Notiuni Generala de Anatomie Si Fiziologie ale Stomacului

CAPITOLUL I

NOTIUNI GENERALA DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE ALE STOMACULUI

I.1.1. ANATOMIA STOMACULUI

Stomacul este un organ abdominal, fiind cel mai dilatat segment al tubului digestiv. Are importanta majora in derularea procesului fiziologic al digestiei, dar deosebeste si o mare importanta clinica.

1.2.Asezare

Stomacul este situate in regiunea supramezocolica a cavitatii peritoneale, in loja gastric, si corespunde legiunii hipocondrului stang si regiunii epigastrice.

2.Configuratia exterioara si diviziunile stomacului

Stomacul este structurat cu doua margini, doi pereti si doua orificii. Marginile stomacului continua marginile omonime ale esofagului.

Marginea dreapta (curbura mica) este concave, si porneste in partea dreapta spre ficat (si continua marginea dreapta a esofagului). Este o portiune vertical, care se extinde de la cardia pana la incizura unghiulara, acolo unde mica curbura isi schimba directia, care devine orizontala si ascendenta.

Marginea stanga (curbura mare) este convexa , ce porneste e la cardia si inconjoara mai intai fundul stomacului, ce determina un unghi ascutit si adanc, numit incizura cardiaca .

2.1.Raporturile stomacului

“Peretele anterior (fata anterioara) al stomacului, se afla in raport cu fata inferioara a lobului stang al ficatului, cu peretele anterior al abdomenului, in regiunea epigastrica si cu diafragmul, in regiunea corespunzatoare.

Peretele posterior (fata posterioara) al stomacului, vine in raport, prin intermediul bursei omentale, (o prelungirea a cavitatii peritoneale) cu peretele abdominal posterior, splina, glanda suprarenala stanga, rinichiul stang, mezocolonul transvers si pancreasul.”

3.Configuratia interioara a stomacului

Stomacul comunica la extremitatea sa superioara cu stomacul prin orificiul cardia, fiind gura stomacului, are forma circular. In extremitatea inferioara se afla orificiul piloric, care duce in duoden, prima parte a intestinului subtire.

3.1.Structura stomacului

Structura stomacului asigura cele doua functii majore ale sale: functia de rezervor alimentar, cu evacuare intermitenta si functia de digestive, asigurata de sucul gastric.

In structura stomacului se afla cele patru tunici: tunica seroasa, tunica musculara, tunica submucoasa, tunica mucoasa.

Tunica seroasa – este reprezentata de peritoneul visceral care acopera stomacul aproape in intregime;

Tunica musculara – este formata din fibre muscular netede, in 3 straturi congenice: stratul longitudinal, stratul circular, stratul oblic.

Tunica submucoasa – este formata dintr-un tesut conjunctiv lax, vase de sange, limfatice si nervi , care constinuie un plex secretor pentru glandele mucoase. Rolul lui este de a permita mucoasei modificari de forma ale stomacului si la miscarile cauzate de musculatura.

Tunica mucoasa – inveleste suprafata interna si formeaza cute longitudinale. Mucoasa permite stomacului sa se mareasca la o dimensiune , cu pana la 20 de ori mai mare, decat dimensiunea initiala.

3.2.Vascularizatia stomacului

“Stomacul este irigat de o retea bogata de vase de sange, provenite din diverse ramificatii ale trunchiului celiac. Vasele care iriga stomacul sunt:

Artera gastrica stanga – este ramura trunchiului celiac.

Artera gastrica dreapta – ia nastere artera hepatica (o ramura a trunchiului celiac).

Artera gastroepiploica dreapta – se formeaza din ramura gastroduo-denala a arterei hepatice.

Artera gastroepiploica stanga – se formeaza din artera splenica.

Arterele gastrice scurte – se formeaza din artera splenica.

Venele gastrice insotesc variatele artere gastrice. Sangele venos de la nivelul stomacului ajunge in cele din urma in sistemul venos port.

Limfa colectata de la nivelul peretilor stomacului este drenata prin vasele limfatice in numerosi ganglion limfatici situati in grupuri, de-a lungul micii si marii curburi.

3.3.Inervatia stomacului

“Stomacul are o inervatie complexa. Inervatia stomacului este realizata de ramuri parasimpatice (inervatia intrinseca) provine din nervul vag si din ramuri simpatice (inervatia extrinseca) venite de la plexul celiac. In peretii stomacului aceste fibre formeaza doua plexuri: unul in submucoasa (Meissner) si altul in tunica muscular sau plexul meinteric (Auerbach), situate intre stratul de fibre circulare si longitudinale.”

CAPITOLUL II

Neoplasmul gastric

II.1. Neoplasmul gastric

Bolile canceroase se localizeaza cel mai frecvent la nivelul gastric. Neoplasmul gastric se localizeaza in regiunea antropilorica si pe mica curbura.

Tumorile gastrice ocupa unu din primele locuri din lume, in special la barbate cu varsta inaintata. In tara noastra locul I in patologia oncologica este ocupat de barbate si locul III este ocupat de catre femei.

2. Etiologie

Cauza cancerului este necunoscuta, si sunt implicate o serie de factori endogeni si exogeni.

1.Endogeni (factori locali)

– au rol important in aparitia neoplasmului gastric fiind vorba de modificari histologice si afectiuni gastrice.

Factori de risc locali

a) Gastrita cronica atrofica si atrofia gastrica.

– factorul de risc este reprezentat de metaplezia intestinala, ce se observa frecvent in stomacul canceros.

b) Ulcerul gastric

– relatia ulcerului cu cancerul este extreme de controversata. Sunt detalii amanuntite, care arata posibila dezvoltare a cancerului gastric pe fondul unui ulcer gastric.

c) Stomacul operat

– la bolnavii operati de cancer si adenoma, exista un risc mare.

d) Polipii gastric:

– polipul hiperplastic nu constituie un risc mare ;

– polipii hiperplaziogeni reprezinta o predispozitie pentru carcinoma;

– polipul adenomatos este un mare risc de cancerizare.

e) Gastrita hipertrofica

2.Exogeni (factori de mediu)

Acesti factori intervin pe calea alimentatiei, stomacul fiind in contact prelungit cu mancarea. Alimentatia este un factor semnificativ. Carcinogenele alimentare: nitrozaminele, nitrati si nitriti; hidrocarburi aromatice policiclice, unele alimente joaca rol protector: mamaliga, laptele si derivatele, legumele si fructele.

3. Patologie

Neoplasmul gastric se afla la nivelul regiunii antropilorice. Din punct de vedere macroscopic cancerul gastric imbraca urmatoarele forme principale: cancer ulcerant, vegetant (papilar), infiltrative.

Cancerul ulcerant reprezint ulceratia , excavatie pe o masa tumorala.

Cancerul vegetant are aspect vegetant sau conopidiform spre interiorul stomacului.

Cancerul infiltrativ-difuz sau limita plastic este infiltrarea intregului perete.

In cazurile rare peretele gastric este cuprins in intregime de forma infiltrative, dand linita plastica. Stomacul este rigid, nedistensibil, fix, cu abundenta piurilor normale si lumen ingustat.

4. Clasificarea cancerului

Cancerul gastric este un adenocarcinom cu localizare pe mica curbura.

“Cancerul gastric este clasificat astfel :

– tipul I – cancer protruziv ( proeminenta in lumenul gastric );

– tipul II – cancer superficial, cu trei subgrupe – elevant ( proeminent ), plat, subdenivelat.

– tipul III – cancer excavat ( aspect ulceriform ).

Cancerul gastric avansat se infiltreaza in peretele gastric cu exceptia mucoasei. Cancerul gastric cuprinde urmatoarele 5 tipuri:

Tip I – polipoid

Tip II – ulcerativ

Tip III – ulcero-vegetant

Tip IV – infiltrativ

Tip V – carcinom cu localizare superficiala

Tipurile I si IV sunt cel mai bun prognostic, iar forma infiltrativa este cea mai nefavorabila.

Noua clasificare dupa TNM

T = tumora primara

Tx = tumoare primara ce nu poate fi evaluate

To = tumoare primara neevidentiata

Tis = carcinomul in situ – nu infiltreaza lamina proprie

Cele patru grade de gravitate ale tumorei:

T1 = tumora infiltreaza lamina proprie sau submucoasa

T2 = tumora invadeaza musculature fara prinderea seroasei

T3 = tumora peretreaza seroasa fara invazia structurilor invecinate

T4 = tumora invadeaza structurile adiacente – colon transvers, ficat, diafragm, pancreas, splina, suprarenale, rinichi, retroperitoneu, peretele abdominal.

N = noduli limfatici regionali

Nx = noduli limfatici regionali nu pot fi evaluati

No = nodule limfatici netumorali

N1 = metastaze in nodulii perigastrici situati sub 3 cm distanta de limita tumorii primare

N2 = metastaze in nodulii perigastrici situati peste 3 cm distant de tumoarea primara sau de-a lungul gastricei stangi, hepaticei commune, trunchiului celiac sau arterei splenice

Metastazele se noteaza astfel:

M = metastaze la distanta

Mx = metastazele nu pot fi evaluate

Mo = fara metastaze

M1 = prezenta metastazelor la distant ”

5. Extensia cancerului si compicatii

“Neoplasmul gastric nu se limiteaza numai la stomac, ci avanseaza la organele vecine. Aceste extensii sunt:

a) Extensia directa si indirect spre marele si micul epiploon, ficat, diafragm, pancreas, splina, tract biliar, clon transvers. La organele invecinate (esofag, duoden) extensia se produce prin limfaticele din mucoasa si subseroasa.

b) Calea limfatica – spre ganglionii regionali si juxtaregionali. Prin intermediul ligamentului rotund pierderea ganglionilor scalenici stangi si zona ombilicara se face mai tarziu, in fazele avansate de cancer.

c) Calea hematogena – prin aceasta cale apar metastazele la ficat, plamani, oase si creier.

d) Metastaza peritoneala se face prin transplatarea sau implantarea de cellule tumorale pe suprafata ficatului, peritoneului parietal sau visceral, in pelvis.

Cele mai frecvente complicatii ale cancerului gastric sunt:

– hemoragia digestiva superioara, hematemeza sau mai frecvent melena, ce apare la 10% dintre bolnavi;

– insuficienta evacuatorie gastric in leziunile antro-pilorice stenozante sau a stenozelor cu alta localizare;

– sindrom esofagian cu disfagie in cancerul cardio-tuberozitar stenozant;

– fistula gastro-colica (varsaturi fetide, fecaloide, resturi alimentare nedigerate, recent ingerate), prin invadarea directa a colonului;

– angina pectorala sau infarct miocardic, precipitate de anemie severa.

6. Simptomatologie

Bolnavul la inceput are simptome discrete, dar le trece cu vederea si amana prezentare la medic. Hematemeza si perforatia pot fi primele simptome ale cancerului gastric.

Simptome mici:

– sindrom dispeptic de tip gastric

– asimptomatic

Semne si simptome intr-o stare mai avansata:

– durere epigastrica cu intensitate variata, continua, accentuate post prandial;

– anorexia totala sau selective pentru carne, grasimi

– varsaturi alimentare sau in zat de cafea – hematemeza

– greturi

– scadere ponderala

– tulburari de transit

– disfagia

6.1. Analize

– VSH – crescut, accelerat;

– leucocite – crescute;

– hemoleucograma – anemie.

6.2. Investigatii paraclinice

1. Examenul radiologic este una dintre cele mai importante investigatii in cancerul gastric. Imaginile radiologice ale tumorei:

– in formele vegetante – imagine lacunara;

– in formele ulcerative – imagine de nisa cu aspect policiclic, margini neregulate si implantare larga. Nisa este inconjurata cu imagini lacunare cu pliurile mucoasei intrerupte;

– in forme infiltrative – defileu neregulat si anfractuos, rigiditate;

– in linita plastic – tub rigid.

2. Examen endoscopic

– confirma natura maligna a leziunii, in special pentru stadiul precoce;

– utila in leziuni maligne ale cardiei care nu pot fi apreciate radiologic.

7. Diagnostic

Din punct de vedere therapeutic diagnosticul este usor si lipsit de inteles in faza avansata si nu se mai poate face nimic.

In faza precoce trebuie neaparat sa se evidentieze diagnosticul, pentru o sanctiune terapeutica buna.

Diagnosticul diferential cuprinde:

– tumorile beninge arata imaginea lacunara cu character regulat si inconjoara mucoasa gastric normal;

– ulcer gastric;

– tuberculoza, sifilisul gastric – sunt foarte rare.

8. Tratamentul

Singurul tratament eficace in cancerul gastric este interventia chirurgicala. Tratamentul chirurgical este asociat cu chimioterapia sau radioterapia.

Tratamentul medical se face in cazul in care pacientul nu poate fi operat. Tratamentul medical cauta sa atenueze durerea si sa corecteze tulburarile diseptice, anemia, etc. Se administreaza antimitotice.

9. Pregatirea preoperatorie a pacientului cu neoplasm gastric

Scopul pregatirii pacientului inaintea interventiei chirurgicale este acela de a preveni infectiile preoperatorii. Neutralizarea surselor de suprainfectie au originea la nivelul pielii ( incizie ) sau la distant ( naso-faringian si vezica urinara ). Pentru reducerea posibilitatii de contaminare a pielii, este utilizarea de antiseptice.

9.1.Pregatirea fizica si psihica

Bolnavului i se ofera confortul fizic si psihic. Pacientul poate fi agitat, speriat, inhibat de teama interventiei chirurgicale, de diagnostic imprevizibil, de anestezie, de durere sau de moarte.

Prin comportamentul si atitudinea ei, asistenta inlatura starea de teama a pacientului inainte de operatie. Ea ajuta bolnavul sa-si exprime gandurile, temerile,grijile si sentimentele, sa-l faca sa aiba incredere in echipa operatorie, sa-i explice necesitatea interventiei, si ce se va intampla cu el in sala de preanestezie, cum va fi asezat pe masa de operatie, sa-l asigure ca va fi insotit si ajutat.

9.2.Pregatirea generala

A. Bilant clinic

1. Bilant clinic general

Obligatia asistentei este :

– de a observa si nota aspectul general al pacientului, intaltime, greutate, varsta, aspectul pielii, tinuta, faciesul, mersul, starea psihica;

– urmarirea atenta a necesitatilor si manifestarilor de dependenta a pacientului;

– de a remarca detalii importante, schimbarile aparute in evolutia lui si utile pentru explorarea preoperatorie;

– culegerea datelor din F.O., foaia de temperature, familia pacientului.

Toate datele privind starea pacientului si evolutia bolii se vor nota iin F.O. si planul de ingrijire pentru obtinerea unui tablou clinic exact.

2. Culegerea datelor privind antecedentele pacientului

a. Antecedente familiale

– se intreaba pacientul daca stie ca in familia acestuia au fost membrii cu cancer, HTA, diabet, TBC, cardiopatii, etc.

b. Antecedente chirurgicale

– se intreaba pacientul daca a mai suferit alte interventii chirurgicale si daca au fost complicatii.

3. Urmarirea si notarea functiilor vitale

Se va urmari, masura si nota:

– tensiunea arteriala, pulsul, respiratia, temperatura, diureza, scaun.

B. Bilant paraclinic

Rezultatele examenelor paraclinice depind de recoltarea probelor biologice si patologice, sau de pregatirea bolnavului pentru investigatie.

1. Examen de rutina

Examenele de laborator sunt obligatorii inaintea tuuturor interventiilor chirurgicale: timpul de sangerare si de coagulare, determinarea grupei sanguine, hematocrit, glicemie, uree sanguina.

2. Examene complete

– hemoleucograma completa

– VSH

3. Examene speciale

a. Aparatul respirator:

– radioscopia sau radiografia pulmonara.

b. Aparatul cardiovascular:

– electrocardiograma.

c. Aparatul digestiv:

– examen radiologic cu substanta de contrast: radiografie abdominala cu bariu.

– examen radiologic fara substanta de contrast: gastrofibroscopia.

9.3. Pregatirea pacientului pentru operatie

A. In ziua precedenta se recomanda repaos si un regim alimentar usor digerabil, cu consum de lichide pentru mentinerea tensiunii arteriale, dezintoxicarea si marirea diurezei, diminuare setei postoperatorii si diminuarea acidozei postoperatorii. Se mai fac alre pregatiri pentru investigatii special, cum ar fi antibioterapie cand se anticipeaza aparitia unei infectii postoperatorii, spalatura gastrica in interventii laborioase pe stomac.

B. In seara zilei precedente

a. Toaleta bolnavului

Asistenta ajuta sau sfatuieste pacientul la baia generala sau dus, inclusive spalatul parului. Se verifica regiunea inghinala, ombilicul, axilele, unghiile sa fie scurte si fara lac pe ele, picioarele, spatiile interdigitale. Se mai face toaleta bucodentara si toaleta nasului. Dupa toaleta bolnavului se incepe raderea campului operator. Se face cat mai aproape posibil de momentul interventiei, pentru a evita raspandirea germenilor la nivelul escoriatiilor cutanate. Pentru epilare se foloseste aparatul de ras propriu sau crema depilatoare in unele cazuri. Dupa epilare se foloseste badijonaj cu alcool sau alte solutii antiseptice colorate si pansament antiseptic uscat.

b. Pregatirea tubului digestiv

Pentru pregatirea tubului digestive se face clisma evacuatoare, dupa care pacientul va trebui sa faca dus.

Alimentatia este lejera, pacientul poate manca supa de legume, bauturi dulci sau alcaline.

C. In ziua interventiei ne asiguram ca pacientul numai mananca si bea. Se mai face eventual o clisma inainte de operatie. Se indeparteaza bijuteriile si proteza dentara si se pun la loc sigur. Se reaplica un antiseptic colorat pe regiunea rasa. Pacientul se imbraca cu lenjerie curate. Asistenta monitorizeaza functiile vitale si le noteza in F.O., dupa care pregateste documentele nesesare cum ar fi F.O., analize, radiografi.

Transportul pacientului in sala de operatie se face impreuna cu asistenta mediacala, care preda pacientul asistentei de anestezie, cu toata documentatia si observatii importante pentru interventia chirurgicala. In functie de starea bolnavului transportul acestuia catre sala de operatie se va face cu brancard, pat sau carucior.

In sala de preanestezie se verifica zona rasa, regiunea inghinala, ombilicul, axilele, spatiile interdigitale, unghiile si daca a fost indepartata proteza dentara. Se instaleaza sonda urinara sau dupa caz se goleste vezica urinara de catre asistenta de sala.

Pacientul ajuns in sala de operatie se pune si se fixeaza pe masa de operatie. Sunt monitorizate functiile vitale, dupa care se obtine un abord venos. Pregatirea campului operator se face prin dezinfectarea cu alcool pentru degresare si curatirea pielii de antisepticul anterior.

Rolul asistentei in pregatirea preoperatorie a pacientului este foarte important, deoarece acesta previne infectiile postoperatorii. Punerea in practica a unui protocol precis si amanuntit al diferitelor epate din aceasta pregatire este necesara.

Ingrijirea postoperatorie

Supravegherea postoperatorie a pacientului incepe din momentul terminarii investigatiei chirurgicale. Din acest moment pacientul devine cel mai important obiectiv al asistentei pana cand acesta va parasi spitalul.

Transportul pacientului inapoi in salon este indicat sa se faca cu patul rulant, unde acesta este acoperit, pentru a fi ferit de curenti de aer sau schimbari de temperatura. Salonul pacientului trebuie sa fie curat, bine aerist, linistit, cu o temperature de 18-20 C. Patul va fi accesibil pe toate partile, va avea o musama si o aleza bine intinsa. Pacientul dupa operatie va sta in pat, in pozitia de decubit dorsal, fara perna.

Asistenta supravegheaza cu mare atentie pacientul dupa interventia chirurgicala. Va urmari functiile vitale ale bolnavului, culoare tegumentelor si mucoaselor, valorile temperaturii, pulsul, T.A., respiratia, diureza, aspiratia gastric si controlul secretiilor pe tuburile de dren, se noteaza in F.O. Sonda nazo-gastrica sa va tine pana la reluarea tranzitului intestinal si reechilibrarea hidroelectrolitica.

Reechilibrarea hidroelectrolitica se face pe cale venoasa prin administrarea de solutiile hidroelectrolitice cu aport caloric: ser fiziologic, glucoza 5%, clorura de potasiu. Pe calea orala se administreaza apa si lichide: ceaiuri, compoturi.

Monitorizarea si reluare cu atentie a unei alimentatii natural cat mai repede posibil usureaza recuperarea postoperatorie.

La indicatiile medicului se efectueaza tratamentul simptomatic si therapeutic al complicatiilor. Asistenta ingrijeste plaga operatorie si supravegheaza pansamentul plagii. Ea va acorda mare atentie la executarea cu strictete si punctualitate a tuturor indicatiilor medicului, observand imediat orice modificare in evolutia starii de sanatate.

Regimul alimentar

Regimul preoperator

Pacientul inainte de operatie va servi mese mici, lichide si solide, evitand alimentele greu digerabile ca: grasimi, prajeli, sarmale, varza, condiment, alcool si alimente bogate in celuloza care produc flatulenta. Cel putin cu 12 ore inaintea operatiei pacientul nu va mai manca.

Daca pacientul re insuficienta evacuatorie gastric sau numai varsaturi ce nu dispar dupa antiematice va fi alimentat parenteral cu solutii glucozate de Na Cl 9%, aminoacizi si lipide injectabile intravenoase, si se va introduce o sonda de aspiratie nazo-gastrica, unde vor fi colectate tulburarile hidroelectrolitice si acidobazice.

In cazul hemoragiei superioare, pacientul numai poate manca si i se administreaza pe cale venoasa cel putin 800Kcal/zi.

Regimul postoperator

Pacientul din ziua operatiei, va putea bea apa cu lingurita, dar rehidratarea completa se va face prin perfuzii. In prima zi dupa operatie pacientul are voie sa consume ceai, suc racoritor din zeama de lamiae, zahar si apa, supa de zarzavat ( numai zeama). A doua zi se poate consuma ceai, citronada indulcita, lapte cu ceai si branza de vaci, smantana, gris cu lapte, piure de cartofi.

Daca pacientul are o evolutie buna, acesta va consuma in continuare mese mici, care o sa contina carne de pui, peste paine alba, si treptat, revine la alimentatia obisnuita.

Alimente premise

– paine alba

– cartofi fierti, copti sau piure

– paste fainoase

– orez

– gris

– compoturi sau fructe fara coaja, de preferat rase

– legume taiate si fierte

– lapte de vaca, smantana, iaurt

– carne de pui, fiarta sau friptura la fel si cu carnea de vita si peste

– branza de vaci, telemea nesarata

Alimente interzise

– condimente

– alcool, tutun

– grasimi prajite

-cafea in exces

– varza, castraveti, ridichii

– fructe cu coaja sau samburi

– miere si dulciuri concentrate

Pentru a favoriza realimentatia pacientului, alimentele trebuie sa fie calde, bine preparate, cu aspect placut in farfurii curate.