NOȚIUNI INTRODUCTIVE

CAPITOLUL I

NOȚIUNI INTRODUCTIVE

1.1. Definiție

BPCO este o stare maladivă caracterizată printr-un sindrom obstructiv care nu este în întregime reversibil. Aceasta obstrucție este de obicei progresivă și se asociază cu reacții inflamatorii aberante ale plămânilor la particule sau gaze nocive.

Diagnosticul de BPCO trebuie luat în considerare la orice pacient care acuza tuse, expectorație sau dispnee și/sau antecedente de expunere la factori de risc pentru boala. Diagnosticul este confirmat prin spirometrie. Prezența unei valori postbronhodilatatoare a VEMS de < 80% din valoarea prezisă, în combinație cu un raport VEMS/CV < 70% confirma prezența unei obstrucții care nu este în totalitate reversibilă. Dacă spirometria nu este disponibilă, diagnosticul de BPCO trebuie făcut cu ajutorul tuturor mijloacelor disponibile. Simptomele și semnele clinice, cum ar fi o dispnee anormală și creșterea duratei expirului forțat pot fi utile în diagnostic. O scădere a fluxului maxim este compatibilă cu BPCO, dar are o specificitate redusă, dat fiind că poate fi cauzată și de alte afecțiuni pulmonare, precum și de aptitudini fizice scăzute. În vederea îmbunatățirii diagnosticului BPCO, va trebui depus orice efort pentru obținerea accesului la spirometria standardizată. Tusea cronică și expectorația preced adesea cu mulți ani sindromul obstructiv, cu toate că nu toate persoanele cu tuse productive vor dezvolta BPOC.

1.2. Clasificarea severității

Se recomandă o clasificare simplă, în patru stadii (Tabelul 1). Tratamentul BPCO este dictat în mare parte de apariția simptomelor, existând o corespondentă imperfectă între prezenta acestora și sindromul obstructiv. De aceea, stadializarea reprezintă o abordare pragmatică, care tinde să fie introdusă în practică și o indicație foarte generală privind modul de abordare a bolii. Toate valorile VEMS se referă la VEMS postbronhodilatator.

Stadiul 0: Cu risc – se caracterizează prin tuse cronică și expectorație. Funcțiile plămânului măsurate prin spirometrie sunt normale.

Stadiul 1: BPCO ușoară – se caracterizează printr-un grad mic de obstrucție (VEMS/CV <70%, dar cu VEMS ≥80% din valoarea prezisă); de obicei dar nu întotdeauna se asociază

cu tuse cronică și expectorație. În acest stadiu, subiectul poate chiar să nu conștientizeze că funcția sa pulmonara este deteriorată.

Stadiul 2: BPCO moderată – caracterizată prin agravarea obstrucției (VEMS cuprins între 30 și 80% din valoarea prezisă) și, de regulă, evoluția simptomelor, cu dispnee care apare în mod tipic la efort. Acesta este stadiul în care pacienții ajung de obicei în atenția medicului din cauza dispneei sau a exacerbării bolii. Prezența agravărilor repetate are impact asupra calității vieții pacienților și necesită o abordare adecvată.

Stadiul 3: BPCO severă – sindrom obstructiv sever (VEMS <30% din valoarea prezisă) sau prezența insuficientei respiratorii sau a manifestărilor clinice de insuficientă cardiacă dreapta. Pacienții pot prezenta BPCO severă (stadiul III) chiar dacă VEMS este >30% din valoarea prezisă, oricând sunt prezente aceste complicații. În acest stadiu, calitatea vieții este sever afectată, iar exacerbările bolii au potențial letal.

Obstrucția greu reversibila asociată cu bronsiectazia, fibroză chistică, tuberculoză sau astmul bronșic nu este inclusă, exceptând cazurile în care aceste stări patologice se suprapun peste BPCO. În multe țări în curs de dezvoltare, sunt frecvente atât tuberculoza pulmonară, cât și BPCO. De aceea, la toți subiecții cu simptome de BPCO trebuie luat în considerare un posibil diagnostic de tuberculoza, mai ales în zonele în care este cunoscută prevalenta acestei boli. În țările în care prevalenta tuberculozei este mult diminuată, posibilitatea acestui diagnostic este uneori neglijată.

1.3. Etiologie si epidemiologie

Cele mai multe date disponibile despre prevalenta, morbiditatea și mortalitatea prin BPCO provin din țările în curs de dezvoltare, însă chiar și în aceste țări, culegerea unor date epidemiologice exacte despre BPCO este dificilă. Datele privitoare la prevalenta și morbiditate subestimează mult costul total generat de BPCO, pentru că de obicei boala nu este diagnosticată decât atunci când se manifestă clinic și se afla deja în stadiu moderat. Definițiile variate și imprecise date BPCO fac dificilă cuantificarea morbidității și mortalității acestei boli în țările dezvoltate și în cele în curs de dezvoltare. Datele privitoare la mortalitate

subestimează de asemenea BPCO ca și cauza de deces, pentru că boala este citată mai degrabă ca și factor care a contribuit la deces, și nu ca și cauza acestuia, sau poate chiar să nu fie deloc menționată.

Factorii de risc

Factorii de risc ai BPCO includ factorii endogeni și factorii de mediu, boala instalându-se de obicei datorită interacțiunii acestora. Factorul endogen cel mai bine studiat este deficitul ereditar de alfa-1 antitripsina. Nu s-au identificat încă alte gene implicate în patogeneza BPCO. Factorii de mediu cei mai importanți sunt fumatul, expunerea marcată la pulberi și substanțe chimice industriale (vapori, iritante, fum), și poluarea atmosfera din spațiile închise și mediul exterior.

Rolul sexului ca factor de risc al BPCO rămâne în continuare neclar. În trecut, cele mai multe studii au arătat că prevalenta și mortalitatea BPCO erau mai mari la bărbați decât la femei. Studii mai recente din țările dezvoltate arată că prevalenta bolii este aproape egală la bărbați și femei, fapt care reflectă probabil modificările de comportament în ceea ce privește fumatul. Unele studii au sugerat, de altfel, că femeile sunt mai sensibile la efectele fumatului decât bărbații, problemă importantă în condițiile unei rațe în creștere a femeilor fumătoare atât în țările dezvoltate, cât și în cele în curs de dezvoltare.

Fig. Nr.1 Diferența dintre plămânul afectat și cel sănătos(fumator/nefumator)

Expunerile

Fumatul: Comparativ cu nefumătorii, fumătorii de țigări au o prevalență crescută a anomaliilor funcțiilor pulmonare și a simptomelor respiratorii, o rata anuală de scădere a VEMS mai mare, precum și rațe crescute de deces prin BPCO. Fumătorii de trabucuri și de pipă au rate de morbiditate și de mortalitate prin BPCO crescute, deși acestea sunt mai mici decât cele ale fumătorilor de țigări. Nu toți fumătorii fac BPCO, ceea ce sugerează

probabilitatea ca factorii genetici sa modifice riscul individual. Expunerea pasiva la fumul de tigara contribuie de asemenea la aparitia simptomelor respiratorii si BPCO prin supraincar probabilitatea ca factorii genetici să modifice riscul individual. Expunerea pasivă la fumul de țigară contribuie de asemenea la apariția simptomelor respiratorii și BPCO prin supraîncărcarea totală a plămânului cu particulele și gazele inhalate. Fumatul în timpul sarcinii poate și el generă un risc pentru făt, afectând creșterea și dezvoltarea plămânului în uter și, posibil, pe cea a sistemului imunitar.

Fig. nr.2 Fumatul

Pulberi și substanțe chimice industriale: Dacă expunerile sunt destul de intense sau prelungite, pulberile și substanțele chimice (vapori, iritanți, fum) pot determina apariția BPCO independent de fumat și pot spori riscul apariției bolii în prezența fumatului concomitent de țigări. Expunerea la particule, substanțe iritante, pulberi organice și agenți sensibilizanți poate determina o creștere a reactivității cailor aeriene, în special la nivelul cailor aeriene deja afectate de alte expuneri profesionale, fumat sau astm bronșic.

Poluarea atmosferică din spațiile închise și mediul exterior: Gradul mare de poluare a aerului în mediul urban este dăunător pentru persoanele care prezintă afecțiuni pulmonare și cardiace preexistente. Rolul poluării atmosferice în apariția BPCO este neclar, dar pare să fie mai mic în comparație cu fumatul. Poluarea aerului din încăperi prin arderea combustibililor pentru gătit și încălzire în casele slab ventilate a fost implicată ca și factor de risc pentru BPCO.

Infecțiile:

Antecedentele de infecții severe ale tractului respirator în copilărie au fost asociate cu reducerea funcțiilor pulmonare și creșterea simptomelor respiratorii la adult. Cu toate acestea, infecțiile virale pot fi corelate cu un alt factor, că de pildă greutatea mică la naștere, care este ea însăși asociată cu BPCO.

Statutul socioeconomic:

Există dovezi conform cărora riscul apariției BPCO este invers proporțional cu statutul socioeconomic. Cu toate acestea, nu este clar dacă acest raport reflectă expunerea la poluanții atmosferici din exterior și din încăperi, suprapopularea, nutriția precară sau alți factori legați de statutul socioeconomic.

CAPITOLUL 2

NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE

2.1. Noțiuni de anatomie

Aparatul respirator este alcătuit din două părți distincte:

               a) Căile respiratorii extrapulmonare alcătuite din:

  – cai respiratorii superioare: -cai nazale

         – faringe

  – cai respiratorii inferioare:   – laringe

                                             – trahee

                                             – bronhii principale

               b) Plămânii

Fig. nr.3Aparat respirator

a) Căile respiratorii extrapulmonare

Căile nazale:Reprezintă poarta de intrare a aerului, au forma aproximativ piramidala, cu baza mare în jos, iar cele două cavități sunt despărțite de o porțiune membranoasă, numită sept.Cavitățile sunt căptușite cu o mucoasă ce secretă mucus, cu rolul de a reține impuritățile.Mucoasa nazală are la bază un țesut de natură conjunctivă, foarte puternic vascularizat, asigurând încălzirea aerului pe cavitățile nazale. Pereții proeminenți ai cailor

nazale se numesc cornete nazale, iar spațiile se numesc meaturi. Meaturile măresc suprafața mucoasei nazale și micșorează viteza de deplasare a aerului în timpul inspirației.În partea posterioară, cavitățile nazale comunica cu faringele prin orificiul naso-faringean sau coane. Aceste orificii pot fi închise prin ridicarea valului palatin – luetei – închidere ce are loc în timpul deglutiției.

Faringele:

Este un segment sub formă de pâlnie, cu orificiul mic în partea inferioară și comunica cu laringele și esofagul. Are în componența sa musculatura striată, având rol de a separa cele două căi: calea digestiva și cea respiratorie.

Laringele:

Este un segment lung de 5-6 cm, cu rol de a conduce aerul în plămâni și în fonație. Este format din mai multe cartilagii, cel mai dezvoltat fiind cartilagiul tiroid, orientat anterior, iar pe mijloc există o parte mai proeminentă, mărul lui Adam, fiind așezată glanda tiroidă.Deschiderea orificiului laringian se numește glotă, iar închiderea orificiului laringian se face cu un căpăcel numit epiglota.În interior sunt corzile vocale care au musculatura striată și produc sunete.

Traheea:

Este segmentul aparatului respirator, care continua laringele, fiind așezată înaintea esofagului. Este formată aproximativ din 18-20 de inele cartilaginoase, având partea posterioară subțire și elastică.Traheea este căptușită pe tot traiectul ei cu o mucoasă care prezintă o bordură de cili vibratili, ce scot impuritățile, evitând blocarea – reflex tusea. Traheea se bifurcă în două bronhii formate din inele cartilaginoase. Fiecare bronhie pătrunde în plămân.

Bronhii principale:

Bifurcarea traheei da naștere celor două bronhii principale: dreapta și stânga.Fiecare bronhie principală pătrunde în plămânul respectiv prin hilul pulmonar.Bronhiile principale fac parte din pediculul pulmonar.Pediculul pulmonar cuprinde formațiuni care intră și ies din plămân:

– bronhia principală;

– artera pulmonară;

-venele pulmonare;

-vasele și nervii pulmonary

Bronhiile principale sunt formate fiecare din 9-12 inele cartilaginoase. Bronhiile principale constituie segmentul extrapulmonar al arborelui bronșic. După pătrunderea în plămân, ele se ramifica, formând segmentul intrapulmonar al arborelui bronșic.

b)Plămânii.

Reprezintă organele în care se realizează schimbul de gaze, O2 și CO2. Sunt în număr de doi, drept și stâng, fiind așezați în cavitatea toracică de o parte și de alta a medianului.

Culoarea plămânilor variază cu vârsta și cu substanțele care sunt inhalate:

–  la fumători și la cei care lucrează în medii cu pulberi, au o culoare cenusie-negricioasa;

–  la copii, culoarea plămânilor este roz.

Forma plămânilor este asemănătoare unui trunchi de con, cu baza spre diafragm.

Configurația externă:

-Plamanul drept este format din 3 lobi: superior, mijlociu și inferior.

-Plamanul stâng este format din 2 lobi: superior și inferior.

-Lobii sunt delimitați de niște șanțuri adânci – scizuri – în care pătrunde pleura viscerală.

-Fiecarui plămân i se descriu:

–  2 fete: costala, în raport direct cu peretele toracic; mediastinala, la nivelul căruia se afla hilul pulmonar;

–  3 margini: anterioară, posterioară și inferioară;

–  o bază sau fata diafragmatica, în raport cu diafragmul și prin el cu lobul hepatic drept în dreapta și fundul stomacului în stânga;

–  vârful, care are forma rotunjită; vine în raport cu coastele unu și doi, și corespunde regiunii de la baza gâtului.

Structura plămânului:

-Plamanii sunt alcătuiți dintr-un sistem de canale rezultat din ramificarea bronhiei principale

arbore bronșic și un sistem de saci, în care se termină arborele bronșic – lobuli pulmonary

-Arborele bronșic reprezintă totalitatea ramificațiilor intrapulmonare ale bronhiei principale:

-bronhie principală  

-bronhii lobare (3 pentru plămânul drept și 2 pentru cel stâng) 

-bronhii segmentare (câte 10 pentru fiecare plămân – câte una pentru fiecare segment pulmonar) 

-bronhii interlobulare  

-bronhiole terminale 

-bronhiole respiratorii 

-canale alveolare.

-Bronhiile intrapulmonare au formă cilindrică, regulată. Pe măsură ce bronhiile se ramifica, fibrele musculare netede devin din ce în ce mai numeroase, astfel încât bronhiolele respiratorii și terminale, sunt lipsite de inelul cartilaginos, dar prezintă un strat muscular foarte dezvoltat, care intervine activ în modificarea lumenului bronhiolelor și astfel în reglarea circulației aerului în căile pulmonare.

-Arborele bronșic poate prezenta dilatații patologice sub formă de saci, în care se strâng secreții, puroi – bronsiectazii.

-Lobulul pulmonar continua ultimele ramificații ale arborelui bronșic.

-Lobulul pulmonar reprezintă unitatea morfologică și funcțională a plămânului, la nivelul căruia se face schimbul de gaze.

– Lobulul pulmonar este constituit din:

-bronhiola respiratorie 

-canale alveolare 

-alveole pulmonare, împreună cu vase de sânge, limfatice, fibre motorii nervoase și senzitive.

-Alveola pulmonara – peretele alveolar este format dintr-un epiteliu, sub care se găsește o bogată rețea capilară, care provine din ramificațiile arterei pulmonare (ce aduc sânge venos din ventriculul drept).

-Epiteliul alveolar formează cu epiteliul capilarelor alveolare o structură funcțională comună – membrana alveolocapilara. 

La nivelul acesteia au loc schimburile gazoase prin difuziune, între aerul din alveole, a cărui compoziție este menținută constantă prin ventilația pulmonară și sânge.

Suprafața epiteliului alveolar este acoperită cu o lamă fină de lichid – surfactant. Distrugerea pereților alveolari reprezintă emfizemul.

Mai mulți lobuli se grupează în unități morfologice și funcționale mai mari – segmente pulmonare.

Segmentul pulmonar este unitatea morfologică și funcțională, caracterizată prin teritoriu anatomic cu limite precise, cu pedicul bronho-vascular propriu și aspecte patologice speciale.

Segmentele pulmonare corespund bronhiilor segmentare cu același nume, fiecare plămân având câte 10 segmente. Segmentele se grupează la rândul lor, formând lobii pulmonari.

Vascularizația plămânului

La nivelul plămânului există două circulații sanguine:

a)      funcțională;

b)      nutritivă.

    Circulația funcțională este asigurată de artera pulmonară care ia naștere din ventriculul drept și se capilarizează la nivelul alveolelor pulmonare. Circulația funcțională de întoarcere este asigurată de venele pulmonare, care se varsă în atriul stâng. Se încheie astfel, circulația mică, în care artera pulmonară conținând sânge neoxigenat, cu CO2; se încarcă cu O2 și se întoarce prin venele pulmonare care conțin sânge oxigenat, roșu, la atriul stâng.

  Circulația nutritivă face parte din marea circulație și aduce plămânului sânge încărcat cu substanțe nutritive și oxigen. Este asigurată de arterele bronșice, ramuri ale aortei toracice; ele iriga arborele bronșic   . O parte din sânge se întoarce în venele bronșice, care se varsă în venele azygos și acestea în vena cavă superioară și atriul drept; o altă parte din sânge se întoarce prin venele pulmonare în atriul stâng.

Circulația limfatică este tributara ganglionilor hilari și ganglionilor traheobronsici. De aici se varsă în final, în canalul toracic.

Fig. Nr.4varscularizatia pulmonara

Inervația plămânului

Inervația plămânilor este:

a) motorie, asigurată de simpatic și parasimpatic.

               -simpaticul are acțiune:

– bronhodilatatoare și vasodilatatoare;

                – relaxează musculatura bronșică;

               -parasimpaticul are acțiune:

–  bronhoconstrictorie;

–  vasoconstrictorie;

–  hipersecreție de mucus.

b) senzitiva, anexata simpaticului și parasimpaticului; cele mai multe fibre senzitive sunt în legătură cu nervul vag.

Capacitatea plămânului: volumul de aer pe care îl conține este de -4500-5000 cm3.

Pleura: 

Plămânii sunt înveliți de o foiță seroasă numită pleura. Ea are rolul de a ușura mișcările plămânilor prin alunecare.Fiecare plămân este învelit de o pleură. Pleura, la rândul ei, este formată din două foițe, una în continuarea celeilalte: pleura viscerală care acoperă plămânul și pleura parietală care acoperă pereții cavității toracice.Între cele două pleure, există o cavitate închisă – cavitatea pleurală, care în mod normal este virtuală și care conține o cantitate infimă de lichid, care favorizează alunecarea.

În condițiile patologice, cavitatea pleurală poate deveni reală, putând fi umplută cu:

-puroi (pleurezie);

-sange (hemotorax);

-aer (pneumotorax).

Când cantitatea de lichid sau aer este mare, plămânul respectiv apare turtit spre hil (colabat) și funcția sa respiratorie este nulă.

Mediastinul:

  Toracele este împărțit, din punct de vedere topografic:

– într-o regiune mediană – mediastin;

– 2 regiuni laterale – pleuro-pulmonare.

Mediastinul reprezintă regiunea mediană care desparte cele două regiuni pleuro-pulmonare.

El corespunde:

– în sens antero-posterior spațiului dintre stern și coloana vertebrală;

– în sens supero-inferior, orificiului superior al toracelui și diafragmului.

Mediastinul conține organe aparținând aparatului respirator, cardio-vascular și digestiv, dar trebuie privit ca o unitate, datorită relațiilor strânse între aceste organe prevenind simptomatologia comună a acestora în cursul unor boli.

Regiunile pleuro-pulmonare sunt dispuse de o parte și de alta a mediastinului și conțin plămânul și pleura respectivă.

2.2. Noțiuni de fiziologie

Respirația:

 Reprezintă un proces vital în care au loc aportul de O2 la țesuturi și eliminarea CO2 ca rezultat al metabolismului, fiind una dintre funcțiile vegetative și de nutriție.

Respirația cuprinde următoarele etape:

-etapa pulmonara când aerul pătrunde prin căile respiratorii în alveolele pulmonare;

 -etapa sanguină reprezentată de schimbul de gaze dintre alveolele pulmonare și sângele din capilarele sanguine;

 -etapa circulatorie când are loc transportul de O2 la țesuturi și CO2 la alveole;

 -etapa tisulara, când se face schimbul de gaz la nivelul țesuturilor se primește O2 și se eliberează CO2 în sistemul venos.

Procesul de respirație este continuu. Oprirea lui duce în scurt timp la moartea celulelor, deoarece organismul nu dispune de rezerve de O2, iar acumularea CO2 este toxică pentru celule.

Ventilația pulmonară

Aerul atmosferic este introdus în plămâni prin procesul de ventilație pulmonară, prin care se menține constantă compoziția aerului alveolar.

Mecanica respirației. Schimburile gazoase la nivelul plămânului se realizează datorită succesiunii ritmice a două procese: inspirația și expirația.

Inspirația reprezintă un proces activ, realizat prin efort muscular, când aerul pătrunde în plămâni încărcat cu O2.

Principalii mușchi inspiratori sunt:

– mușchii intercostali;

– mușchii supracostali;

– diafragma.

Prin acțiunea acestor mușchi, cușca toracică își mărește volumul. Prin mărirea volumului pulmonar, presiunea aerului scade în plămâni, față de cea atmosferică.

În timpul inspirului forțat intervin și mușchii inspiratori accesori (sternocleidomastoidian, pectoralul mare, dințatul mare și trapezul)

Expirația reprezintă un proces pasiv, prin care se elimină aerul din plămâni, încărcat cu CO2. În timpul expirației, cutia toracică revine pasiv la dimensiunile avute anterior.

Tipuri de respirație:

– Tip costal superior – întâlnit la femeie, când cutia toracică se dilată antero-posterior;

-Tip costal inferior – întâlnit la bărbat, când cutia toracică se dilată transversal;

-Tip abdominal – întâlnit la copii și bătrâni, când dilatarea este mai mult verticală.

Cele două faze ale respirației pulmonare se succed ritmic, fără pauză, cu o frecvență de

14-16 / minut la bărbat  și 18/minut la femeie. Frecveta respirației crește în funcție de nevoia de O2 și de prezența CO2.

       În timpul efortului fizic sau în caz de obstacol pe căile aeriene, expirația poate deveni activa prin inervația mușchilor expiratori. Contracția lor comprima viscerele abdominale, care deplasează diafragmul spre cutia toracică și apropie rebordurile costale, reducând volumul toracelui.

      În inspirație, prin creșterea volumului pulmonar, alveolele se destind și volumul lor crește. Ca urmare, presiunea aerului în regiunea alveolară scade. Se creează astfel o diferență de presiune între aerul atmosferic (unde presiunea rămâne neschimbată) și presiunea intrapulmonara (care scade). În felul acesta aerul pătrunde prin căile respiratorii până la alveole , pe baza forței fizice.

       În expirație, prin retracția plămânului și revenirea la forma inițială a cutiei toracice, se întâlnesc două faze :

–         prima, în care revenirea cutiei toracice se face pe seama elasticității cartilajelor și ligamentelor ei;

–         a doua, în care plămânul elastic, în tendința de a se retracta spre hil, exercita o presiune de aspirație asupra cutiei toracice.

       Ciclul respirator(1 inspirație +1 expirație) are o durată de 3 secunde, ceea ce revine la 20 mișcări respiratorii/ minut(normal aproximativ 12-20) = frecventa respiratorie.

În efort fizic, frecventa respiratorie poate ajunge la 40-60/minut, de asemenea în condiții patologice: febră, hipertiroidism, hipercapnie,hipoxie(tahipnee).

Volumele respiratorii. În timpul celor două mișcări în plămâni sunt vehiculate o serie de volume respiratorii:

-la o inspirație normală este introdus un volum de 500 cm3 de aer (volum inspirator curent) – V.I.C.;

Dar, nu tot acest volum de aer participa la schimburile respiratorii care se fac la nivelul alveolelor , deoarece o parte din aerul inspirat rămâne în căile respiratorii. Spațiul ocupat de acest volum de aer, constituie spațiul mort anatomic și are valori de aproximativ 150 cmc.

       Se mai utilizează noțiunea de spațiu mort funcțional care definește volumul de aer, care nu participa efectiv la schimburile pulmonare.

În condiții normale, spațiul mort anatomic coincide cu cel funcțional, dar în anumite condiții patologice se produc decalaje între aceste volume.

– la o inspirație forțată este introdus încă 1500 cm3 de aer (volum inspirator de rezervă) – V.I.R.;

– la o expirație forțată este expulzat 1500 cm3 de aer (volum expirator de rezervă) – V.E.R.;

         Capacitatea vitală:

      VIC+VIR +VER = capacitatea vitală (CV) se determina prin efectuarea unei expirații forțate după o inspirație maximă.

–         la bărbat este mai mare (≈4,8 l) ;

–         la femei este mai mică (≈3,2 l).

Capacitatea vitală pulmonara – valoarea fiziologică este de aproximativ 3600-4000 ml.

CV crește în timpul efortului fizic și scade în timpul sedentarismului. Ea depinde de suprafața corporală, de vârstă, de antrenament la efort.

Volumele și capacitățile pulmonare sunt importante pentru stabilirea diagnosticului și prognosticului diferitelor boli pulmonare, totuși ele nu dau indicații directe  despre funcția ventilatorie.

C.V. este o cifră aproximativă și diferă de la un individ la altul, fiind influențată de efortul fizic.Măsurarea acesteia se face cu un aparat numit spirometru.

Fig. Nr.5 ventilația pulmonară

Transportul gazelor

Este realizat de sânge:

       Transportul O2. O cantitate mică de O2 este dizolvată în plasmă sanguină, iar cea mai mare parte este transportată prin formarea unui compus instabil cu hemoglobină din sânge

Hb + O2 = Oxihemoglobina

Se formează când sângele este la plămâni, ajunge la țesuturi și are loc descompunerea oxihemoglobinei.

Transportul CO2 (se formează în urma arderilor celulare)

-dizolvare în plasmă (cantitate mică);

            – formarea unui compus cu hemoglobină

Hb + CO2     Carbohemoglobina

 -Prin formarea unor saruri acid (carbonat acid de sodiu și potasiu).

– Cu unele gaze, hemoglobina formează compuși stabili care blochează Hb

– CO (monoxidul de carbon) se formează acolo unde se produc arderi incomplete;

– Oxigenul în stare atomică, care poate fi eliberat de substanțe puternic oxidante.

Respirația tisulară

În cadrul respirației tisulare are loc arderea substanțelor cu eliberarea energie prin ardere de glucoză.

                                 Enzime

C6H12O6 + 6O2                           6H2O + 6CO2I + E

                              respiratorii

E = 675 Kcal

Organismul transforma energia chimică în alte forme de energie:

– energie de contracție musculară;

– energie calorică;

– energie electrică.

Schimbul alveolar de gaze

Aerul atmosferic ajuns în plămâni prin ventilație este condus în alveole, unde are loc schimbul de gaze între aerul alveolar și sânge, la nivelul membranei alveolo-capilare. Acest schimb se face prin difuziune, în funcție de presiunea parțială a gazelor respiratorii O2 și CO2 de o parte și de alta a membranei alveolo-capilare.

      Ventilația pulmonară normală sau normoventilatia se realizează la concentrații alveolare ale :

–         CO2 de 5-6%       menținute la o frecvență respiratorie normală, de repaus(12-20/min.)

–          O2 de 14%

Hiperventilația : când CO2 scade și O2 crește. Procesul este complexat reflex prin apnee

și bradipnee.

Hipoventilația: când CO2 crește și O2 scade, compensate reflex prin polipnee.

Presiunea parțială a unui gaz în amestec (legea lui Dalton) este proporțională cu

concentrația gazului în amestec și este egală cu presiunea pe care ar exercita-o asupra pereților recipientului , un gaz, dacă acesta ar ocupa singur recipientul.

       În aerul alveolar, presiunea parțială este : pentru- O2=100 mmHg

                                                                                   -CO2=40 mmHg

      În sângele venos, presiunea parțială este : pentru – O2 = 37-40 mmHg

                                                                                    -CO2 = 46 mmHg

       Datorită diferenței de presiune, CO2 trece din sângele venos în aerul alveolar, iar O2 trece din aerul alveolar în sângele venos. Schimbul de gaze se face cu viteză foarte mare.

       Dacă membrana alveolară este îngroșata (edem pulmonar, emfizem) schimbul de gaze este alterat , mai ales în ce privește CO2 și se instalează hipoxemia

 Reglarea respirației:

Procesele metabolice având o intensitate variabilă în funcție de activitatea organismului, consumul de O2 și producerea de CO2 vor fi, de asemenea, diferite. Adaptarea ventilației pulmonare la necesitățile variabile ale organismului se realizează permanent, grație unor

mecanisme extrem de fine, care reglează ventilațiile prin modificarea atât a frecvenței, cât și amplitudinii respirațiilor.

       Reglarea nervoasă : o respirație se realizează prin intervenția centrilor respiratori. Aceștia asigura o reglare automată a respirației. Există centrii respiratori primari, situați  în bulb , și centrii respiratori accesorii, localizați la nivelul punții. Activitatea centrilor nervoși bulbopontini este modificată atât în intensitate, cât și în frecvența, sub influențe nervoase și umorale.

       Influențele nervoase pot fi de două feluri :

–         directe, de centrii nervoși encefalici ( din hipotalamus și scoarța cerebrală) sau de alți centrii vecini;

–         reflexe, de la receptorii răspândiți în organism.

Influențele nervoase direct corticale permit controlul voluntar, în anumite limite, al mișcărilor ventilatorii. Ele explica modificările respiratorii în stări emoționale, precum și reflexele condiționate respirației.

      Sub influența scoarței cerebrale are loc reglarea comportamentală a respirației.

      Respirația poate fi oprită voluntar(apnee) pentru câteva zeci de secunde sau 3-4 minute la cei antrenați. Actul ventilator se adaptează unor activități psiho-sociale (vorbitul, cântatul vocal sau la instrumente muzicale de suflat) sau psiho-fizice (eforturi profesionale). Expirația poate fi accelerată (polipnee) sau încetinită (bradipnee)voluntar.

       Reglarea umorală a respirației se datorează influențelor exercitate asupra centrilor respiratori de către o serie de substanțe. Rolul cel mai important în această reglare îl joacă CO2 și O2 și variațiile de pH ale sângelui și ale LCR.

       Rolul CO2 este esențial și de aceea a fost denumită această substanță – hormonul respirator . El acționează direct asupra centrilor respiratori. Creșterea presiunii de CO2 în sângele arterial cu numai 0,5 mmHg este urmată de dublarea debitului ventilator pulmonar. Scăderea presiunii CO2 determina rărirea respirației și chiar oprirea ei.

       Rolul O2 este de asemenea important. Scăderea O2 din sângele arterial exercita chemoreceptorii vasculari și determină intensificarea respirației.

CAPITOLUL 3

NOȚIUNI DE ANATOMOPATOLOGIE ȘI FIZIOPATOLOGIE

3.1 Notiuni de anatomopatologie

BPCO este caracterizată prin inflamația cronică existența la nivelul tuturor cailor aeriene, parenchimului și vaselor pulmonare. Macrofagele, limfocitele T (predominant cele CD8) ți neutrofilele se găsesc în număr mare în diferite localizări la nivelul plămânului. Celulele inflamatorii activate eliberează o varietate de mediatori – leucotrienele B4 (LTB4), interleukina 8 (IL-8), factorul de necroza tumorală α (TNF- α), precum și alții – capabile să afecteze structurile pulmonare ți/sau să întrețină inflamația neutrofilica. Pe lângă inflamație, se preconizează că mai există încă două procese importante în patogeneza BPCO: dezechilibrul proteinaze – antiproteinaze la nivel pulmonar și stres-ul oxidativ.

Inflamația plămânilor este determinată de expunerea la particulele și gazele nocive inhalate. Fumatul poate induce inflamația și poate afecta plămânul în mod direct. Deși există puține date disponibile, este posibil ca și alți factori de risc pentru BPCO să inițieze procese inflamatorii asemănătoare. Se preconizează că aceasta inflamație poate duce la BPCO.

Fig. Nr.6 reprezentare plămâni

3.2Notiuni de fiziopatologie

Modificările histopatologice caracteristice BPCO se găsesc la nivelul cailor aeriene centrale, cailor aeriene periferice, parenchimului pulmonar și vascularizației pulmonare.

 La nivelul cailor aeriene – traheea, bronsiile și bronhiolele cu diametrul intern mai mare de 2-4 mm – celulele inflamatorii infiltrează epiteliul de suprafață. Glandele mucosecretante mărite de volum și creșterea numărului de celule caliciforme sunt asociate cu creșterea secreției de mucus. La nivelul cailor aeriene periferice – bronsiile mici și bronhiolele cu diametrul intern mai mic de 2 mm – inflamația cronică duce la cicluri repetate de leziuni și procese reparatorii ale peretelui cailor aeriene. Procesele reparatorii determina o remodelare structurală a peretelui caii aeriene, cu creșterea conținutului de colagen și formarea de țesut cicatricial, care îngustează lumenul și produce o obstrucție fixă a căilor aeriene.

Distrugerea parenchimului pulmonar la pacienții cu BPCO survine în mod tipic sub formă de emfizem centrolobular. Acesta implica dilatația și distructia bronsiolelor respiratorii. Leziunile survin mai frecvent în lobii pulmonari superiori în cazurile mai ușoare, dar în stadiile avansate ale bolii ele pot apărea difuz, la nivelul întregului plămân, implicând și distructia patului capilar pulmonar.

Se preconizează că un mecanism major care determină distructia pulmonara de tip emfizematos este reprezentat de dezechilibrul dintre proteinazele endogene și antiproteinazele de la nivel pulmonar, datorat factorilor genetici sau acțiunilor celulelor inflamatoare și mediatorilor. Stress-ul oxidativ, o altă consecință a inflamației, poate contribui și el la această distructie.

Alterările vaselor pulmonare în BPCO se caracterizează prin îngroșarea peretelui vascular, care debutează în fazele timpurii ale istoricului natural al bolii. Îngroșarea intimei este prima modificare structurală, urmată de o hipertrofie a musculaturii netede și de infiltrarea cu celule inflamatorii a peretelui vascular. Pe măsură ce boală se agravează, cantități din ce în ce mai mari de mușchi neted, proteoglicani și colagen continua să îngroașe peretele vascular. diagnosticului acestei boli. Ea se datorează în primul rând obstrucției fixe a căilor aeriene și creșterii consecutive a rezistenței acestora. Distructia alveolara, care inhiba capacitatea cailor aeriene mici de a se menține deschise, joacă un rol minor.

În stadiile avansate ale BPCO, obstrucția cailor aeriene periferice, distructia parenchimului și anomaliile vasculare pulmonare reduc capacitatea plămânului de a efectua schimburile gazoase, produc hipoxie și mai târziu, hipercapnie. Hipertensiunea pulmonară, care se dezvoltă târziu în cursul evoluției BPCO (Stadiul III: BPCO severă), reprezintă complicația cardiovasculară majoră a BPCO și este asociată cu evoluția spre cord pulmonar cronic și prognostic prost. Prevalenta și istoricul natural ale cordului pulmonar cronic în BPCO nu sunt încă clarificate.

CAPITOLUL 4

SIMPTOMATOLOGIE

Evaluarea simptomelor

Tusea cronică, de obicei primul simptom apărut în BPCO, poate fi inițial intermitentă, dar mai târziu este prezentă zilnic, uneori de-a lungul întregii zile, fiind rareori numai nocturnă. În unele cazuri, sindromul obstructiv sever se poate dezvolta în absența tușei. Mici cantități de sputa vâscoasă sunt eliminate de obicei de pacienții cu BPOC după accesele de tuse. Dispneea reprezintă motivul pentru care cei mai mulți pacienți se prezintă la medic și reprezintă factorul major de invaliditate și anxietate asociat cu această afecțiune. Pe măsură ce funcționalitatea plămânului se deteriorează, dispneea devine mai supărătoare. Wheezing-ul și senzația de constricție toracică sunt simptome nespecifice și pot varia de la o zi la alta sau de-a lungul aceleiași zi. Absența wheezing-ului sau a senzației de constricție toracică nu exclude diagnosticul de BPOC.

Examenul fizic al toracelui se execută de medic și cuprinde: inspecția, palparea, percuția șiauscultația.

Inspecția dă informații asupra cutiei toracice și asupra mișcărilor respiratorii. Cutia toracicăpoate prezenta și modificări la nivelul tegumentelor, sub formă de erupții vezicu-lare (herpeszoster), edeme ale extremității superioare a toracelui cu circulație colaterală (tumorimediastinale etc.) sau deformări toracice, ca de exemplu:

torace emfizematos, boltit uniform, cu ambele diametre mărite, cu bombarea gropilorsupraclaviculare, orizonalizarea coastelor și unghiul epigastric obtuz;

torace paralitic, cu cele două diametre micșorate, alungit și turtit, cu musculatură redusă șispații intercostale evidente. Apare în scleroze pulmonare întinse la ambii plămâni, poate ficongenital;

torace rahitic, cu sternul proeminent, asemănător sternului de găină, iar coastele turtitelateral;

alte deformații interesează coloana vertebrală și constau în exagerarea unor curburifiziologice; toracele cifotic, cu diametrul antero-posterior considerabil mărit; toracele lordoticcu același diametru micșorat; toracele cu exagerarea curburii laterale; cifo-lor-dotic sau cifoscoliotic,cu prezența uneiduble deformări.

Alte simptome: -gafaiala

-inapetenta

-pierderea in greutate

-febra

– wheezing-ul

-senzatia de constrictie toracica

-oboseala

Fig. nr.7 tusea

Anamneza:

 O anamneză detaliată a unui pacient nou depistat sau bănuit că ar suferi de BPOC trebuie să evalueze: 

            Expunerea la factorii de risc

            Antecedentele patologice, precum astmul bronșic, alergia, sinuzita sau polipoza nazală, infecțiile respiratorii din copilărie și alte afecțiuni respiratorii

            Istoric familial de BPOC sau alte afecțiuni cronice respiratorii

            Tipologia simptomelor

            Antecedente de agravări sau spitalizări pentru tulburări respiratorii

            Prezenta de boli asociate, cum ar fi afecțiuni cardiace sau boala reumatismală, care pot contribui la restrângerea activității. Caracterul adecvat al tratamentelor medicamentoase.

            Impactul bolii asupra vieții pacientului, cum ar fi limitarea activității, absență de la locul de muncă și impactul economic; efectul asupra obiceiurilor familiale; senzațiile de deprimare sau anxietate.

            Susținerea socială sau familială

            Posibilitățile de reducere a factorilor de risc, în special renunțarea la fumat

Examenul clinic: 

Deși reprezintă o parte importantă în abordarea pacientului, examenul clinic este rareori relevant pentru diagnosticul de BPOC. Semnele clinice de obstrucție sunt rareori

prezente până în momentul în care apar afectări semnificative ale funcțiilor pulmonare, detectarea acestora având sensibilitate și specificitate relativ scăzute.

Evaluarea severității: 

Evaluarea severității se bazează pe nivelul simptomelor, severitatea anomaliilor constatate prin spirometrie și pe prezenta complicațiilor cum ar fi insuficientă respiratorie și insuficienta cardiacă dreapta.

Diagnosticul diferențial: 

Diagnosticul diferențial major se face cu astmul bronșic. La unii pacienți cu astm cronic, nu se poate face o distincție clară între acesta și BPCO prin utilizarea tehnicilor actuale de testare, imagistice și fiziologice. În aceste cazuri, abordarea terapeutică actuală este similară cu cea pentru astm. Alte diagnostice diferențiale potențiale sunt de obicei mai ușor de făcut.

Aceste aspecte tind să fie caracteristice bolii respective, dar nu apar în toate cazurile. De exemplu, o persoană care nu a fumat niciodată poate dezvolta BPOC ( în special în țările în curs de dezvoltare, unde alți factori de risc pot fi mai importanți decât fumatul); astmul poate apărea și la adulci, și chiar la persoane în vârstă.

Monitorizarea progresiei bolii și a apariției complicațiilor: 

BPOC este de obicei o maladie progresivă, fiind de așteptat ca funcționalitatea pulmonară a pacientului să se altereze de-a lungul timpului, chiar și în condițiile celei mai bune îngrijiri medicale acordate. Simptomele și măsurătorile obiective ale obstrucției respiratorii trebuie monitorizate pentru determinarea apariției de complicații și pentru ajustarea tratamentului.

Consulturile periodice trebuie să includă o discuție despre simptomele nou apărute sau agravate. Dacă există complicații sau o creștere a frecvenței simptomelor, va trebui practicată spirometria. Măsurarea presiunilor parțiale ale gazelor arteriale trebuie făcută la toți pacienții cu VEMS < 40% din valoarea prezisă sau cu semne clinice de insuficientă respiratorie sau insuficientă cardiacă dreapta. Evaluarea presiunii venoase jugulare și prezența edemului gambier care lasa godeu sunt adesea cele mai sugestive semne de insuficientă cardiacă dreapta în practică clinică. Măsurarea tensiunii arteriale pulmonare nu se recomanda în practică clinică, pentru că nu oferă informații de interes practic în plus față de cele obținute din măsurarea PaO2.

Monitorizarea terapiei medicamentoase și a altor tratamente medicale:

În scopul ajustării tratamentului pe măsură ce boală progresează, fiecare consult periodic trebuie să includă o discuție asupra regimului terapeutic actual. Trebuie monitorizate dozajele diferitelor medicamente, aderența la tratament, tehnica de inhalare, eficacitatea regimului actual în controlarea simptomelor și efectele adverse ale tratamentului

.

Monitorizarea istoricului de agravare a bolii: 

Trebuie evaluate frecvență, severitatea și cauzele posibile ale agravării. Trebuie luate în considerare creșterea volumului de sputa, dispneea acută, prezenta sputei purulente. Severitatea poate fi estimată prin creșterea nevoii de medicație bronhodilatatoare sau de glucocorticosteroizi și prin necesitatea tratamentului cu antibiotice. Trebuie luate informații despre perioadele de spitalizare, cum ar fi durata de ședere și orice intervenție de urgență sau intubație.

Monitorizarea bolilor asociate:

  La pacienții aflați în tratament pentru BPCO este important să se acorde atenție afecțiunilor concomitente, cum ar fi carcinomul bronșic, tuberculoza, apneea în timpul somnului și insuficientă cardiacă stânga. Dacă simptomatologia sugerează una din aceste boli (de ex. hemoptizia), trebuie folosite mijloacele de diagnostic adecvate (Rx toracic, EKG, etc.).

CAPITOLUL 5

INVESTIGAȚII

Diagnosticul de BPCO trebuie luat în considerare la orice pacient care se prezintă cu tuse, expectorație sau dispnee și/sau antecedente de expunere la factorii de risc ai acestei boli. Diagnosticul este confirmat printr-o metodă obiectivă de măsurare a obstrucției respiratorii, fiind preferata spirometria.

Fig. Nr.8 spirometria

Investigații suplimentare: 

La pacienții aflați în Stadiul ÎI: BPOC moderată sau într-un stadiu mai avansat, pot fi utile următoarele investigații suplimentare:

Testarea caracterului reversibil al bronhodilatației:

Acest test, practicat în general doar o singură dată, la momentul diagnosticării, este util pentru efectuarea diagnosticului diferențial cu astmul bronșic, pentru stabilirea celei mai bune previziuni cu privire la restabilirea funcțiilor pulmonare, pentru stabilirea prognosticului bolnavului și pentru dirijarea deciziilor terapeutice. Cu toate acestea, chiar și pacienții care nu prezintă un răspuns semnificativ al VEMS la testul bronhodilatator pe termen scurt, pot beneficia de tratamentul bronhodilatator pe termen lung.

Testul de reversibilitate la glucocorticoizi:

Cea mai simplă și potențial cea mai sigură cale de a identifica pacienții cu probabilitatea cea mai mare de a răspunde la tratamentul cu glucocorticoizi pe termen lung este proba terapeutica reprezentată de inhalarea de glucocorticosteroizi timp de 6 săptămâni până la 3 luni, folosind ca și criteriu pentru reversibilitatea la tratamentul cu glucocorticosteroizi o creștere a VEMS de 200 ml și 15% peste nivelul de referință. Răspunsul la glucocorticosteroizi trebuie evaluat luând în considerare VEMS-ul postbronhodilatator (asta însemnând că efectul tratamentului inhalator cu glucocorticosteroizi trebuie să se cumuleze cu cel al tratamentului obișnuit cu un agent bronhodilatator).

Radiografia toracică:

Radiografia toracică este rareori diagnostica pentru BPCO, în afara cazului în care releva prezența evidentă a emfizemului bulos, dar este utilă pentru excluderea altor diagnostice. Tomografia computerizată (TC) a toracelui nu este recomandată ca examen de rutină. Totuși, atunci când planează dubii asupra diagnosticului de BPCO, TC cu rezoluție înaltă (HRCT) poate fi de folos în diagnosticul diferențial. În plus, TC toracică este utilă când se evoca o intervenție chirurgicală cum ar fi bulectomia sau reducerea patului pulmonar.

Măsurarea presiunii arteriale parțiale a gazelor:

În BPCO avansată este importantă. Acest test trebuie practicat la pacienții cu VEMS <40% din valoarea prezisă sau cu semne clinice sugestive pentru insuficienta respiratorie sau insuficienta cardiacă dreapta. Semnele clinice de insuficienta respiratorie sau insuficienta cardiacă dreapta includ cianoza centrală, edemul gambier și creșterea presiunii venoase jugulare. Semnele clinice de hipercapnie sunt extrem de nespecifice, exceptând perioadele de agravare. Insuficientă respiratorie este indicată de valorile PaO2 <8kPa (60 mm Hg), cu sau fără PaCO2 > 6 kPa (45 mmHg), estimate pe respirația la nivelul mării. Măsurarea gazelor arteriale trebuie să se facă prin recoltare din artera; oximetria prin recoltare din deget sau ureche nu da rezultate de încredere.

Screening-ul pentru deficitul de alfa-1 antitripsina:

La pacienții la care BPCO apare la vârste mici (<45 de ani) sau care au antecedente familiale de boală, identificarea unui deficit de alfa-1 antitripsina poate fi utilă. Aceasta înseamnă screening familial și consiliere de specialitate.

Palparea:

Dă informații asupra ritmului respirator și asupra transmiterii vibrațiilor

vocale.Ritmul respirator se notează așezând palma pe regiunea sternală. La fiecare inspirație, mânaeste ridicată.Adultul are 16-18 respirații/min. Vibrațiile vocale se caută, aplicând palmasuccesiv, pe fiecare hemitorace, în diferite regiuni, de sus în jos, cerând bolnavului să repetecifra 33. Normal, vibrațiile produse la nivelul laringelui, sunt transmise sub forma unuifreamăt ușor și rapid. Amplificarea vibrațiilor, sugerează o condensare a parenchimuluipulmonar (pneumopatii, tuberculoză pulmonară, tumori pulmonare etc.). Scăderea saudispariția vibrațiilor, arată interpunerea unei mase de lichid sau de gaze (pleurezii,penumotorax) între parenchimul pulmonar și palma examinatorului.

Percuția:

Folosește lovirea (ciocnirea) pereților toracelui, pentru a provoca zgomote, care suntinterpretate după calitatea lor. Percuția poate fi: imediată, constând în lovirea directă aperetelui toracic, în puncte variate și simetrice, cu extremitatea degetelor, și mediată (digiodigitală),care dă informații mai fine și mai localizate. Tehnica acestui procedeu, constă înlovirea perpendiculară a degetului mijlociu al mâinii drepte, îndoit în unghi. Se aplică douătreilovituri egale și ritmice. După calitatea sunetului obținut la percuție, se deosebesc:

matitatea (scăderea sonorității) indică o condensare a parenchimului pulmonar (penumonie,tumori pulmonare) sau colecție lichidiană în pleură (pleurezii);

hipersonoritatea sau timpanismul (creșterea sonorității) apare în pneumotorax și înemfizemul pulmonar.

Auscultația:

Permite sesizarea și intepretarea diverselor zgomote, care se produc în cavitatea toracică în cursul respirației, tusei și al vorbirii. Auscultația poate fi imediată, aplicândpavilionul urechii pe peretele toracic, și mediată, folosind stetoscopul. Aplicând urechea saustetoscopul la nivelul peretelui toracic, la individul normal se aude numai murmurul vezicular.Acest zgomot este datorat trecerii aerului din bronhiole, în spațiul lărgit al vestibululuialveolar. Este un zgomot care se percepe, pe toată aria toracică în inspirație și la începutulexpirației. în stări patologice, pot apărea modificări ale murmurului vezicular (sufluri, raluri șifrecături).

Modificările murmurului vezicular:

Constau în: diminuare sau dispariție (penumotorax,pleurezie) și exagerare (procese patologice care măresc amplitudinea sau frecvența mișcărilorrespiratorii).

Suflurile:

Sunt zgomote respiratorii cu caractere particulare,care înlocuiesczgomotul respirator normal. Ele rezultă din disparițaia murmurului vezicular și înlocuirea lui cuzgomotul laringotraheal, modificat de unele procese patologice pulmonare sau pleurale. Laindividul normal, zgomotul laringo-traheal – care ia naștere prin trecerea aerului din orificiulglotic în trahee – nu se percepe în parenchimul pulmonar. Când apar modificări patologice înparenchimul pulmonar, acest zgomot se aude, dar modificat. După caracterele lor, se deoebescurmătoarele varietăți de sufluri:

-suflul tubar, apare în cazul unei condensări a parenchimului pulmonar (penumonie, unelecazuri de tuberculoză pulmonară sau tumori) și este aspru, grav, apropiat de ureche;

-sulful pleuretic este un zgomot ascuțit, voalat, depărtat și este caracteristic în pleurezie;

-suflul cavitar apare în cazul unor cavități deschise în bronhii (tuberculoză pulmonară,abcese pulmonare sau chisturi hidatice cu conținutul evacuat), este grav, intens.

Ralurile:

Sunt zgomote patologice care iau naștere în alveole sau bronhii și se modifică prinrespirație sau tuse. Pot fi uscate sau umede. Dintre ralurile uscate se deosebesc:

Ralurile crepitante care sunt fine, egale, apărând în salve, la sfârșitul inspirației, maievidente după tuse. Sunt asemănătoare cu zgomotul pe care-1 auzim când frecăm între degeteo șuviță de păr.Apar în pneumonie, edemul pulmonar etc.;

Ralurile bronșice, care șe datoresc secrețiilor mucoase abundente din bronhii, și carevibrează ca niște coarde, când trece aerul. Unele sunt groase ca niște sunete de contrabas(raluri ronflante); altele sunt asemănătoare cu țiuitul vântului sau al fluierăturilor (ralurisibilante).

Dintre ralurile umede, cele mai frecvent întâlnite, sunt ralurile subcrepitante, asemănătoare cuzgomotul care se aude când, se suflă într-un tub de sticlă plin cu.apă și apar bășicuțe care sesparg. Seformează în bronhii și bronhiole și se întâlnesc în bronșite, supurații pulmonare,tuberculozăpulmonară. Se aud și în respirație, și în expirație și se modifică după tuse.

Frecăturile pleurale:

Sunt zgomote patologice, care iau naștere între cele două foițe ale pleurei,când acestea sunt inflamate. Se aud în pleurite, la începutul și la sfârșitul unei pleurezii și suntasemănătoare cu zgomotul produs prin frecarea unei bucăți de piele.

Educația pacientului

Deși educația pacientului nu îmbunătățește prin ea însăși performantele fizice sau funcțiile pulmonare, poate juca un rol în îmbunătățirea abilitaților, a capacității de a face față bolii și a stării de sănătate. În plus, educația pacientului este eficientă în atingerea anumitor obiective, cum ar fi renunțarea la fumat, inițierea discuțiilor și înțelegerea directivelor legate de progresul bolii și a problemelor ridicate de perspectiva decesului, precum și ameliorarea răspunsurilor pacienților la episoadele de acutizare .

Educația se poate face în diverse contexte: consultațiile acordate de medici sau de alte categorii de personal medical, programe de îngrijire la domiciliu și programe multilaterale de reabilitare pulmonară. Ea trebuie ajustată la necesitățile și la mediul pacientului, interactivă, direcționată spre îmbunătățirea calității vieții, trebuie să fie simplu de urmărit, practică și adecvată capacităților intelectuale și sociale ale pacientului și ale îngrijitorului. Temele care par a fi cele mai adecvate într-un program educativ includ: încetarea fumatului; informații generale privind BPCO și fiziopatologia bolii; abordarea generală a tratamentului și a aspectelor specifice ale tratamentului medicamentos; capacitățile de auto-ingrijire; strategii pentru minimalizarea dispneei; sfaturi asupra momentelor în care trebuie solicitat ajutor; autoingrijirea și luarea deciziilor în perioadele de acutizare; directivele legate de progresul bolii și problemele legate de perspectiva decesului.

CAPITOLUL 6

EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTICUL AFECȚIUNII

6.1. Evoluția

Evoluția cronică, ani, zeci de ani, cu exacerbări, acutizări frecvente în anotimpul rece.
Etape:
– bronșita cronică simplă
– bronșita cronică cu emfizem moderat
– bronșita cronică cu emfizem manifest
– bronșita cronică cu emfizem și cord pulmonar cronic

Evoluția poate fi foarte lentă sau precipitată.

6.2 Prognostic

În funcție de stadiul bolii, de complicațiile existente, de apariția insuficientei respiratorii sau cordului pulmonar cronic.

Prognosticul în formele evoluate cu elemente obstructive este sever.

Gravitatea este dată de: intensitatea dispneei, prezenta sindromului obstructiv, hipoxia importantă, suprainfecția cu germeni rezistenți.

Fig. Nr.9 bronhiile

CAPITOLUL 7

TRATAMENT ȘI COMPLICAȚII

7.1.Tratament

Preventia:

 – Reducerea expunerii individuale totale la fumul de țigară, pulberile și substanțele chimice industriale și poluarea atmosferică din spațiile închise și din mediul exterior sunt obiective importante în prevenirea debutului și evoluției BPCO.

            – Renunțarea la fumat reprezintă cea mai eficientă – și cea mai ieftină – modalitate de reducere a riscului apariției BPCO și de stopare a evoluției acesteia 

            – Tratamentul împotriva dependenței de tutun este eficient , fumătorilor trebuind să li se ofere cel puțin acest tratament cu ocazia fiecărei vizite la medicul curant.

            – Trei tipuri de asistenta sunt deosebit de eficiente: asistenta practică, asistenta socială ca parte a tratamentului și asistenta socială asigurată în afară tratamentului 

            – Există mai multe tratamente medicamentoase ale dependenței de tutun , iar dacă este cazul – și dacă nu există contraindicații – cel puțin unul din aceste tratamente trebuie asociat asistentei.

 – Evoluția multor afecțiuni respiratorii profesionale poate fi redusă sau controlată printr-o varietate de strategii care au scopul de a reduce cantitatea de particule și gaze inhalate.

Prevenirea și abandonarea fumatului:

Politicile coerente de control al fumatului și programele cu mesaje antitabac clare, consecvente și repetate, trebuie promovate prin toate canalele disponibile. Responsabilii guvernamentali, personalul sanitar și publicul trebuie să încurajeze adoptarea legislației care să interzică fumatul în școli, instituții publice și la locurile de muncă.

Renunțarea la fumat reprezintă cea mai eficientă – și cea mai ieftină – modalitate de reducere a riscului apariției BPCO, precum și de stopare a evoluției acesteia. Chiar și o discuție scurtă de trei minute cu un fumător, purtată în scopul determinării acestuia să renunțe la fumat poate fi eficientă. O asemenea discuție ar trebui avută cu fiecare fumător, la fiecare consultație. Educația sanitară, opinia publică, campaniile de informare în masă – toate reprezintă componente vitale ale unui efort conjugat de renunțare la fumat.

Norme metodologice pentru renunțarea la fumat:

Au fost publicate de către UȘ Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) în 1996 și revizuite în Tratarea uzului și dependenței de tutun: ghid pentru practică clinică.

Program intervențional pentru renunțarea la fumat:

Raportul serviciilor de sănătate publică recomanda un program de intervenție în cinci etape , care pune la dispoziție un cadru strategic util personalului medical interesat în a-și ajuta pacienții să se lase de fumat. Trei tipuri de asistenta sunt deosebit de eficiente: asistenta practică, asistenta socială ca și componentă a tratamentului și asistenta socială acordată în afară tratamentului.

Farmacoterapia:

 Există la ora actuală numeroase scheme farmacologice de tratament pentru renunțarea la fumat. Exceptând unele circumstanțe speciale, farmacoterapia este recomandată în cazurile în care asistenta nu este suficientă pentru a convinge pacientul să se lase de fumat.

Numeroase studii arata că terapia cu nicotină în orice formă de prezentare (guma de mestecat cu nicotină, inhalant, spray nazal, plasture, tablete cu administrare sublinguală sau tablete obișnuite) crește rata de abstinența la tutun pe termen lung. S-a demonstrat că antidepresivele bupropion și nortriptilina cresc rata de renunțare la fumat pe termen lung, deși s-au făcut puține studii pe această temă. Eficacitatea antihipertensivului clonidina este limitată de efectele secundare ale acesteia. În cazul folosirii farmacoterapiei, va trebui acordată o atenție specială următoarelor grupe de pacienți: persoane cu contraindicații medicale, fumători a mai puțin de 10 țigarete/zi, gravide și adolescenți.

Expuneri profesionale:

Deși atât în țările în curs de dezvoltare, cât și în cele dezvoltate, numărul persoanelor cu risc de apariție a unor afecțiuni respiratorii ca urmare a expunerilor profesionale nu este cunoscut, multe boli respiratorii induse profesional pot fi reduse sau controlate printr-o varietate de strategii care au ca scop reducerea cantității de particule și gaze inhalate. Trebuie pus accent pe profilaxia primară, care se face cel mai bine prin eliminarea sau reducerea expunerilor la diverse substanțe la locul de muncă. Profilaxia secundară, prin supraveghere epidemiologică și descoperirea precoce a cazurilor, este de asemenea importanță.

Poluarea aerului:

Orice persoană trece pe parcursul unei zile prin diverse medii închise și externe, fiecare având setul sau particular de substanțe contaminante. Deși în general poluarea aerului din exterior și din spațiile închise sunt tratate separat, pentru studiul BPCO poate fi mai relevant conceptul de expunere individuală totală. Reducerea riscului de poluare a aerului necesita o combinare a politicilor în domeniul public cu măsuri de protecție luate de către fiecare pacient.

Personalul sanitar trebuie să ia în considerare susceptibilitatea fiecărui pacient (antecedentele familiale, expunerea la poluarea mediului exterior și interior) Cei cu risc crescut trebuie să evite eforturile fizice intense în aer liber în timpul episoadelor poluante. Dacă se folosesc combustibili solizi pentru gătit sau încălzit, trebuie asigurată o ventilație corespunzătoare. Persoanele cu BPCO severă trebuie să urmărească anunțurile publice făcute cu privire la calitatea aerului și trebuie să rămână în interior atunci când aceasta este afectată. De cele mai multe ori, personalul sanitar nu ar trebui să sugereze necesitatea unei protecții respiratorii ca metodă de reducere a riscului de poluare a aerului ambiant.

Filtrele de aer – cele folosite împotriva poluării generate de surse din interior și cele pentru aer adus din exterior – nu s-au dovedit a aduce vreun beneficiu.

Tratamentul bpoc stabile

Modul global de abordare a tratamentului BPCO stabile trebuie caracterizat printr-o creștere treptată a mijloacelor terapeutice aplicate, în funcție de severitatea bolii.

     La pacienții cu BPCO, educația sanitară poate juca un rol în ameliorarea abilitaților, a capacității de a face față bolii și a stării de sănătate. Ea este eficientă în atingerea unor obiective, inclusiv renunțarea la fumat .

     Niciuna din schemele de tratament pentru BPCO nu s-a dovedit capabilă să modifice afectarea progresivă pe termen lung a funcțiilor pulmonare – caracteristică acestei boli. Prin urmare, farmacoterapia în cazul BPCO este folosită doar pentru atenuarea simptomatologiei și/sau complicațiilor.

Medicația bronhodilatatoare are un rol central în tratamentul simptomatic al BPCO . Ea este administrată la nevoie, sau preventiv pentru reducerea simptomatologiei.

          Principalele medicamente bronhodilatatoare folosite sunt β2-agonistii, anticolinergicele, teofilina și combinațiile între aceste medicamente .

       Tratamentul obișnuit cu glucocorticosteroizi pe cale inhalatorie trebuie prescris doar la pacienții simptomatici, cu răspuns obiectivat spirometric la glucocorticosteroizi, sau la aceia care au un VEMS <50% din valoarea prezisă și perioade repetate de agravare care necesita tratament cu antibiotice și/sau tratament cu glucocorticosteroizi pe cale orală .

         Tratamentul cronic cu glucocorticosteroizi sistemici trebuie evitat datorită raportului beneficiu/risc nefavorabil .

     Toți pacienții cu BPCO beneficiază în urma programelor de pregătire fizică, fiind înregistrate ameliorări în ceea ce privește toleranța la efort și simptomele de dispnee și oboseală .

      S-a dovedit că administrarea oxigenului pe termen lung (>15 ore pe zi) la pacienții cu insuficientă respiratorie cronica crește durata de supraviețuire.

Tratament farmacologic

Terapia farmacologica este folosită în scopul prevenirii și controlării simptomelor, reducerii frecvenței și severității agravărilor, îmbunatățirii stării de sănătate și îmbunatățirii toleranței laefort.

Niciuna din schemele de tratament pentru BPCO nu s-a dovedit capabilă să modifice afectarea progresivă pe termen lung a funcțiilor pulmonare – caracteristică acestei boli. Aceasta nu trebuie însă să împiedice eforturile de folosire a medicamentelor în scopul controlării simptomelor.

Fig. Nr.10 tratament

Bronhodilatatoare

Medicația bronhodilatatoare are un rol central în tratamentul BPCO simptomatice . Ea este administrată fie în funcție de nevoi, pentru a înlătura persistenta sau agravarea simptomelor, fie pe baza regulată pentru prevenirea și reducerea simptomelor. Curbele doza-raspuns evaluate cu ajutorul VESMS-ului ca și parametru de răspuns sunt relativ plate pentru toate clasele de bronhodilatatoare. Efectele secundare sunt previzibile din punct de vedere farmacologic și proporționale cu doza. Efectele adverse sunt mai puțin probabile și se remit mai rapid după încetarea tratamentului în cazul administrării prin inhalație, decât pe cale orală. Când tratamentul este administrat prin inhalație, sunt esențiale furnizarea eficientă a medicamentului și instruirea cu privire la tehnica de inhalație.

Medicamentele bronhodilatatoare folosite în mod curent în tratamentul BPCO: β2-agonistii, anticolinergicele și metilxantinele, sunt prezentate în. Alegerea depinde de disponibilitatea medicamentului și de răspunsul pacientului. S-a arătat că toate categoriile de bronhodilatatoare cresc capacitatea de efort, fără a produce modificări semnificative ale VEMS-ului. Tratamentul obișnuit cu bronhodilatatoare cu durată scurtă de acțiune este mai ieftin, dar mai puțin convenabil decât tratamentul cu bronhodilatatoare cu durata lungă de acțiune. S-a arătat că salmeterolul, β2-agonist cu durata lungă de acțiune, administrat prin inhalație în doze de 50 mg de două ori pe zi, ameliorează în mod semnificativ starea de sănătate.

Date asemănătoare pentru β2-agonistii cu durată scurtă de acțiune nu sunt disponibile. Administrarea ipratropiumului (un anticolinergic) pe cale inhalatorie, de patru ori pe zi, îmbunătățește de asemenea starea de sănătate. Teofilina este eficientă în BPCO, însă datorită potențialei sale toxicități, sunt preferate bronhodilatatoarele sub formă de aerosoli, dacă acestea sunt disponibile. Toate studiile care au arătat eficacitatea teofilinei în BPCO au fost făcute pe preparate retard.

Asocierile medicamentoase cu mecanisme și durate de acțiune diferite pot crește gradul de bronhodilatație, având efecte secundare echivalente sau mai puține. Asocierea unui β2-agonist cu durată scurtă de acțiune cu ipratropium în BPCO stabilă produce o îmbunătățire mai mare și mai susținută a VEMS-ului decât fiecare dintre medicamente luate separat și nu dă semne de tahifilaxie la peste 90 de zile de tratament.

Asocierea unui β2-agonist, unui anticolinergic și/sau a teofilinei poate aduce ameliorări suplimentare ale funcției pulmonare și ale stării de sănătate.

Creșterea numărului de medicamente crește de obicei și costurile; un beneficiu echivalent poate apărea prin creșterea dozei unui bronhodilatator atunci când efectele secundare nu constituie un factor limitant. Nu s-au efectuat încă evaluări detaliate ale acestei modalități terapeutice.

Creșterea dozei de β2-agonist sau de anticolinergic, în special când sunt administrate prin nebulizator umed, pare a conferi un beneficiu subiectiv în episoadele acute. Unii pacienți pot necesita un tratament uzual cu doze crescute de bronhodilatatoare administrate prin nebulizare, în special dacă au sesizat vreun beneficiu subiectiv conferit de acest tratament în timpul acutizărilor. Dovezi științifice clare cu privire la acest abord nu există, dar una din posibilități consta în evaluarea îmbunatățirii mediei zilnice a volumului expirator maxim, înregistrată timp de 2 săptămâni de tratament la domiciliu; dacă se înregistrează o îmbunătățire semnificativă, se va continua terapia prin nebulizare. În general, terapia prin nebulizare la un pacient stabil nu este adecvată, exceptând cazul în care s-a demonstrat că este mai eficace decât terapia cu doze convenționale.

Glucocorticosteroizii:

Tratamentul prelungit cu glucocorticosteroizi administrați prin inhalație nu modifica declinul VEMS-ului pe termen lung la pacienții cu BPCO Tratamentul obișnuit cu glucocorticosteroizi sub formă de aerosoli este adecvat doar la pacienții cu BPCO simptomatica cu răspuns obiectivat spirometric la glucocorticosteroizii inhalați (vezi Componenta 1) sau la aceia cu VEMS <50% din valoarea prezisă (Stadiul IIB: BPCO moderată și Stadiul III: BPCO severă) și agravări repetate care necesita tratament cu antibiotice sau glucocorticosteroizi pe cale orală . Relația doza-raspuns și siguranță pe termen lung al glucocorticosteroizilor administrați sub formă de aerosoli în BPCO nu sunt încă cunoscute.

Tratamentul de lungă durată cu glucocorticosteroizi pe cale orală nu este recomandat în BPCO. Nu există dovezi cu privire la beneficiul acestui tratament pe termen lung. Mai mult decât atât, miopatia steroidiana reprezintă un efect secundar al tratamentului sistemic de lungă durată cu glucocorticosteroizi care contribuie la atonia musculară, scăderea funcționalității și insuficienta respiratorie la pacienții cu BPCO în stadii avansate.

Alte tratamente farmacologice:

Vaccinurile:

Vaccinurile antigripale pot reduce cu aproximativ 50% îmbolnăvirile grave și mortalitatea în rândul pacienților cu BPCO Sunt recomandate vaccinurile care conțin virusuri inactivate moarte sau vii Vaccinurile trebuie administrate o dată (toamna) sau de două ori (toamna sau iarna) în fiecare an . A fost folosit și un vaccin antipneumococic conținând 23 de serotipuri virulente, dar nu există suficiente date care să susțină folosirea generalizată la pacienții cu BPCO.

Tratamentul de suplimentare cu alfa-1 antitripsina:

 Pacienții tineri cu deficit ereditar sever de alfa-1 antitripsina și emfizem pot fi candidați la tratamentul de suplimentare cu alfa-1 antitripsina. Totuși, acest tratament este foarte costisitor, în majoritatea țărilor nu este disponibil și nu este recomandat în BPCO care nu este asociat deficitului de alfa-1 antitripsina.

Antibioticele:

 Utilizarea antibioticelor este recomandată numai în perioadele de acutizare a BPCO, secundare infecțiilor, precum și în alte infecții bacteriene.

Agenții mucolitici (mucokinetici, mucoreglatori (ambroxol, erdosteina, carbocisteina, glicerol iodat):

Deși un număr mic de pacienți cu sputa vâscoasă pot beneficia în urma administrării de mucolitice, per total, beneficiile par să fie foarte mici. De aceea, pe baza dovezilor actuale nu se poate recomanda utilizarea pe scară largă a acestor agenți terapeutici .

Agenții antioxidanți:

 S-a demonstrat că antioxidanții, în special N-acetil-cisteina, reduc frecventa acutizărilor și pot influența tratamentul bolnavilor cu acutizări recurente. Cu toate acestea, înainte de a putea recomanda administrarea de rutină a acestora, trebuie evaluate atent rezultatele studiilor clinice în curs de desfășurare.

Imunoregulatori (imunostimulatori, imunomodula- tori):

  Un studiu clinic privind utilizarea unui imunostimulator în BPCO a arătat o scădere a severității (dar nu și a frecvenței) acutizărilor aceste rezultate nu au fost însă reproduse în cadrul altor studii. Prin urmare, nu se poate recomanda utilizarea acestei terapii în mod uzual, pe baza dovezilor actuale.

Antitusivele:

 Deși uneori este un simptom agasant, tusea are un rol protector semnificativ. Prin urmare, utilizarea de rutină a antitusivelor în BPCO stabilă este contraindicata.

Vasodilatatoarele:

 La pacienții cu BPCO stabilă, inhalarea de oxid nitric poate înrăutăți schimburile gazoase, din cauza afectării reglării prin hipoxie a echilibrului ventilatie-perfuzie; prin urmare, ea este contraindicata.

Stimulante respiratorii:

Folosirea doxapramului, stimulant respirator nespecific disponibil sub formă de substanță injectabilă intravenos, nu se recomanda în BPCO stabilă . Almitrina bismesilat nu este recomandată în tratamentul uzual al BPCO stabile.

Narcoticele:

 Narcoticele sunt contraindicate în BPCO datorită efectului lor de deprimare a centrilor respiratori și a potențialului de agravare a hipercapniei. Studiile clinice existente sugerează că utilizarea morfinei în controlarea dispneei poate determină apariția unor efecte adverse grave, beneficiile ei fiind limitate la un număr foarte redus de pacienți sensibili. Codeină și alte narcotice analgetice trebuie și ele evitate.

Altele: 

Nedocromilul, leucotrienele și metodele alternative (fitoterapia, acupunctură, homeopatia) nu au fost testate în mod adecvat la pacienții cu BPCO, și de aceea nu pot fi recomandate la ora actuală.

Tratamentul nefarmacologic reabilitarea:

Obiectivele principale ale reabilitării pulmonare constau în ameliorarea simptomatologiei, creșterea calității vieții și creșterea gradului de participare fizică și afectivă la activitățile zilnice.

Pentru atingerea acestor obiective, reabilitarea pulmonară acoperă o varietate de probleme care nu sunt de natură pulmonară și care cuprind decondiționarea fizică, izolarea socială relativă, afectarea stării de spirit (în special depresia), pierderea de masă musculară și pierderea în greutate. Pacienții cu BPCO în toate stadiile pot beneficia în urma programelor de antrenament fizic, ameliorându-și atât toleranță la efort, cât și simptomatologia (dispneea și oboseală).

Datele sugerează că aceste beneficii pot fi observate chiar și după un singur program de reabilitare pulmonară. Au fost raportate beneficii obținute prin programe de reabilitare desfășurate în spital, în ambulator și la domiciliu.

Ideal ar fi că reabilitarea pulmonară să implice mai multe categorii de personal medical. Un program cuprinzător de reabilitare pulmonară include antrenament fizic, asistenta nutrițională și educație. În scopul cuantificării progreselor individuale și al identificării zonelor care mai pot fi ameliorate, pentru fiecare participant trebuie efectuate evaluări la data includerii și pe parcursul desfășurării programului; aceste evaluări trebuie să include.

 Informații detaliate cu privire la antecedentele medicale și examenul fizic

         Măsurarea prin spirometrie, înainte și după administrarea unui medicament bronhodilatator

            Evaluarea capacității de efort

            Evaluarea stării de sănătate și a impactului dispneei

            Evaluarea forței musculaturii inspiratorii și expiratorii și a forței musculaturii de la nivelul membrelor inferioare (de ex. m. cvadriceps) în cazul pacienților care suferă de atrofie musculară (opțional).

Primele două evaluări sunt importante pentru stabilirea eligibilității de intrare în program și a stării inițiale, însă nu sunt utilizate în vederea evaluării prognosticului. Ultimele trei evaluări reprezintă parametri inițiali și de prognostic.

Oxigenoterapia:

Fig. nr.11 îngrijirea pacientului cu deficient respiratorii

S-a demonstrat că administrarea de oxigen pe termen lung (>15 ore pe zi) la pacienții cu insuficientă respiratorie cronica crește durata de supraviețuire. De asemenea, ea poate avea un impact benefic asupra hemodinamicii, caracteristicilor hematologice, capacității de efort, mecanicii pulmonare și stării mentale.

Terapia cu oxigen pe termen lung este introdusă în general în Stadiul III: BPCO severă la pacienții care prezintă:

                       – PaO2 egală sau mai mică de 7,3 kPa (55 mm Hg), sau SaO2 egală sau mai mică de 88%, cu sau fără hipercapnie; sau

                      – PaO2 cuprinsă între 7,3 kPa (55 mm Hg) și 8 kPa (60 mm Hg), sau SaO2 de 89%, dacă există dovezi de hipertensiune pulmonară, edem periferic sugestiv pentru insuficientă cardiacă congestiva, sau policitemie (hematocrit > 55%).

Obiectivul oxigenoterapiei pe termen lung este de a crește PaO2 de la nivelul inițial până la cel puțin 8 kPa (6o mm Hg) la nivelul mării și în repaus, și/sau de a produce SaO2 de cel puțin 90%, care să prezerve funcționarea organelor vitale prin asigurarea unui aport adecvat de oxigen.

Decizia de a utiliza oxigenoterapia de lungă durată trebuie să se bazeze pe valorile PaO2 la trezire. Prescripția trebuie să includă întotdeauna sursa suplimentară de oxigen (gaz sau lichid), metodă de administrare, durata administrării și debitul în repaus, în timpul efortului fizic și în timpul somnului.

Tratamente chirurgicale

Bulectomie:

  La pacienți selectați cu atenție, această procedură este eficientă în vederea reducerii dispneei și a ameliorării funcțiilor pulmonare. Tomografia computerizată, măsurarea presiunii arteriale parțiale a gazelor și efectuarea de teste respiratorii complete sunt esențiale în luarea deciziei de a interveni chirurgical pentru rezecția unei bule.

Reducerea chirurgicală a volumului pulmonar (Lung Volume Reduction Surgery – LVRS): Deși există unele rezultate încurajatoare , LVRS se dovedește a fi încă o procedură chirurgicală fără un beneficiu paliativ dovedit. La ora actuală, se afla în curs de desfășurare câteva studii clinice mari, care au ca scop investigarea eficacității și a costurilor LVRS comparativ cu terapia convențională agresivă. Până când nu se vor cunoaște rezultatele acestor studii, LVRS nu poate fi recomandată pentru uz pe scară largă.

Transplantul pulmonar:

  La pacienții cu BPCO foarte avansată, selectați în mod adecvat, transplantul pulmonar îmbunătățește calitatea vieții și capacitatea funcțională. Criteriile de includere pe lista de transplant pulmonar includ VEMS <35% din valoarea prezisă, PaO2 <7,3 – 8,0 kPa (55-60 mm Hg), PaCO2 >6,7 kPa (50 mm Hg) și hipertensiunea pulmonară secundară.

Tratamentul exacerbărilor bolii:

Exacerbarea simptomelor respiratorii care necesită intervenție medicală reprezintă evenimente clinice importante în BPCO.

Cele mai des întâlnite cauze de exacerbare sunt infecțiile arborelui traheobronsic și poluarea atmosferică, însă în aproximativ o treime din cazuri, cauza exacerbărilor severe nu poate fi identificată .

Bronhodilatatoarele administrate prin inhalație (în special β2-agonistii și/sau anticolinergicele), teofilina și glucocorticosteroizii sistemici – administrați de preferat pe cale orală – reprezintă opțiuni terapeutice eficiente ale episoadelor de agravare a BPCO .

La pacienții cu BPCO agravata, cu semne clinice de infecție a căilor aeriene (creșterea volumului și modificarea culorii sputei și/sau febră) tratamentul cu antibiotice este benefic

Ventilația cu presiune pozitivă intermitenta neinvaziva (noninvasive intermittent pozitive pressure ventilation – NIPPV) ameliorează parametrii gazelor sanguine și pH-ul, reduce mortalitatea intraspitaliceasca, scade necesitatea ventilației mecanice și a intubării, și scade durata spitalizării

BPCO este asociată adesea cu perioade de exacerbare a simptomelor. Costul economic și social al acestora este extrem de ridicat. Cele mai frecvente cauze de exacerbare sunt infecțiile arborelui traheobronsic și poluarea atmosferică, însă în aproximativ o treime din cazuri, cauza exacerbărilor severe nu poate fi identificată. Rolul infecțiilor bacteriene – despre care cândva se credea că ar reprezenta principala cauză de agravare a BPCO – este actualmente controversat Entitățile clinice care pot mima simptomele unui episod de exacerbare sunt pneumonia, insuficientă cardiacă congestiva, pneumotoraxul, revărsatul pleural, embolia pulmonară și aritmiile cardiace.

Diagnosticul și evaluarea severității:

Accentuarea dispneei, principalul simptom al exacerbării, este adesea acompaniata de wheezing senzația de constricție toracică, tuse și expectorație accentuate, modificări de culoare și/sau vâscozitate ale sputei și febra. Exacerbările pot fi de asemenea însoțite de un număr de acuze nespecifice, cum ar fi starea generală alterată, insomnia, privarea de somn, oboseala, depresia și confuzia. O scădere a toleranței la efort, febră și/sau anomaliile radiologice nou-aparute, sugestive pentru pneumopatie, pot semnala un episod de exacerbare a BPCO. Creșterea volumului și a purulentei sputei, precum ai antecedentele de producție cronică de sputa, indică o etiologie bacteriană.

Tratament la domiciliu:

Există un interes crescând pentru îngrijirea la domiciliu a pacienților cu BPCO în stadii terminale, deși studiile economice pe tema serviciilor de îngrijire la domiciliu au dat rezultate diverse. O problemă majoră este aceea de a stabili când să se trateze un episod de exacerbare la domiciliu și când este necesară spitalizarea.

Tratamentul bronhodilatator: 

Tratamentul la domiciliu al exacerbărilor BPCO presupune creșterea dozelor și/sau frecvenței terapiei cu bronhodilatatoare. Dacă nu a fost încă folosit, poate fi adăugat un anticolinergic până când se ameliorează simptomatologia. În cazurile mai severe, timp de câteva zile se pot utiliza doze mari de medicamente administrate prin nebulizare, la nevoie, cu condiția să existe un nebulizator corespunzător; utilizarea nebulizatorului pe termen lung după un episod acut nu este însă recomandată.

Glucocorticosteroizii

Glucocorticosteroizii sistemici sunt benefici în tratamentul episoadelor acute de BPCO. Ei scurtează durata de recuperare și ajuta la restabilirea mai rapidă a funcțiilor pulmonare. Dacă nivelul inițial al VEMS este <50% din valoarea prezisă, aceste medicamente trebuie administrate împreună cu bronhodilatatoarele. Se recomandă o doză de 40 mg de prednisolon pe zi, timp de 10 zile .

Antibioticele: 

Antibioticele sunt eficiente doar atunci când pacienții cu agravarea dispneei și a tusei prezintă și o creștere a producției de sputa și un aspect purulent al acesteia. Alegerea antibioticului trebuie să reflecte sensibilitatea regională la antibiotice a S. pneumoniae, H. influenzae și M. catarrhalis.

Tratament intraspitalicesc:

Riscul de deces într-un episod acut al BPCO este strâns legat de dezvoltarea acidozei respiratorii, prezenta concomitentă a altor boli grave, precum și de nevoia de ventilație asistată. Pacienții care nu prezintă aceste aspecte nu au un risc de deces ridicat, însă cei cu BPCO severă necesită spitalizare. S-au făcut tentative de tratare a acestor pacienți în comunitate, dar succesul a fost limitat mai eficace fiind trimiterea lor acasă după un tratament și o evaluare în secțiile de urgență, cu măsuri sporite de asistență socială și un pachet revizuit de măsuri medicale. Nu sunt însă disponibile date cu privire la analizele detaliate cost-beneficiu în aceste cazuri.

Internarea pacienților cu exacerbări severe ale BPCO în unități intermediare sau speciale de asistenta respiratorie se poate face cu condiția să fie disponibil personalul calificat și echipamentul necesar pentru a se realiza cu succes identificarea și tratamentul insuficientei respiratorii acute.

Primele măsuri necesare când se prezintă un pacient în urgență sunt administrarea controlată de oxigen și stabilirea potențialului letal al exacerbării acute. În acest din urmă caz, pacientul trebuie internat imediat în secția de terapie intensivă. Altminteri, pacientul poate fi îngrijit în departamentul de urgență sau în spital.

Oxigenoterapia controlată: 

Oxigenoterapia reprezintă temelia tratamentului intraspitalicesc al exacerbărilor BPCO. Nivelurile adecvate de oxigenare (PaO2 > 8,0 kPa, 60 mm Hg, sau SaO2 > 90%) sunt ușor de atins în cazurile necomplicate, dar retenția de CO2 poate surveni insidios, cu modificări minime în simptomatologie. Odată ce a început să seadministreze oxigen, gazele arteriale trebuie cuantificate după 30 de minute, pentru a asigura o oxigenare satisfăcătoare în absența retenției de CO2 sau acidozei. Măștile Venturi reprezintă surse mai adecvate de oxigenoterapie controlată decât administrarea intranazală, dar pot fi înlăturate mai ușor de către pacient.

Ventilația asistată: 

Obiectivele principale ale ventilației asistate la pacienții cu exacerbare în Stadiul III: BPCO Severă constau în scăderea mortalității și morbidității, și ameliorarea simptomelor. Asistenta ventilatorie cuprinde atât ventilația mecanică neinvaziva cu dispozitive de presiune negativă sau pozitivă, cât și ventilația mecanică invazivă (convențională) prin intubație oro-/nazo-traheala sau traheostoma.

Ventilația mecanică neinvaziva: Ventilația neinvaziva cu presiune pozitivă intermitentă (noninvasive intermittent positive pressure ventilation – NIPPV) a fost studiată în multe studii clinice necontrolate și în cinci studii clinice randomizate și controlate, efectuate pe pacienți cu insuficientă respiratorie acută. Aceste studii arata rezultate constant pozitive, cu rațe de succes de 80 – 85%. Luate împreună, studiile furnizează dovezi că NIPPV crește pH-ul, reduce PaCO2, reduce severitatea dispneii în primele 4 ore de tratament și scade durata de spitalizare . Mult mai important, mortalitatea – sau surogatul sau, rata de intubare – este redusă prin această manevră. Cu toate acestea, NIPPV nu este o practică care se pretează la toți pacienții.

Ventilația mecanică invazivă (convențională): Pacienții cu iminenta de insuficientă respiratorie acută și cei cu anomalii cu potențial letal ale echilibrului acido-bazic și/sau status mental alterat în pofida terapiei medicamentoase agresive, sunt cei mai buni candidați pentru ventilație mecanică invazivă. Indicațiile de inițiere a ventilației mecanice invazive în perioadele de acutizare a BPCO, prima fiind cea mai frecvență și cea mai importantă. Cele trei modalități de ventilație folosite pe scară largă sunt ventilația controlată și ventilația cu susținere presionala singură sau în combinație cu ventilația intermitenta forțat.

Alte măsuri: 

Alte mijloace de tratament folosite în spital includ: administrarea de lichide (monitorizarea echilibrului hidric este esențială); nutriția (suplimentata când pacientul este prea dispneic pentru a se putea hrăni); heparina cu greutate moleculară mică la pacienții imobilizați, policitemici sau deshidratați, cu sau fără antecedente de maladie tromboembolica; eliminarea de sputa (prin stimularea tusei și respirații forțate cu debit mic, ca și la domiciliu). Percuția manuală sau mecanică a toracelui și drenajul postural pot fi benefice la pacienții care produc > 25 ml de sputa pe zi, sau au atelectazie lobara.

Externare și urmărire

Nu există suficiente date clinice care să permită stabilirea duratei optime de spitalizare în cazurile de acutizare a BPCO. Datele limitate și consensul susțin criteriile de externare afișate. furnizează elementele ce trebuie cuprinse în evaluarea efectuată la 4–6 săptămâni după externare. Prin urmare, urmărirea bolnavului este aceeași ca și în cazul BPCO stabile, inclusiv supervizarea renunțării la fumat, monitorizarea eficacității fiecărui medicament și monitorizarea modificărilor parametrilor spirometrici.

Dacă în timpul exacerbărilor apare hipoxemia, gazele arteriale trebuie reverificate la externare și la consultul periodic.

Dacă pacientul rămâne hipoxemic, trebuie instituita oxigenoterapia de lungă durată. Deciziile cu privire la oxigenoterapia continua la domiciliu, luate pe baza severității hipoxemiei acute din perioadele de agravare, sunt de multe ori eronate.

Mijloacele de prevenire a exacerbărilor ulterioare trebuie trecute în revistă înainte de externare, acordând o atenție specială planificării vaccinărilor antigripale, cunoașterii tratamentului curent, inclusiv a tehnicilor de inhalare și capacității de identificare a simptomelor de exacerbare. Trebuie luată în discuție farmacoterapia care s-a dovedit a reduce numărul exacerbărilor. De asemenea, trebuie discutate problemele sociale și identificate principalele persoane care pot acorda îngrijire dacă pacientul prezintă invaliditate permanentă.

7.3. Complicații

Insuficientă respiratorie este forma terminală a bronșitelor cronice obstructive. Este indicată de valorile PaO2<8 kPa (60mmHG), cu sau fără PaCO2 6 kPa (45mmHG). Persistenta sindromului de hipoxie alveolară cronica duce la creșterea presiunii în capilarul pulmonar și apariția hipertensiunii pulmonare secundare.
Măsurarea presiunii arteriale parțiale a gazelor în BPCO avansat este importantă. Acest test trebuie practicat la pacienții cu VEMS<40% din valoarea prezisă sau cu semne clinice sugestive pentru insuficientă respiratorie sau insuficientă cardiacă dreapta. 
Semnele clinice de insuficientă respiratorie, sau de insuficientă cardiacă dreapta, includ cianoza centrală, edemul gambier și creșterea presiunii venoase jugulare. Semnele clinice de hipercapnie sunt extrem de nespecifice, exceptând perioadele de agravare. 
Cordul pulmonar este definit de decompensarea cordului drept determinat de o suferință pulmonară de regulă cronică. Este caracterizat prin hipertensiune pulmonară, hipertrofie ventriculară dreapta și eventual insuficientă ventriculară dreapta. Când apare decompensarea codului drept se instalează edemele și dispneea progresivă. Inhipertensiunea pulmonara severă apare incompetenta valvei tricuspidiene și pulmonare cu hepatomegalie, ascita. 
Infecții respiratorii frecvente cu Streptococul Pneumoniae și Hemophilus influenzae.

CAPITOLUL 8

Prezentare de caz

Caz Nr.I

A.Nume și prenume:Udeanu Ilie

Sex:masculin

Data nașterii:09.07.1942
Naționalitate :Romană
Adresă: str. Călugăreni 145
Data internării: 11.07.2013

Data externării: 23.07.2013
B.Identificare socială:Pensionar, nu plătește spitalizarea.
Religie: Ortodoxă
C.Situație administrativă: Bună

D.Descrierea pacientului: Scădere ponderală, I-177cm,G=55 kg.
Diagnostic la internare: BPOC acutizat, Sindrom stomac operat
Diagnostic la 72 h: BPOC acutizat, Sindrom stomac operat

Diagnosticul la externare : BPOC acutizat,Pneumonie acută virală, Spondiloza lombară, Sindrom stomac operat, Gastrita bontului.
Motivele internării :Dispnee expiratorie de repaus, tuse cu expectorație

seromucoasa,lombalgii,dureri și parestezii membre pelvine.

AHC : Neagă

APP: BPOC, Stomac operat pentru Ulcer duodenal.

Condiții de viață și mediu:A lucrat pe șantier.

Comportamente :Fumează 20 țigări/zi, consuma alcool ocazional.

Preferințe alimentare:Fructe și legume.

Activități preferate : Grădinărit, privit la TV.

Istoricul bolii :Pacient cunoscut cu BPOC și Stomac operat pentru Ulcer duodenal se internează în urgență pentru simptomele menționate mai sus.

Examenclinic general
Stare generală: Influențată.
Stare de nutriție : Satisfăcătoare.
Stare de conștientă: Păstrată.
Tegumente și mucoase: Normal colorate.
Țesut conjunctiv-adipos: Slab reprezentat.
Sistem ganglionar: Ganglioni superficiali nepalpabili
Sistem muscular: Normoton, normokinetic.
Sistem osteo-articular: Lombalgii la efort.
Aparat respirator: Torace normal conformat cu mișcări simetrice bilateral.Raluri bronșice pe ambele arii pulmonare.

Aparat cardiovascular: Aria relativă a matității cardiace în limite normale.Șoc apexian în spațiul V ic stg.Zgomote cardiace bine bătute, ritmice.-TA=145/90 mmHg , AV = 70 b/min.
Aparat digestiv: Abdomen moale suplu, dureros spontan și la palpare în epigastru.
Aparat uro-genital: Loji renale libere, Giordano negativ bilateral,micțiuni fiziologice, urini normocrome.

Examene paraclinice

Sumar urina

Rx. Cord-pulmon:Transparenta pulmonară crescută.Desen peribronhovascular accentuat intercleidohilar și infrahilar drept.Cord, aorta vârstei.

Rx. Cord-pulmon control:Fibroza hilio-bazala.Emfizem pulmonar, sechele nodulare apical stg.Cord, aorta normale.

Rx. Gastro-duodenala: Esofag normal, stomac rezecție cca 60% și anastomoza termino-terminala.Bont cu relief îngroșat și evacuare rapidă.

R-grafie coloana lombară: demineralizare.

Tratament

Aprecierea inițială pe cele 14 nevoi fundamentale

Culegerea datelor
Date obiective

Nume și prenume:

Udreanu Ilie

TA mmHg =145/90 mmHg, AV= 78 b/min

dispnee expiratorie de repaus, tuse cu expectorație seromucoasa

Transparenta pulmonară crescută.Desen peribronhovascular accentuat intercleidohilar și infrahilar drept.

grafie coloana lombară: demineralizare.

Date subiective

Lombalgii,dureri și parestezii membre pelvine

Analiza și interpretarea datelor

Dx 1:Respirație ineficienta datorită secrețiilor traheo-bronsice, incapacitate de a tuși manifestată prin expectorație mucopurulenta

Dx 2:Obstrucția cailor respiratorii superioare datorită dispneei și scăderii expansiunii pulmonare manifestată prin oboseala și potențial de scădere a oxigenului și creștere a nivelului de dioxid de carbon.

Dx 3:Afectarea schimbului de gaze datorită modificărilor la nivelul membranei alveolo-capilare și alterării aportului de oxigen manifestată prin dezechilibru între nivelul de oxigen și dioxid de carbon.

Dx 4:Durere datorită iritanților gastrici, hipersecreției gastrice și efectul acestora asupra mucoasei inflamate.

Dx5:Alimentație insuficienta cantitativ și calitativ datorită incapacității de a ingera alimente cauzată de inapetenta, greață;

– gastrectomie subtotala, gastritei de bont gastric ( Stomac operat pentru Ulcer duodenal ) manifestată prin inapetenta, țesut conjunctiv adipos slab reprezentat, scădere ponderală.

Dx 1:Respirație ineficienta datorită secrețiilor traheo-bronsice, incapacitate de a tuși manifestată prin expectorație mucopurulenta.

Dx 2: Obstrucția cailor respiratorii superioare datorită dispneei și scăderii expansiunii pulmonare manifestată prin oboseala și potențial de scădere a oxigenului și creștere a nivelului de dioxid de carbon.

Dx 3: Afectarea schimbului de gaze datorită modificărilor la nivelul membranei alveolo-capilare și alterării aportului de oxigen manifestată prin dezechilibru între nivelul de oxigen și dioxid de carbon.

Scop: Ventilație adecvată pe perioada spitalizării.

Obiective:

reducerea dispneei zilnic;

mobilizarea și îndepărtarea secrețiilor zilnic;

monitorizarea zilnică a respirației și revenirea la valori cât mai aproape de normal;

monitorizarea zilnică a gazelor arteriale.

Intervenții:

Observ:

respirația, inclusiv examinarea fizică;

rata respirației, amplitudinea, dificultatea de a respira, dispneea, folosirea mușchilor accesori, prelungirea fazelor respiratorii, modificări care indica rezistenta cailor respiratorii, bronhospasmul, îngustarea bronhiilor, prezenta iritanților;

tusea cronică, creșterea cantității de sputa, capacitatea de a mobiliza și expectora;

cianoza, setea de aer, confuzia-letargia indica scăderea nivelului oxigenului și hipoxemie;

abolirea zgomotelor pulmonare, la auscultație hiperrezonanta la percuție, scăderea frecăturii, ca rezultat al afectării bronheolelor ce indica severitatea bolii și a circulației aerului;

creșterea diametrului antero-posterior al toracelui, rezultat de la presiunea hiperinflației contra toracelui;

distentia jugularelor și ochii exoftalmici ca rezultat al dificultății respirației.

Monitorizez și notez:

respirația, TA, gazele arteriale, HL, funcționalitatea pulmonară;

scăderea oxigenului și creșterea dioxidului de carbon, rezultând hipoventilație și posibilă acidoza respiratorie cronică, creșterea HTA apare de la hipoxia cronică pe măsură ce organismul încearcă să suplinească oxigenul.

Administrez:

oxigen pe masca, 1-3l/min;

mucolitice pentru a facilita desprinderea secrețiilor;

spray-uri simpatico-mimetice: Ventolin 2 puff/zi;

antiinflamatoare steroidiene: HHC 50mg x2/zi.

asigur poziție de confort, semisezand sau ortopneica, pentru a facilita respirația;

educ pacienta să facă exerciții de respirație amplă și să tușească cu buzele strânse, să execute respirație abdominală cu emfază asupra respirației prelungită, la fiecare 2 ore;

asigur umidifierea aerului pentru a umecta mucoasele și pentru a se desprinde secrețiile tenace;

accentuez importanta hidratării pentru a fluidifia secrețiile;

execut drenaj postural, percuție și vibrație după prescripție pentru a îmbunătăți desprinderea secrețiilor.

Educ pacienta și familia acesteia:

în legătură cu afecțiunea, îi descriu noțiuni de anatomie și fiziologie, îi explic importanta exercițiilor de respirație pentru a facilita funcția respiratorie, cum acționează medicația pentru a îmbunătăți funcția respiratorie, pentru a reduce anxietatea și supunerea și cooperarea la tratament;

administrarea corectă a medicației inclusiv nume, doza, orar, efecte secundare și ce să facă dacă apar rezultate neașteptate;

utilizarea aerosolilor și îngrijirea aparatului;

importanta evitații medicamentelor fără prescripție, a fumatului, expunerii la poluanți, infecții ale cailor respiratorii superioare, temperaturi extreme;

semne și simptome pe care să le raporteze, ca dispnee, tuse, culoarea sputei, febră, frisoane, oboseala, incapacitatea de a dezobstrua căile respiratorii care pot indica complicații posibile ca pneumonia;

exerciții de respirație și tuse eficienta;

utilizarea umidificatorului, a aerului condiționat pentru a menține umiditaea aerului pentru mucoase, a fluidifia secrețiile și a filtra aerul;

să poarte brățara de alertă pe care să scrie afecțiunea și medicația aferenta.

Evaluare:

Ziua1:-dispnee de repaus cu tuse seromucoasa

-astenie fizică

-dificultate în respirație

Ziua2: -administrare de oxigen pe masca

-scăderea hipoxemiei

-tuse productivă

-expectorații abundente

Ziua3:- bolnavul reacționează la tratament

– eliminarea unei cantități mai mici de sputa

– sânge și țesuturi bine oxygenate

– respirație mult îmbunătățită

Ziua4:- funcții vitale în limite normale

– exercițiile respiratorii sunt benefice

Ziua5: – dispare dispneea

– ușoară astenie fizică

– tegumentele și mucoasele nu mai sunt palide

– stare generală ameliorata

Dx4:Durere datorită iritanților gastrici, hipersecreției gastrice și efectului acestora asupra mucoasei inflamate manifestată prin epigastralgii datorită demineralizării la nivelul coloanei vertebrale.

Scop: Asigurarea confortului fizic pe perioada spitalizării

Obiective

Calmarea durerii zilnic

Pacientul să nu mai acuze dureri abdominale până la externare

Pacientul să descrie durerea și factorii care o intensifică

Pacientul să prezinte FV(P, TA, R) zilnice în limite normale

Intervenții nursing:

Identific tipul, intensitatea și localizarea durerii precum și factorii care exacerbează durerea

Apreciez durerile epigastrice, dacă apar după ingestia de iritante gastrice, debutul durerii înainte sau după masă, alți factori care intensifica sau diminuează durerea.

Apreciez meteorismul abdominal și disconfortul asociat cu acesta

Observ obișnuințele zilnice ale pacientului (consum de sare, aport lichidian, consum de alimente conservate)

Monitorizez și notez zilnic FV și bilanțul ingesta-excreta

Cântăresc pacientul zilnic pe același cântar și la aceeași oră

Administrez antispastice(Spaverin 2tb/zi,PO), antialgice (Algifen 2f/zi)

Învăț pacientul și familia în vederea abaterii atenției de la durere prin concentrarea asupra altor activități (citit, relaționare cu alți pacienți din salon, etc.)

Evaluare:

Ziua1: Epigastralgii care cedează după administrarea antispasticelor și antialgicelor la intensitate ÎI; lombalgii

TA: 145/90 mmHg, AV= 78 b/min

Ziua2 : Dureri epigastrice care cedează după administrarea antispasticelor și antialgicelor la intensitate ÎI; TA: 140/80 mmHg; cefalee, vertij

Ziua3: Dureri epigastrice care cedează la administrarea antispasticelor și antialgicelor până la intensitate I; TA: 135/80 mmHg

Ziua4: Dureri epigastrice care cedează la administrarea antispasticelor și antialgicelor până la intensitate I; TA: 120/80 mmHg

Ziua5: Stare generală ușor ameliorata; TA: 120/70 mmHg.

Dx 5: Alimentație insuficienta cantitativ și calitativ datorită incapacității de a ingera alimente cauzată de inapetenta, greață;

– gastrectomie subtotala, gastritei de bont gastric (Stomac operat pentru Ulcer duodenal ) manifestată prin inapetenta, țesut conjunctiv adipos slab reprezentat

Md: – inapetenta

– greață

-țesut adipos slab reprezentat,G=55 kg.

Scop:

-asigurarea unui aport nutrițional adecvat pe perioada spitalizării

– restabilirea apetitului până la externare

Ob:

-pacientul să aibă un apetit și o ingestie orale corespunzătoare zilnice

-pacientul va consuma zilnic cantitatea de alimente incluse în regimul prescris

-pacientul se va hidrata corespunzător zilnic

-cantarirea zilnică a pacientului

In: -observ apetitul pacientului, greață, anorexia, factori care influențează dieta paciente

-apreciez discomfortul pacientului, modificarea tranzitului intestinal

-apreciez aportul caloric, tipul de alimente consumate

-observ starea de nutriție a pacientei, greutatea sau fluctuații ale greutății în ultimii ani

-apreciez preferințele alimentare, inclusiv alimente mixate

-cantaresc pacientul zilnic cu aceleași haine, pe aceleași cântar și la aceleași oră

-administrez medicația prescrisă de medic: Arnetin- 2f/zi , Novogast 20 mg 1tb/zi.

-ofer pacientului alimentele preferate, în cantități mici pentru îmbunătățirea absorbției

-fractionez necesarul caloric în 3 mese și 2 gustări

-asigur un mediu liniștit în timpul meselor

-educ pacientul în legătură cu dietă și necesitatea respectării acesteia(brânză de vaci, caș, urda, iaurt, carne slabă fiartă, fără alimente prăjite sau rântașuri)

-educ pacienta să mănânce încet și să mestece alimentele foarte bine pentru o dilutie mai bună a HCl

-invat pacientul și familia despre importanța respectării unui orar al meselor, despre evitarea meselor unice și abundente servite seară înainte de culcare

-educ pacienta să consume lapte dacă îl tolerează deoarece grăsimile din acesta scad secreția gastrică

-educ pacienta și familia să excludă condimentele, alimentele prea fierbinți sau prea reci, băuturile care conțin cofeina și alimentele crude deoarece irita mucoasa gastric

-invat pacientul să evite consumul de lichide în timpul mesei fapt ce îngreunează digestia datorită diluării sucurilor gastrice

-pentru a compensa metabolismul crescut al vitaminelor și stocarea lor educ pacientul să ia vitamine hidrosolubile

– evitarea consumului de alcool deoarece este toxic și scade apetitul

-educ pacienta să raporteze scăderea în greutate

Evaluare:

Ziua1: inapetenta; G=55 Kg, Rx gastro-duodenal: esofag normal. Stomac cu hernie hiatala, rezecat 2/3 cu anastomoza gastro-jejunala. Pliuri, bont gastric edematiate. Evacuare pe ansa aferenta și eferenta. Respectă dietă și orarul meselor; pacienta nu prezintă vărsături.

Ziua2: abdomen suplu, mobil cu respirația, sensibil la palpare în epigastru și pe cadrul colic. Tranzit intestinal fiziologic ;G=55 Kg.

Ziua3: stare staționară, abdomen suplu, sensibil la palpare în epigastru și pe cadrul colic. Tranzit intestinal fiziologic ;G=55 Kg.

Ziua4: stare generală ameliorata, abdomen suplu, G=55 Kg, tolerează medicația.

Ziua5: stare generală ameliorata, abdomen suplu, G=55 Kg; a înțeles educația sanitară.

CAZUL NR. II

A.Nume și prenume: Coman Floarea

Sex: Feminin

Data nașterii: 22 octombrie 1937

Naționalitate :Romană

Adresă: Sutești, Brăila

Data internării: 20 ianuarie 2014

B.Identificare socială: CI-seria XR 274935

Religie: ortodoxă

C.Situație administrativă:Pensionara

D.Descrierea pacientului: -pacienta slabă, cu afecțiuni cronice de mai mulți ani
Diagnostic la internare: BPOC acutizat, Insuficienta respiratorie cronica acutizata,

Pneumonie interstițială, HTA st I/ÎI

Diagnostic la 72 h: BPOC acutizat, Insuficienta respiratorie cronica acutizata,

Pneumonie interstițială, HTA st I/ÎI

Diagnosticul la externare : BPOC acutizat, Insuficienta respiratorie cronica acutizata,

Pneumonie interstițială, HTA st ÎI grup risc B, BCI Angor intricat, IVS cl ÎI NYHA

Motivele internării : dispnee de efort,tuse cu expectorație muco purulenta, vertij, cefalee, epigastralgii, apetit scăzut

AHC :fără importanță

APP:BPOC acutizat, Insuficienta respiratorie cronică, HTA st ÎI grup risc B, BCI Angor intricat, IVS cl ÎI NYHA

Condiții de viață și mediu: modeste, pensionara cu venit mic( 350)

Comportamente : nu fumează, nu consuma alcool

Preferințe alimentare: legume, fructe

Activități preferate : grădinărit, lucru manual

Istoricul bolii : De aproximativ o săptămână pacienta prezintă simptomele de mai sus.Se internează pentru diagnostic și tratament. .

Examen clinic general:

Stare generală:- influențată, Înălțime=160cm, Greutate=50 kg

Stare de nutriție :- satisfăcătoare

Stare de conștientă:- OTS

Tegumente și mucoase:- normal colorate

Țesut conjunctiv-adipos:- :- normal colorate

Sistem ganglionar:- ggl superficiali nepalpabili

Sistem muscular:-normoton, normokinetic

Sistem osteo-articular:- aparent integru morfofuncțional

Aparat respirator:-torace emfizematos, dispnee de efort și repaus.Hipersonoritata pulmonara, MV fiziologic.

Aparat cardiovascular:AMC în limite normale.Șoc apexian în sp V ic stg pe LMC.Zgomote cardiace ritmice, bine bătute. Fără sufluri supraadăugate. Puls diminuat la tibiale.

–TA=130/80mmHg , AV = 74 b/m

Aparat digestiv:-abdomen moale, suplu, nedureros la palpare.Tranzit intestinal prezent.

Ficat, splina nepalpabile.

Aparat uro-genital: – loji renale libere,Giordano negativ bilateral, micțiuni fiziologice, urini normocrome.

SN-ROT prezente bilateral

Examene paraclinice

Sumar urina

Ecografie abdominală

Pancreas diametru cefalic 20 mm.Ficat LSH=53 mm, normal ecografic.Colecist 78 mm ax longitudinal, mic sediment, cudat infundibular.RD ptoza gr I, cu mici ectazii.Splina normală.RS cu ectazii caliceale, microlitiaza.VU mediu capacitata, simetrică.Aerocolie etaj abdomonal inferior.

R-grafie coloana cervicală

Osteofite C5-C6-C7 și demineralizare.

Tratament

Analiza și interpretarea datelor:

Aprecierea inițială pe cele 14 nevoi fundamentale

Culegerea datelor
Date obiective:-Nume și prenume: Coman Floarea
–TA=130/80mmHg , AV = 74 b/m
-dispnee de efort,tuse cu expectorație muco purulenta

-Osteofite C5-C6-C7 și demineralizare.

Date subiective: : durere în epigastru, vertij, cefalee, apetit scăzut

Analiza și interpretarea datelor

Dx 1: Respirație ineficienta datorită secrețiilor traheo-bronsice, incapacitate de a tuși manifestată prin expectorație mucopurulenta.

Dx 2: Obstrucția cailor respiratorii superioare datorită dispneei și scăderii expansiunii pulmonare manifestată prin oboseala și potențial de scădere a oxigenului și creștere a nivelului de dioxid de carbon.

Dx 3: Afectarea schimbului de gaze datorită modificărilor la nivelul membranei alveolo-capilare și alterării aportului de oxigen manifestată prin dezechilibru între nivelul de oxigen și dioxid de carbon

Dx4: Durere datorită creșterii presiunii LCR, creșterii presiunii intravasculare manifestată prin valori tensionale mari , cefalee, vertij

Durere datotita osteofitelor C5-C6-C7 și demineralizării.

Dx 5: Alimentație insuficienta în cantitate și calitate datorită regimului recomandat hiposodat hipolipidic,sărac în colesterol,hipocaloric manifestat prin incapacitatea de a controla HTA .-datorita incapacității de a digera alimente cauzată de gastrita.

Dx 6:Deficit de cunoștințe datorită lipsei de informații despre afecitune, factorii de risc medicație S/S de raportat

Dx7:Intoleranță la activitate datorită slăbiciunii generalizate și dezechilibrului intre aportul de oxigen și cerere manifestată prin astenie fizică.

Dx8:Oboseala datorită necesarului energetic crescut pentru efortul de respirație manifestată prin afectarea capacității de a îndeplini sarcinile zilnice.

Dx 1:Respirație ineficienta datorită secrețiilor traheo-bronsice, incapacitate de a tuși manifestată prin expectorație mucopurulenta.

Dx 2:Obstrucția cailor respiratorii superioare datorită dispneei și scăderii expansiunii pulmonare manifestată prin oboseala și potențial de scădere a oxigenului și creștere a nivelului de dioxid de carbon.

Dx 3:Afectarea schimbului de gaze datorită modificărilor la nivelul membranei alveolo-capilare și alterării aportului de oxigen manifestată prin dezechilibru între nivelul de oxigen și dioxid de carbon.

Scop: Ventilație adecvată pe perioada spitalizării.

Obiective:

reducerea dispneei zilnic;

mobilizarea și îndepărtarea secrețiilor zilnic;

monitorizarea zilnică a respirației și revenirea la valori cât mai aproape de normal;

monitorizarea zilnică a gazelor arteriale.

Intervenții:

Observ:

respirația, inclusiv examinarea fizică;

rata respirației, amplitudinea, dificultatea de a respira, dispneea, folosirea mușchilor accesori, prelungirea fazelor respiratorii, modificări care indica rezistenta cailor respiratorii, bronhospasmul, îngustarea bronhiilor, prezenta iritanților;

tusea cronică, creșterea cantității de sputa, capacitatea de a mobiliza și expectora;

cianoza, setea de aer, confuzia-letargia indica scăderea nivelului oxigenului și hipoxemie;

abolirea zgomotelor pulmonare, la auscultație hiperrezonanta la percuție, scăderea frecăturii, ca rezultat al afectării bronheolelor ce indica severitatea bolii și a circulației aerului;

creșterea diametrului antero-posterior al toracelui, rezultat de la presiunea hiperinflației contra toracelui;

distentia jugularelor și ochii exoftalmici ca rezultat al dificultății respirației.

Monitorizez și notez:

respirația, TA, gazele arteriale, HL, funcționalitatea pulmonară;

scăderea oxigenului și creșterea dioxidului de carbon, rezultând hipoventilație și posibilă acidoza respiratorie cronică, creșterea HTA apare de la hipoxia cronică pe măsură ce organismul încearcă să suplinească oxigenul.

Administrez:

oxigen pe masca, 1-3l/min;

mucolitice pentru a facilita desprinderea secrețiilor;

spray-uri simpatico-mimetice: Ventolin 2 puff/zi;

antiinflamatoare steroidiene: HHC 50mg x2/zi.

asigur poziție de confort, semisezand sau ortopneica, pentru a facilita respirația;

educ pacienta să facă exerciții de respirație amplă și să tușească cu buzele strânse, să execute respirație abdominală cu emfază asupra respirației prelungită, la fiecare 2 ore;

asigur umidifierea aerului pentru a umecta mucoasele și pentru a se desprinde secrețiile tenace;

accentuez importanta hidratării pentru a fluidifia secrețiile;

execut drenaj postural, percuție și vibrație după prescripție pentru a îmbunătăți desprinderea secrețiilor.

Educ pacienta și familia acesteia:

în legătură cu afecțiunea, îi descriu noțiuni de anatomie și fiziologie, îi explic importanta exercițiilor de respirație pentru a facilita funcția respiratorie, cum acționează medicația pentru a îmbunătăți funcția respiratorie, pentru a reduce anxietatea și supunerea și cooperarea la tratament;

administrarea corectă a medicației inclusiv nume, doza, orar, efecte secundare și ce să facă dacă apar rezultate neașteptate;

utilizarea aerosolilor și îngrijirea aparatului;

importanta evitații medicamentelor fără prescripție, a fumatului, expunerii la poluanți, infecții ale cailor respiratorii superioare, temperaturi extreme;

semne și simptome pe care să le raporteze, ca dispnee, tuse, culoarea sputei, febră, frisoane, oboseala, incapacitatea de a dezobstrua căile respiratorii care pot indica complicații posibile ca pneumonia;

exerciții de respirație și tuse eficienta;

utilizarea umidificatorului, a aerului condiționat pentru a menține umiditaea aerului pentru mucoase, a fluidifia secrețiile și a filtra aerul;

să poarte brățara de alertă pe care să scrie afecțiunea și medicația aferenta.

Evaluare:

Ziua1:- dispnee de repaus cu tuse seromucoasa

-astenie fizică

– dificultate în respirație

Ziua2:- administrare de oxigen pe masca

– scăderea hipoxemiei

– tuse productivă

– expectorații abundente

Ziua3:-bolnavul reacționează la tratament

– eliminarea unei cantități mai mici de sputa

– sânge și țesuturi bine oxygenate

– respirație mult îmbunătățită

Ziua4:- funcții vitale în limite normale

– exercițiile respiratorii sunt benefice

Ziua5:- dispare dispneea

– ușoară astenie fizică

– tegumentele și mucoasele nu mai sunt palide

– stare generală ameliorata

Dx 4:durere datorită creșterii presiunii LCR, creșterii presiunii intravasculare manifestată prin valori tensionale mari datotita, cefalee, vertij.

Scop:Asigurarea confortului fizic pe perioada spitalizării

Prevenirea complicațiilor pe perioada spitalizării și după externare

Obiective:

-calmarea durerii evidențiata prin verbalizarea că durerea este absenta și pacientul se simte mai bine cu scăderea cererii de anlgezice

-monitorizare zilnică a pacientului pentru a preveni complicațiile

-normalizarea valorilor TA și Puls și monitorizarea lor zilnică

IN:

– apreciez localizarea și tipul durerii pe o scală de la 1-10;apreciez prezenta amețelilor,cefaleei,factori care precipita durerea,oboseala

-monitorizez FV zilnic

-administrez tratamentul prescris:ALGOCALMIN 2f îm, Prestarium 5mg 1/2cpx2/zi

-asigur repaos la pat și un mediu liniștit lipsit de stress

-ridic capul patului pt a scădea TIC

-educ pacientul și familia să raporteze cefaleea sau alte dureri care nu sunt calmate de tratament

Evaluare:

Ziua1: TA 130/70 mm Hg, AV 76/min .Dureri la nivelul coloanei cervicale. Cefalee, vertij

Ziua2: afebrila ,TA 130/80 mm Hg AV=72/min

Ziua3: afebrila,TA 120/70 mm Hg,AV 68/min

Ziua4: TA 130/70 mm HG, AV 68/min ,afebrila

Ziua5: TA 120/70 mm Hg,AV 68/min, afebrila

Dx5:Alimentație insuficienta în cantitate și calitate datorită regimului recomandat hiposodat hipolipidic,sărac în colesterol,hipocaloric manifestat prin incapacitatea de a controla HTA .

-datorita incapacității de a digera alimente cauzată de gastrita.

Dx6:Deficit de cunoștințe datorită lipsei de informații despre afecitune, factorii de risc medicație S/S de raportat

SCOP:Cunoașterea și înțelegerea afecțiunii și îngrijirilor necesare pt a preveni complicațiile

OBIECTIVE:

– asigurarea apotului nutritiv zilnic-

-recapatarea apetitului

-educarea pacientului în legătură cu modificarea dietei

-monitorizarea zilnică a greutății și bilanțului hidric

In:

– observ pacientul pt tegumente uscate sete turgor slab,scăderea densității urinare,vărsături,diaree care sunt S/S de deshidratare

-apreciez senzația de plenitudine abdominală,intoleranta lipidelor în dieta

-observ pierderea în greutate,slăbiciune,oboseala

-intreb preferințele alimentare pt a determina necesarul de aport caloric

-apreciez cunoștințele despre stilul de viață, diagnosticul present, tratatment ,nivelul de educație, dorința de a învăța

-identific etnia(religie,dieta,limbaj),stil de viață și practici,valori,intercatiunea familiei

-monitorizez și notez zilnic greutatea pe același cântar cu aceleași haine și la aceeași oră

-calculez aportul pt bilanțul hidric

-pregatesc și recoltez pacientului analizele indicate

-adiministrez tratamentul prescris PEV cu glucoza 5% 500 ml,Arnetin 1 f în PEV,Novogast 20 mg 1 cp PO dimineața pe nemâncate

-explic clar și cu acuratețe în termeni pe care îi poate înțelege pt a preveni greșelile și concepțiile greșite,tratamentul și modificările stilului de viață

-asigur un mediu luminos,liniștit,folosesc materiale ajutătoare:casete video,imagini,instrucțiuni scrise

-colaborez cu asistentul de dietetică în stabilirea regimului,mese mici și dese pt a evita senzația de plenitudine,să nu vb în timpul mesei pt a preveni flatulenta

-educ pacienta și familia să evite grăsimi,prăjeli,lapte și produse lactate deoarece sunt bogate în grăsimi animale

-sa mănânce încet,să mestece bine,să nu bea în timpul mesei pt a preveni greața și senzația de plenitudine

-sa se odihnească după mese pt a reduce G/V

-sa evite alcoolul deoarece ficatul afectat este incapabil să metabolizeze alcoolul

-sugerez să consume pâine integral, cereal,carne albă,ou,legume verzi pt aportul de fier acid folic vitamina B12

-sugerez consumul de banana,sucuri de fructe,supe,bulion pentru a înlocui electroliții pierduți

-explic fiziopatologia și procesul HTA precum și efectul asupra altor organe(inima,rinichi,creier și ochi)

-factorii de risc ca obezitate,fumat,consumul de alcool stres în exces,nerespectarea dietei prin consum de grăsimi animale colesterol sare cofeina care agravează simptomele și progresia HTA

-sa măsoare TA și pulsul și să le noteze

-sa se cantareasa de 2x pe săptămână și să noteze valorile

-efectul medicamentelor doza,orar,cale de administrare și posibile efecte secundare(gura uscată,micțiuni dese,oboseala,letargie,amețeli,insomnia,cefalee ușoară)

-informez pacientul să nu ia medicamente fără prescripție deoarece pot interacționa cu cele prescrise

-explic rolul dietei hiposodate,hipolipidice și sărace în cholesterol,hipocalorice recomandate pt asista la scăderea valorilor TA ,prevenirea ATS ,reducerea greutății și retenția de sodium cauzată de incapacitatea rinichiului de a excreta

-ofer o listă cu alimente premise și interzise:conserve,hrana procesată,produse lactate bogate în grăsimi,carne roșie,prăjeli

-explic nevoia de exercițiu fizic în special mers pe jos,înot și jogging care sunt exerciții izotonice șiș a evite ridicarea greutăților(exerciții izometrice) pt a crește stare de bine, a îmbunătăți funcția cardio-vasculară,a scădea TA și stresul

-explic exercițiile de relaxare și tehnicile de respirație pt e reduce TA și răspunsul la stress

-explic importanta controlului regulat al profilului lipidic(cholesterol,trigliceride)electroliți și sumar urina pt a monitoriza valorile acestora și a evalua eficienta tratamentului și diatei

-instruiesc pac să raporteze valori crescute ale TA cefalee ,G/V,piedere sau creștere în greutate,edeme gambiere,epistaxis,modificarea pulsului și respirațiilor,tulburări de vedere,slăbiciune sau crampe musculare care pot indica complicații ca AVC, IMA, ICC dezechilibru electrolitic

-importanta controlului regulat la cardiolog,medicul de familie,laborator,grupurile de suport,consilier și informații periodoce de la Asociația Cardiologică Romană

Evaluare

Pacienta slabă,Înălțime=160cm, Greutate=50 kg prezintă epigastralgii care se remit sub tratamentul cu Arnetin și Novogast 20mg.Are valori normale ale TA sub tratament cu Prestarium 5 mg.Respectă regimul hiposodat dar probabil nu se hrănește suficient.

Dx7:Intoleranță la activitate datorită slăbiciunii generalizate și dezechilibrului intre aportul de oxigen și cerere manifestată prin astenie fizică.

Dx8:Oboseala datorită necesarului energetic crescut pentru efortul de respirație manifestată prin afectarea capacității de a îndeplini sarcinile zilnice.

Scop: Creșterea nivelului de activitate până la externare.

Obiective:

creșterea zilnică a activității;

reducerea fatigabilității evidențiata prin independenta progresivă în îndeplinirea activităților zilnice;

pacienta va verbaliza creșterea nivelului de toleranță și energie fără episoade de dispnee de efort.

Intervenții:

Apreciez:

nivelul de activitate și toleranța, tipul de activitate și motivele intoleranței;

efectul asupra respirației, dispneea de efort care coboară aportul de oxigen;

cât se odihnește/doarme pacienta și cât exercițiu tolerează.

Monitorizez și notez funcțiile vitale înainte și după desfășurarea activității.

Administrez oxigen înaintea activității.

cresc progresiv nivelul de activitate mărind distanțele de mers după tolerantă;

supraveghez și asist la activitățile zilnice de proprie îngrijire pentru a conservă energia și a aprecia necesitatea creșterii aportului de oxigen;

planific perioade de odihnă înainte de activitate, tratament, explorări pentru a preveni oboseala și epuizarea.

Educ pacienta și familia în legătură cu:

tehnici de conservare a energiei, amplasarea articolelor în apropiere, să facă duș în poziția șezând pe scaun, să se ridice în timpul expirului pentru a conservă energia și a preveni dispneea de efort și oboseală;

să dezvolte un plan pentru a asigura perioada de odihnă și activitate posibilă, program de reabilitare pulmonară.

Evaluare:

Ziua1:- astenie fizică

Ziua2: -incapacitate de a face activitățile zilnice

– monitorizez funcțiile vitale ale bolnavei

Ziua3:- bolnavă face exerciții respiratorii

– respirație îmbunătățită

Ziua4: – astenie fizică ameliorată

– bolnava se mobilizează mai bine

Ziua5: – bolnavă reușește să fie independentă în desfășurarea activităților zilnice

– stare generală ameliorata

CAZ Nr.3

A.Nume și prenume: Scarlat Stoean FO:11689
Sex: M
Data nașterii: 10.09.1950
Naționalitate :RO
Adresă: Str.Industriei, nr.4, Bl A2,Ap 8
Data internării: 04.02.2014
B.Identificare socială:pensionar
Religie: ortodoxă
C.Situație administrativă:

D.Descrierea pacientului: – obezitate gr.ÎI,I=168cm,G=120Kg
Diagnostic la internare: BPOC, pneumopatie stânga cu reacție lichidiană bazala , PAHIPLEURITA BAZALĂ DREAPTA ,status postcontuzie toracică(traumatism prin cădere),Obezitate gr.II
Diagnostic la 72 h: BPOC ,pneumopatie stânga cu reacție lichidiană bazala , PAHIPLEURITA BAZALĂ DREAPTA ,status postcontuzie toracică(traumatism prin cădere),Obezitate gr.II
Diagnosticul la externare : BPOC, pneumopatie stânga cu reacție lichidiană bazala,PAHIPLEURITA BAZALĂ DREAPTA ,status postcontuzie toracică(traumatism prin cădere),Obezitate gr.II
Motivele internării :dureri toracice cu limitarea mișcărilor, tuse seacă, dispnee

AHC : fără importanță.

APP: neagă HAV,Apendicectomie.Pleurezie bazală dreapta 2012

Condiții de vitata și mediu: Pensionar

Comportamente :

Preferințe alimentare:

Activități preferate :

Istoricul bolii : debut în urmă cu aproximativ 6 zile cu dureri toracice , cu limitarea mișcărilor, tuse seacă, simptome debutate după un traumatism prin cădere.

Examen clinic general
Stare generală:- modificată
Stare de nutriție :- obezitate gradul II
Stare de conștientă:- păstrată
Tegumente și mucoase:- normal colorate
Țesut conjunctiv-adipos:- în exces reprezentat, edeme gambiere
Sistem ganglionar:- nepalpabil
Sistem muscular:- normoton, normokinetic
Sistem osteo-articular:- integru morfo-functional.
Aparat respirator:-torace normal conformat. Matitate la baza hemitoracelui stâng. MV cu expir ușor prelungit, rare raluri bronșice. MV mult diminuat la baza hemitoracelui drept.

Aparat cardiovascular:AMC în limite normale. Șoc apexian spațiul V ic pe LMC. Zgomote cardiace egale ritmice, asurzite .TA 160/80mmHg , AV = 76 b/m. Artere periferice pulsatile.
Aparat digestiv:Abdomen mobil cu mișcările respiratorii, nedureros la palpare. Ficat la 2 cm sub rebordul costal. ȚI normal
Aparat uro-genital: Rinichi nepalpabili, micțiuni fiziologice, urini normocrome.

Examene paraclinice

Sumar urina

Radiografie cord pulmon: 04.02.2014 cord etalat pe diafragm. Opacitate de tip congestiv proiectată ½ inferioară plămân drept. Focar atelectativ paravertebral drept. Voalare sinusuri costodiafragmatice. Dr. Costea

Radiografie cord pulmon: 04.02.2014 control pahipleurita hemitorace drept cu retracții costale și mediastin. Dr. Tane

Radiografie cord pulmon: 07.02.2014 lama de lichid din sinusul costodiafragmatic stâng aproape resorbita. În rest rezultat neschimbat.

Ecografie abdominală splina 120mm în ax longitudinal, aspect normal. Lamă de lichid în sinusul costodiafragmatic. Dr. Tane

Tratament

Analiza și interpretarea datelor:

Aprecierea inițială pe cele 14 nevoi fundamentale

Culegerea datelor

Dx 1:Respirație ineficienta datorită secrețiilor traheo-bronsice, incapacitate de a tuși manifestată prin expectorație mucopurulenta.

Dx 2:Obstrucția cailor respiratorii superioare datorită dispneei și scăderii expansiunii pulmonare manifestată prin oboseala și potențial de scădere a oxigenului și creștere a nivelului de dioxid de carbon.

Dx 3:Afectarea schimbului de gaze datorită modificărilor la nivelul membranei alveolo-capilare și alterării aportului de oxigen manifestată prin dezechilibru între nivelul de oxigen și dioxid de carbon.

Dx4:Durere datorită traumatismului toracic prin cădere cauzând inflamație și presiune datorită prezenței de lichid în spațial pleural manifestată prin junghi thoracic, TA 160/80 mmHg AV 76 b/min

Dx5. Alimentație insuficienta în calitate și cantitate datorită dietei recomandate hiposodate, hipolipidice, hipocalorice manifestată prin incapacitatea de a controla HTA și valorile crescute ale colesterolului și trigliceridelor

Dx6:Intoleranță la activitate datorită slăbiciunii generalizate și dezechilibrului intre aportul de oxigen și cerere manifestată prin astenie fizică.

Dx7:Oboseala datorită necesarului energetic crescut pentru efortul de respirație manifestată prin afectarea capacității de a îndeplini sarcinile zilnice.

Dx8. Nesupunere dat. concepțiilor greșite de sănătate și influente culturale manifestate prin rezistență la mod. stilului de viață în ceea ce privește practicele sănătoase și acceptarea trat

Dx9. Risc de complicații datorită creșterii presiunii vasculare cauzând AVC, valorile crescute ale colesterolului și trigliceridelor care pot cauza IMA, AVC.

Dx 1.Respirație ineficienta datorită secrețiilor traheo-bronsice, incapacitate de a tuși manifestată prin expectorație mucopurulenta.

Dx 2:Obstrucția cailor respiratorii superioare datorită dispneei și scăderii expansiunii pulmonare manifestată prin oboseala și potențial de scădere a oxigenului și creștere a nivelului de dioxid de carbon.

Dx 3:Afectarea schimbului de gaze datorită modificărilor la nivelul membranei alveolo-capilare și alterării aportului de oxigen manifestată prin dezechilibru între nivelul de oxigen și dioxid de carbon.

Scop: Ventilație adecvată pe perioada spitalizării.

Obiective:

reducerea dispneei zilnic;

mobilizarea și îndepărtarea secrețiilor zilnic;

monitorizarea zilnică a respirației și revenirea la valori cât mai aproape de normal;

monitorizarea zilnică a gazelor arteriale.

Intervenții:

Observ:

respirația, inclusiv examinarea fizică;

rata respirației, amplitudinea, dificultatea de a respira, dispneea, folosirea mușchilor accesori, prelungirea fazelor respiratorii, modificări care indica rezistenta cailor respiratorii, bronhospasmul, îngustarea bronhiilor, prezenta iritanților;

tusea cronică, creșterea cantității de sputa, capacitatea de a mobiliza și expectora;

cianoza, setea de aer, confuzia-letargia indica scăderea nivelului oxigenului și hipoxemie;

abolirea zgomotelor pulmonare, la auscultație hiperrezonanta la percuție, scăderea frecăturii, ca rezultat al afectării bronheolelor ce indica severitatea bolii și a circulației aerului;

creșterea diametrului antero-posterior al toracelui, rezultat de la presiunea hiperinflației contra toracelui;

distentia jugularelor și ochii exoftalmici ca rezultat al dificultății respirației.

Monitorizez și notez:

respirația, TA, gazele arteriale, HL, funcționalitatea pulmonară;

scăderea oxigenului și creșterea dioxidului de carbon, rezultând hipoventilație și posibilă acidoza respiratorie cronică, creșterea HTA apare de la hipoxia cronică pe măsură ce organismul încearcă să suplinească oxigenul.

Pregătesc pacientul pentru Rx corp pulmon

Administrez:

oxigen pe masca, 1-3l/min;

mucolitice pentru a facilita desprinderea secrețiilor; Bromhesin 3cp/zi

bronhodilatatoare Miofilin 100mg 2cp/zi

asigur poziție de confort, semisezand sau ortopneica, pentru a facilita respirația;

educ pacientul să facă exerciții de respirație amplă și să tușească cu buzele strânse, să execute respirație abdominală cu emfază asupra respirației prelungită, la fiecare 2 ore;

asigur umidifierea aerului pentru a umecta mucoasele și pentru a se desprinde secrețiile tenace;

accentuez importanta hidratării pentru a fluidifia secrețiile;

execut drenaj postural, percuție și vibrație după prescripție pentru a îmbunătăți desprinderea secrețiilor.

Educ pacienta și familia acesteia:

în legătură cu afecțiunea, îi descriu noțiuni de anatomie și fiziologie, îi explic importanta exercițiilor de respirație pentru a facilita funcția respiratorie, cum acționează medicația pentru a îmbunătăți funcția respiratorie, pentru a reduce anxietatea și supunerea și cooperarea la tratament;

administrarea corectă a medicației inclusiv nume, doza, orar, efecte secundare și ce să facă dacă apar rezultate neașteptate;

utilizarea aerosolilor și îngrijirea aparatului;

importanta evitații medicamentelor fără prescripție, a fumatului, expunerii la poluanți, infecții ale cailor respiratorii superioare, temperaturi extreme;

semne și simptome pe care să le raporteze, ca dispnee, tuse, culoarea sputei, febră, frisoane, oboseala, incapacitatea de a dezobstrua căile respiratorii care pot indica complicații posibile ca pneumonia;

exerciții de respirație și tuse eficienta;

utilizarea umidificatorului, a aerului condiționat pentru a menține umiditaea aerului pentru mucoase, a fluidifia secrețiile și a filtra aerul;

să poarte brățara de alertă pe care să scrie afecțiunea și medicația aferenta.

Evaluare:

Ziua1: – dispnee de repaus cu tuse productivă

– astenie fizică

– Se administrează Miofilin, Bromhexin, Oxigen

– dificultate în respirație

Ziua2:- administrare de oxigen pe masca

– scăderea hipoxemiei

– tuse productivă

– expectorații abundente

Ziua3:- bolnavul reacționează la tratament

– eliminarea unei cantități mai mici de sputa

– sânge și țesuturi bine oxygenate

– respirație mult îmbunătățită

Ziua4:- funcții vitale în limite normale

– exercițiile respiratorii sunt benefice

Ziua5:- dispare dispneea

– ușoară astenie fizică

– tegumentele și mucoasele nu mai sunt palide

– stare generală ameliorate

Radiografie cord pulmon: 04.02.2014 cord etalat pe diafragm. Opacitate de tip congestiv proiectată ½ inferioară plămân drept. Focar atelectativ paravertebral drept. Voalare sinusuri costodiafragmatice. Dr. Costea

Radiografie cord pulmon: 04.02.2014 control pahipleurita hemitorace drept cu retracții costale și mediastin. Dr. Tane

Radiografie cord pulmon: 07.02.2014 lama de lichid din sinusul costodiafragmatic stâng aproape resorbita. În rest rezultat neschimbat

Dx4:Durere datorită traumatismului thoracic prin cădere cauzând inflamație și presiune datorită prezenței de lichid în spațial pleural manifestată prin junghi thoracic. TA 160/80 mmHg AV 76 b/min

Scop: Asigurarea confortului fizic pe perioada spitalizării.

Obiective:

calmarea durerii zilnic;

pacientul va exprima zilnic necesitatea unei cantități mai mici de medicamente.

Intervenții:

Apreciez:

severitatea, localizarea, tipul durerii, iradierea;

descrierea verbală a pacientului despre cauza traumatismului

expresii nonverbale: agitație, grimase, plâns, gemete, poziții antalgice;

factorii care calmează sau agravează durerea.

Monitorizez și notez funcțiile vitale.

Administrez:

analgezice: Algocalmin 1f/zi ; Tramadol 50mg 2cp/zi

inhibitori ai receptorilor de H2: Ranitidina 150mg 2cp/zi

hepatoprotectoare:Silimarina 3cp/zi.

Diuretice Furosemid 1f în prima zi, Tertensif 1,5 mg 1cp/zi

IECA: Prestarium 10 mg 1cp/zi seara.

Coronarodilatator:Preductal 35mg 2cp/zi

asigur un mediu cald, liniștit, încurajez și asist la activitățile pacientei după efectul calmant al medicamentelor;

monitorizez efectul antialgicelor timp de 30 de minute după adminstrare și de câte ori este nevoie.

Educ pacienta și familia în legătură cu:

tehnici de relaxare, de respirarie controlată, ghidarea imaginației pentru a distrage atenția pacientei.

Să raporteze cefaleea dacă nu se reduce în urma administrării medicației antihypertensive

Evaluare:

Ziua1:- TA 160/80 mmHg AV 76 b/min.Durerea se calmează după administrarea medicației antialgice.

Ziua2:- TA 130/80 mmHg AV 74 b/min.Durerea se calmează după administrarea medicației antialgice.

Ziua3:- apare efectul calmant al medicamentelor TA 140/80 mmHg AV 76 b/min

Ziua4:- TA 130/80 mmHg AV 76 b/min.Durerea se calmează după administrarea medicației antialgice.

Ziua5:- stare generală ameliorate TA 130/80 mmHg AV 72 b/min.Pacientul respecta tratamentul prescris de medic.

DX5. Alimentație insuficienta în calitate și cantitate datorită dietei recomandate hiposodate, hipolipidice, hipocalorice manifestată prin incapacitatea de a controla HTA și valorile crescute ale colesterolului și trigliceridelor.

Scop : Acumulare de cunoștințe în legătură cu afecțiunea, tratamentul, reducerea factorilor de risc, modificarea stiului de viață,

Obiective : – Educarea pacientului și familiei în legătură cu afecțiunea în prim zi;

Educarea pacientului și familiei în legătură cu modificarea stilului de viață pentru a reduce riscul de IMA, AVC și pentru a controla HTA, în a II-a zi;

Educarea pacientului și familiei în legătură cu medicația în a III-a zi;

Educarea pacientului și familiei în legătură cu dieta în a IV-a zi;

Educarea pacientului și familiei în legătură cu programul de exerciții, importanta controlului periodic

Intervenții nursing

Apreciez :

Nivelul de educație, cunoștințe și capacitatea de a învăța;

Etnia, stilul de viață, interacțiunea cu familia;

Comportamentul care indica rezistența de a schimba stilul de viață.

Educa pacientul și familia :

În legătură cu fiziopatologia și procesul și efectul HTA asupra organismului;

Factorul de risc ca obezitate,fumat, stress, lipsa exercițiului fizic, obișnuințe incorecte ca alimentative bogată în grăsimi animale, colesterol;

Identific factorii de risc,planific perioada de odihnă, explic importanta evitării tensiunilor,stresului;

Să-și monitorizeze TA șiș a noteze valorile dimineața și seară;

Indic dieta 1200 – 1400 cal, hiposodata, cu colesterol 300 mg/zi cu limitarea cărnii roșii ouă, produse lactate bogate în grăsimi pentru a reduce factorii de risc;

Să dezvolte un plan de activități inclusiv plimbare, mers cu bicicletă, înot de 3 ori/sapt. pentru a reduce factorii de risc pentru un atac de cord;

Să raporteze durerea care nu se calmează, cefalee, amețeli care pot indica o complicație.

Dx6:Intoleranță la activitate datorită slăbiciunii generalizate și dezechilibrului intre aportul de oxigen și cerere manifestată prin astenie fizică.

Dx7:Oboseala datorită necesarului energetic crescut pentru efortul de respirație manifestată prin afectarea capacității de a îndeplini sarcinile zilnice.

Scop: Creșterea nivelului de activitate până la externare.

Obiective:

creșterea zilnică a activității;

reducerea fatigabilității evidențiata prin independenta progresivă în îndeplinirea activităților zilnice;

pacienta va verbaliza creșterea nivelului de toleranță și energie fără episoade de dispnee de efort.

Intervenții:

Apreciez:

nivelul de activitate și toleranța, tipul de activitate și motivele intoleranței;

efectul asupra respirației, dispneea de efort care coboară aportul de oxigen;

cât se odihnește/doarme pacienta și cât exercițiu tolerează.

Monitorizez și notez funcțiile vitale înainte și după desfășurarea activității.

Administrez oxigen înaintea activității.

cresc progresiv nivelul de activitate mărind distanțele de mers după tolerantă;

supraveghez și asist la activitățile zilnice de proprie îngrijire pentru a conservă energia și a aprecia necesitatea creșterii aportului de oxigen;

planific perioade de odihnă înainte de activitate, tratament, explorări pentru a preveni oboseala și epuizarea.

Educ pacienta și familia în legătură cu:

tehnici de conservare a energiei, amplasarea articolelor în apropiere, să facă duș în poziția șezând pe scaun, să se ridice în timpul expirului pentru a conservă energia și a preveni dispneea de efort și oboseală;

să dezvolte un plan pentru a asigura perioada de odihnă și activitate posibilă, program de reabilitare pulmonară.

Evaluare:

Ziua1:- astenie fizică

– incapacitate de a face activitățile zilnice

Ziua2:- administrarea de oxigen prin masca

– monitorizez funcțiile vitale ale bolnavei

Ziua3:- bolnavă face exerciții respiratorii

– respirație îmbunătățită

Ziua4:- astenie fizică ameliorată

– bolnava se mobilizează mai bine

Ziua5:- bolnavă reușește să fie independentă în desfășurarea activităților zilnice

– stare generală ameliorata

DX8. Nesupunere dat. concepțiilor greșite de sănătate și influente culturale manifestate prin rezistență la mod. stilului de viață în ceea ce privește practicele sănătoase și acceptarea tratamentului.

Scop : Acumularea de cunoscinte despre afecțiune și îngrijire, mod. stilului de viață ptr a red. Riscul de IMA .

Obiective :

Educ pac. în legătură cu examenele paraclinice ptr. următoarea zi

Informez pac. și fam. În legătură cu afecțiunea și îngrijiri necesare

Informez pac. și fam. În legătură cu dieta.

Informez pac. și fam. În legătură cu trat. și adm. lui , cale , doza ,orar.

Informez pac. în leg. Cu importanța ex. Fizic și nivelul de activitate s-au schimbrea stilului de viață ptr. a red. Riscul de IMA .

Intervenții nursing:

Apreciez nivelul de educație , cunoscinte de bază despre practicele de sănătate DG actual și trat. ptr. a preveni repetarea informării.

Apreciez orinta de a învăța a pacientului, originea etnică, obișnuințe și practici de sănătate , valori, interacțiuni cu familia .

Apeciez gradul de motivație de învața și schimbării stilului de viață necesar ptr. scădea fact. de risc.

Iau la cunoscinta percepția pac. fără să-l judec , stabilesc o rel. De încredere cu pacientul într-un mediu confortabil.Explic într-o manieră clară, ușor de înțeles ptr. pac. nu ofer multe informații odată ptr. a preveni concepții greșite, atitudini greșite despre afecțiune.Asigur un mediu liniștit ptr. ca pac. să nu fie distas , i-l educ în legătură cu adm. trat. și schimbarea stilului de viață.Folosesc cărți,casete video,imagini,plânse,pliante, sfătuiesc pacientul să consulte asistentu dietician.

Educ pacentul și familia :

-în legătură cu fiziopatologia, procesul și efectul anginei pectorale ATS

-factori de risc: obezitate, fumat, stres, lipsa exercițiului, alimente ce conțin grăsimi animale, colesterol deoarece aceștia agravează progresia bolii.

-Să identifice factorii stresanți și să-i reducă prin planificarea perioadelor de odihnă, să nu muncească după program, să nu fie tensionat, o învăț tehnici antistres.

-Să monitorizeze HTA prin măsurarea TA, respectarea tratamentului antihipertensiv și diuretic pentru a controla TA.

-Dieta hipocalorica 1200-1400calorii, hiposodata cu Na <4 mg/zi, sărac în colesterol< 300mg/zi cu limitarea grăsimilor animale(carne roșie, uleiuri, ouă,produse lactate) și includerea cerealelor în special a ovăzului secara pentru a reduce factorii de risc asociați cu angina

-Să dezvolte un program de activitate inclusiv plimbat, mers cu bicicletă, înot 3x /săptămână pentru a reduce factorii de risc care duce la infart, care duce la IMA.

-Adm. NTG sublingual topic, transdermic, acțiune, daza de administrare ce e prescrisa, când să le ia , cum să le ia, posibile efecte secundare.

-Când durerea precordială persista poate să ia până la 3 tablete la 5 min. Interval.NTG este vasodilatator care crește O2 la nivelul miocardului în timpul atacului anginas

-să piardă în greutate , să renunțe la fumat, să reducă stresul pentru a reduce factorii de risc

-să raporteze dacă nu se calmează, P slab și neregulat, cefalee, amețeli care pot indica complicații a unei afecțiuni cardiac

Evaluarea

Ziua1: TA= 160/80 mmHg, AV = 76 b/min,pacientul nu cunoaște efectele secundare ale medicamentelor, nu cunoaște factorii de risc: obezitate, fumat, colesterol, stres, alimente ce conțin grăsimi animale.

Ziua2: TA= 130/80 mmHg, AV = 72b/min,

Ziua3: TA = 140/80 mmHg, AV = 76 b/min.Absenta cefaleei ;Pacientul citește cărți , dezleagă rebus.

Ziua4: TA = 130/80 mmHg, AV = 72 b/min,

Ziua5: TA = 120/70 mmHg, AV = 72 b/min.Stare generală ameliorate.

consulta asistentul dietician.

Pacientul a învățat efectele secundare ale medicamentelor.

Reducerea factorilor de risc și stresanți

Se cântărește zilnic și monitorizează FV.

Pacientul a introdus în alimentație cereale(ovăz și secară).

Dieta hipocalorica 1200- 1400 calorii, hiposodata > 4 mg/zi.

Pacientul raportează durerea, cefaleea , amețelile

Pacientul urmează tratamentul corect.

-Pacientul și-a schimbat stilul de viață, evita activitățile ce cauzează durerea , schimbările de T0 , atitudine, emoțiile, stresul care accelerează rata inimii

-Pacientul se odihnește după fiecare masă cel puțin 2 ore, nu ridica greutăți, evita frigul, i-și acoperanasul și gura la frig și aer rece.

-Pacientul evita mesele copioase, excesul de cafea , cola.

-Nu folosește medicamente neprescrise de medic care pot crește TA .

-Evita băuturile alcoolice deoarece pot crește efectele secundare .

Dx9. Risc de complicații datorită creșterii presiunii vasculare cauzând AVC, valorile crescute ale colesterolului și trigliceridelor care pot cauza IMA, AVC.

Scop : Prevenirea complicațiilor pe perioada spitalizării și după externare;

Acumularea de cunoștințe despre afecțiune, factorii de risc, tratament până la externare.

Obiective : Respectarea zilnică a dietei hiposodate, hipolipidice, hipocalorice;

Cântărirea zilnică a pacientei.

Intervențiile nursing

Apreciez :

-Pentru precordialgii , dispnee, greutate, vârsta, care pot indica ischemia cardiac și creșterea presiunii LCR;

-Cefalee, amețeli, greutate, vârsta, epistaxis, modificări ale stării mentale și a acuității vizuale, modificări ale functilor motorii = semne și simptome de ischemie sau edem cerebral;

-Recoltez CK și CKMB, Colesterol, Trigliceride, Proteine totale;

-Monitorizez pentru bradicardie, tahicardie, hipotensiune ortostatică, sincopa, oboseala care sunt efecte secundare ale tratamentului antihipertensiv;

-Slăbiciune, crampe muscular, puls neregulat, parastezii = simptome de hipocalcemie secundar,tratament antihipertensiv, care poate cauza aritmii.

-Explic pacientei și familiei într-o manieră clară pe înțelesul lor dieta prescrisă, mese mici și dese :

-Folosesc material vizuale, imagini,informații scrise;

-Să consulte dietecianul pentru înțelegerea mai bună a dietei.

Educ pacienta și familia :

-În legătură cu afecțiunea și complicațiile la nivelul creierului, inimii și rinichilor;

-Factorii de risc ca obezitate, fumat, consum de alcool, stres excesiv, obișnuințe greșite de a consuma grăsimi animale, alimente bogate în colesterol, sare și cofeina, factori care agravează simptomele și evoluția HTA;

-Să formulize un plan realist de a modifica stilul de viață;

-Să –si măsoare tensiunea de 2 ori/zi în poziția șezând și ortostatism și să noteze valorile;

-Să se cântărească măcar o dată pe săptămână și să noteze valorile;

-În legătură cu administrarea medicamentelor, efecte așteptate, efecte secundare, doza, orar, cale de administrare;

-O sfătuiesc să nu ia medicamente fără avizul medicului;

-Dieta hiposodata cel mult 2 g/zi, hipolipidica, hipocalorica pentru a preveni evoluția procesului de -ATS, retenția de sodiu;

-Necesitatea exercițiului fizic moderat, mers alert 45 min./zi, înot, mers cu bicicleta;

-Exercițiile de relaxare și respirație pentru a scădea valorile TA și stresul;

-Să monitorizeze periodic valorile colsterolului,trigliceridelor, sumar urina;

-Despre importanța controlului regulat la medical de familie și cardiologul.

Evaluarea

Ziua1: TA= 160/80 mmHg, AV = 76 b/min,

Pacientul nu cunoaște efectele secundare ale medicamentelor, nu cunoaște factorii de risc: obezitate, fumat, colesterol, stres, alimente ce conțin grăsimi animale.

Ziua2: TA= 130/80 mmHg, AV = 72b/min,

Ziua3: TA = 140/80 mmHg, AV = 76 b/min,

Absenta cefaleei ;Pacientul citește cărți , dezleagă rebus

Ziua4: TA = 130/80 mmHg, AV = 72 b/min,

Ziua5: TA = 120/70 mmHg, AV = 72 b/min,

Stare generală ameliorata

ANEXE

Anexa nr. 1 – administrarea medicamentelor pe cale orală

Calea orală este calea naturală de administrare a medicamentelor, acestea putându-se resorbi la nivelul mucoasei bucale și a intestinului subțire sau gros.

Scop

Obținerea efectelor locale sau generale ale medicamentelor:

Efecte locale:

favorizează cicatrizarea ulcerațiilor mucoasei digestive

protejează mucoasa gastrointestinală

înlocuiește fermenții digestivi, secreția gastrică, în cazul lipsei acestora

dezinfectează tubul digestive

Efecte generale: -medicamentele administrate pe cale orală se resorb la nivelul mucoasei digestive, pătrund în sânge și apoi acționează asupra unor organe, sisteme, aparate (antibiotice, vasodilatatoare, cardiotonice, sedative).

Contraindicații

Administrarea medicamentelor pe cale orală:

medicamentul este inactivat de secrețiile digestive

medicamentul prezintă proprietăți iritante asupra mucoasei gastrice

pacientul refuză medicamentele

se impune o acțiune promptă a medicamentelor

medicamentul nu se resoarbe pe cale digestivă

se impune evitarea circulației portale

Forme de prezentare a medicamentelor.

lichide – soluții, mixturi, infuzii, decocturi, tincturi, extracte, uleiuri, emulsii (cunoștințe din farmacologie)

solide – pulberi, tablete, drageuri, granule, mucilagii

Pregătirea administrării medicamentelor.

pacientul:

– este informat asupra efectelor urmărite prin administrarea medicamentului respectiv și a eventualelor efecte secundare

– i se dă în poziție șezând, dacă starea lui permite

materiale:

– lingură, linguriță, pipetă, sticlă picurătoare, pahar gradat, ceașcă

– apă, ceai, lapte

Administrarea medicamentelor.

Lichidele:

– siropuri, uleiuri, ape minerale, emulsii

– se măsoară doza unică cu paharul, ceașca de cafea

– mixturile, soluțiile, emulsiile se măsoară cu lingură, lingurița

– tincturile, extractele se dozează cu pipeta sau sticla picurătoare

Medicamentele lichide se pot dilua cu ceai, apă sau se administrează ca atare, apoi pacientul bea apă, ceai.

solidele:

tabletele, drajeurile se așează pe limba pacientului și se înghit ca atare. Tabletele care se resorb la nivelul mucoasei sublinguale (nitroglicerină) se așează sub limbă

pulberile divizate în casete amilacee, sau capsule cerate – se înmoaie înainte caseta în apă și se așează pe limbă pentru a fi înghițită

pulberile nedivizate – se dozează cu lingurița sau cu vârful de cuțit

granulele se măsoară cu lingurița

unele pulberi se dizolvă în apă, ceai și apoi se administrează sub formă de soluții (ex. purgativele saline)

Reorganizarea.

Instrumentele folosite se dezinfectează.

De evitat:

– manipularea comprimatelor direct cu mâna, după scoaterea din ambalajul lor

– amestecarea unor medicamente sub formă de prafuri sau sub altă formă cu cărbune medicinal,
care absoarbe și medicamentele reducând din acțiunea lor

– administrarea tabletelor, drajeurilor ca atare la copii sub vârsta de 2 ani.

– folosirea acelorași pahare, linguri, lingurițe la mai multe

Anexa nr. 2 – injecția intravenoasă

Generalități:

– calea intravenoasă este aleasă atunci când trebuie să obținem efectul rapid al soluțiilor medicamentoase sau când acestea pot provoca distrucții tisulare

-injecția intravenoasă constă în introducerea soluțiilor cristaline, izotonice sau hipertonice în circulația venoasă

Loc de elecție:

pentru administrarea anumitor medicamente al căror efect trebuie obținut rapid ca și pentru corectarea unei hipovolemii, anemii, abordul venos capătă o importanță deosebită în cadrul diverselor conduite terapeutice

abordul venos poate fi efectuat periferic sau central

abordul venos periferic este realizat de către asistentă medicală sau medic iar cel central numai de către medic

alegerea tipului de abord venos și a locului de elecție depinde de:

– starea clinică a pacientului și criteriul de urgență în administrare sau nu

– tipul medicamentului ce trebuie administrat și efectul scontat

– cantitatea de administrat, durata tratamentului

pentru alegerea locului în efectuarea puncției venoase examinăm atent ambele brațe ale pacientului pentru a observa calitatea și starea anatomică a venelor

Pregătirea puncției :

pregătirea materialelor:

-materiale de protecție (mușama , aleză)

materiale pentru dezinfecția locului puncției.

Ac, seringi sterile , garou sau bandă esmarch

Medicamente de injectat

Mănuși

Tăviță renală.

pregătirea pacientului:

– psihica-se informează pacientelu cu privire la scopul puncției.

-fizic-pentru puncția la venele brațului său antrebrațului,se așează pacientul într-o poziție confortabilă atât pentru el cât și pentru asistență și acesta este DDsau șezând .

-se așează baratul pacientului pe perniță în abducție și extensie maximă.

Tehnica de lucru:

-mă spăl pe mâini cu apă curentă și săpun;

-mă dezinfectez pe mâini cu alcool medicinal, eventual

-aplic mănuși sterile (dacă există);

-montez seringa în condiții de asepție corectă;

-după verificarea fiolei, încarc seringă cu substanță

-medicamentoasă de injectat, apoi elimin bulele de aer, obligatoriu pentru a exclude riscul –unei embolii gazoase;

-dezinfectez pielea cotului cu tamponul alcoolizat, apoi

-aleg și palpez vena;

-aplic garoul pentru evidențierea venei;

-dezinfectez din nou zona și cu indicele sau pelicele de

-la mâna stângă fixez vena ce urmează să fie puncționată;

-cu acul îndreptat cu secțiunea bizeului în sus, montat la

-seringă în unghi ascuțit față de planul regiunii, străbat pielea, apoi înaintez puțin aproape -paralel cu tegumentul, pe deasupra venei, după care voi puncționa vena;

-după pătrunderea acului în venă, aspir ușor pentru a

-verifică poziția acului;

-înlătur garoul și injectez substanța lent sau rapid, în

-funcție de specificitatea acesteia și de prescripția medicului;

-scot acul printr-o mișcare sigură, evitând riscul lezării

-venei și țesutului;

-acopăr locul puncționat cu tamponul alcoolizat, care se

-va menține un timp necesar opririi sângerării (2-3 min).

Reorganizarea la locul de muncă:

-arunc la coș deșeurile (fiole golite, acoperitorile seringilor și acelor);

-pun seringa și acele în locul special amenajat pentru colectarea acestora în vederea distrugerii lor;

– mă spăl pe mâini cu apă curentă și săpun;

Complicații posibile:

durere – la înțeparea pielii, avem grijă ca pacientul să nu miște brațul

embolie gazoasă – introducerea de aer în cantitate mare duce ia decesul pacientului

hematom și revărsări sanguine = prin străpungerea venei sau retragerea acului menținând stază venoasă datorită garoului nedesfăcut

interzis a se puncționa vena din nou după formarea hematomului

vom comprima cu un tampon steril 3-5 minute

tumefierea bruscă a țesutului perivenos și paravenos – revărsarea substanței în afara venei; pot rezulta necroze în regiunea injectării.

flebalgia – injectarea rapidă sau efectul iritativ al soluției injectate asupra endovenei; se manifestă prin durere vie

valuri de căldură și senzația de uscăciune în faringe = soluții injectabile ca Că, Mg, vor fi introduse foarte lent

tensiunea pe cale reflexă = injectarea prea rapidă a soluției medicamentoase

amețeli, lipotimie, colaps = întrerupem imediat injectarea și se anunță medicul

embolie gazoasă = injectare de soluție uleioasă => decesul pacientului

Anexa Nr.3:Injecția intramusculară

Injecția intramusculară se face în scop terapeutic pentru introducerea în organism a unor substanțe medicamentoase.

Locul puncției:

-mușchii voluminoși lipsiți de trunchiuri de vase și nervi;

-regiunea supero-externă a fesei;

-fața externă a coapsei în treimea mijlocie;

-fața externă a mușcgiului deltoid.

Soluții administrative:

Se administrează soluții izotone, soluții uleioase, soluții coloidale (soluții apoase + uleioase). Reabsorția începe imediat după administrare și se termină în 3-5 minute, mai lent însă pentru soluțiile uleioase.

Materiale necesare:

Seringi și ace sterile cu diametru de 7/10, 8/10, 9/10 și lungimea de 40-70 mm, alcool cu tampon, tăviță renală.

Pregătirea pacientului:

Se informează pacientul în legătură cu intervenția ce are să i se execute. Se recomandă ca pacientul să relaxeze musculatura, să se așeze cât mai comod în decubit ventral, iar dacă nu-i permite starea i se poate face în decubit lateral sau în ostostatism la bolnavii dispeptici. Se dezbracă regiunea fesieră și se împarte în cadranul spero – extern fesier rezultat din întretăierea unei linii orizontale care trece prin marginea superioară a marelui tronhanter până spre șanțul interfesier cu o altă linie verticală perpenticular pe mijlocul celei orizontale.

Tehnica:

Asistenta se spală pe mâini și va dezinfecta locul unde va puncționa. Se întinde pielea cu ajutorul mâinii stângi și se înțeapă perpendicular pielea, cu rapiditate și siguranță, cu acul adaptat la seringă. Se verifică poziția acului, se injectează prin aspirare și apoi, după injectare, se retrage brusc acul cu seringă, se dezinfectează locul și se masează ușor, după care se așează pacientul în poziție comodă și i se recomandă să stea pe pat 5-10 minute după injecție.

Accidente și incidente:

-durere vie, prin atingerea nervului sciatic;

-paralizia, prin lezarea nervului sciatic;

-hematom, prin lezarea unui vas;

-ruperea acului;

-supurație aseptică;

-embolie, prin injectarea accidentală într-un vas de sânge.

Intervenții:

-Dacă apare hematom sau echimoză se aplică pungă de gheață.

-Dacă se atinge un nerv sau un vas se retrage acul și se injectează în altă parte.

-Ruperea acelor se previne prin folosirea unor ace suficient de lungi în masă musculară.

-Retragerea acului se face manual sau chirurgical. Injecția se poate face și cu acul detașat de seringă, dar în condiții de perfectă asepsie.

-Dacă avem substanță colorată, poziția acului se poate vedea prin detașarea seringii de la ac după introducerea în masă musculară.

Infiltrația dureroasă a mușchilor se previne prin alterarea locurilor de elecție.

Anexa Nr.4:Măsurarea pulsului

Ne interesează ritmul pulsului sau elemente de apreciat: ritm, frecvențe și amplitudine. Locurile unde se măsoară pulsul: la orice arteră accesibilă palpării și care poate fi comprimată pe un plan osos. De obicei se folosește artera radială, femurală.

Materiale necesare:

-Ceas cu secundar

-Creion sau pix cu mină roșie.

-Intervențiile asistentei la măsurarea pulsului.

-Pregătirea pshihică a pacientului: anunțam pacientului despre manefra pe care o să o facem;

asigură repaos fizic și psihic 10 – 15 minute.

-Se spală pe mâini

-Reperarea arterei

-Fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei.

-Exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu vârful degetelor.

-Numărarea pulsațiilor timp de 1 minut.

-Consemnarea valorii obținute printr-un punct pe foaia de temperatură ținând cont că fiecare –linie orizontală a foii de temperatură reprezintă 4 pulsații. Unirea valorii prezente cu cea -anterioară cu o linie pentru obținerea curbei.

-Consemnarea în alte documente medicale a valorii obținute și a caracteristicilor pulsului

Anexa Nr.5:Măsurarea tensiunii arteriale

Evaluarea funcției cardio-vasculare (forța de contracție a inimii, rezistența determinată de elasticitatea și calibrul vaselor)

Este nevoie de: aparat pentru măsurarea tensiunii arteriale, cu mercur Riva-Roci, cu manometru, oscilometru Pachon, stetoscop biauricular, tampon de vată, alcool, creion roșu.

Pentru metoda auscultatorie trebuie pregătirea psihică a pacientului, asigurarea repausului fizic și psihic timp de 15 minute, spălarea pe mâini, se aplică manșeta pneumatică pe brațul pacientului, sprijinit și în extensie,se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală, sub marginea inferioară a manșetei. Se introduc olivele stetoscopului în urechi, se pompează aer în manșeta pneumatică, cu ajutorul parei de cauciuc până la dispariția zgomotelor pulsatile, se decomprimă progresiv aerul din manșetă prin deschiderea supapei, până când se percepe primul zgomot arterial (care reprezintă valoarea TA maxime) se reține valoarea indicată de coloană de mercur sau acul manometrului, pentru a fi consemnată. Se continuă decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice, se reține valoarea indicată de coloană de mercur, în momentul în care zgomotele dispar, aceasta reprezintă tensiunea arterială minimă. Se notează pe foaia de temperatură valorile obținute cu o linie orizontală de culoare roșie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloană de mercur,se unesc liniile orizontale cu linii verticale și se hașurează spațiul rezultat

În alte documente medicale valorile se înregistrează cifric:

Ex. TA max. = 150 mmHg

       TA min. = 75 mmHg

Se dezinfectează olivele stetoscopului și membrana cu alcool.

 Se palpează artera radială, nu se folosește stetoscopul biauricular, etapele sunt identice metodei auscultatorii, are dezavantajul obținerii unor valori mai mici decât realitatea, palparea pulsului periferic fiind posibilă numai după reducerea accentuată a compresiunii exterioare.

Metoda oscilometrică: manșeta pneumatică va fi bine fixată pe brațul pacientului, manometrul va fi plasat la nivelul arterei la care se face determinarea, măsurătoarea va fi precedată de liniștirea pacientului.

În caz de suspiciune, se repetă măsurătoarea fără a scoate manșeta de pe brațul pacientului, la indicația medicului, se pot face măsurători comparative la ambele brațe.

Anexa Nr.6:Examenul de urină

Examenul de urină face parte din analizele indispensabile de laborator ce pot furniza date nu numai asupra stării funcționale a rinichilor, dar și asupra homeostazei organismului.

Urocultura reprezintă recoltarea urinei pentru examenele bacteriologice având ca obiectiv diagnosticul infecțiilor urinare și a unora din cauzele ajutătoare.

Urina poate fi recoltată dintr-o singură emisie sau din emisiile corelate timp de 24 ore. Un element important în scopul recoltării de urină este pregătirea și educația pacientului pentru:

– toaleta locală, utilizarea corectă a vaselor colectoare, să urineze fără defecație,

să colecteze urina imediat după emisie în vasul colector;

– pentru femei să evite recoltarea în perioada menstruală;

– să nu arunce din urină, să nu urineze în timpul toaletei efectuate pe ploscă.

Pentru examenul fizic urina trebuie recoltată timp de 24 ore determinându-se volumul urinar, culoarea, mirosul, densitatea.

Pentru examenul chimic urina colectată pe 24 ore se omogenizează și se trimite la laborator 100-150 ml sau se recoltează numai urina proaspătă de dimineață, care este mai concentrată.

Vasele, eprubetele, tubulatura de unică folosință trebuie să fie curată și clătită cu apă distilată pentru a nu schimba compoziția urinei recoltate.

Principalii corpi azotați ai urinii:

Ureea:

– excreția sa fiind legată de rația de proteine alimentare;

– crește după regimuri hiperproteice, în cursul bolilor însoțite de hipercatabolism;

– scade în insuficiență renală, afecțiuni hepatice, sarcină, anabolism.

acidul uric:

– valorile variază în funcție de vârstă, regimul alimentar, factori patologici (renali, extrarenali).

creatinina:

– scăzută în hipertiroidism, tratament cu testosteron, cașexie, screloză renală etc. ;

– crește în hipercorticism, acromegalie, sindrom Cushing.

aminoacizii urinari:

– cresc în insuficiențele hepatice grave, în mielom, sindrom nefrotic, sindromul Fanconi, în intoxicații cu metale grele.

        Analiza urinei mai cuprinde determinarea următorilor produși:

urobilinogenul:

– urina normală, proaspăt emisă conține numai urobilinogen, care prin oxidarea la lumină trece în urobilină: de aceea în urină proaspătă trebuie să căutăm urobilinogenul, iar în cea care a stat câteva ore, urobilina (practic se determină ambele substanțe deodată);

– își are originea în circuitul bilirubinei, întâlnindu-se creșteri în hiperproducție biliară prin hemoliza exagerată, leziuni ale celulelor hepatice, infecții biliare, icter obstructiv.

corpii cetonici:

– sunt expresia tulburărilor metabolismului lipidic din diabetul zaharat.

catecolaminele:

– crescute în special în fecromocitom.

Fișa de analiză a urinei:

Reorganizarea

Notarea în foaia de observație

– se notează examenul, numele persoanei care a efectuat recoltarea

De știut:

– dacă se face examen biochimic din urina emisă în 24 ore se instruiește pacientul în legătură cu modul de colectare, se omogenizează întreaga cantitate și se trimite un eșantion la laborator precizând volumul din 24 h.

De evitat:

– recoltarea urinei pentru urocultură după administrarea antibioticelor

-consumul de lichide cu 12 ore înainte de recoltare

Anexa Nr.7:Recoltarea sângelui venos cu trusa vacutainer.

Sistemul Vacutainer de recoltare a sângelui venos constituie și prezintă o tehnică simplă, sigură, menținând însă precauții generale ca:

spălarea mâinilor cu apă curentă și săpun, dezinfectarea lor

echipament de protecție: mănuși, mască, halat, șorț, ochelari etc.

evitarea expunerii la contaminare cu agenți infecțioși

menținerea securității personalului medical

În funcție de codul de culoare al dopului prezentăm tuburile Vacutainer:

roșu – Vacutainer pentru chimie clinică

verde – Vacutainer cu litiu heparină pentru analize biochimice

galben – Vacutainer S.S.T.TM pentru chimie clinică

mov – Vacutainer E.T.A. – K3 pentru analize hematologice

albastru – Vacutainer pentru determinări de coagulare

negru – Seditainer pentru determinări V.S.H

Etapele prelevării:

recoltarea sângelui prin puncție venoasă pentru investigații de laborator se practică dimineața pe nemâncate, în timpul frisoanelor sau la indicația medicului indiferent de oră

pregătirea psihică și instalarea pacientului pentru recoltare

verificarea și completarea datelor privind probele sanguine de recoltat indicate de medic

alegerea și pregătirea materialului pentru puncția venoasă

alegerea locului pentru efectuarea puncției venoase

aplicarea garoului

dezinfectarea locului de elecție

efectuarea puncției venoase

efectuarea recoltării

aplicarea pansamentului adeziv

reorganizarea mediului ( eliminarea materialelor utilizate)

transmiterea tuburilor la laborator

Pregătirea materialelor.

materiale necesare:

holder

ac în carcasa sa protectoare; verificăm integritatea benzii de siguranță și valabilitatea termenului de utilizare

garou elastic

soluție dezinfectantă

tampoane de vată, comprese sterile, pansament adeziv

tuburi Vacutainer pentru analizele indicate de medic

ordinea prelevării în tuburi este:

flacoane pentru hemocultură

tuburi fără aditivi

tuburi pentru determinări de coagulare – citrat Na, DIATUBE-H

tuburi cu aditivi = E.D.T.A., heparină, trombină

montare holder-ac:

ținem acul cu ambele mâini

efectuăm o mișcare de răsucire dintr-o parte spre cealaltă având loc astfel ruperea benzii de siguranță

îndepărtăm carcasa protectoare de culoare albă

se înșurubează capătul liber al acului în holder

ATENȚIE: este interzis să scoatem carcasa colorată de pe celălalt cap al acului.

Puncția venoasă:

în timpul lucrului ne poziționăm vis-à-vis de pacient

alegem locul puncției și îl dezinfectăm, interzis a palpa vena după dezinfectare

menținem brațul pacientului înclinat în jos cu pumnul strâns

întindem pielea pentru imobilizarea venei și facilitarea penetrării acului prin cuprinderea extremelor în mâna stângă în așa fel ca policele să fie situat la 4-5 cm sub locul puncției exercitând mișcarea de tracțiune și compresiune în jos asupra țesuturilor vecine

holderul trebuie să formeze cu brațul pacientului un unghi de 15°

detașăm carcasa colorată a acului

introducem acul în venă cel puțin 1 cm

Efectuarea recoltării în tuburi:

introducem tubul în holder apucând aripioarele laterale ale holderului cu indexul și mediusul, iar cu policele împingem tubul

presiunea de împingere se efectuează numai asupra holderului nu și asupra acului aflat în venă

capătul căptușit al acului înșurubat în holder străpunge diafragma gumată a capacului tubului Vacutainer , iar sângele va fi aspirat în tub

când sângele nu mai curge în tub acesta va fi scos din holder printr-o ușoară împingere a policelui asupra aripioarelor

holderul este menținut stabil

în timpul recoltării cu un nou tub, tubul deja umplut nu se agită puternic deoarece provoacă hemolizarea probei, pur și simplu îl răsturnăm de câteva ori pentru a se amesteca sângele cu aditivul din tub

dacă se recoltează din canula venoasă sau cateter montat pacientului primii mililitri de sânge îi aruncăm deoarece rezultatul analizelor poate fi modificat de reziduurile soluțiilor injectate sau perfuzabile

calea venoasă o curățăm după recoltare prin injectare a 10-20 ml de NaCl 0,9 

acul utilizat, carcasele sunt puse în recipientul pentru deșeuri

în cazul în care holderul este contaminat din greșeală va fi aruncat

este interzis să punem carcasa protectoare cu mâna pe acul deja utilizat – risc de contaminare prin înțepare

după recoltare comprimăm locul puncției 3-5 minute cu un tampon steril îmbibat în soluție antiseptică (atenție la soluțiile antiseptice care provoacă senzație de arsură), iar la pacienții cu tratament anticoagulant sau antiagregante plachetare durata compresiei trebuie mărită și aplicăm pansament adeziv

Complicații posibile.

sunt aceleași ca și la injecția intravenoasă

dacă sângele nu este aspirat în tub controlăm ca acesta să fie corect împins în holder

dacă sângele nu curge, nu am puncționat corect venă și îl împingem sau îl retragem fără a-l scoate din venă

atât timp cât acul se găsește sub piele tubul este vidat iar sângele va fi aspirat imediat ce am puncționat corect vena

Notă:

– în cazul puncției venoase cu ajutorul unui ac steril atașat la seringa sterilă, materialele necesare, pregătirea pacientului, tehnica de lucru, este aceeași ca pentru injecția intravenoasă aspirând sângele prin retragerea lentă a pistonului până la extragerea cantității necesare.

BIBLIOGRAFIE

BORUNDEL C. – Manual de medicina Interna pentru cadre medii, Editura ALL, Bucuresti, 1994. pag. 213.

Bronhopneumopatiei cronice obstructive (RAPORTUL NHLBI*/OMS)

Cs. Szekely, Nursing Clinic, curs litografiat, Partea I-a, Arad, 2006

Cs. Szekely, Nursing Clinic, curs litografiat, Partea II-a, Arad, 2007

Epstein, R.J.- Medicină Generală, Ed.Medicală Amaltea, Bucuresti 1996, ed.II

http://old.ms.md/public/policies/bpoc/

http://www.desprebpoc.ro/adevarat-sau-fals-despre-bpoc.html

http://www.pharma-business.ro/practica-si-cercetare/bronhopneumopatia-cronica-obstructiva-exacerbata.html

http://www.infomedicina.ro/gold.pdf………multttttt

http://www.pneumo-iasi.ro/articole/GhidBPOC.pdf.

Kumar,J.P., Clark, M.L.- Clinical Medicine Ed.Tindall, London Philadelphia, Toronto, Sidney, Tokio, 1988.

Marie S. Jaffe – Medical – Surgical Nursing Care Plans. Nursing Diagnosis and Interventions second edition

Strategia globala pentru diagnosticul, tratamentul si prevenirea

TITIRCA O. – Urgente-Chirurgicale

www.corpul-uman.com

* NHLBI – Institutul National al Inimii, Plamanului si Sangelui (National Heart, Lung and Blood Institute)

BIBLIOGRAFIE

BORUNDEL C. – Manual de medicina Interna pentru cadre medii, Editura ALL, Bucuresti, 1994. pag. 213.

Bronhopneumopatiei cronice obstructive (RAPORTUL NHLBI*/OMS)

Cs. Szekely, Nursing Clinic, curs litografiat, Partea I-a, Arad, 2006

Cs. Szekely, Nursing Clinic, curs litografiat, Partea II-a, Arad, 2007

Epstein, R.J.- Medicină Generală, Ed.Medicală Amaltea, Bucuresti 1996, ed.II

http://old.ms.md/public/policies/bpoc/

http://www.desprebpoc.ro/adevarat-sau-fals-despre-bpoc.html

http://www.pharma-business.ro/practica-si-cercetare/bronhopneumopatia-cronica-obstructiva-exacerbata.html

http://www.infomedicina.ro/gold.pdf………multttttt

http://www.pneumo-iasi.ro/articole/GhidBPOC.pdf.

Kumar,J.P., Clark, M.L.- Clinical Medicine Ed.Tindall, London Philadelphia, Toronto, Sidney, Tokio, 1988.

Marie S. Jaffe – Medical – Surgical Nursing Care Plans. Nursing Diagnosis and Interventions second edition

Strategia globala pentru diagnosticul, tratamentul si prevenirea

TITIRCA O. – Urgente-Chirurgicale

www.corpul-uman.com

* NHLBI – Institutul National al Inimii, Plamanului si Sangelui (National Heart, Lung and Blood Institute)