NOȚ IUNI DE EMBRIOLOGIE A CORDULUI 1. PERIOADA DE DEZVOLTARE GENERALĂ Dezvoltarea cordului trece prin mai multe faze, care, î n funcț ie de dominanta… [614260]

[Tastați aici]

1
NOȚ IUNI DE EMBRIOLOGIE A CORDULUI

1. PERIOADA DE DEZVOLTARE GENERALĂ
Dezvoltarea cordului trece prin mai multe faze, care, î n funcț ie de dominanta f iecărei etape, vor fi denumite
în continuare:
1.1 Faza de disc embriona
Embrionul, în zilele 18 -19, se gă sește în faza de disc tridermic . Componentele sale sunt :
– foița ectodermală, ce prezintă șanț ul primitiv (un sanț central, dispus longitudinal)
– foița mezodermală
– foița endodermală
Discul tridermic este î nconjurat de cavitatea amniotic ă și de vezica ombilicală.
1.2 Formarea tuburilor endocardice
Aria cardiogenă (mezodermul cardiogen) , unde se vor dezvolta cordul ș i pericardul , se pro duce ca o
condensare mezodermală la extremitate a cefalică a discului embrionar .
Mezodermul card iogen se dispune ca o potcoavă î n jurul extremității cefalice a plăcii neurale. Acest
mezoderm va da naș tere unor aglomerări de celule angioformatoare din care ulterior se v or condensa doua
cordoane pline , ce se tunelizează imediat, formând cele doua tuburi endo cardiace .
1.3 Formarea tubului cardiac primitiv are loc in ziua 22.
În discul embrionar, se produc mai multe tipuri de mișcări ale diverselor grupe celulare. Astfel, pe deoparte,
embrionul suferă mișcări de cudare î n sens transversal și longitdinal , iar pe de altă parte anumite mase
celulare suferă așa numitul proces de descensus . Prin cudarea transversală a embrionului, cele doua tuburi
endocardice se ap ropie și apoi fuzionează, dând naș tere tubului cardiac primitiv .

[Tastați aici]

2
Acest tub este legat d e perețtii viitoarei cavităț i pericardice pr in grupuri de celule ce formează mezocardurile :
dorsal, ventral (acestea vor dispare rapid ), arterial si venos . Din tubul cardiac primitiv se va dezvolta
endocardul , iar din mezodermul adiacent, numit placă mioep icardică , se va dezvolta miocardul si epicardul .
Între endocard și placă , apare gelatina cardiacă care va fi invadată de celul e endocardice ș i va forma
cardioglia.
1.4 Formarea proeminenț ei cardiace are loc în felul urmă tor:
Simultan cu mișcarea de cudare transversală, se produce și o miș care de cudare longitudinală a discului
embrionar. În acest f el, tubul cardiac primitiv (iniț ial aflat anter ior de stomodeum), ajunge pe fața ventrală
a corpului embrionar, inferior de stomodeum , în viitoarea regi une cervicală . Se formează astfel aici
proeminența cardiacă . Această proeminență este așezată superior de s eptul transvers ș i sacul vitelin.
Pe tot cursul dezvoltării, cordul suferă un proces de descensus și anume, cordul va ajunge din regiunea
cervicală, în regiunea toracică , deasupra diafragmului (diferenț iat din septul t ransvers). De fapt este vorba
de un pseudodescensus, adică nu se produce o cobo râre propriu -zisă a cordului, ci o creștere cu viteze diferite
a regiunilor vecine.
În ziua 23 sunt semnala te primele contracții ineficiente, iar în ziua 28 primele contracț ii eficiente.
1.5 Etapa de tub cardiac rectiliniu .
Ca urmare a dispariției mezocardurilor dorsal ș i ventral , precum și a tuturor acestor miș cări, tubul cardiac
rămâne fixat numai la ext remităț i și anume: anterior prin mezocardul arterial , iar posterior prin mezocardul
venos, iar în rest est e liber in cavitatea pericardică . Tubul cardiac este un tub rectiliniu, cu o extremitate
anterioară (de unde pleacă cele doua a orte dorsale) și o extremitate posterioară (unde vin cele trei perechi
de vene: viteline, omb ilicale si cardinale commune ). După totala fuzionare a celor doi tubi endoteliali, tubul
cardiac unic prezintă 5 regiuni: sinusul venos, atriul primitiv, ventriculul primitiv, bulbul cordului, trunchiul
arterial.

[Tastați aici]

3
1.6 Etapa de ansă cardiacă (cordul î n “U”)
În această perioadă, creș terea tubului cardiac este mar cată de dilatarea importantă a segmentului bulbo –
ventricular . Drept urmare, dispoziț ia genera lă a tubului cardiac nu mai este rectilinie, ci se c udează,
luând aspectul literei"U". Între cavitaț i apar zone î nguste, numite sanț ul bulbo -ventricular și canalul atrio –
ventricular
1.7 Etapa de “cor sigmoideum”
În această etapă continuă creș terea în lungime a tubului cardiac, care continuă procesul de cudare luând
forma literei “S”. Se ajunge astfel la urmă torele raporturi:
– posterior este așezat sinusul venos
– la mijloc este atriul primitiv
– antero -inferior este partea bulbo -ventriculară .

2. PERIOADA DE DEZVOLTARE SPECIFICĂ
2.1 SEPTAREA ATRIILOR
Septarea cordului î ncepe simultan, atât la nivelul atriil or, cât și la cel al ventriculelor. În acelaș i timp se
septează trunchiul arterial. Toate cele trei procese de septare vor fuziona la nivelul unui sept, septul
intermediar
2.1.1 Formarea septului intermediar.
În canalul atrio -ventricula r, apar două proeminenț e sagitale de cardioglie, numite per nuțe endocardice
(anterioara + posterioara), care fuzionează pe linia mediană și formează septul intermediar . Acesta separă
orificiul at rio-ventricular drept de cel stâ ng.

[Tastați aici]

4
2.1.2 Formarea septului prim .
Pe tavanul atriului primitiv, în partea opusă septului intermediar, se formeaza un pliu endocardic , concav
inferior numit septul prim (septum primum ) care, crește descendent spre a fuziona cu septul intermediar.
Precedând acestei fuziuni, între marginea septului prim ș i septul intermediar se delimitează un orificiu numit
foramen primum . Continuând creșterea, septul prim s e unește cu septul intermediar ș i foramen primum
dispare. Concomit ent cu acest proces în partea superioară a septului prim apare o perforație numită foramen
secundum.
2.1.3 Formarea septului secund.
La dreapta septului prim, pe tavanul atriului drept, apare un pliu endodermic numit septul secund ( septum
secundum). Acest sept are un aspe ct falciform (concav anterior) ș i are un braț superior și unul inferior. El
evoluează descendent și blochează foramen secundum. Între marginea lui concavă ș i orificiul se cundar, se
formează gaura ovală (foramen ovale) , prin care cel e două atrii c omunică în viața intrauterină .
Dupa naștere, în mod normal, foramen ovale se închide. Închiderea se realizează prin fuziunea s eptului prim
cu cel second, realizând astfel separarea completă a celor două atrii.
Marginea concavă a septului secund va deveni î n atriul drept limbul fosei ovale (limbus fossae ovalis ), iar
marginea inferioară a orificiului secund va deveni în atriul stâ ng valvula fosei ovale ( falx septi).

2.2 EVOLUȚ IA ATRIULUI DREPT Ș I A SINUSULUI VENOS
Odată cu schimbarea poziției atriului primitiv se schimbă și poziț ia sinusului venos . Sinusul venos ramâne
să se deschidă în atriul drept .
La nivelul ostiului sino -atrial Coarnele sinusului , evolueaza astfel : –
cornul stâ ng, are o parte proximală și una distală . Din partea lui prox imală se formează sinusul coronar ian
(cea mai mare venă a inimii ), iar partea distală reprezintă vena cavă superioară, din care prin involuț ie
ramâne doar vena oblică a atriului sting.
-cornul drept crește mai rapid decât cel stâng și va fi î ncorporat în per etele atriului drept, formând partea
sinusală a acestuia . Atriul drept are ș i o parte "primitivă ", reprezentată de un diverticul (urechiușa dreaptă ),

[Tastați aici]

5
precum și regiunea netedă , situată cranial de valva tricuspidă , cu originea in jumatatea dreaptă a canalului
atrio-ventricular .
Ostiul sino -atrial inițial în poz ițtie transversală, devine vertica l și este mă rginit de două valvule veno ase
(dreapta și stâ nga), care fuzionează superior și dau naștere unei structuri numită septul fals (septum spurium).
În partea inferioară , cele doua valve, au evoluții diferite :
-valva stâ ngă întareș te segmentul inferior al septului secund.
-valva dreaptă va da naș tere va lvulelor venei cave inferioare ș i a sinusului coronar.
Septul fals devine creasta terminală ce marchează limita dintre partea primitivă și cea sinusală a atriului.

2.3 EVOLUȚIA ATRIULUI STÂ NG
În atriul s tâng se deschide, vena pulmonară primitivă . În cursul dezvoltării, vena pulmonară primitivă va fi
încorporată î n peretele atriulu i stâng, iar cei patru afluenți venoș i ai ei vor forma doua vene pulmonare drepte
și doua vene pulmonare stângi.

2.4 EVOLUȚ IA BULBULUI CARDIAC , A TRUNCHIULUI ARTERIAL ȘI
SEPTAREA VENTRICULULUI PRIMITIV
2.4.1 Formarea septului spiral.

În lumenul bulbului cardiac apar doua proemineneț e endocardice numite creste bulbare dreapta ș i stânga.
Septul spiral se formează prin fuziunea acestor creste bulbare și are are trei părț i:
-o parte inferioară ce participă la formarea septului interventricular membranos
-o parte mijlocie ce separă conul pulmonarei de conul aortei.
-o parte superioară ce formeaza septul aortico -pulmonar.
2.4.2 Separarea trunchiulu i arterial primitiv în aorta și pulmonară , se face prin intermediul parț ii
superioare a septului spiral (septul aortico -pulmonar). Trunchiul arterial primitiv are iniț ial patru valve (sau

[Tastați aici]

6
creste bulbare): anterioară, poster ioară, dreaptă ș i stângă . Septul aortico -pulmonar împarte valvele dreapta
și stânga în câte două jumătăț i, astfel încât în final cele două ostii arteriale au fiecare cî te trei valve.
2.4.3 Septarea ventriculului primitiv se face astfel: pe peretele inferior al ventriculului, apare o plică
endocardică numită septul interventricular , ce se dezvoltă spre superior. Între marginea sa liberă ș i septul
intermediar se delimitează un orificiu numit foramen interventriculare.
Din fuziunea septului intermediar cu partea inferioară a septului spi ral, se formează septul membranos.
Acesta închide in final orificiul înterventricular, definitivâ nd separarea ventriculilor.

2.5 DIFERENȚ IEREA MIOCARDULU I, A APARATULUI VALVULAR,
A VASCULARIZAȚIEI ȘI INERVAȚIEI EXTRINSECI A CORDULUI

Miocardul de lucru își are originea î n celulele mezodermale ale plăcii miopepicardice . Aceasta se
diferențiază în două grupuri celulare:
-un grup profund , cu aspect spongios ce va da naș tere trabeculelor musculare, muschilor papilari,
corzilor tendinoase (ultimele sunt segmente involuate ale muș chilor papilari).
-un grup compact situat super ficial, din care se vor diferenț ia restul teritoriilor miocardice .
Valvulele atrioventriculare se formează astfel:
-partea membranoasă , periferi că, are originea î n pliurile endocardice de la nivelul ostiilor atrio –
ventriculare.
-partea fibroasă , centrală , provine din trabecule musculare involuate.
Valvule le semilunare aortice ș i pulmonare se formează prin apariț ia unor plici endocardice la nivel ul ostiilor
aortic și pulmonar. Prin crestere în inaltime și apariția unor concavități pe fața lor parietală, se trasnsformă
în valve semilunare.

[Tastați aici]

7
Arterele coron are se formeaza printr -o înmuguri re a peretetelui aortic.La sfirș itul lunii a doua circulaț ia
coronariană este definitivă, prin apariț ia venelor cordului , printr -o înmugurire a sinusului coronar.
În saptămâna a a patra, nervul vag ajunge la inimă, care în felul acesta capată și inervaț ie extrinsecă . Cordul
embrionar este insă activ încă din saptamâ na a treia.

2.6 DIFERENȚ IEREA SCHELETULUI FIBROS AL INIMII
ȘI A ȚESUTULUI EXCITOCONDUCTOR
În luna a doua, cardioglia se condensează si dă naș tere scheletu lui fibros al inimii, fapt ce definitivează
septarea. Singura legatură dintre atrii ș i ventricule rămâ ne fasciculul Hiss.
Țesutul excito -conductor este de origine neuroectodermală , provenind din crestele neurale. Celulele
nervoase pătrund prin mezocardul arterial și venos și invadează peretel c ordului, pentru a se concentra în
noduluii ș i fasciculele cunoscute. Nodulul sinoatrial se va diferenț ia in peretele drept al sinusului venos,
care se va ingloba ulterior în atriul drept. ( Filipoiu Florin, ed. Prior , 2013 ).

3. ANOMALIILE DE DEZVOLTARE ALE CORDUlLUI
În subcapitolul următor se face numai o scurtă tecere în revistă a anomali ilor cardiace.
Anomalii le de dezvoltare a cordului pot fi clasificate î n două mari grupe : de poziț ie și interne
3.1 Anomaliil e de pozitie se numesc ectopii și ele pot fi:
-ectopia cardiacă , datorată fie unui plus de descensus ( ectopia abdominală ), fie unui deficit de
descensus ( ectopia cevicotoracică ), fie nesudării plicilor laterale, când cordul este la suprafaț a
toracelui, ac operit numai de piele sau numai de pericard ( ectopia sternală ).
-ectopia cervicală , când cordul este asez at cu vârful î n sus.
– lipsa de dezvoltare a pericardului insoțeș te toate ectopiile.

[Tastați aici]

8
3.2 Anomaliile interne pot fi de mai multe feluri:
3.2.1 La nivelul atriilor, prin defect septal interatrial :
-defect tip septum primum , când acesta nu fuzionează cu septul inter mediar și persistă orificiul prim.
-defect tip septum secundum , când acesta este scurt și orificiul oval ramâ ne neacope rit.
-defect de tip sinus venos , când sinusul nu se încorporează complet în atriu ș i drept urmare septul secund se
dezvoltă anormal, ș i nu mai blochează orificiul oval.
-defect de tip atriu comun prin lipsa de formare a septului interatrial. Este insoț it intotdeauna de maladia
albastră
3.2.2 La nivelul ventriculilor, prin defect de sept interventricular :
-lipsa septului membranos .
-cordul trilocular , când lipsește î n totalitate septul interventricular.
3.2.3. La nivelul vaselor mari, prin :
-transpoziț ia co mpletă a vaselor mari . În acest caz, aorta situată anterior, pleacă din ventriculul drept, iar
trunchiul pulmonar este posterior și pleacă din ventriculul stâng. Această anomalie s e datorează unei
dezvoltă ri ano rmale a conului arterial, urmată de lipsa de spiralizare a septului aortico -pulmonar.
-diviziunea inegală a trunchiului arterial . -rezultă doua artere inegale( frecvent stenozate ).
-persist ența trunchiului arterial . Există î n acest c az un singur vas emergent, ce dă naștere aortei ș i
trunchiului pulmo nar. Se datorează lipsei de dezvoltare a septului aortico -pulmonar.
-fereastra aortic ă. Este un o rificiu prin care aorta comunică cu trunchiul pulmonar. Se produce printr -un
defect al septului aortico pulmonar.
3.2.4 Anomalii valvulare :
-stenoze , atrezii ( tunelizare incompletă), dezvoltări incomplete, fuzionă ri sau lipsa unor valvule.
-transpo ziția totală sau parțială a orificiilor venoase in cavităț ile atriale.

[Tastați aici]

9
-atrezia subortică , manifestă prin prezenta unei bande de țesut fibros inferior de valvă aortică . Se datorează
unei lipse de degenerare .
3.2.5 Anomalii asociate.
– Tetralogia Fallot este cel mai frecvent întâlnit defect cardiac congenital cianogen, și constă de fapt î n
asocierea a patru anom alii anatomice:
-stenoza arterei pu lmonare.
-aorta "că lare" pe septul interventricular, având drept consecință faptul că î n timpul sistolei
ventriculare , aorta primește sâ nge din ambii ventriculi.
-persistenț a orificiului interventricular .
-hipertrofia ventriculului drept , care face un efort mai mare pentru a depăș i stenoza arterei
pulmonare.

II. NOȚ IUNI DE ANATOMIE DESCRIPTIVĂ ȘI RAPORTURILE CORDULUI
1.POZITIE
Inima este situată în torace, în etajul inferior al medias tinului anterior , o treime din ace asta fi ind
localizat ă la dreapta liniei mediane, iar doua treimi sunt la stânga acestei linii .
Este un organ cu o formă piramidală cu baza fixă situată posterior, la dreapta și superioră cu o
tripla inclinație. Axul lung este oblic spre stânga, inferior ș i anterior unind centrul bazei cu vârful
cordului. Vârful este mobil atât în timpul contracțiilor cordului cât și funcție de poziție sau starea
fiziologică a individului.
Poziția axului cordului variază astfel:
-In inspirul profund axul inimii devine antero -posterior si tinde să se roteasacă spre dreapta, ax “in
sageată “.
-In expirul profund axul cordului se orientează spre stânga ș i posterior . Spunem că este un ax
orientat” transversal ”.

[Tastați aici]

10
-Când axul tinde sa fie orientat vertical , cu vârful spre inferior , spunem că este vorba despre un
cord “în picatura ”.
În timpul contracțiilor vâ rful cordului atinge peretele toracic. Miscarea ritmică poate fi depistată
palpatoriu și poarta numele de șoc apexian . În decubit dorsal stâng vâ rful cord ului se deplasează
de pe linia medioclaviculară pe linia axilară anterioară. Deasemenea vărful cordului coboară din
spațiul cinci intercostal stâng (unde se găsește în decubit dorsal) spre spațiul șase intercostal stâng
(unde se găseste î n ortostatism). Spunem ca vârful cordulu i este mobil cu poziț ia corpului.

2.RAPOARTELE INIMII CU STRUCTURILE ÎNVECINATE:
Inima se gasește î n mediastinul mijlociu. Ace asta este o regiune topografică delimitată astfel:
-anterior – un plan frontal tangent la pericard.
-posterior – un plan fro ntal care trece posterior și tangent la bifurcația traheei, venele pulmonare
și pericardul ce acoperă atriul stâ ng.
-superior – un plan transve rsal ce trece prin vertebra T4 ș i ungh iul sternal. Acest plan se gasește
inferior de crosa aortei ș i crosa venei a zigos.
-inferior – mediastinul mijl ociu este delimitat de diafragm
-lateral – mediastinul mijlociu este delimitat de pleurele mediastinale ale celo r doi plamini, pleure
ce mulează cordul
Preciză ri legate de mediastin :
Mediastinul reprezintă spaț iul topog rafic median al toracelui. Este o regiune viscerală complexă
situată între cele doua cavități pleurale, ce conț ine organe v ariate solidarizate prin ț esut conjunctiv.
Mediastinul conț ine organe “de tr anzit” în raport intim cu cordul prin urmare modificările de
volum sau temperatură ale acestora pot influenț a activitatea cordului.
De asemenea, traumat ismele, procesele inflamatorii ș i neoplaziile mediast inului implică un spectru
larg de patol ogie, raporturile anatomice jucând un rol important în această privi nță.

[Tastați aici]

11

3.CONFIGURAȚIA EXTERNĂ
Inima prezintă: trei fețe (fața sternocostală, fața pulmonară, fața diafragmatică ), o margine
dreaptă, baza ș i un vârf
3.1 Fața sternocostală – este denumită asa deoarece vine in raport, prin intermediul pericardului
fibro s, cu peretele anterior al toracelui.
La acest nivel se pot identifica atât atriile (în treimea superioară) cât și ventriculii (în cele două
treimi inferioare ). Ventriculii sunt reprezentați mai bine de ventriculul drept, la nivelul acestei fețe
și mai pu țin de ventricului stâ ng, cei doi ventriculi fi ind separați de șanțul interventricular anterior
(spunem că inima dreaptă este așezată anterior față de inima stângă). Prin sanțul interventricular
trec: artera interventriculară anterioară ș i vena mare a inimii.
Șanțul se termină la circa 1 -2cm. î n dreapta virfului inimii, determinâ nd pe marginea dreaptă
incizura virfului inimii.
Ventriculul drept prezintă la partea superioară și stângă o regiune cu aspect conic numită
infundibulul sau conul arterei pulmonar e. Această regiune se continuă cu trunchiul arterei
pulmonare .
Porțiunea superioară atrială a feței sternocostale este ascunsă în cea mai mare parte de emergența
celor două artere mari , aorta ș i pulmonară . Atriile sunt se parate de ventriculi printr -un șant circular
incomplet anter ior numit șantul coronar. În jumătatea sa dreaptă șanțul conține artera coronară
dreaptă și vena mică a cordului, iar în jumătatea stângă conține artera circumflexă și sinusul
coronar.
Spre baza cordului pe fața sternocostală ajung doua prelungiri atriale numite urechiușa dreapta și
stânga. Urechiușele acoperă extremit ațile anterioare ale sanțului atrioventricular ș i par a cuprinde
originil e vaselor mari – arterele aorta și pulmonara , întregul ansamblu fiind cunoscut sub numele
de” corona cordis”. În corona cordis artera aortă este la dreapta ș i posterior , iar artera pulmo nară
la stânga ș i anterior.

[Tastați aici]

12
3.2Fața pulmonara este orientată spre posterior și la stânga și este reprezentată preponderent de
o porțiune din ventriculul stâng. Acea sta față mai este numită ș i marginea obtuză a cordului
(margo obtusis). Numele de față pulmonară se datoreaza raportului intim cu fața mediastinală a
plamâ nului stâng.
3.3 Fața diafragmatică , este plană și se sprijină pe centrul tend inos al diafragmei. Prin diafragmă
cordul vine in raport cu fornixul gastic și cu fața diafragmatică a ficatului.
Este formată î n cea m ai mare parte de către ventriculul stâng ș i mai putin de catre ventriculul
drept. Cei doi ventriculi sunt separați prin șantul interventricular posterior prin ca re trec artera
interventriculară posterioară și vena medie a cordului. Pe faț a diafragm atică locul in care ș antul
coronar se intersectează cu șanț ul int erventricular posterior se numeș te crucea cordului (crux
cordis).
3.4 Marginea dreaptă separă spre partea dreaptă, fața sternocostală a ventriculului drept de față
diafragmatică a aceluiași ventricul. Este mai evidentă la cadavru decât la omul viu. Î ncepe in
dreptul venei cave inferioare și se termină la virful cordului, fiind intreruptă de incizura virfului
cordului . La nivelul acestei incizuri șanț urile interventricul are se pot continua unul cu celă lalt, iar
arterele interventriculare se pot anastomoza.
Există o confuzie intre noțiunea anatomică și cea radiologică de margine dreaptă . Radio logic
marginea dreaptă este segmentul atrial cuprins între terminațiile celor două vene cave, pe
radiografia toracică de fată .
3.5 Baza cordului situată superior, posterior si la dreapta, este reprezentată in cea mai mare parte
de fața posterioară a atriul ui stâng, în care se varsă cele patru vene pulmo nare și în mai mică masură
de partea sinusală a atriului drept. Limita dinte cele doua atrii este puțin evidentă și poartă numele
de șant interatrial.
3.6 Vârful inimii este orientat anterior, inferior sis pr e stânga, fiind acoperit de pleură și de pulmon.

[Tastați aici]

13

4. CONFIGURAȚIA INTERNĂ A INIMII (cavitățile inimii)
Inima es te alcatuită din patru cavități si anume: două atrii și doi ventriculi
4.1 Atriul drept – are un aspect globulos ce prezintă spre anteri or o prelungire numită urechiuș a
dreptă ( auriculul drept). Atriul drept este situat anterior și l a dreapta față de atriul stâng.
– Peretele superior – pe acest perete se deschide vena cava superioară, prin orificiul venei cave
superioare. De asemenea tot pe acest perete se află ș i orificiul de intrare î n auricul
– Peretele inferior – la acest nivel s e identifică: orificiul orificiul venei cave inferioare de vărsare
a venei cave inferioare . Orificiul venei cave inferi oare este străjuit anterior de o valvulă
semilunară incomplete tă denumită ș i valva lui Eustachio , cu rol funcțional doar în timpul vieții
intrauterine, când dirijează sângele venos spre comunicarea interatrială . De la nivelul valvei lu i
Eustachio pleacă spre perete le septal o proeminență ce poartă denumirea de bandă sinusală ce
conține tendonul Todaro . Acesta este un fascicul de țesut conjunctiv, subendocardic de 0,5 -1cm
lungime si 1 -2 mm grosime, ce se indreaptă spre orificiul venei cave inferioare, la care însă nu
ajunge epuizându -se în spațiul subendocardic .
Între orificiul venei cave inferioare si orificiul atrioventricular, la unirea cu se sptul interatrial, se
găsește ostiul sinusului coronar. Orificiul este prevazul anterior cu valvula lui Thebesius – (este
reprezentată de o plică endotelială ce acoperă parțial, inferior și la dreapta, ostiul sinusului coronar,
limitând refluxul sângelui venos) .
– Peretele posterior al atriului drept (atriul drept este situat anterior ș i la dreapta față de atriul
stâng) este format din:
– fosa ovală – este o depresiune situată în partea inferoposterioară a septului interatrial, la distanță
de orifici ul atrioventricula r. Fosa ovală corespondentul lui foramen ovale – gaur a ovală Botallo,
din viața intrauterin ă. –
istmul dau limbul f osei ovale – În partea superioară ș i medial, fosa ovală prezintă o margine
proeminentă numită istmul sau limbul fosei ovale . Uneori, când valva venei cave inferioare este
de dimensiuni crescute , ea poate ajunge pâna la braț ul inferior al limbulu i fosei o vale.

[Tastați aici]

14
– “Podeaua atriului drept este dificil de intuit deoarece în multe descrieri sau reprezentă ri, atriul
este configurat superior de ventricul. In realitate atriul drept este mai mu lt posterior decât superior
față de orificiul atrioventricular drept , iar planul orificiulul tricuspid se gaseste pe peretele anterior
al atriului. Pe podeaua
atriului drept, cornul stâng al valvulei venei cave inferioare fuzionează uneori cu valvula sinusului
coronar – valva lui Thebesius (aceste valve au origine embriologică comună î n valvula dreaptă a
valvei sinusului ven os primitiv ), alteori se conti nuă cu extremitatea anterioară a limbului fosei
ovale. “(Mic tratat de cardiologie, C armen Ginghina, editura Academiei, 2010 )
– “Cornul drept al valvei venei cave inferioare indică zona din care incepe o proeminență
musculară cu aspect de cută circulară nu mită creasta terminală . Aceasta creastă musculară
reprezintă de fapt limita intre cele două teritorii ale atriului drept: peretele atrial cu aspect neted
provine din sinusul venos , iar peretele atrial pe care se g ăsesc fa sciculele musculare ce formeaz ă
mușchii pectinaț i, provine din atriul primitiv .” (Mic tratat de cardiologie, C armen Ginghina,
editura Academiei, 2010 )
În atriul drept, podeaua mai are o regiune importantă, plată, cuprinsă între tendonul lui Todaro,
valvula lui Thebesius și orificiul atrio -ventricular drept, denumita trigonul lui Koch, ce conține
nodul atrio -ventricular.
Cind nu exista tendonul Todaro delimitarea tri gonului î n care este localizat nodulul atrio –
ventricular se face astfel:
-comisura dintre cuspida anterioară si cea septal
-orificiul sinusului coronar
-linia de inserț ie a cuspidei septale.
– Peretele anterior al atriului drept – prezintă mușchii pectinați ce se desprind de pe cresta
terminal ă
– Peretele medial – este perforat de orificiului atrioventricular drept împreună cu va lva tricuspidă,
segmentată din trei cuspe si anume: anterioară, posterioară și septal ă.

[Tastați aici]

15
– Peretele lateral – se întinde între orificiile de vărsare ale venelor cavă inferioară ș i superioară și
prezintă central prezintă o proeminență – tuberculul interveno s.
Ventriculul drept concură la formarea majorității feței anterioare a inimii și într -o mică parte a feței
diafragmatice. Ca și dimensiuni acesta este pus în umbră de masa ventriculară dreaptă care se
impune prin masivitatea sa, acesta fiind mai asimetri c și situat anterior de ventriculul stâng.
4.2 Ventriculul drept
Ventriculul drept particip ă la formarea majorit ații fetei anterioare a inimii și î ntr-o mai mică parte
a feței diafragmatice Comparativ cu ven triculul stâng care este masiv ș i are aspectul unui con cu
vârful în jos, ventriculul drept are o aparenț ă mai puț in masiv ă, este mai asimetr ic și pare înfașurat
pe partea dreaptă și anterior de ventriculul stâ ng.
Ventriculul drept prezintă: un perete anterior (corespunzător feței sternocostale), un ul posterior
(corespunzător feței diafragmatice ) și un perete septal. Cavitatea ve ntriculului drept este
subîmparțită î ntr-un compartiment ințial de primire sau de recepție a sâ ngelui ș i un comp artiment
distal de evacuare a sâ ngelui ventricular. În compart imentu l de recepție pereții ventriculari sunt
acoperiț i cu trabecule musculare (fascicule musculare dispuse în rețea, ce se inseră în general cu
ambele extremități pe peretele ventricular ș i care se presupune că împiedică distensia exagerată a
peretelui anterior) .
Compartimentul de ejecție are pereții netezi ( ajută la crește rea viteza sângelui de ieșire din
ventricul) și are o formă conică( de unde și numele să u de conul arterei pulmonare ) care proemină
pe fața retrosternală Embriologic acest segment îș i are originile în bulbul cardiac .
Limita dintre compartimentul de recepție ș i cel de ejecție poate fi conturată astfel:
“marginea inferioară a cuspei anterio are a tricuspidei , muschiul papilar anterior ș i o tra beculă
musculară proeminentă în partea inferioară a se ptului interventricular, numită trabecula
septomarginală . Distal , această trabeculă se desprinde de pe sept și ajunge ca o punte la baza
mușchiului papilar anterior deven ind bandeleta moderatoare . În grosimea tr abeculei
septomargi nale se gă sește ramura dreaptă a fasciculului Hiss .” (Mic tratat de cardiologie, Carmen
Ginghina, editura Academiei, 2010 )

[Tastați aici]

16

. 4.3 “Aparatul valvular tricuspidian este format din muș chi papilari, cordaje tendinoase , cuspe
și inelul tricuspidian .Ansamblul acestor structuri funcționează unitar, asigurând curgerea
unidirecțională a singelui dinspre atriu spre ventricul. Orificiul tricuspid are o arie de de 4 -7cm2.
(Mic tratat de cardiologie, Carmen Ginghina, editura Academiei, 2010 )
4.3.1 Mușchii papilari poarta același nume ca și pereții corespunzatori respectivi:
– mușchi papilar anterior unic, corespuzător peretelui ventricular anterior . Este cel mai
dezvoltat mușchi, cu varful ramificat, ancorând astfel atât cuspida anterioară cât și pe cea
posterioară.
– muschi papilar posterior , corespunzător peretelui posteroseptal. De multe ori papilarul
posterior lipsește, iar corzile tendinoase care i -ar fi corespuns se inseră direct sau prin mici
proeminențe conice pe pereții ventriculari septal și posterior. –
-muschi papilar septal , rareori există acest muschi bine individualizat

4.3.2 Inelul tricuspidian separă atriul drept de ventriculul drept.
Inelul valvular tricuspidian include :
– o linie arcuită în dreptul părții membranoase a septului
– latura dinspre valva tricuspidă a trigonului fibros drept
– cele două fila coronaria (două extensii fibroase, una anterioară și una posterioară ce
pornesc de la trigonu l fibros drept
– o bandă de țesut conjuncti v care completează circumferința inelului valvular între vârfurile
celor doua fila

4.3.3. Cordaje tendinoase

Pe marginile și suprafeț ele inferioare ale valvelor tricuspidă și mitrală se inseră numeroase
structuri tendinoase de colagen care au traseu descendent catre musch ii papilari
Aceste cordaj e acționează ca niște cabluri de ancorare a valvelor și impiedică cuspidele să se
deschidă din cauza presiunii crescute pe care o are sângele în cursul contracșiei ventricu lare.

[Tastați aici]

17
Cordajele tendinoase sunt de mai multe tipuri, dupa locul în care se inseră: pentru marginea liberă,
pentru zona clară, pentru zona bazală, pentru zona comisurală . Mai există și cordaje false care
leagă mușchii papilari de pereți
4.3.4 Cuspidele atr ioventriculare au același nume ca și pereții și anume: anterosuperioară
(sau pe scurt anterioară), septală ș i inferioară (aceasta corespunde feței diafragmatice și mai este
numită și cuspida posterioară ). Ansamblul are forma unei pâlnii ce proemină in vent ricul. Fețele
care se privesc sunt netede, pentru a permit e intrarea sângelui î n ventricul, iar fețele parietale ale
cuspidelor servesc pentru inserția cordajelor tendinoase ale mușchilor papilari.
4.4 Valva trunchiului pulmonar Valva pulmonară separă comp artimentul de ejecț ie al
ventriculului drept de trunchiul arterei pulmonare și impiedică reintoarcerea sângelui î n ventricul.
Are trei valvule semilunare care se prind cu marginea fixă pe un inel valvular. Valvulele
semilunare sunt: una anterioară și două posterioare – dreapta și stâ nga. Inelul valvular pulmonar
este solidarizat posterior de inelul valvular aortic prin fascicule sc urte de țesut conjunctiv dens.

4.5. Atriul stâ ng are formă ovoidaă mai pronunțată decat atriul drept. Porțiunea posterioară
isi de originea sa embriologică în vena pulmonară primitive. În consecință va avea pereții netezi.
Numai o mică parte prov ine din atriul primitiv. Această parte este reprezentată de auriculul stâ ng
împre ună cu un mic teritoriu vecin. Atriul stâng este parțial acoperit de atriul drept față de care se
gasește posterior și la stânga.
– Peretele anterior este convex. Septul interatrial reprezintă partea dreaptă a peretelui
anterior atrial. Pe sept se găsește o cută endocardică cu aspect falciform (concav) numi tă valvula
fosei ovale -falx septi.
– Peretele posterior este neted și pe el se deschid venele pulmona re prin patru orificii
așezate î n două perechi . Destul de frecvent orificiile de aceeaș i parte po t fuziona
– Peretel e superior ș i inferior nu prezintă e lemente anatomice importante
– La unirea peretelui anterior cu cel lateral se gaseș te comunicarea cu auriculul stâng
(urechiușa stângă ).

[Tastați aici]

18
– Baza atriului stâ ng este formată î n cea mai mare parte de orificiul atrioventricular stâ ng.
Un raport cu mare impor tanță clinică este raportul posterior al atriului stâ ng cu esofagul toracic.
4.6 Ventriculul stâng este cea mai importanta struct ura din punct de vedere al funcției de
pompă a inimii; miocardul sa u muș chiul inimii, este cel care prin forța sa de contracți e expulzează
sângele din ventricul ul în aortă, în timpul sistolei . A re pereții cei mai grosi (8 -12mm.), forma cea
mai simetrică ( de con cu vârful î n jos ), trabeculele musculare foarte bine reprezentate, solidarizând
bazele mușchilor papilari atât între el e cât și cu pereții ventriculari. Și functional ventriculul stâng,
care împinge sângele în marea circulație, este pompa principală .
Iată câteva observaț ii cu privire la aspe ctul intern al ventriculului stâ ng:
-pe septul interventricular o parte dintre tra becule par uneori absorbite parțial î n sept, a ceste
trabecule pornesc de la vârf și se termină în rădă cina aortei. O astfel de dispoziție sugerează că
rădăcina aortei devine solidară prin intermediul sistemului trabecular septal cu dinamica vâ rfului
cordul ui.
-rețeaua trabeculară la vâ rful cordului este extrem de bine reprezentată, ca o rețea de legatură pe
deoparte între bazele mușchilor papilari ș i pe de a ltă parte între papilari, vârful și pereț ii
ventriculului . A ceste trabecule transmit presiunile exer citate pe inelul mitral de -a lungul
cordajelor tendinoase și muschilor papilari spre vârful și pereț ii inimii.
-inelul aortic ș i inelul mitral sunt solidarizate prin intermediul cortinei aortice și continuită tii
mitro -aortice .
Aceste observaț ii anatomice contribuie la explicarea unui aspe ct al dinamicii ventriculare: în
timpul contracției ventriculare se micșorează atât diametrul transversal al ventriculului (prin
contractia fibrel or circulare ale miocardului) cât ș i diametrul longitudinal (prin coborâ rea planului
ventil al inimii -plan din care fac parte și cele două orificii).
.

[Tastați aici]

19
Cuspidele atrioventriculare : la acest nivel găsim
– cuspida anteromedială (sau pe scurt anterioară), este numită in clinic și marea cuspidă
mitrală
– cuspida poster ioară este dispusă posterolateral. Solidaritatea sa î n dinamica cu peretele
ventricular î i indreptățeș te numele de cuspida murală .
Marginea liberă a cuspidei anterioare împreună cu regiunea din septul interventricular care se
opune acestei margini delim itează un orificiu ce subîmparte cavitatea ventriculară î ntr-un
compartiment inferior de recepț ie (cu pereți neregulați datorită prezenț ei trabeculelor musculare)
și un compartiment superomedial de ejecț ie (cu pereții netezi). În partea sa termina lă
compar timentului de ejecț ie, prezintă o podea aproape transversală, situată imediat sub inelul
aortic care poartă numele de vestibul aortic.
Inelul atrioventricular este situat î n dreptul unui pliu circular unde î n “vide supr a” endocardul
atrial se continuă cu endocardul celor două cuspide. Segmentul acestui pliu situat în unghiul dintre
aortă și atriul stâ ng, la baza cortinei aortice, defineș te continuitatea mitroaortică .
Cordajele tendinoase sunt de mai multe tipuri, după locul în care se inseră :
cordaje pentru marginea liberă, pentru zona clară, pentru zona bazală, pentru zona comisurală ș i
pentru zona incizurilor . Există ș i cordaje false care pleacă de pe pereteții ventriculari și se termină
tot pe pereț i. Uneori corzile extreme ce pleacă de pe papilarul ant erior și se inseră pe marginile
cuspidei anterioare sunt groase, cu aspect muscular .
Corzile tendino ase ce pleacă de pe un mușchi papilar se inseră dominant pe cuspida
corespunzătoare, dar ajung și pe cuspida opusă .
Mușchii papilari sunt reprezentați după cum am văzut mai degrabă de grupuri papilare, anterior
(cu originea pe peretele sternocostal) și posterior (cu originea pe peretele diafragmatic).
Valva aortică (denumită si radacina aortei ) se gaseș te la limita dintre vesti bulul aortei ș i aorta
ascend entă. Ea impiedică întoarcerea sângelui în ventriculul stâng. Este o structură complexă
formată din trei valvule semilunare ș i un inel fibros pe care acestea se inseră .

[Tastați aici]

20
Valvulele semilunare, dou ă anterioare -stânga și dreapta și una posterioară delimitează împreună
cu peretele aortic sinusurile aortice . În funcț ie de originea ar terelor coronare există un sinus
coronarian drept , un sinus coronarian stâ ng și un sinus posterior noncoronarian . La fel ca la
valva pulmonara, și aici există noduli ș i lunule . Limit a superioară a sinusurilor este marcată de o
proeminență a peretel ui aortic numită creasta supravalvară .
Ostiile arterelor coronare (orificiile de origine) se găsesc în partea superioară a sinusurilor,
frecvent sub creasta supravalvară, dar poziția și numă rul acestor orificii poate fi variabil.
Inelul aortic este reprezentat de o c ondensare de fibre conjunctive în peretele aortic în dreptul
căreia se inseră marginea fixă a fiecă rei valvule semilunare. El nu are aspectul unui cerc ci este
format din trei seg mente de cerc, concave superior ș i reunite la nivelul unor comisuri valvulare (ș i
valvu lele semilunare se reunesc formâ nd un unghi deschis inferior la nivelul acestor comisuri).
Forma sa este descrisă în general ca sinuoasă sau crenelată. Foarte sugestivă pentru inelul aortic
este comparația cu o coroană cu trei vâ rfuri, viâfurile fiind reprezentate de comisuri.
Fiecare sinus aortic bombează spre exterior asfel încâ t origi nea aortei poate fi identificată prin
prezența dilatați ilor sin usale. Ansamblul acesto r dilatații formează bulbul aortei. Bulbul este situat
deasupra inelului aortic.
Structurile ce compun rădă cina aortei .
Sub fiecare comisură există un spațiu subcomisural membranos (spaț iile intervalvulare ale lui
Henle) , cu aspect triunghiular. Există tre i astfel de spaț ii prin in termediul cărora inelul aortic se
leagă de structurile vecine:
– între sinusul coronarian drept și sinusul noncoronarian există spațiul subcomisural drept
reprezentat de pars membranaceea septi . Aceasta leagă inelul aortic de teimea mijlocie a
crestei septului interventricular . Fibrele sale conjunctive, după un scurt traect se pierd î n
grosimea mioca rdului septal. Pe partea externă a septului membranos se găsește aș a cum
am ară tat deja, comisura anteroseptală a valvei tricuspide. Ace astă comisură împarte sp ațiul
intervalvar Henle drept într -o regiune superioară numită septul atrioventricular și o regiune
inferioară numită septul membranos interventricular . În baza acestui sept, ajung

[Tastați aici]

21
subendoca rdic fibre musculare ce continuă trabecule le absorbite î n peretele septal al
ventriculului stâ ng.
– Între sinusul coronarian drept și cel coronarian stâng se gaseș te spațiul subcomisural
anterior . Această structură membranoasă leagă inelul aortic de creasta s eptului
interventricular. Pe fața sa exte rnă un fascicul de ț esut conjunctiv dens ( simfiza aortico –
pulmonară ) leagă radacina aortei de inelul pulmonarei.
– Intre sinusul coronarian stâng ș i cel noncoronarian spațiul membranos subcomisural stâ ng
se numeș te septul intervalvar -cortina aortică și se t ermină inferior la conti nuitatea mitro –
aortică, corespunzând parț ii mijlocii a cuspidei anterioare mitrale. Practic cortina aortică
solidarizează inelul aortic cu cel mitral.

Aceste structuri membran oase subcomisurale solidarizează inelul aor tic la septu l interventricular
și inelul mitral.
Sinusurile aortice sunt ancorate suplimentar la miocardul de l ucru prin intermediul celor două
trigoane fibroase ce aparț in scheletului fibros a l inimii: sinusul coronarian stâ ng este mulat de
trigonul fibros stâng și prin intermediul său aorta este fixată la ventriculul stâng ș i la inelul mitral.
Sinusul noncoronarian este mulat de trigonul f ibros drept. Prin intermediul său aorta este fixată de
treimea posterioară a crestei septului interventr icular, de inelul mitr al și de cel tricuspidian.
În co ncluzie putem spune ca rădăcina a ortei este o regiune integrativă, ce solidarizează ș i face s ă
lucreze impreună atât structurile prin care sângele intră în inimă cât și cele prin care sângele
paraseș te inima.

[Tastați aici]

22
5. STR UCTURA CORDULUI
Acest subcapitol cuprinde: epicardul ș i endocardul, miocardul de luc ru, scheletul fibros al inimii
și tesutul excitoconductor.
5.1 Epicardul este de fapt lama viscerală a pericardului seros și are drept scop impiedicarea
apariției frecării in t impul contracțiilor ritmice ale cordului. Histologic este un mezoteliu .
Spațiul subepicardic conține țesut conjunctivo -adipos (subepicardic se pot forma depozite
adipoase ce uneori ajung la dimensiuni impresionante, mai ales de -a lungul vaselor coronare)
, terminaț ii nervoa se libere ( numeroși receptori pentru durere) ș i vase limfatice.
5.2 Endocardul este stratul intern al inimii și este de fapt continuarea endocardiacă a endoteliului
marilor va se ce pleacă și vin la inimă. Reprezintă foița viscerală a per icardului seros. Ca și
epicardul, endocardul prezintă un spațiu subendocardi c, în care suplimentar se găsesc celule ale
țesutului excitoconductor ș i fibre musculare “pliuri endocardice ”. Endoca rdul are ș i el numeroși
receptori de durere.
Miocardul sau mușchiul cardiac este tunica mijlocie a inimii (este stratul cel mai gros din structura
inimii) și prezintă un miocard contractil și un sistem excitoconductor .
5.2 Miocardul contractil are o grosime diferită în cei doi ve ntricul i. Astfel, ventriculul stâng, cu
rolul de a propulsa sangele în tot organismul, are un perete mult mai gros decat cel drept, care
împinge sangele numai spre cei doi plamîni. Atriile au un perete mult mai subțire decât al
ventriculilor.
– Miocardul atrial este neted pe fața internă si mai subțire dacât cel ventricular , fiind
compus dintr -un strat superficial și unul profund . Este format din fibre musculare cardiace,
orientate circular în peretele atriilor . Acestea realizează un sistem de anse ce so lidarizeaz ă
cele două atrii.
– Miocardul ventricular ,mai gros decât cel atrial , este compus din fibre musculare o blice
si prezintă trei straturi: superficial ,mijlociu ( bine reprezenta t în ventriculul stâng ) și
profund . De mușchi i miocardului ventricular se prind , prin cordaje , valvele atrio –
ventriculare .

[Tastați aici]

23
Miocardul atrial este complet separat de cel ventruicular ,singura legatură anatomică și
funcțională dintre ele , fiind real izată de țesutul nodal ,alcătuit dintr -o musculatură specifică
ce pastrează caractere le embrionare .
5.4 Sistemul excitoconductor al inimii este format dintr -un țesut miocardic de tip embrionar ș i
este reprezentat de un ansamblu celular în care cardiomiociți m odificați sunt grupați în noduli
și fascicule ce generează și conduc stimulul electric în masa cordului. Aceste celule musculare
cardiace modificate se numesc cardiomiociți de tip “P” (de la pacemaker) și histologic fată de
miociții de lucru sunt mai mici (5-10 microni), sunt celule mononucleate și au miofibrilele
asezate neregulat, rezultând striații mai puțin ev idente.
În afara celulelor de tip P, fac parte din acest sistem si celule de tranziție (asemănătoare ca
structură cu miociții de lucru și au speci fic dimensiuni și viteza de conducere mai mică decât
miociții de lucru) precum și fibrele Purkinje (așezate subendocardic). Fibrele sunt alcătuite din
celule musculare modificate, mononucleate și cu diametru mare – 30 microni. Au viteza de
conducere mai ma re decât miocardul de lucru.
Sistemul excitoconductor are urmă toarele componente: nodulul sinoatrial, nodulul
atrioventricu lar, fasciculul Hiss cu o ramură dreaptă și una stângă, (a mbele ramuri se
continuă cu reț eaua Pu rkinje, fibrele acesteia conectându -se la miocț tii de lucru ) , sistemul de
conducere atrial .
– Nodulul sinoatrial este situat subepicardic anterior de orificiul venei cave superioare, l a
limita dintre partea sinusală și cea primitivă a atriului drept. Este considerat peacemakerul
cardiac pricip al fiind responsabil de existenț a ritmului sinus al. El este f ormat din celule P
și celule i ntermediare. Are forma variabilă, de multe ori ovoidală, o lungime de 1 -2 cm. ș i
o grosime de 2 -3mm.
– Nodulul atrioventricular se găsește tot î n atriul drep t, de dat a aceasta situat subendocardic
în aria trigonului Koch . Are forma ovală , circa 1cm lungime si 2 -3mm. grosim e. Polul
posterosuperior este aș ezat subendocardic , iar cel anteroinferior pătrunde în miocardul
atrial în vecină tatea septului membranos.
– Fasciculul atrioventricular Hiss reprezintă în mod obișnuit singura legătura electrică între
atrii și ventricule. El continuă pe o distață scurtă polul anteroinferior al nodulului

[Tastați aici]

24
atrioventricular. Ajuns la marginea posterioară a septului membranos fie p erforează septul
și apoi se bifurcă imediat, fie se bifurcă, cele două ramuri cuprinzând marginea posterioară
a septului.
-Ramura dreaptă numită și stâ lpul drept ( crus dextrum ), coboară
subendocardic pe fața dreaptă a septul ui muscular interventricular, p ătrunde
în trabecula septomarginală ș i apoi ajunge la baza muș chiului p apilar
anterior. Aici se rasfiră formând partea dreaptă a rețelei Purki nje, care
subendocardic ajunge la miociț i de lucru.
-Ramura stângă (crus sinistrum) străbate î n general se ptul int erventricular
muscular și ajunsă pe fața stângă a acestuia formează o rețea subendocardică
ce se concentrează î n trei segmente: segmentul septal care coboară spre
virful inimii ș i segmentele anterior ș i posterior care se indreaptă spre baza
papilarilor omonimi. Toate cele trei segmente se epuizează formând partea
stângă a rețelei Purkinje , care subendocardic ajunge la miociț ii de lucru.
– Sistemul de conducere atrial cuprinde trei căi. Acestea sunt: anterioară -fasciculul Bachmann,
mijlocie – fasciculul Wenckebach și posterioră . – fasciculul Thore
Rezumând n odulul sinoatrial situat în peretele miocardului atrial drept generează potențialele
de acțiune, acestea sunt conduse pe căile internodale (fasciculul Bachman, fasciculul
Wenckebach, fasciculul Thor el) către nodulul atrioventricular situat în partea inferioară a
peretelui interatrial din zona atrioventriculară. Fasciculul His cu origine în nodulul
atrioventricular ,pătrunde în septumul interventricular și prin ramificație formează rețeaua
Purkinje, ale cărei fibre pătrund în masa miocardului ventricular unde, prin intermediul unor
celule de tranziție, conduc excitația la fibrele miocardului celor doi ventriculi.
Sensul de conducere a undei de excitație este: NSA → NAV → His și rețeaua Purkinje →
vârful ventriculelor → baza ventriculelor și dinspre endocard → miocard
→ epicard
Există insă ș i alte fascicule interatriale (numite inferioare) , cele mai multe dintre acestea se găsesc
în șantul interatrial , deasupra locului î n care sinusul coronar perforează peretele atriului drept.

[Tastați aici]

25
5.5 Scheletul fibros al inimii este un ansamblu de formatiuni conjunctive dure, dispuse in jurul
orificiilor atrio -ventriculare și arteriale. Reprezentând un teritoriu fibros dens ș i necontractil
scheletul fibros servește atât la anco rarea val velor cardiace cât și ca punct de insertie a
miocardului.
Tratate de specialitate descriu numeroase roluri pentru scheletul fibros. Gray’s Anatomy spune
de exemplu că scheletul fibros:
– “asigură discontinuitatea electrică dintre atrii ș i ventricule
-reprezintă un teritoriu de inserț ie pentru miocardul ventricular
-menține poziția inimii î n interiorul pericardului
-reprezintă o bază stabilă, dar deformabilă, pentru fixarea valvelor cardiace. ”
Scheletul fibros al inimii e ste reprezentat de patru inele fibroase și două trigoane fibroase.
– Inelele fibroase mai poartă denumirea și de inelele lui Lower și sunt localizate la nivelul
orificiilor atrioventriculare și la nivelul orificiilor arteriale re prezentate de aortă și artera
pulmonară.
– Trigonul fibros stâng (anterior)se găsește ȋntre orificiul aortic și orificiul mitral . Când este
bine structurat are un corn anterior drept ce merge către simfiza aortico -pulmonară, un
corn posterior ce pătrunde î n continuitatea mitro -aortică și un corn anterior stâng ce se
continuă cu fila coronaria în partea anterioară a inelului mitral.
– Trigonul fibros drept se găsește ȋntre orificiul trunchiului arterei pulmonare și orificiul
tricuspid. Este mai mare decât cel stâng și mult mai bine conturat. Când este bine structurat
trigonul are un corn posterior ce se prelungește pe treimea posterioară a crestei septului
interventricular. De la vârful acestui corn pleacă în general fila coronaria ce pătrund în
partea posterio ară a inelului mitral. Uneori cornul posterior se dedublează și trimite și o
prelungire dreaptă ce formează fila coronaria pentru partea posterioară a inelului tricuspid.
La nivelul inelelor fibroase atrioventriculare se inseră baza cuspelor atrioventricu lare.

[Tastați aici]

26
“Fasciculul atrioventricular trece peste trigonul posterior, co boară pe marginea posterioară a
septului membranos și câ nd ajunge la septul muscula r interventricular, se imparte î n ramurile sale”
(Gray’s Anatomy).

6. INIMA CA ORGAN ENDOCRIN
Studiil e de morfologie au dus la modificarea radicală a a imaginii cordului, care este văzut acum
nu numai ca o simplă pompă centrală ci ș i ca un organ endocrin cu importante funcț ii regulatoare
pe sistemul vascular ș i chiar pe cel renal. Inima, pe lângă celule m usculare și cu automatism, mai
are câteva cel ule ce conțin granule specific atriale . “Cardiomiociții au patru proprietăț i
fundamentale: excitația, conducerea, contracția și secreț ia. Este rezonabil sa considerăm ca toate
aceste funcț ii sunt cuplate ”. (Biologically active atrial peptides, M. Brenner , 1987).
Putem spune că există un grup de substanțe depistate ca secretate de către cardiomiociți, atât cei
atriali cât ș i cei ventriculari. Aceste substante sunt hormon i peptidici care au o echivalență
structur al, dar o o rigine genetică distinctă .
Aceste substante sunt:
-peptidul atrial natriuretic (ANP engl.) – a fost primul hormon identificat la nivel miocardic,
reprezentând prima dovadă a funcției endocrine a inimii. Este secretat in special de miociții atrial i
-peptidul cerebral natriuretic (BNP -brain natriu retic peptid sau GC -B). Se numește așa pentru că
a fost descoperit inițial î n creierul de porc. Este secretat în special de miociții ventriculari
-peptidul natriuretic de tip C (CNP) este prezent însă înt r-o mare varietate de ț esuturi (hormon
paracrin).
Acțiunil e acestor substanțe sunt in principal: scăderea rezistenței vascu lare periferice, scă derea
presiunii venoase centrale, creș terea natriurezei si a diurezei .
BNP este cosecretat î mpreuna cu un fragme nt terminal de aminoacid, inactiv biologic, numit NT –
pro BNP.

[Tastați aici]

27
Nivelul sanguin al BNP si al NT -pro BNP este utilizat p entru diagnosticarea insuficienț ei cardiace
acute.

7. ARTERELE CORDULUI
Vascularizația arterială este asigurată de arterele coronare, cu originea în sinusurile aortice stâng
și drept. Arterele coronare mari, au traiect subepicardic și dau ramuri transversale – arteriole, care
merg subendocardic. Irigarea cordului se face în diastolă. Circulația coronariană este considerată
a fi una de tip t erminal , cu puține anastomose
7.1 Artera coronară stângă
Artera coronară stângă î ncepe printr -un ostiu plasat la jumatatea peretelui în sinusul aortic
coronarian stâ ng. De obic ei cea mai mare parte a suprafeței acestui ostiu este situată deasupra
marginii superioare a valvulei semilunare ,dar poziția sa este variabilă, putând fi aș ezat fie sub
nivelul ace stei margini fie peste nivel, așanumita “origine tubulară”. Rar coronara stângă poate
avea originea în artera pulmonară. Uneori exista două sau trei ostii arteriale î n sinusul coro narian
stâng, de aici pornind de obicei ramuri de mică anvergură .
Ca diametru coronara stângă este de obicei mai mare decit coronara dreaptă, masurâ nd frecvent
intre 3 si 5 mm.
In privinț a raporturilor artera se indreaptă spre pa rtea stânga a șanț ului cor onar, într -o masă de
țesut adipos, fiind situată î ntre trunchiul arterei pulmonare și urechiușa stângă .
Considerăm că este o arteră scurtă atunci câ nd lungimea sa este sub 0,5 cm. ș i vorbim despre o
coronară stângă lungă atunci c ând artera depașeș te 0,5 cm . putând ajunge pâ na la 2 -3 centimetrii.
Dupa acest scurt traseu coronara stâ nga se imparte de obicei in doua ramuri: artera
interventriculară anterioară , numită de chirurgi descendenta anterioară si artera circumflexă .
Coronara stânga se poate i mpărți insă in trei sau patru ramuri.

[Tastați aici]

28
In această ultimă situație, cele patru ramuri sunt dinspre anterior spre posterior urmatoărele: artera
interventriculară anterioară, artera diagonală a ventriculului stâng, artera marginii obtuze ș i artera
circumflexă .
7.2 Artera interventriculară anterioară coboară în șanțul omonim impreună cu vena marea a
inimii , față de care are un raport variabil. Ajunge la incizura vârfului inimii și se continua pe fața
diafragmatică cu ceea ce numim artera re curentă . Aceas ta urca 1 -2cm. în ș antul interventricular
posterior și se termină fie prin bifurcare, fie printr -un mă nuchi de ramuri. Se poate anastomoza sau
nu cu interventriculara posterioară ș i cu circumflexa la virful cordului.
Artera interventriculară anterioară poate însă să nu coboare prin șanț ul interventricular anterior ci
la circa 1cm. la stâ nga acestuia. La fel de bine artera se poate termi na la virful cordului sau pe fața
sternocostală .
O situaț ie aparte este bifurcarea arterei interventriculare anterioare. Vorbim despre o bifurcare
adevarată atunci cind ambele vase se găsesc în șanțul interventricular anterior și vasul mai scurt
se termină în acest șanț. Este insă o pseudobifurcare atunci când vasul mai scurt nu se termină in
acest șanț. Aceste amănunte sunt importante î n chir urgia coronariană .
În privinț a ramurilor arterei interventriculare anterioare, ș i acestea sunt supuse variabilităț ii privind
modul de origine, diametrul, lungimea ș i teritoriul.
Intr-o situaț ie medie , artera interventricular ă anterioară are urmatoarele ramuri:
-ramuri ventriculare drepte anterioare
-ramuri ventriculare stâ ngi anterioare (unele dintre acestea pot fi duplicate)
-ramuri septale anterioare
-ramuri septale pos terioar e ce provin din artera recurentă
Preciză m ca ra murile ventriculare anterioare au un scurt tra seu superficial subepicardic și apoi
pătrund î n masa miocardului.
Să luăm pe râ nd fiecare dintre aceste grupe de ramuri.

[Tastați aici]

29

Ramurile ventriculare drepte anterioare sunt puține la număr. Există de obicei artera st ânăa a
conului pulmonarei (împreună cu o ramu ră omonimă din coronara dreapta, formează “inelul
arterial al conului pulmonarei ” . Mai există uneori una sau doa ramuri drepte .Una dintre acestea
cu traseu lung subepicardic se poate anastomoza cu o artera diag onală a ventriculului drept.
Ramurile ventri culare anterioare stâ ngi sunt mai numeroase (2 -10), dar ș i ele foarte variabile ca
numar ș i pozitie. Dintre aceste ramuri câteva au un traseu mai constant și sunt mai uș or
identificabile, ch iar dacă originea lor poate fi diversă (din coronara stângă sau din circumflexă ):
artera diagonală a ventriculului stâng ș i artera marginii obtuze a inimii. Numele lor este foarte
sugestiv pentru traectul fiecareia dintre ele.
Ramurile septale anterioare se desprind “î n palisa da” din interventriculara anterioară ș i
vascularizeaza 2/3 anterioare ale septului interventricular.
Din artera recurentă se desprind ramuri septale posterioare , ce vascularizează treimea posterioară
a septului interventricular -la virf.
Uneori, mai ales î n caz ul primelor artere septale, două artere pot avea un singur orificiu de
desprin dere din artera interventriculaăa anterioară. Această particularitate de origine poate face
foarte grea sau imposibilă protezarea coronariană .
7.3 Artera circumflexă înconjo ară cordul prin segmentul stâng al șanț ului cor onar, acoperită inițial
de urechiușa stângă ș i vena mare. La origine are raport variabil cu vena mare a inimii, apoi merge
împreună cu sinusul venos prin șanțul coronar stâ ng (inferior de acesta), acoperită de o acumulare
de țesut adipos. Se termină varia bil la stânga sau la dreapta față de crucea inimii. Nu de puține ori
coboară în șanț ul interventricular posterior ca arteră interventriculară posterioară (descendenta
posterioară ). Poate să coboare și paralel c u șanțul interventricular, în care se găseș te o descendentă
posterioară din coronara dreapta. În situația în care circumflexa se termină ca
descendentaăposterioară, din aceasta din urmă se desprind ramurile septale posterioare, pentru
treimea posterioara a septului interventricular.
Artera circumflexă are ramuri atriale si ventriculare.

[Tastați aici]

30
Ramurile atriale sunt : artera nodulului sinoatrial (inconstantă),ce poate ocoli urechiușa stângă
atât anterior cât ș i posterior, artera anastomotică a lui Kugel(auricularis magna) – pleacă din
segmentul iniț ial al circu mflexei, trece retroaortic și stră bate profund septul interatrial pentru a se
anastomoza cu artera coronară dreaptă , artera urechiușei stâ ngi, ramuri atriale anterioare , ramuri
atriale laterale și ramuri atrial e posterioare . Dintre acestea din urmă amintim artera nodulului
atrioventricular (inconstantă). Câ nd exista, merge profund de sinusul coronar.
Ramurile ventriculare pot avea origine variabilă fie în artera circumflexă fie în artera
interventriculară anteri oara: artera diagonala a ventriculului stâng ș i artera marginii obtuze.
Frecvent circumflexa are o ramură terminală mare , in mijlocul feț ei diafragmatice a ventriculului
stâng (artera d iafragmatica a ventriculului stâng) și o ramura terminală mică reprezen tata de artera
nodulului atrioventricular . Aceas ta din urmă pă trunde pe sub septul interatrial ș i ajunge
subendocardic in aria trigonului Koch.
Uneori din artera circumflexă se desprind numeroase ramuri ventriculare “î n ploaie” ce coboară
2-3 cm pe suprafa ța ventriculului stâng. În aceste situaț ii de ob icei nu se individualizează ramuri
specifice.

7.4 Artera coronară dreaptă
Coronara dreaptă începe î n regiunea mijlocie a sinusului coronarian drept, printr -un ostiu a cărui
suprafată este asezată majoritar deasupra mar ginii valvulei semilunare. Poziț ia ostiului poate fi
variabilă, ca de altfel i numar ăul orificiilor din sinus – două sau trei orificii reprezentâ nd originea
unei artere conale sau a unei artere a nodulului sinoatrial.
nconjurata ămai ales la or igine , dar și în restul traseului să u subepicardic , de o atmosferă adipoasă,
artera coronară dreaptă se angajează in jumatatea dreaptă a șanț ului coronar.
Situată inițial intre urechiușa dreaptă ș i trunchiul arte rei pulmonare, artera inconjoară marginea
dreaptă a inimii și ajunge pe fața diafragmatică , unde se comportă extrem de variabil, urmând una
dinte modalitățile descrise î n continuare:

[Tastați aici]

31
-pătrunde în șanțul interventricular posterior și devine arteră interventriculară posterioară
(descendentă posterio ară). Aceasta va da arterele ventriculare septale posterioare pentru treimea
posterioară a septului interventricular.
-se termină inainte de crucea inimii fie in șanțul coronar, fie coborind pe fața diafragmatică a
ventriculului drept.
-se termină dincolo de crucea inimii fie în șantul coronar, fie pe fața diafragmatică a ventriculului
stâng, fie ajunge extrem pe marginea obtuză a inimii.
Precizăm că datorită situației șanț ului coronar drept intr -un plan a proape frontal, coronara dreaptă
apare în prima sa jumă tate cu un traect descendent vertical, fapt evident la c oronarografie. Uzual
se cosideră că artera coronară dreaptă are o jumatate proximală între origine și marginea dreaptă a
cordului și o jumătate d istală situată dincolo de marginea dreapăa a inimii, pe fața diafragmatică .
În privinț a ramurilor coronarei drepte acestea pot fi grupate î n ramuri ventriculare anterioare,
ramuri ventriculare posterioare sau diafragmatice ș i ramuri atriale anterioare, ma rginale ș i
posterioare.
Ramurile ventriculare anterioare :-artera dreaptă a conului pulmonarei ( participă uneori așa cum
am ară tat la formarea inelului arterial al c onului).
-artera diagonală a ventriculului drept (inconstantă ), are un traseu subepicardic pe suprafața
ventriculară sternocostală ș i se poate anastomoza cu o ramură din descendenta anterio ară.
-artera ventriculară a marginii drepte (inconstantă ) are un lung traseu subepicardic pe marginea
dreaptă a inimii.
-ramuri ventriculare de mici dimens iuni, fară traseu subepicardic, care pătrund rapid, încă din
șanțul coronar în masa ventriculară .
Ramurile ventriculare posterioare (2-4) se desprind î n general “în palisadă ” din convexitatea
descrisă de artera coronară și coboară un scurt traseu subepica rdic pe fața diafragmatică a
ventriculului drept. Ele pătrund apoi în masa ventriculară. Și ă n aces t segment există ramuri
ventriculare de mici dimensiuni, fă ra traseu subepicardic. Dintre ramurile ventriculare se remarcă
artera nodulului atrioventricular . Aceasta trece pe sub perete le posterior al atriului drept și ajunge

[Tastați aici]

32
subendocardic î n aria trigonul ui Koch. După observațiile noastre în vecină tatea nodulului artera
face o curbă convexă anterior și apoi își continuă traseul putându -se anastomoza în șanțul coronar
cu o ramură din circumflexă . Din convexitatea arterei se desprind 2-3 ramuri scurte ce abo rdează
nodulul atrioventricular.
În situația în care artera coronară dreaptă ocupă șanț ul interventricular posterior, devine arteră
interventriculară posteri oară (descendentă posterioară ) ce se poat e anastomoza cu artera
recurentă sau \și cu ramuri din circ umflexă. Așa cum am ară tat deja, din ea se desprind arterele
ventriculare septale posterioare. Uneori coronara dreaptă se termină printr -un grup de 2 -3 arter e
interventriculare posterioare .
Ramurile atriale se împart în anterioare, marginale și posterioare. Din g rupul anterior face parte
artera nodulului sinoatria . Aceasta poate fi unică sau dublă. După studiile noastre prima ar teră
care emerge din coronară dă o ramură superioa ră ce se anastomozează cu artera principală a
nodulului, c oboară apoi în grosimea septului interatrial și se îndreaptă spre nodulul
atrioventricular. Cea de a două ramură atriala este arteră propriu -zisă a nodulului sinoatrial. Ea se
îndreaptă spre orificiul venei cave superioare și da o ramură superioară ce tinde să î nconjoare acest
orificiu. Artera își cont inuă apoi traseul inferior formâ nd o ansă din convexitatea căreia se desprind
mici ramuri în palisadă ce cuprind nodulul sinoatrial precu m degetele răsfirate ale unei mâini.
Uneori ramura superioară a acestei artere irigă nodulul și este descrisă că artera nodulului
sinoatrial. Dincolo de ar tera nodului emerge din coronară artera urechiusei drepte.
Arterele atriale ce fac parte din grupurile marginal ș i posterior sunt puț in numeroase (2-4 artere)
de dimensiuni mici si dupa emergent ă pătrund rapid în peretele atrial fiind în general greu
evidențiabile prin disecț ie.

[Tastați aici]

33
8. VENELE CORDULUI
Drenajul venos al inimii se face :
– In sinusul coronar prin venele mare , medie si mica ale inimii – se deschid în atriul drept
– Prin venele anterioare ale inimii – se deschid în atriul drept
– Prin venele mici ale inimii – se deschid în toate cavitațile inimii.
8.1 Sinusul c oronar este cea mai mare v ena a inimii. Se găsește în jumătatea stângă a sanț ului
coronar, subepicardic, pe fața diafragmatică , situa t superior de artera circumflexă . Uneori
acoperă ramura pentru nodulul atrioventricular a artereri circumflexe. Extremitatea terminala
a sinusului aj unge la crucea cordului, î ntr-o masă de țesut adipos și pătrunde î n peretele atriului
drept. Ostiul sinusulu i este flancat pe partea dreaptă de o valvulă incompletă numită valvula
ostiului sinusului coronar.
Sinusul drenează circa doua treimi din debitul venos coronaria n. La originea sa sinusul primeș te
vena mare. In dreptul crucii cordului se varsă în sinus vena medie și vena mică a inimii. Î n treimea
medie a sinusului se varsă vena oblică a atriului stâng și vena posterioară a ventriculului stâ ng.
8.2 Vena mare a inimii începe în regiunea apexului, uneori avâ nd chiar traseul arterei
recurente. Urcă în sanț ul interventricular anterior, unde are rapor t variabil cu artera descendentă
anterioară .Trece peste ramurile din coronara stânga , intră în jumatatea s tângă a șanțului coronar
și se termină fără limită aparentă în extremitatea stângă a sinusului coronar. Drenează sâ ngele
venos din teritoriile vecine.
8.3 Vena medie a inimii ocupă sanțul interventricular posterior. Î n apropierea virfului
inimii se poate a nastomoza cu vena mare. Se termină în sinusul coronar, în vecină tatea crucii
cordului.
8.4 Vena mică a inimii se găsește în partea dreaptă a șanțului coronar. Înconjoară marginea
dreaptă a inimii, ajunge pe fața diafragmatică și se termină î n sinusul coron ar.
8.5Vena oblică a atriului st âng are o riginea pe fața posterioară a atriului stâng în
vecinătatea vărsării venelor pulmonare stângi, unde continuă inferior un cordon fibros numit plica

[Tastați aici]

34
venei cave stâ ngi (un r est al venei cave superioare stângi). Vena ob lica se termina î n sinusul
coronar.
8.6 Vena posterioară a ventriculului stâ ng este cea mai mare venă de pe fața
diafragmatică a ventriculului stâng. Se termină î n sinusul coronar.
Există ș i vene care nu drenează î n sinusul coronar . Acestea sunt venele anterioare ș i venele mici.
8.7 Venele anterioare ale inimii drenează sângele venos de pe fața sternocostală a
ventriculului drept și se termină fie în vena mică a inimii fie (majoritar) î n atriul drept prin orificii
numite foramine.
Cea mai mare dintre ac este vene este vena marginii drepte ( inconstantă ) ce se va rsă și ea in atriul
drept .
8.8 Venele mici ale inimii sunt vene de calibru mic, des tul de numeroase, ce se formeaă in
grosimea miocardului și se deschid in toate cavitățile inimii, majoritar insă în atriul ș i ventriculul
drept, prin orificii numite foraminule.

9 . LIMFATICELE CORDULUI
În cord există o rețea limfatică vastă , diferitele teritorii fiind interconectate anastomotic. Clasic
sunt descrise un plex limfatic sube ndocardic, unul intramiocard ic și unul subepicardic, un ite între
ele. Sensul drenajului este dinspre endocard spre epicard.
Și în cazul cordului ca de altfel la majoritatea o rganelor, venele mari sunt insoț ite de 2 -3 vase
colectoare limfati ce. Drenjul pentru inima dreaptă și inima s tângă sunt relativ individu alizate. În
partea stângă colectoarele limfatice se reunesc între trunchiul pulmonar și urechiușa stângă și
drenează apoi î ntr-un ganglion traheobronș ic inferior.
În partea dreaptă colectoar ele se reunesc anterior de aortă și aju ng într-un ganglion mediastinal
anterior sau brahiocefalic.
Există ganglioni intermediari subepicardici , descriși de Rainer situaț i posterior de trunc hiul
pulmonar, anterior de aortă și î ntre orificiile venelor pulmonare.

[Tastați aici]

35

10. INERVAȚIA EXTRINSECĂ A CORDU LUI – DUREREA CARDIACĂ
Inervatia extrinseca a inimii este realizata de fibre vegetative – simpatice si parasimpatice. Aceste
fibre formeaza, in jurul inimii, plexul cardiac, care este alcă tuit din fibre simpatice, provenite de
la nervii cardiaci (superior , mijlociu, inferior) ș i din fibre parasimpatice, provenite de la nervul
vag.
Acțiunea inervației parasimpatice este cardiomoderatoare , in sensul ca scade frecvența cardiac și
determină vasoconstricția coronarelor.
Inervația simpatică se realizează prin intermediul nervilor cardiac cervicali superiori , mijlocii ș i
inferiori ,alături de 3 -4 nervi cardiac toracici . Nervul cardiac cervical superior își are originea in
ganglionul simpatic cervical superior , nervul cardiac cervical mijlociu își are origine a in
ganglionul simpatic cervical mijlociu , iar nervul cardiac cervical inferior își are originea in
ganglionul simpatic cervical inferior
Actiunea inervației simpatice este de a crește frecvența cardiacă si de a dilata vasele coronare.
Acesti nervi si mpatici și parasimpatici formează cele două plexuri cardiace: anterior si posterior .
Exista ș i o retea nervoasă intramurală (ce conține ș i celule ganglio nare subepicardice) structurată
într-un plex subendo cardic, un plex intramiocardic ș i unul subepicardic
-receptorii pentru durere ( terminaț iile nervoase libere) sunt prezenti î n endocard , dar mai ales î n
epicard și mai puțin in miocard . Deasemenea sunt prezenți în peretele arterial ș i periarterial.
Peretele arterial este foarte bine inervat senzitiv , lezar ea sa brutală fiind insoțită în general de
durere intensă și manifestări reflexe (vomă, transpirații reci, tulbură ri grave de ritm cardiac,
anxietate).
Durer ea viscerală de origine cardiacă are o semnificație biologică importantă. Poate fi
insoțită de refl exe somatice și vegetative, precum și de modificarea importantă a afectivitaț ii.
Uneori acestea pot fi singurele semne de afectare cardi acă

[Tastați aici]

36
11. PROIECȚIA INIMII , PERICARDULUI ȘI A ZONELOR DE AUSCUTAȚIE
CARDIACĂ
Proiecț ia pericardului are aspectul unui p atrula ter cu margini convexe ce se obț ine unind patru
puncte:
-punctul superior d rept este pe marginea superioară a celei de a doua coaste drepte, la doi
centimetrii de stern.
-punctul inferior d rept este pe marginea superioară a coastei ș apte, la doi cen timetrii de stern.
-punctul superior stâ ng este marcat de prima articulație condrosternală stâ nga.
-punctul inferior stâng se gasește in spațiul cinci intercostal stâng, pe linia medioclaviculară .
Proiecț ia recesurilor co stomediastinale pleurale acoperă pa rțial anterior pericardul și desenează pe
peretele anterior al toracelui două triunghiuri:
-triunghiul superior se numeș te “timic ” și are vâ rful î n jos la unghiul sterna l și baza în sus la
incizura jugulară .
-triunghiul inferior se numeste “pericardic ” și are vârful în sus în dreptul articulațiilor
condrosternale numă rul patru , iar baza î n jos la baza apendicelui xifoid. Lateral acest triunghi este
delimitat de marginile recesuril or pleurale costomediastinale. În suprafaț a trigonului, pericardul
are raport direct, nemediat, cu peretele sternocostal.
Acest triunghi pericardic are o parte “ costală ” în care pericardul nu este aco perit de stern.
Dator ită interpunerii recesurilor pleurale costomediastinale , proiecția inimii obtinută prin
percuție se inscrie in așa-numită arie a matitț tii relative.
Această arie are o suprafață mai mică decit proiecția pericardului și este delimitată prin unirea a
patru puncte astfel:
-punctul superior drept este în dreptul articulaț iei trei condrocostale drepte (coasta trei dreap ta la
doi centimetrii de stern)

[Tastați aici]

37
-punctul inferior drept este în dreptul articulației condrosternale șase drepte (coasta ș ase dreapta,
la doi centimetrii lateral de stern)
-punctul superior stâ ng în spațiul doi intercostal stâ ng, la doi centimetrii lateral de stern
-punctul inferior stâ ng este în spațiul cinci intercostal stâng pe linia medioclaviculară .
Aria matităț ii cardiace absolute este conț inută de aria matităț ii relative. Aici cordul vine î n rapor t
nemediat cu peretele toracic și această arie are aspe ct triunghiular, și poate fi obținută prin unirea
a trei puncte. Vârful a cestei arii (de forma triunghiulară) corespunde articulaț iei sternocostale 4
stângi, punctul inferior drept corespunde articulației 6 sternocostală dreapta , iar p unctul inferior
stâng spațiului cinci intercostal stâ ng la 2 centimetrii lateral de stern.
Proiecția orificiilor inimii
-Orificiul mitral se proiectează pe marginea st ângă a sternului, în spațiul trei intercostal stâng.
Axul său este pe linia care unește extremitatea spațiulu i trei intercostal stâng cu extremitatea
spațiului patru intercostal drept.
-Orificiul tricuspid se proiectează pe jumătatea inferioară a liniei ca re unește extremitatea spațiului
patru intecostal stâng cu extremitatea spațiului ș ase intercostal drept.
-Orificiul aortic se pro iecteaza pe o linie transversală ce trece prin extremitatea spațiului trei
intercostal stâ ng. Numai o treime din axul lung al a cestui orificiu depășește la stânga marginea
sternală .
-Orificiul pulmonar se proiectează pe o linie transv ersală ce trece prin articulația trei sternocostală
stânga. Numai o jumatate din axu l lung al acestui orificiu depașește la stânga marginea sternală .
Focarele de auscultaț ie sunt regiuni în care la auscultație se realizează cea mai buna percepț ie a
zgomote lor cardiace. Acest e focare nu corespund cu proiecț ia orificiilor respective datorită
raportu rilor diferite ale orificiilor ș i caracteristicilor fizice de transmitere a sunetului.

[Tastați aici]

38
Proiecția focarelor de auscultaț ie este :
-focarul mitral în spațiul cin ci intercostal stâng pe linia medioclaviculară
-focarul tricuspid la vârful sternului, î n plin stern
-focarul pulmonar este parasternal în spaț iul doi intercostal stâ ng
-focarul aortic este parasternal în spaț iul doi intercostal drept.

12. PERICARDUL – este sacul fibroseros care înveleăte inima ă i vasele m ari de la baza
ei.Acesta prezintă o porțiune externă superficială de constitușie fibroasă numită pricard fibros și
o porțiune internă profudă de natură seroasă numită pericard seros
Pericardul fibros (pericardium fibrosum) Este în general conic, apexul său se continuă cu marile
vase, iar baza este așezată pe tendonul central al diafragmei și pe o mică zonă musculară din
jumătatea stângă. La nivelul joncțiunii cu diafragma, se află un țesut fibro -areola r slab reprezentat,
care poate fi ușor îndepărtat, dar zone mice din tendonul central diafragmatic și pericard sunt
fuzionate. în partea superioară, pericardul fibros se intrică nu numai cu fibre din tunica externă a
marilor vase, ci și cu fascia pretrahea lă. De asemenea, se leagă de suprafața posterioară a
sternului, prin ligamentele sternopericardice superior și inferior. în general, suprafața externă a
pericardului fibros aderă ferm la porțiunea ten dinoasă a diafragmei, dar este slab aderentă la
stern, p leura parietală, esofag și aorta descenden tă toracică. Prin toate aceste legături, pericardul
este bine ancorat și menține cordul în poziția sa normală. Pericardul fibros formează un sac exte –
rior rezistent, care învelește inima și are un raport intim cu vasele mari. Astfel, aorta ascendentă,
trunchiul arterei pulmonare și 2 -4 cm din porțiu nea terminală a venei cave superioare se află
situate în interiorul cavității pericardice; o scurtă porțiune din venele pulmonare și din vena cavă
inferioară se situeaz ă intrapericardic. Acest strat conține cantități variabile de țesut adipos, în
special în porțiunea diafragmatică, și este aproape inelastic.
Raporturi
în partea anterioară, pleura și plămânii separă pericardul fibros de peretele toracic. într -o zonă
de la nivelul jumătății inferioare stângi a sternului și extremităților sternale ale cartilajelor costale

[Tastați aici]

39
IV și V, pericardul vine în contact direct cu pere tele toracic. înainte de a involua, partea inferioară
a timusului se găsește anterior de porțiunea supe rioară a pericardului. Posterior, are raporturi cu
bronhiile principale, esofagul, plexul esofagian, aorta descendentă toracică și porțiunea posterioară
a suprafeței mediastinale a plămânilor. Lateral, pericardul are raporturi cu suprafețele pleurale
media stinale, de ambele părți, și cu nervul frenic care însoțește vasele pericardofrenice. Inferior, pe –
ricardul este separat de ficat și de fornixul gastric prin mușchiul diafragmă.
Vasele mari prezintă raporturi intime cu peri cardul; aorta ascendentă, artere le pulmonare,
dreaptă și stângă, și cele patru vene pulmonare sunt acoperite, în porțiunile proximale, de prelun –
girile pericardului fibros. De asemenea, 2 -4 cm din porțiunea terminală a venei cave superioare și
o scurtă porțiune din vena cavă inferioară s e află situate în interiorul cavității pericardice.
Pericardul seros (pericardium serosum) Invaginat de cord, este un strat mezotelial subțire și
delicat, care căptușește pericardul fibros, fiind alcătuit dintr -o foiță parietală (lamina parietalis)
una vis cerală (lamina visceralis). Foița viscerală, epicardul, acoperă cordul și va sele mari, apoi se
reflectă formând foița parietală care căptușește, la interior, pericardul fibros. Stratul visceral seros
acoperă arterele și venele coronare, fibrele nervoase v egetative, vasele limfatice și can tități variabile de
țesut adipos; acest țesut ocupă cu predilecție șanțurile atrioventriculare, interven triculare și
interatriale și marginea ascuțită a cordului.
De-a lungul marilor vase, joncțiunea foițelor visceral ă și parietală formează partea reflectată a
pericardului. Această porțiune este continuă de -a lungul venelor cave și pulmonare, formând pos –
terior un fund de sac, în formă de U inversat, și anume sinusul oblic. Sinusul este delimitat lateral
de vasele pulm onare drepte și stângi, iar extremi tatea distală, în fund de sac, este situată la nivelul
porțiunii orizontale de reflexie a pericardului. între aortă și trunchiul arterelor pulmonare, pe de o
parte, și atrii, pe de altă parte, este situat sinusul transve rs, ca un tunel. Un pliu triunghiular al
pericardului seros se reflectă de la artera pulmo nară stângă la vena pulmonară stângă superioară
subiacentă, formând pliul venei cave stângi; con ține fibrele ligamentului venei cave stângi. Acest pliu
constituie f recvent peretele anterior al unui mic reces, care se deschide către stânga. De ase menea,
se descriu câteva recesuri formate de peri card; recesurile pulmonare stâng și drept se pro iectează
medial și în sus, posterior față de atriul stâng și între venele p ulmonare superioară și inferioară, de
aceeași parte; deschiderea lor este situată în jos și lateral. Recesul aortic superior are deschiderea în
partea inferioară, se proiectează superior către aorta descendentă, are un traiect către dreapta, iar

[Tastați aici]

40
extremitat ea sa se află la nivelul unghiului sternal. Recesul aortic inferior, cu des chiderea în partea
superioară, este un diverticul al cărui traiect descinde între porțiunea proximală a aortei descendente
și atriul drept. Recesul pul monar stâng se deschide sub pliul venei cave stângi, iar traiectul său
este spre stânga, între partea inferioară a arterei pulmonare stângi și marginea superioară a venei
pulmonare supe rioare stângi. Recesul pulmonar drept este situat între partea inferioară a porțiunii
proximale a arterei pulmonare drepte și marginea superioară a atriului stâng.
12.1 Structura
Pericardul fibros este un țesut fibros de colagen compact. Pericardul seros este alcătuit dintr -un
singur strat de celule alungite în foița areolară subseroasă, care se întrep ătrunde cu pericardul fibros
și țesutul interstițial miocardic și conține țesut adipos în cantitate mare de -a lungul șan țurilor
coronare de pe suprafața ventriculului, marginea cardiacă inferioară și șanțurile interventriculare.
De asemenea, încorporează principalele vase coronare. Acest țesut adipos este propor țional cu cel
din restul organismului și se mărește odată cu vârsta. între foițele viscerale și parietale ale
pericardului se găsește un spațiu virtual, cavitatea pericardică (cavum pericardii), carecontine
in mod normal 10 -20 ml de lichid. Acest lichid permite celor doua suprafete sa alunece una fata
de cealalta fara frictiune.
12.2 Vascularizatia si inervatia pericardului
Arterele care irigă pericardul au originea în arterele toracică intern ă și musculofrenică și în
aorta descendentă toracică . Venele sunt trib utare sistemului azygos, Inervația este asigurată de
ramuri din nervii vagi și frenici ș i din trunchiul nervos simpatic.

[Tastați aici]

41
IV: NOTIUNI DE RADIOLOGIE ȘI IMAGISTICĂ MEDICALĂ

Imagistica me dicală este știința studiului structurilor corpului omenesc cu ajutorul
imaginilor obținute direct sau prin intermediul calculatoarelor.
1. BAZELE FIZICE SI B IOLOGICE ALE UTILIZĂRII RADIAȚIILOR RONTGEN
IN SCOP DIAGNOSTIC.
“Radiația Rőntgen se produc e sub for ma unui flux energetic fotonic pe suprafața anodei tubului
radiogen. În continuare , fascicolul de radiații urmează un traiect dirijat, cu destinația finală de a
produce o imagine , care urmează a fi prelucrată și utilizată în scop diagnostic. Întregul proc es
reprezintă crearea, transferul și decodificarea unei informații. În acest sens, suita de modificări
suferite de fascicol este considerată ca reprezentând un lanț informațional .” Capul lanțului îl
constituie sursa de radiații reprezentată de anoda tubulu i radiogen. De aici pornește vectorul ,
reprezentat de fascicolul de radiații. Acesta traversează corpul de radiografiat sau modulatorul ,
unde suferă modificări în funcție de structura acestuia. Fascicolul modulat nu este perceptibil cu
ajutorul simțurilor noastre și urmează să fie obiectivat la nivelul receptorului . Imaginea astfel
obținută este preluată de un decodor , care nu este altceva decât analizatorul vizual al utilizatorului
ech Intercalarea unui calculator între receptor și decodor ameliorează perf ormanțele sistemului.
Apare în sistem o verigă suplimentară care transformă imaginea primară analogă cu ajutorul unor
prelucrări digitale într -o imagine secundară, tot analogă. Cele două imagini sunt perfect conforme
cu realitatea și similare între ele, ch iar dacă imaginea secundară este o imagine recreată Si nu este
umaginea directă a realității. Această categorie de imagini create cu ajutorul calculatoarelor a făcut
să se nască imagistica medicală. Cantitatea de informație pe care o oferă o imagine preluc rată
digital este mai mare decât cea oferită de imaginea primară, datorită posibilității de post -procesare
pe care o oferă calculatorul. ” (Radiologie și imagistică medicală – manual pentru incepatori – S.A.
Georgescu -C. Zaharia – Editura Universitar ă „Car ol Davila” , Bucuresti 2003

Radioscopia este metoda radiologică cea mai simplă, rapidă și ieftină. Ea constă în
examinarea la ecranul aparatului Röentgen a imaginilor pe care le formează fasciculul de raze X,

[Tastați aici]

42
după ce a traversat o anumită regiune anatomi că. Radioscopia ne furnizează date importante
asupra aspectului morfologic și functional al organelor; Ea trebuie să aibă o durată scurtă pentru a
iradia cât mai puțin bolnavul și examinatorul. Are dezavantajul ca este este cea mai iradiantă
procedură rad iodiagnostică deoarece pentru obținerea unei imagini interpretabile este nevoie de
regimuri mari și de timp îndelungat de e xaminare.
Radiografia este metoda de explorare radiologică care se bazează pe proprietatea razelor
X de a impresiona emulsia filmelo r radiografice, care dupa developare redau imaginea obiectului
străbătut de fasciculul de raze X. Imaginea radiografică este negativul imaginii radioscopice,
deoarece elementele opace pentru razele X apar luminoase (albe) pe radiografii în timp ce
elemen tele transparente dau o imagine întunecată.
. Radiografia digitala se realizează cu sisteme care generează imagini digitale ce pot fi
prelucrate și afișate cu ajutorul unor calculatoare și a unor monitoare tv de înaltă rezoluție. Există
mari deosebiri într e o imagine analogă și una digitală. ( gradul de iradiere este mult mai mic ,
imaginea este mult mai clara sipoate fi prelucrataă ulterior pâna la cele mai mici detalii) .
Arteriografia este o metodă de explorare radiologică complexă care
permite vizualizarea directa a unei artere si a ramurilor sale, precum si studiul
eventualelor anomalii ale teritoriului pe care il iriga. O arteriografie este realizata prin injectarea
intr-o artera a unui produs de contrast iodat . Arteri ografia este un examen invaziv si d in această
cauză este de evitat ca tehnică atâta timp cât poate fi înlocuită cu un alt tip de examinare.
Angiografia cu substracție digitală este este o investigație radioimagistică ce utilizează
razele X pentru evidențierea lumenului vaselor sangvine și a cavitatior ca rdiace, ulterior injectării
de substanța de contrast iodată în interiorul acestora. Imaginile pot fi obținute în mod analog de o
cameră de pe o cameră tv obișnuită sau direct digital de pe o cameră CCD . Asupra tuturor acestor
imagini se pot aplica program e de postprocesare în funcție de necestiățile de diagnostic.
Computer tomografia se realizează cu un apparat care servește la producerea unor imagini,
ulilizând razele X. Aceste imagini sunt utilizate pentru stabilirea diagnosticului care va conduce la
o eficacitate maximă a tratamentului.

[Tastați aici]

43
Se bazează pe două principii:
– măsurarea atenuării unui fascicol de raze X printr -un corp și calculul coeficientului său de
atenuare, deci a densității sale radiologice;
– reconstrucția imaginii unui obiect plecând de la p roiecțiile sale diferite – reproducerea
bidimensională a imaginii tridimensionale.
Și în cazul tomografiei există două tipuri de proceduri – investigații native (fără administrare de
substanță de contrast) și investigații cu administrare de substanță de co ntrast .

Imagistica prin Rezonanță Magnetică. RMN -ul este una dintre cele mai moderne tehnici
imagistice folosite în prezent în spitale. Este o tehnică neinvazivă și neiradiantă, cu ajutorul căreia
se pot obține imagini de rezoluție și claritate superioare ale interiorului organismului.
Imagistica prin rezonanță magnetică (mai cunoscută sub numele de RMN – rezonanța magnetică
nucleară) este una dintre cele mai noi tehnologii imagistice disponibile în spitale pentru diagnoză..
Nu sunt folosite raze X, așa cu m este cazul cu radiografia tradițională ori cu tomografia
computerizată, în acest caz pacientul fiind plasat în interiorul unui câmp magnetic foarte puternic
(în jur de 30000 de ori mai puternic decât câmpul magnetic al Pământului).
Principalele diferenț e dintre tomografia computerizată și RMN sunt următoarele: RMN -ul poate fi
folosit pentru a obține imagini prin secțiuni ale organismului orientate în orice direcție, spre
deosebire de tomografia computerizată, în cazul căreia secțiunile erau doar transver sale. Cu RMN –
ul se pot produce și secțiuni sagitale (plan vertical de simetrie), ori secțiuni orientate în orice plan.
Contrastul imaginilor obținute cu un scaner RMN poate fi modificat, obținându -se așa -numitele
imagini ponderate în funcție de timpii de r elaxare T1 (timp de relaxare spin -spin) și T2 (timp de
relaxare spin -rețea) sau în funcție de densitatea protonilor..
Angiografia RM este o investigație neinvazivă a sistemului vascular având și posibilitatea
de evaluare cantitativă a curgerii sanguine. Ob ținerea imaginii angiografice se bazează pe două
fenomene ce însoțesc procesul de curgere: timpul de curgere și modificarea fazei. Indiferent de
fenomenul pe care se bazează, imaginea angiografică trebuie să scoată în evidență semnalul
intravascular și să suprime semnalul provenit din țesuturile moi înconjurătoare.

[Tastați aici]

44
Ecografia este o metodă imagistică ce utilizează ca substrat radiațiile ultrasonore.
Ultrasunetele (US) sunt vibrații mecanice care se propagă în mediul înconjurător sub formă de
unde. Principiul metodei este principiul sonarului și a fost utilizat pentru prima dată în primul
război mondial la detectarea submarinelor.
Ecografia se ocupă cu studiul modificărilor suferite de un fascicul de ultrasunete care
traversează medii cu proprietăți acustice d iferite. La zona de contact dintre două medii diferite din
punct de vedere acustic apar fenomene de reflexie a undelor incidente. Undele reflectate (ecouri)
sunt receptate și decodificate. Dacă se cunoaște viteza de propagare și timpul scurs între emisia
fasciculului incident și recepționarea ecoului se poate aprecia distanța dintre sursa de ultrasunete
și obiectul țintă, apreciindu -se poziția acestuia.

.

[Tastați aici]

45
V. ANATOMIA ȘI CONȚ INUTUL MEDIASTINULUI

1. Mediastinul reprezintă cavitatea central a toracelui , cuprinsa intre cei doi plă mân.Superior
fuzionează spre aperture toracică superioară , iar inferior este limitat de diafragm , anterior
fața posterioar ă a plastronului sterno -costal, posterior vertebrele dorsale si lateral pleurele
mediastina le dreapt ă si stâng ă.
2. Compartimentele mediastinului
Mediastinul este divizat arbitrar în trei compartimente ( această divizare este cea mai utilă din
punct de vedere patologic ):
Mediastinul anterior :anterior spatiul dintre la stern si pericard si vas ele brahiocefalice
posterior.
Mediastinul posterior de la trahee până la coloana vertebrală .
Mediastinul mijlociu intre pericard și bifurcatia trahe ei

3. Organele mediastinale
– Mediastinul anterior
Timusul, ganglionii mediastinali anteriori, arterele si venele mamare interne
– Mediastinul mijlociu
Cordul, por țiunea ascendent ă si crosa aortei cu ramifica țiile ei, venele cave, arterele si venele
brahiocefalice, nervii frenici, segmentele superioare ale nervilor vagi, traheea, bronhiile
principale si ganglionii parabron sici mediastinali, arterele si venele pulmonare
– Mediastinul posterior
Aorta descendent ă, canalul toracic, esofagul, venele azigos si hemiazigos, lan țurile simpatice,
segmentele inferioare ale nervilor vagi, ganglionii mediastinali posteriori
“ după declara țiile lui Bellocq, mediastinul este în acela si timp o zonă de staționare pentru
ganglionii limfatici, organul central al circulației deoarece cuprinde cordul si vasele mari, zonă
de oprire pentru c ăile aeriene si zonă de trecere pentru esofag, can alul toracic, nervii frenici, vagi
si lanțul simpatic. Aceast ă diversitate de organe care se aglomereaz ă într-o zon ă atât de restrâns ă
explic ă complexitatea sindromului mediastinal si importanța topografică si patologică a acestei
regiuni. (dupa Dr. Olimpi a Nicolaescu
Spitalul Clinic de Boli Infec țioase si Tropicale „Dr. Victor Babe s” (Bucure sti)Modul pneumologie

[Tastați aici]

46
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012)

4. Sindromul mediastinal
4.1 Definiție.
“Sindromul mediastinal este un sindrom radio -clinic complex ce const ă în perturb ări de natur ă
invaziv ă sau compresiv ă a tranzitului fiziologic prin marile c ăi vasculare, aeriene, digestive si
nervoase ale mediastinului ”. (dupa Dr. Olimpia Nicolaescu Spitalul Clinic de Boli Infec țioase si
Tropicale „Dr. Victor Babe s” (Bucure sti)Modul pneumologie
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012)

4.2 “Etiopatogenie. Patologia mediastinal ă include urm ătoarele grupe de afec țiuni:
1) tumori primitive sau metastatice;
2) adenopatii benigne sau maligne;
3) un grup heterogen cuprinzând boli inflamatorii (mediastinite), unele afec țiuni ale marilor vase
(anevrisme) sau ale esofagului (megaesofag, diverticuli), emfizemul si herniile mediastinale ”.
(dupa Dr. Olimpia Nicolaescu Spitalul Clinic de Boli Infec țioase si Tropicale „Dr. V ictor Babe s”
(Bucure sti)Modul pneumologie Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012)

5. Diagnosticul diferențial al afecțiunilor mediastinului
Natura unei tumori m ediastinale poate fi prezisă prin localizarea în compartimentele mediastinale:
– Mediastinul anterior dintre tumorile primare ale acestui compartiment fac parte :
Tumori timice si tiroidiene ,limfoame, tumorile celulelorgerminale (teratoame benigne,
seminoame, tumori embrionare), adenoame paratiroidiene ectopice,chisturi dermoide, gu să
intratoracic ă.
– Mediastinul mijlociu
Adenopatii metastatice, limfoame,boli granulomatoase, chisturimediastinale ( bronhogene,
pericardice , enterice,neuroenterice), adenopatiiinflamatorii, hamartoame, tumori
epiteliale sau mezenchimale.
– Mediastinul posterior este localiz area majorității tomorilor neurogene, chisturisi
esofagiene ( cancer esofagian,adenopatii, tumori diafragmatice,hemangioame,

[Tastați aici]

47
limfangioame,lipoame, fibroame, xantoame ), d iverticuli esofagieni, meningocel,
meningomielocel
Anevrismele aortei pot ocupa oricare compartiment în funcție de localizarea anterioară,
interpericardică sau posterioară.
Tumorile compartimuntului anterior sunt mai frecvent maligne decât cele din celelalte
compartimente .

6. Diagnostic
Manifest ări clinice. Majoritatea tumorilor mediastinale la adulți sunt fie asimptomatice și sunt
gasite intâmplator pe o radiografie toracică fie au simptome vagi ca durerea sau tusea. P rezen ța
semnelor clinice de compresie sau de invazie a structurilor vecine sugereaz ă de obicei
malignitatea.

VI. SIMPTOMATOLOGIA GENERATĂ DE COMPRESIA SI/SAU INVAZIA
ORGANELOR MEDIASTINULUI
Semnele si simptomele se pot naște datorită incriminării structurilor mediastinale sau structurilor
învecinate .
Traheea Dispnee de tip in – și expirator, tiraj suprasternal și supraclavicular, cornaj, jen ă
retrosternal ă
Bronhiile mari Stridor in – și expirator, raluri bron șice, opresiune retrosternal ă, dispnee, tuse uscat ă
și zgomotoas ă, cu caracter bitonal ori convulsiv, pneumonie obstructiv ă,
atelectazie, hemoptizie
Esofag Disfagie; în stadiile avansate regurgita ții, vărsături, sughi ț
Aorta si ramifica țiile ei Pulsa ții suprasternale și supraclaviculare, suflu sistolic la focarul aortei și
uneori și la cel al pulmonarei, puls radial și/sau carotidian de amplitudine mic ă și uneori
inegal și asincr on la cele dou ă membre superioare, hipotensiune arterial ă, indice
oscilometric redus, insuficien ță cardiac ă (rar)
Vena cav ă superioar ă Stază venoas ă cerebral ă (cefalee, ame țeli, epistaxis, insomnie, somnolen ță,
tulbur ări vizuale), cianoza fe ței și a membre lor superioare (vizibil ă la buze și unghii), edem al
gâtului sau cuprinzând și fața, uneori și partea superioar ă a toracelui („edem în pelerin ă”) și
circula ție venoas ă colateral ă, a cărei topografie poate da indica ții asupra sediului compresiunii

[Tastați aici]

48
Vena cav ă inferioar ă Circula ție colateral ă evident ă mai ales pe abdomen și la baza toracelui; sd.
compresiunii venoase este deseori absent sau discret, formele lui marcate tr ădând un proces
patologic avansat
Canalul toracic Pleurezii cu rev ărsate chiloase, sd. Méné trier (hiperestezie abdominal ă, a
hemitoracelui și membrului superior stâng, pleurezie bilateral ă, ascit ă și edeme ale
membrelor inferioare)
Nervul recurent stâng Paralizia glotei produce disfonie și voce bitonal ă
Nervul frenic Parez ă sau paralizie hemidi afragmatic ă, sughi ț
Nervii vagi Tahicardie, hipertensiune arterial ă, sialoree, tulbur ări respiratorii
Simpaticul cervical Sindrom Claude Bernard -Horner: mioz ă, enoftalmie, mic sorarea fantei
palpebrale,anhidroz ă facial ă ipsilateral
Plexul brahial Umăr dure ros, brahialgii, paralizii și atrofii ale membrului superior (dupa Dr.
Olimpia Nicolaescu Spitalul Clinic de Boli Infec țioase si Tropicale „Dr. Victor Babe s”
(Bucure sti)Modul pneumologie Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012)

VII. EXPLORAREA MEDIASTINULUI
1. Radiografia pulmonară standard si de profil sunt primele studii imagistice
cu care se incepe evaluarea pacientului cu patologie mediastinală. Lărgirea umbrei mediastinale
este primul semn al unei patologii a mediastinului Aceast ă lărgire poate fi, in f uncție de natura,
poziția și volumul procesului patologic : difuz ă sau localizat ă, uni- sau bilateral ă, simetric ă sau
asimetric ă.
Examenul de profil precizază localiz ărea ( compartimentul mediastinal ) , forma si dimensiunile
procesului patologic , informa ții care conduc la importante prezum ții diagnostice .

2. Tomografia computerizată ( CT) este o investiga ția non -invaziv ă ,cea mai adecvat ă pentru
evaluarea patologiei mediastinale. Aceasta permite observarea formațiunilor tumorale, stabilind
totodată cu acuratețe și gradul de extensie al tumorii, iar pentru tumorile mediastinale anterioare
poate preciza cu exactitate etiologia acestora. De asemenea este de maxima utilitate pentru a ghida
locul de punctie , evitând astfel lezare altor organe i nvecinate ( pleura, vasemari, esofag, bronhii)
. Contrastul intravenos este decisiv pentru identificarea necrozei, con ținutului lichidian, permite
diferen țierea vaselor sanguine de ganglioni și de alte țesuturi, precum și identificarea modific ărilor

[Tastați aici]

49
proprii ale vaselor, obstruc ții ale venei cave superioare, anevrisme aortice, etc. Ganglionii de
asemenea pot fi identifica ți prompt prin CT și clasifica ți ca normali, m ăriți sau tumorali.

3. Investigarea cu bariu a tractului gastro -intestinal se indic ă la unii dintre pacien ții cu
leziuni ale mediastinului posterior( herniile, diverticulii și achalazia )
4. Examenul scintigrafic – este util in tiroida cervico -mediastinală, mediastinita
bacteriană sau fungică , boala Hodgkin .
5. Mediastinoscopia este o metodă chirurgicală minim invazivă de referință în explorarea
mediastinului mijlociu și superior cu scop diagnostic și terapeutic. Permite inspectarea direct ă a
ganglionilor si a altor mase tumorale, precum și preleva de probe (ganglioni întregi) pentru studiul
anatomo -patologic. Mediastinoscopia se desfasoara in sala de operatie, sub anestezie generala.
Prin această metoda sunt evaluabili t oți ganglionii peritraheali, cei de la nivelul unghiului traheo –
bronsic, cei afl ați în proximitatea bron siilor principale precum și cei subcarinali anteriori.
Ganglionii din fereastra aorto -pulmonar ă, cei din mediastinul anterior stâng (de regul ă de-a lungul
nervului frenic), de -a lungul esofagului si cei din ligamentul pulmonar inferior nu pot fi aborda ți
prin mediastinoscopia clasic ă.
6. Aspirația transbronș ică via fibrobronhoscopie este o tehnic ă care permite
confirmarea citologic ă a prezen ței proceselor maligne în mediastin și aprecierea inoperabilit ății,
fiind mai ieftin ă și mai pu țin riscant ă decât mediastinoscopia. Atât senzitivitatea cât și
specificitatea metodei sunt peste 75%, ele fiind mai mari în urm ătoarele situa ții: prezen ța
cancerului micro -celular, l ărgirea carenei, prezen ța maselor mediastinale pe imaginea radiologic ă,
leziune situat ă în dreapta, ganglioni mari subcarinali si paratraheali.

7. Biopsia cu ac fin ghidată ultrasonografic sau CT este o metod ă cu o senzitivitate
sși specificitate foarte inaltă (aproape 90%) . Riscul de sângerare și de infec ție sunt aproape
neglijabil . Cu aceasta metodă se pot aborda ganglionii din fereastra aorto -pulmonar ă, subcarinali
și cei din ligamentul pulmonar inferior.
8. Aspirație -biopsie transtoracică a maselor leziona le. Aceast ă tehnic ă se practic ă
atunci când se estimeaz ă că diagnosticul histologic va modifica stadializarea bolii, va influen ța
strategiile terapeutice și când diagnosticul nu poate fi stabilit prin tehnici bronhoscopice.
Reprezint ă o alternativ ă mai pu țin invaziv ă la mediastinoscopie.

[Tastați aici]

50
9. Toracoscopie video -asistată (VATS ). VATS utilizeaz ă incizii mici prin care se
efectueaz ă interven ții diagnostice și terapeutice la nivelul toracelui f ără să fie necesar ă
îndep ărtarea coastelor. Este o metodă care se utilizeaz ă, pe lângă metode le deja descrise pentru
abordarea gangli onilor din fereastra aorto -pulmonar ă.

VIII. PRINCIPALELE BOLI ALE MEDIASTINULUI

1. Tumori med iastinale
1.1 Timoamele Timoamele sunt localizate frecvent (95% din cazuri) în compa rtimentul anterior
al mediastinului, dar au fost întâlnite și la nivelul gâtului, plămânului sau regiunea hilară stângă.
Timoamele se dezvoltă din celulele epiteliale timice și pot prezenta patru tipuri de celule – timom
cu limfocite, timom cu celule epite liale, timom mixt limfoepitelial și tumoră cu celule spinoase.
Sunt de regul ă tumori solide, cu invazivitate în special local ă, diseminarea limfatic ă si hematogen ă
fiind rar ă. În 50% dintre cazuri, timoamele evoluează asimptomatic. Simptomele apar când
tumoarea este într -un stadiu avansat, mai ales da torită metastazelor. L a celelalte 50% dintre cazuri,
se manifestă prin dureri toracice vagi, tuse sau probleme respiratorii. Uneori pot apărea dureri
toracice severe, obstrucția venei cave inferioare sa u voce r ăgușită. Se clasific ă în func ție de
diferen țele citologice, clasificare utilă în stabilirea regimurilor terapeutice si aprecierea duratei de
supravie țuire. Imaginea radiologic ă este de opacitate multilobulat ă, bine delimitat ă, situat ă în
mediastinul antero superior. Rezec ția chirurgical ă este terapia standard atât pentru forma invaziv ă
cât și pentru cea neinvaziv ă ăi este asociat ă cu un prognostic bun. Chimio și radioterapia se
folosesc numai în cazul invaziei locale, metastaz ării sau tumorilor inoperabile.
1.2 Tumorile celulelor germinale provin din celulele germinale primitive care nu au migrat
complet în cursul dezvolt ării embrionare precoce. Se întâlnesc mai ales la tineri și reprezint ă 15%
dintre tumorile mediastinului anterior la adult. Cele maligne sun t mai frecvente la b ărbați (> 90%).
În func ție de tipul celular se clasific ă: teratoamul benigne teratodermoid , teratocarcinomul,
semiomul mediastinal, cariocarcinomul si tumora de sinus endodermal. Acestea din urm ă
(coriocarcinoame, teratocarcinoame, carc inoame embrionare, etc.) produc markeri serologici,
precum α-fetoproteina și gonadotrofină corionic ă, a c ăror determinare ajut ă la precizarea
diagnosticului.

[Tastați aici]

51
1.3 Gușa mediastinal ă. se localizează in majoritatea cazurilor in spațiul pretraheal. se depisteaz ă
incidental în cursul unui examen fizic. Masele tumorale tiroidiene sunt slab delimitate, prezintă
calcificări punctiforme sau inelare, au structura heterogenă si sunt intens iodofile Atunci când gu șa
conține țesut tiroidian funcțional, scintigrama cu iod radioactiv este manevra diagnostic ă de
elecție. Solu ția terapeutic ă este rezec ția chirurgical ă.
1.4 Adenomul paratiroidian . Tumori solitare sau multiple benigne, hormonal active, încapsulate ,
rotunde, 3 cm de regul ă, curabile prin rezec ție chirurgical ă.
1.5 Limfoamele . Limfomul mediastinal primar este o entitate rar ă, determinarea mediastinal ă, cu
localizare cel mai frecvent în mediastinul anterior dar și în cel mijlociu. A pare de cele mai multe
ori în cadrul bolii diseminate. Între 50 -70% dintre pacien ții cu boal ă Hodgkin au și determin ări
mediastinale, în timp ce numai 15 -25% dintre cei cu limfoame non -hodgkiniene au si aceast ă
localizare. Cele trei tipuri celulare mai frecvente pentru limfoamele mediastinale sunt scleroza
nodular ă în boala Hodgkin, si forma limfoblastic ă si cu celule B mari pentru limfoamele non –
hodgkiniene. Imaginea radiologic ă sugestiv ă pentru limfom este cea de opacitate mediastinal ă
central ă voluminoas ă, cu adenopatii cu caracter tumoral,bilaterale, policiclice, asimetrice, cu
tendin ță la invazie masiv ă a mediastinului si parenchimului pulmonar.
Cancerul bron sic cu invazie mediastinal ă. Adenopatiile metastatice ale cancerului bron sic sunt
diagnosticate prin examen CT, bronhoscopie si mediastinoscopie. Identificarea lor joac ă un rol
important în stabilirea operabilit ății tumorii bron sice primare (contraindica ție absolut ă sau
relativ ă) si aprognosticului post -operator (scurtarea duratei de supravie țuire). (dupa Dr. Olimpia
Nicolaescu Spitalul Clinic de Boli Infec țioase si Tropicale „Dr. V ictor Babe s” (Bucure sti)Modul
pneumologie Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012)

1.6 Sarcoidoza (boala Besnier -Boeck -Schaumann). Este o boala de sistem (granulomatoza), mai
frecventa la varsta tanara si femei. Prezinta determinari pulmonare bilat erale (adenopatie
mediastinala si leziuni pulmonare diverse) si extrapulmonare (adenopatii periferice, sarcoide
cutanate, eritrem nodos si corioetinita) . “Diagnosticul de sarcoidoz ă se bazeaz ă pe 3 elemente:
1) prezen ța unui tablou clinico -imagistic îna lt sugestiv; 2) demonstrarea existen ței granulomului
necazeos la biopsie din oricare din organele afectate abordabile; 3) excluderea unei alte condi ții
care ar putea produce o patologie similar ă, incluzând infec țiile, bolile autoimune si bolile

[Tastați aici]

52
inhalatorii .” (dupa Dr. Olimpia Nicolaescu Spitalul Clinic de Boli Infec țioase si Tropicale „Dr.
Victor Babe s” (Bucure sti)Modul pneumologie Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012)

1.7 Chisturile mediastinale reprezint ă 12-20% dintre tumorile mediastinale și sunt situate în
mediastinul mijlociu. În func ție de structura epiteliului care le c ăptușește exist ă ele pot fi: chisturi
bronhoge ne, chisturi enterice, chisturi neuroenterice si pericardice. De d e cele mai multe ori
asimptomatice, pot devin simptomatice numa i atunci când cresc în dimensiuni și exercit ă
compresiune asupra organelor din jur.
1.8 Tumorile neurogene . Provin din nervul spinal, intercostal sau lanțul simpatic toracal și se
dezvoltă predominant în șantul paravertebral. Se clasific ă în func ție de ce lula de origine si
reprezint ă 12-21% din totalul tumorilor mediastinale, 95% dintre ele în mediastinul posterior.
Evolutția lor este in general asimptomatică. Simptomatologia, atunci când există, const ă în tuse,
dispnee, durere de tip nevralgie intercos tală, ragușeală, triada sindromului Claude Bernard -Horner,
parapareză și paraplegie. Neoplasmele ganglionilor simpatici afecteaz ă cel mai ades copiii și
adulții tineri și au un prognostic variabil în func ție de tipul histologic. Factorii negativi de
progn ostic pentru neuroblastoame si ganglioneuroblastoame includ: vârsta avansat ă în momentul
diagnosticului, tumori voluminoase, slab diferen țiate la examenul histologic, cu extensie local ă și
la distan ță, sau cu sediul primar extratoracic.

2. Mediastinitele

2.1 Mediastinitele acute . Constau în diseminare rapidă, prin planurile areolare ale mediastinului,
a unui process infecțios. Cele mai multe ca zuri de mediastinite acute sunt favorizate de separarea
planurilor tisulare ca urmare a pătrunderii forțate a aerul ui în țesuturile moi din imediata vecintatate
a unui organ cavitar perforat, de regulă esofagul . ( după perfora ția esofagian ă sau după sternotomia
median ă practicat ă în chirurgia cardiac ). Ocazional mediastinitele pot apă rea si după traumatisme
toracice, intuba ții traheale, ingestii de caustice, perfora ții neoplazice în mediastin, exereze
pulmonare, etc.

[Tastați aici]

53
Mediastinitele acute se manifest ă clinic prin durere retrosternal ă, febr ă, disfagie, dureri în gât,
torticolis, iar în cazul interes ării traheii prin tus e și dispnee. Sunt prezente semne de sepsis, cianoz ă
și anxietate.
La examenul radiologic se observ ă lărgirea umbrei mediastinului superior, ale c ărui margini cu
contur estompat bombeaz ă în afar ă.
Tratamentul adecvat al mediastinitei dup ă perfora ția esofa giană presupune corectarea chirurgicală
a rupturii esofagiene , drenaj mediastenal
2.2 Mediastinitele cronice . Spectrul mediastinitelor cronice se întinde de la inflama ție
granulomatoas ă a ganglionilor mediastinului, la mediastinite fibrozante. Cele mai m ulte cazuri se
datoreaz ă tuberculozei si histoplasmozei, dar si sarcoidoza, silicoza si infec țiile fungice reprezint ă
o etiologie posibil ă. Bolnavii cu granulomatoze mediastinale sunt de regul ă asimptomatici. Cei cu
fibroze mediastinale au cel mai ades semne de compresie ale unora dintre structurile mediastinale
precum vena cav ă sau c ăile aeriene princip ale, paraliziile de nerv frenic sau recurent, sau obstruc ția
arterei pulmonare si a venelor pulmonare proximale. În afara terap iei antituberculoase pentru
mediastinitele TB, nicio alt ă terapie medicamentoas ă sau chirurgical ă nu s-a dovedit eficient ă în
mediastinitele fibrozante.

3. Pneumomediastinul

În aceast ă situație exist ă aer în mediastin. Cauzele principale sunt: ruptura spontan ă a alveolelor,
cu sau fără pneumotorax, perfora ția sau ruptura esofagului, traheii si bronhiilor mari, p ătrunderea
aerului în mediastin dinspre gât si abdomen. Alte cauze sunt reprezentate de pl ăgi ale toracelui,
interven ții chirurgicale care intereseaz ă si mediastinul, decompresiu ni bru ste dup ă submersie,
pneumoperitoneu sau retroperitoneu spontan sau artificial, mediastinite infec țioase (la copil),
manevre de resuscitare (la noun ăscuți).
Este un emfizem intersti țial a c ărui surs ă poate fi mediastinal ă (esofag, bronhii) sau
extrame diastinal ă (intersti țiul pulmonar, retroperitoneu, etc) si care indiferent de origine tinde s ă
se extind ă de-a lungul spa țiilor celulo -adipoase spre gât, peretele toracic, spa țiul retroperitoneal,
extremit ățile inferioare.
Este caracteristic ă durerea subst ernal ă sever ă cu sau f ără iradiere spre gât si bra țe si dispneea.
Examenul fizic eviden țiază de regul ă emfizem subcutan în incizura suprasternal ă si semnul lui

[Tastați aici]

54
Hamman (crepita ții particulare, sincrone cu b ătăile inimii, mai bine perceptibile în pozi ția de
decubit lateral stâng).
Crepita țiile gazoase caracteristice apar la palparea oric ărei zone de emfizem subcutanat.
Diagnosticul se confirm ă prin radiografie toracic ă, imaginea radiologic ă eviden țiind hiperclarit ăți
aerice în benzi la nivelul mediastinului s au o linie aeric ă delimitând mediastinul si în mod special
imaginea cordului.
De regul ă nu este nevoie de tratament dar aerul mediastinal se resoarbe mai repede dac ă pacientul
inspir ă o concentra ție înalt ă de oxigen. Dac ă structurile mediastinale sunt comp rimate, aceast ă
compresie poate fi ameliorat ă prin aspira ție.

[Tastați aici]

55
IX . PARTEA SPECIALĂ
1. SCOPUL LUCRĂ RII
Am realizat această lucrare pentru a trece î n revista datele din literatu ra necesare unei mai bune
cunoașteri a interrelaț iilor cord – organe mediastinale.
Am considerat utilă trecerea î n revista a noț iunilor de radiologie și imagistică care să îmi asigure
calitate î n diagnos ticul patologiei cardio – toracice.
Datele de anatomie pot să crească fidelitat ea diagnosticului imagistic. Stă paânirea noțiunilor
anatomice reprezintă un prim pas spre evaluarea corectă a pacientului.

2. MATERIAL ȘI METODĂ
Am realizat lucrarea într – o part e generală și una specială .
În partea generală am cules din lit eratura de specialitate informații de embriologie ș i anatomie ,
necesare pentru a construi o bază de cunoș tiinte solidă .
Am cules deaseme nea informaț ii clinice cu p rivire la patologia mediast inală ș i la tehnicile de
investigare a mediastinului, dată fiind legătura anatomică dintre cord ș i organele mediastinale.
Am ilustrat lucrarea cu imagini obț inute din studii pe diverse site -uri de speci alitate, imagini asupra
cărora nu sunt necesare dreptu ri de autor. Toate sursele au fost citate.
În privinț a imagi nilor de anatomie, acestea aparț in bazei de date a disciplinei de anatomie. Am
studiat deasemenea interrelaț iile anatomice pe cadavrele exist ente î n laboratorul disciplinei de
anatomie.

[Tastați aici]

56
.