Notiuni Principale de Craniologie

1.1 Noțiuni principale de craniologie

Scheletul capului cuprinde elemente cu originea in craniul primordial (ossa cranii) și structuri provenite din material branhial (ossa faciei). O parte dintre acestea, respectiv oasele: temporal, frontal, parietal, occipital, etmoid și sfenoid alcătuiesc o cavitate osoasă cu rol în protejarea structurilor encefalice, cunoscută sub denumirea de neurocraniu. Viscerocraniul este alcătuit din oasele: lacrimal, nazal, vomer, cornet nazal inferior, zigomatic, maxilar, palatin, mandibula și hioid, constituind segmentele inițiale ale tracturilor respirator și digestiv, dar și structura de protecție a segmentelor terminale ale unor analizatori (54).

În topografia viscerocraniului, regiunea oro-maxilo-facială este delimitată:

-superior- printr-un plan orizontal ce străbate glabela și rebordurile orbitale superioare;

-inferior- printr-un plan orizontal ce trece prin osul hioid;

-lateral- un plan ce trece prin marginea anterioară a mușchiului sterno-cleido-mastiodian, apofiza mastoidă, marginea inferioară a pavilionului urechii, căpătând un traiect vertical prin tragus către planul superior (29).

Regiunea orbitală. Aflate la joncțiunea dintre neurocraniu și viscerocraniu, orbitele sunt două cavități osoase, simetrice, având forma de piramidă patrulateră, cu baza spre anterior și vârful la nivelul fisurii orbitale superioare. Peretele superior este alcătuit din partea orbitară a osului frontal și aripa mică a osului sfenoid. Peretele inferior este format din fața orbitară a maxilarului, fața orbitară a osului zigomatic și fața orbitară a procesului orbitar al osului palatin. Apofiza frontală a osului maxilar, fața laterală a osului lacrimal, lama orbitară a etmoidului și fața laterală a corpului osului sfenoid sunt elementele osoase ce alcătuiesc peretele medial al orbitei. Peretele lateral este format din fața orbitară a aripii mari a sfenoidului și fața orbitară a osului zigomatic (49, 15).

Regiunea nazală. Piramida nazală, de forma unei piramide triunghiulare, este alcatuită dintr-un schelet osos și unul cartilaginos. Oasele proprii nazale, apofizele frontale și apofiza palatină ale osului maxilar alcătuiesc scheletul osos, iar cartilajele trunghiulare, alare mici, alare mari și inconstant cele sesamoide constituie scheletul cartilaginos. Fosele nazale propriu-zise, delimitate de limen nazi și orificiul coanal, prezinta 4 pereți. Tavanul fosei nazale este alcătuit din spina nazală a osului frontal, lama ciuruită a etmoidului și fețele inferioară și anterioară ale corpului osului sfenoid. Peretele inferior este format din spina nazală și procesul palatin ale osului maxilar, precum și lama orizontală a osului palatin, separând cavitatea nazală de cavitatea bucală. Septul nazal separă fosele nazale, având în structura sa atât elemente osoase (lama perpendiculară etmoidală și osul vomer), cât și elemente cartilaginoase (cartilajul patrulater) (56).

Mandibula este alcatuită dintr-un corp, ce prezinta 2 fețe (externă, internă) și 2 părți (alveolară/superioară și bazilară/inferioară), și două ramuri de formă patrulateră, prezentând două fețe (externă, internă) și 4 margini (anterioară, posterioară, superioară și inferioară).

Fața externă a corpului mandibular prezintă median simfiza mentală, protuberanța mentală, tuberculul mental și lateral foseta mentală, linia oblică, gaura mentală, creasta buccinatorie, șanțul arterei faciale. Elementele mediane de pe fața internă sunt reprezentate de spina mentală cu cele doua perechi de apofize genii superioare și inferioare. Lateral se găsesc linia milohioidiană, foseta digastrică, torusul mandibular, fovea sublinguală și fovea submandibulară.

Ramurile mandibulei prezintă pe fața externă tuberozitatea maseterică, pentru inserția muschiului maseter, iar pe fața medială gaura mandibulară, lingula mandibulei (spina spix), antilingula, șanțul milohioidian, creasta pterigoidiană, creasta temporală, creasta internă a colului mandibulei, tuberozitatea pterigoidiană și torusul Weissbrem. La nivelul marginii superioare se găsesc incizura mandibulei, anterior de aceasta procesul coronoid și posterior elementele articulare osoase, reprezentate de procesul condilar (54).

Osul maxilar este format din două oase pereche (maxila dreaptă și cea stangă), constituit dintr-un corp și patru procese. De forma unei piramide triunghiulare, corpul osului maxilar prezintă pe fața nazală hiatul maxilar și sanțul lacrimal, posterior de acesta găsindu-se deschiderea meatului mijlociu. Pe fața anterioară se găsesc gaura suborbitală și fosa canina, iar pe fața posterioară tuberozitatea maxilei cu orificiile alveolare. Procesul palatin participă la formarea palatului osos împreună cu procesul palatin de parte opusă, unirea celor doua fiind marcată de sutura palatină mediană. Procesul frontal se articulează cu osul frontal și participă prin fața medială la alcătuirea cavității nazale. Vârful maxilei este reprezentat de procesul zigomatic, care se articulează cu osul malar, iar în porțiunea inferioară se află procesul alveolar, având relieful caracteristic, "juga alveolaria" (29).

Osul zigomatic formeaza pometele obrazului, este ușor de palpat, iar în alcătuirea sa se numară două fețe, patru margini, patru unghiuri (superior, inferior, anterior și posterior) și două procese. Fața laterală este convexă, prezentând gaura zigomatico-facială, iar fața medială se împarte în fața orbitală (se gasește la acset nivel gaura zigomatico-orbitală) și cea temporală (prezentând gaura zigomatico-temporală). Conturul osului malar este reprezentat antero-superior de marginea orbitală, antero-inferior de marginea maxilară, postero-superior de marginea temporală și postero-inferior de marginea maseterică. Procesul frontal al osului malar participă împreună cu procesul zigomatic al osului frontal la formarea arcadei fronto-zigomatice, în timp ce procesul temporal se articulează cu procesul zigomatic al osului temporal intrând în alcatuirea arcadei zigomatice (54).

1.2 Principalele grupe musculare din regiunea oro-maxilo-facială

Musculatura capului poate fi împarțită în mușchi ai mimicii, denumiți și muschi pieloși ai feței prin inserția cutanată pe care o prezintă, și mușchi masticatori.

Mușchii mimicii – determină fizionomia și expresia facială individuală, sunt grupați în jurul orificiilor naturale ale craniului, iar din punct de vedere morfologic nu sunt inveliți în fascii (excepție face mușchiul buccinator) și sunt inervați de nervul facial.

Mușchii bolții craniene – mușchiul occipito-frontal și mușchiul temporoparietal, cunoscuți împreună ca mușchi epicranian.

Mușchii pleoapelor – mușchiul orbicular al ochiului, mușchiul sprâncenos, mușchiul coborâtor al sprâncenei și mușchiul piramidal.

Mușchii nasului – mușchiul nazal, prezentând o porțiune transversă și o porțiune alară, și mușchiul coborâtor al septului.

Mușchii urechii externe – mușchii auriculari anterior, posterior și superior (44).

Mușchii periorali

– constrictori – mușchiul orbicular al gurii

– dilatatori – mușchii ridicători ai buzei superioare (mușchiul ridicător al buzei superioare și aripii nasului, mușchiul ridicător al buzei superioare și muschiul zigomatic mic);

– mușchii care trag supero-lateral comisura labială (mușchiul zigomatic mare, mușchiul ridicător al unghiului gurii);

– mușchii care trag postero-lateral comisura labială (mușchiul rizorius și mușchiul buccinator);

– mușchii care trag infero-lateral comisura labială (mușchiul platysma și mușchiul coborâtor al unghiului gurii);

– mușchii coborâtori ai buzei inferioare (mușchiul coborâtor al buzei inferioare și mușchiul mental) (55).

Mușchii masticatori

1.Mușchiul temporal are ca principală acțiune ridicarea mandibulei, având însă și o componentă retractoare, reprezentată de fasciculul posterior.

2.Mușchiul maseter realizează în contracția bilaterală ridicarea mandibulei și într-o măsură mai redusă propulsia acesteia, iar în contracția unilaterală, prin fascicolul superficial, mișcarea de lateralitate.

3. Mușchiul pterigoidian medial ridică mandibula prin contracția simultană și o conduce medial prin contracția unilaterală, participând într-o mică măsură și la miscarea de propulsie.

4. Mușchiul pterigoidian lateral are ca acțiune principală propulsia mandibulei. Prin contracția unilaterală are loc mișcarea de latero-pulsie cu deplasarea anterioară a condilului de balans de partea muschiului contractat, iar în contracția bilaterală se realizează propulsia și coborârea mandibulei (44).

1.3 Principalii nervi ai teritoriului oro-maxilo-facial

Nervul trigemen este nervul primului arc branhial, reprezentând perechea a V-a de nervi cranieni. În componenta nervului intră fibre somatoaferente generale (conduc sensibilitatea termoalgică, tactilă protopatică și tactilă epicritică), fibre propioceptive (distribuite la nivelul articulației temporo-mandibulare, dinților și fusurilor neurmusculare din mușchii masticatori) și fibre visceroeferente speciale (ce vor trece spre mușchii primului arc branhial). Pe fața antero-laterală a punții nervul trigemen apare sub forma a două rădăcini, una senzitivă, ce se termină în ganglionul trigeminal Gasser, și una motorie, ce se dispune inferior de acest ganglion. Neuronii somatosenzitivi trigeminali cu originea în ganglionul lui Gasser trimit prelungiri periferice grupate în 3 fascicule:

* nervul oftalmic (diviziunea medială, senzitivă)

* nervul maxilar (diviziunea mijlocie, senzitivă)

* rădăcina senzitivă a nervului mandibular (diviziunea laterală, ce intră alături de rădăcina motorie a nervului trigemen în alcătuirea nervului mandibular) (55).

Ramurile nervului oftalmic:

nervul lacrimal

nervul frontal – se împarte în nervul supraorbital și nervul supratrohlear;

nervul nasociliar – trimite ramura comunicantă cu ganglionul ciliar, nervul etmoidal posterior, nervii ciliari lungi, nervul etmoidal anterior și nervul infratrohlear;

ramura meningeală recurentă;

Ramurile nervului maxilar:

colaterale directe: ramura meningeală, nervii pterigopalatini, nervul zigomatic și nervii alveolari posteriori superiori;

distribuție prin ramurile ganglionului pterigopalatin: ramuri nazale postero-superioare, ramura faringină, nervii palatini mare și mici și ramuri orbitale;

distribuție prin ramura terminală (nervul infraorbital): ramură palpebrală inferioară, ramuri nazale externe, ramuri nazale interne, ramuri labiale superioare și ramuri cutanate infraorbitale (55).

Ramurile nervului mandibular:

ramura meningeală recurentă;

trunchiul posterior trimite: nervul auriculotemporal, nervul alveolar inferior și nervul lingual;

trunchiul comun pentru nervii mușchilor: pterigoidian medial, tensor al vălului palatin și tensor al timpanului;

trunchiul anterior se împarte în trunchiul temporobucal (ce va trimite ramuri pterigoidiene laterale, nervul bucal, nervul temporal profund anterior), nervul temporal profund mijlociu și trunchiul temporomaseterin (ce va trimite nervul temporal profund posterior și nervul maseterin) (55).

Nervul facial este nervul celui de-al doilea arc branhial, aparținând perechii VII de nervi cranieni. Este un nerv mixt cu o radacină motorie și una senzitivo-senzorială (nervul intermediar Wrisberg), prezentând pe traiectul său ganglionul geniculat (ganglion senzitiv).

Fibrele componente sunt de natură somatosenzitivă, gustativă, viscerosenzitivă, parasimpatică preganglionară și branhiomotorii. Ramurile nervului facial se împart în colaterale intrapietroase (nervul pietros mare, nervul stapedius, nervul coarda timpanului, ramura senzitivă a meatului acustic extern), colaterale extrapietroase (nervul auricular posterior, ramura comunicantă cu nervul glosofaringian, ramură linguală, nervul mușchiului digastric, nervul mușchiului stilohioidian) și ramuri terminale (temporale, zigomatice, bucale, marginală a mandibulei, cervicală) (55).

Nervul glosofaringian este nervul arcului III branhial, nerv mixt (predominant senzitiv) aparținând perechii a IX-a de nervi cranieni. Componenta functională a nervului cuprinde fibre somatosenzitive, fibre viscerosenzitive, fibre gustative, fibre autonome reflexe, fibre parasimpatice preganglionare și fibre branhiomotorii. Pe traiect prezintă doi ganglioni senzitivi, ganglionul superior al glosofaringianului (ganglionul Ehrenritter) și ganglionul inferior al glosofaringianului (ganglionul pietros Andresch). Ramurile nervului glosofaringian se clasifică în ramuri colaterale, reprezentate de nervul timpanic, ramura comunicantă cu ramura auriculara a vagului, ramura comunicantă cu nervul facial, ramura sinusului carotic, ramurile faringiene, nervul mușchiului stilofaringian, ramurile tonsilare, respectiv ramuri terminale, reprezentate de ramurile linguale (55).

1.4 Vascularizația

Artera maxilară este ramura terminală din artera carotidă externă, originea sa situându-se intraparotidian, posterior de colul mandibulei iar terminația la nivelul găurii sfenopalatine. Traiectul este ușor ascendent, sinuos, prezentând la nivelul tuberozitații maxilarului "crosa maxilarei", ce marchează schimbarea directiei către medial. Ramurile arterei maxilare se împart astfel:

ascendente: artera auriculară profundă, artera timpanică anterioară, artera meningee medie, artera meningee accesorie, artera temporala profundă posterioară, artera temporală profundă anterioară;

descendente: ramuri pterigoidiene mediale și laterale, artera alveolară inferioară, artera nervului lingual a lui Juvara, artera maseterină, artera bucală, artera palatină descendentă;

anterioare: artera alveolară superioară posterioară, artera infraorbitală;

posterioare: artera canalului pterigoidian, artera faringiană;

terminală: artera sfenopalatină (în fosa pterigopalatină) (55, 41).

Artera temporala superficiala. Cu origine intraparotidiană, posterior de colul mandibulei artera temporală superficială este ramură terminală a arterei carotide externe, are traiect spre polul superior al glandei parotide intrând în alcătuirea pediculului temporal al acesteia. Trece sub mușchiul auricular posterior și ajunge în regiunea temporală unde formează împreună cu venele temporale superficiale și nervul auriculotemporal pachetul vasculonervos temporal superficial. Din artera temporală superficială vor pleca artera transversă a feței, ramurile auriculare anterioare, artera zigomaticoorbitală, artera temporală medie, ramura frontală și ramura parietală (55).

Porțiunea facială a arterei faciale. Artera facială provine din artera carotidă externă, originea sa situându-se profund de pântecele posterior al mușchiului digastric. La nivelul feței descrie "arcul arterei faciale" convex spre anterior, "coarda arcului" fiind reprezentată de vena facială cu un traiect rectiliniu la acest nivel. Din porțiunea facială a arterei faciale pleacă ramuri colaterale: artera labială inferioară, artera labială superioară și ramura nazală laterală, respectiv ramura terminală, artera angulară (55).

Artera linguală. Își are originea pe fața medială a arterei carotide externe, iar reperarea topografică a acesteia se face imediat dupa originea ei la nivelul patrulaterului lui Beclard. Traiectul se continuă în triunghiul lui Pirogoff unde dă o ramură colaterală, artera dorsală a limbii. Cea de-a doua ramură colaterală este artera suprahioidiană, iar in porțiunea terminală se bifurcă în artera sublinguală și artera profundă a limbii, denumită și artera ranină.

Vena maxilară. Se formează din unirea plexului venos alveolar superior, de la nivelul tuberozității corpului osului maxilar, și plexul pterigoinian, dispus între cele două fascicule ale mușchiului pterigoidian lateral. Aceasta trece alături de artera maxilară și nervul auriculotemporal prin butoniera retrocondiliană a lui Juvara unde se anastomozează cu vena temporală superficială.

Vena temporală superficială. Originea acesteia se găseste anterior de tragus și de articulația temporomandibulară însoțind artera temporală superficială și nervul auriculotemporal. Teritoriul drenat cuprinde pavilionul urechii, articulația temporomandibulară, glanda parotidă și tegumentele regiunii temporale și faciale. În parenchimul parotitian se anastomozează cu vena maxilară, creând vena jugulară externă (48, 60).

Vena facială. La nivelul unghiului intern al orbitei se găsește sub forma venei unghiulare, urmând un traiect sinuos prin șanțul nazogenian, trece profund de mușchiul zigomatic mare, apoi străbate fața superficială a mușchiului maseter pană la marginea inferioară a bazilarei mandibulei. La nivelul unghiului mandibular se unește cu vena retromandibulară. Drenajul venei faciale se realizează în vena jugulară internă fie direct, fie prin trunchiul venos tiro-linguo-facial.

Vena linguală. Prin unirea venelor dorsale ale limbii, a venelor ranine și a venelor linguale profunde ia naștere vena linguală, ce va drena în vena jugulară internă direct sau prin intermediul truchiului venos tiro-linguo-facial (67).