Notiuni de Anatomie Si Histologie ale Tesutului Osos

CUPRINS

Introducere

PARTEA TEORETICĂ

Capitolul I.

Noțiuni de anatomie și histologie ale țesutului osos

1.1. Anatomia osului

1.1.1. Structura externă

1.1.2. Structura internă

1.2. Morfologia țesutului osos

1.2.1. Celulele osoase

1.2.2. Matricea osoasă

1.3. Osteogeneza

1.4. Histopatologie medicală a țesutului osos

1.5. Anatomie radiologică normală a osului

Capitolul 2.

Tumorile osoase

2.1. Generalități

2.1.1. Clasificarea tumorile osoase benigne după tipurile de țesut care predomină în

componenta lui

2.1.2. Tumori cu grad scăzut de malignitate

2.2. Osteomul

2.3. Osteomul osteoid

2.4. Osteoblastomul

2.5. Condromul

2.6. Osteocondromul

2.7. Condroblastomul benign

2.8. Fibromul condromixoid

2.9. Hemangiom

2.10. Limfangiom

2.11. Tumoră glomică

2.12. Fibrom desmoid

2.13. Lipom

2.14. Chist osos solitar

2.15. Chist anevrismal

2.16. Fibrom neosifiant

2.17. Granulom eozinofil

2.18. Displazia fibroasă

2.19. Tumora cu celule gigante

PARTEA SPECIALĂ

Capitolul 3

3. Ipoteză de lucru și obiectivele lucrării

3.1. Ipoteză de lucru

3.2. Obiectivele lucrării

Capitolul 4

4. Material și metodă de lucru

4.1. Material

4.2. Metodă

Metodă de evaluare

Principiile tratamentului tumorilor osoase benigne

Criterii de diferențiere benignitatea – malignitatea tumorilor

Capitolul 5

Rezultate și discuții

Date demografice ale lotului de studiu

Date clinice ale lotului de studiu

Date biologice ale lotului de studiu

Date radiologice și imagistice ale lotului de studiu

Încadrare diagnostică a lotului de studiu

Diagnostic diferențial pentru pacienții lotului de studiu

Intervenții ortopedice la lotului de studiu

Date anatomohistopatologice ale lotului de studiu

Concluzii

Bibliografie

Introducere

Lucrarea de față, reprezintă un studiu efectuat asupra tumorior osoase benigne, în principal imagistic, anatomic și histopatologic, fiind concepută în mod clasic în două părți: una teoretică și una practică.

În partea teoretică am încercat să descriu noțiunile cu privire la anatomia, histopatologia și imagistica a tumorilor osoase benigne. Tot în prima parte am încercat să scot în evidență principii generale de abordare a tumorilor osoase benigne.

Partea a doua reprezintă un studiu realizat pe un lot de pacienți care s-au prezentat inițial cu o simptomatologie largă, în Clinica de Ortopedie și Traumatologie Oradea, într-o perioadă de timp bine definită, care ulterior a fost diagnosticat pe baza anamnezei, examenului obiectiv, examenului radiologic și tomografic, examenului a biopsiei și examenului histopatologic.

Scopul lucrării a fost acela de a evidenția particularitățile tumorilor osoase benigne și de a face o corelație imagistică, anatomică și histopatologică.

Figura 1.

Capitolul 1

NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI HISTOLOGIE ALE ȚESUTULUI OSOS

Anatomia osului

Oasele sunt organe dure, rezistente, de culoare albă-gălbuie, ansamblul lor constituie scheletul. Oasele determină forma, dimensiunile și proporțiile corpului și ale diferitelor sale segmente; susțin și protejează organele interne, au rol în pârghie și suport pentru ca mușchii să realizeze mișcare, produc și stochează globulele roșii în măduva osoasă.

Structura externă

Oasele mature au forme diferite:

scurte: – exemple: oasele carpiene, tarsiene, vertebrale

late: – formă de lamă

– exemple: oasele calotei craniene, omoplatul

lungi-tubulare: sunt alcătuite din trei părți:

epifize – situate la extremități, sunt cartilaginoase în perioada de creștere și conțin unul sau mai multe centre de osificare, iar la adult țesut spongios;

diafiza – zona mijlocie a osului, formă tubulară, lungă;

metafiza – situate între diafiză și epifiză, alcătuită din țesut spongios acoperită de un țesut cortical subțire care să reziste la forțele de compresiune;

-exemple: oasele lungi ale membrelor (humerus, ulna, radius, femur, tibie).

mixte: – neregulate

– exemplu: osul maxilar;

Periostul- este un manșon fibros de culoare albicioasă ce înconjoară diafiza și metafizele. Se continuă la nivelul epifizelor cu capsula articulară. Periostul are două straturi: extern fibros și intern osteogenic.

Cartilajul articular – acoperă extremitățile articulare ale osului.

Structura internă

Osul are o structură internă lamelară. După forma și dispoziția lamelelor se distinge osul compact și osul spongios.

Osul compact (osteonic)

Osul compact se află sub periost. Țesutul osos compact este omogen, dur, format din lame osoase alăturate, alipite, fără a delimita cavități intermediare. Microscopic este constituit din osteoni, orientați longitudinal. Osul cortical este supus unui proces continuu de modelare prin care osteonii primari sunt înlocuiți de osteoni secundari. Fiecare osteon este format de lamele concentrice centrate pe un canal Havers. Nu există conexiuni celulare între sistemele longitudinale Havers adiacente,dar ele comunică prin canalele transversale Wolkmann, care conține vase și nervi.

Osul spongios (trabecular)

Osul spongios are aspectul unui burete. Țesutul osos spongios este alcătuit din întretăierea trabeculelor osoase, ce delimitează cavități cu măduvă osoasă.

Canalul medular este situat la nivelul diafizei și metafizei, conține măduva osoasă roșie –osteogenă și hematogenă – și măduva osoasă cenușie – măduva roșie îmbătrânită.

Vascularizația osului este asigurată de un sistem arterial, un sistem venos și un sistem vascular intermediar, numit și microcirculator.

Figura 2 Secțiune prin os

1.2. Morfologia țesutului osos

Țesutul osos este un țesut conjunctiv dur. Densitatea țesutului osos este dată atât de substanța fundamentală impregnată cu săruri de calciu și fosfor, cât și de fibrele conjunctive de colagen. Țesutul osos este format din celule osoase și din matrice osoasă.

Celulele osoase

Celulele osoase tinere, osteoblastele, secretă substanța fundamentală. Celulele osoase mature, osteocitele, sunt celule diferențiate care nu se mai divid și sunt situate în cavități ale substanței fundamentale, numite osteoblaste. Osteoclastele sunt celule gigantice multinucleate și au rol în remanierea osoasă. Celulele osoase sunt responsabile de procesele de structurare, întreținere, sinteză, modelare și reconstrucție a osului.

Matricea osoasă

Matricea osoasă este alcătuită din substanțe organice (33%) și substanțe anorganice (67%). Substanțele organice sunt reprezentate de fibrele de colagen de tip I, III, V, XI, XII, XIII. Substanțele anorganice sunt reprezentate de substanțe minerale a organismului: calciu, fosfor, etc. Matricea osoasă asigură rezistența și duritatea osului.

Figura 3. Secțiune prin os

Osteogeneza – procesul de osificare a țesutului osos

Procesul de osificare a țesutului osos cuprinde atât osteogeneza cât și osificarea, dar sunt procese biologice diferite. Osificarea este procesul prin care organismul uman construiește țesut osos. Osteogeneza este procesul prin care se formează oasele, pornind de la un țesut membranos sau cartilaginos, până dobândesc forma și dimensiunile unui țesut osos. Osteogeneza se realizează prin două fenomene: procesul de construcție osoasă, cu ajutorul osteoblastelor, și procesul de distrucție și modelare a osului, cu ajutorul osteoclastelor. Procesul de distrugere osoasă este cuprins procesul de creștere și de formare de os nou.

Țesutul osos provine ca origine embrionară, din mezenchim. Există două modalități de osificare: conjunctivă și cartilaginoasă. Zonele de unde începe și de unde se întinde osificarea se numesc puncte de osificare. Faza în care predomină procesele de transformare a membranelor conjunctive și a cartilaginoase, se numește osteogeneză primară. Faza în care predomină procesele de distrugere și modelare a osului, se numește osteogeneză secundară. Paralel cu aceste procese, oasele cresc atât în grosime cât și în lungime.

Procesul de osificare primară se desfășoară prin două modalități: osificare conjunctivă (fibroasă, endoconjunctivă) și osificare cartilaginoasă (endocondrală). Prin procesul de osificare conjunctivă se formează majoritatea oaselor scheletului, iar procesul se desfășoară în transformarea țesutului membranos în țesut osos. Prin procesul de osificare cartilaginoasă se formează oasele lungi, cele scurte și unele oase plane, iar procesul constă în înlocuirea cartilajului hialin al pieselor respective, care este resorbit, prin țesut osos.

Figura 4. Osificarea endocondrală, imagini microscopice

Osificare secundară este procesul prin care, piesa osoasă definitivă se formează prin fenomene succesive de resorbție și de reconstrucție osoasă. În procesul de osificare secundară procesele constructive se desfășoară concomitent cu cele de distrugere. Osteoclastele distrug substanța osoasă primitivă, creând lacune mari, iar în aceste spații osteoblastele elaborează noi lamele osoase, care vor forma sistemelor haversiene. La nivelul diafizei, țesutul osos periostic va fi înlocuit cu țesut osos compact (de tip haversian), iar la nivelul epifizelor cu țesut osos spongios.

Histopatologia medicală a țesutului osos

Țesutul osos este un țesut conjunctiv, care datorită consistenței sale dure îndeplinește funcție de suport și protecție. El constituie partea pasivă a aparatului locomotor prin inserție musculaturii. Osul protejează principalele organe vitale în cavitățile craniană, toracică și abdominală. Sub forma măduvei hematogene, ajută în producerea celulei sanguine și limfoide și are funcție în desfășurarea metabolismului fosfocalcic.

Țesutul osos este un țesut de culoare alb-gălbuie, de consistență dură, care nu poate fi tăiat cu cuțitul. Este format din celule, substanță fundamentală și fibre.

Celulele osoase sunt de două tipuri:

celule formatoare de os, osteoblaste, când sunt tinere și osteocite,în forma lor adultă;

celule distrugătoare de os,numite și osteoclaste.

Osteoblastele sunt celule tinere și active, care se găsesc în oasele pe cale de formare sau în cazul unor procese de reparatoare ale țesutului osos. Se găsesc sub formă de rânduri de aproximativ 400-500 de celule cubice sau cilindrice, de 15-20 microni. Conține un nucleu mare, de formă ovalară, dispus excentric. În jurul nucelului prezintă citoplasma abundentă, intens bazofilă, cu numeroase mitocondrii, un reticul endoplasmatic rugos evident, cu numeroși ribozomi liberi și aparat Golgi.

Figura 5. Schema structurii microscopice a țesutului osos

Osteocitele au formă lenticulară, sunt mai mici, cu citoplasmă redusă. Prezintă prelungiri mai numeroase, numite canalicule, săpate în substanța fundamentală, asigură circulația lichidului interstițial. Prezintă un nucleu alungit și condensat, organitele din citoplasmă sunt mai sărac reprezentate decât în osteoblaste. Osteocitele au rol important în controlul fluctuației concentrațieide fosfor și calciu din sânge, este desfășurată prin intermediul unui înveliș glicoproteic, dispus între osteocite și peretele osos al osteoplastelor.

Osteoclastele au dimensiuni gigante, până la 100 microni, cu citoplasmă bazofilă, cu formă ovală și pot conține până la 50 de nuclei cu dispoziție centrală. Conține numeroase mitocondrii și multiple complexe Golgi dispuse în apropierea nucleilor, lizozomi și vacuole. Au rol important în definitivarea structurii țesutului osos. Complexul celular format din osteoblaste sau osteoclaste, este considerat unitatea multicelulară de bază a țesutului osos. Osteoblastul mineralizează substanța fundamental, dar controlează și activitatea osteoclastelor. Hormonul paratiroidian care induce resorbția calciului din țesutul osos, acționează prin intermediul unor receptori asupra osteoblastelor.

Substanța fundamentală conține două componente: o componentă organică, numită oseina și una anorganică, minerală, obținută prin arderea sau calcinarea osului. Oseina, la microscopul electronic apare filamentoasă, conține mucopolizaharide cu puternică afinitate pentru sărurile d ecalciu, este insolubilă în apă, acizi și baze, iar pc. În jurul nucelului prezintă citoplasma abundentă, intens bazofilă, cu numeroase mitocondrii, un reticul endoplasmatic rugos evident, cu numeroși ribozomi liberi și aparat Golgi.

Figura 5. Schema structurii microscopice a țesutului osos

Osteocitele au formă lenticulară, sunt mai mici, cu citoplasmă redusă. Prezintă prelungiri mai numeroase, numite canalicule, săpate în substanța fundamentală, asigură circulația lichidului interstițial. Prezintă un nucleu alungit și condensat, organitele din citoplasmă sunt mai sărac reprezentate decât în osteoblaste. Osteocitele au rol important în controlul fluctuației concentrațieide fosfor și calciu din sânge, este desfășurată prin intermediul unui înveliș glicoproteic, dispus între osteocite și peretele osos al osteoplastelor.

Osteoclastele au dimensiuni gigante, până la 100 microni, cu citoplasmă bazofilă, cu formă ovală și pot conține până la 50 de nuclei cu dispoziție centrală. Conține numeroase mitocondrii și multiple complexe Golgi dispuse în apropierea nucleilor, lizozomi și vacuole. Au rol important în definitivarea structurii țesutului osos. Complexul celular format din osteoblaste sau osteoclaste, este considerat unitatea multicelulară de bază a țesutului osos. Osteoblastul mineralizează substanța fundamental, dar controlează și activitatea osteoclastelor. Hormonul paratiroidian care induce resorbția calciului din țesutul osos, acționează prin intermediul unor receptori asupra osteoblastelor.

Substanța fundamentală conține două componente: o componentă organică, numită oseina și una anorganică, minerală, obținută prin arderea sau calcinarea osului. Oseina, la microscopul electronic apare filamentoasă, conține mucopolizaharide cu puternică afinitate pentru sărurile d ecalciu, este insolubilă în apă, acizi și baze, iar prin fierbere prelungită se transformă în gelatină.

Figura 6. Celulele țesutului osos,imagini microscopice

Componenta minerală conține fosfați și carbonați de calciu și mici cantități de florură sau sulfură de calciu și magneziu.

Fibrele sunt colagene, mai rar elastice și sunt dispuse în fascicule orientate în funcție de forțele de tracțiune sau presiune exercitate asupra osului.

Anatomia radiologică normală a osului

Osul lung cuprinde:

diafiza: canal nutritiv, canal medular, compactă

metafize

epifize: spongioasă, corticală

periostul – invizibil.

Osul scurt cuprinde: spongioasă, corticală, vertebrele (manșon periostal)

Osul plan cuprinde: spongioasă –diploe și os compact –tăblii.

Articulațiile: -tipuri: diartroză (genunchi,cot), amfiartroză (intervertebral), sinartroză (sacroiliac);

-aspect radiologic: transparența uniformă.

Oase în dezvoltare: metafize, nucleu de osificare.

Figura 7. Radiografie normală de genunchi

Capitolul 2

TUMORILE OSOASE

2.1. Generalități

Tumorile osoase benigne apar în primele decenii de viață (II.-III.), unele dintre ele fiind evidente între anumite limite de vârstă. Sunt tumori mature ce au creștere expansivă, subțiază corticală dar nu o rup, comprimă țesuturile de vecinătate dar nu invadează porțile moi. Tumorile osoase beingne nu dau reacție endostală sau periostală dar după extirpare nu recidivează și nu dau metastaze.

Tumora evoluează lent și nu alterează starea generală a bolnavilor. Structura poate fi omogenă sau neomogenă cu septuri și calcificări. Deformarea osului afectat poate fi concentrică sau excentrică.

2.1.1. Clasificarea tumorile osoase benigne după tipurile de țesut care predomină în componenta lui

Tumori producătoare de țesut osos

Osteom

Osteom osteoid

Osteoblastom benign

Tumori producătoare de țesut cartilaginos

Condrom

Osteocondrom

Condroblastom benign

Fibrom condromixoid

Tumori vasculare

Hemangiom

Limfangiom

Tumoră glomică

Tumori conjunctive

Fibrom desmoid

Lipom

Tumori neclasate

Chist osos solitar

Chist anevrismal

Fibrom neosifiant

Granulom eozinofil

Displazie fibroasă

2.1.2. Tumori cu grad scăzut de malignitate

Tumorile cu grad scăzut de malignitate au creștere lentă dar între timp pot deveni foarte mari și au contur mai puțin net. Dau recidive locale și metastazează doar tardiv. Tumora cu celule gigante este o tumoră de graniță între tumorile benigne și maligne.

2.2. Osteomul

Este o tumoră osoasă benignă foarte rară, 2-5% din tumorile benigne. Apare pe oasele de origine membranoasă și nu se dezvoltă niciodată pe oasele de origine encondrală. Se localizează pe calota craniană, mai frecvent la nivelul parietal sau occipital, în sinusurile (frontale, etmoidale, orbite) și foarte rar poate fi întâlnit pe coloana vertebrală, omoplat și la nivelul bazinului. Apare la tineri între 15-25 de ani cu precădere la bărbați. Osteomul are potențial de creștere important și nu malignizează niciodată.

2.2.1. Clinic

Semnele clinice sunt extrem de sărace, uneori asimptomatic. Se manifestă prin sindroame de obstrucție sau de compresie locală.

2.2.2. Examenul anatomopatologic

Macroscopic este o tumoră unică sau multiplă, de formă și dimensiuni variabile, bine delimitată. Prezintă la periferie tumorii o zonă de țesut cartilaginos cu funcție de cartilaj de creștere.

Microscopic se observă travee osoasă îngroșate, neregulate, tapetate de osteoblaști și osteoclaști. Distingem după structură, la examenul anatomopatologic osteomul spongios –endosteomul- ce prezintă spații medulare și osteomul compact –de fildeș- microscopic se constată absența canalelor medulare.

2.2.3. Examenul radiologic

La examenul radiologic se prezintă ca o masă tumorală lobulată cu bază largă de implantare pe corticală, cu densitate osoasă uniformă (structură omogenă). Se disting două varietăți: formă compactă ca niște opacități rotunde și formă spongioasă, mai rară.

2.2.4. Tratament

Pacientul se internează în secții de ortopedie, chirurgie maxilo-facială sau neurochirurgie, în funcție de localizarea tumorii.

Tratamentul este chirurgical și constă în rezecția tumorii cu baza ei de implantare, dar numai în cazurile în care tulburările funcționale pe care le produce (compresiune) sunt deranjante pentru bolnav.

Figura 8. Osteomul localizat în sinusuri faciale (frontal)

2.3. Osteomul osteoid

Este o tumoră osoasă benignă caracterizată prin producerea de țesut osos dens, în interiorul căruia se găsește o entitate particulară –nidusul.

Frecvența este de 2,5% din tumorile osoase primitive ale osului și 10% din tumorile osoase benigne ale osului. Localizarea cea mai frecventă (90%) este pe oasele lungi ale membrului inferior (femur, tibie și humerus în 1/3 proxim ală,etc.), pe oasele lungi ale membrului superior și pe coloana vertebrală (10%). Apare la tineri și adultul tânăr (30 de ani) cu precădere la bărbați.

2.3.1. Clinic

Se manifestă prin durere nocturnă, la început intermitent, care devin apoi permanentă. Când este localizată pe oase superficiale se poate palpa sub forma unei tumefacții dureroase.

2.3.2. Examenul anatomopatologic

Macroscopic este o tumoră formată din țesut osos dens, în interiorul căruia se găsește nidusul, de aspect rotund sau ovalar. Nidusul are culoare roșu-brun în leziunile evolutive și galben-brun în leziunile involutive.

Microscopic are două zone distincte: un nucleu central de osteoliză –nidus, compus din țesut conjunctiv vascularizat și o zonă periferică de osteoscleroză.

2.3.3. Examenul radiologic

Osteomul osteoid corticală au formă rotundă, ovalară sau lacunară înconjurată de o zonă de scleroză difuză și întinsă. Nu deformează canalul medular, dar osteogeneza periostală și scleroza osoasă perifocală pot ascunde nidusul.

Osteomul osteoid spongios este localizat periferic (la nivelul colului femural sau al corpului vertebral, uneori oasele mâinii) și reacția condensată din jurul nidusului este mai mică decât în cazul osteomul osteoid cortical.

Se poate utiliza computer tomografie când nidusul este mai puțin vizibil.

2.3.4. Tratament

Pacientul se internează în secții de ortopedie care pot face tratamentul chirurgical al tumorii. Se face rezecția în bloc a tumorii cu nidusul inclus, cu sau fără osteoplastie. Sunt contraindicate chiuretajul sau rezecția incompletă deoarece predispune la recidive. Dacă este posibil și necesar se propune rezecția nidusului sub control CT.

Figura 9. Osteomul osteoid localizat la nivelul tibiei

Durata medie a spitalizării este de 10-12 zile de la operație dacă nu intervin complicații. Dacă este corect tratat vindecarea este completă.

2.4. Osteoblastomul

Este o tumoră osoasă benignă. Uneori se descriu împreună cu osteomul osteoid datorită similitudinii histologice.

Osteoblastomul este caracterizat prin producerea de țesut osos dens, în interiorul căruia se găsește nidusul.

Frecvența este de 0,7% din tumorile osoase primitive ale osului și 3% din tumorile osoase benigne ale osului. Localizarea cea mai frecventă (50%) este pe coloana vertebrală (pedicul, arc posterior), în 30% pe oasele lungi (ale membrului superior și inferior –metafizar) și în 20% cu localizări diferite (coaste,etc.). Apar la adolescent și adultul tânăr (sub 30 de ani), predomină la bărbați în raport cu femeile (3/1).

2.4.1. Clinic

Se manifestă prin durere de obicei nocturnă, în localizările superficiale se poate palpa sub forma unei tumefacții dureroase.

2.4.2. Examenul anatomopatologic

Macroscopic se constată hipotrofie osoasă și nidusul de aspect rotund sau ovalar.

Microscopic, nidusul conține țesut osteoid cu osteoblaști, osteoclaști, fibroblaști și substanța osteoidă. Nidusul este bogat vascularizat.

2.4.3. Examenul radiologic

Osteoblastomul are localizare predilectă spongioasă, cu nidus mai voluminos și reacția condensată din jurul nidusului este mai mică.

2.4.4. Tratament

Pacientul se internează în secții de ortopedie, care pot face tratamentul chirurgical al tumorii. Se face rezecția în bloc a tumorii cu nidusul inclus, cu sau fără osteoplastie. Sunt contraindicate chiuretajul sau rezecția incompletă, deoarece predispune la recidive. Dacă este posibil și necesar se propune rezecția nidusului sub control CT. Durata medie a spitalizării este de 10-12 zile de la operație dacă nu intervin complicații. Dacă este corect tratat vindecarea este completă.

Figura 10. Osteoblastomul

2.5. Condromul

Este o tumoră osoasă benignă cartilaginoasă. Frecvența este de 10% din tumorile osoase benigne. După topografie condromul poate fi: central (encondrom) 85% și periferic (eccondrom) 15%. Localizarea cea mai frecventă este în zona diafizară a oaselor lungi (50% sunt localizate pe oasele mari: femur, tibie,humerus). Condromul se întâlnește sub formă solitară, iar condroamele multiple se dezvoltă în metafiza fertilă a oaselor lungi. Apar între 10-50 de ani cu proporții egale la ambele sexe.

2.5.1. Clinic

Debutează cu deformarea regiunii respective, uneori se manifestă prin durere. Când este localizată pe oase superficiale se poate palpa sub forma unei tumefacții dureroase.

2.5.2. Examenul anatomopatologic

Macroscopic se observă lobuli cartilaginoși de mărime variabilă, de culoare alb-albăstruie cu consistență elastică.

Microscopic se observă substanța condroidă cu celule cartilaginoase rare, de dimensiuni mici. Uneori se pot găsi pseudochiste și calcificări.

Criteriile citologice de benignitate sunt: densitatea scăzută de cromatină, dimensiunea condrocitelor și egalitatea lor. Pentru stabilirea unui diagnostic corect și tratament chirurgical bine efectuat este necesar că biopsia să fie prelevată din cât mai multe zone ale tumorii.

2.5.3. Examenul radiologic

Condromul central: apare o zonă de osteoliză rotundă în axul osului, clară, cu structură omogenă, bine delimitată, cu contur neregulat. Uneori poate prezenta calcificări și apar trabeculție discretă neregulate.

Condromul periferic: apare o zonă centrală clară sau calcificări neomogene și o opacitate cu baza largă pe corticală.

2.5.4. Tratament

Pacientul se internează în secții de ortopedie care pot face tratamentul chirurgical al tumorii. În condromul central se indică chiuretaj și plombaj cu autogrefă, iar în condromul periferic se indică rezecția țesutului sănătos împreună cu baza de implantare. În cazurile cu fractură pe os patologic se practică osteosinteză.

Durata medie de spitalizare este de 10-12 zile postoperator și se indică control la 6 luni sau 1 an. Dacă apar complicații: fractură, încurbările, inegalitatea de lungime a membrelor prin tulburările de creștere de la nivelul cartilajelor de conjugare și recidivă în cazul unei rezecții insuficiente.

Figura 11. Condromul – encondrom și eccondrom

2.6. Osteocondromul

Osteocondromul este o tumoră osoasă benignă osteocartilaginoasă și pot fi solitare sau multiple. Pentru formele multiple denumirea corectă este de exostoză osteocartilaginoasă, deoarece evoluează pe oasele ce au la bază osificarea encondrală, având ca punct de plecare zonele superficiale ale cartilajului de creștere sau periostul.

Reprezintă 45% din tumorile benigne și 12% din totalul tumorilor osoase. Pot să apară spontan, în 50% din cazuri se transmit autosomal dominant, sau în urma unor traumatisme.

Se întâlnește la copii și adulți, cel mai frecvent în primele două decade de viață, cu proporții egale la ambele sexe, dar persistența creșterii după pubertate poate semnifica degenerare malignă. Localizarea este predominantă pe oasele lungi și în special treimea inferioară a femurului, pe extremitatea superioară a humerusului și a tibiei, la nivelul treimii distale a antebrațului (în special radius, producând subluxația capului radial), pe coaste și pe rotulă.

2.6.1. Clinic

Osteocondroamele solitare: au o evoluție lentă și insidioasă. Uneori produc o tulburare a funcției articulare. Când ating dimensiuni mai mari pot determina o compresiune asupra structurilor adiacente.

Osteocondroamele multiple: generează retard statural, deformarea și dezvoltarea asimetrică a membrelor. În formațiunile superficiale se poate palpa o formațiune tumorală.

2.6.2. Examenul anatomopatologic

Macroscopic tumora este acoperită de țesut cartilaginos, mai abundent la tineri decât la adulți, are aspect coraliform, înconjurată de o capsulă.

Microscopic matricea cartilaginoasă este identică cu cea a cartilajului de creștere. În timpul creșterii, învelișul cartilaginos este alcătuit din cartilaj hialin. Abundența țesutului cartilaginos scade în dimensiuni cu înaintarea în vârstă a pacientului până la dispariție. O grosime a matricei cartilaginoase peste 1-2 cm la adult ridică suspiciunea transformării maligne.

Osteocondroamele pot fi clasificate histologic în tumori cu dezvoltare latentă, tumori cu leziuni benigne active și tumori benigne agresive ce necesită rezecție completă pentru a evita recidivă locală.

2.6.3. Examenul radiologic

Pe radiografie, osteocondromul apare ca o masă tumorală opacă cu densitate osoasă, cu contur neregulat. Baza de implantare poate să fie pediculată sau sesilă. Continuitatea corticalei și a spongioasei osteocondromului cu corticala și spongioasa osului din care ia naștere constituie o caracteristică importantă ce îl diferențiază de osteosarcoamele și eventual de condrosarcoamele. Intensitatea structurii variază de la intensitatea osoasă normală, până la cea a osului intens calcificat, iar datorită conținutului cartilaginos pot exista zone cu intensitate mult mai mică. La adult, uneori, învelișul cartilaginos prezintă calcificări.

Radiografiile pot surprinde creșterea osteocondroamelor cu margini neregulate insoțite cu durere, alertând medicul în privința posibilei transformări maligne. Fixarea pe os a tumorilor, se face pediculat la nivelul membrelor (aproape în toate cazurile), numai la nivelul metafizei humerale, fixarea pe os este cea forma sesilă.

Computer tomografia oferă informații mai bune pe secțiune asupra continuității corticalei și a spongioasei comparativ cu radiografia, evaluând extensia tumorii și eventualele diseminări în cazul transformării maligne (părțile moi cu necroză, densități hematice și calcare). CT-ul este foarte util în evaluarea osteocondroamelor scapulare, pelvine și ale coloanei vertebrale.

Figura 12. Osteocondromul

2.6.4. Tratament

Pacientul se internează în secții de ortopedie care pot face tratamentul chirurgical al tumorii. Tratamentul este chirurgical, constând în extirparea osteocondroamelor. Se tentează pe cât posibil ca intervenția să fie făcută atunci când scheletul este matur, cu excepția cazurilor simptomatice sau complicate. Operația constă în rezecția în țesut sănătos împreună cu baza de implantare a tumorii. Asociat îndepărtării tumorelor se practică și intervenții necesare corecției defectelor induse de osteocondrom: pentruinegalități se practică alungiri de membre, osteotomii de devalgizare în cazul șoldurilor, genunchilor și gleznelor, artrodeză. Subluxația capului radial și limitarea flexiei și a pronației în articulația cotului.

Durata medie de spitalizare este de 10-12 zile, când nu apar complicații. Recidiva este posibilă în cazul unei rezecții insuficiente. Pot să apară degenerare malignă într-un procent variabil: în1-2% din cazuri cele solitare și în 10-20% din cazuri cele multiple. Când se malignizează se tratează ca o tumoră malignă.

2.7. Condroblastomul benign

Condroblastomul este o tumoră osoasă benignă cartilaginoasă. Frecvența este de 2% din tumorile osoasă benigne. Vârsta de apariție este de 10-30 de ani, cu predominanță masculină (2/3 din cazuri). Condroblastoamele apar la epifiza sau meta-epifiza oaselor lungi.Tumora este limitată la epifiza în 50% dintre cazuri, iar în restul cazurilor tumora se extinde la metafiza adiacentă. Membrul inferior este regiumea cea mai afectată: 50% dintre tumori apar la genunchi, femurul este implicat în 33%, iar tibia 17%. Alte localizări mai rare cuprind: coastele, craniul, mandibular, maxilarul, scapula, sternulși oasele mici ale mâinii și piciorului. 90% dintre leziunile humerusului apar la capul humeral.

2.7.1. Clinic

Pacienții pot manifesta limitarea activităților datorită durerii, sensibilitate, tumefiere si emaciere musculară. Uneori boala debutează printr-o fractură spontană pe os patologic.

2.7.2. Examenul anatomopatologic

Macroscopic se observă o formațiune lobulată cu consistență fermă, granuloasă. Fără excizie, tumora se poate extinde la țesutul moale adiacent sau sinovială. Tumora conține insule cartilaginoase și insule de ramolire hemoragice și pseudochiste.

Microscopic, condroblastomul benign este format din condroblaste, celule primitive ovale sau rotunde ale platoului cartilaginos epifizar, situate într-o substanță interstițială de cantități variabile. Substanța interstițială conține matrice eozinofilică și uneori calcificări.

2.7.3. Examenul radiologic

Tumorile apar în epifizele oaselor lungi în extremitățile inferioare, în vecinătatea cartilajului de conjugare. Sunt rotunde sau ovale, cu margini ascuțite, bine delimitată. Majoritatea leziunilor au diametru între 1-5 cm. Aproximativ 40% sunt limitate la epifiză, iar restul prezentând extindere, uneori chiar până la țesutul moale adiacent. 40% sunt strălucitoare (cu conținut omogen), iar 60% prezintă opacitate prin calcificări. Inelul exterior al tumorii poate fi sclerotic, nonsclerotic sau incomplet sclerotic.

Computer tomografia este rezervată pentru evaluarea tumorilor agresive sau recurente. CT-ul poate determina mineralizarea matricii, extensia în țesutul moale și eroziunea corticală.

2.7.4. Tratament

Pacientul se internează în secții de ortopedie care pot face tratamentul chirurgical al tumorii.

Tratamentul este chirurgical și constă în chiuretaj cu plombaj și plastia cu grefă osoasă (cu autogrefă) sau artificială. Alte tehnici folosite sunt umplerea defectului cu polimetilmetacrilat (PMMA), crioterapia, rezecția marginală sau cauterizarea chimică (cu alcool, fenol sau soluție alcalină hipertonă).

Durata medie de spitalizare este de 10-12 zile, când nu apar complicații. Recidiva este posibilă în cazul unei rezecții insuficiente. Complicațiile condroblastomului benign cuprind infecția, dezvoltarea modificărilor degenerative aticulare, fractură patologică și transformarea malignă. Urmărirea pe termen lung se face la 6-12 luni.

2.8. Fibromul condromixoid

Fibromul condromixoid este o tumoră osoasă benignă cartilaginoasă prin derivație condroblastică și cu creștere lentă. Este o tumoră foarte rară, reprezintă 1% din tumorile osului și 2% din tumorile osoase benigne. Apare mai ales la tineri în decada a doua și a treia de viață, dar este posibilă și la 60 de ani. Repartiția pe sexe este aproape egală. Etiologia tumorală nu este cunoscută.

Fibromul condromixoid apare din țesutul formator de cartilaj din spațiul medular. În 75% se localizează pe extremitățile oaselor lungi (mai ales la pacienții tineri), frecvent la membrele inferioare în zona metafizară. Tibia proximală este localizarea comună, urmată de femurul distal,pelvis și laba piciorului.

2.8.1. Clinic

Durerea poate deveni severă cu timpul, dar pot fi prezente și nocturn. Pacienții acuză tumefiere și în cazuri rare limitarea mișcărilor articulare.

2.8.2. Examenul anatomopatologic

Macroscopic, fibromul condromixoid este o tumoră benignă fermă, de culoare alb-gri. Aspectul său seamănă țesutul fibros sau cartilajul hialin, iar aspectul lichid sugerează condrosarcom. Leziunile pot distruge osul trabecular și pot subția cortexul.

Microscopic tumora este lobulată sau pseudolobulată. Histologic constă din țesut mixoid, condroid și fibros în cantități variabile. Substanța interstițială este densă, cu vase de sânge și multinucleate, iar nucleii tumorali sunt hipercromatici,de dimensiuni moderate. În 20% dintre cazuri sunt prezente microcalcificările, cu incidență crescută la vârstnici. În unele cazuri se abservă zone cu degenerare chistică și hialinizare.

2.8.3. Examenul radiologic

La examenul radiologic apare ca o lacună metafizară excentrică (de 1-8 cm). Radiografia arată o leziune bine definită, limitarea netă cu reacție de osteoscleroză. Pe radiografii sunt vizibile trabeculații osoase și se mai observă calcificări ale matricii intratumorale. Leziunile oaselor mici ale mâinii și labei piciorului sunt centrale, iar dacă leziunea apare la nivelul vertebrei, tumora este agresivă cu distrucție corticală și extindere la tesut moale în vecinătate. Periostul rămâne intact, fără reacție periostală.

Figura 13. Fibromul condromixoid localizat la nivelul proximala tibiei

2.8.4. Tratamentul

Pacientul se internează în secții de ortopedie care pot face tratamentul al tumorii.

Tratamentul în fibromul condromixoid implică chiuretaj și plombaj cu autogrefă spongioasă sau rezecție în bloc (în localizările periferice -peroneu, coaste, aripă iliacă). Excizia în bloc scade recurența tumorală dar uneori adaugă o morbiditate care nu este necesară.

Durata medie de spitalizare este de 10-12 zile de la operație, dacă nu apar complicații. După chiuretajul tumorii poate apărea oprirea în creștere osoasă și transformarea malignă este o posibilă complicație. Urmărirea pe termen lung se face prin control la 6-12 luni (1-2 ani). Pacienții trebuie monitorizați periodic cu radiografii ale zonei operate.

2.9. Hemangiomul

Hemangiomul este o tumoră osoasă benignă vasculară, situată mai ales la nivelul oaselor lungi, craniului, corpului vertebral, omoplat, coastelor, etc. Apare mai ales la tineri, cu predominență la sexul feminin.

2.9.1. Clinic

Durerea este cel mai comun simptom, mai ales în cazul hemangioamelor mari.

2.9.2. Examenul anatomopatologic

Macroscopic. hemangiomul este o tumoră cel mai frecvent monostică, foarte rar se localizează la mai multe oase.

2.9.3. Examenul radiologic

Radiologic se prezintă sub două forme: la nivelul corpului vertebral mărit cu structură trabeculară, traveele osoase au ochiurile mari dând un aspect de fagure de miere sau de rețea și la nivelul craniului cu aspect de osteoliză radiară.

Figura 14. Hemangiom localizat la nivelul zonei dorsală

2.9.4. Tratament

Pacientul se internează în secții de ortopedie care pot face tratamentul tumorii. Hemangioamele mici nu trebuie tratate dacă pacientul nu prezintă nici un simptom.

Hemangioamele mari pot fi tratat cu radioterapie cu doze mici de radiație, sau chirurgical. Pentru hemangioamele care încă nu au dat nici o complicație tratamentul este chirurgical, minim-invaziv. În cazul colapsului vertebral sever tratamentul este chirurgical.

Complicațiile pot să apară mai ales în cazul hemangioamelor mari, pentru că tumora este foarte bine vascularizată, iar hemoragia intraoperatorie poate să produce decesul pacientului.

2.10. Limfangiom

Limfangiomul este o tumoră benignă a sistemului limfatic. Este o boală congenitală care se poate dezvolta sub forma capilară, chistică și cărnoasă. Limfangiomul este situată mai ales la nivelul bazei gâtului (higroma), în mezenter, la nivelul membrului superior și inferior, etc.

Limfangiomul localizat la nivelul centura scapulară, pelvină, perete toracic, are o structură cărnoasă sau chistică.

2.10.1. Clinic

Debutul bolii este insidios, localizată sub piele, se infiltrează și se realizează o flictene la suprafața tegumentelor.

2.10.2. Examenul anatomopatologic

Un limfangiom formează o masă moale sub piele, de 1 sau maximum 3 centrimetri. După ruperea flictenelor sau prin puncția se scurge un lichid gălbui cu conținut crescut de proteine.

2.10. 3. Tratament

Pacientul se internează în spital, unde se pot face tratamentul al tumorii. Tratamentul constă în extirparea totală a tumorii. Suprafețele mari ocupate de tumori pot fi acoperite cu grefe de piele. Formațiunile rămase pot să genereze recidii.

2.11.Tumoră glomică

Tumora glomică este o tumoră benignă cutanată, mixtă, neuromioarterială, dezvoltată pe seama unui glomus. Este localizată mai ales la nivelul membrului superior și inferior, dar mai ales la nivelul unghiilor. Tumora este rară în copilărie, dar incidența crește cu vârsta.

2.11.1. Clinic

Tumoarea glomică este foarte dureroasă, mai ales la palpare, la frig și la traumatisme. Uneori sunt multiple și au o culoare albăstruie.

2.11.2. Examenul anatomopatologic

Macroscopic, se prezintă ca un nodul dur, de culoare roșu-violaceu.

Microscopic, conține celule glomice, grupate în jurul vaselor și numeroase fibre nervoase nemielinice.

2.11.3. Tratament

Pacientul se internează în secții de ortopedie sau de chirurgie, care pot face tratamentul al tumorii. Tratamentul este chirurgical și constă în extirparea totală a tumorii. În cazul tumorilor mai mici și superficiale se pot efectua electrocoagularea.

2.12. Fibrom desmoid

Fibromul desmoid este o tumoră osoasă benignă rară care se localizează la nivelul osului frontal, la nivelul mandibulei și maxilarului superior, mai rar la oasele lungi (la metafizele oaselor lungi). A fost descris prima dată de către Jaffe în 1958.

2.12.1. Clinic

Debutul bolii este insidios. Durerea este cel mai comun simptom al bolii. Pacienții uneori acuză tumefierea locului unde apare tumora. În cazuri rare pacienții acuză limitarea mișcărilor articulare.

2.12.2. Examenul anatomopatologic

Fibromul desmoid se poate dezvolta în centrul osului sau la periferia lui. Tumora se prezintă ca o zonă de osteoliză. Uneori apare la nivelul metafizelor oaselor lungi pe care, între timp le invadează. Tumora are o consistență dură și are o culoare cenușiu- albicioasă.

2.12.3 Tratament

Pacientul se internează în secții de ortopedie care pot face tratamentul tumorii. Tratamentul este chirurgical și constă în extirparea chirurgicală la distanță, exereza largă a tumorii. Uneori amputația reprezintă singura forme de tratament.

2.13. Lipomul

Lipomul este o tumoră benignă adipoasă și se localizează subcutanat. Apare la vârsta între 50 și 60 de ani, cu precădere la bărbați. Cel mai frecvent se localizează la nivelul scapului și cefei, și uneori la nivelul umerilor și toracelor.

2.13.1. Clinic

Lipomul este mic, având în medie dimensiunea între 1 și 3 centimetri și este mobil, are o consistență moale uneori chiar gelatinoas. Tumorile sunt nedureroase la palpare. Lipomul format nu va mai crește în dimensiuni. Pacientul poate avea unul sau chiar mai multe lipoame dispuse în diverse zone ale corpului. Tumora este benignă, dar dacă devine dureros și continuă să crească în volum, trebuie excizat pentru că poate să malignizeze.

2.13.2.Examenul anatomopatologic

Macroscopic este o formațiune moale, are o dimensiune de 1- 3 centimetri și este format din țesut adipos.

Microscopic s-au observat mai multe tipuri de lipoame. Lipomul simplu este alcătuită din grăsime albă. Hibernomul este alcătuit din grăsime brună. Fibrolipomul este format din țesut gras și țesut fibros. Mielolipomul este format din țesut gras și celule mieloide.

2.13.3. Tratament

Dacă lipomul este asimptomatic nu necesită un anumit tratament. Tratamentul este chirurgical în cazurile în care lipomul devine simptomatic. Excizia tumorii se practică pentru tumorile de dimensiuni mai mari. O porțiune din tumora excizată trebuie trimit de către medic la laborator, pentru efectuarea unei examen de histopatologic și după 21 de zile se scot firele. Enucleerea tumorii se folosește pentru lipoamele de mici dimensiuni.

Complicațiile exciziei pot fi reprezentate de echimoză, formarea de hematom, infecție chirurgicală, lezarea structurii nervoase adiacente sau lezarea vaselor adiacente, cicatrice inestetică, infecții osoase precum periostită sau osteomielită.

2.14. Chistul osos solitar

Chistul osos solitar sau chistul osos esențial, este o tumoră benignă, cu conținut lichidian. Frecvența este de 3% din tumorile benigne ale osului. Apare în decadele prima și a doua de viață, cu precădere la bărbați (aproximativ de două ori mai frecvent).

Chisturile se localizează în metafiza proximală a humerusului (în 50% din cazuri) și femurului (în 25% din cazuri), alte segmente posibil afectate fiind tibia, coastele, ileon sau calcaneu. Sunt descoperite de obicei când se produce o fractură pe os patologic (90%) sau întâmplător cu ocazia unui examen radiografic pentru o altă afecțiune.

2.14.1. Clinic

Tumora se descoperă după o fractură pe os patologic și durerea este consecință a fracturii sau apare în faza mai agresivă a chistului.

2.14.2. Examenul anatomopatologic

Macroscopic se constată pereți subțiri cu conținut lichidian sanguinolent. În interior conține o membrană ce tapetează chistul și fosfataza alcalină (de zece ori mai mare ca cea sanguină).

Microscopic se observă hematii, leucocite, fibrină, fibrinogen și celule gigante de tip osteoclastic.

2.14.3. Examenul radiologic

Aspectul radiografic este tipic. Se dezvoltă în metafiza proximală, în apropierea cartilajului de creștere, pe care nu îl depășește, nu afectează dezvoltarea osului și nu are reacție periostală (numai în unele cazuri după producerea fracturilor pe os patologic). Chistul are forma ovalară sau rotundă, este delimitat de o linie, opacă, fină, creșterea se face întotdeauna spre diafiză și lateral, distal spre diafiză, capătă forma unei cupe (coajă) de ou. Chisturile osoase care se termină la nivelul cartilajului de creștere sunt chisturi active, iar cele separate de catilaj printr-o zonă de os sănătos sunt chisturi latente. Uneori se vizualizează intrachistic fragmente de corticală detașate în urma unei fracturi.

Figura 15. Chist osos solitar

Computer tomografia și RMN ajută la diagnosticare, arată structura lichidiană a chistului, absența reacției periostale și membrana (format de țesut fibros de granulație) ce tapetează chistul.

2.14.4.Tratament

Pacientul se internează în secții de ortopedie care pot face tratamentul tumorii. Fractura poate determina vindecarea la până la 15% din cazuri. Tratamentul în chistul osos solitar implică chiuretaj și plombaj cu autografă în perioada de evoluție a chistului. Alte tehnici folosite sunt: puncția chistului, evacuarea lui și infiltrații cu corticoizi în chist (2-3 puncții la interval de 3-4 săptămâni) și în injectarea în chist de măduvă osoasă hematogenă după prelevarea extemporanee. Recidiva este posibilă în cazul unei rezecții insuficiente (30%).

Durata medie de spitalizare este de 2-3 zile pentru imobilizarea fracturii sau puncții de evacuare și injectarea de corticoizi sau măduvă osoasă hematogenă. În cazul în care se face osteosinteză durata de spitalizare este de 10-12 zile.

2.15. Chistul anevrismal

Chisturile anevrismale osoase reprezintă o formă rară de tumori benigne, care pot afecta atât porțiunea posterioară a vertebrei, cât și însăși corpul vertebral, dar cea mai frecvemtă localizarea este humerusul sau femurul proximal. Aceste tumori se întâlnesc mai frecvent la copii de 5- 20 de ani, cu precădere la bărbați. Constituie aproximativ 4% din tumorile osoase benigne. Cauza apariției este necunoscută, poate să fie rezultatul unei malformații vasculare în os, etc.

2.15.1. Clinic

Chistul anevrismal debutează cu durere, o masă tumorală și cu creșterea rapidă a formațiunii tumorale. Simptomele neurologice asociate se dezvoltă secundar compresiunii asupra unui nerv. Uneori pacienții se prezintă la medic după o fractură patologicăcare apare la 40% dintre pacienți.

2.15.2. Examenul anatomopatologic

Macroscopic, arată ca un burete cu sânge și are un perete subțire de os. Chistul anevrismal conține sânge și din cauza această are o culoare de brună- roșie.

Microscopic, conține celule multinucleate gigante, fibroblaste și zone de formare de osteoid. 2.15.3. Examenul radiologic

Chistul anevrismal osos prezintă în interiorul tumorii septări osoase complete sau parțiale. Când pacientul suferă o fractură patologică, aceste septuri se rup și plutesc în interiorul formațiunii tumorale, în fluid. Uneori apare pe radiografie semnul bulelor de săpun.

Tomografia computerizată arată septarea internă, aspectul de coajă de ou, compact sau parțial intactă. Diagnosticul chisturilor anevrismale osoase este tipic radiografic și histologic, dar în ajutarea punerii unui diagnostic corect, este nevoie și un examen de angiografie. În timpul efectuării unui examen de angiografic se observă o zonă hipervasculară.

2.15.4. Tratament

Chistul anevrismal osos necesită tratament chirurgical pentru prevenirea sau tratarea fracturilor patologice. Tratamentul chirurgical poate însemna eliminarea osului distrus și înlocuirea acestuia cu grefă osoasă, cu sau fără osteosinteză. Se practică excizia în bloc sau largă a tumorii; metoda este rezervată pentru tumorile de stadiu incipient. Tratamentul recomandat este și chiuretajul cavității, injectarea intralezională, embolizarea arterială selectivă înainte de efectuarea intervenției chirurgicale pentru a sădea hemoragia și decompresa structurile nervoase, când acesta provoacă probleme neurologice. Terapia adjuvantă constă în terapie cu nitrogen lichid polimetilmetacrilat.

Complicațiile pote să apară mai ales în cazul chisturilor mari pentru că tumora este foarte bine vascularizată, iar hemoragia intraoperatorie poate să producă decesul pacientului.

Durata medie de spitalizare este de 10-12 zile de la operație, dacă nu apar complicații. Urmărirea pe termen lung se face prin control la 6-12 luni (5 ani). Pacienții trebuie monitorizați periodic cu radiografii ale zonei operate.

2.16. Fibrom neosifiant

Apare mai ales între 10-30 de ani. Localizarea cea mai frecventă este la nivelul oaselor lungi (treimea distală a femurului pe fața antero-medială).

2.16.1. Clinic

Simptomatologia este de obicei săracă. Durerea localizată este un semn al fibromului neosifiant. Uneori, tumora se descoperă după o fractură pe os patologic sau dimpotrivă, poate să regreseze spontan.

2.16.2. Examenul radiologic

Leziunea poate să fie excentrică sau poate cuprinde întreg diametrul osului. Radiologic se evidențiază o zonă de osteoliză multiloculară cu o bandă de scleroză iar corticala în vecinătate apare mai îngroșată.

2.17. Granulom eozinofil

Granulomul eozinofil este o tumoră osoasă benignă. Se localizează mai ales la nivelul vertebrei, dar pot face parte dintr-un sindrom de afectare multiplă a oaselor și altor organe cu diferită localizare. Dacă apare la nivelul craniului pot afecta creierul, sau dacă apar pe coaste pot afecta ficatul și pancreasul.

2.17.1. Clinic

Simptomatologia se manifestă prin durere.

2.17.2. Examenul radiologic

Pe radiografie, la nivelul vertebrei apare“vertebra plană” care se datorează colapsului vertebrei sau aplatizării corpului vertebral.

2.17.3. Tratament

Pacientul se internează în secții de ortopedie care pot face tratamentu tumorii. Granulomul eozinofil nu trebuie tratat dacă pacientul nu prezintă nici un simptom. Uneori este utilă radioterapia cu doze mici de radiație sau tratament chirurgical.

2.18. Displazia fibroasă

Displazia fibroasă este o tumoră osoasă benignă în care se dezvoltă țesut anormal în locul țesutului osos. În displazia fibroasă leziumile sunt caracterizate de depunerea de țesut fibros în cel osos și fibroza măduvei hematogene. Din cauza aceasta calitatea mecanică a oaselor este diminuată, ceea ce predispune pacientul la fracturări repetate ale oaselor (incidența fracturilor este de 50%). Frecvența este de 7% din tumorile benigne osoase. Displazia fibroasă a osului poate afecta orice parte a scheletului uman, însă de cele mai multe ori, apare la nivelul oaselor lungi (femur, tibie,etc.), la nivelul oaselor feței, a craniului și la nivelul bazinului.

Anomaliile pot implica un os în forma monostotică (aproximativ 70%) sau mai multe oase în forma poliostotică (aproximativ 30%, dar mai severă). Forma poliostotică este asociată cu pubertatea precoce, displazie fibroasă și pigmentare cutanată „cafe au lait” (sindromul Albright) sau cu mixoame ale mușchilor scheletici (sindromul Mazabraud). Vârsta de apariție este de 5-25 de ani și are frecvență mai mare la sexul feminin.

2.18.1. Clinic

Durerea este un semn comun al displaziei fibroase la pacienții simptomatici, dar adesea pacienți sunt asimptomatici.

Semne osoase: tumefacția, când tumora este localizată pe un os superficial, durere intermitentă, încurbări ale oaselor cu inegalități de lungime și în 50% din cazuri fractura pe os patologic.

Semne endocrine: pubertatea precoce, hipertiroidismul, boala Cushing, hiperparatiroidismul și rahitismul hipofosfatemic.

Semne cutanate: pigmentare anormală „cafe au lait” în sindromul Albright.

2.18.2. Examenul anatomopatologic

Macroscopic localizarea este metafizară sau diafizară, foarte rar epifizară, leziunea este localizată central, cu țesut fibros ferm, de culoare gri-albicioasă, uneori apar zone chistice, rar hemoragice.

Microscopic se observă o matrice fibroasă, celule histiofibroblastice și fibre de colagen de aspect spiralat. În matricea osoasă uneori se observă noduli mici de cartilaj.

2.18.3. Examenul radiologic

Localizarea cea mai frecventă este la nivelul diafizei oaselor lungi cu extindere spre metafiză, mai ales la nivelul femurului. Apare ca o leziune radio-transparentă, bine delimitată, cu margini nete între leziune și osul sănătos. Au aspect multilocular dar nu determină reacție periostală.

Computer tomografia este utilă pentru a diferenția displazia fibroasă de o tumoră malignă osoasă.

Figura 16. Displazia fibroasă localizată la nivelul humerusului

2.18.4. Tratamentul

Pacientul se internează în secții de ortopedie care pot face tratamentul tumorii. Tratamentul este diferențiat în funcție de localizare și de mărimea leziunilor. Displazia fibroasă necesită tratament chirurgical pentru prevenirea sau tratarea fracturilor sau deformărilor osoase. Tratamentul chirurgical poate însemna eliminarea osului distrus și înlocuirea acestuia cu grefă osoasă, cu sau fără osteosinteză, după sediul și tipul de fractură, în cazul fracturilor pe os patologic.

De obicei se practică trepanoevidare și plombaj cu grefă osoasă spongioasă. Pentru formele poliostice, în funcție de angulărilor și inegalităților de membre, se practică osteotomie de axare respectiv alungire de membre.

Tratamentul medicamentos cu biofosfații sunt utilizați pentru a inhiba distrugerea osului și conservarea masei osoase, reducând riscul de fracturi. Tratamentul medicamentos cu biofosfați este contraindicat la persoanele care suferă insuficiența renală acută sau cronică și cel care au hipocalcemie.

Complicația cea mai comună a displaziei fibroase este fractura. În formele poliostice, fractura apare la peste 50% dintre cazuri. Transformarea malignă a displaziei fibroase apare la mai puțin de 1% din cazuri și este mai frecventă după radioterapie. Cazurile monostotice au o evoluție bună indiferent de tratament aplicat de către medicul ortoped.

Durata medie de spitalizare este în medie 3-4 săptămâni. După tratament pacienții necesită supraveghere pentru a preveni deformările osoase, ca rezultat al bolii, la nivelul locul inciziei. Urmărirea pe termen lung presupune controlul anual cu radiografii osoase până la atingerea maturității scheletice. După maturitatea scheletică, leziunile monostotice ale displaziei fibroase nu mai dă remisiune.

2.19. Tumora cu celule gigante

Tumoarea cu celule gigante, cunoscută și sub numele de osteoclastom sau tumoră cu mieloplaxe poate avea două forme: benignă sau malignă. Reprezintă 4-10% dintre tumorile primitive ale osului. Este diagnosticată la pacienți cu vârsta cuprinsă între 20-40 de ani, cu preponderență la sexul feminin (60-70%). Se localizează în zona metafizară și epifizară a oaselor lungi. Aproximativ în 50-60% dintre cazuri se localizează la nivelul genunchiului, în 5-10% dintre cazuri în epifiza distală a radiusului și tibiei, epifiza proximală de humerus, în 2-3% dintre cazuri pe oasele metacarpiene, falange sau metatarsiene și în aproximativ în 2% dintre cazuri pe rotulă, calcaneu și corpii vertebrali. Tumorile cu celule gigante au potențial de recidivă crescută și au potențial de metastazare scăzută.

2.19.1. Clinic

Debutul bolii este insidios însoțit de durere, care crește în intensitate și pot dura în timp de 5-8 luni. Tumefacția apare tardiv cu o impotență funcțională a articulației în vecinătatea leziunii, cu revărsat articular. În 10% din cazuri pot să apară fractură pe os patologic.

2.19.2. Examenul anatomopatologic

Macroscopic se observă o leziune de culoare brună, moale și friabil. În interiorul acestui țesut uneori găsim zone hemoragice sau necrotice.

Microscopic se observă celule stromale fibroblastice sau mononucleate, cu nucleu central și citoplasmă săracă. Celulele gigante multinucleare conțin nuclei dispuși în citoplasmă bazofilă și abundentă. Vascularizația tumorii este bogată, uneori cu zone hemoragice cu depuneri de hemosiderină.

Jaffe și Lichtenstein propun o clasificare a tumorii cu celule gigante după criterii histologice:

tumoră de gradul I – inactivă (benigne)

tumoră de gradul II – activă

tumoră de gradul III – agresivă (malignă)

Tumorile inactive sunt tumori benigne. Microscopic se observă celule stromale mononucleare, celulele gigante sunt distribuite uniform , grupați central și o slabă diferențiere a colagenului.

Tumorile active sunt tumori de tranziție. Elementele predominante sunt celule stromale distribuite neuniform, cu nuclei mari și cu stromă mai redusă. Microscopic se observă o vascularizație mai abundentă cu hemoragii și necroze.

Tumorile agresive sunt tumori maligne cu aspect sarcomatos (în 10% din cazuri). Microscopic se observă numeroase celule stromale, dispuse dezordonat și celule gigante cu dimensiuni mai reduse. Deobicei apare pe o tumoră netratată, rar după o recidivă locale posoperatorii sau sarcom cu celule gigante de la început.

2.19.3. Examenul radiologic

Radiografic tumoarea apare ca o leziune radio-transparentă, cu localizare epifizară, metafizară sau uneori excentrică, cu aspect osteolitic. Zona de osteoliză este străbătută de opacități fine, liniare, care-i conferă aspectul de “baloane de săpun”. Tumorile cu celule gigante au margini bine definite. În cazurile agresive pot să întrerupă corticala sau să traverseze spațiul articular, fără reacție periostală.

Figura 17. Tumora cu celule gigante la nivelul femurului

2.19.4. Tratament

Pacientul se internează în secții de ortopedie care pot face tratamentul al tumorii.Tumora poate evolua spre vindecare, către recidivă locală agresivă sau către transformare malignă.

Tratamentul este diferențiat în funcție de agresivitatea tumorii. Tratamentul chirurgical, în cazurile tumorilor inactive, constă în chiuretaj și plombaj cu grefe osoasă spongioasă sau ciment acrilic, sau uneori ambele.

Tratamentul chirurgical, în cazurile de recidivă locală, constă în chiuretaj, dacă la examenul anatomopatologic aspectul histologic es inactiv și se practică rezecția, dacă este activ sau agresiv. În caz de tumoră agresivă se practică rezecție de tip oncologic, cu reconstrucție cu os sau proteze.

Radioterapia este unică soluție în sarcoamele inabordabile chirurgical, de exemplu, la nivelul sacrului. Chimioterapia se indică în tumorile agresive. Amputațiile sunt indicate în sarcoamele cu celule gigante depășite și în malignizare.

Durata medie de spitalizare este de 3-4 săptămâni. Urmărirea pacientului trebuie făcută 1-2 ani de la operație pentru depistarea recidivelor, pentru adaptarea funcțională a protezelorși reintegrarea grefelor osoase.

Capitolul 3

IPOTEZĂ DE LUCRU ȘI OBIECTIVELE LUCRĂRII

3.1. Ipoteză de lucru

Simptomele clinice comune afectărilor musculoscheletale sunt durerea și disfuncția, a căror încadrare diagnostică este adesea atât de dificilă, pretând la confuzii și întârziind diagnosticul. Ele sunt abordate de specialități multiple, începând cu medicul de familie și cele mai diverse specialități medicale, adesea și chirurgicale, fiind considerate adesea de cauză mecanică sau degenerativă și tratate medicamentos complex, adesea și recuperator.

Când apare „rezistență” la tratamentul medicamentos și durerea se încadrează în durerea cronică, încep investigațiile mai complexe, care adesea surprind, punând în evidență formațiuni tumorale benigne sau maligne care dacă ar fi fost corect abordate, ar fi permis un tratament timpuriu, cu alte rezultate asupra bolii și asupra funcției locomotorii.

Este motivul pentru care a fost oferită această temă de lucrare de licență, în sensul formării și dezvoltării unei gândiri medicale complexe, unde pornind de la criterii clinice comune, durerea și disfuncția, se poate ajunge prin orientarea investigațiilor la diagnostice complexe, cu implicații terapeutice complexe. Tumorile osoase benigne au o creștere autonomă, fără finalitate, dar mult mai lentă ca tumorile osoase maligne. Tumorile osoase benigne nu dau recidive după excizia completă și nici metastaze, și au un prognostic foarte bun în ceea ce privește viața, dar în funcție de dimensiuni și sancțiunea terapeutică, prognosticul de funcție și de muncă devine adesea limitat.

3.2. Obiectivele lucrării

Stabilirea unei algoritm de încadrare diagnostică complexă a pacientului cu dureri musculo-scheletale cronice.

Stabilirea unei corelații imagistice, antomice, histopatologice a tumorilor benigne.

Ierarhizarea metodologiei optime de tratament complex a pacientului cu tumori osoase benigne.

Recuperarea funcțională și ameliorarea calității vieții la pacienții cu tumori osoase benigne.

Capitolul 4

MATERIAL ȘI METODĂ DE LUCRU

4.1. Material

Am desfășurat un studiu retrospectiv (utilizând foile de observații clinice a pacienților) din Clinica de Ortopedie și Traumatologie din Oradea, în perioada 01.01.2010 – 31.12.2013 cu diagnostic final concludent sau suspiciune de tumori osoase, au fost selectate 80 de cazuri.

Criterii de includere în studiu:

Manifestări subiective musculo- scheletale ( durere și disfuncție),

Evidență anatomică, histopatologică, radiologică și imagistică de diagnostic.

Pacienții au fost evaluați complex clinic, biologic, radiologic pentru încadrare de diagnostică.

În baza evaluărilor clinice, biologice, radiologice și imagistice a istoricului bolii, am încercat să stabilesc o serie de corelații între simptomatologie, factori intirnseci și extrinseci care ar putea conduce la un diagnostic precoce al afecțiunii tumorale cu un prognostic favorabil al evoluției bolii, și dacă s-a regăsit o corelație între aspectele clinice, imagistice și histopatologice.

4.2. Metodă

La baza construirii studiului a stat un protocol de cercetare care a inclus informațiile colectate ce au vizat:

numele persoanei;

vârsta;

sexul;

mediul de proveniență;

profesia;

nivelul educațional;

data prezentării la medic;

motivele internării;

antecedente personale patologice;

condiții de viață și de muncă;

istoricul bolii;

datele obiective grupate pe aparate și sisteme;

explorări paraclinice de laborator și imagistic;

examene anatomo-patologice;

diagnosticul pozitiv;

tratamentul: medical, chirurgical și recuperator;

evoluția bolii;

Metodă de evaluare

Examen clinic: anamneză, examen obiectiv

Examen biologic: examen de laborator, puncția osoasă (biopsie), examen histopatologic, examen histochimic, examen imunologic

Examen imagistic: radiografia standard, computer tomografie (C.T.), rezonanță magnetică nucleară (R.M.N.), scintigrafia, arteriografia.

Examen clinic

Examinarea corectă a unui bolnav cu suspiciune de tumoră osoasă benignă începe totdeauna cu anamneză, mai precis cu simptomele subiective și obiective. În stadiile incipiente ale bolii, simptomatologia clinică este absentă sau necaracteristică.

Examen biologic

Examenele de laborator pot ajuta la orientarea diagnosticului, însă nu pot oferi informații certe pentru stabilirea unui diagnostic de certitudine. Aceste informații pot decela existența unui veritabil proces inflamator, localizat undeva în organismul respectiv.

Pentru stabilirea diagnosticului de certitudine al oricărei tumori trebuie realizată biopsia formațiunii tumorale, urmată de analiza citodiagnostică. Uneori semnele clinice pot fi suficiente pentru a putea diferenția între o tumoră cu caracter benign și o tumoră cu caracter malign. Examenul anatomohistopatologic reprezintă singură metodă de investigație prin care se poate face diferențierea certă între aceste două posibilități.

Un număr scăzut de celule roșii (RBC) indică o anemie de diferite tipuri, distrugerea măduvei osoase în cazul unei tumori. Un număr scăzut de celule albe (WBC) indică distrugerea măduvei osoase în cazul unei tumori, iar un număr crescut de celule albe (WBC) indică o infecție sau o inflamație.

Valoarea scăzută a hematocritului (HCT) indică o anemie de diferite tipuri, mielom multiplu și distrugerea măduvei osoase și valoarea scăzută a hemoglobinei (HGB) indică o anemie de diferite tipuri.

Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH), leucocitoza și hiperpotasemia sunt constant crescute chiar dacă valorile lor nu sunt concludente și specifice. Calcemia este crescută în toate tumorile osteolitice, uneori este crescută și fosfatemia. Dintre investigațiile de laborator de mare valoare amintim creșterea constantă a fosfatazei alcaline, enzima care crește de fiecare dată când există remanieri osoase importante.

Biopsia tumorală reprezintă totalitatea metodelor prin care se realizează prelevarea unui fragment de țesut, normal sau patologic, țesut care ulterior va fi supus investigațiilor anatomopatologice, histochimice, imunologice, genetice sau microbiologice.

Examen radiologic

Radiografia convențională ce se practică de regulă în minimum două incidente permite identificarea tumorii, sugerează natura ei benignă sau malignă și evoluția tumorii.

Reacția osului în prezența unei tumori poate fi de:

osteoliză;

osteocondensare;

osteogeneză periostală reacționlă.

Computer tomografia (CT)

Caracterele imaginii efectuate de scanner. Scannerul (Computer tomografia) utilizează razele X, dar acestea nu impresionează un film radiologic, ci o coroană de detectori, care culeg informația și o transmit unui cordinator. Detectorii înlocuiesc filmul radiologie și se fac numeroase măsurători pe axe succesive. Rezultatele sunt culese și tratate de calculator și acesta construiește imaginea pe ecran, care se transmite pe film.

Valoarea diagnostică a computer tomografului constă în aprecierea limitelor leziunilor, aspectului corticalei și periostului și extensiei și relației tumorii cu părțile moi.

În studiul oaselor plate sau scurte valoarea diagnostică a computer tomografului crește, iar când se efectuează cu substanță de contrast se decelează lizereele corticale, invazia incipientă a părțile moi. Extensia tumorilor în părțile moi este ușor de remarcat când tumora este calcificată, dar cu ajutorul substanței de contrast pot fi vizualizate și cele necalcificate.

Se poate aprecia exact extensia locală a tumorii cu implicații extrem de importante în chirurgia tumorilor osoase benigne.

Computer tomografia oferă relații despre:

extensia tumorii în canalul medular, în corticală sau în periost,

extensia tumorilor în părțile moi,

raportul tumorii cu vasele sanguine, nervii și viscerele în vecinătate.

Figura 18. Osteomul osteoid aspect computer tomograf (CT)

Rezonanța magnetică nucleară (RMN)

Se poate analiza extensia longitudinală a tumorii datorită diferenței de semnal în zona studiată pe structuri normale și patologice.

Extensia în părțile moi că semnalul din țesutul sănătos este constant gri, spre deosebire de tumora care are un semnal mai important, iar între acestea există o zonă de tranziție intermediară, care corespunde edemului inflamator fără celule tumorale.

Vasele sanguie se vizualizează cu ușurință apreciind raporturile cu tumora care le îndepărtează sau le invadează.

Explorarea radio-izotopică (scintigrafia) a tumorilor osoase benigne

Examenul radio-izotopic dă relații relativ modeste în tumorile osoase benigne. Explorarea radio-izotopică permite măsurarea fixării la nivelul scheletului a moleculelor marcate prinrtr-un radioelement. În cazul examenului se utilizează molecule cu tropism osos, fixarea fiind intratumorală sau peritumorală.

Figura 19. Scintigrafia

Arteriografia

Arteriografia constituie un mijloc important de a stabili dimensiunile tumorii și relația acesteia cu principalele trunchiuri vasculare.

Principiile tratamentului tumorilor osoase benigne

Tratamentul tumorilor osoase benigne este în totalitate de competență chirurgului ortoped. De multe ori, tratamentul chirurgical nici nu se impune. Intervenția chirurgicală depinde de mărimea tumorii și de învecinerea ei cu structuri anatomice importante. Excizia tumorii devine necesara atunci când are un volum mai mare, determină jenă funcțională sau determină un grad mare de compresie pe un ax neuro-vascular, prezintă un risc de fractură pe os patologic sau când este inestetică.

Când se descoperă tumora în urma unui examen radiologic de rutină, cu fără nici un simptom, este necesară urmărirea biologică și radiologică anuală cât și supravegherea medicală, pentru a nu rata transformarea malignă a tumorii.

Când tumora este suficient de mare, determină o durere intensă și jenă funcțională, sau fragilizează osul cu risc de fractură patologică.

Tratamentul de elecție constă în abordul tumorii prin trepanație osoasă, chiuretajul cavității cu avivarea completă a pereților, ca să nu apare mai târziu o recidivă locală, plombarea defectului osos cu o grefă osoasă spongioasă sau cortico-spongioasă.

În cazul tumorilor situate la extremități osoase de mari dimensiuni și care sunt inestetice sau nu pot fi tratate prin chiuretaj și plombare, se recurge la amputația totală a acelei extremități. Rezecția completă este valabilă și în cazul tumorilor osoase benigne ce produc compresiune pe vase și nervi sau au un risc mare de transformare malignă.

Criterii de diferențiere benignitatea – malignitatea tumorilor

Capitolul 5

Rezultate și discuții

Date demografice ale lotului de studiu

Repartiția cazurilor în funcție de sex

Din totalul pacienților au fost identificați 8 pacienți de sex masculin și 9 pacienți de sex feminin.

Tabel nr.1. Repartiția cazurilor în funcție de sex

Grafic nr.1 – Gruparea pacienților după sex

Repartiția cazurilor în funcție de vârstă

Din totalul cazurilor 1 pacient a fost sub 18 ani, restul de 16 au fost persoane adulte. Au fost identificați un număr de 9 pacienți cu vârsta cuprinse între 18 și 50 de ani și un număr de 7 pacienți cu vârsta peste 50 de ani.

Tabel nr. 2. Repartiția cazurilor în funcție de vârstă

Grafic nr.2 – Gruparea pacienților după vârsta

Repartiția cazurilor după mediu de proveniență

Din mediul rural au provenit 11 pacienți, iar din mediul urban 6 pacienți.

Tabel nr. 3. Repartiția cazurilor după mediu de proveniență

Grafic nr.3 – Gruparea pacienților după mediu de proveniență

Repartiția cazurilor după nivel de școlarizare

Din punct de vedere al nivelului educațional, majoritatea pacienților au absolvit liceul, au fost identificați un număr de 8 pacienți. Din totalul cazurilor 2 pacienți au terminat ciclu primar, 3 pacienți au terminat ciclu gimnazial, 3 pacienți au terminat școala profesională și numai 1 pacient studiu superioare.

Tabel nr. 4. Repartiția cazurilor după nivel de școlarizare

Grafic nr.4 – Gruparea pacienților din punct de vedere al nivelului educațional

Repartiția cazurilor din punct de vedere al ocupației

Din punct de vedere al ocupației, majoritatea pacienților sunt salariați, au fost identificați un număr de 8 pacienți, un număr de 4 pacienți sunt pensionari, iar un număr de 2 pacienți sunt elevi-studenți, restul pacienților sunt fără ocupație.

Tabel nr.5. Repartiția cazurilor din punct de vedere al ocupației

Grafic nr.5 – Gruparea pacienților din punct de vedere al ocupației

Prezentăm sintetic datele demografice ale lotului de studiu:

Tabel nr. 6. Datele demografice ale lotului de studiu

Date clinice ale lotului de studiu

Durerea este simptomul obligatoriu prezent în tumorile osoase benigne și este provocată de stază, hipoxie, excitarea filetelor nervoase și compresiune. Durerea este simptomul de debut cel mai întâlnit. Pot fi prezente nocturn, la început este intermitentă, care devin apoi permanente.

Aceasta din urmă ascunde o leziune cu o creștere rapidă, extensivă, care distruge corticala și destinde periostul sau se poate manifestă la distanță, atunci când tumora își are sediul la nivelul coloanei.

În unele cazuri semnele clinice sunt extrem de sărace, multă vreme asimptomatic. Când este localizată pe oase superficiale se poate palpa sub forma unei tumefacții dureroase.

Tumefacția este prezentă în cazul tumorilor benigne localizate superficial. La examenul clinic se poate urmări consistența, aderența la planurile profunde și superficiale, infiltrarea țesuturilor învecinate.

Figura 20. Tumefacția la nivelul genunchiului.Exostoză la nivelul femurului (exostoză ombredanne)

Compresiunea vasculonervoasă este prezentă în cazul tumorilor voluminoase care se extind rapid, invadând țesuturile învecinate.

Tulburări de funcționalitate a segmentului implicat în tumora benignă, până la tulburări de prehensiune și de mers.

Fractura spontană poate fi primul semn clinic al unei tumori. Se produce în cazul traumatismelor minore sau majore și impune investigații suplimentare pentru a stabili și ce tip de tumoră este.

Redăm particularitățile clinice ale tiputilor de tumori benigne întâlnite în studiul nostru:

Osteomul Semnele clinice sunt extrem de sărace, multă vreme asimptomatic. Se menifestă prin sindroame de obstrucție sau de compresie locală (în sinusuri sau orbită). Uneori când se localizează în alte segmente ale scheletului se confundă cu osteosarcomul juxtacortical sau cu osificările periostale juxtacorticale.

Osteomul osteoid Se manifestă prin durere nocturnă, la început intermitente, care devin apoi permanente. Când este localizată pe oase superficiale se poate palpa sub forma unei tumefacții dureroase. După localizare poate fi periarticulară, simulând o osteoartrită sau pe coloana vertebrală (atitudine scoliotică).

Condromul Semnele clinice sunt extrem de sărace, debutează cu deformarea regiunii respective uneori se manifestă prin durere. Când este localizată pe oase superficiale se poate palpa sub forma unei tumefacții dureroase. Uneori boala debutează printr-o fractură spontană pe os patologic.

Osteocondromul Osteocondroamele solitare: sunt asimptomatice o lungă perioadă de timp, deoarece au o evoluție lentă și insidioasă. Uneori produce jenă sau o tulburare a funcției articulare. Când ating dimensiuni mai mari pot determina o compresiune asupra structurilor adiacente (articulații, mușchi, pachete vasculare sau nervoase). De obicei se descoperă după vârsta de 18-20 de ani. Osteocondroamele multiple: generează retard statural, deformarea și dezvoltarea asimetrică a membrelor. Când osteocondroamele sunt localizate epifizar, generează manifestări clinice la nivelul articulațiilor: limitarea biomecanicii articulare și subluxații. În formațiunile superficiale se poate palpa o formațiune tumorală. Mai puțin întâlnite sunt scolioza, coxa valga, genu valgum, displazia acetabulară și sinostoză tibio-peronieră. În 80% din cazurile se descoperă în prima decadă de viață.

Fibromul condromixoid Durerea este cel mai comun simptom și poate dura ani de zile. Durerea poate deveni severă cu timpul, dar pot fi prezente și nocturn. Pacienții acuză tumefiere și în cazuri rare limitarea mișcărilor articulare. Uneori, fibromul condromixoid se poate prezenta cu fractură patologică.

Lipom Lipomul este mic, având în medie dimensiunea între 1 și 3 centimetri și este mobil, are o consistență moale uneori chiar gelatinoase. Tumorile sunt nedureroase la palpare. Lipomul formatnu va mai crește în dimensiuni. Pacientul poate avea unul sau chiar mai multe lipoame dispuse în diverse zone ale corpului.

Chist osos solitar Simptomatologia este de obicei sărac. Tumora se descoperă după o fractură pe os patologic și durerea este consecință a fracturii sau apare în faza mai agresivă a chistului. Starea generală a pacientului este bună, cu examenele biologice normale.

Tabel nr.7. Date clinice ale lotului de studiu

Grafic nr.6 – Gruparea pacienților după datele clinice ale lotului de studiu

Semnele și simptomele clinice ale grupului de studiu sunt comune în afecțiunile cu localizări la nivelul aparatului musculoscheletal, indiferent că sunt degenerative. Inflamatorii sau tumorale.

Încadrarea clinică se face pe baza examenului clinic cu conducerea a unei anamneze corecte, în care istoricul de durere și disfuncție joacă rolul esențial, a unei examen clinic general și pe aparate, care conduce la diagnosticul de sindrom sau chiar de boală, dar în afecțiunile de tip tumoral, indiferent că sunt benigne sau maligne, examenul imagistic ocupă poziția centrală pentru diagnostic și pentru adaptarea unei conduite terapeutice eficiente, adaptate în fiecare caz în parte, pentru îmbunătățirea prognosticului de funcție, de muncă și uneori chiar de viață.

Diagnostic de etapă : sindrom algic și disfuncțional al aparatului locomotor.

Date biologice ale lotului de studiu

Evaluarea biologică a pacienților a indicat absența:

sindromului inflamator

sindromului anemic

sindromului hepatocitoliză

a afectării renale

În absența unor indicații din punct de vedere al posibilităților de încadrarea diagnosticului prin evaluare de laborator s-a trecut la treapta următor prin examen radiologic și imagistic.

Date radiologice și imagistice ale lotului de studiu

Osteomul La examenul radiologic se prezintă ca o masă tumorală lobulată cu bază largă de implantare pe corticală, cu densitate osoasă uniformă (structură omogenă).

Osteomul osteoid Osteomul osteoid corticală au formă rotundă, ovalară sau lacunară înconjurată de o zonă de scleroză difuză și întinsă. Osteomul osteoid spongios este localizat periferic și reacția condensată din jurul nidusului este mai mică decât în cazul osteomul osteoid cortical.

Figura 21. Osteomul osteoid

Condromul În cazul condromului central, pe radiografie, apare o zonă de osteoliză rotundă în axul osului, clară, cu structură omogenă, bine delimitată, cu contur neregulat.

În cazul condromului periferic apare o zonă central clară și o opacitate cu baza largă pe corticală.

Figura 22. Condrom

Osteocondromul Pe radiografia osteocondromul apare ca o masă tumorală opacă cu densitate osoasă, cu contur neregulat. Baza de implantare poate să fie pediculată sau sesilă. Continuitatea corticalei și a spongioasei osteocondromului cu corticala și spongioasa osului din care ia naștere, constituie o caracteristică importantă ce îl diferențiază de osteosarcoamele și eventual de condrosarcoamele. Fixarea pe os a tumorilor, se face pediculat la nivelul membrelor, numai la nivelul metafizei humerale, fixarea pe os este cea forma sesilă.

Fibromul condromixoid Radiografia arată o leziune bine definită, limitarea netă cu reacție de osteoscleroză. La examenul radiologic apare ca o lacună metafizară excentrică .Pe radiografii sunt vizibile trabeculații osoase și se mai observă calcificări ale matricii intratumorale. Dacă leziunea apare la nivelul vertebrei, tumora este agresivă cu distrucție corticală și extindere la teșut moale în vecinătate. Periostul rămâne intact, fără reacție periostală.

Chist osos solitar Tumora se dezvoltă în metafiza proximală, în apropierea cartilajului de creștere, pe care nu îl depășește. Chistul are forma ovalară sau rotundă, este delimitat de o linie, opacă, fină, creșterea se face întotdeauna spre diafiză și lateral, distal spre diafiză, capătă forma unei cupe (coajă) de ou. Chisturile osoase care se termină la nivelul cartilajului de creștere sunt chisturi active, iar cele separate de catilaj printr-o zonă de os sănătos sunt chisturi latente. Chistul osos solitar nu afectează dezvoltarea osului și nu are reacție periostală.

Figura 23. Chist osos solitar la nivelul tibiei

Examenul radiologic a fost suficient pentru încadrarea diagnosticului de tumori osoase benigne la 15 pacienți în baza căruia s-a trecut la secvența chirurgicală ortopedică pentru biopsia tumorii și în măsura posibilității ablația chirurgicală a tumorii.

Alte investigații paraclinice care pot ajuta la stabilirea diagnosticului

Evaluare RMN și CT

La cazurile studiate găsite în banca de date a secției de ortopedie, nu apar evalluări RMN și CT, fiind posibil ca pacienții ajungând la tumori cu diametrul destul de mari, vizibile la radiografia standard, să nu a mai fi necesitat evaluări imagistice suplimentare. În cazul tumorilor benigne încadrarea diagnosticului pe radiografiile standard este destul de clară.

Încadrare diagnostică a lotului de studiu

Tabel nr.8. Încadrare diagnostic a lotului de studiu

Grafic nr.7.Tipuri de tumori osoase benigne diagnosticat la pacient

Diagnostic diferențial pentru pacienții lotului de studiu

Osteomul : osteomul are localizări elective diferite, ajunge la dimensiuni mai mari și aspectul histologic este mai imatur. Tumora cu celule gigante: osteomul poate fi total radiotransparent, pretind la confuzia cu tumora cu celule gigante. Chistul osos anevrismal: atât osteomul cât și chistul osos anevrismal pot să se localizeze la nivelul coloanei vertebrale unde sunt asemânătoare atât radiologic cât și ca aspect intraoperator. În chistul osos anevrismal țesutul este mai fibroblastic și mai osteoblastic cu caracter mai degrabă reparator decât neoplastic. Osteosarcomul: limitele radiologice ale osteomului sunt mai clare. Histologic, structura osteomului este mai ordonată.

Osteom osteoid Osteomielită cronică: elementul util de diferențiere este arteriografia, pentru că nidusul este hipervascularizat, iar abcesul nu. Osteoliza este mai mare și mai neregulată. Osteoblastomul și periostită inflamatorie sclerozantă: durere mai puțin intensă și discontinuă, nu există nidus.

Condromul Diagnosticul diferențial în condromul osos se face cu chistul osos esențial, chistul anevrismal, fibromul condromixoid sau fibromul osifiant, osificare posttraumatică, sarcom juxtacortical și displazia fibroasă.

Osteocondromul Encondromul și condrosarcomul: în cazul osteocondromului evoluția tumorii este lentă, oprindu-se odată cu sfârșitul perioadei de creștere, iar în cazul condrosarcomului crește rapid.

Fibromul condromixoid Condrosarcom, condroblastom, tumora osoasă cu celule gigantă, chist osos anevrismal și encondromul.

Chist osos solitar Chist anevrismal, osteoblastomul și angiosarcomul.

Lipom Liposarcom și lipomatoza congenitală difuză și lipomatoza familială multiplă.

Intervenții ortopedice la lotului de studiu

Rezolvarea ortopedică se poate face în scop diagnostic pentru prelevarea unei biopsii care urmează să se evalueze histopatologic și să se permită încadrarea diagnosticul de certitudine, urmând să fie rezolvarea chirurgicală a cazului sau din start să se încerce rezolvarea chirurgicală a cazului, iar formațiunea tumorală să fie trimisă pentru examinarea histopatologică.

La cazurile din studiul nostru s-a aplicat cura chirurgicală și s-a trimis materialul biologic suspect/afectat pentru analizele histopatologică.

Figura 24. Condrom de cap radial

Figura 25. Lipom

Figura 26. Osificare parosteală

Figura 27. Pseudosarcom

Date anatomo-histopatologice ale lotului de studiu

Biopsia tumorală

Biopsia este ultima investigație înaintea hotorărea diagnosticului, deoarece ea poate influența imagistica, în special rezonanța magnetică nucleară (RMN).

În principiu există 5 maniere de a executa o biopsie a unei tumori osoase:

puncție – aspirație cu un ac fin.

trocar – prelevarea țesutului.

biopsie exereză.

biopsie incizională, prin care se prelevă un cub, cu examen tardiv la parafină.

Biopsie prin incizie, prin care se prelevă un cub de tumoră, după care se stabilește diagnosticul de preparate extemporane- microtom la gheață.

Tehnicile de obținere a probei de țesut pentru examinare sunt:

Biopsie pe ac – medicul folosește un ac fin pentru a îndepărta bucăți mici de țesut din tumoră. Există două tipuri de biopsie cu ac: aspirarea pe ac fin și biopsia cu un ac mai gros cu ajutorul căreia se obține o bucată mică de țesut.

Biopsia chirurgicală – medicul realizează o incizie a pielii și îndepărtează întreaga tumora (biopsia excizională) sau doar o porțiune a ei (biopsie incizională).

Examenul anatomo-histopatolgic

Osteomul Macroscopic este o tumoră unică sau multiplă, de formă și dimensiuni variabile, bine delimitată. Microscopic se observă travee osoasă îngroșate, neregulate, tapetate de osteoblaști și osteoclaști. Distingem după structură, la examenul anatomopatologic osteomul spongios și osteomul compact.

Figura 28. Osteom – imaginea microscopică

Osteomul osteoid Macroscopic este o tumoră formată din țesut osos dens, în interiorul căruia se găsește nidusul, de aspect rotund sau ovalar. Microscopic are două zone distincte: un nucleu central de osteoliză –nidus, compus din țesut conjunctiv vascularizat și o zonă periferică de osteoscleroză.

Figura 29. Osteom osteoid – imaginea microscopică

Condromul Macroscopic se observă lobuli cartilaginoși de culoare alb-albăstruie cu consistență elastică. Microscopic se observă substanța condroidă cu celule cartilaginoase rare, de dimensiuni mici, cu calcificări.

Figura 30. Condrom (1) – imagine macroscopică

Figura 31. Condrom (2) – imagine macroscopică

Osteocondromul Macroscopic tumora este acoperită de țesut cartilaginos, mai abundent la tineri decât la adulți și are aspect coraliform, înconjurată de o capsulă. Microscopic matricea cartilaginoasă este identică cu cea a cartilajului de creștere. În timpul creșterii, învelișul cartilaginos este alcătuit din cartilaj hialin. Fibromul condromixoid Macroscopic este o tumoră fermă, de culoare alb-gri. Microscopic tumora este lobulată sau pseudolobulată. Histologic constă din țesut mixoid, condroid și fibros în cantități variabile. Substanța interstițială este densă, cu vase de sânge și multinucleate, iar nucleii tumorali sunt hipercromatici,de dimensiuni moderate.

Figura 32. Fibrom condromixoid – imagine microscopică

Lipom Macroscopic este o formațiune moale, are o dimensiune de 1- 3 centimetri și este format din țesut adipos. Microscopic, lipomul simplu, este alcătuită din grăsime albă. Hibernomul este alcătuit din grăsime brună. Fibrolipomul este format din țesut gras și țesut fibros. Mielolipomul este format din țesut gras și celule mieloide.

Chist osos solitar Macroscopic se constată pereți subțiri cu conținut lichidian sanguinolent. Microscopic se observă hematii, leucocite, fibrină, fibrinogen și celule gigante de tip osteoclastic.

Figura 33. Chist osos solitar

Din pacienții luați din studiu, 17 pacienți, am putut obține examenele histopatologice, care a permis încadrarea diagnosticului definitivă a cazurilor luate în studiu.

Din analiza histopatologică a pacienților lotului de studiu se constată o suprapunere a diagnosticului radiologic cu diagnosticul histopatologic, ce a ce conduce la ideea că atitudinea terapeutică de ablației chirurgicale a tumorii, urmată de recuperarea funcțională a fost atitudinea corectă pentru pacienții din studiu.

Se ridică problema de costurile ridicate impuse de examenul histopatologic care în cazul tumorilor osoase benigne, de cele mai multe ori se suprapune cu cel radiologic, dar rămân pentru fiecare tumori în parte diagnosticele diferențiale, situație în care examenul histopatologic se impune.

Concluzii

În prezența simptomelor musculoscheletale commune bolilor aparatului mioartrokinetic (durere, disfuncție) se pot ascunde afecțiuni tumorale benign sau maligne, care impun rezolvare de specialitate.

Investigația radiologică deși banală au ocupat poziția central în încadrarea diagnosticului a cazurilor lotului de studio.

Cura ortopedică chirurgicală a tumorii a permis evaluarea histopatologică care permite încadrarea diagnosticului exactă și exclude diagnosticele diferențiale, care ar fi putut preta la alte rezolvare terapeutică. În baza examenului histopatologică s-a observant o concordanță între evaluarea radiologică, diagnostic intraoperator și examenul histopatologic.

Am observant o întârziere a momentului operator pentru majoritatea pacienților cu diagnostic de tumoră benign, care au tolerat perioade lungi de durere și disfuncție, cu consecințe funcționale și cu consecințe delimitare a funcției segmentului și implicit activităților ocupaționale.

Se impune o investigare mai atentă a pacienților cu afectare musculoscheletale și ideea a existențelor tumorilor benigne.

Bibliografie

1) Papilian V. , Anatomia omului vol.I., Editura Medicală București, 1991

2) Albu I., Georgia R. :Anatomie patologică, Ediția a II.-a, Editura ALL, 1998

3) Antonescu D.M., Patologia aparatului locomotor, vol.I., Editura Medicală, București, 2006

4) Antonescu D.M., Patologia aparatului locomotor, vol.II. ,Editura Medicală, București, 2006

5) Hozan C., Cacuci O., Matiuța I., Curs de traumatologie osteo- articulară, Editura Universității din Oradea, 2005

6) Simu G., Muțiu G., Drăgan A., Histologie medical, Partea general, Editura Universității din Oradea, 2001

7) Simu G., Muțiu G., Drăgan A., Histologie medicală, Partea specială, Editura Universității din Oradea, 2002

8) Roșca E., Curs de morfopatologie, Editura Universității din Oradea, 2004

9) Baciu C., Semiologia aparatului locomotor, Editura Medicală, București, 1988

10) Netter H., Frank, M.D., Atlas of human anatomy, 3rd edition, Editura Medicală – Callistro, 2005

11) http://www.startsanatate.ro/dictionar-medical/termeni-medicali-l/Limfangiom~944.html

12)http://www.mediculmeu.com/patologia-vasculara-periferica/patologia-sistemului-limfatic/tumorile-benigne–limfangiomul.php

13) http://www.romedic.ro/chist-osos

14)http://www.medicina-informativa.com/2012/12/tumoarea-glomica-cauze-simptome-tratament.html

15)http://www.mediculmeu.com/patologia-chirurgicala-ortopedica/tumorile-osului/alte-tumori-de-origine-hematopoietica.php

16) http://www.romedic.ro/lipomul

17) http://ortopediaonline.ro

18) http://www.exploremedicinetv.ro/boli/boli-ortopedice/displazia-fibroasa-a-osului.html

19) http://www.romedic.ro/displazia-fibroasa-a-osului

20)http://www.esanatos.com/ghid-medical/radiologie/Leziunile-pseudotumorale-chist13214.php

21)http://www.mediculmeu.com/patologia-chirurgicala-ortopedica/tumorile-osului/chistul-osos-solitar.php

22)http://www.esanatos.com/boli/bolile-oaselor/Tumorile-osoase-benigne-semima61716.php

23) http://prospine.md/1645/bank/tumorile-vertebrale-benigne/

24)http://ro.scribd.com/doc/86379329/2/OSTEOCONDROMUL-OSTEOCONDROMATOZA

25)http://www.mediculmeu.com/patologia-chirurgicala-ortopedica/tumorile-osului/tumori-osoase-benigne.php

26) http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/TUMORILE-OSOASE71.php

27) http://www.hosptm.ro/radiologie/lucrari/os-articulatie/cuprins_osteo-articular.htm

28) http://ro.scribd.com/doc/32584146/5-TUMORI-OSOASE

29)http://www.usmf.md/Infomedica/documente/Alre%20resurse/Ghiduri%20medicale/tumori_osoase.pdf

30) http://doctor-naturist.ro/articole_utile.php?c=24&p=672

31)http://www.satmareanul.net/2012/11/15/spitalul-judetean-de-urgenta-are-un-tomograf-modern/

32)http://adevarul.ro/sanatate/medicina/oasele-3d-speranta-regenerarea-scheletului-uman-1_51d3f9e8c7b855ff56f8382e/index.html

33)http://www.lefo.ro/aelbiologie.lefo.ro/biologie/USC/Lectia27_Tesutul_Osos/11_material_biblioteca/tesutul_osos.html

34) http://dc401.4shared.com/doc/xQ96V7RV/preview.html

35) http://www.scrigroup.com/term/osteogeneza-capului-si-gatului_c-13.php

36) http://dc401.4shared.com/doc/xQ96V7RV/preview.html

37) www.wikipedia.org

38)http://www.ortopedieclinica.ro/articole/afectiuni_cronice_ortopedice/tumori_osoase/tumorile_osoase_benigne/osteomul_osteoid_si_osteoblastomul_/48

39)http://www.ortopedieclinica.ro/articole/afectiuni_cronice_ortopedice/tumori_osoase/tumorile_osoase_benigne/condromul/49

40) http://emedicine.medscape.com/article/388738-overview

Bibliografie

1) Papilian V. , Anatomia omului vol.I., Editura Medicală București, 1991

2) Albu I., Georgia R. :Anatomie patologică, Ediția a II.-a, Editura ALL, 1998

3) Antonescu D.M., Patologia aparatului locomotor, vol.I., Editura Medicală, București, 2006

4) Antonescu D.M., Patologia aparatului locomotor, vol.II. ,Editura Medicală, București, 2006

5) Hozan C., Cacuci O., Matiuța I., Curs de traumatologie osteo- articulară, Editura Universității din Oradea, 2005

6) Simu G., Muțiu G., Drăgan A., Histologie medical, Partea general, Editura Universității din Oradea, 2001

7) Simu G., Muțiu G., Drăgan A., Histologie medicală, Partea specială, Editura Universității din Oradea, 2002

8) Roșca E., Curs de morfopatologie, Editura Universității din Oradea, 2004

9) Baciu C., Semiologia aparatului locomotor, Editura Medicală, București, 1988

10) Netter H., Frank, M.D., Atlas of human anatomy, 3rd edition, Editura Medicală – Callistro, 2005

11) http://www.startsanatate.ro/dictionar-medical/termeni-medicali-l/Limfangiom~944.html

12)http://www.mediculmeu.com/patologia-vasculara-periferica/patologia-sistemului-limfatic/tumorile-benigne–limfangiomul.php

13) http://www.romedic.ro/chist-osos

14)http://www.medicina-informativa.com/2012/12/tumoarea-glomica-cauze-simptome-tratament.html

15)http://www.mediculmeu.com/patologia-chirurgicala-ortopedica/tumorile-osului/alte-tumori-de-origine-hematopoietica.php

16) http://www.romedic.ro/lipomul

17) http://ortopediaonline.ro

18) http://www.exploremedicinetv.ro/boli/boli-ortopedice/displazia-fibroasa-a-osului.html

19) http://www.romedic.ro/displazia-fibroasa-a-osului

20)http://www.esanatos.com/ghid-medical/radiologie/Leziunile-pseudotumorale-chist13214.php

21)http://www.mediculmeu.com/patologia-chirurgicala-ortopedica/tumorile-osului/chistul-osos-solitar.php

22)http://www.esanatos.com/boli/bolile-oaselor/Tumorile-osoase-benigne-semima61716.php

23) http://prospine.md/1645/bank/tumorile-vertebrale-benigne/

24)http://ro.scribd.com/doc/86379329/2/OSTEOCONDROMUL-OSTEOCONDROMATOZA

25)http://www.mediculmeu.com/patologia-chirurgicala-ortopedica/tumorile-osului/tumori-osoase-benigne.php

26) http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/TUMORILE-OSOASE71.php

27) http://www.hosptm.ro/radiologie/lucrari/os-articulatie/cuprins_osteo-articular.htm

28) http://ro.scribd.com/doc/32584146/5-TUMORI-OSOASE

29)http://www.usmf.md/Infomedica/documente/Alre%20resurse/Ghiduri%20medicale/tumori_osoase.pdf

30) http://doctor-naturist.ro/articole_utile.php?c=24&p=672

31)http://www.satmareanul.net/2012/11/15/spitalul-judetean-de-urgenta-are-un-tomograf-modern/

32)http://adevarul.ro/sanatate/medicina/oasele-3d-speranta-regenerarea-scheletului-uman-1_51d3f9e8c7b855ff56f8382e/index.html

33)http://www.lefo.ro/aelbiologie.lefo.ro/biologie/USC/Lectia27_Tesutul_Osos/11_material_biblioteca/tesutul_osos.html

34) http://dc401.4shared.com/doc/xQ96V7RV/preview.html

35) http://www.scrigroup.com/term/osteogeneza-capului-si-gatului_c-13.php

36) http://dc401.4shared.com/doc/xQ96V7RV/preview.html

37) www.wikipedia.org

38)http://www.ortopedieclinica.ro/articole/afectiuni_cronice_ortopedice/tumori_osoase/tumorile_osoase_benigne/osteomul_osteoid_si_osteoblastomul_/48

39)http://www.ortopedieclinica.ro/articole/afectiuni_cronice_ortopedice/tumori_osoase/tumorile_osoase_benigne/condromul/49

40) http://emedicine.medscape.com/article/388738-overview