

Pregătirea preoperatorie a bolnavului este cea comună unei intervenții medii. Nu se va interveni fără ca posibilitatea transfuziei să fie asigurată, cunoscându- se că intervențiile prostatice pot necesita aceasta.

Principiul rezecției endoscopice constă în extirparea adenomului prostatic, sub control optic, folosind un instrumentar adecvat, cistoscoape, rezectoscoape, prin electrorezecție și electrocoagulare de hemostază sub irigație permanentă cu lichid steril, de preferat izoton. Limita distală a rezecției este reprezentată de veru montanum, iar cea laterală de fibrele

capsulare. Postoperator se va folosi o sondă uretro-vezicală cu balonaș hemostatic, care se va suprima după 2-5 zile.

Morbiditatea generală după TUR-P este în jur de 18%. Mortalitatea este apreciată la 0,2%. Complicația imediată cea mai frecventă este „sindromul post TUR-P", caracterizat de bradicardie, hipotensiune și edem cerebral, secundare folosirii unui lichid de irigație hipoton, ce intrat în circulația sistemică va produce hipervolemie, hemodiluție și diselectrolitemie (hiponatremie). Incidența acestei complicații este de 2% în serviciile care nu folosesc lichid de irigație izoton. Complicațiile tardive sunt reprezentate de impotență, incontinență, scleroză cervico-prostatică. Ca manifestare ce poate apărea, dar

neconsiderată drept complicație, amintim ejacularea retrogradă, neînsoțită de modificări ale libidoului, potentei sau orgasmului.

Rezultatele favorabile sunt apreciate la 3-4 luni de la operație. La un an postoperator, tulburările de micțiune se remit la 80-90% din pacienți, dar numărul lor scade la 60-75% la 5 ani postoperator. 5% din pacienți vor necesita repetarea intervenției în primii cinci ani de la prima rezecție endoscopică.

Mortalitatea prin infarct acut de miocard este mai mare la 3 luni de la intervenție în cazul TUR-P comparativ cu intervenția transvezicală!

Transuretroincizia prostatei (TUI-P) a fost descrisă de Orandi în 1973. El a indicat două incizii ale colului vezical și prostatei de la orificiile ureterale la colicului seminal, la orele 5 și 7. Procedeul este indicat prostatelor mici, la care TUR-P ar fi prea mult, iar tratamentul medical prea puțin. Are avantajul vindecării rapide postoperatorii și al incidenței reduse (17% comparativ cu 75% TUR-P) a ejaculării retrograde, dar are dezavantajul lipsei specimenului histopatologic, care poate detecta un cancer de prostată academic. Se poate practica și numai incizia țesutului adenomatos, care să nu intereseze

colul, cu rezultate comparabile.

Adenomectomia deschisă se practică numai la 10% din pacienții destinați chirurgiei. Se poate efectua transvezical, retropubian sau perineal. Indicațiile sunt reprezentate de adenoamele mari, de peste 60 de grame, de pacienții care suferă concomitent de litiază vezicală secundară ce nu poate fi rezolvată endoscopic, de adenoamele complicate sau concomitente cu diverticuli vezicali cu indicație operatorie deschisă. Tehnica intervenției depinde de preferința și abilitatea chirurgului, principiul fiind același, indiferent de abord: enucleerea adenomului prostatic, reconstrucția lojei prostatice și hemostaza chirurgicală minuțioasă. Pregătirea preoperatorie și măsurile de precauție sunt aceleași ca în cazul TUR-P, complicația majoră imediată este hemoragia, cele perioperatorii sunt reprezentate de orhiepididimita acută, dehiscența plăgii și/sau a tranșei de cistotomie cu posibila fistulă urinară hipogastrică, iar cele tardive sunt incontinența, impotența, și ejacularea retrogradă.

2.8.3 Tratamentul minim invaziv

Este realmente „exploziv" în ultimii ani, prin multitudinea de metode și procedee nou imaginate, mai mult sau mai puțin eficiente, dar oricum foarte

scumpe și… profitabile. Dintre acestea amintim:

• Dilatația prostatică transuretrală cu balon – are ca principiu montarea unei sonde uretro-vezicale al cărui balon special este umflat până la calibrul de 90 Ch (30 mm) în uretra prostatică și menținut în această poziție timp de 15 minute.

• Electrovaporizarea transuretrală, care utilizează un „vapor-trode", constă în distrugerea termică a țesutului adenomatos la o temperatură de 100 de grade dezvoltată de un curent de 200-280 W. Are ca predecesor de fapt „roller-ball"-ul folosit în clasicul TUR-P. Avantajul este reprezentat de un control superior TUR-P al hemostazei, iar dezavantajul

de lipsa specimenului histologic.

• Termoterapia și hipertermia. Se cunoaște că celulele neoplazice sunt distruse la o temperatură de 42-44 de grade în timp ce celulele normale la o temperatură de 44-45 de grade. Astfel de procede termice au fost astfel imaginate pentru tratamentul adenomului de prostată. Metodele care utilizează temperaturi sub 45 de grade sunt încadrate în „hipertermie" în timp ce peste 45 de grade în „termoterapie".

Căldura induce modificări tisulare prostatice, concomitent cu distrugerea unui număr de alfa-receptori. Volumul prostatei se micșorează, uretra devine mai largă, presiunea endouretrală mai mică și permeabilitatea mai mare. Surse externe numite prostatroane transmit căldura țesutului prostatic, pe cale transuretrală sau transrectală. Principiul este cel al microundelor, iar țesutul uretral sau mucoasa rectală sunt protejate termic prin irigații reci.

• HIFU – high intensity focus ultrasound, ultrasunete focalizate de mare intensitate, realizează distrugerea țesutului adenomatos prin distrugerea termică în jur de 70-80 de grade. Metoda necesită abord transuretral, și este considerată de viitor și în tratamentul cancerului de prostată, a celui renal și a altor neoplazii.

• Terapia laser cu variantele sale:

– TU LIP – transurethral laser induced prostatectomy (prostatectomie laser transuretrală).

– ILT – interstitial lasertherapy (laserterapie interstițială).

– YAG laser cu variantele de contact sau fără contact (laser Neodymium: Yttrium-aluminium-garnet), acționează tot pe principiul distrucției termice.

• TUNA (transurethral needle ablation of the prostate), are ca principiu instalarea unor ace în lobii prostatici, prin care se transmit unde cu frecvență radio (490 KHz) timp de 4-5 minute. Acestea vor produce coagulare-necroză la nivelul țesutului adenomatos.

• Stent-urile uretrale sunt spirale metalice elastice, care se poziționează în uretra prostatică supramontanală, menținând conductul deschis și permeabil.

Se montează endoscopic și se controlează radiologie. Achizițiile tehnice moderne sunt reprezentate de stent-uri de poliuretan, bioresorbabile, termosensibile, nonantigenice. Au indicații majore la pacienții cu retenție completă de urină și cu risc crescut în efectuarea unei alte forme de tratament mai invazive.

2.9 Complicatii postoperatorii

TUR-P

Fiind o operație complexă, domunată de un instrumentar rigid și de curentul electric utilizat, TUR-P implică riscuri pe care urologul trebuie să le recunoască și să-și adapteze tactica la circumstanțele ivite.

Complicații uretrale-se produc datorită utilizării unor instrumente de calibru mai

are decât cel acceptat de uretră ori datorită manipulării incorecte a acestora. Ele pot fi:

Leziuni ale mucoasei

Perforații datorate mai ales tentativei de introducere a tecii rezectoscopului contra unei rezistențe mai mari decât cea obișnuită.

Recunoașterea incidentului se face prin tușeu rectal, iar după retragerea instrumentului sub orificiul perforației se poate încă tenta introducerea lui corectă în vezică, sub palparea rectală.

Dacă manevra nu reușește, se va lăsa pe loc o sondă Folley 20-22 Ch sau se va institui un drenaj vezical suprapubian.

Complicațiile prostatice. Capsula prostatică poate fi perforată cu ansa electrică,

perforațiile putând fi închise sau deschise. Cele inchise se recunosc prin prezența țesutului gras, de culoare galbenă și cu structură specifică, iar cele deschise se recunosc prin comunicarea cu regiunea paraprostatică sau paravezicală.

Rezecția orificiilor uretrale- posibilă dacă nu se repesează corect punctul de

începere a rezecției și este fără gravitate dacă interesează numai mucoasa.

Rezecția veziculelor seminale- se vindecă de obicei fără probleme.

Sindromul TUR- este consecința absorbției unei cantități mari de lichid izotonic

irigant. Poate apărea atât în timpul operației cât și după operție.

Hemoragia tardivă- poate să apară după câteva zile sau chiar săptămâni de la

operație

Persistența disuriei- este de obicei, expresia rezecției insuficiente, în special a

țesutului patologic de la nivelul regiunii apicale.

Incontinența trebuie clar deosebită de imperiozitatea micțională dată de umplerea

vezicii urinare cu cantități de urină mai mici decât în condiții normale.

3. Rolul asistentei medicale în pregătirea preoperatorie și postoperatorie a pacienților cu adenom de prostată

Îngrijirea pacientului cu sondă urinară

Sondajul vezical este o manevra de golire a vezicii urinare cu ajutorul unei sonde vezicale.

În unele cazuri este necesar ca sonda vezicală să rămână pe loc, sub formă de sondă permanentă sau sondă a demeure.

Prin aceasta se dă posibilitatea ca urina să se evacueze în mod permanent, fără a ajunge în contact cu peretele uretral, vezica urinară rămânând goală în stare de repaus. Pentru bărbați se utilizează sonde gonflabile Folley, dar în lipsa acestora sau în cazul unor stricturi uretrale nu pot fi introduse, se recurge la sondele obișnuite Nelaton sau Thiemann.

Sondajul se efectuează în condiții de perfectă asepsie atât a pacientului și a instrumentelor cât și a mâinilor care îl execută.

Asistenta medicală își va pregăti două sonde  lungi de aproximativ 15 cm cu vârful ușor îndoit, complet rotunjit având unu- două orificii laterale aproape de vârf, casoletă cu tampoane de vată, 1-2 eprubrete pentru urocultură, două pense hemostatice și ser fiziologic, tăviță renală, materiale pentru toaleta organelor genitale, paravan (când se execută în salon), ulei de parafină steril și oxicianură de mercur 1/5000 pentru dezinfectat meatul urinar.

Asistenta va îndruma pacientul să se așeze în decubit dorsal cu picioarele întinse și ușor depărtate. Se izolează patul cu paravan, se acoperă pacientul lăsând accesibilă regiunea genitală, se așează bazinetul si se efectuează toaleta organelor genitale externe, apoi îndepărtează bazinetul și se așează tăvița renașă între coapse

Asistenta medicală iși pune mănuși sterile, evidențiază meatul urinar, dezinfectează cu ser fiziologic și oxicianură de mercur  între degetele inelar și mic ale mâinii drepte prinde extremitatea liberă a sondei și cu ajutorul unei pense sterile, ținută în aceeași mână, apucă sonda în imediata vecinătate a vârfului, introduce vârful sondei în meat și împinge ușor cu pensa, în timp ce cu mâna stângă întinde penisul cât mai bine, pentru ca să dispară

cutele transversale ale mucoasei uretrale care ar putea împiedica pătrunderea sondei în vezică.

Dacă pe parcursul înaintării sondei apar obstacole anatomice sau funcționale, spasme, asistenta retrage sonda și pregătește alta de calibru mai mic (Mercier sau Thiemann);

pătrunderea sondei în vezică se semnalează prin scurgerea urinei prin sondă;

Asistenta fixează sonda până se evacuează urina, apoi recoltează urina în eprubetele sau recipientele pregătite în funcție de examenele de laborator ce se vor efectua;

După efectuarea tehnicii asistenta efectuează toaleta și îmbracă pacientul, schimbă lenjeria care s-a pătat cu urină și va supraveghea pacientul.

La final asistenta medicală va nota tehnica pe care a efectuat-o, cantitatea de urină recoltată și aspectul ei macroscopic.

Pregătirea preoperatorie generală

Asistenta medicală are obligația să observe aspectul pielii pacientului, să observe starea de hidratare, faciesul, mersul. Sa noteze datele privind temperatura, tensiunea arteriala, pulsul în foaia de observație a pacientului.

Asistenta medicală recoltează brobele biologice ale pacientului pentru examene de laborator necesare inaintea intervenției chirurgicale, recoltează sânge pentru grupa sangvină, Rh, HLG, glicemie, TS Tc

Va efectua un EKG și va insoți pacientul la radiologie pentru MRF.

Asistenta medicală va pregăti psihic pacientul înlăturând starea de frică si anxietate prin comportamentul și atitudinea ei. Va ajuta și va încuraja bolnavul să iși exprime frica de intervenție făcându-l sa aibe mai multa incredere în echipajul medical operator.

Asistenta medicală va informa pacientul și familia acestuia cu date asupra intervenției. Va însoți pacientul în sala de operație, după ce aceasta i-a făcut toaleta corporală, va monitoriza funcțiile vitale ale pacientului, va obține un abord venos și va pragăti câmpul operator.

Îngrijirea postoperatorie

Pacientul va fi transportat cu ajutorul patului rulant. Asistenta medicală va avea mare grijă asupra perfuziilor, tuburilor de drenaj și sondei vezicale pe tot parcursul transportului pacientului din sala de operație până la salon.

Bolnavul va fi așezat în pat, în decubit dorsal, cu capul flectat spre dreapta și cu o tăviță renală alături.

Asistenta medicală va supraveghea pansamentul pacientului și plaga operatorie. Mobilizarea pacientului se face gradat din prima zi după intervenție.

Reluarea alimentației se face cât mai curând posibil. Pacientul va primi în prima zi numai lichide neîndulcite în cantități mari. În următoarele zile asistenta medicală sau familia pacientului îi va administra supe de zarzavaturi strecurate. Dacă pacientul nu varsă si a avut scaun în următoarele zile, va avea o alimentație normală.

Capitolul III

PREZENTARE CAZURI

CAZUL I.

Nume si prenume : M.I

Sex: masculin

Vârsta: 92 ani

Domiciliul: Bârlad

Județul: Vaslui

Data internării 25.03.2014

Diagnostic principal Adenom de prostată; Aritmie extrasistolică supraventriculară

Rezultatul analizelor 25.03.2014

Rezultatul analozelor respiratorii

CVA= 2848ml/73%

CVT= 3890ml/73%

VEMS=2211ml

FO= 77% (75% ± 10)

Stare generală moderată, afebrile

Tegumente și mucoase normal colorate

Sistemul osteo-articular aparent integru

Sistemul limfo-ganglionar: ganglioni nepalpabili

Aparat respirator torace normal conformat, murmur vezicular fiziologic, sonoritate

pulmonară frecventă.

Aparat cardio-vascular- șoc apexian spațiul V.Ic

-puls periferic prezent, TA= 140/80 mmHg, AV= 87 b/min

Aparat digestiv clinic normal

Aparat uro-genital: prostată moderată mărită de volum

Examene de specialitate:

26.03.2014

Examen cardiologic + EKG=ritm sinusal 55/ ut

Investigații de laborator: Hb= 12,6 gr

Ht= 37,9 %

L= 14900

Epicriză și recomandări:

Bolnavul internat in secția de chirurgie cu diagnostic de adenom

de prostată cu retenție cronică de urină

Prezintă la examenul local prostată mărită de volum, micțiuni frecvente.

Se practică sondaj uretro-vezical cu sonda Folley cu tub din cauciuc.

Cazul II.

Nume și prenume O.A

Sexul masculin

Vârsta 67 ani

Domiciliul Bucuresti

Ocupația pensionar

Data internării 15.02.2014

Diagnostic de internare adenom de prostată cu retenție acută de urină

Diagnostice secundare la externare – infecție urinară

ATS sistemică

CIC hipertensivă, HTA std. IV

Aritmie extrasistolică atrială

Motivele internării Disurie, Polakiurie

Istoricul bolii Boala actuală a debutat în urmă cu 3 luni cu disurii, polakiurii. Pentru aceste motive bolnavul este internat in secția noastră.

Rezultatul analizelor

CVA= 3686 ml/88 %

CVT= 4180ml/ 88%

VEMS= 3351 ml

FO= 80 %

Vmia= 601/ min/ 68 %

Vmit= 871/ min/68 %

Tablou clinic

Tegumente și mucoase normal colorate

Sistemul osteo-articular aparent integru

Sistemul limfo-ganglionar ganglioni nepalpabili

Aparat respirator torace normal conformat, murmur vezicular fiziologic, sonoritate pulmonară frecventă

Aparat cardio-vascular șoc apexian spațiul V.IC: Zgomote cardiace aritmice, puls periferic prezent.

Aparat digestiv clinic normal

Aparat uro-genital prostată moderat mărită de volum

17.02.2014 recoltat urocultură

Epicriza Bolnavul în vârstă de 67 de ani a fost internat de urgență pentru un episood de imposibilitatea de a urina cu glob vezical și dureri abdominale colicative în hipogastru pe fondul unui sindrom disuric progresiv în evoluție de mai mulți ani. A fost diagnosticat clinic și papaclinic cu adenom periuretral, cu retenție acută de urină.

S-a aplicat sonda uretrală deoarece pacientul având probleme cardiace semnificative este contraindicată intervenția chirurgicale deoarece riscul anesteziei este foarte mare.

S -a recoltat urocultura care nu a evidențiat etiologia infecției urinare clinic.

Cazul III.

Nume și prenume: V.C

Sexul: masculin

Vârsta: 61

Domiciliul: Focșani

Județul Vrancea

Ocupatia: pensionar

Data internării: 19.05.2014

Diagnostic principal :Adenom periuretral cu retenție cronică de urină, infecție urinară

La examenul local se constată prostata mărită de volum.

Istoricul bolii: Boala a debutat în urmă cu 1 an cu tulburări urinare.

Rezultatul analizelor 19.05.2014

Rezultatul analizelor respiratorii CVA= 2830 ml/73 %

CVT=3880 ml/ 73%

VEMS= 2211 ml

FO= 77 %(75% ±10)

Tablou clinic

Tegumente și mucoase normal colorate

Sistemul osteo-articular aparent intregru

Sistemul limfo-ganglionar ganglioni nepalpabili

Aparat respirator torace normal conformat, murmur vezicular fiziologic, sonoritate pulmonară frecventă.

Aparat cardio-vascular șoc apexian sp.V.IC. Zgomote cardiace.

-puls periferic prezet

Aparat digestiv clinic normal

Aparat uro-genital prostată moderată mărită de volum, infecție urinară

21.05.2014 recoltat urocultură

Tratament 02.06.2014 Kanamicină 1 g

Algocalmin 3 tablete

La externare pacientul prezintă o stare bună, afebril.

Epicriză: Bolnavul în vârstă de 65 de ani a fost internat de urgență pentru un episod de imposibilitatea de a urina cu glob vezical și dureri abdomonale colicative în hipogastru pe fondul unui sindrom disuric progresiv în evoluție de mai multi ani. A fost diagnosticat clinic și paraclinic cu adenom periuretral, cu retenție acută de urină. S-a aplicat sonda uretrală Folley până când infecția urinară va ajunge la stadiul de vindecare. S-a recoltat urocultura care nu a evidențiat etiologia infecției urinare clinic

CAPITOLUL IV

Nevoile fundamentale ale pacienților după modelul conceptual

al Virginiei Henderson

Pacientul M.I – 92 ani

Diagnostic: Adenom de prostată cu retenție cronică de urină

Internat la data de 25.03.2014

Pacientul O.A- 67 ani

Diagnostic: Adenom de prostată cu retenție acută de urină

Internat la data de: 15.02.2014

Pacientul P.C -61 ani

Diagnostic: Adenom de prostată cu retenție cronică de urină

Internat la data de: 19.05.2014

Planul de îngrijire a pacienților cu adenom de prostată

Bibliografie

V. Gheorghiu, C. Costache, V.Radu „Clinica urologică”- Universitatea de Medicină și Farmacie „Gr.T.Popa”, Iași, 2002;

Victor Papilian „Anatomia si fiziologia omului-Splahnologia-volumul II” ediția a X-a, revizuită de Prof. Dr. Ion Albu, București, 2001;

Birkhoff J.D. – Natural history of benign prostatic hypertrophy,in: Benign Prostatic Hypertrophy, Hinman F. Jr., Springer – Verlag, New York, 1993;

Stelian Persu, Viorel Jinga „Prostata și tumorile ei- volumul I”, Editura Universitară „Carol Davila”, București- 1997;

Profesor Dr. I. Sinescu „Urologie curs pentru studenți”, editura Universitară „Carol Davila”, București- 2005;

Dr Carol Mozeș ,, Tehnica îngrijirii bolnavului”, vol I, Ed. III, Editura Medicală București 1974;

Nicolae Anghelescu ,, Tratat de patologie chirurgicală”, Editura Medicală, București 2003;

Tanagho E., McAnnich J. – ,,Smith's General Urology”, IX ed, Appleton & Lange, East Norwalk, 1998;

Mc Neal – ,,Patterns of proggression in prostate cancer” the Lancet, 1986;

Proca E. – ,,Tratat de patologie chirurgicală”, vol. VIII, EdituraMedicală, București, 1987;

Lucreția Titircă ,,Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali. Ghid de nursing”, vol. II, Editura Medicală Românească, București 2008;