Notiuni de Anatomie Si Fiziologie a Pancreasului

Motivația

Se spune că medicina se invață din carți.Din fericire, pentru mine, eu am invațat-o alaturi de niște chirurgi buni, cu experiența vastă și dornici să invețe studenții insetați de tehnicile jocurilor cu bisturiul.

De la ei am prins pasiunea pentru medicină și ingrijirea pacientului,conduita față de pacient și ambiția de a știi cat mai mult și mai bine.

Funcția asistentei medicale cu studii superioare se apropie mai mult de cea a medicului, lasand in urma obligațiile sorei medicale.O asistentă medicală bună face diferența in situații grave aproape de limita supraviețuirii.Alături de eforturile medicului,ea are șansa unică de a implanta alaturi de medicamente și speranța de viața acelui pacient,ajutandu-l la reintegrarea socială”căci unde este o necesitate, trebuie să fie și o posibilitate”.

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I

NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A PANCREASULUI

Pancreasul este o glandă mixtă a tubului digestiv cu o componentă exocrină, prin acinii săi ce secretă sucul pancreatic, și o componentă endocrină prin hormonii secretați de insulele Langherhans. Datorită structurii sale, pancreasul prezintă asemănări cu glandele salivare, motiv pentru care i s-a dat și numele de "Glandă salivară abdominală".

Configurație externă

Pancreasul are o greutate de aproximativ 70-90 g și o lungime de 15-18 cm.Pancreasul este alcătuit din cap,corp și coadă.Unii autori mai adaugă ca și părți componente colul pancreasului și procesul uncinat.

Capul este circular și prezintă 2 fețe (anterioară și posterioară) și o circumferință în care are raporturi strânse cu cadrul duodenal

Colul este dat,de circa 2 cm și leagă capul de corp.El este definit ca segmentul de pancreas așezat anterior de vena portă și vena mezenterică superioară.

Corpul are formă prismatică și prezintă 3 fețe (anterioară,posterioară și inferioară) și 3 margini (anterioară,superioară si inferioară).

Coada este partea subțire,efilată, care continuă fară o linie netă spre stânga corpului pancreasului situată in hilul splinei.

Așezare și proiecție

Cu excepția cozii,pancreasul este organ secundar retroperitoneal,alipit de peretele posterior abdominal împreună cu duodenul prin fascia de coalescență Treitz.Coada pancreasului este situată în ligamentul renolienal și este deci intraperitoneală.

Anterior,pancreasul se proiectează la nivelul epigastrului și hipocondrului stâng.

Posterior,proiecția se face la nivelul vertebrelor L1-L3.

Raporturile pancreasului

Raporturile pancreasului se aseamănă în mare parte cu cele ale duodenului și ele sunt

următoarele:

Capul pancreatic:

· marginea superioară: – bulbul duodenal;

– pediculul hepatic;

– artera gastro-duodenală;

· marginea dreaptă: raport special cu calea biliară principală;

· marginea inferioară: contact intim cu duodenul II și III.

· fața anterioară:

– porțiunea supramezocolică: – fața posterioară a stomacului;

– artera gastro-duodenală;

– porțiunea submezocolică: – rădăcina mezenterului;

– vasele mezenterice superioare;

· fața posterioară: – vertebrele lombare I, II și III;

– pilierul drept al diafragmului;

– arcada psoasului;

– vena cavă inferioară;

– artera renală dreaptă.

Colul pancreatic:

– este in raport cu diviziunea trunchiului celiac, incrucișand originea arterei gastroduodenale,

artera hepatică și artera splenică;

· în jos vine in raport cu vasele mezenterice superioare,

· posterior este în raport cu originea venei porte.

Corpul pancreatic:

· fața anterioară este în raport cu fața posterioară a stomacului;

· fața posterioară vine în raport cu:

– aorta abdominală;

– plexul celiac;

– vena renală stângă;

– suprarenala și rinichiul stâng;

· marginea superioară vine in raport cu: – micul epiploon;

– artera splenică;

· marginea inferioară are raport tangențial cu unghiul duodeno-jejunal și mezocolonul

transvers, fiind flancată de artera pancreatică inferioară.

Coada pancreatică este singurul element intraperitoneal al pancreasului,ea ajungând în hilul splinei în circa jumatate din cazuri.Se află situată in interiorul ligamentului renolienal și prezintă pe fața anterioară vase splenice.

Vascularizație si inervație

Arterele

Capul pancreatic prezintă vascularizație unitară împreuna cu duodenul II și III.Vascularizația este asigurată de 2 arcade arteriale pancreaticoduodenale așezate pe fețele anterioară și posterioară ale capului pancreatic.

Arcada pancreaticoduodenală anterioară se formează prin anasomoza arterei pancreaticoduodenale antero-superioare(ram terminal al arterei gastroduodenale) cu ramul anterior al arterei pancreaticoduodenale inferioare(ram al arterei mezenterice superioare).

Arcada pancreaticoduodenală posterioară se formează prin anastomoza arterei pancreaticoduodenale postero-superioare (ram al arterei gastroduodenale) cu ramul posterior al arterei pancreaticoduodenale inferioare (ram al arterei mezenterice superioare).

Artera pancreaticoduodenală postero-superioara( sau retroduodenală) se desprinde din artera gastroduodenală in traiectul acesteia posterior de duodenul I.În traiectul ei,aceasta trece anterior de canalul coledoc,il ocolește,pentru ca apoi sa îl încrucișeze pe fața posterioară.

Din aceste arcade se desprind ramuri care vor vasculariza capul pancreatic si duodenul.

Corpul și coada pancreasului prezintă o vascularizație individuală,provenită din 3 surse arteriale:artera pancreatica dorsală,artera pancreatică mare și artera cozii pancreasului.Toate aceste ramuri se desprind din artera splenică.

Venele

Venele pancreasului sunt omonime arterelor și drenează în vena splenică,vena mezenterică superioară și vena portă.

Limfatice

Drenajul limfatic al pancresului se realizeaza prin vase care pleacă din rețeaua limfatică perilobulară și prin colectoare de calibru crescând,formează vasele aferente ale ganglionilor mai multe grupuri ganglionare.O parte se varsă în ganglionii sau limfonodulii pancreaticolienali ,altele în ganglionii mezenterici superiori ,parțial în ganglionii pilorici și în final în ganglionii celiaci.

Limfaticele pancreasului realizează anastomoze cu ganglionii limfatici hepatici,cu ganglionii gastrici stângi și cu alte grupe ganglionare învecinate.De menționat că,pancreasul ,prin poziția sa este unul din organele abdominale cu cele mai întinse legături limfatice,fapt care traduce multiple căi de metastazare în boala canceroasă.

Inervația pancreasului

Pancreasul primește atât inervație parasimpatică cat și simpatică

Fibrele parasimpatice provin din trunchiul vagal posterior .Ele ajung la pancreas de la nivelul plexului celiac pe calea plexurilor periarteriale.

Fibrele simpatice provin din plexul celiac și ajung la pancreas pe calea plexurilor periarteriale.Pancreasul poate primi și fibre simpatice directe,fără sinapsă în ganglionii celiaci.

Fiziologia pancreasului

Pancreasul este alcătuit din două categorii de țesut cu rol funcțional major și distinct, cărora li se adaugă ca elemente structurale, cu rol în constituirea și menținerea aspectului macroscopic al organului,capsulă periferică și structura conjunctivă vasculară dispusă în septuri fine.

Pancresul endocrin

Pancreasul endocrin (pars endocrină pancreatis) este reprezentat de insulele lui

Langerhans, care sunt răspândite difuz în țesutul exocrin. Constituie doar 1-3 % din volumul întregii glande (1-2 g greutate) și sunt numeroase la nivelul cozii. Numărul lor în întreg pancreasul este de 500.000-2.000.000 și atinge maximum la adult.

În structura insulelor lui Langerhans sunt descrise 5 tipuri de celule:

• celulele A (alfa) situate în partea periferică a insulei, elaborează și secretă glucagonul;

• celulele B (beta) sunt așezate mai mult în centrul insulelor și secretă insulină;

• celulele D (delta) se găsesc în toată insula și secretă somatostatina;

• celulele G (1%) stimulează producerea de acid clorhidric;

• celulele P. P situate în capul pancreasului, eliberează polipeptidul pancreatic care

stimulează secreția de enzime la nivelul mucoasei gastrice.

Insulina, hormonul hipoglicemiant, determină sinteza glicogenului în ficat și prin

aceasta scade concentrația glucozei în sânge. Secreția scăzută de insulină (se tratează prin

administrare de insulină) produce diabetul zaharat, cu creșterea nivelului glucozei în sânge (hiperglicemie) și eliminarea ei prin urină (glicozurie).

Glucagonul este hormonul hiperglicemiant care are ca efect biologic mobilizarea

glicogenului din ficat (glicoliză) și consecutiv creșterea glucozei în sânge.

Glucagonul și insulină au efecte opuse și se echilibrează reciproc pentru a menține

stabil nivelul glucozei în sânge. Dacă nivelul glucozei în sânge este coborât, se eliberează

mai mult glucagon de către celulele alfa din insulilele pancreatice. Acesta stimulează ficatul să transforme glicogenul (o rezervă complexă de carbohidrați), depozitat în ficat, care trece în sânge pentru a reface nivelul de glucoză normal. Nivelul glucozei în sânge crește și după o masă, ceea ce stimulează celulele beta ale insulelor pancreatice să elibereze insulină..

Insulina reduce nivelul glucozei în sânge, depozitând excesul pentru a face față cerințelor viitoare și are trei scopuri majore:

• încurajează mușchii scheletici să preia glucoză din sânge și fie că o depozitează în

glicogen, fie că o folosește pentru a elibera energie;

• stimulează celulele adipoase să folosească glucoză că pe o sursă imediată de energie

sau să o depoziteze sub formă de grăsime;

• încurajează celulele ficatului să îndepărteze glucoză din sânge și să o transforme în

glicogen.

Pancresul exocrin

Pancreasul exocrin cu origine endodermala, are că unități anatomo-funcționale acinii care produc secreția pancreatică destinată digestiei intestinale.

Sucul pancreatic are în compoziția sa enzime digestive pentru toate principiile alimentare; el mai conține mari cantități de ion bicarbonic care neutralizează chimul acid deversat din stomac în duoden.

A. Secreția pancreatică

Sucul pancreatic este un lichid clar, transparent,puternic alcalin (pH 7,6-8,2) secretat zilnic la adult in cantitate medie de 1 500 ml și conținând 98,6% apă și 1,5% reziduu uscat format din substanțe anorganice (cationi – Na\ K+, Că2+ și anioni – HCO3, CI, SO4 etc.) și substanțe organice (17).

1. Secreția hidroelectrolitică

Este produsă de celulele epiteliale ale canaliculelor și ducturilor ce pornesc de la acini, ionii fiind secretati prin mecanisme active (pompă de Na+, pompă de HCO3) iar apă suferind transferuri pasive pe baza gradientelor osmotice create prin transferurile ionice. Conținutul bogat în HCO3 al sucului pancreatic (concentrații de 4-5 ori superioare celor din plasmă) explică tulburările echilibrului acido-bazic instalate în condițiile patologice caracterizate prin pierderi masive de lichid duodenal.

2. Secreția enzimelor digestive pancreatice

Enzimele proteolitice sunt reprezentate de endopeptidaze (tripsină, chimotripsină, elastaza, colagenază),exopeptidaze (carboxipeptidazele) și nucleaze (ribonucleaze și dezoxiribonucleaze) care desfac legăturile interne ale nucleotidelor din nucleoproteine eliberând oligonucleotide.

Diversele enzime proteolitice pancreatice sunt secretate sub formă inactivă și sunt activate în lumenul intestinal.

Tripsina și chimotripsina scindează proteinele în polipeptide de diferite dimensiuni, dar nu eliberează aminoacizi. Carboxipeptidaza pe de altă parte desface peptidele în aminoacizi individuali, completând digestia celei mai mari cantități a proteinelor până la stadiul de aminoacizi.

Elastaza hidrolizează legăturile peptidice interne ale elastinei, iar colagenază pe cele ale colagenului, însă unii autori pun la îndoială existența unei colagenaze adevărate în sucul pancreatic.

Enzimele lipolitice se secretă sub formă activă în sucul pancreatic.Sub influență lipazei pancreatice cea mai mare parte a lipidelor emulsionate de către sărurile biliare este scindată în monogliceride și acizi grași.

Ionii de calciu sunt de asemenea necesari pentru că lipaza să poată acționa în prezența sărurilor biliare, ei permițând legarea enzimei de substanțele insolubile.

Colesterolesteraza este singura enzimă care scindează esterii colesterolului având o importantă deosebită la om, la care colesterolul nu poate fi absorbit din intestin decât după ce a fost eliberat prin hidroliză enzimatică din esterii săi.

Fosfolipaza A2, secretată ca proenzimă și activată de către tripsină, clivează legăturile acizilor grași ale fosfolipidelor; de exemplu scindează lecitina într-un acid gras și lizolecitina, substanță cu acțiune hemolitică. Activarea fosfolipazei intrapancreatic și generarea de lizolecitina intracanalicular deține probabil o importantă deosebită în patogenia pancreatitei acute.

Enzima glicolitică,unica din sucul pancreatic este amilaza, care secretată sub formă activă hidrolizează moleculele de polizaharide (amidon, glicogen) eliberând dizaharidele sau alți polimeri mici de glucoză. 5

B.Reglarea secretiei pancreatice

Există trei stimuli principali care au un rol important în producerea secretiei

pancreatice:

1. acetilcolină, eliberată din terminațiile vagale parasimpatice și din alți nervi colinergici ai sistemului nervos enteric;

2. colecistokinina, secretată de mucoasa duodenului și a jejunului proximal când alimentele pătrund în intestinul subțire;

3. secretina, secretată tot de mucoasa duodenului și a jejunului proximal ca răspuns la

pătrunderea în intestinul subțire a unui conținut foarte acid.[8]

Fazele secreției pancreatice:

a. Faza cefalică

Impulsurile de la nivelul creierului (reflexele vagovagale și enterice locale) produc și eliberează acetilcolină din terminațiile nervoase vagale ale pancreasului. Aceasta stimulează secreția unor cantități moderate de enzime de către acinii pancreatici, însumând aproximativ 20% din secreția enzimatică totală a pancreasului după ingestia unei mese. Însă doar o mică parte a secretiei are traiect imediat prin ductele pancreatice în intestin din cauza cantităților mici de apă și electroliți secretate împreună cu enzimele.

b. Faza gastrică

În această faza se continuă stimularea nervoasă a secretiei enzimatice producând între 5 și 10 % din secreția totală de enzime pancreatice după ingestia unei mese.

c. Faza intestinală

Din momentul în care chimul părăsește stomacul și pătrunde în intestinul subțire,

secreția pancreatică devine abundentă, în principal ca răspuns la stimularea de secretină.

Fiziopatologia pancreasului

Ca urmare a tulburărilor microcirculatorii și secretorii se eliberează cantități infime de tripsină activă ce declanșează în lanț o serie de autoactivari a enzimelor proteolitice și lipolitice pancreatice, urmate de activarea enzimelor celulare distructive și de disfuncții mitocondriale și nucleare.

Fermentii pancreatici (tripsină, lipază, amilază) ajung astfel din canalul excretor în parenchimul glandular unde își exercită acțiunea asupra diferitelor elemente epiteliale și conjuctive ale parenchimului, producând atât leziuni locale (caracteristice pancreatitei), cât și o serie de tulburări generale, date de pătrunderea enzimelor în circulația sistemică

(septicemie enzimatică).

Tripsina ajunsă în țesutul interstitial este activată de kinazele tisulare eliberate de

celulele necrozate (citokinaze) și de fermentii leucocitari (leucokinaze), astfel că se

realizează cantități din ce în ce mai mari de tripsină, care va produce o serie de efecte locale:

– produce proteoliza glandei, ,,autodigestia”, țesuturilor de structură glandulare și

periglandulare (necroză) și a vaselor (hemoragie), cele două mecanisme caracteristice

pancreatitei;

– catalizează reacțiile de activare a celorlalte enzime pancreatice: chimiotripsina, elastaza

fosfolipaza, carboxi-peptidază;

– produce iritația terminațiilor nervoase, ceea ce explică durerea intensă și persistentă din

pancreatită;

– activează sistemul kininic cu eliberarea unor substanțe vasoactive hipotensoare (kalikreina,

histamina, kalidina, bradikinina).

Lipaza, activată în prezența sărurilor biliare, acționează asupra țesutului grăsos

prezent atât printre acinii glandulari, cât mai ales în țesuturile din jur și îl desface în acizi

grași și glicerină:

• glicerina se resoarbe;

• acizii grași sunt saponificați.

Amilaza pancreatică este eliberată în cantități excesive în procesul de autodigestie și

necroză celulară și ajungând în circulație, realizează o creștere a amilazei în sânge precum și în urină, semn de mare valoare diagnostică.

CAPITOLUL II

NOȚIUNI DESPRE BOALĂ – PANCREATITA ACUTĂ

Pancreatita acută

Este o boală locală și generală, determinată de procesul patologic de autodigestie de către tripsină, prin inactivarea în glandă a fermenților pancreatici, în mod normal inactivi la acest nivel.

În evoluția pancreatitei acute, în afară de acțiunea locală de autodigestie a glandei, se produc fenomene grave, secundare acțiunii toxice acestor fermenți și a altor produși toxici la distanță pe toate organele care asigură funcțiile vitale ale organismului: creier, plămâni, vase sangvine, cord.

Autodigestia e determinată de tulburări de evacuare a secreției pancreatice în duoden, ca urmare a unor dereglări funcționale ale sfincterului Oddi, precum și pătrunderea în căile pancreatice a unui coferment ( enteroxinaza ) – fenomen care în mod normal nu are loc. Aceasta face ca tripsina să se activeze și să devină capabilă să digere însuși organul care o formează.

Clasificare

Clasificare diagnostică

Conferințele de la Marsilia din 1963 și 1984 au definit pancreatita acută ca inflamația pancreasului ce se remite fără persistența leziunilor structurale sau a insuficienței funcționale. Întrunirea de la Cambridge din 1983 a definit pancreatita acută ca o durere abdominală acută de obicei asociată cu concentrații crescute de enzime pancreatice în sânge și urină. În 1992, la simpozionul internațional de la Atlanta, pancreatita acută a fost descrisă ca inflamație acută,de obicei cu debut rapid al durerii, frecvent însoțită de vărsături și răspunsuri inflamatorii sistemice. De obicei apar concentrații crescute de enzime pancreatice în sânge și urină, dar acestea nu sunt obligatorii.

Clasificare histopatologică

Cuprinde pancreatita acută în 3 forme și anume: pancreatita edematoasă, pancreatita necrotico-hemoragică și pancreatita supurata

Clasificare clinică

Clasificarea clinică a pancreatitei acute(Atlanta 1992) recunoaște 2 forme clinice și anume:

– pancreatita acută ușoară, în care disfuncția de organe și sisteme este minimală și complet reversibilă; histopatologic aceste forme sunt caracterizate de edemul interstițial dar pot fi surprinse și zone de necroză adipoasă;

– pancreatita acută severă: reprezintă formele asociate cu complicații amenințătoare de viață, și anume complicații sistemice și colecții pancreatice și peripancreatice.

Frecvența

Boala apare la orice vârstă, dar cu precădere la vârstă adultă și la bătrâni –între 30 – 70 ani. Nici copiii nu sunt scutiți de pancreatită acută – mai ales de origine traumatică sau cea apărută pe fondul parotiditei epidemice. Mai afectate sunt femeile, raportul dintre femei și bărbate fiind de 3/2.

Anatomie patologică

După aspectul anatomic, pancreatită acută are trei forme:

a) pancreatită acută edematoasă – care se caracterizează prin:

– pancreasul este mărit în volum, edematiat, tumefiat;

– țesutul gras din jur este infiltrat;

– ascită în cantitate variabilă;

– nu sunt leziuni necrotico – hemoragice.

b) pancreatită necrotico – hemoragică care se caracterizează prin:

– pancreas mărit în volum;

– existența focarelor de necroză unice sau multiple, vizibile la suprafața glandei sau situate profund;

– tumefactie prin edem și hemoragii subseroase, suprainfecție;

– leziuni abdominale, ascită hemoragică, citosteatonecroza peritoneală, tromboză arterială și venoasă;

– seroasa viscerală peritoneală este asemănătoare cu “petele de ceară”,datorită autodigestiei grăsimilor,numite pete de citosteatonecroză.

Ascita hemoragică se produce datorită faptului că există sângerarea subcapilară. Când hemoragia este mare și capsula nu poate rezistă volumului hematomului ,se rupe – lichidul hemoragic vărsându-se în peritoneu. Lichidul este foarte iritant, accentuând starea de șoc.

Hemoragia poate fi parcelată sau difuza, glanda apărând de forma unui

coagul roșu violaceu.

Steatoza apare că urmare a saponificării grăsimilor.

Consecințele necrozei:

– local: autodigestia glandei și continuarea activității enzimelor;

– general: stare de șoc – declanșat de dureri. Apar tulburări encefalice, renale, hepatice, cardiace, pulmonare.

c) pancreatită acută supurată – este de obicei o complicație a formei precedente, zonele necrotice suprainfectandu-se. Supurația difuzează peripancreatic.

Etiologie

Pancreatita acută apare frecvent la obezi, la marii mâncători și consumatori

de alcool. Apare la cei cu teren vascular aterosclerotic, la cei cu afecțiuni biliare– mai ales litiază biliară, la ulceroși.

Etiologia poate fi toxica – intoxicația alcoolică sau medicamentoasă și infecțioasă – septicemia, infecții biliare, supuratii abdominale. Poate fi întâlnită și în afecțiuni virotice: hepatită, parotidită epidemică, febre eruptive, câteodată și în afecțiuni bacteriene, febră tifoidă, difterie.

De cele mai multe ori, boală apare după o masă deosebit de copioasă,bogată în grăsimi și bine stropită cu alcool.

Pancreatita acută poate apărea și după traumatisme pancreatice sau

postoperator – după operații regionale: ulcer duodenal, cai biliare, splenectomii.

Patogenie

Se disting două etape:

A.Declanșarea procesului de autodigestie poate fi determinată de două serii

de facori:

a)Factori canalari care produc:

• refluxul de lichid biliar în pancreas prin canalul comun bilio-pancreatic ca

urmare a obturări ampulei lui Vater printr-un calcul mic, un grăunte de

colesterol sau chiar un spasm • refluxul de lichid duodenal în pancreas ca urmare a unui defect în tranzitul duodenal și pancreatito-duodenal • retenția de suc pancreatic cu creșterea presiunii datorită unui obstacol pe partea terminală a canalului excretor.

Un asemenea reflux biliar sau duodenal poate fi capabil să determine (dacă glanda se află în activitate digestivă) o activare locală a fermentilor (în primul rând transformarea tripsinogenului inactiv în tripsină activă) având că rezultat declanșarea procesului patologic.

b)Factori vasculari:

• ischemia acută a parenchimului pancreatic printr-un deficit vascular determinat de ateroscleroză sau de tromboză vaselor mici, sau de un proces de vasconstrictie. În același context de intensă activitate digestivă a glandei, aceste modificări vasculare pot deplasa

autoactivarea fermentilor, cu toate că sistemul excretor a canalelor este normal.

B.Urmările procesului de autodigestie

După deplasarea inițială procesului de autoactivare a enzimelor pancreatice

tripsină, lipază și ceilalți fermenți dau naștere unui proces de proteoliză și lipoliză exercitat în glanda, cât și în jurul ei pe țesuturile și organele din abdomen, dar și pe țesuturile și organele situate la distanță. Urmare a acțiunilor fermenților iau naștere și alte enzime toxice care produc:

• leziunea chimică, toxică a parenchimelor nobile importante:• encefal, rinichi, cord

• vasodilatație cu hipotensiune, stare de șoc și deficit de perfuzie sangvină a organelor vitale

• defecte de coagulare a sângelui, cu tromboze intraviscerale și hemoragii.

Toate aceste fenomene poartă numele de toxemie enzimatică, lor datoranduli- se gravitatea și mortalitatea mare în fazele inițiale ale pancreatitei acute.

Simptomatologie

Semne funcționale

Simptomele pancreatitei acute pot varia de la un ușor discomfort abdominal, până la stare de șoc, cu HTA și hipoxie.

Prima manifestare a bolii este durerea. Ea este moderată în formă edemetoasa și extrem de violentă în cazul formelor hemoragice și necrotice. Durerea este atroce, adesea sincopală, depășind în intensitate colicile abdominale. Se instalează brutal, însoțindu-se de o stare de neliniște. Este descrisă variabil de bolnavi – ca o senzație de sfâșiere, torsiune, strivire.Durerea are sediul în epigastru și hipocondrul stâng, și iradiază în umărul stâng, în zona lombară stânga dând “durerea în bară”.

Grețurile și vărsăturile sunt frecvente și abundente. Sunt la început alimentare, apoi bilioase și rar sangvinolente.

Meteorismul abdominal este un simptom constant datorită opririi parțiale a tranzitului intestinal, uneori putând exista chiar diareei sangvinolente.

Semne generale

Bolnavul prezintă anxietate, transpirații reci, dispnee, tegumente palide,transpirații reci, oligurie.Tensiunea arterială normală este ușor crescută, iar faciesul bolnavului este roșu, vultuos.Pulsul este normal sau tahicardic. Apoi tensiunea arterială scade și apar semne de șoc.Febra este moderată, 38^C.Slăbirea se instalează repede și este însoțită de topirea musculaturii toracice și pelvine.

Tulburările psihice sunt frecvente, sub formă de agitație, chiar delir. În formele necrotico-hemoragice apare starea de colaps.

Examenul obiectiv

Se constată de cele mai multe ori că este vorba de un bolnav obez, care obișnuiește să mănânce mult. Adesea este vorba de un vechi litiazic care a avut de curând o masă copioasă.La palpare, abdomenul este destins, cu meteorism present și prezintă durere la început în epigastru, după care durerea devine difuza în tot abdomenul.

Semnele locale culese sunt în general sărace și neconcludente și această contrastează cu starea generală alterată a bolnavului, cu intensitatea durerilor de care se plânge.

La percuție, bolnavul prezintă o hipersonoritate.

La palpare se pune în evidență uneori pancreasul corespunzând zonei dureroase în bară.Pancreasul bombează, dând senzația de formațiune tumorală așezată

orizontal, în etajul superior.

Inflamația pancreatică și necroza pot determina hemoragia retroperitoneal ce

duce la sechestrarea lichidelor. Pot apărea echimoze pe flancuri ( semnul Grey-Turner ) sau periombilical ( semnul Cullen ).Se poate simți adeseori o vezica biliară destinsă sau sensibilitate crescută în hipocondrul drept, semn că există și o participare biliară la procesul patologic.

Diagnostic paraclinic

Examene de laborator

a) Sânge

• Hipocalcemia(sub 8,5 mg%) are valoare prognostică importanată de prognostic cu atât mai prost cu cât este mai scăzută și exprimând extinderea necrozelor;

• Hiperglicemia( 150-200 g% )moderată în 3/5 cazuri prin distrugerea

hormonilor insulină și glucagon;

• VSH-ul crescut;

• – transaminazele sunt frecvent și constant crescute.

– scăderea Hb – în cursul evoluției care oscilează în jur de 9% = anemie;

– hiperamilazemie – depășește de 3-6 ori normalul, cu valori maxime în ziua 2-3 de la debut.Revine la normal către ziua a 7-a. Persistența ei peste 10 zile sugerează fie continuarea procesului inflamator pancreatic, fie evoluția către formarea de pseudochisturi.

– lipazemia – după unii autori este mai valoroasă decât amilazemia și ea

are valori crescute;

– hiperlipidemie – în 5-10% din cazuri de pancreatită acută necroticohemoragica

prin creșterea concentrației serice a grăsimilor neutre.

• Leucocitoza este un semn des întâlnit (normo sau leucopenia apărută la bolnavii operați este un semn de prognostic nefavorabil care trădează în general prăbușirea mecanismelor de apărare a organismelor);

• Scăderea albuminei semnifică creșterea importantă a catabolismului proteic;

• Hiperazotemia este paralelă cu gradul vărsăturilor și atingerii renale.

b) Urină

• reducerea diurezei, oligoanurie, semn de IRA secundară șocului și toxemiei enzimatic;

• modificarea sedimetrului urinar cu apariția hematiilor, cilindrilor granulosi (semne de iritare renale);

-hiperamilazurie de peste 256-512-1000Uși apare mai târziu decât amilazemia dar este mai persistența și revine mai lent decât amilazemia.Amilazuria are valori duble față de amilazemie;

Explorări imagistice

a) Examenul radiologic

– stomacul arată hipertonie, mai ales la nivelul marii curburi;

– colonul transvers arată distonie, care poate simula un pneumoperitoneu;

– duodenul arată iritare;

– pancreasul poate apărea opac între claritatea stomacului și colonului.Uneori se pot observa calcificări pancreatice, calculi biliari sau un revărsat peritoneal;

– toracic – pot exista revărsate peritoneale.tranzitul baritat poate evidenția lărgirea cadrului duodenal și deplasarea anterioară a stomacului pe radiografia de profil.

• irigografia

• fistulografia se face la bolnavii operați cu drenaj abdominal prelungit și semne clinice de abces cu substanțe de contrast iodate

• colongio-pancreatografia endoscopică retrogradată (utilă în evidențierea sistemului canalar pancreatic)

b) Ecografia – poate evidenția o colecție de lichid în regiunea peripancreatică sau mărirea de volum a pancreasului sau prezența unui calcul în ampulă lui Vater.

c) Alte examene imagistice

• tomografia

• scintigrafia

d) EKG este indispensabil. Poate arăta trasee normale,trasee modificate prin hipocalcemie, prin semne de infarct miocardic care poate fi cauza simptomatologiei (semnne false de pancreatită acută) sau asociat unei pancreatite acute.

Cercetarea fermenților pancreatici are loc în sucul duodenal, în sânge și urină.În sucul duodenal, cercetarea fermenților pancreatici se face astfel :dimineața pe stomacul gol se practică un sondaj duodenal – se evacuează bilă reziduală administrând sulfat de magneziu; se stimulează apoi secreția pancreatică administrând pe sondă 300 ml soluție de acid clorhidric 1-3% sau 2-

3 ml eter. După 5-10 minute, se recoltează sucul duodenal în care se vor face dozările de fermenți.

e ) examenul materiilor fecale este foarte util.

Examinarea se face după ce bolnavul a fost supus trei zile unui regim de probă. Se recomandă ca la începutul regimului să se administreze două casete de carmin ( a 0,50 g /cașet ) pentru a se putea aprecia viteza tranzitului. În mod normal scaunul apare roșu după 24h. Scaunul de insuficiență pancreatică este acoperit cu o masă albicioasă alcătuită din grăsimi și conține resturi alimentare nedigerate.La examenul clinic se cercetează prezența grăsimilor care sunt în cantitate mare, azotului fecal care este mai crescut și a amoniacului.

Diagnosticul pozitiv

Se pune pe baza :

– antecedentelor hepato-biliare,

– creșterea valorilor amilazemiei și amilazuriei,

– examenul clinic și radiologic.

Diagnosticul diferențial

Un tablou clinic și biologic cu unele variații în jurul semnelor descrise poate pune în discuție o serie de afecțiuni medicale și chirurgicale.

Afecțiuni medicale

• indigestia simplă sau o gastrită acută

• ulcer gastric sau duodenal în puseu dureros

• infarct miocardic

Afecțiuni chirurgicale care pot determina creșterea amilazemiei :

• apendicită acută cu sediu anormal

• ulcer gastric sau duodenal perforat

• infarctul intestinal

• torsiuni viscerale diverse

• colică biliară, colescitită acută, peritonită biliară

• colică renoureterală

• ocluzie intestinală

Diagnosticul diferențial cel mai important trebuie făcut cu abdomenul acut chirurgical care reprezintă – spre deosebire de pancreatită acută o urgență chirurgicală.

Evoluție

În formele edematoase are loc de regulă, ameliorarea rapidă subiectivă și obiectivă. Dacă nu se respectă dieta și nu există supraveghere medicală poate există pericolul de recidivă.

În formele intermediare – evoluția este spre vindecare sau necroză.

În formele supraacute – evoluția este mortală în primele 6 ore prin sincopă.

În forma acută – evoluția are 3 faze: debut brutal, ocluzie intestinală funcțională, infecție și necroză.Cazurile grave evoluează majoritatea în 2-7 zile către moarte prin peritonită și colaps.

În formele necrozante, bolnavul rămâne febril și prezintă hiperleucocitoză în ciuda tratamentului cu antibiotice. Necroza se continuă, iar în locul pancreasului distrus, apar chisturi mari. Clinic, în formele necrozante, se constată: tulburări de tranzit, dureri abdominale, stare generală modificată, fenomene compresive de vecinătate.

Cauzele morții în pancreatita acută

Nu există un paralelism între leziunile anatomopatologice și gravitatea bolii. Pancreatita acută apare ca o boală generală. Cointeresarea leziunilor hepatice, renale, suprarenale, pleuro-pulmonare și cardiovasculare sunt frecvente.

Complicații:

– abcese pancreatice;

– peritonită purulentă;

– icter prin ocluzie;

– colecții sangvinolente;

– insuficiență renală acută;

– insuficiență hepatică;

– hemoragie digestivă;

– septicemie;

– supurația localizată sau difuză perirenalotoracica.

Complicații tardive:

– pseudochistul pancreatic dezvoltat mai ales retrogastric;

– diabet secundar ( hiperinsulinism ).

În 80% din cazuri, leziunile acute evoluează către pancreatită cronică.

Prognosticul

În formele edematoase – prognosticul este bun sub tratament și prin respectarea regimului alimentar.

În formele necrotice – prognosticul este grav.

Formele clinice:

– formele dramatice;

– formele cu durere violentă, dar fără stare de șoc, imită colecistita;

– formele oclusive cu colici abdominale, vărsături, oprirea tranzitului intestinal;

– formele gastrologice apar după consum de alcool – imită gastrita acută;

– formele latente – se manifestă direct că pseudochist;

– formele asociate cu diabet, icter, hemoragii digestive, infarct mezenteric și splenic;

– formele etiologice apărând în etilism, la vasculari și postoperator.

Tratament

În tratarea pancreatitei acute trebuie să se țină seama de o serie de principii. Orice abdomen acut suspect de pancreatită acută se va interna în spital,chiar dacă este vorba numai de precizarea diagnosticului. Pancreatită acuta este o boală medico-chirurgicală.

Tratamentul de fond este cel medical, dar trebuie făcut într-un serviciu de chirurgie, din următoarele considerente:

– nu există întotdeauna siguranța diagnosticului;

– de multe ori boala este asociată sau este urmarea unei colecistite acute, cazuri în care intervenția chirurgicală este obligatorie;

– în unele cazuri poate fi vorba de pancreatită acută necrotică de la început;

– evoluția unei pancreatite poate duce la complicații în sensul supurației, eroziunii vasculare, rupturii de splină care impun tratament chirurgical.

Medical

Este aplicat în faza inițială a pancreatitei acute, având următoarele obiective și metode de realizare:

a) reducerea secreției pancreatitice prin post absolut, nutriție parenterală totală și aspirație nazogastrica prelungită (considerată ca metodă de prevenire a abceselor pancreatice)

b) substituția volemică masivă poate determina îmbunătățirea perfuziei capilare și, ca urmare, diminuarea hipoxiei celulare, având ca rezultat reducerea extinderii necrozei pancreatice. Se face intravenos în funcție de starea generală, bilanțul hidroelectrolitic, și volemic, urmărirea diurezei.

– scăderea acidității gastrice prin introducerea pe sondă de bicarbonat de sodiu 10%( 100-200 ml)

După aspirația gastrică se administrează prafuri alcaline, câte o linguriță la 3-4 ore: magnezia usta.În primele 4-5 zile se interzice alimentarea pe cale orală.Odată cu normalizarea tranzitului intestinal se începe alimentația cu lichide în cantități mici 300-400 ml/zi.

c)– medicație analgezică: – Algocalmin, Piafen, Mialgin 50-100 mg la 4-6 ore; antispastice: Scobutin, Lizadon, No-spa.Se mai administrează Novocaină 1% 20 ml + Atropină i.v.

Efect antologic poate avea și perfuzia cu glucoză și insulină ( inhibă lipază țesutului gras)

d) Pentru combaterea șocului se folosesc:

– soluții cristaloide: NaCl, K (în funcție de diureza), Că (la nevoie)

– soluții coloide (mențin volemia timp îndelungat)

– soluții glucozate

Pancreatită acută realizează o veritabilă arsură chimică internă. În primele ore de evoluție are loc o fugă plasmatică considerabilă în regiunea retroperitoneala și în seroase. După 24h, diminuarea masei sangvine poate atinge 40%, hematocritul putând ajunge 55%.

În următoarele 24h hematocritul tinde să se normalizeze cu persistența unei hipovolemii foarte accentuate.

Din ziua a 3-a, edemele încep să se resoarbă și apare compensarea, prin trecerea lichidelor din sectorul interstitial în cel intravascular. Este vorba deci de un șoc hipovolemic.

În primele ore se va corectă hipovolemia prin:

– perfuzie cu plasmă,

– perfuzie cu soluții macromoleculare (Macrodex, Rheomacrodex),

– transfuzii de sânge total.

e) medicație sedativă

• contraindicație absolută pentru Morfină și sedative cerebrale deoarece provoacă spasm Oddian determinând agravarea bolii

• perfuzie venoasă cu Procaină (Novocaină) diluată sol. 1% sau infiltrații retroperitoneale

f) medicație antienzimatica Trasylol, Zymofren, Iniprol, Contraykol.

• Se mai folosesc și perfuzii cu plasmă proaspătă în lipsa antienzimelor, 300-600ml/zi,timp de 2 -5 zile.

• EAC (acid epsilon aminocaproic) cu efect predominant antișoc decât antienzimatic

g) antibioterapie – pentru prevenirea infectării zonelor necrozate se recomandă antibioterapia cu spectru lung și, în special, cea pentru anaerobi. Se mai recomandă antibiotice cu acțiune asupra florei intestinale (Neomicină, Metronidazol) administrate pe interval scurt (pot produce perturbări ale florei,care devine nocivă)

h) corticoizii – în doze mari 3-4 g la 24 ore administrați parenteral într-o

priză probabil fără prea mare efect asupra leziunilor pancreatice

i) radioterapie locală – 100-200 R/24 ore în 5-6 ședințe zilnic, cu acțiune inflamatorie,inhibă secreția pancreasului exocrin. Sub acest tratament bolnavul poate depăși faza gravă a primelor zile evoluând spre atenuarea simptomatologiei, în special în formele fără necroză întinsă.

Chirurgical

a) Indicații, contraindicații

Se recomandă temporizarea intervenției pentru a permite echilibrarea biologică a bolnavului în vederea intervenției și delimitarea focarelor necrotice.

Se practică laparotomie exploratorie în cazurile de incertitudine diagnostică,în prezența suspiciunii de abdomen acut (urgență chirurgicală). Dacă se găsește pancreatită, se face:

• înfiltrație cu Procaină peripancreatic și retroperitoneal

• drenaj în vecinătatea focarelor pancreatice

• controlul căilor biliare, cu tratamentul unei eventuale litiaze biliare, sau cu drenajul extern al colecistului sau al cailor biliare principale.

Dacă existența unor leziuni biliare este cunoscută, bolnavul având icter sau antecedente biliare confirmate, se face tratamentul leziunilor biliare care întrețin și agravează evoluția pancreatitei (colecistectomie, coledococolitotomie,colecistostoma).

Indicație de tratament chirurgical este și apariția semnelor complicației,precoce sau tardivă:

• hemorargie peritoneală sau digestivă (se face hemostaza și se instalează drenajul)

• perforatia viscerală cu peritonită (sutură perforației, drenaj peritoneal)

• abces retroperitoneal (semnalat de apariția febrei, hiperleucocitoza, reagravarea stării generale, se intervine pentru plasarea unui drenaj)

Se recomandă operația precoce de rezectie a zonelor pancreatice necrozate.Țesutul pancreatic este modificat, apare lichefacție, iar la nivelul spațiului retroperitoneal apar sfaceluri și puroi. În prezent nu există nici o modalitate diagnostica care să permită decelarea cu certitudine a necrozei pancreasului și în consecință, indicația intervenției chirurgicale se va formulă pe criterii clinice.Importantă este și menținerea microcirculatiei, această făcându-se prin

menținerea volumului intravascular normal în acest fel combatandu-se staza,ceea ce duce la prevenirea trombozei și îndepărtarea trombilor deja formați.

Heparina este utilizată în funcție de datele clinice și de laborator pentru modularea coagulării.

Trasylolul este folosit pentru acțiunea antienzimatică și pentru acțiunea sa de inhibiție a coagulării și lizarea cheagului.

Medicația antiinflamatoare – se face cu Prednison 40 mg/zi, Superprednol.

Insuficiența circulatorie se va trata prin: – HHC 100-200 mg/4 ore.Insuficiența respiratorie eventuală se va corecta prin administrare de oxigen și prin evacuarea unui eventual revărsat pleural.Uneori este necesară chiar intubația sau traheotomia, când respirația e grav afectată.Insuficiența renală eventuală se va trata cu perfuzii cu Manitol 5%. La nevoie se recurge la hemodializă sau dializă peritoneală.

Acidoza se va corectă cu bicarbonat de sodiu 14%o.

Profilaxia

Având în vedere că pancreatita acută apare în special la persoanele obeze și la cele care consumă grăsimi și alcool, se va combate obezitatea și alcoolismul. Se vor evita prânzurile copioase, excesul de băuturi alcoolice și de grăsimi, a băuturilor reci. Se va face tratamentul infecțiilor căilor biliare, tratamentul litiazei biliare, a bolilor gastro-duodenale, tratamentul infecțiilor acute sau cronice pancreatotrope.

Alte măsuri profilactice:

– evitarea fumatului, cafelei în exces;

– asigurarea unei locuințe corespunzătoare: spațioasă, luminoasă, curată.

– inbrăcaminte corespunzătoare normelor igienice și estetice;

– condiții de muncă corespunzătoare principiilor ergonomice;

– folosirea rațională a repausului – prin odihnă activă și culturală;

– evitarea sedentarismului și cultivarea miscerii;

– evitarea stresului;

– igienizarea întregii vieți;

– prevenirea escarelor – prin schimbarea periodică a poziției bolnavului;efectuarea fricțiunilor cu alcool;

– evacuarea vezicii urinare – spontan, prin stimulare sau sondaj vezical;

– urmărirea somnului – se va administra la indicația medicului, în caz de insomnie, un hipnotic ușor.

CAPITOLUL III

ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU PANCREATITĂ ACUTĂ

Inflamația acută a pancreasului este expresia unei digestii intrapancreatice,care evoluează dramatic,cu stare se șoc ,dureri epigastrice violente,vărsături ,îmbrăcând de multe ori aspectul unui abdomen acut chirurgical, de care trebuie diferențiat.Îngrijirea acestor bolnavi cere cunoștințe profesionale temeinice ,exigență și operativitate pe de o parte din cauza suferinței excessive a bolnavului ,pe de altă parte din cauza prognosticului foarte grav într-un număr mare de cazuri.Boala apare cu precădere la indivizii suferind de litiază biliară,ulcer gastro-duodenal sau de alcoolism cronic,putând să se manifeste și în cursul spitalizării acestora pentru boala lor de baza,în urma activării proenzimelor proteolitice și lipolitice încă în interiorul glandei,actionanad asupra țesuturilor proprii organismului.Fermenții digestivi intră în sânge și de aici în urină ,de unde pot fi puși în evidență în cantitate mult sporită valorilor normale.Boala apare sub formă edematoasă ,hemoragică sau necrozantă cu un indice de gravitate și prognostic diferit.

Bolnavii cu pancreatită acută trebuie să păstreze repausul la pat.În perioada de debut al bolii ,părăsirea patului nici nu este posibilă.Poziția optimă în pat este de decubit dorsal,evitând orice mișcare ,însă din cauza durerilor excessive bolnavii nu respectă această poziție, ci încearcă să își calmeze durerile prin poziții antalgice;poziția ghemuită cu pumnii în epigastru,poziția șezând sau genupectorala în care bolnavii nădăjduiesc o oarecare ameliorare a durerilor.Încercările asistentei de a așeza bolnavii în poziție favorabilă evoluției bolii,de obicei rămâne fără rezultat.Repausul la pat rămâne obligatoriu și după ameliorarea sau cedarea durerilor ,până la echilibrarea modificărilor biologice de laborator.

În caz de suspiciune de pancreatită acută ,asistenta efectuează recoltările necesare pentru dozarea lipazei și amilazei din sânge și urină,pentru determinarea leucocitozei,tabloului sanguin,glicemiei,calcemiei,ureei,creatininei,ionogramei și al probelor funcționale hepatice ,precum și pentru probele sindromului de citoliză pancreatică; dezoxiribonucleaza,arginază ,transaminază glutamo piruvica,dehidrogenază glutamica etc.În același timp, determină grupa sanguină în sistemul OAB și Rh, sau transmite sânge pentru acest scop la punctul de transfuzie.Dacă în vecinătatea procesului pancreatic se formează revărsate seroase în cavitatea perotoneală sau pleurală,care au fost punctionate,asistenta va trimite și din acestea câte o mostră la laborator ,pentru determinarea enzimelor pancreatice.Va asigura transportul bolnavului la serviciile de specialitate pentru examenul radiologic simplu,pe gol al abdomenului și examenul ecografic, cu ajutorul cărora de pot obține unele date privind hipertrofia ,gradul de infiltrație a pancreasului și extinderea necrozelor.

Unele forme de pancreatite acute, mai ales cele hemoragice ,beneficiază de la bun început de tratament chirurgical.Restul pancreatitelor acute se tratează diferențiat medical sau chirurgical.

Dacă medical hotărăște tratamentul conservator ,sau cel puțin în prima faza a îngrijirilor, acesta se va face după următoarele obiective:

Combaterea stării se șoc prin calmarea durerilor,reechilibrarea masei sanguine,reechilibrarea hidroelectrolitică și – dacă este cazul- corectarea sindromului de coagulare intravasculară diseminată.

Medicamentele antalgice vor fi alese totdeauna de medic – după ce a exclus cu siguranță posibilitatea unui abdomen acut chirurgical,însă se va evita totdeauna morfina care în pancreatitele acute este contraindicată.Asistenta va pregăti medicului pe lângă medicamentele antalgice cerute,și atropina sau alte medicamente sintetice cu effect anticolinergic.La nevoie asistenta va pregăti medicului instrumentele și soluția de xilină pentru infiltrația splanhicului sau novocaină pentru administrare epidurală pentru refacerea volemiei normale.

Asistenta va asigura plasmă proaspătă sau albumină umană, soluții macromoleculare:dextran,macrodex,rheomacrodex,soluție de glucoză izotonică și ser fiziologic, pe care le va administra după planul fixat de medic pe baza datelor clinice și a ionogramei pe care asistenta le-a pregătit din timp medicului.

Coagularea intravasculară diseminată va fi combătută după metodele cunoscute.

În șocurile decompensate,deși preparatele de cortizon au un efect nefavorabil asupra secretiei pancreatice,medicul poate dispune administrarea acestoara, de obicei sub formă de perfuzii cu hemisuccinat de hemicortizon în soluții de glucoză.

Inhibarea secretiei pancreatice.În primele zile ale îngrijirilor,bolnavul nu primește nimic pe cale enterală.Lichidele sau alimentele administrate per os ar putea declanșa secreție gastrică sau pancreatică.Sucul gastric format se îndepărtează prin aspirație continuă și spălarea stomacului cu trisilicat de magneziu sau soluții de bicarbonat de sodiu.Conținutul de pancreozimină și secretină al sucului gastric ar putea stimula secreția pancreatică,ceea ce ar trebui prevenit.Aspirația gastrică continuă înlătură și eforturile de vărsătură ale bolnavului.Sonda se introduce pe cale nazală și se lasă pe loc până la liniștirea proceselor acute de necroză,2-4 zile.Asigurarea aportului se face prin alimentație intravenoasă.Pentru reducerea secretiei stomacale și în lipsa alimentației, se administrează și medicamente anticolinergice în ritm continuu prin perfuzia endovenoasa instituită.

Pentru protejarea pancreasului endocrin,soluțiile de glucoză administrate prin cale intravenoasă este bine să fie tamponate cu insulină.

Inhibarea enzimelor proteolitice cu care a fost invadat organismului prin pătrunderea acestora în circulației se face cu antienzime de tipul trasylol-ului, care frânează activarea tripsinogenului pancreatic.Trasylol-ul sau alte preparate indicate de medic se administrează de asemenea în perfuzie intravenoasă de glucoză în ritm lent continuu, până la normalizarea enzimelor pancreatice din sânge.În lipsa antienzimelor se utilizează plasmă proaspătă care prin conținutul ei de serumalbumină are o acțiune antitripsinica.

Prevenirea sau combaterea infecțiilor se face cu antibioticele injectabile indicate de medic.

În cazul în care s-au format revărsate apreciabile în cavitatea peritoneală ,întrucât acestea conțin mari cantități de enzimepancreatice,acestea pot fi îndepărtate prin paracenteză,evacuarea lichidului acumulat și dializă peritoneală.

Semnele de ameliorare în cursul tratamentului medical se manifestă de obicei după primele trei zile prin remisia durerilor și a șocului,scăderea febrei, normalizarea pulsului și a tensiunii arteriale, precum și a probelor biologice:leucocitoză,calcemia, fermentii digestivi în sânge și urină precum și a probelor enzimatice privind citoliza pancreatică.Dacă tranzitul intestinal s-a reluat incepund cu a 4-a- 5-a zi a bolii- fără să se îndepărteze sonda nazo-gastrică , se începe alimentarea și hidratarea pe cale per orală cu mici cantități de lichide ,în total 300-400 ml/zi, cu apă, ceai slab,sucuri de fructe diluate cu apă.Dacă nu reapar durerile ,se îndepărtează sondă și se continuă alimentația cu glucide ușor hidrolizabile:gris cu lapte,orez,paste făinoase ,supă cu morcovi ,apoi pâine slabă fără sare sub protecția medicamentelor aniacide.

După circa două săptămâni,când procesul necrotic s-a liniștit complet și bolnavul se simte bine,se îmbogățește alimentația cu proteine lactate, întâi lapte smântit ,apoi brânză de vaci ,urdă și apoi albuș de ou,carne slabă tocată și fiartă, pește slab.Dacă pacientul tolerează această dietă se introduc în alimentație treptat ,cantități mici de grăsimi sub formă de untdelemn,unt ,frișcă sau smântână,în stare crudă până la 20, maximum 40g/zi, restul necesităților de grăsime al organismului fiind asigurat de grăsimea ‘’ascunsă’’ în brânză,carne și alte alimente .În această perioada a dietei se aprobă și sarea în cantitate redusa,însă regimul rămâne hiposodat.

Alimentele excitante și iritante:acrituri,rașnituri,prăjeli,afumături,legumele bogate în celuloză, băuturile alcoolice,ceaiul concentrat,cafea,condimentele de toate felurile,vor fi scoase din alimentația bolnavului.

În cursul spitalizării după ce starea bolnavului s-a îmbunătățit,asistenta medicală trebuie să lămurească bolnavul asupra necesității absolute de a menține această dietă cel puțin un an și în funcție de gravitatea sechelelor rămase eventual după boală acută,toată viața. 12

CAPITOLUL IV

ROLUL ASISTENTEI ÎN INGRIIRREA PACIENTULUI CU

PANCREATITĂ ACUTĂ

Raportat la efectele pe care pancreatita acută le are asupra fizicului și psihicului bolnavului, rolul asistentei medicale este deosebit de important. Rolul asistentei este de a ajuta persoana bolnavă sau sănătoasă să-și mențină sau să-și recâștige sănătatea (sau să-l asiste în ultimele clipe), prin îndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit singur dacă ar fi avut capacitate sau cunoștințele necesare să îndeplinească aceste funcții astfel încât acesta să-și recâștige independența cât mai repede posibil.

Activitatea asistentei medicale trebuie să acopere totalitatea nevoilor fundamentale ale pacientului (cu ajutorul echipei de îngrijire sau singură), ghidându-se după un plan de îngrijire care este în funcție de starea pacientului, investigațiile necesare diagnosticării, intervențiile chirurgicale și tratamentul prescris de medic. Acest plan de îngrijire al pacientului poate necesita o revizuire zilnică sau săptămânală în funcție de evoluția stării pacientului.

De la serviciul de internări pacientul cu pancreatită acută este dus în secția de terapie intensivă, fapt ce determina creșterea neliniștii bolnavului, al cărui psihic este deja marcat de simptomatologia zgomotoasă a bolii (intoleranță alimentară, vărsături, durere). Asistenta medicală trebuie să caute să liniștească bolnavul explicându-i necesitatea supravegherii permanente, importanța acesteia pentru evoluția bolii, pentru stabilirea conduitei medicale.

Pacientului, o dată cu internarea i se fac o serie de explorări utile precizării diagnosticului, explorări care pot fi traumatizante ( fiziogastroscopia, recoltarea sângelui prin punctia venoasă) dar care sunt absolute necesare. Asistenta medicală trebuie să fie alături de pacient, străduindu-se să îi alunge teama, explicându-i necesitatea și importanța analizelor.

Rolul asistentei medicale în primirea bolnavului pe secție

Rupându-se de mediul sau obișnuit,intrând într-un mediu cu totul nou,bolnavul are teemă de spital și de intervenția chirurgicală;când este vorba despre o infirmitate, teama este și mai mare,în plus este preocupat de problemele personale,întrerupte brusc odată cu internarea sa.Noi ,asistentele medicale,dar și medicii trebuie să înlăturăm din preocupările bolnavului acești factori de stres.

Primirea bolnavului trebuie să fie caldă, să vadă un prieten în personalul secției,să înlăturăm starea de anxietate.

Asistența medicală care-l primește trebuie să fie o gazdă bună și atentă, se va prezenta bolnavului,va prezenta echipa de medici,personalul în subordine și va vorbii despre restul echipei care lucrează după-amiază și noaptea.Se va interesa de vârsta pacientului,locul de muncă,aspecte faamiliale și probleme personale.Va prezenta bolnavii din salon ,va arăta patul și noptiera unde își va așeza lucrurile ,lampa de la capătul patului,soneria.

Bolnavul va fi amplasat în salon cu bolnavi de aceeași categorie,cu evoluție normală,cu preocupări asemănătoare.Acest deziderat este mai greu de realizat în saloane mari de 6-7 paturi; spitalele moderne trebuie să asigure saloane între 1-4 paturi.

Saloanele trebuie să fie luminate ,aerisite,cu temperatura în jur de 20 – 22 grade Celsius,să fie creat un climat de liniște și ordine.Asistenta trebuie să arate noului venit baia,grupul sanitar,oficiul și sala de mese,să vadă dacă are obiecte de toaletă :prosop, săpun,perie și pastă de dinți.

La indicația medicului asistenta medicală va recolta probele de laborator și-l va însoți la radiologie sau unele explorări funtionale. 11

Rolul asistenței medicale la participarea examenului clinic

Asistenta medicală are un rol important la participarea examenului clinic deoarece ea este puntea de legătură între pacient și medic.Ea va pregăti psihic pacientul,îl va liniști și îi va explica în ce constă examenul clinic și importanța lui.Va ajuta pacientul să se dezbrace cu mult calm și blândețe , pentru a nu provoca mișcări dureroase și care nu sunt necesare.Examinarea trebuie să aibă loc într-o încăpere în care geamurile să fie închise și să nu se circule prin camera, asistenta având grijă ca aceste condiții să fie îndeplinite.Înaintea palpării asistenta va îndruma pacientul să urineze.Va avea grijă ca în timpul examinării pacientul să fie adus în poziția adecvată: decubit dorsal cu brațele întinse și relaxate de-a lungul corpului,membrele inferioare îndoite din genunchi, cu musculatura abdominală relaxată. Ea va stă în față medicului , de cealaltă parte a patului și va ajută cu tot ce are nevoie.Când examenul clinic asistenta va ajută bolnavul să se îmbrace și să-l aducă în poziția antalgică.

Rolul asistentei medicale în recoltarea produselor biologice

Produsele biologice sunt examinări la laborator, iar rezultatele obținute au o mare importantă în confirmarea diagnosticului clinic și aprecierea: gravității evoluției, apariției complicațiilor, eficacității tratamentului și confirmarea vindecării. De aceea asistenta medicală care lucrează la patul bolnavului trebuie să aibă cunoștințe teoretice precise și manualitatea corespunzătoare.

Asistenta medicală va pregăti psihic bolnavul, explicându-i că orice recoltare se face în interesul lui și dându-i informații asupra modului de desfășurare a tehnicii. Ea va avea o evidență precisă a bolnavilor care urmează să facă recoltări și îi va urmări îndeaproape să respecte condițiile necesare: să nu mănânce, să nu fumeze.

La recoltarea produselor asistenta medicală va respecta strict toate măsurile de asepsie și antisepsie, folosind un instrumentar steril: seringi și ace de unică folosință, sonde sterilizate, eprubete curate cu dop sau capac steril. Orice produs va fi recoltat în cantitate suficientă, la fiecare eprubetă asistență medicală va face un bon care va conține: numele bolnavului, numărul salonului și patului, diagnosticul clinic, natură produsului, analiză cerută și dată recoltării.

În tabelele următoare sunt redate valorile normale, cantitative ale analizelor medicale ale sângelui și a urinii, exprimate în mg/ml, creșterea sau scăderea valorilor în anumite afecțiuni:

Tabel nr.1

Rolul asistentei medicale în pregătirea explorărilor funcționale

Asistenta medicală va pregăti psihic bolnavul explicându-i că aceste examene nu îi fac rău și sunt importante pentru confirmarea diagnosticului și instituirea unui tratament corespunzător.

Examenul radiologic se execută dimineața, pentru că mai târziu se adună în stomac secreții care diluează substanța de contrast, de aceea pacientului i se vor aspira secrețiile prin montarea sondei nazogastice. Asistenta are obligația de a-i explica pacientului necesitatea tehnicii pentru o mai bună colaborare a acestuia. Cazul în care pacientul este neliniștit, agitat asistenta va calmă psihic pacientul, discuta despre temerile lui privind tehnică ce urmează a i se face și îi explică importanța aspirării secrețiilor și riscul care și-l asumă refuzand tehnica.

Pentru ecografia abdominală, asistenta ;învață pacientul să nu mănânce cu 6 ore înainte de efectuarea ecografiei și, îi explică de ce este necesar ca stomacul să fie gol în timpul examinării, pentru o bună vizualizare a pancreasului. Educă pacientul să consume 1-1.5 litri de apă înainte de ecografie și să urineze abia duă efectuarea acesteia.

Este foarte important ca asistenta medicală să îi explice în ce constă fiecare examen și că va trebui să stea liniștit în timpul desfășurării lor. Îl va însoți la sala unde au loc, împreună cu F.O. a pacientului; îl va ajuta să se dezbrace și să se întindă comod pe masă de examinare. La sfârșit îl va ajuta să se îmbrace și-l va însoți înapoi la salon.

În salon asistenta medicală are obligația de a monitoriza funcțiile vitale în primele ore de la efectuarea tehnicilor dar și în celelalte zile, și notarea lor în F.O. Cazul în care apar modificări bruște, se anunță medicul în vederea prevenirii altor complicații.

Rolul asistentei medicale în administrarea medicamentelor

Asistenta medicală va respecta întocmai toate medicamentele prescrise de doctor. Ea va cunoaște medicamentele pe care le administrează după inscripție, culoare, formă; fiolele rămase goale de la injecții le va păstra până la desfășurarea efectelor lor.

Reguli de administrare a medicamentelor, pentru a se evita greșelile:

Asistenta:

-respectă medicamentul prescris de medic;

-identifică medicamentul;

-verifică calitatea;

-respectă căile de administrare;

-respectă orarul și ritmul de administrare;

-respectă doza prescrisă de către medic;

-respectă somnul pacientului;

-evită incompatibilitățile medicamentoase datorate asocierilor;

-servește pacientul cu doză unică pentru administrarea orală;

-respectă succesiunea: calea orală, solide, lichide, apoi injecții, ovule vaginale, supozitoare;

-informează pacientul asupra efectului și efectelor secundare;

-anunță imediat medicul privind greșelile produse în administrare;

-administrează imediat solttiile injectabile aspirate din fiole, flacoane;

-respectă măsurile de asepsie, de igienă pentru a prevenii infecțiile intraspitalicești.

Asistenta va respecta cu strictețe toate aceste reguli de administrare a medicamentelor. Injecțiile vor fi administrate numai dacă fiolele sunt etichetate și, atât denumirea cât și dozajul corespund celor prescrise.

Ea va administra bolnavului doze mici din orice medicament, pe care acesta le va lua în prezența ei. Îl va informa pe bolnav asupra efectului și reacțiilor adverse ale medicamentelor pe care le are de luat.

La administrarea parenterală asistență va lucra în condiții de strictă asepsie, folosind materiale și instrumente de unică folosință sau sterilizate. Asistenta va tăia și va aspira în seringă toate fiolele în față bolnavului. Ea va semnala orice intoleranță și reacții adverse medicului.

Rolul asistentei medicale în pregătirea preoperatorie

Scopul pregătirii preoperatorii este de a pregăti bolnavul pentru intervenția chirurgicală, să aibe o pregătire psihologică bună pentru a suporta cât mai ușor intervenția chirurgicală, și fizică specifică intervenției chirurgicale la care va fi supus.

Pregătirea psihologică va fi făcută de către medicul curant, informarea pacientului va fi foarte obiectivă, informând asupra riscurilor dar și a beneficiilor fără a obliga bolnavul să se opereze.

Pregătirea fizică cuprinde: pregătire generală, pregătire sistemică și pregătirea locală.

Pregătirea generală are ca scop reechilibrarea hidro-electrolitică și acido-bazică conform ionogramei și a pH-ului sangvin a pacientului, iar soluțiile utilizate vor fi normotone, pentru a preveni căderile tensionale sau chiar colapsul vascular și exitus în timpul intervenției chirurgicale.

Refacerea nutritională se va face pe cale parenterală utilizând soluții de glucoză, soluție NaCl, soluție Ringer.

Pregătirea sistemică necesită evaluarea și susținerea tuturor aparatelor și sistemelor: aparatul cardio-vascular, respirator, renal, hepatic, neurologic,

Pregătirea locală: cu o zi înainte de operație asistenta medicală sfatuieste pacientul să stea în repauz la pat.În dimineța intervenției chirurgicale se va epila zona unde urmează a fi incizată, urmată de antiseptizarea cu alcool iondat. Se aspiră pe sondă nazo-gastrică secrețiile, se va face câte o clismă evacuatorie în seara precedent și în dimineață operației. La indicația medicului i se va introduce o sondă vezicală pacientului pentru a putea monitoriza diureza.

Îi va verifica pulsul, tensiunea arterială, temperatura și-l va instala confortabil pe brancardă, cu pernă sub cap și acoperit cu pătură. Asistenta medicală verifică a doua oară dacă are plicul cu toate documentele și va însoți bolnavul la sala de preanestezie.

Rolul asistentei în îngrijirea postoperatorie

După terminarea operației, asistenta va supraveghea trezirea bolnavului după anestezie și funcțiile vitale: măsoară la fiecare 15 minute pulsul, tensiunea arterială, de asemenea respirația (ritm și amplitudine), temperatura, culoarea mucoaselor și a tegumentelor, diureza și le notează în foaia de observație. Permanent va observă aspectul și comportamentul bolnavului.

Asistenta va supraveghea sonda nasogastrica, la sosirea bolnavului de la sala, ea va branșă sondă la sursă de aspirație continuă și la borcanul gradat. Va verifică bună funcționare a sursei de aspirație, dacă sondă este bine fixată și aspectul narinei, permeabilitatea sondei (aspiră cu o seringă lichid din cavitate: dacă este înfundată asistență va introduce ser fiziologic pe sondă după care aspiră). Ea va notă în foaia de observație volumul și aspectul lichidului aspirat, va observa permanent confortul fizic și psihic al bolnavului

Asistenta va supraveghea sonda vezicală a bolnavului: să fie bine fixată cu leucoplast pe coapsă și tubul să nu fie comprimat de membrele inferioare ale bolnavului, sacul colector va fi plasat sub nivelul vezicii. Ea îl va goli la 6-8 ore, notând în foaia de observație cantitatea și aspectul urinii, anunțând doctorului orice semne ale unei eventuale infecții (hematurie, urină tulbure, temperatură)

Asistenta medicală va supraveghea tubul de dren și plaga operatorie, va verifica tubul să nu fie cutat și să fie permeabil, notând în foaia de observație volumul și aspectul lichidului scurs. După 3 zile asistenta medicală va lua tubul și-l va retrage câțiva mm/zi până în ziua 6 când îl va scoate complet la indicația medicului.

Asistenta medicală va observa zilnic plagă, semnalând doctorului orice semn de complicație și va efectua pansamentul steril al plăgii și al orificiului din jurul tubului

Asistenta va observa de mai multe ori pe zi starea venelor și va recolta sânge, menajandu-le pentru a repeta: hemoleucograma, VSH, probele hepatice și în funcție de starea bolnavului ionograma saguina.

Asistenta medicală va prepara toate substanțele medicamentoase ce intră în cadrul tratamentului, execută injecțiile și montează perfuziile. Va urmări ca perfuzia să nu se oprească, să aibă un debit în jur de 30-40 picături/minut, va observa starea bolnavului în timpul perfuziei, apariția unor accidente locale sau fenomene generale, intervenind prompt în funcție de situație, asistenta va calcula bilanțul hidric al bolnavului.

Rolul asistentei medicale în conduita de urgență la internarea unui pacient cu pancreatită acută

Asistenta medicală va așeza pacientul în repaus la pat.I se va recolta sânge pentru examinările de urgență:amilazemie , calcemie , glicemie , bibirubinemie , V.S H. , leucocite ,Creșterea amilazei , leucocitelor , a glucozei și scăderea calciului sunt semnificative pentru diagnostic .Recoltarea urinei: amilazurie , glicozurie. Pentru calmarea durerii în spital , asistent va administra :

• Mialgin 100-150 mg la interval de 3-5 ore .La Mialgin se mai adaugă:

• Atropină 0,5-1 mg ;

• Papaverină 80 g (2 fiole) la 2 ore i.v.

• Nitroglicerină 2-3 tablete sublingual , care anulează efectele spastice ale mialginului ;

• Perfuzie cu xilină – în doză de 2-3 g/zi în ser flucozat 5 % sau în ser fiziologic.

Alte medicamente pe care sistenta le va administra:

• Pentru corectarea tulburărilor hidroelectrolitice :gluconat de calciu i.v. (în caz de

hipocalcemie) 20-30 ml din sol. de 10 % în 24 de ore;

• Pentru combaterea șocului , în primul rând prin perfuzii de sânge sau de palsmă (500-1000 ml) , Noradrenalină , Dopamină.

• Glucocorticoizi –H.H.C. ( în cazurile grave pentru efectul antiinflamator , antișoc ,

antitoxic ) în doză medie 100 g/24 de ore ;

• Antibiotice în caz de infecție( Ampicilină 1g la 8 ore , Gentamicină 80 mg la 8 ore)

• Inhibitori ai tripsinei:

-Trasylol i.v. 1-2 fiole a 25 000 U la 6 ore .

CAPITOLUL VI

INTERVENȚII LEGATE DE PLANUL DE ÎNGRIJIRE

Tehnica ecografiei abdominale

Ecografia abdominală reprezintă metoda de diagnosticare prin ultrasunetele reflectate de diferitele structuri din organism, asigură o bună evaluare a stării de sănătate a organelor interne în care nu se află aer (ficat, rinichi, splină, pancreas, vezică urinară, ovare, prostată, inimă), fiind una din principalele posibilităti de diagnosticare, alături de celelalte examene si analize de laborator.

Pancreasul este unul din organele abdominale cel mai dificil de examinat si evaluarea sa ecografică depinde mult de experienta examinatorului si de calitatea ecografului.

Pregătirea prealabilă a ecografiei abdominale

Se recomandă să nu se mănânce cu 6 ore înainte de examinare pentru ca stomacul să fie gol si intestinal subtire să nu fie dilatat, permitând astfel o vizualizare mai corectă a pancreasului

Se consumă înainte 1-1,5 litri de lichide negazoase, precum apa plată sau ceai neindulcit, pentru a umple stomacul cu apa si a crea o asa numită ”fereastră ecografică” si se urinează abia dupa ce se efectuează ecografia

Tehnica ecografiei abdominale

Se îndepărtează de pe abdomen hainele pacientului si acesta este asezat în decubit dorsal pe un pat capitonat

Pentru ca transductorul să alunece mai usor si să asigure calitatea transmiterii undelor ultrasonore se aplică pe abdomen un gel; transductorul va fi presat pe piele si miscat pe toată suprafata unde se află organul abdominal care trebuie examinat

Imediat ce procedura a fost realizată, gelul va fi înlăturat de pe abdomen si pacientul se poate imbrăca

Pacientul nu necesită îngrijiri special după efectuarea ecografiei abdominale.

Tehnica introducerii sondei nazo-gastrice

Sondajul nazogastric reprezintă introducerea unui tub de cauciuc – sonda Faucher sau Einhorn prin narine, trecând de faringe si esofac în stomac.

Scop: Explorator:

– recoltarea continutului stomacal în vederea evaluării functiei chimice si secretorii

– pentru studierea functiei evacuatoare a stomacului

Terapeutic:

– evacuarea continutului stomacal toxic

– curătirea mucoasei de exudates si substante străine depuse

– hidratarea si alimentarea bolnavului

– introducerea unor substante medicamentoase

Materiale necesare:

două sorturi din cauciuc sau material plastic

Musama si aleză

Manusi

Sonda Faucher sau Einhorn

2 seringi de 20 ml

Eprubete

Tavită renală

Tavită medicală

Pahar cu apă

Recipient pentru colectare

Pregătirea pacientului:

a) PSIHIC:

– Explicam pacientului scopul si necesitatea tubajului;

-Obtinem consimtământul si colaborarea;

-Informăm pacientul, modul de efectuare a procedurii si a duratei acesteia

-Asigurăm intimitatea pacientului

b) FIZIC:

-Indepărtăm proteza dentară, dacă există si i-o plasăm într-un pahar cu apă

-Rugăm pacientul să îsi sufle nasul sau îl curătăm noi dacă este necesar

-Alegem nara cea mai functională rugând pacientul să respire alternative, când pe o nară când pe cealaltă

-Asezăm pacientul în pozitie sezândă sau semisezândă

Efectuarea tehnicii:

-Alegem si verificăm materialele în functie de obiectivul stability

-Verificăm recomandarea medical

-Identificăm pacientul si transportăm materialele în salon

-Instruim pacientul cum să înghită

-Asezăm pacientul în pozisia aleasă si îi plasăm acestuia sub bărbie un prosop

-Spălăm mâinile si îmbrăcăm mănusile

-Estimăm lungimea necesară pentru ca sonda să ajunga în stomac procedând astfel: măsurăm distanta dintre lobul urechii si vârful nasului, si apoi de la lobul urechii până la apendicele xifoidian

-Insemnăm locul celor două măsurători cu benzi subtiri de leucoplast sau notam distanta dacă sonda este gradată

-Lubrefiem sau umezim vârful sondei ca să asigurăm înaintarea, pentru a reduce frictiunea si iritatiile

-Plasăm o tăvită renală sub bărbia pacientului, eventual să o mentină singur

-Introducem cu delicatete sonda prin nara selectată îndepărtând-o spre spate si în jos, înaintând încet până ajunge în faringe

-Inaintăm cu sonda, si rugăm pacientul să înghită până ajunge la primul semn, favorizăm sondei dând pacientului cantităti mici de apă cu paiul

-Supravegheerea pacientului pentru că pot apărea: cianoza, tulburări respiratorii, situatii când sonda a ajuns în trahee

-Rugăm pacientul să înghită încet până la al doilea semn

-Verificăm pozitia sondei prin conectarea unei seringi la capătul liber al sondei si aspirăm continut stomacal, dacă se aspiră înseamnă că sonda este în stomac

-Fixăm sonda cu leucoplast pen as, astfel încăt să nu împiedice vederea si să nu preseza nasul

-Fixăm eventual partea liberă a sondei avân grijă să lăsăm o buclă (de la nas până la locul fixării) care să-I permit pacientului miscarea lenjeră a capului

-Asezăm pacientul într-o pozitie comodă si continuăm tubajul conform obiectivului urmarit.

Tehnica injectiei intravenoase si subcutanate

a) Tehnica injectiei intravenoase

Locul de electie:

-venele de la plica cotului, bazilica si cefalica, unde se formeaza un M venos prin

anastomozarea (conexiunea) lor

– venele antebratului

– venele de pe fata dorsală a mâinii

– venele maleolare interne

– venele epicraniene

Executarea tehnicii:

– asistenta îsi spală mâinile si îmbracă mănusile

– se alege locul punctiei si se dezinfectează

– se execută punctia venoasă

– se controlează dacă acul este în venă

– se îndepartează staza venoasă prin desfacerea garoului

– se injecteaza lent, tinând seringa ăn mâna stîngă, iar cu policele mâinii drepte se apasă pe

piston

– se verifică periodic dacă acul este in venă

– se retrage brusc acul, când injectarea s-a terminat

– la locul punctiei se aplică tamponul îmbibat în alcool, compresiv.

Incidente si accidente:

– injectarea solutiei în tesutul perivenos, manifestată prin tumefierea tesuturilor si durere; se incearcă pătrunderea acului în lumenul vasului, continuându-se injectia sau se încearca

în alt loc

– flebalgia produsă prin injectarea rapidă a solutiei sau a unor substante iritante; se recomandă injectare lentă

– valuri de caldură, senzatia de uscaciune in faringe se recomandă injectare lentă

– hematom prin strapungerea venei; se intrerupe injectia

– ameteli, lipotimie, colaps; se anunta medicul

De stiut:

în timpul injectarii, se va supraveghea locul punctiei si starea general

vena are nevoie pentru refacere de un repaos de cel putin 24 ore, de aceea nu se vor repeata injectiile în aceeasi venă la intervale scurte

daca pacientul are o singură venă accesibilă, punctiile se vor face totdeauna mai central fată de cele anterioare

daca s-au revărsat ăn tesutul perivenos solutiile hipertone, se va instiinta medicul pentru a

intervenii, spre a se evita necrozarea tesuturilor

De evitat:

încercarile de a patrunde în venă, după formarea hematomului, pentru că acesta deplasează traiectul obisnuit al venei

b) Tehnica injectiei subcutanate

Locuri de electie

– regiuni bogate in tesut celular lax, extensibil

-fata externa a bratului

-fata supero-externa a coapsei

-fate supra si subspinoasa a omoplatului

-regiunea subclaviculară

Executarea tehnicii:

-asistenta îsi spală mâinile si îmbracă mănusile sterile

-dezinfectează locul injectiei

-pentru fata externă a bratului pozitia pacientului este sezând cu bratul sprijinit pe sold

-se prinde seringa pregatită, ca pe un creion în mâna dreaptă

-se face o cută a pielii între indexul si policele mâinii stângi, care se ridică, se pătrunde brusc cu fortă la baza cutei, longitudinal 2- 4 cm

-se verifică pozitia acului prin aspiratie

-se injectează lent solutia, prin apăsarea pistonului cu policele mâinii drepte

-se retrage brusc acul cu seringa

-se dezinfectează masându-se usor pentru a favoriza resorbtia

Accidente si interventii:

-durere violentă prin lezarea unui nerv, se retrage acul putin spre suprafată

-ruperea acului, extragerea manuală sau chirurgicală a acului

-hematom prin lezarea unui vas, se previne prin verificarea pozitiei acului înainte de injectare

De stiut:

– locurile de electie ale injectiei se vor alterna, pentru a asigura refacerea tesuturilor

De evitat:

-injectia în regiunile infectate sau cu modificări dermatologice.

Tehnica efectuarii pansamentului

Obiectivele pansamentului:

1.Să se lucreze in condiții de asepsie perfectă:instumentele și materialele folosite să fie sterile, iar mâinile celui ce execută și tegumentul din jurul plăgii dezinfectate;

2.Să se asigure absorbția secrețiilor: o compresă de tifon acoperită de vată hidrofilă sterilă;

3.Să se aseptiseze plaga cu substanțe antiseptice corespunzatoare stadiului ei de evoluție;

4.Protejarea plăgii față de agenți termici, mecanici, climaterici și infecțiosi ai mediului înconjurator;

5.Asigurarea repausului sau imoblilizarii regiunii lezate pentru a grăbi cicatrizarea.

Materiale necesare:

-flacoane sterile in care se află: benzină, tinctura de iod, alcool, apă oxigenată,ser fiziologic, soluție rivanol 1%, cloramină 2%.Dopul acestor flacone poate fi eventual perforat și străbatut de un tub de plastic;

-cutie cu instrumente sterile, pense, foarfeci, sonde, ace de siguranță;

-Casoletă cu comprese sterile de diferite mărimi, tampoane de vată și tifon, vată sterilă, meșe de tifon, feșe de tifon;

-cutie cu instrumente cu tuburi și lame de cauciuc sterile;

-taviță renală;

-antialgice,sedative;

-seringi sterile.

Tehnica de lucru:

Se deschide cu mana stangă cutia cu instrumente:

-cu mana dreaptă se ia o pensă sterilă(fără să se atingă de restul instrumentelor);

-cu ajutorul acestei pense se mai ia o pensa sterila și apoi se inchide cutia; o pensa se ia in mana stangă și devine pensă de servit. Pensa din mana dreaptă devine pensă de lucru.

De reținut:Casoleta va fii așezată in așa fel încât capacul să se poată deschide cu mana dreaptă, pentru ca brațul celui care deschide casoleta să nu ajungă deasupra materialului steril din casoletă.

Se deschide capacul casoletei cu ultimile două degete de la mana dreaptă, având grijă să nu se desterilizeze pensa de lucru care este pastrată în mană și cu ajutorul pensei din mana stangă(pensa de servit) se scoate un tampon de vată și se închide casoleta. Tamponul de vată este preluat cu pensa din mana dreaptă.Cu mana stangă se ia flaconul de benzină și se toarnă peste tamponul din mana dreaptă.

Dacă plaga este descoperită, cu tamponul îmbibat cu benzină se degresează tegumentul din jurul plăgii.Pentru dezinfecția tegumentului, se folosește un tampon steril îmbibat cu tinctură de iod, apoi cu alt tampon îmbibat in alcool se indepărtează urmele de iod.În cazul in care există pansament pe plagă, cu tamponul îmbibat în soluție degresantă, se tamponează marginile compresei care acoperă vechiul pansament, în felul acesta dezlipindu-se mult mai ușor.Când pasamentul este aderent, se imbibă cu apă oxigentată sau cu ser fiziologic calduț, apoi se indepartează cu ajutorul pensei de lucru.

Tratarea plăgii:

Se schimba pensa de lucru cu altă pensă sterilă din cutia cu instrumente. Se face toaleta plăgii cu apă oxigentă în jet, se tamponează spuma cu ajutorul unui tampon de tifon steril(luat din casoletă, respectand manevra descrisă).Curațirea se poate repeta turnând ser fiziologic și tamponând cu tampoane de tifon uscate.Plaga trebuie să fie in cel din urmă pe cât posibil curată, fără secreții. Pentru aceasta se face curațirea repetată cu tampoane uscate din tifon sau îmbibate cu soluții de ser fiziologic(uneori antiseptice), în funcție de necesitați și indicații.

După toaleta plăgii se dezinfectează tegumentul din nou cu tinctură de iod si alcool.Se acoperă plaga cu pansament steril.

Fixarea pansamentului se face:

-fie cu mefix prin badijonarea tegumentului din jurul pansamentului și apoi acoperirea pansamentului cu o compresă;

-fie fixând compresa care acoperă pan

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL VI

PREZENTAREA CAZURILOR

Caz I

Culegerea datelor:pacientul,familia,fișa de observație,echipa medicală.

Date fixe:

-nume și prenume – Popescu Nicolae

-sex –masculin;

-vârstă -48ani;

-naționalitate-română;

-alergii-neagă;

-grup sangvin-AB IV(+)

-domiciliu-București

-ocupație-inginer;

-dată internării- 16.02.2014.01:03 a.m.

-tip internare-urgentă

Motivele internării:

-dureri abdominale în etajul abdominal superior,distensie abdominală,greață,vărsături,inapetență,stare generală alterată.

Anamneză:

a)antecedente heredo-colaterale-nesemnificative;

b)antecedente personale,fiziologice și patologice-un episod anterior de pancreatită acută;

c)condiții de viață și muncă-bune;

d)comportamente(fumat,alcool,etc.)-afirmativ: 5țigări/zi și 1-2cafele/zi;1-2 beri pe săptămâna

e)medicamentație de fond administrată înaintea internării-Piafen

Istoricul bolii:

Pacientul în vârstă de 48 de ani se prezintă la camera de garda acuzând dureri abdominale în etajul abdominal superior,distensie abdominală,greață,vărsături,stare generală alterată.

Se internează pentru investigații și tratament de specialitate.

Examen obiectiv:

-stare generală-alterată;

-talie-175cm;

-greutate-95kg;

-stare de nutriție-bună;

-stare de conștientă-prezența;

-facies/tegumente/mucoase/fanere-normal colorate;

-țesut conjunctiv-adipos-bine reprezentat;

-sistem ganglionar-superficial nepalpabil;

-sistem muscular-integru normofuncțional;

-sistem osteo-articular-normoton,normokinetic;

-aparat respirator-torace normal conformat,cu respirații,M.V.(murmur vezicular) prezent bilateral;

-aparat cardiovascular-șoc apexian prezent în spațiul V intercostal,pe linia medio-claviculară,bătăi cardiace ritmice,echidistante și echipotente,fără zgomote supraadăugate și fără sufluri.

-aparat digestiv-vezi examen local;

-ficat,căi biliare,splină-normale

-aparat uro-genital-mictiuni fiziologice

-sistem nervos- orientată tempero-spațial, R.O.T. prezente

-sistem endocrin-normal

Examen local:

•Abdomen-ușor destins de volum,dureros spontan și cu accentuare la palpare în hipocondrul stâng și epigastru,însoțit de o ușoară apărare musculară,mobil cu mișcările respiratorii;

•Ficat-margine palpabilă sub rebordul costal,moale,nedureros,cu suprafață normală;

•Splină-nepalpabila;

•T.R.(tușeu rectal)-normal clinic.

Diagnostic medical:

-pancreatită acută recidivată.

Diagnostic diferențial:

-pancreatită acută;

-chist pancreatic.

Grad de dependență:

Prin interpretarea datelor,am ajuns la concluzia că bolnavul are perturbate următoarele nevoi fundamentale:

a)nevoia de a evita pericolul;

b)nevoia de a bea și de a mânca;

c)nevoia de a dormi și a se odihni;

d)nevoia de a învață cum să-ți păstrezi sănătatea.

Diagnosticul de nursing:

A.nevoia de a evita pericolele:

1.alterarea confortului-cauza : procesul infecțios și inflamator;

-manifestări : durerile sunt accentuate în etajul superior cu iradieri în hipocondrul stâng și epigastru.

2.anxietate-cauza ecesteia este datorată necunoașterii prognosticului bolii;

-manifestări : teamă,neliniște,agitație.

B.nevoia de a bea și de a mânca:

1.alimentația inadecvată cantitativ și calitativ- cauza : durerea,vărsăturile;

-manifestări : inapetență.

C.nevoia de a dormi și a se odihni:

1.insomnia- cauza : durerea,anxietatea;

-manifestări : ore de somn insuficiente cu treziri frecvente în timpul nopții.

D.nevoia de a învață cum să-ți păstrezi sănătatea:

-cauza : lipsa de informații,educația sanitară insuficientă;

-manifestări : agitație,teamă de necunoscut.

Analize

Examene paraclinice

Tratament

Data externării:

22.02.2014,12:20p.m.

Epicriza:

Pacientul în vârstă de 48 de ani,cunoscut cu episod anterior de pancreatită acută,se internează la clinica de chirurgie pentru dureri abdominale în etajul abdominal superior,distensie abdominal,greață,vărsături,inapetență,stare generală alterată.

La internare,se prelevează:biochimie,hemoleucogramă și coagulare,examen sumar urină și se fac urmatoarele:radiografie abdominală simplă și ecografie abdominală.

Se instituie tratament cu antibiotice,antisecretorii,analgezice,antispastice,antiinflamatorii,cu ameliorarea simptomatologiei la 4 zile și reechilibrare hidro-electrolitică.

Se externează ameliorat,cu recomandările:

•tratament conform Rp;

•regim alimentar;

•reevaluare dupa 1 lună.

Caz II

Culegerea datelor:pacientul,familia,fișa de observație,echipa medicală.

Date fixe:

-nume și prenume – Damian Cristiana

-sex – feminin;

-vârstă -51ani;

-naționalitate-română;

-alergii-neagă;

-grup sangvin-AII(+)

-domiciliu-București

-ocupație – contabilă;

-dată internării- 18.03.2014.03:03 p.m.

-tip internare-urgență

Motivele internării:

-durere în hipocondrul drept care a debutat în urmă cu 3 zile,durere cu character colicativ

-durerea iradiază în bară și în regiunea lombară,și este însoțita de greață,vărsături cu character bilos

-stare generală alterată.

Anamneză:

a)antecedente heredo-colaterale-a avut în copilarie rujeolă și pojar;

b)antecedente personale,fiziologice și patologice-stre de epuizare nervoasă,obosealăîn ultimul timp a slabit foarte mult (aproximativ 20 kg),are ochii încercănați

c)condiții de viață și muncă-pacienta afirmă că se înțelege bine cu colegele de muncă și acasă cu soțul de asemenea;

d)comportamente(fumat,alcool,etc.)-afirmativ: 5țigări/zi și 1-2cafele/zi;1-2 beri pe săptămâna

e)medicamentație de fond administrată înaintea internării-Scobutil,Colebil

Istoricul bolii:

Pacienta în vârstă de 51 de ani se prezintă la camera de garda acuzând dureri în hipocondrul drept,aceste dureri persist cam de 3 zile,dureri cu character colicativ,greață,vărsături cu character bilos.

Se internează pentru investigații și tratament de specialitate.

Examen obiectiv:

-stare generală-alterată;

-talie-165cm;

-greutate-60kg;

-stare de nutriție-bună;

-stare de conștiență-prezentă;

-facies/tegumente/mucoase/fanere-normal colorate;

-țesut conjunctiv-adipos-bine reprezentat;

-sistem ganglionar-superficial nepalpabil;

-sistem muscular-integru normofuncțional;

-sistem osteo-articular-normoton,normokinetic;

-aparat respirator-torace normal conformat,cu respirații,

-aparat cardiovascular-bătăi cardiace ritmice,echidistante și echipotente,fără zgomote supraadăugate,TA 110/70, puls 64 batai pe minut

-aparat digestiv-vezi examen local;

-ficat,căi biliare,splină-normale

-aparat uro-genital-mictiuni fiziologice

-sistem nervos- orientată tempero-spațial, R.O.T. prezente

-sistem endocrin-normal

Examen local:

Abdomen-ușor destins de volum,dureros spontan și cu accentuare la palpare în hipocondrul drept și epigastru,însoțit de o ușoară apărare musculară,mobil cu mișcările respiratorii;

Ficat-margine palpabilă sub rebordul costal,moale,nedureros,cu suprafață normal,omogen

Colecist- ușor destis,pereți subțiri fără calculi

Splină-nepalpabila;

Pancreas hiperectogen,contur relative regulat care prezintă o lama de lichid în fața lui și în spatial subhepatic,diametrul antero-posterior la nivelul capului,canalul Wirsung vizibil pe 2/3 din lungimea lui.

T.R.(tușeu rectal)-normal clinic.

Diagnostic medical:

-colecisto-pancreatită acută

Diagnostic diferențial:

-colecistită acută;

-chist pancreatic.

Grad de dependență:

Prin interpretarea datelor,am ajuns la concluzia că bolnavul are perturbate următoarele nevoi fundamentale:

a)nevoia de a evita pericolul;

b)nevoia de a bea și de a mânca;

c)nevoia de a dormi și a se odihni;

d)nevoia de a învață cum să-ți păstrezi sănătatea.

Diagnosticul de nursing:

A.nevoia de a evita pericolele:

1.alterarea confortului-cauza : procesul infecțios și inflamator;

-manifestări : durerile sunt accentuate în hipocondrul drept,cu iradiere în bară și lombară, cu character colicativ

2.anxietate-cauza acesteia este datorată necunoașterii prognosticului bolii;

-manifestări : teamă,neliniște,agitație.

B.nevoia de a bea și de a mânca:

1.alimentația inadecvată cantitativ și calitativ- cauza : durerea,vărsăturile;

-manifestări : inapetență.

C.nevoia de a dormi și a se odihni:

1.insomnia- cauza : durerea,anxietatea;

-manifestări : ore de somn insuficiente cu treziri frecvente în timpul nopții.

D.nevoia de a învață cum să-ți păstrezi sănătatea:

-cauza : lipsa de informații,educația sanitară insuficientă;

-manifestări : agitație,teamă de necunoscut.

Analize

Examene paraclinice

Tratament

Data externării:

25.03.2014,12:20p.m.

Epicriza:

Pacienta în vârstă de 51 de ani, se internează la clinica de chirurgie pentru dureri în hipocondrul drept,distensie abdominal,greață,vărsături,inapetență,stare generală alterată.Durerile aveau caracter colicativ,dubutate cu 3 zile înaintea internării,cu iradiere în bară și lombara.

La internare,se prelevează:biochimie,hemoleucogramă și coagulare,examen sumar urină și se fac urmatoarele:radiografie abdominală simplă și ecografie abdominală.

Se instituie tratament cu antibiotice,antisecretorii,analgezice,antispastice,antiinflamatorii,cu ameliorarea simptomatologiei la 6 zile și reechilibrare hidro-electrolitică.

Se externează ameliorat,cu recomandările:

•tratament conform Rp;

•regim alimentar;

•reevaluare dupa 1 lună.

CAZ III

Culegerea datelor:pacientul,familia,fișa de observație,echipa medicală.

Date fixe:

-nume și prenume – Dumitru Ion

-sex – masculin;

-vârstă -42ani;

-naționalitate-română;

-alergii-neagă;

-grup sangvin-BIII(+)

-domiciliu -Ilfov

-ocupație – mecanic;

-dată internării- 21.01.2014.03:03 p.m.

-tip internare-urgență

Motivele internării:

-durere violentă în epigastru

-febră

-grețuri

-vărsături

-tahicardie

-tahipnee

-anxietate

-tremor

-transpirații abundente

-stare generală alterată.

Anamneză:

a)antecedente heredo-colaterale-a avut în copilarie –mama-sănătoasă

-tata –HTA,DZ

b)antecedente personale,fiziologice și patologice-episod de pancreatită acută în urmă cu 6 ani, obezitate de gradul III din 2009

c)condiții de viață și muncă-bune

d)comportamente(fumat,alcool,etc.)-afirmativ: un pachet țigări/zi și 1-2cafele/zi;consuma alcool

e)medicamentație de fond administrată înaintea internării-Scobutil,Colebil

Istoricul bolii:

Boala actuală a debutat brusc, în urma cu 2 zile cu durere violentă în epigastru, constantă si iradiind în spate; este accentuată de tuse, strenut, inspir adânc. Durerea a fost urmată de greturi, vărsături, febră, tahicardie, tahipnee; la durere pacientul spune ca lua pozitii antalgice (antebratele pe abdomen apăsând regiunea dureroasă) si la administrarea calmantelor (algocalmin, bicarbonat de sodiu) durerile treceau. Pacientul este anxios, agitat, prezintă tremor si tranzpiratii abundente

Se internează pentru investigații și tratament de specialitate.

Examen obiectiv:

-stare generală-alterată;

-talie-180cm;

-greutate-124kg;

-stare de nutriție-bună;

-stare de conștiență-prezentă;

-facies/tegumente/mucoase/fanere-normal colorate;

-țesut conjunctiv-adipos-bine reprezentat;

-sistem ganglionar-superficial nepalpabil;

-sistem muscular-integru normofuncțional;

-sistem osteo-articular-integru

-aparat respirator-torace normal conformat,murmur vezicular,21 de resp/min

-aparat cardiovascular – șoc apexian în spațiul IV intercostal,zgomotul I întalnit la aortă,TA 130/75 mm Hg, puls 88 batai pe minut

-aparat digestiv-abdomen mărit de volum,prin stratul adipos,hiperosmolaritate abdominală,hiperestezie epigastrică

-ficat,căi biliare,splină-normale

-aparat uro-genital-normal,oligurie

-sistem nervos- orientată tempero-spațial, agitatie

-sistem endocrin-pancreas palpabil,bombat

Examen local:

Abdomen- abdomen mărit de volum,prin stratul adipos,hiperosmolaritate abdominală,hiperestezie epigastrică

Ficat-hepatomegalie

Colecist- ușor destins,pereți subțiri,fără calculi

Splină-de volum normal

Pancreas -pancreas mărit de volum, prezintă multiple focare de necroza vizibile la suprafata glandei

Diagnostic medical:

-pancreatită acută necrozată

Grad de dependență:

Prin interpretarea datelor,am ajuns la concluzia că bolnavul are perturbate următoarele nevoi fundamentale:

a)nevoia de a evita pericolul;

b)nevoia de a bea și de a mânca;

c)nevoia de a dormi și a se odihni;

d)nevoia de a învață cum să-ți păstrezi sănătatea.

e)nevoia de a respira și a avea o bună respirație

f)neoia de a elimina

g)nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

h)nevoia de a-si mentine temperatura corpului în limite normale

Diagnosticul de nursing:

A.nevoia de a evita pericolele:

1.alterarea confortului-cauza : procesul infecțios și inflamator;

-manifestări : durerile sunt accentuate în epigastru

2.risc de deshidratare datorită varsaturilor si transpirațiilor abundente

3.anxietate-cauza acesteia este datorată necunoașterii prognosticului bolii;

-manifestări : teamă,neliniște,agitație.

B.nevoia de a bea și de a mânca:

-pacientul este pus în repaus digestive,este hidratat prin perfuzii cu soluții coloidale,glucozate

C.nevoia de a dormi și a se odihni:

1.insomnia- cauza : durerea,anxietatea;

-manifestări : ore de somn insuficiente cu treziri frecvente în timpul nopții.

D.nevoia de a învață cum să-ți păstrezi sănătatea:

-cauza : lipsa de informații,educația sanitară insuficientă;

-manifestări : agitație,teamă de necunoscut.

E.nevoia de a respira și a avea o bună respirație

-cauza-alterarea respirației și a circulației venoase

-manifestări-tahicardie,tahipnee

F.nevoia de a elimina

-cauza-alterarea eliminărilor

-manifestări-transpirații abundente,oligurie

G.nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

-cauza-postură inadecvată,mobilizare la pat

-manifestare-durere vie

H.nevoia de a-și menține temperatura corpului în liite normale

-cauza-hipertermie

-manifestare-febră

Tratament:

Reducerea durerii prin alpicarea pungii cu gheată pe abdomenul pacientului și administrare de analgezice la indicatia medicului

Aspiratia secretiilor pancreatice prin sonda nazo-gastrică

Reducerea secreției pancreatice prin post absolut, nutriție parenterală totală și reechilibrare hidro-electrolitică urmarind diureza si PVC (presiunea venoasă centrală)

Pentru combaterea șocului se administrează soluție NaCl, vit. K, soluții coloide, glucozate

Administrare de antitermice, anxiolitice la indicația medicului, antibiotice în funcție de antibiogramă.

În urma tratamentului pacientul rămâne febril, leucocitoză în urma tratamentului cu antibiotice, se constată aparitia chisturilor pancretici mari, multiple focare de necroză și se decide să se intervină chirurgical.

Preoperator

Postoperator

Analize

Examene paraclinice

Tratament

Data externării:

15.02.2014,12:20p.m.

Epicriza:

Pacientul în vârstă de 42 de ani, se internează la clinica de chirurgie pentru dureri apărute brusc, cu 2 zile anterior internării, cu durere violentă în epigastru, constantă si iradiind în spate.Durerea era accentuată de tuse, strănut, inspir adânc. Durerea a fost urmată de greturi, vărsături, febră, tahicardie, tahipnee; la durere pacientul spune ca lua pozitii antalgice (antebratele pe abdomen apăsând regiunea dureroasă) si la administrarea calmantelor (algocalmin, bicarbonat de sodiu) durerile treceau. Pacientul este anxios, agitat, prezintă tremor si tranzpiratii abundente.

La internare,se prelevează:biochimie,hemoleucogramă și coagulare,examen sumar urină și se fac urmatoarele:radiografie abdominală simplă și ecografie abdominală.

Se instituie tratament cu antibiotice,antisecretorii,analgezice,antispastice,antiinflamatorii și reechilibrare hidro-electrolitică. În urma tratamentului pacientul rămâne febril, leucocitoză în urma tratamentului cu antibiotice, se constată aparitia chisturilor pancretici mari, multiple focare de necroză si se decide să se intervină chirurgical.

Postoperator pacientul da semen de ameliorare, plaga evoluaza normal si nu prezinta infectie.

Se externează ameliorat,cu recomandările:

•tratament conform Rp;

•regim alimentar strict;

•reevaluare dupa 2 saptămâni

CONCLUZII

Obiectivele principale de tratament ale celor trei bolnavi au vizat evoluția pozitivă a manifestărilor de dependență și prevenirea apariției complicațiilor.

Prima etapă a constat in diagnosticarea corectă clinic și biologic prin efectuarea examenelor de specialitate din sange și urină urmarind simptomele caracteristice bolii, înainte de administrarea unui tratament.

Pancreatita acută este o boală gravă, urgență medico-chirurgicală, impunandu-se punerea unui diagnostic cât mai corect, o intervenție într-un timp eficient astfel încat să obținem o vindecare completă fară apariția complicațiilor.

În urma aplicarii tratamentului medicamentos, a respectării regimului igienico-dietetic corespunzător, independența în satisfacerea tuturor nevoilor fundamentale s-a materializat în fiecare caz prin dispariția simptomelor.

BIBLIOFRAFIE

1.Victor Papilian: ,,Anatomia omului’’,vol II Splanhnologia, Editura BIC ALL, 2006

2.G Lupu Aparatul digestive,lucrari practice,Editura universitara carol Davila,Bucuresti 2010.

3.Viorel Ranga Anatomia omului tubul digestive abdominal si gandele anexe.Splina,Editura Cerma,Bucuresti

4.Arthur C.Guyton,John E.Hall: ,,Tratat de fiziologie a omului’’,vol II

5.. Nicolae Angelescu:,,Tratat de patologie chirurgicală’’ Editura Medicală, București,;

6. Bruce A.Chabner,Thomas J.Lynch,Jr.Dan L.Longo: ,,Harrison’s Manual of

Oncology’’,The McGraw Hill Companies, 2008;

7. Gabriel Ungureanu,Maria Covic: ,,Terapeutica medicală’’, Editura Poliom, 2000

8. Violeta Ristoiu,Mihaela Marcu-Lăpădat: ,,Elemente de anatomie și fiziologie’’,

Editura Universală, București, 2006

9. Virgil Răzeșu: ,,Chirurgie generală’’, Editura Răzeșu, 2002

10.Cezar Th.Niculescu,Radu Cărmaciu,Christian Niță: ,,Anatomia și fiziologia omului’’

Editura Corint, București, 2007

11.M.Mihailescu,S.Daschievici,Chirurgie-Manual pentru cadre medii,Editura Medicală,Bucuresti 2012

12.Carol Mozeș,Tehnica îngrijirii bolnavului,Editura Medicala 2012

13. Lucretia Titirca Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali (Manual pentru colegiile si scolile postliceale sanitare) Editura Viata Medicala Romandeasca

14. . Lucretia Titirca Urgente medico-chirurgicale Editura Medicala,Bucuresti 2013

15 Corneliu Borundel: ,,Medicină internă’’, București, 2009

16. L. Titircă : ,,Tehnici de evaluare și ingrijiri acordate de asistenții medicali’’ , Editura Viața Medicală Romănească, 2008

17 Al. Priscu – Curs de chirurgie – IMF Bucuresti

18. Il Chim si colaboratori – Ingrijirea omului sanatos si a omului bolnav – Editura CISON, Bucuresti, 2001

Anexa I

Indicații și restricții alimentare în pancreatita acută

BIBLIOFRAFIE

1.Victor Papilian: ,,Anatomia omului’’,vol II Splanhnologia, Editura BIC ALL, 2006

2.G Lupu Aparatul digestive,lucrari practice,Editura universitara carol Davila,Bucuresti 2010.

3.Viorel Ranga Anatomia omului tubul digestive abdominal si gandele anexe.Splina,Editura Cerma,Bucuresti

4.Arthur C.Guyton,John E.Hall: ,,Tratat de fiziologie a omului’’,vol II

5.. Nicolae Angelescu:,,Tratat de patologie chirurgicală’’ Editura Medicală, București,;

6. Bruce A.Chabner,Thomas J.Lynch,Jr.Dan L.Longo: ,,Harrison’s Manual of

Oncology’’,The McGraw Hill Companies, 2008;

7. Gabriel Ungureanu,Maria Covic: ,,Terapeutica medicală’’, Editura Poliom, 2000

8. Violeta Ristoiu,Mihaela Marcu-Lăpădat: ,,Elemente de anatomie și fiziologie’’,

Editura Universală, București, 2006

9. Virgil Răzeșu: ,,Chirurgie generală’’, Editura Răzeșu, 2002

10.Cezar Th.Niculescu,Radu Cărmaciu,Christian Niță: ,,Anatomia și fiziologia omului’’

Editura Corint, București, 2007

11.M.Mihailescu,S.Daschievici,Chirurgie-Manual pentru cadre medii,Editura Medicală,Bucuresti 2012

12.Carol Mozeș,Tehnica îngrijirii bolnavului,Editura Medicala 2012

13. Lucretia Titirca Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali (Manual pentru colegiile si scolile postliceale sanitare) Editura Viata Medicala Romandeasca

14. . Lucretia Titirca Urgente medico-chirurgicale Editura Medicala,Bucuresti 2013

15 Corneliu Borundel: ,,Medicină internă’’, București, 2009

16. L. Titircă : ,,Tehnici de evaluare și ingrijiri acordate de asistenții medicali’’ , Editura Viața Medicală Romănească, 2008

17 Al. Priscu – Curs de chirurgie – IMF Bucuresti

18. Il Chim si colaboratori – Ingrijirea omului sanatos si a omului bolnav – Editura CISON, Bucuresti, 2001

Anexa I

Indicații și restricții alimentare în pancreatita acută