NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE CLINICĂ ANATOMIA CLINICĂ A PIRAMIDEI NAZALE Nasul este o proeminență situată în mijlocul feței având aspectul unei… [612697]

1

R I N O L O G I E
NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE CLINICĂ
ANATOMIA CLINICĂ A PIRAMIDEI NAZALE
Nasul este o proeminență situată în mijlocul feței având aspectul unei piramide
egiptene. Scheletul acestei piramide este format din oase, cartilaje și țesut
fibros, liantul ce asigură legătura între elementele enumerate mai sus.
Elementele osoase sunt situate în jumătatea superioară a piramidei nazale
și sunt oase pereche: oasele proprii nazale și apofizele montante ale oaselor
maxilare. Scheletul cartilaginos este situat în jumatatea inferioară a nasului și
este compus din cartilajele triunghiulare și alare. Acest schelet este acoperit de
mușchii nazali cu rol redus în mimica feței. Aceste elemente osoase și
cartilaginoase sunt menținute în contact prin țesut fibros, unindu-se pe linia
mediană, formând dosul nasului. Dispoziția acestor elemente osoase și
cartilaginoase contribuie la armonia estetică a feței și la asigurarea calibrul
vestibulelor și foselor nazale.
Vascularizația arterială a nasului este asigurată de :
– artera facială și ramurile ei;
– artera dorsală a nasului, ram provenit din artera oftalmică.
Scurgerea venoasă se face prin vena angulară, vena oftalmică, aceasta
reprezentând o cale de propagare a infecției din regiunea medio-facială
(furuncul maltratat, din regiunea buzelor sau a nasului) la sinusul cavernos,
provocând trombozarea acestuia.
Inervația senzitivă este asigurată de ramuri ale nervului trigemen, iar cea
motorie de nervul facial.
Cavitatea nazală nu este unică ea fiind divizată de septul nazal în două
fose nazale aplatizate transversal și care sunt situate între baza craniului, orbite
și cavitatea bucală. De regulă acestea nu sunt egale și fiecare este compusă
din :
– vestibul nazal și
– cavitatea nazală propriu-zisă (fosa nazală).
Vestibulul nazal reprezintă partea anterioară a cavitățiilor nazale și este
acoperită de tegument ce conține vibrize (fire de păr ) și glande sebacee.
Scheletul acestei porțiuni nazale este asigurat de cartilajul alar care are
aspectul de potcoavă și care asigură rigiditatea aripioarelor nazale. Pe linia
mediană cele două cartilaje alare se alipesc alcătuind columela, element ce
constituie suportul vîrfului nazal contribuind în același timp la formarea calibrului
orificiului narinar. Limita între vestibulul nazal și fosa nazală se numește limen
nasi constiuind o valvă nazală internă cu rol în respirația nazală, fiind zona cea
mai strâmtă a cavităților nazale. Vestibulul nazal este locul foliculitelor sau al
furunculilor nazali.

2
Fosele nazale se întind între limen nasi și coane ( orificiile posterioare ale
foselor nazale) și prezintă 6 pereți, dintre care cel extern, inter-nazo-sinuzal
este cel mai important în funcția nasului, fiind totodată și cel mai complex. Acest
perete este oblic de sus în jos și în afară și are raporturi cu sinusurile maxilar și
etmoidal, iar prin intermediul acestuia din urmă cu orbita. Acest perete prezintă
pe scheletul osos de susținere trei proeminențe osoase, numite cornete :
inferior, mijlociu și superior și care sunt acoperite de mucoasa pituitară (nazală),
având în constituția ei un epiteliu cilindric ciliat, cu numeroase celule mucoase
și seroase, un sistem limfatic și un sistem venos cu numeroase spații
cavernoase. Această structură vasculară este de tip erectil, dând posibilitatea
mucoasei cornetelor să se tumefieze până la suprimarea lumenului foselor,
provocând obstrucție nazală.
Cornetele au aspect de virgulă, delimitând între ele și peretele extern un
spațiu numit meat și care în funcție de cornetul ce-l delimitează se numește și
el, meatul inferior, mijlociu și superior. Unui cornet i se descriu un cap, un corp și
o coadă.
La nivelul meatului inferior, la aproximativ 3 cm de orificiul narinar se
deschide canalul nasolacrimal.
La nivelul meatului mijlociu se deschid sinusurile anterioare ale feței,
reprezentate de sinusul maxilar, sinusurile etmoidale anterioare (4-6 celule
etmoidale) și sinusul frontal.
La nivelul 1/3 posterioare a meatului superior se deschid sinusurile
etmoidale posterioare, (4-6 celule etmoidale) și sinusul sfenoidal, numite și
sinusuri posterioare.
Ceilalți pereți ai foselor nazale sunt : peretele intern, reprezentat de septul
nazal, care prin dezvoltarea excesivă sau posttraumatic poate duce la obstrucția
completă a unei foselor nazale. În constituția lui se distinge o porțiune
cartilaginoasă situată anterior, cartilagiul patrulater și o porțiune osoasă situată
posterior, osul vomer și lama perpendiculară a etmoidului . Mucoasă pituitară de
la nivelul septului este foarte aderentă. La aproximativ 1,5 cm. de orificiul
narinar, inferior, se găsește pe fiecare parte a septului câte un pachet vascular,
creat de confluența unor ramuri vasculare, provenite din artera etmoidală
anterioară, artera etmoidală posterioară, artera palatină ( ram terminal), artera
subcloazonală( ram septal) și artera sfenopalatină( ram septal). Anastomoza
acestor vase formează pata vasculară a lui Kiesselbach sau Little, zonă unde
vasele sunt mai superficiale și sângerează cu ușurință la atingere.
Peretele inferior este cel mai larg și este alcătuit de osul palatin și de
apofiza palatină a maxilarului.
Peretele superior este format anterior de osul frontal, iar posterior de lama
cribriformă a etmoidului și reprezintă zona olfactorie a foselor nazale.
Peretele anterior este virtual, reprezentând comunicarea cu vestibulele
nazale, iar peretele posterior, în porțiunea inferioară comunică cu rinofaringele
prin orificiul coanal, porțiunea superioară fiind formată de osul sfenoid.
Vascularizația arterială provine din sistemele carotidian extern și intern, cel
mai important vas al sistemului carotidean extern fiind artera sfenopalatină, ram
terminal al arterei maxilare interne. Artera palatină anterioară este ram din
artera palatină descendentă și pătrunde în fosă prin canalul incisiv. Artera

3
subcloazonului provine din artera facială, ramură a arterei carotide externe, iar
arterele etmoidale anterioară și posterioră provin din sistemul carotidian intern.
Drenajul venos se face prin vena oftalmică în vena facială, iar prin
plexurile pterigoide în plexul faringean.
Inervația senzitivă este asigurată de ramuri din trigemen, iar cea
vegetativă de ganglionul sfenopalatin. Inervația senzorială, olfactivă, este
asigurată de nervul olfactiv ( perechea I-a de nervi cranieni).
Mucoasa foselor nazale este de două tipuri: respirator și olfactiv. Epiteliul
respirator este un epiteliu cilindric, ciliat asemănător cu cel traheobronșic, cu
numeroase glande de tip mixt, cu un sistem limfatic bine dezvoltat și cu
numeroase spații cavernoase venoase, situate mai ales la nivelul cornetelor
inferior și mijlociu și în jurul orificilor sinuzale.
Mucoasa olfactivă, inervată de nervul olfactiv, este siuată la nivelul lamei
cribriforme, cornetului superior și zona corespunzătoare a septului nazal.
Pe lângă terminațile nervoase ale celulelor Schultze, în mucoasa olfactivă se
găsesc și numeroase glande Bowmann, care produc o secreție bogată în lipide,
cu rol în percepția olfactivă
SINUSURILE PARANAZALE
Sinusurile paranazale sunt prelungiri al cavităților nazale în oasele
învecinate.
1. Sinusul maxilar este cel mai mare și are o capacitate de până la 15 ml.
Se formează în osul maxilar. Este rudimentar la naștere. Ostiumul sinusal se
află în porțiunea superioară a peretelui medial și se deschide în meatul mijlociu.
Această situație nu permite evacuarea spontană a secrețiilor din sinus, dar într-
un sinus sănătos eliminarea acestora se face datorită mișcărilor cililor vibratili.
Sinusul maxilar se învecinează superior cu etmoidul și orbita, aici aflându-se
nervul infraorbital; medial se găsește fosa nazală, în meatul mijlociu
deschizându-se orificiul de drenaj sinusal; anterior este peretele jugal cu orificiul
nervului infraorbital; posterior se află fosa pterigopalatină, conținând artera
maxilară internă, ganglionul pterigopalatin și ramuri din trigemen. Planșeul se în
învecinează mai ales cu al doilea premolar și primul molar, suferința acestora
putând produce sinuzitele odontogene. Dezvoltarea completă a sinusului
maxilar se produce numai după apariția dentiției definitive.
2.Sinusul frontal reprezintă o cavitate dezvoltată în grosimea osului frontal,
de formă și mărime variabilă, cu o capacitate de 4-7ml.. Dezvoltarea începe în
jurul vârstei de 6-7 ani și este completă la 10-12 ani. Poate să fie absent uni-
sau bilateral în 3-5% din cazuri. Ductul nazofrontal osos are o direcție sinuoasă
până la deschiderea sa la nivelul meatului mijlociu. Sinusul frontal prezintă un
perete anterior gros de 4-5 mm, un perete posterior de 1-3 mm ce desparte
sinusul de fosa cerebrală anterioară și un perete inferior în raport cu orbita. În
1/3 internă a acestui perete se află orificiul de drenaj al sinusului.
3.Sinusul (labirint) etmoidal este format din 6-10 cavități (celule) cu o
capacitate de 2-3ml.. Din punct de vedere topografic deosebim celule etmoidale
anterioare și posterioare toate comportându-se ca o singură celulă, întrucât
există comunicări între ele. Celulele anterioare se deschid în meatul mijlociu, iar

4
cele posterioare în meatul superior. Superior labirintul etmoidal se mărginește
cu fosa cerebrală anterioară și poate constitui o cale de propagare a infecților
din fosa nazală. Lateral, lamina papyraceae desparte celulele etmoidale de
orbită, posterior se învecinează cu sinusul sfenoidal. Deseori nervul optic se
află foarte aproape de acest perete sau străbate celulele etmoidale posterioare,
infecția acestora explicând numeroasele cazuri de nevrite retrobulbare. Medial,
etmoidul se învecinează cu cornetele mijlociu și superior.
4.Sinusul sfenoidal este situat posterior, în corpul osului sfenoid în zona
corespunzând unirii fosei cerebrale anterioare cu cea mijlocie. Începe să se
dezvolte în a d oua decadă de viață, ajungând la o c apacitate de 0,5- 3 ml.. În 3-
5% din cazuri poate să nu existe. Orificiul de drenaj se află la nivelul peretelui
anterior în recesul sfenoetmoidal care se deschide în spatele cozii cornetului
superior. Peretele superior corespunde fosei cerebrale mijlocii, învecinându-se
cu hipofiza și fiind foarte aproape de orificiul nervului optic și de chiasma optică.
Peretele lateral se învecinează cu sinusul cavernos, cu artera carotidă internă și
cu nervii cranieni II,III. IV, V, VI. Peretele inferior corespunde rinofaringelui, iar
peretele posterior corespunde fosei cerebrale posterioare.
Mucoasa sinusurilor este asemanatoare cu cea din fosele nazale, fiind un
epiteliu cilindric ciliat, mișcarea cililor vibratili fiind orientată spre orificiile de
drenaj.
Vascularizația arterială este asigurată de ramuri din sistemul carotidian
extern, via artera maxilară internă și artera facială și de artera carotidă internă
prin arterele etmoidale anterioare și posterioare, via artera oftalmică. Drenajul
venos este asigurat de vena oftalmică și facială, precum și de plexul pterigoid și
faringian.
Sistemul limfatic este constituit dintr-unul anterior ce drenează în
ganglionii superficiali submandibulari, și dintr-un sistem limfatic posterior care
prin sistemul rinofaringian, dreneaza în ganglionii retrofaringieni și mai departe
în ganglionii jugulari.
Inervația senzitivă este asigurată de ramura maxilară a trigemenului și
dintr-o inervație autonomă asigurată de ganglionul sfenopalatin, care conține
atât fibre parasimpatice cu rol secretor și vasodilatator, precum și fibre simpatice
cu rol inhibitor și vasoconstrictor.
Noțiuni de fiziologie și fiziopatologie
Nasul este un organ cu numeroase funcții: senzorială, olfactorie
respiratorie, de protecție a organismului față de mediul înconjurător și cu rol în
formarea vocii.
Funcția olfactorie este slab dezvoltată, în comparație cu celelalte
viețuitoare. Cu toate acestea ea este indispensabilă vieții întrucât, de exemplu,
gustul este în strânsă legătură cu mirosul, aroma alimentelor fiind mediată
olfactiv. Mirosul alimentelor care determină olfacția gustativă, îndeosebi în
timpul expirației, poate stimula sau anihila apetitul. De asemenea mirosul are un
rol important în diferite profesiuni precum: bucătari, degustători de vinuri,
producători de parfumuri, în chimia alimentară și uneori în medicină, unde
deseori efectuarea unui diagnostic clinic necesită un miros "clinic". Aria olfactivă

5
este impresionată de substanțele volatile. Este suficient pentru miros 10-15 gr.
dintr-o substanță pentru a stimula zona olfactivă. In atmosfera înconjurătoare
sunt aproximativ 30.000 substanțe olfactive, dintre care omul percepe 10.000 și
este capabil să recunoască aproximativ 200. Această capacitatea olfactivă
depinde de starea de sațietate sau de foame a omului, fiind mai crescută la
starea de foame și mai redusă în faza de sațietate.
Funcția respiratorie
Respirația fiziologică se realizează pe cale nazală și în condiții normale este de
6 l/min, în ventilație maximă ajungând la 50-70 l/min. În fosa nazală, aerul
prezintă o scurgere laminară și una turbionară, influențând în felul acesta
condiția și funcția mucoasei pituitare. În timpul unei respirații normale nazale,
aerul atmosferic inspirat suferă 3 modificări: încălzire, umidificare și purificare.
Încălzirea aerului se datorează circulației sanguine foarte bogate la nivelul
foselor, unde constant se remarcă o temperatură de 31-34° C, indiferent de
temperatura atmosferică. Umidificarea, fenomen realizabil prin evaporarea apei
din secreția nazală, realizează o saturație a aerului inspirat de aproximativ 50-
60%. Purificarea aerului se realizează datorită filmului de mucus unde
particulele cu un diametru mai mare de 4,5 microni aderă la suprafața mucoasei.
Funcția de protecție a nasului, se realizează prin sistemul mucociliar al
mucoasei pituitare, care pentru o bună funcționare necesită un pH adecvat,
temperatură și umiditate corespunzatoare. Pe lângă această funcție de
protecție, mucoasa pituitară mai prezintă și o apărare nespecifică datorită
conținutului bogat in lizozim, proteaze inhibitorii, interferon, glucozidaze, precum
și a unui sistem de apărare specific reprezentat de prezența în secreția nazală a
imunoglobulinelor A, M si G.
Funcția reflexă a nasului este demonstrată, acesta fiind un organ reflex
important având legături cu plămânii, inima, cu aparatul genital, fiind influențat
de metabolismul diferitelor organe interne.
Funcția fonatorie este demonstrată prin participarea la alcătuirea
consoanelor: m,n,ng etc., precum și în realizarea timbrului vocii.
Sindroamele rinologice
Sindromul de obstrucție nazală
Se manifestă clinic prin:
1) respirație nazală dificilă(uni- sau bilaterală), cu sau fără respirație
bucală ( daca obstrucția este bilaterală);
2) hipo sau anosmie;
3) rinolalie închisă (voce nazonată).
Sindromului de obstrucție nazală se datorează fie unor afecțiuni ale foselor
nazale, fie ale rinofaringelui.
In funcție de vârstă, etiologia obstrucției nazale poate fi:
– la copil:
– malformații congenitale nazale (atrezie narinară, coanală);
– rinitele acute (gonococică, luetică);
– adenoiditele acute;

6
– vegetațiile adenoide;
– traumatismele nazale;
– corpii străini nazali;
– rinitele cronice;
– alergia nazala;
– hemangioamele, limfangioamele nazale;
-fibromul nazofaringean după vârsta de 10 ani.
Obstrucția nazală când este îndelungată duce la deformarea faciesului,
realizându-se faciesul adenoidian.
– la adult:
– deviația de sept nazal;
– rinitele acute sau cronice;
– alergia și polipoza nazală;
– sechele posttraumatice;
– tumori ale foselor nazale sau ale rinofaringelui.
Sindromul secretor
Secreția nazală existentă în mod fiziologic, este mucoapoasă și în
cantitate mică. In condiții patologice ea poate să devină abundentă ( rinoree)
sau să-și schimbe consistența.
Ea poate fi:
– apoasă fiind lichid cerebrospinal (stare posttraumatică sau dehiscența
lamei ciuruite etmoidale),
– seroasă (rinite acute, alergice sau efect secundar al medicamentelor),
– mucoasă (rinite cronice, secundar unui tamponament etc.),
– mucopurulentă (rinite acute netratate, cronice, tamponament nazal
prelungit, sinuzite cronice etc),
– sanguinolentă (traumatisme, corpi străini, afecțiuni cronice, tumori),
– crustoasă (rinita atrofică, ozena).
Sindromul senzitiv
Durerea poate fi provocată de afecțiunile rinosinuzale și se proiectează de
obicei, în zona superficială corespunzătoare sinusului respectiv. În cazul
sinusurilor posterioare ea se proiectează la baza craniului, retroorbitar sau
occipital. Durerea apare în cadrul unor traumatisme, în corpii străini, în infecțiile
acute sau cronice acutizate sau în tumori. Uneori are un caracter esențial
(nevralgia trigeminală).
– hiperestezia mucoasei nazale se manifestă ca o senzație neplăcută la
inspirație și apare de obicei în inflamații;
– hipoestezia și anestezia apar de obicei în rinitele atrofice.
Sindromul senzorial
Olfacția poate fi perturbată atât cantitativ cât și calitativ. Astfel perturbările
cantitative sunt:

7
– hiposmia sau anosmia, care pot fi de cauză rinologică, (obstrucția
nazală), sau neurologică, când epiteliul senzorial, sau conducerea nervoasă
este lezată, (cum se întâmplă în afecțiunile virale ex. gripă ).
– hiperosmia, este de obicei o calitate, rareori reprezintă un semn de boală
(tumori medulo-suprarenale).
Perturbări calitative sunt:
– parosmia, perceperea denaturată a unor mirosuri sau perceperea unui
miros inexistent în anturaj. Apare la gravide în cadrul disgravidiei precoce sau
patologic în epilepsie, isterie, etc.
– cacosmia reprezintă perceperea unui miros dezagreabil. Ea poate fi
subiectivă, percepută numai de bolnav (corpi străini, sinuzite cronice, rinite
atrofice – faze incipiente), sau obiectivă, când o percepe și anturajul (ozena,
corpi străini, tumori de fosă nazală sau de mezo-sau suprastrutură,etc).
Sindromul vascular
La nivelul nasului acest sindrom se manifestă prin hiperemia mucoasei
pituitare situație întâlnită în cadrul diferitelor afecțiuni acute rinosinuzale, sau
anemia mucoasei care se instalează de obicei dupa utilizarea
vasoconstrictoarelor locale.
Epistaxisul, reprezintă hemoragia având punctul de plecare în fosa nazală.
Se manifestă de obicei printr-o scurgere sanguină pe una sau ambele orificii
narinare, mai ales când bolnavul stă în ortostatism sau prin orificiile coanale,
când pacientul se află în clinostatism posterior, de unde sângele se poate
elimina apoi pe gură sau poate fi înghițit, determinând o hematemeză sau un
scaun melenic.
Respectând anatomia topografică a foselor nazale vom deosebi:
– epistaxisul anterior, adică hemoragia care se produce cel mai adesea la
nivelul petei vasculare Kiesselbach. Este frecvent și cel mai adesea fără
consecințe grave deoarece calibrul vasului lezat este redus;
– epistaxisul posterior, când hemoragia nazală provine din porțiunea
posterioară a foselor nazale și când de cele mai multe ori este lezată ramul
septal al arterelor etmoidale posterioare. Aceste hemoragii sunt de cele mai
multe ori grave, deoarece sunt abundente, evidențierea vasului lezat este
dificilă, iar etiologia hemoragiei recunoaște în general afecțiuni organice sau
sistemice.
– epistaxisul difuz reprezintă hemoragia “ în pânză“ a întregii mucoase
pituitare și este gravă, întrucât se instalează cel mai adesea în cadrul unei
discrazii sanguine (leucoză acută, trombocitopenie etc.)
Din punct de vedere etiologic deosebim:
– 1) Epistaxisul de cauză locală:
– epistaxisul idiopatic, juvenil reprezintă o sângerare repetată, ce apare
îndeosebi la copii și adolescenți, datorită unei fragilități vasculare
constituționale. Această hemoragie este în general fără gravitate și se produce
în circumstanțe foarte variate precum: expunerea îndelungată la soare, dupa
efort fizic intens, etc. Dispare în general după vârsta de 30 ani.
– microtraumatisme vasculare la nivelul petei vasculare Kiesselbach.

8
Aceste hemoragii sunt în general ușoare și se opresc în mod spontan.
-inflamații acute sau cronice ale mucoasei nazale, banale sau specifice.
-traumatismul chimic sau termic al mucoasei pituitare, care produce
leziuni ulcerative ale mucoasei cu hemoragii mici și repetate.
– traumatisme nazale, accidentale sau chirurgicale, barotraumatismele,
reducerea presiunii aerului poate produce epistaxis. Traumatismele oaselor
proprii nazale, ale scheletului facial, sau fracturile bazei de craniu, sunt însoțite
de hemoragie masivă gravă, mai ales când este lezată și carotida internă,
situație critică ce impune intervenția de maximă urgență pentru salvarea
pacientului.
– corpii străini nazali produc în totdeauna o hemoragie unilaterală.
-tumori benigne (polipul sângerând al septului), tumorile maligne, cu
localizare nazală sau sinuzală determină pe lângă obstrucție nazală,
rinoree și epistaxis.
-perforația trofică a septului nazal, ( ulcerul Hajek).
– teleangiectazia familiară ( maladia Rendu-Osler).
– tumori ale rinofaringelui, în special fibromul nasofaringian ( angiofibrom
ce apare la tineri și se manifestă prin hemoragii intermitente, în cantitate
variabilă.
-2) Epistaxisul de cauză generală:
– infecțiile, în special cele gripale, bolile infecțioase ale copilăriei
(scarlatina, rujeola), tifosul exantematic etc., sunt boli în care de obicei
hemoragia se instalează în mod insidios. Apare mai ales la copii și adolescenți.
– boli vasculare și circulatorii, precum arterioscleroza, hipertensiunea
arterială, afecțiuni cardiace decompensate, când hemoragia este de obicei
arterială, pulsatilă și în cantitate mare. Apare mai ales la vârstnici.
-boli ale sângelui, tulburări de sângerare, de coagulare, precum
a).trombopatii: purpura trombocitopenică, boala Werlhof sau purpura
trombocitopenică idiopatică, leucemia, maladia Glanzmann sau tromboastenia,
maladia Willebrand- Jürgen, sau trombopatia costituțională;
b).coagulopatii: hemofilia, boala Waldenström, deficiența de fibrină, de
protrombină, de vitamina K și C, supradozajul de anticoagulante etc;
c).vasopatii: boala Möller-Barlow, purpura Henoch-Schönlein;
– uremia și afecțiuni cronice hepatice;
– intoxicații;
– afecțiuni endocrine, epistaxisul din cadrul ciclurilor menstruale vicariante,
din cadrul sarcinii, feocromocitomul care se însoțește de hipertensiune arterială
datorită descărcărilor de catecolamine;
– teleangiectazia familiară Rendu-Osler, afecțiune în care hemoragia este
multifocală uneori însă manifestându-se numai la nivelul septului.
Diagnosticul epistaxisului este evident în timpul sângerării și este mai greu
retrospectiv. Pentru stabilirea lui, uneori este nevoie de mai multe etape:
– 1. anamneza;
– 2. localizarea:
•anterior: leziuni de grataj, epistaxis idiopatic, rinita anterioară,
afecțiuni infecțioase etc.;

9
•posterior: hipertensiune arterială, arteroscleroza, fracturi, tumori,
etc;
•difuze: diateza hemoragică, tulburări de coagulare, boala Osler
etc.
-3. măsurarea tensiunii arteriale;
– 4. efectuarea coagulogramei;
Posibil: consultul internistului;
– efectuarea unei radiografii de nas, sinusuri, sau bază de craniu,
tomografii computerizate( dacă se impune).
Tratamentul are un triplu scop:
– oprirea hemoragiei;
– tratamentul șocului hemoragic;
– tratamentul afecțiunii cauzale.
Tratamentul simptomatic constă în:
– asigurarea unui mediu linistit;
– bolnavul este rugat să respire pe gură, să stea în poziție
șezândă, ușor aplecat, cu fața în jos;
– comprese reci sunt puse pe dosul nasului și în regiunea
occipitală;
– compresiune digitală pe regiunile alare de câteva minute,
(cel puțin 10- 12 minute ).
Odata oprită hemoragia, se va recomanda pacientului să evite efortul fizic, băile
calde, aplecarea capului pentru o perioadă mai lungă sau mai scurtă de timp.
Tratamentul local urmărește oprirea hemoragiei prin diferite metode, toate
aplicate în zona afectată. El se poate practica în condiții de cabinet. După
aprecierea stării generale și a bilanțului circulator ( măsurarea tensiunii
arteriale), se așează bolnavul pe scaunul de consulație sau pe pat, dacă are
tendința la lip otimie, după care este invitat să-și sufle nasul deasupra unei tăvițe
renale, fiecare nară în parte, eliberând astfel fosele nazale de cheaguri de
sânge. După aceste manevre medicul are posibilitatea de a examina fosele
nazale și a stabili exact locul epistaxisului. După anestezia și o vasoconstricție
locală cu Xilină 1-2 %, Efedrină 1% ( dacă ne permite afecțiunea pacientului)
sau Xilocaină 1% a mucoasei pituitare, se poate practica cauterizarea zonei
hemoragice cu perlă de nitrat de argint, sau soluție de nitrat de argint 5-8%, acid
cromic sau acid tricloracetic 40-70 %.
Tamponamentul anterior se practică în mod optim cu ajutorul unei pense
lungi, în cioc de barză“ ( tip Lubet-Barbon ), introducând în fosă o meșă de tifon
îmbibată în oleu eucaliptolat sau gomenolat 1 %.Meșa trebuie să aibă 70 cm
lungime și 1cm lățime.Se confecționează din tifon îndoit în 2-3 straturi de-a
lungul meșei.Introducereaîin fosa efectuată sub controlul vederii, printre valvele
speculului nazal ( rinoscopie anterioară ), trebuie începută cât mai posterior și
superior, apoi posterior și inferior și d e acolo se progresează anterior, sub forma
de armonică, până când se ajunge la narine.Pentru a împiedica căderea
capătului meșei în faringe, este preferabil a se introduce posterior nu capătul, ci
o buclă, deci meșa va fi prinsă în pensă prima dată la aproximativ 10 cm de
capăt.După efectuarea tamponamentului se controlează faringele

10
(bucofaringoscopie), pentru a avea certitudinea că epistaxisul s-a oprit și nu
continuă posterior.Dacă însă după 5-10 min hemoragia continuă în faringe,
tamponamentul trebuie refăcut cu introducerea meșei mai
posterior.Tamponamentul se termină prin aplicarea la narine a unui căpăstru
(praștie), confecționat din fașă, ce înconjoară craniul și se leagă posterior,
având sub narine un coșulet cu vată, executat prin efectuarea a două noduri la
distanță de 5 cm unul de altul.Tamponamentul se menține 48 ore, după care se
îndepărtează.Dacă hemoragia se reproduce și durează peste 15 minute, este
necesară retamponarea bolnavului.Pe durata tamponamentului, bolnavul va
primi antibiotice, întrucât există riscul de apariție a unei sinuzite sau otite.
Dacă tamponamentul anterior corect făcut nu a reușit să oprească
hemoragia este necesară efectuarea tamponamentului posterior, care este mai
dificil și are indicații rare.El constă în introducerea unui tampon de tifon în
rinofaringe, unde este presat contra orificiilor coanale și face oficiul de dop la
acest nivel.Tamponul este confecționat dintr-o bucată de tifon împăturită până la
dimensiunile cavumului ( un cub cu latura de 3 cm ), legat cu o meșa de
tamponament anterior la mijlocul ei.Pentru tamponare se introduce o sondă
subțire de cauciuc ( Nélaton ) pe fosa sângerândă, se prinde capătul ei cu
pensa în momentul apariției în faringe și se scoate pe gură.Se leagă de acest
capăt, cu ață, extremitățile meșei ce înconjoară tamponul și se trage sonda
înapoi. Tamponul va pătrunde în cavitatea bucală, apoi va trebui condus în
cavum cu ajutorul degetului medicului. În mod obișnuit el va agăța vălul și-l va
împinge în rinofaringe, unde riscă să se necrozeze ( accident grav ). Din acest
motiv, medicul va introduce degetul înapoia vălului și-l va trage înainte, astfel ca
tamponul să alunece posterior de văl până în rinofaringe.Se va fixa în această
poziție prin legarea capetelor de meșă între ele, pe deasupra unui sul de tifon
suficient de mare ca să nu poată pătrunde în narină .Celelalte indicații sunt
întocmai ca la tamponamentul anterior.
La ora actuală oprirea hemoragiei se poate efectua și cu cauterul bipolar,
criocauterizarea sau chiar cauterizarea cu laser. Trebuie avut însă în vedere că
nu este indicată cauterizarea acelorași zone pe ambele fețe ale septului,
întrucât prin această manoperă defectuos aplicată se produc perforațiile
septale.
Intrucât aceste manevre hemostatice sunt foarte dureroase, traumatizante
pentru pacientul aflat și așa într-o stare psihică deosebită, s-a încercat găsirea
altor modalități de oprire a hemoragiei, mai puțin traumatizante și astfel se poate
utiliza cu succes în hemoragiile medii, buretele de fibrină sau Gelfoamul, un
burete absorbabil, balonașele hemostatice umflate sau umplute cu apă.
Actualmente se utilizează Merocelul, un burete higroscopic, care prin îmbibarea
cu ser fiziologic se destinde și produce hemostaza prin compresiune fară a
provoca necrozarea mucoasei. Tamponamentul anterior se menține 48- 72 ore,
perioadă în care nu se produce alterarea mucoasei nazale.
In epistaxisurile grave care nu pot fi stăpânite prin tamponamentul fosei
nazale, anterior sau posterior și unde viața pacientului este în pericol, se poate
practica ligatura vasculară. In funcție de vasul lezat, se poate practica ligatura
arterei maxilare interne în fosa pterigopalatină sau ligatura arterei carotide
externe la marginea anterioară a mușchiului sternocleidomastoidean, deasupra

11
emergenței arterei linguale.
In cazul teleangiectaziei ereditare Rendu-Osler deseori tratamentul local și
general este insuficient datorită multiplelor zone hemoragice, iar hemoragiile
repetate pot duce la un grad avansat de anemie. De aceea este recomandată
acolo unde hemoragia persistă, excizia mucoasei sângerânde și efectuarea
unui transplant cutanat, utilizându-se tehnica lamboului liber ( dermoplastia tip
Saunder).
MALFORMAȚILE NAZALE
A.Congenitale.
Fața la embrionul uman se formează din 9 muguri embrionari, care
împiedicați în coalescența lor de diferite traume pot duce la apariția
malformațiilor. Acestea pot sau nu să se manifeste clinic. Sub acțiunea diferiților
factori teratogeni, dezvoltarea embrionară poate fi incompletă sau vicioasă, dar
anomali incompatibile cu viața precum arhinia, sunt extrem de rare.
Despicătura oblică a feței și a nasului, totală sau subtotală, este rară, față
de cea transversală unde comisura bucală ajunge până la nivelul tragusului,
realizând macrostomia. Despicătura mediană chiar și rudimentară este mai
frecventă și se manifestă prin hipertelorism însoțit sau nu de
meningoencefalocel, nasul luând aspectul “nasului de buldog“, proboscis, sau
chiar nas dublu. Tratamentul este chirurgical și constă într-o intervenție
chirurgicală estetică.
Fistulele, chistele nazale, chistele dermoide, glioamele.
Situate median, reprezintă niște canale epiteliale restante, realizate prin
lipsa de coalescență a mugurilor nazali și din ele se scurge o secreție gălbuie,
de consistență variabilă, urât mirositoare. Aceste fistule de regulă sunt localizate
la nivelul dosului nasului, la nivelul glabelei sau în regiunea etmoidală. Uneori
aceste canale i-au aspectul de chist fără a avea un orificiu de drenaj, aflându-se
în aceleași poziții cu fistulele, alteori situându-se chiar la nivelul vestibulului
nazal. Chistele dermoide de cele mai multe ori conțin incluziuni ectodermale
( fire de păr, magmă formată din celule tegumentare descuamate ) și sunt
localizate de obicei la nivelul dosului nasului, întinzându-se uneori până la
nivelul regiunii frontale.
Glioamele sunt tumori benigne, dezvoltate încă de la naștere, de
consistență solidă, având deseori sediul pe toată lungimea nasului. Ele produc
o dismorfie nazofacială inestetică, care se rezolvă numai chirurgical.
Meningocelul si meningoencefalocelul, sunt hernieri ale durei și respectiv
conținutului endocranian prin dehiscența congenitală a lamei ciuruite a
etmoidului localizat în fosele nazale și care deseori poate fi confundat cu polipii
nazali. Cauza este lipsa de coalescentă a neuroporului în timpul celei de a 3-a
săptămâni de viață embrionară. Diagnosticul se face pe baza examenului clinic,
tomografiei, arteriografiei și a tomografiei computerizate craniene. Din cauza
ruperi pereților, meningocelul reprezintă un risc vital. Tratamentul este
chirurgical și constă în îndepărtarea meningocelului sau a

12
meningoencefalocelului cu închiderea durei, osteoplastie și eventual corecția
hipertelorismului.
Stenoza și atrezia narinară
Sunt de obicei congenitale, dar pot fi și dobândite în urma unui traumatism
sau a unei infecții distructive. Tratamentul constă în recalibrarea chirurgicală a
narinei afectate.
Atrezia coanală reprezintă o imperforație coanală congenitală, care de
obicei este unilaterală și care deseori este depistată întâmplător după mulți ani
de viața. Atunci când este bilaterală, este diagnosticată imediat la naștere,
întrucât determină asfixia nou-născutului. Numai introducerea unei pipe de tip
anestezie în cavitatea bucală și faringe poate salva micul pacient. Obstrucția
poate fi osoasă sau membranoasă și se întâlnește mai des la sexul feminin.
Afecțiunea poate să se instaleze și în urma unui traumatism.
Atunci când este unilaterală, simptomatologia este reprezentată de o
secreție cronică purulentă, unilaterală, imposibil de eliminat prin mușajul nazal,
respirația nazală prin respectiva fosă absentă, lipsa strănutului, anosmie
unilaterală. Atunci când avem o imperforație coanală bilaterală, iar sugarul s-a
adaptat la respirația orală simptomele descrise mai sus se întâlnesc la ambele
fose nazale.
Diagnosticul se pune pe baza rinoscopiei anterioare și posterioare, proba
stiletelor, endoscopia nasului cu optici măritoare și radiografia cu substanță de
contrast introdusă în nas, bolnavul fiind în poziție declivă dorsală.
Tratamentul este chirurgical și constă în excizia peretelui obstruant de la
nivelul coanei sau a coanelor. Aceasta se face de maximă urgență la nou-
născut, instrumentul utilizat fiind un trocar sau cu ajutorul Laserului. Dacă
sugarul s-a acomodat cu respirația orală, se recomandă efectuarea intervenției
chirurgicale după vârsta de 1 an.
B.Dobândite
Piramida nazală poate suferi deformări accentuate dupa obstrucția nazală
prelungită ( polipoză nazală) la vârsta copilăriei, sau după traumatisme, boli
distructive ( lues, tuberculoză, cancer, etc).
Deviația de sept nazal reprezintă malformația nazală cea mai frecventă. Peste
75% din populația globului, prezintă septul deviat față de linia mediană, dar
vorbim despre o deviație patologică, numai atunci când se produce obstrucția
unei fose nazale având ca efect secundar proasta aerisire a nasului, sinusurilor
paranazale, a faringelui, provocând: sinuzite repetate, otite catarale cronice,
faringite cronice etc.).
Tratamentul este chirurgical și constă în rezecția și/ sau repoziția septului
deviat. Această intervenție chirurgicală nu se practică până la vârsta de 18 ani,
întrucât poate să ducă la instalarea unui dezechilibru de dezvoltare între nas și
restul feței, creându-se în felul acesta un dismorfism nazofacial.
Traumatismele rinosinuzale și ale feței
Sunt deosebit de frecvente datorită situației anatomice a nasului și

13
sinusurilor, acestea producându-se printr-un traumatism frontal sau lateral, la
nivelul feței sau al bazei craniului.
Etiologia acestor traumatisme este foarte variată: accidente rutiere,
accidente de muncă, căderi accidentale, sporturi, arte marțiale, agresiuni,etc.
Pot fi închise când traumatismul nu este penetrant iar scheletul osos nazal sau
sinusal, fracturat sau nu, rămâne acoperit de țesuturile m oi și piele, fără a exista
comunicarea cu exteriorul și deschise când scheletul nazosinusal este lezat
existând comunicare anormală cu exteriorului, mecanismul de producere fiind
prin: tăiere, zdrobire, înțepare, mușcătură, combustie etc..
Fracturile masivului facial pot fi: sagitale, verticale sau neobișnuite. De
asemenea pot fi și transversale când afectează două sinusuri identice, de
exemplu sinusurile maxilare. In traumatismele grave, linia de fractură poate să
se extindă și la nivelul bazei craniului. Gravitatea traumatismului este apreciată,
conform clasificării Le Fort.
Barotraumatismele sunt traumatisme datorate imposibilității egalizării
rapide a presiunii atmosferice cu presiunea intrasinuzală, aceasta datorită
schimbării bruște a uneia dintre aceste presiuni și datorită structurii anatomice
complexe a foselor nazale și a sinusurilor. Acest tip de traumatism apare de
obicei la scufundători, aviatori, parașutiști.
Fracturile rebordului orbitar se pot produce prin agresiunea directă asupra
globului ocular, compresiunea acestuia producând cel mai adesea fractura
planșeului orbitar, liniară sau cominutivă, cu eventuala hernierea a conținutului
orbitar în sinusul maxilar( grăsime, mușchi: inferiorul drept și/ sau transversul).
Simptomatologia generală a acestor traumatisme este:
– durerea, starea de șoc, eventualele semne de suferință neurologică
(comoție sau contuzie cerebrală) ;
– epistaxisul;
– edemațierea părților moi;
– echimoze palpebrale și conjunctivale;
– uneori emfizem subcutanat, evidențiabil prin palpare;
– deformarea piramidei nazale, cu/ sau fără înfundarea peretelui anterior
sinuzal;
– crepitații osoase ;
-mobilitatea anormală a piramidei nazale, osul malar ( zigomatic), peretele
anterior al sinusului maxilar;
– obstrucție nazală, datorată cheagului de sânge din fosele nazale,fie
hematomului septal, deformării piramidei nazale sau înfundării acesteia;
– rinoree cerebrospinală, scurgere de LCR prin fosele nazale, simptom
întîlnit în fracturile bazei craniului,.
Diagnosticul clinic este completat cu unul radiologic,( radiografii efectuate
în diferite incidențe: occipitomentală, occipitofrontală, axială, tomografii
computerizate), examen neurologic, oftalmologic și bucomaxilofacial.
Tratamentul constă în toaleta, sutura eventualelor leziuni tegumentare
asociate, repoziționarea nasului sau refacerea pe cale chirurgicală a integrității
sinusale.
După prevenirea sau tratarea stării de șoc, a unor eventuale semne de

14
suferință neurologică acută, se poate practica în cazul fracturilor piramidei
nazale cu deplasare, redresarea digitală și instrumentală a acesteia. Intervenția
dacă se execută în primele 1-3 ore dupa accident este mai puțin dureroasă,
anestezia locală fiind suficientă în traumatismele ușoare, cele complexe
necesitând anestezie generală. Redresare se efectuază prin împingerea nasul
dinspre partea deviată spre partea opusă, aproximativ 1-2cm peste linia
mediană, după care se asigură menținerea nasului poziționat corect printr-o
contenție internă, cu degete de manușă sau cu meșe îmbibate cu antibiotic
(ungvent), pentru a nu adera de mucoasa pituitară și a preveni suprainfecția și
contenție externă cu benzi adezive (leucoplast), atele metalice sau fașă gipsată.
Hematomul septal, apare de obicei în urma unui traumatism nazal cu
fractura septului,în care se produce acumularea de sânge între septul
cartilaginos fracturat și pericondrul supraiacent. Clinic se manifestă ca o
bombare bilaterală a septului, cu obstrucția foselor nazale. Tratamentul constă
în evacuarea hematomului și administrarea de antibiotice pentru prevenirea
suprainfecției bacteriene, complicație ce ar duce la transformarea hematomului
septal în abces septal. Această complicație impune administrarea de antibiotice
și evacuarea abcesului prin incizia mucoasei nazale de ambele fețe ale septului.
Aceste căi de drenaj ale abcesului trebuiesc să fie în planuri diferite, decalate
pentru a preveni apariția perforației septale. Netratat abcesul septal, se poate
complica cu condrita septului, a cărui vindecare duce la deformarea piramidei
nazale, sau în cazuri de agresivitate crescuta a germenilor patogeni la
instalarea unei tromboze de sinus cavernos, datorită propagării infecției prin
intermediul venei oftalmice.
Traumatismele sinusale, malare, orbitare necesită colaborarea cu
oftalmologul și chirurgul maxilofacial, pentru realizarea redresării și contenției
oaselor fracturate, osteosinteza relizându-se cu plăcuțe și șuruburi de Tantal.
Aceste placuțe metalice trebuiesc extrase dupa 6 luni.
In cazul traumatismelor complexe, asociate cu fractura bazei craniului,
este nevoie de colaborarea cu neurochirurgul.
Corpii străini nazali
Pot fi exogeni sau endogeni, cei exogeni pătrunzând accidental în fosa
nazală și sunt întâlniți aproape în exclusivitate la copii mici. Sunt foarte variați,
imaginația pacientului fiind hotărâtoare: de la jucării de plastic, mușama, nasturi,
pîna la boabe de fasole, de porumb etc. Cei endogeni sunt mai rari, se întâlnesc
mai ales la adulți și de obicei au o structură calcaroasă și se numesc rinoliți.
Simptomatologia corpilor străini intranazali se caracterizează prin obstrucție
respiratorie nazală cel mai frecvent unilaterală asociată cu rinoree purulentă,
fetidă.
Diagnosticul este susținut de simptomatologia descrisă și de examenului
rinoscopic, care după aspirarea secreților purulente și o eventuală
vasoconstricție locală, evidențiază corpul străin.
Tratamentul constă în extragerea corpului străin cu ajutorul penselor sau a
unor instrumente agățătoare, tip “croșetă“. Este contraindicată manevra de
împingere a corpului străin în rinofaringe, întrucât de aici el poate fi aspirat,

15
accident foarte grav.
ASPECTE CLINICE ALE DIFERITELOR BOLI ALE NASULUI SI
SINUSURILOR PARANAZALE
1.Afecțiunile piramidei nazale și ale vestibulului nazal
Pielea nasului și a feței poate fi afectată în numeroase boli cutanate,
precum impetigo, acneea, trichophyton, eczema vestibului nazal, herpesul cu
localizare labio-narinară, afecțiuni care sunt tratate de specialistul dermatolog.
În patogenia acestor afecțiunii se remarcă existența unei secreții exagerate
nazale, de consistența variată, fără a exclude rolul unor factori alergizanți ( teste
alergice). Trebuiesc menționați factori predispozanți, precum diabetul zaharat,
bolile metabolice, terenul atopic, eczema generalizata, bolile de nutriție, diateza
exudativa la copii, care pot duce la cronicizarea sau repetarea acestor afecțiuni
cutanate.
Suferința cutanată localizată la nivelul vestibulului și a piramidei nazale este
tratată și de către medicul ORL-ist.
Foliculita vestibulului nazal (Sycosis), este o afecțiune stafilococică a
foliculilor pilo-sebacei din vestibulul nazal. Afecțiunea este strict localizată la
piele, fără a afecta mucoasă și se manifesta prin durere, usturime, mâncărime,
congestia lobulului nazal și formarea de cruste la nivelul zonei afectate. Nu se
recomanda maltratarea zonei, iar tratamentul este local și constă în dezinfecție
și aplicarea de ungvente cu antibiotice.
Furunculul vestibulului nazal, este o infecție stafilococică necrotică a
foliculului pilo-sebaceu. Apare la organisme tarate, cu rezistență biologică
scazută, bolnavi diabetici, hepatici, în caz de surmenaj intelectual, sau la
persoane cu igienă precară,defectuasă.
Examenul clinic al pacientului remarcă nasul tumefiat
congestionat,palparea fiind dureroasă. Tumefacția se poate extinde și la nivelul
buzei superioare, aripioarelor nazale, unghiul intern al orbitei, al obrazului și
pleoapei inferioare. Narinoscopia remarcă prezența în vestibulul nazal a unei
proeminențe roșii, centrate de un fir de păr, care necrozându-se, va abceda,
eliminându-se puroi prin orificiul creat. In general afecțiunea se vindecă prin
eliminarea burbionului. Maltratarea furunculului duce la complicații foarte grave,
precum tromboflebita și tromboza sinusului cavernos, a căror evoluție este
deseori letală.
Tromboflebita si tromboza de sinus cavernos , se produc prin propagarea
infecției, la sinusul cavernos, prin intermediul venelor angulară, și orbitală.
Simptomatologia se caracterizează prin apariția semnelor de stază orbitară:
tumefacție palpebrală, chemozis, exoftalmie, imobilitatea globului ocular,
amauroză, însoțite de stază cerebrală, edem cerebral și uneori chiar comă.
Epuizarea mijloacele de tratament duce la deces. Pentru evitarea acestor
complicații, se intervine la un tratament antiinfecțios pe cale generală, în doze
mari. Când se instalează tromboflebita se introduce în tratament și Heparina,
antiinflamatorii, toate însă monitorizate, tratamentul trebuind să se continue
câteva zile și după retrocedarea simptomelor. Tratamentul acestor afectiuni

16
trebuie efectuat în secții de terapie intensiva. In zona furunculului, a limfangitei
de însoțire, se pot aplica comprese alcoolizate sau cu gheață, cu efect
antiflogistic, acesta fiind singurul tratament local admis.
Erizipelul, reprezintă o afecțiune care se instalează după o incubație de
câteva ore până la 2 zile. In faza de instalare a bolii, bolnavul prezintă febră,
indispoziție, iar la nivelul nasului se remarcă apariția unei zone congestionate,
bine delimitate, având contur, ceea ce scoate în evidență zona afectată. De
obicei afecțiunea se extinde pe ambele fețe ale piramidei nazale, imitând ca si
intindere aspectul unui fluture cu aripile deschise. Agentul etiologic cel mai
frecvent întâlnit este Streptococul sau Stafilococul patogen. Punctul de
declanșare a infecției, poate să fie orice plagă (de dimensiuni variabile) de la
nivelul nasului. Diagnosticul se bazează pe simptomatologia descrisă anterior și
pe rezultatele însămânțărilor efectuate de la suprafața zonei afectate.
Diagnosticul diferențial se face cu edemul angioneurotic, dermatita acută,
herpes zooster, etc.
Tratamentul constă în doze mari de antibiotic ( Penicilină, antibiotice
antistafilococice), administrate până la dispariția exantemului.
Rinofima, este o afecțiune ce apare la bărbații peste vârsta de 50 ani și
care au un ten gras. Este afectată pielea de pe porțiunea cartilaginoasă a
nasului. Se prezintă ca o pseudotumoră, localizată la nivelul lobulului nazal și
care în timp ajunge la mărimi impresionante, dacă nu este tratată. Ea împiedică
respirația, alimentația iar vocea este nazonată. Din punct de vedere patogenetic
este o acnee hipertrofică, pe fond rozaceu. Este mai des întâlnită la alcoolici.
Tratamentul este chirurgical și constă în excizia formațiunii în felii sau prin
dermabraziune, până la mărimea normală a nasului, adică până la nivelul
cartilagiului după care epitelizarea acestuia va duce la recăpătarea aspectului
normal.
Tumorile piramidei nazale și ale vestibulului, pot fi benigne sau maligne,
cele mai frecvente fiind :melanoamele, carcinoamele bazo- sau spinocelulare.
Tratamentul acestor afecțiuni este chirurgical, iar după tipul de tumoră este
necesară și evidarea ganglionară, eventual a ganglionului satelit, tratamentul
fiind completat cu cobalto- sau chimioterapie.
2.Inflamațile mucoasei nazale, rinitele
Reprezintă o patologie ce afectează de la început mucoasa foselor nazale.
Acestea pot să fie acute sau cronice.
Rinitele acute
Rinita acuta banală, coriza sau guturaiul, este una dintre cele mai
frecvente îmbolnăviri, apare la toate vârstele și are un caracter epidemic.
Agentul etiologic cel mai adesea este un rinovirus, la care de cele mai multe ori
se adaugă o suprainfecție cu floră banală din nas. Incubația este în general de
2-3 zile, iar imunitatea obținută este de scurtă durată. Pe lângă rinovirusuri, se
mai pot întâlni: mixovirusuri, adenovirusuri, rheovirusuri, coronavirusuri, virusul
respirator sincițial, CCA, PPA, unele enterovirusuri.
Afecțiunea este favorizată de: frig, umezeală, schimbări bruște de

17
temperatură, atmosfera poluată, scăderea rezistenței organismului.
Din punct de vedere patogenetic se constată o ischemie tranzitorie a
mucoasei pituitare, urmată de tumefierea, congestiea și apariția unei secreții
profuze sero-mucoase. Rinoreea devine rapid mucopurulentă, datorită
suprainfecției bacteriene. Germenii cel mai des întâlniți sunt: Streptococul
haemolitic, Pneumococul, Staphilococul, Haemophilus influenzae, Klebsiella
pneumoniae, Branhamella catarrhalis.
Evoluția clinică se desfășoară în mai multe faze:
-faza prodromală, de instalare a bolii, numită și faza ischemică, când
pacientul se află în incubație, aproximativ 13 zile. In aceatsă perioadă
prezintă, o simptomatologie generală caracterizată prin: subfebră,
frisoane, torpoare, oboseală, lipsa poftei de mâncare, cefalee, durere
generalizată a întregului organism; la copii mici febra poate să fie
mare, prezentând pe lângă simptomele enumerate și senzația de
arsură la nivelul ochilor, senzație de uscăciune la nivelul nasului și
gâtului, strănut. La rinoscopie mucoasa este iritată sau palidă și
uscată, iar pacientul prezintă hipo-sau anosmie;
– faza catarală, se instalează în câteva ore și se manifestă, prin secreție
nazală apoasă, profuză și obstrucție nazală de diferite grade însoțită de
pierderea temporară a mirosului, lăcrimare, rinolalie închisă și înrăutățirea
simptomatologiei generale. In această fază mucoasa este intens congestionată
și edemațiată;
-faza infecției secundare , când se produce invazia leucocitară, ceea ce
face ca secreția nazală să devină purulentă gălbuie sau chiar verzuie .
Rinoscopia va evidenția o mucoasă turgescentă, congestionată intens,
edemațiată scăldată de secreții mucopurulente, bogate în mucină, ceea
ce se observă prin rigiditzatea batistei.
-Faza de resoluție, când mucoasa își reia încetul cu încetul aspectul
normal, când secreția nazală se reduce ca și cantitate, își schimbă
consistența, devine din nou incoloră, iar simptomatologia generală și
locală se amliorează treptat, obstrucția nazală dispare, mirosul revine
iar vindecarea completă se obține într-o săptămână.
Infecția bacteriană secundară dacă se produce încetinește procesul de
vindecare.
Diagnosticul diferențial deseori se poate face numai dupa câteva zile de la
debutul bolii cu rinita alergică în care însă rinoreea are caracter spasmodic, este
apoasă și este apiretică, rinita vasomotorie cu simptomatologie asemnănătoare
rinitei alergice, rinita gripală în care simpromatologia este mult mai dramatică,
cu rinitele acute specifice etc..
Uneori afecțiunea se poate complica cu o sinuzită, otită sau
traheobronsită.
Tratamentul este :
a). profilactic evitându-se contactul cu persoane bolnave, vaccinurile
nedovedindu-și încă eficacitatea. Profilaxia nu se poate face în mod stiințific, dar
se recomandă creșterea rezistenței generale a organismului prin sport,
administrarea de vitamină C, și A periodic, evitarea fumatului, iar în perioade de
epidemii măsuri stricte de igienă. Deseori la copii, acolo unde infecțile sunt

18
repetate, se recomandă adenectomia.
b). terapeutic general constând din: izolarea pacientului, în condiții
corespunzătoare de temperatură, antitermice, antiinflamatorii, decongestionante
nazale și orale. Antibiotice se administrează numai în cazul infecților bacteriene
secundare.
c). local se pot administra vasoconstrictoare sub formă de picături sau spray, în
perioada de obstrucție (fără a face abuz) inhalații.
Rinitele sugarului, au evoluția rinitei banale descrisă mai sus, dar
simptomatologia la sugar este mai dramatică, întrucât sugarul în primele luni se
adaptează mai greu la respirația orală. Obstrucția nazală împiedică sugarul în
alimentație( supt), iar deglutiția secreților mucopurulente sau purulente poate
determina tulburări digestive. La aceste infecții se constată participarea intensă
a țesutului limfatic, cuprins în inelul limfatic al lui Waldeyer. Frisoanele, febra
sunt mai dramatice, uneori instalându-se torpoare sau agitație psihomotorie,
respirația este mai zgomotoasă, uneori cu pauze de respirație în timpul
somnului, rinoree mai abundentă mucoasă sau mucopurulentă. Din cauza
acestei rinorei abundente sugarul prezintă eroziuni narinare, iar complicațiile
sunt frecvente, manifestându-se prin adenoidite, otite acute, spasme laringiene,
bronșite, bronhopneumonii afecțiuni digestive.
Tratamentul este asemănător celui de la adulți, adaptat la sugari,
administrându-se însă cu multă prudență picăturile vasoconstrictoare, mai ales
la vârste mici de sub 3 luni, datorită vasoconstricției cerebrale. Antibioticele se
administrează în scop profilactic, pentru prevenirea unei suprainfecții
bacteriene, mai ales la sugarii cu un teren limfatic, cu o apărare imunitară
deficitară. Tratamentul local necesită pe lângă administrarea
vasoconstrictoarelor și aspirarea secrețiilor nazale, știut fiind, că cooperarea cu
sugarul în această direcție este dificilă.
Rinitele septice sunt afecțiuni frecvente la sugari, au o etiologie variată iar
agenții patogeni: stafilococul, streptococul sunt cei mai frecvent întâlniți.
Rinita purulentă a nou-născutului, numită și “citrină“, este provocată de
stafilococii preluați din ragadele mamelonare sau mastitele mamei.
Se manifestă imediat după naștere (3-7 zile), printr-o rinită mucopurulentă,
de culoare galben “lămâie“, abundentă, care se scurge și uneori se usucă pe
buza superioară, formând cruste gălbui ( galbene ca lămâia sau gălbenușul de
ou). Uneori rinoreea poate deveni sanguinolentă. Starea generală a nou-
născutului este alterată, pot apare și complicații pulmonare, motiv pentru care
tratamentul acestei afecțiuni trebuie să fie agresiv, bazându-se pe antibiotice,
aspirarea secreților, toaleta atenta a leziunilor cutanate.
Rinita streptococică, meningococică au un tablou clinic asemănător.
Diagnosticul acestor rinite se face pe baza tabloului clinic și a
însămânțărilor bacteriologice, iar tratamentul cu antibiotice trebuie făcut conform
rezultatelor antibiogramei.
Rinitele acute specifice
La sugar și la copilul mic se întâlnesc:
Rinita gonococică, nume dat după agentul etiologic, este o infecție a

19
mucoasei pituitare, realizată în actul travaliului, mai exact în momentul trecerii
fătului prin tractul pelvigenital al mamei bolnave de gonoree. Pe lângă rinită,
nou-născutul mai poate avea și o conjunctivită gonococică.
După o incubație de 2-3 zile, imediat după naștere, nou născutul prezintă
o obstrucție nazală severă, secreții mucopurulente verzui, apărute pe o
mucoasă intens congestionată, tumefiată, care prezintă pe alocuri ulcerații,
acoperite de cruste verzui. Toaleta repetată a nasului duce la tumefierea
acestuia și a buzei superioare.
Diagnosticul pozitiv se axează pe examenului bacteriologic al secrețiilor
nazale ale nou născutului și a secrețiilor genitale ale mamei.
Tratamentul curativ constă într-o toaletă locală corespunzătoare și
tratament general cu antibiotice. Este importantă colaborarea cu un dermatolog
infantil. Profilaxia se face prin instilații nazale de protargol 1% sau nitrat de
argint 1%, imediat după naștere.
Rinita sifilitică este manifestarea sifilisului congenital precoce.
Agentul etiologic este Treponema pallidum.
Simptomatologia se instalează la 3 săptămâni de la naștere și se manifestă ca
o rinită acută trenantă. Secreția este de aspect mucopurulent, uneori cu striuri
sanguinolente și foarte fetidă. Mucoasa pituitară congestionată, tumefiată ceea
ce determină, alături de secrețiile purulente, dificultatea respirației nazale.
Datorită secrețiilor abundente ce se scurg din fosele nazale, sugarul poate
prezenta ragade profunde la nivelul narinei și a buzei superioare. Pe lângă
manifestarea nazală, sugarul mai poate avea și alte semne ale afecțiunii,
precum: pemfigus palmar și plantar, sifilide cutanate sau buco-linguale, hepato-
splenomegalie.
Uneori infecția sifilitică se poate manifesta și mai târziu, în jurul vârstei de 3 ani,
ca un sifilis congenital tardiv, când alături de semnele triadei lui Hutchinson:
keratită interstițială, dinți în fierăstrău, surditate neurosenzorială, pacientul
prezintă și o rinită distructivă muco-purulentă, distrucția producându-se la nivel
osos, având drept urmare apariția nasului în “ șa“.
Diagnosticul pozitiv se bazeză pe examinările serologice ale pacientului și
mamei: TPHA ( Hemaglutinare pasivă), VDRL, FTA- IgM.
Diagnosticul diferențial se face cu: rinitele acute banale și specifice, rinita TBC,
dar aceasta distruge porțiunea cartilaginoasă a nasului.
Tratamentul este efectuat dermatovenerolog.
Lipsa tratamentului poate agrava evoluția bolii prin instalarea necrozei osoase
nazale, a cărei vindecare se face cu cicatrici deformante, dezastruoase din
punct de vedere estetic ( stenoze, perforații, nas în șa, etc.).
Rinita difterică, apare în cadrul difteriei, manifestându-se mai frecvent între
2-6 ani ,dar se poate instala și la sugarul de peste 6 luni. Agentul patogen este
Corynebacterium diphtheriae. Clinic pacientul prezintă o rinită persistentă sero-
sanguinolentă sau exclusiv purulentă cu cruste și ragade vestibulare, cu
adenopatie subangulomandibulară, infecție ce se manifestă la un copil
tahicardic, palid, apatic, febril. De asemenea rinoscopic se evidențiază existența
unor membrane albe-cenușii, ce au tendința de a ocupa în întregime fosele

20
nazale. Infecția are tendința de a se extinde la faringe și laringe.
Diagnosticul este susținut de examinările bacteriologice.
Tratamentul trebuie instituit precoce și constă într-o seroterapie antidifterică și
antibioterapie.
Rinita rujeolică apare la copiii mai mari și se manifestă printr-un catar
oculo-rino-faringian, rinoree mucoasă care prin suprainfecție devine purulentă,
obstrucție nazală, enantem bucal ( semnul Köplick ) și erupție cutanată
caracteristică. Faciesul pacientului ar aspectul de “copil care plânge“. Deseori
boala se însoțește de repetate epistaxisuri și otite medii acute.
Rinita din scarlatină se instalează după angină și are aspect purulent.
Tratamentul acestor rinite este cel al afecțiunii de bază la care se adaugă
tratamentul local asemănător celui din rinitele acute banale.
Rinita alergică
Rinita alergică reprezintă îmbolnăvirea mucoasei nazale printr-o reacție de
sensibilizare indusă antigenic și mediată de anticorpii circulanți specifici.
Etiologia acestei afecțiuni este foarte variată, dar alergenii cei mai
importanți sunt aeroalergenii: polenul de arbuști și graminee, acarienii, praful de
casă, părul și epiderma animalelor de casă: pisici, hamsteri, câini, alergeni
profesionali (diferite substanțe chimice, materiale plastice,cosmetice, detergenți,
etc), germeni microbieni.
Si factori fizici pot determina rinita alergică prin formarea de crioalergeni.
Patogenia
Alergia este o boala imunologică încadrată în tipul I anafilaxie. Prima
stimulare, produsă de aeroalergeni, determină la unele persoane, mai ales cele
cu teren atopic, formarea de anticorpi incompleți (reagine). Acești anticorpi, ce
fac parte din clasa IgE, sunt produși de plasmocite și se fixează pe bazofilele
sanguine și pe mastocite. Antigenul străbate mucoasa nazală și reacționează cu
reaginele de la suprafața mastocitelor mucoasei pituitare, producind
degranularea acestora și eliberarea mediatorilor chimici ai anafilaxiei: histamina,
SRS-A, bradikinine, prostaglandine, factorul kemotactic al eozinofilului. In felul
acesta se instalează o vasodilatație și o creștere a permeabilității capilare, cu
edem consecutiv.
Simptomatologia, rinitei alergice se caracterizează prin triada: rinoree seroasă,
obstrucție nazală, strănut în salve, fără ca pacientul să fie febril. Uneori, pe
lângă aceste simptome pacientul mai poate prezenta: prurit nazal și faringian,
lăcrimare, senzație de tensiune în întreaga zonă facială, conjunctivita, hiposmie
sau anosmie, lipsa apetitului.
Examenul rinoscopic evidențiază o mucoasă pituitară palidă sau vioalcee,
tumefiată, strălucitoare, producând obstrucția foselor nazale. In fazele acute
mucoasa nazală poate fi intens congestionată .
Se descriu mai multe tipuri de manifestare a rinitei alergice:
– rinita alergică periodică, polinoza, care este produsă de cele mai multe

21
ori de către polen, apare primăvara și vara și durează atâta timp cât există
polenul respectiv în atmosferă. Aspectul clinic este de obicei cel al unei rinite
acute;
– rinita alergică aperiodică, perenă, durează tot timpul anului,
manifestându-se mai puțin zgomotos. Antigenul provocator al acestui tip de
alergie este praful de casă;
– rinita alergică suprainfectată, bacteriile și virusurile pot acționa pe lângă
suprainfecție și ca alergeni, recunoscându-se 3 mecanisme patogenetice în
acest tip de alergie:
a) reacție alergică la bacterii sau virusuri, fără manifestare clinică;
b) infecții cronice nazale sau sinusale ce favorizează instalarea alergiei;
c) infecții ale mucoasei nazale alergice, când agentul infecțios nu este
același cu agentul alergizant;
– polipoza alergică, totdeauna bilaterală,reprezintă o degenerare
edematoasă a mucoasei pituitare din cadrul rinitei alergice. De obicei apare
dupa o evoluție îndelungată a bolii.
– rinita alergică asociată cu astmul bronșic, reacția alergică fiind provocată
de utilizarea Aspirinei.
Diagnosticul se pune pe baza anchetei alergologice, a testelor cutanate,
dozarea IgE, eozinofilia din ser și din secreția nazală, rinomanometrie, RAST.
Diagnosticul diferențial se face cu rinita vasomotorie, coriza, rinite cronice
hipertrofice sau normotrofice în faze acute.
Tratamentul este etiologic specific și simptomatic:
Cel specific, constă în consumarea anticorpilor prin desensibilizarea
specifică cu doze mici de alergen, injectate subcutanat.
Cel nespecific, constă dintr-o hiposensibilizare nespecifică la histamină,
prin tratament injectabil cu histaminoglobulină, proteinoterapie cu bronhodin
etc., Cromoglicatul sodic administrat local sau sistemic având ca efect inhibarea
eliberării substanțelor H ( histamina, serotonina etc.) din mastocite, utilizarea de
antihistaminice de sinteză, corticoterapia generală cu derivați fluorați cu
absorbție lentă, sau locală cu sprayuri cu corticoizi precum Beclomethasone
dipropionate spray. La ora actuală se utilizează cu mare succes antihistaminice
de sinteză, a căror efecte secundare sunt minime dar beneficiul maxim precum
Claritine, Kestine.
Tratamentul trebuie însă efectuat cu acordul pacientului, care trebuie informat
de efectele secundare ale medicamentelor, a corticoterapiei, precum și de
posibilitatea apariției dependenței la utilizarea îndelungată a
vasoconstrictoarelor nazale.
In cazul rinitei alergice polipoase, a hipertrofiei mucoasei cornetelor, se
recomandă polipectomia sau mucotomia sub control endoscopic, manevre
realizabile prin: chirurgie funcțională asistată endoscopic, prin cauterizare
electrică, prin criocauterizarea, fie prin utilizarea Laserului.
Prognosticul în general este bun, simptomatologia bolii regresând odată cu
înaintarea în vârstă, deși uneori asistăm la instalarea unui astm bronșic.
Rinita vasomotorie

22
Afecțiune deseori confundată cu rinita alergică datorită simptomatologiei,
reprezintă o disfuncție neurovegetativă cu manifestare nazală. Simptomatologia
este caracterizată de obstrucția alternativă a foselor nazale prin hipertrofia
mucoasei pituitare, apiretică, intermitent rinoree apoasă sau discret muco-
apoasă, fără a exista etiologia alergică, fără strănut, prurit sau alte semne ale
rinitei alergice.
Rinoscopia evidențiază o fosă nazală obstruată prin hipertrofia mucoasei
pituitare, care este congestionată difuz, fără însă a avea caracterul congestiei
din rinitele acute, ușor umedă, obstrucția îndelungată putând duce la paloarea
mucoasei nazale.
Patogenia acestei afecțiuni este considerată a fi reprezentată de tulburări
neurovasculare la nivelul vaselor mucoasei nazale, afectat fiind în special
sistemul parasimpatic. Se consideră, că la nivelul mucoasei pituitare are loc o
reacție nespecifică de hipersensitivitate, care poate fi provocată de: schimbările
de temperatură și umiditate, alcoolul, fumatul, factorii iritativi mecanici, stressul,
neuroza anxioasă, tulburări endocrine, droguri, vasoconstrictoare.
Diagnosticul pozitiv cuprinde examinări asemănătoare rinitei alergice, diferența
constând în testelor alergice negative, nivelul scăzut al IgE, lipsa eozinofilelor
în sânge și secreția nazală.
Diagnosticul diferențial trebuie deci făcut cu: rinita alergică, corpii străini, rinita
acută banală, rinite cronice hiperftrofice.
Tratamentul medical este conservativ și constă în eliminarea factorilor iritativi,
administrarea de decongestionante local ( Beclomethasone) sau per os
( Pseudo-efedrina), în doze mici și pe perioade scurte, tratamentul bolilor
endocrine și metabolice, sedative fără a pierde din vedere posibilitatea instalării
dependenței (imidazolinele), antibioticele fiind rezervate numai infecțiilor
secundare.
Tratamentul chirurgical succede în general celui conservativ și este reprezentat
de: – stimularea unor zone neuro-vegetative de la nivelul cornetelor prin
aplicarea sub control endoscopic a unor puncte de cauterizare, fie cu
electrocauterul, cu Laserul sau criocauterul
– eliminarea punctelor iritative, precum deviația de sept, crestele septale ;
– reducerea în dimensiuni a cornetelor inferior și mijlociu, sau rezecția
cozilor de cornete;
– secționarea fibrelor parasimpatice nazale, care trec prin canalul
pterigoid, a nervului vidian, sau a marelui nerv piertros în fosa mijlocie.
Prognosticul “ad vitam“este bun, dar vindecarea este incertă întrucât
afecțiunea este rezistentă la tratament.
RINITELE CRONICE
Rinita cronică banală, este o afecțiune des întâlnită, fiind urmarea unor
rinite acute frecvente, succesive, la care se adaugă menținerea unor condiții
inflamatorii a unuia sau a mai mulți factori favorizanți, Aceștia ar fi: tratamente
inadecvate ale rinitelor acute, infecții în vecinătate: sinuzite, amigdalită cronică,
adenoidită cronică, iritația cronică a mucoasei nazale prin fum, fumat, alergia,
terenul deficitar (avitaminoze, hipertiroidismul, diabetul), afecțiunile cardiace și

23
circulatorii, efectele secundare ale medicamentelor ( vasoconstrictoare în
exces), drogurilor, tumorile de rinofaringe, noxe profesionale ( praf), atmosfera
excesiv de caldă și uscată sau foarte rece și umedă.
Patogenia este reprezentată de o hiperemie cronică difuză a mucoasei nazale
însoțită de o infiltrație inflamatorie celulară, deseori edem. Se produce
distrugerea cililor vibratil, concomitent cu apariția de noi celule caliceale. La
început aceste modificări sunt reversibile.
Simptomatologia este reprezentată de obstrucția nazală, fluctuentă inițial,
alternând de la o fosă la alta, pentru ca în fazele avansate să fie bilaterală și
permanentă. Secreția nazală este mucoasă, groasă, incoloră și deseori
purulentă în caz de infecții secundare. Catarul nazal deseori se manifestă printr-
un hemaj permanent, deranjant, obligând în permanentă pacientul să-și curețe
rinofaringele. Deseori această simptomatologie se însoțește de rinolalie închisă,
epiforă, dacriocistită secundară și faringită secundară. De cele mai multe ori
bolnavul se simte obosit, cu presiune permanentă craniană, uneori cefalee, etc.
Rinoscopia anterioară pune în evidență o iritație permanentă, congestia sau
inflamația mucoasei nazale, în special în jurul cornetelor, o hipertrofie a
mucoasei, cu secreții mucoase ce se întind în pânză, între cornete și sept.
Diagnosticul, se bazeaza pe anamenză, examenul local al foselor nazale,
ce evidențiază o mucoasă pituitară hipertrofiată, congestionată, un lumen nazal
îngust, sau o obstrucție totală, care răspunde la decongestionantele nazale în
cazul unei rinite cronice simple, dar nu reacționează în cazul rinitei cronice
hiperplastice. In faze mai avansate, mucoasa nazală suferă treptat o
transformare nodulară, cu formare de micropolipi. Deseori acest proces
edematos duce la formarea unuia sau a mai multor polipi obstruanți, aceștia
dezvoltându-se în special în jurul cornetului inferior. Uneori se constată o
hipertrofie a cozilor de cornete, care se evidențiază la rinoscopia posterioară,
efectuată cu oglinda sau cu postrinoscopul.
Această boală trebuie diferențiată de: o sinuzită, corpi străini nazali, infecții
specifice nazale, adenoidita hipertrofică, alergia, granulomatoza Wegener, sau
tumori nazale, care prezintă altă simptomatologie.
Tratamentul, poate fi conservativ și constă în eliminarea factorilor
favorizanți, tratamentul afecțiunilor endocrine, a bolilor dominante și
administarea de decongestionante nazale, Protargol 1%, Oleu eucaliptolat 1%,
aerosoli cu ape minerale sulfuroase, intermitent cu soluții cortizonice,
vitaminoterapia, administrarea de fier, calciu. Un efect deosebit îl prezintă cura
heliomarină și sporturile care duc la călirea organismului.
Deseori se practică și intervenții chirurgicale, care au rolul de a diminua
obstrucția nazală. Ele sunt axate în special pe cornetul inferior, încercând
reducerea mărimii acestuia prin turbinectomie,practicată fie cu bisturiul sau prin
criocauterizare, agenți sclerozanți, Laser.
Rinita de sarcină se caracterizează printr-o obstrucție nazală, congestia
mucoasei și secreții nazale seroase sau seromucoase. Se instalează de obicei
în partea a doua a sarcinii. Tratamentul ei este dificil din cauza condițiilor în care
apare, dar de obicei dispare după naștere.
Rinitele atrofice

24
Rinita uscată anterioară (sicca anterior) se datorează unei fibroze
periglandulare urmată de o metaplazie a epiteliului ciliat, având drept urmare
atrofia mucoasei, însoțită de senzația de uscăciune, iritație și formarea de cruste
care însă nu sunt mirositoare. Uneori pacienții prezintă și o mică hemoragie.
Această afecțiune se instalează la persoanele expuse la diferențe mari de
temperatură, agenți chimici, la noxe profesionale, vasoconstrictoare folosite în
exces,precum și în urma unor intervenții chirurgicale.
Diagnosticul se bazează pe anamneză și examenul local nazal care
evidențiază fie o mucoasă palidă, uscată, fie o mucoasă îngroșată, cu aspect
granular, sau o perforație de sept.
Tratamentul constă în aplicarea de picături uleioase (vitamina A),
vaporizări cu ape iodurate, cură heliomarină și eventual intervenții reparatorii
(închiderea perforației septale ).
Rinita atrofică și ozena
Sunt afecțiuni în care pe lângă atrofia mucoasei, se instalează și o atrofie
a scheletului cornetelor. Diferența între cele doua entități este aceea, că la
prima nu se constată prezenta mirosului dezagreabil, simptom întâlnit în ozenă.
Patogenia nu este bine cunoscută,dar probabil este multifactorială. Ea
apare mai ales la sexul feminin, la pubertate și este mai frecventă la orientali
fața de albi, fiind foarte rară la rasa neagră. Din punct de vedere geografic se
constata o concentrare în estul Europei și în India. In această afecțiune, fosele
nazale sunt foarte largi, datorită atrofiei mucoasei nazale și a scheletului nazal.
Glandele și fibrele nervoase senzoriale degenerează, epiteliul respirator suferă
o metaplazie scuamoasă, iar sistemul mucociliar este distrus. Secrețile nazale
sunt descompuse de bacterii producătoare de enzime proteolitice.
Se cunosc drept factori care favorizează înstalarea atrofiei ca fiind:
alimentația carențată din copilărie, profesiile care expun omul la factori toxici
precum: sticlă, lemn, azbest, etc.
Simptomatologia, este caracterizată de prezența unor cavități nazale largi,
pline cu cruste galbene-verzui, uneori negre-maroni, care sunt foarte fetide, și
care odată extrase evidențiază lărgimea foselor nazale. Mucoasa este atrofică,
uscată, datorită fibrozei subepiteliale, iar cornetul inferior este atrofic. In ozenă
se gasesc secreții fetide și cruste. Mirosul dezagreabil provoacă degradarea
contactului social. După ce într-o primă fază bolnavul prezintă o cacosmie
subiectivă, mai târziu aceasta devine obiectivă, iar datorită anosmiei nu simte
mirosul pe care îl are, însă se plânge de obstrucție nazală. Boala se poate
extinde la faringe și laringe, încât datorită crustelor care se adună subglotic,
acestea devin amenințătoare pentru viață.
Diagnosticul se bazează pe triada caracteristică ozenei: cruste galbene-
verzui, fetide și care după detașare lasă niște fose nazale largi, cu mucoasa
atrofiată, concomitent observând și atrofia cornetelor, acestea fiind foarte mici.
Tratamentul, poate fi conservativ, când se practică curățarea foselor
nazale prin spălături nazale, cu apă de mare, cu apă sărată, sau cu stilete cu
vată îmbibate în soluții uleioase sau instilații cu soluții uleioase precum: soluție
de glucoză 25% glicerinată sau vitamina A uleioasă, toate acestea având rolul
de a elimina crustele urât mirositoare. S-au mai încercat pentru creșterea

25
activității glandelor mucoase administrarea de iodură de poatsiu,
hormonoterapie( Stilbestrol local și general), vitaminoterapia locală,
vaccinoterapia sau pensulați ale mucoasei nazale cu substanțe iritante (ex.
Lugol glicerinat), cu scopul de a provoca turgescența tranzitorie a mucoasei
nazale și astfel a încetini procesul atrofic instalat la nivelul pituitarei.
Chirurgical, tratamentul ozenei constă în recalibrarea foselor nazale, fie
prin practicarea unor procedee chirurgicale de împingere a mucoasei nazale de
pe pereții laterali spre lumenul nazal, prin autogrefe sau homogrefe (cartilagiu,
ombilic, ciment de oase) sau utilizând diferite materiale precum acrilatul,
siliconul, fie prin intervenții chirurgicale de deplasare a pereților laterali, printr-o
rotație internă spre sept, tehnicile: Lautenschläger, Udrescu- Firică și alte
tehnici. Multitudinea atitudinilor terapeutice, demonstrează imposibilitatea
vindecării afecțiunii, toate reușind doar să amelioreze simptomatologia.
Rinitele cronice specifice
Tuberculoza nazală
Etiologia este reprezentată de Mycobacterium tuberculosis, Bacilul Koch cu
virulență scăzută, însămânțat prin grataj nazal, iar sursa de infecție poate fi un
membru al familiei suferind de tuberculoză pulmonară.
Tuberculoza nazală se poate manifesta sub mai multe forme clinice:
a). lupusul vulgar, care reprezintă o infecție tuberculoasă în prezența unui
organism rezistent imunologic ( forma proliferativă).
Simptomatologia este caracterizată de prezența unor noduli roșietici
localizați în vestibulul nazal, aspect de vestibulită, infecție întâlnită mai ales la
tineri, aspect granulomatos sau de ulcerație pe cornete, perforația septului.
Vindecarea se realizează prin apariția unui țesut granulomatos care în final
poate duce la apariția unor cicatrici vicioase cu deformarea structurilor
cartilaginoase, orificiul nazal stenozându-se. Sechelele necesită chirurgie
plastică.
b). tuberculomul este o pseudo-tumoră, bacilul fiind mai agresiv, iar leziunile
sunt predominant productive.Patogenia este reprezentată de celule mari
mononucleare ale sistemului reticulo-endotelial care se aglutinează în jurul
bacilului formând o celulă gigantă multinucleară. Mai multe asemenea celule vor
forma tuberculomul, care clinic are aspectul unui nodul, care se poate ulcera,
pentru ca mai apoi să se acopere ede cruste. Fiin d avascular în centru se poate
produce necroză, care va da naștere la cazeum.
c). tuberculoza ulcero-cazeoasă, apare ca și forma precedentă la persoane cu
tuberculoză pulmonară, germenii având o virulență crescută și acționând pe un
teren tarat. Ulcerațiile afectează regiunile cartilaginoase ale nasului, sunt
distructive și au o evoluție gravă.
d). tuberculoza osoasă nazală se manifestă ca o formă extrapulmonară și duce
la fistule cronice.
Diagnosticul se face prin anamneză, examinarea clinică, examinarile
bacteriologice și biopsie.

26
Tratamentul tuberculozei se face în colaborare cu ftiziologul, iar
medicamentele cele mai utilizate sunt Izoniazida, Rifampicina, Etambutolul,
Pirazinamida, Streptomicina , administrate în diferite scheme. Medicul ORL-ist
supraveghează vindecarea afecțiunilor și eventual efectuează intervenții
chirurgicale cu rol în asigurarea permeabilității foselor nazale.
Sifilisul
La nivelul nasului recunoaște două forme:
a)forma congenitală descrisă la rinitele copilului;
b)forma dobândită, care se poate prezenta în toate cele trei stadii:
-stadiul I care se instalează la 3-6 săptămâni de la contagiune și se
manifestă sub forma șancrului sifilitic. Acesta are aspectul unei papule dure
localizate la nivelul vestibului nazal sau septului, nedureroasă, care se
ulcerează fără a fi dureroasă. Ganglionii submandibulari și preauriculari sunt
hipertrofiați. Afecțiunea se poate instala în urma maltratării instrumentale a
tegumentului și mucoasei nazale;
-stadiul II se manifestă la 6-9 săptămâni de la contagiune sub forma unui
catar prelungit, ce determină fisuri narinare, iar pacientul prezintă la rinoscopie
niște plăci mucoase, ca niște membrane opaline pe fond congestionat. Același
aspect îl întâlnim și în cavitatea bucală sau faringe. Concomitent bolnavul
prezintă adenopatie generalizată și erupție rozeoliformă.
-stadiul III se manifestă la 1-5 ani după contagiune și îmbracă aspectul de
gomă. De obicei afecțiunea se produce la nivelul periostului septal, unde apar
leziuni hipertrofice, care ulterior se ulcerează producând perforația septului.
Deseori sunt afectate și restul oaselor de la baza nasului producându-se un
crater aton care se vindecă greu și cu cicatrici dezastroase datorită prăbușirii
piramidei osoase, nasul luând aspectul de “nas în șa“. Când sunt afectate și
cartilagile alare, columella, buza superioară deformându-se, nasul poate fi
distrus complet.
Goma palatului dur duce la comunicare între fosele nazale și cavitatea
bucală, iar leziuni anatomice și funcționale grave se pot instala in formele
sclerogomoase, unde pacientul prezinta gome mici, înconjurate de țesut scleros.
Secreția nazală mucopurulentă însoțită de obstrucție nazală și cefaleea sunt
simptome persistente, caracteristice acestui stadiu al bolii.
Diagnosticul pozitiv constă în identificarea Treponemei pallidum în primele două
stadii, teste serologice ( negative în primul stadiu), biopsie sau proba
terapeutică
Tratamentul este de competența dermato-venerologului și constă în
penicilioterapie sistemică și tratament local nazal ( indicația ORL-stului).
Sarcoidoza (boala Besnier-Boeck- Schaumann) se manifestă ca niște
noduli roși-albaștrii care afectează mucoasa nazală, uneori maronii, însoțiți de
infiltrarea pielii nasului și a feței. Din punct de vedere histologic se aseamănă cu
tuberculoza, diferența fiind lipsa cazeumului. De asemenea ganglionii regionali
sunt afectați, fiind măriți de volum. Leziuni asemănătoare prezintă și mucoasa
uveală, faringeană, laringeană, traheală, sub forma unor granulații roșii-palide
pe aceste zone. Ochii, glandele lacrimale și salivare sunt afectate în 5-25% din

27
cazuri.
Patogenia este incertă și pare a fi o reacție granulomatoasă a celulelor
epiteliale, prin afectarea sistemului reticulohistiocitar.
Diagnosticul se pune pe baza radiografiilor pulmonare, a testului Kweim
care este pozitiv in 80% din cazuri, în timp ce testele la tuberculină sunt
negative și a examenul histologic al ganglionilor prelevați chirurgical. Trebuie
diferențiată de tuberculoză.
Tratamentul constă în administrare de steroizi, dar trebuie condus de
internist.
Rinoscleromul este o afecțiune ce se întâlnește mai ales în estul Europei,
nordul Africii, America centrală și de sud și Asia.
Agentul etiologic este o Klebsiella rhinoscleromatis, cunoscută și ca bacilul
Frisch. Boala se manifestă ca o rinită atipică cu secreții purulente și cruste,
după care apar niște infiltrate nodulare, care cresc, îngustând treptat fosele
nazale datorită hipertrofiei scleroase a mucoasei. Afecțiunea se poate extinde și
la faringe și laringe, periclitând viața pacientului. Nasul pacientului se
deformează luând un aspect tapiroid.
Diagnosticul se pune pe baza biopsiei și a examinărilor microbiologice.
Afecțiunea trebuie diferențiată de tuberculoză, sifilis, sarcoidoza, micoze și
boala Hodgkin.
Tratamentul se face cu antibiotice, dictate de senzitivitatea testelor, dar cel
mai adesea se administrează Rifampicina.
Lepra este o boala ce există mai ales în țările tropicale și subtropicale și
care se manifestă prin îngroșarea nodulară a vestibulului nazal, existența
crustelor, secrețiilor fetide, ulcerațiilor care sunt urmate de lichefierea structurilor
de susținere, faciesul pacientului luând un aspect leonin.
Afecțiunea este provocată de Mycobacterium leprae ( Hansen).
Diagnosticul se bazează pe anamneză, existența și a altor zone afectate,
precum și a leziunilor neurologice care sunt exclusiv senzitive. Culturile și
reacția la lepromină, fac parte din investigații.
Tratamentul este de lungă durată și constă în administrarea de
diaminodiphenylsulfone și tuberculostatice.
Polipoza nazală
Polipii nazali sunt mase edemațiate ale mucoasei rino-sinuzale, pediculate
sau sesile, cauzate de obicei de inflamații cronice. Originea lor este la nivelul
meatului mijlociu, mai exact labirintului etmoidal.
Etiopatogenia lor este diferită, dar cel mai adesea apar ca o reacție târzie
în cadrul rinitelor alergice. Testele alergice sunt pozitive la 25% dintre pacienți,
dar formațiunile polipoide pot apare și în cadrul unor rinite și sinuzite cronice, în
special în cadrul etmoiditelor. Prezența polipilor s-a observat și în cadrul
tumorilor nazale, urmare a fenomenelor de stază, purtând denumirea de „polipi
de insotire”.
Triada polipoză nazală, sensibilitate la Aspirină și astmul bronșic este
relativ frecventă și este încadrată în sindromul Widal.

28
Formatiunile polipoide se intilnesc și în suferințele sino-bronșice precum
mucoviscidoza, sindromul Kartagener, unde avem și situs inversus cardiac sau
boala Mounier-Kuhn
Simptomatologia caracteristică acestei afecțiuni este obstrucția mecanică a
respirației nasale, însoțită de o anosmie secundară, epifora, secreții nazale de
aspect diferit, de la secreții apoase până la secreții mucopurulente, catar
rinofaringean, rinolalie închisă, cefalee și respirație nocturnă zgomotoasă.
Prezența acestor formațiuni la copii și tineri determină modificări ale scheletului
facial, acesta luând aspectul de facies de “broască“. Aceste modificări sunt
cuprinse în cadrul sindromului Woakes, numit și polipoză deformantă juvenilă.
Deseori sinuzita cronică este secundară obstrucției polipoide a ostiumului
sinusurilor. Uneori prin dezvoltarea lor formațiunile polipoide pot ajunge pâna în
cavum, producând dificultăți la deglutiție. Această situație o întâlnim în cazul
polipului solitar coanal numit și polipul solitar Killian, a cărui origine este în
antrul maxilar, iar prin dezvoltarea lui poate bloca complet nasofaringele.
Diagnosticul se bazează pe istoricul bolii, simptomatologia acesteia și pe
examenul obiectiv local, rinoscopia anterioară când se evidențiază prezența
unor formațiuni translucide sau albe-cenușii, uneori gălbui, solitare sau multiple,
mobile la presiune, cu suprafața netedă, regulată, nedureroase și
nesângerânde. Pentru un diagnostic complet fiind necesare și o examinare
radiologică și endoscopică.
Din punct de vedere clinic, deosebim:
– polipoza alergică, însoțește alergia nazală;
– polipoza infecțioasă, însoțește sinuzitele cronice, de obicei fiind
unilaterală;
– polipul solitar Killian, unilateral;
– polipoza deformantă juvenilă sau sindromul Woakes;
– polipoza de acompaniament din cadrul tumorilor nazale.
Diagnosticul diferențial se face cu :
– meningoencefalocelul, exclus prin examinările radiologice;
– polipul sângerând al septului;
– tumorile maligne nazale, sau tumorile pituitare, cum ar fi adenomul.
Tratamentul este chirurgical și constă din polipectomia acestor formațiuni
în anestezie locală sau generală, deseori combinată cu o etmoidectomie sau
antrostomie.
Tratamentul conservator cu steroizi nu este recomandat, întrucât se
remarcă recidiva acestor formațiuni odată cu oprirea tratamentului, iar efectele
secundare corticoterapiei de lungă durată sunt cunoscute. In cazul etiologiei
alergice se recomandă pe lângă tratamentul chirurgical și efectuarea unui
tratament desensibilizant specific, care uneori poate dura câțiva ani.
Din punct de vedere prognostic se remarcă recidiva frecventă a acestor
formațiuni polipoide, mai ales în cazul etiologiei alergice.
Sinuzitele
Principii generale
Sunt entități în care este afectată mucoasa sinusurilor paranazale și în
care etiologia, patogenia și aspectul clinic al inflamației este identic sau foarte

29
asemănător, motiv pentru care vor fi descrise împreună. Majoritatea acestor
afecțiuni sunt nespecifice, iar cele specifice sunt foarte rare și reprezintă
extensia infecției de la cavitățile nazale. Sinuzitele sunt foarte frecvente, fiind
estimat că aproximativ 5% din populația Europei centrale suferă de sinuzită
cronică. Sinuzita maxilară este afecțiunea cea mai frecvent întâlnită la adult,
urmată apoi de cea etmoidală, frontală și sfenoidală, pe când la copil sinuzita
etmoidală este cea mai frecventă. Infecția mai multor sinusuri este descrisă ca o
polisinuzită, iar afectarea tuturor sinusurilor se numește pansinuzită, unilaterală
sau bilaterală.
Fiziopatologia
Cauza cea mai frecventă a sinuzitelor o reprezintă rinita, pe care cel mai
adesea o acompaniază ( sinuzita rinopatică). În aceste cazuri sunt prinse mai
multe sinusuri ( polisinuzite, pansinuzite ), dintre care etmoidul este prins în
totdeauna. Patogenia constă în obstrucția ostiumului sinusurilor, datorită
edemului inflamator, ceea ce are drept consecința împiedicarea ventilației,
retenția exudatului, care se poate suprainfecta cu germeni proveniți din fosele
nazale.
Un alt tip de sinuzite sunt cele de origine dentară, sinusul maxilar fiind cel
afectat. Prezența premolarului II și a molarului I în vecinatatea planseului
sinusului explica sinuzita in cazul afectarii acestor dinti, prin infectarea directă
dintr-un abces apical sau urmarea unei extractii dentare cu crearea unei fistule
dento-sinuzale. 10 % dintre sinuzitele maxilarului sunt de natură odontogenă
Sinuzita traumatică, este consecința inoculării germenilor patogeni, fie în
mod direct cu ocazia traumatismului, fie ca urmare a unui tamponament nazal,
care produce obstrucția orificiului de drenaj al sinusului.
Sinuzita alergică, apare în cadrul alergiei nazale, pe de o parte datorită
obstrucției ostiumului sinuzal, și pe de altă parte datorită suprainfecției
bacteriene a exudatului intrasinuzal (sinuzită alergoinfecțioasă).
Sinuzita de însoțire a tumorilor nazale care obstruează sinusurile apare fie
prin tumora in sine, fie prin polipii de insotire.
Sinuzitele pot fi produse prin însămânțarea exudatului sinuzal pe cale
hematogenă, când organismul este într-o stare imunologică precară.
Factorii etiologici ai sinuzitelor sunt foarte diverși, incluzând: virusuri,
pneumococi, Haemophilus influenzae, Streptococci hemolitici, Staphilococci,
Escherichia coli și mai rar anaerobi, mai ales în sinuzitele de origine
odontogena. Deseori se adaugă și o suprainfecție micotică.
Desigur evoluția infecției este influențată de starea imunologică a
organismului, de alergie sau anergie, precum și de interreacția dintre organism
și rezistența germenului. Deseori sinuzitele pot acompania și afecțiuni ale
tractului respirator cum este cazul în sinuzitele din cadrul mucoviscidozei sau a
sindromului Kartagener.
Anatomie patologică.
In funcție de tipul agentului patogen, virulența acestuia, factorii
fiziopatologici și de rezistența imunologică, sinuzitele pot avea aspectul de
catarală sau purulentă, osteitice, ulceronecrotice, osteomielitice, cazeoase,
hiperplastice și polipoase. Modificările patologice depind de asemenea de
durata afecțiunii, din acest punct de vedere deosebind sinuzite acute și cronice.

30
Simptomatologia
Suferința sinuzală indiferent de sinusul afectat prezintă câteva semne
comune, printre care cel mai caracteristic este durerea localizată la nivelul feței
și a capului și care se accentuează la strănut, mișcări bruște ale capului, la
aplecarea capului, situații când crește presiunea la nivelul sinusurilor. Durerea
este accentuată în sinuzitele acute și este discretă în sinuzitele cronice.
Caracteristicile durerii sunt: senzația de presiune, uneori durere lancinantă,
senzație de frezare, caracter pulsatil, localizată mai ales în partea anterioară a
craniului. Durerea este accentuată la presiune în punctele caracteristice
sinusului afectat. In sinuzită sunt afectate terminațiile nervoase ale trigemenului,
din pereții sinuzali. Sinusul sfenoidal se manifestă cu durere la nivelul
occiputului și în regiunea temporală.
Secreția nazală este de obicei unilaterală, crește cantitativ, mai frecvent la
adulți, motiv pentru care duce la suspiciunea de sinuzită. Secreția nazală poate
avea culoare și vâscozitate diferită, de la galben la verde, uneori amestecată cu
sânge. Această secreție este cel mai adesea inodoră, fetidă fiind numai în
sinuzitele odontogene. Aceste secreții se scurg indiferent de sinusul afectat în
rinofaringe, pe peretele posterior al acestuia.
Obstrucția nazală este intermitentă sau permanentă, iar existența unei
obstrucții unilaterale duce în totdeauna la suspiciunea de sinuzită.
Anomaliile de olfacție, precum hiposmia sau anosmia sunt frecvente;
cacosmia se instalează de obicei în sinuzitele de natură dentară și în sinuzitele
cronice.
Eczema vestibulului nazal și conjunctivita sunt semne ce se întâlnesc mai
frecvent la copii.
Pe lângă semnele specifice sinuzitelor, întâlnim și semne generale precum
apatie, lipsa poftei de muncă, depresie datorită simptomatologiei persistente.
Febra se instalează numai în procesele acute, sau când infecția se
generalizează, fiind semnul precoce al unei complicații.
Diagnosticul
In efectuarea unui diagnostic corect de suferință sinuzală sunt necesare
urmatoarele investigații:
– rinoscopie anterioară ( când se remarcă congestia și edemul mucoasei,
precum și existența unor secreții nazale de culoare și consistență diferită) și
posterioară ( congestia și edemul mucoasei care este tapetată de secrețiile ce
provin de la nivelul sinusurilor).
– endoscopia nazală ;
– radiografii de sinusuri anterioare și posterioare ( Hirtz) și dacă este
nevoie utilizarea substanței de contrast;
– tomografii și tomografie computerizată axială;
– ecografie sinuzală;
– puncția și irigația sinuzală;
– sinusoscopia;
– examinarea bacteriologică a secreților sinuzale;
– explorarea sinusului și biopsie.
Sinuzitele acute
1. Sinuzita maxilară acută este rar întâlnită ca formă izolată, ea coexistând

31
cel mai adesea cu sinuzita etmoidală. Durerea, hiperestezia sunt localizate la
nivelul fosei canine, edemul cuprinzând deseori pe lângă regiunea jugală și
pleoapa inferioară. Poate să apară la orice vârstă .
2. Sinuzita etmoidală acută se întâlnește la toate vârstele, ea putând
apare și la sugar. Durerea este localizată în unghiul intern al orbitei, iar
tumefacția de la acest nivel se poate extinde la toată orbita.
Simptomatologia include de asemenea, tulburări de olfacție, obstrucție
nazală, secreții nazale abundente, hipertrofia cornetelor, mai ales a cornetului
mijlociu, precum și existența puroiului în meatul mijlociu. La copil, evoluția spre
supurație orbitară este frecventă, rapidă și foarte gravă.
3. Sinuzita frontală acută este caracterizată prin dureri cu un orar fix, mai
accentuate dimineața, care cresc în intensitate spre amiază, pentru ca să
dispară dupa amiază. Aceste dureri se accentuază cu aplecatul capului și la
suflatul nasului, precum și la palparea locului de exteriorizare a nervulul
supraorbitar. Secreția purulentă se adună în partea anterioară a meatului
mijlociu. Tumefacția poate cuprinde pleoapa superioară și regiunea frontală.
Intrucât acest sinus se dezvoltă mult mai târziu, sinuzita frontală nu există la
sugar și copilul mic.
4. Sinuzita acută sfenoidală este în general greu de diagnosticat.
Simptomele ei se pierd între cele ale sinuzitelor cu care se asociază. Durerea la
baza craniului, retroorbitară, cu iradiere în regiunea occipitală și deseori în
regiunea temporală, alături de existența secrețiilor purulente la nivelul
rinofaringelui, sugerează participarea sfenoidului, investigațiile clinice și
paraclinice elucidând diagnosticul.
Evoluția sinuzitelor acute este variată, ele putându-se vindeca în mod
spontan, sau se pot complica, croniciza, sau chiar fistuliza transtegumentar.
Tratamentul acestor sinuzite constă într-un tratament conservator cu
antibiotice, acesta încercând să fie etiologic, în funcție de examenul
bacteriologic efectuat din secreția rinosinuzală. Tratamentul acesta etiologic
trebuie efectuat până la vindecarea sinuzitei. Drenajul puroiului va fi favorizat de
instilațiile locale nazale cu soluții vasoconstrictoare. Se va combate durerea,
febra, iar pe perioada bolii se recomandă repaus la domiciliu. In cazul în care
complicațiile sunt iminente sau au devenit patente, se recomandă drenarea
chirurgicală, fără chiuretarea sinusului bolnav.
Sinuzitele cronice
Sinuzitele cronice păstrează din simptomatologia celor acute, doar
obstrucția nazală și rinoreea, care deseori este foarte fetidă. Când se
acutizează suferința sinuzală, pe lângă semnele cronice se instalează și
simptomatologia suferinței acute. Examenul obiectiv evidențiază o mucoasă
nazală congestivă, pe care se observă o dâră purulentă albă-gălbuie, care se
scurge din meatul unde se deschide sinusul bolnav. Radiografiile și toate
celelalte investigații vor arăta suferința sinuzală cronică.
1. Sinuzita maxilară cronică apare izolat ca urmare a unei afecțiuni
dentare. Puroiul în aceste cazuri este fetid, întrucât infecția este produsă de
germeni anaerobi.
2. Sinuzita etmoidală cronică izolată este foarte rară, de obicei ea
acompaniază o sinuzită maxilară sau frontală. Deseori este însoțită de polipi de

32
origine inflamatorie.
3. Sinuzita frontală cronică este urmarea unei sinuzite acute insuficient
tratate și adesea se complică, prin fistulizarea la nivelul pleoapei superioare. La
rinoscopie puroiul se scurge din partea anterioară a meatului mijlociu.
4. Sinuzita sfenoidală cronică se manifestă prin secreții purulente care se
scurg în faringe, prin meatul superior și coane. La rinoscopia posterioară se
observă puroiul pe coada cornetului mijlociu. Frecvent se însoțește de
fenomene inflamatorii ale nervului optic.
Tratamentul acestor sinuzite urmărește îmbunătățirea sau refacerea
drenajului acestor sinusuri. In sinuzita maxilară se efectuează puncții
diameatice, care constau în introducerea unui ac sau trocar prin meatul inferior
în sinusul maxilar, pe această cale introducându-se ser fiziologic și evacuându-
se astfel puroiul din sinusul maxilar afectat. La pacienții dificili se poate practica
un drenaj prelungit, prin introducerea unui tub de polivinil clorură prin orificiul
creat, prin acesta efectuându-se spălături zilnice. In sinuzita frontală se poate
practica trepanopuncția, când se frezează un orificiu în peretele anterior al
sinusului, pe unde apoi se efectuează lavajul zilnic. Tratamentul radical al
acestor sinuzite este cel chirurgical, care constă în extirparea mucoasei
degenerate și crearea unei comunicări largi cu fosa nazală.
Complicațiile sinuzitelor se pot instala în cazul afectării sinuzale cu un
germen patogen extrem de rezistent la tratamentul medical, în cazul unor
condiții anatomice propice cronicizării unei afecțiuni acute, sau în cazul ignorării
posibilelor complicații și a neprezentării la medic în fazele în care afecțiunea
poate fi stăpânită.
Aceste complicații sunt:
De vecinătate: – orbitare: edemul orbitar faza prodromală;
– periostita orbitară
– abcesul subperiostal;
– flegmonul orbitar
Toate aceste complicații sunt diferite faze ale flegmonului orbitar, faze
când se prezintă pacientul la medic pentru a începe tratamentul medical.
Fiecare fază are semne distincte, ce îi permite diferențierea de o alta fază,
precedentă sau urmatoare.
Deseori de la aceste afecțiuni sinuzale se pot instala complicații la
distanță, mai ales descendente, la nivelul: faringelui, laringelui ( laringita
striduloasă, laringotraheobronșitele cronice), afecțiuni digestive indeosebi la
copil, sau otice.
Pe lângă complicațile amintite, putem asista la propagarea infecției în
endocraniu, provocand: abcesul subdural, epidural, abcesul encefalic, de obicei
fiind afectat lobul frontal în cadrul sinuzitelor frontale, meningita supurată
rinogenă, apoi complicații venoase precum tromboflebita sinusului cavernos sau
a sinusului longitudinal superior. Aceasta din urma se manifestă printr-o stază
venoasă epicraniană ce dă aspectul de “cap de meduză“. Paraliziile sunt de
asemenea posibile complicatii, acestea putand fi ascendente, de la membrele
inferioare spre cele superioare, cauza acestora fiind septicemia.
Complicațiile osoase sunt relativ frecvente, ele afectând mai ales oasele
capului, fie pe cale directă urmarea unui traumatism, fie pe cale hematogenă.

33
Adolescența este vârsta cea mai afectată. De asemenea se poate întâlni și
osteomielita maxilarului superior, urmarea unei sinuzite maxilare odontogene.
Relații fiziopatologice între sinusuri și restul organismului
Intre acestea putem încadra sindromul sino-bronșic, relația între sinusurile
paranazale și arborele bronșic, dovedit fiind faptul că există o armonie între
corelarea nervoasă și umorală a acestor două sisteme. Aceasta explică
repercursiunile de o parte sau de cealaltă parte, în cazul afectării unui sistem,
acesta putând fi descendent ( rino-bronșic) sau ascendent ( bronho-rinologic).
Mucoviscidoza, sau fibroza chistică, este cea mai frecventă afecțiune
congenitală la copii. Funcția glandelor exocrine este anormală, cauzând o
concentrație crescută a clorului și a sodiului în salivă și sudoare, concomitent
remarcându-se existența unei sinuzite și a unei polipoze nazale.
Sindromul Kartagener este caracterizat prin triada: bronșiectazie, situs
inversus ( dextrocardie ) și afecțiune sinuzală, nazală (sinuzită, polipoză). Este o
afecțiune genetică, ce constă dintr-un defect al cililor vibratil, care sunt imobili,
afecțiune cunoscută și ca sindromul cililor imobili.
Mucocelul sau piocelul este suferinta sinuzala datorata retenția puroiului în
sinusuri prin obstructia orificiului de drenaj. Sinusul frontal si maxilar sunt cele
mai afectate. Mecanismul de producere este considerat a fi presiunea
crescândă a secreției purulente asupra peretilor sinusali, cel mai subțire
transformandu-se treptat, in fibros, cum ar fi planșeul sinusal si a peretelui
anterior frontal, lamina papiraceea sau peretele anterior maxilar.
Simptomatologia se caracterizează prin tumefacția zonei afectate, crepitații
la palparea, deplasarea globului ocular, limitarea mișcărilor oculare, tulburări de
vedere, uneori putându-se instala o atrofie a nervului optic cu amauroză.
Mucocelul sinusurilor posterioare poate să producă sindromul apexului orbitar
sau să simuleze o tumoră cerebrală sau hipofizară.
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe simptomatologie, examen clinic ORL,
examinări radiologice clasice și examinări tomografice.
Diagnosticul diferential se face cu tumorile rinosinuzale, sinuzitele cronice
complicate, polipoze nazale deformante, etc.
Tratamentul constă în extirparea mucocelului și crearea unei căi largi de
drenaj.
Chistele, sunt afecțiuni întâlnite mai ales la nivelul sinusului maxilar și pot
fi radiculare, când infecția străbate întregul dinte sau foliculare când provine de
la un abces apical dentar.
Tratamentul este chirurgical endoscopic, constând în deschiderea și
evacuarea continutului chistului, urmat de extracția cămășii acestuia, fie
chirurgia clasică.
Tumorile foselor nazale și ale sinusurilor
Tumorile benigne sunt relativ rare la aceste organe și cel mai adesea se
manifestă printr-o obstrucție nazală, rinoree mucopurulentă, tulburări de olfacție.
Cele mai frecvente sunt :
a). osteoamele – tumori dure, situate cel mai des la nivelul sinusului frontal
și etmoidal.
Simptomatologia se caracterizează prin cefalee și senzație de presiune la
nivelul capului. Sinuzitele repetate sau mucocelul se datorează obstrucției

34
mecanice provocate de aceste osteoame. Marimea lor exagerata poate provoca
deviații oculare și uneori complicații intracraniene. Deseori sunt descoperite
întâmplător cu ocazia unei radiografii craniene efectuată în alte scopuri.
Tratamentul este chirugical și constă în extirparea tumorii.
b). papiloamele, sunt tumori de origine virala, rare în cavitatea nazală și
sinuzală, mai des întâlnindu-se la nivelul vestibulului nazal. Ele necesita
supraveghere, datorită potențialului de degenerare malignă, mai ales
papiloamele invertite.
Simptomatologia, este reprezentata de obstrucția nazală și epistaxis.
Tumora poate fi demonstrată la rinoscopie.
Diagnosticul pozitiv are la baza examenul histopatologic.
Tratamentul este chirurgical și constă în excizia papilomului, știut fiind, că
în caz de malignitate aceste tumori sunt radiorezistente.
c). polipul sângerând al septului nazal este un angiofibrom localizat la
nivelul petei vasculare.
d). hemangioamele și limfangioamele ( capilare sau cavernoase), sunt
tumori congenitale, 90% manifestându-se în primul an de viață, 60 % fiind la
sexul feminin. Sunt cele mai frecvente tumori benigne la copii și au tendința de
remisiune spontană în primul an de viață.
Tratamentul se recomandă a fi efectuat în jurul vârstei de 3-4 ani și este
chirurgical cu ajutorul Laserului, criocauterizarea, sau mai modern introducerea
în ședințe repetate a unor bastonașe de Mg inactivat în tumoră, până la
dispariția tumorii. Radioterapia este eficace, dar produce cicatrici deformante
ale scheletului facial, precum și pericolul unei degenerări maligne mai târziu.
Se mai pot întâlni condroame, fibroame, glioame, toate aceste tumori au
ca unică modalitate de tratament extirparea chirurgicală.
Tumorile maligne, pot afecta exteriorul nasului, aici incluzând: carcinomul
bazocelular ( bazaliomul), carcinomul spinocelular si melanomul. Keratomul
senil și xeroderma pigmentosum sunt tumori cu potențial malign și sunt
cuprinse în grupul stărilor precanceroase.
Keratoacantomul este în esență o tumoră benignă dar foarte greu de
diferențiat de un carcinom scuamos.
Tumorile cel mai frecvent întâlnite în cavitatea nazală și în sinusuri sunt
carcinoamele epiteliale, carcinoamele adeno-chistice și adenocarcinoamele.
Tumorile mezenchimale cum ar fi sarcoamele, condrosarcoamele,
osteosarcoamele și limfoamele sunt rare. La copii cel mai frecvent se întâlnește
Histiocitoza X (granulomul eozinofil) și rabdomyosarcoamele. Tumorile care se
nasc din epiteliul olfactiv se numesc estezioneurinoame și sunt tumori maligne.
Simptomatologia comună acestor tumori este: obstrucția nazală
progresivă, însoțită de rinoree purulentă și sanguinolentă, epistaxisuri,
deformări nazale și/ sau orbitare, în funcție de faza de dezvoltare a tumorii
precum și prezența adenopatiei laterocervicale.
Tratamentul în funcție de stadiul de evoluție al tumorii, de adenopatia
metastatică și de metastazele la distanță, poate fi chirurgical sau radioterapic
(cobaltoterapia, curieterapia, accelerator liniar), sau paleativ cu ajutorul
citostaticelor.
Tumorile maligne ale sinusurilor, în funcție de locul de origine și de

35
dezvoltare, au fost clasificate în trei categorii:
a) tumori de suprastructură, când se nasc în etmoid, invadează fosa
nazală și se manifestă prin obstrucție nazală, rinoree mucopurulentă și
epistaxis. In evoluția lor, aceste tumori invadează orbita producând exoftalmie,
tulburări de vedere, cecitate. Decesul se produce cel mai adesea în urma
complicaților secundare invaziei endocraniene.
b) tumorile de mezostructură, se manifestă mai târziu și ele își au originea
în sinusurile maxilare. In dezvoltarea lor depășesc sinusul, ducând la
deformarea obrazului. Durerile maxilare acompaniate de anestezia nervului
suborbitar, pot fi semne clinice foarte valoroase.
c) tumorile de infrastructură, se caracterizează printr-o evoluție bucală și/
sau dentară, când sunt descoperite de stomatologi, întrucât dinții sunt împinși
afară din alveole, locul lor fiind luat de mugurii tumorali sau bolta palatină se
deformează, rebordul alveolar al osului maxilar se îngroașe, astfel încât
bolnavul care a avut o proteză dentară nu o mai poate folosi.
Diagnosticul tuturor acestor tumori nazale sau sinusale, se face pe baza:
anamnezei, examenului ORL, examenului histopatologic, iar tratamentul se face
în funcție de bilanțul lezional, care necesită examen radiologic, tomografie
computerizată, rezonanță magnetică nucleară și o serie de examinări
complementare.
Tratamentul de elecție este cel chirurgical, completat cu tratament
radioterapic sau citostatic, dar rezultatele sunt nesatisfăcătoare, procentul
vindecărilor la 5 ani oscilând în jurul cifrei de 37%.
La nivelul maxilarului superior se mai poate întâlni și limfomul Burkitt,
tumoră malignă ce apare mai frecvent la copii din Africa. Afectiunea este
provocata de virusul Epstein-Barr si are o evolutie dramatica.
CAUZELE OBSTRUCTIEI NAZALE
VESTIBUL, CAVITATE NAZALA, CAVITATE SINUZALA
Evoluție scurtă:
Furuncul și eczema vestibulului;
Rinita și sinuzita alergică și vasomotorie infectată;
Traumatismul, edemul, hematomul submucos, fracturi;
Corpii străini;
Evolutie cronică:
Stenoza vestibulară;
Rinita sicca anterioară cu formarea crustelor;
Deviația de sept;
Rinita și sinuzita cronică, posibil alergică;
Hipertrofia cornetelor sau a cozilor acestora;
Polipoza nazală;
Sinechiile sau traumatismele vicios consolidate;
Bula etmoidală hipertrofiată;
Rinita medicamentoasă;

36
Polipul sângerând al septului;
Corpii străini și rinoliții;
Rinita atrofică și ozena;
Tumori;
Anomali congenitale;
După W.Becker și colab., 1989
SISTEMUL TNM LA NIVELUL NASULUI SI SINUSURILOR
Piramida nazala
T 1 = tumora sub sau de 2 cm, strict superficială sau exofitică;
T 2 = tumora peste 2 cm dar sub 5 cm, infiltrând discret dermul;
T 3 = tumora peste 5 cm, infiltrând dermul profund;
T 4 = tumora extinzindu-se la alte structuri: cartilaje, mușchi, oase;
Cavitatea nazală cuprinde următoarele arii:
1. ) plafonul foselor și cornetul superior;
2.) peretele lateral al foselor , împreună cu cornetul inferior și mijlociu;
3.) septul nazal;
4.) planșeul nazal.
Sinusurile sunt cuprinse în următoarele arii:
1) sinusul frontal T 1 = tumora afectând o arie;
2) sinusul etmoidal;
3) sinusul sfenoidal T 2 = tumora afectând o regiune;
4) unghiul etmoido-maxilar T 3 = tumora depășind granițele
regionale;
T 4 = tumora afectând și alte regiuni
invecinate, piele, baza
craniului, nazofaringe etc.
N = metastazele ganglionare N 0 = negativ;
N 1 = ganglion mobil homolateral;
N 2 = gangl bilateral sau mobil
contralateral;
N 3 = ganglioni fixați:
M = metastaze la distantaM 0 = negativ;
M 1 = prezente.
Stadializarea:

37
Stadiul l =T 1, N 0, M 0;
Stadiul ll = T 2, N 0, M 0 ;
Stadiul lll = T 3 sau T 4, N 0, M 0;
orice T,N 1 sau N 2,M 0;
Stadiul lV =orice T,N 3, M 0;
orice T,orice N,M 1.
PATOLOGIE TRAHEOBRONSICA
Următorul capitol este prezentat din punctul de vedere al ORL-istului.
Anatomia
Traheea este atașată de cartilajul cricoid, care este cel mai rigid element al
arborelui respirator. Este de 10- 13 cm la adult și are în constituția ei 16- 20
fragmente de cartilajul sub formă de potcoavă. Partea posterioară a acestor
inele este membranaoasă și vine în contact cu esofagul.
Pintenele traheal se afla la originea celor două bronșii și este situat la
nivelul celei de a 6-a vertebre toracice, având un unghi de 55 grade, ce se
deschide inferior. Bronșia primitivă dreaptă face cu verticala un unghi de 17
grade, iar cea stângă un unghi de 35 grade. Arborele bronșic are o
componentă extrapulmonară și una intrapulmonară, care se împarte în ramuri
corespunzatoare lobilor pulmonari. Inelele cartilaginoase devin complete la
nivelul bronșilor, pentru ca la nivelul bronșiolelor să dispară complet, peretele
acestora fiind alcătuit din musculatură spiralată.
Mucoasa respiratorie este de tip cubic ciliat, mișcarea cililor fiind spre
laringe.
Vascularizația traheei este asigurată de artera tiroideană inferioară și
superioară. Pintenele traheal și bronșiile primesc sângele direct de la aorta, prin
arterele bronșice, existând numeroase anastomoze cu arterele pulmonare.
Drenajul limfatic de la trahee, se face la nivelul ganglionilor cervicali, care
au numeroase conexiuni cu ganglionii toracici, astfel explicându-se metastazele
ganglionare toracale.
Inervația este asigurată de nervul vag și de trunchiul simpatic.

38
Aspe cte fiziologice
Aparatul mucociliar se mișcă în direcția laringelui, având rolul de a elimina
secrețiile de la nivelul periferiei. Incălzirea, umidificarea și purificarea aerului
inspirat, începe de la nivelul nasului și se continuă până la nivelul căilor
respiratorii inferioare, astfel încât aerul la nivelul traheei are 36 grade, indiferent
de temperatura exterioară. Această temperatură este mult mai scăzută în cazul
respirației orale. Umiditatea aerului inspirat la nivelul traheei este în condiții
normale de 99%.
Aspe cte clinice
1. Corpii străini traheo-bronșici
Accident grav, întâlnit mai ales la vârsta copilăriei, iar în peste 70% din
cazuri la copii între 1-3 ani.
Etiopatogenie
Orice corp care are dimensiuni inferioare orificiului glotic poate fi aspirat
dacă ajunge pe mâna copiilor, sau uneori accident întâmplător la adulți.
Incercând o clasificare a acestor corpi străini, în funcție de natura lor, îi
putem clasifica în :
– corpi străini organici, mai gravi, întrucât în mediu umed își măresc
volumul: boabe de fasole,miez de nucă, de arahidă, bob de porumb, sămânță
de floarea soarelui, de dovleac. fragmente de os, dinți, resturi alimentare etc.
– corpi străini anorganici, mai bine suportați: cuie, șuruburi, obiecte din
mase plastice, fragmente de sârmă etc.
Patogenia
Mecanismul cel mai frecvent întâlnit este aspirația, mai rar întâlnindu-se
bronholiții datorați calcificării sputei restante, rupturii unei adenopatii
tuberculoase, sau prezenței ascariziilor. Aspirația se datorează cel mai adesea
unei inspirații bruște, forțate, imperioase în timpul alimentației sau a jocului cu
obiecte străine, aflate în cavitatea bucală. Acest accident se poate instala și în
timpul jocului, râsului, tusei, a strănutului.
Corpii străini se localizează cel mai adesea în bronșia primitivă dreaptă, la
bifurcația traheei ( pintene traheal) și mai rar în bronșia stângă. Cei mai mici pot
ajunge până la nivelul bronșiilor lobare. Dacă stagnează mai mult, în funcție și
de tipul corpului străin, asistăm la acumularea secrețiilor, instalarea unei traheite
sau bronșite acute, cu edem, tumefacție, apariția granulațiilor, prezența
secreților sanguinolente, stenoza de tip valvular, inspiratorie sau expiratorie,
obstrucția parțială a căilor respiratorii inferioare sau emfizem, sau atelectazie
sau hiperinflație poststenotică.
Simptomatologia corpilor străini este caracterizată printr-un tablou
dramatic caracterizat la început prin: agitație, dispnee accentuată inspitratorie,
tuse, cianoza extremității faciale. Decesul se poate instala imediat sau la scurt
timp, prin asfixie sau sincopă. In cazurile de gravitate medie, această fază acută
durează aproximativ 30 minute, dupa care simptomatologia se ameliorează,
datorită fixării corpului străin în una dintre bronșii, existând în permanență
pericolul de mobilizare a corpului, la eforturi sau la mobilizarea pacientului.
Obiectiv se poate constata o asimetrie a mișcărilor cutiei toracice, uneori
ronhusuri pulmonare, iar în cazul fenomenului de stenoză, cel mai adesea se

39
constată silențiu respirator, diminuarea murmurului vezicular la nivelul unui lob
pulmonar. Când corpul străin este flotant în trahee, se aude un zgomot ritmat
inspirator și expirator, ce se aseamănă cu fluturatul unui drapel în vânt.
Radiografia poate demonstra prezența corpului străin numai în cazul
corpilor străini radioopaci ( aproximativ 8% din cazuri), iar în cele mai multe
cazuri demonstrează efectele aspirării corpului străin, adică atelectazia unui lob
pulmonar sau a unui plămân, sau emfizem pulmonar sau în cazul corpilor străin
cronici, cu evoluție îndelungată, semnele unei pneumonii. Deseori se instalează
semnul lui Holzknecht, care constă în balansul mediastinului, situație întâlnită în
cazul unei stenoze bronșice.
Diagnosticul se bazează pe istoricul afecțiunii, descrierea accidentului, a
semnelor clinice tipice, aspectul radiologic, precum și pe baza bronhoscopiei
care are atât rol diagnostic, cât și terapeutic.
Diagnosticul diferențial trebuie efectuat cu afecțiuni ce se manifestă cu
aceeași simptomatologie: difterie, pseudocrup, spasm laringean, tuse
convulsivă, astm bronșic, tumori intraluminale, tuberculoza pulmonară,
pneumonie, stenoza laringeană. Mișcările laringiene în sus și în jos sunt
absente în cazul stenozelor traheale.
Evoluție și complicații
In cazul apariției acestui accident putem avea mai multe situații:
Aspirația determină insuficiența respiratorie acută cu decesul
pacientului.
Totul poate reintra în normal, dacă extracția s-a efectuat în primele 24
ore.
Dacă stagnarea corpului străin se prelungește, apar complicații
obstructive și septice, ce se manifestă clinic și radiologic în tablouri
variate.
Tratamentul constă în efectuarea endoscopiei traheobronșice și extracția
corpului străin aspirat.
2.Traumatismele
La ora actuală se constată prezența tot mai frecventă a traumatismelor
traheale, acestea datorându-se fie accidentelor de circulație, de sport ( arte
marțiale, lupte etc), fie urmarea unor agresiuni ce vizează mai ales regiunea
gâtului.
Simptomele sunt variate, caracteristice fiind dispneea sau senzația de
sufocare, leziuni ale marilor vase, infecții ale structurilor învecinate. Dispneea
poate fi uneori foarte accentuată, putând fi însoțită de hemoptizie, emfizem
subcutanat, deoarece aerul iese pe căi nenaturale, pneumotorax și atelectazie.
Diagnosticul se pune pe baza anamnezei, auscultației, radiografiilor
pulmonare, tomografii și a examenului bronhoscopic.
Tratamentul
In cazul rupturilor de trahee se practică de maximă urgență traheostomia,
iar dupa o explorare minuțioasă a plăgii, sutura leziunii cu introducerea unui
mentor intern pentru recalibrare.

40
In cazul rupturii bronșice, se practică lobectomia.
3. Anomaliile congenitale și ereditare, bronșiectazia, boala
Kartagener, mucoviscidoza, sunt afectiuni de competența pneumologului sau
pediatrului și a chirurgului toracic.
4. Stenozele
Acute sau cronice, pot să existe la nivelul traheei sau bronșilor. Ele pot să
fie intramurale sau extramurale și trebuiesc deosebite de cele endoluminale.
Acestea pot afecta mucoasă sau elementele de susținere ducând la instalarea
fie a unor stenoze compresive, fie a unei traheomalacii.
Stenozele acute se manifestă printr-un stridor inspirator, însoțit de tuse
chinuitoare, cianoză, senzația lipsei de aer foarte accentuată, motiv pentru care
deseori este necesară traheostomia.
Diagnosticul impune bronhoscopia cu tub rigid, manevră în sine având și
efect terapeutic.
Diagnosticul diferențial se efectuează cu stenozele laringiene, cu corpii
străini aspirați, cu embolia pulmonară și edemul pulmonar, cu astmul bronșic,
afecțiuni care în general nu dau stridor inspirator
Tratamentul constă în bronhoscopie, tratament antiinflamator și
antiinfecțios, iar la nevoie traheotomia.
Stenozele cronice se instalează în decursul unei perioade îndelungate și
se caracterizează printr-o dispnee permanentă care se poate accentua periodic,
uneori accentuându-se chiar și cu poziția capului.
Patogenia este foarte variată aceste stenoze putând fi urmarea unei
intubații prelungite, sau a unei traheotomii incorecte, tumoră intratraheală sau
bronșică, traheomalacie, traheopatie condroosteoplastică, tuberculoza, sifilisul,
scleromul, infecții nespecifice, radioterapie sau cauze mediastinale.
Tratamentul este în totdeauna chirurgical și constă în rezecția și
reconstrucția traheei.
5.Tumorile
Pot fi benigne sau maligne, afectând mai ales persoanele peste 50 ani.
Tumorile benigne sunt rare și includ adenoame, fibroame, condroame,
lipoame, tumora amiloidă, neurinoame, hemangioame, papiloame ( adesea
acompanind o papilomatoză laringiană) și adenomul pleomorf.
Se manifestă prin accese de tuse, dispnee, care se agravează treptat iar uneori
hemoptizie.
Tratamentul constă în ablația tumorii, fie pe cale endoscopică, sau cu
Laserul dacă mărimea tumorii permite, fie pe cale externă cervicală sau
toracică.
Tumorile maligne sunt relativ frecvente, instalându-se cel mai adesea de-a
lungul unui traiect nervos, sunt local agresive și dau metastaze pe cale
sanguină sau limfatică.
Carcinomul este întâlnit la trahee, fiind urmarea invadării acesteia de la
organele învecinate : laringe, esofag, mediastin, bronșii, sau glanda tiroidă. In
general este afectată traheea inferioară. De cele mai multe ori întâlnim
carcinomul scuamos sau adenocarcinomul, care dau în mod frecvent metastaze

41
ganglionare sau la distanță.
Simptomatologia cuprinde o tuse chinuitoare, dispnee care se
accentuează treptat, hemoptizie și disfagie. Disfonia sau afonia se instalează
odată cu afectarea nervului recurent de partea tumorii.
Diagnosticul necesită radiografie pulmonară, tomografii de trahee,
bronhoscopie și examenul histopatologic din materialul bioptic recoltat.
Tratamentul poate fi chirurgical când tumora este localizată la nivelul
traheei, chimio-sau radioterapeutic.
Chimioterapia este indicată în cazul rezecților cu rest tumoral microscopic,
limfangita carcinomatoasă în preparat sau în cazurile cu invazie ganglionară.
Cisplatinul sau carboplatinul sunt chimioterapicele de elecție.
Prognosticul este însă incert indiferent de tipul de tratament ales.
INDICATIILE BRONHOSCOPIEI
Bronhoscopia cu tub rigid:
Masură terapeutică
– urgență în stenozele obstructive, în caz de insuficiența respiratorie;
– extracția unui corp străin aspirat;
– oprirea unei hemoragii traheale sau bronșice;
– aspirarea secreților stagnante în afecțiunile pulmonare obstructive;
– efectuarea unui prelevat bronșic pentru însămânțare, citologie și bacil Koch;
– efectuarea de biopsie bronșică;
– utilizarea laserului;
Procedeu diagnostic:
– stenoza traheală și bronșică;
– suspiciunea unei tumori traheale sau bronșice;
– tusea persistentă inexplicabilă;
– hemoptizia;
– suspiciunea de traumatism traheal sau bronșic;
– efectuarea unei aspirații transbronșice;
– lavajul bronșic;
– bronhografia;
Nu se poate efectua în cazul anomaliilor anatomice, cum ar fi cifoscolioza.
Brohoscopia cu endoscop flexibil:
Utilizată numai în scop diagnostic:
– suspiciunea unei tumori bronhiale periferice;
– hemoptizie de cauză incertă, după oprirea hemoragiei;
– afecțiuni pulmonare, ale parenchimului pulmonar;
– afecțiuni pleurale;
– afecțiuni pulmonare trenante;
Nu se poate folosi în extracția corpilor străini mari.

42
PATOLO GIE ESOFAGIANA
Noțiuni de anatomie și fiziologie esofagiană
Esofagul este un conduct tubulo-membranos care se întinde de la
marginea cartilagiului cricoid până la cardie, situată la nivelul vertebrei a 11
toracice. Deschiderea esofagului se află la o distanță de incisivii superiori de
aproximativ 15 cm, iar cardia la aproximativ 41 cm .Lungimea esofagului este de
aproximativ 26 cm.
Mucoasa esofagiană este de tip pavimentos stratificat necheratinizată și
este elastică. Ea este învelită într-o tunică musculară, dispusă în mai multe
straturi, cea internă circulară, iar cea externă longitudinal, între aceste straturi
existând și fibre dispuse spiralat.
Esofagul prezintă 3 sfinctere ( strâmtori) fiziologice:
1. Una superioară la deschiderea esofagului, numită și gura esofagului și
care este formată de mușchiul cricofaringean;
2. Una mijlocie, numită și bronhoaortică, întrucât se află la nivelul unde se
încrucișează bifurcația traheei cu arcul aortic. Se află la adult la aproximativ 27
cm de incisivii superiori;
3. Una inferioară la nivelul diafragmului, unde se află cardia și care se
numește strâmtoarea diafragmatică.
Se distinge o porțiune cervicală și una toracică. Raporturile esofagului
sunt foarte importante, mai ales datorită traiectului mediastinal al acestuia:
– în porțiunea cervicală: -lobii tiroidieni;
-nervii recurenți, trahee;
– în porțiunea toracică: -bronșile, hilul pulmonar, pleura mediastinală;
-aorta, cord;
– în porțiunea abdominală- peritoneu.
Vascularizația este segmentală, la fel și drenajul limfatic.
Inervația este mixtă, fibre nervoase provenind de la glosofaringean, vag și
de la sistemul nervos simpatic.
Funcția esofagului este de a conduce bolul alimentar până în stomac,
ceea ce se execută printr-o undă peristaltică, care o continuă pe cea a
constrictorilor faringieni. Viteza tranzitului esofagian descrește de sus în jos,
fiind mai redusă la nivelul strâmtorilor. Solidele parcurg esofagul în 24 secunde,
pe când lichidele au nevoie de mai puțin de o secundă pentru a ajunge în
stomac.
In cazul prezbiesofagului apar modificări de coordonare a diferitelor faze
de motilitate, existând și faze atone, motiv pentru care tranzitul esofagian la
bătrâni este încetinit.
Corpii străini esofagieni
Accident relativ frecvent, ce se poate întâlni la orice vârstă, mai des la
copii sub 3 ani. Pătrunderea pe căi naturale este deseori facilitată de existența
unor circumstanțe favorizante, precum:

43
– lipsa de supraveghere a copiilor;
– la adulți tahifagia, starea de ebrietate, dentiția deficitară, portul protezelor
dentare totale;
– modificări de lumen esofagian: diskinezii, stenoze, tumori etc.
Cei mai des întâlniți corpi străini esofagieni sunt: bolul alimentar, oase.
monede, jucării de plastic etc.
Localizarea cea mai frecventă este la nivelul strâmtorilor esofagiene
fiziologice.
Anatomie patologică
O dată cu blocarea corpului străin în esofag, la locul fixării acestuia se
instalează un spasm care duce la inclavarea corpului. Ulterior apare edemul,
ulcerația care în evoluția ei dacă nu este tratată duce la producerea unei
perforații și în mod secundar apariția unei mediastinite.
Simptomatologia este caracterizată prin prezența sindromului esofagian ce
se manifestă prin disfagie, regurgitare și sialoree.
Disfagia se instalează imediat în cazul corpilor străini mari, care
obstruează esofagul complet. Când volumul corpului este mic, acesta permite
trecerea alimentelor pe lângă el.
Regurgitarea apare cu atât mai repede după deglutiție, cu cât corpul
străin inclavat este mai sus situat. Corpii străini neobstruanți nu produc
regurgitație.
Sialoreea se instalează numai atunci când corpul străin este localizat în
jumătatea superioară a esofagului.
Apariția durerii retrosternale nu este în general un semn alarmant, putând
fi provocată de spasme esofagiene, dar apariția durerii interscapulare, însoțită
de febră, denotă perforația esofagului. Acul de cusut are obiceiul de a migra în
timpul respirației în direcția vârfului, producând grave accidente infecțioase și
hemoragice.
Diagnosticul se pune pe baza istoricului bolii, a descrierii circumstanțelor
de aspirație, examenul radiologic pe gol și cu substanță de contrast și pe baza
examenului endoscopic care poate și rezolva cazul cu ocazia diagnosticului.
Tratamentul constă în extracția corpului străin pe căi naturale, prin
esofagoscopie, iar când nu este posibilă extracția prin această metodă se
recomandă intervenția chirurgicală, esofagotomia cervicală pentru corpii străini
sus situați sau toracotomia pentru corpii străini distali.
Complicațiile sunt tratate în secțiile de terapie intensivă de către medicul
ATI, în colaborare cu medicul ORL-ist.
Esofagita corozivă
Este o afecțiune distructivă a peretelui esofagian, determinată de ingestia
de substanțe caustice.
Etiologia
In peste 90 % din cazuri, este vorba de soda caustică ( hidroxidul de
sodiu), folosită în gospodarie pentru prepararea săpunului.
Se mai întâlnesc și alte substanțe, fie bază: hidroxidul de potasiu,
amoniacul, formolul, fie acizi: sulfuric, azotic, acetic, clorhidric, etc.
Acizii sunt mai rar ingerați, aceasta datorită mirosului și gustului puternic

44
dezagreabil.
Dintre săruri, sublimatul poate determina leziuni corozive la nivelul
esofagului.
Patogenia
Ingestia poate fi accidentală, mai ales la copii, sau la persoanele în stare
de ebrietate, datorită păstrării neglijente a toxicului, dar aceasta poate să fie și
voluntară în scop suicid, tentativă întâlnită mai frecvent la sexul feminin.
Anatomie patologică;
Leziunile la nivelul esofagului sunt determinate de cantitatea ingerată,
precum și de concentrația substanței active. Leziunile se întâlnesc pe tot
traiectul digestiv, parcurs de substanța toxică, adică: cavitate bucală, faringe,
stomac, dar sunt maxime la nivelul esofagului, datorită contactului prelungit.
Stricturile fiziologice (gura esofagului, strâmtoarea bronhoaortică și
diafragmatică) reprezintă sediul de elecție al arsurilor.
Bazele determină leziuni profunde datorită lichefierii proteinelor, pe când
acizii coagulează proteinele, determinând leziuni de suprafață. Leziunile la
nivelul faringelui și esofagului sunt de grade diferite. diferențindu-se și aici, ca și
la tegument 4 stadii:
1. Stadiul I, caracterizat prin eritem și edem;
2. Stadiul II, caracterizat prin eritem, edem și flictene;
3. Stadiul III, caracterizat prin prezența ulcerațiilor;
4. Stadiul IV, caracterizat prin prezența ulcerațiilor și a necrozei.
In evoluția stenozelor esofagiene, deosebim mai multe faze:
1.) Prima fază este cea de șoc și de apariție a simptomatologiei. Este fază
când asistăm la apariția congestiei, a edemului, a necrozei, urmate de
eliminarea țesuturilor, leziuni ce pot să cuprindă pe lângă mucoasă și celelalte
straturi constitutive ale peretelui esofagian. După o evoluție de 1-2 săptămâni
asistăm la instalarea fazei următoare.
2.) Faza 2-a este caracterizată de apariția fenomenelor de vindecare, când
la locul leziunilor se formează un țesut conjunctiv lipsit de fibre elastice, format
în exclusivitate din fibre de colagen. Acest țesut devine în 3-4 săptămâni
cicatricial, mucoasa refăcându-și integritatea.
3.) Faza 3-a este faza de falsă vindecare, este faza în care țesutul
cicatricial de reparație începe încetul cu încetul să-și micșoreze volumul și
asistăm în felul acesta la apariția celei de a 4 faze;
4.) Faza 4-a, când bolnavul prezintă stenoza esofagiană. Evoluția acestei
a 4-a faze este variabilă, uneori putând duce la stenoza completă a esofagului.
De obicei deasupra stenozei se produce o esofagită suprastricturală, datorită
stagnării alimentelor.
Simptomatologia;
In faza acută, bolnavul prezintă: durere violentă, uneori șocantă, localizată
în cavitatea bucală, faringe, retrosternală, epigastrică, sialoree. Pot exista și
semne de șoc, precum: hipotensiunea, tahicardia, ce pot duce la moarte.
Bolnavul nu poate înghiți din cauza durerii, iar setea este intensă, uneori se mai
adaugă și vărsăturile, când se pot elimina mulaje de mucoasă. In orele
urmatoare ingestiei, poate să apară orice complicație, precum: perforația
gastrică, mediastinita acută supurată, hemoragii grave, fistule esotraheale,

45
esobronșice, sau esopleurale.
In faza subacută sau perioada de latență, bolnavul se simte din ce în ce
mai bine, durerea cedează progresiv, iar la două săptămâni de la accident,
bolnavul își poate relua alimentația, încât la aproximativ 3 săptămâni se poate
alimenta normal. Aceasta este o fază înșelătoare, ce corespunde din punct de
vedere patologic fazei a treia, de constituire a stenozei.
In faza cronică ce corespunde fazei a 4-a, asistăm la instalarea stricturii
esofagiene, cu toată simptomatologia corespunzătoare sindromului esofagian :
disfagie, regurgitații, sialoree.
Disfagia este progresivă, apare la aproximativ 4 săptămâni, iar dificultățile
de înghițire se manifestă la început pentru solide, pentru ca treptat să apară și
pentru lichide.
Regurgitațile sunt cu atât mai precoce după deglutiție, cu cât stenoza este
mai sus situată. Bolnavul se cașectizează, apoi se deshidratează, iar în lipsa
unui tratament putem asista la decesul acestuia.
Diagnosticul se stabilește pe baza anamezei, examenului radiologic și a
examenului endoscopic. Toate examinările complemetare urmăresc efectuarea
unui bilanț cât mai realist asupra leziunilor, adică:
– sediul, calibrul( diametrul), și numărul stenozelor.
Diagnosticul diferențial se efectuează cu stenozele datorate: tumorilor,
spasmelor, compresiuni extrinseci, sindromul Kelly-Paterson, etc.
Tratamentul cuprinde două faze:
a) faza acută, care este de competența medicului din secțiile de terapie
intensivă, când se urmărește:
– combaterea șocului;
– neutralizarea causticului, cu efect numai în primele 3 ore de la ingestie.
Pentru combaterea bazelor se dă bolnavului apă cu oțet, zeamă de lămâie, iar
contra substanțelor acide: magnezia usta, apă albuminoasă ( 8 albușuri la 1 l
apa), suspensie de cretă, lapte ( 1 l lapte neutralizează 15 g de acid clorhidric).
– antibioterapie;
– alimentație parenterală;
– corticoterapie, dacă este necesară;
b) In faza cronică în funcție de gradul stenozei pacientului se poate
practica un tratament conservator, ce constă în dilatația stenozei esofagiene cu
bujii speciale din material plastic. Tehnica tratamentului dilatator este bujirajul
discontinuu ( ex. 3 sedințe de dilatații pe săptămână), până se ajunge la un
calibru esofagian cvasinormal, ce îi permite bolnavului o alimentație completă
(bujia 30). Bolnavul trebuie să rămână însă în supravegherea medicului ORL-
ist.
Dacă tratamentul dilatator este imposibil de efectuat, sau stenoza este atât
de strânsă, încât nu permite efectuarea dilataților, se practică intervenția
chirurgicală de plastie a esofagului, care se poate efectua din marea curbură a
stomacului, sau din colon, neoesofagul putând fi situat pre- sau retrosternal. Din
cauza numeroaselor complicații, esofagoplastia rămâne ca ultimă soluție.
Afecțiunile inflamatorii
Pe lângă această patologie traumatică, la nivelul esofagului asistăm și la

46
prezența a numeroase afecțiuni inflamatorii, cum ar fi esofagitele acute
nespecifice, care acompanează diverticulii, achalazia, prezbiesofagul, sau
esofagitele de retenție, suferințe esofagiene ce sunt de competența
gastroenterologului.
Tumorile esofagului
Tumorile benigne pot fi intraluminale, intramurale sau periesofagiene. Cele
mai frecvent întîlnite tumori sunt: leiomiomul, rabdomiomul, fibromul,
hemangioamele, lipoamele, neuroamele, papiloamele. De cele mai multe ori nu
produc nici o simptomatologie atâta timp cât sunt mici, după care odată cu
creșterea în mărime ele produc disfagie, stenoză, durere, presiune
retrosternală, uneori hemoragie.
Diagnosticul se face cu ajutorul radiografiei cu substanță de contrast.
esofagoscopiei și a biopsiei.
Tratamentul constă în ablația tumorii, fie pe cale endoscopică, fie pe cale
transcervicală, transtoracică sau transabdominală, calea de abord fiind dictată
de mărimea și localizarea tumorii.
Tumorile maligne ale esofagului constituie aproximativ 40% din totalul
tumorilor tractului digestiv. Cel mai frecvent întâlnit este carcinomul esofagian
nediferențiat.
Această tumoră se poate dezvolta fie în mod primar fără nici o afecțiune
premonitoare, fie în urma unor afecțiuni care pot degenera malign, precum:
iritația cronică a esofagului, diverticulii eofagieni, sindromul Barrett sau esofagul
scurt, esofagita cronică de reflux, hernia hiatală, achalazia, sindromul Plummer-
Vinson.
Uneori poate proveni de la organele învecinate precum: tiroida, laringele,
traheea, bronșile, stomacul.
Simptomatologia se instalează în mod treptat, afecțiunea fiind de cele mai
multe ori câteva luni mută clinic (4-5 luni). Ea se caracterizează prin disfagie,
inițial pentru solide, senzație de plenitudine retrosternală, scădere în greutate.
iritație vagală (sughiț), tuse, răgușeală, paralizie recurențială, mai târziu
scăderea în greutate se accentuează, pofta de mâncare devine absentă, iar
bolnavul începe să aibă dureri din ce în ce mai mari.
Diagnosticul se bazează pe examenul radiologic cu substanță de contrast,
esofagoscopie și examen bioptic.
Tratamentul constă în excizia în bloc a 1/3 sau 1/2 inferioare a esofagului.
Uneori nu este posibil, numai efectuarea unui tratament paliativ, precum un
bypass cu o endoproteză sau gastrostomie. Radioterapia sau chimioterapia
sunt tratamente de asemenea paliative. Rata de supraviețuire peste 5 ani este
în general foarte scăzută, fiind de 10% dupa tratamentul chirurgical și 0-5%
dupa radioterapie.