Noțiunea implantării cu succes a rădăcinilor dentare artificiale este nu numai excelentă,dar și cu perspective de dezvoltare în viitor. Oricum,… [302041]

FOLOSIREA IMPLANTELOR DENTARE

Noțiunea implantării cu succes a [anonimizat]. Oricum, literatură implantologiei orale a [anonimizat] a crede că implantologia este o [anonimizat].

Se pare că datele disponibile sunt insuficiente pentru a da posibilitatea clinicianuluisă anticipeze durată succesului oricărui implant aloplastic. Diseminarea prematură a [anonimizat]. De fapt este tentant să sugerăm că au existat mult mai multe țeste ale implantelor dentare la oameni și mult mai puține evaluǎn [anonimizat], pe animale de laborator.

Medicii stomatologi persistă insă în incercärile lor de restaurare a [anonimizat], sigure și mult mai previzibile pentru problemele protetice cucare se confruntă. [anonimizat].

[anonimizat], probalil, vor eșua mai lent în timp.

[anonimizat] "experimentală" a procedeului și de potențialul sau de scurtă durată.

Johns a [anonimizat]ácător, nici un suport osos bine conturat.

[anonimizat].

Astfel, este de înțeles de ce mulți proteticieni și chirurgi orali își limitează instruireaasupra lantelor dentare la o prezentare simplă a [anonimizat] o ezitare de a prescrie tehnicile clinice. Recent s-a încercat stabilirea unui ghid pentru folosirea diferitelor tipuri de împlânte în practică chirurgicali. Un grup de stomatologi implicați 1 consultat o [anonimizat].

[anonimizat] a [anonimizat]ärii științifice bine controlate. Oricum, a fost schematizat un ghid clinic minim. Observațiile acestor autori reflectă o [anonimizat].

Câteva discipline medicale sunt implicate într-o [anonimizat] o excepție. Oricum, un angajament conștiincios și susținut de cercetare în domeniul substituirii dintelui și osului.

alveolar de sprijin necesiă o metodologie ștințifică ce a lipsit panä acum. în acest context un citat al departamentului Național de Planificare a Sänataji din U.S.A este chiar relevant: "Eficientă și siguranță procedeelor clinice ar trebui determinate înaintea folosirii în practică uzuală și monitorizate pe o bază continuă, când există eficientă și sigurantă, ele ar trebui introduse pe căi care măresc economia, echitatea și calitatea."

1. ANATOMIE PREIMPLANTARA

1.       Structura Osoasă a maxilarului și modificările legate de vârstă

2.       Sistemul vascular al dinților maxilari

3.       Inervatia osului maxilar

Structura osoasă a maxilarului și modificariile legate de vârstă

1.1.     Configurația procelusui alveolar maxilar

Spațiul minim necesar pentru radaciniile dinților este asigurat de procesul alveolar.

Acest lucru face că rădăcinile incisivilor și rădăcinile caninilor să protruda pe față

anterioară maxilară a crestei alveolara.

Creastă zigomato alveolara reprezintă pilonul cel mai important atunci când este vorba de

distribuirea forțelor masticatorii tuberculul retromolar determina sfârșitul procesului alveolar al maxilarului.

Fig.1 –      Osul maxilar-vedere laterală

a)-trabeculele verticale în zona primului molar; b)-trabeculele orizontale;

c)-compactă osoasă a podelei sinusului maxilar

Acesta este un punct de mare interes atunci când vine vorba de modificări anatomice

legate de vârstă. Până la vârstă de 7 ani, tuberculul există doar sub formă rudimentară; canalele alveolare prin care trec nervii alveolari postero-superiori sunt prezentate doar că “sulcus alveolaris”. Numai după vârstă de 20 de ani, tuberculul retromolar este pe deplin diferențiat; foramina alveolara servește că poartă de intratre în canalele alveolare. După vârstă de 50 de ani tuberculul retromolar este supus involuției și canalele alveolare se deschid din nou în “sulci alveolare”

Este evident că tuberculul retromolar este un element anatomic necorespunzător pentru

inserția unui implant.

Fig. 2 Maxila –vedere laterală

Fig.3-Maxila-vedere mediană

1.2. Axele dinților

Axele dinților maxilari sunt oblice față de axa verticală a craniului. În consecinata,

rădăcinile arcului dentar maxilar sunt mai apropiate spațial decât sunt coroanele dinților,care în mod normal par a fi înclinate ușor în afară. În raport cu axa verticală, axele dinților frontali deviază cu 3°, iar cele ale molarilor cu 1,5-2°. Că urmare , peretele alveolar vestibular este aproape de două ori mai gros decât cel palatinal.

1.2.1.- Regiunea incisivilor centrali și laterali superiori

Incisivii superiori sunt plasați în alveole dedesubtul planșeului foselor nazale. În funcție

de înălțimea crestei alveolare, distanță dintre podeaua foselor nazale și apexurile incisivilor este egală cu 1 cm sau mai mult. Osul alveolar are o corticala vestibulară subțire și un os spongios în cantitate crescută.

Fig.4 – Secțiunea vestibulo-orală prin osul alveolar la nivelul incisivului central maxilar

În modul cel mai frecvent, incisiviisuperiori au porțiunile anterioare ale alveolelor în

contact cu corticala vestibulară a osului alveolar. În acesta zona implantele se vor monta tinadu-se cont obligatoriu de înclinația crestei alveolare de la nivelul zonei anterioare a maxilarului.

1.2.2.-Regiunea caninilor superiori

Rădăcina caninului este situată în dreptul zonei inferioare a stalpului osos canin. În cele

mai frecvente cazuri , ea nu are contact cu planșeul foselor nazale și nici cu sinusul maxilar. Abundență mare de os spongios este favorabilă inserției unor implanturi cu lungime și diametru mare.

1.3. Structura peretelui alveolar

Septul interdentar are o grsime de 0,7-1,4 mm și, asemănător celorlalte segmente ale peretelui alveolar, este format din os compact  și spongios. Osul compact, cu o grosime cuprinsă între 100-800 µm, nu este comparabil cu cel al restului scheletului , datorită fasciculelor de fibre cementoalveolare radiare interioare.

Ligamentele parodontale, care asigura suspensia elastică a dintelui, solicită osul spongios

adiacent rădăcinilor într-o direcție încât tuberculele osoase capătă o orientare după traiectorie. Datorită implicării crestei zigomato-alveolare în disipirea presiunii masticatorii exercitată de dintîi maxilari, orientarea tubrculelor osoase spongioase este mult mai pronunțată în regiunea primului molar. Tuberculele verticoradiale originare din osul compact  în apropierea rădăcinii diferă în modul de înserare în osul sinusului maxilar sau a podelei nazale.

Aceste tubercule, orientate verticoradial, aproape supun răspunsul osului la solicitări de presiune și tracțiune ce apar în timpul masticației. Tuberculele osoase orientate orizonto-radial care se manifestă în septul interdentar și interradicular, trebuie să fie deosebite de tuberculele vertico-radiale. Acestea sunt mult mai clar diferențiate în regiunea premolarilor și molarilor decât la dintîi frontali și probabil, îndeplinesc ambele funcții.

Pe de-o parte, ele contracarea forțele de tracțiune exercitate asupra paradontiului , iar pe de altă parte, pot să fie o consecință a solicitării diferențiate  în produsă prin înclinarea dinților din timpul masticației.

1.4.Relația dinților superiori cu sinusul maxilar și cavitatea nazală

În regiunea dinților frontali, osul spongios al peretelui alveolar continuă osul compact subțire al podelei cavității nazale. Rădăcinile lungi ale caninilor, ajung deseori până aproapte de gaură infraorbitara. Osul spongios al procesului alveolar din dreptul premolarilor și molarilor este limitat de osul compact subțire al sinusului maxilar.

În 70% din cazuri podeaua sinusului maxilar este situată sub nivelul podelei cavității azale și este de obicei concavă, având un perete neted. Vârfurile radacinilr celui de al doilea molar și, desori, și cele ale primului molar, prezinra cea mai mică dstanta față de sinusului maxilar.

Peretele alveolar al acestor dinți se poate arcui anterior peste podeaua sinusului maxilar astfel că mai târziu, este mai mult sau mai puțîn complet compartimentat.

După pierderea dinților, nu se manifestă numai atrofia peretelui alveolar ci coboară și podeaua sinusului, astfel încât, la câțiva ani după pierderea dintiilor doar o lamelă osoasă subțire separă podeaua alveolei goale de sinusul maxilar.

2.Sistemul vasular al dinților maxilari

2.1 Arterele dinților maxilari

Dintîi maxilari primesc sânge dintr-un circuit intern și unul extern. Din partea posterioară, arterele alveolare postero-superioare, participa la formarea circuitului vascular extern. Ele provin direct din arteră maxilara internă, înaintea pătrunderii în fosă pterigopalatina prin fisură pterigomaxilara.

Ramurile posterioare se unesc cu arterele alveolare mijlocii și maxilare. În sfârșit, arteră nazală laterală participa, de asemenea, la formarea circuitului vascular extern; este acompaniată de nervul similar și provine din arteră oftalmica prin arteră nazociliara. Deci, există cinci artere care formează un arc dentar extern superior.

Circuitul vascular intern care iriga dintîi maxilari și gingia adiacentă este format exclusiv din ramurile terminale ale arterei maxilare interne. Arteră descendența palatină, care formează afluentul posterior al arcului medial sub mucoasa palatului dur, participa de asemenea, la formarea circuitului vascular intern. Din partea anterioară, ramurile anastomotice trec pring gaură inciziva spre circuitul vascular. Această ramură provine din arteră septala nazală posterioară a arterei sfenopalatine.

2.2. Drenajul venos al dinților maxilari

Sângele venos de la pulpă dentară se întoarce prin venele alveolare superioară și inferioară și în plexul pterigoidean care se află pe suprafață laterală a muchiului pterigoidean median.

Fig.5 – drenajul venos al maxilarului, madibulei și al dinților.

a) – plexul venos dentar superior;  b)- venă alveolara inferioară;c) – plexul venos pterigoidean; d) – venă maxilară internă; e) – venă retromandibulara; f) – plexul venos al găurii ovale;  g) – venă meningee mijlocie;

Acest plex venos conduce în venă retromandibulara prin venele maxilare. Reprezintra de asemenea o semnificație particulară faptul că plexul venos pterigoidean posedă patru puncte de evacuare care în final ajung în sinusul cavernos prin:

1.       Plexul venos al găurii ovalare;

2.       Venă meningee mijlocie;

3.       O anastomoza între venele oftalmice superioară și inferioară;

4.       Venă infraorbitara în venă facială și de aici prin venele angulara și nazală dorsală la venă oftalmică superioară.

Aceste legături cu sinusul cavernos sunt de importantă clinică deoarece infecțiile provocate de rădăcinile dinților maxilar și mandibulari pot duce la tromboze ale sinusului cavernos sau la meningite.

2.3 Drenajul limfatic al dinților maxilari

Prezența vaselor liumbfatice în pulpă nu a fost stabilită încă. Limfa molarilor și premolarilor maxilari ajunge la ganglionii limfatici submandibulari prin limfacitele din canalele alveolare. Limfa de la incizivi și canini este colectată de ganglionii limfatici subemtonieri și parotidieni din canalul infraorbitar.

2.4 Drenajul limfatic al gingiei

Gingia este de asemenea traversată de vase limfatice fine și poate fi deosebit atât drenajul limfatic vestibular cât și cel oral. Drenajul vestibular al gingiei maxilare conduce la ganglionii limfatici submentali și submandibular. Traiectul limfatic palatinal se alătură limfaticelor mucoasei nazale prin canalul inciziv și ajunge la ganglionii limfatici faringieni prin canalul pterigopalatin.

Ganglioniii limfatici regionali ai dinților și ai gingiei sunt reprezentați de ganglionii cercivali profunze, care sunt acoperiți de mușchiul sternocleidomastoidean și sunt palabili în anumite cazuri doar la limita posterioară a trigonului carotidean.

3. Inervația maxilarului

Maxilarul superior are asigurată inervația de către ramuri ale nervului maxilar. Nervul maxilar iese din craniu prin gaură rotundă, apoi în fosă pterigomaxilara și prin fisură sfenomaxliara intră în orbită asezanduse pe peretele inferion al acesteia în șanțul și apoi în canalul infraorbital. Acest canal se deschide la nivelul fetei anterioare a corpului maxilar prin gaură infraorbitala. El este excluziv senzitiv.

Fig.6 – Nervul maxilar

Nervul alveolar postero superior se separă din nervul maxilar la nivelul fisurii orbitare inferioare și coboară la nivelul tuberozității maxilare, patrunzând în interiorul acesteia. El inervează:

– mucoasa vestibulara și periostul distal de creastă zigomato alveolară

– molarii 1, 2, 3

– osul alveolar în zona molarilor superiori

– mucoasa ni peretele posterior al sinusului maxilar

Nervul infraorbital continuă traiectul nervului maxilar reprezentând ramură lui terminală. El își are originea la intrarea nervului maxilar în orbită și pătrunde în șanțul și canalul infraorbital. La intrarea în canalul infraorbitar se desprind nervii alveolări superiori mijlocii, ce inervează:

-premolarii superiori

-osul alveolar, mucoasa vestibulară și periostul în zona premolarilor.

Fig.7 – Nervul maxilar și distribuirea sa la nivelul maxilarului

Tot la nivelul șanțului infraorbital, înainte de ieșirea nervului prin gaura infraorbitală se desprind nervii alveolari superiori și anteriori, ce inervează:

– dinții frontali superiori

– osul alveolar, mucoasa vestibulară și periostul in zona dinților frontali superiori

– mucoasa și peretele anterior al sinusului maxilar. După ieșirea din gaura infraorbitală, nervul infraorbital se distribuie în ramuri pentru jumătatea respectiva a buzei superioare, pentru aripa nasului și pleoapa inferioară.

Nervul pterigopalatin se desprinde din nervul maxilar în momentul în care aceasta intră în fosa pterigopalatină. El dă mai multe ramuri destinate cavitații nazale, dintre acestea, ramurile nazale mediale prezentând importanța și pentru inervația cavității orale. Din ele se desprinde nervul nazopalatin, canal situat pe podeaua fiecărei fose nazale în zona anterioară de-o parte și de alta a septului nazal.

Canalul nazopalatin se deschide la nivelul palatului prin gaură incisivă, orificiul situat pe lineia mediană, de avea, canalul nazopalatin are formă de “Y”.

Nervul nazopalatin inervează mucoasă din 1/3 anterioară a palatului dur anterior de linia ce unește caninii superiori.

Tot din nervul pterifopalatin se desprind și nervii palatini, nervi ce coboară pe față laterală a lamei verticale a osului palatin și pătrund în canalul palatin mare. De la acest nivel, prin găurile palatine accesorii. Nevul palatin mare inervează cele 2/3 posterioare ale palatului dur, iar nervii palatini mijlocii și posteriori inervează vălul palatin.

3. Modalități de restaurare protetica a edentației frontale

3.1 Modalități clasice

Punți clasice

Punțile dentare sunt proteze pluridentale fixate prin cimentare sau lipire, eventual prin alte mijloace de retenție la dinți naturali, rădăcini dentare sau stalpiii implantelor.

Avantaje:

preț de cost redus

tehnică clasică de realizare

Dezavantaje:

igienizare îngreunată

dinții trebuie șlefuiți modificând o stare bună

estetică nu este cea mai bună în zonă frontala pentru că nu se reface papilă interdentară

Punți adezive

Acest termen demodat se referă la proteze parțiale fixe utilizate cu precădere în terapia edentatiilor reduse(1/2 dinți). Se agrega de țesuturile dure dentare prin intermadiul polimerilor adezivi.

Avantaje:

sacrificiul redus sau absent de țesuturi dure dentare

prețul are cost mai ridicat decât metodele clasice.

Dezavantaje:

rată de eșecuri care este mai mare decât la agregarile tradiționale

aria indicațiilor este restrânsă și trebuie respectată cu strictețe

Protezare mobilizabilă. Indicațiile protezei parțiale mobilizabile

Indicațiile protezei mobilizabile pot fi regrupate în două categorii clinice care exclud tratamentul prin punte, datorită unor metode obiective.

Situații clinice specifice tratamentului cu proteze mobilizabile:

edentațiile clasa a IV-a KENNEDY cu lipsă tuturor frontalilor

edentațiile combinate termino-fronto-laterale

Situații clinice care exclud tratamentul prin punte:

Edentații frontale reduse când există contraindicații ale șlefuirii dinților sau uneori pacientul refuză din diferite motive șlefuirea dinților prentru realizarea unei punți. În asemenea situații există posibilitatea realizării unei mici proteze scheletate cu 1-2 dinți maxim, care nu se extinde pe hemicarcada opusă. O astfel de proteză are avantajul unei acomodări rapide a pacientului, previne migrări dentare, se poate păstra o bună igiena orală, se realizează mai repede, necesită minime pregătiri clinice și puține materiale dentare. Are însă dezavantajul unei stabilizări orizontale reduse care favorizează dezactivarea crosetelor, diminuarea menținerii cu pericolul înghițirii, proteză având un volum mic. Pentru prevenirea unor asemenea accidente proteză se va extinde și pe hemiarcada opusă-

Edentații frontale unde sunt necesare artificii de montare a dinților artificiali (treme, diasteme, rotații sau încălecări) sau anumite forme, mărimi sau culori de dinți. O proteză parțială mobilă poate realiza aceste imperative mult mai bine ca o punte și cu sacrificiu minim de substanță dentară

Edentații frontale asociate cu pierderi de substanță osoasă având diferite cauze, beneficiază de tratament cu proteze mobile care au și avantajul compensării disctrucției osoase, refăcând perfect și fizionomia.

3.2.Tratamentul implanto-protetic

INDICAȚII

Indicații generale: – acestea implică faptul inexistenței nici unui inconvenient din punct de vedere al stării generale de sănătate a pacientului pentru a efectua intervenția chirurgicală.

Indicații locale: – timpul de implant, tehnica chirurgicală și vitoarea reconstrucție protetică se aleg în funcție de:

cantitatea de os disponibil, caracteristicele anatomice ale zonei unde urmează a fi inserate implantele

tipul de os (densitatea)

bilanțul preprotetic

funcțiile ADM

CONTRAINDICAȚII

Contraindicații generale

Starea generală a pacientului poate constitui o contraindicație pentru utilizarea anestezicului asociat cu vasoconstricor. Această situație se întâlnește în cazul pacienților cu următoarele afecțiuni:

hipertensiune arterială, cardiopatii decompensate, coronarieni, hipertiroidieni, diabetici insulinodependenți. Este importantă depistarea pacienților alergici la anumite substanțe anestezice utilizate în medicina dentară. Contraindicațiile generale ale tratamentului implantoprotetic sunt împărțite în trei grupe.

Contraindicatii absolute

Acestea sunt date de: – cardiopatii decompensate, infarct miocardic recent (mai puțin de 6

luni), infecții de focar cu complicații cardiace proteze calculare (contraindicație datorită administrarii de imunosopresoare), hipertensiune arterială majoră, diabet insulinodependent decompensat, uremie, hepatopatii și splenopatii grave, epilepsie, boli endocrine grave, persoane vârstnice.

Comtraindicații relative

Sunt date de :-sifilis, TBC, manifest, SIDA, alergii, alcoolism, fumătorii, boli psihice.

Contraindicații temporare

Prin afecțiuni acute care sunt tratate corect și dispar fără urmări, graviditate.

Contraindicații locale

Sunt împărtite în 2 grupe:

1.Contraindicații patologice

Contraindicații patologice definitive: sunt reprezentate de cancerul de maxilar, leziuni premaligne, osteite fibroase, boală Paget

Contraindicații patologice temporare: leziuni aftoase, procesele ostetice minore și delimitate, igienă bucală deficitară, resturile radiculare și bruxismul.

2.Contraindicații anatomice: date de ofertă osoasă necorespunzătoare, poziția coborată a

sinusului maxilar, grosimea exagerată sau absența mucoasei fixe.

Avantajele tratamentului implanto-protetic

Se evită șlefuirea dinților adiacenți

Se conservă osul alveolar

Se refac papilele interdentare

Se reface foarte bine funcția ADM

Dezavantajele tratamentului implanto-protetic

Timpul

Afectarea potentială a dinților adiacenți cauzată de angulație

Problemă estetică

Necesită frecvență de agumentare osoasă

Risc crescut de eșec

Vârstă

Costul crescut pentru pacient

III. APRECIEREA OFERTEI OSOASE ÎN ZONA FRONTALĂ MAXILARĂ

Edentația este o afecțiune veche și des întâlnită la nivelul aparatului stomagnant, ea determina apariția unei masticatii dificile și ineficiente, precum și tulburări fizionomice și fonetice.

La ora actuală, toate tipurile de edentații beneficeaza de mai multe variante de tratament printre care se numără și tratamentul implanto-protetic. În acest caz, un rol esențial îi revine aspectului calitatic și cantitatic al osolui la locul inserției imoplantelor, acest lucru reprezentând oferta osoasă

Morfologia crestelor alveolare maxilare edentate

Că urmare a pierderii dinților se produce resorbită și atrofia crestelor alveolare. Modificările morfologice ale crestelor alveolare devin tot mai accentuate cu cât vechimea edentației este mai mare.

Fig.8 diferite grade de atrofie a maxilarului edentat

Atrofia poate fi simetrică și uniformă dacă pierderile dentare au avut loc la intervale scurte de timp sau poate fi simetrică și neuniformă atunci când pierderile dinților s-au succedat la perioade mai mari de timp. Atrofia este mai lentă la nivelul crestelor alveolare edentate reduse decât la nivelul crestelor alveolare edentate întinse. Ea este accelerată de extracțiile laborioase cu îndepărtarea unor porțiuni din ossul alveolar, precum și de afecțiunile parodontale.

Toate elementele crestelor alveolare (mucoasa, periostul și osul), sunt interesate în procesul de atrofie. Periostul este o membrană fibroasă care învelește la exterior oasele organismului și are rol în nutriția osului și în vindecarea unor fracturi sau pierderi limitate de substanță osoasă.

2. Osul disponibil

Oferta osoasă reprezintă osul disponibil inserției implantelor, apreciat cantitativ și calitatic. Acesta este măsurat în lățime, lungime, înălțime, înclinare și raportul coroana-implant. Că refula generală se mențîn 2 mm între implant și orice reper anatomic de vecinitate. Acesta se aplică mai ales când reperul anatomic opus este nervul mandibular, sinusul maxilar sau fosele nazale.

Osul disponibil tridimensional poate fi apreciat prin examen clinic doar parțial, fiind consistent argumentat prin aportul metodelor imagistice (radiografia retroalveolara, ortopantografia, teleradiografia de profil, computertomografia, rezonanță magnetică nucleară).

2.1 Înălțimea osului disponibil

atât la maxilar cât și la mandibulă, înălțimea osului disponibil are repere diferite în măsurarea ei, în funcție de zona topografică de la nivelul arcadei dentare și de formațiunile anatomice de vecinitate care limitează oferta osoasă.

La maxilar, în zona frontală înălțimea osului disponibil se măsoară de la nivelul coamei crestei edentate până la podeaua foselor nazale. Stabilinduse corect înălțimea osoasă disponibilă se evita penetrarea implanturilor în fosetele nazale sau în sinusul maxilar în timpul inserției. În zona frontală maxilară implanturile se vor insera în unele cazuri până în corticală podelei foselor nazale pentru a le conferi implanturilelor o bună stabilitate primara.

Înălțimea osoasă minimă necesară pentru inserția implanturilor endoosoase este de 10 mm. De multe ori înălțimea osului disponibil este insuficientă inserției implanturilor, fiind necesare intervenții chirurgicale de agumentare ale crestei edentate.

2.2 Lățimea osului disponibil

acest parametru al osului disponibil nu poate fi apreciat radiologic, ci se apreciază cu ajutorul examenului clinic sau al computertomografiei.

Ea se calculează măsurând distanță dintre corticală orlala și cea vestibulară la nivelul crestei edentate.

Se consideră că lățimea minimă a osului disponibil necesară inserției implanturilor
este de 5 mm pentru implanturile șurub și cilindru și de 3 mm pentru implanturile lamă. Se
apreciază de asemenea că trebuie să existe o grosime a osului de minim 1 mm vestibular și 1
mm oral fată de implantul inserat în creastă edentată. Deci grosimea osului disponibil trebuie
să fie egală cu diametrul implantului +2 mm. Și aici se poate recurge la procese de
îmbunătățire a lățimii osului prin tehnici de augmentare a crestei edentate prin adiție de grefe
osoase.

2.3.Lungimea osului disponibil

Este un perimetru ce se masoară în sens meziodistal, iar în cadrul edentatiilor
intercalate, ea este limitată la ambele capete de implanturi sau dintîi.

Lungimea osoasă necesară inserției implanturilor este dependentă de lățimea osului
disponibil. Astfel, când lätimea osului disponibil este de minim 5 mm, o lungime de 7 mm
este suficientă pentru inserția unui implant.

Când însă lățimea osului este cuprinsă între 3 și 5 mm este necesară o lungime a
crestei edentate cu 15 mm.

2.4.Angulația osoasă

Angulația osoasă reprezintă unghiul pe care îl face procesul alveolar sau creasta
edentată față de axa verticală a craniului. Ideal ar fi că angulația crestei să fie paralelă cu axul
Iung al implantului al coroanei clinice și aliniată forțelor ocluzale. Se acceptă că axul de
inserție al implantului să realizeze un unghi de maxim 6˚ față de axul perpendicular pe planul
de ocluzie.

2.5. Raportul coroană implant

Acest raport influentează transmiterea forțelor ce actionează asupra implantului
înälțimea coroanei se masoară de la nivelul suprafeței ocluzale până la nivelul coamei crestei
iar înaltimea implantului se masoară de la nivelul coamei crestei până la nivelul apexului
implantului.
Ideal este ca raportul coroana-implant să fie mai mic decât 1. Cu cât acest raport este
mai mare, solicitările asupra implantului vor fi mai mari, mai ales la forțele laterale.

IV. CONSIDERAȚI PRIVIND TRATAMENTUL IMPLANTO-PROTETIC ÎN ZONA FRONTALĂ MAXILARĂ

1. Intersectarea cu linia mediană

a. Dacă spațiul edentat intersecteazä linia mediană, medicul trebuie să analizeza

zonele edentate de-o parte și de altă a canalului incisiv.

plasarea implantelor (Fig.9)

Fig. 9-Intersectarea cu linia mediană a spațiului edentat

b. Pe radiografia OPT clinicianul trebuie să măsoare distanță de la suprafață proximalä a

dinților limitanti edentației până la canalul incisiv folosind fornula:

x-1mm/ 7= # împlânte

unde; x reprezintă distanță de la suprafață proximală a dinților

limitanti edentației până la canalul incisiv.

Dacă x 2 22 mm, 3 împlânte se pot insera

Dacă x 2 15 mm, 2 împlânte se pot insera

Dacă x < 15 mm, 1 împlânte se pot insera

c. Această distantă poate fi masurată și cu ajutorul unui model de studiu.

2. Numărul de implante

Deseori datorita poziției și mărimii papilei interincisive, doar două implante se pot insera în zona incisivă laterală atunci când cei patru incisivi lipsesc. Datorită forțelor reduse din zona frontală a maxilei, acesta este numărul adecvat de implante (Fig. 10)

Fig. 10 –Numărul de implante

3.Limitarea dată de spațiul vertical disponibil

Trebuie notată distanța de la creastă edentată maxilară la marginea incizală a dinților

frontali mandibulari. Componentele standard necesită un spațiu pe verticalä între 3.5 mm și 8.5 mm în funcție de tipul de implant folosit (înăltimea bontului protetic și a coroanei).

De notat este faptul că grosimea țesutului moale din această regiune variază, dar foarte des este în jurul valorii de 2 mm.

4 Plasarea implantelor în zona labio-linguală

Locul ideal de implantare este la mijlocul lățimii crestei edentate (în sens palato-vestibular).

Deseori versantul vestibular al crestei este slab reprezentat sau resorbit după extracție.

Implantul este plasat palatinal în această situație. Acest lucru se întâmplă în zona incisivă

laterală datorită unei concavitati vestibulare.

Medicul trebuie să minimalizeze efectul de extensie în zona vestibulară anterioară. Locul

implantării preparat prin augmentare cu os, sporește rezistență implantului pentru incărcătura

protetică ulterioară și îmbunătățește fizionomia.

5. Formă crestei edentate reziduale (Fig. 11)

O concavitate vestibulară frontală este des întâlnită în urma unor extracțiï dentare laborioase cu pierdere de substanță osoasă.

Fig.11 – Formarea crestei edentate reziduale

În această cauă implantele sunt plasate mai palatinal cea ce duce la apariția unor probleme de natură fizionomică. Pierderea dintelui duce la o resorbție osoasă care compromite restaurația protetică. Rezultatul este un dinte lung (Fig. 12) ce reprezintă un inconvenient fizionomic la pacienții cu "linia surasului" înaltă.

Fig. 12

Pe secțiune laterală datorită pierderii de substanfă mai mare în zona laterală incisivă maxilar și necesitatea plasării implantului mai palatinal, se recurge la tehnici de augmentare cu os în această zonă.(Fig. 13.1)

Fig. 13.1- Augmentare osoasă

Creastă edentată pe secțiune laterală trebuie să aibă o grosime de minim 6 mm în sens
vestibulo-palatinal atunci cånd se folosesc împlânte cu o grosime de 4 mm.

6. Locul implantării

Scopul: plasarea implantului în centrul (mezio-distal) al vitoarei reconstrucții protetice (Fig.13.2)

Fig. 13.2 – Plasarea ideală a implantului

Dacă implantul este plasat inter-proximal în raport cu componentele viitoarei piesei protetice fizionomia și profilul pacientului sunt compromise. (Fig. 14)

Fig. 14 – Plasarea incorectă a implantelor (interproximal)

Acest lucru se intalnește des în regiunea incisivă maxilară la pacienții cu o "linie a surășului
ridicată.

7. Evaluarea fizionomică prechirugicală (Fig. 15).

Presupusa poziție a dintelui artificial trebuie comparată cu poziția și forma
crestei edentate. Acest lucru poate fi studiat cu ajutorul unei proteze provizorii cu baza de ceară pe care se montează dinții.

Fig. 15 – Evaluarea fizionomică prechirurgicală

Baza de ceară trebuie facută fără bordură (decupată) în zona dinților
anteriori maxilari. Medicul poate astfel să analizeze locul implantării.
Profiful pacientului trebuie studiat deasemeni.

8. Medicul trebuie sä aștepte până la vindecarea țesuturilor moi, fin special la pacienți
care au "linia suráșului înaltă, pentru că formă și conturul gesuturilor se schimbă cu timpul.

Deasemeni medicul trebuie să intårzie definitivarea implantări în această zonă sensibilă.
Șurubul de vindecare trebuie să ramână pe loc pe o perioada de minim patru săptämâni până
la vindecarea țesuturilor.

PARTEA SPECIALĂ

Concenpția și orientarea în studiu

M-am oprit asupra acestei teme deoarece am remarcat numărul mare de edentații uni- și pluridentare în zona frontală anterioară maxilară, cu importante implicații funcționale, estetice și psiho-sociale (în special la femei), în toate situațiile clinice fiind necesară o abordare complexă a cazurilor.

Alături de tratamentele clasice de soluționare a acestor tipuri de edentații, implantologia orală vine în sprijinul acestor pacienți oferind posibilitatea conservării structurilor dentare prin miniminvazivitate. Scopul medicinii dentare moderne, este acela de a reda pacientului confortul psihosocial, print-un confort estetic și funcțional, contur normal și estetic, precum și un aspect sănătos al dinților, indiferent de gradul de atrofie sau de afectare a sistemului stomatognat. Ca rezultat al unor continue cercetări, în planul de tratament, al design-ului implanturilor, al materialelor și a tehnicii, succesul predictibil este acum o reabilitare pentru cele mai multe provocări ale situațiilor clinice.

O axiomă în tratamentul pe implante este: generarea celui mai previzibil și mai ușor tratament, acceptabil ca preț și care va satisface nevoile anatomice și preferințele estetice ale pacientului, un aspect deosebit de important în cazul edentațiilor frontale maxilare.

Materiale și metode

Am efectuat un studiu pe un număr de 25 de pacienți de ambele sexe, cu vârste cuprinse între 20 și 50 de ani, care prezentau edentații frontale sau nerestaurate, și care au reprezentat obiectul acestui studiu.

Rezultatele obținute au fost reprezentate grafic și prin tabel având obiective:

Incidența restaurării prin tratament ipmlanto-protetic

Stabilirea particularităților etapelor de tratament implanto-protetic

Fiecărui caz i s-a întocmit o fișa de stuiu în care am urmărit:

Datele ineditate

Starea de sănătate a pacientului

Prezența viciilor

La examenul clinic:

Zona frontală maxilară edentată

Vechimea edentației

Tipul de restaurare

Alte modificări la nivelul cavității orale

Starea de igienă orală

La examenul paraclinic:

Modificări la nivelul structurilor osoase

Gradul de resorbție osoasă

Raportul cu elemente anatomice din vecinitate

Cazuri clinice

Cazul I

Pacienta I.E. în vărstă de 31 ani, domiciliată în Sebiș, s-a prezentat în cabinetul stomatologic datorită disconfortului estetic dar și funcțional cauzat de dintele 1.1, care apare devital după un accident traumatic.

La examenul clinic endo-oral am constatat că dintele 1.1 prezintă o mobilitate de grad 2 și o modificare a culorii care nu satiface cerințele funcționale și estetice.

.Diagnostic: incisivul 1.1 devital.

În rezolvarea cazului am percurs următoarele etape:

Medicație preoperatorie

Timpi chirurgicali:

Anestezie loco-regională

Extracția 1.1

Etapa de inserție implantului endoosos:

Incizia și decolarea muco-periostului

Inserția implantelor

Montarea șurubului de acoperire

Sutura plăgii

Conduita post-operatorie:

Administrarea de analgezice

Administrarea de antinflamatoare

Administrarea de antibiotice

Administrarea de lavaje endo-orale

Administrarea de infiltrații perilezionale cu dexametazonă

Trei luni mai tărziu are loc:

Descoperirea implantelor cu ajutorul electrocauterului sau cu ajutorul bisturiului circular

Montarea șurubului de vindecare

După două săptamăni de la vindecare:

Montarea dispozitivelor de transfer pentru amprentare

Amprentarea cămpului protetic

Etape de realizare a lucrării protetice:

Realizarea primei lucrări protetice provizorii

Proba scheletului metalic al lucrării protetice definitive

Realizarea celei de-a doua lucrări protetice provizori

Proba lucrării protetice definitive

Fixarea lucrării protetice definitive

Fig. 16 – Aspect clinic preoperator

Fig. 17 – Extracția 1.1

Fig. 18 – Inseția implantului

Fig. 19 – Montarea șurubului de acoperire

Fig. 20 – Agumentara defectului osos cu particule de grefă osoasă

Fig. 21 – Aspect clinic după agumentarea osoasă

Fig. 22 – Imagine radiologică postoperatorie

Fig. 23 – Șurubul de implant după aplicarea opacului

Fig. 24 – Aspect clinic al restaurării provisorie

Fig. 25 – Șurubul după vindecare

Fig. 26 – Aspectul final al restaurării

Fig. 27 – Aspect final al restaurării

Cazul II

Pacientul F.M. în vărstă de 20 ani, domiciliată în Orțisoara, s-a prezentat în cabinetul stomatologic datorită disconfortului estetic dar și funcțional cauzat de absența incisivului central 1,1.

La examenul clinic endo-oral am constatat absența lui 1.1, În urma unui acident traumatic din copilărie. La examenul paraclinic (OPT) se poate constata prezența unei oferte osoase satisfacătoare pentru inserția ulterioară a implanturilor.

Diagnostic: edentația unidentară maxilară 1.1

În rezolvarea cazului am percurs următoarele etape:

Medicație preoperatorie

Timpi chirurgicali:

Anestezie loco-regională

Etapa de inserție implantului endoosos:

Incizia și decolarea muco-periostului

Inserția implantului

Montarea șurubului de acoperire

Sutura plăgii

Conduita post-operatorie:

Administrarea de analgezice

Administrarea de antinflamatoare

Administrarea de antibiotice

Administrarea de lavaje endo-orale

Administrarea de infiltrații perilezionale cu dexametazonă

Șase luni mai tărziu are loc:

Descoperirea implantului cu ajutorul electrocauterului sau cu ajutorul bisturiului circular

Montarea șurubului de vindecare

După două săptamăni de la vindecare:

Montarea dispozitivelor de transfer pentru amprentare

Amprentarea cămpului protetic

Etape de realizare a lucrării protetice:

Realizarea primei lucrări protetice provizorii

Proba scheletului metalic al lucrării protetice definitive

Realizarea celei de-a doua lucrări protetice provizori

Proba lucrării protetice definitive

Fixarea lucrării protetice definitive

Fig. 28 – Aspect clinic preoperator

Fig. 29 – Ridicarea cu ajutorulu clapetei

Fig. 30 – Expunerea crestei alveolare, exponănd pierderea osoasă atăt vertical căt și orizontal

Fig. 31 – inserția implantului

Fig. 32 – Agumentare osoasă pentru a compensa pierderea țesutului osos

Fig. 33 – Protezarea provizorie, cu ancoraj ortodontic

Fig. 34 – aspect final al lucrării

Cazul III

Pacientul G.G. în vărstă de 51 ani, domiciliată în Maribor, s-a prezentat în cabinetul stomatologic datorită disconfortului estetic dar și funcțional cauzat de dislocarea în timp a incisivului central 2.1 .

La examenul clinic endo-oral am constatat mobilitatea patologica de grad 3 al incisivului central 2,1. La examenul paraclinic (OPT) se poate constata prezența unei oferte osoase satisfacătoare pentru inserția ulterioară a implantului.

Diagnostic: edentația unidentară maxilară 2.1

În rezolvarea cazului am percurs următoarele etape:

Medicație preoperatorie

Timpi chirurgicali:

Anestezie loco-regională

Extracția 2,1

Etapa de inserție implantului endoosos:

Incizia și decolarea muco-periostului

Inserția implantului

Montarea șurubului de acoperire

Sutura plăgii

Conduita post-operatorie:

Administrarea de analgezice

Administrarea de antinflamatoare

Administrarea de antibiotice

Administrarea de lavaje endo-orale

Administrarea de infiltrații perilezionale cu dexametazonă

Șase luni mai tărziu are loc:

Descoperirea implantului cu ajutorul electrocauterului sau cu ajutorul bisturiului circular

Montarea șurubului de vindecare

După două săptamăni de la vindecare:

Montarea dispozitivelor de transfer pentru amprentare

Amprentarea cămpului protetic

Etape de realizare a lucrării protetice:

Realizarea primei lucrări protetice provizorii

Proba scheletului metalic al lucrării protetice definitive

Realizarea celei de-a doua lucrări protetice provizori

Proba lucrării protetice definitive

Fixarea lucrării protetice definitive

Fig. 35 – Aspect clinic inițial

Fig. 36 – apect clinic inițial intra-oral

Fig. 37 – CT, putem observa fractura radiculară al 2,1

Fig. 38 – Gutieră de ghidaj pentru procedura chirurgicală

Fig. 39 – Chiuretajul după extracția incisivului 2,1

Fig. 40 – Forajul inițial cu ajutorului gutierei de ghidaj

Fig. 41 – Verificarea poziției de implant

Fig. 42 – Agumentare osoasă

Fig. 43 – Poziționarea provisorie a implantului

Fig. 44 – Radiografia implantului cu coroana provizorie

Fig. 45 – Rezultatul final post-restaurator

Rezultate și discuții

Pentru realizarea studiului clinico-statistic am selectat un număr de 25 de pacienți la care am întălnit edentații frontale maxilare.

Am urmărit frecvența acestui tip de edentație și soluționarea ei printr-un tratament implanto-protetic ținând cont de vârstă, sex, factorul determinant, gradul de rezorbție osoasă, si igiena oro-dentară.

Tabel și grafic nr. 1:

Repartiția edentației frontale în funcție de sex și vârstă

Se observă o frecvența mai mare a edentației frontale maxilare la femei în decada 30-40 ani, la 8 cazuri 32%. La bârbați în decada 40-50 ani a rezultat un procent de 20% fața de femeile de aceeași vârstă care au o pondere de 16%

Tabel și grafic nr. 2 :

Tipul de edentații :

Au predominat edentațiile unidentare la 16 cazuri ( 64 %) din 25 de cazuri luate în studiu.

Tabel și grafic nr. 3:

Gradul de igienizare orodentară:

Din studiul efectuat reiese o igienă bună la 16 cazuri ( 64% ).

Tabel si grafic nr. 4 :

Etiopatogenia edentației maxilare:

Traumatisme ( cu avulsia dinților sau mobilizarea lor)

Cauze dobândite ( caria și complicațiile ei, resturi radiculare, tratamente endodontice incorecte)

Factori congenitali (anodonții)

PMCP

Se remarcă o frecvență mai mare a edentațiilor maxilare frontale a căror cauză este reporezentată în special de parodontita marginală cronică profundă la 10 cazuri (40 %).

Tabel și grafic nr. 5:

Modalități de inserție a implantelor dentare :

cea mai utilizată metodă de inserție a implantelor este cea clasică in 17% din cazuri (68%).

Tabel și grafic nr. 6:

Gradul resorbției osoase la 5 ani de la finalizarea tratamentului implantoprotetic:

La 23 cazuri (92%) s-a observat încetinirea gradului de resorbție osoasa.

Tabelul și graficul nr. 7 :

Conservarea structurilor dentare ale dinților adiacenți (principiului biologic):

Conservarea structurilor dentare ale dinților adiacenți prin evitarea șlefuirii lor și respectarea principiului biologic este oservată la 22 de cazuri (88 %).

Tabelul și graficul nr. 8 :

Tipul de agregare a lucrărilor protetice definitive:

Montarea bonturilor protetice s-a realizat în marea majoritate a cazurilor prin cimentare la 24 de azuri (96%) din 25 de cazuri luate în studiu.

Tabel și grafic Nr. 9:

Restaurarea protetică definitivă:

Se remarcă în urma studiului utilizarea mai frecventă a coroanelor mixte metalo-ceramice la 22 cazuri (88%).

Tbael și grafic Nr. 10.

Gradul de mulțumire al pacientului:

Din studiul efectuat se remarcă o frecvență mai mare a pacienților foarte mulțumiți de tratament la 19 cazuri (76%).

CONCLUZII

Cercetarea efectuată prezintă aspecte ale edentației frontale maxilare soluționate prin tratament implanto-protetic.

Incidența edentației frontale maxilare se observă la persoane cu vârste cuprinse între 30 și 50 de ani.

În cadrul acestui studiu am observat frecvența mai mare a edentației unidentare în zona frontală maxilară în procent de 64%.

Factorii determinanți cei mai frecvenți ai acestui tip de edemtație au fost PMCP (40%) și traumatismele 20%

Vechime edentației frontale maxilare infulențează durata perioadei de tratament.

În raport cu metodele clasice de protezare a edentației frontale maxilare ( proteza scheletată, punți dentare), tratamentul implanto-protetic reprezintă o terapie de succes prin care obtinem conserarea structuriilor dentare adicente (88% cazsuri), un confort funcțional și estetic deosebite.

Atunci când am reușit obținerea unei stabilități primare a implantelor am obtat la 68% din cazuri la inserția într-un singur timp a implantelor folosind ca materiale de agumentare Bioos și membrane resorbabile, reușind astfel scurtarea duratei de tratament.

În majoritatea cazurilor am folosit lucrări protetice provizorii (un număr de 2, 3 sau 4), pentru a reușii conformarea gingivală estetică.

Gradul de igienă oro-dentară, prezența viciilor (alcoolul, fumatul) precum și a unor afecțiuni sistemice au reprezentat criteriile riguroase de selecție a pacienților.

Complicațiile apărute au fost nesemnificative fiind datorate nerespectării a indicațiilor de dispensarizare recomandate de către medic.

Rata de supraviețuire a implantelor pe o perioadă de minim 5 ani este influențată de absența traumatismelor funcționale și a fumatului, dar și menținerea gradului de igienă orală din cadrul programului de dispensarizare.

Prin tratamentul implanto-protetic s-a obținut la 92% din cazuri conservarea osului alveolar maxilar în zona frontală prin incetinirea gradului de rezorbție osoasă.